Sunteți pe pagina 1din 198

NADEJDA CODREANU, VALENTINA BALTAG, MARIN ROTARU

GHID PENTRU DEPRINDERILOR

PRACTICE

S^adejda Codreanu, Valentina Baitag,

. Rotary

GHID
PENTRUINSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GiNECOLOGIE
(editia III revazuta)

MEDICINA, 2007

CZU: 618.1(075.8) B24

Lucrarea a fost aprobata la Comisia Metodica Centrala a USMF Nicolae Testemitanu proces verbal N1 din 12 noiembrie 1998.

Recenzenti: Doctor habilitat In tiinte medicale, specialist principal obstetrician-ginecolog al MS Republica Moldova, eful sectiei de perinatologie a institutului de cercetari tiintifice in domeniul ocrotirii sanatatii Mamei i Copilului VALENTIN FRUPTU I 1 Doctor in tiinte medicale, conferintiar universitar, eful catedrei de obstetrica i ginecologie N3 a USMF Nicolae Testemitanu PETRU RO$CA

ISBN 9975-945-14-7 Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, Marin Rotaru, 1998

C uprins
prefatA

............................................................................................

PARTEA I. SCHEMA FIEI DE OBSERVATIE A GINECOPATELOR ............................................................................ PARTEAII. EXAMENECOMPLEMENTARE PENTRU DIAGNOSTICULINFECTIILOR UROGENITALE Recoltarea frotiului i evaluarea gradului de puritate a continutului vaginal................................................................................................... Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale.... Examenul primar la gonoree............................................................ Examenui primarlatuberculozS...................................................... Tratamentulcugonovaccin............................................................... Tratamentul cu pirogenal................................................................... Recoltarea spermei i evaluarea spermogramei............................ PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL Colectarea materialului pentru analiza colpocitologica i evaluarea profilului colpocitologic..................................................... Temperatura b a za la ........................................................................... ProprietStile glerei cervicale.............................................................. Semnul pupilei .................................................................................. Capacitatea de extensie a glerei cervicale i fenomenul de cristalizare a e i ................................................................................... PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERIN Frotiul Papanicolau............................................................................ Testul Schiller.....................................................................................
3

25 26 27 29 32 32 33

34 36 37 37 38

41 41

Colposcopia (simpla, detaliatS, cromocolposcopia, colpomicroscopia).................................................................................43 Biopsia colului uterin.......................................................................... ..47 Patologia cervicalS................................................................................48 Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterin............................50 Polipectomia..........................................................................................51 PARTEA V. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEICORPULUI UTERIN Sondajul cavitatii uterine................................................................... ..53 Raclajul diagnostic fractionat al mucoasei u terine..........................55 Raclajul aspirator al mucoasei uterine..............................................57 Biopsia prin aspiratie.......................................................................... ..59 Histerosalpingogragia (metrosalpingografia).....................................60 PARTEA VI. APRECIEREA STARII FU NCTION ALE A TROMPELOR UTERINE Pertubatia............................................................................................ ..63 Hidrotubatia diagnostic^.......................................................................64 Hidrotubatia curativa........................................................................... ..65 Cromohidrotubatia............................................................................... ..65 Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor uterine..........66 Metode speciale de investigate. Testul postcoital........................69 PARTEA VII. OPERAJM GINECOLOGICE MICI Punctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)........... .75 Tntroducerea steriletului......................................................................77 intreruperea sarcinii prin abrazio caviuteri ..................................... .79 intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratie ..................................... .82 PARTEA VIII. TEHNICIANESTEZIOLOGICE FOLOSITE IN GINECOLOGIE Notiuni generale.................................................................................. .84
4

luhnica anesteziei paracervicale......................................................... 85 lehnica anesteziei pudendale.......................................................... .... 86 PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATELOR HORMONALE IN GINECOLOGIE Contraceptia hormonalS................................................................... .... 87 Hemostaza hormonala...........................................................................94 Probele hormonal-diagnostice.......................................................... .... 97 Gradul de pilozitate dupa scara Feriman-Golwei........................ .....100 Sursele de producere a androgenelor.......................................... ....101 Algoritmul de evaluare a amenoreei (proba cu progesteron negativa) ................................................... ....102 Algoritmul de evaluare a amenoreei (proba cu progesteron pozitiva).................................................... ....103 Influenta hormonilorgonadelor asupra ciclului reproductivfeminin de la natere la b atran ete................................................................. 104 Algoritme de evaluare a amenoreei primare la adolescente........... 105 Schema diagnostics a hirsulismului ................................................ 108 PARTEA X. OPERATII GINECOLOGICE PregStirea preoperatorie a ginecopatelor....................................... .... 109 Colporafia anterioarS.............................................................................. 112 Colpoperineoplastica.......................................................................... ....113 Rectocele, enterocele ......................................................................... 115 Cistocel, uretrocel ............................................................................ ... 116 Laparotomia mediana inferioara....................................................... ....117 Laparotomia prin incizie transversala suprapubiana dupS Pfannenstiel.............................................................................................119 Tubectomia..............................................................................................121 Ovarectomia ....................................................................................... ....123 Histerectomia subtotala fara a n e x e ................................................ ....124 Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala..................... ....125
5

GHID PENTRU!NSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nctdejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Extirparea uterului cu a n e x e ............................................................. Conduita ginecopatelortn perioada postoperatorie........................ Profilaxia infectiilor nozocomiale...................................................... PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIE Aprecierea grupei sanguine.............................................................. Apreciereafactorului re zu s ............................................................... Tehnica hemotransfuziei..................................... ;..> .......................... Tehnica reinfuiiej s in g e lu i................................................................ Profilaxia, detectarea i terapia reactiilor i complicapor posttransfuzionale............................................................................... PARTEA XII. INFECTIILE SEXUAL TRANSMISIBILE DIAG NOSTIC l TRATAMENTUL. (RECOM ENDARIA O M S )........... ANEXE Foaia de titlu a fiei de observatie a ginecopatelor........................ Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite In ginecologie.......................................................................................... Curbeletemperaturii b azale.............................................................. Instajmente pentru operatii ginecologice........................................ Modele de completare a formularelor medicale............................. Lista TntrebSrilor pentru partea practice a examenului la ginecologie..........................................................................................

126 128 132

135 136 137 139 140

149

168 169 176 178 179 189

I ;////> PENTRU iN S U W E A DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreamt, Valentina Baitag, /V /. Rolaru

PREFAJA

Astazi asistam cu totii la explozie in domeniul investigatiilor paraclinice. Faptul insa nu scade ci dimpotriva marete necesitatea unui diagnostic clinic precis, caci problema diagnosticului in ginecologie, ca i in celelalte domenii ale medicinei, este prima care trebuie rezolvata. Darfara semioiogie tehnica riguroasa diagnos ticul este de neconceput, i in lucrarea prezenta gasirri schema clara i completa de interogare i inspectie a ginecopatei Tn vederea stabilirii diagnosticului clinic. In ginecologie verificarea diagnosticului clinic se face printr-o aprofundata investigate paraclinica apoi, in unele cazuri, prin actul operator. Lucrarea pune la dispozitia cititorului aspectele practice ale unor metode de investigatii complementare, paraclinice, iar expunerea lor succinta, clara i bine sistematizata faciliteaza mult valorificarea acestui material. Sunt tratate cu minutiozitate aspectele practice ale conduitei ginecopatei in perioada preoperatorie i postoperatorie - domeniu foarte important pentru succesul unui tratamentchirurgical. Domeniile privind utiiizarea practi-

GHID PENTRU iNSUIREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

ca a preparatelor hormonale (hemostaza hormonala, contraceptia hormonala, probele hormonal-diagnostice) gasesc tratare adecvata. Gasim excelenta prezentare a complicatiilor posttransfijzionale i a metodelor de preve nire i combatere a lor. Exemplele de protocoluri pentru cele mai raspanditeoperatii ginecologice, precum i modelele de completare a formularelor medicale dau amprenta de originalitate ghidului propus. Aceasta lucrare conceputa cu multa competenta i claritate de expunere, se adreseaza in primul rand studentilor facultatilor de medicina, dar i medicilor practicieni interesati de aspectele practice ale unortehnici i manopere ginecologice. Ghidul i-a meritat pe deplin denumirea, deoarece se impune prin caracterul lui practic, concentrand intr-un volum redus informatie importanta. In acelai timp el ofera cititorului schema de gandire pe care se vor putea Tnsera cunotintele dobandite prin lecturi ulterioare. Deaceea II recomand cu multa caldura, ca frumoasa realizare pentru care T i felicit pe autori.

VALENTIN FRIPTU Doctor habilitat Tn tiinte medicale, specialist principal obstetrician-ginecolog al MS Republica Moldova, eful sectiei de perinatologie a Institutului de Cercetari tiintifice in domeniul Ocrotirii Sanatatii Mamei i Copilului

I.////) / /:"/// I'NSI/ DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanti, Valentina lialtag, M.Rotaru

PARTEA !. 811 FiE! DE OBSERVATIE A GINECOPATELOR *


I. Date personaie Numele, prenumele______________________ Varsta_______ Nationaiitatea______________ Starea civila (casatorita, necasatorita, vaduva, concubina)___ Profesia, specialitatea_____________________ Locul de munca__________________________ Locul de t r a i _____________________________ Internata in stationar (ora, ziua, luna, anul)______ Motivele internarii (internarea solicitata din proprie ini tiative sau ia indicatia medicuiui specialist din policlinica sau alte unitati spitalice^ti) Modul de transportare (cu ambulanta, elicopterul, transp o rt de o c a z ie , a lte rn ijlo a c e , de s in e s ta ta tor)_________________________________ II. Acuze la internare Se indica acuzele la momentul internarii In ordinea importantei pe care prezinta. Acuzele principale suntsimptornele subjective cele mai pronuntate, care au servit drept motiv de adresare la medic. Simptomele trebuie sa fie descrise cantitativ (frecventa, durata) i calitativ (intensitate). Pentru starile acute se indica numai acuzele la momentui internarii, pentru maladiile cronice acelea tipice pentru toata perioada. Se indica localizarea anatomica a
9

G il ID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda C.odreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

simptomelori caracteristicile evoiutiei (continua, discon tinue, in crize). * Durerea. In prezenta acestui simptom se descrie localizarea exacta (regiunea hipogastrica stanga, regiunea hipogastrica dreapta, regiunea sacrala, lornbara), caracterul (acuta, surda, Tntepatoare, sacaitoare), intensitatea (mica, moderate, pronuntata), frecventa, iradierea (in red, vezica urinara, omoplat, alte organe sau zone), momentele provocatoare sau dejugulare (eventual menstruatia-Tn aa caz de mentionat daca odata cu meristruatia durerea diminueaza, dispare sau se intensifica), durata (continua, discontinue, paroxistica). * !4emoragia. Se descrie data \ daca e posibi! ora aparitiei, cantitatea (nemsemnata, moderata, abundenta), aspectul sangelui (rou aprins, brun, cu sau fara chiaguri), caracterul hemoragiei (continua, discontinue), evolutia in dinamica (a diminuat, s-a mentinut la acelai nivel, a devenit mai abundenta). De asemenea se descriu simptomele ce au acompaniat nemijlocit hemoragia (dureri, vertijuri, etc.). Se specifica legatura hemoragiei cu ciclul menstrual (legata sau nelegata de menstruatie, corespunzatormeno- sau metroragie). * Leucorea. Se descrie culoarea eliminarilor (albicioase, galbui, verzui, transparente); densitatea (lichide, mucozitare, dense), cantitatea (neTnsemnate, moderate, abundente), mirosul (fara miros, acriu, de pefte, fetid), alte semne specifice (seroase, purulente, sanguinolente, spumoase, branzoase). * Dismenorea. Se descriu caracteristicile menstruatiei: regularitatea, frecventa (normala, opsomenoree, proiomenoree), cantitatea (normala, hipermenoree, hipo10

f i l l l l ) / /I/V/W/y INSU$/REA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIE Nadejda Codrectnu, Valentina Baitag, M.Rotaru

), durata menstruatiei (normala, polimenoree, olii|iiinenoree), prezenta durerii inainte sau in timpul .truatiei. Incazdeam enoreesespecificacaracterul < -I (primar, secundar), vechimea simptomului (ultimii 2 ani, i iltunele 6 luni, etc.), legatura cu vre-un factor eventual l>iovocator(stres, trauma, infectie, etc.). Sterilitatea. De mentionat caracterul sterilitatii (primar, secundar), vechimea simptomului, ce mijloace ; inticonceptionale a folosit de la debutul vietii sexuale, cat timp nu le mai folosete. Dereglarea functiei organelor adiacente. Tulburari urinare - hem aturie, p o la kiu rie ,d isu rie (m ictiu ne dureroasa, frecventa, imperioasa), incontinenta urinara ortostatica; tulburari intestinale - constipatie, diaree, melena, rectoragii, tenesme. Dereglarea raporturilorsexuale. Scaderea libidoului, durere in timpul actului sexual (dispareunie), hemoragie de contact, lubrificarea vaginului insuficienta, lipsa orgasmului. Prolabarea organelor genitale. Alte simptome. III. Istoricul bolii actuale Debutul bolii: data (sau perioada aproximativa) simptomele principale (care determina tabloul clinic) cauza eventuala i circumstantele de aparitie (ziua, noaptea, dupa trauma, efort fizic, surmenaj intelectual, coit, avort, natere, supraracire, etc.) factori declanatori ale puseelor evolutive pentru maladiile cronice (efortul fizic, stresul psihic, consumul

GHID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de groguri, accident, etc.) Evolutia ulterioara a maladiei: dinamica principalelor semne \ simptome perioadele de exacerbari i remisiuni simptome supraadaugate in timp factori provocatori i jugulatori data, caracterul i evolutia ultimei acutizari in legatura cu care s-a tratat In stationar examene complementare deja realizate (examene biochimice, hormonale, EUS, etc.) internari, tratamente (ambulator, stationar, autotratare, remediile administrate i eficacitatea lor) gradul de lezare a capacitatii de munca in legatura cu maladia (cat de des i pe cat timp a fost eliberat buletin de boala, grupa de invaliditate) evolutie spre: -agravare - estompare - disparitie (spontan, cu tratament) IV. Antecedente personale Antecedente personale patologice: in ordinea cronologica sunt enumerate maladiile extragenitale suportate, inclusivTn perioada neonatala Anamneza ginecologica i sexuala: aparitia i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare varsta aparitiei menarhe, termenul in care s-au stabilit menstruatii regulate m e n sis-se descrie regularitatea (regulate, neregulate), frecventa, durata, abundenta fluxului menstrual
12

I,////) n :\T IW fN S U S lR E A DEPRINDERILOR PRACTICE /' GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

(iminsemnat, moderat, abundent), aspectul sangelui menstrual (rou, brun, cu chiaguri), prezenta durerii (nei lureroase, dureroase- Tnainte sau in timpul menstruatiei) maladiile ginecologice suportate Tn copilarie (vulvov.iginita, eliminari patologice din vagin, traume genitale, interventii chirurgicale) i pe parcursul vietii (afectiuni inflamatorii, endocervicoza, endometrioza, miom uterin, tumorituboovariale, chist ovarian, chistom, cancer, etc. varsta, tratament, eficacitate, consecinte) operatii ginecologice suportate (caracterul interventiei - de urgenta sau la rece, complicatii intra- i postoperatorii) data ultimei menstruatii debutul vietii sexuale; partenerul este sanatos sau sufera de maladii cronice, viata sexuala armonioasa sau nu (frigiditate, impotenta, dispareunie, hemoragie de co tact, etc.); concluziile sexopatologului daca a fost consultata; 'anticonceptionale (vechime, tip, toleranta) climaxul sau menopauza (de la ce varsta) Anamneza obstetricala: Tn ordinea cronologica sunt enumerate toate sarcinile i se mentioneaza cu ce s-au terminat; natere la termen (Tnainte de termen, dupa termen) cu sau fara complicatii (hemoragie, trauma, infectie puerperala), interventii obstetricale (operatie cezariana, forceps obstetrical), starea copilului (sanatos, traumat, maladie congenitala, etc.), avort medical spontan sau provocat (termen, indicatii, complicatii) Antecedente alergologice: intoleranta la medicamente, produse alimentare,
13

GIIID PENTRU JNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

mirosuri, substante chimice, plante, etc. Manifestable (edem, eruptii cutanate, prurit, bronhospasm, etc.) Antecedente heredo-colaterale: parintii: - starea de sanatate - varsta i cauza decesului frati/surori/copii: - starea de sanatate - varsta i cauza decesului Boli familiale: - HTA, d ia b e t z a h a ra t, g u ta , m iom u te rin , mastopatii, endometrioza etc. Conditii de viata i munca: ocupatia i caracteristicile sale, noxe orarul i igiena alimentatiei cantitatea de alcool i tutun consumate zilnic i vechimea (Tn ani) respectarea orelor de odihna (somn, concedii) conditiile de locuit Tn urgentele ginecologice intereseaza ora ultimei ingestii alimentare V. Examenul obiectiv Starea actuala: starea generala: satisfacatoare, grav-medie, grava pozitia: activa, pasiva, fortata contiinta: clara, obnubilata, stupor, sopor, coma expresia fetei: linitita, apatica, suferinda, etc. constitutie: normostenica, astenica, hiperstenica, intersexuala talia, ponderitatea, temperatura corpului

(m m PENTRU INS UIRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

tegumente i mucoase: culoarea (roz-pala, palida, cianotica, livida, hiperemiata, icter), edem, pigmentare, trii, eruptii, turgor (normal, scazut), etc. glandele mamare: gradul de dezvoltare dupa Tanner, forma, simetricitatea, aspectul tegumentelor de asupra glandei mamare (normal, hiperpigmentare, hiperemie, semnul cojii de portocala), areola i mamelonul (aplatizat, invaginat, cu aspect normal). Palparea glandei mamare (in decubit dorsal i ?n ortostatism cu mainile dupa cap): tesutul omogen sau se apreciaza induratie locala, nodul(i) cu indicarea localizarii exacte, sensibilitatea la palpare, secretii din glanda mamara (cantitatea, caracterul) pilozitate: detipfem inin, hipertricoza, hirsutism tesut musculo-adipos: dezvoltat normal, insuficient, excesiv, localizarea depunerii preponderente a stratului subcutanatadipos sistemul ganglionar limgatic: se va nota volumul, sensibilitatea, consistenta, limitele i mobilitateaganglionilor din ariile ganglionare cervicale (parotidiene, submaxilare, jugulo-carotidiene, spinale), supraclaviculare, axilare, inghinale Examenul pleuropulmonar: simptome: dureretoracica, tuse, expectoratie, dispnee, hemoptizie inspectie: deformarea toracelui, modificarea micarilor respiratorii (respiratie superficiala, asimetrie, punerea Tn actiune a muchilor respiratori accesori), cianoza, circulatie colaterala toracica, hipocratism digital auscultatie: murmur vezicular (normal, diminuat, abolit), raluri (ronflante, crepitante, sibilante, frecatura pleurala). Frecventa respiratiei.
15

GHID PENTRU INS U?I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Examenul cardiovascular: simptome: dispnee de efort, de repaus, durere toracica, palpitatii, pierdere de cunotinta, dureri ale membrelor inferioare inspectie: dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulatia colaterala toracica, acrocianoza, turgescenta venelorjugulare auscultatie: zgomote (ritmice, aritmice), sufluri (sediu, iradiere, intensitate, timp - sistolice, diastolice), frecatura tensiunea arteriala, pulsul (frecventa, ritmicitatea, filiform sau normal) Aparatul digestiv: simptome: disfagie, durere abdominala, greata, voma, constipatie, diaree, hematemeza, melena, rectoragii, tenesme inspectie: tegumentele - icter, angioame stelate, circulate venoasa colaterala; limba - umiditate, saburatie; peretele abdominal - cicatrici, hernii; volumul abdomenului - marit sau nu, simetric sau nu, participa sau nu in actul de respiratie palparea abdomenului (superficial^ i profunda): puncte dureroase, hiperestezie cutanata, defansul muscular, semnele de excitare ale peritoneului, conturarea formatiunii tumorale (localizarea, volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea) percutia abdomenului: zone de matitate pe flancuri sau pe to a ta s u p ra fa ta , p e rc u tia s p in e lo r ilia c e anterosuperioare (timpanita clara bilaterala sau unilaterala, matitate accentuata bilaterala sau unilaterala) ficatul: dimensiunile, sensibilitatea la palpare
16

1,1111) PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

splina: dimensiunile, sensibilitatea la palpare Aparatul urinar: simptome: dureri lombare (colica nefretica, apasare), hematurie, polakiurie, disurie (mictiune dureroasa, fiecventa, imperioasa), incontinenta de urina, edeme semneletapotamentului renal bilateral (negative, slabpozitive, pozitive) VI. Examenul ginecologic special Inspectia organelor genitale externe: organele genitale externe dezvoltate normal sau se constata patologii (inflamatie, condiloame acuminate, varice, etc.), tegumentele partii interne a coapselor (hiperpigmentare, hiperemie, eczema, etc) pilozitatea: tipfeminin, masculin, intersexual fanta genitala: Tnchisa, Tntredeschisa, beanta vestibulul vaginal i glandele bartoline: aspect normal sau patologic Examenul in valve: mucoasa vaginului (roz-pala, hiperemiata, cu depuneri albicioase, sangerari punctiforme, dilatari venoase varicoase, cicatrici, malformatii, tumori, etc) colul uterin: - situarea: mediana, excentrica (dreapta, stanga, anterior, posterior) -forma: cilindrica la multipare, conica la nulipare - orificiul extern: punctiform la nulipare, Tn fanta transversala la multipare - epiteliul de pe partea vaginala a colului uterin -curat, eroziat, dimensiunile eroziei
17

GH1D PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

- modificarile mucoasei exocervicaie: ectropion, polip, ouaNabothi,tumori eliminari: -cantitatea (mica, abundenta, moderata) -culoarea (galbuie, albicioasa, transparent^, verzuie, cafenie) -consistenta (lichida, vascoasa, mucoasa) - miros (obinuit, fetid, de pete, acriu) -altecaracteristici (seroase, sanguinolente, purulente, spumoase, branzoase) - simptomul pupilei, extensia glerei cervicale Tueul ginecologic bimanual: Tntrarea Tn vagin: libera, cu dificultati vaginul: liber, voluminos, Tngust, sept colul uterin: - situarea (excentric, centrat pe axul bazinului) - consistenta (elastica uniforma sau neuniforma, ramolit, dur) - mobilitatea (mobil, imobil) - sensibilitatea la dislocarea colului uterin (lipsete, durere acuta) uterul: - dimensiunile (normale sau marit corespunzator... saptamani de sarcina) - forma (normala, deformata, uter dedublat, uterTn forma de a, etc.) - flectarea (anteflexie, hiperanteflexie, retroflexie, lateroflexie), versarea (anteversie, retroversie), pozitia (dextropozitie, sinistropozitie, pozitie mediana) - consistenta (dur, ramolit, dur-elastic) - sensibilitatea la palpare (indolor, dureros)
18

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

anexele: -trompele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiuni le, mobilitatea, sensibilitatea) - ovarele: nu se palpeaza, se palpeaza (dimensiunile, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea) - formatiuni anexiale (volum, consistenta, sensibilitate, legatura cu uterul - prezenta antului de delimitare Tntre formatiune i corpul uterin) fundurile de sac vaginale: - volum ul (fo rnixe le libere, adanci, aplatizate, Tngustate, bombate, prolabatein vagin) - sensibilitatea (indolore, dureroase, extrem de dureroase) Examenul rectovaginal i rectoabdominal: sensibilitatea la palpare mobilitatea mucoasei starea ligamentelor sacro-uterine prezenta formatiunilor tumorale in bazinul mic sau lumenul rectal VII. Diagnosticul preventiv Se formuleaza Tn baza datelor din compartimentele IVI. In prezenta mai multor patologii maladia de baza este aceea care a servit motiv de internareTn stationar. Daca diagnosticul ramane neclar, se mentioneaza toate diagnosticurile care urmeaza a fi diferentiate. VIII. Planul de investigatii Se indica planul investigatiilor i consultatiilor necesare pentru precizarea i argumentarea indubitabila a diagnosticului preventiv.
19

GHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

IX. Rezultatele examenului paraclinic Se indica rezultatele investigatiilorpreconizate Tn p. VIII, precum i concluziile consultantilor. X. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face cu starile cele mai probabile pentru cazul dat. De exemplu, daca ginecopata prezinta hemoragia vaginala ca simptom de baza, diferentierea se face Tntre maladiile la care hemoragia vagi nala este cel mai frecvent simptom (sau unui dintre cele mai frecvente simptome). Diagnosticul diferential se descrie Tn forma de tabel dupa urmatorul model: Semnul Maladia 1 (simptomul) (presupusa) + A +
-

Maladia 2
-

Maladia 3
-

+ +

Pacienta A + +
-

XI. Diagnosticul clinic definitiv si argumentarea lui Argumentarea diagnosticului definitiv se descrie dupa urmatoarea schema: Tn baza acuzelor pe care le prezinta pacienta (se enumera acuzele principale) poate fi suspectat(a)... (patologie a organelor genitale interne, proces infiamatorTn bazinul mic, proces infiamatorTn anexe, catastrofa Tn cavitatea abdominala, hemoragie interna, hemoragie disfunctionala, etc.) Tn baza examenului clinic s-a depistat (se enumera semnele clinice principale, caracteristice pentru patologia discutata), ceea ce demonstreaza (urmeaza .v iJn 0 v 1 cj i u i i s - s
20

i J ill) I'ENTRUl'NSU$JREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

<oncluzia facuta Tn baza examenului clinic) Tn baza examenului paraclinic, care a relevat (sunt i numerate modificarile patologice, constatate prin diferih metode, care confirma concluziile precedente) se stabilete diagnosticul: a) forma clinica, clinico-morfologica sau patogenica a maladiei b) forma evolutiva - acuta, subacuta, cronica c) stadiul, faza, gradul de activitate al procesului d)complicatiile e) maladii asociate XII. Etiologia si patogenia maladiei Se descriu momentele etiopatogenice principale ale maladiei la pacienta data (se admite Tn forma de schema cauza > efect). In primul rand se stabilete daca boala discutata are caracter primar sau este secundara, consecinta a altei maladii. In primul caz se delimiteaza daca e posibil factorul etiologic concret (infectia, trauma, schimbari morfolofice de organ, ereditatea agravata, etc.). In cazul doi se indica maladia de baza i se stabilete legatura patogenica Tntre dansa i patologia discutata. In toate cazurile se descriu factorii provocatori sau agravanti, care contribuie la aparitia puseelor evolutive sau progresarii bolii, inclusiv factorii de rise. XIII. Principiiledetratam entale maladiei prezente La acest capitol sunt descrise doar principiile generale de tratament ale afectiunii stabilite.
21

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XIV. Planul de tratament si argumentarea lui Se stabilete scopul real al terapiei pacientei date: ?nsanatoire completa, ameliorarea simptomatologiei, lichidarea sau diminuarea acutizarii, prevenirea progresarii maladiei Tn stadiu mai avansat, sporirea capacitatii de munca, etc. Se descrie planul terapeutic concret: regim dieta tratament medicamentos (include tratamentul cauzal daca e posibil, patogenetic, simptomatic; se includ cateva preparate de baza, cu adevarat necesare, evitand polipragmazia): - preparate, dozele nictemerale - modul i frecventa administrarii - durata curei de tratament tratament nemedicamentos: -fizioterapie -gimnastica curativa -masajginecologic - psihoterapie, hipnoza, etc. tratament chirirgical: - pregatirea preoperatorie (regim, dieta, tratament medicamentos i nemedicamentos, masuri speciale-vezi partea Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor) - descrierea operatiei - conduita Tn perioada postoperatorie (regim, dieta, tratament medicamentos i nemedicamentos, masuri spe c ia le -v e z i partea Conduita ginecopatelor Tn perioada postoperatorie).
22

IilllD PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XIV. Zilnice Zilnicele (2-3) reflecta datele examenului pacientei Tn timpul curatiei. Ele includ informatii despre: starea generala la momentul curatiei acuzele pentru ultimele 24 ore cele mai informative date ale examenului clinic: - aspectul tegumentelor -limba -pulsul -temperatura corpului -tensiunea arteriala - palparea abdomenului - peristaltica intestinala -eliminari din vagin -scaunul, mictiunea Semnele clinice sunt descrise Tn dinamica. Daca pacienta se afla Tn perioada postoperatorie pe langa sem nele enumerate se descrie status localis: - pansamentul curat sau Tmbibat (se descrie caracterul lichidului-seros, sero-sanguinolent, sanguinolent, puru lent) - plaga curata sau infiltrata - aspectul suturilor (daca nu au fost Tnlaturate) - sensibilitatea la palpare Tn jurul plagii XV. Proqnosticul Se apreciaza prognosticul pentru viata, sanatate, functia menstruala, sexuala, reproductive, capacitatea de munca (favorabil, dubios, nefavorabil).

23

CHID PENTRU INS UIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

XVI. Epicriza de externare Epicriza de externare este descriere succinta a cazului clinic: numele, prenumele pacientei durata aflarii Tn stationar diagnosticul clinic definitiv acuzele la internare vechimea bolii principalele schimbari patologice pe sisteme i organe (din datele clinice i rezultatele examenului paraclinic) tratamentul aplicat rezultatele tratamentului, starea la externare concluzia stationarului: - se externeaza la serviciu - se externeaza sub supravegherea medicului de circumscriptie - se transfera Tn alt stationar - se Tndreapta la tratament balnear - se Tndreapta la Comisia medicala de expertiza de munca recomandari: - regim - dieta - conditii de munca i trai - masuri de profilaxie i reabilitare - tratament medicamentos (preparate, doze, modul i frecventa administrarii, durata curei de tratament) -tratament nemedicamentos (fizioterapie, gimnastica curativa, masaj ginecologic, tratament balnear, psihoterapie, etc.)
24

<iH i i)

pentru

I n s p i r e a d e p r i n d e r j l o r p r a c t i c e In Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M .Rotaru

g in e c o l o g ie

PARTEAII. EXAMENE COMPLEMENTARE PENTRU DIAGNOSTICUL INFECTIILOR UROGENITALE


Recoltarea frotiului si evaluarea qradului de puritate a continutului vaginal
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon
2. Tifon

3. Valve Sim ps 4. Chiureta Folkm ann 5. Lam ela degresata 6. Solutie de bicarbonat de sodiu Conditii: a) excluderea spalaturilor vaginale Tn ziua recoltarii b) ultima mictiune cu cel putin 3 ore inainte de procedura c) recoltarea materialului se efectueaza pana la tueul bimanual

Vaginul gi colul uterin se expun Tn valve, partea vaginala a colului uterin se terge cu tifon TnmuiatTn solutie de bicarbo nat pentru a Tnlatura dopul gelatinos cervical, dupa ce cu chiureta Folkmann se colecteaza material din fornixul poste rior (1), canalul cervical (2), uretra (3). Pentru a recolta elim in ate din uretra orificiul ei extern se curata cu tifon steril, i se colecteaza eliminarile aparute Tn urma masajului peretelui posterior al uretrei cu indexul Tntrodus Tn vagin. Materialul din punctele enumerate (1,2,3) se aplica separat pe lamela degresata Tn strat subtire notificand zonelecorespunzatoare prin litere: v (vagin), (cervix), u (uretra). Eva luarea gradului de puritate a continutului vaginal se efectu eaza Tn conformitate cu datele prezentate Tn tab. Nr. 1.
25

CHID PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabelul Nr.1 Evaluarea gradului de puritate a continutului vaginal


G ra du l C e lu le de e p ite lia ie p u rita te + G radul I L e u c o c ite B acili C oci PH D o d e rle in G ra rr va g in a l + + +++ R e a c tie a cida 4 -4 ,5 R e a ctie sla b a cid a 5 ,0 -5 ,5 + R e a ctie n e utra sau sla b a lc a lin a 6 ,0 -7 ,2 ++ R e a ctie a lc a lin a >7,2

G radul II

++

Gradul 1 1 1

++

++

Gradul IV

+++

+ unice ++ Tn c a n tita te m o d e ra ta + ++ in a b u n d e n ta ? lip s e s c

Recoltarea frotiului pentru diagnosticul chlamidiozei urogenitale


Instrumente si materiale: 1. Pensa port-tampon 2. Tampon de vata 3. Solutie de aicool etilic 4. Valve Simps 5. Chiureta Folkmann 6. Lam ela degresata
26

I 11III) PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Conditii: a) excluderea spalaturilor vaginale in ziua recoltarii b) ultima m ictiune cu cel putin 3 ore Tnainte de procedura c) recoltarea m aterialului se efectueaza pana la tueul bi manual

Vaginul i colul uterin se expun in valve, orificiui extern al uretrei i al canalului cervical se prelucreaza cu alcool etilic, apoi din canalul cervical i din uretra cu chiureta se recolteaza epiteliul cilindric, astfel Tncat materialul recoltat sa contina puroi i sange. Materialul recoltat se aplica Tn strat subtire pe lamela degresata. Preparatul se coioreaza dupa Romanowski-Giemsa i se microscopeaza. Evaluare. Rezultatul este pozitiv daca Tn celulele epiteliale se depisteaza structurile morfologice tipice pentru chlam idii-corpusculii Provatcek. Examenul primar la qonoree a) Bacterioscopie: Colul Uterin se expune Tn valve i se prelucreaza cu solutie 2% de acid boric se colecteaza materialul din: - uretra (cu ajutorul ansei dupa masaj prealabil) -canalul cervical (laadancimea de 1 cm seTntroduce pensa anatomica cu braneleTnchise, neatingand orificiui intern) - canaiele parauretrale - glandele Bartholin (cu ajutorul ansei) se colecteaza materialul din rect: - Tn rect se Tntroduce canula de clisma la adancimea de 3 cm i lent se Tntroduc 50-80 ml de ser fiziologic la temperatura corpului
27

CHID PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

- la orificiui distal al canulei se situeaza un pahar steril Tn care se colecteaza apele de lavaj - din apele de lavaj se separa bucatele de mucus, puroi, tesut infectat, care se aplica pe lamela se efectueaza microscopia frotiurilor preparate, colorate dupa Gram b) Examenul bacteriologic cu aplicarea metodelor de provocare (se efectueaza Tn cazul cand examenul bacterioscopic nu a fost relevant). Materialul pentru examenul bacteriologic se colec teaza timp de 3 zile consecutive cu ansa trecuta prin flamura de foe din aceleai zone ca i pentru bacterioscopie. Materialul se aplica pe mediul nutritiv proaspat pregatit, care poate sa fie geloza pepton-ascitica, mediu anascitic din geloza peptonata Tmbogatita cu autolizat de drojdie .a. Coloniile se identified dupa aspectul exterior cu microscopia ulterioara a frotiurilor colorate dupa Gram. Examenului bacteriologic la gonoreea se efectueaza cu aplicarea metodelor de provocare: termica diatermia pe partea inferioara a abdome nului, regiunea lombara sau intravaginalatimp de 3 zile cate 30-40 min. Peste 1-2 ore dupa fiecare procedura se colecteaza materialul pentru examenul bacteriologic chimica: prelucrarea uretrei cu solutie 1-2 % de nitrat de argint, a canalului cervical cu solutie 3-5 % de nitrat de argint, i rectului cu solutie 1% Lugol Tn glicerina mecanica: masajul uretrei sau aplicarea pesarului cervical pe 24 ore fiziologica: menstruatia (materialul pentru Tnsamantare se colecteaza Tn timpul menstruatiei) biologica: intramuscular se introduc 500 mln de corpi
28

I J ill) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE /' GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

microbieni de gonovaccin (0,3-0,5 ml). Timp de 3 zile (;onsecutive se recolteaza materialul pentru examenul bacteriologic alimentara: consumarea alimentelor condimentate (sarate, piparate), berei De obicei se folosete metoda combinata de provoca re -b io lo g ica i chimica; alimentara, termica i mecani ca; fiziologica, mecanica i chimica, etc. Examenul bacterioscopic i bacteriologic la gonoree :.e efectueaza atat cu scopul diagnosticului, cat i Tn calitate de criteriu de vindecare. Dupa finisarea tratamentului peste 7-10 zile se indica provocare combinata (biologica, chimica, mecanica, alimentara) cu examenul ulterior bacterioscopic i bacteriologic peste 24,48 i 72 ore. Daca nu s-au depistat gonococi, Tn urmatorul ciclu menstrual examenul se repeta. Pacienta se considera vindecata daca dupa examenul bacterioscopic \ bacteriologic efectuat pe parcursul a trfei cicluri menstruale cu aplicarea metodelor combinate de provocare nu se depisteaza gonococi. Examenul primar la tuberculoza Bacterioscopia i insamantarea sangelui menstrual: colul uterin se expune Tn specule pe col se aplica pesarul Kafka pe 24 ore Tn timpul menstruatiei pesarul se Tnlatura cu ajutorul pensei continutul se aplica pe lamela cu ajutorul ansei continutul pesarului se aplica pe mediul Loewinstein Bacterioscopia i insamantarea apelor de lavaj uterin: colul uterin se expune Tn valve
29

CHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

cu ajutorul seringii Braun sau cateterului de cauciuc Tn uter se Tntroduc 3-5 ml de ser fiziologic sau solutie 5% de glicerina, care se lasa Tn uter pentru 5-10 min lichidul Tntrodus se aspira cu seringa Braun lichidul aspirat se aplica pe placa Petri din solutie se selecteaza tesutul descuamat, care se aplica cu spatula sau pensa pe lam ela i mediul Loewintein - lensen Metoda bacterioscopica: colul uterin se expune Tn specule se colecieaza i se aplica pe lamele materialul din uretra, canalul cervical, rect Examenul citologic: se efectueaza aspiratia endometrului dupa metoda descrisa maijos se pregatete frotiul pentru examenul citologic-Tn caz de tuberculoza printre celulele endometriale se depisteaza celulele gigante Pirogov-Langhans Probele tuberculinice: 1. Cutireactia Pirquet: pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu eter sau alcool etilic pe piele se aplica picatura de tuberculina se executa scarificarea nesangeranda a pielii Tn locul picaturii peste 24 ore se evalueaza reactia dermotuberculinica dupa dimensiunile infiltratului: - pana la 5 mm -5 -1 0 mm + -Tn centrul infiltratului vezica sau limfangita +++

30

(HUD PENTRU /NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

2. Intradermoreactia Mantoux: pielea partii interne a antebratului se prelucreaza cu etersau alcool etilic intradermicse introduce 0,1 ml solutie tuberculinica (2 UT - unitati de tuberculina) peste 72 ore se evalueaza reactia dupa dimensiunile diametrului transversal (vis-a-vis de axul antebratului) al papulei: 0-1 mm + (dubois) 2-4 mm + 5 mm i mai mult sau reactie veziculo-necrotica sau limfangita indiferent de dimensiunile papulei 3. Proba subcutana Koch: Tnainte de proba se face hemoleucograma pielea antebratului se prelucreaza cu etersau alcool etilic subcutanat se introduce 1 ml solutie tuberculinica (20 UT) peste 24 i 48 ore se evalueaza reactia cutanata (papula de peste 15 mm - proba pozitiva), reactia generate (febra +0,5C, tahicardie ?100 bat./min, inapetenta, cefalee), m odificarile hemoleucogramei (numarul de lim focite 10% i mai mult, n e utro file cu nucleu nesegmentat +50% i mai mult, monocite +4% i mai mult, accelerarea VSH cu 3 mm/ora i mai mult) i reactia de fo car (elim inari sanguinolente din caile genitale, sensibilitatea uterului i/sau anexelor, marirea in volum a uterului i/sau anexelor). In prezent utilizarea probei subcutane Koch este redusa din cauza contraindicatiilor (tuberculoza extrageni31

GHID PENTRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

tala Tn faza activa, diabet, patologia ficatului, patologia renala). Tratamentul cu qonovaccin Indicatii: 1. Gonoree ascendenta 2. Ineficacitatea antibioticoterapiei 3. Evolutietorpida i cronica Schema de administrare: i/m data la 2-3 zile Tn doza crescanda, reieind din doza initiala 200 mln corpi microbieni. Doza este marita treptat pana la reactie generala (hipertermie, cefalee), locala (durere i hiperemie Tn locul de administrare) i reactie de focar (durere Tn organul infectat, eliminari abundente), dar nu mai mult de 2 mlrd corpi microbieni. Cura de tratament include 6-8 injectii. Tratamentul cu piroqenal Indicatii: 1. Gonoree proaspata cu evolutie torpida 2. Gonoree cronica a organelor etajului superior (endometrita, salpingooforita) Schema de administrare: i/m Tn doza initiala 20-25 DPM (doze pirogenice minime), care induce peste 3-4 ore hipertermie pana la 37,5-37,8C timp de 10-12 ore. Daca reactia este nepronuntata, doza este marita la urmatoarea injectie cu 25-50 DPM, dar nu mai mult de 1000 DPM. Daca reactia locala i generala este pronuntata, se mentine doza respective. Injectiile se fac peste zi sau fiecare 2-3 zile, cura de tratament include 10-15 injectii.
32

( H ill) PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Recoltarea spermei si evaluarea spermoqramei Sperma poate fi colectata dupa masturbatie, coit mtrerupt sau cu ajutorul vibroejaculatorului. Spermogra111a se studiaza Tn doua prize cu intervalul de 15 zile, dupa abstinenta sexuala i alcoolica de 5-7 zile. Caracteristica spermogramei normale: volumul spermei 2-5 ml viscozitate: normala 2-4 mm, marita Tn cazul afectiunilor inflamatorii, micorata Tn cazul dereglarilor de spermatogeneza PH 7,2-7,8 concentratia spermatozoizilor40-120 mln/ml activitatea spermatozoizilor40%, peste ora dupa ejaculare 25% morfologia: 50% de forme normale aglutinarea lipsete leucocite 5-8 Tn campul de vedere granule de lecitina: Tn abundenta Forme patologice de sperma: azoospermia - lipsa spermatozoizilorTn ejaculat oligozoospermia - concentratia spermatozoizilorTn ejaculat sub 20 mln/ml astenozoospermia -dim inuarea mobilitatii spermatozoizilor (mai putin de 25% spermatozoizi mobili peste ora dupa ejaculare) necrospermia - lipsa spermatozoizilor mobili Tn eja culat teratozoospermia - mai putin de 50% de forme nor male de spermatozoizi Tn ejaculat

33

GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA III. TESTELE DIAGNOSTICULUI FUNCTIONAL


Colectarea materialului pentru analiza colpocitoloqica si evaluarea profilului colpocitoloqic Principiul metodei: reactia frotiului vaginal (dupa Gheist i Salmon) depinde de saturatia estrogenica a organismului. Subactiunea estrogenelorepiteliul vaginal este supus cornificarii. El fiind compus din 4 straturi de celule - bazale, parabazale, intermediare i superficiale (ultimele pot fi cornificate, adica cu nucleu picnotic i necornificate) - numarul de celule superficiale, iar dintre ele a celor cu nucleu picnotic este cu atat mai mare cu cat este mai mare saturatia estrogenica a organismului. Instrumente: 1. Pensa port-tampon 2. Tifon 3. Solutie antiseptica (H2 0 2 3%, cloramina 0,5%) 4. Valve Simps 5. Chiureta Folkmann 6. Lamela Conditii: a) repaus sexual ultimele 24 ore b) excluderea spalaturilorvaginale ultimele 48 ore c) excluderea preparatelor hormonale cu 2 saptamani Tnainte de procedura d) gradul de puritate al vaginului l-ll

34

CIIID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie antiseptica, vaginul i colul uterin se expun Tn valve. Ma terialul se recolteaza din portio vaginalis a fornixului late ral i se aplica Tn strat subtire pe lamela. Frotiul se fixeaza i se coloreaza dupa metoda policromatica a lui Papanicolau Tn modificarea Rudenko. In fia pentru laborator se indica, pe langa informatia uzuala, ziua ciclului menstrual. Evaluare. Dupa clasificarea lui Gheist i Salmon se disting 4 tipuri de reactie a frotiului vaginal: reactia /-Tn frotiu predomina celule bazale (atrofice) i leucocite; acesttip de reactie indica insuficienta pronuntata de estrogene i se Tntalnete la fem eile Tn menopauza, la fetite pana la perioada maturarii sexuale i la pacientele cu hipofunctie ovariana sau dupa ovarectomie reactia II - Tn frotiu se depisteaza celule bazale izolate, parabazale i intermediare, ceea ce indica gradul mediu de saturatie estrogenica; acesttip de reactie poate fi prezent la femeie sanatoasadoarTn timpul menstruatiei sauTn postpartum reactia III -Tn frotiu predomina celule intermediare, ceea ce indica insuficienta neTnsemnata a estrogenelor; celulele intermediare se depisteaza Tn frotiu Tn toate fazele ciclului menstrual reactia IV -T n frotiu predomina celule superficiale, acesttablou caracterizand functia estrogenica suficienta a ovarelor Astfel, Tntr-un ciclu menstrual bifazic reactia frotiului vaginal va suferi schimbari Tn functie de faza ciclului menstrual (tab. Nr.2):
35

GHID PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabelul Nr.2 Datele colpocitogramei Tn ciclul menstrual bifazic


5-7 Reactia III frotiului vaginal (dupa Gheist i Salmon ZIUACICLULUI MENSTRUAL 7-12 12-14 14 15-18 18-25 25-28 III lll-IV IV IV-III III III

Temperature bazala Principiul metodei: testul este bazat pe actiunea hipertermica a progesteronului asupra centrului de termoreglare situatTn hipotalamus.
Instrumente: termometru Conditii: m asurarea se efectueaza dim ineata la una i aceeai ora fara a se scula din pat, fara evacuarea continutului vezicii urinare i al rectului, cu unui i acelai term om etru, timp de 57 min.

Se masoara temperatura rectala din 1 zi a ciclului menstrual timp de cel putin 3 cicluri menstruale (prefe rential 4-6). In baza masurarilor efectuate se traseaza curba temperaturii bazale (vezi anexa). Evaluare. Curba temperaturii bazale la un ciclu men strual normal are doua faze bine definite-faza hipotermiei relative (36,3-36,8C) dominata de actiunea estrogenelor, i faza hipertermiei relative (37,0-37,2 C), ultima fiind
36

( Ill/D PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

i leterminata de actiunea corpului galben (progesteronului). I faza se termina cu scadere preovulatorie a tem peraturii bazale in medie cu 0,3C, consecinta a concentratiei maxime de estrogene Tn aceasta perioada, dupa care urmeaza ovulatia i creterea temberaturii bazale indusa de progesteron. Cu 2-3 zile Tnainte de menstruatie temperatura rectala scade din nou. Astfel, m baza curbei temperaturii bazale putem aprecia: saturatia estrogenica a organismului (este cu atat mai mare cu cat este mai pronuntata scaderea preovula torie a temperaturii rectale) prezenta sau lipsa ovulatiei (Tn ultimul caz curba va fi monofazica) activitatea corpului galben (se considera suficienta daca durata fazei a ll-a este de 7-10 zile cu cretere a temperaturii vis-a-vis de I faza de cel putin 0,4C) Proprietatile glerei cervicale Principiul metodelor: pe parcursul ciclului menstrual glera cervicala sufera sub actiunea hormonilorsexuali modificari de cantitate, densitate, elasticitate, opacitate. Sub actiunea estrogenelor glera cervicala devine abundenta, transparenta, lichida i elastica, iar progesteronul face opaca, densa i putin extensibila. Pe aceste proprietati ale mucusului cer vical se bazeaza serie de semne (semnul pupilei, semnul ferigii, capacitatea de extensie a glerei cervicale). Semnul pupilei Principiul metodei: sub actiunea estrogenelor orificiui extern al canalului cervical se Tntredeschide i se umple
37

GHID PENTRU I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

cu mucus transparent. Forma orificiului extern este ro tunda sau ovala i datorita reflectarii luminii Tn glera cervi cala are aspectul pupilei.
Instrumente: valve Simps Conditii anum e nu se respecta.

Colul uterin se expune Tn valve i se apreciaza forma i dimensiunile orificiului extern, cantitatea i proprietatile glerei cervicale. Evaluarea semnului pupilei se face dupa urmatorul algoritm: ? -n e g a tiv + - slab pozitiv (orificiui extern este putin Tntredeschis i umplut cu cantitate nu prea mare de mucus transparent) ++ - pozitiv (orificiui extern al canalului cervical este Tntredeschis de 0,2 cm cu un continut mare de mucus transparent) +++ - pronuntat (canalul cervical este Tntredeschis de 0,3 cm cu eliminarea abundenta a glerei cervicale transparente) Cu cat saturatia estrogenica este mai mare, cu atat este mai pronuntat semnul pupilei, deaceea exprimarea maxima a lui se determinaTn perioada preovulatorie. Capacitatea de extensie a glerei cervicale si fenomenul de cristalizare a ei sunt doua testuri diferite, care se Tndeplinesc consecutiv.
38

1.7///) I'ENTRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Instrum ente si m ateriale: 1. Valve Sim ps 2. Solutie antiseptica (H 20 2 3%, cloram ina 0,5%) 3. Pensa port-tam pon, corntang 4. Tifon uscat 5. Lamela

Organele genitale externe se prelucreaza cu solutie anti septica. Colul uterin se expune Tn valve, cu tifon uscat se ijterge partea vaginala a colului uterin pentru aTnlatura secre t e . In stare Tnchisa corntangul uscat se Tntroduce Tn canalul cervical la adancimea de 0,5-1 cm, branele corntangului se deschid cu precautie \ se agata mucusul cen/ical, evitand traumarea colului uterin. Dupa extragerea corntangului branele lui seTndeparteaza lent, fixand capacitatea de extensie a glerei cervicale. Apoi glera cen/icala se aplica pe lamela, preparatul se usuca la temperatura camerei timp de 1,5-2 ore i se studiaza la microscop cu amplificarea de 100-200 ori. Evaluare. Sub actiunea estrogenelor glera cervicala devine mai putin vascoasa i mai extensibila. Deaceea capacitatea de extensie a glerei cervicale de peste 12 cm (+++) indica saturatie estrogenica buna i se apreciaza Tn preajma ovulatiei, extensia de 8-12 cm (++) indica saturatie estrogenica moderata, iar extensia sub 6 cm (+) indica insuficienta estrogenica. Pe langa aceasta, Tn preajma ovulatiei sub actiunea estrogenelor are loc retentia de natriu, concentratia lui fiind mai mare i Tn mucusul cervical. Natriul Tn prezenta
39

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

mucinei se cristalizeaza, generand tabloul frunzei de feriga. Fenomenul cristalizarii mucusului cervical poate fi cuantificatTn felul urmator: ? cristalizarea lipsete, mucusul este amorf (deficit de estrogene) + cristalizare nepronuntata sub forma de ramificatii izolate, ratacite Tntre elementele celulare i masa amorfa (saturatie estrogenica neinsemnata) ++ tablou clar de frunza de feriga cu ramificatii secundare i tertiare (saturatie estrogenica moderata) +++ cristaluri mari grupate Tn mai multe frunze de feriga cu petiol masiv, Tngroat de 2-3 ori fata de ramificatiile secundare i tertiare, ultimele sunt aranjate sub unghi de 80 (saturatie estrogenica maxima)

40

( illll) PENTRU fNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA IV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI COLULUI UTERIN


Frotiurile Papanicolau c/asa a I- = citologie absolut normala (absenta oricaror celule atlpice); <*clasa a ll-a = citologie atipica fara semne de malignitate; <*clasa a I ll-a = celule sugerand malignitatea, fara ca aceasta sa fie evidenta; *>clasa a IV-a = celule sustinand cu mare probabilitate malignitatea; *>clasa a V-a = citologie sigur maligna. Testul Schiller Testul Schiller sefolosete pentru diagnosticul patologiei colului uterin, precizarea zonei-limita dintre tesutul patologic i acela intact.
Instrum ente si m ateriale:
1. Pensa port-tampon

2. Vata, tifon
3. Valve Kusco

4. Solutie Lugol 2%

Colul uterin se expune Tn valve, partea vaginala a lui se usuca cu tampon de vata, apoi se prelucreaza cu Sol. Lugol 2% i se examineaza. Evaluare. La femeie de varsta reproductive stratul intermediar i superficial al epiteliului pavimentos contine mult glicogen, care Tn prezenta iodului se coloreaza uni41

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Algoritm pentru managementul fem eilor cu frotiu Papanicolau anormal (modificata, dupa W. Bonnez)

42

, HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

form Tn culoare bruna {testulpozitiv). In cazul unui de fect al epiteliului pavimentos (erozie veridica, ulcer) sau a substitutiei lui cu epiteliu cilindric, zone de displazie sau cancer aceste portiuni nu se coloreaza cu sol. Lugol i se evidentiaza Tn forma de pete albe pe fondal brun ( testul negativ). Colposcopia (simpla. detaliata, cromocolposcopia, colpomicroscopia)
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Valve Kusco 4. C olposcop 5. Sol. Acid acetic 3%, sol. Lugol 2% (pentru colposcopia detaliata) 6. Filtre colorate, albastru de toluidina, hem atoxilina, solutie de m etil violet .a. (pentru crom ocolposcopie) 7. Colpomicroscop, solutie de acredin (pentru colpomicroscopie)

Colul uterin se expune Tn valve i se usuca atent cu tampon de vata. Initial colul uterin se inspecteaza cu ochiul liber, apoi cu ajutorul colposcopului (colposcopiasimpla, sau de orientare). Pe urma mucoasa colului uterin se badijoneaza cu acid acetic 3%, care distruge mucusul cervical i spasmeaza capilarele, astfel tesutul patologic se vizualizeaza mai bine la inspectia prin colposcop. Aceasta este colposcopia detaliata, la care se refera i colposcopia precedata de testul Schiller. Daca pentru colposcopie se folosete tubusul cu capacitatea de marire 150 ori i mai mult, metoda poarta
43

GH1D PENTRU 1NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

denumirea de colpomicroscopie i este de fapt analiza histologica a tesuturilor pe viu. Pentru colpomicroscopie colul uterin se prelucreaza cu colorantul acredin. Colposcopia dupa prelucrarea prealabila a colului uterin cu coloranti (albastru de toluidina, hematoxilina, solutie de metil violet .a.) i prin filtre colorate (albastre, verzi i galbene) se numete cromocolposcopie i marete posibilitatile diagnostice ale colposcopiei. Evaluare. La colposcopia simpla mucoasa normala a colului uterin pare neteda, lucitoare, iar culoarea variaza de la trandafirie deschis pana la cianotica Tnainte de menstruatie (la gravide mucoasa este livida - roie Tnchis). La colposcopia detaliata cu acid acetic Tn mucoasa normala nu se observa modificari substantiate, deoarece la marirea de zece ori vasele subiacente nu se disting sau se observa Tn forma de retea foarte subtire. In schimb vasele largite din zona procesului patologic dupa prelucrarea cu acid acetic de 3% se spasmeaza i dis par din campul de vedere, iar Tn caz de transformare maligna vasele devin spiralate i se determina Tn forma de tirbuon, virgule, baghete de toba, etc. La colpomicroscopie la femeile de varsta reproducti ve cu mucoasa colului uterin neafectata, Tn functie de faza ciclului menstrual, se pot observa toate straturile epiteliuiui pavimentos. In cazul fiecarei patologii a colului uterin (erozie veridica, polip, ulcer, endocervicoza, displazie, cancer) exista tablou colposcopic specific, care permite identificarea patologiei.

44

i ,1111) PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Algoritm pentru managementul femeilor care necesita colposcopie (modificata, dupa W.Bonnez)

Colposcopie
Ancjrmala
B io p sie + /curetaj endocervical N orm ala C uretaj endocervical

C IN - 1

C IN -2

C ancer

A norm al

Norm al

CIN-3
Curetaj endocervical norm al i fara d iscrep an ta m are intre ex. cito lo g ic i cel h istologic ?i fara suspiciune de invazie

1
DA C rioterapie sau lasgr terapie

1
NU E x cizie chiru rg icaia

E x .h istopatologic a rata leziune d e grad m are NU

D A -* C onizape biopsica prin excizie chirurgicala sau laser terapie

______ _________
Frotiu Papanicolau repetat la fiecare 4-6 luni

CH/D PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Colposcopia I. Aspecte colposcopice normale: A) Epifeliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original; B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar); C) Zona de transformare (aria cuprinsa Tntre epiteliul scuamos i epiteliul cilindric). II. Aspecte colposcopice anormale: A) Zona de fransform are afipica sunt modificari

sugestive pentru neoplazie); - epiteliu alb (aceto-alb); - puncfatia - zona focala, Tn care capilarele apar sub forma unorpuncte; - m ozaicul - leziune de aspect mozaicat; - hiperkeratoza - apare sub form a unor placi supradenivelate; - vasele anorm ale - vascularizatia anorm ala. B) Suspiciunea unui can ce r invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu Tnsa i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfacatoare Jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi pusa Tn eviden t ly. Alte constatari colposcopice: A) Cervicovaginifele - hiperemie difuza, vase
ca Tn punctatie;

evidente, uneori

B) Erozlo vera - denudare, de obicei traum atica, a corionului;

C) Epiteliul afrofic - epiteliu scuam os Tn circum stantele carentei est estrogenice, cu vascularizatia evidenta, datorita subtirimii sale;
46

<//// I' i :n t r u ! n s u $ i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e I n Nadejda Codreanu, Valentina llaltag, M .Rotaru

g in e c o l o g ie

D)

Condiloam e i papiloam e - leziuni exofitice Tn interiorul

..in in afara zonei de transform are.

V. Aspecte colposcopice care sugereaza invazia membranei bazale


Pledeaza pentru invazia bazalei: - vasele atipice; - suprafata nereguiata cu proem inente nodulare; - leziunea com plexa, Tntinsa, ascensionata Tn endocoi.

Biopsia coiuiui uterin


Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Solutie 10% de acid e-am inocapronic 6. Valve Sim ps 7. 2 perechi de pense tire-balle 8. C onhotom sau bisturiu 9. Catgut, ac chirurgical (eventual) Conditii: a) biopsia este precedata de proba S chiller pentru aprecierea exacta a zonei limita Tntre tesutul patologic i cel intact b) gradul l-ll de puritate a vaginului c) conditii aseptice (aici i in continuare: m edicul im braca rnanui sterile, prelucrand anterior mainile cu alcool etilic; organele genitale externe i partea interna a coapselor se prelucreaza cu solutie 2% de iod sau iodonat)

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve i se fixeaza cu 2 perechi de pense tire-balle Tn afara zonei preconizate pentru biopsie. La limita Tntre tesutul intact i acela patologic cu conhotomul sau bisturiul se sectioneaza un lam47

,HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreamt, Valentina Baitag, M.Rolaru

bou cuneiform. Plaga se badijoneaza cu solutie 10% de acid e~aminocapronic, Tn caz de necesitate se aplica suturi hemostatice. Campul operator se prelucreaza cu antiseptic.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve i fixat

cu 2 perechi de pense tire -b alle Tn afara zonei preconizate pentru biopsie. La lim ita Tntre tesutul intact i acela patologic cu conhotom ul (sau bisturiul) s-a sectionat un lambou cuneiform . Plaga a fost badijonata cu solutie 10% de acid s-am inocapronic (sau s-au aplicat suturi hem ostatice). Colul uterin i vaginul au fost prelucrate cu iodonat. C om plicatii n-au fost.
Tnceputul o pe ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora)

Biopsia Prezentam conduita m functie de rezultatu! biopsiei, corelat cu datele obtinute prin colposcopie: 1 .Displazie uoara (CIN I) = observatie. 2. Displazie moderata /severa (CIN II sau 1 1 1 ), deci inclusiv carcinomul in situ =conizatie, cu exam en histopatoiogic. Daca leziunea se limiteaza la carcinom m situ, conizatia poate ramane tratamentul defmitiv. Daca leziu nea histopatologica este cancer de la stadiul 1 m sus, tratamentul este cel recomandat oncologic. 3. Cancer invaziv, de la stadiul 1 m sus, tratamentul este cel recomandat oncologic. Patologia cervicala Conduita In functie de rezultatul citologiei, exista mai multe modalitati de abordare:
48

<i/IID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

1. PAP normal, fara celule maligne: - se repeta anual toata viata, sau - se repeta anual pana la doua frotiuri normale conse cutive, apoi se repeta din 3 Tn 3 ani; 2. Inflamatia severa i infectia, fara elemente de atipie, necesita tratamentul corespunzator (frotiul indica de obicei i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul se repeta obligatoriu dupa tratament, la maxim 2-3 luni; 3. Atipiile aa numite ,,us?oare, nespecifice, necesita doar repetarea frotiului PAPTn maxim 4-6 luni; 4. Atipia cu koilocite, fara elemente de neoplazie, ne cesita repetarea m maxim 4-6 luni; 5. Elemente de displazie uoara/moderata/severa (CIN 1,11,111) sau atipie persistenta sau atipie de semnificatie necunoscuta sau condilomatoza sau carcinom in situ sau carcinom invaziv: colposcopie + biopsie; 6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP: - chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau - dilatatie i chiuretaj fractional 7. Lipsa celulelor endocervicale: urmarire de rutina, cu PAP repetat pana Tntr-un an; 8. Metaplazie scuamoasa i/sau hiperkeratoza: proces benign, deci urmarire de rutina. Subliniez recomandarea actuala de a se formula dia gnosticul frotiului PAP maceiai termeni histopatologici ca i m cazul biopsiei, deci tendinta de realizare a unui limbaj comun pentru aceste investigatii paraclinice.

49

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Diatermoexcizia (electroconizarea) colului uterin


Instrum ente si materiale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Valve Sim ps 6. 2 perechi de pense tire-balle 7. Electroconizator, electrocoagulator 8. Solutie 5-10% de perm anganat de caliu Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) anestezie (i/v de scurta durata)

Pacienta se afla Tn pozitia Trendelenburg, sub sacru printr-un tifon putin umectat se fixeaza electrodul neactiv. In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve i se fixeaza cu pensele tire-balle, dupa care se deplaseaza spre fanta genitala. In orificiui intern seTntroduce canula electrodului activ, pensele tire-balle seTnlatura, conizatorul electric se afunda Tn tesuturile colului uterin la adancimea necesara (pana la regiunea orificiului intern) i prin micari de rotatie se efectueaza amputarea cuneiforma a colului uterin. Dupa aceasta se efectueaza electrocoagularea suprafetei sangerande, iar plaga se badijoneaza cu solutie 5-10% de permanganat de caliu. Vaginul se prelucreaza cu iodonat. Urmatoarele 7-10 zile suprafata plagii se prelucreaza data la 2-3 zile cu solutie 5-10% de permanganat de caliu. Incepand cu ziua 6 - 7-a se pot Tntroduce tampoane cu emulsii antimicrobiene pentru facilitarea detaarii crustei. Pacienta poatefi externata numai dupa detaaso

(;/ III) PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

iea crustei (9-10 zi), deoarece in acest moment poate surveni hemoragie considerabila. Epitelizarea definitiva are loc peste 5-6 saptamani.
Protocolul operatiei in conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, fixat cu pensele tire-balle i deplasat spre fanta genitala. Tn orificiui intern ; il colului uterin a fost Tntrodusa canula electrodului activ, pensele "tire -b a lle Tnlaturate, conizatorul ele ctric a funda t Tn canalul cervical pana la regiunea orificiului intern. S-a efectuat am putarea cuneiform a a colului uterin, electrocoagularea suprafetei sangerande. Plaga a fost badijonata cu solutie 5-10% de perm an ganat de caliu, vaginul prelucrat cu iodonat. C om plicatii n-au fost. Inceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora)

Polipectomia
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2 Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-ba lle 7. Conhotom sau bisturiu 8. Vas, solutie 10% de form alina 9. Bon de trim ite re pentru exam enul histologic (form ular Nr. 014/u) Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) evacuarea vezicii urinare c) conditii aseptice d) anestezie (i/v sau locala - infiltratie cu solutie 0,25% de novocaina)

51

GHID PENTRU INS UIREA DEPRINDERILOR P&ICTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul i colul uterin se terg cu tifon uscat apoi se pre lucreaza cu alcool etilic, dupa care colul uterin se fixeaza cu pensa tire-balle Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical se penseaza la radacina i se rasucete cu ajutorul conhotomului, sau se sectioneaza cu bisturiul daca e situat pe pedicul lat. Preparatul se fixeaza Tn solu tie 10% de formalina i se expediaza la examenul histologic. Eva/uare._Concluziile referitor la procesul patologic se fa cin baza rezultatelor examenului histologic.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de alcool etilic. Colul uterin a fo s tfix a t de labia anterioara cu pensa tire-balle Tn afara zonei polipului. Polipul canalului cervical a fost pensat la radacina i Tnlaturat cu conhotom ul. Preparatul a fost fixat Tn solutie 10% de form alina i expediat la exam enul histologic.
Tnceputul o pe ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost.

52

Ill III >PENTRU INS 1R E A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina llallag, M.Rotaru

PARTEAV. DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CORPULUI UTERIN


Sondaiul cavitatii uterine
Instrum ente si m a teriale : 1 Pensa p o rt-ta m p o n 2. Tifon, vata 3. Solutie de a lc o o l etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire -b a lle 7. Sonda uterina (histerom etru) Conditii: a) cateterizarea ve zicii urinare b) gradul l-ll de p u rita te a vaginului c) inainte de pro ce d ura se efectueaza tueul bim anual pentru a preciza pozitia uterului d) conditii aseptice

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve. Vaginul i partea vaginala a colului uterin se prelucreaza cu solutie de alcool etilic sau iodonat. Colul uterin se fi xeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza posterior (daca uterul se afla Tn anteflexie) sau anterior (daca uterul se afla Tn retroflexie) cu scopul redresarii canalului cervical pentru a evita perforatia uteru lui Tn timpul sondajului. Tinand histerometrul cu maina dreapta (ca penita) el se Tntroduce cu precautie Tn cana lul cervical (se fixeaza lungimea canalului cervical), apoi Tn cavitatea uterina pana la fundul uterului (se fixeaza lungimea uterului). Sonda se Tntroduce Tn aa fel Tncat

g h id p e n t r u

In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M .Rotaru

g in e c o l o g ie

suprafata ei gradata sa fie Tndreptata anterior. In timpul introducerii instrumentului oarecare piedica poate fi resimtita la trecerea prin orificiui intern al canalului cervi cal i Tn cazul unorformatiuni patologice (polip, aderente, noduli submucoi), Tnsa micarile fortate trebuie evitate. Histerometrul se Tntroduce tinand cont de pozitia uterului apreciata latueul bimanual. Evaluare. Sondajul cavitatii uterine se efectueaza ca manopera de sinestatatoare sau Tn cadrul altor manipulatii (chiuretajul cavitatii uterine) i este metoda informa tive Tn mai multe sensuri, deoarece permite: cunoaterea exacta a lungimii cavitatii uterului, care la primipara este de 7 cm, la multipara 8 cm. Deaceea histerometria anticipeaza unele manipulatii Tn cavitatea uterului (raclajul, Tntroducerea steriletului) care ne cesita aceasta cunoatere pentru a evita complicatiile (perforarea uterului). stabilirea gradului de dezvoltare a uterului dupa raportul dintre lungimea colului i corpului uterin (norma 1:3). Mai exact gradul de dezvoltare a uterului se apreciaza dupa formula lui Palmer:
u-c

unde U - lungimea cavitatii uterine, - lungimea canalului cervical. Coeficientul ? 1,5 arata dezvoltarea normala a uteru lui, <1,5 - uter hipoplazic, < 0,5 - uter infantil. depistarea stricturii canalului cervical (dificultate la trecerea sondei prin canalul cervical);
54

I ,////> I'I.NTRUINSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

determinarea schimbarilor Tn tesutul endometrial Tn ( ,i/. de suspiciune de miom uterin submucos (semnul ntrSzii pavate - adancirea neuniforma a sondei Tn difenlc portiuni ale uterului); depistarea anomaliilor de dezvoltare (sept, uter bii orn, etc.) i de pozitie ale uterului (lateroflexie, retroflexie, Inperanteflexie); diferentierea miomului uterin de chistul ovarian (Tn primul caz cavitatea uterului va depai dimensiunile normale). Raclajul diagnostic fractionatal mucoasei uterine
Instrum ente si materiale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 seturi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Sonda uterina (histerom etru) 8. D ilatatoare Hegar Nr. 0 - 8 9. Chiureta Nr. 2 10. 2 vase 11. Solutie 10% de form alina 12. Bon de trimitere pentru examenul histologic (formular Nr. 014/u) Indicatii: suspectie la cancer endom etrial sau al canalului cervical polip endom etrial al canalului cervical hem oragii Tn m enopauza pentru precizarea diagnosticului Tnainte de histerectomie la rece Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului
55

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

b) cateterizarea vezicii urinare c) anestezie (i/v, paracervicala) d) conditii aseptice

Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedura. In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelu creaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa tire-balle i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervi cal cu dilatatoarele Hegar, care se Tntroduc consecutiv (pana la Nr.8) dupa orificiui intern al canalului cervical. In canalul cervical se Tntroduce chiureta Nr. 2 i se efec tueaza raclajul mucoasei canalului cervical (circular, Tn directia de la orificiui intern pana la cel extern), colectand raclatul Tntr-un vas. Apoi chiureta Nr. 4 se Tntroduce Tn cavitatea uterina Tn aa fel Tncat curbura chiuretei sa coin cide cu cea a uterului i se efectueaza raclajul cavitatii uterine de la fundul uterului spre orificiui intern consecu tiv toti peretii uterului i unghiurile tubare Tn directia acelui ceasornicului. Raclatul se extrage din cavitate dupa fiecare 3-4 micari ale chiuretei i se colecteaza Tn alt vas. Dupa finisarea chiuretajului pensa tire-balle se extrage, colul uterin se prelucreaza cu solutie 2% de iod sau alcool etilic, se extrag speculele. Pe abdomen se aplica punga cu ghiata. Raclatul din canalul cervical i din cavitatea uterului plasate separat Tn doua vase se fixeaza Tn solutie
56

GHID PENTRU IN S UIRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru

de formalina i se expediaza la examenul histologic. Pentru fiecare preparat se Tndeplinete bonul de trimitere. Evaluare. Concluziile referitor la procesul patologic se fac in baza rezultatelor examenului histologic.
Protocolul operatiei

1 0%

In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul :?i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa tire-balle, apreciata lungim ea cavitatii uterine dupa histerom etru (8 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8. S-a efectuat raclajul m ucoasei canalului cervical i al cavitatii uterine cu chiureta Nr. 2 i Nr. 4 corespunzator, raclatul a fost colectat separat Tn doua vase. Pensa tire-balle s-a extras, colul uterin prelucrat cu solutie 2% de iod. Pe abdom en s-a aplicat punga cu ghiata. Raclatul a fost expediat la examenul histologic.
Tnceputul o p e ratiei - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost.

Raclajul aspirator al mucoasei uterine


Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 seturi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Sonda uterina (histerom etru) 8. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 8 9. Chiureta pentru aspiratie 10. V acuum -aspirator 11. 2 lam ele 12. Bon de trim ite re pentru exam enul cito lo gic (form ular Nr. 203/u)
57

GHID PENTRU JNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) evacuarea vezicii urinare d) conditii aseptice e) anestezie (i/v, paracervicala)

Procedura Tn prima sa parte (pana la diiatarea cana lului cervical inclusiv) este identica cu raclajul diagnostic fractional Dupa ce canalul cervical a fost dilatat pana la Hegar Nr. 7, Tn cavitatea uterului se Tntroduce chiureta speciala cu un orificiu fisurat la capat, conectata la vacuum-aspirator. Aspiratia endometrului se efectueaza din diferite regiuni ale cavitatii uterine. Materialul aspirat se curata de chiaguri i cu ajutorul micarii uoare a doua lamele se pregatete frotiul, care se usuca i se expediaza la examenul citologic. Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic se fac Tn baza rezultatelor examenului citologic.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

i partea vaginala a colului uterin s-au prelucrat cu solutie de alcool etilic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa tireballe i s-a apreciat lungimea cavitatii uterine dupa histerom etru (8 cm). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 7. Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus canula vacuum -aspiratorului i s-a efectuat aspiratia endom etrului. Pensa tire-balle Tnlaturata, colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat. Materialul aspirat a fost expediat la exam enul citologic.
Tnceputul o p e ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost.

58

i ,////) PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaru

Biopsia prin aspiratie


Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 seturi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Sonda uterina (histerom etru) 8. Seringa Braun cu am bou 9. 2 lam ele 10. Bon de trim ite re pentru exam enul citologic (form ular Nr. 203/u) Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) cateterizarea vezicii urinare
c) conditii aseptice

Se efectueaza tus?eul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedura. In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza in specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat pentru a Tnlatura eliminarile, apoi se prelu creaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa tire-balle i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi amboul unit la seringa Braun se intro duce Tn cavitatea uterina % '\ de pe diferite portiuni se aspira endometrul, care se detaeaza uor. Materialul aspirat se aplica pe lamela (cu ajutorul altei lamele), frotiul se usuca i se expediaza pentru microscopie.

59

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Evaluare. Concluziile referitorla procesul patologic se facin baza rezultatelor examenului citologic.
Protocolul operatiei
In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule, vaginul

i partea vaginala a colului uterin prelucrate cu solutie de alcool etilic. Colul uterin fixat de labia anterioara cu pensa tire-balle , s-a apreciat lungim ea cavitatii uterine dupa histerom etru (8 cm). Tn cavitatea uterului s-a Tntrodus am boul unit la seringa Braun i s-a efectuat aspiratia endom etrului. Pensa tire-balle Tnlaturata, colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat. Aspiratul expediat la exam enul citologic.
Tnceputul o p e ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost.

Histerosalpingogragia(metrosalpingoqrafia)
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon
2. Tifon, vata

3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 perechi) 5. Valve Simps 6. Pensa tire-balle 7. Histerom etru 8. Seringa Braun 9. Canula Schultz 10. Substanta de contrast (hidrosolubila: diodon, cardiotrast, verografin, urografin; liposolubila: iodolipol, maiodil). 11. Instalatie pentru radiodiagnostic. Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) lipsa proceselor inflam atorii acute i subacute Tn organe, hem oleucogram a i analiza generala a urinei norm ale c) lipsa intolerantei la iod
60

IIIIII) PENTRUlNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

d) cateterizarea vezicii urinare e) clism a evacuatoare seara i dim ineata Tnainte de proce dure f) Ziua 17-22 a ciclului m enstrual (pentru diagnosticul adenoniiozei 7-8 zi) g) conditii aseptice

Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozi(ia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedure. In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Co lul uterin se fixeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza spre fanta genitala. Se efectuea za sondajul cavitatii uterine. In continuare canula Schultz se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza seringa Braun care confine 4-6 ml de substanta de con trast (de preferinta urografinul sau verografinul) Tncalzita la temperatura corpului. Substanta de contrast se Tntro duce lentTn cavitatea uterina, apoi canula se extrage i orificiui extern al canalului cervical se penseaza cu pensa tire-balle pentru a evita scurgerea substantei de con trast. Prima radiograma se efectueaza Tndata dupa Tntroducerea substantei de contrast, a doua - peste 15-20 min; Tn cazul cand pentru investigate este utilizata sub stanta liposolubila se mai efectueaza radiograma de con trol peste 24 ore. Evaluare. Histerosalpingografia este metoda care permite depistarea insuficientei istmico-cen/icale, anomaliilorde dezvoltare ale uterului, a hipoplaziei uterului, nodulilor sub61

CHID PENTRU INS U?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

mucoi miomatoi, sinechiilor intrauterine, adenomiozei, polipilor, aprecierea permeabilitatii trompelor uterine. Fiecare dintre aceste patologii Ti are tabloul sau radiologic: daca trompele sunt permeabile, substanta de con trast ocupa complet uterul, ambele trompe i se determina Tn cavitatea abdominala. In caz de impermeabilitate a trom pelor substanta de contrast nu patrunde dincolo de zona stricturii i nu se depisteaza Tn cavitatea abdominala; semnele radiologice ale adenomiozei sunt umbrele dupa contur de diferite dimensiuni, care se formeaza Tn urma patrunderii contrastului Tn cavitatile endometrioidale din miometru; tuberculoza genitaliilorse manifesta prin deformarea cavitatii uterine i a canalului cervical, obliterarea partiala sau totala a cavitatii uterine. Trompele afectate de bacilui Koch sunt subtiri, netede, drepte, cu dilatare distala Tn forma de bulbi sau cu aspect de margele Tn caz de stenoze; miomulsubmucos se vede pe radiograma Tn forma de defect de umplere a cavitatii uterului, ultima fiind deformata i marita Tn dimensiuni; polipoza endometrului se caracterizeaza prin iregularitatea conturului cavitatii uterine; cancerul corpului uterin se vizualizeaza prin defect de umplere cu desen neobinuit.

62

I Him PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE

Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA VI . APRECIEREA STARII FUNCTIONALE A TROMPELOR UTERINE


Pertubatia este metoda de apreciere a permeabilitatii trompelor uterine prin Tntroducerea aerului (bioxidului de carbon) Tn trompele uterine i Tnregistrarea grafica Tn timp a presiunii Tn sistem. Principiul metodei: cu cat lumenul trompelor este mai mare (trompele sunt permeabile), cu atat presiunea necesara pentru patrunderea aerului Tn ele este mai mica i cu atat mai repede ea scade Tn continuare.
Instrum ente si materiale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 perechi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Histerom etru 8. Canula 9. Sursa de aer (bioxid de carbon), m anom etru 10. C him ograf Conditii: ca pentru histerosalpingografie.

Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedura. In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Co63

GHID PENTRU IN SU ^I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

lul uterin se fixeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul cavitatii uterine. In continuare canula pentru pertubatie se Tntroduce Tn cavitatea uterina, la ea se conecteaza aparatul care insufla aer la presiunea initiala de 90 mm Hg. Se apreciaza semnele de patrundere a aerului Tn cavitatea abdominala (auscultarea crepitatiei Tn regiunea inferioara a abdomenului, simptomul frenicus pozitiv) i scaderea presiunii Tn sistem (dupa curba chimografica). Daca semnele de patrundere a aerului Tn cavitatea abdo minala lipsesc i presiunea Tn sistem nu scade, presiu nea se marete pana la 150 mm Hg, apreciind aceiai parametri, apoi pana la 160-180 mm Hg (ridicarea presi unii peste 180 mm Hg este inadmisibila). Evaluare. Se pot evidentia urmatoarele tipuri de curbe chimografice: . t i p i : presiunea maxima necesara nu depaete 90 mm Hg, Tn dinamica ea scade (trompele sunt permeabile) tip II: presiunea maxima 150 mm Hg i scaderea lenta a curbei (trompele sunt stenozate) tip III: presiunea maxima 160-180 mm Hg, scaderea curbei practic lipsete (trompele sunt impermeabile ) Hidrotubatia diagnostics are la baza acelai principiu ca i pertubatia, doar ca Tn loc de gaz se folosete lichid (serfiziologic, solutie 0,25% de novocaina, .a.) i nu se Tnregistreaza curba chim ogragica (Tn loc de scaderea presiunii Tn sistem aici se apreciaza prezenta refluxului din canalul cervical). Hidrotubatia se efectueaza cu ajutorul aparatului tip Krasnogvardeet. Se respecta aceleai conditii ca i pentru pertubatie.
64

I lllll) PENTRU iNSU^'lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tehnica procedurii este identica cu aceea a pertuba(iei. Semnele de patrundere a lichidului Tn cavitatea abdo minala sunt senzatiile dureroase Tn regiunea proiectiei Irompelor uterine. Evaluare: Tn timpul hidrotubatiei tree liber 40-50 ml de amestec medicamentos sub presiunea 80 mm Hg - trompele permeabile la presiunea de 100-120 mm Hg se apreciaza un reflux nemsemnat - stenozarea trompelor de gradul I pentru patrunderea lichidului Tn trompe este necesara presiunea de 120-140 mm Hg i se depisteaza reflux moderat - stenozarea trompelor de gradul II la presiunea de 140-180 mm Hg refluxul este considerabil - stenozarea trompelor de gradul III. Hidrotubatia curativa se folosete Tn cazul stenozarii trompelor uterine sau pentru reabilitarea pacientelordupa tubectomie. Tehnica hidrotubatiei curative este identica cu cea a hidrotubatiei diagnostice, doar ca Tn primul caz Tn cavitatea uterina se Tntroduce un amestec medicamen tos din patru componente: lidaza 128 Un (sau himotripsina 50 mg), antibiotice (canamicina 1 g ), hidrocortizona 50-70 mg, solutie de novocaina 0,5% ad 20-40 ml. Pro cedure se efectueaza Tncepand cu a 7 - 8-a zi a ciclului menstrual, cure de tratament include 7-8 proceduri efectuate peste zi. Se recomanda cel putin trei cure de hidrotubatie. Cromohidrotubatia este modificare a hidrotubatiei. In calitate de lichid se utilizeaza fenolsulfatftaleina i fenolul
65

GHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

rou, precum i alte substante colorante. Nimerind Tn ca vitatea abdominala (daca trompele sunt permeabile), colorantul este repede absorbit i eliminat cu urina, unde se depisteaza dupa schimbarea culorii ei sau prin punctia fornixului posterior. Diagnostica ultrasonora a permeabilitatii trompelor uterine. Aceasta metoda da posibilitatea de a studia starea functional^ a trompei uterine i marete exactitatea de diagnostic a sterilitatii tubare. Esenta metodei consta Tn faptul ca, odata cu lichidul, Tn trompe se introduc bule de aer, dupa micarea carora prin trompete uterine se judeca despre permeabilitatea lor. Raportul dintre diametrul bulelor i diametrul trompelor uterine se asigura Tn limitele 0,5-0,8, distanta dintre ele e egala cu 2-6 diametri proprii. Vizualizarea trompelor hidrotubate se efectueaza prin ultrasonorizare. Pentru constatarea caracterului impermeabilitatii Tn calitate de lichid se folosesc spasmolitice. Introducerea prin hidrotubatie a lichidului cu bule de aer permite de a forma un mediu cu incluzii care se deosebete prin calitatile fizice de lichidul introdus. Marimile indicate ale bulelor sTnt optimale din punct de vedere al trecerii libere prin lumenul trompelor uterine. Distanta dintre bule, Tn primul rind, exclude posibilitatea lor de a se alipi, Tn timpul trecerii se formeaza incluzii mari care imita impermeabilitatea, Tn al doilea rind, asigura concentratia necesara de lichid pentru mai buna vizualizare. Folosirea Tn calitate de lichid a solutiei de spasmolitice permite de a stabili caracterul impermeabilitatii (organica
66

1,1111) PENTRUINSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN' GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

.. ca rezultat al spasmului tubar). Impermeabilitatea prin .pasm este inhibata, i trompele devin permeabile. Metoda: Sonohidrotubatia se efectueaza Tn felul urmator, pentru vizualizarea optima a organelor bazinului se folosete metoda vezicii urinare pline, cTnd fundul ei icopera fundul uterului. Investigatia Tndeplinesc doi medici: unui efectueaza hidrotubatia, altul - sonorizarea. Rolnava se cuica la marginea patului sau pe masa (jinecologica. Organele genitale externe i partea interioara a coapselor se prelucreaza cu iodinat de trei ori. Colul uterin este dezgolitTn valve i prelucrat cu alcool, fixat de buza anterioara cu pensa tireballe. Prin canalul cervical dupa orificiui intern este introdusa canula. Concomitent se conecteaza aparatul ultrasonor, care lucreaza Tn regim real al timpului. Pe ecranul aparatului se urmarete pozitia canulei Tn cavitatea uterului. In cazul cTnd pozitia canulei este incorecta se dau dispozitii m e d icu lu i care e fe c tu e a z a h id ro tu b a tia , pentru prevenirea lezarii peretilor uterini. La canula, prin ro bine tul cu tre i cai, se unete a p a ra tu l pentru hidrotubatie ori seringa de 20 ml cu solutie pentru hidrotubatie. In calitate de solutie se poate lua orice solutie medicamentoasa folosita pentru restabilirea perm eabilitatii trom pelor uterine, care perm ite sonohidrotubatia Tn caz de alergie. La calea ramasa se unete seringa plina cu aer, Tnzestrata cu un tub capilar. A poi se e fe ctu e a za h id ro tu b a tia , introducTnd concomitent bulele de aer cu ajutorul seringii cu aer prin tubul capilar. In timpul hidrotubatiei pe ecranul aparatului sonografic se vede bine micarea bulelor Tn mediul care umple
67

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

cavitatea uterului i trece Tn trompele uterine. CTnd cavitatea uterului se umple, ea se dilata, i pe fondul lichidului se vad bine contururile peretilor uterului, apare p o s ib ilita te a de a d e p ista m io a m e le no d u ro a se (submucoase) i polipii endometrului. De obicei, Tn absenta hidrosalpingitei lumenul trompelor uterine nu se vede, de aceea diagnosticul permeabilitatii prin metoda ultrasonora e imposibil. CTnd mediul cu bule sub presiune trece din cavitatea uterului Tn lumenul trompei, el se umple i se vizualizeaza. Se vede pTna la ce nivel ajung bulele, Tn ce parte a trompei se aduna, formeaza hidrosalpinx sau trece liber Tn cavitatea peritoneala, sau trece partial Tn cavitatea peritoneala, Tn ce trompa se acumuleaza. In afara de aceasta, lucrul Tn regimul real al timpului i folosirea spasmoliticelor ofera posibilitatea de a urmari peristaltica trompelor uterine. Diagnosticul impermeabilitatii tubare functional este rezultatul spasmei tubare. E posibila Tnregistrarea pe pelicula foto de pe ecranul aparatului, de asemenea Tnscrierea hidrotubatiei pe pelicula videomagnetica. Studierea ulterioara da posibilitatea de a exclude erorile Tn diagnostic. Volumul mediului introdus Tn cavitatea uterului se determina Tn timpul procedurii, deoarece hidrosalpingitele sTnt depistate i Tn orice m om ent poate fi oprit la introducerea mediului, iar Tn caz de necesitate poate fi reluata peste un interval de tim p cu spasm olitice. Depistarea hidrosalpingitei de dimensiuni mari, ca rezultat al hidrotubatiilor precedente, permite renuntarea la timp la procedure i astfel sTnt evitate complicatiile. Ecohidrotubatia e indicata Tn toate cazurile de suspiciu al sterilitatii tubare sau a miomului submucos. Termenul
68

| d ill) PENTRUiNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

optimal de investigate este a 16-20-ea zi a ciclului 11lenstrual, deoarece Tn faza progesteronica e redus tonusul uflncterelor tubare. Contraindicatiile acestei metode de investigatie sTnt . malogice contraindicatiilor altor investigate intrauterine. Acestea sTnt colpite (frotiul vaginal cu grad de puritate III k8 u IV), procese inflamatorii acute sau subacute ale organelor genitale i ale peritoneului, metroragiile, starile subfebrile. Prioritatea ecohidrotubatiei asupra altor metode neinvazive de diagnosticare a sterilitatii tubare consta Tn faptul ca este relativ inofensiva, da posibilitatea repetarii pentru primirea informatiei direct, Tn momentul mvestigatiei; executarea simpla; da multa informatie; da posibilitate de a depista nu numai starea anatomica a trom pei, dar i cea functional^; da posibilitate de a constata starea organelor genitale interne i a altor o rgan e ale b a z in u lu i; re d u ce re a la m inim um a c o m p lic a tiilo r p o sib ile , care pot apare Tn tim p u l investigatiei, deoarece ecohidrotubatia se efectueaza sub controlul vizual; da posibilitate de a com bina diagnosticul cu tra tam e ntu l tro m p e lo r tubare sub controlul vizual. Metode speciale de investigatie. Testul postcoital se efectueaza cu scopul de a studia capacitatea spermatozoizilorde a penetra mucusul cervical, ceea ce p re zin ta im p o rta n ta d e o se b ita Tn p ro ce su l de diagnosticare a sterilitatii conjugale. Testul p o stco ita l se efe ctu e a za Tn perioa dele preovulatorie i ovulatorie, cTnd indicele cervical constituie
69

g h id p e n t r u

In s p i r e a d e p r i n d e r i l o r p r a c t i c e i n Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M .Rotaru

g in e c o l o g ie

10-12 puncte, dupa perioada de abstinenta sexuala de 3-4 zile. Dupa actul sexual e necesar ca bolnava sa se afle circa 30 de minute Tn decubit dorsal. Este interzis de a-i face toaleta intima sau spalaturi vaginale. Examinarea cuplului se va efectua dupa aproximativ 2,5-4 ore dupa coit, dar nu mai tTrziu de 6-10 ore. Metodica efectuarii testului postcoital. Colul uterin se va vizualiza Tn valve, mucusul cervical se va aspira cu seringa sau cu sonda de polietilena. Pe lama calduta se pune picatura de mucus cervical i se acopera cu lamela, apoi se examineaza la microscop Tn 5 cTmpuri v iz u a le (m a rite x 2 0 0 ), se d e te rm in a n u m a ru l sperm atozoizilor, procentul sperm atozoizilor activi, indolenti, statici i al celor ,,cu balansare . Testul fractional postcoital e necesar pentru a stabili interactiunea continutului vaginal, m ucusul exo- i endoceryical cu sperma. Materialele se colecteaza i se cerceteaza separat. Analiza continutului fomixului posterior al vaginului se efectueaza pentru a confirma ca sperma Tntr-adevar a nimerit Tn vagin, fiindca peste 2-4 ore spermatozoizii se distrug. In mucusul exocervical dupa 4 ore dupa coit numarul spermatozoizilor e mic, mobilitatea scazuta. In mucusul endocervical, Tn cazul cTnd sperma e de buna calitate, se depisteaza circa 25 de spermatozoizi cu mobilitate pro-gresiva activa. Testul postcoital poate fi calificat: a) excelent - daca Tn mucusul endocervical se gasesc 10 spermatozoizi cu mobilitate progresiva, iar procentul spermatozoizilor cu micare pendulara e mai mic de 25; b) satisfacator- numarul spermatozoizilorTn mucusul
70

I.////) PENTRU INS UI REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

i 'iidocervical este 6-10; procentul spermatozoizilor cu efect ill.- pendul - e mai mic de 25; c) nesatisfacator - numarul spermatozoizilor e mai mic de 5; d) negativ - nu sint spermatozoizi; e) prezumptiv- numarul spermatozoizilor este mai mare (It! 5, iar procentul celor cu efect de pendul mai mare de 25, ceea ce denota agresia imunologica a mucusului cervical ( . . , 1983 .). In cazul cTnd procentul spermatozoizilor cu efect de I )endul depaete 25 este necesar de a investiga mucosul (:ervical i serul spermatic in vederea prezentei anticorpilor .intispermatici prin metoda testului imunologiccantitativ, testului microaglutinant i testului spermoimobilizant. Testul postcoital negativ sau nesatisfacator servete drept indicatie pentru a efectua testul de penetratie sau (i) testul de contact al spermei cu mucusul cervical in vitro. Aceste teste contin informatie elocventa despre capacitatea de penetratie a spermatozoizilor i agresiei imunologice a mucusului cervical. Fiziologic capacitatea de penetratie a spermatozoizilor apare TncepTnd cu ziua a 9-a a ciclului menstrual, atingind cota maxima spre momentul ovulatiei. Procesul de inhibitie a capacitatii de penetratie survine peste 2-3 zile dupa ovulatie. Metodica efectuarii testului de penetratie. Cu ajutorul seringii sau a unei sonde Tntr-un capilar de sticla se recolteaza mucus cervical ovulator. extremitate a capilarului este inchis ermetic, iar celalalt se introduce intr-un rezervor cu sperma la admcimea de 0,5 cm.
71

GHID PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Lungimea capilarului e de 10 cm. Sperma poate fi folosita pentru testare cel mult 3 ore dupa ejaculare. Pentru efectuarea testului postcoital e necesar sa se tina contde: a) profunzimea penetratiei - distanta (Tn cm), atinsa de cel mai avansat spermatozoid; b) numarul spermatozoizilorTn punctul de penetratie maxima la marirea microscopului x 100; c) mobilitatea spermatozoizilor Tn 1/3 superioara a capilarului (Tn %). Rezultatele testului de penetratie pot fi stabilite la ora dupa incubatie Tn termostat la temperatura de 37C. Testul de penetratie poate fi calificat: a) pozitiv - profunzimea penetratiei depaete 5 cm, numarul spermatozoizilor mai mare) de 5 Tn cTmpul vizual marit de 100 de ori, dintre ei mobili peste 50%. b) prezumptiv - profunzimea penetratiei de la 1 cm pina la 5 cm, numarul spermatozoizilor mai mic de 5, mobilitatea mai mica de 50%; c) negativ - Tn cazul cTnd la distanta de 1 cm spermatozoizii nu se depisteaza. Metodica efectuarii testului de contact al mucusului cervical cu sperma. Pe lama se pune picatura de mucus cervical, alaturi se pune picatura de sperma. Picaturile se aduc Tn contact. Preparatul obtinut se pune Tn cutia Petri pe doua tifoane rotunde Tmbibate cu solutie fiziologica (camera umeda) i se inhiba Tn term ostat la temperatura 37C timp de ora. La efectuarea testului de contact al mucusului cervical cu sperma se iau Tn considerare numai acei spermatozoizi care s-au inseratTn mucusul cervical.
72

( illlD PENTRUINSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Testul poate fi calificat: a) excelent - cTnd Tn cTmpurile vizuale comune sTnt mai mult de 25 de spermatozoizi cu mobilitate progresiva activa i mai putin de 25% cu efect pendular; b) satisfacator - cTnd Tntr-un cTmp vizual sTnt mai mult de 10, iar Tn al doilea mai mult de 5 spermatozoizi cu mobilitate progresiva activa; c) nesatisfacator - cTnd Tntr-un cTmp sTnt mai putin de 10, Tn al doilea mai putin de 5 spermatozoizi; d) negativ - penetratia lipsete; e) prezumptiv - prezenta efectului pendular la mai bine de 25% de spermatozoizi. D aca au fo s t d e p is ta ti mai bine de 25% de spermatozoizi cu efect pendular, este necesar de a efectua te s tu l m ic ro a g lu tin a n t du pa F rib e rg i te s tu l spermoimobilizantdupa Izodjim, care dau posibilitatea de a caracteriza cantitativ prezenta spermoaglutinizantilor i spermoimobilizantilor. Testul microaglutinant dupa Friberg da posibilitatea de a aprecia titrul anticorpilor antispermatici (A.CA.S.) aglutinizanti Tn serul sanguin, plasma spermatica i extractul mucusului cervical, Tnregistrarea testului dupa Friberg se efectueaza dupa prezenta aglutinantilor. Ultima dilutie unde au fost depistati 3 i mai multi aglutinanti Tn cTmpul vizual indica titrul anticorpilor antispermatici (A.CA.S) aglutinizanti. Testul s p e rm o im o b iliz a n t dupa Izo d jim da posibilitatea de a depista A.CA.S. imobilizanti Tn serul sanguin, plasma spermatica i extractul mucusului cervical numai Tn caz de sterilitate. Daca indicele testului
73

GHID PENTRU INSU!) I REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

spermoimobilizant e mai mic decit 2, adica procentul spermatozoizilor mobili Tn proba de control i cea de analiza este aproximativ acelai, rezultatul e negativ. Daca indicele depaete cota 2, Tnseamna ca exista anticorpi imobilizanti - rezultatul e pozitiv.

74

I II III) PENTRU lNSL/ DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA VII. OPERATII GINECOLOGICE MICI


Punctia exploratorie a fornixului posterior (culdocenteza)
Instrum ente si materiale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 seturi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Seringa pentru 10 ml 8. Ac pentru punctie 9. Eprubeta Indicatii: suspectie la catastrofa in cavitatea abdom inala (sarcina extrauterina intrerupta, apoplexia ovarului, pelviperitonita, etc.); tumori abdom inale cu ascita prolabarea sau aplatizarea fornixului posterior, flu c tu a te in fornixul posterior, strigatul D ughlas EUS - prezenta lichidului in spatiul Dughlas Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului (in situatii de urgenta aceasta conditie poate fi neglijata) b) cateterizarea vezicii urinare c) anestezie (i/v, pudendala, paracervicala) d) conditii aseptice

Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemiilocit la procedura.
75

GIHD PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se prelucreaza cu iodonat i se fixeaza cu pensa tire-balle de labia posterioara, dupa care se deplaseaza anterior i Tn jos vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii posterioare se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Acul pentru punctie se fixeaza pe linia mediana a boltii posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin i se afunda Tn tesut pana la senzatia de spatiu gol, dar nu mai adanc de 3-4 cm. Acul trebuie Tndreptat putin anterior paralel cu peretele uterului, pozitia caruia a fost apreciata la tueul bimanual, pentru a nu leza rectul. Apoi acul se conecteaza la seringa i Tncepem sa extragem lichidul. Daca Tn serin ga nu apare continut, acul se extrage foarte lent, tragand totodata pistonul. Din momentul Tn careTn seringa apare lichid extragerea acului Tnceteaza i tragand Tn continuare de piston colectam continutul spatiului Dughlas. Punctatul se plaseaza Tntr-o eprubeta i se studiaza. Daca punctia n-a dat rezultat, acul se extrage i procedura se repeta Tn alt segment. Evaluare: Tn cazul sarcinii extrauterine punctia se considera pozitiva daca sangele din seringa nu se coaguleaza, e de culoare Tnchisa i contine chiaguri mici - aceasta ne vorbete despre cata stro fa Tn ca vita tea abdom inala (hemoragie). Insa Tn 40% de cazuri rezultatul poate fi falsnegativ (patrunderea acului Tn peretele uterului, aderente Tn bazinul mic, .a.), adica rezultatul negativ al punctiei nu exclude cu certitudine existenta unei hemoragii intraperitoneale. Punctia de asemenea se considera negativa daca sangele din eprubeta este de un rou-aprins i se
76

I,nil) PENTRUINSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru 111. iguleaza,

ceea ce se poate Tntampla cand acul a spart i i vas sau a numerit Tn cavitatea uterului retroflexat Tn care gasea sange (Tn caz de avort incomplet sau Tn timpul menstruatiei); Tn cazul pelviperitonitei punctatul va avea aspect '.oros, sero-purulent sau purulent Tn functie de faza mflamatiei, i va fi expediat pentru examenul bacteriologic cu antibioticograma; Tn cazul tum orilorabdom inale msotite de ascita lichidul extras din spatiul Dughlas va fi centrifugat, iar precipitatul se va expedia la examenul citologic pentru depistarea celulelor atipice.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn valve, prelucrat

cu iodonat, fixat cu pensa tire-balle" de labia posterioara, depla-

sat anterior i Tn jos, vizualizand fornixul posterior. Reguinea boltii posterioare s-a prelucrat cu solutie de alcool etilic. Pe linia mediana a boltii posterioare cu 2 cm mai jos de colul uterin s-a efectuat punctia fornixului posterior, din spatiul Dughlas s-au extras 5 ml de lichid sanguinolent, care s-a plasat Tn eprubeta. Acul de punctie a fost extras, locul punctiei badijonat cu iodonat, pensa tire-balle inlaturata, colul uterin i vaginul prelucrate cu iodonat. C aracteristica punctatului: sange rou-Tnchis, nu se coaguleaza, contine chiaguri mici. Tnceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost.

Introducerea steriletului
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata

77

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile (2 perechi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. H isterom etru 8. Sterilet Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) 4-5 zi a m enstruatiei c) evacuarea urinei

Se efectueaza tueul bimanual pentru a exclude sarcina i a preciza pozitia uterului, sensibilitatea lui, starea anexelor. Dupa aceasta medicul spala mainile cu sapun, le terge cu ervetel uscat i pregatete dispozitivul intrauterin (DIU). Pachetul steril cu steriletul C O P P E R T380A se desigileaza din partea unde se afla inelul pistonului, marginile pachetului se Tndoaie. Tinand pistonul de inel T l Tntroducem Tn aplicator, respectand principiul non-atingere. Dupa aceasta pachetul se pune pe suprafata plata i branele steriletului se TntroducTn aplicator. Dupa ce steri letul este pregatit pentru a fi Tntrodus, medicul Tmbraca manui sterile i recurge nemijlocit la procedura. In conditii aseptice colul uterin se expune Tn valve, se inspecteaza cu atentie pentru a exclude patologia care ar servi contraindicatie pentru Tntroducerea DIU (polip al canalului cervical, endocervicoza, .a.). Vaginul i partea vaginala a colului uterin se terg cu tifon uscat, apoi se prelucreaza cu iodonat sau solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza cu pensa tire-ballede labia anterioara i se deplaseaza Tn jos. Se efectueaza sondajul cavitatii uterine i Tn dependents de lungimea cavitatii uterine
78

I Ji l l ) PENTRUINSUSflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

< iispozitivul demarcator de pe aplicator se fixeaza la disl.inta stabilita (dupa gradatia de pe grila de carton). Aplicatorul se introduce cu precautie in cavitatea uterina pana cand dispozitivul demarcator, situat Tn plan orizonlal, ajunge la orificiui extern al colului uterin. Dupa aceea, tinand pistonul cu aceeai maina care tine pensa tireballe, aplicatorul se extrage partial, astfel bratele steriletului se elibereaza i se desfac. Urmeaza extragerea pistonului, apoi aplicatorul este Tmpins uor inainte pana cand utinge fundul uterului (astfel asiguram situarea steriletului exact la fundul uterului). Aplicatorul se extrage pana cand din canalul cervical apar 3-4 cm de mustacioare, care se sectioneaza, i numai dupa aceea aplicatorul se extrage complet. Colul uterin se elibereaza de pensa tire-balle, se prelucreaza repetat cu iodonat sau solutie de alcool etilic, valvele se extrag. Dupa Tntroducerea steriletului femeia se afla pe masa ginecologica 30 min, timp m care urmarim starea gene rala, senzatiile subiective, indicii hemodinamici (T/A, pulsul) pentru a depista la timp complicatiile (perforarea ute rului). In lipsa complicatiilor femeia trebuie sa se prezinte la control dupa prima menstruatie. Efectul anticonceptional al steriletului COPPER T 380A dureaza 10 ani, deaceea in lipsa altor indicatii nu este necesara extragerea lui Tnainte de acest termen. Avortul medical la dorinta. Intreruperea sarcinii pana la 12 saptamani Exista doua metode de Tntrerupere a sarcinii pana la 12 saptamani: a) chiuretajul cavitatii uterine (abrazio caviuteri)
79

GHID PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

b) vacuum-aspiratie
Abrazio caviuteri
Instrum ente si materiale: I . Pensa port-tam pon 9. Tifon, vata 10. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iod I I . Manui sterile (2 seturi) 12. Valve Sim ps 13. Pensa tire-balle 14. Sonda uterina (histerom etru) 15. Dilatatoare Hegar Nr. 0 - 12 16. Chiureta Nr.2, 4, 6 17. Abortang 18. Vas ' Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) term enul de sarcina nu mai m are de 12 saptam ani c) evacuarea urinei d) anestezie (i/v, paracervicala) e) conditii aseptice

Se efectueaza tueul bimanual pentru a preciza di mensiunile i pozitia uterului, dupa care medicul schimba manuile i recurge nemijlocit la procedure. In conditii aseptice colul uterin se vizualizeaza Tn specule, vaginul i partea vaginala a colului uterin se teg cu tifon uscat pentru a Tniatura eliminarile, apoi se prelu creaza cu solutie 5% de iod sau solutie de alcool etilic. Colul uterin se fixeaza de labia anterioara cu pensa fire ball i se efectueaza sondajul cavitatii uterine cu histerometrul, apreciind lungimea ei. Apoi se purcede la dilatarea canalului cervical cu dilatatoarele Hegar, care se
80

>,Hll) PENTRU INS IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Introduc consecutiv (pana la Nr. 12) dupa orificiui intern .il canalului cervical (Tn timpul dilatarii canalului cervical ' lirectia de tractie a pensei tire-balle este aceeai ca i in timpul sondarii - posterior Tn jos daca uterul este antellectat i anterior Tn jos daca uterul este retroflectat). Dupa dilatarea canalului cervical chiureta Nr. 6 se Tntroduce Tn vitatea uterina Tn aa fel Tncat curbura chiuretei sa coini ida cu cea a uterului i se efectueaza raclajul orientativ (pentru a preciza peretele de Tnsertie a oului fetal) al pet etilor uterini. Dupa aceasta Tn cavitate pana la fundul uterului se Tntroduce abortangul cu branele Tnchise. La fundul uterului branele se deschid, se apuca partile oului fetal i cu branele Tnchise abortangul se extrage din cavitate. Dupa extragerea cu abortangul a celei mai mari parti a tesuturilor embrionale se recurge la chiuretajul peretilor uterini, Tn directia acelui ceasornicului, la Tnceput cu chiureta Nr. 6, apoi cu chiureta Nr. 4. In timpul chiuretajului micarile sunt orientate de la fundul uterului spre orificiui intern, consecu tiv toti peretii uterului i unghiurile tubare. Continutul se extrage din cavitate dupa fiecare 3-4 micari ale chiuretei i se colecteaza Tntr-un vas. Procedura sfarete prin chiuretajul de control cu chiureta Nr. 2 - daca peretii uterini sunt curati se va percepe un sunet caracteristic, asemanator cu scartaitul de zapada sau de nisip. Dupa finisarea chiuretajului pensa tire-balle se extrage, colul uterin se prelucreaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe abdomen se aplica punga cu ghiata.
Protocolul operatiei In conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule i fixat de labia anterioara cu pensa tire-balle . S-a apreciat lungim ea
81

GHID PENTRV I~NSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

cavitatii uterine dupa histerom etru (10 cm ). Canalul cervical a fost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 12 fara dificultati. Cu abortangul s-au Tnlaturat tesuturile em brionale, cu chiureta Nr. 6 i chiureta Nr. 4 s-a efectuat raclajul peretilor uterini, raclatul a fost colectat Tntr-un vas. Raclajul de control cu chiureta Nr. 2. Pensa tire-balle s-a extras, colul uterin i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5% de iod, valvele s-au mlaturat. Pe abdom en sa aplicat punga cu ghiata. H em oragia 50 ml. Inceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost.

intreruperea sarcinii prin vacuum-aspiratie


Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, solutie 5% de iod 4. Manui sterile (2 seturi) 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-balle 7. Sonda uterina (histerom etru) 8. Dilatatoare H egar Nr. 0 - 8 9. Chiureta Nr. 2 10. Vas 11. Vacuum -aspirator, canula Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) retinere de m enstruatie nu mai m ult de 20 zile c) evacuarea urinei d) anestezie (i/v, paracervicala) e) conditii aseptice

Primele etape ale operatiei, inclusiv dilatarea canalului cervical, se efectueaza analogic operatiei abrazio cavi
82

| .HID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

iitori. Dupa ce canalul cervical a fost dilatat, in cavitatea i ili Tina se Tntroduce canula unita la vacuum-aspirator, care ttt) include Tn regimul presiunii de 50,6 - 60,7 cPa. Procesul 11 < aspiratie este controlat dupa umplerea vasului de sticla, unde se colecteaza tesuturile aspirate. Periodic canula ne extrage din cavitate pentru ca aerul aspirat sa contribuie 1 .1 propulsareatesuturilor prin sistem. Dupa ce aspiratia a luat sfarit, se efectueaza chiuretajul de control cu chiureta Nr 2, pensa tire-balle se extrage, colul uterin se prelu creaza cu solutie 5% de iod, se extrag speculele. Pe . ibdomen se aplica punga cu ghiata.
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice colul uterin a fost expus Tn specule i fixat

de labia anterioara cu pensa tire-balle. S-a apreciat lungim ea cavitatii uterine dupa histerom etru (10 cm). Canalul cervical a lost dilatat cu dilatatoarele Hegar pana la Nr. 8 fara dificultati. Tn cavitatea uterina s-a Tntrodus canula vacuum -aspiratorului, s-a efectuat aspiratia tesutului em brional i raclajul de control cu chiureta Nr. 2. Colul uterin i vaginul s-au prelucrat cu solutie 5% de iod, instrum entele s-au extras. Pe abdom en s-a aplicat pun ga cu ghiata. H em oragia 30 ml.
Tnceputul o p e ratiei - (o ra)

Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost.

83

GIIID PENTRU !NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

PARTEAVIII. TEHNICI ANESTEZIOLOGICE FOLOSITE IN GINECOLOGIE


Exista mai multe tehnici de anestezie, practicate Tn ginecologice: anestezia generala, cu variantele: 1. anestezia endotraheala (interventii Tn cavitatea abdominala, operatii vaginale voluminoase), care inclu de: - premedicatia (promedol 20-40 mg , atropina 0,5-1 mg , dimedrol 20-40 mg, alte remedii Tn prezenta indicatiilor) - narcoza de inductie (tiopental-natriu 8-10 mg/kg sau calipsol) - narcoza de baza (n e u ro le p tic e , a n a lg e zice , miorelaxante, .a.) 2. anestezia intravenoasa de scurta durata (pentru operatii ginecologice mici - calipsol 1-1,5 mg/kg cu 5-10 mg de seduxen Tn 5-10 ml de ser fiziologic, tiopentalnatriu 8-10 mg/kg, .a.) anestezia regionaia peridurala este metoda de electie Tn urmatoarele cazuri: - interventii urgente cand nu este posibila evacuarea continutului stomacului - maladii extragenitale (pulmonare, renale, hepatice, endocrinologice) care contrainica intubarea, miorelaxarea sau alte momente ale anesteziei endotraheale - necesitatea mentinerii hipotoniei dirijate

84

I.////) PENTRUi.\'SU?JRE.4 DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotam

anestezia locala prin infiltratie, care are mai rnulte v.inante: infiltratia cu novocaina dupa Vinevski (altadata aplicata in cazul operatiilor intraabdominale, astazi insa in ginecologie se folosete foarte rar) - anestezia pudendaia (pentru operatii vaginale mici) - a n e s t e z i a p a r a c e r v i c a l a (p e n tru o p e ra tii lllnecologice mici care necesita dilatarea canalului cervical) Tehnica anesteziei paracervicale
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tarnpon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Valve Sim ps 6. Pensa tire-ba lle 7. Seringa 20 ml, ac 8. Solutie 0,25% de novocaina Conditii: a) gradul l-ll de puritate a vaginului b) lipsa intoleratei la novocaina

In conditii aseptice colul uterin se expune in valve, mucoasa vaginului i partea vaginala a colului uterin se prelucreaza cu solutie de alcool etilic. Colul uterin se fi xeaza cu pensa tire-balle de labia anterioara i se deplaseaza lateral. La hotarul dintrefornixul lateral ifornixul anterior in imediata apropiere a partii vaginale a colu lui uterin acul unit la seringa se introduce treptat in tesutul celular paracervical, deplasandu-l inainte la adancimea
85

GIIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotam

de 2-2,5 cm. Se Tntroduc 20-30 ml de anestezic. Acelai lucru se repeta Tn partea opusa, astfel infiltratele din ambeie parti se contopesc. Adaugator se mai Tntroduc 20 mi de anestezic Tn fornixul posterior. Tehnica anesteziei pudendale
Instrum ente si m ateriale: 1. Pensa port-tam pon 2. Tifon, vata 3. Solutie de alcool etilic, iodonat 4. Manui sterile 5. Valve Sim ps 6. Seringa 20 ml, ac 7. Solutie 0,25% de novocaina
Conditli:

a) gradul l-li de puritate a vaginului b) lipsa intoleratei la novocaina

In conditii aseptice colul uterin se expune Tn vaive, mucoasa vaginului i partea vaginaia a coiului uterin se preiucreaza cu solutie de alcool etiiic. La mijlocul distantei dintre comisura posterioara i tuberculul ischiatic acul unit la seringa se Tntroduce treptat Tn tesuturile vaginului, Tnaintand prin micari Tn evantai la adancimea de 7-8 cm. in fiecare parte se Tntroduc 40-50 ml de anestezic.

86

(IIIID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEA IX. UTILIZAREA PREPARATELOR HORMONALE IN GINECOLOGIE


Contraceptia hormonala este metoda de prevenire . \ sarcinii nedorite prin administrarea hormonilor sexuali aceasta inhiba procesele ciclice din sistemul hipotalamushipofiza-ovare, i nu are loc ovulatia. Exista mai multe grupuri de preparate hormonale anti conceptionale: 1. anticonceptionale hormonale combinate: a) orale (progestine sintetice) b) injectabile 2. anticonceptionale hormonale gestagenice: a) orale (mini-pili) b) injectabile c) implanturi subcutanate 1. Anticoncepponalele hormonale combinate (orale :,.i injectabile) au urmatorul mecanism de actiune: inhiba ovulatia maresc densitatea mucusului cervical, Tmpiedicand penetrarea spermei indue modificari Tn endometru, micorand probabililatea de implantare Tmpiedica pasajul spermei Tn tractul genital superior (trompele uterine) Contraceptia hormonala combinata este una dintre cele mai plauzibile metode anticonceptionale gratie unor calitap performante: eficacitatea Tnalta
87

GHID PENTRU INSU$IREA DEPR1NDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

eficacitatea imediata independenta de actul sexual reversibilitatea numarul mic de efecte adverse diminuarea duratei i cantitatii hemoragiei menstruale diminuarea algiilor menstruale profilaxia cancerului de ovare i endometrial diminuarea incidentei tumorilor benigne ale glandelor mamare i chisturilor ovariene protejarea contra sarcinii ectopice diminuarea riscului de infectie a organelorgenitale feminine La recomandarea contraceptiei hormonale cu preparate combinate trebuie de tinut cont de urmatoarele contraindicapi: sarcina primele 6-8 saptamani dupa natere daca alapteaza copilul (inhiba lactatia) primele 3 saptamani dupa natere daca nu alaptea za copilul (rise sporit de complicatii trombotice) hemoragie vaginala de origine neidentificata patologia ficatului sau cailor biliare, inclusiv adenom i hepatom (incetinirea m etabolism ului horm onilor administrati per os; pentru preparatele injectabile acest rise este mai mic) fem eile tabaciste dupa 35 ani (rise majorat de complicatii trombotice) boala ischemica sau ictus - Tn prezent sau Tn antecedente (rise de recidiva) dereglari de coagulobilitate: tromboflebite, embolia

88

( \) PENTRU I'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

irterei pulmonare (Tn timp ce la femeile sanatoase care lolosesc contraceptive hormonale combinate riscul de hipercoagulare create neTnsemnat, la femeile cu probleme trombotice acest rise poate sa se dubleze) diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau .ingiopatii diabetice indiferent de vechimea bolii (agravarea problemelor vasculare, rise de hipercoagulare) migrena (rise de ictus) HTA >180/110; pentru 160/100?H TA<180/110 contraindicatia nu este absoluta cancer al glandei mamare interventie chirurgicala care necesita regim la pat indelungat (rise de complicatii trombotice; administrarea preparatului este anulata cu 4 saptamani pana la operatie i timp de 2 saptamani ale perioadei postoperatorii) administrarea paralela cu preparate antiepileptice (fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (aceste droguri accelereaza metabolismul hormonilor sexuali Tn ficat ceea ce poate compromite calitatile anticonceptionale) a) Progestinele sintetice sunt cea mai raspandita clasa de anticonceptionale hormonale. Fiecare pastila activa contine combinatie de estrogene (E) i gestagene (G). In dependents de numarul de combinatii E/G Tn setul de 21 pastile progestinele sintetice se Tmpart Tn: m onofazice (tot setul de pastile contine aceeai combinatie de E/G) bifazice (setul contine doua grupuri de pastile cu combinatii diferite de E/G - de ex. 10/11) trifazice (Tn set se gasesc 3 grupuri de pastile cu diferite combinatii de E/G - de ex. 6/5/10). Preparatele bifazice i trifazice sunt mai fiziologice i
89

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDER1LOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

se suporta mai uor - ele simuleaza mai bine devierile hormonale ale ciclului menstrual normal i mentin ciclicitatea Tn sistemul hipotalamus-hipofiza-ovare la un nivel minim, fara Tnsa a induce ovulatia. In schimb preparatele monofazice au prioritatea de a putea fi folosite nu numai cu scop anticonceptional, ci i pentru terapia concomitenta a unor probleme ginecologice (hemoragii disfunctionale uterine, mastopatii, miom uterin, endometrioza, etc). alta clasificare a progestinelor sintetice se refera la doza componentului estrogenic al preparatului. Astfel pre paratele care contin 30-35 meg de etinilestradiol (EE) au dozare joasa, iar acelea cu 50 meg de EE au dozare malta. Evident, cu cat dozarea preparatului este mai joasa, cu atat mai putine efecte adverse el induce. Practic toate preparatele anticonceptionale moderne au dozare hormonala joasa (tab. Nr. 3).

90

| ,1111) PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOK PRACTICE IN GINECOLOGIE Nudejda Codreanu, Valentina Pa hag, M.Rotant

Tabelul Nr.3

Components hormonaia a ce lo rm a i raspandite progestine sintetice


O e n u m ire a p re p a ra tu lu i 1 Monofazice: 1'ugynon, Ovrai l.o Fernenat, Lo/Ovral Microgynon, Nordette, Levien Neogynon Noriday, Ortho 1/50, No riny! 1/50 Norminest, Brevicon, Modicon Norquest Marvelon, Desogen, Orthocept Cilest, Orthocyclen Femodene, Femovan, Ginoden, Gynara, Minulet E s tro g e n 2 etinilestradio! etinilestradio! m eg
*>

G e s ta g e n 4

m eg 5 500 300

50 30

norgestre! norqestrel

etinilestradiol etinilestradiol

30 50

levonorgestrel levonorgestrel

150 250

m estranol

50

noretindron

1000

Etinilestradiol Etinilestradiol

35 35

Noretindron noretindron

500 1000

Etinilestradiol Etinilestradiol

30 35

desogestrel Norqestim at

150 250

Etinilestradiol

30

Gestoderi

75

91

CHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE iN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rolaru

2 l Trifazice: Tri-Quilar, TriLevlen, Triphasil, Trinordiol, Trisiston, Logynon: 6 pastile bej Etinilestradioi 5 pastile albe Etinilestradiol 10 pastile galbene Etinilestradioi

30 40 30

levonorgestrel levonorgestrel levonorgestrel

50 75 125

M odal de administrare a! progestirieiorsintetice. De butul administrarii progestinelor sintetice trebuie sa se mcadreze in una din primele 7 zile ale ciclului menstruai. Zilnic, la una i aceeai ora, se administreaza per os cate pastila (de dorit seara Tnainte de somn) timp de 21 zile (pana pacienta nu tormina setul de pastile active; unele preparate comerciale pe langa pastile active mai contin m set 7 pastile cu fier, care se consuma dupa pastilele active). Urmatorul set incepe sa fie consumat peste 7 zile dupa administrarea ultimei pastile din setui precedent. Menstruatia survine, de obicei, peste 2-3 zile dupa admi-nistrarea ultimei pastile active din set. b) A nticonceptionalele horm onale com binate injectabile se administreaza i/m singura data pe luna. Dintre preparatele comerciale fac parte Cyclofem (25 mg de medroxiprogesteron acetat i 5 mg de estradiol sipionat) i Mesigyna (50 mg de noretindron enantat i 5 mg de estradiol valerat). Eficacitatea lor este la fel de inalta ca i a pastilelor anticonceptionale; printre neajunsuri trebuie mentionata posibilitatea de aparitie la unele femei a hemoragiilor menstruale neregulate la stadiul in cipient. Preparatele injectabile sunt recomandate femei92

.////> PENTRU iXSUiflRKA DEPRINDERILQR PRACTICE IN GINECOLOGIE Narlejda Codreamt, I aleitlinu Baling, M.Rotani

h 'I care nu pot respecta regimul strict de consumare a 11. istilelor. 2. Aniiconceptionale hormonale gestagenice. Mecanismul de actiune al anticonceptionalelorgesta' n:nice este identic cu acela al preparatelor combinate. I osedand toate caracteristicile pozitive ale preparatelor hormonale combinate, anticonceptionaiele gestagenice le mai au i pe acelea, ca nu inhiba lactatia si nu maresc nscul de complicatii trombotice (lipsete componentul esliogenic), deaceea borderoul contraindicaiiilor pentru acest fei de contraceptie hormonaia este mai redus: * sarcina primele 6 saptamani dupa natere la fem eile care , ilapteaza copilul (rise teoretic de actiune asupra sugarului) * hemoragie vaginalade origine neidentificata * patologia ficatului Tn stadiu ciinic (metabolizare lenta) * HTA >180/110 (scade nivelul de lipoproteine de densitate joasa) * cancerul glandei mamare * diabet zaharat cu vechimea de peste 20 ani sau angiop atii d ia b e tice in d ife re n t de vechim ea boiii (contraindicatia se refera numai la preparatele injectabile) administrarea paralela cu preparate antiepileptice (fenitoin sau barbiturice) sau rifampicina (contraindicatia nu se refera la preparatele injectabile) * fem eilor care nu suporta nici schimbare Tn caracterul ciclului menstrual Principalul neajuns al acestui grup de preparate este modificarea caracterului ciclului menstrual: hemoragii
93

GHID PENTRU INSU1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreamt, Valentina Haltag. M.Rotaru

nereguiate, amenoree. Aceste modificari sunt mai frecvente in primul an de consumare. a) Preparate orale (mini-pili). Dintre acestea face parte Microlut (300 meg de levonorgestrel), Micronor (350 meg de noretindron), Ovrette (75 meg de norgestrel). Modul de administrare - per os zilnic la aceeai ora; prima pastila trebuie sa fie consumata in 1 zi a ciclului menstrual. b) Preparate injectabile: DM PA (150 mg de depomedroxiprogesteron acetat) - se face injectie fiecare trei luni; Noristerat (200 mg noretindron enantat) - injectie fiecare 2 luni. c) Im planturi: Norplant - 6 capsule inguste, flexibile, cu levonorgestrel, se implanteaza sub pielea antebratului (efectul anticonceptiona! dureaza 5 ani). Hemostaza horm onala este parte components a l etape de terapie a hemoragiilor disfunctionale uterine. Ca metoda de stopare a hemoragiei este indicate * la fetite (hemoragii disfunctionale juvenile) * hemostaza chirurgicala recenta in anamneza cu rezultatele examenului histologic care confirma caracterul disfunctional al hemoragiilor * prezenta co n tra in d ica tiilo r pentru hem ostaza chirurgicala Exista mai multe variante de hemostaza hormonala: a) hemostaza cu estrogene b) hemostaza cu gestagene c) hemostaza cu androgene d) hemostaza hormonala combinata Indiferent de natura preparatului hormonal la baza hemostazei hormonale se afla proprietatea dozelor mari
94

(.////.> p e n t r u i n s p i r e . / d e p r i n d e r i l o r pr a c i n g w k v l o g i e

Nadejda Codreanu, liilenlina Rating, M.Rolant

steroizi de a inhiba activitatea gonadotropica hipotaiarno-hipofizar (In conformitate cu me<.mismul feed-back). a) hemostaza cu esircgene (scheme de administrare): * 1 ml solutie 0,1% sinestrol i/m fiecare 2-4 ore (in i It pendenta de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea 1 1 ' .moragiei (de obicei Tn primele 48 ore) * 1 mi solutie 0,1% foliiculina i/m fiecare 2-4 ore (Tn t h.-pendents de intensitatea hemoragiei) pana la stoparea hemoragiei (de obicei Tn primele 48 ore) * 1 ml solutie 0,1% estradioldipropionat i/m fiecare 1-2 ore pana la hemostaza, care survine dupa 24-43 ore > etinilestradioi (microfolina) 0,1 mg p e r os fiecare 3'1 ore pana !a hemostaza (peste 48-72 ore) * stilbestrol 5 mg p e r os fiecare 3-4 ore ore pana la hemostaza (peste 48-72 ore) Independent de schema administrarii, odata cu stopa10 a hemoragiei preparatul nu se anuleaza (Tn acest caz peste 3-5 zile va surveni pseudomenstruatia care poate sa fie foarte abundenta), ci se micoreaza treptat doza Tn decursul a 5-7 zile, dupa care administrarea preparatului continua urmatoarele 14 zile. In urmatoarele 7 zile se administreaza zilnic 10 mg de progesteron i/m. Peste 2-3 zile dupa ultima injectie, survine menstruatia. b) hemostaza cugestagene ( chiuretaj hormonal) (scheme de administrare): * progesteron 10 mg i/m 6-8 zile * progesteron 50 mg i/m 3 zile * progesteron 100 mg i/m singura injectie * tab. pregnin 0,01 sublingual cate 1 pastila de 6 ori pe zi timp de 6-8 zile
.1 sistemului

11 < hormoni

GHID PENTRU JNSL/ DEPRINDERILUR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejdd Codreami, Valentina Ballag, M.Rotaru

* tab. norcolut 0,005 per os cate 2 pastile pe zi timp de 5-6 zile Hemostaza hormonaia cu gestagene se folosete pentru stoparea hemoragiilor mici de lunga durata; pen tru hemoragiile abundente ea este inoportuna. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia survine peste 3-5 zile. De retinut, ca un neajuns serios a! acestei variante de hemostaza este intensificarea hemoragiei dupa anularea preparatului, deaceea utilizarea chiuretajului hormo nal este redusa. c) hemostaza cu androgene se foloseie in cadrul tratamentului ginecopatelorcu sindrom climacteric, i constituie etapa Tn terapia de inhibitie cu androgene pana la instalarea menopauzei. Scheme de administrare: * testosteron propionat 50 mg i/m Tn fiecare zi sau peste zi pana la stoparea hemoragiei (de obicei sunt suficiente 2-3 injectii); dupa aceasta doza nictemerala a preparatului este micorata pana la 25 mg, aceasta doza fiind administrata de 2-3 ori pe saptamaina, urmatoarele 3-4 luni pacienta primeste doze de mentinere (10 mg de testosteron propionat i/m peste zi, sau 10 mg de metiltestosteron sublingual de 2 ori pe zi) * sustanon-250 (preparat cu actiune prelungita): se administreaza i/m cate 1 ml 1 data pe luna timp de 3-4 luni Hemostaza hormonaia cu androgene este contraindicata la fetite i la femeile de varsta reproductiva (pana la 45 ani). d) hemostaza hormonaia combinata este una dintre cele mai avantajoase metode prin
*> 6

I J i m PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE


Nadejda Codreaim, Valentina Baltag, M.Rotaru

simplete efect rapid (hemoragia stopeaza Tn primele ore sau /) reactie pseudomenstruala modesta independent efectului hemostatic de starea initiala (ndometrului Ea poate fi realizata prin administrarea concomitenta . i doua preparate diferite (estrogen i gestagen 1:10) sau l ii'in administrarea preparatelor combinate estrogen-gesI. igenice (progestinelor sintetice). Scheme de adminisli are: simultan 1 ml solitie 0,1% sinestrol i 2 ml solutie 0,5% progesteron i/m zilnic pana la instalarea hemostaei (de reguia, peste 4-5 zile) 10 ml solutie 0,1% estradioldipropionat i 125 mg de i /xiprogesteroncapronat (preparate cu actiune prelungita) singura injectie asigura hemostaza peste 36-40 ore, I>seudomenstruatia survine peste 7-8 zile progestine sintetice (marvelon, bisecurin, non-ovlon, ovidon-rihter, infecundin, rigevidon) cate 1 pastila de 4-6 ori pe zi (fiecare 6-4 ore) pana la stoparea hemoragiei; .lpoi doza se micoreaza cu cate 1 pastila pe zi pana se ajunge la 1 pastila pe zi - aceasta doza este administrate pana se Tmplinesc 21 zile de la Tnceputul hemostazei hormonaie. Dupa anularea preparatului pseudomenstruatia survine peste 2-3 zile. Probele h o rm o n a l-d ia q n o stice se folosesc pentru tprecierea fu n ctie i gla nde lor endocrine i pentru diagnosticul diferentiai al dereg larilor Tn sistem ul hipotalamo-hipofizaro-ovarian.
97

GHID PENTRU I'NSUfflREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Proba cu progesteron se folosete pentru aprecierea functionalitatii endometrului. Timp de 6-8 zile se ad ministreaza progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa ultima injectie apare (proba pozitiva) sau nu apare (proba negative) hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva permite de a exclude amenoreea uterina, Tn cazul probei negative pentru precizarea starii endometrului trebuie efectuat testul estrogen-progesteronic. Testul estrogen-progesteronic permite diferentierea amenoreei uterine de cea ovariana, i se efectueaza dupa proba cu progesteron negativa. Timp de 12-14 zile se administreaza unui din preparatele estogenice (1 ml solu tie 0,1% de sinestrol i/m sau etinilestradioi (microfolina) 0,5 mg per os), iar urmatoarele 6-8 zile se administreaza progesteron 10 mg i/m. Peste 3-5 zile dupa ultima injectie apare {proba pozitiva) sau nu apare (proba negativa) hemoragia pseudomenstruala. Proba pozitiva permite de a exclude amenoreea uterina (indica amenoreea ovaria na), iar proba negativa indica amenoreea uterina. Proba cu folitropina permite aprecierea starii functi o n a l a ovarelor, a caracterului primar sau secundar de afectare a lor. Timp de 10 zile se administreaza pergonal cate 5000 U.l. i/m, sau gonadotrofina menopauzala cate 75 U.I. Dupa 10 zile seface aprecierea saturatiei estrogenice a organismului (prin testele de diagnostic functio nal sau prin aprecierea estrogenelor Tn sange). Marirea secretiei estrogenelor (proba p o zitiva) denota geneza hipofizara a afectiunii, iar lipsa dinamicii Tn secretia es trogenelor (proba negativa) indica caracterul primar al afectarii ovarelor.
98

Illl I PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Naclejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru

I 'ioba cu gonadotropina-releesing hormon (Gt-RH) I i li :ctueaza pentru diferentierea patoiogiei hipofizei de pi il<>logia regiunii hipotalamice. Momentan se administreaM 1 00 pg de preparat, ulterior se apreciaza spectrul de In:i care denota actiunea estrogenelor i a progesteroi ili asupra organelor-tinta (testeie diagnosticului functi....il, concentratia iutropinei in sange). Temperatura bazala l 'il. i/.ica i alti indici cu dinamica pozitiva (proba pozitiva) ii originea hipotalamica a amenoreei, iar lipsa rnodiin .uilor mentionate (proba negativa) demonstreaza U * neza hipofizara a maladiei. Proba cuA CTH se fo!osete pentru aprecierea starii ii ii ictionaie a suprarenalelor. In prealabil se apreciaza nivelul (Id 17-CS in urina. Dupa aceea timp de 2 zile se adminisIrcaza cate 40 Un. de ACTH i/m i din nou se apreciaza 17-CS in urina - creterea lor considerabila fata de nivelul initial indica afectarea suprarenalelor, iar creterea nein'.i;mnata indica patologia ovarelor. Proba cu dexarnetazon permite detectarea sursei de .ecretie sporita a androgenelor. Proba se bazeaza pe laptul ca dexametazona inhiba secretia ACTH, ceea ce poate fi stabilit prin aprecierea excretiei in urina a 17-CS, ultimii fiind metabolitii ACTH. Timp de 2 zile se adminisIreaza 0,5 mg de dexarnetazon de 4 ori/nict. Inainte i dupa proba se apreciaza nivelul de 17-CS Tn urina - sca derea lor considerabila (peste 30% fata de nivelul initial) indica geneza suprarenala a hiperandrogenemiei.

99

GIIID PENTRU LNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Naclejda Codreamt, Valentina Bciliag, M.Rotaru

Gradul de pilozitate dupa scara Ferim an-G oiw ei


R egiunea c o rp u lu i 1 Fire de par razlete pe marginea exterioara a | buzei J Firicele de par razlete G ra dul de 2 Mustacioare mici pe marginea externa a buzei Firicele razlete, dar cu cre$tere sporita p ilo z ita te 3 Mustati care ocupa jumatate din marginea externa a buzei Pilozitate difuza neinsemnata 4 Mustati care ocupa toata marginea buzei Pilozitate difuza excesiva

Buza superioara I d ,

! Barbia

l n \ _ y f j

Pieptul M Partea inferioara a abdomenului l

Firicele razlete in jurul mamelonului Firicele solitare pe linia alba

(v)
n

Pifozitatea glandelor inamare pina la zona intermamarS Fascicul de par pe lina

alba

Pilozitate arcuata cuprinzind V * % din cutia toracica Bandelets lata de par pe linia alba

Pilozitate difuzS a cutiei toracice Cre?terea parului sub forma de triunghi Pilozitate difuza pronuntata

Partea superioara a spatelui

Firicele de par razle|e

Firicele razlete, dar cu cresjtere sporita

Pilozitate difuza nepronuntata

Partea inferioara a spatelui

Pilozitate sub forma de fascicul in regiunea sacraia Firicele razlete care ocupa circa %din suprafata bratului Firicele N razlete care j ocupa circa I V \ din suprafata coapsei

Bratul m

Pilozitate neinsemnata cuprinzind $i partea iateraia a coapselor Firicele razlete pronuntate sau pilozitate cu caracter razlet Firicele razlete pronuntate sau pilozitate cu caracter razlet

Pilozitate care ocupa % din suprafata inferioara a spatelui Pilozitate difuza neinsemnata

Pilozitate difuza totala pe suprafata inferioara a spatelui Pilozitate difuza excesiva

Coapsa 1 Scorul fiecarei regiuni Scorul total

Pilozitate difuza neinsemnata

Pilozitate difuza excesiva

!,

Indicele hirsutic normal Pilozitate limitrofa Hirsutism

-1 -7 puncte -8 -1 2 puncte - mai mult de 12 puncte

100

4IIII) PENTRU !NSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Sursele de producere a androqenelor


Suprarenale

f
25%
Teslosteron

*
50%
Androstandion

V
100%
DHEAS

90%
DHA

25%

50%

10%

0%

101

GHID PENTRU iNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu. Valentina Baitag, M.Rotaru

A iq o r itm u i d e e v a iu a re a a m e n o re e i (p ro b a c u p r o g e s te r o n n e g a tiv a )

Proba cu proyesteron

Reaclio menstrual^

Lipsa reac(iei menstruale t Proba cu estrogene $i progesteron

i
Controlul hormonal * TSH * Prolaotina

Reactie menstrualS

Lipsa reac(iei menstruale

i T
Conlrolul hormonal * FSH IH

>f Indici scazujisau normali Indici ridica{i

EPUIZAREA FUNCJIEI OVARIENE

102

,1111) PENTRU iN S U W E A DEPRINDERILOR PRACTICE //V GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, I blentinu Ballag, M.Roiaru

A lq o r itm u l de e v a lu a re a a m e n o re e i ( p ro b a c u p r o fle s te r o n p o z itiv a )

103

CHID PENTRU iNSU$lREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

infiuenta horm onilor csonadelor asupra ciciului reproductiv fern in in de ia nasgtere la batranete

Frank H. Netter. The Cl BA collection of medical illustrations, Switzerland, 1988

104

11til I) PENTRU INS IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreamt, Valentina Sal tag, M.Rotaru

A iq o ritm e de evaiuare a am enoreei prim a re S a idolescente 1. A rnenores asociata cu pubertate tardiva Diagnosticu! recomandat: evaluarea functiei glandei iiroide, avTrstei osoase, a nivelului hormonilorLH, FSH i til prolaciinei; ultrasonografia pelvina. Daca TSH 1\ iar T4 4 - cauza -> hipotiroidie; VTrsta osoasa Tntirziata -> pubertate tardiva 11 mstitutionala; Daca LH t , FSH t > patoiogie genetica ovariana (.mdromul Turner-4 5 XO, ooforita autoimuna; confirmare ultrasonografie pelvina); Daca LH I , FSH disfunctie hipotalamica (stres, port, infectii, tu-moare); Daca LH I , FSH !, PRL t - hiperprolactiemie (M:/onanta magnetica pentru excluderea unei tumori ^ hipofizare). 2. Am enoree asociata cu pubertate norm aia D iagnosticui recomandat: evaluarea functiei glandei luoide, a nivelului hormonilor LH, FSH i al prolactinei; i .tL i I cu progestine, testul cu estrogeni / progestine; ultrasonografie pelvina. Testul cu progesteron pozitiv, LH t , FSH N sau 4-, i 'Rl N sau moderat T - sindromul ovarelor polichistice ('' mfirmare - ultrasonografie pelvina); Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogeni/ iimgestine pozitiv > LH 4, FSH i > a se exclude l 'i <" it ipunerea existentei unei patologii a sistemului nervos

105

OHIO PENTRU !NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IX GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

centra! (sport, stres, anorexie, trauma cerebraia, infectie cronica, hiperprolactinemie); * Testul cu progesteron negativ, iar testul cu estrogen! I progestine pozitiv > LH !, FSH I -> LH t , FSH t -> a se I exclude presupunerea existentei unei patologii o v a ria n e l (disgenezie - efectuarea cariotipului); * Testul cu progesteron i cu estrogeni/ progestine 1 negativ > obstructie cervicala, hipoplazie uterina, sept I vaginal, hirnen neperforat (confirmare: ultrasonografie, 1 sondarea vaginului); TSH t, PRL T -> hiperprolactinemie, hipotiroidisrn. I 3. Arnenoree asociata cu h irsu iism D ia g n o s tic u l re c o m a n d a t: evaluarea nivelului I hormonilor LH, FSH, testosteron, DHEAS, ultrasonografie 1 pelvina, testul cu progestine. * Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau T ,1 DHEAS N, LH t , FSH N sau 1, PRL N sau moderat t I s in d ro m u l o v a re lo r p o lic h is tic e (c o n firm a re ultrasonografie pelvina); * Testul cu progesteron pozitiv, testosteron brusc t, | DHEAS N, LH N, FSH N sau i , PRL N sau moderat t - tumoare ovariana (confirmare ultrasonografie pelvina); * Testul cu progesteron pozitiv, testosteron N sau moderat t , DHEAS T, LH N, FSH N sau I , PRL N sau moderat t -> hiperandrogenie suprarenala (confirmare tomografie).

106

41111) PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru

4. Amenoree asociata cu anomalii ale tractului unnital D iagnosticul recom andat: evaluarea nivelului liormonilor LH, FSH, cariotip, ultrasonografie pelvina, tnstul cu progestine, testul cu estrogeni/ progestine. C ariotipul 46 XX, uterul absent - agenezie mUlleriana (sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser); C ariotipul 46 XY, uterul absent - sindrom ul Insensitivitatii androgenice; Cariotipul 46 XX, uterul prezent, testul cu estrogeni/ progestine negativ - anom a lie ce rvico -vag inala (obstructie, agenezie).

107

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

S c h e m a d ia g n o s tic ^ a h irs u tis m u lu i

108

(HIID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

PARTEAX. OPERATII GINECOLOGICE


Pregatirea preoperatorie a ginecopatelor Pregatirea pentru operatiile ginecologice este un sistem complex de masuri diagnostice i profilactico-curative, care au drept obiectiv evaluarea cat mai exacta a starii functionale ale organelor i sistemelor de organe ale pacientei, precum i corijarea adecvata a dereglarilordepistate cu scopul profilaxiei complicatiilor intra- i postoperatorii. Masurile diagnostice cuprind serie de momente, comune pentru toate tipurile de operatii ginecologice: hemoleucograma, analiza generala a urinei, probele functionate ale rinichilor, indicii biochimici ai sangelui, ionograma, coagulograma, ECG, T/A, spirograma, fluorograma sau roentgenograma, reactia Wassermann, examenul la SIDA grupa de sange i factorul rezus gradul de puritate a vaginului (trebuie sa fie l-ll; in caz de colpita ultima este tratata) examenul bacteriological eiiminarilor din vagin, uretra, canalul cervical, faringe, nas consultatia internistului, anesteziologului, stomatologului, specialitilor (Tn caz de maladii asociate) In cazul maladiilor ginecologice anume sunt necesare examene compiementare. afectiunile inflamatorii ale organelor genitale: bacterioscopia i examenul bacteriologic al continutului din uretra, canalul cervical, vagin, antibioticograma; daca
109

GHID PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

este suspectata tuberculoza genitaliilor suplimentar se efectueaza exam enul citologic, b a cte rio sco p ic i bacteriologic, roentgenograma organelor bazinului mic, m etrosalpingografia, biopsia endom etrului, probele tuberculinice hemoragii disfunctionale uterine: coagulograma, examenul colpocitologic, testele diagnosticului functional, raclajul diagnostic fractionatal uterului, excretia hormonilor gonadotropi i sexuali sterilitate: genicografia, examen endocrinologic special Tn caz de sterilitate endocrina (excretia hormonilor gonadotropi i sexuali, metabolismul bazal, functia tiroidei, suprarenalelor) operatii plastice pe vagin i col: bacteriograma eliminarilor din uretra, vagin, canalul cervical miom uterin : sondajul cavitatii uterine, raclajul dia gnostic al mucoasei uterului; Tn cazde sindrom hemoragie se efectueaza coagulograma, este investigate functia ficatului i a sistemului cardiovascular (probele ficatului, ECG, FCG, probele functionate ale cordului, . a.) tumori ale ovarelor cu suspectie la metastaze: examenul glandelor mamare i al tractului digestiv (roentgenoscopia i roentgenografia tractului digestiv, rectoromanoscopia); cu scopul diferentierii tumorilor ovariene i uterine sau extragenitale se efectueaza sondajul cavitatii uterine i raclajul peretilor corpului uterin sarcina extrauterina: reactia biologica cu gravimunum, aprecierea gonadotrofinei corioniceTn urina, laparoscopia, biopsia endometrului, punctia fornixului posterior cancerul coluluii/sau corpului uterin: examenul

110

MUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

i ilologic, raclajul diagnostic fractional cromocistoscopia, Moscopia, rectoromanoscopia, limfografia fistule urogenitale : cistoscopia, cistografia, cateteII/. irea ureterelor Masurile profilactico-curative includ: A. Pregatirea psihoprofilactica: informarea clara i exhaustive ~Tn masura solicitata ilo pacienta - despre caracterul interventiei preconizate argum entarea necesitatii operatiei, elucidarea I 'iieficiilor pe care le va aduce interventia chirurgicala ninrii de sanatate debarasarea de frica cauzata de perspectiva opera|l()l B. Medicatia preoperatorie, care vine sa aduca ori|,imele i sistemele de organe in cea mai buna stare pohibila pentru a suporta viitoarea interventie: sistemul cardiovascular: hemotransfuzie, cardiotomce, perfuzii de glucoza de 40%, etc. in functie de necesitati sistemul respirator: lectii de gimnastica respiratotlo, terapia preoperatorie a bronitei cronice, emfizemului cavitatea bucala: asanarea focarelor de infectie tractul gastrointestinal: dieta - Tn ajunul operatiei pranzul este uor (supa lichida, bulion cu pesmeti, terci de gri), la cina se consuma un pahar de ciai dulce cu pesmet. Seara Tnainte de operatie i Tn dimineata operatiei f.c face clisma evacuatorie, iar Tn caz de constipatii Tn .imeaza din ajunul interventiei suplimentar se administreaza purgative (ulei de ricina 30 g). Pentru operatiile pe intestinul iiros ultimele 3-4 zile dieta trebuie sa fie uoara: chefir, hulion, unt, smantana, ciai dulce, sucuri; cu 2 zile Tnainte
in

GHID PENTRU fNSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de operatie se face clisma evacuatorie, Tn ajunul operatiei se administreaza purgative (30 g de uiei de ricina sau sulfat de magneziu), iar Tn dimineata din ziua operatiei se face clisma-sifon; cu 2 ore Tnainte de operatie se permite ciai dulce fic a tu l: se practica injectiile de glucoza cu acid ascorbic, in cazul scaderii stabile a functiei ficatului interventiile traumatice sunt riscante organele genitale: asanarea vaginului (frotiu de gradul l-ll de puritate); Tnainte de operatiile plastice daca sunt prezente escariile ultimele sunt tratate pana la vindecarea completa (2-3 saptamani), daca se preconizeaza extirparea uterului pe cale vaginala se admite interventia pana la vindecarea completa a escariilor asanarea fo ca re lo r de irifectie masuri de igiena sanitara: du, pilozitatea de pe muntele Venus este barbierita nemijlocit Tnainte de operatie (nici Tntr-un caz nu Tn ajunul ei sau cu cateva ore Tnainte de interventie) pentru a evita foliculita; se prefera Tnsa nu barbieritul, ci epilarea sau frezarea scurta a parului de asupra tegumenteior seara Tnainte de operatie se administreaza un tranchilizant (meprobamat, mezapam, nozepam, .a.) cateterizarea vezicii urinare Tnainte de operatie, cateter permanent Tn timpul operatiei Operatii plastice pe vagin Colporafia anterioara este indicata Tn caz de cistocel. Pregatirea pentru operatie: pe langa pregatirea habituala ultimele 2-3 zile Tnainte de operatie se practica
112

(II III) PENTRU 1NSU$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE f N CiJNECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baling, M.Rotaj-u

I>m{e vaginale cu solutie 3% de H2 0 2, pe n o a p te se aplica l.impoane vaginale cu emulsie de sinto m icina sau alt preparat antimicrobian.
Protocolul operatiei In pozitia ginecologica a pacientei organele g e n jta le externe ..I partea interna a coapselor au fost prelucrate c u S o lu tie 2% de Iod i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie iz o la ta cu campuri Hterile. Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin i vaginul prelucrate cu . intiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia a n te rio ^ ra cu pensa Museau i deplasat spre fanta genitala, posterior. Pe linia mediana a peretelui vaginal anterior, la 1,5-2,0 cm mai jos d e Qrificiul extern ,il uretrei i 1,5-2,0 cm de la orificiul extern al canaluliui cervical, au lost aplicate doua pense Kocher. Tntre pense cu bisturiul s-a ofectuat incizie ovalara a m ucoasei vaginului, s - ^ delim itat un lam bou. S p a tiu l de sub lam bou a fo s t tu n e liz a t cu ajutorul loarfecelui bont insinuat sub m ucoasa, iar la m b o u i separat de fascia vezicala subiacenta prin disecarea b rid e lo r conjunctive partial cu bisturiul, partial cu com presa m ontata pe in d ice (police). Dupa efectuarea hemostazei cistocelul a fost Tnfundat cu suturi separate de catgut, aplicate pe tesuturile paravezicaie (fascia ve/icala i muchi). Peretele vaginal anterior a fo st refacut cu suturi separate de catgut. S-a efectuat toaleta vaginului, piaga a fost prelucrata cu solutie 5% de iod, instrum entele Tnlaturate. Tn vagin s-a Tntrodus un tam pon steril cu sintom icina. H em oragia 70 ml. Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparenta. Inceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost.

Colpoperineoplastica este indicata Tn de rectocel; de obicei se efectueaza Tmpreuna cu colporafia anterioara.


113

GHID PENTRU lNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Pregatirea pentru operatie este aceeai ca i pentru coiporafia anterioara.


Protocolul operatiei In pozitia ginecologica a pacientei organele genitale externe i partea interna a coapselor au fost prelucrate cu solutie 2% de iod i solutie 70% de alcool etilic, aria operatorie izolata cu campuri sterile. Vaginul s-a expus Tn valve, colul uterin i vaginul prelucrate cu antiseptic. Colul uterin a fost fixat de labia anterioara cu pensa Museau i deplasat spre fanta genitala, anterior. Pe peretele p osterior al vaginulu i s-au a p licat trei pense K ocher - una proxim ala pe linia m ediana la 1,5 cm exterior de colul uterin i doua distale, la dreapta i la stanga hotarului dintre m ucoasa vaginului i pielea perineului. Tntre pense cu bisturiul a fo st sectionat un lam bou Tn form a de V inversat cu ram urile concave, dupa care cu ajutorul foarfecelui curb i a com presei m ontate pe indice (police) fara inconveniente s-a efectuat decolarea lam boului de te su tu rile subiacen te. Tn plaga au fo s t expui ridicatorii anali, pe care s-au aplicat nelegate doua fire de catgut, m arginile fire lo r au fo st m ontate pe pensele Pean. P eretele anterior exuberant al rectuiui a fost Tnfundat cu trei suturi de catgut Tn U, aplicate pe fascia conjunctiva a rectuiui, dupa care s-au legat firele puse pe ridicatorii anali. Peretele vaginal posterior i perineul au fost refacute cu suturi separate de catgut, pe pielea perineului s-au aplicat 4 suturi de m atase. Toaleta vaginului, instrum entele Tnlaturate. Vaginul i perineul prelucrate cu solutie 5% de iod. Tn vagin s-a Tntrodus un tam pon steril cu sintom icina. Hem oragia 70 ml. C ateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparen t^.
Tnceputul o p e ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost.

114

GHID PENTR V lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GIN C0L0G1E Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

R e c to c e le , e n te ro c e le
Perineu n ip t
R ecto cel p ro n u n ta t

Rectocel

E n te ro ce l cu recto cel si p ro la p s uterin

Frank H. Netter. The Cl BA collection of medical illustrations, Switzerland, 1988


115

CHID PENTRU INSU&REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

C is to c e l, u retro cel

Frank H. Netter. The Cl BA collection of medical illustrations, Switzerland, 1988

116

(iHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Operatii ginecologice abdominale Pentru operatiile ginecologice abdominale sefolosesc doua cai de acces (laparotomii) - laparotomia mediana inferioara i laparotomia dupa Pfannenstiel. Laparotomia mediana inferioara include urmatoarele momente: 1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior i pubis se depileaza Tnainte de operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea anterioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic, .a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul campurilor sterile. 2. Laparotomia propriu-zisa: incizia pielii i stratului subcutanat adipos pana la aponeuroza. pe piele se aplica doua pense - una cu 2 cm mai jos de ombilic, cealalta cu 1 cm mai sus de plica abdominala inferioara - Tntre care se efectueaza incizia ligaturarea vaselorlezate ale stratului subcutanat adipos incizia aponeurozei: la inceput se efectueaza inci zia cu bisturiul la mijlocul plagii pe portiune de 1,5 - 2 cm, apoi cu foarfecele Tnchis insinuat sub aponeuroza aceasta se separa de muschi i se sectioneaza Tn directia pubisului; acelai lucru se repeta Tn directia ombilicului separarea muchiului abdominal anterior stang de linia alba, evidentierea peritoneului incizia isepararea peritoneului: la granita dintre treimea superioara i medie a plagii peritoneul se fixeaza cu doua pense, intre care cu bisturiul se efectueaza incizia
117

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE !N GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

de 1-2 cm. Marginile inciziei se fixeaza cu clemele Miculici, dupa care incizia este continuata cu foarfecele spre dreapta i spre stanga (se prefera incizia transversala a peritoneului i nu cea longitudinala, pentru ca ultima marete riscul de lezare a vezicii urinare), fixand peritoneul de scutecul separator pe tot parcursul inciziei cu clemele Miculici. Intre marginea peritoneului i marginea scutecului nu trebuie sa se vada muchii, stratul adipos subcutanat sau pielea. inspectia organelorbazinului mic: maina dreapta se introduce Tn bazinul mic i se efectueaza palparea uterului, anexelor, se apreciaza dimensiunile lor, mobilitatea, prezenta aderentelor, atitudinea fata de organele adiacente (vezica urinara, omentul, ansele intestinale, peritoneul parietal). In cavitatea abdominala se Tntroduc 1-2 campuri moi pentru a separa bazinul mic de restul cavitatii abdominale efectuarea interventiei toaleta cavitatii abdominale (Tnlaturarea campurilor moi din cavitatea abdominala, Tnlaturarea sangelui i a ch ia gurilo r, in stru m e n te lo r), c o n tro lu l e fic a c ita tii hemostazei reconstituirea peretelui abdom inal Tn straturi anatomice: - peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta sub control vizual (pericol de suturare a ansei intestinale, omentului) - muchii - sutura de catgut neTntrerupta fara implicarea peritoneului - aponeuroza - suturi separate de catgut i controlul digital al calitatii suturarii (pericol de hernie postoperato rie)
118

CIIID PENTRUlNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

- stratul adipos subcutanat - suturi separate de catgut, solicitand fundul plagii, darfara implicarea aponeurozei - pielea - suturi separate de matase cu coaptarea exacta a marginilor plagii badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool etilic, iod 5%) pansament aseptic suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza vezica urinara Avantajele accesului median inferior: tehnica simpla hemoragie minima posibilitatea prelungirii inciziei intraoperator, camp operator larg Dezavantajele: rise sporit de eventratii postoperatorii aspectul neestetic al cicatricei rise sporit de supuratie a plagii Laparotomia prin incizietransversala suprapubiana dupa Pfannenstiel include urmatoarele momente: 1. Pregatirea campului de operatie. Pielea de pe peretele abdominal anterior i pubis se depileaza Tnainte de operatie. Peretele abdominal anterior, pubisul, partea .interioara a coapselor (treimea superioara) se prelucreaza de doua ori cu antiseptic (solutie 5% de iod, alcool etilic, .a.), zona viitoarei incizii se delimiteaza cu ajutorul campurilor sterile. 2. Laparotomia propriu-zisa: incizia pielii i stratului subcutanat adipos pana la
119

GIIID PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

aponeuroza: pe piele Tn regiunea plicii abdominale inferioare (de asupra pubisului) se aplica doua pense la distanta de 12 cm una de alta, Tntre ele se efectueaza incizia hemostaza minutioasa, Tn special la unghiurile plagii incizia aponeurozei. de ambele parti ale liniei albe cu bisturiul se sectioneaza aponeuroza, incizia fiind continuata cu foarfecele la dreapta i la stanga Tn limitele inciziei cutanate separarea aponeurozei de muchii drepti ai abdome nului: marginea superioara a aponeurozei se penseaza Tn regiunea liniei albe cu doua pense Kocher, cu ajutorul lor aponeuroza este ridicata Tn sus i se efectueaza disecarea ei de muchii subiacenti separarea muchilor drepti i piramidali, vizualizarea peritoneului incizia i separarea peritoneului are loc ca Tn cazul laparotomiei mediane inferioare inspectia organelor bazinului mic efectuarea interventiei toaleta cavitatii abdominale, controlul eficacitatii hemostazei reconstituirea peretelui abdom inal in straturi anatomice: - peritoneul - sutura de catgut neTntrerupta - muchii - sutura de catgut neTntrerupta - aponeuroza - suturi separate de catgut - stratul adipos subcutanat- suturi separate de catgut - pielea - suturi separate de matase cu coaptarea exacta a marginilor plagii badijonarea plagii cu antiseptic (solutie de alcool etilic, iod 5%)
120

tilllD PENTRU INSUQIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

pansament aseptic suplimentar: se efectueaza toaleta vaginului cu tam pon uscat, apoi umectat cu antiseptic; se cateterizeaza vezica urinara Avantajele inciziei suprapubiene dupa Pfannenstiel: aspectul estetic al cicatricei respectarea fiziologiei planurilor anatomice prin pastrarea intacta a nutritiei (vascularizatiei) i a sensibilitatii (inervatiei) acestora evitarea riscului de eventratie postoperatorie posibilitatea mobilizarii precoce a bolnavelor Dezavantajele: tehnica complicate, timpul operatiei mai lung campul operator mai redus hemoragie sporita, uneori abundenta (in cazurile cand incizia pielii i a stratului subcutanat adipos este prea lunga se lezeaza nu numai artera pudenda externa ci i arterele epigastrice superficiale) hematoame simple sau supurate mai frecvente rise sporit de lezare a vezicii urinare Tubectomia este operatia care se efectueaza Tn caz de sarcina extrauterina tubara. Tubectomia, de regula, este o p e ra tie de u rg e n ta , d e a ce e a p re g a tire a preoperatorie se reduce la minimum: aprecierea grupei sangvine i factorului rezus se fac spalaturi gastrice i continutul stomacului se evacueaza cu sonda Tn cazul ocului hemoragie imediat dupa aprecierea grupei de sange i factorului rezus trebuie de recurs la
121

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

hemotransfuzie i perfuzarea substituentilorde sange, care continua Tn sala de operatie cateterizarea vezicii urinare epilarea tegumentelor din zona interventiei
Protocolul operatiei
Tn conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala

cavitatea abdom inala a fost deschisa prin incizie m ediana inferioara. In cavitatea abdominala s-a depistat sange liber vechi, care a fost aspirat, iar chiagurile Tnlaturate manual. Ansele intestinale izolate cu cam puri moi, inspectia organelor bazinului mic. S-a de pistat sarcina tubara Tntrerupta Tn regiunea am pulara din dreapta, pe ovarul drept se apreciaza corpul galben gestativ. Uterul i anexele stangi fara leziuni m acroscopice. Cu maina dreapta anexa lezata a fost exteriorizata i pensata cu doua cleme: Tn regiunea cornului uterin i pe mezosalpinx din partea ampulara. Mezoul a fost sectionat din aproape Tn aproape de asupra clemei pana la cornul uterin, regiunea interstitiala a trom pei detaate a fost excizata cuneiform cu bisturiul. Pe bontul mezosalpinxului i cornului uterin s-au aplicat suturi separate de catgut. S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu surjet fin. Con trolul hemostazei, toaleta cavitatii abdom inale - Tn total au fost Tnlaturate 1000 ml de sange. Peretele abdom inal reconstituit Tn straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod, pansam ent aseptic. Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparenta. Tnceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost. D escrierea preparatului Tnlaturat: a fost Tnlaturata trom pa dreapta m arita Tn diam etru de 8 cm; regiunea am pulara i toata cavitatea trom pei um pluta cu chiaguri dense. Oul fetal nu se vizualizeaza, probabil din cauza Tmbibitiei cu sange. Tunica

122

i ,1/ID PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina baltag, M.Rotaru

'.oroasa a tro m pe i lezata. Preparatul expe dia t la exam enul histologic.

Ovarectomia se efectueaza In cazul schimbarilor patologice ale ovarului (chist, fibroin, .a.). Pregatirea preoperatorie este aceeai ca i pentru orice operatie ginecologica.
Protocolul operatiei In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala cavitatea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioa ra. La inspectia organelor bazinului mic s-a depistat un chistom multilocular de dimensiunile 15X17 cm, care a fost exteriorizat i i/olat cu campuri sterile. Dupa exteriorizare s-a constatat ca chistomul este pediculat i provine din ovarul stang. Uterul i anexele drepte cu aspect normal. Pe pediculul chistomului (ligamentul uteroovarian, ligamentul lombo-ovarian i mezou) s-au aplicat cleme Kocher, tesuturile intre cleme au fost sectionate, tumora Tnlaturata. Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a Tnchis cu "surjet, Tnfundand bontul creat. Toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrumentelor i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia 100 ml. Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparenta. Inceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) C om plicatii n-au fost. Descrierea preparatului: tum ora extirpata reprezinta un chis tom pseudom ucinos m ultilocular de dim ensiunile 15X17 cm, cu suprafata neregulata. Capsula chistom ului este mgroata, pe alocuri subtiata, tunica interna este neteda. Continutul chistom ului lichid vascos transparent, de culoare cafenie. C apsula a fost expediata la exam enul histologic.
123

CHID PENTRUI'NSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOCjII Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Histerectomia subtotala fara anexe se efectueaza Tn legatura cu miomul uterin. Pregatirea preoperatorie este aceeai ca i pentru orice operatie ginecologica.
Protocolul operatiei In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheal.l cavitatea abdom inala a fost deschisa prin incizie mediana infe rioara. Plaga a fost largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelu lui chirurgical uterul a fost luxat din cavitatea abdom inala i adus deasupra peretelui abdominal. Cu ajutorul unui cam p moale au fost izolate ansele intestinale. Trom pa i ligamentul utero-ovarian drepte au fost prinse Tntre doua pense Kocher la 1,5 de uter i sectionate cu foarfecele, acelai lucru pentru ligamentul rotund, dupa care manevra s-a repetat din stanga. C lem ele au fost Tnlocuite cu ligaturi lungi montate pe pensele Pean. S-a efectuat inci zia i detaarea foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneufvezico-uterin evidentiat i sectionat cu foarfecele Tn linie curba de la un ligam ent rotund la celalalt. Cu comprea montata pe pensa port-tampon peritoneul a fost decolat de pe istmul uterului i deplasat Tmpreuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei supra, pubiene. Cu com presa montata pe pensa a fost detaata foita posterioara a ligamentului larg i pus Tn evidenta pediculul vascu lar drept. Perpendicular pe rebordul uterului, la nivelul orificiului intern au fost aplicate doua pense paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina dreapta. Aceeai manevra s-a repetat din stanga. Uterul sectionat cuneiform i Tnlaturat, canalul cervical prelucrat cu solutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de catgut. Peritonizarea Tn surjet a bontului cervical din contul peritoneului vezico-uterin i a bontului anexelor din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au Tnlaturat 150 ml de sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrum entelor i cam purilor moi. Peretele abdom inal a fost reconstituit Tn straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod, pansam ent aseptic. Hem oragia total a 200 ml.

124

t till I ' PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M .Rotan,

i ateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina iMimparenta. Inceputul operatiei - (ora) 1.!Aritul operatiei - (ora) ( om plicatii n-au fost. I )(;scrierea preparatului: a fost Tnlaturat corpul uterului cu un ....I m iomatos subm ucos cu dim ensiunile 7X8 cm i doua noduri ni. i stitiale 3X4 cm. Cavitatea uterului deform ata. Preparatui expttllet la exam enul histologic.

Histerectomia subtotala cu anexectomie bilaterala *i- efectueaza Tn legatura cu asocierea patologiei anexelor vlcorpului uterin. Pregatirea preoperatorie este aceeai ca i pentru i trice operatie ginecologica.
Protocolul operatiei in conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala cavitai' . i abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioara. Plaga a li )st largita cu departatoarele, cu ajutorul sfredelului chirurgicai uterul .i lost luxat din cavitatea abdominala i adus deasupra peretelui abi luminal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate ansele intestinaIn Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropierea ovarelor s-au iplicat paralel doua pense, Tntre care ligamentele au fost sectionate, iionturile suturate cu catgut. S-a efectuat sectuionarea ligamentului i' ilund Tntre doua pense Kocher, capatul distal a fost legat. Cu foarfe11 ;le s-a deschis puntea peritoneala dintre trompa i ligamentul rotund, . a patruns Tntre foitele ligamentului larg, care au fost detaate cu un lairipon montat pe pensa i sectionate anterior de la ligamentul rotund I> ma la fundui de sac vezico-uterin, posterior pana Tn apropierea ligamentelor utero-sacrate. Peritoneul vezico-uterin a fost scos Tn evii lunta i sectionat cu foarfecele Tn linie curba, decolat cu un tampon montat pe pensa de pe istmul uterului i deplasatTmpreuna cu vezica inmara Tn jos cu ajutorul valvei suprapubiene. Perpendicular pe Kfbordui uterului, la nivelul orificiului intern au fost aplicate doua pense

125

GHID PENTRU INSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

paralele, Tntre care a fost sectionata, apoi suturata artera uterina dreapta. Aceeai manevra s-a repetat din stanga. Uterul a fost sectionat cuneiform i Tnlaturat, canalul cervical s-a prelucrat cu so lutie 5% de iod, bontul cervical suturat cu fire separate de catgut. Peritonizarea in surjet a bontului cervical din contul peritoneului vezico-uterin i a ligamentului rotund i infundibulo-pelvian din contul ligamentului larg. Controlul hemostazei (s-au inlaturat 150 ml de sange), toaleta cavitatii abdominale, evidenta instrum entelor i campurilor moi. Peretele abdominal a fost reconstituit in straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool etilic i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia totala 200 ml. Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de urina transparent^.
In cep u tu l o pe ra tie i - (o ra )

Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost. Descrierea preparatului: a fost inlaturat corpul uterului cu anexele. Uterul schimbat din cauza multiplelor noduri miomatoase interstitiale; ovarul din stanga reprezinta un chist cu capsula subtire de 6X8 cm, in ovarul dept mai multe chisturi mici; trompele fara schimbari macroscopice. Preparatul expediat la examenul histologic.

Extirparea uterului cu anexe este operatia care se efectueaza Tn caz de cancer endometrial, sau alte stari patologice ale anexelor i uterului. Pregatirea preoperatorie are unele particularitati. Pe langa masurile habituale se mai efectueaza: prelucrarea vaginului cu solutie de alcool etilic sau solutie 5% de iod de Tnainte de operatie prelucrarea partii vaginale a colului uterin cu solutie 5% de iod vaginul se tamponeaza cu tifon steril, un capat al caruia se lasa Tn afara fantei genitale i se monteaza pe pensa
126

i IIIP I4M TRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Protocolul operatiei

In conditii aseptice sub anestezie generala endotraheala


ivilntea abdominala a fost deschisa prin incizie mediana inferioa1 1.1 inspectia organelor bazinului mic s-a constatat uterul marit i|i' /X 10 cm, anexelefara schimbari macroscopice, aderate lafoita i it.lerioara a ligamenului larg. Plaga a fost largita cu departatoare|u .iderentele sectionate cu foarfecele. Cu ajutorul sfredelului chimi()ical uterul a fost luxat din cavitatea abdominala i adus deasu|!M peretelui abdominal. Cu ajutorul campurilor moi au fost izolate ile intestinale. Pe ligamentele infundibulo-pelviene in apropienM ovarelor s-au aplicat paralel doua pense, intre care ligamentele hi fost sectionate, bonturile suturate cu catgut. S-a efectuat secti larea ligamentului rotund intre doua pense Kocher, capatul distal I lost legat. Cu foarfecele s-a deschis puntea peritoneala dintre Immpa i ligamentul rotund, s-a patruns intre foitele ligamentului Inrg, care au fost detaate cu un tampon montat pe pensa i micjionate anterior de la ligamentul rotund pana la fundul de sac vc/ico-uterin, posterior pana la insertia ligamentelor utero-sacrate. I 'critoneul vezico-uterin a fost scos in evidenta i decolat partial cu f(i;irfecele, partial cu indexul pe tot traseul pana la fornixul anterior, ipoi deplasat im preuna cu vezica urinara in jos cu ajutorul valvei uprapubiene. Pediculele vasculare au fost sectionate i suturate Intre doua clem e paralele aplicate mai jos de orificiui intern. I igamentele sacro-uterine au fost pensate in apropierea uterului i .octionate, bonturile suturate. Intre ligamentele sacro-uterine s-a mcizat peritoneul recto-uterin, cu ajutorul compresei montate pe pensa a fost separat rectul. Peretele anterior al vaginului a fost pensat i incizat, din vagin s-a inlaturat tamponul. Vaginul a fost lamponat cu panglica de tifon, umectata cu solutie 5% de iod. Colul uterin a fost fixat cu pensa tire-balle in regiunea orificiului intern, expus in plaga idetaatde fornixul vaginal. Uterul cu anexele .) fost inlaturat, vaginul s-a suturat cu suturi separate de catgut. Ieritonizarea in surjet din contul ligamentului larg, peritoneului vezico-uterin i recto-uterin. Controlul hemostazei, toaleta cavitatii . ibdominale, evidenta instrumentelor i campurilor moi. Peretele ab dominal a fost reconstituitin straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de matase. Plaga prelucrata cu solutie 70% de alcool
127

CHID PENTRU fNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

etilic i solutie 5% de iod, pansament aseptic. Hemoragia total.i 250 ml. Cateterizarea vezicii urinare - s-au elim inat 50 ml de uri(]i transparenta. Tnceputul operatiei - (ora) Sfaritul operatiei - (ora) Com plicatii n-au fost. Descrierea preparatului: a fost Tnlaturat uterul cu anexele. Uterul marit de 7X10 cm, anexele fara schim bari m acroscopice. Preparatul expediat la exam enul histologic.

Conduita ginecopatelor in perioada postoperatorie Conduita dupa operatiile plastice pe vagin: dupa operatie pe perineu se aplica punga cu ghiata pe 1-1,5 ore. In zilele ulterioare ghiata se aplica dozat daca perineul este edematiat, punga fiind Tnvelita in scutec steril Tn prima zi dupa operatie membrele inferioare trebuie sa fie Tntinse de-a lungul corpului. Din ziua a doua se permite flectarea lor Tn articulatia genunchiului, dar nu i desfacerea lor. Pozitia Tn decubit lateral de asemenea se permite numai cu picioarele unite tamponul cu sintomicina (vaselina), Tntrodus dupa operatie, se extrage peste 6-8 ore dieta primele 5 zile trebuie sa fie lichida (ciai fara zahar, bulion de pete, sucuri), Tn ziua a 6-7-a se permite terci de fructe i legume, chefir degresat, lapte acru. In ajunul Tnlaturarii suturilor, adica la a 6-a zi se administreaza per os 30 g de glicerina. Din ziua 8-a este urmata dieta lacto-vegetala, iar din ziua 10-a se trece la dieta Nr.15(generala)
128

I, till) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Pa Itag, M.Rotaru

primele doua zile mictiunea trebuie sa fie de sinestal.ltoare (pentru a induce reflexul se practica picurarea l ,'rmanenta a apei din robinet, i/m se Tntroduc 3-5 ml de f.olutie 25% de sulfat de magneziu sau 1 ml de pituitrina, l/v ,e administreaza 5-10 ml de solutie 40% de urotropina). I )aca se efectueaza cateterizarea vezicii urinare, cateteiuI trebuie sa fie steril i prelucrat cu vaselina. Cu scopul profilaxiei cistitei Tn urma multiplelorcateterizari se admi nistreaza furadonina sau urolesan toaleta perineului i suturilor: de doua ori pe zi se nfectueaza prelucrarea perineului cu solutii antiseptice (livanol, furacilina, permanganat de caliu) astfel Tncat .uturile sa nu fie umezite; dupa prelucrarea cu antiseptic suturile se usuca cu tampon detifon steril i se prelucreaza cu solutie de alcool etilic i iod de 5% suturile se Tnlatura la 6-a sau 7-a zi ridicarea din pat se permite Tncepand cu ziua a 10.i, d a rfa ra a s e a e z a Tn lipsa complicatiilor pacienta se externeaza la a 13 15-a zi daca are locsupuratia plagii pe perineu suturile se Tnlatura, plaga se prelucreaza cu solutuie 3% de H20 2 i se aplica pansament cu solutie hipertonica sau unguent Vinevschi Conduita dupa operatiile abdominale: dupa transportarea pacientei Tn salon la picioare de asupra paturii se aplica un termofor, iar pe abdomen - punga cu ghiata Tnvelita Tn scutec (pe 3 - 6 ore) analgezie: Tn primele 24 ore dupa operatie fiecare 6 ore se administreaza 2 ml solutie 2% de promedol, 1 ml solutie 1% de morfina, desensibilizante
129

GHID PENTRUiNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

controlul riguros al indicilor hemodinamici (puls, / A), frecventei respiratiei, turgorului cutanat, saburatiei linguale inspectia sistematica a starii plagii postoperatorii (hiperemie, sensibilitate, edematiere, prezenta eliminarilor, aspectul pansamentului). Daca pansamentul este us cat, el este schimbat peste 2-4 zile dupa operatie. Ulterior pansamentul curat se schimba data la 2 zile, cel imbibat - zilnic sau pe masura Tmbibarii. Plaga se prelucreaza cu solutie 3% de H20 2, se usuca, apoi se prelucreaza cu solutie de iod de 5% sau solutie 70% de alcool etilic examinarea minutioasa clinica i paraclinica: starea generala in dinamica, acuzele, examenul pe sisteme i organe, indicii biochimici restabilirea homeostazei dereglate: restituirea volumului sangelui circulant, combaterea dezechilibrului acidobazici hidroelectrolitic, alimentatie parenterala, ameliorarea reologiei sangelui, medicatie adecvata; de obicei volumul terapiei de infuzie-transfuzie dupa operatiile ginecologice constituie circa 1000-1500 ml/nict i dureaza 2 - 3 zile profilaxia i tratamentul complicatiilor septico-purulente postoperatorii: tratam ent antibacterial Tn baza antibioticogramei, antimicotice; oxibaroterapie din ziua 2 - 3-a 4-5 proceduri; magnetoterapie de frecventa joasa cate 15 min. timp de 10 zile; fizioterapie cu curenti de frecventa ultrainalta Tnlaturarea drenului la 2 - 3 zi (depinde de cantitatea exsudatului) profilaxia complicatiilor tromboembolice: pozitia ridi-

, HID PEN TRU DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

cata a membrelor in pat, bandaj elastic, gimnastica curativa, masaj, Tn cazdevarice-antiagregante (aspirina 0,25-0,5 g/nict., dipiridamol 25-50 mg/nict., fraxiparin, heparina 5000 Un s/c de 2 ori/nict) profilaxia complicatiilor respiratorii: inhalarea oxigenului, pozitia semiridicata in pat, gimnastica respiratorie (din ziua 2-a) profilaxia i lupta cu pareza intestinala: in cazul rvolutiei normale peristaltica intestinala se restabilete peste 12-24 ore dupa interventie; Tn cazde necesitate a doua zi se administreaza 1 ml solutie 0,05% de prozerina s/c, iar peste 30 min se efectueaza clisma cu solutie hipertonica; Tn caz de pareza intestinala uoara i/v se administreaza solutie hipertonica de clorura de natriu, s/ se Tntroduc 2 ml solutie 0,05% de prozerina i peste 30 min se efectueaza clisma cu solutie hipertonica; Tn lupta cu pareza intestinala sunt eficiente decompresia gastrointestinala, electrostimularea intestinala i oxibaroterapia: .'5-5 proceduri Tncepand cu ziua a 2 - 3-a dupa interventie sau tab. Ubretid 5 mg-1/2 pastila sublingual, la necesitate se repeta peste 12 ore 1/2 pastila. dieta: Tn prima zi numai alimentare parenterala, a 2-a zi - lichide (bulion, ciai sau cafea). Cavitatea bucala ,e prelucreaza sistematic. De la a 3-a zi regimul alimentar Ireptat se largete cu trecerea la dieta generala Nr. 15 catre ziua 4 - 5 Tnlaturarea suturilor: la a 7-a zi se Tnlatura suturile peste una, suturile restante - la a 9-a zi externarea pacientei Tn caz de evolutie necomplicata .) perioadei postoperatorii se efectueaza la 9 -1 2 zi.

131

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Profilaxia infectiilor nozocomiale Profilaxia infectiilor nozocomiale are doua objective majore. prevenirea com plicatiilor postoperatorii septicopurulente minimalizarea riscului de transmitere a aa maladii severe ca hepatita virala , C, Delta i SIDA nu numai pacientilor, ci i Tntregului personal medical al institutiei. Masurile profilactice Tmpotriva infectiilor se bazeaza pe urmatoarele principii de retinut: fiecare persoana (pacient sau colaborator al institu tiei medicale) trebuie sa fie considerata potential infectata spalati-va mainile Tnainte i dupa fiecare procedu re - aceasta este cea mai practica metoda de a preveni transmiterea agentului patogen de la persoana la alta (spalatul mainilorfara sapun pana la apa curata Tnlatura circa 50% de microorganisme, iarcu s a p u n -c irc a 80%) imbracati manuile Tnainte de a contacta cu mediu umed (tegumente lezate, mucoase, sange, mucus, alte secretii sau excremente) sau instrumente i materiale utilizate utilizati bariere mecanice (ochelari protectori, masca, ort) atunci cand este posibila diseminarea sangelui, secretiilorsau excrementelor (fecalii, urina) respectati regulile de securitate la efectuarea unor proceduri, de exemplu, nu Tmbracati pesarul pe acul deja folosit, transmiteti cu precautie instrumentele ascutite, lichidati corect deeurile medicale izolati pacientul Tn cazurile cand secretiile sau excrementele nu pot fi izolate.
132

IilllD PENTRU I~NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Prelucrarea manusilor, etapele: Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clor' ihexidina timp de 10 min spalarea minutioasa cu detergent i Tnlaturarea tutulorparticulelor, clatirea cu apa; controlul integritatii; daca vorfi sterilizate - de uscat din ambele parti la aer liber .aucu tergarul pentru dezinfectie profunda (se inactiveaza toate microorganismele, cu exceptia unorendospori): fierberea timp de 20 min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cu i.apac; manuile trebuie sa fie acoperite Tn Tntregime cu .ipa, i din momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga nimic pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganis mele, inclusivendosporii): autoclavare la 120C i 106 kPa limp de 20 min Prelucrarea instrumentelor, etapele: Tnmuierea Tn solutie 0,5 % de cloramina sau clorghexidina timp de 10 min spalarea minutioasa Tn detergent, Tnlaturand cu peria toate particulele, clatirea cu apa curata; daca vorfi sterilizate de uscat la aer liber sau cu tergarul pentru dezinfectie profunda: fierberea timp de 20 min (din momentul fierberii) Tntr-o cratita cu capac; din momentul fierberii Tn cratita nu se mai adauga nimic pentru sterilizare (se inactiveaza toate microorganis mele, inclusivendosporii): autoclavare la 121Ci 106 kPa timp de 20 min (sau 30 min daca sunt Tmpachetate) .au prelucrarea Tn aer fierbinte timp de 60 min dupa .itingerea temperaturii de 170C
133

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Prepararea solutiilor de antiseptic de concentratie necesara Pentru a pregati solutie de anumita concentratie din alta solutie mai concentrate ne folosim de formula: In total volumuri de apa VA = ^ aa ss n tratu iu i _
% so lu tie i

De exemplu, trebuie sa pregatim solutie diluata 0,1 % din concentrat de 5%. VA = -5 - - 1 = 50 - 1 = 49


0,1

Deci, amestecam 49 volumuri de apa fiarta filtrata cu un volum de concentrat. Pentru a pregati solutie de anumita concentratie din concentrat de praf uscat ne folosim de formula: Grame / litru = - % solut'e i X 1000
% co n ce n tra tu lu i

De exemplu, trebuie sa preparam solutie 0,5% de clor din praf concentrat de 35%. Grame / litru = ^ X 1000 = 14,2 g/l,
35%

adica la 1 litru de apa se adauga 14,2 g de praf concen trat.

134

CIIID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

PARTEAXI. NOTIUNI DE HEMOTRANSFUZIE


Aprecierea grupei sanguine: se controleaza valabilitatea serurilor standart: fiola trebuie sa fie nesigilata, serul transparent, pe eticheta de pe fiola trebuie sa fie indicate titrul, seria, termenul de valabilitate pe placa speciala Tn adanciturile existente se aplica cate doua picaturi de fiecare serie de ser standart la picaturile de ser se adauga cate picatura mica de sange al pacientei, astfel Tncat sa fie pastrat raportul Intre sange i ser 1:10, amestecand bine sangele i serul de fiecare grupa cu spatula de sticla aparte pentru a evita artefactele placa este inclinata uor dintr-o parte Tn alta timp de 5 minute, apreciind prezenta aglutinatiei. In picaturile Tn care la 20-25C a survenit aglutinarea se adauga cate picatura de serfiziologic, dar nu mai devreme decat peste 3 minute dupa ce a survenit aglutinarea. Evaluarea rezultatului definitiv se face peste 5 minute dupa ce a fost adaugat serul fiziologic. Evaluare: daca aglutinarea nu a avut loc nici Tn una dintre picaturi, atunci sangele nu contine aglutinine i apartine primei grupe 0(l) daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) i B(lll), .itunci sangele contine aglutinogenul Ai apartine grupei a doua A(ll) daca a survenit aglutinarea cu serurile 0(l) i A(ll),
135

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolaru

atunci sangele contine aglutinogenul i apartine grupei atreea B(ill) prezenta aglutinatiei in toate seruriie demonstreaza ca sangele este de grupa a patra AB(IV). In acest caz pentru a exclude aglutinarea nespecifica sangele testat este controlat cu serul AB(IV)- prezenta aglutinatiei demonstreaza ca testarea a fost defectuoasa i trebuie repetata cu alte serii de seruri standarte rezultatele testarii sangelui in ambele serii trebuie sa coincida; Tn caz contrar testul este repetat cu alte serii de seruri Aprecierea factorului rezus: pe placa Petri marcata se aplica cate doua picaturi de ser antirezus de doua serii i cate picatura de suspensie eritrocitara de 5-10% amestecata cu serul testat, picaturile se amesteca atent cu spatula de sticla. Pentru control se procedeaza la fel cu eritrocite rezuspozitive i rezus-negative ale grupei date de sange placa Petri se situeaza Tn baie de apa la 45C pe 710 min Evaluare: prezenta aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza ca sangele este rezus-pozitiv. In picaturile de control eritrocitele rezus-pozitive se vor aglutina, iar cele rezusnegative-nu lipsa aglutinatiei Tn ambele serii demonstreaza ca sangele este rezus-negativ. In picaturile de control eritrocitele rezus-negative se vor aglutina, iar cele rezuspozitive-n u inspectia se face pe fondal alb bine luminat; daca
136

GHID PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

sangele este rezus-negativ testul este confirmat de doi medici Hemotransfuzia este operatia de perfuzare a sangelui donatorului persoanei recipiente cu scopul restabilirii volumului sangelui pierdut atunci cand hemoragia constituie peste 1000 ml (in linii generale femeie adulta sanatoasa poate tolera pierdere de sange pana la 20 - 30%), sau la hemoragie mai mica la persoanele anterior anemice (Hb sub 50 g/l, hematocritul sub 15%). Hemotransfuzia poate sa fie parte componenta a pregatirii preoperatorii Tn starile asociate cu oc hemoragie (de ex. sarcina tubara i'ntrerupta), sau parte componenta a terapiei postope ratorii cu scopul tratamentului anemiei posthemoragice. Hemotransfuzia impune respectarea stricta a unor reguli i efectuarea probelorde compatibilitate. Tnainte de hemotransfuzie se studiaza cu atentie eticheta de pe flaconul cu sangele donatorului (data colectarii, termen de valabilitate, grupa sangvina i factorul rezus), precum i aspectul m acroscopic al sangelui (prezenta chiagurilor, coloratie neobinuita, opacitate); daca rezultatele acestei inspectii sunt satisfacatoare, se efectueaza probele ce urmeaza aprecierea grupei sangvine a donatorului i recipientului proba de compatibilitate dupa antigenii de grupa: sangele donatorului i serul recipientului se aplica pe placa Petri Tn raport de 1:10, se amesteca cu un bastona de sticla i se lasa la temperatura camerei pe 5-10 min, dupa care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei T n picatura. Daca aglutinatia lipsete (proba negativa), san-

GII1D PENTRU t~NSU$!REA DEPRINDERILOR PRACTICE l'N GINECOLOGIE Nadejda Codreamt, Valentina Baltag, M.Rolaru

gele este compatibil dupa antigenele de grupa i se recurge la urmatoarea proba proba de compatibilitate dupa factorul rezus (pro ba Soloviov): sangele donatorului i serul recipientului se aplica pe placa Petri Tn raport de 1:10, se amesteca (poate fi folosit materialul din proba precedents) i se expune pe 10 min in baie de apa la temperatura de 46-48c, dupa care se studiaza Tn raza de lumina prezenta aglutinatiei Tn picatura. Daca aglutinatia lipsete (proba negativa), sangele este compatibil dupa factorul rezus i se recurge la urmatoarea proba proba biologica: sangele se Tncalzete Tn prealabil pana la temperatura corpului. Se mobilizeaza vena cubitala, se conecteaza sistemul pentru perfuzie. Se perfuzeaza 25 ml de sange al donatorului Tnjet, perfuzia se oprete i se detecteaza simptomele subiective ale pacientei (vertij, greata, cefalee, obnubilarea vederii, bronhospasm, senzatie de caldura, dureri Tn epigastru sau regiunea lombara, .a.), indicii hemodinamici (pulsul, tensiunea arteriala) i alte semne obiective (cianoza, voma) cu scopul relevarii semnelor de intoleranta. Daca astfel de semne lipsesc, procedura se repeta (Tn total se efectueaza 3 prize). Daca pacienta suporta bine proba (proba negativa) se recurge la perfuzarea sangelui Tn cantitatea preconizata. Fiecare hemotransfuzie necesita sa fie argumentata (se specifica indicatiile la hemotransfuzie) i Tnregistrata Tn fia de observatie printr-un protocol. Eticheta de pe flaconul cu sange se anexeaza Tn fia de observatie. Flaconul cu sangele restant dupa hemotransfuzie se pastreaza Tn frigider 24 ore - Tn cazul daca se vor depista complicatii posttransfuzionale el vafi expediat pentru examinare.
138

IHUD PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Exem plu de protocol de hemotransfuzie: Data 2 4 .0 3 .9 8 Protocolul hem otransfuziei Ora 9 3 0 Dupa efectuarea probei de compatibilitate dupa antigenele de grupa (negativa), probei de compatibilitate dupa factorul rezus (negativa), probei biologice (negativa) s-a inceput perfuzia a 400 nil de sange grupa A (ll) R h(+), seria Nr.112345, valabil pana la 03.04.98. Inceputul perfuziei - 9 3 0 Sfaritul perfuziei - 10 4 5 Complicatii n-au fost. S em natura

Dupa hemotransfuzie Tn fia de observatie se descriu trei zilnice (peste 1, 2 i 3 ore dupa hemotransfuzie) cu date despre acuzele, starea generala, aspectul tegumentelor, indicii hemodinamici i functiile vitale ale pacientei. A doua zi dupa procedure se examineaza Tn mod obligatoriu analiza generala a urinei i hemoleucograma. Reinfuzia sangelui Tn practica ginecologica se folosete Tn cazul hem oragiei m asive Tn sarcina extrauterina, i se efectueaza intraoperator. Tehnica. Sangele din cavitatea abdominala se colec teaza Tntr-un flacon steril cu conservant (citrat de natriu, heparina). Preventiv de asupra flaconului se aplica palnie Tn care se aterne tifon steril Tn 8 straturi, prin care este filtrat sangele colectat Tn vas. Tifonul trebuie sa fie umectat Tn conservant. Tifonul imbibat cu chiaguri se Tnlocuiete cu unui nou. Dupa filtrare flaconul se conecteaza la sistemul de perfuzie i se recurge la reinfuzia san139

GHID PENTRU INS U$IRE A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

gelui in jet sau picaturi fara probe prealabile. Daca In calitate de conservant s-a folosit citratul de natriu, dupa fiecare 500 ml de sange reinfuzat se introduce intravenos 10 ml solutie 10% de clorura de caiciu. Profilaxia, detectarea si terapia reactiilor si complicatiilor posttransfuzionale. Reactiile i complicatiile posttransfuzionale constituie mari urgente Tn practica chirurgicala i trebuie detectate la timp. Reactiile posttransfuzionale sunttranzitorii i nu conduc la dereglari serioase ale functiilor vitale, Tn timp ce compli catiile posttransfuzionale se caracterizeaza prin evolutie grava, care pune Tn pericol viata pacientei. Reactiile posttransfuzionale acompaniaza circa 13% de hemotransfuzii, i apar de obicei peste 20-30 min dupa hemotransfuzie (uneori mai devreme sau Tn timpul hemotransfuziei). In functie de gravitatea i durata simptomelor clinice reactiile posttransfuzionale pot avea evolutie uoara. hipertermie +1C, mialgii, cefalee, frisoane de scurta durata, aceste semne disparand fara medicatie speciala de gravitate medie. hipertermie +1,5- 2C, vertijuri, frisoane mai pronuntate, tahicardie, tahipnoe, uneori urticarie grava hipertermie de peste +2C, frisoane puternice, acrocianoza, obnubilarea vederii, cefalee pronuntata, greata, voma, dureri Tn epigastru, regiunea lombara i oase, dispnee, urticarie sau edem Quincke, leucocitoza. In functie de cauza i manifestarile clinice reactiile posttransfuzionale pot fi de patru tipuri:
140

(illlD PENTRU I'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Ncidejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

pirogenice (43,7%) antigenice (nonhemolitice) alergice (3%) anafilactice

Reactiile pirogenice: cauza: Tntroducerea Tn organism odata cu sangele conservat a substantelor pirogene sau microorganismelor saprofite (nerespectarea tehnicii prepararii i conservarii sangelui) clinica: hipertermie uoara (+1 C), medie (+1,5-2C) sau pronuntata (+2,5C i mai mult), frisoane, stare generala afectata profilaxia: respectarea riguroasa a tehnicii prepara rii i conservarii sangelui i constituientilor lui tratament: anularea hemotransfuziei, desensibilizante (2-3 ml solutie 1% de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina) Reactiile antigenice (nonhemolitice): cauza: sensibilizarea organismului donatorului con tra antigen elor de histocom patibilitate leucocitare (trombocitare) cu formarea anticorpilorantileucocitari (antitrombocitari) - la multipare sau la pacientele care au avut cateva hemotransfuzii Tn anamneza clinica: hipertermie, frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, tahipnoe, etc. profilaxia: efectuarea testului de compatibilitate Tntre serul recipientului i leucocitele donatorului (proba limfocitotoxica i reactia de aglutinare leucocitara) la multi pare i pacientele cu mai multe hemotransfuzii Tn anamne141

GHID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GlNECOLOG\h Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

za; transfuzia preferential^ a masei eritrocitare sail eritrocitelorspalate decongelate (nu contin antigeni leucocitari itrombocitari) tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% defentanil), desensibilizante (2-3 ml solutie 1% de dimedrol, 2% suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina), 5-10 ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de necesitate -cardiotonice. Reactiile alergice: cauza: reactia de sensibilizare a organismului la diferite imunoglobuline cu formarea anticorpilor spontani" (se Tntalnesc inclusiv i la nulipare i Tn timpul primei hemotransfuzii) clinica: eruptii cutanate, dispnee, bronhospasm, greata, voma - apar peste cateva minute dupa Tnceputul hemotransfuziei sau ceva mai tarziu profilaxia: administrarea preparatelor antihistaminice Tnainte de hemotransfuzie la persoanele alergice, utilizarea preferentiala a masei eritrocitare sau eritrocitelor spalate decongelate tratament: anularea hemotransfuziei, 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil), antihistaminice (2-3 ml solutie 1% de dimedrol, solutie 2% de suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen), corticosteroizi (2-3 ml solutie 3% de prednisolon, 2-3 ml solutie 0,4 % dexarnetazon), antipiretice (2 ml solutie 50% de analgina, aspirina), 5-10 ml solutie 5% de acid ascorbic, Tn caz de necesitate cardiotonice.
142

(illlD PENTRU fovSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Reactiile anafilactice: cauza: reactia antigen-anticorp, Tnsotita de hiperproductia substantelor biologic active, care altereaza peretele vascular i starea patului vascular - apar la persoanele sensibilizateTn urma vaccinarii, seroterapiei, administrarii intravenoase a preparatelor proteice, la multipare i dupa hemotransfuzii repetate clinica: anxietate, heperemiategumentelor, cianoza, criza de asfixie, accelerarea pulsului, colaps; se pot manifesta tardiv (cu exceptia ocului anafilactic) - la a 2 - 3-a i a 5 - 6-a zi dupa hemotransfuzie profilaxia: evitarea hemotransfuziilor la persoanele din grupul de rise ocul anafilactic posttransfuzional: - clinica: evolutie acuta, survine Tn timpul hemotransfuziei sau Tn primele minute dupa procedura - anxietate, dispnee, hiperemiategumentelor, cianoza mucoaselor, acrocianoza, transpiratie rece; dureri Tn muchi, regiu nea lombara i oase; respiratie uieratoare, se percepe de la distanta; puls filiform, uneori se palpeaza numai pe carotide; tensiune arterialafoarte joasa, uneori imperceptibila prin auscultare; zgomotele cordului atenuate, accentul zgomotului II de asupra arterei pulmonare; la percutia plamanilor sunet timpanic, auscultativ - raluri uscate uieratoare, rise de edem pulmonar (respiratie stertoroasa, tuse cu expectoratii buloase, auscultativ - raluri buloase mari, medii i mici) - tratament: 1) anularea hemotransfuziei 2) imobilizarea pacientei, fixarea limbii 3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de
143

GHID PENTRU 1NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexarnetazon) Tn 20 ml solutie 40% de glucoza; Tn lipsa efectului peste 1520 min administrarea se repeta 4) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil) 5) antihistaminice: 5 ml solutie 1% de dimedrol, 2-4 ml solutie 2% de suprastin i/v sau 2-4 ml solutie 2,5% de pipolfen s/c 6) glicozide cardiace: 0,5 -1 ml solutie 0,05% de strofantina sau 1 ml solutie 0,06% de corglicon Tn 20 ml solutie de ser fiziologic sau glucoza de 5%, 20% sau 40% i/v lent (timp de 5 min) 7) Tn cazul colapsului grav 400-800 ml solutie de reopoliglucina Tn perfuzie 8) lupta cu bronhospasmul: 10 ml solutie 2,4% de euphillina Tn 10-20 ml solutie 40% de glucoza 9) Tn caz de edem acut al laringelui - traheotomia 10) Tn caz de sindrom convulsiv - 2-4 ml solutie 0,5% de seduxen Tn 20 ml solutie 40% de glucoza 11) corectia acidozei: 200-400 ml solutie 4% de natriu hidrocarbonat sau 400 ml solutie 10% de lactosol 12) stimularea diurezei: 40-60 mg lazix i/v. Complicatiile posttransfuzionale au urmatoarele cauze: incompatibilitatea sangelui donatorului cu sangele recipientului dupa antigenii de grupa, rezus, leucocitari, .a. sange alterat (poluare bacteriana, supraancalzire, hem oliza, d e n a tu ra re pro te ica Tn urm a p a stra rii Tndelungate, nerespectarea regimului termic de pastrare, a .)
144

1,1III) PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

nerespectarea tehnicii de transfuzie (embolie cu iiaze.tromboembolie, supraarjare volemica, insuficienta i ardiovasculara, .a.) hemotransfuzii masive nerespectarea contraindicatiilor pentru hemotransfu. ie (hiperreactivitate, sensibilizare, .a.) Tntroducerea agentilor infectiosi cu sangele transfuzat In marea majoritate a cazurilor complicatiile posttransfu.ionale au evolutie grava i pun in pericol viata pacientei. Mai rartransfuzia sangelui incompatibil are manifestari mo(leste: hepertermie a doua zi dupa hemotransfuzie, icter tranzitoriu, hemoglobinurie, heperbilirubinemie. De cele mai dese ori, Tnsa, survin complicatii posttransfuzionale grave: A. oculposttransfuzional (hemolitic) B. Insuficienta renala acuta A. oculposttransfuzional (hemolitic): clinica: se dezvolta in timpul hemotransfuziei sau Tn primele minute sau ore dupa ea. In afara de reactie posttransfuzionalatipica (hipertermie, frisoane puternice, bronhospasm, tahicardie, dureri Tn regiunea lombara.etc.) se constata clinica caracteristica pentru oc: I faza . inxietate, frica, excitabilitate; dispnee; hiperemiategumentelor fetei, gatului, toracelui; vertijuri; puls accelerat, dur, plin; cretereatensiunii arteriale; llfaza-adinam ie, apatie; paloarea tegumentelor; senzatie de asfixie; vTjTituri Tn urechi; dureri Tn abdomen, cord, reguinea lombara i sacrala; puls accelerat, filiform; hipotensiune arteriala. Dupa pei loada de ameliorare aparenta (pacienta se simte mai bine

145

GHID PENTRU IN S P IR E A DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

dupa prioada acuta) Tn aceeai zi se instaleaza insuficienta renala acuta. terapia: 1) anularea hemotransfuziei 2) 2 ml solutie 2% de promedol (sau 1 ml solutie 1% de morfina sau 2 ml solutie 0,005% de fentanil) 3) corticoterapie: i/v lent 2-4 ml solutie 3% de prednisolon (sau 2-4 ml solutie 0,4% de dexametazon) Tn 20 ml solutie 40% de glucoza; Tn caz de necesitate administrarea corticosteroizilor este repetata, iar urmatoarele 2-3 zile doza este treptat diminuata pana la anularea completa 4) antihistaminice: 2-3 ml solutie 1% de dimedrol, 2% de suprastin sau 25-50 mg solutie 2,5% de pipolfen i/v; administrarea poatefi repetata 5) preparate cardiovasculare: 2 ml solutie de cordiamina i/v; 0,5-1 ml solutie 0,05% de strofantina sau 1 ml solutie 0,06% de corglicon Tn 20 ml solutie de ser fiziologic sau glucoza de 5%, 20% sau 40% i/v lent (timp de 5 min) 6) terapia de perfuzie: 400-800 ml solutie de reopoliglucina, 400 ml de hemodez, 200-400 ml solutie 5% de hidrocarbonat de natriu (pana la reactia bazica a urinei) sau 400 ml solutie 10% de lactosol, 200-300 ml solutie 5%, 10% sau 20% de albumina, 1000 ml solutie de ser fiziologic, sau Ringher, sau glucoza de 5% 7) heparina 50-70 Un/kg Tn 100-150 ml de serfiziologic Tn perfuzie (Tn lipsa focarelor potentiale de hemoragie) 8) stimularea diurezei: furosemid i/v 80-100 mg, peste ora 40-60 mg, peste 2-4 ore 40 mg; euphillina 2,4% 10 ml i/v Tn doua prize cu interval de ora; 200-400 ml solutie 15% de mannitol i/v (pe fondal de anurie mannitolul nu se
146

(HIID PENTRU lNSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

administreaza). Daca stimularea este efectiva, diureza trebuie mentinuta Tn jurul la 2,5-31 pe zi 9) lupta cu anemia: transfuzia 500 ml de sange proaspat compatibil sau 250-300 ml de masa eritrocitara 10) exsangvinotransfuzii - este metoda de extracorporare a sangelui hemolizat i a substituirii lui cu sange compatibil; actualmente aceasta metoda este mai rar folosita din cauza riscului major de complicatii 11) respiratie artificiaia (lipsa respiratiei spontane, ritm patologic de respiratie, hipoventilatie pronuntata, frecventa respiratiei peste 40/min, cianoza progresanta) B. Insuficienta renala acuta: clinica: oligoanurie>restabilirea incipienta a diurezei >poliurie>reconvalescenta; Tn perioada oligoanuriei sunt prezente semnele afectarii tuturor organelor i sistemelor: deteriorari neurologice, metabolice, cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale, hemice, .a. terapia: 1) spitalizare Tn sectia de hemodializa 2) lupta cu cauza care a adus la insuficienta renala acuta 3) Tn perioada anuriei dieta hipoproteica, asalina i hipolichidiana (20-40 g de proteine, 50-60 g de grasimi, 250-300 g de glucide, lichid nu mai mult de 500-600 ml/ nict.) 4) stimularea diurezei: furosemid 160 mg i/v Tn prize repetate peste 6 ore; doza nictemerala poate fi marita pana la 800-1000 mg; Tn faza restabilirii diurezei poate fi administrat mannitolul0,5-1,5g/kg: initial 100 ml solutie 25% timp de 510 min, daca urmatoarele 2 ore s-au eliminat 50-100 ml de urina, se administreaza doza restanta
147

GHID PENTRU INSUSIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

5) prednisolon 60-90 mg i/v 6) mentinerea echilibrului hidroelectrolitic i lupta cu hipercaliemia: 10-20 ml solutie 10% de calciu gluconat sau clorura de calciu i/v, solutii de electroliti sub controlul ionogramei 7) vitaminoterapie: acid ascorbic 0,3 g, vitamina PP 0,06 g, riboflavin 0,005 g, acid nicotinic 0,05 g 8) lupta cu voma incoercibila: solutii hipertonice de glucoza 400-600 ml/nict cu insulina (20-25 Un la 100 g de glucoza) 9 ) doze prcfilactice de heparina - 5000 Un de 2 ori/ nict. s/c 10) hemodializa

148

t i i u n PENTRU INSU?1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rolani

PARTEAXII. infectiile sexual transmisibile, diagnosticui i tratam entui (recom andari OSM)
Tablou[ clinic, djagnosticui i tratamentujjgonoreij^
Etioiogie Perioada de incubatie__ Este provocata de bacterie numita Neisseria gonorrhoeae_____ Are un timp de incubatie mic - 2-5 zile

50-90% din femei se Tmbolnavesc dupa un Posibilitatea singur act sexuai cu un partener infectat de infectare 60-80% din barbati se Tmbolnavesc dupa 4 contacte sexuale cu partenera infectata Scurgere puruienta din uretra Tabioul Durere Tn tim pul urinarii c lin ic la barbati Scurgere cervicaia puruienta Dureri Tn abdomenui inferior, anorexie i febra Disurie Abcese ale glandelor Bartholin Tabioul Infectii ale altor regiuni: artrita, septicemie, clinic la faringita, perihepatita, endometrita, endocardita femei Com plicatii obstetricaie (corioamnionita, avort spontan, natere prematura, oftalm ie neonataia) Nota: In unele cazuri infectia poate decurge asim ptom atic sau cu manifestari clinice m in o re _ Frotiul secreteior vaginale (vizualizarea diplococilor gram -negativi Tn timpul microscopiei) - sensibilitate 50-70% Cuituri pe mediu al secretului cervical Diagnostic sensibilitate 80-90% Pacientele tu gonoree trebuie investigate i pentru alte BTS, inclusiv chlamidia, HIV, hepatita ______ ________ _________________

149

GHID PENTRU l'NSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru T erapia recom andata: C efixim e 40(X m g p.o. in doza unica, sau C e ftriaxone 250 i.m. in doza unica, sau C iprofloxacini, 500 mg p.o. in doza unica, sau O lfo xacina 400 m g p.o. in doza unica, s a u ___ S p ectinom icina 2 mg i/m in doza unica, sau A zitrom icina 1 g p.o. in doza unica, sau N orfloxacilina 800 mg p.o. in doza unica, sau P efloxacilina 600 mg p.o. Tn doza unica, sau C efuroxim 1.5 g p.o. in doza unica Terapia alternative (daca gonococii i-au pastrat

T ratam ent

sensibilitatea catre antibioticele date): Amoxicillina 3,0 g impreuna cu probenicid 1,0 p.o. in doza unica, sau Ampicillina 3,5 g impreuna cu probenicid 1,0 p.o. in doza unica, sau Benzilpenicilina 3,0 g (5 mln.u.) i.m. impreuna cu probenicid 1,0 p.o. Tn doza unica, sau Tetraciclina 500 mg p.o. 4 ori Tn zi timp de 7 zile, sau Metaciclina 0,3 g 3 ori Tn zi 7 zile Combinatie a qonoreei cu chlamidioza: Azitromicina 1 g p.o. Tn doza unica, sau Doxaciclina cate 0,1 g de 2 ori Tn zi p.o. timp de 7 zile Tratamentul qravidelor: Benzilpenicilina cite 500000U de 4 ori timp de 5 zile, sau Eritroinicina cite 0,5 g de 4 ori timp de 5 zile, sau Spectinomicina 2 mg i/m in doza unica_____

150

(HUD PENTR U INS USI REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M. Rotaru La feme/': Daca nu este tratata la timp, gonoreea poate provoca salpingita i duce la sterilitate. In unele cazuri infectia poate nimeri Tn singe i poate avea compliante sistemice: artrita, septicemie, faringita, perihepatita, endocardita La barbati: Daca nu este tratata la timp i efectiv infectia poate duce la epididimita i sterilitate. In unele cazuri infectia poate nimeri Tn sTnge i poate avea compliante sistemice: artrita, septicemie, endocardita Complicatii Daca persoana infectata Tncearca sa se trateze sinestatator sau cu ajutorul sfaturilor prietenilor, procesul de Tnsanatoire e imposibil de controlat, ceea ce Tnseamna ca persoana poate sa continue sa fie bolnava, fara sa suspecteze, i sa infecteze partenerul sau In decurs de 10-14 zile acuzele dispar chiar fara tratament. Aceasta Tnseamna ca patologia a trecut Tn stadiul cronic T abloul c lin ic , d ia g n o s tic u l i tra ta m e n tu l in fe ctie i ch la m id ie n e Microorganismul Chlamydia trachomatis palogenic Perioada de 7-21 zile incubare Infectia nu are manifestari sau simptome specifice. Adesea infectia decurge cu simptome mici sau asimptomatic La femei: Focarul primar se situeaza Tn mucoasa canalului cervical De asemeni poate afecta mucoasa rectuiui, conjuctiva ochilor, mucoasa faringelui Tabloul clinic La femeile simptomatice se pot constata eliminari purulente din caile genitale, dizurie, dureri pelviene La barbati: Focarul primar se situeaza in mucoasa uretrei La barbatii simptomatici se pot constata eliminari din uretra, dureri Tn timpul urinarii 151

GHID PENTRU 1~NSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE NadejdaCodreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru Se recomanda de efectuat controlul ia Chlamidia trachomatis persoanelor ce fac parte din urmatoarele grupe de rise: Persoanele ce au multipli parteneri sexuali i nu folosesc metode de protectie de bariera Persoanelor ce au dereglari ale functiei reproductive (sterilitate, prematuritate) Exista mai multe metode de diagnostic al infectiei chlamidiice: Metoda culturala. Este cea mai informative metoda, dar este foarte costisitoare i greu de realizat Metoda imunofluorescentei cu folosirea anticorpilor monoclonali. Este metoda informative i are raspindire larga in momentul de fata Metoda imunofenventativa. Se folosete pentru screeningul de masa al populatiei. Metoda serologica. Poate fi folosita in cazurile cind este suspectata persistenta infectiei Tn locurile ce nu permit colectarea tesuturilor pentru studiu. Diagnosticul DNC. Se considera ca cea mai informativa metoda, insa nu poate fi aplicata pe larg, fiind necesare unui aparataj i reactive scumpe Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile: sau Azitromicina 1,0 p.o. in doza unica, sau Tetraciclina 500 mg p.o. de 4 ori in timp de 7 zile: sau Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7 zile: sau Sulfafurazol 500 mg p.o. de 4 ori timp de 10 zile, sau Femeia gravida poate transmite patologia copilului sau i el poate sa se nasca cu afectiuni ale ochilor, iar fetita - cu chlamidioza congenitala a organelor urogenitale. Tratamentul aravidelor: Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori Tn timp de 7 zile: sau Amoxicilina 500 mg p.o. de 3 ori in zi timp 710 zile

Diagnostic

T ratament

Sarcina

IIID PENTRU INSU1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul infectiei urogenitala


Sunt studiate 3 tipuri de m icoplasm e responsabiie de infectia urogenitala; M icroorganism ul M ycoplasm a hominis patogenic M ycoplasm a genitalium U reaplasm a urealiticum Exista 3 pareri referitoare la im plicarea m icoplasm elor in inflam atiile genitale: M icoplasm a nu are im portanta considerabila in patogenia infectiei urogenitale deoarece ea poate fi depistata A specte i la persoanele sanatoase patogenetice M icoplasm a are im portanta patogenetica fn infectia organelor genitale M icoplasm a poate contribui la inflam atia organelor genitale numai Tn anum ite conditii (scaderea im unoreactivitatii organism ului, asociere cu alti agentnm icrobieni) Pe cale sexuala Pe cale nesexuala (instrum entele P osibilitati de m edicale pentru controlul ginecologic dacS infectare nu sunt bine sterilizate, folosirea com una a albiturilor .a.) Infectia nu are m anifestari sau sim ptom e specifice Infectia decurge frecvent cu sim ptom e mici sau asim ptom atic La fem ei: Uretrita Tablou clinic V aginita E ndom etrita La barbati: Uretrita Prostatita

153

GHID PENTRU fNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru Infectie micoplasmica izolata: Azitromicina 0,25 g. p.o. 1 data pe zi 6 zile, sau Doxiciclina 0,l g. p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile, sau Pefloxaciclina 0,6 g. p.o. 1 data pe zi 7 zile, sau Eritromicina 0,5 g. p.o. 4 ori pe zi 7 zile Combinarea infectiei micoplasmice cu trichomoniaza: Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile Metronidazol globule vaginale cite 0,5 g se indici 1 data Tn 24 de ore timp de 6 zile Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Combinarea infectiei micoplasmice cu chlamidioza: Doxiciclina 0,1 p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Combinarea infectiei micoplasmice cu qonoreea Cefixime 400 mg p.o. Tn doza unica Doxiciclina 0.I g p.o. 2 ori pe zi 7-10 zile Tratamentul aravidelor (dupa 12 saotamTnil: Eritromicina 0,5g p.o. 4 ori pe zi 7 zile La femei: Maladie avortiva Prematuritate Sterilitate La barbati: Sterilitate

Tratament

Complicatii In lipsa tratamentului

Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul candidozei


Microorganismul Candida albicans patogenic De obicei, nu se transmite pe cale sexuala Posibilitatea de T n unele cazuri poate fi transmisa i pe infectare

cale sexuala

Aspecte patogenetice

Factorii favorizanti pentru evolutia colpitei micotice sunt: Scaderea imunitatii generale Dereglari hormonale Dereglari metabolice Maladii inflamatorii cronice pelviene Maladii extragenitale cronice (diabet, tuberculoza, maladii gastrointestinale)

154

HID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru La femei: Prurit i dureri Tn regiunea vulvara-vaginala Eliminari vaginale albe, dense, brTnzoase". Tabloul La barbati: clinic Prurit i dureri Tn regiunea penisului, aparitia unor papule mici pe mucoasa penisului. Infectia decurae $i asim ptom atic Datele clinico-anam nestice (prurit genital eliminari brTnzoase din vagin depistate Tn timpul Diagnosticul examenului ginecologic) Microscopia frotiului vaginal Tratam entul candidozei acute:

1 Preparatele grupei imidozol


Izoconazol: Gino-travogen 0,6 g (globule intravaginale). 0 singura globula se introduce Tn fornicul vaginal pe noapte, sau Travogen 0,01 g (crema). Se aplica pe suprafata afectata 1 data Tn zi pTna la disparitia simptomelor, sau Clotrimazol: Clotrim azol (pastile vaginale 0,1 i 0,2 g) se introduc intravaginal cite pastila Tn timp de 710 zile, sau Clotrim azol (crema vaginala de 2%) se aplica intravaginal data pe zi tim p de 7-10 zile, sau Miconazol: G ino-pevaril-150 (supozitoare intravagiriale). Un supozitor Tn vagin pe noapte tim p de 3 zile 2. Antibiotice antimicotice Pim afucina: supozitoare vaginale a cite 0,1 g. tim p de 10 zile. Nistatina: supozitoare vaginale a cite 500000 U se aplica de 2 ori pe zi timp de 7 zile Tratam entul candidozci uroqenitale cronice recidivante Se aplica atit preparate cu actiune locals eft i generala:

Tratam ent

1. Preparatele grupei imidazol


N izoral (pastile a cTte 0,2 g). CTte pastila de 2 ori pe zi p.o. Tn tim p de 5 zile.

155

GIIID PENTRU INSU$1REA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru D iflu ca n (capsule a cite 0,05 g., 0,1 g. 0,15 .). 0 doza unica de 150 mg p.o.

2. Antibiotice antimicotice
P im a fu c in a (pastile a cTte 0,1 g). C ite pastila p.o. de 4 ori pe zi tim p de 7-12 zile. N is ta tin a (pastile a cite 2 5 0 000U i 500000U ). CTte 5 0 0 0 0 0 -1 000000U 4-8 ori pe zi tim p de 14 zile.

Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul trichomoniazei


M icroorganism ul T rih o m o n a s va g in alis pato genic P erioada de 3-28 zile incubare P H -ul va ginal este Tntre 5 i 6 M icro sco p ia fro tiu rilo r va g in a le p roaspete perm ite de a d epista parazitii T rih o m o n a s D iagnosticul va g in alis D iagnosticul cultural al secretul va ginal (la fe m e i) i urina (barbati) P re p a ra te cu actiune qenerala: M etronidazol 2 g. p.o. Tn do za unica, sau M e tronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi tim p de 7 z ile pentru cazuri re cu re n te sau p ersistente P re p a ra te cu a ctiune locala. C o n co m e te n t cu pre p a rate cu a ctiu n e g e n e ra la se T ratam ent reco m a n da pre p a rate cu a ctiu n e locala: M e tronidazol g lobule va g in a le cTte 0,5g. 1 data pe zi tim p de 6 zile, sau O m idazol p astile v a g in a le cTte 0,5g, 1 data oe zi tim o de 3-6 zile T ra ta m e n tu l q ra vid e lo r M e tronidazol 2 g. p.o. Tn do za unica (cu e xce p tia trim e stru lu i I de sarcina) C om plicatii Tn La fem ei: lipsa C ervicita tra tam en tulu i E n d o m e trita S alpingita S terilitate, pre m a tu rita te La barbati: P rostatita S terilitate

156

GHID PENTRU iNSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul vaginozei bacteriene


A pare Tn rezultatul dezvoltarii exesive a m icro o rg a n ism e lo r co n d ition a t patogene ce E tiopatoeneza populeaza Tn norm a vaginul (G ardnerella vaginalis, bacteroizi, anaerobi) Inflam atie pelviana cronica F olosirea a n tib iotice lo r i Factori de rise im u n o d epresantilor Folosirea DIU V aginoza bacteriana nu este considerata P osibilitatea de m aladie sexual-transm isibilS Totui aceasta m aladie se depisteaza mai infectare des la fe m e ile cu m ultipli parteneri sexuali Elim inari abundente din vagin cu m iros neplacut de ,,pete S im ptom e S enzatii neplacute Tn regiunea va g in al^ (usturim e, iritare, prurit) D atele a nam nestice i ale exam enului clinic D epistarea florei vaginale (prepoderenta G ardnerella vaginalis Tn lipsa lactobacteriilor) Exam enul m icroscopic Tn ser fiziologic al secretiei va g in ale releva celule scuam oase ale ca ro r m argini sunt a scunse de form e D iagnostic cocobacilare, cu n o scu te ca celule ch e ie PH-ul vaginului mai m ult de 4,5 (Tn norm a 5-7,5) A paritia m irosului de ,,pete dupa a m estecarea secretului vaginal cu solutie de KOH 10% M etronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi tim p de 7 zile, sau M etronidazol gel. 0,75% intravaginal, de 2 T ra tam ent ori pe zi, 5 zile, sau C lindam icina crem a 2% , a p lica tor unic,

157

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru in tra va g in a l la culcare, 7 zile T ra ta m e n tu l g ra vid e lo r In trim e stru l 1 se reco m a n da m e tronidazol intravaginal In trimestrul II poate fi indicat metronidazolul p.o.

Tabioul clinic, diafnosticul i tratamentul bolii inflamatorii pelviene


B oala in fla m a to rie pe lvia n a (B IP ) cu p rin d e gam a de infectii ale tra ctu lu i g e n ita l su p e rio r fem inin BIP p re su p u n e infectie a o rg a n e lo r gen ita le interne fem inine: A en d o m e tru lu i (e n d o m etrita ) F orm ele A tro m p e lo r u terine (sa lp in g ita ) clin ice ale BIP A o v a re lo r (ooforita) A p e retelui uterin (m io m e trita ) A p e rito n e u lu i parietal (peritonita) BIP acuta e ste de obicei infectie p o lim icrobiana. A g e n tii m icro b ie n i d e celati Tn p e rioada acuta a BIP pot fi: N eisseria g o n o rrho e a e C h la m yd ia tra ch o m a tis B a cteriologic B acterii a e ro b e e n d o g e n e (E .coli, P roteus. K lebsiella, S tre p to co ccu s) B acterii a n a e ro b e e n d o g e n e (B acteroides, P e p to stre p to co ccu s) M yco p la sm a hom inis A c tin o m y c e s israelii P e rio a de le m enstruale. E ndom etrul d e g e n e ra tiv e ste un m ediu bun de culturi pentru a g e n tii m icrobieni A ctu l sexual. C o n tra ctiile ute rin e pot facilita a sce n siun e a b a cte riilo r E venim ente declanatoare E ve n im e nte ia trogene ale BIP a. A vo rtu l la ce rere b. D ilatarea i ch iu re ta ju l sau biopsia e n d o m e tria la c. M o n ta re a sau u tilizarea DIU d. H iste ro sa lp in g o g ra fia D efinitie

158

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru Dureri pelviene Febra S ensibilitate abdom inala, anexiala i la m obilizarea colului uterin Secretie vaginala anorm ala Datele clinice Frotiul cervical colorat Gram. C uldocenteza (punctia fundului d e sac Douglas). Daca se obtine lichid purulent, cuitura poate ajuta la selectia antibioticului Laparoscopia. Se efectueaza cTnd diagnosticul nu e clar U ltrasonografia. Poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau sarcini ectopice, mai ales cind pacienta are un abdom en sensibil f i nu permite un examen pelvic adecvat Hem ocultura i alte determ inari sanguine. Leucocitoza i creterea vitezei de sedim entare a hem atiilor poate fi identificata la 40-73 paciente cu BIP. BIP acuta: S pitalizarea pacientelor Terapie antibacteriana. Se recom anda com binatii de antibiotice care acoperi trei patogeni majori: N gonorrhoeae, C. trachom atis i anaerobi: a. C eftriaxone 250 mg i.m. plus b. D oxycycline 100 mg p.o. 2 ori pe zi timp de 14 zile plus c. M etronidazol 400-500 mg p.o. 2 ori pe zi tim p de 14 zile Tetrapie de dezintoxicare (poligluchina, hem odeza) i de corectie a balantei acido-bazice (sol. bicarbonat de sodiu) Laparoscopie (daca nu se constata efect de la terapia antibacteriana tim p de 48-72 ore BIP cronica: T erapie antibacteriana Preparate cu actiune im unostim ulatorie (pirogenal, T-activin) Fizioterapie (ultrasunet) T erapie de resorbtie 159

Tabloul clinic

Diagnostic

Terapie

Q H1D PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

fa h ln u l c lin ic , d ia g n o s tic u l i tra ta m e n tu l s ifilis u lu i Microorg^nismul T rip o n e m a palidum patogenic P erioadade 10-90 zile incubare Sifilisul primar. A p a ritia unei leziuni ulcerate ned u re ro a se i d u re (ancrul dur) Tn re aiunea unde a a vu t loc co n ta ctu l sexual (o rganele gen ita le extem e, colul uterin, m ucoasa cavitatii bucale, anus - la fe m e i i pe penis, m ucoasa ca vita tii bucale, an u s - la barbati). Leziunile d isp a r i fa ra tra ta m e n t peste 2-6 saptamTni. Sifilisul secundar. A p a re la pacientii netratati la 6 saptamTni - 6 luni dupa infectare. B a cte rie m ia du ce la a paritia unor T abioul dinic eritem e m a cu lo -p a p u lo a se pe piele i m ucoase. Apar, de asem enea, condilom a latum i lim fa d e n o p a tie g e n eralizata. A ce ste leziuni se vin d e ca de obicei Tn 2-6 saptamTni. Sifilisul tertiar. La a p ro xim a tiv treim e din pacientii netratati, boala p rogreseaza spre sifilisul te rtia r cu a fe cta re a o rganica m ultiple (anevrism aortic, tabes, atrofie optici, m eningita) D atele ana m n e stice D atele controlului clinic C ontrolul b a cte rio sco p ic al p ro b e lo r p ro a sp e te din tesuturi ce sco a te Tn vileag sp e ro ch e te Tn stadiul p rim a r i se cu n d a r al bolii D iagnosis R eactiile s e ro lo g ice (reagina p la sm a tica reactia W a sse rm a n n , te stu l absorbtiei a n tic o rp ilo r flu o re sce n ti a n titreponem a, te stu l de m icro h e m a g lu tin a re pentru an tico rp ii la T. P allidum )

160

GHID PENTRU iN S UIRE A DEPRINDERILOR PRA( 'TIC 'E IN O '/ I f '< >l.( X ill Nadejda Codreanu, Valentina HaItag, M.Rotaru

1. Stadiul precoce al bolii


Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unita^l 1.m. in doza unica, sau Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 2 saptamini, sau Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp de 2 saptamini

2. Stadiul tardiv al bolii Benzatin-penicilina G 2,4 milioane unitati


Tratament i.m. saptaminal 3 saptamini, sau Doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 4 saptamini, sau Tetraciclina 500 mg p.o de 4 ori pe zi, timp de 24 saptamini

3. Neurosifilisul
Penicilina G 12-14 min i.v. la fiecare 4 ore timp de 10-14 zile 4. Pacientele gravide alergice la

penicilina
Eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 15 zile Pacientele trebuie testate folosind testele serologice la sifilis la 3,6, i 12 luni. Pacientele cu sifilis precoce trebuie sa prezinte scadere de 4 ori a titrului dupa 3 luni de tratament

Urmarire

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul ancrului moale


Microorganismul Un bacil mic numit Haemophilicus ducreyi patogenii Timpul de 3-5 zile incubatie
La femei:

Tabloul clinic

Ulcerare uoara sau un ancru moale cu baza ulceroasa superficiala, necrotica inconjurata de un halou rou in regiunea vulvei i a anusului Dureri in timpul actului sexual Dizurie i dureri in timpul defecatiei Adenopatie inghinala inflamatorie La barbati: Ulcerare neuniforma, dureroasa a penisului Adenopatie inghinala

161

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru C o lo ra re a G ra m C o lo ra re a G ra m in fla m a ti A z itro m ic in a 1 g C e ftria x o n a 2 5 0 E ritro m ic in a 5 0 0 tim p d e 7 z ile a e x u d a tu lu i d e a n cru a a s p ira tu lu i d in g a n g lio n ii p.o. m g i.m. m g p.o. d e 4 ori pe zi

D ia g n o s tic

T ra ta m e n t

Tabioul clinic, diagnosticul 1 tratamentul sindromului imunodeficientei umane (SIDA)


M ic ro o rg a n is m u i V iru s u l im u n o d ific ie n te i u m a n e (H IV ) p a to g e n ic H IV p o a te fi tra n s m is prin: S p e rm a S in g e L ic h id v a g in a l H IV p o a te fi tra n s m is pe u rm a to a re le cai: C o n ta c t s e x u a l v a g in a l C o n ta c t s e x u a l a n a l F o lo s ire a a c e lo r n e s te re liz a te d e la p e rs o a n a in fe c ta ta d e H IV T ra n s fu z ie d e s in g e in fe c ta t cu H IV In tim p u l in te rv e n tiilo r c h iru rg ic a le , d a c a p e rs o n a lu l m e d ic a l a re le z iu n e , s a u ra n a ce c o n ta c te a z a cu sTngele u n e i p e rs o a n e in fe c ta te cu H IV C o n ta c t h o m o s e x u a l (p re p o n d e re n t in tre b a rb a tii h o m o s e x u a li) C o n ta c t h e te ro s e x u a l (d e la b a rb a t la fe m e ie i d e la fe m e ie la b a rb a t) D e la fe m e ie g ra v id a in fe c ta ta cu H IV la c o p ilu l ei in tim p u l s a rc in ii, n a te rii, s a u prin a la p ta re a c o p ilu lu i cu la p te le m a te rn d u p a n a te re H IV nu p o a te fi tra n s m is : P rin s a ru t S trm g e ri d e m in a A lim e n ta re a In lo c u rile p u b lic e F o lo s ire a c o m u n a a v e c e u lu i

C a ile d e tra n s m ite re a in fe c tie i

162

GHID PENTRU INSU?IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru A p ro x im a tiv 8 0 -9 0 % din indivizii infectati sunt pu rta to ri a s im p to m a tici. T im p u l m ediu Tntre infectia cu H IV i a p a ritia SI D A este de 10 ani, va riin d Tntre cTteva luni i m ai m u lt de 12 ani. 1020% din aceti p u rta to ri d e zvo lta boala s im p to m a tica Tn fie c a re an i din acetia 80-90% v o r m uri Tn u rm a to rii 2 ani de la d ebutul sim p to m e lo r. P ro g re sa re a s im p to m e lo r poa te fi cla sifica ti Tn u rm a to a re le stadii d e d e zvo lta re : 1. S tad iu l initial al in fectiei. In m a jo rita te a c a z u rilo r p a cie ntii nu p re zin ta acuze. La unii pe ste 2-5 saptamTni d upa in fe cta re se dezvo lta sim p to m a tic a unui p ro ce s in fe c tio s viral: fa rin g ita , febra, tra n sp ira tii, m ialgie, artralgie, cefalee. A n tic o rp ii Tn sTnge pot fi d e te rm in a ti num ai peste 12 saptamTni de la infectare. Din a ce a sta p e rio a d a p a cie ntii pot d e ve n i su rsa de infectare. 2. S ta d iu l a s im p to m a tic . In m a jo rita te a ca z u rilo r pu rta to rii d e H IV s u n t a s im p to m a tici, d a r ei p o t fi s u rsa pentru in fe c ta re a a lto r persoa n e . 3. S ta d iu l m a n ife sta rii bolii. S in ip to m o c o m p le x u l includ e urm a to a re le : a. L im fa d e n o p a tie g e n e ra liz a ta b. F ebra (m ai m u lt de luna) c. T ra n sp ira tii d. D iare e cro n ica (m ai m u lt de luna) e. P ie rd e re Tn g re u ta te (m ai m u lt de 10% ) f. C a n d id o z a p e rsiste n ta g. H erpes in te rm ite n t 4. S tad iu l fin a l Tn in fe ctia H IV (a lte ra re se ve ra a im u n ita tii ce lu la re ) a. S arco m Kapoi b. Infectii o p u rtu n is te c. M e n in g ita d. M oarte

T a b lo u l clin ic

163

GHID PENTRU lNSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE


Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

D ia g n o s tic

T e s ta re a s e ro lo g ic a E L IZ A nu m a i d e v re m e d e 3 luni d u p a in fe c ta re a p re s u p u s a P in a Tn p re z e n t nu e x is ta m e to d e e fe c tiv e d e tra ta m e n t P e rs o a n e lo r in fe c ta te cu H IV le p o a te fi re c o m a n d a ta u rm a to a re a te ra p ie : T e ra p ia a n tire tro v ira la (z id o v u d in a ) T ra ta m e n tu l c o m p lic a tiilo r D ie ta

T ra ta m e n t

Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul herpesului genital


M ic ro o rg a n is m u l V iru s u l h e rp e s s im p le x (tip u l 1 i 2) p a to g e n ic T im p u l de 3 -7 z ile . in c u b a tie In fe c tiile g e n ita le h e rp e tic e p rim a re d a u tu lb u ra ri atTt lo c a le cTt i s is te m ic e . P e rio a d a a c u ta p o a te d u ra 2 -4 saptam T ni, d u p a c a re d e o b ic e i tre c e Tn fa z a a s im p to m a tic a L e z iu n ile re c u re n te a p a r la a p ro x im a tiv ju m a ta te d in c e i in fe c ta ti i s u n t s im ila re c e lo r p rim a re , d a r m a i p u tin s e v e re ca in te n s ita te , d u ra ta a b o lii s a u a s p e c t al e fe c te lo r s is te m ic e S im D to m e la fe m e i: U lc e ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro a s e pe m u c o a s a v a g in u lu i, v u lv a , re g iu n e a a n a la D iz u rie , u n e o ri cu re te n tie u rin a ra S c u rg e re v a g in a la p u ru ie n ta S im p to m e le s is te m ic e p o t fi: a d e n o p a tia in g h in a la d u re ro a s a , m ia lg ii, fe b ra S im o to m e la b a rb a ti: U lc e ra tii s u p e r f ic ia l d u re ro a s e pe p e n is D iz u rie S c u rg e re u re tra la p u ru ie n ta S im p to m e le s is te m ic e p o t fi a c e le a i ca la fe m e i d a r cu in te n s ita te m a i re d u s a

T a b io u l c lin ic

164

GHID PENTRU INSUIREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru T ra n s m ite re a in fe ctie i in tim p u l ra p o rtu lui se xu a l este m ai p ro b a b ila Tn p e rio a d a de m a n ife s ta re a cu ta a sim p to m a ticii

P o sib ilita te a de in fe cta re T im p u l de in cu batie

D ia g n o stic

T ra ta m e n t

D a te le m a n ife sta rii clin ice C o n tro lu l v iru s o lo g ic D e p ista re a a n tic o rp ilo r cu a ju to ru l m e to d e i de im u n o fe rm e n ta re M e to d a c ito m o rfo lo g ic a H e rp e s prim ar: A c ic lo v ir 200 m g p.o. de 5 ori pe zi tim p de 7 -1 0 zile, sau V a ltre x (va la c ic lo v ir) 0,5 g p.o. de 2 ori pe zi 3-10 zile H e rp e s recurent: A c ic lo v ir 4 0 0 m g p.o. de 2 ori pe zi tim p de 5 zile T e ra p ie s im p to m a tica : S p a la re a re g u la ta a s u p ra fe te i in fe c ta te cu sapun P re p a ra te a n tia lg ice : p a ra ce ta m o la , a sp irin a

Condiloamele genitale Tntime (condyloma acuminata)


V iru s u l p a p ilo m a um an M icro o rg a n is m u l C a le a p re d o m in a n t^ de tra n s m ite re este p a to g e n ic prin c o n ta c t se xu a l T im p u l de De la c ite v a s a p ta m in i p in a la 9 luni in cu b a re V iru s u l p a p ilo m a um an e ste re sp o n sa b il de le ziu n i g e n ita le m u c o c u ta n a te L e ziu nile T a b lo u clin ic au fo rm a de negi m asivi, n e d u re ro i ce se situ ia z a in re g iu n e a a n o g e n ita la a tit la b a rb a ti c it $i la fe m e i

165

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baltag, M.Rotaru

Diagnostic

Tratament

Inspectia directa descopera negii intinspi Colposcopia. Este utilizata in detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate precanceroase cauzate de virusul papiloma uman Biopsia i examenul histologic Crioterapie cu azot lichid Electrocauterizare Vaporizare cu laser Tehnici de distrugere chimica (podofilina, acid trieloracetic) Creme cu 5-fluorouracil Interferon

Tabioul clinic, diagnosticul i tratamentul pediculozei pubiene


Paduchele lat este insecta de aproximativ 1 mm lungime. Se limiteaza, In general, la regiunile vulvare cu par. li lasa I Microorganismul ouale (lindini) la baza foliculilor piloi. Dupa 7 uile, din lindini apar nimfele ce se dezvolta patogenic pina la stadiul adult in 3 saptamini. Un paduche adult traiete pina la 30 zile. Este BTS foarte contagioasa Tablou clinic Prurut vulvar intens Identificare a paduchilor lati ataati foliculilor piloi se poate face inspectind cu Diagnostic lupa parul regiunii pubiene Solutie de lindan 1 % pe aria infectata timp de 4 minute i spalare Tratament Penuetrin crema, 1% se maseaza aria infectata 10 minute.

166

GHID PENTRU INSU$IREA DEPRINDERILOR PRACTICE IN GINECOLOGIE Nadejda Codreanu, Valentina Baitag, M.Rotaru

Tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul scabiei


E ste capua d e 0,4 m m lungim e. S pre d e o s e b ire de p a d u c h e le la t e ste re la tiv M ic ro o rg a n is m u l rap id a in m icari i po a te fi gasitS o riu n d e p a to g e n ic pe corp, und e sa p a un tu n e l de 5 m m lu n g im e p e ntru a-i lasa o u a le. D u ra ta ei de v ia ta e ste de 30 z ile S im p to m u l p re d o m in a n t e s te un p ru rit P re ze n ta re s e v e r in te rm ite n t. M iin ile , pie p tu l, sin ii i clin ica fe se le s u n t c e le m ai a fe c ta te regiuni Cu iupa se pot o b s e rv a fre c v e n t tu n e le liniare. Lam e m ic ro s c o p ic e p re p a ra te din D ia g n o s tic ra cla ju l le z iu n ilo r s u s p e c te p o t a ra ta capue adu lte , oua i g ra n u le de fe ca le D e z in fe c ta re a hainelor, p a tu lu i i lo cu in tei P e rm e trin c re m a 5% a p lic a ta d e la g it in jo s i s p a la ta d u p a 8 -14 ore S o lu tie de lindan 1% a p lic a ta de la g it in T ra ta m e n t jo s i s p a la ta d u p a 8 ore C ro ta m io n 10% pe tim p u l n o p tii tim p d e 2 nopti c o n s e c u tiv e , i s p a la t la 2 4 o re d e la a d o u a a p lic a tie

167

ANEXA

Foaia de titlu a fiei de observatie a ginecopatelor

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA 1 FARMACIE NICOLAE TESTEMITANU

Catedra de obstetrica i ginecologie Nr. 2, ef catedra -prof. universitar V . Fruptu

FIADE OBSERVAJIE a pacientei (numele, prenumele, varsta)

Curator-(numele, prenumele, grupa, facultatea) Conducator de grupa Data curatiei Data prezentarii fiei de observatie -

Controlat 168

ANEXA

Prescriptia preparatelor medicamentoase larg folosite Tn ginecologie


Preparate antianemice
Rp.: Tab. H aem ostim ulinum N.50 D.S. Cate pastila de 3 ori pe zi in tim pul mesei. Rp.: Tab. Ferram idi 0,1 N.100 D.S. Cate pastila de 3 ori pe zi dupa mancare. Rp.: Ferri Leki 2 ml D.t.d. N. 20 in ampull. S. Cate 2 ml intram uscular peste zi.

Preparate hormonale estroqenice


Rp.: Sol. O estroni oleosae (Folliculinum ) 0,05% 1ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Cate 2 ml intram uscular fiecare 4 ore pana la stopa rea hemoragiei (pentru hemostaza hormonaia). Rp.: Sol. O estradioli dipropionatis oleosae 0,1% 1ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Cate 1 ml intram uscular fiecare 2 ore pana la stopa rea hem oragiei (pentru hem ostaza horm onaia). Rp.: Sol. Synoestroli oleosae 0,1% 10ml Ol. Vaselini 100,0 M.D.S. Pentru prelucrarea m ucoasei vaginului.

Preparate hormonale gestagenice


Rp.: Sol. Progesteroni oleosae 1% 1ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. 0,1 ml intracutanatcu 8 - 1 0 zile Tnainte de menstruatie tim p de 3 cicluri menstruale (in tratam entul aigodismenoreei).
169

ANEXA
Rp.: Sol. O xyprogesteroni caproatis oleosae 12,5% 1ml D.t.d. N. 2 in ampull. S. 1 ml intram uscular data in saptam ana.

Preparate hormonale combinate (progestine sinteti1


Rp.: Tab. Non-Ovlon N. 21 D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului m enstrual (21 zile) la aceeai ora (cu scop de contraceptie). Rp.: Tab. Infecundini N. 21 D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului m enstrual (21 zile) la aceeai ora (cu scop de contraceptie). Rp.: Tab. Bisecurini N. 21 D.S. Cate 1 pastila 5 - 25 zi a ciclului m enstrual (21 zile) cu interval de 7 zile tim p de 3-6 cicluri m enstruale (cu scop de tratam ent). Rp.: Tab. M arvelon N.21 D.S. 1 zi - 6 pastile la intervale egale de tim p, 2 zi - 5 pastile, 3 zi - 4 pastile .a.m.d. pana la 1 pastila pe zi, Tn total 21 zile (pentru hem ostaza horm onala).

Preparate hormonale androgenice


Rp.: Sustanoni 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Cate 1 ml intram uscular 1 data Tn luna. Rp.: Sol. Testosteroni oenanthatis oleosae 20% 1ml D.t.d. N. 6 in am pull. S. Cate 1 ml intram uscular 1 data Tn saptam ana.

170

ANEXA
Rp.: Tab. M ethyltestosteroni 0,005 N. 10 S. Cate 1 pastila sublingual de 2 ori pe zi. Rp.: Sol. Testosteroni propionatis oleosae 5% 1ml D.t.d. N. 5 in ampull. S. Cate 1 ml intram uscular peste zi, Tn total 10 injectii Tn 2-3 cure repatate peste 1,5 luni (pentru tratam entul endom etriozei).

Preparate uterotonice
Rp.: M am m ophysini 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intramuscular. Rp.: Sol. M ethylergom etrini 0,02% 1 ml D.t.d. N. 5 in am pull. S. Cate 1 ml intram uscular. Rp.: Oxytocini 1 ml (5 U) D.t.d. N. 5 in ampull. S. 1 ml Tn 400 ml solutie 5% de glucoza Tn perfuzie. Rp.: Pituitrini pro injectionibus 1 ml (5 U) D.t.d. N. 12 in ampull. S. Cate 1 ml subcutanat de 2 ori pe zi. Rp.: Sol. Ergotali 0,05% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Cate 1 ml subcutanat.

Preparate hemostatice
Rp.: Sol. Vikasoli 1% 1ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Cate 1 ml de 2 ori pe zi intravenos.
171

ANEXA
Rp.: Tab. Vikasoli 0,015 N.20 D.S. Cate 1 pastila de 2 ori pe zi tim p de 4 zile. Rp.: Sol. Acidi am inocapronici 5% 100 ml D.S. Intravenos Tn perfuzie.

Preparate anticoapulante
Rp.: Heparini 5 ml (1 ml - 5000 Un) D.t.d. N. 5 S. Cate 1 ml subcutanat de 4 ori pe zi. Rp.: Ung. Heparini 25,0 D.S. De aplicat in strat subtire (0,5 -1 g pe portiune cu diam etrul de 3 - 5 cm ) pe m em brele inferioare de 2-3 ori pe zi, frecand pana la im bibarea unguentului. Rp.: Tab. Neodicum arini 0,1 N. 30 S. Cate 2 pastile de 3 ori in prim a zi, in zilele ulterioare de m icorat treptat doza sub controlul indicelui protrom binic (nu mai m ic de 40-50% ) i a analizei generale a urinei (detectarea precoce a hem aturiei).

Antibiotice din grupa penicilinei


Rp.: O xacillini-natrii 0,25 D.t.d. N. 15 S. Cate 0,75 g intram uscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa pentru injectii. Rp.: O xacillini-natrii 0,25 D.t.d. N. 20 in caps, gelat. S. Cate 2 capsule de 6 ori pe zi cu ora inainte de mancare. Rp.: Am pioxi 0,5 D.t.d. N. 20

172

ANEX
S. Cate 0,5 g intram uscular de 4 ori pe zi in 2 ml apa pentru injectii. Rp.: Tab. Am picillini 0,25 N. 20 D.S. Cate 2 pastile de 6 ori pe zi. Rp.: Benzylpenicillini-natrii 250 000 U D.t.d. N. 10 S. Continutul flaconului se disolva in 1,5 ml solutie 0,5% de novocaina i se introduce intram uscular (dupa proba subcutana) de 6 ori pe zi.

Solutii antiseptice
Rp.: Sol. Argenti nitratis 10% 50 ml D.S. Pentru prelucrarea plagii. Rp.: Sol. Protargoli 0,5% 200 ml D.S. Pentru instilatii in uretra. Rp.: Sol. G ram icidini spirituosae 2% 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. De disolvat 2 ml de solutie in 200 ml apa distilata. De prelucrat vaginul i de introdus in vagin un tam pon um ectat in solutia data. Rp.: Sol. Aethacridini lactatis 0,05% 200 ml D.S. Pentru prelucrarea organelor genitale externe. Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 1000 ml D.S. Pentru baite vaginale. Rp.: Flores C ham om illae 50,0 D.S. De pregatit infuzie, de filtrat; pentru spalaturi vagina le de diluat 1 lingura de masa la 1 1de apa, la temperatura corpului. Rp.: M icrocidi 100 ml D.t.d. N. 5
173

ANEXA
S. Pentru tam poane vaginale.

Preparate folosite in tratamentul tricomonazei


Rp.: Tab. M etronidazoli 0,25 N.30 D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi tim p de 10 zile. Rp.: Tab. Tinidazoli (Fasigyn) 0,5 N.30 D.S. 1 pastila de 4 ori singura zi dupa mancare. Rp.: Tab. C lion-D N.20 D.S. 1 pastila de 2 ori pe zi 10 zile.

Preparate imunomodulatoare din substrat biologic


Rp.: Susp. Placentae pro injectionibus 2 ml D.t.d. N. 4 in am pull. S. Cate 2 ml subcutanat 1 data in 7 zile, in total 4-5 jectii.

in-

Rp.: Extr. Placentae pro injectionibus 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. 1 ml subcutanat peste zi tim p de 20 zile, in total 3 cure cu interval de 2 luni. Rp.: Extr. A lo e s flu id i 1 ml D.t.d. N. 30 in ampull. S. 1 ml subcutanat. Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml D.t.d. N. 30 in ampull. S. 1 ml subcutanat. Rp.: C orpus vitrei 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. 2 ml subcutanat.
174

ANEX
Rp.: LydasiO,1 (64 UC) D.t.d. N. 10 in ampull. S. Continutul fiolei se disolva in 1 ml solutie 0,5% de no vocaina i se introduce subcutanat sau paracervical.

Preparate antimicotice
Rp.: Tab. Nystatini 500 000 U N. 20 D.S. 1 pastila de 4 ori pe zi 14 zile. Rp.: Ung Levorini 30,0 D.S. De aplicat intravaginal. Rp.: Tab. Clotrim azoli 0,1 N. 10 D.S. 1 pastila in fornixul posterior pe noapte. Rp.: Tab. Fluconazoli 150 D.S. 1 pastila 2 zile per os.

Preparate pirogenice de oriqine microbiana


Rp.: Sol. Prodigiosani 0,005% 1ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. 0,5 ml intram uscular data Tn 5 zile. Rp.: Vaccini gonococcici 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. 0,5 ml intram uscular (pentru provocare). Rp.: Pyrogenali 25 DPM D.t.d. N. 10 in ampull. S. 25 DPM intram uscular data la 3 zile, la fiecare ur m atoarea injectie de m arit doza cu 25 DPM, Tn total 10 injectii.

ANEXA

Curbele temperaturii bazale


C I C L l. HII A Z IC - M A R I R E A F A Z E I L U T F .1N JC E

Temperatura bazala

1 2 3 4 5 6 7 8 8101112131415161718192021222324252627282930313233343530

Ziua ciclului menstrual

C I C L li A N O V U L A T O R - C U R B A M O N O F A Z I C A

36.9 Temperatura bazala 36,8 35,7 36,6 36.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 121314 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 26 27 28 Ziua c id .iu menstrual

176

ANEXA
C IC L U L M E N ST R U A L N O R M A !

Ziua ciclului menstrual

C IC L U L M E N ST R U A L B IF A Z IC C U S C U R T A R E A FAZE] FO LIC ULA RE

Tem peratura

b a ? a la

2 Ju a

cic lu lu i

m e n s t r u a l

C IC L U M E N S T R U A L B IF A Z IC - S C U R IA R E A FA Z E I LIITEINICF.

Ziua

ciclului

m e n s t r u a !

177

ANEXA

Instrumente pentru operatii ginecologice

Instrumente pentru operatii ginecologice


(de la stanga la dreapta de sus in jos): valve S im ps, va lve K usco, departato r, pensa M u seau , ch iu re te , a b o rta n g , pe n sa tire -b a lle , dilatatoare Hegar.

178

ANEXA

Exemple de completare a formulareior medicale


E xem ple de com p letare a form ulareior m ed icale

M itU slc r e l S a n a tfltli a ] k m lYlwmcTepcTHo

PM

D O C U M E N T A T 1 E M E D 1C A L A F orm uJar N r, 2 0 3 / A p r o b a i d e M .S. al RM 2 5 .0 .9 2 N r. 2 8 8 2 0 3 / 3 5 .U 5 .S 2 > * 2 8 8

p e n tr u

B O N D E T R IM IT E R E N r . in v e s t ig a t ie c ito lo g ic * 91 r e z u lta tu l in v c s t g a t te l

J*

__>

JX
D a ta | 11 b lo m a te r la lu lu i

,' & '


< /. .

N u m e le , p r e n u m c le . ., .

jf c 'd ia -

at
SecJIa * S a lo n u l 2 / F lja m c d lc a la N r. H i

A n a m n e z a j l d a te l* c lln lc e "

(7

(0- />D ia g n o s tic u l c lin i c ____

<

M a le r la lu l t r lm is (p r e p a r a t. lic h id . s e p a r a t. p u n c ta t e . t. c .) 51 c a n t tU t e a lu i { , , .

L o c a ltz a r e a 51 c a r a c te r u l p r o c e su lu l ( tu m o a r e , H stu lS . su prafa^ S u lce ro a stt e tc .) ( , .

Ed llu n d lmprlmt( S U d illc * , 2/3 >4 {1020). >>.94 t, 10.000. Tli'oijfnil din TlneH. com. I95i. t. 10.000. Il-Xl-M .

179

ANEX

Verso (formular Nr. 203/u)

Iclcuia d e c flp le r e a m a te r la lu lu l ( p u n c t e , r fit u lr e , a m p r c n tc , f r o ilu a m p r e n ie ) . ( ( , , , . )

__

'

le zu itM u i '

liv v s u g a ( |e l c t t o lo g ic c N r. de la ______

an 199

de

la

,______ .* ____________________________ a n . d a t a e l l b e r i r l i a n a llx e l

199

ANEXA
* * uri

F "m i ,r . /
Aprobtt M.S. **** 3 JS.W.9J, Nr.

F I$A ST A T IST IC A A P E R S O A N E I EXTERNATE DIN STATIO NAR


I. N u m e le , p r e n u m e le _ , .

j j -^- sii&'cu

J tn 1^ . .

/PS-, , /<?
. *,

2. D om fc W a t p e r m a n e n l _____ __ ( ) LocuM or' (s p e e i(ie r e |: | ( ) o r a ? u lu ^ l,^


7 . E v o lu tU b o lii ( iD e c i( lc if e ) < 5 ( )

s a lu lu l-2

3 . Q n e d isp u s Irim lte re * b o ln a v u lu t tro <*

e x te r n a l

2 . deced a l

3 . tra n a fe rst

7 .

D a ta e jle r n lr il d e u lu ( .

1 <2_1 _

/3
S e c |f a __

// &
_ til*

P r o fitu l d e p a l u r i ______________ < T r a n s p o r la t la a la t lo n a r c o n fo r m tn<fica|(U or d e u r g e n t* n o Isp ec lH c a re ) d a -1 m (T ) ( )

7 . S p lta lla a t .

8 . D ia g n o a lie u l <n*(JtU{lel. c a r t a d ispu a trim M erea


bo ln a v u lu f

5. P ete c fle o re d u p l t m b o ln iv lr e ( I r a u m l) (ip e c iflc a r e ) ( ) ( ) I . I n p r lr ce le ore 8 -I

iC&'Utc s s ^yU-S p lt a llt a t ( n a n u l c u ren t tn le R ltu r l cu b e a ts d a tl * n o

3 . p e st* 24 o r t (2 2 4 . D a ta I n le r n lr l) | J la |Io n r

1 9 9 ? lu n t___/__ JLL

rep eta f

E d it u r a <3* I m p r t m a t * S t a t l a t l c * " , * - ( 4 2 4 ) 0 4 . 9 6 . t. 1 0 0 . 0 0 0 . T i p . d i n O f h e l , . 1 1 7 3

181

ANEXA
Verso (form ular Nr. 066/u)
De b azi

O ooiw t

C om pttcatN / & -

B o lt cofK Q tniU fU e

4 J itfrrtl | L /s -tf-w /tt.


* * i is U 8 ii s| s s |l
I I . I n c m c ( in d lc l ca ua a ): { ) I . C a u ia n e m lj lo c it l * <Jtct*ulul c o m p llc a |ill d s b a z l a bolii b o a ta , carc p to v o c a t sa u a c o n d itio n a l c a u i a a e m lJ Io eH l a deceulu<

-U i u 0 /u ~ /r u d p i - / .

10 a

10b

* 1 ---------------------------------- - ------

--------------- ---------- -

-------------------------------------------------------------

"

. l u u t s i o c * b o a ia 4 * b a s J a in d ic l ultim a

b ) .........................................................................

. . . .

*')- . ........ ..................................

....

.,.. ...

3. A lta a tcc tlu n i Im portan t*, carr 44 U v o r iz a t d c c c su l, d a f care nu in i Ugralc d c a lt c t iu n e a * * d t C Q /n p lk a |iil* care au c o n sU tu it c a u z i nw n iJ lo cJli a deceaulirf. . , . .

12. O p er a tii c h iru rg ica l* D a ta , ora , O V /? /9 9 1 t fb O en u m lrea o p e r a tie i ia & w ' fa . M t t ie S ts td /t /t w ? C o m p lic a tii - /o s d -

III

' t iw S td u

11 b

i ' /

? &

1.1 E i.rin .i 1. aw
t4 .

>

iwf

.,11.||

// S < 5
^

P a rtic ip a n t la M .R .A .F . |a p c ||c la r c ); * ( ) : O a t a i-ln ltr n a tio n a lls t (a p e c ilk a r t) : - ( ): d a -t. - 1.

In v a lid d a - l. nu^L3 -1 . ^ 1 ., -3 .

15.

(3 ^ In v a lid d a - l. n i ( - ^ -3. -1 . -3 .

K i r &

182

ANEX

M inisters! SinQti(l> al R epublldl Moltlovi

^|^1^^^
denumiro inilh^Toi M tMUCiioBiHMe *

DOCUMENTAflE MEDICALA

? '" ...

A p o b jt d e M .S .> IRM
3 PM 2S.09.92 t , 288

F IS A D E D IS P E N S A R IZ A R E

K u m ele

< 1 fa m ilic m cd icu lu i

&

<?.

_ Codul sou Nr.

.__________ ___ fi?ei m ed ica lc n bolnavxilui

71 _____________

(fi $ci d c dczvoltfln j a copilu U ii)______________________________________ Data luflrii in cvidcnlfl ( ) ' ft/ '

Data scoaterii d in e v i d e n t _______________________A (c c |iim e a care d d en n in a t dispcnsnrirarca /Z U ' ,

/ %/{ ____________

b js it
a z n o u

M olivul scoa te rii d in e v i d e n t ____________________________ _______ D iog n o slicu l c iu r m i

slabilil c

Doala fost dcpistatS prin viata la medic,' priu controlul profiladic (specificnrc)__ 3a6<meoamte : ja , <{< (.)
l , Numctc, prciuuncte,______

/ zZc&a

, , ,S

(J^)

, .............. *

^ a ) // 9 5 '3

. ,

. M Z keym c-

, Locul demmvefl (sti>diu)__ & (y'jeCu) i.Ocupalia (functia)______ ()

.?ioaa // - VZ-

lividen|a vizilelor________________________ Koirrponb Hocemcimn

'.dlliirn dc imp ru m to "SUfiMicJ, 2/3 4 ( 159) 0 2 .5 8 1. 50.000

183

ANEXA

Verso (formular Nr. 030/u)


prezeuld prezcntol seprezeiila aprcaajiJit

t%9f ts/xp

/ jf/rfy

[cn|iuiii priviiul in o d id cn /o a d io g n o sfic u lu i, b o lilo n so cia lo , c o tn p licu (iilc / ? C -ft/P C , >> ,

tlM t.w M da .

_______

clivilfifi enrol iv -p rcv cn liv e (sjw c io liz u r co ), Irnlam enl saitniorial, pla iu rc in ciiu p u l m im u i, p rain ovorc In iiivu lid itotc - ^ > iep o iip w n u ( ) , - :, ,

Data

A ctivity

. X f/?9r 'Jf//Z9s J s frt 9/

<9iatcts*za 2&/*&&. dapAydieMtyidsXfr, IU J. &*< S-a- txp/xaaaa? t't&rtt&uu? c& tyjg te z# a , ~ /? M / tta tf. ^//>
-

184

ANEXA
M in ls te ru t S i n i t S t t t al Republic!! M oldova

D 0 C UM EN TA T1 E MEDICALA

F o rm u ta ru t M

n27i

$ J U ,. 9?
de r m n 'l r ee }|1!

//

Aprol>t d e MS at RM. * PM 25.09.52 n r. 288

EXTRAS
de pe ft$>a bolnavuiui de ambulator, de stajionar (specificare)

, ()

dt

denum lrca ?l e d r e a I n s t l t u l l e l u n r l e * e e * p e r f t a 2 i e x l r n s u t u > .iu .u a a u > u u n n a w *. iB u o ii * *

//

/~ &

1. N um ele, p ren u m ele b o ln a v u iu i , , ^ , ^ . 2. A n u l n a s te ri! ________________ 1

( /

___________________________

*
3. DomiciHu!

4. Locul


S. D ate: a ) de a m b u la to riu : afec(iuni : : trlm ite ri tn s ta tio n a r b) de s ta tio n a r: in te rn 3 rl_
: ^ ,

1 6 //7 9 ^
, .

R$ /x n 9 ? tj/

ex le rn a rj

/ ____________________

6, D ia g n o stic u l co m p let (afe c |iu n e a de b az a, co m p lic atii concom itente) ( )

- /u s tr

E d itu rt d im prim ale S tailstlca . o5 (?5<).03.9, I. 0.1

S. A. .C r lo ., <om, >90

185

ANEXA

Verso (formular Nr. 027/u)

7.

Anamneza pe acurt, examinSrj pentru conatatarea diagnosticului, evolutia bolii, tratam ent, starea aSnM Itii la externare. , , , , / ^ , .

C farftct& K te / . / ~ < #/u d io % / & / A c f/o & & c ., fc z ta . c c w fttu a fif, ticA fa z a te a , / / ^ ' zJao/iu'/ta / -#4 / , " V - - /3S <?U , L - % SO ~ tJWL ija n <uu- iMoiu - / ; &? ,4 p &

ftfs

& /
&^ & ' /
) ^ > 4 /,

/ ^^- /
Recomandatit .c u ra tiv e si de m unci :

s c tM a 'w A tfc a ,

/? u d c e u /iu

ANEXA

ANEXA

V e rso (fo rm u la r N r 0 1 4 /u )
n:

Vli M S i r* >\

|
V I '

.4 i 1 4** S31 * k
$ 5 ; ^ f ' r-.:

' i 3 |.;s ||| ! ,-fi 4 l\ j


S N U\ -i $ J \ : *V i- ni %!(%;! 1!\ lb01'*! "<bV \ \ 1 % !'p i I f 4 !1 . j! t_ ll N l =! W5| |; ! N ip * f l Si .1 f"4 ^ If I I ^ H 1 Vli ^ 1! If i! 1 X w 4n !I |! 1 I 1 ^ ! ' $ * & 1 t * 4n! . ^ >*; ? if I| V ^ ,3
S $ 8 n !

;|
;lr 1d
1' f i

I
\C < S .

I If *. I! 5! |3 1 9 IV%
E 3 WE

|i ^

In

A>S

sl!?: fi

'Ni
I

'Si t i !

u *=
188

i*
I

ANEXA

Lista intrebarilor pentru partea practica a examenului la ginecologie 1. Inspectia organelor genitale externe. Descrieti datele Tnfia de observatie. 2. Examenul vaginului i colului uterin in specule. De scrieti datele Tn fia de observatie. 3. Tueul ginecologic bimanual vagino-abdominal. Descrieti datele in fia de observatie. 4. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual normal. Dinamica indicelui cario-picnotic. 5. Evaluati profilul colpocitologic la un ciclu menstrual anovulator. Dinamica indicelui cario-picnotic. 6. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual normal. 7. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual anovulator. 8. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual dereglat pefondal de hiperestrogenemie. 9. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la ginecopatele cu hemoragii juvenile. 10. Prezentati grafic curba temperaturii bazale la un ciclu menstrual dereglat pe fondal de hipoluteism. 11. Culegeti anamneza la ginecopata. 12. Recoltati aspiratul din cavitatea uterina pentru exa189

ANEXA

menul citologic, pregatiti frotiului citologic, completati bonul de trimitere pentru investigatia citologica (formularul 203/u). 13. Profilaxia activa i pasiva a complicatiilortrombem bolice Tn perioada postoperatorie. 14. Recoltati materialul pentru evaluarea gradului de puritate al vaginului i pregatiti frotiul respectiv, completati bonul de trimitere Tn laborator. 15. Descrieti epicriza de externare a ginecopatei dupa operatia Laparotomie. Tubectomie din stanga Tn legatura cu sarcina tubara Tntrerupta. 16. Pregatiti sistemul pentru perfuzia substituientilorde plasma. 17. Descrieti Tn fia de observatie protocolul operatiei Raclajul diagnostic al endometrului. 18. Pregatiti instrumentele i materialul necesar pentru Tnlaturarea suturilor de pe plaga Tn urma laparotomiei. Efectuati procedura. 19. Descrieti Tn fia de observatie protocolul hemotransfuziei. 20. Efectuati cateterizarea vezicii urinare. 21. Completati extrasul din fia de stationar a gineco patei dupa operatia Laparotomie. Chistectomie din stTnga (formular027/u). 22. Efectuati baita vaginala unei paciente cu colpita. 23. C om pletati fia de dispensarizare (form ular 030/u).
190

anexA

24. Recoltati i preparati frotiul colpocitologic, completati bonul de trim itere Tn laboratorul citologic (form ular 203/u). 25. Completati fia statistica a persoanei externate din stationar Tn vTrsta de 40 de ani dupa operatia Laparoto mie. Histerectomia subtotala fara anexe Tn legatura cu miom uterin de 15-16 saptamani. 26. Pregatiti masa sterila cu instrumentele i materialele necesare pentru biopsia colului uterin. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u). 27. Descrieti Tn fia de observatie protocolul operatiei Inlaturarea chistului peretelui vaginal lateral. 28. Principiile de sterilizare ale manuilor i instrumentelor ginecologice. 29. Descrieti Tn fia de observatie protocolul operatiei Biopsia colului uterin. 30. Pregatiti masa sterila cu instrumentele i materialele necesare pentru punctia fornixului posterior. 31. Completati cartela medicala de ambulator pentru ginecopata (formular 025/u). 32. Pregatiti masa sterila cu instrumentele i materialele necesare pentru raclajul diagnostic al endometrului. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular014/u). 33. Pregatirea preoperatorie a ginecopatei cu miom uterin simptomatic.
191

ANEXA

34. Tipurile de valve vaginale i utilizarea lor. 35. Descrieti Tn fia de observatie protocolul operatiei Punctiafornixului posterior. 36. Detectati i evaluati semnul pupilei. 37. Descrieti Tnfia de observatie protocolul operatiei La parotomia. Tubectomia din dreapta Tn legatura cu sarcina tubaraTntrerupta. 38. Detectati i evaluati semnul de extensie a glerei cervicale. 39. Pregatiti masa sterila cu instrumentele i materialele necesare pentru sondajul cavitatii uterine. Efectuati procedura. 40. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u) a bioptatului din colul uterin. 41. Apreciati grupa de sange. 42. Completati bonul de trimitere Tn laboratorul histologic (formular 014/u) a materialului operator (chistom ovarian). 43. Evaluati roengenograma la metrosalpingografie. 44. Prescrieti un anticonceptional hormonal pacientei cu hemoragie disfunctionala uterina. 45. Preparatele pentru baite vaginale. Scrieti reteta. 46. Numiti progestinele sintetice. Scrieti reteta. 47. Evaluati tabioul ecografic. 48. Numiti preparatele antianemice. Scrieti reteta. 49. Evaluati gradul de puritate al continutului vaginal.

192

INI \ I

50. Numiti preparatele din grupul penicilinelor - tetice. Scrieti reteta. 51. Metodele de anestezie in cadrul o p e ra to r gint * <;<> logice mici (anestezie pudendala, paracervicnl.i, cu protoxid de azot, trilen. .a.). 52. Hemostaza hormonaia cu progestine sintetico Scrieti reteta. 53. Numiti preparatele hemostatice. Scrieti reteta. 54. Pregatiti instrumentele i materialele necesare pen tru hidrotubatie. 55. Preparatele de fermenti utilizate in ginecologie. Scrieti reteta. 56. Preparatele imunomodulatoaredin substrat biologic utilizate Tn ginecologie. Scrieti reteta. 57. Numiti indicatiile pentru laparoscopia diagnostics i curativa. 58. Numiti preparatele uterotonice. Scrieti reteta. 59. Profilaxia i terapia atoniei intestinale Tn perioada postoperatorie. 60. Conduita postoperatorie dupa operatiile plastice pe vagin. 61. Numiti antibioticele cu spectru larg de actiune. Scrieti reteta. 62. Evaluati hemoleucograma ginecopatei cu infectie acuta a organelor genitale.

193

ANEXA

63. Numiti preparatele utilizate pentru tratamentul tricomonazei. Scrieti reteta. 64. Culegeti anamneza ginecopatei cu sterilitate. 65. Numiti schema de administrare a gonovaccinului. Scrieti reteta. 66. Efectuati colposcopia simpla i detaliata. 67. Numiti preparatele antimicotice. Scrieti reteta. 68. Scrieti schema de tratament a gonoreei cronice. 69. Recoltati materialul i evaluati semnul de cristalizare a glerei cervicale. 70. Tratamentul hormonal in ginecologie. Scrieti reteta.

194