Sunteți pe pagina 1din 47

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

INFECIA MENINGOCOCIC LA COPII


Protocol clinic naional
PCN-6

Chiinu
2012

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

3
3
3
3
4
4
4
4
5
5

B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)
B.3. Nivelul de staionar

6
6
6
8
9

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la etapa prespitaliceasc
C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM

11
11
12

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea IM
C.2.2. Profilaxia IM
C.2.3. Conduita pacientului cu IM
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare
C.2.3.6. Tratamentul IM
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM
C.2.3.8. Criterii de externare a IM
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM
C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate)

13
13
14
14
14
15
17
19
21
25
25
26
27
32
32
33
33

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D.1. Echipa de urgen
D.1. Instituiile de AMP i seciile consultative
D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile
reanimare i terapie intensiv

33
33
34
34

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

36

ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia
meningococic
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM

38

BIBLIOGRAFIE

44

38
39
40
42

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

1.1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP
IM
FCC
FR
LCR
TA

asistena medical primar


infecia meningococic
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
lichidul cefalorahidian
tensiunea arterial

PVC
TI
i/m
i/v

presiunea venoas central


oc toxiinfecios
intramuscular
intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
infecia meningococic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea
MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care
nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Infecia meningococic la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:
1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, forma grav.
2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, forma medie.
3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.

A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici infecioniti);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici infecioniti);
serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de
profil general);
seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale;
municipale (medici infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (medici infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).
3

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu IM forme
generalizate.
2. A spori depistarea precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) a bolnavilor cu IM forme
generalizate i acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc.
3. A ameliora depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit
meningococic la domiciliu.
4. A mbunti supravegheai convalescenilor dup IM forme generalizate n perioada
postexternare.
5. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii ce au suportat IM forme generalizate.
6. A reduce letalitatea prin IM la copii.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008

A.6. Data revizuirii urmtoare: februarie 2014


A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia
Dr. Galina Rusu, doctor n
medicin, confereniar universitar
Dr. Ludmila Manic
Dr. Elena Maximenco, MPH

ef Catedr Boli Infecioase la Copii, Universitatea de


Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
specialist principal n boli infecioase la copii al MS
ef Secie reanimare i terapie intensiv, Spitalul Clinic
Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu
expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea

Numele i semntura

Catedra Boli Infecioase la Copii,


Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor infecioniti
Asociaia medicilor de familie
Centrul Naional tiinifico-practic
de Medicin Preventiv
Comisia metodic de profil
Patologia infecioas
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin
4

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

A.8. Definiiile folosite n document [4,21,22,26,27]


Infecia meningococic boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat
clinic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau
chiar letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante.
Meningococemia fulminant (purpura fulminans) este o urgen major. Orice purpur febril
din mai multe elemente din care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de
spitalizare urgent.
Meningococ diplococ gram negativ situat intra i extracelular i poate fi depistat n secreiile
rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete
dect 30 minute.
Copii persoane cu vrsta pn la 18 ani.

A.9. Informaia epidemiologic


n Republica Moldova morbiditatea prin IM n aa. 1945-1969 a constituit n medie 0,98 de
cazuri la 100 000 populaie, n a. 1970 a crescut considerabil (de 220-230 de ori comparativ cu
a. 1963) i a fost la acelai nivel pn n 1989. n continuare s-a instalat perioada interepidemic
cu 2-4 cazuri la 100 000 populaie n a. 2000 pn n 2007 inclusiv, constituind 1,4-2,47 la 100
000 populaie, letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%1, n 2009-2010 au fost nregistrate la
copii 37 i 43 cazuri corespunztor, indicele general al morbiditii constituind 1,09 - 1,32 la 100 000
populaie
Letalitatea n perioade epidemice constituie 3-10%; n formele grave, fulminante - atinge 6070%. La reducerea letalitii contribuie depistarea precoce a bolnavilor (n primele ore ale bolii),
asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la
spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i terapie intensiv [1,2,3,27].
Sursa de infecie bolnavul cu meningit, meningococemie sau rinofaringit meningococic i
purttorul sntos de meningococ. Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale
incubaiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului cu antibiotice).
Transmiterea aerian prin picturi n condiii de contact apropriat. Este posibil transmiterea
transplacentar.
Receptivitatea este general. IM se ntlnete mai frecvent la copii cu vrste sub 4-5 ani n
special la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac IM foarte rar.
Pot s se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale).
Sezonalitatea maladiei iarna i primvara.
Evoluia IM sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15 ani).

Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000 2007.

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
Descriere
Protecia personalului

1. Diagnosticul
1.1. Examenul clinic

Motive

Paii

Protejarea de contact cu
Obligatoriu:
lichidele biologice, de
Protecia personalului prin
expunere la ageni
utilizarea articolelor de
infecioi se efectueaz n
protecie (mnui, mti, halate)
timpul contactului cu
pacientul
Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu
infecia meningococic
Anamneza (caseta 6)
permite aplicarea
Date obiective (casetele 7-10,
interveniilor medicale
tab.2-4)
rapide ce contribuie la
reducerea considerabil a
complicaiilor

2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa
prespitaliceasc
C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)

3. Transportarea n secia
specializat
C.2.3.5.

Descriere

Iniierea timpurie a
Obligatoriu:
tratamentului de urgen
Tratamentul meningococemiei
stopeaz progresarea bolii
cu oc toxiinfecios i edem
i va preveni consecinele
cerebral acut (Algoritmul
grave [3,14,21,24,26,28].
C.1.1.)
Tratamentul meningitei
meningogocice la etapa
prespitaliceasc (caseta 14)
Stabilizarea i
Obligatoriu:
monitorizarea funciilor
Aprecierea criteriilor de
vitale permite evaluarea
stabilizare i asigurarea
complicaiilor i
posibilitilor de transport
transportarea pacientului
(casetele 12, 13)
n staionarul de profil

Motivele

Paii

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific
C.2.2.
1.1. Msurile antiepidemice n
focar
Algoritmul C.1.2.

Scopul - localizarea infeciei


[5,6,22,27].

La moment nu se aplic n
RM
Obligatoriu:
Depistarea timpurie a
bolnavilor i spitalizarea
6

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.2.

2. Diagnostic
2.1. Diagnosticul preliminar al
IM
C.2.3.
Algoritmul C.1.1.

2.2. Deciderea necesitii


consultului specialistului

lor;
Declararea cazului la CMP
teritorial;
Evidena contacilor (lista);
Examenul clinic i
bacteriologic al contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Supravegherea contacilor;
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit meningococic i tratamentul lor n
condiii de izolare la
domiciliu.

Obligatoriu:
Anamneza clinicoepidemiologic permite
Anamneza clinico-epidesuspectarea IM [13,22,25].
miologic (caseta 6)
Datele obiective ne permit Date obiective (casetele 7suspectarea IM cu forme
10, tab. 2,3,4)
generalizate n 100%
Examenul de laborator:
[1,2,9,20,25].
hemoleucograma, culturile
secreiilor rinofaringiene la
Numai cultura pozitiv a
meningococ (n
secreiilor rinofaringiene la
rinofaringit
meningococ permite
meningococic) (tab. 5);
diagnosticul rinofaringitei
Diagnosticul diferenial
meningococice [9,25,27].
(tab. 7,8)
Analiza general a sngelui Determinarea gradului de
(leucocitoz, neutrofilie,
urgen i a
VSH accelerat) n
transportabilitii
rinofaringita
pacientului (Algoritmul
meningococic permite
C.1.1.; tab. 3,4, caseta 13)
diferenierea ei de
rinofaringita viral
(leucopenie, limfocitoz,
VSH normal) [21].
Determinarea ct mai
precoce a gradului de
urgen n IM va permite
asistena prespitaliceasc
corect i timpurie i
prevenirea consecinelor
grave [26,28].

Recomandarea consultaiei
specialistului numai a
7

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

i/sau spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa
prespitaliceasc

pacienilor cu IM forme
localizate;
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 12)

C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)

Iniierea timpurie a
tratamentului de urgen
stopeaz progresarea bolii i
va preveni consecinele
grave[10,12,16,25].

3.2. Tratamentul rinofaringitei


meningococice la domiciliu i
al purttorilor de meningococ

n majoritatea cazurilor n
formele localizate nu este
necesar spitalizarea [26].

C.2.3.6.
(Algoritmul C.1.2.)

Obligatoriu:

Tratamentul meningococemiei cu oc toxiinfecios


i edem cerebral acut
(Algoritmul C.1.1.)
Tratamentul meningitei
meningogocice la etapa
prespitaliceasc (caseta 14)
Recomandat (n caz de
prezen a condiiilor de
izolare la domiciliu i a
supravegherii medicale la
fiecare 2-3 zile):

Antibiotice
Antipiretice (numai la febr
38,0)
Vitamine (tab. 9).
(Algoritmul C.1.2.)

4. Supravegherea
4.1. Supravegherea formelor
localizate ale IM pe parcursul
bolii

Va permite depistarea
Obligatoriu:
semnelor de progresare a
Contactul cu pacientul i
infeciei n forme generalizate
aprecierea eficienei
i aprecierea posibilelor
tratamentului (dup 48 72
semne de urgen [26].
de ore), vizit activ;
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (tab.9);
Repetarea culturilor
secreiilor rinofaringiene la
meningococ: (peste 5 zile
de la finisarea tratamentul
cu antibiotice n
rinofaringit, i peste 3 zile
la purttori).
(Algoritmul C.1.2.)

4.2. Supravegherea formelor


generalizate ale IM
postexternare
C.2.3.9.
5. Recuperarea

Scopurile:
1. Tratamentul
convalescenilor;
2. Evaluarea i tratamentul
sechelelor IM (n comun cu
medicii specialiti);

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face
cu consultul medicului
neurolog sau neuropediatru
(caseta 22)

Conform programelor
existente de recuperare i
8

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

recomandrilor
specialitilor

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)


Descriere
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific
C.2.2.
1.1. Msurile antiepidemice n
focar
Algoritmul C.1.2.
C.2.2.

Motivele

Scopul - localizarea infeciei


[1,4,5].

Paii
La moment nu se aplic n
RM
Obligatoriu:
Depistarea timpurie a
bolnavilor i spitalizarea
lor;
Examenul clinic al
contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit;
meningococic i
tratamentul lor n condiii
de izolare la domiciliu.
Not: Toate activitile se
efectueaz de comun cu
medicul de familie.

B.3. Nivelul de staionar


Descriere
1. Profilaxia
1.1. Msurile antiepidemice

2. Spitalizare
C.2.3.6.

Motivele

Vor fi spitalizate persoanele


care prezint cel puin un
criteriu de spitalizare
[21,24,25].

Paii
Obligatoriu:
Respectarea condiiilor de
izolare;
Declararea cazului la CMP
teritorial.
Pacienii cu IM se vor
spitaliza n seciile de boli
infecioase ale spitalelor
raionale (municipale) i n
spitalele clinice de boli
infecioase.
n seciile de Reanimare i
Terapie intensiv se vor
spitaliza copii cu IM forme
grave i/sau stri urgente.

3. Diagnostic
9

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

3.1 Confirmarea
diagnosticului de IM
3.2 Evaluarea severitii bolii
3.3 Efectuarea diagnosticului
diferenial

Tactica de conduit a
pacientului cu IM i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de severitatea i
complicaiile bolii precum i
de factorii de risc i maladiile
concomitente (premorbidul
nefavorabil) [27].

Obligatoriu:

4. Tratamentul
4.1. Continuarea
tratamentul strilor de
urgen
C.2.3.6.2.
(Algoritmul C.1.1.)
4.2. Tratamentul IM conform
formelor clinice
C.2.3.6.

5. Externarea

6. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament (n perioada de
convalescen) i
supraveghere

Continuarea tratamentului
strilor de urgen va preveni
consecinele grave
[9,11,12,21,22,23].

n majoritatea cazurilor n
formele localizate nu este
necesar spitalizarea [27].

Externarea pacientului se
recomand dup vindecarea
complet, ameliorarea/sau
normalizarea indicilor LCR i
cu rezultatul negativ al unei
culturi a secreiilor
rinofaringiene la meningococ
[27].

Anamneza clinicoepidemiologic (caseta 6)


Date obiective (casetele 710, tab. 2,3,4)
Examenul de laborator:
(tab. 5);
Diagnosticul diferenial
(tab. 7,8)
Determinarea gradului de
urgen (tab. 3,4)
Deciderea necesitii
consultului specialitilor:
neurolog sau
neuropediatru, oftalmolog,
ORL (la necesitate)

Obligatoriu (numai n stri


de urgen):
Se continu tratamentul
iniiat la etapa
prespitaliceasc
(Algoritmul C.1.1.)
Obligatoriu:
Tratamentul IM se va
efectua conform formelor
clinice i severitii bolii
(tab. 10,11)

Obligatoriu:

Conform criteriilor de
externare (caseta 21)

Extrasul din foaia de


observaie va conine
obligatoriu:

Diagnosticul precizat
desfurat
Rezultatele investigaiilor
efectuate
Recomandrile explicite
pentru pacient
Recomandrile pentru
medicul de familie
10

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C.1.2.Alg
C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat
la etapa prespitaliceasc [15,23,28]
Caz suspect de IM generalizat
Meningit:

Meningococemie:
febr, semne de intoxicaie general,
elemente hemoragice, stelate pe corp

(i/sau)

hipertermie,
agitaie
psihomotorie
sau
somnolen, vome repetate, cefalee pronunat,
convulsii, semne meningiene pozitive

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de


familie i/sau medicul de la ambulan

Aerisi
ncpe
deretic
umed
ori pe

IM, oc toxiinfecios (TI) gr.I, gr.II:

Edem cerebral acut gr.I, gr.II:

Prednisolon 5-10 mg/kg


Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg, sau
Cefotaxim 50 mg/kg per dosis
Furosemid (TI gr.I) 1-2 mg/kg
Metamizol 50% -0,1 ml/an via
Difenhidramin 1%-0,1 ml/an via
Papaverin 2%-0,2 ml/an via
Diazepam 0,5% - 0,5-1 mg/kg (n caz de
convulsii)
Oxigen

Dexametazon 1-1,5 mg/kg


Metamizol 50% - 0,1 ml/an via
Difenhidramin 1%- 0,1 ml/an via
Papaverin 2%-0,2 ml/an via
Furosemid 1-2 mg/kg
Purttor de m
Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg sau
Cefotaxim 50 mg/kg per dosis
Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de
convulsii)
Oxigen

Rifa

Cop
de
Nou
pe
Adu
Am
Asa
anti

TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund)


Prednisolon 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i/v,
Dexametazon 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral)
Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 10%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; Dextran 40
(Reopoliglucin).
Dopamin 5-10 cg/kg/min (pn la stabilizarea indicilor hemodinamici);
Cloramfenicol hemisuccinat 25 mg/kg per dosis la fiecare 6 ore;
Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii);
Furosemid 1-2 mg/kg (la necesitate).

Exam
secre
sista

Toate preparatele se administreaz i/v (n lipsa accesului la ven - i/m)

Neg

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa


pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

TRATA

11

Cloramf

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

12

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I


PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea IM [24,27]
Caseta 1. Clasificarea clinic

Localizate:
Portaj de meningococ
Rinofaringita acut
Generalizate:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningita asociat cu meningococemie
Rar ntlnite:
Endo-, mio-, pericardita
Artrita (sinovita, poliartrita)
Pneumonia
Iridociclita, iridociclohorioidita

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii

Tipice:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningit asociat cu meningococemie
Atipice:
Formele localizate
Formele rar ntlnite

Caseta 3. Clasificarea conform severitii bolii

Uoare
Medii
Grave
Fulminante

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evoluiei bolii

Fulgertoare;
Acut (1,5-2 luni);
Trenant (pn la 3 luni);
Cronic (meningococemia la aduli) - mai mult de 3 luni.

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evoluiei bolii

Ciclic
Cu complicaii i maladii intercurente
Cu acutizri i recidive
13

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova.
2. Msurile antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.1.)
Tabelul 1. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavii de infecie meningococic [18]
Vrst
Rifampicina*
1 lun
> 1 lun

Doze
5 mg/kg, per os,
fiecare 12 ore
10 mg/kg
(maximum 600
mg) per os,
fiecare 12 ore

Ceftriaxon *
15 ani
> 15 ani

125 mg,
intramuscular
250 mg,
intramuscular
Ciprofloxacina*
500 mg,
18 ani
per os
* Nu se recomand n timpul sarcinii

Durat

Eficacitatea
%

Atenionri
speciale

2 zile
2 zile
72-90

Administrarea
concomitent cu
anticoagulante
reduce eficacitatea
ultimelor

1 doz
97
1 doz
1 doz

90-95

C.2.3. Conduita pacientului cu IM [18,21,22,24,25,27]


C.2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologice

Contact cu bolnavul cu IM;


Contact cu persoana purttoare de meningococ;
Situaie epidemic la IM n zona geografic;
Cazuri de IM n instituia colar, precolar etc.;
Pacient din focar de IM.

Date clinice

Debut acut;
Febr;
Vome repetate;
Cefalee pronunat;
Hiperestezie cutanat;
Fotofobie;
Hiperacuzie;
Semne meningiene pozitive.

n forme grave:

Convulsii, tulburri de contiin, semne de focar cerebral;


14

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru,
pe membrele inferioare i pe fese.

C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM


Caseta 7. Date obiective n meningococemie
Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan
Localizarea:
membrele inferioare, fese, n formele severe i pe torace, membrele superioare, fa,
mucoase.
Caracterul:
hemoragii stelate cu sau fr necroze centrale; n formele severe gangrene.
Culoare:
roii, apoi brune pn la negru.
Tenul pielii:
normal, sau cianotic, marmorat; hipostaze.
Conflueaz:
pe alocuri da.
Dimensiuni:
peteii, hemoragii, echimoze.
La palpare:
consistente, uor proeminente, nu dispar.
Evoluia:
hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozelecrustedefecte cicatrice.
n formele uoare - erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii
Not:
La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persista 12-24 ore; apoi apar
elemente hemoragice.
Se nregistreaz rar la copii sub 1 an.
Tabelul 2. Date clinice n meningita meningococic (purulent)
Meningita

Febr

Vome repetate
Cefalee
Fotofobie
Agitaie, iritabilitate, delir
Convulsii

Tulburri de contient:
sopor,
com.
Hiperestezie cutanat
Hiperacuzie
Mialgii
Semne meningiene pozitive:

Meningoencefalita
Predomin encefalita:
tulburri de contiint
convulsii
pareze, paralizii de
nervi cranieni etc.
Semne meningiene mai
puin pronunate.

Meningita cu ependimatit

Coma;
Convulsii generalizate;
Rigiditate muscular
generalizat;
Opistotonus;
Miciuni i scaune
involuntare;
Caexie.

15

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

redoarea cefei,
semnele Kernig,
Brudzinscki.
Reflexe osteotendinoase
exagerate

Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemia.


Caseta 8. Date clinice n rinofaringit meningococic
Debut acut;
Febr;
Dureri discrete n deglutiie;
Obstrucie nazal, secreii mucopurulente din nas;
Tuse seac;
Semne de intoxicaie pronunate;
Hiperemie faringian difuz i granularea mucoasei.
Not: uneori IM debuteaz cu semne clinice de rinofaringit apoi progreseaz n meningit cu
sau fr meningococemie (schema 1)
Schema 1. Evoluia formelor localizate ale IM

PORTAJ DE MENINGOCOC SAU


RINOFARINGITA MENINGOCOCIC

Bacteriemie tranzitorie

Meningococemie

Meningit
(meningoencefalit)

Acut
Fulgertoare

Forme rar ntlnite:

Cronic

miocardit
artrit
iridociclit
(iridociclohorioidit)
pneumonie

(rareori - la aduli)

16

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la sugari

Debut atipic cu sindrom respirator sau cu sindrom digestiv;


Febr;
Hiperestezie cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie;
Sindrom convulsiv frecvent;
ipt inconsolabil;
Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom;
Fontanela anterioar bombat;
Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral;
Semne meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate;
Redoarea cefei - cel mai frecvent simptom meningian;
Simptomul Lesaj pozitiv;
Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemia;
Meningitele bacteriene acute (cu Meningococ, Pneumococ, Haem. influenzae)- evoluie
grav, durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalita, uneori
cu ependimatita;
Frecvent: edem cerebral acut;
Rareori hipotensiune cerebral (colaps ventricular).
Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la nou-nscut

Se nregistreaz rareori;
Agitaie, insomnie;
Refuz pieptul;
Tremor al membrelor;
Convulsii;
Constipaie;
Cianoz, acrocianoz;
Semnele meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic);
Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM


1. Edemul cerebral acut
2. ocul toxiinfecios
Tabelul 3. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut [10].
Nr

Semne clinice

Gradele de gravitate a ETI


Gradul I

Cradul II

Gradul III

1.

Contiina

Excitaie
psihomotorie

Inhibiie
psihomotorie pn la
sopor

Stupor, com

2.

Somnul

Superficial

Somnolen

Stupor, com

3.

Convulsii

Stare preconvulsiv
sau convulsii

Tonico-clonice, se
repet frecvent

Tonico-clonice sau
tonice, stare de ru
17

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

convulsive, dispar n
com profund
4.

Pupile

Moderat miotice,
reacie vie la lumin

Mioz, reacia la
lumin slab

Mioz pronunat,
reacia la lumin
lipsete

5.

Nervii cranieni

Fr patologie

Rareori sunt implicai Frecvent sunt afectai


nervii III, IV, VII
nervii III, IV, VII, IX,
X

6.

Hiperchineze

Tremor al
membrelor, tremor
generalizat

Micri automate,
dereglri de
coordonare

Nu sunt caracteristice

7.

Dereglri bulbare

Lipsesc

Rareori apar dup


starea de ru
convulsiv

Caracteristice pentru
copii sugari

8.

Tonusul muscular

Sporit

Sczut

Sczut pn la atonie

9.

Reflexe
osteotendinoase

nviorate

Diminuate

Diminuate sau
abolite

10. Fontanela
anterioar

Tensionat

Tensionat sau
bombat

Bombat sau
excavat, nu pulseaz

11. Dereglri ale


sensibilitii

Hiperestezie

Hipostezie

Hipostezie i
anestezie

12. Semne meningiene

Rigiditatea muchilor Moderat pronunate


occipitali

Sunt pronunate sau


dispar n coma
profund

13. Dereglri
vegetative

La nceput
hiperemie, apoi
uscciune i
paliditatea
tegumentelor,
acrocianoz,
hipertermie,
simpaticotonie

Hiperhidroz,
acrocianoz i
cianoz difuz cu
nuan marmorat,
hipertermie cu
membre reci,
parasimpaticotonie

Hiperhidroz,
cianoz difuz cu
nuan pmntie,
tegumente
marmorate. Hipersau hipotermie,
dereglri profunde
ale sistemului vegetat

14. Disfuncia
centrului respirator

Tahipnee moderat

Tahipnee pronunat

Tahipnee pronunat,
respiraie aritmic

15. Disfuncia
centrului
cardiovascular

Tahicardie moderat

Tahicardie pronunat Tahicardie sau


bradicardie, aritmii

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios


Gradul I

febr (38 39C)


hiperexcitabilitate
paliditate, cianoz
erupii hemoragice

Gradul II

t - 39-40C
paliditate, cianoz,
acrocianoz
erupii hemoragice mari cu

Gradul III

t subnormal
erupie cutanat confluent
hemoragic, necroze
profunde
18

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

stelate pe gambe, fese


tahicardie
TA norma, sau uor
crescut
pulsul plin
tahipnee
PVC norma
diureza adecvat ( 2
ml/kg/or)
contiina clar
hipercoagulare

necroze centrale pe
membre, fese, trunchi,
mucoase
tahicardie pronunat
tahipnee
TA sczut la 50% din
norma de vrst
pulsul slab
PVC sczut
oligurie
obnubilare
hipocoagulare

erupii hemoragice pe
mucoase
cianoz, acrocianoz,
hipostaze
membre reci
tahicardie (cu 70-80%
peste norm), apoi
bradicardie, bradiaritmie
TA sczut sau nu se
determin
puls filiform
tahipnee, sau bradipnee
anurie
sopor, com
coagulopatie de consum,
fibrinoliza

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM


Tabelul 5. Investigaii paraclinice n IM
Investigaia paraclinic
Analiza general a sngelui;
Trombocitele
Analiza general a urinei

Cultura secreiilor
rinofaringiene la meningococ
LCR

Rezultatele scontate
Formele generalizate
leucocitoz, neutrofilie, VSH
accelerat;
sczute
leucociturie, rareori
albuminurie, n formele grave
microhematurie
pozitiv
LCR tulbure, proteinorahie
crescut, pleiocitoz neutrofilic
(95-100%), glucorahie i
clorurorahie reduse

Formele localizate
leucocitoz, neutrofilie,
VSH accelerat
normale
normal

pozitiv
LCR (la necesitate) -fr
modificri

Cultura LCR la meningococ

pozitiv

Hemocultura la meningococ

pozitiv

Bacterioscopia picturii groase


a sngelui la meningococ

diplococi, gram negativi, intra


i extracelulari

Bacterioscopia LCR la
meningococ

diplococi, gram negativi, intra i extracelulari

Reacia Latex aglutinare la


pozitiv
meningococ
Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de
cultur se va face imediat dup colectarea lor aa cum meningococul nu este rezistent la mediul
19

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

extern. LCR poate fi pstrat la t - 370C n termostat nu mai mult de 12 ore. De transportat la
laborator la t - 370C.
Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare
n cazul suspectrii meningitei meningococice;
n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene;
n caz de rinofaringit meningococic n prezenta cefaleei pronunate i semnelor meningiene
(sau convulsiilor);
Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gr. II-III) i a edemului cerebral acut
(gr. II-III);
Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n
absena lor, la decizia unui consiliu medical;
Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i
terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase.
Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul
tratamentului de spital

Monitorizarea clinic
Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac
nu este posibil - FR, FCC fiecare 15 minute;
Saturarea cu oxigen;
Diureza fiecare or;
TA - fiecare or;
Timpul de recolorare;
Reexaminare clinic - fiecare or.

Not: La necesitate mai frecvent

Monitorizarea paraclinic
Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui;
Echilibrul acido-bazic;
Ureia;
Creatinina;
Glucoza;
Indexul protrombinic;
Timpul coagulrii;
Electrocardiograma
Not: n primele 2-3 zile a bolii se recomand
zilnic, apoi la necesitate;
Grupa sngelui;
Rh-factor;

20

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM


Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al meningococemiei la copii
Semne i sindroame

Meningococemia

Septicemia

Purpura
trombocitopenic

Vasculita hemoragic

Gripa

Contact cu bolnavi de
IM, sau purttori de
meningococ

Septicemie. Stomatit
necrotic

Intoxicaie cu mercur,
alte

Anamneza

Contact cu bolnavi de
grip

Debutul bolii

Acut, brutal

Acut

Treptat

Acut

Acut

39-400C, progreseaz
treptat n 2-3 zile

Nu este caracteristic,
n forme grave poate
atinge 380C

Rareori

Febr

39-400C, progreseaz
n cteva ore

38-40C din ziua 1-2-a


a bolii

1-2

Spre sfritul
sptmnii

1-2, deseori reprezint


primul semn de boal

1-3

2-3

Stelat, hemoragic,
uneori proeminent, de
diferite dimensiuni cu
sau fr necroze n
centru

Pustuloas, hemoragii
i pustule

Hemoragic de la
peteii la echimoze
mari, nu proemineaz

Papule, urticarii,
eriteme rotunde, dup
1-2 zile capt caracter
hemoragic

Foarte rar peteii unice

Membrele inferioare,
fese, n cazuri grave i
pe membrele
superioare, trunchi,
fa

Nu se specific

Partea flexorie a
membrelor, pe toracele
anterior

Partea extensorie a
membrelor,
periarticular simetric

Pe fa, gt

Deseori n conjunctive

Deseori n conjunctive
(punctiforme)

Rareori n conjunctive.
Frecvente n mucoasa
bucal

Absente

Rareori n conjunctive.

Snt posibile, rareori

Snt posibile

Frecvente, uneori

Absente

Frecvente

Ziua bolii n care


apare erupia

Caracterul erupiei

Localizarea erupiei

Hemoragii n
mucoase
Hemoragii nazale

21

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

(epistaxis)

abundente

abundente

Snt posibile

Rareori

Frecvente, ndeosebi
sngerarea mucoasei
bucale

Frecvente

Excepional n forme
grave

Posibile rareori

Artrit purulent sau


seroas

Absente

Artrit seroas,
periartrit

Absente

Afeciuni ale
sistemului nervos
central

Meningit sau
meningoencefalit
purulent

Posibil meningit
purulent

Rareori hemoragie
subarahnoidian

Rareori hemoragie
subarahnoidian

Neurotoxicoz
(encefalopatie
toxiinfecioas)

LCR

Purulent cu pleiocitoz
neutrofilic

Purulent cu pleiocitoz
neutrofilic

Hemoragic

Hemoragic

Fr modificri, dar
hipertensiv

Leucocitoz,
neutrofilie cu deviere
spre stnga, VSH
accelerat

Anemie. Leucocitoz,
neutrofilie cu deviere
spre stnga, VSH
accelerat

Anemie. Leucocitoz
moderat, VSH
norma.
Trombocitopenie.

Fr modificri

Leucopenie,
limfocitoz, VSH
norma. Uneori
trombocitopenie
nensemnat. VSH
norma.

Alte manifestri
hemoragice
Artropatii

Analiza general a
sngelui

Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al meningitei meningococice cu meningitele de alte etiologii la copii


Meningite purulente
Semne i sindroame

cu Meningococ

cu Pneumococ

cu Haemophilus
influenzae, tip b

cu Stafilococ

Vrst

Copii n vrst sub 3


ani (rar copiii sub 3
luni)

Copii n vrst sub 3


ani

Copii n vrst sub 18


luni (nou-nscuii fac
boala rar)

Nou-nscuii i copiii
n primele luni de via

Premorbidul

Nemodificat

Pneumonie, sinuzite,
otit i IRA recent

Hiponutriie, rahitism,
IRA frecvente, otite,
pneumonie

Leziuni purulente ale


pielii, oaselor,
organelor interne,

Meningite seroase
(enterovirale, urliene)
Precolari, colari

22

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

septicemie
Iarna-primvara

Toamna-iarna

Toamna-iarna

Nu se manifest

Vara-toamna (n oreion
iarna-primvara)

Acut, brutal

La copiii mici treptat,


la cei mari acut,
brutal

Mai frecvent treptat

Treptat, rareori acut

Acut

39-400C, 3-7 zile

39-400C, 7-25 zile

La nceput 39-400C,
apoi subfebrilitate pn
la 4-6 sptmni

39-400C, mai rar


subfebrilitate,
ondulant

38-390C

Pronunate din primele


ore ale bolii

Pronunate, uneori
disociate

Pronunate, uneori
disociate

Pronunate moderat,
uneori disociate

Pronunate, uneori
disociate

Tulbure, albicios

Tulbure, verzui

Tulbure, verzui

Tulbure, de nuan
glbuie

Clar

Pleiocitoza 10 6
cel/mcl

Neutrofilic

Neutrofilic

Neutrofilic

Neutrofilic

1000-15000

500-1500

1000-2000

1500-3000

Limfocitar (40-200800)

Proteinorahia, g/l

0,6-4,0

0,9-8,0

0,3-1,5

0,3-0,6

2,0-12,0

Analiza general a
sngelui

Leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat

Leucocitoz.
neutrofilie, VSH
accelerat

Anemie, leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat

Anemie, leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat

Leucopenie,
limfocitoz, VSH
normal

Meningian, toxic

Toxic, encefalitic

Toxic

Septic

Meningian

n primele zile:
tulburri de contiin,
convulsii

Tablou de
meningoencefalit:
tulburri de contiin,
convulsii, pareze,
paralizii de nervi
cranieni, hidrocefalie

Uneori pareze, paralizii Convulsii


de nervi cranieni,
epileptiforme, pareze
pareze de membre
de nervi cranieni,
membre

Sezonalitate
Debutul bolii
Febra maxim, durata
febrei
Semnele meningiene

LCR

Sindromul clinic de
baz
Afeciuni ale
sistemului nervos
central

Rareori convulsii,
tulburri de contiin,
pareze de nervi
cranieni, ataxie

23

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Alte semne

Evoluia bolii

Artrit, miocardit,
erupii hemoragice
stelate cu sau fr
necroze pe membrele
inferioare i fese n
formele grave i pe
trunchi, pe fa

Pneumonie otit,
sinuzite. Uneori erupii
hemoragice

Traheit, bronit,
pneumonie, artrit,
conjunctivit,
osteomielit, celulit

Focare metastatice
purulente

Herpangin, diaree,
hepatomegalie, mialgie
sau parotidit, orhit
etc.

Acut, asanarea LCR


n a 8-12 a zi

La copii mari - acut,


la copiii mici frecvent
trenant. Asanarea
LCR n a 14-30-a zi

Ondulant, asanarea
LCR n a 10-20-a ,
uneori a 30-60-a zi.

Trenant. Formarea de
abcese

Acut. Asanarea LCR


n 2-3 sptmni

24

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare


Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IM

Meningit;
Meningoencefalit;
Meningococemie;
Meningococemie i meningit;
oc toxiinfecios gr.I, II, III;
Edem cerebral acut;
Alte stri grave n IM;
Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu, sau la pacienii din
centre de plasament, coli internate etc.

Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienilor cu IM

n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut);
n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea
asistenei urgente;
Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat la etapa
prespitaliceasc, nainte de transportare la spital, care se va efectua n regim de protecie
nsoit de echipa de reanimare pediatric ambulant.

C.2.3.6. Tratamentul IM
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice
Tipul de tratament

Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos
Regimul zilei

Dieta

Repaus la pat 3-4 zile (pn la cedarea febrei)


Igiena cavitii bucale (gargarisme cu sol. hidrocarbonat de sodiu

2%)
Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia
alimentelor picante
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)

Tratament medicamentos
Antibiotice

Antipiretice
Vitamine

Rifampicin copiilor n vrst de 1-15 ani - 10mg/kg de 2 ori pe


zi, 5 zile, sau
Cloramfenicol 50 mg/kg /zi divizate n 4 administrri per os, 5
zile
Paracetamol (500mg) , 1comprimat la fiecare 6 ore
Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi 5 zile

Supravegherea medical la domiciliu


Va dura 5-7 zile de la
debutul bolii

1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi;


2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene, sau/i a
erupiilor cutanate rozeoliforme sau/i hemoragice copilul se va
spitaliza;
3. Apariia urgenelor n IM necesit asisten prespitaliceasc
25

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

urgent i spitalizare urgent n secia (spitalul) de boli


infecioase sau secia de terapie intensiv i reanimare;
4. Izolarea la domiciliu (sau spital) a pacientului va dura pe tot
parcursul tratamentului pn la rezultatul negativ al culturii
secreiilor rinofaringiene la meningococ (se va efectua peste 5
zile dup externare din spital sau dup vindecare n caz de
tratament la domiciliu).
Not: n condiii de ambulator (la nivel de asistent medical primat i specializat) se vor trata
pacienii cu rinofaringit meningococic n prezena condiiilor de izolare.

C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc


Caseta 14. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n
meningococemie (Algoritmul C.1.1.)
1.
2.
3.
4.

Determinarea gradului de urgen


Asistena urgent prespitaliceasc
Aprecierea transportabilitii pacientului
Transportarea pacientului la spital

26

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc


Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu meningococemie
Principii de tratament

Management

Regimul zilei

gr.II

gr.III

Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.


Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate
n vitamine din momentul n care pacientul se va putea alimenta. Alimentaie
natural pentru sugari.
Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore i/v la intervale de 6 ore (4 ori pe
zi), nedepind 2 g n 24 ore, pn la dispariia semnelor de oc (aprox. 24-48 ore),
pn la stabilizarea TA i diurezei (chiar i n prezena meningitei) cu trecerea
ulterioar la tratament cu Benzilpenicilin

Benzilpenicilin 300-400 mii


U/kg/24 ore i/m sau i/v la
intervale de 4 ore (6 ori pe zi)

Copiilor n vrst sub 3 luni


500 miiU/kg/24 ore

Sol. Metamizol 50% -0,1 ml/an


Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverin 2% - 0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Sol.Procain 0,25% - 1 ml
Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Fenobarbital 10 mg/kg cu sol.Clorur de
sodiu 0,9% i/v (n 10-15 min) sau

Antibioterapia

Anticonvulsive

gr.I

Tratamentul se va efectua n Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv:


secia de boli infecioase sau n
Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat n regim de
secia (salonul) de terapie
hiperventilare moderat
intensiv
Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de
instilare a vezicii urinare cu nitrofural 1:5000 i administrare de cloramfenicol
hemisuccinat n 10-20 ml de clorur de sodiu 0,9% de 2 ori n 24 ore
Monitorizare: TA, FCC, FR, caracterul erupiei cutanate, apariia erupiei noi,
diureza orar
Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii

Dieta

Antipiretice

Cu oc toxiinfecios

Fr oc toxiinfecios

27

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Terapia de detoxifiere

Inotrope

Corticoterapia

Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie)
Aport de lichide peroral sau/i n Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul
perfuzie i/v: sol. Glucoz 10% i
fiziologic de lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul
sol. Ringer lactat. Volumul de
gr. III-2/3) din acest volum: sol.Glucoz 10%, sol. Ringer lactat, Albumin 10%
lichide pentru 24 ore va fi egal
sau Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Dextran 40 (Reopoliglucin) (pentru
cu necesarul fiziologic de
ameliorarea microcirculaiei i reologiei) 10ml/kg. Raportul coloizi: cristaloizi
lichide (100% sau 75%).
=1: 3.
Intravenos se va administra 1/3
din acest volum. n prezena n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor
administra.
meningitiei se va administra
concomitent
acetazolamid n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut
(diacarb) 0,06-0,25 mg o
(anurie):
singur doz diminea pe
nemncate conform schemei 3- Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25
ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
2-3
Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem
cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l)

Soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin


gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale 2-3 zile.

Lichidul restant se va administra peroral

Dopamin 2-3 cg/kg/min


i/v.

Dopamin 5-10 cg/kg/min


i/v.

Dopamin 10-15
cg /kg/min i/v

Dobutamin 2,5 10 cg /kg/min i/v.


Prednisolon
5 mg/kg/24ore, sau
Hidrocortison
20 mg/kg/24ore i/v

Prednisolon
10 mg/kg/24ore i
Dexametazon
1 mg/kg/24ore sau/i
Hidrocortison
30 mg/kg/24ore i/v

Prednisolon
10 -30 mg/kg/24ore i
Dexametazon
1 -2 mg/kg/24ore sau/i
Hidrocortison
50 -70mg/kg/24ore i/v
28

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Corecia sindromului
CID

Faza de hipercoagulare:
Faza de hipocoagulare:
perfuzii i/v
perfuzii i/v
Pentoxifilin 3-5
plasm proaspt
mg/kg/24ore n 2 prize
congelat 10 ml/kg
i/v
Heparin 100-200 U/
kg/24ore n 4-6 prize
i/v, sau Nadroparin
(fraxiparin) 0,1-0,3 ml
1-2 ori pe zi
Dextran 40
(Reopoliglucin) 10
ml/kg

Faz de activare a
fibrinolizei:

perfuzii i/v
plasm proaspt
congelat 10 ml/kg
Aprotinin 1000020000AtrU 2 ori/zi i/v
n perfuzie
Plasmaferez
Reopoliglucina este
contraindicat

29

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc

Antipiretice:
Sol.Metamizol 50% - 1ml/an
Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Procain 0,25%-1,0 ml
Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore i/m
Anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an
Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg, Dexametazon 1 mg/kg (n caz de edem cerebral)
Oxigen.

Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitaliceasc

Tipul de tratament

Recomandri obligatorii

Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei
Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Sol. hydrocarbonat de sodiu 2%)
Dieta
Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn)
sugarilor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe)
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibioterapia

Antibiotice de elecie:
Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0 n
24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile) apoi
Benzilpenicilin sodic 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m
sau i/v (copiilor n vrst pn la 3 luni 400- 500 miiU/kg/24 ore
Antibiotice de rezerv:
Cefotaxim 150 mg/kg/24ore la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Cefriaxon 150 mg/kg/24ore la fiecare 12 ore i/v sau i/m
Durata antibioterapiei 10-14 zile

Terapia de detoxifiere

Terapia de deshidratare

Ameliorarea circulaiei
sanguine cerebrale

Rehidratare peroral (ceai, sucuri)


Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucoz 10%, Ringer lactat i
coloizi (Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%). Raportul
coloizi: cristaloizi =1:3
Monitorizarea diurezei orare
Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v
Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe
nemncate conform schemei 3-2-1, 3-4 sptmni
Hidroclorotiazid i economisitoare de kaliu (triampur) 1 compr 1-2
ori/zi
Pentoxifilin 5-10 mg/kg/zi i/v
Vinpocetin (cavinton) - 0,5-1,0 mg/kg/zi. Curs 3-4 sptmni

30

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Corticoterapia (n
prezena edemului
cerebral acut)

Dexametason 0,5-1,0 mg/kg/24 ore i/v sau i/m


Prednisolon 2 mg/kg/24 ore i/v sau i/m

Anticonvulsivante

Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an.


Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena
tulburrilor respiraorii)
Fenobarbital 10 mg/kg cu clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15min)
Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat

Oxigen
Antiproteolitice

Antipiretice

n formele grave ale meningitei:

Aprotinin 10.000-20,000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i/v n


perfuzii

Acitaminofen (Paracetamol) 10-15 mg/kg per os, sau per rectum, sau
Ibuprofen 5-10 mg/kg la necesitate 3-4 ori/zi

Caseta 15. Indicaii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice n meningita meningococic

Stare cu ameliorare, febr absent


Pleiocitoza sub 100 cel/mcl
Predominarea limfocitelor n LCR (2/3)
Proteinorahia norma
Glucorahia norma

Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut


1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc, sau aparat pentru respiraie asistat
2. Deshidratarea sol. Manitol 10-15%, 1.0/kg sau/i sol. Furosemid 0.5-1 mg/kg
3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu
mandren
4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: sol.Glucoz 10%
i sol.Ringer lactat (2:1,1:1), Dextran 40 (Reopoliglucin), sol.Albumin 10%, plasm proaspt
congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau din volumul perfuzatului. Monitorizarea
diurezei i masei corporale (care nu se va mri sau micora mai mult de 5 % n primele 2-3 zile
de tratament)
5. Corticosteroizi Dexametazon [ 2-4 mg/kg/24 ore i/v n 3-4 prize n primele 1-3 zile, apoi se va
anula.
6. Pentoxifilin 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetin (cavinton) 0,5-1 mg/kg/zi i/v n perfuzie (chiar din
primele 1-2 zile de tratament)
7. Anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Oxibat (oxibutirat de sodiu))
8. Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox)
9. Antibioticoterapia.
Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului:
1.
2.
3.
4.

Respiraia asistat la aparat fr hiperventilaie


Poziie n pat cu capul la nivel mai jos dect corpul
Furosemid, apoi Dextran 40 (Reopoliglucin) 5-10 ml/kg n 2 ore (Manitolul nu este eficace)
Perfuzie i/v cu coloizi: Dextran 40 (Reopoliglucin) , sol.Albumin -10-15%, Plasm congelat
31

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

5.
6.
7.
8.

10ml/kg)- n total 20-30 ml/kg/24 ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va
depi 80% din necesarul fiziologic n primele 2-3 zile de tratament
Dexametazon 10 mg/kg/24 ore de 4-6 ori i/v 2-5 zile
Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu) n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la
fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor)
Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox)
Antibioticoterapia: Benzilpenicilin 500 mii 1mln U/kg/24 ore sau Cefotaxim 150 mg/kg/24
ore uneori n combinaie cu Gentamicin 5-7 mg/kg/24 ore.

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice n perioada de


convalescen:
1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni:
1.1. Vinpocetin (cavinton)- 0,5-1 mg/kg i
1.2. Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi
1.3. Piracetam: 3-7 ani 0,4-0,8; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0); 12-16 ani - 0,8-2,4 de 2 ori pe zi.
2. Diuretice (la necesitate) :
2.1. Acetazolamid (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform
schemei 3-2-3
2.2. Ceaiuri diuretice
3. Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni
4. Anticonvulsivante (la necesisate)- Diazepam rectal

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM


Caseta 19. Aspecte evolutive ale IM:

n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ 7-8- zile. n consecin - vindecarea
complet, sau declanarea formelor generalizate (schema 1).
n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu n 4 5 zile survine
stabilizarea clinic, scade febra, dispare cefalea i semnele meningiene.
Dup 7 8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce
permit suspendarea antibioterapiei.
n cazuri n care survin maladii intercurente IM va dura mai mult.
n meningoencefalit i meningit cu ependimatit snt posibile sechele, (caseta 23).

Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil n meningococemie

Vrsta fraged (mai ales pn la 18 luni)


Suprafaa tegumentelor cuprins de purpur sau plci cianotice, cnd depete 15% din
suprafaa corporal total
Extinderea erupiei hemoragice pe trunchi, membrele superioare, fa
Existena unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or)
Alterarea contiinei
Hemograma cu numrul de leucocite inferior 10 x 109/l, trombocitopenia

C.2.3.8. Criterii de externare a IM


Caseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate

32

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Vindecare (ameliorare) clinic;


Rezultatul negativ al unei culturi a secreiilor rinofaringiene la meningococ dup 3 zile de la
sistarea antibioterapiei;
Copiii din colectiviti vor relua frecventarea dup un examen bacteriologic al secreiilor
faringiene efectuat n a 5-a zi de la externare.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM


Caseta 22. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IM generalizat

Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru


Durata nu mai puin de 2-3 ani
Frecvena anul 1 - o dat la 3 luni, anul 2-3 o dat la 6 luni
Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian,
electroencefalografia)
n primele 3 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport

C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate)


[2,3,9,10,13]
Caseta 23. Complicaiile i sechelele IM

Complicaii
Insuficien renal acut
Edem pulmonar
Pneumonie
Necroze masive cutanate
Hidrocefalie (piocefalie)
Surditate, strabism, cecitate (orbire)
Exudaie subdural
Ependimatit
Pareze, paralizii

Sechele
Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie
Sindrom epileptiform
Sechele psihice, retard mintal

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Echipa de
urgen

PENTRU

Personal:
medic reanimatolog-pediatru;
asistent medical.
Aparataj, utilaj:

fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
33

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
ciocan neurologic;
perfuzoare;
seringi.
Medicamente:

D.1. Instituiile
de AMP i
seciile
consultative

Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason);


Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepam);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemid);
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%.
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:

fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
cntar;
ciocan neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui
i sumarul urinei;
perfuzoare.
Medicamente:

Corticosterozi (Prednisolon, Dexametason);


Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepam);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemid);
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%.

34

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

D.3. Seciile de
boli infecioase
ale spitalelor
raionale,
municipale,
republicane i
spitalele de boli
infecioase.
Seciile
reanimare i
terapie intensiv

Personal:
medici infecioniti,
medici infecioniti -pediatri,
medici reanimatologi,
medici de laborator.
asistente medicale.
acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chirurg)
Aparataj, utilaj:
aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
lineomat;
catetere i/v periferice;
sisteme Butterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
Oxigen.
Medicamente:

Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat, Benzilpenicilin, Cefotaxim,


Cefriaxon, Rifampicin);
Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortison);
Anticonvulsivante (Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu),
Fenobarbital);
Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid (Diacarb));
Sol.Glucoz 5%,10%;
Sol.Ringer lactat, Dextran 40 (Reopoliglucin), Albumin 10%,15%,
Plasma congelat;
Inotrope (Dopamin);
Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox);
Hidrocarbonat de sodiu4%;
Sol. Clorur de potasiu 4%;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%;
Gluconat de calciu 10%;
Sol.Sulfat de Magneziu 25%;
Heparin;
Nadroparin (fraxiparin);
Pentoxifilin;
Vinpocetin de uz ntravenos;
Sol. Acid ascorbic 5%;
Cocarboxilaz;
35

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Solcoseril (42,5mg/ml) i/v ;


Solcoseril gel, unguent;
Permanganat de potasiu;
Sol. Nitrofural 1:5000;
Sol. Sulfacetamid 2%;
Sol. Cloralfenicol (Levomicetin) 0,25%.

36

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

E.
INDICATORI
PROTOCOLULUI
Nr.

DE

MONITORIZARE

IMPLEMENTRII

Scopurile
protocolului
A ameliora calitatea
examinrii clinice,
paraclinice i a
tratamentului
pacienilor cu IM
forme generalizate

Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor cu
diagnosticul de IM
forme generalizate
crora li s-a efectuat
examenul clinic
paraclinic i
tratamentul
obligatoriu conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total de
pacienilor cu
pacieni cu vrsta de
vrsta de pn la18 pn la18 ani cu IM
ani cu diagnoza
forme generalizate,
IM forme
spitalizai pe parcursul
generalizate,
ultimului an.
crora li s-a
efectuat examenul
clinic, paraclinic i
tratamentul
obligatoriu
conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional IM
la copii n
condiii de
staionar pe
parcursul ultimului
an x 100

2.

A ameliora depistarea
precoce (n primele 12
24 ore ale bolii) a
bolnavilor cu IM
forme generalizate i
acordarea primului
ajutor la etapa
prespitaliceasc

2.1. Proporia
pacienilor depistai
precoce (n primele
12 24 ore ale bolii)
cu IM forme
generalizate, crora li
s-a acordat primul
ajutor la etapa
prespitaliceasc
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii

Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la18
ani cu IM forme
generalizate,
depistai precoce
(n primele 12 24
ore ale bolii),
crora li s-a
acordat primul
ajutor la etapa
prespitaliceasc pe
parcursul ultimului
an x 100

Numrul total al
pacienilor cu vrsta de
pn la18 ani cu IM
forme generalizate
supravegheai de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului
an

3.

A ameliora depistarea,
tratamentul i
monitorizarea
pacienilor cu
rinofaringit
meningococic la
domiciliu.

3.1. Proporia
pacienilor cu
rinofaringit
meningococic tratai
la domiciliu i
monitorizai de ctre
medicul de familie
conform
recomandrilor
Protocolului clinic

Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani tratai la
domiciliu cu
diagnoza de
rinofaringit
meningococic i
monitorizai de
ctre medicul de

Numrul total de
pacieni cu vrsta de
pn la 18 ani cu
diagnoza de
rinofaringit
meningococic pe
parcursul ultimului an

1.

37

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Nr.

4.

5.

6.

Scopurile
protocolului

Msurarea atingerii
scopului
naional IM la copii

A mbunti
supravegherea
convalescenilor dup
IM forme generalizate
n perioada
postexternare

4.1. Proporia
pacienilor cu IM
forme generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de
ctre medicul de
familie conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii
pe parcursul ultimului
an

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
familie conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional IM
la copii pe
parcursul ultimului
an X 100

Numrul
pacienilor cu IM
forme generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de
ctre medicul de
familie conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional IM
la copii pe
parcursul ultimului
an X 100
A contribui la
5.1. Proporia
Numrul
reducerea sechelelor la pacienilor cu sechele pacienilor cu
pacienii ce au
dup IM forme
sechele dup IM
suportat IM forme
generalizate pe
forme generalizate
generalizate
parcursul ultimului an pe parcursul
ultimului an X 100
A reduce letalitatea
6.1. Rata total a
Numrul deceselor
prin IM la copii
decesurilor prin IM
prin IM form
forme generalizate la generalizat la
pacienii cu vrsta de pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului an parcursul ultimului
an X 100
6.2. Rata decesurilor
la domiciliu prin IM
form generalizat la
pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului an
6.3. Rata decesurilor
n primele 24 ore de
la momentul
spitalizrii prin IM
forme generalizate la

Numrul deceselor
la domiciliu prin
IM form
generalizat la
pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului
an X 100
Numrul deceselor
n primele 24 ore
de la momentul
spitalizrii prin IM
form generalizat

Numrul total de
pacieni cu IM forme
generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului an

Numrul total de
pacieni dup IM
forme generalizate de
pe lista medicului de
familie pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
pacieni cu diagnoza
de IM form
generalizat cu vrsta
pn la 18 ani de pe
lista medicului de
familie pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
decese prin IM forma
generalizat la
pacienii cu vrsta pn
la 18 ani pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
decese prin IM forma
generalizat la pacieni
cu vrsta pn la 18 ani
pe parcursul ultimului
38

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Nr.

Scopurile
protocolului

Metoda de calculare a indicatorului


Msurarea atingerii
scopului
Numrtor
Numitor
pacienii cu vrsta
la pacienii cu
an
pn la 18 ani pe
vrsta pn la 18
parcursul ultimului an ani pe parcursul
ultimului an X 100

39

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe
semne din urmtoarele:

n formele generalizate (meningit i/sau meningococemie): redoarea cefei, semnele Kernig


i Brudzinski, tulburri de contiin, convulsii (la sugari - fontanela anterioar bombat,
semnul Lesage), erupie cutanat hemoragic stelat, de diverse dimensiuni (de la peteii pn
la echimoze) cu sau fr necroze centrale, localizat pe fese i membrele superioare,
mucoase, gangrene (a degetelor minilor, picioarelor, vrfului nasului etc.).

n rinofaringita meningococic: febr, tuse, rinit cu secreii mucopurulente.

Caz probabil: caz suspect i prezena modificrilor hematologice (leucocitoz, neutrofilie,VSH


accelerat) cu sau fr modificri ale LCR (tulbure, pleiocitoz neutrofilic, albuminorahie
crescut, glucorahie sczut) sau prezena erupiei cutanate caracteristice meningococemiei,
i/sau contactul cu un caz confirmat.
Clasificarea final a cazurilor de infecie meningococic:
Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:

Detectarea antigenelor Neisseria meningitidis n reacia de Latex-aglutinare;


Depistarea diplococilor gramnegativi intra- i extracelulari, necapsulai la microscopia LCR
i picturii groase a sngelui;
Izolarea Neisseria meningitidis din snge, LCR, secreiile rinofaringiene;
Detectarea acidului nucleic al Neisseria meningitidis n snge, LCR i alte fluide normal
sterile (PCR)

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa datelor de laborator cu contact


stabilit n perioada a 2 - 10 zile cu un bolnav/purttor cu diagnostic confirmat, sau situaie
epidemiologic nefavorabil la infecia meningococic n teritoriu, sau deplasarea/vizita n
ultimele 2-10 zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la infecia meningococic
nefavorabil.
Caz confirmat clinic: caz probabil n lipsa datelor de laborator i epidemiologice cu diagnostic
stabilit de un consiliu medical consultativ cu participarea medicului infecionist i epidemiolog.
Caz de rinofaringit meningococic: rinit cu secreii mucopurulente, dureri i senzaii de
disconfort n rinofaringe, cefalee, tuse cu sau fr febr cu izolarea Neisseria meningitidis din
secreiile rinofaringiene.
Purttor de meningococi (Z22.3): persoan investigat n scop profilactic sau ca contact n
focar la care a fost izolat Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene, fr semne
clinice, confirmate de otolaringolog i infecionist.

40

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow [15]


Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________
Criterii

Manifestare

Deschiderea ochilor

Rspuns motor

Rspuns verbal

Fotoreacia pupilelor

Reacia nervilor cranieni

Convulsii

Respiraie spontan

Spontan
La comand
La durere
Nu rspunde
La comand verbal rspunde
La stimuli dureroi respinge
Flexie
Flexie anormal
Extensie
Nu rspunde
Orientat i converseaz
Dezorientat, dar converseaz
Cuvinte fr sens
Zgomote fr neles
Nu rspunde
Normal
ncetinit
Neuniform
Anisocorie
Absent
Pstrat
Dispar reflexele:
Genelor
Corneal
Traheal
Absente
Locale
Generale tranzitorii
Generale continue
Hipotonie
Normal
Periodic
Hiperventilaie
Hipoventilaie
Apnee

Punctaj
4
3
2
1
6
4
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Sumar :
35 puncte com absent;
35-15 puncte contiin clar ;
13-14 puncte obnubilare, somnolen;
12-9 puncte sopor;
Mai puin de 8 puncte com.

41

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM


forme generalizate
(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele)
FACTORII EVALUAI

DAT

I.
Manifestrile clinice
1. Febr
2. Cefalee pronunat
3. Vome repetate
4. Hiperestezie cutanat
5. Fotofobie
6. Hiperacuzie
7. ipt inconsolabil
8. Tulburri de contiin
9. Convulsii
10. Semne de focar cerebral
11. Semne meningiene:
Redoarea cefei
S.Kerning
S.Brudzinski
12. s. Lesage
13. Bombarea fontanelei anterioare
14. Poziia n coco pe puc
15. Erupii cutanate hemoragice (sau
rozeole, sau macule mici), stelate,
cu/sau fr necroze n centru; localizate
pe membrele inferioare i pe fese
II.
Datele paraclinice
1. Analiza general a sngelui +
trombocitele
2. Analiza general a urinei
3. Puncia lombar i analiza LCR:
Citologic
Biochimic
4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl)
5. Echilibrul acido-bazic
6. Ureea
7. Creatinina
8. Glucoza
9. Indexul protrombinic
10. Timpul coagulrii
11. Grupa sngelui
12. Rh-factor
13. Electrocardiograma
14. Cultura secreiilor rinofaringiene la
meningococ
15. Hemocultura la meningococ
16. Pictura groas a sngelui i LCR la
meningococ (bacterioscopia)
42

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

17. Reacia Latex aglutinare la meningococ

1.

2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.

3.
4.
5.

III. Tratament
Antibiotice:
- Benzilpenicilin
- Cloramfenicol
- Hemisuccinat
- Ceftriaxon
Corticosteroizi:
- Prednisolon
- Dexametazon
Perfuzii intravenoase
- Sol.Ringher+ sol.Glucoz 10%
- Dextran 40 (Reopoliglucin)
- Albumin (10%, 15%)
- Plasm
- Alte
Diuretice:
- Manitol
- Furosemid
- Diacarb
- Alte
Antiproteaze:
- Contrical
- Gordox
Inotrope (Dopamin)
Pentoxifilin
Heparin
Vitamine (B1,B6,E,C)
IV. Supravegherea postexternare
Pe parcursul primului an la fiecare 3
luni
Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6
luni
Neurosonografia
Ecografia cranian
Electroencefalografia

43

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM


Infecia meningococic la copii
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu IM n cadrul serviciului de
sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu IM, dar i
familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s
cunoasc mai multe despre aceast infecie.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale IM, care trebuie s
fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i
tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine
explicaii. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:

Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IM


Tratamentul diverselor forme de IM la copii la etapa prespitaliceasc
Urgenele n IM i tratamentul lor
Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IM

Asistena medical la care trebuie s beneficiai


Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i
preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii
pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie
s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este IM i care
este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile
religioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori:
dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire.
Infecia meningococic
IM este o maladie cauzat de meningococ ce se transmite pe cale aerian prin picturi i
caracterizeaz prin rinofaringita sau meningita purulent cu sau fr erupii hemoragice pe piele.
Diagnosticul IM se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, cefalee, vome, redoarea cefei,
semne meningiene: Kernig, Brudzinski, Lesage pozitive, bombarea fontanelei anterioare, erupii
hemoragice cu necroze pe piele). Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de IM, sau cu un
purttor de meningococ.
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu
IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i erupii hemoragice.
Diagnosticarea IM

44

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

Analizele bolnavilor cu IM forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge,
1-2 analize de urin, 2 analize a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar
(investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri)
ale sngelui, lichidului cefalorahidian i a secreiilor faringiene la meningococ (investigaie
obligatorie) pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2)
pentru aprecierea gravitii bolii.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute
rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament .
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului
antibacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice
pe piele), forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten
medical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va
indica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului
pe parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea
tratamentului se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ).
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de
exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze
starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit).
ntrebri despre medicamentele utilizate n IM
Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia
ndeosebi?
Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem
Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va dura tratamentul?
Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului

Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?


Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat?
Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?

Continuarea sau ntreruperea tratamentului


De regul, tratamentul rinofaringitei meningococice dureaz 5 zile. Administrarea
medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste 5
zile se va efectua o analiz a secreiilor faringiene la meningococ.
Dac pe parcursul tratamentului starea Dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii)
medicul de familie, sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va
spitaliza.

45

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000
red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396 401.
2. Andersen J, Backer V, Voldsgaard P, et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis of
Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 34:227, 1997.
3. Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C, Britto J, Morrison A, Levin M. Reductionin
case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare
delivery. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386-390.
4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological
Bulletin, Vol. 22 No. 4, December 2001
5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal
disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation
and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5)
6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition
World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance
and Control 82 p.
7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b,
Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr J Med Sci 1994;
30:351 5.
8. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari.
Chiinu,1996
9. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen L, et al. Pathophysiology, treatment and outcome of
meningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr Infect Dis J
1996; 15:967 78
10. Kornelisse RF, Hazelzet JA, Hop WCJ, et al. Meningococcal septic shock in children:
clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin
Infect Dis 1997; 25:640 6.
11. Malley R, Inkelis SH, Coelho P, et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in
invasive meningococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:855 9.
12. Nadel S, Levin M, Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In:
Cartwright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:20743.
13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of
meningococcal disease in the UK. Comm Dis Public Health 2002; 5:187-204.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
15. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995
16. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Archives of Disease in Childhood. March 1999;80:290-296.
17. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290 6.
18. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of
Pediatrics 2003
19. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and
treatment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:1255-1256.
20. Vincent J. Wang, Nathan Kuppermann, Richard Malley, Elizabeth D. Barnett, H. Cody
Meissner, Emmett V. Schmidt, and Gary R. Fleisher Meningococcal Disease among
Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 1981 1996 Clinical Infectious
Diseases 2001;32:1004-1009
21. .. , ,1986
46

Protocol clinic naional Infecia meningococic la copii, Chiinu, 2012

22. . , 2002
23. .. . , -
2001 2002
24. .. . 2- 2001
25. .. ., , , 2003
26. .. . ,
- 2005
27. .., . , 1998
28. .., .., , , 2005

47