Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Chiinu
2012
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)
B.3. Nivelul de staionar
6
6
6
8
9
11
11
12
13
13
14
14
14
15
17
19
21
25
25
26
27
32
32
33
33
33
33
34
34
36
ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia
meningococic
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM
38
BIBLIOGRAFIE
44
38
39
40
42
1.1
AMP
IM
FCC
FR
LCR
TA
PVC
TI
i/m
i/v
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
infecia meningococic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea
MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care
nu snt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Infecia meningococic la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:
1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, forma grav.
2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, forma medie.
3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.
Numele i semntura
Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000 2007.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
Descriere
Protecia personalului
1. Diagnosticul
1.1. Examenul clinic
Motive
Paii
Protejarea de contact cu
Obligatoriu:
lichidele biologice, de
Protecia personalului prin
expunere la ageni
utilizarea articolelor de
infecioi se efectueaz n
protecie (mnui, mti, halate)
timpul contactului cu
pacientul
Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu
infecia meningococic
Anamneza (caseta 6)
permite aplicarea
Date obiective (casetele 7-10,
interveniilor medicale
tab.2-4)
rapide ce contribuie la
reducerea considerabil a
complicaiilor
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa
prespitaliceasc
C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
3. Transportarea n secia
specializat
C.2.3.5.
Descriere
Iniierea timpurie a
Obligatoriu:
tratamentului de urgen
Tratamentul meningococemiei
stopeaz progresarea bolii
cu oc toxiinfecios i edem
i va preveni consecinele
cerebral acut (Algoritmul
grave [3,14,21,24,26,28].
C.1.1.)
Tratamentul meningitei
meningogocice la etapa
prespitaliceasc (caseta 14)
Stabilizarea i
Obligatoriu:
monitorizarea funciilor
Aprecierea criteriilor de
vitale permite evaluarea
stabilizare i asigurarea
complicaiilor i
posibilitilor de transport
transportarea pacientului
(casetele 12, 13)
n staionarul de profil
Motivele
Paii
La moment nu se aplic n
RM
Obligatoriu:
Depistarea timpurie a
bolnavilor i spitalizarea
6
C.2.2.
2. Diagnostic
2.1. Diagnosticul preliminar al
IM
C.2.3.
Algoritmul C.1.1.
lor;
Declararea cazului la CMP
teritorial;
Evidena contacilor (lista);
Examenul clinic i
bacteriologic al contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Supravegherea contacilor;
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit meningococic i tratamentul lor n
condiii de izolare la
domiciliu.
Obligatoriu:
Anamneza clinicoepidemiologic permite
Anamneza clinico-epidesuspectarea IM [13,22,25].
miologic (caseta 6)
Datele obiective ne permit Date obiective (casetele 7suspectarea IM cu forme
10, tab. 2,3,4)
generalizate n 100%
Examenul de laborator:
[1,2,9,20,25].
hemoleucograma, culturile
secreiilor rinofaringiene la
Numai cultura pozitiv a
meningococ (n
secreiilor rinofaringiene la
rinofaringit
meningococ permite
meningococic) (tab. 5);
diagnosticul rinofaringitei
Diagnosticul diferenial
meningococice [9,25,27].
(tab. 7,8)
Analiza general a sngelui Determinarea gradului de
(leucocitoz, neutrofilie,
urgen i a
VSH accelerat) n
transportabilitii
rinofaringita
pacientului (Algoritmul
meningococic permite
C.1.1.; tab. 3,4, caseta 13)
diferenierea ei de
rinofaringita viral
(leucopenie, limfocitoz,
VSH normal) [21].
Determinarea ct mai
precoce a gradului de
urgen n IM va permite
asistena prespitaliceasc
corect i timpurie i
prevenirea consecinelor
grave [26,28].
Recomandarea consultaiei
specialistului numai a
7
i/sau spitalizrii
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de
urgen la etapa
prespitaliceasc
pacienilor cu IM forme
localizate;
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 12)
C.2.3.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
Iniierea timpurie a
tratamentului de urgen
stopeaz progresarea bolii i
va preveni consecinele
grave[10,12,16,25].
n majoritatea cazurilor n
formele localizate nu este
necesar spitalizarea [26].
C.2.3.6.
(Algoritmul C.1.2.)
Obligatoriu:
Antibiotice
Antipiretice (numai la febr
38,0)
Vitamine (tab. 9).
(Algoritmul C.1.2.)
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea formelor
localizate ale IM pe parcursul
bolii
Va permite depistarea
Obligatoriu:
semnelor de progresare a
Contactul cu pacientul i
infeciei n forme generalizate
aprecierea eficienei
i aprecierea posibilelor
tratamentului (dup 48 72
semne de urgen [26].
de ore), vizit activ;
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (tab.9);
Repetarea culturilor
secreiilor rinofaringiene la
meningococ: (peste 5 zile
de la finisarea tratamentul
cu antibiotice n
rinofaringit, i peste 3 zile
la purttori).
(Algoritmul C.1.2.)
Scopurile:
1. Tratamentul
convalescenilor;
2. Evaluarea i tratamentul
sechelelor IM (n comun cu
medicii specialiti);
Obligatoriu:
Dispensarizarea se va face
cu consultul medicului
neurolog sau neuropediatru
(caseta 22)
Conform programelor
existente de recuperare i
8
recomandrilor
specialitilor
Motivele
Paii
La moment nu se aplic n
RM
Obligatoriu:
Depistarea timpurie a
bolnavilor i spitalizarea
lor;
Examenul clinic al
contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor
(tabelul 1);
Evidenierea purttorilor de
meningococ i tratamentul
lor;
Evidenierea bolnavilor cu
rinofaringit;
meningococic i
tratamentul lor n condiii
de izolare la domiciliu.
Not: Toate activitile se
efectueaz de comun cu
medicul de familie.
2. Spitalizare
C.2.3.6.
Motivele
Paii
Obligatoriu:
Respectarea condiiilor de
izolare;
Declararea cazului la CMP
teritorial.
Pacienii cu IM se vor
spitaliza n seciile de boli
infecioase ale spitalelor
raionale (municipale) i n
spitalele clinice de boli
infecioase.
n seciile de Reanimare i
Terapie intensiv se vor
spitaliza copii cu IM forme
grave i/sau stri urgente.
3. Diagnostic
9
3.1 Confirmarea
diagnosticului de IM
3.2 Evaluarea severitii bolii
3.3 Efectuarea diagnosticului
diferenial
Tactica de conduit a
pacientului cu IM i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de severitatea i
complicaiile bolii precum i
de factorii de risc i maladiile
concomitente (premorbidul
nefavorabil) [27].
Obligatoriu:
4. Tratamentul
4.1. Continuarea
tratamentul strilor de
urgen
C.2.3.6.2.
(Algoritmul C.1.1.)
4.2. Tratamentul IM conform
formelor clinice
C.2.3.6.
5. Externarea
6. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament (n perioada de
convalescen) i
supraveghere
Continuarea tratamentului
strilor de urgen va preveni
consecinele grave
[9,11,12,21,22,23].
n majoritatea cazurilor n
formele localizate nu este
necesar spitalizarea [27].
Externarea pacientului se
recomand dup vindecarea
complet, ameliorarea/sau
normalizarea indicilor LCR i
cu rezultatul negativ al unei
culturi a secreiilor
rinofaringiene la meningococ
[27].
Obligatoriu:
Conform criteriilor de
externare (caseta 21)
Diagnosticul precizat
desfurat
Rezultatele investigaiilor
efectuate
Recomandrile explicite
pentru pacient
Recomandrile pentru
medicul de familie
10
C.1.2.Alg
C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat
la etapa prespitaliceasc [15,23,28]
Caz suspect de IM generalizat
Meningit:
Meningococemie:
febr, semne de intoxicaie general,
elemente hemoragice, stelate pe corp
(i/sau)
hipertermie,
agitaie
psihomotorie
sau
somnolen, vome repetate, cefalee pronunat,
convulsii, semne meningiene pozitive
Aerisi
ncpe
deretic
umed
ori pe
Rifa
Cop
de
Nou
pe
Adu
Am
Asa
anti
Exam
secre
sista
Neg
TRATA
11
Cloramf
12
Localizate:
Portaj de meningococ
Rinofaringita acut
Generalizate:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningita asociat cu meningococemie
Rar ntlnite:
Endo-, mio-, pericardita
Artrita (sinovita, poliartrita)
Pneumonia
Iridociclita, iridociclohorioidita
Tipice:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningit asociat cu meningococemie
Atipice:
Formele localizate
Formele rar ntlnite
Uoare
Medii
Grave
Fulminante
Fulgertoare;
Acut (1,5-2 luni);
Trenant (pn la 3 luni);
Cronic (meningococemia la aduli) - mai mult de 3 luni.
Ciclic
Cu complicaii i maladii intercurente
Cu acutizri i recidive
13
C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova.
2. Msurile antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.1.)
Tabelul 1. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavii de infecie meningococic [18]
Vrst
Rifampicina*
1 lun
> 1 lun
Doze
5 mg/kg, per os,
fiecare 12 ore
10 mg/kg
(maximum 600
mg) per os,
fiecare 12 ore
Ceftriaxon *
15 ani
> 15 ani
125 mg,
intramuscular
250 mg,
intramuscular
Ciprofloxacina*
500 mg,
18 ani
per os
* Nu se recomand n timpul sarcinii
Durat
Eficacitatea
%
Atenionri
speciale
2 zile
2 zile
72-90
Administrarea
concomitent cu
anticoagulante
reduce eficacitatea
ultimelor
1 doz
97
1 doz
1 doz
90-95
Date clinice
Debut acut;
Febr;
Vome repetate;
Cefalee pronunat;
Hiperestezie cutanat;
Fotofobie;
Hiperacuzie;
Semne meningiene pozitive.
n forme grave:
Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru,
pe membrele inferioare i pe fese.
Febr
Vome repetate
Cefalee
Fotofobie
Agitaie, iritabilitate, delir
Convulsii
Tulburri de contient:
sopor,
com.
Hiperestezie cutanat
Hiperacuzie
Mialgii
Semne meningiene pozitive:
Meningoencefalita
Predomin encefalita:
tulburri de contiint
convulsii
pareze, paralizii de
nervi cranieni etc.
Semne meningiene mai
puin pronunate.
Meningita cu ependimatit
Coma;
Convulsii generalizate;
Rigiditate muscular
generalizat;
Opistotonus;
Miciuni i scaune
involuntare;
Caexie.
15
redoarea cefei,
semnele Kernig,
Brudzinscki.
Reflexe osteotendinoase
exagerate
Bacteriemie tranzitorie
Meningococemie
Meningit
(meningoencefalit)
Acut
Fulgertoare
Cronic
miocardit
artrit
iridociclit
(iridociclohorioidit)
pneumonie
(rareori - la aduli)
16
Se nregistreaz rareori;
Agitaie, insomnie;
Refuz pieptul;
Tremor al membrelor;
Convulsii;
Constipaie;
Cianoz, acrocianoz;
Semnele meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic);
Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.
Semne clinice
Cradul II
Gradul III
1.
Contiina
Excitaie
psihomotorie
Inhibiie
psihomotorie pn la
sopor
Stupor, com
2.
Somnul
Superficial
Somnolen
Stupor, com
3.
Convulsii
Stare preconvulsiv
sau convulsii
Tonico-clonice, se
repet frecvent
Tonico-clonice sau
tonice, stare de ru
17
convulsive, dispar n
com profund
4.
Pupile
Moderat miotice,
reacie vie la lumin
Mioz, reacia la
lumin slab
Mioz pronunat,
reacia la lumin
lipsete
5.
Nervii cranieni
Fr patologie
6.
Hiperchineze
Tremor al
membrelor, tremor
generalizat
Micri automate,
dereglri de
coordonare
Nu sunt caracteristice
7.
Dereglri bulbare
Lipsesc
Caracteristice pentru
copii sugari
8.
Tonusul muscular
Sporit
Sczut
Sczut pn la atonie
9.
Reflexe
osteotendinoase
nviorate
Diminuate
Diminuate sau
abolite
10. Fontanela
anterioar
Tensionat
Tensionat sau
bombat
Bombat sau
excavat, nu pulseaz
Hiperestezie
Hipostezie
Hipostezie i
anestezie
13. Dereglri
vegetative
La nceput
hiperemie, apoi
uscciune i
paliditatea
tegumentelor,
acrocianoz,
hipertermie,
simpaticotonie
Hiperhidroz,
acrocianoz i
cianoz difuz cu
nuan marmorat,
hipertermie cu
membre reci,
parasimpaticotonie
Hiperhidroz,
cianoz difuz cu
nuan pmntie,
tegumente
marmorate. Hipersau hipotermie,
dereglri profunde
ale sistemului vegetat
14. Disfuncia
centrului respirator
Tahipnee moderat
Tahipnee pronunat
Tahipnee pronunat,
respiraie aritmic
15. Disfuncia
centrului
cardiovascular
Tahicardie moderat
Gradul II
t - 39-40C
paliditate, cianoz,
acrocianoz
erupii hemoragice mari cu
Gradul III
t subnormal
erupie cutanat confluent
hemoragic, necroze
profunde
18
necroze centrale pe
membre, fese, trunchi,
mucoase
tahicardie pronunat
tahipnee
TA sczut la 50% din
norma de vrst
pulsul slab
PVC sczut
oligurie
obnubilare
hipocoagulare
erupii hemoragice pe
mucoase
cianoz, acrocianoz,
hipostaze
membre reci
tahicardie (cu 70-80%
peste norm), apoi
bradicardie, bradiaritmie
TA sczut sau nu se
determin
puls filiform
tahipnee, sau bradipnee
anurie
sopor, com
coagulopatie de consum,
fibrinoliza
Cultura secreiilor
rinofaringiene la meningococ
LCR
Rezultatele scontate
Formele generalizate
leucocitoz, neutrofilie, VSH
accelerat;
sczute
leucociturie, rareori
albuminurie, n formele grave
microhematurie
pozitiv
LCR tulbure, proteinorahie
crescut, pleiocitoz neutrofilic
(95-100%), glucorahie i
clorurorahie reduse
Formele localizate
leucocitoz, neutrofilie,
VSH accelerat
normale
normal
pozitiv
LCR (la necesitate) -fr
modificri
pozitiv
Hemocultura la meningococ
pozitiv
Bacterioscopia LCR la
meningococ
extern. LCR poate fi pstrat la t - 370C n termostat nu mai mult de 12 ore. De transportat la
laborator la t - 370C.
Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare
n cazul suspectrii meningitei meningococice;
n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene;
n caz de rinofaringit meningococic n prezenta cefaleei pronunate i semnelor meningiene
(sau convulsiilor);
Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gr. II-III) i a edemului cerebral acut
(gr. II-III);
Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n
absena lor, la decizia unui consiliu medical;
Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i
terapie intensiv a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase.
Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul
tratamentului de spital
Monitorizarea clinic
Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac
nu este posibil - FR, FCC fiecare 15 minute;
Saturarea cu oxigen;
Diureza fiecare or;
TA - fiecare or;
Timpul de recolorare;
Reexaminare clinic - fiecare or.
Monitorizarea paraclinic
Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui;
Echilibrul acido-bazic;
Ureia;
Creatinina;
Glucoza;
Indexul protrombinic;
Timpul coagulrii;
Electrocardiograma
Not: n primele 2-3 zile a bolii se recomand
zilnic, apoi la necesitate;
Grupa sngelui;
Rh-factor;
20
Meningococemia
Septicemia
Purpura
trombocitopenic
Vasculita hemoragic
Gripa
Contact cu bolnavi de
IM, sau purttori de
meningococ
Septicemie. Stomatit
necrotic
Intoxicaie cu mercur,
alte
Anamneza
Contact cu bolnavi de
grip
Debutul bolii
Acut, brutal
Acut
Treptat
Acut
Acut
39-400C, progreseaz
treptat n 2-3 zile
Nu este caracteristic,
n forme grave poate
atinge 380C
Rareori
Febr
39-400C, progreseaz
n cteva ore
1-2
Spre sfritul
sptmnii
1-3
2-3
Stelat, hemoragic,
uneori proeminent, de
diferite dimensiuni cu
sau fr necroze n
centru
Pustuloas, hemoragii
i pustule
Hemoragic de la
peteii la echimoze
mari, nu proemineaz
Papule, urticarii,
eriteme rotunde, dup
1-2 zile capt caracter
hemoragic
Membrele inferioare,
fese, n cazuri grave i
pe membrele
superioare, trunchi,
fa
Nu se specific
Partea flexorie a
membrelor, pe toracele
anterior
Partea extensorie a
membrelor,
periarticular simetric
Pe fa, gt
Deseori n conjunctive
Deseori n conjunctive
(punctiforme)
Rareori n conjunctive.
Frecvente n mucoasa
bucal
Absente
Rareori n conjunctive.
Snt posibile
Frecvente, uneori
Absente
Frecvente
Caracterul erupiei
Localizarea erupiei
Hemoragii n
mucoase
Hemoragii nazale
21
(epistaxis)
abundente
abundente
Snt posibile
Rareori
Frecvente, ndeosebi
sngerarea mucoasei
bucale
Frecvente
Excepional n forme
grave
Posibile rareori
Absente
Artrit seroas,
periartrit
Absente
Afeciuni ale
sistemului nervos
central
Meningit sau
meningoencefalit
purulent
Posibil meningit
purulent
Rareori hemoragie
subarahnoidian
Rareori hemoragie
subarahnoidian
Neurotoxicoz
(encefalopatie
toxiinfecioas)
LCR
Purulent cu pleiocitoz
neutrofilic
Purulent cu pleiocitoz
neutrofilic
Hemoragic
Hemoragic
Fr modificri, dar
hipertensiv
Leucocitoz,
neutrofilie cu deviere
spre stnga, VSH
accelerat
Anemie. Leucocitoz,
neutrofilie cu deviere
spre stnga, VSH
accelerat
Anemie. Leucocitoz
moderat, VSH
norma.
Trombocitopenie.
Fr modificri
Leucopenie,
limfocitoz, VSH
norma. Uneori
trombocitopenie
nensemnat. VSH
norma.
Alte manifestri
hemoragice
Artropatii
Analiza general a
sngelui
cu Meningococ
cu Pneumococ
cu Haemophilus
influenzae, tip b
cu Stafilococ
Vrst
Nou-nscuii i copiii
n primele luni de via
Premorbidul
Nemodificat
Pneumonie, sinuzite,
otit i IRA recent
Hiponutriie, rahitism,
IRA frecvente, otite,
pneumonie
Meningite seroase
(enterovirale, urliene)
Precolari, colari
22
septicemie
Iarna-primvara
Toamna-iarna
Toamna-iarna
Nu se manifest
Vara-toamna (n oreion
iarna-primvara)
Acut, brutal
Acut
La nceput 39-400C,
apoi subfebrilitate pn
la 4-6 sptmni
38-390C
Pronunate, uneori
disociate
Pronunate, uneori
disociate
Pronunate moderat,
uneori disociate
Pronunate, uneori
disociate
Tulbure, albicios
Tulbure, verzui
Tulbure, verzui
Tulbure, de nuan
glbuie
Clar
Pleiocitoza 10 6
cel/mcl
Neutrofilic
Neutrofilic
Neutrofilic
Neutrofilic
1000-15000
500-1500
1000-2000
1500-3000
Limfocitar (40-200800)
Proteinorahia, g/l
0,6-4,0
0,9-8,0
0,3-1,5
0,3-0,6
2,0-12,0
Analiza general a
sngelui
Leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat
Leucocitoz.
neutrofilie, VSH
accelerat
Anemie, leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat
Anemie, leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat
Leucopenie,
limfocitoz, VSH
normal
Meningian, toxic
Toxic, encefalitic
Toxic
Septic
Meningian
n primele zile:
tulburri de contiin,
convulsii
Tablou de
meningoencefalit:
tulburri de contiin,
convulsii, pareze,
paralizii de nervi
cranieni, hidrocefalie
Sezonalitate
Debutul bolii
Febra maxim, durata
febrei
Semnele meningiene
LCR
Sindromul clinic de
baz
Afeciuni ale
sistemului nervos
central
Rareori convulsii,
tulburri de contiin,
pareze de nervi
cranieni, ataxie
23
Alte semne
Evoluia bolii
Artrit, miocardit,
erupii hemoragice
stelate cu sau fr
necroze pe membrele
inferioare i fese n
formele grave i pe
trunchi, pe fa
Pneumonie otit,
sinuzite. Uneori erupii
hemoragice
Traheit, bronit,
pneumonie, artrit,
conjunctivit,
osteomielit, celulit
Focare metastatice
purulente
Herpangin, diaree,
hepatomegalie, mialgie
sau parotidit, orhit
etc.
Ondulant, asanarea
LCR n a 10-20-a ,
uneori a 30-60-a zi.
Trenant. Formarea de
abcese
24
Meningit;
Meningoencefalit;
Meningococemie;
Meningococemie i meningit;
oc toxiinfecios gr.I, II, III;
Edem cerebral acut;
Alte stri grave n IM;
Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu, sau la pacienii din
centre de plasament, coli internate etc.
n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut);
n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea
asistenei urgente;
Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat la etapa
prespitaliceasc, nainte de transportare la spital, care se va efectua n regim de protecie
nsoit de echipa de reanimare pediatric ambulant.
C.2.3.6. Tratamentul IM
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice
Tipul de tratament
Recomandri obligatorii
Tratament nemedicamentos
Regimul zilei
Dieta
2%)
Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia
alimentelor picante
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibiotice
Antipiretice
Vitamine
26
Management
Regimul zilei
gr.II
gr.III
Antibioterapia
Anticonvulsive
gr.I
Dieta
Antipiretice
Cu oc toxiinfecios
Fr oc toxiinfecios
27
Terapia de detoxifiere
Inotrope
Corticoterapia
Sol. Oxibat (oxibutirat de sodiu) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie)
Aport de lichide peroral sau/i n Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul
perfuzie i/v: sol. Glucoz 10% i
fiziologic de lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul
sol. Ringer lactat. Volumul de
gr. III-2/3) din acest volum: sol.Glucoz 10%, sol. Ringer lactat, Albumin 10%
lichide pentru 24 ore va fi egal
sau Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Dextran 40 (Reopoliglucin) (pentru
cu necesarul fiziologic de
ameliorarea microcirculaiei i reologiei) 10ml/kg. Raportul coloizi: cristaloizi
lichide (100% sau 75%).
=1: 3.
Intravenos se va administra 1/3
din acest volum. n prezena n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor
administra.
meningitiei se va administra
concomitent
acetazolamid n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut
(diacarb) 0,06-0,25 mg o
(anurie):
singur doz diminea pe
nemncate conform schemei 3- Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25
ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
2-3
Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem
cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l)
Dopamin 10-15
cg /kg/min i/v
Prednisolon
10 mg/kg/24ore i
Dexametazon
1 mg/kg/24ore sau/i
Hidrocortison
30 mg/kg/24ore i/v
Prednisolon
10 -30 mg/kg/24ore i
Dexametazon
1 -2 mg/kg/24ore sau/i
Hidrocortison
50 -70mg/kg/24ore i/v
28
Corecia sindromului
CID
Faza de hipercoagulare:
Faza de hipocoagulare:
perfuzii i/v
perfuzii i/v
Pentoxifilin 3-5
plasm proaspt
mg/kg/24ore n 2 prize
congelat 10 ml/kg
i/v
Heparin 100-200 U/
kg/24ore n 4-6 prize
i/v, sau Nadroparin
(fraxiparin) 0,1-0,3 ml
1-2 ori pe zi
Dextran 40
(Reopoliglucin) 10
ml/kg
Faz de activare a
fibrinolizei:
perfuzii i/v
plasm proaspt
congelat 10 ml/kg
Aprotinin 1000020000AtrU 2 ori/zi i/v
n perfuzie
Plasmaferez
Reopoliglucina este
contraindicat
29
Antipiretice:
Sol.Metamizol 50% - 1ml/an
Sol.Difenhidramin 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverin 2,0%-0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Procain 0,25%-1,0 ml
Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore i/m
Anticonvulsive Sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an
Glucocorticoizi Prednisolon 1-2 mg/kg, Dexametazon 1 mg/kg (n caz de edem cerebral)
Oxigen.
Tipul de tratament
Recomandri obligatorii
Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei
Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Sol. hydrocarbonat de sodiu 2%)
Dieta
Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn)
sugarilor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe)
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibioterapia
Antibiotice de elecie:
Cloramfenicol hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0 n
24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile) apoi
Benzilpenicilin sodic 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m
sau i/v (copiilor n vrst pn la 3 luni 400- 500 miiU/kg/24 ore
Antibiotice de rezerv:
Cefotaxim 150 mg/kg/24ore la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Cefriaxon 150 mg/kg/24ore la fiecare 12 ore i/v sau i/m
Durata antibioterapiei 10-14 zile
Terapia de detoxifiere
Terapia de deshidratare
Ameliorarea circulaiei
sanguine cerebrale
30
Corticoterapia (n
prezena edemului
cerebral acut)
Anticonvulsivante
Oxigen
Antiproteolitice
Antipiretice
Acitaminofen (Paracetamol) 10-15 mg/kg per os, sau per rectum, sau
Ibuprofen 5-10 mg/kg la necesitate 3-4 ori/zi
5.
6.
7.
8.
10ml/kg)- n total 20-30 ml/kg/24 ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va
depi 80% din necesarul fiziologic n primele 2-3 zile de tratament
Dexametazon 10 mg/kg/24 ore de 4-6 ori i/v 2-5 zile
Diazepam, Oxibat (oxibutirat de sodiu) n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la
fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor)
Antiproteolitice (Aprotinin, Gordox)
Antibioticoterapia: Benzilpenicilin 500 mii 1mln U/kg/24 ore sau Cefotaxim 150 mg/kg/24
ore uneori n combinaie cu Gentamicin 5-7 mg/kg/24 ore.
n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ 7-8- zile. n consecin - vindecarea
complet, sau declanarea formelor generalizate (schema 1).
n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu n 4 5 zile survine
stabilizarea clinic, scade febra, dispare cefalea i semnele meningiene.
Dup 7 8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce
permit suspendarea antibioterapiei.
n cazuri n care survin maladii intercurente IM va dura mai mult.
n meningoencefalit i meningit cu ependimatit snt posibile sechele, (caseta 23).
32
Complicaii
Insuficien renal acut
Edem pulmonar
Pneumonie
Necroze masive cutanate
Hidrocefalie (piocefalie)
Surditate, strabism, cecitate (orbire)
Exudaie subdural
Ependimatit
Pareze, paralizii
Sechele
Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie
Sindrom epileptiform
Sechele psihice, retard mintal
PENTRU
Personal:
medic reanimatolog-pediatru;
asistent medical.
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
33
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
ciocan neurologic;
perfuzoare;
seringi.
Medicamente:
D.1. Instituiile
de AMP i
seciile
consultative
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
cntar;
ciocan neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui
i sumarul urinei;
perfuzoare.
Medicamente:
34
D.3. Seciile de
boli infecioase
ale spitalelor
raionale,
municipale,
republicane i
spitalele de boli
infecioase.
Seciile
reanimare i
terapie intensiv
Personal:
medici infecioniti,
medici infecioniti -pediatri,
medici reanimatologi,
medici de laborator.
asistente medicale.
acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chirurg)
Aparataj, utilaj:
aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
lineomat;
catetere i/v periferice;
sisteme Butterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
Oxigen.
Medicamente:
36
E.
INDICATORI
PROTOCOLULUI
Nr.
DE
MONITORIZARE
IMPLEMENTRII
Scopurile
protocolului
A ameliora calitatea
examinrii clinice,
paraclinice i a
tratamentului
pacienilor cu IM
forme generalizate
Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor cu
diagnosticul de IM
forme generalizate
crora li s-a efectuat
examenul clinic
paraclinic i
tratamentul
obligatoriu conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii
2.
A ameliora depistarea
precoce (n primele 12
24 ore ale bolii) a
bolnavilor cu IM
forme generalizate i
acordarea primului
ajutor la etapa
prespitaliceasc
2.1. Proporia
pacienilor depistai
precoce (n primele
12 24 ore ale bolii)
cu IM forme
generalizate, crora li
s-a acordat primul
ajutor la etapa
prespitaliceasc
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii
Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la18
ani cu IM forme
generalizate,
depistai precoce
(n primele 12 24
ore ale bolii),
crora li s-a
acordat primul
ajutor la etapa
prespitaliceasc pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total al
pacienilor cu vrsta de
pn la18 ani cu IM
forme generalizate
supravegheai de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului
an
3.
A ameliora depistarea,
tratamentul i
monitorizarea
pacienilor cu
rinofaringit
meningococic la
domiciliu.
3.1. Proporia
pacienilor cu
rinofaringit
meningococic tratai
la domiciliu i
monitorizai de ctre
medicul de familie
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
Numrul
pacienilor cu
vrsta de pn la 18
ani tratai la
domiciliu cu
diagnoza de
rinofaringit
meningococic i
monitorizai de
ctre medicul de
Numrul total de
pacieni cu vrsta de
pn la 18 ani cu
diagnoza de
rinofaringit
meningococic pe
parcursul ultimului an
1.
37
Nr.
4.
5.
6.
Scopurile
protocolului
Msurarea atingerii
scopului
naional IM la copii
A mbunti
supravegherea
convalescenilor dup
IM forme generalizate
n perioada
postexternare
4.1. Proporia
pacienilor cu IM
forme generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de
ctre medicul de
familie conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional IM la copii
pe parcursul ultimului
an
Numrul
pacienilor cu IM
forme generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de
ctre medicul de
familie conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional IM
la copii pe
parcursul ultimului
an X 100
A contribui la
5.1. Proporia
Numrul
reducerea sechelelor la pacienilor cu sechele pacienilor cu
pacienii ce au
dup IM forme
sechele dup IM
suportat IM forme
generalizate pe
forme generalizate
generalizate
parcursul ultimului an pe parcursul
ultimului an X 100
A reduce letalitatea
6.1. Rata total a
Numrul deceselor
prin IM la copii
decesurilor prin IM
prin IM form
forme generalizate la generalizat la
pacienii cu vrsta de pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului an parcursul ultimului
an X 100
6.2. Rata decesurilor
la domiciliu prin IM
form generalizat la
pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului an
6.3. Rata decesurilor
n primele 24 ore de
la momentul
spitalizrii prin IM
forme generalizate la
Numrul deceselor
la domiciliu prin
IM form
generalizat la
pacienii cu vrsta
pn la 18 ani pe
parcursul ultimului
an X 100
Numrul deceselor
n primele 24 ore
de la momentul
spitalizrii prin IM
form generalizat
Numrul total de
pacieni cu IM forme
generalizate
supravegheai n
perioada de
convalescen de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimului an
Numrul total de
pacieni dup IM
forme generalizate de
pe lista medicului de
familie pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
pacieni cu diagnoza
de IM form
generalizat cu vrsta
pn la 18 ani de pe
lista medicului de
familie pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
decese prin IM forma
generalizat la
pacienii cu vrsta pn
la 18 ani pe parcursul
ultimului an
Numrul total de
decese prin IM forma
generalizat la pacieni
cu vrsta pn la 18 ani
pe parcursul ultimului
38
Nr.
Scopurile
protocolului
39
ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe
semne din urmtoarele:
40
Manifestare
Deschiderea ochilor
Rspuns motor
Rspuns verbal
Fotoreacia pupilelor
Convulsii
Respiraie spontan
Spontan
La comand
La durere
Nu rspunde
La comand verbal rspunde
La stimuli dureroi respinge
Flexie
Flexie anormal
Extensie
Nu rspunde
Orientat i converseaz
Dezorientat, dar converseaz
Cuvinte fr sens
Zgomote fr neles
Nu rspunde
Normal
ncetinit
Neuniform
Anisocorie
Absent
Pstrat
Dispar reflexele:
Genelor
Corneal
Traheal
Absente
Locale
Generale tranzitorii
Generale continue
Hipotonie
Normal
Periodic
Hiperventilaie
Hipoventilaie
Apnee
Punctaj
4
3
2
1
6
4
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Sumar :
35 puncte com absent;
35-15 puncte contiin clar ;
13-14 puncte obnubilare, somnolen;
12-9 puncte sopor;
Mai puin de 8 puncte com.
41
DAT
I.
Manifestrile clinice
1. Febr
2. Cefalee pronunat
3. Vome repetate
4. Hiperestezie cutanat
5. Fotofobie
6. Hiperacuzie
7. ipt inconsolabil
8. Tulburri de contiin
9. Convulsii
10. Semne de focar cerebral
11. Semne meningiene:
Redoarea cefei
S.Kerning
S.Brudzinski
12. s. Lesage
13. Bombarea fontanelei anterioare
14. Poziia n coco pe puc
15. Erupii cutanate hemoragice (sau
rozeole, sau macule mici), stelate,
cu/sau fr necroze n centru; localizate
pe membrele inferioare i pe fese
II.
Datele paraclinice
1. Analiza general a sngelui +
trombocitele
2. Analiza general a urinei
3. Puncia lombar i analiza LCR:
Citologic
Biochimic
4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl)
5. Echilibrul acido-bazic
6. Ureea
7. Creatinina
8. Glucoza
9. Indexul protrombinic
10. Timpul coagulrii
11. Grupa sngelui
12. Rh-factor
13. Electrocardiograma
14. Cultura secreiilor rinofaringiene la
meningococ
15. Hemocultura la meningococ
16. Pictura groas a sngelui i LCR la
meningococ (bacterioscopia)
42
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
III. Tratament
Antibiotice:
- Benzilpenicilin
- Cloramfenicol
- Hemisuccinat
- Ceftriaxon
Corticosteroizi:
- Prednisolon
- Dexametazon
Perfuzii intravenoase
- Sol.Ringher+ sol.Glucoz 10%
- Dextran 40 (Reopoliglucin)
- Albumin (10%, 15%)
- Plasm
- Alte
Diuretice:
- Manitol
- Furosemid
- Diacarb
- Alte
Antiproteaze:
- Contrical
- Gordox
Inotrope (Dopamin)
Pentoxifilin
Heparin
Vitamine (B1,B6,E,C)
IV. Supravegherea postexternare
Pe parcursul primului an la fiecare 3
luni
Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6
luni
Neurosonografia
Ecografia cranian
Electroencefalografia
43
44
Analizele bolnavilor cu IM forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge,
1-2 analize de urin, 2 analize a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar
(investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri)
ale sngelui, lichidului cefalorahidian i a secreiilor faringiene la meningococ (investigaie
obligatorie) pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2)
pentru aprecierea gravitii bolii.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute
rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament .
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului
antibacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice
pe piele), forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten
medical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va
indica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului
pe parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea
tratamentului se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ).
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de
exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze
starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit).
ntrebri despre medicamentele utilizate n IM
Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia
ndeosebi?
Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem
Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va dura tratamentul?
Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului
45
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000
red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396 401.
2. Andersen J, Backer V, Voldsgaard P, et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis of
Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 34:227, 1997.
3. Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C, Britto J, Morrison A, Levin M. Reductionin
case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare
delivery. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386-390.
4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological
Bulletin, Vol. 22 No. 4, December 2001
5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal
disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation
and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5)
6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition
World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance
and Control 82 p.
7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b,
Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr J Med Sci 1994;
30:351 5.
8. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari.
Chiinu,1996
9. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen L, et al. Pathophysiology, treatment and outcome of
meningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr Infect Dis J
1996; 15:967 78
10. Kornelisse RF, Hazelzet JA, Hop WCJ, et al. Meningococcal septic shock in children:
clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin
Infect Dis 1997; 25:640 6.
11. Malley R, Inkelis SH, Coelho P, et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in
invasive meningococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:855 9.
12. Nadel S, Levin M, Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In:
Cartwright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:20743.
13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of
meningococcal disease in the UK. Comm Dis Public Health 2002; 5:187-204.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
15. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995
16. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Archives of Disease in Childhood. March 1999;80:290-296.
17. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290 6.
18. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of
Pediatrics 2003
19. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and
treatment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:1255-1256.
20. Vincent J. Wang, Nathan Kuppermann, Richard Malley, Elizabeth D. Barnett, H. Cody
Meissner, Emmett V. Schmidt, and Gary R. Fleisher Meningococcal Disease among
Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 1981 1996 Clinical Infectious
Diseases 2001;32:1004-1009
21. .. , ,1986
46
22. . , 2002
23. .. . , -
2001 2002
24. .. . 2- 2001
25. .. ., , , 2003
26. .. . ,
- 2005
27. .., . , 1998
28. .., .., , , 2005
47