Medicamente utilizate în astmul bronșic și

bronhopneumopatia obstructivă cronică

 Astmul bronșic și BPOC
sunt boli cronice bronhoobstructive.
Se caracterizează prin dispnee expiratorie.
Datorită obstrucției, la finalul expirului o cantitate
importantă de aer rămâne în plămân.
 Astm bronșic
• Boală cronică a căilor respiratorii
• Afecțiune heterogenă→ prezența unei inflamații cronice la
nivelul căilor aeriene →determină obstrucție variabilă și
reversibilă
• HRB→indusă de alergeni, subst iritante, efort fizic, modificări
climatice, infecții virale
• Evoluția clinică→exacerbări și remisii
• Episoadele acute (exacerbările)
 Astm bronșic
Manifestările episoadelor acute (exacerbări)
• dispnee expiratorie
• tuse
• wheezing
• senzație de constricție toracică
Se pot remite spontan sau sub tratament, pot fi absente
perioade lungi.
 Astm bronșic
Etiologie
• Astm bronșic alergic- afecțiune IgE mediată prin sensibilizare
la alergeni inhalatori sau alimentari- maj cazurilor la copii,
50% din cazuri la adult
• Astm bronșic intrinsec- absența unui teren atopic, declanșat
de infecții virale sau bacteriene repetate
Procesul inflamator cronic→remodelarea bronșică care implică
toate structurile peretelui bronșic→HRB→creșterea rezistenței
la fluxul aerian→apariția în timp a obstrucției ireversibile și
creșterea severității bolii
 BPOC
• Afecțiune cronică caracterizată prin o limitare persistentă a
fluxului aerian în căile respiratorii, progresivă și asociată cu un
răspuns inflamator cronic în căile aeriene și în plămâni.
• Cauze- expunerea la fum de țigară, factori poluanți
Limitarea cronică a fluxului aerian este determinată de:
• bronșita obstructivă
• distrucția parenchimului pulmonar
 BPOC
• Procesul inflamator cronic și distrucția tisulară→↓VEMS și
afectarea transferului de gaze între alveole și vasele de
sânge→hipoxie și hipercapnie
• Asociat→hipersecreție de mucus, tuse productivă
• În timp apare hipertensiunea pulmonară (prin vasoconstricția
hipoxică a arterelor pulmonare mici)→progresie către CPC cu
ICD
• Similar AB există episoade de exacerbare determinate de
infecții bacteriene, virale, expunere la factori poluanți,
exacerbări ale bolilor cardiace sau tromboembolism pulmonar
 BPOC
• Există o afectare sistemică cu agravarea unor afecțiuni
cronice:
• decompensarea IC
• cașexie
• osteoporoză
• anemie
• DZ
• depresie
• Diagnosticul de astm bronșic se stabilește pe baza datelor
clinice
• spirometria este utilă pentru confirmarea diagnosticului de
astm și în stabilirea reversibilității și severității astmului
• pe baza severității simptomelor și valorilor spirometrice
cazurile nou diagnosticate se clasifică în 4 stadii de severitate-
intermitent, ușor, moderat și sever persistent
• la pacienții aflați sub tratament, astmul se clasifică în funcție
de nivelul de control al bolii- controlat, parțial controlat și
necontrolat
• Diagnosticul de BPOC se stabilește pe criterii clinice și
funcționale, spirometria pentru confirmarea diagnosticului
• BPOC se clasifică în funcție de valorile spirometriei în 4 stadii
de severitate- I-IV
 Obiectivele în tratamentul AB
• obținerea și menținerea controlului astmului
• prevenirea exacerbărilor
• menținerea unei funcții pulmonare cât mai aproape de cea
normală
• asigurarea unei activități fizice normale, inclusiv exerciții fizice
și sport
• prevenirea dezvoltării obstrucției ireversibile
• prevenirea efectelor adverse ale medicației
• crșterea calității vieții pacienților
 Obiectivele în tratamentul BPOC
• reducerea simptomelor cronice
• prevenirea progresiei bolii
• creșterea toleranței la efort
• reducerea mortalității
• prevenirea și reducerea efectelor adverse ale medicașiei
• prevenirea și tratamentul exacerbărilor și complicațiilor
• creșterea calității vieții pacienților
 Măsuri farmacologice
Astmul bronșic
• Medicamente bronhodilatatoare
• Medicamente antiinflamatoare
 Măsuri farmacologice
Astmul bronșic
Dpv clinic medicația poate fi:
• Medicație de fond (de control)- ca terapie de menținere,
pentru reducerea inflamației cronice și pentru controlul pe
termen lung al simptomelor
• Medicația utilizată în crize- pentru tratamentul simptomelor
acute, al exacerbărilor sau ptr prevenirea pe termen scurt a
bronhoconstricției
• Terapia de asociere (add-on)- în formele severe, cu simptome
persistente și exacerbări frecvente, simptome care persistă în
ciuda optimizării terapiei de fond
 Măsuri farmacologice
BPOC
• Medicamente bronhodilatatoare
• Medicamente antiinflamatoare
• Alternative terapeutice- antibiotice, mucolitice,
imunostimulatoare și imunomodulatoare, vasodilatatoare
 Modalități de administrare
• Calea inhalatorie- eficiență terapeutică mai mare cu limitarea
reacțiilor adverse sistemice
• Condiționare sub formă de:
aerosoli presurizați dozați- metered dose inhaler (MDI)
dispozitive cu pulbere pentru inhalare- dry powder inhaler
(DPI)
soluții pentru nebulizare
• Calea orală – excepțional, când nu se poate folosi calea
inhalatorie , pentru medicamente inficiente inhalator-
teofilina
• Calea i.v.- urgențe- efecte adverse mai frecvente și severe
 Medicamente bronhodilatatoare

• Agoniști beta2 adrenergici

• Anticolinergice
• Metilxantine
 Agoniști beta2 adrenergici

• Cu durata medie de acțiune

• - Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol- avantajoase pentru
tratamentul crizelor astmatice
• Cu durata lungă de acțiune- Salmeterol, Formoterol- folosite
exclusiv profilactic
 Agoniști beta2 adrenergici

• Mecanism de acțiune
• stimularea R β2 din fibele musculare bronșice produce
bronhodilatația rapidă- este înlăturată criza de AB și se
împiedică producerea crizelor previzibile
 Agoniști beta2 adrenergici
• Alte efecte:
• previn degranularea mastocitelor și eliberarea mediatorilor
proinflamatori
• inhibă funcția unor celule implicate în inflamația cronică-
eozinofile, Ly T, celule dendritice, celule epiteliale
• stimulează clearance-ul muco-ciliar
• inhibă eliberarea Ach din terminațiile colinergice- reduc
reflexul bronhoconstrictor colinergic
• previn formarea edemului prin scăderea permeabilității
vaselor mici
• asigură funcționarea mai bună a R pentru GC
 Agoniști beta2 adrenergici
• Efectul antiinflamator este minor- acțiune doar asupra
răspunsului imediat
• pe termen lung nu influențează inflamația cronică și HRB→
→în tratamentul cronic se admin. GC inhalatori
• Efecte extrapulmonare
• tremor muscular
• efect tocolitic
 Agoniști beta2 adrenergici
• beta2 adrenomimeticele cu durată scurtă de acțiune→
prima linie de tratament în criza de astm bronșic
→ în BPOC pentru tratamentul exacerbărilor
inhalator- aerosoli sau nebulizări
• beta2 adrenomimeticele cu durată lungă de acțiune- în
tratamentul de fond al AB în asociere cu GC inhalatori la adulți
și copii peste 5 ani→control mai bun decât utilizarea regulată a
celor cu durată scurtă de acțiune
• BPOC- beta2 adrenomimeticele cu durată lungă de acțiune- în
monoterapie sau în asociere cu anticolinergice sau GC
inhalatori, in tratamentul de fond
 Agoniști beta2 adrenergici
Reacțiile adverse sunt dependente de doză
• tahicardie, palpitații, aritmii
• tremor muscular
• cefalee, anxietate
• toleranță- prin fenomenul de desensibilizare- GC previn
dezvoltarea acestui fenomen
• bronhospasm paradoxal
• scăderea controlului astmului prin utilizare continuă a
compușilor cu durată lungă de acțiune în monoterapie
 Agoniști beta2 adrenergici
• Salbutamol- VentolinR- aerosoli presurizați dozați 100µg/doză
cp. 4 mg, sol ptr nebulizare 5 mg/ml, sirop 2 mg/5 ml, sol inj 0,5
mg/ml
• cel mai utilizat compus în tratamentul crizei de AB
• nu are efecte adverse CV la doze uzuale administrate inhalator
• Salbutamol+bromura de ipratropiu- Combivent- în
tratamentul exacerbărilor de astm sau BPOC
 Agoniști beta2 adrenergici
• Salmeterol- SereventR – aerosoli 25 µg/doză
• compus lipofilic cu durată lungă de acșiune și debut lent al
efectului
• indicat în tratamentul de fond al astmului persistent moderat
și sever, BPOC std III-IV-
• nu în monoterapie- nu reduce inflamața bronșică
• doar în combinație cu GC inhalatori
• combinații în doză fixă- salmeterol+ fluticasonă propionat-
25/125, 25/250 25 µg/doză- ADP sau diskus cu pulbere
• SeretideR 1 puff la 12 h
• Formoterol- pulbere 6, 9, 12 µg/doză
• are debut rapid al efectului- 3-10 min, durată lungă de
acțiune- 10-12 ore
• indicat în tratamentul de fond al AB si BPOC în asociere cu GC
inhalatori 1 puff/12 h
• combinația formoterol- GC se poate administra în exacerbările
de AB 1 puff la nevoie nu mai mult de 12 puffuri/zi
• ca terapie de fond 1 puff/12 h
 Metilxantine

Teofilina
• are efect bronhodilatator și antiinflamator
• inhibă PDE, blochează R pentru adenozină
• se folosește în asociere cu etilendiamina proporție 86:14 –
aminofilină
 Teofilina

Indicații
• în tratamentul de fond al astmului- în treapta 3 în asociere cu
GC inhalatori sau ca terapie asociată combinației beta 2
agoniști+ GC inhalatori în treptele 4-5, administrată oral
• tratamentul exacerbărilor de astm- i.v sub formă de
aminofilină la pacienții care nu răspund la alte
bronhodilatatoare. Nu se recomandă asocierea de rutină cu
beta 2 agoniști inhalatori- risc de RA și deces
• BPOC- oral în asociere cu beta 2 agoniști cu durată lungă de
acțiune
 Teofilina
• Mod de administrare
• oral- cp cu eliberare prelungită 8 mg/kg/zi în 2 prize (cp
normale cu eliberare rapidă nu se recomandă ptr că prezintă
fluctuații mari ale conc plasmatice)
• conc. terapeutică 5-15µg/ml la adulți- se monitorizează când:
• nu se obține răspunsul terapeutic scontat
• apar RA la tratament
• interacțiuni medicamentoase
• Preparate
• Teofilină- TeotardR- caps cu eliberare susținută 200, 350 mg
• Aminofilină- MiofilinR – cpas, cp 100, 200 mg, fiole 10 ml sol inj.
24 mg/ml
• RA-
• anorexie, grețuri vărsături, crește secreția gastrică acidă,
favorizează BRGE
• tahicardie, aritmii- la admin i.v.
• agravarea CI, criză de angină pectorală
• SNC- cefalee, nervozitate, insomnie, convulsii
• creșterea diurezei
 Anticolinergice bronhodilatatoare
• cele mai utilizate bronhodilatatoare în BPOC- de primă linie
• unele subtipuri de astm
• mec. de acțiune- blocarea R M3 din fibrele musculare netede
bronșice
Indicații
• BPOC
• sunt mai eficiente decât beta 2 agoniștii
• în exacerbări în asociere cu beta 2 agoniști cu durată scurtă
de acțiune
• în tratament cronic cu compuși cu durată lungă de acțiune
 Anticolinergice bronhodilatatoare

Indicații
• Astmul bronșic
• în exacerbări în asociere cu beta 2 agoniști cu durată scurtă
de acțiune
• compuși cu durată lungă de acțiune în treapta 4-5 ca terapie
de asociere- Tiotropiu- sau la cei care nu tolerează beta 2
agoniștii
• în unele fenotipuri de AB, pacienți cu simptome nocturne,
astmul indus de efort
 Anticolinergice bronhodilatatoare

Efecte adverse
• hiperreactivitate bronșică de rebound la întreruperea
tratamentului
• bronhospasm paradoxal
• uscăciunea gurii, gust metalic după administrarea de bromură
de ipratropiu
• foarte rar retenție urinară la vârstnici
 Anticolinergice bronhodilatatoare
• Bromura de ipratropiu- Ipravent Inhaler ADP 20 µg/doză
• acțiune neselectivă pe toți R M
• efect bronhodilatator mai lent decât beta 2 agoniștii dar de
durată mai lungă
• admin. de 4 ori/zi nu mai mult de 12 puffuri/24 h
• spray nazal- admin. în rinita alergică și vasomotorie
• Combinații în doze fixe cu:
• Salbutamol- 0,5/25 µg sol. ptr nebulizare
• Fenoterol- Berodual ADP 20/50 µg
 Anticolinergice bronhodilatatoare
• Bromura de Tiotropiu- SpirivaR- caps, ptr inhalare 18 µg, ADP
2,5 µg/doză
• are durată lungă de acțiune > 24 h, admin. odată/zi
• selectivitate pe R M3
• de elecție în tratamentul cronic la BPOC
• RA- uscăciunea gurii
 Medicamente antiinflamatorii
• Glucocorticoizii
• Modificatori de leucotriene
• Inhibitorii degranulării mastocitare
• Anti IgE
• Alte terapii- antihistaminice H1, inhibitori de PDE4,
imunoterapia specifică
 Glucocorticoizii
• Cea mai eficientă medicație antiinflamatorie în AB
• efectul se datorează acțiunii la nivel nuclear prin intermediul R
specifici intracitoplasmatici- influențează exprimarea genelor ce
codifică principalii mediatori ai inflamației
• GC inhalatori- prima linie de tratament de fond în AB, în toate
formele de astm persistent, cu eficiență mai scăzută în BPOC
• GC inhalatori au efecte adverse locale minime, dar la copii pot
apare efecte adverse sistemice
• GC orali- admin în exacerbări, pe perioade scurte sau în astmul
corticodependent
• GC i.v. se admin. în exacerbări severe, la pacienți care nu răspund
la tratamentul cu β2 agonițti
 Glucocorticoizii
• Efecte farmacologice în astm și BPOC
• inhibă formarea citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-
13, TNF-α, GM-CSF
• favorizează apoptoza eozinofilelor
• scad permeabiliateta vasculară- reduc edemul inflamator
• previn migrarea celulelor inflamatorii și favorizează repararea epitelială
• reduc sinteza de PG și LT
• reduc secreția de mucus
• pe termen lung scad hiperreactivitatea bronșică
• potențează efectul bronhodilatator al β2 agoniștilor
• previn desensibilizarea R β2
 Glucocorticoizii

• Indicații
• Astm bronșic la copii și adulți
• -inhalator- tratament de fond în formele persistente, în
monoterapie sau asociați cu beta 2 agoniști cu durată lungă de
acțiune sau cu modulatori de leukotriene
• oral sau parenteral- tratamentul exacerbărilor pe perioadă scurtă-
3-7 zile
• BPOC- inhalator în combinație cu beta 2 agoniști cu durată lungă
de acțiune în treapta III- IV de tratament
• sistemic- în exacerbări
• au eficiență mai mică decât în astmul bronșic, nu influențează
progresia bolii sau mortalitatea
 Glucocorticoizii
• GC inhalatori
• Beclometazona dipropionat ADP 250 µg/doză- 1-2 puffuri de
3-4 ori/zi
• Fluticazona propionat- FlixotideR ADP 125 și 250 µg/doză,
diskus cu pulbere pentru inhalare 250 și 500 µg/doză, sol ptr
nebulizare 0,5 și 2 mg/2ml- 1-2 pufuri de 1-2 ori/zi
• Salmeterol+ Fluticazona- SeretideR
• Budesonid- PulmicortR ADP 200, 400 µg/doză- 1 puff x2/zi
• Triamcinolon acetonid- AzmacortR ADP 200 µg/doză
 Glucocorticoizii
• GC inhalatori- efecte în AB
• asigură un control mai bun al simptomelor decât beta 2
agoniștii
• ameliorează funcția pulmonară
• scad necesarul folosirii beta 2 agoniștilor de criză și a GC orali
• scad hiperreactivitatea bronșică în administrare pe termen
lung
• cresc calitatea vieții pacienților
• scad nr de internări, prezentările în serviciul de urgență și nr
excerbărilor
• scad mortalitatea prin astm
• GC inhalatori
• efect terapeutic mare- compuși lipofilici, cantonare locală
• efecte adverse reduse:
- disfonie
- candidoză bucală
- efecte iritative locale
• GC orali
• recomandați în exacerbările din astm, perioade scurte de
timp, 1-2 săptămâni (cu reducerea dozelor după 7 zile), în
forme severe corticodependente
• Prednison- cp. de 5 mg, 30-40 mg/zi
• Metilprednisolon- MedrolR cp de 4, 16, 32 mg, pulbere
liofilizată 500 mg, preferat pe termen mai lung (are activitate
de tip mineralocorticoid minimă)
• Administrarea se face dimineața în jurul orei 7 (secreția
endogenă de cortizol este maximă)
• în astmul corticodependent- 10-15 mg/zi pe o perioadă lungă
 Glucocorticoizii orali
• Produc reacții adverse sistemice semnificative:
• retenție hidrosalină
• HTA
• tulburări psihotice, excitație, insomnie
• hiperglicemie, diabet
• tulburări GI, ulcer
• manifestări de tip Cushing iatrogen
• osteoporoză, , creștere oprită la copii, crește frecvența și gravitatea
unor infecții bacteriene, virale, micotice, miopatie cortizonică, la nivelul
pielii- striuri, vergeturi, teleangiectazii, echimoze, leziuni purpurice
• corticodependența- întreruperea administrării va declanșa apariția
crizei astmatice
 Glucocorticoizii
• GC injectabili- iv- în exacerbările severe, la pacienți care nu
prezintă ameliorare după administrarea de β2 agoniști
• - Hemisuccinat de hidrocortizon- HHC- inițial 4 mg/kg, urmat
de o DÎ de 3 mg/kg la 6 ore- după controlul simptomelor se va
trece la administrarea orală
• Metilprednisolon- 1-2 mg/kg inițial la 6 h, apoi la 8-12 ore
 Modulatori de leucotriene

• Leucotrienele LTC4 LTD4 și LTE 4- autacoizi implicați în

patogenia astmului bronșic cu efecte proinflamatoare și
bronhoconstrictoare
• Montelukast, Zafirlukast- antagoniști competitivi ai LT,
blochează R LTR1, admin. intern ptr profilaxia de durată a
crizelor de astm ușor și moderat
• Zileuton- inhiba 5-lipooxigenaza, enzimă care intervine în
sinteza LT- admin. profilactic
• Mecanismele de acțiune a modulatorilor de
leucotriene
 Modulatori de leucotriene
• Efecte terapeutice:
• efect antiinflamator prin reducerea infiltratului eozinofilic, dar
mai redus decât al GC
• inhibă bronhoconstricția indusă de: alergeni, efort fizic, aer
rece, AINS
• controlează simptomatologia de astm
• ameliorează funcția pulmonară
• reduc utilizarea medicației de criză
 Modulatori de leucotriene
• Indicații clinice:
• în tratamentul de fond al astmului ușor sau moderat, ca alternativă
a GC inhalatori la pacienți care nu răspund sau au CI la GC
• nu sunt eficienți în criză
• astm indus de aspirină, astm indus de efort, astm asociat cu rintă
alergică
• se pot folosi ca monoterapie sau asociați cu GC inhalatori la cei
care nu tolerează beta 2 agoniști cu durată lungă de acțiune
• !! tripla terapie GC inhalatori+ modulatori de leucotriene+β2
agoniști cu durată lungă de acțiune nu este recomandată
• în BPOC nu sunt eficienți
 Modulatori de leucotriene
• Reacții adverse:
• zileuton, zafirlukast la doze mari- creșterea enzimelor
hepatice
• reacții neuropsihiatrice- agresivitate, iritabilitate, halucinații,
depresie
• interacțiuni medicamentoase între zileuton și zafirlukast cu
antiepileptice, teofilină, anticoagulante orale- e necesară
ajustarea dozelor
 Modulatori de leucotriene
• Montelukast- SingulairR – singurul aprobat la copii < 12 ani
• cp. 10 mg, cp masticabile 4 și 5 mg, granule 4 mg- admin.
odată/zi
• Zafirlukast AccolateR- 20-40 mg x 2/zi
• Zileuton- ZyfloR – 600 mgx2/zi
Inhibitorii degranulării mastocitare- Cromone

• Cromoglicatul disodic
• are proprietăți antialergice și antiinflamatorii
• eficace după 3-4 săptamâni
• utilizat și în rinita alergică, conjunctivita alergică- topic
Mecanism de acțiune
• stabilizează membrana mastocitelor pulmonare și inhibă
eliberarea de histamină și leucotriene
• inhibă activarea funcțională a eozinofilelor la pacienții cu
astm
 Cromoglicatul disodic

Indicații clinice
• Se folosesc în tratamentul de fond al astmului bronşic alergic în
administrare inhalatorie în asociere cu GC
• nu este eficient în criză
• are eficacitate inferioară GC inhalatori
• rinită și conjunctivită alergică
• alergii alimentare- oral
• mastocitoză sistemică- oral
Reacții adverse
• efecte iritative, senzație de arsură la nivelul mucoasei nazale și
oculare
Inhibitorii degranulării mastocitare- Cromone

• Cromoglicatul disodic- NalcromR , AlergoromR - sol. oftalmică și nazală

20 mg/ml; caps 200 mg; pulbere ptr inhalație, spray- 2 pufurix4/zi
• Nedocromilul- potență mai mare decât cromoglicatul de sodiu,
aerosoli, 2 mgx4/zi

• Ketotifen- ZaditenR - cp.1 mg.,sirop 1 mg/5 ml, sol. oftalm. 0,25

mg/ml
• are efect antianafilactic și antihistaminic- indicat la bolnavi cu AB și
rinită alergică sau cu manifestări alergice cutanate, la copii, oral 2
mgx2/zi
• produce sedare, somnolență
 Terapia anti IgE
• Omalizumab- atc monoclonal de tip IgG- se leagă de porțiunea
Fc a IgE →nu mai permite fixarea IgE de R specifici și activarea
celulelor efectoare după expunerea la alergen
• determină reducerea procesului inflamator cronic în căile
respiratorii
• Indicat în formele severe de astm, treapta 5 de tratament
• Asocierea la GC inhalatori în doze mari și beta 2 agoniști cu
durată lungă de acțiune a permis reducerea dozelor de GC
inhalatori și controlul mai bun al bolii
• Admin. s.c. 75-600 mg la 2-4 săptămâni
• Omalizumab
• se mai administrează în urticarie cronică idiopatică
• Reacții adverse:
• locale- eritem, durere, prurit
• cefalee, febră mai ales la copii
• reacții anafilactice- se recomandă supraveghere 2 ore, după
administrare