Sunteți pe pagina 1din 77

ARITMIILE

1
MECANISMELE TULBURRILOR DE
RITM

I. Automatismul normal (exagerat, deprimat)


II. Apariia automatismului patologic (focar ectopic)
III. Reintrarea
IV. Parasistolia

2
MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM

REINTRAREA
-majoritatea tahiaritmiilor se datoreaza fenomenului de
reintrare.
-in conditii normale, impulsul electric este condus la nivel
cardiac intr-o maniera secventiala bine determinata;
ulterior acest impuls se stinge si nu reintra in tesuturile
adiacente, pentru ca acestea au fost depolarizate si se
gasesc in perioada refractara.

-fibrele care nu au fost activate in timpul primului val de


depolarizare pot sa-si recapete excitabilitatea inainte ca
impulsul initial sa se stinga (zone de reexcitare)
3
MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM
REINTRAREA
-pentru aparitia fenomenului de reintrare trebuie sa existe
la nivelul miocardului:
-zone de conducere lenta
-bloc de conducere unidirectional

-conducerea lenta este necesara pentru ca zona initial


depolarizata sa se repolarizeze in mod adecvat pentru a
conduce din nou un impuls
-blocul unidirectional este necesar pentru a oferi o cale
one way pentru reintrarea impulsului initial, blocand
astfel patrunderea altor impulsuri din directie
4
opusa
A. Unda de depolarizare partrunde in bratul comun C din ambele
sensuri si este blocata la nivelul zonei de coliziune

D. Bloc unidirectional: impulsul anterograd este blocat, dar cel retrograd


este condus si reintra in bratul S

5
MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM I DE
CONDUCERE

PARASISTOLIA
-exista 2 centri de comanda: NSA si centrul
parasistolic.
-centrul parasistolic are un ritm mai lent si nu
este descarcat de impulsul sinusal pentru ca
este protejat printr-un bloc de intrare

-EKG: extrasistole cu cuplaj variabil


6
Aritmiile atriale

tulburrile ritmului cardiac n care mecanismul


responsabil de geneza aritmiei :
este situat la nivelul atriilor, in nodul sinusal sau in
afara acestuia,ca focar ectopic
sau care include atriile intr-un circuit de reintrare.

7
Ritmurile cardiace anormale pot avea originea n unul din
urmtoarele locuri:
- miocardul atrial
- regiunea din jurul NAV ( aritmii nodale/joncionale)
- miocardul ventricular

Ritmul sinusal, ritmul atrial i ritmul joncional constituie


ritmurile supraventriculare

8
n ritmurile supraventriculare, unda de
depolarizare se propag ctre ventriculi pe ci
normale, via fasciculul His i ramurile sale.
Complexul QRS va avea aspect normal
indiferent de zona supraventricular unde i
are originea impulsul.

9
n ritmurile ventriculare, unda de depolarizare
se propag n ventricul pe ci anormale, deci
mai lente. Din acest motiv complexele QRS
sunt largi i anormale. Repolarizarea este i ea
anormal, deci i unda T va fi anormal.

10
TAHICARDIA SINUSAL

= RS cu frecven >90-100 b/min


Mecanism- creterea tonusului simpatic, scderea tonusului vagal sau
combinarea lor
Accelerarea poate atinge 160-180 b/min ( la copii pn la 230/min)
La frecvene pn 160 b/min unda P sinusal este vizibil pe ECG
La > 160 unda P se suprapune undei T i nu mai este posibil aprecierea
acesteia ( se recomand manevre vagale, blocani adrenergici)
Poate fi de cauz extracardiac : hipovolemie, hipotensiunea,
hipertiroidismul, stri emoionale/ cardiace: cardita reumatic, IC
Subiectiv: palpitaii, discomfort, anxietate

11
12
BRADICARDIA SINUSAL

= RS cu frecven < 60 b/min ( s-au descris i ritmuri pn la 35 b/min)


Mecanism - se constituie prin creterea tonusului vagal, scderea tonusului simpatic sau
combinarea celor dou influene
Pe perioade variabile
Uneori asociat cu aritmia sinusal
Nu indic de regul scderea performanei cardiace dar dac este permanent, mai
ales la vrstnici poate fi expresia unei depresiuni sinusale prin cauze organice
(ischemie cronic, leziuni degenerative ale sistemului excitoconductor sau ischemie
acut ca n faza iniial a infarctului miocardic cu localizare posterioar)

13
Bradicardia sinusal

14
ARITMIA SINUSAL
Poate fi aritmia sinusal propriu-zis i cele dou aritmii
sinusale ondulatorii ( aritmia sinusal respiratorie i aritmia
fazic)
RS cu variatii ale ciclului PP > 0, 16 sec
Frecvena : N/ tahi/ bradicardie
Aritmia sinusal respiratorie este n legatur cu variaiile
tonusului vagal legate de ciclul respirator ( expiraie- tonusul
este crescut i ritmul cardiac scade / inspir- tonusul este sczut
i ritmul crete)
La copii i tineri nu are semnificaie patologic (Apneea- test
diagnostic)
Aritmia sinusal neasociat ciclului respirator este mai rar,
poate surveni n cardiopatii organice i a fost descris n 15
perioada iniial a infarctului posterior
Aritmia respiratorie
Mecanism - aritmia este dependent de tonusul vegetativ i variaz cu
micrile respiratorii ( crete frecvena la sfritul inspirului i scade la
sfritul expirului. Ambele modificri au loc progresiv)
Caracteristic
- Distanele P-P i R-R cresc progresiv i scad progresiv pn la un moment
dat i periodicitatea se reia
- Intervalul P-R ( Q) rmne constant
- Distana T-P crete i scade progresiv
- Complexele QRS sunt nemodificate

16
Aritmie sinusal respiratorie

17
Aritmia sinusal propriu-zis
Se caracterizeaz prin
- Frecvena atrial i respectiv ventricular
neregulate, cu diferene de durat ntre undele
P de peste 10 sutimi de secund, nesistematizat
- Intervalul PQ este constant
Mecanismul- variaii ale tonusului vegetativ

18
Aritmia fazic
Este o aritmie sinusal periodic, independent
de respiraie, cu periodicitate care se repet la
4-5 secunde. Spre deosebire de aritmia
respiratorie care e apanajul copilriei, aceasta
se ntalnete la persoane n vrst, cu
ateroscleroz, cu tratament digitalic.
ECG- P cu morfologie constant, se nscriu la
distan care scade i apoi crete progresiv i
19
sunt urmate, la PR constant, de QRS
SCPAREA ATRIAL
Dac rata de depolarizare impus de nodul SA
scade i un focar din atriu preia controlul,
ritmul va fi descris ca i ritm de scpare atrial.
Pot aprea bti de scpare atrial izolate

SCPAREA NODAL/JONCIONAL
Dac regiunea din jurul NAV preia controlul
ca i focar de depolarizare, ritmul este numit
nodal/joncional 20
EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE
(ESSV)
ECG
atriale
P de morfologie de a RS, PR0,12sec, pauz decalant,
QRS suplu
joncionale
P lipsete - se suprapune pe QRS (nodal mediu)
sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior)
sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal
inferior)
QRS este suplu

21
EXTRASISTOLELE ATRIALE
Btaie ectopic / contracie prematur

Extrasistole sau bti premature ( orice parte a miocardului se


poate depolariza mai devreme decat ar fi trebuit, depolarizarea
este urmata de o bataie numita extrasistola)
!!!!Aspectul ECG al extrasistolei este asemntor cu cel al
btii de scpare, diferena este c extrasistola survine precoce
iar btaia de scpare survine mai trziu.
Cea mai frecvent tulburare de ritm
Apariia de depolarizri precoce care ntrerup
secvena regulat a RS sau a altui ritm de baz
Prezena lor indic mecanism ectopic activ. Extrasistolele
survin precoce, distana ntre depolarizarea ritmului de baz i
extrasistola fiind mai mic dect ciclul acestui ritm 22
EXTRASISTOLELE ATRIALE

Pot fi produse prin 3 mecanisme;


Reintrare n extrasistolii sistematizate
(bigeminism) i se caracterizeaz n general printr-un
interval de cuplaj ( distana dintre sistola precedent i
extrasistol) fix
Focare ectopice prin automatism aberant
Parasistolia- care presupune existena unui focar
ectopic protejat de un bloc de intrare i de ieire

23
EXTRASISTOLELE ATRIALE
Extrasistolele pot lua natere oriunde n atriu n afara NSA. Impulsul
ectopic activeaz atriile pe ci diferite de cele urmate de impulsul
sinusal deci va aprea o unda P diferit de P sinusal. n schimb
activarea ventriculului se face pe cale supraventricular, complexul
QRS avnd aceeai morfologie cu a complexului ventricular sinusal
Extrasistolele atriale pot fi diagnosticate dup configuraia undei P
care depinde de sediul focarului ectopic
Unda P ectopic poate fi inversat cnd datorit unui sediu de activare
n poriunea inferioar a a atriului ea este condus retrograd.
Extrasistolele joncionale pot s nu fie precedate de unda P iar atunci
cnd apare poate fi imediat naintea sau dup complexul QRS.
Pot precede tahiaritmiile atriale (TSV, flutter i Fia)
Extrasistolele atriale multifocale pot precede instalarea fibrilatiei
atriale cronice
24
Extrasistola atrial

25
26
Extrasistol supraventriclar

27
Algoritm rapid de diagnostic al
ESSV
1. Este complexul QRS precoce precedat de o und P precoce? Dac da, este
vorba de o extrasistol atrial
2. Se poate identifica unda P pe vreuna dintre derivaii? O extrasistol
joncional poate determina apariia unei unde P foarte aproape de/dup
complexul QRS pentru c unda de excitaie este condus att la atrii ct i
la ventriculi
3. Este complexul QRS al extrasistolei atriale la fel cu cele ale ritmului de
baz? Da - la extrasistolele supraventriculare

4. Care este aspectul undei T? La extrasistolele supraventriculare aspectul


undei T este acelasi cu al ritmului de baz.

5. Unda P dup extrasistol apare la momentul ateptat? Apare o pauz


necompensatorie/compensatorie nainte de urmtoarea btaie
28
TAHICARDIILE SUPRAVENTRICULARE
- Sunt tulburri de ritm cu frecven ventricular regulat i nalt (>150/min),
cauzate de reintrarea unui stimul electric ectopic generat la nivel atrial sau
joncional(NAV)

- Acest stimul gsete calea normal de conducere AV n perioad refractar,


dar poate fi condus spre ventricul prin o alta cale care are perioad refractar
mai scurt.

- Forma cea mai comun este cea paroxistic (tahicardia proxistica


supraventriculara - TPSV) - debut/sfrit brusc

De obicei, frecventa de aprox. 150-180/min, ritm regulat. Frecventa > 200/


min - fenomene de insuficien circulatorie.

29
TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

TPSV debuteaz i se sfresc brusc.


ECG: complexe ventriculare cu morfologie normal, alur
ventricular >150/min (constant)
Dac stimulii ectopici sunt generai la nivel atrial, complexele QRS
vor fi precedate de unde p cu aspect asemntor cu cel normal
(pozitive).
Dac stimulii ectopici sunt generai n poriunea superioar/medie a
nodului AV (tahicardie joncional), depolarizarea retrograd a
atriilor va coincide (ca moment) cu cea a ventriculilor. Aceast
depolarizare va fi suprapus peste complexele QRS => pe ECG nu
se vd unde p.
Dac stimulii ectopici sunt generai n poriunea inferioar a nodului
AV, complexele QRS vor fi urmate de unde p negative
(depolarizarea atrial, retrograd) care se suprapun peste
30
segmentul ST.
TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

31
Tahicardie supraventricular cu conducere
retrograd (unde p negative)

32
FLUTTERUL I FIBRILAIA
ATRIAL
Aritmii strns nrudite, se pot transforma una ntr-alta, se pot succeda

Ambele aritmii pot prezenta aspecte electrofiziologice i mecanisme


diferite, sugernd existena fie a unui automatism exagerat cu descarcare
rapid , fie a fenomenului de reintrare n cadrul unei unde circulare unice
sau multiple

Sunt de obicei asociate cu boli organice i cu IC


Flutter atrial - succesiune rapid i regulat de depolarizri atriale avnd o
frecven n jur de 300/min.

n FiA frecvena 350-600/min, caracter neuniform i aspect dezorganizat


33
Mecanism
Teoria miscarii circulare- sustine existenta unei unde de excitatie
in jurul varsarii venelor cave care stimuleaza atriile cu o frecventa
de 300 b/min (Flutterului)
in Fibrilatia atriala apar unde f - activand dezorganizat atriile si
constituind focare secundare de reintrare (circuitul de reintrare
nu mai urmeaza o cale constanta ceea ce explica frecventa mai
mare si neregularitatea undelor atriale - 350-600/min )

34
FLUTTERUL ATRIAL
Activitate atrial regulat cu o frecven n jur de 250-300/min urmat de
activare ventricular pentru fiecare und de activare atrial (FlA 1:1) sau mai
rar blocaj fiziologic al impulsului la nivelul jonciunii (2:1(150/), 3:1(100/),
4:1(75/)), regulat sau neregulat ( cel mai frecvent cu bloc 2:1)
De 10-20 ori mai rar ca FiA n cadrul bolnavilor cardiovasculari
Poate fi: paroxistic, stabil (> 2 sapt) sau cronic (> 1 an)
Apare la > 40 ani, in cardiopatii cronice moderate/severe, stenoza mitral,
IMA, hipertiroidism, embolie pulmonar, stresul psihoemoional, traumatisme,
medicamente
Manevrele vagale permit dg flutterului prin creterea brusc a blocajului AV
ECG: aspect tipic al activitii atriale de dini de fierastru cel mai bine
vizibil n DII, D III, aVF, V1 i V2, cu frecven 250-300, regulat
Periculos cnd conducerea este 1:1 cu frecvene ventriculare de 300/min.

35
FLUTTERUL ATRIAL

ECG:
unde P nlocuite de unde F cu frecven 250-300/, egale, identice,
aspect de dini de fierstru (DII, DIII, AVF)
absenta liniei izoelectrice ntre undele F
QRS suple/lrgite
uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze
blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii jonciunii
atrioventriculare
blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV bigeminate
cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-flutter

36
37
Flutter Atrial cu conducere 3:1 i bloc
de ramur dreapt
FLUTTERUL ATRIAL (continuare)

39
Flutter atrial cu bloc AV
avansat:
FIBRILAIA ATRIAL

dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven


atrial 350-600/, intensitate variabil
frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial
activitate mecanic atrial abolit condiii de formare
trombi ( pacientul trebuie anticoagulat!!!)
Frecvena ventricular este neregulat i inadecvat adaptrii
cardio-circulatorii
La evoluia ndelungat pacienii nu mai sesizeaz ritmul
neregulat
QRS neregulate ca durat i amplitudine

41
Nodul sinusal vs. Focare multiple atriale/ventriculare
42
FIBRILAIA ATRIAL

Poate fi:
paroxistic - episoade rare ce apar i dispar brusc spontan/tratat
paroxistic recurent - episoade repetate de Fia paroxistic
cronic (permanent)

43
FIBRILAIA ATRIAL
Etiologie
Fia paroxistic
intoxicaii, alcool, cafea, stress
hipoxie
creterea presiunii n atrii
chirurgia cardiac, coronarian, cateterism
Fia cronic
valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, ischemie,
insuficien cardiac, idiopatic
Mecanism
iniiere - ES
susinere - microreintrare
Consecine
dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola ventricular (scade DC)
formarea de trombi n atrii embolii

44
FIBRILAIA ATRIAL

ECG
absena undelor P, ce sunt nlocuite cu unde f cu frecven atriala de 350-600/,
inegale, neregulate, morfologie i amplitudine diferite (inechidistan,
inechipotenialitate), bine vizibile n D2 sau V1
absena liniei izoelectrice
QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BRD/BRS) frecventa
ventriculara poate fi inalta/medie/joasa

45
FIBRILAIA ATRIAL

46
FiA cu alur ventricular joas
FiA cu alur ventricular medie

48
FIBRILAIA ATRIAL
ECG

49
Paralel ntre FiA i RS

50
ARITMIA HAOTIC ATRIAL
( Centru migrator intraatrial/ Wandering
Pacemaker)
ECG:
P cu morfologie variabil ( cel puin 3 tipuri)
Absena pacemaker atrial dominant
PP, PR, RR variabile
Interval izoelectric ntre undele P
Mecanism: centri ectopici atriali multipli sau care ii schimb sediul n prezena
unei depresiuni a nodului sinusal (wandering pacemaker)

51
Wandering pacemaker

52
Aritmiile ventriculare

Extrasistolele ventriculare
TV
RIVA
Flutterul ventricular
Fibrilaia Ventricular

53
Extrasistolele ventriculare

Modificare foarte frecvent


i la persoane cu cord indemn
Frecvena ectopiilor ventriculare crete cu vrsta
ESV multifocale sau bigeminate se pare c survin pe fondul
unei suferine miocardice
tahiaritmiile ventriculare ( TV, Fl i Fibr ventricular)
reprezint cele mai grave aritmii cardiace, cu risc vital dac
msurile terapeutice nu se instituie prompt. Acestea pot fi
precedate sau iniiate de o ESV

54
Extrasistolele ventriculare

Sunt bti premature care survin izolat, sistematizat sau salve


ECG: survin precoce, nu au und P, sunt urmate de pauz compensatorie,
complexele QRS sunt lrgite, cu unde T negative (asemntoare cu cele din
blocul de ramur)
Frecvente - > 10/min
pot surveni succesiv n grup sau dac > 6 bti succesive= TV
Descrcarea ectopic ventricular spre sfritul diastolei realizeaz bti
de fuziune cu activarea sinusal= complex QRS intermediar ca morfologie

55
Extrasistolele ventriculare

Mecanisme : reintrare ( un interval fix de cuplaj pledeaz


pentru reintrare) sau focare ectopice
Consecine hemodinamice (dac sunt frecvente): scderea DC,
scderea fluxului coronarian
Cauze: fumat excesiv, cafea, stri emotive la pacienii sntoi
sau boal coronarian/ intox digitalic la cardiaci
Grupate i multifocale apar n primele 48-72 ore ale infarctului
miocardic
!!! Fenomenul R/T poate genera Fibrilaie ventricular

56
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE-
nomenclatur
ECG
btaie survenit precoce
absena undei P premergtoare
QRS 0.12sec, morfologie modificat
pauz compensatorie
dup morfologie
unic- EV monomorfe
multiple- EV polimorfe
dup intervalul de cuplaj
identic - EV din acelai focar - monotope
variabil
EV din focare diferite- politope
sau parasistolie (de aceeai morfologie)
EV
interpolate
bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu fenomen R/T
57
EXTRASISTOLE VENTRICULARE

EV cuplate

58
EXTRASISTOLE VENTRICULARE

59
EXTRASISTOLE VENTRICULARE

60
EXTRASISTOLE VENTRICULARE

61
TAHICARDIA VENTRICULAR
Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 150-300/, n
contextul unei afectri cardiace severe
TV pot fi
susinute >30
nesusinute<30
Mecanism
Ectopie ( focar ectopic cu descarcare
rapida)
Reintrare
parasistolie

sever
De obicei survine pe leziune miocardic avansat; prognostic sever
(IC, ischemie miocardic)
Poate precede fibrilaia ventricular

62
TAHICARDIA VENTRICULAR
Depolarizarea ventricular se va conduce pe ci anormale (nu fiziologic,
de-a lungul fasciculului Hiss) => mare asincronism de depolarizare a
celor doi ventriculi => durata crescut a complexelor ventriculare, > 0,12
sec n orice derivaie.

Complexele de depolarizare ventricular au aspect mult deformat,


n toate derivaiile.

Exist disociaie A/V de obicei, atriile au ritm normal, sinusal


dar undele de depolarizare atrial se suprapun peste complexele
ventriculare => rar se evideniaz unde p (cu frecven constant, 60-
90/min)

63
TAHICARDIA VENTRICULAR
ECG:

- aspect de unde monomorfe (dac mecanismul de producere


este eliberarea unor impulsuri electrice dintr-un focar unic
ventricular sau reintrarea unui stimul printr-un circuit situat la
nivel ventricular)
- aspect de unde polimorfe, dac stimulii sunt eliberai din
multiple focare ventriculare.

64
TAHICARDIA VENTRICULAR
ECG
complexe QRS largi, bizarre, durata >0.12 sec., deformate aspect
BRD/BRS
De obicei - R-R egale, dar pot fi si neregulate (TV haotica)
unda T inversat fa de R.
activitate atrial (P) vizibil uneori sau absenta, fr relaie cu QRS
(disociaie A-V) fr legatur cu activarea atrial care e la 100/min.
rar dar patognomonic pot apare
capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al
impulsului sinusal la ventricul
bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre
cel de baz i al TV

65
TAHICARDIA VENTRICULAR

Exemple de forme de TV
TV repetitiv
torsada vrfurilor
TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i
orientare diferite, precednd FiV

66
TAHICARDIA VENTRICULAR

67
TAHICARDIA VENTRICULAR

68
TAHICARDIA VENTRICULAR

Repetitiv

69
TAHICARDIA VENTRICULAR
Torsada vrfurilor

TV haotic

70
RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr
III.
ECG
QRS largi
frecven 60-120/
morfologie diferit, variabil de la un acces la altul
dureaz perioade scurte
Nu necesit tratament

71
FLUTTERUL I FIBRILAIA
VENTRICULAR

Cele mai grave tulburri de ritm


Activari ventriculare rapide i dezordonate de
300-400/min cu instalarea stopului cardiac n
plan clinic
Fibrilaia ventricular este cauza morii subite
a pacientilor cu afectarea coronarelor i
complicaia major a IMA

72
73
FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

Flutterul Ventricular - activri ventriculare cu frecven 200-250/, regulate


Fibrilaia ventricular -dezorganizarea activitii ventriculare, cu frecven 200-
400/, incomplet activare ventricular oprire cardiac

ECG
Flutter ventricular
oscilaii cu frecven 180-250/ asemntoare cu cele din TV
dispariia liniei izoelectrice
NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T
dup 1-2 trece n FIV
Fibrilaie ventricular
oscilaii de forme i amplitudine variabile, neregulate cu frecven 250-400/
cu unde mari (anse mari de defibrilare)
cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric) 74
FLUTTER VENTRICULAR

Flutter Ventricular

75
FIBRILAIA VENTRICULAR
Fibrilaie ventricular cu unde mari

Fibrilaie ventricular cu unde mici

76
RITMURI DE STIMULARE

77