PERICARDIOCENTEZA

(punctia pericardica)

Se efectueaza in scop:
Diagnostic
Terapeutic:-pentru evacuarea lichidului pericardic (LP) in tamponada
cardiaca
-pentru introducerea in spatial pericardic a unor agenti
antineoplazici, corticosteroizi neabsorbabili in situatii speciale.
TEHNICA:
Pericardiocenteza se realizeaza intr-o incapere separate din unitatea de
terapie intensiva sau in laboratorul de cateterism cardiac, unde exista
conditii: cardiostimulator, medicatie de urgenta, oxigenoterapie,
monitorizare ecg si TA, eventual monitorizare hemodinamica (presiune
venoasa, presiune in atriul drept, presiune intrapericardica).
Pozitia pacientului si locul punctiei:
Bolnavul este in pozitie semisezanda (care favorizeaza acumularea LP
inferior si anterior), este monitorizat ecg si TA si are prinsa o linie venoasa
prin care primeste ser fiziologic.
Locul punctiei pericardice se alege ecocardiografic. Efectuarea
ecocardiografiei 2D pentru alegera locului de punctie a crescut rata de
succes si a scazut incidenta complicatiilor. D.p.d.v. ecocardiografic,
punctia pericardica va avea mai putine complicatii si o rata mai mare de
succes la pacientii la care exista o cantitate mare de LP, cu spatiu clar
anterior de minimum 10 mm.
S-au descries mai multe locuri de punctie pericardica, cele mai utilizate
fiind:
Prin procedeu Marfan respective abordul subxifoidian
Calea apicala in spatiul V ic stang, pe linia medioclaviculara sau cu
2 cm in interiorul limitei matitatii cardiac.
Braunwald recomanda calea subxifoidiana, care are urmatoarele avantaje:
- Nu risca punctionarea pleurei si a plamanului
- Evita artera mamara interna si coronarele
Se antiseptizeaza pielea pe o suprafata larga in jurul locului de punctie.
Se foloseste un ac lung (8-10 cm), cu teaca de plastic, adaptat prin
intermediul unui robinet cu 3 cai la o seringa in care s-au aspirat cativa ml
de Xilina 1%. (Exista si Kit-uri speciale pentru pericardiocenteza)
Acul se introduce in unghiul xifo-costal stang, la 1 cm sub rebordul costal
stang, la un unghi de 45 fata de planul frontal al pacientului, pana cand
varful lui depaseste partea interna a coastelor. Apoi acul se directioneaza
spre capul pacientului sau spre umarul sau drept/stang, avansand cu un
unghi de 15 fata de planul sternului pacientului. Acul avanseaza incet,
operatorul aspirand continuu, dan cand in cand injectand Xilina 1% pentru
anestezia tesuturilor profunde si pentru curatirea lumenului acului. La un
moment data pare senzatia invingerii unei rezistente (a pericardului) iar in
seringa se aspira cu usurinta LP.

Daca pe monitor apar extrasistole ventriculare sau supradenivelarea

segmentului ST (semnificand atingerea epicardului) acul trebuie retras in
spatial pericardic.
Daca lichidul extras este sange, pentru a verifica daca acesta
provine de fapt din cavitatile inimii, se pot folosi urmatoarele controale:
- Sangele din cavitatea pericardica este defibrinat (prin stagnare) deci
nu coaguleaza
- Dozarea comparativa a Ht sau Hb (mai scazute in revarsatul
pericardic decat in sange)
Cu seringa se va aspira o cantitate suficienta de lichid pericardic care
va fi trimis la laborator pentru analiza biochimica (proteine, glucoza,
amilaze, LDH, colesterol), citologica si bacteriologica (se fac culturi pentru
bacterii aerobe si anaerobe, fungi si bacil Koch).
In continuare se evacueaza o cantitate variabila de LP, in functie de
volumul de lichid acumulat. In timpul evacuarii se verifica periodic
frecventa cardiaca, TA, presiunea venoasa, se urmaresc venele jugulare.
Semnele care indica decompresiunea cordului sunt:
- Scaderea frecventei cardiac
- Disparitia pulsului paradoxal
- Cresterea TA
- Scaderea turgescentei jugularelor
Evacuarea LP continua pana nu se mai aspira lichid sau nu mai dreneaza
pe cateterul evacuator. Atunci cand intr-un revarsat mare este realizata o
pericardiocenteza diagnostica se va incerca extragerea a cat mai mult
lichid posibil.
COMPLICATIILE PERICARDIOCENTEZEI:
- Inteparea/perforarea ventriculilor sau a atriilor
- Inteparea unei artere coronare
- Pneumothorax
- Aparitia unei tulburari de ritm cardiac, printer care si fibrilatia
ventriculara.
- Diseminarea infectiei in pleura si plaman in caz de pericardita
purulenta
Risc crescut de complicatii sau insucces al punctiei pericardice au
pacientii cu:
- Revarsate pericardice in cantitate mica (<200 ml)
- Absenta LP anterior (la ecocardiografie)
- Lichidele pericardice inchistate
- Cheaguri sau fibrina in spatiul pericardic
INGRIJIREA PACIENTULUI DUPA PERICARDIOCENTEZA
Dupa pericardiocenteza se face ecocardiografie pentru aprecierea
cantitatii de LP ramas si pentru a urmari daca au disparut semnele
ecografice de tamponada cardiaca.

Pacientii se tin sub observatie timp de 24 ore in unitatea de terapie

intensive pentru urmarirea semnelor de recidiva a tamponadei cardiace.
De multe ori se prefera pastrarea unui cateter intrapericardic timp
de mai multe ore pentru a permite repetarea evacuarii LP in caz ca
recidiveaza. Cateterul se scoate dupa 24-48 ore. Peste acest interval de
timp exista riscul inducerii infectiei si producerea unei pericardite
purulenta iatrogena.