Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
MECANISMELE TULBURRILOR DE
RITM
2
MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM
REINTRAREA
-majoritatea tahiaritmiilor se datoreaza fenomenului de
reintrare.
-in conditii normale, impulsul electric este condus la nivel
cardiac intr-o maniera secventiala bine determinata;
ulterior acest impuls se stinge si nu reintra in tesuturile
adiacente, pentru ca acestea au fost depolarizate si se
gasesc in perioada refractara.
5
MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM I DE
CONDUCERE
PARASISTOLIA
-exista 2 centri de comanda: NSA si centrul
parasistolic.
-centrul parasistolic are un ritm mai lent si nu
este descarcat de impulsul sinusal pentru ca
este protejat printr-un bloc de intrare
7
Ritmurile cardiace anormale pot avea originea n unul din
urmtoarele locuri:
- miocardul atrial
- regiunea din jurul NAV ( aritmii nodale/joncionale)
- miocardul ventricular
8
n ritmurile supraventriculare, unda de
depolarizare se propag ctre ventriculi pe ci
normale, via fasciculul His i ramurile sale.
Complexul QRS va avea aspect normal
indiferent de zona supraventricular unde i
are originea impulsul.
9
n ritmurile ventriculare, unda de depolarizare
se propag n ventricul pe ci anormale, deci
mai lente. Din acest motiv complexele QRS
sunt largi i anormale. Repolarizarea este i ea
anormal, deci i unda T va fi anormal.
10
TAHICARDIA SINUSAL
11
12
BRADICARDIA SINUSAL
13
Bradicardia sinusal
14
ARITMIA SINUSAL
Poate fi aritmia sinusal propriu-zis i cele dou aritmii
sinusale ondulatorii ( aritmia sinusal respiratorie i aritmia
fazic)
RS cu variatii ale ciclului PP > 0, 16 sec
Frecvena : N/ tahi/ bradicardie
Aritmia sinusal respiratorie este n legatur cu variaiile
tonusului vagal legate de ciclul respirator ( expiraie- tonusul
este crescut i ritmul cardiac scade / inspir- tonusul este sczut
i ritmul crete)
La copii i tineri nu are semnificaie patologic (Apneea- test
diagnostic)
Aritmia sinusal neasociat ciclului respirator este mai rar,
poate surveni n cardiopatii organice i a fost descris n 15
perioada iniial a infarctului posterior
Aritmia respiratorie
Mecanism - aritmia este dependent de tonusul vegetativ i variaz cu
micrile respiratorii ( crete frecvena la sfritul inspirului i scade la
sfritul expirului. Ambele modificri au loc progresiv)
Caracteristic
- Distanele P-P i R-R cresc progresiv i scad progresiv pn la un moment
dat i periodicitatea se reia
- Intervalul P-R ( Q) rmne constant
- Distana T-P crete i scade progresiv
- Complexele QRS sunt nemodificate
16
Aritmie sinusal respiratorie
17
Aritmia sinusal propriu-zis
Se caracterizeaz prin
- Frecvena atrial i respectiv ventricular
neregulate, cu diferene de durat ntre undele
P de peste 10 sutimi de secund, nesistematizat
- Intervalul PQ este constant
Mecanismul- variaii ale tonusului vegetativ
18
Aritmia fazic
Este o aritmie sinusal periodic, independent
de respiraie, cu periodicitate care se repet la
4-5 secunde. Spre deosebire de aritmia
respiratorie care e apanajul copilriei, aceasta
se ntalnete la persoane n vrst, cu
ateroscleroz, cu tratament digitalic.
ECG- P cu morfologie constant, se nscriu la
distan care scade i apoi crete progresiv i
19
sunt urmate, la PR constant, de QRS
SCPAREA ATRIAL
Dac rata de depolarizare impus de nodul SA
scade i un focar din atriu preia controlul,
ritmul va fi descris ca i ritm de scpare atrial.
Pot aprea bti de scpare atrial izolate
SCPAREA NODAL/JONCIONAL
Dac regiunea din jurul NAV preia controlul
ca i focar de depolarizare, ritmul este numit
nodal/joncional 20
EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE
(ESSV)
ECG
atriale
P de morfologie de a RS, PR0,12sec, pauz decalant,
QRS suplu
joncionale
P lipsete - se suprapune pe QRS (nodal mediu)
sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior)
sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal
inferior)
QRS este suplu
21
EXTRASISTOLELE ATRIALE
Btaie ectopic / contracie prematur
23
EXTRASISTOLELE ATRIALE
Extrasistolele pot lua natere oriunde n atriu n afara NSA. Impulsul
ectopic activeaz atriile pe ci diferite de cele urmate de impulsul
sinusal deci va aprea o unda P diferit de P sinusal. n schimb
activarea ventriculului se face pe cale supraventricular, complexul
QRS avnd aceeai morfologie cu a complexului ventricular sinusal
Extrasistolele atriale pot fi diagnosticate dup configuraia undei P
care depinde de sediul focarului ectopic
Unda P ectopic poate fi inversat cnd datorit unui sediu de activare
n poriunea inferioar a a atriului ea este condus retrograd.
Extrasistolele joncionale pot s nu fie precedate de unda P iar atunci
cnd apare poate fi imediat naintea sau dup complexul QRS.
Pot precede tahiaritmiile atriale (TSV, flutter i Fia)
Extrasistolele atriale multifocale pot precede instalarea fibrilatiei
atriale cronice
24
Extrasistola atrial
25
26
Extrasistol supraventriclar
27
Algoritm rapid de diagnostic al
ESSV
1. Este complexul QRS precoce precedat de o und P precoce? Dac da, este
vorba de o extrasistol atrial
2. Se poate identifica unda P pe vreuna dintre derivaii? O extrasistol
joncional poate determina apariia unei unde P foarte aproape de/dup
complexul QRS pentru c unda de excitaie este condus att la atrii ct i
la ventriculi
3. Este complexul QRS al extrasistolei atriale la fel cu cele ale ritmului de
baz? Da - la extrasistolele supraventriculare
29
TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE
31
Tahicardie supraventricular cu conducere
retrograd (unde p negative)
32
FLUTTERUL I FIBRILAIA
ATRIAL
Aritmii strns nrudite, se pot transforma una ntr-alta, se pot succeda
34
FLUTTERUL ATRIAL
Activitate atrial regulat cu o frecven n jur de 250-300/min urmat de
activare ventricular pentru fiecare und de activare atrial (FlA 1:1) sau mai
rar blocaj fiziologic al impulsului la nivelul jonciunii (2:1(150/), 3:1(100/),
4:1(75/)), regulat sau neregulat ( cel mai frecvent cu bloc 2:1)
De 10-20 ori mai rar ca FiA n cadrul bolnavilor cardiovasculari
Poate fi: paroxistic, stabil (> 2 sapt) sau cronic (> 1 an)
Apare la > 40 ani, in cardiopatii cronice moderate/severe, stenoza mitral,
IMA, hipertiroidism, embolie pulmonar, stresul psihoemoional, traumatisme,
medicamente
Manevrele vagale permit dg flutterului prin creterea brusc a blocajului AV
ECG: aspect tipic al activitii atriale de dini de fierastru cel mai bine
vizibil n DII, D III, aVF, V1 i V2, cu frecven 250-300, regulat
Periculos cnd conducerea este 1:1 cu frecvene ventriculare de 300/min.
35
FLUTTERUL ATRIAL
ECG:
unde P nlocuite de unde F cu frecven 250-300/, egale, identice,
aspect de dini de fierstru (DII, DIII, AVF)
absenta liniei izoelectrice ntre undele F
QRS suple/lrgite
uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze
blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii jonciunii
atrioventriculare
blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV bigeminate
cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-flutter
36
37
Flutter Atrial cu conducere 3:1 i bloc
de ramur dreapt
FLUTTERUL ATRIAL (continuare)
39
Flutter atrial cu bloc AV
avansat:
FIBRILAIA ATRIAL
41
Nodul sinusal vs. Focare multiple atriale/ventriculare
42
FIBRILAIA ATRIAL
Poate fi:
paroxistic - episoade rare ce apar i dispar brusc spontan/tratat
paroxistic recurent - episoade repetate de Fia paroxistic
cronic (permanent)
43
FIBRILAIA ATRIAL
Etiologie
Fia paroxistic
intoxicaii, alcool, cafea, stress
hipoxie
creterea presiunii n atrii
chirurgia cardiac, coronarian, cateterism
Fia cronic
valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, ischemie,
insuficien cardiac, idiopatic
Mecanism
iniiere - ES
susinere - microreintrare
Consecine
dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola ventricular (scade DC)
formarea de trombi n atrii embolii
44
FIBRILAIA ATRIAL
ECG
absena undelor P, ce sunt nlocuite cu unde f cu frecven atriala de 350-600/,
inegale, neregulate, morfologie i amplitudine diferite (inechidistan,
inechipotenialitate), bine vizibile n D2 sau V1
absena liniei izoelectrice
QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BRD/BRS) frecventa
ventriculara poate fi inalta/medie/joasa
45
FIBRILAIA ATRIAL
46
FiA cu alur ventricular joas
FiA cu alur ventricular medie
48
FIBRILAIA ATRIAL
ECG
49
Paralel ntre FiA i RS
50
ARITMIA HAOTIC ATRIAL
( Centru migrator intraatrial/ Wandering
Pacemaker)
ECG:
P cu morfologie variabil ( cel puin 3 tipuri)
Absena pacemaker atrial dominant
PP, PR, RR variabile
Interval izoelectric ntre undele P
Mecanism: centri ectopici atriali multipli sau care ii schimb sediul n prezena
unei depresiuni a nodului sinusal (wandering pacemaker)
51
Wandering pacemaker
52
Aritmiile ventriculare
Extrasistolele ventriculare
TV
RIVA
Flutterul ventricular
Fibrilaia Ventricular
53
Extrasistolele ventriculare
54
Extrasistolele ventriculare
55
Extrasistolele ventriculare
56
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE-
nomenclatur
ECG
btaie survenit precoce
absena undei P premergtoare
QRS 0.12sec, morfologie modificat
pauz compensatorie
dup morfologie
unic- EV monomorfe
multiple- EV polimorfe
dup intervalul de cuplaj
identic - EV din acelai focar - monotope
variabil
EV din focare diferite- politope
sau parasistolie (de aceeai morfologie)
EV
interpolate
bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu fenomen R/T
57
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
EV cuplate
58
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
59
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
60
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
61
TAHICARDIA VENTRICULAR
Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 150-300/, n
contextul unei afectri cardiace severe
TV pot fi
susinute >30
nesusinute<30
Mecanism
Ectopie ( focar ectopic cu descarcare
rapida)
Reintrare
parasistolie
sever
De obicei survine pe leziune miocardic avansat; prognostic sever
(IC, ischemie miocardic)
Poate precede fibrilaia ventricular
62
TAHICARDIA VENTRICULAR
Depolarizarea ventricular se va conduce pe ci anormale (nu fiziologic,
de-a lungul fasciculului Hiss) => mare asincronism de depolarizare a
celor doi ventriculi => durata crescut a complexelor ventriculare, > 0,12
sec n orice derivaie.
63
TAHICARDIA VENTRICULAR
ECG:
64
TAHICARDIA VENTRICULAR
ECG
complexe QRS largi, bizarre, durata >0.12 sec., deformate aspect
BRD/BRS
De obicei - R-R egale, dar pot fi si neregulate (TV haotica)
unda T inversat fa de R.
activitate atrial (P) vizibil uneori sau absenta, fr relaie cu QRS
(disociaie A-V) fr legatur cu activarea atrial care e la 100/min.
rar dar patognomonic pot apare
capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al
impulsului sinusal la ventricul
bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre
cel de baz i al TV
65
TAHICARDIA VENTRICULAR
Exemple de forme de TV
TV repetitiv
torsada vrfurilor
TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i
orientare diferite, precednd FiV
66
TAHICARDIA VENTRICULAR
67
TAHICARDIA VENTRICULAR
68
TAHICARDIA VENTRICULAR
Repetitiv
69
TAHICARDIA VENTRICULAR
Torsada vrfurilor
TV haotic
70
RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT
Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr
III.
ECG
QRS largi
frecven 60-120/
morfologie diferit, variabil de la un acces la altul
dureaz perioade scurte
Nu necesit tratament
71
FLUTTERUL I FIBRILAIA
VENTRICULAR
72
73
FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR
ECG
Flutter ventricular
oscilaii cu frecven 180-250/ asemntoare cu cele din TV
dispariia liniei izoelectrice
NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T
dup 1-2 trece n FIV
Fibrilaie ventricular
oscilaii de forme i amplitudine variabile, neregulate cu frecven 250-400/
cu unde mari (anse mari de defibrilare)
cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric) 74
FLUTTER VENTRICULAR
Flutter Ventricular
75
FIBRILAIA VENTRICULAR
Fibrilaie ventricular cu unde mari
76
RITMURI DE STIMULARE
77