Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gabriel Costchescu
ELEMENTE DE OBSTETRIC
GINECOLOGIE CU IMPLICAII
N CONDUITA REABILITRII
ORALE COMPLEXE
PREFA
Autorii
CUPRINS
I.OBSTETRICA
Introducere ............................................................................... 11
CAPITOLUL I
1.Anatomia sistemului reproductiv feminin ................................ 12
1.1.Uterul ................................................................................ 19
1.2.Ovarul ............................................................................... 25
1.3.Trompele uterine ............................................................... 18
1.4.Vaginul ............................................................................. 28
1.5.Vulva ................................................................................ 30
1.6.Glandele vulvare ............................................................... 31
1.7.Glandele mamare............................................................... 32
CAPITOLUL II
2.Sarcina normal ...................................................................... 35
2.1.Gametogeneza ................................................................... 35
2.2.Ovogeneza ........................................................................ 35
2.3.Spermatogeneza ................................................................ 36
2.4.Fecundaia. Migraia. Nidaia ............................................. 37
2.5.Dezvoltarea oului (zigotului) ............................................. 38
2.6.Placentaia - structura placentei .......................................... 39
2.7.Funciile placentei ............................................................. 40
2.8.Membranele (decidua, corionul, amniosul) ........................ 41
2.9.Cordonul ombilical ............................................................ 41
2.10.Lichidul amniotic ............................................................ 42
2.11.Modificrile organismului matern n timpul sarcinii ......... 42
2.12.Diagnosticul de sarcin .................................................... 47
CAPITOLUL III
3.Naterea normal .................................................................... 53
3.1.Determinismul naterii....................................................... 53
3.2.Fenomenele active ale naterii ........................................... 54
3.3.Fenomenele pasive ale naterii ........................................... 55
CAPITOLUL IX
9.Disgravidiile ......................................................................... 115
9.1.Disgravidia precoce ........................................................ 115
9.2.Disgravidia tardiv .......................................................... 116
CAPITOLUL X
10.Decolarea prematur de placent normal nserat ................ 123
CAPITOLUL XI
11.Naterea patologic ............................................................. 127
11.1.Canalul dur patologic ..................................................... 127
11.2.Canalul moale patologic ................................................ 129
11.3.Tulburri de dinamic uterin ........................................ 130
11.4.Influena tulburrilor de dinamic uterin asupra
mamei i ftului ............................................................ 131
11.5.Ruptura uterin .............................................................. 132
11.6.Prezentaii patologice..................................................... 133
CAPITOLUL XII
12.Lehuzia patologic .............................................................. 139
12.1.Hemoragiile n perioada a III-a a naterii i
lehuzia imediat............................................................. 139
12.2.Infeciile puerperale ....................................................... 141
CAPITOLUL XIII
13.Manifestri patologice ale teritoriului oro-maxilo-facial
n sarcin ............................................................................ 153
13.1.Modificri oro-dentare n sarcin .................................. 153
13.2.Bolile stomatologice i sarcina ....................................... 154
13.3.Tratamentele stomatologice n sarcin............................ 161
CAPITOLUL XIV
14.Consultaia prenatal ........................................................... 165
CAPITOLUL XV
15.Administrarea medicamentelor n cursul sarcinii ................. 173
CAPITOLUL XVI
16.Foaia de observaie obstetrical ........................................... 177
CAPITOLUL XVII
17.Manevre i intervenii obstetricale ....................................... 187
17.1.Versiunea ...................................................................... 187
17.2.Marea extragere ............................................................. 187
17.3.Aplicaia de forceps ....................................................... 188
17.4.Embriotomiile ............................................................... 188
17.5.Extragerea manual a placentei i controlul manual
al cavitii uterine .......................................................... 189
17.6.Operaia cezarian ......................................................... 189
17.7.Epiziotomia i perineotomia .......................................... 189
II. GINECOLOGIA
CAPITOLUL XVIII
18.Pubertatea normal i patologic ........................................ 193
CAPITOLUL XIX
19.Ciclul menstrual ................................................................. 197
CAPITOLUL XX
20.Simptome cardinale n ginecologie ...................................... 199
CAPITOLUL XXI
21.Examenul ginecologic. Explorri paraclinice
i de laborator ..................................................................... 203
CAPITOLUL XXII
22.Tulburrile de ciclu menstrual ............................................. 211
CAPITOLUL XXIII
23.Infeciile aparatului genital feminin ..................................... 219
CAPITOLUL XXIV
24.Tulburrile de static pelvin .............................................. 227
CAPITOLUL XXV
25.Sterilitatea conjugal ........................................................... 231
CAPITOLUL XXVI
26.Menopauza ......................................................................... 232
CAPITOLUL XXVII
27.Tumorile sistemului reproductiv feminin ............................. 235
27.1.Tumori maligne ............................................................. 235
27.2.Tumori benigne ............................................................. 242
27.3.Diagnosticul precoce al cancerului genito-mamar .......... 245
CAPITOLUL XXVIII
28.Afeciunile oro-maxilo-faciale i patologia ginecologic ..... 247
CAPITOLUL XXIX
29.Elemente de planificare familial ........................................ 251
BIBLIOGRAFIE ................................................................... 257
I. OBSTETRIC
INTRODUCERE
ngrijirile care se acord femeilor la momentul naterii - obstetrica preconcepional - asistena prenatal - asistena intranatal asistena postnatal - poart denumirea de obstetric.
Obstetrica este considerat actualmente ca fiind un capitol al
ginecologiei, care studiaz fiziologia sistemului reproductiv feminin
n cadrul ei, normal i patologic.
Denumirea de "obstetric" provine de la cuvntul din limba latin "obstetricia", care definete ngrijirile ce se acord unei femei n
momentul naterii.
Obstetrica modern studiaz funcia reproducerii umane.
Evoluia sarcinii se desfoar de cele mai multe ori normal i
se termin cu un produs de concepie sntos i o mam sntoas.
Dar, uneori, aceasta se poate complica cu anumite stri patologice.
Obstetrica se ocup de fenomenele caracteristice strii de graviditate. Numai organele genitale sntoase i normal dezvoltate pot
s asigure o funcie de reproducere normal.
Medicul practician va considera c naterea este n marea majoritate un act fiziologic i se va strdui, prin asistena sa profilactic
i curativ, ca aceasta s nu devin patologic.
Problemele obstetricale sunt ntotdeauna urgene.
Obstetrica beneficiaz din plin de cuceririle actuale ale tiinei
i tehnicii, orientndu-se n spiritul celor mai noi teorii confirmate de
cercetrile i observaiile medicale din ntreaga lume.
Cartea se adreseaz studenilor, cuprinznd date teoretice i
practice cunoscute de orice medic, ct i date asupra modificrilor
odonto-parodontale, diagnosticului i tratamentului afeciunilor stomatologice n cursul evoluiei sarcinii, grupate ntr-un capitol special.
11
CAPITOLUL I
1. ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ
Reproducerea - proprietate fundamental a sistemelor vii - este
o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin
participarea a doua organisme de sex diferit, asigurnd perenitatea
speciei prin generaii succesive. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul
rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i
s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin
actul naterii.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern vulva - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul,
uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n
strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din
perioadele de dezvoltare.
1.1. Uterul
Uterul este un organul median nepereche, musculos, cavitar, n
care nideaz i se dezvolt produsul de concepie, care produce
expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Constituie segmentul
intermediar ntre vagin i trompe, i se compune din col, istm i corp.
Uterul este organul gestaiei i parturiiei. El ia natere din poriunea
mijlocie a canalelor lui Mller. Aceste canale se apropie n poriunea
lor interioar se unesc ntre ele, dnd cordonul genital. Peretele intern
despritor se rezoarbe i dau natere unui organ mic, uterusul, i mai
jos conductului vaginal.
1.1.1. Conformaia extern
Faa vezical sau faa anterioar a corpului este plan sau uor
bombat.
Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile sunt uor concave la nulipare i convexe la multipare. Fundul este
rectiliniu la fetie i la adolescente; convex n sus la femeia adult.
Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu trompele.
Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm
lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers
de 5 cm la baza i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru
antero-posterior de 2,5 3 cm.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu doua fee i dou margini.
- Faa anterioar, uor convex este acoperit de peritoneu
pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic formnd fundul de sac
vezico-uterin.
- Faa posterioar, mai convex, cu o creast median este
acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai
peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de
sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i
colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu
13
ligamentele largi. Marginea superioar sau fundul uterului este ngroat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i convex la multipare. Prin intermediul peritonelui este n contact cu ansele intestinale i colonul pelvin. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se
continu cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor
rotunde i utero-tubare.
Istmul, continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a
acestuia.
Colul uterin este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini
groase i rotunjite. Vaginul se nser pe col dup o linie oblic ce
urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i
subvaginal.
Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele
postero-inferior al vezicii prin intermediul unui esut celular puin
dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal
superior.
Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de
inserie a vaginului ce se face pe o nlime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi inferioare posterior, iar
anterior la unirea treimii cu treimea inferioar. Ea proemin n vagin
ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n fant transversal ngust. Colul este separat
de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.
1.1.2. Greutatea uterului este n medie de 50-70gr, fiind mai
uor la nulipare (50-60gr) dect la multipare (60-70gr).
1.1.3. Situaia i direcia uterului
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelvine: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginului; fundul su se afl
14
20
1.2.8. Raporturi
1.Faa lateral privete peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene.
2.Faa medial e acoperit de trompa uterin i mezosalpinge.
Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul
sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta.
3.Marginea mezovarian este legat prin mezoovar de foia
posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase
abordeaz ovarul - pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului.
4.Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire.
5.Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie
ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian.
6.Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se
prinde ligamentul propriu al ovarului.
1.2.9. Structura ovarului
Pe seciune ovarul apare constituit din:epiteliu, zona medular
i zona cervical.
I.Epiteliu este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de
separiie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre).
Subiacent epiteliului se gseste o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjunctive - albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei.
2.Substana medular are o culoare roiatic i e caracterizat
printr-o structur intens vascularizat. Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru. ntre
aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice, fibre
nervoase, insule de degenerescen hialin, precum i mici grupuri de
celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea
mezoovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.
3.Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine
21
hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori LHRH i FSHRH (Gn RH). Acetia sunt transportani la hipofiza
anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi (LH i
FSH). Nucleii neuro-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de
concentraia sanguin a hormonilor ovarieni (feed-back negativ), dar
se gsesc i sub influena nervoas central.
Rolurile LH sunt:
controlul ovulaiei i dezvoltrii corpului progestativ;
stimularea produciei de androgeni;
blocarea creterii foliculare i controlul atreziei.
Rolurile FSH sunt:
stimularea mitozei i dezvoltrii foliculare;
stimularea sintezei estrogenilor la nivelul granuloasei (pe
baza substratului furnizat de teaca intern);
stimularea sintezei receptorilor LH;
Ovarul secret trei tipuri de hormoni:
I. estrogenii (estrona sau foliculina, estradiolul i estriolul),
sintetizai i secretai n structurile tecale; sunt hormonii feminitii, aciunea lor imprimnd caracterele sexuale feminine primare i
secundare i meninndu-le;
II. progesteronul - sintetizat i secretat n structurile granuloase; este denumit hormonul maternitii, avnd ca rol principal pregtirea uterului pentru nidaie;
III. androgenii (androstendion i testosteron) - sintetizai la
nivelul stromei ovariene.
Foliculul matur, teriar (De Graaf) constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. n interior se afl ovulul
nconjurat de membrana pellucida. Celulele granuloase care nconjur ovulul alctuiesc zona pellucida, urmeaz stratul celulelor granuloase membrana proprie, teaca intern i teaca extern. n jurul ovulului exist 5-6 straturi de celule ce alctuiesc cumulus oophorus.
Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se
23
dispun radiar i constituie coroana radiat. Corpul galben se formeaz prin ncrcarea cu lipide a celulei tecii interne cu apariia celulelor
tecale luteinizante, precum i prin ncrcarea cu lipide i ptrunderea
de capilare n celulele granuloase cu restructurarea acestora. Are o
durat de via de 10-14 zile cu maximum de dezvoltare n ziua a 8a, cnd stratul granulos are grosimea maxim i se numete corp
progestativ. Au loc reacii chimice intense. Dup 14 zile, dac nu
survine sarcina, corpul galben sufer un proces de involuie prin degenerescen hialin i invadarea de esut fibros a celuleloe tecale.
1.2.12.Funcii ovariene
Ovarul, gonada feminin are funcia de a forma i elibera n fiecare lun un ovul i de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza const dintr-o serie de transformari pe care le
sufer celula germinativ folicular (primordial) pn la stadiul de
ovul matur. Celula germinativ primordial are un numr complet
(diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide
formnd ovogonii, iar prin diviziunea mitotic a acestora rezult
ovocitele de ordinul I.
n momentul ovulaiei se produce prima diviziune meiotic din
care rezult o celul mare - ovocitul II i primul globul polar.
Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, n trompa uterin,
unde are loc a doua diviziune, rezultnd pre-ovulul, care nu se divide
i devine oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate
(22 + x) i al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine
prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu secreiile uterine.
Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac
ovulul a fost fecundat, corpul galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni const din estrogeni i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare n
24
lung.
Msoar 5-7 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a trompei. Diametrul are 5-6 mm.
3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i
ligamentul propriu al ovarului. Msoar 2-3 cm lungime i are 20-30
mm diametru.
4.Poriunea intrauterin (interstiial) strbate peretele uterului.
Este scurt (1cm) i ngust (1mm). O teac de esut conjunctiv o
separ de peretele uterin.
Orificiile tubare sunt dou: ostiumul abdominal se gsete n
centrul infundubulului; ostiumul uterin are 1mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.
n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu trompei
dou segmente:
1.Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Este format de ctre istmul trompei i e
situat n marginea superioar a ligamentului larg.
2.Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubar i nconjoar ovarul pornind de la extremitatea lui inferioar, urc pe
marginea mezoovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.
1.3.2.Situaie. Mijloace de fixare
Trompele uterine sunt n continuarea uterului. Ele sunt situate
n marginea superioar a ligamentulor largi n mezosalpinge. Situaia
lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Trompa e
mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral.
1.3.3.Conformaie interioar
La interior, trompa e strbtut de un canal ngust de 1-2 mm
n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5mm la nivelul ampulei.
26
1.3.4.Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i
mucoas.
a) Tunica seroas, provine din ligamentul larg, nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a nfundibulului. Sub peritoneu se
gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n
care se gsesc principalele ramificaii vasculare i nervoase.
b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de
fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei
pturi musculare: exterioar - longitudinal, mijlocie - circular,
interioar -longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre
ele realiznd un sistem unitar.
c) Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i
dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din
celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un
produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la
nutriia zigotului i a blastocistului.
Vascularizaia i inervaia ovarului i a trompei uterine
Vascularizaia arterial
Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.
1. Artera ovorian ia natere din aorta abdominal, coboar n
bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul
larg. Aici se mparte n dou ramuri: tubar i ovarian.
2. Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n dou ramuri terminale:
tubar i ovarian.
Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz
dou arcade: arcada paraovarian situat n mezoovar i arcada
subtubar n mezosalpinge. Din arcada paraovarian se desprind 1012 artere spiralate. Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tromp, avnd un caracter terminal.
27
Fig.3. Vulva
Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile
lor anterioare, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea
spre exterior.
Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz
actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar. n actul sexual labiile
constituie o prelungire a canalului vaginal.
Vulva poate avea mai multe pozitii: anterioar, la ~80% din
femei; vertical, vulva fiind vizibil n ntregime; posterioar, aceasta
fiind ascuns ntre coapse.
1.6. Glandele vulvare
- glandele vestibulare - sebacee i sudoripare, cu o secreie
grsoas;
- glandele uretrale (Skene), canalele excretoare se gsesc n
apropierea orificiului uretral;
31
narea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia
devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.Dup natere,
se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de prolactin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul
suptului, intervenind i o cale neuroflex.
Vascularizaia: arterele provin din mamara extern, ramur a
arterei axilare, artera mamar intern, ramur a arterei subclaviculare, i din arterele intercostale.
Limfaticele dreneaz spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne i supraclaviculare.
Inervaia este dat de plexul cervical i plexul brahial prin
nervii intercostali.
33
34
CAPITOLU II
2. SARCINA NORMAL
2.1. Gametogeneza - este procesul de formare i dezvoltare a
celulelor germinale masculine (spermatozoizi) i feminine (ovule)
numite gamei.
Dou diviziuni meiotice succesive preced formarea gameilor.
I. Diviziune reducional, prima diviziune meiotic, unde
cromo-zomii omologi de la ambii prini se mperecheaz n timpul
profazei i apoi se separ n timpul anafazei, cte un singur reprezentant al fiecrei perechi ndreptndu-se spre polii opui ai celulei.
II. Diviziunea ecvaional, a doua diviziune meiotic, urmeaz
prima diviziune fr o interfaz normal. Fiecare cromozom se divide i fiecare cromatid se deplaseaz spre un pol al celulei. Astfel
numrul haploid de cromozomi se menine i fiecare celul-fiic
format prin meioz va avea acelai numr njumtit de cromozomi.
Rolul meiozei este de a menine constant numrul de cromozomi de la o generaie la alta prin formarea de celule germinale.
Orice anomalie n gametogenez are drept consecin formarea
de gamei anormali, deci a unui embrion anormal.
2.2. Ovogeneza
Ovogeneza este procesul prin care celula germinal primordial feminin (ovogonia) se difereniaz n celula germinal matur,
apt pentru fecundaie. Aceast difereniere ncepe n timpul embriogenezei i se termin la menopauz.
Prima etap a ovogenezei are loc din perioada embrionar pn la pubertate (menarha) i are patru faze: migraia, diviziunea mitotic, maturaia i involuia
A doua etap a ovogenezei este perioada de ovulaie (fertilitate), cuprins ntre menarh i menopauz. Ovocitul primar ncepe
prima diviziune meiotic nainte de natere dar completarea profazei
35
nu se realizeaz pn dup pubertate. Celulele foliculare care nconjur ovocitul secret un factor numit inhibitorul maturrii ovocitului
care inhib meioza.
Ovocitele primare rmn n stare dormant n ovar pn la pubertate. Imediat dup ovulaie, acesta i completeaz prima diviziune meiotic. Ovocitul secundar rezultat primete aproape toat citoplasma, iar primul globul polar, celul mic, nefuncional, degenereaz rapid. n momentul ovulaiei, nucleul ovocitului secundar ncepe a doua diviziune meiotic, ce se oprete n metafaz. n momentul
fertilizrii ea este completat, ovulul matur rezultat reine din nou
aproape toat citoplasma, iar al doilea globul polar rmne mic i
degenereaz rapid.
Foliculii primordiali, formai n timpul vieii embrionare prin
ncercuirea ovocitelor primare de ctre celulele din stroma ovarian
se difereniaz ntr-un singur strat de celule foliculare epiteliale
glanuloase aplatizate; la periferia foliculului se afl un strat de esut
conjunctiv neorganizat - membrana Slavianski.
La pubertate ovocitele primare se mresc, celulele granuloase
devin aplatizate cuboidale i apoi cilindrice pluristratificate, iar foliculul este nconjurat de un material intercelular amorf numit zona
pellucida, transformndu-se n folicul primar.
n a 14 a zi a ciclului foliculul dominant crete rapid, ovulul
nconjurat de celule granuloase se detaeaz i este expulzat la suprafaa ovarului prin punctul de minim rezisten numit stigma, unde
este captat de fimbria ovaric i transportat pn n ampula tubar
unde are loc fecundaia.
2.3. Spermatogeneza
Spermatogeneza este procesul de transformare a celulelor
germinale primitive masculine (spermatogonii) n spermatozoizi.
La pubertate spermatogoniile ncep s se divid mitotic, cresc,
se difereniaz n spermatocite primare, care se divid meiotic formnd dou spermatocite secundare haploide, fiind la jumtate fa
36
de celula mam.
Prin procesul de difereniere numit spermiogeneza, spermatidele se transform n spermatoizi maturi.
Spermatozoidul matur este o celul mobil, format din cap,
gt i coad, care se depune n vagin (200-600 milioane),
ascensionnd prin canalul cervical datorit micrilor proprii i contraciilor musculaturii uterotubare stimulate de prostaglandinele din
sperm.
Durata medie de supravieuire este de 24 de ore, iar n timpul
ascensiunii ei sufer procesul de capacitaie, care const n nlturarea glicoproteinelor de pe suprafaa acromozomului, cu creterea
capacitii de fertilizare.
2.4. Fecundaia. Migraia. Nidaia.
Atunci cnd un ovocit este fecundat de un spermatozoid ncepe viaa unui nou individ.
n momentul ovulaiei, moleculele mucusului cervical se modific. Dintr-o form asemntoare cu srma ghimpat ele devin
paralele, ca frunzele de ferig, pentru a deschide calea spermatozoizilor.
Civa dintre ei vor ajunge n trompele uterine, unde noat
contra curentului de lichid tubar, primul ajungnd la ovocit n cteva
minute de la contactul sexual.
2.4.1. Fecundaia (fertilizarea) const n contopirea celulelor
sexuale, ce are loc n ampula tubar, n 12-24 ore de la ovulaie.
Capul unui singur spermatozoid strbate corona radiat, apoi
ptrunde n zona pellucida, devenind impermeabil pentru ali spermatozoizi, membranele gameilor fuzioneaz i nucleul spermatozoidului va crete i va forma n 24 ore pronucleul masculin, care
conine 22 cromozomi somatici i unul sexual (X sau Y).
Ovocitul secundar i completeaz a doua diviziune meiotic,
expulznd al doilea globul polar i devenind ovulul matur. Cei doi
37
placenta. ntre zilele 13-56 are loc procesul de organogenez (perioada embrionar cnd produsul de concepie este foarte sensibil la
factori teratogeni).
Din ziua a 57-a pn la termen, cnd are loc creterea n dimensiuni a organelor este perioada fetal. ntre 12-20 sptmni
predomin creterea ftului n lungime, iar ntre 21-40 sptmni
creterea n greutate.
2.6. Placentaia - structura placentei
Placenta este organul de legtur dintre mam i ft; este constituit dintr-o zon matern (placa bazal) i o zon fetal (placa
corial). Placa bazal are trei straturi: bazal unicelular (celulele din
care se va regenera endometrul dup natere), spongios (glande sinuoase) i compact, din care pornesc septurile piramidale ntre viloziti.
Placentaia are loc n primele 12 sptmni de sarcin.
Trofoblastul se difereniaz n trei categorii: sinciiotrofoblastul vilozitar secretor de hormoni, citotrofoblastul de ancorare
extravilozitar i trofoblastul intermediar invaziv.
Primul are rolul de a secreta HCG, progesteron, estrogeni,
hormonul lactogen placentar, etc. Al doilea necesit interaciunea cu
substana intercelular, realizat prin secreia "lipiciului" trofoblastic
(fibronectin-trofouteronectin). Trofoblastul intermediar invaziv
este rspunztor de invazia arteriolelor spiralate materne i de distrugerea tunicii medii musculare a acestora, cu transformarea lor ntr-un
sistem vascular de capacitate mare i presiune mic.
Placenta va crete prin proliferarea vilozitilor periferice. Pe
msur ce sarcina nainteaz, schimburile materno-fetale sunt facilitate de subierea interfeei materno-fetale.
La termen, placenta are form discoid, cu diametrul de 20
cm, grosimea de 3 cm n centru i 1 cm la periferie i greutatea de
600g. Prezint o fa fetal acoperit de membrana amniotic pe care
se nser cordonul ombilical; vasele cordonului se divid n trunchiuri
39
40
Arterele au un traseu spiralat n jurul venei, care face ca lungimea lor real s fie mai mare dect a cordonului ombilical, structur ce le protejeaz de traumatismul prin elongaie i face ca pulsaiile
arterelor s faciliteze circulaia sngelui n vena ombilical.
2.10. Lichidul amniotic
Lichidul amniotic provine din surse ovulare i materne. Cantitatea de lichid amniotic este de 600-1000 ml la termen (50ml la 12
sptmni, 500ml la 24 sptmni, 1000ml la 30 sptmni). Resorbia se face transmembranar i prin deglutiia fetal.
Absena lichidului face ca uterul s se contracte i s comprime ftul, ducnd la apariia unor malformaii ale membrelor, feei i
la dehiscene ale peretelui abdominal.
Spre 20 de sptmni lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, deoarece permite executarea micrilor respiratorii.
Rolul protector pentru mam i ft const i n aciunea antibacterian, mpiedic deshidratarea pielii fetale i izoleaz termic
ftul, este rezervor de proteine, minerale i o surs de ap pentru
deglutiia fetal.
Lichidul amniotic contribuie la declanarea travaliului prin
creterea concentraiei de prostaglandine, la dilatarea colului prin
formarea pungii amniotice, la repartizarea egal a forelor de compresiune asupra ftului i la lubrefierea canalului moale.
2.11. Modificrile organismului matern n timpul sarcinii
n timpul sarcinii toate organele i sistemele se adapteaz pentru a asigura condiii optime dezvoltrii ftului i a reduce la minimum stressul impus de sarcin asupra organismului matern.
2.11.1.Aparatul genital - creterea uterului n timpul sarcinii
este stimulat de hormonii estrogeni i destinderea mecanic. Fibrele
musculare sufer un proces de hipertrofie i metaplazie astfel nct
42
Sarcina impune o solicitare crescut a inimii prin creterea necesarului de oxigen pentru esuturile fetale, conintorul matern hipertrofiat, creterea efortului muscular matern pentru a face fa unei
creteri ponderale de 10-14kg. n ultimile sptmni de sarcin patul
placentar poate aciona ca un unt arteriovenos care crete i mai
mult efortul inimii moderne. Cordul se orizontalizeaz, se deplaseaz
i se roteaz spre stnga, iar ocul apexian se percepe n spaiul IV
intercostal stng pe linia axial lateral. Datorit hipervolemiei i
hipertrofiei miocardice apar sufluri funcionale sistolice de ejecie;
debitul cardiac crete cu 40%; travaliul cordului cu 50%. n timpul
sarcinii frecvena cardiac crete cu 5-11%, iar volumul btaie crete
prin creterea cavitilor inimii i prin hipertrofie uoar a miocardului.
Rezistena vascular periferic scade; tensiunea arterial uor
sczut, n special diastolica; au loc fluctuaii ale debitului cardiac.
Uterul gravid poate comprima n decubit dorsal aorta, compresiune
ce crete n timpul contraciilor uterine i poate fi o cauz de suferin fetal (efectul Poseiro).
2.11.3.Aparatul respirator
Consumul de O2 crete cu 25% n timpul sarcinii. Diafragmul
este ascensionat i coastele false mpinse n afar. Respiraia gravidei
este de tip diafragmatic; capacitatea vital este nemodificat; volumul curent crete cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual i cel expirator de rezerv sunt sczute; ventilaia pulmonar crete.
Creterea vascularizaiei mucoaselor duce la creterea secreiei
de mucus n sarcin, cu accentuarea problemelor oto-rinolaringologice.
2.11.4.Aparatul digestiv
Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine,
acizi grai nesaturai, fier i calciu.
Datorit lipsei de calciu, fier i oligoelemente are loc modifi44
carea apetitului normal. Apar greurile i vrsturile matinale. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipaie, ce poate fi
compensat prin creterea consumului de fibre alimentare. Relaxarea
cardiei poate duce la arsuri epigastrice, iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea coninutului intestinal alcalin n stomac.
2.11.5.Aparatul urinar
Rinichii sunt uor ascensionai, sunt mpini n sus de uterul
gravid. Are loc dilatarea cilor urinare, scderea peristaltismului
ureteral i reflux vezico-ureteral, urmate de infecii urinare datorit
compresiunii exercitat de uter, mpreun cu relaxarea musculaturii
netede produs de progesteron.
Crete fluxul plasmatic renal cu 30-50%, crete filtratul glomerular cu 30-50%, i crete resorbia tubular a apei i electroliilor
cu 30-50%.
2.11.6.Modificri metabolice
Metabolismul crete pentru a compensa creterea ftului i
placentei, a organelor, a sistemelor de suport i pentru a pregti lactaia.
Att creterea excesiv n greutate ct i cea insuficient sau
scderea ponderal pot avea semnificaie patologic i necesit intensificarea supravegherii mamei.
Metabolismul protidic - n prima jumtate a sarcinii ftul nu
are nevoie de multe proteine, din proteinele fetale sunt depozitate
n ultimile 12 sptmni. Uterul i snii folosesc multe proteine pentru creterea esuturilor i pregtirea pentru lactaie.
Metabolismul glucidic - n timpul sarcinii crete rezistena la
insulin datorit efectelor hormonului lactogen placentar.
Metabolismul lipidic - creterea esutului adipos este precedat
de creterea absorbiei intestinale a lipidelor la mam i de o cretere
a nivelului lipidelor circulante i lipoproteinelor materne. Lipoliza
matern este stimulat de HPL, cu creterea nivelului acizilor grai
45
nmuierea colului uterin, corpul uterin este globulos, uterul este mobil, mrimea sa crete progresiv.
Dup 16-20 sptmni se pot percepe balotarea vaginal a ftului i micrile fetale. n primele 8 sptmni la nivelul unui ovar
se poate palpa corpul gestativ.
Diagnosticul paraclinic de sarcin se pune pe baza pozitivrii
testului imunologic de sarcin i a ecografiei pelvine. Testul imunologic evideniaz prezena HCG n urina matern, iar n cazurile suspecte de sarcin extrauterin, molar sau oprit n evoluie se poate
doza n dinamic HCG n urin sau snge.
Diagnosticul diferenial se face cu :
1.Amenoreea de alte cauze (insuficien hipofizar, tiroidian,
ovarian, amenoree psihic, fiziologic, etc).
2.Hematometria, n care volumul uterului este crescut, se nsoete de dureri hipogastrice i antecedente sugestive pentru o stenoz
cervical.
3.Metrita parenchimatoas cronic, n care uterul este mrit
dar dureros, apar metroragii i sindrom biologic inflamator.
4.Fibromul uterin unic n care volumul uterin este mare dar
consistena este dur i nu exist alte semne de sarcin.
5.Corioepiteliomul uterin, n care volumul uterin este mare,
exist frecvent metroragii i antecedente de sarcin n ultimile 3 luni.
6.Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu an de delimitare fa de uter, uterul este deviat lateral, se poate nsoi de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului.
7.Anexita chistic (hidrosalpinxul) este i ea situat parauterin,
renitent, dureroas.
8.Globul vezical - dispare dup cateterism vezical.
9.Pseudocyesis - sarcina psihic, apare la femei infertile care
doresc mult o sarcin i se manifest prin amenoree, semne subiective de sarcin iar mrirea de volum a abdomenului se face prin depunere de esut adipos.
10.Pelviperitonita nchistat n care se palpeaz un bloc
49
51
52
CAPITOLUL III
3. NATEREA NORMAL
Prin natere normal se nelege eliminarea spontan a elementelor ovulare din cavitatea uterin, prin canalul obstetrical la sfritul
evoluiei sarcinii. n general, este vorba de un mobil (ftul) care mpins cu fora (muchiul uterin i musculatura peretelui abdominal)
ajunge la exterior trecnd prin canalul pelvi-genital.
3.1. Determinismul naterii
Factorul mecanic este reprezentat de distensia progresiv a
uterului prin ntinderea fibrelor miometriale datorit creterii volumului fetal.
Factorii hormonali implicai n declanarea naterii sunt: scderea nivelului progesteronului plasmatic, creterea nivelului receptorilor pentru oxitocin sub aciunea estrogenilor, secreia de
oxitocin i prostaglandinele.
n determinismul naterii intervine sistemul hipotalamohipofizo-cortico-suprarenalian printr-un mecanism necunoscut.
Maturizarea ftului ar produce reacii imunitare capabile s
rejeteze grefa fetal. Componenta genetic particip alturi de ceilali
factori la natere.
Declanarea naterii se manifest prin modificri ale ritmicitii i intensitii contraciilor uterine; ntre celulele miometriale se
formeaz jonciuni permeabile unde se produce facilitatea difuziunii
ionilor i moleculelor mici de la o celul la alta, permind cuplarea
chimic i metabolic a celulelor i sincronizarea contractilitii.
La procesul naterii particip trei componente: fora, canalul
obstetrical i mobilul fetal.
Canalul obstetrical este format din dou canale telescopate: un
canal extern dur, format din oasele iliace, sacru i coccis i un canal
intern moale, format din colul uterin, vagin i inelul vulvar.
Canalul moale este situat n interiorul canalului dur mpreun
53
n vagin.
c) Subperioasa a III-a: expulzia placentei din canalul genital,
care dureaz 3-5 minute.
62
CAPITOLUL IV
4. LEHUZIA FIZIOLOGIC
Lehuzia este perioada care urmeaz naterii, cu o durat de 6-8
sptmni (n medie 40 de zile), caracterizat prin revenirea la starea
premergtoare gestaiei a aparatelor i sistemelor cu excepia glandei
mamare care i definete activitatea.
Clasificare.
1. Lehuzia imediat - cu o durat de 4 ore dup natere este
considerat ca perioada a IV-a a naterii. Cu toate c din punct de
vedere obstetrical naterea se consider terminat dup expulzia placentei, datorit unei patologii imprevizibile care poate aprea n primele ore dup natere, aceast perioad (lehuzie imediat) este denumit perioada a IV-a naterii.
2. Lehuzia propriu-zis - are o durat de 10 zile i reprezint
perioada de reechilibrare a funciilor sistemice i de instalare a secreiei lactate.
3. Lehuzia ndeprtat sau tardiv - are o durat de 30 de zile
dup lehuzia propriu-zis. Aceast etap se caracterizeaz prin modificri lente, progresive, ceea ce determin revenirea la starea
pregestaional a organismului lehuzei.
Caracteristici generale ale lehuziei.
Lehuzia imediat: este perioada cu cel mai mare risc de hemoragie din lehuzie, caracterizndu-se prin dou fenomene: retracia
uterin (globul de siguran); hemostaza vaselor de la nivelul ariei de
inserie placentar. n aceast perioad hemostaza este preponderent
mecanic (consecina retraciei uterine) realizndu-se "ligaturile vii"
Pinard.
Lehuzia propriu-zis se caracterizeaz prin urmtoarele fenomene: involuia uterin, care se realizeaz progresiv cu 1,5 cm/zi,
astfel c dup 10-12 zile uterul se va afla la 3-4 cm deasupra
simfiziei; secreia de lohii care din sanghinolente devin
serosanghinolente i apoi seroase; instalarea secreiei lactate este
63
64
CAPITOLUL V
5. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE BOLI
ASOCIATE
5.1. Cardiopatiile i sarcina
Cardiopatiile asociate sarcinii sunt mai puin comune datorit
scderii incidenei valvulopatiilor reumatismale.
Afeciunile cardiace mai frecvent ntlnite sunt: valvulopatiile
reumatismale i cardiopatiile congenitale n proporie relativ egal,
iar dintre ultimile, persistena canalului arterial i defectele septale
atriale.
n cardiopatia ischemic cronic e dificil de evaluat riscul, neexistnd o corelaie ntre importana leziunilor vasculare coronariene
i manifestrile clinice ale bolii.
Valvulopatiile compensate i necomplicate prezint un risc
minor, dac sunt adecvat monitorizate hemodinamic i metabolic i
dac se face profilaxia endocarditei cu antibiotice.
Factorii agravani sunt:
antecedente de decompensare cardiac n afara reumatismului articular acut;
reumatism articular acut n urm cu mai puin de un an, cord
dilatat;
stenoz aortic;
fibrilaie atrial;
anevrism disecant de aort;
coarcaia aortei sau cardiopatii cianogene;
boli medicale asociate (afeciuni respiratorii cronice, hipertensiune);
factori generali: vrsta peste 35 de ani, paritate peste 3, condiii sociale nefavorabile.
Efectele sarcinii asupra cardiopatiei.
Creterea brusc important a debitului cardiac n primul
trimestru de sarcin;
65
67
Pneumonia de aspiraie
Aspiraia de coninut gastric acid n timpul anesteziei la natere poate determina o pneumonie chimic sever. Acelai lucru se
poate ntlni n tratamentul eclampsiei cu doze mari de morfin, barbiturice sau de diazepam.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Este o pneumonie frecvent la femeile cu SIDA. Este o infecie extrem de sever, simptomele incluznd tuse seac, tahipnee i
dispnee. Imaginea radiologic specific este infiltratul pulmonar
difuz.
Pneumonia fungic
Se caracterizeaz prin tuse i febr. Se administreaz
Amfotericina B, drog toxic, dar folosit cu succes n cazul acestor
infecii aprute la gravid.
5.3. Anemiile i sarcina
Cauzele anemiilor n sarcin sunt:
Deficitul de acid folic care produce anemia megaloblastic;
Deficitul de proteine care reduce formarea de hemoglobin i
determin anemia proteipriv;
Deficitul de fier care scade formarea enzimelor respiratorii
cu deficit de utilizare a O2 n esuturi, reduce formarea de hemoglobin - anemia feripriv.
Anemia prin deficit de fier
Cauze:
aport redus de fier prin diet;
scderea absorbiei fierului;
necesiti crescute de fier.
Tratament: adaptat n funcie de severitatea anemiei; tratament
per os cu preparate ce conin fier.
68
70
zeni.
Incubaia dureaz 14-21 zile i este urmat de o perioad
prodromal cu febr, tuse, conjunctivit, cefalee, artralgii, mialgii.
Apoi apar simptomele caracteristice: limfadenopatie
retroauricular occipital, cervical, artrit, rash maculopapular care
ncepe i cedeaz n sens cranio-caudal.
Prognostic:
Matern: risc de avort spontan sau moarte intrauterin;
Fetal: rubeol congenital manifestat prin: cataract, cecitate,
malformaii cardiace, ntrziere psihomotorie, encefalit, hemangioame, dehiscen velopalatin, anemie hemolitic, limfadenopatie,
purpur trombocitopenic.
Profilaxia se face prin imunizarea cu virus viu atenuat, urmat
de 3 luni contracepie.
Tratamentul const n avort terapeutic n trimestrul I i II.
Citomegaloviroza
Citomegalovirusul face parte din grupa Herpesviridae, fiind
prezent la 60% din femeile fertile i 5% din femeile gravide.
Infecia poate evolua asimptomatic sau se manifest prin subfebrilitate, limfadenopatie, hepato-splenomegalie, alterarea strii
generale.
Prezena virusului n culturile de snge, saliv, urin, mucus
cervical, lichid amniotic.
Prognosticul:
Matern: este bun;
Fetal: este grav: moarte intrauterin, sindrom malformativ cu
manifestri imediat dup natere (microcefalie, retard psihomotor,
corioretinit,
surditate,
calcificri
intracraniene,
hepatosplenomegalie) i tardive (afeciuni neuromusculare, auditive,
vizuale).
Tratamentul const n administrarea ganciclovir, care poate
determina retinit i simptome gastrointestinale.
74
Herpes simplex
Diagnosticul se pune pe baza prezenei veziculelor herpetice,
subfebrilitii, adenopatiei regionale.
Prognosticul:
Matern: se poate solda cu avort sau natere prematur;
Fetal: 5-50% infecii locale sau diseminate la natere, rash,
malformaii congenitale, microcefalie, corioretinit, encefalit, atrofie cerebral.
Profilaxia const n natere prin cezarian dac mama are herpes genital florid i izolarea nou-nscutului de mam pn la vindecarea infeciei.
Tratamentul se face cu acyclovir 200mg x 5 /zi.
Malaria
Formele clinice sunt determinate de agentul etiologic:
acute - Plasmodium falciparum;
cronice recidivante: P.vivax, P.ovale, P.malariae.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, care relev originea
sau cltoria ntr-o zon endemic, urmat de episoade paroxistice de
febr 38C, frison, mialgii, cefalee, splenomegalie cronic.
Se poate identifica parazitul n frotiul din snge periferic sau
creterea titrului anticorpilor prin imunofluorescen.
Prognosticul:
Matern: se poate solda cu avort, natere prematur, moarte intrauterin a ftului;
Fetal: malarie congenital manifestat prin ntrziere n creterea intrauterin, febr, icter, hepatosplenomegalie, convulsii, edem
pulmonar la 48-72 ore dup natere.
Profilaxia: cloroquin 500mg pe sptmn, cu o sptmn
nainte i ase dup cltoria n arii endemice.
Tratament: cloroquin, primaquin, chinin.
75
Gripa
Clinic se manifest prin febr, cefalee, mialgii, alterarea strii
generale, tuse, durere substernal, raluri bazale.
Prognostic: matern - risc de avort spontan 25%, moarte intrauterin; fetal - nu este dovedit dar este suspectat riscul teratogen.
Profilaxie: imunizarea cu vaccin viral inactivat tip A i B.
Boala Lyme
Agentul etiologic este spirocheta Borellia burgdoferi, al crei
vector este parazitul Ixodes capsularis.
Clinic: apariia precoce a unui rash tipic, cu margini
serpiginoase care se extind odat cu vindecarea central. Tardiv apar
simptome neurologice, cardiace, musculare i oculare.
Prognosticul:
- matern: este acelai ca n afara sarcinii;
- fetal: risc crescut de malformaii cardiace i encefalit.
Listerioza
Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv facultativ
anaerob nesporulat catalazo-pozitiv. Contaminarea se face prin ingestia de vegetale crude, carne contaminat, lapte nepasteurizat, contact direct cu animale purttoare.
Factorul de risc cel mai important este scderea imunitii
mediate celular, deoarece Listeria este o bacterie facultativ intracelular.
Clinic se manifest prin febr izolat, sindrom gripal, sindrom
pseudomononucleozic, sindrom tifoidal, meningit.
Prognostic: matern - risc de avort, natere prematur, moarte
intrauterin, corioamniotit; fetal - moarte intrauterin sau neonatal,
granulomatoz cutanat, abcese i granuloame viscerale diseminate.
Sifilisul
Agentul etiologic este spirocheta Treponema pallidum. Aceas76
Prognosticul fetal este influenat de riscul conjunctivitei, rinofaringitei, pneumoniei, vaginitei, otitei seroase medii.
Profilaxia se face prin tratamentul infeciei nainte de sarcin
i tratamentul contacilor sexuali.
ancroidul
Este o infecie genital transmis sexual al crei agent etiologic este Haemophilus ducreyi. Diagnosticul clinic: pe baza prezenei
ancrului moale genital i a limfadenopatiei inguinale cu fluctuen.
Vaginoza
Agenii etiologici sunt Gardnerella vaginalis, anaerobi,
Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis. Se manifest prin leucoree
alb-cenuie abundent, urt mirositoare, la testul cu KOH 10%.
Este un factor de risc pentru endometrita post partum,
prematuritate i corioamniotit.
Tratament: Ampicilin 500 mg x 4/zi, per os, 7 zile.
78
CAPITOLUL VI
6. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE NIDAIA
ANORMAL A OULUI
6.1. Sarcina ectopic
Sarcina ectopic este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii
uterine.
Etiologie:
cauze tubare: procese inflamatorii, endometrioz, malformaii;
cauze ovarine: endometrioza ovarian;
tumori abdominale care cudeaz trompa;
cauze ovulare: oul la care trofoblastul are o intens aciune
litic, oul prea mare sau gemelare,
tratamentele intempestive cu estrogeni care duc la micorarea
lumenului, prin aciunea hiperplaziant a estrogenilor,
componente nevrotice: spasme tubare.
Anatomia patologic
1.Sarcina tubar are o frecven de 98% S-au descris:
sarcini tubare gemelare;
sarcini tubare bilaterale;
sarcin concomitent intrauterin i tubar;
sarcini tubare pe bont restant de tromp sau dup intervenii
conservatoare.
2.Sarcina ovarian cu o frecven de 1%. Se disting:varietatea
intern, oul se dezvolt n cavitatea folicular; varietatea extern oul
se dezvolt pe ovar.
3. Sarcina abdominal 0,5-1% Oul se dezvolt n cavitatea
abdominal. Acesta poate fi: primitiv - oul se dezvolt de la nceput
n cavitatea abdominal; secundar - de obicei dup un avort tubar.
4.Sarcin cervical i cervico-istmic. Nidaia se face n interiorul canalului cervical.
Sarcina extrauterin are o evoluie variabil. Cel mai adesea 679
Hematosalpinxul
Istoric de sarcin, dureri n regiunea hipogastric moderate,
schi de lipotimie, metroragie redus cu snge de culoare nchis.
Examenul local evideniaz un corp uterin uor mrit de volum
i parauterin i formaiune pstoas de form ovoidal, dureroas.
Hematocelul
Elemente clinice de sarcin la care se suprapun crize dureroase
abdominale, lipotimii, tenesme rectale, uneori semne generale de
infecie.
Examenul local pune n eviden un corp uterin mrit de volum, deplasat de obicei ctre simfiza pubian. Fundul de sac posterior bombat, ocupat de o formaiune pstoas, fr limite precise, sensibil.
Inundaia peritoneal. Semne clinice de sarcin la care se suprapun: durere violent n una din fosele iliace urmat de stri
lipotimice. Pe msur ce hemoragia intern crete, se instaleaz starea de oc hemoragic. Abdomenul este balonat, dureros, fr contractur, cu matitate deplasabil pe flancuri.
Conduita: este intervenia chirurgical de urgen sub anestezie adecvat i reanimare. Actul operator va fi ct mai rapid cu tehnicile cele mai simple. Astfel se va efectua:
Salpingectomia care poate fi total sau parial, n raport cu
sediul sarcinii.
Anexectomia n caz de sarcin ovarian.
Histerectomia total n unele situaii de sarcin cervical.
Laparotomie cu extirparea sacului fetal, n cazul sarcinii abdominale. Probleme deosebite, cu urmri foarte grave, ridic extracia placentei. Se indic extragerea n totalitate a placentei, atunci
cnd nu este inserat pe marele vase sau pe organe care se pot rupe
(intestin, mezenter, etc); marsupializarea sacului fetal, cnd inseria
placentei este pe organe friabile i vascularizate.
Interveniile conservatoare pe tromp (extirparea trompei, in81
cizia peretelui tubal, evacuarea sarcinii i refacerea trompei) au indicaii rare, atunci cnd cealalt tromp este compromis sau cnd
femeia dorete neaparat s aib o nou sarcin.
6.2. Placenta praevia
Unul dintre aspectele patologice ale sarcinii este i placenta
praevia, cauza frecvent de natere prematur datorit manifestrilor
hemoragice, uneori foarte grave, care o nsoesc n al doilea i mai
ales n al treilea trimestru de gestaie. Este determinat de modificrile patologice deciduale, vasculare, ct i de sarcini multiple.
Placenta praevia reprezint inseria total sau parial a placentei la nivelul segmentului inferior al cavitii uterine (zona periculoas dup Barnes) (distana de la marginea placentei la orificiul
intern al colului uterin este de < 10cm), avnd ca manifestare clinic
hemoragia.
Inseria decliv a placentei predispune la decolarea prematur
a cotiledoanelor mai jos situate, urmat de hemoragii n timpul sarcinii i al travaliului. Hemoragiile, uneori cataclismice, pun n pericol
viaa gravidei meninnd mortalitatea matern nc ridicat.
Incidena placentei praevia estre corelat n special cu vrsta
(crete de trei patru ori la gravidele peste 35 de ani, comparativ cu
cele ntre 15-24 de ani, indiferent de paritate) i cu paritatea (crete
de trei ori la marile multipare, comparativ cu primiparele). Placenta
praevia manifest clinic este ntre 0,5-1% din sarcini.
De asemenea, incidena este crescut n sarcinile gemelare,
comparativ cu cele unice, din cauza ntinderii mari a sediului implantaiei.
Factorii etiopatogenici implicai n apariia placentei praevia
nu sunt cunoscui cu precizie, dar pe baza datelor existente se pot
susine dou ipoteze, care nu se exclud reciproc. Implantaia joas
(placenta praevia primar) ar putea fi determinat de neconcordana
ntre ritmul de diviziune i progresiune tubo-uterin a blastocistului
i stadiul de pregtire pentru nidaie a endometrului, prin insuficiena
82
pierdut.
Tipul anatomic de placenta praevia se modific n cursul travaliului, datorit dilataiei orificiului uterin. Simptomul cardinal al
placentei praevia este hemoragia indolor, a crei apariie nu poate fi
legat de traumatisme. Sursa hemoragiei este n cea mai mare parte
matern, dar nu este exclus nici participarea sngelui fetal prin ruperea unor trunchiuri vilozitare. Gravitatea hemoragiei este direct proporional cu gradul de apropiere a inseriei placentare de orificiul
intern uterin. Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate. Hemoragia este pe prim plan; contracia uterin i dilatarea colului mresc hemoragia.
Riscul este mare cnd hemoragiile se succed i sunt n cantitate important (1,5 litri).
Tratamentul obstetrical: ruperea larg a membranelor uneori
este suficient pentru oprirea hemoragiei iar n formele uoare moderate permite naterea pe ci naturale.
Indicaiile cezariene: placenta praevia central, asocierea cu
prezentaii distocice, col lung i nchis, membrane inaccesibile, hemoragii mari.
Operaia cezarian este actualmente metoda de elecie de terminare a evoluiei sarcinii cu placenta praevia, ntruct scurteaz
sngerarea ante-partum i red posibilitile de contracie i rectracie
a miometrului, nlturnd riscul rupturilor cervico-segmentare i
controlnd sngerarea din patul placentar.
Complicaia hemoragic sever, ocul hipovolemic, trebuie corectat anterior interveniei prin transfuzii de snge i lichide
perfuzabile, aceast terapie avnd un efect benefic asupra ftului.
Alegerea tehnicii operatorii se face n funcie de localizarea placentei
i de dezvoltarea segmentului inferior.
Naterea natural este posibil dup ruperea membranelor dac nu exist prezentaii anormale, colul este permeabil, membranele
sunt accesibile. Ruperea membranelor se impune n orice situaie: se
face sub control, cu pensa Museux pe buza superioar pentru verificarea vaselor praevia; ruperea se face cu pensa condus de deget.
87
88
CAPITOLUL VII
7. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE DURATA
ANORMAL
7.1. Avortul
Avortul este ntreruperea spontan sau provocat a sarcinii nainte de 28 de sptmni i o greutate a ftului de 1000 g dup OMS,
sau expulzia prematur a unui ft neviabil.
Clasificare:
A.Avortul spontan: accidental
repetat (habitual, maladia abortiv);
B.Avortul provocat: terapeutic sau la cerere;
delictual.
A. Avortul spontan:
ntreruperea sarcinii n afara oricrei intervenii locale sau generale voluntare. Frecvena: 10-15% din totalul sarcinilor;
Etiopatogenie :
Factori de mediu extern: eforturi mari, alimentaie necorespunztoare, stri psihice conflictuale, traumatisme fizice, microtraumatisme.
Factori de mediu intern: materni, infecii i intoxicaii acute i
cronice, maladii ale glandelor cu secreie intern, maladii ale altor
sisteme (cardiovascular, respirator, hematopoietic, renal), boli ale
aparatului genital.
Simptome: durerea cu caracter colicativ, localizat n regiunea
hipogastric i/sau lombar, produs de contraciile uterine.
Hemoragia, de diferite grade, cauzat de dezlipirea oului.
Paloare, astenie, ameeli, tahicardie, hipotensiune, colaps n
funcie de gradul hemoragiei.
Forme clinice: iminen de avort, avortul n evoluie, avortul
incomplet.
Prognosticul n general bun, n funcie de afeciunea care a
generat avortul, bolile asociate, aspectul clinic.
89
93
94
CAPITOLUL VIII
8. SARCINA PATOLOGIC EXPLICAT DE
ANOMALII ALE ELEMENTELOR OULUI
8.1.Sarcina molar - boala trofoblastic.
Clasificare:
-mola vezicular (complet i parial);
-mola invaziv;
-coriocarcinomul (corioepiteliomul);
-Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).
Mola vezicular: sarcina patologic ce se caracterizeaz prin
transformarea chistic a vilozitilor coriale i proliferare trofoblastic.
Frecvena este 1% n India i Japonia, 1 caz la 1500 sarcini n
Europa.
Factorii de risc: vrstele extreme, vrsta patern naintat, factori socio-economici precari, rasa galben, factori genetici (n mol
compoziia cromozomial este 46 XX, avnd cromozomi de origine
patern; ovulul este fertilizat de un spermatozoid haploid).
Clasificare: mol neinvaziv total sau parial; mol
neinvaziv ncapsulat sau difuz; mol neinvaziv atrofic sau recidivant.
Uterul este mrit de volum, exagerat n raport cu vrsta sarcinii, de consisten excesiv de moale.
Ovarele sunt pline de chisturi luteinice sau foliculare, cu un
coninut crescut de gonadotrofine.
n cursul sarcinii: stare general alterat (greuri, vrsturi, cefalee, vertije, paloare); metroragie capricioas; stare general alterat
n discordan cu abundena hemoragiei; accentuarea tulburrilor
neurovegetative din trimestrul I; apariia prematur a proteinuriei i a
HTA indus de sarcin; disproporie ntre mrimea uterului i vrsta
sarcinii; modificarea dimensiunilor uterului de la o zi la alta; absena
95
Polihidramniosul acut
Frecven: 5% din cazurile de polihidramnios.
Etiologie: sarcin gemelar monozigot, malformaiile fetale
(anencefalie).
Clinic: semnele apar precoce n lunile V-VI; debut brusc, dramatic, cu durere abdominal intens, mrirea rapid de volum a uterului, dispnee sever, ortopnee, cianoz, tahicardie; edeme voluminoase; greuri i vrsturi incoercibile; dureri abdominale i lombare;
hipertonie uterin; imposibilitatea palprii ftului i a ascultrii btilor cordului fetal; evoluie rapid n cteva ore.
Prognostic:
-matern: este n general bun, influenat de complicaii: decolare prematur a placentei normal nserate; ocul, dac se evacueaz
brusc lichidul amniotic; hemoragii dup evacuare.
-fetal: este foarte grav; mortalitatea este mare n special datorit malformaiilor.
Conduita: ruptura artificial a membranelor cu prudena prevenirii evacurii rapide a lichidului amniotic prin meninerea degetelor n vagin; contraciile se declaeaz spontan; se va supraveghea
atent perioada a III-a a naterii i lehuzia imediat, hemoragiile fiind
frecvente.
8.2.2.Oligoamniosul
Este sarcina patologic n care cantitatea de lichid amniotic este sub 300 ml pentru o sarcin la termen; frecvena este foarte rar.
Clasificare:
Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de
lichid amniotic cauzate de fisuri nalte ale membranelor amniotice
Etiologie: sarcin gemelar monozigotic cu sindrom
transfuzional; malformaii uterine materne; malformaii ale aparatului urinar fetal.
Patogenie: disproporie ntre secreia i consumul de lichid
98
angiomixoamele (reprezint extinderi ale corioangioamelor placentare). Tumorile mai rare sunt hemangioamele i teratoamele.
Anomaliile vasculare ale cordonului ombilical
Anomaliile vasculare ale cordonului ombilical apar n situaii
de genul: rasa alb, diabetul matern (cea mai mare inciden), avortul
spontan (1,5 2,5% n asociere cu anomalii cromozomiale) i
gemelaritatea (n 5% din cazuri, unul din gemeni prezint aceast
afeciune, n timp ce la ftul unic, afeciunea se manifest la 85% din
cazuri).
Circa 30% din nou-nscuii care prezint absena unei artere
ombilicale prezint i alte anomalii congenitale asociate, cum ar fi
malformaiile majore (18% din cazuri), ntrzierea creterii intrauterine (34%) i prematuritatea (apare la 17% din cazuri).
Pentru depistarea acestor anomalii i punerea unui diagnostic
se efectueaz examenele ecografice.
n ceea ce privete patologia accidental, aceasta include eventualitile care determin compresiunea vaselor ombilicale i consecutiv suferina fetal printr-un mecanism complex. Acestea sunt:
circulara de cordon ombilical, nodurile de cordon ombilical, procidena de cordon ombilical, trombozele, rupturile cordonului, torsiunile cordonului, stenoza cordonului i edemul cordonului.
Cordonul este acoperit de foia amniotic, care i confer suprafaa glisant. Mediul lichidian n care se afl cordonul (lichidul
amniotic) contribuie la evitarea compresiunilor.
Atitudinea de flexie generalizat a ftului asigur un spaiu de
protecie pentru cordon.
Cordonul ombilical poate fi sediul unei patologii care devine
manifest n special n travaliu, afectnd serios starea ftului prin
interesarea circulaiei fetale, pn la moartea intrauterin.
Stri patologice accidentale
Circularele de cordon - nfurri unice sau multiple n jurul
101
unor pri fetale, cel mai frecvent n jurul gtului. Frecvena este de
15-30 %.
Clasificare: circulare laxe; circulare strnse.
Etiologie: cordonul lung; lichid amniotic n cantitate mai mare.
Prognostic: matern este bun i fetal, rezervat, circularele fiind
cauz de suferin fetal.
Conduita: extragerea rapid a ftului prin operaie cezarian.
Nodurile de cordon- pot fi false datorit unor dilataii varicoase ale vaselor cordonului i adevrate, care pot fi laxe sau strnse,
unice sau numeroase.
Procidena de cordon - situarea cordonului ombilical n faa
prezentaiei n momentul ruperii membranelor.
Prognostic - matern este bun; fetal este rezervat, mortalitatea
putnd ajunge la 50%.
Conduita este o urgen: dac ftul este mort, se va lasa naterea s evolueze pe ci normale; dac ftul este viu dilataia colului
incomplet, se efectueaz operaia cezarian.
Trombozele cordonului sunt complicaii rare, care duc n ultim instan la suferin fetal i moartea ftului.
Rupturile cordonului, sunt situaii excepionale, aprute n
caz de cordon scurt sau cnd cordonul este supus unei tensiuni brutale datorit expulziei precipitate sau a unei manevre obstetricale incorect executate.
8.4. Patologia membranelor
8.4.1.Ruptura prematur de membrane
Realizarea unei soluii de continuitate la nivelul membranelor
amniotice, urmat de evacuarea lichidului amniotic, nainte de nceputul naterii.
Incidena este de 2,7-17 % din totalul naterilor; 30% din naterile premature.
Factori de risc:
a) nivel socio-economic i educaional sczut.
102
103
tru ca apoi s devin brun-crmiziu, cantitatea sa diminund progresiv. Membranele sunt vetede i friabile, iar placenta sufer fenomene de infiltraie, edem, apoi devine de culoare alb-cenuie.
Dup moartea ftului uterul este mai mult sub influena progesteronului; n afar de infecie, complicaia redutabil a reteniei
ftului mort este producerea hemoragiei prin apariia tulburrilor de
coagulare.
Hemoragia prin tulburri de coagulare apare de obicei dup nateri
dificile, cu rupturi importante ale prilor moi, cu extracie laborioas
a placentei; dup retenie de resturi placentare se impune chiuretajul
uterin. O natere n condiii normale nu produce tulburri de coagulare.
Conduita:
1.Profilactic: descoperirea din timp i nlturarea factorilor
etiologici;
2.Curativ: cnd accidentul survine n trimestrul I, chiuretaj
uterin clasic sau aspirativ; pentru sarcinile oprite n evoluie n trimestrele II i III; n situaia n care contraciile nu s-au declanat
spontan, se induc aceste contracii cu ajutorul prostaglandinelor de
sintez; n caz de eec, evacuarea se face prin laparotomie i histerotomie; n infeciile grave este indicat histerectomia n bloc, completat, n tulburrile de coagulare, cu ligatura bilateral a arterelor hipogastrice.
113
114
CAPITOLUL IX
9. DISGRAVIDIILE
Disgravidiile sunt boli proprii sarcinii, ce apar ca rezultat al
modificrilor biologice induse de gestaie, ca o reacie de rspuns i
de adaptare la noua situaie fiziologic.
n cursul sarcinii pot aprea o serie de manifestri morbide mai
mult sau mai puin grave, strict legate de evoluia sarcinii i descrise
sub numele de disgravidii sau toxicoze gravidice.
Clasificare: dup apariia lor n raport cu vrsta sarcinii i
dup manifestrile clinice, se pot distinge:
a. disgravidia precoce din prima jumtate a sarcinii;
b. disgravidia tardiv din a doua jumtate a sarcinii.
Formele disgravidiilor:
a) forme iniiale: - albuminuria gravidic (A)
- edemele de sarcin (E)
- hipertensiunea gravidic (H)
Toate acestea formeaz mpreun sindromul AEH.
b) forme avansate:preeclampsia un sindrom neuro vascular de
alarm.
c) forme grave sau neglijate: eclampsia, cu manifestri convulsive;
apoplexia uteroplacentar; hematoamele genitale.
d) forme cu manifestri minore la nivelul unui organ sau unui
sistem numite i organopatii de sarcin: dermatopatii gravidice;
flebopatii gravidice; hematopatii gravidice; neuropatii gravidice;
psihopatii gravidice; osteopatii gravidice; artropatii gravidice.
9.1.Disgravidia precoce
Disgravidia precoce este o afeciune ce apare n primul trimestru de sarcin, generat de perturbri aprute n organismul femeii
datorit strii de gesataie. Incidena maxim este ntre 8-12 sptmni i dispare spontan dup sptmna a 16-a. Frecvena este de
0,5-10%.
115
minurie uoar sub form de urme, ce nu are o semnificaie patologic; o stare de sarcin patologic o prezint albuminuria gravidelor cu
afeciuni renale cronice i ale cilor urinare, albuminuria intim legat
de prezena i dezvoltarea oului.
Se consider patologic dac albuminuria depeste
0.30g/24h; depirea a 2g/24h ntunec mult prognosticul.
Edemele de sarcin: gravida crete n greutate, n mod proporional cu evoluia sarcinii.
Se consider patologic o cretere n greutate ce depete
1kg/lun n trimestrul al 2 lea de sarcin i 2kg/lun n ultimul trimestru.
Clinic, edemele apar numai dup ce pragul de infiltraie este
depsit.
Edemul este alb, moale, nedureros, se localizeaz la membrele
inferioare, fa, mini, uneori se extinde la organele genitale externe
i suprapubian; pot aprea singure sau asociate cu hipertensiunea de
sarcin sau nefropatia gravidic.
Hipertensiunea gravidic:
n cursul sarcinii tensiunea arterial rmne normal, TA maxim este de 100-l20 mmHg, iar tensiunea minim este de 6070mmHg.
n sarcina patologic, n ultimele luni apare o cretere a TA.
Clinic hipertensiunea gravidic prezint trei grade:
-gradul 1 - hipertesiune uoar sub 160/100mmHg;
-gradul 2 - hipertensiune mijlocie 160/100-l80/120 mmHg;
-gradul 3 - hipertensiune grav peste 180/120 mmHg
Creterea TA peste 160/100 mmHg duce la manifestri vasculare n creier, rinichi, placent.
Netratat, hipertensiunea de sarcin determin eclampsie,
moartea ftului n uter, leziuni distrofice n ficat, rinichi, placent.
9.2.1.Preeclamspia, const ntr-o intensificare a fenomenelor
de disgravidie caracteristice nefropatiilor, ce devin astfel semne de
118
excepionale.
Evoluia spre agravare survine mai ales cnd disgravidia nu a
fost depistat, tratamentul nu a putut fi urmat, sau, prin intervenia
unor factori ocazionali (frig, oboseal, excese alimentare).
Agravarea se produce progresiv prin accentuarea i persistena
complexului simptomatic, ducnd la o stare de eclampsism, n urma
unui edem i hipoxii cerebrale, manifestat clinic prin mici convulsii
localizate la degete, la musculatura feei.
Prognostic
Pentru ft prognosticul este n funcie de intensitatea manifestrilor morbide. n cazurile benigne ftul se nate viu sntos. n
cazurile mai severe se nate subponderal, adesea prematur, dar dup
natere copilul se va dezvolta normal. n cazurile grave cu evoluie
lung, cu proteinurie masiv, presiune diastolic crescut, ftul sucomb intrauterin.
Pentru mam urmrirea curbei tensiunii arteriale d relaiile
cele mai valoroase asupra prognosticului.
Ca semne de agravare, care dau un prognostic rezervat sunt: o
curb tensional cu tendin la ascensiune; creterea ponderal cu
accentuarea oliguriei, a proteinuriei; hemoragii retiniene; semne de
excitabilitate neuro-muscular.
Tratamentul disgravidiilor tardive:
a) Tratamentul profilactic: prevenirea apariiei unei stri
disgravidice; prevenirea crizelor eclamptice; const ntr-o corect
dispensarizare a gravidei; o gravid trebuie depistat n primele 3
luni de graviditate, consultaiile prenatale fcndu-se o dat pe lun;
n prima jumatate a sarcinii i de dou ori pe lun n lunile 7-8 i
sptmnal n ultima lun de sarcin.
b) Tratamentul curativ cuprinde: tratamentul medical i tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical (obstetrical) const n ntreruperea
sarcinii, sau cnd tratamentul medical nu reueste s nlture complet
pericolul complicaiilor. Metodele obstetricale sunt: ruperea artificia120
l a membranelor; introducerea sondelor uterine; njectarea intraamniotic de ser hipertonic n sarcinile cu fei mori. Metoda chirurgical este cezariana.
121
122
CAPITOLUL X
10. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT
NORMAL INSERAT
Decolarea prematura de placent este o afeciune grav, n care
placenta se separ, parial sau complet, de mucoasa uterului nainte
de naterea copilului. Este iniiat de o hemoragie n decidua bazal
care n cele din urm separ decidua.
Acest hematom decidual poate rmne limitat la decidu sau
poate extravaza n miometru, prin membrane sau poate diseca membranele spre col, manifestndu-se ca o metroragie. n cazul decolrii
premature de placent sngele se acumuleaz n spatele placentei
(hematom retroplacentar), separ o parte din placent i o mpinge la
distan de peretele uterin. Acest proces poate priva ftul de oxigen i
substane nutritive i poate determina naterea prematur, greutate
mic la natere (de 2500g sau mai mic) i pierderi masive de snge
la mam. Decolarea de placent, crete riscul ca ftul s aib probleme de cretere (n cazul n care desprinderea este mic i trece neobservat), s se nasc prematur sau chiar mort. Decolarea prematur
de placent este una din principalele cauze de ft mort n uter i deces neonatal.
Decolarea prematur de placent afecteaz aproximativ 1 din
200 sarcini. Este cel mai frecvent diagnosticat n al treilea trimestru
de sarcin, dar poate apare n orice moment al sarcinii, dup aproximativ 20 de sptmni de sarcin.
Factorii de risc:
Cauza decolrii premature de placent este necunoscut. Factorii care pot crete riscul de decolare prematur de placent sunt:
Hipertensiunea arterial (140/90 mm Hg sau mai mare) cronic sau indus de sarcin (eclampsie) - crete riscul de decolare
prematur de placent. Femeile cu hipertensiune arterial cronic au
riscul de 9 ori mai mare dect cele normotensive.
Vrsta naintat - decolarea prematur de placent este mai
123
125
126
CAPITOLUL XI
11. NATEREA PATOLOGIC
Distocii - prezena unor dificulti sau anomalii care tulbur
sau mpiedic desfurarea n condiii normale a travaliului, punnd
n pericol att viaa mamei ct i a ftului.
Clasificare:
1. Distocii de cauz matern:
a) mecanic - canal dur; canal moale;
b) dinamic
2. Distocii de cauz ovular:
a) fetal;
b) anexial.
11.1. Canalul dur patologic
Const n existena unui pelvis de form i/sau dimensiuni
anormale.
Clasificarea morfologic:
1.Bazin inelar - strmtoarea superioar mai mare dect cea inferioar.
2.Bazin canalicular - strmtoarea superioar mai mic sau egal
cu cea inferioar.
3.Bazin n plnie - strmtoarea superioar mare, diametrele
strmtorii inferioare mici.
4.Bazin n general strmtat - toate dimensiunile mici.
5.Bazin turtit anteroposterior - diametrul anteroposterior al
strmtorii superioare mai mic.
6.Bazin turtit transversal - diametrul transvers al strmtorii
superioare mai mic.
7.Bazin asimetric - unul din diametrele oblice mic.
Clasificarea dimensional (n funcie de mrimea diametrului
util)
1.Canal dur strmtat limit - diametrul util 10,5-9cm;
127
130
Insuficient:
- primitiv (anatomic, malformaii, multiparitate, fibrom uterin, adenomioz, boli materne, carene alimentare);
- secundar (epuizare, hiperdistensie, ruptur de membrane).
Excesiv:
- distocie osoas, fetal, de canal moale;
- malformaii uterine, excitabilitate crescut, exces de
oxitocin.
Neregulat
- dezechilibre hormonale, malformaii uterine;
- col deviat sau aglutinat, ft mare, prezentaie nalt neacomodat.
11.4. Influena tulburrilor de dinamic uterin asupra
mamei i ftului.
Materne: generale (respiratorii, hemodinamice, hormonale,
SNC, infecii corioamniotice, embolie amniotic), locale (dilataie
staionar, edem al colului, segment gros, lipsa de progres a prezentaiei).
Fetale: suferin fetal acut.
Starea mamei va fi urmrit din punct de vedere al tensiunii
arteriale, a pulsului, a intensitii durerii i a comportamentului gravidei.
Principalele metode utilizate n aceast perioad de expulzie a ftului
sunt metodele de analgezie pentru combaterea durerii.
Starea fatului va fi apreciat prin examinarea btilor cordului
fetal la 5-10 minute, acum perceptibile la jumatatea distantei dintre
ombilic i simfiza pubian. Se va urmri: aspectul lichidului amniotic, micrile active ale ftului.
Metode de diagnostic: inspecia, tocometria manual, examen
vaginal cu valve, starea ftului, starea mamei.
Tratament: declanarea travaliului; amniotomie dac prezentaia este cranian, nu exist disproporie ft-bazin; dilataia colului
131
133
n timpul sarcinii: extremitatea cefalic se palpeaz n hipogastru, evideniindu-se dou proeminene (occiputul i maxilarul
superior). ntre spate i craniu se deceleaz o depresiune. Btile
cordului fetal se ascult subombilical la stnga sau la dreapta liniei
mediane.
n travaliu: la examenul vaginal digital, la 4-5 cm dilataie a
colului, se evideniaz nasul, globii oculari, fruntea, marea fontanel,
n centrul excavaiei.
Prognostic:
-matern - este rezervat putnd aprea rupturi de canal moale
sau uterine, travaliu prelungit;
-fetal - este rezervat prin apariia procidenei de cordon,
hipoxie, leziuni traumatice.
Angajarea ftului este dificil deoarece se face cu diametrul
maxilo-sincipital care este mare (12cm). Coborrea este dificil i de
multe ori se produce anclavarea prezentaiei.
Conduita: se recomand naterea prin operaia cezarian.
Prezentaia facial
Prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este extremitatea cefalic mult deflectat. Se ntlnete cu o
frecven de 1/600 de nateri. Punctul convenional de pe prezentaie
este mentonul.
Etiologie: la cauzele materne i fetale se adaug retracia pronunat a musculaturii cefei, tumor voluminoas pe faa anterioar a
gtului, meningocel occipital, placenta praevia.
Diagnostic:
n sarcin: extremitatea cefalic se deceleaz bine n hipogastru, planul spatelui este concav, BCF-urile se depisteaz la jumtatea
liniei spino-ombilicale de partea spatelui.
n travaliu: la 4-5 cm dilataie a colului se identific mentonul,
gura, nasul, orbitele.
Examenul ecografic precizeaz diagnosticul.
135
Prognostic: ambele, matern i fetal, sunt rezervate, durata naterii este mai mare, interveniile mai frecvente. Naterea poate decurge normal numai dac, dup angajare, prezentaia se roteaz cu
mentonul anterior i submentonul se fixeaz la marginea inferioar a
simfizei.
Conduita: la primipare sau la gravidele care mai au o indicaie
relativ de cezarian, se va face operaia cezarian. La multipare se
poate face proba de natere i se va recurge la cezarian numai dac
n 6 ore prezentaia nu se angajeaz i mentonul se roteaz posterior.
Pentru degajarea din canalul moale este necesar
perineotomia.
Prezentaia humeral
Se ntlnete cu o frecven de aproximativ 3% din nateri.
Prima parte a ftului care se prezint n aria strmtorii superioare este
umrul. Punctul convenional de pe prezentaie este acromionul.
Acromionul umrului drept sau cel al umrului stng se poate gsi la
una din extremitile diametrului transvers al strmtorii superioare.
Etiologie: factori materni: malformaii uterine (uter cordiform), tumori uterine; factori ovulari: placenta praevia, cordon ombilical scurt; polihidramnios, sarcin multipl, prematuritate.
Diagnostic:
n timpul sarcinii - interogatoriu - jen ntr-o fos iliac; inspecie - abdomen mrit de volum n sens transvers; palpare - n
hipogastru nu se palpeaz nici un pol fetal, polul cefalic se palpeaz
ntr-un flanc sau o fos iliac i polul pelvin n partea opus. n poziiile dorso-anterioare, ntre cei doi poli se palpeaz planul spatelui i
n cele dorso-posterioare pri mici fetale; ascultaia - focarul maxim
de ascultaie a btilor cordului fetal este situat pe linia median, sub
ombilic; la examenul vaginal digital excavaia pelvin este goal.
Examenul ecografic precizeaz diagnosticul.
n cursul naterii la examenul vaginal digital, prin colul dilatat
se gsete umrul, grilajul costal sau un membru superior.
136
Prognostic:
-matern - rezervat, prin imposibilitatea naterii naturale n absena interveniilor (versiune intern i marea extragere) sau operaie
cezarian i prin riscul de ruptur uterin.
-fetal - rezervat, ftul poate fi traumatizat n cursul manevrelor
de versiune i extragere sau n caz de ruptur uterin.
Conduita: se practic operaia cezarian.
Prezentaia pelvin
Prezentaia pelvin este considerat normal de ctre majoritatea colilor medicale. Naterea pe cale natural este posibil n acest
caz, dar necesit o evaluare prealabil foarte minuioas a ftului i a
canalului de natere (diametre/greutate fetal). Ftul intr pe canalul
de natere cu pelvisul nainte i rareori cu tlpile sau genunchii (n
special la prematuri). Travaliul, n acest caz, trebuie urmrit cu atenie.
Naterea natural este cel mai fiziologic mod, ns operaia cezarian nu trebuie exclus.
Modul de natere trebuie hotrt n funcie de posibilitile
anatomice ale gravidei, dimensiunea ftului i eventualele afeciuni
patologice materne sau fetale.
Etiologie:
-factori materni - malformaii uterine (uter hipoplazic, cordiform), tumori uterine i anexiale, bazin patologic, multiparitatea;
-factori ovulari - prematuritatea, excesul de volum fetal, malformaii (anencefalia, hidrocefalia), tumori cervicale/craniofaciale,
gemelaritate, ft mort, placenta praevia, hidramnios, oligoamnios,
cordon ombilical scurt:
Diagnostic:
n sarcin: anamneza: nateri anterioare n prezentaia pelvin,
jen dureroas epigastric sau n hipocondrul drept; inspecie - axul
mare uterin este orientat longitudinal; palpare - n hipogastru o formaiune voluminoas, neregulat, depresibil, ce nu baloteaz - pol
137
138
CAPITOLUL XII
12. LEHUZIA PATOLOGIC
12.1.Hemoragiile n perioada a III-a a naterii i lehuzia
imediat
Pierderea unei cantiti de snge, care depete 250-300ml, n
cursul perioadei de expulzie a placentei, este considerat patologic.
Frecvena: 5-10% din totalul naterilor se pot complica cu hemoragii de importan variabil n diferitele subperioade ale
expulziei placentei. Uneori, importana hemoragiei poate fi deosebit
n aceast perioad a naterii, constituind una din cauzele decesului
matern prin hemoragie.
Hemoragiile din lehuzia imediat constituie adevrate urgene
i trebuie prentmpinate prin orice mijloc.
Etiologie:
I.Tulburri de dinamic uterin:
hipotonia consecutiv naterilor prelungite;
supradistensia uterin prin gemelaritate, ft gigant,
polihidramnios;
multiparitatea, prin scderea calitii morfofuncionale a
muchiului uterin.
II.Decolarea patologic a placentei
decolarea prematur a placentei normal nserate prin cordon
scurt sau n circulare de cordon;
decolarea placentei jos nserate;
aderene anormale ale placentei prin fenomenul de
acretizare;
manevre mecanice - masarea sau compromiterea uterului.
III.Rupturile de canal moale
rupturile de perineu prin dirijarea defectuoas a expulziei ftului;
rupturile vaginale, rar izolate;
rupturi de col uterin, care se pot propaga periculos la poriu139
- imunosupresie;
- alte focare de infecie netratate (cutanate, dentare, etc).
Infecii ale canalului moale
Vulvovaginita - dureri, arsuri, fisuri ale mucoasei acoperite de
o secreie purulent, congestia i edemul mucoasei.
Cervicita este inflamaia acut a colului uterin, cu dureri hipogastrice, colul uterin este congestiv i edemaiat, iar lohiile sunt purulente.
Infeciile canalului moale au o evoluie ascendent dac nu
sunt diagnosticate i tratate la timp.
Tratament: splturi locale cu antiseptice, antibiotice local sub
form de pulbere, unguente cu enzime proteolitice, antibiotice pe
cale oral sau parenteral, n funcie de rezultatele antibiogramei, n
formele severe.
Retenia de lohii (lohiometria) - const n retenia intrauterin a lohiilor datorat spasmului cervical, care favorizeaz infecia.
Diagnosticul se pune pe baza absenei lohiilor, la care se adaug
dureri hipogastrice colicative, uter mare, subinvoluat, sensibil.
Profilaxia se face prin dilatarea colului uterin pentru operaia
cezarian i masajul uterului dup delivrarea placentei.Tratamentul
const n dilatarea cu Hegare a colului uterin, masaj uterin,
uterotonice.
Metrita puerperal
Etiologie: bacili gram-negativi aerobi (E.coli, Klebsiella sp.,
Proteus sp); streptococi gram-pozitivi aerobi (gr B streptococcus,
enterococcus); bacili gram-negativi anaerobi (Bacteroides); coci
gram-pozitivi anaerobi (Peptococcus).
Diagnosticul clinic: debut la 24-72 ore dup natere, prin febr, frison, tahicardie, stare general influenat, dureri hipogastrice.
Uterul este subinvoluat, moale i dureros la palpare, iar lohiile sunt
143
fetide, purulente.
Profilaxia se realizeaz prin tratamentul infeciilor asociate,
antibioprofilaxie, respectarea regulilor de igien, evitarea rupturilor
de perineu.
Tratament: antibiotice conform antibiogramei, antiinflamatorii
nesteroidiene, pung cu ghia pe abdomen, utero-tonice, tratament
chirurgical n formele supurate.
Anexita puerperal
Etiologic mai frecvent provocat de propagarea infeciei uterine.
Debuteaz tardiv la 7-10 zile.
Clinic: semne de metrit + durere n fosa iliac, formaiune
palpabil parauterin.
Evoluia mai frecvent favorabil.
Tratament: medical ca n metrit; chirurgical - salpingectomie
sau anexectomie cu drenaj.
Celulita pelvin i flegmoanele pelvine
Reprezint infecii ale esutului celular pelvin subperitoneal,
care pot fi congestive (celulita) sau supurate (flegmon sau abces).
Diseminare: cale limfatic (leziuni canal moale), direct (cervicita) sau sanguin (tromboflebita).
Local se poate extinde lateral, anterior, posterior, spre spaiul
Retzius sau spre zona fesier.
Forme clinice
- flegmoane difuze;
- flegmon al tecii hipogastrice;
- flegmoane nalte de ligament larg;
- flegmon pelvi-parietal al lui Trillat.
Evoluie: spre vindecare +/- aderene locale; spre abcedare
(spre
perete abdominal, canal inghinal, fund de sac Douglas, perito144
Medical: antibiotice parenteral, reechilibrare hidroelectrolitic, evacuare tub digestiv, tratament oc septic.
Chirurgical: laparotomie, eradicarea focarelor septice, splturi peritoneale cu antibiotice, drenaj.
Septicemia puerperal
Cauza cea mai frecvent o reprezint infeciile cu gram negativi, streptococ, C. perfringens.
Diagnostic: semnele infeciei primare, simptome generale de
infecie acut, simptome abdominale (meteorism), semnele metastazelor septice (pulmonare, cutanate, creier, ficat, rinichi).
Profilaxie: diagnosticul precoce + tratarea corect a infeciilor
puerperale.
Tratament: tripl asociere de antibiotice, echilibrare hidroelectrolitic, susinerea funciilor vitale.
Psihoza postpartum.
Pare s fie determinat de modificri hormonale brute care
apar dup natere. Aceste modificri hormonale pot determina depresie postpartum cnd sunt asociate cu ali factori de risc cum ar fi
depresie anterioar (inclusiv tulburarea bipolar), absena sprijinului
din partea partenerului, prietenilor i a familiei sau un stres excesiv.
Att avortul spontan ct i naterea cu ft mort pot determina aceleai modificri hormonale care pot duce la depresie postpartum.
Simptomele depresiei postpartum pot fi o continuare sau o
agravare a tristeii postpartum sau pot apare mai trziu dup natere
sau pierderea sarcinii. Se manifest prin stri depresive de gravitate
variabil, care pot duce la suicid i se pot asocia cu agitaie, delir,
halucinaii, dezorientare temporospaial.
Tratamentul const n neuroleptice i tranchilizante, ablactare
psihoterapie i este de dorit s se fac n mediul familial.
Sindromul Sheehan
Este o afeciune cunoscut i sub denumirea de hipopituitarism
146
postpartum, care se caracterizeaz prin insuficiena funciei adenohipofizei i parial, a glandelor tiroid, suprarenale i sexuale.
Acest sindrom este provocat de distrugerea glandei hipofizare
n cursul unei nateri complicate cu hipertensiune, oc i hemoragie.
Distrugerea sau necroza glandei reprezint consecina hemoragiei din
timpul sarcinii, care produce scderea irigaiei n hipotalamus i hipofiz.
Cea mai frecvent cauz a sindromului Sheehan este necroza
adenohipofizei ce apare ca rezultat al complicaiilor de la natere hemoragii abundente ce apar din cauza sepsisului postpartum.
n sindromul Sheehan, simptomele apar n primele zile dup
natere, manifestate prin: slabiciune brusc, anorexie, grea,
vrsaturi, hipertermie, sincope (pierderea strii de contien).
n tratamentul sindromului Sheehan, de mare importan i utilitate este administrarea de preparate hormonale substituitive.
Disjuncia simfizei pubiene
Se manifest dup naterea unor fei mai voluminoi care impun ndeprtarea exagerat a oaselor pubiene n momentul expulziei.
Simptomatologia clinic const n dureri la nivelul simfizei pubiene
care ngreuneaz mersul. Poate fi tratat prin bandaj strns n jurul
pelvisului, repaus la pat, calciu, vitamina C, antiinflamatorii
nesteroidiene.
Mastita puerperal :
Formele clinice: mastita seroas (incipient), mastita
infiltrativ, mastita purulent,
Modul de infectare: limfatic (cel mai frecvent), galactogen
(rar), hematogen (extrem de rar).
Tabloul clinic: de cele mai multe ori este un proces unilateral.
Are un debut acut, cu febra pronunat (390C), frisoane, cefalee, astenie. Concomitent apar dureri locale, cu apariia unei tumefieri i
hipertermii locale. La palpare se determin un sector de indurare,
147
important l joac att factorii genetici i cei dobndii, ct i interaciunile dintre ei. n timpul sarcinii, boala tromboembolic este favorizat de:
relaxarea musculaturii netede din pereii vasculari, sub aciunea progesteronului;
staza venoas la nivelul membrelor inferioare i pelvisului,
determinat de compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid i
de scderea capacitii de activitate fizic n timpul sarcinii, mai ales
ultimul trimestru;
leziuni ale intimei vasculare prin destinderea important a
vaselor, compresiune ndelungat a gambelor pe masa ginecologic,
intervenii obstetricale sau chirurgicale;
creterea nivelului factorilor plasmatici ai coagulrii.
Tromboembolismul este o boal multicauzal n care joac un
rol important att factorii genetici, factorii dobndii, ct i
interaciile dintre ei.
Factorii favorizani sunt: varicele preexistente; ortostatismul
prelungit; antecedente tromboembolice; disgravidia tardiv; moartea
intrauterin a ftului; manevrele obstetricale; operaia cezarian;
membrane rupte de peste 24 ore.
Diagnostic clinic:
Tromboflebita superficial debuteaz la 5-7 zile dup natere,
prin durere localizat, urmat de congestie i edem de-a lungul traiectului unei vene superficiale a membrului inferior. Starea general
este uor influenat, cu temperaturi sub 38C.
Durerea n molet poate fi spontan sau provocat n mers,
dorsiflexia piciorului, palparea venei trombozate.Venele superficiale
sunt dilatate, iar dilataia lor se accentueaz n ortostatism.
Tromboflebita profund este mult mai sever i se localizeaz
de obicei la venele poplitee, femurale i iliac extern. ntregul
membru inferior este edemaiat, dureros, cu impoten funcional.
Cordonul venos este evident numai dac se asociaz cu tromboflebita
superficial.
149
150
Embolia amniotic
Embolia cu lichid amniotic este o complicaie obstetrical rar,
dar frecvent fatal. n context clasic, ea este un eveniment subit caracterizat prin insuficien respiratorie cu hipoxemie matern sever,
colaps cardio-vascular i coagulopatie.
Incidena pe baza studiilor extinse este de 1/8000 1/80000
nateri, dar mortalitatea este de 26-86%.
Mortalitatea n embolia amniotic este de 80%.
Rolul lichidului amniotic n sindromul de embolie amniotic
este neclar, dar se presupune c sindromul de embolie amniotic este
declaat de ptrunderea lichidului amniotic i/sau fragmentelor de
esut de origine fetal n circulaia venoas matern.
Evoluia clinic spre deces este fulminant.
Embolia cu lichid amniotic apare dac lichidul amniotic i/sau
elementele structurale fetale (celule epiteliale fetale, mucin, meconiu, vernix caseosa i lanugo) intr n circulaia sanguin a mamei,
care se confirm n vascularizaia pulmonar cu ocazia autopsiei,
examenelor histopatologice.
Situaii obstetricale asociate frecvent cu embolia amniotic:
- amniocenteza;
- avortul terapeutic;
- moartea intrauterin a ftului;
- vrsta peste 35 ani;
- multiparitatea;
- traumatisme uterine, abdominale;
Forme clinice:
- clasic (dispnee, hipotensiune, cianoz);
- cu edem pulmonar acut necardiogen;
- cu semne de coagulopatie (hemoragii multiple, hipotonie uterin, semne de coagulare diseminat);
- cu convulsii instalate nainte de colapsul cardio-vascular.
Diagnosticul de certitudine: prezena celulelor epiteliale n circulaia sanguin pulmonar la mam este considerat patognomoni151
c.
Tratamentul emboliei amniotice se face n colaborare cu specialiti n anestezie, cardiologie, hematologie, pentru monitorizarea
hemo-dinamic i a coagulrii.
Principiile de tratament sunt: meninerea oxigenrii, corectarea
colapsului cardiovascular, tratamentul coagulrii diseminate, colapsul cardiovascular matern.
152
CAPITOLUL XIII
13. MANIFESTRI PATOLOGICE ALE TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL N SARCIN
13.1. Modificri oro-dentare n sarcin
Modificrile endocrine, metabolice i imunologice ale organismului matern din cursul evoluiei sarcinii se regsesc i la nivelul
esuturilor oro-dentare i pot influena apariia i evoluia afeciunilor
stomatologice.
Statusul hormonal, metabolic i imunologic din sarcin determin modificri tranzitorii ale esuturilor orale care pot influena
apariia i evoluia afeciunilor stomatologice.
Cercetrile efectuate au demonstrat, pe de alt parte, c afeciunile parodontale reprezint un factor de risc pentru naterea prematur i hipotrofia fetal.
Mucoasa oral a gravidei sufer modificri constante precoce
marcate prin hipervascularizaie, tendin la edeme i descuamaie
intens, nct un stomatolog avizat ar putea suspiciona o sarcin.
Hormonii steroizi (cortizol, progesteron, estrogeni), secretai
n exces n timpul sarcinii, au fost detectai n saliv n concentraii
concordante cu nivelul sanguin al hormonului biologic activ. Nivelurile crescute de progesteron i estrogeni n gingie afecteaz permeabilitatea vascular, cresc cantitatea de exudat, provoac staz n
microcirculaie i cresc formarea prostaglandinei E2, scad cheratinizarea gingival i posibilitatea de segmentare celular cu afectarea
barierei epiteliale. Estrogenii au o aciune de stimulare i sintez a
fibroblastelor, a cror citoplasm conine trofocolagen n cantitate
mai mare.
Sistemul imunologic matern prezint modificri particulare care reduc reactivitatea esuturilor gingivale la aciunea factorilor iritani locali.
Clinic, mucoasa oral este uor congestionat i sngernd la
contact. Aceste modificri se ntlnesc la 85-100% dintre gravide i
153
157
Pemfigus vulgaris
Se prezint ca o stomatit buloas; manifestrile orale le pot
preceda pe cele cutanate, uneori cu cteva luni; evoluia - foarte grav
n cazul apariiei afeciunii se indic contracepie sau n caz de
sarcin avortul terapeutic indiferent de vrsta sarcinii.
Patologia salivar
Sialoreea
Simptom major, sialoreea; face parte din simptomatologia debutului sarcinii, fiind frecvent nsoit de vrsturi matinale nealimentare.
Se asociaz cu scderea progresiva a pH-ului salivar ce duce la
favorizarea florei orale cariogene i a moniliilor.
Patologia dentar
Caria dentar - proces distructiv cronic, ireversibil, propriu
esuturilor dure ale dintelui nsoit de necroza esuturilor dentare i
infectarea pulpei dentare.
Noiunea de mobilizare a calciului de la mam la ft este o noiune depit, deoarece la nivelul dintelui calciul se afl sub form
cristalizat, foarte stabil i nu poate fi mobilizat pentru a suplea
nevoile crescute de calciu din sarcin.
Dinii complet formai nu particip la metabolismul calciului,
deci suplimentarea cu calciu pentru a mpiedica pierderea lui din
dini este inutil.
Din punct de vedere etiopatogenic exist trei ageni cariogeni :
flora microbian cariogen - activat de scderea pH-ului salivar;
aport crescut de hidrai de carbon - n special dizaharide, prin modificarea obiceiurilor alimentare n sarcin (exist un paralelism ntre
creterea n greutate i numrul mare de carii); modificarea rezistenei terenului, datorit mediului oral i anergiei din timpul sarcinii.
158
Profilaxia:
1. Control stomatologic din prima lun de sarcin pentru identificarea leziunilor incipiente i tratamentul lor corect;
2. Modificarea opticii gravidelor n legatur cu importana tratamentului stomatologic n timpul sarcinii;
3. Supravegherea alimentaiei gravidei: se recomand o alimentaie bogat n vitamine i minerale (fructe, legume); bogat n
proteine; limitat n lipide i glucide.
4. Igiena oral riguroas.
Tratamentul curativ - Nu este contraindicat n sarcina: se efectueaz dup aceleai principii ca i n afara sarcinii; se recomand,
sedarea gravidei; suprimarea durerii.
Hiperesteziile dentare
Apar precoce n sarcin; se manifest ca o hipersensibilitate la
cald, rece sau n timpul masticrii alimentelor dure sau acide; mecanism etiopatogenic necunoscut.
Se incrimineaz hiperemia esutului dentar alturi de o scdere
a pragului sensibilitii fibrelor trigemenului.
Duce la igien local deficitar cu favorizarea instalrii plcii
dentare i apariia cariei.
Tratament: aplicaii locale de geluri cu fluor, paste alcaline i
anestezice; medicaie antalgic n cazul evoluiei n puseuri.
Mobilitatea dentar
Apare relativ frecvent n sarcin i se amelioreaz spontan dup natere. Poate fi localizat la un grup dentar sau poate fi generalizat, fiind legat de gradul bolii parodontale sau al gingivitei.
Dup natere statusul parodontal se amelioreaz spontan.
Patologia molarului de minte
Apare destul de frecvent, i se manifest prin infecia sacului
pericoronar cu sau fr extindere la esuturile adiacente.
160
163
164
CAPITOLUL XIV
14. CONSULTAIA PRENATAL
Consultaia preconcepional trebuie efectuat tuturor cuplurilor care doresc un copil, cu scopul de a asigura o pregtire fizic i
psihologic adecvat. Se vor investiga antecedentele heredocolaterale pentru identificarea maladiilor ereditare. Se vor identifica
i trata afeciunile generale medicale i chirurgicale, precum i afeciunile ginecologice i se vor face vaccinrile necesare (antivariolic,
antigripal, etc.).
Consultaia prenatal este o metod de profilaxie activ menit
s asigure starea de sntate a femeii gravide n vederea obinerii
unui produs de concepie de calitate.
Ea are urmtoarele scopuri:
aprecierea ct mai exact a strii morfo-funcionale a tuturor
aparatelor i sistemelor organismului matern, n vederea prevenirii
complicaiilor legate de suprasolicitarea existent n cursul sarcinii;
supravegherea evoluiei sarcinii, n vederea descoperirii i
nlturrii factorilor de risc care pot favoriza sau determina complicaii obstetricale.
pregtirea fizic i psihic a femeii, n vederea desfurrii
fr urmri neplcute a naterii, lehuziei i a creterii nou nscutului.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
1.Stabilirea diagnosticului de sarcin.
2.Stabilirea diagnosticului de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii.
3.Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii i a msurilor
necesare pentru mbuntirea lui.
4.Stabilirea prognosticului de evoluie a naterii i recomandarea conduitei optime.
5.Stabilirea prognosticului de evoluie a lehuziei i a nou nscutului.
165
Stabilirea diagnosticului de sarcin, de vrst a sarcinii i a datei probabile a naterii au fost prezentate anterior.
Stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii este un element esenial al primei consultaii prenatale, consultaie care trebuie
efectuat obligatoriu n primele 12 sptmni de sarcin.
Prognosticul este condiionat de trei parametri:
I. Starea de sntate a partenerului (tatlui): se apreciaz
anamnestic, la prima consultaie; vor fi descoperite bolile care pot
influena calitatea biologic a gametului masculin.
II. Starea de sntate a mamei: strile patologice preexistente
ale unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici
excepii, influenate nefavorabil de evoluia gestaiei; concomitent,
aceste boli pot influena negativ evoluia sarcinii. n cursul evoluiei
sarcinii pot apare unele stri patologice determinate de aceasta - boli
induse de sarcin sau disgravidii - cu aceleai consecine nefavorabile asupra evoluiei acesteia.
III. Factori de mediu extern: toi factorii de mediu extern, la
care se adaug condiiile de via i de munc, dac sunt de intensitate anormal, pot influena nefavorabil evoluia sarcinii.
Medicul de familie va supraveghea modul n care este respectat legislaia n vigoare privind protejarea femeii gravide, a lehuzei
i a nou nscutului i va da indicaii gravidei asupra regimului igieno-dietetic necesar. Dup examenul clinic complet (obstetrical, pe
aparate i sisteme), se vor efectua urmtoarele analize obligatorii:
determinarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) (pentru
evidenierea anemiilor); determinarea grupului sanguin i a Rh-ului
(pentru depistarea incompatibilitilor n sistemul Rh i ABO, i ulterior a izoimunizrilor); reacie serologic pentru depistarea luesului
(RBW), care se va repeta n sptmnile 28-32; examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale; examenul sumar de urin
(albumin, glucoz, sediment); un test de screening pentru depistarea
bacteriuriilor asimptomatice; examenul stomatologic pentru depista166
172
CAPITOLUL XV
15. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR N
CURSUL SARCINII
Aciunile medicamentelor asupra produsului de concepie sunt
bazate pe studii experimentale, concluziile obinute avnd relativitatea acestor experimente; studiile clinice, de multe ori neconvingtoare, ntrein confuzia existent n aceast problem. Riscul teratogen
este condiionat de permeabilitatea placentei i de receptivitatea ftului, anomaliile de dezvoltare pornind de la anomalii morfologice
pn la tulburri funcionale datorate unor perturbri ale proceselor
de difereniere i de maturaie fetal.
S-a stabilit un calendar teratologic:
a) nainte de nidaie (zilele 14-20 ale ciclului), celulele oului
se nmulesc foarte intens i orice agresiune acioneaz dup legea
totul sau nimic. n acest stadiu se produce fie distrugerea oului, fie
nlocuirea celulelor lezate i dezvoltarea normal a sarcinii. n aceast perioad nu se produc malformaii.
b) Stadiul de embriogenez (ziua 21-60) n care sunt edificate
organele embrionului. n aceast perioad embrionul este foarte vulnerabil i se produc malformaii viscerale n funcie de momentul
aciunii agentului teratogen.
c) Perioada fetal (de la sfritul lunii a II-a pn n luna a IXa) n care se produce creterea i maturizarea sistemelor enzimatice.
Pot apare malformaii ale gonadelor i sistemului nervos. Principial,
n timpul sarcinii, mai ales n perioada embriogenezei i organogenezei, nu este bine s se administreze nici un medicament; perceptul
este valabil pentru medicamentele feto - toxice pe tot parcursul sarcinii.
V. Dobrovici a sistematizat indicaiile de administrare a medicamentelor unei gravide prin ncadrarea cazului n una din urmtoarele categorii:
A) Boala de care sufer femeia gravid i pune n pericol viaa:
173
175
176
CAPITOLUL XVI
16. FOAIA DE OBSERVAIE OBSTETRICAL
Foaia de observaie trebuie completat cu mult atenie, deoarece ea reprezint documentul de urmrire a strii internatelor, sursa
de date pentru studiile retrospective clinico-statistice i n anumite
situaii, actul medico-legal dup care se apreciaz implicaiile juridice ale cazului.
Pe fiecare foaie de observaie figureaz numrul din registrul
de internri al spitalului, codul personal al gravidei, semntura i
parafa medicului care a ntocmit-o, data i ora internrii i externrii,
starea la externare.
Datele de identitate: numele i prenumele, vrsta (data naterii), domiciliul stabil, numele prinilor i starea civil se vor completa dup buletinul gravidei.
Diagnosticul de trimitere i cine trimite gravida.
Diagnosticul la internare cuprinde: gestaia, paritatea, vrsta de
sarcin, numrul i starea ftului, prezentaia, poziia, starea membranelor i situaia pentru care se indic internarea, cu semntura i
parafa medicului.
Nivelul educaiei sanitare permite aprecierea cunotinelor de
igien general i personal.
Date asupra soului: grupul sanguin i Rh-ul, importante n diagnosticul icterelor hemolitice ale nou nscutului prin incompatibiliti sanguine, vrsta, profesia i starea de sntate (infecii: lues, tbc,
infecii genitale-gonococice, intoxicaii, alcool, tutun, plumb). Condiii de via n familie: ambiana n familie, venitul lunar, locuina,
mbrcminte, alimentaie, atunci cnd snt defavorabile determin
nregistrarea cazului n evidena gravidelor cu risc obstetrical crescut
(GROC grad I).
Antecedente heredo-colaterale: infecii, intoxicaii cronice, diabet, hipertensiune arterial, sarcini gemelare, boli cu transmitere
ereditar.
177
-aparat respirator
-aparat cardiovascular: puls, tensiune arterial (TA).
-aparat digestiv: inclusiv examenul stomatologic.
- aparat urinar.
Examene paraclinice i de laborator:
Analize care se efectueaz obligatoriu la toate gravidele: examene serologice (RBW, test pentru SIDA), grup sanguin, Rh, hemograma-hemoglobina, hematocrit, numr de hematii, numr de leucocite, formul leucocitar, examen sumar de urin - albumin, glucoz, sediment, glicemie, probe hepatice. La gravidele care au Rh negativ, se determin anticorpii anti Rh.
reacii imunologice pentru diagnosticul de sarcin.
n funcie de complicaia sarcinii sau de bolile asociate care au
determinat internarea se vor recomanda i alte analize:
-VSH, sideremia, valoare globular, puncia sternal.
-teste de coagulare: timp de protrombin, timp de sngerare,
timp de coagulare, trombocite, fibrinogen, rezistivitate plasmatic.
-pentru explorarea metabolismului matern: uree, electroforez,
colesterol sangvin, lipidemie, proteine totale, rezerva alcalin, ionograma.
-n urin: corpi cetonici, urocultur, test Addis.
-electrocardiograma.
-examen de fund de ochi.
La cazurile cu avorturi repetate se vor face investigaii pentru
listerioz, toxoplasmoz.
Examenul bacteriologic (cultura i antibiograma) al secreiilor
din meatul urinar, colul uterin, fundul de sac vaginal posterior, lichidul amniotic. n suspiciuni de avort provocat cu substane toxice, se
va preleva urina, coninut gastric sau alte produse pentru examenul
toxicologic.
Examen citologic pentru diagnosticul precoce al cancerului
genital.
182
185
186
CAPITOLUL XVII
17. MANEVRE I INTERVENII OBSTETRICALE
Manevrele i interveiile obstetricale sunt procedee utilizate
pentru rezolvarea naterii atunci cnd, din cauze materne sau ovulare,
aceasta nu se poate desfura normal.
17.1. Versiunea - schimbarea unei prezentaii distocice ntr-o
prezentaie favorabil naterii prin executarea unor manevre manuale.
Clasificare:
Versiunea extern este indicat n prezentaia transvers i se
poate executa fie n cursul sarcinii, la nceputul lunii a IX-a, fie la
nceputul naterii. Manevra are succes cam n 50% cazuri i a fost
nlocuit de operaia cezarian.
Versiunea intern este transformarea unei prezentaii n prezentaie pelvin cu ajutorul unei mini introduse n cavitatea uterin.
Indicaii: prezentaia transvers la cel de al doilea ft dintr-o
sarcin gemelar i n cazul ftului unic dac sunt ndeplinite anumite condiii materne (canal dur i moale normale, col dilatat complet,
uter intact, tonus uterin normal) i ovulare (ft viu, unic, de dimensiuni normale, lichid amniotic suficient, placent inserata pe corpul
uterin).
Manevra se execut n perioada a II-a a naterii, cnd dilataia
colului uterin este complet. Ea trebuie efectuat cu blndee, pentru
a nu traumatiza mama sau ftul i este urmat obligatoriu de marea
extragere.
17.2. Marea extragere
Marea extragere reprezint evacuarea ftului din canalul genital prin traciuni manuale sau manuale i instrumentale.
Indicaii: dup versiunea intern; n prezentaia pelvin n caz
de suferin matern, fetal, tulburri de dinamic uterin, travalii
187
prelungite.
Condiii:
- materne:canal dur i moale normale, col uterin complet dilatat;
- ovulare: ft de dimensiuni normale, viu, viabil, membrane
rupte.
Manevra cuprinde urmtorii timpi: dup epiziotomie se introduce mna n vagin i se coboar un membru inferior al ftului n
afara canalului genital, urmeaz degajarea pelvisului, coborrea trunchiului i efectuarea ansei de coordon, degajarea umerilor i a membrelor superioare, angajarea, coborrea i degajarea extremitii cefalice se produce de cele mai multe ori cu uurin. Uneori este necesar extragerea capului prin manevra Mauriceau sau Bracht sau prin
aplicare de forceps pe cap ultim.
Manevra trebuie executat cu respectarea strict a condiiilor i
tehnicii, pentru a se evita traumatismele materno-fetale.
17.3. Aplicaia cu forceps
Manevra obstetrical prin care se prinde i se extrage capul fetal din canalul pelvi-genital cu ajutorul unui instrument numit forceps.
Indicaii - atunci cnd exist suferin fetal sau mecanism de
natere staionar n perioada de expulzie; suferin matern care contraindic efectuarea de eforturi expulzive.
Condiii - dilataie complet a colului uterin; prezentaie cefalic, angajat; membrane rupte; canal dur i canal moale normale.
17.4. Embriotomiile
Sunt operaii care se execut asupra ftului mort intrauterin i
constau n secionarea acestuia pentru a-i reduce volumul a-l extrage
mai uor din canalul genital.
Se clasific n funcie de segmentul ftului n: embriotomii cefalice; embriotomii rahidiene, evisceraia, cleidotomia.
188
190
II. GINECOLOGIA
Ginecologia se ocup cu studiul morfologiei, fiziologiei i strilor patologice ale sistemului reproductiv feminin.
La nceputul secolului XIX Rderer din Gttingen a realizat
conexiunea obstetricii cu ginecologia.
191
192
CAPITOLUL XVIII
18. PUBERTATEA NORMAL I PATOLOGIC.
Pubertatea este perioada vieii n care se face tranziia de la
copilrie la maturitate, perioad n care apar i se definitiveaz caracterele sexuale, i posibilitatea de procreaie, modificri ce se ncadreaz n transformrile aparatelor i sistemelor.
Perioadele de dezvoltare a organismului feminin pn la vrsta
adult sunt:
copilria - pn la 10 ani;
prepubertatea - 10-12 ani,
pubertatea - 12-14 ani,
adolescena - 14-18 ani.
Etapele n care sunt implicate fenomenele sexualitii sunt:
9-10 ani - dezvoltarea oaselor bazinului n special n lime,
10-11 ani - nmugurirea mameloanelor i proeminena snilor;
11-12 ani - apariia prului pubian, modificri ale mucoasei
vaginale (depunere de glicogen, cheratinizare), modificarea florei de
la coci la bacili, a pH-ului de la alcalin la acid; de asemenea se dezvolt organele genitale interne i externe;
12-13 ani -pigmentarea areolelor mamare i dezvoltarea snilor;
13-14 ani - apariia pilozitii axiale i a primei menstruaii,
14-15 ani - posibilitatea apariiei gestaiei,
15-16 ani - apariia acneei, definitivarea vocii,
16-17 ani - oprirea creterii scheletice.
Perioada prepubertar este caracterizat printr-o dezinhibare
parial a hipotalamusului privind toi factorii stimulatori, care
declaeaz secreia de hormoni hipofizari: somatotropi, tireotropi,
corticotropi i gonadotropi.
Ovarele vor ncepe secreia de estrogeni care vor dezvolta toate segmentele sistemului reproductiv feminin precum i dezvoltarea
193
195
196
CAPITOLUL XIX
19. CICLUL MENSTRUAL
Menstruaia este consecina corelaiilor neuro-hormonale la
femeie, este reprezentat de o hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activittii genitale
feminine.
n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul
exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul
mamar i ciclul genital.
Durata normal a ciclului menstrual este de 28-35 zile, prima
zi fiind considerat a fi ziua n care ncepe menstruaia.
Ciclul menstrual se mparte n dou faze - folicular i luteal,
delimitate prin momentul ovulaiei.
Ciclul menstrual este consecina unei corelaii hipotalamohipofizo-ovaro-uterine graie unor mecanisme de feed-back.
Activitatea hipotalamic este coordonat de sistemul de reglare a factorilor de eliberare, aria peptidic, sistemul limbic i epifiza.
Ciclul endometrial este rezumat de dou faze: proliferativ i
secretorie.
Faza proliferativ, guvernat de secreia de estrogeni, corespunztoare fazei foliculare, grupeaz fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor i sistemului vascular.
Estrogenii induc modificri celulare, dezvoltarea ribozomilor,
mitocondriilor, aparatului Golgi, lipozomilor; multiplicarea celular
fiind elementul esenial.
Proliferarea endometrial este continu pn n ziua a 17-a,
glandele lund aspectul torsionat, spiralat i ramificat, cu creterea
lumenului glandular. Dup ovulaie progesteronul exercit o aciune
antagonist estrogenilor prin reducerea numrului de receptori pentru
estrogen i creterea transformrii estradiolului n estron.
197
198
CAPITOLUL XX
20. SIMPTOME CARDINALE N GINECOLOGIE.
Simptomele principale n ginecologie sunt durerea, hemoragia
i leucoreea.
Durerea
Este simptomul cu semnificaie semiologic pentru care femeia merge la ginecolog.
Excitaia dureroas de la nivelul aparatului genital este transmis prin cile nervoase senzitive care urmeaz dou traiecte denumite de Aburel calea principal (nervii hipogastrici, plexul hipogastric i lanul simpatic paravertebral) i calea secundar (nervii
erigens). Durerea de la organele pelvine poate fi reflectat spre regiunile cutanate inervate de acelai segment medular.
Clasificarea durerii:
1.cauza declanatoare:
organic: prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale
organelor interne,
funcional: prin disfuncii neuro-endocrine legate de periodicitatea menstrual (ovulaie, menstr), hiperfoliculinemie;
psihogen: fr cauz obiectiv anatomo-funcional.
2.intensitate:
supraacut: ce apare brusc, caracter paroxistic, se nsoete
de stare sincopal, pierderea cunotinei, oc.
acut: dureri vii dar mai puin dramatice: inflamaii uteroaxiale (metrita acut parenchimatoas impune intervenie chirurgical radical; salpingo-ovaritele acute, durere cu debut brusc, localizat
n fosele iliace iradiind transversal n hipogastru, regiune lombar,
sacru sau vezic urinar, impune analgetice, antiinflamatorii, drenaj;
inflamaii periuterine, abcese pelvine i flegmoane pelvigenitale;
pelviperitonita, durere cu evoluie paroxistic; peritonita, cu debut n
doi timpi, iniial acut apoi devine ocogen;
199
Cantitatea hemoragiei poate fi abundent (plgi vasculare, fibrom submucos, avort); mic (inflamaii utero-anexiale, fibrom interstiial, cancer).
Aspectul sngelui poate fi: rou, proaspt (fibrom, polip,
avort); negru, necoagulabil (sarcin ectopic); splcit (cancer uterin); amestecat cu puroi (inflamaiile uterului, cancer infectat).
Condiiile de apariie sunt: spontan n fibrom; provocat n
microtraumatisme i cancer de col uterin.
Fenomenele de nsoire sunt: febra, anemie secundar sever,
durere.
Ritmul hemoragiei:
- metroragii: produse n afara menstrelor;
- menoragii: n cursul menstruaiei.
Etiologie: hemoragii vulvo-vaginale i hemoragii uterine. Diagnosticul etiologic va fi orientat i innd cont de vrsta pacientei.
La sn sngerrile din mamelon necesit investigaii citologice
pentru a diferenia proliferrile papilare benigne de cele maligne.
Leucoreea
Acest termen definete scurgerile albe, verzui sau galbene din
organele genitale ale femeii, fiind un simptoma banal dar foarte des
ntlnit.
Clasificare:
1.leucoree fiziologic, provine din secreia glandelor Skene,
Bartholon, cervicale, endometriale i asigur umectarea cilor genitale, adeziunea pereilor vaginali i aprarea cilor genitale mpotriva
florei microbiene. Apare n cantitate redus, nu pteaz lenjeria, este
influenat de hormonii sexuali.
2.leucoree patologic, produs de germeni, virusuri sau parazii ce se localizeaz i se multiplic, asociindu-se cu jen, prurit,
arsur, durere, iritaie, etc. n funcie de agentul cauzal poate fi:
stafilococ - aspect muco-purulent.
Proteus - lichid, gri, brun, cu miros fecaloid.
201
202
CAPITOLUL XXI
21. EXAMENUL GINECOLOGIC. EXPLORRI PARA
CLINICE I DE LABORATOR.
Foaia de observaie n ginecologie are componena obinuit
ca i cea de medicin general, dar este completat cu examenul
aparatului reproductiv feminin.
Inspecia:
- sni: form, volum, conformaie, aspectul pielii, scurgeri
mamelonare.
- abdomen: form, volum, tegumente, antrenarea la micrile
respiratorii, cicatrici, circulaie venoas colateral, vergeturi.
- organe genitale externe: pilozitate, coloraie, cicatrici, conformaie.
Palpare:
- sni: consisten, temperatur local, sensibilitate, formaiuni
tumorale (mrime, mobilitate pe planurile supra i subjacente, durere), exprimarea mameloanelor, ganglioni regionali.
- abdomen: palparea pe zone topografice, zonele slabe, formaiuni tumorale, tonusul muchilor abdominali.
Examenul vaginal cu valvele vizualizeaz
- vaginul (aspectul mucoasei, supleea pereilor, soluii de continuitate),
- colul uterin (situaie, form, dimensiuni, cicatrici, conformaia orificiului extern, aspectul mucoasei exocervicale, al glerei, al
secreiilor endocervicale).
Examenul vaginal digital (dup evacuarea coninutului vezicii
urinare): cu indexul i policele minii stngi se ndeprteaz labiile;
mediusul minii drepte apas pe comisura vulvar posterioar fcnd
loc indexului.
Se exploreaz:
- vaginul (suplee, cicatrici, tumori),
- colul uterin (form, volum, consisten, mobilitate, orificiul
203
in glicogen).
Colpomicroscopia: imaginile sunt mrite de 100-300 ori permind studierea morfologiei celulelor epiteliale (fr informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a membranei bazale).
Histeroscopia diagnostic: metod de vizualizare a cavitii
uterine - poate fi panoramic, de contact, microhisteroscopia.
Tuboscopia (salpingoscopia transcervical): explorarea
endoluminal a trompelor mijlocit de histeroscopie (calea
transcervico-histeroscopic).
Celioscopia abdominal (laparoscopia - coala american;
pelviscopia - coala germen): vizualizarea cavitii pelviabdominale dup realizarea unui pneumoperitoneu cu CO2; se descoper aspectele macroscopice ale viscerelor pelvine: ovare, trompe,
uter, peritoneu parietal i visceral, ligamente; poate fi extins i la
spaiile extraperitoneale, pre sau retroperitoneale. Variante: laparoscopia deschis: practicarea unei butoniere la peretele abdominal n
scopul vizualizrii zonei intraperitoneale subparietale.
Culdoscopia pelvin (celioscopia transvaginal): explorarea
endoscopic a uterului, trompelor, ovarelor i peritoneului, aparatul
fiind introdus n fundul de sac Douglas pe cale vaginal.
Explorri hormonale
Estrogenii: se dozeaz n urina din 24 ore sau n snge n zilele
7, 14 i 21 ale ciclului menstrual; se dozeaz fie global, fie separat
cele trei fraciuni adic estrona (E1), estradiolul (E2) i estriolul (E3).
n ceea ce privete valorile normale plasmatice acestea sunt: n perioada ovulatorie 282 pg / ml iar n faza luteal 251 pg / ml.
Progesteronul: se dozeaz metaboliii urinari (complexul
pregnandiol); valorile normale sunt: n faza estrogenic 0,5-1 mg / 24
ore iar n faza luteal 5 mg / 24 ore.
Androgenii: dozarea se face prin metode biochimice (dozarea
17CS totali n urina din 24 ore), metode cromatografiei fracionate
(17CS) i radioimunologice (dozarea plasmatic a testosteronului).
Valoarea normal este cuprins ntre 0,22-0,77 ng / ml.
206
209
210
CAPITOLUL XX
22. TULBURRILE DE CICLU MENSTRUAL
Fluxul menstrual apare ca un fenomen fiziologic important n
perioada de maturaie sexual a femei.
Tulburri de flux menstrual prin insuficien
Hipomenoreea este o anomalie menstrual ce const dintr-o reducere a cantitii de snge, iar durata fluxului menstrual este scurtat
la mai puin de trei zile. Apare mai des la 30 de ani i menopauz.
Aceast tulburare, din punct de vedere etiologic, apare de obicei, ca o consecin a unor boli endocrine cum ar fi: hipertiroidismul,
o deficien ovarian, genetic sau dobndit, insuficien hipofizar
sau corticosuprarenal.
Tratamentul va fi etiologic.
Oligomenoreea: n aceast tulburare, hemoragia menstrual
apare rar i la intervale neregulate, ce pot varia ntre 35-45 zile. Cnd
intervalul dintre dou fluxuri menstruale depete 2-3 luni se vorbete despre o amenoree temporar, iar cnd acest interval se extinde la 4-6 luni vorbim de spaniomenoree.
Tratamentul se impune n toate cazurile, dar n special n cele
asociate cu sterilitate.
Amenoreea
Este un simptom care evideniaz absena fluxului menstrual
normal. Amenoreea poate fi: primar, cnd menstruaia a aprut
dup vrsta de 17-18 ani; secundar, cnd se instaleaz pe o durat
mai lung, de 2-3 luni, i dup o perioad cnd ciclurile menstruale
s-au succedat normal; fiziologic (n sarcin, n perioada alptrii,
prepubertate i n menopauz); patologic (prin tulburri hormonale,
neurovegetative, dup avorturi urmate de chiuretaje, dup natere
neurmat de alptare i n menopauz precoce).
211
simptomatologia clinic.
Frecven: medie este de 20% (8-26%); este aproximativ deoarece multe femei nu se adreseaz medicului pentru aceast patologie.
Clasificare:
- dismenoreea primar (esenial, frecvent funcional) instalat la
pubertate.
- dismenoreea secundar (obinuit organic) care apare dup o
perioad
de menstruaii normale.
Etiologie:
Cauze genitale: organice (malformaii i hipoplazii uterine,
atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichistice) sau funcionale
(dezechilibre estro-progestative cu decolarea n lambouri sau incomplet a endometrului, disfuncie a sfincterului cervico-istmic cu
spasm, distonii neurovegetative, iritaie peritoneal prin reflux uterotubar, factori constituionali).
Dismenoreea secundar: cauze organice (fibromatoza uterin,
polipoza cervical, sinechiile cervico-istmice, endometrioza, retroversia uterin, inflamaii cronice, apendicita cronic, dispozitiv intrauterin, sindrom Taylor, nevrite ale plexului hipogastric) sau funcionale (dischinezie uterin).
Cauze extragenitale: litiaza urinar, boli psihice, factori de
mediu extern.
Forme clinice:
- dismenoreea spastic;
- dismenoreea congestiv;
- dismenoreea membranoas.
Diagnostic: durere vie, continu sau colicativ, localizat n
hipogastru i / sau fosele iliace, cu iradiere difuz, care se poate instala cu 12-24 ore nainte de apariia menstruaiei; se poate nsoi de
greuri, vrsturi, diaree, bradicardie, hipotensiune, lipotimie, cefa213
lee, edeme, erupii cutanate, uoar confuzie mintal, reducerea capacitii intelectuale i la efort.
Protocolul de investigaii: examenul psihologic, curba
menotermic, HSG, histeroscopia, ecografia pelvin, dozrile hormonale, biopsia de endometru.
Conduita profilactic: urmrete fortificarea organismului prin
emoii pozitive, sport, plimbri n aer liber, gimnastic medical.
Conduita curativ:
- formele uoare: repaus, sedative, antalgice, antispastice,
antiprostaglandinice, diuretice, antiinflamatoare.
- celelalte forme: tratament hormonal cu progestative de sintez, Danazol,
agoniti de LH RH. Balneo-fizioterapia d uneori rezultate
bune.
Leziunile organice vor fi tratate chirurgical: dilataii cervicale,
cura sinechiilor per histeroscopic, corectarea tulburrilor de static
pelvin, extirparea tumorilor, rezecie de nerv presacrat (operaia
Cotte).
Sindromul premenstrual
Definiie: tulburrile care preced instalarea menstruaiei i care
au ca substrat o dereglare a funciei gonadostatului.
Clinic:
- tulburri generale: nervoase (cefalee, uneori migren), anxietate,
iritabilitate, tulburri psiho-depresive, uneori cu sindrom melancolic i
tendine de autoliz.
- tulburri circulatorii periferice, edeme.
- disfuncii tiroidiene, crize de astm bronic, herpes catamenial;
- tulburri urinare (cistalgii, poliurie, polakiurie, tenesme vezicale).
214
2. n funcie de ovulaie:
anovulatorii (90%).
ovulatorii (10%).
Etiologie:
vrsta: boala apare mai frecvent la pubertate sau
perimenopauz.
emoiile puternice, frica, traumatismul psihic.
boli generale: diabet zaharat, obezitate, HTA, hepatopatii.
boli endocrine: hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene.
cauze iatrogene: THS.
Diagnostic: HUF este o metroragie trenant, capricioas, uneori suficient de abundent pentru a produce anemie; examenul vaginal cu valvele (EVV) atest originea uterin a sngerrii; examenul
vaginal digital (EVD) nu descoper leziuni organice ale aparatului
genital; examenul clinic general nu evideniaz o suferin a vreunui
aparat sau sistem.
Evoluie, prognostic, complicaii: HUF evolueaz lent, capricios, uneori vindecndu-se spontan; mai frecvent produc anemie.
Prognosticul este n general bun.
Conduita profilactic: se adreseaz factorilor etiologici evitabili.
Conduita curativ:
Hemoragiile peripubertare: tratamentul urmrete realizarea
hemostazei, compensarea anemiei i regularizarea ciclurilor.
n situaia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu.
Hemoragiile din cursul vieii genitale: tratamentul urmrete
realizarea hemostazei prin chiuretaj uterin hemostatic i diagnostic
sub protecie antibioticelor, combaterea anemiei i regularizarea ciclurilor, combaterea anovulaiei, decelarea i eliminarea cauzelor
organice i a hiperprolactinemiilor.
Hemoragiile perimenopauzale: n acest caz histeroscopia i /
sau chiuretajul uterin biopsic sunt obligatorii; dac hemoragia recidi216
veaz mai devreme de 6 luni este indicat endometrectomia endoscopic sau histerectomia total; dac recidiv apare dup 6 luni sau
mai mult se poate repeta chiuretajul uterin.
Tratamentul medical nu trebuie utilizat dect n situaia n care
boala neoplazic a fost exclus cu certitudine.
217
218
CAPITOLUL XXIII
23. INFECIILE APARATULUI GENITAL FEMININ
Prin infeciile aparatului genital se nelege totalitatea proceselor inflamatorii care afecteaz organele genitale interne i externe ale
femeii.
Etiologie
Factori determinani:
* bacterii (aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ,
pneumococ, klebsiella, bacilul Ducrey, enterococ, bacilul Koch; anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides
fragilis; chlamidia trachomatis; mycoplasme).
* virusuri (herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6,
HIV).
* parazii (trichomonas vaginalis, spirocheta luetic).
* fungi (candida albicans).
Factori favorizani:
* factori de mediu extern (frigul, umezeala, alimentaia insuficient, munc fizic dificil, emoii negative, mediul toxic, igien
local deficitar, via sexual dezordonat cu parteneri multipli).
* factori de mediu intern (menstruaia, sarcina, naterea, lehuzia, infecii generale acute i cronice, bolile aparatului genital).
Surse de infecie:
* exogen (agentul patogen este adus din afar, prin contact
sexual, cu minile murdare ale pacientei, obiecte de toalet infectate,
lenjerie de pat, etc).
* endogen i autogen (agentul patogen este n cile genitale
sau n alt parte n organismul bolnavei - pe suprafaa cutanat, n
unele caviti naturale, la nivelul aparatului respirator sau digestiv).
Ci de transmitere: canalicular, sanguin, limfatic, prin
contiguitate.
Clasificare:
- infecii joase: vulvita, vaginita, vulvo-vaginita, cervicita.
219
mni, 6 luni).
n general are caracter recidivant , este destul de dificil de tratat i pentru prevenirea recidivelor se recomand tratamentul partenerului.
Vaginita bacterian
Etiologie: Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trepponema
palidum.
Neisseria gonorrheae afecteaz la femeia adult vulva, canalul
cervical, uretra, glandele parauretrale i anusul.
Simptomele sunt: leucoree abundent, prurit vaginal, senzaie
de arsur, polakiurie, disurie.
Examenul obiectiv evideniaz: inflamaia local a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundent de culoare gri. La compresiunea
uretrei apare un exudat purulent iar uneori se constat inflamaia
unilateral a glandei Bartholin, cu apariia unei secreii purulente la
nivelul ductului glandei.
n cazul localizrii faringiene se constat semnele de faringit
sau tonsilit acut iar n cazul unei localizri oculare se constat o
conjunctivit acut.
Diagnosticul se bazeaz pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din secreia ureteral.
Tratament profilactic const n depistarea purttorilor asimptomatici i tratamentul contacilor.
Curativ se folosesc scheme terapeutice cu Ceftriaxon,
Doxiciclin, Ciprofloxacin.
Mycoplasma Hominis i Ureaplasma urealyticum se gsesc
frecvent n tractul genital feminin. Infecia vulvovaginal este nespecific iar rolul lor ca ageni patogeni cu transmitere sexual este
controversat.
Gardenerella vaginalis este o cauz frecvent a vaginitei bacteriene la femeia adult de vrst reproductiv. Se datoreaz raportului
disproporionat ntre lactobacilli, care sunt n numr redus i flor
222
225
226
CAPITOLUL XXIV
24. TULBURRILE DE STATIC PELVIN.
n stare normal, uterul susinut de planeul pelvian, se afl n
centrul micului bazin, meninut de ligamentele utero-sacrate, ligamentele largi i ligamentele rotunde. Aceste mijloace constituie elementele de suspensie i de susinere ale sale, care, n stare normal,
este nclinat nainte.
Cnd uterul se menine ntr-o poziie anormal, stabilitatea devine patologic i poate fi de trei feluri: deviaii, deplasri i inversiunea uterin.
Deviaiile uterine
Uterul basculeaz n jurul unui ax orizontal trecnd prin istm;
dac n micrile de bascul, forma uterului este pstrat, fr
plicatur la nivelul istmului, colul se deplaseaz n sens invers corpului i deviaia se numete versiune.
Dup cum corpul uterin este dirijat nainte, napoi sau lateral,
avem o anteversie, retroversie sau lateroversie. Cnd corpul uterin
basculeaz n urma unei cuduri la nivelul istmului, colul rmnnd n
axul su normal, deviaia ia numele de flexiune. Unghiul de flexiune
este format din axul corpului uterin cu cel al colului, i dup cum
privete nainte, napoi sau lateral, avem o anteflexie, retroflexie sau
lateroflexie.
Deviaiile uterine se mpart n:
a) Deviaiile congenitale ale uterului, constituite de flexiuni, i
au toate aceeai simptomatologie i sunt expuse la aceleai complicaii.
b) Deviaiile ctigate ale uterului, sunt mai frecvente, au etiologie i o patogenie comun, simptomele funcionale principale i
complicaiile sunt adesea asemntoare.
Deviaiile anterioare ale uterului sunt: hiperanteversia;
hiperanteflexia.
Deviaiile posterioare ale uterului sunt: retrodeviaii aderente
227
i mobile.
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic: se vor evita infeciile aparatului genital, iar la natere rupturile perineale i infeciile post-partum.
Tratament curativ: toate retrodeviaiile pot beneficia de tratament medical, ns nu toate impun un tratament chirurgical.
Tratamentul medical vizeaz stingerea procesului inflamator
asociat.
Tratamentul chirurgical trebuie s asigure integritatea funcional a aparatului genital i const n readucerea uterului n poziia sa
normal.
Deviaiile laterale ale uterului: lateroversiunile sau
lateroflexiile sunt ntotdeauna ctigate prin procese inflamatorii,
urmate de aderene peritoneale i tratamentul se adreseaz acestor
afeciuni.
Deplasrile uterului
Constau n schimbarea poziiei uterului n totalitate, cu pstrarea formei acestui organ. Astfel avem: deplasarea nainte
(antepoziie), deplasarea napoi (retropoziie), deplasarea lateral
(lateropoziie).
Printre deplasrile uterului, luat n totalitate, una singur prezint un interes chirurgical: prolapsul.
Denumirea de prolaps uterin a fost nlocuit cu cel de prolaps
genital.
Prolapsul, n marea majoritate a cazurilor se produce datorit
asocierii a dou cauze: insuficiena mijloacelor de susinere i suspensie i efortul care i se adaug.
Se pot distinge trei grade n prolapsul genital:
1.Prolaps genital de gradul I: cnd colul se gsete n vagin,
deasupra inelului vulvar;
2.Prolaps genital de gradul II: cnd colul se prezint ntre labiile mari;
3.Prolaps genital de gradul III: cnd uterul i colul sunt n n228
230
CAPITOLUL XXV
25.STERILITATEA CONJUGAL
Definiie: absena sarcinii timp de doi ani la un cuplu cu o via sexual normal, fr practici contraceptive.
Frecvena: 10-15%. Sterilitatea feminin n 60% din cazuri i
masculin n 40%.
a) Sterilitatea feminin
Clasificare: sterilitatea propriu-zis (incapacitatea de fecundaie); infertilitatea (incapacitatea de a menine oul fecundat); sterilitate
primar; sterilitate secundar.
Etiopatogenie:
1. Obstacole n migrarea celulelor sexuale: sterilitate vaginal,
sterilitate cervical, sterilitate uterin, sterilitate tubar cea mai frecvent (40% din cazuri).
2. Absena ovulaiei (9% din cazuri)
Etiologia este marcat de tulburrile ovulaiei, leziunile organice din distrofia micropolichistic, sindromul Stein-Leventhal,
endometrioz, tumori ovariene, factori diencefalo-hipotalamohipofizari.
Diagnosticul se stabilete prin dozri hormonale, curba termic, examenul glerei cervicale, biopsia de endometru, ecografie.
3. Imposibilitatea nidrii oului n cavitatea uterin (absena
endometrului dup chiuretaje abrazive, endometrite bacilare, tumorile intracavitare uterine, hipoplazia congenital a uterului).
b) Sterilitatea masculin
Etiologie: anomalii de ejaculare, tulburri n excreia spermatozoizilor, tulburri n spermatogenez.
Diagnostic: spermogram, dozri hormonale, dozarea ADN,
testul postcoital.
Tratament medicamentos n etiologia infecioas, chirurgical
n tumori, obstrucii.
231
232
CAPITOLUL XXVI
26. MENOPAUZA
Menopauza semnific ncetarea definitiv a menstruaiilor.
Este un fenomen fiziologic complex, nu numai un episod hormonal
de declin al funciei ovariene, ci un fenomen pluriglandular, legat de
multiple modificri endocrine, metabolice i nervoase.
Menopauza este caracterizat printr-un repaus al ovarului i al
mucoasei uterine.
Terminologie i clasificare.
Premenopauz: este perioada care precede amenoreea, caracterizat printr-o scurtare progresiv a ciclurilor (3 sptmni) i diminuarea fluxului menstrual.
Postmenopauza: este perioada n care funcia menstrual ciclic dispare complet.
Tulburrile menopauzei:
Instalarea menopauzei comport o serie de tulburri de natur
variabil, fapt pentru care a mai fost numit i "vrsta critic".
Tulburri vasomotorii: valuri de cldur, crize de congestie
hepatic i ocular, pusee hemoroidale, poate apare aa zisa "febr de
menopauz", care are toate caracterele febrei endocrine, cauzat de
excesul de hormon tireotop. Cefaleea este destul de frecvent, precum i vertijuri.
Hipertensiunea i tahicardia arat, o tulburare simpatic.
Tulburri autotoxice: tulburri psihice, tulburri digestive.
Tulburri ale metabolismului grsimilor.
Tulburri trofice: se observ n menopauz apariia obezitii,
dar nu toate sunt de natur endocrin. Mult mai rar apar craurozisul
vulvar, unele scleroze ale organelor genitale externe care se ntlnesc
numai n stadiul hipohormonal al menopauzei.
Se mai observ n menopauz i unele hemoragii, varice ale
membrelor inferioare, pusee de hipertensiune, care se accentueaz
progresiv.
233
Determinismul menopauzei
Pentru a explica apariia menopauzei, trebuie s ne gndim la
viaa genital a femeii care este reglat de sistemul hipotalamohipofizo-ovarian. Menopauza marcheaz dispariia funciilor lor.
Tratamentul tulburrilor este complex.
Premenopauza: se urmrete corectarea deficitului de progesteron.
Menopauza: nu exist o similitudine ntre recomandrile existente n literatura de specialitate, existnd dou opinii oarecum antagoniste:
a) abinerea de la orice terapie att timp ct nu exist tulburri.
b) recomandarea unui tratament estro-progestativ de substituie
n scopul prevenirii complicaiilor aprute n urma carenei de estrogeni.
Senescena
Dup menopauz, la un oarecare timp, se instaleaz senescena. Din punct de vedere ginecologic, se nregistreaz o serie de modificri morfologice ale organelor genitale, care se atrofiaz. Aceast
stare a fost atribuit lipsei de activitate a ovarului.
Senescena nu este o boal ci este o perioad natural a vieii
femeii, ea nu necesit nici un tratament medical special.
234
CAPITOLUL XXVII
27. TUMORILE APARATULUI REPRODUCTIV
FEMININ
27.1.Tumori maligne
Cancerul vulvar
Este reprezentat prin epiteliom cu punct de plecare din epiteliile de nveli existente n piele, mucoase i glandele vulvare; sarcom,
cu punct de plecare n esutul conjunctiv vulvar.
Epiteliomul vulvar este o afeciune rar (2-3%), care apare la
femei n jur de 60 de ani. Se consider factori favorizani, vrsta
(postmenopauz) i diskeratozele benigne locale.
Diagnosticul clinic const din examenul clinic, anamnez, inspecie i palparea leziunii i a ganglionilor inghinali.
Dintre metodele paraclinice citodiagnosticul are un randament
sczut fa de biopsie, care este obligatorie n toate cazurile.
Formele clinice: cancerul vulvar intraepitelial (n situ), forma
ulceroas, forma verucoas, forma schiroas.
Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul histopatologic.
Tratamentul este complex: chirurgical i radioterapie.
Cancerul de col uterin
Cancerul colului uterin constituie cea mai frecvent localizare
a neoplaziilor la femeie. Apare cu predilecie ntre 30-50 ani, fr a
avea o limit strict la o vrst mai tnr, sau mai naintat.
Factorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta
mic la nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul
contact sexual n adolescen, parteneri sexuali multipli).
Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia, virusul
herpes simplex tip 2 i virusul papiloma uman (HPV), infecii
cervico-vaginale, igien i status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat
235
n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate oncogene.
Simptomatologie
- asimptomatice;
- sngerarea vaginal anormal: simptom caracteristic, aprut
la microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre).
- leucoree purulent, fetid (apare n leziunile suprainfectate),
edemele membrelor inferioare; tardiv: inapeten, scdere n greutate,
facies palid.
La nivelul colului cancerul este o neoformaie epitelial, n
99% din cazuri, cu punct de plecare din cele dou epitelii de nveli
ale exo i endocolului, cu structur histologic diferit:
- epiteliul pavimentos stratificat (carcinom pavimentos,
spinocelular, bazocelular i nedifereniat);
- epiteliul cilindric (adenocarcinom);
- n 1% din cazuri are o origine din esut conjunctiv realiznd
forma malign numit sarcom.
n majoritatea cazurilor, debutul are loc la nivelul orificiului
extern, n zona de jonciune ntre cele dou epitelii pavimentos
exocervical i cilindric endocervical.
Diferenierea citologic a cancerului de col uterin are importan n orientarea terapeutic radiologic i prognostic.
Cele patru stadii clinice au caractere invazive nete i manifestri clinice, pot fi depistate prin metode clinice, metode paraclinice i
confirmate histologic (biopsie).
Diagnosticul precoce al cancerului de col uterin ne oblig s
controlm diversele leziuni cervicale, care pot ascunde un nceput al
etapei maligne ca: displaziile epiteliale, eroziunile inflamatorii cronicizate, cu tendin la extindere, cu tendin de recidiv cu hipertrofii
polipoase, cu zonele de remaniere cu insule erodate.
236
Tratament
Chirurgical: n stadiul 0 se practic conizaia, amputaia de col
sau histerectomia total. n cancerul cervical invaziv precoce se practic de elecie histerectomia radical Wertheim-Meigs (stadiile 0 i
I).
Radioterapia (RT): se folosete combinaia iradiere pelvin extern (tratarea ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoral)
i brahiterapie intracavitar (tratarea tumorii centrale). n stadiul II
scopul este reconversia pentru tratament chirurgical, iar n stadiile III
i IV rolul este paleativ.
Iradierea pelvin extern: utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentru: tratarea tumorilor exofitice nsoite de sngerri, tratarea tumorilor necrozate sau infectate.
Chimioterapie: pentru ameliorarea prognosticului n tumorile
voluminoase, adic ameliorarea operabilitii i efectelor RT prin
reducerea volumului tumoral, creterea fluxului sanguin tumoral,
ameliorarea ncadrrii stadiale.
Cancerul de corp uterin
Cancerul corpului uterin este mai rar (15-18%). Este cancerul
celei "de a V-a decade" sau "cancerul postmenopauzal".
Factori de risc:
- femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare dect cele multipare;
- infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al
unor cicluri anovulatorii cresc riscul;
- menopauza instalat n mod natural dup vrsta de 52 ani
crete riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza s-a
instalat nainte de 49 de ani, probabil n legtur cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de progesteron;
- obezitatea, HTA, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita.
Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin (scad riscul de cancer endometrial cu 50%).
237
Dup originea procesului tumoral are trei forme: adenocarcinomul cu punct de plecare din endometru; sarcomul, cu punct de
plecare din esutul conjunctiv al stromei endometrului sau a peretelui
muscular uterin; corioepiteliomul, o form special, cu punct de plecare n resturile placentare sau molare.
Simptomatologie: metroragia (simptom dominant), cu snge
rou sau sub forma unei scurgeri rozate, intermitent; are mare valoare diagnostic mai ales cnd apare n postmenopauz; leucoreea,
hidroreea (fetide sau purulente); durerea (n fazele avansate).
Pentru diagnostic se folosesc: biopsia de endometru, histeroscopia, ecografia vaginal, explorri de apreciere a extensiei locoregionale (cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia, limfografia).
Evoluie i prognostic: cancerul corpului uterin, evolueaz lent
i mai ndelungat, din cauza legturilor limfatice mai srace ale uterului dect ale colului. Dar netratat, decesul survine la 2-4 ani de la
debut.
Prognosticul este legat de precocitatea depistrii, metastazare,
de rapiditatea i eficiena tratamentului, de terapia complex corect
aplicat.
Tratamentul:
Tratamentul chirurgical n stadiile I i II: n stadiul I se practic histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu
limfadenectomia iar n stadiul II se indic chirurgie radical.
Tratamentul n stadiile III i IV: n stadiul III, n absenta afectrii parametriale, se practic histerectomie totala cu anexectomie
bilateral, cu radioterapie postoperatorie. Dac invazia intereseaz
parametrele, se indic colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie
pelvin bilateral.
Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu
vrste naintate, patologie medical ce crete riscul operator) sunt
tratate prin iradiere i / sau progestative n doze mari.
238
Cancerul de ovar
Reprezint forma de cancer genital cu cel mai ntunecat prognostic. Cu toate progresele nregistrate n ultimii ani, peste 75% din
cazuri se depisteaz n stadii avansate, supravieuirea la 5 ani rmnnd nc modest.
Factori de risc
Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul
de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i
BRCA 2. Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat.
Factori de protecie: contracepia oral.
Simptomatologie
- n stadiile incipiente: sunt asimptomatice mult timp iar cnd
simptomele apar sunt vagi i nespecifice.- menstre neregulate la pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine
care comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie
abdominal joas cu durere, dispareunie, meteorism, grea).
- n stadiile avansate: la femeile n postmenopauz pot apare
sngerri vaginale, simptome legate de prezena ascitei, metastazelor
omentului i a celor intestinale (grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).
Pentru diagnostic se utilizeaz: ecografia, RMN, CT, markerii
tumorali (CA 125), laparotomia (diagnostic sau terapeutic).
Tratamentul este complex:
- chirurgical: n stadiul I - histerectomie total cu anexectomie
bilateral completat cu omentectomie; n stadiul II - histerectomia
total cu anexectomie bilateral, omentectomia i instilaia 32 P; n
stadiile avansate - limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim cu
omentectomie sau chirurgie de reducie tumoral.
- chimioterapia: cu agent unic; polichimioterapia, chimioterapia intraperitoneal.
- radioterapia.
239
Coriocarcinomul
Este un carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate
apare dup orice tip de sarcin (sarcina ectopic, molar, avort, sarcin la termen), dup cum poate aprea i fr decelarea unui antecedent obstetrical.
Factori de risc:vrsta, antecedente obstetricale, factori genetici,
antigenicitatea HLA, contracepia.
Macroscopic: nodul de culoare roie-violacee, foarte sngernd, friabil, dezvoltat spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund
progresiv n miometru, seroas, parametre, ligamente rotunde.
Microscopic:tumor constituit din esut trofoblastic,
sinciiotrofoblast i citotrofoblast, fr viloziti.
Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la
termen, avort sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic dup sarcin.
Examenul local va evidenia uterul uor mrit de volum, de
consisten moale, formaiuni chistice parauterine, sngerare i colul
uterin ntredeschis.
Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral
ideal, este esenial n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea pacientelor; n laborator se practic analiza
radioimunologic a subunitii beta.
Tratamentul const n:
- chimioterapie: se utilizeaz polichimioterapia.
- chirurgie: histerotomie i toracotomie este indicat uneori n
focarele chimiorezistente; tratament chirurgical paliativ n cazul
complicaiilor hemoragice i ocluziilor.
Cancer mamar
Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena
metastazelor microscopice la distan nc din stadiile incipiente.
Factori de risc: vrsta, istoric familial i personal, patologia
mamar benign,dieta, obezitate i consumul de alcool, factori endo240
244
Fibroadenomul mamar
Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar la femeile tinere (20-35 ani).
Clinic: frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni
prin auto palpare. Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul
depistrii dar n timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consisten elastic (ce nu se modific n cursul ciclului menstrual), nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde (rareori fixate la
piele, peretele toracic sau esuturile peritumorale). Frecvent sunt
bilobate iar la palpare se poate detecta o depresiune.
Pentru diagnosticul paraclinic se folosete citologia produsului
aspirat cu ac subire, ecografia mamar i mamografia.
Tratament: de elecie se practic excizia tumoral.
Tumora filod
Este o tumor fibro-epitelial caracterizat printr-o celularitate
mai dens a componentei conjuctive dect fibroadenomul, evoluie
benign, uneori recidivant sau metastazant.
Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n exereza larg
a tumorii; n cazul tumorilor mici este suficient tumorectomia iar n
cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni mici, se practic
mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat.
27.3. Diagnosticul precoce al cancerului genito-mamar
Cancer mamar: datorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metod salutar ce
permite detectarea cancerului de sn nainte ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor intervenii conservatoare.
Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt:
Autoexaminarea sistematic a snilor;
Mamografia,
Examenul citologic,
245
CAPITOLUL XXVIII
28. AFECIUNILE ORO-MAXILO-FACIALE I
PATOLOGIA GINECOLOGIC
Mucoasa oral exprim prin modaliti reacionale specifice,
unele din situaiile generale ale organismului, fiind cunoscut i influena hormonal asupra parodoniului n diferite perioade ale vieii
uterine.
Mucoasa cavitii orale urmrete biologia ciclic a organismului feminin, reproducnd momentele cheie ale:
maturizrii sexuale (pubertatea),
ciclurile reproductoare (menstruaia),
ncetarea lor (menopauza).
Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifest periodic, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor
afeciuni oro-dentare este cert.
Ei joac un rol important la nivelul formaiunilor epiteliale, n
permeabilitatea tisular prin modificarea vascularizaiei parodoniului producnd proliferarea esutului conjunctiv.
Influena progesteronului asupra esutului peridontal este exprimat prin relaxarea fibrelor elastice i colagene, cu lrgirea spaiului periodontal, determinnd o mobilitate crescut a dinilor.
Pubertatea
Una din cele mai frecvente afeciuni gingivale este hiperplazia gingival de pubertate, determinat de flora patogen polimorf
asociat cu o igien oral deficitar pe fondul unei hiperestrogenii,
caracteristic vrstei.
Clinic:
ngroarea inestetic a gingiei marginale,
gingivoragii spontane sau declanate de microtraumatisme.
Afeciunea poate apare i nainte de pubertate, persist cteva
luni sau chiar ani i regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr tratament.
247
250
CAPITOLUL XXIX
29. ELEMENTE DE PLANIFICARE FAMILIAL
Metodele de planificare familial sunt reprezentate de: contracepie, contracepia post-coital, sterilizare, ntreruperea sarcinii la
cerere, reproducerea uman asistat.
Ansamblul de mijloace i metode care permit alegerea voluntar de ctre cuplu a numrului de copii pe care i doresc i a intervalului dintre nateri este planificarea familial.
Prevenirea voit, temporar sau definitiv a sarcinii este justificat n cazurile n care sarcina ar pune n pericol viaa mamei prin
agravarea unei afeciuni preexistente sau pentru prevenirea transmiterii unei boli ereditare la ft.
Contracepia
Ansamblul de procedee prin care se nltur riscul fecundant al
unui contact sexual, ntr-un mod temporar i reversibil, este contracepia.
Eficiena contracepiei se msoar prin proporia n care fertilitatea natural scade prin folosirea metodei contraceptive alese.
Indicele Pearl msoar eficiena contracepiei prin exprimarea
numrului de eecuri n funcie de numrul de sarcini /100 anifemeie expus riscului. Indicele Pearl este proporional cu numrul
de concepii accidentale i durata perioadei n care femeia este supus riscului de concepie.
Metode de planificare familial
Abstinena periodic se bazeaz pe evitarea contactului sexual n perioada fertil a ciclului menstrual.
Metoda temperaturii bazale const n msurarea zilnic a
temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineaa, cu efectuarea unui
grafic i abinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului pn
a treia zi consecutiv de ascensiune termic.
Metoda glerei cervicale Billings const n recunoaterea mo251
256
BIBLIOGRAFIE
Aburel E. i colab., Obstetric i Ginecologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,1971, 16-80.
2. Albrecht EW, Stegeman CA, Heeringa RH, et al. Protective
role of endothelial nitric oxide synthase. J Pathol 2003; 199: 817.
3. Ananth CV, Smulian JC, Demisssie K, et al. Placental
abruption among singleton and twin births in the United States:
Risk factor profiles, Am J Epidemiol 2001, 3: 13-20.
4. Bastien JL, Graves JR, Bailey S, Atypical presentation of
amniotic fluid embolism, Anesth Analg 1998; 87: 124-126.
5. Biron-Andreani C, Morau E, Schved JF, et al. Amniotic fluid
embolism
with
haemostasis
complications:primary
fibrinogenolysis or disseminated intravscular coagulation?,
Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 170-171.
6. Blumenfeld Z, Brenner B, Thrombophilia - associated
pregnancy wastage, Fertility and Sterility 1999, 72, 5.
7. Chamberlain G, Steer P, ABC of labour care: obstetric
emergencies, Br Med J 1999; 318: 1342-1345.
8. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al. Amniotic fluid
embolism: analysis of the national registry, Am J Obstet
Gynecol 1995; 172(4): 1158-1167.
9. Conde Agudelo A, Villar J, Lindheimer M, World Health
Organization systematic review of screening tests for
preeclampsia, Am J Obstet Gynecol 2004; 104: 1367-1391.
10. Conde-Agudelo A, Romero R,Amnioitic fluid embolism: an
evidence-based review, Am J Obstet Gynecol, 2009, 448.
11. Crian N, Nanu D, Terapeutic hormonal ginecologic, editura Societatea tiinific i Tehnic, Bucureti, 1998.
12. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., Hypertensive
Disorders in pregnancy and Obstetrical hemorrhage in Williams
Obstetrics, 22th ed 2005; 762-854.
1.
257
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Risk
Benefit
Ratio
of
Treatment,
Osteoporosis:
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-415853-5.00059-5.
Kohl SCL, Anandakumar C, Arulkumaran S, et al., Amniotic fluid plasminogen activators and inhibitors and thrombin
anti-thrombin complex leves during second trimester and
labour, Fibrinolysis 1995; 9: 121-126.
Kostamovaara PA, Ala-Kokko TI, Jouppila I, Severe maternal hypoxemia during a twin pregnancy, Acta Obstet Gynecol
Scand 2000; 79: 82-83.
Kujovich JL, Thrombophilia and pregnancy complications, Am
J Obstet Gynecol 2004; 191: 412.
Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, et al., Increased
frequency of genetic thrombophilia in women with
complications of pregnancy, N Engl. J Med 1999; 340: 9.
Levine RJ, Karumanchi SA, Circulating angiogenic factors in
preeclampsia, Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48:
372-386.
Lockwood CJ, Bach R, Guha A, et al., Amniotic fluid contains
tissue factor: a potent initiator of coagulation, Am J Obstet
Gynecol 1991; 165: 1335-1341.
Lockwood CJ, Inherited Thrombophilias in Pregnant Patients:
Detection and Treatment Paradigm, High-Risk Pregnancy
Series: an Expert,s View , 99,.2, 2002.
Lopez Quesada E, Vilaseca MA, Lailla JM, Plasma total
homocysteine in uncomplicated pregnancy and in preeclampsia,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003.
259
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
262