Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OBSTETRIC I GINECOLOGIE
SUPORT DE CURS
Chiinu, 2017
2
Cuprins
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu , Dr. n t. med., conf.univ. Ion Bologan
Asigurarea unui start sntos n viaa copilului trebuie s fie una dintre cele mai prioritare
sarcini care stau n faa societii.
ansa naterii unui copil sntos i supravieuirii lui pe parcursul primului an de via n
Republica Moldova, lucru evident, este diferit celei din majoritatea statelor Europei.
Dei n ultimele decenii n scopul soluionrii problemelor reducerii morbiditii, mortalitii
infantile i a celei materne s-a pus accent pe dezvoltarea extensiv a asistenei medicale cu prere de
ru aceste sporuri nu au soluionat problemele existente i nu au asigurat procrearea unor generaii
sntoase.
Activitatea educaional preventiv, insuficient n familii, la nivel asistenei medicale
primare, condiioneaz, n mare msur, existena unui numr impuntor de complicaii ce survin pe
parcursul sarcinii i naterii, att la gravide, ct i la nou-nscui. Indiferent de reducerea numrului
firesc de nateri i a volumului de lucru al cadrelor medicale, nu se constat o ameliorare, ba chiar
dimpotriv o cretere a indicilor morbiditii i mortalitii materne, peri- i neonatale. Toate aceste
premise, n mod imperativ, au dictat necesitatea reformrii i restructurrii asistenei medicale acordat
gravidelor, parturientelor, luzelor i nou-nscuilor, care se bazeaz pe principuu noi, ce corespund
strategiilor de ameliorare a sntii mamei i copilului, promovate de iniiativa Maternitate fr
risc, desfurat ncepnd cu anul 1987 de comunitatea internaional, inclusiv Organizaia Mondial
a Sntii, Fondul Naiunilor Unite pentru Drepturile Copilului, Fondul Naiunilor Unite pentru
Populaie, Banca Mondial, etc.
Reieind din considerentele menionate a fost elaborat conceptul crerii serviciului perinatal,
sarcinile i direciile principale de activitate a acestui serviciu.
Conceptul de baz al acestui program susine c un rol deosebit n acordarea asistenei
medicale i nou-nscuilor la cea mai important etap a vieii, revine serviciilor de perinatologie, de
genetic medical, de sntate reproductiv a familiei.
Sarcina i naterea sunt procese fiziologice fireti (doar n unele cazuri pot aprea i
complicaii); lucrtorii medicali profesionali trebuie s perceap procesele date pornind anume de
la aceste premise.
Cu ct mai nalt este nivelul socio-economic al vieii i calitatea asistenei medico-sanitare
acordate gravidei, cu att mai nalt este nivelul de instruire a viitoarei mame, de apreciere a sntii
i alimentaiei acesteia, i n consecin, ansele de evoluie favorabil a sarcinii devin mult mai
mari.
Pornind de la aceste premise, n cadrul acestui program, a fost accentuat, importana
principiilor i valorilor bine elaborate care vor fi promovate n Republica Moldova.
Aceste principii i valori sunt:
Acordnd asisten medical n caz de sarcin i natere normale este necesar de a
minimaliza interveniile medicale inutile (asistena trebuie s fie demedicalizat);
5
Asistena trebuie s se bazeze pe utilizarea tehnologiilor moderne cost-efective;
Asistena trebuie s fie regionalizat repartizat pe nivelurile instituiilor medicale;
Asistena trebuie s se bazeze pe dovezi tiinifice;
Asistena medical trebuie s fie interdisciplinar;
Asistena medical trebuie s poarte un caracter complex;
n centrul ateniei asistenei se afl familia;
Asistena medical trebuie s fie compatibil cu tradiiile culturale ale societii;
Femeile trebuie s fie ncadrate n procesul de luare a deciziilor privind asistena
acordat;
Asistena trebuie s fie fondat pe principiile confidenialitii i respectului demnitii
femeii.
Centrul
Maternitate Secii de Policlinica Centrul de Reproducere
organizaional
a cu secii ngrijire a consultativ Uman, Genetic
metodic
specializate n/n, etapa pentru Medical i Planificare
informaional
2 femei Familial
Spitalul raional
Oficiile medicilor de
familie
7
Nivelul I.
Centrul Perinatologic
(maternitatea)
Asistena Antenatal Primar transportarea matern i neonatal
prin intermediul Avia-San
Populaia deservit
Nivelul II
Asistena medical perinatal de nivelul II este efectuat la nivel de ambulatoriu consultativ
specializat i spitalicesc. La acest nivel se asigur asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc
obstetrical moderat: conduita naterii n sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la
natere ntre 2000 i 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigur servicii
perinatale femeilor cu sarcin fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv.
9
Schema 4. Schema funcional a serviciului de Asisten Medical Perinatal
de nivelul II
nivelul III
Transportarea
Centrul perinatal
matern i neonatal
de nivel III
de la nivelul II i I
( <1500gr.)
Nivelul III.
de la nivelul II i I
Sarcinile de baz ale Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III sunt:
asigurarea cu asisten medical perinatal a mamelor i nou-nscuilor din toate
grupurile de risc, spitalizai nemijlocit la acest nivel sau transferai de la nivelurile I i II;
tratamentul pacienilor cu insuficien respiratorie, circulatorie (cardiac), care
necesit intervenii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau nscui pn la 32 sptmni de
gestaie, cu insuficien renal acut, care necesit terapie intensiv i utilizarea metodelor
diagnostice invazive.
implementarea noilor tehnologii de ngrijire, diagnostic, tratament i reabilitare;
dotarea activitii tiinifice, instruirea cadrelor i desfurarea activitii
educative generale;
colectarea, analiza informaiei i a drilor de seam, parvenite din centrele
perinatologice de nivelele I i II;
dirijarea i coordonarea sistemului de asisten perinatal i transportare la nivel
naional.
12
Principiile i metodele de ngrijire perinatal
Bibliografie:
1.P.Stratulat,V.Friptu, G.Bivol i al. Chid A Naional de perinatologie Principii de organizare i
acordare a asistenei perinatale,Chiinu,2006.158 pag.
2.P.Stratulat,V.Friptu,G.Bivol i al. Chid B Naional de perinatologie, Serviciul perinatal
regionalizat: Niveluri i coninut,Chiinu,2006.192 pag
3.P.Stratulat,MCiocanu,M.Stratil i al.Manual de indicatori naionali n asistena perinatal.
Chiinu,Editura CIVITAS,2005.240 pag.
15
A. Examenul ginecologic
Interogatoriul
Anamneza (anterior examinrii): date personale (numele, vrsta, statutul social, ocupaia
partenerului). Simptomele principale (durata, periodicitatea, severitatea, caracterul).
Anamneza menstrual: vrsta i caracterul menarhei, regularitatea, durata i cantitatea
menstruaiei, durere sau simptome ale sindromului premenstrual, hemoragii intermenstruale sau
postcoitale, menopauza.
Anamneza obstetrical: numrul de sarcini anterioare, de nateri, avorturilor, naterilor
premature, copiilor vii, patologii ale sarcinii, naterii, perioadei perinatale.
Anamneza ginecologic: rezultatele testelor Pap anterioare, probleme de fertilitate, anamneza
de infecii urinare anterioare, boli sexual transmisibile.
Anamneza sexual: frecvena raporturilor sexuale, libidoul, dispareunia, vrsta i sntatea
partenerului.
Contracepia: metoda, satisfacerea metodei folosite, reacii adverse.
Anamneza somatic i chirurgical: patologiile suportate n ordine cronologic cu
tratamentul prescris, complicaiile survenite, alergii, intervenii chirugicale, traume, data internrii i
externrii, toate preparatele folosite i metodele alternative.
Anamneza familial: vrsta, starea sntii i cauza decesului rudelor, boli familiale i
ereditare, cancer, TBC, diabet zaharat, boli cardiace, HTA, boli neurologice sau mentale.
Anamneza social:profesia, condiiile de lucru, consumul de alcool, droguri, fumatul.
Examenul fizic general i semnele vitale: presiunea sangvin i pulsul, frecvena respiraiei i
temperatura, nlimea, masa,tipul constituional, starea de nutriie, gradul de dezvoltare i repartiie a
esutului adipos subcutanat, tipul i gradul de pilozitate (scara Feriman-Golwei: hipertrihoza,
hirsutism, virilism), culoarea pielii.
Examinarea abdominal
Inspecia:
Conturul (plat, scafoid, ori protuberant), micri respiratorii, proeminarea sau mrirea organelor
interne, asimetria, hernii, cicatrice postoperatorie, schimbri semnificative ale pielii (ex., strii, prurit),
distribuirea pilozitii.
16
Palparea:
Sensibilitatea, hernii, mase abdominale etc.
Examinarea glandelor mamare
Un examen al glandelor mamare complet este recomandat la fiecare 2-3 ani pentru
femeile de vrsta 20-40
Femeile > 40 trebuie s fie examinate n fiecare an
Perioada: faza folicular, imediat dup menstruaie, cnd concentraia hormonal n
glanda mamar este minim
Inspecia: simetria, forma, retracia pielii, culoarea i textura pielii, mamelonul i areola
Palparea: consistena, regiuni indurate, iregulariti, mase nodulare, eliminri
Poziia: ortostatic i n decubit dorsal
Metoda: radial, circular, vertical
Examinarea nodulilor limfatici: supraclaviculari, infraclaviculari, axilari.
Mamografia
The American Cancer Society guideline (2015). Recomandri:
Femeile cu un risc de cancer mamar trebuie s efectueze mamografia de la vrsta
de 45 ani (strong recommendation)
Femeile 45-54 ani trebuie s fie examinate anual (qualified recommendation)
Femeile 55 ani trec la examinarea bienal sau oportunitatea s efectueze anual
(qualified recommendation)
Femeile 40-44 ani trebuie s beneficieze de oportunitatea de a ncepe
screeningul anual (qualified recommendation)
Femeile trebuie s continue efectuarea mamografiilor dac sntatea este n
condiie bun i au o speran de via de 10 ani sau mai mult (qualified recommendation)
ACS nu recomand examinri clinice ale glandei mamare pentru screening-ul
cancerului mamar la femeile la orice vrst.
Examinarea pelvian
Pregtirea:
Explic procedura i primete consimmntul verbal al pacientei
Roag pacienta s goleasc vezica urinar
Aloc un spaiu privat pentru ca pacienta s se dezbrace
Chaperon-ul (persoana de ncredere) ar trebui s fie ntotdeauna prezent
Spal-i minile
Echipamentul necesar steril
Echipament:
Mnui, specule, gel lubrefiant, poziie ginecologic cu acoperirea abdomenului pn la
genunchi, iluminarea adecvat.
Inspecia:
Dezvoltarea labial, distribuirea pilozitii, inspecia clitorisului i labiilor mici,
vizualizarea meatului uretral, anormaliti ale organelor genitale externe, orice leziuni ale organelor
genitale externe (inflamaie, hipertrofie, atrofie, ulceraii).
Perineul cicatrice (episiotomie), leziuni (condiloame), regiuni sensibile, prezena
schimbrilor pielii.
17
Eliminri vaginale
Statutul himenului
Glandele Bartholini (inflamaie, chist , tumori)
Introducerea speculului:
Folosete lubrifiant i un specul cald
ine speculul n mna dominant
Desparte labiile cu mna nondominant
ncet inser speculul nchis i rotit la 45
Avanseaz, rotete i deschide speculul pentru a vizualiza colul uterin
Palparea/examinrea bimanual
Introitus: sensibilitate, mase tumorale, ngroarea mucoasei, lrgirea i/sau sensibilitatea
glandelor Bartholin, palparea uretrei i a fundului vezicii urinare.
Examinarea bimanual
Separ labiile cu mna stng (cu mnui)
Inser indexul n vagin apoi ncet inser mijlociul pentru a palpa colul
Cu mna stng palpeaz abdomenul pentru determinarea uterului
Palparea colului: mrimea, poziia, conturul, consistena, dilatarea, sensibilitatea la micarea
colului.
Palparea uterului: mrime, forma, consistena, conturul, orientare, mobilitate, sensibilitatea la
micare
Palarea anexelor: vrfurile degetelor inserate n vagin sunt poziionate n fornixurile laterale i
se examineaz anexele de fiecare parte. Se determin: poziia, mrimea, consistena, conturul,
mobilitatea, sensibilitatea. n mod normal trompele uterine nu sunt sensibile, nu pot fi palpate.
Sensibilitate, edem sau o ngroare n cordon fibros ntre ovar i uter indic o patologie a trompelor
uterine.
Examinarea recto-vaginal:
Examinarea rectovaginal trebuie s includ palparea vaginului, rectului, septului
rectovaginal i fundul de sac Douglas.
Aceast examinare este efectuat la fetie, virgine, femei n vrst la care introitusul
vaginal este prea mic.
Biopsie cervical
Tipuri:
Biopsie prin ciupire procedur chirurgical unde se ndeprteaz o poriune de esut din
colul uterin
Biopsie conic (conizare) procedur chirurgical care folosete laser sau bisturiu pentru
a ndeprta o poriune de esut n form de con din colul uterin
Chiuretare endocervical
Indicaii: test PAP anormal, examen colposcopic suspect (zone anormal vascularizate, regiuni
atrofice, regiuni albicioase pe cervix), polip al canalului cervical, condiloame care pot fi infectate cu
HPV.
Biopsie endometrial: poate fi efectuat prin vacuum aspiraie sau prin chiuretaj
Indicaii: hemoragii uterine anormale, hemoragii postmenopauzale, detectare de noduli fibroi,
polipi, screening-ul cancerului, detectarea hiperplaziei i atipiei precanceroase, evaluarea i tratamentul
infertilitii, evaluarea rspunsului uterin cu terapia de substituie hormonal.
Contraindicaii: sarcina, patologie inflamatorie acut pelvin, coagulopatii, infecii cervicale
sau vaginale acute, cancer cervical.
Complicaii: infecie, perforaia uterului, hemoragii prolongate.
Examinarea ultrasonografic: chist ovarian i fibrom uterin, cancer cancer ovarian sau uterin,
anomalii uterine, polipi endometriali, mase tumorale tuboovariene, diagnosticul diferenial ntre
sarcina tubar i uterin, diagnosticul diferenial ntre mase tumorale anexiale maligne sau benigne.
21
B. Examenul obstetrical
Pelvimetria extern: Dimensiunile interne sunt dificil de msurat deci se calculeaz cele
externe raportndu-se apoi la starea dimensiunilor interne, se efectueaz folosind pelvimetrul, de
obicei sunt msurate 4 dimensiuni: 3 transverse i 1 direct.
Diametrul bispinar - distana dintre spinele iliace anterior superior (25-26cm)
Diametrul bicristar - distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale aripilor
iliace, (28-29cm)
Diametrul bitrochanteric - distana dintre trohanterul mare ale oaselor
femurale, 31 cm
Conjugata extern - pelvimetrul este poziionat n mijlocul marginii superioare
a simfizei i fosa sacral (ntre L5 i marginea superioar S1), 20 cm
Examinarea abdominal
Scopul principal este determinarea anomaliilor de mrime ale uterului:
Mai mare - sarcini multiple, polihidramnios, fibrom, termenul sarcinii
greit calculat
Mai mic - RIUF, data greit
De asemenea poziia, prezentarea ftului n termeni de sarcin tardivi
nlimea fundului uterin - n cm
Poziie dorsal, picioarele flectate, vezica urinar golit
FU ~ sptmni 2 cm (gravidograma)
Auscultaia
Cu stetoscopul Pinard sau Doppler
22
Apreciere a strii intrauterine a ftului
Important n natere
Normal: 110-160 bti/min
Examinarea ecografic:
Trimestrul I - Sacul gestaional (SG): Vizibil la 4-5sapt. transvaginal USG, vizibil la 6 sapt.
transabdominal.
Confirmarea sarcinii, stabilirea numrului feilor, excluderea unei sarcini ectopice
Screening pentru depistarea sindromului Down i a altor anomalii cromozomiale prin
msurarea translucenei nucale i evaluarea piramidei nazale
Trimestrul II-III
Determinarea vrstei sarcinii i a datei probabile a naterii
Morfologie i biometrie fetal, stabilirea sexului ftului, depistarea unor malformaii
congenitale
Evaluarea cantitii de lichid amiotic n 4 cadrane (VLA) i a maturaiei placentei,
ghidarea procedurilor invazive de diagnostic.
Msurarea fluxului de snge cerebral i placentar (velocimetrie Dopller). Identific i
monitorizeaz feii cu risc de mortalitate perinatal sau morbiditate. Este vizualizat fluxul sangvin
spre placent, n arterele ombilicale, uterine i cerebrale fetale.
Sreening-ul prenatal
Dublu test (11 spt.-13 spt. + 6 zile)
Proteina plasmatic asociata sarcinii (PAPP-A)
Subunitatea liber a hCG (free beta-hCG)
Translucena nucal i CRL (USG)
Triplu test (15-18 spt.)
Alfa-fetoproteina (AFP)
Estriol
Beta HCG
Quadruplu test (15-20 spt.)
PAAP-A
Beta HCG
Estriol neconjugat (uE3)
Inhibina A
Nifty test (de la 10 spt.)
Este un test perinatal sigur, simplu, non-invaziv, cu o precizie de 99,5%. Se colecteaz snge
matern. Echivalent cu amniocenteza.
Determin: Trisomie 21, 18, 13 (Down, Edwards, Patau), Sindromul Turner, Triploidie matern
i patern.
Cardiotocografia
Reprezint nregistrarea concomitent a btilor cordului fetal i a contraciilor uterine.
Interpretarea CTG
1. ritm bazal
2. variabilitatea
23
3. prezena acceleraiilor i deceleraiilor
4. deceleraii: frecvena, tipul i severitatea
Bibliografia:
Dr. n.t. med, conf. univ. Ion Bologan, MA in Psihologie i Management educational
Ludmila Bologan
Cuprins:
1. Definiii
2. Istoric
3. Reglarea neurohormonal a ciclului menstrual (CM)
1. Definiii
Ciclul menstrual reprezint totalitatea fenomenelor fiziologice care apar la un interval de timp
regulat i cuprinde dou fenomene: ovulaia i menstruaia.
Reglarea neurohormonal reprezint lanul hipotalamus-hipofiz-ovar care regleaz ciclul
menstrual.
2. Istoric
Despre reglarea neurohormonal s-a putut vorbi numai dup anul 1905, deoarece pn atunci
nu se tia despre glandele endocrine i hormoni. n ginecologie pentru prima dat despre hormoni i
glanda endocrin a scris Smit n anul 1926, cnd presupune influena hipofizei asupra gonadelor pe
baza observrilor. Markel i Hisam n anul 1940 demonstreaz modificrile ciclice ale endometriului
sub influena hormonilor ovarieni. n anul 1954 G. M. Harris lanseaz ipoteza precum c
hipotalamusul controleaz funcia hipofizei i c acest control este neurohormonal, iar obstetricianul
francez Bemea o confirm experimental. n anul 1971 A. Schally a sintetizat liu-liberina gonadotrop
ce n concentraii mici stimuleaz eliminarea LH, iar n concentraii mari - FSH.
3. Reglarea neurohormonal a CM
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 nivele: cortexul,
hipotalamusul, hipofiza, ovarele i organele-int. Fiecare nivel e reglat dup mecanismul de recontrol
dublu (stimulator sau inhibitor, feed-back) de ctre structurile superioare.
Primul nivel n reglarea neurohormonal a sistemului reproductiv revine cortexului i
sistemului neurotransmitor.
Cortexul percepe impulsurile din mediul nconjurtor i interoreceptor, apoi le transmite prin
sistemul neurotransmitor n nucleele neurosecretorii ale hipotalamusului. Se presupune localizarea
centrelor ce regleaz funcia sistemului reproductiv n regiunea nucleelor amigdaloide, n epifiz i
sistemul limbic.
Epifiza (glanda pineal) joac un rol de seam n reglarea ciclului menstrual. n anul 1963 A.
Kappers a determinat c epifiza intervine prin produii si principali melatonin i serotonina n
controlul inhibitor al funciei gonadotrope. Secreia maxim a melatoninei are loc n timpul nopii sau
n procesul expunerii la ntuneric. Ea este revrsat n lichidul cefalorahidian, prin care i exercit
aciunea de inhibitor al secreiei de hormoni gonadotropi.
Posibilitile integrrii sistemului limbic sunt determinate de faptul c aici se adun informaia
att despre mediul nconjurtor ct i din mediul intern al organismului. n el sunt situai neuroni
speciali ce au proprietatea de a recepiona diverse schimbri din mediul extern al organismului,
informnd astfel etajele superioare ale SNC despre necesitatea biologic. S-a constatat c sistemul
26
limbic e declanator n reaciile emotive i vegetative, i c el numai moduleaz activitatea centrelor
electori.
n literatura curent de specialitate sunt date despre rolul neuromodulator n reglarea funciei
reproductive. S-au eliminat i sintetizat urmtoarele clase de neuromodulatori: aminele biogene -
dofamina, noradrenalina; derivaii indolului serotonina, i o nou clas de neuropeptide opiate,
endorfine cu efect asemntor morfinei. Reglarea funciei reproductive se realizeaz prin schimbarea
sintezei i eliminrii neuro-transmitorilor n neuronii cortexului prin structurile hipotalamice ale
SNC.
Al doilea nivel n reglarea neurohormonal revine hipotalamusului, ce servete ca loc de
integrare a sistemului nervos central vegetativ i endocrin. Deosebim hipotalamus median i lateral.
Hipotalamusul median const din celule nervoase ce formeaz 3 grupe principale de nuclee: anterioare,
mediale i posterioare. Din hipotalamusul lateral (tuberal) face parte nucleul ventromedial,
dorsoventral i arcuat.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuroendocrine secretorii: magnocelular i parvocelular.
Sistemul magnocelular este constituit din nucleele supraoptic i paraventricular, ce secret oxitocin i
vasopresin, care se acumuleaz n lobul posterior al hipofizei. Sistemul parvocelular se mparte n
sistemul ce secret releasing hormoni i dopamin. n hipotalamusul tuberal se secret liu-liberine i
statine cu structur peptidic (vezi fig. 1 de mai jos):
Hypothalamus-pituitary-
ovarian hormonal axis
Ovarian changes
Endometrial changes
Bibliografie
1. Moin Veaceslav Deregrlarile ciclului menstrual. Chiinu 2015;
2. Paladi Gheorghe Ginecologie endocrinologica. Chisinau 1999
3. Vrtej Petrache, Ioana Vrtej, Ctlina Poian Ginecologie endocrinologic. Ediia a
IV-a.. Bucureti 2014.
31
Dr. n med., conf.univ. Bologan Ion, Dr. n med., conf.univ. Hodorogea Stelian
Cuprins:
1. Caracteristica ciclului menstrual normal (CMN) i dereglrile ciclului menstrual
(DCM)
2. Sngerari uterine anormale.(SUA):definiie,formele
3. Clasificarea PALM-COIEN a cauzelor SUA
4. Diagnosticul i tratamentul sngerarilor uterine anormale
(imagistic i histopatologice)
Polipii Coagulopatii
Adenomioza Ovulatorii
Leiomioma Endometriale
Ne specificae
Polipii (SUA-P)
Polipi endometriali sunt proliferri epiteliale care se dezvolt din stroma endometrial i
glande. Majoritatea sunt asimptomatice.
Aportul de polipi la SUA variaz foarte mult de la 3,7% pn la 65%. Incidena de polipi ca i
a fibromului uterin creste cu vrsta i ambele patologii pot n mod frecvent coexista, sau polipii
suspectai vizualizai pe scanare cu ultrasunete transvaginale pot fi confundai cu fibromul uterin
submuco i vice-versa.
Adenomioza (SUA-A)
Relaia dintre adenomioz i SUA rmne neclar, n special n ceea ce privete variaii n
diagnosticul histopatologic, reflectnd variaiile criteriilor utilizate i, de asemenea, imbunatite de
diagnostic radiologic. n mod tipic, adenomioza este asociat cu creterea vrstei i poate coexista cu
fibroamele uterine. Mai mult dect att, adenomioza poate fi att focal ct i difuz. De aceea, poate
fi greu de stabilit diagnosticul n cazul prezenei si a fibromului.
36
Leiomiomul (SUA-L)
Fibroamele (leiomiomul) reprezint tumoarea cea mai frecventa a femeilor; pn la vrsta de
50 de ani, aproape 70% dintre femeile albe i > 80% dintre femeile de culoare vor dezvolta cel puin
un fibrom. Fibroamele sunt asociate cu infertilitate, avort spontan, travaliu prematur i incapacitate de
a munci. In plus, acestea pot provoca disconfort i simptome de presiune a organelor vecine, de obicei
urinar. n cazuri rare, la dimensiuni mai mari, acestea pot determina compresia tractului renal i
vascularizaia pelvin care duce la afectarea funciei renale i respectiv la tromboembolism venos. In
schimb, multe femei cu fibroame sunt asimptomatice. Cu toate acestea, multe femei frecvent apeleaz
la asisten medical ginecologic cu SUA asociat cu anemie feripriv.
Pentru femeile cu fibrom uterin, viaa de zi cu zi este adesea perturbat i fibromul rmne o
indicaie pentru histerectomie.
Malignitate (SUA-M)
Cancerul endometrial este cea mai frecvent patologie malign ginecologic n lumea
occidental. Din punct de vedere istoric, cancerul endometrial aprea rar la femeile aflate n
premenopauz; cu toate acestea, odat cu creterea prevalenei obezitii i sindromului metabolic,
frecven tumori maligne endometriale derivate din sindromul endocrinic a crescut semnificativ. ntre
anii 1992-1994 i 2009-2011, ratele de cancer uterin la femeile n vrst au crescut cu 48% n Marea
Britanie.
Cu reclasificarea de ctre OMS a hiperplaziei la neoplazii intraepiteliale endometriale (NIE),
prevalena actual a bolii premaligne este necunoscut. Evaluarea endometrului poate fi efectuat prin
diagnosticarea fibroamelor i poate ntrzia diagnosticul datorit patologiei coexistente.
Diagnosticul cancerului de col uterin ar trebui s fie luat n considerare, n special n cazul
sngerri intermenstruale persistente i n prezena factorilor de risc(vrsta peste 35 de ani,obezitate i
anovulaia cronic) iar cancerul ovarian rareori poate prezenta SUA.
Sarcomul uterin a fost raportat ca fiind rar (3-7/100.000 n SUA), dar poate cauza SUA-M. O
analiza recenta, a raportat c leiomiosarcomul este diagnosticat n mod neateptat dup o intervenie
chirurgical pentru mioame "benigne" anticipate n 2,94 la 1000 de femei (una din 340 de femei). Rasa
este singura generalitate ntre leiomiosarcom i leiomiom. Femeile de culoare au un risc sporit de a
face aceast boal. Riscul de dezvoltare a leiomiosarcomului crete odat cu vrsta, cu <1 caz la 500
de femei cu vrsta cuprins ntre sub 30 de ani la unul din 98 n rndul femeilor, n intervalul de vrst
75-79 de ani. Ali factori de risc pentru leiomiosarcom uterin includ utilizarea pe termen lung a
tamoxifenului, anterior terapie radiante pelvine i tulburri ereditare rare, cum ar fi leiomyomatosis
ereditar i carcinom cu celule renale.
Este necesar de a efectua mai multe investigaii obiective n asemenea cazuri pentru a exclude
sau confirma diagnosticul. Att scanarea cu ultrasunete (USG) ct i imagistica prin rezonana
magnetic (IRM) nu au nc criterii solide pentru a prezice cu exactitate diferenierea ntre leiomiom i
leiomiosarcom.
n cazul afeciunilor maligne sau premaligne patologia trebuie s fie descrise i pus n scen
utiliznd sistemele adecvate - clasificarea PALM-COEIN a cauzelor SUA mpreun cuclasificarea
OMS / FIGO a stadiului igradului derspndire a tumorii maligne.
Coagulopatie (SUA-C)
Coagulopatii sunt raportate la 13% din femeile care prezinta SUA. Majoritatea acestor femei
sufer de boala Von Willebrand.
37
Cu ajutorul unui istoric structurat pot fi identificate pn la 90% dintre femeile cu tulburri
sistemice ale hemostazei
Criterii:
hemoragie postpartum
n cazul n care se constat prezena primului criteriu, sau unui criteriu din grupa 2,sau a 2
criterii din grupa 3, aceasta indic semne pozitive de coagulopatie, i ar trebui s fie luate n
considerare pentru referire n continuare pentru investigaii corespunztoare i confirmare sau
excludere a diagnostiuclui.
Ovulatorii (SUA-O)
Pina la o jumatate din femeile cu sngerri uterine anormale, din cele non-structurale, vor fi
diagnosticate cu SUA- Ovulatorii.
In 80-90 procente din aceste cazuri, singerarile rezulta din disfunctia axului hipotalamo-
hipofizo-ovarian, care conduce la anovulatie. Din cauza ca ciclurile anovulatorii nu produc
progesteron, care sa stabilizeze retragerea ciclica a endometriului pregatit de estrogeni, episoadele de
singerari devin neregulate, iar amenoreea, metroragia si menoragia sunt frecvente. De exemplu, multe
femei cu anovulatie pot avea amenoree saptamini si chiar luni, urmata de sngerari neregulate,
abundente si indelungate. . n ciclurile anovulatorii hemoragia rezult din alterarea arhitectonicii si a
tonusului vascular redus a vaselor din structura endometriului,
Endometrial (SUA-E)
SUA care are loc n contextul unui uter structural normal, cu cicluri menstruale regulate
ovulatorii, fr dovezi ale coagulopatiei sau a factorilor iatrogeni poate probabil sa aiba o cauza
endometrial. Hipoxia, inflamaia, hemostaza i angiogeneza toate joaca roluri cruciale n
descvamarea i regenerarea stratului superior funcional al endometrului. Perturbarea metabolismului
38
glucocorticoid local, sinteza excesiv de prostaglandine sau plasminogen (care duce la liza prematur
de cheag), toate pot fi implicate n SUA.
SUA-E poate fi implicat n cazul patologiilor la mai multe femei cu SUA, dar lipsa de teste
specifice - clinic disponibile sau biomarkeri nseamn c testarea practic pentru astfel de tulburri nu
este nc fezabil SUA-E este n prezent un diagnostic rezervat. Adesea, este un diagnostic de
excludere printre alte cauze ale SUA i poate reprezenta o tulburare endometrial primar. n cele mai
multe cazuri SUA-E par a fi datorate tulburrilor cilor moleculare metabolice, cum ar fi cele care
implic activitatea fibrinolitic tisular, prostaglandinele, ali mediatori inflamatori sau vasoactivi.
Iatrogen (SUA-I)
Cauzele iatrogene ale SUA includ terapii exogene care pot duce la sngerare endometrial
neprogramat. Aceasta sunt de obicei asociate cu administrarea de estrogen icontinuu sau terapie
progestativ (cure de livrare sistemice sau intrauterine) sau acele intervenii care acioneaz asupra
eliberrii de steroizi ovarieni. Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) i modulatori ai
receptorilor de progesteron mai rar selectivi (SPRMs) pot provoca SUA printr-o aciune direct asupra
endometrului.
Utilizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) poate provoca o endometrit cu grad sczut, care
poate contribui la SUA.
Diagnosticul se bazeaza n primul rnd pe acuzele pacientei - eliminri hemoragice din cile
genitale. Examenul pelvin care cuprinde examenul n specule este esenial n vederea eliminrii
posibilitii ca vulva, vaginul, ectocervixul sau chiar rectul i vezica urinar s fie sursa sngerrii.
Sarcina n termen mic i complicaiile sale deasemenea trebuiesc luate n calcul
Din examinarile necesare este analiza generala de singe care va aprecia nu doar nivelul
hemoglobinei dar si numarul trombocitelor facilitind astfel identificarea cauzei hemoragiilor. Factorii
de coagulare necesita a fi investigate i prezena criteriilor clinico-anamnestice incluse n tabelul 5, la
fel nivelul ferului in singe si a nivelul feritinei. Testeraile renale, a ficatului si glandei tiroide pot
identifica alta cauza sistemica.
Tratament chirurgical
Vacuum aspiraie
D&C
Ablatie endometrial
Embolizarea arterei uterine
Polypectomie sau or miomectomie
Histerectomie
Nu numai in PALM, dar i in COEIN
Bibliografie
1. Mayank Madhrai, Ian S. Franser, Malcom G. Munro & Hilary O. D. Critchley.
Abnormal uterine bleeding: advantages of formal classification to patients, clinicians and
researchers. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 93 (2014) 619625.
2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Practice bulletin no. 128:
diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2012;
120:197.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system
(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.
4. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women:
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-
reproductive-age-women
5. Deneris A. PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. J
Midwifery Womens Health. 2016 May;61(3):376-9. doi: 10.1111/jmwh.12440. Epub 2016
Mar 11.
6. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. SOGC Clinical Practice
Guidelines Nr 292. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1S28
42
Definitie: amenoree este lipsa menstruatiei timp de 3- 6 luni i mai mult la femei de vrst
reproductiv.
Diagnosticul amenoreei:
Anamneza -se vor colecta datele despre prezena sau absena caracterelor sexuale secundare
feminine: pilozitatea pubian i axilar, dezvoltarea snilor, dezvoltarea clitorisului i vaginului; vrsta
menarhei la mam i surori, anamneza unor infecii suportate n copilrie: encefalit, meningit etc.,
maladii severe sau cronice suportate n copilrie, intervenii abdominale: nlturarea tumorilor,
chisturilor ovariene, intervenii, manipulaii intrauterine (avorturi, chiuretaj), dezvoltarea glandelor
mamare, prezena sau absena galactoreei, nlime i greutate, prezena hirsutismului, diet restrictiv
n grsimi, anorexie, factori de stres.
Examenul fizic - examinarea general, a pielii, evaluarea dezvoltrii pubertale i somatice,
examenul glandelor mamare, examenul ginecologic, consultul oftalmologic.
Diagnosticul de laborator: efectuarea testului la gonadotropina corionic pentru excluderea unei
sarcini, evaluarea cariotipului, analize hormonale, investigaii molecular-genetice (investigaii pentru
mutaia genei KAL1 n sindromul Kallmann, analiza premutaiei genei FMR1 pentru diagnosticul
45
sindromului Xfragil.), ecografie pelvian, tomografie computerizat, RMN cerebral. Probele
hormonale n amenoree: proba cu progesteron, proba cu estrogen-progesteron, proba cu gonadotropine
FSH i LH, proba cu releasing hormon, proba cu dexametazon.
Proba cu progesteron: Duphaston tab. 10 mg ,10-20 mg/zi 10 zile, Utrogestan capsule per
os/endovaginal 100-200 mg 10 zile. Testul cu progesteron pozitiv diagnosticul preliminar va fi:
disfunctie hipotalamo-hipofizar-ovariana. Testul cu progesteron negativ se efectueaza diagnostic
diferential intre hipoestrogenia ovariana si factorii anatomici uterovaginali, pentru aceasta se
recomanda testul cu estrogeni si progesteron.
Proba cu estrogen-progesteron: COC trifazice (estradiol 30-50 mcg) 21zile. Dup 28 zile
daca proba este pozitiv -diagnosticul preliminar va fi patologie ovariana sau hipotalamo-hipofizara,
proba negativa denota amenoreea uterina.
Proba cu gonadotropine FSH i LH: Menogon75 U FSH + 75 U LH injecii, Humigon .
Dup 28 zile daca proba este pozitiv- diagnosticul preliminar va fi amenoree hipofizara, dar daca
proba este negativa-amenoree ovariana.
Proba cu releasing hormoni: Buserelin, Diferelin, Creterea nivelurilor LH i FSH . Daca
proba este pozitiv- diagnosticul preliminar va fi amenoreea hipotalamica, dar daca proba este
negativa-amenoreea hipofizar.
Proba cu dexametazon: Dexametazon tab. 5 mg pe zi 5 zile, determinm 17-KS n urin
nainte i dup administrare dexametazonului, in dependenta de variatia 17-KS proba data va diferentia
originea hiperandroginemiei ( ovariana sau suprarenala).
Ttatamentul amenoreei :
Compartimentul I: hipotalamusul
Anorexia nervoas: psihoterapie, dieta bogat n proteine, contraceptive orale combinate,
estrogeni+progesteron( Femostan 2/10, Oestrogel 2,5 g + Utrogestan 100-200 mg) timp de 6-12 luni,
vitaminoterapie( B1, B6, C, E), suplimentarea cu calciu(1000 mg/zi): Cal-D-Vita, Calciu M.
Bulimia nervoas: psihoterapie, antidepresante: fluvoxamina( Fevarin 50-100 mg/zi),
vitaminoterapie( Elevit), estroprogestative: Femostan 1/10, 2/10, Oestrogel 2,5 g + Duphaston 10-20
mg/zi sau Utrogestan 100-200 mg pe zi in schema consecutiva timp de 2-3 luni.
Amenoreea de efort: abandonarea sportului de performan, reducerea efortului fizic,
Dietoterapie (lichidarea deficitului de greutate), Suplimente (Calciu 1500 mg/zi + Vitamina D 400-800
UI/zi ), Psihoterapie, sedative, antidepresante, Vitaminoterapie(Omega, Vitamina E),Preparatele
estrogen-gestagenice (Femoston 2/10 3-6 luni sau Oestrogel 2,5 g + Utrogestan 100-200 mg).
Sindromul Kallmann: initierea pubertii- estrogeni + gestageni incepind cu virsta de 14-15
ani pina la atingerea unei dezvoltari sexuale adecvate; Tratament de substitutie hormonal-
estroprogestative in regim ciclic (3 luni folosire, 3 luni repaus).
Amenoreea dup folosirea COC: hiperprolactinemie: Bromocriptin 1,25- 2.5 mg/zi,
Cabergolin 0,25 mg pastil 2 ori/sptmn. Inhibiie temporal a GnRH i a secreiei FSH i LH:
Clomiphene 50-100 mg/zi 5-10 zilefoliculometrie cretere adecvat Duphaston 10-20 mg/zi.
Sindromul premenstrual
Definiie: reprezint un complex de dereglri neuropsihice, vegetovasculare i metabolico-
endocrine care apar dup ovulaie n faza luteal i dispar brusc n primele zile ale ciclului menstrual.
Frecvena: 50-95% din femeile de vrst reproductiv acuz simptome premenstruale. La 5-
10% din ele simptomatologia sindromului premenstrual este considerabil, afecteaz capacitatea de
munc i necesit asisten medical.
Etiopatogenia: nivel ridicat al aldosteronului, deficiena de serotonin, deficiena de magneziu
i calciu, rspuns exagerat la secreia normal de estrogeni i progesteron, creterea nivelului de
endorfine, creterea nivelului de prostaglandine, creterea sensibilitii la insulin.
Factorii de risc: antecedente n familie de SPM, deficiena alimentar de vit. B6, calciu i
magneziu, antecedente de tulburri mintale, anxietate sau depresie, sedentarismul, stresul, aport
exagerat de cofeina.
Tabloul clinic: Simptome fizice: umflarea i sensibilitatea snilor, retenia de lichide,
balonarea, creterea n greutate, schimbri ale tranzitului intestinal, acnee, galactoree, apetit exagerat
(mai ales de dulce i srat), oboseal, lips de energie, scderea libidoului, cefalee, artralgii.
Simptome comportamentale: agresivitate, atitudine retras fa de familie i prieteni.
Simptome emoionale: depresie, tristee, dezndejde, furie, iritabilitate, anxietate, schimbri de
dispoziie, incapacitatea de concentrare, scderea ateniei.
Principalele simptome ale SPM sunt: anxietate, cresterea apetitului, crestere in greutate,
constipatie, edeme periferice, marirea snilor, depresie, dismenoree, cefalee.
Formele sindromului premenstrual: Neuropsihic - anxietate, depresie, agresivitate,
somnolen sau insomnie, tensiune, iritabilitate, instabilitate emoional, oboseal. Edematic:
tumefierea snilor, edeme periferice, meteorism, prurit. Cefalic: dureri de cap, ameeli, grea, vom,
dureri precordiale. De criz: hipertensiune, tahicardie, febr, team nelmurit.
Diagnosticul: Anamneza: menarha, durata i caracterul ciclului menstrual i al sngerrii
menstruale, ntrebuinarea preparatelor hormonale, inclusiv a contraceptivelor, starea sntii,
maladiile ginecologice i extragenitale actuale sau suportate n trecut, stresorii sociali, simptomele
specifice care se asociaz cu ciclul menstrual. SPM are urmatoarele caracteristici: asocierea
simptomatologiei numai cu faza luteal a ciclului menstrual, apariia simptomelor n apropierea
menstruaiei i dispariia brusc la debutul menstruaiei, lipsesc semnele de patologie ginecologic, nu
se asociaz cu clinica unei maladii extragenitale, nu se asociaz cu aciunea stresorilor.
49
Tratamentul: terapia de prima alegere va include modificarea modului de via: dieta
echilibrata i exerciii fizice moderate. Dac n urma tratamentului de prim alegere nu este obinut
nici un rezultat se recurge la urmatoarele optiuni: suplimentarea dietei cu vitamine i minerale,
folosirea preparatelor antiinflamatoare nesteroidiene.
Dismenoreea
Definiie: Termenul de dismenoree provine din limba greac, unde cuvintul dys inseamna
dificil/anormal,men- luna si rrhea- scurgere. Reprezint o dereglare a ciclului menstrual ce se
manifest prin menstruaii dureroase, cu caracter de colic n regiunea hipogastrica i lombar, nsoite
de un complex de simptome neuropsihice i metabolice ce afecteaz capacitatea de munc a femeilor.
Incidena: n acelai timp, simptomele algodismenoreei sunt ntilnite la 10-15% femei n
vrsta de 14-44 ani. Numai 25% dintre femei nu simt nici un discomfort legat de menstruatie.
Clasificare: Algodismenoreea poate fi :
- primar - atunci cnd nu este legat de modificri patologice pelviene, apare de obicei de la
instalarea menarhei.
- secundar - cu modificri patologice pelviene, apare pe parcursul vieii femeii, mai frecvent
ntre 30-45 de ani.
50
Etiologie:
- Dismenoreea primar: (cea aparut de la instalarea menarhei), este de obicei funcional i
poate aparea n urmatoarele cazuri: femei de tip astenic, infantilism, femei cu sistem nervos labil,
situatii de stres, mod nesanatos de via, traume fizice, ali factori nefavorabili.
- Dismenoreea secundar (ce apare la femei pe parcursul vieii), poate apare n urmatoarele
cazuri: cauze uterine: poziii anormale ale uterului, schimbari cicatriciale (sinechii cervico-istmice),
malformaii congenitale, miomul uterin, adenomioza, distrofii ovariene. Cauze neginecologice:
dereglari psihosomatice, depresie, patologie intestinala, patologie renal, radiculita. Cauze
extrauterine: endometrioza, inflamaia pelvian, tumori ovariene.
Patogenie:
Algodismenoreea este cauzat de sinteza excesiv a prostaglandinelor sau, posibil, din cauza
dereglarii sistemului de degradare a lor. Sub influena prostaglandinelor are loc contracia spastic a
uterului, ce duce la ischemia miometrului i la eliberarea de histamine, adrenalina, noradrenalina, ceea
ce excita receptorii algici.
Tabloul clinic:
Principalul este simptomul algic:
- apare odat cu nceputul menstrei sau imediat dup ea;
- durata: de la 8 h pna la 72 h;
- caracterul de colic, spasme asemanatoare durerilor de natere;
- localizate n regiunea inferioar a abdomenului;
- iradiaz n osul sacru, n regiunea lombar sau n coapse;
- gradul de manifestare: de la dureri surde pn la pronunate, ce altereaza starea general.
Grupe de simptome:
1. Simptome emoional-psihice: excitabilitate, anorexie, depresie, somnolen, insomnia.
2. Simptome vegetative: grea, frisoane, hiperhidroza, xerostomie, diaree, meteorism.
3. Simptome vegeto-vasculare: sincopa, cefalee, ameeal, tahicardie, bradicardie, dureri
cordiale, edem palpebral.
4. Simptome endocrin-metabolice: voma, astenie, prurit cutanat, dureri articulare, edeme,
poliurie.
Diagnosticul:
Anamneza minutios colectat:
- maladiile extragenitale suportate, intervenii chirurgicale, traum, medicaia folosit, boli
venerice;
- apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, vrsta apariiei menarhei, termenul n
care s-au stabilit menstruaii regulate, regularitatea lor, frecvena, durata, abundena fluxului,
caracteristica sngelui menstrual, prezenta durerii.
- maladii ginecologice suportate n copilarie (vulvovaginita, trauma, intervenii chirurgicale
genitale i pe parcursul vietii (endometrioza, tumori, chisturi si descrierea lor).
- Operaii ginecologice suportate;
- Data ultimei menstruatii;
- Debutul vieii sexuale, snatatea partenerului, utilizarea de anticonceptionale;
- Enumerarea sarcinilor si evoluia lor, avorturi spontane, sau provocate;
- Anamneza heredo-colaterala: sanatatea parintilor, fratilor surorilor, bolile familiale.
Simptomul de baza este durerea, cu caracteristicile ei specifice.
51
Alteori, simptomele asociate, poate deranja pacienta mai mult dect durerea. Prezena acestor
tipuri de simptome de asemenea trebuie evaluate cu atentie. Se ia n consideraie i particularitile
constituionale (tipul astenic, tendinta de scadere in greutate);
Examene mai detaliate:
1. Examenul ginecologic (cu obinerea frotiului, cercetarea microscopica).
2. Ultrasonografia organelor bazinului mic.
3. Histerosalpingografia.
4. Laparoscopia diagnostica (malformaiile organelor genitale, aderente n bazinul mic).
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. Endometrioza, patologie n care deasemenea sunt frecvente durerile. ns, pentru
endometrioza sunt caracteristice hemoragiile uterine i se ntilnete la femeile in vrsta.
2. Hipoplazia endometriala.
3. Salpingooforita.
4. Poziia incorecta a uterului in bazinul mic (anteflexio, retroflexio).
Tratamentul :
1.Nemedicamentos:
- Se recomand respectarea regimului de munc cu cel de odihn, micorarea efortului fizic n a
doua jumatate a ciclului menstrual i n mensis.
- Alimentaia sntoas cu evitarea grsimilor, vitaminoterapia.
- Importana este i psihoterapia, cu eliberarea pacientei de frica de durere cu efect pozitiv al
tratamentului.
2.Medicamentos:
- Indeprtarea durerilor: antiinflamatoare nesteroidiene (prin blocarea COX-2, AINS blocheaz
formarea de prostaglandine din acidul arahidonic, avnd efect analgezic, antiinflamator, antipiretic):
- Inhibitori specifici COX -2: Meloxicam, nimesulid, celecoxib.
52
- Inhibitori COX-1 si COX-2: Indometacina 25 mg de 3 ori pe zi, Ibuprofen, Naproxen, etc.
Acestea pot fi administrate cu 2 -3 zile naintea menstruaiei i n prima zi a ciclului. De obicei, utilizat
in 3-4 cicluri menstruale pot fi efecte positive i durerile dispar.
COC: se prefera cele trifazice. Au continut fiziologic de estrogeni i progesterone i mimeaz
ciclul menstrual normal, regleaza ciclul menstrual, diminueaz durerile prin inhibarea indirect a
sintezei prostoglandinelor. Ex.: Triquilar, Tri-Regol.
Progestagene: actioneaz prin reducerea motricitii uterine i scderea cantitaii de PGF2.
Progesteron: Pregnina - ncepnd cu a 14-a zi a ciclului timp de 8 -10 zile. Mai efectiv este utilizarea
COC cu progestogene active timp de 3-6 cicluri. Se poate de utilizat i dizpozitiv intrauterin cu
levonorgestrel (Mirena) - micoreaz considerabil fluxul menstrual i dismenoreea.
Vitamina E: 300 mg /24 h in primele 3 zile ale menstruaiei, cu efect antioxidant i contribuie la
micorarea hiperprostaglandinemiei.
Dac timp de 6 luni tratamentul nu este eficient, se recomand consultaia psihiatrului.
Sedative: vamelan, leanuri, protegia, relanium etc.
Tratamentul n dismenoreea sever: stimulare electric transcutanat, neuronectomie presacral
laparoscopic, ablaia nervilor uterini, ablaia endometriala, histerectomie.
Prognosticul: favorabil, la utilizarea combinat a tratamentului.
Principiile hormonoterapiei n ginecologie
n prezent, terapia hormonal este utilizat pe larg. Sunt sintetizate o cantitate mare de proteine
i preparate hormonale, utilizate pentru a trata tulburri menstruale, infertilitate, pentru contraceptie
etc. Terapia hormonal are un efect puternic, dar depinde ntr-o msur mai mare de corectitudinea
metodei alese i calea de administrare a hormonului. nainte de a recomanda una sau alta metoda,
medicul trebuie s stabileasc metode de diagnostic funcional: de saturaie a hormonului n corpul
femeii, precum i pentru a evalua indicaii, contraindicaii i limitri la utilizarea de medicamente
hormonale .
Clasificarea preparatelor hormonale folosite n ginecologie:
Estrogenii, progestative, estroprogestative, gonadotropine, gonadoliberine, dexametazona.
Estrogeni. Preparate estrogenice utilizate n ginecologie, pot fi mprite n trei grupe:
estrogeni naturali cu structura de steroizi; derivaii de estrogen natural; non-steroidiene, estrogeni
sintetici (stilbene).
- Primul grup de estrogeni includ estrona (foliculina). Ea se produce sub forma unei
soluii uleioase n fiole de 10 000 de uniti (1 mg), utilizat intramuscular.
- Al doilea grup include derivai ai estradiolului estradiol dipropionat, etinil estradiol.
Estradiol dipropionat - un medicament cu aciune prelungit, disponibil n fiole de 1 ml de 0,1% (1
mg) soluie uleioas. Etinilestradiol - este activ atunci cnd este luat pe cale oral; Comprimatele
dozate la 0,05 mg. Este folosit exclusiv n COC, administrarea lui izolat doar n cazuri specifice:
tratament antiandrogenic sau a infertilitaii de origine cervical. Efect de 50 ori mai puternic dect a
estronei.
- Al treilea grup sunt substane cu efect estrogenic, dar care nu sunt steroizi din punct de
vedere structural. Efectele estrogenice ale acestor medicamente depete n mod semnificativ cea a
derivailor de estron i estradiol, dar acestea sunt mult mai toxice dect a hormonilor naturali.
Sinestrol 0,1% fiole de 1 ml (1 mg) i 2% (20 mg) n soluie uleioas de 1 ml (aceasta din urm este
utilizat numai pentru tratamentul pacienilor cu tumori maligne ale adenomului de prostat), precum i
tablete de 0,05 g i 0,001 g. Dietilstilbestrol este disponibil n fiole de 1 ml de 3% (30 mg).
Medicamentul are o activitate estrogenica ridicat i este utilizat exclusiv (dac este indicat) pentru
tratamentul cancerului de sn la femeile peste 60 de ani. Antiestrogeni-Clomifen in doze mici,
53
medicamentul crete secreia de gonadotropine: prolactina i hormonul foliculostimulant si luteinizant.
El stimuleaz ovulaia. La un coninut sczut n corp de estrogeni are un efect estrogenic uor. La un
nivel ridicat de estrogen are efecte anti-estrogenice. n doze mari, medicamentul inhib secreia de
gonadotropine. Activitate androgenica i progestativ nu are.
Indicaii: Hipofuncie i pierderea funciei ovariene, terapia de stimulare, inhibarea ovulaiei
pentru contraceptive, suprimarea proceselor proliferative n glandele mamare, ale uterului, sngerari
unterine disfunctionale (pentru tratamentul restabilirii ciclului menstrual normal), nevroz climateric
(pentru terapia), tulburri trofice n organele de reproducere.
Contraindicatii: Sarcina, HTA, hepatite acute, tulburari cerebrovasculare, antecedente
trombembolice, cardiopatie ischemica.
Reactii adverse: digestive: grea, anorexie, cretere n greutate, diaree, complicaii
trombembolice, neurologice, HTA, dereglari sexuale: sngerari uterine intermenstruale, tensiune
mamara, candidoz vaginal.
Gestageni. Toate medicamente gestagenice includ hormoni steroizi, sau derivai ai acestora,
care pot servi ca progesteron, testosteron i 19-nortestosteron. Progesteronul - hormonul corpului
galben, acesta este preparat produs sintetic n fiole de 1 ml de 1% i 2,5% din soluie uleioas (10 i 25
mg). Ultrogestan - substana activ - progesteron (hormonul corpului galben). Disponibil n capsule i
supozitorii vaginale. Duphaston- substana activ didrogesteronul, care dup structura sa molecular,
chimic i proprieti farmacologice este foarte asemntor cu progesteron natural. Datorit faptului c
nu este un derivat de testosteron, nu are efecte secundare tipice ale majoritii progestativelor sintetice.
Se folosete n terapia de substituie n menopauz. Tablete 10 mg. Norkolut preparat gestagenic
sintetic, efect contraceptiv. Se elibereaz sub form de tablete de 50 mg, n cutii cu 21 de buci.
Indicatii: substituie: sngerari uterine disfuncionale, iminena de avort, sterilitate, amenoree;
supresie: cancer endometrial, cancer de sn, dismenoree; contraceptie (singuri i n asociere cu
estrogenii).
Contraindicatii: insuficiena hepatic grav, trombembolii, tromboflebite, insuficiena cardiac,
metroragii, infarct miocardic n anamnez.
Reactii adverse: reacie hidrosalin, edeme, fibromatoza multipla, virilizarea fetusului
feminine,
digestive, neurologice, hemostatice (flebite si trombembolii).
Estroprogestative (COC). Asocierea ntre un estrogen, de regula etinil-estradiolul i un
progestativ (levonorgestrel). Important de menionat c concentraia de hormoni difer n pastile, i la
alegerea preparatului trebuie s lum mare atenie.
Efectele: contraceptiv, reglarea ciclului menstrual, hemostaza hormonal, scop diagnostic.
Dup cantitatea de hormon pe tablet n:
- mono dozate, care au aceeai cantitate de hormoni n fiecare tablet. Acesta este cel mai
frecvent folosit tip de COC.
- bifazice, care imit profilul hormonal al ciclului menstrual avnd n primele tablete
mai mult estrogen i n celelalte mai mult progestativ dar care dau sngerri intermenstruale motiv
pentru care sunt puin folosite.
- trifazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi progestativul
crete cantitativ, iar n faza a 3-a scade mult concentraia de estrogen, crescnd progestativul. Acest tip
de COC.
Indicatii: femeilor tinere active sexual, cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite,
contracepie de scurt durat, luzelor care nu alpteaz, imediat dup avort, n caz de acnee,
dismenoree accentuat, chist ovarian, caz de antecedente familiare de cancer ovarian.
54
Contraindicatii: boli cardio i cerebrovasculare i migrene severe, cardiopatia ischemica,
accident vascular cerebral, stri cu risc crescut de tromboz, boala varicoasa, cardiopatii valvulare,
suferine ale ficatului sau hepatita acut n trecutul apropiat, cancere ale sferei genitale, sngerri
genitale de etiologie neprecizat, sarcin sau suspiciune de sarcin, hipertensiunea arterial cu valori
mai mari de 140/90 mmHg la 8 consultaii successive, fumatoare mai mult de 20 tigari/zi si virsta peste
35 ani.
Reactii adverse: greata, voma, cefalee, HTA, dereglari hepatice, litiaza biliara tromboflebite i
trombembolii, ateroscleroza, singerari uterine intermenstruale, tensionarea sinilor, scaderea libidoului,
tulburari ocular, cutanate.
Efecte necontraceptive: reduce durerile premenstruale i durerile de ovulaie, reduc cu 40%
pierderea de snge menstrual, scade incidena chisturilor ovariene, reduce simptomele premenstruale,
reduce frecvena bolii inflamatorii pelviene i a sarcinii extrauterine, prevenirea acneei, protectia
mpotriva unor forme de neoplazii (ovar, corp uterin).
Gonadotropine. Pn n prezent nu exist medicamente care au un efect de stimulare folicular
sau luteinizant cu aciune "pur".
Gonadotropina corionic (Pregnyl, Brevactid, Ovitrelle) - izolat din urina femeilor gravide, are
efect luteinizant. Gonadotropina menopauzal (Menotrofin) - izolat din urina femeilor aflate n
menopauz, are efect foliculostimulant. Pergonal, Humegon! (FSH+LH).
Indicatii: inducerea fertilitii la femeile cu insuficiena secreiei de gonadotropine endogene,
tratamentul femeilor cu sterilitate n vederea fertilizrii in vitro, amenoree sau cicluri anovulatorii, cu
galactoree sau hirsutism.
Contraindicatii: tumori hipofizare, gonadice, polichistoza ovarelor, accidente tromembolice,
femei pna la 18 ani.
Reactii adverse: sindrom de stimulare excesiv a ovarelor (mrirea n volum a ovarelor,
formarea de chisturi), accidente trombembolice, graviditate multipl, avorturi, febra, cefalee, depresie,
edeme alergice.
Gonadoliberina. Gonadorelina clorhidrat, buserelina, goserelina, nafarelina.
Indicatii: inducerea fertilitii la femeile cu insuficiena gonadotropinelor endogene, cancer
mamar diseminat n perioada pre i climacteric (la utilizare timp ndelungat sau frecvent (3 ori/zi)) are
loc inhibarea eliberrii gonadotropinelor, endometrioza, polichistoza ovarelor, fibromiom uterin,
maturizarea sexuala precoce la copii.
Reactii adverse: rare: cefalee, congestive i senzaie de caldur, discomfort abdominal.
Dexametazona: Se folosete des n ginecologie: infertilitate dat de hiperandrogenism, risc de
avort la termini mici, din cauza dereglarilor hormonale n partea testosteronului, risc de avort, cauzat
de sistemul imun- profilaxia detresei respiratorii la premature (28-37spt.), scop de diagnostic,
sindrom antifosfolipidic.
Bibliografie:
1. Ginecologie, autor Gheorghe Paladi, 1997
2. Deregrlarile ciclului menstrual, autor Veaceslav Moin, Chiinu, 2015
3. Dereglarile ciclului menstrual, autor Marc Stenberg, Chisinau, 1994
4. Endocrinologie ginecologica, autor Gheorghe Paladi, Chisinau, 1999
5. Ginecologia neoperatorie, autor Marc Stenberg, Chisinau, 1996
6. Cuplu infertil, autor Veaceslav Mosin, Chisinau, 2001.
55
Ginecologia pediatric
Clasificarea pubertatii:
A. pubertatea adevarata - gonadotropin dependent dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare se produce datorit activrii precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
propriu
Pubertatea este ntotdeauna izosexual (sexualizarea se desfoar n consens cu sexul
genetic i gonadic al copilului).
58
B. falsa (pseudopubertate precoce gonadotropin independenta) orice
dezvoltare a caracterelor sexuale secundare care nu este determinat de activarea prematur a
axului hipotalamus-hipofiz-gonad propriu dup un pattern fiziologic.
Falsa pubertate precoce poate fi:
1. IZOSEXUAL- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare n sensul sexului genetic si
gonadic
2. HETEROSEXUAL- dezvoltarea de caractere sexuale secundare care sunt n sensul opus
sexului genetic (feminizare la biei sau masculinizare la fete)
Bibliografie:
1. Busiah K., Belien V., Dallot N., et al. Diagnosis of delayed puberty // Arch. Pediatr. 2007.
Vol. 14, N 9. p. 1102-1110.
2. Palmert M. R., Dunkel L. Clinical practice.Delayed puberty.// N.Engl.J.Med.2012.
Vol.366.p. 443-453.
3. Sultan C (ed): Pediatric and adolescent Gynecology, evidence based Clinical Practice, 2nd,
revised and extended edition.Endocr.Dev.Basel, Karger,2012, vol.22.
4. Emans S.J., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediaric and Adolecent Gynecology.6th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins, 2011, 749p.
5. Shulman L.P. Mullerian anomalies// Clin. Obstet. Gynecol.2008.Vol.51, N 1.p.214-222.
62
Una dintre componentele principale ale planificrii famililiei i sntii reproductive reprezinta
consilierea i consimmntul informat.
Planificarea familiei trebuie s fie bazat pe respectarea drepturilor general-umane, aa ca
dreptul la sntate, la libera alegere, la integritate corporal, etc.
Contracepia este metoda prevenirii sarcinii nedorite la persoane de vrst reproductiv.
Mijloacele anticoncepionale utilizate n acest scop se numesc contraceptive.
- ntr-un sens mai larg, contracepia reprezint o metod de control a natalitii, importana
mijloacelor anticoncepionale nu se limiteaz doar la prentmpinarea sarcinii, ele au un rol esenial n
planificarea familiei
- Important este deci de a contientiza faptul, c sub noiunea de planificare familial se
subnelege comportamentul oamenilor, ndreptat spre regularea natalitii.
Ateptrile de la contraceptive:
S posede efect anticoncepional nalt;
S fie simple n utilizare;
S nu influeneze negativ asupra sntii femeii i s nu aib efect negativ asupra
urmailor;
S aib efect reversibil, pentru ca la dorin, funcia de reproducere s fie
restabilit uor i complet;
S nu deregleze fiziologia actului sexual;
S fie accesibile din punct de vedere al costurilor
Eficacitatea n funcie de corectitudinea utilizrii
63
Utilizare Utilizare
Metoda
tipic perfect
Nici o metod de
85% 85%
contracepie
COC 9% 0.3%
Pilule bazate pe
13% 1.1%
progesteron
Sterilizarea femenin 0.5% 0.5%
Plasture 9% 0.3%
[21] [22]
Amenoreea de lactaie 0-7.5% <2%
Indicele Pearl rata eecului sau numrul survenirii sarcinii la 100 femei n primul an de folosire
a acestei metode de contracepie.
Clasificare
Metodele contraceptive se clasific n :
Contraceptive hormonale
Contraceptive nehormonale
Metode moderne
Metode tradiionale
Metode reversibile
Metode permanente
I. A. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt cele mai frecvent utilizate i bine studiate
metode de contracepie.
Clasificarea COC
Dup coninutul de estrogeni:
- Minidozate (cu doze mici de Estrogen 30-35 mcg EE/24 ore): Midiana, Yasmin, Jeanine,
Lindinet 30, Desorelle, Regulon, Tri-Regol, Triquilar, etc.
- Microdozate (15-20 mcg EE/24 ore): Logest, Dimia, Novynette, Lendinet 20, Yasminelle, etc.
Toate COC modern sunt Monofazice (n componen intr o concentraie fix etinil estradiol i
progesteron pe tot parcursul ciclului (Regivedon, Regulon, Lindinet 20-30, Logest, etc.).
Mecanismele de aciune a contraceptivelor orale combinate (COC)
a) Aportul exogen de estrogen i progesteron inhib producerea hormonilor
foliculostimulant i luteinizant ai hipofizei. Ca rezultat nu are loc picul hormonului luteinizant i
nu se produce ovulaia.
b) Modificarea endometrului, care prin regresia precoce a fazei proliferative, rmine
subire, fr glande, ceea ce face imposibil nidaia.
c) Sub influena progesteronului are loc ngroarea mucusului cervical i
mpiedicarea ptrunderii spermatozoizilor.
Istoric:
Reducerea dozei de etinilestradiol (EE). n mare parte, riscurile cardiovasculare sunt legate de
estrogen De la sfritul anilor 60, se atest o reducere a dozei de EE (100, 50, 40, 35, 30, 20 i15g)
Trecerea de la 50 la 30 mg:
- Riscul arterial redus la jumtate (MI)
- Scderea riscului de diabet zaharat
Toate progestinele utilizate n pilulele combinate deriv din nor testosteron
Cine poate utiliza COC? COC sunt sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Nulipare, primipare, multipare
Nu sunt cstorite
Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani
Tocmai au avut un avort la cerere sau un avort spontan
Fumeaz dac au mai puin de 35 de ani
Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut
Au vene varicoase
Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral
Avantajele COC:
Eficacitate contraceptiv nalt;
Toleran bun;
Accesibilitatea i simplitatea administrrii;
Independena de actul sexual;
Controlul adecvat al ciclului menstrual;
Restabilirea fertilitii n totalitate (n decurs de 1-12 luni);
Efecte terapeutice (reglarea ciclului menstrual, dispariia sau ameliorarea
dismenoreei i a sindrumului premenstrual, tratamentul strilor hiperandrogenice, etc.);
66
Efecte profilactice (scderea incidenei cancerului endometrial, ovarian,
colorectal, scderea incidenei anemiei fierodeficitare, etc.).
Luarea pilulele n timpul mesei sau la ora de culcare pentru a ajuta la prevenirea
greurilor.
Dezavantajele COC:
Lipsa proteciei mpotriva maladiilor sexual-transmisibile;
Necesitatea administrrii zilnice;
Cost nalt;
- accesibile
- protejeaz mpotriva infeciilor cu transmitere sexual
- nu necesit implicarea partenerului n luarea deciziei
Dezavantaje:
- iritaie local, alergie
- disconfort local
- necesit o perioad de ateptare dup aplicare
- utilizarea frecvent poate duce la distrugerea epiteliului vaginal
Metoda fiziologic sau calendaristic de contracepie.
Se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a femeii la nceputul i sfritul ciclului
menstrual, pe termenul ovulaiei (zilele 12-16 ale ciclului menstrual pe baza testului de ovulaia,
foliculometria), vitalitatea ovulului (24 ore) i capacitatea de fecundare a spermatozoizilor (48 ore i
mai mult). Pentru determinarea nceputului perioadei fertile (ziua cnd poate avea loc concepia) se
scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual, iar pentru stabilirea sfritului perioadei fertile se
scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din ultimele 6-18 luni.
Bibliografie.
1. Selected practice recommendations for contraceptive use , WHO, Third edition 2016,
https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
2. Planificarea familiei. Ghid practic pentru furnizorii de servicii de planificare familial.
OMS, 2008, 2011, https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
3. Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, OMS, 2015,
https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
4. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services,
WHO, 2014, https://www.sanatateafemeii.md/planificarea-familiala/resurse/
5. Ginecologie endocrinologic. Petrache Vrtej, Ioana Vrtej, Ctlina Poiat. Bucureti 2004
6. . .. . 2010.
7. Effects of hormonal contraception on systemic metabolism: cross-sectional and longitudinal
evidence.Wang Q1, Wrtz P2, Auro K, Morin-Papunen L3. 2016
8. The effect of contraceptive methods on reproductive tract infections risk: a cross-sectional
study having a sample of 52,481 women. 2016 Wang LY1, OuYang L1, Tong F1, Zhang
XJ2, Li XD1
9. The CORALIE study: improving patient education to help new users better understand their
oral contraceptive. 2016 de Reilhac P1, Plu-Bureau G2, Serfaty D3, Letombe B4, Gondry
J5, Christin-Maitre S6.
10. School-based interventions for improving contraceptive use in adolescents.Lopez LM1,
Bernholc A, Chen M, Tolley EE.
73
74
74
75
Actualitate: OMS estimeaz 448 milioane cazuri noi de infecii sexual transmisibile cu
dezvoltarea a B.I.P. cu divers grad de severitate. Rata anual a B.I.P. 20 cazuri la 1000 de
femei de vrsta reproductiv. B.I.P. n structura morbiditii ginecologice constituie 60 65%, 4
-5% fac forme grave de B.I.P. (st. III - IV), aproximativ jumtate (30%) necesit tratament de
staionar. Actualitatea este justificat la fel i de rata nalt de alocaii financiare predestinate
pentru tratament i reabilitarea pacientelor cu B.I.P. (50 60%).
Piosalpinx
Piovar
Abces tuboovarian
Tablou clinic:
- Sindrom de intoxicare,
- Sindrom dolor,
- Sindrom infecios,
- Sindrom nefrotic,
- Sindrom de dereglri hemodinamice,
- Sindrom de inflamaie a organelor adiacente,
- Sindrom metabolic.
Separat se menioneaz tabloul clinic al abcesului tubo-ovarian purulent (st. III, IV a
B.I.P.) caracterizat prin durere pelvin, secreie vaginal, febr 38,3, cefalee, grea, dispareunie,
sngerri menstruale neregulate, dizurii, mas anexial.
Diagnosticul se stabilete n baza:
- Istoricului medical, tabloului clinic,
- Examenului fizic general, examenului ginecologic bimanulal,
- Testrilor de laborator,
- Ecografiei pelvine,
- RMN,
- Laparascopiei,
76
77
- Examenului histologic.
Diagnosticul diferenial se va face cu apendicita, plastromul postapendicular, colecistita,
procesele inflamatorii ale aparatului urinar.
Tratament. Pentru tratarea B.I.P. este strct necesar distribuirea adecvat a msurilor
curative n funcie de gravitatea procesului.
I. Tratament medicamentos
II. Tratament chirurgical utilizat n lipsa rspunsului de la tratamentul
medicamentos, sau n B.I.P. complicat.
Managementul B.I.P.:
Etapa de ambulator: cu efectuarea antibioticoterapiei (2012 European
Guideline for the Management of Pelvic Innflammatory Disease. June 2012)
Etapa de staionar:
- Antibioterapie (Cefoxitin -2gr x 4 ori plus Doxaciclin -100mg x2 ori per
os, Clindomicin 2mg/kg (doz de atac), Metronidazol 400 mg x 2 ori 14 zile,
Regimuri alternative.
- Tratamentul chirurgical (laparascopie, laparatomie, colpotomie, puncia
ghidat ecografic).
Indicaii pentru tratament chirurgical paliativ laparascopic:
1. Abces ovarian,
2. Lipsa efectului terapeutic dup drenare laparascopic,
3. Peritonita difuz generalizat,
4. Iminen de perforare a abcesului tubo-ovarian,
5. oc septic.
Profilaxia: Msurile de profilaxie se vor axa pe depistarea timpurie a factorilor de risc:
acceptai i presupui evenimentelor declanatoare, factorilor iatrogeni (avort, raclaj, d/c
montare DIU, histerosalpingografia).
Prevenirea B.I.P. se recomand prin evitarea contactelor sexuale neprotejate, depistarea
B.I.P. la etapa iniial de raspndire cu efectuarea tratamentului optimal.
Bibliografia
1. European Guideline for the Management of Pelvic Innflammatory
Disease. June 2012)
77
78
Planul leciei:
III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne superioare:
Factorii funcionali:
- ampular (80%);
- istmic (12%)
- interstiial (2%).
Sarcin abdominal (1%);
79
80
Primar;
Secundar.
III. Dup evoluia clinic:
n progresie;
ntrerupt.
IV. Dup caracterul ntreruperii:
ruptur a trompei;
avort tubar.
Tabloul clinic, diagnosticul SE. Tabloul clinic i evoluia SE variaz n funcie de
topografia implantrii produsului fertilizat. n implantaie ampular, ntreruperea SE poate
surveni mai trziu (datorit capacitii de distensie a trompei) dect n SE istmic (datorit
diametrului redus al trompei i a lipsei sale de distensie). In cazul localizrii interstiiale,
miometrul cornual permite distensia i evoluia sarcinii pn la 12 SA, ntreruperea creia poate
fi insoit de hemoragie dramatic cu hemoperitoneu. Oricare nu ar fi topografia implantrii,
ntreruperea majoritii SE survine n termen precoce de sarcin, cu unele excepii (ex. SE
abdominal, interstiial).
Simptome clinice n SE. Triada clasic a simptomelor clinice reprezentate de amenoree
durere metroragie sugereaz sarcina extrauterin. Simptomelor clasice ale SE se asociaz un
ir de alte simptome obiective i subiective:
80
81
Managementul SE:
Sarcina ovarian - evoluie clinic similar SE tubar. Utilizarea curent a DIU crete
probabilitatea SE ovariene. ntreruperea SE ovariene se manifest prin ruptur a ovarului ce
survine n 10-60 zile. Diagnosticul definitiv este stabilit doar laparoscopic n SE ovarian n
evoluie (determinarea masei chistice cu aspect hemoragic) sau prin laparotomie n
hemoperitoneu. Managementul chirurgical prin lararoscopie/laparotomie este optimal n SE
ovarian cu prezervarea esutului ovarian. Ooforectomia prezint metoda radical de tratament
chirurgical n cazul lezrii severe a ovarului. Monitorizarea postoperatorie a -hCG este
recomandat.
constituite de hemoragia uterin indolor precedat de amenoree; orificiul extern a colului uterin
deschis cu proieminarea din el a unei mase de esut ntunecat. De regul, accidentul hemoragic
se realizeaz la 8-10SA, exceptional SE cervical ajunge pn n termen avansai de sarcin, prin
hemoragii grave, care pot pune n pericol viaa pacientei. La examenul ecografic cu tehnici
Doppler se poate determina orificiul intern a colului uterin nchis i vascularizare specific ce
permite distincia plasrii sarcinii intracervical. Msurile de hemostaz conservative (utilizarea
agenilor vasoconstrictori cu ligaturare bilateral a ramurilor aa.uterine i chiuretaj cervical;
tehnicile radiologice) sunt dovedite eficiente i constitutuie msurile iniiale ale hemostazei n
SE cervical. Hemoragiile masive n SE cervical poate impune histerectomia total (cu
conservarea anexelor uterului) ca i opiune definitiv de hemostaz.
Apoplexia ovarian/ruptur de ovar - conduce la hemoragie intra-abdominal aprut
dintr-un vas la dehiscena unui folicul matur n timpul ovulaiei sau a ruperii cistului corpului
luteinic. Apoplexia ovarian constituie 2.5% din abdomenul acut de cauz ginecologic asociat
cu hemoperitoneu.
Evoluia clinic este similar SE tubar i depinde de forma clinic a bolii algic,
anemic sau mixt. Criteriile diagnosticului diferenial ale apoplexiei ovariene de SE sunt
constituite de debutul simptomelor clinice (mijlocul ciclului menstrual sau faza luteal) i lips a
simptomelor de sarcin. n funcie de severitatea simptomelor clinice sunt distinse formele
uoar (hemoragie nesemnificativ; lipsa simptomelor hemoperitoneului i ocului hemoragic),
moderat (sindrom dolor, slbiciune, colaps, paliditatea tegumentelor, semne peritoneale pozitive
i oc hemoragic gr.I) i sever (sindrom algic sever, oc hemoragic gr.II-III i simptome vdite
de hemoperitoneu) ale apoplexiei ovariene. Diagnosticul apoplexiei ovariene nu prezint
dificulti, bazat pe evoluia simptomelor clinice, examenului clinic, ecografie i/sau
laparoscopie diagnostic, culdocentez n hemoperitoneu.
ovarian crete presiunea asupra pedicului torsionat ceea ce obstrucioneaz fluxului sanguin
venos pentru nceput, urmat de tromboza arterial. Evoluia tulburrilor de circulaie
nominalizate pn la faza de tromboz arterial pot dezvolta necroza sau infarctul hemoragic
ovarian.
Tabloul clinic a bolii variaz n funcie de severitatea torsiunii. Cele mai frecvente
simptome clinice sunt durerea acut cu sediul n etajul abdominal inferior nsoit de grea i
vom; depistarea tumorii sensibil la palpare la examenul bimanual. Asocierea sporadic a febrei
sugereaz necroza ovarului torsionat. Persistena schimbrilor de circulaie n torsiunea sever
conduce la rspndirea durerii abdominale n etajele abdominale superioare, creterea
simptomelor de intoxicaie, semnelor peritoneale pn la peritonit difuz, ileus paralitic.
Diagnosticul bolii ecografia cu/fr Doppler. Cele mai sugestive caracteristici ecografice ale
torsiunii de ovar sunt depistarea formaiunii de ovar; mrirea n volum a ovarului, plasarea
periferic a foliculilor (ca urmare a edemului parenchimei ovariene) i tulburri de circulaie,
degenerative n ovarul afectat.
Tratamentul torsiunii pediculului tumorii ovariene este exclusiv chirurgical cu
detorsionarea tumorii, chistectomie i prezervarea ovarului n cazul restabilirii intra-operatorii a
circulaiei n ovar sau anexectomie n cazul modificrii necrotice ireversibile a ovarului lezat. Nu
este acceptat detorsionarea n cazul schimbrilor necrotice constatate n ovar din cauza riscului
de apariie a complicaiilor trombembolice.
Necroza nodulului miomatos este o complicaie a miomului uterin (7%), aprut ca
urmare a torsiunii sau tulburrilor de circulaie/vascularizaie n nodulul miomatos, indiferent de
localizarea topografic (submucos, intramural sau subseros).
Etiopatogenie. Factorii ce favorizeaz necroza n nodulii miomatoi sunt mobilitatea
peduncular, activitatea contractil sporit a miometrului postpartum, administrarea preparatelor
uterotonice, sarcina, chiuretajele uterine.
Evoluia simptomelor clinice a abdomenului acut ca urmare a necrozei nodulului
miomatos depinde de severitatea tulburrilor circulatorii n tumor. Torsiunea, flexiunea tumorei
pe picioru determin debutul acut a simptomelor clinice de abdomen acut durere pronunat
nsoit de grea, vom, febr, frisoane, ileus paralitic. n ischemia nodulilor intramurali sau
submucoi simptomele clinice de abdomen acut se dezvolt latent, cu agravare treptat dureri
periodice n regiunea lombar i hipogastric, subfebrilitate, tahicardie, frisoane, grea,
meteorism, constipaie.
Diagnosticul: istoricul bolii complicat de miom uterin; simptomele clinice; datele
examenului obiectiv paliditate a tegumentelor; meteorism, durere i semne peritoneale pozitive
n sediul etajului abdominal inferior. Examenul bimanual: uter mrit n volum, sensibil la
palpare. USG scderea densitii ecografice a formaiunii, apariia cavitilor chistice n
noduli, dereglri de circulaie n nodul i segmentele miometrului adiacent. Laparoscopia
aspect schimbat a nodulului ca consecin a necrozei. Diagnosticul diferenial se efectuiaz cu
SE, apoplexia ovarian, apendicit acut, piosalpinx, pioovarum.
Tratamentul excepional chirurgical. Volumul intra-operator depinde de vrsta
pacientei, severitatea scimbrilor necrotice, prezena semnelor peritonitei dup posibilitate
miomectomie conservativ sau operaii radicale (histerectomie supracervical; histerectomie
total cu/fr anexele uterului). Tratamentul conservativ (timp 24-48 ore) antibacterial,
infuzional, de normalizare a balanei hidro-electrolitice, etc., este acceptat n ischemia
nodululilor intramural sau submucos, urmat de tratamentul chirurgical n caz de lips a
84
85
2. peritonit difuz;
85
86
Tabloul clinic a peritonitei difuze evoluiaz n etape. n fazele iniiale ale bolii
simptomele clinice apar pe fondalul mecanismelor compensatorii, prezentate de sindromul algic
difuz, simptome peritoneale pozitive (semnul Bliumberg, aprare muscular, contractur
muscular), sindromul de intoxicaie (grea, vom, tahicardie), sindromul inflamator (febr,
frisoane), tranzit intestinal ncetinit. La examenul ginecologic bimanual - dificulti de palpare a
uterului i anexelor lui, bombarea i sensibilitatea fornixului posterior. n analiza de snge
general - leucocitemie cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga, scderea limfocitelor i
monocitelor, creterea VSH. De menionat, c la aceast etap de evoluie a bolii (primele 24
ore), simptomele locale ale peritonitei predomin asupra simptomelor de intoxicaie.
Faza toxic se dezvolt odat cu creterea sindromului de intoxicaie i scdere
gradat a simptomelor locale ale peritonitei: tahicardie, febr 39-40 C, frisoane, hipotonie,
greuri, vom, diaree. Obiectiv abdomenul contractur muscular, semnul Bliumberg, abdomen
balonat, lips a activitii motorii intestinale (ileus paralitic). n snge se determin o continu
cretere a leucocitemiei cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga, hipoproteinemie,
dereglri a echilibrului acido-bazic i electrolitice. Faza terminal are evoluie clinic similar
fazei toxice cu dezvoltarea inhibiiei n SNC (adinamie, euforie, contiin tulburat - delir,
halucinaii) i sindromului de disfuncie organic multipl insuficien renal (oligurie/anurie),
cardiac (dereglri de ritm, hipotensiune), hepatic (sindromul citolitic, colestatic), respiratorie
(tahipnee, polipnee, acrocianoz, distensie toracic), dereglri de coagulare pn la CID sindrom.
Tratament. Tratamentului chirurgical este o indicaie absolut de
intervenire n caz de peritonit. Obiectivele tratamentului chirurgical n peritonite constituie:
nlturarea focarului de infecie prin operaii radicale (ex. histerectomie total, anexectomie
uni/bilateral); evacuarea exudatului i fibrinei; dializa cavitii abdominale i drenarea cavitii
abdominale. Concomitent cu terapia chirurgical se efectuiaz terapia antibacterial de spectru
larg, terapia de infuzie, corecie a echilibrului acido-bazic, parezei intestinale, dereglrilor de
coagulaie i metode de dezintoxicare extracorporale (plasmaferez, hemosorbie).
Bibliografie
86
87
87
88
DE COL UTERIN
Etiologie: Leziunile precanceroase ale colului uterin sunt cel mai des asociate cu
prezena virusului HPV (human papilloma virus) subtipurile 16, 18, 31, 35. Leziunile benigne,
condiloamele acumiate se dezvolt sub influena subtipurilor 6 i 11 HPV.
88
89
convenional (pe lamel) i metoda n mediu lichid. Celulele se colecteaz din zona de
trensformare, unde cel mai frecvent apar iniial leziunile precanceroase de col uterin.
89
90
Test repetat Pap - n caz de ASC-US la orice vrst sau ASC-US sau
LSIL la pacientele de 21 24 de ani. Testul se repet peste 12 luni.
- Dac citologia repetat este negativ, testul Pap se repet iar peste 12 luni.
- Dac citologia repetat este alta dect negativ, se recomand colposcopie
sau biopsie.
Testarea ADN HPV este recomandat n caz de ASC-US la pacientele
cu vrsta 25 de ani.
- Dac iniial a fost efectuat citologia n mediu lichid, unimomentan
poate fi folosit aceast prob i pentru testarea HPV.
- Dac iniial s-a folosit pentru citologie metoda convenional, se
recomand de repetat testul Pap n mediu lichid. Colposcopia se recomand doar
n cazurile cnd se identific ADN HPV cu risc nalt.
Colposcopia se recomand n caz de LSIL la paciente cu vrsta 25 de
ani i la toate pacientele cu ASC-H i HSIL.
- Colposcopie satisfctoare sau adecvat este considerat cnd este
vizualizat toat zona de tranziie i nici o leziune nu dispare n canalul
endocervical.
- Colposcopie nesatisfctoare sau neadecvat este considerat cnd
nu poate fi vizualizat toat zona T.
Chiuretaj endocervical (CEC) la toate femeile negravide la care n
timpul colposcopiei se constat migrarea epiteliului metaplastic n canalul endocervical
se recomand CEC pentru a exclude leziuni endocervicale.
Biopsie endocervical leziunile identificate pe ectocervix la colposcopie
(ex. mozaicizm, aspect punctiform, leziuni albe, vase anormale) sunt supuse biopsiei i
trimise la histologie.
Compararea testului Pap i biopsiei Se efectueaz cnd este rezultatul
histologic al biopsiei i se compar rezultatul anormal Pap pentru precizarea gradului de
severitate a leziunii.
Conizarea colului uterin cu biopsie Se recomand dac rezultatul
testului Pap este mai ru dect rezultatul biopsiei (sugereaz c locusul celulelor
anormale detectate prin testul Pap nu au fost bioptate). Conizarea bioptic adnc a
colului uterin se poate complica cu incompeten istmico-cervical sau stenoz cervical.
Clasificarea Colposcopic a patologiei colului uterin conform OMS
I. Aspecte colposcopice normale:
A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);
C) Zona de transformare (aria cuprins ntre epiteliul scuamos i
epiteliul cilindric).
II. Aspecte colposcopice anormale:
A) Zona de transformare atipic sunt modificri sugestive pentru neoplazie);
90
91
91
92
cervical, astfel nct n perioada 2006-2007 vrsta medie a pacientelor diagnosticate a constituit
51,2 ani, pe cnd n 2008 50,5 ani.
exofitic (burjonat) ;
endofitic (infiltrativ) ;
infiltrativ-burjonant.
Clsificarea stadial FIGO 4 stadii clinice.
Stadiul 0 - Cancer in situ, cancer preinvaziv
Stadiul Ia - Cancer in limitele colului uterin cu invazie n strom nu mai mult de 3 mm
Stadiul Ib - Cancer este n limitele colului uterin cu invazie mai mare de 3 mm
Stadiul Iia - Cancer infiltraza vaginul, far a trece pe treimea lui inferioar, i/sau se
rspndete pe corpul uterin
Stadiul IIb - Cancer infiltreaza parametrul n una sau ambele pri, fr a se extinde pe
peretele bazinului
Stadiul IIIa - Cancer infiltreaz treimea inferioar a vaginului i/sau sunt metastaze n
anexele uterului, metastazele regionale lipsesc.
Stadiul IIIb - Cancer infiltreaz parametrul n una ori n ambele pri pn la peretele
bazinului, i/sau sunt metastaze regionale n ganglionii limfatici ai bazinului sau se determin
hidronefroz i rinichi nefuncional, cauzat de stenoza ureterului.
Stadiul IIB, III sau IV: Radioterapie i chimioterapie pentru toate vrstele.
Cervarix vaccine bivalent: este indicat persoanelor de sex feminin cu vrsta mai mare de
10 ani pentru prevenirea cancerului cervical (carcinom spinocelular i adenocarcinom) prin
protecia fa de infeciile ntmpltoare i persistente, defecte citologice, inclusiv celule atipice
pavimentoase de semnificaie nedeterminat (ASC-US), neoplazie cervical intraepitelial
(CIN), CIN1 i leziuni precanceroase (CIN II i CIN III) cauzate de papilomavirusul uman
(HPV= human papillomavirus), tipurile 16 i 18. Adiional, Cervarix s-a dovedit a fi eficace i
n infeciile persistente provocate de alte tipuri oncogene de papilomavirusuri (31,33 i 45).
Bibliografie:
1. Human Papillomavirus Vaccination. ACOG Committee Opinion No. 344. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006; 108: 699-705.
2. Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. ACOG Practice Bulletin
No. 66. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;
106: 645-64.
3. Saslow D et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical
Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342-362.
4. Soper DE. In: Berek JS, ed. Novaks Gynecology. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002:453470.
5. Wright, T.C. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with
Cervical Cytological Abnormalities. JAMA. 2002; 287: 2120-2129.
93
94
Miomul uterin
Definiie: tumoare benign capsular, monoclonal, care i are etiologia din celulele
musculare netede a corpului i colului uterin.
Miomul uterin poate fi definit i ca: fibrom, fibromiom, leiomiom, n Republica Moldova
mai des denumirea de miom uterin.
Prevalena: 5-20 % din femeile de vrsta reproductiv se confrunt cu miom uterin.
Clasificarea miomului uterin:
La momentul de fa exist o serie de clasificri a miomului uterin.
1. Clasificarea clinico-anatomic se bazeaz pe aprecierea localizrii
nodulului miomatos n diferite segmente ale uterului i creterea tumorii raportat ctre
stratul muscular al uterului:
Intramural
Submucos
Subseros
Intraligamentar
Cervical
Parazitar
n 95% din cazuri nodulul este localizat n corpul uterin i doar n 5% cazuri n colul
uterin.
2. n dependen de numrul nodulilor miomatoi:
Solitar
Multiplu
Etiologie i patogenez
Factorii care potenial sunt determinani n geneza tumorii se pot clasifica n 4 categorii:
Factorii de risc
Factori iniiatori
Factori promotori
Efectori
94
95
Factorii de risc:
Tratamentul medicamentos
Recomandri generale
Ulipristol acetat 5 mg /zi timp de 3 luni reprezint tratament medicamentos
eficient pentru tratamentul miomului uterin simptomatic la pacientele de vrst
reproductiv cu scop de a le pregti ctre tratamentul chirurgical (recomandri A), iar din
2016 se permite n administrarea terapiei ciclice conservative a miomului uterin;
Agonitii GnRh reprezint preparate eficiente pentru pregtirea
preoperativ a pacientelor cu miom uterin simptomatic, necesar pentru diminuarea
dimensiunilor nodulilor miomatoi n vederea eficientizrii tratamentului chirurgical
endoscopic sau celui transvaginal (recomdri A);
Antagonitii GnRh nu sunt recomandai n tratamentul miomului uterin
(recomandri C),
Progestinele nu ar trebui s fie folosite n tratamentul miomului uterin , dar
pot fi utilizate pentru o perioad scurt de timp n tratamentul hemoragiilor uterine
anormale (nivel de recomadare C);
Dispozitivul cu Levonorgestrel poate fi folosit pentru tratamentul
hemoragiilor uterine, cauzate de miomul uterin, i diminueaz considerabil volumul
hemoragiei ( recomandri B);
Dispozitivul cu Levonorgestrel are contraindicaii relative n caz de miom
uterin cu nod submucos avnd riscul expulzrii sau ineficienei ( nivel de recomandare
C);
Preparatele nesteroidiene au efect minimal n cuparea menoragiei i n
diminuarea creterii nodulilor miomatoi (mai frecvent se folesete acidul acetilsalicilic,
indometacina, ibuprofen, ketoprofen);
Acidul tranexanic- n calitatea de preparat nehormonal de I linie n cazul
hemoragiilor uterine anormale. Doza optimal de 3,9-4,0g/zi cu durata de administrare de
pn la 5 zile.
Tratamentul chirurgical:
96
97
Histerectomia
Tratament radical al miomului uterin este extirpaia uterului (nivel recomandat A).
Histerectomia subtotat (amputarea supravaginal a uterului) nu reprezint o metod de
tratament radical, dar se poate efectua daor n cazul lipsei patologiei colului uterin confirmat
prin (citologie, colposcopie sau biopsie n caz de indicaie) (nivel de recomandare A). n caz de
asociere cu adenomioza, dat fiid lipsa unor hotare certe a patologiei, nu se recomand
histerectomie subtotal, dat fiindca exist riscul nendeprtrii definitive a unor procese
patologice.
Abordul interveniei
Datele literaturii de specialitate confirm c cea mai bun cale de acces este cea vaginal.
Pentru tratamentul chirurgical cu abord vaginal este caracteristic o durat mai scurt a
interveniei, un volum al hemoragiei mai redus, i o frecven mai sczut a complicaiilor intra
i post intervenie. Pentru realizare ins exist cteva condiii: mobilitate uterin, dimensiuni ale
uterului pn la 16 sptmni, lipsa procesului aderenial pronunat cauzat de alte intevenii
ginecologie asupra anexelor uterine. n cazul prezenei contraindicaiilor ctre abordul vaginal se
indic cel laparoscopic. Abordul laparatomic este indicat n cazul tumorilor de dimensiuni
gigante (mai mult de 24 sptmni i cu masa mai mare de 1500 mg).
Tratamentul conservativ
n cazul nodulilor miomatoi subseroi i cu cretere centripet cea mai optim cale de
acces este histeroscopia cu rezectoscopie. Indicaii servesc: nodulii miomatoi pn la 5 cm.
Complicaiile sunt rare, iar riscul de perforaie este de 1%.
97
98
Indicaii :
1. Hemoragii uterine la pacientele cu:
-miom uterin;
Miom uterin n asociere cu adenomioza;
2. Tratamentul miomului uterin simptomatic:
-meno- metroragie, care are drept consecin anemia;
-dimensiunile miomului uterin care corespund 14-20 sptmni de
sarcin;
Afectarea funciei organelor nvecinate (disurie, nicturie, constipaii
cronice);
-afectarea funciei sexuale (dispareunie);
3. Lipsa eficacitii tratamentului hormonal:
- Agoniti ai LH-Rh la pacientele cu miom uterin;
- Diferite preparate la pacientele cu miom uterin n asociere
cu adenomioza;
- n caz de recidiv a miomului uterin dup miomectomie
conservativ;
- Imposibilitatea utilizrii altor metode de tratament de
pstrare a uterului;
- La pacientele cu miom uterin, dar care au un risc anestezic
gradul IV din cauza patologiei extragenitale;
Contraindicaii ctre embolizare sunt:
1. Absolute
- Patologie acut i cronic inflamatorie a organelor bazinului
mic;
- Hiperplazia atipic a endometrului i endocervicoza;
- Tumori i cancer ovarian;
- Suspiciu la sarcom uterin;
- Creterea miomului uterin n postmenopauz;
- Cretere rapid a miomului uterin n perioada reproductiv;
2. Relative
98
99
Endometrioza
Definiie
Prezena ectopic de esut endometrial funcional (stroma i glande
endometriale) n afara cavitii uterine, reprezint endometrioza. Cea mai frecvent
localizare a implantelor ectopice o constituie peritoneul i viscerele pelvine. Localizarea
ectopic n afara uterului permite denumirea de endometrioz extern. Acelai esut
ectopic endometrial, dar localizat n grosimea peretelui muscular uterin, poart nume de
endometrioz intern sau adenomioz.
n capitolul de mai jos ne vom ocupa de endometrioza extern, numit peste
tot endometrioz.
Incidena
Incidena general este necunoscut datorit dificultilor de diagnostic.
Cca 10-15 % din femeile de vrst reproductiv sunt afectate de endometrioz, iar
endometrioza drept cauz a infertilitii reprezint aproximativ 25-50%.
Reprezint o patologie benign, dar cu evoluie progresiv, potenial invalidant.
Factorii de risc :
- nuliparitate
- caracter familial
- anomalii ale ducturilor Muller
- ciclu menstrual mai puin de 27 zile
- flux menstrual mai mult de 7 zile
- intervenii genicologice sau obstetricale n antecedente
Clasificarea
Clasificarea topografic:
Genital
Douglas,ligamente
largi,mezosalpinx,trompe
Extragenital
Etiopatogenie
Etipatogenia endometriozei este incomplet elucidat. Dintre numeroasele
teorii propuse n prezent sunt acceptate urmatoarele:
Anatomie patologic
100
101
Apare dupa civa ani de menstre nedureroase, are debut tardiv- ziua a 2-3-a de
menstruaie, este progresiv intensificare pe parcursul menstruaiei (la nceput
intramenstrual apoi se extinde pre- i post- menstrual) i este rebel la tratamentul cu
analgezice obinuit.
101
102
-focare vaginale mai ales (la nivelul fundului de sac Douglas i n regiunea
cervixului);
Tueu bimanual poate aprecia:
102
103
Investigaii paraclinice
1. Laparoscopia este esenial pentru diagnostic, permite vizualizarea i
efectuarea biopsiei ectopiilor. Permite inspectarea sistemic a cavitii pelvio-
abdominale i permite efectuarea tratamentului chirurgical n cazuri selecionate,
uneori chiar cu ocazia laparoscopiei diagnostice. Este obligatorie confirmarea
histologic a diverselor aspecte ale endometriozei diagnosticate laparoscopic.
2. Laparotomia de multe ori laparatomia indicat pentru alt diagnostic
relev surpriza unor leziuni endometriozice sau nu cu un sindrom aderenial pelvin.
Laparotomia ofer posibiltatea identificrii leziunilor, patologiei pelvi-
abdominale i prelevarea biopsiilor din care va rezulta un diagnostic anatomo-
patologic.
Pe lng rolul diagnostic, uneori ntmpltor, laparotomia rmne o variant
terapeutic de sanciune chirurgical. i n plus permite evaluarea unor eventuale
focare profunde.
3. Ecografia mai ales cea vaginal poate vizualiza endometrioamele
ovariene, stabilind localizarea, dimensiunile i evoluia sub tratament a acestora.
4. Tomografia i rezonana magnetic nuclear sunt mai puin folosite n
diagnosticul endometriozei. Totui trebuie specificat c RMN prezint o acuratee de
96% n diagnosticarea endometrioamelor i permite diagnosticul diferenial ntre
endometrioame i alte tumori pelvine sau chiste ovariene cu hemoragie intrachistic.
5. Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia,
toracoscopia constituie investigaii endoscopice ce permit depistarea endometriozei
extrapelvine (cervicale, vezicale recto-sigmoidiene, pleuro-pulmonare) permite
prelevarea de biopsii.
6. Markerii serici ( CA 125 anticorpi antiendometriali). Nu exist nici un
marker seric de diagnostic pentru endometrioz. Valorile serice ale CA125 cresc
mult n endometrioza medie i sever, dar nu au sensibilitate diagnostic
semnificativ. Valori crescute ale CA 125 pot fi ntlnite i n: fibrom, tumori
ovariene epiteliale, menstruaie, boala inflamatorie pelvin, sarcin precoce.
7. Diagnosticul anatomo-patologic certific diagnosticul de endometrioz
n cursul laparatomiei, laparoscopiei, diverselor intervenii endoscopice, colposcopiei
etc.
Se practic biopsii intite. Biopsia este esenial i n diagnosticul diferenial
mai ales n depistarea patologiei maligne.
8. Alte investigaii completeaz algoritmul de investigare a femeii infertile
Confirmarea unui diagnostic pozitiv de endometrioz.
Prima condiie de diagnostic este de a nu ignora aceast entitate,
plasnd-o ntre posibile afeciuni ale unei femei de vrst fertil ce prezint
simptomatologie sugestiv, ciclic.
Diagnosticul e dificil i presupune colaborarea datelor clinice,
vizualizarea leziunilor (laparoscopie, laparotomie, sau alte metode specifice
diverselor localizri) i confirmarea prin examen histopatologic.
Diagnostic diferenial se face cu :
1.Dismenoree secundar sau primar de alt cauz (exemplu BIP)
2.BIP (mai ales cronic)
103
104
3. Adenomioz
4.Sindrom aderenial pelvin
5.Leziuni benigne ovariene ( distrofii, chiste funcionale, tumori benigne)
Leziuni maligne ovariene (mai ales cnd este o tumor aderenial fix i
nodoziti n Douglas)
6. Fibrom cu degenerescen
7. Sarcin ectopic- mai ales hematocel pelvin cu evoluie cronic
8. Diverticulit
9. Cancerul colorectal
10. Polipi
11. Tumori vezicale
12. Cancerul de col uterin
13. Cancerul vaginal.
Stadializarea endometriozei permite elaborarea unei strategii terapuetice i
evaluarea rspunsului la tratament. O clasificare este cea revizuit de ,,American Society for
Reproductive Medicine,, care folosete drept criterii de clasificare: localizarea implantelor,
numrul implantelor, prezena endometriozei superficiale sau profunde i prezena aderenelor
laxe fine sau dense. Rezult 4 stadii: stadiu I-minimal, endometrioza ,, minima,, , stadiu II uor,
stadiu III- moderat i stadiu IV-sever.
Tratament :
1. Tratament profilactic :
Dei nu exist msuri sigure de prevenire ale endometriozei, se poate ine cont de
unele recomandri:
Tratamentul hormonal
Deoarece implantele ectopice endometriale sunt hormono dependente (
asemntor dar nu identic, endometrului uterin) tratamentul hormonal urmrete
ntreruperea stimulrii hormonale cu sngerarea ciclic i atrofia endometrului
ectopic.
Tratamentul hormonal are mai degrab caracter supresiv dect curativ.
n cadrul tratamentului hormonal se folosesc :
a. Contraceptive orale combinate ( estro -progestative). Se indic n
endometrioz minim sau uoar la femei care nu doresc copii( mai rar n forme
medii i severe), n administrarea zilnic o tablet pe zi ) i ( continue fr pauze
) timp de 6- 12 luni , 24 luni.
b. Contraceptive orale numai cu progesteron PNP( sau POP- Pilula
numai cu progesteron cu administrarea continu a unei tablete de PS special
destinat contracepiei.
c. Tratamentul progestativ ( progestative de sintez- PS).
Mecanismul de aciune (pseudosarcina i atrofia subsecvent a focarelor
endometriozice) este similar .
Pot fi utilizate Medroxiprogesteron acetat tb sau inj. Depot sau linestrenol,
Dydrogesteron, Megestrol acetat. Durata taratamentului este de 6 -9 luni.
d. Dispozitivul intrauterin cu progesteron ( DIU sau IUD cu
Levonorgestrel).
Dismenoreea i durerea pelvin cronic sunt amelioarate semnificativ prin
DIU cu Levonorgestrel (Mirena). Efectul pozitiv persistent asupra implanturilor
endometriozice, efectele secundare reduse i lipsa unei atenii speciale acordat
105
106
3.Tratamentul chirurgical
a. Tratamentul chirurgical minim invaziv : interveniile chirurgicale
laparoscopice reprezint opiune ideal, diagnostic i terapeutic n tratamentul
endometriozei. Avantaj important n cadrul diagnosticului laparoscopic -dup biopsia
leziunilor, se realizeaz examenul anatomo-patologic pentru confirmarea sau
infirmarea endometriozei .Intervenia laparoscopic din endometrioz const n
ndeprtarea tuturor focarelor de endometrioz prin excizia, fulguraii electrice sau
prin vaporizare cu lazer . Scopul este amelioarea durerii i reabilitare anatomic
106
107
107
108
Asis.univer.Voloceai Victoria
108
109
Hirsutism;
Acnee;
Alopecia androgenic;
Virilizare;
Hirsutimul afecteaz circa 80% din pacientele cu hiperandrogenie. Reprezint
creterea excesiv a poriunii terminale a folicului pilos, dar i poate fi considerat marker
109
110
Acneea leziunile unitii pielosebacee. Acneea poate fi iniiat sau vulgar pe masur
ce androgenii cresc producia de sebum, iar acetia la rndul lor blocheaz foliculul pilos n faza
de keratinizare. Acest mecanism este implicat i n dezvoltarea alopeciei androgenice.
Criteriile de definire a SOP au fost modificate pe parcursul anilor. (vezi tabelul mai jos)
NIHID (1990) + + -
110
111
Din anul 2012 NIHID a propus utilizarea criteriilor de definire a SOP stabilite la
Rotterdam, dar cu identificarea fenotipului SOP. Se recomanda elucidarea a 4 fenotipuri:
Etiologia si patogeneza
Exista o serie de teorii care totusi nu reusesc sa explice pina la bun sfirsit aparitia SOP si
multitudinea manifestarilor clinice.Dintre factorii declansatori de baza sunt>
Teoria genetica
Teoria dereglarilor hormonale (dereglarea secretiei hormonilor
gonadotropi cresterea secretiei LH, androgeni).
Insulinorezistenta
111
112
Diagnosticul diferential:
Boala Itenco-Cushing
Sindromul adrenogenital
Tumorile androgensecretoare
Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans)
Hirsutism idiopatic
Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop
Hipotirioza
hiperprolactinemia
Sindromul Cushing
Etiologia:
hiperprolactinemia
Tratamentul hiperandrogeniei
Tratamentul hirsutismului
msuri generale
Tratamentul cauzei:
-stoparea administrrii de medicamente;
- ndeprtarea tumorilor prin tratament chirurgical;
Msuri cosmetice:
- nlturarea pilozitii prin epilare, electroliziz, laser;
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate
Tratamentul medicamentos
Monoterapie
1) COC prima linie de tratament medicamentos n hirsutism
2) Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
Un beneficiu suplimentar este reglarea ciclului menstrual i contracepia
Componenta estrogenic:
- Stimuleaz sinteza SHBG;
- Inhib secreia de Gn;
Componenta progestinic:
- Inhib activitatea 5 reductazei ;
113
114
Metformin
Agent senzitorilor insulinici;
Diminueaz nivelul insulinei, diminueaz nivelul androgenilor, mbuntete efectul
ovulator;
Administrarea ncepe cu doze mici i crete gradual timp de 3-4 sptmni;
Glucocorticoizii
Supreaseaz nivelurile androgenilor suprarenali;
Mai puin efectivi ca COC sau antiandrogenii n tratamentul hirsutismului;
Tratamentul acneei
msuri generale
Msuri cosmetice:
- nlturarea pilozitii prin epilare, electroliziz, laser;
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate
Tratamentul medicamentos
114
115
Monoterapie
3) COC prima linie de tratament medicamentos n acnea vulgara
4) Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
5) Standardul de aur in tratamentul acneei vulgare COC + Cyproteron acetat
Cyproteron acetat
Agent progestagen
Aciune: - inhib Gn
- blocheaz receptorii androgenici
Stopeaz progresia hirsutismului
mbuntete efectul antiacneic i seboreic
Este necesar monitorizarea funciei hepatice n cazul tratamentelor de
durat;
Folosit de obicei n Diane 35
Tratamentul medicamentos
Monoterapie
1. COC prima linie de tratament medicamentos;
2.Componena EE (30 sau 35 mcg) n combinaie cu:
- Progestine
- Cyproteron acetat
- Drosperinon
Tratamentul infertilitatii anovulatorii
Reducerea n greutate!!!!
- Prima linie de tratament la pacientele cu SOP i obezitate
Tratamentul medicamentos
Stimularea ovulatiei cu Clomifen Citrat I linie de tratament;
Stimularea prin gonadotropine/drilling ovarian laparascopic
FIV
Bibliografie
1. Azziz R., Woods K. S., Reyna R. et al. The prevalence and features of the polycystic ovary
syndrome in an unselected population. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004, vol. 89, p. 2745-
2749.
2. Bart C. J., Fauser M., Basil C. et al. Consensus on womens health aspects of polycystic ovary
syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop
115
116
Group. In: Fertility and Sterility, 2012, nr. 1, vol. 97, 2012: 0015-02
3. Catteau-Jonard S., Bancquart J., Poncelet E. et al. Polycystic ovaries at ultrasound: normal
variant or silent polycystic ovary syndrome? In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2012, nr.2, vol. 40,
p. 223-232
4. Cohen S. Laparoscopic surgical treatment of infertility related to polycystic ovary syndrome in
polycystic ovary syndrome. Ed. G. Kovacs, 2000, p. 144 -157.
5. Dewailly D., Lujan M. E., Carmina E. et al. Definition and significance of polycystic ovarian
morphology: a task forcereport from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome
Society. In: Human Reproduction Update., 2014, nr.3, vol. 20, p. 334-386.
116
117
CUPLUL INFERTIL
119
120
tratament conservativ i/sau chirurgical (6-12 luni). n caz de ineficacitatea acestor msuri (lipsa
sarcinii) se recomad tehnologiile de reproducere medical asistat.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii masculine.
Autoimunitate spermatic - folosirea condomului, glucocorticoizi, nseminarea
artificial cu spermatozoizii prealabil eliberai de plasma spermatic, FIV (microinjectarea
spermatozoizilor). Deficien gonadotropic gonadotropine. Dereglri coitale - tratamentul
psiho-sexual, injecie intrapenis a vasodilatatorilor, nseminarea intrauterin cu sperma colectat
prin mastrubare, electroejaculare. Obstrucia tractului genital vasoepididimostomie, aspiraia
spermatozoizilor din spermatocele. Oligospermie, astenospermie, teratospermie - modul sntos
de via (alimentaie corect, abandonarea fumatului i consumului de alcool), polivitamine,
gonadotropine, nseminarea intrauterin cu sperma prelucrat. Sterilitate masculin incurabil -
nseminarea artificial cu sperma donatorului.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii feminine
Tratamentul medicamentos al infertilitii feminine presupune tratarea patologiei
de baz: terapie antiinflamatorie complex, terapie hormonal sau stimularea ovulaiei. Pe fon de
anovulaie i dereglri neuroendocrine este necesar: normalizarea dereglrilor metabolice
(micorarea masei corporale pe fon de dieta hipocaloric pna la obinerea IMC<30,
administrarea acidului folic etc.). Pentru stimularea ovulaiei se administreaz antiestrogeni
(clomifen citrat), gonadotropine i gonadoliberine.
Schemele de stimularea ovulaiei cu clomifen citrat: Clomifen 50-150 mg
n zilele 3-7, 5-9 zi ale ciclului menstrual; Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7 sau 5-9 ale
ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm). Efecte adverse:
insuficiena corpului galben, hiperstimulare ovarian, sindromul luteinizrii foliculilor
neovulani, gametopatie, persistena foliculului, chisturi ovariene, avorturi spontane,
sarcin ectopic, sarcin multipl, bufeuri -11% din cazuri (efect antiestrogenic),
dereglri de vedere, cancer ovarian.
Schemele de stimularea ovulaiei cu gonadotropine: Humegon (75U FSH, 75
U LH) (Organon-Olanda), Pergonal (75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveia), Gonal F
(75U FSH) (Ares-Serono-Elveia). Indicaii: anovulaie persistent cauzat de hipogonadism
hipogonadotropic, disfuncie hipotalamo-hipofizar (polichistoza ovarian), lipsa efectului
de la tratamentul cu clomifen, reproducerea asistat (ISS, ISD, IVF. Contraindicaii: chisturi
ovariene, infecie urogenital, tumori hipofizare prolactinsecretante, disgenezie ovarian,
tumori maligne ale organelor genitale, sindromul ovarelor rezistente sau epuizate, FSH >
10-12 UI.
Schemele de stimulare a ovulaiei cu gonadoliberine - Gonadoliberina
stimuleaz funcia gonadotropic a hipofizei. Este administrat ntr-un regim pulsator, printr-
un cateter, n doz de 20 g la fiecare 89 minute prin intermediul aparatului "Ciclomat". n
caz de ineficacitate a 6 cicluri de tratament hormonal, prezint indicaii pentru utilizarea
tehnicilor de reproducere asistat.
Tehnici de procreare medical asistat
Tehnicile de reproducere asistat - nu reprezint tratamente curative menite s
restaureze sntatea reproductiv dar sunt tehnologii pentru a depi factorii patologici care duc la
infertilitate, fr a elimina cauzele acesteia. Din acestea fac parte: nseminarea cu sperma soului
(iss), nseminarea artificial cu sperma donatorului (IASD), fertilizarea in vitro cu injectarea
intracitoplasmatic a spermatozoizilor (ICSI) sau fr.
121
122
Bibliografie
4. Ginecologie endocrinologic. Ediia a IV-a. Petrache Vrtej, Ioana Vrtej, Ctlina Poian.
Bucureti 2014.
5. Obstetrics and Gynecology. 6th edition. William N.P. Herbert, Charles R.B.Beckmann, Frank
W. Ling, Barbara M. Barzansky. 2010
6. Ginecologie reproductiv. Veceslav Moin. 2010.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Womens Health Care:
A Resource Manual. 3rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2007.
8. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Gynecologic
Practice. Committee Opinion No. 618. Obstetrics & Gynecology 125, no. 1 (January
2015): 268-273. doi:10.1097/01.aog.0000459864.68372.ec.
9. Anawalt, Bradley D. Approach to Male Infertility and Induction of Spermatogenesis. The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 98, no. 9 (2013): 3532-3542.
doi:10.1210/jc.2012-2400.
10. Carranza-Mamane, Belina, Jon Havelock, Robert Hemmings, Anthony Cheung, Sony Sierra,
Belina Carranza-Mamane, Allison Case, et al. SOCG Clinical Practice Guideline: The
Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained
Infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 37, no. 3 (2015): 277-285.
doi:10.1016/s1701-2163(15)30318-2.
11. Meldrum D. Assisted reproductive technologies. In: American College of Obstetricians and
Gynecologists. Precis, An Update in Obstetrics and Gynecology: Reproductive
Endocrinology. 3rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2007:140172.
122
123
Planul leciei:
1. Definiii i date generale de menopauz natural, artificial, precoce i
tardiv;
2. Etapele menopauzei, definiii de perimenopauz i postmenopauz;
3. Fiziologia i patogenia perimenopauzei;
4. Fiziologia i patogenia menopauzei;
5. Simptome clinice n peri- i postmenopauz;
6. Terapia de substituie hormonal menopauzal (THM), beneficii, riscuri i
contraindicaii.
7. Monitorizare i recomandri de ngrijire a pacientelor n menopauz.
123
124
124
125
+1c
+1c
perioade reproductiv tranziie menopauzal Postmenopauz
preco Pic tardiv Precoce tardiv precoce tardiv
ce
Perimenopauz
Durata
3-6 ani
vieii
variabil Variabil 1-3 ani 2 ani rmas
durat
Criterii principale
Ciclul Varia regul regul schimbri diferene amenoree Absent absent
bil at at subtile de ntre durata
menstrua pn durat ciclului stabil 60 de
l la ciclu 7 zile zile
absent
regul
at
Criterii endocrine adiionale
HFS variabil variabil 25 UI/l
stabil
AMH
Inhibin B
rogenital
S
steoporo
prezente
probabil
mptome
VM
VM
z;
ee
le
foliculi
antrali
NB!!! Inhibina este produs de ovare (celulele granuloasei foliculului ovarian) i exercit aciune
de feedback negativ asupra neurohipofizei de producie a HFS. n perioada de tranziie
menopauzal - stimuleaz secreia de HFS. Inhibina B marker endocrin pentru monitorizarea
funciei gonadale la femei.
n perioada de tranziie menopauzal tardiv (-1) procesul creterii i maturizrii
foliculare este ncetinit, foliculii rmai devin tot mai rezisteni la stimulrile HFS seric crescut.
Ulterior, progreseaz disfuncia hormonal hipofizar i ovarian: inhibin sczut; creterea
125
126
nivelului seric a HFS ce depete nivelul acestuia n cadrul ciclului normal ( 25 UI/L);
scderea estradiolului; scderea nivelului progesteronului; secreia androgenilor ovarieni ncepe
s scad. Evoluia disfunciei hormonale n sistemul hipotalamus-hipofiz-ovare determin
apariia simptomelor clinice specifice menopauzei la aceast etap - dereglri de ciclu menstrual
de tip hipo-oligomenoree sau amenoree, simptome vazomotorii.
4. Fiziologia i patogenia menopauzei. n menopauz rezerva folicular ovarian este
epuizat, unitile foliculare rmase nu rspund la stimulrile gonadotropinelor, n rezultatul
crora apare amenoreia de durat (+1a, +2) (Tab.1). Paternul hormonal caracterizeaz
menopauza, descris ca statut de hipogonadism hipergonadotrop ca urmare a creterii nivelului
HFS (ce depete nivelul premenopausal de 10-20 ori), HL (depete nivelul premenopausal
de 2-3 ori dup menopauz) i scderii estradiolului. Progesteronul circulant n cantiti
nesemnificative la pacientele n menopauz este de origine suprarenal.
De menionat, c funcia hormonal a ovarelor n postmenopauz continu cu sinteza i
secreia hormonilor androgeni precursorii estronei, fracie estrogenic principal secretat n
organismul femeei n menopauz. O alt surs de transformare n estron sunt androgenii de
origine suprarenal, sinteza crora scade odat cu naintarea vrstei. Hiperandrogenemia relativ
este o particularitate a normei pentru perioada de postmenopauz. Proteina plazmatic de legare
a hormonilor steroizi (SHBG), inclusiv a androgenilor, scade semnificativ (40%) la pacientele
n postmenopauz. n rezultat, crete cantitatea testosteronului liber, nzestrat cu potenial i
activitate androgenic superioar comparativ cu testosteronul total (fracia testosteronului
legat).
5. Simptome clinice n peri - i postmenopauz. I. Modificrile funciei menstruale
sunt cele mai precoce manifestri clinice ale disfunciei ovariene n perimenopauz i cele mai
precoce manifestri clinice ce semnaleaz apropierea menopauzei (-2;-1). Numai la 10% dintre
femei este pstrat regularitatea ciclului menstrual pna la menopauz, iar la 90% - exist o
perioad de tranziie cu durata medie de 4 ani. Disfunciile menstruale se prezint prin afectarea
frecvenei i duratei ciclului menstrual, duratei menstruaiilor i cantitii sngelui menstrual,
reprezentate sub form de menoragie, metroragie (n tranziia menopauzal - -2; -1),
oligomenoree (tranziie menopauzal tardiv - -1) i amenoree (postmenopauz - +1a; +2)
(Tab.1). n funcie de durata ciclurilor menstruale, scurtarea ciclului menstrual din contul fazei
foliculare, este cel mai precoce indiciu la pacientele ce intr n perimenopauz (-2). Faza luteal
rmnnd constant - 11-14 zile. Ciclurile prelungite (60 de zile) anovulatorii (oligomenoree),
sunt un indiciu a apropierii menopauzei i caracterizeaz perioada de tranziie menopauzal
tardiv (-1) (Tab. 1).
II. Simptome vasomotorii: bufeuri de cldur, transpiraii nocturne, dereglri de somn.
Sunt cele mai tipice manifestri clinice n perimenopauz (11- 60%) i postmenopauz (75%). In
90% bufeele de cldur se asociaz cu transpiraii. Disfuncia centrilor de termoreglare
hipotalamici, schimbrile nivelului neurotransmitorilor (ex.norepinephrina, serotonina)
stimuleaz apariia simptomelor vasomotorii. Rmne neclar totui, care ar fi rolul estrogenilor
n patogeneza dereglrilor vasomotorii, dei terapia cu estrogeni este cea mai eficient n
ameliorarea acestor simptome. Tratamentul SVM se efectueaz n complex, ce mbin msurile
de schimbare a modului de via (sport i activitate fizic, renunare la fumat, scderea
temperaturii aerului n ncperi, utilizare de haine din esturi naturale rcoritoare, etc.) i
remedii medicale. Preparatele hormonale de substituie, contraceptivele orale sunt cele mai
126
127
127
128
130
131
gel, dispozitiv intrauterin). Hormonii din cadrul THM au aciune sistemic la administrare oral,
transdermal, inel vaginal i topic (local) la administrare vaginal.
Administrarea THM implic un ir de riscuri i complicaii care pot fi evitate n cazul
respectrii cerinelor i recomandrilor abordate referitor la utilizarea THS, supunera unei
examinri minuioase a pacientei ce pretinde la tratament hormonal de substitue, selectarea cii
potrivite de ptrundere n circulaie a componenilor hormonali, selecatrea regimului hormonal,
componentului gestagenic potrivit n cadrul tratamentului hormonal combinat. Astfel, riscurile i
complicaiile potenate de substituia hormonal la pacientele n menopauz sunt:
- hiperplazia endometrului i cancerul de endometru la administrarea ndelungat a THE
la pacientele cu uter intact. Utilizarea THM combinate n regimul ciclic sau continuu combinat
anuleaz dezvoltarea complicaiilor de aa gen la pacientele cu uter intact.
- creterea riscului de cancer mamar n cazul terapiei hormonale ndelungate (5 ani), la
pacientele cu risc iniial ridicat de cancer mamar. THM stimuleaz dezvoltarea cancerului mamar
n leziuni existente, riscul dezvoltrii cancerului mamar este mai mare la administrarea THE+P
combinat dect n monoterapia cu estrogeni.
NB!!! Curele THM < 5 ani; prioritate n utilizare a regimului hormonal ciclic combinat
(comparativ cu regimul continuu combinat); selectarea corect (n plan de aciune i efecte
asupra glandei mamare) a componenilor progestagenici n cadrul regimului combinat (ex.
progestageni cu aciune neutr asupra glandei mamare), etc., nu contribuie la creterea
cancerului mamar pe parcursul terapiei sau riscul mamar este minimal. Riskul dezvoltrii
cancerului mamar regreseaz acut la stopare THS.
- efecte venoase i arteriale trombembolice, efecte prin prim pasaj (la
administrare oral) ale estrogenelui din cadrul THM;
- risc de accidente vasculare.
Contraindicaii de administrare a THS: tumori maligne estrogeno-dependente curente;
hemoragii genitale nediagnosticate; cancer mamar n antecedente sau suspiciune la cancer
mamar; accident tromboembolic venos n evoluie, recent sau n antecedente; accident
tromboembolic arterial n evoluie, recent sau n antecedente; antecedente complicate de
accidente vasculare; disfuncie hepatic activ sau maladii hepatice severe n antecedente;
sensibilitate cunoscut la componenii hormonali.
7. Monitorizare i recomandri de ngrijire a pacientelor n menopauz:
- identificarea anamnestic a factorilor de risk medicali, chirurgicali, sociali, familiali, ai
stilului de via;
- evaluarea problemelor de sntate curente dereglri ale funciei menstruale, simptome
vasomotorii, insomnie, transpiraii, simptome genitale (prurit, dispareunie, secreii anormale,
etc), simptome urinare (dizurie, incontinen urinar, nocturia, etc);
- examen fizic anual cu evaluarea taliei, greutii corporale, valorilor TA;
- examen anual ginecologic (inclusiv glanda mamar), clinic i prin ecografie;
- evaluarea profilului lipidic fiecare 5 ani, dup 45 de ani;
- evaluarea glucozei serice preprandiale fiecare 3 ani, dup 45 de ani;
- dozarea tireotropinei (HTT) fiecare 5 ani, dup 50 de ani;
- screening universal a glandei mamare prin mamografie, fiecare 2 ani, dup 50 de ani i
screening anual pentru pacientele cu factori de risc de cancer mamar (dup 40 de ani);
- citologie cervical la 1-3 ani;
- screening de rutin a colonului, ncepnd cu 50 ani n grupul de femei cu risc sczut de
131
132
cancer de colon test fecal pentru hemoragii oculte i/sau sigmoidoscopie fiecare 5 ani,
colonoscopie fiecare 10 ani sau irigografie fiecare 5 ani.
Bibliografie
132
133
ASISTENA ANTENATAL
Din punct de vedere istoric, modelul tradiional de asisten antenatal a fost dezvoltat la
nceputul anilor 1900. Acest model presupune vizite frecvente i clasificarea femeilor nsrcinate
n gravide cu risc sczut i cu risc sporit, prin prezicerea din timp a complicaiilor. Abordarea
tradiional a fost nlocuit cu o ngrijire prenatal focusat (FANC) - o abordare orientat spre
ngrijire antenatal, recomandat de cercettori n 2001 i adoptat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) n 2002. FANC este politica acceptat n Etiopia.
Pentru a reducere mortalitatea perinatal OMS n anul 2016 recomand un nou model de
ngrijire prenatal ce include cel puin opt contacte ale unei gravide cu lucrtorii medicali,
nlocuind modelul anterior de AAN format din patru vizite (asistena antenatal focusat).
Modelul Organizaiei Mondiale a Sntii din 2016 recomand, un contact n primul
trimestru de sarcin (nainte de a 12-a sptmn), dou contacte n al doilea trimestru (n
133
134
sptmnile 20 i 26) i cinci contacte n al treilea trimestru (la 30, 34, 36, 38 i 40 sptmni).
n cadrul acestui model, n locul termenului de "vizit", se utilizeaz termenul de "contact",
deoarece implic interaciunea activ a femeii nsrcinate cu lucrtorul medical.
Se recomand ca asistena antenatal a gravidelor s fie iniiat ntre a 10-a i a 12-a
sptmn de gestaie. Prima vizit prenatal ar trebui s includ o anamnez, date de laborator,
precum i educaie cu privire la sntatea sarcinii. nlimea i greutatea gravidei trebuie s fie
nregistrate pentru a calcula indicele de mas corporal (IMC). Examinarea fizic complet
trebuie efectuat la prima sau a doua vizit. La a doua vizit, analiza rezultatelor de laborator
permit efectuarea unui plan individualizat de monitorizare a sarcinii. n cazul n care femeia a
avut o natere prin operaie cezarian, riscurile i beneficiile unei nateri ulterioare per vias
naturalis versus naterea prin cezarian repetat ar trebui s fie revizuite. Vizite mai frecvente,
pot s apar la discreia medicului de familie sau a obstetricianului, sau la cererea pacientei.
Vizite de rutin includ evaluarea greutii, TA, testarea nivelului de protein n urin i
verificarea frecventei cardiace fetale. Gravidele sunt ntrebate n ceea ce privete durerea,
micrile fetale, frecventa contraciilor, sngerri vaginale, scurgerea lichidului amniotic, precum
i alte simptome de travaliu prematur i simptome de preeclampsie.
n Republica Moldova sunt recomandate apte vizite de rutin la medicul de familie i
trei vizite la medicul obstetrician ginecolog, (conform Anexei 1).
134
135
135
136
Administrarea vitaminei D
A.9. Nu se recomand gravidelor administrarea acestei vitamine cu scop de mbuntire a
rezultatelor materne i perinatale. n caz de deficit diagnosticat, se indic preparatele, ce conin
doza de 200 ME/24 ore, ce coincide cu necesitatea zilnic a acestei vitamine.
Limitarea consumului de cofein
A.10. Se recomand reducerea consumului de cofein la gravide cu scop de a micora
riscului de ntrerupere a sarcinii i naterii copiilor cu greutatea mic la femei ce consum
cantitate mare de cofein (> 300 mg/ 24 ore) [2].
B. EVALUAREA GRAVIDELOR I A FTULUI
B.1. Evaluarea gravidelor
Anemia
B.1.1. Se recomand efectuarea analizei generale a sngelui sau aprecierea nivelului
hemoglobinei cu hemoglobinometru. Diagnosticul de anemie se pune la nivelul hemoglobinei
</=110 g/l. Incidena anemiei la gravide constituie aproximativ 38%.
Bacteriuria asimptomatic
B.1.2. Se recomand efectuarea nsmnrii poriunii mijlocii a urinei pentru diagnosticul
bacteriuriei asimptomatice. n aproximativ 80% cazuri n cultura se depisteaz E.coli, Klebsiella
spp., Proteus mirabilis i streptococii din grupa B. Rezultatul se obine n 7 zile i diagnosticul
pozitiv ar fi concentraia de 105 de uniti de formare a coloniilor ntr-un ml de urin. Bacteriuria
asimptomatic este factor de risc al naterii premature. n caz de confirmare a acestui diagnostic
obligatoriu se indic tratament antibacterian.
Comportament agresiv
B.1.3. Se recomand n caz de comportament agresiv din partea partenerului sexual de a
efectua investigarea tuturor cazurilor de astfel de comportament pentru mbuntairea asistenei
antenatale.
Diabet zaharat gestaional
B.1.4. Se recomand de pus diagnosticul de diabet zaharat gestaional n caz de depistarea
primar a hiperglicemiei n timpul sarcinii. Termenul de sarcin potrivit pentru diagnosticul
diabetului gestaional include intervalul intre 24 i 28 de sptmni. Se recomand de efectuat
testul peroral de toleran la glucoza. Indicaii pentru acest test sunt urmtoare: IMC 30 kg/m2,
136
137
137
138
138
139
individual. Sunt utile preparate: Albendazol 400 mg sau Mebendazol 500 mg intr-o singur
priz. Aceste medicamente nu influeneaz asupra incidenei naterilor premature ( RR 0,88,
95% IC 0,43-1,78) i nu influeneaz asupra mortalitii perinatale (RR 1,09, 95% IC 0,71-1,67).
Vaccinarea cu anatoxina tetanic
C.5. Se recomand vaccinarea tuturor gravidelor pentru prevenirea decesului neonatal,
cauzat de tetanus (avnd n vedere vaccinarea, efectuat anterior). Daca femeia nu a fost
vaccinat anterior sau lipsesc datele despre vaccinare, atunci gravida necesit 2 doze de vaccin,
ce conine anatoxina tetanic (TT-CV) cu interval de o lun i a 2-a doz se indic cu 2
sptmni nainte de natere. La majoritatea din toat populaie 2 doze de vaccine indic o
protecie antitetanic pe parcursul a 1-3 ani. A 3-a doza se recomand peste 6 luni dup ce a fost
administrat a 2-a doz i extinde protecia pn la 5 ani de zile. Studii cu nivel nalt de dovezi
au demonstrat, c administrarea de 2 doze a TT cu probabilitatea nalt scad rata mortalitii
neonatale (RR 0,31, 95% IC 0,17-0,55).
Profilaxia malariei.
C.6. Se recomand n zonele africane care sunt endemice pentru aceast maladie. Tuturor
gravidelor se recomand profilaxia periodic cu Sulfadoxin/Pirimetamin. Profilaxia
medicamentoas se iniiaz n trimestrul II de sarcin, se administreaz cu interval timp de o lun
ntr-un mod, c gravida n total s primeasc nu mai puin de 3 doze de preparat [6].
Profilaxia pre-expoziional a HIV-infeciei.
C.7. Se recomand gravidelor cu riscul foarte nalt de infectare utilizarea n tratamentul
combinat a Tenofovir dizoproxil fumarat (TDF) pentru prevenirea HIV-infectrii.
D. SIMPTOME FIZIOLOGICE FRECVENTE
D.1. Se recomand la termen mic de sarcin n caz de grea i vom, romani, preparatele
vitaminei B6 sau acupunctura. Tratamentul cu doxilamin sau metoclopramid se indic
gravidelor ce nu cedeaz la tratament nemedicamentos.
D.2. Se recomand n caz de pirozis consilierea privind alimentaia i stilul de via pentru
prevenirea acestuia. Antiacidele se recomand n caz de pirozis persistent.
D.3. Se recomand utilizarea preparatelor de calciu, magneziu sau folosirea metodelor
netradiionale pentru reducerea crampelor musculare la nivelul membrelor inferioare.
D.4. Se recomand practicarea exerciiilor fizice regulate pe parcursul ntregii sarcini pentru
profilaxia lombalgiilor i durerilor pelviene. De asemenea pot fi luate n consideraie -
fizioterapia, bandajarea zonei dureroase i acupunctura.
D.5. Se recomand gravidelor ce sufer de constipaia persistent n ciuda unei alimentaii
corecte, consumul trei de gru sau a altor surse de fibre alimentare.
D.6. Se recomand gravidelor cu varice sau edeme n timpul sarcinii, utilizarea tricotajului
compresiv, poziionarea ridicat a picioarelor i bi pentru picioare [7]
E. INTERVENII N SISTEMUL DE SNTATE PENTRU SPORIREA CALITII
ASISTENEI ANTENATALE.
E.1. Se recomand gravidelor s i pstreze propriile documente medicale. Acest lucru
contribuie la continuitatea i calitatea ngrijirii antenatale, precum i la formarea unei experiene
pozitive privind sarcina.
139
140
140
141
141
142
142
143
BIBLIOGRAFIE
143
144
INTRODUCERE N MEDICINA
FETAL.TERATOGENEZA.
Introducere:
Anual n lume se nasc circa 2 mln. de copii cu defecte ereditare grave. Bolile ereditare
cauza cea mai frecvent a avorturilor spontane, sunt a treia cauz a morbiditii i mortalitii
perinatale, i doua cauz a invaliditii infantile. Cu scopul reducerii incidenei acestor
complicaii, n ultimii 30 ani s-a dezvoltat vertiginos o subspecialitate a Obstetricii i
ginecologiei- Medicina fetal. n acest domeniu, ftul este abordat ca pacient de sine stttor
cruia, n scopul detectrii maladiilor i anomaliilor, se pot aplica investigaii, proceduri i
tratamente.
Definiie:
I. Malformaiile congenitale sunt abateri de la dezvoltarea embrionar normal,
caracterizate prin alterarea morfologiei i funciei unui organ, sistem de organe sau a corpului n
ntregime, ntlnite la natere sau dup natere.
Consecine / Impactul perinatalogic:
Anomaliile congenitale i bolile genetice fetale pot cauza:
Avorturi spontane
Decese antenatale
Decese intranatale
Decese neonatale
Invaliditate infantil i adult
Etiologie: Malformaiile congenitale au o etiologie multipl. Pentru anomaliile fetale
malformative cauzele sunt cunoscute in doar 50% din cazuri, principala fiind cea genetica pana
la 45%:
A. Defectele genetice determina 20% din anomaliile structurale
B. Factorii exogeni teratogeni determina 5-10% din anomaliile ereditare
C. 25% sunt induse multifactorial, poligenic, iar predispozitia genetica este relevata de
actiunea unui agent exogen cu efect teratogen declansator prin transformarea predispozitiei in
boala.
D. La restul de 50% cauzele raman nedescifrate, fiind incriminate mutatii genice
spontane, de novo sau efect multifactorial, incat la fiecare sarcina exista un risc de dezvoltare a
malformaiei congenitale.
144
145
Clasificare: Clasificarea anomaliilor fetale se face dupa mai multe criterii. Cele mai
uzuale sunt:
A. In functie de debutul procesului dismorfogenetic:
Gametopatii secundare unei mutatii genetice sau unei aberatii cromozomiale: sindrom
Down, sindrom Edwards, sindrom "cri-du-chat";
Embriopatii ce se dezvolta prin interferarea unui factor teratogen cu procesul normal de
crestere si dezvoltare in primele trei luni de viata intrauterina;
Fetopatiile consecutive infeciilor intrauterine sau bolii bridelor amniotice;
Malformatii cu debut postnatal: anumite organe nu sunt complet dezvoltate la nastere si
sunt susceptibile la dismorfogenezii postnatale.
B. In functie de mecanismul patogenic se deosebesc: malformatii, disruptii, deformatii,
anomalii complexe.
Malformaia este cauzat de un defect intrinsec ce determin dezvoltarea anormal a
unui organ, a unei parti de organ sau a unei regiuni a corpului fetal. n malformaii sunt afectate
primordiile embrionare, malformatiile se produc precoce, n perioada embrionar. Exemple:
spina bifida, omfalocel, sindactilia, polidactilia, despicatura labio-palatin.
Displazia nlocuirea esutului embrionar normal cu esut displazic. Exemplu-
osteocondrodisplazia.
Deformaia prin care un organ, sau o parte a corpului fetal se dezvolt anormal din cauza
forelor mecanice extrinsece din mediul uterin. Exemple: picior stramb n oligoamnioz, atrofie
muscular n artrogripoza.
Desrupia- este o schimbare mai sever a formei sau funciei care apare atunci cnd
esutul normal genetic este modificat ca urmare a unei aciuni specific a unui process extrinsec.
Exemple: amputaia degetelor n sindromul bridelor amniotice, anomalia limb-body wall.
Deformaiile i desrupiile se produc mai tardiv n sarcin i sunt fetopatii.
II. Factorii care acioneaz asupra embrionului aflat n diferite stadii de dezvoltare,
determinnd anomalii, malformaii congenitale se numesc factori teratogeni. Cuvntul
teratogen este derivat din teratos grecesc, ce semnific monstru. Un teratogen poate fi definit
ca orice agent care acioneaz n timpul dezvoltrii embrionare sau fetale pentru a produce o
modificare permanent a formei sau funciei acestuia.
Efectul nociv al teratogenilor este influentat de 3 categorii de factori:
a) momentul expunerii: din stadiul embriogenezei spre perioada neonatal, sensibilitatea
la teratogeni scade progresiv,
b) manifestarile morfopatologice sunt induse prin actiuni preferentiale pe anumite tinte
tisulare - tipuri de organe cele mai sensibile,
c) nocivitatea teratogenilor este dependenta de: doza si tipul de teratogen, cu mecanism
de actiune particular.
Pentru a nelege mai bine efectul teratogen este util s se mpart sarcina n trei perioade:
perioada preembryonar (ziua 14-32 de gestaie);
perioada embrionar (ziua 33 -70 de gestaie);
perioada fetal (de la 71 de zile de gestaie (10 sptmni) pn la termen).
n perioada preembryonar, fie c concentraiile de agent la care este expus zigotul sunt
minime i efectul teratogen este nul, sau se produce un avort subclinic n conformitate cu
regula totul sau nimic.
145
146
Acidul valproic: defecte ale tubului neural (spina bifida), anomalii faciale minore.
146
147
Litiu: defecte cardiace congenitale (boala Ebstein). Riscul n timpul primului trimestru
este sczut, n timp ce expunerea n ultimele luni de sarcin poate produce efecte toxice asupra
sistemului tiroidian, reno-urinar i neuromuscular.
Plumb: risc de deces avort spontan, deces antenatal intrauterin, anomalii a sistemului
nervos central. Msurarea nivelurilor sanguine preconcepute pot fi utile n cazurile de risc.
147
148
cea mai frecventa infectie congenitala. Incidenta sa este de 40% dup infecie primar i 14%
dup infecii recurente, n timp ce efectele fetale sunt observate la 20% din cazurile de infecie
primar i 8% din cazurile de infecie secundar. Nu exista nici un tratament eficient.
Sifilis: infecia sever induce deces antenatal i hydrops fetal, n timp ce infecia uoar
provoca anomalii ale pielii, dinilor i a oaselor.
Toxoplasmoza. Efecte posibile asupra tuturor organelor, dar mai ales la nivelul SNC:
microcefalie, hidrocefalie, calcificri cerebrale. Corioretinit este efectul cel mai frecvent.
Severitatea evenimentelor depinde de durata bolii, care are o prevalen sczut n timpul
sarcinii (0,1 la 0,5%). Pentru ca ftul s fie n pericol este, infecia iniial trebuie s fi fost
contractat n timpul sarcinii. Transmiterea are loc de carne cruda sau contact cu excremente de
pisic. In timpul primul trimestru, incidena infeciei fetale este de 9%, crescnd pn la 59% n
al doilea trimestru. Severitatea infeciei congenitale este mai mare n primul trimestru,
comparativ cu sfritul sarcinii. Tratamentul cu pirimetamin, sulfadiazin i spiramicina este
eficient.
Varicela. Efecte posibile asupra tuturor organelor, inclusiv piele; corioretinit, cataracta,
microcefalie, hipoplazia minilor i picioarelor i atrofie muscular. Riscul de varicela este
sczut pn la 3%, i se exprim ntre 7 i 21 de sptmni. Imunoglobulina este disponibil
pentru nou-nscui expuse n ultimele 4-7 zile de sarcin.
Radiaia: microcefalie, retard mental n expuneri mai mari de 0,05 Gy. Testele de
diagnostic aplicate n medicin nu implic riscuri cci induc mai puin de 0,01 Gy expunere
(Exemplu pielographia <0.0041 Gy) (1 gray = 100 rad).
d. Categoria D-compuii acestei clase prezinta un potential nociv cert asupra ftului (de
exemplu- fenitoina)
148
149
n patologia perinatala un rol important il joaca mutatiile care apar in gametii parintilor (
perioada preconcepional) sau in stadiile timpurii de diviziune ale zigotului. Mutatia fetala
poate cauza oprirea in dezvoltate a gametului sau a zigotului (infertilitate), a embrionului (avort
spontan), fatului (nasteri premature, deces antenatal), nasterea copilului cu multiple anomalii de
dezvoltare, frecvent incompatibile cu viata (deces neonatal) sau retard mintal.
1.Screening-ul ecografic
Ocup un loc important n depistarea anomaliilor congenitale n timpul sarcinii.
Avantajele examenul ultrasonograficsunt: este o metod metoda rapida, neinvaziva,
accesibila lipsita de efecte secundare. Aceast examinare ofera avantajele unei surse mari de
informaii atat despre ft ct si despre mediul intrauterin i poate fi repetat ori de cite ori este
nevoie cci este nedureroas i nu prezint riscuri pentru pacient sau examinator. n plus,
informaiile se obtin la costuri relativ mici.
Recomendrile contemporane constau n efectuarea a cel puin dou exemene ecografice
n timpul sarcinii- la finele primului trimestru i n trimestrul doi. Stabilirea termenului corect de
gestaie este crucial pentru examenarea ecografic de calitate din cauza c majoritatea
parametrilor evaluai sunt raportai n primul trimestru la lungimea cranio-caudal a ftului, sau
la perimetru biparietal n trimestru doi.
La toate examenele ecografice se va evalua sistematic i detaliat morfologia fetal i
prezena markerilor ce pot indica o patologie genetic.
Prin examinarea morfologic se subnelege studierea anatomiei ftului i excluderea
anomaliilor structurale. Pentru aceast se vor examina n seciuni standart toate sistemele i
organele vizibile la termenul dat.
Prin prezena markerilor de patologie genetic se subnelege c majoritatea fetuilor cu
aneuploidie au anomalii externe sau interne care pot fi vizualizate prenatal prin examen
ultrasonografic.
Ecografia n primul trimestru de sarcin:
Examinarea ecografica pentu screeningul anomaliilor fetale de trimestrul I se recomand
a fi efectuat ntre 11 si 13+6 saptamni de amenoree (criteriul masurabil este LCC intre 45 si
84 mm), perioada optima fiind la sfarsitul saptamnii a 12-a si inceputul saptamnii a 13-a
(criteriul masurabil este LCC intre 60 si 75 mm).
Examinarea sistematic i detaliat la sfritul primului trimestru poate detecta
majoritatea anomaliilor structurale grave i pune n eviden marcherii ecografici caracteristici
pentru malformaii congenitale: translucena nucal, oasele nazale i ductus venos, translucena
intracerebral, ungiul fronto-maxilar, fluxul tricuspidian, lungimea osului mandibular. Doi din
aceti markeri sunt considerai clasici: translucena nucal i lungimea oaselor nazale, i sunt
inclui n calculul riscului combinat.
1. Mrimea translucenei nucale.
Translucena nucal reprezint spaiul subcutanat al regiunii cervicale superioare, situat
ntre piele i coloana vertebral cervical. Este o formaiune fiziologic prezent la toi
embrionii ntre 10 i 14 sptmni amenoree. Acest spaiu anatomic de acumulare de limf este
temporar, i dispare odat cu formarea definitiv a sistemului limfatic n trimestrul doi de sarin.
n situaii patologice translucena nucal poate fi mrit prin acumularea de surplus de lichid n
acest spaiu subcutanat, fiind semnul prezenei a unei anomalii.
Valorea crescut a translucenei nucale este un marker de aneuploidie fetal.
Patofiziologic, creterea translucenei nucale se explic prin disfuncia cardiac rapid ce
cauzat de doua caracteristici principale ale circulaiei fetale fiziologice fetale: complian
miocardic mic din cauza diametrului redus ventricular i subdezvoltarea fibrelor musculare ce
sunt inc n dezvoltare, i o postsarcin mare determinat de rezisten crescut la nivelul
vaselor placentare i sistemul renal imatur. Prezena aceastei particulariti hemodinamice
determin dezvoltarea perturbarilor n sistemul venos n cazul anomaliilor:
150
151
are loc deplasarea deplasarea cerebral spre posterior, compresia ventricolului IV i dispariia
translucenei intracerebrale.
Ecografia n trimestrul II de sarcin:
Ecografia de trimestru al doilea este standartul de aur pentru evaluarea morfologic
fetal, adic analiza structural detaliat a ftului. Se recomand ca aceast ultrasonografie sa fie
efectuat ntre sptmiinile 18-21 de amenoree. n aceast perioad gestaional structurile fetale
sunt bine vizualizate i n caz de patologie sarcina mai poate fi finisat. n trimestrul doi ca i n
trimestrul unu al sarcinii se detecteaz ultrasonografic markeri de patologie cromozomial. ns,
n trimestrul doi acetea au valoare predictiv mult mai mic, sunt mai degrab variante normale
dect anomalii fetale, i se numesc markeri minori. Aceti markeri sunt: arter ombilical unic,
femur scurt, humerus scurt, profil plat, hipoplazia oaselor nazale, focus intracardiac ecogen,
brahicefalia, clinodactilia, intestin hiperecogen, displazia pavilionului,
unghi iliac majorat, dilatarea calicelui renal, pliu nucal mrit. Prezena a unui marker
izolat, cu excepia pliului nucal mrit, nu afecteaz pronocticul.
Identificarea a doi sau mai muli markeri n al doilea trimestru de sarcin necesit consult
specializat n vederea efecturii testelor invazive.
2. Screening-ul seric:
Metoda cea mai nou este determinarea acidului acelular dezoxiribonucleic fetal n
plazma maternal (cf DNA).
n cazul cnd metoda cf DNA nu este accesisbil, se efectueaz determinarea
concentraiei unor markeri biochimici proteici sau hormonali fetali n serul matern.
Nivelul seric al acestor substane poate fi anormal n sarcinile afectate: mrit sau redus.
n dependen de termenul sarcinii n serul matern se vor determina valorile diferitor
markeri.
n primul trimestru de sarcin (sptamnile 10-13+6 zile de sarcina) se vor analiza
concentraiile a dou proteine secretate de trofoblast i eliberate n circulaia matern n
cantitate considerabil.
n strile patologice, afectarea placentaiei se va exprima biochimic prin modificarea
nivelului acestor analii.
1.Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)
2.Subunitatea liber a gonadotropinei corionice (free -HCG).
Subunitatea beta libera a HCG este un marker mai relevant decat molecula de HCG
intact n trimestrul I de sarcina.
Nivelurile serice ale acestor proteine cresc odata cu varsta gestaionala, cel mai pregnant
n trimestrul trei a sarcinii.
n patologia cromozomial profilul acestor proteine se modific astfel:
- n sarcini afectate de trisomia 21 in comparatie cu cele euploide, concentratia serica de
- HCG este de doua ori mai mare si nivelul proteinei PAPP-A este redus.
- n trisomia 18 sau 13 precum concentraiile de beta-HCG i PAPP-A sunt considerabil
scazute.
- triploidia este asociata cu o scadere semnificativa atat de -HCG cat si PAPP-A
sindromul Turner se asociaz cu o scadere uoar a PAPP-A
152
153
153
154
Materialul prelevat prin biopsie de corion sau amniocentez este supus apoi testelor cito-
genetice. Aceste teste pot molecular genetice (rapide) sau clasice (cultivarea). Pe acest material
se pot efectua, de asemenea, i teste biochimice (acetilcolinesteraza i alfa-fetoproteina).
154
155
Diagnosticul cito-genetic:
- cariotiparea culturii celuleor fetale este analiza citologica de referina, standartul
de aur . Pentru realizarea ei sunt necesare 20 ml de lichid. Rezultatul este obinut de obicei n
14-21 de zile. Aceast metod se practic n toate cazurile, inclusiv cnd se practic teste de
diagnostic rapid.
- hibridare in situ fluorescenta sau FISH. Este o tecnica mult mai rapida. Tecnica
const n tratarea materialului obinut n urma biopsiei de corion sau amniocentezei cu o sond
de ADN fruorescent. Aceast sonde de ADN complementar fluorescent se va fixa pe
cromozomul examinat, i astfel va permite depistarea cromozomului la microscop. Astfel se vor
numra trei semnale fluorescente (i nu dou) n trisomie, sau un singur semnal fluorescent n
monosomie.
Sunt sonde pentru cromozomii 21, 18, 13, X. Rezultatul se va obtine n 48 de ore. Petru
ralizarea FISH sunt necesare 2 ml de lichid.
-reactia fluorescenta cantitativa a polimerazei n lan sau QF PCR. Tecnica are ca
baza reactia multiplex de polimerizare n lan prin care se realizeaza amplificarea a 17 markeri
ADN utilizand un sistem de marcare fluorescenta. Markerii sunt reprezentati prin peak-uri de
fluorescenta. La o gravid u ft neafectat n urma QF PCR se vor detecta 2 peak-uri, iar n cazul
trisomiei - trei peak-uri.
Rezultatul maximum este n 24 de ore de la prelevarea produsului biologic fetal. De
asemenea detectarea contaminarii probei fetale cu ADN matern i a mozaicismelor recomanda
aceasta metoda ca fiind una dintre cele mai performante tehnici de biologie moleculara utilizate
in diagnosticul prenatal.
Alte proceduri invazive au indicaii nguste din cauza riscului nalt de avort spontan (mai
mult de 2%) pe care il pot provoca:
Cordocenteza- recoltarea percutanat a sngelui fetal ombilial. Aceast procedur
presupune colectarea materialului fetal din vena ombilical. Indicaia cea mai frecvent pentru
efectuarea cordocentezei este evaluarea gradului anemiei fetale n aloimunizare Rh,
aloimunizrii plachetare i pentru determinarea cariotipului fetal n cazurile de mozaicism
identificat dup amniocentez sau biopsie de corion.
155
156
Bibliografie
1. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
2. NICE. Antenatal care: Routine care for the healthy pregnant woman. National Institute for
Health and Clinical Excellence: London, 2010
3. ISUOG Practice Guide: performance of first-trimester fetal ultrasound scan Ultrasound
Obstet Gynecol 2013; 41: 102113.
4. ISUOG Practice guidelines for performing of the routine mid-trimester fetal ultrasound
scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011; 37 : 116
5. EUROCAT Guide 1.3 and reference documents. Instructions for the Registration and
Surveillance of Congenital Anomalies. http://www.eurocat-
network.eu/content/EUROCAT-Guide-1.3.pdf [Accessed 1 July 2017].
6. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks'
assessment. Prenat Diagn 2011; 31: 36.
156
157
Dr. med, conf. univ. Bologan Ion, dr.med.,asistent univ. Cristina Capro
Definiie
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) clasific naterea fiziologic ca natere
ce debuteaz de sine stttor, cu risc minim de la nceputul i pn la sfritul ei, copilul se nate
spontan n prezentaie cranian la termenul cuprins ntre 37 i 42 de sptmni complete de
sarcin, dup natere mama i copilul sunt n stare satisfctoare.
OMS definete naterea n condiii de siguran ca: Curat, efectuat de ctre un
nsoitor de natere calificat, accesul la asisten obstetrical specializat n cazul apariiei
complicaiilor sau n situaii cu risc.
O natere curat este una n care particip personalul medical ntr-o instituie
medical cu respectarea principiilor de igien: minii curate, suprafee curate, secionarea curat
a cordonului ombilical.
Factori declanatori a travaliului
Exist dou teoreme contemporane privind iniierea travaliului. Prima este
pierderea funcional a factorilor de meninere a sarcinii, n timp ce a doua se concentreaz
asupra sintezei factorilor care induc naterea.
Perioadele naterii.
n natere deosebim trei perioade:
Prima perioad, de dilatare a colului uterin, ncepe cu contracii regulate dureroase
care conduc la modificri de col uterin i se termin atunci cnd cervixul este complet dilatat.
Faza latent a I perioade de natere: exist contracii dureroase i
schimbri de col uterin, inclusiv dilatarea pn la 4 cm.
Faza activ a I perioade de natere: contracii dureroase regulate i
dilatarea cervical progresiv de la 4 cm.
La primipare colul uterin iniial se centreaz, apoi se scurteaz, se terge, se dilat. La
multipare scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin pot avea loc concomitent. Durata primei
perioade trebuie s fie nu mai mult de 18 ore la primipare, nu mai mult de 12 ore la multipare.
A doua perioad, de expulzie a ftului, de la dilatarea complet a colului uterin la
naterea copilului. Pentru a se nate copilul va cobor prin canalul de natere (bazinul mic i
esuturile moi), va trece prin toate planurile bazinului i va efectua urmtoarele momente: flexia,
coborrea, rotaia intern, extensia, rotaia extern. Aceste momente alctuiesc biomecanismul
de natere.
n perioada II a naterii deosebim dou faze:
1. faza pasiv (de la deschiderea complet a colului uterin pn la momentul
cnd femeia percepe senzaii puternice de screamt iar partea prezentat este pe planeul
pelvin),
2. faza activ (de la sfritul fazei pasive pn la expulsia ftului).
Durata perioadei a II- a a naterii:
157
158
salonul de natere s fie ct mai mult "ca acas: individual, de familie, curat, cald
(temperatura nu mai mic de 25C), bine iluminat, i nzestrat cu echipament pentru acordarea
asistenei de urgen mamei i copilului. n fiecare sal de natere va fi urmtorul echipament:
ceas de perete cu indicator de minute i secunde, mas curat cu nclzire radiant, prosoape
calde pentru a usca copilul, echipament de aspirare, saturometru, sac i mti de diferite
dimensiuni, medicamente eseniale: adrenalin, plazma expanderi, unguent pentru ochi, vitamina
K, oxitocin, set pentru pensarea cordonului, set pentru aplicarea suturilor, haine adecvate pentru
copii: bonet, osete i ptur, termometru pentru copii (se poate citi <35C), mnui.
C. Monitorizarea i suportul n natere
n timpul travaliului, este important s se ia n considerare percepia i experiena
femeii;
Consimmntul informat al parturientei este esenial din care cauz parturienta se
va informa n mod corespunztor;
Parturienta va participa n luarea deciziilor cu privire la poziia n timpul
travaliului, metoda de analgezie n travaliu, metoda de management perineal n perioada de
expulzie, managementul perioadei de delivren;
Pe tot parcursul naterii se vor evalua nu doar starea matern dar i starea fetal.
Conduita n I perioada a naterii.
OMS pentru monitorizarea evoluiei primei perioade a naterii recomand
utilizarea partogramei. Astfel, n I perioada parturienta i ftul se vor evalua conform
partogramei. Partograma este format din 3 pri:
1. monitorizarea strii ftului prin auscultarea BCF (auscultarea intermitent
la fiecare 30 de minute), evaluarea strii membranelor i lichidului amniotic (la fiecare
tueu/tact vaginal), configuraiei capului, coborrii capului fetal, poziiei ftului (n
dependen de situarea fontanelei mici i a suturii sagitale),
2. monitorizarea progresului naterii: dilatarea colului uterin prin tueul
vaginal la fiecare 4 ore, frecvenei i duratei contraciilor uterine la fiecare 30 minute,
3. monitorizarea strii materne: nume, prenume, numrul sarcinii, numrul
naterii, data i ora internrii, administrarea oxitocinei, administrarea medicamentelor,
pulsului la fiecare 60 min, TA la fiecare 4 ore, temperatura corpului la fiecare 4 ore,
prezena miciei.
n scopul mbuntirii rezultatelor perinatale, OMS recomand:
Parteniriatul n natere - prezena unui partener diminuiz necesitatea
analgeziei medicamentoase i a interveniilor obstetricale n natere (nateri vaginale
asistate, cezariane de urgen), mrete satisfacia parturientelor.
Mobilizarea parturientei mbuntete progresia travaliului i activitatea
uterin, se vor utiliza diferite poziii - dans lent, eznd, ghemuit, n picioare.
Alimentaie - se recomand cantiti moderate de lichide i alimentaie
uoar.
Miciune - parturientele sunt incurajate s urineze.
Analgezie - pentru diminuarea durerii n natere pot fi utilizate metode de
analgezie nemedecamentoas - pregatire psihologica i incurajare, tehnici de respiratie,
relaxare, schimbarea pozitiei, duuri calde, bi, hidroterapie, masaj sau analgezia
medecamentoas - epidural, inhalatorie, intravenoas.
159
160
Mesaje cheie:
a. n timpul travaliului, este important s se ia n considerare percepia i experiena femeii
b. Consimmntul informat al parturientei este esenial: informai parturienta n mod
corespunztor
c. Favorizai parteneriatul, mobilizarea pacientei, utilizarea metodele de analgezie
nefarmacologice
d. Nu sunt dovezi pentru a efectua epiziotomia de rutin, iraderea pubian, clisma
e. Implicai parturientele n luarea deciziilor cu privire la:
poziia n timpul travaliului (prima i a doua perioad),
metoda de analgezie n travaliu,
metoda de management perineal n perioada de expulzie,
managementul perioadei de delivren
Bibliografie
1. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
2. National Health and Medical Research Council (NHMRC), Department of Health and
Ageing, Australian Goverment. National guidance on collaborative maternity care.
Canberra: NHMRC; 2010.
161
162
3. New South Wales Department of Health. Maternity towards normal birth in NSW. A
woman friendly birth initiative: protecting, promoting and supporting normal birth.
Policy Directive. PD2010_045. 2010
4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Leduc D, Senikas V, Lalonde A,
Clinical Practice Obstetrics Committee. SOGC clinical practice guideline. No. 235.
Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum
hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2009; 31(10):980-93.
5. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer. WHO
recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. 2007.
6. World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical
working group. World Health Organization, 1997.
7. World Health Organization. Effective Perinatal Care (EPC) Training Package Second
edition, 2015. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-
newborn-health/activities-and-tools/effective-perinatal-care-epc-training-package.
8. World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide
to essential practice, 2nd edition. 2006, (reprinted with changes 2009). Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/924159084X_eng.pdf.
162
163
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu, dr. med, asis.univ Hristiana Capros
Introducere.
Hemoragiile obstetricale continu s fie cauza principal a mortalitii i morbiditii materne la
nivel mondial. Frecvena hemoragiilor obstetricale variaz n intervalul de 3-8% din numrul
total de nateri.
n fiecare an, n ntreaga lume exist aproape 14 milioane de cazuri de hemoragie obstetrical
dintre care majoritatea apar dupa nastere, pn la 80% dintre ele sunt cauzate de atonia uterin.
Aproximativ 130.000 de femei decedeaz
Riscul de deces de la hemoragia postpartum:
1:100 000 nateri n Marea Britanie i Statele Unite ale Americii
1:1000 nateri n unele ri n curs de dezvoltare (mai mare de 100 ori)
Semnificaia hemoragiei obstetricale masive :
Din rndul cauzelor mortalitii materne hemoragiile obstetricale sunt n medie 20-25%
Principala metod de hemostaza chirurgical n hemoragiile obstetricale rmne a fi
histerectomia, care duce la:
Deteriorarea calitii vieii
Infertilitate
I. Hemoragiile n sarcin.
In sarcina orice sngerare este considerat patologic i necesit examen clinico-paraclinic
minuios n vederea stabilirii cauzei.
Cauzele sngerrii n timpul sarcinii pot fi:
A. Cauze asciate cu sarcina:
avortul spontan,
sarcina extrauterin,
maladii trofoblastice,
placenta praevia,
apoplexia utero-placentar,
vasa praevia,
ruptur uterin.
B. Alte cauze:
modificrile patologice n colul uterin: displazii, ectropion, traume, varice,
infecii vaginale,
laceraii vaginale postr-traumatice, dereglrile sistemului de hemocoagulare etc.
n primul trimestru de sarcin sngerrile sunt asociate cu avortul spontan, sarcina extrauterin,
boala trofoblastic. n trimestrul III de sarcin hemoragiile obstetricale sunt cel mai frecvent
cauzate de patologia placentar.
163
164
2. Placenta praevia
Definiie.
Implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, cu acoperirea parial sau total a orificiul
intern al canalului cervical.
Deosebim:
placenta praevia lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
placenta praevia marginal : marginea placentei atinge orificiul intern
placenta praevia parial : placenta acoper parial orificiul intern al colului
placenta praevia total : placenta acoper complet orificiul intern
Etiologie. Incidena acestei patologii crete o dat cu:
nateri ulterioare prin operaie cezarien
vrsta avansat a gestantei,
numrul de sarcini (nateri i avorturi),
miom uterin,
antecedente de endometrit,
placenta praevia n anamnez,
164
165
fumatul
Clinica: cel mai caracteristic semn al placentei praevia este hemoragia indolor, aprut brusc, n
unele cazuri n lipsa unei cauze concrete, sngele este rou-aprins. Primul epizod de hemoragie
deobicei se rezolv spontan, ns hemoragiia ulterioar este imprevizibil i mai sever.
Diagnosticul precoce al placentei praevia este asigurat de examenul ultrasonor care este obligator
pentru gravidele cu hemoragii dup sptmnile 26-28 de sarcin.
Conduita obstetrical depinde de vrsta gestaional, importana hemoragiei, hemodinamica
matern, situaia obstetrical (n sarcin i natere), starea ftului.
Conduita expectativ n mediul intraspitalicesc se admite atunci cnd:
Hemoragia iniial este neabundent
vrsta gestaional mai mic de 37 sa.,lipsesc contracii uterine regulate, starea ftului
este stabil
Naterea vaginal n placenta praevia este posibil doar cnd placenta praevia este lateral, mai
rar marginal i
prezentaia cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitatea contractil uterului este normal
n lipsa accestor condiii sarcina se va rezolva prin operaie cezarian.
Clasificare.
I.
HPP minor: pierderea sanguin estimat la 500-1000 ml.
HPP major : pierderea sanguin estimat la mai mult de 1000 ml
II.
HPP precoce hemoragia care are loc n primele 24 ore de la naterea copilului
HPP tardiv apare la un interval de timp mai mare de 24 ore pn la 42 de zile de lauzie
Cauzele HPP.
Patologii extragenitale
Preeclampsia
Vrsta luzei (mai tnr de 18 i mai n vrst de 29 ani)
Anemia
Administrare de diuretice
Hipotensiune arterial necontrolat:
Anestezie epidural
Administrare de ganglioblocatori
Anafilaxie
Utilizare de medicamente antihipertensive
Complicaiile anestezice:
Edem cerebral hipoxic
Aspiraie
Alegerea greit a anestezicului
Hemo pneumotorax
Clinica HPP.
reprezint o hemoragie abundent ce survine imediat dup natere asociat cu modificarea
parametrilor vitali materni. Rapiditatea cu care se manifest hemoragia este impresionant i
duce rapid la un oc hipovolemic cu consecinele acestuia. n dependen de cauza ce provoac
hemoragia, examenul clinic va stabili:
Tonus: la palpare abdominal lipsa globului uterin de securitate, uter moale, sau care se
relaxaz periodic cu sngerri din caile genitale n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil;
esut: la examenul placentei placenta cu defect de esut placentar, pri de membrane absente cu
prezena sngerrii active (cu snge rou, coagulabil) din caile genitale sau non decolarea
placentei;
Trauma: la palpare abdominal uter contractat, sngerri continue sau n valuri cu snge
coagulabil, la examen prezena leziunilor canalului moale de natere.
Trombina- n absena cauzelor de sngerare menionate anterior, prezena hemoragiei cu snge
necoagulabil.
Evaluarea volumului hemoragiei materne.
Evaluarea corect a cantitii pierderii sanguine este crucial pentru diagnosticul i tratamentul
HPP. Studiile demonstreaz c n pierderea de snge, estimat mai puin de 500 ml, pierderea
real este de 2 ori mai mare, dar n cazul hemoragiei patologice - volumul estimat al pierderii de
snge de cel puin 3 ori mai mare.
Pentru a determina corect pierderile sanguine parametrii clinico-paraclinici se combin cu
metoda calitativ.
Pentru cuantifia volumul sngelui pierdut este necesar msurarea minuioas a cantitii
sngelui eliminat: se utilizaz un sac gradat de plastic plasat sub fesele femeii sau se aterne
scutec steril sau se introduce o plosc special dezinfectat coninutul creia apoi se toarn n un
cilindru gradat.
Una din metodele de prognozare a volumului de snge pierdut este aprecierea indicelui de oc
Algover. Indicele de oc Algover = Puls/ TA sistolic
167
168
168
169
HPP:
Hemoragia continu
Hemostaz chirurgical
* n suspecia unei hemoragii coagulopatice (Trombina) dup excluderea cauzelor Tonus, esut,
Trauma se recurge ct mai rapid la completarea factorilor de coagulare consumai ai sistemului
de hemostaz.
B. Avnd n vedere c cea mai frecvent cauz a HPP primar este atonia uterin terapia iniial
a HPP ar trebui, prin urmare, s implice msuri pentru stimularea contraciilor miometriale.
Urmtoarele preparate farmacologice se administrez succesiv i doar n cazul hemoragiei
refractare la medicament precedent.
Uterotonice :
oxitocin 5 iu prin injecie intravenoas lent
ergometrin 0,5 mg prin injectare lent intravenoas sau intramuscular
infuzie de oxitocin (40 ui n 500 ml cristaloide izotonice la 125 ml / or), cu excepia
cazului n care exist restricii la fluide
carboprost 0,25 mg prin injectare intramuscular repetat la intervale de cel puin 15
minute, maximum 8 doze
misoprostol 800 micrograme sublingual
C. Antifibrinolitice :
Acidul tranexamic. Utilizarea acidului tranexamic intravenos (0,5-1,0 g) reduce pierderile de
snge la femeile cu risc crescut de HPP.
Acidul tranexamic are aciune:
1. Antifibrinolitic
2. Antialergic
3. Anti-inflamatoare
171
172
1. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
2. Textbook of Postpartum Hemorrhage. Eds B-Lynch C, Keith L, Lalonde A, Karoshi
M.Sapiens 2006 p. 468.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. London: RCOG; 2016.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-
top Guideline No. 63. London: RCOG; 2011.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion in Obstetrics.
Green-top Guideline No. 47. London: RCOG; 2015.
6. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams
Obstetrics 23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
7. Saving Mothers. Essential Steps in the Management of Common Conditions associated
with Maternal Mortality. Dept Health SA, 2007
8. Van den Broek N. Life savings Skills Manual. Essential Obstetric and Newborn Care.
RCOG press,UK 2007
172
173
Naterea prematur.
Definiia:
Naterea prematur(NP)- reprezint naterea care se produce de la 22 sptamni
pn la 37 sptmni de gestaie n rezultatul creia se nate un nou nascut prematur cu
semne de imaturitate.
Definiia dat este n concordan cu recomandarea Organizaiei Mondiale a
Sntii n The
Frecvena NP: Variaz n lume ntre 4% i 12% (media 8-10%), dar poate ajunge
pn la 22% n funcie de dezvoltarea socio-economic a rii, de calitatea asistenei
obstetricale i a identificrii gravidelor cu risc major pentru patologia dat, a posibilitilor
de tratament a iminenei de natere prematur. n Republica Moldova NP variaz 4 - 4,5%.
Etiologia NP
173
174
175
176
Nou-nscutul prematur.
Corioamnionita
Corioamnionita(CA) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios
afectand continutul intrauterin pe parcursul sarcinii.
Corioamniotita prezinta trei forme: CA histologica caracterizata prin prezenta
markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului.
Diagnosticul este precizat postpartum. CA bacteriologica este definita de prezenta
germenilor in lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului.
Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. CA clinica se asociaza cu prezenta
semnelor si simptomelor precum si a modificarilor biologice caracteristice.
Diagnosticul clinic de corioamniotita- se suspecteaz aparitia corioamniotitei la
orice gravida cu RPMA care prezinta unul sau mai multe din semnele urmatoare: febra
materna (peste 37,8C) prezenta la doua examinari succesive la interval de 4-6 ore,
tahicardie materna, scurgeri vaginale modificate( purulente), leucocitoza materna cu
deviere spre stnga, tahicardie fetala.
177
178
Bibliografie:
1. Tratat de Obsetric Ioan Munteanu Bucureti 2000
2. Obstetrica Patologic Vol. II Chiinu 2007
3. Obtetrica Practic temberg M. Chiinu 2004
4. Naterea Prematur Victor Petrov 2013
5. Protocoale i algoritmi obstetricali 2013.
178
179
Planul prelegerii:
a. Terminologia i clasificarea strilor hipertensive asociate sarcinii.
b. Etiologia i patofiziologia preclampsiei / eclampsiei.
c. Manifestri clinice i modificri ale testelor de laborator
c. Principiile de conduit a preeclampsiei: factorii de risc, screening, diagnostic,
indicaiile i modul de finisare a sarcinii
d. Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei: profilaxia convulsiilor i terapia
antihipertensiv
e. Conduita hipertensiunii cronice
Actualitatea temei:
Incidena strilor hipertensive la gravide variaz ntre 3 i 8%. Preeclampsia/eclampsia
este una din cauzele pricipale ale mortalitii materne i perinatale i poate cauza un ir ntreg de
complicaii materne severe aa ca dezlipirea placentei normal nserate, sindromul CID,
hemoragia intracranian, insuficien hepatic, renal i cardio-vascular. De preeclampsie anual
mor circa 42.000 de gravide, ea fiind una din cele 3 cauze principale de deces matern.
Terminologie i clasificare
HTA n sarcin se consider ridicarea valorilor tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm
Hg i/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore
sau la constatarea valorilor TA diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, ntr-o singur
evaluare.
III. Preeclampsie este sindromul clinic compus din HTA i proteinurie i/sau
simptome clinice de afectare a organelor int aparute dupa 20 sptmni de gestaie la o
femee normotensiv anterior.
179
180
Preeclampsia
1. Definiie
Preeclampsia este o afeciune vascular sistemic asociat cu procesul de gestaie,
caracterizat prin vasoconstricie i alterare generalizat a endoteliilor, cu implicarea n procesul
patologic a tuturor organelor i sistemelor, cea mai severa manifestare matern fiind eclampsia
(acces de convulsii), iar semnul cel mai caracteristic hipertensiunea arterial.
Clinic preeclampsia este definit ca asocierea hipertensiunii arteriale cu proteinuria sau,
n lipsa proteinuriei, prin asocierea hipertensiunii arteriale cu semne de insuficien de organ ce
de dezvolt n a doua jumtate a sarcinii.
180
181
2. Etiopatogenie
Ineficiena invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului se consider factorul
care iniiaz dezvoltarea preeclampsiei. Alterarea endoteliilor joac un rol central n patogenia
preeclampsiei i st la originea vasoconstruciei generalizate, a dereglrilor multiple din sistemul
de hemostaz i a mririi permeabilitii vasculare - elemente care ulterior genereaz o
insufucient poliorganic caracteristic preeclampsie.
Sinticiotrofoblast
Arterele spiralate
3. Fiziopatologie
- modificrile hemodinamice: spasm vascular generalizat, creterea valorilor tensiunii
arteriale, volum intravascular mic/hipovolemie, volum extravascular mare/edeme generalizate i
creterea excesiv a permeabilitii endoteliilor
- tulburrile de coagulare: trombocitopenia, creterea nivelului PDF, micorarea
activitii AT-III, sindromul CID cronic, hemoliza microangiopatic.
- modificrile hepatice: mrirea activitii transaminazelor, hiperbilirubinemia,
encefalopatia, hemoragii subcapsulare sau ruptura capsulei ficatului cu hemoperitoneum.
- modificrile renale: proteinurie, oligurie / anurie, endotelioz capilar glomerular,
necroza cortical renal.
181
182
Insuficien poliorganic
4. Manifestri clinice: cele mai importante i cele mai precoce semne ale preeclampsiei
sunt: creterea TA; proteinuria; edemele.
n formele avansate ale maladiei, se constat urmtoarele acuze: cefalee, somnolen,
ameeal, confuzie; dereglri vizuale: scotoame, vedere tulbure, diplopie, amauroz.
Implicarea tractului gastro-intestinal provoac dureri epigastrale sau sub rebordul costal
drept, grea i vom; a sistemului respirator dispnee, edem pulmonar; a rinichilor - oligurie,
anurie, hematurie.
Afectarea sistemului feto-placentar genereaz dureri permanente, puternice n abdomen
(condiionate de dezlipirea prenatal a placentei); lipsa micarilor fetale (moartea in utero) sau
diminuarea lor.
182
183
5. Principiile de diagnostic:
183
184
Numrul de trombocite
Trombocitopenia sugereaz prezena preeclampsiei severe
Excreia nictemeral de
protein HTA gestaional cu proteinurie trebuie considerat preeclampsie att
timp ct nu poate fi confirmat alt diagnostic
Nivelul seric al
creatininei Nivelul mrit al creatininei serice, n special n asociere cu oliguria,
sugereaz preeclampsie sever
Albumina seric, frotiul La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indic gradul
sanguin i testele alterrii permeabilitii vasculare (hipoalbuminemia), prezena
hemostazei hemolizei (schizocitoz i sferocitoz) i coagulopatia
(trombocitopenia, scderea activitii AT-III, creterea nivelului de
PDF, diminuarea cantitii de fibrinogen, scurtarea, apoi prelungirea
TTPA)
7. Conduita preeclampsiei
7.1 Screening-ul.
Msurarea valorilor tensiunii arteriale i determinarea proteinei n urin se face la fiecare
vizit antenatal. n prezena factorilor de risc frecvena vizitelor se mrete.
184
185
Depinde de:
Termenul de gestaie
Severitatea preeclampsiei
185
186
sau
186
187
Se prefer naterea vaginal, motivndu-se c complicaiile materne din natere sunt mult
mai rare fa de operaia cezarian, iar ftul n natere nu se expune unui risc mult mai pronunat;
Naterea este indus prin amniotomie i infuzie intravenoas de Oxitocin. Pe un col
nepregtit se folosesc prostoglandine.
Naterea se desfoar cu o monitorizare permanent a hemodinamicii materne i a strii
intrauterine a ftului. n preeclampsia sever travaliul trebuie condus sub administrarea
protectorie a anticonvulsantelor (sulfatului de magneziu). Este obligatorie o analgezie adecvat
(de preferin anestezia peridural) i cateterizarea unei vene periferice.
Metoda de anestezie de elecie n operaia cezarian este analgesia epidural.
187
188
Preeclampsie sever
Sulfat de magneziu
Tratament antihipertensiv dac TA
sistolic 160 mm Hg, diastolic
110 mm.
Evaluarea strii mamei i ftului.
Sulfat de magneziu
Naterea
TA refracter 160/110 mm Hg DA
(preferabil - dup
Semne de afectare a organelor stabilizare)
Distres al ftului #
Dezlipire de placent
NU DA
34 sptmni de gestaie
Retenie de dezvoltare i/u a ftului (sub a 5 percentil) Dexametazon
(algoritmul C 1.3)
Dexametazon
Antihipertensive
Evaluarea zilnic a strii
mamei i ftului
188
Naterea la 34 sptmni
sau agravare.
189
8. Eclampsia
Eclampsia este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize convulsive, ce
n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC. Tratamentul eclampsiei prevede:
- prevenirea traumelor,
- eliberarea cilor respiratorii,
- resuscitarea cardio-pulmonar,
- stoparea convulsiilor su MgSO4,
- controlul adecvat al TA,
- aprecierea situaiei obstetricale,
- terminarea sarcinii.
9. Hipertensiunea cronic
Diagnosticul de HTA cronic se pune n cazurile cnd se determin o TA mrit pn la
sarcin, n sarcin pn la 20 sptmni de gestaie sau dup 6 (12) sptmni ale perioadei
postnatale. De cele mai dese ori aceasta prezint o hipertensiune esenial (80%) i numai n
aproximativ 20% - hipertensiune cauzat de afeciuni renale sau endocrine.
Riscurile NTA cronice (preexistente sarcinii): n 20% cazuri se dezvolt preeclampsie; la
5% de gravide - retentie de cretere intrauterin a ftului; n 1,8% cazuri - dezlipire de placenta;
n 33% - natere premature i 0,1% - deces antenatal.
Conduita HTA cronice prevede:
- administrarea profilactic a mini-dozele de aspirin ncepnd cu termenul de sarcin de
12-16 sptmni;
- reevaluarea medicaiei antihipertensive anularea preparatelor contraindicate n sarcin
(inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei i blocatorii receptorilor angiotenzinei)
- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistent fiind incluse n grupul
cu risc majorat; evaluarea USG repetat pentru determinarea precoce a semnelor de retenie a
creterii intrauterine a ftului (18-20 spt., 28-32 spt., ulterior n fiecare lun);
- monitoring-ul antenatal al ftului (cordiotocografia i doplerometria) trebuie iniiate la
termenul de 34 sptmni (dac nu sunt semne de retenie de cretere intrauterin sau de
preeclampsie suprapus);
- n HTA cronic uoar i medie nu exist indicaii pentru inducerea naterii la termeni
de gestaie mai mici de 41 spt. (dar supramaturarea trebuie evitat);
- nu se permite prelungirea sarcinii dup 37 de sptmni n HTA cronic sever, cnd
este necesar utilizarea combinaiei de remedii antihipertensive pentru a o controla;
- sarcina poate fi ntrerupt la termene mai mici n caz de retenie de cretere sau alte
semne de suferin cronic fetal, apariie a semnelor de preeclampsie suprapus, ineficiena
terapiei antihipertensive;
- se prefer naterea per vias naturalis; operaia cezarian e necesar la asocierea HTA cu
alte indicaii obstetricale (ft macrosom, prezentaie pelvian, bazin anatomic strmtat etc.) i n
caz de retenie de cretere intrauterin sau semne de suferin fetal.
189
190
Acces de convulsii
190
191
Caz clinic
Alina, 20 ani. Termenul de gestaie 32 sptmni. Alina acuz cefalee, grea, vom,
dureri epigastrale. Tensiunea arterial constituie 180/110 mm Hg. Nivelul proteinei n urin
1,0 gr/litru, nlimea fundului uterin 25 cm. Alina percepe ru micrile ftului.
Bibliografie
1. Friptu V., Hodorogea S. i coaut. Protocolului clinic naional Nr 202 Strile
hipertensive n timpul sarcinii, Chiinu 2017.
2. Lowe S, Bowyer L, Lust K, McMahon L, Morton M, North R, et al. The SOMANZ
guideline for the management of hypertensive disorders of pregnancy. Society of
Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. 2014.
191
192
192
193
constituia n anul 1993 - 3,19%, n anul 2004 5,76%, observndu-se o cretere a acestui
indicator n ultimii ani. Chiar dac rata nu este mare, ea rmne o prioritate major a sntii
publice.
Etiologie
RCIU al ftului este un proces polietiologic, care atest prezena cauzelor de genez
matern, fetal, placentar i de mediu.
A. CAUZE MATERNE
1. Nutriia
a. Subnutriia
b. Lipsa suplimentului alimentar adecvat;
c. Adaosul ponderal mic al mamei (sub lO kg) n perioada de gestaie.
2. Creterea fetal depinde i de aportul oxigenului.
3. La fel i bolile respiratorii (astmul, fibroza chistic, broniectazia,
cifoscolioza etc.) pot genera apariia RCIU al ftului.
4. Boli cardiace materne.
5. HTA esentiala
6. Hemoglobinopatiile
7. Factorii toxici.
a. tabagismul
b. Alcoolul
c. droguri.
d. medicaia cu citostatice, utilizrii antimetaboliilor,
anticonvulsivantelor, -blocanilor i anticoagulantelor orale. Iradierea cu raze X
n primul trimestru de gestaie, n doz de 10 rad, poate determina apariia
retardului fetal.
B. CAUZE FETALE
1. Anomalii genetice (40%)
a. Trisomiile autozomale
n sindromul Down (trisomia autozomal 21
n sindromul Edward (trisomia autozomal 18)
b. n sindromul Patau (trisomia autozomal 13),
c. Monosomia X (sindromul Turner).
d. Deleia braelor cromozomiale (4p, 5p, l3q, l8q, 21q)
e. Triploidia
2. Factori metabolici (agenezia pancreasului, lipodistrofia congenital,
galactozemia, fenilcetonuria etc.).
3. Infeciile (5-10% cazuri)
a. Virale (citomegalovirus, rubeol, virus herpes, varicela Zoster,
parvavirus B19, virusul hepatitei B)
b. Bacteriene (sifilis, listerioz). Nu exist dovezi certe despre
influena infeciilor bacteriene asupra procesului de cretere;
c. O rat de 10% din totalul hipotrofiei fetale este atribuit infeciilor
parazitare printre femeile subnutrite (toxoplasmoz, malarie).
C. Malformaiile fetale frecvent se asociaz cu retard fetal
D. Gemelaritatea.
194
195
CAUZE PLACENTARE
Placenta praevia, decolarea prematur a placentei normal inserate, placenta circumvalata
sau hemangioamele placentare sunt condiii anatomice care reduc aria de transfer nutritiv a
placentei. Sarcina multipl, corioangiomul, inseria marginal i velamentoas a cordonului
ombilical, artera ombilical unic i oligoamniosul pot genera apariia RCIU al ftului.
E. CAUZE DE MEDIU
1. Noxele profesionale, lucrul fizic greu, substane chimice, temperaturi
extreme i lucrul la computer.
2. Procesul de migraie, ca factor socio-economic, priveaz femeile de vrst
fertil, care lucreaz i triesc peste hotarele rii, de ngrijire antenatal adecvat, fiind
imposibil depistarea la timp a RCIU al ftului.
3. Factorul stresogen.
Clasificare
Se disting dou forme de RCIU:
1. simetric, cnd greutatea i lungimea ftului sunt proporional micorate,
iar toate organele sunt micorate simetric n dimensiuni;
2. asimetric, care se caracterizeaz prin greutatea ftului redus la o lungime
normal, organelle ftului sunt neproporionale.
Forma simetric Forma asimetric
l. Talia, ponderea, circumferina cranian l. Circumferina cranian egal cu talia,
proporionale ambele mai mari dect ponderea fetal
2. Afectarea n termene precoce de 2. Afectare gestaional tardiv (la 16-32
sarcin, n faza de hiperplazie celular sptmni gestaionale)
(primele 16 sptmni gestaionale)
3. Incidena constituie 30% cazuri 3. Incidena constituie 70% cazuri
4. Cauzele: genetice (anomalii 4. Cauzele: sindrom vasculorenal, sarcin
cromozomiale), toxice, infecioase gemelar, anomalii placentare i funiculare,
insuficiena fetoplacentar, hipoxia cronic
5. Indicele ponderal normal 5. Indicele ponderal sczut
6. Risc mic de asfixie perinatal 6. Risc crescut de afixie
7. Risc micorat de hipoglicemie 7. Risc mare de hipoglicemie
8. Prognostic mediocru 8. Consecine neurologice grave, n special la
distan
Bibliografie.
1. www.newagepublishers.com/samplechapter/001025. pdf - Fetal Growth restriction
Definition and Standards.
2. Iliadi-Tulbure C., Tabuica U. Restricia de dezvoltare intrauterin a ftului:evoluia sarcinii i
naterii -, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei tiine Medicale 1/(20) 2009, p. 98 103.
3. Harkness U. F., Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction Clinics
in Perinatology 31 (2004), p. 743 764.
4. M. Rotaru, Stela Balagura. Retardul de dezvoltare intrauterin a ftuluiBuletinul Academiei
de tiine a Moldovei tiine Medicale 1/(20) 2009, p. 119 124
5. Paladi Gh., Cernechi, Obstetrica patologic, Retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, p.
273 291
6. Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de ngrijire i tratment n obstetric i
neonatologie Insuficiena feto placentar, p. 38 41
7. Supliment la ghidul C Naional de Perinatologie, Diagnosticul i conduita retradului de cretere
intrauterin a ftului n sarcin, p. 11 16
197
198
AVORTUL RECURENT
200
201
Incidena: Uter bicorn - 37%; Uter selar - 15%; Uter septat - 22% Uter dublu - 11%.
ntreruperea sarcinii din cauze anatomice este determinat de:
- eecul implantrii blastocistului;
- insuficien de vascularizaie i recepie a endometrului;
- dereglri hormonale;
- endometrit cronic;
- IIC (Insuficien Istmico Cervical).
Tratamentul este chirurgical.
Bibloografie
1. Adelowo OO , Adetoro OO, Recurrent pregnancy loss and antiphospholipid syndrome:
an overlooked association. Afr J Med Med Sci, 2010;39(3):227-31.
2. Bansal AS, Bajardeen B, Shehata H, Thum MY.Recurrent miscarriage and autoimmunity.
Expert Rev Clin Immunol, 2011 Jan;7(1):37-44.
3. Saravelos SH, Li TC, Unexplained recurrent miscarriage: how can we explain it? Hum
Reprod, 2012 Jul;27(7):1882-6.
201
202
202
203
Cordonul ombilical
- Calea de transfer cu dublu sens ntre ft i mam
- Asigur transportul de oxigen i factori nutritivi de la mam la ft i a produilor
de catabolism de la ft la mam
- Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-140cm), iar
diametrul = 1-2 cm.
- Aspectul helicoidal asigur protecia cordonului la ntindere = n strans legtur
cu starea de bine intrauterin a ftului
- 2 artere i 1 vena, nconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul
amniotic
Inseria pe placa corial se poate face:
Fiziologic: central (58,5%) i paracentral (39%) (n palet).
Patologic: marginal (1,5cm), velamentoas (1%) - vasele separ n afara plcii coriale,
acoperite numai de amnios i vasa praevia vasele traverseaz orificiul intern, sau se gsesc n
faa prezentaiei extrem de periculos pentru mam i ft!
Lungimea cordonului (45cm) scade pentru o circular:
n jurul gtului - cu 20 cm, n jurul trunchiului - cu 30 cm, n jurul braului - cu 10 cm.
204
205
Originea LA
Fetal rinichiul fetal este funcional dup sptmna a 9-a - este cel mai
important sediu al formrii LA, pielea fetal pn la cheratinizarea sa ( 24-25 SA) i lichidul din
cile respiratorii fetale.
Amniotic prin epiteliul amniosului, prin intermediul membranelor vilozitare i
prin vascularizaia de la nivelul plcii coriale.
Matern prin transudare la nivelul membranelor.
Metodele de investigare a LA
1. Ultrasonografia (aprecierea V LA)
2. Amnioscopia
3. Amniocintez
4. Fetoscopia.
ULTRASONOGRAFIA
Aprecierea semicantitativ a celui mai mare buzunar de lichid amniotic - se face
masurnd cea mai mare zona de lichid dintre ft i peretele uterin : (Chamberlain).
Punga vertical maxim (PVM)
sub 1 cm - oligoamnios
1-2 cm - oligoamnios marginal
3-8 cm volum normal
peste 8 cm polihidramnios
Phelan, n trimestrul III, a introdus metoda celor 4 cadrane
Abdomenul matern este mparit in 4 cadrane prin 2 linii perpendiculare centrate pe
ombilic. n fiecare din cele 4 cadrane se masoar cel mai mare buzunra de lichid amniotic i
rezultatul adunrii celor 4 const n indexul de lichid amniotic.
Rezultatele indexului de lichid amniotic Phelan este interpretat astfel:
0-5 cm - oligoamnios
5,1-8 - oligoamnios marginal
8,1-18- volum normal de LA
18,1-25 cm - exces de LA
mai mult de 25 cm - polihidramnios.
AMNIOSCOPIA
- Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul
amnioscopului, introdus prin colul uterin
- Examen direct al lichidului amniotic i al membaranelor realizat la sfaritul
sarcinii
- Permite examinarea claritatii si culorii LA i, n particular, cutarea prezenei
meconiului, dovada a unei suferinte fetale
- Verificarea existenei unei fisurri a pungii apelor.
206
207
AMNIOCINTEZA
- Este o metod de diagnostic ct i una de tratament pentru depistarea de anomalii ale
sistemului nervos
- Se efectueaz n condiii sterile, anestezie local a peretelui abdominal, sub
ghidaj ecografic, folosind un ac de puncie lombar
- Dup stabilirea locului punciei, sonda ecografic este meninut n poziie
Se extrage 1ml lichid/spt. de vrst gestaional ( 20ml).
FETOSCOPIA
- Reprezint cea mai recent metod invaziv de studiere a ftului
- Reprezint vizualizarea direct a ftului cu ajutorul unui telescop extrem de
fin i captarea imaginilor cu ajutorul unei camere video externe cu proiectarea lor pe un
monitor TV
- Exista doua tipuri de intervenie fetoscopic:
- cea intervenional operativ - se face numai transabdominal i aceasta
dup sptamna 15-16.
- cea diagnostic poate fi facut nainte de 14 sptamni transcervical
Polihidramnios (PH)
Definiie: PH prezint o cretere a volumului de LA pn la 2 l i mai mult.
Etiologia PH
a) Cauze fetale- raspunzatoare de polihidramnios n 20% din cazuri:
- Defecte de tub neural. Malformaiile care implic sistemul nervos pot induce deficit de
sinteza a ADH cu scderea resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie fetal.
Menigomielocelul, anencefalia, hidrocefalia.
- Anomalii ale mecanismului de deglutiie sau obstrucii digestive nalte. Ftul
particip prin deglutiie i absorbie digestiv la circulaia lichidului amniotic. Blocarea acestui
mecanism determina acumulare excesiv de lichid amniotic: atrezie esofagian, duodenal,
hernie diafragmatic, labiognatopalatoschizis, omfalocel, laparoschizis.
Diagnosticul polihidramniosului
I. Clinic
- Creterea exagerat n volum a uterului
- Dificultate de palpare a prilor mici fetale i de auscultare a BCF
- Tactul vaginal: inferior ampliant, colul uterin rmolit, mai mult sau mai puin
deschis, membrane tensionate, prezentaie mobil.
- Teste de laborator : glucoza, serodiagnostic n boli infecioase
- Amniocinteza: diagnostic i tratament.
II. Ultarsonografie
- Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm
PVM- 8-11 cm - uor
PVM - 12-15 cm - moderat
PVM 16 cm i mai mult - PH sever
- Determinarea indicelui de lichid amniotic (ILA) mai mare de 25 cm.
- Malformaii fetale (funcia de deglutiie).
Complicaiile polihidramniosului
- Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii
amniotice
- Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor
- Frecvena mrit a: prezentaiilor fetale anormale, anomaliilor forelor
contractile, prolabarea cordonului ombilical, dezlipirea precoce a placentei normal
nserate, operaiilor cezariene (4 ori).
- Mortalitatea perinatal pn la 30.
Atitudinea obstetrical
n cadrul sarcinii
Este dependent de dou situaii:
PH ca complicaie a unei patologii feto-materne
a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat etc.)
b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a
anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic).
PH idiopatic (cnd nu este determinat cauza)
a. Reducerea VLA prin amniocintez decompresiv (sub USG)
208
209
Oligoamniosul (OA)
Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub 250ml), n
condiiile integritii membranelor ovulare.
Etiopatogenia
I. Cauze fetale:
1. Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri,
displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare);
2. Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal).
II. Cauze materno-fetale
1. Hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate.
III. Cauze iatrogene:
1. Utilizarea inhibitorilor prostaglandin-sintetazei n exces
2. Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ.
Diagnosticul oligoamniosului
1.Manifestri clinice:
Uter hipotonic, nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i mai mult fa de
indicele normal pentru aceast vrst gestaional
Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei fixat la intrarea n bazin,
nu baloteaz
Hipoxie fetal.
209
210
2.Ultrasonografic:
Determinarea unei PVM (pungi verticale maxime) mai mic de 2 cm (sau chiar 1
cm)
Determinarea indexului de LA (ILA) sub 5 cm.
Consecinele oligoamniosului
1. Hipoplazia pulmonar (scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg
i durata acestei situaii 7 i mai multe zile)
2. Moarte antenatal, n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 sapt.
3. Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor, concreterea lor,
anomalii ale feii (nas plat, urechi jos situate)
4. n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului feto-
matern i / sau compresie puternic a ombilicului
5. Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian, mortalitatea nalt.
Atitudinea obstetrical
I. n sarcin: amniocinteza transabdominal cu amnioinfuzie
ameliorarea explorrii ecografice fetale
excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de Evans,
indigocarmin-coloraie albastr la 1 or n vagin)
amnioinfuzia cu ser fiziologic cald 500-600 ml la termen, la 25-28 s.s.-150-
300ml, pn la 24 s.s.- 100 ml i m.m.
amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai
multe sptmni.
II. n natere i trimestrul III de sarcin: amnioinfuzie transvaginal intranatal, n
deosebi n caz de:
lichid amniotic meconial
bradicardie fetal
profilactic, n caz de inducie a travaliului, complicat cu OA.
Algoritmul n oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic, paraclinic)
2. Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcin)
3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se recomand ntreruperea
ei
4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor fetale i funcie renal
neperturbat
5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor fetale
6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF. Severitatea
patologiei date induce ntreruperea sarcinii.
Bibliografia:
1. Paladi G., Cernechi O. Obstetric fiziologic i patologic. Chiinu, 2007.
2. temberg M., Gladun E., Friptu V. Obstetrica fiyiologic i patologic. Chiinu, 2002.
3. Chitulea P. Controverse actuale n Obstetric i Ginecologie. Oradea, 2009.
210
211
211
212
Actualitatea temei
Boala cardiac matern complic 0,2-4% din sarcini i este responsabil pentru 10-
25% din decesele materne. Congestia uterin, oxigenarea insuficient, coninutul ridicat de
dioxid de carbon din snge pot compromite ftul i pot conduce la restricii de cretere, natere
prematur sau travaliu prelungit. Cu progrese n chirurgie i terapie medical, mai multe femei
cu boli congenitale de inim acum ajung la vrsta lor de reproducere adulte i devin gravide mai
des. Etiologia bolilor de inim sa schimbat de la reumatism la predominant congenital.
212
213
Clasificare etiologic
1. Viciile cardiac dobndite (de etiologie reumatismal)
- Stenoza VM, Insuficiena VM, Prolap VM
- Stenoz VA, Insuficiena VA
- Vicii ai valvei tricuspidale
2. Cardiopatii congenitale
-unturi stnga-dreapta, cu suprancarcare volemic pulmonar (defect septal atrial, defect
septal ventricular, persistena canalului arterial)
-Afeciuni congenitale cianogene cu unturi dreapta - stnga (tetrad Fallot, sindromul
Eisenmenger, transpoziia vaselor magistrale)
-Vicii congenitale cu obstacol n hemocirculaie (stenoza a. pulmonare, stenoza aortic,
coarctaie de aort)
3. Cord operat (comisura mitral, protezare vulvar, corecia viciilor congenital)
4. Cardiomiopatii (CM) - 30% din toate cazurile de insuficiena cardiac, CM idiopatic,
CM secundar specific, CM sistemice, Endocardita infecioas, Boal cardiac
ischemic.
5. Dereglri de ritm cardiac - tahicardia sinusal, extrasistolia, tahicardia paroxismal,
fibrilaie atrial, fluter atrial, blocada incomplet atrio-ventricular.
6. Boala Hipertonic
7. Boala Hipotonic
8. Bolile venelor - varice membrelor inferioare, tromboza venoas, tromboflebita venelor
superficiale, trombembolia a. pulmonar.
Clasificare OMS
Se recomanda ca evaluarea riscului matern sa fie efectuata n conformitate cu
clasificarea riscului modificata a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Clasificarea riscului
integreaza toti factorii de risc cardiovascular materni cunoscuti, incluznd bolile cardiace de baza
si orice alta co-morbiditate.
La femeile din clasa OMS I, riscul este foarte redus, iar urmarirea cardiologica n
timpul sarcinii poate fi limitata la una sau doua vizite. La cele din clasa OMS II, riscul este redus
sau moderat, putnd fi recomandata urmarirea n fiecare trimestru. Pentru femeile din clasa OMS
III, exista un risc nalt de complicatii, fiind recomandat controlul cardiologic si obstetrical
213
214
frecvent n timpul sarcinii (lunar sau bilunar). Femeile din clasa OMS IV trebuie sfatuite
mpotriva sarcinii dar, daca ramn gravide si nu vor lua n considerare ntreruperea sarcinii, va
necesara urmarirea lunara sau bilunara.
214
215
Conduita general
Clasa I poate menine sarcina cu controlul dietei i a creterii ponderale. Creterea
perioadei de repaus. Se accept naterea per vias naturalis.
Clasa III se evoc n absena condiiilor medicale adecvate ntreruperea sarcinii necesit
tratament specific i mult repaos la pat. Sarcina este meninut cu obligaia tratamentului
cardiologic specific n regim de spitalizare. Naterea se recomand per vias vaginalis.
Consiliere pre-sarcina
- oferirea de informaii privind riscurile materno-fetale
- obiectivarea statusului funcional cardiac
- ncadrarea n clasa funcional NYHA
- definirea unui plan scris de monitorizarea prenatal
- recomandarea ntreruperii de sarcina n cazul situaiilor cu risc crescut
- obinerea unui consimtamnt informat privitor la conduita aleasa
215
216
216
217
Conduita naterii
A. Indicaii pentru operaie cezarian
- Sindrom Marfan cu dilatarea aortei >40-45 mm
- Disecia aortei
- Tratament anticoagulant cu Warfarin cu 2 saptamni nainte de natere
- Deteriorare hemodinamic matern sever
- Hipertensiune pulmonar sever
- Sdr. Eisenmenger
- Leziuni obstructive cardiace severe
B. Naterea per vias naturalis
- Monitorizarea perametrilor hemodinamici i a gazelor sanguine, PVC
- Poziia maternal - decubit lateral sting
- Anestezie optim epidural n timpul travaliului i naterii
- Scurtarea perioadei a II-a prin ventuz obstetrical, forceps obstetrical
- Utilizarea cu precauie a oxitocinei
- Antibioticoprofilaxie
Perioada postpartum
217
218
Dr. hab. med, prof. univ. Valentin Friptu, Dr.n t.med.Liliana Profirii,asist.
Univer.Veronica Cotelea
- creterea maximal (50%) a fluxului sanguin renal n I-ul trimestru de sarcin, ulterior scade
treptat (pn la 30%) n trimestrele II i III;
218
219
219
220
Sedimentul urinar
Crete celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)
N sub 10 c/v
Prezena hematiilor semnal de alarm
Dup Neciporenco
Raportul L/ Er = 2 / 1 (L 4000, E 2000)
Bacteriologia (Criteriile Kass)
Peste 100 000 germeni /ml - sever
10 000 100 000 - se repet
220
221
Ecografia
Creterea n volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)
Creterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)
Dilatarea moderat a calicelor i bazinetului cu aspect de
hidrocalicoz sau hidronefroz (pn in gradul II)
Vizualizarea ureterului dilatat, n special pe dreapta
Examinarea radiologic - doar la necesitate ncepnd cu trimestrul II.
Cele mai frecvente forme clinice de infecii urinare la gravide sunt bacteriuria
asimptomatic (BA), cistit acut (CA) i pielonephrita.
Bacteruria asimptomatic este definit ca prezena unei culturi pozitive din urin > 100
000 microorganisme / ml n absena altor simptome de infecie acut la nivelul tractului urinar.
BA - complicaie ntlnit la 2 % - 10 % din gravide. BA netratat constituie un risc de
dezvoltare a cistitei acute (30%), pielonefritei acute la o vrst gestaional avansat (30-40%
versus 3-4% n BA tratat) i apariiei consecinelor bolii. Consecinele BA: mas mic la
natere (<2.5 kg); natere prematur; hipertensiune gestaional/pre-eclampsie; anemie;
mortalitate perinatal.
BA, diagnostic. Metoda bacteriologic este cea mai optim metod de diagnostic pentru
BA. n conformitate cu recomandrile Societii Americane Maladiilor Infecioase, bacteriuria
semnificativ este definit ca depistarea monoculturii bacteriale n cantitate de 105 uniti
formatoare de colonii n un mililitru de urin n dou probe de urin consecutive sau 102
uniti formatoare de colonii n un mililitru de urina colectat prin cateterul urinar. n practic,
pentru confirmarea diagnosticului este acceptat efectuarea uroculturii ntr-o singur prob.
BA, tratament. BA confirmat este indicaie de iniiere a terapiei cu antibiotice oral timp
de 5-7 zile, dup determinarea sensibilitii agentului patogen la antibiotice. n BA cauzat de E.
coli preparatele antibacteriale de elecie sunt cefalosporinele de prima generaie (Cephalexin),
Nitrofurantoin, Trimethoprim, Amoxycillin+ac. clavulanic (dac vrsta gestaional < 20 SA).
n BA cauzat de Staphylococcus saprophyticus, preparatele antibacteriale opionale sunt
Cephalexina sau Amoxicillina. BA cauzat de bacteria Gram negative (ex. Klebsiella, Proteus,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas) sunt recomandate fluorchinolonele (ex. Norfloxacina). BA
cauzat de streptococcul grupei B se recomand antibiotice din grupul penicilinelor sau
cefalosporinele I-ei generaii (ex, Cefalexin) sau Clindamycin. NB!!! Repetarea uroculturii n
scop de estimare a eficacacitii tratamentului antibacterial este recomandat nu mai devreme de
48 ore de la ncheierea tratamentului cu antibiotice. Prevalena relativ crescut a bacteriuriei
asimptomatice n timpul sarcinii, consecinele BA asupra mamei i ftului, plus posibilitatea de a
evita consecinele BA cu tratament adecvat justific screeningul gravidelor pentru bacteriurie n
primul trimestru al sarcinii (prin urocultur) n cadrul primei vizite, sau ntre 12-16 SA.
Rescreening-ul bacteriologic a urinei este recomandat doar gravidelor din grup de risc nalt de
dezvoltare a ITU (diabet gestaional, abnormaliti ale tractului urinar, infecii recurente ale
tractului urinar pn la sarcin, etc.).
221
222
Cistita acut este inflamaia mucoasei vezicii urinare ce mbin bacteruria semnificativ
i simptome urinare specifice (fr semne de boal sistemic i febr) disconfort/durere la
urinare sau permanente n regiunea suprapubian, disurie, polakiurie, senzaie de arsur, miciuni
imperioase, nicturie, hematurie. Cistita netratat contribuie la rspndirea ascendent a infeciei,
pielonefritei n 15-50%. Cistita acut se complic n 15-50% dintre
cazuri cu pielonefrit. Pielonefrita acut n timpul
sarcinii este o boal sistemic serioas care poate
evolua spre sepsis matern i natere prematur
222
223
223
224
Cistita
Pielonefrita acut
Factori predispozanti
Prezena germenilor patogeni n organism
Dereglarea urodinamicii
Aciunea progesteronului asupra receptorilor cilor urinare
Hipotonia ureterului, accentuat de infecie
Frecvena maxim trimestrul III
Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40
224
225
Sarcina i natera cnd funcia renal este pstrat (valori ale creatininei
ntre 1,1-1,4 mg % nainte de sarcin, iar tensiunea arterial sub 140/90) sarcina nu
influiniaz pielonefrita preexistent este pstrat va decurge normal, modalitatea de
preferin a naterii este per vias naturalis.
Gravidele cu pielonefrit preexistent sarcinii dar cu valori ale creatininei
peste 1,5 mg % nainte de sarcin, tensiunea arterial peste 140/90 mmHg i filtrarea
glomerular sub 70 ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal (preeclampsie
supraadugat (hipertensiune arterial agravat de sarcin), care majoreaz incidena
naterelor premature (37%), mortalitatea perinatal (25-35%) i mortalitatea matern
determinat de riscul hemoragiilor intracraniene.
225
226
Msuri profilactice
Bibliografie
226
227
INFECIA PUERPERAL
Definiie. Infecia puerperal este termenul utilizat pentru a descrie infecia tractului
genital dup natere. Organizaia Mondial a Sntii o definete ca pe o "infecie a tractului
genital, care apar n orice moment, ntre ruperea membranelor sau travaliului i pn la a 42-a zi
postpartum", n care sunt prezente dou sau mai multe dintre urmtoarele: durere, febr, secreii
vaginale anormale, miros anormal al lohiilor, ntrziere n regresie a dimensiunilor uterului
postpartum.
Etiopatogenia: Infecia puerperal dup natere vaginal implic n primul rnd loja
placentar, decidua, miometrul adiacent sau laceraiile cervico-vaginale. Patogeneza infectiei
uterine dupa nastere prin cezariana este infectarea inciziei chirurgicale. Bacteriile care
colonizeaz colul uterin i vaginul pot prin ascensiune nimeri n lichidul amnionic n timpul
travaliului i postpartum, invadnd esutul uterin devitalizat. Aceste organisme includ
enterococi, streptococi hemolitici non-hemolitici, streptococi anaerobi, E. coli i specii de
Neisseria. Dup natere, vasele locului placentar sunt deschise i exist o exsudaie
asemntoare cu limfa, mpreun cu un numr masiv de neutrofile i alte leucocite pentru a
forma lohiile. Flora vaginal ptrunde n cavitatea uterin i poate deveni patogen la nivelul
lojei placentare, infecia dezvoltndu-se n funcie de mrimea lojei, pH-ul local, de prezena sau
absena esutului devitalizat. Acestea din urm pot include esut din linia de sutur a inciziei
uterine dup cezariana. Mecanismele de aparare ale organismului mpiedic de regul progresia a
orice infecie, dar alterarea acestor mescanisme de aparare permite bacteriilor s invadeze
miometrul. Invazia ulterioar limfatic din parametrium poate provoca limfangita, celulita
pelvian, i, n lipsa tratamentului oportun se poate extinde adanc n bazin cu generalizarea
procesului pn la sepsis.
227
228
Incidena infeciei plgii dup operaie cezarian, poate varia ntre 3% i 15%. Atunci
cnd intraoperator este administrat profilactic o singur doz de ampicilin sau un preparat din
grupul cefalosporinelor, incidena infeciilor incizionale abdominale ca urmare a operaiei
cezariane este mai mic de 2%. Infecia plgii este o cauza frecvent a febrei persistente la
femeile tratate de metrit.
Tehnici intraoperatorii care previn infecia plgii operatorii dup operaia cezarian:
228
229
Endometrita puerperal
Clinic endometrita puerperal se manifest prin triada: febr, dureri abdominale i lohii
patologice. Febra este cel mai important criteriu pentru diagnosticul endometritei postpartum.
Temperatura n mod obinuit variaz ntre 38 i 39 C. Frisoane care nsotesc febra sugereaz
bacteriemie. Femeile acuz, de regul, dureri abdominale i sensibilitate n parametru la palparea
abdomenului i examenul bimanual. Dei poate aprea miros neplcut, multe femei au lohiile
urt mirositoare fr dovezi pentru infecie. Alte infecii, n special cele cauzate de streptococul
hemolitic sunt frecvent asociate cu lohii reduse, fr miros.
Tratament: n cazul formei uoare de endometrit la o luz dup natere vaginal care a
fost externat, tratament ambulatoriu poate fi suficient un ageni antimicrobieni pe cale orala.
229
230
230
231
Tromboflebita venelor pelviene se poate dezvolta n cazul n care staz venoas relativ
pelvian se asociaz cu o de inoculare masiv de bacterii anaerobe patogene, de obicei, pe partea
dreapt a bazinului.
Factori predispozani:
231
232
Pelvioperitonita puerperal
Peritonita obstetrical
232
233
233
234
Clinica. Tegumentele uscate, palide, limba saburat, febr 40-41C, frisoane, obnubilare
sau hiperexcitaie, tahipnee, tahicardie, acrocianoz, hipotonie, oligurie, meteorism abdominal,
diaree de genez toxic. n progresarea maladiei apar semne de pielonefrit, hepatit, meningit,
endocardit, pneumonie, tromboflebit.
Principii de tratament:
1. Cunnningham FG, Leveno KI, Bloom SL, Hauth IC, Rouse DJ, Spong CY: Williams
Obstetrics, 23 rd Edition: http://www.accessmedicine.com.
2. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ, et al. Early
goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited concepts,
controversies, and contemporary findings. Chest 2006; 130: 1579-95.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Bacterial sepsis in
pregnancy 64a April 2012. RCOG Green top Guidelines. London: RCOG Press;
2012a. Available from URL: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-
guidance/sepsis-pregnancy-bacterial-green-top-64a.
4. Singer M et al., The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3), Clinical Review and Education, feb. 23, 2016, vol. 315, nr. 8, 801-
810.
235
236
Definiie. Voma gravidelor sau Hiperemesis gravidarum este o form sever a vomelor la
gravide mai mult de 4 vome n 24 de ore).
Inciden. Hiperemeza gravidelor este o complicaie rar n sarcin dar, deoarece sarcina
i vrsturile coexist, nu exist un diagnostic corect ntre emez gravidar i hiperemez. Rata
hiperemezei gravidare este de 0,2 3.0% din numrul total de sarcini.
Etiopatogenie (teorii):
Complicaii care pot aprea la ft: Nu exist studii de lung durat care s demonstreze
efectul hiperemezei asupra ftului. Totui, sunt preri c stresul, deshidratarea i malnutriia din
timpul sarcinii pot predispune fetuii pe viitor la boli cardiace i diabet zaharat.
237
238
Tratament:
238
239
Tablou clinic:
Icter, dureri n epigastru sau rebordul costal drept, simptome de preeclampsie (HTA,
proteinurie, edeme), ascit, febr, cefalee, prurit cutanat, greuri, vome.
Diagnosticul diferenial:
hepatite virale,
preeclampsie cu sindromul HELLP,
obstrucia extrahepatic a cilor biliare,
colestaza gravidelor.
Tratament:
239
240
Tablou clinic: Maladia mai frecvent se dezvolt la 36-40 de sptmni, prurit generalizat,
icter uor sau moderat (simptom periodic).
Diagnostic:
Profilaxia:
240
241
1. Hepatita viral A
Cauzat de unicul reprezentant al genului Hepatovirus, familia
Picornaviridae
Sursa de virus: uman, transmitere direct i indirect
Tablou clinic: Perioada de incubaie 15-45 zile. Pericol major prezint
bolnavii la 2-3 sptmni de la infectare. Clinic: slbiciune general, scderea poftei de
mncare, cefalee, febr, artralgie. Frecvent la debutul bolii este confundat cu grip. Mai
trziu apare icter, steatoree i colorarea urinii
Date de laborator:
nespecifice - bilirubina direct i indirect , enzimele hepatice, proteina
general i albumina seric , leucocitoz.
specifice - Ac anti-VHA IgM; anti-VHA totatli (IgM + IgG)
- detectarea virusului / antigenelor n materiile fecale
- RIA, EIA, ELISA
- evidenierea ARN-VHA prin RT-PCR
Profilaxie: HVA nu acioneaz asupra evoluiei sarcinii. La moment este
elaborat vaccin contra HVA, dar administrarea ei n timpul sarcinii este contraindicat.
2. Hepatita viral B
Virusul Hepatitei B aparine familiei Hepadnaviridae
Sursa de virus: uman, transmitere direct i indirect
Tablou clinic:
Perioada de incubaie 30-180 zile. Probele serologice devin
pozitive la 6-7 sptmni de la infectare rar, mai devreme.
241
242
icter
fatigabilitate, pierderea apetitului, greuri, vrsturi, febra
dureri abdominale, dureri articulare
Diagnostic: n snge apar Ac fa HBsAg, HBcAg, HbeAg. Pentru
Diagnostic diferenial ntre forma acut i cronic se determin IgM la antigenele
enumerate. Se determin ADN-ul specific viral.
Profilaxie:
Toate gravidele din RM sunt investigate pe parcursul sarcinii la HVB.
Doza pentru aduli de vaccin este de 0,02 mg i/m. Se introduce n muchiul deltoid,
se repet administrarea peste 1 i 6 luni. Vaccinarea gravidelor nu se recomand.
Tuturor copiilor nscui de la mame HBsAg pozitive li se introduce
imunoglobulin contra HVB i se vaccineaz, prima doz fiind admistrat n
primele 2 ore de via. La copii nscui de la mame HBsAg negative schem este:
n primele 24 de ore, peste 1 lun i 6 luni de la natere.
Pe fonul imunoprofilaxiei se permite alptarea.
Riscul transmiterii infeciei HVB:
Mecanismul transplacentar se ntlnete rar.
n natere i perioada neonatal riscul infectrii depinde de concentraia
ADN viral n serul matern. Riscul infectrii copiilor pn la 18 luni de via
depinde de concentraia seric la mam a HBeAg i anti-HBe.
3. Hepatita viral C
VHC aparine genului Hepacivirus, familia Flaviviridae
Teste diagnostice ELISA, RIBA, RT-PCR
4. Hepatita viral E
VHE familiei Caliciviridae
rspndire universal, mai puin stabil n mediul extern dect VHA
mai sever dect HVA, ndeosebi: femeile gravide (mortalitate 17-20%),
imunosupresai, copii etc.
Diagnostic
Direct: ARN (RT-PCR)
Indirect: anti-VHEIgM; IgG
5. Hepatita viral D
ARN virus defect pentru ptrunderea lui n celul i replicare este
obligatorie prezena virusului hepatitei B (folosete componentele HBsAg pentru
construirea propriei membrane).
Poate fi suspectat la o persoana care recent a suferit de hepatita B i
spontan reapar tulburri ale funciei hepatice.
Diagnosticul se concretizeaz serologic prin IgM i IgG.
6. Hepatita n infecia cu CMV
Agent cauzal herpes virus ADN, poate provoca afeciuni grave la ft
242
243
Diagnostic:
243
244
2. Boala Willson
Patologie ereditar, autosom-recesiv, inciden - 1:100 000. La baza patologiei st
dereglarea sintezei ceruloplasminei. Ca rezultat, cuprul nu se elimin cu bila iar prin snge
ajunge i se depune pe retin, rinichi SNC.
Diagnostic:
Diagnostic:
244
245
Hiperbilirubinemiile congenitale
Sindromul Dubin-Jonson (bilirubina direct), frecvent se
detecteaz la administrarea COC sau n sarcin. Au fost descrise cteva cazuri de
deces fetal de la mame cu Sindromul Dubin-Jonson.
Sindromul Jilbert (bilirubina indirect)
Hiperbilirubinemia cronic la mam riscul encefalopatiei la ft.
Colecistita acut
Cea mai frecventa complicatie a sistemului biliar (urgen chirurgical). Calcul este
impactat n cistic, blocheaz drenajul biliar, distensie i edem de perete, ischemia mucoasei. n
50% are loc o suprainfecie secundar (febr, leucocitoz, durere - colic, persisten > 6 ore).
Semnul Murphy este relativ specific. La ecografie: calcul, perete colecistic ingrosat, dublu
contur, lichid pericolecistic.
Bibliografie:
1. Cunnningham FG, Leveno KI, Bloom SL, Hauth IC, Rouse DJ, Spong CY: Williams
Obstetrics, 23 rd Edition: http://www.accessmedicine.com.
2. Marerro J , Ahn J , Reddy KR . ACG Clinical guideline: the diagnosis and
3. management of focal liver lesions . Am J Gastroenterol 2014 ; 109 : 1327 47.
4. Hay JE . Liver disease in pregnancy . Hepatology 2008 ; 47 : 1067 76.
245
246
Definiie: Conform National Heart Lung and Blood Institute (2007), Astmul bronic este
o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene n etiopatogenia creia sunt implicate numeroase
celule, n particular mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele i celulele
epiteliale. La persoanele predispuse, aceast inflamaie determin episoade recurente de
wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse, mai ales noaptea sau dimineaa. Aceste episoade
sunt de obicei asociate cu obstrucie difuz dar variabil a cilor aeriene, de obicei reversibil
spontan sau prin tratament. Inflamaia determin o hiperreactivitate bronic suplimentar celei
preexistente. Reversibilitatea limitrii fluxului aerian poate fi incomplet
Incidena: n lume incidenta astmului in timpul sarcinii variaz de la 3,7% - 13% (rat
mai sczut n SUA i rata mai mare din Marea Britanie)
Evoluia clinic: Este bine cunoscut i la scar larg raportat c o treime dintre femei
observa agravarea astmului in timpul sarcinii, o treime imbunttirea, iar la o treime din ele
starea rmne neschimbat. De regul o mbunatatire semnificativ a simptomelor de astm este
247
248
ntre 37 i 40 de sptmni. Ameliorarea strii la unele paciente gravide cu astm bronsic este cel
mai probabil din cauza nivelului crescut de cortizol i progesteron n timpul sarcinii. S-a
observat c la gravidele cu fei de sex masculin simptomele de astm sunt mai slab manifestate
dect la cele cu fei de sex feminin iar fumatul este mai frecvent in randul femeilor gravide cu
astm bronsic dect la cele fr astm.
Simptomatologia astmului bronic, recurent i variabil, este rezultatul obstruciei cilor
aeriene i al hiperreactivitii bronice. Complexitatea interaciunii ntre cele dou mecanisme
patogenice ale astm bronic determin manifestrile clinice specifice, severitatea formelor de
boal i influeneaz rspunsul la tratament.
Diagnosticul de astm bronic este preexistent sarcinii i numai n cazuri izolate acesta se
stabilete de novo, pe parcursul gestaiei. Stabilirea formei clinice de astm este esenial pentru o
conduit corect.
Diagnosticul diferenial se face cu dispneea fiziologic, indus de sarcin i cu alte boli
pulmonare asociate cu gestaia.
Tratamentul adecvat formei clinice influeneaz favorabil prognosticul matern i fetal.
Managementul cel mai eficient al astmului in timpul sarcinii s-a dovedit a fi
administrarea de corticosteroizi inhalatori.
Complicaii materne i fetale: Creterea mortalitii perinatale, prematuritatea i
greutatea sczut la natere n formele severe de astm se explic, probabil, prin efectul direct al
hipoxiei i hipocapniei. Riscul de apariie a astmului bronic pe parcursul vieii la copil se
coreleaz cu terenul atopic predispozant al mamei i/sau al ambilor prini. Alimentaia natural
la sn a nou-nscutului nu este contraindicat, dimpotriv, este ncurajat, ntruct scade
prevalena atopiei la aceti copii cu pn la 50%.
Conduita n travaliu la pacientele cu astm bronic presupune: evitarea situaiilor
anxiogene prin stabilirea unei comunicri adecvate cu pacienta, utilizarea anesteziei peridurale la
debutul travaliului n scopul reducerii durerii i a anxietii, monitorizarea continu a
parametrilor materni i fetali, reducerea efortului expulziv prin aplicaie de forceps (la
strmtoarea inferioar) sau vidextractor. Pentru operaia cezarian se recomand tehnici
anestezice de conducie. n travaliu i 24 de ore dup natere se indic corticoizi cu administrare
i.v. (100 mg la 8 ore) la gravidele care au beneficiat de terapie sistemic cu corticosteroizi
administrai oral n ultimele patru sptmni de sarcin.
Sarcoidoza
Incidena: Afecteaz cel mai frecvent grupa de vrst 2040 de ani, mai frecvent la
nefumtori i la rasa neagr (de zece ori mai frecvent).
248
249
Clinic: Afecteaz preponderent plamnii - dar poate ataca alte organe. Manifestrile
clinice pot fi diverse de la simptomatologie nespecific (anorexie, astenie, scdere ponderal,
subfebrilitate/febr, transpiraii), la tuse seac persistent, hemoptizie. Un episod de tuse de peste
trei sptmni precedat/nsoit de simptome generale impune solicitarea unui examen radiologic
pulmonar. Prezena unor aspecte radiologice sugestive pentru TB necesit investigaii
bacteriologice ntr-un serviciu specializat. Majoritatea gravidelor diagnosticate cu TB sunt
asimptomatice.
Diagnostic: Gravidele considerate cu risc pentru TB sunt evaluate prin efectuarea testului
cutanat la tuberculin (TCT). La gravidele cu test pozitiv sau cu simptomatologie clinic
sugestiv, indiferent de rezultatul TCT, se recomand efectuarea unei radiografii toracice cu
protecie pe cmpul abdominal (dup primul trimestru de sarcin). Diagnosticul definitiv de TB
presupune identificarea M. tuberculosis n culturile din sput.
Tratament:
249
250
fi tratate diferit, n funcie de existena factorilor de risc care favorizeaz evoluia spre
forma activ de TB. Prezena acestora impune administrarea de izoniazid 300 mg/zi
timp de ase-nou luni. Pentru a preveni neuropatia periferic, reacie secundar a
izoniazidei, se asociaz vitamina B6 (piridoxin) 50 mg/zi. Pe parcursul tratamentului cu
izoniazid, gravidele vor fi evaluate pentru depistarea precoce a hepatitei iatrogene. La
gravidele cu TB latent, asimptomatice, fr imagini radiologice sugestive, fr factori de
risc, tratamentul va fi administrat dup natere. Izoniazida se poate utiliza i pe perioada
alptrii.
Dac mama nu are TBC activ, alptarea n timpul tratamentului cu
medicamente TB este permis. n cazul n care mama are TBC activ - ar putea fi
transmis TBC la nou-nscut prin picturile de tuse n timpul alptrii.
Se recomand efectuarea TCT la nou-nscuii pacientelor sub tratament
antituberculos. TCT se va repeta dup trei luni. Se indic tratament profilactic cu
izoniazid la nou-nscuii pacientelor cu TB activ la natere, iar n TB neonatal se
recomand asocierea izoniazidei cu rifampicina.
ntreruperea sarcinii la gravidele cu TB este indicat de medicul
pneumolog (n forma activ de tuberculoz n trimestrul I, TB cu disfuncie ventilatorie
semnificativ).
Complicaii materne i fetale:
Greutatea mic la natere,
Prematuritatea,
Decesul perinatal.
Frecvena complicaiilor fetale este mai mare n cazul TB extrapulmonare. Transmiterea
transplacentar a TB se ntlnete foarte rar, iar cazurile de infecie congenital sunt
excepionale. Criteriul de baz pentru diagnosticul TB congenital este reprezentat de
identificarea unei leziuni la nivelul ficatului fetal.
Pneumonia
Complicaii fetale:
Avort spontan
Natere prematur,
250
251
Pneumonia bacterian
Tabloul clinic al pneumoniei virale este atipic, cu frison, febr, tuse seac
neproductiv, simptome extrapulmonare.
Pneumonia viral primar este determinat de virusul gripal i este cea mai
frecvent epidemie comunitar n sezonul rece.
251
252
Bibliografie:
1. Trends in maternal mortality from 1990 to 2013 by who, UNICEF, UNFPA, the
world bank and the united nations population division. http://
apps.whoint/iris/bitstream/ 10665/112682/2/9789241507226_eng.pdf? ua=1.
2. Ali Z, Ulrik CS. Incidence and risk factors for exacerbations of asthma during
pregnancy. J Asthma Allergy 2013;6:53-60.
3. Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate
of the Respiratory disease in pregnancy Raghu et al 158 global burden of disease.
Lancet Glob Health 2014;2:e710-16.
4. RNTCP guidelines on Training Module for Medical Practitioners Available at URL:
http:// tbcindia.nic.in/ documents. Accessed on December11, 2014.
5. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion number 305,
November 2004. Influenza vaccination and treatment during pregnancy.
ObstetGynecol 2004;104:1125-6.
252
253
Dr.n t.med. conf.univer.Liliana Profire, dr.n t.med. conf.univer. Olga Popusoi, asist.
Univer. Diana Mitriuc
Planul leciei:
253
254
Factorii de risc pentru dezvoltarea DZG sunt: istoricul familial complicat de obezitate
sau DZ tip 2 pe linie matern; factori personali, independeni de sarcin (vrsta > 35 de ani;
supraponderabilitatea sau obezitatea; greutatea mamei la natere <2,5 kg sau >4kg; tabagismul;
multiparitatea); antecedente obstetricale i ginecologice personale anterioare (DZG, cretere
ponderal excesiv n sarcin; copii macrosomi sau cu retard de dezvoltare fizic;
255
256
I-ul trimestru:
- examinare ecografic 6-8 SA;
- evaluarea sntii generale n plan de evaluare a consecinelor DZ pe
termen lung (ex. funciei renale, oftalmologice, cardiace);
- tratament de substituie hormonal cu insulin - tratament de elecie.
NB!!! Evaluarea dozei totale zilnice de insulin ntr-u evitarea hipoglicemiei (n special
la gravidele cu DZ tip 1). Este posibil scderea necesitilor de insulin n I-ul trimestru.
La gravidele cu DZ pregestaional se constat o variaie a nivelului glicemic pe
parcursul sarcinii, ceea ce poate determina evoluia oscilant a bolii. Diminuarea nivelului
glucozei cu o posibil hipoglicemie (ndeosebi la gravidele cu DZ tip 1) este constatat n primul
trimestru, ca urmare a scderii toleranei la glucoz i sensibilitii esuturilor la insulin,
dezintegrrii intense a insulinei i creterii concentraiei acizilor grai liberi. Hiperglicemia cu
riscul dezvoltrii cetoacidozei sunt posibile n trimestrul II, urmat de stabilizarea glicemiei n
trimestrul III (dup 37 SA) pn la debutul naterii. Cu certitudine, aceste fenomene fluctuante
ale glicemiei pe parcursul sarcinii la gravidele cu diabet zaharat pregestaional li se atribuie
secreiei hormonale placentare i ftului. Oscilaii ale nivelului glucozei sunt determinate i n
258
259
timpul naterii -hiperglicemie cu risc de cetoacidoz (sub influien stresului n natere) sau
hipoglicemie ca urmare a activitii fizice n natere.
Bibliografie
259
260
6. Frank W.Ling, Sandra A. Carson, Wesley C. Fowler, jr, Russell R. Snyder, Step-Up to Obstetrics
and Gynecology, p.119-120;
260
261
INFECIA N SARCIN
Grupul I
Complic sarcina sau afecteaz ftul i putem diminua influena lor negativ
Sifilis
HIV
Hepatita B
Infeciile urinare
Streptococii B
Sifilis
A crescut incidena de peste 10 ori, complicaii ale sarcinii, sifilis congenital, exist
metod bun de diagnostic, tratament ieftin i eficient.
Infectia HIV/SIDA
Testare de rutina (benevola), tratament nu exist
Diminuarea semnificativa a transmiterii perinatale (de la 25-40% pana la 2-3%) prin
Terapie antiretrovirala perinatal , operatia cezariana programata, alimentatia artificiala a
nou-nascutului, preparate antiretrovirale la nou-nascut .
Hepatita B
Prevalena Moldova 9-13%
Risc de infectare boala cronic / purttor HbsAg:
Cu HBeAg 80-95%, Fr HBeAg 20%, Cu ADN-VHB 100%.
Calea predominant de infectare n timpul naterii (90%)
Mult mai rar:
In utero, transpalcentar (3-10%) virusul e mare i greu trece bariera placentar
Postnatal, cu laptele sau contact apropiat
Manifestri la nou-nscuii i sugarii infectai:
La majoritatea decurge asimptomatic i anicteric
Dac se dezvolt forma icteric (10%) mortalitatea este foarte nalt 8-17% (fa de
0,8% la alte vrste)
Circa 85% rmn purttori cronici (comparativ cu 10-15% la aduli) i se expun riscului
de dezvoltare a unei boli hepatice .
Profilaxia transmiterii materno-fetale a virusului hepatitei B
Imunoglobulina specific anti HBs la femeile HBsAg-pozitive
n primele 12 ore dup natere
Infeciile tractului urinar, accent pe bacteriuria simptomatic
Determinarea a peste 100000 de colonii bacteriene/ml
262
263
263
264
264
265
2/1000 gravide New-Iork, 3-5/1000 gravide Oslo, 5-6/1000 tinere recent cstorite Paris.
n Frana anual 700-3000 cazuri de toxoplasmoz congenital, 1-3/1000 nateri .
Toxoplasmoza congenital
Encefalomielit cu hidrocefaie, afectarea ocular
Forma visceral (ficat, splin, adenopatie, febr, erupii cutanate, purpur
trombocitopenic, defecte osoase etc)
Contaminarea ftului, dac primoinfecia este:
n trimestrul I 17%, Trimestrul II 50%, Trimestrul III 65-90%
Severitatea maxim la contaminare n primul trimestru
Logica conduitei:
Nu se recomand screeningul:
Greu de interpetat (IgM fals pozitiv, poate persista 18 luni dupa infectare)
Dificil de confirmat afectarea ftului (Ex. trimestrul I 17% infectai: afectai sever
14% din infectai, metode sofisticate i scumpe de confirmare, n Frana recomand
ntreruperea sarcinii.)
Eficien necunoscut a tratamentului specific?
Tratament specific eficient nu exist, riscuri i reacii adverse la gravide: spiramicina,
pyrimethamine-sulphat .
Masuri profilactice: Testare preconceptionala???, informarea gravidei, evitarea
consumului de carne semicrud sau incomplet preparat termic, splarea minilor dup
pregtirea crnii, mbrcarea mnuilor pentru lucrul n grdin sau curarea latrinei/ngrijirea
pisicilor .
Herpes virus
Incidena infeciei herpetice neonatale de la 1/2500 la 1/30000 de nateri
Modul de transmitere:
Intrapartum (90%), Transplacentar ( 5%), Postnatal, contact cu leziunile (5%)
Factorii favorizani:
Primo-infecia (lipsa de anticorpi) fr anticorpi sunt 70-80 % grvide, recidivele,
eliminarea virusului, perioada alichidian peste 4 ore.
Herpes virus noi -nscui
Herpesul neonatal 3 forme clinice
Cu afectare pielii i mucoaselor 50%
n 90% cazuri se axtinde la SNC sau diseminat
Alte 10% - pronostic bun
Cu afectarea SNC 40%, letalitate 70%, sechele neurologice la 90-95% supravieuitori.
Herpesul diseminat neonatal 10%, letalitate 80%, sechele neurologice la 50%
supravieuitori.
Recomandri bazate pe dovezi (Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists)
Dac pacienta se pezint n natere cu leziuni herpetice primare, se recomand operaia
cezarian (recomandare grad B) + perioada alichidian sub 4 ore
Dac epizodul primar se dezvolt dup a 34 spt, nainte de natere, se ncepe terapia cu
aciclovir care continu pn la natere. Dac intervalul de la iniierea terapiei i natere depete
4 spt. naterea vaginal nu e contraindicat (recomandare grad C)
265
266
Vaginoza bacterian
Colonizarea a vaginului cu Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Micoplasma hominis i
flor anaerob n detrimentul pe fondus scderii numrului de Lactobacili
Concentraia anaerobilor i altor ageni patogeni se mrete de sute i mii de ori
Nu este afeciune cu transmisie sexual, dar se dezvolt mai frecvent la femeile that likes
sex.
Datorit creterii concentraiei florei patogene n vagin, VB este un factor de risc major
de: avort tardiv, ruptur spontan, prematur a membranelor, corioamnionit, endometrit
postpartum.
Natere prematur riscul crete la dezvoltarea patologiei n trimenstrul I al sarcinii.
Diagnosticul vaginozei bacteriene
Bacteriologia (cultura) vaginal nu e informativ (Gardnerella 50% femei sntoase)
Criteriile Amsel (prezena a 3 din 4):
pH vaginal peste 4,5, leucoree vaginal alb, omogen, aderent,
celule-chee (clue-cells,), Proba cu KOH 10% - miros de pete (fish-test.)
(Bacterioscopia criteriile Nugent)
Logica aciunilor: Diagnostic / screening, tratament, prevenirea complicaiilor, n primul
rnd a naterii premature.
Tricomoniaza:
Este asociat cu natere prematur, rupere prenatal a membranelor etc
Este necesar de tratat infecia simptomatic.
Scriining-ul i tratamentul formei simptomatice mrete incidena naterii premature.
Practic nu influeneaz evoluia sarcinii (Grupul III)
Candidozele vaginale, condiloamele acuminate, micoplasmele ???, i multe alte infecii.
Frotiul vaginal: Gradul de puritate III-IV ???, care este valoarea diagnostic a culturii
coninutului vaginal?, pentru ce sanarea vaginului?, diagnosticul vulvovaginitelor.
Prevenirea naterii premature i a complicaiilor ei
Depistarea i tratamentul infeciilor urinare, screening-ul i tratamentul infeciilor pentru
prevenirea naterii premature.
Vaginoza bacterian diagnosticul obiectiv, tratament la necesitate.
Antibioticoprofilaxia pentru inhibiia travaliului prematur (iminen de N.P.).
Antibiticoprofilaxia pentru scderea complicaiilor n caz de rupere prenatal a
membranelor n sarcina prematur.
Antibioticoprofilaxia n caz de rupere prenatal a membranelor n sarcina
prematur
Reviu sistematic, peste 6000 cazuri (eritromicina, amoxiclav, penicillina, ampicilina,
clindamicina vs. placebo).
prelungesc perioada latent, reduc incidena infeciei neonatal, a patologiilor intracraniene,
incidena infeciei materne,
nu scad mortalitatea perinatal, amoxiclav-ul mrete de 4,6 ori riscul enterocolitelor
necrotizante la nou-nscut.
Trei situaii de utilizare profilactic a antibioticelor n practica obstetrical:
- Conduita expectativ a ruperii prenatale a membranelor n sarcina
prematur (Eritromicina)
266
267
267
268
Definiie. Izoimunizrile feto-materne sunt stri patologice n care femeia gravid este
sensibilizat i produce izoanticorpi fa de antigene sanguine fetale. Cele mai frecvente
izoimunizri feto-materne apar fa de antigenele sistemului Rh.
Sistemul Rh reprezint un complex de antigene, produse de gene ( Cc, Dd, Ee, Cu, cw, Du, Eu ),
este ereditar i nu este influenat de sex. Este definit de prezena sau absena antigenului D, o
protein ce se gsete la suprafaa unei hematii. Antigenul D este principalul responsabil de
comportamentul antigenic i cel mai frecvent incriminat n izoimunizri.
Sensibilizarea Rh n timpul sarcinii, apare atunci cnd o gravid cu snge Rh-negativ este
expus la snge Rh-pozitiv care provine de la ft.
Rh-ul este transmis pe linie patern, n mod autozomal dominant, deci ftul va avea Rh-ul
tatlui.
268
269
Singura situaie care ridic probleme este cea n care mama are Rh negativ, tatl Rh
pozitiv i ftul Rh pozitiv.
Gravida Rh negativ cu so Rh pozitiv (mai ales dac acesta este homozigot, ceea ce
face, datorit transmisiei de tip dominant a genei D, ca ftul s fie cu certitudine Rh
pozitiv).
Circumstane patologice
dezlipire de placent
curetaje uterine
sarcina extrauterin
placenta acreta
anomalii de inserie a placentei (placenta previa) care pot cauza sngerari placentare
avorturile spontane sau provocate dup 8 sptmni de sarcin (la aceast vrst
producia de eritrocite fetale este deja nceput)
269
270
Exist o singur posibil excepie de la aceast regul. Aceasta apare atunci cnd mama
are grup O iar sngele fetal poart oricare altul din restul de antigene de grup ABO (deci
A, B sau AB), astfel nct hematiile fetale sunt distruse imediat de ctre anticorpii
materni anti-ABO (care sunt deja prezeni n circulaie, fiind anticorpi prefabricai)
nainte ca organismul matern s poat s "ordone" fabricarea de anticorpi anti-Rh, astfel
nct acetia nu se mai formeaz.
Cnd mama este incompatibil Rh dar compatibil ABO cu ftul, apare izoimunizarea Rh
feto-matern, deoarece cantitatea de snge fetal transfuzat supravieuiete suficient de
mult n circulaia matern nct s fie recunoscut de ctre sistemul imunitar c poart
anigene nonself, declannd procesul de izoimunizare.
La o a doua sarcin organismul mamei, care deja a fost anterior sensibilizat la snge
Rh-pozitiv, dezvolt un rspuns imun foarte rapid (numit anamnestic deoarece sistemul
imunitar ine minte" c a mai fost vizitat de intruii respectivi).
n acest caz, la cteva ore (72 ore) de la expunere, se formeaz anticorpi de tip IgG, care
au molecula mic i pot traversa placenta.
Anticorpii materni de tip IgG ptrund n circulaia fetal i distrug orice hematie fetal
Rh-pozitiv ntlnit. Amploarea distrugerii hematiilor fetale este proporional cu
concentraia de anticorpi fabricai de ctre mam, care la rndul ei depinde de cantitatea
de snge fetal transfuzat la mam. n funcie de aceasta, afectarea hematiilor fetale poate
varia de la alterare minim pn la distrugere masiv.
Odat iniiat procesul sintezei de anticorpi, evoluia lui este ireversibil. Fiecare sarcin
ulterioar cu un ft Rh-pozitiv, produce tot mai multe probleme serioase pentru acesta.
Boala fetal care rezult se numete boal Rh, boal hemolitic a nou-nscutului sau
eritroblastoz fetal i poate fi uoar sau sever.
Simptome
270
271
Ce se ntmpl cu ftul ?
Simptomele apar spre sfritul sarcinii. Anticorpii de tip Ig G materni trec prin placent
i se leag de hematiile fetale pe care le distrug, ceea ce determin anemia fetal grav.
n momentul cnd hematiile fetale ncep s fie distruse de ctre anticorpii materni,
transportul de oxigen la nivelul organelor fetale este diminuat, astfel nct ftul intr n
hipoxie. Pentru a suplini pierderile de hematii, copilul ncepe s produc mai multe
eritrocite prin hiperplazia mduvei osoase unde are loc sinteza hematiilor, fenomen ce
duce n final la deformarea oaselor respective (stern, oasele craniului, coaste, etc.).
Pe msur ce tot mai multe hematii sunt distruse, resursele mduvei osoase sunt depite
astfel nct ftul este obligat s recruteze i alte organe hematoformatoare care s
suplineasc eritropoieza ineficient. Acestea sunt splina, ficatul i rinichiul, creterea n
volum a acestora conducnd la creterea n volum a abdomenului fetal.
Cum ficatul este i locul sintezei proteice, i cum acesta este acum "preocupat" cu sinteza
de hematii, neglijnd oarecum funcia lui proteino-formatoare, cantitatea de proteine din
snge ncepe s scad dramatic, astfel nct acestea nu mai pot ndeplini eficient nici una
dintre funciile lor, printre care i aceea de reinere a apei n interiorul vaselor de snge
(presiune coloidosmotic), rezultnd extravazarea plasmei cu apariia edemelor i a
ascitei fetale (ap n marile caviti: peritoneal, pleural, pericardic).
Distrugerea globulelor roii din sngele copilului determin acumularea, n cantitate
mare, a unui pigment numit bilirubin care poate produce icter cu leziuni cerebrale cu
paralizie, orbire, surditate i tulburarea dezvoltrii intelectuale.
Clinica maladiei hemolitice
Sindromul anemic caracterizat de
-Distrugerea precoce a hematiilor prin imunohemoliz
-Eritropoez activ compensatorie => eritroblastoz, leucoblastoz
-Anemie de tip hipercrom
Sindromul icteric cu patogenie:
-Hemolitic
-Hepatic (leziuni hepatice n urma hipoxiei i compresiunii prin focare de eritroblastoz)
-Mecanic (canalicule biliare obstruate prin trombi biliari)
Sindromul edematos datorat:
-Dezechilibrului hidroelectrolitic prin leziuni hepatorenale
-Hipoproteinemiei consecutive leziunilor hepatice
-Creterii permeabilitii capilare prin hipoxie
-Insuficienei cardiace datorit hipoxiei anemice
Sindromul insuficienei cardio-circulatorii prin:
-Leziuni ale miocardului, hipoxice sau citotoxice
-Suprasolicitarea cordului prin hipervolemie
Sindromul hemoragic datorat:
-Hipoprotrombinemiei
-Fragilitii capilare crescute
-Trombopeniei
Sindromul neurologic prin:
271
272
-Leziuni neuro-vasculare
-Icter nuclear
Exist 3 forme de manifestare a bolii hemolitice :
Anasarca feto-placentar, este cea mai grav stare, n care ftul prezint ascit,
hepatomegalie, edem generalizat, hidramnios. Este o consecin a anemiei severe i se
manifest intrauterin. n lipsa naterii aceasta duce la moartea ftului in utero.
Icterul grav al nou-nscutului, apare dup natere, este determinat de bilirubina n
exces, produs de disctrugerea hematiilor.
Anemia hemolitic pur, nou-nscutul nu prezint icter sau icterul este mic sau mediu i
are o durat scurt.
Diagnostic.
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii. Oricrei gravide la prima vizit
prenatal i se determin obligatoriu grupul sanguin i Rh, obinndu-se de asemenea, i
grupul sanguin i Rh ale soului. n urma acestui screening se selecteaz gravidele de
grup 0 sau Rh negative cu so incompatibil ABO sau Rh pozitiv i se fac determinri de
anticorpi, de grup sau Rh. Nu sunt necesare determinri de anticorpi dac ambii parteneri
sunt de grup 0 sau Rh negativ, ftul fiind cu certitudine Rh negativ. Testul Coombs
indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de
anticorpi anti D.
n cazurile n care anticorpii anti Rh sunt abseni se repet determinrile n sptmna a
28-a i a 36-a de gestaie.
Dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 spt., izoimunizarea este preexistent sarcinii.
Dac anticorpii apar dup spt. 26-28, izoimunizarea s-a produs n timpul sarcinii
respective (rar).
Titrurile de 1/8 sau chiar 1/16, n funcie de laborator, nseamn c mama este
alloimunizat.
Un titru de anticorpi de pna la 1/16 permite o atitudine de expectativ, pericolul
coafectarii fetale fiind unic.
In cazurile cu izoimunizare Rh dac titrul este 1/8 se repet dozrile de anticorpi la
intervale de cel puin 4 sapt.
Izoimunizrile Rh cu titrul 1/64 beneficiaz de ntrerupere legal de sarcin, consecinele
fetale fiind deosebit de grave.
Dac sarcina evolueaz cu titruri care se menin, se practic ecografia pentru aprecierea
strii ftului i, din sptmna 26 - aminocenteza. O cretere rapid ntr-un interval scurt
de timp indic posibilitatea unei afectri fetale.
n sarcina avansat, o scdere brusc a titrului este un semn de alarm i impune msuri
terapeutice imediate. Scaderea titrului anticorpilor se poate datora fie efectului
imunosupresiv al sarcinii, fie transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixrii
lor pe eritrocitele fetale.
Ecografia
Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o atent urmrire a
sarcinii:
- grosimea placentei > 4 cm
- ILA > 18
272
273
Atunci cnd titrul de anticorpi prezint o cretere n timpul sarcinii, starea de sntate
fetal trebuie intens monitorizat ecografic, cardiotocografic, amniocentez, puncia
cordonului ombilical.
Strategii terapeutice: n viaa intrauterin, n cazurile cu afectare serioas, exist doar
dou opiuni:
declanarea naterii prematur, dac ftul are peste 32-34 de sptmni i terapie intensiv
postpartum, sau, tratamente intrauterine (trasnfuzie intrauterin), dac vrsta gestaional
este sub 32-34 saptmni.
Plasmafereza -Cu scopul de a diminua concentraia de anticorpi din sngele matern sub
1 microgr./ml. Este indicat la femeile cu izoimunizare sever, cu titru mare de anticorpi,
nainte de 20 SG.
Transfuzia fetal "in utero"
Se ncearc ncepnd cu spt. 22 de sarcin, dar cu mai multe anse din spt. 25.
Indicaia este pus pe baza rezultatelor studiului spectrofotometric al lichidului amniotic.
Poate fi fcut pe 3 ci:
Transfuzia intraperitoneal
Transfuzia vascular
Exsanguinotransfuzia "in utero"
Naterea la femeile cu izoimunizare i coafectare fetal
Alegerea momentului naterii este dat de gravitatea anemiei fetale. Declanarea naterii
se va face doar cnd maturitatea pulmonara va permite. Dac se impune naterea
prematur a unui ft mai mic de 34 de sptmni, medicaia cortizonic (betametazon
sau dexametazon) se poate administra mamei, pentru a accelera dezvoltarea plmnilor
fetali. Este necesar o monitorizare continu a travaliului.
Criteriile de alegere a metodei de finisare a naterii:
starea intrauterin a ftului
prezentaia ftului
starea colului uterin
termenul de gestaie
Este preferabil operaia cezarian pentru a evita stresul fetal.
Profilaxia izoimunizrii Rh
Msurile de profilaxie general se aplic pregestaional, intragestaional i intranatal.
Pregestaional:
-Evitarea izoimunizrii Rh a persoanelor de sex feminin Rh negative prin transfuzii de
snge, plasm, hemoterapie sau grefe incompatibile din punct de vedere al factorului
Rhesus.
-Determinarea factorului Rh, ca examen prenupial, putndu-se astfel, detecta cuplurile
incompatibile, cu potenial de conflict imunologic materno-fetal.
-Spaierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la cel puin 3ani pentru a se
evita reaciile imunologice amnestice.
Intragestaional: Pstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu so Rh pozitiv.
Intranatal: Abinerea de la metode ce cresc transfuzia feto-matern (ocitocice,
extracie manual de placent etc)
274
275
Diagnosticul antenatal al icterului se poate face prin determinarea pigmenilor biliari din
lichidul amniotic.
Conduita
Nou-nscutii sntoi, cu testul Coombs pozitiv i cu valori normale ale bilirubinemiei,
nu necesit tratament.
Nou-nscuii cu testul Coombs pozitiv, paloare, anemie sever, eritroblastoz,
splenomegalie, icter lent progresiv, nivel foarte mare al bilirubinei, anemia este necesit
exsanguinotransfuzie (inlocuirea totala a sangelui). Exsanguinotransfuzia se face pe calea
venei ombilicale.
Bibliografie
* Contreras M. The prevention of Rh hemolytic disease of the newborn - general
background. BJOG 1998;105, s18:7-10
* Lee D. Preventing RhD hemolytic disease of the newborn. 1998; 316:1611
* NSW Health Rh D Immunoglobulin Policy Directive; avail at
http://www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2006/pdf/PD2006_074.pdf; accessed 1 Nov
2008
* ARCBS Guidelines for the use of Rh (D) Immunoglobulin (Anti-D), available at
http://manual.transfusion.com.au/Pregnancy-and-Anti-D/
* Kumpel BM. On the immunologic basis of Rh immune globulin (anti-D) prophylaxis.
Transfusion 2006; 46:1652-1656
* MacKenzie IZ, Roseman F, Findlay J, Thompson K, Jackson E, Scott J, Reed M. The
kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D
immunoglobulin. BJOG. 2006 Jan;113(1):97-101.
* CSL Bioplasma Rh(D) Immunoglobulin VF Product Information; available at
http://www.csl.com.au/docs/603/830/CT36600198E.pdf; accessed 1 Nov 2008
* Bichler J, Schndorfer G, Pabst G, Andresen I. Pharmacokinetics of anti-D IgG in
pregnant RhD-negative women. BJOG. 2003 Jan;110(1):39-45.
* de Silva PM, Knight RC. Serological testing during pregnancy in women given routine
antenatal anti-D Ig prophylaxis. Transf Med. 1997 Dec;7(4):323-4.
* Moise KJ. Red blood cell alloimmunization in pregnancy. Semin Hematol 2005; 42:169
178
* Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A
review. AmJObGyn 2003; 188: 623-7
* Weinberg L. Use of anti-D immunoglobulin in the treatment of threatened miscarriage in
the accident and emergency department. EmergMed J 2001; 18:444-447
* Hannafin B, Lovecchio F, Blackburn P. Do Rh-negative women with first trimester
spontaneous abortions need Rh immune globulin? AmJEmergMed 2006; 24:487-489
* Auguston B, Fong EA, Grey DE, Davies JI, Erber WN. Postpartum anti-D: can we safely
reduce the dose? MJA 2006; 184 (12): 611-613
276
277
Dr.n t.med. conf.univer. Corina Cardaniuc, dr.n t.med.,master n bioetic ,conf.univer. coala de
Management n Sntate Public,
Definiie
Etica - tiina realitii morale, se ocup cu cercetarea problemelor de ordin moral
ce este bine / ru?
cum trebuie s ne comportm?
Legea versus etic
Normele juridice reglementeaz rspunderea juridic a medicului n raport cu pacientul i
societatea.
Normele deontologice i de etic medical reglementeaz rspunderea profesional a
medicului (malpractica) n relaie cu pacientul, colegii i societatea.
Etica medical
Etica medical se refer la obligaiile morale ale medicilor n raport cu pacienii
Determin comportamentul cadrelor medicale
Ghideaz medicii n relaiile lor cu pacienii, colegii i societatea
Ofer standardele de comportament i de luare a deciziilor
Principiile fundamentale ale eticii medicale (Beauchamp & Childress (2001))
277
278
Principiul non-dunrii
datoria medicului de a nu face ru, de a evita vtmarea pacientului, primum non nocere.
Principiul a nu duna presupune datoria lucrtorului medical de a minimaliza rul i de
a proteja pacientul pe ct este posibil prin excluderea cauzei vtmrii.
nclcarea principiului de non-dunare este obiect al litigiilor de malpraxis
Principiul binefacerii
In medicina, principiul binefacerii impune obligaia de a face bine / promova ceea ce este
cel mai bine pentru pacient
Obligaia medicului de a aciona n interesul pacientului
Principiul dreptii (justiiei)
se refer la corectitudine, echitate i egalitate
echilibru ntre beneficii i riscuri
cere personalului medical s trateze fiecare pacient n mod egal, independent de ras, sex,
stare civil, stare social, stare economic, convingere religioas, etc.
278
279
pacienii n situaii similare (de exemplu, aceleai boli) ar trebui s aib acces la
ingrijirea sntate identice (de exemplu, aceleai tehnologii de diagnostic/interventii
farmaceutice)
Coduri de conduit profesional
Noiunea de etic n practica medical se regsete n jurmntul lui Hippocrate (anul
400 i.Hr):
Voi folosi tratamentul pentru a ajuta dup judecata i abilitatea mea, dar niciodat pentru
a face ru.
Nici dac mi se cere nu voi administra vreun toxic otrvitor nimanui i nici nu voi sftui
pe alii s o fac.
In orice cas voi intra voi aciona numai n beneficiul pacientului...
Tot ce aud i vd n practica mea medical le voi considera secrete i nu le voi divulga
nimnui
Documente/norme internaionale care reglementeaza moralitatea actului medical, emise de
Asociaia Medical Mondial:
Asociaia Medical Mondial (WMA) este organizaia mondial a medicilor care
promoveaz cunoaterea eticii medicale i moralitatea practicii profesionale, formuleaz i
actualizeaz codurile, normele morale i regulamentele.
-1947 Codul de la Nurenberg
-1948 Declaraia Universal a Drepturilor Omului
-1948 Declaraia de la Geneva
-1948 Codul Internaional al Eticii Medicale
-1950 Convenia European asupra Drepturilor Omului i Libertilor Fundamentale
-1962 Declaraia de la Helsinki privind experimentele i cercetrile biomedicale
-1966 Convenia Internaional asupra Drepturilor Civile i Politice
-1973 Declaraia de la Munchen privind discriminarea politic, rasial, etc. n medicin
-1976 Recomandarea Consiliului Europei 79/1976 privind drepturile bolnavilor i
muribunzilor
-1981 Declaraia de la Lisabona privind drepturile pacientului, etc.
Declaratia de la Geneva
Adoptat de Adunarea General a Asociaiei Medicale Mondiale, Geneva, septembrie
1948
Amendat : 1968, 1983, 1994 i revizuit n 2005 i 2006
O revizuire i formulare modern a Jurmntului lui Hippocrate
279
280
280
281
281
282
Art. 1206: Consimmntul este viciat cnd este dat prin eroare sau smuls prin violen.
De asemenea este viciat i n caz de leziune.
Obligaia de a obine consimmntul informat al unei femei nainte de orice intervenie
medical deriv din respectarea drepturilor fundamentale ale omului. Atunci cnd sunt necesare
decizii privind asistena medical, femeilor ar trebui s fie furnizate informaii complete privind
alternativele de management disponibile, inclusiv riscurile si beneficiile tratamentului sau non-
tratamentului. Informaia trebuie comunicat pacientului ntr-un mod adecvat capacitii sale
de nelegere, reducnd pe ct se poate folosirea terminologiei tehnice de strict specialitate.
Pacientei trebuie s i se ofere timp suficient pentru a analiza informaia i a adresa ntrebri.
elul major al unui consimmnt valid este garania autonomiei pacientului.
Consimmntul informat:
Ar trebui s fie scris
Dac este verbal martor & documentare !!!
Ideal semnat de pacient
Poate fi semnat de ctre o rud / reprezentant
Semnat de medic- situaii de urgen, n interesul pacientului
OBLIGAIE ETIC
NU OFER PROTECIE N CAZ DE NEGLIJEN
Cnd poate fi semnat de rude/reprezentani?
Pacient minor
Pacient retardat mental, incontient sau sub medicaie
Consimmntul informat n obstetric-ginecologie:
Toate procedurile chirurgicale/anestezia
Operaia cezarian
Evacuare uterin/chiuretaj
Toate interveniile ginecologice majore
Ligatura trompelor uterine
Naterea asistat
Epiziotomia
Amniocenteza
Sarcinile cu risc nalt / rezultate posibile
Ce se documenteaz?
Descrierea detaliat a interveniilor/procedurilor
Scopul, metoda, durata probabil a tratamentului
283
284
Beneficiile ateptate
Riscurile i efectele adverse posibile, durerea
Alternativele tratamentului propus
Cine va efectua procedura
Documentarea este crucial! Dac nu este documentat nu este fcut!
CONFIDENIALITATEA
Baza i valoarea fundamental a relaiei medic-pacient
Secretul profesional este valoare legal, impus de lege
Din cauza naturii intime a examenului obstetrical i ginecologic protecia
confidenialitii pacientei - IMPERATIV !!!
Intimitate fizic - necesit protecie atent contra expunerii inutile i jenante corporale
Intimitate informaional - confidenialitatea actului medical, este elementul cel mai
critic dintre obligaiile etice
Legea Republicii Moldova Nr. 263-XVI din 27 octombrie 2005 (Monitorul Oficial, 30
decembrie 2005, nr.176-181, p. I, art. 867) cu privire la drepturile si responsabilitatile
pacientului:
Articolul 12. Asigurarea dreptului pacientului la confidentialitatea informatiilor ce tin de
secretul medical
(1) Toate datele privind identitatea si starea pacientului, rezultatele investigatiilor,
diagnosticul, pronosticul, tratamentul, precum si datele cu caracter personal sint confidentiale si
urmeaza a fi protejate si dupa moartea acestuia.
Legea Republicii Moldova Nr. 185-XV din 24 mai 2001 (Monitorul Oficial, 2 august
2001, nr.90-91, p. I, art. 697) cu privire la ocrotirea sntii reproductive i planificarea
familial:
Articolul 12. Dreptul la confidentialitate in realizarea drepturilor la reproducere
(2) Persoanele juridice si fizice sint obligate sa respecte confidentialitatea adresarii
persoanei in legatura cu realizarea drepturilor ei la reproducere si la ocrotirea sanatatii
reproductive.
MARTORI LA EXAMENUL GINECOLOGIC
Prezena martorului n timpul examenului ginecologic:
Ofera siguran pacientelor despre caracterul profesional al examenului
Susine nevinovia medicului, cu scop de a evita o nenelegere sau acuzaie fals fcut
de ctre pacient
284
285
Ori de cte ori este posibil, profesionistii din domeniul sntii ar trebui s serveasc
drept martori, mai degrab dect funcionari de birou sau membri ai familiei (American College
of Obstetricians and Gynecology (ACOG), Council on Ethical and Judicial Affairs, American
Medical Association (AMA)).
CONFIDENIALITATEA ASISTENEI N SNTATEA REPRODUCTIV A
ADOLESCENILOR I TINERILOR:
n cazul minorilor cu vrsta pn la 16 ani, consimmntul benevol pentru obinerea
serviciilor de ocrotire a sntii reproducerii este exprimat att de minor, ct i de
reprezentantul legal al acestuia.
Adolescenilor i tinerilor considerai capabili de a urma tratamentul i a lua decizii
conexe pentru ei nii trebuie s li se acorde confidenialitatea profesional medical ca
i pacienii aduli
DREPTURILE EMBRIONULUI
Dreptul legal al ftului/embrionului, se discut pe larg n contextul eticii i legalitii
avortului i tehnicilor invazive de diagnostic prenatal
Conform principiilor actuale, se accept vrsta fetal de 3 luni ca limitconvenional
pentru definitivarea aparatelor i sistemelor, respectiv vrst la care se poate considera c
produsul de concepie ncepe s prezinte elemente de evoluie autonom
DIAGNOSTIC I SCREENING PRENATAL
Anterior procedurilor de screening i diagnostic prenatal, femeile trebuie s fie informate
i consiliate, innd cont de opiniile acestora, despre riscurile i beneficiile tehnicilor
propuse, i posibilitatea lor de a produce rezultate fals pozitive i negative
Toate informaiile obinute de la screening-ul i diagnosticul prenatal sunt confideniale
i aparin femeii gravide. Doar ea poate decide cu privire la viitorul sarcinii n limitele
legii. n cazuri ideale, ea va mprti aceast informaie cu viitorul tat, astfel nct
acestea s ia o decizie comun cu privire la viitorul sarcinii
Reprezentanii teoriei integralitatea fiinei umane ("fully human") susin c procedeele de
diagnostic prenatal sunt considerate ilegale i amorale, odat ce avortul se consider ne etic i ne
legal.
ASPECTE ETICE N MANAGEMENTUL ANOMALIILOR CONGENITALE SEVERE
Femeile care poart un fat cu anomalii congenitale severe sau cu risc ridicat de handicap
sever pe termen lung au dreptul de a discuta i a accepta o ntrerupere a sarcinii. Decizia
de a continua sau termina sarcina trebuie s revin ntotdeauna femeii
285
286
STERILIZAREA FEMININ
Numai femeile singure pot da consimmntul valabil din punct de vedere etic pentru
propria lor de sterilizare.
Membrii de familie - inclusiv soi, prini, tutorii legali, medicii i, de exemplu, guvernul
sau a ali funcionari publici - nu pot da acordul n numele oricrei femei sau fete.
286
287
Bibliografie
1. ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY by the FIGO Committee
for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health
OCTOBER 2012
2. UN Resolution on Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the
Improvement of Mental Health Care 11.2. Lyon, June 2007
3. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. CODUL CADRU DE ETIC
(DEONTOLOGIC) al lucrtorului medical i farmaceutic
4. ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY by the FIGO Committee
for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health.
OCTOBER 2012
5. http://ru.scribd.com/doc/58952373/ETICA-MEDICALA-mai-3#scribd
287