REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ ÎN BOALA

CARDIACĂ ISCHEMICĂ STABILĂ (BACS)

STUDII CLINICE RANDOMIZATE (SCR) CARE AU INVESTIGAT
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA IN BACS
STUDIUL COURAGE – (CLINICAL OUTCOMES UTILIZING
REVASCULARIZATION AND AGGRESSIVE DRUG EVALUATION)
 METODE:
 Pe 2287 pacienți, ce a comparat PCI (cu BMS) + TMO (1149 pacienți) cu TMO
singură (1138)
 Populația țintă - pacienți:
 cu angină pectorală cronică, clasele I-III Canadian Cardiovascular Society(CCS),
 stabili, post IM
 asimptomatici cu dovezi obiective de ischemie miocardică
 cu leziuni coronariene abordabile prin PCI
 OBIECTIVUL PRIMAR:
 Mortalitatea de orice cauză și IM Non-fatal pe durata medie de urmarire 4.6 ani
 OBIECTIV SECUNDAR:
 O variabilă compusă din mortalitate, IM Non-fatal și STROKE.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa070829
 REZULTATE SCR COURAGE

35% PCI PCI+TMO 33%

30%

25% 20% 21%

19% 18.50% 19.50%
20%
12.40% 13.20% 12.30%
11.80%
15%

10%

5%

0%
Mortalitatea și Mortalitate, IM Spitalizare pn. Spitalizare pn. Supuși
IM Non-fatal Non-fatal, AVC SCA P=0.56 AVC P=0.33 revascularizării
P=0.62 P=0.62 adiționale P<
0.001

La pacienții tratați invaziv, absența anginei a fost semnificativ mai bună pe parcursul
a 3 ani de urmărire.
 CONCLUZIE SCR COURAGE

Ca și strategie inițială de management, la pacienții cu

BACS, PCI NU a redus riscul de deces, IM sau alte
evenimente cardiovasculare majore, atunci când a fost
adăugat la TMO.
 Limite!
 Severitatea cardiopatiei ischemice în studiul COURAGE a fost
moderată şi majoritatea pacienţilor (70%) nu au avut ischemie sau au
avut ischemie uşoară la intrarea în studiu
 Au prezentat funcţie VS normală
 Pacienţii cu boală de trunchi comun au fost excluşi.
FAME II -THE FRACTIONAL FLOW RESERVE VERSUS
ANGIOGRAPHY FOR MULTIVESSEL EVALUATION 2
REZERVĂ FRACȚIONALĂ DE FLUX (FFR) - ASOCIATĂ PCI vs TMO în BACS

METODE
SCR de tip „toți cei veniți" efectuat în 28 centre din Europa și America de N.
Pacienţii cu BACS şi cel puţin o stenoză coronariană semnificativă
funcţional (FFR invaziv ≤0.80) au fost randomizaţi pentru TMO sau
pentru TMO plus PCI ghidată de FFR.
Pacienții la care toate stenozele au avut FFR > 0,80 au fost înscrisi într-un
registru si au primit cea mai bună TMO.
OBIECTIVUL PRIMAR a fost unul compus din mortalitate de
orice cauza, IM Non fatal sau revascularizare urgentă pe
parcursul primilor 2 ani.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205361
 REZULTATE SCR FAME II
14% 12.70%
 Recrutarea a fost oprită prematur
după înscrierea a 1220 de pacienți 12% 11.10%
(888 care au fost randomizați și 332
înscriși în registru), datorită unei 10%
diferențe semnificative în incidența
8%
obiectivului primar.
6%
4.30%
 Diferența a fost determinată de o rată 3%
4% 2.40%
mai mică de revascularizare urgentă
1.60%
în grupul PCI, dar fără o diferenţă în 2%
ratele mortalităţii şi IM între cele două
grupuri 0%
Mortalitate, IM Rata
 în special în grupul PCI, au fost Non fatal, revascularizării
revascularizare urgente P <0.001
declanșate mai puține urgentă P <0.001
revascularizări urgente de un IM sau
de o dovadă a ischemiei pe ECG PCI TMO FFR >=0.8
 CONCLUZIE SCR FAME II
La pacienții cu BACS și stenoze semnificative din punct de
vedere funcțional, PCI ghidată de FFR plus cea mai bună
terapie medicală disponibilă, comparativ cu cea mai bună
terapie disponibilă în monoterapie, a redus necesitatea unei
revascularizări urgente.

o La pacienții fără ischemie, rezultatul pare să fie favorabil numai cu cea mai bună
terapie medicală disponibilă.

 Limitări ale studiului:

 tipul deschis al studiului este posibil să fi afectat decizia în ceea ce privește revascularizarea
de ‘urgență’;
 populație aflată la risc scăzut
 O META-ANALIZĂ A 5 STUDII CLINICE RANDOMIZATE
PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION OUTCOMES IN
PATIENTS WITH STABLE OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERY DISEASE
AND MYOCARDIAL ISCHEMIA

A inclus 5286 de pacienţi la care s-a raportat ischemia la

includere
Urmărire de 5 ani
CONCLUZIE: NU a existat nici o diferenţă între PCI şi
terapia medicamentoasă în ceea ce priveşte mortalitatea, IM,
revascularizarea neplanificată sau angină

Stergiopoulos K et all. Percutaneous Coronary Intervention Outcomes in Patients With Stable

Obstructive Coronary Artery Disease and Myocardial Ischemia:Acollaborative Meta-analysis of
Contemporary Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2014;174(2):232–240.
 BAZA DE DATE: NEW YORK STATE’S CARDIAC
DIAGNOSTIC CATHETERIZATION
Între 2003-2008 au fost identificaţi 9586 pacienţi care au avut fie
PCI (n=8486; 89%), fie terapie medicamentoasă (n=1100;
11%).
Compararea a 933 pacienţi din fiecare grup a arătat că la 4 ani,
 PCI a fost asociată cu o incidenţă mai scăzută

MORTALITATE ȘI IM P=0.003 16.50%

21.20%

MORTALITATE P=0.02 10.20%

14.50%

IM P=0.007 8.00%
11.30%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00%

PCI TMO

Hannan EL, et all. Comparative outcomes for patients who do and do not undergo
PCI for stable coronary artery disease in New York. Circulation 2012;125(15): 1870–1879.
 Post infarct miocardic

The SWISSI II
(Swiss Interventional Study
on Silent Ischemia Type II)
SCR între 1991 - 1997, pe 201 pacienti cu
MI recent, ischemie miocardică silentioasă,
verificată prin imagistică de stres și b.
coronariană uni sau bi-vasculară.

OBIECTIV:
De a determina dacă PCI,
comparativ cu TMO,
îmbunătățește rezultatul, pe
termen lung al pacienților
asimptomatici cu ischemie
silențioasă după un IM.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17488963
OBIECTIVUL FINAL PRIMAR ȘI SECUNDAR, DE EVALUARE
 REZULTATE The SWISSI II
La o monitorizare medie de 10,2 ani, în grupul cu PCI au
apărut 27 evenimente cardiace adverse majore și 67
evenimente în grupul de terapie anti-ischemică (P <0,001),
=> o reducere absolută cu 6,3% pe an (P <0,001).

Pacienții din grupul cu PCI au avut rate mai scăzute de

ischemie (11,6% față de 28,9%, P = 0,03), în ciuda numărului
mai mic de medicamente.
FRACȚIA DE EJECȚIE A VS P < 0.001
65% 59.70%
55.60%
55%
53.90%
45%
48.80%
0 10 ANI
PCI TMO
 CONCLUZIE The SWISSI II

 Printre pacienții cu MI recent, ischemie miocardică silențioasă, evidențiată

prin imagistică de stres și boala coronariană uni sau bivasculară, PCI
comparativ cu terapia medicamentoasă anti-ischemică a redus riscul, pe
termen lung al evenimentelor cardiace majore.
 SCR Occluded Artery Trial
IPOTEZA
Nu era clar dacă pacienții stabili, cu risc crescut, cu ocluzie totală a
arterei coronare responsabile de infarct, după perioada de salvare
miocardică acceptată în prezent, trebuie supuși PCI în plus față de
TMO pentru a reduce riscul unor evenimente ulterioare.
METODE:
2166 pacienți stabili, la 3-28 de zile după IM care au avut o ocluzie
totală a arterei responsabile de infarct și care au îndeplinit un criteriu de
risc înalt (FE VS <50% sau ocluzie proximală)
1082 au fost repartizați la PCI cu TMO, iar 1084 numai la TMO.
 OBIECTIVUL PRIMAR final, la 4 ani - deces, re-infarct
miocardic, sau insuficiență cardiacă de clasa IV (NYHA).
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa066139
 REZULTATE/CONCLUZIE Occluded Artery Trial
17.20%
18%
15.60%
16%

14%

12%
9.10% 9.40%
10% 7% 6.90%
8% 5.30%
5.00%
4.40% 4.50%
6%

4%

2%

0%
DECES, RE-IM, IC RE-IM FATAL SI RE-IM NON- IC CL. IV DECES
CL. IV P=0.20 NON-FATAL FATAL P=0.08
P=0.13
PCI TMO

 PCI nu a redus apariția decesului, reinfarctării sau insuficienței cardiace

și a existat o tendință excesivă catre reinfarct în cursul a 4 ani de
urmărire la pacienții stabili cu ocluzie a arterei responsabile de infarct, la
3 până la 28 de zile după IM.
 SCR The Open Artery Trial (TOAT Study)
 OBIECTIV:
 să compare revascularizarea tardivă vs cu terapia conservatoare
 la pacienții fără simptome
 după infarctul miocardic acut (AMI)
 prin evaluarea evoluției volumului VS la 12 luni

 METODE: Din 223 pacienți înrolați cu MI Anterior cu unda Q, 66 cu

ocluzie izolată persistentă a arterei coronare descendente anterioare (LAD)
au fost randomizați către:
 1) terapie medicală (grupul cu artera închisă n = 34) sau
 2 ) intervenție tardivă (26+/- 18 zile) și stent pe LAD +terapia medicală (grupul cu
artera deschisă n = 32).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12225709
 Rezultate - The Open Artery Trial (TOAT Study)
180
 Angiografia coronariană la 1 an a evidențiat o incidență
160
162 scăzută a crossoverului intre grupuri (recanalizare
spontană la 19% și închidere la 11%)
140
130.1  CONCLUZIE:
120 Recanalizarea arterelor ocluzate
106.6
responsabile de infarct, la aproximativ o
100
lună după AMI, la pacienții fără
79.7
80 simptome
60 a avut un efect advers asupra
40
remodelării,
dar a avut tendința de a crește toleranța
20
la efort și
0
VOLUM VOLUM END-
de a îmbunătăți calitatea vieții.
SISTOLIC VS DIASTOLIC VS
PCI P<0.01 TMO P<0.01
 SCR DECOPI (DEsobstruction COronaire en Post-Infarctus)

SCOPUL:
de a determina dacă recanalizarea târzie a unei artere ocluzionate
după infarct miocardi acut (IMA) este benefică.
METODE:
212 pacienți la primul MI cu unda Q și un vas responsabil închis
randomizați la PCI, (n = 109), efectuate la 2-15 zile după debutul
simptomelor sau TMO (n = 103)
Majoritatea a avut cu un singur vas afectat și <1/3 au avut implicată
ADA.
OBIECTIVUL PRIMAR: deces cardiac + MI non-fatal +
tahiaritmie ventriculară.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15589635
 DECOPI (DEsobstruction COronaire en Post-Infarctus)

Chart Title  La 6 luni

 FE VS a fost cu 5% mai mare în grupul PCI vs grupul medical (P =
12.60% 0,013)
14%
 La 34 de luni
8.70%
 rata obiectivului primar și secundar final a fost similară în
12%
10.10%
10% grupuri
7.30%
8%
 costurile totale au fost mai mari pentru PCI.
 CONCLUZII: PCI sistematică tardivă a vasului responsabil
6%

4%
de infarct a fost asociată cu o fracție de ejecție a ventriculului
2%
stâng mai mare la 6 luni, fără diferențe în rezultatele clinice și
0%
deces cardiac Ob.P+ICC
costuri mai mari decât terapia medicală.
+ MI non-
fatal + TV  Aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență, având în vedere
P=0.68
dimensiunea redusă și riscul scăzut al populației.
PCI TMO
 GHIDUL ESC DE MANAGEMENT AL
ANGINEI PECTORALE STABILE 2013

Rezultatele acestor studii si altora care au comparat

revascularizarea miocardicã cu TMO au confirmat faptul
cã, exceptând controlul mai bun al simptomelor si
frecventa mai micã a revascularizãrii de urgentã, nu
existã niciun avantaj al revascularizãrii fațã de TMO
pentru reducerea mortalitãtii la pacienții selectați
angiografic care s-au prezentat cu BACS, acceptând
posibilitatea trecerii de la terapia medicamentoasã la cea
interventionalã în timpul urmãririi.
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013
VĂ MULȚUMESC

PENTRU ATENȚIE!