Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INFECIA MENINGOCOCIC LA COPII

Protocol clinic naional

Chiinu 2012
1

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist) B.3. Nivelul de staionar C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la etapa prespitaliceasc C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IM C.2.2. Profilaxia IM C.2.3. Conduita pacientului cu IM C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare C.2.3.6. Tratamentul IM C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM C.2.3.8. Criterii de externare a IM C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Echipa de urgen D.1. Instituiile de AMP i seciile consultative D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile reanimare i terapie intensiv E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM BIBLIOGRAFIE 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 6 6 6 8 9 1 1 1 13 13 14 14 14 15 17 19 21 25 25 26 27 32 32 33 33

33 33 34 35 37 39 39 40 41 43 45

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP IM FCC FR LCR TA PVC TI i/m i/v asistena medical primar infecia meningococic frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei lichidul cefalorahidian tensiunea arterial presiunea venoas central oc toxiinfecios intramuscular intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infecia meningococic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Infecia meningococic la copii

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz: 1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, forma grav. 2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, forma medie. 3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.

A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici infecioniti); serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (medici infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi); spitalele de boli contagioase (medici infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu IM forme generalizate. 2. A spori depistarea precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) a bolnavilor cu IM forme generalizate i acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc. 3. A ameliora depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit meningococic la domiciliu. 4. A mbunti supravegheai convalescenilor dup IM forme generalizate n perioada postexternare. 5. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii ce au suportat IM forme generalizate. 6. A reduce letalitatea prin IM la copii. A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008

A.6. Data revizuirii urmtoare: februarie 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Ludmila Manic Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef Catedr Boli Infecioase la Copii, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS ef Secie reanimare i terapie intensiv, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Catedra Boli Infecioase la Copii, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Asociaia medicilor infecioniti Asociaia medicilor de familie Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin Preventiv Comisia metodic de profil Patologia infecioas Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.8. Definiiile folosite n document [4,21,22,26,27]

Infecia meningococic boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat clinic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau chiar letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante. Meningococemia fulminant (purpura fulminans) este o urgen major. Orice purpur febril din mai multe elemente din care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de spitalizare urgent. Meningococ diplococ gram negativ situat intra i extracelular i poate fi depistat n secreiile rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete dect 30 minute. Copii persoane cu vrsta pn la 18 ani.

A.9. Informaia epidemiologic

n Republica Moldova morbiditatea prin IM n aa. 1945-1969 a constituit n medie 0,98 de cazuri la 100 000 populaie, n a. 1970 a crescut considerabil (de 220-230 de ori comparativ cu a. 1963) i a fost la acelai nivel pn n 1989. n continuare s-a instalat perioada interepidemic cu 2-4 cazuri la 100 000 populaie n a. 2000 pn n 2007 inclusiv, constituind 1,4-2,47 la 100 000 populaie, letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%1, n 2009-2010 au fost nregistrate la copii 37 i 43 cazuri corespunztor, indicele general al morbiditii constituind 1,09 - 1,32 la 100 000 populaie Letalitatea n perioade epidemice constituie 3-10%; n formele grave, fulminante - atinge 6070%. La reducerea letalitii contribuie depistarea precoce a bolnavilor (n primele ore ale bolii), asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i terapie intensiv [1,2,3,27]. Sursa de infecie bolnavul cu meningit, meningococemie sau rinofaringit meningococic i purttorul sntos de meningococ. Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale incubaiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului cu antibiotice). Transmiterea aerian prin picturi n condiii de contact apropriat. Este posibil transmiterea transplacentar. Receptivitatea este general. IM se ntlnete mai frecvent la copii cu vrste sub 4-5 ani n special la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac IM foarte rar. Pot s se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale). Sezonalitatea maladiei iarna i primvara. Evoluia IM sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15 ani).

Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000 2007.

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

B. PARTEA GENERAL B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere Protecia personalului Motive Paii Protejarea de contact cu Obligatoriu: lichidele biologice, de ex- Protecia personalului prin utipunere la ageni infecioi lizarea articolelor de protecie se efectueaz n timpul (mnui, mti, halate) contactului cu pacientul Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu infecia meningococic Anamneza (caseta 6) permite aplicarea inter Date obiective (casetele 7-10, veniilor medicale rapide tab.2-4) ce contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea bolii i va preveni consecinele grave [3,14,21,24,26,28]. Obligatoriu: Tratamentul meningococemiei cu oc toxiinfecios i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) Tratamentul meningitei meningogocice la etapa prespitaliceasc (caseta 14)

1. Diagnosticul 1.1. Examenul clinic

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.1. (Algoritmul C.1.1.)

3. Transportarea n secia specializat C.2.3.5.

Stabilizarea i monitoriza- Obligatoriu: rea funciilor vitale permi Aprecierea criteriilor de stabilite evaluarea complicaiilor zare i asigurarea posibilitilor i transportarea pacientude transport (casetele 12, 13) lui n staionarul de profil

Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific C.2.2. 1.1. Msurile antiepidemice n focar Algoritmul C.1.2. C.2.2.

Motivele

Paii

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

La moment nu se aplic n RM Obligatoriu: Depistarea timpurie a bolnavilor i spitalizarea lor; Declararea cazului la CMP teritorial;
6

Scopul - localizarea infeciei [5,6,22,27].

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Evidena contacilor (lista); Examenul clinic i bacteriologic al contacilor; Chimioprofilaxia contacilor (tabelul 1); Supravegherea contacilor; Evidenierea purttorilor de meningococ i tratamentul lor; Evidenierea bolnavilor cu rinofaringit meningococic i tratamentul lor n condiii de izolare la domiciliu. 2. Diagnostic 2.1. Diagnosticul preliminar al IM C.2.3. Algoritmul C.1.1. Obligatoriu: Anamneza clinicoepidemiologic permite Anamneza clinico-epidesuspectarea IM [13,22,25]. miologic (caseta 6) Datele obiective ne permit Date obiective (casetele 710, tab. 2,3,4) suspectarea IM cu forme generalizate n 100% Examenul de laborator: [1,2,9,20,25]. hemoleucograma, culturile secreiilor rinofaringiene la Numai cultura pozitiv a meningococ (n rinofarinsecreiilor rinofaringiene la git meningococic) (tab. meningococ permite diag5); nosticul rinofaringitei Diagnosticul diferenial meningococice [9,25,27]. (tab. 7,8) Analiza general a sngelui Determinarea gradului de (leucocitoz, neutrofilie, urgen i a transportabiliVSH accelerat) n rinofatii pacientului (Algoritringita meningococic mul C.1.1.; tab. 3,4, caseta permite diferenierea ei de 13) rinofaringita viral (leucopenie, limfocitoz, VSH normal) [21]. Determinarea ct mai precoce a gradului de urgen n IM va permite asistena prespitaliceasc corect i timpurie i prevenirea consecinelor grave [26,28]. Recomandarea consultaiei specialistului numai a pacienilor cu IM forme localizate; Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12)
7

2.2. Deciderea necesitii consultului specialistului i/sau spitalizrii

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc C.2.3.6.1. (Algoritmul C.1.1.)

Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea bolii i va preveni consecinele grave[10,12,16,25].

Obligatoriu: Tratamentul meningococemiei cu oc toxiinfecios i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) Tratamentul meningitei meningogocice la etapa prespitaliceasc (caseta 14) Recomandat (n caz de prezen a condiiilor de izolare la domiciliu i a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile): Antibiotice Antipiretice (numai la febr 38,0) Vitamine (tab. 9). (Algoritmul C.1.2.)

3.2. Tratamentul rinofaringitei meningococice la domiciliu i al purttorilor de meningococ C.2.3.6. (Algoritmul C.1.2.)

n majoritatea cazurilor n formele localizate nu este necesar spitalizarea [26].

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea formelor localizate ale IM pe parcursul bolii Va permite depistarea semne- Obligatoriu: lor de progresare a infeciei n Contactul cu pacientul i forme generalizate i aprecieaprecierea eficienei tratarea posibilelor semne de urmentului (dup 48 72 de gen [26]. ore), vizit activ; Reevaluarea criteriilor de spitalizare (tab.9); Repetarea culturilor secreiilor rinofaringiene la meningococ: (peste 5 zile de la finisarea tratamentul cu antibiotice n rinofaringit, i peste 3 zile la purttori). (Algoritmul C.1.2.) 4.2. Supravegherea formelor generalizate ale IM postexternare C.2.3.9. 5. Recuperarea Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor; 2. Evaluarea i tratamentul sechelelor IM (n comun cu medicii specialiti); Obligatoriu: Dispensarizarea se va face cu consultul medicului neurolog sau neuropediatru (caseta 22) Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)

Descriere 1. Profilaxia Motivele Paii
8

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

1.1. Profilaxia specific C.2.2. 1.1. Msurile antiepidemice n focar Algoritmul C.1.2. C.2.2.

Scopul - localizarea infeciei [1,4,5].

La moment nu se aplic n RM Obligatoriu: Depistarea timpurie a bolnavilor i spitalizarea lor; Examenul clinic al contacilor; Chimioprofilaxia contacilor (tabelul 1); Evidenierea purttorilor de meningococ i tratamentul lor; Evidenierea bolnavilor cu rinofaringit; meningococic i tratamentul lor n condiii de izolare la domiciliu. Not: Toate activitile se efectueaz de comun cu medicul de familie.

B.3. Nivelul de staionar

Descriere 1. Profilaxia 1.1. Msurile antiepidemice Motivele Paii Obligatoriu: Respectarea condiiilor de izolare; Declararea cazului la CMP teritorial. Vor fi spitalizate persoanele Pacienii cu IM se vor care prezint cel puin un crispitaliza n seciile de boli teriu de spitalizare [21,24,25]. infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice de boli infecioase. n seciile de Reanimare i Terapie intensiv se vor spitaliza copii cu IM forme grave i/sau stri urgente. Tactica de conduit a pacientului cu IM i alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea i complicaiile bolii precum i de factorii de risc i maladiile concomitente (premorbidul nefaObligatoriu: Anamneza clinicoepidemiologic (caseta 6) Date obiective (casetele 710, tab. 2,3,4) Examenul de laborator: (tab. 5);
9

2. Spitalizare C.2.3.6.

3. Diagnostic 3.1 Confirmarea diagnosticului de IM 3.2 Evaluarea severitii bolii 3.3 Efectuarea diagnosticului diferenial

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

vorabil) [27].

Diagnosticul diferenial (tab. 7,8) Determinarea gradului de urgen (tab. 3,4) Deciderea necesitii consultului specialitilor: neurolog sau neuropediatru, oftalmolog, ORL (la necesitate)

4. Tratamentul 4.1. Continuarea tratamentul strilor de urgen C.2.3.6.2. (Algoritmul C.1.1.) 4.2. Tratamentul IM conform formelor clinice C.2.3.6.

Continuarea tratamentului st- Obligatoriu (numai n stri rilor de urgen va preveni con- de urgen): secinele grave Se continu tratamentul [9,11,12,21,22,23]. iniiat la etapa prespitaliceasc (Algoritmul C.1.1.) n majoritatea cazurilor n for- Obligatoriu: mele localizate nu este necesa Tratamentul IM se va r spitalizarea [27]. efectua conform formelor clinice i severitii bolii (tab. 10,11) Externarea pacientului se recomand dup vindecarea complet, ameliorarea/sau normalizarea indicilor LCR i cu rezultatul negativ al unei culturi a secreiilor rinofaringiene la meningococ [27]. Obligatoriu: Conform criteriilor de externare (caseta 21)

5. Externarea

6. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament (n perioada de convalescen) i supraveghere

Extrasul din foaia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandrile explicite pentru pacient Recomandrile pentru medicul de familie

10

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la etapa prespitaliceasc [15,23,28]
Caz suspect de IM generalizat Meningococemie: febr, semne de intoxicaie general, elemente hemoragice, stelate pe corp Meningit:

(i/sau)

hipertermie, agitaie psihomotorie sau somnolen, vome repetate, cefalee pronunat, convulsii, semne meningiene pozitive

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau medicul de la ambulan

IM, oc toxiinfecios (TI) gr.I, gr.II: 1. Prednisolon 5-10 mg/kg 2. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg, sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis 3. Furosemid (TI gr.I) 1-2 mg/kg 4. Metamizol 50% -0,1 ml/an via Difenhidramin 1%-0,1 ml/an via Papaverin 2%-0,2 ml/an via 5. Diazepam 0,5% - 0,5-1 mg/kg (n caz de convulsii) 6. Oxigen

Edem cerebral acut gr.I, gr.II: 1. Dexametazon 1-1,5 mg/kg 2. Metamizol 50% - 0,1 ml/an via Difenhidramin 1%- 0,1 ml/an via Papaverin 2%-0,2 ml/an via 3. Furosemid 1-2 mg/kg 4. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis 5. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii) 6. Oxigen

TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund) 1. Prednisolon 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i/v, 2. Dexametazon 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral) 3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 10%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; Dextran 40 (Reopoliglucin). 4. Dopamin 5-10 cg/kg/min (pn la stabilizarea indicilor hemodinamici); 5. Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg per dosis la fiecare 6 ore; 6. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii); 7. Furosemid 1-2 mg/kg (la necesitate). Toate preparatele se administreaz i/v (n lipsa accesului la ven - i/m)

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

11

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM [6,14]

MSURI ANTIEPIDEMICE N FOCAR

Depistarea timpurie a bolnavului, spitalizarea (izolarea) lui i tratamentul

Evidena contacilor

Supravegherea contacilor (10 zile de la izolarea ultimului bolnav)

Examenul clinic al contacilor de ctre medicul de familie

Aerisirea ncperii, dereticarea umed de 23 ori pe zi

Examenul bacteriologic al secreiilor rinofaringiene la meningococ (la contacii din colectiviti-2, la cei din focare familiale-1)

REZULTAT POZITIV Purttor de meningococ Bolnav de rinofaringit meningococic

REZULTAT NEGATIV

CHIMIOPROFILAXIE (membrii famili-

TRATAMENT Rifampicin , 5 zile: Copii n vrsta de la 1-15 ani -10 mg/kg de 2 ori pe zi; Nou-nscui (<1 lun): 5 mg/kg de 2 ori pe zi; Aduli: 600 mg 2 ori pe zi sau Ampicilin 50-100 mg/kg/24 ore 5 zile Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice) Examen bacteriologic la meningococ al secreiilor rinofaringiene dup 3 zile de la sistarea antibioterapiei

ei, copiii i personalul instituiilor precolare, lucrtorii medicali, care au acordat asisten urgent prespitaliceasc bolnavilor cu IM) Rifampicin intern, 2 zile: Copii n vrsta de 1-15 ani -10 mg/kg de 2 ori pe zi; Nou-nscui (<1 lun): 5 mg/kg de 2 ori pe zi; Aduli: 600 mg 2 ori pe zi Contraindicaii: sarcin, hepatite severe, porfiria, alcoolism, hipersensibilitate la rifampicin Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice)

Negativ

Pozitiv Portaj persistent de meningococi

Permisiunea de a frecventa o colectivitate de copii se va elibera dup o analiz bacteriologic a secreiilor rinofaringiene la meningococ negativ efectuat dup 5 zile de la externarea pacientului din staionar

TRATAMENT: Ampiox 100 mg/kg/24 ore n 4 prize sau Cloramfenicol (Levomicitin) 50 mg/kg /24 ore n 4 prize

12

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IM [24,27]

Caseta 1. Clasificarea clinic Localizate: Portaj de meningococ Rinofaringita acut Generalizate: Meningita, meningoencefalita Meningococemia Meningita asociat cu meningococemie Rar ntlnite: Endo-, mio-, pericardita Artrita (sinovita, poliartrita) Pneumonia Iridociclita, iridociclohorioidita

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii Tipice: Meningita, meningoencefalita Meningococemia Meningit asociat cu meningococemie Atipice: Formele localizate Formele rar ntlnite

Caseta 3. Clasificarea conform severitii bolii Uoare Medii Grave Fulminante

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evoluiei bolii

Fulgertoare; Acut (1,5-2 luni); Trenant (pn la 3 luni); Cronic (meningococemia la aduli) - mai mult de 3 luni.

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evoluiei bolii Ciclic Cu complicaii i maladii intercurente Cu acutizri i recidive

13

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova. 2. Msurile antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.1.) Tabelul 1. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavii de infecie meningococic [18] Vrst Rifampicina* 1 lun > 1 lun Doze 5 mg/kg, per os, fiecare 12 ore 10 mg/kg (maximum 600 mg) per os, fiecare 12 ore Durat 2 zile 2 zile 72-90 Administrarea concomitent cu anticoagulante reduce eficacitatea ultimelor Eficacitatea % Atenionri speciale

Ceftriaxon * 15 ani > 15 ani

125 mg, intramuscular 250 mg, intramuscular Ciprofloxacina* 500 mg, 18 ani per os * Nu se recomand n timpul sarcinii

1 doz 97 1 doz 1 doz 90-95

C.2.3. Conduita pacientului cu IM [18,21,22,24,25,27] C.2.3.1. Anamneza

Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu IM; Contact cu persoana purttoare de meningococ; Situaie epidemic la IM n zona geografic; Cazuri de IM n instituia colar, precolar etc.; Pacient din focar de IM. Debut acut; Febr; Vome repetate; Cefalee pronunat; Hiperestezie cutanat; Fotofobie; Hiperacuzie; Semne meningiene pozitive. Convulsii, tulburri de contiin, semne de focar cerebral; Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru, pe membrele inferioare i pe fese.
14

Date clinice

n forme grave:

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM

Caseta 7. Date obiective n meningococemie Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan Localizarea: membrele inferioare, fese, n formele severe i pe torace, membrele superioare, fa, mucoase. Caracterul: hemoragii stelate cu sau fr necroze centrale; n formele severe gangrene. Culoare: roii, apoi brune pn la negru. Tenul pielii: normal, sau cianotic, marmorat; hipostaze. Conflueaz: pe alocuri da. Dimensiuni: peteii, hemoragii, echimoze. La palpare: consistente, uor proeminente, nu dispar. Evoluia: hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozelecrustedefecte cicatrice. n formele uoare - erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii Not: La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persista 12-24 ore; apoi apar elemente hemoragice. Se nregistreaz rar la copii sub 1 an. Tabelul 2. Date clinice n meningita meningococic (purulent) Meningita Febr Vome repetate Cefalee Fotofobie Agitaie, iritabilitate, delir Convulsii Tulburri de contient: sopor, com. Hiperestezie cutanat Hiperacuzie Mialgii Semne meningiene pozitive: redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinscki. Reflexe osteotendinoase Meningoencefalita Predomin encefalita: tulburri de contiint convulsii pareze, paralizii de nervi cranieni etc. Semne meningiene mai puin pronunate. Meningita cu ependimatit Coma; Convulsii generalizate; Rigiditate muscular generalizat; Opistotonus; Miciuni i scaune involuntare; Caexie.

15

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

exagerate Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemia. Caseta 8. Date clinice n rinofaringit meningococic Debut acut; Febr; Dureri discrete n deglutiie; Obstrucie nazal, secreii mucopurulente din nas; Tuse seac; Semne de intoxicaie pronunate; Hiperemie faringian difuz i granularea mucoasei. Not: uneori IM debuteaz cu semne clinice de rinofaringit apoi progreseaz n meningit cu sau fr meningococemie (schema 1) Schema 1. Evoluia formelor localizate ale IM

PORTAJ DE MENINGOCOC SAU RINOFARINGITA MENINGOCOCIC

Bacteriemie tranzitorie

Meningococemie

Meningit (meningoencefalit)

Acut Fulgertoare Forme rar ntlnite:

Cronic (rareori - la aduli)

miocardit artrit iridociclit (iridociclohorioidit) pneumonie

16

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la sugari Debut atipic cu sindrom respirator sau cu sindrom digestiv; Febr; Hiperestezie cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie; Sindrom convulsiv frecvent; ipt inconsolabil; Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom; Fontanela anterioar bombat; Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral; Semne meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate; Redoarea cefei - cel mai frecvent simptom meningian; Simptomul Lesaj pozitiv; Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemia; Meningitele bacteriene acute (cu Meningococ, Pneumococ, Haem. influenzae)- evoluie grav, durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalita, uneori cu ependimatita; Frecvent: edem cerebral acut; Rareori hipotensiune cerebral (colaps ventricular). Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la nou-nscut Se nregistreaz rareori; Agitaie, insomnie; Refuz pieptul; Tremor al membrelor; Convulsii; Constipaie; Cianoz, acrocianoz; Semnele meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic); Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM

1. Edemul cerebral acut 2. ocul toxiinfecios Tabelul 3. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut [10]. Nr 1. 2. 3. Semne clinice Contiina Somnul Convulsii Gradele de gravitate a ETI Gradul I Excitaie psihomotorie Superficial Stare preconvulsiv sau convulsii Cradul II Inhibiie psihomotorie pn la sopor Somnolen Tonico-clonice, se repet frecvent Gradul III Stupor, com Stupor, com Tonico-clonice sau tonice, stare de ru convulsive, dispar n com profund
17

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

4.

Pupile

Moderat miotice, reacie vie la lumin Fr patologie

Mioz, reacia la lumin slab

Mioz pronunat, reacia la lumin lipsete

5.

Nervii cranieni

Rareori sunt implicai Frecvent sunt afectai nervii III, IV, VII nervii III, IV, VII, IX, X Micri automate, dereglri de coordonare Rareori apar dup starea de ru convulsiv Sczut Diminuate Tensionat sau bombat Hipostezie Nu sunt caracteristice

6.

Hiperchineze

Tremor al membrelor, tremor generalizat Lipsesc

7.

Dereglri bulbare

Caracteristice pentru copii sugari Sczut pn la atonie Diminuate sau abolite Bombat sau excavat, nu pulseaz Hipostezie i anestezie Sunt pronunate sau dispar n coma profund Hiperhidroz, cianoz difuz cu nuan pmntie, tegumente marmorate. Hipersau hipotermie, dereglri profunde ale sistemului vegetat Tahipnee pronunat, respiraie aritmic Tahicardie sau bradicardie, aritmii

8. 9.

Tonusul muscular Reflexe osteotendinoase

Sporit nviorate Tensionat Hiperestezie

10. Fontanela anterioar 11. Dereglri ale sensibilitii 12. Semne meningiene

Rigiditatea muchilor Moderat pronunate occipitali La nceput hiperemie, apoi uscciune i paliditatea tegumentelor, acrocianoz, hipertermie, simpaticotonie Tahipnee moderat Tahicardie moderat Hiperhidroz, acrocianoz i cianoz difuz cu nuan marmorat, hipertermie cu membre reci, parasimpaticotonie Tahipnee pronunat Tahicardie pronunat

13. Dereglri vegetative

14. Disfuncia centrului respirator 15. Disfuncia centrului cardiovascular

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios

Gradul I Gradul II Gradul III

febr (38 39C) hiperexcitabilitate paliditate, cianoz erupii hemoragice stelate pe gambe, fese tahicardie TA norma, sau uor crescut

t - 39-40C paliditate, cianoz, acrocianoz erupii hemoragice mari cu necroze centrale pe membre, fese, trunchi, mucoase tahicardie pronunat tahipnee

t subnormal erupie cutanat confluent hemoragic, necroze profunde erupii hemoragice pe mucoase cianoz, acrocianoz, hipostaze
18

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

pulsul plin tahipnee PVC norma diureza adecvat ( 2 ml/kg/or) contiina clar hipercoagulare

TA sczut la 50% din norma de vrst pulsul slab PVC sczut oligurie obnubilare hipocoagulare

membre reci tahicardie (cu 70-80% peste norm), apoi bradicardie, bradiaritmie TA sczut sau nu se determin puls filiform tahipnee, sau bradipnee anurie sopor, com coagulopatie de consum, fibrinoliza

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM

Tabelul 5. Investigaii paraclinice n IM Investigaia paraclinic Analiza general a sngelui; Trombocitele Analiza general a urinei Rezultatele scontate Formele generalizate leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat; sczute leucociturie, rareori albuminurie, n formele grave microhematurie pozitiv LCR tulbure, proteinorahie crescut, pleiocitoz neutrofilic (95-100%), glucorahie i clorurorahie reduse pozitiv pozitiv diplococi, gram negativi, intra i extracelulari diplococi, gram negativi, intra i extracelulari Formele localizate leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat normale normal

Cultura secreiilor rinofaringiene la meningococ LCR

pozitiv LCR (la necesitate) -fr modificri

Cultura LCR la meningococ Hemocultura la meningococ Bacterioscopia picturii groase a sngelui la meningococ Bacterioscopia LCR la meningococ

Reacia Latex aglutinare la me- pozitiv ningococ Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de cultur se va face imediat dup colectarea lor aa cum meningococul nu este rezistent la mediul extern. LCR poate fi pstrat la t - 370C n termostat nu mai mult de 12 ore. De transportat la laborator la t - 370C. Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare n cazul suspectrii meningitei meningococice; n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene;
19

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

n caz de rinofaringit meningococic n prezenta cefaleei pronunate i semnelor meningiene (sau convulsiilor); Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gr. II-III) i a edemului cerebral acut (gr. II-III); Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n absena lor, la decizia unui consiliu medical; Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase.

Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul tratamentului de spital Monitorizarea clinic Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac nu este posibil - FR, FCC fiecare 15 minute; Saturarea cu oxigen; Diureza fiecare or; TA - fiecare or; Timpul de recolorare; Reexaminare clinic - fiecare or. Monitorizarea paraclinic Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui; Echilibrul acido-bazic; Ureia; Creatinina; Glucoza; Indexul protrombinic; Timpul coagulrii; Electrocardiograma Not: n primele 2-3 zile a bolii se recomand zilnic, apoi la necesitate; Grupa sngelui; Rh-factor;

Not: La necesitate mai frecvent

20

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al meningococemiei la copii Semne i sindroame Anamneza Debutul bolii Febr Ziua bolii n care apare erupia Meningococemia Contact cu bolnavi de IM, sau purttori de meningococ Acut, brutal 39-40 C, progreseaz n cteva ore 1-2 Stelat, hemoragic, uneori proeminent, de diferite dimensiuni cu sau fr necroze n centru Membrele inferioare, fese, n cazuri grave i pe membrele superioare, trunchi, fa Deseori n conjunctive
0

Septicemia Septicemie. Stomatit necrotic Acut 39-40 C, progreseaz treptat n 2-3 zile Spre sfritul sptmnii Pustuloas, hemoragii i pustule
0

Purpura trombocitopenic Intoxicaie cu mercur, alte Treptat Nu este caracteristic, n forme grave poate atinge 380C 1-2, deseori reprezint primul semn de boal Hemoragic de la peteii la echimoze mari, nu proemineaz

Vasculita hemoragic -

Gripa Contact cu bolnavi de grip Acut 38-40C din ziua 1-2-a a bolii 2-3 Foarte rar peteii unice

Acut Rareori

1-3 Papule, urticarii, eriteme rotunde, dup 1-2 zile capt caracter hemoragic Partea extensorie a membrelor, periarticular simetric Absente

Caracterul erupiei

Localizarea erupiei

Nu se specific

Partea flexorie a membrelor, pe toracele anterior Rareori n conjunctive. Frecvente n mucoasa bucal Frecvente, uneori abundente

Pe fa, gt

Hemoragii n mucoase Hemoragii nazale (epistaxis)

Deseori n conjunctive (punctiforme) Snt posibile

Rareori n conjunctive.

Snt posibile, rareori abundente

Absente

Frecvente

21

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Alte manifestri hemoragice Artropatii Afeciuni ale sistemului nervos central LCR

Snt posibile

Rareori

Frecvente, ndeosebi sngerarea mucoasei bucale Absente Rareori hemoragie subarahnoidian Hemoragic Anemie. Leucocitoz moderat, VSH norma. Trombocitopenie.

Frecvente

Excepional n forme grave Absente Neurotoxicoz (encefalopatie toxiinfecioas) Fr modificri, dar hipertensiv Leucopenie, limfocitoz, VSH norma. Uneori trombocitopenie nensemnat. VSH norma.

Posibile rareori Meningit sau meningoencefalit purulent Purulent cu pleiocitoz neutrofilic Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat

Artrit purulent sau seroas Posibil meningit purulent Purulent cu pleiocitoz neutrofilic Anemie. Leucocitoz, neutrofilie cu deviere spre stnga, VSH accelerat

Artrit seroas, periartrit Rareori hemoragie subarahnoidian Hemoragic Fr modificri

Analiza general a sngelui

Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al meningitei meningococice cu meningitele de alte etiologii la copii Meningite purulente Semne i sindroame cu Meningococ Copii n vrst sub 3 ani (rar copiii sub 3 luni) Nemodificat Premorbidul Sezonalitate Iarna-primvara cu Pneumococ Copii n vrst sub 3 ani Pneumonie, sinuzite, otit i IRA recent Toamna-iarna cu Haemophilus influenzae, tip b Copii n vrst sub 18 luni (nou-nscuii fac boala rar) Hiponutriie, rahitism, IRA frecvente, otite, pneumonie Toamna-iarna cu Stafilococ Nou-nscuii i copiii n primele luni de via Leziuni purulente ale pielii, oaselor, organelor interne, septicemie Nu se manifest Meningite seroase (enterovirale, urliene) Precolari, colari

Vrst

Vara-toamna (n oreion iarna-primvara)

22

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Acut, brutal Debutul bolii Febra maxim, durata febrei Semnele meningiene 39-400C, 3-7 zile

La copiii mici treptat, la cei mari acut, brutal 39-400C, 7-25 zile

Mai frecvent treptat

Treptat, rareori acut

Acut

La nceput 39-400C, apoi subfebrilitate pn la 4-6 sptmni Pronunate, uneori disociate Tulbure, verzui Neutrofilic 1000-2000 0,3-1,5 Anemie, leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat Toxic

39-400C, mai rar subfebrilitate, ondulant Pronunate moderat, uneori disociate Tulbure, de nuan glbuie Neutrofilic 1500-3000 0,3-0,6 Anemie, leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat Septic Convulsii epileptiforme, pareze de nervi cranieni, membre

38-390C

Pronunate din primele ore ale bolii Tulbure, albicios Neutrofilic 1000-15000 0,6-4,0 Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat Meningian, toxic n primele zile: tulburri de contiin, convulsii

Pronunate, uneori disociate Tulbure, verzui Neutrofilic 500-1500 0,9-8,0 Leucocitoz. neutrofilie, VSH accelerat Toxic, encefalitic

Pronunate, uneori disociate Clar Limfocitar (40-200800) 2,0-12,0 Leucopenie, limfocitoz, VSH normal Meningian Rareori convulsii, tulburri de contiin, pareze de nervi cranieni, ataxie

LCR Pleiocitoza 10 6 cel/mcl Proteinorahia, g/l Analiza general a sngelui Sindromul clinic de baz

Afeciuni ale sistemului nervos central

Tablou de meningoen- Uneori pareze, paralizii de nervi cranieni, parecefalit: tulburri de ze de membre contiin, convulsii, pareze, paralizii de nervi cranieni, hidrocefalie Traheit, bronit, pneumonie, artrit, conjunctivit, osteomielit, celulit

Alte semne

Pneumonie otit, sinuArtrit, miocardit, erupii hemoragice ste- zite. Uneori erupii late cu sau fr necroze hemoragice pe membrele inferioare

Focare metastatice purulente

Herpangin, diaree, hepatomegalie, mialgie sau parotidit, orhit etc.

23

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

i fese n formele grave i pe trunchi, pe fa Evoluia bolii Acut, asanarea LCR n a 8-12 a zi La copii mari - acut, la copiii mici frecvent trenant. Asanarea LCR n a 14-30-a zi Ondulant, asanarea LCR n a 10-20-a , uneori a 30-60-a zi. Trenant. Formarea de abcese Acut. Asanarea LCR n 2-3 sptmni

24

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IM

Meningit; Meningoencefalit; Meningococemie; Meningococemie i meningit; oc toxiinfecios gr.I, II, III; Edem cerebral acut; Alte stri grave n IM; Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu, sau la pacienii din centre de plasament, coli internate etc.

Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienilor cu IM

n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut); n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea asistenei urgente; Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat la etapa prespitaliceasc, nainte de transportare la spital, care se va efectua n regim de protecie nsoit de echipa de reanimare pediatric ambulant.

C.2.3.6. Tratamentul IM
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice Tipul de tratament Tratament nemedicamentos Regimul zilei Dieta Tratament medicamentos Antibiotice Rifampicin copiilor n vrst de 1-15 ani - 10mg/kg de 2 ori pe zi, 5 zile, sau Cloramfenicol 50 mg/kg /zi divizate n 4 administrri per os, 5 zile Paracetamol (500mg) , 1comprimat la fiecare 6 ore Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi 5 zile 1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi; 2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene, sau/i a erupiilor cutanate rozeoliforme sau/i hemoragice copilul se va spitaliza; 3. Apariia urgenelor n IM necesit asisten prespitaliceasc urgent i spitalizare urgent n secia (spitalul) de boli infecioase
25

Recomandri obligatorii Repaus la pat 3-4 zile (pn la cedarea febrei) Igiena cavitii bucale (gargarisme cu sol. hidrocarbonat de sodiu 2%) Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia alimentelor picante Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)

Antipiretice Vitamine Va dura 5-7 zile de la debutul bolii

Supravegherea medical la domiciliu

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

sau secia de terapie intensiv i reanimare; 4. Izolarea la domiciliu (sau spital) a pacientului va dura pe tot parcursul tratamentului pn la rezultatul negativ al culturii secreiilor rinofaringiene la meningococ (se va efectua peste 5 zile dup externare din spital sau dup vindecare n caz de tratament la domiciliu). Not: n condiii de ambulator (la nivel de asistent medical primat i specializat) se vor trata pacienii cu rinofaringit meningococic n prezena condiiilor de izolare.

C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc

Caseta 14. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n meningococemie (Algoritmul C.1.1.) 1. Determinarea gradului de urgen 2. Asistena urgent prespitaliceasc 3. Aprecierea transportabilitii pacientului 4. Transportarea pacientului la spital

26

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc

Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu meningococemie Principii de tratament Fr oc toxiinfecios Cu oc toxiinfecios gr.I gr.II gr.III

Management

Regimul zilei Dieta

Tratamentul se va efectua n Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv: secia de boli infecioase sau n Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat n regim de secia (salonul) de terapie intenhiperventilare moderat siv Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de instilare a vezicii urinare cu nitrofural 1:5000 i administrare de cloramfenicol hemisuccinat n 10-20 ml de clorur de sodiu 0,9% de 2 ori n 24 ore Monitorizare: TA, FCC, FR, caracterul erupiei cutanate, apariia erupiei noi, diureza orar Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii Benzilpenicilin 300-400 mii U/kg/24 ore i/m sau i/v la intervale de 4 ore (6 ori pe zi) Copiilor n vrst sub 3 luni 500 miiU/kg/24 ore Dieta de tip hidro-lacto-zaharat. Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate n vitamine din momentul n care pacientul se va putea alimenta. Alimentaie natural pentru sugari. Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore i/v la intervale de 6 ore (4 ori pe zi), nedepind 2 g n 24 ore, pn la dispariia semnelor de oc (aprox. 24-48 ore), pn la stabilizarea TA i diurezei (chiar i n prezena meningitei) cu trecerea ulterioar la tratament cu Benzilpenicilin

Antibioterapia

Antipiretice

Anticonvulsive

Sol. Metamizol 50% -0,1 ml/an Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an Sol.Papaverin 2% - 0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine) Sol.Procain 0,25% - 1 ml Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Fenobarbital 10 mg/kg cu sol.Clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15 min) sau
27

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Terapia de detoxifiere

Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie) Aport de lichide peroral sau/i n Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul fiziperfuzie i/v: sol. Glucoz 10% i ologic de lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul gr. sol. Ringer lactat. Volumul de III-2/3) din acest volum: sol.Glucoz 10%, sol. Ringer lactat, Albumin 10% sau lichide pentru 24 ore va fi egal Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Dextran 40 (Reopoliglucin) (pentru amelicu necesarul fiziologic de lichiorarea microcirculaiei i reologiei) 10ml/kg. Raportul coloizi: cristaloizi =1: 3. de (100% sau 75%). Intravenos n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor se va administra 1/3 din acest administra. volum. n prezena meningitiei se va administra concomitent n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut (anuacetazolamid (diacarb) 0,06rie): 0,25 mg o singur doz dimi Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25 nea pe nemncate conform ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma schemei 3-2-3 Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l) Soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale 2-3 zile. Lichidul restant se va administra peroral Dopamin 5-10 cg/kg/min i/v. Dopamin 10-15 cg /kg/min i/v

Inotrope

Dopamin 2-3 cg/kg/min i/v.

Dobutamin 2,5 10 cg /kg/min i/v. Prednisolon 5 mg/kg/24ore, sau Hidrocortison 20 mg/kg/24ore i/v Prednisolon 10 mg/kg/24ore i Dexametazon 1 mg/kg/24ore sau/i Hidrocortison 30 mg/kg/24ore i/v Prednisolon 10 -30 mg/kg/24ore i Dexametazon 1 -2 mg/kg/24ore sau/i Hidrocortison 50 -70mg/kg/24ore i/v
28

Corticoterapia

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Corecia sindromului CID

Faza de hipocoagulare: Faza de hipercoagulare: perfuzii i/v perfuzii i/v plasm proaspt conge Pentoxifilin 3-5 lat 10 ml/kg mg/kg/24ore n 2 prize i/v Heparin 100-200 U/ kg/24ore n 4-6 prize i/v, sau Nadroparin (fraxiparin) 0,1-0,3 ml 1-2 ori pe zi Dextran 40 (Reopoliglucin) 10 ml/kg

Faz de activare a fibrinolizei: perfuzii i/v plasm proaspt congelat 10 ml/kg Aprotinin 1000020000AtrU 2 ori/zi i/v n perfuzie Plasmaferez Reopoliglucina este contraindicat

29

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc Antipiretice: Sol.Metamizol 50% - 1ml/an Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine) Procain 0,25%-1,0 ml Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore i/m Anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg, Dexametazon 1 mg/kg (n caz de edem cerebral) Oxigen.

Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitaliceasc

Tipul de tratament

Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos: Regimul zilei Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Sol. hydrocarbonat de sodiu 2%) Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn) sugarilor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe) Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte) Tratament medicamentos Antibioterapia Antibiotice de elecie: Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0 n 24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile) apoi Benzilpenicilin sodic 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m sau i/v (copiilor n vrst pn la 3 luni 400- 500 miiU/kg/24 ore Antibiotice de rezerv: Cefotaxim 150 mg/kg/24ore la fiecare 8 ore i/v sau i/m Cefriaxon 150 mg/kg/24ore la fiecare 12 ore i/v sau i/m Durata antibioterapiei 10-14 zile Terapia de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri) Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucoz 10%, Ringer lactat i coloizi (Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%). Raportul coloizi: cristaloizi =1:3 Monitorizarea diurezei orare Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-1, 3-4 sptmni Hidroclorotiazid i economisitoare de kaliu (triampur) 1 compr 1-2 ori/zi Pentoxifilin 5-10 mg/kg/zi i/v Vinpocetin (cavinton) - 0,5-1,0 mg/kg/zi. Curs 3-4 sptmni

Terapia de deshidratare Ameliorarea circulaiei sanguine cerebrale

30

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Corticoterapia (n pre- zena edemului cerebral acut) Anticonvulsivante Antipiretice

Dexametason 0,5-1,0 mg/kg/24 ore i/v sau i/m Prednisolon 2 mg/kg/24 ore i/v sau i/m

Oxigen Antiproteolitice

Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor respiraorii) Fenobarbital 10 mg/kg cu clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15min) Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat

n formele grave ale meningitei: Aprotinin 10.000-20,000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i/v n perfuzii Acitaminofen (Paracetamol) 10-15 mg/kg per os, sau per rectum, sau Ibuprofen 5-10 mg/kg la necesitate 3-4 ori/zi

Caseta 15. Indicaii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice n meningita meningococic

Stare cu ameliorare, febr absent Pleiocitoza sub 100 cel/mcl Predominarea limfocitelor n LCR (2/3) Proteinorahia norma Glucorahia norma

Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut 1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc, sau aparat pentru respiraie asistat 2. Deshidratarea sol. Manitol 10-15%, 1.0/kg sau/i sol. Furosemid 0.5-1 mg/kg 3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu mandren 4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: sol.Glucoz 10% i sol.Ringer lactat (2:1,1:1), Dextran 40 (Reopoliglucin), sol.Albumin 10%, plasm proaspt congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau din volumul perfuzatului. Monitorizarea diurezei i masei corporale (care nu se va mri sau micora mai mult de 5 % n primele 2-3 zile de tratament) 5. Corticosteroizi Dexametazon [ 2-4 mg/kg/24 ore i/v n 3-4 prize n primele 1-3 zile, apoi se va anula. 6. Pentoxifilin 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetin (cavinton) 0,5-1 mg/kg/zi i/v n perfuzie (chiar din primele 1-2 zile de tratament) 7. Anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Oxibat (oxibutirat de sodiu)) 8. Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox) 9. Antibioticoterapia. Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului: 1. 2. 3. 4. Respiraia asistat la aparat fr hiperventilaie Poziie n pat cu capul la nivel mai jos dect corpul Furosemid, apoi Dextran 40 (Reopoliglucin) 5-10 ml/kg n 2 ore (Manitolul nu este eficace) Perfuzie i/v cu coloizi: Dextran 40 (Reopoliglucin) , sol.Albumin -10-15%, Plasm congelat 10ml/kg)- n total 20-30 ml/kg/24 ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va
31

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

5. 6. 7. 8.

depi 80% din necesarul fiziologic n primele 2-3 zile de tratament Dexametazon 10 mg/kg/24 ore de 4-6 ori i/v 2-5 zile Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu) n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor) Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox) Antibioticoterapia: Benzilpenicilin 500 mii 1mln U/kg/24 ore sau Cefotaxim 150 mg/kg/24 ore uneori n combinaie cu Gentamicin 5-7 mg/kg/24 ore.

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice n perioada de convalescen: 1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni: 1.1. Vinpocetin (cavinton)- 0,5-1 mg/kg i 1.2. Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi 1.3. Piracetam: 3-7 ani 0,4-0,8; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0); 12-16 ani - 0,8-2,4 de 2 ori pe zi. 2. Diuretice (la necesitate) : 2.1. Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-3 2.2. Ceaiuri diuretice 3. Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni 4. Anticonvulsivante (la necesisate)- Diazepam rectal

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM

Caseta 19. Aspecte evolutive ale IM: n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ 7-8- zile. n consecin - vindecarea complet, sau declanarea formelor generalizate (schema 1). n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu n 4 5 zile survine stabilizarea clinic, scade febra, dispare cefalea i semnele meningiene. Dup 7 8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce permit suspendarea antibioterapiei. n cazuri n care survin maladii intercurente IM va dura mai mult. n meningoencefalit i meningit cu ependimatit snt posibile sechele, (caseta 23).

Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil n meningococemie Vrsta fraged (mai ales pn la 18 luni) Suprafaa tegumentelor cuprins de purpur sau plci cianotice, cnd depete 15% din suprafaa corporal total Extinderea erupiei hemoragice pe trunchi, membrele superioare, fa Existena unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or) Alterarea contiinei Hemograma cu numrul de leucocite inferior 10 x 109/l, trombocitopenia

C.2.3.8. Criterii de externare a IM

Caseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate Vindecare (ameliorare) clinic; Rezultatul negativ al unei culturi a secreiilor rinofaringiene la meningococ dup 3 zile de la
32

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

sistarea antibioterapiei; Copiii din colectiviti vor relua frecventarea dup un examen bacteriologic al secreiilor faringiene efectuat n a 5-a zi de la externare.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM

Caseta 22. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IM generalizat Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru Durata nu mai puin de 2-3 ani Frecvena anul 1 - o dat la 3 luni, anul 2-3 o dat la 6 luni Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian, electroencefalografia) n primele 3 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport

C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) [2,3,9,10,13]

Caseta 23. Complicaiile i sechelele IM Complicaii Insuficien renal acut Edem pulmonar Pneumonie Necroze masive cutanate Hidrocefalie (piocefalie) Surditate, strabism, cecitate (orbire) Exudaie subdural Ependimatit Pareze, paralizii Sechele Hipertensiune intracranian Hidrocefalie Sindrom epileptiform Sechele psihice, retard mintal

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Echipa de urgen
Personal: medic reanimatolog-pediatru; asistent medical. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; ciocan neurologic; perfuzoare;
33

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

seringi. Medicamente: Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason); Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat); Antipiretice; Anticonvulsive (Diazepam); Analgezice; Sedative; Antihistamine; Diuretice (Furosemid); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat; Sol.Clorur de sodiu 0,9%. Personal:

D.1. Instituiile de AMP i secii- medic de familie asistenta medicului de familie le consultative
Aparataj, utilaj:

fonendoscop; tonometru (copii, aduli); electrocardiograf portabil; oftalmoscop; cntar; ciocan neurologic; laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui i sumarul urinei; perfuzoare. Medicamente: Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason); Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat); Antipiretice; Anticonvulsive (Diazepam); Analgezice; Sedative; Antihistamine; Diuretice (Furosemid); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat; Sol.Clorur de sodiu 0,9%.

34

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile reanimare i terapie intensiv

Personal: medici infecioniti, medici infecioniti -pediatri, medici reanimatologi, medici de laborator. asistente medicale. acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chirurg) Aparataj, utilaj:

aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; lineomat; catetere i/v periferice; sisteme Butterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; Oxigen. Medicamente: Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat, Benzilpenicilin, Cefotaxim, Cefriaxon, Rifampicin); Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortison); Anticonvulsivante (Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu), Fenobarbital); Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid (Diacarb)); Sol.Glucoz 5%,10%; Sol.Ringer lactat, Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%,15%, Plasma congelat; Inotrope (Dopamin); Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox); Hidrocarbonat de sodiu4%; Sol. Clorur de potasiu 4%; Sol.Clorur de sodiu 0,9%; Gluconat de calciu 10%; Sol.Sulfat de Magneziu 25%; Heparin; Nadroparin (fraxiparin); Pentoxifilin; Vinpocetin de uz ntravenos; Sol. Acid ascorbic 5%; Cocarboxilaz; Solcoseril (42,5mg/ml) i/v ; Solcoseril gel, unguent;
35

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Permanganat de potasiu; Sol. Nitrofural 1:5000; Sol. Sulfacetamid 2%; Sol. Cloralfenicol (Levomicetin) 0,25%.

36

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopurile protocolului A ameliora calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu IM forme generalizate Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de IM forme generalizate crora li s-a efectuat examenul clinic paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacieni- Numrul total de pacieni cu vrsta de pn lor cu vrsta de la18 ani cu IM forme pn la18 ani cu diagnoza IM forme generalizate, spitalizai generalizate, cro- pe parcursul ultimului an. ra li s-a efectuat examenul clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii n condiii de staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu vrsta de pn la18 ani cu IM forme generalizate, depistai precoce (n primele 12 24 ore ale bolii), crora li s-a acordat primul ajutor la etapa prespitaliceasc pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu vrsta de pn la 18 ani tratai la domiciliu cu diagnoza de rinofaringit meningococic i monitorizai de ctre medicul de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii pe parcursul ultimului an X 100 Numrul total al pacienilor cu vrsta de pn la18 ani cu IM forme generalizate supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

2.

A ameliora depistarea precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) a bolnavilor cu IM forme generalizate i acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc

2.1. Proporia pacienilor depistai precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) cu IM forme generalizate, crora li s-a acordat primul ajutor la etapa prespitaliceasc conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii

3.

A ameliora depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit meningococic la domiciliu.

3.1. Proporia pacienilor cu rinofaringit meningococic tratai la domiciliu i monitorizai de ctre medicul de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii

Numrul total de pacieni cu vrsta de pn la 18 ani cu diagnoza de rinofaringit meningococic pe parcursul ultimului an

37

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Nr. 4.

Scopurile protocolului A mbunti supravegherea convalescenilor dup IM forme generalizate n perioada postexternare

Msurarea atingerii scopului 4.1. Proporia pacienilor cu IM forme generalizate supravegheai n perioada de convalescen de ctre medicul de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii pe parcursul ultimului an 5.1. Proporia pacienilor cu sechele dup IM forme generalizate pe parcursul ultimului an 6.1. Rata total a decesurilor prin IM forme generalizate la pacienii cu vrsta de pn la 18 ani pe parcursul ultimului an 6.2. Rata decesurilor la domiciliu prin IM form generalizat la pacienii cu vrsta pn la 18 ani pe parcursul ultimului an 6.3. Rata decesurilor n primele 24 ore de la momentul spitalizrii prin IM forme generalizate la pacienii cu vrsta pn la 18 ani pe parcursul ultimului an

5.

A contribui la reducerea sechelelor la pacienii ce au suportat IM forme generalizate A reduce letalitatea prin IM la copii

6.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacieni- Numrul total de pacieni cu IM forme gelor cu IM forme neralizate supravegeneralizate supravegheai n pe- gheai n perioada de convalescen de ctre rioada de convamedicul de familie pe lescen de ctre medicul de familie parcursul ultimului an conform recomandrilor Protocolului clinic naional IM la copii pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacieni- Numrul total de pacilor cu sechele dup eni dup IM forme generalizate de pe lista IM forme generalizate pe parcursul medicului de familie ultimului an X 100 pe parcursul ultimului an Numrul deceselor Numrul total de paciprin IM form ge- eni cu diagnoza de IM form generalizat cu neralizat la pacienii cu vrsta pn vrsta pn la 18 ani de pe lista medicului de la 18 ani pe parcursul ultimului an familie pe parcursul ultimului an X 100 Numrul deceselor Numrul total de decese prin IM forma la domiciliu prin generalizat la pacienIM form generaii cu vrsta pn la 18 lizat la pacienii cu vrsta pn la 18 ani pe parcursul ultimului an ani pe parcursul ultimului an X 100 Numrul deceselor Numrul total de decese prin IM forma n primele 24 ore generalizat la pacieni de la momentul spitalizrii prin IM cu vrsta pn la 18 ani form generalizat pe parcursul ultimului an la pacienii cu vrsta pn la 18 ani pe parcursul ultimului an X 100

38

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

ANEXE Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe semne din urmtoarele: n formele generalizate (meningit i/sau meningococemie): redoarea cefei, semnele Kernig i Brudzinski, tulburri de contiin, convulsii (la sugari - fontanela anterioar bombat, semnul Lesage), erupie cutanat hemoragic stelat, de diverse dimensiuni (de la peteii pn la echimoze) cu sau fr necroze centrale, localizat pe fese i membrele superioare, mucoase, gangrene (a degetelor minilor, picioarelor, vrfului nasului etc.). n rinofaringita meningococic: febr, tuse, rinit cu secreii mucopurulente.

Caz probabil: caz suspect i prezena modificrilor hematologice (leucocitoz, neutrofilie,VSH accelerat) cu sau fr modificri ale LCR (tulbure, pleiocitoz neutrofilic, albuminorahie crescut, glucorahie sczut) sau prezena erupiei cutanate caracteristice meningococemiei, i/sau contactul cu un caz confirmat. Clasificarea final a cazurilor de infecie meningococic: Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator: Detectarea antigenelor Neisseria meningitidis n reacia de Latex-aglutinare; Depistarea diplococilor gramnegativi intra- i extracelulari, necapsulai la microscopia LCR i picturii groase a sngelui; Izolarea Neisseria meningitidis din snge, LCR, secreiile rinofaringiene; Detectarea acidului nucleic al Neisseria meningitidis n snge, LCR i alte fluide normal sterile (PCR)

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa datelor de laborator cu contact stabilit n perioada a 2 - 10 zile cu un bolnav/purttor cu diagnostic confirmat, sau situaie epidemiologic nefavorabil la infecia meningococic n teritoriu, sau deplasarea/vizita n ultimele 2-10 zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la infecia meningococic nefavorabil. Caz confirmat clinic: caz probabil n lipsa datelor de laborator i epidemiologice cu diagnostic stabilit de un consiliu medical consultativ cu participarea medicului infecionist i epidemiolog. Caz de rinofaringit meningococic: rinit cu secreii mucopurulente, dureri i senzaii de disconfort n rinofaringe, cefalee, tuse cu sau fr febr cu izolarea Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene. Purttor de meningococi (Z22.3): persoan investigat n scop profilactic sau ca contact n focar la care a fost izolat Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene, fr semne clinice, confirmate de otolaringolog i infecionist.

39

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow [15]

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________ Criterii Deschiderea ochilor Manifestare Spontan La comand La durere Nu rspunde La comand verbal rspunde La stimuli dureroi respinge Flexie Flexie anormal Extensie Nu rspunde Orientat i converseaz Dezorientat, dar converseaz Cuvinte fr sens Zgomote fr neles Nu rspunde Normal ncetinit Neuniform Anisocorie Absent Pstrat Dispar reflexele: Genelor Corneal Traheal Absente Locale Generale tranzitorii Generale continue Hipotonie Normal Periodic Hiperventilaie Hipoventilaie Apnee 4 3 2 1 6 4 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Punctaj

Rspuns motor

Rspuns verbal

Fotoreacia pupilelor

Reacia nervilor cranieni

Convulsii

Respiraie spontan

Sumar : 35 puncte com absent; 35-15 puncte contiin clar ; 13-14 puncte obnubilare, somnolen; 12-9 puncte sopor; Mai puin de 8 puncte com.

40

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate

(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele) FACTORII EVALUAI I. Manifestrile clinice 1. Febr 2. Cefalee pronunat 3. Vome repetate 4. Hiperestezie cutanat 5. Fotofobie 6. Hiperacuzie 7. ipt inconsolabil 8. Tulburri de contiin 9. Convulsii 10. Semne de focar cerebral 11. Semne meningiene: Redoarea cefei S.Kerning S.Brudzinski 12. s. Lesage 13. Bombarea fontanelei anterioare 14. Poziia n coco pe puc 15. Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, sau macule mici), stelate, cu/sau fr necroze n centru; localizate pe membrele inferioare i pe fese II. Datele paraclinice 1. Analiza general a sngelui + trombocitele 2. Analiza general a urinei 3. Puncia lombar i analiza LCR: Citologic Biochimic 4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl) 5. Echilibrul acido-bazic 6. Ureea 7. Creatinina 8. Glucoza 9. Indexul protrombinic 10. Timpul coagulrii 11. Grupa sngelui 12. Rh-factor 13. Electrocardiograma 14. Cultura secreiilor rinofaringiene la meningococ 15. Hemocultura la meningococ 16. Pictura groas a sngelui i LCR la meningococ (bacterioscopia)
41

DAT

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

17. Reacia Latex aglutinare la meningococ III. Tratament 1. Antibiotice: - Benzilpenicilin - Cloramfenicol - Hemisuccinat - Ceftriaxon 2. Corticosteroizi: - Prednisolon - Dexametazon 3. Perfuzii intravenoase - Sol.Ringher+ sol.Glucoz 10% - Dextran 40 (Reopoliglucin) - Albumin (10%, 15%) - Plasm - Alte 4. Diuretice: - Manitol - Furosemid - Diacarb - Alte 5. Antiproteaze: - Contrical - Gordox 6. Inotrope (Dopamin) 7. Pentoxifilin 8. Heparin 9. Vitamine (B1,B6,E,C) IV. Supravegherea postexternare 1. Pe parcursul primului an la fiecare 3 luni 2. Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6 luni 3. Neurosonografia 4. Ecografia cranian 5. Electroencefalografia

42

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM

Infecia meningococic la copii (Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu IM n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu IM, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale IM, care trebuie s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IM Tratamentul diverselor forme de IM la copii la etapa prespitaliceasc Urgenele n IM i tratamentul lor Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IM

Asistena medical la care trebuie s beneficiai Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este IM i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile religioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori: dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire. Infecia meningococic IM este o maladie cauzat de meningococ ce se transmite pe cale aerian prin picturi i caracterizeaz prin rinofaringita sau meningita purulent cu sau fr erupii hemoragice pe piele. Diagnosticul IM se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, cefalee, vome, redoarea cefei, semne meningiene: Kernig, Brudzinski, Lesage pozitive, bombarea fontanelei anterioare, erupii hemoragice cu necroze pe piele). Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de IM, sau cu un purttor de meningococ. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i erupii hemoragice. Diagnosticarea IM Analizele bolnavilor cu IM forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge, 1-2 analize de urin, 2 analize a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar (inves43

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

tigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri) ale sngelui, lichidului cefalorahidian i a secreiilor faringiene la meningococ (investigaie obligatorie) pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2) pentru aprecierea gravitii bolii. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament . Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice pe piele), forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten medical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va indica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea tratamentului se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ). Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit). ntrebri despre medicamentele utilizate n IM Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia ndeosebi? Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul? Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament? Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc? Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs? Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat? Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?

Continuarea sau ntreruperea tratamentului De regul, tratamentul rinofaringitei meningococice dureaz 5 zile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste 5 zile se va efectua o analiz a secreiilor faringiene la meningococ. Dac pe parcursul tratamentului starea Dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii) medicul de familie, sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza.

44

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396 401. 2. Andersen J, Backer V, Voldsgaard P, et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis of Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 34:227, 1997. 3. Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C, Britto J, Morrison A, Levin M. Reductionin case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386-390. 4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological Bulletin, Vol. 22 No. 4, December 2001 5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5) 6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance and Control 82 p. 7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr J Med Sci 1994; 30:351 5. 8. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari. Chiinu,1996 9. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen L, et al. Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:967 78 10. Kornelisse RF, Hazelzet JA, Hop WCJ, et al. Meningococcal septic shock in children: clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin Infect Dis 1997; 25:640 6. 11. Malley R, Inkelis SH, Coelho P, et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in invasive meningococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:855 9. 12. Nadel S, Levin M, Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In: Cartwright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:20743. 13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Comm Dis Public Health 2002; 5:187-204. 14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006 15. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995 16. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management of meningococcal disease. Archives of Disease in Childhood. March 1999;80:290-296. 17. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290 6. 18. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003 19. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and treatment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:1255-1256. 20. Vincent J. Wang, Nathan Kuppermann, Richard Malley, Elizabeth D. Barnett, H. Cody Meissner, Emmett V. Schmidt, and Gary R. Fleisher Meningococcal Disease among Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 1981 1996 Clinical Infectious Diseases 2001;32:1004-1009 21. .. , ,1986
45

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

22. . , 2002 23. .. . , - 2001 2002 24. .. . 2- 2001 25. .. ., , , 2003 26. .. . , - 2005 27. .., . , 1998 28. .., .., , , 2005

46