SINCOPA

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ
Dr. I. Donoiu, 2013
Hipotensiune arterială

 Presiune arterială sistolică în clinostatism cu

valori persistent < 80-90 mm Hg (tendinţă de
definire prin valori < 85 mm Hg în absenţa
simptomelor) iar în ortostatism scăderi ale
TAs cu > 20 mm Hg sau ale TAd cu > 10 mm
Hg
Frecvenţa cauzelor de hTA
 Pe 579 pacienţi simptomatici (serie neselecţionată) evaluaţi clinic şi
paraclinic standard - variante clinice care se pot suprapune etiologic (total
> 100%):
 hTA ortostatică = 24%
 hTA indusă medicamentos = 37%
 hTA prin hipovolemie = 21%
 hTA postprandială = 12%
 hTA prin deficit de pompă cardiacă = 8%
 hTA idiopatică = 29%

 Pe clase generale:
 cardiovasculare pure = 20-30%
 non-cardiovasculare = 30%
 mixte = 20-30%
 idiopatice = 10-15%
Cauze de hipotensiune arterială
 Cauze cardiace:
 scădere semnificativă a contractilităţii miocardice
 obstrucţii ale fluxului sanguin intracardiac sau cardio-pulmonar
 efracţii ale structurilor cardiace participante la constituirea debitului
sistolic
 compresii extrinseci ale cavităţilor cardiace
 aritmii cardiace cu frecvenţă ventriculară rapidă
 tratamente cronice cu medicamente hipotensoare sau inotrop negative

 Cauze non-cardiace:
 hemoragii importante
 diverse stări de deshidratare
 boli grave în stadii terminale (şi altele)
 Algoritmul global ILCOR 2000 (1)
Stare clinică: şoc, hipoperfuzie, IC, EPAC

Problema principală

EPAC volemică de pompă de ritm

Bradicardie Tahicardie

Linia 1 de T: -fluide i.v.

PA ? Intervenţii specifice
-furosemid i.v. -sânge
-NTG s.l. -interv. cauzale
-opiacee i.v.
AHA & ILCOR, Circulation 2000; 102 (8 Supl): I 172-203
 Algoritmul global ILCOR 2000 (1)
Linia 1 de T: - fluide i.v.
- furosemid - perfuzie de PA ?
i.v. - NTG s.l. sânge
- - interv. cauzale
opiacee

< 70 mm 70-100 mm 70-100 mm

> 100 mm
PA Hg + şoc Hg + şoc Hg - şoc
Hg
Linia 2 * * * *
NE DA DB NT
G
* 0,5-30 mg/min
NE:
Linia 2 de T:
- NTG/NP la PAs > 100 DA = dopamină: 5-15 mg/kg/min
mm Hg - dopamină DB = dobutamină: 2-20 mg/kg/mi
la PAs 70-100 mm Hg + şoc - NTG: 10-20 mg/min
dobutamină la PAs > 100 mm Hg - AHA & ILCOR, Circulation 2000; 102 (8 Supl): I 172-203
şoc
Sincopa

 Pierdere tranzitorie şi de scurtă durată a stării

de conştienţă şi tonusului postural;

 echivalente gradat mai mici ca gravitate:

lipotimia (sau "leşinul comun"), ameţelile
(mai ales în ortostatism) şi alte simptome ce
semnifică scăderea perfuziei cerebrale
Tipuri de sincopă
 Noncardiacă:
 reflexă (neurocardiogenă: vasodepresoare sau vasovagală - la
deglutiţie, micţiune, tuse, puncţii de cavităţi etc.)
 hipotensiunea ortostatică (disautonomă, prin depleţie de lichide, prin
decondiţionare sau indusă de medicamente vasodilatatoare)
 psihogenă
 indusă toxic (medicamente, alcool, droguri)

 Cardiacă sau cardiovasculară:

 aritmică (bradicardii severe sau tahicardii cu AV rapidă, mai ales la
debut)
 non-aritmică (stenoza aortică valvulară, CMHO, trombembolismul
pulmonar masiv, IMA la debut)
Diagnosticul diferenţial al sincopei

 Boli în care apare pierderea stării de conştienţă dar mecanismul nu

se datorează scăderii debitului cardiac sau scăderii perfuziei
cerebrale:
 afecţiuni metabolice - hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaţia cu hipocapnie;
 epilepsia;
 intoxicaţii;
 accident ischemic tranzitoriu în teritoriul vertebrobazilar.

 Boli în care nu apare pierderea stării de conştienţă dar seamănă cu

sincopa:
 cataplexie;
 drop attacks;
 sincopă psihogenă (isteria, reacţia de conversie);
 accident ischemic tranzitoriu în teritoriul carotidian.
 Frecvenţa raportată a sincopei

 Indivizi < 18 ani 15%

 Militari în vârstå de 17- 20-25%

46 ani
16-19%
 Indivizi de 40-59 ani*
23%
 Indivizi > 70 ani*

* In decurs de 10 ani
Brignole M et al., Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306
 Semnificaţia sincopei
 Unele cauze de sincopă sunt potenţial fatale
 Sincopele de cauză cardiacă au cea mai mare mortalitate

25%
Mortalitatea sincopei

20%

15%

10%

5%

0%
Global Sincope de cauză cardiacă

1
Day SC, et al. Am J Med 1982; 73: 15-23
2
Kapoor W. Medicine 1990; 69: 160-175
3
Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA 1982; 248: 1185-1189
4
Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med 1984; 13: 499-504
Impactul psiho-social al sincopei
100%
73%1 71%2
80%
Propor¡ţe de pacienţi

60%2
60%
37%2
40%

20%

0%
Anxietate/ Alterare activitate Restrângere de Schimbare de
Depresie zilnică curentă conducere auto loc de muncå

1
Linzer, J Clin Epidemiol, 1991; xxx.
2
Linzer, J Gen Int Med, 1994.
 Cauze de sincopă - în general

PREVALENŢĂ
TIP DE SINCOPĂ
(n total = 1499)
Neural-mediată şi hTAo 37%
Cardiacă 17%
• Aritmică 13%
• Altele 4%
Neurologică şi psihiatrică 10%
De cauză necunoscută 36%

Sintetic din Brignole M et al., Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306 (Ghid ESC)
Cauze de sincopă - detaliat
Sincope Sincope Sincope în Cauze non-
Sincope
neural- prin aritmii boli CP cardio-
ortostatice
mediate cardiace organice vasculare

1 2 3 4 5
• Vasovagală • Indusă de • Bradicardii • Stenoză • Psihogenă
• Sino-carot. medicamente  BNS aortică • Metabolică
• Situaţională • Afectare SNV  Bloc AV • CMHO e.g. hiper-
 Tuse  Primară • Tahicardii • HTP ventilaţie
 Post-  Secundară  TV * • Neurologică
• Mixom AS
micţională  TSV
 Altele • QT lung

24% 11% 14% 4% 12%

Sincope de cauză necunoscută = 34%

Obiective diagnostice în sincopă
 Separarea sincopelor "adevărate" de alte "pierderi de
conştienţă" ca în:
 crizele epileptice
 unele boli psihice
 unele intoxica¡ii acute
 unele boli metabolice

 Stabilirea cauzelor de sincopă cu suficientă

certitudine pentru a:
 aprecia prognosticul cu o cât mai mare probabilitate
 iniţia un tratament preventiv (sau curativ) eficient
Paşi diagnostici esenţiali
 Anamneză detaliată
 documentare în detaliu a evenimentelor
 apreciere a frecvenţei şi severităţii
 cercetare atentă a antecedentelor familiale

 Evaluare a prezenţei unei eventuale boli cardiiace

 examen clinic complet
 ECG: QT lung, sindrom WPW, conducere AV şi IV
 Echo: funcţie VS, valve, CMHO, cavităţi ocupate

 Urmărire a unui algoritm diagnostic

 Valoarea testelor diagnostice
Putere Dg.* Durată test Cost/Dg.
Istoric + ex. clinic 49-85% ~ 1 oră ?16.400 $
ECG standard 1-11% < 30 minute ?16.400 $
Monitorizare Holter 2% 1-3 zile 16.400 $
Loop recorder extern 20% 1 lună 1.005 $
ILR Reveal® 60-88% până la 14 luni 5.586 $
Head-up Tilt test 11-87% NA 1.024 $
SEF (cu sau fără BCO) 11% NA 73.260 $
SEF (cu BCO) 49% NA 7.044 $
Expl. neurologice** 0-4% NA 32.900 $

* Bazată pe o durată până la dg de ~ 5,1 luni ** CT cerebrală, Eco carotidiană

Head-up Tilt Test (HUT)
 Relevă susceptibilitatea la
sincopå vaso-vagală

 Reproduce simptomele

 Pacientul "învaţă" simptomele

premonitorii de sincopă vaso-
vagală

 Oferă argumente pentru medic

în evaluarea prognosticului şi
stabilirea tratamentului
Tratament
 Măsuri nemedicamentoase:
 aport suficient de lichide (~ 2000 mL/zi)
 ridicare progresivă în ortostatism
 port de ciorapi compresivi
 evitare a abuzului de etanol
 dietă normo(hiper)sodată
 implantare de pacemakere dedicate

 Medicamente:
 fludrocortizon 0,1-1,0 mg/zi
 midodrină: 3 x 2,5-5,0 mg/zi
 fenilefrină: 3-4 x 60 mg/zi
 cofeină (?)
 AINS (?)
 fluoxetină (?)