Inspecţia toracelui

Are ca obiective:
→inspecţia statică
- conformaţia toracelui
- modificări patologice ale acestuia
→inspecţia dinamică
- excursiile toracelui
- frecvenţa respiraţiilor
- tipul respirator

Conformaţia toracelui

Normal:
→ două hemitorace simetrice;
→ claviculele orizontale;
→ fosele supra şi sub claviculare uşor vizibile;
→ unghiul Louis vizibil (unghiul format între manubriul şi corpul
sternului);
→ unghiul epigastric la 90de grade;
→ spaţiile intercostale uşor oblice;
→ omoplaţii bine fixaţi pe torace;
→ diametrul anteroposterior (sternovertebral) este mai mic decât cel
transversal;

Deformări toracice simetrice (bilaterale)

Torace emfizematos – “în butoi”

→ fixat în inspir;
→ excursiile respiratorii diminuate;
→ diametrul AP > diametrul transversal;
→ sternul proeminent;
→ unghiul xifoidian sau epigastric obtuz;
→ coastele orizontalizate;
→ spaţiile intercostale lărgite;
→ fosele supra şi subclaviculare pline;
→ claviculele şi omoplaţii ridicaţi;
→ gâtul pare scurt “înfundat” în torace;
 → caracteristic emfizemului pulmonar difuz;

Torace conoid “în clopot”

→ torace dilatat la bază;

→ ascită, sarcină, F↑, S↑, tumori abdominale voluminoase;

Torace rahitic

→ apare la copii şi adolescenţii cu carenţe în metabolismul calciului, în

special prin lipsa vitaminei D;
→ “nodozităţi” ale artic. condrocostale bilateral (“mătănii costale”);
→ proiecţia anterioară a sternului (“torace în carenă”);
→ şanţ Harrison (submamar);

Torace astenic

→ diametrele micşorate, în special cel anteroposterior;

→ umerii coborâţi;
→ gâtul lung;
→ fosele supraclaviculare adâncite;
→ unghiul xifoidian ascuţit;
→ coastele verticalizate;
→ musculatura toracelui hipotrofică, hipotonică, scapulele ridicate deasupra
planului dorsal (scapulae alatae);

Torace înfundibuliform “ de pantofar”

→ sternul înfundat în porţiunea lui inferioară;

→ congenital sau dobândit;
→ fără semnificaţie patologică deosebită;

Torace adenopatic “în pâlnie”

→ dilatare a părţii superioare;

→ în marile adenopatii mediastinale (în copilărie);
Deformări toracice asimetrice (unilaterale)

Toracele cifoscoliotic

→ deformarea coloanei în plan anterior (cifoză) cât şi lateral (scolioză);

→ cauze traumatice, inflamatorii, degenerative sau congenitale (morbul lui
Pott);

Torace bombat unilateral

→ revărsate pleurale masive;

→ pneumotorax;
→ tumori pulmonare;
→ hepatomegalie (de stază sau tumorală);

Torace retractat unilateral

→ atelectazie masivă;
→ simfiză pleurală;
→ simfize pleuropulmonare;

Modificarea dinamicii respiratorii

Frecvenţa
→ normal = 16-18 respiraţii/minut
→ între durata inspiraţiei şi cea a expiraţiei raportul este 1/3
→ peste 20 respiraţii/min - tahipnee
→ sub 16 respiraţii/min – bradipnee

Tipul respirator
→ costal superior – femei
→ costal inferior – bărbaţi
În timpul somnului, indiferent de sex, respiraţia este de tip abdominal

Retracţia inspiratorie a spaţiilor intercostale poartă numele de tiraj

→ simetric- obstacol la nivelul laringelui, traheei unilateral
→ obstrucţia bronşiei principale prin corp străin, tumori bronşice, anevrism
de aortă
→ simfize pleurale
Palparea

Prin palparea aparatului respirator se apreciază:

a) Starea morfologică a cutiei toracice
b) Mişcările respiratorii
c) Transmiterea vibraţiilor vocale la peretele toracic - freamătul pectoral
d) Frecătura pleurală

a) Starea morfologică a cutiei toracice

→ bombări sau retracţii locale sau întinse la un întreg hemitorace sau la

ambele;
→ starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatură);
→ starea musculaturii
- atrofia sau hipertrofia musculară;
- formaţiuni intramusculare;
→ integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele, sternul,
vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor eventuale procese
patologice la acest nivel: fracturi, formaţiuni tumorale;
→ pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa punctele Valleix
(spinal, axilar, parasternal);
→ senzaţia de crepitaţii “de zăpadă” – în emfizemul subcutanat care apare
datorită pătrunderii aerului în ţesutul celular subcutanat prin:
- ruptură pleurală posttraumatică
- după puncţie pleurală;

b) Mişcările respiratorii

→ se apreciază prin palpare frecvenţa, amplitudinea şi sincronismul

mişcărilor respiratorii
Pentru determinarea frecvenţei respiratorii
→ se aplică faţa palmară a mâinii pe faţa anterioară toracelui şi se
calculează frecvenţa respiraţiilor pe minut
Pentru aprecierea amplitudinii şi sincronismului mişcărilor respiratorii
metodologia este următoarea:
→ bolnavul în poziţie şezândă, examinatorul fiind plasat în spatele
bolnavului
 - aplică faţa palmară a mâinilor pe umeri iar degetele în fosele
supraclaviculare: în inspir vărful plămânilor va veni în contact cu degetele
examinatorului →se examinează astfel mobilitatea vârfurilor
- palmele examinatorului se aplică la baza toracelui (la nivelul
coastei a zecea) cu policele la coloana vertebrală şi se urmăreşte
mobilitatea toracelui în timpul respiraţiei →se apreciază astfel mobilitatea
bazelor
Modificări:

Fiziologice
Accentuare

→ anterior şi la dreapta (bronşia dreaptă are diametrul mai mare şi

este mai aproape de peretele toracic);
→ subclavicular;
→ interscopulovertebral;
→ persoane slabe;

Diminuare
→ obezi;
→ regiunile de proiecţie a ficatului şi cordului;
→ reg. posterosuperioară – dat. maselor musculare şi omoplaţilor;

Perceperea unor zgomote anormale

&crepitaţiile
→ senzaţia tactilă asemănătoare cu scârţâitul mersului pe zăpadă;
→ apare în emfizemul subcutanat;

&frecătura pleurală
→ senzaţia palpatorie asemănătoare cu frecarea unei bucăţi de piele
nouă
→ percepută în inspir sau în expir
→ este discontinuă
→ dispare la acumularea de lichid pleural
C. Percuţia

Tehnica percuţiei este variată. Ea poate fi:

Imediată (directă) - prin percutarea directă a toracelui cu vârful degetelor

unite şi în flexie uşoară.

Mediată (indirectă) - digitalo-digitală: degetul percutat (mediusul mâinii

stângi) este plasat în spaţiul intercostal, degetul percutor (mediusul mâinii
drepte) execută mişcarea de percuţie din articulaţia pumnului, perpendicular
pe degetul percutant

Poziţia bolnavului
→ şezând;
→ ortostatism;
→ decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi);

Ordinea percuţiei
→ toracele se percută de sus în jos, simetric;
→ se percută toate cele trei feţe ale humitoracelor;
→ se percută de la linia mediană spre lateral;

Contraindicaţiile percuţiei:
→ hemoptizie recentă;
→ bolnavi cu insuficienţă cardiocirculatorie gravă;
→ anevrism mare de aortă;
→ bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanată;
→ bolnavi cu debilitate extremă sau agitaţi;
→ bolnavi cu hemoragie digestivă recentă;

Obiectivele percuţiei:
→ determinarea limitelor superioare şi inferioare ale plămânilor
→ determinarea mobilităţii active pulmonare
→ datele percuţiei toracelui în condiţii patologice
. Determinarea limitelor superioare şi inferioare ale plămânilor

Faţa anterioară

dreapta
→ sonoritatea pulmonară coboară până în spaţiul V-i.c de unde începe
matitatea hepatică
stânga
→ sonoritatea pulmonară coboară până în spaţiul III-IV i.c de unde începe
matitatea cardiacă
→ de la nivelul coastei VI-VII – sonoritatea pulmonară se continuă cu
sunetul timpanic al spaţiului Traube

Faţa posterioară
→ percuţia se începe cu vârful plămânului percutând pe marginea
superioară a trapezului de la baza gâtului spre articulaţia umărului →
sonoritatea vârfului este percepută pe o suprafaţă de 5-6 cm, la mijlocul
distanţei dintre aceste două puncte (bandeletele Kronig sau zonele de
alarmă Chauvet) →sonoritatea crescută a acestor zone este semn de TBC
apicală
Sonoritatea coboară:
→ pe stânga → până la coasta a X-a şi T11
→ pe dreapta → până la coasta a X-a şi T10
Feţele laterale
→ dreapta - sonoritatea pulmonară se continuă la nivelul spaţiului VII i.c cu
matitatea hepatică
→ stânga - sonoritatea pulmonară se continuă cu sunetul timpanic al
spaţiului Traube şi mai jos cu sunetul mat al splinei.

2. Determinarea mobilităţii active pulmonare

→ este reprezentată de coborârea în inspir a bazelor pulmonare:
- inspir normal cu 1 cm;
- inspir forţat cu 5-6 cm;

Manevra de determinare a mobilităţii bazelor pulmonare în inspir şi expir

forţat poartă denumirea de manevra Hirtz
3. Datele percuţiei toracelui în condiţii patologice
→ diminuarea sonorităţii pulmonare - submatitate;
→ abolirea sonorităţii pulmonare - matitate;
→ creşterea sonorităţii pulmonare- hipersonoritate;
→ accentuarea hipersonorităţii - sunet timpanic;

Diminuarea sau abolirea sonorităţii pulmonare - submatitate, matitate apare

în trei mari categorii de situaţii clinice

a) Modificări ale peretelui toracic: obezitate, edem, tumori

b) Procese patologice ale parenchimului pulmonar, când plămânul nu mai

conţine aer cum se întâmplă în:
→ pneumonia franca lobara;
→ infarct pulmonar;
→ fibroze pulmonare;
→ edem pulmonar acut;
→ abces pulmonar in faza de constituire;
→ atelectazie;

c) Interpunerea între peretele toracic şi plămâni a unui mediu care nu

conţine aer.
→ colecţii lichidiene: puroi, sânge, exudat, transudat;
→ îngroşări pleurale: simfize pleurale, tumori pleurale;

Hipersonoritate pulmonară
→ bilaterală - astm bronşic în criză şi emfizem pulmonar
→ unilaterală - pneumotorax - spontan sau therapeutic

Timpanismul
Este o hipersonoritate cu timbrul muzical care se obţine la percuţia unui
abdomen meteorizat sau a spaţiului Traube.

Apare în:
Cavităţi pulmonare:
→ caverne tuberculoase;
→ abces pulmonar evacuat;
→ chist hidatic evacuat;
Amplitudinea sunetului timpanic depinde de mărimea cavităţii şi distanţa
faţă de peretele toracic fiind accentuată când diametrul cavităţii >6 cm,
pereţii sunt subţiri, netezi şi cavitatea este aproape de peretele toracic
→ pneumotorax: când presiunea în cavitatea pleurală este crescută
(pneumotoraxul cu supapă)

Scodismul
→ descris de Skoda – reprezintă apariţia unui sunet timpanic perceput
prin percuţie, în vecinătatea proceselor patologice - pneumonie, pleurezie,
tumori, care prin masa lor determină relaxarea parenchimului pulmonar
Ascultaţia
→ cea mai importantă metodă de examinare a aparatului respirator.

Tehnică
Ascultaţia poate fi:
→ directă - aplicarea urechii direct pe torace – abandonată;
→ indirectă (mediată) – stetoscop;

Poziţia bolnavului
→ bolnavul stă în poziţie şezândă sau în ortostatism;
→ respiră pe gură, puţin mai profund decât în mod obişnuit;

Ordinea ascultaţiei
→ de la vârfuri spre baze;
→ pe toate cele trei feţe ale toracelui;
→ simetrică şi comparativă;
Elemente fiziologice

Suflul sau zgomotul laringotraheal → determinat de trecerea aerului în ambii

timpi ai respiraţiei prin orificiul glotic, trahee şi bronhii;
Se percepe:
→ anterior la nivelul laringelui, traheei şi manubriului sternal;
→ posterior interscapulo-vertebral (T1-T4);
Murmurul vezicular
→ se produce prin trecerea aerului la nivelul bronhiilor de calibru mic,
bronhiolei supralobulare, ductului alveolar şi alveolelor;
→ este dulce, aspirativ, continuu;
→ intensitatea maximă este în a doua jumătate a inspirului;
→ durata este mai mare în expir;

Modificările murmurului vezicular

Modificări fiziologice ale murmurului vezicular

Accentuat
→ în dreapta, deoarece bronhia lobară superioară dreaptă este de
calibru mai mare;
→ la copii, deoarece au peretele toracic mai subţire;

Diminuat
→ la bătrâni, la debili prin ↓ vitezei de circulaţie a aerului;
→ la obezi, prin îngroşarea peretelui toracic;
Modificări patologice ale murmurului vezicular se referă la:

→ creşterea sau diminuarea intensităţii - murmur vezicular accentuat

sau diminuat;
→ ridicarea tonalităţii – respiraţie suflantă;
→ înăsprirea timbrului – respiraţie aspră;
→ modificarea ritmului – respiraţie sacadată, expir prelungit;

Murmur vezicular accentuat se întâlneşte în:

→ pneumonii la debut;
→ bronşite acute în primele zile;
→ zonele compensatorii din vecinătatea unor procese patologice
pulmonare întinse;

Murmur vezicular diminuat se întâlneşte în obstrucţii bronşice incom-plete;

→ condensări pulmonare;
→ emfizem pulmonar;
→ tumori pulmonare;
→ pneumotorax cu aer în cantitate redusă;
→ pahipleurită;
Murmur vezicular abolit se întâlneşte, când există:
→ obstrucţie bronşică totală
→ neoplasm bronşic
→ corp străin endobronşic
→ interpunerea între parenchimul pulmonar şi peretele toracic de:
→ lichid (pleurezie)
→ aer (pneumotorax)
→ procese solide (tumori, aderenţe pleurale)

Respiraţia suflantă - apariţia unei tonalităţi mai ridicate a murmurului

vezicular atât în inspir cât şi în expir. Poate fi:
→ pasageră şi inspiratorie în bronşita acută
→ persistentă în: bpn, IP, pneumonie

Respiraţia aspră - este întâlnită în:

→ micşorarea lumenului bronhiolelor şi creşterea vitezei
curentului de aer - în bronşiolitele incipiente;

Respiraţia sacadată - sau murmurul vezicular discontinuu

→ se produce în mai mulţi timpi şi este întrerupt de mici pauze;
→ cauze locale:
- fracturi costale
- pleurită
- nevralgii intercostale
→ cauze generale:
- meningoencefalite
- intoxicaţii exogene şi endogene).

Expirul prelungit – în procese bronhoalveolare în care este jenată ieşirea

aerului:
→ mfizem pulmonar - prin scăderea elasticităţii pulmonare;
→ astm bronşic - prin spasm bronhiolar;
→ bronşite cronice - prin spasm al musculaturii bronşice;
→ scleroze pulmonare - prin scăderea elasticităţii
parenchimului;
Modificări ale suflului laringo-traheal

Suflul tubar patologic

→ suflul laringo-traheal perceput în afara ariei de proiecţie fiziologică
→ se întâlneşte în procesele de condensare a parenchimului pulmonar cu
bronhie liberă:
→ pneumonia francă lobară;
→ infarct pulmonar;
→ neoplasm pulmonar;
Suflul pleuretic
→ în procesele de condensare pulmonară cu revărsat pleural în
cantitate medie;
→ zgomot dulce, voalat, depărtat de ureche;
→ se aude mai bine în expir;
→ a fost asemănat cu pronunţia literelor “e” sau “h” aspirate;
→ la limita superioară a lichidului, mai ales pe faţa laterală a toracelui;
→ nu se percepe în pleureziile cu lichid puţin sau în cantitate mare;

Suflul cavitar sau cavernos

→ se produce atunci când în parenchimul pulmonar există o cavitate
→ condiţiile de apariţie a suflului cavitar:
- cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm;
- situată superficial, cu comunicare largă cu bronhia;
- pereţi netezi, elastici;
- zonă de condensare în jurul cavităţii;
- se aude egal în ambii timpi respiratori, aproape de ureche
→ apare în:
- caverne TBC
- chist hidatic evacuat
- abces pulmonar evacuat;
- neoplasm pulmonar excavat;
- bronşiectazii mari;

Suflul amforic

- suflu dulce, slab, grav cu rezonanţă muzicală;

- se aude predominant în expir;
Se aude în:

→ cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereţii subţiri, netezi aproape

de peretele toracic;
→ pneumotorax;

Zgomote respiratorii supraadăugate

Au următoarele arii de producere:

→ căile respiratorii, alveole sau cavităţile pulmonare – raluri
→ cavităţile pleurale - frecături pleurale

Clasificarea ralurilor
După origine:
→ bronşice: ronflante, sibilante;
→ bronhoalveolare: subcrepitante;
→ alveolare: crepitante;

După timbrul acustic:

→ uscate: ronflante, sibilante;
→ umede: crepitante, subcrepitante;
RONFLANTE
→ timbru de sforăit, intensitate mare şi tonalitate joasă
→ raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
→ sunt legate de hipersecreţia de mucu
→ sunt caracteristice bronşitei acute şi cronice
→ sunt prezente în inspir şi expir
→ numărul lor sau localizarea se pot modifica tupă (prin mobilizarea
secreţiilor)

SIBILANTE
→ timbru de fluierat, şuierat, intensitate mare tonalitate înaltă
→ raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
→ apar pe bronhiile mici şi bronhiole, ca urmare a trecerii aerului prin tuburi
îngustate datorită edemului, hipersecretiei de mucus şi spasmului muscular
→ sunt prezente în inspir şi expir, mai pronunţat în expir
→ nu sunt influenţate de tuse
→ pot fi difuze în bronşită sau astm sau localizate (corp străin, sau
neoplasm)
SUBCREPITANTE
→ rezultă din conflictul aer-secreţii de la nivelul căilor respiratorii mici,
uneori în dilataţiile acestora
→ în unele situaţii se leagă de secreţii atât în căile respiratorii mici, mijlocii,
cât şi în alveole: staza pulmonară (EPA)
→ comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa carbogazoasă sau
produse prin suflarea cu paiul în apă (raluri buloase = subcrepitante mari)
→ sunt zgomote cu intensitate mare, inegale între ele, au timbru umed
(umed =caracter disparat al vibraţiilor)
→ sunt inspiratorii şi expiratorii
→ nu sunt influenţate de tuse
→ pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, întinderi diferite în funcţie
de condiţiile etiopatologice

Tipuri, particularităţi funcţie de diferite situaţii semiologice

1. Raluri subcrepitante medii – EPA

→ apar iniţial la baza plămânului
→ urcă spre vârf
→ se retrag la baze şi dispar în ore, zile (maree) odată cu încetarea
crizei

2. Raluri subcrepitante de stază

→ la baza plămânului bilateral
→ IVS cronică
→ sunt asociate cu alte semne de insuficienţă cardiacă stângă

3. Bronşiectazii
→ raluri mari
→ de regulă unilaterale
→ la baza plămânului
→ se asociază cu: expectoraţie în cantitate mare, stratificată- sero-
muco-purulentă

. Raluri cavernoase, cavitare

→ timbru cavernos
→ asociat cu suflu cavitar
5. Cracmentele umede
→ varianta de subcrepitant
→ se percep in ambii timpi ai respiratiei
→ apar de obicei la varf
→ semnifica reactivarea unei tuberculoze sau neoplasm
pulmonar, primitiv sau metastatic

CREPITANTE
→ raluri alveolare
→ apar numai în inspir (la sfarsitul inspirului)
→ se accentuează după tuse (se desprinde exudatul de pe pereţii
alveolelor →crepitantele sunt mai numeroase)
→ se aseamănă cu zgomotul produs de sarea pe o plită încinsă sau
cu cel produs de frecarea părului între degete
→ apar în:
→ pneumonia francă lobară, bpn
→ infarct pulmonar
→ abcesul pulmonar in faza de constituire
→ se asociază de regulă cu alte semne de condensare
pulmonară: vibraţii vocale crescute, suflu tubar

Cracmentele uscate
→ variantă de crepitant → caracter de ral uscat
→ se aud numai în inspir şi după tuse
→ zgomot cicatriceal
→ comparat cu zgomotul de rupere a unei crengi uscate
→ apare ca rezultat al frecării între ele a ţesuturilor indurate
→ se percep la varfurile pulmonare
→ sunt caracteristice sechelelor de TBC apicale, în campurile de
alarmă Chauvet

Frecăturile pleurale
→ zgomote care iau naştere prin frecarea celor două foiţe pleurale
datorită asperităţilor create pe suprafaţa pleurei de procese inflamatorii
însoţite de acumulări de fibrină →suprafata devine neregulată, punţile de
fibrină se pot rupe
→ sunt zgomote aspre, uscate;
→ au sediul fix şi sunt superficiale (se produc sub ureche);
→ sunt nemodificate de tuse;
 → se aud în ambii timpi respiratori, dar mai ales în inspir;
→ se accentuează prin respiraţii profunde şi prin apăsarea
stetoscopului pe torace;
→ dispar în apnee (spre deosebire de frecătura pericardică)
→ zgomote asemănătoare cu frecarea unei bucăţi de piele nouă sau
mătase;
→ se întâlnesc în – pleurită şi pahipleurită

Ascultaţia vocii

În unele stări patologice, putem recurge şi la ascultaţia vocii, transmisia

acesteia fiind modificată.

Bronhofonie
→ este transmiterea exagerată a vocii la nivelul toracelui;
→ se întâlneşte în procesele de condensare cu bronhie liberă:
→ pneumonie;
→ TBC pulmonar;
→ infarct pulmonar;
→ bronhopneumonii;

Pectorilocvia sau vocea cavernoasă

→ transmiterea exagerată şi cu timbru modificat, cavernos a vocii;
→ apare în cavităţile mari (caverna TBC, abces golit, dilataţii bronşice
mari);
 SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANAMNEZA ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

Antecedentele personale fiziologice şi patologice

Antecedente fiziologice:
→ sarcina şi lăuzia→ reactivitate modificată a organismului→ favorizează
sau agravează infecţiile tbc şi pe cele virale sau bacteriene obişnuite;
→ există cazuri de astm bronşic agravate sau declanşate de ciclul
menstrual sau climacterium
→ există hemoptizii vicariante la ciclul menstrual
Antecedente patologice:
→ rinitele cronice, polipii nazofaringieni, deviaţiile de sept pot determina
bronşite cronice, bronşiectazii
→ bronşita cronică la un vechi fumător poate favoriza prin procesele de
metaplazie a mucoasei bronşice apariţia unui cbp;
→ DZ→ scade rezistenţa la infecţii şi favorizează apariţia tbc
→ rahitismul, prin deformări ale cutiei toracice, determină tulburări
respiratorii
→ existenţa unei afecţiuni cardiace ce determină stază pulmonară
predispune la infecţii repetate
→ tratamentul cu cortizon poate reactiva o leziune bacilară cicatrizată
→ tratamentul prelungit cu antibiotice şi cortizon poate duce la apariţia
micozelor respiratorii (aspergiloza, actinomicoza, histoplasmoza)
SIMPTOMELE APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACICĂ

Cauzele durerii toracice

1. Respiratorii
**Afecţiuni pleuropulmonare
**Afecţiuni traheobronşice

** Afecţiuni pleuropulmonare (junghiul toracic)

→ pneumonii (pneumonia francă lobară)
→ tromboembolismul pulmonar
→ pnemotorax
→ pleurezii purulente
→ tumori:pulmonare, pleurale

Caracteristicile durerii:
→ apare brusc;
→ intensitate mare;
→ localizare submamelonară sau dorsală;
→ se accentuează în inspir profund, tuse,strănut;
→ apare prin iritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei
parietale;

Afecţiuni traheobronşice - Traheobronşitele acute

Caracteristicile durerii
→ durere cu caracter de arsură;
→ localizare retrosternală;
→ determinată de inflamaţia mucoasei traheale;

Sunt nedureroase:
→ bronşita cronică;
→ astmul bronşic;
→ emfizemul;
→ chistul hidatic pulmonar;
→ metastazele pulmonare;
2. Afecţiuni ale peretului toracic
**piele şi ţesut celular subcutanat
→ zona zoster (durere cu caracter de arsură);
→ celulita (edem, eritem, durere la palpare);
**afecţiuni musculare, articulare, osoase, nevralgii
→ mialgii – trichineloză, dermatomiozită;
→ sindrom Tietze – tumefiere dureroasă a extremităţilor sternale ale
cartilajelor coastelor I şi II, rar III şi IV;
→ fracturi costale, fisuri, metastaze osoase, leucemii, tumori osoase
(sarcom)
→ afecţiuni ale coloanei vertebrale: spondiloză, discopatii, tuberculoză
vertebrală, osteomielită, deformări ale coloanei prin traumatisme;
→ nevralgii intercostale - durerea apare prin iritarea unui nerv
intercostal si:
- este declanşată de inspir profund, mişcări bruşte, tuse, expunere la
frig;
- are caracter de arsură, strivire, pe traiect de intercostal;
- accentuată la palparea punctelor Valleix (parasternal, axilar, para-
vertebral);

Cauze:
- à frigore;
- afectarea coloanei dorsale;
- tumori mediastinale;

Tip special de nevralgie intercostală apare în zona zoster

- caracter de arsură pe traiect de nerv intercostal;
- precede apariţia erupţiei veziculare;
- persistă după dispariţia veziculelor (nevralgie postzosteriană);

**afecţiuni ale sânului - mastodinia

→ sindromul de tensiune premenstruală;
→ mastite;
→ chisturi mamare;
→ neoplasm mamar;
3. Cauze digestive
→ durerea esofagiană: esofagita acută, esofagita cronică, neoplasmul
esofagian, diverticulii esofagieni;
→ hernia hiatală: durerea apare în clinostatism şi diminuează în
ortostatism;
→ afecţiunile biliare: litiaza biliară;
→ suferinţe ale pancreasului, splinei;

4. Cauze cardiovasculare
→ angina pectorală;
→ infarctul miocardic;
→ pericardita;
→ anevrismul disecant de aortă;
→ aortita anevrismală luetică;

DISPNEEA

Definiţie: senzaţia subiectivă de sete de aer, ce se obiectivează prin

modificarea ritmului, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii.

Tipuri de dispnee

În funcţie de frecvenţa şi ritmul respirator se recunosc următoarele forme de

dispnee:

**Dispneea cu ritm regulat

→ polipneea;
→ bradipneea;

**Dispneea cu ritm neregulat

→ dispneea Kűssmaul;
→ dispneea Cheyne-Stokes;
→ dispneea Biot;

Dispneea cu ritm regulat

Polipneea:
→ dispneea cu accelerarea frecvenţei respiratorii de la 14-16 respiraţii/min
(normal) la 30-60 respiraţii/min;
→ respiraţia este rapidă, superficială, ineficientă;
Cauze:
→ la efort, emoţii, excitaţie nervoasă →trecatoare si de scurta durata
→ suferinţe pleuropulmonare: pleurezii abundente, pneumotorax, pneumonii
masive, tumori;
→ suferinţe ale peretelui toracic: nevralgii intercostale, tumori osoase,
deformări şi fracturi costale;
→ afecţiuni abdominale: ascită, obezitate, sarcină, tumori;
→ afecţiuni cardiovasculare: IMA, HTA;
→ afecţiuni sanguine: anemii, poliglobulii;
→ afecţiuni cerebrale: meningite, encefalite, tumori;
→ afecţiuni generale, boli febrile, stări toxice, exogene: insuficienţă
hepatică sau renală, acidoza metabolică (diabet zaharat dezechilibrat,
deshidratare, denutriţie);

Bradipneea
→ rărirea frecvenţei mişcărilor respiratorii, sub 16 respiraţii/minut.
*inspiratorie
→ obstrucţie a căilor respiratorii superioare (corpi străini, stenoze la-
ringiene, stenoze traheale, tumori mediastinale, guşă retrosternală)
→ se însoţeşte de:
&tiraj → retractia inspiratorie a partilor moi in diferite regiuni datorita
vidului intratoracic creat in inspir:
→ in regiunea epigastrica superioara → tiraj sternal
→in regiunea superioara a toracelui si inferioara a gatului →tiraj
suprasternal
→in spatiile intercostale →tiraj intercostal
&cornaj →zgomot inspirator suierat
*expiratorie
→ în obstrucţia căilor respiratorii inferioare prin:
- pierderea elasticităţii pulmonare – emfizem pulmonar;
- spasm bronhiolar – astm bronşic;
→ obstrucţie bronhiolară prin exudat – bronşiolită;
*mixtă – se manifesta asupra ambilor timpi respiratori; respiratia este
superficiala
Apare in:
** afectiuni respiratorii grave ca:
→ bronhopneumonii;
→ miliara tbc
** boli cardiovasculare

Dispneea cu ritm neregulat

Dispneea Kűssmaul
→ dispnee cu ritm în 4 timpi, profundă, zgomotoasă;
→ I şi E de aceeaşi amplitudine şi durată sunt separate prin pauze egale;
→ în coma diabetică cu acidocetoză, coma uremică, intoxicaţia cu alcool
metilic;

Dispneea Cheyne-Stokes
→ respiraţie periodică;
→ alternarea unor perioade de accelerare şi rărirea progresivă a ritmului şi
amplitudinii respiraţiilor cu perioade de apnee de durată variabilă 10”-15”;
→ apare în:
→ IVS
→ ateroscleroză cerebrală avansată
→ intoxicaţii cerebrale exogene sau endogene (uremică, hepatică),
→ meningite, tumori cerebrale;

Dispneea Biot
→ respiraţiile sunt normale, dar ciclul respirator se desfăşoară la
intervale foarte lungi 5-30”;
→ apare în tumori cerebrale, meningite, stări agonice;

Din punct de vedere al modului de apariţie dispneea poate fi:

→ dispnee acută;
→ dispnee cronică;

Dispneea acută – începe brusc, ajungând la intensitatea maximă în câteva

minute.
Acest tip de dispnee este întâlnit în:
→ obstructia acuta data de patrunderea unui corp strain in CAS → dispneea
este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj, cornaj, cianoza si tuse rebela
→ dispneea de tip laringian, mai ales la copii cu spasm laringian sau edem
al glotei, este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj suprasternal si cornaj
→ astmul bronşic, este expiratorie, bradipneica, insotita de wheezing
→ pneumotoraxul spontan este o dispnee cu polipnee, se insoteste de
cianoza si junghi toracic
→ intoxicaţii cu gaze toxice

Dispneea cronică apare în:

→ BPOC → este aproape continuă şi este exagerată de acutizări sau
de efort;
→ emfizemul pulmonar → este expiratorie şi bradipneică;
→ fibrozele pulmonare întinse, care reduc suprafaţa de hematoză,
dispneea este de tip inspirator cu polipnee;

În funcţie de modul de aparitie dispneea poate fi:

→ brusc: pneumotorax, corpi straini in caile aeriene , embolie pulmonara
→ lent, progresiv: emfizem pulmonar, scleroza pulmonara

Dupa durata poate fi:

→ permanenta: emfizemul pulmonar
→ paroxistica: astm bronsic, pneumothorax
TUSEA

Definiţie
→ act reflex sau voluntar determinat de excitanţi fizici, chimici, inflamatori
care are ca rezultat expulzarea violentă şi sonoră a aerului intrapulmonar şi
a eventualelor secreţii patologice (mucus, puroi, sânge) sau a corpilor străini
din arborele traheobronşic.

Tipuri semiologice de tuse

1. După caracterul tusei
→ tusea uscată, seacă:
- este scurtă, iritativă, cu timbru sec;
- oboseşte bolnavul, provocându-i insomnii;
- apare în faza iniţială a bronşitei acute, neoplasm pulmonar, tumori
mediastinale, afecţiuni pleurale (pleurite, pleurezii, pneumotorax), fibroză
pulmonară;
→ tusea umedă, productivă:
- este tusea cu expectoraţie;
- are timbrul umed;
- apare în inflamaţii ale arborelui bronhopulmonar (bronşiectazii, bronşite
cronice, tuberculoză);
→ tusea surdă, voalată:
- are intensitate mică
- apare în boli ce afectează corzile vocale, fie prin producerea unui edem
(crup difteric, laringită acută sau cronică), fie prin ulceraţii (neoplasm,
tuberculoză)
- poate apare şi la bolnavii cu stare generală alterată, denutriţi

Tusea devine afonă când apare paralizia corzilor vocale, sau când acestea
sunt distruse (neoplasm larigian).
→ tusea lătrătoare (sonoră):
- este zgomotoasă, de intensitate crescută, timbru lătrător
- apare la copiii cu laringită striduloasă
- la copii şi adolescenţi în urma unei adenopatii mediastinale
- la adulţi în compresiunile produse pe trahee şi bronhii de către
adenopatii, anevrisme ale aortei sau tumori mediastinale

→ tusea bitonală -este o tuse pe două tonuri întâlnită în:

- iritaţia sau paralizia de nerv recurent;
 - tumori mediastinale, anevrism al crosei aortice, adenopatii, atriu
stâng mărit;

→ tusea chintoasă
- survine în accese paroxistice şi se caracterizează printr-o
succesiune de sacade expiratorii întrerupte de inspiraţii profunde
- reprezentativă pentru acest tip de tuse este tusea convulsivă,
frecvent întâlnită la copii;
- se caracterizează prin faptul că după mai multe secuse de tuse
expiratorie, după ce s-a eliminat tot aerul din plămâni, bolnavul se
cianozează la faţă, după care urmează un nou inspir sonor;
- apare şi în laringitele şi traheobronşitele acute;

→ tusea cavernoasă -are un timbru metalic, ce dă senzaţia de gol;

- apare în cavernele pulmonare cu diametrul peste 6 cm, cu
bronhie de drenaj liberă, care se comportă ca o cutie de rezonanţă
amplificând tusea;
- se întâlneşte în tbc şi în neoplasmele pulmonare ulcerate;
→ tusea emetizantă:
- este tusea urmată de vărsături
- se întâlneşte în tusea convulsivă, tuberculoza pulmonară,
adenopatii traheobronşice

→ tusea iritativă:
- cu timbru sec
- neinfluenţată de medicaţia calmantă
- apare la fumător
2. După circumstanţele de apariţie

→ tusea matinală - denumită “toaleta matinală a bronhiilor”

- elimină secreţiile acumulate în timpul nopţii
- dimineaţa prin schimbarea poziţiei bolnavului secreţiile vor
irita zonele tusigene şi va apărea accesul de tuse
- apare la bolnavii cu bronşiectazii, bronşită cronică

→ tusea vesperală (de seară):

- apare după orele 17-18
- este însoţită de ascensiuni termice
- apare în tuberculoza pulmonară

→ tusea de efort apare în:

- afecţiuni cronice ale aparatului respirator → emfizem, astm
bronşic
- afecţiuni cardiovasculare decompensate

→ tusea continuă:
- apare în sindroamele de compresiune traheobronşică

→ tusea poziţională:
- determinată de schimbarea poziţiei bolnavului;
- bolnavii adoptă poziţie de decubit drept sau stâng, în care
tuşesc şi expectorează mult;
- este o poziţie de drenaj la bolnavii cu supuraţie bronşică sau
pulmonară, prin care se elimină colecţia purulentă din cavitatea
parenchimatoasă sau din bronşie

→ tusea sincopală:
- este rară, dar severă şi dramatică;
- este întâlnită la bolnavii cu bronşită cronică, vechi tuşitori, la care
este asociată o altă afecţiune pulmonară;
- în timpul unor chinte puternice de tuse, bolnavul devine inconştient
pentru câteva secunde, interval în care se produc accidente (fractură de
bază de craniu);
- se datoreşte ischemiei cerebrale tranzitorii;
EXPECTORAŢIA

Definiţie:
→ actul prin care sunt eliminate în urma tusei, produsele patologice din
arborele traheobronşic şi parenchimul pulmonar
→ produsul eliminat se numeşte spută

EXAMEN MACROSCOPIC
Cantitate
→ mică- 50ml ; moderată 50-100 ml Apar în:
- bronşită cronică;
- astm bronşic;
- tuberculoză pulmonară;
→ abundentă 100-300 ml
- bronşite cronice cu bronhoree
- bronşiectazii
- abcese pulmonare
→ masivă peste 300 ml
- abces pulmonar
- chist hidatic

Aspect
→ seroasă
- foarte fluidă, asemănătoare “albuşului de ou”
- apare în edemul pulmonar acut, în cel cardiogen având adesea
culoare roz

→ mucoasă
- are aspect gelatinos, mai dens sau mai fluid, mai mult sau mai puţin
transparentă
- apare în bronşitele acute;

→ perlată → la sfârşitul crizelor de astm bronşic alergic → mici

formaţiuni rotunde, opalescente, în interiorul unei spute mucoase

→ mucopurulentă
- apare în br. cronice, bronşiectazii, tuberculoză pulmonară cavitară
→ purulentă
- are aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie;
- apare când o supuraţie pulmonară drenează în bronhii;

→ sanguinolentă
- aspect gelatinos „ca pelteaua de coacăze” - (hemoptoică) → cbp

→ cărămizie, ruginie – pneumonia bacteriană;

→ rozată – edem pulmonar acut;

→ firişoare de sânge – stenoză mitrală, bronşiectazii;

→ roşu închis, „negru” – embolia pulmonară;

→ pseudomembranoasă
- prezintă membrane albicioase în conţinutul ei purulent care sunt de
fapt mulaje bronşice;
- apare în bronşita pseudomembranoasă;

Culoare
→ albicioasă - sputele seroase sau mucoase
→ galben, galben verzui - sputele purulente
→ roşu aprins - hemoptizii;
→ roşu închis (negricioasă) - infarctul pulmonar
→ cărămizie - pneumonie pneumococică
→ negricioasă - antracoză - mineri şi fumători

Miros → nu miroase sau miros fad (normal) de paie umede

→ fetidă - bronşiectazii
→ pestilenţial - gangrenă pulmonară
VOMICA

Definiţie: expulzarea bruscă a unei cantităţi masive de spută (500-1000ml)

rezultă din deschiderea în căile respiratorii a unei colecţii purulente aflate în
parenchimul pulmonar sau în vecinătate (abces pulmonar, hepatic,
subfrenic);

Tipuri:
1. unică - masivă, când tot conţinutul cavităţii se elimină odată
→ apare după un acces de tuse
→ începe cu o durere toracică violentă, şocogenă, apare apoi
senzaţia de sufocare, cianoză, senzaţia de moarte iminentă, deoarece
puroiul (sau alt conţinut al cavităţii evacuate) inundă brutal căile respiratorii,
dar în general fenomenele cedează repede după evacuarea conţinutului
2.fracţionată -când conţinutul se elimină în mai multe etape
→ apare mai frecvent iar simptomele sunt mai atenuate
→ vomica trebuie diferenţiată de sputele abundente din bronşita
cronică, bronşiectazii şi TBC, boli care evoluează cu bronhoree

Produsul poate fi:

→ puroi: abces, bronşiectazii
→ cazeum: tuberculoză pulmonară
→ lichid clar ca “apă de stâncă” chist hidatic
→ serocitrin pleurezii exudative
HEMOPTIZIA

Definiţie:
→ eliminarea pe gură prin tuse a sângelui care provine din căile respiratorii
(trahee, bronhii) sau parenchim pulmonary
Cauze:
Respiratorii:
→ tuberculoză pulmonară
→ neoplasm bronhopulmonar
→ bronşiectazii
→ traheobronşite, bronşite acute
→ gripă
→ pneumonie: pneumococică, stafilococică
Cardiovasculare:
→ stenoza mitrală
→ embolia pulmonară
→ edemul pulmonar acut
→ HTP primitivă
→ HTA cu valori mari
→ anevrism aortic rupt în arborele traheobronşic
Boli autoimune:
→ periarterită nodoasă;
→ granulomatoză Wegener;
Boli hematologice:
→ hemofilie;
→ leucemie;trombocitopenie;
→ policitemia vera;
Alte cauze:
→ traumatisme toracice;
→ hiperfoliculinemie;
→ tratament cu anticoagulante;
Factori declanşatori:
→ tuse persistentă, intensă;
→ efort fizic;
→ emoţii;
→ exces alimentar;
→ expunere prelungită la soare;
→ perioada premenstruală;
Simptome prodromale:

→ căldura retrosternală;
→“gâdilitura” traheală şi laringiană;
→ gust metalic sau gust de sânge în gură;
→ anxietate, cefalee, ameţeli;

Examen fizic:

→ în hemoptiziile masive
- se elimină brusc >500 ml sânge pe nas şi pe gură
- prin masivitatea hemoragiei, prin asfixia produsă de inundarea
bronhiilor sau prin şoc hemoragic duce la exitus imediat;
→ în hemoptiziile mari şi mijlocii
- bolnavul este anxios, palid, cu transpiraţii reci,
- sete intensă,
- hipotensiune arterială,
- puls tahicardic, filiform;

Cantitativ:

→ hemoptizie mică - 50-100ml

→ hemoptizie mijlocie - 100-200ml
→ hemoptizie mare - 200-500ml
→ hemoptizie masivă - peste 500ml
Sângele eliminat este roşu, aerat, necoagulabil.

Diagnostic diferenţial
→ epistaxis anterior sau posterior
→ stomatoragia: gingivite, stomatite - sângele este amestecat cu
salivă, neaerat şi eliminat fără a fi precedat de tuse
→ hematemeza
→ bolnav cu antecedente digestive;
→ precedată de greaţă, balonare;
→ apare în timpul efortului de vărsătură;
→ sânge roşu – închis cu cheaguri şi alimente;
→ coagulează repede;
→ este urmată de scaune melenice;