Sunteți pe pagina 1din 34

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC


(FORMA SISTEMIC)

Protocol clinic naional

Chiinu
Martie 2008

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data reviziei urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

4
4
4
4
4
4
4
4
5
5

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)
B.3. Nivelul de staionar

6
6
7
8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul de tratament al AJI forma sistemic

10
10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1 Clasificarea AJI
C.2.2. Factori de risc
C.2.3 Conduita pacientului cu AJI forma sistemic
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaii paraclinice
C.2.3.4 Diagnosticul difereniat
C.2.3.5 Criteriile de spitalizare
C.2.2.7 Tratamentul
C.2.2.8. Evoluia AJI forma sistemic
C.2.2.9 Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

11
11
11
11
12
12
12
13
14
14
17
17
18

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
D.3 Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

18
18
18
19

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

20

ANEXE
Anexa 1. Chestionar de evaluare a statutului funcional
Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker
Anexa .3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS
Anexa 4. Formular de consultaie la medicul de familie pentru AJI
Anexa 5. Scara vizual analog a durerii
Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30
Anexa 7.Evaluarea pacientului cu AJI de ctre medic
Anexa 8. Istoria recent a pacientului
Anexa 9. Informaie pentru prini

23
23
24
24
26
27
27
28
29
31

BIBILOGRAFIA

32

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

1.1

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR
AINS
AJI
ALAT
AMP
ASAT
DAS
DMJ
ECG
HLA-B27, A2
HLA-DR4, DR7
HTA
IC
ILAR
IMSP IC
IMSP ICOSMC
LES
MTX
PCR
SATI
SVA
TAd
TAs
VHB
VHC
VSH

Colegiul Reumatologilor Americani


antiinflamatoare nesteroidiene
artrita juvenil idiopatic
alaninaminotransferaza
asistena medical primar
aspartataminotransferaza
scorul de activitate a bolii
dermatomiozit juvenil
electrocardiografie
locusurile sistemului major de histcompatibilitate clasa 1
locusurile sistemului major de histcompatibilitate clasa 2
hipertensiune arterial
insuficiena cardiac
Liga Internaional de Combatere a Reumatismului
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cardiologie
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
lupus eritematos sistemic
metotrexat
proteina C - reactiv
secia anestezie i terapie intensiv
scara vizual analog
tensiunea arterial diastolic
tensiunea arterial sistolic
virus hepatic B
virus hepatic C
viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale
Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
AJI forma sistemic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic
Exemple de diagnoze clinice:
1. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic (febr, erupie cutanat eritematoas,
limfadenopatie, hepatosplenomegalie, cardit), gr. 2 de activitate, clasa funcional II
teinbrocker, stadiul radiologic II teinbrocker, evoluie monociclic.
2. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic, perioada inducerii remisiei medicamentos
controlate. n anamnez febr, artrit, anemie, splenomegalie, cardit.

A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.

A.4. Scopurile protocolului:


1. Majorarea numrului de pacieni crora li se va stabili diagnoza de AJI forma sistemic n
primele 3 luni de la debutul bolii.
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AJI forma sistemic.
3. Creterea numrului de pacieni primari depistai cu suspecie la AJI forma sistemic
crora li sa acordat asistena medical specializat n termen.
4. mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AJI forma sistemic.
5. Mrirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic supravegheai conform
recomandrilor protocolului clinic naional.
6. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic crora li se vor monitoriza
posibilele efecte adverse la tratament continuu cu preparate remisive.
7. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu inducerea remisiei complete.
8. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu meninerea funciei articulare
i activitii zilnice.
9. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu ameliorarea calitii vieii.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008


A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au


participat la elaborarea protocolului:

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Numele
Funcia
Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de
profesor universitar
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist
principal n cardioreumatologia pediatric al MS,
preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM.
Dr. Nineli Revenco, doctor
ef secie reumatologie IMSP ICOSMC, confereniar
habilitat n medicin, confereniar universitar, Catedra Pediatrie nr.1, USMF Nicolae
universitar
Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Dina Moroanu
asistenta medical, secia Reumatologie, IMSP
ICOSMC
Nicu tirbu
pacient

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea/instituia

Numele i semntura

Catedra Pediatrie nr. 1 USMF


Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor pediatri
Asociaia medicilor de familie
Comisia tiinifico-metodic de
profil pediatrie
Comisia tiinifico-metodic de
profil patologia cardiovascular i
reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Artrita juvenil idiopatic forma sistemic - boal inflamatorie cronic multisistemic
caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular de genez
nedeterminat cu o durat de cel puin 6 sptmni, debut de pn la 16 ani i care necesit
suport specializat.

A.9. Informaia epidemiologic


AJI sistemic este manifestat n 11-20% din cazurile de AJI. Poate aprea n orice vrst a
copilriei cu toate c dup unele publicaii sunt recunoscute dou vrfuri ale incidenei, unul
sub 6 ani i altul ntre 11-12 ani, existnd cazuri n care boala ncepe la vrsta de 1 an sau
chiar la sugari [5, 11, 13, 16].

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Prevalena AJI este estimat ntre 7 - 401 la 100.000 copii. La fel i incidena AJI variaz n
funcie de aria geografic studiat. Literatura de specialitate indic o variaie larg a
incidenei AJI ntre 0,83 i 22,6 la 100.000 copii. Analiza studiilor epidemiologice relev ca
n unele ri se noteaz o inciden relativ mic a AJI (Japonia 0,83, Australia 3,7, Canada
5,34, Costa-Rica 5,9) [17, 18]. n timp ce n alte ri incidena AJI a fost mult mai mare
(SUA 11,7, Finlanda 14, Frana ntre 7,7 i 10) [17, 18, 19, 24].
Dup cum a fost relatat anterior studiile epidemiologice constat o mare diferen n
prevalen i inciden a AJI n diverse ri. n primul rnd este necesar de remarcat protocolul
de evaluare care pe parcursul anilor a suferit modificri n criteriile de diagnostic i
clasificare a AJI. n studiile epidemiologice au fost aplicate diferite criterii de diagnostic i
definiie a AJI, care n ultimii ani au fost modificate esenial. La fel au fost analizate diferite
loturi de copii (comunitare, colare, clinice etc.) [21, 23].

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
1. Diagnostic
1.1. Recunoaterea semnelor
precoce de AJI forma
sistemic

Motivele
Recunoaterea semnelor
precoce de AJI forma
sistemic este important n
stabilirea diagnosticului ct
mai rapid n aa fel ca
tratamentul individualizat s
fie iniiat prompt [26].

Paii
Obligatoriu:

1.2. Decizii asupra tacticii de


tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratament
2.1. Tratamentul simptomatic

Scopul tratamentului este


inducerea remisiei i
normalizarea funciei
articulare i evitarea
complicaiilor din partea
organelor interne [3, 8, 9]

Aprecierea factorilor de
risc (caseta 3)
Anamneza (caseta 5)
Examenul fizic, incluznd
evaluarea statutului
funcional (caseta 6, anexa
1, 2,7)
Investigaii paraclinice
pentru determinarea
activitii bolii i
supravegherea evoluiei
bolii: (caseta 7)
Estimarea indicaiilor
pentru consultul
specialistului reumatolog
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 9, 10)

Obligatoriu:

AINS la adresarea
primar i diagnostic
confirmat (caseta 12)

Recomandat (la diagnostic


confirmat):

Glucocorticosteroizi, cu
excepia puls terapiei i

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

introducerii intraarticulare
(caseta 13)
Preparate remisive (caseta
14)
Tratamentul
nonfarmacologic:
reabilitare (caseta 15)

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
permanent pn la vrsta de
18 ani

6. Recuperarea

Tratamentul permanent,
Obligatoriu:
continuu va permite
Supravegherea cu
inducerea remisiei
administrarea
medicamentos controlate
tratamentului antirecidiv
pentru primele 6 luni de
(casetele 11-14, 17)
supraveghere [4, 12].
Este important pentru
Obligatoriu:
meninerea funciei articulare
Conform programelor
[2].
existente de recuperare i
recomandrilor
specialitilor;
Tratament sanatorial n
remisiune clinic cu sau
fr suport medicamentos.

B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)


Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea AJI forma
sistemic

Motivele
Diagnosticul precoce i
tratamentul remisiv agresiv
din start poate minimaliza
durata bolii i micora
numrul copiilor invalizi n
societate [2].

Paii
Obligatoriu:

1.2. Decizii asupra tacticii de


tratament: staionar versus

Aprecierea factorilor de
risc (caseta 3);
Anamneza (caseta 5);
Examenul fizic, incluznd
evaluarea statutului
funcional (caseta 6, anexa
7);
Investigaii paraclinice
pentru determinarea
activitii bolii i
supravegherea evoluiei
bolii: (caseta 7);
Estimarea indicaiilor
pentru consultul
specialitilor: hematolog,
nefrolog, dermatolog,
traumatolog;
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 9, 10)

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

ambulatoriu
2. Tratament
2.1. Tratament medicamentos
i de reabilitare n condiii de
ambulatoriu a copilului cu
remisie medicamentos indus
sau n remisie fr suport
medicamentos

Scopul tratamentului este


inducerea remisiei i
normalizarea funciei
articulare [8,9]

Obligatoriu:

Recomandat (la diagnostic


confirmat):

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
permanent pn la vrsta de
18 ani

AINS la adresarea
primar i diagnostic
confirmat (caseta 12)

Tratamentul permanent,
continuu va permite
inducerea remisiei
medicamentos controlate [8,
9].

Glucocorticosteroizi,
cu
excepia puls terapiei i
introducerii intraarticulare
(caseta 13)
Preparate remisive (caseta
14)
Tratamentul
nonfarmacologic:
reabilitare (caseta 15)

Supravegherea cu

administrarea
tratamentului antirecidiv
(casetele 11-14, 17)

B.3. Nivelul de staionar


Descriere
1. Spitalizare

2. Diagnostic
2.1 Confirmarea AJI

Motivele

Diagnosticul precoce i
tratamentul remisiv agresiv
din start poate minimaliza
durata bolii i micora
numrul copiilor invalizi n
societate [8, 9, 15].

Paii
Spitalizarea n seciile
reumatologie i sau SATI ale
spitalelor republicane.
Criterii de spitalizare
(casetele 9, 10)
Investigaii obligatorii:

Aprecierea factorilor de
risc (caseta 3);
Anamneza (caseta 5);
Examenul fizic, incluznd
evaluarea statutului
funcional (caseta 6, anexa
7);
Investigaii paraclinice
pentru determinarea
activitii bolii,
supravegherea evoluiei
bolii i efectuarea
diagnosticului difereniat
8

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

3. Tratament
3.1. Tratament medicamentos Scopul tratamentului este
inducerea remisiei i
normalizarea funciei
articulare [10]

3.2 Tratament
nemedicamentos

4. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament continuu i
supraveghere

(caseta 7);
Estimarea indicaiilor
pentru consultul
specialitilor: hematolog,
nefrolog, dermatolog,
traumatolog.
Efectuarea diagnosticului
difereniat (caseta 8).

Obligatoriu:

AINS (caseta 12)


Glucocorticosteroizi
(caseta 13)
Preparate remisive (caseta
14)
La indicaii speciale:

Tratamentul
nonfarmacologic:
intervenional, chirurgical
(caseta 15);

Extrasul obligatoriu va
conine:
Diagnosticul precizat
desfurat;
Rezultatele investigaiilor
efectuate;
Recomandri explicite
pentru pacient;
Recomandri pentru
medicul de familie.

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul de tratament al AJI forma sistemic [12]

10

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I


PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea AJI
Caseta 1. Clasificarea AJI (Durban, 1997, ILAR) [23]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Forma sistemic
Forma poliarticular seropozitiv
Forma poliarticular seronegativ
Forma oligoarticular extensiv i persistent
Artrita n asociere cu enterite
Artrita psoriatic
Alte artrite

Caseta 2 Criterii de clasificare


1. Debutul bolii pn la 16 ani
2. Artrita n una sau mai multe articulaii cu semne de durere, limitarea funciei, febr local,
tumefiere
3. Durata bolii >6 sptmni
4. Tipul de debut n primele 6 luni: sistemic, poliarticular: 5 i mai multe articulaii,
oligoarticular: 4 i mai puine articulaii, artrita psoriazic, spondiloartropatiile.
5. Obligatoriu excluderea altor maladii cu atingere articular.

C.2.2. Factori de risc


Caseta 3. Factori de risc ai AJI

Infeciile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare);


Traumatismul articular frecvent;
Hiperinsolaia;
Reaciile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase i/sau alimentare;
Susceptibilitatea genetic.
Not:
Toi copii cu susceptibilitate genetic de AJI (copii din familii cu istoric de artrit reumatoid,
artrit psoriazic, spondiloartrite, boli inflamatorii cronice intestinale, alte maladii ale
esutului conjunctiv; copii cu exprimarea HLA-B 27 sau A2, sau DR4, DR7 i al.) vor
necesita supraveghere n depistarea precoce a semnelor clinice de AJI i tratament corect i
oportun a oricror infecii, evitarea traumatismului habitual, evitarea hiperinsolaiei,
respectarea orarului vaccinrilor.

C.2.3 Conduita pacientului cu AJI forma sistemic


Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu AJI forma sistemic
1. Stabilirea diagnosticului precoce de AJI forma sistemic;
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate i posibilei implicrii

11

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

sistemice;
3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n funcie de gradul de activitate, termenii
adresrii primare, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului remisiv
cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR (anexele 6, 7, 8).

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnesticului

Evidenierea factorilor de risc (infeciile intercurente frecvente, traumatismul articular


frecvent, hiperinsolaia, reaciile adverse postvaccinale i medicamentoase);
Determinarea susceptibilitii genetice;
Debutul recent al bolii (acut sau insidios);
Simptoamele AJI forma sistemic (durata febrei - >14 zile, dureri i/sau tumefieri
articulare, erupii eritematoase, maculopapuloase la picul febril, limfadenopatie,
hepatosplenomegalie, dispnee, palpitaii, dureri n cutia toracic, astenie, fatigabilitate);
Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament
remisiv).

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 6. Regulile examenului fizic n AJI forma sistemic

Determinarea strii generale;


Evidenierea semnelor clinice comune de AJI forma sistemic:
febra prelungit: mai nalt de 39C, zilnic, uneori de 2 ori pe zi, deseori dup amiaz,
seara, cu o durat mai mare de 14 zile;
artrita sau poliartralgia, inclusiv n sectorul cervical, articulaiile temporomandibulare,
evidenierea atrofiei musculare, durerilor musculare;
prezena exantemului evanescent pe trunchi, extremiti proximal, cu nuan pal,
(caracter macular n 90%, maculopapular n 10%) n asociere cu prurit sau cu
fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril;
limfadenopatie generalizat (2/3 de pacieni);
hepatomegalie, splenomegalie;
poliserozite (circa 25% pacieni).
Determinarea indicelui sau scorului DAS 28 (Disease Activity Score) (anexa 3);
Determinarea parametrilor de remisiune ACR:
intensitatea durerii dup scara vizual analog a durerii (SVA);
durata redorii matinale n minute;
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular (anexa 1);
evaluarea global a bolii de ctre medic i pacient dup SVA de 100 mm (anexa 5).

C.2.3.3. Investigaii paraclinice


Caseta 7. Investigaii paraclinice
Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii:

12

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Hemograma, VSH, trombocitele, proteina c-reactiv, fibrinogenul, ferritina, ferul seric.


Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat. Ferritina i ferul seric
se efectueaz dup posibiliti.
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i
efectuarea diagnosticului difereniat:

Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, reacia cu timol, fosfataza
alcalin, ureea, proteina total);
Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4;
Examinarea serologic pentru excluderea infeciilor virale sau bacteriene (infecia cu virus
Ebtein-Barr, citomegalovirus, infecie herpetic);
Sumarul urinei;
Examinarea radiologic articular, a cutiei toracice;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate) sau rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate);
Ecocardiografia;
Electrocardiografia;
Spirografia;
Puncia articular sau pleural (la necesitate) cu examinarea bacteriologic a acestor
fluide;
Hemocultura;
Puncia sternal (la necesitate);
Ultrasonografia organelor interne;
Scintigrafia scheletal (la necesitate).
Not:
AJI forma sistemic nu poate fi diagnosticat sau confirmat prin metode paraclinice.
Rezultatele de laborator sunt utile pentru excluderea altor diagnostice critice (infeciile sau
malignitile).

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial


Caseta 8. Diagnosticul difereniat al AJI forma sistemic
n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu
urmtoarele maladii:

Maladii infecioase (bacteriene, virale Ebtein-Barr sau citomegalovirus);


Infecii osteoarticulare osteomielita, artrita septic;
Traumatism articular;
Maladii neoplazice leucemia, limfoame, neuroblastom generalizat, histiocitoza;
Maladii cronice inflamatorii colita ulceroas, sarcoidoza, boala Behcet;
Alte maladii cronice ale esutului conjunctiv LES, DMJ, Boala Kawasaki, alte vasculite,
febra reumatismal acut;
Sindromul de febr periodic;
Imunodeficiena, boala Castelman;
Sindrom de hipermobilitate.
Not:

13

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

1. Excluderea infeciilor virale, bacteriene prin examinarea fluidelor (metode PCR sau
serologice).
2. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (naintea nceperii tratamentului
ce glucocorticosteroizi); evaluarea semnelor de inflamaie sistemic aa ca anemia,
leucocitoza, trombocitoza, vigilen la semnele sindromului de activare macrofagal.
3. Diferenierea cu boli interstiiale pulmonare, tuberculoza diseminat, maladia Hodgkin,
sacroidoza - examinarea radiologic a curiei toracice.
4. Excluderea osteomielitei - efectuarea scintigrafiei osoase.
5. Diferenierea proceselor voluminoase abdominale - examinarea ultrasonografic a
organelor abdominale (n special n prezena hepatomegaliei, splenomegaliei).
6. Difereniere cu endocardita bacterian, miocardita, pericardita, anevrism (efectuarea ECG
i ecocardiografiei).
7. Diferenierea cu septicemie, alte maladii difuze ale esutului conjunctiv (examinarea
reactanilor de faz acut a inflamaiei, anticorpilor nucleari).

C.2.3.5 Criteriile de spitalizare


Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AJI forma sistemic

Adresare primar cu semne clinice de AJI forma sistemic;


Adresare repetat cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia febrei, intensificarea
sindromului articular, apariia semnelor de implicare sistemic);
Apariia semnelor complicaiilor AJI forma sistemic pe parcursul supravegherii de ctre
medicul de familie (semne ale sindromului de activare macrofagal, intensificarea
insuficienei cardiace sau respiratorii, progresarea sindromului anemic, apariia semnelor
clinice i paraclinice de amiloidoz renal);
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu;
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditile importante (deficit ponderal marcat, strile cu imunitate compromis);
Ineficiena tratamentului remisiv;
Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic;
Pentru puls-terapie, plasmafereze .a.;
AJI sistemic, refractar cu degradare articular important.

Caseta 10. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AJI forma sistemic

Manifestri neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii);


Tahipnee (FR>40/minut);
Necesitatea ventilaiei asistate;
Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm
Hg fr o alt cauz cunoscut;
Tahicardia excesiv: FCC >150/minut, sau neadecvat febrei;
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C);
Afectarea cardiac (semne de insuficien cardiac congestiv progresiv, pericardit);
Semne de sindrom de activare macrofagal (febr nalt, hepatomegalie, icter, anemie,
leucopenie, trombocitopenie, majorarea ALT, AST);
Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).

14

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

C.2.2.7 Tratamentul
Caseta 11. Principiile tratamentul AJI forma sistemic

Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n prezena semnelor de insuficien


poliorganic);
Dieta cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de
Ca i microelemente (n prezena semnelor de osteoporoz i tratament cronic cu
glucocorticosteroizi);
Tratamentul medicamentos:
AINS;
glucocorticosteroizi;
tratament remisiv.
Tratament intervenional (plasmaferez) la necesitate;
Tratament chirurgical (ortopedic) la necesitate;
Tratament de reabilitare.

Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (AINS)


Sunt indicate la debutul bolii, la introducerea noului preparat remisiv, n cazul persistenei
semnelor clinice de sinoviit acut.
Obligatoriu:

Naproxen (15 mg/kg/zi), de 2 ori, sau


Ibuprofen (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau
Diclofenac (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori, sau
Indometacin (2-3 mg/kg/zi), de 2 sau 3 ori, sau
Nimesulid 5 mg/kg/24ore, 2 - 3 prize, sau
Meloxicam (pacieni mai mari de 15 ani) 0,150,2 mg/kg/24ore, 12 prize, sau
Piroxicam (pacieni mai mari de 12 ani) 0,30,6 mg/kg/24ore, 12 prize.

Not: Monitorizarea reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri, vome, dispepsie,


diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea
trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4
sptmni) n mod obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor,
ureei.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (glucocorticosteroizi)
Sunt recomandate n prezena contraindicaiilor la AINS, n iniierea tratamentului cu
preparate remisive ca punte pn la apariia semnelor de eficacitate a citostaticilor, n lipsa
controlului maladiei cu AINS.
Recomandat:

Prednison: oral, iniial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea
rspunsului clinic i paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi imediat cum este
posibil); sau
Metilprednisolon: intravenos n puls terapie 500 1000 mg/1,73 m (20-30 mg/kg) n 3
zile consecutive; poate fi repetat sptmnal sau lunar.
Glucocorticosteroizi intraarticular (betametazon, treamcinolon).

15

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (remisiv)


Individualizat:

Metotrexat 10-25 mg/m/sptmn, doza sptmnal; oral sau subcutanat (dozele mari
trebuie indicate parenteral). Opional - acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic).
Hemograma i transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lun n timpul tratamentului
cu metotrexat [3,7, 16, 20];
Azatioprin 2-3 mg/kg;
Ciclosporin A 3-5 mg/kg cu monitorizarea hemogramei, transaminazelor, creatininei,
sumarului urinei, tensiunii arteriale, acidului uric lipidogramei;
Etanercept 0,4 mg/kg subcutanat de 2 ori pe sptmn (n cazul variantei persistente i n
tratament combinat).
Medicamente speciale [1, 8, 25]:
imunoglobulina intravenoas,
leflunomida;
infliximab;
adalimumab;
thalidomida;
anti Il-6;
rituximab.

Not:
1. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului n vederea prezenei infeciei, sindromului de activare macrofagal, sau altor
maladii inflamatorii aa ca vasculitele sistemice;
2. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele
serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C);
3. La creterea persistent a valorilor ASAT, infecie cronic cu VHB sau VHC se
recomand puncia hepatic;
4. Monitorizarea obligatorie a nivelului AST, ALT, albumin, la fiecare 4-8 sptmni;
5. La pacienii cu teste hepatice anormale i refuz la puncie hepatic se va ntrerupe
administrarea MTX.
Caseta 15. Tratamentul nonfarmacologic al AJI forma sistemic
La recomandri speciale:
Tratament intervenional

Transplant de mduv osoas n cazul ineficienei tratamentului medicamentos (tratament


combinat inclusiv i doze mari de metotrexat sau tratament cu etanercept).

Tratament chirurgical

Pacienii cu durat mare a bolii i implicare sever articular vor beneficia de tratament
ortopedic (corecia tendoanelor, ligamentelor, protezarea articular, dac este posibil n
perioada de stopare a creterii). Atenie deosebit complicaiilor din partea sectorului
cervical al coloanei vertebrale.

n cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos - sinovectomia.

16

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Not: Suportul anesteziologic va lua n consideraie posibila implicare n procesul autoimun a


articulaiilor temporomandibulare sau altor artrite ale sectorului cervical (dificulti n
intubaie, risk de quadriplegie).
Tratamenul de reabilitare

Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente: se va utiliza terapia cu


remedii fizice intensiv, terapia ocupaional, crioterapia.

Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual,


coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar.

Reabilitarea psihologic pentru pacieni i prini, pedagogi; educarea prinilor, suport


psihosocial.

C.2.2.8. Evoluia AJI forma sistemic


Caseta 16. Variantele evolutive ale AJI forma sistemic

Monociclic (rezolvarea maladiei n cteva luni fr sechele articulare;


Policiclic (varianta cu dezvoltarea poliartritei destructive care nu rspunde la terapia
convenional i induce un handicap sever i mortalitate precoce);
Persistent.

C.2.2.9 Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic


Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic [6]

Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena


respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul articular, durata redorii matinale, numrul
articulaiilor dureroase i tumefiate;
Periodic la intervale de 3-6 luni:
intensitatea durerii dup SVA;
durata redorii matinale n minute;
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular;
determinarea indicelui DAS28;
greutatea, nlimea;
hemograma;
proteina c-reactiv;
examinarea oftalmologic cu lampa cu fant.
Periodic, o dat n an:
radiografia articular;
osteodensitometria
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI forma sistemic de ctre medicul de
familie:

n primul an de supraveghere o dat la 3 luni;


n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni;
Evidena la medicul de familie - copii cu boal aflat n remisie i care nu necesit
continuarea unei terapii de fond, pacienii cu forme uoare;
Cooperarea cu alte specialiti - balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg .a.
17

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI de ctre specialist reumatolog:

n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat);


n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni;

Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a
complicaiilor, medicul de familie i specialistul reumatolog va ndrepta pacientul n secia
specializat reumatologie pediatric.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 18. Complicaiile tipice ale AJI forma sistemic

Sindrom de activare a macrofagilor;


Amiloidoza;
Osteoporoza;
Retard fizic.

Caseta 19. Complicaiile posibile n urma tratamentului remisiv

Acutizarea infeciilor oportune;


HTA;
Toxicitate pulmonar, hepatic, hematologic, gastroenterologic, nefrologic;
Osteoporoza;
Retard fizic.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

PENTRU

Personal:
medic de familie certificat
asistenta medical.
Aparataj, utilaj:

D.1. Instituiile
de AMP

tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
oftalmoscop
taliometru
panglica centimetru
cntar
laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice,
hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile
ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
Medicamente:

AINS
Glucocorticosteroizi
18

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

D.2. Instituiile
consultativdiagnostice

Metotrexat
Personal (de verificat)
medic reumatolog certificat
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:

tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
oftalmoscop
taliometru
panglica centimetru
cntar
ecocardiograf
cabinet de diagnostic funcional
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice,
hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile
ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
Medicamente:

AINS
Glucocorticosteroizi
Metotrexat
Personal:

D.3 Seciile de
reumatologie ale medic-reumatolog certificat
medic-funcionalist certificat
spitalelor
asistente medicale
republicane

acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,


oculist, hematolog, pulmonolog, ortoped, chinetoterapeut,
fizioterapeut, psiholog
Aparataj, utilaj:

tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
oftalmoscop
taliometru
panglica centimetru
cntar
ecocardiograf
cabinet de diagnostic funcional
cabinet radiologic
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;

19

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

densitometru prin raze X;


ultrasonograf articular;
laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice,
hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile
ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
laborator imunologic
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
secie de reabilitare;
secie ortopedie.
Medicamente: (de descris pe toate)

E. INDICATORI
PROTOCOLULUI
No
1.

2.

AINS
Glucocorticosteroizi
Metotrexat

DE

MONITORIZARE

Scopurile
protocolului
Sporirea numrului de
pacieni crora li sa
stabilit n primele 3
luni de la debutul bolii
diagnoza de AJI forma
sistemic

Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, crora li sa
stabilit diagnoza n
primele 3 luni de la
debutul bolii

Sporirea calitii
examinrii clinice i
paraclinice a
pacienilor cu AJI
forma sistemic

Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, crora li s-a
efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligatoriu conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional AJI forma
sistemic

IMPLEMENTRII

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total de
pacienilor cu
pacieni cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, crora li sa
ani care se afl la
stabilit diagnoza n supravegherea
primele 3 luni de
medicului de
la debutul bolii pe familie
parcursul unui an
X 100
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, crora li s-a
ani, care se afl la
efectuat examenul supravegherea
clinic i paraclinic medicului de
obligatoriu
familie
conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional AJI
forma sistemic
pe parcursul unui
an x 100

20

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

No

Scopurile
protocolului
Sporirea calitii
tratamentului
pacienilor cu AJI
forma sistemic

Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, crora li s-a
indicat tratament
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional AJI forma
sistemic

4.

Sporirea numrului de
pacieni cu AJI forma
sistemic
supravegheai conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional

Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, care au fost
supravegheat
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional AJI forma
sistemic

5.

Sporirea numrului de
pacieni cu AJI forma
sistemic crora li se
vor monitoriza
posibilele efectele
adverse la tratament
continuu cu preparate
remisive

Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, crora li sau
monitorizat posibilele
efectele adverse la
tratament continuu cu
preparate remisive
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional AJI forma
sistemic

3.

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, crora li s-a
ani, care se afl la
indicat tratament
supravegherea
conform
medicului de
recomandrilor
familie pe parcursul
Protocolului
ultimului an
clinic naional AJI
forma sistemic
pe parcursul unui
an x 100
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, care au fost
ani, care sunt
supravegheat
supravegheai de
conform
ctre medicul de
recomandrilor
familie pe parcursul
Protocolului
ultimului an
clinic naional AJI
forma sistemic
pe parcursul
unui an X 100
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, crora li sau
ani, care se afl la
monitorizat
supravegherea
posibilele efectele medicului de
adverse la
familie pe parcursul
tratament continuu ultimului an
cu preparate
remisive conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional AJI
forma sistemic
pe parcursul
unui an X 100

21

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

No
6.

7.

Scopurile
protocolului
Sporirea numrului de
pacieni cu AJI forma
sistemic cu inducerea
remisiei complete

Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, cu remisia
complet indus
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional AJI forma
sistemic

Sporirea numrului de
pacieni cu AJI forma
sistemic cu
meninerea funciei
articulare i activitii
zilnice

Proporia pacienilor
cu diagnoza de AJI
forma sistemic n
vrst de pn la 16
ani, la care se
menine funcia
articular i
activitatea zilnic

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, cu remisia
ani, care se afl la
complet indus
supravegherea
conform
medicului de
recomandrilor
familie pe parcursul
Protocolului
ultimului an
clinic naional AJI
forma sistemic
pe parcursul
unui an X 100
Numrul
Numrul total al
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnoza de AJI
diagnoza de AJI
forma sistemic n forma sistemic n
vrst de pn la 16 vrst de pn la 16
ani, la care se
ani, care se afl la
menine funcia
supravegherea
articular i
medicului de
activitatea zilnic
familie pe parcursul
pe parcursul unui
ultimului an
an X 100

22

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

ANEXE

Fr dificultate

Cu dificultate

Cu ajutor din partea


altei persoane

Nu pot efectua

Anexa 1. Chestionar de evaluare a statutului funcional

1. Poi s te dezbraci, inclusiv s dezlegi ireturile i


s nchei nasturii?

2. Poi s te scoli din pat sau de pe scaun fr a te


sprijini n mni?

3. Poi s duci un pahar sau o can pn la gur?

4. Poi merge n aer liber, pe teren plat?

5. Poi s te speli i s te usuci pe tot corpul?

6. Poi s te apleci dup un obiect de pe podea?

7. Poi deschide i nchide un robinet?

8. Poi intra i iei din main, autobus, tren sau


avion?

9. Poi parcurge pe jos distane lungi (3,38 km)?

10. Poi practica sportul i juca dup dorin?

11. Poi dormi bine?

12. Poi depi strile de anxietate, iritabilitate?

13. Poi depi strile de depresie sau tristee?

Activitate

Instruciuni pentru determinarea scorului


Aprecierea scorului total este n corespundere cu urmtoarele instruciuni: pentru ntrebrile
1-10 se sumeaz totalul punctelor obinute, iar suma obinut se transform dup anumii
coeficieni (tab.1.); pentru ntrebrile 11-13: punctele obinute nu se transform in coeficienii
respectivi, aceste puncte se sumeaz direct la totalul obinut n rezultatul transformrii
rezultatelor ntrebrilor 1-10.
Tabelul 1.Coeficientul de transformare a rezultatelor obinute la ntrebrile 1-10 din
chestionarul de evaluare a statusului funcional
1=0,33

7=2,33

13=4,33

19=6,33

25=8,33

2=0,67

8=2,67

14=4,67

20=6,67

26=8,67

3=1,0

9=3,0

15=5,0

21=7,0

27=9,0
23

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

4=1,33

10=3,33

16=5,33

22= 7,33

28=9,33

5=1,67

11=3,67

17=5,67

23=7,67

29=9,67

6=2,0

12=4,0

18=6,0;

24=8,0

30=10,0

Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker


Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcionale
clasa I (bolnavul poate efectua toate activitile);
clasa II (activitatea zilnic este efectuat cu unele limitri din cauza durerii i
reducerii mobilitii articulare);
clasa III (activitatea limitat exclusiv la activitatea casnic i autongrijire);
clasa IV (copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile i nu se poate autongriji).

Anexa .3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS


Este indicele complex de activitate a bolii care combin mai muli parametri de activitate.
Avantajul acestui indice este c permite o interpretare neambigu a activitii bolii i permite
comparaia intre rezultatele diverselor studii clinice. Acest indice combinat este obinut prin
calcul complex n funcie de particularitile articulaiilor afectate, VSH i starea globala de
sntate. Astfel, pentru determinarea scorului de activitate DAS se utilizeaz urmtorii
parametri:

numrul articulaiilor dureroase (dup numrtoarea de 28 articulaii)


numrul articulaiilor tumefiate (dup numrtoarea de 28 articulaii)
VSH
evaluarea global a activitii bolii de pacient (SVA)

Indicele DAS se determin dup urmtoarea formul:


DAS28=0,56 x NAD28 + 0, 28 x NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGB
Not:
NAD numrul articulaiilor dureroase;
NAT numrul articulaiilor tumefiate;
VSH viteza de sedimentare a hematiilor;
Ln logaritmul natural;
EGB evaluarea global a activitii bolii de pacient dup scala vizual analog de
100 mm.
Interpretarea rezultatelor:

DAS28>5,1 corespunde activitii nalte;


DAS28<3,2 activitii moderate sau minimale;
DAS28<2,6 corespunde remisiunii maladiei.
Tabelul 2. Criteriile scorului DAS28 pentru aprecierea terapiei remisive eficiente
Iniial DAS28

Reducerea DAS n timpul tratamentului remisiv


>1,2

>0,6 <1,2

<0,6

24

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

DAS <3,2
DAS >3,2 <5,1
DAS >5,1

Satisfctor
Moderat
Moderat

Moderat
Moderat
Absenteaz

Absenteaz
Absenteaz
Absenteaz

25

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Anexa 4. Formular de consultaie la medicul de familie pentru AJI

General

Data

Data

Data

Data

Tensiunea arterial
nlimea/greutatea
Frecventarea colectivului colar : da/nu
Evaluarea global a bolii de ctre medic
(dup SVA)
Evaluarea global a bolii de ctre pacient
(dup SVA)
Numrul articulaiilor dureroase (28)
Numrul articulaiilor tumefiate (28)
Aprecierea durerii (dup SVA)
Durata redorii matinale (minute)
Tratamentul la zi:
1.
2.
3.
4.
Efectele adverse
1.
2.
3.
Monitorizarea de laborator (VSH, PCR)
Programul ocupaional
Examinarea oftalmologic
Alte probleme
Pacient ___________________________________feti/bieel;
Anul naterii__________
26

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

27

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Anexa 5. Scara vizual analog a durerii


Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut a fost durerea articular.
----------------------------------------------------------0
Nici o durere

100mm
Durere foarte puternic

Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30


Cerine

Realizate

>30% Ameliorarea numrului de articulaiilor dureroase

______

>30% Ameliorarea numrului de articulaiilor tumefiate ______


+
>30% Ameliorarea a 3 criterii din urmtorii 5:
Evaluarea global a bolii de pacient (EGBP)

______

Evaluarea global a bolii de medic (EGBM)

______

Determinarea capacitii funcionale de pacient

______

Indicii VSH sau PCR

______

Numele pacientului _____________________ Data _______ Semntura dr.________

28

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Anexa 7.Evaluarea pacientului cu AJI de ctre medic


Dreapta pacientului

Stnga pacientului
0=absent
1=prezent

Articulaie Durere
Umr
0
Cot
0
Radiocarpian 0
MCF I
0
MCF II
0
MCF III
0
MCF IV
0
MCF V
0
MTF I
0
MTF II
0
MTF III
0
MTF IV
0
MTF V
0
Genunchi
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Inflamare
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1

Articulaie Durere
Umr
0
Cot
0
Radiocarpian 0
MCF I
0
MCF II
0
MCF III
0
MCF IV
0
MCF V
0
MTF I
0
MTF II
0
MTF III
0
MTF IV
0
MTF V
0
Genunchi
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Inflamare
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1

Scor total

29

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Anexa 8. Istoria recent a pacientului


Numele __________________________________________ Vrsta _____________
Ce s-a ntmplat de la ultima vizit?
De la ultima vizit, ai modificat conduita?

Da

Nu

Dac da, v rugm s specificai


Ai

suportat

anumite

boli?---------------------------------------------------------------------------------Ai vizitat anumii specialiti?---------------------------------------------------------------------------Ai

efectuat

radiografii,

analize

sau

alte

proceduri?---------------------------------------------------Ai suportat alergii sau reacii noi la preparate medicale?-------------------------------------------Ai nceput, modificat, sau oprit utilizarea anumitor preparate?------------------------------------Noi maladii sau boli aprute

Modificri n situaia social:

Noi alergii sau reacii la

la neamuri (prini, copii,

nu frecventai coala, nceput

preparate medicale

mtui, unchi, surori, frai)

fumatul, consumul alcoolului

V rugm s precizai preparatele care sunt noi, modificate, sau pe care nu le mai utilizai de
la ultima vizit
Denumirea
preparatului

Preparat nou,
modificat,
stopat
(n caz de
modificarea
dozajului,
indicai doza
curent)

Numele
doctorului care a
prescris.
dac d-str ai
modificat, indicai
cu EU

Care este preparatul


modificat sau pe care nu-l mai
utilizai? De care nu mai avei
nevoie? Care nu mai este
efectiv sau care nu a fost
niciodat? Efecte adverse (v
rugm s specificai)?

30

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Cum v simii astzi, n comparaie cu ultima vizit?


V rugm s oferii punctajul pentru urmtorii condiii, utiliznd scara urmtoare:
0=problem disprut 1=mult mai bine 2=mai bine 3=la fel 4=mai ru 5=mult mai ru
N=problem nou
Condiia

Punctajul

Condiia

Durere

Insomnii:

Inflamaie:

Probleme cu stomacul:

Oboseal

Erupie a pielii:

Ameeli

Insomnii:

Vertij:

Tusea:

Conjunctivit:

Durere n piept:

Febr:

Ulcer oral:

Diaree:

Ulceraii tegumentare

Durere de glutiie

Dureri de cap

Probleme cu respiraia:

Senzaie de uscciune n
ochi:

Palpitaii cardiace:

Pierdere n greutate

Punctajul

Evaluarea general:
Ct dureaz durerea de diminea (minute)? _____ Care este cea mai dureroas articulaie?
__________________________

31

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

Anexa 9. Informaie pentru prini


Artrita nseamn inflamaia articulaiilor.
Multe dintre cauzele artritei sunt necunoscute. Unele dintre cauzele posibile ale artritei sunt:
agenii infecioi (virui, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de
traume emoionale, traumele fizice (luxaii, lovitura la genunchi) i factorul genetic.
Artrita juvenil idiopatic este o boal care poate aprea la orice vrsta a copilriei. Este o
boal autoimun, n care sistemul imun al corpului copilului se atac singur pe el. Cauza nu
este cunoscut. Posibil c la un agent necunoscut (posibil virus, bacterie) se stimuleaz
sistemul imun pentru a distruge agentul strin. n boala dat sistemul imun reacioneaz
neadecvat i nu atac agentul inamic ci propriile articulaii.
Simptomele principale ale artritei sunt durerea i inflamaia articulaiei, durere i rigiditatea
articular mai ales dup somn, durerile cedeaz dup micare. Alte semne importante sunt
temperatura corpului nalt, dificulti n micare, oboseala la mic efort, slbiciunea,
pierderea n greutate.
n artrita juvenil pot fi simptome care sunt n afara articulaiilor. Artrita juvenil poate afecta
ntregul corp, inclusiv inima, plmnii, ochii, ficatul, vasele de snge.
Artrita juvenil este boal cronic, dei poate s varieze ca severitate cu perioade de acutizare
i dispariia semnelor de inflamaie. Perioadele de cretere a activitii bolii pot alterna cu
perioadele de remisiune n timpul crora umflarea, durerea, tulburrile de somn i slbiciunea
pot disprea.
Nu exist vindecarea pentru artrita juvenil. Este important ca dumneavoastr sa va adresai
la timp la medicului specialist reumatolog pentru nceperea unui tratament ct mai devreme.
n aa mod vei opri progresarea bolii i copilul nu va suferi de durere a ncheieturilor.
Stabilirea unui plan concret de tratament mpreun cu Dumneavoastr va permite reducerea
impactului negativ al bolii asupra modului de via al copilului.
n afar de medicamente copilul necesit o ngrijire deosebit. Aceasta se refer la efort fizic,
alimentaie, regimul zilei. Pentru a menine micarea fr dauna articulaiilor trebuie de
verificat fiecare articulaie prin diferite micri (exerciii) pn la apariia durerii. Aceste
exerciii trebuie s fie uoare, cu accent la extensie, ntindere i zilnice. Se recomand
somnul dup amiaz. Este important ca copilul s nu se epuizeze prea tare, nu suprasolicitai
fizic copilul. Somnul de noapte trebuie s fie la aceeai or, cu 9-10 ore de somn. Se cunoate
c astfel se trateaz oboseala. Alimentaia copilului cu artrit trebuie s fie echilibrat s
conin cereale (pine, orez, paste finoase), fructe i legume, lapte, iaurt, brnz. Este
important s fie produse care furnizeaz proteine, vitamina B, fier, zinc (carnea de vit, pui,
pete, fasolea, oule, alunele untul de arahide). Vrful piramidei alimentare sunt grsimile,
uleiurile i dulciurile. Aceste alimente furnizeaz multe calorii, dar cu valoarea nutritiv
redus din aceste motive folosii-le moderat.
Tratamentul artritei juvenil este complex, cu consultarea a mai multor specialiti
(hematolog, gastrolog, oculist, nefrolog, ginecolog, ortoped, fizioterapeut, psiholog).
Programul de tratament este individual. Medicamentele indicate de doctor au ca scop s aline
durerea, sa creasc nivelul de mobilitate articular, s previn alte complicaii i probleme.
Este important s meninei regimul medicamentos prescris, s evitai consulturi
neprofesionale i s suspendai programul de tratament. n aa mod Dumneavoastr vei
menine boala sub control i vei da posibilitate copilului s-i menin funcia articular ct
mai mult posibil. Orice problem nou aprut n cadrul maladiei necesit consult medical.

32

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

BIBILOGRAFIA
1. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis. Guidance
for rheumatology practitioners, 2002, 57p.
2. BATTHISH, M., SCHEIDER, R., RAMANAN, A. V., et. al. What does active disease mean?
Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile
idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799.
3. BOERS M., VERHOEVEN A. C., MARCUSSE H. M., VAN DER LAAR MART A. F. J.,
WESTHOVENS R. et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone,
methotrexate and sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. The Lancet, 1997, vol.350,
no.9074, p.309-318.
4. BREEDVELD, FERDINAND C., WEISMAN, MICHAEL H., KAVANAUGH, ARTHUR F.,
et. al. The premier study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination
therapy with adalimumab plus methotrexat versus methotrexat alone or adalimumab alone in
patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexat
treatment. Arthritis & Rheumatism, january 2006, vol. 54, no.1, p.26-37.
5. CASSIDY, JT, PETTY, RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In : Textbook of Paediatric
Rheumatology, 4th edition. Cassidy, JT, Petty, RE (Eds) W. B. Saunders Company, Philadelphia,
2001. P.218.
6. DUFFY C. Measurement of health status, functional status, and quality of life in children with
juvenile idiopathic arthritis: clinical science for the pediatrician. Pediatr Clin North Am, 2005,
vol.52, no.2, p.359-372.
7. FOEDVARI, I, WIERK, A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis
associated with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol, 2005, vol.32, p.362.
8. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis.
Technology appraisal guidance, march 2005, no.36, 22p.
9. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis.
Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p.
10. GUTIEREZ-SUAREZ, R., PISTORIO, A., CESPEDES CRUZ, A., et. al. Health-related
quality of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic
areas. The PRINTO multinational quality of life cohort study. Rheumatology, Advance Access
published on July 28, 2006; doi: doi: 10.1993/rheumatology/ kel218.
11. HOFER, MF, MOUY, R, PRIEUR, AM. Juvenile idiopathic arthritides evaluated
prospectively in a single center according to the Durban criteria. J Rheumatol, 2001, vol.28,
p.1083.
12. HOFTER MICHAEL, SAURENMANN T., OZEN SEZA, et. al. Pediatric rheumatology
European society clinical guidelines: systemic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal,
2004, vol.9, no.24, p.1-10.
13. HORNEFF, G, SCHMELING, H, BIEDERMANN, T, et.al. the Greman etanercept registry
for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis, 2004, vol.63, p.1638.
14. KIRKHAM, Bruce W., LASSERE, Marissa N., EDMONDS, John P., et. al. Synovial
membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis:
a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort). Arthritis & Rheumatism, april 2006,
vol. 54, no.4, p. 1122-1131.
33

Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008

15. KOUNAMI S., YOSHYIYAMA M., NAKAYAMA K., et. al. Macrophage activation
syndrome in children with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Acta Haematol, 2005,
vol.113, no.2, p.124-129.
16. Management Guidelines for arthritis in children. R.G.Hull. Rheumatology, 2001, vol.40,
p.1308-1312.
17. OEN, K, FAST, M, POSTL, B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba,
Canada, 1975-95 cycles in incidence. J Rheumatol, 1995, vol.22, p.745.
18. PETERSON, LS, MASON, T, NELSON, AM, et.al. Juvenile rheumatoid arthritis in
Rochester, Minnesota 1960-1993. Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum, 1993, vol.39,
p.1385.
19. PETTY, RE, SOUTHWOOD, TR, BAUM, J, et.al. Revision of the proposed classification
criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.
20. RUPERTO, N, MURRAY, KJ, GERLONI, V., et.al. A randomized trial of parenteral
methotrexate comparing a intermediate dose with a higher dose in children with juvenile
idiopathic arthritis who failed to respond standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum, 2004,
vol.50, p.2191.
21. SPIEGEL, LR, SCHNEIDER, R< LANG< BA< et.al. Early predictors of poor functional
outcome in systemic-oncet juvenile rheumatoid arthritis; a multicenter cohort study. Arthritis
Rheum, 2000, vol.43, p.2402.
22. SYMMONS, DP, JONES, M, OSBORNE, J, et.al. Pediatric rheumatology in the United
Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J
Rheumatol, 1996, vol.23, p.1975.
23. THOMSON, W., BARRETT, J. H., DONN, R., et al. Juvenile idiopathic arthritis classified
by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, vol.41, p. 11831189.
24. TOWNER, SR, MICHET, CJ Jr, OFALLON, WM, NELSON, AM. The epidemiology of
juvenile arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1979. Arthritis Rheum, 1983, vol.26, p.1208.
25. VAN DER HEIJDE, Desiree, KLARESKOG, Lars, RODRIGUEZ-VALVERDE, Vicente, et.
al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of
rheumatoid arthritis: two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study, a doubleblind, randomized trial. Arthritis & Rheumatism, april 2006, vol. 54, no.4, p. 1063-1074.
26. VAN JAARSVELD C. H. M., JACOBS J. W. G., VAN DER VEEN M. J. et al. Aggressive
treatment in early rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Ann Rheum Dis, 2000,
vol.59, p.468-477.
27. VAN ROSSUM, MA, FISELIER, TJ, FRANSSEN MJ, et.al. Sulfasalazine in the treatment
of juvenile chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study.
Arthritis Rheum, 1998, vol.41, 808p.

34