Sunteți pe pagina 1din 262

Alexandra Pangal

Gabriel Costchescu

Ion Constantin Ftu

ELEMENTE DE OBSTETRIC
GINECOLOGIE CU IMPLICAII
N CONDUITA REABILITRII
ORALE COMPLEXE

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


PANGAL, ALEXANDRA
Elemente de obstetric ginecologie cu implicaii n conduita
reabilitrii orale complexe / Alexandra Pangal, Gabriel Costchescu,
Ion Constantin Ftu
- Iai: Editura Gr. T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-218-4
II. Gabriel Costchescu
III. Ion Constantin Ftu
618
616.314
Referent tiinific:
Prof. univ. dr. tefan BUUREANU - Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Norina Consuela FORNA - Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin POPESCU
Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai


Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T.
Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici
un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris
din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

PREFA

Monografia cu titlul "Elemente de Obstetric Ginecologie n


contextul procesului de reabilitare oral complex, se adreseaz
studenilor Facultii de Medicin Dentar, avnd drept scop acumularea cunotinelor necesare n domeniul obstetricii ginecologiei.
Alfabetul acestei specialiti sper s fie folositor n nelegerea
problemelor de fiziologie i patologie a organelor genitale, n stare
de negraviditate i sarcin, n unitatea organic general, n profilaxia
cu luarea de msuri terapeutice adecvate.
Am urmrit redarea noiunilor de baz, pentru nelegerea noiunilor de obstetric i ginecologie.
Timpul va hotr dac am reuit s fim folositori. Noi o dorim
din toat inima, pentru c suprema satisfacie este de a fi contribuit la
formarea tinerilor medici.

Autorii

CUPRINS

I.OBSTETRICA
Introducere ............................................................................... 11
CAPITOLUL I
1.Anatomia sistemului reproductiv feminin ................................ 12
1.1.Uterul ................................................................................ 19
1.2.Ovarul ............................................................................... 25
1.3.Trompele uterine ............................................................... 18
1.4.Vaginul ............................................................................. 28
1.5.Vulva ................................................................................ 30
1.6.Glandele vulvare ............................................................... 31
1.7.Glandele mamare............................................................... 32
CAPITOLUL II
2.Sarcina normal ...................................................................... 35
2.1.Gametogeneza ................................................................... 35
2.2.Ovogeneza ........................................................................ 35
2.3.Spermatogeneza ................................................................ 36
2.4.Fecundaia. Migraia. Nidaia ............................................. 37
2.5.Dezvoltarea oului (zigotului) ............................................. 38
2.6.Placentaia - structura placentei .......................................... 39
2.7.Funciile placentei ............................................................. 40
2.8.Membranele (decidua, corionul, amniosul) ........................ 41
2.9.Cordonul ombilical ............................................................ 41
2.10.Lichidul amniotic ............................................................ 42
2.11.Modificrile organismului matern n timpul sarcinii ......... 42
2.12.Diagnosticul de sarcin .................................................... 47
CAPITOLUL III
3.Naterea normal .................................................................... 53
3.1.Determinismul naterii....................................................... 53
3.2.Fenomenele active ale naterii ........................................... 54
3.3.Fenomenele pasive ale naterii ........................................... 55

3.4.Canalul dur (strmtoarea superioar, mijlocie i inferioar) 55


3.5.Canalul moale ................................................................... 57
3.6.Mobilul fetal - prezentaii, poziii ....................................... 57
3.7.Evoluia naterii i asistena la natere ............................... 59
CAPITOLUL IV
4.Lehuzia fiziologic ................................................................. 63
CAPITOLUL V
5.Sarcina patologic explicat de boli asociate ........................... 65
5.1.Cardiopatiile i sarcina ...................................................... 65
5.2.Bolile respiratorii i sarcina ............................................... 66
5.3.Anemiile i sarcina ............................................................ 68
5.4.Bolile renale i sarcina ....................................................... 69
5.5.Diabetul zaharat i sarcina ................................................. 71
5.5.Bolile infecioase i sarcina................................................ 71
CAPITOLUL VI
6.Sarcina patologic explicat de nidaia anormal a oului ......... 79
6.1.Sarcina ectopic................................................................. 79
6.2.Placenta praevia................................................................. 82
CAPITOLUL VII
7.Sarcina patologic explicat de durata anormal ...................... 89
7.1.Avortul .............................................................................. 89
7.2.Naterea prematur ............................................................ 91
7.3.Sarcina supramaturat........................................................ 92
CAPITOLUL VIII
8.Sarcina patologic explicat de anomalii ale
elementelor oului ................................................................... 95
8.1.Sarcina molar................................................................... 95
8.2.Patologia lichidului amniotic ............................................. 96
8.3.Patologia cordonului ombilical .......................................... 99
8.4.Patologia membranelor .................................................... 102
8.5.Patologia fetal ................................................................ 105

CAPITOLUL IX
9.Disgravidiile ......................................................................... 115
9.1.Disgravidia precoce ........................................................ 115
9.2.Disgravidia tardiv .......................................................... 116
CAPITOLUL X
10.Decolarea prematur de placent normal nserat ................ 123
CAPITOLUL XI
11.Naterea patologic ............................................................. 127
11.1.Canalul dur patologic ..................................................... 127
11.2.Canalul moale patologic ................................................ 129
11.3.Tulburri de dinamic uterin ........................................ 130
11.4.Influena tulburrilor de dinamic uterin asupra
mamei i ftului ............................................................ 131
11.5.Ruptura uterin .............................................................. 132
11.6.Prezentaii patologice..................................................... 133
CAPITOLUL XII
12.Lehuzia patologic .............................................................. 139
12.1.Hemoragiile n perioada a III-a a naterii i
lehuzia imediat............................................................. 139
12.2.Infeciile puerperale ....................................................... 141

CAPITOLUL XIII
13.Manifestri patologice ale teritoriului oro-maxilo-facial
n sarcin ............................................................................ 153
13.1.Modificri oro-dentare n sarcin .................................. 153
13.2.Bolile stomatologice i sarcina ....................................... 154
13.3.Tratamentele stomatologice n sarcin............................ 161
CAPITOLUL XIV
14.Consultaia prenatal ........................................................... 165
CAPITOLUL XV
15.Administrarea medicamentelor n cursul sarcinii ................. 173

CAPITOLUL XVI
16.Foaia de observaie obstetrical ........................................... 177
CAPITOLUL XVII
17.Manevre i intervenii obstetricale ....................................... 187
17.1.Versiunea ...................................................................... 187
17.2.Marea extragere ............................................................. 187
17.3.Aplicaia de forceps ....................................................... 188
17.4.Embriotomiile ............................................................... 188
17.5.Extragerea manual a placentei i controlul manual
al cavitii uterine .......................................................... 189
17.6.Operaia cezarian ......................................................... 189
17.7.Epiziotomia i perineotomia .......................................... 189
II. GINECOLOGIA
CAPITOLUL XVIII
18.Pubertatea normal i patologic ........................................ 193
CAPITOLUL XIX
19.Ciclul menstrual ................................................................. 197
CAPITOLUL XX
20.Simptome cardinale n ginecologie ...................................... 199
CAPITOLUL XXI
21.Examenul ginecologic. Explorri paraclinice
i de laborator ..................................................................... 203
CAPITOLUL XXII
22.Tulburrile de ciclu menstrual ............................................. 211
CAPITOLUL XXIII
23.Infeciile aparatului genital feminin ..................................... 219
CAPITOLUL XXIV
24.Tulburrile de static pelvin .............................................. 227

CAPITOLUL XXV
25.Sterilitatea conjugal ........................................................... 231
CAPITOLUL XXVI
26.Menopauza ......................................................................... 232
CAPITOLUL XXVII
27.Tumorile sistemului reproductiv feminin ............................. 235
27.1.Tumori maligne ............................................................. 235
27.2.Tumori benigne ............................................................. 242
27.3.Diagnosticul precoce al cancerului genito-mamar .......... 245
CAPITOLUL XXVIII
28.Afeciunile oro-maxilo-faciale i patologia ginecologic ..... 247
CAPITOLUL XXIX
29.Elemente de planificare familial ........................................ 251
BIBLIOGRAFIE ................................................................... 257

I. OBSTETRIC
INTRODUCERE
ngrijirile care se acord femeilor la momentul naterii - obstetrica preconcepional - asistena prenatal - asistena intranatal asistena postnatal - poart denumirea de obstetric.
Obstetrica este considerat actualmente ca fiind un capitol al
ginecologiei, care studiaz fiziologia sistemului reproductiv feminin
n cadrul ei, normal i patologic.
Denumirea de "obstetric" provine de la cuvntul din limba latin "obstetricia", care definete ngrijirile ce se acord unei femei n
momentul naterii.
Obstetrica modern studiaz funcia reproducerii umane.
Evoluia sarcinii se desfoar de cele mai multe ori normal i
se termin cu un produs de concepie sntos i o mam sntoas.
Dar, uneori, aceasta se poate complica cu anumite stri patologice.
Obstetrica se ocup de fenomenele caracteristice strii de graviditate. Numai organele genitale sntoase i normal dezvoltate pot
s asigure o funcie de reproducere normal.
Medicul practician va considera c naterea este n marea majoritate un act fiziologic i se va strdui, prin asistena sa profilactic
i curativ, ca aceasta s nu devin patologic.
Problemele obstetricale sunt ntotdeauna urgene.
Obstetrica beneficiaz din plin de cuceririle actuale ale tiinei
i tehnicii, orientndu-se n spiritul celor mai noi teorii confirmate de
cercetrile i observaiile medicale din ntreaga lume.
Cartea se adreseaz studenilor, cuprinznd date teoretice i
practice cunoscute de orice medic, ct i date asupra modificrilor
odonto-parodontale, diagnosticului i tratamentului afeciunilor stomatologice n cursul evoluiei sarcinii, grupate ntr-un capitol special.

11

CAPITOLUL I
1. ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ
Reproducerea - proprietate fundamental a sistemelor vii - este
o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin
participarea a doua organisme de sex diferit, asigurnd perenitatea
speciei prin generaii succesive. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul
rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i
s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin
actul naterii.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern vulva - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul,
uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n
strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din
perioadele de dezvoltare.

Fig. 1.Organele genitale


12

1.1. Uterul
Uterul este un organul median nepereche, musculos, cavitar, n
care nideaz i se dezvolt produsul de concepie, care produce
expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Constituie segmentul
intermediar ntre vagin i trompe, i se compune din col, istm i corp.
Uterul este organul gestaiei i parturiiei. El ia natere din poriunea
mijlocie a canalelor lui Mller. Aceste canale se apropie n poriunea
lor interioar se unesc ntre ele, dnd cordonul genital. Peretele intern
despritor se rezoarbe i dau natere unui organ mic, uterusul, i mai
jos conductului vaginal.
1.1.1. Conformaia extern
Faa vezical sau faa anterioar a corpului este plan sau uor
bombat.
Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile sunt uor concave la nulipare i convexe la multipare. Fundul este
rectiliniu la fetie i la adolescente; convex n sus la femeia adult.
Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu trompele.
Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm
lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers
de 5 cm la baza i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru
antero-posterior de 2,5 3 cm.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu doua fee i dou margini.
- Faa anterioar, uor convex este acoperit de peritoneu
pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic formnd fundul de sac
vezico-uterin.
- Faa posterioar, mai convex, cu o creast median este
acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai
peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de
sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i
colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu
13

ligamentele largi. Marginea superioar sau fundul uterului este ngroat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i convex la multipare. Prin intermediul peritonelui este n contact cu ansele intestinale i colonul pelvin. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se
continu cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor
rotunde i utero-tubare.
Istmul, continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a
acestuia.
Colul uterin este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini
groase i rotunjite. Vaginul se nser pe col dup o linie oblic ce
urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i
subvaginal.
Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele
postero-inferior al vezicii prin intermediul unui esut celular puin
dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal
superior.
Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de
inserie a vaginului ce se face pe o nlime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi inferioare posterior, iar
anterior la unirea treimii cu treimea inferioar. Ea proemin n vagin
ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n fant transversal ngust. Colul este separat
de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.
1.1.2. Greutatea uterului este n medie de 50-70gr, fiind mai
uor la nulipare (50-60gr) dect la multipare (60-70gr).
1.1.3. Situaia i direcia uterului
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelvine: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginului; fundul su se afl
14

sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete


dect n sarcin sau n unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile
lui laterale se continu cu ligamente largi.
Corpul i colul uterin formeaz un unghi cu vrful la nivelul
istmului numit unghiul de flexiune. n cazurile normale unghiul este
deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 100-120
grade (anteflexie).
Axele longitudinale ale colului i vaginului formeaz ntre ele
unghiul de versiune i msoar aproximativ 90-110 grade (anteversie).
Uterul e un organ mobil, corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.

1.1.4. Statica i mijloace de fixare a uterului


Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal. Imediat ce factorii care au intervenit n
deplasarea lui i-au ncetat aciunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie
de mijloace: mijloace de suspensie - l suspend de pereii excavaiei
pelviene - i mijloace de susinere - l sprijin de jos n sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i
ligamentele rotunde.
1.Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de
pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa
anterioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterin. n
continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa
posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele
posterior al vaginului. La acest nivel se reflect din nou i trece pe
faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel
mai decliv al cavitii peritoneale.
2.Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patru15

later, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei


pelvine.
Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale
(anterioar i posterioar), care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului.
Amndou ligamentele mpreun cu uterul mpart cavitatea
pelvin ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior.
ntre foiele sale se gsesc salpingele, ligamentul rotund i ligamentul
utro-ovarian.
3.Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo - muscular
pereche, care pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul extern i se termin n esutul grsos
al muntelui pubian i al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 47 mm.
1.1.5. Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate
prin aderenele la organele nvecinate, prin lamele sacro-rectogenito-pubiene i conexiunile cu perineul.
1.Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i istmului uterin ader la vezica urinar printr-o ptur de esut
conjunctiv pelvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin.
Aderena la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor
sacrorectogenitopubiene.
2.Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame
sunt condensri ale esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de
la sacru pn la oasele pubiene. Partea posterioar a lamelor leag
poriunea cervico- istmic de rect i mai ales de faa anterioar a
sacrului, formnd ligamente utero-sacrate. n constituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul
recto-uterin.
16

Partea anterioar a lamelor sacro-recto-genito-pubiene leag


poriunea cervico-istmic de baza vezicii i de oasele pubiene - formeaz ligamentele pubo-uterine.
3.Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc
de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici fasciile lui nu
vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la
uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului.
1.1.6. Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular
i mucoas.
1.Tunica seroas sau perimetrul este format de foia peritoneal care mbrac uterul; sub ea se gsete o ptur subire de esut
conjunctiv lax - stratul subseros. Este format din mnunchiuri de
fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre
ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.
2.Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex.
Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare. Stratul
mijlociu este constituit din fibre anastomozate (stratul plexiform).
Stratul intern este format din fibre longitudinale i circulare. Fibrele
circulare formeaz sfincterul istmului.
3.Tunica mucoas sau endometrul ader strns la miometru,
fr interpunerea unei submucoase. Mucoasa cavitii uterine este
neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la miometru i
friabil. Epiteliul cilindric ciliat este nzestrat cu numeroase glande
uterine de tip tubular simplu. Ele reprezint simple invaginaii ale
epiteliului endometrial de acoperire i formate din acelai tip de celule cu acesta.
Sub influena hormonilor ovarieni - foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n
lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului, mpreun cu o cantitate de snge, se elimin sub forma menstruaiei.
Regenerarea endometrului se face pe seama stratului profund. Dup
17

aceasta ncepe un nou ciclu.


Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a
corpului .Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care
ocup canalul cervical i proemin prin orificiul uterin sub forma
unui dop mucos sau glera cervical.
El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente
i faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor. Mucoasa poriunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele
straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.
La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical
este net, brusc separat de cea a exocolului. Zona de demarcaie ntre
cele dou tipuri de epiteliu se numete zona scuamo-cilindric, locul
de debut al cancerului de col uterin.
1.1.7. Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n
primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur particip i artera
ovarian i artera ligamentului rotund. Artera uterin provine din
artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala,
la nivelul fosei ovariene. Ea d arterele inelare, din care se desprind
arterele radiare, care ptrund n grosimea miometrului urmnd dispoziia fibrelor musculare radial-spiralate.
1.1.8. Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai
nti n canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului.
Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre
venele uterine care se vars n iliaca intern; n sus prin venele trompei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n dreapta n
cava inferioar, iar n stnga n vena renal. Din plexurile uterine
pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric
inferioar.
1.1.9. Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i
seroas. Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiuri18

le uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu


cele ale ovarului i ale trompei. Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginului. Se vars n ganglionii
lombari, inghinali superficiali, iliaci interni i externi, sacrai.
Inervaia uterului este dubl: simpatic i parasimpatic.
Nervii sunt ramuri din plexurile uterovaginal i ovarian.
1.2. Ovarul
1.2.1.Aspecte generale
Ovarele sunt glandele sexuale feminine ce determin caracterele sexuale primare. Au funcie ovulatorie, n steroidogenez i gametogenez.
Forma este migdalat, ovoid, uor turtit. Este dispus cu axul
mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou
margini (liber i mezoovarian), dou extremiti (tubar i uterin).
Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei.
Dup menopauz devine albicios cenuiu. Aspectul ovarului
este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast vrst capt un
aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare, altele neregulate, rezultate din involuia
corpilor galbeni.
1.2.2. Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar
ferm astfel el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas.
1.2.3. Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista
ovare supranumerare, dup cum poate lipsi un ovar.
1.2.4. Dimensiunile ovarului - cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 3 cm
19

lungime, 2cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz


progresiv.
1.2.5. Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ
6-8 g. n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i
mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca
nainte.
I.2.6. Situaie.Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, napoia
ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavaiei, sub
bifurcaia arterei iliace comune.
1.2.7. Mijloace de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul
larg. El e fixat (relativ) prin pediculul su vasculo-nervos i prin
patru ligamente: ligamentul suspensor; ligamentul propriu al ovarului; ligamentul tuboovarian; mezovarul.
1.Ligamentul suspensor - este o formaiune fibro-muscular,
alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul
supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar
a ovarului i pe mezovarium.
2.Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul uteroovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar
a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i
unghiul uterului.
3.Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului
de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe.
Este format tot din fibre conjunctive i musculare netede.
4.Mezoovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului
larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune
scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

20

1.2.8. Raporturi
1.Faa lateral privete peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene.
2.Faa medial e acoperit de trompa uterin i mezosalpinge.
Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul
sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta.
3.Marginea mezovarian este legat prin mezoovar de foia
posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase
abordeaz ovarul - pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului.
4.Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire.
5.Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie
ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian.
6.Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se
prinde ligamentul propriu al ovarului.
1.2.9. Structura ovarului
Pe seciune ovarul apare constituit din:epiteliu, zona medular
i zona cervical.
I.Epiteliu este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de
separiie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre).
Subiacent epiteliului se gseste o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjunctive - albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei.
2.Substana medular are o culoare roiatic i e caracterizat
printr-o structur intens vascularizat. Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru. ntre
aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice, fibre
nervoase, insule de degenerescen hialin, precum i mici grupuri de
celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea
mezoovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.
3.Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine
21

foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie. Cea mai


mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem
de bogat n celule: celulele tecii interne i celulele glandulare interstiiale, celulele glandulare fetale i celulele luteale. Stroma corticalei
conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o
constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii
primari, foliculii secundari plini, care devin apoi cavitari i foliculii
teriari maturi De Graaf.
1.2.10. Funcia ovulatorie a ovarului
Dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie
de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare, pn la eliminarea unui ovul (ovulaie). n
cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul
galben.
Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are
dubl funcie (ovogenez, sintez de estrogeni), corpul galben are
numai funcie endocrin (sintetizeaz progesteron).
Dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de
28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.
Rapoartate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea:
- dezvoltarea i maturarea folicului ovarian: ntre zilele 15-25;
- ovulaia: n ziua a 14-a;
- constituirea i evoluia corpului galben: ntre zilele 15-25;
- degenerarea corpului galben, care va nlocui cu un esut cicatricial (corpul albicans): ntre zilele 26-28.
1.2.11. Funcia endocrin a ovarului
ncepe la pubertate i dureaz pn la climateriu. Fenomenele
care caracterizeaz ciclu ovarian se gsesc sub control hipotalamo22

hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori LHRH i FSHRH (Gn RH). Acetia sunt transportani la hipofiza
anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi (LH i
FSH). Nucleii neuro-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de
concentraia sanguin a hormonilor ovarieni (feed-back negativ), dar
se gsesc i sub influena nervoas central.
Rolurile LH sunt:
controlul ovulaiei i dezvoltrii corpului progestativ;
stimularea produciei de androgeni;
blocarea creterii foliculare i controlul atreziei.
Rolurile FSH sunt:
stimularea mitozei i dezvoltrii foliculare;
stimularea sintezei estrogenilor la nivelul granuloasei (pe
baza substratului furnizat de teaca intern);
stimularea sintezei receptorilor LH;
Ovarul secret trei tipuri de hormoni:
I. estrogenii (estrona sau foliculina, estradiolul i estriolul),
sintetizai i secretai n structurile tecale; sunt hormonii feminitii, aciunea lor imprimnd caracterele sexuale feminine primare i
secundare i meninndu-le;
II. progesteronul - sintetizat i secretat n structurile granuloase; este denumit hormonul maternitii, avnd ca rol principal pregtirea uterului pentru nidaie;
III. androgenii (androstendion i testosteron) - sintetizai la
nivelul stromei ovariene.
Foliculul matur, teriar (De Graaf) constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. n interior se afl ovulul
nconjurat de membrana pellucida. Celulele granuloase care nconjur ovulul alctuiesc zona pellucida, urmeaz stratul celulelor granuloase membrana proprie, teaca intern i teaca extern. n jurul ovulului exist 5-6 straturi de celule ce alctuiesc cumulus oophorus.
Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se
23

dispun radiar i constituie coroana radiat. Corpul galben se formeaz prin ncrcarea cu lipide a celulei tecii interne cu apariia celulelor
tecale luteinizante, precum i prin ncrcarea cu lipide i ptrunderea
de capilare n celulele granuloase cu restructurarea acestora. Are o
durat de via de 10-14 zile cu maximum de dezvoltare n ziua a 8a, cnd stratul granulos are grosimea maxim i se numete corp
progestativ. Au loc reacii chimice intense. Dup 14 zile, dac nu
survine sarcina, corpul galben sufer un proces de involuie prin degenerescen hialin i invadarea de esut fibros a celuleloe tecale.
1.2.12.Funcii ovariene
Ovarul, gonada feminin are funcia de a forma i elibera n fiecare lun un ovul i de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza const dintr-o serie de transformari pe care le
sufer celula germinativ folicular (primordial) pn la stadiul de
ovul matur. Celula germinativ primordial are un numr complet
(diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide
formnd ovogonii, iar prin diviziunea mitotic a acestora rezult
ovocitele de ordinul I.
n momentul ovulaiei se produce prima diviziune meiotic din
care rezult o celul mare - ovocitul II i primul globul polar.
Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, n trompa uterin,
unde are loc a doua diviziune, rezultnd pre-ovulul, care nu se divide
i devine oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate
(22 + x) i al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine
prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu secreiile uterine.
Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac
ovulul a fost fecundat, corpul galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni const din estrogeni i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare n
24

timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul


sarcinii de placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuparenale i testiculi. Estrogenii acioneaz n primul rnd asupra
organelor genitale feminine, stimulnd proliferarea mucoasei i a
musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben,
de corticosuprarenale i n timpul sarcinii de ctre placent. Aciunile
sale constau n modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreia
hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi
hipofizari.
1.3. Trompele uterine
Trompa uterin este un organ cavitar, oviduct i spermatozoidoduct, deoarece fecundaia i primele segmentri ale oului au
loc n tromp nainte de a se fixa pe uter. De aici, posibilitatea sarcinilor tubare. Trompele sunt n numr de dou, dreapt i stng.
Salpingele sau trompele uterine sunt dou conducte musculomembranoase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare. Au
rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a
spermatozoizilor. n treimea sa lateral are loc fecundaia. Ofer apoi
condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului
i migrarea acestuia spre cavitatea uterin.
1.3.1. Forma - poriunile trompei
Trompa are o lungime de 10-12 cm; ea prezint patru segmente:
1. infundibulul;
2. poriunea ampular;
3. istmul;
4. poriunea uterin.
1.Infundibulul (pavilionul) e compus dintr-un pachet de 10-15
ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 15-25 mm.
2.Poriunea ampular sau ampula trompei e segmentul cel mai
25

lung.
Msoar 5-7 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a trompei. Diametrul are 5-6 mm.
3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i
ligamentul propriu al ovarului. Msoar 2-3 cm lungime i are 20-30
mm diametru.
4.Poriunea intrauterin (interstiial) strbate peretele uterului.
Este scurt (1cm) i ngust (1mm). O teac de esut conjunctiv o
separ de peretele uterin.
Orificiile tubare sunt dou: ostiumul abdominal se gsete n
centrul infundubulului; ostiumul uterin are 1mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.
n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu trompei
dou segmente:
1.Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Este format de ctre istmul trompei i e
situat n marginea superioar a ligamentului larg.
2.Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubar i nconjoar ovarul pornind de la extremitatea lui inferioar, urc pe
marginea mezoovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.
1.3.2.Situaie. Mijloace de fixare
Trompele uterine sunt n continuarea uterului. Ele sunt situate
n marginea superioar a ligamentulor largi n mezosalpinge. Situaia
lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Trompa e
mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral.
1.3.3.Conformaie interioar
La interior, trompa e strbtut de un canal ngust de 1-2 mm
n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5mm la nivelul ampulei.

26

1.3.4.Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i
mucoas.
a) Tunica seroas, provine din ligamentul larg, nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a nfundibulului. Sub peritoneu se
gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n
care se gsesc principalele ramificaii vasculare i nervoase.
b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de
fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei
pturi musculare: exterioar - longitudinal, mijlocie - circular,
interioar -longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre
ele realiznd un sistem unitar.
c) Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i
dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din
celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un
produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la
nutriia zigotului i a blastocistului.
Vascularizaia i inervaia ovarului i a trompei uterine
Vascularizaia arterial
Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.
1. Artera ovorian ia natere din aorta abdominal, coboar n
bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul
larg. Aici se mparte n dou ramuri: tubar i ovarian.
2. Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n dou ramuri terminale:
tubar i ovarian.
Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz
dou arcade: arcada paraovarian situat n mezoovar i arcada
subtubar n mezosalpinge. Din arcada paraovarian se desprind 1012 artere spiralate. Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tromp, avnd un caracter terminal.
27

Dispozitivul arterial este deosebit de bogat la nivelul poriunii


istmice.
Venele urmeaz n general dispoziia arterelor.
Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n
poriunea medular: de aici, prin vene flexuoase cu aspect varicos,
ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite
din uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi
urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se unesc
ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena
renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar.
Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea
subtubar. Medial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosalpinge i
apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin. Limfaticele ovariene
dreneaz n ganglionii iliaci externi i lombo-aortici, iar cei tubari n
ganglionii lombari i lateroaortici.
Inervaia este dubl: simpatic i parasimpatic.
Pentru ovar, nervii provin n cea mai mare parte din plexul
ovarian i n mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului ramurile terminale sunt vasomotorii (pentru vasele sanguine), motorii
(pentru fascicolele musculare), senzitive (pentru foliculi). n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un difuz ganglion simpatic. Nervii tubari provin din plexurile ovarian i uterin; ei
urmeaz traiectul vaselor.
1.4. Vaginul
Vaginul este un organ cavitar care se ntinde de la colul uterin
la vulv. Lungimea sa este variabil ntre 7 i 9 cm.
Canalul vaginal este turtit antero-posterior, unde se poate observa un perete anterior n raport cu vezica urinar i cu uretra, un
perete posterior, n raport cu rectul i fundul de sac peritoneal, Dou28

glas; pereii laterali ai vaginului vin n contact cu muchiul ridictor


anal, diferite planuri ale perineului i bulbii vaginului. Limita extremitii inferioare a vaginului este format de membrana himenial
care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioar,
vaginul se nsereaz pe colul uterin, nconjurnd poriunea vaginal a
colului. Se realizeaz astfel un an circular numit dom sau fundul de
sac vaginal.
Acestui fund de sac i se descriu mai multe poriuni: o poriune
anterioar, puin adnc, care este n raport cu vezica urinar numit
fundul de sac vaginal anterior; dou poriuni laterale sau fundurile de
sac laterale n raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel artera uterin i uterul; o poriune posterioar sau fundul de sac posterior,
cel mai adnc, care este n raport cu fundul de sac Douglas (peritoneul).
Peritoneul este o seroas intraabdominal unde, peritoneul parietal cptuete cavitatea peritoneal n care se afl organele abdominale pelvine. Partea de jos a acestei caviti se numete fund de
sac Douglas situat ntre vagin (anterior) i rect (posterior); peritoneul
visceral acoper fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv i datorit lui organele pot aluneca unul pe celalalt.
Peretele vaginal este constituit din trei tunici: tunica extern,
format din esut conjunctiv; tunica medie muscular, format din
fibre musculare netede dispuse n dou planuri, extern, cu fibrele
orientate longitudinal i intern, cu fibrele orientate circular; i tunica
intern sau mucoasa vaginului este acoperit de un epiteliu
pavimentos.
Mucoasa vaginal nu conine glande, secreia provenind din
glandele colului; ea se continu cu mucoasa vulvar la exterior i
mucoasa uterin la nivelul orificiului extern al colului. Secreia vaginal are o reacie acid, coninnd acid lactic.
Epiteliul mucoasei conine glicogen, care sub influena bacililor
Doderlein (bacili saprofii ai vaginului), se transform n acid lactic.
Reacia acid constituie un mijloc de protecie mpotriva infeciilor.
29

Fig.2. Poziia trompei uterine


Vaginul este un conduct extensibil i elastic care face legtura
ntre organele genitale interne i externe. Prin el, spermatozoizii,
depui n timpul actului sexual ptrund n uter i n trompe i tot prin
el se scurg afar secreiile uterine i sngele menstrual; de asemenea
servete drept canal de trecere a ftului n timpul naterii.
1.5. Vulva
Totalitatea organelor genitale externe alctuiesc vulva, care este compus din urmtoarele formaiuni: labiile mari, labiile mici,
vestibulul, himenul, glandele Bartholin, clitorisul.
Tot aici se afl i formaiunea anatomic numit muntele lui
Venus. Organele erectile ale vulvei, prin structura i funcionalitatea
lor, particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptii) i bulbii vestibulari. Fac parte din
zonele erogene ale femeii.
30

Bulbii vestibulului - denumire data de Kobelta - sunt organe


erectile imperfect dezvoltate, situate pe prtile laterale ale deschiderii
vaginului n baza labiilor mici, reprezentnd formaiuni analoage cu
corpul spongios al uretrei de la barbat. Au o lungime de aproximativ
4 centimetri i 1-2 centimetri lime.

Fig.3. Vulva
Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile
lor anterioare, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea
spre exterior.
Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz
actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar. n actul sexual labiile
constituie o prelungire a canalului vaginal.
Vulva poate avea mai multe pozitii: anterioar, la ~80% din
femei; vertical, vulva fiind vizibil n ntregime; posterioar, aceasta
fiind ascuns ntre coapse.
1.6. Glandele vulvare
- glandele vestibulare - sebacee i sudoripare, cu o secreie
grsoas;
- glandele uretrale (Skene), canalele excretoare se gsesc n
apropierea orificiului uretral;
31

-glandele vestibulare mari (Bartholin), n timpul actului sexual


secret un lichid ce ajut la lubrefierea vestibulului vaginal.
Sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal n posterioar a acestuia.
Vascularizaia arterial provine din artera ruinoas intern.
Venele merg la venele femural i ruinoas intern iar
limfaticile dreneaz spre ganglionii inghinali.
1.7. Glandele mamare
Glanda mamar este glanda pereche situat n regiunea anteroposterioar a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaiului delimitat
de coasta a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat. Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form
sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendina spre
conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan spre torace, iar
convex liber, centrat pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 - 13 cm, diametru, nlimea de 10
12 cm i greutatea de aproximativ 150 - 200 grame. Consistena este
ferm dar elastic.
Tegumentele sunt netede, centrate de areol cu diametrul de
15 - 25 mm, pigmentat i cu 10 - 12 tuberculi Morgagni (glande
sebacee). n centrul areolei proemin mamelonul cilindric sau conic,
rugos i 10 - 12 orificii galactofore. esutul celular subcutanat, bine
reprezentat, se desparte n lama preglandular care lipsete la nivelul
mamelonului i lama retromamar, ce asigur mobilitatea fa de
marele pectoral.
n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se
produc modificri morfofiziologice sub aciunea celor doi hormoni
ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor galactofore. n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc
dezvoltarea esutului lobulo-alveolar. n timpul sarcinii, sub aciunea
foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La exami32

narea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia
devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.Dup natere,
se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de prolactin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul
suptului, intervenind i o cale neuroflex.
Vascularizaia: arterele provin din mamara extern, ramur a
arterei axilare, artera mamar intern, ramur a arterei subclaviculare, i din arterele intercostale.
Limfaticele dreneaz spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne i supraclaviculare.
Inervaia este dat de plexul cervical i plexul brahial prin
nervii intercostali.

33

34

CAPITOLU II
2. SARCINA NORMAL
2.1. Gametogeneza - este procesul de formare i dezvoltare a
celulelor germinale masculine (spermatozoizi) i feminine (ovule)
numite gamei.
Dou diviziuni meiotice succesive preced formarea gameilor.
I. Diviziune reducional, prima diviziune meiotic, unde
cromo-zomii omologi de la ambii prini se mperecheaz n timpul
profazei i apoi se separ n timpul anafazei, cte un singur reprezentant al fiecrei perechi ndreptndu-se spre polii opui ai celulei.
II. Diviziunea ecvaional, a doua diviziune meiotic, urmeaz
prima diviziune fr o interfaz normal. Fiecare cromozom se divide i fiecare cromatid se deplaseaz spre un pol al celulei. Astfel
numrul haploid de cromozomi se menine i fiecare celul-fiic
format prin meioz va avea acelai numr njumtit de cromozomi.
Rolul meiozei este de a menine constant numrul de cromozomi de la o generaie la alta prin formarea de celule germinale.
Orice anomalie n gametogenez are drept consecin formarea
de gamei anormali, deci a unui embrion anormal.
2.2. Ovogeneza
Ovogeneza este procesul prin care celula germinal primordial feminin (ovogonia) se difereniaz n celula germinal matur,
apt pentru fecundaie. Aceast difereniere ncepe n timpul embriogenezei i se termin la menopauz.
Prima etap a ovogenezei are loc din perioada embrionar pn la pubertate (menarha) i are patru faze: migraia, diviziunea mitotic, maturaia i involuia
A doua etap a ovogenezei este perioada de ovulaie (fertilitate), cuprins ntre menarh i menopauz. Ovocitul primar ncepe
prima diviziune meiotic nainte de natere dar completarea profazei
35

nu se realizeaz pn dup pubertate. Celulele foliculare care nconjur ovocitul secret un factor numit inhibitorul maturrii ovocitului
care inhib meioza.
Ovocitele primare rmn n stare dormant n ovar pn la pubertate. Imediat dup ovulaie, acesta i completeaz prima diviziune meiotic. Ovocitul secundar rezultat primete aproape toat citoplasma, iar primul globul polar, celul mic, nefuncional, degenereaz rapid. n momentul ovulaiei, nucleul ovocitului secundar ncepe a doua diviziune meiotic, ce se oprete n metafaz. n momentul
fertilizrii ea este completat, ovulul matur rezultat reine din nou
aproape toat citoplasma, iar al doilea globul polar rmne mic i
degenereaz rapid.
Foliculii primordiali, formai n timpul vieii embrionare prin
ncercuirea ovocitelor primare de ctre celulele din stroma ovarian
se difereniaz ntr-un singur strat de celule foliculare epiteliale
glanuloase aplatizate; la periferia foliculului se afl un strat de esut
conjunctiv neorganizat - membrana Slavianski.
La pubertate ovocitele primare se mresc, celulele granuloase
devin aplatizate cuboidale i apoi cilindrice pluristratificate, iar foliculul este nconjurat de un material intercelular amorf numit zona
pellucida, transformndu-se n folicul primar.
n a 14 a zi a ciclului foliculul dominant crete rapid, ovulul
nconjurat de celule granuloase se detaeaz i este expulzat la suprafaa ovarului prin punctul de minim rezisten numit stigma, unde
este captat de fimbria ovaric i transportat pn n ampula tubar
unde are loc fecundaia.
2.3. Spermatogeneza
Spermatogeneza este procesul de transformare a celulelor
germinale primitive masculine (spermatogonii) n spermatozoizi.
La pubertate spermatogoniile ncep s se divid mitotic, cresc,
se difereniaz n spermatocite primare, care se divid meiotic formnd dou spermatocite secundare haploide, fiind la jumtate fa
36

de celula mam.
Prin procesul de difereniere numit spermiogeneza, spermatidele se transform n spermatoizi maturi.
Spermatozoidul matur este o celul mobil, format din cap,
gt i coad, care se depune n vagin (200-600 milioane),
ascensionnd prin canalul cervical datorit micrilor proprii i contraciilor musculaturii uterotubare stimulate de prostaglandinele din
sperm.
Durata medie de supravieuire este de 24 de ore, iar n timpul
ascensiunii ei sufer procesul de capacitaie, care const n nlturarea glicoproteinelor de pe suprafaa acromozomului, cu creterea
capacitii de fertilizare.
2.4. Fecundaia. Migraia. Nidaia.
Atunci cnd un ovocit este fecundat de un spermatozoid ncepe viaa unui nou individ.
n momentul ovulaiei, moleculele mucusului cervical se modific. Dintr-o form asemntoare cu srma ghimpat ele devin
paralele, ca frunzele de ferig, pentru a deschide calea spermatozoizilor.
Civa dintre ei vor ajunge n trompele uterine, unde noat
contra curentului de lichid tubar, primul ajungnd la ovocit n cteva
minute de la contactul sexual.
2.4.1. Fecundaia (fertilizarea) const n contopirea celulelor
sexuale, ce are loc n ampula tubar, n 12-24 ore de la ovulaie.
Capul unui singur spermatozoid strbate corona radiat, apoi
ptrunde n zona pellucida, devenind impermeabil pentru ali spermatozoizi, membranele gameilor fuzioneaz i nucleul spermatozoidului va crete i va forma n 24 ore pronucleul masculin, care
conine 22 cromozomi somatici i unul sexual (X sau Y).
Ovocitul secundar i completeaz a doua diviziune meiotic,
expulznd al doilea globul polar i devenind ovulul matur. Cei doi
37

pronuclei vor fuziona, formnd un ou diploid.


2.4.2.Migraia reprezint transportul oului din locul fecundrii
n cavitatea uterin prin micrile peristaltice ale trompei, curentul de
lichid tubar, micrile cililor mucoasei tubare i tactismul endometrului pentru ou. Cltoria zigotului dureaz 4-5 zile,trece prin stadiile de morul i blastocit, iar hrana este asigurat n aceast perioad
de secreia celulelor glandulare din trompe i apoi de uter.
n cavitatea uterului se odihnete liber 2-3 zile, emite pseudopode care mresc suprafaa disponibil schimburilor materno-fetale,
apoi ptrunde n grosimea endometrului secretor n aproximativ a 22a zi a ciclului.
Acest proces se numete nidaie (implantaie).
2.5. Dezvoltarea oului (zigotului)
Imediat dup fecundaie zigotul se divide rapid; are loc o cretere a numrului de celule, dar masa citoplasmatic rmne constant. n 24-36 ore se formeaz dou celule-fiice numite blastomere.
Atunci cnd oul ptrunde n uter, el se afl n stadiul de morul, cu
12-16 blastomere.
La patru zile dup fertilizare, n centrul morulei apare un spaiu lichidian care separ celulele n dou grupe: extern-trofoblastul
(placenta), i intern - sau embrioblast, din care provin embrionul,
cavitatea vitelin i amniosul.
Dup ce trofoblastul se ataeaz la endometru, ncepe s prolifereze i se difereniaz n dou straturi; intern - citotrofoblast i extern -sinciiotrofoblast. ntre endodermul primitiv i trofoblast apare
un spaiu lichidian mic, ce formeaz nceputul cavitii amniotice.
La nceput discul embrionar este format dintr-o plac de ectoderm primitiv i endodermul adiacent. ntre ectoderm i endoderm se
formeaz mezodermul. n sptmna a 3-a discul embrionar devine
trilaminar i are loc neurulaia. n sptmna a 4-a tubul neural se
nchide i se formeaz somitele. ntre sptmnile 5-8 se formeaz
38

placenta. ntre zilele 13-56 are loc procesul de organogenez (perioada embrionar cnd produsul de concepie este foarte sensibil la
factori teratogeni).
Din ziua a 57-a pn la termen, cnd are loc creterea n dimensiuni a organelor este perioada fetal. ntre 12-20 sptmni
predomin creterea ftului n lungime, iar ntre 21-40 sptmni
creterea n greutate.
2.6. Placentaia - structura placentei
Placenta este organul de legtur dintre mam i ft; este constituit dintr-o zon matern (placa bazal) i o zon fetal (placa
corial). Placa bazal are trei straturi: bazal unicelular (celulele din
care se va regenera endometrul dup natere), spongios (glande sinuoase) i compact, din care pornesc septurile piramidale ntre viloziti.
Placentaia are loc n primele 12 sptmni de sarcin.
Trofoblastul se difereniaz n trei categorii: sinciiotrofoblastul vilozitar secretor de hormoni, citotrofoblastul de ancorare
extravilozitar i trofoblastul intermediar invaziv.
Primul are rolul de a secreta HCG, progesteron, estrogeni,
hormonul lactogen placentar, etc. Al doilea necesit interaciunea cu
substana intercelular, realizat prin secreia "lipiciului" trofoblastic
(fibronectin-trofouteronectin). Trofoblastul intermediar invaziv
este rspunztor de invazia arteriolelor spiralate materne i de distrugerea tunicii medii musculare a acestora, cu transformarea lor ntr-un
sistem vascular de capacitate mare i presiune mic.
Placenta va crete prin proliferarea vilozitilor periferice. Pe
msur ce sarcina nainteaz, schimburile materno-fetale sunt facilitate de subierea interfeei materno-fetale.
La termen, placenta are form discoid, cu diametrul de 20
cm, grosimea de 3 cm n centru i 1 cm la periferie i greutatea de
600g. Prezint o fa fetal acoperit de membrana amniotic pe care
se nser cordonul ombilical; vasele cordonului se divid n trunchiuri
39

vasculare care se vd prin transparena amniosului. Faa extern,


matern, este brzdat de anuri care delimiteaz 16-20 de cotiledoane (anuri intercotiledonare). Are un aspect relativ lucios dat de
decidua bazal.
2.7. Funciile placentei
Placenta este organul care permite meninerea homeostaziei
fetale prin intermedierea schimburilor cu organismul matern, pn la
natere, cnd organele fetale trebuie s devin suficient de mature
pentru a funciona de sine stttor.
Caracteristicile fizico-chimice care mresc semnificativ transferul unei substane chimice printr-o membran biologic sunt:
gradientul de concentraie de la unul mai mare la unul mai
mic;
masa molecular a substanei (mai mic de 700 daltoni);
sarcina electric (molecule neutre);
legarea de proteine (molecule libere);
liposolubilitatea crescut.
Creterea volumului plasmatic i scderea albuminei plasmatice n timpul sarcinii afecteaz transferul placentar. Cnd substanele
sunt legate de proteine sau n concentraii reduse n plasma matern,
transferul lor va fi redus.
Mrimea fluxului sangvin uterin i a suprafeei de schimb
(membrana vilozitar) sunt factori importani n transferul placentar.
Placenta are i funcie endocrin, secretnd hormoni care regleaz rata creterii fetale (prin controlul aportului sangvin la nivelul
patului placentar), activitatea uterin (pentru a preveni evacuarea prematur a ftului, declanarea naterii la momentul cuvenit), precum i
activitatea altor organe (sni, ligamente pelvine, etc).
Hormonii secreati de placent sunt steroizi (estrogen i progesteron) i hormoni proteici.

40

2.8. Membranele (decidua, corionul, amniosul)


2.81.Decidua
Endometrul care acoper blastocistul formeaz decidua
capsularis, iar cel dintre blastocist i miometru se numete decidua
basalis. n restul cavitii uterine, endometrul va purta numele de
decidua vera.
2.8.2.Corionul
Dup 3 sptmni, vilozitile ndreptate spre cavitatea uterin
ncep s dispar, corionul din aceast regiune fiind numit corion
neted, iar cel din zona patului placentar, corion frondos.
Pn la 12 sptmni, corionul neted rmne separat de amnios prin cavitatea celomic extraembrionar, dup care aceasta dispare.
La 16 sptmni, corionul neted fuzioneaz cu decidua vera,
obliternd cavitatea uterin. ntre ele i amnion se pot forma spaii
lichidiene numite pungi corioamniotice, a cror rupere poate duce la
un diagnostic fals de rupere a membranelor.
2.8.3.Amniosul
Se formeaz din celulele mici care apar n a 7-a zi ntre discul
embrionar i trofoblast, este o membran subire i lucioas care
micoreaz frecarea dintre ft i pereii sacului ovular, intervenind n
producerea lichidului amniotic, transportul de ap i electrolii, secreia de peptide vasoactive. Cavitatea amniotic crete treptat, iar amniosul tapeteaz faa intern a sacului ovular, faa fetal a placentei i
cordonul ombilical.
2.9. Cordonul ombilical
Realizeaz legtura dintre placent i ft; are o lungime medie
de 50-70cm, cu variaii ntre 20-150cm. Conine dou artere prin care
este transportat sngele de la ft la placent i o ven prin care circul sngele de la placent spre ft.
41

Arterele au un traseu spiralat n jurul venei, care face ca lungimea lor real s fie mai mare dect a cordonului ombilical, structur ce le protejeaz de traumatismul prin elongaie i face ca pulsaiile
arterelor s faciliteze circulaia sngelui n vena ombilical.
2.10. Lichidul amniotic
Lichidul amniotic provine din surse ovulare i materne. Cantitatea de lichid amniotic este de 600-1000 ml la termen (50ml la 12
sptmni, 500ml la 24 sptmni, 1000ml la 30 sptmni). Resorbia se face transmembranar i prin deglutiia fetal.
Absena lichidului face ca uterul s se contracte i s comprime ftul, ducnd la apariia unor malformaii ale membrelor, feei i
la dehiscene ale peretelui abdominal.
Spre 20 de sptmni lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, deoarece permite executarea micrilor respiratorii.
Rolul protector pentru mam i ft const i n aciunea antibacterian, mpiedic deshidratarea pielii fetale i izoleaz termic
ftul, este rezervor de proteine, minerale i o surs de ap pentru
deglutiia fetal.
Lichidul amniotic contribuie la declanarea travaliului prin
creterea concentraiei de prostaglandine, la dilatarea colului prin
formarea pungii amniotice, la repartizarea egal a forelor de compresiune asupra ftului i la lubrefierea canalului moale.
2.11. Modificrile organismului matern n timpul sarcinii
n timpul sarcinii toate organele i sistemele se adapteaz pentru a asigura condiii optime dezvoltrii ftului i a reduce la minimum stressul impus de sarcin asupra organismului matern.
2.11.1.Aparatul genital - creterea uterului n timpul sarcinii
este stimulat de hormonii estrogeni i destinderea mecanic. Fibrele
musculare sufer un proces de hipertrofie i metaplazie astfel nct
42

lungimea lor crete de la 40-60 la 250-500.


Arterele uterine se hipertrofiaz ntr-att, nct la termen vasele uterine pot conine pn la un litru de snge. Ramificaiile lor
cresc n numr, lungime i diametru. Locul de inserie a placentei
capt irigaie preferenial. Scade rezistena vascular i crete fluxul sanguin.
n timpul sarcinii istmul se transform n segment inferior prin
destindere i subiere, colul uterin este hipertrofic, hiperemic i sufer o imbibiie edematoas n cadrul procesului de maturare.
Glandele endocervicale secret un dop de mucus gelatinos, care sigileaz polul inferior al oului, formnd o barier mecanic i
chimic n calea infeciilor ascendente cu flora vaginal. Cnd acest
dop se elimin cu o mic sngerare, este unul din semnele precoce
ale declanrii naterii.
Ligamentele rotunde, cardinale, largi i uterosacrate, care menin uterul n poziie, sunt ntinse, ngroate i edemaiate n timpul
sarcinii.
Snii i mresc volumul prin creterea volumului glandei
mamare, a esutului celulo-adipos i retenia hidric. Areolele se
hiperpigmenteaz sub aciunea hormonului melanocitostimulator
produs de hipofiz.
2.11.2.Aparatul circulator - din sptmna a 6-a pn n trimestrul II crete volumul sanguin plasmatic cu 30-40% i eritrocitar
cu 10-25%. Datorit disproporiei dintre cele dou procente se produce fenomenul de hemodiluie relativ, fiind una din cauzele asteniei din prima jumtate a sarcinii.
Hemoglobina i hematocritul scad pn la 10,5g/dl i respectiv
34%, numrul de hematii pn la 3500000/mmc. Leucocitele cresc
uor pn la 9-12000/mmc iar trombocitele pn la 600000/mmc.
Vscozitatea sangvin scade i viteza de sedimentare a hematiilor
crete pn la 50 mm/h. Fierul seric i folaii scad iar factorii de coagulare cresc spre termen.
43

Sarcina impune o solicitare crescut a inimii prin creterea necesarului de oxigen pentru esuturile fetale, conintorul matern hipertrofiat, creterea efortului muscular matern pentru a face fa unei
creteri ponderale de 10-14kg. n ultimile sptmni de sarcin patul
placentar poate aciona ca un unt arteriovenos care crete i mai
mult efortul inimii moderne. Cordul se orizontalizeaz, se deplaseaz
i se roteaz spre stnga, iar ocul apexian se percepe n spaiul IV
intercostal stng pe linia axial lateral. Datorit hipervolemiei i
hipertrofiei miocardice apar sufluri funcionale sistolice de ejecie;
debitul cardiac crete cu 40%; travaliul cordului cu 50%. n timpul
sarcinii frecvena cardiac crete cu 5-11%, iar volumul btaie crete
prin creterea cavitilor inimii i prin hipertrofie uoar a miocardului.
Rezistena vascular periferic scade; tensiunea arterial uor
sczut, n special diastolica; au loc fluctuaii ale debitului cardiac.
Uterul gravid poate comprima n decubit dorsal aorta, compresiune
ce crete n timpul contraciilor uterine i poate fi o cauz de suferin fetal (efectul Poseiro).
2.11.3.Aparatul respirator
Consumul de O2 crete cu 25% n timpul sarcinii. Diafragmul
este ascensionat i coastele false mpinse n afar. Respiraia gravidei
este de tip diafragmatic; capacitatea vital este nemodificat; volumul curent crete cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual i cel expirator de rezerv sunt sczute; ventilaia pulmonar crete.
Creterea vascularizaiei mucoaselor duce la creterea secreiei
de mucus n sarcin, cu accentuarea problemelor oto-rinolaringologice.
2.11.4.Aparatul digestiv
Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine,
acizi grai nesaturai, fier i calciu.
Datorit lipsei de calciu, fier i oligoelemente are loc modifi44

carea apetitului normal. Apar greurile i vrsturile matinale. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipaie, ce poate fi
compensat prin creterea consumului de fibre alimentare. Relaxarea
cardiei poate duce la arsuri epigastrice, iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea coninutului intestinal alcalin n stomac.
2.11.5.Aparatul urinar
Rinichii sunt uor ascensionai, sunt mpini n sus de uterul
gravid. Are loc dilatarea cilor urinare, scderea peristaltismului
ureteral i reflux vezico-ureteral, urmate de infecii urinare datorit
compresiunii exercitat de uter, mpreun cu relaxarea musculaturii
netede produs de progesteron.
Crete fluxul plasmatic renal cu 30-50%, crete filtratul glomerular cu 30-50%, i crete resorbia tubular a apei i electroliilor
cu 30-50%.
2.11.6.Modificri metabolice
Metabolismul crete pentru a compensa creterea ftului i
placentei, a organelor, a sistemelor de suport i pentru a pregti lactaia.
Att creterea excesiv n greutate ct i cea insuficient sau
scderea ponderal pot avea semnificaie patologic i necesit intensificarea supravegherii mamei.
Metabolismul protidic - n prima jumtate a sarcinii ftul nu
are nevoie de multe proteine, din proteinele fetale sunt depozitate
n ultimile 12 sptmni. Uterul i snii folosesc multe proteine pentru creterea esuturilor i pregtirea pentru lactaie.
Metabolismul glucidic - n timpul sarcinii crete rezistena la
insulin datorit efectelor hormonului lactogen placentar.
Metabolismul lipidic - creterea esutului adipos este precedat
de creterea absorbiei intestinale a lipidelor la mam i de o cretere
a nivelului lipidelor circulante i lipoproteinelor materne. Lipoliza
matern este stimulat de HPL, cu creterea nivelului acizilor grai
45

liberi circulani care predispune la cetoacidoz.


Minerale - ftul are nevoie crescut de calciu n ultimul trimestru i l extrage din depozitele din trabeculele oaselor lungi materne.
Fierul este transportat spre ft n ultimile sptmni de sarcin,
fiind depozitat n ficat i restul organelor hematopoietice.
Hidroelectrolitice - creterea volumului apei cu 7l% pe seama
compartimentului extracelular.
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron este modificat n sarcin.
2.11.7.Sistemul cutanat - n timpul sarcinii se produc edeme
generalizate, care se vor localiza n ultimul trimestru mai ales la nivelul membrelor inferioare i feei dorsale a minilor.
Are loc hiperpigmentarea feei, pot aprea vergeturi pe
sni,coapse i absomen, datorit hipercorticismului de sarcin asociat
cu distensia local.
2.11.8.Sistemul muscular musculatura striat de la nivelul
abdomenului i planeului pelviperineal devine mai extensibil, iar
sub efectul progesteronului, principalul hormon de sarcin, are loc
relaxarea musculaturii netede din ntreg organismul.
2.11.9.Sistemul osteoarticular - are loc o decalcifiere uoar a
sistemului osos. Articulaiile bazinului sunt de tip simfizar i sufer o
imbibiie edematoas care permite relaxarea acestora cu mrimea
diametrelor bazinului n timpul naterii.
2.11.10.Sistemul endocrin - volumul tiroidei este uor mrit n
timpul sarcinii, dei valorile TSH sunt normale. Hormonii tiroidieni
circul n mare proporie legai de proteine. Creterea estrogenilor n
timpul sarcinii stimuleaz sinteza hepatic a proteinelor, i n consecin crete fixarea hormonilor tiroidieni la proteinele circulante.
46

2.11.11. Sistemul nervos n timpul sarcinii au loc modificri


de comportament care se pot manifesta prin labilitate psihic crescut, agitaie, somnolen, irascibilitate.
Sarcina i naterea sunt un stress pentru majoritatea femeilor.
Este comun frica de necunoscut, de a nate un copil mort sau anormal, de durere.
Aceste temeri pot fi nlturate prin pregtirea prenatal adecvat i prin ncurajarea pacientei de a pune ntrebri. Psihoprofilaxia
are scopul de a nvinge reflexul condiionat c orice natere este dureroas.
2.12. Diagnosticul de sarcin
Diagnosticul de sarcin se poate baza pe semne de certitudine,
de probabilitate sau prezumtive.
Semnele de certitudine sunt prezena sacului ovular intrauterin
n sptmnile 4-5, a micrilor cordonului fetal n sptmnile 1620 diagnosticate ecografic, perceperea obiectiv a micrilor fetale i
ascultaia cordului fetal.
Semnele de probabilitate sunt creterea volumului abdominal,
modificrile corpului i colului uterin, palparea ftului, prezena contraciilor Braxton-Hicks, pozitivitatea testului de sarcin.
Semnele prezumtive sunt amenoreea, modificrile snilor, congestia mucoasei vaginale, hiperpigmentarea, vergeturile, sindromul
subiectiv de sarcin (grea, polakiurie, vrsturi, oboseal).
2.12.1.Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 1-20
n primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcin este un
diagnostic de probabilitate. Se bazeaz pe punerea n eviden a modificrilor pe care sarcina le produce la nivelul organismului matern.
Anamneza relev prezena urmtoarelor semne de sarcin:
1.Amenorea este un semn de probabilitate crescut la femeia
sntoas cu cicluri regulate.
2.Modificrile snilor apar n a patra sptmn i constau n
47

mrirea de volum, cu senzaie de tensiune, uoar durere i secreie


mamelonar.
3.Sindromul neurovegetativ de prim trimestru const n modificri digestive, urinare i ale sistemului nervos central. Greuri i
vrsturi matinale, cu caracter alimentar.
Simptomele urinare constau n polakiurie i disurie care apar
n primul trimestru de sarcin datorit compresiunii exercitate de
uterul gravid asupra vezicii urinare i relaxrii musculaturii netede
vezicale sub aciunea progesteronului.
Modificrile sistemului nervos central constau n astenie, insomnie sau somnolen, tulburri psihoafective i comportamentale.
La inspecie se observ modificri ale tegumentelor, snilor,
abdomenului, organelor genitale externe i membrelor inferioare.
La palpare apar modificri ale snilor i abdomenului.Se pune
n eviden, la exprimarea mamelonului, prezena colostrului.
La nivelul abdomenului, cnd sarcina a depit 10-12 sptmni, se palpeaz n regiunea hipogastric o formaiune sferic, de
dimensiuni variabile n raport cu vrsta sarcinii, pstoas, regulat,
mobil, nedureroas. Distana de la marginea superioar msoar
4cm n sptmna a 8-a, 8cm n sptmna a 12-a, 12 cm n sptmna a 16-a i 16 cm n sptmna a 20-a.
Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologic i
precede obligatoriu examenul vaginal digital. Mucoasa vaginal i
exocervical este violacee, edemaiat, orificiul extern al colului este
circular la nulipare i n fant transversal la multipare, n mod normal nchis. Leucoreea normal poate fi mai abundent n timpul sarcinii.
n aceast perioad a evoluiei sarcinei, prin examenul clinic
nu se poate obine dect un diagnostic de probabilitate; nu exist nici
un semn de certitudine, singurele semne de probabilitate sunt amenoreea i creterea progresiv de volum a corpului uterin.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea absominal se
face pe masa ginecologic dup golirea vezicii urinare. Se constat
48

nmuierea colului uterin, corpul uterin este globulos, uterul este mobil, mrimea sa crete progresiv.
Dup 16-20 sptmni se pot percepe balotarea vaginal a ftului i micrile fetale. n primele 8 sptmni la nivelul unui ovar
se poate palpa corpul gestativ.
Diagnosticul paraclinic de sarcin se pune pe baza pozitivrii
testului imunologic de sarcin i a ecografiei pelvine. Testul imunologic evideniaz prezena HCG n urina matern, iar n cazurile suspecte de sarcin extrauterin, molar sau oprit n evoluie se poate
doza n dinamic HCG n urin sau snge.
Diagnosticul diferenial se face cu :
1.Amenoreea de alte cauze (insuficien hipofizar, tiroidian,
ovarian, amenoree psihic, fiziologic, etc).
2.Hematometria, n care volumul uterului este crescut, se nsoete de dureri hipogastrice i antecedente sugestive pentru o stenoz
cervical.
3.Metrita parenchimatoas cronic, n care uterul este mrit
dar dureros, apar metroragii i sindrom biologic inflamator.
4.Fibromul uterin unic n care volumul uterin este mare dar
consistena este dur i nu exist alte semne de sarcin.
5.Corioepiteliomul uterin, n care volumul uterin este mare,
exist frecvent metroragii i antecedente de sarcin n ultimile 3 luni.
6.Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu an de delimitare fa de uter, uterul este deviat lateral, se poate nsoi de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului.
7.Anexita chistic (hidrosalpinxul) este i ea situat parauterin,
renitent, dureroas.
8.Globul vezical - dispare dup cateterism vezical.
9.Pseudocyesis - sarcina psihic, apare la femei infertile care
doresc mult o sarcin i se manifest prin amenoree, semne subiective de sarcin iar mrirea de volum a abdomenului se face prin depunere de esut adipos.
10.Pelviperitonita nchistat n care se palpeaz un bloc
49

aderenial dureros pelvin din care nu se disting uterul i anexele.


11.Ascita, antecedente hepatice, matitate deplasabil pe flancuri.
12.Sarcina extrauterin complicat sau nu, n care apare o
formaiune parauterin nsoit de dureri i metroragii.
Dup diagnosticul pozitiv de sarcin trebuie pus diagnosticul
de localizare intrauterin a sarcinii i de sarcin normal n evoluie.
Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 20-40
Anamneza relev prezena amenoreei cu o durat peste 20 sptmni. Se percep primele micri fetale la 18-20 sptmni la primipare, iar la multipare ntre 16 -18 sptmni. Volumul abdomenului crete progresiv; modificrile snilor i tegumentelor se accentueaz.
Gravida crete n greutate cu 500grame/sptmn. Datorit
modificrii centrului de greutate prin mrirea de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale.
Inspecia: volumul abdomenului crete nti subombilical, apoi
n totalitate. La nivelul snilor pigmentarea este mai accentuat, tuberculii lui Montgomery mai pronunai.
Palparea: palparea de la nivelul snilor pune n eviden prezena colostrului.
Dup sptmna a 20-a perceperea obiectiv a micrilor fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcin.
Dup a 28-a sptmn la palparea superficial a abdomenului
se evideniaz o formaiune ovoidal contractil, renitent sau pstoas, nedureroas, cu axul mare de obicei longitudinal. Tonusul
uterin normal permite palparea profund la care se pune n eviden
prile fetale. Palparea polilor fetali se poate face prin manevrele
Leopold sau Pinard.
Percuia este util la femeile obeze la care uterul nu poate fi
palpat abdominal. n dreptul uterului se percepe o matitate cu convexitatea n sus nconjurat de ansele intestinale sonore.
Ascultaia cordului fetal este un semn de certitudine, posibil
50

din sptmnile 21-24. Ascultaia se face cu mna pe pulsul pacientei


pentru a diferenia cordul fetal de pulsul aortic matern i suflul funicular de suflu aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote
produse de micrile fetale.
Examenul vaginal cu valvele evideniaz accentuarea modificrilor de la nceputul sarcinii. n plus, n aria orificiului extern al
colului se poate observa dopul gelatinos.
Examenul vaginal digital - corpul uterin este voluminos; balotarea vaginal se percepe ntre sptmnile 21-28, iar dup sptmna 28 se poate palpa prezentaia i se pot percepe micrile fetale
prin fundurile de sac vaginale.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Fibromul uterin voluminos (volumul uterului nu corespunde cu durata amenoreei).
Tumor de ovar cu ascit (matitate cu concavitatea n sus,
deplasabil pe flancuri),
Chist gigant de ovar (nu are caracter contractil, balotare,
micri fetale, cord fetal sau alte modificri de sarcin).
Tumori abdominale voluminoase.
Glob vezical.
Pseudocyesis (sarcin psihic).

51

52

CAPITOLUL III
3. NATEREA NORMAL
Prin natere normal se nelege eliminarea spontan a elementelor ovulare din cavitatea uterin, prin canalul obstetrical la sfritul
evoluiei sarcinii. n general, este vorba de un mobil (ftul) care mpins cu fora (muchiul uterin i musculatura peretelui abdominal)
ajunge la exterior trecnd prin canalul pelvi-genital.
3.1. Determinismul naterii
Factorul mecanic este reprezentat de distensia progresiv a
uterului prin ntinderea fibrelor miometriale datorit creterii volumului fetal.
Factorii hormonali implicai n declanarea naterii sunt: scderea nivelului progesteronului plasmatic, creterea nivelului receptorilor pentru oxitocin sub aciunea estrogenilor, secreia de
oxitocin i prostaglandinele.
n determinismul naterii intervine sistemul hipotalamohipofizo-cortico-suprarenalian printr-un mecanism necunoscut.
Maturizarea ftului ar produce reacii imunitare capabile s
rejeteze grefa fetal. Componenta genetic particip alturi de ceilali
factori la natere.
Declanarea naterii se manifest prin modificri ale ritmicitii i intensitii contraciilor uterine; ntre celulele miometriale se
formeaz jonciuni permeabile unde se produce facilitatea difuziunii
ionilor i moleculelor mici de la o celul la alta, permind cuplarea
chimic i metabolic a celulelor i sincronizarea contractilitii.
La procesul naterii particip trei componente: fora, canalul
obstetrical i mobilul fetal.
Canalul obstetrical este format din dou canale telescopate: un
canal extern dur, format din oasele iliace, sacru i coccis i un canal
intern moale, format din colul uterin, vagin i inelul vulvar.
Canalul moale este situat n interiorul canalului dur mpreun
53

cu care formeaz canalul obstetrical.


Aprecierea canalului moale se face prin examenul vaginal cu
valve i inspecia organelor genitale i evideniaz conformaia acestora, modificrile gestaionale i eventualele stri patologice inflamatorii, traumatice, tumorale sau malformative ce pot avea
repercursiuni asupra evoluiei naterii. Examenul vaginal digital
apreciaz inbibiia, supleea i dilataia colului, supleea vaginului i
a vulvei.
Din punct de vedere mecanic, naterea const n parcurgerea
canalului obstetrical de ctre mobilul fetal i expulzia acestuia, sub
impulsul forei obstetricale. Aceasta este constituit din dinamica
uterin i contraciile musculaturii abdominale.
3.2. Fenomenele active ale naterii
n prima perioad a naterii, fora este reprezentat numai de
dinamica uterin. Contraciile uterine se declaneaz spontan, sunt
involuntare, intermitente, ritmice, progresive n intensitate, durat i
frecven i sunt dureroase. Eficiena contraciilor uterine realizeaz
progresul naterii.
n perioada de expulzie, fora este reprezentat de dinamica
uterin la care se adaug contraciile musculaturii abdominale. Contraciile musculaturii abdominale se declaeaz reflex, prin presiunea
pe care o face prezentaia pe planeul pelvi-perineal, determinnd
senzaia imperioas de defecare. Contraciile muchilor abdominali
se produc la cteva secunde dup nceputul celor uterine i le dubleaz pe toat durata lor.
Durata i intensitatea lor se mresc treptat i sunt nsoite de
durere, care la nceput este hipogastric, apoi cuprinde tot abdomenul, cu iradiere n lombe i fese.
Durerea se produce din cauza excitaiei interoceptorilor uterini
de ctre modificrile metabolice miometriale i n cursul contraciei,
dilatarea canalului cervical, traciunea asupra ligamentelor uterine i
anexelor, distensia canalului pelvigenital i comprimarea organelor
54

vecine de ctre ft.


n perioada a III-a a naterii, dinamica uterin produce decolarea placentei, iar contraciile musculaturii abdominale pot realiza,
uneori, eliminarea spontan a placentei din vagin.
3.3. Fenomenele pasive ale naterii
Sunt efectele fenomenelor active asupra uterului i coninutul
su: completarea formrii segmentului inferior, dilatarea colului,
formarea i ruperea pungii amniotice i mecanismul de natere cu cei
trei timpi (angajarea, coborrea, degajarea), care const n progresia
prezentaiei prin canalul pelvigenital sub influena contraciilor uterine.
3.4. Canalul dur
Canalul dur este o parte a bazinului osos matern. Are aceeai
form de trunchi de con cu baza mare n sus, cu dou fee, extern
(exopelvin) i intern (endopelvin) i patru perei, anterior, laterali,
posterior, inegali.
Canalul dur este delimitat de circumferina superioar i inferioar, numite strmtori, ntre ele gsindu-se excavaia pelvin.
Strmtoarea superioar are form circular, dar poate fi comparat cu un trifoi datorit proeminenei anterioare a promontoriului
(angulaia coloanei lombo-sacrate).
Strmtoarea superioar este delimitat de: promontoriu, marginea anterioar a aripioarelor sacrate, articulaia sacro-iliac, linia
nenumit, eminena ileo-pectinee i marginea superioar a simfizei
pubiene. Principalele diametre sunt: antero-posterior 11cm, oblic
stng 12,5 cm, oblic drept 12 cm, transvers median 12cm, sacrocotiloidian 9cm. Diferena dintre diametrele oblice este produs de
faptul c trunchiul se sprijin mai mult pe membrul inferior drept,
ntotdeauna existnd o uoar scolioz lombar dreapt.
Strmtoarea inferioar reprezint nivelul de ieire din canalul
dur i este delimitat de structuri osteo-ligamentare care nu sunt dis55

puse n acelai plan: vrful coccisului, marele ligament sacro-sciatic,


tuberozitile ischiatice, marginea inferioar a ramurilor ischiopubiene i a simfizei pubiene.
Forma sa este romboidal cu axul mare transversal mprind-o
n trunghiul pubo-ischiatic i sacro-ischiatic care formeaz ntre ele
un unghi de 105 grade. Diametrul antero-posterior, subcoccisubpubian este de 9,5cm i devine de 11 cm prin retropulsia coccisului. Diametrul transversal biischiatic msoar 11 cm.
Strmtoarea mijlocie descris datorit situaiei spinelor sciatice care proemin n excavaie, este delimitat de articulaia vertebrelor S4-S5, spinele sciatice, ligamentele sacro-sciatice mici i unirea a
superioar cu inferioar a feei posterioare a simfizei pubiene.
Are form elipsoid, cu diametrul antero-posterior de 12 cm i
cel transvers (bisciatic) de 10,5cm.
Planul strmtorii superioare, oblic n jos i anterior, face cu
orizontala un unghi de 60 grade la femeia n ortostatism, iar n decubit dorsal un unghi de 45 grade deschis anterior.
Planurile excavaiei sunt n numr de patru paralele ntre ele i
anume: primul corespunde planului strmtorii superioare; al doilea
trecnd prin mijlocul vertebrei S2 i marginea inferioar a simfizei
pubiene; al treilea trecnd prin articulaia S3-S4, spinele sciatice i
ischioane; al patrulea trecnd prin vrful coccisului fr a mai ntlni
anterior repere osoase.
Axul strmtorii superioare este perpendicular prin mijlocul
planului acesteia i corespunde cu axul excavaiei datorit paralelismului planurilor lui Hodge. Acest ax prelungit trece superior prin
ombilic iar inferior prin coccis i este denumit ombilico-coccigian.
Planul strmtorii inferioare trece prin marginea inferioar a
simfizei pubiene i coccis, la femeia n ortostatism fcnd cu orizontala un unghi de 11 grade deschis posterior. Axul strmtorii inferioare este aproximativ perpendicular pe axul excavaiei.
Canalul dur este cptuit n interior de formaiuni musculare
aponevrotice i ligamentare care, dei delimiteaz dimensiunile sale,
56

l fac mai funcional permind alunecarea mobilului fetal.


3.5. Canalul moale
Este situat n interiorul canalului dur mpreun cu care formeaz, canalul obstetrical.
El este format din colul uterin, vagin i inelul vulvar. Poriunea
sa terminal este plasat la nivelul planeului pelvi-perineal pe care-l
traverseaz spre a se deschide la exterior. Extremitatea superioar a
canalului moale este constituit din colul uterin care se va dilata progresiv i complet n timpul naterii i care este situat aproximativ la
acelai nivel cu strmtoarea superioar a canalului osos.
Vaginul, vulva i perineul sufer n timpul naterii o
ampliaiune marcat sub efectul presiunii exercitate de mobilul fetal.
Datorit elasticitii lor caracteristice, aceste organe depesc cu mult
dimensiunile normale, canalul moale ocupnd n totalitate excavaia
pelvin. Planeul pelviperineal, cu o structur musculo-ligamentar,
are rol important n susinerea organelor pelvine, fixeaz organele
din excavaia pelvin la canalul dur i permite deschiderea la exterior
a uretrei, vaginului i rectului.
3.6. Mobilul fetal. Prezentaii. Poziii
Ftul este mobilul care trebuie s strbat filiera pelvi-genital
n cursul naterii. Ftul la termen are n mod normal o greutate de
3000-3500g i o lungime de 50 cm. De raporturile dimensionale dintre ft i canalul pelvi-genital matern depinde prognosticul de evoluie a naterii. Segmentele ftului care prezint importan pentru
actul naterii sunt capul, gtul i trunchiul.
Extremitatea cefalic a ftului este format din craniu (bolt i
baz) i fa. Bolta craniului este alctuit din dou oase frontale,
dou parietale i poriunile solzoase ale oaselor temporale i occipitale.
Oasele bolii sunt separate ntre ele prin suturi ocupate de esut
fibros care se interseceaz delimitnd fontanelele, structuri care
57

permit modelarea n cursul naterii.


Fontanelele sunt anterioar numit i marea fontanel, fontanela posterioar numit i mica fontanel.
Baza craniului este format din masivele osoase ale frontalelor, occipitalului, etmoidului, sfenoidului i stncile temporalelor
unite prin benzi de esut cartilaginos.
Faa este format din maxilarul inferior, maxilarul superior,
oasele nazale, malare i frontale.
Punctele de reper sunt pe linia median i puncte laterale.
Gtul ftului are o lungime de 5-6cm.
Datorit articulaiilor coloanei vertebrale poate permite micri
de rotaie, flexiune, deflexiune i nclinaie lateral. Trunchiul ftului
este apreciat prin msurarea distanelor dintre anumite puncte convenionale, distane numite diametre (diametrul biacromial - 12 cm,
reductibil n timpul naterii prin compresiune pn la 9cm; sternodorsal - 9cm; billiac - 8cm; bitrohanterian - 9cm; pubo-sacrat - 6cm;
sacro-pretibial -12cm; sacro-femural - 9cm.
Prezentaia este acea parte a ftului care se prezint prima n
aria strmtorii superioare, este rezultatul acomodrii ftului la cavitatea uterin. Prezentaiile pot fi cefalice, pelvine i transversale.
Prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic, se ntlnete la 94% din cazuri. Punctul de reper de pe prezentaie este occiputul. Poziiile pot fi: occipito-pubian, occipito-iliac-stng anterioar, occipito-iliac stng transvers, occipito-iliac stng posterioar, occipito-sacrat, occipito-iliac dreapt posterioar, occipitoiliac dreapt transvers, occipito-iliac dreapt anterioar n funcie
de punctul de reper de la nivelul strmtorii superioare ctre care este
orientat occipitul.
Prezentaia bregmatic i frontal sunt rare.
Prezentaia facial se ntlnete cu o frecven de 1/300 de nateri.
Prezentaia pelvin i humeral se ntlnesc cu o frecven
aproximativ de 3% din nateri.
58

3.7.Evoluia naterii i asistena la natere


Naterea este declanat n momentul n care colul uterin este
dilatat mai mult de 2 cm iar contraciile uterine sunt regulate i la
intervale mai mici de 5 minute (2 contracii n 10 minute).
Prognosticul la natere depinde de elementele materne i ovulare.
Elementele materne sunt reprezentate de vrsta i starea de sntate a mamei, antecedentele obstetricale, canalul dur, canalul moale i fora.
Elementele ovulare sunt: ftul, placenta, membranele, cordonul ombilical i lichidul amniotic.
Fenomnele active ale naterii sunt reprezentate de contraciile
musculaturii uterine n prima perioad a naterii, la care se adaug
contraciile musculaturii abdominale n perioada a II-a i a III-a.
Musculatura este supus hipertrofiei i hiperplaziei celulare,
fiecare celul putnd fi asemnat cu un sistem contractil nconjurat
de o membran. n timpul sarcinii musculatura uterin prezint contracii neregulate, de intensitate redus, nedureroase. Contraciile
uterine care marcheaz debutul travaliului au unele caractere particulare: sunt involuntare, sunt intermitente i ritmice, separate ntre ele
printr-un interval mai mare la nceput, apoi din ce n ce mai scurt.
Durata contraciei crete progresiv de la 5-10 secunde la nceputul
naterii, pn la 45-50 secunde la sfrit. Intensitatea se mrete progresiv, determin fenomene pasive i sunt nsoite de durere.
Durerea care nsoete contraciile uterine caracteristice naterii prezint anumite particulariti: este intermitent, sediul durerii la
nceputul naterii este hipogastric i lombar inferior, pentru ca ulterior, pe msur ce fora contractil sporete, s cuprind ntreg abdomenul, cu iradiere lombar, pe coapse i flancuri. n timpul expulziei
senzaia dureroas este maxim, avnd sediul lombar inferior, sacrat
i perineal.
Fenomenele pasive ale naterii reprezint consecina fenomenelor active asupra celorlalte segmente ale aparatului genital, asupra
59

mobilului fetal i a ntregului organism matern.


Sunt reprezentate de:
a) Completarea formrii segmentului inferior: istmul se transform n segment inferior la nceputul travaliului, este destins de
ctre prezentaie, se subiaz i coafeaz craniul fetal. Ampliana
segmentului inferior este o condiie esenial pentru buna desfurare
a naterii.
b) Dilatarea colului. tergerea i dilatarea colului sunt fenomene caracteristice travaliului. Pe tot parcursul graviditii colul
uterin este nchis, n canalul cervical se gsete dopul gelatinos. Odat cu declanarea naterii, colul se terge i dopul gelatinos se elimin. Colul este complet dilatat dup 10-12 ore, pn la diametrul de
10-12 cm, corespunztor dimensiunii craniului fetal.
c) Formarea i ruperea pungii amniotice. Poriunea din membranele ovulare care se gsete n dreptul orificiului cervical formeaz punga amniotic. La acest nivel rezistena fiind minim, prin dilatarea progresiv a colului, membranele bombeaz. Presiunea
intraamniotic crescut din timpul contraciilor uterine determin la
un moment dat ruperea spontan a membranelor, la o dilataie de 4-6
cm.
d)Mecanismul de natere. Progresia prezentaiei prin canalul
pelvi-genital sub influena contraciilor uterine are loc sincron cu
celelalte fenomene pasive. n cursul sarcinii craniul fetal se gsete
deasupra strmtorii superioare a canalului dur, semiflectat, sau n
atitudine intermediar. Prezentaia se orienteaz astfel nct diametrul mare al craniului fronto-occipital se acomodeaz la diametrul
mare al strmtorii superioare - oblicul stng. n funcie de situaia
prezentaiei fa de segmentele bazinului, mecanismul de natere
comport trei timpi: angajarea, coborrea i degajarea.
Angajarea reprezint parcurgerea strmtorii superioare a bazinului de ctre circumferina care trece prin extremitile diametrului
fronto-occipital.
Coborrea nseamn parcurgerea excavaiei de ctre prezenta60

ie. n timpul coborrii au loc doi timpi complementari: rotaia


intrapelvin i deflexiunea moderat a extremitii cefalice.
Degajarea reprezint parcurgerea strmtorii inferioare de ctre
circumferina care trece prin extremitile diametrului frontosuboccipital. Concomitent cu degajarea craniului, are loc angajarea
umerilor la strmtoarea superioar. Mecanismul de natere al umerilor comport aceiai timpi, angajarea, coborrea i degajarea.
n asistena naterii pe ci naturale vom urmri trei perioade:
Perioada I-a a naterii - are o durat variabil, ntre o or la
multipare i 10-12 ore la primare. Au loc urmtoarele fenomene pasive: completarea formrii segmentului inferior, dilatarea colului
uterin, formarea i ruperea pungii amniotice, mecanismul de natere.
Se va urmri: starea parturientei; starea ftului; evoluia naterii.
Perioada a II-a a naterii (de expulzie a ftului) ncepe odat
ce dilataia colului este complet i prezentaia vine n contact cu
planeul pelvi-perineal i dureaz ntre 5 minute (la multipare) pn
la maximum 2 ore (la primipare).
Conduita n perioada a II-a a naterii cuprinde supravegherea
strii parturientei, strii ftului i progresul naterii.
Perioada a III-a a naterii (de delivrare a placentei i membranelor). Se va supraveghea parturienta apreciind: tensiunea arterial,
pulsul, culoarea tegumentelor, starea general i cantitatea de snge
care se elimin la nivelul cilor genitale. Starea nou nscutului se va
aprecia prin scorul Apgar.
Progresia naterii. Perioada a III-a poate fi divizat n trei
subperioade:
a) Superioada I urmeaz imediat dup expulzia ftului, numit faza de repaus fiziologic (5 minute).
b) Subperioada a II-a faza de decolare placentar propriu-zis
dureaz 15-20 minute. Fenomenele mai importante sunt contraciile
uterine care survin la interval de 4-5 minute, au o durat de 20-30
secunde, intensitatea este medie; decolarea placentei se face cu pierderea unei cantiti de aproximativ 250-300 ml snge; eliminarea sa
61

n vagin.
c) Subperioasa a III-a: expulzia placentei din canalul genital,
care dureaz 3-5 minute.

62

CAPITOLUL IV
4. LEHUZIA FIZIOLOGIC
Lehuzia este perioada care urmeaz naterii, cu o durat de 6-8
sptmni (n medie 40 de zile), caracterizat prin revenirea la starea
premergtoare gestaiei a aparatelor i sistemelor cu excepia glandei
mamare care i definete activitatea.
Clasificare.
1. Lehuzia imediat - cu o durat de 4 ore dup natere este
considerat ca perioada a IV-a a naterii. Cu toate c din punct de
vedere obstetrical naterea se consider terminat dup expulzia placentei, datorit unei patologii imprevizibile care poate aprea n primele ore dup natere, aceast perioad (lehuzie imediat) este denumit perioada a IV-a naterii.
2. Lehuzia propriu-zis - are o durat de 10 zile i reprezint
perioada de reechilibrare a funciilor sistemice i de instalare a secreiei lactate.
3. Lehuzia ndeprtat sau tardiv - are o durat de 30 de zile
dup lehuzia propriu-zis. Aceast etap se caracterizeaz prin modificri lente, progresive, ceea ce determin revenirea la starea
pregestaional a organismului lehuzei.
Caracteristici generale ale lehuziei.
Lehuzia imediat: este perioada cu cel mai mare risc de hemoragie din lehuzie, caracterizndu-se prin dou fenomene: retracia
uterin (globul de siguran); hemostaza vaselor de la nivelul ariei de
inserie placentar. n aceast perioad hemostaza este preponderent
mecanic (consecina retraciei uterine) realizndu-se "ligaturile vii"
Pinard.
Lehuzia propriu-zis se caracterizeaz prin urmtoarele fenomene: involuia uterin, care se realizeaz progresiv cu 1,5 cm/zi,
astfel c dup 10-12 zile uterul se va afla la 3-4 cm deasupra
simfiziei; secreia de lohii care din sanghinolente devin
serosanghinolente i apoi seroase; instalarea secreiei lactate este
63

fenomenul cel mai important al acestei perioade. Secreia lactat


apare a 2-3 zi dup naterea natural i ceva mai trziu dup naterea
prin cezarian; modificrile sistemice se refer la revenirea la starea
pregestaional a funcionalitii aparatelor i sistemelor.
Lehuzia ndeprtat se caracterizeaz prin urmtoarele fenomene: involuia uterin, care determin revenirea la dimensiunile
normale ale uterului; secreia de lohii care scad cantitativ, avnd
aspect seros; meninerea secreiei lactate de actul suptului; rencadrarea n parametri normali de funcionalitate a sistemelor i aparatelor.

64

CAPITOLUL V
5. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE BOLI
ASOCIATE
5.1. Cardiopatiile i sarcina
Cardiopatiile asociate sarcinii sunt mai puin comune datorit
scderii incidenei valvulopatiilor reumatismale.
Afeciunile cardiace mai frecvent ntlnite sunt: valvulopatiile
reumatismale i cardiopatiile congenitale n proporie relativ egal,
iar dintre ultimile, persistena canalului arterial i defectele septale
atriale.
n cardiopatia ischemic cronic e dificil de evaluat riscul, neexistnd o corelaie ntre importana leziunilor vasculare coronariene
i manifestrile clinice ale bolii.
Valvulopatiile compensate i necomplicate prezint un risc
minor, dac sunt adecvat monitorizate hemodinamic i metabolic i
dac se face profilaxia endocarditei cu antibiotice.
Factorii agravani sunt:
antecedente de decompensare cardiac n afara reumatismului articular acut;
reumatism articular acut n urm cu mai puin de un an, cord
dilatat;
stenoz aortic;
fibrilaie atrial;
anevrism disecant de aort;
coarcaia aortei sau cardiopatii cianogene;
boli medicale asociate (afeciuni respiratorii cronice, hipertensiune);
factori generali: vrsta peste 35 de ani, paritate peste 3, condiii sociale nefavorabile.
Efectele sarcinii asupra cardiopatiei.
Creterea brusc important a debitului cardiac n primul
trimestru de sarcin;
65

Creteri i mai mari ale debitului cardiac n travaliu n timpul


contraciilor, cu scderi ntre contracii;
Creterea acut a debitului cardiac imediat dup natere prin
autotransfuzie i decompresia brusc a venei cave;
Decompensarea n timpul sarcinii se poate instala gradat, determinnd tahicardie peste 110/min, cu scurtarea diastolei i reducerea timpului de umplere a ventriculului stng;
Factori declanani pot fi: anemia, infeciile respiratorii, febra, efortul excesiv, emoiile.
Efectele cardiopatiei asupra sarcinii - crete riscul de
prematuritate i ntrziere n creterea intrauterin.
Sfatul preconcepional este important la femeile cu cardiopatii
diagnosticate. Sarcina este contraindicat n sindromul Eisenmenger
i tetralogia Fallot.
Conduita profilactic const n contracepie, profilaxia valvulo-patiilor prin tratamentul corect al reumatismului articular acut i
efectuarea interveniilor chirurgicale cu cel puin doi ani nainte de
sarcin.
Conduita n timpul naterii
Operaia cezarian se efectueaz numai dac exist indicaii
obstetricale sau n decompensarea sub tratament medical, cu anestezie epidural, n decubit dorsal sau eznd.
Naterea vaginal este permis n anumite condiii:
se evit mimeticele, oxitocina se administreaz n cantiti
reduse;
decubit lateral stng chiar i n expulzie;
profilaxia endocarditei cu antibiotice;
analgezie bun, epidurala fiind de elecie.
5.2. Bolile respiratorii i sarcina
Tuberculoza i sarcina
Nu exist dovezi care s arate o cretere a riscului de apariie a
tuberculozei n timpul sarcinii. O atenie deosebit trebuie ns acor66

dat femeilor infectate cu HIV i celor cu antecedente tuberculoase.


Sarcina nu altereaz evoluia tuberculozei active, totui evaluarea gradului de evoluie a bolii este dificil de apreciat radiografic.
Tuberculoza este rar o indicaie pentru avort terapeutic, n afara cazurilor de tuberculoz diseminat sau insuficien sever cardiopulmonar.
Tuberculoza aprut n timpul sarcinii este, n general, considerat un factor care indic ntreruperea sarcinii.
Pneumoniile i sarcina
Pneumonia care determin o insuficien respiratorie este mai
greu tolerat de ctre femeia gravid. Mai mult, hipoxemia i acidoza
sunt greu tolerate de ctre ft i frecvent determin natere prematur. De aceea, diagnosticarea precoce a pneumoniei este important
pentru gravid i produsul de concepie.
Orice gravid suspectat de pneumonie trebuie s efectueze o
radiografie pulmonat postero-anterioar i din profil.
Pneumonia bacterian
Radiografia este esenial pentru diagnostic. Orice gravid cu
pneumonie trebuie spitalizat. Dac febra persist n urma tratamentului, trebuie efectuat o nou radiografie. Vaccinarea
antipneumococic este indicat pentru pacienii imunocompromii,
inclusiv cei HIV pozitiv.
Pneumonia viral
Din punct de vedere clinic, este dificil de difereniat pneumonia viral de cea bacterian, mai ales n cazul infeciei cu
Mycoplasma pneumoniae.
Pneumonia cu virusul varicela-zoster: n timpul sarcinii exist
o mortalitate de 35%.

67

Pneumonia de aspiraie
Aspiraia de coninut gastric acid n timpul anesteziei la natere poate determina o pneumonie chimic sever. Acelai lucru se
poate ntlni n tratamentul eclampsiei cu doze mari de morfin, barbiturice sau de diazepam.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Este o pneumonie frecvent la femeile cu SIDA. Este o infecie extrem de sever, simptomele incluznd tuse seac, tahipnee i
dispnee. Imaginea radiologic specific este infiltratul pulmonar
difuz.
Pneumonia fungic
Se caracterizeaz prin tuse i febr. Se administreaz
Amfotericina B, drog toxic, dar folosit cu succes n cazul acestor
infecii aprute la gravid.
5.3. Anemiile i sarcina
Cauzele anemiilor n sarcin sunt:
Deficitul de acid folic care produce anemia megaloblastic;
Deficitul de proteine care reduce formarea de hemoglobin i
determin anemia proteipriv;
Deficitul de fier care scade formarea enzimelor respiratorii
cu deficit de utilizare a O2 n esuturi, reduce formarea de hemoglobin - anemia feripriv.
Anemia prin deficit de fier
Cauze:
aport redus de fier prin diet;
scderea absorbiei fierului;
necesiti crescute de fier.
Tratament: adaptat n funcie de severitatea anemiei; tratament
per os cu preparate ce conin fier.

68

Anemia prin deficit de acid folic


Cauze:
diet srac, aport redus;
afeciuni gastro-intestinale;
deficit de vitamina C, boli hepatice;
alangetice, antibiotice care scad utilizarea acidului folic;
multiparitatea, sarcinile multiple, incompatibilitatea n sistemul Rh.
Tratament: profilactic 350 micrograme acid folic/zi asociat cu
fier per os; curativ: oral 5 mg acid folic/zi pe durata sarcinii.
5.4. Bolile renale i sarcina
Infecia urinar este favorizat n timpul sarcinii de staza urinar, (prin relaxarea musculaturii netede pielocaliceale, ureterale,
vezicale, sub aciunea progesteronului, compresiunea ureterelor de
ctre uterul gravid, care determin hidronefroz de gradul I) i de
urmele de glucoz din urin care creaz un mediu de cultur favorabil, avnd agentul etiologic, cel mai frecvent Escherichia coli, calea
de transmitere fiind ascendent.
n funcie de gravitate, se disting trei forme:
1.Bacteriuria asimptomatic apare n 7% din sarcini.
2.Cistita - manifestat prin disurie, polakiurie, hematurie,
complic 40% din cazurile de bacteriurie asimptomatic.
3.Pielonefrita acut, cu febr, dureri n regiunile lombare, piurie, este forma cea mai sever.
Prognosticul este grevat de riscul naterii premature. Tratamentul se impune n toate cazurile.
Glomerulonefrita acut
Complic 1:40000 sarcini. Clinic este precedat cu dou sptmni de o infecie cu streptococ grup A beta-hemolitic, dup care
apar hematurie, proteinurie, oligurie, hipertensiune.
Prognosticul matern este acelai ca n afara sarcinii, dar riscul
69

de pierdere a sarcinii este mare.


Insuficiena renal acut
Etiologia n timpul sarcinii este reprezentat de hemoragii acute, disgravidie tardiv sever, oc septic, hemoliz intravascular.
Poate mbrca dou forme: necroza tubular reversibil n
dou sptmni; necroza cortical ireversibil.
Diagnosticul se pune pe baza prezenei factorului etiologic
urmat de oligurie cu urin diluat, izoosmotic i cu concentraie
mare de sodiu.
Mortalitatea matern este 20%, iar riscul morii ftului este
foarte mare.
Tratament:
Imediat const n reechilibrare volemic, diuretice, evacuarea ftului;
Faza oliguric, se monitorizeaz ureea, creatinina, Na+,.K+,
aportul hidric, diureza, greutatea.
Faza de diurez, se echilibreaz pacienta hidroelectrolitic, iar
restricia proteic se nltur cnd ureea scade sub 80 mg%.
Insuficiena renal cronic
Prognosticul:
Matern - sarcina nrutete funcia renal, crete riscul de
disgravidie tardiv i anemie;
Fetal - bun dac hipertensiunea este uoar sau absent i funcia renal este puin sub limita inferioar a normalului; rezervat dac
hipertensiunea depete 160/100mmHg, funcia renal este sever
alterat, clearance-ul creatininei este sub 60 ml/min, ureea este peste
25mg%, creatinina este peste 1,5 mg%.
Tratamentul const n monitorizarea continu a funciei renale
i a creterii fetale. Sarcina va fi ntrerupt indiferent de vrst dac
funcia renal se agraveaz.

70

5.5. Diabetul zaharat i sarcina


Diabetul zaharat este o afeciune endocrin caracterizat prin
hiperglicemie datorat unei secreii insuficiente de insulin sau unei
incapaciti a insulinei de a aciona la nivel celular.
n sarcin normal, dei nivelul insulinei este crescut, ea este
degradat mai rapid de insulinaza placentar. Rezistena periferic la
aciunea insulinei este crescut, ceea ce duce la creterea glicemiei.
n cazul preexistenei unui diabet borderline sau chimic, acesta va
deveni manifest n timpul sarcinii, iar diabetul clinic, se va agrava.
Riscurile materne majore sunt: cetoacidoza, hemoragiile
postpartum, disgravidia tardiv, infeciile urinare, distocii prin volum
fetal crescut i hiperdistensie uterin.
Ftul este expus unei hiperglicemii permanente, ceea ce duce la
o hiperinsulinemie fetal. ntruct insulina are efect de cretere asupra
ftului, va stimula depunerea de esut adipos i sinteza de proteine,
determinnd macrosomie fetal. Hiperglicemia n primul trimestru al
sarcinii poate fi o cauz de malformaii congenitale. Vasculopatia diabetic matern este o cauz de insuficien placentar.
Riscurile fetale sunt: moartea intrauterin, malformaii congenitale cardiovasculare sau neurologice, prematuritate, polihidramnios, macrosomie i traumatisme la natere, ntrziere n creterea
intrauterin n vasculopatia diabetic, risc crescut de detres respiratorie a noului nscut, hipoglicemie i hipocalcemie neonatal.
5.6. Bolile infecioase i sarcina
Cele mai periculoase boli infecioase n timpul sarcinii sunt
afeciunile virale, deoarece virusurile pot strbate placenta i pot
determina malformaii congenitale cu att mai grave cu ct vrsta
sarcinii este mai mic. Aceste malformaii au o serie de manifestri
comune, de aceea au fost grupate n sindromul TORCH (denumire
provenit de la iniialele agenilor etiologici): toxoplasmoza, other
(altele: varicela, encefalita venezuelean equin, parotidita epidemic, coxsackie, parvo-viroze, HIV), rubeola, citomegaloviroze, herpes.
71

Toxoplasmoza - agentul etiologic, protozoarul Toxoplasma


gondii. Dac femeia este infectat nainte de concepie, riscul de
transmitere la ft este mic. Riscul transmiterii crete cu vrsta sarcinii datorit creterii permeabilitii placentare i este de 45%, din
care 5% sunt infecii subclinice, 9% se soldeaz cu moartea ftului,
iar 31% cu malformaii severe.
Profilaxia const n evitarea contactului cu pisici n timpul
sarcinii, prelucrarea termic adecvat a crnii, splare pe mini i
screening serologic al gravidelor n primul trimestru de sarcin.
Tratamentul este reprezentat de ntreruperea sarcinii sau administrarea de Spiramicin (rovamicin) 3g/zi, pirimetamin sau
sulfonamide.
Varicela
Clinic, pacientele prezint febr, rash veziculopapular, alterarea strii generale.
Prognostic:
Matern - se poate complica cu pneumonie sau suprainfecie,
mortalitatea fiind n acest caz de 41%.
Fetal imediat: sindrom de varicel congenital (paralizie,
atrofia membrelor, cicatrice cutanat, degete rudimentare, convulsii,
atrofie cortical) i varicela nou nscutului dac a fost infectat n
ultimile 10 zile ale sarcinii.
Profilaxie - imunoglobulina anti-varicel zoster la gravidele
contact de varicel i la nou nscuii mamelor care au avut varicel
de la 5 zile nainte la 2 zile dup natere.
Parotidita epidemic
Perioada de incubaie este de 2-3 sptmni. Semne clinice:
febr, mialgii, cefalee, creterea volumului parotidelor, anexit.
Prognostic: matern - risc crescut de avort; fetal - fibroelastoz
endocardic.
72

Tratamentul este simptomatic.


Coxackie virozele cu serotipuri A i B.
Clinic se manifest prin herpangin, faringit limfonodular,
rinofaringit, meningit aseptic, pleurodinie.
Paraclinic se poate evidenia virusul prin culturi sau creterea
de patru ori a titrului de anticorpi.
Prognostic: matern - bun; fetal - bun n infeciile cu tip A; miocardit, endocardit, tetralogie Fallot n infeciile cu tipB.
Nu exist tratament sau profilaxie.
Parvoviroza B19
Poate mbrca trei forme: eritem infecios, crize aplastice la
pacientele cu anemie hemolitic cronic, artropatie.
Transmiterea se face pe cale respiratorie.
Clinic pacientele prezint rash facial caracteristic.
Prognosticul: matern este bun; fetal: 5-20% moarte intrauterin prin hidrops fetal mai ales ntre sptmnile 10-20.
Nu exist tratament sau profilaxie.
SIDA
Factorii de risc: homosexualitatea, abuzul de droguri intravenos, hemofilia, sexul neprotejat, partenerii multipli.
Ftul poate fi seropozitiv imediat dup natere fr a fi infectat, deoarece n sngele lui au trecut anticorpi materni.
Prognostic: matern: acelai ca n afara sarcinii; fetal: 20-60%
transmitere transplacentar, transcutanat n timpul naterii naturale
i prin alptare.
Tratamentul mamei cu zidovudin nceput n momentul diagnosticului i naterea prin cezarian scad cu 60% riscul transmiterii.
Rubeola
20% din femeile tinere nu au anticorpi antivirus rubeolic pre73

zeni.
Incubaia dureaz 14-21 zile i este urmat de o perioad
prodromal cu febr, tuse, conjunctivit, cefalee, artralgii, mialgii.
Apoi apar simptomele caracteristice: limfadenopatie
retroauricular occipital, cervical, artrit, rash maculopapular care
ncepe i cedeaz n sens cranio-caudal.
Prognostic:
Matern: risc de avort spontan sau moarte intrauterin;
Fetal: rubeol congenital manifestat prin: cataract, cecitate,
malformaii cardiace, ntrziere psihomotorie, encefalit, hemangioame, dehiscen velopalatin, anemie hemolitic, limfadenopatie,
purpur trombocitopenic.
Profilaxia se face prin imunizarea cu virus viu atenuat, urmat
de 3 luni contracepie.
Tratamentul const n avort terapeutic n trimestrul I i II.
Citomegaloviroza
Citomegalovirusul face parte din grupa Herpesviridae, fiind
prezent la 60% din femeile fertile i 5% din femeile gravide.
Infecia poate evolua asimptomatic sau se manifest prin subfebrilitate, limfadenopatie, hepato-splenomegalie, alterarea strii
generale.
Prezena virusului n culturile de snge, saliv, urin, mucus
cervical, lichid amniotic.
Prognosticul:
Matern: este bun;
Fetal: este grav: moarte intrauterin, sindrom malformativ cu
manifestri imediat dup natere (microcefalie, retard psihomotor,
corioretinit,
surditate,
calcificri
intracraniene,
hepatosplenomegalie) i tardive (afeciuni neuromusculare, auditive,
vizuale).
Tratamentul const n administrarea ganciclovir, care poate
determina retinit i simptome gastrointestinale.
74

Herpes simplex
Diagnosticul se pune pe baza prezenei veziculelor herpetice,
subfebrilitii, adenopatiei regionale.
Prognosticul:
Matern: se poate solda cu avort sau natere prematur;
Fetal: 5-50% infecii locale sau diseminate la natere, rash,
malformaii congenitale, microcefalie, corioretinit, encefalit, atrofie cerebral.
Profilaxia const n natere prin cezarian dac mama are herpes genital florid i izolarea nou-nscutului de mam pn la vindecarea infeciei.
Tratamentul se face cu acyclovir 200mg x 5 /zi.
Malaria
Formele clinice sunt determinate de agentul etiologic:
acute - Plasmodium falciparum;
cronice recidivante: P.vivax, P.ovale, P.malariae.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, care relev originea
sau cltoria ntr-o zon endemic, urmat de episoade paroxistice de
febr 38C, frison, mialgii, cefalee, splenomegalie cronic.
Se poate identifica parazitul n frotiul din snge periferic sau
creterea titrului anticorpilor prin imunofluorescen.
Prognosticul:
Matern: se poate solda cu avort, natere prematur, moarte intrauterin a ftului;
Fetal: malarie congenital manifestat prin ntrziere n creterea intrauterin, febr, icter, hepatosplenomegalie, convulsii, edem
pulmonar la 48-72 ore dup natere.
Profilaxia: cloroquin 500mg pe sptmn, cu o sptmn
nainte i ase dup cltoria n arii endemice.
Tratament: cloroquin, primaquin, chinin.

75

Gripa
Clinic se manifest prin febr, cefalee, mialgii, alterarea strii
generale, tuse, durere substernal, raluri bazale.
Prognostic: matern - risc de avort spontan 25%, moarte intrauterin; fetal - nu este dovedit dar este suspectat riscul teratogen.
Profilaxie: imunizarea cu vaccin viral inactivat tip A i B.
Boala Lyme
Agentul etiologic este spirocheta Borellia burgdoferi, al crei
vector este parazitul Ixodes capsularis.
Clinic: apariia precoce a unui rash tipic, cu margini
serpiginoase care se extind odat cu vindecarea central. Tardiv apar
simptome neurologice, cardiace, musculare i oculare.
Prognosticul:
- matern: este acelai ca n afara sarcinii;
- fetal: risc crescut de malformaii cardiace i encefalit.
Listerioza
Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv facultativ
anaerob nesporulat catalazo-pozitiv. Contaminarea se face prin ingestia de vegetale crude, carne contaminat, lapte nepasteurizat, contact direct cu animale purttoare.
Factorul de risc cel mai important este scderea imunitii
mediate celular, deoarece Listeria este o bacterie facultativ intracelular.
Clinic se manifest prin febr izolat, sindrom gripal, sindrom
pseudomononucleozic, sindrom tifoidal, meningit.
Prognostic: matern - risc de avort, natere prematur, moarte
intrauterin, corioamniotit; fetal - moarte intrauterin sau neonatal,
granulomatoz cutanat, abcese i granuloame viscerale diseminate.
Sifilisul
Agentul etiologic este spirocheta Treponema pallidum. Aceas76

ta poate strbate placenta dup sptmna a 18-a a sarcinii. Riscul


transmiterii la ft este direct proporional cu durata infeciei materne
netratate.
Gonoreea
Este o boal cu transmitere sexual al crei agent etiologic este
Neisseria gonnorrhoeae - diplococ gram-negativ intrecelular n boabe de cafea.
Prognosticul matern este grevat de riscul avortului, rupturii
premature a membranelor, infeciile puerperale, artrite septice.
Prognosticul fetal este influenat de riscul infeciei intrauterine
(corioamniotit, sepsis neonatal) sau al infeciei la natere (oftalmie
neonatal, otit extern, vulvoviginit).
Hepatita B
Antigenul HBs apare dup debutul clinic al bolii i dispare n
cteva sptmni. Persistena peste 6 luni confer statusul de purttor.
Riscul de transmitere la ft este de 75% n ultimul trimestru i
primele dou luni postpartum i 10% n primele dou trimestre.
Imunizarea se face pasiv cu anticorpi materni. Infecia este de
obicei subclinic, dar nou nscuii rmn purttori cronici.
5.7. Infeciile genitale cu Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis este o bacterie atipic deoarece este
un parazit intracelular fr mecanism independent de producere a
energiei. Se prezint sub form de corpi elementari infecioi dar
metabolic inactivi, sau corpi iniiali activi metabolic.
Speciile ntlnite la om sunt:
Chlamydia psitacci, care determin psitacoza i ornitoza.
Chlamydia trachomatis, cu 15 serotipuri.
Prognosticul matern este influenat de riscul rupturii premature a membranelor, naterii premature, corioamniotitei.
77

Prognosticul fetal este influenat de riscul conjunctivitei, rinofaringitei, pneumoniei, vaginitei, otitei seroase medii.
Profilaxia se face prin tratamentul infeciei nainte de sarcin
i tratamentul contacilor sexuali.
ancroidul
Este o infecie genital transmis sexual al crei agent etiologic este Haemophilus ducreyi. Diagnosticul clinic: pe baza prezenei
ancrului moale genital i a limfadenopatiei inguinale cu fluctuen.
Vaginoza
Agenii etiologici sunt Gardnerella vaginalis, anaerobi,
Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis. Se manifest prin leucoree
alb-cenuie abundent, urt mirositoare, la testul cu KOH 10%.
Este un factor de risc pentru endometrita post partum,
prematuritate i corioamniotit.
Tratament: Ampicilin 500 mg x 4/zi, per os, 7 zile.

78

CAPITOLUL VI
6. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE NIDAIA
ANORMAL A OULUI
6.1. Sarcina ectopic
Sarcina ectopic este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii
uterine.
Etiologie:
cauze tubare: procese inflamatorii, endometrioz, malformaii;
cauze ovarine: endometrioza ovarian;
tumori abdominale care cudeaz trompa;
cauze ovulare: oul la care trofoblastul are o intens aciune
litic, oul prea mare sau gemelare,
tratamentele intempestive cu estrogeni care duc la micorarea
lumenului, prin aciunea hiperplaziant a estrogenilor,
componente nevrotice: spasme tubare.
Anatomia patologic
1.Sarcina tubar are o frecven de 98% S-au descris:
sarcini tubare gemelare;
sarcini tubare bilaterale;
sarcin concomitent intrauterin i tubar;
sarcini tubare pe bont restant de tromp sau dup intervenii
conservatoare.
2.Sarcina ovarian cu o frecven de 1%. Se disting:varietatea
intern, oul se dezvolt n cavitatea folicular; varietatea extern oul
se dezvolt pe ovar.
3. Sarcina abdominal 0,5-1% Oul se dezvolt n cavitatea
abdominal. Acesta poate fi: primitiv - oul se dezvolt de la nceput
n cavitatea abdominal; secundar - de obicei dup un avort tubar.
4.Sarcin cervical i cervico-istmic. Nidaia se face n interiorul canalului cervical.
Sarcina extrauterin are o evoluie variabil. Cel mai adesea 679

12 sptmni, cteva luni foarte rar, pn aproape de termen excepional.


Complicaii precoce:
Hemoragia intraperitoneal (avortul tubo-abdominal, ruptura
peretelui tubar prin distensie, perforarea peretelui tubar prin vilozitile coriale).

Fig. 4. Sarcina extrautrin localizare


Complicaii tardive se ntlnesc de obicei n sarcina extrauterin cu localizare peritoneal. Ele pot interesa coninutul oului (moartea embrionului sau a ftului cu mumificarea sau calcificarea acestuia
i reinerea sa intraabdominal, timp ndelungat).
Diagnosticul sarcinii extrauterine necomplicate: amenoree,
durere aproape permanent, pierderi de snge n vagin, neregulate,
puin abundente, persistente, rebele la tratament, de aspect negricios,
mai abundente la data presupusei menstruaii;
Diagnosticul sarcinii extrauterine complicate:
80

Hematosalpinxul
Istoric de sarcin, dureri n regiunea hipogastric moderate,
schi de lipotimie, metroragie redus cu snge de culoare nchis.
Examenul local evideniaz un corp uterin uor mrit de volum
i parauterin i formaiune pstoas de form ovoidal, dureroas.
Hematocelul
Elemente clinice de sarcin la care se suprapun crize dureroase
abdominale, lipotimii, tenesme rectale, uneori semne generale de
infecie.
Examenul local pune n eviden un corp uterin mrit de volum, deplasat de obicei ctre simfiza pubian. Fundul de sac posterior bombat, ocupat de o formaiune pstoas, fr limite precise, sensibil.
Inundaia peritoneal. Semne clinice de sarcin la care se suprapun: durere violent n una din fosele iliace urmat de stri
lipotimice. Pe msur ce hemoragia intern crete, se instaleaz starea de oc hemoragic. Abdomenul este balonat, dureros, fr contractur, cu matitate deplasabil pe flancuri.
Conduita: este intervenia chirurgical de urgen sub anestezie adecvat i reanimare. Actul operator va fi ct mai rapid cu tehnicile cele mai simple. Astfel se va efectua:
Salpingectomia care poate fi total sau parial, n raport cu
sediul sarcinii.
Anexectomia n caz de sarcin ovarian.
Histerectomia total n unele situaii de sarcin cervical.
Laparotomie cu extirparea sacului fetal, n cazul sarcinii abdominale. Probleme deosebite, cu urmri foarte grave, ridic extracia placentei. Se indic extragerea n totalitate a placentei, atunci
cnd nu este inserat pe marele vase sau pe organe care se pot rupe
(intestin, mezenter, etc); marsupializarea sacului fetal, cnd inseria
placentei este pe organe friabile i vascularizate.
Interveniile conservatoare pe tromp (extirparea trompei, in81

cizia peretelui tubal, evacuarea sarcinii i refacerea trompei) au indicaii rare, atunci cnd cealalt tromp este compromis sau cnd
femeia dorete neaparat s aib o nou sarcin.
6.2. Placenta praevia
Unul dintre aspectele patologice ale sarcinii este i placenta
praevia, cauza frecvent de natere prematur datorit manifestrilor
hemoragice, uneori foarte grave, care o nsoesc n al doilea i mai
ales n al treilea trimestru de gestaie. Este determinat de modificrile patologice deciduale, vasculare, ct i de sarcini multiple.
Placenta praevia reprezint inseria total sau parial a placentei la nivelul segmentului inferior al cavitii uterine (zona periculoas dup Barnes) (distana de la marginea placentei la orificiul
intern al colului uterin este de < 10cm), avnd ca manifestare clinic
hemoragia.
Inseria decliv a placentei predispune la decolarea prematur
a cotiledoanelor mai jos situate, urmat de hemoragii n timpul sarcinii i al travaliului. Hemoragiile, uneori cataclismice, pun n pericol
viaa gravidei meninnd mortalitatea matern nc ridicat.
Incidena placentei praevia estre corelat n special cu vrsta
(crete de trei patru ori la gravidele peste 35 de ani, comparativ cu
cele ntre 15-24 de ani, indiferent de paritate) i cu paritatea (crete
de trei ori la marile multipare, comparativ cu primiparele). Placenta
praevia manifest clinic este ntre 0,5-1% din sarcini.
De asemenea, incidena este crescut n sarcinile gemelare,
comparativ cu cele unice, din cauza ntinderii mari a sediului implantaiei.
Factorii etiopatogenici implicai n apariia placentei praevia
nu sunt cunoscui cu precizie, dar pe baza datelor existente se pot
susine dou ipoteze, care nu se exclud reciproc. Implantaia joas
(placenta praevia primar) ar putea fi determinat de neconcordana
ntre ritmul de diviziune i progresiune tubo-uterin a blastocistului
i stadiul de pregtire pentru nidaie a endometrului, prin insuficiena
82

secretorie a corpului progestativ ovarian, astfel nct blastocistul


ajunge pn n regiunea istmic i se implanteaz la acest nivel.
Aceast ipotez ar putea explica apariia placentei praevia la
20% din cazurile de primipare tinere, fr antecedente inflamatorii
genitale, sau la femeile la care sarcina a survenit dup tratamentul
infertilitii ori care au avut mai multe avorturi spontane n antecedente.
Implantaia joas ar putea fi determinat ns i de tulburrile
transformrii predeciduale a endometrului din regiunea corpului uterin, n perioada preimplantatorie, consecin a diminurii receptivitii hormonale primar (malformaii uterine, metroze de receptivitate)
sau secundar unor procese inflamatorii (endometrite cronice).
Aceast ipotez explic incidena crescut a placentei praevia
n malformaiile uterine, la femeile cu chiuretaje numeroase n antecedente, la marile multipare, dup intervenii chirurgicale pe uter
(miomectomii joase sau operaii cezariene), precum i asocierea
frecvent a placentei praevia cu creterea aderenei placentei (5-10%
din cazuri).
Datorit defectului de decidualizare i tulburrilor de vascularizaie din placa bazal, precum i datorit grosimii reduse a segmentului inferior, vilozitile trofoblastice ajung pn la jonciunea
mioendometrial (placenta accreta), n miometru (placenta increta)
sau chiar pn la seroasa peritoneal (placenta percreta).

Fig 5. Placenta praevia central (acoper orificiul central).


83

Fig. 6. Placenta praevia marginal (ajunge la marginea superioar


a canalului cervical)

Fig7. Placenta praevia lateral (nu atinge orificiul intern al colului


uterin).
Prezena placentei praevia n procent crescut, ct i accidentele
majore hemoragice, sunt o consecin a tulburrilor trofice
endometriale i a muchiului uterin, placenta cutnd zone indemne
de inserie.
Simptomatologie:
este valabil axioma: "sngerare fr durere n trimestrul III
de sarcin = placenta praevia"
sngerare brusc, fr dureri, de obicei noaptea, cu snge rou, coagulabil, se poate repeta i mri cantitativ;
semne de anemie secundar n funcie de cantitatea de snge
84

pierdut.
Tipul anatomic de placenta praevia se modific n cursul travaliului, datorit dilataiei orificiului uterin. Simptomul cardinal al
placentei praevia este hemoragia indolor, a crei apariie nu poate fi
legat de traumatisme. Sursa hemoragiei este n cea mai mare parte
matern, dar nu este exclus nici participarea sngelui fetal prin ruperea unor trunchiuri vilozitare. Gravitatea hemoragiei este direct proporional cu gradul de apropiere a inseriei placentare de orificiul
intern uterin. Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate. Hemoragia este pe prim plan; contracia uterin i dilatarea colului mresc hemoragia.

Fig.8. Placenta praevia


Gravitatea placentei praevia este evideniat de morbiditatea i
de mortalitatea matern i perinatal crescute. Urgena n conduita
medicului este determinat de gradul hemoragiei i de starea general
a gravidei.
Teorii patogenice privind hemoragia din placenta praevia:
Teoria distensiei segmentului inferior (Jacquemier): dup luna a VI nu mai exist concordan ntre creterea placentei i a seg85

mentului inferior, producndu-se un clivaj ntre placent i suprafaa


ei de inserie ce determin hemoragia.
Diferena de presiune sanguin n spaiul intervilos, cu presiune foarte redus n zona orificiului intern i normal n rest. Se
produc acumulri de snge, decolare, rupturi vilozitare, sngerare
extern.
Teoria alunecrii (Schroeder)
Teoria traciunii membranelor (Pinard).
Complicaii:
hemoragiile repetate duc la anemie secundar;
natere prematur;
ruptur uterin (foarte grav);
tromboflebite pelvine.
Prognostic: s-a mbuntit mult datorit posibilitilor de diagnostic n timpul evoluiei sarcinii i de acordare a unei asistene de
calitate, la care se adaug modernizarea metodelor de reanimare i
antibioterapie.
Prognosticul fetal este rezervat prin: prematuritate (50%), hipotrofie; anemie ce poate duce la deces intrauterin (asfixie anemic);
distocii de prezentaie; anomaliile congenitale sunt frecvente;
Prognosticul matern este rezervat prin: anemie secundar cronic; risc infecios; maladie tromboembolic; necesitatea interveniei
chirurgicale (la care se adaug riscul anestezic).
Ca principiu de tratament, hemoragiile se opresc ori prin ruperea membranelor, ori prin efectuarea cezarienei iar consecinele hemoragiei se evit sau se stpnesc prin tratament general de reanimare.
Factorii de mortalitate fetal sunt anoxia i prematuritatea,
imaturitatea aprnd n peste 50% din cazuri, de unde necesitatea
expectativei, pentru a ctiga n luna a 8-a cteva sptmni de maturare ca nou nscutul s treac mai uor peste primele zile de via. n
aceste situaii exist totui riscul hipoxiei fetale ce se poate manifesta
n aceast perioad pn la moartea n uter ntr-un numr apreciabil.
86

Riscul este mare cnd hemoragiile se succed i sunt n cantitate important (1,5 litri).
Tratamentul obstetrical: ruperea larg a membranelor uneori
este suficient pentru oprirea hemoragiei iar n formele uoare moderate permite naterea pe ci naturale.
Indicaiile cezariene: placenta praevia central, asocierea cu
prezentaii distocice, col lung i nchis, membrane inaccesibile, hemoragii mari.
Operaia cezarian este actualmente metoda de elecie de terminare a evoluiei sarcinii cu placenta praevia, ntruct scurteaz
sngerarea ante-partum i red posibilitile de contracie i rectracie
a miometrului, nlturnd riscul rupturilor cervico-segmentare i
controlnd sngerarea din patul placentar.
Complicaia hemoragic sever, ocul hipovolemic, trebuie corectat anterior interveniei prin transfuzii de snge i lichide
perfuzabile, aceast terapie avnd un efect benefic asupra ftului.
Alegerea tehnicii operatorii se face n funcie de localizarea placentei
i de dezvoltarea segmentului inferior.
Naterea natural este posibil dup ruperea membranelor dac nu exist prezentaii anormale, colul este permeabil, membranele
sunt accesibile. Ruperea membranelor se impune n orice situaie: se
face sub control, cu pensa Museux pe buza superioar pentru verificarea vaselor praevia; ruperea se face cu pensa condus de deget.

87

88

CAPITOLUL VII
7. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE DURATA
ANORMAL
7.1. Avortul
Avortul este ntreruperea spontan sau provocat a sarcinii nainte de 28 de sptmni i o greutate a ftului de 1000 g dup OMS,
sau expulzia prematur a unui ft neviabil.
Clasificare:
A.Avortul spontan: accidental
repetat (habitual, maladia abortiv);
B.Avortul provocat: terapeutic sau la cerere;
delictual.
A. Avortul spontan:
ntreruperea sarcinii n afara oricrei intervenii locale sau generale voluntare. Frecvena: 10-15% din totalul sarcinilor;
Etiopatogenie :
Factori de mediu extern: eforturi mari, alimentaie necorespunztoare, stri psihice conflictuale, traumatisme fizice, microtraumatisme.
Factori de mediu intern: materni, infecii i intoxicaii acute i
cronice, maladii ale glandelor cu secreie intern, maladii ale altor
sisteme (cardiovascular, respirator, hematopoietic, renal), boli ale
aparatului genital.
Simptome: durerea cu caracter colicativ, localizat n regiunea
hipogastric i/sau lombar, produs de contraciile uterine.
Hemoragia, de diferite grade, cauzat de dezlipirea oului.
Paloare, astenie, ameeli, tahicardie, hipotensiune, colaps n
funcie de gradul hemoragiei.
Forme clinice: iminen de avort, avortul n evoluie, avortul
incomplet.
Prognosticul n general bun, n funcie de afeciunea care a
generat avortul, bolile asociate, aspectul clinic.
89

Complicaii: hemoragia, infecia.


Conduita
- Profilactic: evaluarea corect i eliminarea factorilor de risc.
- Curativ:
* n iminena de avort: repaus la pat, calmarea contraciilor
uterine dureroase (Mialgin, Atropin, Scobutil, Diazepam). Alte substane medicamentoase utilizate cu succes n tratamentul iminenei de
avort snt: progesteron i progestative de sintez (Progesteron natural, Alilestrenol), beta- mimetice.
* n avortul n evoluie: n cadrul spitalicesc, se instaleaz o
perfuzie i.v. (chiar dac tensiunea arterial este n limite normale), cu
HHC, vit. C, B1, Ringer lactat, ser fiziologic sau glucoz 5 %. Se
procedeaz apoi la chiuretarea cavitii uterine. Pentru sarcinile mai
mari de 12 sptmni se ateapt evacuarea spontan a produsului de
concepie i apoi se practic chiuretaj uterin. Dac hemoragia este
important, i chiuretajul uterin nu reuete s o stpneasc, se va
practica histerectomie total sau subtotal.
* n avortul incomplet: n funcie de caracterul hemoragiei, se
va mea sau nu vaginul. Necesit perfuzie i.v. i chiuretaj uterin.
B. Avortul provocat
Const n manevre voluntare de ntrerupere a cursului sarcinii,
locale sau generale, efectuate fie la cererea femeii, fie cu scop terapeutic, fie empiric sau delictual.
Avortul provocat terapeutic este avortul provocat din motive
medicale n scopul prevenirii unor accidente grave materne, determinate de o boal care s-ar agrava sub influena sarcinii.
Avortul delictual - prin diverse mijloace abortive introduse n
canalul cervical sau n uter se produce moartea ftului n uter, decolarea oului. Metodele abortive folosite determin ntotdeauna complicaii grave, uneori letale, comune avorturilor provocate (hemoragii, infecii), sau proprii manevrelor abortive (perforaie, tetanos,
intoxicaii, leziuni vaginale grave, infarct uterin, embolia gazoas).
90

Prognosticul matern este sever, mortalitatea fiind foarte ridicat.


Conduita: bolnava se transport imediat la spital, unde se aplic o conduit difereniat, funcie de caz.
7.2. Naterea prematur
Naterea care se produce la o vrst gestaional cuprins ntre
28-37 sptmni, ftul avnd greutatea sub 2500g.
Frecvena variaz cu limite extreme ntre 4-5% i 25-30%. n
ara noastr procentajul este de 8-10%. Declanarea prematur a
naterii se produce n trei circumstane obstetricale principale:
1. declanarea contractilitii uterului sub aciunea unui factor
etiologic oarecare;
2. ruperea prematur a membranelor urmat inevitabil de declanarea naterii;
3. hemoragii importante n aceast perioad a sarcinii, care
impun ntreruperea i evacuarea uterului, cnd este periclitat viaa
gravidei.
Se disting dou etape evolutive importante din punct de vedere
al diagnosticului:
a)iminena de natere prematur - uneori reversibil,
b)naterea prematur declanat.
Prognosticul matern este bun, poate fi influenat nefavorabil de
sngerrile mai frecvente n perioada a III-a i a IV-a a naterii.
Nou nscutul prematur prezint o serie de particulariti care
fac ca adaptarea sa la mediul extern s fie dificil:
fragilitatea vascular important;
anemie prin hematopoiez deficitar i hemoliz accentuat;
termoreglarea precar;
imaturitate hepatic;
aprarea antiinfecioas sczut;
imaturitate pulmonar.
Conduita profilactic - depistarea factorilor de risc pentru natere prematur pentru a-i putea corija. Prognosticul fetal poate fi
91

mbuntit privind prevenirea apariiei bolii membranelor hialine


prin administrarea de glucocorticoizi la gravid cu 24-48 ore naintea
naterii.
Conduita curativ trebuie s ncerce ntr-o prim etap mpiedicarea evoluiei iminenei de natere prematur spre natere declanat.
7.3. Sarcina supramaturat
Sarcina ce evolueaz mai mult de 42 sptmni (294 zile) calculate din prima zi a ultimii menstruaii.
Cauza prelungirii gestaiei este necunoscut.
Pot fi pui n discuie urmtorii factori:
factori hormonali i umorali ce induc o scdere a excitabilitii miometrului;
deficit corticosteroid suprarenal;
predispoziie individual;
disgravidia tardiv, intoxicaii cronice, carene alimentare;
factori ovulari: sexul masculin;
anencefalia;
coninut sczut al lichidului amniotic n substane cu aciune
ocitocic;
insuficien placentar.
Prelungirea evoluiei sarcinii accentueaz senescena placentar, ceea ce duce la scderea progresiv a suprafeei de schimb
sinciio-capilare, cu scderea saturaiei n oxigen a sngelui fetal, cu
instalarea suferinei fetale progresive.
Clinic: din anamnez se va nota ultima menstruaie, data primelor micri, sarcin prelungit n antecedente, schia de travaliu la
data probabil a naterii, scderea volumului abdominal, explicat de
resorbia lichidului amniotic.
Prognostic:
-matern: naterea poate fi dificil, datorit dimensiunilor mari
ale ftului.
92

-fetal: rezervat datorit complicaiilor ce pot aprea:


1.suferina fetal, cu att mai grav cu ct depirea termenului este mai mare;
2.sindrom de detres respiratorie, agravat de aspiraia de lichid
amniotic amestecat cu meconiu;
3.hipoglicemie, hipocalcemie - modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit oxigenarea
i nutriia fetal.
4.macrosomia: genereaz disproporia ft-bazin;
5.asocierea sarcinii supramaturate cu alte stri patologice (prezentaii patologice, distocia umerilor, fractur de clavicul).
Conduita:
Cnd nu exist semne de suferin fetal, se ateapt declanarea spontan a naterii, cu supravegherea atent a travaliului.
Inducerea travaliului prin perfuzie ocitocic se va institui cnd:
1.nu exist semne de suferin fetal;
2.gravida este o multipar;
3.nu exist semne patologice supraadugate obstetricale.
Operaia cezarian se practic n urmtoarele situaii:
1.prezentaie pelvin;
2.col nematurat, anse de declanare a travaliului minime;
3.declanri repetate de travaliu, ineficiente;
4.indicaii obstetricale supraadugate;
5.antecedente materne de sarcin cu moarte fetal intrauterin
sau suferin fetal prin sarcin prelungit.

93

94

CAPITOLUL VIII
8. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE
ANOMALII ALE ELEMENTELOR OULUI
8.1.Sarcina molar - boala trofoblastic.
Clasificare:
-mola vezicular (complet i parial);
-mola invaziv;
-coriocarcinomul (corioepiteliomul);
-Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).
Mola vezicular: sarcina patologic ce se caracterizeaz prin
transformarea chistic a vilozitilor coriale i proliferare trofoblastic.
Frecvena este 1% n India i Japonia, 1 caz la 1500 sarcini n
Europa.
Factorii de risc: vrstele extreme, vrsta patern naintat, factori socio-economici precari, rasa galben, factori genetici (n mol
compoziia cromozomial este 46 XX, avnd cromozomi de origine
patern; ovulul este fertilizat de un spermatozoid haploid).
Clasificare: mol neinvaziv total sau parial; mol
neinvaziv ncapsulat sau difuz; mol neinvaziv atrofic sau recidivant.
Uterul este mrit de volum, exagerat n raport cu vrsta sarcinii, de consisten excesiv de moale.
Ovarele sunt pline de chisturi luteinice sau foliculare, cu un
coninut crescut de gonadotrofine.
n cursul sarcinii: stare general alterat (greuri, vrsturi, cefalee, vertije, paloare); metroragie capricioas; stare general alterat
n discordan cu abundena hemoragiei; accentuarea tulburrilor
neurovegetative din trimestrul I; apariia prematur a proteinuriei i a
HTA indus de sarcin; disproporie ntre mrimea uterului i vrsta
sarcinii; modificarea dimensiunilor uterului de la o zi la alta; absena
95

la ascultaie a btilor cordului fetal; absena balotrii abdominale i


vaginale; colul uterin ntredeschis, prin care se pot elimina vezicule
molare; chisturi luteinice ovariene.
n avortul molar: hemoragie abundent cu anemie acut, dureri ritmice abdominale, eliminarea de vezicule molare.
Prognosticul matern este rezervat datorit hemoragiei, anemiei
acute sau ocului hemoragic; el este ntunecat de perforaia uterin
spontan sau din timpul menevrelor de evacuare, de infecie i de
formele severe de disgravidie cu care se asociaz.
Prognosticul ndeprtat este rezervat, datorit posibilitii apariiei unui corioepiteliom.
Conduita curativ:
1. nainte sau n timpul evacurii molei, se practic evacuarea
de urgen a coninutului uterin; cnd volumul uterului este mare sau
hemoragia este abundent se face mica cezarian; la femeile peste 40
de ani se efectueaz histerectomie; tratament adjuvant pentru corectarea anemiei, a volemiei, a hipotoniei uterine;
2 Dup evacuarea molei: dozarea sptmnal a HCG-ului,
pn la 3 dozri succesive cu rezultate normale; examen ginecologic
i radiologic pulmonar la fiecare trei sptmni; contracepie oral
timp de cel puin un an.
8.2.Patologia lichidului amniotic
8.2.1.Polihidramniosul. Forma de sarcin patologic caracterizat prin prezena unei cantiti excesive (peste 2 litri) de lichid amniotic.
Cnd cantitatea de lichid amniotic este cuprins ntre 1 i 2 litri se folosete termenul de "exces de lichid", fiind fr semnificaie
patologic.
Clasificare:
a) polihidramniosul cronic: caracterizat prin apariie tardiv i
evoluie lent;
b)polihidramniosul acut: caracterizat prin debut precoce, evo96

luie rapid i simptomatologie alarmant.


Polihidramniosul cronic: cu o frecven de 0,4-0,7% din numrul naterilor.
Etiologie:
cauze materne - izoimunizrile sanguine feto-materne n sistemul Rh; diabetul zaharat; luesul; HTA indus de sarcin;
cauze ovulare - malformaii fetale (ale tubului digestiv: stenoze, atrezii) i ale sistemului nervos central (anencefalia, spina bifida); sarcin gemelar; boli ale placentei (hemangiomul).
Boala se datoreaz unei disproporii ntre producerea de lichid
amniotic i consumul acestuia, i apare de obicei n trimestrul III de
evoluie a sarcinii.
Clinic: cretere exagerat de volum a uterului; dureri abdominale moderate; edem suprasimfizar i la nivelul membrelor inferioare; balotare abdominal i vaginal exagerat n trimestrul III de
evoluie a sarcinii; modificarea frecvent a prezentaiei; btile cordului fetal sunt ndeprtate sau absente; coninutul uterin sub tensiune; colul uterin mult ascensionat, scurtat, dilatat.
Prognostic:
-matern: este n general bun, influenat nefavorabil de unele
complicaii: decolare prematur a placentei normal nserate dup
evacuarea rapid a lichidului amniotic; oc sau embolie amniotic
prin evacuarea rapid a lichidului amniotic; tulburri de dinamic
uterine urmate de hemoragii importante.
-fetal: este grav, datorit malformaiilor, naterii premature,
rupturii premature a membranelor, a procidenei de cordon.
Conduita:
Profilactic: descoperirea i ndeprtarea factorilor etiologici.
Curativ: repaus la pat, antispastice, diuretice; aminocentez
la 2-3 zile, cu evacuare a 500ml de lichid; supraveghere atent n
perioada a III-a a naterii i lehuziei imediate, datorit incidenei
mari a hemoragiilor.
97

Polihidramniosul acut
Frecven: 5% din cazurile de polihidramnios.
Etiologie: sarcin gemelar monozigot, malformaiile fetale
(anencefalie).
Clinic: semnele apar precoce n lunile V-VI; debut brusc, dramatic, cu durere abdominal intens, mrirea rapid de volum a uterului, dispnee sever, ortopnee, cianoz, tahicardie; edeme voluminoase; greuri i vrsturi incoercibile; dureri abdominale i lombare;
hipertonie uterin; imposibilitatea palprii ftului i a ascultrii btilor cordului fetal; evoluie rapid n cteva ore.
Prognostic:
-matern: este n general bun, influenat de complicaii: decolare prematur a placentei normal nserate; ocul, dac se evacueaz
brusc lichidul amniotic; hemoragii dup evacuare.
-fetal: este foarte grav; mortalitatea este mare n special datorit malformaiilor.
Conduita: ruptura artificial a membranelor cu prudena prevenirii evacurii rapide a lichidului amniotic prin meninerea degetelor n vagin; contraciile se declaeaz spontan; se va supraveghea
atent perioada a III-a a naterii i lehuzia imediat, hemoragiile fiind
frecvente.
8.2.2.Oligoamniosul
Este sarcina patologic n care cantitatea de lichid amniotic este sub 300 ml pentru o sarcin la termen; frecvena este foarte rar.
Clasificare:
Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de
lichid amniotic cauzate de fisuri nalte ale membranelor amniotice
Etiologie: sarcin gemelar monozigotic cu sindrom
transfuzional; malformaii uterine materne; malformaii ale aparatului urinar fetal.
Patogenie: disproporie ntre secreia i consumul de lichid
98

amniotic; imposibilitatea producerii sau eliminrii urinei fetale.


Clinic:. dimensiunile uterului sunt mai reduse; uterul este mulat pe ft; micrile fetale sunt dureroase pentru mam.
Prognostic:
- matern: n general bun, dar este influenat defavorabil de tulburrile de dinamic uterin i de dilataie.
- fetal: este rezervat, datorit malformaiilor fetale i naterii
premature.
Conduita const n repaus la pat, antispastice n timpul sarcinii; naterea necesit o atent supraveghere, deoarece de multe ori
aceasta este patologic.
8.3. Patologia cordonului ombilical
Cordonul ombilical este un element important n dezvoltarea
ftului pentru c acesta asigur un aport sanguin ce crete n permanen pe parcursul sarcinii. Complicaiile cordonului ombilical sunt
numeroase i pot varia de la noduri false care nu au nici o semnificaie clinic pn la ruptura de vase praevia care de cele mai multe ori
cauzeaz decesul ftului.
Lungimea cordonului ombilical variaz, media fiind de 50-55
cm. 5% din cordoanele ombilicale sunt mai scurte de 35 de cm iar
5% din acestea au peste 80 de centimetri. Cauzele acestor diferene
de lungime a cordoanelor ombilicale nu sunt cunoscute. Se crede c
lungimea cordonului ombilical reflect micarea n uter a fetusului.
Cordoanele ombilicale scurte sunt asociate cu dereglrile din micrile fetale i constrngerea intrauterin dar i cu ruperea placentei sau
a cordonului. Chiar dac s-a vehiculat ideea c un cordon ombilical
scurt mpiedic naterea ftului pe cale vaginal, datele disponibile
arat c naterea normal poate avea loc dac cordoanele au o lungime de cel puin 13 cm. Cordoanele ombilicale prea lungi sunt asociate cu nfurarea acestora n jurul segmentelor fetale, noduri adevrate ale cordonului i trombi venoi.
Afeciunile cordonului ombilical pot fi clasificate astfel: ano99

malii de dezvoltare, anomalii de inserie, anomalii de lungime, tumori i anomalii vasculare.


Anomaliile de inserie ale cordonului ombilical
Inseria cordonului are loc n mod normal n centrul sau n
apropierea centrului placentei. O inserie excentric apare destul de
frecvent de aceea ea nu este considerat anormal dect dac este
vorba de inserii marginale sau velamentoase.
Inseria marginal apare la circa 2-15% din cazuri i se manifest prin mici sngerri care ridic probleme de diagnostic diferenial cu placenta praevia. n ceea ce privete inseria velamentoas a
cordonului ombilical, acesta reprezint inseria cordonului ombilical
pe membrane, n afara plcii coriale, la distan de marginea placentei. Practic, aceast anomalie se caracterizeaz printr-o dezvoltare
excentric a vascularizaiei primare. Anomalia este mult mai frecvent la sarcinile gemelare i este indicat naterea prin cezarian.
Pericolul major pentru ft const n ruptura vaselor ombilicale
velamentoase la polul inferior al oului (sindrom Benckiser) i hemoragie de origine fetal.
Anomaliile de lungime a cordonului ombilical
Lungimea medie a cordonului este de 55 cm dar pot exista i
situaii de genul acordiei (lipsa cordonului ceea ce presupune c ftul
este n contact direct cu placenta), cordonului scurt (determin anomalii de tipul: suferin fetal intrapartum, inversiune uterin, anomalii ale mecanismului de natere, ruptura cordonului cu hemoragie
pentru ft etc.) i cordonului lung (depete 70 de cm i care poate
favoriza apariia trombozelor vasculare, procidenelor sau a nodurilor
adevrate).
Tumori ale cordonului ombilical
Tumorile cordonului ombilical pot fi chistice sau solide iar
afeciunile sunt destul de rare. Cele mai frecvente sunt
100

angiomixoamele (reprezint extinderi ale corioangioamelor placentare). Tumorile mai rare sunt hemangioamele i teratoamele.
Anomaliile vasculare ale cordonului ombilical
Anomaliile vasculare ale cordonului ombilical apar n situaii
de genul: rasa alb, diabetul matern (cea mai mare inciden), avortul
spontan (1,5 2,5% n asociere cu anomalii cromozomiale) i
gemelaritatea (n 5% din cazuri, unul din gemeni prezint aceast
afeciune, n timp ce la ftul unic, afeciunea se manifest la 85% din
cazuri).
Circa 30% din nou-nscuii care prezint absena unei artere
ombilicale prezint i alte anomalii congenitale asociate, cum ar fi
malformaiile majore (18% din cazuri), ntrzierea creterii intrauterine (34%) i prematuritatea (apare la 17% din cazuri).
Pentru depistarea acestor anomalii i punerea unui diagnostic
se efectueaz examenele ecografice.
n ceea ce privete patologia accidental, aceasta include eventualitile care determin compresiunea vaselor ombilicale i consecutiv suferina fetal printr-un mecanism complex. Acestea sunt:
circulara de cordon ombilical, nodurile de cordon ombilical, procidena de cordon ombilical, trombozele, rupturile cordonului, torsiunile cordonului, stenoza cordonului i edemul cordonului.
Cordonul este acoperit de foia amniotic, care i confer suprafaa glisant. Mediul lichidian n care se afl cordonul (lichidul
amniotic) contribuie la evitarea compresiunilor.
Atitudinea de flexie generalizat a ftului asigur un spaiu de
protecie pentru cordon.
Cordonul ombilical poate fi sediul unei patologii care devine
manifest n special n travaliu, afectnd serios starea ftului prin
interesarea circulaiei fetale, pn la moartea intrauterin.
Stri patologice accidentale
Circularele de cordon - nfurri unice sau multiple n jurul
101

unor pri fetale, cel mai frecvent n jurul gtului. Frecvena este de
15-30 %.
Clasificare: circulare laxe; circulare strnse.
Etiologie: cordonul lung; lichid amniotic n cantitate mai mare.
Prognostic: matern este bun i fetal, rezervat, circularele fiind
cauz de suferin fetal.
Conduita: extragerea rapid a ftului prin operaie cezarian.
Nodurile de cordon- pot fi false datorit unor dilataii varicoase ale vaselor cordonului i adevrate, care pot fi laxe sau strnse,
unice sau numeroase.
Procidena de cordon - situarea cordonului ombilical n faa
prezentaiei n momentul ruperii membranelor.
Prognostic - matern este bun; fetal este rezervat, mortalitatea
putnd ajunge la 50%.
Conduita este o urgen: dac ftul este mort, se va lasa naterea s evolueze pe ci normale; dac ftul este viu dilataia colului
incomplet, se efectueaz operaia cezarian.
Trombozele cordonului sunt complicaii rare, care duc n ultim instan la suferin fetal i moartea ftului.
Rupturile cordonului, sunt situaii excepionale, aprute n
caz de cordon scurt sau cnd cordonul este supus unei tensiuni brutale datorit expulziei precipitate sau a unei manevre obstetricale incorect executate.
8.4. Patologia membranelor
8.4.1.Ruptura prematur de membrane
Realizarea unei soluii de continuitate la nivelul membranelor
amniotice, urmat de evacuarea lichidului amniotic, nainte de nceputul naterii.
Incidena este de 2,7-17 % din totalul naterilor; 30% din naterile premature.
Factori de risc:
a) nivel socio-economic i educaional sczut.
102

igiena genital deficitar;


infeciile vaginale;
malformaiile uterine;
incompetena cervico-istmic;
placenta jos nserat;
polihidramniosul;
prezentaiile distocice: aezarea transvers, prezentaia
pelvin;
i) activitate sexual intens;
j) examene vaginale frecvente.
Clinic:
scurgere brusc de lichid incolor, opalescent, cu particule de
sebum pe cile genitale; scurgerea devine abundent la schimbarea
poziiei;
la examenul vaginal cu valvele se constat eliminarea de lichid opalescent prin colul uterin.
Evoluia fr tratament este riscant att pentru mam, ct i
pentru ft.
Prognostic:
-matern: este rezervat, din cauza infeciei sacului ovular
(corio-amniotita), cea mai redutabil complicaie;
-fetal: este rezervat, datorit complicaiilor infecioase,
prematuritii, prezentaiilor patologice care au favorizat ruptura,
procidenei de cordon i interveniilor necesare.
Conduita:
Profilactic:
identificarea i pe ct posibil nlturarea factorilor etiologici;
respectarea igienei sarcinii;
tratarea infeciilor genitale;
evitarea traumatismelor.
Curativ:
spitalizare; declanarea travaliului dac sarcina are peste 34
sptmni;
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

103

sarcin ntre 26-34 sptmni: conduit n funcie de


bacteriamnie, stare general, informaii ecografice;
antibio i corticoterapie;
supraveghere nou nscut.
8.4.2.Infecia amniotic-corioamniotita
Corioamniotita este inflamaia structurilor amniocoriale de etiologie bacterian, viral, parazitar, chimic i hipoxic.
Frecvena: infecia amniotic pe membrane intacte este rar;
ea a fost demonstrat pentru infeciile bacteriene. Corioamniotita
dup ruperea spontan prematur a membranelor se ntlnete cu o
frecven de 3,7-10%.
Etiologie: factori determinani: bacterii (stafilococ, streptococ,
colibacil, proteus, clostridii); micelii (Candida albicans); factori favorizani: ruptura spontan prematur a membranelor; ruptura artificial a membranelor n scopul declanrii naterii; explorri paraclinice.
Patogenie: sursa de infecie: autogen (flora vaginal i cervical); exogen: bacterii vehiculate la polul inferior al oului cu prilejul
examenelor vaginale digitale, amnioscopiei.
Calea de propagare: calea canalicular, ascendent (cea mai
frecvent) i calea sanguin, transplacentar (mai rar, n viroze,
lues, toxoplasmoz).
Corioamniotita are o evoluie, n general nefavorabil.
Prognostic: matern: este rezervat; fetal: rezervat.
Complicaii materne: lipsa declanrii naterii; nateri dificile,
prin tulburri de dinamic uterin; prociden de cordon; extensia
infeciei la organe vecine sau la distan (septicemie, oc toxicoseptic, embolie amniotic); fetale: infecia, prematuritatea, sindromul
de detres respiratorie.
Conduita profilactic: efectuarea examenelor bacteriologice i
parazitologice ale secreiilor cervico-vaginale n ultimile 12 sptmni; evitarea traumatismelor locale; tratamentul hipercontractilitii
uterine; declanarea naterii n primele 6 ore de la ruperea prematur
104

a membranelor indiferent de vrsta sarcinii.


Conduita curativ: tratamentul medical depinde de forma clinic; tratamentul obstetrical: evacuarea uterului (Ca+ + ulei ricin;
sensibilizare cu estrogeni; prostaglandine; cezarian n caz de eec).
8.5. Patologia fetal
8.5.1.Sarcina gemelar
Sarcina gemelar este definit prin apariia, dezvoltarea i evoluia simultan a doi fei n cavitatea uterin. Datorit riscurilor la
care sunt supuse mama i feii, se ncadreaz n grupul sarcinilor cu
risc crescut.
Frecvena este de 1%.
Clasificare:
a) Sarcina bizigot (biovular sau bivitelin) reprezint 80%
din sarcinile gemelare i rezult dintr-o ovulaie multipl. Caracteristica principal este prezena unor nveliuri trofoblastice diferite
pentru fiecare ou. Feii au o dezvoltare ponderal i talie, egale, putnd avea acelai sex sau sexe diferite.
b) Sarcina
monozigot
(monovitelin,
uniovular,
uniplacentar) rezult din scindarea unui ou n mai multe mase embrionare, cu un singur trofoblast. Feii sunt complet identici ca genotip i fenotip, au totdeauna acelai sex i seamn perfect fizic.
Placenta este unic cu multiple anastomoze, schimburile ntre
cei doi fei fcndu-se ntr-un singur sens de la transfuzor la transfuzat.
Clinic:
1. Date anamnestice: prezena de gemeni n familia unuia dintre prini; un tratament cu stimulatori ai ovulaiei; multiparitatea,
vrsta naintat a gravidei.
2. Elemente de suspiciune: fenomene de disgravidie precoce
mai intense; creterea ponderal excesiv; edeme, varice la membrele
inferioare din trimestrul I; sindromul de ven cav inferioar mai
frecvent; perceperea de micri vii fetale; disgravidii de ultim trimes105

tru mai intense; dispnee prin compresiunea diafragmului.


3. Inspecie: abdomen mult mrit de volum; circulaie colateral abdominal; diastazis al drepilor abdominali; edeme, varice la
membrele inferioare.
4. Palpare: disproporie ntre dimensiunile uterului i vrsta
sarcinii la termen; palparea a doi poli fetali de acelai fel are cea mai
mare valoare diagnostic (cefalici).
5. Ascultaia: dou focare distincte a BCF cu topografie i
frecven diferit.
6. Examen local: colul dehiscent, uneori n ultimile sptmni
de sarcin prezentaia este de obicei acomodat la segmentul inferior.
Complicaiile sarcinii gemelare
n timpul sarcinii:
avortul i naterea prematur sunt mai frecvente cu 2535%;
gestozele tardive sunt mai frecvente de 3-4 ori;
anemia feripriv este mai accentuat;
ruperea prematur a membranelor apare n 25% din cazuri;
placenta praevia este mai frecvent cu 20%.
n timpul naterii travaliul este mai lung, cu tulburri la dinamic; prezentaiile distocice i operaia cezarian sunt mai des ntlnite.
n lehuzie pot apare hemoragii prin hipotonie uterin datorit
supradistensiei.
Prognosticul fetal: rezervat datorit indicilor crescui de avort,
natere prematur, malformaii, hipotrofici.
Conduita:
Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical crescut i de
aceea va fi dispensarizat n mod special. Gravida cu sarcin gemelar va nate n maternitate, fiind internat dup mplinirea a 34-35
sptmni.
Cezariana este indicat n sarcina gemelar n caz de:
placenta praevia;
106

primul ft n prezentaie transversal;


uter cicatricial;
suferina fetal;
prociden de cordon;
disgravidie tardiv.

8.5.2. Incompatibiliti sanguine feto-materne (izoimunizrile


n sistemul Rh i ABO)
Incompatibilitile sanguine feto-materne este ansamblul de
manifestri patologice ale ftului i nou nscutului aprute n urma
izomunizrii gravidei, datorit unei incompatibiliti aglutinogene
materno-fetale.
Sindromul este caracterizat prin scurtarea vieii hematiilor fetale n urma conflictului cu anticorpi specifici produi de organismul
matern. 6% din cuplurile cu incompatibilitate sunt n sistemul Rh
(tatal Rh pozitiv, mama Rh negativ).
Izoimunizarea materno-fetal reprezint o stare patologic n
care gravida este sensibilizat i produce anticorpi ndreptai mpotriva antigenelor fetale. Pe suprafaa hematiilor exist un sistem antigenic numit Rhesus format din mai multe tipuri de antigene. Dintre
acestea, foarte puternic din punct de vedere imunologic este antigenul D, care mparte populaia n Rh+ i Rh- n funcie de prezena,
respectiv absena sa pe suprafaa propriilor hematii.
Incompatibilitatea Rh apare n cazul unei gravide Rh- cu partener conceptual Rh+. n cursul primei sarcini, la contactul hematiilor mamei Rh- cu hematiile din sngele fetal Rh+ (care prezint,
antigenul D), se pot produce anticorpi anti-D n sngele matern. La o
sarcin urmtoare, aceti anticorpi anti D vor afecta un ft Rh+, prin
trecerea din sngele matern n cel fetal, distrugndu-i acestuia hematiile. Se instaleaz astfel anemia hemolitic fetal cu eritroblastoz
fetal (apariia n circulaie n mod compensator a formelor imature
de hematii).
Severitatea acestor fenomene depinde de momentul instalrii
107

izoimunizrii i de amploarea ei, putnd merge de la anemie uoar


pn la insuficien cardiac, hepatic i placentar, genernd astfel
anasarca feto-placentar (edeme fetale generalizate cu ascit, lichid
amniotic n exces, creterea n volum a ficatului i a splinei, precum
i a placentei). Se poate ajunge chiar la moartea ftului n uter. Dup
natere, procesul de distrugere a hematiilor nou-nscutului continu,
iar creterea hemoglobinei indirecte duce la apariia icterului, ce
poate avea diverse grade de severitate, ajungnd pn la afectare
neurologic (icterul nuclear), cu prognostic sever.
Prevenia izoimunizrii Rh se face prin administrarea injectabil a imunoglobulinei anti-D la gravida Rh- cu partener Rh+, n
timpul sarcinii, pentru a neutraliza hematiile fetale Rh+ care au trecut
n sngele matern. Administrarea vaccinului trebuie fcut nainte ca
hematiile fetale s genereze anticorpii anti-D la mam.
Cauze ale pasajului feto-matern de eritrocite cu antigen D
sunt:
a) Trimestrul I: metroragii, avort, sarcin molar, sarcin extrauterin, manevre invazive de diagnostic (biopsia de viloziti coriale), embrioreducie;
b) Trimestrul II: metode invazive de diagnostic
(amniocenteza) sau tratament (cerclajul colului uterin), avortul/iminena de avort, intervenii chirurgicale pelvine, traumatisme
abdominale;
c) Trimestrul III: diagnostic invaziv (amniocenteza,
cordocenteza), placenta praevia, moartea fetal in utero, manevre
obstetricale ample (versiunea extern), traumatisme abdominale,
sarcina prelungit.
S-a dovedit a fi util efectuarea profilaxiei la gravidele Rh- cu
partener Rh+, la vrsta gestaional de 28 sptmni pentru a scdea
riscul izoimunizrii la prima sarcin. De asemenea, se indic profilaxia cu imunoglobulina anti-D n toate situaiile, precum i n primele
72 de ore de la natere, n cazul unei mame Rh- cu nou-nscut Rh+.
Doza necesar este de 300 g n toate cazurile, cu excepia avorturi108

lor la vrste gestaionale de 13 sptmni, situaie n care se indic


administrarea unei microdoze de 50 g Ig anti D.
Pentru a putea preveni izoimunizarea Rh, se impune ca la prima vizit prenatal s se indice determinarea grupului sangvin i a
Rh-ului pacientei. n cazul incompatibilitii Rh (mama Rh-/tatl
Rh+), se vor determina i anticorpii anti D n sngele matern. n cazul absenei lor, se repet determinarea la vrsta gestaional de 20
sptmni.
n afara determinrii titrului de anticorpi din sngele matern,
se monitorizeaz evoluia sarcinii prin ecografie, cardiotocografie
(test non-stress), profil biofizic. Se poate recurge i la diagnostic
invaziv (amniocentez, cordocentez).
Naterea este impus de evoluia izoimunizrii, gravitatea
afectrii fetale fiind factorul decisiv n alegerea momentului optim.
Ftul are o serie de riscuri ce pot aprea n timpul travaliului, dat
fiind anemia de fond. Naterea prin operaie cezarian scutete ftul
de acest stres adaptativ.
La natere se recolteaz snge din cordonul ombilical, pentru a
putea stabili grupa de snge i Rh-ul nou-nscutului, precum i valoarea bilirubinei rezultate din degradarea hematiilor fetale. n cazul
icterelor pronunate, se recurge la fototerapie.
n caz de necesitate se apeleaz la exsanguino-transfuzie, care
nlocuiete hematiile fetale afectate cu hematii Rh-, duce la scderea
anticorpilor materni din sngele nou-nscutului, totodat scznd
bilirubina, pentru prevenirea formei nucleare a icterului.
Izoimunizrile n sistemul OAB
Diagnosticul izoimunizrii materne: determinarea titrului anticorpilor anti A sau anti B pe ser cald hipoton; o aglutinare la un titru
mai mare de 1/32 se nsoete de letalitate mare la nou nscut.
Diagnosticul conflictului antigen-anticorp
-la nou nscut: icterul cutanat ce apare dup 24 ore dup natere; culoarea este portocalie, pe fa, trunchi i membre; urinile sunt
hipercrome; copilul nu prezint hepato- i splenomegalie; scaunul
109

este normal colorat;


-icterul nuclear: este foarte rar i se manifest prin rigiditate,
anemie, bilirubin indirect peste 5 mg%.
Conduita curativ: exsanguino-transfuzia, de preferin cu mas eritrocitar 0 (I), suspendat n ser AB.
8.5.3.Suferina fetal
Suferina fetal este o stare patologic a ftului determinat de
agresiuni diferite - mecanice, chimice, infecioase. Frecvena este
aproximativ 20% din sarcini.
Clasificare:
-dup momentul instalrii distingem: suferina fetal din timpul evoluiei sarcinii i suferina fetal n timpul naterii.
-dup durat: suferin fetal tranzitorie i suferin fetal continu.
-dup modalitatea instalrii i persistenei: suferin fetal
acut i suferin fetal cronic.
Asupra produsului de concepie pot aciona devavorabil o multitudine de factori, distingndu-se trei tipuri de agresiuni ce pot aciona izolat sau asociiindu-se: agresiunea chimic - hipoxia constituie
veriga patogenic prezent n toate circumstanele etiologice; agresiunea mecanic, se exercit n timpul naterii i are repercursiuni
directe n special asupra coninutului cutiei craniene; agresiunea
infecioas, direct, asupra oului, prin propagarea agentului patogen
pe cale ascendent cervical sau pe cale hematogen, transplacentar.
Factorii etiologici ai suferinei fetale pot fi factori din mediu
extern i factori din mediu intern (materni i ovulari).
Diagnostic :
Clinic:
-n timpul sarcinii: anamneza descoper antecedente care
comport un risc fetal; ascultaia btilor cordului fetal arat modificri de frecven, ritm i intensitate (tahicardie, bradicardie, aritmie,
diminuarea intensitii);
110

-modificri de culoare a lichidului amniotic apreciate prin


amnioscopie sau dup ruptura prematur a membranelor;
- modificarea micrilor fetale (exagerate sau lente).
Paraclinic:
-amnioscopia;
-testul non-stress areactiv;
-testul la ocitocin produce decelri tardive;
-profilul biofic fetal.
n cursul naterii: -msurarea pH-ului n sngele capilar fetal:zona de alarm ntre 7,20-7,25; zona sub 7,20 - suferin grav ce
impune extragerea rapid a ftului.
Prognostic:
-matern - este bun, n general depinznd de starea de sntate a
organismului matern;
-fetal - este rezervat, mai ales n suferina fetal acut; netratat la timp, duce la leziuni ale sistemului nervos central i chiar la
moartea ftului.
Conduita profilactic - n cursul sarcinii la consultaia prenatal se vor descoperi factorii de risc, ncercndu-se ndeprtarea lor;
n timpul naterii, dirijarea competent a naterii dup o apreciere corect a prognosticului de evoluie a acesteia; indicaii judicioase n administrarea antispasticilor, ocitocicelor, analgezicelor, anestezicelor.
Conduita curativ: oxigenoterapie; perfuzii endovenoase cu
glucoz hiperton, dextran; n caz de eec, evacuarea uterului prin
operaie cezarian n perioada I i prin aplicaie de forceps n perioada a II-a a naterii.
8.5.4.Moartea intrauterin a produsului de concepie
Moartea intrauterin a ftului cuprinde decesul produilor de
concepie de la vrsta de 12 sptmni pn la termen. Dup recomandrile O.M.S. moartea ftului n uter poate fi mprit n:
precoce: 12-20 sptmni; intermediar: 20-28 sptmni; moarte
111

tardiv: 28-39 sptmni.


Frecvena: 10-12% din numrul sarcinilor.
Cauzele care produc moartea intrauterin a ftului sunt multiple: anoxia, fie acut prin accidente brutale, fie prin leziuni vasculare
utero-placentare; factorii teratogeni duc la malformaii ca anencefalia, malformaii cardio-vasculare, digestive, renale, incompatibile cu
viaa intrauterin a ftului; factorii infecioi i bacterieni: produc
moartea produsului de contracepie (sifilisul, gripa, strile infecioase
ca pneumonia, septicemiile, febra tifoid), afeciunile parazitare (toxoplasmoza, listerioza), cardiopatiile severe, anemiile, afeciuni renale i hepatice, afeciunile amniotice (hidramniosul, bridele amniotice), intoxicaiile profesionale, sarcina depit produce moartea fetal prin senescena placentar; incompatibilitatea n sistem Rh, maladii autoimmune (lupusul eritematos).
n situaia n care, dup moartea produsului de concepie, nu se
produce evacuarea uterului, modificrile ovulare depind de vrsta
sarcinii.
Consecinele morii fetale intrauterine:
Disoluia se produce la sarcinile cu vrste mici i const n lichefierea esuturilor embrionare ducnd la aspectul de ou clar, etiologia fiind de cele mai multe ori genetic.
Mumifierea apare la sarcinile oprite n evoluie n sptmnile
9-17 i const n deshidratarea ftului, urmat de ratatinare.
Maceraia apare n situaia n care ftul a depit 18 sptmni; n primele 3 zile, pe tegumente apar flictene cu un coninut
sero-sanguinolent; n zilele 4-8, flictenele se generalizeaz i se pot
rupe; din ziua a 5-a apar i modificrile viscerale; n zilele 8-12, decolarea tegumentelor apare i la fa; oasele craniului sunt nmuiate,
sufer fenomenul de nclecare, toracele se aplatizeaz; dup 2 sptmni ftul devine difluent, iar dup 4 sptmni are aspectul unei
mase gelatinoase, cordonul ombilical este infiltrat, de culoare verzuie-rocat sau brun. Lichidul amniotic, la nceput verde, devine
roziu la culoare din cauza deschiderii flictenelor sanguinolente, pen112

tru ca apoi s devin brun-crmiziu, cantitatea sa diminund progresiv. Membranele sunt vetede i friabile, iar placenta sufer fenomene de infiltraie, edem, apoi devine de culoare alb-cenuie.
Dup moartea ftului uterul este mai mult sub influena progesteronului; n afar de infecie, complicaia redutabil a reteniei
ftului mort este producerea hemoragiei prin apariia tulburrilor de
coagulare.
Hemoragia prin tulburri de coagulare apare de obicei dup nateri
dificile, cu rupturi importante ale prilor moi, cu extracie laborioas
a placentei; dup retenie de resturi placentare se impune chiuretajul
uterin. O natere n condiii normale nu produce tulburri de coagulare.
Conduita:
1.Profilactic: descoperirea din timp i nlturarea factorilor
etiologici;
2.Curativ: cnd accidentul survine n trimestrul I, chiuretaj
uterin clasic sau aspirativ; pentru sarcinile oprite n evoluie n trimestrele II i III; n situaia n care contraciile nu s-au declanat
spontan, se induc aceste contracii cu ajutorul prostaglandinelor de
sintez; n caz de eec, evacuarea se face prin laparotomie i histerotomie; n infeciile grave este indicat histerectomia n bloc, completat, n tulburrile de coagulare, cu ligatura bilateral a arterelor hipogastrice.

113

114

CAPITOLUL IX
9. DISGRAVIDIILE
Disgravidiile sunt boli proprii sarcinii, ce apar ca rezultat al
modificrilor biologice induse de gestaie, ca o reacie de rspuns i
de adaptare la noua situaie fiziologic.
n cursul sarcinii pot aprea o serie de manifestri morbide mai
mult sau mai puin grave, strict legate de evoluia sarcinii i descrise
sub numele de disgravidii sau toxicoze gravidice.
Clasificare: dup apariia lor n raport cu vrsta sarcinii i
dup manifestrile clinice, se pot distinge:
a. disgravidia precoce din prima jumtate a sarcinii;
b. disgravidia tardiv din a doua jumtate a sarcinii.
Formele disgravidiilor:
a) forme iniiale: - albuminuria gravidic (A)
- edemele de sarcin (E)
- hipertensiunea gravidic (H)
Toate acestea formeaz mpreun sindromul AEH.
b) forme avansate:preeclampsia un sindrom neuro vascular de
alarm.
c) forme grave sau neglijate: eclampsia, cu manifestri convulsive;
apoplexia uteroplacentar; hematoamele genitale.
d) forme cu manifestri minore la nivelul unui organ sau unui
sistem numite i organopatii de sarcin: dermatopatii gravidice;
flebopatii gravidice; hematopatii gravidice; neuropatii gravidice;
psihopatii gravidice; osteopatii gravidice; artropatii gravidice.
9.1.Disgravidia precoce
Disgravidia precoce este o afeciune ce apare n primul trimestru de sarcin, generat de perturbri aprute n organismul femeii
datorit strii de gesataie. Incidena maxim este ntre 8-12 sptmni i dispare spontan dup sptmna a 16-a. Frecvena este de
0,5-10%.
115

O serie de teorii au fost propuse pentru a explica apariia semnelor clinice:


- teorii nervoase: n sarcin are loc o imbibiie cortical care
duce la o hiperexcitabilitate anormal a centrilor subcorticali.
- teorii hormonale: manifestrile clinice specifice se datoresc
unui nivel crescut al HCG-ului.
Din punct de vedere clinic n disgravidia precoce exista dou
forme clinice:
a)ptialismul - cu hipersecreie salivar abundent ce determin
dezechilibrri hidroelectrolitice.
b)disgravidia emetizant - cu greuri, vrsturi care apar pe
stomacul gol sau ingestie de alimente, sialoree, intoleran gastric.
Disgravidia emetizant cuprinde trei faze: faza reflex, faza
tulburrilor metabolice reversibile, faza complicaiilor metabolice
ireversibile.
Tratamentul const n reechilibrarea hidroelectrolitic prin
administrarea de ser glucozat, Ringer lactat, bicarbonat de sodiu,
multivitamine, magneziu, piridoxin, tiamin, iar n cazuri excepionale soluii de aminoacizi i acizi grai cu lan scurt. Perfuziile se
continu pn cnd pacienta tolereaz lichidele per os i pn cnd
corpii cetonici din urin i snge au disprut. Deoarece deficitul de
piridoxin a fost implicat n etiologia disgravidiei precoce, este indicat administrarea de vitamina B6, pn la trei sptmni.
Complicaiile sunt rare i sunt reprezentate de sindrom
Mallory-Weiss, perforaie de esofag, encefalopatie Wernicke (diplopie, nistagmus, dezorientare, confuzie, com).
9.2.Disgravidia tardiv
Disgravidia tardiv este un sindrom morbid complex produs de
sarcin, aprut n ultimul trimestru al gestaiei, manifestat prin creterea ponderal excesiv cu edeme, hipertensiune arterial i proteinurie.
Terminologic, disgravidia tardiv corespunde denumirilor de
116

preeclampsie, toxemie gravidic, gestoz, maladie gravidic, nefropatie gravidic.


Incidena disgravidiei tardive este n funcie de vrst, paritate,
mediul nconjurtor, factori economico-sociali, condiii metabolice.
Disgravidia tardiva survine mai des toamna i primavara, la gravide
tinere, obeze, hipertensive, cu stri hepato-renale, diabetice, la gravide subnutrite.
Frecventa medie este de 4% iar din totalul disgravidiilor, 75%
survin la primipare. Dintre sarcinile cu disgravidie, ntre 1-8% fac
eclampsie.
Ca o consecin a tulburrilor funcionale persistente, se instaleaz modificri organice, printre care cele mai importante sunt:
placenta fetal prezint ngrori i obliterri ale arteriolelor
vilozitare, atrofii epiteliale, staz, infarcte.
rinichii prezint o leziune caracteristic numit leziune toxic, ce reprezint ngroarea membranei glomerulare cu apariia proteinuriei.
ficatul este mrit de volum, cu leziuni de degenerescen
grsoas i hialin.
creierul prezint edeme i hiperemie, cu leziuni de tip vascular.
Clasificare: disgravidia tardiva se clasifica astfel:
a) disgravidii funcionale sau propii sarcinii, care apar i dispar odat cu sarcina, nelsnd sechele.
b) disgravidii pe fond lezional preexistent (reno-vascular)
Tulburrile funcionale n disgravidii prezint patru categorii:
tulburri vasculare; tulburri endocrine; tulburri enzimatice; tulburri ale metabolismului apei i electroliilor.
Disgravidiile tardive pot prezenta: forme clinice iniiale, i
forme clinice avansate i grave.
a)Forme clinice iniiale sunt: albuminuria gravidic (A); edemele de sarcina (E); hipertensiunea gravidica (H).
Albuminuria gravidic constituie simptomul principal; albu117

minurie uoar sub form de urme, ce nu are o semnificaie patologic; o stare de sarcin patologic o prezint albuminuria gravidelor cu
afeciuni renale cronice i ale cilor urinare, albuminuria intim legat
de prezena i dezvoltarea oului.
Se consider patologic dac albuminuria depeste
0.30g/24h; depirea a 2g/24h ntunec mult prognosticul.
Edemele de sarcin: gravida crete n greutate, n mod proporional cu evoluia sarcinii.
Se consider patologic o cretere n greutate ce depete
1kg/lun n trimestrul al 2 lea de sarcin i 2kg/lun n ultimul trimestru.
Clinic, edemele apar numai dup ce pragul de infiltraie este
depsit.
Edemul este alb, moale, nedureros, se localizeaz la membrele
inferioare, fa, mini, uneori se extinde la organele genitale externe
i suprapubian; pot aprea singure sau asociate cu hipertensiunea de
sarcin sau nefropatia gravidic.
Hipertensiunea gravidic:
n cursul sarcinii tensiunea arterial rmne normal, TA maxim este de 100-l20 mmHg, iar tensiunea minim este de 6070mmHg.
n sarcina patologic, n ultimele luni apare o cretere a TA.
Clinic hipertensiunea gravidic prezint trei grade:
-gradul 1 - hipertesiune uoar sub 160/100mmHg;
-gradul 2 - hipertensiune mijlocie 160/100-l80/120 mmHg;
-gradul 3 - hipertensiune grav peste 180/120 mmHg
Creterea TA peste 160/100 mmHg duce la manifestri vasculare n creier, rinichi, placent.
Netratat, hipertensiunea de sarcin determin eclampsie,
moartea ftului n uter, leziuni distrofice n ficat, rinichi, placent.
9.2.1.Preeclamspia, const ntr-o intensificare a fenomenelor
de disgravidie caracteristice nefropatiilor, ce devin astfel semne de
118

iminen a convulsiilor eclamptice.


Ea precede de obicei cu cteva ore eclampsia, iar depistarea ei
prezint o importan deosebit pentru a aplica o terapie profilactic
activ.
Fenomenul central este vasospasmul generalizat care st la baza hipertensiunii prin vasoconstricie arterial, suferinei fetale prin
scderea fluxului sangvin placentar i a simptomelor sistemice prin
spasm vascular cerebral, hepatic, renal.
La gravidele cu preeclampsie exist o sensibilitate crescut la
angiotensina II. Substratul anatomopatologic este reprezentat de absena celui de al doilea val de invazie trofoblastic a arteriolelor spiralate miometriale, care i pstreaz astfel tunica medie i rmn
sensibile la aciunea agenilor vasoconstrictori.
Aceasta se clasific n preeclamspia uoar, i preeclampsie
sever, nsoit de urmtoarele complicaii: tensiune arterial sistolic 160mmHg sau diastolic peste 110 mmHg n repaus la pat; proteinurie; oligurie; tulburri cerebrale, vizuale sau hiperreflexie; dureri
n hipocondrul drept sau epigastrice; edem pulmonar sau cianoz;
trombocitopenie.
9.2.2.Eclampsia: este o manifestare a disgravidiei tardive, ce
se traduce prin convulsii i stare comatoas i care poate surveni att
n cursul sarcinii (de obicei n ultimele 3 luni), ct i n cursul travaliului i n primele zile post partum, constituind o complicaie a fenomenelor de nefropatie gravidic.
Examenul obstetrical - arat un uter mai mic, cu un grad de
cretere insuficient fa de vrsta sarcinii, ceea ce denot existena
unei tulburri de dezvoltare a ftului.
Examenul fundului de ochi, poate releva o vasoconstricie
arteriolar cu arteliole mai sinuoase i ngustarea venelor, la care se
adaug sufuziuni sanguine i exudate, n cazurile grave.
Disgravidia depistat la timp i tratat n condiii bune evolueaz favorabil n majoritatea cazurilor, complicaiile eclamptice fiind
119

excepionale.
Evoluia spre agravare survine mai ales cnd disgravidia nu a
fost depistat, tratamentul nu a putut fi urmat, sau, prin intervenia
unor factori ocazionali (frig, oboseal, excese alimentare).
Agravarea se produce progresiv prin accentuarea i persistena
complexului simptomatic, ducnd la o stare de eclampsism, n urma
unui edem i hipoxii cerebrale, manifestat clinic prin mici convulsii
localizate la degete, la musculatura feei.
Prognostic
Pentru ft prognosticul este n funcie de intensitatea manifestrilor morbide. n cazurile benigne ftul se nate viu sntos. n
cazurile mai severe se nate subponderal, adesea prematur, dar dup
natere copilul se va dezvolta normal. n cazurile grave cu evoluie
lung, cu proteinurie masiv, presiune diastolic crescut, ftul sucomb intrauterin.
Pentru mam urmrirea curbei tensiunii arteriale d relaiile
cele mai valoroase asupra prognosticului.
Ca semne de agravare, care dau un prognostic rezervat sunt: o
curb tensional cu tendin la ascensiune; creterea ponderal cu
accentuarea oliguriei, a proteinuriei; hemoragii retiniene; semne de
excitabilitate neuro-muscular.
Tratamentul disgravidiilor tardive:
a) Tratamentul profilactic: prevenirea apariiei unei stri
disgravidice; prevenirea crizelor eclamptice; const ntr-o corect
dispensarizare a gravidei; o gravid trebuie depistat n primele 3
luni de graviditate, consultaiile prenatale fcndu-se o dat pe lun;
n prima jumatate a sarcinii i de dou ori pe lun n lunile 7-8 i
sptmnal n ultima lun de sarcin.
b) Tratamentul curativ cuprinde: tratamentul medical i tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical (obstetrical) const n ntreruperea
sarcinii, sau cnd tratamentul medical nu reueste s nlture complet
pericolul complicaiilor. Metodele obstetricale sunt: ruperea artificia120

l a membranelor; introducerea sondelor uterine; njectarea intraamniotic de ser hipertonic n sarcinile cu fei mori. Metoda chirurgical este cezariana.

Fig. 9. Decolarea de placent

121

122

CAPITOLUL X
10. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT
NORMAL INSERAT
Decolarea prematura de placent este o afeciune grav, n care
placenta se separ, parial sau complet, de mucoasa uterului nainte
de naterea copilului. Este iniiat de o hemoragie n decidua bazal
care n cele din urm separ decidua.
Acest hematom decidual poate rmne limitat la decidu sau
poate extravaza n miometru, prin membrane sau poate diseca membranele spre col, manifestndu-se ca o metroragie. n cazul decolrii
premature de placent sngele se acumuleaz n spatele placentei
(hematom retroplacentar), separ o parte din placent i o mpinge la
distan de peretele uterin. Acest proces poate priva ftul de oxigen i
substane nutritive i poate determina naterea prematur, greutate
mic la natere (de 2500g sau mai mic) i pierderi masive de snge
la mam. Decolarea de placent, crete riscul ca ftul s aib probleme de cretere (n cazul n care desprinderea este mic i trece neobservat), s se nasc prematur sau chiar mort. Decolarea prematur
de placent este una din principalele cauze de ft mort n uter i deces neonatal.
Decolarea prematur de placent afecteaz aproximativ 1 din
200 sarcini. Este cel mai frecvent diagnosticat n al treilea trimestru
de sarcin, dar poate apare n orice moment al sarcinii, dup aproximativ 20 de sptmni de sarcin.
Factorii de risc:
Cauza decolrii premature de placent este necunoscut. Factorii care pot crete riscul de decolare prematur de placent sunt:
Hipertensiunea arterial (140/90 mm Hg sau mai mare) cronic sau indus de sarcin (eclampsie) - crete riscul de decolare
prematur de placent. Femeile cu hipertensiune arterial cronic au
riscul de 9 ori mai mare dect cele normotensive.
Vrsta naintat - decolarea prematur de placent este mai
123

frecvent la gravidele cu vrst mai mare de 35 ani.


Carene alimentare - alimentaia deficitar n acid folic (rol
n sinteza proteinelor i n dezvoltarea placentei), vitamine i proteine predispune la decolare prematur de placent;
Abuzul de substane - decolarea prematur de placent este
mai frecvent la femeile care fumeaz (crete fragilitatea capilarelor
determinnd hipoxie) sau consum cocain i alcool n timpul sarcinii.
Traumatisme directe - traumatismul abdominal (cderea, accidentul rutier sau alt tip de lovitur la nivelul abdomenului), crete
riscul de decolare prematur de placent.
Cordon ombilical neobinuit de scurt;
Ruperea prematur a membranelor i pierderea rapid a lichidului amniotic care nconjoar i protejeaz copilul;
Corioamniotita este o infecie care survine la femeia gravid,
care const n infecia corionului i a amniosului.
Utilizarea incorect a oxitocinei, rahianestezia;
Decolarea prematura de placenta la sarcini anterioare;
Tulburari de coagulare - orice afeciune ca afecteaz coagularea sngelui crete riscul de decolare prematur de placent.
Sarcinile gemelare i multiparitatea cresc riscul de decolare
prematur de placent.
Creteri reduse n greutate n timpul sarcinii.
Simptomele decolrii premature de placent
Decolarea prematur de placent se manifest prin sngerare
vaginal, care poate fi uoar sau abundent, n funcie de gravitatea
decolrii. Hemoragia este de obicei cu snge nchis la culoare, fr
cheaguri de snge. Uneori ns sngele rmne n spatele placentei,
astfel nct nu apare sngerarea vaginal.
Simptomele clasice ale decolarii premature de placent includ:
sngerarea vaginal; dureri abdominale; dureri de spate; uter sensibil
i dureros; contracii uterine rapide.
n formele grave de decolare prematur de placent se asocia124

z stare general alterat, semne de oc, dispnee (respiraie dificil),


puls accelerat, extremiti reci, scderea tensiunii arteriale, btile
cordului fetal (BCF) alterate sau absente, modificri ale micrilor
ftului.
Complicaiile: decolarea prematur de placent poate pune n
pericol viaa att a mamei ct i a ftului. Fr tratament prompt i
corect decolarea prematur de placent poate duce la oc hemoragic,
moartea mamei (5% din cazuri), natere prematur, ftul lipsit de
oxigen i substane nutritive, probleme neurologice la copil, ft mort
(90% din cazuri).
Tratament: gravidele suspectate trebuie inute sub supraveghere. Se asigur 1-2 linii venoase i se ncepe nlocuirea volumic cu
ser fiziologic sau Ringer lactat. n cazul unei hemoragii masive se
msoar diureza prin instalarea unei sonde Foley. Pentru evaluarea
volumului intravascular se poate introduce un cateter venos central
sau cateter Swan-Ganz n artera pulmonar. Se monitorizeaz continuu parametrii vitali. Se pregtesc dou uniti de snge izogrup
izoRh
Cordul fetal va fi monitorizat continuu pentru sesizarea apariiei suferinei fetale (bradicardie, tahicardie, decelri tardive). Dac
ftul este prematur, mama este hemodinamic stabil i nu are tulburri de coagulare, se poate aplica tratament conservator cu administrarea de corticosteroizi pentru stimularea maturrii pulmonului fetal
sub monitorizarea continu a cordului fetal.
n majoritatea cazurilor este indicat evacuarea rapid a uterului. Calea de evacuare a uterului este abdominal n cazurile cu metroragie abundent, suferin fetal, creterea rapid a nlimii fundului uterin, tetanie uterin i scderea fibrinogenului.
Dac nu exist nici unul din factorii menionai, se poate lsa
naterea s decurg natural, cu monitorizare continu a cordului fetal,
parametrilor de coagulare i a celor vitali, cu condiia s existe acces
imediat la sala de operaie.

125

126

CAPITOLUL XI
11. NATEREA PATOLOGIC
Distocii - prezena unor dificulti sau anomalii care tulbur
sau mpiedic desfurarea n condiii normale a travaliului, punnd
n pericol att viaa mamei ct i a ftului.
Clasificare:
1. Distocii de cauz matern:
a) mecanic - canal dur; canal moale;
b) dinamic
2. Distocii de cauz ovular:
a) fetal;
b) anexial.
11.1. Canalul dur patologic
Const n existena unui pelvis de form i/sau dimensiuni
anormale.
Clasificarea morfologic:
1.Bazin inelar - strmtoarea superioar mai mare dect cea inferioar.
2.Bazin canalicular - strmtoarea superioar mai mic sau egal
cu cea inferioar.
3.Bazin n plnie - strmtoarea superioar mare, diametrele
strmtorii inferioare mici.
4.Bazin n general strmtat - toate dimensiunile mici.
5.Bazin turtit anteroposterior - diametrul anteroposterior al
strmtorii superioare mai mic.
6.Bazin turtit transversal - diametrul transvers al strmtorii
superioare mai mic.
7.Bazin asimetric - unul din diametrele oblice mic.
Clasificarea dimensional (n funcie de mrimea diametrului
util)
1.Canal dur strmtat limit - diametrul util 10,5-9cm;
127

2.Canal dur strmtat gr.I - diametrul util 9-7cm;


3.Canal dur strmtat grII - diametrul util < 7cm.
Clasificarea etiologic
1.Afeciuni care intereseaz intreg sistemul osos:
-nanismul pur, endocrin, rahitic, acondroplazia - bazin n general strmtat;
-rahitismul - atrofia i deformarea bazinului - bazin n general
strmtat i turtit anteroposterior;
-osteomalacia - bazin n trefl.
2.Afeciuni ale oaselor canalului dur: boli congenitale (lipsa
de unire a oaselor pubiene, bazinul despicat al lui Lizmann; aplazia
unei aripioare sacrate, bazin Naegele; aplazia ambelor aripioare sacrate, bazin Robert); afeciuni inflamatorii (osteita, artrita, localizate
mai frecvent la articulaia sacroiliac, bazin asimetric); afeciuni
tumorale (osteosarcomul, fibromul osos - obstrucie); afeciuni traumatice (fracturi consolidate vicios);
3.Maladii ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza,scolioza.
Lordoza mrete presiunea coloanei pe anterioar a bazei
sacrului producnd un canal dur turtit n sens anteroposterior; cifoza
determin deformarea coloanei vertebrale n sens anteroposterior cu
convexitatea dorsal i bazin n plnie; scolioza determin un bazin
asimetric.
4.Afeciuni ale membrelor inferioare - artroze coxofemurale i
luxaia congenital de old determin un bazin de chioptare cu
atrofia hemibazinului de partea bolnav.
Cauzele sunt multiple, unele fiind de origine matern, iar altele
de origine fetal sau datorit anexelor fetale.
Cauzele fetale includ:
mrime crescut a ftului;
prezentaii patologice;
anomalii fetale (hidrocefalie, tumori la nivelul gtului sau
abdomenului, hidrops fetal)
sarcina multipl.
128

Cauzele materne includ tulburri:


uterine: inerie uterin primar sau secundar, anomalii congenitale (uter bicorn), tumori uterine
osoase: exostoze ale oaselor pelviene, tumori ale oaselor pelviene, pelvis plat;
ale colului uterin: col rigid care nu se dilat, stenoza colului;
ovariene: chisturi ovariene;
vaginale i vulvare: chisturi, tumori, stenoze;
ale esuturilor pelviene moi: vezica urinar sau colon dilatat.
Diagnosticul se pune pe baza examinrilor vaginale, ecografice i pelvimetriei externe.
Tratamentul const n corectarea defectului sau anomaliei cauzatoare, pentru a permite trecerea ftului. Dac acesta nu este posibil, naterea trebuie realizat chirurgical.
11.2. Canalul moale patologic
Distociile de col.
Etiologia este reprezentat de: alungirea hipertrofic a colului; rigiditatea colului (anatomic; cicatricial; inflamatorie; tumoral); aglutinarea colului; deviaiile colului, edemul colului, malformaiile cervico-uterine.
Tratamentul const n infiltrarea colului cu xilin 1%, atropin, algocalmin; antispatice intramuscular; prostaglandine local
intravaginal sau intracervical; dilataia colului aglutinat cu vrful
indexului i decolarea membranelor la polul inferior al oului; cezarian n distocia de col .
Distocii de vagin
Pot fi de etiologie congenital (septuri, bride, diafragme) sau
ctigat (stenoze inflamatorii, cicatriciale, tumorale).
Tratamentul const n secionarea septurilor n timpul travaliului cu anestezie local, puncionarea chitilor de canal.
Distocii de perineu: etiologia poate fi congenital (atrezii pariale, septuri, infantilism); inflamatorii (hidradenit, limfogranuloma129

toz veneric, bartholinite acute); edem datorat unor varicoziti


vulvare; rigiditate anatomic; cicatrice, tumori.
Tratamentul const n anestezie local i epiziotomie larg.
Distocii mecanice determinate de cauze extragenitale
Pot aprea n tumori de ovar; glob vezical; rinichi pelvin ectopic sau transplantat; splenomegalie; chist hidatic gigant; hematocel
vechi fibrozat; tumori rectale.
11.3.Tulburri de dinamic uterin
Fiziologia contraciei uterine
Contractilitatea uterin este stimulat de estrogeni, prostaglandine, distensie mecanic, creterea Ca 2+ i K+ intracelular, oxitocina,
i este inhibat de progesteron i betaminice.
Tonusul bazal este reprezentat de activitatea contractil moderat permanent cu valoarea normal de 5-13 mmHg. Eficiena contraciei este dat de diferena dintre vrful contraciei i tonusul bazal. Intensitatea contraciei este diferena dintre vrful contraciei i
abcis. La 20mm Hg contraciile devin dureroase; au 50-70 mm Hg
n timpul dilataiei, 100mm Hg n expulzie i 250 mm Hg dup formarea globului de siguran.
Contraciile uterine au urmtoarele caracteristici: sunt involuntare, intermitente, ritmice, progresive ca intensitate, durat i
frecven; sunt nsoite de durere; determin fenomene pasive (formarea segmentului inferior, dilatarea colului, formarea i ruperea
pungii amniotice, mecanismul de natere).
Contracia uterin patologic poate fi excesiv (intensitatea
contraciei crete peste 50-70 mm Hg i frecvena peste 5/10 minute),
i ineficient (insuficient sau neregulat).
Etiologia tulburrilor de dinamic uterin
Clasificarea tulburrilor de dinamic uterin: insuficient, excesiv, neregulat.

130

Insuficient:
- primitiv (anatomic, malformaii, multiparitate, fibrom uterin, adenomioz, boli materne, carene alimentare);
- secundar (epuizare, hiperdistensie, ruptur de membrane).
Excesiv:
- distocie osoas, fetal, de canal moale;
- malformaii uterine, excitabilitate crescut, exces de
oxitocin.
Neregulat
- dezechilibre hormonale, malformaii uterine;
- col deviat sau aglutinat, ft mare, prezentaie nalt neacomodat.
11.4. Influena tulburrilor de dinamic uterin asupra
mamei i ftului.
Materne: generale (respiratorii, hemodinamice, hormonale,
SNC, infecii corioamniotice, embolie amniotic), locale (dilataie
staionar, edem al colului, segment gros, lipsa de progres a prezentaiei).
Fetale: suferin fetal acut.
Starea mamei va fi urmrit din punct de vedere al tensiunii
arteriale, a pulsului, a intensitii durerii i a comportamentului gravidei.
Principalele metode utilizate n aceast perioad de expulzie a ftului
sunt metodele de analgezie pentru combaterea durerii.
Starea fatului va fi apreciat prin examinarea btilor cordului
fetal la 5-10 minute, acum perceptibile la jumatatea distantei dintre
ombilic i simfiza pubian. Se va urmri: aspectul lichidului amniotic, micrile active ale ftului.
Metode de diagnostic: inspecia, tocometria manual, examen
vaginal cu valve, starea ftului, starea mamei.
Tratament: declanarea travaliului; amniotomie dac prezentaia este cranian, nu exist disproporie ft-bazin; dilataia colului
131

este minimum 5 cm, perfuzii.


n dinamica uterin excesiv se indic antispastice uoare,
amniotomie, analgezie epidural, operaia cezarian n caz de suferin fetal.
O entitate particular o constituie naterea precipitat.
11.5. Ruptura uterin
Ruptura uterin este ntreruperea accidental a continuitii peretelui corpului uterin. Reprezint o complicaie major obstetrical,
condiie amenintoare a vieii materno-fetale, estimat astfel:
-morbiditatea i mortalitatea matern - ntre 1,6-16%;
-prognosticul fetal - rezervat, foarte grav.
Modificrile morfo-fiziopatologice i polimorfismul aspectelor
clinice au constituit o preocupare permanent a obstetricienilor din
toat lumea, n scopul ameliorrii prognosticului materno-fetal i a
cror experien concretizat n lucrri publicate, reprezint element
de reper pentru optimizarea practicii profesionale.
Clasificare:
1.Dup momentul apariiei: n timpul sarcinii; n timpul naterii.
2.Dup modul apariiei - spontan; posttraumatic;
3.Dup localizare: corp, segment inferior, col uterin cu prelungire la segmentul inferior;
4.Dup gradul afectrii peretelui uterin: complet i parial.
Etiologie:
- n timpul sarcinii: traumatic, spontan, tumori.
- n timpul naterii spontan, iatrogen.
Diagnostic
n sarcin: traumatic (antecedente de traumatisme); spontan
(uter cicatricial, durere la nivelul cicatricii).
n timpul naterii:
Prodrom: travaliu lung, dilataie dificil, lipsa de progres a
naterii, tulburri de dinamic uterin.
132

Iminena de ruptur uterin: prezena inelului Bandl; durere


continu n zona segmentului inferior; edem de col; agitaie; suferin fetal acut.
Ruptura incomplet: n caz de uter cicatricial poate fi
nemanifest; pe uter intact: durere n locul rupturii, semne de oc
hemoragic, dispariia BCF.
Ruptura complet: durere acut urmat de cedarea contraciilor; abdomen dureros; semne de oc; uter deformat; hemoragie vaginal; ftul se palpeaz sub peretele abdominal; edem de col; dispariia prezentaiei i a BCF.
Profilaxie: internarea gravidelor cu risc crescut la data probabil a naterii; asisten corect la natere, fr compresiunea fundului uterin; evitarea travaliilor prelungite i efectuarea corect a interveniilor obstetricale.
Tratament:
- n iminena de ruptur uterin: antispastice majore, analgezie
epidural, terminarea rapid a naterii;
- n ruptura complet: reechilibrare hemodinamic i
hidroelectrolitic, laparotomie, identificarea leziunii, evacuarea ftului i placentei, histerorafie, histerectomie total sau subtotal n
funcie de leziune, ligatur de arter hipogastric.
11.6. Prezentaii patologice
Ftul este mobilul care trebuie s strbat filiera pelvi-genital
n cursul naterii. Ftul la termen are n mod normal o greutate de
3000-3500g i o lungime de 50cm. De raporturile dimensionale dintre ft i canalul pelvi-genital matern depinde prognosticul de evoluie a naterii.
Segmentele ftului care prezint importan pentru actul naterii sunt capul, gtul i trunchiul.
Prezentaia este acea parte a ftului care se prezint prima n
aria strmtorii superioare.

133

Prezentaia bregmatic: partea fetal care se prezint prima


n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic n atitudine
intermediar (ntre flectat i deflectat), bregma (marea fontanel),
fiind considerat punct de reper.
Frecvena 1 la 2000 de nateri.
Etiologie:
-cauze materne: uter oblic, tumori pelvi-abdominale, bazin
strmtat;
-cauze ovulare: exces de volum fetal, prociden de membre,
placenta praevia, tumori cervicale.
Diagnosticul de certitudine este diagnosticul ecografic.
Clinic:
n timpul sarcinii: n hipogastru se palpeaz bine extremitatea
cefalic, cu 2 componente (occiputul i fruntea), spatele este aproape
drept, BCF-urile se ascult subombilical;
n timpul travaliului: la o dilataie a colului de peste 3 cm, dup ruperea membranelor, se depisteaz marea i mica fontanel
Prognostic: ambele, matern i fetal sunt rezervate, grevate de
durata mai mare a naterii, deoarece diametrul de angajare al prezentaiei este mai mare dect diametrele oblice ale strmtorii superioare
i mecanismul de natere este dificil, de multe ori soldat cu
anclavarea prezentaiei.
Conduita: se face proba de natere scurt i dac prezentaia
nu se flecteaz, angajeaz, roteaz, se face operaie cezarian.
Prezentaia frontal
Definiie: partea fetal care se prezint prima n aria strmtorii
este extremitatea cefalic moderat deflectat, avnd ca punct de reper
nasul i maxilarul superior.
Etiologie: cauzele sunt identice cu cele prezentate la prezentaia bregmatic.
Diagnostic: confirmarea diagnosticului se face prin examen
ecografic.
134

n timpul sarcinii: extremitatea cefalic se palpeaz n hipogastru, evideniindu-se dou proeminene (occiputul i maxilarul
superior). ntre spate i craniu se deceleaz o depresiune. Btile
cordului fetal se ascult subombilical la stnga sau la dreapta liniei
mediane.
n travaliu: la examenul vaginal digital, la 4-5 cm dilataie a
colului, se evideniaz nasul, globii oculari, fruntea, marea fontanel,
n centrul excavaiei.
Prognostic:
-matern - este rezervat putnd aprea rupturi de canal moale
sau uterine, travaliu prelungit;
-fetal - este rezervat prin apariia procidenei de cordon,
hipoxie, leziuni traumatice.
Angajarea ftului este dificil deoarece se face cu diametrul
maxilo-sincipital care este mare (12cm). Coborrea este dificil i de
multe ori se produce anclavarea prezentaiei.
Conduita: se recomand naterea prin operaia cezarian.
Prezentaia facial
Prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic mult deflectat. Se ntlnete cu o
frecven de 1/600 de nateri. Punctul convenional de pe prezentaie
este mentonul.
Etiologie: la cauzele materne i fetale se adaug retracia pronunat a musculaturii cefei, tumor voluminoas pe faa anterioar a
gtului, meningocel occipital, placenta praevia.
Diagnostic:
n sarcin: extremitatea cefalic se deceleaz bine n hipogastru, planul spatelui este concav, BCF-urile se depisteaz la jumtatea
liniei spino-ombilicale de partea spatelui.
n travaliu: la 4-5 cm dilataie a colului se identific mentonul,
gura, nasul, orbitele.
Examenul ecografic precizeaz diagnosticul.
135

Prognostic: ambele, matern i fetal, sunt rezervate, durata naterii este mai mare, interveniile mai frecvente. Naterea poate decurge normal numai dac, dup angajare, prezentaia se roteaz cu
mentonul anterior i submentonul se fixeaz la marginea inferioar a
simfizei.
Conduita: la primipare sau la gravidele care mai au o indicaie
relativ de cezarian, se va face operaia cezarian. La multipare se
poate face proba de natere i se va recurge la cezarian numai dac
n 6 ore prezentaia nu se angajeaz i mentonul se roteaz posterior.
Pentru degajarea din canalul moale este necesar
perineotomia.
Prezentaia humeral
Se ntlnete cu o frecven de aproximativ 3% din nateri.
Prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este
umrul. Punctul convenional de pe prezentaie este acromionul.
Acromionul umrului drept sau cel al umrului stng se poate gsi la
una din extremitile diametrului transvers al strmtorii superioare.
Etiologie: factori materni: malformaii uterine (uter cordiform), tumori uterine; factori ovulari: placenta praevia, cordon ombilical scurt; polihidramnios, sarcin multipl, prematuritate.
Diagnostic:
n timpul sarcinii - interogatoriu - jen ntr-o fos iliac; inspecie - abdomen mrit de volum n sens transvers; palpare - n
hipogastru nu se palpeaz nici un pol fetal, polul cefalic se palpeaz
ntr-un flanc sau o fos iliac i polul pelvin n partea opus. n poziiile dorso-anterioare, ntre cei doi poli se palpeaz planul spatelui i
n cele dorso-posterioare pri mici fetale; ascultaia - focarul maxim
de ascultaie a btilor cordului fetal este situat pe linia median, sub
ombilic; la examenul vaginal digital excavaia pelvin este goal.
Examenul ecografic precizeaz diagnosticul.
n cursul naterii la examenul vaginal digital, prin colul dilatat
se gsete umrul, grilajul costal sau un membru superior.
136

Prognostic:
-matern - rezervat, prin imposibilitatea naterii naturale n absena interveniilor (versiune intern i marea extragere) sau operaie
cezarian i prin riscul de ruptur uterin.
-fetal - rezervat, ftul poate fi traumatizat n cursul manevrelor
de versiune i extragere sau n caz de ruptur uterin.
Conduita: se practic operaia cezarian.
Prezentaia pelvin
Prezentaia pelvin este considerat normal de ctre majoritatea colilor medicale. Naterea pe cale natural este posibil n acest
caz, dar necesit o evaluare prealabil foarte minuioas a ftului i a
canalului de natere (diametre/greutate fetal). Ftul intr pe canalul
de natere cu pelvisul nainte i rareori cu tlpile sau genunchii (n
special la prematuri). Travaliul, n acest caz, trebuie urmrit cu atenie.
Naterea natural este cel mai fiziologic mod, ns operaia cezarian nu trebuie exclus.
Modul de natere trebuie hotrt n funcie de posibilitile
anatomice ale gravidei, dimensiunea ftului i eventualele afeciuni
patologice materne sau fetale.
Etiologie:
-factori materni - malformaii uterine (uter hipoplazic, cordiform), tumori uterine i anexiale, bazin patologic, multiparitatea;
-factori ovulari - prematuritatea, excesul de volum fetal, malformaii (anencefalia, hidrocefalia), tumori cervicale/craniofaciale,
gemelaritate, ft mort, placenta praevia, hidramnios, oligoamnios,
cordon ombilical scurt:
Diagnostic:
n sarcin: anamneza: nateri anterioare n prezentaia pelvin,
jen dureroas epigastric sau n hipocondrul drept; inspecie - axul
mare uterin este orientat longitudinal; palpare - n hipogastru o formaiune voluminoas, neregulat, depresibil, ce nu baloteaz - pol
137

pelvin; n epigastru sau ntr-un hipocondru, formaiune dur, rotund,


regulat, ireductibil - pol cefalic; ascultaia - focarul maxim de
ascultaie a btilor cordului fetal se gsete puin deasupra liniei
orizontale ce trece prin ombilic, la dreapta sau la stnga liniei mediane, n funcie de poziie.
Examenul ecografic precizeaz diagnosticul.
n travaliu: la tueul vaginal efectuat pe membrane rupte se
depisteaz creasta sacrat, fesele, pliul interfesier, anusul sau picioarele, n funcie de varianta de prezentaie pelvin.
Prognostic:
-matern - bun, cu rezerva necesitii efecturii operaiei cezariene;
-fetal - rezervat la mama peste 35 ani, primipare, ft
sub/supraponderal; membrane rupte spontan de peste 12 ore.
Conduita: se adapteaz fiecrui caz n parte, funcie de bazinul
matern, mrimea ftului, elementele obstetricale supraadugate..

138

CAPITOLUL XII
12. LEHUZIA PATOLOGIC
12.1.Hemoragiile n perioada a III-a a naterii i lehuzia
imediat
Pierderea unei cantiti de snge, care depete 250-300ml, n
cursul perioadei de expulzie a placentei, este considerat patologic.
Frecvena: 5-10% din totalul naterilor se pot complica cu hemoragii de importan variabil n diferitele subperioade ale
expulziei placentei. Uneori, importana hemoragiei poate fi deosebit
n aceast perioad a naterii, constituind una din cauzele decesului
matern prin hemoragie.
Hemoragiile din lehuzia imediat constituie adevrate urgene
i trebuie prentmpinate prin orice mijloc.
Etiologie:
I.Tulburri de dinamic uterin:
hipotonia consecutiv naterilor prelungite;
supradistensia uterin prin gemelaritate, ft gigant,
polihidramnios;
multiparitatea, prin scderea calitii morfofuncionale a
muchiului uterin.
II.Decolarea patologic a placentei
decolarea prematur a placentei normal nserate prin cordon
scurt sau n circulare de cordon;
decolarea placentei jos nserate;
aderene anormale ale placentei prin fenomenul de
acretizare;
manevre mecanice - masarea sau compromiterea uterului.
III.Rupturile de canal moale
rupturile de perineu prin dirijarea defectuoas a expulziei ftului;
rupturile vaginale, rar izolate;
rupturi de col uterin, care se pot propaga periculos la poriu139

nea supravaginal i la segmentul inferior uterin.


IV.Tulburri ale coagulabilitii sanguine
Cauzele pot fi diagnosticate i prevzute, deci stpnite:
retenia ndelungat de ft mort;
disgravidiile tardive severe, pe primul loc situndu-se apoplexia utero-placentar.
Embolia amniotic - dram obstetrical a crui diagnostic
imediat i terapie este dificil.
Hemoragia important - indiferent de etiologie, care spoliaz
organismul de factori de coagulare.
Diagnostic:
Simptome generale comune indiferent de etiologie
Gravitatea lor depinde de cantitatea i ritmul hemoragiei i de
echilibrul biologic preexistent al lehuzei. Se constat hemoragie genital extern cu snge rou aerat peste 300 ml, dup care se instaleaz semne de oc hemoragic: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filiform tahicardic, extremiti reci, sete, anxietate, colaps.
Simptome proprii formelor etiologice
1.Hipotonia uterin poate fi generalizat, cu glob de siguran
absent, sau localizat la locul de inserie a placentei, cnd globul este
prezent.
2.Retenia parial de placent i membrane se manifest prin
lipsa unor fragmente de placent i membrane la controlul placentei
dup delivrare, care sunt extrase ulterior la controlul manual i instrumental al cavitii uterine.
3.Rupturile de canal moale sunt diagnosticate prin examen vaginal cu valvele i controlul integritii colului uterin.
4.Hemoragiile prin tulburri de coagulare se diagnosticheaz
prin excluderea celorlalte cauze.
Diagnosticul paraclinic - scad rapid hemoglobina, hematocritul, numrul de hematii, volemia. La 7 zile dup hemoragie apare
criza reticulocitar. n cazul tulburrilor de coagulare, scade fibrinogenul, scad trombocitele, crete capacitatea fibrinolitic a serului.
140

Complicaiile imediate sunt reprezentate de oc hemoragic i


insuficien renal acut. Complicaiile tardive sunt infeciile
purperale i sindromul Sheehan.
Profilaxia:
1.n timpul sarcinii:
-dispensarizarea corect a gravidei i tratamentul
disgravidiilor, anemiei, coagulopatiilor.
2.n timpul naterii:
-asistena corect la natere (evitarea compresiunii pe uter,
traciunii pe cordonul ombilical, forrii expulziei pe dilataie incomplet); administrarea corect de ocitocice i uterorelaxante; evitarea
travaliilor prelungite.
3.n lehuzia imediat:
Controlul globului de siguran, al integritii placentei i canalului moale; urmrirea cantitii de snge pierdut, pulsului, tensiunii, diurezei, strii generale; administrarea de oxitocin i ergomet
intramuscular dup delivrare.
Conduit: scopurile sunt reechilibrarea volemic i oprirea
hemoragiei: se asigur o linie venoas pentru perfuzie; compresiunea
aortei pe planul vertebral prin presiune deasupra fundului uterului,
stimulnd mecanic contracia uterului i obinnd timpi pentru alte
manevre; decolarea i extragerea manual a placentei; continuarea
stimulrii contractilitii uterului; hemostaz mecanic; sutura rupturilor de canal moale; embolizarea arterei uterine cu cateter arterial
introdus prin artera femural; tratament chirurgical (ligatura arterelor
uterine, histerectomie total, ligatura bilateral a arterelor hipogastrice, mearea pelvisului); reechilibrare volemic; meninerea tonusului
vascular.
12.2. Infeciile puerperale
Infeciile puerperale sunt infeciile care se instaleaz n timpul
naterii i lehuziei, cu poart de intrare genital, localizate sau diseminate extragenital (inclusiv glanda mamar). Din punct de vedere
141

clinic sunt stri patologice caracterizate prin temperatura peste 38


grade C, n dou zile consecutive din primele 10 zile postpartum.
Localizare:
* la poarta de intrare:
- infeciile plgii de epiziotomie;
- infecia plgii operatorii dup cezarian;
- retenia de lohii;
- vulvo-vaginita;
- cervicita;
- endo-miometrita;
- infeciile urinare (sonda urinar fiind un factor favorizant).
* ascendente:
- anexita;
- abcesele i flegmoanele pelvine;
- peritonita;
- trombo-flebita.
* diseminate:
- ocul septic;
- septicemia.
Mecanisme de diseminare:
* cale ascendent;
* contaminare extern;
* leziuni cutanate.
Factori predispozani:
- examinri vaginale frecvente;
- intervenii obstetricale;
- travalii lungi;
- membrane rupte > 24 ore;
- rupturi de perineu;
- igien deficitar;
- retenie de resturi de placent nediagnosticat;
- contact sexual n primele 40 zile dup natere;
- corioamniotit;
142

- imunosupresie;
- alte focare de infecie netratate (cutanate, dentare, etc).
Infecii ale canalului moale
Vulvovaginita - dureri, arsuri, fisuri ale mucoasei acoperite de
o secreie purulent, congestia i edemul mucoasei.
Cervicita este inflamaia acut a colului uterin, cu dureri hipogastrice, colul uterin este congestiv i edemaiat, iar lohiile sunt purulente.
Infeciile canalului moale au o evoluie ascendent dac nu
sunt diagnosticate i tratate la timp.
Tratament: splturi locale cu antiseptice, antibiotice local sub
form de pulbere, unguente cu enzime proteolitice, antibiotice pe
cale oral sau parenteral, n funcie de rezultatele antibiogramei, n
formele severe.
Retenia de lohii (lohiometria) - const n retenia intrauterin a lohiilor datorat spasmului cervical, care favorizeaz infecia.
Diagnosticul se pune pe baza absenei lohiilor, la care se adaug
dureri hipogastrice colicative, uter mare, subinvoluat, sensibil.
Profilaxia se face prin dilatarea colului uterin pentru operaia
cezarian i masajul uterului dup delivrarea placentei.Tratamentul
const n dilatarea cu Hegare a colului uterin, masaj uterin,
uterotonice.
Metrita puerperal
Etiologie: bacili gram-negativi aerobi (E.coli, Klebsiella sp.,
Proteus sp); streptococi gram-pozitivi aerobi (gr B streptococcus,
enterococcus); bacili gram-negativi anaerobi (Bacteroides); coci
gram-pozitivi anaerobi (Peptococcus).
Diagnosticul clinic: debut la 24-72 ore dup natere, prin febr, frison, tahicardie, stare general influenat, dureri hipogastrice.
Uterul este subinvoluat, moale i dureros la palpare, iar lohiile sunt
143

fetide, purulente.
Profilaxia se realizeaz prin tratamentul infeciilor asociate,
antibioprofilaxie, respectarea regulilor de igien, evitarea rupturilor
de perineu.
Tratament: antibiotice conform antibiogramei, antiinflamatorii
nesteroidiene, pung cu ghia pe abdomen, utero-tonice, tratament
chirurgical n formele supurate.
Anexita puerperal
Etiologic mai frecvent provocat de propagarea infeciei uterine.
Debuteaz tardiv la 7-10 zile.
Clinic: semne de metrit + durere n fosa iliac, formaiune
palpabil parauterin.
Evoluia mai frecvent favorabil.
Tratament: medical ca n metrit; chirurgical - salpingectomie
sau anexectomie cu drenaj.
Celulita pelvin i flegmoanele pelvine
Reprezint infecii ale esutului celular pelvin subperitoneal,
care pot fi congestive (celulita) sau supurate (flegmon sau abces).
Diseminare: cale limfatic (leziuni canal moale), direct (cervicita) sau sanguin (tromboflebita).
Local se poate extinde lateral, anterior, posterior, spre spaiul
Retzius sau spre zona fesier.
Forme clinice
- flegmoane difuze;
- flegmon al tecii hipogastrice;
- flegmoane nalte de ligament larg;
- flegmon pelvi-parietal al lui Trillat.
Evoluie: spre vindecare +/- aderene locale; spre abcedare
(spre
perete abdominal, canal inghinal, fund de sac Douglas, perito144

neu, organe din jur formnd fistule-rect, vezic urinar, intestin).


Tratament: medical (antibiotice, pung cu ghea, antiinflamatorii nesteroidiene, reechilibrare volemic) sau chirurgical n formale
supurate (incizie + drenaj).
Pelviperitonita puerperal
Extinderea fenomenului inflamator la peritoneul pelvin, dup o
metrit, anexit, tromboflebit.
Debut la 10-14 zile dup natere, febr, frison, stare general
alterat, durere, constipaie, meteorism abdominal.
Forme clinice:
- congestiv;
- fibroadeziv;
- exudativ.
Evoluie: spre vindecare sau supuraie.
Tratament: medical (antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene,
reechilibrare volemic, corticoterapie) sau chirurgical (colpotomie
posterioar cu drenaj).
Peritonita puerperal generalizat
Totalitatea infeciilor peritoneale secundare cu punct de plecare genital aprute n cursul puerperalitii.
Cauze: infecii neglijate, cezariana, apendicita, rupturile uterine nediagnosticate i neglijate.
Particulariti: simptome locale atenuate, predomin semnele
generale i digestive.
Forme clinice:
- supraacut, spre exitus;
- acut;
- torpid;
- stenic (clasic);
- postoperatorie.
Tratament:
145

Medical: antibiotice parenteral, reechilibrare hidroelectrolitic, evacuare tub digestiv, tratament oc septic.
Chirurgical: laparotomie, eradicarea focarelor septice, splturi peritoneale cu antibiotice, drenaj.
Septicemia puerperal
Cauza cea mai frecvent o reprezint infeciile cu gram negativi, streptococ, C. perfringens.
Diagnostic: semnele infeciei primare, simptome generale de
infecie acut, simptome abdominale (meteorism), semnele metastazelor septice (pulmonare, cutanate, creier, ficat, rinichi).
Profilaxie: diagnosticul precoce + tratarea corect a infeciilor
puerperale.
Tratament: tripl asociere de antibiotice, echilibrare hidroelectrolitic, susinerea funciilor vitale.
Psihoza postpartum.
Pare s fie determinat de modificri hormonale brute care
apar dup natere. Aceste modificri hormonale pot determina depresie postpartum cnd sunt asociate cu ali factori de risc cum ar fi
depresie anterioar (inclusiv tulburarea bipolar), absena sprijinului
din partea partenerului, prietenilor i a familiei sau un stres excesiv.
Att avortul spontan ct i naterea cu ft mort pot determina aceleai modificri hormonale care pot duce la depresie postpartum.
Simptomele depresiei postpartum pot fi o continuare sau o
agravare a tristeii postpartum sau pot apare mai trziu dup natere
sau pierderea sarcinii. Se manifest prin stri depresive de gravitate
variabil, care pot duce la suicid i se pot asocia cu agitaie, delir,
halucinaii, dezorientare temporospaial.
Tratamentul const n neuroleptice i tranchilizante, ablactare
psihoterapie i este de dorit s se fac n mediul familial.
Sindromul Sheehan
Este o afeciune cunoscut i sub denumirea de hipopituitarism
146

postpartum, care se caracterizeaz prin insuficiena funciei adenohipofizei i parial, a glandelor tiroid, suprarenale i sexuale.
Acest sindrom este provocat de distrugerea glandei hipofizare
n cursul unei nateri complicate cu hipertensiune, oc i hemoragie.
Distrugerea sau necroza glandei reprezint consecina hemoragiei din
timpul sarcinii, care produce scderea irigaiei n hipotalamus i hipofiz.
Cea mai frecvent cauz a sindromului Sheehan este necroza
adenohipofizei ce apare ca rezultat al complicaiilor de la natere hemoragii abundente ce apar din cauza sepsisului postpartum.
n sindromul Sheehan, simptomele apar n primele zile dup
natere, manifestate prin: slabiciune brusc, anorexie, grea,
vrsaturi, hipertermie, sincope (pierderea strii de contien).
n tratamentul sindromului Sheehan, de mare importan i utilitate este administrarea de preparate hormonale substituitive.
Disjuncia simfizei pubiene
Se manifest dup naterea unor fei mai voluminoi care impun ndeprtarea exagerat a oaselor pubiene n momentul expulziei.
Simptomatologia clinic const n dureri la nivelul simfizei pubiene
care ngreuneaz mersul. Poate fi tratat prin bandaj strns n jurul
pelvisului, repaus la pat, calciu, vitamina C, antiinflamatorii
nesteroidiene.
Mastita puerperal :
Formele clinice: mastita seroas (incipient), mastita
infiltrativ, mastita purulent,
Modul de infectare: limfatic (cel mai frecvent), galactogen
(rar), hematogen (extrem de rar).
Tabloul clinic: de cele mai multe ori este un proces unilateral.
Are un debut acut, cu febra pronunat (390C), frisoane, cefalee, astenie. Concomitent apar dureri locale, cu apariia unei tumefieri i
hipertermii locale. La palpare se determin un sector de indurare,
147

dureroas, de o consisten dur-elastic (mastita seroas). n cazul


lipsei tratamentului aceasta form poate progresa cu dezvoltarea
mastitei infiltrative, caracterizat prin dezvoltarea infiltratelor de
diferite dimensiuni. La un tratament corect infiltratul se reabsoarbe n
curs de 5-10 zile.
n cazul unui tratament ineficient, forma infiltrativ trece n
forma purulent - starea bolnavei se agraveaz, sunt prezente semne
de intoxicaie general, insomnie, cefalee, febr pronunat, frisoane.
Mai exist: forma abcedant (se poate drena), forma flegmonoas
(proces purulent masiv), forma gangrenoas (extrem de grav).
Durata mastitelor purulente nu este mai mic de 2 sptmni,
iar n forma grav procesul inflamator continu pn la 2-3 luni.
Tratament local: stoarcerea regulat a snului.
Tratament antibacterian: sunt folosite preparate de spectru
larg. Iniial peniciline semisintetice (meticilina, oxacilina).
n toate mastitele se indic tratament general intensiv de dezintoxicare i desensibilizare. Mastitele purulente se trateaz pe cale
chirurgical.
Alaptarea copilului se restabilete dup controlul bacterian al
laptelui (lapte steril).

Fig. Afeciunile glandei mamare


Boala tromboembolic n timpul sarcinii.
Tromboembolismul este o boal multicauzal n care un rol
148

important l joac att factorii genetici i cei dobndii, ct i interaciunile dintre ei. n timpul sarcinii, boala tromboembolic este favorizat de:
relaxarea musculaturii netede din pereii vasculari, sub aciunea progesteronului;
staza venoas la nivelul membrelor inferioare i pelvisului,
determinat de compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid i
de scderea capacitii de activitate fizic n timpul sarcinii, mai ales
ultimul trimestru;
leziuni ale intimei vasculare prin destinderea important a
vaselor, compresiune ndelungat a gambelor pe masa ginecologic,
intervenii obstetricale sau chirurgicale;
creterea nivelului factorilor plasmatici ai coagulrii.
Tromboembolismul este o boal multicauzal n care joac un
rol important att factorii genetici, factorii dobndii, ct i
interaciile dintre ei.
Factorii favorizani sunt: varicele preexistente; ortostatismul
prelungit; antecedente tromboembolice; disgravidia tardiv; moartea
intrauterin a ftului; manevrele obstetricale; operaia cezarian;
membrane rupte de peste 24 ore.
Diagnostic clinic:
Tromboflebita superficial debuteaz la 5-7 zile dup natere,
prin durere localizat, urmat de congestie i edem de-a lungul traiectului unei vene superficiale a membrului inferior. Starea general
este uor influenat, cu temperaturi sub 38C.
Durerea n molet poate fi spontan sau provocat n mers,
dorsiflexia piciorului, palparea venei trombozate.Venele superficiale
sunt dilatate, iar dilataia lor se accentueaz n ortostatism.
Tromboflebita profund este mult mai sever i se localizeaz
de obicei la venele poplitee, femurale i iliac extern. ntregul
membru inferior este edemaiat, dureros, cu impoten funcional.
Cordonul venos este evident numai dac se asociaz cu tromboflebita
superficial.
149

Tromboflebita pelvin: venele uterine i ovariene trombozate


se pot palpa sub forma unor cordoane dure sensibile care merg de la
uter la peretele excavaiei, alturi de uterul sensibil i subinvoluat.
Tromboflebita cerebral se manifest prin semne neurologice
i psihice care trebuie difereniate de psihoza puerperal.
Complicaii imediate sunt:
embolia pulmonar;
gangrena membrului inferior;
tromboflebita membrului inferior;
septicemia i ocul septic.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de sindromul
postflebitic datorat distrugerii valvelor endovenoase.
Profilaxia se face prin:
- evitarea traumatismelor obstetricale, travaliile prelungite, interveniilor laborioase;
- mobilizarea activ sau cel puin pasiv a lehuzelor n primele
24 ore dup natere; hidratare suficient, tratament corect al oricrei
infecii genitale, etc.
Tratamentul profilactic se oprete la nceputul travaliului i se
reia dup 6-12 ore de la natere.
Tratamentul curativ: Heparin, Calciparin, heparine cu greutate molecular mic, derivai dicumarinici, trombolitice, Dextran 40,
vasodilatatoare, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi, antibiotice
cu spectru larg n tripl asociere, local unguente i comprese reci,
prevenirea stazei, tratament chirurgical (ligaturi venoase, trombectomii, etc).
Tratamentul complicaiilor: embolia pulmonar poate beneficia numai de embolectomie, resuscitare i meninerea funciilor vitale.
n gangrena membrului inferior se recurge la amputaie.
n sindromul postfeblitic se indic trofice vasculare, ciorapi
elastici, evitarea ortostatismului prelungit, unguente antiinflamatoare.

150

Embolia amniotic
Embolia cu lichid amniotic este o complicaie obstetrical rar,
dar frecvent fatal. n context clasic, ea este un eveniment subit caracterizat prin insuficien respiratorie cu hipoxemie matern sever,
colaps cardio-vascular i coagulopatie.
Incidena pe baza studiilor extinse este de 1/8000 1/80000
nateri, dar mortalitatea este de 26-86%.
Mortalitatea n embolia amniotic este de 80%.
Rolul lichidului amniotic n sindromul de embolie amniotic
este neclar, dar se presupune c sindromul de embolie amniotic este
declaat de ptrunderea lichidului amniotic i/sau fragmentelor de
esut de origine fetal n circulaia venoas matern.
Evoluia clinic spre deces este fulminant.
Embolia cu lichid amniotic apare dac lichidul amniotic i/sau
elementele structurale fetale (celule epiteliale fetale, mucin, meconiu, vernix caseosa i lanugo) intr n circulaia sanguin a mamei,
care se confirm n vascularizaia pulmonar cu ocazia autopsiei,
examenelor histopatologice.
Situaii obstetricale asociate frecvent cu embolia amniotic:
- amniocenteza;
- avortul terapeutic;
- moartea intrauterin a ftului;
- vrsta peste 35 ani;
- multiparitatea;
- traumatisme uterine, abdominale;
Forme clinice:
- clasic (dispnee, hipotensiune, cianoz);
- cu edem pulmonar acut necardiogen;
- cu semne de coagulopatie (hemoragii multiple, hipotonie uterin, semne de coagulare diseminat);
- cu convulsii instalate nainte de colapsul cardio-vascular.
Diagnosticul de certitudine: prezena celulelor epiteliale n circulaia sanguin pulmonar la mam este considerat patognomoni151

c.
Tratamentul emboliei amniotice se face n colaborare cu specialiti n anestezie, cardiologie, hematologie, pentru monitorizarea
hemo-dinamic i a coagulrii.
Principiile de tratament sunt: meninerea oxigenrii, corectarea
colapsului cardiovascular, tratamentul coagulrii diseminate, colapsul cardiovascular matern.

152

CAPITOLUL XIII
13. MANIFESTRI PATOLOGICE ALE TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL N SARCIN
13.1. Modificri oro-dentare n sarcin
Modificrile endocrine, metabolice i imunologice ale organismului matern din cursul evoluiei sarcinii se regsesc i la nivelul
esuturilor oro-dentare i pot influena apariia i evoluia afeciunilor
stomatologice.
Statusul hormonal, metabolic i imunologic din sarcin determin modificri tranzitorii ale esuturilor orale care pot influena
apariia i evoluia afeciunilor stomatologice.
Cercetrile efectuate au demonstrat, pe de alt parte, c afeciunile parodontale reprezint un factor de risc pentru naterea prematur i hipotrofia fetal.
Mucoasa oral a gravidei sufer modificri constante precoce
marcate prin hipervascularizaie, tendin la edeme i descuamaie
intens, nct un stomatolog avizat ar putea suspiciona o sarcin.
Hormonii steroizi (cortizol, progesteron, estrogeni), secretai
n exces n timpul sarcinii, au fost detectai n saliv n concentraii
concordante cu nivelul sanguin al hormonului biologic activ. Nivelurile crescute de progesteron i estrogeni n gingie afecteaz permeabilitatea vascular, cresc cantitatea de exudat, provoac staz n
microcirculaie i cresc formarea prostaglandinei E2, scad cheratinizarea gingival i posibilitatea de segmentare celular cu afectarea
barierei epiteliale. Estrogenii au o aciune de stimulare i sintez a
fibroblastelor, a cror citoplasm conine trofocolagen n cantitate
mai mare.
Sistemul imunologic matern prezint modificri particulare care reduc reactivitatea esuturilor gingivale la aciunea factorilor iritani locali.
Clinic, mucoasa oral este uor congestionat i sngernd la
contact. Aceste modificri se ntlnesc la 85-100% dintre gravide i
153

dispar dup natere pentru a reaprea la sarcinile urmtoare.


Modificrile salivare se manifest prin sialoree, reacie slab
acid (pH - 6,35-6,85), scderea puterii neutralizatoare, scderea
fosforului i fluoro-calciului, creterea fosfatazei.
Modificrile odonto- parodontale sunt:
mobilitate crescut a dinilor datorat relaxinei;
agravarea i complicarea leziunilor dentare preexistente;
incidena crescut a cariilor, explicat prin modificri salivare, ce devin factori cariogeni.
13.2. Bolile stomatologice i sarcina.
Problema relaiilor reciproce dintre sarcin i leziunile orodentare este nc incomplet elucidat i preocup numeroase echipe
interdisciplinare de cercetare. Factorii care acioneaz n timpul sarcinii ducnd la apariia i evoluia particular a afeciunilor stomatologice sunt:
1.Factori exogeni:
neglijarea igienei orale datorit tulburrilor neurovegetative provocate de periajul dinilor i pasta de dini;
diferite noxe (alcool, tutun, toxice profesionale);
modificarea gusturilor i regimului alimentar (exces de glucide, carene vitaminice, aport insuficient de calciu, fluor, fosfor,
fier).
2.Factori genetici:
predispoziii motenite pentru anumite boli.
3.Factori generali:
terenul gravidei - tulburri endocrine, diabet, afeciuni digestive, anemii, disgravidii, modificri nervoase.
4.Factori locali:
flora microbian cantonat n placa bacterian reprezint factorul etiologic principal al leziunilor inflamatorii, care se dezvolt ca
rezultat al iritaiei bacteriene a esuturilor modificate hormonal.
aciditatea salivar, vrsturile, igiena oral deficitar sunt
154

considerate factori adjuvani.


sarcina, prin modificrile endocrine produse, reprezint un
factor favorizant.
Manifestrile patologice oro-dentare pot fi localizate la nivel
mucos, dentar i salivar.
Patologia mucoasei orale.
Gingivita gravidic
Frecven ntre 30 - 40 %. Apare n trimestrul I, atinge maximum n luna a VIII- a i dispare dup natere.
Incidena: scade la 0,03 % la gravidele controlate, tratate i
supravegheate nainte i n timpul sarcinii.
Etiologie:
a). factori determinani - agenii bacterieni i virali;
b). factori favorizani - acioneaz prin scderea rezistenei i
troficitii mucoasei orale ceea ce duce la dezvoltarea florei microbiene preexistente n cavitatea oral sau transportat din mediul extern;
contextul hormonal al sarcinii (crete receptivitatea gingiei la factorii
iritani locali); igiena oral deficitar; hipovitaminoza A, B i n special C.
Din punct de vedere histologic avem: modificri asemntoare
celor din gingivita simpl; keratinizare epitelial; hiperplazie n stratul germinativ; tendin la transformare fibroas, cu prezena celulelor gigante; alungirea papilelor conjunctive; infiltrat inflamator redus; edem; test Schiller pozitiv, prin ncarcarea celulelor epiteliale cu
glicogen.
Clinic - sngerare gingival, simptom caracteristic.
Gingia este: congestionat, hipertrofiat; edemaiat; sngernd spontan sau la cea mai mic atingere; papilele interdentare sunt
alungite, uor decolabile, sngernde ce formeaz des pseudopungi
gingivale; modificrile pot interesa ntreaga arcad alveolo-dentar
sau pot aprea doar la nivelul dinilor anteriori, superiori i inferiori.
Evoluie - poate persista toat sarcina chiar i dup natere nc
155

2-3 luni; poate evolua cu decolri gingivale cu sau fr mobilitate


dentar; rar se complic cu o gingivit ulcerat sau ulcero-necrotic.
Tratament profilactic: dispensarizarea obligatorie stomatologic a gravidelor, eliminarea posibililor factori favorizani locali: ndeprtarea tartrului; ndeprtarea protezelor necorespunztoare; corectarea punctelor de contact intermediare, tratamentul pulpitelor i
cariilor; extracia fragmentelor de rdcini; igiena oral riguroas cu
folosirea pastelor de dini alcaline, cu periaj dentar zilnic; supravegherea alimentaiei cu evitarea alimentelor iritante, a dulciurilor.
Tratament curativ: vitaminoterapie (A, C, complex B, K); extracte din drojdie de bere, 2-3 mg pe zi, 7-10 zile; masaj gingival;
badijonri ale marginilor gingivale cu acid tricloracetic sau extracte
estrogenice sau cu pudr cu trombin; lavaj oral cu soluii slabe de
apa oxigenat, permanganat de K 1% sau soluii Dakin.
Epulisul gravidic - tumor benign a parodoniului - se
dezvolt pe seama mucoasei gingivale sau a celorlalte elemente ce
intr n alctuirea parodoniului, fiind o pseudotumor gingival
hiperplazic.
Frecvena - ntre 0-5%; apare n trimestrul III i dispare dup
natere adesea spontan.
Etiopatogenie - este rezultatul unei activiti blastomatogene a
esutului parodontal determinat de excesul de hormoni steroizi la
care se adaug predispoziia constituional asociat sau nu cu o reactivitate particular.
Dup unii autori exist o leziune preexistent sarcinii care sub
influena hormonal din sarcin i a iritaiilor cronice se transform
ntr-o tumor hiperplazic gingival.
Anatomie patologic: epiteliul de suprafa este acantozic cu un
esut conjunctiv edemaiat; epulis inflamator, fibros sau gigantocelular.
Clinic - formaiune mic (rar ajunge la 2 cm ); circumscris;
unic sau polilobat, implantat ntre doi dini acoperind unul sau
156

mai muli dini; dezvoltare rapid; dureroas la atingere; pediculat


sau sesil cu localizare de elecie n regiunea anterioar a maxilarului
superior, pe versantul vestibular; suprafaa tumorii este neregulat,
roiatic i uor sngernd; n epulisul fibros - suprafaa lucioas,
neted adesea coexist cu o gingivit gravidic i tartru pe dinii adiaceni.
Tratament: n general leziunile dispar dup natere conduita
rezumndu-se la: supraveghere atent; igien oro-dentar riguroas;
ndeprtarea factorilor iritani locali.
Mrimea leziunii, ulcerarea ei sau infectarea cu apariia jenei
la masticaie impune exereza chirurgical, chiar n timpul sarcinii.
n cazul persistenei leziunilor dup natere sau reapariia la
menstruaie se indic extirparea chirurgical, dup efectuarea unui
bilan clinic i radiologic.
Aftoza recidivant
Apariia lor este frecvent i recidivant i variaz ca mrime
de la forme miliare la forme gigante.
Clinic - localizare, de obicei pe mucoasa buzei inferioare,
marginea limbii, frenul lingual, fundul de sac vestibular;
Aftele gigante formeaz ulceraii de mrimi i dimensiuni importante, foarte dureroase, cu evoluie lung, dup vindecare rezultnd cicatrici fibroase, retractile.
Aftele banale se nsoesc de senzaia de arsur i durere local,
hipersalivaie i inapeten.
Diagnostic: senzaia de arsur i durere local, accentuat de
contactul cu alimente acide, hipesalivaie.
Evoluie - pot disparea n 6-8 zile. Dup dispariie pot aprea
alte afte n zonele nvecinate (afte recidivante).
Tratament
Tratamentul const n badijonaj local cu glicerin boraxat sau
violet de genian.

157

Pemfigus vulgaris
Se prezint ca o stomatit buloas; manifestrile orale le pot
preceda pe cele cutanate, uneori cu cteva luni; evoluia - foarte grav
n cazul apariiei afeciunii se indic contracepie sau n caz de
sarcin avortul terapeutic indiferent de vrsta sarcinii.
Patologia salivar
Sialoreea
Simptom major, sialoreea; face parte din simptomatologia debutului sarcinii, fiind frecvent nsoit de vrsturi matinale nealimentare.
Se asociaz cu scderea progresiva a pH-ului salivar ce duce la
favorizarea florei orale cariogene i a moniliilor.
Patologia dentar
Caria dentar - proces distructiv cronic, ireversibil, propriu
esuturilor dure ale dintelui nsoit de necroza esuturilor dentare i
infectarea pulpei dentare.
Noiunea de mobilizare a calciului de la mam la ft este o noiune depit, deoarece la nivelul dintelui calciul se afl sub form
cristalizat, foarte stabil i nu poate fi mobilizat pentru a suplea
nevoile crescute de calciu din sarcin.
Dinii complet formai nu particip la metabolismul calciului,
deci suplimentarea cu calciu pentru a mpiedica pierderea lui din
dini este inutil.
Din punct de vedere etiopatogenic exist trei ageni cariogeni :
flora microbian cariogen - activat de scderea pH-ului salivar;
aport crescut de hidrai de carbon - n special dizaharide, prin modificarea obiceiurilor alimentare n sarcin (exist un paralelism ntre
creterea n greutate i numrul mare de carii); modificarea rezistenei terenului, datorit mediului oral i anergiei din timpul sarcinii.

158

n apariia cariilor n sarcin sunt invocai i ali factori:


Deficitul de aport proteic i calciu;
Hipovitaminozele - prin lipsa de aport, n special n primele
trei luni de sarcin;
Abandonarea igienei orale, mai ales n trimestrul I datorit
senzaiei de grea;
Vrsta gravidei - mai frecvent la gravidele foarte tinere i la
cele peste 35 de ani;
Paritatea - mai frecvent la teripare i mari multipare;
Vrsta sarcinii - mai frecvent n trimestrul II.
Evoluia - agravarea cariei dentare preexistente sarcinii sau
apariia cariei secundare se explic prin prezena fenomenelor inflamatorii gingivale, prezente n sarcin.
Predispoziia sexului feminin la procesul cariogen este mai
mare dect a sexului masculin (28,4% fa de 24,1%).
Clinic - manifestri identice ca i n afara sarcinii, activitate
limitat iniial la suprafaa smalului, acesta aprnd rugos, fr luciu
i apoi modificare ulterioar a culorii dintelui (pete albicioase, mate,
fr transparen, pigmentaii brune localizate).
n evoluie, nlocuirea substanei minerale din smal cu material amorf, microorganisme i resturi minerale dentare la nivelul
dentinei se produce o pierdere de substan i extindere progresiv
spre camera pulpar.
La examenul local - pierderea de substan la nivelul dintelui,
care este nlocuit cu un esut dentar ramolit, mrginit de perei duri
formai adesea numai din smal cu degajare de miros fetid (datorit
ptrunderii de alimente fermentate );
Asociat poate aprea durere local spontan sau provocat de
stimuli externi (alimentari, atingere sau variaii de temperatur) sau
poate aprea o nevralgie dentar difuz.
Clasic, se afirm c fiecare sarcin o cost pe femeie un dinte, considerndu-se c aceasta s-ar datora mobilizrii calciului din
depozite, deci i de la nivelul dinilor, fapt care nu a fost confirmat.
159

Profilaxia:
1. Control stomatologic din prima lun de sarcin pentru identificarea leziunilor incipiente i tratamentul lor corect;
2. Modificarea opticii gravidelor n legatur cu importana tratamentului stomatologic n timpul sarcinii;
3. Supravegherea alimentaiei gravidei: se recomand o alimentaie bogat n vitamine i minerale (fructe, legume); bogat n
proteine; limitat n lipide i glucide.
4. Igiena oral riguroas.
Tratamentul curativ - Nu este contraindicat n sarcina: se efectueaz dup aceleai principii ca i n afara sarcinii; se recomand,
sedarea gravidei; suprimarea durerii.
Hiperesteziile dentare
Apar precoce n sarcin; se manifest ca o hipersensibilitate la
cald, rece sau n timpul masticrii alimentelor dure sau acide; mecanism etiopatogenic necunoscut.
Se incrimineaz hiperemia esutului dentar alturi de o scdere
a pragului sensibilitii fibrelor trigemenului.
Duce la igien local deficitar cu favorizarea instalrii plcii
dentare i apariia cariei.
Tratament: aplicaii locale de geluri cu fluor, paste alcaline i
anestezice; medicaie antalgic n cazul evoluiei n puseuri.
Mobilitatea dentar
Apare relativ frecvent n sarcin i se amelioreaz spontan dup natere. Poate fi localizat la un grup dentar sau poate fi generalizat, fiind legat de gradul bolii parodontale sau al gingivitei.
Dup natere statusul parodontal se amelioreaz spontan.
Patologia molarului de minte
Apare destul de frecvent, i se manifest prin infecia sacului
pericoronar cu sau fr extindere la esuturile adiacente.
160

Poate evolua spre un abces i adenoflegmon.


Tratament: extracie dentar sub protecie de antibiotice.
Influena afeciunilor stomatologice asupra evoluiei sarcinii.
O stare oral defectuoas, n special infeciile apicale i parodontitele, pot reprezenta surse pentru diseminarea infeciilor la distan: glomerulo-nefrite, pielonefrite, sinuzite, meningite sau chiar
septicemii, cu evoluie sever, uneori letal.
Leziunile dentare pot fi primele simptome ce conduc la diagnosticul de HIV / SIDA, fapt foarte important n dispensarizarea
unei sarcini.
Explorarea ecografic a produsului de concepie permite diagnosticul unor malformaii oro-palatine (sindrom cerebro - costo mandibular, epulis congenital, despicturi labiale sau velo-palatine),
decizia de ntrerupere sau continuare a evoluiei sarcinii i pregtirile
pentru interveniile necesare nou nscutului imediat dup expulzie.
Numeroi autori subliniaz importana patologiei periodontale
i a ncrcrii microbiene orale la mam n determinismul naterii
premature i al infectrii orale la nou nscut, implicat n etiologia
cariilor la dentiia temporar. Se consider c prezena unei infecii
periodontale subclinice cu germeni Gram negativi endogeni poate
reprezenta un factor declanator a naterii premature, fie ca surs de
lipopolizaharide (LPL, endotoxin), fie prin stimularea mediatorilor
secundari ai inflamaiei, cum ar fi prostaglandina E 2 sau interleukina
1 beta.
13.3.Tratamentele stomatologice n timpul sarcinii
Opinia actual este de a practica o supraveghere odontostomatologic riguroas n cursul sarcinii cu efectuarea tratamentului
de specialitate. Pentru acest concept pledeaz urmtoarele:
a) Orice infecie dentar constituie un focar local ce se poate
acutiza n sarcin;
b) Un focar infecios cronic cu sau fr atingere osoas poate
161

induce afeciuni la distan: endocardite, reumatism infecios, glomerulo-nefrite, manifestri digestive;


c) Abinerea de la tratamentul stomatologic n sarcin, duce la
agravarea afeciunilor preexistente sarcinii sau aprute n sarcin;
d) Posibilitatea apariiei carenelor nutriionale prin dificulti
de masticaie i aport alimentar
e) Totui, se recomand pruden n efectuarea interveniilor
laborioase n
trimestrul I i ultimele dou sptmni de sarcin, cu excepia
urgenelor.
Conduita profilactic: realizat de medicul de familie prin: recomandarea consultului stomatologic la luarea n eviden a gravidei
n vederea depistrii i tratrii corecte a afeciunilor oro-dentare;
instituirea unei alimentaii rationale; evitarea aportului excesiv de
glucide; administrarea alimentelor bogate n vitamine, oligoelemente
i proteine; efectuarea unei eficiente educaii sanitare stomatologice
care urmrete: ndeprtarea "binomului" alimentaie cariogen flora microbian oral; eliminarea factorilor predispozani locali:
tartru dentar, lucrri protetice i obturaii incorecte; corectarea anomaliilor dento-maxilare; autocurirea prin masticarea de alimente
tari (fructe, legume, coaja de pine); salivaie abundent - splarea
zonelor dentare retentive cu ndeprtarea mecanic de pe aceste suprafee a depozitelor moi, aderente; igiena oral riguroas; control
stomatologic periodic, cel puin la 2 luni.
Conduita curativ: nu difer de cea din afara sarcinii, cu urmtoarele meniuni:
Particulariti:
Extraciile dentare i interveniile chirurgicale sunt indicate n
trimestrul II de sarcin, aceasta fiind cea mai stabil perioad a sarcinii:
Interveniile de urgen se fac indiferent de vrsta sarcinii.
Examenul radiologic - evitat sau limitat pe ct posibil. Aciunea teratogen a razelor X este maxim ntre lunile I i V.
Este permis anestezia local sau loco-regional cu xilin 2%
162

i un vasoconstrictor (adrenalina, doze mici).


Se recomand folosirea premedicaiei la toate pacientele anxioase.
Evitarea decubitului dorsal prelungit i chiar a poziiei semieznde n cursul tratamentului pentru evitarea aparitiei sindromului
hipotensiv prin compresiunea venei cave inferioare de ctre uterul
gravid.
n sarcin uterul gravid compreseaz vena cav inferioar pe
planul vertebral L1-L5 cu un maxim la nivelul L3, mpiedicnd fluxul venos de ntoarcere spre cordul drept
Indicaia terapeutic stomatologic va fi analizat mpreun cu
medicul de familie sau medicul obstetrician pentru a se hotar locul,
data i msurile particulare ce se impun cazului.
Se vor evita interveniile laborioase, fiind preferate edine de
tratament de scurt durat ce evit oboseala i stresul gravidei.
Lucrrile protetice se vor limita la proteze provizorii n scopul
restituirii funciei de masticaie.
Se va evita administrarea de antalgice, antibiotice i antiinflamatorii ce trec bariera placentar sau n lapte.
Se recomand psihoprofilaxia pentru ndeprtarea anxietii
gravidei.

163

164

CAPITOLUL XIV
14. CONSULTAIA PRENATAL
Consultaia preconcepional trebuie efectuat tuturor cuplurilor care doresc un copil, cu scopul de a asigura o pregtire fizic i
psihologic adecvat. Se vor investiga antecedentele heredocolaterale pentru identificarea maladiilor ereditare. Se vor identifica
i trata afeciunile generale medicale i chirurgicale, precum i afeciunile ginecologice i se vor face vaccinrile necesare (antivariolic,
antigripal, etc.).
Consultaia prenatal este o metod de profilaxie activ menit
s asigure starea de sntate a femeii gravide n vederea obinerii
unui produs de concepie de calitate.
Ea are urmtoarele scopuri:
aprecierea ct mai exact a strii morfo-funcionale a tuturor
aparatelor i sistemelor organismului matern, n vederea prevenirii
complicaiilor legate de suprasolicitarea existent n cursul sarcinii;
supravegherea evoluiei sarcinii, n vederea descoperirii i
nlturrii factorilor de risc care pot favoriza sau determina complicaii obstetricale.
pregtirea fizic i psihic a femeii, n vederea desfurrii
fr urmri neplcute a naterii, lehuziei i a creterii nou nscutului.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
1.Stabilirea diagnosticului de sarcin.
2.Stabilirea diagnosticului de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii.
3.Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii i a msurilor
necesare pentru mbuntirea lui.
4.Stabilirea prognosticului de evoluie a naterii i recomandarea conduitei optime.
5.Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului.
165

Stabilirea diagnosticului de sarcin, de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii au fost prezentate anterior.
Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii este un element esenial al primei consultaii prenatale, consultaie care trebuie
efectuat obligatoriu n primele 12 sptmni de sarcin.
Prognosticul este condiionat de trei parametri:
I. Starea de sntate a partenerului (tatlui): se apreciaz
anamnestic, la prima consultaie; vor fi descoperite bolile care pot
influena calitatea biologic a gametului masculin.
II. Starea de sntate a mamei: strile patologice preexistente
ale unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici
excepii, influenate nefavorabil de evoluia gestaiei; concomitent,
aceste boli pot influena negativ evoluia sarcinii. n cursul evoluiei
sarcinii pot apare unele stri patologice determinate de aceasta - boli
induse de sarcin sau disgravidii - cu aceleai consecine nefavorabile asupra evoluiei acesteia.
III. Factori de mediu extern: toi factorii de mediu extern, la
care se adaug condiiile de via i de munc, dac sunt de intensitate anormal, pot influena nefavorabil evoluia sarcinii.
Medicul de familie va supraveghea modul n care este respectat legislaia n vigoare privind protejarea femeii gravide, a lehuzei
i a nou nscutului i va da indicaii gravidei asupra regimului igieno-dietetic necesar. Dup examenul clinic complet (obstetrical, pe
aparate i sisteme), se vor efectua urmtoarele analize obligatorii:
determinarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) (pentru
evidenierea anemiilor); determinarea grupului sanguin i a Rh-ului
(pentru depistarea incompatibilitilor n sistemul Rh i ABO, i ulterior a izoimunizrilor); reacie serologic pentru depistarea luesului
(RBW), care se va repeta n sptmnile 28-32; examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale; examenul sumar de urin
(albumin, glucoz, sediment); un test de screening pentru depistarea
bacteriuriilor asimptomatice; examenul stomatologic pentru depista166

rea strilor patologice nc din trimestrul I i tratamentul lor.


n situaiile n care anamneza i examenul pe aparate i sisteme
descoper stri patologice, antecedente sau existente, protocolul de
investigaie va fi completat de la caz la caz. Examenul ecografic va fi
efectuat de dou ori (luna a V-a i luna a IX-a) fiind de un real folos
att pentru stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii, ct i al
naterii. n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice i de
laborator, medicul de familie va ncadra femeia gravid n una din
urmtoarele categorii:
A) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii bun: sunt femeile sntoase, cu parteneri sntoi, cu condiii de munc i de
via bune. Sunt luate n eviden i reexaminate dup urmtoarea
ritmicitate: consultaii lunare n sptmnile 12-28 de evoluie a sarcinii; consultaii bilunare ntre sptmnile 29-40 de sarcin. La fiecare consultaie se va face din nou examenul clinic atent, n fia de
urmrire sau n carnetul gravidei nregistrndu-se urmtoarele: greutatea; tensiunea arterial; nlimea fundului uterin, tonusul uterin;
prezena i caracterele btilor cordului fetal; rezultatul examenului
sumar de urin; n trimestrul III - orientarea ftului (prezentaia);
stri patologice aprute de la consultul anterior; concluziile examenului i tratamentele recomandate; data recontrolului.
B) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii rezervat, prognostic ce poate fi mbuntit: sunt gravide cu risc obstetrical crescut:
a). Circumstane psiho-sociale:
1.Sarcina nedorit.
2.Familii dezorganizate, climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar.
3.Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr
posibiliti de anun telefonic, de transport de urgen.
4.Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii
gravide la locul de munc.
5.Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii
167

fruste sau a datelor anamnestice falsificate.


b). Factori generali:
1.Vrsta: primipare n grupele de vrst sub 20 de ani i peste
35 de ani.
2.Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3 - 4 nateri
eutocice n antecedente).
3.nlimea sub 1,55 m.
4.Greutatea sub 45 kg.
5.Hipotrofie genital.
6.Volum cardiac redus.
7.Izoimunizare Rh sau de grup.
8.Boli autoimune.
c). Antecedente ginecologico-obstetricale:
1.Uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian
corporeal).
2.Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom).
3.Sterilitate involuntar tratat.
4.Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malformaii, chirurgia infertilitii) sau pe rect.
5.Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii, sau o
natere la mai puin de un an de la data fecundrii actuale).
6.ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere
prematur).
7.Nateri cu:distocii mecanice; distocii de dinamic;hemoragii
n delivren; intervenii obstetricale.
8.Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic.
9.Din partea generaiei progene: nscui mori; decedai n perioada neonatal precoce; malformai; hipotrofie fetal; macrosomi;
copii cu handicapuri.
d). Boli preexistente sarcinii:cardiopatii, boal hipertensiv;
anemii; tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo- sau hipertiroidism); pneumopatii; nefropatii; infecii cronice (tuberculoz, sifilis); boli infecioase (rubeol,
168

herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, incluzii


citomegalice; hepatita cronic); afeciuni ortopedice (cifo-scolioz,
chioptare, anchiloze).
e).Intoxicaii: alcoolism; tabagism; medicamente; stupefiante;
hidrargirism; saturnism.
f). Sarcin complicat prin:distocii osoase; distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian); creterea anormal (excesiv sau
insuficient) n greutate; triada disgravidiei tardive; infecii urinare,
vaginale, cutanate, creterea anormal a volumului uterului
(gemelaritate, oligoamnios, hidramnios); hemoragii dup a 20-a sptmn a sarcinii; incontinen cervical; fals travaliu; incompatibiliti de grup sau de Rh; intervenii chirurgicale; boli aprute n cursul
sarcinii; teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare (colpo - citohormonal, dozarea estriolului i hormonului
lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza cu rezultate defavorabile, etc.); durata sarcinii n afara termenului normal.
g).Factori intranatali: hemoragie recent (placenta praevia,
decolare prematur de placent); boal intercurent n evoluie; ruptur de membrane de peste 6 ore, fr declanarea contraciilor uterine; procidena de cordon; travalii de peste 12 ore la multipare i peste
24 de ore la primipare; suspiciune clinic de suferin fetal; moartea
intrauterin a ftului. Ritmicitatea consultaiei prenatale va fi stabilit
n funcie de factorii de risc; bolile sistemelor i aparatelor vor fi
monitorizate n colaborare cu specialistul n patologia respectiv i
medicul obstetrician.
C) Gravide cu prognostic de evoluie a sarcinii ru fie prin
afeciuni grave materne, fie prin stri patologice ale elementelor ovulare. n aceste situaii, se recomand avortul terapeutic, ntreruperea
sarcinii urmnd a fi efectuat n servicii bine utilate, ncadrate cu
echipe multidisciplinare, de preferin n primele 10-12 sptmni.
D) Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica riscurile avortului i vor fi dirijate spre servicii bine ncadrate
pentru ntreruperea sarcinii i cabinete de contracepie. Consultaia
169

prenatal va fi efectuat de medicul de familie; medicul specialist


obstetrician va examina fiecare gravid de cel puin dou ori pe parcursul sarcinii.
Stabilirea prognosticului de evoluie al naterii.
n cadrul ultimelor consultaii prenatale, medicul de familie
elaboreaz i prognosticul de evoluie a naterii; acesta este condiionat de dou grupe de factori:
I. Factori materni:
1.vrsta femeii: naterea este dificil la femeile cu vrste extreme: sub 16 ani, cnd organismul matern i sistemul reproductiv
feminin pot fi nc insuficient maturizate, i dup 35 de ani, cnd
elasticitatea esuturilor i resursele biologice ale organismului matern
pot fi diminuate.
2.antecedentele obstetricale
- paritatea: la primipare naterea este mai dificil, durata acesteia mai lung, soluiile de continuitate ale canalului moale mai frecvente; la multipare, tulburrile de dinamic uterin (dinamic insuficient) produc mai frecvent hemoragii n perioada a III-a a naterii i
n lehuzia imediat;
- evoluia naterilor anterioare: cezarian sau natere natural;
evoluia postoperatorie la cezarian; evoluia perioadei I-a, a II-a, a
III-a, a lehuziei imediate i a nou nscutului (greutate, dezvoltare
psiho-motorie). Se tie c hemoragiile de delivrare au tendina i se
pot repeta la naterile urmtoare.
3.starea de sntate a organismului matern: suferinele sistemelor sau aparatelor influeneaz negativ prognosticul de evoluie a
naterii prin complicaii care pot aprea.
4.canalul dur: normalitatea bazinului obstetrical, parametru
important al naterii, este unul din elementele eseniale ale evoluiei
naterii pe ci naturale;
5.canalul moale: starea morfo-funcional a colului uterin, va170

ginului, vulvei i a planeului pelvi-perineal influeneaz esenial


modul de evoluie a naterii naturale.
6.fora : este furnizat de musculatura corpului i a istmului
uterin, precum i de contracia musculaturii abdominale; orice stare
patologic la aceste niveluri ntunec prognosticul evoluiei naterii.
II.Factori ovulari:
1.vrsta sarcinii: eliminarea produsului de concepie i a anexelor sale nainte de sptmna a 37-a are un prognostic mai puin
favorabil dect naterea la termen;
2.ftul: influeneaz desfurarea naterii prin:
- orientare: prezentaia cranian este singura prezentaie
eutocic; celelalte prezentaii (bregmatic, frontal, facial, pelvian,
transversal) au un prognostic de evoluie a naterii rezervat;
- numr: n sarcina multipl (gemelar, tripl), prognosticul de
evoluie a naterii este rezervat, datorit travaliilor prelungite, accidentelor hemoragice i interveniilor obstetricale necesare corectrii
complicaiilor;
- dimensiuni: feii mari fac mecanismul de natere mai dificil
din cauza neconcordanelor dimensionale ft-bazin;
- conformaie: feii malformai sunt implicai mai frecvent n
naterile patologice.
3.placenta: strile patologice ale placentei se nsoesc de o natere patologic;
4.membranele amniotice: patologia membranelor, mai ales
ruptura prematur, prin complicaiile infecioase pe care le induc,
ntunec prognosticul de evoluie a naterii;
5.cordonul ombilical: strile patologice ale cordonului pot influena nefavorabil starea ftului n timpul naterii;
6.lichidul amniotic: n exces sau n cantitate redus favorizeaz distociile dinamice.
n funcie de aceti parametri, viitoarele parturiente se vor mparte astfel:
171

A). Gravide cu prognostic de natere bun: vor fi dirijate spre


maternitate n momentul declanrii naterii.
B). Gravide cu prognostic de natere rezervat, la care este indicat proba de natere: vor fi dirijate spre maternitate din sptmna
a 39-a.
C). Gravide cu indicaie absolut de operaie cezarian: vor fi
luate n evidena unitilor spitaliceti din sptmna a 36-a.
Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nounscutului
Evoluia lehuziei i a nou nscutului va fi influenat de:
a) Factori care au influenat prognosticul de evoluie a sarcinii:
b) Factorii care influeneaz prognosticul de evoluie a naterii;
c) Modul n care au evoluat lehuziile anterioare i dezvoltare
psiho-motorie a celorlali copii;
d) Prognosticul de lactaie: confornaia mameloanelor, alimentaia, condiiile de via.

172

CAPITOLUL XV
15. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR N
CURSUL SARCINII
Aciunile medicamentelor asupra produsului de concepie sunt
bazate pe studii experimentale, concluziile obinute avnd relativitatea acestor experimente; studiile clinice, de multe ori neconvingtoare, ntrein confuzia existent n aceast problem. Riscul teratogen
este condiionat de permeabilitatea placentei i de receptivitatea ftului, anomaliile de dezvoltare pornind de la anomalii morfologice
pn la tulburri funcionale datorate unor perturbri ale proceselor
de difereniere i de maturaie fetal.
S-a stabilit un calendar teratologic:
a) nainte de nidaie (zilele 14-20 ale ciclului), celulele oului
se nmulesc foarte intens i orice agresiune acioneaz dup legea
totul sau nimic. n acest stadiu se produce fie distrugerea oului, fie
nlocuirea celulelor lezate i dezvoltarea normal a sarcinii. n aceast perioad nu se produc malformaii.
b) Stadiul de embriogenez (ziua 21-60) n care sunt edificate
organele embrionului. n aceast perioad embrionul este foarte vulnerabil i se produc malformaii viscerale n funcie de momentul
aciunii agentului teratogen.
c) Perioada fetal (de la sfritul lunii a II-a pn n luna a IXa) n care se produce creterea i maturizarea sistemelor enzimatice.
Pot apare malformaii ale gonadelor i sistemului nervos. Principial,
n timpul sarcinii, mai ales n perioada embriogenezei i organogenezei, nu este bine s se administreze nici un medicament; perceptul
este valabil pentru medicamentele feto - toxice pe tot parcursul sarcinii.
V. Dobrovici a sistematizat indicaiile de administrare a medicamentelor unei gravide prin ncadrarea cazului n una din urmtoarele categorii:
A) Boala de care sufer femeia gravid i pune n pericol viaa:
173

n aceast situaie se utilizeaz ntreg arsenalul terapeutic indiferent


de interesele produsului de concepie (exemplu: sarcin asociat cu
boala neoplazic - se face tratamentul corespunztor, sarcina urmnd
a fi ntrerupt ulterior).
B) Boala de care sufer gravida i pune n pericol evoluia sarcinii: n aceast situaie se face tratamentul cu medicamente, chiar
dac asupra lor planeaz ndoiala c sunt embrio- sau feto- toxice.
(exemplu: avortul habitual prin hiperandrogenie; n acest caz se explic femeii riscurile terapiei cortizonice, iar dac accept aceste
riscuri, se face corticoterapia; n caz contrar, sarcina se va ntrerupe
spontan).
C) Starea patologic a gravidei beneficiaz de o terapie medicamentoas ce nu este nociv pentru produsul de concepie; n acest
caz se utilizeaz medicamentele cele mai eficace, dar cu aciune puin nociv pentru ft (exemplu: infeciile tractusului urinar, pneumoniile, cardiopatiile reumatismale evolutive, se pot utiliza antibiotice
fr aciune nociv asupra ftului).
D) Starea patologic se vindec sau se amelioreaz fr administrarea de medicamente; n aceast situaie se folosesc alte metode
terapeutice (exemplu: corizele, strile gripale se trateaz prin repaus
la pat, infuzii de specii pectorale, etc.). Exemplificm cu cteva medicamente care pot fi utilizate n cursul sarcinii: barbiturice, analgezice (aspirina, amidopirina, n doze mici), antiemetice (emetiral),
anticoagulante - Heparina (antivitaminele K sunt interzise), hormoni
(progesteron retard, progestative de sintez derivate din progesteron,
cortizon, estrogeni naturali, ACTH, hormoni tiroidieni), insulina,
anestezice (xilina, novocaina), etc.
Antibioticele utilizate n obstetric au fost mprite n trei categorii:
I. Antibiotice ce pot fi prescrise n timpul sarcinii i alptrii,
riscul fetal fiind redus:
betalactamine: peniciline, cefalosporina, cloxacilina,
dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina;
174

cefalosporine: cefalotin, cefalexin; cefalosporine de generaia


a II-a (cefamandol,cefuroxim); cefalosporine de generaia a III-a
(cefotaxim, cefoperazona);
local: neomicina, eritromicina, spiramicina, josamicina,
pristinamicina.
II. Antibiotice ce prezint un risc fetal posibil i pentru care
prescrierea la gravid se poate face cu pruden, dup ce se avertizeaz familia i se apreciaz necesitatea tratamentului: augmentin;
gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, dibekacina,
spectinomicina; novobiocina, lincomicina, clindamicina; acid fusidic.
III. Antibiotice care nu pot fi date n timpul sarcinii, pentru care efectele toxice i teratogene pot fi demonstrate: streptomicina,
kanamicina; cloramfenicolul i derivai; tetraciclinele, care determin
malformaii dentare, cu colorarea ireversibil a dinilor, prin constituirea chalailor de calciu i tulburri la nivelul smalului dentar.
n perioada lehuziei, terapia medicamentoas va evita medicamentele care se elimin prin lapte sau, la nevoie, aceste medicamente pot fi utilizate cu suprimarea temporar a alptrii.
Principiile generale de tratament n puerperalitate sunt:
este prudent s se evite tratamentele de lung durat;
posologia medicamentelor s fie riguros fixat, cu evitarea
dozelor mari;
s se evite produsele farmaceutice neverificate suficient de
practic;
tratamentul aplicat s fie etiologic, dictat de gravitatea bolii
mamei, fr a uita ns, interesele ftului;
nu trebuie uitat valoarea terapeutic a cuvntului, indicarea unei medicaii placebo la persoanele care vor cu orice pre s ia
un medicament;
nu trebuie uitat c polipragmazia poate avea efecte nocive.

175

176

CAPITOLUL XVI
16. FOAIA DE OBSERVAIE OBSTETRICAL
Foaia de observaie trebuie completat cu mult atenie, deoarece ea reprezint documentul de urmrire a strii internatelor, sursa
de date pentru studiile retrospective clinico-statistice i n anumite
situaii, actul medico-legal dup care se apreciaz implicaiile juridice ale cazului.
Pe fiecare foaie de observaie figureaz numrul din registrul
de internri al spitalului, codul personal al gravidei, semntura i
parafa medicului care a ntocmit-o, data i ora internrii i externrii,
starea la externare.
Datele de identitate: numele i prenumele, vrsta (data naterii), domiciliul stabil, numele prinilor i starea civil se vor completa dup buletinul gravidei.
Diagnosticul de trimitere i cine trimite gravida.
Diagnosticul la internare cuprinde: gestaia, paritatea, vrsta de
sarcin, numrul i starea ftului, prezentaia, poziia, starea membranelor i situaia pentru care se indic internarea, cu semntura i
parafa medicului.
Nivelul educaiei sanitare permite aprecierea cunotinelor de
igien general i personal.
Date asupra soului: grupul sanguin i Rh-ul, importante n diagnosticul icterelor hemolitice ale nou nscutului prin incompatibiliti sanguine, vrsta, profesia i starea de sntate (infecii: lues, tbc,
infecii genitale-gonococice, intoxicaii, alcool, tutun, plumb). Condiii de via n familie: ambiana n familie, venitul lunar, locuina,
mbrcminte, alimentaie, atunci cnd snt defavorabile determin
nregistrarea cazului n evidena gravidelor cu risc obstetrical crescut
(GROC grad I).
Antecedente heredo-colaterale: infecii, intoxicaii cronice, diabet, hipertensiune arterial, sarcini gemelare, boli cu transmitere
ereditar.
177

Motivele internrii pot fi:


-dureri difuze abdominale sau localizate n hipogastru, fosele
iliace, regiunea lombo-sacrat, continui sau intermitente, de intensitate mare sau moderat;
-hemoragii genitale spontane sau provocate, continui sau intermitente, cu snge proaspt sau modificat, lichid sau cheaguri n
cantiti mici, moderate sau mari (se apreciaz n ml);
-pierderi albe aprute n cursul sarcinii, dup avort sau o natere, cu aspect apos (lichid amniotic), purulent, sanghinolent (avort
infectat, endometrit decidual), spumos cu miros caracteristic
(trichomonas), grunjos (candida), gelatinos (eliminarea glerei cervicale);
-greuri, vrsturi alimentare.
-edeme, hipertensiune arterial
-tulburri urinare (oligurie, usturimi micionale).
-modificarea sau dispariia micrilor ftului.
-mrire brusc sau din contra, staionarea creterii de volum a
abdomenului.
-febr, modificarea strii generale.
Scurt istoric:-data ultimei menstruaii, primele micri fetale
(data calendaristic a primelor micri fetale) necesare pentru a se
calcula vrsta sarcinii, tiut fiind faptul c o femeie percepe micrile
ftului la 20-22 sptmni de sarcin;
-evoluia sarcinii n primul trimestru; luarea n evidena medicului de familie; examene clinice i de laborator, consultaii prenatale, tratamente administrate;
-evoluia sarcinii n continuare pn n momentul internrii,
concediul prenatal data acordrii.- data probabil a naterii.
Antecedente personale fiziologice:
mestruaia: vrsta la care a aprut prima menstruaie (PM),
caracterele ciclului, intervalul, durata, cantitatea, durere, data ultimei
menstruaii (exemplu: PM 14 ani, ciclu regulat 28zile/3-4 zile, flux
moderat, fr dureri, UM 15 IX 2012).
178

numrul total de sarcini.


avorturi : cte avorturi spontane a avut, la ce vrst de sarcin au survenit, cum s-au desfurat, dac a urmat tratament pentru
meninerea sarcinii respective.
avorturi la cerere - numrul, evoluie, complicaii.
cte avorturi terapeutice a avut i pentru ce afeciuni s-a recomandat ntreruperea cursului sarcinii.
nateri: numrul, premature sau la termen, naturale sau cu intervenii (cezarian, decolare manual de placent, perineotomie,
aplicri de forceps, versiuni i altele).
lehuzii: fiziologice sau patologice (hemoragii, infecii), felul
alptrii.
copii: numrul total, din care nscui vii, nscui mori, greutatea la natere, modul cum s-au dezvoltat.
Antecedente personale patologice:
afeciuni ginecologice i tratamente urmate.
boli infecto-contagioase,
afeciuni medicale i chirurgicale.
Starea prezent:
A. Examenul obstetrical:
Inspecie:
Snii - forma, volum, aspectul tegumentelor, pigmentaia areolei, areola secundar, tuberculii Montgomery, conformaia mameloanelor, fisuri mamelonare, fistule, etc.
Abdomenul - volum, form, pigmentaia liniei albe mediane,
distensia cicatricii ombilicale, vergeturi, identificarea micrilor fetale, cicatrici postoperatorii.
Organele genitale externe - pilozitate, malformaii, tumori,
rupturi, ulceraii, cicatrici, aspectul perineului.
Palparea i msurtorile:
Snii: consistena, sensibilitatea, prezena unor formaiuni
tumorale, exprimarea mamelonului cu eliminare de colostru, lapte,
179

puroi sau snge.


Abdomenul: sensibilitatea (hipersensibilitate cutanat), aprare muscular, prezena de lichid liber (semnul valului), formaiune
(situaie, form, dimensiuni, consisten, contractilitate, mobilitate,
durere), micri fetale, pri fetale, balotare abdominal. Uterul
gravid se palpeaz n trimestrul II de sarcin ca o formaiune contractil, globuloas, regulat, situat pe linia median cu balotare abdominal prezent i n trimestrul III ca o formaiune ovoidal, regulat, renitent, contractil, cu axul mare longitudinal sau transversal n
interiorul creia se identific pri fetale: un pol dur, rotund, regulat polul cefalic, un pol mai mare de consisten inegal - polul pelvin i
un plan dur care unete cei doi poli - planul spatelui. Se va preciza
localizarea polilor i a spatelui fetal. Se msoar cu banda metric
distana de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul
uterului (FU nlimea fundului uterin = N cm ) i circumferina
abdomenului la nivelul ombilicului.
Percuia la nivelul abdomenului:
Matitate pe linia median, la nivelul formaiunii i sonoritate
pe flancuri - uterul gravid, tumori; sau matitate deplasabil pe flancuri n cazul prezenei unui lichid liber n cavitatea peritoneal.
Ascultaia la nivelul abdomenului:
Btile cordului fetal (BCF) se ascult cu stetoscopul
monoauricular - frecven, ritm, tonalitate, intensitate, precizarea
focarului maxim de ascultaie.
Examenul vaginal cu valvele: vaginul - suplee, malformaii,
stenoze, tumori, fistule; colul uterin - situaie, form, volum, aspectul
i coloraia mucoasei exocervicale, starea orificiului extern al colului
(circular sau n fant transversal, nchis, ntredeschis sau deschis),
dac se observ ceva n aria colului (fragmente ovulare, membrane,
cordon ombilical)
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal:
-anexele: situaie, form, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate dureroas.
180

-fundurile de sac vaginale : suple sau infiltrate, extensibile sau


retractate, concave sau convexe, dureroase sau nedureroase.
-planeul pelviperineal: rigid sau extensibil.
Pelvimetria:
a) pelvimetria extern: diametrele bispinos, bicret,
bitrohanterian, antero-posterior al lui Baudelocque, rombul lui
Michaelis, baza triunghiului suprapubian al lui Trillat, diametrul
biischiatic.
b) pelvimetria intern: diametrul util, diametrul biischiatic.
c) pelvigrafia digital: se apreciaz prin examen vaginal digital forma bazinului osos, situaia promontoriului, curbura sacrului,
liniile nenumite i deschiderea arcului anterior al simfizei pubiene.
Examenul clinic al celorlalte sisteme:
Se vor examina toate aparatele i sistemele menionnd:
Normal clinic sau strile patologice care se evideniaz.
-temperatura.
-starea general, greutatea, talia.
-sistemul nervos; reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare,
sensibilitate tactil, termic, dureroas, paralizii, tulburri
sfincteriene, psihoze, stri depresive, insomnii sau somnolen, stri
de agitaie.
-organe de sim: vedere, auz, gust, miros.
-sistem endocrin: hipofiza (acromegalie, sindrom Cushing), tiroida (hipo sau hipertiroidie), pancreas (diabet), glandele suprarenale
(Addison).
-tegumente i mucoase: paloare, cianoz, icter, pigmentare,
distribuia prului.
-esutul celular subcutanat: obezitate, slbire, edeme.
-sistem
ganglionar
limfatic:
ganglionii
cervicali,
supraclaviculari, axilari, inghinali.
-sistem osteo-musculo-articular: deformaii, tumori, atrofii, artropatii.
-sistemul hematopoetic: grup sanguin, Rh, anemii, leucoze.
181

-aparat respirator
-aparat cardiovascular: puls, tensiune arterial (TA).
-aparat digestiv: inclusiv examenul stomatologic.
- aparat urinar.
Examene paraclinice i de laborator:
Analize care se efectueaz obligatoriu la toate gravidele: examene serologice (RBW, test pentru SIDA), grup sanguin, Rh, hemograma-hemoglobina, hematocrit, numr de hematii, numr de leucocite, formul leucocitar, examen sumar de urin - albumin, glucoz, sediment, glicemie, probe hepatice. La gravidele care au Rh negativ, se determin anticorpii anti Rh.
reacii imunologice pentru diagnosticul de sarcin.
n funcie de complicaia sarcinii sau de bolile asociate care au
determinat internarea se vor recomanda i alte analize:
-VSH, sideremia, valoare globular, puncia sternal.
-teste de coagulare: timp de protrombin, timp de sngerare,
timp de coagulare, trombocite, fibrinogen, rezistivitate plasmatic.
-pentru explorarea metabolismului matern: uree, electroforez,
colesterol sangvin, lipidemie, proteine totale, rezerva alcalin, ionograma.
-n urin: corpi cetonici, urocultur, test Addis.
-electrocardiograma.
-examen de fund de ochi.
La cazurile cu avorturi repetate se vor face investigaii pentru
listerioz, toxoplasmoz.
Examenul bacteriologic (cultura i antibiograma) al secreiilor
din meatul urinar, colul uterin, fundul de sac vaginal posterior, lichidul amniotic. n suspiciuni de avort provocat cu substane toxice, se
va preleva urina, coninut gastric sau alte produse pentru examenul
toxicologic.
Examen citologic pentru diagnosticul precoce al cancerului
genital.

182

Analize pentru placent:


localizarea prin echografie.
funcionalitatea prin dozri hormonale: hormon lactogen placentar, pregnandiol, gonadotrofine, estrogeni, 17-cetosteroizi, examen cito-hormonal vaginal.
Analize pentru ft:
de viabilitate: fonocardiograma, amnioscopia, electrocardiograma, echografia, estrioluria.
de maturitate: cefalometria ultrasonic (diametrul biparietal),
punctele de osificare, amniocenteza.
Amnioscopia: este examinarea polului inferior al cavitii amniotice prin transiluminare cu ajutorul unui dispozitiv optic (amnioscop),
introdus n canalul cervical pentru a se aprecia culoarea i cantitatea
lichidului amniotic. Indicat n toate circumstanele clinice n care este
posibil instalarea unei suferine fetale (sarcina prelungit, disgravidiile
tardive, sarcina cu izoimunizare in sistemul Rh, suspiciunea de ft mort
reinut) i practicat zilnic sau o dat la dou zile, amnioscopia permite
sesizarea hipoxiei fetale naintea decelrii ei clinice.
Fonocardiograma fetal: este rezultatul nscrierii grafice a
zgomotelor cordului fetal, captate i amplificate cu ajutorul unui
stetoscop-microfon special plasat pe abdomenul gravidei, n focarul
maxim de ascultaie a btilor cordului fetal. Modificrile de frecven i de ritm vor semnala o suferin fetal.
Electrocardiograma fetal: nregistrat n timpul naterii cu
ajutorul unui electrod plasat pe scalpul fetal, permite monitorizarea
ftului.
Amniocenteza: este extragerea unui eantion de lichid amniotic spre a se efectua examene biochimice, citologice, hormonale i
genetice care permit apreciera strii ftului i a maturitii sale. Indicat n sarcinile cu risc fetal crescut (izoimunizare Rh, disgravidii
tardive, supramaturaie, diabet), puncia se efectueaz transabdominal, deasupra simfizei pubiene, dup ridicarea prezentaiei sau
la nivelul unghiului dintre occiput i umrul anterior al ftului, dup
183

o anestezie local a peretelui abdominal cu novocain 1%, sau


transcervical. Lichidul amniotic extras va avea modificri de culoare:
verde n suferina fetal, galben n maladia hemolitic prin imunizare
Rh, sau brun n retenia de ft mort.
Pentru aprecierea maturitii fetale, se va doza creatinina (2
mg % dup 36 sptamni), raportul lecitin / sfingomielin (1,5-2,5
dup 35 sptmni), foafatidilglicerol (prezent), estiolul (peste 100
mg %), celule orange (peste 20 % la 38 sptmni).
Suferina fetal va fi semnalat de scderea estriolului, acidului lactic, ureei i lecitinei n lichidul amniotic. Culturile de celule
amniotice permit aprecierea modificrilor genetice.
Ecografia este o metod imagistic medical care, bazndu-se
pe proprietatea undelor ultrasonice de a strbate mediile biologice i
de a fi reflectate, permite obinerea de informaii morfologice i funcionale despre majoritatea aparatelor i sistemelor.
Examinarea ecografic ntrunete calitile unei investigaii
aproape ideale n obstetric: neinvaziv, repetabil, fr efecte notabile materne sau fetale, cu rezultate obinute n timp real.
n primul trimestru de sarcin, ecografia se utilizeaz pentru
precizarea diagnosticului de sarcin, apreciera vrstei sacinii, urmrirea creterii oului, diagnosticului de sarcin gemelar, sarcin molar, cu ft mort reinut, sarcina ectopic.
n supravegherea ecografic a evoluiei sarcinii normale, se recomand 3 examinri: la 14 sptmni, la 28 de sptmni i la 3537sptmn.
B. Evoluia bolii:
Se consemneaz zilnic date asupra strii generale, ascultaiei
btilor cordului fetal, evoluiei simptomelor pentru care s-a internat
sau apariia unor elemente noi.
C.Tratament
Se noteaz tratamentele recomandate n fiecare zi. Pentru in184

terveniile chirurgicale se menioneaz:-indicaia operaiei, numrul


din condica de operaie . Dataora.-denumirea operaiei.anestezia. Medicul anestezist..-descrierea protocolului operator.-examenul piesei - macroscopic i microscopic.-medicii operatori.-pentru operaiile cezariene se va preciza i avizul efului de
secie.
F. Foaia de temperatur:
Se anexeaz la Foaia de observaie. Pe ea se noteaz:temperatura, pulsul, tensiunea arterial, diureza. La lehuze se va
nota zilnic involuia uterin.
G. Partograma: reprezint diagrama naterii. Se vor consemna data i ora intrrii n sala de nateri i apoi se vor nota la fiecare
or, sau mai des, dac survine ceva deosebit, principalele elemente
de urmrire a naterii.
Epicriza cuprinde starea la externare i recomandrile de conduit la domiciliu.

185

186

CAPITOLUL XVII
17. MANEVRE I INTERVENII OBSTETRICALE
Manevrele i interveiile obstetricale sunt procedee utilizate
pentru rezolvarea naterii atunci cnd, din cauze materne sau ovulare,
aceasta nu se poate desfura normal.
17.1. Versiunea - schimbarea unei prezentaii distocice ntr-o
prezentaie favorabil naterii prin executarea unor manevre manuale.
Clasificare:
Versiunea extern este indicat n prezentaia transvers i se
poate executa fie n cursul sarcinii, la nceputul lunii a IX-a, fie la
nceputul naterii. Manevra are succes cam n 50% cazuri i a fost
nlocuit de operaia cezarian.
Versiunea intern este transformarea unei prezentaii n prezentaie pelvin cu ajutorul unei mini introduse n cavitatea uterin.
Indicaii: prezentaia transvers la cel de al doilea ft dintr-o
sarcin gemelar i n cazul ftului unic dac sunt ndeplinite anumite condiii materne (canal dur i moale normale, col dilatat complet,
uter intact, tonus uterin normal) i ovulare (ft viu, unic, de dimensiuni normale, lichid amniotic suficient, placent inserata pe corpul
uterin).
Manevra se execut n perioada a II-a a naterii, cnd dilataia
colului uterin este complet. Ea trebuie efectuat cu blndee, pentru
a nu traumatiza mama sau ftul i este urmat obligatoriu de marea
extragere.
17.2. Marea extragere
Marea extragere reprezint evacuarea ftului din canalul genital prin traciuni manuale sau manuale i instrumentale.
Indicaii: dup versiunea intern; n prezentaia pelvin n caz
de suferin matern, fetal, tulburri de dinamic uterin, travalii
187

prelungite.
Condiii:
- materne:canal dur i moale normale, col uterin complet dilatat;
- ovulare: ft de dimensiuni normale, viu, viabil, membrane
rupte.
Manevra cuprinde urmtorii timpi: dup epiziotomie se introduce mna n vagin i se coboar un membru inferior al ftului n
afara canalului genital, urmeaz degajarea pelvisului, coborrea trunchiului i efectuarea ansei de coordon, degajarea umerilor i a membrelor superioare, angajarea, coborrea i degajarea extremitii cefalice se produce de cele mai multe ori cu uurin. Uneori este necesar extragerea capului prin manevra Mauriceau sau Bracht sau prin
aplicare de forceps pe cap ultim.
Manevra trebuie executat cu respectarea strict a condiiilor i
tehnicii, pentru a se evita traumatismele materno-fetale.
17.3. Aplicaia cu forceps
Manevra obstetrical prin care se prinde i se extrage capul fetal din canalul pelvi-genital cu ajutorul unui instrument numit forceps.
Indicaii - atunci cnd exist suferin fetal sau mecanism de
natere staionar n perioada de expulzie; suferin matern care contraindic efectuarea de eforturi expulzive.
Condiii - dilataie complet a colului uterin; prezentaie cefalic, angajat; membrane rupte; canal dur i canal moale normale.
17.4. Embriotomiile
Sunt operaii care se execut asupra ftului mort intrauterin i
constau n secionarea acestuia pentru a-i reduce volumul a-l extrage
mai uor din canalul genital.
Se clasific n funcie de segmentul ftului n: embriotomii cefalice; embriotomii rahidiene, evisceraia, cleidotomia.
188

17.5. Extragerea manual a placentei i controlul manual


al cavitii uterine
Extragerea manual a placentei const n dezlipirea i extragerea placentei cu ajutorul unei mini introduse n cavitatea uterin.
Controlul manual al cavitii uterine reprezint verificarea integritii peretelui i cavitii uterine dup expulzia spontan a placentei.
Decolarea manual a placentei este o intervenie de mare urgen care poate salva viaa mamei i care trebuie cunoscut de orice
medic.
Indicaii: retenie total sau parial de placent i membrane
cu hemoragie n perioada a III-a naterii sau lehuzia imediat.
17.6. Operaia cezarian
Const n extragerea ftului i a anexelor sale prin laparotomie
i histerotomie.
Indicaii:
- disproporie ft-bazin, prob de natere negativ,
- prezentaie tranvers, prezentaie pelvin la primipare;
- primipara n vrst, disgravidii majore;
- placent sau tumori praevia,
- uterul cicatricial, afeciuni materne ce contraindic eforturile
expulzive;
- suferina fetal necorectabil, procidena de cordon ombilical;
- iminena morii materne etc.
Morbiditatea dup cezarian este de 10 ori mai mare dect dup naterea natural, deci indicaiile operaiei trebuie atent evaluate.
17.7. Epiziotomia i perineotomia
Reprezint seciunea inelului vulvar i respectiv a planeului
pelvi-perineal pentru degajarea mai rapid i mai puin traumatizant
a ftului atunci cnd perineul este nalt, inextensibil, ftul prematur
189

sau prea mare, degajarea se face n poziie occipito-sacrat sau este


necesar o intervenie obstetrical.

190

II. GINECOLOGIA
Ginecologia se ocup cu studiul morfologiei, fiziologiei i strilor patologice ale sistemului reproductiv feminin.
La nceputul secolului XIX Rderer din Gttingen a realizat
conexiunea obstetricii cu ginecologia.

191

192

CAPITOLUL XVIII
18. PUBERTATEA NORMAL I PATOLOGIC.
Pubertatea este perioada vieii n care se face tranziia de la
copilrie la maturitate, perioad n care apar i se definitiveaz caracterele sexuale, i posibilitatea de procreaie, modificri ce se ncadreaz n transformrile aparatelor i sistemelor.
Perioadele de dezvoltare a organismului feminin pn la vrsta
adult sunt:
copilria - pn la 10 ani;
prepubertatea - 10-12 ani,
pubertatea - 12-14 ani,
adolescena - 14-18 ani.
Etapele n care sunt implicate fenomenele sexualitii sunt:
9-10 ani - dezvoltarea oaselor bazinului n special n lime,
10-11 ani - nmugurirea mameloanelor i proeminena snilor;
11-12 ani - apariia prului pubian, modificri ale mucoasei
vaginale (depunere de glicogen, cheratinizare), modificarea florei de
la coci la bacili, a pH-ului de la alcalin la acid; de asemenea se dezvolt organele genitale interne i externe;
12-13 ani -pigmentarea areolelor mamare i dezvoltarea snilor;
13-14 ani - apariia pilozitii axiale i a primei menstruaii,
14-15 ani - posibilitatea apariiei gestaiei,
15-16 ani - apariia acneei, definitivarea vocii,
16-17 ani - oprirea creterii scheletice.
Perioada prepubertar este caracterizat printr-o dezinhibare
parial a hipotalamusului privind toi factorii stimulatori, care
declaeaz secreia de hormoni hipofizari: somatotropi, tireotropi,
corticotropi i gonadotropi.
Ovarele vor ncepe secreia de estrogeni care vor dezvolta toate segmentele sistemului reproductiv feminin precum i dezvoltarea
193

n sens transversal a bazinului.


Perioada pubertar se caracterizeaz prin maturaia centrilor
hipotalamici care vor guverna dezvoltarea organismului n totalitate;
pentru aceasta, att hipofiza ct i ovarul trebuie s ating maturaia
morfo-fiziologic optim.
Pubertatea patologic
1.Pubertatea precipitat este situaia n care apariia semnelor
caracteristice pubertii se produce ntre 8-10 ani. Este o situaie la
limit ntre normal i patologic i nu necesit o anumit terapie, fiind
vorba de o maturizare timpurie a gonadostatului sau a ntregului organism produs de factorii genetici.
2.Pubertatea precoce este fenomenul apariiei caracterelor sexuale secundare i a menstruaiei nainte de 8 ani.
Se clasific astfel:
Pubertatea precoce adevrat caracterizat prin dezvoltarea
complet a caracterelor sexuale secundare i a ovarelor cu debutul
ovogenezei.
Pubertatea precoce parial cnd apare un singur caracter sexual secundar, celelalte aprnd la vrsta normal.
Pseudopubertatea precoce cnd apar numai caracterele sexuale
secundare, gonadele rmnnd imature.
a).Pubertatea precoce adevrat
Etiologie:
- boli cerebrale: tumorale, inflamatorii, traumatice, encefalopatii congenitale;
- boli suprarenaliene: hiperplazia congenital;
- hipotiroidia juvenil cu galactoree i hipersecreie de
gonadotrofine;
- cauze necunoscute: pubertate precoce idiopatic.
Diagnostic: apariia caracterelor sexuale secundare i a menstruaiei nainte de 8 ani, cretere statural, n greutate, dezvoltare
osoas avansat.
194

Diagnosticul de laborator: dozrile hormonale - FSH urinar


crescut, estrogeni de origine ovarian crescui, cetosteroizi i
hidroxisteroizi.
Cnd se identific etiologia tratamentul este etiologic.
b).Pubertatea precoce parial
precocitate pilozitar cu apariia unei piloziti pubiene precoce, cu etiologie necunoscut;
precocitate mamar (uni sau bilateral), cu dezvoltarea precoce a unuia sau ambilor sni; nu necesit tratament.
c).Pseudopubertatea precoce
Se caracterizeaz prin apariia caracterelor sexuale secundare
n timp ce ovarele rmn imature.
Etiologic: tumori ovariene endocrinosecretante cu niveluri
crescute de estrogeni i hiperplazie suprarenalian cu niveluri crescute de 17 CS.
Tratament: extirparea tumorilor ovariene i n caz de etiologie
suprarenalian se indic aplicarea corticoterapiei.
3.Pubertatea ntrziat este situaia n care semnele pubertii nu apar pn la 14 ani.
Etiologie: reactivitate hipotalamic sczut; alimentaie insuficient; emoii negative de lung durat; boli cardiace, renale, endocrine (hipotiroidia).
4.Pubertatea absent: lipsa semnelor de pubertate pn la 16
ani.
Etiologie: boli cerebrale (tumori, inflamaii); boli ovariene
congenitale sau ctigate.
Diagnostic: amenoree primar.

195

196

CAPITOLUL XIX
19. CICLUL MENSTRUAL
Menstruaia este consecina corelaiilor neuro-hormonale la
femeie, este reprezentat de o hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activittii genitale
feminine.
n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul
exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul
mamar i ciclul genital.
Durata normal a ciclului menstrual este de 28-35 zile, prima
zi fiind considerat a fi ziua n care ncepe menstruaia.
Ciclul menstrual se mparte n dou faze - folicular i luteal,
delimitate prin momentul ovulaiei.
Ciclul menstrual este consecina unei corelaii hipotalamohipofizo-ovaro-uterine graie unor mecanisme de feed-back.
Activitatea hipotalamic este coordonat de sistemul de reglare a factorilor de eliberare, aria peptidic, sistemul limbic i epifiza.
Ciclul endometrial este rezumat de dou faze: proliferativ i
secretorie.
Faza proliferativ, guvernat de secreia de estrogeni, corespunztoare fazei foliculare, grupeaz fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor i sistemului vascular.
Estrogenii induc modificri celulare, dezvoltarea ribozomilor,
mitocondriilor, aparatului Golgi, lipozomilor; multiplicarea celular
fiind elementul esenial.
Proliferarea endometrial este continu pn n ziua a 17-a,
glandele lund aspectul torsionat, spiralat i ramificat, cu creterea
lumenului glandular. Dup ovulaie progesteronul exercit o aciune
antagonist estrogenilor prin reducerea numrului de receptori pentru
estrogen i creterea transformrii estradiolului n estron.
197

Faza secretorie corespunztoare fazei luteale, se instaleaz n


ziua a 17-a fiind mprit astfel:
faza secretorie (luteal) iniial aprut dup ovulaie i
constituirea corpului progestativ, care ncepe s secrete progesteron,
apar vacuole de glicogen situate supranuclear, nucleii celulelor glandulare sunt dispui n palisad.
faza secretorie mijlocie (zilele 19-24): glandele mbrac aspectul apocrin, cu protruzia i eventual detaarea poriunilor celulare
apicale; glicogenul i mitocondriile migreaz spre poriunea apical,
aparatul Golgi prezint dezvoltarea maxim.
faza secretorie terminal (zilele 25-28): corpusculii intranucleari, mitocondriile i glicogenul dispar, se produce o regresie
citologic; n strom apare edemul i torsiunea arterelor spiralate
interpretate drept fenomen de predecidualizare.
Dup ziua a 24-a n strom crete concentraia de prostaglandine al cror efect vasoconstrictor asupra arterelor spiralate duce la
ischemie i necroz celular, urmat de eliminarea esutului necrozat.
Aceleai prostaglandine produc contracii miometriale care elimin
esutul ischemiat cu apariia menstruaiei.

198

CAPITOLUL XX
20. SIMPTOME CARDINALE N GINECOLOGIE.
Simptomele principale n ginecologie sunt durerea, hemoragia
i leucoreea.
Durerea
Este simptomul cu semnificaie semiologic pentru care femeia merge la ginecolog.
Excitaia dureroas de la nivelul aparatului genital este transmis prin cile nervoase senzitive care urmeaz dou traiecte denumite de Aburel calea principal (nervii hipogastrici, plexul hipogastric i lanul simpatic paravertebral) i calea secundar (nervii
erigens). Durerea de la organele pelvine poate fi reflectat spre regiunile cutanate inervate de acelai segment medular.
Clasificarea durerii:
1.cauza declanatoare:
organic: prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale
organelor interne,
funcional: prin disfuncii neuro-endocrine legate de periodicitatea menstrual (ovulaie, menstr), hiperfoliculinemie;
psihogen: fr cauz obiectiv anatomo-funcional.
2.intensitate:
supraacut: ce apare brusc, caracter paroxistic, se nsoete
de stare sincopal, pierderea cunotinei, oc.
acut: dureri vii dar mai puin dramatice: inflamaii uteroaxiale (metrita acut parenchimatoas impune intervenie chirurgical radical; salpingo-ovaritele acute, durere cu debut brusc, localizat
n fosele iliace iradiind transversal n hipogastru, regiune lombar,
sacru sau vezic urinar, impune analgetice, antiinflamatorii, drenaj;
inflamaii periuterine, abcese pelvine i flegmoane pelvigenitale;
pelviperitonita, durere cu evoluie paroxistic; peritonita, cu debut n
doi timpi, iniial acut apoi devine ocogen;
199

subacut: debut insidios, de intensitate moderat i durat


mai lung; apare n inflamaii utero-axiale stabilizate sau n involuie,
neoplasm genital avansat;
cronic: intensitate variabil, asociat cu o senzaie de greutate n pelvis, permanent, exacerbat de micri violente, prezent n
inflamaii cronice pelvine, tumori uterine sau ovariene.
3.sediu:
central: de la marginea superioar a simfizei pubiene i a
arcadei inghinale.
dorsal: jumtatea superioar a sacrului, articulaiile sacroiliace i regiunea fesier.
antero-posterior: localizare median, anterioar n procesele
pelvi-perineale i posterioar n procesele utero-vaginale.
4.ritm:
permanente: anexite reziduale, cervicite;
periodice: criz dureroas intermenstrual; criz dureroas
menstrual; durere premenstrual.
Durerea cronic pelvin poate fi determinat de cauze ginecologice (endometrioza, adenomioza, leiomiom, boal inflamatorie
pelvin cronic, tumor ovarian, prolaps genital, congestie venoas
pelvin); cauze gastro-intestinale (aderene, enterite, apendicit cronic, diverticul Meckel, diverticulit, sindrom de intestin iritabil);
cauze urologice (calculi urinari, cistit recurent, cistit interstiial,
uretrit), cauze musculo-scheletice (hernie de disc, coccidinie, contractur muscular), cauze psihiatrice (abuz sexual, disfuncii psihosomatice, abuz de droguri, depresii majore), alte cauze.
Terapia va fi adresat cauzei care a produs durerea; n ipostazele cu etiologie neprecizat se recomand fizioterapia, acupunctura,
rezecie nervului presacrat.
Hemoragia
Constituie urgena medico-chirurgical ce necesit stabilirea
rapid a etiologiei, diagnosticului i conduita terapeutic.
200

Cantitatea hemoragiei poate fi abundent (plgi vasculare, fibrom submucos, avort); mic (inflamaii utero-anexiale, fibrom interstiial, cancer).
Aspectul sngelui poate fi: rou, proaspt (fibrom, polip,
avort); negru, necoagulabil (sarcin ectopic); splcit (cancer uterin); amestecat cu puroi (inflamaiile uterului, cancer infectat).
Condiiile de apariie sunt: spontan n fibrom; provocat n
microtraumatisme i cancer de col uterin.
Fenomenele de nsoire sunt: febra, anemie secundar sever,
durere.
Ritmul hemoragiei:
- metroragii: produse n afara menstrelor;
- menoragii: n cursul menstruaiei.
Etiologie: hemoragii vulvo-vaginale i hemoragii uterine. Diagnosticul etiologic va fi orientat i innd cont de vrsta pacientei.
La sn sngerrile din mamelon necesit investigaii citologice
pentru a diferenia proliferrile papilare benigne de cele maligne.
Leucoreea
Acest termen definete scurgerile albe, verzui sau galbene din
organele genitale ale femeii, fiind un simptoma banal dar foarte des
ntlnit.
Clasificare:
1.leucoree fiziologic, provine din secreia glandelor Skene,
Bartholon, cervicale, endometriale i asigur umectarea cilor genitale, adeziunea pereilor vaginali i aprarea cilor genitale mpotriva
florei microbiene. Apare n cantitate redus, nu pteaz lenjeria, este
influenat de hormonii sexuali.
2.leucoree patologic, produs de germeni, virusuri sau parazii ce se localizeaz i se multiplic, asociindu-se cu jen, prurit,
arsur, durere, iritaie, etc. n funcie de agentul cauzal poate fi:
stafilococ - aspect muco-purulent.
Proteus - lichid, gri, brun, cu miros fecaloid.
201

Haemophilus vaginalis - fluid, n cantitate variabil, gri,


omogen, cu miros dezgusttor.
Gonococ - leucoree groas, abundent, purulent, verzuie,
asociat cu uretrit.
leucoree micotic - vscoas, cu grunji alb-cenuii, cu aspect
cremos, brnzos.
Trichomonas - alb cenuiu, spumoas, aerat, cu miros de
mucegai.
leucoree sifilitic: murdar, fetid, adeseori sanguinolent.
hidroreea: scurgere seroas abundent din glandele cervicale
excesiv de active, fr un substrat patologic anume.
Diagnosticul etiologic trebuie confirmat de examenul bacteriologic i parazitologic al secreiilor recoltate, iar tratamentul va fi
deasemeni etiologic, calea de administrare fiind general i local.

202

CAPITOLUL XXI
21. EXAMENUL GINECOLOGIC. EXPLORRI PARA
CLINICE I DE LABORATOR.
Foaia de observaie n ginecologie are componena obinuit
ca i cea de medicin general, dar este completat cu examenul
aparatului reproductiv feminin.
Inspecia:
- sni: form, volum, conformaie, aspectul pielii, scurgeri
mamelonare.
- abdomen: form, volum, tegumente, antrenarea la micrile
respiratorii, cicatrici, circulaie venoas colateral, vergeturi.
- organe genitale externe: pilozitate, coloraie, cicatrici, conformaie.
Palpare:
- sni: consisten, temperatur local, sensibilitate, formaiuni
tumorale (mrime, mobilitate pe planurile supra i subjacente, durere), exprimarea mameloanelor, ganglioni regionali.
- abdomen: palparea pe zone topografice, zonele slabe, formaiuni tumorale, tonusul muchilor abdominali.
Examenul vaginal cu valvele vizualizeaz
- vaginul (aspectul mucoasei, supleea pereilor, soluii de continuitate),
- colul uterin (situaie, form, dimensiuni, cicatrici, conformaia orificiului extern, aspectul mucoasei exocervicale, al glerei, al
secreiilor endocervicale).
Examenul vaginal digital (dup evacuarea coninutului vezicii
urinare): cu indexul i policele minii stngi se ndeprteaz labiile;
mediusul minii drepte apas pe comisura vulvar posterioar fcnd
loc indexului.
Se exploreaz:
- vaginul (suplee, cicatrici, tumori),
- colul uterin (form, volum, consisten, mobilitate, orificiul
203

extern, canal cervical),


- corpul uterin (situaie, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate),
- anexele (volum, form, mobilitate, sensibilitate),
- fundurile de sac vaginale (suplee, sensibilitate).
Examenul rectal digital: exploreaz situaia colului uterin, a
corpului uterin, a anexelor, fundul de sac Douglas, parametrele i
zona recto-vaginal.
Examinri paraclinice i de laborator
Explorri de rutin: hemoglobin (Hb), hematocrit (Ht), leucogram, formul leucocitar, numrtoarea de trombocite, VSH,
RBW, test HIV (SIDA), HBs.
Explorri specifice:
Ecografia: explorarea sistemului reproductiv feminin cu ajutorul ultrasunetelor; transductorul transmite n corp unde sonore de
nalt frecven captnd apoi ecourile reflectate de structurile parcurse; poate fi transabdominal, endovaginal, endouterin, efectul
Doppler (informaii asupra fluxului sanguin n vase) - continuu, pulsat, color; ecografia tridimensional permite vizualizarea unei mase
tumorale pelvine (chistic sau solid), a unei sarcini extrauterine, a
malformaiilor uterine, monitorizeaz evoluia foliculului ovarian,
evideniaz corpii strini.
Explorri radiologice:
Histerosalpingografia (HSG): vizualizarea cavitii uterine i a
trompelor dup introducerea unei substane de contrast prin orificiul
extern al colului uterin. Permite descoperirea polipilor endocavitari, a
fibromioamelor submucoase, a sinechiilor i malformaiilor uterine i
verificarea permeabilitii tubare.
Rezonana magnetic nuclear (RMN): explorarea comportamentului natural al protonilor de hidrogen supui unui cmp magnetic extrem de puternic i al undelor radio-electrice; sub efectul stimulrii protonii emit semnale radio-electrice care sunt detectate i trata204

te printr-un ordinator pentru a crea o imagine. Permite diagnosticul


malformaiilor i tumorilor benigne i maligne ale uterului i ovarelor.
Radiografia pelvi-abdominal simpl: deceleaz depunerile
calcare pe fibromioamele uterine i coninutul chisturilor dermoide
(dini, oase).
Arteriografiile pelvine: substana de contrast se injecteaz cu
ajutorul unui cateter introdus transfemural pn la bifurcaia aortei.
Flebografiile pelvine: substana de contrast se injecteaz n
spongioasa marelui trohanter, a crestei iliace sau pubis; a doua cale
este cea uterin cu ajutorul unui ac lung introdus la nivelul
miometrului fundului uterin. Se descoper varicocelul pelvin, congestia pelvin, adenopatiile pelvine.
Limfografia pelvin: substana de contrast se injecteaz sub
presiune ntr-un vas limfatic al regiunii dorsale a piciorului; permite
evidenierea invaziei ganglionare n cancerul genital: ganglioni mrii
de volum sau cu lacune (mncai de molii).
Mamografia: se efectueaz radiografii n dou incidene: una
lateral i alta cranio-caudal; sunt evideniate tumorile mamare n
faza preclinic. Este utilizat i ca metod de screening a tumorilor
mamare.
Galactografia: injectarea intracanalicular a substanei de contrast; descoper formaiunile intracanaliculare.
Explorri endoscopice
Colposcopia: metod de explorare a colului uterin cu ajutorul
unui sistem optic ce permite o mrire a cmpului examinat de 10-60
ori sub o puternic lumin axial; permite separarea unor leziuni
cervicale sigur benigne de leziunile suspecte numite displazii. Variante: colposcopia n lumin fluorescent dup badijonajul colului
cu acridinorange, rodamin, sulfat de chinidin; fotocolposcopia (fotografierea imaginilor); examinarea n infrarou (vapori de Hg i Na).
Testul Lahm Schiller: dup badijonarea colului cu soluie slab de
Lugol zonele patologice nu se coloreaz (celulele patologice nu con205

in glicogen).
Colpomicroscopia: imaginile sunt mrite de 100-300 ori permind studierea morfologiei celulelor epiteliale (fr informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a membranei bazale).
Histeroscopia diagnostic: metod de vizualizare a cavitii
uterine - poate fi panoramic, de contact, microhisteroscopia.
Tuboscopia (salpingoscopia transcervical): explorarea
endoluminal a trompelor mijlocit de histeroscopie (calea
transcervico-histeroscopic).
Celioscopia abdominal (laparoscopia - coala american;
pelviscopia - coala germen): vizualizarea cavitii pelviabdominale dup realizarea unui pneumoperitoneu cu CO2; se descoper aspectele macroscopice ale viscerelor pelvine: ovare, trompe,
uter, peritoneu parietal i visceral, ligamente; poate fi extins i la
spaiile extraperitoneale, pre sau retroperitoneale. Variante: laparoscopia deschis: practicarea unei butoniere la peretele abdominal n
scopul vizualizrii zonei intraperitoneale subparietale.
Culdoscopia pelvin (celioscopia transvaginal): explorarea
endoscopic a uterului, trompelor, ovarelor i peritoneului, aparatul
fiind introdus n fundul de sac Douglas pe cale vaginal.
Explorri hormonale
Estrogenii: se dozeaz n urina din 24 ore sau n snge n zilele
7, 14 i 21 ale ciclului menstrual; se dozeaz fie global, fie separat
cele trei fraciuni adic estrona (E1), estradiolul (E2) i estriolul (E3).
n ceea ce privete valorile normale plasmatice acestea sunt: n perioada ovulatorie 282 pg / ml iar n faza luteal 251 pg / ml.
Progesteronul: se dozeaz metaboliii urinari (complexul
pregnandiol); valorile normale sunt: n faza estrogenic 0,5-1 mg / 24
ore iar n faza luteal 5 mg / 24 ore.
Androgenii: dozarea se face prin metode biochimice (dozarea
17CS totali n urina din 24 ore), metode cromatografiei fracionate
(17CS) i radioimunologice (dozarea plasmatic a testosteronului).
Valoarea normal este cuprins ntre 0,22-0,77 ng / ml.
206

Hormonii gonadotropi hipofizari: dozarea se face n snge i /


sau urin; se poate face dozarea global a lor sau separat (metod
radioimunologic).
Frotiul cito-hormonal: evideniaz echilibrul dintre estrogeni i
progesteron reflectat n proporia de celule vaginale descuamate.
Recoltarea se face cu spatula din fundul de sac posterior i pereii
laterali ai vaginului fr tergere prealabil sau dezinfecie.
Studiul glerei cervicale: se apreciaz calitatea glerei n dinamic pre i postovulator privind abundena, filana, cristalizarea, claritatea.
Alte investigaii.
Curba termic: msurarea temperaturii bazale cu acelai termometru, dimineaa n momentul trezirii, la aceeai or, rectal, vaginal sau oral (3 minute); este un test de ovulaie; curba normal are
aspect bifazic: prima de hipotermie, a doua de hipertermie (ovulaie
prezent).
Determinarea pH-ului vaginal: se face prin metoda colorimetric, n mod normal acesta fiind acid (pH = 4,6).
Examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale:
evideniaz flora normal saprofit (bacili Dderlein), bacterii patogene (gonococ, streptococ, stafilococ) sau parazii (trichomonas
vaginalis, candida albicans). Se utilizeaz frotiul cito-bacteriologic
(cultur i antibiogram).
Examenul citologic al celulelor descuamate: este o metod de
screening a cancerului genital bazat pe decelarea aspectelor morfologice ale celulei izolate. Prelevarea se face cu spatula Ayre din trei
zone: exocol, canal cervical i fundul de sac vaginal posterior; se
coloreaz Papanicolau, frotiurile ncadrndu-se n 5 clase:
- clasa I - celule absolut normale;
- clasa a II-a - celule cu modificri minime, benigne de obicei
de tip inflamator;
- clasa a III-a - apar celule anormale, suspecte, fr a putea
susine aspectul benign sau malign
207

- clasa a IV-a - celule maligne izolate


- clasa a V-a - numeroase celule maligne
n prezent se utilizeaz clasificarea Bethesda:
1. modificri celulare benigne:
infecii (trichomonas, candida, herpes virus);
modificri reactive (inflamaie, atrofie cu inflamaie, iradiere, DIU);
2. anomalii ale celulelor epiteliale:
a) celule scuamoase:
celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat
(Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance = ASCUS).
leziuni intraepiteliale cu grad sczut (LSIL).
leziuni intraepiteliale cu grad nalt (HSIL).
carcinom celular scuamos.
b) celule glandulare:
celule endometriale, citologic benigne la femei n postmenopauz.
celule glandulare atipice cu semnificaie nedeterminat
(Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance = AGCUS).
adenocarcinom endocervical.
carcinom endometrial.
adenocarcinom extrauterin.
adenocarcinoame nespecifice.
3. Alte neoplasme maligne.
Corespondena ntre cele dou tipuri de clasificri este urmtoarea:
frotiul clasa I (Papanicolau) corespunde cu normal (Bethesda).
frotiul clasa II (Papanicolau) corespunde cu ASCUS posibil
(Bethesda).
frotiul clasa III (Papanicolau) corespunde cu LSIL (Bethesda).
frotiul clasa IV (Papanicolau) corespunde cu HSIL (Bethesda).
frotiul clasa V (Papanicolau) corespunde cu cancer invaziv
(Bethesda).
208

Cervico-histerometria : msurarea cu histerometrul a nimii


canalului cervical i a cavitii uterine (normal 7-8 cm).
Insuflaia utero-tubar kimografic: cu ajutorul unui aparat de
insuflaie utero-tubar se msoar presiunea intrautero-tubar; exploreaz permeabilitatea utero-tubar.
Cromotubaia: introducerea unei soluii colorante sterile n uter
i trompe; dac trompele sunt permeabile substana ajuns n peritoneu se elimin prin urin n 30-45 minute.
Culdocenteza: const n puncia fundului de sac vaginal posterior; extrage lichidul existent n Douglas: puroi, snge, lichid serocitrin.
Biopsia de col: presupune prelevarea unui fragment de esut
cervical n vederea examenului histopatologic. Recoltarea se face cu
bisturiul, biotomul (Faure) sau prin conizaie.
Biopsia de endometru: poate fi funcional (n vederea examenului histo-cito-hormonal) sau lezional (prin chiuretaj uterin clasic,
chiuretaj seriat sau sub control endoscopic).

209

210

CAPITOLUL XX
22. TULBURRILE DE CICLU MENSTRUAL
Fluxul menstrual apare ca un fenomen fiziologic important n
perioada de maturaie sexual a femei.
Tulburri de flux menstrual prin insuficien
Hipomenoreea este o anomalie menstrual ce const dintr-o reducere a cantitii de snge, iar durata fluxului menstrual este scurtat
la mai puin de trei zile. Apare mai des la 30 de ani i menopauz.
Aceast tulburare, din punct de vedere etiologic, apare de obicei, ca o consecin a unor boli endocrine cum ar fi: hipertiroidismul,
o deficien ovarian, genetic sau dobndit, insuficien hipofizar
sau corticosuprarenal.
Tratamentul va fi etiologic.
Oligomenoreea: n aceast tulburare, hemoragia menstrual
apare rar i la intervale neregulate, ce pot varia ntre 35-45 zile. Cnd
intervalul dintre dou fluxuri menstruale depete 2-3 luni se vorbete despre o amenoree temporar, iar cnd acest interval se extinde la 4-6 luni vorbim de spaniomenoree.
Tratamentul se impune n toate cazurile, dar n special n cele
asociate cu sterilitate.
Amenoreea
Este un simptom care evideniaz absena fluxului menstrual
normal. Amenoreea poate fi: primar, cnd menstruaia a aprut
dup vrsta de 17-18 ani; secundar, cnd se instaleaz pe o durat
mai lung, de 2-3 luni, i dup o perioad cnd ciclurile menstruale
s-au succedat normal; fiziologic (n sarcin, n perioada alptrii,
prepubertate i n menopauz); patologic (prin tulburri hormonale,
neurovegetative, dup avorturi urmate de chiuretaje, dup natere
neurmat de alptare i n menopauz precoce).
211

Tulburri de flux menstrual prin exces


Menoragia: reprezint o menstruaie abundent i prelungit
care dureaz peste 6-7 zile. Apare de obicei n pubertate i premenopauz.
Cauze locale: procesele inflamatorii ale endometrului, iritaii
cronice, varicoziti, staz prin deviaii uterine, fibrom uterin, fragilitate capilar. Cauzele locale pot coexista cu dereglri de corelaie
cortico hipotalamo-hipofizo-ovarian ce au un rsunet asupra reactivitii uterine.
Diagnosticul necesit o anamnez complet, un examen clinic
i explorri de laborator.
Tratamentul va fi cauzal i instituit cu mult pruden avnd n
vedere c o terapie hormonal intempestiv este primejdioas.
Hipermenoreea
Presupune un exces cantitativ al hemoragiei menstruale. Este
cauzat de o insuficien luteinic, de polipi, fibromioame, inflamaii, cancer.
Tratamentul va urmri ndeprtarea cauzei i favorizarea vindecrii rapide a plgii endometrului, prin administrare de estrogeni
sau progesteron.
Polimenoreea
Apare de obicei dup pubertate i n premenopauz. Ciclurile
sunt scurte de 17-21 zile, cu debit menstrual normal, prelungit i
abundent.
Dozrile hormonale i curba bazal au importan n stabilirea
tratamentului.
Dismenoreea
Definiie: dismenoreea sau algomenoreea este sindromul dureros care precede sau nsoete menstruaia i n care durerea
abdomino-pelvin cu sau fr simptome neurovegetative domin
212

simptomatologia clinic.
Frecven: medie este de 20% (8-26%); este aproximativ deoarece multe femei nu se adreseaz medicului pentru aceast patologie.
Clasificare:
- dismenoreea primar (esenial, frecvent funcional) instalat la
pubertate.
- dismenoreea secundar (obinuit organic) care apare dup o
perioad
de menstruaii normale.
Etiologie:
Cauze genitale: organice (malformaii i hipoplazii uterine,
atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichistice) sau funcionale
(dezechilibre estro-progestative cu decolarea n lambouri sau incomplet a endometrului, disfuncie a sfincterului cervico-istmic cu
spasm, distonii neurovegetative, iritaie peritoneal prin reflux uterotubar, factori constituionali).
Dismenoreea secundar: cauze organice (fibromatoza uterin,
polipoza cervical, sinechiile cervico-istmice, endometrioza, retroversia uterin, inflamaii cronice, apendicita cronic, dispozitiv intrauterin, sindrom Taylor, nevrite ale plexului hipogastric) sau funcionale (dischinezie uterin).
Cauze extragenitale: litiaza urinar, boli psihice, factori de
mediu extern.
Forme clinice:
- dismenoreea spastic;
- dismenoreea congestiv;
- dismenoreea membranoas.
Diagnostic: durere vie, continu sau colicativ, localizat n
hipogastru i / sau fosele iliace, cu iradiere difuz, care se poate instala cu 12-24 ore nainte de apariia menstruaiei; se poate nsoi de
greuri, vrsturi, diaree, bradicardie, hipotensiune, lipotimie, cefa213

lee, edeme, erupii cutanate, uoar confuzie mintal, reducerea capacitii intelectuale i la efort.
Protocolul de investigaii: examenul psihologic, curba
menotermic, HSG, histeroscopia, ecografia pelvin, dozrile hormonale, biopsia de endometru.
Conduita profilactic: urmrete fortificarea organismului prin
emoii pozitive, sport, plimbri n aer liber, gimnastic medical.
Conduita curativ:
- formele uoare: repaus, sedative, antalgice, antispastice,
antiprostaglandinice, diuretice, antiinflamatoare.
- celelalte forme: tratament hormonal cu progestative de sintez, Danazol,
agoniti de LH RH. Balneo-fizioterapia d uneori rezultate
bune.
Leziunile organice vor fi tratate chirurgical: dilataii cervicale,
cura sinechiilor per histeroscopic, corectarea tulburrilor de static
pelvin, extirparea tumorilor, rezecie de nerv presacrat (operaia
Cotte).
Sindromul premenstrual
Definiie: tulburrile care preced instalarea menstruaiei i care
au ca substrat o dereglare a funciei gonadostatului.
Clinic:
- tulburri generale: nervoase (cefalee, uneori migren), anxietate,
iritabilitate, tulburri psiho-depresive, uneori cu sindrom melancolic i
tendine de autoliz.
- tulburri circulatorii periferice, edeme.
- disfuncii tiroidiene, crize de astm bronic, herpes catamenial;
- tulburri urinare (cistalgii, poliurie, polakiurie, tenesme vezicale).
214

- mastodinii, dureri n abdomenul inferior, distensie abdominal.


Examenul genital: normal clinic.
Cauza determinant rmne dereglarea metabolismului estrogenilor (sintez, recepie central i periferic).
Tratament:
- medicaie antiestrogenic.
- progesteron i progestative de sinterz n a doua jumtate a
ciclului,
cteva cicluri succesive.
- inhibitori de prostaglandine, diuretice, vitamine (B, E), sedative,
hipnotice, Bromcriptin.
Sindromul intermenstrual
Se manifest prin dureri pelvine i o mic sngerare ce survine
n perioada ovulaiei, la mijlocul ciclului.
Examenul clinic genital nu identific elemente patologice.
Tratament:analgezice n formele uoare, inhibitori de ovulaie
(pilule estro-progestative) n formele severe.
Hemoragia uterin disfuncional (HUF)
Definiie: hemoragia uterin care prin ritm i cantitate depete o menstruaie normal fr o leziune organic evideniabil i care
este o consecin a dereglrii mecanismului fiziologic al ciclului
menstrual.
Frecven: este una dintre ginecopatiile cel mai frecvent ntlnit.
Clasificare:
1. dup criteriul vrst:
HUF peripubertar.
HUF din perioada de activitate genital.
HUF perimenopauzal.
215

2. n funcie de ovulaie:
anovulatorii (90%).
ovulatorii (10%).
Etiologie:
vrsta: boala apare mai frecvent la pubertate sau
perimenopauz.
emoiile puternice, frica, traumatismul psihic.
boli generale: diabet zaharat, obezitate, HTA, hepatopatii.
boli endocrine: hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene.
cauze iatrogene: THS.
Diagnostic: HUF este o metroragie trenant, capricioas, uneori suficient de abundent pentru a produce anemie; examenul vaginal cu valvele (EVV) atest originea uterin a sngerrii; examenul
vaginal digital (EVD) nu descoper leziuni organice ale aparatului
genital; examenul clinic general nu evideniaz o suferin a vreunui
aparat sau sistem.
Evoluie, prognostic, complicaii: HUF evolueaz lent, capricios, uneori vindecndu-se spontan; mai frecvent produc anemie.
Prognosticul este n general bun.
Conduita profilactic: se adreseaz factorilor etiologici evitabili.
Conduita curativ:
Hemoragiile peripubertare: tratamentul urmrete realizarea
hemostazei, compensarea anemiei i regularizarea ciclurilor.
n situaia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu.
Hemoragiile din cursul vieii genitale: tratamentul urmrete
realizarea hemostazei prin chiuretaj uterin hemostatic i diagnostic
sub protecie antibioticelor, combaterea anemiei i regularizarea ciclurilor, combaterea anovulaiei, decelarea i eliminarea cauzelor
organice i a hiperprolactinemiilor.
Hemoragiile perimenopauzale: n acest caz histeroscopia i /
sau chiuretajul uterin biopsic sunt obligatorii; dac hemoragia recidi216

veaz mai devreme de 6 luni este indicat endometrectomia endoscopic sau histerectomia total; dac recidiv apare dup 6 luni sau
mai mult se poate repeta chiuretajul uterin.
Tratamentul medical nu trebuie utilizat dect n situaia n care
boala neoplazic a fost exclus cu certitudine.

217

218

CAPITOLUL XXIII
23. INFECIILE APARATULUI GENITAL FEMININ
Prin infeciile aparatului genital se nelege totalitatea proceselor inflamatorii care afecteaz organele genitale interne i externe ale
femeii.
Etiologie
Factori determinani:
* bacterii (aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ,
pneumococ, klebsiella, bacilul Ducrey, enterococ, bacilul Koch; anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides
fragilis; chlamidia trachomatis; mycoplasme).
* virusuri (herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6,
HIV).
* parazii (trichomonas vaginalis, spirocheta luetic).
* fungi (candida albicans).
Factori favorizani:
* factori de mediu extern (frigul, umezeala, alimentaia insuficient, munc fizic dificil, emoii negative, mediul toxic, igien
local deficitar, via sexual dezordonat cu parteneri multipli).
* factori de mediu intern (menstruaia, sarcina, naterea, lehuzia, infecii generale acute i cronice, bolile aparatului genital).
Surse de infecie:
* exogen (agentul patogen este adus din afar, prin contact
sexual, cu minile murdare ale pacientei, obiecte de toalet infectate,
lenjerie de pat, etc).
* endogen i autogen (agentul patogen este n cile genitale
sau n alt parte n organismul bolnavei - pe suprafaa cutanat, n
unele caviti naturale, la nivelul aparatului respirator sau digestiv).
Ci de transmitere: canalicular, sanguin, limfatic, prin
contiguitate.
Clasificare:
- infecii joase: vulvita, vaginita, vulvo-vaginita, cervicita.
219

- infecii nalte: BIP (metrita, anexita, pelviperitonita, celulita


pelvin), peritonita generalizat.
Vulvita
Infeciile localizate la nivelul vulvei se numesc vulvite. Ele
sunt produse de diveri ageni patogeni, fie microbieni banali, fie
saprofii, care, dintr-o anumit cauz, i exacerbeaz virulena, fie de
ageni patogeni inoculai prin contact venerian.
Cauzele care pot crete virulena sunt:
1. secreiile locale abundente (medii de cultur);
2. traumatismele locale (viol, grataj, masturbaie, oxiuri, corpi
strini, lips de igien local, care macereaz mucoasa etc.).
Simptomul principal l constituie senzaia de arsur i jen
vulvar, nsoit de mncrimi i nepturi.
Tratament: bi de ezut, cldue, irigaii cu ceai de mueel,
aplicaii locale de unguente sau creme ce conin antibiotice / chimioterapice i, n cazul unei simptomatologii suprtoare, n preparatele
magistrale se pot ncorpora i anestezice locale (anestezina, xilina)
sau substane antipruriginoase.
Forme speciale: herpetiform, impetiginoas, aftoas, gonococic, trichomonazic i micotic.
Vaginita
Vaginitele sunt procese inflamatorii localizate la nivelul vaginului. Se asociaz de obicei cu infeciile vulvei din care motiv sunt
de cele mai multe ori vulvo-vaginite.
Ele pot fi ntreinute de infeciile colului uterin (cervicita).
Ca forme anatomo-clinice deosebim: vaginita simpl sau cataral;
vaginita
granuloas;
vaginita
folicular;
vaginita
emfizematoas; vaginita pustuloas; vaginita difteroid.
Clinic vaginitele pot evolua acut, subacut i cronic.
Simptomele subiective: senzaia de neptur, arsuri cu iradiere spre vulv i perineu, care se accentueaz la miciune, fiind nsoi220

te de disurie; secreie vaginal abundent.


Simptomele obiective: eritemul vulvo-perivulvar i vaginal,
intertrigo inghinal, mucoasa vaginal roie ngroat, rugoas, granular i edematoas, fiind acoperit de depozite cu secreii.
Diagnosticul etiologic se face pe baza examenului secreiei
vaginale, prin care se pune n eviden agentul microbian cauzator.
Vaginita cu trichomonas este urmarea infeciei vaginale cu parazitul Trichomonas vaginalis. Simptomatologia are un caracter specific: leucoreea spumoas cu miros de mucegai i senzaia de prurit
vulvar.
Evoluia este marcat prin tendin la cronicizare.
Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea parazitului flagelat n secreia vaginal, n frotiu nativ sau colorat.
Tratament
- profilactic: respectarea regulilor de igien genital i sexual,
evitarea contaminrii intra familiale prin folosirea n comun a obiectelor de toalet i a lenjeriei.
- curativ: Metronidazol ca medicament de elecie folosit la tratarea trichomoniazei vaginale, att n doz unic ct i n regimul
multidoz; alt preparat cu eficacitate crescut este Fasigynul, un derivat al nitroimidazolului sau Atricanul.
Vaginita micotic
Poate fi cauzat de mai multe tipuri de micelii dintre care, mai
frecvent, se ntlnete Candida albicans.
Clinic se remarc o leucoree albicioas, grunjoas, foarte aderent de pereii vaginului; local, mucoasa vulvo-vaginal apare congestionat, labiile sunt edemaiate; subiectiv, senzaie de arsur local, prurit intens, dispareunie, disurie.
Tratament: local (irigaii vaginale cu soluii de bicarbonat de
sodiu); ovule coninnd substane antifungice (Stamicin, Nistatin,
Nizoral, Econazol, Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare,
dup toaleta local sau Lomexin doz unic; general (tablete de
Stamicin, Nistatin, 5-7 zile; Diflucan doz unic sau 1 cp la 3 spt221

mni, 6 luni).
n general are caracter recidivant , este destul de dificil de tratat i pentru prevenirea recidivelor se recomand tratamentul partenerului.
Vaginita bacterian
Etiologie: Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trepponema
palidum.
Neisseria gonorrheae afecteaz la femeia adult vulva, canalul
cervical, uretra, glandele parauretrale i anusul.
Simptomele sunt: leucoree abundent, prurit vaginal, senzaie
de arsur, polakiurie, disurie.
Examenul obiectiv evideniaz: inflamaia local a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundent de culoare gri. La compresiunea
uretrei apare un exudat purulent iar uneori se constat inflamaia
unilateral a glandei Bartholin, cu apariia unei secreii purulente la
nivelul ductului glandei.
n cazul localizrii faringiene se constat semnele de faringit
sau tonsilit acut iar n cazul unei localizri oculare se constat o
conjunctivit acut.
Diagnosticul se bazeaz pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din secreia ureteral.
Tratament profilactic const n depistarea purttorilor asimptomatici i tratamentul contacilor.
Curativ se folosesc scheme terapeutice cu Ceftriaxon,
Doxiciclin, Ciprofloxacin.
Mycoplasma Hominis i Ureaplasma urealyticum se gsesc
frecvent n tractul genital feminin. Infecia vulvovaginal este nespecific iar rolul lor ca ageni patogeni cu transmitere sexual este
controversat.
Gardenerella vaginalis este o cauz frecvent a vaginitei bacteriene la femeia adult de vrst reproductiv. Se datoreaz raportului
disproporionat ntre lactobacilli, care sunt n numr redus i flor
222

anaerob care este numeroas.


Simptomul principal este prezena unei secreii vulvovaginale
abundente, neiritante, de culoare gri, urt mirositoare i omogen.
Vulvovaginita cu Chlamydia
Etiologie: factori favorizani - femeile active sexual sub 20 de
ani au o inciden a infeciei de 2-3 ori mai mare dect femeile n
vrst; numrul mare al partenerilor sexuali; nivel socio-economic
sczut.
Diagnostic: infecia cu Chlamidia este asimptomatic, singura
manifestare clinic putnd fi o leucoree mucopurulent abundent, ce
nsoete o cervicit hipertrofic; mai pot apare disurie i polakiurie.
Complicaii: infertilitatea i sarcina ectopic; nou nscutul
provenit din mam ce prezint infecie cu Chlamydia poate prezenta
conjunctivit, otit medie, pneumonie.
Tratament profilactic: folosirea metodelor contraceptive de barier.
Curativ: ambii parteneri vor urma tratament cu Tetraciclin,
Eritromicin, Vibramicin, Amoxicilin.
Vulvovaginitele virale
Vulvovaginita herpetic: afeciune cu transmitere sexual, determinat de herpes simplex tip 1 sau 2.
Clinic: forma cu primul episod de herpes primar: infecia iniial la o femeie fr anticorpi circulani fa de VHS tip 1 sau 2; forma cu primul episod de herpes non-primar const n infecia genital
aprut la femei cu anticorpi circulani fa de VHS tip 1 sau 2.
Tratament:
- internare n spital cnd femeia prezint: febr (>38,5oC), retenie urinar, cefalee sever, numrul mare al leziunilor. Se utilizeaz
Acyclovir oral, timp de 7-10 zile. Alturi de Acyclovir oral se
poate utiliza i local sub form de unguent.
- tratarea de rutin al partenerului nu este indicat. Dac partenerul a avut herpes genital sau nu a fost infectat pn n prezent n
223

urma expunerilor repetate este foarte puin probabil s contacteze


boala. Dac partenerul nu prezint anticorpi va contacta infecia.
Vulvovaginita cu papilomavirus.
Etiologie: papilomavirusul determin apariia condilomatozei
vulvovaginale, boal cu transmitere sexual, ce afecteaz ambii parteneri.
Clinic: simptome nespecifice (prurit, dispareunie).
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examenul citologic
Papanicolau, care evideniaz "koilocitele".
Tratament: cnd sunt mai puin de 6 condiloame prezente la
nivelul vulvei, se administreaz podofilin 25% exact la nivelul leziunii; dac leziunile sunt extinse la nivelul vulvei se excizeaz chirurgical cu laserul sau electrocauterul.
Infecii ale glandelor anexe:
Bartholinita
Bartholinitele sunt infecii localizate la nivelul glandei
Bartholin.
Etiologic se datoresc, n majoritatea cazurilor, gonococului.
Clinic se deosebesc urmtoarele forme: acut, cronic, chistic, rezidual.
Bartholinita acut: procesul inflamator acut este localizat la
nivelul glandei i se caracterizeaz prin tumefierea glandei, dureri vii
i intense, eritem local. Netratat procesul evolueaz spre abces al
glandei.
De cele mai multe ori ns abcesul glandei lui Bartholin
fistulizeaz spontan.
Bartholinita cronic este urmarea celei acute care a fistulizat
sau a fost incizat. Este posibil s evolueze cronic de la nceput; n
acest caz ne gsim n faa abcesului cronic al glandei.
Bartholinita chistic, rezidual este consecina unei infectri
latente i atenuate a canalului glandei. Prin obstruarea lui, n gland
se acumuleaz secreiile mucoasei, chistul se formeaz; bine delimi224

tat, mobilizabil i fr reacie inflamatorie local.


Tratament: n faza acut se instituie un tratament intens cu antibiotice pentru a opri evoluia procesului spre supuraie; n faza cronic se indic asanarea focarului de infecie, printr-un tratament susinut.
n caz de abces se indic incizia glandei i drenaj.
Skenita
Reprezint inflamaia glandelor periuretrale, frecvent de natur
gonococic. Forma acut evolueaz spre abcedare. n forma cronic,
la exprimarea orificiului uretral apare o pictur de puroi. Forma
acut beneficiaz de tratament cu antibiotice iar forma cronic de
incizie.
Cervicita
Reprezint, generic, inflamaia colului uterin, dar datorit
structurii diferite a epiteliului de nveli exo i endocervical, sunt
descrise ca dou entiti diferite, exocervicita i endocervicita.
Agenii patogeni infecioi implicai frecvent sunt Candida,
Trichomonas, gonococul, virusul Herpes simplex.
Factori favorizani: rapoarte sexuale, igien local precar,
manevre abortive prin traumatizarea direct a epiteliului cervical,
nateri soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice, carene hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor cervicale, menstruaia, prolaps genital avansat.
Infecia cervical se propag descendent nspre vagin, ascendent spre endometru i salpinge, lateral nspre parametre.
Clasificare: cervicita acut, ntlnit rar ca entitate separat,
coexist de obicei cu vaginita; cervicita cronic, coexist cu leziunile
distrofice sau displazice.
Tratament: local, diatermocoagularea; conizaia i amputaia
colului uterin.

225

Boala inflamatorie pelvin


Inflamaia i infecia oricrui segment al tractului genital superior, incluznd uterul, anexele i peritoneul pelvin.
Factori favorizani / ci de propagare: contact sexual infectant;
explorri i mici manevre ginecologice; avortul; naterea; flora vaginal implicat: aerob i anaerob; Neisseria Gonorrheae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trepponema
palidum.
Simptomatologie: durere pelvin, leucoree, metroragie, fenomene urinare, dispareunie, examenul clinic ce va releva febra, tueul
vaginal este dureros la palparea uterului i anexelor; paraclinic: evaluarea secreiilor tractului genital inferior; biopsie endometrial.
Tratament profilactic: contracepia hormonal determin un
efect protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai puin
permeabil pentru microbi, prin reducerea fluxului menstrual i diminuarea activitii contractile utero-tubare; sterilizarea corect a
instrumentarului; administrare de antibiotice i antiinflamatoare.
Curativ: medicamentos (tripl asociere de antibiotice); chirurgical (exereza chirurgical dar nu n faza acut a procesului inflamator).

226

CAPITOLUL XXIV
24. TULBURRILE DE STATIC PELVIN.
n stare normal, uterul susinut de planeul pelvian, se afl n
centrul micului bazin, meninut de ligamentele utero-sacrate, ligamentele largi i ligamentele rotunde. Aceste mijloace constituie elementele de suspensie i de susinere ale sale, care, n stare normal,
este nclinat nainte.
Cnd uterul se menine ntr-o poziie anormal, stabilitatea devine patologic i poate fi de trei feluri: deviaii, deplasri i inversiunea uterin.
Deviaiile uterine
Uterul basculeaz n jurul unui ax orizontal trecnd prin istm;
dac n micrile de bascul, forma uterului este pstrat, fr
plicatur la nivelul istmului, colul se deplaseaz n sens invers corpului i deviaia se numete versiune.
Dup cum corpul uterin este dirijat nainte, napoi sau lateral,
avem o anteversie, retroversie sau lateroversie. Cnd corpul uterin
basculeaz n urma unei cuduri la nivelul istmului, colul rmnnd n
axul su normal, deviaia ia numele de flexiune. Unghiul de flexiune
este format din axul corpului uterin cu cel al colului, i dup cum
privete nainte, napoi sau lateral, avem o anteflexie, retroflexie sau
lateroflexie.
Deviaiile uterine se mpart n:
a) Deviaiile congenitale ale uterului, constituite de flexiuni, i
au toate aceeai simptomatologie i sunt expuse la aceleai complicaii.
b) Deviaiile ctigate ale uterului, sunt mai frecvente, au etiologie i o patogenie comun, simptomele funcionale principale i
complicaiile sunt adesea asemntoare.
Deviaiile anterioare ale uterului sunt: hiperanteversia;
hiperanteflexia.
Deviaiile posterioare ale uterului sunt: retrodeviaii aderente
227

i mobile.
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic: se vor evita infeciile aparatului genital, iar la natere rupturile perineale i infeciile post-partum.
Tratament curativ: toate retrodeviaiile pot beneficia de tratament medical, ns nu toate impun un tratament chirurgical.
Tratamentul medical vizeaz stingerea procesului inflamator
asociat.
Tratamentul chirurgical trebuie s asigure integritatea funcional a aparatului genital i const n readucerea uterului n poziia sa
normal.
Deviaiile laterale ale uterului: lateroversiunile sau
lateroflexiile sunt ntotdeauna ctigate prin procese inflamatorii,
urmate de aderene peritoneale i tratamentul se adreseaz acestor
afeciuni.
Deplasrile uterului
Constau n schimbarea poziiei uterului n totalitate, cu pstrarea formei acestui organ. Astfel avem: deplasarea nainte
(antepoziie), deplasarea napoi (retropoziie), deplasarea lateral
(lateropoziie).
Printre deplasrile uterului, luat n totalitate, una singur prezint un interes chirurgical: prolapsul.
Denumirea de prolaps uterin a fost nlocuit cu cel de prolaps
genital.
Prolapsul, n marea majoritate a cazurilor se produce datorit
asocierii a dou cauze: insuficiena mijloacelor de susinere i suspensie i efortul care i se adaug.
Se pot distinge trei grade n prolapsul genital:
1.Prolaps genital de gradul I: cnd colul se gsete n vagin,
deasupra inelului vulvar;
2.Prolaps genital de gradul II: cnd colul se prezint ntre labiile mari;
3.Prolaps genital de gradul III: cnd uterul i colul sunt n n228

tregime n afara inelului vulvar.


Simptome: n general, prolapsul ia natere n mod lent, insidios. Apar tulburri urinare, miciuni frecvente, emisiuni involuntare
de urin la efort. Prolapsul nu tulbur menstruaia, dar uneori poate
favoriza o metropatie hemoragic, prin staz sanguin.
Evoluie, prognostic. Prolapsul, cu excepia celui acut, are o
evoluie progresiv, lent, el devine total n mai muli ani.
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficace i const din redresarea prolapsului prin refacerea aparatului de susinere.
Inversiunea uterin
Este o deplasare a fundului uterin, care, prin invaginaie spre
cavitatea uterin n chip de "deget de mnu", ajunge s descind
total sau parial n axul cavitii uterine, oprindu-se n interiorul acesteia sau ieind n afara introitului vaginal.
Etiologie: este rar, i se produce n dou mprejurri: dup
natere (inversiunea puerperal), cnd o traciune pe placenta nserat
pe fundul uterin sau un cordon scurt poate antrena inversiunea uterin; mai rar, ca o complicaie a unui polip uterin (inversiune
polipoas).
Simptome, diagnostic:
Inversiunea acut care se produce n timpul delivrenei se nsoete de: dureri violente, stare de oc, hemoragie.
Inversiunea cronic se instaleaz progresiv, iar n vagin apare
o tumor rotund, ferm, dureroas, ca un polip ce se exteriorizeaz
prin col. La examenul local se constat un an circular i absena
corpului uterin la locul su normal.
Tratament: n inversiunea puerperal acut se practic reducerea manual sub anestezie, urmat de tamponaj uterin i vaginal.
n inversiunea cronic se recurge la intervenia chirurgical.
n inversiunea polipoas se extirp polipul, fr a leza peretele
uterin, i, dac nu urmeaz o reducere spontan, se recurge la histerectomie.
229

230

CAPITOLUL XXV
25.STERILITATEA CONJUGAL
Definiie: absena sarcinii timp de doi ani la un cuplu cu o via sexual normal, fr practici contraceptive.
Frecvena: 10-15%. Sterilitatea feminin n 60% din cazuri i
masculin n 40%.
a) Sterilitatea feminin
Clasificare: sterilitatea propriu-zis (incapacitatea de fecundaie); infertilitatea (incapacitatea de a menine oul fecundat); sterilitate
primar; sterilitate secundar.
Etiopatogenie:
1. Obstacole n migrarea celulelor sexuale: sterilitate vaginal,
sterilitate cervical, sterilitate uterin, sterilitate tubar cea mai frecvent (40% din cazuri).
2. Absena ovulaiei (9% din cazuri)
Etiologia este marcat de tulburrile ovulaiei, leziunile organice din distrofia micropolichistic, sindromul Stein-Leventhal,
endometrioz, tumori ovariene, factori diencefalo-hipotalamohipofizari.
Diagnosticul se stabilete prin dozri hormonale, curba termic, examenul glerei cervicale, biopsia de endometru, ecografie.
3. Imposibilitatea nidrii oului n cavitatea uterin (absena
endometrului dup chiuretaje abrazive, endometrite bacilare, tumorile intracavitare uterine, hipoplazia congenital a uterului).
b) Sterilitatea masculin
Etiologie: anomalii de ejaculare, tulburri n excreia spermatozoizilor, tulburri n spermatogenez.
Diagnostic: spermogram, dozri hormonale, dozarea ADN,
testul postcoital.
Tratament medicamentos n etiologia infecioas, chirurgical
n tumori, obstrucii.
231

Hormonal stimulativ cu HMG sau HCG, citrat de clomifen,


androgeni, hormoni antiprolactinici.

232

CAPITOLUL XXVI
26. MENOPAUZA
Menopauza semnific ncetarea definitiv a menstruaiilor.
Este un fenomen fiziologic complex, nu numai un episod hormonal
de declin al funciei ovariene, ci un fenomen pluriglandular, legat de
multiple modificri endocrine, metabolice i nervoase.
Menopauza este caracterizat printr-un repaus al ovarului i al
mucoasei uterine.
Terminologie i clasificare.
Premenopauz: este perioada care precede amenoreea, caracterizat printr-o scurtare progresiv a ciclurilor (3 sptmni) i diminuarea fluxului menstrual.
Postmenopauza: este perioada n care funcia menstrual ciclic dispare complet.
Tulburrile menopauzei:
Instalarea menopauzei comport o serie de tulburri de natur
variabil, fapt pentru care a mai fost numit i "vrsta critic".
Tulburri vasomotorii: valuri de cldur, crize de congestie
hepatic i ocular, pusee hemoroidale, poate apare aa zisa "febr de
menopauz", care are toate caracterele febrei endocrine, cauzat de
excesul de hormon tireotop. Cefaleea este destul de frecvent, precum i vertijuri.
Hipertensiunea i tahicardia arat, o tulburare simpatic.
Tulburri autotoxice: tulburri psihice, tulburri digestive.
Tulburri ale metabolismului grsimilor.
Tulburri trofice: se observ n menopauz apariia obezitii,
dar nu toate sunt de natur endocrin. Mult mai rar apar craurozisul
vulvar, unele scleroze ale organelor genitale externe care se ntlnesc
numai n stadiul hipohormonal al menopauzei.
Se mai observ n menopauz i unele hemoragii, varice ale
membrelor inferioare, pusee de hipertensiune, care se accentueaz
progresiv.
233

Determinismul menopauzei
Pentru a explica apariia menopauzei, trebuie s ne gndim la
viaa genital a femeii care este reglat de sistemul hipotalamohipofizo-ovarian. Menopauza marcheaz dispariia funciilor lor.
Tratamentul tulburrilor este complex.
Premenopauza: se urmrete corectarea deficitului de progesteron.
Menopauza: nu exist o similitudine ntre recomandrile existente n literatura de specialitate, existnd dou opinii oarecum antagoniste:
a) abinerea de la orice terapie att timp ct nu exist tulburri.
b) recomandarea unui tratament estro-progestativ de substituie
n scopul prevenirii complicaiilor aprute n urma carenei de estrogeni.
Senescena
Dup menopauz, la un oarecare timp, se instaleaz senescena. Din punct de vedere ginecologic, se nregistreaz o serie de modificri morfologice ale organelor genitale, care se atrofiaz. Aceast
stare a fost atribuit lipsei de activitate a ovarului.
Senescena nu este o boal ci este o perioad natural a vieii
femeii, ea nu necesit nici un tratament medical special.

234

CAPITOLUL XXVII
27. TUMORILE APARATULUI REPRODUCTIV
FEMININ
27.1.Tumori maligne
Cancerul vulvar
Este reprezentat prin epiteliom cu punct de plecare din epiteliile de nveli existente n piele, mucoase i glandele vulvare; sarcom,
cu punct de plecare n esutul conjunctiv vulvar.
Epiteliomul vulvar este o afeciune rar (2-3%), care apare la
femei n jur de 60 de ani. Se consider factori favorizani, vrsta
(postmenopauz) i diskeratozele benigne locale.
Diagnosticul clinic const din examenul clinic, anamnez, inspecie i palparea leziunii i a ganglionilor inghinali.
Dintre metodele paraclinice citodiagnosticul are un randament
sczut fa de biopsie, care este obligatorie n toate cazurile.
Formele clinice: cancerul vulvar intraepitelial (n situ), forma
ulceroas, forma verucoas, forma schiroas.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul histopatologic.
Tratamentul este complex: chirurgical i radioterapie.
Cancerul de col uterin
Cancerul colului uterin constituie cea mai frecvent localizare
a neoplaziilor la femeie. Apare cu predilecie ntre 30-50 ani, fr a
avea o limit strict la o vrst mai tnr, sau mai naintat.
Factorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta
mic la nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul
contact sexual n adolescen, parteneri sexuali multipli).
Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia, virusul
herpes simplex tip 2 i virusul papiloma uman (HPV), infecii
cervico-vaginale, igien i status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat
235

n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate oncogene.
Simptomatologie
- asimptomatice;
- sngerarea vaginal anormal: simptom caracteristic, aprut
la microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre).
- leucoree purulent, fetid (apare n leziunile suprainfectate),
edemele membrelor inferioare; tardiv: inapeten, scdere n greutate,
facies palid.
La nivelul colului cancerul este o neoformaie epitelial, n
99% din cazuri, cu punct de plecare din cele dou epitelii de nveli
ale exo i endocolului, cu structur histologic diferit:
- epiteliul pavimentos stratificat (carcinom pavimentos,
spinocelular, bazocelular i nedifereniat);
- epiteliul cilindric (adenocarcinom);
- n 1% din cazuri are o origine din esut conjunctiv realiznd
forma malign numit sarcom.
n majoritatea cazurilor, debutul are loc la nivelul orificiului
extern, n zona de jonciune ntre cele dou epitelii pavimentos
exocervical i cilindric endocervical.
Diferenierea citologic a cancerului de col uterin are importan n orientarea terapeutic radiologic i prognostic.
Cele patru stadii clinice au caractere invazive nete i manifestri clinice, pot fi depistate prin metode clinice, metode paraclinice i
confirmate histologic (biopsie).
Diagnosticul precoce al cancerului de col uterin ne oblig s
controlm diversele leziuni cervicale, care pot ascunde un nceput al
etapei maligne ca: displaziile epiteliale, eroziunile inflamatorii cronicizate, cu tendin la extindere, cu tendin de recidiv cu hipertrofii
polipoase, cu zonele de remaniere cu insule erodate.

236

Tratament
Chirurgical: n stadiul 0 se practic conizaia, amputaia de col
sau histerectomia total. n cancerul cervical invaziv precoce se practic de elecie histerectomia radical Wertheim-Meigs (stadiile 0 i
I).
Radioterapia (RT): se folosete combinaia iradiere pelvin extern (tratarea ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoral)
i brahiterapie intracavitar (tratarea tumorii centrale). n stadiul II
scopul este reconversia pentru tratament chirurgical, iar n stadiile III
i IV rolul este paleativ.
Iradierea pelvin extern: utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentru: tratarea tumorilor exofitice nsoite de sngerri, tratarea tumorilor necrozate sau infectate.
Chimioterapie: pentru ameliorarea prognosticului n tumorile
voluminoase, adic ameliorarea operabilitii i efectelor RT prin
reducerea volumului tumoral, creterea fluxului sanguin tumoral,
ameliorarea ncadrrii stadiale.
Cancerul de corp uterin
Cancerul corpului uterin este mai rar (15-18%). Este cancerul
celei "de a V-a decade" sau "cancerul postmenopauzal".
Factori de risc:
- femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare dect cele multipare;
- infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al
unor cicluri anovulatorii cresc riscul;
- menopauza instalat n mod natural dup vrsta de 52 ani
crete riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza s-a
instalat nainte de 49 de ani, probabil n legtur cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de progesteron;
- obezitatea, HTA, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita.
Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin (scad riscul de cancer endometrial cu 50%).
237

Dup originea procesului tumoral are trei forme: adenocarcinomul cu punct de plecare din endometru; sarcomul, cu punct de
plecare din esutul conjunctiv al stromei endometrului sau a peretelui
muscular uterin; corioepiteliomul, o form special, cu punct de plecare n resturile placentare sau molare.
Simptomatologie: metroragia (simptom dominant), cu snge
rou sau sub forma unei scurgeri rozate, intermitent; are mare valoare diagnostic mai ales cnd apare n postmenopauz; leucoreea,
hidroreea (fetide sau purulente); durerea (n fazele avansate).
Pentru diagnostic se folosesc: biopsia de endometru, histeroscopia, ecografia vaginal, explorri de apreciere a extensiei locoregionale (cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia, limfografia).
Evoluie i prognostic: cancerul corpului uterin, evolueaz lent
i mai ndelungat, din cauza legturilor limfatice mai srace ale uterului dect ale colului. Dar netratat, decesul survine la 2-4 ani de la
debut.
Prognosticul este legat de precocitatea depistrii, metastazare,
de rapiditatea i eficiena tratamentului, de terapia complex corect
aplicat.
Tratamentul:
Tratamentul chirurgical n stadiile I i II: n stadiul I se practic histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu
limfadenectomia iar n stadiul II se indic chirurgie radical.
Tratamentul n stadiile III i IV: n stadiul III, n absenta afectrii parametriale, se practic histerectomie totala cu anexectomie
bilateral, cu radioterapie postoperatorie. Dac invazia intereseaz
parametrele, se indic colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie
pelvin bilateral.
Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu
vrste naintate, patologie medical ce crete riscul operator) sunt
tratate prin iradiere i / sau progestative n doze mari.

238

Cancerul de ovar
Reprezint forma de cancer genital cu cel mai ntunecat prognostic. Cu toate progresele nregistrate n ultimii ani, peste 75% din
cazuri se depisteaz n stadii avansate, supravieuirea la 5 ani rmnnd nc modest.
Factori de risc
Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul
de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i
BRCA 2. Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat.
Factori de protecie: contracepia oral.
Simptomatologie
- n stadiile incipiente: sunt asimptomatice mult timp iar cnd
simptomele apar sunt vagi i nespecifice.- menstre neregulate la pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine
care comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie
abdominal joas cu durere, dispareunie, meteorism, grea).
- n stadiile avansate: la femeile n postmenopauz pot apare
sngerri vaginale, simptome legate de prezena ascitei, metastazelor
omentului i a celor intestinale (grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).
Pentru diagnostic se utilizeaz: ecografia, RMN, CT, markerii
tumorali (CA 125), laparotomia (diagnostic sau terapeutic).
Tratamentul este complex:
- chirurgical: n stadiul I - histerectomie total cu anexectomie
bilateral completat cu omentectomie; n stadiul II - histerectomia
total cu anexectomie bilateral, omentectomia i instilaia 32 P; n
stadiile avansate - limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim cu
omentectomie sau chirurgie de reducie tumoral.
- chimioterapia: cu agent unic; polichimioterapia, chimioterapia intraperitoneal.
- radioterapia.
239

Coriocarcinomul
Este un carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate
apare dup orice tip de sarcin (sarcina ectopic, molar, avort, sarcin la termen), dup cum poate aprea i fr decelarea unui antecedent obstetrical.
Factori de risc:vrsta, antecedente obstetricale, factori genetici,
antigenicitatea HLA, contracepia.
Macroscopic: nodul de culoare roie-violacee, foarte sngernd, friabil, dezvoltat spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund
progresiv n miometru, seroas, parametre, ligamente rotunde.
Microscopic:tumor constituit din esut trofoblastic,
sinciiotrofoblast i citotrofoblast, fr viloziti.
Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la
termen, avort sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic dup sarcin.
Examenul local va evidenia uterul uor mrit de volum, de
consisten moale, formaiuni chistice parauterine, sngerare i colul
uterin ntredeschis.
Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral
ideal, este esenial n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea pacientelor; n laborator se practic analiza
radioimunologic a subunitii beta.
Tratamentul const n:
- chimioterapie: se utilizeaz polichimioterapia.
- chirurgie: histerotomie i toracotomie este indicat uneori n
focarele chimiorezistente; tratament chirurgical paliativ n cazul
complicaiilor hemoragice i ocluziilor.
Cancer mamar
Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena
metastazelor microscopice la distan nc din stadiile incipiente.
Factori de risc: vrsta, istoric familial i personal, patologia
mamar benign,dieta, obezitate i consumul de alcool, factori endo240

crini exogeni, factori endocrini endogeni, hiperprolactinemia, ali


factori (traume locale, stress, expunere la soare).
Examen clinic:
Inspecia:
- se realizeaz n poziie eznd, cu braele pe lng corp apoi
ridicate dup care se indic de ctre examinator aezarea braelor pe
olduri, apoi se trece la inspecia tegumentelor n decubit dorsal.
Urmrim prezena anomaliilor cutanate (edem, retracii tegumentare,
asimetrii, inflamaii) sau anomaliilor mamelonare (devieri, retracii,
inflamaii, eroziuni).
Palparea:
- se execut bilateral i se exploreaz spaiul delimitat de stern,
marginea anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul submamar,
prelungirea axilar. Mna palpatorie are degetele apropiate (mn
plat) i examineaz fiecare cadran i mamelonul (pentru a evidenia
eventualele scurgeri). n cazul depistrii unei formaiuni se precizeaz caracterele ei: sediul, consistena, dimensiunea maxim, limite,
mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariie a paralelismului
pliurilor cutanate. Se procedeaz i la explorarea ariilor ganglionare
axilar, supraclavicular, mamar extern, scapular inferior, subclavicular.
Tratament
Chirurgical: de elecie se practic mastectomia radical modificat ce combin mastectomia total cu disecia axilar pstrnd
marele pectoral. Alte tipuri de intervenii - mastectomia simpl,
mastectomia parial completat cu disecie axilar i radioterapie.
Ca regul ns, rmne realizarea diseciei axilare i a
limfadenectomiei.
Radioterapia: dozele folosite n terapia curativ a carcinomului
mamar sunt diferite n funcie de stadiul evolutiv, dar n general,
aceasta necesit doze mari de radiaii. Iradierea trebuie fcut asupra
snului i ariilor ganglionare, protejnd esuturile normale. Pentru
creterea eficienei radioterapiei, n cazul tumorilor voluminoase, se
241

folosete iniial chirurgia. Indicaii: leziuni n cadranele interne sau


centrale n special cele cu ganglioni pozitivi; tumori cu diametre mai
mari de 5 cm; confirmare histologic a penetraiei limfatice sau invaziei peretelui toracic; boala rezidual.
Chimioterapia: se poate utiliza monochimioterapia sau
polichimioterapia (cu rezultate superioare), citostaticele folosite fiind: Ciclofosfamida, Methotrexatul, 5 Fluorouracil, Adriamicina,
Vinblastina.
Hormonoterapia: progestativele de sintez manifest aciuni
antiproliferative i antiestrogenice. Mai frecvent folosii sunt:
medroxiprogesteron acetat, megestrol, tamoxifen, aminogluthetimid,
antiprogesteronice, n cazurile cu receptori pozitivi.
27.2.Tumori benigne
Fibromul uterin
Este o tumor benign, ce se dezvolt dintr-un esut analog
muchiului uterin; n majoritatea cazurilor ns, aceast tumor este
multipl fapt ce justific termenul folosit de unii autori de
fibromiomatoza uterin.
Factori favorizani: nuliparitatea, rasa neagr, factorul hormonal (hiperestrogenia).
Macroscopic: tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobular, de culoare alb-rozat, albicioas, de consisten dur pn la
elastic, ncapsulat, cu dimensiuni variabile.
Microscopic: celulele musculare netede sunt dispuse n spirale
concentrice iar celulele conjunctive au aspectul fuziform caracteristic.
Leziuni asociate fibromatozei uterine: hipertrofia miometrului,
deformarea cavitii uterine, hipertrofia i sau hiperplazia endometrului, leziuni anexiale distrofice i inflamatorii.
Simptomatologie: metroragie (sub form de menometroragii,
hipermenoree sau sngerri ntre menstruaiile normale), leucoree,
durere, dismenoree, tulburri urinare, tulburri digestive.
242

Complicaii locale: hemoragia, infecia, complicaii mecanice,


vasculare, degenerescen (edematoas, gras, pseudochistic, malign); generale: obezitate, tulburri cardiovasculare, ale echilibrului
coagulant.
Tratament:
Medical: se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral (progestative de sintez, steroizi androgenici, analogii LHRH i
chiar estrogeni). De asemeni, ca tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice, hemostatice simptomatice, antianemice, tonice venoase.
Chirurgical: n cazul tumorilor voluminoase, cu hemoragii rebele la tratament i cu simptomatologie dureroas intens, fibroamelor complicate sau asociate cu leziuni maligne (cancer de col sau
cancer endometrial). Tehnici: miomectomia (extirparea tumorii pstrnd uterul i anexele), histerectomia total sau subtotal n funcie
de vrst, topografie i volumul tumorilor.
Tumori ovariene benigne
Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu
caracter variabil: chist seros simplu, chist mucinos, chist dermoid.
Simptomatologie: durere, tulburri produse prin compresiune
asupra organelor vecine (constipaie, polakiurie, disurie, dureri
pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter, tulburri dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv, edeme ale membrelor inferioare prin compresiune), tulburri menstruale
induse de distonia neuro-vegetativ.
Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine
masculinizante (amenoree la femeile tinere, atrofia snilor, hirsutism,
hipertrofie clitoridian) sau feminizante (pubertate precoce, tulburri
menstruale), iar la femeile n postmenopauz metroragii.
Complicaii: torsiunea pediculului, compresiunea, ruptura,
hemoragia (intrachistic, intraperitoneal), infecia, transformarea
malign.
Tratament: de obicei se folosete tratamentul chirurgical, in243

tervenia constnd n enucleerea tumorii cu conservarea esutului


ovarian sntos; n cazul distrugerii complete a ovarului se efectueaz ovariectomie total. Piesa operatorie se supune examenului anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar tumorilor maligne ovariene.
Patologia mamar benign
Mastoza fibrochistic
Reprezint un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i
netumoral, ce cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice i
modificri histologice ce intereseaz diferite elemente ale parenchimului mamar.
Frecvena: este cea mai ntlnit mastopatie benign, cu inciden maxim la grupele de vrst 30-50 ani, la nulipare, la femeile
cu menarha precoce i menopauza tardiv precum i la pacientele cu
cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.
Etiologie: dezechilibru hormonal, contracepia hormonal.
Simptomatologie: modificri fibrochistice, senzaie de disconfort, tensiune mamelonar sau durere frust.
Diagnostic: examenul citologic i biochimic, mamografie,
ecografie.
Tratament:
Medical: durerea se poate trata cu un androgen sintetic
(Danazol); contraceptivele orale administrate pe perioade lungi (3-4
ani); administrare local i general de progesteron; administrare de
vitamina E i B6; ntreruperea consumului de cafea, ciocolat, ceai
negru.
Chirurgical: caracterul evolutiv incert i difuz al leziunilor face
ca opiunile chirurgicale s fie limitate. Mastectomia parial este
indicat n cazul unei formaiuni palpabile ce persist dup o puncie
evacuatorie iar biopsia exerez este indicat cnd exist o anomalie
clinic sau radiologic.

244

Fibroadenomul mamar
Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar la femeile tinere (20-35 ani).
Clinic: frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni
prin auto palpare. Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul
depistrii dar n timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consisten elastic (ce nu se modific n cursul ciclului menstrual), nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde (rareori fixate la
piele, peretele toracic sau esuturile peritumorale). Frecvent sunt
bilobate iar la palpare se poate detecta o depresiune.
Pentru diagnosticul paraclinic se folosete citologia produsului
aspirat cu ac subire, ecografia mamar i mamografia.
Tratament: de elecie se practic excizia tumoral.
Tumora filod
Este o tumor fibro-epitelial caracterizat printr-o celularitate
mai dens a componentei conjuctive dect fibroadenomul, evoluie
benign, uneori recidivant sau metastazant.
Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n exereza larg
a tumorii; n cazul tumorilor mici este suficient tumorectomia iar n
cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni mici, se practic
mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat.
27.3. Diagnosticul precoce al cancerului genito-mamar
Cancer mamar: datorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metod salutar ce
permite detectarea cancerului de sn nainte ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor intervenii conservatoare.
Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt:
Autoexaminarea sistematic a snilor;
Mamografia,
Examenul citologic,
245

Imagistica prin rezonan magnetic


Tomografia computerizat;
Examen extemporaneu;
Alte investigaii (catepsina D, genele supresoare, oncogenele celulare, receptori)
Cancerul ovarian
Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese
dect cancerul de col uterin, nu exist nc o metod optim n
screeningul ovarian ceea ce explic rata ridicat a mortalitii prin
cancer ovarian.
Metodele propuse n screening sunt:
Ecografia;
Teste biochimice: cel mai studiat este antigenul CA 125,
cazurile cu valori mai mari sau egale cu 30-35 U/ml fiind dirijate
pentru explorare ecografic.
Cancerul endometrial
Nu poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului
uterin, dar femeile cu sngerri n postmenopauz necesit evaluare
prin examen ecografic, efectuarea histerectomiei asociat cu biopsia
de endometru.
Cancerul de col uterin
Cea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical,
ce a determinat scderea incidenei i ratei mortalitii este frotiul
Papanicolau.
Cervicografia, realizeaz imagini detaliate ale colului i poriunii superioare a vaginului dup badijonare cu acid acetic. Este un
adjuvant al citologiei.
Colposcopia, indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri
anormale, fiind o metod de selectare a cazurilor n realizarea biopsiei.
246

CAPITOLUL XXVIII
28. AFECIUNILE ORO-MAXILO-FACIALE I
PATOLOGIA GINECOLOGIC
Mucoasa oral exprim prin modaliti reacionale specifice,
unele din situaiile generale ale organismului, fiind cunoscut i influena hormonal asupra parodoniului n diferite perioade ale vieii
uterine.
Mucoasa cavitii orale urmrete biologia ciclic a organismului feminin, reproducnd momentele cheie ale:
maturizrii sexuale (pubertatea),
ciclurile reproductoare (menstruaia),
ncetarea lor (menopauza).
Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifest periodic, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor
afeciuni oro-dentare este cert.
Ei joac un rol important la nivelul formaiunilor epiteliale, n
permeabilitatea tisular prin modificarea vascularizaiei parodoniului producnd proliferarea esutului conjunctiv.
Influena progesteronului asupra esutului peridontal este exprimat prin relaxarea fibrelor elastice i colagene, cu lrgirea spaiului periodontal, determinnd o mobilitate crescut a dinilor.
Pubertatea
Una din cele mai frecvente afeciuni gingivale este hiperplazia gingival de pubertate, determinat de flora patogen polimorf
asociat cu o igien oral deficitar pe fondul unei hiperestrogenii,
caracteristic vrstei.
Clinic:
ngroarea inestetic a gingiei marginale,
gingivoragii spontane sau declanate de microtraumatisme.
Afeciunea poate apare i nainte de pubertate, persist cteva
luni sau chiar ani i regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr tratament.
247

Caria dentar, din momentul apariiei, evoluia este agresiv,


uneori putnd afecta mai muli dini simultan.
Durerea i cracmentul articulaiei temporo-mandibulare, au
fost descrise mai ales la pacientele cu dismenoree.
Parodontita marginal cronic, este caracterizat prin resorbie
alveolar brusc, cu pierderea dinilor molari, precum i de un proces
inflamator gingival cu sau fr pungi alveolare purulente.
Perioada adult
Menstruaia nu este factorul determinant n declanarea bolilor
gingivale, dar provoac un efect pronunat n esuturile gingivale i
asupra factorilor de iritaie local.
Astfel, modificarea uoar a vascularizaiei parodoniului poate induce aciunea acestor factori i a factorilor exogeni.
Modificrile hormonale din perioada adult constau ntr-o cheratinizare i descuamare mrit n strns relaie cu variaiile hormonilor estrogeni din cursul ciclului menstrual.
La femeile tinere, premenstrual, poate apare gingivita menstrual tradus printr-o inflamaie dureroas a gingiei marginale, cu
congestie, edem i fragilitate vascular, precum i hiperplazia esutului conjunctiv.
La femeile cu sindrom premenstrual s-au observat pusee de
parodontit cu alveolit mixt.
Repetarea regulat i ritmic a acestor manifestri la fiecare
ciclu menstrual i dispariia lor regulat i ritmic, favorizeaz n
timp dezvoltarea unei parodontoze.
Un ciclu menstrual neregulat nu exclude apariia acestei patologii. Cunoscute sunt i leziunile herpetiforme, cu localizare oral, ce
nu benefiaciaz de nici un tratament eficient, dar care dispar spontan,
odat cu naintarea n vrst. Se recomand evitarea tratamentelor
stomatologice n timpul menstruaiei.
Un aspect controversat este reprezentat de patologia stomatologic i contraceptivele orale. Anticoncepionalele influeneaz or248

ganismul prin modificarea "constelaiei endocrine" cu consecine


specifice. Se relev faptul c administrarea ndelungat a contraceptivelor orale ar predispune gingia la inflamaii, ca patologie specific
fiind descris gingivita eritematoas, hiperplazia sau epulisul..
Menopauza
Tulburrile endocrine cauzate de oprirea secreiei ovariene determin apariia fenomenelor patologice parodontale greu de izolat
din contextul gingival.
Exist o mare diversitate de semne i simptome orale specifice
acestei perioade: alterarea senzaiei gustative; algii de tip vascular
sau sindroame dureroase temporo-mandibulare i alveolare, avnd ca
substrat osteoporoza generalizat din menopauz; glosodinii; uscciune oral determinat de scderea secreiei salivare i modificarea
pH-ului; gingivo-stomatita (atrofie gingival cu diminuarea
keratinizrii superficiale, mucoasa palid, strlucitoare, cu perioade
de congestie intense, asociat cu uscciune marcat i hipersensibilitate la stimuli chimici sau termici); dificultate n pstrarea protezelor
amovibile, dificil de tolerat datorit epiteliului subire i atrofic al
mucoasei, contactul permanent al acestuia pe suprafaa protezei constituind o zon de iritaie continu, dureroas, cu potenial de suprainfecie.
Pubertatea i menopauza constituie momente de criz ale organismului feminin, cu risc de dishomeostazie general i local, cu
posibila apariie a osteoporozei i spasmofiliei.
Perioada de senescen (65-70 de ani)
Este caracterizat prin deficit n testosteron, gonadotrofin, estrogeni, corticoizi.
Manifestrile patologice oro-dentare asociate acestei perioade
sunt: scderea cantitativ salivar, predispoziie crescut la candidoz oral, ntreg contextul creind condiii favorizante de dezvoltare a
cariilor pe eventualii dini existeni.
249

Att n perioada menopauzal ct i n perioada de senescen,


tratamentul afeciunilor oro-dentare nu are caracteristici particulare,
dar, pstrarea unei igiene orale riguroase, controlul periodic stomatologic, precum i realizarea unor proteze amovibile de calitate sunt
obligatorii.
Tratamentul hormonal de substituie trebuie asociat cu tratamentele specifice.

250

CAPITOLUL XXIX
29. ELEMENTE DE PLANIFICARE FAMILIAL
Metodele de planificare familial sunt reprezentate de: contracepie, contracepia post-coital, sterilizare, ntreruperea sarcinii la
cerere, reproducerea uman asistat.
Ansamblul de mijloace i metode care permit alegerea voluntar de ctre cuplu a numrului de copii pe care i doresc i a intervalului dintre nateri este planificarea familial.
Prevenirea voit, temporar sau definitiv a sarcinii este justificat n cazurile n care sarcina ar pune n pericol viaa mamei prin
agravarea unei afeciuni preexistente sau pentru prevenirea transmiterii unei boli ereditare la ft.
Contracepia
Ansamblul de procedee prin care se nltur riscul fecundant al
unui contact sexual, ntr-un mod temporar i reversibil, este contracepia.
Eficiena contracepiei se msoar prin proporia n care fertilitatea natural scade prin folosirea metodei contraceptive alese.
Indicele Pearl msoar eficiena contracepiei prin exprimarea
numrului de eecuri n funcie de numrul de sarcini /100 anifemeie expus riscului. Indicele Pearl este proporional cu numrul
de concepii accidentale i durata perioadei n care femeia este supus riscului de concepie.
Metode de planificare familial
Abstinena periodic se bazeaz pe evitarea contactului sexual n perioada fertil a ciclului menstrual.
Metoda temperaturii bazale const n msurarea zilnic a
temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineaa, cu efectuarea unui
grafic i abinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului pn
a treia zi consecutiv de ascensiune termic.
Metoda glerei cervicale Billings const n recunoaterea mo251

dificrilor ovulatorii ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai


abundent i mai filant pe msur ce se apropie ovulaia. Contactul
sexual este permis imediat dup ciclu pn cnd apare senzaia de
mucus filant i din seara celei de-a patra zi dup nregistrarea pic-ului
de mucus.
Metoda calendarului este cea mai util tehnic de abstinen
periodic, dar necesit pentru reuit un ciclu menstrual regulat. Se
nregistreaz durata ultimelor 6 cicluri menstruale. Se calculeaz
prima zi fertil scznd 18 din durata celui mai scurt ciclu i ultima
zi fertil scznd 11 din durata celui mai lung ciclu.
Metoda simpto-termic reunete primele trei metode de abstinen periodic, scznd att rata insuccesului ct i durata perioadei de abstinen.
Dispozitivul intrauterin
Mecanism de aciune: mpiedic nidaia prin apariia unei reacii inflamatorii de corp strin la nivelul endometrului (cupru) sau
modificarea hormonal a acestuia (progesteron); aciunea cuprului
asupra glerei cervicale; aciunea toxic a cuprului asupra spermatozoizilor; aciunea cuprului asupra ovocitelor i embrionului.
Contraindicaii: infecie genital acut sau recent; sarcin i
lehuzie; sarcin ectopic; malformaii uterine; fibrom submucos sau
polip endometrial; hemoragii genitale; cancer genital; valvulopatii
cardiace; coagulopatii;boala Wilson.
Complicaii ale steriletului: perforaia uterului; expulzia spontan a steriletului; dureri pelvine; metroragii, creterea duratei fluxului menstrual; infecii genitale; sarcini intra sau extrauterine.
Contracepia hormonal feminin
Contraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni i/sau
progesteron cu o eficien crescut n prevenirea apariiei sarcinii.
Calea de administrare poate fi oral, injectabil, vaginal sau
transdermic.
Contraceptivele orale pot avea aceeai doz de hormoni (mo252

nofazice), doze diferite de estrogeni i/sau progestativ (bifazice i


trifazice) sau pot avea progestativ numai n a doua jumtate a ciclului
(secveniale). Sunt condiionate n folii de 21 pilule sau 28 pilule.
Efecte terapeutice ale estroprogestativelor:
- Corectarea dereglrilor menstruale: (dismenoree, menoragii,
modificri ale ritmului menstrual)
- Prevenirea sarcinilor extrauterine
- Scderea pierderilor de snge n anemia feripriv
- Ameliorarea mastopatiilor benigne
- Tratamentul chitilor funcionali de ovar
- Prevenirea cancerului de ovar i de endometru
- Tratamentul hiperandrogeniei
- Prevenirea poliartritei reumatoide.
Contracepia hormonal se ntrerupe n urmtoarele situaii:
- Sarcin confirmat sau bnuit
- Cefalee cu caracter de migren, repetat sau cu intensitate
neobinuit
- Modificri brute ale percepiei vizuale sau auditive
- Semne ale unui debut de tromboflebit sau embolie pulmonar
- Apariia de crize epileptice sau creterea frecvenei lor
- Icter, hepatit sau prurit generalizat
- Cretere a tensiunii arteriale (>160/>100).
- Creterea dimensiunilor unui fibrom.
- Probe funcionale hepatice anormale, hepatomegalie
- Imobilizare prelungit dup un accident sau intervenie chirurgical (se ntrerup cu 6 sptmni nainte).
Pilula numai cu progesteron este indicat la femeile peste
35-40 ani, fumtoare, diabetice, care alpteaz, obeze, hipertensive,
cu migren sau alte complicaii legate de estrogenii din pilula combinat.
Contraindicaii: cancerul genital, boli arteriale, cerebrovasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, sngerri
genitale anormale nediagnosticate. Administrarea lor este continu
253

iar pacienta trebuie avertizat de riscul apariiei sngerrilor


intermenstruale. Este foarte important ca aceste pilule s fie luate la
or fix, o ntrziere de numai 3 ore impunnd folosirea unei metode
contraceptive adiionale pentru urmtoarele 48 ore.
Contraceptivele injectabile progestative sunt preparate
depot cu un efect de 2-3 luni. Cele mai folosite sunt acetatul de
medroxiprogesteron i enantatul de noretisteron. Sunt indicate n
special n perioada de alptare sau la femei care nu pot lua contraceptive orale (program neregulat, afeciuni psihice). Pot determina
schimbri ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii.
Repetarea regulat a injeciei este esenial pentru evitarea sarcinii.
Implanturile subdermice progestative constau n inserarea
subdermic la nivelul braului a 6 capsule cu 36 mg levonorgestrel,
care asigur o protecie de 5 ani fa de sarcin. Metoda este reversibil imediat ce capsulele sunt extrase chirurgical. Momentul inseriei
lor este prima sptmn a ciclului sau dup 6 sptmni postpartum,
iar controlul se face la 3 luni.
Contracepia post-coital este necesar n cazul unui contact
sexual forat sau neprevzut, sau atunci cnd apar accidente n folosirea metodelor barier (ruperea prezervativului), i se bazeaz pe administrarea unor doze mari de hormoni care modific imediat endometrul, fcndu-l impropriu pentru implantaie, sau introducerea unui
dispozitiv intrauterin. Efecte secundare: migrene, greuri, vrsturi,
mastodinie.
Metodele barier acioneaz prin blocarea intrrii spermatozoizilor n uter. Pot fi: temporare (prezervativul, diafragmul, cupola
cervical, spermicidele) i definitive (sterilizarea chirurgical).
Aceste metode nu au contraindicaii i sunt recomandate pentru persoanele cu parteneri multipli i contacte sexuale neregulate
(prezervativul), atunci cnd alte metode de contracepie sunt contraindicate medical sau ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet
ascensionat, tratamente care scad eficiena contraceptivelor orale, n
perioada fertil a ciclului combinate cu metoda abstinenei periodice,
254

n timpul amenoreei de lactaie, n primele 3 luni dup vasectomie, n


perioada de investigare a unor simptome ginecologice).
Sterilizarea chirurgical feminin este o metod barier definitiv care const n obstruarea trompelor uterine. Aceast metod
este indicat pentru femeile care au mai mulii copii i care consider
c familia lor este complet, atunci cnd exist o contraindicaie medical absolut pentru sarcin, n boli psihice sau boli genetice cu
risc mare de transmitere. Contraindicaiile absolute ale sterilizrii
chirurgicale feminine sunt temporare i permanente. Cele temporare
sunt reprezentate de: sarcin sau suspiciune de sarcin, infecii
pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o sarcin recent n
antecedente - septicemia puerperal, membrane rupte de mai mult de
24 ore, HTA persistent dup natere, hemoragii ante sau postpartum
soldate cu anemie sever, psihoza postpartum, stare de sntate precar a nou nscutului, avort septic recent. Contraindicaiile relative
sunt: afeciuni cardiorespiratorii, HTA, DZ, discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamaii pelvine n antecedente, complicaii chirurgicale abdominale sau pelvine n antecedente, obezitate
gradul II sau III, hernie ombilical, trombembolii n antecedente.
Sterilizarea chirurgical masculin: vasectomia const n
ocluzionarea prin ligatur sau secionare a canalelor deferente masculine, astfel nct spermatozoizii s nu mai ajung n lichidul ejaculat. Contraindicaiile absolute temporare sunt reprezentate de infecii acute pn la vindecarea lor. Contraindicaiile relative sunt:
hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni mari, hernia inguinal,
filaarioza, testicul necobort, tumori intrascrotale, anemii sau deficite
de coagulare, impotena. Complicaiile vasectomiei pot fi : infecii
locale, hematoame, granuloame de fir. Vasectomia nu afecteaz dinamica sexual.
Reproducerea uman asistat
Reproducerea asistat medical se definete ca totalitatea tehnicilor care implic manipularea clinic i biologic a ovocitelor,
255

spermei sau amndorura, cu sau fr fertilizare n vitro, n scopul


obinerii unei sarcini.
Indicaiile sunt infertilitatea de cuplu i evitarea transmiterii
unei boli ereditare. Tehnicile au fost standardizate, simplificate i n
prezent au o rat destul de mare de succes. Ele sunt inseminarea artificial, transferul intrafalopian al gameilor i fertilizarea in vitro.
Dac exist probleme de infertilitate masculin se poate recurge la
tehnici de micromanipulare a spermei sau ovulului (injectare
intracitoplasmatic sau subzonal a spermatozoizilor n ovul).

256

BIBLIOGRAFIE
Aburel E. i colab., Obstetric i Ginecologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,1971, 16-80.
2. Albrecht EW, Stegeman CA, Heeringa RH, et al. Protective
role of endothelial nitric oxide synthase. J Pathol 2003; 199: 817.
3. Ananth CV, Smulian JC, Demisssie K, et al. Placental
abruption among singleton and twin births in the United States:
Risk factor profiles, Am J Epidemiol 2001, 3: 13-20.
4. Bastien JL, Graves JR, Bailey S, Atypical presentation of
amniotic fluid embolism, Anesth Analg 1998; 87: 124-126.
5. Biron-Andreani C, Morau E, Schved JF, et al. Amniotic fluid
embolism
with
haemostasis
complications:primary
fibrinogenolysis or disseminated intravscular coagulation?,
Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 170-171.
6. Blumenfeld Z, Brenner B, Thrombophilia - associated
pregnancy wastage, Fertility and Sterility 1999, 72, 5.
7. Chamberlain G, Steer P, ABC of labour care: obstetric
emergencies, Br Med J 1999; 318: 1342-1345.
8. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al. Amniotic fluid
embolism: analysis of the national registry, Am J Obstet
Gynecol 1995; 172(4): 1158-1167.
9. Conde Agudelo A, Villar J, Lindheimer M, World Health
Organization systematic review of screening tests for
preeclampsia, Am J Obstet Gynecol 2004; 104: 1367-1391.
10. Conde-Agudelo A, Romero R,Amnioitic fluid embolism: an
evidence-based review, Am J Obstet Gynecol, 2009, 448.
11. Crian N, Nanu D, Terapeutic hormonal ginecologic, editura Societatea tiinific i Tehnic, Bucureti, 1998.
12. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., Hypertensive
Disorders in pregnancy and Obstetrical hemorrhage in Williams
Obstetrics, 22th ed 2005; 762-854.
1.

257

13. Davies S, Amniotic fluid embolism: a review of the literature.


Can J Anesth 2001; 48: 88-98.
14. De Rooij GMN, Gelissen HPMM, Wester IPJ, et al., Severe
maternal respiratory distress due to the amniotic fluid embolism
syndrome in a twin pregnancy, Netherland J Med 2003; 61(10):
337-340.
15. Diaconu C, Banu C, Elemente de patologie oral la femeia
gravid, Revista Romn de Stomatologie, 2012, LVIII, 1: 1618.
16. Dobrovici V, Elemente de practic obstetrical, Lit.UMF, Iai,
1968.
17. Dobrovici V, Ginecologia, Lit.UMF, Iai,1974.
18. Dumitrache F, Buuteanu , Socolov R, Gafieanu D, Obstetrica practic, Editura "Gr.T.Popa", U.M.F.Iai, 2011.
19. Durnwald C, Mercer B, A prospective comparasion of total
protein/creatinine ratio versus 24 hour urine protein in women
with suspected preeclampsia, Am J Obstet Gynecol 2003; 189:
848-852.
20. Forna NC, Iordache C., Ergonomia n medicina dentar, Ed.
Gr. T. Popa Iai, 2012.
21. Forna NC, Vasliuanu R.I., Ioanid AD, Forna D, Intercondiionarea patologie general - status intraoral, Ed. Gr. T. Popa
Iai, 2012.
22. Galit S, Younis J, Hoffman R, Lanir N, Blumenfeld Z,
Brenner B, Thrombophilia is common in women with
idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy
wastage, Fertility and Sterility, 2002. 77, 2.
23. Gavrilescu C, Lupacu Gh, Teleman Gh, ndrumtor practic
de Obstetric i Ginecologie, Lit IMF Iai, 1987.
24. Gavrilescu C, Obstetrica, Lit IMF Iai, 1980.
25. Gei G, Hankins GDV, Amniotic fluid embolism: an update,
Contemp Obstet Gynecol 2000; 45: 53-66.
26. Gherman RB, Goodwin TM, Obstetric implications of
258

activated protein C resistance and factor V Leiden mutation,


Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 117.
27. Gilbert WM, Danielsen B, Amniotic fluid embolism:
decreased mortality in a population-based study, Obstet Gynecol
1999; 93: 973-977.
28. Green BT, Umana E, Amniotic fluid embolism, South Med J
2000; 93: 721-723.
29. Jeffcoat MK, Oral Bone Loss and Systemic Osteoporosis: Weighing
the

30.

31.

32.
33.

34.

35.

36.

37.

Risk

Benefit

Ratio

of

Treatment,

Osteoporosis:

http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-415853-5.00059-5.
Kohl SCL, Anandakumar C, Arulkumaran S, et al., Amniotic fluid plasminogen activators and inhibitors and thrombin
anti-thrombin complex leves during second trimester and
labour, Fibrinolysis 1995; 9: 121-126.
Kostamovaara PA, Ala-Kokko TI, Jouppila I, Severe maternal hypoxemia during a twin pregnancy, Acta Obstet Gynecol
Scand 2000; 79: 82-83.
Kujovich JL, Thrombophilia and pregnancy complications, Am
J Obstet Gynecol 2004; 191: 412.
Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, et al., Increased
frequency of genetic thrombophilia in women with
complications of pregnancy, N Engl. J Med 1999; 340: 9.
Levine RJ, Karumanchi SA, Circulating angiogenic factors in
preeclampsia, Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48:
372-386.
Lockwood CJ, Bach R, Guha A, et al., Amniotic fluid contains
tissue factor: a potent initiator of coagulation, Am J Obstet
Gynecol 1991; 165: 1335-1341.
Lockwood CJ, Inherited Thrombophilias in Pregnant Patients:
Detection and Treatment Paradigm, High-Risk Pregnancy
Series: an Expert,s View , 99,.2, 2002.
Lopez Quesada E, Vilaseca MA, Lailla JM, Plasma total
homocysteine in uncomplicated pregnancy and in preeclampsia,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003.
259

38. Luca V, Hemoragiile obstetricale, ed Cerna, 1994, 17-54, 231250.


39. Lupacu Gh, Obstetric i ginecologie, Litografia IMF Iai,
1978.
40. Many A, Schreiber L, Rosner S, Lessing J, Eldor A,
Kupferminc M, Pathologic Features of the Placenta in Women
with Severe Pregnancy Complications and Thrombophilia,
Obstetrics & Gynecology, 2001, 98, 6.
41. Marie Jeanne Aldea, Irina Brniteanu, Gabriel
Costchescu, Alexandra Pangal, Obstetrica, Curs pentru studenii Facultii de Medicin Stomatologic, colecia Chiron,
Editura Apollonia, Iai, 2002.
42. Marie Jeanne Aldea, Irina Dumitracu, Gabriel
Costchescu, Alexandra Pangal, Ginecologie, Curs pentru
studenii Facultii de Medicin Stomatologic, Colecia Chiros,
editura Apollonia, Iai, 1999.
43. Mihaela Monica Scutariu, Diagnostic oro-dentar, Editura "Gr
T Popa", UMF Iai, 2012.
44. Mortensen JT, Thulstrup AM, Larsen H, et al., Smoking, the
sex of the off spring and risk of placental abruption, placenta
previa, and preeclampsia: A population based cohort study, Acta
Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 849.
45. Nanu D, Marinescu B, Matei D, Isopescu F, Esenialul n
obstetric, Editura Medical AMALTEA, 2008, 40-41, 261-262.
46. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen ST, et al, Risk factors and
clinical manifestations of preeclampsia, Br J Obstet Gynecol
2000; 107: 1410-1416.
47. Onofriescu M, Ginecologie-curs pentru studeni i rezideni,
editura Vasiliana 98, Iai, 2002.
48. Onofriescu M, Prelegeri de Obstetric i Ginecologie, editura
Tehnopreas, Iai, 2005.
49. P.Brill, Ginsberg J, Gent M, Hirsh J, Couture G, Safety of
withholding heparin in pregnant women with a history of
260

50.

51.

52.
53.

54.
55.
56.
57.

58.
59.

60.
61.
62.

venous thromboembolism, New England Journal of Medicine,


343, 20, 2000.
Peeters LLH, Thrombophilia and fetal growth restriction, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology, 2001, 95: 202-205.
Pelinescu-Onciul D, Bari M, Curs de Obstetric Ginecologie
pentru studenii i absolvenii Facultii de Stomatologie, editura
Didactic i Pedagogic RA, Bucureti, 1996.
Perozzi KJ, Englert NC, Amniotic fluid embolism and obstetric emergency, Crit Care Nurse 2004; 24(4): 54-61.
Petrescu T, Segmentectomia, metod conservatoare n tratamentul hemoragiilor datorate inseriilor vicioase de placent,
Obstetrica i Ginecologia, 1978, 22, 3, 325-330.
Pricop M, Curs de Obstetric i Ginecologie, vol. Ginecologia,
colecia Universitaria, Institutul European, Iai, 2001.
Ratnoff OD, Vosburgh GH, Observations on clotting defect in
amniotic fluid embolism, N Engl J Med 1952; 247: 940.
Rogier M, Bertina A, Genetic aspects of venous thrombosis,
Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2001, 95: 189-192.
Sakuma M, Sugimura K, Nakamura M, et al., Unusual
pulmonary embolism - septic pulmonary embolism and amniotic
fluid embolism, Circ J 2007; 71:772-775.
Seligsohn U, Lubetsky A, Genetic susceptibility to venous
thrombosis, N Eng J of Med, 2001, 16, 344.
Shobokshi A, Shaarawy M, Maternal serum and amniotic fluid
cytokines in patients with preterm premature rupture of
membranous with and without intrauterine infection, Int J
Gynaecol Obstet 2002; 79:209-215.
Sibai BM, Preeclampsia, Lancet 2005; 365: 785-789.
Sisson MC, Amniotic fluid embolism, Crit Care Obstet 1992; 4:
667-673.
Tatum JH, Schmidt FM, Jain AK, Management and outcome
of pregnancies associated with the copper T intrauterine contra261

ceptive device, Am J Obstet Gynecol, 2002, 126: 869.


63. Teleman G, Ginecologia, Litografia IMF Iai, 1979.
64. Thomson AJ, Greer IA, Non-hemorrhagic obstetric shock,
Bellieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:19-41.
65. Toohey JS, Keegan KA, Morgan MA, et al., The dangerous
multipar: Fact or fiction?, Am J Obstet Gynecol 1995; 172:
683.
66. Torgerson RR, Marnach ML, Bruce AJ, Rogers RS, Oral
and vulvar changes in pregnancy, Clinics in Dermatology 2006,
24: 122-132.
67. Vrtej P, Vrtej I, Poian C, Ginecologie endocrinologic, edi
tia a III-a, editura ALL, Bucureti, 2010.
68. Wei-Lian Sun, Li-Hong Lei, Li-Li Chen, Zhong-Sheng Yu,
Jian-Wei Zhou, Multiple gingival pregnancy tumors with rapid
growth, J Dent Scienc, 2013, XX: 1-5.
69. Zhang Y, Gu Y, Li H, et al, Increased endothelial monolayer
permeability is induced by serum from women with
preeclampsia but not by serum from women with normal
pregnancy or that are not pregnant, Hypertens Pregn 2003; 22:
121-131.

262