Copilul prematur

Autor: ROmedic

Introducere
Cauzele prematuritatii
Cum arata un prematur
Evolutia prematurului
Ingrijirea prematurului
Alimentatia prematurului
Laptele mamei prematurului
Prematurul este nou-nascutul cu varsta gestationala mai mica de 37 saptamani, cu greutatea mai mica
de 2.500g si talia mai mica de 47cm. Prematurul are greutatea corespunzatoare varstei gestationale.
Gradele
In

functie
Gradul
Gradul
Gradul
Gradul

de prematuritate.
de

greutatea

Conform noii Clasificari

prematurii se impart in:

de

la

nastere,

I:
II:
III:
IV:
Internationale

sub
a

Bolilor

prematurii
2.499-2.000
1.999-1.500
1.499-1.000

se

1.000

clasifica

in:
g
g
g
g

(ICD)

Nou nascut

Varsta
Greutatea la
gestationala nastere

prematur
(low birth weight =
LBW)

VG < 37
sapt.
(259 zile)

Gn < 2.500g

Prematur mic
(very low birth weight
= VLBW)

VG < 32
sapt.
(154-224
zile)

Gn < 1.500g

Prematur foarte mic

(extremery low birth
weight = ELBW)

VG < 28
sapt.
(154-196
zile)

Gn < 1.000g

Cauzele prematuritatii
Cauzele care duc la o nastere prematura sunt numeroase si foarte variate, care adesea se asociaza,
fiind greu de distins contributia fiecareia. Este greu sa se separe cauzele care produc nasterea
prematura de
cele
care
intarzie
cresterea
intrauterina.
Cauzele cunoscute ca generatoare de nasteri premature se pot imparti in: cauze materne, fetale,
socio-economice
si
cu
etiologie
neprecizata

Cauze materne

varsta
mamei
sub
20
ani
si
peste
40
ani;

talia mica a mamei (< 1,56m) si greutatea mica a mamei (sub 45 kg);

cauze
obstetricale:
uterine: uter infantil, malformatii uterine, tumori, endometrita cronica, fibromatoza uterina,
incompetenta
cervicala;
placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placenta, placenta praevia;
ruptura prematura a membranelor, avorturi repetate, bazin stramt, multiparitate,
oligo/polihidramnios;

boli
acute: gripa, pneumonie,
hepatita;

boli
cronice:- tuberculoza,
boli
renale
sau
cardiace;

sindom
vasculo-renal;

intoxicatii
cronice:
tabagism, alcoolism,
saturnism;

autointoxicatii:
toxemia
gravidica;

istoric
de
infertilitate;

sarcini
survenite
la
un
interval
prea
scurt
de
timp
;

dezechilibre
hormonale;
Cauze fetale

Cauze sociale

boli

status
nivel
traumatisme
nerespectarea

sarcina
ereditare
malformatii

ale

socio-economic
redus
de
fizice
si)sau
efort
regulilor
de

gemelara;
fatului;
fetale;
eritroblastoza.

scazut;
educatie;
psihice;
excesiv;
igiena.

Cauze necunoscute
Acestea reprezinta 30% din nasterile premature.

Cum arata un prematur

Prematurul prezinta niste caractere clinice specifice astfel

incat, in situatiile in care nu se cunoaste durata gestatiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic.
Capul mare, reprezinta 1/3 din talie, suturile sunt dehiscente si fontanelele larg deschise, parul rar.
Fata este mica, triunghiulara, cu aspect senil, gura mare, barbia ascutita, gatul subtire. Pavilioanele
urechilor
jos
implantate,
lipite
de
cap,
cu
slaba
dezvoltare
a
cartilajelor.
Toracele este mic, slab dezvoltat, contrasteaza cu abdomenul voluminos. Perimetrul toracic variaza

intre 25-31 cm. Perimetrul toracic de 23cm reprezinta un prognostic rezervat, iar cand este sub 21 cm,
prematurul
este
considerat
neviabil.
Abdomenul este latit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare si a volumului mare al ficatului,
prezinta frecvent dehiscenta dreptilor abdominali, hernii ombilicale si inghinale. Ombilicul este situat
mai
aproape
de
simfiza
pubiana.

Membrele
sunt
scurte
si
subtiri.
Tegumentele sunt subtiri, de culoare rosie la nastere si devin palide dupa o saptamana. Lanugo este
abundent pe fata, membre si partea posterioara a trunchiului, iar vernix caseosa este in cantitate
redusa sau lipseste. Descuamatia fiziologica este prelungita, lamelara sau furfuracee. Suprafata
cutanata este mare in raport cu volumul corpului, de aceea pielea atarna in pliuri.
Unghiile sunt moi, slab dezvoltate, lipsite de striatiuni longitudinale si nu ating varful degetelor.
Glandele mamare: nodului mamar este palpabil dupa trei saptamani de viata intrauterina, are
dimensiunea de 3 mm la VG de 36 saptamani, 4 mm la 37 saptamani si 7 mm la 38 saptamani.

Tesutul celular subcutanat este mult diminuat, bula lui Bichat slab dezvoltata.

Sistemul
muscular este redus si
hipoton,
fara
relief,
turgorul
este
flasc.
Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt intarziate si ne pot indica
intr-o oarecare masura varsta prematurului: punctul de osificare calcanean apare la 6 luni de gestatie,
cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Beclard) apare aproape de nastere.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Baietii prezinta o incompleta coborare a testiculilor,
iar scrotul este mic, fara pliuri si nepigmentat. Fetele au vulva larg deschisa, cu labiile mari slab
dezvoltate,
care
nu
acopera
labiile
mici
si
clitorisul.
Prematurii prezinta numeroase deficiente morfofunctionale, care cresc cu gradul de prematuritate si
influenteaza viabilitatea lor.

Evolutia prematurului
Evolutia prematurului depinde de VG (varsta gestationala) si de Gn (greutatea la nastere), dar si de
ingrijirile
si
de
morbiditatea
ulterioara.
Unii se pierd imediat dupa nastere sau dupa cateva zile postnatal prin detresa respiratorie, daca gradul
prematuritatii
este
mare.
Altii prezinta dificultati de crestere cu stationari prelungi in G, raman plapanzi sau atrepsici.
A treia grupa cresc incet, apoi curba ponderala devine net ascendenta si ajung chiar si neuropsihic pe
ceilalti
copii
de
aceeasi
varsta
cu
ei
inca
in
cursul
primului
an.
Ritmul cresterii ponderale este mai accelerat decat la nou-nascutii la termen, astfel prematurul isi
dubleaza greutatea la 2-3 luni, si-o tripleaza la 6 luni, iar la 1 an are de 6 ori Gn.
Pe
al
prematurului
il
egaleaza
pe
cel
al
nou-nascutului
la
3
luni.
Icterul fiziologic
este
mai
precoce,
mai
intens
si
mai
prelungit,
cu
risc
de encefalopatie hiperbilirubinemica.
Criza
genitala
lipseste
la
prematurii
mari
sau
apare
tardiv.
Dezvoltarea neuro-psihica poate avea deficiente ca debilitate mintala, imbecilitate, idiotie, epilepsie,
paralizii, maladia Little. Aceste deficiente pot apare la prematuri in proportie de 7,5% fata de 4,1% la
nou-nascutii la termen. In linii generale se poate spune ca prematurii pot avea si o dezvoltare
normala.
Faptul ca unele genii ale omenirii precum Cuvier, Victor Hugo, Newton, Voltaire, Lamartine, J.J.
Rousseau, Winston Churchill, Louis Napoleon Bonaparte au fost prematuri, justifica eforturile depuse
pentru
ingrijirea
acestor
copii.
Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauza care a determinat nasterea
prematura,
ingrijirile
si
morbiditatea
ulterioara.
Predispozitia pentru anumite boli a prematurului se datoreaza carentelor cu care se naste:
rahitismul datorat
carentei
de
Ca
si
P
cu
care
vine
pe
lume;
anemia, datorita rezervelor de Fe cu care se naste si care sunt pe jumatate ca ale nou-nascutilor
la
termen;

 infectii - datorita posibilitatilor de aparare reduse - prematurii se comporta ca o plaga deschisa;

distrofia - recupereaza deficitul staturo-ponderal in jurul varstei de 2 ani - majoritatea;
fibroplazia retro-lentala - datorita greselilor de administrare a O2. Oxigenul se administreaza in
concentratie sub 40% in mod discontinuu.

Ingrijirea prematurului

Combaterea deficitului de termoreglare:

temperatura
de
26C
in
sala
de
nastere;

infasarea
in
scutece
calde
dupa
nastere;

temperatura
din
saloane
sa
fie
26-28C;
prematurii cu Gn < 1800g vor fi pusi in incubatoare. Reglarea temperaturii incubatorului se va face in
functie
de
greutatea
prematurului:

la
Gn
=
l.OOOg
temperatura
=
34C;

pentru
fiecare
250g
in
plusase
scade,
temperatura
cu
1C;

pentru
fiecare
250
g
in
minni.se
creste
temperatura
cu
1
C
In cazul prematurului hipotermic, temperatura va fi cu un grad mai mica decat temperatura corpului.
Homeostazia termica este realizata cand oscilatiile temperaturii corpului nu depasesc 1 C.
Combaterea deficitului respirator

dezobstruarea
cailor
respiratorii;

asezarea
in
decubit
lateral
cu
capul
mai
ridicat;

aspirarea continutului gastric in staza pentru usurarea miscarilor diafragmului;

oxigenoterapie
40%
discontinuu;
stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori pentru reducerea apneei se poate face prin
administrare orala de teofilina in doza de 4 mg/kg la interval de 6 ore;
Combaterea acidozei
- administrare de oxigen si solutie de glucoza 5% + bicarbonat de sodiu - la mama, in travaliu, si apoi
la prematur, in primele zile in raport cu valorile pHmetriei. Corectarea acidozei se face cand pH-ul
este
sub
7,20
si
dupa
ce
s-a
stabilit
o
ventilatie
adecvata.
Combaterea tendintei la hemoragii

administrare
de

administrare
de
vit.
Prevenirea infectiilor

saloane mici cu

personalul
din

circuit
sectie

manevrari
capilarotrofice
K
in
primele

propriu
va
fi

accesul
verificat

(vit.C
zile

blande;
si
E);
(Fitomenadiona).

persoanelor straine strict interzis;

periodic
clinic
si
bacteriologic;

 lenjeria, vesela, instrumentarul si sondele utilizate se vor steriliza inaintea fiecarei intrebuintari;

dezinfectia
ciclica
si
curenta
a
saloanelor,
paturilor,
incubatoarelor;

lichidul din umidificatoare si barbotoarele de oxigen se va schimba zilnic;

aerul
din
saloane
se
dezinfecteaza
cu
raze
ultraviolete.

Stimularea dezvoltarii sistemului nervos

Incepe dupa ce s-au corectat deficientele functionale si include stimularea tactila, kinetica, auditiva,
vizuala
si
sociala.

saltelele
cu
apa
stimuleaza
receptorii
vestibulari;

zgomotul
incubatorului
stimuleaza
analizorii
acustici;

claviatura
cu
degetele,
usor
pe
tegumente
stimuleaza
simtul
tactil;
miscarile de flexie a membrelor, pentru stimularea kinetica;

Alimentatia prematurului
Principiile

alimentatiei

copilului

cu

greutate

mica

la

nastere:

1. Nevoi de lichide: 60ml/kg in prima zi (exista tendinta de retentie de Na si apa), se creste treptat
pana
la
130
ml/kg/zi
in
prima
saptamana
apoi
200
ml/kg/zi.
2.

Necesitati

calorice - mari in contrast cu posibilitatile de digestie si de absorbtie:

I
sapt.
40-90
kcal/kg/zi.
II sapt. - 110-120 kcal/kg/zi - apoi 130 kcal/kg/zi. Prematurul necesita 5 kcal pentru fiecare
gram
de
crestere
in
greutate
3.

Necesarul
de
principii
alimentare
maximale:

proteine
3,5-4
g/kg/zi;
lipide - 2-2,5 g/kg/zi; datorita posibilitatilor reduse de digestie si absorbtie a lipidelor. Acidul
linoleic
trebuie
sa
reprezinte
5%
din
ratia
calorica
totala.
glucide - 4-6 g/kg/zi in prima saptamana cand prezinta deficit de lactaza apoi 12-18 g/kg/zi
(are
nevoi
mari
de
glucoza
si
galactoza
pentru
creier).
4. Alimentul ideal este laptele uman in primele doua saptamani, apoi va primi 2/3 lapte uman + 1/3
un preparat adaptat de lapte (Humana O, Pre-Aptamil, PreNAN, Similac, etc.) pentru aport suplimentar
de
proteine.
5. Perioada de tatonare a tolerantei alimentare este de 10-14 zile in functie de greutatea la nastere.
6. Numarul de pranzuri este intre 8-10, cu atat mai multe cu cat greutatea la nastere este mai mica.
Nou-nascutul cu o Gn < 2.000 g nu are reflex de deglutitie si va fi alimentat prin gavaj cu sonda
nazogastrica care se inlocuieste la 2-3 zile.

Laptele mamei prematurului

Prematurii care sunt alimentati cu lapte de la propria mama au un ritm de crestere mai accelerat.
Compozitia laptelui mamelor care au nascut prematuri are diferente semnificative feta de laptele
uman
matur
n
primele
doua
luni.
Continutul total de proteine este de 12 g/l n primele saptamani, cantitate care scade treptat si
ajunge la 10 g/l in perioada care corespunde sfarsitului gestatiei, daca nasterea s-ar fi produs la
termen. Nivelul cistinei si taurinei este superior in laptele Prematur,la fel si cantiatatea de IgA

Continutul de lipide este mai redus fiind n corelatie cu durata gestatiei.

Lactoza este cu 10% mai slab reprezentata n laptele mamelor care au nascut prematuri comparativ
cu
laptele
uman
matur.

 Continutul global al sarurilor minerale si ndeosebi al Na, CI, Mg si Fe, precum si vitaminele A si C
sunt
mai
bine
reprezentate
in
laptele
prematur
in
primele
2
luni.
Laptele prematur este considerat ca o prelungire a fazei de colostru. Prin nasterea prematura, n
organismul mamei ramne un nivel nalt de foliculina si progesteron care inhiba actiunea lactogena a
prolactinei si transferul apei in lapte. Astfel, nivelul proteinelor si al sarurilor minerale reprezinta
rezultatul
dilutiei
tardive.
Se considera ca laptele uman n alimentatia prematurului nu acopera necesarul de proteine, Na, Ca
si Fe pentru obtinerea unei rate de crestere favorabila. Chiar daca laptele propriei mame nu este hrana
perfecta pentru prematur, el este cel mai adecvat deoarece ofera un aport nutritiv mai mare intr-un
volum limitat si scade afinitatea Hb pentru oxigen; nicotina si acidul cianhidric au actiune toxica.
- See more at: http://www.romedic.ro/copilul-prematur-0C435#sthash.sSaotOCy.dpuf