REVASCULARIZAREA MIOCARDICA IN

BOALA CORONARIANA STABILA

Caz clinic FO: 551/ 2018

 Pacient: D. K. in varsta: 67 ani

 ANAMNEZA
 Antecedente heredocolaterale: tata- boala coronariana
 APP:
 HTA Esentiala gr II, de 5 ani, TA MAX 170/105 mmHG;
 IM Non-STEMI in dec. 2017, tratat medicamentos maximal
 Leziuni coronariene restante:
 Ocluzie Acx segm II, cu incarcare slaba antero-retrograda prin colaterale

 Stenoza 90% ADA segm II

 Stenoza 50 % ACD segm III

 Stenoza 75-90% Ram Posterolateral ostial si proximal

 STATUS LA INTERNARE:

 Subiectiv:
 pacient asimptomatic sub terapie medicamentoasa optima (se interneaza pentru
reevaluare clinico-biologica)

 Obiectiv:
 Stare generala relativ buna, constitutie hiperstenica (IMC: 35kg/m²). Torace normal
conformat, participa simetric la miscarile respiratorii, MV prezent bilateral, fara raluri.
Soc apexian in sp. IC V pe LMC stg, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri
decelabile ascultatoric, TA: 120/80 mmHg, AV: 74/min, puls periferic prezent
bilateral simetric. Abdomen in plan xifo-pubian, suplu, mobil, nedureros la palparea
superficiala sau profunda. Ficat sub rebord costal drept, splina nepalpabila, loje
renale libere, Giordano negativ bilateral, OTS.
Paraclinic
 ECG LA INTERNARE:
 ritm sinusal, ax deviat la stanga, frecventa 65 bpm, unda R amputata in DIII, aVF,
subdenivelare de segment ST 1 mm in V3-V5, DII.

 Ecogardiografic:
 VS nedilatat cu functie sistolica pastrata, disfunctie diastolica de tip relaxare
alterata, fara valvulopatii semnificative, fara HTP.

 ANALIZE DE LABORATOR (MODIFICATE)

 Colesterol Total 205; HDL-col 40; LDL-col-121; Tg 221 (mg%)
 Conduita terapeutica
TERAPIE MEDICALA OPTIMA MEDICAMENT D P S

Aspenter 75 mg - 1 -
1. Activitate fizica si intelectuală: efort fizic in limitele tolerantei,
Brilique 90 mg 1 - 1
evitarea stresului
Nebilet 5 mg - 1 -
2. Regim alimentar: hiposodat, hipolipidic, normocaloric.
3. Scadere ponderala! Noliprel 5/1,25 mg 1 - -

Lipocomb 10/10 mg - - 1

Olicard 40 mg 1 - -

Preductal 35 mg 1 - 1
+- ANGIOPLASTIE CORONARIANA PERCUTANA (PCI)
Controloc 40 mg 1 - -

Avand in vedere leziunile coronariene semnificative angiografic,

in data de 01.02.2018, se implanteaza un stent farmacologic
activ la nivelul segmentului II al arterei circuflexe, cu rezultat
final bun, fara disectie sau stenoza reziduala.
Rezultatele unor studii care au comparat
revascularizarea miocardicã cu Terapia
Medicamentoasa Optima (TMO) in Boala
Coronariana Stabila
The SWISSI II
(Swiss Interventional Study on
Silent Ischemia Type II)
Studiu randomizat, controlat, efectuat de la 2
mai 1991 până la 25 februarie 1997, la 3 spitale
publice din Elveția, pe 201 pacienti cu MI recent,
ischemie miocardică silentioasă, verificată prin
imagistică de stres si boală coronariană a 1 sau 2
artere coronare. Urmărirea a fost încheiată la 23
mai 2006

OBIECTIV:
De a determina dacă PCI,
comparativ cu terapia
medicamentoasă,
îmbunătățește rezultatul, pe
termen lung al pacienților
asimptomatici cu ischemie
silentioasa după un IM.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov
/pubmed/17488963
Criteriile finale de evaluare, principal si secundare
I. Supraviețuirea fără evenimente cardiace majore adverse, definite ca deces de cauza cardiacă,
MI nonfatal și / sau revascularizare determinată de simptome.
II.ischemia indusă de efort și fracția de ejecție a ventriculului stâng, în repaus în timpul monitorizării.
 Rezultate
 În timpul unei monitorizări medii (SD) de 10,2 (2,6) ani, în grupul cu PCI au apărut
27 evenimente cardiace adverse majore și 67 evenimente în grupul de terapie
anti-ischemică (rata de risc ajustată, 0,33; interval de încredere 95% 0,20-0,55, P
<0,001), ceea ce corespunde unei reduceri absolute a evenimentelor de 6,3% pe
an (interval de încredere 95%, 3,7% -8,9%, P <0,001).

 Pacienții din grupul cu PCI au avut rate mai scăzute de ischemie (11,6% față de
28,9% la pacienții din grupul cu terapie medicamentoasă la finalul perioadei de
urmarire, P = 0,03), în ciuda numărului mai mic de medicamente.

 Fracția de ejecție a ventriculului stâng a rămas conservată la pacienții cu PCI

(media [SD] de 53,9% [9,9%] in momentul inițial, la 55,6% [8,1%] la ultima
monitorizare) și a scăzut semnificativ (P <0,001) la pacientii tratati medicamentos
[SD] de la 59,7% [11,8%] la momentul inițial, până la 48,8% [7,9%] la ultima
monitorizare).
 CONCLUZIE:
 Printre pacienții cu MI recent, ischemie miocardică silențioasă, evidentiata
prin imagistică de stres și boala coronariană cu 1 sau 2 artere, PCI
comparativ cu terapia medicamentoasa anti-ischemică a redus riscul, pe
termen lung al evenimentelor cardiace majore.
Studiul COURAGE – terapie medicala
optima cu sau fara PCI pentru Boala
coronariana stabila.
 Metode:
 Un studiu clinic randomizat ce a inclus 2287 pacienti din 50 centre medicale din
SUA si Canada
 Intre 1999-2004, 1149 pacienti au urmat PCI cu Terapie Medicala Optima
(TMO) (grupul PCI) si 1138 au primit TMO (grupul - terapie medicala)
 Obiectivul primar a fost:
 Mortalitatea de orice cauza si Infarctul Miocardic Non-fatal pe durata de
urmarire 2.5-7.0 ani (media 4.6)
 Obiectiv secundar:
 O variabila compusa din mortalitate, Non-fatal IM si STROKE.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa070829
 Rezultate

 Au fost 211 evenimente primare în grupul PCI și 202 evenimente, în grupul

de terapie medicală. Rata cumulativă a evenimentelor primare la 4,6 ani a
fost de 19,0% în grupul PCI și de 18,5% în grupul de terapie medicală (riscul
relative pentru grupul PCI, 1,05; intervalul de încredere 95%; 0,87-1,27; P =
0,62 ).
 Nu au existat diferențe semnificative între grupul PCI și grupul de terapie
medicala pentru criteriul final secundar compus de evaluare:
 deces, infarct miocardic și accident vascular cerebral (20,0% față de 19,5%, risc
relativ1,05, CI 95%, 0,87 până la 1,27, P = 0,62);
 spitalizare pentru sindromul coronarian acut (12,4% față de 11,8%, riscul relativ,
1,07, CI 95%, 0,84-1,37, P = 0,56); sau infarct miocardic (13,2% față de 12,3%, riscul
relativ 1,13, CI 95%, 0,89-1,43, P = 0,33).
Concluzie

 Ca si strategie inițială de management, la pacienții cu boală coronariană

stabilă, PCI NU a redus riscul de deces, infarct miocardic sau alte
evenimente cardiovasculare majore atunci când a fost adăugat la terapia
medicală optimă.
 FAME II -The Fractional Flow Reserve versus
Angiography for Multivessel Evaluation 2
Rezerva de Flux Coronarian-asociata PCI vs Terapie Medicala (TMO) in Boala
Coronariana Arteriala Stabila (BACS)
 Metode
 Studiu randomizată de tip „toti cei veniți" (adică implicând înscrierea consecutivă a tuturor
pacienților eligibili cu boală coronariană stabilă). A fost efectuat în 28 centre din Europa și
America de Nord
 La pacienții cu BACS pentru care s-a luat în considerare PCI, s-a evaluat toate stenozele prin
măsurarea FFR. Pacienții la care cel puțin o stenoză a fost semnificativă din punct de vedere
funcțional (FFR, ≤0,80) au fost repartizați aleatoriu spre PCI ghidată de FFR, plus cea mai bună
terapie medicală disponibilă (grupul PCI) sau doar spre cea mai bună terapie disponibilă
(grupul terapie-medicala).
 Pacientii la care toate stenozele au avut FFR mai mare de 0,80 au fost înscrisi într-un registru si au
primit cea mai bună terapie medicală disponibilă.
 Criteriul final principal de evaluare
 a fost unul compus din deces de orice cauza, infarct miocardic non fatal sau revascularizare
urgentă pe parcursul primilor 2 ani.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205361
 Rezultate
 Recrutarea a fost oprită prematur după înscrierea a 1220 de pacienți
(888 care au fost randomizați și 332 înscriși în registru) din cauza unei
diferențe semnificative între grupuri în procentul pacienților care au
avut un eveniment primar la sfârșitul perioadei: 4,3% în grupul PCI și
12,7% în grupul de terapie medicală (riscul relativ cu PCI, 0,32; intervalul
de încredere 95% [CI]; 0,19-0,53; P <0,001).
 Diferența a fost determinată de o rată mai mică de revascularizare
urgentă în grupul PCI decât în grupul de terapie medicală (1,6%
față de 11,1%, riscul relativ 0,13; 95% CI, 0,06-0,30, P <0,001);
 în special în grupul PCI, mai puține revascularizări urgente au fost
declanșate de un infarct miocardic sau de o dovadă a ischemiei pe
electrocardiografie (raportul de risc 0,13; 95% CI; 0,04-0,43; P <0,001).
 Dintre pacienții din registru, 3,0% au avut un eveniment primar.
Concluzie

 La pacienții cu BACS și stenoze semnificative din punct de vedere

funcțional, PCI ghidată de FFR plus cea mai bună terapie medicală
disponibilă, comparativ cu cea mai bună terapie disponibilă în
monoterapie, a redus necesitatea unei revascularizări urgente.

 La pacienții fără ischemie, rezultatul pare să fie favorabil numai cu cea mai
bună terapie medicală disponibilă.
Ghidul ESC de management al anginei
pectorale stabile 2013

 Rezultatele acestor studii si altora care au comparat revascularizarea

miocardicã cu TMO au confirmat faptul cã, exceptând controlul mai bun
al simptomelor si frecventa mai micã a revascularizãrii de urgentã, nu
existã niciun avantaj al revascularizãrii fatã de TMO pentru reducerea
mortalitãtii la pacientii selectati angiografic care s-au prezentat cu BACS,
acceptând posibilitatea trecerii de la terapia medicamentoasã la cea
interventionalã în timpul urmãririi.
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013