Sunteți pe pagina 1din 287

Catedra Obstetrica si Ginecologie nr.

1 USMF Nicolae Testemitanu

OBSTETRIC I GINECOLOGIE
SUPORT DE CURS

Chiinu, 2017
2

Cuprins

1 Organizarea asistentei perinatale. Indicatorii principali n serviciul perinatal


Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu , Dr. n t. med., conf. univ. Ion Bologan
2 Metodele de examinare n obstetric i ginecologie
Dr. n t. med, asist.univ. Rodica Catrinici
3 Reglarea neurohormonal a ciclului menstual
Dr. n t med, conf. univ. Ion Bologan, MA in Psihologie i Management educational
Ludmila Bologan
4 Dereglrile ciclului menstrual. Sngerri uterine anormale.
Dr. n t. med., conf.univ. Ion Bologan, Dr. n t. med., conf.univ. Stelian Hodorogea
5 Dereglarile ciclului menstrual Amenoreea
Dr.n t. med, conf. univ Mihai Surguci
6 Etapele fiziologice n dezvoltarea pubertar feminin. Ginecologia pediatric
Asist. univer. Victoria Voloceai
7 Planificarea familiei. Contracepia.
Dr.n t. med, conf. univ. Natalia Corolcova, Dr.n t. med, conf. univ. Rodica Comendantt,
Alina Uanl
8 Boala Inflamatorie Pelvin (B.I.P.)
Asist.univ. Vitalie Mamalig, dr.n t.med. conf.univer. Corina Cardaniuc
9 Urgene n ginecologie. Abdomen acut de cauz ginecologic
Dr. in t. med. Liliana Profirii.Asist.univ. Vitalie Mamalig
10 Leziunile precanceroase i cancerul de col uterin
Dr.n.t. med, conf. univ Nadejda Codreanu, Dr.n t.med. Luminia Mihalcean
11 Miomul uterin.Endometrioza
Dr.n t. med, conf. univ. Nadejda Codreanu, asist. univer. Victoria Voloceai
12 Hiperandrogenia.Sindromul ovarelor polichistice
Asis.univer. VictoriaVoloceai
13 Cuplul infertil
Dr. n.t.med., conf.univ.Natalia Corolcova, Mihaela Burac
14 Menopauza.Tratamentul hormonal de substituie
Dr. in t. med. Liliana Profirii
15 Asistena antenatal
Dr.n.t. med, conf. univ Pavlenco Angela
16 Introducere n medicina fetal. Teratogeneza. Screening-ul pentru anomalii fetale
i diagnosticul prenatal al malformaiilor congenitale.
Dr.n t.med. asist.univ. Hristiana Capro
17 Naterea fiziologic. Monitorizarea i suportul n naterea fiziologic
Dr.n t.med, conf. univ. Ion Bologan, Dr.n t.med.,asistent univ. Hristiana Capro
18 Profilaxia hemoragiilor obstetricale. Urgen i tratament
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu , , Dr.n t.med.,asistent univ. Hristiana Capro
19 Naterea prematur. Ruperea prenatal a membranelor amniotice
Dr.n t.med conf. univ. Mihai Surguci
20 Strile hipertensive n timpul sarcinii. Preeclampsia / eclampsia. Sindromul
HELLP.
Dr.n t.med, conf. univ. Stelian Hodorogea
21 Retardul de cretere intrauterin a ftului
Dr.n t.med , conf. univ. Belousova Tatiana
22 Avortul recurent
Dr.n t.med nf. univ Olga Popuoi, dr.n t.med. Luminia Mihalcean , asis.univ. Diana
Mitriuc,
3
23 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic
Dr.n t.med. asist.univ. Catrinici Rodica
24 Infecia n sarcin
Asis. univ. Veronica Cotelea, A, dr.n t.med. Luminia Mihalcean
25 Patologia cardiovasculara si sarcina
Dr.n t.med, conf. univ Tatiana Belousov, Asis.univ. Diana Mitriuc
26 Afeciunea renal i sarcina
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu
27 Infecia puerperal
Dr.n t.med, conf. univ Constantin Burnusus, Dr.n t. med, Luminia Mihalcean
28 Patologia hepato-biliar i sarcina
Dr.n t. med, Luminia Mihalcean
29 Patologia pulmonara i sarcina
Dr.n t. med, Luminia Mihalcean, asist.univ. Veronica Cotelea
30 Diabetul zaharat asociat sarcinii
Dr. n t. med. Liliana Profirii,dr.n t.med conf. univ Olga Popuoi, Asis.univ.
Diana Mitriuc
31 Incompatibiliti sanguine materno-fetale. Izoimunizarea Rh. Izoimunizarea
ABO.
Dr.n t.med., conf. univ Corina Cardaniuc
32 Aspecte etice legate de obstetric i ginecologie
Dr.n t.med, conf. univ Corina Cardaniuc,dr.n t.med.,master n bioetic ,conf.univer.
coala de Management n Sntate Public,
4

Organizarea asistentei perinatale.

Indicatorii principali n serviciul perinatal

Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu , Dr. n t. med., conf.univ. Ion Bologan

Sistemul ngrijirii perinatale

Asigurarea unui start sntos n viaa copilului trebuie s fie una dintre cele mai prioritare
sarcini care stau n faa societii.
ansa naterii unui copil sntos i supravieuirii lui pe parcursul primului an de via n
Republica Moldova, lucru evident, este diferit celei din majoritatea statelor Europei.
Dei n ultimele decenii n scopul soluionrii problemelor reducerii morbiditii, mortalitii
infantile i a celei materne s-a pus accent pe dezvoltarea extensiv a asistenei medicale cu prere de
ru aceste sporuri nu au soluionat problemele existente i nu au asigurat procrearea unor generaii
sntoase.
Activitatea educaional preventiv, insuficient n familii, la nivel asistenei medicale
primare, condiioneaz, n mare msur, existena unui numr impuntor de complicaii ce survin pe
parcursul sarcinii i naterii, att la gravide, ct i la nou-nscui. Indiferent de reducerea numrului
firesc de nateri i a volumului de lucru al cadrelor medicale, nu se constat o ameliorare, ba chiar
dimpotriv o cretere a indicilor morbiditii i mortalitii materne, peri- i neonatale. Toate aceste
premise, n mod imperativ, au dictat necesitatea reformrii i restructurrii asistenei medicale acordat
gravidelor, parturientelor, luzelor i nou-nscuilor, care se bazeaz pe principuu noi, ce corespund
strategiilor de ameliorare a sntii mamei i copilului, promovate de iniiativa Maternitate fr
risc, desfurat ncepnd cu anul 1987 de comunitatea internaional, inclusiv Organizaia Mondial
a Sntii, Fondul Naiunilor Unite pentru Drepturile Copilului, Fondul Naiunilor Unite pentru
Populaie, Banca Mondial, etc.
Reieind din considerentele menionate a fost elaborat conceptul crerii serviciului perinatal,
sarcinile i direciile principale de activitate a acestui serviciu.
Conceptul de baz al acestui program susine c un rol deosebit n acordarea asistenei
medicale i nou-nscuilor la cea mai important etap a vieii, revine serviciilor de perinatologie, de
genetic medical, de sntate reproductiv a familiei.
Sarcina i naterea sunt procese fiziologice fireti (doar n unele cazuri pot aprea i
complicaii); lucrtorii medicali profesionali trebuie s perceap procesele date pornind anume de
la aceste premise.
Cu ct mai nalt este nivelul socio-economic al vieii i calitatea asistenei medico-sanitare
acordate gravidei, cu att mai nalt este nivelul de instruire a viitoarei mame, de apreciere a sntii
i alimentaiei acesteia, i n consecin, ansele de evoluie favorabil a sarcinii devin mult mai
mari.
Pornind de la aceste premise, n cadrul acestui program, a fost accentuat, importana
principiilor i valorilor bine elaborate care vor fi promovate n Republica Moldova.
Aceste principii i valori sunt:
Acordnd asisten medical n caz de sarcin i natere normale este necesar de a
minimaliza interveniile medicale inutile (asistena trebuie s fie demedicalizat);
5
Asistena trebuie s se bazeze pe utilizarea tehnologiilor moderne cost-efective;
Asistena trebuie s fie regionalizat repartizat pe nivelurile instituiilor medicale;
Asistena trebuie s se bazeze pe dovezi tiinifice;
Asistena medical trebuie s fie interdisciplinar;
Asistena medical trebuie s poarte un caracter complex;
n centrul ateniei asistenei se afl familia;
Asistena medical trebuie s fie compatibil cu tradiiile culturale ale societii;
Femeile trebuie s fie ncadrate n procesul de luare a deciziilor privind asistena
acordat;
Asistena trebuie s fie fondat pe principiile confidenialitii i respectului demnitii
femeii.

Serviciul republican de asisten medical perinatal: structura i componena.

n conformitate cu principiile elucidate mai sus i a strategiilor elaborate, n scopul


satisfacerii necesitilor de ngrijire perinatal n cel mai raional i eficient mod sub aspectul
cheltuielilor financiare, n Republica Moldova a fost creat serviciul de asisten medical perinatal,
att la nivel republican ct i o reea bine coordonat n teritoriu.
Acest serviciu include n structura sa ase etape separate de evaluare, dirijare i asisten
medical: a) preconceptional, b) antenatal, c) intranatal, d) luzie, e) neonatal.
La oricare dintre aceste etape este posibil apariia diverselor probleme i necesiti. Att
mama ct i tatl, ftul sau nou-ncutul necesit o ingrijire complex, adeseori costisitoare, cu un
caracter deosebit, care solicit resurse i cunotine speciale.
Pentru soluionarea acestor n Republica Moldova, a fost constituit i este n deplin
desfurare serviciul republican de asisten medical perinatal, care va asigura ntregii populaii
accesul garantat i nentrerupt la serviciile perinatale calificate.

Principiile de organizare a activitii serviciului de asisten medical perinatal.

Implementarea tehnologiilor i standardelor stabilite de asisten medical perinatal, n


cadrul serviciului republican organizat, este bazat pe strnsa conlucrare i cooperare a tuturor
instituiilor medicale i lucrtorilor medicali atrai n aceast activitate, ct i existena deplinei
posibiliti de comunicare ntre unitile medicale i colaboratorii acestora.
Conform schemei generale, serviciul de asisten medical perinatal este format dintr-o
reea de instituii care acord asisten medical perinatal la trei niveluri diferite n cadrul ntregii ri.
Aceste principii permit accesul populaii la toate niveluri de asisten medical perinatal. Astfel, a
fost stabilit o nou structur a sistemului de asisten medical perinatal constituit din 3 niveluri
diferite n cadrul unei regiuni geografice concrete, care se numete regiune de ngrijire perinatal.
6
Schema 1. Structura asistenei medicale perinatale n Republica Moldova

Centrul Perinotologic Republican, Institutul Mamei i Copilului


NIVEL
III

Centrele Perinatologice ale spitalelor interraionale


NIVEL
II

Centrele Perinatologice raionale


NIVEL
I

Schema 2. Schema funcional a serviciului de Asisten Medical Perinatal din R.Moldova


Ministerul Sntii

Centrul Perinatologic Republican, nivelul III

al Serviciului de Asisten Medical Perinatal

Centrul
Maternitate Secii de Policlinica Centrul de Reproducere
organizaional
a cu secii ngrijire a consultativ Uman, Genetic
metodic
specializate n/n, etapa pentru Medical i Planificare
informaional
2 femei Familial

Centrul Perinatologic, nivelul II

al Serviciului de Asisten Medical Perinatal

Sectorul de AMP Secii reanimare, Secii de Secii


Secii
terapie patologie a pediatrie
(asisten obstetricale
intensiv, de sarcinii general
antenatal) ngrijire a n/n i
prematurilor

Spitalul raional

Centrul Perinatologic, nivelul I

al Serviciului de Asisten Medical Perinatal

Secia obstetric Asistena Medical Medicul obst.-


Primar ginec.
Secia pediatrie
Centrul Medicilor de Medicul
familie, pediatru

Oficiile medicilor de
familie
7

Nivelurile de asisten medical perinatal stabilite n Programul Naional de perinatologie i


sarcinile mde asisten medical perinatal a acestora:

Nivelul I.

Instituiile medicale de nivel I asigur asisten medical obstetrical:


gravidelor fr antecedente obstetricale grave i maladii extragenitale n afara
unui risc prognozat,
asistarea naterilor fiziologice la sptmnile 38-42,
ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o greutate la natere de 2500 g.
Concomitent, toate maternitile de nivelul I sunt obligate s dispun de toate cele necesare,
pentru acordarea ajutorului medical n cazuri de urgen ce pot surveni imprevizibil, inclusiv
stabilizarea matern i neonatal nainte de transportare. Echipamentul necesar pentru aceste scopuri
trebuie s se afle n permanen n perimetrul slii de natere.
La acest nivel, se recurge la operaia cezarian, dar numai n caz de urgen i
lips a condiiilor de transportare a gravidei.
Asigurarea familiilor cu asisten antenatal de calitate la nivel primar i
spitaliceasc n perioada naterii.

Schema 3. Schema funcional a serviciului de Asisten Medical Perinatal


de nivelul I

Centrul Perinatologic

nivelul II, III


Serviciul spitalicesc

(maternitatea)
Asistena Antenatal Primar transportarea matern i neonatal
prin intermediul Avia-San

Centrul Medicilor de familie Spitalul raional

Oficiul Medicilor de familie Secia consultativ (medic


obst.giec., medic pediatru);
Secia pediatrie .

Populaia deservit

Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul I sunt:


Aprecierea grupelor de risc n sarcin i natere pentru referire la nivelul II i III
8
Asigurarea transportrii in utero a gravidelor cu natere prematur pn la
termenul de 32 sptmni de gestaie, gravidelor cu complicaii n sarcin i natere, dup
stabilizarea strii, la nivelele II sau III.
Asigurarea urgenei n sarcin i natere cu posibilitatea efecturii cezarienei de
urgen n 30 de minute dup luarea deciziei.
Asigurarea cu posibilitatea efecturii anesteziei, USG i examenelor de
laborator.
Aprecierea strii de sntate a nou-nscuilor i prestarea serviciilor neonatale de
urgen.
Diagnosticul strilor cu aciune nefast asupra strii ftului i nou-nscutului.
Identificarea semnelor de insuficien circulatorie i respiratorie la nou-nscut cu
luarea deciziei de transfer i transportare la un nivel superior de ngrijire.
Efectuarea oxigenoterapiei i stabilizarea funciilor vitale de baz pn la
transportare.
Efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei, hipotireozei i
monitoringul viciilor congenitale la nou-nscut cu raportare la Centrul Naional de Sntate a
Reproducerii i Genetic Medical (CNSRGM).
Vaccinarea nou-nscuilor n maternitate (BCG, HBV) i dup externare
conform calendarului de vaccinri.
Educaia familiilor / comunitilor n cadrul programelor de promovare a
sntii.
Colectarea datelor despre asistena medical perinatal la nivelul respectiv
pentru analiz statistic i transmiterea lor n Centrul Perinatologic de nivelul II i centrul
organizator-metodic de perinatologic.
Monitorizarea strii pacienilor transferai de la nivelurile II i III.
Implementarea auditului decesului perinatal la nivel de instituie.

Nivelul II
Asistena medical perinatal de nivelul II este efectuat la nivel de ambulatoriu consultativ
specializat i spitalicesc. La acest nivel se asigur asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc
obstetrical moderat: conduita naterii n sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la
natere ntre 2000 i 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigur servicii
perinatale femeilor cu sarcin fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv.
9
Schema 4. Schema funcional a serviciului de Asisten Medical Perinatal
de nivelul II

Ministerul Sntii Centrul Perinatologic

nivelul III

Transportarea
Centrul perinatal
matern i neonatal
de nivel III
de la nivelul II i I

prin intermediul Avia-San


Centrul perinatologic, nivelul II

al Serviciului Asisten Medical perinatal (interraional)

Secia Secia de Secia Secii reanimare, Secia


consultativ obstetric patologie a terapie intensiv, de pediatrie
de sarcinii ngrijire a n/n i general
perinatologie prematurilor

( <1500gr.)

Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul II sunt:


cele menionate pentru serviciul de nivelul I;
acordarea de servicii medicale specializate n natere gravidelor cu risc
obstetrical moderat transferate pe vertical de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul
II;
supravegherea gravidelor cu gestoz de grad mediu, hipertensiune arterial fr
gestoz, insuficien cervical, polihidroamnios, ruperea prematur a pungii fetale i eventual
contaminare intrauterin pe perioada travaliului i naterii;
asistarea naterilor supramaturate (de peste 42 de sptmni);
acordarea asistenei specializate gravidelor n caz de: obezitate (exces ponderal
peste 20%); abuz de buturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente; izosensibilizare dup
factor Rhesus; anemii de gradele II-III (Hb sub 10 g/l); maladii ale rinichilor fr hipertensiune;
antecedente genetice n familie;
supravegherea naterii multiple, naterii n prezentare pelvian dup 36
sptmni; conduita naterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita naterii la gravidele cu
un adaos de 4,5 kg pn la 30 de sptmni; conduita naterii la gravidele cu operaii pe uter n
anamnez;
acordarea serviciilor obstetricale n caz de natere n termenele de gestaie de 33
37 sptmni i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere ntre 2000 - 2500 g;
ngrijirea nou-nscuilor n stare medie grav spitalizai nemijlocit la nivelul II
sau transferai de la nivelul I;
10
acordarea asistenei specializate n cazurile de urgen neonatal datorate
hipoxiei, asfixiei, infeciei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioar n cazurile
grave la Serviciul Specializat de ngrijire Neonatal de nivelul III;
ngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, provenii att din
maternitatea judeean, ct i din cea sectorial pn la externarea lor;
recepionarea datelor de la nivelul I de asisten perinatal, colectarea datelor
despre gravidele cu risc genetic i transferarea lor la nivelul teriar pentru diagnostic prenatal;
informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistena medical
perinatal la nivelul respectiv;
acordarea asistenei specializate n cazurile de urgen neonatal datorate
hipoxiei, asfixiei, infeciei intrauterine, traumatismului, cu transportare ulterioar n cazurile
grave la Serviciul Specializat de ngrijire Neonatal de nivelul III;
ngrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 1800 g, provenii att din
maternitatea judeean, ct i din cea sectorial pn la externarea lor;
recepionarea datelor de la nivelul I de asisten perinatal, colectarea datelor
despre gravidele cu risc genetic i transferarea lor la nivelul teriar pentru diagnostic prenatal;
informarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistena medical
perinatal la nivelul respectiv;
asigurarea transportrii in utero sau transportrii mamei i copilului n
cazurile de risc moderat/grav la centrul de referin de nivelul III prin serviciul Avia-San;
acordarea serviciilor de planificare familial, consulting genetic, diagnostic
prenatal al viciilor congenitale, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate
gravidelor cu patologie extragenital n sarcin, consult psihologic i juridic;
organizarea i desfurarea muncii organizatorico-metodice, consultative i
practice n instituiile medico-sanitare teritoriale (centrele perinatale de nivelul I care
organizatoric sunt incluse n componena centrelor perinatale interraional de nivelul II);
Supravegherea procesului de implementare a tehnologiilor cost-efective de
acordare a asistenei perinatale ante-, intra- i postnatale pe orizontal.
efectuarea controlului i monitorizarea continu a calitii asistenei medicale
perinatale acordate populaiei de ctre Serviciul Asisten Perinatal Primar cu informarea
Centrului Republican Informaional-Metodic Perinatal Republican.
elaborarea protocoalelor locale (n baza celor naionale) n perinatologie.
implementarea auditului deceselor perinatale i a proximitilor materne.

Nivelul III.

Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III acord


asistenmedical de policlinic i asisten spitaliceasc.
La acest nivel se asigur asistena medicala perinatal femeilor cu un grad nalt de risc
obstetrical: dirijarea naterii la termenul de gestaie de 21 - 32 sptmni de sarcin i ngrijirea nou-
nscuilor cu o greutate la natere mai mic de 500 g.
Maternitatea IMSP IMiC are n componen urmtoarele secii clinice:
secia internare,
secia obstetric,
secia observaie,
seciile specializate patologie a graviditii,
11
secia reanimare a nounscuilor,
secia reanimare pentru femei i seciile ngrijire continu a nou-nscuilor:
secia ngrijirea i terapia intensiv a prematurului cu masa ntre 500 - 1499 g, secia prematurii
cu masa de 1500 g i mai mult, secia patologia nou-nscuilor, secia neurologie a nou-
nscuilor, secia chirurgie a nounscuilor,
echipa de transportare a gravidelor i nou-nscuilor de la nivelul II.

Schema 5. Schema funcional a serviciului de Asisten Medical Perinatal


de nivelul III

Ministerul Sntii Transportarea

matern i neonatal in utero

de la nivelul II i I

prin intermediul Avia-San


Centrul Perinatologic Republican, nivelul III

al Asistenei Medicale Perinatale

Centrul de Policlinica Secii pentru Secii ngrijire


Reproducere consultativ gravide, continu a nou-
Uman, Genetic pentru femei paturiente, luze, nscuilor
Medical i nou-nscui
Planificare
Familial

Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III sunt:
asigurarea cu asisten medical perinatal a mamelor i nou-nscuilor din toate
grupurile de risc, spitalizai nemijlocit la acest nivel sau transferai de la nivelurile I i II;
tratamentul pacienilor cu insuficien respiratorie, circulatorie (cardiac), care
necesit intervenii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau nscui pn la 32 sptmni de
gestaie, cu insuficien renal acut, care necesit terapie intensiv i utilizarea metodelor
diagnostice invazive.
implementarea noilor tehnologii de ngrijire, diagnostic, tratament i reabilitare;
dotarea activitii tiinifice, instruirea cadrelor i desfurarea activitii
educative generale;
colectarea, analiza informaiei i a drilor de seam, parvenite din centrele
perinatologice de nivelele I i II;
dirijarea i coordonarea sistemului de asisten perinatal i transportare la nivel
naional.
12
Principiile i metodele de ngrijire perinatal

Analiza cauzelor morbiditii i mortalitii neonatale, cunoaterea patofiziologiei anomaliilor


ftului, asfixiei la natere i fiziologiei termoreglrii, precum i cercetrile asupra conduitei naterii,
reanimrii i controlului termic au dus la identificarea a ctorva principii de baz ale ngrijirii:
Identificarea femeilor cu risc de complicaii obstetricale sau natere foarte prematur i
acordarea ngrijirilor cuvenite (referirea mamei n instituia specializat n caz de necesitate);
Supraveghere i conduit activ a naterii, depistarea precoce a complicaiilor naterii i
patologiei ftului;
Mediu prietenos n timpul naterii, sprijinul ataamentului dintre mam i nou-nscut,
precum i cu tatl/persoana de support;
Meninerea temperaturii corpului;
Iniierea respiraiei spontane;
Iniierea alptrii precoce;
Profilaxia infeciei i tratamentul ei.
Fiecare principiu enumrat se sprijin pe anumite tehnologii, inclusive proceduri, instrumente,
echipament i msuri organizatorice; ele trebuie integrate n ngrijiri ca component ngrijirilor necesare
nou-nscutului, cu alte cuvinte s reprezinte un set minim de intervenii disponibile la toate naterile.
A fost demonstrat c toate aceste tehnologii foarte efectiv reduc mortalitatea
i morbiditatea neonatal i postneonatal. Tehnologiile nu necesit cheltuieli
mari i pot fi introduse fr investiii importante i cheltuieli curente pentru
meninerea lor. Ele reprezint intervenii rentabile, iar sistemul de sntate trebuie s le dea
preferin.Principiile i tehnologiile de ngrijire a nou-nscutului se respect la toate nivelele
sistemului de ocrotire a sntii. Ele nu necesit folosirea unui echipament complicat i scump, mai
degrab se bazeaz pe folosirea corect a tehnologiilor noi, n baza nelegerii complexe a
caracteristicilor psiho-logice i emoionale ale naterii i bazele fiziologice ale adaptrii nou-
nscutului.
Tehnologia (intervenia) este un complex de aciuni, ce include metode, proceduri,
echipament i alte instrumente, care se utilizeaz n mod sistetizat pentru hotrrea unei probleme
concrete.
Tehnologiile (interveniile) sunt grupate n pachete de intervenii care constau dintr-un grup de
activiti / servicii individuale eficace (componente ale pachetului) pentru reducerea mortalitii feto-
neonatale.
Pachetul de intervenii ajut la integrarea unui ir de activiti pentru a dezvolta o abordare
sistematic, care va avea un impact asupra mortalitii feto-neonatale. Tehnologiile (interveniile)
pachetului pot fi utilizatela toate nivelele sistemului regionalizat de asisten perinatal.
Principiile de baz a Pachetelor de intervenii mam-copil sunt privite ca Cele patru
Principii de baz de susinere a maternitii fr risc.
Pachete majore de intervenii se utilizeaz n dependent de perioada de ngrijire i includ:
Pachetul Sntatea mamei:
planificarea familiei,
alimentaia corect a femeii gravide,
utilizarea suplimentelor, ce conin microelemente (preparate de Fe, acid folic),
profilaxia BTS,
reducerea utilizrii drogurilor/alcoolului de gravide,
13
msuri profilactice preconcepionale,
contracepia,
educaia viitorilor prini aptitudinilor de creare unei familii sntoase,
reducerea violenei n timpul sarcinii.
Pachetul ngrijiri antenatale:
diagnosticul sarcinii,
monitoringul i ngrijirea prenatal; msurile profilactice n sarcin (Fe, acid
folic, vit. A),
diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor din grupul de risc la un nivel
superior de ngrijire
Pachetul ngrijirea n natere:
naterea n prezena unui specialist calificat,
monitoringul naterii cu utilizarea partogramei,
diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor cu complicaii n natere
(preeclampsia, decolarea de placent),
demedicalizarea naterii,
implementarea lanului cald i lanului curat,
resuscitarea esenial a nou-nscutului,
ngrijirea corect dup natere.
Pachetul ngrijirea nou-nscutului:
naterea curat,
reanimarea copilului nscut n asfixie,
termocontrolul,
alptarea la sn,
diagnosticul, referirea i transportarea nou-nscuilor din grupul de risc la un
nivel superior de ngrijire,
conceptul Spital prietenos copilului,
participarea prinilor n ngrijirea copilului,
contactul piele la piele,
alptarea precoce i aflarea mpreun a mamei i copilului (rooming),
comunicarea cu prinii,
profilaxia durerii/disconfortului la nou-nscut,
ngrijirea nou-nscutului prematur i bolnav fr limitarea micrilor lor n
cuib n incubator,
externarea precoce din maternitate,
consultarea copilului la externare.
Pachetul ngrijirea n perioada postnatal:
educaia prinilor deprinderilor de ngrijire a copilului,
supravegherea sntii nou-nscutului,
alptarea la sn/nutriia,
imunizarea,
nitoringul creterii/dezvoltrii,
profilaxia IRA,
maladiile dispeptice,
14
profilaxia traumatismelor,
diagnosticul, referirea i transportarea copiilor din grupul de risc,
sisinerea comunitii.

Bibliografie:
1.P.Stratulat,V.Friptu, G.Bivol i al. Chid A Naional de perinatologie Principii de organizare i
acordare a asistenei perinatale,Chiinu,2006.158 pag.
2.P.Stratulat,V.Friptu,G.Bivol i al. Chid B Naional de perinatologie, Serviciul perinatal
regionalizat: Niveluri i coninut,Chiinu,2006.192 pag
3.P.Stratulat,MCiocanu,M.Stratil i al.Manual de indicatori naionali n asistena perinatal.
Chiinu,Editura CIVITAS,2005.240 pag.
15

Metodele de examinare n obstetric i ginecologie

Dr.n t. med, asist.univ. Rodica Catrinici

A. Examenul ginecologic

- Examenul ginecologic: Anamneza, examinarea, investigaii paraclinice.


- Acuzele frecvente ale ginecopatelor: durere abdominal/pelvian, hemoragie
(dereglri ale ciclului menstrual), eliminri i prurit (leucoree), dereglri funcionale (contracepie,
incontenen i prolaps, fertilitatea).
- Examenul ginecologic special: palpare abdominal, examinarea n specule, palparea
bimanual a uterului i anexelor.
- Investigaii paraclinice suplimentare

Interogatoriul
Anamneza (anterior examinrii): date personale (numele, vrsta, statutul social, ocupaia
partenerului). Simptomele principale (durata, periodicitatea, severitatea, caracterul).
Anamneza menstrual: vrsta i caracterul menarhei, regularitatea, durata i cantitatea
menstruaiei, durere sau simptome ale sindromului premenstrual, hemoragii intermenstruale sau
postcoitale, menopauza.
Anamneza obstetrical: numrul de sarcini anterioare, de nateri, avorturilor, naterilor
premature, copiilor vii, patologii ale sarcinii, naterii, perioadei perinatale.
Anamneza ginecologic: rezultatele testelor Pap anterioare, probleme de fertilitate, anamneza
de infecii urinare anterioare, boli sexual transmisibile.
Anamneza sexual: frecvena raporturilor sexuale, libidoul, dispareunia, vrsta i sntatea
partenerului.
Contracepia: metoda, satisfacerea metodei folosite, reacii adverse.
Anamneza somatic i chirurgical: patologiile suportate n ordine cronologic cu
tratamentul prescris, complicaiile survenite, alergii, intervenii chirugicale, traume, data internrii i
externrii, toate preparatele folosite i metodele alternative.
Anamneza familial: vrsta, starea sntii i cauza decesului rudelor, boli familiale i
ereditare, cancer, TBC, diabet zaharat, boli cardiace, HTA, boli neurologice sau mentale.
Anamneza social:profesia, condiiile de lucru, consumul de alcool, droguri, fumatul.

Examenul fizic general i semnele vitale: presiunea sangvin i pulsul, frecvena respiraiei i
temperatura, nlimea, masa,tipul constituional, starea de nutriie, gradul de dezvoltare i repartiie a
esutului adipos subcutanat, tipul i gradul de pilozitate (scara Feriman-Golwei: hipertrihoza,
hirsutism, virilism), culoarea pielii.

Examinarea abdominal
Inspecia:
Conturul (plat, scafoid, ori protuberant), micri respiratorii, proeminarea sau mrirea organelor
interne, asimetria, hernii, cicatrice postoperatorie, schimbri semnificative ale pielii (ex., strii, prurit),
distribuirea pilozitii.
16
Palparea:
Sensibilitatea, hernii, mase abdominale etc.
Examinarea glandelor mamare
Un examen al glandelor mamare complet este recomandat la fiecare 2-3 ani pentru
femeile de vrsta 20-40
Femeile > 40 trebuie s fie examinate n fiecare an
Perioada: faza folicular, imediat dup menstruaie, cnd concentraia hormonal n
glanda mamar este minim
Inspecia: simetria, forma, retracia pielii, culoarea i textura pielii, mamelonul i areola
Palparea: consistena, regiuni indurate, iregulariti, mase nodulare, eliminri
Poziia: ortostatic i n decubit dorsal
Metoda: radial, circular, vertical
Examinarea nodulilor limfatici: supraclaviculari, infraclaviculari, axilari.

Mamografia
The American Cancer Society guideline (2015). Recomandri:
Femeile cu un risc de cancer mamar trebuie s efectueze mamografia de la vrsta
de 45 ani (strong recommendation)
Femeile 45-54 ani trebuie s fie examinate anual (qualified recommendation)
Femeile 55 ani trec la examinarea bienal sau oportunitatea s efectueze anual
(qualified recommendation)
Femeile 40-44 ani trebuie s beneficieze de oportunitatea de a ncepe
screeningul anual (qualified recommendation)
Femeile trebuie s continue efectuarea mamografiilor dac sntatea este n
condiie bun i au o speran de via de 10 ani sau mai mult (qualified recommendation)
ACS nu recomand examinri clinice ale glandei mamare pentru screening-ul
cancerului mamar la femeile la orice vrst.

Examinarea pelvian
Pregtirea:
Explic procedura i primete consimmntul verbal al pacientei
Roag pacienta s goleasc vezica urinar
Aloc un spaiu privat pentru ca pacienta s se dezbrace
Chaperon-ul (persoana de ncredere) ar trebui s fie ntotdeauna prezent
Spal-i minile
Echipamentul necesar steril
Echipament:
Mnui, specule, gel lubrefiant, poziie ginecologic cu acoperirea abdomenului pn la
genunchi, iluminarea adecvat.

Inspecia:
Dezvoltarea labial, distribuirea pilozitii, inspecia clitorisului i labiilor mici,
vizualizarea meatului uretral, anormaliti ale organelor genitale externe, orice leziuni ale organelor
genitale externe (inflamaie, hipertrofie, atrofie, ulceraii).
Perineul cicatrice (episiotomie), leziuni (condiloame), regiuni sensibile, prezena
schimbrilor pielii.
17
Eliminri vaginale
Statutul himenului
Glandele Bartholini (inflamaie, chist , tumori)
Introducerea speculului:
Folosete lubrifiant i un specul cald
ine speculul n mna dominant
Desparte labiile cu mna nondominant
ncet inser speculul nchis i rotit la 45
Avanseaz, rotete i deschide speculul pentru a vizualiza colul uterin

Inspecia colului uterin:


- Culoarea, mrimea, poziia, conturul, configuraia orificiului extern, caracteristicile
suprafeei exocolului, caracteristicile jonciunii scuamo-celulare, laceraii, distorsiune sau ulceraii,
tipul i cantitatea eliminrilor.
- Suprafaa vaginal este inspectat n timpul ndeprtrii lente a speculului (culoarea,
grosimea mucoasei, prezena sau absena plicelor, anormaliti: hiperemie, ulceraii, tumori).

Palparea/examinrea bimanual
Introitus: sensibilitate, mase tumorale, ngroarea mucoasei, lrgirea i/sau sensibilitatea
glandelor Bartholin, palparea uretrei i a fundului vezicii urinare.
Examinarea bimanual
Separ labiile cu mna stng (cu mnui)
Inser indexul n vagin apoi ncet inser mijlociul pentru a palpa colul
Cu mna stng palpeaz abdomenul pentru determinarea uterului
Palparea colului: mrimea, poziia, conturul, consistena, dilatarea, sensibilitatea la micarea
colului.
Palparea uterului: mrime, forma, consistena, conturul, orientare, mobilitate, sensibilitatea la
micare
Palarea anexelor: vrfurile degetelor inserate n vagin sunt poziionate n fornixurile laterale i
se examineaz anexele de fiecare parte. Se determin: poziia, mrimea, consistena, conturul,
mobilitatea, sensibilitatea. n mod normal trompele uterine nu sunt sensibile, nu pot fi palpate.
Sensibilitate, edem sau o ngroare n cordon fibros ntre ovar i uter indic o patologie a trompelor
uterine.
Examinarea recto-vaginal:
Examinarea rectovaginal trebuie s includ palparea vaginului, rectului, septului
rectovaginal i fundul de sac Douglas.
Aceast examinare este efectuat la fetie, virgine, femei n vrst la care introitusul
vaginal este prea mic.

Frotiu citologic/Testul Papanicolau


Screening-ul cancerului de col uterin
Se efectuiaz dup inseria speculului
Convenional i pe mediu lichid
Respectarea condiiilor de pre-prelevare

U.S. Preventive Services Task Force recomandri, 2015:


18
- Femei 21-65 ani: la fiecare 3 ani
- Femei 30-65 ani: PAP la fiecare 3 ani sau co-testarea citologie/HPV fiecare 5 ani
- Femei <21 ani: nu necesit screening
- Femei <30 ani: nu necesit screeningul HPV
- Femei >65 ani: care au efectuat anterior screening-ul nu necesit examinare
Colectarea frotiului citologic:
Se inser poriunea mai lung a spatulei n canalul cervical i se rotete de 5 ori la 360.
Aceasta permite colectarea de pe suprafaa celulele din jonciunea scuamo-celular.
Se ntinde pe o lamel.
Se efectuiaz o procedur similar cu periua n canalul cervical. Se rotete de cinci ori
i se aplic pe lamel.
Se aplic fixativ pe suprafaa lamelei.

Rezultatele Pap testului


1. Low-grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL)
CINI - displazie uoar, leziuni din cauza HPV
2. High-grade squamous intraepithelial lesions (HGSIL)
CIN II i III - includ displazii moderate i severe
3. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)
Celule atipice (reactive sau neoplazice)
4. Invasive cancer
Cancer invaziv

Biopsie cervical
Tipuri:
Biopsie prin ciupire procedur chirurgical unde se ndeprteaz o poriune de esut din
colul uterin
Biopsie conic (conizare) procedur chirurgical care folosete laser sau bisturiu pentru
a ndeprta o poriune de esut n form de con din colul uterin
Chiuretare endocervical
Indicaii: test PAP anormal, examen colposcopic suspect (zone anormal vascularizate, regiuni
atrofice, regiuni albicioase pe cervix), polip al canalului cervical, condiloame care pot fi infectate cu
HPV.

Biopsie endometrial: poate fi efectuat prin vacuum aspiraie sau prin chiuretaj
Indicaii: hemoragii uterine anormale, hemoragii postmenopauzale, detectare de noduli fibroi,
polipi, screening-ul cancerului, detectarea hiperplaziei i atipiei precanceroase, evaluarea i tratamentul
infertilitii, evaluarea rspunsului uterin cu terapia de substituie hormonal.
Contraindicaii: sarcina, patologie inflamatorie acut pelvin, coagulopatii, infecii cervicale
sau vaginale acute, cancer cervical.
Complicaii: infecie, perforaia uterului, hemoragii prolongate.

Teste care confirm ovulaia


- Temperatura bazal
Indicaii: prezena ovulaiei, estimarea zilei ovulaiei, durata fazei luteale, sarcina (18 zile
consecutive de temperatur elevat).
19
- Modificri ale mucusului cervical:
Indicaii: Planificarea natural a familiei
Faza relativ infertil preovulatorie (imediat dup menstruaie): nu se vizualizeaz mucus,
senzaie de uscciune a vulvei
Faza fertil - cu apropierea ovulaiei crete nivelului de estrogeni, iar mucusul devine mai
abundent, tranparent i elastic. Apare o senzaie de lubrifiere a vulvei. Aparent seamn cu albuul de
ou.
Peak day (ziua ovulaiei): mucusul este abundent, transparent, elastic, apos.
Faza postovulatorie infertil - cantitatea de mucus cervical scade i devine dens, opac i
neelastic. Vulva devine uscat din nou (progesteron).
- Testarea hormonal: FSH - ziua 3 este 3-20 mlU/ml, LH - ziua 3 este 5-20 mlU/ml,
PRL,TSH, Nivelul estradiol - ziua 3, Nivelul progesteron - este controlat 7 zile nainte de urmtoarea
menstruaie (ziua 21), Testosteron, Dehidroepiandrostenendion sulfat (DHEAS), 17-OH progesteron.
- Testul de ovulaie

Testele pentru evaluarea amenoreii


Testul cu progesteron: 10 mg progesteron zilnic timp de 7-10 zile sau intramuscular
100-200mg o doza unic. Rspuns pozitiv este o hemoragie care apare la 1-2 sptmni de la
administrare.
Testul cu estrogen-progesteron: estrogeni conjugai 1.25 mg zilnic - 21 zile sau
estradiol 2 mg per oral 21 zile cu progesteron (10 mg) zilnic de la ziua 17 pn la 21 zi.
Testul de stimulare cu GnRH (gonadorelin) - este folosit pentru diagnosticul
diferenial ntre cauzele hipotalamice i hipofizare ale amenoreei. Se administreaz 100 mg GnRH
intravenos. Se msoar rspunsul FSH i LH prin evaluarea acestora n snge la 0,20,60 minute de
la administrare. Rspunsul normal este peak-ul LH: o cretere de 3-10 ori a valorii bazale a LH n
timp de 15-30 minute. Rspunsul normal peak-ul FSH: O cretere de 1,5-3 ori a valorii bazale, timp
de 15-30 minute.
Patologia pituitar - rspuns absent sau neconcludent.
Patologia hipotalamusului - rspuns pozitiv.
Testul de stimulare cu clomifen(Clomid) - Util pentru distingerea cauzelor organice
de insuficien a gonadotropinei (patologie hipotalamic sau hipofizar) fa de cele funcionale. Se
administreaz clomid per oral 7 zile. Se colecteaz snge nainte de administrare clomifenului i
dup 8 zile, se msoar cantitatea LH i FSH.
Rspuns normal: creterea LH (> 120% valoarea bazal) i FSH (> 40% valoarea bazal). Un
rspuns normal elimin cauzele organice ale hipogonadismului hipogonadotropic. n patologia
hipotalamo-hipofizar nu este rspuns la administrare.

Metode instrumentale de diagnostic:


- Histerometria: msurarea lungimii cavitii uterine, aprecierea direciei axului
cavitii uterine, determinarea nodulilor miomatoi submucoi, aprecierea anomaliilor de
dezvoltare a uterului, aprecierea sinechiilor intrauterine etc.
Contraindicaii: sarcina, cancer de col sau corp uterin, procese inflamatorii ale organelor
genitale, eliminri vaginale purulente.
- Puncia exploratorie a fornixului vaginal posterior - Se folosete cu scop
diagnostic pentru determinarea caracterului coninutului spaiului recto-uterin (Douglas) n
unele situaii ginecologice ca: sarcina extrauterin, abces al spaiului Douglas, etc.
20

Metode endoscopice de examinare:


- Colposcopia: detectarea leziunilor precanceroase cu ajutorul unui sistem optic
numit colposcop
Indicaii pentru colposcopie: Pap test anormal, vizualizarea unui col anormal, anamneza
anormal la colposcopiile anterioare.
Colposcopia direct sau simpl. Const n examinarea colului fr o prealabil
prelucrare.
Colposcopia lrgit: colorare cu acid acetic 3% sau sol. Lugol (test Lahm
Schiller)
- Histeroscopia
Indicaii pentru histeroscopia de diagnostic: hemoragii uterine anormale, sterilitate i
infertilitate, controlul endometriului n menopauz, controlul hiperplaziei endometriale, stadializarea
carcinomului endometrial.
Indicaii pentru histeroscopia cu scop de tratament: extragerea DIU uitate, rezecarea unui
sept, polipectomie, miomectomie, ablaia adeziunilor endometriale (adezioliza histeroscopic),
obstrucia tubar proximal.
Contraindicaii: infecie acut cervical sau uterin, cavitate uterin larg (mai mare 10 cm
lungime-similar clinic 12 sptmni gestaie), patologii grave nainte de intervenie, sarcina
Complicaii: infecie pelvic, perforarea uterin, intestinal, peritonit acut, hemoragie,
laceraii cervicale, infecie intrauterin.
- Laparascopie
Indicaii: durere pelvian, investigaii n diagnosticul infertilitii, evaluarea permeabilitii
trompelor uterine (poate fi observat prin injectarea albastru de metilen prin col (hitrotubare) i pasajul
acestuia), endometrioza, ligaturarea tubar, sarcin ectopic, boala inflamatorie pelvin, liza
aderenelor (ndeprtarea esutului cicatriceal), histerectomie laparoscopic, ectomia chisturilor
ovariene sau ovarectomie, diagnosticul i tratamentul unor anomalii uterine, distrugerea sau
ndeprtarea tumorilor fibroide uterine.
Contraindicaii: peritonit generalizat, ocluzie intestinal, persoane foarte obeze.

Metode radiologice de diagnostic


- Histerosalpingografia
Indicaii: infertilitate, avorturi repetate, tumori uterine, aderene intrauterine, anomalii
congenitale, obstrucia trompelor uterine, aderenele trompelor uterine, adenomioza.
Contraindicaii: sarcina, BIP, hemoragii menstruale sau vaginale de cauza necunoscut
Complicaii: infecie, reacii alergice la materialele folosite, embolia.
- RMN- Important n stadializarea cancerelor, diagnosticul recidivelor,
tumorilor trofoblastice
- Radiografia cutiei craniene sau RMN tumori pituitare

Examinarea ultrasonografic: chist ovarian i fibrom uterin, cancer cancer ovarian sau uterin,
anomalii uterine, polipi endometriali, mase tumorale tuboovariene, diagnosticul diferenial ntre
sarcina tubar i uterin, diagnosticul diferenial ntre mase tumorale anexiale maligne sau benigne.
21
B. Examenul obstetrical

Pelvimetria extern: Dimensiunile interne sunt dificil de msurat deci se calculeaz cele
externe raportndu-se apoi la starea dimensiunilor interne, se efectueaz folosind pelvimetrul, de
obicei sunt msurate 4 dimensiuni: 3 transverse i 1 direct.
Diametrul bispinar - distana dintre spinele iliace anterior superior (25-26cm)
Diametrul bicristar - distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale aripilor
iliace, (28-29cm)
Diametrul bitrochanteric - distana dintre trohanterul mare ale oaselor
femurale, 31 cm
Conjugata extern - pelvimetrul este poziionat n mijlocul marginii superioare
a simfizei i fosa sacral (ntre L5 i marginea superioar S1), 20 cm

Examinarea abdominal
Scopul principal este determinarea anomaliilor de mrime ale uterului:
Mai mare - sarcini multiple, polihidramnios, fibrom, termenul sarcinii
greit calculat
Mai mic - RIUF, data greit
De asemenea poziia, prezentarea ftului n termeni de sarcin tardivi
nlimea fundului uterin - n cm
Poziie dorsal, picioarele flectate, vezica urinar golit
FU ~ sptmni 2 cm (gravidograma)

Palparea dup Leopold


1. Palparea bimanual a fundului uterin (polul fetal superior i FU)
Palparea cu ambele mini a fundului uterin (determinm FU i polul fetal
superior)
Pelvisul: mare, neregulat, mai puin mobil
Craniul: dur, rotund, mobil, balotabil
2. Palparea bimanual a flancurilor (determinarea poziie ftului)
determinarea poziie ftului dup orientarea spatelui fetal: I din stnga, II din dreapta.
3. Palparea unimanual a segmentului inferior (determinarea prii fetale prezentate la
strmtoarea superioar i gradul angajrii acesteia)
determinarea prii fetale prezentate la strmtoarea superioar
gradul flexiei (cpuorului) i angajrii acesteia
cu mna dreapt cuprindem partea prezentat deasupra simfizei pubiene.
capul este angajat atunci cnd diametrul transversal a traversat strmtoarea
superioara, sau cnd doar 2/5 ale capului sunt palpate deasupra simfizei.
4. Palparea bimanual a segmentului inferior (completeaz manevra 3)
completeaz manevra 3, stabilind raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar
se efectueaz n sarcin matur sau n natere
medicul este cu faa spre picioarele pacientei.

Auscultaia
Cu stetoscopul Pinard sau Doppler
22
Apreciere a strii intrauterine a ftului
Important n natere
Normal: 110-160 bti/min

Examinarea ecografic:
Trimestrul I - Sacul gestaional (SG): Vizibil la 4-5sapt. transvaginal USG, vizibil la 6 sapt.
transabdominal.
Confirmarea sarcinii, stabilirea numrului feilor, excluderea unei sarcini ectopice
Screening pentru depistarea sindromului Down i a altor anomalii cromozomiale prin
msurarea translucenei nucale i evaluarea piramidei nazale
Trimestrul II-III
Determinarea vrstei sarcinii i a datei probabile a naterii
Morfologie i biometrie fetal, stabilirea sexului ftului, depistarea unor malformaii
congenitale
Evaluarea cantitii de lichid amiotic n 4 cadrane (VLA) i a maturaiei placentei,
ghidarea procedurilor invazive de diagnostic.
Msurarea fluxului de snge cerebral i placentar (velocimetrie Dopller). Identific i
monitorizeaz feii cu risc de mortalitate perinatal sau morbiditate. Este vizualizat fluxul sangvin
spre placent, n arterele ombilicale, uterine i cerebrale fetale.

Sreening-ul prenatal
Dublu test (11 spt.-13 spt. + 6 zile)
Proteina plasmatic asociata sarcinii (PAPP-A)
Subunitatea liber a hCG (free beta-hCG)
Translucena nucal i CRL (USG)
Triplu test (15-18 spt.)
Alfa-fetoproteina (AFP)
Estriol
Beta HCG
Quadruplu test (15-20 spt.)
PAAP-A
Beta HCG
Estriol neconjugat (uE3)
Inhibina A
Nifty test (de la 10 spt.)
Este un test perinatal sigur, simplu, non-invaziv, cu o precizie de 99,5%. Se colecteaz snge
matern. Echivalent cu amniocenteza.
Determin: Trisomie 21, 18, 13 (Down, Edwards, Patau), Sindromul Turner, Triploidie matern
i patern.

Cardiotocografia
Reprezint nregistrarea concomitent a btilor cordului fetal i a contraciilor uterine.
Interpretarea CTG
1. ritm bazal
2. variabilitatea
23
3. prezena acceleraiilor i deceleraiilor
4. deceleraii: frecvena, tipul i severitatea

Scorul de evaluare NICE 2007


Parametr Nor Suspect Patologic
u mal

Ritm bazal, 110-160 <110 <100


b/min >160 >180

Amplitudinea 5-25 <5 (40 min) <5 (90 min)


oscilaiilor, >25 (>10 min) CTG sinusoidal>10 min
b/min

Acceleraii >2/20 min Absente


(40 min)

Deceleraii Absente Sporadice Periodice, sporadice sau


(excepie- variabile severe
severe) Deceleraii Deceleraii tardive (30 min)
prelungite <3 min Deceleraii prelungite >3 min

Profilul biofizic fetal


Msoar 5 parametri fetali: testul de non-stress, volumul de lichid amniotic, micrile
fetale, tonusul extremitilor fetale i micrile respiratorii fetale (ultimele 4 prin ecografie).
Fiecare parametru este cotat de la 0 la 2, scorul total putnd avea valori ntre 0 i 10.

Investigaiile invasive: sunt recomandate pentru diagnostic prenatal doar n situaiile:


femei peste 35 ani,
rezultat anormal la dublu/triplul test,
purttoare de mutaii genetice,
cu istoric familial de boli genetice,
antecedente de avort spontan de cauz nedeterminat.

Biopsia de viloziti coriale


const n prelevarea sub ghidaj ultrasonografic a unui fragment din vilozitile coriale
pentru studii genetice
se poate efectua mai devreme dect amniocenteza (din sptmnile 9-12 degestaie).
Amniocenteza
sub ghidaj ecografic
se efectueaz ntre sptmnile 15-20 de sarcin pentru diagnostic genetic
(cariotipare, determinare de alfa-fetoprotein, studii biochimice)
dup 24 sptmni pentru dozarea bilirubinei (izoimunizare n sistem Rh)
dup 34 sptmni pentru teste de maturitate pulmonar fetal (raport lecitin-
sfingomielin, fosfatidil-glicerol, TDx-FLM).
Cordocenteza
sub ghidaj ecografic
24
aspirarea de snge fetal din vena ombilical
poate fi efectuat dup sptmna 20 pentru cariotipare, detecia de anticorpi
IgM sau transfuzii intrauterine de snge
are cea mai mare acuratee diagnostic
un risc ridicat de avort spontan 1-2%.
Fetoscopia
cu scop diagnostic i/sau de tratament
ghidat ecografic (transabdominal/transvaginal)
endoscop cu fibr optic pentru vizualizarea ftului
prelevarea de esut fetal, coagularea vaselor placentare n sindromul de
transfuzor - transfuzat sau chiar realizarea de intervenii chirurgicale asupra ftului
asociat cu un risc de 2-3% de pierdere a sarcinii.

Bibliografia:

1. Cardaniuc C., Chesov I., Abiliti practice i proceduri de baz n obstetric.


Analgezia i particularitile de suport vital bazal la pacientele obstetricale. Chiinu, 2015.
2. Cardaniuc C., Chesov I., Proceduri de baz n ginecologie. Abiliti practice
pentru situaii de urgen. Chiinu, 2015.
3. Fiptu V., Metaxa Ia., Moga M., Afeciunile tractului gineco-urinar. Chiinu,
2009.
4. Paladi G., Ginecologie. Chiinu, 1997.
5. Barbara Bates, A guide to Physical Examination and History talking.
Philadelphia, 2010.
6. Guy I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Florida,
2014.
25

Reglarea neurohormonal a ciclului menstual

Dr. n.t. med, conf. univ. Ion Bologan, MA in Psihologie i Management educational
Ludmila Bologan

Cuprins:
1. Definiii
2. Istoric
3. Reglarea neurohormonal a ciclului menstrual (CM)

1. Definiii
Ciclul menstrual reprezint totalitatea fenomenelor fiziologice care apar la un interval de timp
regulat i cuprinde dou fenomene: ovulaia i menstruaia.
Reglarea neurohormonal reprezint lanul hipotalamus-hipofiz-ovar care regleaz ciclul
menstrual.
2. Istoric
Despre reglarea neurohormonal s-a putut vorbi numai dup anul 1905, deoarece pn atunci
nu se tia despre glandele endocrine i hormoni. n ginecologie pentru prima dat despre hormoni i
glanda endocrin a scris Smit n anul 1926, cnd presupune influena hipofizei asupra gonadelor pe
baza observrilor. Markel i Hisam n anul 1940 demonstreaz modificrile ciclice ale endometriului
sub influena hormonilor ovarieni. n anul 1954 G. M. Harris lanseaz ipoteza precum c
hipotalamusul controleaz funcia hipofizei i c acest control este neurohormonal, iar obstetricianul
francez Bemea o confirm experimental. n anul 1971 A. Schally a sintetizat liu-liberina gonadotrop
ce n concentraii mici stimuleaz eliminarea LH, iar n concentraii mari - FSH.
3. Reglarea neurohormonal a CM
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 nivele: cortexul,
hipotalamusul, hipofiza, ovarele i organele-int. Fiecare nivel e reglat dup mecanismul de recontrol
dublu (stimulator sau inhibitor, feed-back) de ctre structurile superioare.
Primul nivel n reglarea neurohormonal a sistemului reproductiv revine cortexului i
sistemului neurotransmitor.
Cortexul percepe impulsurile din mediul nconjurtor i interoreceptor, apoi le transmite prin
sistemul neurotransmitor n nucleele neurosecretorii ale hipotalamusului. Se presupune localizarea
centrelor ce regleaz funcia sistemului reproductiv n regiunea nucleelor amigdaloide, n epifiz i
sistemul limbic.
Epifiza (glanda pineal) joac un rol de seam n reglarea ciclului menstrual. n anul 1963 A.
Kappers a determinat c epifiza intervine prin produii si principali melatonin i serotonina n
controlul inhibitor al funciei gonadotrope. Secreia maxim a melatoninei are loc n timpul nopii sau
n procesul expunerii la ntuneric. Ea este revrsat n lichidul cefalorahidian, prin care i exercit
aciunea de inhibitor al secreiei de hormoni gonadotropi.
Posibilitile integrrii sistemului limbic sunt determinate de faptul c aici se adun informaia
att despre mediul nconjurtor ct i din mediul intern al organismului. n el sunt situai neuroni
speciali ce au proprietatea de a recepiona diverse schimbri din mediul extern al organismului,
informnd astfel etajele superioare ale SNC despre necesitatea biologic. S-a constatat c sistemul
26
limbic e declanator n reaciile emotive i vegetative, i c el numai moduleaz activitatea centrelor
electori.
n literatura curent de specialitate sunt date despre rolul neuromodulator n reglarea funciei
reproductive. S-au eliminat i sintetizat urmtoarele clase de neuromodulatori: aminele biogene -
dofamina, noradrenalina; derivaii indolului serotonina, i o nou clas de neuropeptide opiate,
endorfine cu efect asemntor morfinei. Reglarea funciei reproductive se realizeaz prin schimbarea
sintezei i eliminrii neuro-transmitorilor n neuronii cortexului prin structurile hipotalamice ale
SNC.
Al doilea nivel n reglarea neurohormonal revine hipotalamusului, ce servete ca loc de
integrare a sistemului nervos central vegetativ i endocrin. Deosebim hipotalamus median i lateral.
Hipotalamusul median const din celule nervoase ce formeaz 3 grupe principale de nuclee: anterioare,
mediale i posterioare. Din hipotalamusul lateral (tuberal) face parte nucleul ventromedial,
dorsoventral i arcuat.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuroendocrine secretorii: magnocelular i parvocelular.
Sistemul magnocelular este constituit din nucleele supraoptic i paraventricular, ce secret oxitocin i
vasopresin, care se acumuleaz n lobul posterior al hipofizei. Sistemul parvocelular se mparte n
sistemul ce secret releasing hormoni i dopamin. n hipotalamusul tuberal se secret liu-liberine i
statine cu structur peptidic (vezi fig. 1 de mai jos):

Hypothalamus-pituitary-
ovarian hormonal axis

Ovarian changes

Endometrial changes

Fig.1 Reglarea neurohormonal a CM


27
Liu-liberine sunt: GRH (GnRH, LH-RH)-gonadotropin releasing hormone; PRF-
factor de eliberare a prolactinei; TRH-tireotropin releasing hormone; SRH-releasing hormone
somatotrop; MRH-releasing hormon melanostimulant; CRH-corticotropin releasing hormone.
Statinele includ: SIRH-somatotropin inhibing releasing hormon; PIF-prolactin
inhibing factor; MRIH-melanotropin inhibing releasing hormone.
Liu-liberina gonadotrop (GnRH) se mai ntlnete sub sinonimele: LH-RH, LH-FSH-RH,
FSH-RH. GnRH se secret n hipotalamusul tuberal i se elimin prin vasele sistemului portal, fiind
transportat n adenohipofiz. Aciunea lui e specific, deoarece induce secreia i eliminarea numai a
FSH i LH. O particularitate important n eliminarea GnRH este secreia impulsiv, ciclic (cu o
frecven de un impuls pe or), numit i circoral, genetic programat n cromosomii sexuali X i Y.
Eliminarea circoral a GnRH apare la pubertate, servind ca indice de maturizare a structurilor
neurosecretoare ale hipotalamusului. Pe parcursul ciclului menstrual GnRH se schimb cantitativ i
calitativ, fapt ce denot c eliminarea FSH-LH difer.
n reglarea ciclului menstrual un rol declanator revine hipotalamusului, iar eliminarea FSH i
LH este determinat de steroizii ovarieni la nivel de adenohipofiz prin recontrol dublu. Secreia
circoral a GnRH declaneaz sistemul hipotalamic-hipofizar-ovarian, dar funcia acestuia nu e
automat, ci se moduleaz de impulsurile ce vin din structurile extrahipotalamice, ducnd la sintez,
depozitare, activare i eliminare de hormoni gonadotropi.
Al treilea nivel n reglarea neurohormonal a funciei reproductive e hipofiza. Hipofiza e
alctuit din 3 pri: lobul anterior adenohipofiz, lobul intermediar i cel posterior (neurohipofiza).
Celulele secretorii ale adenohipofizei se mpart n 3 grupe: acidofile, ce secret hormonii
somatotrop (HST) i prolactin (37% din celulele epiteliale), bazofile, ce secret hormonii tireotropi
(HTT), foliculostimulant (FSH) i luteinizant (LH) (11%), celule corticotrope, ce secret
corticotropina (ACTH) i celule cromofobe de rezerv, din care se dezvolt celulele acidofile i
bazofile. Partea intermediar a hipofizei e format din celule epiteliale pavimentoase, care secret
hormonul melanostimulant i hormonul lipotrop. Neurohipofiza e format din ganglioni n care se
acumuleaz oxitocina i vasopresina.
Funcia reproductiv esre reglat de 3 hormoni tropi adenohipofizari: FSH, LH i prolactina.
FSH stimuleaz creterea, dezvoltarea i maturizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenelor n
foliculul n dezvoltare. Concentraia FSH n snge variaz n dependen de faza ciclului ovarian. n
faza folicular precoce FSH are tendin spre cretere, la a 11-12 zi se observ o scdere nensemnat,
iar cu o zi nainte de ovulaie i mrete brusc concentraia la maxim, iar dup ovulaie se micoreaz
treptat, devenind minim la menstruaie. LH contribuie la dehiscena foliculului, la dezvoltarea i
maturizarea corpului galben, secreia progesteronului. Concentraia LH n faza folicular precoce a
ciclului ovarian este minim, crescnd treptat i la ovulaie atinge brusc valoarea maxim. Dup 24 de
ore LH atinge apogeul concentraiei micorndu-se n faza lutein a ciclului ovarian, devenind minim
n timpul menstruaiei.
Hormonii FSH i LH acioneaz asupra hipotalamusului n felul urmtor: dozele mari de FSH
dup mecanismul recontrolului dublu (feed-back-ului) inhib, iar dozele mici - stimuleaz eliminarea
GnRH (liu-Iiberinei).
Un rol major n eliminarea gonadotropinelor o au i hormonii ovarieni. Estradiolul n doze mici
stimuleaz eliminarea i sinteza FSH i inhib LH, pe cnd concentraiile mari de estrogeni inhib FSH
i stimuleaz eliminarea LH.
Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea glandelor mamare (lactocitelor), acioneaz
pozitiv asupra troficii n gonade i organele-int. Secreia prolactinei se afl sub controlul
28
hipotalamusului prin intermediul a 2 factori: releasing factor prolactin stimulant (PRH) i releasing
factor prolactin inhibant (PIF).
Al patrulea nivel n reglarea neurohormonal l reprezint ovarele - gonade feminine pare, ce
ndeplinesc funcia endocrin i germinativ, asigurnd astfel funcia reproductiv. n ovare se disting
2 zone: cortical care conine foliculi n diferite faze de dezvoltare i medular.
Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinic, ovulaia i luteinic. n faza foliculinic are loc
dezvoltarea i maturizarea foliculului cu producere de estrogene. Ovulaia const n dehiscena
foliculului sub aciunea FSH, LH, oxitocinei i enzimelor proteolitice cu eliminarea ovulului n
cavitatea abdominal. n faza luteinic se dezvolt i se maturizeaz corpul galben ce produce
progesteronul. Toi hormonii ovarieni sunt steroizi i se sintetizeaz din lipoproteide de densitate joas.
Estrogenele clasice: estradiolul (E2), estrona, estriolul sunt sintetizate n foliculul ovarian i de
corpul galben. Estrogenele se produc n continuu, cantitatea lor variind pe parcursul unei anumite etape
a ciclului. Nivelul concentraiei estrogenelor n snge este reglat de sistemul cortico-hipotalamo-
hipofizar-ovarian. In faza foliculinic sub aciunea FSH are loc creterea treptat a concentraiei
estradiolului i estronei. La ovulaie sub aciunea FSH i LH concentraia devine maxim i se
micoreaz n faza luteinic a ciclului menstrual. Efectele specifice ale estrogenelor constau n
maturizarea i meninerea dezvoltrii tractului genital intern (uterul, trompele, vaginul), dezvoltarea
glandelor mamare. Estrogenelor li se datoreaz i accelerarea vrstei osoase, saltul statural pubertar i
nchiderea cartilajelor de cretere, stimularea endometriului n faza proliferativ, rolul metabolic
(mbuntesc vascularizarea organelor-int).
Progestcronul este secretat de corpul galben sub aciunea LH. Progesteronul particip la
modificrile secretorii ale endometriului dup ovulaie, pregtindu-l pentru nidarea ovulului fecundat,
particip la meninerea gestaiei, la dezvoltarea glandelor mamare. Efectul termogen al progesteronului
se explic prin aciunea lui asupra centrului termic, ce se afl n hipotalamus. Aceast proprietate se
aplic n practica clinic i denot prezena ovulaiei n ciclul menstrual lunar. Progesteronul realizeaz
transformarea mucoasei uterine ntr-un esut bogat n glande (faza secretorie), care va favoriza
implantarea intrauterin a ovulului fecundat. n timpul sarcinii progesteronul inhib contraciile
miometrului, dar scade i sensibilitatea la stimulii fiziologici ai contraciei. n glandele mamare
progesteronul (mpreun cu estradiolul) stimuleaz proliferarea i aranjarea secretorie a alveolelor.
Al cincilea nivel n reglarea neurohormonal a ciclului menstrual revine organelor-int: uterul,
vaginul, glanda mamar, foliculul pilos, pielea, esutul adipos i osos, .a.
Uterul este format din trei straturi: endometriul, miometriul i perimetrul. Endometriul e format
din 2 straturi: bazal i funcional. Receptorii endometriului variaz n dependen de nivelul
estrogenelor i progesteronului n snge (de faza ciclului menstrual). Schimbrile ciclice din
endometriu decurg sub aciunea hormonilor ovarieni, nivelul crora este reglat de sistemul cortico-
hipotalamo-hipofizar.
Stratul bazal const din strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i nu se
descuameaz n timpul menstruaiei. Dup menstruaie, avort, natere din stratul bazal regenereaz
stratul funcional, n el sunt localizai puini receptori ai hormonilor sexuali, din care cauz reacia lor e
slab.
n faza folicular a ciclului ovarian n endometriu se produc urmtoarele modificri: dup
descuamarea endometriului ncepe faza proliferativ, care poate fi precoce, medie i tardiv.
Faza proliferativ precoce ncepe chiar din primele zile ale CM prin epitelizarea total a
suprafeei plgii. Epitelizarea are loc din epiteliului glandular al stratului bazai. Glandele endometriale
sunt drepte, lipsite de secret. Epiteliul e cilindric, cu meioze rare, stroma e dens, arterele spiralate sunt
foarte ondulate.
29
Faza proliferativ medie se ncepe la a 7-8 zi a ciclului menstrual i dureaz pn la a 10-11 zi.
Glandele endometriale ncep s onduleze, mrindu-i lungimea, epiteliul cilindric este nalt, cu
numeroase mitoze, stroma ncepe s se edemaieze.
Faza proliferativ tardiv dureaz 3-4 zile (a 11-15 zi de ciclu). Are loc ondularea i mai
accentuat a glandelor cu epiteliul nalt i numeroase mitoze. Stroma devine mai dens, cu celule
reticulare rotungite.
Faza proliferativ n endometriu are loc sub aciunea hormonilor ovarieni - estrogenelor. n
dependen de nivelul estradiolului n snge i datorit existenei receptorilor estrogenelor n
adenohipofiz i endometriu n ovar i uter au loc modificri ciclice. Nivelul minim de estrogeni
(estradiol) n snge stimuleaz eliminarea hormonului adenohipofizar FSH. FSH duce la dezvoltarea
i maturizarea foliculului n ovar cu mrirea nivelului de estrogene n snge. Cnd concentraia
estrogenelor n snge este maxim prin efectul feed-back, are loc inhibiia secreiei de FSH i creterea
nivelului LH. n momentul cnd are loc ovulatia n ovare, nivelul FSH i LH n snge e maxim. De aici
ncepe faza a Il-a a ciclului ovarian i faza secretorie n endometru.
Faza secretorie n dependen de modificrile histologice poate fi: precoce, medie i tardiv.
n faza secretorie precoce (a 15-18 zi de ciclu menstrual) au loc modificri ce pregtesc
endometriul pentru implantarea oului fecundat. Glandele endometriale devin sinusoidale, se produce
glicogen care se acumuleaz sub form de vacuole la polul bazal al celulelor, cu apariia secretului
bogat n mucin, glicogen i sruri n lumenul glandelor endometriale.
Faza secretorie medie dureaz 3-4 zile (a 19-23 zi de ciclu menstrual); sub aciunea
progesteronului stratul funcional se mparte n 2 zone: spongioas, ce acoper stratul bazal, i
compact superficial. n zona spongioas sunt multe glande i puin stroma, iar n cea compact sunt
puine glande i mult stroma. Glandele au form de ferstru, sunt dilatate, cu secret n lumen, pe
cnd n stroma au loc modificri deciduale. Celulele endometriale devin poligonale, mari, cu nucleu
vezicular i glicogen n citoplasm. Arterele devin sinusoidale, formeaz glomerule. Venele se dilat.
Astfel endometriul e pregtit pentru implantare. Dac fecundarea nu s-a produs, endometriul trece n
faza proliferativ tardiv (a 24- 25 zi de ciclu menstrual). n aceast faz are loc infiltrarea cu leucocite
a endometriului, micorarea hidratrii esuturilor endometriului, glandele se apropie, devin zimate,
venele se dilat, arterele se spasmeaz i apar tulburri n alimentarea sanguin (ischemia) ce duc la
necroza parial a endometriului i la apariia descuamrii menstruaiei.
n decursul ciclului menstrual sufer modificri i epiteliul vaginal, n dependen de variaiile
nivelului de estrogeni din organism.
Glanda mamar suport schimbri ciclice n timpul ciclului menstrual. n ea sunt prezeni
receptorii estrogenilor, progesteronului i prolactinei. Estrogenii contribuie la creterea i dezvoltarea
ducturilor i esutului conjunctiv. Progesteronul este responsabil de creterea i dezvoltarea esutului
glandular, mrete numrul alveolelor i stimuleaz creterea lobilor glandelor mamare. Prolactina
mrete numrul receptorilor estrogenici, stimuleaz lactaia i acioneaz asupra coninutului laptelui -
coreleaz nivelul proteinelor, glucidelor i lipidelor.
O mare importan n fiziologia i patologia sistemului reproductive au hormonii glandei
suprarenale. n glanda suprarenal deosebim 3 zone funcionale: zona glomerular responsabil de
sinteza aldosteronului, zonele fasciculat i reticular ce sintetizeaz att glucocorticoizi ct i
androgeni. Mecanismul interaciunii ovarelor cu glandele suprarenale const n urmtoarele:
insuficiena ovarelor conduce la micorarea nivelului de hormoni ovarieni n snge, ceea ce provoac
secreia intens a hormonilor gonadotropi care la rndul su stimuleaz aciunea corticosuprarenalei
prin secreia intens de hormoni sexuali n zona reticular (n special androgeni).
30
Hormonii sexuali secretai de glandele suprarenale inhib funcia gonadotrof a hipofizei, fapt
ce duce la inhibiia secundar a ovarelor. Adrenalina mrete sinteza corticotropinei adenohipofizare,
ce conduce la mrirea nivelului de hormoni sexuali suprarenali. Ultimii inhib funcia gonadotrof a
hipofizei i secundar inhib funcia ovarelor.
Glanda tiroid particip n reglarea funciei reproductive. E cunoscut faptul c HTT e
stimulatorul secreiei de prolactin, iar prolactina inhib secreia de LH i FSH, ce conduc la amenoree
secundar.
Reglarea sistemului de reproducere se stabilete prin reglarea hormonogenezei n ovare i la
nivelul receptorilor specifici n esuturile-int prin 3 mecanisme: feed-back (conexiune invers),
neurogen, bioritm.
1. Reglarea prin feed-back poate fi negativ sau pozitiv. Creterea nivelului de
estradiol inhib secreia hipofizar de FSH (feed-back negativ). La un anumit nivel
plasmatic al estradiolului, n anumite momente, la femeie se constat o sporire de 6-8 ori a
nivelului LH i de 3-4 ori a nivelului FSH (feed-back pozitiv), ceea ce declaneaz ovulaia.
ntr-un sistem reglat prin feed-back se descriu: bucla lung, prin care concentraia
hormonilor ovarieni poate inhiba eliberarea gonadotropinelor hipofizare i releasing
hormonilor hipotalamici; bucla scurt, prin care nivelul hormonilor adenohipofizari poate
inhiba eliberarea de releasing hormoni hipotalamici; bucla ultrascurt, care funcioneaz la
nivel hipotalamic prin releasing hormoni i neurogen, inhibnd astfel eliberarea de liu-
liberine.
2. Reglarea neurogen decurge prin 4 ci neuroendocrine: hipotalamus, glanda
pineal, medulosuprarenal i pancreas. Centrii superiori de control folosesc cantiti mult
mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelor-int. Astfel,
concentraia sanguin a hormonilor glandelor periferice este de ordinul 10 mg/ml,
comparativ cu concentraia tropilor hipofizari, care este de ordinul 10 ng/ml i al releasing
hormonilor hipotalamici (10 ) de pg/ml.
3. Reglarea prin bioritm: secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat de
factorii de mediu.
Spre deosebire de alte sisteme, sistemul reproductiv al femeii atinge activitatea funcional
optim la varsta de 16-17 ani, cnd organismul este gata de reproducere, de la 45 de ani funcia
reproductiv se stinge lent, iar la 55 de ani i cea hormonal.

Bibliografie
1. Moin Veaceslav Deregrlarile ciclului menstrual. Chiinu 2015;
2. Paladi Gheorghe Ginecologie endocrinologica. Chisinau 1999
3. Vrtej Petrache, Ioana Vrtej, Ctlina Poian Ginecologie endocrinologic. Ediia a
IV-a.. Bucureti 2014.
31

Dereglrile ciclului menstrual (DCM).

Sngerari uterine anormale (SUA).

Dr. n med., conf.univ. Bologan Ion, Dr. n med., conf.univ. Hodorogea Stelian

Cuprins:
1. Caracteristica ciclului menstrual normal (CMN) i dereglrile ciclului menstrual
(DCM)
2. Sngerari uterine anormale.(SUA):definiie,formele
3. Clasificarea PALM-COIEN a cauzelor SUA
4. Diagnosticul i tratamentul sngerarilor uterine anormale

1. Caracteristica ciclului menstrual normal (CMN) i dereglrile ciclului


menstrual (DCM)
Un ciclu menstrual normal are:
durat medie de 28 de zile (de la 24 la 38 zile)
durata medie de sngerare menstrual este de 4 zile (intervalul de 3-8 zile).
Pierderea de snge - aproximativ 35 ml. i este considerat anormal atunci cnd
este mai mare de 80 ml.
De asemenea, CMN este ovulator i durerile pelvine lipsesc sau sunt slab pronunate.

Tab.1 Terminologia traditional pentru a descrie dereglarile ciclului menstrual

Terminologie traditional utilizata pentru hemoragiile uterine anormale


Polimenoree hemoragii uterine anormale cu o frecven de 24 zile
Oligomenorrhe cicluri rare >38 zile
a
Mensruaii variatii de durat a ciclului menstrual mai mari
neregulate de 8 zile.
Amenorrhea absena menstruatiilor.
Hypomenorrhe menstruaie patologic scurta (<2 zile)
a
Menoragie menstruaii excesive sau prolongate (>80 ml. i >8 zile)
care apar n interval normal
Metroragia episoade neregulate de hemoragii uterine
Menometroragi eliminri sangvinolente uterine abundente i neregulate
e
Hemoragii hemoragii cauzate de disfuncii ovulatorii
uterine disfuncionale
32
Tab. 2 Limitele parametrilor ciclului menstrual normal i dereglarile lui.

Parametrii Termenul utilizat Limitele


clinici normale (595th
percentiles)
Frecvena Tulburri de frecvena a ciclului
ciclurilor (zile) menstrual
Frecvent <24 zile
Normal 2438 zile
Infrecvente(rare) >38 zile

Regularitate, Tulburri de regularitate a ciclului


de la ciclu la ciclu menstrual
(Variaiile n zile Absent Lipsa hemoragiei
timp de 12 luni) Regulat Variaii 220 zile
Neregulat Variaii >20 zile
Durata Tulburrile de durat i de flux a
hemoragii menstruale menstruaiei
(zile) Prelungit >8.0 zile
Normal 3 8.0 zile
Scurtat <3 zile
Volumul Tulburrile de flux menstrual
pierderii de snge Abundent >80 ml.
(ml) Normal 580 ml.
Mic <5 ml.

Analiza terminologiei curente utilizate n literatura medical i tiinific a artat c se


folosete o varietate mare de definiii i criterii ale sngerrilor menstruale anormale.
Ca resultat, the FIGO Menstrual Disorders Working Group (un comitet international de experti)
a elaborat un nou ghid de terminologie cu referire la acest domeniu. Grupul de lucru FIGO a propus
noi criterii de definire a Sngerrilor Uterine Anormale (SUA) i de a elimin termenii
menorhagia, metroragia i hemoragii uterine disfuncionale.
33
Tab.3 Definiii ale termenilor pentru sngerri uterine anormale(SUA)

Caracteristic Terminologie Descriere


Volum Sngerri Pierdere excesiv menstrual de snge


menstruale abundente care afecteaz starea de bine fizic,
emoional,social i material a femeii...

Regularitate Sngerri O serie de intervale de timp diferit


(variatii normale 2 menstruale neregulat fr sngerare care depesc 20 de zile ntr-o
pana la 20 zile) perioad de referin de 90 de zile

Lipsa sngerrii Lipsa menstruaiei timp de 90 zile


menstruale (amenoree)

Frecvena Sngerri Sngerri la intervale > 38 zile ( cu 1


(normal fiecare 24- menstruale rar sau 2 episoade ntr-o perioad de 90 de zile)
38 zile)
Sngerri Sngerri la intervale< 24 zile( Mai
menstruale frecvente mult de 4 episoade ntr-o perioad de 90 de
zile)

Durata Menstruaie Descrie pierderea de snge menstrual


prelungit care depete durata de 8 zile
(normal 3-8
zile) Menstruaie Sngerri menstruale cu o durat mai
scurta mic de 3 zile

Sngerri Intermenstruale Episoade neregulate de sngerare,


neregulate non- adesea uoare i scurte, care se gsesc ntre
menstruale perioade menstruale normale

Post-coitale Sngerri post-contact sexual

Premenstrual i Sngerri care apar n mod regulat


post-menstrual spotting pentru una sau mai multe zile nainte sau dup
perioada menstrual recunoscut

Sngerri n Sngerri post - Sngerri care apar la mai mult de un


afara vrstei de menopausale an dup menopauza confirmat
reproducere
Menstruatii Sngerri care apar la fetie nainte de
precoce vrsta de 9 ani

Sngerri Sangerari Un episod de sngerare la o femeie de


uterine anormale uterine anormale acute vrst reproductiv, care nu este nsrcinat,
acute sau cronice de o cantitate suficient pentru a necesita o
intervenie medical imediat pentru
prevenirea pierderei ulterioare de snge
34
Sangerari Sngerare care este anormal n
uterine anormale durat, volum i/sau frecven, i a fost
cronice prezent n majoritatea ultimelor 6 luni

2.Clasificarea PALM-COIEN a cauzelor sngerrii uterine anormale

Sngerrile uterine anormale (SUA) se asociaz cu 2 extreme de la lipsa menstruaiilor


(amenoree) pna la hemoragii care pun n pericol viaa. Etiologia sngerrilor uterine anormale
include formaiuni benigne sau maligne, patologii sistemice, dereglri de coagulare, i hormonale.
Sngerrile uterine de cauz dishormonala erau anterior definite ca hemoragii uterine disfuncionale.
Sngerri uterine disfuncionale (SUD) se considerau SUA(hemoragii excesive, prelungite sau
frecvente) ntre menarhe i menopauz, de origine uterin n lipsa unei patologii organice i care nu
sunt datorate sarcinii sau unei boli pelvine.
Frecven:
SUA afecteaz 14-25% dintre femeile de vrst reproductiv i poate avea un impact
semnificativ asupra bunstrii fizice, sociale, emoionale i materiale a femeilor. n Marea Britanie,
peste 800.000 de femei cauta ajutor pentru SUA anual. mpreun cu impactul direct asupra femeii i a
familiei sale, se observ cheltuieli semnificative pentru bujetul familiei i a serviciilor de sntate. Un
studiu din SUA a raportat pierderi financiare de > $ 2000 per pacient pe an din cauza SUA. SUA este
al patrulea motiv cele mai comun pentru referire la servicii ginecologice din Regatul Unit.
n R.Moldova aproximativ o treime din consultaiile ginecopatelor efectuate n ambulator sunt
pentru SUA, iar acestea reprezint cea mai frecvent cauz de internare de urgen n spital n rndul
adolescentelor. Dintre sngerrile uterine anormale, 80% sunt determinate de cauze hormonale, iar
celelalte sunt de natur organic. Frecvena SUA este mai mare la extremele vieii reproductive, la
pacientele de virsta reproductive au o frecventa de 9-14%. SUA pot cauza anemie severa i afecta
calitatea vietii pacientelor.
Cauzele SUA sunt:
Infecii:
cervicita
endometrit
Neoplasm:
displazia cervic/carcinomul
hiperplazia endometrial/carcinoma
leiomiomul submucos
endometrioza
tumori ovariene estrogen productoare
Patologii sistemice:
boli tiroidiene
boli de ficat
tulburri de coagulare
sepsis
Iatrogene:
contraceptive orale combinate
progestine
dispozitive intrauterine
35
terapie hormonala de substitutie
steroizi
anticoagulante
Etiologia i manifestrile sngerrilor depind de forma lor acut sau cronic. O pacient care se
adreseaz cu sngerare acut necesit a fi stabilizat hemodinamic, corijat anemia, i exclus sarcina.
O anamnez complet, insclusiv anamneza medicamentoas,examenul ginecologic i imagistic poate fi
utile n vederea clasificrii cauzei sngerrii n dependenta de clasificarea PALM-COEIN ('PALM'
sunt evaluate vizual (imagistic i histopatologice) i "COEIN" sunt non-structurale).
Clasificarea FIGO a cauzei SUA PALM-COEIN este descris n tabelul de mai jos, dar
necesit o serie de examinri pentru a diferenia cauzele SUA. Clasificarea ine cont c exist 2
grupuri de condiii ce pot provoca SUA i anume:
1. anomalii de structur a uterului polipii, adenomioza, leiomioma i procesele
maligne;
2. cauze non-structurale: dereglri de coagulare, dereglri ovulatorii, cauze
endometriale i iatrogene.

Tab.4 Clasificarea PALM-COEIN a cauzelor SUA

'PALM' sunt evaluate vizual "COEIN" sunt non-structurale

(imagistic i histopatologice)

Polipii Coagulopatii

Adenomioza Ovulatorii

Leiomioma Endometriale

Maligne procese Iatrogene

Ne specificae

Polipii (SUA-P)
Polipi endometriali sunt proliferri epiteliale care se dezvolt din stroma endometrial i
glande. Majoritatea sunt asimptomatice.
Aportul de polipi la SUA variaz foarte mult de la 3,7% pn la 65%. Incidena de polipi ca i
a fibromului uterin creste cu vrsta i ambele patologii pot n mod frecvent coexista, sau polipii
suspectai vizualizai pe scanare cu ultrasunete transvaginale pot fi confundai cu fibromul uterin
submuco i vice-versa.

Adenomioza (SUA-A)
Relaia dintre adenomioz i SUA rmne neclar, n special n ceea ce privete variaii n
diagnosticul histopatologic, reflectnd variaiile criteriilor utilizate i, de asemenea, imbunatite de
diagnostic radiologic. n mod tipic, adenomioza este asociat cu creterea vrstei i poate coexista cu
fibroamele uterine. Mai mult dect att, adenomioza poate fi att focal ct i difuz. De aceea, poate
fi greu de stabilit diagnosticul n cazul prezenei si a fibromului.
36
Leiomiomul (SUA-L)
Fibroamele (leiomiomul) reprezint tumoarea cea mai frecventa a femeilor; pn la vrsta de
50 de ani, aproape 70% dintre femeile albe i > 80% dintre femeile de culoare vor dezvolta cel puin
un fibrom. Fibroamele sunt asociate cu infertilitate, avort spontan, travaliu prematur i incapacitate de
a munci. In plus, acestea pot provoca disconfort i simptome de presiune a organelor vecine, de obicei
urinar. n cazuri rare, la dimensiuni mai mari, acestea pot determina compresia tractului renal i
vascularizaia pelvin care duce la afectarea funciei renale i respectiv la tromboembolism venos. In
schimb, multe femei cu fibroame sunt asimptomatice. Cu toate acestea, multe femei frecvent apeleaz
la asisten medical ginecologic cu SUA asociat cu anemie feripriv.
Pentru femeile cu fibrom uterin, viaa de zi cu zi este adesea perturbat i fibromul rmne o
indicaie pentru histerectomie.

Malignitate (SUA-M)
Cancerul endometrial este cea mai frecvent patologie malign ginecologic n lumea
occidental. Din punct de vedere istoric, cancerul endometrial aprea rar la femeile aflate n
premenopauz; cu toate acestea, odat cu creterea prevalenei obezitii i sindromului metabolic,
frecven tumori maligne endometriale derivate din sindromul endocrinic a crescut semnificativ. ntre
anii 1992-1994 i 2009-2011, ratele de cancer uterin la femeile n vrst au crescut cu 48% n Marea
Britanie.
Cu reclasificarea de ctre OMS a hiperplaziei la neoplazii intraepiteliale endometriale (NIE),
prevalena actual a bolii premaligne este necunoscut. Evaluarea endometrului poate fi efectuat prin
diagnosticarea fibroamelor i poate ntrzia diagnosticul datorit patologiei coexistente.
Diagnosticul cancerului de col uterin ar trebui s fie luat n considerare, n special n cazul
sngerri intermenstruale persistente i n prezena factorilor de risc(vrsta peste 35 de ani,obezitate i
anovulaia cronic) iar cancerul ovarian rareori poate prezenta SUA.
Sarcomul uterin a fost raportat ca fiind rar (3-7/100.000 n SUA), dar poate cauza SUA-M. O
analiza recenta, a raportat c leiomiosarcomul este diagnosticat n mod neateptat dup o intervenie
chirurgical pentru mioame "benigne" anticipate n 2,94 la 1000 de femei (una din 340 de femei). Rasa
este singura generalitate ntre leiomiosarcom i leiomiom. Femeile de culoare au un risc sporit de a
face aceast boal. Riscul de dezvoltare a leiomiosarcomului crete odat cu vrsta, cu <1 caz la 500
de femei cu vrsta cuprins ntre sub 30 de ani la unul din 98 n rndul femeilor, n intervalul de vrst
75-79 de ani. Ali factori de risc pentru leiomiosarcom uterin includ utilizarea pe termen lung a
tamoxifenului, anterior terapie radiante pelvine i tulburri ereditare rare, cum ar fi leiomyomatosis
ereditar i carcinom cu celule renale.
Este necesar de a efectua mai multe investigaii obiective n asemenea cazuri pentru a exclude
sau confirma diagnosticul. Att scanarea cu ultrasunete (USG) ct i imagistica prin rezonana
magnetic (IRM) nu au nc criterii solide pentru a prezice cu exactitate diferenierea ntre leiomiom i
leiomiosarcom.
n cazul afeciunilor maligne sau premaligne patologia trebuie s fie descrise i pus n scen
utiliznd sistemele adecvate - clasificarea PALM-COEIN a cauzelor SUA mpreun cuclasificarea
OMS / FIGO a stadiului igradului derspndire a tumorii maligne.

Coagulopatie (SUA-C)
Coagulopatii sunt raportate la 13% din femeile care prezinta SUA. Majoritatea acestor femei
sufer de boala Von Willebrand.
37
Cu ajutorul unui istoric structurat pot fi identificate pn la 90% dintre femeile cu tulburri
sistemice ale hemostazei

Tab.5 Istoricul structurat pentru coagulopatie. (Adaptat din Koudies i colab):

Criterii:

1. Sngerri abundente de la menarh.

2. Una dintre urmtoarele:

hemoragie postpartum

sngerare legate de intervenii chirurgicale

sngerarea asociat cu lucrri dentare

3. Dou sau mai multe dintre urmtoarele:

vnti 1-2 ori / lun

epistaxis de 1-2 ori pe / luna

sngerri gingivale frecvente

antecedente familiale de probleme de sngerare

n cazul n care se constat prezena primului criteriu, sau unui criteriu din grupa 2,sau a 2
criterii din grupa 3, aceasta indic semne pozitive de coagulopatie, i ar trebui s fie luate n
considerare pentru referire n continuare pentru investigaii corespunztoare i confirmare sau
excludere a diagnostiuclui.

Ovulatorii (SUA-O)
Pina la o jumatate din femeile cu sngerri uterine anormale, din cele non-structurale, vor fi
diagnosticate cu SUA- Ovulatorii.
In 80-90 procente din aceste cazuri, singerarile rezulta din disfunctia axului hipotalamo-
hipofizo-ovarian, care conduce la anovulatie. Din cauza ca ciclurile anovulatorii nu produc
progesteron, care sa stabilizeze retragerea ciclica a endometriului pregatit de estrogeni, episoadele de
singerari devin neregulate, iar amenoreea, metroragia si menoragia sunt frecvente. De exemplu, multe
femei cu anovulatie pot avea amenoree saptamini si chiar luni, urmata de sngerari neregulate,
abundente si indelungate. . n ciclurile anovulatorii hemoragia rezult din alterarea arhitectonicii si a
tonusului vascular redus a vaselor din structura endometriului,

Endometrial (SUA-E)
SUA care are loc n contextul unui uter structural normal, cu cicluri menstruale regulate
ovulatorii, fr dovezi ale coagulopatiei sau a factorilor iatrogeni poate probabil sa aiba o cauza
endometrial. Hipoxia, inflamaia, hemostaza i angiogeneza toate joaca roluri cruciale n
descvamarea i regenerarea stratului superior funcional al endometrului. Perturbarea metabolismului
38
glucocorticoid local, sinteza excesiv de prostaglandine sau plasminogen (care duce la liza prematur
de cheag), toate pot fi implicate n SUA.
SUA-E poate fi implicat n cazul patologiilor la mai multe femei cu SUA, dar lipsa de teste
specifice - clinic disponibile sau biomarkeri nseamn c testarea practic pentru astfel de tulburri nu
este nc fezabil SUA-E este n prezent un diagnostic rezervat. Adesea, este un diagnostic de
excludere printre alte cauze ale SUA i poate reprezenta o tulburare endometrial primar. n cele mai
multe cazuri SUA-E par a fi datorate tulburrilor cilor moleculare metabolice, cum ar fi cele care
implic activitatea fibrinolitic tisular, prostaglandinele, ali mediatori inflamatori sau vasoactivi.

Iatrogen (SUA-I)
Cauzele iatrogene ale SUA includ terapii exogene care pot duce la sngerare endometrial
neprogramat. Aceasta sunt de obicei asociate cu administrarea de estrogen icontinuu sau terapie
progestativ (cure de livrare sistemice sau intrauterine) sau acele intervenii care acioneaz asupra
eliberrii de steroizi ovarieni. Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) i modulatori ai
receptorilor de progesteron mai rar selectivi (SPRMs) pot provoca SUA printr-o aciune direct asupra
endometrului.
Utilizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) poate provoca o endometrit cu grad sczut, care
poate contribui la SUA.

Nu este clasificat n alt mod (SUA-N)


Este inevitabil c vor exista patologii care sunt fie rare sau slab definite, care nu se ncadreaz
cu uurin n categoriile descrise anterior. Exemplele includ malformaii arterio-venoase,
pseudoanevrisme endometriale,hipertrofie de miometru, endometrit cronic (care nu a precipitat
printr-un DIU)..

3. Diagnosticul i tratamentul sngerrilor uterine anormale

Diagnosticul se bazeaza n primul rnd pe acuzele pacientei - eliminri hemoragice din cile
genitale. Examenul pelvin care cuprinde examenul n specule este esenial n vederea eliminrii
posibilitii ca vulva, vaginul, ectocervixul sau chiar rectul i vezica urinar s fie sursa sngerrii.
Sarcina n termen mic i complicaiile sale deasemenea trebuiesc luate n calcul
Din examinarile necesare este analiza generala de singe care va aprecia nu doar nivelul
hemoglobinei dar si numarul trombocitelor facilitind astfel identificarea cauzei hemoragiilor. Factorii
de coagulare necesita a fi investigate i prezena criteriilor clinico-anamnestice incluse n tabelul 5, la
fel nivelul ferului in singe si a nivelul feritinei. Testeraile renale, a ficatului si glandei tiroide pot
identifica alta cauza sistemica.

Tab.6 Teste diagnostice iniiale pentru sngerrile acute la pacientele


de vrsta reproductiv

Teste diagnostice iniiale pentru sngerrile acute


la pacientele de vrsta reproductiv
Teste urinare testul de sarcina
Teste sanguine analiza generala de singe cu reticulocite
39
nivelul seric al Fe
feritina serica
testele de coagulare
testele de functionare a gl tiroide
creatinine
Teste imagistice USG
Teste histologice biopsie la necessitate

Tratamentul trebuie s rmn individualizat lund n consideraie dorina de pstrare a


fertilitii i a nevoilor contraceptive, precum i n scopul de a obine o calitate mai bun a vieii
femeii.
Managementu sigur este unul medical. Tratamentul chirurgical n general este reservat
pacientelor care nu raspund tratamentului medicamentos, i cele care singereaza profuz nct nu exista
timp pentru administrarea medicamentoas. Prima linie de tratament implic sigur terapia hormonala.
Spitalizarea este necesara pentru pacientele care prezint o hemoragie masiva si Hb mai jos de
70g/ml. In caz de sngerare profuz este indicat i hemotransfuzia.
In trecut era considerat ca dozele mari de estrogeni sunt necesare pentru a induce proliferarea
celulara si vor stopa sngerarea. Sunt recomandate la moment doze mari de estrogeni si COC
administrate simultan in cazul sngerrilor abundente. Totui administrarea estrogeneilor este
controversata dat fiind faptul ca sngerarea in prima faza conditioneaza o stare de hipercuagulare, iar
estrogenii n sine pot ridica riscul unei trombembolii n special n cazul pacientelor cu trombocitoz.
Desi exista o multime de scheme hormonale pentru combaterea sngerrilor, studiile clinice au
aratat ca exista doar 3 terapii effective.
Cind o pacienta cu sngerare masiva uterin nu raspinde la terapia initaiala timp de 12 -24 h,
este necesar tratamentul chirurgical. Dilatearea si chiuretajul este efectuat pentru a inlatura endometriul
excesiv, la necessitate se foloseste balonul pentru tamponarea vaselor uterine. Se poate efectua si
embolizarea daca sngerarea profuza continua. In ultima instanta la necessitate se efectuiaza
histerectomia.
Dupa cuparea primului episod trebuiesc depuse efortuti pentru a preintimpina o recidiva.
Sngerrile cronice uterine au drept obiectiv stoparea sngerrii prin: 1. Normalizarea
nivelului prostoglandinic, terapie antifibrinolitica, coordonarea hiperproliferarii endometriului si
supresia endometrica.
Normalizarea prostoglandinelor
Preparate Antiinflamatorii ne steroiidiene( AINS pot fi utilizate pentru normalizarea
prostoglandinelor.Multe paciente cu hemoragii uterine au un dezechilibru prostoglandinic. Ca de
exmplu - prostoglandinele vasodilatatoare E2. Terapia cu AINS pot reduce volumul hemoragiei la 20-
30% si poate fi combinata cu terapia hormonala.
Terapia antifibrinolitica poate reduce pierderea sanguine cu 40%. Acesti agenti nu trebuiesc a
fi combinati cu medicatia care contine estrogeni.
Detasare coordonata a endometrului n vederea combaterii unei hipersecretii endometriale o
progestina precum ar fi medroxiprogesteron acetat sau noretinidron poate fi adaugat in faza luteala. Un
COC a fost aprobat de catre FDA ca tratament a menstruatiilor abundente- (estradiol valerat si
dienogest).
40
Supresia endometrial - DIU cu levonorgestrel este cel mai efectiv tratament pentru
hemoragiile abundente idiopatice si trateaza hemoragiile similar cu ablatia endometrului.Poate preveni
din paciente sa recurga la histerectomie.
Tratamentul chirurgical - este rezervat pacientelor la care tratamentul medicamentos a fost fara
de succes. In mod normal acest lucru implica polipectomia, si miomectomia. Dupa ce a fost exclus un
process malign, ablatia endometrului este o optiune pentru pacientele care nu isi mai doresc sarcina sau
nu raspund suficient de bine la tratament.

Tratamentul n hemoragia uterin acut

1. Intravenous estrogen cte 25-30 mg fiecare 3-4 ore pn la 12-24 , a fost


stabilit ca tratament de elcie
Apoi:
Medroxiprogesteron acetat (MPA) 10 mg/zi
Sau
50 g de Ethinyl estradiol, 0,15 i Levenorgestrel, o pastila fiecare 6 ore 5 zile.
sau
MPA 20 mg oral fiecare 8 ore 7 zile, apoi cte 1 pe zi 21 zile
Sau
COC cte 35 g de Ethinyl estradiol a cte 3 - 4 pastile pe zi , timp de o sptmn
.Apoi se incepe un nou blister de COC cte 20 g
Sau
COC monofazic 5 comprimate I zi, 4 comprimate II zi , 3 comprimate +3zi, 2
comprimate IV zi i 1 comprimat pe zi pn la finisarea cursului de21 zile
Sau
MPA 20 mg oral fiecare 8 ore timp de 3 zile + i/m de MPA 150 mg

Tratamentul n hemoragii cronice sau prevenirea recurenei hemoragiilor acute:

1. Antiinflamatoare nesteroidiene (Acid Mefenamic cel mai eficient, dar i


Ibuprofen 800 mg x 3 ori/zi sau Naproxen 500 mg de 2 ori/zi)
Sau
2. Antifibrinolitice: acid tranexamic (Etamsilat s-a dovedit c este ineficient)
Sau
3. Managementul sngerrilor endometriale
COC - cel putin 6 luni
Sau
MPA 10 mg zilnic cate 10 zile fiecare ciclu nu este effectiv
- Trebuie adminstrate de la a 5 pana la a 28 zi a ciclului menstrual
Sau
4. Supresia endometrial
Depo Provera intramuscular150mg fiecare 3 luni
Sau
DIU cu progestin (Mirena)
Sau
Implant, COC n regim permanent,
41

Tratament chirurgical
Vacuum aspiraie
D&C
Ablatie endometrial
Embolizarea arterei uterine
Polypectomie sau or miomectomie
Histerectomie
Nu numai in PALM, dar i in COEIN

Bibliografie
1. Mayank Madhrai, Ian S. Franser, Malcom G. Munro & Hilary O. D. Critchley.
Abnormal uterine bleeding: advantages of formal classification to patients, clinicians and
researchers. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 93 (2014) 619625.
2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Practice bulletin no. 128:
diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2012;
120:197.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system
(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.
4. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women:
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-
reproductive-age-women
5. Deneris A. PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. J
Midwifery Womens Health. 2016 May;61(3):376-9. doi: 10.1111/jmwh.12440. Epub 2016
Mar 11.
6. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. SOGC Clinical Practice
Guidelines Nr 292. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1S28
42

Dereglarile ciclului menstrual. Amenoreea

Dr.n t.med. conf.univer.Mihai Surguci

Definitie: amenoree este lipsa menstruatiei timp de 3- 6 luni i mai mult la femei de vrst
reproductiv.

Incidena amenoreei: la femeile de vrsta reproductiv frecvena constitue - 3,3%, iar n


tulburrile menstruale - 18-25 %.

Clasificarea amenoreei conform OMS:


normogonadotropic, hipogonadotropic, hipergonadotropic, amenoree primar uterin.

Clasificare dup academicianul, Gh. Paladi:


Amenoreea vera fiziologic se ntlnete la fetite, gravide, n lactaie, n menopauz.
Amenoreea patologic se divizeaz n primara i secundar.
Amenoreea vera patologic se divizeaz n funcie de vrsta care se instaleaz - primar i
secundar.
Amenoreea primar se stabileste la 15 ani, dac pacienta are caractere sexuale secundare
normale: cresterea snilor (telarha) i pilozitate pubian si axilar (pubarha). Fetele care nu au semne
de telarh sau pubarh i, prin urmare, nu au semne de iniiere a pubertii pna la vrsta de 13 ani,
sunt considerate ca avnd amenoree primar.
Amenoreea secundar are loc atunci cnd menstruaia lipsete timp de 3 luni la o femeie care
a avut anterior o funcie menstrual normal, sau timp de 6 luni la o femeie cu menstruaii neregulate.

Cauzele amenoreei patologice sunt de origine:


- central - functional (amenoreea psihogena) i organic (hipotalamica,
hipofizar, hipotalamo-hipofizar),
- gonadica -organic (a.cromozomiala, a.anomalii de dezvoltare) i functionala,
- uterine - organic i funcional,
- extragenital - patologiile somatice care direct sau indirect sunt implicate n
sinteza i metabolismul hormonal.
-
- Amenoreea fals (pseudoamenoree) - este cauzat de imposibilitatea manifestrilor
clinice. Se caracterizeaz prin lipsa menstruaiei n prezenta modificarilor ciclice in ovare, uter,
cauzate de atrezia himenului, vaginului i canalului cervical.
- Amenoreea de origine central:
afeciuni ale SN (tumori ale creierului, meningoencefalita, schizofrenie, epilepsie),
psihogen (schimbul d regim, climatul, stresul, surmenajul, anorexie).
- Amenoreea de origine hipotalamic: primar (distrofia adipozo-genital, sindromul
Laurens-Mun-Bidl) i secundar - patologie extragenital grav (diabet zaharat, hepatic,
cardiovascular, intoxicatii).
- Amenoreea de origine hipotalamo-hifizar: hiperprolactinemie.
43
- Amenoreea de origine hipofizar primara: nanism hipofizar i gigantism hipofizar
i secundar: sindromul Sheehan, boala Simmonds, acromegalia, boala Ienco-Cushing, Amenoreea
de origine ovarian primar: disgenizia gonadelor (sindromul erevski - Turner, form pur, form
mixt), feminizare testicular (sindromul Morris), hipofuncia primar ovarelor, secundar:
sindromul ovarelor caectice (climax precoce), sindromul ovarelor rezistente, tumori virilizante,
postcastraional, sindromul ovarelor polichistice
- Amenoreea de origine uterin primar: -sindromul Rhitanski - iustnr uz
(lipsa uterului), tuberculoza endometriului i secundar: tuberculoza, lues, sindromul Aerman,
radioterapie intrauterin, ntroducerea intrauterin sol. Iod.
- Amenoreea de origine extragenital: patologia gl. tiroide, ale gl. suprarenale, SNC,
endocrin-metabolice, cardiovasculare, hepato-pancreato-biliar i renal.

Cauzele Amenoreei primare i secundare:

Compartimente Amenoreea primar Amenoreea


secundar
Compartimentul I: Tumoare a SNC Anorexia cronic (10%)
Hipotalamusul (craniofaringiom, gliom) Anorexia nervoas
Anorexia nervoas Exerciiu fizic intens
Bulimia nervoas Stresul sever
Exerciiu fizic intens Subnutriie, pierdere n
Stresul sever greutate
Sindromul Kallmann Folosirea COC
Tumoare a SNC
Compartimentul Hiperprolactinemia Tumoare hipofizar (8%)
II: Prolactinomul hipofizar(8%) Tuberculoz
Hipofiza Alte tumori hipofizare Schistosomiaz
(sindromul Cushing, acromegalia) hipofizar
Traumatizme cerebrale Hiperprolactinemie (2%)
Encefalit, meningit suportat Sindromul Sheehan
Hipofizit autoimun Sindromul Cushing
Iradiere hipofizar Galactozemie
Traumatizme cerebrale
Encefalit, meningit
suportat
Hipofizit autoimun
Iradiere hipofizar
44
Compartimentul Sindromul ovarelor polichistice. Sindromul ovarelor
III: Disgenezie gonadic XX, XY polichistice (10%)
Ovarele Sindromul Turner 45,XO (30%) Ooforit autoimun
Sindromul Swyer 46,XY Chemoterapie
Sindromul X fragil Radiaie ionizant
Insuficiena ovarian neasociat Ageni virali
cu disgenezie Extirpare chirurgical
Defect enzimatic (17-
hidroxilaza)
Sindromul ovarelor rezistente
Ooforit autoimun
Postinfecie (oreion)
Postooforectomie
Postradiaie
Postchimioterapie
Compartimentul Vaginul Uterul
IV: Vaginul i uterul Himenul neperforat Sindromul Asherman
Septul vaginal transvers Tuberculoza uterin
Agenezia vaginal
Uterul
Agenezie cervical
Sindromul Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser
Alte Disfuncia glandei tiroide Hipertiroidie
endocrinopatii Hipotiroidie Sindromul ovarelor
Hiperandrogenie polichistice
Sindromul ovarelor Hiperandrogenie
polichistice suprarenal
Hiperandrogenie Tumoare ovarian sau
suprarenal suprarenal
Tumoare ovarian sau
suprarenal

Diagnosticul amenoreei:
Anamneza -se vor colecta datele despre prezena sau absena caracterelor sexuale secundare
feminine: pilozitatea pubian i axilar, dezvoltarea snilor, dezvoltarea clitorisului i vaginului; vrsta
menarhei la mam i surori, anamneza unor infecii suportate n copilrie: encefalit, meningit etc.,
maladii severe sau cronice suportate n copilrie, intervenii abdominale: nlturarea tumorilor,
chisturilor ovariene, intervenii, manipulaii intrauterine (avorturi, chiuretaj), dezvoltarea glandelor
mamare, prezena sau absena galactoreei, nlime i greutate, prezena hirsutismului, diet restrictiv
n grsimi, anorexie, factori de stres.
Examenul fizic - examinarea general, a pielii, evaluarea dezvoltrii pubertale i somatice,
examenul glandelor mamare, examenul ginecologic, consultul oftalmologic.
Diagnosticul de laborator: efectuarea testului la gonadotropina corionic pentru excluderea unei
sarcini, evaluarea cariotipului, analize hormonale, investigaii molecular-genetice (investigaii pentru
mutaia genei KAL1 n sindromul Kallmann, analiza premutaiei genei FMR1 pentru diagnosticul
45
sindromului Xfragil.), ecografie pelvian, tomografie computerizat, RMN cerebral. Probele
hormonale n amenoree: proba cu progesteron, proba cu estrogen-progesteron, proba cu gonadotropine
FSH i LH, proba cu releasing hormon, proba cu dexametazon.
Proba cu progesteron: Duphaston tab. 10 mg ,10-20 mg/zi 10 zile, Utrogestan capsule per
os/endovaginal 100-200 mg 10 zile. Testul cu progesteron pozitiv diagnosticul preliminar va fi:
disfunctie hipotalamo-hipofizar-ovariana. Testul cu progesteron negativ se efectueaza diagnostic
diferential intre hipoestrogenia ovariana si factorii anatomici uterovaginali, pentru aceasta se
recomanda testul cu estrogeni si progesteron.
Proba cu estrogen-progesteron: COC trifazice (estradiol 30-50 mcg) 21zile. Dup 28 zile
daca proba este pozitiv -diagnosticul preliminar va fi patologie ovariana sau hipotalamo-hipofizara,
proba negativa denota amenoreea uterina.
Proba cu gonadotropine FSH i LH: Menogon75 U FSH + 75 U LH injecii, Humigon .
Dup 28 zile daca proba este pozitiv- diagnosticul preliminar va fi amenoree hipofizara, dar daca
proba este negativa-amenoree ovariana.
Proba cu releasing hormoni: Buserelin, Diferelin, Creterea nivelurilor LH i FSH . Daca
proba este pozitiv- diagnosticul preliminar va fi amenoreea hipotalamica, dar daca proba este
negativa-amenoreea hipofizar.
Proba cu dexametazon: Dexametazon tab. 5 mg pe zi 5 zile, determinm 17-KS n urin
nainte i dup administrare dexametazonului, in dependenta de variatia 17-KS proba data va diferentia
originea hiperandroginemiei ( ovariana sau suprarenala).

Diagnosticul hormonal n amenoree:

Analize Rezultate Interpretare


FSH, LH LH, FSH-norma Cauze posibile ale amenoreei:
himenul neperforat, septul vaginal
transvers, agenezie vaginal sau
cervical, sd. Mayer-Rokitansky-
Hauser.
FSH, LH Dac secreia de FSH i LH
este avansata (> 20 UI), se presupune o
insuficien ovarian: Sd. Turner,
disgenezie gonadica.
FSH, LH Se presupune o insuficien
hipotalamo-hipofizar. Cauze posibile:
anorexia nervoas, sportul excesiv,
stresul sever, sd. Kallimann.
LH, FSH-N, Se presupune sindromul
ovarelor polichistice.
AMH Funcia ovarian nu este
Normal afectat. Cauzele posibile ale
amenoreei sunt localizate la nivelul
hipotalamo-hipofizar sau al ovarelor.
Sczut Funcia ovarelor e diminuat.
De exclus o disgenezie ovarian.
Prolactina Slab-moderat marita Hiperprolactinemie funcional
46
Foarte marita Adenom hipofizar
Testosteron Moderat marita Hiperandrogenie ovarian,
sindromul ovarelor polichistice
Foarte marita Tumoare ovarian producatoare
de androgeni
DHEAS Moderat marita Hiperplazie suprarenal
Foarte marita Tumoare a suprarenalelor
T3, T4,TSH TSHN, T3, T4 Hipotiroidie primar
TSH, T3,T4 Hipotiroidie secundar
TSH, T3, T4 Hipertiroidism

Ttatamentul amenoreei :

Compartimentul I: hipotalamusul
Anorexia nervoas: psihoterapie, dieta bogat n proteine, contraceptive orale combinate,
estrogeni+progesteron( Femostan 2/10, Oestrogel 2,5 g + Utrogestan 100-200 mg) timp de 6-12 luni,
vitaminoterapie( B1, B6, C, E), suplimentarea cu calciu(1000 mg/zi): Cal-D-Vita, Calciu M.
Bulimia nervoas: psihoterapie, antidepresante: fluvoxamina( Fevarin 50-100 mg/zi),
vitaminoterapie( Elevit), estroprogestative: Femostan 1/10, 2/10, Oestrogel 2,5 g + Duphaston 10-20
mg/zi sau Utrogestan 100-200 mg pe zi in schema consecutiva timp de 2-3 luni.
Amenoreea de efort: abandonarea sportului de performan, reducerea efortului fizic,
Dietoterapie (lichidarea deficitului de greutate), Suplimente (Calciu 1500 mg/zi + Vitamina D 400-800
UI/zi ), Psihoterapie, sedative, antidepresante, Vitaminoterapie(Omega, Vitamina E),Preparatele
estrogen-gestagenice (Femoston 2/10 3-6 luni sau Oestrogel 2,5 g + Utrogestan 100-200 mg).
Sindromul Kallmann: initierea pubertii- estrogeni + gestageni incepind cu virsta de 14-15
ani pina la atingerea unei dezvoltari sexuale adecvate; Tratament de substitutie hormonal-
estroprogestative in regim ciclic (3 luni folosire, 3 luni repaus).
Amenoreea dup folosirea COC: hiperprolactinemie: Bromocriptin 1,25- 2.5 mg/zi,
Cabergolin 0,25 mg pastil 2 ori/sptmn. Inhibiie temporal a GnRH i a secreiei FSH i LH:
Clomiphene 50-100 mg/zi 5-10 zilefoliculometrie cretere adecvat Duphaston 10-20 mg/zi.

Compartimentul II: hipofiza


Prolactinom hipofizar: inhibitori ai prolactinei - Bromocriptina cte 1,25-2,5-5,0 mg/zi,
cabergolina (Distinex, Alactin) 0,25-1,0 mg pe saptamn; Macroadenom hipofizar (> 10 mm)
tratament chirurgical, administrarea bromocriptinei sau a cabergolinei postoperator.
Tratamentul amenoreei n sindromul Sheehan: Terapie de substituie hormonal a
hipopituitarismului- Insuficiena gonadotropine/ steroizi ovarieni:COC, estrogeni+gestageni sau FIV +
Menopur, Pergoveris (FSH, LH), Insuficiena hormonilor tireotropi/ tiroizi:Tireoidin, Insuficiena
hormonilor adrenocorticotropi/ suprarenali: Prednisolon, Vitaminoterapie(C, B, PP), Antianemice,
Dietoterapie(bogat n proteine).
Panhipopituitarism: Terapie de substitutie cu hormoni tiroizi, corticosteroizi si somatropina,
terapie ciclica estrogeni-progestine.
Sindromul Cushing: nlaturarea transsfenoidal a tumorii hipofizare, radioterapie,
adrenalectomie.
47
Compartimentul III: ovarele
Sindromul Turner: tratament de substitutie hormonala cu estroprogestative timp de 6 luni
pentru dezvoltarea sinilor si uterului-Femoston 2/10 ( 14 zile pastile roz, apoi 14 zile pastile maronii,
timp 6-12 luni), Oestrogel 2,5 g/zi timp de 14 zile, apoi Duphaston 10 mg de 2 ori/zi timp de 14 zile,
timp de 6-12 luni.
Sindromul feminizarii testiculare: gonadectomie dupa pubertate+ terapie de substitutie
hormonala cu estrogeni, crearea unui neovagin.
Sindromul insensibilizarii androgenice: gonadectomie, vaginoplastie, substitutie hormonala
cu estrogeni.

Compartimentul IV: vaginul i uterul


Tratamentul amenoreei n sindromul Asherman: tratamentul antibacterian preoperatoriu: n
caz de infecia urogenital, sensibilitatea agenilor patogeni depistai.
Tratamentul chirurgical: nlturarea aderenelor intrauterine prin chiuretaj sau histeroscopie,
Tratamentul postoperatoriu: Terapie hormonal ciclic 6 luni, Irigare intrauterin cu antiseptice
(Dioxidin) 1 spt, Fizioterapie, Terapie de resorbie:Poliobilin 5 ml i/m, Distreptaz 1 sup, rect. 2
ori/zi 10 zile.
Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: crearea artificial a vaginului, dilatarea
progresiva a vaginului dupa Frank, n caz de infertilitate - reproducerea asistat prin maternitatea de
substituie.
Sindroame neuroendocrine:
Sindromul ovarelor polichistice: endometriul > 6 mm: Duphaston 2/10, 1 tab. 2 ori/zi 10-12
zile 3-6 cicluri menstruale, endometriul < 6 mm: estro-progestative dup schema secvenial.
Tratamentul amenoreei cauzate de pierderea n greutate: terapia nutriional- diet bogat
n protein, hipercaloric pn normalizarea greutii, vitamine, suplimente Calciu (1000 mg/zi),
consiliere psihologic, antidepresante (Fluvoxamine 50 mg/ sear 3-6 luni), terapie hormonal:
Femoston 2/10 3-6 luni: Oestrogel 2,5 g + Utrogestan 100-200 mg/zi, sau Duphaston 20 mg/zi, sau
Norcolut 5-10 mg/zi.

Sindromul Kiari Frommel


Definiie: Sindromul Chiari-Frommel este o afeciune rar a sistemului endocrin, care
afecteaz mai des femeile care au nscut de curnd (postpartum) i se caracterizeaz prin supra-
producia de prolactin (hiperprolactinemie), lipsa ovultiei (anovulatie) i absena perioadelor
menstruale regulate (amenoree).
Frecvena: se ntilnete n rare cazuri 4-5 %.
Etiologie: procese patologice ce au loc n sistemul hipotalamo-hipofizar: tumoarea hipofizei,
folosirea preparatelor medicamentoase (tranchilizante, antidepresive, L-metildopa, spironolactona,
anticonceptionale), hipotiroidia, stresul psihogen.
Patogenie: este legat de marirea nivelului de prolactina si de micsorearea influentei
inhibitoare a factorilor neurosecretorii ai hipotalamusului (DOPAMINA) asupra prolactinei. Astfel
hiperprolactinemiea inhib secreia FSH i LH cu dereglarea funciei menstruale. Mecanismul
tulburarilor de reproducere pe fondal de hiperprolactinemie: n hipotalamus sub influena prolactinei se
micorea sinteza i eliberarea Gonadrotropin- realingfactor, i respectiv FSH, LH-reducerea
sensibilitatii hipotalamusului ctre estrogeni.
Tablou clinic: galactoree, amenoree, sterilitate, hipertricoza, obezitate, cefalee, dereglari
vegeto-vasculare.
48
Diagnosticul: n anamneza sarcinii recente sau avort, evoluia sarcinii, patologii grave
concomitente, nceputul primei menarhe, sfritul ultimei menarhe, durata sarcinii, anamneza eredo-
colaterala. USG-organelor bazinului mic i a glandei mamare. Cantitatea de hormoni-FSH, LH,
prolactina, estradiol, cortizol TSH, T3, T4.CT sau RMN - mrirea eii turceti, sau prezenta tumorii.

Tratament: Bromcriptin - stimulator al receptorilor dopaminei. Medicamentul se


administreaz de la 5 pn la 10 mg pe zi i durata tratamentului - pn la 8 luni. Nu utilizai
Bromcriptin sub tensiune arterial redus, aritmie. Menogon - gonadotropina uman de menopauz
care cuprinde FSH i LH. Doza medie de pre - 1-2 fiole pe zi.
Profilaxie: prevenirea complicaiilor n timpul sarcinii i al naterii -protecie de la tot felul de
leziuni cerebrale traumatice.
Pronostic: prognosticul depinde de cauza sintezei anormale hormonului prolactin, precum i
metoda de tratament selectat. Astfel, o corecie de succes a sindromului tulburrilor hormonale trece
neobservat, iar pacienta ar putea deveni gravid i s dea natere unui copil.

Sindromul premenstrual
Definiie: reprezint un complex de dereglri neuropsihice, vegetovasculare i metabolico-
endocrine care apar dup ovulaie n faza luteal i dispar brusc n primele zile ale ciclului menstrual.
Frecvena: 50-95% din femeile de vrst reproductiv acuz simptome premenstruale. La 5-
10% din ele simptomatologia sindromului premenstrual este considerabil, afecteaz capacitatea de
munc i necesit asisten medical.
Etiopatogenia: nivel ridicat al aldosteronului, deficiena de serotonin, deficiena de magneziu
i calciu, rspuns exagerat la secreia normal de estrogeni i progesteron, creterea nivelului de
endorfine, creterea nivelului de prostaglandine, creterea sensibilitii la insulin.
Factorii de risc: antecedente n familie de SPM, deficiena alimentar de vit. B6, calciu i
magneziu, antecedente de tulburri mintale, anxietate sau depresie, sedentarismul, stresul, aport
exagerat de cofeina.
Tabloul clinic: Simptome fizice: umflarea i sensibilitatea snilor, retenia de lichide,
balonarea, creterea n greutate, schimbri ale tranzitului intestinal, acnee, galactoree, apetit exagerat
(mai ales de dulce i srat), oboseal, lips de energie, scderea libidoului, cefalee, artralgii.
Simptome comportamentale: agresivitate, atitudine retras fa de familie i prieteni.
Simptome emoionale: depresie, tristee, dezndejde, furie, iritabilitate, anxietate, schimbri de
dispoziie, incapacitatea de concentrare, scderea ateniei.
Principalele simptome ale SPM sunt: anxietate, cresterea apetitului, crestere in greutate,
constipatie, edeme periferice, marirea snilor, depresie, dismenoree, cefalee.
Formele sindromului premenstrual: Neuropsihic - anxietate, depresie, agresivitate,
somnolen sau insomnie, tensiune, iritabilitate, instabilitate emoional, oboseal. Edematic:
tumefierea snilor, edeme periferice, meteorism, prurit. Cefalic: dureri de cap, ameeli, grea, vom,
dureri precordiale. De criz: hipertensiune, tahicardie, febr, team nelmurit.
Diagnosticul: Anamneza: menarha, durata i caracterul ciclului menstrual i al sngerrii
menstruale, ntrebuinarea preparatelor hormonale, inclusiv a contraceptivelor, starea sntii,
maladiile ginecologice i extragenitale actuale sau suportate n trecut, stresorii sociali, simptomele
specifice care se asociaz cu ciclul menstrual. SPM are urmatoarele caracteristici: asocierea
simptomatologiei numai cu faza luteal a ciclului menstrual, apariia simptomelor n apropierea
menstruaiei i dispariia brusc la debutul menstruaiei, lipsesc semnele de patologie ginecologic, nu
se asociaz cu clinica unei maladii extragenitale, nu se asociaz cu aciunea stresorilor.
49
Tratamentul: terapia de prima alegere va include modificarea modului de via: dieta
echilibrata i exerciii fizice moderate. Dac n urma tratamentului de prim alegere nu este obinut
nici un rezultat se recurge la urmatoarele optiuni: suplimentarea dietei cu vitamine i minerale,
folosirea preparatelor antiinflamatoare nesteroidiene.

Pas Confirmarea diagnosticului


ul 0 Monitorizarea zilnic a simptomaticii
Pas Dieta (srac n grsimi, sare, carbofidrai, cafein, alcool)
ul 1 Exerciii fizice regulate
Igiena somnului (somn adecvat de 8-9 ore/noapte)
Pas Psihoterapia cognitiv
ul 2
Pas Suplimentarea dietei (3 luni):
ul 3 Calciu 1200mg/zi
Magneziu 360mg/zi
Pas COC
ul 4 Tratament obinuit
Tratament continuu
Pas Tratament simptomatic
ul 5 Edeme spironolacton 25-100mg/zi in faza luteala a
ciclului.
Mastalgie COC,danazol 100mg/zi/6luni.
Dismenoree: antiinflamatoare nesteroide (indometacina,
diclofenac, ibuprofen, nimesulid).
Cefalee, migren menstrual: antiinflamatoare nesteroide
(indometacin, diclofenac, ibuprofen, nimesulid, femizol). Femizol- o
capsul conine paracetamol 500 mg, pamabrom 25 mg i meperamin
15 mg. Pamabronul are efect diuretic , paracetamolul are efect analgetic
i meperamina este antagonist a receptorilor H1 histaminici. Se
administreaz 1-2 capsule la fiecare 4-6 ore 10 zile nu mai mult de 8
pastile n 24 ore.

Dismenoreea
Definiie: Termenul de dismenoree provine din limba greac, unde cuvintul dys inseamna
dificil/anormal,men- luna si rrhea- scurgere. Reprezint o dereglare a ciclului menstrual ce se
manifest prin menstruaii dureroase, cu caracter de colic n regiunea hipogastrica i lombar, nsoite
de un complex de simptome neuropsihice i metabolice ce afecteaz capacitatea de munc a femeilor.
Incidena: n acelai timp, simptomele algodismenoreei sunt ntilnite la 10-15% femei n
vrsta de 14-44 ani. Numai 25% dintre femei nu simt nici un discomfort legat de menstruatie.
Clasificare: Algodismenoreea poate fi :
- primar - atunci cnd nu este legat de modificri patologice pelviene, apare de obicei de la
instalarea menarhei.
- secundar - cu modificri patologice pelviene, apare pe parcursul vieii femeii, mai frecvent
ntre 30-45 de ani.
50
Etiologie:
- Dismenoreea primar: (cea aparut de la instalarea menarhei), este de obicei funcional i
poate aparea n urmatoarele cazuri: femei de tip astenic, infantilism, femei cu sistem nervos labil,
situatii de stres, mod nesanatos de via, traume fizice, ali factori nefavorabili.
- Dismenoreea secundar (ce apare la femei pe parcursul vieii), poate apare n urmatoarele
cazuri: cauze uterine: poziii anormale ale uterului, schimbari cicatriciale (sinechii cervico-istmice),
malformaii congenitale, miomul uterin, adenomioza, distrofii ovariene. Cauze neginecologice:
dereglari psihosomatice, depresie, patologie intestinala, patologie renal, radiculita. Cauze
extrauterine: endometrioza, inflamaia pelvian, tumori ovariene.
Patogenie:
Algodismenoreea este cauzat de sinteza excesiv a prostaglandinelor sau, posibil, din cauza
dereglarii sistemului de degradare a lor. Sub influena prostaglandinelor are loc contracia spastic a
uterului, ce duce la ischemia miometrului i la eliberarea de histamine, adrenalina, noradrenalina, ceea
ce excita receptorii algici.
Tabloul clinic:
Principalul este simptomul algic:
- apare odat cu nceputul menstrei sau imediat dup ea;
- durata: de la 8 h pna la 72 h;
- caracterul de colic, spasme asemanatoare durerilor de natere;
- localizate n regiunea inferioar a abdomenului;
- iradiaz n osul sacru, n regiunea lombar sau n coapse;
- gradul de manifestare: de la dureri surde pn la pronunate, ce altereaza starea general.
Grupe de simptome:
1. Simptome emoional-psihice: excitabilitate, anorexie, depresie, somnolen, insomnia.
2. Simptome vegetative: grea, frisoane, hiperhidroza, xerostomie, diaree, meteorism.
3. Simptome vegeto-vasculare: sincopa, cefalee, ameeal, tahicardie, bradicardie, dureri
cordiale, edem palpebral.
4. Simptome endocrin-metabolice: voma, astenie, prurit cutanat, dureri articulare, edeme,
poliurie.

Diagnosticul:
Anamneza minutios colectat:
- maladiile extragenitale suportate, intervenii chirurgicale, traum, medicaia folosit, boli
venerice;
- apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, vrsta apariiei menarhei, termenul n
care s-au stabilit menstruaii regulate, regularitatea lor, frecvena, durata, abundena fluxului,
caracteristica sngelui menstrual, prezenta durerii.
- maladii ginecologice suportate n copilarie (vulvovaginita, trauma, intervenii chirurgicale
genitale i pe parcursul vietii (endometrioza, tumori, chisturi si descrierea lor).
- Operaii ginecologice suportate;
- Data ultimei menstruatii;
- Debutul vieii sexuale, snatatea partenerului, utilizarea de anticonceptionale;
- Enumerarea sarcinilor si evoluia lor, avorturi spontane, sau provocate;
- Anamneza heredo-colaterala: sanatatea parintilor, fratilor surorilor, bolile familiale.
Simptomul de baza este durerea, cu caracteristicile ei specifice.
51
Alteori, simptomele asociate, poate deranja pacienta mai mult dect durerea. Prezena acestor
tipuri de simptome de asemenea trebuie evaluate cu atentie. Se ia n consideraie i particularitile
constituionale (tipul astenic, tendinta de scadere in greutate);
Examene mai detaliate:
1. Examenul ginecologic (cu obinerea frotiului, cercetarea microscopica).
2. Ultrasonografia organelor bazinului mic.
3. Histerosalpingografia.
4. Laparoscopia diagnostica (malformaiile organelor genitale, aderente n bazinul mic).
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. Endometrioza, patologie n care deasemenea sunt frecvente durerile. ns, pentru
endometrioza sunt caracteristice hemoragiile uterine i se ntilnete la femeile in vrsta.
2. Hipoplazia endometriala.
3. Salpingooforita.
4. Poziia incorecta a uterului in bazinul mic (anteflexio, retroflexio).

Diagnosticul diferenial al dismenoreei primare i secundare:

Dismenoreea primara Dismenoreea


secundara
Vrsta Debut la 6-12 luni Debut la vrsta de 20-
dup menarh 30 de ani
Ciclul menstrual Dureri abdominale ce Durerile abdominale
ncep odata cu mensisul sau in pot fi i n afara menstruaiei.
primele 8-72 h. Durerile sunt Severitatea se poate agrava
similare la fiecare ciclu. sau scdea.
Simptome asociate Premestrual - grea, Menoragie, ciclu
voma, migrena, balonare. neregulat, infertilitate, disurie,
diaree, dispareunie.
Datele clinic- Normale Patologie pelvian
anamnestice
Tratament cu Atenuarea durerilor mbunatatire minimal
contraceptive hormonale, cu
AINS.

Tratamentul :
1.Nemedicamentos:
- Se recomand respectarea regimului de munc cu cel de odihn, micorarea efortului fizic n a
doua jumatate a ciclului menstrual i n mensis.
- Alimentaia sntoas cu evitarea grsimilor, vitaminoterapia.
- Importana este i psihoterapia, cu eliberarea pacientei de frica de durere cu efect pozitiv al
tratamentului.
2.Medicamentos:
- Indeprtarea durerilor: antiinflamatoare nesteroidiene (prin blocarea COX-2, AINS blocheaz
formarea de prostaglandine din acidul arahidonic, avnd efect analgezic, antiinflamator, antipiretic):
- Inhibitori specifici COX -2: Meloxicam, nimesulid, celecoxib.
52
- Inhibitori COX-1 si COX-2: Indometacina 25 mg de 3 ori pe zi, Ibuprofen, Naproxen, etc.
Acestea pot fi administrate cu 2 -3 zile naintea menstruaiei i n prima zi a ciclului. De obicei, utilizat
in 3-4 cicluri menstruale pot fi efecte positive i durerile dispar.
COC: se prefera cele trifazice. Au continut fiziologic de estrogeni i progesterone i mimeaz
ciclul menstrual normal, regleaza ciclul menstrual, diminueaz durerile prin inhibarea indirect a
sintezei prostoglandinelor. Ex.: Triquilar, Tri-Regol.
Progestagene: actioneaz prin reducerea motricitii uterine i scderea cantitaii de PGF2.
Progesteron: Pregnina - ncepnd cu a 14-a zi a ciclului timp de 8 -10 zile. Mai efectiv este utilizarea
COC cu progestogene active timp de 3-6 cicluri. Se poate de utilizat i dizpozitiv intrauterin cu
levonorgestrel (Mirena) - micoreaz considerabil fluxul menstrual i dismenoreea.
Vitamina E: 300 mg /24 h in primele 3 zile ale menstruaiei, cu efect antioxidant i contribuie la
micorarea hiperprostaglandinemiei.
Dac timp de 6 luni tratamentul nu este eficient, se recomand consultaia psihiatrului.
Sedative: vamelan, leanuri, protegia, relanium etc.
Tratamentul n dismenoreea sever: stimulare electric transcutanat, neuronectomie presacral
laparoscopic, ablaia nervilor uterini, ablaia endometriala, histerectomie.
Prognosticul: favorabil, la utilizarea combinat a tratamentului.
Principiile hormonoterapiei n ginecologie
n prezent, terapia hormonal este utilizat pe larg. Sunt sintetizate o cantitate mare de proteine
i preparate hormonale, utilizate pentru a trata tulburri menstruale, infertilitate, pentru contraceptie
etc. Terapia hormonal are un efect puternic, dar depinde ntr-o msur mai mare de corectitudinea
metodei alese i calea de administrare a hormonului. nainte de a recomanda una sau alta metoda,
medicul trebuie s stabileasc metode de diagnostic funcional: de saturaie a hormonului n corpul
femeii, precum i pentru a evalua indicaii, contraindicaii i limitri la utilizarea de medicamente
hormonale .
Clasificarea preparatelor hormonale folosite n ginecologie:
Estrogenii, progestative, estroprogestative, gonadotropine, gonadoliberine, dexametazona.
Estrogeni. Preparate estrogenice utilizate n ginecologie, pot fi mprite n trei grupe:
estrogeni naturali cu structura de steroizi; derivaii de estrogen natural; non-steroidiene, estrogeni
sintetici (stilbene).
- Primul grup de estrogeni includ estrona (foliculina). Ea se produce sub forma unei
soluii uleioase n fiole de 10 000 de uniti (1 mg), utilizat intramuscular.
- Al doilea grup include derivai ai estradiolului estradiol dipropionat, etinil estradiol.
Estradiol dipropionat - un medicament cu aciune prelungit, disponibil n fiole de 1 ml de 0,1% (1
mg) soluie uleioas. Etinilestradiol - este activ atunci cnd este luat pe cale oral; Comprimatele
dozate la 0,05 mg. Este folosit exclusiv n COC, administrarea lui izolat doar n cazuri specifice:
tratament antiandrogenic sau a infertilitaii de origine cervical. Efect de 50 ori mai puternic dect a
estronei.
- Al treilea grup sunt substane cu efect estrogenic, dar care nu sunt steroizi din punct de
vedere structural. Efectele estrogenice ale acestor medicamente depete n mod semnificativ cea a
derivailor de estron i estradiol, dar acestea sunt mult mai toxice dect a hormonilor naturali.
Sinestrol 0,1% fiole de 1 ml (1 mg) i 2% (20 mg) n soluie uleioas de 1 ml (aceasta din urm este
utilizat numai pentru tratamentul pacienilor cu tumori maligne ale adenomului de prostat), precum i
tablete de 0,05 g i 0,001 g. Dietilstilbestrol este disponibil n fiole de 1 ml de 3% (30 mg).
Medicamentul are o activitate estrogenica ridicat i este utilizat exclusiv (dac este indicat) pentru
tratamentul cancerului de sn la femeile peste 60 de ani. Antiestrogeni-Clomifen in doze mici,
53
medicamentul crete secreia de gonadotropine: prolactina i hormonul foliculostimulant si luteinizant.
El stimuleaz ovulaia. La un coninut sczut n corp de estrogeni are un efect estrogenic uor. La un
nivel ridicat de estrogen are efecte anti-estrogenice. n doze mari, medicamentul inhib secreia de
gonadotropine. Activitate androgenica i progestativ nu are.
Indicaii: Hipofuncie i pierderea funciei ovariene, terapia de stimulare, inhibarea ovulaiei
pentru contraceptive, suprimarea proceselor proliferative n glandele mamare, ale uterului, sngerari
unterine disfunctionale (pentru tratamentul restabilirii ciclului menstrual normal), nevroz climateric
(pentru terapia), tulburri trofice n organele de reproducere.
Contraindicatii: Sarcina, HTA, hepatite acute, tulburari cerebrovasculare, antecedente
trombembolice, cardiopatie ischemica.
Reactii adverse: digestive: grea, anorexie, cretere n greutate, diaree, complicaii
trombembolice, neurologice, HTA, dereglari sexuale: sngerari uterine intermenstruale, tensiune
mamara, candidoz vaginal.
Gestageni. Toate medicamente gestagenice includ hormoni steroizi, sau derivai ai acestora,
care pot servi ca progesteron, testosteron i 19-nortestosteron. Progesteronul - hormonul corpului
galben, acesta este preparat produs sintetic n fiole de 1 ml de 1% i 2,5% din soluie uleioas (10 i 25
mg). Ultrogestan - substana activ - progesteron (hormonul corpului galben). Disponibil n capsule i
supozitorii vaginale. Duphaston- substana activ didrogesteronul, care dup structura sa molecular,
chimic i proprieti farmacologice este foarte asemntor cu progesteron natural. Datorit faptului c
nu este un derivat de testosteron, nu are efecte secundare tipice ale majoritii progestativelor sintetice.
Se folosete n terapia de substituie n menopauz. Tablete 10 mg. Norkolut preparat gestagenic
sintetic, efect contraceptiv. Se elibereaz sub form de tablete de 50 mg, n cutii cu 21 de buci.
Indicatii: substituie: sngerari uterine disfuncionale, iminena de avort, sterilitate, amenoree;
supresie: cancer endometrial, cancer de sn, dismenoree; contraceptie (singuri i n asociere cu
estrogenii).
Contraindicatii: insuficiena hepatic grav, trombembolii, tromboflebite, insuficiena cardiac,
metroragii, infarct miocardic n anamnez.
Reactii adverse: reacie hidrosalin, edeme, fibromatoza multipla, virilizarea fetusului
feminine,
digestive, neurologice, hemostatice (flebite si trombembolii).
Estroprogestative (COC). Asocierea ntre un estrogen, de regula etinil-estradiolul i un
progestativ (levonorgestrel). Important de menionat c concentraia de hormoni difer n pastile, i la
alegerea preparatului trebuie s lum mare atenie.
Efectele: contraceptiv, reglarea ciclului menstrual, hemostaza hormonal, scop diagnostic.
Dup cantitatea de hormon pe tablet n:
- mono dozate, care au aceeai cantitate de hormoni n fiecare tablet. Acesta este cel mai
frecvent folosit tip de COC.
- bifazice, care imit profilul hormonal al ciclului menstrual avnd n primele tablete
mai mult estrogen i n celelalte mai mult progestativ dar care dau sngerri intermenstruale motiv
pentru care sunt puin folosite.
- trifazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi progestativul
crete cantitativ, iar n faza a 3-a scade mult concentraia de estrogen, crescnd progestativul. Acest tip
de COC.
Indicatii: femeilor tinere active sexual, cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite,
contracepie de scurt durat, luzelor care nu alpteaz, imediat dup avort, n caz de acnee,
dismenoree accentuat, chist ovarian, caz de antecedente familiare de cancer ovarian.
54
Contraindicatii: boli cardio i cerebrovasculare i migrene severe, cardiopatia ischemica,
accident vascular cerebral, stri cu risc crescut de tromboz, boala varicoasa, cardiopatii valvulare,
suferine ale ficatului sau hepatita acut n trecutul apropiat, cancere ale sferei genitale, sngerri
genitale de etiologie neprecizat, sarcin sau suspiciune de sarcin, hipertensiunea arterial cu valori
mai mari de 140/90 mmHg la 8 consultaii successive, fumatoare mai mult de 20 tigari/zi si virsta peste
35 ani.
Reactii adverse: greata, voma, cefalee, HTA, dereglari hepatice, litiaza biliara tromboflebite i
trombembolii, ateroscleroza, singerari uterine intermenstruale, tensionarea sinilor, scaderea libidoului,
tulburari ocular, cutanate.
Efecte necontraceptive: reduce durerile premenstruale i durerile de ovulaie, reduc cu 40%
pierderea de snge menstrual, scade incidena chisturilor ovariene, reduce simptomele premenstruale,
reduce frecvena bolii inflamatorii pelviene i a sarcinii extrauterine, prevenirea acneei, protectia
mpotriva unor forme de neoplazii (ovar, corp uterin).
Gonadotropine. Pn n prezent nu exist medicamente care au un efect de stimulare folicular
sau luteinizant cu aciune "pur".
Gonadotropina corionic (Pregnyl, Brevactid, Ovitrelle) - izolat din urina femeilor gravide, are
efect luteinizant. Gonadotropina menopauzal (Menotrofin) - izolat din urina femeilor aflate n
menopauz, are efect foliculostimulant. Pergonal, Humegon! (FSH+LH).
Indicatii: inducerea fertilitii la femeile cu insuficiena secreiei de gonadotropine endogene,
tratamentul femeilor cu sterilitate n vederea fertilizrii in vitro, amenoree sau cicluri anovulatorii, cu
galactoree sau hirsutism.
Contraindicatii: tumori hipofizare, gonadice, polichistoza ovarelor, accidente tromembolice,
femei pna la 18 ani.
Reactii adverse: sindrom de stimulare excesiv a ovarelor (mrirea n volum a ovarelor,
formarea de chisturi), accidente trombembolice, graviditate multipl, avorturi, febra, cefalee, depresie,
edeme alergice.
Gonadoliberina. Gonadorelina clorhidrat, buserelina, goserelina, nafarelina.
Indicatii: inducerea fertilitii la femeile cu insuficiena gonadotropinelor endogene, cancer
mamar diseminat n perioada pre i climacteric (la utilizare timp ndelungat sau frecvent (3 ori/zi)) are
loc inhibarea eliberrii gonadotropinelor, endometrioza, polichistoza ovarelor, fibromiom uterin,
maturizarea sexuala precoce la copii.
Reactii adverse: rare: cefalee, congestive i senzaie de caldur, discomfort abdominal.
Dexametazona: Se folosete des n ginecologie: infertilitate dat de hiperandrogenism, risc de
avort la termini mici, din cauza dereglarilor hormonale n partea testosteronului, risc de avort, cauzat
de sistemul imun- profilaxia detresei respiratorii la premature (28-37spt.), scop de diagnostic,
sindrom antifosfolipidic.

Bibliografie:
1. Ginecologie, autor Gheorghe Paladi, 1997
2. Deregrlarile ciclului menstrual, autor Veaceslav Moin, Chiinu, 2015
3. Dereglarile ciclului menstrual, autor Marc Stenberg, Chisinau, 1994
4. Endocrinologie ginecologica, autor Gheorghe Paladi, Chisinau, 1999
5. Ginecologia neoperatorie, autor Marc Stenberg, Chisinau, 1996
6. Cuplu infertil, autor Veaceslav Mosin, Chisinau, 2001.
55

Etapele fiziologice n dezvoltarea pubertar feminin

Ginecologia pediatric

Asist. univer. Victoria Voloceai

se concentreaz pe un subiect unic tulburarile ginecologice n copilrie i n


adolescen .
este o parte integrant a ingrijirii ginecologice. n cele mai multe cazuri, este
prima intalnire ginecologic care o femeie o va experimenta.
este extrem de important ca acest lucru s fie o experien pozitiv ntr-un efort
de a crea o baz pentru ingrijirea ginecologic din viitor.
Perioadele de dezvoltare :

Ontogenia dezvoltarii perioadei pubertare:


Dezvoltarea functiilor reproductive este un continuum care se extinde de la
diferenierea sexual i ontogenia axului hipotalamus-hipofiza-gonada la fetus i atinge
maturitatea completa si fertilitatea la terminarea pubertatii
In cursul gestaiei nivelul maxim de Gn-RH este atins la mijlocul sarcinii i apoi
intr n declin
La natere gondatropii cresc din nou i apoi inregistreaz creteri episodice ntre
2-4 ani, dup care intr n aciune mecanismul hipotalamic al represiei dezvoltrii pubertare
care functioneaz pn la declanarea genetic programat a pubertii: chiar la subiecii cu
deficit gonadic nivelul gonadotropilor rmne redus n timpul copilriei. Gonadele
functioneaz n perioada prepubertar, fapt demonstrat prin determinri extrem de sensibile ale
steroizilor gonadici
La debutul pubertii ncepe secreia de LH i apoi se instaleaz pulsatilitatea
secreiei de Gn-RH
56
1.Modificarile din perioada neonatal sunt:
n timpul vieii intrauterine, organismul fetiei este supus influienei complexe a hormonilor
materni (n special de origine placentar).
-Criza hormonal (n primele luni de via):
- intumiscen mamar
- descuamaie a endometrului i epiteliului vaginal (proliferate sub efectul stimulrii
estrogenice de origine placentar) leucoree uneori sanguinolent.
2.Modificarile in perioada de copilarie:
Pn la debutul pubertii.
Organismul fetielor se deosebesc prea puin de al baieilor (att somatic ct i
endocrin).
Sistemul hipotalamo- hipofizo-ovarian este practic ntr-o stare de repaus pn
la pubertate. Efectul inhibitor al hipotalamusului implic intervenia mecanismelor neuronale
mediate de GABA si opioizi
OGI i OGE au o dezvoltare practic egal cu cea din perioada de nou-nscut
La nivel de hipotalamus:
Gn-RH se secret normal n pulsaii a caror intensitate i frecven depinde de
sex , stadiul dezvoltarii pubertare i momentul ciclului menstrual.
Secreia de Gn-RH este inhibat de estrogeni care exercit att efecte
modulatorii negative ct i pozitive, n funcie de stadiul ciclului ovarian la femei.
La nivel de hipofiza:
Nivelul gonadotropilor se mofic progresiv n timpul debutului i progresiunii
pubertii, dar valorile sunt episodice i numai determinarile multiple sunt in msur s
stabileasc nivelul corespunztor unui anumit stadiu pubertar
Nivelul gondotropilor este modulat de steroizii sexuali i anumite peptide:
estradiolul determin efect de feed-back negativ la concentraii mici i feed back pozitiv la
concentraii care cresc progresiv.
LH stimuleaz producia de androgeni la nivelul tecii interne a foliculului
ovarian, iar FSH stimuleaz n granuloas aciunea aromatazei care determin formarea de
estrogeni din adrogenii preluai de la nivelul tecii interne
Estrogeni:
Estrogenii sunt secretai de celulele tecii granuloase ale folicului ovarian prin
aromatizarea androgenilor produi de teaca intern

3.Principalele evenimente hormonale in perioada pubertatii:


Creterea frecvenei i amplitudinii pulsurilor ciclice de LH ( la nceputul
pubertii acestea apar mai ales n cursul nopii, apoi survin i diurn), FSH.
Creterea rspunsului LH la administrarea de LH-RH
Creterea secreiei de steroizi gonadali: estrogeni.
Creterea secreiei de GH
Creterea concentraiei serice de IGF-1
Creterea secreiei de prolactin.
Dezvoltarea organelor genitale interne:
Uterul crete i i modific forma de la o structura tubular la una ovoidal
Lungimea uterului crete n timpul pubertii de la 2-3 cm. la 5-8 cm.
Volumul uterului crete de la 0,4-1,6 cm la 3-15 cm.
57
Rata maxim de cretere apare la fete la vrsta medie de 11,5 ani.
Diferena dintre talia adult mai nalt la biei dect la fete este determinat de
faptul ca acetia intr n puseul de cretere pubertar mai trziu, dup ce au achiziionat o talie
deja mai nalt i de faptul ca rata de cretere achizitionat n timpul puseului de cretere
pubertar este mai mare la biei dect la fete. Dup pubertate fetelor le mai rmne o cretere
de 2-3 % din talia final i n general mai crete dup menarh aproximativ 5-7,5 cm. Cu o
extensie eventual de pn la 11 cm (Dattani MH i Hindmarsh PC 2005):
Estrogeni de provenien ovarian sau cei care provin din aromatizarea
androgenilor sunt cei care mediaz creterea nivelului de GH n cursul puseului de cretere
pubertar.
Estrogenii au un efect bifazic asupra creterii: n concentraii mici stimuleaz
creterea, iar in concentraii mari determin limitarea creterii prin nchiderea cartilagiilor de
cretere i fuziune epifizar.
Aceast constare a ridicat posibilitatea utilizarii inhibitorilor de aromataz
(testolactona, fadrozolul ) pentru managementul staturii mici determinate de diferite afeciuni,
pentru ntirzierea nchiderii cartilagiilor de cretere.
Una dintre aceste situaii este tentativa de a reduce ritmul nchiderii cartilagiilor
de cretere la subiectii cu pseudopubertate precoce hetero sau izosexual determinat de
hiperplazia congenital a suprarenalei.
In timpul pubertii i pn n decada a treia de via estrogenii au efecte
anabolice asupra osteoblastelor i efecte apoptotice asupra osteoclastelor, cu creterea achiziiei
de mas osoas la nivelul osului axial i a celor apendiculare
Ulterior estrogenii sunt implicai n meninerea masei osoase fiziologice prin
influenarea remodelarii osoase i a turn-over-ului osos.
Nivelul de aciune al estrogenilor n stimularea creterii
Creterea liniar a osului: aciune la nivelul cartilagiilor de cretere determin
proliferarea condrocitelor
Maturatia scheletal: osificarea cartilagiilor de cretere n timpul pubertii
finale prin facilitarea vascularizatiei locale i invazia osteoblastic n spaiile condrocitelor
Creterea masei osoase n timpul pubertii i pn n a treia decad de via
La adult estrogenii faciliteaz remodelarea osoas

Simptomatologia clinica a patologiei in perioada de pubertate:


Leucoreea eliminrile vulvo-vaginale de caracter diferit.
Pruritul.
Simptomul dolor caracteristic n hipogastrum de dreapta-stnga cu iradiere n
regiunea lombar i regiunea genitalelor externe.
Meno-metroragii.
Dereglarea funciei organelor vecine (vezica urinar, rectul).

Clasificarea pubertatii:
A. pubertatea adevarata - gonadotropin dependent dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare se produce datorit activrii precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
propriu
Pubertatea este ntotdeauna izosexual (sexualizarea se desfoar n consens cu sexul
genetic i gonadic al copilului).
58
B. falsa (pseudopubertate precoce gonadotropin independenta) orice
dezvoltare a caracterelor sexuale secundare care nu este determinat de activarea prematur a
axului hipotalamus-hipofiz-gonad propriu dup un pattern fiziologic.
Falsa pubertate precoce poate fi:
1. IZOSEXUAL- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare n sensul sexului genetic si
gonadic
2. HETEROSEXUAL- dezvoltarea de caractere sexuale secundare care sunt n sensul opus
sexului genetic (feminizare la biei sau masculinizare la fete)

Semnele pubertii precoce depinde de caracterul izo sau heterosexual al acesteia.


In cazul pubertatii precoce izosexuala la fete apar :
Dezvoltarea snilor - telarha
Dezvoltarea pilozitii pubiene i axilare
Accelerarea ratei de cretere
Manarha apariia menstruaiei
Acnee
Apariia mirosului matur al corpului
La acestea se adaug datele examenului fizic
Modificarea de coloraie a muscoasei vaginale
Acneea asociat cu hipertrofia clitoridian poate sugera existena unei
hipersecreii de androgeni n cadrul hiperplaziei congenitale a suprarenalei sau a unei
tumori secretante de androgeni
Semnele sindromului de mas intracranian n formele centrale
hipertensiunea intracranian
Managementul psihologic al pubertatii precoce:
Oferiti copilului o explicatie simpla si adevarata asupra evenimentelor pe care le
traverseaza. Explicati faptul ca aceste modificari sunt normale pentru copii de vrsta mai mare
i pentru adolesceni, dar uneori aceasta dezvoltare poate apare mai devreme sau mai trziu i
corpul copilului in cauza i-a inceput dezvoltarea mai devreme.
Copilul trebuie informat intotdeauna asupra tratamentului i consecinelor
acestuia i deasemeni la ce se poate astepta de-a lungul timpului sub aspect statural, sexual i
emotional.
Parintele trebuie sa urmareasc semnele care pot crea probleme emoionale
copilului sau alte dificulti care pot afecta dezvoltarea copilului.
Problemele care pot apare si impun imediat discutia cu pediatrul i psihologul sunt:
Performane scolare modeste
Probleme de adaptare la coal
Pierderea interesului pentru problemele zilnice
Depresia
De gradul de adaptare al parintilor la aceasta problema depinde capacitatea
copilului de a se adapta la rindul sau cu situatia. inta printilor; medicului i psihologului
este aceea de a preveni dezvoltarea la copil a unei imagini distorsionate i proast despre sine i
de reducere a riscului pierderii respectului de sine.
Familia trebuie sa creeze un grup de suport cu evitarea oricror comentarii
legate de aparena fizic a copilului i s se concentreze asupra suceselor colare sau n sport
ale copilului, s ncurajeze participarea copilului la toate activitile colare i extracolare
59
Este important s se nteleag faptul ca pubertatea precoce este o condiie care se
poate trata i acest tratament poate asigura o dezvoltare apropiat de normal i s limiteze
problemele emoionale ale copilului
Pubertatea intirziata:
Anamneza: istoric familial, evoluia ritmului de cretere, modul de alimentaie,
istoric de boli cronice, activitate sportiv intens;
Examen clinic: indicii antropometrici (T,G,SDS), elemente clinice sugestive
pentru o suferin cronic;
Examen paraclinic:
- Evaluarea radiologic pentu vrsta osoas vs vrsta cronologic:
- dac VO<VC pubertate ntrziat constituional;
- dac VO=VC dar caracterele sexuale secundare nu debuteaz cauz
organic a retardului pubertar.
- Profilul hormonal FSH, LH, ESTRADIOL, PROGESTERON - ncadrarea pubertii
ntrziate ntr-una din cele dou mari categorii: hipo- sau hipergonadotropin; GH,
PROLACTINA, TSH, FT4, CORTIZOL, DHEA,17OH-PROGESTERON;
- Consultaii interdisciplinare genetic, psihiatric, neurologic, oftalmologic;
- Investigaii imagistice radiografie, CT cranian, examinarea ecografic a ovarelor i
suprarenalelor

Anomalii congenitale ale tractului genital feminin


Definitie:
Dereglri ale structurii anatomice i organogenez nefinisat, ce in de
modificri n dimensiune, form, proporie, simetrie, topografie ale organelor genitale
feminine.
Constituie formaiuni care nu sunt caracteristice n perioada postnatal.
Dezvoltarea concomitent i simetric a celor dou canale Muller, din care deriv
trompele uterine, uterul i cea mai mare parte a vaginului

Clasificarea- American Society of Reproduction Medicine:


Grupul I. Agenezie sau hipoplazie mulleriana
a. vaginala
b. cervical
c. fundica
d. tubara
e. combinata.
Grupul II. Uter unicorn (agenezia sau hipoplazia a unuia dintre cele doua ducte
mulleriene)
a. corn rudimentar communicant
b. corn rudimentar necomunicant
c. corn rudimentar fara cavitate
d. fara corn rudimentar
Grupul III. Uter didelf (lipsa fuziunii celor doua ducte mulleriene)
Aplazia uterine completa nu este compatibila cu viata datorita absentei rinichilor.
Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Cea mai comuna forma de aplazie uterine bilateral incompleta
60
Este caracterizat de prezenta unui rudiment uterin, lipsa vaginului, aplazia unui
rinichi sau rinichi in forma de potcoava

Aplazia unilateral completa sau uterul unicorn adevarat:


Apare prin oprirea dezvoltarii segmentului uterin a unuia dintre canalele Muller
Uterul unicorn se asociaza cu o rata crescuta a avorturilor spontane si a
complicatiilor obstetricale
Are o forma caracteristica de banana
Pe imaginile RMN cornul rudimentar poate fi vizualizat ca o masa de tesut
moale cu intensitate similara cu cea a miometrului
Daca este obstruat, poate contine singe si este destins, pe RMN rezultind un
semnal de intensitate inalta in secventa

Aplazia uterine unilaterala incompleta (uter pseudounicorn):


Se caracterizeaza pe imaginile RMN de prezenta unui corp uterin si anexa
acestuia de o parte, iar de partea opusa se poate observa un nodul rudimentar neacanaliculat.
Uter didelf:
apare prin lipsa totala de acolare a celor 2 canale mulleriene, rezultind 2 utere
independente, 2 cavitati vaginale separate printr-un perete sagital, fiecare trompa uterina fiind
atasata de uterul ipsilateral
este compatibil cu sarcina
se produc frecvent avorturi repetate din cauza ca uterele sunt hipoplazice si
colurile sunt incopetente
avorturile se produc la virste gestationale din ce in ce mai mari
pe examinarea RMN se evidentiaza
clar 2 corpuri uterine
Uter bicorn bicervical
este o malformatie uterina congenital produsa prin lipsa umplerii cu tesut
muscular a spatiului dintre coarnele uterine si a resorbtiei septului sagital format din alipirea
celor 2 canale Muller
in cazul cind se produce resorbtia septului, colul este unic uter bicorn
unicervical
poate fi cu vagin unic sau cu vagin dublu
in examinarea RMN se evidentiaza pe imagini axiale cele 2 hemiutere si unu sau
doua colure uterine
Algoritm de conduita:
Algoritmul de diagnostic:
Anamnestic
Examen clinic
Examen paraclinic (de laborator i instrumental)
Obiectivele procedurilor de diagnostic
Confirmarea semnelor clinice caracteristice pentru AOG.
Algoritmul de tratament:
Scopul tratamentului const n ameliorarea calitii vieii pacientelor i
restabilirea funciei reproductive, n cazurile n care este posibil
61
Laparatomie, colpopoez din peritoneu, sigmoid (pentru aplazia vaginului i
uterului)
Vaginoplastie. Suturarea poriunii supraiacente i subiacente a vaginului (pentru
aplazia vaginului i uter funcional)
Laparatomie, extirpaia uterului rudimentar funcional i colpopoez.= (pentru
aplazia vaginului i uter funcional)
Secionarea vaginului nefuncional, Evacuarea hematocolposului, Prelucrarea
vaginului cu antiseptice, Formarea comunicrii dintre el i vaginul funcional, Secionarea
septului vaginal i formarea vaginului unic (pentru uter i vagin dublu)
Laparatomie, extirpaia uterului cu vagin nefuncional (pentru uter i vagin
dublu)
nlturarea cornului rudimentar (pentru uter unicorn)
Operaia Strassmann (pentru uter bicorn, sept intrauterin)
Metroplastie dup Mathieu-Duparc, Pollosson-Debiassi, Te Linde, Jones, Bret-
Guillet, Thomkins, prin rezecia septului intrauterin (Schroeder), combinat Te Linde-vaginal,
suturarea longitudinal a uterului (Palmer) (pentru sept intrauterin).
Laparoscopie + Histeroscopie (pentru uter unicorn, uter bicorn).

Bibliografie:
1. Busiah K., Belien V., Dallot N., et al. Diagnosis of delayed puberty // Arch. Pediatr. 2007.
Vol. 14, N 9. p. 1102-1110.
2. Palmert M. R., Dunkel L. Clinical practice.Delayed puberty.// N.Engl.J.Med.2012.
Vol.366.p. 443-453.
3. Sultan C (ed): Pediatric and adolescent Gynecology, evidence based Clinical Practice, 2nd,
revised and extended edition.Endocr.Dev.Basel, Karger,2012, vol.22.
4. Emans S.J., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediaric and Adolecent Gynecology.6th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins, 2011, 749p.
5. Shulman L.P. Mullerian anomalies// Clin. Obstet. Gynecol.2008.Vol.51, N 1.p.214-222.
62

PLANIFICAREA FAMILIEI. CONTRACEPIA.

Dr n t. med, conf. univ. Natalia Corolcova,


Dr n t. med, conf. univ. Comendant Rodica, Alina Uanl
Definiie
Planificarea familiei este un complex de msuri profilactice i informativ-educaionale,
ndreptat spre formarea unei atitudini responsabile i sigure n comportamentul sexual, prentmpinarea
apariiei unei sarcini nedorite sau cu risc nalt, protejarea fa de maladiile cu transmitere sexual,
reducerea mortalitii i morbiditii materne i infantile.
Drepturi reproductive
Recunoaterea dreptului tuturor cuplurilor i al indivizilor de a decide liber i responsabil
asupra numrului de copii pe care doresc s i aib, asupra intervalului dintre sarcini i asupra
momentului cnd vor s aib copii, precum i dreptul la folosirea metodelor de contracepie, la acces la
servicii de calitate de ocrotire a sntii reproducerii, la educare i informare n acest domeniu;
Ca urmare, sntatea reproducerii implic o via sexual n siguran, posibilitatea persoanelor
de a procrea, precum i libertatea de a hotr cnd, dac i ct de des doresc s procreeze; sntatea
reproducerii include dreptul femeilor i al brbailor de a fi informai i de a avea acces la metode sigure,
eficiente, accesibile i acceptabile de planificare familial, pe care s le poat alege singuri, precum i
dreptul de acces la servicii medicale corespunztoare ce permit femeii s parcurg n siguran sarcina i
naterea s

Una dintre componentele principale ale planificrii famililiei i sntii reproductive reprezinta
consilierea i consimmntul informat.
Planificarea familiei trebuie s fie bazat pe respectarea drepturilor general-umane, aa ca
dreptul la sntate, la libera alegere, la integritate corporal, etc.
Contracepia este metoda prevenirii sarcinii nedorite la persoane de vrst reproductiv.
Mijloacele anticoncepionale utilizate n acest scop se numesc contraceptive.
- ntr-un sens mai larg, contracepia reprezint o metod de control a natalitii, importana
mijloacelor anticoncepionale nu se limiteaz doar la prentmpinarea sarcinii, ele au un rol esenial n
planificarea familiei
- Important este deci de a contientiza faptul, c sub noiunea de planificare familial se
subnelege comportamentul oamenilor, ndreptat spre regularea natalitii.
Ateptrile de la contraceptive:
S posede efect anticoncepional nalt;
S fie simple n utilizare;
S nu influeneze negativ asupra sntii femeii i s nu aib efect negativ asupra
urmailor;
S aib efect reversibil, pentru ca la dorin, funcia de reproducere s fie
restabilit uor i complet;
S nu deregleze fiziologia actului sexual;
S fie accesibile din punct de vedere al costurilor
Eficacitatea n funcie de corectitudinea utilizrii
63

Utilizare Utilizare
Metoda
tipic perfect
Nici o metod de
85% 85%
contracepie
COC 9% 0.3%
Pilule bazate pe
13% 1.1%
progesteron
Sterilizarea femenin 0.5% 0.5%

Sterilizarea masculin 0.15% 0.10%

Prezervativ femenin 21% 5%

Prezervativ masculin 18% 2%

DIU cu Cupru 0.8% 0.6%

DIU cu LNG 0.2% 0.2%

Plasture 9% 0.3%

Inel vaginal 9% 0.3%

Depo Provera 6% 0.2%

Implant 0.05% 0.05%


Diafragmul si
12% 6%
spermicidele
Coitul ntrerupt 22% 4%

[21] [22]
Amenoreea de lactaie 0-7.5% <2%

Indicele Pearl rata eecului sau numrul survenirii sarcinii la 100 femei n primul an de folosire
a acestei metode de contracepie.
Clasificare
Metodele contraceptive se clasific n :
Contraceptive hormonale
Contraceptive nehormonale

Metode moderne
Metode tradiionale

Metode de scurt durat


Metode de lung durat
64

Metode reversibile
Metode permanente

Metode hormonale de contracepie sunt metode contemporane, eficiente, sigure i reversibile:


I. Contraceptive hormonale combinate conin ambii hormone: derivai de estrogen
(de regul etinil-estradiol) plus derivai de progesteron:
a) Contraceptivele orale combinate(COC);
b) Plasturele contraceptiv combinat;
c) Inelul vaginal.
d) Preparate injectabile lunare;
II. Contraceptive hormonale gestagenice conin doar derivai de progesteron:
a) Preparate injectabile;
b) Implanturi.
c) Preparate orale mini-pili;

I. A. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt cele mai frecvent utilizate i bine studiate
metode de contracepie.
Clasificarea COC
Dup coninutul de estrogeni:
- Minidozate (cu doze mici de Estrogen 30-35 mcg EE/24 ore): Midiana, Yasmin, Jeanine,
Lindinet 30, Desorelle, Regulon, Tri-Regol, Triquilar, etc.
- Microdozate (15-20 mcg EE/24 ore): Logest, Dimia, Novynette, Lendinet 20, Yasminelle, etc.
Toate COC modern sunt Monofazice (n componen intr o concentraie fix etinil estradiol i
progesteron pe tot parcursul ciclului (Regivedon, Regulon, Lindinet 20-30, Logest, etc.).
Mecanismele de aciune a contraceptivelor orale combinate (COC)
a) Aportul exogen de estrogen i progesteron inhib producerea hormonilor
foliculostimulant i luteinizant ai hipofizei. Ca rezultat nu are loc picul hormonului luteinizant i
nu se produce ovulaia.
b) Modificarea endometrului, care prin regresia precoce a fazei proliferative, rmine
subire, fr glande, ceea ce face imposibil nidaia.
c) Sub influena progesteronului are loc ngroarea mucusului cervical i
mpiedicarea ptrunderii spermatozoizilor.
Istoric:
Reducerea dozei de etinilestradiol (EE). n mare parte, riscurile cardiovasculare sunt legate de
estrogen De la sfritul anilor 60, se atest o reducere a dozei de EE (100, 50, 40, 35, 30, 20 i15g)
Trecerea de la 50 la 30 mg:
- Riscul arterial redus la jumtate (MI)
- Scderea riscului de diabet zaharat
Toate progestinele utilizate n pilulele combinate deriv din nor testosteron

mbuntirea progesteronului utilizat n COC:


65
Generaia 1-a Norethindrone
(injectabil)
Generaia a 2-a norgestrel, levonorgestrel Microgynon

Generaia a 3-a desogestrel, Gestodne Logest norgestimate, Evra


patch etonorgestrel, Implanon nexplanon inel
Generaia a 4-a Drospirona Yasmin, Yaz

Acetat de ciproteron, Diane

Eficiena metodei hormonale


9 sarcini din 100 femei care utilizeaz metoda n primul an de utilizare tipic
n cazul utilizrii perfecte mai puin de o sarcin nedorit la 1000 de femei
ce utilizeaz COC (0,3%)

Cine poate utiliza COC? COC sunt sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Nulipare, primipare, multipare
Nu sunt cstorite
Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani
Tocmai au avut un avort la cerere sau un avort spontan
Fumeaz dac au mai puin de 35 de ani
Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut
Au vene varicoase
Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral

Femeile pot ncepe utilizarea COC:


Fr examinare ginecologic
Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin
Fr screening pentru cancerul de col uterin
Fr examinarea snilor
Oricnd, cu condiia c se tie c ea nu este nsrcinat
UNICA EXAMINARE NECESAR: MSURAREA TA!

Avantajele COC:
Eficacitate contraceptiv nalt;
Toleran bun;
Accesibilitatea i simplitatea administrrii;
Independena de actul sexual;
Controlul adecvat al ciclului menstrual;
Restabilirea fertilitii n totalitate (n decurs de 1-12 luni);
Efecte terapeutice (reglarea ciclului menstrual, dispariia sau ameliorarea
dismenoreei i a sindrumului premenstrual, tratamentul strilor hiperandrogenice, etc.);
66
Efecte profilactice (scderea incidenei cancerului endometrial, ovarian,
colorectal, scderea incidenei anemiei fierodeficitare, etc.).

Consilierea privind efectele secundare (Efectele secundare nu sunt semne de boal!).


n primele cteva luni, sngerri neregulate.
Ulterior, sngerri lunare mai regulate, cu durat mai scurt i mai reduse
cantitativ.
Cefalee, tumefierea snilor, modificarea greutii, posibil i alte efecte
secundare.
Majoritatea efectelor secundare de obicei se atenueaz sau dispar n decursul
primelor luni de utilizare a COC.
Apar frecvent, dar unele femei nu le au.

IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile sngerrii vaginale i alte efecte


secundare este o component important a furnizrii metodei. Consilierea despre modificrile sngerrii
vaginale
poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

Ce trebuie de fcut n cazul apariiei efectelor secundare?


67
Continuarea utilizarii COC. Omiterea pilulelor crete riscul de sarcin i poate
agrava unele efecte secundare.
Luarea fiecarii pilul la aceeai or n fiecare zi pentru a ajuta ca sngerrile
neregulate s apar mai rar i pentru a-si aminti mai uor.

Luarea pilulele n timpul mesei sau la ora de culcare pentru a ajuta la prevenirea
greurilor.

Femeia poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

Precauii i contraindicaii ale COC: Criteriile medicale de eligibilitate pentru


contraceptivele orale combinate, OMS
Prezena sau riscul de tromboembolism venos sau arterial TEV n antecedente,
predispoziie ereditar sau dobndit, intervenie chirurgical major cu imobilizare prelungit, diabetul
zaharat cu simptome vasculare, hipertensiunea arterial sever, dislipoproteinemie sever;
Afeciuni hepatice severe
Insuficiena renal sever sau insuficien renal acut;
Tumori hepatice (benigne sau maligne) prezente sau in antecedente;
Tumori maligne dependente de hormonii sexuali cunoscute sau suspectate (de exemplu la
nivelul aparatului genital sau sanilor);
Sangerri vaginale de etiologie necunoscut.
CONFORM CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE ALE OMS

Dezavantajele COC:
Lipsa proteciei mpotriva maladiilor sexual-transmisibile;
Necesitatea administrrii zilnice;
Cost nalt;

Riscul trombembolic este extrem de mic, dar necesit considerare


ngrijorri si discutii privind riscul trombotic al Contraceptivelor Hormonale, au existat
mereu, inc din anii 1960, cind pentru prima data au aparut CH. Datele intr-adevar demonestreaza c
riscul trombotic este mai mare la femeile utilizatoare de COC, insa este incomparabil de mic cu riscul
trombotic din perioada sarcinii si cel din perioada postpartum precoce, ude riscul este de 29 si
respectiv 300-400

La femei neutilizatoare de COC, de vrst reproductiv riscul este de 2 / 10 000


femei/pe an
La femei utlizatoare de COC 5-10/10 000 femei/an
n sarcin : 29/10 000 femei/an
Iar n perioada postpartum imediat indicatorul ajunge la 300400/10 000
femei/an

Corectarea miturilor despre COC


Contraceptivele orale combinate:
68
Nu se acumuleaz n corpul femeii.
Femeile nu au nevoie de pauz n utilizarea COC.
Trebuie luate n fiecare zi, indiferent dac femeia are sau nu contact sexual n
acea zi.
Nu produc infertilitate.
Nu produc anomalii congenitale i nici nateri gemelare.
Nu modific comportamentul sexual al femeilor.
Nu se acumuleaz n stomac. Dimpotriv, pilula se dizolv zilnic.
Nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente.

Explicarea modului de utilizare


Dai pilulele: Dai ct mai multe folii de pilule posibil
Explicai folia de pilule: Artai ce tip de folie este cu 21 de pilule sau cu 28
de pilule. La foliile cu 28 de pilule, subliniai c ultimele 7 pilule au culoare diferit i nu
conin hormoni.
Artai cum s ia prima pilul din folie i apoi cum se iau restul pilulelor,
urmnd indicaiile sau sgeile de pe folie.
Dai instruciunea cheie: Luai cte o pilul n fiecare zi pn la terminarea
foliei.
Discutai modaliti pentru a lua zilnic o pilul, la aceaiai or. Asocierea lurii
pilulelor cu o activitate zilnic cum ar fi splarea dinilor o poate ajuta s-i aminteasc.
Explicai nceperea foliei urmtoare:
Folii cu 28 de pilule: Cnd termin o folie, ea trebuie s ia prima pilul de pe
folia nou n ziua imediat urmtoare.
Folii cu 21 de pilule: Dup ce ia ultima pilul de pe o folie, ea trebuie s
atepte 7 zile nu mai mult i apoi s ia prima pilul de pe folia urmtoare.
Este foarte important s nceap folia nou la timp. nceperea foliei cu
ntrziere crete riscul de sarcin
Oferii o metod suplimentar i explicai cum se utilizeaz:
Uneori poate fi necesar utilizarea unei metode suplimentare, de exemplu
atunci cnd ea uit pilule

Metodele suplimentare includ abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele.


Spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil,
dai-i prezervative.

B. Inelul vaginal contraceptiv combinat


Un inel flexibil, plasat n vagin, elibereaz continuu din interiorul inelului un progestativ
i estrogen. Hormonii sunt absorbii prin peretele vaginal direct n circulaia sanguin.
Este pstrat n vagin tot timpul, zi i noapte, timp de 3 sptmni, dup care urmeaz o
sptmn fr inel vaginal, cnd va surveni menstruaia.
Mecanism de aciune blocheaz ovulaia.
Denumire NuvaRing.
C. Plasturele contraceptiv combinat
Prezint un ptrat mic i subire din plastic flexibil, purtat pe corp care elibereaz
continuu, direct prin piele n circulaia sanguin un progestativ i un estrogen.
69
Mecanism de aciune blocarea ovulaiei.
Administrare se lipete un nou plasture (n regiunea supero-extern a braului, spatelui,
ambdomen, fese, n dreptul stomacului) o dat pe sptmn n aceeai zi, 3 sptmni la rnd, a 4-a
sptmn pauz (survine menstruaia).
Denumiri Ortho Evra, Evra.
D. Preparatele injectabile combinate lunare
Acioneaz prin prevenirea ovulaiei.
Iniierea metodei n primele 7 zile dup debutul menstruaiei.
Administrare 1 dat n 7 zile n regiunea oldului, partea superioar a braului, n fes,
poriunea anterioar a coapsei.
Preparate Acetat de medroxiprogesteron/cipionat de estradiol (Ciclofen, Cyclo-Provera,
Lunella); enantat de noretisteron (Net EN)/valerat de estradiol (Mesigyna, Norigynon).

II Contraceptive hormonale gestagenice


II A. Contraceptivele injectabile cu progestativ
Contraceptivele injectabile medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) i enantat de
noretisteron (NET-ET) conin fiecare un progestativ sintetic.
Mecanism de aciune blocarea ovulaiei.
Nu conin estrogen, deci pot fi utilizate pe toat durata alptrii i de femeile care nu pot
utiliza metode cu estrogen.
Administrarea prin injecie intramuscular o dat la 3 luni pentru DMPA i la fiecare 2
luni pentru NET-ET.
Denumiri comerciale DMPA (Depo, Depo-Provera, Megestron), NET-EN (Noristerat,
Syngestal).
II B. Implanturile cu progestativ:
Capsule sau bee mici din plastic, de mrimea unui chibrit, care elibereaz un progestativ
sintetic, care este amplasat sub pielea feei interne a prii superioare a braului.
Mecanism de aciune: ngroarea mucusului cervical, blocarea ovulaiei.
Nu conin estrogen, deci pot fi utilizate pe toat durata alptrii i de femeile care nu pot
utiliza metode cu estrogen.
Induce modificri n sngerrile lunare
- n primele 3-6 luni sngerri neregulate mici sau prelungite
- Peste un an sngerri rare, neregulate i amenoree
Este nevoie de mai mult timp pentru a rmne nsrcinat dup oprirea metodei

Nu protejeaz mpotriva ITS sau HIV /SIDA


Tipuri de implanturi: Jadelle: eficient timp de 5 ani; Implanon: eficient timp de 3
ani; Norplant: eficient 5 ani.
II C. Preparate orale mini-pili (Microlut, Microval, Norgeston, Neogest, Ovrette).
Pilule care conin doze foarte mici de progestativ similar hormonului natural progesteron
din corpul femeii.
Mecanism de aciune ngroarea mucusului cervical, blocarea ovulaiei.
Pot fi utilizate n timpul alptrii (utilizarea ncepe cel mai devreme la 6 sptmni dup
natere), utilizarea poate fi oprit oricnd, fr ajutorul unui furnizor, nu interfer cu actul sexual,
utilizarea este sub controlul femeii.
70
Iniierea andministrrii n primele 5 zile de la nceputul menstruaiei. Se administreaz
cte o pilul zilnic la aceeai or, pn la terminarea foliei, ulterior se administreaz prima pilul de pe o
nou folie n ziua imediat urmtoare.
Contracepia de urgen (cu coninut de progestagen)*.
Spre deosebire de celelalte metode contraceptive se folosete dup un contact sexual neprotejat
pentru a preveni o sarcin nedorit. n acest scop se pot utiliza contraceptivele orale progestative, estro-
progestative sau dispozitivul intrauterin cu cupru.
Contraceptivele cu progesteron (Escapelle, Postinor, Estinor) se pot administra n interval a 120
de ore de la contactul sexual.
Steriletul cu cupru se poate aplica la cel mult 5 zile dup contactul sexual non-protejat.
Mecanism de aciune previn ovulaia i mpiedic fecundaia (contraceptivele cu
progesteron), impiedic nidaia (dispozitivul intrauterin cu cupru).
Indicaii :
act sexual fr utilizarea contraceptivelor;
ruperea prezervativului;
coitus ntrerupt ratat;
dup un viol.
* Pentru contracepia de urgen pot la fel fi folosite contraceptivele orale combinate, inserarea DIU i
preparatul Ulipristal.
71

Metodele nehormonale de contracepie:


Dispozitivul intrauterin (DIU) - este o metoda sigur, de lung durat, reversibil, efectiv.
Contraceptivele intrauterine sunt grupate n 3 categorii:
cu cupru (multiload, T-Cu ), fabricate cu fire de cupru, ionii crora amplific efectul
anticoncepional
cu coninut de hormoni ( Mirena, Jaydess, Progestasert), axul vertical al crora
conine progestine care se elimin uniform prin membrana semitransparent, de asemenea,
inacceptabile pentru adolesceni;
Mecanismul de aciune: inhibarea motilitii spermatozoizilor; inhibarea procesului de
fecundarea a ovulului; inhibarea transportului ovului fecundat prin dereglarea motilitii aparatului
ciliar tubar; inhibarea nidaiei.
Indicaii.
Dispozitivul intrauterin este o metod optim de contracepie pentru femeiile care:
Au copii i necesit o metoda contraceptiv reversibil de o mare efecien;
Prefer o metoda care nu necesit aplicarea zilnic sau la fiecare contact sexual;
Sunt adolescente i i doresc o metod de contracepie eficient
Alpteaz;
Au contraindicaii pentru folosirea preparatelor hormonale;
Avantajele DIU:
Are o eficacitate nalt;
Acioneaz ndat dup inserie;
Contracepie de lunga durat;
Metod simpl i uor de folosit;
Poate fi folosit la femeile care au contraindicaii pentru administrarea
contraceptivelor hormonale;
Poate fi utilizat n timpul lactaiei;
Reversibilitatea imediat a fertilitii;
Nu exist efecte metabolice sistemice;
Nu interacioneaz cu medicamentele folosite de femeie;
Costul anual de folosirea a DIU e mai jos;
DIU ce conin progestine micoreaz sngerrile i crampele menstruale,
reduc riscul unei inflamaii pelvine;
Dezavantajele DIU:
nainte de inserie e nevoie de o examinare pelvin i un control riguros al
infeciilor urogenitale;
E necesar instruirea personalului medical;
Nu se poate independent de ntrerupt aciunea contraceptiv (depinde de
personalul medical);
Nu protejeaz de maladiile sexual transmisibile;
Sunt posibile complicaii ca: infecia pelvin; sngerare uterin; algiile
pelvine; perforarea uterului;
expulzia DIU.
Contraindicaii pentru introducerea steriletului: sarcina sau suspiciunea ei, afeciuni
inflamatorii acute, subacute i frecvent recidivante ale genitalelor; hemoragii uterine de etiologie
71
72

neclar; anomalii congenitale de dezvoltare; miom uterin, CONFORM CRITERIILOR DE


ELIGIBILITATE ALE OMS
Metoda amenoreei de lactaie.
O metod temporar de planificare familial bazat pe efectul natural al alptrii
asupra fertilitii. Nivelul nalt al prolactinei inhib eliberarea gonadotropin realizing hormon de
ctre hipotalamus.
Aceas metod de contracepie este eficace doar n urmtorele condiii:
- Ciclul menstrual al mamei nu a revenit;
- Copilul este alptat integral sau aproape integral i este hrnit frecvent, ziua i
noaptea (fiecare 3-4 ore);
- Copilul are vrsta mai mic de 6 luni.
- Dup 6 luni femeia necesit suplinirea cu o alt metod de contracepie

Metodele contraceptive de bariera.


Mecanice: prezervativele masculine i feminine;
diafragma feminin;
Avantaje:
- Lipsa efectelor sistemice, reaciilor adverse,
- sunt accesibile i cost-eficiente,
- metoda reversibil,
- nu necesit intervenia medicului,
- profilaxia infeciilor sexual transmisibile
Dezavantaje:
eficacitatea contraceptiv joas (index Pearl 3-14).
Necesit utilizarea naintea fiecrui act sexual
scad sensibilitatea n timpul actului sexual
pot provoca reacii alergice
Contraceptivele de barier sunt binevenite anumitor categorii ale populaiei i n condiii
distincte, cum ar fi:
contraindicaiile medicale privind folosirea altor metode de contracepie,
n calitate de metod temporar, sau suplimentar;
n cazul folosirii metodei fiziologice n faza fertil a ciclului;
n vederea proteciei mpotriva bolilor sexual transmisibile, inclusiv SIDA
(prezervativul)
n lipsa menstruaiilor n perioada de lactaie;
n perioada imediat urmtoare dup rezecia canalului diferent la brbai;
n cazul n care nu pot fi gsite firele steriletului;
n cazul administrrii preparatelor medicamentoase ce reduc eficiena
contraceptivelor orale;
n perioada de ateptare a altei metode, de exemplu, contracepiei chirurgicale
Metodele Chimice spermicidele
Sunt spume, creme, geluri, pelicule, burei vaginali care se aplic n vagin naintea actului
sexual i au efect spermicid.
Avantaje:
- exces de lubrefiere
72
73

- accesibile
- protejeaz mpotriva infeciilor cu transmitere sexual
- nu necesit implicarea partenerului n luarea deciziei
Dezavantaje:
- iritaie local, alergie
- disconfort local
- necesit o perioad de ateptare dup aplicare
- utilizarea frecvent poate duce la distrugerea epiteliului vaginal
Metoda fiziologic sau calendaristic de contracepie.
Se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a femeii la nceputul i sfritul ciclului
menstrual, pe termenul ovulaiei (zilele 12-16 ale ciclului menstrual pe baza testului de ovulaia,
foliculometria), vitalitatea ovulului (24 ore) i capacitatea de fecundare a spermatozoizilor (48 ore i
mai mult). Pentru determinarea nceputului perioadei fertile (ziua cnd poate avea loc concepia) se
scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual, iar pentru stabilirea sfritului perioadei fertile se
scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din ultimele 6-18 luni.

Metodele permanente, sterilizarea chirurgical: ligaturarea/rezecia trompelor uterine,


vasectomiea
Aceast metoda chirurgical este definitiv din care cauz necesit selectarea i
consilierea corect a pacienilor. Ligaturarea tubar la femeie se poate realiza prin laparoscopie,
minilaparotomie, sau laparotomie; iar la barbat vasectomia prin secionarea ductelor deferente la
nivel testicular.

Bibliografie.
1. Selected practice recommendations for contraceptive use , WHO, Third edition 2016,
https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
2. Planificarea familiei. Ghid practic pentru furnizorii de servicii de planificare familial.
OMS, 2008, 2011, https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
3. Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, OMS, 2015,
https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
4. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services,
WHO, 2014, https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
5. Ginecologie endocrinologic. Petrache Vrtej, Ioana Vrtej, Ctlina Poiat. Bucureti 2004
6. . .. . 2010.
7. Effects of hormonal contraception on systemic metabolism: cross-sectional and longitudinal
evidence.Wang Q1, Wrtz P2, Auro K, Morin-Papunen L3. 2016
8. The effect of contraceptive methods on reproductive tract infections risk: a cross-sectional
study having a sample of 52,481 women. 2016 Wang LY1, OuYang L1, Tong F1, Zhang
XJ2, Li XD1
9. The CORALIE study: improving patient education to help new users better understand their
oral contraceptive. 2016 de Reilhac P1, Plu-Bureau G2, Serfaty D3, Letombe B4, Gondry
J5, Christin-Maitre S6.
10. School-based interventions for improving contraceptive use in adolescents.Lopez LM1,
Bernholc A, Chen M, Tolley EE.

73
74

11. Permanent Sterilisation to Long-Acting Reversible Contraception: Is a Paradigm Shift


Necessary? Shantha Kumari S1.
12. Updates in Contraceptive Counseling for Adolescents.Eliscu AH1, Burstein GR2.
13. Provision of Contraception: Key Recommendations from the CDC.Klein DA1, Arnold JJ1,
Reese ES1.
14. OMS. Avort fr riscuri: recomandrile pentru sistemele de sntate n probleme de strategie
i practic // Ediia a II-a, 2012.

74
75

BOALA INFLAMATORIE PELVIN (B.I.P.)

Asistent univer. Vitalie Mamalig, dr.n t.med. conf.univer. Corina Cardaniuc

Definiie Conform CDC (Centrul de control al maladiilor) B.I.P. cuprinde un spectru de


procese inflamatorii ale tractului genital superior, care include orice combinare dintre
endometrit, salpingit, abces tuboovarian i pelvioperitonit.

Noiunea de B.I.P. se folosete pentru a nlocui termenii vechi de endometrit,


salpingit, metro-anexit, pelvioperitonit i/sau abcesul tuboovarian.

Actualitate: OMS estimeaz 448 milioane cazuri noi de infecii sexual transmisibile cu
dezvoltarea a B.I.P. cu divers grad de severitate. Rata anual a B.I.P. 20 cazuri la 1000 de
femei de vrsta reproductiv. B.I.P. n structura morbiditii ginecologice constituie 60 65%, 4
-5% fac forme grave de B.I.P. (st. III - IV), aproximativ jumtate (30%) necesit tratament de
staionar. Actualitatea este justificat la fel i de rata nalt de alocaii financiare predestinate
pentru tratament i reabilitarea pacientelor cu B.I.P. (50 60%).

Etiopatogenie: Se indic rolul predominant a agentului patogen n declanarea i


extinderea B.I.P:
- majoritatea cazurilor de etiologie polimicrobian (25 60%)
- Microorganisme primare: Maladii sexual transmisibile(MST)
- Microorganisme secundare: Streptococ non- hemolitic grupa B; E. Coli;
Gardnerela; Stafilococus Aurus; Klebsiella Haemophilus Influentzae.
Factorii de risc pentru B.I.P.:
Acceptai (menstruaia, parteneri multipli, antecedente de
B.I.P., maladii sexual transmisibile.)
Presupui (statut social economic; activitate sexual
timpurie, mediu urban de trai, utilizarea DIU, etc.).
Evenimente declanatoare (perioade menstruale, act sexual;
factorii iatrogeni).
Factorii protectori: contraceptivele de barier, spermicidele, contraceptivele orale
combinate, parteneri unici, sarcina, menopauza.

Mecanismul preponderent de rspndire a B.I.P. este ascendent: cervicit - endometrit -


salpingit - ooforit - abces tuboovarian - peritonit. Mecanismul secundar de extindere a
procesului inflamator este pe cale limfatic sau hematogen. Este posibil calea direct de
rspndire a infeciei, prin continuitate: de la structurile adiacente, ex. apendicit, colecistit etc.
Clasificarea general a infeciilor pelviene (B.I P.): salpingita acut, celulit pelvin,
abces tuboovarian, abces pelvin.
1. Infecii puerperale: post-cezarian, dup naterea
fiziologic.
2. Infecii asociate cu avort
3. Perioada postoperatorie dup chirurgie ginecologic
(parametrit, , abces de bond vaginal, abces tuboovarian )
75
76

4. Secundare altor infecii (apendicita, diverticulit,


tuberculoz)
Formele clinice ale B.I.P.:

1. B.I.P. acut (< 30 zile)


2. B.I.P. subclinic (N Gonorhea, Chlamidia Trachomonia)
3. B.I.P. cronic (> 30 zile). (Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces)
Stadializarea propus de CDC (Centers for Disease Control) include 4 stadii. Stadiile se
vor stabili n funcie de prezena criteriilor de diagnostic.

I. Prezena criteriilor obligatorii + cel puin un criteriu adiional


II. Prezena criteriilor de diagnostic cu prezena simptomului de iritare a
peritoneului.
III. Pacienii la care se obiectivizeaz abces tubo-ovarian
IV. Clinica abcesului anexial erupt
Stadializarea efectuat n timpul laparascopiei:

I. Colecie minim lichidian n Douglas, mobilitate normal a salpingelui.


II. Secreii purulente prin orificiul tubar, aderene lizabile, trompe rigide,
mobilitate uor limitat.
III. Aderene extinse extragenital (anse intestinale, peritoneu), prezena
abcesului tubo-ovarian, congestie tubo-ovarian extins.
Clasificarea morfologic a formaiunilor tuboovariene. (Kulacov, Savelieva, Manuhin
2009):

Piosalpinx
Piovar
Abces tuboovarian
Tablou clinic:

- Sindrom de intoxicare,
- Sindrom dolor,
- Sindrom infecios,
- Sindrom nefrotic,
- Sindrom de dereglri hemodinamice,
- Sindrom de inflamaie a organelor adiacente,
- Sindrom metabolic.
Separat se menioneaz tabloul clinic al abcesului tubo-ovarian purulent (st. III, IV a
B.I.P.) caracterizat prin durere pelvin, secreie vaginal, febr 38,3, cefalee, grea, dispareunie,
sngerri menstruale neregulate, dizurii, mas anexial.
Diagnosticul se stabilete n baza:
- Istoricului medical, tabloului clinic,
- Examenului fizic general, examenului ginecologic bimanulal,
- Testrilor de laborator,
- Ecografiei pelvine,
- RMN,
- Laparascopiei,
76
77

- Examenului histologic.
Diagnosticul diferenial se va face cu apendicita, plastromul postapendicular, colecistita,
procesele inflamatorii ale aparatului urinar.
Tratament. Pentru tratarea B.I.P. este strct necesar distribuirea adecvat a msurilor
curative n funcie de gravitatea procesului.
I. Tratament medicamentos
II. Tratament chirurgical utilizat n lipsa rspunsului de la tratamentul
medicamentos, sau n B.I.P. complicat.
Managementul B.I.P.:
Etapa de ambulator: cu efectuarea antibioticoterapiei (2012 European
Guideline for the Management of Pelvic Innflammatory Disease. June 2012)
Etapa de staionar:
- Antibioterapie (Cefoxitin -2gr x 4 ori plus Doxaciclin -100mg x2 ori per
os, Clindomicin 2mg/kg (doz de atac), Metronidazol 400 mg x 2 ori 14 zile,
Regimuri alternative.
- Tratamentul chirurgical (laparascopie, laparatomie, colpotomie, puncia
ghidat ecografic).
Indicaii pentru tratament chirurgical paliativ laparascopic:

1. Lipsa efectului n urma tratamentului conservativ n cazul


salpingitei purulente
2. Salpingita purulent la nulipare
Indicaii pentru tratament chirurgical abdominal deschis:

1. Abces ovarian,
2. Lipsa efectului terapeutic dup drenare laparascopic,
3. Peritonita difuz generalizat,
4. Iminen de perforare a abcesului tubo-ovarian,
5. oc septic.
Profilaxia: Msurile de profilaxie se vor axa pe depistarea timpurie a factorilor de risc:
acceptai i presupui evenimentelor declanatoare, factorilor iatrogeni (avort, raclaj, d/c
montare DIU, histerosalpingografia).
Prevenirea B.I.P. se recomand prin evitarea contactelor sexuale neprotejate, depistarea
B.I.P. la etapa iniial de raspndire cu efectuarea tratamentului optimal.
Bibliografia
1. European Guideline for the Management of Pelvic Innflammatory
Disease. June 2012)

77
78

Abdomen acut (AA)

. Dr.n t.med. Liliana Profirii, asist.univ. Vitalie Mamaliga

Planul leciei:

1. Abdomen acut, definiie;


2. Abdomenul acut, clasificare OMS, ed.X;
3. Abdomen acut cauzat de hemoragii sarcin ectopic; apoplexie ovarian (definiiii,
etiopatogenie, clasificare, simptome clinice, diagnostic i tratament);
4. Abdomenul acut aseptic/ischemic, definiiii, etiopatogenie, simptome clinice, diagnostic i
tratament;
5. Abdomenul acut septic, definiiii, etiopatogenie, simptome clinice, diagnostic i tratament;
6. Peritonita, definiiii, clasificare, etiopatogenie, simptome clinice, diagnostic i tratament.
1. AA - dram intra-abdominal, cu implicarea total sau parial a peritoneului,
provocat de procese patologice acute deosebit de grave ale organelor genitale interne i
extragenitale, cu evoluie rapid, vital periculoas de realizare a sindromului de disfuncie
organic multipl.

2. Abdomen acut, clasificare OMS (ed. X):

I. Abdomen acut provocat de hemoragii intra-abdominale:

1.1 Sarcin extrauterin (ectopic);

1.2 Apoplexie ovarian;

1.3 Traum a organelor genitale interne.

II. Abdomen acut provocat de ischemie a organelor genitale interne:

2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit;

2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul;

2.3 Necroza nodulului miomatos (submucos, intramural) uterin.

III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne superioare:

3.1 Maladii purulente ale anexelor uterului (piosalpinx, piovarium);

3.2 Parametrit purulent cu perforaie n cavitatea abdominal;

3.3 Pelvioperitonita i abcesul spaiului Douglas;

3.4 Peritonit generalizat.

IV. Abdomen acut provocat de:

4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;


78
79

4.2 Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal


perforat, colecistit purulent, pancreatit, etc.).

3. Sarcina extrauterin, definiie - implantarea/nidaia produsului de concepie n afara


endometrului (nu n cavitatea uterin dar a endometrului). Este i sarcina cervical, intramural.
n mod normal, fertilizarea are loc n 1/3 extern a trompei, de unde, ca urmare a peristaltismului
ei, oul migreaza spre cavitatea uterin, unde ajunge n 5-6 zile.
Etiologia i patogenia sarcinii ectopice promoveaz dereglarea/neconstituirea
transportului fiziologic al ovulului fecundat la aciunea factorului mecanic (80%, asociai cu
dereglri anatomice ale uterului, trompei) sau/i factorilor funcionali ce modific
peristaltismului tubar i pasajul lent a ovulului fertilizat n trompa uterin .
Factorii mecanici ale nidaiei ectopice:

- stenoze inflamatorii sechele ale salpingitelor, tuberculozei;


- sechele ale chirurgiei tubare, sarcina ectopic; -
tumori uterine - miom al colului uterin sau alte tumori ce exercitarea compresiuni pe traiectul
trompei; -
malformaii ale salpingelui - hipoplazie, diverticul tubar; -
endometrioza salpingelui.

Factorii funcionali:

- utilizare curent a estroprogestativelor (prin contribuia estrogenilor de inducere a


spasmului muscular la nivelul istmului tubar);
- utilizare curent a progestativelor microdozate (prin aciunea inhibitorie asupra
activitii musculare ale trompei);
- dispozitivele intrauterine ( la pacientele cu leziuni inflamatorii latente ale trompelor);
-tehnologiile de reproducere asistat.

Clasificarea SE (OMS, ediia X):

I. n funcie de locul implantrii oului fecundat:


Sarcin tubar (96-98%):

- ampular (80%);
- istmic (12%)
- interstiial (2%).
Sarcin abdominal (1%);

Sarcin ovarian (0,5-1,3%);

sarcin cervical (< 0.5%);

sarcin heterotopic (0.08% ) - gestaie multipl, asocierea SE (mai


frecvent tubar) i sarcinii intrauterine.
NB!!! utilizarea tehnologiilor de reproducere asistat crete riscul
sarcinilor heterotopice.

79
80

alte forme ale SE (n corn uterin rudimentar, n cicatriciu postcezarean).

II. Dup modalitatea de implantare:

Primar;
Secundar.
III. Dup evoluia clinic:
n progresie;
ntrerupt.
IV. Dup caracterul ntreruperii:

ruptur a trompei;
avort tubar.
Tabloul clinic, diagnosticul SE. Tabloul clinic i evoluia SE variaz n funcie de
topografia implantrii produsului fertilizat. n implantaie ampular, ntreruperea SE poate
surveni mai trziu (datorit capacitii de distensie a trompei) dect n SE istmic (datorit
diametrului redus al trompei i a lipsei sale de distensie). In cazul localizrii interstiiale,
miometrul cornual permite distensia i evoluia sarcinii pn la 12 SA, ntreruperea creia poate
fi insoit de hemoragie dramatic cu hemoperitoneu. Oricare nu ar fi topografia implantrii,
ntreruperea majoritii SE survine n termen precoce de sarcin, cu unele excepii (ex. SE
abdominal, interstiial).
Simptome clinice n SE. Triada clasic a simptomelor clinice reprezentate de amenoree
durere metroragie sugereaz sarcina extrauterin. Simptomelor clasice ale SE se asociaz un
ir de alte simptome obiective i subiective:

- semne clinice i simptome prezumtive, probabile i veridice ale sarcinii;


- metroragie nesemnificativ (semn important), constituit din snge rou
sau aspect ciocolatiu ce apare la 7-14 zile de amenoree (adesea interpretat ca i
menstruaie);
- durere abdominal, unilateral scitoare (apreciat ca senzaie de
disconfort); durere cu caracter de colic, survenit brusc n punct fix ntr-o fos
iliac/regiunea hipogastric cu iradieri lombare, perineale, rectale, sau durere difuz
sever cu iradiere n umr (cauzat de iritarea diafragmatic n urma coleciei
semnificative de snge n cavitatea abdominal);
- alte simptome vertijul, palpitaiile, hipotensiunea i lipotemia apar n
hemoragie intra-abdominal i sunt un indiciu a instabilitii hemodinamice ca urmarea a
SE ntrerupte.
Examen obiectiv.
Inspecie: paliditatea tegumentelor sugereaz hemoragie intra-abdominal n SE
ntrerupt; Palparea abdomenului:

- adesea fr date sugestive - n SE n progresie sau senzaii dureroase n


regiunea trompei afectate;
- durere la palpare, distensie abdominal (ca urmare a hemoperitoneului),
aprare muscular, contractur muscular, semnul Blumberg - n SE ntrerupt;

80
81

Examen bimanual vagino-abdominal:


- uter mrit de volum, necorespunzator vrstei de gestaie dup amenoree;
- tumor latero-uterin, dureroas, cu contur neregulat, de consisten moloas n SE n
progresie;

NB!!! n SE n progresie, examenul fizic adesea - aparent normal, fr date sugestive.


- iptul Douglas-ului la palparea fundului de sac vaginal, durere provocat la
mobilizarea colului uterin, durere n anus, senzaie imperioas de miciune - n SE ntrerupt;

NB!!! Examenul n specule i bimanual vagino-abdominal au valoare diagnostic limitat


n SE ntrerupt. Diagnosticul este facilitat de testul urinei pozitiv la sarcin.

Teste de laborator. Dozarea seric a -hCG constituie un criteriu pronostic important a


viabilitii sarcinii n termen precoce. Un interval de 48 h a estimrii -hCG seric este utilizat
pentru monitorizarea evoluiei sarcinii precoce. Nivelurile hCG se dubleaz la fiecare 2 zile i se
asociaz cu viabilitatea i evoluia sarcinii normale. Creterea -hCG seric cu 53% n 48 h este
asociat cu evoluia sarcinii normale n 99%. Creterea -hCG sub 53% la 48 h crete
probabilitatea unei sarcini non-viabile sau cu eec. Valorile fraciunii beta hCG 1500-2000 UI/l,
denumit zon discreminatorie (nivel -hCG de la care se poate vizualiza ecografic sacul
gestaional intrauterin) este informativ i n plan diagnostic a SE.
Dozarea seric a progesteronului, metod de diagnostic adiional -hCG seric i
ecografiei, utilizarea cruia n practic e controvers. Nivelul progesteronului seric sub 5 ng/ml
se asociaz cu o sarcin non-viabil, iar nivelul ce depete 25 ng/ml sarcin uterin n
evoluie. Valorile serice ale progesteronului intermediare (5-25 ng/ml) sunt neconcludente n
plan diagnostic.
Ecografia transvaginal. Diagnosticul SE doar n baza ecografiei transvaginale prezint
un ir de dificulti. Valoarea predictiv (95 %) a ecografiei transvaginale crete odat cu
dozarea n serie a -hCG seric. Sarcina intrauterin poate fi vizualizat ecografic la 5-6 SA,
excluderea ei, fiind o cale potrivit n stabilirea diagnosticului la pacientele cu suspiciune SE,
test de sarcin pozitiv i stabile hemodinamic. Determinarea ecografic a unei formaiuni
complexe anexial i lips a sacului gestaional intrauterin constituie un risc mare de SE,
laparoscopia fiind recomandat. n situaia, cnd ecografia nu evideniaz sacul gestaional i,
nici formaiunea complex anexial, este indicat urmarirea n serie a -hCG seric. Lipsa
vizualizrii sacului intrauterin prin ecografie i titrul -hCG seric iniial ce depete zona
discreminatorie (2.000 mIU/ml) constituie un risc mare de SE, laparoscopia fiind recomandat.
Daca nivelul seric initial al -hCG este mai mic de zona discreminatorie (sub1.500 mIU/ml),
diagnosticul diferenial se va face ntre sarcina intrauterin incipient i SE, situaie n care -
hCG se va repeta la 48 ore.
Chiuretajul uterin permite diferenierea diagnosticului ntre SE, ameninarea de avort,
avort incomplet, n cazurile neidentificate de localizare a sarcinii prin ecografie iar nivelul -
hCG seric depete zona discreminatorie sau se menine n platou sau sunt n scdere. Lipsa
vilozitilor coriale n studiul morfopatologic a produsului obinut la raclaj sugereaz SE, fie un
avort complet.
Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza): are valoare diagnostic doar n
situaiile de urgen simptome clinice de hemoperitoneu i nu se efectuiaz pentru o suspiciune
81
82

de SE. Obinere de snge incoagulabil denot proba pozitiv i prezena hemoperitoneului ce


stabilete indicaie de aciune imediat (de urgen) prin laparascopie sau laparotomie n scopul
identificrii originii hemoperitoneului SE ntrerupt sau alt cauz.
Laparascopia diagnostic (celioscopia) - una din cele mai sigure metode n dificulti
de diagnostic a SE. Examenul endoscopic ale trompelor uterine i organelor intraperitoneale
permite constatarea topografic definitiv a SE, aplicat concomitent ca i tratament, odat ce SE
a fost confirmat.

Managementul SE:

tratament medicamentos (chimioterapie cu metrotrexat; prostoglandine F2;


Mifepriston);

- tratament chirurgical (prin laparotomie/laparoscopie).

Indicaii pentru tratamentul medicamentos cu Methotrexat:


- nivel - hCG seric sub 2000 mU/ml;
- sac gestaional sub 3.5 cm la ecografie;
- lipsa simptomelor clinice de SE ntrerupt;
- absena activitii cardiace fetale.
NB!!! Evaluarea nivelului -hCG n serie, pe parcursul i dup tratamentul cu
Methotrexat este necesar.

Contraindicaii de administrare a Methotrexat-ului: sarcin uterin; alptare la piept;


stri i boli imunodeficitare; maladii ale aparatului sanguin nsoite de anemie, leucopenie,
trombocitopenie; patologii pulmonar, hepatic, renal; ulcer gastric.
Tratament chirurgical n SE tubar. Rezoluia SE tubare prin metoda laparoscopic
este un avantaj, indcat la pacientele cu SE tubar n evoluie sau ntrerupt i hemodinamic
stabil. Laparotomia este rezervat situaiilor de hemoragie masiv intra-abdominal, pacientelor
cu suspiciune la SE tubar ntrerupt i instabilitate hemodinamic. Metode chirurgicale radicale
(salpingectomie) sau conservative (salpingotomie; salpingectomie parial cu salpingostomie)
sunt utilizate n cadrul managementului chirurgical n SE tubar.
Administrarea de imunoglobulina anti-D pacientelor cu SE Rh negative - 50g este
necesar ntr-u prevenirea izoimunizrii.

Sarcina ovarian - evoluie clinic similar SE tubar. Utilizarea curent a DIU crete
probabilitatea SE ovariene. ntreruperea SE ovariene se manifest prin ruptur a ovarului ce
survine n 10-60 zile. Diagnosticul definitiv este stabilit doar laparoscopic n SE ovarian n
evoluie (determinarea masei chistice cu aspect hemoragic) sau prin laparotomie n
hemoperitoneu. Managementul chirurgical prin lararoscopie/laparotomie este optimal n SE
ovarian cu prezervarea esutului ovarian. Ooforectomia prezint metoda radical de tratament
chirurgical n cazul lezrii severe a ovarului. Monitorizarea postoperatorie a -hCG este
recomandat.

Sarcina cervical, nidaie n canalul cervical, inferior de orificiului intern al colului


uterin. Factorii predispozani de dezvoltare a sarcinii cervicale sunt chiuretajele, operaiile
cezariene n antecedente, proceduri chirurgicale ale cervixului. Simptomele clinice majore sunt
82
83

constituite de hemoragia uterin indolor precedat de amenoree; orificiul extern a colului uterin
deschis cu proieminarea din el a unei mase de esut ntunecat. De regul, accidentul hemoragic
se realizeaz la 8-10SA, exceptional SE cervical ajunge pn n termen avansai de sarcin, prin
hemoragii grave, care pot pune n pericol viaa pacientei. La examenul ecografic cu tehnici
Doppler se poate determina orificiul intern a colului uterin nchis i vascularizare specific ce
permite distincia plasrii sarcinii intracervical. Msurile de hemostaz conservative (utilizarea
agenilor vasoconstrictori cu ligaturare bilateral a ramurilor aa.uterine i chiuretaj cervical;
tehnicile radiologice) sunt dovedite eficiente i constitutuie msurile iniiale ale hemostazei n
SE cervical. Hemoragiile masive n SE cervical poate impune histerectomia total (cu
conservarea anexelor uterului) ca i opiune definitiv de hemostaz.
Apoplexia ovarian/ruptur de ovar - conduce la hemoragie intra-abdominal aprut
dintr-un vas la dehiscena unui folicul matur n timpul ovulaiei sau a ruperii cistului corpului
luteinic. Apoplexia ovarian constituie 2.5% din abdomenul acut de cauz ginecologic asociat
cu hemoperitoneu.
Evoluia clinic este similar SE tubar i depinde de forma clinic a bolii algic,
anemic sau mixt. Criteriile diagnosticului diferenial ale apoplexiei ovariene de SE sunt
constituite de debutul simptomelor clinice (mijlocul ciclului menstrual sau faza luteal) i lips a
simptomelor de sarcin. n funcie de severitatea simptomelor clinice sunt distinse formele
uoar (hemoragie nesemnificativ; lipsa simptomelor hemoperitoneului i ocului hemoragic),
moderat (sindrom dolor, slbiciune, colaps, paliditatea tegumentelor, semne peritoneale pozitive
i oc hemoragic gr.I) i sever (sindrom algic sever, oc hemoragic gr.II-III i simptome vdite
de hemoperitoneu) ale apoplexiei ovariene. Diagnosticul apoplexiei ovariene nu prezint
dificulti, bazat pe evoluia simptomelor clinice, examenului clinic, ecografie i/sau
laparoscopie diagnostic, culdocentez n hemoperitoneu.

Managementul apoplexiei ovariene depinde de forma clinic a apoplexiei i severitii


simptomelor clinice. n forma algic (fr semne de hemiperitoneu sau oc hemoragic) este
recomandat supravegherea pacientei, iar n forma anemic moderat i sever tratament
chirurgical endoscopic cu prezervarea ovarului (coagulare electric, suturarea ovarului) sau
metoda radical (ovarectomie) cnd sunt imposibile metodele chirurgicale conservative.

Trauma organelor genitale sunt o alt cauz a abdomenului acut nsoit de


hemoragie intra-abdominal:

- traume provocate n cadrul manipulaiilor ginecologice (masaj ginecologic,


tact vaginal ruperea chistului; dilatarea colului uterin i chiuretajul uterin - perforaia
uterului, fornixelor vaginului, etc.);
- traume ca consecin a violului (lezarea fornixelor vaginului);
- traume cauzate de corpi strini (masturbaie, accidente).
Tratamentul abdomenului acut ca consecin a traumelor organelor genitale este
chirurgical cu implicarea altor specialiti (chirurgi, urologi, etc.).
4. Torsiunea pediculului chistului ovarian sau tumorii ovariene reprezint
rsucirea/rotaia picioruului tumoral n jurul axei sale. Torsiunea pediculului apare mai frecvent
n teratoamele chistice mature, fibroamele ovariene, citii foliculari. Severitatea modificrilor
ischemice n ovar depind de gradul vascular compromis n timpul torsionrii. Rotaia/torsionarea
pediculului tumoral produce staz n circulaia venoas i edemul ovarului. Persistena edemului
83
84

ovarian crete presiunea asupra pedicului torsionat ceea ce obstrucioneaz fluxului sanguin
venos pentru nceput, urmat de tromboza arterial. Evoluia tulburrilor de circulaie
nominalizate pn la faza de tromboz arterial pot dezvolta necroza sau infarctul hemoragic
ovarian.
Tabloul clinic a bolii variaz n funcie de severitatea torsiunii. Cele mai frecvente
simptome clinice sunt durerea acut cu sediul n etajul abdominal inferior nsoit de grea i
vom; depistarea tumorii sensibil la palpare la examenul bimanual. Asocierea sporadic a febrei
sugereaz necroza ovarului torsionat. Persistena schimbrilor de circulaie n torsiunea sever
conduce la rspndirea durerii abdominale n etajele abdominale superioare, creterea
simptomelor de intoxicaie, semnelor peritoneale pn la peritonit difuz, ileus paralitic.
Diagnosticul bolii ecografia cu/fr Doppler. Cele mai sugestive caracteristici ecografice ale
torsiunii de ovar sunt depistarea formaiunii de ovar; mrirea n volum a ovarului, plasarea
periferic a foliculilor (ca urmare a edemului parenchimei ovariene) i tulburri de circulaie,
degenerative n ovarul afectat.
Tratamentul torsiunii pediculului tumorii ovariene este exclusiv chirurgical cu
detorsionarea tumorii, chistectomie i prezervarea ovarului n cazul restabilirii intra-operatorii a
circulaiei n ovar sau anexectomie n cazul modificrii necrotice ireversibile a ovarului lezat. Nu
este acceptat detorsionarea n cazul schimbrilor necrotice constatate n ovar din cauza riscului
de apariie a complicaiilor trombembolice.
Necroza nodulului miomatos este o complicaie a miomului uterin (7%), aprut ca
urmare a torsiunii sau tulburrilor de circulaie/vascularizaie n nodulul miomatos, indiferent de
localizarea topografic (submucos, intramural sau subseros).
Etiopatogenie. Factorii ce favorizeaz necroza n nodulii miomatoi sunt mobilitatea
peduncular, activitatea contractil sporit a miometrului postpartum, administrarea preparatelor
uterotonice, sarcina, chiuretajele uterine.
Evoluia simptomelor clinice a abdomenului acut ca urmare a necrozei nodulului
miomatos depinde de severitatea tulburrilor circulatorii n tumor. Torsiunea, flexiunea tumorei
pe picioru determin debutul acut a simptomelor clinice de abdomen acut durere pronunat
nsoit de grea, vom, febr, frisoane, ileus paralitic. n ischemia nodulilor intramurali sau
submucoi simptomele clinice de abdomen acut se dezvolt latent, cu agravare treptat dureri
periodice n regiunea lombar i hipogastric, subfebrilitate, tahicardie, frisoane, grea,
meteorism, constipaie.
Diagnosticul: istoricul bolii complicat de miom uterin; simptomele clinice; datele
examenului obiectiv paliditate a tegumentelor; meteorism, durere i semne peritoneale pozitive
n sediul etajului abdominal inferior. Examenul bimanual: uter mrit n volum, sensibil la
palpare. USG scderea densitii ecografice a formaiunii, apariia cavitilor chistice n
noduli, dereglri de circulaie n nodul i segmentele miometrului adiacent. Laparoscopia
aspect schimbat a nodulului ca consecin a necrozei. Diagnosticul diferenial se efectuiaz cu
SE, apoplexia ovarian, apendicit acut, piosalpinx, pioovarum.
Tratamentul excepional chirurgical. Volumul intra-operator depinde de vrsta
pacientei, severitatea scimbrilor necrotice, prezena semnelor peritonitei dup posibilitate
miomectomie conservativ sau operaii radicale (histerectomie supracervical; histerectomie
total cu/fr anexele uterului). Tratamentul conservativ (timp 24-48 ore) antibacterial,
infuzional, de normalizare a balanei hidro-electrolitice, etc., este acceptat n ischemia
nodululilor intramural sau submucos, urmat de tratamentul chirurgical n caz de lips a
84
85

ameliorrii strii pacientei sau agravare simptomatic n dinamic.


5. Piosalpinx i pioovarum - tumori purulente anexiale, cauze frecvente ale abdomenului
acut. Piosalpinx-ul reprezint afectarea preponderent a salpingelui, iar pioovarul- a ovarului.
Tumora inflamatorie tubo-ovarian este un conglomerat/mas inflamatorie ce include
piosalpinx-ul, pioovar-ul i ocazional alte organe pelvine (vezic urinar, intestin).
Etiopatogenie mai frecvent, factorul microbian ascendent. Abdomenul acut este o
complicaie a piosalpingelui, pioovar-ului, tumorii inflamatorii tubo-ovariene cu realizarea
pelvioperitonitei apoi peritonitei difuze n rezultatul perforaiei i drenrii intra-abdominale a
coninutului lor.
Tabloul clinic ale acestor patologii inflamatorii este similar ce asociaz sindromul algic
(durere pulsatil cu sediu abdominal inferior i iradiere n mezogastru; simptome peritoneale
locale), sindromul de intoxicaie (tulburri dispeptice grea, vom, uscciune n gur;
tahicardie etc); inflamator (febr38C, frisoane, leucocitemie cu deplasarea formulei leucocitare
spre stnga, scderea limfocitelor i monocitelor (sugereaz inhibiie n sistemul imun) ,
creterea VSH. La examenul ginecologic se apreciz tumora de diferit mrime, dureroas,
alteori extrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur a piosalpinxului) sau se face
imposibil explorarea organelor genitale interne superioare ca consecin a durerii extreme.
Metode diagnostice paraclinice: ecografia organelor bazinului mic, laparoscopie.
Tratamentul chirurgical este una din metodele de tratament fundamentale a maladiilor
purulente ale salpingelui i ovarului. nlturarea focarului de infecie prin salpingoophorectomie
unilateral (n abcedare bine delimitat) sau metodele radicale (histerectomie total, anexectomie
bilateral i drenaj a cavitii abdominale), ca i oportuniti n caz de complicaii ale
piosalpingelui, pioovarului, tumorii inflamator-purulente tubo-ovariene n plan de generalizare a
infeciei peritonit difuz ca urmare a perforaiei; sepsis; formarea de fistule cu organele
nvecinate (intestin, vezica urinar), abcese multiple intraabdominale. n cazul piosalpingelui
fr semne de abdomen acut este posibil puncia aspirativ prin fornixul posterior sub ghidaj
ecografic cu drenare consecutiv a cavitii abcesului i antibioticoterapie. Curent, exist i
posibilitatea unui management non-invaziv a abceselor pelvine delimitate prin ecografie,
tomografie computerizat plasare de cateter n scop de drenaj pe cale transvaginal,
transabdominal, transgluteal sau transrectal.
6. Peritonita - inflamaie acut a peritoneului, care se pronun prin simptome generale
severe cu progresarea dereglrilor funcionale ale organelor vital importante, ct i a celor
sistemice cu realizarea ulterioar a insuficienei poliorganice.
Etiologie. Peritonita n ginecologie este complicaia drenrii piosalpinxului, pioovarului,
tumorii tubo-ovariene n cavitatea abdominal; dup operaii ginecologice, inclusiv dup nateri,
operaii cezariene; traumelor uterului n avorturi criminale, chiuretaje uterine; necroza tumorii
ovariene ca urmare a torsiunii pediculului sau rupturii capsulei tumorale.
Clasificarea peritonitei:

I. n funcie de rspndirea procesului inflamator i afectrii peritoneului:

1. peritonit localizat (ex. piosalpinx, pioovar, abces tubo-ovarian), nelocalizat (ex.


pelvioperitonit);

2. peritonit difuz;
85
86

3. peritonit generalizat (implicare suprafeei totale a peritoneului).

II. n funcie de agentul patogen:

1. infecios non-specific (stafilococi, streptococi, E.coli; chlamidia);


2. infecios specific (gonococic, tuberculos, trihomonade);
3. neinfecios (aseptic).

III.dup evoluie acut, subacut, cronic i recidivant.


IV. n funcie de caracterul exudatului: seros; fibrinos; purulent; hemoragic.

Tabloul clinic a peritonitei difuze evoluiaz n etape. n fazele iniiale ale bolii
simptomele clinice apar pe fondalul mecanismelor compensatorii, prezentate de sindromul algic
difuz, simptome peritoneale pozitive (semnul Bliumberg, aprare muscular, contractur
muscular), sindromul de intoxicaie (grea, vom, tahicardie), sindromul inflamator (febr,
frisoane), tranzit intestinal ncetinit. La examenul ginecologic bimanual - dificulti de palpare a
uterului i anexelor lui, bombarea i sensibilitatea fornixului posterior. n analiza de snge
general - leucocitemie cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga, scderea limfocitelor i
monocitelor, creterea VSH. De menionat, c la aceast etap de evoluie a bolii (primele 24
ore), simptomele locale ale peritonitei predomin asupra simptomelor de intoxicaie.
Faza toxic se dezvolt odat cu creterea sindromului de intoxicaie i scdere
gradat a simptomelor locale ale peritonitei: tahicardie, febr 39-40 C, frisoane, hipotonie,
greuri, vom, diaree. Obiectiv abdomenul contractur muscular, semnul Bliumberg, abdomen
balonat, lips a activitii motorii intestinale (ileus paralitic). n snge se determin o continu
cretere a leucocitemiei cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga, hipoproteinemie,
dereglri a echilibrului acido-bazic i electrolitice. Faza terminal are evoluie clinic similar
fazei toxice cu dezvoltarea inhibiiei n SNC (adinamie, euforie, contiin tulburat - delir,
halucinaii) i sindromului de disfuncie organic multipl insuficien renal (oligurie/anurie),
cardiac (dereglri de ritm, hipotensiune), hepatic (sindromul citolitic, colestatic), respiratorie
(tahipnee, polipnee, acrocianoz, distensie toracic), dereglri de coagulare pn la CID sindrom.
Tratament. Tratamentului chirurgical este o indicaie absolut de
intervenire n caz de peritonit. Obiectivele tratamentului chirurgical n peritonite constituie:
nlturarea focarului de infecie prin operaii radicale (ex. histerectomie total, anexectomie
uni/bilateral); evacuarea exudatului i fibrinei; dializa cavitii abdominale i drenarea cavitii
abdominale. Concomitent cu terapia chirurgical se efectuiaz terapia antibacterial de spectru
larg, terapia de infuzie, corecie a echilibrului acido-bazic, parezei intestinale, dereglrilor de
coagulaie i metode de dezintoxicare extracorporale (plasmaferez, hemosorbie).

Bibliografie

1. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw; Lisa M. Halvorson; Joseph I.


Schaffer, Williams Gynecology, third edition, 2016, p. 1296;

86
87

2. Catherine A. Chappell, Harold C. Wiesenfeld, Pathogenesis, Diagnosis, and


Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian Abscess in
Clinical obstetrics and Gynecology, Volume 55, Number 4, p. 893903;
3. Diagnosis and management of ectopic pregnancy, Clinical Practice Guidline Institute of
Obstetricians and Gynaecologists no.33, Royal College of Physicians of Ireland and
Directorate of Clinical Strategy and Programmes, Publication date: November 2014,
Revision date: November 2017, p. 13;
4. Frank W.Ling, Sandra A. Carson, Wesley C. Fowler, jr, Russell R. Snyder, Step-Up to
Obstetrics and Gynecology, p.373;
5. Hacker and Moores Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6 ed., 2015.
6. Joshua H., Edward M.Buchanan, Cristina Hillson, Diagnosis and Management of
Ectopic Pregnancy in Am Fam Physician journal 1;90(1):34-40, 2014;
7. Julia R. Fielding, Douglas L. Brown, Amy S. Thurmond, Gynecologic Imaging E-
Book: Expert Radiology Series, 2011, p. 112;
8. Samantha M.Pfeifer, Obstetrics and Gynecology, 7th edition, 2012, p. 522.

87
88

LEZIUNILE PRECANCEROASE I CANCERUL

DE COL UTERIN

Dr.n t.med.conf.univer. Nadejda Codreanu,

Dr.n t.med Luminia Mihalcean

Introducere: Leziunile precanceroase de col uterin de regul sunt asimptomatice.


Progresarea procesului precanceros n cancer invaziv poate dura 8-9 ani. Majoritatea leziunilor
regreseaz spontan i doar sporadic pot progresa n cancer.

Etiologie: Leziunile precanceroase ale colului uterin sunt cel mai des asociate cu
prezena virusului HPV (human papilloma virus) subtipurile 16, 18, 31, 35. Leziunile benigne,
condiloamele acumiate se dezvolt sub influena subtipurilor 6 i 11 HPV.

Clasificarea clinico morfologic a strilor patologice a colului uterin (dup Iacovleva-


Cucut)

1. Procesele de fond (NB! actualmente sunt incluse in clasificatia colposcopica OMS la


compartimentul constatari colposcopice)
a. endocervicita 75%
b. psevdoeroziunea (ectopia) 40%;
c. eroziunea vera 2%;
d. leucoplazia 5%;
e. eritroplazia;
f. polipul;
g. papilomul;
h. endometrioza;
i. extropionul erozat (pseudoeroziunea n asociere cu deformaiile cicatriciale ale
colului uterin).
2. Proces precanceros displazia (CIN - Cervical intraepithelial neoplasia)
3. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in situ)
4. Cancer invaziv.
Clasificarea histologic a Displaziilor Cervicale

CIN 1= proliferarea neoplazic nu depete 1/3 din profunzimea


epiteliului;
CIN 2 = proliferarea neoplazic a ascensionat pn n treimea medie;
CIN 3 = proliferarea s-aextins pn n 1/3 superioar.
Screeningul leziunilor precanceroase ale colului uterin
Cea mai bun metod de screening al leziunilor precanceroase ale colului uterin este
metoda citologic testul Papa-Nicolau. Exist dou metode de screening citologic: metoda

88
89

convenional (pe lamel) i metoda n mediu lichid. Celulele se colecteaz din zona de
trensformare, unde cel mai frecvent apar iniial leziunile precanceroase de col uterin.

Testul Papa-Nicolau se iniiaz la vrsta de 21 de ani i se repet la fiecare 3 ani pn la


vrsta de 65 de ani. Screeningul se oprete la vrsta de 65 de ani dac testul Papa-Nicolau este
negativ n ultimii 10 ani i nu este n anamnez CIN 2, CIN 3 sau carcinom cervical sau dac s-a
efectuat histerectomie total i nu este n anamnez neoplazie cervical.

Clasificarea citologic a leziunilor de col uterin (conform sistemei Bethesda, USA)


AGS Celule glandulare atipice
AGS, favor neoplastic Celulu glandulare atipice, asemntoare
cu cele neoplastice
ASC-US Celulu scvamoase atipice cu semnificaie
neclar
ASC-H Celule scvamoase atipice ce nu permit de
a exclude HSIL
CIN I, II, III Neoplazie cervical intraepitelial de
grad I, II sau III
CIS Carcinom in situ
HSIL Grad nalt de leziune intraepitelial cu
celule scvamoase
LSIL Grad mic de leziune intraepitelial cu
celule scvamoase
NOS Nu sunt specificate n alt mod
SIL Leziune intraepitelial scvamoas

Progresarea procesului tumoral de la epiteliu cervical normal pn la cancer invaziv are


loc n dependen de rspunsul imun al pacientei (fig. 1)

Fig. 1. Progresarea procesului tumoral de la epiteliu cervical normal pn la cancer

89
90

Abordare de diagnostic pentru frotiuri Papanicolau anormale

Test repetat Pap - n caz de ASC-US la orice vrst sau ASC-US sau
LSIL la pacientele de 21 24 de ani. Testul se repet peste 12 luni.
- Dac citologia repetat este negativ, testul Pap se repet iar peste 12 luni.
- Dac citologia repetat este alta dect negativ, se recomand colposcopie
sau biopsie.
Testarea ADN HPV este recomandat n caz de ASC-US la pacientele
cu vrsta 25 de ani.
- Dac iniial a fost efectuat citologia n mediu lichid, unimomentan
poate fi folosit aceast prob i pentru testarea HPV.
- Dac iniial s-a folosit pentru citologie metoda convenional, se
recomand de repetat testul Pap n mediu lichid. Colposcopia se recomand doar
n cazurile cnd se identific ADN HPV cu risc nalt.
Colposcopia se recomand n caz de LSIL la paciente cu vrsta 25 de
ani i la toate pacientele cu ASC-H i HSIL.
- Colposcopie satisfctoare sau adecvat este considerat cnd este
vizualizat toat zona de tranziie i nici o leziune nu dispare n canalul
endocervical.
- Colposcopie nesatisfctoare sau neadecvat este considerat cnd
nu poate fi vizualizat toat zona T.
Chiuretaj endocervical (CEC) la toate femeile negravide la care n
timpul colposcopiei se constat migrarea epiteliului metaplastic n canalul endocervical
se recomand CEC pentru a exclude leziuni endocervicale.
Biopsie endocervical leziunile identificate pe ectocervix la colposcopie
(ex. mozaicizm, aspect punctiform, leziuni albe, vase anormale) sunt supuse biopsiei i
trimise la histologie.
Compararea testului Pap i biopsiei Se efectueaz cnd este rezultatul
histologic al biopsiei i se compar rezultatul anormal Pap pentru precizarea gradului de
severitate a leziunii.
Conizarea colului uterin cu biopsie Se recomand dac rezultatul
testului Pap este mai ru dect rezultatul biopsiei (sugereaz c locusul celulelor
anormale detectate prin testul Pap nu au fost bioptate). Conizarea bioptic adnc a
colului uterin se poate complica cu incompeten istmico-cervical sau stenoz cervical.
Clasificarea Colposcopic a patologiei colului uterin conform OMS
I. Aspecte colposcopice normale:
A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);
C) Zona de transformare (aria cuprins ntre epiteliul scuamos i
epiteliul cilindric).
II. Aspecte colposcopice anormale:
A) Zona de transformare atipic sunt modificri sugestive pentru neoplazie);
90
91

- epiteliu alb ( aceto-alb);


- punctaia zona focal, n care capilarele apar sub forma unor puncte;
- mozaicul leziune de aspect mozaicat;
- hiperkeratoza apare sub forma unor plci supradenivelate;
- vasele anormale vascularizaia anormal.
B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu ns i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfctoare. Jonciunea scuamo-cilindric nu poate fi


pus n eviden.
IV. Alte constatri colposcopice :
A) Cervicovaginitele hiperemie difuz, vase evidente, uneori ca n punctaie;
B) Erozia vera denudare, de obicei traumatic, a corionului;

C) Epiteliul atrofic epiteliu scuamos n circumstanele carenei estrogenice, cu


vascularizaia evident, datorit subirimii sale;

D) Condiloame i papiloame leziuni exofitice n interiorul sau n afara zonei de


transformare.
V. Aspecte colposcopice care sugereaz invazia membranei bazale
Pledeaz pentru invazia bazalei:
- vasele atipice;
- suprafaa neregulat cu proeminene nodulare;
- leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol.

Algoritmul de conduit conform rezultatului histologic

observare i follow-up fr tratament se recomand n caz de CIN 1. Se


recomand test Pap de repetat peste 6 i 12 luni, colposcopie i test Pap repetat peste 12
luni, sau testarea ADN HPV peste 12 luni.
Tehnici ablative pot fi folosite n caz de CIN 1, CIN 2, CIN 3. Acestea pot
fi crioterapie, metoda laser sau electric.
Procedurile excizionale pot fi folosite n caz de CIN 1, 2 i 3. Poate fi
folosit LEEP (loop electosurgical excision procedure) sau conizarea cu cuitul rece.
Histerectomie n caz de confirmare histologic, CIN 2 sau 3 recurent.
Cancerul de col uterin
Introducere: Cancerul de col uterin (CCU) ocup locul II n lume dintre tumorile
maligne ale organelor genitale la femei i cedeaz locul doar cancerului glandei mamare.

Incidena: n Republica Moldova mortalitatea de cancer de col uterin a constituit n anul


2008 8,2 cazuri la 100 000 de femei. Studiile din ultimii ani arat i o ntinerire a cancerului

91
92

cervical, astfel nct n perioada 2006-2007 vrsta medie a pacientelor diagnosticate a constituit
51,2 ani, pe cnd n 2008 50,5 ani.

Fac torii de risc:


1) implicarea (asocierea) HPV tip 16, 18;
2) numrul mare de sarcini, n general, i al naterilor, n special;
3) multitudinea partenerilor sexuali;
4) nivelul socio-economic sczut;
5) precocitatea debutului vieii sexuale.
Clasificarea cancerului de col uterin
Histopatologica:
epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului.
- cheratinizate;
- necheratinizate cu celule mari ;
- necheratinizate cu celule mici.
adenocarcinoame :pn la 10% din cancerele colului uterin
Macroscopic

exofitic (burjonat) ;
endofitic (infiltrativ) ;
infiltrativ-burjonant.
Clsificarea stadial FIGO 4 stadii clinice.
Stadiul 0 - Cancer in situ, cancer preinvaziv
Stadiul Ia - Cancer in limitele colului uterin cu invazie n strom nu mai mult de 3 mm
Stadiul Ib - Cancer este n limitele colului uterin cu invazie mai mare de 3 mm

Stadiul Iia - Cancer infiltraza vaginul, far a trece pe treimea lui inferioar, i/sau se
rspndete pe corpul uterin

Stadiul IIb - Cancer infiltreaza parametrul n una sau ambele pri, fr a se extinde pe
peretele bazinului

Stadiul IIIa - Cancer infiltreaz treimea inferioar a vaginului i/sau sunt metastaze n
anexele uterului, metastazele regionale lipsesc.

Stadiul IIIb - Cancer infiltreaz parametrul n una ori n ambele pri pn la peretele
bazinului, i/sau sunt metastaze regionale n ganglionii limfatici ai bazinului sau se determin
hidronefroz i rinichi nefuncional, cauzat de stenoza ureterului.

Stadiul IV - Cabcer se rspndete pe organele adiacente (vezic urinar i rect) sau se


determin metastaze la distan.
Clinic, se manifest prin triada de simptome precoce:
1. leucoreea limforeea.
2. Sngerri de contact hemoragii profuze.
3. Dureri lombare n bazinul mic.
Indicaiile terapeutice n raport cu stadialitatea.
92
93

Stadiul Ia1: histerectomie total simpl abdominal sau vaginal


Stadiul Ia2: histerectomie radical modificat

Stadiul IB sau IA: Histerectomie radical cu limfadenectomie iliac i paraaortic (n


premenopauz) i lavajuri peritoneale sau iradiere pelvin (dac este n postmenopauz). La
pacientele care pot tolera tratamentul chirurgical, este de preferat histerectomia radical, dar
studiile au demonstrat aceiai rat de tratament la tratamentul chirurgical i prin radioterapie.

Stadiul IIB, III sau IV: Radioterapie i chimioterapie pentru toate vrstele.

Profilaxia cancerului de col uterin


Profilaxia primar a CCU presupune ntreprinderea diferitor msuri ce privesc
persoanele fr semne de boal, avnd ca scop mpiedicarea dezvoltrii acesteia pe viitor. Un
exemplu clasic de profilaxie primar a oricrei maladii este vaccinarea.
Profilaxia secundar a CCU presupune identificarea i tratarea precoce a
persoanelor ce au modificri precanceroase a colului uterin cu scopul de a prentmpina evoluia
ulterioar a acestora n cancer invaziv.
Profilaxia teriar a cancerului de col uterin reprezint un tratament complex sau
combinat ce include intervenia chirurgical n asociere cu radio- i chimioterapia.

Profilaxia primar a cancerului de col. Vaccinarea.


n Republica Moldova este nregistrat vaccinul Cervarix produs de ctre compania
farmaceutic GlaxoSmithKline (GSK).

Cervarix vaccine bivalent: este indicat persoanelor de sex feminin cu vrsta mai mare de
10 ani pentru prevenirea cancerului cervical (carcinom spinocelular i adenocarcinom) prin
protecia fa de infeciile ntmpltoare i persistente, defecte citologice, inclusiv celule atipice
pavimentoase de semnificaie nedeterminat (ASC-US), neoplazie cervical intraepitelial
(CIN), CIN1 i leziuni precanceroase (CIN II i CIN III) cauzate de papilomavirusul uman
(HPV= human papillomavirus), tipurile 16 i 18. Adiional, Cervarix s-a dovedit a fi eficace i
n infeciile persistente provocate de alte tipuri oncogene de papilomavirusuri (31,33 i 45).

Bibliografie:
1. Human Papillomavirus Vaccination. ACOG Committee Opinion No. 344. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006; 108: 699-705.
2. Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. ACOG Practice Bulletin
No. 66. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;
106: 645-64.
3. Saslow D et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical
Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
4. Soper DE. In: Berek JS, ed. Novaks Gynecology. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002:453470.
5. Wright, T.C. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with
Cervical Cytological Abnormalities. JAMA. 2002; 287: 2120-2129.

93
94

Miomul uterin

Dr.n t.med.conf.univer. Nadejda Codreanu,asis. univer.Victoria Voloceai

Definiie: tumoare benign capsular, monoclonal, care i are etiologia din celulele
musculare netede a corpului i colului uterin.
Miomul uterin poate fi definit i ca: fibrom, fibromiom, leiomiom, n Republica Moldova
mai des denumirea de miom uterin.
Prevalena: 5-20 % din femeile de vrsta reproductiv se confrunt cu miom uterin.
Clasificarea miomului uterin:
La momentul de fa exist o serie de clasificri a miomului uterin.
1. Clasificarea clinico-anatomic se bazeaz pe aprecierea localizrii
nodulului miomatos n diferite segmente ale uterului i creterea tumorii raportat ctre
stratul muscular al uterului:
Intramural
Submucos
Subseros
Intraligamentar
Cervical
Parazitar
n 95% din cazuri nodulul este localizat n corpul uterin i doar n 5% cazuri n colul
uterin.
2. n dependen de numrul nodulilor miomatoi:
Solitar
Multiplu

3. In dependen de gradul de difereniere (clasificarea OMS):


Leiomioma simpl
Leiomioma celular
Leiomioblastoma
Leiomiomatoza intravascular
Leiomioma proliferativ
Leiomioma malign

Etiologie i patogenez

Factorii care potenial sunt determinani n geneza tumorii se pot clasifica n 4 categorii:

Factorii de risc
Factori iniiatori
Factori promotori
Efectori

94
95

Factorii de risc:

1. Vrsta- incidena crete pn la instalarea menopauzei;


2. Factorii hormonali endogeni-menarha precoce, menopauza tardiv, stri
hiperestrogenice, creterea expresiei receptorilor progesteronici A i B;
3. Anamneza familial- rudele de gradul I au un risc de 3,5 ori mai mare de
dezvoltare a miomului uterin;
4. Etnia- rasa neagr dezvolt miomul uterin cu o frecven de 2,5 ori mai
mare dect rasa alb;
5. Masa corporal riscul dezvoltrii miomului uerin crete de 21% la
fiecare 10 kg n plus.
Tabloul clinic:

Miomul uterin o perioad ndelungat de timp poate evolua asimptomatic. Simptomele


miomului uterin pot fi izolate sau n diferite asocieri, incluznd hemoragiile uterine, sindromul
algic pelvin, dereglarea funciei organelor adiacente, infertilitatea, hiperplazia endometrului,
modificri minichistice la nivel de ovar, dereglri hormonale a glandelor mamare.

Simptomatologia miomului uterin de regul se manifest n cazul


localizrii atipice a nodulilor miomatoi de dimensiuni mari, mai mari de 4 cm.
Hemoragii uterine anomale apar n circa 64% din cazuri;
Infertilitatea (n special n cazul nodulilor miomatoi submucoi care
deformeaz cavitatea uterin);
Durerea- cu localizare deobicei suprapubian sau cu localizare lombar.
Degenerarea nodulului miomatos/torsiunea nodulului pot fi cauze ale abdomenului acut
ginecologic nsoite de sindrom algic pronunat;
Simptome disurice preponderent prezente n cazul localizrii nodulilor
miomatoi de dimensiuni mari pe peretele anterior al uterului;
Semne secundare: anemia post hemoragic ca rezultat al hemoragiilor
uterine anormale;
Diagnosticul:

1. Examenul ginecologic bimanual care apreciaz dimensiunile uterului,


suprafaa acestuia (neted sau nodular), consistena dur, fr contacii Braxton
Hick.
2. USG- care permite aprecierea numrului nodulilor miomatoi, localizarea
nodulilor, dimensiunile nodulilor;
3. TMC
4. RMN
Tratament

La momentul de fa exist urmtoarele tendine ctre tratamentul miomului uterin


simptomatic:

Tratamentul medicamentos- avnd drept obiectiv diminuarea creterii


miomului uerin i simptomatologiei patologiei;
Tratamentul chirurgical:
95
96

Miomectomiii conservative-abdominal, laparoscopic, sau miomectomia


histeroscopic ( n special n caz de miom uterin i infertilitate);
Intervenii radicale- histerectomia subtotal i total
Miniinvazive- embolizarea arterelor uterine, ablaia ultrasonografic
focusat a nodulilor miomatoi);

Tratamentul medicamentos
Recomandri generale
Ulipristol acetat 5 mg /zi timp de 3 luni reprezint tratament medicamentos
eficient pentru tratamentul miomului uterin simptomatic la pacientele de vrst
reproductiv cu scop de a le pregti ctre tratamentul chirurgical (recomandri A), iar din
2016 se permite n administrarea terapiei ciclice conservative a miomului uterin;
Agonitii GnRh reprezint preparate eficiente pentru pregtirea
preoperativ a pacientelor cu miom uterin simptomatic, necesar pentru diminuarea
dimensiunilor nodulilor miomatoi n vederea eficientizrii tratamentului chirurgical
endoscopic sau celui transvaginal (recomdri A);
Antagonitii GnRh nu sunt recomandai n tratamentul miomului uterin
(recomandri C),
Progestinele nu ar trebui s fie folosite n tratamentul miomului uterin , dar
pot fi utilizate pentru o perioad scurt de timp n tratamentul hemoragiilor uterine
anormale (nivel de recomadare C);
Dispozitivul cu Levonorgestrel poate fi folosit pentru tratamentul
hemoragiilor uterine, cauzate de miomul uterin, i diminueaz considerabil volumul
hemoragiei ( recomandri B);
Dispozitivul cu Levonorgestrel are contraindicaii relative n caz de miom
uterin cu nod submucos avnd riscul expulzrii sau ineficienei ( nivel de recomandare
C);
Preparatele nesteroidiene au efect minimal n cuparea menoragiei i n
diminuarea creterii nodulilor miomatoi (mai frecvent se folesete acidul acetilsalicilic,
indometacina, ibuprofen, ketoprofen);
Acidul tranexanic- n calitatea de preparat nehormonal de I linie n cazul
hemoragiilor uterine anormale. Doza optimal de 3,9-4,0g/zi cu durata de administrare de
pn la 5 zile.

Tratamentul chirurgical:

Tratament chirurgical necesit circa 15% din pacientele cu miom uterin.


Indicaii ctre tratamentul chirurgical:
Menoragii abundente care au drept consecin anemizarea
pacientei;
Sindrom algic pelvin cronic care semnificativ afecteaz calitatea
vieii;
Formaiune tumoral de dimensiuni mari ( mai mult de 12
sptmni de sarcin);

96
97

Creterea rapid a tumorii (creterea cu circa 4 sptmni pe


parcursul unui an);
Creterea tumorii n perioada postmenopauzal;
Nod miomatos submucos;
Infertilitatea;
De obicei tratamentul chirurgical are loc n mod planic n I faz a ciclului mnstrual
( 5-14 a zi). Interveniile de urgen sunt indicate n cazul nodulilor miomatoi n natere, n
cazul modificrilor degenerative ale nodulului miomatos, torsiunea nodulului miomatos.

Volumul tratamentului chirurgical

Pacienta care este supus interveniei chirurgicale trebuie s beneficieze de toat


informaia referitoare la beneficiile i riscurile miomectomiei conservative sau histerectomiei.

Histerectomia

Tratament radical al miomului uterin este extirpaia uterului (nivel recomandat A).
Histerectomia subtotat (amputarea supravaginal a uterului) nu reprezint o metod de
tratament radical, dar se poate efectua daor n cazul lipsei patologiei colului uterin confirmat
prin (citologie, colposcopie sau biopsie n caz de indicaie) (nivel de recomandare A). n caz de
asociere cu adenomioza, dat fiid lipsa unor hotare certe a patologiei, nu se recomand
histerectomie subtotal, dat fiindca exist riscul nendeprtrii definitive a unor procese
patologice.

Abordul interveniei

Datele literaturii de specialitate confirm c cea mai bun cale de acces este cea vaginal.
Pentru tratamentul chirurgical cu abord vaginal este caracteristic o durat mai scurt a
interveniei, un volum al hemoragiei mai redus, i o frecven mai sczut a complicaiilor intra
i post intervenie. Pentru realizare ins exist cteva condiii: mobilitate uterin, dimensiuni ale
uterului pn la 16 sptmni, lipsa procesului aderenial pronunat cauzat de alte intevenii
ginecologie asupra anexelor uterine. n cazul prezenei contraindicaiilor ctre abordul vaginal se
indic cel laparoscopic. Abordul laparatomic este indicat n cazul tumorilor de dimensiuni
gigante (mai mult de 24 sptmni i cu masa mai mare de 1500 mg).

Tratamentul conservativ

Miomectomia conservativ cel mai frecvent este asociat n cazul pacientelor cu


infertilitate. Datele literaturii modiale au confirmat c nodulii miomatoi intramurali mai mari de
5 cm, intramurali cu cretere centripet sau submucoi sunt cauze ale infertilitii. Alegerea caii
de acces n cazul miomectomiei conservative este o decizie dificil i depinde de: dimensiunile
tumorii, localizarea, modificrile structurale, dar i de experiena chirurgului.

n cazul nodulilor miomatoi subseroi i cu cretere centripet cea mai optim cale de
acces este histeroscopia cu rezectoscopie. Indicaii servesc: nodulii miomatoi pn la 5 cm.
Complicaiile sunt rare, iar riscul de perforaie este de 1%.

97
98

Miomectomia conservativ laparoscopic implic o condiie esenial suturarea lojei


nodulului miomatos i n nici un caz- diatermocuagularea lojei noduluilui, implicnd risc de
ruptur a uterului n caz de o eventual sarcin.

Dezavantajele miomectomiei laparoscopice sunt:

Hemoragie din cauza imposibilitii clamprii pediculului miomatos;


Durata mai ndelungat a interveniei;
Riscul dezvoltrii unui proces aderenial pronunaat
Nedepistarea unor noduli miomatoi intramurali de dimensiuni mici;

Embolizarea arterelor uterine

Indicaii :
1. Hemoragii uterine la pacientele cu:
-miom uterin;
Miom uterin n asociere cu adenomioza;
2. Tratamentul miomului uterin simptomatic:
-meno- metroragie, care are drept consecin anemia;
-dimensiunile miomului uterin care corespund 14-20 sptmni de
sarcin;
Afectarea funciei organelor nvecinate (disurie, nicturie, constipaii
cronice);
-afectarea funciei sexuale (dispareunie);
3. Lipsa eficacitii tratamentului hormonal:
- Agoniti ai LH-Rh la pacientele cu miom uterin;
- Diferite preparate la pacientele cu miom uterin n asociere
cu adenomioza;
- n caz de recidiv a miomului uterin dup miomectomie
conservativ;
- Imposibilitatea utilizrii altor metode de tratament de
pstrare a uterului;
- La pacientele cu miom uterin, dar care au un risc anestezic
gradul IV din cauza patologiei extragenitale;
Contraindicaii ctre embolizare sunt:

1. Absolute
- Patologie acut i cronic inflamatorie a organelor bazinului
mic;
- Hiperplazia atipic a endometrului i endocervicoza;
- Tumori i cancer ovarian;
- Suspiciu la sarcom uterin;
- Creterea miomului uterin n postmenopauz;
- Cretere rapid a miomului uterin n perioada reproductiv;
2. Relative

98
99

- Noduli miomatoi solitari subseroi care pot fi tratai


laparoscopic;
- Noduli solitari submucoi care pot fi nlturai prin
histeroscopie;
- Dimensiunile miomului uterin mai mult de 30 sptmni
Prognostic

Prognosticul este unul favorabil. Dup miomectomii conservative la pacientele cu


infertilitate rata survenirii sarcinii este ridicat.

Endometrioza

Definiie
Prezena ectopic de esut endometrial funcional (stroma i glande
endometriale) n afara cavitii uterine, reprezint endometrioza. Cea mai frecvent
localizare a implantelor ectopice o constituie peritoneul i viscerele pelvine. Localizarea
ectopic n afara uterului permite denumirea de endometrioz extern. Acelai esut
ectopic endometrial, dar localizat n grosimea peretelui muscular uterin, poart nume de
endometrioz intern sau adenomioz.
n capitolul de mai jos ne vom ocupa de endometrioza extern, numit peste
tot endometrioz.
Incidena
Incidena general este necunoscut datorit dificultilor de diagnostic.
Cca 10-15 % din femeile de vrst reproductiv sunt afectate de endometrioz, iar
endometrioza drept cauz a infertilitii reprezint aproximativ 25-50%.
Reprezint o patologie benign, dar cu evoluie progresiv, potenial invalidant.
Factorii de risc :
- nuliparitate
- caracter familial
- anomalii ale ducturilor Muller
- ciclu menstrual mai puin de 27 zile
- flux menstrual mai mult de 7 zile
- intervenii genicologice sau obstetricale n antecedente
Clasificarea
Clasificarea topografic:

I.Endometrioz intern -focare endometriozice la


(Adenomioz) nivelul miometrului

II. Endometrioz extern -focare endometriozice n afara


(Endomeioz) uterului

Genital

Intraperitoneal -ovare(50 %),ligamente


uterosacrate,fund de sac
99
100

Douglas,ligamente
largi,mezosalpinx,trompe

Extraperitoneal -col, vagin, vulv, ,perineu,


(cicatrici de epizotomie), poriunea
inghinal a ligamentelor rotunde

Extragenital

Intraperitoneal -vezica urinar (10-15%), recto-


sigmoid (10-15%), cec,apendice(14-
30%),anse intestinale, epiplon, ficat,
vezic biliar

Extraperitoneal -uretere (<1%), rinichi, pleur,


plmn, ganglioni limfatici, cicatrici
abdominale, ombilic, sni, membre.

Mixt (Asociat) -cu localizri multiple


(combinaii diverse ntre A i B)

n proporie de 70% adenomioza nsoete endometrioza !

Etiopatogenie
Etipatogenia endometriozei este incomplet elucidat. Dintre numeroasele
teorii propuse n prezent sunt acceptate urmatoarele:

1.Teoria transplantrii (endometrul este transportat pe ci diverse spre sedii


ectopice ):

a. Teoria refluxului retrograd a sngelui menstrual se explic prin fragmente de


esut endometrial transportate retrograd prin trompe de ctre sngele menstrual, care
ulterior se implanteaz n cavitatea peritoneal (teorie care explic prezena
endometriozei intraabdominale)

b.Teoria diseminrii pe cale hematogen sau limfatic a celulelor endometriale (


teorie care explic prezena endometriozei extrapelvine 1-2 %).

2. Teoria metaplaziei celomice sub diveri stimuli hormonii ovarieni


estrogenii, factori iritani pentru peritoneu -lichid menstrual, factorii endogeni
neprecizai, epiteliul celomic se transform prin metaplazie n esut endometrial.
3. Teoria imunologic deficienele imunologice de tip umoral i mai ales
celular permit implantarea i evoluia ectopic a esutului endometrial menstrual
(scderea clearance -ului imunologic al celulelor endometriale viabile de la nivelul
pelvisului ).

4. Teoria originii genetice explic apariia endometriozei la anumite familii


printr-o transmitere poligenic i multifactorial.

Anatomie patologic

100
101

Endometrioza este o afeciune lent progresiv, ce debuteaz prin


leziuni papuloase incolore care treptat se pigmenteaz i devin brune. Se pot
forma endometrioame, aderene, cicatrice, ajungndu-se n final la pelvisul
ngheat.
Aspectele macroscopice decelate frecvent la laparoscopia
diagnostic, sunt specific reprezentate de implante negre, brune nchis sau
albstrui-violete ce apar sub form de noduli sau chisturi, nconjurate de fibroz.
Microscopic apar elemente asemanatoare endometriului: glande de
tip endometrial, stroma (asemanatoare celei din endometru)+- macrofage
ncrcate cu hemosiderin, hemoragii stromale i a esuturilor adiacente .
Exist i o endometrioz microscopic n care focare microscopice
peritoneale nu modific aspectul macroscopic i scap astfel diagnosticului.
Funcional, esutul ectopic este supus unor modificri ciclice
(asemntoare endometrului uterin dar nu identice).
Tabloul clinic
30-50% din cazuri sunt asimptomatice, cel puin n fazele iniiale ale bolii.
Endometrioza se manifest n principal prin: durere cronic pelvin, dismenoree,
dispareunie, infertilitate.

Simptomatologia variaz n funcie de topografia leziunilor i intensitatea


acuzelor nu se coreleaz cu extensia leziunii.

Durerea pelvin cronic nu se coreleaz cu extensia leziunilor i poate fi:

1. permanent, surd (jen permanent, senzaie de greutate, presiune


n pelvis, cu eventuale exacerbri mestruale la frig, umezeala, efort fizic i act
sexual).
2. ciclic, menstrual, cu debut cu 24-48 ore premenstrual i care
diminueaz sau dispare dup menstruaie.
3. defecaie dureroas, exacerbat la menstre (n localizri
rectosigmoidiene, ligamente utero-sacrate, sept recto-vaginal).
4. disurie exacerbat la menstre (n localizri vezicale).
5. abdomen acut n caz de ruptur a endometriomului i scurgerea
coninutului endometrial n cavitatea peritoneal (eventualitate rar).
Dismenoreea este foarte frecvent o dismenoree secundar i progresiv
(pato-gnomic).

Apare dupa civa ani de menstre nedureroase, are debut tardiv- ziua a 2-3-a de
menstruaie, este progresiv intensificare pe parcursul menstruaiei (la nceput
intramenstrual apoi se extinde pre- i post- menstrual) i este rebel la tratamentul cu
analgezice obinuit.

Dispareunia poate fi profund, n endometrioza ligamentelor utero-sacrate i


recto vaginale, dar i superficial n endometrioza de la nivelul cicatricelor post-
epiziotomie.

101
102

Infertilitatea la femeile cu endometrioz este de aproximativ 40-60%, fiind


descoperit laparoscopic la aproximativ 20-50 % din femeile ce provin din cupluri
infertile. Afeciunea trebuie suspectat n orice caz de infertilitate.
Cauzele posibile de infertilitate sunt :

Sngerrile anormale pot fi:


uterine: spotting premenstrual, menoragii, menometroragii,
sngerri postcoitale.
Prezena focarelor ectopice endometriozice cervicale sau vaginale pot
determina apariia unei sngerri n timpul, sau imediat dup raportul sexual.
extragenitale: hematuria, hematemeza, melena, rectoragii,
hemotorax, hemoptizii rare. Aprute intramenstrual, ele nsoesc alte simptome
specifice diverselor localizri.
Simptomatologia ciclic, ritmat de menstruaii este patognomic i
sugestiv pentru endometrioz.
Examen obiectiv:
Examenul obiectiv nu este totdeauna informativ. Datele clinice nu
coreleaz mereu cu acuzele propriu-zise.
La inspecie i examenul n valvel se poate constata:
-implante la nivelul cicatricii ombilicale sau cicatricii post-laparatomie;
-noduli la nivelul cicatricelor perineale (perineotomie, epiziotomie);

-focare vaginale mai ales (la nivelul fundului de sac Douglas i n regiunea
cervixului);
Tueu bimanual poate aprecia:

-ngroarea ligamentelor utero-sacrate sau prezena unor nodoziti dure


sensibile de-a lungul acestora;
-nodoziti dure, sensibile la nivelul Douglasului;
-infiltraie dur, neregulat, dureroas a septului recto-vaginal;

-retroversia uterin fix, dureroas, asociat cu infiltarea ligamentelor utero-


sacrate i sau cu tumori anexiale fixe, dureroase(foarte sugestive);
-trompe ngroate, nodulare, dure, cu mobilitate redus;

-ovare mrite n volum uni- sau bilateral (endometrioame) frecvent dureroase, cu


mobilitate redus;

-formaiuni anexiale fixe, dureroase, asociate cu uter retroversat fixat i infiltraii


parametriale, ce pot mima un pelvis ngheat;
Suspiciunea clinic se certific prin vizualizarea ectopiilor prin
laparoscopie sau laparotomie i biopsia acestora.

102
103

Investigaii paraclinice
1. Laparoscopia este esenial pentru diagnostic, permite vizualizarea i
efectuarea biopsiei ectopiilor. Permite inspectarea sistemic a cavitii pelvio-
abdominale i permite efectuarea tratamentului chirurgical n cazuri selecionate,
uneori chiar cu ocazia laparoscopiei diagnostice. Este obligatorie confirmarea
histologic a diverselor aspecte ale endometriozei diagnosticate laparoscopic.
2. Laparotomia de multe ori laparatomia indicat pentru alt diagnostic
relev surpriza unor leziuni endometriozice sau nu cu un sindrom aderenial pelvin.
Laparotomia ofer posibiltatea identificrii leziunilor, patologiei pelvi-
abdominale i prelevarea biopsiilor din care va rezulta un diagnostic anatomo-
patologic.
Pe lng rolul diagnostic, uneori ntmpltor, laparotomia rmne o variant
terapeutic de sanciune chirurgical. i n plus permite evaluarea unor eventuale
focare profunde.
3. Ecografia mai ales cea vaginal poate vizualiza endometrioamele
ovariene, stabilind localizarea, dimensiunile i evoluia sub tratament a acestora.
4. Tomografia i rezonana magnetic nuclear sunt mai puin folosite n
diagnosticul endometriozei. Totui trebuie specificat c RMN prezint o acuratee de
96% n diagnosticarea endometrioamelor i permite diagnosticul diferenial ntre
endometrioame i alte tumori pelvine sau chiste ovariene cu hemoragie intrachistic.
5. Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia,
toracoscopia constituie investigaii endoscopice ce permit depistarea endometriozei
extrapelvine (cervicale, vezicale recto-sigmoidiene, pleuro-pulmonare) permite
prelevarea de biopsii.
6. Markerii serici ( CA 125 anticorpi antiendometriali). Nu exist nici un
marker seric de diagnostic pentru endometrioz. Valorile serice ale CA125 cresc
mult n endometrioza medie i sever, dar nu au sensibilitate diagnostic
semnificativ. Valori crescute ale CA 125 pot fi ntlnite i n: fibrom, tumori
ovariene epiteliale, menstruaie, boala inflamatorie pelvin, sarcin precoce.
7. Diagnosticul anatomo-patologic certific diagnosticul de endometrioz
n cursul laparatomiei, laparoscopiei, diverselor intervenii endoscopice, colposcopiei
etc.
Se practic biopsii intite. Biopsia este esenial i n diagnosticul diferenial
mai ales n depistarea patologiei maligne.
8. Alte investigaii completeaz algoritmul de investigare a femeii infertile
Confirmarea unui diagnostic pozitiv de endometrioz.
Prima condiie de diagnostic este de a nu ignora aceast entitate,
plasnd-o ntre posibile afeciuni ale unei femei de vrst fertil ce prezint
simptomatologie sugestiv, ciclic.
Diagnosticul e dificil i presupune colaborarea datelor clinice,
vizualizarea leziunilor (laparoscopie, laparotomie, sau alte metode specifice
diverselor localizri) i confirmarea prin examen histopatologic.
Diagnostic diferenial se face cu :
1.Dismenoree secundar sau primar de alt cauz (exemplu BIP)
2.BIP (mai ales cronic)
103
104

3. Adenomioz
4.Sindrom aderenial pelvin
5.Leziuni benigne ovariene ( distrofii, chiste funcionale, tumori benigne)
Leziuni maligne ovariene (mai ales cnd este o tumor aderenial fix i
nodoziti n Douglas)
6. Fibrom cu degenerescen
7. Sarcin ectopic- mai ales hematocel pelvin cu evoluie cronic
8. Diverticulit
9. Cancerul colorectal
10. Polipi
11. Tumori vezicale
12. Cancerul de col uterin
13. Cancerul vaginal.
Stadializarea endometriozei permite elaborarea unei strategii terapuetice i
evaluarea rspunsului la tratament. O clasificare este cea revizuit de ,,American Society for
Reproductive Medicine,, care folosete drept criterii de clasificare: localizarea implantelor,
numrul implantelor, prezena endometriozei superficiale sau profunde i prezena aderenelor
laxe fine sau dense. Rezult 4 stadii: stadiu I-minimal, endometrioza ,, minima,, , stadiu II uor,
stadiu III- moderat i stadiu IV-sever.

Evoluie . Complicaii .Evoluia endometriozei este lent progresiv .Evoluia ,,


simptomatic nu este mereu proporional cu extensia leziunilor. Leziunile se amelioreaz n
cursul sarcinii. Regresia spontan i definitiv a leziunilor e posibil doar n menopauza natural
i artificial. Trebuie menionat c endometrul ectopic se poate maligniza (rar,dar posibil).

Tratament :

1. Tratament profilactic :
Dei nu exist msuri sigure de prevenire ale endometriozei, se poate ine cont de
unele recomandri:

-Naterea ct mai devreme a primului copil


-Intervale mai scurte ntre nateri
-Folosirea contraceptivelor orale ntre sarcini, mai ales cnd acestea sunt
planificate la intevale mai lungi
-evitarea operaiilor sau a unor manevre cu risc de nsmnare iatrogen a
peritoneului pelvin prin reflux menstrual transtubar HSG, hidrotubaii, biopsii de
endometru n perioada menstruaiei sau premestrual, tact vaginal la menstruaie
evitarea operaiilor conservatoare efectuate n timpul menstruaiei- se recomand
lavaj peritoneal
-evitarea cauterizrilor, conizaiilor abuzive la femei tinere ( produc
stenoze cervicale )
-evitarea folosirii ndelungate a unui dispozitiv intrauterin (excepie- cele
impregnate folosirii tampoanelor intravaginale.
Tratamentul curativ al endometriozei se impune datorit caracterului
progresiv al bolii, complicaiilor reductabile posibile. El vizeaz att eradicarea
focarelor, ct i tratarea sechelelor bolii (durerii i infertilitatea) i trebuie s in
104
105

seama de trsturile individuale a bolnavei: vrsta, dorina de a procrea,


simptomatologie, severitatea afeciunii ( stadialitatea, forma anatomo- clinic),
alte anomalii asociate i rspunsul la terapii anterioare.
Tratament chirurgical
Dei exist autori care susin c leziunile au tendina de cretere n primul trimestru
de sarcin asupra leziunilor endometriozice. Urmrirea leziunilor i tratamentul antialgic este
indicat doar la bolnavele cu forme minime ale bolii, fr dureri, dismenoree invalidante , sau
aflate n apropierea menopauzei.

Terapia analgezic pur paliativ, ca tratament unic poate fi indicat n caz


de:
- Forme minime nsoite de simptomatologie frust ( dismenoree usoar)
- Femei tinere ce nu doresc copii
- Date obiective minime sau examen obiectiv normal.
Tratamentul antialgic va fi administrat respectnd treptele de terapie antialgic
ce includ: acetaminofen , AINS, codeina.
Uzual , pentru prima treapt de terapie a durerii, se folosesc AINS ( inhibitori
de prostoglandin-sintetaz, inhibitori de COX-1, COX2 , selectivi i sau neselectivi)
oral sau sub form de supozitoare, n general 7 zile pe durata menstruaiilor
.Analgezicile se folosesc i complementar terapiilor hormonale i sau chirurgicale .

Tratamentul hormonal
Deoarece implantele ectopice endometriale sunt hormono dependente (
asemntor dar nu identic, endometrului uterin) tratamentul hormonal urmrete
ntreruperea stimulrii hormonale cu sngerarea ciclic i atrofia endometrului
ectopic.
Tratamentul hormonal are mai degrab caracter supresiv dect curativ.
n cadrul tratamentului hormonal se folosesc :
a. Contraceptive orale combinate ( estro -progestative). Se indic n
endometrioz minim sau uoar la femei care nu doresc copii( mai rar n forme
medii i severe), n administrarea zilnic o tablet pe zi ) i ( continue fr pauze
) timp de 6- 12 luni , 24 luni.
b. Contraceptive orale numai cu progesteron PNP( sau POP- Pilula
numai cu progesteron cu administrarea continu a unei tablete de PS special
destinat contracepiei.
c. Tratamentul progestativ ( progestative de sintez- PS).
Mecanismul de aciune (pseudosarcina i atrofia subsecvent a focarelor
endometriozice) este similar .
Pot fi utilizate Medroxiprogesteron acetat tb sau inj. Depot sau linestrenol,
Dydrogesteron, Megestrol acetat. Durata taratamentului este de 6 -9 luni.
d. Dispozitivul intrauterin cu progesteron ( DIU sau IUD cu
Levonorgestrel).
Dismenoreea i durerea pelvin cronic sunt amelioarate semnificativ prin
DIU cu Levonorgestrel (Mirena). Efectul pozitiv persistent asupra implanturilor
endometriozice, efectele secundare reduse i lipsa unei atenii speciale acordat
105
106

unui tratament zilnic ofer o complian foarte bun a pacientelor cu acest


tratament.
e. Tratamentul cu Danazol -androgen slab , derivat izoxazol al 17 a-
ethinyl-testosteronului.
Nivelul seric crescut de androgeni i nivelul seric foarte sczut de
estrogeni vor duce la atrofia focarelor endometriozice i amelioararea
dismenoreii i durerii pelvine cronice.
Efectul secundar de tip menopauze- like face din Danazol un medicament
nu foarte bine primit de paciente.
f. Tratamentul cu antagoniti de GnRH .
Sub tratamentul cu agoniti de GnRH, nivelul estrogenilor circulani
ajunge la valorile menopauzale similare pacientelor cu ovarectomie.
Pseudomenopauza apare printr-o castrare chimic cu atrofia focarelor
endometriozice .
Tratamentul determin n aproximativ 4 sptmni complet amelioare a
simptomatologiei, iar n majoritatea cazurilor se poate confirma laparoscopic
regeresiunea complet a leziunilor endometriozice.
Ca i Danazolul, agonitii de GnRH sunt mai eficieni n leziunile
endometriozice superficiale i recente dect n leziunile vechi , organizate (
endometrioame) sau adereniale.
Tratamentul dureaz mai puin de 6 luni. Exist riscul de recurenii.
g. Inhibitorii de aromataz ( Anastrazol,Letrozol) au fost utilizai
pentru a inhiba Aromataza P450 din focare endometriozice unde aceast enzim
este exprimat la un nivel crescut. Aromataza permite o sintez crescut a
estrogenilor, care au rolul de a stimula cresterea focarului de endometrioz i
accentuarea simpomatologiei.
Ca i concluzii, tratamentul medicamentos are efect supresiv asupra focarelor
de endometrioz, dar nu i curativ definitiv. Rezultatele diferitelor clase de
medicamente privind ameliorarea durerii sunt asemntoare. Ameliorarea stadiului
bolii ( probat laparoscopic ) este oarecum similar pentru PS, i agoniti GnRH .
Tratamentul medical nu crete rata sarcinilor n infertilitatea asociat endometriozei
minime i uoare.
Tratamentul medical este inferior celui chirurgical .

Tratamentul postoperator medical se indic la paciente tratate chirurgical


complet, 3-6 luni sau dup tratament conservator.

3.Tratamentul chirurgical
a. Tratamentul chirurgical minim invaziv : interveniile chirurgicale
laparoscopice reprezint opiune ideal, diagnostic i terapeutic n tratamentul
endometriozei. Avantaj important n cadrul diagnosticului laparoscopic -dup biopsia
leziunilor, se realizeaz examenul anatomo-patologic pentru confirmarea sau
infirmarea endometriozei .Intervenia laparoscopic din endometrioz const n
ndeprtarea tuturor focarelor de endometrioz prin excizia, fulguraii electrice sau
prin vaporizare cu lazer . Scopul este amelioarea durerii i reabilitare anatomic
106
107

pelvin prin ndeprtarea ct mai complet a leziunilor endometriozice vizibile i liza


aderenelor. Odat morfologia structurilor pelvine recondiionat, poate intra n
discuie i efectul favorabil asupra fertilitii pacientei.

Din pcate tratamentul laparoscopic nu reuete s ndeprteze focarele


endometriozice microscopice care pot alimenta durerea postoperatorie i pot
transforma intervenia cu insucces . Intervenia laparoscopic trebuie urmat de
tratament medicamentos ( PS n administrare continuie GnRH) pentru
consolidarea efectului terapeutic princeps, cel de ndeprtare -atrofiere a focarelor
endometriozice.
Uneori un second look sau un third look laparoscopic devin necesare
pentru evidenierea la vedere a evoluiei endometriozei.
b. Tratamentul chirurgical clasic
indicaiile sunt reprezentate de:
-forme severe de endometrioz satdiu IV
- sindrom dureros invalidant rebel la tratamentul medicmentos ( chiar i n
stadiile I , II cu dureri intense, dar mai ales n stadiile III, IV).
- endometrioza asociat cu infertilitatea n formele severe
- complicaii ale endometriozei genitale i extragenitale: ruptura chistului
endometriozic, pneumotorax, hemotorax , obstrucii intestinale, obstrucii
ureterale.
Tipuri de intervenii n chirurgia clasic
- Adezioliza
- Chistectomie sau anexectomie n cazul unor chisturi mai mari de 3 cm
- Codonoliza , neosalpingostomie
- Electrocoagularea bipolar, electroexcizie monopolar
- Neurectomie presacrat i ablaia ligamentelor utero-sacrate
- Histerectomie total cu anexectomie bilateral clasic dupa laparotomie
- Reproducerea uman asistat ART folosete diferite tehnici de reproducere
uman asistat n funcie de stadiul bolii. Este rezervat n special cazurilor tratate
fr rezultat, cazurilor severe, operate uneori de mai multe ori i femeilor mai n
vrst la care intr n discuie i factorul de timp. Este de menionat c att tratamentul
hormonal intensiv ce nsoete tehnicile ART ct i sarcina obinut prin ART
reprezint terapii excelente pentru focarele endometriozice. Mai mult dect att, am
propus ca ART s reprezinte direct o opiune terapeutic n endometrioza sever cu
sterilitate primar (Moga 2009)

107
108

Hiperandrogenia. Sindromul ovarelor polichistice

Asis.univer.Voloceai Victoria

Definiie - o afeciune asociat cu secreia excesiv de androgeni n organismul feminin


de vrst reproductiv manifestat cel mai des prin acnee, hirsutism, virilizare, alopecia
androgenic.
Drept surs de androgeni servesc:
ovarele testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron (DHEAS)
suprarenalele DHEAS,testosteronul (cel mai important androgen
circulant);
esutul adipos testosteron, androstendion
pielea androstendion, testosteron
sistemul urogenital

Testosteronul este singurul androgen cu activitate androgenic direct, restul


hormonilor sunt doar nite precursori ai testosteronului.
Prevalena hiperandrogenia are o prevalen de cca 5-10%.
Mecanismul de aciune i patogeneza:
n esuturile int androgenii intr in citoplasma celeulelor prin difuziune simpl
prin membran. Fiind intracelular acesta se leag cu receptorul androgenic i l activeaz.
Complexul receptor-androgen se leag de un segment al ADN-ului i stimuleaz producerea de
ARN mesager care va stimula producia de enzime i proteine necesare pentru a afecta aciunea
androgenilor. Metabolizarea hormonilor androgeni se descrie mai jos.

108
109

Metabolismul anormal al hormonilor steroizi, disfunia receptorului androgenic, i


folosirea medicamentelor androgensecretoare pot fi cauzele hiperandrogeniei.

Cauzele hiperandrogeniei sunt:

dereglari primare gonadale


dereglari primare adrenale
iatrogene
n practic toate cauzele se restricioneaz la cteva patologii:
- SOP
- Sindromul Ienco Cushing
- Sindromul adrenogenital
- Tumori androgensecretoare

Manifestrile clinice ale hiperandrogeniei:

Hirsutism;
Acnee;
Alopecia androgenic;
Virilizare;
Hirsutimul afecteaz circa 80% din pacientele cu hiperandrogenie. Reprezint
creterea excesiv a poriunii terminale a folicului pilos, dar i poate fi considerat marker

109
110

sensibil al creterii producerii de androgeni. Se apreciaz utiliznd un sistem standartizat scara


Ferriman Gallaway. Scara mai mare de 8 puncte indica prezenta hirsutismului.

Acneea leziunile unitii pielosebacee. Acneea poate fi iniiat sau vulgar pe masur
ce androgenii cresc producia de sebum, iar acetia la rndul lor blocheaz foliculul pilos n faza
de keratinizare. Acest mecanism este implicat i n dezvoltarea alopeciei androgenice.

Virilizarea dezvoltarea n exces a unor caracteristici masculine, n cazul unui


hipernadrogenism exagerat. Simptomatologia virilizrii include:

Excesul de pilozitate corporal i facial (hirsutism);


Manifestarea caracterelor masculine
Voce masculin grav
Acnee
Clitoromegalie
Amenorrea
Hipoplazia glandelor mamare
Sindromul ovarelor polichistoce (SOP) o patologie endocrin complexa manifestat
prin hiperadrogenia clinica sau biochimica in asociere cu disfunctie ovulatorie si apariia
multipelor incluziuni chistice la nivel de ovar. SOP reprezinta una dintre cauzele de baza a
infertilitatii anovulatorii, se asociaza cu sindromul metabolic, cu dezvoltarea DZ tip II si
patologia cardiovasculara.

Prevalenta- 80%-90% dintre toate pacientele cu hiperandrogenie

Criteriile de definire a SOP au fost modificate pe parcursul anilor. (vezi tabelul mai jos)

Criteriile Hiperandroge Oligo/amen Criteriile


nie clinic sau oree sau USG
biochimic oligoovulaie

NIHID (1990) + + -

Rotterdam (2003) + + 2 din 3 +


criterii

110
111

AE-SOP (2009) + + 1 din 2 +


criterii

Din anul 2012 NIHID a propus utilizarea criteriilor de definire a SOP stabilite la
Rotterdam, dar cu identificarea fenotipului SOP. Se recomanda elucidarea a 4 fenotipuri:

1. HA+oligo/anovulatie+semne morfologice de polichistoza ovarian


2. HA+disfunctie ovulatorie
3. HA+ semne morfologice de polichistoza ovaraiana
4. Oligo/anovulatia+semne morfologice de polichistoza ovaraiana

Etiologia si patogeneza

Exista o serie de teorii care totusi nu reusesc sa explice pina la bun sfirsit aparitia SOP si
multitudinea manifestarilor clinice.Dintre factorii declansatori de baza sunt>

Teoria genetica
Teoria dereglarilor hormonale (dereglarea secretiei hormonilor
gonadotropi cresterea secretiei LH, androgeni).
Insulinorezistenta

Diagnosticul clinic al SOP se stabileste in baza urmatoarelor manifestari:


Anovulaie cronic;
Dereglri de ciclu menstrual;
Hirsutism (dar virilizare este absent);
Infertilitate;
Acantosis nigricans;
USG- Creterea volumului ovarian > 10 ml
Prezena a 12 i mai muli foliculi /ovar, diametrul 2-9mm.
Modificrile biochimice n caz de SOP:
Testosteron 80-150 ng/dl (niciodat mai mult de 200 ng/dl);
Androstendion 20-500 ng/dl;
DHEAS < 500mcg/dl ( niciodat mai mult de 700 mcg/dl);
17-OH Progesteron < 300 ng/dl
SHBG sczut;
Glucoza n snge/ insulina < 4-5
LH: FSH crescut
Prolactina normal
TSH normal
Diagnosticul disfunctiei ovulatorii
Pentru aprecierea statutului ovulator la pacientele cu ciclu menstrual regulat se
recomanda aprecierea nivelulului progesteronului in serul sanguin la a 20-24 zi a ciclului
menstrual, scaderea acestuia in 2 cicluri din 3 confirma anovulatia (recomandarile ASE).
Diagnosticul instrumental

111
112

Pentru diagnosticarea SOP se foloseste neaparat USG care apreciaza cresterea


dimensiunilor si transformarea multichistica a ovarelor in 75-90%.
Recomandarile USG din 2013 a AE-PCOS Society in diagnosticul SOP sunt:
1. Prezenta a 25 de foliculi si mai multi cu diametrul de 2-10 mm;
2. Volumul ovarului mai mult de 10cm3.

Diagnosticul diferential:

Boala Itenco-Cushing
Sindromul adrenogenital
Tumorile androgensecretoare
Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans)
Hirsutism idiopatic
Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop
Hipotirioza
hiperprolactinemia

Sindromul Cushing
Etiologia:

- Reactii adverse a anumitor medicamente;


- Boala Cushing;
- Carcinoamele bronhiale;
Diagnosticul clinice:
- Obezitate central;
- Strii, atrofie a pielii, hiperpigmentare;
- Hipertensiune arterial;
- Hiperglicemie;
- Dereglri de ciclu menstrual;
-
Diagnostic de laborator:
1) Aprecierea cortizolului liber n urina timp de 24 h>110mcg;
2) Testul de supresie pe noapte cu Dexametoazon (1mg de Dexametazon
administrat la 23.00. Nivelul seric de Cortizol msurat la 8 dimineata. Valori > 5mcg/dl
confirma diagnosticul).
Diagnosticul diferential:
Boala Itenco-Cushing
SOP
Sindromul adrenogenital
Tumorile androgensecretoare
Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans)
Hirsutism idiopatic
Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop
Hipotirioza
112
113

hiperprolactinemia

Tumorile androgen secretoare


Cauza ovariana:
tumorile Leyding- Sertoli
- tumorile din celulele lipidice
- tumorile din celulele hilare
- tumori din celulele tecale
- tumorile Brenner
Cauza adrenala:
Adenoame
- Carcinoame
Diagnosticul clinic se stabileste in baza:
Anovulaie cronic;
Dereglri de ciclu menstrual;
Hirsutism (virilizare este prezenta);
Infertilitate;
Diagnosticul de laborator:
Investigaii- Testosteronul seric, LH care indica valori exagerat de mari
Diagnosticul instrumental - USG, TC, RMN.

Tratamentul hiperandrogeniei
Tratamentul hirsutismului
msuri generale
Tratamentul cauzei:
-stoparea administrrii de medicamente;
- ndeprtarea tumorilor prin tratament chirurgical;
Msuri cosmetice:
- nlturarea pilozitii prin epilare, electroliziz, laser;
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate

Tratamentul medicamentos
Monoterapie
1) COC prima linie de tratament medicamentos n hirsutism
2) Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
Un beneficiu suplimentar este reglarea ciclului menstrual i contracepia
Componenta estrogenic:
- Stimuleaz sinteza SHBG;
- Inhib secreia de Gn;
Componenta progestinic:
- Inhib activitatea 5 reductazei ;
113
114

- !!!Componentul progestinic nu trebuie s aib proprieti androgenice;


Antiandrogenii
Au efect teratogen;
Nu se utilizeaz ca prima linie de tratament;
Contracepie adecvat se solicit n cazul unei activiti sexuale;
Exemple de antiandrogeni:
- Cyproteron acetat
-Drosperinon
-Spironolacton
-Flutamid
-Finasterid
Cyproteron acetat
Agent progestagen
Aciune: - inhib Gn
- blocheaz receptorii androgenici
Stopeaz progresia hirsutismului
mbuntete efectul antiacneic i seboreic
Este necesar monitorizarea funciei hepatice n cazul tratamentelor de durat;
Folosit de obicei n Diane 35
Spironolactona
Antagonist al aldosteronului;
Aciune- concureaz cu dehydrotestosteronul pentru a se uni la receptorii androgenici
- inhib steroidogeneza ovarian i adrenal;
Doza -200 mg zilinic timp de 2 sptmni ulterior cte 25-50 mg zilnic timp de 6 luni;
Risc de feminizare a fetusilor masculini;
Reacii adverse: - rar hiperkaliemie, cresterea diurezei, hipotensiune.

Metformin
Agent senzitorilor insulinici;
Diminueaz nivelul insulinei, diminueaz nivelul androgenilor, mbuntete efectul
ovulator;
Administrarea ncepe cu doze mici i crete gradual timp de 3-4 sptmni;
Glucocorticoizii
Supreaseaz nivelurile androgenilor suprarenali;
Mai puin efectivi ca COC sau antiandrogenii n tratamentul hirsutismului;

Tratamentul acneei
msuri generale

Msuri cosmetice:
- nlturarea pilozitii prin epilare, electroliziz, laser;
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate

Tratamentul medicamentos

114
115

Monoterapie
3) COC prima linie de tratament medicamentos n acnea vulgara
4) Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
5) Standardul de aur in tratamentul acneei vulgare COC + Cyproteron acetat

Cyproteron acetat
Agent progestagen
Aciune: - inhib Gn
- blocheaz receptorii androgenici
Stopeaz progresia hirsutismului
mbuntete efectul antiacneic i seboreic
Este necesar monitorizarea funciei hepatice n cazul tratamentelor de
durat;
Folosit de obicei n Diane 35

Tratamentul dereglarilor de ciclu menstrual


Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate

Tratamentul medicamentos
Monoterapie
1. COC prima linie de tratament medicamentos;
2.Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
Tratamentul infertilitatii anovulatorii
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate

Tratamentul medicamentos
Stimularea ovulatiei cu Clomifen Citrat I linie de tratament;
Stimularea prin gonadotropine/drilling ovarian laparascopic
FIV

Bibliografie

1. Azziz R., Woods K. S., Reyna R. et al. The prevalence and features of the polycystic ovary
syndrome in an unselected population. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, vol. 89, p. 2745-
2749.
2. Bart C. J., Fauser M., Basil C. et al. Consensus on womens health aspects of polycystic ovary
syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop

115
116

Group. In: Fertility and Sterility, 2012, nr. 1, vol. 97, 2012: 0015-02
3. Catteau-Jonard S., Bancquart J., Poncelet E. et al. Polycystic ovaries at ultrasound: normal
variant or silent polycystic ovary syndrome? In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2012, nr.2, vol. 40,
p. 223-232
4. Cohen S. Laparoscopic surgical treatment of infertility related to polycystic ovary syndrome in
polycystic ovary syndrome. Ed. G. Kovacs, 2000, p. 144 -157.
5. Dewailly D., Lujan M. E., Carmina E. et al. Definition and significance of polycystic ovarian
morphology: a task forcereport from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome
Society. In: Human Reproduction Update., 2014, nr.3, vol. 20, p. 334-386.

116
117

CUPLUL INFERTIL

Dr.n t.med., conf.univ.Natalia Corolcova, Mihaela Burac


Actualitate
Infertilitatea reprezint o problem medico-social important i complicat. Dup
rezultatele diferitor studii, rata cuplurilor infertile n lume variaz de la 8-29%. Infertilitatea este
cauzat de dereglrile n sistemul reproductiv al femeiei i/sau a brbatului, foarte rar cauzele
sunt neidentificate.
Definiie
Cuplul infertil (OMS, 1993) este lipsa sarcinii la un cuplu de vrst fertil, dup un an
de raporturi sexuale regulate fr folosirea mijloacelor anticoncepionale.
I. Factorii ce determin fertilitatea feminin
1. Uterul: Aspecte anatomice - Dimensiuni normale (lungimea 5,0-7,0 cm, limea 2,0-
3,5 cm). Lipsa oricror patologii congenitale sau dobndite ale uterului. Aspecte
funcionale - Modificri uterine ciclice ce duc la formarea unui endometru secretor
adecvat n faza luteinic a ciclului menstrual.
2. Cervix: Aspecte anatomice - Lipsa oricror patologii congenitale sau dobndite ale
cervixului. Aspecte funcionale - Dezvoltarea adecvat i penetrabilitatea mucusului
cervical pentru spermatozoizi.
3. Vagin: Aspecte anatomice - Prezena unui vagin normal, capabil de a menine un
contact sexual i de a depozita spermotozoizii. Aspecte funcionale - Lipsa unei
infecii vaginale.
4. Hipotalamus: Nivel normal al secreiei de GnRH
5. Hipofiz: Secreia adecvat a FSH n faza foliculin ce va asigura o cretere folicular
normal. Concentraia normal (neavansat) a LH-lui n faza foliculinic a ciclului
menstrual. Amplitudine i durat suficient ale peak-ului LH. Secreia normal de
prolactin.
6. Suprarenale: Secreie normal de hormoni suprarenalieni.
7. Glanda tiroid: Secreie normal de hormoni tiroidieni.
8. Ovare: Aspecte anatomice - Dimensiuni, structur i morfologie normal. Aspecte
funcionale - Eliberarea suficient de estrogene n timpul dezvoltrii foliculare ce
asigur o proliferare endomentrial adecvat i un peak ovulator normal al LH-lui.
Sintez normal de receptori ovarieni. Formarea unui corp galben suficient ce asigur
o concentraie normal de progesteron i o durat adecvat a fazei luteinice a ciclului
menstrual.
II. Factorii ce determin fertilitatea masculin: Spermatogenez normal (cantitate,
motilitate, structur biologic i funcie); Posibilitate normal de a transmite
spermatozoizii n vaginul femeii prin contact sexual adecvat: posibilitatea de a
menine erecia, posibilitatea de a ejacula sperma, posibilitatea de a efectua un coitus
i de a plasa ejaculatul n vagin.
III. Factorii ce afecteaz performanele reproductive la etapa contemporan:
Schimbarea rolului i aspiraiilor femeii, amnarea timpului cstoriei, planificarea sarcinii la
o vrst tot mai avansat (la multe femei dup 30 ani), creterea folosirii metodelor de
117
118

contracepie, liberalizarea avortului, factorii nefavorabili ai mediului ambiant, condiiile


socio-economice proaste.
Etiopatogenia infertilitii
Cauzele infertilitii pot fi diferite. La majoritatea cuplurilor infertile se observ
2-5 factori cauzali, care deregleaz funcia reproductiv.
Etiopatogenia infertilitii feminine
Lipsa organelor genitale : cauze genetice (sindromul Turner), ovarectomia bilateral.
Dereglrile de formare i funcia a oocitelor: hipogonadism hipogonadotropic,
anovulaie cauzat de hiperprolactinemie, sindromul ovarelor polichistice,
insuficiena prematur a funciei ovariene, sindromul luteinizrii folicolului
neovulant, aciunea factorilor nocivi (medicamente citotoxice, iradiere, fumat).
Dereglarea transportului gameilor: proces aderenial n bazinul mic,
impermeabilitatea trompelor uterine, dereglarea funciei de transport a trompelor
uterine, endometrioza, dereglarea permeabilitii glerei cervicale pentru
spermatozoizi.
Dereglrile de implantare a zigotului: insuficiena corpului galben, patologia
endometrial (anomalii uterine, endometrit, sinechii intrauterine),
histocompatibilitatea partenerilor dup HLA/TLX.
Dereglri de fecundabilitate a oocitelor: sindromul ovarelor polichistice, stimularea
ovulaiei cu clomifen i gonadotropine, fumatul i consumul de alcool, anomalie
substanelor de adgezie a zonei pellucide a oocitului: ZP2 i ZP3.
Etiopatogenia infertilitii masculine
Pretesticulare: cromozomiale (Sindromul Klinefelter), hormonale (Hipogonadism
hypogonadotropic, Hiperprolactinemie), dereglri coitale (frecvena mai rar a
coitusului, dereglri erectile, dereglri ejaculatorii);
Testiculare: congenitale (Criptorhidism), infecie, vasculare, ageni antispermatici,
cauza imunologic, cauza idiopatic;
Posttesticulare: obstrucie (epididimal congenital sau cauzat de infecie, a
ductului spermatic), ostilitate epididimal, infecia glandelor accesorii, imunologic.
Clasificarea infertilitii
n funcie de momentul apariiei: infertilitate primar, infertilitate secundar.
n funcie de partener: cauz numai feminin 30-40%, cauz numai masculin 20-
30%, cauz mixt (feminin i masculin) 20-30%, cauze neidentificate (de origine
neclar) 10-20%.
n funcie de posibilitate a conceperii: absolut (patologii ireversibile n sistemul
reproductiv, care exclud posibilitatea de concepie), relative.
n funcie de cauzele specifice la femeie: tubo-peritoneale 40-50%, endocrine 30-
40%, cervicale 5-10%, neidentificate 20-30%.
n dependen de cauzele specifice la brbat: patospermie 2030%, patologia
glandelor accesorii 5-10%, varicocele 10-15%, cauze neidentificate 40-50%.
Clasificarea dup ICD (Clasificarea internaional a maladiilor)
N97.0. Infertilitatea feminin, cauzat de lipsa ovulaiei;
N.97.1. Infertilitatea feminin de cauz tubar;
N.97.2. Infertilitatea feminin de cauz uterin;
118
119

N.97.3. Infertilitate feminin de origine cervical;


N.97.4. Infertilitate feminin asociat cu factori masculini;
N.97.8. Alte forme ale infertilitii feminine;
N.97.9. Infertilitatea feminin nespecificat;
N.46. Infertilitate masculin
Diagnosticarea infertilitii
Regula principal n diagnosticarea infertilitii investigarea brbatului i a
femeii se efectueaz simultan (concomitent). Trebuie s inem minte c infertilitate nu este un
diagnostic, dar prezint un simptom. Prin urmare trebuie ct mai repede i eficace de stabilit
diagnosticul, care a contribuit la dezvoltare infertilitii.
Diagnosticul factorilor feminini ai infertilitii:
1. Anamneza feminin: date generale, anamneza fertilitii, menstrual, familial,
general, ginecologic, sexual, maladiile iatrogene, habitusul.
2. Examenul fizic: examenul general, examenul pelvin.
3. Diagnosticul factorilor endocrini: temperatura bazal, glera cervical i citologia
vaginal, analize hormonale (FSH, LH, E2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T3, T4),
foliculometrie utrasonor, biopsia endometrului secretor, laparoscopie, testele hormonale cu
gestagene, estrogene i gestagene, clomifen, gonatropin menopauzal, bromcriptin,
corticosteroizi, testele de penetrabilitate a ovulelor, determinarea rezervei ovariene.
4. Diagnosticul factorilor tubo-peritoneali: histerosalpingografie, laparoscopie
diagnostic cu cromosalpingografie.
5. Diagnosticul factorilor uterini: histerosalpingografie, histeroscopie, ultrasunet
endovaginal, biopsie endometrial, laparoscopie.
6. Diagnosticul factorilor cervicali: glera cervical, cultura microbian a mucului
cervical, testul la prezena anticorpilor antispermali, pH-ul endocervical.
Investigaii genetice.
Determinarea cromatinei sexuale (Testul Barr) este utilizat n scop diagnostic, n
urmtoarele circumstane: disgenezii gonadice, sindromul Turner (test negativ), sindromul
Klinefelter (test pozitiv). Strile intersexuale - la hermafrodiii adevrai, sexul genetic poate fi
masculine sau feminin, testul Barr fiind deci fie pozitiv, fie negativ. La pseudohermafrodiii
feminini prin hiperplazia scoarei suprarenalelor, testul este pozitiv. La pseudohermafrodiii
masculini, prin testiculul feminizat, testul este negativ. Determinarea formulei cromozomiale
(cariotipul). Studiul cariotipului n ginecologie este indicat n: infertilitate, amenoree primar,
disgenezii gonadice, stri de intersexualitate.
Diagnosticul factorilor masculini ai infertilitii:
Factorul masculin reprezint o cauza frecvent a infertilitii, care este identificat
n aproximativ 35% din cuplurile infertile.
1. Anamneza - date generale, anamneza general, fertilitii, familial, pubertal, uro-
genital, sexual, maladiile iatrogene, habitus.
2. Examenul fizic al soului - examenul general, urogenital, msurarea temperaturii
scrotale.
3. Analiza spermei volumul, cantitatea total de spermatozoizi, pH-ul spermei,
concentraia spermatozoizilor n ejaculat, motilitatea i morfologia spermatozoizilor, anticorpii
antispermali.

119
120

4. Testele funcionale ale spermatozoizilor - testul postcoital, testele de evaluare a


capacitii de fertilizare a oocitelor de ctre spermatozoizi.
5. Controlul hormonal FSH, LH, testosterone, prolactina.
6. Evaluarea genetic - consultingul medico-genetic, cromatin sexual, cariotipul
sexual.
7. Metode instrumentale de diagnostic - biopsia testicular, ultrasonografia rectal.
Factorii de risc ai infertilitii masculine: diabet zaharat, infecia tractului respirator,
tuberculoza, patologia neurologic, renal, a pancreasului, infecia urogenital, varicocelul;
modul de via nesntos (nicotina, alcoolul, radiaia hipertermia, toxine la locul de munc
(anestetice, pesticide, erbicide); cauze iatrogene (steroizii anabolici, medicamente - nitrofurane,
tetraciclina, gentamicin, antidepresani, antidiareici, spironolacton, antihipertensive,
cimetidine; chimioterapie, intervenii chirurgicale scrotale, inghinale, la prostat, vezica urinar).
Spermograma reprezint primul pas n diagnosticul cuplului infertil, este un test de
rutin, noninvaziv, cost-eficient i poate fi realizat uor n orice laborator.
Parametrii spermogramei: Evaluarea spermatozoizilor - concentraia 20 mln.
spermatozoizi/ml; cantitatea total n ejaculat 40 mln. spermatozoizi; motilitatea 25%
spermatozoizi cu micri liniare, 50% spermatozoizi cu micri liniare progresive rapide i lente;
morfologie 50% spermatozoizi cu morfologie normal; viabilitate 75% forme viabile,
aglutinare lipsete. Evaluarea lichidului seminal volum 2 ml; pH 7,2 7,8; lichefiere 30
min; vscozitate - sperma lichifiat cade pictur cu pictur neavnd fire de aglutinare, testul
MAR la prezena anticorpilor antispermali< 10% de spermatozoizi activi acoperii cu anticorpi.
Infertilitate de etiologie mixt necesit diagnosticarea simultan a ambilor parteneri.
1. Testul postcoital (testul "Sims-Huhner) pune n eviden capacitatea de
ptrundere, de migrare i supravieuire a spermatozoizilor n glera cervical. Testul se efectueaz
n perioada preovulatorie (cu 1-2 zile nainte de ovulaie). n ciclul de 28 zile se recomand
efectuarea testului n zilele 12-14 ale ciclului. Efectuarea testului dup ovulaie nu e raional din
cauza scderii brute a mucusului cervical sub influena progesteronului. n ciclurile anovulatorii
poate fi neinformativ (din cauza lipsei producerii de mucus cervical). Rezultatele normale (test
pozitiv) sunt: Glera filant (peste 10 cm i clar), 10-20 de spermatozoizi mobili i vii pe cmp
microscopic. Testul poate fi: Negativ cnd nu se constat nici un spermatozoid, deficient
spermatozoizi imobili sau cu micri pe loc, mediu 1-5 spermatozoizi pe cmp, vii i
progresnd n cmpul microscopului.
2. Testul de penetraie al spermatozoizilor- fiziologic capacitatea de penentraie a
spermotozoizilor apare ncepnd cu 9-a zi a ciclului menstrual, atingnd cota maxim spre
momentul ovulaiei. Testul poate fi calificat: pozitiv, prezumptiv, negativ.
3. -test (test microaglutinant dup Friberg) se efectueaz pentru
diagnosticarea infertilitii imunologice. Condiii de efectuare: La pacienii fr semne evidente
de tulburri de reproducere, durata infertilitii mai mult de 5 ani, prezena aglutinrii
spermatzoizilor.
4. Test spermoimobilizant dup Izodjim d posibilitatea de a depista anticorpi
antispermatici imobilizani n serul sanguin, plasma i extractul mucusului cervical numai n caz
de sterilitate. Dac indicele testului 2, rezultatul este negativ;
Tratamentul infertilitii
Principiul de baz n tratamentul infertilitii diagnosticarea precoce a cauzelor i
tratamentul pe etape. Conduita cuplului infertil include investigarea acestuia (timp de 1,5-3 luni),
120
121

tratament conservativ i/sau chirurgical (6-12 luni). n caz de ineficacitatea acestor msuri (lipsa
sarcinii) se recomad tehnologiile de reproducere medical asistat.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii masculine.
Autoimunitate spermatic - folosirea condomului, glucocorticoizi, nseminarea
artificial cu spermatozoizii prealabil eliberai de plasma spermatic, FIV (microinjectarea
spermatozoizilor). Deficien gonadotropic gonadotropine. Dereglri coitale - tratamentul
psiho-sexual, injecie intrapenis a vasodilatatorilor, nseminarea intrauterin cu sperma colectat
prin mastrubare, electroejaculare. Obstrucia tractului genital vasoepididimostomie, aspiraia
spermatozoizilor din spermatocele. Oligospermie, astenospermie, teratospermie - modul sntos
de via (alimentaie corect, abandonarea fumatului i consumului de alcool), polivitamine,
gonadotropine, nseminarea intrauterin cu sperma prelucrat. Sterilitate masculin incurabil -
nseminarea artificial cu sperma donatorului.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii feminine
Tratamentul medicamentos al infertilitii feminine presupune tratarea patologiei
de baz: terapie antiinflamatorie complex, terapie hormonal sau stimularea ovulaiei. Pe fon de
anovulaie i dereglri neuroendocrine este necesar: normalizarea dereglrilor metabolice
(micorarea masei corporale pe fon de dieta hipocaloric pna la obinerea IMC<30,
administrarea acidului folic etc.). Pentru stimularea ovulaiei se administreaz antiestrogeni
(clomifen citrat), gonadotropine i gonadoliberine.
Schemele de stimularea ovulaiei cu clomifen citrat: Clomifen 50-150 mg
n zilele 3-7, 5-9 zi ale ciclului menstrual; Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7 sau 5-9 ale
ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm). Efecte adverse:
insuficiena corpului galben, hiperstimulare ovarian, sindromul luteinizrii foliculilor
neovulani, gametopatie, persistena foliculului, chisturi ovariene, avorturi spontane,
sarcin ectopic, sarcin multipl, bufeuri -11% din cazuri (efect antiestrogenic),
dereglri de vedere, cancer ovarian.
Schemele de stimularea ovulaiei cu gonadotropine: Humegon (75U FSH, 75
U LH) (Organon-Olanda), Pergonal (75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveia), Gonal F
(75U FSH) (Ares-Serono-Elveia). Indicaii: anovulaie persistent cauzat de hipogonadism
hipogonadotropic, disfuncie hipotalamo-hipofizar (polichistoza ovarian), lipsa efectului
de la tratamentul cu clomifen, reproducerea asistat (ISS, ISD, IVF. Contraindicaii: chisturi
ovariene, infecie urogenital, tumori hipofizare prolactinsecretante, disgenezie ovarian,
tumori maligne ale organelor genitale, sindromul ovarelor rezistente sau epuizate, FSH >
10-12 UI.
Schemele de stimulare a ovulaiei cu gonadoliberine - Gonadoliberina
stimuleaz funcia gonadotropic a hipofizei. Este administrat ntr-un regim pulsator, printr-
un cateter, n doz de 20 g la fiecare 89 minute prin intermediul aparatului "Ciclomat". n
caz de ineficacitate a 6 cicluri de tratament hormonal, prezint indicaii pentru utilizarea
tehnicilor de reproducere asistat.
Tehnici de procreare medical asistat
Tehnicile de reproducere asistat - nu reprezint tratamente curative menite s
restaureze sntatea reproductiv dar sunt tehnologii pentru a depi factorii patologici care duc la
infertilitate, fr a elimina cauzele acesteia. Din acestea fac parte: nseminarea cu sperma soului
(iss), nseminarea artificial cu sperma donatorului (IASD), fertilizarea in vitro cu injectarea
intracitoplasmatic a spermatozoizilor (ICSI) sau fr.
121
122

Bibliografie
4. Ginecologie endocrinologic. Ediia a IV-a. Petrache Vrtej, Ioana Vrtej, Ctlina Poian.
Bucureti 2014.
5. Obstetrics and Gynecology. 6th edition. William N.P. Herbert, Charles R.B.Beckmann, Frank
W. Ling, Barbara M. Barzansky. 2010
6. Ginecologie reproductiv. Veceslav Moin. 2010.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Womens Health Care:
A Resource Manual. 3rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2007.
8. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Gynecologic
Practice. Committee Opinion No. 618. Obstetrics & Gynecology 125, no. 1 (January
2015): 268-273. doi:10.1097/01.aog.0000459864.68372.ec.
9. Anawalt, Bradley D. Approach to Male Infertility and Induction of Spermatogenesis. The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 98, no. 9 (2013): 3532-3542.
doi:10.1210/jc.2012-2400.
10. Carranza-Mamane, Belina, Jon Havelock, Robert Hemmings, Anthony Cheung, Sony Sierra,
Belina Carranza-Mamane, Allison Case, et al. SOCG Clinical Practice Guideline: The
Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained
Infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 37, no. 3 (2015): 277-285.
doi:10.1016/s1701-2163(15)30318-2.
11. Meldrum D. Assisted reproductive technologies. In: American College of Obstetricians and
Gynecologists. Precis, An Update in Obstetrics and Gynecology: Reproductive
Endocrinology. 3rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2007:140172.

122
123

Menopauza i consecinele ei. Terapia hormonal


de substituie n menopauz.

Dr.n t.med. Liliana Profire

Planul leciei:
1. Definiii i date generale de menopauz natural, artificial, precoce i
tardiv;
2. Etapele menopauzei, definiii de perimenopauz i postmenopauz;
3. Fiziologia i patogenia perimenopauzei;
4. Fiziologia i patogenia menopauzei;
5. Simptome clinice n peri- i postmenopauz;
6. Terapia de substituie hormonal menopauzal (THM), beneficii, riscuri i
contraindicaii.
7. Monitorizare i recomandri de ngrijire a pacientelor n menopauz.

1. Definiii i date generale de menopauz natural, artificial, precoce i tardiv.


Menopauza - termen provenit din limba greac ce semnific n traducere ncetarea
menstruaiilor. Menopauza poate fi spontan (natural) i indus. Retrospectiv menopauza
natural este definit ca o amenoree timp de 12 luni consecutive, cu simptome clinice de
hipoestrogenemie (ex. bufeuri de cldur, transpiraii nocturne, etc.), nivel seric ridicat (2o
UI/l) a hormonului foliculo-stimulant (HFS), dup excluderea altor cauze asociate cu amenoree.
Vrsta apariiei menopauzei variaz de la 47 la 52 de ani, iar vrsta medie pentru ultimul ciclu
menstrual constituie 51.5 ani. Exist un ir de factori care influieneaz vrsta apariiei
menopauzei: ereditatea/genetica; factori de mediu i social-economici; factori psihologici i de
comportament (ex. stresul cronic); deprinderi vicioase (ex. tabagismul); funcia reproductiv
anterioar (numrul de nateri i avorturi, etc.); maladii ginecologice n antecedente (ex. BIP;
endometrioz, miom uterin; cancerul colului uterin, etc.); afeciuni extragenitale (ex.diabet
zaharat, etc). Astfel, factorii indicai se asociaz cu menopauza mai precoce sau tardiv fa de
criteriile de vrst a menopauzei stabilite pentru ara dat. n plus, a fost demonstrat corelaia
factorilor sus-numii cu evoluia simptomelor clinice n menopauz.
Menopauza indus (artificial) este provocat de ovarectomie bilateral (menopauz
chirurgical), radioterapie, chimioterapie sau ali factori exogeni.
Epuizarea prematur a ovarelor (insuficien ovarian prematur) sistare permanent a
funciei menstruale la femeile pn la 40 ani, asociat de creterea nivelului HFS (2o UI/l),
simptome clinice de hipoestrogenemie, dup excluderea altor condiii asociate cu amenoree.
Epuizarea prematur a ovarelor poate fi natural (atrezie folicular rapid postpartum, celule
germinative n numr redus iniial la natere, abnormaliti genetice i citogenetice, defecte
enzimatice, etc.) sau iatrogen (expunere la radiaii, chimioterapie, destrucie postchirurgical a
celulelor germinale, boli autoimmune, etc).
Menopauz precoce sistarea funciei menstruale la femeile cu vrsta cuprins ntre 40-
45 ani.

123
124

NB!!! Ambele forme clinice de menopauz prematur se asociaz cu risk crescut de


mortalitate i morbiditate de cauz cardio-vascular, neurologic, psihosomatic i osteoporoz.
Menopauz tardiv sistarea funciei menstruale la femeile cu vrsta cuprins ntre 56 -
65 ani. Menopauza tardiv se asociaz cu riskul dezvoltrii cancerului uterin, mamar, ovarian.
2. Etapele menopauzei, definiii de perimenopauz i postmenopauz.
Perimenopauza este perioada de timp precedent menopauzei, marcat de schimbri hormonale
n axul hipotalamus-hipofiz-ovare (fluctuaii semnificative ale hormonului foliculo-stimulant
seric (HFS) i produciei de estradiol)), manifestate clinic prin disfuncii menstruale i simptome
vasomotorii (bufeuri de cldur, transpiraii nocturne).
Postmenopauza este perioada de timp ce urmeaz menstruaia final i continu pe
toat perioada de durat a vieii.
Menarha i menopauza sunt dou evenimente ce delimiteaz perioada reproductiv. Pe
lng ele sunt nite faze de tranziie: pubertatea (perioada de tranziia ntre copilrie i perioada
fertil) i perimenopauza (tranziia ntre perioada fertil i postmenopauz). Perimenopauz
apare dup 40 de ani, debutul ei este marcat de dereglrile de ciclu menstrual (-2) i 1 an de
amenoree - momentul final (+1a) (Tab.1). Tranziia menopauzal (-2; -1) se include n
perimenopauz i constituie intervalul de timp precedent ultimului ciclu menstrual. Tranziia
menopauzal (precoce i tardiv), cu o durat estimat n mediu de 4 ani, este descris ca i
perioada n care apar cele mai precoce i subtile simptome clinice de dereglare a funciei
ovariene dereglrile de ciclu menstrual, simptomele vasomotorii. Postmenopauz este perioada
ce urmeaz dup ultimul ciclu menstrual (+1a - +2), indiferent de geneza menopauzei natural
sau indus (Tab.1).
3. Fiziologia i patogenia perimenopauzei. Epuizarea aparatului folicular ovarian este
momentul cheie n patogenia menopauzei. La natere ovarele nou-nscutului de gen feminin
conin 2 mln de foliculi primiordiali, numrul crora descrete la pubertate pn la 400.000 ca
urmare a procesului de atrezie. Rata atreziei foliculare crete semnificativ la 35 ani, numrul
foliculilor rmai la aceast vrst sunt estimai la 25.000. Creterea ratei atreziei foliculare
dup 35 de ani este urmat de scderea fertilitii, ciclurilor ovulatorii i caracterizeaz perioada
reproductiv tardiv (-3b; -3a) (Tab. 1). Ctre 51 de ani, vrsta apariiei menopauzei aparatul
folicular este estimat la aproximativ 1000 de foliculi.
n perioada de tranziie menopauzal precoce (-2) aparatul folicular continu s scad
progresiv, ciclurile anovulatorii sunt frecvente, fertilitate sczut, dei concepia este posibil.
Calitatea ovocitelor este joas. n cazul fertilizrii, produsul concepiei este adesea necalitativ cu
creterea ratei avorturilor spontane n termen precoce, aneuploiidiilor. Dereglrile funciei
hormonale la aceast etap sunt prezentate de reducerea inhibinei B i cretere variabil a
hormonului foliculo-stimulant (HFS); secreia hormonului luteinizant (HL) este normal i nu
este afectat de scderea producerii de inhibin; nivel normal sau ridicat a estradiolului fa de
ciclul ovulator (ca urmare a creterii HFS); progesteronul reflect statul anovulator sau ovulator
ale ciclurilor ovariene; secreia androgenilor ovarieni (testosteron, androstendion) este
neschimbat sau uor diminuiaz (Tab.1).

Tabelul 1. Etapele vrstei reproductive i menopauzei

124
125

etape -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1 +1b +2


a

+1c

+1c
perioade reproductiv tranziie menopauzal Postmenopauz
preco Pic tardiv Precoce tardiv precoce tardiv
ce
Perimenopauz
Durata

3-6 ani
vieii
variabil Variabil 1-3 ani 2 ani rmas
durat
Criterii principale
Ciclul Varia regul regul schimbri diferene amenoree Absent absent
bil at at subtile de ntre durata
menstrua pn durat ciclului stabil 60 de
l la ciclu 7 zile zile

absent
regul
at
Criterii endocrine adiionale
HFS variabil variabil 25 UI/l
stabil

AMH

Inhibin B

caracteristici descriptive urogenita


O
si

rogenital
S

steoporo
prezente
probabil
mptome

VM

VM

z;
ee

le

foliculi
antrali
NB!!! Inhibina este produs de ovare (celulele granuloasei foliculului ovarian) i exercit aciune
de feedback negativ asupra neurohipofizei de producie a HFS. n perioada de tranziie
menopauzal - stimuleaz secreia de HFS. Inhibina B marker endocrin pentru monitorizarea
funciei gonadale la femei.
n perioada de tranziie menopauzal tardiv (-1) procesul creterii i maturizrii
foliculare este ncetinit, foliculii rmai devin tot mai rezisteni la stimulrile HFS seric crescut.
Ulterior, progreseaz disfuncia hormonal hipofizar i ovarian: inhibin sczut; creterea
125
126

nivelului seric a HFS ce depete nivelul acestuia n cadrul ciclului normal ( 25 UI/L);
scderea estradiolului; scderea nivelului progesteronului; secreia androgenilor ovarieni ncepe
s scad. Evoluia disfunciei hormonale n sistemul hipotalamus-hipofiz-ovare determin
apariia simptomelor clinice specifice menopauzei la aceast etap - dereglri de ciclu menstrual
de tip hipo-oligomenoree sau amenoree, simptome vazomotorii.
4. Fiziologia i patogenia menopauzei. n menopauz rezerva folicular ovarian este
epuizat, unitile foliculare rmase nu rspund la stimulrile gonadotropinelor, n rezultatul
crora apare amenoreia de durat (+1a, +2) (Tab.1). Paternul hormonal caracterizeaz
menopauza, descris ca statut de hipogonadism hipergonadotrop ca urmare a creterii nivelului
HFS (ce depete nivelul premenopausal de 10-20 ori), HL (depete nivelul premenopausal
de 2-3 ori dup menopauz) i scderii estradiolului. Progesteronul circulant n cantiti
nesemnificative la pacientele n menopauz este de origine suprarenal.
De menionat, c funcia hormonal a ovarelor n postmenopauz continu cu sinteza i
secreia hormonilor androgeni precursorii estronei, fracie estrogenic principal secretat n
organismul femeei n menopauz. O alt surs de transformare n estron sunt androgenii de
origine suprarenal, sinteza crora scade odat cu naintarea vrstei. Hiperandrogenemia relativ
este o particularitate a normei pentru perioada de postmenopauz. Proteina plazmatic de legare
a hormonilor steroizi (SHBG), inclusiv a androgenilor, scade semnificativ (40%) la pacientele
n postmenopauz. n rezultat, crete cantitatea testosteronului liber, nzestrat cu potenial i
activitate androgenic superioar comparativ cu testosteronul total (fracia testosteronului
legat).
5. Simptome clinice n peri - i postmenopauz. I. Modificrile funciei menstruale
sunt cele mai precoce manifestri clinice ale disfunciei ovariene n perimenopauz i cele mai
precoce manifestri clinice ce semnaleaz apropierea menopauzei (-2;-1). Numai la 10% dintre
femei este pstrat regularitatea ciclului menstrual pna la menopauz, iar la 90% - exist o
perioad de tranziie cu durata medie de 4 ani. Disfunciile menstruale se prezint prin afectarea
frecvenei i duratei ciclului menstrual, duratei menstruaiilor i cantitii sngelui menstrual,
reprezentate sub form de menoragie, metroragie (n tranziia menopauzal - -2; -1),
oligomenoree (tranziie menopauzal tardiv - -1) i amenoree (postmenopauz - +1a; +2)
(Tab.1). n funcie de durata ciclurilor menstruale, scurtarea ciclului menstrual din contul fazei
foliculare, este cel mai precoce indiciu la pacientele ce intr n perimenopauz (-2). Faza luteal
rmnnd constant - 11-14 zile. Ciclurile prelungite (60 de zile) anovulatorii (oligomenoree),
sunt un indiciu a apropierii menopauzei i caracterizeaz perioada de tranziie menopauzal
tardiv (-1) (Tab. 1).
II. Simptome vasomotorii: bufeuri de cldur, transpiraii nocturne, dereglri de somn.
Sunt cele mai tipice manifestri clinice n perimenopauz (11- 60%) i postmenopauz (75%). In
90% bufeele de cldur se asociaz cu transpiraii. Disfuncia centrilor de termoreglare
hipotalamici, schimbrile nivelului neurotransmitorilor (ex.norepinephrina, serotonina)
stimuleaz apariia simptomelor vasomotorii. Rmne neclar totui, care ar fi rolul estrogenilor
n patogeneza dereglrilor vasomotorii, dei terapia cu estrogeni este cea mai eficient n
ameliorarea acestor simptome. Tratamentul SVM se efectueaz n complex, ce mbin msurile
de schimbare a modului de via (sport i activitate fizic, renunare la fumat, scderea
temperaturii aerului n ncperi, utilizare de haine din esturi naturale rcoritoare, etc.) i
remedii medicale. Preparatele hormonale de substituie, contraceptivele orale sunt cele mai

126
127

eficiente n tratamentul SVM. Derivaii sintetici ai progesteronului (ex. megestrol acetat,


medroxyprogesteron acetat) i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ex.Venlafaxin,
Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin) constituie o alternativ de tratament a SVM pentru situaiile cnd
terapia hormonal menopauzal (THM) este contraindicat.
Tulburarile de somn se asociaz bufeurilor de cldur. Este demonstrat corelaia
pozitiv ntre frecvena bufeurilor i severitatea dereglrilor de somn. Incidena i severitatea
dereglrilor de somn au tendin de cretere n perioada de tranziie menopauzal tardiv, ctre
momentul apariiei menopauzei.
III. Tulburri psihoemoionale i mentale. Sunt prezentate de 10% din
pacientele n perimenopauz: agravarea sindromului premenstrual; depresie; anxietate;
iritabilitate; dispoziie oscilant (labilitate). ns, cele mai grave simptome psihice i dereglri
ale funciei cognitive i memoriei apar odat cu naintarea vrstei i postmenopauzei: n
postmenopauz precoce (ex. depresii, anxietate), n postmenopauza tardiv (ex. depresii majore,
pierderea capacitii de concentrare, scderea memoriei, etc.). Progesteronul micronizat, unii
derivai sintetici ai progesteronului (ex. megestrol acetat) i remediile psihotrope (antidepresanii
din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei; antidepresani echilibrai cu
predominarea aciunii anxiolitice i sedative ex. mirtazapin; neuroleptice ex. gabapentin,
derivaii benzodiazepinelor ex. alprazolam, phenazepam, tofizopam, adaptol i remediile
nootrope) au demonstrat cea mai mare eficien i control psiho-emoional.
IV. Atrofia urogenital, apare la 4-5 ani dup apariia menopauzei i afecteaz
peste 50% din pacientele n postmenopauz. Vaginul, cile urinare inferioare (uretra, vezica
urinar) i planeul pelviperineal sunt structuri estrogen receptive, iar hipoestrogenemia
contribuie la atrofie generalizat la aceste nivele. Atrofia vulvei (clitorisului, labiilor mici,
ngustarea introitului vaginal), determinat de pierderea coninutului de colagen. Atrofie
vaginal, determinat de subierea epiteliului vaginal, scderea troficitii vaginului i creterea
pH-ului vaginal. Epiteliul vaginal pierde din elasticitate, capacitatea de destindere i structura
rugoas (pliuri transversale ale mucoasei vaginale), nu se realizeaz maturizarea straturilor
epiteliului squamos cu predominarea celulelor bazale i parabazale n profilul citologic a
mucoasei vaginale. Formele clinice de boal asociate cu schimbri atrofice ale organelor genitale
la pacientele n postmenopauz sunt numite vulvit atrofic, vaginit atrofic sau senil, vulvo-
vaginit atrofic sau atrofie urogenital. Nu ar fi o greal de a mbina aceste nosologii n una
singur numit atrofie urogenital, aa cum schimbrile atrofice n cazul deficienei estrogenilor
sunt generalizate prin afectare concomitent a organelor genitale i organelor cilor urinare.
Simptomele clinice n atrofia uro-genital variaz de la caz la caz, prezentate de o
combinaie a simptomelor genitale (uscciune vulvar i/sau vaginal; prurit vulvar; senzaii de
arsur; dispareunie uneori asociat cu vaginism; leucoree, adesea glbuie urt mirositoare;
sngerri vaginale) i urinare (dizurie, hematurie, nocturie, infecii recurente ale tractului urinar,
necesitate de evacuare urgent a vezicii urinare i incontinen urinar). Simptomele clinice
obiective confirm aparena scimbat a epiteliului vulvar - palid, neted i lucios; diminuarea
elasticitii i turgorului pielii; uscciunea labiilor; dermatoze vulvare; leziuni i iritaii ale
vulvei cauzate de inflamaie sau incontinena urinar; fuziune ale labiilor mici. La examenul cu
specule se constat introitul vaginal relativ ngustat i uscat; epiteliul vaginal de culoare roz pal,
avascular, subiat, neted, uscat i friabil, pierderea pliurilor transversale ale mucoasei vaginale,
aplatizarea fundurilor de sac vaginale. Echimoze, laceraii cu elimenri sanguinolente pot aprea

127
128

la intervenii minore examen ginecologic, contact sexual.


Organele genitale interne i aparatul ligamentar suport schimbri de trofic, se
determin o pierdere a tonusului esutului pelvin i a aparatului ligamentar cu dezvolarea
dereglrilor de static ale organelor genitale (prolaps genital) i cilor urinare. Prolapsul genital,
cistocele, uretrocele, rectocele adesea pot nsoi vaginitele atrofice.
Epiteliul uretrei i mucoasei vezicii urinare, similar organelor genitale sunt supuse
atrofiei. Pierderea elasticitii orificiului uretral i slbirii suportului pelvin a vezicii urinare
contribuie la dezvoltarea incontinenei urinare.
Terapia topic (local) cu estrogeni este dovedit ca i cea mai efectiv n tratamentul
atrofiei uro-genitale la pacientele n menopauz.
V VII. Disfuncii sexuale: uscciune vaginal; libido diminuat; dispareunie.
Scderea libidoului este rezultatul deficienei testosteronului i estrogenelui ovarian i este una
din cel mai dificil de tratat simptom. Dispareunia, simptom clinic frecvent prezentat de
pacientele n postmenopauz. Este determinat de shimbrile atrofice ale vaginului ca consecin
a hipoestrogenemiei ovariene cu scderea lubrificrii vaginului, iritaie i durere la contact
sexual. Tratament: lubrifiani, terapie hormonal local cu estradiol n doze mici sau estriol - cea
mai eficace n remedierea confortului vaginal (sub form de supozitoare, ovule, inele, pessary,
gel). VIII. Modificri ale uterului: atrofia endometrului (grosimea endometrului normal la
pacientele n menopauz prin estimare ecografic trebuie s msoare sub 4 mm); atrofia
miometrului i hipoplazia uterului (regresia/dispariia nodulilor miomatoi); zona de tranziie
migreaz superior n endocervix.
IX. Modificri mamare: atrofie mamar determinat de substituia esutului glandular
mamar cu esut adipos; regresia formaiunilor fibrochistice.
X. Atrofie tegumentar determinat de pierderea colagenului, subierea pielii i formare
de riduri adnci. Expunerea la soare, tabagismul este un stres suplimentar asupra pielii i de
accelerare a atrofiei tegumentare n menopauz.
XI. Derivatele pielii prul, alopecie, hirsutism nensemnat ca urmare fenomenului de
hiperandrogememie relativ n menopauz.
X. Simptome somatice: cefalee/migren; ameeli; palpitaii; mastalgii; dureri articulare
i lombare.
XI. Maladiile cardiovasculare, boala coronarian este consecina menopauzei pe termen
lung, determin mortalitatea i morbiditatea pacientelor n postmenopauza tardiv (+2) (Tab.1).
n grupul de risc crescut de dezvoltare a bolii cardio-vasculare sunt pacientele cu oophorectomie
suportat n perioada de premenopauz, pacientele cu epuizare prematur a ovarelor i
menopauz precoce. Tulburrile pe termen lung ale metabolismului carbohidrailor, lipidelor,
leziunile la nivelul endoteliului vascular, etc., conduc la invadarea aterosclerotic a vaselor.
Tratamentul hormonal de substituie iniiat precoce n menopauz (la pacientele n menopauz
sub 60 de ani sau durat a menopauzei pn la 10 ani) sau la pacientele cu menopauz
prematur, benefic influeneaz profilul lipidic i tergiverseaz schimbrile metabolice cu impact
cardiovascular.
NB!!! THM nu are valoare n aplicare i nu este acceptat ca i mijloc terapeutic doar
pentru prevenirea maladiilor cardio-vasculare la pacientele cu menopauz tempestiv, la
pacientele n postmenopauz avansat dup 60 de ani sau la pacientele cu durat a menopauzei
peste 10 ani. Optimale i eficace n acest scop sunt considerate remediile curative i
interveniile orientate spre ameliorarea i meninerea unui control asupra valorilor TA
128
129

(antihipertensive), metabolismului lipidelor (statine), carbohidrailor (antidiabetice


orale/insulin, regim alimentar, efort fizic), etc. .
XII. Osteoporoza - este una din consecinele tardive a menopauzei (+2) (Tab.1).
Osteoporoza - boal scheletic sistemic, caracterizat de reducerea masei osoase i deteriorarea
microarhitectural a esutului osos, cu creterea consecutiv a fragilitii osoase i a riscului de
fracturi.
Pierderile osoase ca urmare a hipogonadismului ovarian sunt accelerate n primii 5-10
dup menopauz. Factorii de risc pentru fracturi sunt vrsta naintat (dup 65 de ani),
antecedente personale de fracturi dup 50 de ani, antecedente familiale de osteoporoz la rudele
de gradul nti, subponderabilitate (<57kg), deficien de Ca 2+ i vit. D, sedentarism, tabagism,
utilizare de cofein n doze mari, medicamente (ex.glucocorticoizi >3luni, agoniti GnRH),
hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindromul de malabsorbie i utilizare excesiv de alcool.
Sediile obinuite ale fracturilor osteoporotice sunt coloana vertebral (cel mai precoce simptom,
dup 60 de ani), old (n postmenopauza tardiv, dup 75 de ani), radiusul distal, humerusul
proximal, pelvisul, coastele, femurul distal i tibia. Simptomele clinice ale osteoporozei: fracturi
vertebrale de compresie cu scderea taliei; lombalgie; pierdere mobilitii; deformiti posturale;
fracturi de antebra, femur; pierderea danturii.
Osteoporoz, diagnostic. Diagnosticul osteoporozei nu prezint dificulti la aplicarea
urmtoarelor msuri: estimarea factorilor de risc, context clinic de osteoporoz; antecedente
primare de fracturi de fragilitate n perioada de menopauz; densitometrie osoas prin dubl
absorbiometrie cu raze X (DXA, metoda de prim linie n diagnosticul ostoporozei i de
sensibilitate excelent); radiografii osoase la coloan (depistarea fracturilor de fragilitate);
densitometria osoas cu ultrasunete. DXA se efectueaz la nivelul coloanei lombare sau/i old
(colul femural i/sau soldul total). Diagnosticul se bazeaz pe valoarea cea mai mic a scorului T
la nivelele stipulate. Pentru densitatea mineral osoas normal scorul T constituie +2.5 DS
(deviaii standart) i 1.0 DS; n osteopenie, scorul T 1.0 DS i 2.5 DS inclusiv; n
osteoporoz, scorul T cu -2,5 DS; osteoporoz sever, scorul T -2,5 DS, asociat cu una/mai
multe fracturi de fragilitate.
Tratamentul osteoporozei la pacientele n postmenopauz are ca obiectiv reducerea
incidentei fracturilor si cresterea densitii osoase, constituit din mbinarea metodelor de
tratament non-farmacologice i farmacologice. Msuri de tratament non-farmacologice n
osteoporoz: exerciii fizice; utilizare de produse bogate n Ca 2+ n asociere cu suplimente de
Ca2+ (800-1200 mg/zi) i vitamina D (800-1000 UI/zi), (ex. Calcemin; Ideos; Ca-vitrum, etc.);
privaiunea fumatului i alcoolului. Mijloacele farmacologice n tratamentul ostoporozei
postmenopauzale sunt bisfosfonaii (ex. alendronat; rizedronat, acid ibandronic, acid zoledronic),
modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (ex. tamoxifen, relaxifen), agenii anabolici
(stroniu ranelat, teriparatide, anticorpi anticitokine specifice), THS, calcitonina, analogii
sintetici ai vitaminei D.
NB!!!Remediile de prim intenie n tratamentul osteoporozei sunt bisfonaii, modulatorii
selectivi ai receptorilor estrogenici. THS nu este utilizat ca i msur curativ primar n
osteoporoz. Tratamentul ostoporozei n baza THM este dependent de doza componentului
estrogenic ce nu se menine dup ntreruperea tratamentului i rata pierderii osoase revine rapid
la nivelul celei n menopauz. n plus, doar curele ndelungate de substituie hormonal (>5ani)
contribuie la scderea riscului de fracturi, ceea ce se poate solda cu creterea riscului de cancer
mamar i boal coronarian.
129
130

6. Terapia de substituie hormonal menopauzal (THM), beneficii, riscuri i


contraindicaii. Administrarea THS la pacientele n menopauz are n prezent scopuri bine
determinate: 1. de reducere a simptomelor clinice de deficien estrogenic (ex. bufeelor de
cldur, insomniei i dereglrilor de dispoziie); 2. tratamentul atrofiei urogenitale i 3.
minimalizarea riscurilor i complicaiilor pe parcursul substituirii hormonale.
Pentru substituia hormonal n menopauz se utilizeaz hormoni estrogeni bioidentici
(ex. 17 estradiol, estradiol valerat, estrogeni conjugai, estriol); progesteron micronizat i
derivai sintetici ai progesteronului (ex. didrogesteron, medroxiprogesteron aceatat, megestrol
acetat, tibolon, etc.,); derivai ai spironolactonei (ex. drosperinon). n funcie de compoziia
hormonilor n cadrul THM se distinge: THE (monoterapie hormonal cu estrogeni); THE+P
(terapie hormonal de substituie cu combinarea estrogenilor i progestagenilor); monoterapie
cu progesteron sau derivai sintetici ai progesteronului.
THE+P se administreaz n regim ciclic i regim continuu combinat. n regimul ciclic
combinat, estrogenul este administrat continuu, iar gestagenele este inclus pe parcursul ultimelor
12-14 zile. Terapia hormonal administrat n regim ciclic mimeaz ciclul menstrual bifazic cu
sngerare pseudomenstrual la privaiunea hormonilor i se indic pacientelor cu simptome
clinice menopauzale suprtoare n perioada de perimenopauz. n regimul continuu combinat,
estrogenele i componentul gestagenic se administreaz continuu (fr pauze) i nu induce
sngerare ciclic. Regimul continuu combinat este indicat pacientelor n postmenopauz, ns nu
mai devreme de 1-2 ani de amenoree. Din punct de vedere a avantajelor unuia sau a altui regim,
regimul ciclic este asociat cu risc mai redus de cancer mamar, n timp ce calitatea controlului
asupra endometrului este mai slab. n regimul continuu combinat, riscul cancerului mamar
crete iar sigurana protejrii endometrului estrogenizat este maximal.
Exist cteva recomandri cu privire la administrarea THM, nsuirea crora este
important la momentul deciziei i opiunii pentru substituia hormonal, ntr-u evitarea
complicaiilor i reaciilor adverse iatrogene:
-THE+P este opiunea favorabil pentru pacientele cu uter intact.
NB!!! Protecia endometrului de efectul hiperplastic a estrogenelui este scopul i cel mai
de valoare efect al includerii componentului gestagenic n cadrul terapiei combinate.
Progestagenii contribuie la scderea activitii mitotice nuclear indus de estrogene la nivelul
endometrului. -
monoterapia cu estrogeni este opiunea substituiei hormonale pentru pacientele dup
histerectomie supracervical/total;
- avantajarea estrogenilor bioidentici n substituia hormonal;
- administrarea dozelor minimal posibile de estrogeni n remedierea simptomelor
menopauzei;
- THM este recomandat pacientelor cu menopauz prematur, pacientelor cu menopauz
tempestiv pn la 60 de ani sau pacientelor cu o durat a menopauzei pn la 10 ani.
Cile administrrii componenilor hormonali din cadrul THM: oral, cea mai frecvent
(monoterapie cu estrogene sau combinarea estrogenelui i progestogenilor); patch transdermal
(monoterapie cu estrogene sau combinarea estrogenelui i progestogenilor); transdermal sub
form de gel sau emulsie (conin doar estrogene); vaginal sau topic doar a estrogenilor (sub
form de crem, tablete, ovule, supozitoare, inel vaginal); vaginal sau topic doar a
progesteronului sau derivailor lui sintetici pentru protecie endometrial (sub form de capsule,

130
131

gel, dispozitiv intrauterin). Hormonii din cadrul THM au aciune sistemic la administrare oral,
transdermal, inel vaginal i topic (local) la administrare vaginal.
Administrarea THM implic un ir de riscuri i complicaii care pot fi evitate n cazul
respectrii cerinelor i recomandrilor abordate referitor la utilizarea THS, supunera unei
examinri minuioase a pacientei ce pretinde la tratament hormonal de substitue, selectarea cii
potrivite de ptrundere n circulaie a componenilor hormonali, selecatrea regimului hormonal,
componentului gestagenic potrivit n cadrul tratamentului hormonal combinat. Astfel, riscurile i
complicaiile potenate de substituia hormonal la pacientele n menopauz sunt:
- hiperplazia endometrului i cancerul de endometru la administrarea ndelungat a THE
la pacientele cu uter intact. Utilizarea THM combinate n regimul ciclic sau continuu combinat
anuleaz dezvoltarea complicaiilor de aa gen la pacientele cu uter intact.
- creterea riscului de cancer mamar n cazul terapiei hormonale ndelungate (5 ani), la
pacientele cu risc iniial ridicat de cancer mamar. THM stimuleaz dezvoltarea cancerului mamar
n leziuni existente, riscul dezvoltrii cancerului mamar este mai mare la administrarea THE+P
combinat dect n monoterapia cu estrogeni.
NB!!! Curele THM < 5 ani; prioritate n utilizare a regimului hormonal ciclic combinat
(comparativ cu regimul continuu combinat); selectarea corect (n plan de aciune i efecte
asupra glandei mamare) a componenilor progestagenici n cadrul regimului combinat (ex.
progestageni cu aciune neutr asupra glandei mamare), etc., nu contribuie la creterea
cancerului mamar pe parcursul terapiei sau riscul mamar este minimal. Riskul dezvoltrii
cancerului mamar regreseaz acut la stopare THS.
- efecte venoase i arteriale trombembolice, efecte prin prim pasaj (la
administrare oral) ale estrogenelui din cadrul THM;
- risc de accidente vasculare.
Contraindicaii de administrare a THS: tumori maligne estrogeno-dependente curente;
hemoragii genitale nediagnosticate; cancer mamar n antecedente sau suspiciune la cancer
mamar; accident tromboembolic venos n evoluie, recent sau n antecedente; accident
tromboembolic arterial n evoluie, recent sau n antecedente; antecedente complicate de
accidente vasculare; disfuncie hepatic activ sau maladii hepatice severe n antecedente;
sensibilitate cunoscut la componenii hormonali.
7. Monitorizare i recomandri de ngrijire a pacientelor n menopauz:
- identificarea anamnestic a factorilor de risk medicali, chirurgicali, sociali, familiali, ai
stilului de via;
- evaluarea problemelor de sntate curente dereglri ale funciei menstruale, simptome
vasomotorii, insomnie, transpiraii, simptome genitale (prurit, dispareunie, secreii anormale,
etc), simptome urinare (dizurie, incontinen urinar, nocturia, etc);
- examen fizic anual cu evaluarea taliei, greutii corporale, valorilor TA;
- examen anual ginecologic (inclusiv glanda mamar), clinic i prin ecografie;
- evaluarea profilului lipidic fiecare 5 ani, dup 45 de ani;
- evaluarea glucozei serice preprandiale fiecare 3 ani, dup 45 de ani;
- dozarea tireotropinei (HTT) fiecare 5 ani, dup 50 de ani;
- screening universal a glandei mamare prin mamografie, fiecare 2 ani, dup 50 de ani i
screening anual pentru pacientele cu factori de risc de cancer mamar (dup 40 de ani);
- citologie cervical la 1-3 ani;
- screening de rutin a colonului, ncepnd cu 50 ani n grupul de femei cu risc sczut de
131
132

cancer de colon test fecal pentru hemoragii oculte i/sau sigmoidoscopie fiecare 5 ani,
colonoscopie fiecare 10 ani sau irigografie fiecare 5 ani.

Bibliografie

1. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology


Clinical Practice Guidelines for the diagnoses and treatment of postmenopausal
osteoporosis 2016 in Endocr Pract., 2016, 22 (Suppl 4).
2. Andrew Eisenberger, Carolyn Westhoff, Hormone replacement therapy and venous
thromboembolism in The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, vol. 142,
2014, pag. 7682.
3. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw; Lisa M. Halvorson; Joseph I.
Schaffer, Williams Gynecology, third edition, 2016, p.468-492
4. Managing Menopause Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 36, no 9, 2014.
5. Management of the menopause, The Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynaecologists, November 2014, pag.1-5.
6. Menopause, Clinical Guideline Methods, evidence and recommendations,1 June 2015,
pag. 11-202.
7. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline in J Clin Endocrinol Metab, 100(11):3975 4011, 2015.
8. Samantha M.Pfeifer, Obstetrics and Gynecology, 7th edition, 2012, p. 425-437.
9. Shufelt CL, Merz CN, Prentice RL, et al.Hormone therapy dose,formulation, route of
delivery, and risk of cardiovascular events in women: findings from the Womens Health
Initiative Observa-tional Study.Menopause. 2014;21:260 266.
10. .., ..
, , 2011, 6 (54), . 23-27.

132
133

ASISTENA ANTENATAL

Dr.n t.med.conf.univer Pavlenco Angela

DEFINIII DE ASISTEN ANTENATAL I ASISTEN PRECONCEPIONAL

Asistena antenatal, cunoscut i sub denumirea de ngrijire prenatal, este un tip de


asisten medical preventiv, avnd scopul de a oferi controale periodice care permit medicilor
sau moaelor s trateze i s previn poteniale probleme de sntate pe tot parcursul sarcinii,
promovnd n acelai timp un stil de via sntos pentru mam i copil [1].
La nivel global, n 2015, aproximativ 303 000 de femei au murit din cauze legate de
sarcin, 2,7 milioane de nou nscui au decedat n primele 28 de zile de via i 2,6 milioane de
nou nscui s-au nscut mori. Dei s-au nregistrat progrese substaniale n ultimele dou
decenii, accesul sporit la asistena medical de nalt calitate n timpul sarcinii i al naterii poate
contribui la prevenirea multora dintre aceste decese, precum i la mbuntirea experienei
femeilor i adolescentelor n timpul sarcinii i naterii. Cu toate acestea, doar 64% din femei
primesc ngrijire prenatal de patru sau mai multe ori pe tot parcursul sarcinii [12].
Asistena antenatal este o component esenial a unei sarcini sntoase. ngrijirea
prenatal promoveaz un stil de via sntos al gravidei, ajut la identificarea i tratarea
complicaiilor aprute n sarcin. Paralel cu ngrijiri medicale, asistena prenatal include
consiliere i educaia gravidei. In mod ideal, ngrijirea prenatal ncepe nainte de concepie.
Asistena preconcepional a fost definit ca un set de intervenii pentru a identifica i de a
modifica riscurile biomedicale, comportamentale i psihosociale pentru sntatea femeii sau a
sarcinii ce urmeaz, prin prevenire i management. ngrijirea preconcepional ar trebui s fie
considerat nu ca o singur vizit, dar ca o asisten continu pe tot parcursul vieii reproductive
a femeii.
Astfel, toate vizitele medicale de rutin pe parcursul perioadei reproductive a femei, ar trebui
s includ consiliere privind ngrijirea medical i obinuine sntoase pentru a optimiza
rezultatul sarcinii [4].

ORGANIZAREA ASISTENEI ANTENATALE N SARCIN

Din punct de vedere istoric, modelul tradiional de asisten antenatal a fost dezvoltat la
nceputul anilor 1900. Acest model presupune vizite frecvente i clasificarea femeilor nsrcinate
n gravide cu risc sczut i cu risc sporit, prin prezicerea din timp a complicaiilor. Abordarea
tradiional a fost nlocuit cu o ngrijire prenatal focusat (FANC) - o abordare orientat spre
ngrijire antenatal, recomandat de cercettori n 2001 i adoptat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) n 2002. FANC este politica acceptat n Etiopia.
Pentru a reducere mortalitatea perinatal OMS n anul 2016 recomand un nou model de
ngrijire prenatal ce include cel puin opt contacte ale unei gravide cu lucrtorii medicali,
nlocuind modelul anterior de AAN format din patru vizite (asistena antenatal focusat).
Modelul Organizaiei Mondiale a Sntii din 2016 recomand, un contact n primul
trimestru de sarcin (nainte de a 12-a sptmn), dou contacte n al doilea trimestru (n
133
134

sptmnile 20 i 26) i cinci contacte n al treilea trimestru (la 30, 34, 36, 38 i 40 sptmni).
n cadrul acestui model, n locul termenului de "vizit", se utilizeaz termenul de "contact",
deoarece implic interaciunea activ a femeii nsrcinate cu lucrtorul medical.
Se recomand ca asistena antenatal a gravidelor s fie iniiat ntre a 10-a i a 12-a
sptmn de gestaie. Prima vizit prenatal ar trebui s includ o anamnez, date de laborator,
precum i educaie cu privire la sntatea sarcinii. nlimea i greutatea gravidei trebuie s fie
nregistrate pentru a calcula indicele de mas corporal (IMC). Examinarea fizic complet
trebuie efectuat la prima sau a doua vizit. La a doua vizit, analiza rezultatelor de laborator
permit efectuarea unui plan individualizat de monitorizare a sarcinii. n cazul n care femeia a
avut o natere prin operaie cezarian, riscurile i beneficiile unei nateri ulterioare per vias
naturalis versus naterea prin cezarian repetat ar trebui s fie revizuite. Vizite mai frecvente,
pot s apar la discreia medicului de familie sau a obstetricianului, sau la cererea pacientei.
Vizite de rutin includ evaluarea greutii, TA, testarea nivelului de protein n urin i
verificarea frecventei cardiace fetale. Gravidele sunt ntrebate n ceea ce privete durerea,
micrile fetale, frecventa contraciilor, sngerri vaginale, scurgerea lichidului amniotic, precum
i alte simptome de travaliu prematur i simptome de preeclampsie.
n Republica Moldova sunt recomandate apte vizite de rutin la medicul de familie i
trei vizite la medicul obstetrician ginecolog, (conform Anexei 1).

RECOMANDRI PRIVIND ASISTENA ANTENATAL

Pentru o experien pozitiv a sarcinii Organizaia Mondial a Sntii propune 49 de


recomandri grupate n cinci tematice:
A. Activiti legate de nutriie (14)
B. Evaluarea matern i fetal (13)
C. Msuri profilactice (7)
D. Simptome fiziologice frecvente (6)
E. Intervenii n sistemelor de sntate pentru sporirea calitii AAN (9)
A. ACTIVITI LEGATE DE NUTRIIE
Dieta
A.1.1. Se recomand consiliere privind alimentaia sntoas i activitatea fizic, care
permit meninerea sntii i evitarea creterii excesive n greutate n timpul sarcinii.
Cea mai mare parte a creterii n greutate, de obicei, are loc dup a 20-a sptmn de
sarcin. Definiia "normei" adausului ponderal variaz n diferite regiuni. Trebuie luat n
considerare indicele de mas corporal (IMC) nainte de sarcin. Conform clasificrii Institutului
de Medicin, dac greutatea la nceputul sarcinii este mic (IMC <18,5 kg/m2), o femeie ar
trebui s adauge 12,5-18 kg, la o greutate normal (IMC 18,5-24,9 kg/m2 ) - 11,5-16 kg, cu
greutate n exces (IMC 25-29,9 kg/m2) - 7-11,5 kg i pentru obezitate (IMC> 30 kg/m2) - 5-9
kg. [8].
A. 1.2. Se recomand gravidelor din grupurile de populaie care sufer de malnutriie s fie
colarizate referitor la mrirea valorilor energetice a alimentaiei zilnice i a consumului de
proteine pentru a reduce riscul naterii copiilor cu greutate mic pentru vrsta gestaional.

134
135

A. 1.3. Se recomand gravidelor din grupurile de populaie care sufer de malnutriie s ia


suplimente echilibrate de proteine alimentare pentru a reduce riscul naterii copiilor cu greutate
mic pentru vrsta gestaional.
Experii n elaborarea recomandrilor au subliniat c aceast recomandare este destinat
populaiilor cu o prevalen ridicat a malnutriiei n rndul femeilor nsrcinate i nu pentru
femeile nsrcinate care sufer de malnutriie.
A. 1.4. Nu este recomandat, n grupurile de populaie care sufer de malnutriie,
administrarea suplimentar de suplimente cu proteine n timpul sarcinii, pentru a mbunti
rezultatele materne i perinatale.
Administrarea preparatelor de fier i acid folic
A.2.1. Se recomand gravidelor s primeasc o doz zilnic de preparate de fier n doz de
30-60 mg i acidul folic n doz de 400 g (0,4 mg) pentru prevenirea anemiei, sepsisului
postpartum i a naterilor premature.
n trimestrele I i III ale sarcinii, anemia este diagnosticat dac nivelul de Hb este <110
g/l, n trimestrul II - dac nivelul de Hb este <105 g/l. Dac este diagnosticat anemia, doza
zilnic de fier trebuie crescut la 120 mg.
A.2.2. Se recomand gravidelor s primeasc periodic preparate din fier - o doz de 120mg
o dat pe sptmn i acidul folic - o doz de 2800 g (2,8 mg) o dat pe sptmn, n cazul
cnd aportul zilnic de fier nu este posibil din cauza efectelor secundare i dac prevalena
anemiei n rndul femeilor nsrcinate n populaie nu depete 20%.
Administrarea preparatelor de calciu
A.3. Se recomand n populaiile cu un aport redus de calciu din alimente s ia suplimente
de calciu zilnic o doz de 1,5-2 g pentru a reduce riscul de preeclampsie. Administrarea
suplimentar a preparatelor ce conin calciu nu influeneaz asupra incidenei anemiei la gravide
( RR 1,04, 95% IC 0,90-1,10), i nu are nici un impact asupra mortalitii perinatale (RR 0,95,
95% IC 0,69-1,30).
Administrarea vitaminei A
A.4. Se recomand gravidelor care triesc n zonele cu deficit de vitamina A pentru
profilaxia hemeralopiei (orbirea de zi sau orbul ginilor).
Administrarea preparatelor de zinc
A.5. Se recomand gravidelor doar n cadrul cercetrilor tiinifice. Rezultatele ce se refer
la incidena operaiilor cezariene, preeclampsiei i a efectelor adverse (dereglri olfactive i
gusttorii la gravide) au un nivel foarte sczut de dovezi .
Administrarea suplimentelor, ce conin complexul de micronutrieni
A.6. Nu se recomand gravidelor administrarea suplimentelor cu micronutrieni cu scop de
mbuntire a rezultatelor materne i perinatale. Studii cu nivelul nalt de dovezi demonstreaz
c efectul de la administrarea suplimentara a micronutrienilor este egal cu efectul administrrii
doar a preparatelor de fier i a acidului folic.
Administrarea vitaminei B6 (piridoxina)

135
136

A.7. Nu se recomand gravidelor administrarea piridoxinei cu scop de mbuntire a


rezultatelor materne i perinatale. Deficit de vitamina B6 se ntlnete foarte rar; n majoritatea
cazurilor acest deficit apare n combinaie cu deficitul altor vitamine din grupa B. [3]
Administrarea vitaminelor E i C
A.8. Nu se recomand gravidelor administrarea acestor vitamine cu scop de mbuntire a
rezultatelor materne i perinatale. Administrarea suplimentar a vitaminelor E i C este asociat
cu risc nalt de crampe abdominale n timpul sarcinii (RR 1,66, 95% IC 1,16-2,37).

Administrarea vitaminei D
A.9. Nu se recomand gravidelor administrarea acestei vitamine cu scop de mbuntire a
rezultatelor materne i perinatale. n caz de deficit diagnosticat, se indic preparatele, ce conin
doza de 200 ME/24 ore, ce coincide cu necesitatea zilnic a acestei vitamine.
Limitarea consumului de cofein
A.10. Se recomand reducerea consumului de cofein la gravide cu scop de a micora
riscului de ntrerupere a sarcinii i naterii copiilor cu greutatea mic la femei ce consum
cantitate mare de cofein (> 300 mg/ 24 ore) [2].
B. EVALUAREA GRAVIDELOR I A FTULUI
B.1. Evaluarea gravidelor
Anemia
B.1.1. Se recomand efectuarea analizei generale a sngelui sau aprecierea nivelului
hemoglobinei cu hemoglobinometru. Diagnosticul de anemie se pune la nivelul hemoglobinei
</=110 g/l. Incidena anemiei la gravide constituie aproximativ 38%.
Bacteriuria asimptomatic
B.1.2. Se recomand efectuarea nsmnrii poriunii mijlocii a urinei pentru diagnosticul
bacteriuriei asimptomatice. n aproximativ 80% cazuri n cultura se depisteaz E.coli, Klebsiella
spp., Proteus mirabilis i streptococii din grupa B. Rezultatul se obine n 7 zile i diagnosticul
pozitiv ar fi concentraia de 105 de uniti de formare a coloniilor ntr-un ml de urin. Bacteriuria
asimptomatic este factor de risc al naterii premature. n caz de confirmare a acestui diagnostic
obligatoriu se indic tratament antibacterian.
Comportament agresiv
B.1.3. Se recomand n caz de comportament agresiv din partea partenerului sexual de a
efectua investigarea tuturor cazurilor de astfel de comportament pentru mbuntairea asistenei
antenatale.
Diabet zaharat gestaional
B.1.4. Se recomand de pus diagnosticul de diabet zaharat gestaional n caz de depistarea
primar a hiperglicemiei n timpul sarcinii. Termenul de sarcin potrivit pentru diagnosticul
diabetului gestaional include intervalul intre 24 i 28 de sptmni. Se recomand de efectuat
testul peroral de toleran la glucoza. Indicaii pentru acest test sunt urmtoare: IMC 30 kg/m2,
136
137

diabet zaharat gestaional n anamneza, macrosomia n anamneza, anamneza familial de diabet


zaharat, referina la grupe etnice cu rspndirea nalt a diabetului zaharat [5].
Folosirea tutunului
B.1.5. Se recomand la fiecare vizita antenatal de ntrebat gravida despre fumatul activ i
cel pasiv, de explicat riscurile acestuia pentru sarcina i pentru sntatea copilului.
Folosirea substanelor psihoactive
B.1.6. Se recomand la fiecare vizita antenatal de ntrebat gravida despre consumul de
alcool i a altor substane psihoactive. Se recomand de propus tuturor gravidelor cu abuz de
alcool i narcotice tratament sub supravegherea strict a medicilor i un curs de terapia
psihiatric.
HIV SIDA i Lues
B.1.7. Se recomand testarea planic a tuturor gravidelor la prezena HIV-infeciei, care
include furnizarea informaiei nainte de testare i primirea acordului la aceast investigaie cu
posibilitatea de a refuza efectuarea acestui test. OMS recomand iniierea terapiei antiretrovirale
tuturor gravidelor HIV-pozitive independent de numrul leucocitelor CD4 i continuarea acestei
terapiei pentru toat viaa. Pentru profilaxia transmiterii pe cale vertical, toate gravidele vor fi
examinate la prima vizit n primul trimestru de sarcin.
Tuberculoza
B.1.8. Se recomand screeningul sistematic pentru forme active de tuberculoza n regiuni,
unde rspndirea acestei maladii constituie 100 la 100.000 de oameni. Screeningul primar
include evaluarea semnelor clinice (tus cu durata mai mult de 2 sptmni, hemoptizii,
pierderea n greutate, febr i transpiraia nocturn) sau efectuarea radiografiei cutiei toracice.
Radiografia la gravide nu prezint riscul semnificativ pentru sarcina, doar se recomand
respectarea recomandrilor pentru efectuarea acestei investigaii n timpul sarcinii.
B.2. Evaluarea ftului
Calcularea zilnic a micrilor fetale
B.2.1. Se recomand doar pentru studii clinice. Atunci cnd gravida acuz la scderea
frecvenei sau intensitii micrilor fetale, se indic calcularea zilnic nu mai puin de 6
micri timp de 2 ore sau nu mai puin de 10 micri timp de 12 ore (metoda Cardiff calcularea
pn la 10).

Aprecierea nlimii fundului uterin


B.2.2. Nu se recomand folosirea doar acestui indice cu scop de aprecierea gradului de
dezvoltare intrauterin a ftului. Palparea abdomenului este obligatorie. Un studiu clinic a
demonstrat, c msurarea nlimii fundului uterin n comparaie cu palparea abdomenului nu
influeneaz asupra identificrii copiilor cu greutatea mic pentru termenul de gestaie n timpul
sarcinii ( RR 0,84, 95% IC 0,92-1,90).
Cardiotocografia n timpul sarcinii

137
138

B.2.3. Nu se recomand efectuarea cardiotocografiei planice pentru mbuntirea rezultatelor materne


i perinatale n timpul sarcinii. Analiza revizuirii tiinifice lui Cohrane a 6 studii clinice unde au participat
femeile cu sarcini patologice nu a relevat necesitatea efecturii CTG planice.
Ultrasonografia
B.2.4. Se recomand de efectuat o investigaie ultrasonografic pn la 24 de sptmni
pentru aprecierea termenului de gestaie, pentru diagnosticul anomaliilor de dezvoltare i a
sarcinii multiple. Efectuarea ultrasonografiei dup 24 de sptmni nu este obligatorie dac
aceasta a fost efectuat anterior, ns ajut n diagnosticul sarcinii multiple, aprecierii
prezentaiei ftului i poziionrii placentei. Sunt studii clinice, ce demonstreaz, c
ultrasonografia efectuat la termenii precoci de gestaie micoreaz numrul femeilor, care sunt
ngrijorate de starea sarcinii (RR 0,80, 95% IC 0,65-0,99).
Ultrasonografia Doppler pentru examinarea vaselor fetale
B.2.5. Nu se recomand investigaia Doppler regulat n timpul sarcinii pentru
mbuntirea rezultatelor materne i perinatale n timpul sarcinii. Datele din literatura de
specialitate demonstreaz c USG-Doppler are un impact nesemnificativ sau nu influeneaz
asupra mortalitii perinatale ( RR 1,02, 95% IC 0,87-1,18). Actualmente, exist necesitate n
controlul minuios a beneficiului efecturii a USG-Doppler unice a tuturor gravidelor in
trimestrul III de sarcin.
C. MSURI PROFILACTICE
Terapia antibacterial n caz de bacteriurie asimptomatic
C.1. Se recomand tuturor gravidelor pentru 7 zile cu scop de prevenirea bacteriuriei
persistente ( RR 0,30, 95% IC 0,45-0,93), prevenirea naterii premature i naterii copiilor cu
greutatea mic. Studii clinice au demonstrat c 7 zile de tratament cu Nitrofurantoin ar fi mai
efectiv dect tratament de 1 zi cu preparate antibacteriene pentru scderea ratei da natere a
copiilor cu greutatea mic (RR 1,65, 95% IC 1,06-2,57). [9]

Antibioticoprofilaxia pentru prevenirea infeciei recidivante a cilor urinare


C.2. Se recomand gravidelor doar n cadrul studiilor clinice. Antibioticoprofilaxia
provoac apariia rezistenei bacteriilor la preparate antibacteriene.
Administrarea anti Rh0(D)-imunoglobulinei n timpul sarcinii
C.3. Se recomand doar n cadrul studiilor clinice gravidelor nesensibilizate cu Rh-
negativ la termenul sarcinii 28-34 de sptmni pentru profilaxia alloimunizrii. Totui anti
Rh0(D) -immunoglobulina obligatoriu se indic la indicaii dup natere. Nu sunt date referitor
la doza optimal a immunoglobulinei anti-Rh0(D) n timpul sarcinii. Doar 60% din femei Rh-
negativi n timpul primii sarcinii vor avea copii Rh-pozitivi, deci 40% din femei Rh-negativi vor
primi inutil profilaxia cu immunoglobulina respectiv.
Profilaxia cu preparate antihelmintice
C.4. Se recomand tuturor gravidelor dup I trimestru de sarcin n cadrul programului
pentru controlul helmintiazei n zonele endemice. Gravidele infectate n zone ne endemice
trebuie s administreze preparatele antihelmintice n trimestrul II sau III de sarcin n mod

138
139

individual. Sunt utile preparate: Albendazol 400 mg sau Mebendazol 500 mg intr-o singur
priz. Aceste medicamente nu influeneaz asupra incidenei naterilor premature ( RR 0,88,
95% IC 0,43-1,78) i nu influeneaz asupra mortalitii perinatale (RR 1,09, 95% IC 0,71-1,67).
Vaccinarea cu anatoxina tetanic
C.5. Se recomand vaccinarea tuturor gravidelor pentru prevenirea decesului neonatal,
cauzat de tetanus (avnd n vedere vaccinarea, efectuat anterior). Daca femeia nu a fost
vaccinat anterior sau lipsesc datele despre vaccinare, atunci gravida necesit 2 doze de vaccin,
ce conine anatoxina tetanic (TT-CV) cu interval de o lun i a 2-a doz se indic cu 2
sptmni nainte de natere. La majoritatea din toat populaie 2 doze de vaccine indic o
protecie antitetanic pe parcursul a 1-3 ani. A 3-a doza se recomand peste 6 luni dup ce a fost
administrat a 2-a doz i extinde protecia pn la 5 ani de zile. Studii cu nivel nalt de dovezi
au demonstrat, c administrarea de 2 doze a TT cu probabilitatea nalt scad rata mortalitii
neonatale (RR 0,31, 95% IC 0,17-0,55).
Profilaxia malariei.
C.6. Se recomand n zonele africane care sunt endemice pentru aceast maladie. Tuturor
gravidelor se recomand profilaxia periodic cu Sulfadoxin/Pirimetamin. Profilaxia
medicamentoas se iniiaz n trimestrul II de sarcin, se administreaz cu interval timp de o lun
ntr-un mod, c gravida n total s primeasc nu mai puin de 3 doze de preparat [6].
Profilaxia pre-expoziional a HIV-infeciei.
C.7. Se recomand gravidelor cu riscul foarte nalt de infectare utilizarea n tratamentul
combinat a Tenofovir dizoproxil fumarat (TDF) pentru prevenirea HIV-infectrii.
D. SIMPTOME FIZIOLOGICE FRECVENTE
D.1. Se recomand la termen mic de sarcin n caz de grea i vom, romani, preparatele
vitaminei B6 sau acupunctura. Tratamentul cu doxilamin sau metoclopramid se indic
gravidelor ce nu cedeaz la tratament nemedicamentos.
D.2. Se recomand n caz de pirozis consilierea privind alimentaia i stilul de via pentru
prevenirea acestuia. Antiacidele se recomand n caz de pirozis persistent.
D.3. Se recomand utilizarea preparatelor de calciu, magneziu sau folosirea metodelor
netradiionale pentru reducerea crampelor musculare la nivelul membrelor inferioare.
D.4. Se recomand practicarea exerciiilor fizice regulate pe parcursul ntregii sarcini pentru
profilaxia lombalgiilor i durerilor pelviene. De asemenea pot fi luate n consideraie -
fizioterapia, bandajarea zonei dureroase i acupunctura.
D.5. Se recomand gravidelor ce sufer de constipaia persistent n ciuda unei alimentaii
corecte, consumul trei de gru sau a altor surse de fibre alimentare.
D.6. Se recomand gravidelor cu varice sau edeme n timpul sarcinii, utilizarea tricotajului
compresiv, poziionarea ridicat a picioarelor i bi pentru picioare [7]
E. INTERVENII N SISTEMUL DE SNTATE PENTRU SPORIREA CALITII
ASISTENEI ANTENATALE.
E.1. Se recomand gravidelor s i pstreze propriile documente medicale. Acest lucru
contribuie la continuitatea i calitatea ngrijirii antenatale, precum i la formarea unei experiene
pozitive privind sarcina.

139
140

E.2. Se recomand n condiiile n care obstetrica este bine dezvoltat, monitorizarea


continu a gravidei n timpul sarcinii, naterii i perioadei postpartum s fie efectuat de una sau
mai multe moae experimentate.
E.3. Se recomand n cadrul studiilor clinice i n condiiile unei infrastructuri bine
dezvoltate pentru acordarea asistenei antenatale individuale asistena n grup.
E.4.1. Se recomand n scopul mbuntirii sntii mamelor i a nou-nscuilor, n
special n zonele rurale cu acces limitat la asistena medical mobilizarea societii n
organizarea trainingurilor de instruire a femeilor cu participarea coordonatorilor. Formarea unor
astfel de grupuri pentru gravide, permite discuia problemelor legate de sarcin, inclusiv
barierele n accesul la serviciile medicale i sporirea nivelului de sprijin acordat gravidelor.
E.4.2. Se recomand organizarea activitilor complexe, mobilizarea familiilor i societii,
inclusiv vizita gravidei la domiciliu, cu scopul mbuntiri sntii mamelor i a nou-nscuilor,
n special n zonele rurale cu acces limitat la asistena medical.
E.5. Se recomand activiti n sistemul de sntate pentru sporirea utilizrii i calitii
asistenei antenatale:
E.5.1. Se recomand redistribuirea responsabilitilor privind promovarea sntii materne
i a copiilor, n favoarea unui grup mai larg de lucrtori medicali, inclusiv lucrtori
neprofesioniti, asistente medicale, moae i medici. [11]
E.5.2. Se recomand delegarea responsabilitilor pentru distribuirea suplimentelor
alimentare recomandate i profilaxia periodic a malariei n timpul sarcinii, unui grup mare de
lucrtori medicali, inclusiv asistente medicale, moae i medici.
E.6. Se recomand administraiei acordarea suportului educaional, financiar, personal i
profesional lucrtorilor medicali pentru a asigura recrutarea i pstrarea personalului medical
calificat n zonele rurale i ndeprtate ale rii.
E.7. Se recomand modelul de asisten medical antenatal, ce implic cel puin opt vizite
medicale ale gravidelor, cu scopul reducerii mortalitii perinatale i pentru a crea o experien
pozitiv gravidei.

140
141

141
142

142
143

BIBLIOGRAFIE

1. "Definition of Prenatal care". MedicineNet, Inc. 27 Apr 2011.


2. Chen LW, Wu Y, Neelakantan N, Chong MF, Pan A, van Dam RM. Maternal caffeine intake
during Section title 147 pregnancy and risk of pregnancy loss: a categorical and
dose-response meta-analysis of prospective studies. Public Health Nutr. 2016:19(7):123344.
doi:10.1017/S1368980015002463.
3. Devakumar D, Fall CHD, Sachdev HS, MargettsBM, Osmond C, Wells JCK et al. Maternal
antenatal multiple micronutrient supplementation for long-term health benefits in children: a
systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2016;14(1):90. doi:10.1186/s12916-016-0633-
3.
4. Downe S, Finlayson K, Tunalp , Glmezoglu AM. Factors that influence the use of routine
antenatal services by pregnant women: a qualitative evidence synthesis. Cochrane Database Syst
Rev. 2016;(10):CD012392.
5. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of
intimate partner violence and non-partner sexual violence. Geneva: World Health Organization;
2013
6. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf,
28 2016 .).
7. Matthews A, Haas DM, OMathna DP, DowswellT. Interventions for nausea and vomiting in
early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.2015;(9):CD007575.
8. Rasmussen KM, Yaktine AL, editors; Institut of Medicine and National Research
Council.Weight gain during pregnancy: re-examining the guidelines. Washington (DC): The
National Academies Press; 2009
9. Rizvi M, Khan F, Shukla I, Malik A, Shaheen. Risingprevalence of antimicrobial resistance in
urinary tract infections during pregnancy: necessity for exploring newer treatment options. J Lab
Physicians. 2011;3(2):98103. doi:10.4103/0974-2727.86842.
10. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus
other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev.
2015;(9):CD004667.
11. WHO antenatal care randomized trial: manual for the implementation of the new model. Geneva:
World Health Organization; 2002.
12. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience 2016.

143
144

INTRODUCERE N MEDICINA
FETAL.TERATOGENEZA.

SCREENING-UL PENTRU ANOMALII FETALE I


DIAGNOSTICUL PRENATAL al MALFORMAIILOR
CONGENITALE.

Dr.n m, asist.univ. Hristiana Capros

Introducere:
Anual n lume se nasc circa 2 mln. de copii cu defecte ereditare grave. Bolile ereditare
cauza cea mai frecvent a avorturilor spontane, sunt a treia cauz a morbiditii i mortalitii
perinatale, i doua cauz a invaliditii infantile. Cu scopul reducerii incidenei acestor
complicaii, n ultimii 30 ani s-a dezvoltat vertiginos o subspecialitate a Obstetricii i
ginecologiei- Medicina fetal. n acest domeniu, ftul este abordat ca pacient de sine stttor
cruia, n scopul detectrii maladiilor i anomaliilor, se pot aplica investigaii, proceduri i
tratamente.
Definiie:
I. Malformaiile congenitale sunt abateri de la dezvoltarea embrionar normal,
caracterizate prin alterarea morfologiei i funciei unui organ, sistem de organe sau a corpului n
ntregime, ntlnite la natere sau dup natere.
Consecine / Impactul perinatalogic:
Anomaliile congenitale i bolile genetice fetale pot cauza:
Avorturi spontane
Decese antenatale
Decese intranatale
Decese neonatale
Invaliditate infantil i adult
Etiologie: Malformaiile congenitale au o etiologie multipl. Pentru anomaliile fetale
malformative cauzele sunt cunoscute in doar 50% din cazuri, principala fiind cea genetica pana
la 45%:
A. Defectele genetice determina 20% din anomaliile structurale
B. Factorii exogeni teratogeni determina 5-10% din anomaliile ereditare
C. 25% sunt induse multifactorial, poligenic, iar predispozitia genetica este relevata de
actiunea unui agent exogen cu efect teratogen declansator prin transformarea predispozitiei in
boala.
D. La restul de 50% cauzele raman nedescifrate, fiind incriminate mutatii genice
spontane, de novo sau efect multifactorial, incat la fiecare sarcina exista un risc de dezvoltare a
malformaiei congenitale.
144
145

Clasificare: Clasificarea anomaliilor fetale se face dupa mai multe criterii. Cele mai
uzuale sunt:
A. In functie de debutul procesului dismorfogenetic:
Gametopatii secundare unei mutatii genetice sau unei aberatii cromozomiale: sindrom
Down, sindrom Edwards, sindrom "cri-du-chat";
Embriopatii ce se dezvolta prin interferarea unui factor teratogen cu procesul normal de
crestere si dezvoltare in primele trei luni de viata intrauterina;
Fetopatiile consecutive infeciilor intrauterine sau bolii bridelor amniotice;
Malformatii cu debut postnatal: anumite organe nu sunt complet dezvoltate la nastere si
sunt susceptibile la dismorfogenezii postnatale.
B. In functie de mecanismul patogenic se deosebesc: malformatii, disruptii, deformatii,
anomalii complexe.
Malformaia este cauzat de un defect intrinsec ce determin dezvoltarea anormal a
unui organ, a unei parti de organ sau a unei regiuni a corpului fetal. n malformaii sunt afectate
primordiile embrionare, malformatiile se produc precoce, n perioada embrionar. Exemple:
spina bifida, omfalocel, sindactilia, polidactilia, despicatura labio-palatin.
Displazia nlocuirea esutului embrionar normal cu esut displazic. Exemplu-
osteocondrodisplazia.
Deformaia prin care un organ, sau o parte a corpului fetal se dezvolt anormal din cauza
forelor mecanice extrinsece din mediul uterin. Exemple: picior stramb n oligoamnioz, atrofie
muscular n artrogripoza.
Desrupia- este o schimbare mai sever a formei sau funciei care apare atunci cnd
esutul normal genetic este modificat ca urmare a unei aciuni specific a unui process extrinsec.
Exemple: amputaia degetelor n sindromul bridelor amniotice, anomalia limb-body wall.
Deformaiile i desrupiile se produc mai tardiv n sarcin i sunt fetopatii.

II. Factorii care acioneaz asupra embrionului aflat n diferite stadii de dezvoltare,
determinnd anomalii, malformaii congenitale se numesc factori teratogeni. Cuvntul
teratogen este derivat din teratos grecesc, ce semnific monstru. Un teratogen poate fi definit
ca orice agent care acioneaz n timpul dezvoltrii embrionare sau fetale pentru a produce o
modificare permanent a formei sau funciei acestuia.
Efectul nociv al teratogenilor este influentat de 3 categorii de factori:
a) momentul expunerii: din stadiul embriogenezei spre perioada neonatal, sensibilitatea
la teratogeni scade progresiv,
b) manifestarile morfopatologice sunt induse prin actiuni preferentiale pe anumite tinte
tisulare - tipuri de organe cele mai sensibile,
c) nocivitatea teratogenilor este dependenta de: doza si tipul de teratogen, cu mecanism
de actiune particular.
Pentru a nelege mai bine efectul teratogen este util s se mpart sarcina n trei perioade:
perioada preembryonar (ziua 14-32 de gestaie);
perioada embrionar (ziua 33 -70 de gestaie);
perioada fetal (de la 71 de zile de gestaie (10 sptmni) pn la termen).
n perioada preembryonar, fie c concentraiile de agent la care este expus zigotul sunt
minime i efectul teratogen este nul, sau se produce un avort subclinic n conformitate cu
regula totul sau nimic.
145
146

n timpul perioadei embrionare, efectul teratogen este limitat la perioada de dezvoltare a


organului int (fig. 1).
Figura 1. Aciunea preferenial a agenilor teratogeni n dependen de momentul de
expunere.

Dac agentul teratogen acioneaz n timpul perioadei fetale, se produc modificri


funcionale permanente.

Principalii teratogeni i efectele acestora:

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Exemplu: enalapril, captopril):


displazia renal, oligohidramnios, insuficien renal neonatal, osificare cranian alterat. Risc
de hipotensiune arterial fetal, ischemie renal, insuficien renal care crete n trimestrele II i
III.

Acidul valproic: defecte ale tubului neural (spina bifida), anomalii faciale minore.

Alcoolul: retard mental, microcefalie, hipoplazie facial, facies caracteristic, anomalii


majore i minore ale cordului i rinichilor.

Androgenii i derivai de testosteron. (Exemplu: danazol): masculinizarea fetuilor de


sex feminin. Administrarea acestor substane nainte de sptamna a 9-a poate produce o fuziune
labioscrotal, n timp ce clitoromegalia se dezvolt dac agentul acioneaz mai tardiv n sarcin.

Antifolai (metotrexat i aminopterin): risc crescut de avorturi i anomalii diferite.


Administrate n timpul primului trimestru determin stoparea evoluiei sarcinii; la fetuii care au
supravieuit provoac malformaii majore n 30% cazuri.

Carbamazepin: defecte de tub neural, defecte craniofaciale mici, microcefalie,


restricie de cretere intrauterin fetal. Riscul de defect de tub neural n regiunea lombosacral
este de 2% n primul trimestru i crete n administrarea biterapiei anticonvulsivante.

146
147

Cocain: atrezie intestinal, malformaii congenitale ale inimii, membrelor, feei,


tractului urogenital, microcefalie, infarct cerebral.

Cumarina (warfarina): hipoplazie nazal, anomalii ale membrelor, anomalii oculare,


restricie de cretere intrauterin a ftului, anormalii ale SNC. Riscul de defecte semnificative
este de 15 pn la 25% n primul trimestru (6-9 sptmni), n timp ce expunerea trzie poate
provoca avorturi, decese intrauterine, anomalii ale SNC, apoplexia utero-placentar.

Dietilstilbestrol: adenocarcinom cu celule clare a vaginului i colului uterin, adenoza


vaginal, anomalii uterine i de col uterin, anomalii testiculare, infertilitate, adenocarcinom.

Fenitoina: Microcefalie, retard mental, anomalii craniofaciale, defecte cardiace,


hipoplazia unghiilor i a falangelor distale.

Litiu: defecte cardiace congenitale (boala Ebstein). Riscul n timpul primului trimestru
este sczut, n timp ce expunerea n ultimele luni de sarcin poate produce efecte toxice asupra
sistemului tiroidian, reno-urinar i neuromuscular.

Mercurul organic: atrofie cerebral, microcefalie, retard mintal, spasticitate, convulsii,


orbire. Paralizia cerebrala poate avea loc chiar i atunci cnd expunerea are loc n trimestrul III
(pete i gru contaminat).

Plumb: risc de deces avort spontan, deces antenatal intrauterin, anomalii a sistemului
nervos central. Msurarea nivelurilor sanguine preconcepute pot fi utile n cazurile de risc.

Streptomicin i kanamicin: surditate i leziuni ale nervilor opta. Nu au fost raportate


leziuni fetale de gentamicin sau vancomicin.

Talidomida: defecte ale membrelor, bilaterale i anotia microtie, anomalii cardiace si


gastrointestinale. Dac expus ntre 35-a i a 50-a zi de gestaie, 20% dintre fetusi sunt afectate.

Tetraciclina: hipoplazia smalului cu includerea medicamentului n dini i oase, cu


decolorarea dintilor de foioase. Nu exist efecte cunoscute n primul trimestru.

Trimetadione i parametadiona: despicatur de buza i a palatului, defecte cardiace,


microcefalie, retard mental, aspectul facial caracteristic, anomalii ale ochilor, ale membrilor i
genito-urinare. Riscul de avort spontan este de 6-80%, n primul trimestru.

Derivai ai vitaminei A (retinoizi i isotretinoina): avort, microtia, anomalii ale SNC,


agenezia timusului, defecte cardiovasculare, deformari craniofaciale, microftalmie, despicatur
de buza i a palatului, retard mental. Expunerea preconcepional la isotretinoin nu are nici un
risc, deoarece nu exist nici o acumulare n esuturi. Dei etretinatul are efecte care se extind n
timp, aplicaiile locale nu implic riscuri.

Citomegalovirusul: hidrocefalie, microcefalie, corioretinit, calcificri cerebrale,


anomalii fetale simetrice, microftalmie, leziuni cerebrale, retard mental, surditate. Aceasta este

147
148

cea mai frecventa infectie congenitala. Incidenta sa este de 40% dup infecie primar i 14%
dup infecii recurente, n timp ce efectele fetale sunt observate la 20% din cazurile de infecie
primar i 8% din cazurile de infecie secundar. Nu exista nici un tratament eficient.

Rubeola: microcefalie, retard mental, cataract, surditate, malformaii cardiace,


modificri poliorganice. Incidena este de 50% n primul trimestru i 6% n al doilea trimestru.
Se recomand vaccinarea preconcepional, cu toate c nu a fost demonstrat posibilitatea
apariiei unor defecte legate de virusul atenuat atunci cnd vaccinarea a fost efectuat pe
parcursul sarcinii.

Sifilis: infecia sever induce deces antenatal i hydrops fetal, n timp ce infecia uoar
provoca anomalii ale pielii, dinilor i a oaselor.

Toxoplasmoza. Efecte posibile asupra tuturor organelor, dar mai ales la nivelul SNC:
microcefalie, hidrocefalie, calcificri cerebrale. Corioretinit este efectul cel mai frecvent.
Severitatea evenimentelor depinde de durata bolii, care are o prevalen sczut n timpul
sarcinii (0,1 la 0,5%). Pentru ca ftul s fie n pericol este, infecia iniial trebuie s fi fost
contractat n timpul sarcinii. Transmiterea are loc de carne cruda sau contact cu excremente de
pisic. In timpul primul trimestru, incidena infeciei fetale este de 9%, crescnd pn la 59% n
al doilea trimestru. Severitatea infeciei congenitale este mai mare n primul trimestru,
comparativ cu sfritul sarcinii. Tratamentul cu pirimetamin, sulfadiazin i spiramicina este
eficient.

Varicela. Efecte posibile asupra tuturor organelor, inclusiv piele; corioretinit, cataracta,
microcefalie, hipoplazia minilor i picioarelor i atrofie muscular. Riscul de varicela este
sczut pn la 3%, i se exprim ntre 7 i 21 de sptmni. Imunoglobulina este disponibil
pentru nou-nscui expuse n ultimele 4-7 zile de sarcin.

Radiaia: microcefalie, retard mental n expuneri mai mari de 0,05 Gy. Testele de
diagnostic aplicate n medicin nu implic riscuri cci induc mai puin de 0,01 Gy expunere
(Exemplu pielographia <0.0041 Gy) (1 gray = 100 rad).

Pentru a ajuta medicii n interpretarea riscului teratogen medicamentele sunt


clasificate n cteva categorii:

a. Categoria A- nu prezinta nici un risc pentru ft, de exemplu vitaminele prenatale.

b. Categoria B- medicamente care induc efecte adverse la animale, dar nu i speciei


umane; n aceasta categorie intra penicilina, digoxina, epinefrina, terbutalina.

c. Categoria C- prezinta efecte teratogene la animale, dar nu s-au facut studii pe


oameni;aceste medicamente trebuie administrate doar daca beneficiul lor depaseste potenialului
nociv asupra ftului (de exemplu: furosemida, chinidina,verapamilul i beta-blocantele).

d. Categoria D-compuii acestei clase prezinta un potential nociv cert asupra ftului (de
exemplu- fenitoina)
148
149

e. Categoria E-medicamente cu potenial teratogen cert. Anumii compui frecvent


utilizai ar trebui sa fie evitai atunci cand se planifica concepia.Dintre acestia fac parte dozele
zilnice de vitamina A peste 8000 UI, alcoolul, cofeina, steroizii sexuali.

n patologia perinatala un rol important il joaca mutatiile care apar in gametii parintilor (
perioada preconcepional) sau in stadiile timpurii de diviziune ale zigotului. Mutatia fetala
poate cauza oprirea in dezvoltate a gametului sau a zigotului (infertilitate), a embrionului (avort
spontan), fatului (nasteri premature, deces antenatal), nasterea copilului cu multiple anomalii de
dezvoltare, frecvent incompatibile cu viata (deces neonatal) sau retard mintal.

Reducerea numrului copiilor ce se nasc cu anomalii cromozomiale i maladii


congenitale se poate efectua prin screening, diagnostic i tratament prenatal. n prezent, se pot
diagnostica peste 200 de afecuni ereditare ale ftului: sindroamele cromozomiale; unele
dereglri ale metabolismului; anomaliile structurale.

Conduita n sarcini cu patologie ereditar. Odat ce patologia fetal a fost depistat n


dependen de severitatea i pronosticul ei, se poate decide n favoarea:
A. Finisrii sarcinii n malformaii incompatibile cu viaa;
B. Prigtirea psihologic, social a prinilor pentru a avea un copil cu handicap n caz de
sindrom genetic asociat cu retard mintal i refuzul prinilor de a ntrerupe sarcina;
B. Efectuarea unui tratament in utero ;
C. Organizarea naterii ntr-un centru specializat n acordarea asistenei neonatale
copiilor cu anomalii ce pot fi tratate.

Diagnosticul prenatal reprezint totalitatea de investigaii ce au drept scop


diagnosticarea dereglrilor structurale i funcionale de dezvolatere intrauterin a ftului, dar
adesea sunt invazive, complicate, pot provoca complicaii; din care cauz nu poate fi aplicat la
toate gravidele.
III Screening-ul prenatal pentru anomalii fetale consista in identificarea, n populatia
generala a acelor gravide ce au un risc sporit de a da nastere unui copil cu anomalie, cu scopul de
a le propune un diagnostic de cercitudine prin investigaii invazive. Screening-ul prenatal
permite identificarea prezumtiva a unei afectiuni fetale prin aplicarea la femeile gravide a unor
proceduri simple.
Iniial screening-ul prenatal a fost recomandat numai n cazul unei vrste materne 35
ani. Frecventa aberaiilor cromozomiale depinde n primul rnd de vrsta materna, care e
considerat principalul factor de risc, fiind 1/446 la 34 de ani i 1/55 la 45 de ani.
La momentul actual screening-ul prenatal trebuie oferit tuturor femeilor gravide.
Ca parte component al ngrijirilor prenatale n recomendrile internaionale sunt incluse
2 tipuri de screening: screening pentru anomalii structurale (de exemplu: encefalocel, spina
bidid, agenezie renal) i screening pentru aneuploidii ( de exemplu: sindrom Down, sindrom
Edwards).
Procedeele aplicate pot fi imagistice i serice. Pentru o veridicitate mai nalt, se
efectuiaz combinarea acestor dou metode cu factorii de risc i calcularea unui risc combinat.
n cazul cnd a gravide n urma screening-ului prenatal se calculeaz cu risc suficient de mare se
vor aplica proceduri de diagnostic prenatal.
149
150

1.Screening-ul ecografic
Ocup un loc important n depistarea anomaliilor congenitale n timpul sarcinii.
Avantajele examenul ultrasonograficsunt: este o metod metoda rapida, neinvaziva,
accesibila lipsita de efecte secundare. Aceast examinare ofera avantajele unei surse mari de
informaii atat despre ft ct si despre mediul intrauterin i poate fi repetat ori de cite ori este
nevoie cci este nedureroas i nu prezint riscuri pentru pacient sau examinator. n plus,
informaiile se obtin la costuri relativ mici.
Recomendrile contemporane constau n efectuarea a cel puin dou exemene ecografice
n timpul sarcinii- la finele primului trimestru i n trimestrul doi. Stabilirea termenului corect de
gestaie este crucial pentru examenarea ecografic de calitate din cauza c majoritatea
parametrilor evaluai sunt raportai n primul trimestru la lungimea cranio-caudal a ftului, sau
la perimetru biparietal n trimestru doi.
La toate examenele ecografice se va evalua sistematic i detaliat morfologia fetal i
prezena markerilor ce pot indica o patologie genetic.
Prin examinarea morfologic se subnelege studierea anatomiei ftului i excluderea
anomaliilor structurale. Pentru aceast se vor examina n seciuni standart toate sistemele i
organele vizibile la termenul dat.
Prin prezena markerilor de patologie genetic se subnelege c majoritatea fetuilor cu
aneuploidie au anomalii externe sau interne care pot fi vizualizate prenatal prin examen
ultrasonografic.
Ecografia n primul trimestru de sarcin:
Examinarea ecografica pentu screeningul anomaliilor fetale de trimestrul I se recomand
a fi efectuat ntre 11 si 13+6 saptamni de amenoree (criteriul masurabil este LCC intre 45 si
84 mm), perioada optima fiind la sfarsitul saptamnii a 12-a si inceputul saptamnii a 13-a
(criteriul masurabil este LCC intre 60 si 75 mm).
Examinarea sistematic i detaliat la sfritul primului trimestru poate detecta
majoritatea anomaliilor structurale grave i pune n eviden marcherii ecografici caracteristici
pentru malformaii congenitale: translucena nucal, oasele nazale i ductus venos, translucena
intracerebral, ungiul fronto-maxilar, fluxul tricuspidian, lungimea osului mandibular. Doi din
aceti markeri sunt considerai clasici: translucena nucal i lungimea oaselor nazale, i sunt
inclui n calculul riscului combinat.
1. Mrimea translucenei nucale.
Translucena nucal reprezint spaiul subcutanat al regiunii cervicale superioare, situat
ntre piele i coloana vertebral cervical. Este o formaiune fiziologic prezent la toi
embrionii ntre 10 i 14 sptmni amenoree. Acest spaiu anatomic de acumulare de limf este
temporar, i dispare odat cu formarea definitiv a sistemului limfatic n trimestrul doi de sarin.
n situaii patologice translucena nucal poate fi mrit prin acumularea de surplus de lichid n
acest spaiu subcutanat, fiind semnul prezenei a unei anomalii.
Valorea crescut a translucenei nucale este un marker de aneuploidie fetal.
Patofiziologic, creterea translucenei nucale se explic prin disfuncia cardiac rapid ce
cauzat de doua caracteristici principale ale circulaiei fetale fiziologice fetale: complian
miocardic mic din cauza diametrului redus ventricular i subdezvoltarea fibrelor musculare ce
sunt inc n dezvoltare, i o postsarcin mare determinat de rezisten crescut la nivelul
vaselor placentare i sistemul renal imatur. Prezena aceastei particulariti hemodinamice
determin dezvoltarea perturbarilor n sistemul venos n cazul anomaliilor:
150
151

- de drenaj limfatic cauzate de dezvoltarea anormal sau retardat


- insuficien cardiac secundar unei malformaii cardiace sau de vase mari
- compresie mediastinal superioar n hernie diafragmatic, osteocondrodisplazii
- mobilitate fetal redus n patologii neuromusculare;
- alterarea compoziiei esutului conjonctiv;
- anemie fetal;
- hipoproteinemie fetal;
Cresterea dimensiunilor translucentei nucale nu apare doar in cadrul sindromului Down,
ea este corelat puternic cu malformatiile cardiace majore si cu alte anomalii fetale. Astfel,
mririi translucenei nucale sunt: insuficien cardiac secundar unei malformaii cardiace sau
de vase mari, compresie mediastinal superioar n hernie diafragmatic, osteocondrodisplazii,
anomalii de drenaj limfatic cauzate de dezvoltarea anormal sau retardat a sistemului limfatic;
mobilitate fetal redus prezent n patologii neuromusculare; alterarea compoziiei esutului
conjunctiv; anemia fetal; hipoproteinemia fetal i infecia congenital cu parvovirusul B19.
Valorile normale ale translucentei nucale sunt dependente de varsta gestationala i sunt
raportate la lugmimea cranio-caudal, limita maximal pentru lungimea cranio-caudal de 80
mm este de 2.7mm.
2. Lungimea oaselor nazale- un alt marker al patologiei cromozomiale.
Studiile ecografice prenatale au raportat c la oasele nazale la fetui aneuploizi osific
mai trziu i prin urmare la termenul de gestaie de 11 sptmni pn la 14 sptmni osul nazal
este absent la 65% din fetui cu trisomia 21.
3. Fluxul n ductul venos.
Ductul venos este un vas ce conecteaz vena ombilical direct cu vena cav inferioar.
Acest vas este prezent doar n viaa intrauterin, dup natere acesta se oblitereaz. Fluxul de
snge prin ductul venos pe tot parcursul ciclului cardiac are direcie anterograd i are un aspect
characteristic- se prezint prin trei unde care sunt pozitive n raport cu axa absciselor care se
caracterizeaz prin vitez ridicat n timpul sistolei ventriculare (undei S) i diastolei ventricule
(D), i contracia atrial care are viteze mai reduse (unda a). n norm toate trei unde sunt situate
superior de axa absciselor.
Histologic peretele vascular al ductului Arantius conine un singur strat de fibre
musculare, fiind bogat n elastin. Din cauza structurii sale particulare, peretele acestui vas este
extrem de reactiv la diferii stimuli, lumenul ductului venos se poate ngusta sau lrgi, i astfel,
regla cantitatea de snge ce l traverseaz, n funcie de necesitile organismului fetal. n
condiii stresorii de hipoxie pentru a se asigura un aport adecvat de oxigen i glucoz la organe
extrem de importante, cum ar fi creierul si inima, se petrec fenomene de redistribuie sanguin,
iar turbulena fluxului prin ductus Arantius se modific.
n caz de suferin fetal, unda a este cel mai rapid afectat de o iminent decomensare
vascular. n imagine ecografic aceast afectare se traduce prin lipsa fluxului (unda a absent)
sau flux retrograd prin ductus Arantius (unda a negativ).
4. Absena translucenei intracerebrale.
Translucena intracerebral reprezinta un marker ecografic recent descris pentru detectia
defectelor coloanei vertebrale cum ar fi mielomeningocelul, meningocelul. Afectarea coloanei
vertebrale prin spina bifida este caracteristic pentru trisomia 13, trisomia 18. Acest marker se
prezint ca o zon translucid posterior de puntea trunchiului cerebral i anterior de plexul coroid
al ventricului IV. Aceast formaiune este paralel cu translucena nucal. n patologie vertebral
151
152

are loc deplasarea deplasarea cerebral spre posterior, compresia ventricolului IV i dispariia
translucenei intracerebrale.
Ecografia n trimestrul II de sarcin:
Ecografia de trimestru al doilea este standartul de aur pentru evaluarea morfologic
fetal, adic analiza structural detaliat a ftului. Se recomand ca aceast ultrasonografie sa fie
efectuat ntre sptmiinile 18-21 de amenoree. n aceast perioad gestaional structurile fetale
sunt bine vizualizate i n caz de patologie sarcina mai poate fi finisat. n trimestrul doi ca i n
trimestrul unu al sarcinii se detecteaz ultrasonografic markeri de patologie cromozomial. ns,
n trimestrul doi acetea au valoare predictiv mult mai mic, sunt mai degrab variante normale
dect anomalii fetale, i se numesc markeri minori. Aceti markeri sunt: arter ombilical unic,
femur scurt, humerus scurt, profil plat, hipoplazia oaselor nazale, focus intracardiac ecogen,
brahicefalia, clinodactilia, intestin hiperecogen, displazia pavilionului,
unghi iliac majorat, dilatarea calicelui renal, pliu nucal mrit. Prezena a unui marker
izolat, cu excepia pliului nucal mrit, nu afecteaz pronocticul.
Identificarea a doi sau mai muli markeri n al doilea trimestru de sarcin necesit consult
specializat n vederea efecturii testelor invazive.

2. Screening-ul seric:
Metoda cea mai nou este determinarea acidului acelular dezoxiribonucleic fetal n
plazma maternal (cf DNA).
n cazul cnd metoda cf DNA nu este accesisbil, se efectueaz determinarea
concentraiei unor markeri biochimici proteici sau hormonali fetali n serul matern.
Nivelul seric al acestor substane poate fi anormal n sarcinile afectate: mrit sau redus.
n dependen de termenul sarcinii n serul matern se vor determina valorile diferitor
markeri.
n primul trimestru de sarcin (sptamnile 10-13+6 zile de sarcina) se vor analiza
concentraiile a dou proteine secretate de trofoblast i eliberate n circulaia matern n
cantitate considerabil.
n strile patologice, afectarea placentaiei se va exprima biochimic prin modificarea
nivelului acestor analii.
1.Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)
2.Subunitatea liber a gonadotropinei corionice (free -HCG).
Subunitatea beta libera a HCG este un marker mai relevant decat molecula de HCG
intact n trimestrul I de sarcina.
Nivelurile serice ale acestor proteine cresc odata cu varsta gestaionala, cel mai pregnant
n trimestrul trei a sarcinii.
n patologia cromozomial profilul acestor proteine se modific astfel:
- n sarcini afectate de trisomia 21 in comparatie cu cele euploide, concentratia serica de
- HCG este de doua ori mai mare si nivelul proteinei PAPP-A este redus.
- n trisomia 18 sau 13 precum concentraiile de beta-HCG i PAPP-A sunt considerabil
scazute.
- triploidia este asociata cu o scadere semnificativa atat de -HCG cat si PAPP-A
sindromul Turner se asociaz cu o scadere uoar a PAPP-A

152
153

Pentru a obine o standardizare pentru diferenele sistematice ntre populaii, laboratoare


i metode de lucru, valorile obinute la markerii serici vor fi exprimate ca MoM (multipli de
mediana).
Valori anormale de -HCG si PAPP-A se ntlnesc nu doar n sarcini cu anomalii
cromozomiale dar i n situaii cu risc obstetrical.
Valori scazute PAPP-A pot indica risc de: restricie de crestere intrauterina; nastere
prematura; moartea fatului > 24 saptamani; preeclampsie; avort spontan.
Valori foarte scazute free-beta HCG in trimestrul I de sarcina au fost asociate cu un risc
crescut de pierderea sarcinii < 24 saptamani.
Beneficiu mare al screening-ului n primul trimestru este c informaiile se obin precoce
n sarcina.
n trimestrul doi de sarcin (saptamanile 15-22 de sarcina) se vor analiza concentraiile
a trei (triplu test) sau patru (quadriplu test) analii eliberai n circulaia matern.
Sensibilitatea testului triplu este de 65%
1.alfa-fetoproteina (FP);
2. estriolul neconjugat (uE3);
3. Gonadotropina corionice (free -HCG)
4. Inhibina dimeric A (inh- A)

Screeningul biochimic prin gonadotropina corionica, - fetoproteina si estriolul liber


pentru detectia anomaliilor congenitale este mai fiabil, daca este realizat ntre saptamnile 1618
de amenoree, desi el poate fi efectuat ncepnd din saptamna 15 pna n saptamna 22.PF este
primul marker pentru care a fost stabilita legatura intre nivelul seric i prezena unei anomaliil la
ft. Este utilizat de mai mult timp pentru screeningul anomaliilor a tubului neural. In ce priveste
anomaliile cromozomice studiile efectuate au modereat intuziazmul general. A fost stabilit ca
dosajul seric de PF izolat permite depistarea doar a 7-10% de trisomii.
Nivelul FP se poate msura n sngele fetal, n lichidul amniotic i n sngele matern.
- Nivelul FP este crescut n sngele matern n cazul unui fetus cu defecte de tub neural.
-Un nivel sczut este asociat cu sindroame Down, Edward sau Turner.
-Estriolul neconjugat n sngele matern scade semnificativ n al doilea trimestru de
sarcin n cazul feilor cu trisomie 21, 13 i monosomie X.
-Gonadotropina corial au un nivel crescut n sngele matern n cazul unui ft cu sindrom
Down sau Turner i este sczut n cazul trisomiei 18.

Pentru calcularea riscului final se sumeaz rezultatele obinute n urma


screeningului biochimic, screening-ului ecografic, cu riscul obinut dup vrsta matern i
antecedente. Deoarece screeningul reprezinta o metoda de depistaj si nu de diagnostic, n
cazul obtinerii unui risc crescut de anomalii fetale la nastere, se mentine necesitatea
efectuarii de investigatii suplimentare, inclusiv analiza citogenetica prin prelevarea de
vilozitati coriale (trimestrul I) sau amniocenteza (trimestrul II).

153
154

Strategii de screening prenatal .


1. Screeinigul combinat- calcularea riscului n baza parametrilor: virsta
materna + valoarea translucenei nucale+ risc biochimic n baza markerilor serici n
primul trimestru: PAPP-A, BhCG liber).

2. Screening bazat doar pe triplu test ( virsta materna i markerii serici al


trimestrului II AFP, hCG, uE3) sau pe testul qudriplu ( triplu test + inhibina A)

3. Screening secvenial: se efectuiaz screningul n prumul trimestru de


sarcin. Gravidelor din grupa de risc nalt (>1/250) se fac proceduri invazive. Tuturor
celorlalte gravide se face triplu test n trimestrul doi.

4. Screening contingent: se efectuiaz screning-ul n prumul trimestru


trimestru. Gravidelor din grupa de risc nalt (>1/250) se fac proceduri invazive.
Gravidelor cu risc ntre 1/250 i 1/1000 se propune screening-ul prin triplu test.
Gravidelor cu risc mai mic de 1/250 nu se efectuiaz nici o investigaie ulterioar.

IV Teste invazive de diagnostic prenatal al anomaliilor cromozomiale.

Diagnostic prenatal prin proceduri invazive:

Amniocenteza cu studiul cariotipului fetal efectuat la a 15 20 sptmiini amenoree,


permite diagnosticarea celor mai frecvente anomalii cromozomiale numerice i structurale. Este
procedura de obinere a unei probe de lichid amniotic prin puncie transabdominal, ghidat
ecografic n scopul examinrii genomului fetal. n lichidul amniotic sunt prezente celule
fetale, provenite din descuamarea pielii i a mucoaselor tractului urinar i digestiv.
complicaia major a amniocentezei comport un risc de 1 % de avort spontan.
alte complicaii rare sunt: infeciile, scurgerile de LA, leziuni fetale, leziuni ale
tractului digestiv, urinar.

Biopsia de trofoblast (corion) se efectueaz dup 10 sptmni de amenoree, reprezint o


procedur invaziv. Este o metod de obinere a unor probe de vili coriali cu ajutorul unui ac
bioptatic. Celule vililor coriali deriv din trei linii celulare: trofectodermul polar, mezodermul
extraembrionar i foia embrionar primitiv, toate structuri de origine embrionar. Celulele
trofoblastice sunt utilizate pentru efectuarea de teste biochimice i moleculare i pentru analize
cromozomiale directe. Se poate efectua transcervical sau transabdominal n dependen de
poziia trofoblastului i experiena obstetricianului. Manerva este tehnic mai dificil n
comparaie cu amniocentez, i riscul de avort provocat mai nalt. Avantajul major al biosiei de
corion este obinerea rezultatului devreme n sarcin (n primul trimestru) i n caz de aneupoidie
ntreruperea sarcinii prin vacuum aspiraie.

Cariotiparea convenional i testele de diagnostic rapid.

Materialul prelevat prin biopsie de corion sau amniocentez este supus apoi testelor cito-
genetice. Aceste teste pot molecular genetice (rapide) sau clasice (cultivarea). Pe acest material
se pot efectua, de asemenea, i teste biochimice (acetilcolinesteraza i alfa-fetoproteina).
154
155

Diagnosticul cito-genetic:
- cariotiparea culturii celuleor fetale este analiza citologica de referina, standartul
de aur . Pentru realizarea ei sunt necesare 20 ml de lichid. Rezultatul este obinut de obicei n
14-21 de zile. Aceast metod se practic n toate cazurile, inclusiv cnd se practic teste de
diagnostic rapid.
- hibridare in situ fluorescenta sau FISH. Este o tecnica mult mai rapida. Tecnica
const n tratarea materialului obinut n urma biopsiei de corion sau amniocentezei cu o sond
de ADN fruorescent. Aceast sonde de ADN complementar fluorescent se va fixa pe
cromozomul examinat, i astfel va permite depistarea cromozomului la microscop. Astfel se vor
numra trei semnale fluorescente (i nu dou) n trisomie, sau un singur semnal fluorescent n
monosomie.
Sunt sonde pentru cromozomii 21, 18, 13, X. Rezultatul se va obtine n 48 de ore. Petru
ralizarea FISH sunt necesare 2 ml de lichid.
-reactia fluorescenta cantitativa a polimerazei n lan sau QF PCR. Tecnica are ca
baza reactia multiplex de polimerizare n lan prin care se realizeaza amplificarea a 17 markeri
ADN utilizand un sistem de marcare fluorescenta. Markerii sunt reprezentati prin peak-uri de
fluorescenta. La o gravid u ft neafectat n urma QF PCR se vor detecta 2 peak-uri, iar n cazul
trisomiei - trei peak-uri.
Rezultatul maximum este n 24 de ore de la prelevarea produsului biologic fetal. De
asemenea detectarea contaminarii probei fetale cu ADN matern i a mozaicismelor recomanda
aceasta metoda ca fiind una dintre cele mai performante tehnici de biologie moleculara utilizate
in diagnosticul prenatal.
Alte proceduri invazive au indicaii nguste din cauza riscului nalt de avort spontan (mai
mult de 2%) pe care il pot provoca:
Cordocenteza- recoltarea percutanat a sngelui fetal ombilial. Aceast procedur
presupune colectarea materialului fetal din vena ombilical. Indicaia cea mai frecvent pentru
efectuarea cordocentezei este evaluarea gradului anemiei fetale n aloimunizare Rh,
aloimunizrii plachetare i pentru determinarea cariotipului fetal n cazurile de mozaicism
identificat dup amniocentez sau biopsie de corion.

Biopsia esuturilor fetale- ca gest diagnostic se utilizeaz foarte rar.

Conduita n malformaii fetale.


Odat ce patologia fetal a fost depistat n dependen de severitatea i pronosticul ei, se
poate decide n favoarea:
A. Finisrii sarcinii n malformaii incompatibile cu viaa sau invalidizante;
B. Prigtirea psihologic, social a prinilor pentru a avea un copil cu handicap n caz
cnd prinii refuz ntreruperea sarcinii;
B. Efectuarea unui tratament in utero ;
C. Organizarea naterii ntr-un centru specializat n acordarea asistenei neonatale
copiilor cu anomalii ce pot fi tratate imediat postpartum.
Terapia fetal.

Depistarea unor anomalii fetale poate fi urmata de o conduita terapeutica fetal.

155
156

Terapia fetal n dependen de tipul malformaiei poate fi mecicamentoas, chirurgical


sau combinat.
Exemplul clasic este utilizarea terapiei hormonale cu glucocorticoizi n malformaia
adenoid pulmonar. Dexametazona sau betametazona administrate n aceast patologie sunt
folosite pentru a stabiliza creterea masei pulmonare a ftului i prevenirea dezvoltrii
hidropsului fetal.
Chirurgia fetal este efectuat n centrele nalt specializate, n patologiile fetale n care
corecia n perioada intrauterin imbunateste semnificativ prognosticul acestora. Exemplu:
hernie diafragmatic, malformaie pulmonar, mielomeningocel, valv de uretr.
n aceste patologii amnarea tratamentului pn la perioada neonatal duce la sechele
grave invalidizante, pe cnd intervenia chirurgical endouterin reprezint soluia optimal.
Procedurile se efetuiaz sub ghidaj ecografic sau vizualizarea direct endoscopic: interventii
ecoghidate de punctie/drenaj sau plasare a unui stent pentru drenajul unor acumulari lichidiene
fetale, interventie ecoghidata cu coagulare LASER n cazul sechestrului pulmonar fetal
complicat cu hidrops etc.

Bibliografie
1. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
2. NICE. Antenatal care: Routine care for the healthy pregnant woman. National Institute for
Health and Clinical Excellence: London, 2010
3. ISUOG Practice Guide: performance of first-trimester fetal ultrasound scan Ultrasound
Obstet Gynecol 2013; 41: 102113.
4. ISUOG Practice guidelines for performing of the routine mid-trimester fetal ultrasound
scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011; 37 : 116
5. EUROCAT Guide 1.3 and reference documents. Instructions for the Registration and
Surveillance of Congenital Anomalies. http://www.eurocat-
network.eu/content/EUROCAT-Guide-1.3.pdf [Accessed 1 July 2017].
6. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks'
assessment. Prenat Diagn 2011; 31: 36.

156
157

NATEREA FIZIOLOGIC. MONITORIZAREA I


SUPORTUL N NATEREA FIZIOLOGIC.

Dr. med, conf. univ. Bologan Ion, dr.med.,asistent univ. Cristina Capro

Definiie
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) clasific naterea fiziologic ca natere
ce debuteaz de sine stttor, cu risc minim de la nceputul i pn la sfritul ei, copilul se nate
spontan n prezentaie cranian la termenul cuprins ntre 37 i 42 de sptmni complete de
sarcin, dup natere mama i copilul sunt n stare satisfctoare.
OMS definete naterea n condiii de siguran ca: Curat, efectuat de ctre un
nsoitor de natere calificat, accesul la asisten obstetrical specializat n cazul apariiei
complicaiilor sau n situaii cu risc.
O natere curat este una n care particip personalul medical ntr-o instituie
medical cu respectarea principiilor de igien: minii curate, suprafee curate, secionarea curat
a cordonului ombilical.
Factori declanatori a travaliului
Exist dou teoreme contemporane privind iniierea travaliului. Prima este
pierderea funcional a factorilor de meninere a sarcinii, n timp ce a doua se concentreaz
asupra sintezei factorilor care induc naterea.
Perioadele naterii.
n natere deosebim trei perioade:
Prima perioad, de dilatare a colului uterin, ncepe cu contracii regulate dureroase
care conduc la modificri de col uterin i se termin atunci cnd cervixul este complet dilatat.
Faza latent a I perioade de natere: exist contracii dureroase i
schimbri de col uterin, inclusiv dilatarea pn la 4 cm.
Faza activ a I perioade de natere: contracii dureroase regulate i
dilatarea cervical progresiv de la 4 cm.
La primipare colul uterin iniial se centreaz, apoi se scurteaz, se terge, se dilat. La
multipare scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin pot avea loc concomitent. Durata primei
perioade trebuie s fie nu mai mult de 18 ore la primipare, nu mai mult de 12 ore la multipare.
A doua perioad, de expulzie a ftului, de la dilatarea complet a colului uterin la
naterea copilului. Pentru a se nate copilul va cobor prin canalul de natere (bazinul mic i
esuturile moi), va trece prin toate planurile bazinului i va efectua urmtoarele momente: flexia,
coborrea, rotaia intern, extensia, rotaia extern. Aceste momente alctuiesc biomecanismul
de natere.
n perioada II a naterii deosebim dou faze:
1. faza pasiv (de la deschiderea complet a colului uterin pn la momentul
cnd femeia percepe senzaii puternice de screamt iar partea prezentat este pe planeul
pelvin),
2. faza activ (de la sfritul fazei pasive pn la expulsia ftului).
Durata perioadei a II- a a naterii:
157
158

la primipar maximum 2 ore dup nceputul contraciilor expulsive;


la multipar - maximum 1 or dup nceputul contraciilor expulsive.
A treia perioad, de delivren a placentei i a anexelor fetale, de la naterea copilului
pn la expulzarea placentei i a membranelor. Durata perioadei a III- a a naterii 30 de minute.
Asistena i conduita n naterea fiziologic.
Obiectivele asistenei intranatale n naterea fiziologic sunt:
Susinerea femeii, partenerului i a familiei ei n timpul travaliului, naterii
i n postpartum,
Monitorizarea strii materne i fetale,
Evaluarea progresrii travaliului,
Evaluarea factorilor de risc,
Detectarea timpurie a complicaiilor,
n caz de necesitate, organizarea transferului la un nivel mai calificat
specializar de acordare al asistenei obstetricale.
A. Evaluarea iniial a gravidei la adresare.
La adresare gravida va beneficia de o evaluare complet i sistemic.
Aceast evaluare va include:
acuzele sau motivul adresrii, anamneza personal, heredocolateral,
alergii, antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice i obstetricale,
medicaie curenta,
evoluia sarcinii data ultimei menstruaii, prima ecografie, primele
micari fetale, luare n eviden, urmrire, complicaii, tratamente, investigaii;
examenul clinic la adresare va include - parametrii vitali, tensiunea
arterial, pulsul, temperatura, frecvena respiratorie; palparea abdominal frecvena,
durata i intensitatea contraciilor uterine, nalimea fundului uterin, manevrele Leopold
numrul, prezentaia i poziia ftului, BCF n timpul i dupa o contracie (stetoscop
Pinard sau Doppler, ecografie n cazuri dificile), pelvimetria extern.
examenul cu valve identificarea sngerrii sau a scurgerii lichidului
amniotic.
tactul vaginal consistena, poziia, lungimea (stergerea) i dilatarea
colului uterin; segmentul inferior; membranele intacte/rupte; prezentaie/poziie n cazul
unei deschideri cervicale suficiente; nivelul prezentaiei;
pelvimetria intern.
Tactul vaginal poate fi foarte dureros, mai ales n cazul n care parturienta este deja n
travaliu, extrem de anxioas i ntr-un mediu necunoscut, din care cauz se efectuiaz doar
atunci cnd examinarea este necesar i va aporta informaii noi necesare n luarea unei decizii.
nainte de a efectua tactul vaginal asigurai parturientei consimmntul informat, intimitate,
demnitate i confort.
B. Diagnosticul naterii.
n conformitate cu definiia OMS gravida este n natere cnd prezint contracii
uterine dureroase regulate, cel puin 2 n 10 min i schimbri de col uterin, inclusiv dilatarea
cervical progresiv pn la 3-4 cm.
Odat ce diagnosticul naterii a fost stabilit i naterea a fost clasat ca una
fiziologic, parturienta se interneaz/transfer n sala de natere. Tendina actual este ca
158
159

salonul de natere s fie ct mai mult "ca acas: individual, de familie, curat, cald
(temperatura nu mai mic de 25C), bine iluminat, i nzestrat cu echipament pentru acordarea
asistenei de urgen mamei i copilului. n fiecare sal de natere va fi urmtorul echipament:
ceas de perete cu indicator de minute i secunde, mas curat cu nclzire radiant, prosoape
calde pentru a usca copilul, echipament de aspirare, saturometru, sac i mti de diferite
dimensiuni, medicamente eseniale: adrenalin, plazma expanderi, unguent pentru ochi, vitamina
K, oxitocin, set pentru pensarea cordonului, set pentru aplicarea suturilor, haine adecvate pentru
copii: bonet, osete i ptur, termometru pentru copii (se poate citi <35C), mnui.
C. Monitorizarea i suportul n natere
n timpul travaliului, este important s se ia n considerare percepia i experiena
femeii;
Consimmntul informat al parturientei este esenial din care cauz parturienta se
va informa n mod corespunztor;
Parturienta va participa n luarea deciziilor cu privire la poziia n timpul
travaliului, metoda de analgezie n travaliu, metoda de management perineal n perioada de
expulzie, managementul perioadei de delivren;
Pe tot parcursul naterii se vor evalua nu doar starea matern dar i starea fetal.
Conduita n I perioada a naterii.
OMS pentru monitorizarea evoluiei primei perioade a naterii recomand
utilizarea partogramei. Astfel, n I perioada parturienta i ftul se vor evalua conform
partogramei. Partograma este format din 3 pri:
1. monitorizarea strii ftului prin auscultarea BCF (auscultarea intermitent
la fiecare 30 de minute), evaluarea strii membranelor i lichidului amniotic (la fiecare
tueu/tact vaginal), configuraiei capului, coborrii capului fetal, poziiei ftului (n
dependen de situarea fontanelei mici i a suturii sagitale),
2. monitorizarea progresului naterii: dilatarea colului uterin prin tueul
vaginal la fiecare 4 ore, frecvenei i duratei contraciilor uterine la fiecare 30 minute,
3. monitorizarea strii materne: nume, prenume, numrul sarcinii, numrul
naterii, data i ora internrii, administrarea oxitocinei, administrarea medicamentelor,
pulsului la fiecare 60 min, TA la fiecare 4 ore, temperatura corpului la fiecare 4 ore,
prezena miciei.
n scopul mbuntirii rezultatelor perinatale, OMS recomand:
Parteniriatul n natere - prezena unui partener diminuiz necesitatea
analgeziei medicamentoase i a interveniilor obstetricale n natere (nateri vaginale
asistate, cezariane de urgen), mrete satisfacia parturientelor.
Mobilizarea parturientei mbuntete progresia travaliului i activitatea
uterin, se vor utiliza diferite poziii - dans lent, eznd, ghemuit, n picioare.
Alimentaie - se recomand cantiti moderate de lichide i alimentaie
uoar.
Miciune - parturientele sunt incurajate s urineze.
Analgezie - pentru diminuarea durerii n natere pot fi utilizate metode de
analgezie nemedecamentoas - pregatire psihologica i incurajare, tehnici de respiratie,
relaxare, schimbarea pozitiei, duuri calde, bi, hidroterapie, masaj sau analgezia
medecamentoas - epidural, inhalatorie, intravenoas.

159
160

Conduita n a II perioad a naterii.


n perioada a doua a naterii se va supraveghea starea general a parturientei,
coloraia tegumentelor i mucoaselor, pulsul la fiecare 60 min, cantitatea de urin, caracterul
travaliului, frecvena, intensitatea, durata contraciilor expulsive. n timpul perioadei a II-a a
naterii parturientei i se recomand libertate n alegerea poziiei i mobilitate.
Auscultaia BCF se va efectua dup fiecare contracie, imediat dup contracie i
pentru 1 minut, concomintent se va palpa pulsul matern pentru a diferenia ntre BCF i
frecvena contraciilor cardiace materne. Auscultaia BCF se va efectua cel rar o dat la 5
minute.
n timpul coborrii craniului fetal la parturient vor aprea eforturi expulsive
(scremete). Se recomand ca parturienta s adopte o poziie comfortabil n timpul scremetelor,
dar nu una culcat pe spate. n a doua perioad parturienta va fi ghidat de propria dorin de a se
screme, iar obstetricianul nu va ghida scremetele. Dac efortul expuziv este ineficient se
propune suport psihologic, schimbarea poziiei, golirea vezicii urinare.
Asisitena expulziei copilului.
Pentru a facilita naterea spontan sunt utilizate dou tehnici: tehnica hands on":
controlul expulziei i manevra Ritgen sau tehnica "hands poised" cu minile doar pregtite i
susinerea copilului n timpul expulziei.
Conduita n III-a perioad a naterii.
n perioada a treia a naterii se va evalua starea parturientei, se vor efectua primele
ngrijiri ale nou-nscutului sntos.
Se pot practica:
management activ: administrarea unui uterotonic (oxitocin, 10 UA i/m)
n primul minut dup naterea ftului, secionarea decalat a cordonului ombilical (1-3
minute dup natere), traciune controlat a cordonului ombilical cu contr- presiune pe
segmentul inferior al uterului, dup decolarea placentei masaj uterin, evaluarea periodic
i frecvent a tonusului uterin prin palparea fundului uterin dup delivrena placentei.
management pasiv: ateptarea expulziei spontane a placentei, fr nici o
intervenie exterioar.
Managementul activ al perioadei a III-a a naterii micoreaz riscul apariiei hemoragiei
postpartum, micoreaz volumul pierderilor sanguine, necesitatea folosirii preparatelor din snge
i este recomendat de OMS.
Dup naterea placentei se va controla integritatea feei materne, fetale i a
membranelor. Vaginul i fanta genital se examineaz fr valve cu scopul identificrii semnelor
de hemoragie sau traumei din timpul naterii.
Luza i nou-nscutul se vor afla n sala de natere 2 ore dupa delivrena placentei n
perioada de luzie precoce. n acest timp se vor monitoriza n prima ora la fiece 15 min, a doua
ora la fiece 30 min.: starea fizic general a luzei, culoarea tegumentelor, frecvena respiraiei,
pierderea sanguin prin cile genitale, supravegherea uterului.
ngrijirea nou-nscutului sntos.
Imediat dupa natere, se asigur lanul cald i lanul curat.
Lanul cald este un set de proceduri de minimalizare a posibilitii apariiei hipotermiei
i de asigurare a bunstrii copilului. Nereuita implementrii unora dintre ele va duce la
ruperea lanului i la creterea riscului de rcire a copilului:
asigurarea unei sli de natere curate, calde, uscate;
160
161

prigtirea unei suprafee de natere curate i calde; nclzirea scutecelor


sub lampa radiant, uscarea imediat a nou-nscutului; aplicarea pe capul nou-nscutului
a bonetei/cciuliei, pe piciorue a ciorpeilor nclzii i predarea lui ct mai rapid
mamei;
aplicarea copilului la snul matern;
invelirea mamei i a copilului.
Nou-nscutul sntos este plasat pe burta mamei pentru asigurarea contactului
piele la piele timp de 1-2 ore pentru pstrarea lantului cald i contaminarea lui cu flora mamei.
Cordonul ombilical va fi pensat i secionat dup ncetarea pulsaiei vaselor sanguine sau dupa 1-
3 minute dup naterea copilului. Prelucrarea primar a bontului ombilical se face pe burta
mamei pentru a nu ntrerupe contactul piele la piele ntre mam i copil, i pentru susinerea
alimentaiei la sn fr forarea nou-nscutului.
Respectarea cureniei la natere este un pas important n reducerea riscului infeciei
pentru mama i copil. n afar de lanul cald pentru profilaxia hipotermiei n slile de natere
se mai folosete un set de procedee menite s minimalizeze riscurile infecioase - lanul curat.
Imediat dup natere copilul sntos va cuta hrana n mod instinctiv. Nou-
nscutul trebuie aplicat la sn ct mai degrab posibil dup natere: n prima jumtate de or n
sala de natere sau cel mult dup 1 - 2 ore.
Starea nou-nscutului se evaluiaz n prima or la fiecare 15 min. i la fiecare 30 de
minute n a doua or dup natere. Temperatura nou-nascutului se masoara peste 30 min. i
peste 2 ore la transfer. La sfaritul primei ore dup natere se va efectua profilaxia gonoblenoreii:
utilizarea unguentului de tetraciclin 1% . Pentru a preveni sngerarea timpurie i hemoragiile de
mai trziu la nou-nscut se recomand cu scop profilactic administrarea vit. K - aplicarea unei
singure doze de vit. K de 0.5-1.0 mg i/m. Dupa 2 ore se efectueaza antropometria nou
nascutului i examinarea pimar a nou-nascutului.

Mesaje cheie:
a. n timpul travaliului, este important s se ia n considerare percepia i experiena femeii
b. Consimmntul informat al parturientei este esenial: informai parturienta n mod
corespunztor
c. Favorizai parteneriatul, mobilizarea pacientei, utilizarea metodele de analgezie
nefarmacologice
d. Nu sunt dovezi pentru a efectua epiziotomia de rutin, iraderea pubian, clisma
e. Implicai parturientele n luarea deciziilor cu privire la:
poziia n timpul travaliului (prima i a doua perioad),
metoda de analgezie n travaliu,
metoda de management perineal n perioada de expulzie,
managementul perioadei de delivren

Bibliografie
1. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
2. National Health and Medical Research Council (NHMRC), Department of Health and
Ageing, Australian Goverment. National guidance on collaborative maternity care.
Canberra: NHMRC; 2010.
161
162

3. New South Wales Department of Health. Maternity towards normal birth in NSW. A
woman friendly birth initiative: protecting, promoting and supporting normal birth.
Policy Directive. PD2010_045. 2010
4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Leduc D, Senikas V, Lalonde A,
Clinical Practice Obstetrics Committee. SOGC clinical practice guideline. No. 235.
Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum
hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2009; 31(10):980-93.
5. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer. WHO
recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. 2007.
6. World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical
working group. World Health Organization, 1997.
7. World Health Organization. Effective Perinatal Care (EPC) Training Package Second
edition, 2015. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-
newborn-health/activities-and-tools/effective-perinatal-care-epc-training-package.
8. World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide
to essential practice, 2nd edition. 2006, (reprinted with changes 2009). Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/924159084X_eng.pdf.

162
163

PROFILAXIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE

Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu, dr. med, asis.univ Hristiana Capros

Introducere.
Hemoragiile obstetricale continu s fie cauza principal a mortalitii i morbiditii materne la
nivel mondial. Frecvena hemoragiilor obstetricale variaz n intervalul de 3-8% din numrul
total de nateri.
n fiecare an, n ntreaga lume exist aproape 14 milioane de cazuri de hemoragie obstetrical
dintre care majoritatea apar dupa nastere, pn la 80% dintre ele sunt cauzate de atonia uterin.
Aproximativ 130.000 de femei decedeaz
Riscul de deces de la hemoragia postpartum:
1:100 000 nateri n Marea Britanie i Statele Unite ale Americii
1:1000 nateri n unele ri n curs de dezvoltare (mai mare de 100 ori)
Semnificaia hemoragiei obstetricale masive :
Din rndul cauzelor mortalitii materne hemoragiile obstetricale sunt n medie 20-25%
Principala metod de hemostaza chirurgical n hemoragiile obstetricale rmne a fi
histerectomia, care duce la:
Deteriorarea calitii vieii
Infertilitate

I. Hemoragiile n sarcin.
In sarcina orice sngerare este considerat patologic i necesit examen clinico-paraclinic
minuios n vederea stabilirii cauzei.
Cauzele sngerrii n timpul sarcinii pot fi:
A. Cauze asciate cu sarcina:
avortul spontan,
sarcina extrauterin,
maladii trofoblastice,
placenta praevia,
apoplexia utero-placentar,
vasa praevia,
ruptur uterin.
B. Alte cauze:
modificrile patologice n colul uterin: displazii, ectropion, traume, varice,
infecii vaginale,
laceraii vaginale postr-traumatice, dereglrile sistemului de hemocoagulare etc.

n primul trimestru de sarcin sngerrile sunt asociate cu avortul spontan, sarcina extrauterin,
boala trofoblastic. n trimestrul III de sarcin hemoragiile obstetricale sunt cel mai frecvent
cauzate de patologia placentar.

163
164

Hemoragia obstetrical n trimestrul III de sarcin.


1 . Apoplexia utero-placentar
Definiie.
Apoplexia utero-placentar este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature (n
timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat. n apoplexia
utero-plaentar se produce o rupere spontan a vaselor sanguine din loja placentar.
Incapacitatea uterului de a se contracta i de a comprima vasele ce sngereaz duce la formarea
de hematom retroplacentar.
Etiologie.
traum, lovitur n abdomen
hiperstimularea uterului cu prostoglandine sau uterotonice
preeclampsia i eclampsia,
trombofilii congenitale,
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului,
conflict imunologic,
decompresia brusc a uterului (amniotomia, ruperea membranelor amniotice n caz de
polihidramnioz, naterea I ft n sarcin multipl).
Clinica n apoplexia utero-placentar este dominat de 3 simptome principale: hemoragie, durere
i alterarea strii ftului (distres fetal). Celelalte simptome pot fi: durerea local i general la
palparea uterului, hipertonusul uterin, moartea antenatal a ftului.
Gravitatea simptomatologiei i conduita obstetrical depinde de suprafaa decolrii placentei i
volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Procesul se poate autolimita cu evoluie favorabil ulterioar sau poate continua i induce
complicaii catastrofale: oc hemoragic, CID sindrom, uter Couvelaire, deces fetal, deces matern.
Tratamentul de elecie n caz de apoplexie utero-placentar cu sindrom dolor, hipertonus uterin,
bradicardie fetal, hemoragie i nrutirea strii generale a gravidei este operaia cezarian de
urgen.

2. Placenta praevia
Definiie.
Implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, cu acoperirea parial sau total a orificiul
intern al canalului cervical.
Deosebim:
placenta praevia lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
placenta praevia marginal : marginea placentei atinge orificiul intern
placenta praevia parial : placenta acoper parial orificiul intern al colului
placenta praevia total : placenta acoper complet orificiul intern
Etiologie. Incidena acestei patologii crete o dat cu:
nateri ulterioare prin operaie cezarien
vrsta avansat a gestantei,
numrul de sarcini (nateri i avorturi),
miom uterin,
antecedente de endometrit,
placenta praevia n anamnez,

164
165

fumatul
Clinica: cel mai caracteristic semn al placentei praevia este hemoragia indolor, aprut brusc, n
unele cazuri n lipsa unei cauze concrete, sngele este rou-aprins. Primul epizod de hemoragie
deobicei se rezolv spontan, ns hemoragiia ulterioar este imprevizibil i mai sever.
Diagnosticul precoce al placentei praevia este asigurat de examenul ultrasonor care este obligator
pentru gravidele cu hemoragii dup sptmnile 26-28 de sarcin.
Conduita obstetrical depinde de vrsta gestaional, importana hemoragiei, hemodinamica
matern, situaia obstetrical (n sarcin i natere), starea ftului.
Conduita expectativ n mediul intraspitalicesc se admite atunci cnd:
Hemoragia iniial este neabundent
vrsta gestaional mai mic de 37 sa.,lipsesc contracii uterine regulate, starea ftului
este stabil
Naterea vaginal n placenta praevia este posibil doar cnd placenta praevia este lateral, mai
rar marginal i
prezentaia cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitatea contractil uterului este normal
n lipsa accestor condiii sarcina se va rezolva prin operaie cezarian.

II. Hemoragii obstetricale n postpartum.


Definiie.
Hemoragia postpartum (HPP) reprezint pierderea sangvin n volum mai mare de 500 ml n
naterea per vias naturalis i mai mare de 1000 ml n naterea prin operaia cezarian, ce survine
n momentul de delivren sau n urmtoarele 6 sptmini postpartum.

Clasificare.
I.
HPP minor: pierderea sanguin estimat la 500-1000 ml.
HPP major : pierderea sanguin estimat la mai mult de 1000 ml
II.
HPP precoce hemoragia care are loc n primele 24 ore de la naterea copilului
HPP tardiv apare la un interval de timp mai mare de 24 ore pn la 42 de zile de lauzie

Cauzele HPP.

4T Procesul etiologic Factorii clinici de risc

Dereglarea funciei Hiperextensia uterului Polihidroamnios


de contracie a Sarcini multiple
uterului Ft macrosom
(T tonus 72-75%) Epuizarea capacitii de Nateri accelerate
contracie a miometrului Nateri ntrziate
Paritatea ridicat
(>
165
166

Proces infecios Corioamnionit


Febra n timpul travaliului
Caracteristicile funcionale Miom uterin
i anatomice ale uterului Placenta praevia
Retenia fragmentelor Retenia fragmentelor de Defect placentar
de esut n cavitatea esut placentar Sutur pe uter
uterin Paritatea ridicat
(T - esut 15-18%) Placenta aderenta
Placenta accreta
Retenia de trombi sanguini Hipotonia uterin
n cavitatea uterin

Traumatisme ale Rupturi de col uterin, vagin, Nateri accelerate


canalului de nastere perineu Nateri vaginale operative
(T traumatism 8-
10%) Ruptura traumatic a Poziia incorect a ftului
uterului n timpul operaiei Amplasarea joas a prii
cezariene prezentate

Ruptura uterina Uter operat (uter suturat)


Inversarea uterului Paritatea ridicat
Situarea placentei pe fundul
uterin
Tracia excesiv a cordonului n
managementul activ al perioadei
a III de natere
Dereglare de Afeciuni congenitale Coagulopatia ereditar
coagulare (hemofilia A, patologia Patologii ale ficatului
(T trombina pn Vilebrandt)
la 2,0%) Dobndite n timpul Hematoamele i/sau sngerarea
sarcinii: (inclusiv n locul inieciei)
Trombocitopenia Preeclampsia, Eclampsia,
ideopatic HELLP-sindrom
Trombocitopenia cu Moartea antenatal a ftului
preeclampsie Corioamnionit
preeclampsie, Hemoragie prepartum
moartea antenatal a
ftului, infecia
sever, embolia cu
apele amniotice)
Tratament cu preparate Nu se formeaz trombul sanguin
anticoagulante

Factorii care scad tolerana la pierderea de snge.


Hipovolemia:
166
167

Patologii extragenitale
Preeclampsia
Vrsta luzei (mai tnr de 18 i mai n vrst de 29 ani)
Anemia
Administrare de diuretice
Hipotensiune arterial necontrolat:
Anestezie epidural
Administrare de ganglioblocatori
Anafilaxie
Utilizare de medicamente antihipertensive
Complicaiile anestezice:
Edem cerebral hipoxic
Aspiraie
Alegerea greit a anestezicului
Hemo pneumotorax

Clinica HPP.
reprezint o hemoragie abundent ce survine imediat dup natere asociat cu modificarea
parametrilor vitali materni. Rapiditatea cu care se manifest hemoragia este impresionant i
duce rapid la un oc hipovolemic cu consecinele acestuia. n dependen de cauza ce provoac
hemoragia, examenul clinic va stabili:
Tonus: la palpare abdominal lipsa globului uterin de securitate, uter moale, sau care se
relaxaz periodic cu sngerri din caile genitale n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil;
esut: la examenul placentei placenta cu defect de esut placentar, pri de membrane absente cu
prezena sngerrii active (cu snge rou, coagulabil) din caile genitale sau non decolarea
placentei;
Trauma: la palpare abdominal uter contractat, sngerri continue sau n valuri cu snge
coagulabil, la examen prezena leziunilor canalului moale de natere.
Trombina- n absena cauzelor de sngerare menionate anterior, prezena hemoragiei cu snge
necoagulabil.
Evaluarea volumului hemoragiei materne.
Evaluarea corect a cantitii pierderii sanguine este crucial pentru diagnosticul i tratamentul
HPP. Studiile demonstreaz c n pierderea de snge, estimat mai puin de 500 ml, pierderea
real este de 2 ori mai mare, dar n cazul hemoragiei patologice - volumul estimat al pierderii de
snge de cel puin 3 ori mai mare.
Pentru a determina corect pierderile sanguine parametrii clinico-paraclinici se combin cu
metoda calitativ.
Pentru cuantifia volumul sngelui pierdut este necesar msurarea minuioas a cantitii
sngelui eliminat: se utilizaz un sac gradat de plastic plasat sub fesele femeii sau se aterne
scutec steril sau se introduce o plosc special dezinfectat coninutul creia apoi se toarn n un
cilindru gradat.

Una din metodele de prognozare a volumului de snge pierdut este aprecierea indicelui de oc
Algover. Indicele de oc Algover = Puls/ TA sistolic

167
168

Volumul hemoragiei, % Indicele Algover


(VSC)
10 0,8
20 0,9-1,2
30 1,3-1,4
40 >1,5

Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii hematocritului:


(metoda Moore)
VH = VSC (Htn Htf)
Htn
VSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)
Htf - hematocritul n norm (aprox = 42)
Htn hematocritul de facto
Pierdere sanguin < 15 15 30 30-40 >40
<750 ml 7501500 ml 1500-2000ml >2000ml

Frecvena cardiac <100/min 100-120/min 120-140/min >140/min

Tensiune arterial Normal Normal Sczut Sczut

Frecvena respiratorie 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min


Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie

Status mental Uor anxios Anxios Confuz Letargic


Comatos
Tegumente Normale Transpirate Reci Reci

Conduita n hemoragia postpartum.


Tratamentul hemoragiilor prevede o serie de msuri pentru atingerea a 2 obiective concrete:
1. Stoparea hemorgiei = determinarea i tratarea cauzei (4T)
2. Restituirea volumului sanguin pierdut = resuscitarea infuzional
Resuscitarea infuzional se efectuiz concomitent cu aciunile obstetricale sau chirurgicale de
hemostaz.
Terapia hemoragiei postpartum include ajutorul obstetrical i operator privind hemostaza, terapia
de infuzie transfuzie adecvat i calitativ, nlturarea suferinei respiratorii, efectuarea
calificat a anesteziei, corecia dereglrilor de hemocoagulare i a altor tulburri hemostatice.

168
169

HPP:

500ml n natere vaginal

1000ml n operaie cezarian

Management imediat iniial n hemoragia post-


partum

Manopere obstetricale Terapie medicamentoas i


infuzional

Hemoragia continu

Metode temporare de hemostaz

Hemostaz chirurgical

a. Managementul imediat iniial n hemoragia post-partum:


Apelare la ajutorul personalului medical calificat
Utilizarea unei mti cu oxigen
Accesul intravenos asigurat (1-2 vene periferice, 14G)
Administrarea de perfuzie intravenoas din cristaloizi ce sunt n prealabil nclzii, iniial
2 litri cristaloizi n get
Monitorizarea (ritmul cardiac, tensiunea arterial, respiraia, temperatura corpului)
Cateterizarea vezicii urinare, monitorizarea diurezei
Acces liber pentru transfuzie de snge
Teste de laborator: grupa sanguin, factorul Rh, hemoglobina, hematocritul, eritrocitele,
timpul de coagulare a sngelui, analiza urinei
Calculul algoritmului pentru a opri sngerarea
Determinarea sursei de hemoragie (4T) : verificarea contractilitii uterului, examinarea
integritii placentei, examinarea n valve pentru excluderea leziunilor de natere etc.
b. Manopere obstetricale n stoparea hemoragiei. Acinile obstetricale depind de cauza
hemoragiei:
Tonus. Hipotonie uterin: masaj uterin extern
esut. Defect placentar: control uterin instrumental
Placenta aderent: decolare manual
169
170

Trauma. Revizia cilor de natere i suturarea leziunilor

* n suspecia unei hemoragii coagulopatice (Trombina) dup excluderea cauzelor Tonus, esut,
Trauma se recurge ct mai rapid la completarea factorilor de coagulare consumai ai sistemului
de hemostaz.

c. Terapia medicamentoas i infuzional.


Terapia medicamentoas i infuzional se va efectua concomitent cu msurile obstetricale.
A. Se administreaz soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut.
Pn cnd sngele este disponibil, se infuzeaz pn la 3,5 l de lichide cristaloide nclzite. n
continuare, resuscitarea fluid poate continua cu cristaloizi izotonici sau coloizi.

B. Avnd n vedere c cea mai frecvent cauz a HPP primar este atonia uterin terapia iniial
a HPP ar trebui, prin urmare, s implice msuri pentru stimularea contraciilor miometriale.
Urmtoarele preparate farmacologice se administrez succesiv i doar n cazul hemoragiei
refractare la medicament precedent.
Uterotonice :
oxitocin 5 iu prin injecie intravenoas lent
ergometrin 0,5 mg prin injectare lent intravenoas sau intramuscular
infuzie de oxitocin (40 ui n 500 ml cristaloide izotonice la 125 ml / or), cu excepia
cazului n care exist restricii la fluide
carboprost 0,25 mg prin injectare intramuscular repetat la intervale de cel puin 15
minute, maximum 8 doze
misoprostol 800 micrograme sublingual

C. Antifibrinolitice :
Acidul tranexamic. Utilizarea acidului tranexamic intravenos (0,5-1,0 g) reduce pierderile de
snge la femeile cu risc crescut de HPP.
Acidul tranexamic are aciune:
1. Antifibrinolitic
2. Antialergic
3. Anti-inflamatoare

D. Produsele din snge


Plasm sanguin congelat
Masa eritrocitar
Crioprecipitat
Decizia de a transfuza se bazez pe evaluarea clinic i pe cea hematologic.
n hemoragia minor nu exist criterii strite pentru iniierea transfuziei produselor din snge.
n hemoragia major dup perfuzia cristaloizilor, se continu cu transfuzia de mas eritrocitar.
n caz de persisten a sngerrii se transfuzeaz i plazm proaspt congelat 12-15ml/kg.
Raportul de transfuzie mas eritrocitar/ plazm proaspt congelat va fi meninut de 6 : 4.
n cazurile rare de sngerare masiv n care au fost transfuzate 8 sau mai multe uniti de mas
eritrocitar i nu sunt disponibile rezultatele testelor de labrator, sunt perfuzate 2 uniti de
crioprecipitat i o unitate de mas trombocitar.
170
171

Obiectivele utilizrii produselor din snge sunt de a menine:


Fibrinogenul > 100 mg/dl cu plasm proaspt congelat
Trombocitele > 50000 cu mas trombocitar
Hematocritul > 30% cu mas eritrocitar
Factorii de risc n hemotransfuzie:
Imunologici (incompatibilitate);
Infecioi (sifilisul, malaria, SIDA, viruii: hepatita B, hepatita C, citomegalovirus, viruii
T-leucemiei celulare);
Metabolici (acidoza);
Microchiaguri;
Erori n determinarea grupelor sanguine;
Greeli n tehnica transfuziei.

n caz cnd msurile conservative nu reuesc s controleze hemoragia, se efectuiaz


hemostaza chirurgical.
Interveniia chirurgical trebuie iniiat mai bine mai devreme dect mai trziu.
Manevre temporare de hemostaz
Compresia bimanual a uterului i compresia aortei sunt msuri temporare de hemostaz,
eficient pentru a permite resuscitarea infuzional i desfurarea slii de operaie cu scop de a
efectua procedeele de hemostaz chirurgical.

Manevrele chirurgicale de hemostaz se efectuiaz n succesiunea urmtoare:


- tamponada intrauterin cu balon
- laparatomie median cu aplicarea suturilor ce comprim corpul uterin de tip B-Lynch, Hayman
- ligaturarea bilateral a arterelor uterine, arterelor utero-ovariene,
ligaturare a arterelor iliace interne
- histerectomie de hemostaz
Erori n terapia hemoragiilor.
Incorect se determin sursa hemoragiei i volumul
Controlul repetat neargumentat al cavitii uterine
Administrarea incorect a uterotonicelor
Neadecvat se restabileste volumul sngelui circulant
Hemostaza chirurgical efectuat cu ntrziere
Anestezia neadecvat

Profilaxia hemoragiilor obstetricale masive.


supravegherea gravidelor i evidenierea gravidelor cu factori de risc,
tratamentul anemiei n cadrul asistenei antenatale,
utilizarea partogramei i conduita raional a naterii,
evitarea epiziotomiei de rutina;
secionarea tardiv a cordonului ombilical ( dup 1 pn la 3 minute dup natere),
cuantificarea volumului pierderilor sanguine la fiecare natere,
conduita activ a perioadei a treia a naterii ce include administrarea dup naterea
copilului a 10 UA Oxitocina i/m,

171
172

supravegherea tonusului uterin prin palpare abdominal pentru identificarea precoce a


atoniei uterine postpartum.
Rezumat.
Hemoragia obstetrical este imprevizibil fii pregtii!
Considerai conduita activ a perioadei a treia
Reinei cele 4 T-uri:
Tonusul, Trauma, esutul, Trombina
Atonia uterin este cauza principal
Bibliografie.

1. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
2. Textbook of Postpartum Hemorrhage. Eds B-Lynch C, Keith L, Lalonde A, Karoshi
M.Sapiens 2006 p. 468.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. London: RCOG; 2016.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-
top Guideline No. 63. London: RCOG; 2011.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion in Obstetrics.
Green-top Guideline No. 47. London: RCOG; 2015.
6. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
7. Saving Mothers. Essential Steps in the Management of Common Conditions associated
with Maternal Mortality. Dept Health SA, 2007
8. Van den Broek N. Life savings Skills Manual. Essential Obstetric and Newborn Care.
RCOG press,UK 2007

172
173

Naterea prematur.

Ruperea prenatal a membranelor amniotice.

Dr.n t.med.conf.univ. Mihai Surguci

Definiia:
Naterea prematur(NP)- reprezint naterea care se produce de la 22 sptamni
pn la 37 sptmni de gestaie n rezultatul creia se nate un nou nascut prematur cu
semne de imaturitate.
Definiia dat este n concordan cu recomandarea Organizaiei Mondiale a
Sntii n The

International Statistical Classification of Diseases and Related Health


Problems, care pune limita inferioar de vrst a naterilor premature 22 sptmni de
amenoree i 500gr pentru greutate.

Frecvena NP: Variaz n lume ntre 4% i 12% (media 8-10%), dar poate ajunge
pn la 22% n funcie de dezvoltarea socio-economic a rii, de calitatea asistenei
obstetricale i a identificrii gravidelor cu risc major pentru patologia dat, a posibilitilor
de tratament a iminenei de natere prematur. n Republica Moldova NP variaz 4 - 4,5%.

Etiologia NP

Cauze materne generale: boli infecioase (gripa, rubeola, varicela, rujeola,


listerioza, toxoplasma, salmoneloze); infecia tractului urinar; infeciile cervico-vaginale
(cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis, gonococ); hipertensiunea arteriala
preexistent sarcinii sau cea indus de sarcin; izoimunizare Rh; boli cronice cardiace i
pulmonare; icterul de sarcin; patologii endocrine (diabet zaharat, sindromul adrenogenital,
hipertireoza, hipotireoza, sindromul ovarelor polichistice); anemiile.

Cauze materne Loco-Regionale: malformaii uterine congenitale ( uter septat, uter


bicorn, hipoplazia uterine); malformaii uterine dobndite (sinechiile corporale);
incompetena cervico-istmic; fibroame uterine submucoase sau cavitare;
microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale.

Cauze materne favorizante socio-economice: mame necstorite; sarcini


nedorite; vrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 ani; nivel cultural sczut; prezena unui
copil mic la domiciliu; absena sau insuficiena unui control medical; eforturi fizice mari la
serviciu; intoxicaii cronice, fumatul, alcoolismul.

173
174

Antecedente obstetricale: NP i/sau avorturi spontane; numeroase ntreruperi


voluntare de sarcin; sarcini succedate la interval prea apropiate.

Cauze ovulare: malformaiile fetale; sarcini gemelare; hipotrofia fetal;


polihidramniosul;
anomaliile n morfologia, inseria i funcionarea placentei (placenta praevia,
hematomul retroplacentar, insuficiena placentar); infecia ovular( intrauterine).

Clasificarea naterii premature


1.Natere prematur spontan
2. Natere prematur provocat impus de anumite condiii materne sau fetale
3. Natere prematur prin calcularea eronat a vrstei gestaionale

Clasificarea naterilor premature n raport cu prognosticul obstetrical al


femeilor cu nateri premature n antecedente:
1.NP accidental survenit la paciente care au avut una sau mai multe nateri la
termen n antecedente, 2.NP recidivant - survenit la femei, care au mai avut n
antecedente att NP, ct i nateri la termen, 3.NP n repetiie n cazul pacientelor la care
naterea are loc ntotdeauna prematur.
Stadiile clinice ale NP: de menionat iminena de natere prematur (INP) i
travaliu prematur declanat.
Clinica i diagnosticul iminenei naterei premature

Simptomele premonitorii: contractilitate uterin excesiv ; crampe suprasimfizare


asemntoare celor menstruale; crampe abdominale; dureri lombare constante sau cu
caracter colicativ; senzaie de presiune perineal; secreie vaginal abundent; poliurie.

Semnele funcionale-contracii uterine anormale, dureroase i frecvente, mai mult


sau mai puin regulate, cu discret cretere a tonusului uterin; dureri lombare, abdominale
ce pot fi nsoite de senzaie de presiune abdominal; eliminarea dopului gelatinos;
scurgere sanguinolent (uneori). Examenul cu speculul va preciza originea; existena unor
semne funcionale urinare

Examen obstetrical: palparea uterin este util pentru: a constata contraciile


uterine; a msura nlimea fundului uterin; a preciza prezentaia fetal; examenul n valve
poate pune n eviden: existena unei hemoragii, scurgerea lichidului amniotic, leucoree
(se va preleva o prob pentru examenul bacteriologic), eliminarea dopului gelatinos; tueul
vaginal precizeaz starea colului uterin (nchis, de lungime normal>25mm.), testul la
fibronectina negativ excluznd RPMA.

Examinri complementare: examen ecografic pentru determinarea lungimii


colului uterin(>2,5cm.si canalul cervical inchis) cu biometrie fetal, care precizeaz
cantitatea de lichid amniotic, localizarea placentei, absena malformaiilor fetale, greutatea
ftului; nregistrare cardiotocografic care permite supravegherea ritmului cardiac fetal,
frecvenei contraciilor uterine; investigaii pentru depistarea etiologiei infecioase: tabloul
174
175

hematologic complet, proteina C-reactiv, amniocenteza urmat de cultura LA n caz de


suspiciunea corioamnionitei, examenul cito-bacteriologic al urinei, bacteriologie vaginal;
teste pentru diagnosticul RPMA; testarea maturitii pulmonare: raportul lecitin
/sfingomielin (N2,0), dozarea fosfatidilglicerolului, msurarea concentraiei lecitinei n
surfactant (normal 3,5mg/100ml). Prezena fibronectinei fetale n secreia vaginal este
limitat n aprecierea INP, faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ
n a interpreta c acest risc al NP este absent.

Clinica i diagnosticul travaliului prematur: depistarea contraciilor uterine


regulate (1-2 contracii n 10 min) care se face pe baza: anamnezei (senzaia de ntrire a
uterului, care atinge pragul dureros); palparea care gsete un uter n tonus periodic
crescut : contracii uterine ritmice i dureroase, cu frecvena, durata i intensitatea crescnd
progresiv ; nregistrarea cardiotocografic, determinnd intensitatea i frecvena
contraciilor uterine i BCF.

Modificri locale apreciate prin tueul vaginal: modificri cervicale (tergere


80%, dilatare >2 cm) concomitent cu o contractilitate uterin susinut i sistemic,
ruptur de membrane amniotice.

Conduita n iminen de natere premature: repaos la pat, se indic tocoliza


numai cu preparate progesteronice, progesteron natural (caps.200mg Utrogestan, tab. 10mg
Duphaston dup schem) i peparate sedative (Valerian, Crotegiu, Leonuri). Cerclajul
colului uterin (ntre 14-18 sptmni gestaie)se aplic strict dup indicaii respectnd
regulile aseptice i antiseptice. Administrarea Sulfatului de Magneziu n scop de
neuroprotecie fetal.
Tratamentul tocolitic cu ageni tocolitici este indicat numai n debutul travaliu
prematur pn la dilatarea colului uterin de 5 cm. Ageni tocolitici: adrenomimetici
(Partusisten, Terbutalin, Gynipral); blocante a canalelor de Ca (Nifedipina) i inhibitori de
prostaglandin-sintetaz (Indometacin) ca preparate de prim linie n deosebi la sectorul
primar; inhibitori de receptori oxitocinici (Atosiban); terapia antibacterian este indicat
obligatoriu n travaliu premature, n caz de RPMA, n corioamnionit i infecii acute la
mama, ( Ampicilina, Penicilina G, Eritromicina .a.).

Terapia corticosteroid pentru profilaxia detresei respiratorii a nou-nscutului,


este indicate n naterea prematur ntre 24-33 sptmni si 6 zile de gestaie se vor
administra corticosteroizi pentru accelerarea maturizrii pulmonilor fetali: dexametazon-
6mg la fiecare 12 ore-4 doze, betametazon- 12 mg la fiecare 24 ore-2 doze. Se admite
administrarea repetat a cursului de corticosteroizi o singur dat nu mai devreme de 7 zile
de la administrarea precedent. Administrarea multipl a corticosteroizilor este strict
contraindicat.
Conduita naterii premature: alegerea cii de natere, indicaii pentru operaia
cezarian n NP: prezentaii distocice, craniene deflectate, transvers, prezentaia
pelvian, suferina fetal documentat CTG, nedeclanarea medicamentoas a travaliului,
condiii obstetricale - placenta praevia, vicieri de bazin.

175
176

Echipamentul necesar n naterea prematur: conducerea travaliului i asistena


la natere vor fi asigurate doar de ctre medicul obstetrician, prezena neonatologului i
reanimatolog-neonatolog la natere este obligatorie. Supravegherea cardiotocografic
continu la apariia alterrilor BCF indic operaia cezarian. Decubitul lateral stng pe tot
parcursul travaliului, supraveghere acido-bazic fetal prin microanalize ale sngelui
recoltat din scalpul, analgezie (anestezia peridural).
Antibioticoterapia se administreaz n travaliu (i n cazul membranelor rupte),
ampicilina 2gr i/v la fiecare 6 ore,se recomand membranele de meninut intacte ct mai
mult posibil, se prefer naterea spontan aplicaiei de forceps n expulzie la necesitate.
Pensarea cordonului se efectueaz dup un interval de 60 sec. dup expulzia ftului,
permind astfel trecerea unei cantiti suplimentare de snge dinspre placent spre ft.
Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a nou-
nscutului de ctre echipa de medici obstetrician,neonatolog-reanimatolog.

Nou-nscutul prematur.

Definiie: OMS recomand noiunea de prematur pentru toi nou-nscuii vii cu o


greutate la natere 500 gr si mai mult, dac vrsta gestaional este mai mic de 37spt.

Clasificarea prematuritii: Exist 4 categorii de prematuri, dupa criteriul virstei


gestationale la nastere; prematuritate extrema(<28s.g.) mai puin de 1000gr,
prematuritate severa(28-31s.g) 1500-1000gr, prematuritate moderata(32-33s.g) - 2000
1500gr, prematuritate aproape de termen(34-37s.g) - 2500-2000gr.

Semnele de prematuritate: structura tegumentelor (subiri, gelatinoase, catifelate),


tegumente roii, acoperite de lanugo, corp neproporional, extremiti scurte, faa mic,
triunghiular, cu riduri, gura mare i brbia ascuit, pavilioanele auriculare moi,
deformate, oasele bolii slab osificate, suturi i fontanele larg deschise, ochii prezint
uneori vestigii ale membranei pupilare, gtul prematurului este subire i toracele ngust,
unghii subiri, esut adipos foarte redus sau absent, cordonul ombilical inserat n etajul
inferior al abdomenului, la nivelul organelor genitale- la biei testiculele nu sunt coborte
n scrot, iar la fetie labiile mari nu le acoper pe cele mici.

ngrijirea nou-nscutului premature-n sala de natere: naterea are loc n


prezena medicului obstetrician i neonatolog, resuscitarea i echilibrarea nou-nscutului
prematur necesit intervenie imediat.

Principalele msuri postnatale imediate: aport adecvat de O2 la natere,


aspirarea secreiilor nazofaringiene, meninerea unei temperaturi constante 280 C.

n secia de nou-nscui: meninerea unei temperaturi constante, prin asigurarea


neutralitii termice n timpul perioadei de adaptare la viaa extrauterin, monitorizarea
temperaturii nou-nscutului prematur n scopul evitrii hiper- sau hipotermiei, adaptarea
O2 la necesitile prematurului, evitarea traumatismelor, supravegherea atent a
prematurului n primele zile, pentru depistarea sindromului de detres respiratorie,
176
177

echilibrare hidroelectrolitic, alimentaia precoce la 4-8 ore de la natere scade riscul de


hipoglicemie, hiperbilirubinemie i catabolism excesiv. Prematurii cu greutatea > 2250gr,
care nu au dificulti respiratorii, se pot alimenta la sn. Uneori poate fi necesar gavajul sau
alimentaia parenteral, n caz de suspiciune la infecie, se administreaz antibiotice cu
spectru larg de aciune.

Ruperea premature a membranelor amniotice

Definiie: Ruperea spontan a membranelor amniotice pn la instalarea


contraciilor uterine regulate pna la termenul de 37 sptmni de gestaie.

Diagnosticul: stabilirea-termenului sarcinii; prezentaia ftului, strii intrauterine a


ftului, caracterul eliminrilor.

Conduita difereniat n dependen de termenul sarcinii: n sarcina peste 34


spt.- declanarea travaliului, dac sarcina este mai mic de 34 spt. - dup excluderea
semnelor de suferin fetal sau infecie, tactica de conduit include urmtoarele:
spitalizarea urgent n secia de patologie, regim strict la pat, folosirea scutecelor sterile,
alimentaia raional bogat n vitamine, proteine, glucide. Monitorizarea strict a strii
gravidei: acuze, T corpului, puls, TA, IFU i CA, leucocitoza la fiecare 12 ore, formula
leucocitar, recoltri repetate pentru bacteriologie a coninutului canalului cervical,
proteina C-reactiv, monitorizarea cardiotocografic, monitorizarea ecografic a ftului,
Eco-Doppler n artera ombilical, examenele vaginale repetate vor fi evitate, terapia
tocolitic se indic pentru 2-3 zile pentru a se efectua profilaxia detresei respiratorii la nou-
nscut, profilaxia antibacteriana se efectueaza cu macrolide enteral 10-15 zile (eritromicina
500mg.-4 ori pe zi per os).

Corioamnionita
Corioamnionita(CA) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios
afectand continutul intrauterin pe parcursul sarcinii.
Corioamniotita prezinta trei forme: CA histologica caracterizata prin prezenta
markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului.
Diagnosticul este precizat postpartum. CA bacteriologica este definita de prezenta
germenilor in lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului.
Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. CA clinica se asociaza cu prezenta
semnelor si simptomelor precum si a modificarilor biologice caracteristice.
Diagnosticul clinic de corioamniotita- se suspecteaz aparitia corioamniotitei la
orice gravida cu RPMA care prezinta unul sau mai multe din semnele urmatoare: febra
materna (peste 37,8C) prezenta la doua examinari succesive la interval de 4-6 ore,
tahicardie materna, scurgeri vaginale modificate( purulente), leucocitoza materna cu
deviere spre stnga, tahicardie fetala.

Conduita n cazul corioamnionitei n RPMA: instituirea tratamentului


antibacterian cu spectru larg i operaia cezarian de urgen. Postoperator tratamentul

177
178

antibacterian cu spectrul larg de aciune continu in scopul prevenirii complicatiilor


septico- purulente severe.

Bibliografie:
1. Tratat de Obsetric Ioan Munteanu Bucureti 2000
2. Obstetrica Patologic Vol. II Chiinu 2007
3. Obtetrica Practic temberg M. Chiinu 2004
4. Naterea Prematur Victor Petrov 2013
5. Protocoale i algoritmi obstetricali 2013.

178
179

Strile hipertensive n timpul sarcinii.


Preeclampsia/eclampsia. Sindromul HELLP.

Dr.n t.med.conf.univ. Stelian Hodorogea

Planul prelegerii:
a. Terminologia i clasificarea strilor hipertensive asociate sarcinii.
b. Etiologia i patofiziologia preclampsiei / eclampsiei.
c. Manifestri clinice i modificri ale testelor de laborator
c. Principiile de conduit a preeclampsiei: factorii de risc, screening, diagnostic,
indicaiile i modul de finisare a sarcinii
d. Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei: profilaxia convulsiilor i terapia
antihipertensiv
e. Conduita hipertensiunii cronice

Actualitatea temei:
Incidena strilor hipertensive la gravide variaz ntre 3 i 8%. Preeclampsia/eclampsia
este una din cauzele pricipale ale mortalitii materne i perinatale i poate cauza un ir ntreg de
complicaii materne severe aa ca dezlipirea placentei normal nserate, sindromul CID,
hemoragia intracranian, insuficien hepatic, renal i cardio-vascular. De preeclampsie anual
mor circa 42.000 de gravide, ea fiind una din cele 3 cauze principale de deces matern.

Terminologie i clasificare

HTA n sarcin se consider ridicarea valorilor tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm
Hg i/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore
sau la constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, ntr-o singur
evaluare.

Proteinuria este definit ca excreia a peste 300 mg de protein n 24 de ore.

In sarcin se intlnesc urmatoarele stri hipertensive:


I. Hipertensiune cronica (HC) hipertensiune arteriala (HTA) preexistenta
sarcinii sau HTA detectata pana la 20 saptamani de gestatie.

II. Hipertensiunea gestaional hipertensiune cauzat de sarcin, care


apare dup 20 sptmni de gestaie, n timpul naterii i/sau n primele 48 ore dup
natere.

III. Preeclampsie este sindromul clinic compus din HTA i proteinurie i/sau
simptome clinice de afectare a organelor int aparute dupa 20 sptmni de gestaie la o
femee normotensiv anterior.
179
180

Eclampsie este dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor i/ori a comei, ce nu


pot fi atribuite altor cauze.
O form specific, sever de preeclampsie cu afectarea pronunat a organelor interne
este sindromul HELLP (Hemolysis - hemoliz, Elevated Liver enzymes -activitatea mrit a
enzimelor hepatice, Low Platelet count - trombocitopenie).

IV. Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice se manifest prin creterea


excesiv, peste cifrele obinuite a valorilor TA sau apariia pentru prima dat n timpul
sarcinii a proteinuriei sau a altor simptome caracteristice preeclampsiei la o femeie cu
hipertensiune cronic.

Preeclampsia
1. Definiie
Preeclampsia este o afeciune vascular sistemic asociat cu procesul de gestaie,
caracterizat prin vasoconstricie i alterare generalizat a endoteliilor, cu implicarea n procesul
patologic a tuturor organelor i sistemelor, cea mai severa manifestare matern fiind eclampsia
(acces de convulsii), iar semnul cel mai caracteristic hipertensiunea arterial.
Clinic preeclampsia este definit ca asocierea hipertensiunii arteriale cu proteinuria sau,
n lipsa proteinuriei, prin asocierea hipertensiunii arteriale cu semne de insuficien de organ ce
de dezvolt n a doua jumtate a sarcinii.

Tabelul 1 Criteriile de diagnostic ale preeclampsiei (ACOG, USA, 2014)

180
181

2. Etiopatogenie
Ineficiena invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului se consider factorul
care iniiaz dezvoltarea preeclampsiei. Alterarea endoteliilor joac un rol central n patogenia
preeclampsiei i st la originea vasoconstruciei generalizate, a dereglrilor multiple din sistemul
de hemostaz i a mririi permeabilitii vasculare - elemente care ulterior genereaz o
insufucient poliorganic caracteristic preeclampsie.

Figura 1. Invazia trofoblastic a arterelor spiralate ale uterului

Sinticiotrofoblast

Arterele spiralate

Teoriile care explic placentaia ineficient i dezvoltarea precelampsiei:


- hipoxic,
- genetic,
- imun.

3. Fiziopatologie
- modificrile hemodinamice: spasm vascular generalizat, creterea valorilor tensiunii
arteriale, volum intravascular mic/hipovolemie, volum extravascular mare/edeme generalizate i
creterea excesiv a permeabilitii endoteliilor
- tulburrile de coagulare: trombocitopenia, creterea nivelului PDF, micorarea
activitii AT-III, sindromul CID cronic, hemoliza microangiopatic.
- modificrile hepatice: mrirea activitii transaminazelor, hiperbilirubinemia,
encefalopatia, hemoragii subcapsulare sau ruptura capsulei ficatului cu hemoperitoneum.
- modificrile renale: proteinurie, oligurie / anurie, endotelioz capilar glomerular,
necroza cortical renal.

181
182

- afectarea sistemului nervos central: edem cerebral, hemoragii peteiale, tromboze,


necroza fibrinoid, microinfarcte, ictus hemoragic i ischemic, convulsii.
- insuficiena feto-placentar: ineficiena invaziei trofoblastice/ateroz acut/vasospasm,
ischemie utero-placentar, suferin cronic fetal, ntrzierea de cretere intrauterin, moarte n
utero/asfixie intranatal/moarte neonatal precoce.

Figura 2. Etiopatogenia preeclampsiei

Predispoziie genetic / acute draft rejection

Ineficiena invazie trofoblastice

Diminuarea fluxului sanguin in sistemul feto-placentar

Eliberarea substanelor biologic active

Alterarea funciilor endoteliului:

- spasm vascular generalizat


- mrirea permeabilitaii vasculare
- formare de trombi

Hipertensiune Proteinurie RCIF

Insuficien poliorganic

4. Manifestri clinice: cele mai importante i cele mai precoce semne ale preeclampsiei
sunt: creterea TA; proteinuria; edemele.
n formele avansate ale maladiei, se constat urmtoarele acuze: cefalee, somnolen,
ameeal, confuzie; dereglri vizuale: scotoame, vedere tulbure, diplopie, amauroz.
Implicarea tractului gastro-intestinal provoac dureri epigastrale sau sub rebordul costal
drept, grea i vom; a sistemului respirator dispnee, edem pulmonar; a rinichilor - oligurie,
anurie, hematurie.
Afectarea sistemului feto-placentar genereaz dureri permanente, puternice n abdomen
(condiionate de dezlipirea prenatal a placentei); lipsa micarilor fetale (moartea in utero) sau
diminuarea lor.

Tabelul 2. Afectarea organelor i sistemelor de organe n preeclampsie

182
183

Sistemul sau organul Efecte adverse Complicaii severe


(semne sau simptome clinice i
de laborator)

Sistemul de coagulare Trombocitopenie Sindromul CID


Hemoragie coagulopatic
Hemoliza microangiopatic Apoplexie placentar
Trombo-embolie

Ficat Grea i vom Hemoragie subcapsular


Dureri epigastrale Ruperea capsulei hepatice
Hiperbilirubinemie
Creterea transaminazelor

Cardio-respirator Dispnee / dureri toracice Edem pulmonar


Cianoz SDRA
Micorarea saturaiei O2 sub Ischemia miocardului sau
97% infarct

Sistemul Nervos Central Cefalee sever Convulsii (eclampsia)


Hiper-reflexie cu clonus Hemoragie i/cranian
Dereglri de vedere Infarctul cerebral
Com
Dezlipire de retin
Amauroza cerebrala

Rinichi Proteinuria Necroza tubular cortical


Oligurie (< 80 ml/4 ore) Insuficiena renal acut
Creterea creatininei Necesitate de dializ

5. Principiile de diagnostic:

- hipertensiunea este semnul principal al preeclampsiei,


- asocierea proteinuriei precizeaz diagnosticul i indic un pericol fetal crescut.
- edemele sunt ntlnite la prea multe gravide sntoase i nu sunt considerate criterii de
diagnostic sau severitate.
- testele de laborator se folosesc pentru a determina severitatea maladiei i sunt alterate n
formele severe de preeclampsie.

183
184

Tabelul 3. Testele de laborator i raionamentul efecturii lor la femeile cu


hipertensiune gestaional i preeclampsie

Testul Raionamentul efecturii

Hemoglobina Hemoconcentraia confirm prezena preeclampsiei i este un


Hematocritul indicator al severitii maladiei. Valori micorate se determin n caz
de hemoliz

Numrul de trombocite
Trombocitopenia sugereaz prezena preeclampsiei severe
Excreia nictemeral de
protein HTA gestaional cu proteinurie trebuie considerat preeclampsie att
timp ct nu poate fi confirmat alt diagnostic
Nivelul seric al
creatininei Nivelul mrit al creatininei serice, n special n asociere cu oliguria,
sugereaz preeclampsie sever

Nivelul seric al Creterea valorilor transaminazelor serice indic o preeclampsie


transaminazelor sever cu afectarea ficatului.

Albumina seric, frotiul La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indic gradul
sanguin i testele alterrii permeabilitii vasculare (hipoalbuminemia), prezena
hemostazei hemolizei (schizocitoz i sferocitoz) i coagulopatia
(trombocitopenia, scderea activitii AT-III, creterea nivelului de
PDF, diminuarea cantitii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea
TTPA)

6. Principii generale de tratament: toate ncercrile terapeutice de corecie a


modificrilor patofiziologice din preeclampsie (stimularea diurezei, terapia antihipertensiv,
reechilibrarea volemic etc.) sunt paliative, nu trateaz afeciunea i nu permit prelungirea
sarcinii, iar n multe situaii chiar agraveaz substanial pronosticul matern i fetal.
Singura terapie eficient a preeclampsiei este naterea cu eliminarea placentei.

7. Conduita preeclampsiei

7.1 Screening-ul.
Msurarea valorilor tensiunii arteriale i determinarea proteinei n urin se face la fiecare
vizit antenatal. n prezena factorilor de risc frecvena vizitelor se mrete.

Factori ce mresc riscul preeclampsiei n sarcin:

184
185

Factori majori de risc:


Preeclampsie n sarcina precedent
Afeciuni preexistente sarcinii
- HTA cronic
- Patologie cronic renal
- Diabet zaharat
Sindromul antifosfolipidic

Factori de risc moderat:


Primiparitate
Sarcin multipl
Fertilizarea in vitro
Istoric familial de preeclampsie
Trombofilia
Schimbarea paternitii n sarcina actual
Vrsta peste 40 ani
Interval ntre sarcini mai mare de 10 ani
Obezitate.

Prezena factorilor de risc de preeclampsie impune necesitatea vizitelor antenatale


suplimentare celor de rutin dup a 30-a sptmn de sarcin (cel puin o dat n dou
sptmni) n scopul detectrii precoce a creterii eventuale a hipertensiunii arteriale i
dezvoltrii preeclampsiei.
Se recomand administrarea profilactic a mini-dozelor de aspirin femeilor cu factori
majori de risk i celor cu doi sau mai muli factori de risk moderat.

7.2 Conduita hipertensiunii gestaionale

Hipertensiunea gestaional este un diagnostic nespecific, temporar: apariia protenuriei


sau a semnelor de afectare a organelor indic progresiunea spre preecclampsie. Daca nu
progreseaza spre preeclampsie de obicei are un pronostic favorabil.
Cnd hipertensiunea gestaional se diagnostic la un termen de gestaie mai mic de 34 de
sptmni, exist un risc de 35% de a dezvolta preeclampsie (n mediu timp de 5 sptmni).
Conduita hipertensiunii gestaionale include supravegherea minuioas a strii mamei i
ftului pentru a determina la timp semnele unei suferine fetale sau progresiunea spre
preeclampsie. Nu necesit tratament i nternare n staionar.
Se recomand naterea la termene mai mari de 37 de sptmni.

7.3 Conduita preeclampsiei

Depinde de:
Termenul de gestaie
Severitatea preeclampsiei

185
186

Starea i/u a ftului


Si include:
Finalizarea sarcinii
Tratamentul antihipertensiv
Profilaxia convulsiilor

Cnd maladia se manifest la finele sarcinii (dup a 36-a sptmn de gestaie) i


maturitatea fetal e demonstrat, tratamentul definitiv al preeclampsiei este naterea cu
eliminarea placentei.
Nu se induce naterea n preeclampsia nesever, cu ft imatur n lipsa semnelor de
suferin intrauterin.
n cazul conduitei expectative a preeclampsiei nesevere e necesar o supraveghere atent
a mamei i ftului, pentru a determina modificrile clinice sau de laborator care pot indica
progresiunea spre preeclampsie sever sau suferina fetal.

7.3.1Conduita preeclampsiei severe

n caz de preeclampsie sever tactica obstetrical prevede:


1. prevenirea convulsiilor;
2. controlul eficient al TA (tratamentul antihipertensiv) i
3. declanarea urgent a naterii indiferent de termenul de gestaie.

Tabelul 4. Criteriile de diagnostic ale preeclampsiei severe

Hipertensiune sever (160/110 mm Hg) plus proteinurie

sau

Orice hipertensiune cu sau fr proteinurie i cel puin unul din


urmtoarele simptome:
- oliguria (mai puin de 500 ml/24 ore);
- cefalee, dereglri vizuale sau cerebrale;
- dureri epigastrale, grea, vom
- edem pulmonar sau cianoz;
- trombocitopenie <100.000x109/l;
- teste hepatice patologice;
- retenie de cretere i/u a ftului

Preparatul de elecie pentru prevenirea convulsiilor este sulfatul de magneziu.

186
187

Preparate pentru scderea rapid a TA sunt Hidralasina, Labetalolul, Nifedipina i


Ebrantil: doar ultimele dou preparate sunt disponibile n Republica Moldova.
Pentru controlul ndelungat al TA se folosec metildopa, nifedipina, beta-blocatorele.
Diureticele trebuie evitate, iar inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei i blocatorii
receptorilor angiotenzinei sunt contraindicate.

7.3.2 Modul de declanare i conduita naterii

Se prefer naterea vaginal, motivndu-se c complicaiile materne din natere sunt mult
mai rare fa de operaia cezarian, iar ftul n natere nu se expune unui risc mult mai pronunat;
Naterea este indus prin amniotomie i infuzie intravenoas de Oxitocin. Pe un col
nepregtit se folosesc prostoglandine.
Naterea se desfoar cu o monitorizare permanent a hemodinamicii materne i a strii
intrauterine a ftului. n preeclampsia sever travaliul trebuie condus sub administrarea
protectorie a anticonvulsantelor (sulfatului de magneziu). Este obligatorie o analgezie adecvat
(de preferin anestezia peridural) i cateterizarea unei vene periferice.
Metoda de anestezie de elecie n operaia cezarian este analgesia epidural.

Tabelul 5. Preparatele pentru tratamentul hipertensiunii severe n sarcin

Preparatul Regimul de administrare Debutul Durata Comentarii


aciunii aciunii
Nifedipina Doza iniial: 10-20 mg 5-20 min 6 ore Poate cauza tahicardie
10-20 mg, per os (nu sublingval); reflectorie i cefalee
capsule cu dac e necesar - se repet
aciune rapid fiecare 20-30 minute. .
sau comprimate Doza maximal: 50 mg
cu aciune ntr-o or.
intermediar
Doz de ntreinere: 10-20
mg, fiecare 2-6 ore.
Labetalol 5 Doza iniial - 10-20 mg 5 min 4 ore Se evit n astm bronic i
mg/ml IV, urmate de 20-80 mg insuficien cardiac.
100mg/20 ml fiecare 10-30 minute pn De informat neonatologul risc
la doza maximal de 300 de bradicardie neonatal
mg ori infuzie constant 1-
2 mg/min IV.

187
188

Urapidil * Doza iniial: Se 5 min Risc de hipotensiune i distres


(Ebrantil) administreaz 25 mg i/v, fetal
0,5% - 5 ml lent. Reacii adverse: grea, vom,
Doza repetat: 25 mg i/v, cefalee, tahicardie, dureri
peste 5 minute. toracice, aritmie.
Dup dou doze iv, se trece Contraindicat n stenoz aortal
la infuzie continu: 9-30 i canalul arterial deschis.
mg/or

Figura 3. Algoritmul conduitei preeclampsiei severe

Preeclampsie sever

Sulfat de magneziu
Tratament antihipertensiv dac TA
sistolic 160 mm Hg, diastolic
110 mm.
Evaluarea strii mamei i ftului.

Sulfat de magneziu

Naterea
TA refracter 160/110 mm Hg DA
(preferabil - dup
Semne de afectare a organelor stabilizare)

Distres al ftului #

Dezlipire de placent
NU DA
34 sptmni de gestaie
Retenie de dezvoltare i/u a ftului (sub a 5 percentil) Dexametazon

Oligo-hidramnios sever, flux diastolic nul sau revers 6 mg x 12 ore / 4 doze


NU

< 26 sptmni 26-32 de sptmni 33-34 sptmni

Declanarea naterii Conduita la nivelul III sau II B

(algoritmul C 1.3)

Dexametazon
Antihipertensive
Evaluarea zilnic a strii
mamei i ftului
188
Naterea la 34 sptmni
sau agravare.
189

8. Eclampsia
Eclampsia este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize convulsive, ce
n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC. Tratamentul eclampsiei prevede:
- prevenirea traumelor,
- eliberarea cilor respiratorii,
- resuscitarea cardio-pulmonar,
- stoparea convulsiilor su MgSO4,
- controlul adecvat al TA,
- aprecierea situaiei obstetricale,
- terminarea sarcinii.

9. Hipertensiunea cronic
Diagnosticul de HTA cronic se pune n cazurile cnd se determin o TA mrit pn la
sarcin, n sarcin pn la 20 sptmni de gestaie sau dup 6 (12) sptmni ale perioadei
postnatale. De cele mai dese ori aceasta prezint o hipertensiune esenial (80%) i numai n
aproximativ 20% - hipertensiune cauzat de afeciuni renale sau endocrine.
Riscurile NTA cronice (preexistente sarcinii): n 20% cazuri se dezvolt preeclampsie; la
5% de gravide - retentie de cretere intrauterin a ftului; n 1,8% cazuri - dezlipire de placenta;
n 33% - natere premature i 0,1% - deces antenatal.
Conduita HTA cronice prevede:
- administrarea profilactic a mini-dozele de aspirin ncepnd cu termenul de sarcin de
12-16 sptmni;
- reevaluarea medicaiei antihipertensive anularea preparatelor contraindicate n sarcin
(inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei i blocatorii receptorilor angiotenzinei)
- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistent fiind incluse n grupul
cu risc majorat; evaluarea USG repetat pentru determinarea precoce a semnelor de retenie a
creterii intrauterine a ftului (18-20 spt., 28-32 spt., ulterior n fiecare lun);
- monitoring-ul antenatal al ftului (cordiotocografia i doplerometria) trebuie iniiate la
termenul de 34 sptmni (dac nu sunt semne de retenie de cretere intrauterin sau de
preeclampsie suprapus);
- n HTA cronic uoar i medie nu exist indicaii pentru inducerea naterii la termeni
de gestaie mai mici de 41 spt. (dar supramaturarea trebuie evitat);
- nu se permite prelungirea sarcinii dup 37 de sptmni n HTA cronic sever, cnd
este necesar utilizarea combinaiei de remedii antihipertensive pentru a o controla;
- sarcina poate fi ntrerupt la termene mai mici n caz de retenie de cretere sau alte
semne de suferin cronic fetal, apariie a semnelor de preeclampsie suprapus, ineficiena
terapiei antihipertensive;
- se prefer naterea per vias naturalis; operaia cezarian e necesar la asocierea HTA cu
alte indicaii obstetricale (ft macrosom, prezentaie pelvian, bazin anatomic strmtat etc.) i n
caz de retenie de cretere intrauterin sau semne de suferin fetal.

189
190

Figura 4. Algoritmul de conduit a eclampsiei

Acces de convulsii

Protecia mpotriva traumelor

Poziionai femeia in decubit lateral stng.

n timpul crizei nu este permis stoparea


convulsiei prin repiratorii
Airway cile inere. Evaluai permeabilitatea

Eliberai de mase vomitive sau corpi


strini, fixai limba

Evaluai respiraia Breathing respiraia Meninei-le permeabile

Ventilai, dac este necesar Administrai oxigen

Evaluai pulsul i tensiunea arterial


Administrai MgSO4 :
Circulation circulaia Dac absente iniiai resuscitarea
doza iniial 5 g i/v (20 ml
cardio-pulmonar
soluie 25% diluat n 20 ml ser
fiziologic total 40 ml) se Asigurai accesul intravenos cnd
administreaz lent, timp de 10 -
permite situaia (dupa convulsii)
15 min;
Controlul convulsiilor Nifedipina doza initiala 10-20 mg per
doza de meninere 1-2
g/or (50 ml solutie 25% diluata os (nu sublingval!), se repet fiecare
in 450 ml ser fiziologic cu viteza 30 min daca este necesar (doza
de perfuzie 40 ml/ora sau 14 iniial maxim 50 mg)
picturi pe minut);
Doza de meninere: 10 mg fiecare 4-6
Tratamentul antihipertensiv ore (doza zilnic maximal 120 mg).
nainte de a recurge la (dac TA sistolic este > 160
administrarea MgSO4 controlai mm Hg sau TA diastolic > 110 Labetalol doza initiala 20 mg i/v in
reflexele patelare i diureza: in mm Hg ori n orice TA peste bolus timp de 2 min; daca efectul
lipsa reflexelor patelare drogul nu 140/90 mm Hg cu simptome este suboptimal peste 10 min se
se administreaza, iar in anurie se clinice) administreaza 40 mg, ulterior - 80 mg
administreaz doar doza iniial. cu interval de 10 min de doua ori
doza maximala 220 mg.

n cazul unei crize convulsive


repetate: readministrai 2g
MgSO4 (8 ml 25% n 12 ml de Na
Cl 0,9%) sau Diazepam (10 mg, Dup stabilizare (asigurarea respiraiei adecvate, scderea
intravenos). valorilor TA sub 160/110 mm Hg i administrarea MgSO4)
transportai de urgena pacienta la maternitate.

Dac accesul a survenit n staionar, dup stabilizarea iniial


declanai naterea sau efectuai operaia cezarian.

190
191

Sumar al punctelor cheie

Aciunile n caz de:


Edeme pronunate
Monitorizare mai minuioas i consiliere
Cretere cu 30 Hg a TA sistolice sau cu 15 a TA diastolice
Monitorizare mai minuioas i consilieire
Depistare a hipertensiunii (peste 140\90 )
Respectarea criteriilor de diagnostic
Examinare, inclusiv a strii ftului
Preparate antihipertensive la o TA peste 150\100
Monitorizare minuioas
Declanarea naterii la termene 37-38 sptmni
Preeclampsie nesever
Internare i evaluare
Declanarea naterii n sarcina matur/ aproape matur i n caz de
suferin a ftului
Prelungirea sarcinii n sarcina prematur cu condiia monitorizrii
minuioase a strii mamei i ftului
Preparate antihipertensive n caz de necesitate
Preeclampsie sever
De obicei ntrerupere a sarcinii indiferent de termen
La termene mai mici de 34 de sptmni transfer in instituiile de
nivelul III sau IIB
Controlul TA
Prevenirea convulsiilor utilizarea sulfatului de magneziu

Caz clinic

Alina, 20 ani. Termenul de gestaie 32 sptmni. Alina acuz cefalee, grea, vom,
dureri epigastrale. Tensiunea arterial constituie 180/110 mm Hg. Nivelul proteinei n urin
1,0 gr/litru, nlimea fundului uterin 25 cm. Alina percepe ru micrile ftului.

Care este diagnosticul clinic?


Ce investigaii de laborator i instrumentale trebuie de efectuat?
Elaborai tactica de conduit.

Bibliografie
1. Friptu V., Hodorogea S. i coaut. Protocolului clinic naional Nr 202 Strile
hipertensive n timpul sarcinii, Chiinu 2017.
2. Lowe S, Bowyer L, Lust K, McMahon L, Morton M, North R, et al. The SOMANZ
guideline for the management of hypertensive disorders of pregnancy. Society of
Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. 2014.

191
192

3. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of


Pregnancy. SOGC Clinical Practice Gudelines N 307, May 2013. The Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada 2014; 36 (5): p.416-438.
4. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during
pregnancy. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health,
August 2010.
5. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics:
Normal and Problem Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone,
2002: 945-1004.
6. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline. 2013; p.
89

192
193

RETARDUL DE CRETERE INTRAUTERIN A FTULUI

Dr.n t.med, conf. univ.Belousova Tatiana


Introducere
Retardul de cretere intrauterin (RCIU) a ftului constituie o problem medico-social
important n cadrul obstetricii i perinatologiei contemporane, determinat de influena asupra
nivelului indicilor perinatali, prevalena fiind n jur de 8%.
Acest grup este afectat de un procent crescut de nateri cu evoluie nefavorabil ca
urmare a deceselor neonatale i morbidittii precoce i trzii, care implic att medicii
obstetricieni, neonatologi, ct i pediatrii.
Greutatea la natere este cel mai puternic indicator cunoscut de mortalitate perinatal, cu
care se desfoar o relaie invers. n trecut, toi copiii nscui cu greutate mai mic de 2500 g
au fost etichetai ca fiind prematuri, n ciuda faptului c muli s-au nscut la un termen de
gestaie cuprins n limetele normei. n 1961, Organizaia Mondial a Sntii a recunoscut c
muli copii masa mic la natere, nu au fost ntr-adevr prematuri. Prin urmare, a fost
reclasificat greutatea la natere sub 2500 g ca "greutate mic la natere".
Interesul pentru problematica RCIU a ftului se afl n ascensiune continu, fapt
determinat de incidena sporit a naterii copiilor cu retard de cretere (3-7% cazuri n rile
dezvoltate i pn la 30% n cele n curs de dezvoltare), i de progresele insuficiente n
managementul RCIU a ftului.
Retardul fetal constituie a 3-a cauz de mortalitate perinatal dup prematuritate i
malformaii congenitale, fiind de 48 ori mai mare dect n sarcina fiziologic. Literatura de
specialitate dispune de argumente certe referitoare la influena RCIU asupra nivelului
morbiditii nou-nscutului i n special a adultului nscut cu masa mai mic dect cea
preconizat.
Complexitatea problemei este determinat i de asocierea frecvent a aciunii factorilor
etiopatogenetici materni, fetali, placentari, de mediu.
Definiie
Noiunea prematur este aplicat la copilul nscut nainte de 37 de sptmni de gestaie
complete.
Termenul mas mic pentru termenul dat de gestaie (MMTG) se refer la feii care nu
au reuit s ating parametrii biometrici sau masa expectat pentru termenul actual de gestaie.
Cel mai frecvent, ca limit inferioar pentru diagnosticul de MMTG se folosete percentila a 10-
a a circumferinei abdominale sau a masei calculate pentru termenul dat de gestaie.
Termenul de retard de cretere intrauterin a ftului este utilizat pentru definirea feilor
cu mas mic pentru termenul dat de gestaie, care au semne de suferin intrauterin
(oligoamnioz, cardiotocografie patologic, dereglri la dopplerografie) i suport un risc crescut
de mortalitate i morbiditate perinatal.
Inciden
Incidena RCIU al ftului variaz mult n funcie de populia examinat, zona geografic
i curbele de cretere in utero standard ale ponderii folosite ca referin.
Incidena RCIU a ftului constituie 3-30% cazuri, manifestndu-se n rile dezvoltate n
3-5% cazuri, iar n rile n curs de dezvoltare n 20-24%. n Republica Moldova RCIU
193
194

constituia n anul 1993 - 3,19%, n anul 2004 5,76%, observndu-se o cretere a acestui
indicator n ultimii ani. Chiar dac rata nu este mare, ea rmne o prioritate major a sntii
publice.
Etiologie
RCIU al ftului este un proces polietiologic, care atest prezena cauzelor de genez
matern, fetal, placentar i de mediu.
A. CAUZE MATERNE
1. Nutriia
a. Subnutriia
b. Lipsa suplimentului alimentar adecvat;
c. Adaosul ponderal mic al mamei (sub lO kg) n perioada de gestaie.
2. Creterea fetal depinde i de aportul oxigenului.
3. La fel i bolile respiratorii (astmul, fibroza chistic, broniectazia,
cifoscolioza etc.) pot genera apariia RCIU al ftului.
4. Boli cardiace materne.
5. HTA esentiala
6. Hemoglobinopatiile
7. Factorii toxici.
a. tabagismul
b. Alcoolul
c. droguri.
d. medicaia cu citostatice, utilizrii antimetaboliilor,
anticonvulsivantelor, -blocanilor i anticoagulantelor orale. Iradierea cu raze X
n primul trimestru de gestaie, n doz de 10 rad, poate determina apariia
retardului fetal.
B. CAUZE FETALE
1. Anomalii genetice (40%)
a. Trisomiile autozomale
n sindromul Down (trisomia autozomal 21
n sindromul Edward (trisomia autozomal 18)
b. n sindromul Patau (trisomia autozomal 13),
c. Monosomia X (sindromul Turner).
d. Deleia braelor cromozomiale (4p, 5p, l3q, l8q, 21q)
e. Triploidia
2. Factori metabolici (agenezia pancreasului, lipodistrofia congenital,
galactozemia, fenilcetonuria etc.).
3. Infeciile (5-10% cazuri)
a. Virale (citomegalovirus, rubeol, virus herpes, varicela Zoster,
parvavirus B19, virusul hepatitei B)
b. Bacteriene (sifilis, listerioz). Nu exist dovezi certe despre
influena infeciilor bacteriene asupra procesului de cretere;
c. O rat de 10% din totalul hipotrofiei fetale este atribuit infeciilor
parazitare printre femeile subnutrite (toxoplasmoz, malarie).
C. Malformaiile fetale frecvent se asociaz cu retard fetal
D. Gemelaritatea.
194
195

CAUZE PLACENTARE
Placenta praevia, decolarea prematur a placentei normal inserate, placenta circumvalata
sau hemangioamele placentare sunt condiii anatomice care reduc aria de transfer nutritiv a
placentei. Sarcina multipl, corioangiomul, inseria marginal i velamentoas a cordonului
ombilical, artera ombilical unic i oligoamniosul pot genera apariia RCIU al ftului.
E. CAUZE DE MEDIU
1. Noxele profesionale, lucrul fizic greu, substane chimice, temperaturi
extreme i lucrul la computer.
2. Procesul de migraie, ca factor socio-economic, priveaz femeile de vrst
fertil, care lucreaz i triesc peste hotarele rii, de ngrijire antenatal adecvat, fiind
imposibil depistarea la timp a RCIU al ftului.
3. Factorul stresogen.
Clasificare
Se disting dou forme de RCIU:
1. simetric, cnd greutatea i lungimea ftului sunt proporional micorate,
iar toate organele sunt micorate simetric n dimensiuni;
2. asimetric, care se caracterizeaz prin greutatea ftului redus la o lungime
normal, organelle ftului sunt neproporionale.
Forma simetric Forma asimetric
l. Talia, ponderea, circumferina cranian l. Circumferina cranian egal cu talia,
proporionale ambele mai mari dect ponderea fetal
2. Afectarea n termene precoce de 2. Afectare gestaional tardiv (la 16-32
sarcin, n faza de hiperplazie celular sptmni gestaionale)
(primele 16 sptmni gestaionale)
3. Incidena constituie 30% cazuri 3. Incidena constituie 70% cazuri
4. Cauzele: genetice (anomalii 4. Cauzele: sindrom vasculorenal, sarcin
cromozomiale), toxice, infecioase gemelar, anomalii placentare i funiculare,
insuficiena fetoplacentar, hipoxia cronic
5. Indicele ponderal normal 5. Indicele ponderal sczut
6. Risc mic de asfixie perinatal 6. Risc crescut de afixie
7. Risc micorat de hipoglicemie 7. Risc mare de hipoglicemie
8. Prognostic mediocru 8. Consecine neurologice grave, n special la
distan

Dup gradul de gravitate, RCIU se divizeaz n:


1. Grad uor - se manifest dup sptmna a 32-a de gestaie;
2. Grad mediu - procesul patologic se dezvolt ntre 26-32 sptmni de gestaie;
3. Grad sever - patologia de cretere fetal se instaleaz nainte de 24 sptmni.

n funcie de debutul maladiei, hipotroa fetal mai poate divizat n:


1. Parial, cu afectarea preponderent a ponderii fetale;
2. Total (global) cu afectarea tuturor parametrilor menionai.

Dup datele USG, se disting trei grade de RCIU:


I. indicii fetometriei au o dezvoltare ntrziat cu 2 sptmni de gestaie;
195
196

II. indicii fetometriei au o dezvoltare ntrziat cu 3-4 sptmni de gestaie;


III. indicii fetometriei au o dezvoltare ntrziat cu 4 sptmni i mai mult.i

Obiectivele asistenei perinatale:


1. Diagnosticul MMTG
2. Evaluarea ftului cu MMTG pentru a determina dac el este cu RCIU
3. Monitorizarea sarcinii cu MMTG pentru a aprecia o eventual deteriorare
a strii intrauterine sau a sarcinii cu retard de RCIU, pentru a termina sarcina pn la
momentul cnd riscul prelungirii ei este mai mare dect extragerea ftului din mediul
intrauterine nefavorabil.
Diagnostic
Testul de screening pe MMTG este msurarea nlimii fundului uterin.(gravidograma)
Metodele de diagnostic i evaluare se impart n 2 categorii:
Teste biometrice pentru determinarea dimensiunilor i
Teste biofizice pentru aprecierea strii ftului.
Testele biometrice sunt destinate pentru precizarea mrimii i, dac sunt effectuate n
serie, a dinamicii de cretere a ftului.
Testele biofizice sunt utile pentru aprecierea suferinei (hipoxiei, acidozei) fetale.
Diagnosticul de MMTG este pus n baza testelor biometrice- biometriei ultrasonografice.
Testele biofizice anormale (evalurea cantitii lichidului amniotic, ultrasonografia
Doppler, monitorizarea BCF) indic mai degrab sindromul de RCIU dect MMTG (sau ne ajut
la diferenierea feilor constituional mici de cei cu RCIU). Testele biofizice contribuie la
aprecierea strii de compensare sau a suferinei intrauterine n caz de MMTG i nu sunt utile pentru
determinarea MMTG/RCIU.
Cteva aspecte importante trebuie luate n considerare la utilizarea testelor de
diagnostic:
pentru a efectua biometria fetal este foarte important de a aprecia ct mai
precis posibil termenul de gestaie. Cea mai precis metod de determinare a vrstei
gestaionale este examenul USG ntre a 8-a i a 13-a sptmn de gestaie. USG mai
tardiv este supus unor mari erori;
majoritatea testelor biometrice ncearc s diagnosticheze mai degrab
MMTG dect RCIU;
deseori un singur test nu poate fi util in diagnosticul MMTG sau al RCIU.
Utilizarea concomitent a mai multor teste, aa ca aprecierea unor dimensiuni mici ale
ftului la USG n asociere cu volumul redus al LA sau Doppler patologic, mrete
substanial precizia diagnosticului.
Management i conduit
A. Principii generale
La diagnosticul de RCIU este important de a determina cauza care a provocat aceast
complicaie. Tratamentul cauzei poate fi util n anumite situaii (diabet, infectie matern etc).
Majoritatea starilor care provoac RCIU nu se supun tratamentului (preeclampsia,
insuficiena feto-placentar etc).
La momentul actual, majoritatea interveniilor antenatale menite s imbunteasc
creterea ftului i s previn distresul (suferina) fetal nu sunt eficiente n ameliararea prognosticuhri
perinatal.
196
197

Nu exist dovezi suficiente pentru a determina valoarea terapiei cu oxigen, suplimentelor


nutritionale, spitalizrii i regimului la pat, betamimeticelor, blocanilor canalelor de calciu, terapiei
hormonale, a mririi volumului de snge circulant i a multor altor metode folosite n tratamentul
RCIU.
Deoarece nu exist metode efiente de terapie a RCIU i a hipoxiei fetale, principiul
fundamental al conduitei RCIU este supravegherea minuioas asupra strii intrauterine a ftului i
aprecierea momentului optim pentru finalizarea sarcinii.
n caz de RCIU sever (gr. II-III) i suferin fetal pronunat, naterea imediat este cea mai
potrivit opiune.
Naterea
Copilul cu RCIU trebuie s se nasc ntr-o maternitate de nivelul II sau III, unde i poate fi
asigurat o ngrijire i tratament corespunztoare. La naterea unui astfel de copil trebuie s fie prezent
neonatologul. n natere se recomand monitorizarea permanent (cardiomonitor) a BCF. n caz de
modificri CTG patologice la un ft cu RCIU, naterea se va termina prin operaie cezarian.

Bibliografie.
1. www.newagepublishers.com/samplechapter/001025. pdf - Fetal Growth restriction
Definition and Standards.
2. Iliadi-Tulbure C., Tabuica U. Restricia de dezvoltare intrauterin a ftului:evoluia sarcinii i
naterii -, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei tiine Medicale 1/(20) 2009, p. 98 103.
3. Harkness U. F., Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction Clinics
in Perinatology 31 (2004), p. 743 764.
4. M. Rotaru, Stela Balagura. Retardul de dezvoltare intrauterin a ftuluiBuletinul Academiei
de tiine a Moldovei tiine Medicale 1/(20) 2009, p. 119 124
5. Paladi Gh., Cernechi, Obstetrica patologic, Retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, p.
273 291
6. Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de ngrijire i tratment n obstetric i
neonatologie Insuficiena feto placentar, p. 38 41
7. Supliment la ghidul C Naional de Perinatologie, Diagnosticul i conduita retradului de cretere
intrauterin a ftului n sarcin, p. 11 16

197
198

AVORTUL RECURENT

Dr.n t.med. conf.univ. Olga Popuoi,dr.n med.Luminia Mihalcean,asist.unuiver. Diana


Mitriuc

n prezent, n literatura mondial este acceptat termenul de pierdere recurent a


sarcinii (reccurent pregnancy loss), care semnific ntreruperea spontan repetat a cel puin 2
sarcini consecutiv n termene de la concepie pn la 20 (22) de sptmni, care poate fi:
Etiologie: Cauzele avortului recurrent pot fi diverse: genetice (3 6%), endocrine
(8 20%), imunologice (pn la 30%) autoimmune, trombofilia (13%), infecioase (5%),
patologia uterului (15%).
Patologia uterin poate fi responsabil pentru apariia avortului
recurent din cauza:
- Viciilor de dezvoltare a uterului;
- Infantilismului genital;
- Hipoplaziei uterului;
- Insuficienei istmico cervicale;
- Sinechilor intrauterine.
Factori genetici. Studiul cariotipului soilor pune n eviden
anomalii cromozomiale echilibrate (cel mai frecvent translocaiile reciproce), n
cazul crora embrionul este neviabil sau devine purttor al unei patologii
cromozomiale grave. Diagnosticul se stabilete prin colectarea anamnezei eredo-
colaterale (prezena patologiilor ereditare la prini; naterea copiilor bolnavi n
antecedente ; cazuri neclare de deces perinatal).
Metode speciale de investigaie:
- Studiul cariotipului prinilor
- Analiza citogenetic a avortonului n scopul stabilirii
cauzelor genetice de pierdere a sarcinii;
- Stabilirea cariotipului copilului n cazurile de natere a unui
ft mort sau de deces neonatal.
- Consultaia geneticianului
n cazul depistrii la cel puin unul dintre prini a cariotipului patologic se indic
diagnostic prenatal:
- Biopsia corionului;
- Cordocenteza;
- Amniocenteza.
Cauzele endocrine cele mai frecvente sunt:
- Insuficiena de faz luteal;
- Hiperandrogenia,
- Hiperprolactinemia,
- Disfuncia glandei tiroide,
- Diabetul zaharat,
198
199

- Insuficiena de faz luteal.


Insuficiena de faz luteal (IFL) poate fi responsabil conform datelor literaturii n 20
60% din cazuri de complicare a sarcinii cu avort recurent. Cauzele insuficienei de faz luteal
pot fi:
Dereglarea secreiei de FSH i LH n prima faz a ciclului mestrual;
Pick precoce sau tardiv de eliberare a LH ului;
Hipoestrogenia;
Hiperprolactinemia.
Conduita sarcinii n caz de IFL:
Corecia IFL la etapa pregravidar cu preparate de progesteron, i
continuarea tratamentului cu acestea i n timpul sarcinii.
n caz de asociere a hiperprolactinemiei, tratamentul cu agoniti de
dopamin se recomand a fi sistat la survenirea sarcinii.
Hiperandrogenia poate fi de origine:
- Suprarenal
- Ovarian (S.O.P.)
Hperandrogenia suprarenal (sindromul adrenogenital) reprezint o patologie ereditar
autozomal recesiv, determinat de defecte genetice ale sintezei hormonilor steroizi. Tratament
este cu glucocorticoizi pn la apariia sarcinii i continuarea acestestora i n timpul sarcinii.
Cauzele infectioase. Infectarea primar n stadiile precoce ale
sarcinii poate duce la apariia de leziuni incompatibile cu viaa ale embrionului.
La majoritatea femeilor cu avort habitual i endometrit cronic se remarc
prevalena la nivelul endometrului a 2 3 i mai multe specii de bacterii
anaerobe i virusuri.
Diagnostic: frotiuri Gram de la nivelul vaginului i canalului cervical,
examenul bacteriologic al secreiilor cervicale; identificarea infeciei gonoreice,
chlamidiene sau trihomonazice i a strii de purttor a infeciei HSV (virus
Herpes Simplex) i CMV prin PCR.
Tratament:
Pn la sarcin
Selectarea individualizat a preparatelor;
Imunoterapie activ;
Terapie medicamentoas antibacterian.
n timpul sarcinii
n primul trimestru: profilaxia insuficienei placentare
n trimestrele 2 i 3: imunoglobulinoterapie, interferon
Terapie antibacterial conform rezultatelor examenului
bacteriologic al secreiilor vaginale sau PCR.
Cauzele imunologice. Conflictul imun poate fi:
- Autoimun: agresiunea sistemului imun asupra esuturilor proprii ale
mamei.
- Alloimun: rspunsul imun este ndreptat asupra antigenelor
embrionului (ftului) i antigenelor tatlui.
O cauz autoimun a genezei pierderilor recurente de sarcin general acceptat n prezent
este sindromul atifosfolipidic (SAFL).
199
200

Sindromul antifosfolipidic este un termen ce cuprinde bazele patogenetice ale


dereglrilor funciei reproductive (n primul rnd pierderile recurente) i prezena anticorpilor
antifosfolipidici contra fosfolipidelor membranelor celulare proprii. Se ntlnete la 5% din
populaia general i pn la 27 42% din cazuri dintre pacientele cu avort habitual.
n lipsa tratamentului SAFL, incidenta morii embrionului (ftului) se ntlnete la 85
90% dintre femeile cu anticorpi antifosfolipidici.
Etiologie: poate aprea pe fonul multor patologii infecioase, mai ales virale sau poate fi
determinat genetic.
Clasificare:
SAFL primar;
SAFL secundar;
SAFL la pacientele cu manifestri asemntoare LES;
SAFL catastrofal;
Alte sindroame microangiopatice (CID, HELLP, etc.);
SAFL seronegativ.
La interaciunea dintre anticorpii antifosfolipidici cu fosfolipidele membranare ale
celulelor epiteliale se dezvolt o disfuncie endotelial sistemic cu dereglarea sistemului de
hemostaz, manifestat prin:
- Adeziunea i agregarea intensificat a trombocitelor;
- Dereglarea echilibrului dintre sinteza prostaciclinelor i
tromboxanilor;
- Tromboza intrasinusoidal a complexului fetoplacentar;
- Diminuarea activitii anticoagulanilor naturali;
- Dezvoltarea trombictopeniei trombotice i imune.
Toate aceste duc la vasoconstricie, creterea agregrii trombocitare i tromboz
sinusoidal iar n consecin apare insuficiena vascular placentar.
Tratamentul va fi nceput naintea sarcinii sau n termenele precoce ale acesteia. Se
indic o terapie antitrombotic selectat individual i efectuat sub controlul hemostazei.
Anticorpi antiprogesteronici. n sngele a 10% din femeile cu
pierdere recurent a sarcinii sunt depistai autoanticorpi contra progesteronului.
De obicei se determin:
- Insuficiena de faz luteal;
- Concentraie inferioar normei a progesteronului;
- Endometru subire la termenii ferestrei de implantare;
- n caz de sarcin apare insuficiena placentar primar.
Tratament: Progesteron + Prednisolon.
Sensibilizare contra HCG. Este o patologie aloimun, ntlnit n
26,7% din cazuri dintre femeile cu pierdere recurent a sarcinii. Se determin
prezena anticorpilor contra HCG, care i blocheaz efectele biologice, mpiedic
legarea HGC cu receptorii corpului galben al ovarelor, lezeaz direct celulele
trofoblastului.
Tratament: heparine fractionate, glucocorticoizi.
Patologia uterului constituie 10 16% din totalul de cause ale
avortului recurent.

200
201

Incidena: Uter bicorn - 37%; Uter selar - 15%; Uter septat - 22% Uter dublu - 11%.
ntreruperea sarcinii din cauze anatomice este determinat de:
- eecul implantrii blastocistului;
- insuficien de vascularizaie i recepie a endometrului;
- dereglri hormonale;
- endometrit cronic;
- IIC (Insuficien Istmico Cervical).
Tratamentul este chirurgical.

Bibloografie
1. Adelowo OO , Adetoro OO, Recurrent pregnancy loss and antiphospholipid syndrome:
an overlooked association. Afr J Med Med Sci, 2010;39(3):227-31.
2. Bansal AS, Bajardeen B, Shehata H, Thum MY.Recurrent miscarriage and autoimmunity.
Expert Rev Clin Immunol, 2011 Jan;7(1):37-44.
3. Saravelos SH, Li TC, Unexplained recurrent miscarriage: how can we explain it? Hum
Reprod, 2012 Jul;27(7):1882-6.

201
202

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Dr.n t.med Catrinici Rodica

Anexele embrionare i fetale:


Sacul vitelin
Alantoida
Amniosul
Corionul
Placenta i cordonul ombilical
PLACENTA
Este un organ creat de sarcin, are structur vascular spongioas, face legtura ntre
mama i ft i asigur schimburile fiziologice necesare nutriiei i dezvoltrii produsului de
concepie.
Placenta fetal- cuprinde poriunea viloas a corionului
Placenta matern- reprezentat de mucoasa uterin modificat
Ia natere din trofoblast din ziua a 7-a a 8-a n urma invaziei endometriului de ctre
blastocist. Se organizeaz n 2 straturi:
- Intern- celular, citotrofoblastul
- Extern- sinciial, sinciiotrofoblast

n dezvoltarea sa se deosebesc dou perioade:


I. Perioada previloas:
1. Etapa prelacunar (a 7-a i a 8-a zi)- se formeaz cito i sinciiotrofoblastul
2. Etapa lacunar (a 9-a i a 12-a zi)- se formeaz lacunele trofoblastice ntre
prelungirile acestuia.
II. Perioada viloas:
1. Etapa de elaborare (formare), (13-a zi -16 spt.) Sinciotrofoblastul erodeaz
arteriolele spiralate i venele din decidu, sngele matern ptrunde n spaii lacunare, apar
viloziti primare, secundare, teriare
2. Perioada de stare (16 spt.- pn la natere)- cresc n volum cotilidoanele de
aprox. 500 ori.

Aspect macroscopic- Organ crnos, de form discoidal, cu diametrul 20-25 cm,


grosimea 3-6 cm, subiindu-se spre periferie, greutatea 500-600 g, 1/6 din masa ftului, masa
unic, mai rar poate avea 2 sau mai muli lobi.
Are 2 fee:

202
203

1. Matern sau uterin- suprafaa convex, ader la uter, este acoperit de


caduc, are culoare roie nchis, lucioas, divizat n cotilidoane (8-12) separate prin
septuri din caduc, n mijlocul fiecrui cotilidon sunt mici orificii vasculare a vaselor
uteroplacentare.
2. Fetal. Elementele structurale a placentei fetale:
1. Membrana amniotic acoper faa fetal, epiteliu unistratificat
2. Corionul plac corial, de origine ovular situat n regiunea profund a
placentei. Format din esut conjunctiv acoperit de strat epitelial Langhans i sinciiu. n esutul
conjunctiv se ramific radial de la ombilic la arterele i venele ombilicale i trimit ramificaii n
trunchiurile viloase.
3. Trunchiuri vilozitare mari (15-30), se desprind de la nivelul corionului, apoi
oblic se ramific (trunchiuri vilozitare de ordinul 2), apoi se ramific perpendicular pe placa
bazal (viloziti de ordinul 3). Din trunchiurile vilozitare pleaca numeroase ramuri formnd
viloziti libere care plutesc n spaiul intervilos.
Aspect microscopic - Unitatea structural este cotilidonul placentar, iar
morfofuncional vilozitatea corial.
Structura histologic a vilozitii coriale
1. Trofoblastul nveli epitelial constituit din sinciiotrofoblast i
citotrofoblast
2. Axa vascular n marile trunchiuri viloase format dintr-o arter i o
ven. Axa vilozitilor mici conine o arteriol spiralat i o venul, care anastomozeaz
ntre ele.
3. Stroma conjunctiv

Elementele structurale a placentei materne: Placenta matern este mai mic ca


placenta fetal i este constituit din placa bazal i spaiile sangvine a placentei.
Placa bazal partea exterioar a placentei, este compus din caduca bazal i
stratul trofoblastic, are grosimea de 0,5-1 mm, este lucioas.
Din placa bazal pleac septurile delimitnd anurile intercotiledonare
Spaiile sangvine sau spaiile interviloase sunt delimitate de 2 foie: placa
corial cu viloziti i placa bazal cu septuri, care formeaz un sistem de loje n care plutesc
vilozitile coriale. Sngele fetal este separat de sngele matern prin membrana vilozitar
(epiteliu vilozitilor). La margine placentei se afl sinusul marginal, un spaiu intervilos larg din
care pleac trunchiuri venoase mari.

Circulaia sangvin la nivelul placentei


Sunt 2 sisteme: matern (deschis, uteroplacentar sau intervilozitar) i fetal (nchis,
corioembrionar sau intravilozitar).
Ele sunt desprite de membrana vilozitar (epiteliu vilozitar, stroma vilozitar i
endoteliul capilarelor vilozitare), aceast membran asigur schimburile metabolice n ambele
sensuri.

Sistemul circulator fetal


- Compus din 2 artere ombilicale i o ven ombilical (snge oxigenat
de la mama).
203
204

- Arterele ombilicale intr n placa corial i formeaz un unt de


siguran, apoi se ramific n ramuri coreale, care trimit n fiecare trunchi vilozitar doua
arteriole cotiledonare, de ordinul 1,2 sau 3.
Ajungnd la vilozitatea terminal cele 2 arteriole i vena se rspndesc la suprafaa
vilozitii ntr-o reea capilar foarte srtns.

Sistemul circulator matern


- este asigurat de arterele spiralate uterine care aduc sngele matern n
spaiile interviloase, presiunea 70-80 mmHg, form de fntn artezian
- n spaiul intervilos presiunea este 10 mmHg n repaus i 30mmHg n
contracie
- acest jet este dirijat spre placa corial, de unde se ntoarce spre venele
plcii bazale
- rentoarcerea sngelui matern (cu CO2 i cataboliii fetali) din spaiile
interviloase se realizeaz prin sistemul venos format din vene de calibru mare care se
deschid n spaiul intervilos i sinusul marginal (colector venos, asigur drenajul
principal al spaiilor interviloase).

Factorii care asigur circulaia sngelui n spaiul intervilos


- Tonusul uterin, contraciile uterine
- Undele pulsatile a cordonului ombilical
- Pulsaiile vilozitilor, care se contract sau dilat n funcie de sistola sau diastola
ftului
- Tensiunea arterial (n hipotensiune scade i presiunea n arteriolele uterine)
- Poziia gravidei (n decubit dorsal uterul comprim aorta abdominal).

Cordonul ombilical
- Calea de transfer cu dublu sens ntre ft i mam
- Asigur transportul de oxigen i factori nutritivi de la mam la ft i a produilor
de catabolism de la ft la mam
- Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-140cm), iar
diametrul = 1-2 cm.
- Aspectul helicoidal asigur protecia cordonului la ntindere = n strans legtur
cu starea de bine intrauterin a ftului
- 2 artere i 1 vena, nconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul
amniotic
Inseria pe placa corial se poate face:
Fiziologic: central (58,5%) i paracentral (39%) (n palet).
Patologic: marginal (1,5cm), velamentoas (1%) - vasele separ n afara plcii coriale,
acoperite numai de amnios i vasa praevia vasele traverseaz orificiul intern, sau se gsesc n
faa prezentaiei extrem de periculos pentru mam i ft!
Lungimea cordonului (45cm) scade pentru o circular:
n jurul gtului - cu 20 cm, n jurul trunchiului - cu 30 cm, n jurul braului - cu 10 cm.

204
205

Lichidul Amniotic (LA)


Definiie: Mediul lichidian ce nconjoar i asigur protecia mecanic i termic a
ftului microclimatul optim dezvoltrii i creterii produsului de concepie.

Compoziie: la nceputul sarcinii este, n mare msur, asemntor cu serul matern.


Ap 96-98%; Sruri minerale (Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%; Substane organice-0,25%

Coninut citologic: celule epidermice descuamate, lanugo i fragmente de material


sebaceu.
Proprieti fizice: densitatea relativ-1006, PH 6,9-7,2 (uor alcalin), PCO2-50-55 mm
Hg;P O2-6 mm Hg.

Originea LA
Fetal rinichiul fetal este funcional dup sptmna a 9-a - este cel mai
important sediu al formrii LA, pielea fetal pn la cheratinizarea sa ( 24-25 SA) i lichidul din
cile respiratorii fetale.
Amniotic prin epiteliul amniosului, prin intermediul membranelor vilozitare i
prin vascularizaia de la nivelul plcii coriale.
Matern prin transudare la nivelul membranelor.

Circulaia lichidului amniotic


Ci de secreie a LA
n trimestrul I
expansiunea plasmei embrionare prin pielea embrionului
sistemul excretor embrionar (pronefros, mezonefros, metanefros)
n trimestrul II
secreia renal (urina~ 1200 ml/24 ore)
secreia pulmonar ( 400-500 ml/24 ore)
secreia amniotic fetal a suprafeelor placentare i matern prin transudarea la
nivelul membranelor.
Cile de resorbie a LA
deglutiia (400-500 ml/24 ore)
transmembranar (spre peretele uterin mam)
intramembranar (prin suprafaa fetal a placentei)
Relaiile producere rezorbie de LA realizeaz un echilibru ce menine volumul acestui
fluid relativ constant. LA este renoit constant n 3 ore, iar schimburile de ap din acest proces
intereseaz 10-12l/zi.

Rolul lichidului amniotic:


n timpul sarcinii:
protecia ftului, placentei, cordonului ombilical de traumatisme externe
menine temperatura constant
permite acomodarea ftului n uter i micrile lui
protecia ftului de infecie
acioneaz ca rezervuar i surs a lichidului i substanelor nutritive pentru ft
205
206

intervine la dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal


i a pulmonilor
amortizeaz micrile fetale, fiind suportabile pentru mam
modificrile calitative i cantitative ale LA reflect starea intrauterin a ftului i
permite de a monitoriza evoluia dezvoltrii lui (centru informaional).
n timpul naterii:
contribuie la deschiderea colului uterin, prin formarea pungii apelor
previne compresia cordonului ombilical
se continu protecia contra infeciei i a traumatismelor.

Metodele de investigare a LA
1. Ultrasonografia (aprecierea V LA)
2. Amnioscopia
3. Amniocintez
4. Fetoscopia.

ULTRASONOGRAFIA
Aprecierea semicantitativ a celui mai mare buzunar de lichid amniotic - se face
masurnd cea mai mare zona de lichid dintre ft i peretele uterin : (Chamberlain).
Punga vertical maxim (PVM)
sub 1 cm - oligoamnios
1-2 cm - oligoamnios marginal
3-8 cm volum normal
peste 8 cm polihidramnios
Phelan, n trimestrul III, a introdus metoda celor 4 cadrane
Abdomenul matern este mparit in 4 cadrane prin 2 linii perpendiculare centrate pe
ombilic. n fiecare din cele 4 cadrane se masoar cel mai mare buzunra de lichid amniotic i
rezultatul adunrii celor 4 const n indexul de lichid amniotic.
Rezultatele indexului de lichid amniotic Phelan este interpretat astfel:
0-5 cm - oligoamnios
5,1-8 - oligoamnios marginal
8,1-18- volum normal de LA
18,1-25 cm - exces de LA
mai mult de 25 cm - polihidramnios.

AMNIOSCOPIA
- Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul
amnioscopului, introdus prin colul uterin
- Examen direct al lichidului amniotic i al membaranelor realizat la sfaritul
sarcinii
- Permite examinarea claritatii si culorii LA i, n particular, cutarea prezenei
meconiului, dovada a unei suferinte fetale
- Verificarea existenei unei fisurri a pungii apelor.

206
207

AMNIOCINTEZA
- Este o metod de diagnostic ct i una de tratament pentru depistarea de anomalii ale
sistemului nervos
- Se efectueaz n condiii sterile, anestezie local a peretelui abdominal, sub
ghidaj ecografic, folosind un ac de puncie lombar
- Dup stabilirea locului punciei, sonda ecografic este meninut n poziie
Se extrage 1ml lichid/spt. de vrst gestaional ( 20ml).

FETOSCOPIA
- Reprezint cea mai recent metod invaziv de studiere a ftului
- Reprezint vizualizarea direct a ftului cu ajutorul unui telescop extrem de
fin i captarea imaginilor cu ajutorul unei camere video externe cu proiectarea lor pe un
monitor TV
- Exista doua tipuri de intervenie fetoscopic:
- cea intervenional operativ - se face numai transabdominal i aceasta
dup sptamna 15-16.
- cea diagnostic poate fi facut nainte de 14 sptamni transcervical

Aprecierea clinic a volumului de lichid amniotic: nlimea fundului uterin,


circumferina abdomenului la nivelul ombilicului, balotrile fetale, altele (tactul vaginal).

Polihidramnios (PH)
Definiie: PH prezint o cretere a volumului de LA pn la 2 l i mai mult.

Mecanismele patofiziologice ale PH:


Supraproducerea de LA:
creterea diurezei fetale
alterarea integritii tegumentelor (anomalii a SNC etc.).
Diminuarea evacurii LA:
dereglarea procesului de deglutiie
dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

Etiologia PH
a) Cauze fetale- raspunzatoare de polihidramnios n 20% din cazuri:
- Defecte de tub neural. Malformaiile care implic sistemul nervos pot induce deficit de
sinteza a ADH cu scderea resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie fetal.
Menigomielocelul, anencefalia, hidrocefalia.
- Anomalii ale mecanismului de deglutiie sau obstrucii digestive nalte. Ftul
particip prin deglutiie i absorbie digestiv la circulaia lichidului amniotic. Blocarea acestui
mecanism determina acumulare excesiv de lichid amniotic: atrezie esofagian, duodenal,
hernie diafragmatic, labiognatopalatoschizis, omfalocel, laparoschizis.

b) Cauze materne- rspunztoare de aproximativ 20% din etiologia polihidramniosului:


Diabet zaharat, izoimunizare Rh, infeciile (lues).
c) Cauzele neidentificate- n 60% din cazuri: polihidramnios idiopatic.
207
208

Manifestri clinice ale PH


I. Polihidramnios acut: dureri abdominale pronunate, deplasarea fundului uterin n sus
i majorarea circumferinei abdomenului, apariia colateralelor venoase pe abdomen, edeme,
uter dureros la palpare, n hipertonus i palpare dificil a prilor fetale, BCF surde, dereglri
cardio-respiratorii la mam (dispnee, puls frecvent, TA sczut, cianoz).
II. Polihidramnios cronic
- o acumulare mai treptat de LA
- simptome identice PH-ului acut, ns mai terse.

Diagnosticul polihidramniosului
I. Clinic
- Creterea exagerat n volum a uterului
- Dificultate de palpare a prilor mici fetale i de auscultare a BCF
- Tactul vaginal: inferior ampliant, colul uterin rmolit, mai mult sau mai puin
deschis, membrane tensionate, prezentaie mobil.
- Teste de laborator : glucoza, serodiagnostic n boli infecioase
- Amniocinteza: diagnostic i tratament.

II. Ultarsonografie
- Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm
PVM- 8-11 cm - uor
PVM - 12-15 cm - moderat
PVM 16 cm i mai mult - PH sever
- Determinarea indicelui de lichid amniotic (ILA) mai mare de 25 cm.
- Malformaii fetale (funcia de deglutiie).

Complicaiile polihidramniosului
- Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii
amniotice
- Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor
- Frecvena mrit a: prezentaiilor fetale anormale, anomaliilor forelor
contractile, prolabarea cordonului ombilical, dezlipirea precoce a placentei normal
nserate, operaiilor cezariene (4 ori).
- Mortalitatea perinatal pn la 30.

Atitudinea obstetrical
n cadrul sarcinii
Este dependent de dou situaii:
PH ca complicaie a unei patologii feto-materne
a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat etc.)
b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a
anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic).
PH idiopatic (cnd nu este determinat cauza)
a. Reducerea VLA prin amniocintez decompresiv (sub USG)

208
209

b. Administrarea inhibitorilor prostaglandinsintetazei (indometacin 25ml/6 ore;


sulindac 200 ml/72 ore).
n cadrul naterii
- Preponderent per vias naturalis
- Amniocintez decompresiv transabdominal, sau amniotomie prin puncie(lent)
- Administrarea tempestativ a uterotonicelor n caz de hipotonie uterin
- Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice n per. III)
- Operaie cezarian n interesele fetale: incompatibilitatea feto-matern, hipotrofie fetal
pronunat, prezentaie pelvian i prematuritate, disproporie feto-matern(diabet), prolabarea
anselor ombilicale i dezlipirea precoce a placentei normal nserate.
Algoritmul evalurii etiologiei n polihidramnios
1. Ultrasonografia repetat pentru determinarea malformaiilor fetale.
2. La depistarea hidropsului fet
al este necesar de apreciat originea lui imun sau neimun:
- hidrops imun - screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D, L, Kell, Duffi i Kidd)
- hidrops neimun - titrul de anticorpi la IgG i IgM, rubeol, toxoplasmoz,
citomegalovirus i parvovirus.
3. Amniocinteza n scopul aprecierii:
- cariotipului fetal, infeciilor virale (reacia polimerizare n lan), tolerana la glucoz,
luesul (microscopia n cmp negru), infeciilor microbiene (bacteriologia LA), aprecierea acetil-
colinesterazei, -fetoproteinei (anomalii ale SNC), aprecierea fosfatazei alcaline, -glutamil-
transferazei, leucin-amino-peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).

Oligoamniosul (OA)
Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub 250ml), n
condiiile integritii membranelor ovulare.

Etiopatogenia
I. Cauze fetale:
1. Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri,
displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare);
2. Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal).
II. Cauze materno-fetale
1. Hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate.
III. Cauze iatrogene:
1. Utilizarea inhibitorilor prostaglandin-sintetazei n exces
2. Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ.

Diagnosticul oligoamniosului
1.Manifestri clinice:
Uter hipotonic, nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i mai mult fa de
indicele normal pentru aceast vrst gestaional
Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei fixat la intrarea n bazin,
nu baloteaz
Hipoxie fetal.

209
210

2.Ultrasonografic:
Determinarea unei PVM (pungi verticale maxime) mai mic de 2 cm (sau chiar 1
cm)
Determinarea indexului de LA (ILA) sub 5 cm.

Consecinele oligoamniosului
1. Hipoplazia pulmonar (scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg
i durata acestei situaii 7 i mai multe zile)
2. Moarte antenatal, n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 sapt.
3. Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor, concreterea lor,
anomalii ale feii (nas plat, urechi jos situate)
4. n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului feto-
matern i / sau compresie puternic a ombilicului
5. Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian, mortalitatea nalt.

Atitudinea obstetrical
I. n sarcin: amniocinteza transabdominal cu amnioinfuzie
ameliorarea explorrii ecografice fetale
excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de Evans,
indigocarmin-coloraie albastr la 1 or n vagin)
amnioinfuzia cu ser fiziologic cald 500-600 ml la termen, la 25-28 s.s.-150-
300ml, pn la 24 s.s.- 100 ml i m.m.
amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai
multe sptmni.
II. n natere i trimestrul III de sarcin: amnioinfuzie transvaginal intranatal, n
deosebi n caz de:
lichid amniotic meconial
bradicardie fetal
profilactic, n caz de inducie a travaliului, complicat cu OA.
Algoritmul n oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic, paraclinic)
2. Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcin)
3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se recomand ntreruperea
ei
4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor fetale i funcie renal
neperturbat
5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor fetale
6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF. Severitatea
patologiei date induce ntreruperea sarcinii.

Bibliografia:
1. Paladi G., Cernechi O. Obstetric fiziologic i patologic. Chiinu, 2007.
2. temberg M., Gladun E., Friptu V. Obstetrica fiyiologic i patologic. Chiinu, 2002.
3. Chitulea P. Controverse actuale n Obstetric i Ginecologie. Oradea, 2009.

210
211

4. Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat: niveluri i coninut,


Chiinu, 2006.
5. Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de ngrijire i tratament n Obstetric i
Neonatologie, Chiinu, 2003.
6. Munteanu I. Tratat de Obstertric, Bucureti, 2000.
7. Herman A., et al. Dynamic ultrasosnographic imaging of the third stage of labor: new
perspectives into third-stage mechanisms. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993.

211
212

Patologia sistemului cardiovascular n sarcina

Asist.univ. Mitriuc Diana,dr.n med.conf.univer. Tatiana Belousov

Actualitatea temei
Boala cardiac matern complic 0,2-4% din sarcini i este responsabil pentru 10-
25% din decesele materne. Congestia uterin, oxigenarea insuficient, coninutul ridicat de
dioxid de carbon din snge pot compromite ftul i pot conduce la restricii de cretere, natere
prematur sau travaliu prelungit. Cu progrese n chirurgie i terapie medical, mai multe femei
cu boli congenitale de inim acum ajung la vrsta lor de reproducere adulte i devin gravide mai
des. Etiologia bolilor de inim sa schimbat de la reumatism la predominant congenital.

Modificri fiziologice cardiovasculare n sarcin

La nivelul aparatului cardiovascular se produc modificri anatomice i fiziologice.


Astfel, prin ascensiunea diafragmului, se produce ascensiunea si rotaia la stnga a cordului.
Diametrul transversal este mrit cu 1 cm, ceea ce va determina o umplere diastolic crescut.
ocul apexian se poate palpa in spatiul IV intercostal, n afara liniei medioclaviculare. Crete
debitul cardiac cu 3050% n sptmna 32, la 40 sptmni este crescut cu 20%. Acesta este
rezultatul creterii nevoilor tisulare de oxigen i al creterii debituluibataie (cu 10%); debitul
scade n decubit dorsal, crete n travaliu i n expulzie. 20% din debitul cardiac (500 ml/min)
este reprezentat de fluxul uteroplacentar; fluxul renal in sarcina este de 400ml/min, spre sni
circula 200 ml/min, spre piele 400 ml/min. Se produc modificri ale zgomotelor cardiace (apare
zgomotul III, un murmur de ejecie). Ele apar dup prima jumtate a sarcinii i dispar n luzie,
fiind sufluri funcionale. De asemenea, se pot ausculta sufluri de la vasele mamare. Crete
frecvena cardiac (cu 15%), pot aprea palpitaii, dup delivren poate aprea bradicardie.
Tensiunea arterial sufer urmtoarele modificri: scade n prima jumtate a sarcinii
rezultat al scderii rezistenei vasculare periferice prin vasodilataie, crete din nou spre termen,
atingnd valorile din trimestrul I. n sarcina normal se instaleaz o stare refractar la
angiotensina (rspuns redus la efectul vasopresor al angiotensinei), cu toate c se nregistreaz
creteri ale activitii reninei, substratului reninic, al angiotensinei II si al aldosteronului.
Mentionam sindromul venei cave (compresia venei cave inferioare n decubit dorsal de ctre
uterul gravid, urmat de scderea ntoarcerii venoase), cu tendina la lipotimie a gravidei.
Sistemul venos se adapteaza astfel: pereii venelor se destind mult; compresia
exercitat de uter pe vena cava inferioar i venelor iliace duce la creterea presiunii venoase n
membrele inferioare, cu aparitia de varice (membrele inferioare, vulvare) si n plexul
hemoroidal, cu apariia hemoroizilor. Rezistena vascular periferic scade, fiind una dintre
modificarile adaptative eseniale din sarcin. n luzie, imediat dup expulzie, debitul cardiac
crete cu 15% (crete ntoarcerea venoas, crete volumul de ejecie sistolic, crete masa
circulant prin dispariia complexului uteroplacentar). n primele zile postpartum, diureza este
crescut, are loc eliminarea apei reinute.

212
213

Clasificare etiologic
1. Viciile cardiac dobndite (de etiologie reumatismal)
- Stenoza VM, Insuficiena VM, Prolap VM
- Stenoz VA, Insuficiena VA
- Vicii ai valvei tricuspidale
2. Cardiopatii congenitale
-unturi stnga-dreapta, cu suprancarcare volemic pulmonar (defect septal atrial, defect
septal ventricular, persistena canalului arterial)
-Afeciuni congenitale cianogene cu unturi dreapta - stnga (tetrad Fallot, sindromul
Eisenmenger, transpoziia vaselor magistrale)
-Vicii congenitale cu obstacol n hemocirculaie (stenoza a. pulmonare, stenoza aortic,
coarctaie de aort)
3. Cord operat (comisura mitral, protezare vulvar, corecia viciilor congenital)
4. Cardiomiopatii (CM) - 30% din toate cazurile de insuficiena cardiac, CM idiopatic,
CM secundar specific, CM sistemice, Endocardita infecioas, Boal cardiac
ischemic.
5. Dereglri de ritm cardiac - tahicardia sinusal, extrasistolia, tahicardia paroxismal,
fibrilaie atrial, fluter atrial, blocada incomplet atrio-ventricular.
6. Boala Hipertonic
7. Boala Hipotonic
8. Bolile venelor - varice membrelor inferioare, tromboza venoas, tromboflebita venelor
superficiale, trombembolia a. pulmonar.

Clasificarea funcional AHA/HYHA Patologiei cardiace


(American Heart Association/ New Zork Heart Association)

CLASA I - Lipsa disconfortului la activitate fizic obinuit. Gravida prezint palpitaii la


eforturi mari,
CLASA II - Limitare funcional uoar a activitii fizice. Pacienii sunt asimptomatici n
repaos. Dispnee i palpitaii la eforturi moderate.
CLASA III - Pacieni asimptomatici n repaos. Dispnee i palpitaii la eforturi minime.
CLASA IV - Limitare sever a activitii fiyice. Dispnee de repaos.

Clasificare OMS
Se recomanda ca evaluarea riscului matern sa fie efectuata n conformitate cu
clasificarea riscului modificata a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Clasificarea riscului
integreaza toti factorii de risc cardiovascular materni cunoscuti, incluznd bolile cardiace de baza
si orice alta co-morbiditate.

La femeile din clasa OMS I, riscul este foarte redus, iar urmarirea cardiologica n
timpul sarcinii poate fi limitata la una sau doua vizite. La cele din clasa OMS II, riscul este redus
sau moderat, putnd fi recomandata urmarirea n fiecare trimestru. Pentru femeile din clasa OMS
III, exista un risc nalt de complicatii, fiind recomandat controlul cardiologic si obstetrical
213
214

frecvent n timpul sarcinii (lunar sau bilunar). Femeile din clasa OMS IV trebuie sfatuite
mpotriva sarcinii dar, daca ramn gravide si nu vor lua n considerare ntreruperea sarcinii, va
necesara urmarirea lunara sau bilunara.

Clasificarea OMS modificata a riscului cardiovascular matern: aplicare


Conditii medicale ce corespund riscului OMS I
Necomplicata, mica sau usoara - stenoza pulmonara - persistenta de canal arterial -
prolaps de valva mitrala
Leziuni simple corectate cu succes (defect septal atrial sau ventricular, persistenta de
canal arterial, drenaj venos pulmonar aberant)
Extrasistole atriale sau ventriculare, izolate
Conditii medicale ce corespund riscului OMS II sau III
OMS II (daca pacienta este bine si fara complicatii)
Defect septal atrial sau ventricular neoperat
Tetralogie Fallot corectata
Majoritatea aritmiilor
OMS II-III (n functie de pacienta)
Insuficienta ventriculara stnga usoara
Cardiomiopatie hipertrofica
Boala valvulara ce nu corespunde OMS I sau IV
Sindrom Marfan fara dilatare aortica
Aorta <45 mm n boala aortica asociata cu valva aortica bicuspida
Coarctatie corectata
OMS III
Valva mecanica
Ventricul drept sistemic
Circulatie Fontan
Boli cardiace cianogene (necorectate)
Alte boli cardiace complexe
Dilatare aortica de 40-45 mm n sindromul Marfan
Dilatare aortica de 45-50 mm n boli aortice, asociate cu valva aortica bicuspida
Conditii medicale ce corespund riscului OMS IV (sarcina contraindicata)
Hipertensiune arteriala pulmonara de orice cauza
Disfunctie severa a ventriculului sistemic (FEVS <30%, NYHA III- IV)
Cardiomiopatie peripartum anterioara cu disfunctie reziduala a ventriculului stng
Stenoza mitrala severa, stenoza aortica simptomatica severa
Sindrom Marfan cu aorta dilatata >45 mm
Dilatare aortica >50 mm n insuficienta aortica, cu valva aortica bicuspida
Coarctatie severa nativa
Adaptat din Thorne et al.73 FEVS = fractie de ejectie a ventriculului stng NYHA =
New York Heart Association; OMS = Organizatia Mondiala a Sanatatii.

214
215

Conduita general
Clasa I poate menine sarcina cu controlul dietei i a creterii ponderale. Creterea
perioadei de repaus. Se accept naterea per vias naturalis.

Clasa II sarcina se menine la dorina mamei i n baza consimmntului ei informat.


Creterea perioadei de repaus. evitarea dietelor bogate n Na. Este necesar tratament cardiologic
specific. n lipsa unei indicaii operatorii obstetricale se indic naterea pe calea vaginal,
eventual cu aplicarea ventuzei obstetricale sau a forcepsului.

Clasa III se evoc n absena condiiilor medicale adecvate ntreruperea sarcinii necesit
tratament specific i mult repaos la pat. Sarcina este meninut cu obligaia tratamentului
cardiologic specific n regim de spitalizare. Naterea se recomand per vias vaginalis.

Clasa IV insuficiena cardiac implic o invaliditate total, n pofida tratamentului


aplicat. ntreruperea sarcinii la o vrst gestiional ct mai precoce este preferat, conduita n
sarcina este mai mult medical dect obstetrical, orice opine de natere implic un risc mare de
mortalitate matern.

Consiliere pre-sarcina
- oferirea de informaii privind riscurile materno-fetale
- obiectivarea statusului funcional cardiac
- ncadrarea n clasa funcional NYHA
- definirea unui plan scris de monitorizarea prenatal
- recomandarea ntreruperii de sarcina n cazul situaiilor cu risc crescut
- obinerea unui consimtamnt informat privitor la conduita aleasa

Riscul sarcinii depinde de patologia cardiaca specifica si de starea clinica a pacientei.


Este recomandata consilierea individuala efectuata de experti. Adolescentelor ar trebui sa le fie
oferite sfaturi referitoare la contraceptie, iar problemele legate de sarcina trebuie discutate
imediat ce tinerele devin active din punct de vedere sexual. Femeile cu o patologie cardiaca
importanta ar trebui urmarite n echipa, de catre un obstetrician si un cardiolog. Pacientele cu risc
nalt ar trebui supravegheate de o echipa multidisciplinara experimentata, n cadrul unui centru
specializat. Toate femeile cu boli cardiace ar trebui evaluate cel putin o data nainte de sarcina si
n timpul sarcinii, si ar trebui recomandata nasterea n spital.

Complicatiile neonatale apar la 20-28% dintre pacientele cu boli cardiace, cu o


mortalitate neonatala ntre 1% si 4%. Evenimentele materne si neonatale sunt strns corelate.

n general, cei cu leziuni valvulare regurgitante i leziuni uoare sau moderate de la


stnga la dreapta tolereaz sarcina mai bine dect cei cu leziuni stenotice sau drepte spre stnga,
deoarece tolereaz mai bine schimbrile fiziologice. Hipertensiunea pulmonar prezint un risc
semnificativ de deces maternal. Leziunile cianotice vor afecta creterea fetal i se poate produce
restricie de cretere intrauterin.

Indicatorii predictivi ai complicaiilor cardiace materne n timpul sarcinii (accident


vascular cerebral, aritmie, edem pulmonar i deces) sunt:

215
216

Predictori maternali de evenimente neonatale la femeile cu boli


cardiace
1. Clasa NYHA bazala >II sau cianoza
2. Obstructie la nivelul cordului stng al mamei
3. Fumat n timpul sarcinii
4. Sarcina multipla
5. Utilizare de anticoagulante orale n timpul sarcinii
6. Proteza valvulara mecanica
Modificat din Siu et al. (investigatori CARPREG); Khairy et al.76;
Drenthen/Pieper et al. (investigatori ZAHARA) NYHA = New York Heart
Association.
Dac nu exist factori predictivi prezeni la nceputul sarcinii, doar 5% dezvolt
complicaii cardiace, dac 1 factor 30% risc i 2 sau mai muli factori riscul este de 70%, aceste
fapte sunt importante n consilierea pacientului.

Influena sarcinii asupra afeciunii cardiace


Complicaiile posibile sunt:
- dispnee paroxistic nocturn/edem pulmonar acut.
- hemoptiziile datorate edemului pulmonar, trombozelor, emboliilor
- insuficiena cardiac global
- tulbulri de ritm
- embolii arteriale
- recurena reumatismului articular acut

Influena afeciunilor cardiace asupra sarcinii


- intreruperea sarcinii prin avort precoce i tardiv
- naterea prematur
- restricie de devoltare intrauterin a ftului inclusive i decesul fetal
- crete frecvenei viciilor cardiace congenitale

Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace cu risc sczut


Sarcinile gravidelor cu BC cu risc sczut, sunt n general bine tolerate.

- Evaluarea trimestrial, cardiologic i ecocardiografica a gravidelor cu BC


cu risc sczut
- monitorizarea individualizat, evaluare complet cardiac
- revizuirea tratamentului medicamentos/anticoagulant
- asigurarea posibilitii de contact permanent cu un perinatologic de nivelul
III i de cardiologie
- monitorizarea postpartum minim 72 ore.
Conduita n cazul gravidelor cu boli cardiace cu risc crescut

216
217

- informarea pacientei cu BC cu risc crescut asupra riscurilor i


complicaiilor meninerii sarcinii
- recomandare de ntreruperea a cursului sarcinilor gravidelor cu BC cu risc
crescut
- obinerea unui consimmnt informat scris de la gravidele cu BC cu risc
crescut, n cazul refuzului ntreruperii cursului sarcinii
- limitarea activitii fizice i repaos la pat
- internarea gravidelor cu BC cu risc crescut, anterior sfiritului trimestrului
II, n jurul vrstei de gestaie de 20 sptmni.
- tromboprofilaxie
- monitorizarea SaO2
- natere electiv prematur la 32+34 s.a.

Conduita naterii
A. Indicaii pentru operaie cezarian
- Sindrom Marfan cu dilatarea aortei >40-45 mm
- Disecia aortei
- Tratament anticoagulant cu Warfarin cu 2 saptamni nainte de natere
- Deteriorare hemodinamic matern sever
- Hipertensiune pulmonar sever
- Sdr. Eisenmenger
- Leziuni obstructive cardiace severe
B. Naterea per vias naturalis
- Monitorizarea perametrilor hemodinamici i a gazelor sanguine, PVC
- Poziia maternal - decubit lateral sting
- Anestezie optim epidural n timpul travaliului i naterii
- Scurtarea perioadei a II-a prin ventuz obstetrical, forceps obstetrical
- Utilizarea cu precauie a oxitocinei
- Antibioticoprofilaxie
Perioada postpartum

Supraveghere atent 72 ore post - partum monitorizarea balanei fluide, restabilirea


tratamentului anticoagulant, meninerea analgeziei pentru a preveni tahicardia i creterea
catecolaminelor. Alaptarea se contraindice cardiopatelor din clasa III i IV NYHA.

217
218

AFECIUNEA RENAL I SARCINA

Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu, Dr.n t.med.Liliana Profirii,asist.
Univer.Veronica Cotelea

Rinichiul, prin rolul su complex n asigurarea homeostazei hidro-electrolitice i


acido-bazice, n special, precum i ca efector al celor mai diverse influene hormonale, joac
un rol central n adaptarea organismului pentru sarcin.
Modificri anatomice ale organelor sistemului urinar n sarcin:
- creterea rinichilor n volum (pn la 30% mai mult fa de cel normal, diametrul
longitudinal crete cu circa 1 cm), datorit creterii fluxului sanguin renal i volumului
interstiia
- dilatarea semnificativ a cilor urinare (calicelor, bazinetelor, ureterelor) ncepnd cu
I-ul trimestrul de sarcin, diagnosticat prin examinare ecografic n trimestrul II de sarcin.
Cauzele dilatrii sunt mecanice (ca urmare a compresiunii ureterelor de uterul n cretere) i
hormonale (efectele estrogenilor, progesteronului, prostoglandinelor asupra musculaturii
netede ale ureterelor). Dextrorotaia uterului n cretere este principalul factor mecanic care
conduce la ureterohidronefroz de sarcin, n special pe dreapta (86%). Cu toate c, creterea
valorilor sanguine a estrogenilor, progesteronului i prostaglandinelor produce dilataia cilor
urinare superioare n absena obstruciei acestora n cursul sarcinii. Dilatarea i staza n
sistemul colector conduce la retenie urinar (pn la 200-300 ml) ce favorizeaz infecia
urinar nalt cu risc de pielonefrit. Obstrucia patologic a cilor urinare n caz de
nefrolitiaz, stricturi, de asemenea contribuie la dilatarea ureterelor.

- hipertrofia musculaturii netede a ureterelor (volumul urinar retenionat poate ajunge


la 20-100-300 ml).
NB!!! Scimbrile anatomice din timpul sarcinii persist pn la 6-12 sptmiini
postpartum, adesea sunt interpretate eronat ca i hidronefroz la examenul ecografic.
- vezica urinar, mucoasa edemat; modificri ale capacitii vezicii urinare. Dei
progesteronul conduce la relaxarea pereilor vezicii urinare cu mrirea capacitii vezicale,
uterul n cretere deplaseaz vezica urinar superior i anterior aplatiznd-o, ceea ce i scade
capacitatea.
-refluxul vezico-ureteral, este un alt fenomen normal sarcinii cauzat de
incompetena valvelor vezico-ureterale, creterea presiunii intravezicale i presiune
sczut n uretere (ca urmare a dilatrii ureterelor).

Modificri hemodinamice renale:

- creterea maximal (50%) a fluxului sanguin renal n I-ul trimestru de sarcin, ulterior scade
treptat (pn la 30%) n trimestrele II i III;
218
219

- creterea filtraiei glomerulare imediat dup concepie pn n trimestrul II (40-50 %


fa de nivelul iniial). n trimestrul III debitul filtraiei glomerulare scade cu 20% ca urmare a
hiperfiltraiei semnificative. Creterea filtraiei glomerulare se datoreaz creterii debitului
cardiac i fluxului sanguin renal n timpul sarcinii.
NB!!! Modificrile fiziologice ale filtraiei glomerulare din timpul sarcinii contribuie la
creterea clearence-ului creatininei (pn la 160-180 ml/min) i diminuarea concomitent a
creatininei serice la gravide cu 25% sau 0.4 mg/dL (35 mol/L). Astfel, valorile de referin ale
creatininei serice la gravide sunt mai joase i variaz ntre 0.4 - 0.8 mg/dL sau 35 - 70 mol/L.
Aceiai cauz explic scdera ureii nitrogen seric la gravide pn la 912 mg/dL. Astfel,
valorile serice ale creatininei, ureei nitrogen normale pentru populaia general pot sugera
lezarea rinichilor la gravide.
- fluxul plasmatic renal crete cu 60-80%. Creterea fluxului renal plasmatic este
maximal n trimestrul II datorit creterii debitului cardiac i vasodilataiei renale.

Creterea filtrrii glomerulare i a fluxului plasmatic renal determin creterea excreiei


urinare de glucoz, aminoacizi, proteine. Tot datoritcreterii hemodinamicii renale,
medicaia administrat poate fi excretat rapid ceea ce impune, n unele cazuri, ajustarea
dozelor.

Filtratul glomerular crete cu 50%, ncepnd cu prima lun de sarcin. Se mrete


excreia urinar a unor substane (uree, acid uric, creatinin, glucoz, aminoacizi, vitamine)
Acidul uric sanguin scade precoce n sarcina normal, prin modificarea balanei dintre secreia
activ i reabsorbia la nivel tubular. Rata filtrrii glomerulareeste crescutde obicei n sarcincu
aproximativ 30-50% [1] iar fluxul plasmatic renaleste cu 60-80% mai mare [2], n special ntre
sptmnile 9-11 (Dafnis 1992), valorile normale ale ureei i creatininei serice fiind cu
aproximativ 25% mai mici n timpul sarcinii. Aceste modificri se datoreaz creterii debitului
cardiac, scderii rezistenei vasculare i creterii nivelelor serice de progesteron, aldosteron,
dezoxicorticosteron, hormonului lactogen placentar i a gonadotrofinei corionice [3].

Spaiile hidrice ale organismului n sarcin


Retenia hidrosalin
Reprezint un fenomen natural, necesar adaptrii organismului la noua situaie
fiziologic.
Ap total a corpului crete n timpul sarcinii umane normale cu 7-8 l. La mam, creterea
volemic se face preponderent extracelular, cuprinznd spaiile intravasculare i interstiiale.
Masa de eritrocite crete n proporie mai mic, rezultnd anemia fiziologic a sarcinii.
Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din creterea spaiului extracelular, restul e
datorat creterii substaniale a fluidului interstiial
Metabolismul electrolitic se reine progresiv sodiul pn la un total de 900 mEq. Circa
300mEq Na+ sunt reinui n compartimentul extracelular al mamei - hipovolemie fiziologic
(depete valorile prin simpla retenie salin). Potasiul este retenionat n sarcin, n medie 108
g, cu 12 g mai mult dect n organismul femeii negravide. n apropierea naterii, spre deosebire
de Na+ i Cl, potasemia scade. Calciul i fosforul. Gestaia presupune o acumulare de calciu care

219
220

sumeaz n organismul gravidei la sfritul sarcinii circa 30 g.


De la sptmna a 8-a, scade sub 4,610,27, Eq fa de 5,03 mEq la nceputul sarcinii.

Restricia sodat i utilizarea diureticelor n sarcin concepie greit !!!

Se limiteaz expansiunea fiziologic a volumului extracelular, se reduce filtrarea plasmatic i


FG, scade fluxul sanguin uterin i se afecteaz creterea normal a produsului de concepie. n
sarcin se produce o nou reglare a tonostatului, situaia hiposmolaritii moderate fiind
perceput ca normal.

Reglarea echilibrului acido-bazic. Rinichiul- efector principal al reglrii homeostazei


acido-bazice. Eliminarea n urin (predominant matinal) a unei cantiti crescute de bicarbonat.
Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea urinar de bicarbonat
compenseaz efectul alcalozei prin hipocapnia indus de hiperventilaia gravidelor.
Mecanismele renale de conservare i generare a bicarbonatului rmn intacte.
Se obine o deviere a balanei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4 mmoli (de la 7,40 la circa
7,44).
Simptome urinare urinri frecvente, nicturie (urinri frecvente n cursul nopii),
incontinen urinar, Incontinen urinar de stress i imperioasa (de urgenta) sunt
fenomene obinuite sarcinii.
Proteinuria pn la 300 mg/24h este normal sarcinii (efectul filtraiei glomerulare).
Evaluarea proteinei n sedimentul urinar este obligatoriu la gravide n urina colectat timp de 24-
h. Proteinuria peste 300 mg/24 h sugereaz agravarea maladiei renale preexistente sarcinii;
maladie renal de novo; preeclampsie (dup 20 SA);
NB!!! proteinuria pn la 20 SA semnific maladie renal preexistent (dect maladie
renal legat de sarcin).
Bacteruria este un simptom patologic, riscul creia este crescut n sarcin. Cauzele
bacteruriei n sarcin sunt: dilatare n sistemul de colecie; staz urinar; umplere ntrziat i
reflux vesicoureteral.
NB!!! Gravidele cu bacteriurie asimptomatic sunt supuse riskului de dezvoltarea a
infeciei tractului urinar.

Examenul de urina la femeia gravid

Sedimentul urinar
Crete celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)
N sub 10 c/v
Prezena hematiilor semnal de alarm
Dup Neciporenco
Raportul L/ Er = 2 / 1 (L 4000, E 2000)
Bacteriologia (Criteriile Kass)
Peste 100 000 germeni /ml - sever
10 000 100 000 - se repet
220
221

Sub 10 000 urina se consider steril

Examinarea imagistic a gravidelor aspecte urologice

Ecografia
Creterea n volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)
Creterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)
Dilatarea moderat a calicelor i bazinetului cu aspect de
hidrocalicoz sau hidronefroz (pn in gradul II)
Vizualizarea ureterului dilatat, n special pe dreapta
Examinarea radiologic - doar la necesitate ncepnd cu trimestrul II.

Cele mai frecvente forme clinice de infecii urinare la gravide sunt bacteriuria
asimptomatic (BA), cistit acut (CA) i pielonephrita.
Bacteruria asimptomatic este definit ca prezena unei culturi pozitive din urin > 100
000 microorganisme / ml n absena altor simptome de infecie acut la nivelul tractului urinar.
BA - complicaie ntlnit la 2 % - 10 % din gravide. BA netratat constituie un risc de
dezvoltare a cistitei acute (30%), pielonefritei acute la o vrst gestaional avansat (30-40%
versus 3-4% n BA tratat) i apariiei consecinelor bolii. Consecinele BA: mas mic la
natere (<2.5 kg); natere prematur; hipertensiune gestaional/pre-eclampsie; anemie;
mortalitate perinatal.
BA, diagnostic. Metoda bacteriologic este cea mai optim metod de diagnostic pentru
BA. n conformitate cu recomandrile Societii Americane Maladiilor Infecioase, bacteriuria
semnificativ este definit ca depistarea monoculturii bacteriale n cantitate de 105 uniti
formatoare de colonii n un mililitru de urin n dou probe de urin consecutive sau 102
uniti formatoare de colonii n un mililitru de urina colectat prin cateterul urinar. n practic,
pentru confirmarea diagnosticului este acceptat efectuarea uroculturii ntr-o singur prob.
BA, tratament. BA confirmat este indicaie de iniiere a terapiei cu antibiotice oral timp
de 5-7 zile, dup determinarea sensibilitii agentului patogen la antibiotice. n BA cauzat de E.
coli preparatele antibacteriale de elecie sunt cefalosporinele de prima generaie (Cephalexin),
Nitrofurantoin, Trimethoprim, Amoxycillin+ac. clavulanic (dac vrsta gestaional < 20 SA).
n BA cauzat de Staphylococcus saprophyticus, preparatele antibacteriale opionale sunt
Cephalexina sau Amoxicillina. BA cauzat de bacteria Gram negative (ex. Klebsiella, Proteus,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas) sunt recomandate fluorchinolonele (ex. Norfloxacina). BA
cauzat de streptococcul grupei B se recomand antibiotice din grupul penicilinelor sau
cefalosporinele I-ei generaii (ex, Cefalexin) sau Clindamycin. NB!!! Repetarea uroculturii n
scop de estimare a eficacacitii tratamentului antibacterial este recomandat nu mai devreme de
48 ore de la ncheierea tratamentului cu antibiotice. Prevalena relativ crescut a bacteriuriei
asimptomatice n timpul sarcinii, consecinele BA asupra mamei i ftului, plus posibilitatea de a
evita consecinele BA cu tratament adecvat justific screeningul gravidelor pentru bacteriurie n
primul trimestru al sarcinii (prin urocultur) n cadrul primei vizite, sau ntre 12-16 SA.
Rescreening-ul bacteriologic a urinei este recomandat doar gravidelor din grup de risc nalt de
dezvoltare a ITU (diabet gestaional, abnormaliti ale tractului urinar, infecii recurente ale
tractului urinar pn la sarcin, etc.).

221
222

Cistita acut este inflamaia mucoasei vezicii urinare ce mbin bacteruria semnificativ
i simptome urinare specifice (fr semne de boal sistemic i febr) disconfort/durere la
urinare sau permanente n regiunea suprapubian, disurie, polakiurie, senzaie de arsur, miciuni
imperioase, nicturie, hematurie. Cistita netratat contribuie la rspndirea ascendent a infeciei,
pielonefritei n 15-50%. Cistita acut se complic n 15-50% dintre
cazuri cu pielonefrit. Pielonefrita acut n timpul
sarcinii este o boal sistemic serioas care poate
evolua spre sepsis matern i natere prematur

Pielonefrita bacterurie semnificativ, cu un uropatogen identificat n peste 105 uniti


formatoare de colonii (UFC)/ml urin (100 000 bacterii/ mL) prin metoda bacteriologic,
asociat cu inflamaia parenchimei renale, calicelui i bazinetului n prezena cu
dezvoltarea semnelor clinice de boal sistemic i febr. Pielonefrita acut apare la
aproximativ 2% din gravide i se manifest prin dureri lombare intense uni- sau bilaterale (mai
frecvent n loja renal dreapt deoarece uterul gravid este deviat n dreapta i comprim mai
frecvent ureterul drept), dureri abdominale cu caracter colicativ, loje renale sensibile, transpiraii,
cefalee, febr ridicat cu frisoane (>38 grade Celsius), vrsturi, stare general alterat. De
precizat ca n pielonefrita poate s apar i hipotermie (34 grade Celsius). La examenul clinic
apare o sensibilitate la nivelul unghiului costo-vertebral (loja renal).
Complicaiile infeciilor tractului urinar pe parcursul graviditii sunt anemia (30-60%),
iminen de nateri premature (50-70%), gestoze tardive (40-80%), insuficiena feto-
placentar, hipoxie ftului, retardul dezvoltrii intrauterine a ftului.
Complicaiile infeciilor tractului urinar n nastere sunt: ruperea prenatal a pungii
amniotice, hipoxie fetal cu dereglri de ritm cardiac fetal, distocii dinamice de travaliu,
patologia perioadei de dilivrent, natera copiilor cu mas mai mic de 2500 gr.
n perioada de luzie infeciile tractului urinar contribuie la majorarea riscului infectiei
puerperale 22-33%, creterea mortalitii perinatale (320-730).
Infecii ale tractului urinar, etiologie. Escherichia coli, este germenele cel mai frecvent
incriminat n apariia bacteruriei asimptomatice (8090%) urmat de staphylococcus
saprophyticus. Bacteriile Gram-negative (ex. Proteus mirabilis and Klebsiella pneumoniae) sunt
germeni de asemenea frecveni, alcalinizeaz urina i conduc la formare de calculi. Coccii
Gram-pozitiv (streptococi de grup B) sunt cauze mai rare ale infeciilor cilor urinare,
colonizarea i transmiterea intrapartum a crora poate duce la pneumonie, meningit, sepsis
neonatal, deces.
Staphylococcus aureus i Mycobacterium tuberculosis ageni patogeni rareori implicai
n etiologia infeciilor cilor urinare. Infeciile urinare provocate de agenii numii apar frecvent
prin inoculare hematologic dect ca infecie ascendent.
Ageni nonbacteriali ale infeciilor urinare la gravide sunt Chlamydia i Candida
albicans. Factorii de risc pentru infeciile tractului urinar la gravide sunt diabetul zaharat
(inclusiv diabetul gestaional), anomalii urologice, istoricul de infecii ale cilor urinare
prenatale, statusul socio-economic sczut.

EPIDIMIOLOGIA INFECIILOR CILOR


URINARE LA GRAVIDE

222
223

Bacteriurie asimptomatic - 6%(2-13%).


Cistit acut 1-2% - la 20-40% din gravidele cu infecii a cilor
urinare inferioare n trimestrul II i III se
dezvolt pielonefrit acut.
Pielonefrit acut 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observ
recidive).
Diagnosticul INFECIEI tractului urinar la gravide
Anamneza:
evidenierea patologiei infecios inflamatorii a tractului urinar antecedent sarcinii
anomalii de dezvoltarea a tractului urinar i alte patologii urologice (reflux
vezicoureteral, nefroptoz, nefrolitiaz, etc.)
bacteriuria asimptomatic
focare de infecie cronic genital (agnexit, colpit) i extrarenal (carie dentar,
amigdalit, colecistit)
stri, asociate cu imunodeficien
infecie urinar n sarcinile precedente
predispoziie ereditar
diabet zaharat

Simptoamele clinice ale ITU

Dureri , care se intensific la palpare i umplerea vezicii urinare;


Dureri n regiunea lombar;
Polachiurie
Oligurie, rar anurie;
Disurie
Hematurie terminal
Febr 39-40 C, sau subfibrilitet n cistite;
Frison
Greuri, vom, semne de intoxicaie;
Hipertensiune -20% n PA
Piurie macroscopic

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide

Hemograma: leucocitoz, IL>1,devierea formulei leucocitare n stnga,


anemie hipocrom (100g/l).
Proba Zimniki: izohipostenurie, nicturie.
Analiza biochimic a sngelui: creterea nivelul ureei i creatininei.
Examinarea urinii: leucociturie mai mare de 10 leucocite pe un cmp
microscopic in analiza general, i mai mult de 4000 leucocite /ml (dup Neciporenko),
bacteriurie semnificativ, micro- mai rar macrohematurie proteinurie
< de 1,0 g/l.

223
224

Examinarea bacteriologic a urinii i identificarea sensibilitii germenului


la antibiotice.
Limite de timp
Microscopia urinii se efectuiaz timp de 4 ore dup colectarea probei
Pentru examinare se poate lua nu numai poriunea urinii de diminea. Se
poate lua urina, care s-a aflat n vezica urinar 4-6 ore.
Pentru examinare bacteriologic se colecteaz urina 3 zile la rnd.
Examenul ecografic: ambii rinichi mrii n volum, cu zon
parenchimatoas lrgit, hipoecogen, semnele unui factor uropatic, stazei sau
hidronefrozei.

Cistita

Dureri suprapubiene permanente sau la micie


Arsuri n timpul miciei
Miciuni imperioase
Polachiurie
Hematurie terminal
Febra este absent
Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretral
indus hormonal sau alergic.

Pielonefrita acut
Factori predispozanti
Prezena germenilor patogeni n organism
Dereglarea urodinamicii
Aciunea progesteronului asupra receptorilor cilor urinare
Hipotonia ureterului, accentuat de infecie
Frecvena maxim trimestrul III
Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40

Tactica curativ a pielonefritei acute

Tratamentul cu antibiotice poate fi nceput imediat dup recoltarea urinii la examen


bacteriologic:
n primele 13 sptmni de gestaie sunt preferabile antibioticele cu potenial teratogen
minim: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore
ntre sptmnile 14 40 n tratament se recomand utilizarea antibioticelor celor mai
eficace, dar cu aciune toxic fetal i renal redus: Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/
24 ore
Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore
n formele abacteriene se prefer tratament empiric cu peniciline semisintetice,
eritromicin sau cefalosporine sub controlul evoluiei leucocituriei
n celelalte cazuri i n lipsa eficacitii tratamentului timp de 48-72 ore se ine cont de
rezultatul antibiogramei

224
225

Durata tratamentului antibacterian este condiionat de eficacitatea acestuia, dar n mediu


nu depete 2-3 sptmni
Restabilirea pasajului urinar prin poziie genopectoral sau cateterizarea ureterilor
Asigurarea diurezei prin administrarea soluiilor parenterale (sol.Glucoz 5%, sol.NaCl
0,9%, sol. Ringer) i lichidelor perorale (sucuri, ap mineral, ciai din plante)
Sporirea rezistenei organismului la infecie (vitaminoterapia, tratament antioxidant)
Asanarea focarelor de infecie
n formele purulente tratament chirurgical

Tactica curativ a pielonefritei cronice

Faza acut i recidivele se trateaz la fel ca pielonefrita acut


Acutizrile pielonefritei cronice abacteriene necomplicate se recomand de
tratat cu macrolide, care sunt eficace i n infeciile cu Mycoplasme i Chlamydii
n formele de pielonefrit cronic gestaional latent i necomplicat se
recomand de obinut de la administrarea unui preparat antimicrobian
n cazurile de afeciune bilateral n cursul tratamentului se ine cont de
pericolul insuficienei renale
Asanarea focarelor de infecie
* n toate cazurile de infecie urinar simptomatic este raional administrarea celui
mai simplu i mai puin costisitor din tratamentele accesibile.

Conduita gravidelor cu pielonefrit preexistent

Sarcina i natera cnd funcia renal este pstrat (valori ale creatininei
ntre 1,1-1,4 mg % nainte de sarcin, iar tensiunea arterial sub 140/90) sarcina nu
influiniaz pielonefrita preexistent este pstrat va decurge normal, modalitatea de
preferin a naterii este per vias naturalis.
Gravidele cu pielonefrit preexistent sarcinii dar cu valori ale creatininei
peste 1,5 mg % nainte de sarcin, tensiunea arterial peste 140/90 mmHg i filtrarea
glomerular sub 70 ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal (preeclampsie
supraadugat (hipertensiune arterial agravat de sarcin), care majoreaz incidena
naterelor premature (37%), mortalitatea perinatal (25-35%) i mortalitatea matern
determinat de riscul hemoragiilor intracraniene.

Riscul folosirii medicamentelor n gestaie

Sulfanilamidele tulburri al embriogenezei, boala hemolitic la nou nscui.


Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) afecteaz absorbia
de acid folic, anomalii a SNC i a platumului dur(cerlul gurii), moartea embrionului,
a/spontan
Nitrofuranele efect hemolitic la nou-nascut.
Aminoglicozidele - efect ototoxic (afectarea nervului auditiv) nefrotoxice, boala
hemolitic la nou nscui.
Hinolinele/ftorhinolinele hemoliz i distrugerea cartilajelor la nou-nascut

225
226

Nitroxolina acioneaz negativ asupra nervului optic periferic.


Tetraciclinele discromii dentare i malformaii scheletice
Metronidozolul teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.

Tactica curativ a infeciilor urinare n sarcin


Bacteriuria asimptomatic

Utilizarea antibioticului n funcie de termenul de gestaie i n


corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control bacteriologic a urinei:
1. Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore
2. Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/ 24 ore
3. Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore
Tratament cu o singur doz :
1. Ampicilin 4,0gr, 2. Amoxicilin 3,0gr 3. Cefalexin 3,0gr.
Ambele strategii curative au eficacitate bun.
Continuarea tratamentului cu derivai de nitrofuran (nitrofuran-toin, nitroxolin) n caz
de recidiv.
Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20, 26-32, 39
sptmni gestaie cu o durat de 10-12 zile.
Asanarea focarelor de infecie.

Msuri profilactice

1) Regimul igienic: plimbri la aer zilnice; gimnastic polipoziional; limitarea


ridicrii greutilor (3kg); respectarea igienei personale.
2) Regim dietetic:
alimentaie bogat n fructe i legume, proteine(carne de viel, pasre;
pete, ou, nuci, crup de hric), produse lactate acide (iaurt);
pn la termenul de 28 sptmni gestaie, cantitatea de lichid
ntrebuinat 1500-2000ml, n trimestrul III sub 1500ml, ciai din plante medicinale cu
efect uroantiseptic (ceai renal, Nefrosal, coacz, rchiele, urzic, planta ursului)
alternat pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic, fructe citrice).
3) Asanarea focarelor de infecie (carie dentar, amigdalit, colecistit, colit,
vaginit).
4) Sporirea rezistenei nespecifice a organismului prin:
respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; msuri de imunocorecie i
imunomodulare (laseroterapie, baroterapie, remedii adaptogene);tratarea corect a bolilor, care
scad rezistena organismului la infecie (diabet zaharat, anemia).
5) Depistarea precoce i aplicarea msurilor curativo-profilactice timpurii:
Pacientelor cu risc de dezvoltare a infeciilor urinare i cu pielonefrit cronic; Prevenirea
recidivelor infeciilor urinare prin supravegherea, dinamica i respectarea msurilor profilactice.

Bibliografie

226
227

1. Joanna Matuszkiewicz-Rowiska, Jolanta Mayszko, Monika Wieliczko,


Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic
problems in Arch Med Sci, 11(1): 6777, 2015.

INFECIA PUERPERAL

Dr.n t.med. conf.univer.Constantin Burnusus, dr.n t.med. Luminia Mihalcean

Definiie. Infecia puerperal este termenul utilizat pentru a descrie infecia tractului
genital dup natere. Organizaia Mondial a Sntii o definete ca pe o "infecie a tractului
genital, care apar n orice moment, ntre ruperea membranelor sau travaliului i pn la a 42-a zi
postpartum", n care sunt prezente dou sau mai multe dintre urmtoarele: durere, febr, secreii
vaginale anormale, miros anormal al lohiilor, ntrziere n regresie a dimensiunilor uterului
postpartum.

Inciden. Infecia puerperal de rnd cu preeclampsia i hemoragia obstetrical


continu pn n prezent s formeaze triada letal a cauzelor de deces matern.

Factori de risc pentru infecia puerperal: subnutriia i igiena precar; anemia;


ruptura prematur a membranelor; perioada alichidian ndelungat; travaliu prelungit; examene
vaginale frecvente n timpul travaliului; operaia cezarian; aplicarea de forceps sau vacuum
extraciei; laceraiile de col uterin sau vaginale; decolarea manual a placentei; resturi de esut
placentar sau membrane.

Etiopatogenia: Infecia puerperal dup natere vaginal implic n primul rnd loja
placentar, decidua, miometrul adiacent sau laceraiile cervico-vaginale. Patogeneza infectiei
uterine dupa nastere prin cezariana este infectarea inciziei chirurgicale. Bacteriile care
colonizeaz colul uterin i vaginul pot prin ascensiune nimeri n lichidul amnionic n timpul
travaliului i postpartum, invadnd esutul uterin devitalizat. Aceste organisme includ
enterococi, streptococi hemolitici non-hemolitici, streptococi anaerobi, E. coli i specii de
Neisseria. Dup natere, vasele locului placentar sunt deschise i exist o exsudaie
asemntoare cu limfa, mpreun cu un numr masiv de neutrofile i alte leucocite pentru a
forma lohiile. Flora vaginal ptrunde n cavitatea uterin i poate deveni patogen la nivelul
lojei placentare, infecia dezvoltndu-se n funcie de mrimea lojei, pH-ul local, de prezena sau
absena esutului devitalizat. Acestea din urm pot include esut din linia de sutur a inciziei
uterine dup cezariana. Mecanismele de aparare ale organismului mpiedic de regul progresia a
orice infecie, dar alterarea acestor mescanisme de aparare permite bacteriilor s invadeze
miometrul. Invazia ulterioar limfatic din parametrium poate provoca limfangita, celulita
pelvian, i, n lipsa tratamentului oportun se poate extinde adanc n bazin cu generalizarea
procesului pn la sepsis.

227
228

Infeciile perineului, vaginului i colului uterin.

Infeciile inciziei dup epiziotomie sunt rare deoarece operaia este


realizat mult mai rar n prezent dect n trecut. Laceraiile perineale de gradul IV sunt
cele mai expuse infeciei plgii perineale postpartum, i cele mai serioase ca severitate.
Simptomele frecvente sunt durerea local i disuria cu sau fr retenie urinar. Se poate
asocia secreia purulent din plag i febr.
Laceraiile vaginale pot deveni infectate n mod direct sau prin extensie de
pe perineu. Mucoasa devine hiperemiat i edemat i se poate ulterior necrotiza cu zone
de laceraii. Extinderea infeciei vaginale n parametriu poate determina limfangit.
Laceraiile de col uterin sunt frecvente, dar rareori sunt infectate n mod
evident i clinic se manifest ca metrit.
Epiziotomiile infectate sunt tratate ca i alte plgi chirurgicale infectate. Se
dreneaz plaga, de cele mai multe ori suturile sunt nltirate, iar plaga infectat este
curat.
n caz de celulit se administreaz tratament antimicrobian cu spectru larg
de aciune, cu o supraveghere strict a pacientei. n caz de dehiscen a suturilor, se
recomand ingrijirea local continu a plgii mpreun cu antimicrobiene intravenoase.
Cel mai important este faptul c rana chirurgical trebuie s fie curat i
fr infecie.
Tehnica de ngrijire primar a plgii: suprafaa plgii dup epiziotomie
este curat i asanat iar cnd aceasta este acoperit cu esut de granulaie roz, pot fi
aplicate suturi secundare, ngrijirea postoperatorie incluznd prelucrarea local a plgii,
dieta srac n reziduuri, administrare de ageni de nmuiere a scaunului, i nimic pe
vaginum sau rectum pn la vindecare. n cazul laceraiilor de gradul IV este necesar
corecia chirurgical a sfincterului anal.
Infecia plgii operatorii dup operaia cezarian

Incidena infeciei plgii dup operaie cezarian, poate varia ntre 3% i 15%. Atunci
cnd intraoperator este administrat profilactic o singur doz de ampicilin sau un preparat din
grupul cefalosporinelor, incidena infeciilor incizionale abdominale ca urmare a operaiei
cezariane este mai mic de 2%. Infecia plgii este o cauza frecvent a febrei persistente la
femeile tratate de metrit.

Tehnici intraoperatorii care previn infecia plgii operatorii dup operaia cezarian:

Permiterea decolrii spontane a placentei reduce riscul de infecie n


comparaie cu decolarea manual a placentei, pe cnd schimbarea mnuilor de ctre
echipa de chirurgi dup naterea placentei nu influeneaz incidena infeciei plgii.
Exterioriza uterului pentru a nchide incizia uterin poate scdea
morbiditatea febril.
Rata infectrii nu este afectat semnificativ de peritonizarea versus
neperitonizarea inciziei uterine.
Cu toate c suturarea esutului subcutanat la femeile obeze nu scade rata
infeciei plgii, aceasta reduce incidena dehiscenei acesteia.

228
229

Tratamentul const n ngrijirea chirurgical a plgii i tratament antibacterian.


Standardul de aur n tratamentul antibacterian al infeciei plgii dup operaie cezarian este
asocierea clindamicinei i gentamicinei.

Endometrita puerperal

Infecia uterin postnatala este numit n mod diferit: endometrit, endomiometriti i


endoparametriti, n funcie de straturile uterine implicate n procesul inflamator. Dintre toate,
cea mai frecvent este inflamaia endometrului endometrita. Endometrita postpartum de 5 ori
mai frecvent se ntlnete dup operaie cezarian.

Endometrita puerperal este de regul cauzat de persistena resturilor placentare i a


fragmentelor de membran amniocorionic, care blocheaz fluxul normal al lohiilor, permind
acumularea intrauterin a lohiilor, care, la rndul su, modific pH-ul local i acioneaz ca un
mediu de cultur pentru dezvoltarea bacteriilor. Cu excepia cazului cnd se restabilete fluxul
normal de lohii, invazia bacterian progreseaz.

Clinic endometrita puerperal se manifest prin triada: febr, dureri abdominale i lohii
patologice. Febra este cel mai important criteriu pentru diagnosticul endometritei postpartum.
Temperatura n mod obinuit variaz ntre 38 i 39 C. Frisoane care nsotesc febra sugereaz
bacteriemie. Femeile acuz, de regul, dureri abdominale i sensibilitate n parametru la palparea
abdomenului i examenul bimanual. Dei poate aprea miros neplcut, multe femei au lohiile
urt mirositoare fr dovezi pentru infecie. Alte infecii, n special cele cauzate de streptococul
hemolitic sunt frecvent asociate cu lohii reduse, fr miros.

Diagnosticul: Colectarea corect a anamnezei, inspecia, palparea abdomenului,


examenul bimanual al uterului au un rol important n stabilirea diagnosticului. La examen
bimanual uterul este rmolit, m subinvoluie, dureros la palpare, canalul cervical ntredeschis.
Ultrasonografia uterului constat resturi de esut placentar i/sau prezena cheagurilor i
subinvoluia uterului. Paraclinic, infecia se poate manifesta prin leucocitoz care poate varia de
la 15.000 pn la 30.000 celule/L, dar e necesar de tiut c naterea prin cezariana propriu-zis
crete numrul de leucocite n primele 24 de ore postpartum. Examenul bacteriologic al lohiilor
identific agentul patogen i sensibilitatea acestuia la antibiotice. Pentru diagnostic diferenial
poate fi folosit tomografia computerizat.

Tratament: n cazul formei uoare de endometrit la o luz dup natere vaginal care a
fost externat, tratament ambulatoriu poate fi suficient un ageni antimicrobieni pe cale orala.

Pentru formele de infecie moderat i sever i cele de endometrit dup operaie


cezarian este indicat spitalizarea luzei i tratament intravenos cu antimicrobiane cu spectru
larg de aciune (Tabel 1).

229
230

Tabel 1. Regimuri terapeutice n caz de endometrit cu preparate


antimicrobiene (Williams Obstetrics, 2010)

Regim terapeutic Comentarii


Clindamicin 900 mg+Gentamicin 1,5 standardul de aur, 90-97% eficacitate,
mg/kg fiecare 8 ore i/v se admite o singur doz zilnic de gentamicin
+
Ampicilin n caz de sepsis sau suspecie
de infecie cu enterococ
Clindamicin+aztreonam Substituirea gentamicinei n caz de
insuficien renal.
Grupul penicilinelor Piperacilin, ampicilin/sulbactam
Grupul cefalosporinelor Cefotetan, cefoxitin, cefotaxim
Imipenem+cilastatin Rezervat pentru indicii speciele

Pe lng preparatele antibacteriene tratamentul prevede administrarea uterotonicelor,


terapiei de dezintoxicare, analgetice, antipiretice. n endometrita cauzat de resturile de esut
placentar sau cheaguri se recomand stabilizarea indicilor vitali n primele 6 12 ore iar mai
apoi chiuretajul sau aspiraia vacuum manual a cavitii uterine pentru nlturarea resturilor
placentare i cheagurilor. Ameliorarea survine de regul n 48 pn la 72 de ore n aproape 90%
de cazuri dac pacientele sunt tratate cu una din cele cteva regimuri terapeutice.

Reguli de administrare a antibioticelor n infecii puerperale

nainte de instituirea tratamentului cu antibiotice pentru infecie


puerperal, trebuie colectate culturi aerobe i anaerobe din snge, endocervix, cavitatea
uterin i o proba de urin pentru cultur obinut prin cateterizarea vezicii urinare.
Tratamentul cu antibiotice trebuie instituit imediat de la stabilirea
diagnosticului de endometrit pentru a limita i apoi elimina procesul infecios.
Asocierea a cel puin 2 preparate antibacteriene cu spectru larg de aciune,
unul pentru flora aerob i altul pentru flora anaerob.
n cazul formelor uoare de endometrit se folosesc antibiotice cu spectru
larg, cum ar fi ampicilina i cefalosporinele.
n cazul formelor moderate i severe se administreaz regimurile
terapeutice conform tabelului 1, de prim linie fiind asocierea clindamicinei cu
gentamicin.
n cazul persistenei febrei dup 48 72 de ore de la nceputul terapiei cu
spectru larg de aciune, tratamentul antibacterian se continu conform antibiogramei.
Antibioticele trebuie continuate timp de cel puin 48 de ore dup ce
pacienta devine afebril. Organismele anaerobe necesit n special terapie antibacterian
prelungit pentru eliminare complet.
Tromboflebita septic pelvian

230
231

Definiie: Tromboflebita septic pelvian este o patologie sever de formare a trombilor


n venele superficiale i/sau profunde cu afectarea preponderent a reelei venoase a bazinului i
membrelor inferioare.

Tromboflebita venelor pelviene se poate dezvolta n cazul n care staz venoas relativ
pelvian se asociaz cu o de inoculare masiv de bacterii anaerobe patogene, de obicei, pe partea
dreapt a bazinului.

Factori predispozani:

1. Staza venoas condiionat de compresia venei cave de ctre uterul


gravid;
2. hipercoagulabilitatea care este specific perioadei de sarcin i
primei sptmni postpartum;
3. leziuni ale peretelui vascular: flebite anterior sarcinii,
multiparitatea, anemii, hemoragii masive n natere, HTA, infecii, traume etc.
Tromboflebita membrului inferior debuteaz de regul la a 7 14-a zi
postpartum ca rezultat al trombozei venelor bazinului. Clinic se poate manifesta prin
disurie, polachiurie, retenie urinar, meteorism, tulburri de tranzit intestinal, slbiciune
general, febr, tahicardie, dureri de-a lungul pediculului vascular n direcie descendent
de la ligamentul inghinal spre triunghiul femural i edem al membrului inferior afectat.
1. Faza preedematoas (incipient) se poate suspecta la luzele cu
prezena n anamnez a factorilor de risc. Clinic: febr moderat, slbiciune,
durere la nivelul membrului inferior. La examen clinic: febr, tahicardie, membrul
inferior edemat la nivelul maleolei, gambei, dureros la palpare, venele superficiale
dilatate.
2. Faza de edem (de stare) faza de extindere a trombozei la nivelul
venei poplitee, femurale. Edemul poate fi alb sau albastru (cianotic).

Tromboflebita pelvin postpartum implic n proces venele uterine i


ovariene. Clinic: febr hectic persistent de la a 7-10-a zile postpartum, contrar
tratamentului cu antibiotice, frisoane, dureri n bazinul mic sau, uneori, la a 7-a zi
postpartum, polachiurie, disurie, retenie de urin, tulburri intestinale, meteorism.
Dac nu este diagnosticat la timp, aceasta poate evolua n tromboflebit septic sau
supurat a venelor uterine i ovariene, septicopiemie i diseminarea procesului septic
n alte organe interne, n special n plmni. Valoare diagnostic au testele de
coagulare a sngelui: protrombina, fibrinogenul, timpul de coagulare, trombocitele. Se
efectueaz examenul bacteriologic al lohiilor i urinei.
Diagnosticul se confirm prin flebografie, pletismografie i scintigrafie venoas.
Tratament: Se iniiaz terapia cu heparin nefracionat pentru a mri timpul de
coagulare (metoda Lee-White) sau timpul de protrombin activat de 2 - 3 ori fa de limitele
normale. Pentru tromboflebit pelvin fr complicaii sunt necesare numai 2 3 sptmni de
tratament anticoagulant. Pacienii cu tromboflebita femurala necesit 4 6 sptmni de

231
232

tratament cu heparin urmat de administrarea de anticoagulante orale (Trombostop) timp de


cteva luni sub controlul timpului de protrombin i indicelui de protrombin. Se pot administra
simptomatic antiinflamatoare, spasmolitice, se recomand mobilizare precoce. Tratamentul
chirurgical este rezervat formelor emboligene: ligaturi venoase, flebectomii, trombectomii.

Complicaii: embolie pulmonar, tromboflebit supurat, gangren, sindromul post-


trombotic.

Pelvioperitonita puerperal

Definiie: Pelvioperitonit puerperal este o complicaie a infeciei puerperale cu trecerea


procesului inflamator pe peritoneul pelvian.

Clinic: Semnele clinice de pelvioperitonit apar dup o sptmn de la debutul bolii. Se


manifest prin stare general grav, febr, tahicardie, greuri, vom, meteorism, constipaie,
dureri acute n hipogastru, semnele peritoneale pozitive n hipomezogastru. La examen bimanual
vaginal fornixul posterior este dureros la palpare, poate fi tensionat, uterul poate fi deviat
anterior sau posterior din cauza acumulrii de exudat.

Tratament: antibacterian, perfuzii cu fluide pentru dezintoxicare, analgetice, antipiretice,


antiinflamatoare. n caz de agravare a strii pacientei contrar tratamentului administrat (semne de
generalizare a peritonitei) se recomand laparoscopie sau laparotomie. n caz de piosalpinx,
pioovar tratament chirurgical cu nlturarea organului abcedat; n caz de abces al parametrului
colpotomie, introducerea n cavitatea abcesului a tubului de dren pentru a fi posibil lavajul cu
soluii antiseptice.

Peritonita obstetrical

n caz de peritonit puerperal sursa de infecie este n majoritatea cazurilor uterul


infectat. Este provocat de asocierea de bacterii, predominant fiind E. coli. Formele cele mai
grave de peritonit puerperal sunt cauzate de infeciile asociate aerob-anaerobe.

Mai frecvent peritonit se dezvolt dup natere prin cezarian.


Este aproape fr excepie precedat de metrit, necroza i dehiscena
inciziei uterului.
n alte cazuri se poate datora traumatizrii grave accidentale a intestinului
subire n timpul operaiei cezariane.
Alt cauz este peritonit dup ruptura unui abces parametrial sau anexial.
Rar, peritonita poate fi ntlnit dup natere vaginal ca urmare a
creterii permeabilitii peretelui intestinal pentru bacterii n rezultatul ileusului dinamic
n endometrit.
Clinic: stare general grav, mucoasa cavitii bucale uscat, limba saburat, febr,
tahicardie, tahipnee, transpiraii reci, hipotensiune, durere pe toat suprafaa abdomenului,
greuri, vom, meteorism, parez intestinal progresiv, semne de excitare peritoneal difuze,
incerte, din cauza laxitii peretelui abdominal postpartum. La percuie se poate constata lichid
n abdomen.

232
233

Diagnosticul se stabilete n baza anamnezei, tabloului clinic, paraclinic (anemie toxic i


posthemoragic dup cezarian, leucocitoz cu deviere n stnga, granulaie toxic a
neutrofilelor, creterea valorii INR, trombocitopenie), USG colecii purulente, hematoame n
cavitatea abdominal, dehiscena suturilor pe uter, radiologic ileus intestinal dinamic).

Principii de tratament n peritonita puerperal:

1. Tratamentul este complex (chirurgical i conservativ) concomitent;


2. Preoperator (2 3 ore) se recomand stabilizarea indicilor vitali,
echilibrarea electrolitic, energetic, oxigenoterapie)
3. nlturarea chirurgical a focarului primar (uterul infectat);
4. Lavajul i drenarea cavitii abdominale;
5. Antibioterapie cu spectru larg de aciune (dou sau trei antibiotice,
inclusiv pentru flora anaerob) (tabelul 1);
6. Tratament de dezintoxicare;
7. Tratamentul simptomatic include analgetice, antipiretice, antiinflamatoare;
8. Tratamentul antibacterian va ncepe ct mai devreme posibil, dar numai
dup obinerea prelevatelor din urin, lohii pentru examen bacteriologic i va fi corijat la
necesitate dup obinerea rezultatelor examenului bacteriologic al exudatului din
cavitatea abdominal.

Particularitile evoluiei peritonitei puerperale.

La femei postpartum rigiditate abdominal poate s nu fie proeminent din


cauza extinderii i relaxrii peretelui abdominal din timpul sarcinii;
Durerea poate fi sever, preponderent n cazurile dehiscenei suturilor pe
uter;
Primele simptome ale peritonitei cauzat de ileusului dinamic al
intestinului distensia accentuat a intestinului iar secundar acesteia, durerea
abdominal, aceste semne fiind neobinuite dup o operaie cezarian fr complicaii;
n cazul n care infecia ncepe ntr-un uter intact i se extinde n peritoneu,
monoterapia antibacterian de regul, poate fi suficient;
Peritonitele cauzate de necroza inciziei uterului i perforarea intestinal
trebuie tratate chirurgical.
Sepsisul puerperal.

Sepsisul ca o cauz a mortalitii matern este ntre 3% n rile dezvoltate i 12% n


rile n curs de dezvoltare.

Definiie. Form generalizat a infeciei puerperale caracterizat prin afectare


poliorganic din cauza dereglrii rspunsului adecvat al sistemului imun la infecie. n sepsisul
puerperal cel mai frecvent focarul primar este uterul, alteori, cauza sepsisului puerperal poate fi
patologia extragenital.

233
234

Clinica. Tegumentele uscate, palide, limba saburat, febr 40-41C, frisoane, obnubilare
sau hiperexcitaie, tahipnee, tahicardie, acrocianoz, hipotonie, oligurie, meteorism abdominal,
diaree de genez toxic. n progresarea maladiei apar semne de pielonefrit, hepatit, meningit,
endocardit, pneumonie, tromboflebit.

Paraclinic: oligurie, disproteinemie, hipoglicemie, PVC crescut, leucocitoz marcat cu


deviere n stnga cu trecere treptat n leucopenie, VSH mrit, trombocitopenie, semne de
suprasolicitare a inimii la ECG, hepatomegalie,

Diagnosticul se bazeaz pe triada:

1. Depistarea agentului bacterian n snge;


2. Identificarea focarului primar;
3. Febr (nu este obligatorie).
Se vor utiliza: ultrasonografia, ECG, examenul bacteriologic al lichidelor biologice,
analiza general de snge, analiza general de urin, biochimia sngelui etc.

Tratamentul sepsisului este intensiv, de dezintoxicare, antibacterian cu spectru larg de


aciune cu 2-3 antibiotice n doze mari pn la ameliorarea strii pacientei i apoi continuarea
acestora pn la 2 sptmni n doze medii, corecie a echilibrului acido-bazic, antipiretic etc.
Obligatoriu dup identificarea focarului primar, care n 90% de cazuri este uterul, se determin
prezena resturilor placentare sau cheagurilor n cavitatea uterin i se nltur prin vacuum-
aspiraie sau chiuretaj uterin iar n caz de lips a efectului de la tratament conservativ al
sepsisului, endometrit dup operaie cezarian, insuficien hepato-renal se recomand
histerectomie. n caz de alt focar primar dect uterul sanarea focarului primar.

Profilaxia infeciilor puerperale.

Respectarea asepsiei i antisepsiei la natere i perioada postpartum


precoce;
Evidenierea gravidelor din grupul de risc pentru infecii puerperale;
Tratamentul focarelor extragenitale cronice de infecie;
Conduita neagresiv a travaliului;
Evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte;
Evitarea examenelor vaginale frecvente;
Evitarea complicaiilor hemoragice n natere i postpartum;
Asanarea precoce a focarelor primare de infecie (perineu, uter);
Antibioprofilaxia intraoperatorie n caz de operaie cezarian.
Sindromul de oc toxic.

Sindromul de oc toxic este o stare caracterizat prin dereglri circulatorii i


celulare/metabolice manifestate clinic prin hipotensiune arterial i insuficien multiorganic
care pot cauza deces.

Criterii de diagnostic: Sepsis + necesitatea terapiei vasopresorii pentru TA medie


65mmHg i LDH 2 mmol/l (18 mg/dL) n pofida coreciei adecvate cu lichide.
234
235

Principii de tratament:

echip de medici multidisciplinar (reanimatologi, obstetricieni-


ginecologi, nefrologi etc.);
lupta cu infecia (antibioterapie cu spectru larg de aciune);
prevenirea hipoxiei severe a organelor vitale i a detresei respiratorii acute
(ventilaie artificial pulmonar);
nlturarea focarului primar de infecie;
imunoglobulin intravenoas, recomandat pentru infecii streptococice
sau stafilococice invazive severe n cazul n care alte terapii au euat);
restabilirea volumului sngelui circulant sub controlul PVC i diurezei n
regim de hemodiluie dirijat n timp rapid (5-10 ml/min.);
corectarea echilibrului acido-bazic;
lupta cu intoxicaia: hemosorbie, limfosorbie, hemodializ n caz de
insuficien renal acut.
Complicaii:

1. Sindromul de detres respiratorie acut (ARDS)


2. Coagulare intravascular diseminat
3. Insuficien renal
4. Insuficien hepatic
Bibliografie:

1. Cunnningham FG, Leveno KI, Bloom SL, Hauth IC, Rouse DJ, Spong CY: Williams
Obstetrics, 23 rd Edition: http://www.accessmedicine.com.
2. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ, et al. Early
goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited concepts,
controversies, and contemporary findings. Chest 2006; 130: 1579-95.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Bacterial sepsis in
pregnancy 64a April 2012. RCOG Green top Guidelines. London: RCOG Press;
2012a. Available from URL: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-
guidance/sepsis-pregnancy-bacterial-green-top-64a.
4. Singer M et al., The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3), Clinical Review and Education, feb. 23, 2016, vol. 315, nr. 8, 801-
810.

PATOLOGIA HEPATO-BILIAR I SARCINA

235
236

dr.n t.med. Luminia Mihalcean

Sarcin poate induce modificri semnificative n unele manifestri clinice i de laborator


legate de funcia ficatului. Tulburrile funciei ficatului i vezicii biliare cuprind o list
impuntoare de complicaii care pot aprea n timpul sarcinii, inclusiv unele unice, specifice doar
sarcinii.

Fiziologia ficatului n sarcin

Ficatul particip n metabolismul glucidelor, lipidelor, aminoacizilor, neutralizarea


substanelor toxice, meninerea glicemiei (datorit glicogenolizei i gluconeogenezei), sinteza
proteinelor, n special a factorilor de coagulare, antitrombinei III i proteinelor S i C. n sarcin
funcia ficatului se poate schimba. Aceasta frecvent complic stabilirea corect i oportun a
diagnosticului patologiei hepatice. (tabelul 1).

Tabelul 1. Modificrile indicatorilor biochimici ai funciei hepatice n sarcin


(Nisvander K., Evans A, 1999)

Indicator Concentraie seric


Albumina cu 20%
Fosfataza alcalin de 2 ori
Bilirubina Nu se schimb
Ceruloplasmina
Colesterolul de 2 ori
Gama-globulinele nesemnificativ
Gama-glutamilranspeptidaza Uneori uor
Haptoglobinele Nu se schimb
Aminotransferazele serice Nu se schimb
Proteina general Uneori uor (din contul
hemodiluiei)
Transferina
Trigliceridele treptat pe parcursul sarcinii

Clasificarea patologiilor hepato-biliare n sarcin

Se obinuiete s se mpart afeciunile hepatice care complic sarcina n dou categorii


generale:

Patologiile specific legate de sarcin, care se rezolv, fie spontan, fie


imediat dup natere:
1. disfuncii hepatice din voma gravidelor,
2. colestaza intrahepatic,
3. distrofia gras acut a ficatului
4. leziunile hepatocelulare n preeclampsie - "Sindromul HELLP".

Patologii hepatice care se ntlnesc i nafara sarcinii:


236
237

1. hepatita acut sau cronic,


2. ciroza,
3. hiperbilirubinemiile ereditare.

A. Patologiile specific legate de sarcin


Voma gravidelor

Definiie. Voma gravidelor sau Hiperemesis gravidarum este o form sever a vomelor la
gravide mai mult de 4 vome n 24 de ore).

Inciden. Hiperemeza gravidelor este o complicaie rar n sarcin dar, deoarece sarcina
i vrsturile coexist, nu exist un diagnostic corect ntre emez gravidar i hiperemez. Rata
hiperemezei gravidare este de 0,2 3.0% din numrul total de sarcini.

Etiopatogenie (teorii):

Modificrile hormonale, n special nivelul ridicat de HCG n primul


trimestru, cauznd hipertiroidism tranzitor, fiind mai frecvent n sarcina multipl i
boala trofoblastic gestaional. Teoriile adiionale explic hipersalivaia i scderea
motilitii gastrice din cauza concentraiei ridicate de estrogen i progesteron.
Teoria rspunsului imun la vilii corionici care intr n circulaia sanguin
matern sau rpspunsul imun contra ftului strin.
Cauze i factori de risc: etnia, anomaliile fetale, masa corporal crescut, vrsturile
nainte de sarcin, intervalul mic ntre sarcini, intolerana anterioar la contraceptive, sarcini
anterioare cu emez, sarcin multipl, boala trofoblastic, primiparitatea.

Tablou clinic: Graa i vrsturile sunt ntlnite frecvent n sarcin. Hiperemezis


gravidarum este forma cea mai sever a acestui fenomen. Hiperemeza debuteaz la 9-10
sptmni, avnd o manifestare maxim la 11-13 sptmni i se rezolv, de regul la 12-14
sptmni. n unele cazuri simptomele pot persista i pn la 22 de sptmni.

Se manifest clinic prin:

tulburri gastrointestinale greuri, vome, ptialism (cele mai frecvente),


tulburri ale somnului, hiperolfacie, disgeuzie (alterri ale gustului),
scderea sensibilitii gustative,
depresie, anxietate, iritabilitate,
modificri de comportament, scderea capacitii de concentrare.
Complicaiile care pot aprea la mam: insuficien renal, coagulopatie (echimoze,
peteii), atrofie, sindromul Mallory-Weiss, hipoglicemie, icter, malnutriie, encefalopatie,
vasospasmul arterelor cerebrale, depresie, pneumomediastin.

Complicaii care pot aprea la ft: Nu exist studii de lung durat care s demonstreze
efectul hiperemezei asupra ftului. Totui, sunt preri c stresul, deshidratarea i malnutriia din
timpul sarcinii pot predispune fetuii pe viitor la boli cardiace i diabet zaharat.

237
238

Diagnostic clinic i paraclinic:

Prezena de corpi cetonici n urin (pot fi nocivi petru dezvoltarea ftului),


Alcaloz metabolic hipercloremic i cetoacidoz n snge
Creterea nivelului de transaminaze serice i bilirubinei la 50% din
gravidele cu hiperemez,
Creterea nivelului de amilaz n snge (asocierea amilaz+lipaza
sugereaz pancreatit),
Evaluarea TSH i tirozinei libere sugereaz hipertiroidism tranzitor,
Hematocritul poate fi crescut din cauza hemoconcentraiei,
Ultrasonografia este indicat pentru diagnosticarea sarcinii, starea ftului,
constatarea la USG a sarcinii multiple, bolii trofoblastice gestaionale.
Diagnosticul diferenial: Pancreatita acut, hepatita viral, infecia urinar, apendicit,
esofagit, ficatul gras, gastroenterit, cetoacidoza diabetic, hipretiroidism, nefrolitiaz,
sindromui colonului iritabil, boala ulceroas, boala Mallory-Weiss, preeclampsia, toxicitate la
medicamente, migrene, torsiune de ovar, tulburri psihice, tumori craniene.

Tratament:

Diet uoar i alimentaie pn la ridicarea din pat dimineaa. Se


recomand mese n cantiti mici, dar mai dese, la cerere, evitarea grsimilor i
condimentelor, orientarea spre alimente uscate i srate, eliminarea tabletelor de fier,
mese proteice, ceai cu lmi, ghimber, ment;
Vitaminoterapie (vitamina B6 combinat cu doxilamin de 3 ori pe zi);
Capsule cu ghimbir de 4 ori pe zi per os;
Antiemetice (metoclopamid, prometazin, ondasetron, metilprednisolon)
n doze mici;
Potasiu parenteral n caz de hipocaliemie sever;
Prognostic: Hiperemeza gravidelor este o patologie autolimitat, n majoritatea cazurilor
ameliorndu-se la sfritul primului trimestru de sarcin, iar uneori, poate persista pn la
natere. Pn la mijlocul secolului XX hiperemeza avea o rat nalt de deces matern. n prezent,
mortalitatea matern a sczut, dar afeciunea continu s se asocieze cu morbiditate
semnificativ. Femeile care au suferit de hiperemez gravidar n sarcin cu pierdere n greutate
risc s nasc copii cu greutate mic.

Dereglarea funcei hepatice n preeclampsie Sindromul HELLP

Definiie: Sindtromul HELLP form sever a preeclampsiei care se manifest prin


hemoliz, concentraii crescute ale enzimelor hepatice i trombocitopenie. Descrierea acestui
sindrom vezi n capitolul Strile hipertensive n sarcin.

Distrofia gras acut a ficatului

238
239

Incidena 1:10 000 de gravide. Se dezvolt mai frecvent la 34-36 de sptmni.


Mortalitatea matern n trecut ajungea pn la 80%, n prezent pn la 18-23% din contul
diagnosticului i tratamentului contemporan

Etiologie neclar. Factori predispozani: infecia viral, intoxicaia i preeclampsia.


Distrofia gras acut a ficatului de 3 ori mai frecvent se dezvolt la sarcini cu fei de sex
masculin, n 30-60% de cazuri se asociaz cu preeclampsia i n 9-25% se asociaz cu sarcina
multipl. La autopsie frecvent se constat pancreatit acut.

Tablou clinic:

Icter, dureri n epigastru sau rebordul costal drept, simptome de preeclampsie (HTA,
proteinurie, edeme), ascit, febr, cefalee, prurit cutanat, greuri, vome.

Diagnostic: Leucocitoz (20-30x10/l), cretrerea concentraiei serice a


aminotransferazelor de 3-10 ori, creterea concentraiei serice a fosfatazei alcaline de 5-10 ori,
creterea concentraiei serice a bilirubinei, hiperglicemie (frecvent nediagnosticat), scderea
concentraiei serice a aminoacizilor,creterea timpului protrombinei (uneori mai mult de 25 sec),
trombocitopenie (<100 000). Cea mai exact metod de diagnostic a distrofiei grase acute a
ficatului este biopsia, dar este efctuat doar n cazurile grave. USG nu este ntotdeauna
informativ. Tomografie computerizat fr contrast + RMN se folosete pentru confirmarea
diagnosticului.

Diagnosticul diferenial:

hepatite virale,
preeclampsie cu sindromul HELLP,
obstrucia extrahepatic a cilor biliare,
colestaza gravidelor.
Tratament:

Tratamentul gravidelor cu DGAF este multidisciplinar.


Se corecteaz tulburrile metabolice i se finiseaz sarcina (dup evaluarea
strii ftului)!
DGAF este indicaie pentru finisarea sarcinii. Dac colul este biologic
pregtit i nu sunt contraindicaii, se declaneaz naterea. Dac colul nu este matur sau
sunt contraindicaii pentru naterea vaginal se recomand operaie cezarian.
Metoda de anestezie nu este clar definit. Anestezia general micoreaz
riscul hemoragiei, dar anestezicele generale sunt hepatotoxice. Dac coagulograma i
trombocitele sunt n limitele normei, se recomand anestezie epidural sau spinal.
n caz de hemoragie se trasfuzeaz plasm proaspt congelat i
fitomenadion.
Colestaza gravidelor (CG)

239
240

Incidena: 1:500 de gravide. Se poate moteni autosom-dominant. Recidiveaz n


sarcinile ulterioare n 45% cazuri. Complicaiile CG moartea ftului, naterea prematur,
hemoragii postpartum (10-20%).

Patogenia: La baz st dereglarea metabolismului estrogenilor n ficat care la rndul su


micoreaz formarea i eliberarea bilei. Pruritul generalizat se datoreaz depunerii acizilor biliari
n esutul subcutanat.

Tablou clinic: Maladia mai frecvent se dezvolt la 36-40 de sptmni, prurit generalizat,
icter uor sau moderat (simptom periodic).

Diagnostic:

bilirubina direct (de 2-5 ori)


activitatea fosfatazei alcaline (de 7-10 ori)
uor activitatea ALAT, ASAT
timpul protrombinic (este eficient de indicat fitomenadion)
de 10-100 de ori concentraia acizilor colic, xenodeoxicolic i a altor
acizi biliari
Diagnostic diferenial:

Icter parenchimatos (hepatite virale, infecia cu CMV, mononucleoza


infecioas)
Icterul mecanic (colecistita calculoas, cancerul colangiocelular)
Ciroza biliar primar
Distrofia gras acut a ficatului
Icterul hemolitic
Dereglri congenitale ale metabolismului (sindromul Dubin-Jonson etc.)
Tratament:

Simptomatic (H1-blocatori i sedative)


Difenhidramin, 25-50 mg per os 3-4 ori/zi
Prometazin, 12,5-25mg per os 3-4 ori/zi
Fenobarbital, 15-30 mg per os 3-4 ori/zi
Patogenetic
Colestiramin 3g per os 4 ori/zi, maximum 20g/zi. Paralel se
administreaz fitomenadion, 10subcutan 1 dat la 5-7 zile, ac. folic, 1mg per os 1
dat/zi. Pe durata tratamentului se evalueaz timpul protrombinic.
S-adenozil-metionin (n forme severe de CG).
Complicaii obstetricale: moartea ftului, naterea prematur.

Profilaxia:

240
241

Gravida este consiliat i i se explic semnele naterii premature. De la 26-


28 de sptmni se atenioneaz asupra tonusului uterin, durerile n regiunea inferioar a
abdomenului.
De la 30-32 de sptmni se efectuiaz testul stress (1 dat/sptmn) i
non-stress 1 dat/la 2 sptmni)
La fiecare 3-4 sptmni se determin starea intrauterin a ftului.
Conduita naterii: Se recomand de finisat sarcina la 37-38 de sptmni cu aprecierea
prealabil a maturitii pulmonare examinnd lichidul amniotic. Conform unor studii sarcina
trebuie pstrat cu controlul strict al strii intrauterine al ftului pn la debutul spontan al
naterii. Dac naterea nu se declaneaz spontan pn la 41 de sptmni, se declaneaz
artificial.

B. Patologii hepatice ntlnite i n afara sarcinii


Hepatitele virale

Hepatitele acute virale sunt infecii sistemice cu afectare predominant a ficatului.


Aproape toate cazurile de hepatite acute virale sunt determinate de unul din cei 5 ageni virali:
HVA, HVB, HVC, HVD, HVE. Alte virusuri cu transmitere transfuzional sunt G, TT, F, SEN.

1. Hepatita viral A
Cauzat de unicul reprezentant al genului Hepatovirus, familia
Picornaviridae
Sursa de virus: uman, transmitere direct i indirect
Tablou clinic: Perioada de incubaie 15-45 zile. Pericol major prezint
bolnavii la 2-3 sptmni de la infectare. Clinic: slbiciune general, scderea poftei de
mncare, cefalee, febr, artralgie. Frecvent la debutul bolii este confundat cu grip. Mai
trziu apare icter, steatoree i colorarea urinii
Date de laborator:
nespecifice - bilirubina direct i indirect , enzimele hepatice, proteina
general i albumina seric , leucocitoz.
specifice - Ac anti-VHA IgM; anti-VHA totatli (IgM + IgG)
- detectarea virusului / antigenelor n materiile fecale
- RIA, EIA, ELISA
- evidenierea ARN-VHA prin RT-PCR
Profilaxie: HVA nu acioneaz asupra evoluiei sarcinii. La moment este
elaborat vaccin contra HVA, dar administrarea ei n timpul sarcinii este contraindicat.
2. Hepatita viral B
Virusul Hepatitei B aparine familiei Hepadnaviridae
Sursa de virus: uman, transmitere direct i indirect
Tablou clinic:
Perioada de incubaie 30-180 zile. Probele serologice devin
pozitive la 6-7 sptmni de la infectare rar, mai devreme.

241
242

icter
fatigabilitate, pierderea apetitului, greuri, vrsturi, febra
dureri abdominale, dureri articulare
Diagnostic: n snge apar Ac fa HBsAg, HBcAg, HbeAg. Pentru
Diagnostic diferenial ntre forma acut i cronic se determin IgM la antigenele
enumerate. Se determin ADN-ul specific viral.
Profilaxie:
Toate gravidele din RM sunt investigate pe parcursul sarcinii la HVB.
Doza pentru aduli de vaccin este de 0,02 mg i/m. Se introduce n muchiul deltoid,
se repet administrarea peste 1 i 6 luni. Vaccinarea gravidelor nu se recomand.
Tuturor copiilor nscui de la mame HBsAg pozitive li se introduce
imunoglobulin contra HVB i se vaccineaz, prima doz fiind admistrat n
primele 2 ore de via. La copii nscui de la mame HBsAg negative schem este:
n primele 24 de ore, peste 1 lun i 6 luni de la natere.
Pe fonul imunoprofilaxiei se permite alptarea.
Riscul transmiterii infeciei HVB:
Mecanismul transplacentar se ntlnete rar.
n natere i perioada neonatal riscul infectrii depinde de concentraia
ADN viral n serul matern. Riscul infectrii copiilor pn la 18 luni de via
depinde de concentraia seric la mam a HBeAg i anti-HBe.
3. Hepatita viral C
VHC aparine genului Hepacivirus, familia Flavi