EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Pentru examenul aparatului respirator utilizm: Inspecia Palparea Percuia Ascultaia Inspecia modificri generale i locale indicaii semiologice privind afeciunea respiratorie Inspecia general &Poziia: *Ortopneea: astm bronic; edem pulmonar acut; pneumotorax; *Decubit pe partea bolnav n: pleurezie exudativ - aceast poziie permite plmnului i hemitoracelui sntos s aib o micare ampl, compensatorie *Decubit pe partea sntoas n: pleurit - din cauza durerilor vii, intense de partea bolnav; broniectazii - pentru a favoriza drenajul secreiilor;

&Facies vezi partea generala &Tegumente i mucoase paloare, G, subfebrilitate, transpiraii nocturne TBC; paloare, G, tuse iritativ, degete hipocratice, ginecomastieneo. pulmonar; cianoza tegumentelor BPOC, bpn, pneumotorax; herpes labial i nazal pn. bacterian; &esut celular subcutanat denutriie TBC, supuraie pulmonar, neoplasm pulmonar; obezitate sindrom Pickwick; &Fanere degete hipocratice - broniectazii, abces pulmonar, neoplasm pulmonar &Sistemul osteoarticular i nervos dureri intense n osteoartropatia hipertrofic pneumic sdr. paraneoplazic frecvent ntlnit n neo. bronhopulmonar; nevralgia de plex brahial asociat cu Sdr. Claude Bernard Horner constituie Sdr. Pancoast Tobias ce apare n tumorile de vrf pulmonar;

Inspecia toracelui
Are ca obiective: inspecia static - conformaia toracelui

- modificri patologice ale acestuia inspecia dinamic - excursiile toracelui - frecvena respiraiilor - tipul respirator Conformaia toracelui Normal: dou hemitorace simetrice; claviculele orizontale; fosele supra i sub claviculare uor vizibile; unghiul Louis vizibil (unghiul format ntre manubriul i corpul sternului); unghiul epigastric la 900; spaiile intercostale uor oblice; omoplaii bine fixai pe torace; diametrul anteroposterior (sternovertebral) este mai mic dect cel transversal;

Deformri toracice simetrice (bilaterale) Torace emfizematos n butoi fixat n inspir; excursiile respiratorii diminuate; diametrul AP > diametrul transversal; sternul proeminent; unghiul xifoidian sau epigastric obtuz; coastele orizontalizate; spaiile intercostale lrgite; fosele supra i subclaviculare pline; claviculele i omoplaii ridicai; gtul pare scurt nfundat n torace; caracteristic emfizemului pulmonar difuz; Torace conoid n clopot torace dilatat la baz; ascit, sarcin, F, S, tumori abdominale voluminoase; Torace rahitic apare la copii i adolescenii cu carene n metabolismul calciului, n special prin lipsa vitaminei D; nodoziti ale artic. condrocostale bilateral (mtnii costale);
proiecia anterioar a sternului (torace n caren);

an Harrison (submamar); Torace astenic diametrele micorate, n special cel anteroposterior; umerii cobori; gtul lung; fosele supraclaviculare adncite; unghiul xifoidian ascuit; coastele verticalizate; musculatura toracelui hipotrofic, hipotonic, scapulele ridicate deasupra planului dorsal (scapulae alatae); Torace nfundibuliform de pantofar

 sternul nfundat n poriunea lui inferioar; congenital sau dobndit; fr semnificaie patologic deosebit;

Torace adenopatic n plnie dilatare a prii superioare; n marile adenopatii mediastinale (n copilrie); Deformri toracice asimetrice (unilaterale) Toracele cifoscoliotic deformarea coloanei n plan anterior (cifoz) ct i lateral (scolioz); cauze traumatice, inflamatorii, degenerative sau congenitale (morbul lui Pott); Torace bombat unilateral revrsate pleurale masive; pneumotorax; tumori pulmonare; hepatomegalie (de staz sau tumoral); Torace retractat unilateral atelectazie masiv; simfiz pleural; simfize pleuropulmonare; Modificarea dinamicii respiratorii Frecvena normal = 16-18 respiraii/minut ntre durata inspiraiei i cea a expiraiei raportul este 1/3 peste 20 respiraii/min - tahipnee sub 16 respiraii/min - bradipnee Tipul respirator costal superior femei costal inferior brbai n timpul somnului, indiferent de sex, respiraia este de tip abdominal Retracia inspiratorie a spaiilor intercostale poart numele de tiraj simetric- obstacol la nivelul laringelui, traheei unilateral obstrucia broniei principale prin corp strin, tumori bronice, anevrism de aort simfize pleurale

Palparea
Prin palparea aparatului respirator se apreciaz: a) Starea morfologic a cutiei toracice b) Micrile respiratorii c) Transmiterea vibraiilor vocale la peretele toracic - freamtul pectoral d) Frectura pleural

Starea morfologic a cutiei toracice bombri sau retracii locale sau ntinse la un ntreg hemitorace sau la ambele;

 starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatur); starea musculaturii

- atrofia sau hipertrofia muscular; - formaiuni intramusculare; integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele, sternul, vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor eventuale procese patologice la acest nivel: fracturi, formaiuni tumorale; pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa punctele Valleix (spinal, axilar, parasternal); senzaia de crepitaii de zpad n emfizemul subcutanat care apare datorit ptrunderii aerului n esutul celular subcutanat prin: - ruptur pleural posttraumatic - dup puncie pleural; b) Micrile respiratorii se apreciaz prin palpare frecvena, amplitudinea i sincronismul micrilor respiratorii Pentru determinarea frecvenei respiratorii se aplic faa palmar a minii pe faa anterioar toracelui i se calculeaz frecvena respiraiilor pe minut Pentru aprecierea amplitudinii i sincronismului micrilor respiratorii metodologia este urmtoarea: bolnavul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele bolnavului - aplic faa palmar a minilor pe umeri iar degetele n fosele supraclaviculare: n inspir vrful plmnilor va veni n contact cu degetele examinatorului se examineaz astfel mobilitatea vrfurilor - palmele examinatorului se aplic la baza toracelui (la nivelul coastei a zecea) cu policele la coloana vertebral i se urmrete mobilitatea toracelui n timpul respiraiei se apreciaz astfel mobilitatea bazelor

Diminuarea simetric a excursiilor respiratorii apare n: emfizemul pulmonar revrsate pleurale bilaterale pahipleurite bilaterale astm bronic n criz Diminuarea sau imobilitatea unilateral apare n: pneumonie atelectazie revrsat pleural pneumotorax patologie hiperalergic de perete toracic: zona zoster intercostal, fracturi, nevralgii Accentuarea bilateral a excursiilor expiratorii apare n: polipneea fr afectare pulmonar sau parietal toracic febre mari, anemii severe, acidoze metabolice c)Freamtul pectoral

 reprezint perceperea tactil la nivelul peretelui toracic a vibraiilor transmise de la nivelul laringelui

sunt necesare dou condiii eseniale: - vibraiile vocale s fie suficient de puternice - s nu existe obstacole n propagarea vibraiilor vocale de la laringe la peretele toracic (pe cile respiratorii sau la nivelul cavitii pleurale) Tehnic bolnavul n poziie eznd sau ortostatism; pronun cuvintele treizeci i trei (consoanele produc o intens vibraie a corzilor vocale); palmele examinatorului sunt aplicate de sus n jos pe zone pulmonare simetrice; Modificri: Fiziologice Accentuare anterior i la dreapta (bronia dreapt are diametrul mai mare i este mai aproape de peretele toracic); subclavicular; interscopulovertebral; persoane slabe; Diminuare obezi; regiunile de proiecie a ficatului i cordului; reg. posterosuperioar dat. maselor musculare i omoplailor;

Patologice Diminuare sau abolire afeciuni laringiene cu diminuarea fonaiei astm bronic, emfizem procese patologice la nivel pleural: - revrsat pleural, pleurezie, hidrotorax - aer pneumotorax - puroi empiem - snge hemotorax - aderene pleurale, simfiz pleural Accentuare procese de condensare pulmonar cu bronhie de drenaj liber: - pneumonia pneumococic - abces pulmonar in faza de constituire procesul de condensare trebuie s cuprind peste dou segmente i s fie aproape de peretele toracic

d )Perceperea unor zgomote anormale

&crepitaiile senzaia tactil asemntoare cu scritul mersului pe zpad; apare n emfizemul subcutanat; &frectura pleural senzaia palpatorie asemntoare cu frecarea unei buci de piele nou perceput n inspir sau n expir este discontinu dispare la acumularea de lichid pleural C. Percuia Tehnica percuiei este variat. Ea poate fi: Imediat (direct) - prin percutarea direct a toracelui cu vrful degetelor unite i n flexie uoar. Mediat (indirect) - digitalo-digital: degetul percutat (mediusul minii stngi) este plasat n spaiul intercostal, degetul percutor (mediusul minii drepte) execut micarea de percuie din articulaia pumnului, perpendicular pe degetul percutant

Poziia bolnavului eznd; ortostatism; decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi); Ordinea percuiei toracele se percut de sus n jos, simetric; se percut toate cele trei fee ale humitoracelor; se percut de la linia median spre lateral; Contraindicaiile percuiei: hemoptizie recent; bolnavi cu insuficien cardiocirculatorie grav; anevrism mare de aort; bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanat; bolnavi cu debilitate extrem sau agitai; bolnavi cu hemoragie digestiv recent; Obiectivele percuiei: determinarea limitelor superioare i inferioare ale plmnilor determinarea mobilitii active pulmonare datele percuiei toracelui n condiii patologice

1. Determinarea limitelor superioare i inferioare ale plmnilor Faa anterioar dreapta sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul V-i.c de unde ncepe matitatea hepatic stnga sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul III-IV i.c de unde ncepe matitatea cardiac de la nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul timpanic al spaiului Traube Faa posterioar

 percuia se ncepe cu vrful plmnului percutnd pe marginea superioar a trapezului de la baza gtului spre articulaia umrului sonoritatea vrfului este perceput pe o suprafa de 5-6 cm, la mijlocul distanei dintre aceste dou puncte (bandeletele Kronig sau zonele de alarm Chauvet) sonoritatea crescut a acestor zone este semn de TBC apical

Sonoritatea coboar: pe stnga pn la coasta a X-a i T11 pe dreapta pn la coasta a X-a i T10 Feele laterale dreapta - sonoritatea pulmonar se continu la nivelul spaiului VII i.c cu matitatea hepatic stnga - sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul timpanic al spaiului Traube i mai jos cu sunetul mat al splinei. 2. Determinarea mobilitii active pulmonare este reprezentat de coborrea n inspir a bazelor pulmonare: - inspir normal cu 1 cm; - inspir forat cu 5-6 cm; Manevra de determinare a mobilitii bazelor pulmonare n inspir i expir forat poart denumirea de manevra Hirtz

3. Datele percuiei toracelui n condiii patologice diminuarea sonoritii pulmonare - submatitate; abolirea sonoritii pulmonare - matitate; creterea sonoritii pulmonare- hipersonoritate; accentuarea hipersonoritii - sunet timpanic; Diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare - submatitate, matitate apare n trei mari categorii de situaii clinice a) Modificri ale peretelui toracic: obezitate, edem, tumori b) Procese patologice ale parenchimului pulmonar, cnd plmnul nu mai conine aer cum se ntmpl n: pneumonia franca lobara; infarct pulmonar; fibroze pulmonare; edem pulmonar acut; abces pulmonar in faza de constituire; atelectazie;

c) Interpunerea ntre peretele toracic i plmni a unui mediu care nu conine aer. colecii lichidiene: puroi, snge, exudat, transudat; ngrori pleurale: simfize pleurale, tumori pleurale;

Hipersonoritate pulmonar
bilateral - astm bronic n criz i emfizem pulmonar

 unilateral - pneumotorax - spontan sau terapeutic Timpanismul Este o hipersonoritate cu timbrul muzical care se obine la percuia unui abdomen meteorizat sau a spaiului Traube. Apare n: Caviti pulmonare: caverne tuberculoase; abces pulmonar evacuat; chist hidatic evacuat; Amplitudinea sunetului timpanic depinde de mrimea cavitii i distana fa de peretele toracic fiind accentuat cnd diametrul cavitii >6 cm, pereii sunt subiri, netezi i cavitatea este aproape de peretele toracic

pneumotorax: cnd presiunea n cavitatea pleural este crescut (pneumotoraxul cu supap) Scodismul descris de Skoda reprezint apariia unui sunet timpanic perceput prin percuie, n vecintatea proceselor patologice - pneumonie, pleurezie, tumori, care prin masa lor determin relaxarea parenchimului pulmonar Ascultaia cea mai important metod de examinare a aparatului respirator. Tehnic Ascultaia poate fi: direct - aplicarea urechii direct pe torace abandonat; indirect (mediat) stetoscop; Poziia bolnavului bolnavul st n poziie eznd sau n ortostatism; respir pe gur, puin mai profund dect n mod obinuit; Ordinea ascultaiei de la vrfuri spre baze; pe toate cele trei fee ale toracelui; simetric i comparativ;

Elemente fiziologice Suflul sau zgomotul laringotraheal determinat de trecerea aerului n ambii timpi ai respiraiei prin orificiul glotic, trahee i bronhii; Se percepe: anterior la nivelul laringelui, traheei i manubriului sternal; posterior interscapulo-vertebral (T1-T4); Murmurul vezicular se produce prin trecerea aerului la nivelul bronhiilor de calibru mic, bronhiolei supralobulare, ductului alveolar i alveolelor; este dulce, aspirativ, continuu; intensitatea maxim este n a doua jumtate a inspirului; durata este mai mare n expir;

Modificrile murmurului vezicular Modificri fiziologice ale murmurului vezicular Accentuat n dreapta, deoarece bronhia lobar superioar dreapt este de calibru mai mare; la copii, deoarece au peretele toracic mai subire; Diminuat la btrni, la debili prin vitezei de circulaie a aerului; la obezi, prin ngroarea peretelui toracic; Modificri patologice ale murmurului vezicular se refer la: creterea sau diminuarea intensitii - murmur vezicular accentuat sau diminuat; ridicarea tonalitii respiraie suflant; nsprirea timbrului respiraie aspr; modificarea ritmului respiraie sacadat, expir prelungit; Murmur vezicular accentuat se ntlnete n: pneumonii la debut; bronite acute n primele zile; zonele compensatorii din vecintatea unor procese patologice pulmonare ntinse; Murmur vezicular diminuat se ntlnete n obstrucii bronice incom-plete; condensri pulmonare; emfizem pulmonar; tumori pulmonare; pneumotorax cu aer n cantitate redus; pahipleurit;

Murmur vezicular abolit se ntlnete, cnd exist: obstrucie bronic total neoplasm bronic corp strin endobronic interpunerea ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic de: lichid (pleurezie) aer (pneumotorax) procese solide (tumori, aderene pleurale) Respiraia suflant - apariia unei tonaliti mai ridicate a murmurului vezicular att n inspir ct i n expir. Poate fi: pasager i inspiratorie n bronita acut persistent n: bpn, IP, pneumonie Respiraia aspr - este ntlnit n: micorarea lumenului bronhiolelor i creterea vitezei curentului de aer n broniolitele incipiente;

Respiraia sacadat - sau murmurul vezicular discontinuu

 se produce n mai muli timpi i este ntrerupt de mici pauze; cauze locale: - fracturi costale - pleurit - nevralgii intercostale cauze generale: - meningoencefalite - intoxicaii exogene i endogene). Expirul prelungit n procese bronhoalveolare n care este jenat ieirea aerului: mfizem pulmonar - prin scderea elasticitii pulmonare; astm bronic - prin spasm bronhiolar; bronite cronice - prin spasm al musculaturii bronice; scleroze pulmonare - prin scderea elasticitii parenchimului;

Modificri ale suflului laringo-traheal

* Suflul tubar patologic suflul laringo-traheal perceput n afara ariei de proiecie fiziologic se ntlnete n procesele de condensare a parenchimului pulmonar cu bronhie liber: pneumonia franc lobar; infarct pulmonar; neoplasm pulmonar; *Suflul pleuretic n procesele de condensare pulmonar cu revrsat pleural n cantitate medie; zgomot dulce, voalat, deprtat de ureche; se aude mai bine n expir; a fost asemnat cu pronunia literelor e sau h aspirate; la limita superioar a lichidului, mai ales pe faa lateral a toracelui; nu se percepe n pleureziile cu lichid puin sau n cantitate mare;

c)Suflul cavitar sau cavernos se produce atunci cnd n parenchimul pulmonar exist o cavitate condiiile de apariie a suflului cavitar: - cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm; - situat superficial, cu comunicare larg cu bronhia; - perei netezi, elastici; - zon de condensare n jurul cavitii; - se aude egal n ambii timpi respiratori, aproape de ureche apare n: - caverne TBC - chist hidatic evacuat - abces pulmonar evacuat; - neoplasm pulmonar excavat;

- broniectazii mari; d) Suflul amforic - suflu dulce, slab, grav cu rezonan muzical; - se aude predominant n expir;

Se aude n: cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereii subiri, netezi aproape de peretele toracic; pneumotorax;

Zgomote respiratorii supraadugate

Au urmtoarele arii de producere: cile respiratorii, alveole sau cavitile pulmonare raluri cavitile pleurale - frecturi pleurale Clasificarea ralurilor Dup origine: bronice: ronflante, sibilante; bronhoalveolare: subcrepitante; alveolare: crepitante; Dup timbrul acustic: uscate: ronflante, sibilante; umede: crepitante, subcrepitante;

RONFLANTE timbru de sforit, intensitate mare i tonalitate joas raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor) sunt legate de hipersecreia de mucu sunt caracteristice bronitei acute i cronice sunt prezente n inspir i expir numrul lor sau localizarea se pot modifica tup (prin mobilizarea secreiilor) SIBILANTE timbru de fluierat, uierat, intensitate mare tonalitate nalt raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor) apar pe bronhiile mici i bronhiole, ca urmare a trecerii aerului prin tuburi ngustate datorit edemului, hipersecretiei de mucus i spasmului muscular sunt prezente n inspir i expir, mai pronunat n expir nu sunt influenate de tuse pot fi difuze n bronit sau astm sau localizate (corp strin, sau neoplasm) SUBCREPITANTE rezult din conflictul aer-secreii de la nivelul cilor respiratorii mici, uneori n dilataiile acestora

 n unele situaii se leag de secreii att n cile respiratorii mici, mijlocii, ct i n alveole: staza pulmonar (EPA) comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa carbogazoas sau produse prin suflarea cu paiul n ap (raluri buloase = subcrepitante mari) sunt zgomote cu intensitate mare, inegale ntre ele, au timbru umed (umed =caracter disparat al vibraiilor) sunt inspiratorii i expiratorii nu sunt influenate de tuse pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, ntinderi diferite n funcie de condiiile etiopatologice

Tipuri, particulariti funcie de diferite situaii semiologice 1. Raluri subcrepitante medii EPA apar iniial la baza plmnului urc spre vrf se retrag la baze i dispar n ore, zile (maree) odat cu ncetarea crizei 2. Raluri subcrepitante de staz la baza plmnului bilateral IVS cronic sunt asociate cu alte semne de insuficien cardiac stng 3. Broniectazii raluri mari de regul unilaterale la baza plmnului se asociaz cu: expectoraie n cantitate mare, stratificat- sero-mucopurulent
4. Raluri cavernoase, cavitare timbru cavernos asociat cu suflu cavitar 5. Cracmentele umede varianta de subcrepitant se percep in ambii timpi ai respiratiei apar de obicei la varf semnifica reactivarea unei tuberculoze sau neoplasm pulmonar, primitiv sau metastatic CREPITANTE raluri alveolare apar numai n inspir (la sfarsitul inspirului) se accentueaz dup tuse (se desprinde exudatul de pe pereii alveolelor crepitantele sunt mai numeroase)

 se aseamn cu zgomotul produs de sarea pe o plit ncins sau cu cel produs de frecarea prului ntre degete apar n: pneumonia franc lobar, bpn infarct pulmonar abcesul pulmonar in faza de constituire se asociaz de regul cu alte semne de condensare pulmonar: vibraii vocale crescute, suflu tubar

Cracmentele uscate
variant de crepitant caracter de ral uscat se aud numai n inspir i dup tuse zgomot cicatriceal comparat cu zgomotul de rupere a unei crengi uscate apare ca rezultat al frecrii ntre ele a esuturilor indurate se percep la varfurile pulmonare sunt caracteristice sechelelor de TBC apicale, n campurile de alarm Chauvet

Frecturile pleurale
zgomote care iau natere prin frecarea celor dou foie pleurale datorit asperitilor create pe suprafaa pleurei de procese inflamatorii nsoite de acumulri de fibrin suprafata devine neregulat, punile de fibrin se pot rupe sunt zgomote aspre, uscate; au sediul fix i sunt superficiale (se produc sub ureche); sunt nemodificate de tuse; se aud n ambii timpi respiratori, dar mai ales n inspir;

se accentueaz prin respiraii profunde i prin apsarea stetoscopului pe torace; dispar n apnee (spre deosebire de frectura pericardic) zgomote asemntoare cu frecarea unei buci de piele nou sau mtase; se ntlnesc n pleurit i pahipleurit Ascultaia vocii n unele stri patologice, putem recurge i la ascultaia vocii, transmisia acesteia fiind modificat. Bronhofonie este transmiterea exagerat a vocii la nivelul toracelui; se ntlnete n procesele de condensare cu bronhie liber: pneumonie; TBC pulmonar; infarct pulmonar; bronhopneumonii; Pectorilocvia sau vocea cavernoas transmiterea exagerat i cu timbru modificat, cavernos a vocii; apare n cavitile mari (caverna TBC, abces golit, dilataii bronice mari);

Pectorilocvia afon este transmiterea clar a vocii optite; se ntlnete n: condensri pulmonare cu bronhie liber; revrsate pleurale medii; Egofonia sau vocea de capr este transmiterea vocii cu caracter sacadat; se ntlnete n revrsatele pleurale medii, nsoind suflul pleuretic; Vocea amforic este comparat cu zgomotul produs cnd vorbim deasupra unei amfore goale; se ntlnete n cavernele mari, cu perei netezi i n pneumotorax;