Examenul fizic pulmonar

 Inspectie
 Palpare
 Percutie
 Auscultatie
 Conditii
 Pozitia bolnavului
 Liniste
 Caldura
 camera
 maini
 stetoscop
Principii generale

 Examinare de la virfuri spre baze

 Compararea celor doua hemitorace

 Toracele posterior – pozitie sezinda

 Toracele anterior – decubit dorsal in general

 Situatii particulare – decubit lateral

Detalii anatomice

Scheletul •
•
•
12 vertebre toracice
12 perechi de coaste
clavicula
toracic • sternul

Diviziunile • dr: LSD, LMD, LID / stg: LSS, LIS

pulmonare
• pleura viscerala

Pleura • pleura parietala

• cavitatea pleurala
Repere anatomice

Toracele anterior

stern
incizura suprasternala
unghiul manubriosternal
linia mediosternala
liniile medioclaviculare

Toracele anterolateral

liniile axilare anterioare

liniile medioaxilare
liniile axilare posterioare
Repere anatomice

Toracele posterior

linia mediospinala
liniile scapulare
Proiectia plamanului pe torace

Antero-lateral
- virful: 2-3 cm deasupra sp Scl
- inferior: C6 pe LMC si C 8 pe LAM
- scizura oblica: intersecteaza C5 pe
LAM si marginea inf. pe LMC
- scizura orizontala (dr): pleaca pe LAM
de la C5 si ajunge parasternal la C4
- carina: in spatele unghi Louis

Posterior
- virful: supraspinos
- carina: la nivelul T4
- inferior: orizontala T10 (I) si T11-12 (E)
- scizura oblica: de la T3 ant la C5/LMC
Proiectia lobilor pulmonari pe torace

 Anterior
 stg: LSS
 dr: LSD si LMD
 Posterior
 LS: supraclavicular intern si scapular
 LI: interscapulovertebral si bazal
 Lateral
 LS: superoanterior
 LI: inferoposterior
Inspectia

• extratoracica
Generala •
toracica

• statica
Specifica •
dinamica
Inspectia generala extratoracica

Expresia fetei
• efortul respirator (nari, buze)
• stridor, wheezing (obstructie)
• semne hipercapnie (chemosis, dilatare v retiniene, papiloedem)
• Claude-Bernard-Horner (Pancoast-Tobias)
Postura
• ortopnee

Regiunea cervicala
• utilizarea m accesori (trapez, SCM) = semn precoce de obstructie → creste
vol pl si pres (-) intratoracica → retractia foselor supraclaviculare /
suprasternala
• pozitia traheei (deplasarea laterala = patologica)
• pulsatii carotidiene (hipoxie & hipercapnie)
 Inspectia generala extratoracica

Modificari ale tegumentelor

• cianoza, facies vultuos, blue-bloater, pink-
puffer
• semn Jaccoud +/- herpes nazolabial
(pneumonie)
Aspectul fanerelor
• osteopatia pneumica Pierre Marie
Bamberger (tumori pulmonare)
• hipocratism (desaturare arteriala)
• (boli pulmonare cronice, tumori
pulmonare, sunturi venoarteriale)
Arhiva personala
Inspectia generala a toracelui

 lacis (venectazii la baza toracelui – sdr mediastinal, BPOC)

 eruptii veziculare (durere toracica unilaterala - Zoster)
 noduli sc, metastaze cutanate (tumori pulmonare)
 distensii venoase toracice (obstr. VCS)
 cicatrici
 echimoze (fracturi costale, col humeral) +/- pneumo/hemotorax
 edem localizat (+ durere, unilateral =empiem)
 emfizem subcutanat si crepitatii la palpare (fracturi costale, comunicari
intre spatiul bronhopulmonar si spatiul subcutanat)
Inspectia specifica a toracelui - statica

Aspectul normal
• simetric, elipsoidal, reg infraclaviculara usor retrasa
• diametrul transvers > antero-posterior
• unghi subcostal ascutit
• spatii ic oblice (ant > post)
Modificari globale (relativ simetrice)
• cauze: schelet toracic, pleuro-pulmonare, afectiuni generale -
extratoracice
Modificari localizate (asimetrice)
• bombari/retractii
Modificarile de forma ale toracelui
 Modificari globale

 Toracele’’ in butoi’’
 Cifoza (virsta, osteoporoza, SA) si cifo-scolioza
 Flail chest (fracturi costale)
 Pectus excavatum (infundibuliform) – asociaza anomalii
cardiace
 Pectus carinatum
 Gibozitatea

 Modificari localizate (examinare comparativa, pozitie sezind)

 patologie pleuro-pulmonara severa
Deformari toracice

Mark H. Schwartz. Textbook of Physical Diagnosis, 2010

Toracele in butoi

- diametrul AP ≥ transvers
- unghi subcostal obtuz
- stern arcuit
- coaste orizontalizate
- cauze: emfizem
Cifoscolioza severa

restrictii ale expansiunii

pulmonare

Mark H. Schwartz. Textbook of Physical Diagnosis, 2010

Gibozitate (morb Pott)

 morb Pott – tbc vertebrala

 insuficienta respiratorie
 cord pulmonar cronic (IC dreapta)

Mark H. Schwartz. Textbook of Physical Diagnosis, 2010

Pectus excavatum
(Torace infundibuliform)

Cobbler’s chest
depresia sternului
compresia cord/vase mari
Rx: cardiomegalie falsa
Cauze
congenital
ocupational (pantofari)

Mark H. Schwartz. Textbook of Physical Diagnosis, 2010

Pectus carinatum (torace in carena)

bombare AP
sechela rahitism/constitutional
modificari asociate
- matanii costale: ingrosare articulatii
condrocostale
- santul Harrison: retractia bazei
toracelui si proeminarea rebordurilor
costale

Mark H. Schwartz. Textbook of Physical Diagnosis, 2010

Flail chest

depresie toracica unilaterala

fracturi costale
miscare paradoxala

Clinical Methods in Medicine

Modificarile de forma ale toracelui

 Modificari localizate (examinare comparativa, pozitie)

 Retractii unilaterale: fibroze, pahipleurite, atrofie mm
 Retractia virfului pulmonar (fosa supra/subclaviculara)
 Tumori bronhie lobara superioara – atelectazie
 Tbc sechelar (fibroza)
 Postcolapsoterapie extrapleurala pentru tbc
 Rezectii lob superior
 Retractia bazei toracelui
 Pahipleurita
 Atelectazie lob inferior (cancer bronsic)

 Bombarea localizata: virf pulmonar (tumori lob superior)

 Bombarea unilaterala, bazal frecvent (revarsat pleural masiv, pneumotorax,
empiem )
 Inspectia dinamica

Respiratia normala
 toracoabdominala (femei)
 abdominotoracica (barbati)
 raportul I/E (11/2/1); mecanic: I < E
 frecventa respiratorie (14-20/min)
 pattern-ul respiratiei (ritmicitate)

Respiratia patologica
- modificarea pattern-ului
- exclusiv toracica: paralizie diafragmatica, durere/presiune mare
intraabdominala
- exclusiv abdominala: restrictia expansiunii toracice (spondilita,
durere pleurala, paralizie mm intercostali)
Inspectia dinamica – expansiunea toracelui

comparativ intre cele 2 hemitorace

uniforma, simetrica
fara mm accesorie
expansiunea bazelor – prima

expansiune redusa

unilateral bilateral
colaps masiv (CS bronsic) astm bronsic
pneumonie BPOC
fibroza fibroza bilaterala
pahipleurita/revarsat pleural paralizie mm respirat
pneumotorax / hidropneumotorax depresia c respiratori
atelectazie
Frecventa si pattern-ul respirator

Frecvente respiratorii anormale

• bradipneea / tahipneea / apneea

Pattern-uri respiratorii anormale

• Hiperpneea (repiratia Kussmaul) = rapia si ampla

(acidoza metabolica: DZ, alcool, uremie)
• Respiratia Biot = neregulata + perioade lungi de apnee
(HIC, droguri, leziuni bulbare)
• Respiratia Cheyne-Stokes = alternanta de frecvente si
amplitudini crescute/scazute progresiv si perioade de
apnee (droguri, IC, IR, leziuni SNC, HIC)
Palparea
 identificare zone/puncte dureroase
 caracterizare formatiuni observate
 simetria amplexatiilor (baze; virfuri)
 simetria ampliatiilor (baze; virfuri)
 transmiterea vibratiilor vocale
 accentuare
 diminuare
 abolire

 palpare sin/axila
Palparea

 Palparea spatiilor intercostale

 ingustate (atelectazie, fibroza, pahipleurita, pneumectomie)

 Zone dureroase, contractura musculara

 traumatism
 miozita inflamatorie
 fibromialgie
 herpes Zoster
 frecatura pleurala/pericardica

 Amplitudinea / simetria ampliatiei in inspir profund

 procese patologice localizate determina↓ amplitudinii excursiei
asimetric
Tehnică
Palparea – transmiterea vibratiilor vocale

Tehnica !

normal: VV mai accentuate interscapular vs baze, pe

dreapta, dispar sub diafragm
patologic: accentuate / diminuate / absente

informatii despre densitatea tesutului pulmonar/cavitatea

toracica
nu in zona cordului
Palparea – transmiterea vibratiilor vocale

Cauze de modificare a transmisiei vibratiilor vocale

Transmitere exagerata (densitate crescuta)
Pneumonie (bronhie libera)
Transmitere diminuata (densitate mica)
Unilateral
Pneumotorax
Revarsat pleural
Obstructie bronsica, atelectazie
Pahipleurita
Bilateral
Boala pulmonara cronica obstructiva
Perete toracic gros (muschi, grasime)
Palparea toracelui anterior

Determinarea • in fosa suprasternala

pozitiei • N: pe linia mediana (distanta
traheei egala fata de clavicule)

Palparea • in fosele supraclaviculare

vibratiilor • alternativ in spatiile
vocale intercostale anterioare
Percutia

 Compozitia tesutului examinat: aer, fluid, solid

 Detecteaza leziuni relativ superficiale (5-7 cm)

 Mediata (de regula)

 Imediata (optional)
 evaluarea sonoritatii claviculei (procese

tumorale ale virfului pulmonar)

 Percutia - tehnica

posterior/lateral/anterior
de la sonor la mat
comparativ, simetric
N: sonoritate
Atentie !!! anterior stang sp 3-5 ic -
matitatea cardiaca/ coasta 7-8 pe LMC
– sp Traube; dr: matitatea hepatica -
sp 5 dr
Atentie !! percutia axilelor,
claviculelor, fose supraclaviculare
 Percutie - tehnica
posterior
- supraspinos (Kronig) anterior
- interscapulovertebral - fose supraclaviculare
- bazele - clavicule
- sp ic pe lmc
axile
- linia medie

Posterior Anterior
Lateral
Percutia

Organ solid (ficat), acumulare fluide:

• matitate (sunet cu amplitudine mica, fara rezonanta)

Tesut + aer:
• sonor (sunet cu amplitudine inalta)

Cavitate cu aer (stomac):

• timpanism (sunet cu amplitudine foarte inalta)

Masa musculara:
• sunet plat
 Conditii patologice care modifica sonoritatea
pulmonara

matitate pneumonie, T, infarct, fibroza,

atelectazie, relaxare/tumora subdiafragm
matitate lemnoasa rev. pleural, hemotorax, empiem
hipersonoritate emfizem, hiperventilatie
localizat: caverna, abces evacuat
timpanism pneumotorax, bule emfizem

Conditii ce artefacteaza percutia: viciu tehnic, masa mm, obezitate

Percutia matitatii diafragmului

matitatea diafragmului (anterior); excursia =

diferenta intre limita sonoritatii pulmonare in
inspir profund si expir profund = 4-5 cm

miscare redusa – emfizem

pulmonar
conditii patologice: absenta miscarii - paralizie
nerv frenic
 Lichidul liber in cavitatea pleurala

sub 100 ml – percutie normala

100-500 ml – matitate bazala, linie relativ orizontala
manevra denivelarii
500-2000 ml – matitate cu limita superioara parabolic
ascendenta = curba Damoiseau +/- zona mata triunghiulara
opus (Grocco-Rauchfuss) = deplasarea mediastinului
manevra Hirtz – dg diferential al matitatii bazale
 Diagnostic diferential prin examen clinic

conditia clinica inspectie palpare percutie

Pneumonie tahipnee,,cianoza ↑ vv matitate
decubit de p afectata
Emfizem diametru AP ↑ ↓ vv hipersonor
mm accesori exc ↓ diafragm
Bronsita cronica cianoza+/-, N N
Revarsat pleural tahipnee, ↓ vv
asimetrie +/-, trahee matitate
decubit de p afectata impinsa
Pneumotorax tahipnee, asimetrie vv abs
decubit de p afectata trahee impinsa timpanism
 Diagnostic diferential prin examen clinic

conditia clinica inspectie palpare percutie

Atelectazia tahipnee ↓ vv matitate
asimetrie+/- trahee trasa
Pahipleurita asimetrie+/- ↓ vv submat

Astmul bronsic tahipnee N/↓ vv hiperson

mm accesori, cianoza diafragm ↓
hiperinflatie
Embolia pulmonara tahipnee N N /mat