PROTOCOL MEDICAL Ediția I

COD: PM -04 Revizia: 0

CONSILIUL Pagina 1 din 21
MEDICAL

PROTOCOL MEDICAL:

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL

TROMBOEMBOLISMULUI PUMONAR ACUT

COD: I.26.0; I.26.9; PM - 04

TIP DE DE DE DIAGNOSTIC
X
PROTOCOL: DIAGNOSTIC TRATAMENT ȘI TRATAMENT

La orice constatare de neconcordanță a prezentului protocol sau sesizare că se

impune revizia lui, în urma rezultatelor implementării, analizei de monitorizare a
indicatorilor de eficienţă și eficacitate, fie modificări legislative sau reorganizării
interne, va fi demarată reanaliza protocolului, şi reeditarea acestuia într-o revizie
aplicabilă în Spitalul Judeţean de Urgenţă

1
LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA ȘI
APROBAREA PROTOCOLULUI

Elemente Numele și Funcția Data Semnătura

privind prenumele
responsabilii/
operațiunea

01 02 03 04 05
Avizat
Elaborat

Verificat

Aprobat

SITUȚIA EDIȚIILOR ȘI A REVIZIILOR

Nr. Ediția/ Data de aplicare a

Descriere modificare
Crt. Revizia ediției/reviziei
1. I/0
2. I/1

CUPRINS:

2
1. Scopul și motivarea elaborării protocolului
2. Domeniul de aplicare al protocolului
3. Referințe bibliografice
4. Definiții și abrevieri
5. Descrierea protocolului
5.1. Definirea bolii;
5.2. Stabilirea diagnosticului (Anamneza; Examenul
clinic; Examene paraclinice)
5.3. Managementul clinic/terapeutic (Managementul
conservator; Managementul operator; Managementul post-
operator)
5.4. Resurse umane, tehnice și material necesare aplicării
protocolului;
5.5. Complicații, riscuri clinice și măsuri de contracarare
5.6. Reguli de abateri de la protocol
5.7. Indicatori de eficiență și eficacitate
6. Responsabilități
7. Formular de analiză
8. Anexe
9. Proces verbal de instruire
10. Centralizator de monitorizare periodică a eficienței și
eficacității protocolului

1. SCOPUL ȘI MOTIVAREA ELABORARII PROTOCOLULUI

3
 Scopul și motivarea elaborării protocolului:

Management de urgenta al pacientului cu tromboembolie pulmonara: definitii, factori

de risc, evaluare clinica & scoruri de risc, examinari paraclinice, algoritm de management in
suspiciune de TEP, tratament de urgenta.
Tromboembolie pulmonara cu stop cardio-respirator – management de urgenta.

2. DOMENIUL DE APLICARE AL PROTOCOLULUI

Domeniul de aplicare:

I. Nivel de asistenţă medicală specializata de ambulatoriu (specialitatile)

Daca pacientul s-a prezentat in ambulatoriu, pana ajunge pe sectie.
II. Nivel de asistenta medicala spitaliceasca (inclusiv specificarea sectiilor)
se adreseaza medicilor specialisti din Sectia Cardiologie si ATI, in vederea diagnosticului si
tratamentului TEPA pe sectie sau in ATI, in UPU daca pacientul s-a prezentat in UPU pana
ajunge pe sectie sau se transfera la alt spital.
Criterii de internare – sectii cardiologie/ sectii medicale conexe:
 Microembolii pulmonare sau Embolie pulmonara medie (suspectata/ confirmata) la
pacient stabil hemodinamic si respirator.
Criterii de internare –sectie de ATI
 Embolie pulmonara masiva (suspiciune/ confirmata) cu instabilitate hemodinamica &
necesar de suport vasoactiv sau cu necesar de suport ventilator (non-/ invaziv).
 TEP cu stop cardiac – post-resuscitare.
III. Nivel de asistenta medicala primara. 

3. REFERINTE BIBLIOGRAFICE

Bibliografie:
I. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy ..
II. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular .....2018, 11th Edition,
III. Tintinalli's Emergency Medicine 7th edition 2011
IV. Ghidul european de diagnostic şi tratament al emboliei pulmonare acute (versiunea
2014) Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Emboliei Pulmonare Acute
al Societăţii Europene de Cardiologie Aprobat de Societatea Europeană de Boli
Respiratorii (ERS)

4. DEFINIȚII ȘI ABREVIERI

Definiții:

4
Nr. Termenul Definiţia şi/sau, dacă este cazul,
Crt actul care defineşte termenul
1. Embolia pulmonară;  Embolia pulmonară:
 Obstructia parţială sau completa a unei artere pulmonare
(artera principala / ramuri) de către o substanţă (aer, tesut
grasos/ tumoral, lichid amniotic, tromb) provenind din
alta zona a corpului si transportata la nivel pulmonar de
fluxul venos.

2. Tromboembolism  Tromboembolia pulmonară:

pulmonar;  obstructia (parţială sau totală) a arterei pulmonare
principale/ ramuri, de către un tromb provenit din
sistemul venos profund sau din cavitatile cardiace drepte
(atriu/ ventricul).

3. Tromboembolism  Tromboembolia pulmonară masivă:

pulmonar masiv:  Embolie pulmonară asociată cu:
 TA sistolică < 90 mmHg sau reducerea TA sistolice
cu ≥ 40 mmHg faţă de valoare de bază timp de >
15 min.
4. Tromboembolism  embolie pulmonara cauzată de un tromb localizat la
pulmonar la bifurcaţie bifurcaţia arterei pulmonare (în ramurile dr.şi stg.)

Abrevieri:

Nr. Abrevierea Termenul abreviat

Crt.
1. TEPA Tromboembolismul pulmonar acut
2. EKG Electrocardiografie
3. ECHO Ecocardiografie
4. TVP Tromboza venoasa profunda
5. Angio CT Angiografie Computer tomograf

5. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

5.1 Definirea bolii

5
 Tromboembolism pulmonar reprezintă obstrucția (parţială sau totală) a arterei
pulmonare principale/ ramuri, de către un tromb provenit din sistemul venos profund
sau din cavitatile cardiace drepte (atriu/ ventricul).

5.2. Stabilirea diagnosticului (Anamneza; Examenul clinic; Examene

paraclinice)

Stabilirea diagnosticului se face mai dificil, acesta fiind sărac în semne

patognomonice, pe criterii de probabilitate, date Ecografice, ECG și AngioCT.

Codul bolii, conform Listei codurilor de boală utilizate pentru codificarea morbidității
spitalicești.
I.26.0 TEPA masiv
I.26.9 TEPA non masiv

Anamneza. La fiecare pacient in UPU, sau pe sectii se intreaba de dispnee, sincope,

durere toracica, edem unilateral, D dimeri crescuti.

 Simptome (in ordinea descrescătoare a frecv.):

 Dispnee în repaus/ la efort redus;
 Durere toracică de tip pleuretic (= durere ascuţită/ junghi toracic unilateral,
bine localizat, accentuată la tuse/ inspir profund);
 Durere şi/ sau edem la nivelul unei gambe ± coapsă;
 Tuse ± hemoptizie, wheezing;

Examenul clinic – examenul obiectiv

 Semne (în ordinea descrescătoare a frecvenței):
 Tahipnee >16 resp./min, raluri pulmonare unilateral (crepitante);
 Tahicardie >100 b./min;
 Febră >37,8°C, transpiraţii, cianoză;
 Insuficienţă cardiacă dr. nou instalată: jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme gambiere, sufluri card. nou apărute;
 Frecătură pleurală ± matitate pulmon;
 Semne de TVP (edem + căldură locală, durere în gambă la dorsiflexia
piciorului);

Embolie pulmonară masivă – semne sugestive:

 Sincopă sau dispnee severa, anxietate +TA↓ şi SpO2↓ apărute brusc;
 Cianoza în pelerină (în ½ superioară a corpului) – apare tardiv;
 Stop cardiac (prin AEP) şi moarte subită;

Examene paraclinice:
o Examinările paraclinice pot fi normale in multe cazuri de TEP!
o Nu exista teste biochimice sensibile si specifice pentru a confirma sau exclude
cu certitudine diagnosticul de TEP!
o Examinările paraclinice sunt utile pentru diagnosticul diferenţial al TEP!

Radiografie pulmonară - recomandare grad C

6
 Pentru excluderea altor afecţiuni pulmonare;
Nu există modificări specifice;
Aspect normal în 1/3 din cazuri;
Pot apare zone de atelectazie, infiltrate pulmonare sau colecţii pleurale ± semne
ale afecţiunii cardiace de bază;
 ECG (repetate, seriate):
 poate fi de aspect normal sau
 apar modificări nespecifice în 70% din cazuri:
 Mai frecv.: tahicardie sinusală; modificări ST-T nespecifice
 < 5% din cazuri: P!!!!! pulmonar; hipertrofie de VD (axa QRS la dreapta); BRD
recent apărut;
 aspect S1- Q3- T3 sau T negative in derivaţiile precordiale (~IM subendocardic)-
în TEP masivă;
 Gazele arteriale:
 De regulă - hipoxemie (SaO2 şi PaO2 ↓), hipocapnie (PaCO2↓) prin
hiperventilaţie şi alcaloză respiratorie (pH > 7,45)
 Hipoxemie severă +Rgf pulmonară normala, în absenţa unei boli
pulmonare preexistente = înalt sugestivă pt.TEP
 D-dimeri:
 Este sensibil DAR nespecific; test pozitiv la valori> 500ng/ml;
 D-dimeri pozitivi - şi la pacienţi cu neoplazii, traumă/ operatii, infecţii/
procese inflamatorii;
 Pacienţii cu D-dimeri normali au 95% şanse să nu aibă TEP;

5.3. Managementul clinic/terapeutic (Managementul conservator;

Managementul operator; Managementul postoperator)

Managementul clinic/terapeutic. Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în

terapie intensiva sau in alt spital de rang superior:
- Pentru internarea ATI – se solicita internare si dupa caz consult ATI ( se interneaza
direct sau prin transfer de pe Sectie) in caz de:
- Iminenta de Stop Cardiorespirator;
- Status post Stop Cardiorespirator;
- Insuficienta Respiratorie Acuta sau Insuficienta Ventriculara stanga care in ciuda
tratamentului specific in 30 min si a Oxigenului 5 l/min Saturatia se mentine sub
90%.
Multiple comorbiditati in stadiu avansat.
 pt.evaluarea si preluarea pacientului instabil hemodinamic/ post-resuscitare;
 Pentru transfer intr-o Clinica de Chirurgie Cardiovasculara pentru TROMBECTOMIE,
doar in cazuri selectionate (ce nu raspund la tratament, se mentin cu Soc cardiogen) si
dupa AVIZUL clinicii respective.

Managementul conservator. Tratamentul:

I. Regim igieno-dietetic și de susținere:

7
 Tratament:
 Managementul funcţiilor vitale
 Reperfuzia pulmonară
 Profilaxia recurenţelor
 A,B,C:
 Asigurarea căii aeriene + O2 pe mască sau IOT la
nevoie;
 accese i.v. (minim2) ± sol.cristaloide şi
vasopresoare in caz deşoc cardiogen (sub controlul
PVC);
 monitorizare cardiacă (frecv., TA ± PVC), a
SpO2, a diurezei, a stării clinice;

 Se evita mobilizarea excesiva/ brutala a pacientului;

 Poziţie confortabila pt.pacient - semişezândă (daca este posibil):
• Capul si trunchiul ridicate la 30-45° sau 80-90°.
• Asigurarea căii aeriene ± aspirarea secretiilor (daca este cazul).
• Oxigen suplimentar (pe mască ± rezervor, 4-8-10 l/min), cu mentinerea SpO2
=94-98%; eventual pregătire de IOT, la nevoie.
• Accese i.v.de calibru ≥ 18G (min.2) Corectarea hipo-TA (TA sistolica <
90mmHg): adm.de cristaloizi ± coloizi; eventual Dobutamina sau Dopamina
i.v.continuu (5-8-10 µg/kg/min).
• Adm.de analgetice (opioide IV– la nevoie) pt.controlul durerii toracice severe.
• Membrele inferioare in pozitie anti-decliva + compresie elastica sau compresie
pneumatica intermitenta.
• Monitorizarea functiilor vitale: TA (la 5-15 min); frecv.card./ EKG si SpO2
(continuu).

II. Etiologic
Tratament farmacologic = anticoagulante:

 Daca exista suspiciune clinică mare de TEP şi risc redus de sângerare.

► se incepe tratament anticoagulant, inaintea examinarilor imagistice.
► Inainte de adm.de anticoagulante -OBLIGATOR se exclud contraindicatiile:
 Hemoragii gastrointestinale active/ recente;
 Accident vascular hemoragic recent, afecţiuni hepatice sau renale severe;
 Intervenţii chirurgicale oculare/ cerebrale recente; traumatisme majore/
multiple recente;
 Sangerare post-interventie chirurgicala sau post-partum;
 Sarcina in evoluţie (pt.anticoagulante orale); naştere recentă;
 Anevrisme arteriale, ulceraţii deschise;
Tratament trombolitic (la indicatia cardiologului):
Cu TPA (Alteplase)
 Indicatii principale:
 TEP masiva cu hipotensiune TA refractara (TA sistolica < 90mmHg)
sau hipoxemie severa;

8
  Contraindicatii absolute:
 Istoric de AVC hemoragic, neoplazie intracraniana;
 HTA severa;
 Trauma craniana sau interventie neurochirurgicala recente (< 2 luni);
 Hemoragie digestiva activa sau recenta (ultimele 6 luni);
 Nastere recenta;
Anticoagulante Doze Comentarii

Heparina 80 U/ kg IV bolus apoi  De electie in TEP masiva/

nefractionata 18 U/ kg/ h IV continuu submasiva (cu hipotensiune TA), la
(UFH) pacienti cu insuficienta renala
severa sau cu risc crescut de
hemoragii;
 Necesita monitorizarea APTT (la 6
ore); efect terapeutic max.la APTT
crescut de 1,5-2,5 ori (APTT tinta =
46-70 sec); eficacitate ↑daca APTT
tinta se obtine in primele 24 ore;
 Durata tratam.5-7 zile;
 Exista risc mai ↑ de
trombocitopenie;
Heparine  eficiente in tratam.TEP non-masive ;
fractionate  au eficienta mai mare decat Heparina in tratam.TVP;
(LMWH)  Se administreaza SC 1-2 doze/ zi, nu necesita monitorizarea
coagulogramei;
 Este necesar monitorizarea APTT la pacientii cu obezitate
morbida (> 150 kg), casectici (< 40 kg) si la gravide;
 Risc mai ↓ de trombocitopenie;
Enoxaparina 1 mg/kg SC la 12 h sau
1.5 mg/kg SC/ zi

5 mg sc sub 60 kg

7,5 mg intre 60-100 kg

Fondaparinux
10 mg peste 100 kg

Nadroparina
calcica 86 U sc/kg la 12 ore

Trombolitice Doze Comentarii

Activator de 10 mg iv. bolus apoi 90  Indicatii principale: TEP masiva cu

plasminogen hipotensiune TA refractara (TA

9
tisular (tPA) – mg IV continuu 2 h sistolica < 90mmHg) sau hipoxemie
Alteplase severa
 Se exclud contraindicatiile !

Tromboembolismul pulmonar masiv cu hipotensiune peste 90 mm Hg, dar cu

scadere de 40 mm hg, chiar tranzitorie, cu semne de insuficienta cardiaca si respiratorie
semnificativa, tahicardie importanta, markeri.
1. ALTEPLASE 15 mg iv., BOLUS, APOI 85 mg, PIV, IN 120 MINUTE
2. ALTEPLASE 15 mg, iv., BOLUS, APOI 50 mg in 60 minute, si 35 mg in 3o
minute (PIV).
3. STREPTOKINASE 250.0000 iv., IN BOLUS IN 30 MINUTE, APOI 100.000
U/ORA 12-24 DE ORE, IN PIV.
4. RETEPPLASE iv. 10 U, REPETAT LA 30 MIN.
În formele de TEPA fara Soc se incepe cu Heparina Fractionata (de preferat) sau
nefractionata sau Apixaban sau Rivaroxaban.
In formele medii-severe se prefera Heparinele .
Dozele la Heparina fractionate (sunt de preferat in dauna Heparinei Nefractionate)
sunt:
ENOXAPARINA 1 mg/kg corp sc. la 12 ore
NADROPARINA-86 U /Kg sc. la 12 ore
HEPARINA Nefractionata -Administrarea continuă a heparinelor utilizând seringa
automată este superioară terapeutic administrării intermitente prin injecţii.
Protocol de tratament – heparina sodică:
1. Se verifică valoarea APTT înainte de începerea tratamentului.
2. Tratamentul se începe cu un bolus de 3000- 5000 UI heparină sodică i.v.
3. Se începe administrarea i.v. a heparinei sodice în doză de 16-20 UI/kgc/h
4. Se verifică APTT la 6 ore.
5. Se urmăreşte ca obiectiv APTT 1,5 ori – 2 ori faţă de normal (50- 75 s). Se ajustează
dozele în funcţie de acest obiectiv.
6. Începând cu a 2-a zi se verifică APTT şi numărul de trombocite zilnic, în cazul APTT în
limite terapeutice.
7. În cazul ajustării dozelor se repetă APTT după fiecare ajustare la 6 ore.
8. În cazul valorilor anormale ale APTT se urmăreşte nomograma Hirsch sau Cruickshank.
9. Tratamentul se continuă pentru 5 zile. A TRATAMENTULUI CU HEPARINE, ESTE
VARIABILA, DAR NU MAI PUTIN DE 5 ZILE.
10. Din ziua a 6-a se introduce anticoagulantul oral în doze de încărcare.
11. Se continuă pentru 4 zile concomitent tratamentului heparinic.
12. Se reduce doza de heparină progresiv începând cu a doua zi de administrare şi se
întrerupe când INR ajunge la 2, timp de două zile consecutiv.
13. Se continuă cu tratamentul anticoagulant oral timp de minim 3 luni. Se consideră că ACO
poate fi introdus chiar şi în prima zi de tratament, cu continuarea tratamentului heparinic
pentru 3-5 zile concomitent.
Valoarea nivelului APTT necesar în cazul tratamentului concomitent heparină
nefracţionată + anticoagulant oral se poate calcula astfel: (3 – ÎNR) × APTT normal - APTT
normal este considerat 35 s I.
Cum monitorizăm heparinele? Monitorizarea este obligatorie şi necesară în cazul
tratamentului curativ al TEV.
Se utilizează APTT (timpul parţial de tromboplastină activată) – valori normale 25-35
secunde.
Intervalul terapeutic optim pentru tratament anticoagulant este estimat a fi 50-75
secunde.

10
 Recoltarea eşantioanelor de sânge se face cu 1 oră înaintea următoarei administrări în
cazul tratamentului secvenţial cu heparină (injecţii intermitente).
Recoltarea se face oricând în cazul utilizării injectomatului.
În general numărul de recoltări este de 4 pe zi.
În cazul tratamentului profilactic nu este necesară de obicei recoltarea de sânge pentru
control APTT.
Nomograma de conducere a tratamentului anticoagulant heparinic.
Nomograma dozării heparinei sodice după greutatea corporală (după Hirsch şi col).
Doza iniţială APTT < 35 s (1,2 x control).
APTT 35 -45 s (1,2 – 1,5 x control).
APTT 46-70 s (1,5 – 2,3 x control).
APTT 71-90 s (2,3 - 3 x control).
APTT > 90 s (peste 3 x control) 80 U/kg bolus, apoi 18 UI/kg/h 80 U/kg bolus, apoi 4
UI/kg/h 40 UI bolus apoi 2 U/kg/h continuă infuzia fără bolus se scade infuzia cu 2 U/kg/h se
opreşte infuzia 1 h apoi se scade cu 3 U/kgc/h.
Sunt contraindicate anticoagulantele orale, in sarcina,cand se prefera enoxaparina
sc,pe toata durata sarcinii.
In caz de optinea pentru acenocumarol, inainte de a se opri heparinele, se
administreaza concomitent 4-5 zile, cu verificarea inr si obtinerea de valoare eficienta (2-3)
inainte de oprirea heparinelor.
Daca se opteaza pentru dabigatran, acesta se administreaza in doza de 2 ori 110 mg/zi,
1- a doza se administreaza la 12 ore inainte ca heparina sa-si epuizeze efectul.
In caz de optiunea rivaroxaban, doza este de 2 ori 15 mg /zi, in primele 21 de zile,
apoi 20 mg doza unica/zi, acesta se introduce cu 12 ore inainte de epuizare efectului
heparinelor.
In formele usoare si medii de Tromboembolism Pulmonar Acut se poate incepe
tratament cu:
1. Apixaban 10 mg La 12 ore 7 zile apoi 5 mg la 12 ore timp de 6 luni,apoi dupa 6
luni 2,5 mg -5 mg la 12 ore.
2. Rivaroxaban 15 mg la 12 ore 21 de zile ,apoi 20 mg zi 6 luni, dupa 6 luni 10-20
mg/zi.
Durata tratamentului anticoagulant minim 3 luni cand cauza TEPA este Reversibila,a
aparut postoperator, Fracturi panala cel putin 12 luni,cand nu se deceleaza factori favorizanti.
Se apreciaza individual, beneficiu /risc tratamentul putand fi permanent, uneori.
In tratament PROFILACTIC LMWH{Heparine Fractionata}.
Cum administrăm LMWH – doze profilactice.
Dozarea heparinelor fracţionate.
Heparina fracţionată Risc mediu Risc înalt
NADROPARINA 4000 u sc/zi 6000u sc/zi
ENOXAPARINA 40 mg(4000 U) sc/zi 60 mg (6000 U) sc/zi

Tratamentul emboliei pulmonare în sarcină tratamentul TEP în timpul sarcinii se

bazează pe anticoagularea cu Heparină deoarece Heparina nu trece în placentă și nu ajunge în
laptele matern în cantităţi semnificative. Experienţa acumulaă sugerează că HGMM sunt
sigure în sarcină, folosirea lor fiind pe deplin acceptată.
Tratamentul cu HGMM (doze calculate în funcţie de greutatea corporală) trebuie
adaptat în funcţie de monitorizarea activităţii anti factor Xa doar la gravidele cu greutate
extremă sau la cele cu boală renală, aceasta nefiind însă necesară de rutină. HNF nu este
contraindicată în sarcină, însă necesită monitorizarea APTT și poate da mai frecvent
osteoporoză la folosirea mai îndelungată.
Absenţa datelor despre Fondaparinux îl contraindică în sarcină la momentul
actual.Antivitaminele K traversează placenta și pot determina embriopatii în cursul primului

11
trimestru de sarcină, iar în cursul celui de-al treilea trimestru pot produce hemoragii fetale și
neonatale, precum și desprindere de placentă. Administrarea de Warfarină se poate asocia cu
anomalii ale sistemului nervos central ale fătului, iar noile anticoagulante orale sunt
contraindicate la gravide. Managementul travaliului și nașterii necesită o atenţie
suplimentară.
Analgezia epidurală poate fi folosită doar dacă ultima priză de HGMM a fost facută
cu cel puţin 12 ore înaintea nașterii, tratamentul reluându-se la 12-14 ore după extragerea
cateterului epidural. Este necesară deasemenea o strânsă colaborare între obstetrician,
anestezist și medicul curant.După naștere heparina poate fi înlocuită cu AVK.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cel puţin 6 săptămâni după naștere, cu o
durată totală de minim 3 luni. Terapia cu antivitamine K poate fi administrată la mamele care
alăptează. Datele obţinute de la o serie de 28 de gravide care au primit tratament trombolitic –
în special TPA (100 mg în 2 ore) – sugerează că riscul complicaţiilor materne este similar cu
cel înregistrat în afara sarcinii. Cu toate acestea, tratamentul trombolitic nu trebuie folosit
peripartum, exceptând situaţiile critice.
Managementul emboliei pulmonare la pacienţii cu cancer la pacienţii cu cancer și TEP
acut, heparina fracţionată administrată în faza acută și continuată încă 3-6 luni reprezintă
prima linie de tratament (cu excepţia celor cu TEP cu risc înalt).
Această strategie se bazează, în mare parte, pe rezultatele unui singur studiu, care a
evidenţiat însă o reducere cu 50% a ratei de recurenţăa TEV, fără creșterea riscului de
sângerare, comparativ cu terapia orală cu AVK, după administrarea iniţială de heparină. Nu
există încă date suficiente privind tratamentul cu Fondaparinux (La noile anticoagulante orale
sunt studii cu Endoxaban, Rivaroxaban ce pot fi folosite) la cei cu trombembolism pulmonar
și cancer.
Tratamentul cronic presupune continuarea HGMM, tranziţia spre AVK sau
întreruperea anticoagulării.Decizia trebuie luată individualizat în funcţie de succesul terapiei
antineoplazice, riscul estimat de recurenţă al TEP, riscul de sângerare, precum și de
preferinţele pacientului.Strategia cea mai raţională presupune reevaluarea periodică a
raportului risc-beneficiu în privinţa terapiei anticoagulante.
Recurenţa trombembolismului venos la pacienţii neoplazici sub terapie cu AVK sau
HGMM obligă la creșterea HGMM la dozele maxim admise sau implantarea de filtru de venă
cavă. Recomandarea primară de filtru de venă cavă este dată de imposibilitatea administrării
tratamentului anticoagulant datorită riscului hemoragic; oricum, riscul de tromboză a filtrului
cav în absenţa anticoagulării poate fi mai mare la pacienţii cu cancer. Într-un recent trial
prospectiv, randomizat la pacienţi neoplazici cu TEP sau tromboză venoasă profundăm, nu s-
a observat niciun avantaj legat de montarea filtrului de venă cavă asociat terapiei cu
Fondaparinux.

III. Patogenetic.
TEP cu stop cardiac

 Mai frecvent AEP → necesita tratament trombolitic imediat.

 Resuscitare + administrare de trombolitic.
 Tromboliticele pot fragmenta trombul din artera pulmonară→reluarea
activitatii cardiace spontane.
 In timpul resuscitarii, tromboliticele au efecte favorabile pe circulaţia
cerebrală (studii pe animale, studiu clinic→anoxie cerebrala mai ↓).
 Nu există date clinice suficiente pt. a recomanda tromboliza de rutină în timpul
resuscitarii stopului cardio-respirator non-traumatic !

12
  In stopul cardiac cauzat mai probabil de embolie pulmonară - tromboliza trebuie
luată în considerare;
 Manevrele de resuscitarenu reprezintă contraindicaţie pentru tromboliză !
 In stopul cardio-respirator prin embolie pulmonara (suspectată /dovedită) -se
recomanda:
 administrarea urgenta de trombolitic si continuarea manevrelor de resuscitare
inca cel puţin 30-60 minute.

TEPA cu Soc Cardiogen necesita Tratament cu Dopamina, Dobutamina sau

Noradrenalina (uneori impreuna), in dozele adecvate functie de TA si de
raspuns.
 Corectarea hipo-TA (TA sistolica < 90mmHg): adm.de cristaloizi ± coloizi;
eventual Dobutamina sau Dopamina i.v.continuu (5-8-20 µg/kg/min);
 Noradrenaina in doze de 2-30 mcg/min;

IV. Simptomatic: Administrare de analgetice (opioide IV– la nevoie) pt.controlul

durerii toracice severe.
Oxigen suplimentar (pe mască ± rezervor, 4-8-10 l/min), daca saturatia este sub 94%
cu mentinerea SpO2 =94-98%; eventual pregătire de IOT, la nevoie in caz de Insuficienta
respiratorie Severa.

Managementul operator: Tratamentul chirurgical daca este cazul.

Tratament chirurgical (daca este posibil – la indicatia chir.cardio-vasculara)

 Embolectomie:
 Chirurgicala – rar indicata (in TEP masiva cu instabilitate hemodinamica,
exista contraindicatii pt.tromboliza).
 Transvenoasa –embolul din artera pulmonara este aspirat printr-un cateter
introdus prin vena femurala.

 Pentru transfer intr-o Clinica de Chirurgie Cardiovasculara pentru

TROMBECTOMIE, doar in cazuri Selectionate (ce nu raspund la tratament, se
mentin cu Soc cardiogen) si dupa AVIZUL Clinicii respective.

5.4. Resurse umane, tehnice și material necesare aplicării

protocolului;

Resurse umane necesare aplicării protocolului. Competențe necesare.

Asigurarea continuitatii in Spital cu personal medical: medici urgentisti, cardiologi,
sau medici in specialitati ce pot efectua garzi pe Sectia de Cardiologie .
Asistente medicale, infirmiere si brancardieri.

Resurse tehnice și materiale necesare aplicării protocolului:

13
 Asigurarea unui triaj rapid al pacientilor in UPU la triaj in caz de durere toracica
sugestiva si in Cardiologie si obtinerea unui traseu electic la maxim 10 minute de la primul
contact medical.
Asigurarea posibilitatii de comunicare facila intre personalul medical superior prin
asigurarea unor telefoane de serviciu.
 Probe biologice cu rezultat rapid (markerii de necroza miocardica – Troponine,
NT pro BNP;D dimeri, creatinina, ionograma, HLG, glicemie);
 Electrocardiograf;
 Ecograf dotat cu sonda de cord si sonda prentru ecografie de vase si
Abdomen(liniara) (complicatiile IM);
 Ventilatoare in ATI;
 Defibrilator cardiac in UPU si pe Sectie;
 Monitoare cardiace;
 Medicamente din clasele mentionate;
 CT ptr AngioCT;
5.5. Complicații, riscuri clinice și măsuri de contracarare

Complicații, riscuri clinice și măsuri de contracarare:

ALGORITMI de urgență intraspitalicească. Algoritm de management in suspiciunea
de TEP.
 Evaluarea tabloului clinic si a Scorului Wells sau Geneva (revizuit) de Probabilitate a
TEPA.
 cel puțin un simptom/ semn sugestiv pt.TEP

Criteriile PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria):

 Evaluarea tabloului clinic:

14
 1. Varsta < 50 ani;
2. Frecventa cardiaca < 100/ min;
3. SpO2 > 94% (fara O2 suplimentar);
4. Fara edem unilateral de membru inferior;
5. Fara hemoptizie;
6. Fara interventii chir./ traumatisme recente < 4sapt.(care sa necesite spitalizare/
anestezie generala sau epidurala/ intubatie);
7. Fara antecedente de TEP/ TVP;
8. Fara tratament cu estrogeni;

 Daca TOATE cele 8 criterii sunt indeplinite – probabilitatea de aparitie a TEP

manifesta clinic este f.redusa < 2%; NU sunt necesare investigatii suplimentare.
 Daca ≥ 1 criteriu NU este indeplinit – pac.necesita investigatii suplimentare (conform
algoritmului).
ALGORITM practic

15
 Suspiciunea clinica, datele examenului obiectiv, determinarea probabilitatii de
TEPA prin accesarea scorurilor WELLS sau GENEVA(MODIFICAT) si PERC cu
urmarirea D dimerilor, Semnele Ecografice si/sau Doppler Venos al vaselor proximale
si AngioCT astfel:
 prezenta D DIMERILOR mari,Valoarea de ALARMA ajustata la virsta- fiind Varsta
ORI 10(micrograme/l peste 50 de ani.
 Valoarea normala a D Dimerilor face DIAGNOSTICUL TEPA-IMPROBABIL (Valoare
predictiva Negativa mare).
 Prezenta Valorii de alarma a D Dimerilor are sensibilitate mare dar specificitate mica,
valoarea fiind crescuta in multe alte cazuri medicale, Neoplasme, Viroze, Infectii,
Inflamatorii si este relevanta doar la prezentarea la Spital, nefiind date de utilitatea D
Dimeri, dupa internare, crescand oricum in repaus.
 1.Pentru pacientul fara Soc sau Hipotensiune Arteriala cu Probabilitate Clinica mare de
TEPA nu este necesara masurarea D Dimerilor si se Infirma TEPA prin Angio CT.
 2.Pentru pacientul fara Soc sau Hipotensiune Arteriala cu probabilitate clinica
mica/medie se masoare D Dimerii.
 Daca valoarea lor lor este mare, (peste 50 de ani la fiecare 10 ani valoarea de alarma
depaseste 10 inmultit varsta) se infirma TEPA prin Angio CT.
 Daca D Dimerii sunt sub valoarea de alarma, se infirma TEPA si se cauta
DIAGNOSTIC alternativ.
 In caz de Confirmare Angio CT a TEPA se incepe tratamentul.
 3.Pentru pacientul cu Soc sau Hipotensiune Arteriala cu Probabilitate Clinica mare de
TEPA nu este necesara masurarea D Dimerilor si se Infirma TEPA prin Angio CT.
 Daca nu se poate efectua de urgenta Angio CT se va efectua Ecografie Transtoracica si
daca este posibil DOPPLER VENOS al vaselor proximale .
 Detectarea la Doppler Venos imagini sugestive de Tromboza acuta a venelor mari Iliaca,
Femurala Comuna sau Superficiala sau politee in context clinic sugereaza
Tromboembolismul Pulmonar Acut.
 Ecografia toracica cauta semnele sugestive de TEPA;
1. Ventricul drept marit (Parasternal ax Lung).
2. VD/VS >1 in 4 camere.
3. Miscarea aplatizata a septului iv in 2 camere Ax scurt sau miscare paradoxala in
Parasternal Ax Lung.
4. Vena cava inferioara dilatata cu miscare inspiratorie scazuta.
5. 60/60-timpul de accelerare al ejectiei pulmonare sub 60 msec si gradient
transvalvular tricuspidian sub 60 mm HG.
6. TAPSE VD in M mode< 16.
7. Trombi detectati in Vd sau Ad.
8. Doppler tisular S prim <9,5 cm/sec.
 În absenta semnelor de Supraincarcare Dreapta, Hipotensiunea (sau socul) are TEPA ca
etilogie putin probabila si se cauta diagnostic alternativ.
În prezenta semnelor Ecografice sugestive de mai sus se incepe tratamentul TEPA.

PACIENTI CU TEPA, ELIGIBILI PENTRU TRATAMENT TROMBOLITIC :

1. TEPA masiv cu hipotensiune sub 90mm hg.
2. TEPA masiv cu hipotensiune peste 90 mm hg, dar cu scadere de 40 mmhg, chiar
tranzitorie, cu semne de insuficienta cardiaca si respiratorie semnificativa, tahicardie
importanta, markeri.
Tratament farmacologic = anticoagulante: Daca exista suspiciune clinică mare de TEP .

16
 5.6. Reguli de abateri de la protocol

Reguli de abateri de la protocol:

1. Reglementări juridice.

Este intrebat conform procedurii in caz de BOLI CRONICE in faze terminale

Insuficienta Cardiaca Iredusctibila, Neoplasme avansate) daca vrea sa fie resuscitat, conform
procedurii spitalului, in cazul acesta se consemneaza Vizibil pe Foaia de observatie.
Ghidul este Orientativ, nu se poate implementa automat la orice pacient.
Medicul de Garda si salon stabileste in ce masura se poate implementa orice Medicatie
din PROTOCOL, pe baza raportului individual beneficiu /risc in special cel hemoragic,
functie de multi parametrii, varsta, functie renala, comorbiditati etc.
Posibilități de investigații și tratament în anumite perioade:
Defecțiuni ale aparatelor de explorare sau monitorizare, absența temporară (CT,
Ecocardiograf cu Doppler si sonde potrivite) a unor medici, absența unor medicamente
necesare din farmacie. Investigațiile s-au temporizat, s-au amânat și medicamentele lipsă din
farmacie au fost înlocuite cu similare.
Tratamentul: TEPA este grefat de numeroase efecte adverse, unele care pun ele viata in
pericol, sau lasa infirmitate, din acest motiv Ghidurile si Protocoalele sunt
orientative.Daca Medicul le-a administrat adecvat medicamentele si au aparut efectele
adverse, el este exonerat juridic.
Lipsa Angio CT va face initierea tratamentului anticoagulant sau intarzierea lui sa
expuna pacientul la risc de agravare a cazului, sau deces.Invers, in caz de initiere fara
confirmarea Angio-CT (standardul de Aur) la risc de agravare sau deces prin Hemoragii.
Solicitarea de Angio CT in timp util este in Aria de competenta a Sectiei de Cardiologie
a Sectiilor Clinice sau UPU, dar posibilitatea de Angio CT in timp util, nu depinde de Sectia
Cardiologie sau UPU fiind apanajul Echipei de Management si a Sectiei de Radiologie, de
CT și RMN.

2. Nivel de competență, grade academice universitare. Nivel de competență:

Absența medicului curant sau a medicului specialist, din motive obiective (exemplu:
solicitarea în UPU, solicitarea concomitentă pentru o altă urgență pe secție) face necesara
intervenția personalului mediu sanitar pentru salvarea vieții pacientului.
La Vizita, in primele 24-72 de ore, medicul sef de sectie va evalua cu medicul de
salon, modul in care managementul cazului se incadreaza in protocol.
Medicul de salon consemneaza tratamentul prescris si motiveaza in evolutie
tratamentul si abaterea de la protocol.

3. Studii clinice derulate in spital aprobate de către Comisia de etica, care permit
abaterea de la protocol:
Nu sunt in derulare in acest moment.

5.7. Indicatori de eficiență și eficacitate

Indicatori de eficiență:
1. Numărul de cazuri care au dezvoltat o complicație acută;

17
 2. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile care au dezvoltat o complicație
acută;
3. Numărul cazuri care au dezvoltat doua complicații acute;
4. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile care au dezvoltat doua
complicații acute;
5. Numărul cazuri care au dezvoltat mai mult de doua complicații acute;
6. Durata medie de spitalizare pentru cazurile care au dezvoltat mai mult de două
complicații acute;
7. Numărul de decese;
8. Durata medie de spitalizare patologie (col. 2+4+6)/3;
9. Numărul cazuri care au depășit DMS /patologie.

Indicatori de eficacitate:
A. Cost mediu direct al cazurilor decedate;
B. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat complicații acute;
C. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat doua complicații acute;
D. Cost mediu al cazurilor care au dezvoltat mai mult de doua complicații acute;
E. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat mai mult de doua complicații
acute;
F. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat complicații acute și comorbidități.

6. RESPONSABILITĂȚI

Responsabilități:
I. Managerul: aprobă protocolul medical și eventualele modificări ulterioare ale
acestuia; verifică personal, sau prin reprezentant, modul cum sunt respectate
regulile impuse de prezentul protocol.
II. Directorul medical: avizează protocolul medical și eventualele modificări ale
acestuia, analizează necesitatea actualizării protocolului și propune eventualele
modificări ale acestuia; monitorizează rezultatele aplicării protocolului.
III. Medicul șef de secție: Medicul șef de secție va desemna persoanele responsabile
cu elaborarea Protocoalelor de diagnostic și tratament, va verifica/aviza
protocoalele elaborate la nivelul secției în conformitate cu modelul anexat.
Urmărește permanent și verifică periodic implementarea regulilor stabilite de
medicii din subordine în protocol.
Monitorizează modul de implementare și aplicare a prevederilor protocolului și
informează ierarhic despre eventualele situații neconforme; propune măsuri de
îmbunătățire atunci când constată că se impune.
IV. Medicul curant: Participă la elaborarea protocolului și pune în aplicare
prevederile prezentului protocol; face propuneri (atunci când este cazul) de
îmbunătățire a conținutului protocolului, în acord cu cerințele unui act medical
performant.

7. FORMULAR DE ANALIZĂ

18
 FORMULAR DE DIFUZARE
Nr. Scopul/ Compartiment Funcția Nume/ Data Semnătura Data Semnătura
Crt. Suportul Prenume Primirii retragerii
difuzat protocolului
înlocuit
1.
2.
3.
4.
5.
6.

8. ANEXE

Acest document nu are anexe.

9. PROCES VERBAL DE INSTRUIRE

FIȘA DE INSTRUIRE

NR…………/ DATA………………………………………..

SUBIECTE:
INSTRUIRE INTERNĂ ÎN SECȚIA/COMPARTIMENT:
TEMATICA:

PARTICIPANTII

Numele și prenumele Funcția Data Semnătura

19
INSTRUIRE EFECTUATĂ DE:

MEDIC ȘEF _________________ SEMNATURA_________________

10. CENTRALIZATOR DE MONITORIZARE PERIODICA A

EFICIENTEI ȘI EFICACITĂȚII PROTOCOLULUI

CENTRALIZATOR DE MONITORIZARE A EFICIENȚEI ȘI EFICACITĂȚII

PROTOCOLULUI

Nr. INDICATORI DE EFICIENȚĂ Sem. I, Anul Sem. II, Anul

Crt. ………… …………

1. Nr. cazuri care au dezvoltat o complicație acută

2. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile
care au dezvoltat o complicație acută
3. Nr. cazuri care au dezvoltat doua complicații acute
4. Durata medie de spitalizare (DMS) pentru cazurile
care au dezvoltat doua complicații acute
5. Nr. cazuri care au dezvoltat mai mult de doua
complicații acute
6. Durata medie de spitalizare pentru cazurile care au
dezvoltat mai mult de două complicații acute
7. Nr. decese
8. DMS patologie (col. 2+4+6)/3
9. Nr. cazuri care au depășit DMS / patologie
(calculate in col. 8)

20
Nr. INDICATORI DE EFICACITATE Sem. I, Anul Sem. II, Anul
Crt. ………… …………
10. Cost mediu direct al cazurilor decedate
11. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat
complicații acute
12. Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat
doua complicații acute
13. Cost mediu al cazurilor care au dezvoltat mai mult
de doua complicații acute
14. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat
mai mult de doua complicații acute
15. Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat
complicații acute și comorbidități

21