NOU NASCUTUL LA TERMEN.

NOU NASCUTUL PREMATUR

In toate situatiile dorinta parintilor si a medicilor este de a da nastere, respectiv de a asista
sarcina si nasterea unui copil normal si sanatos. In acest sens este esential un istoric amilial
complet care presupune date privind mediul socioeconomic de provenienta al parintilor, o!iceiuri
alimentare, consumul de dro"uri, tutun sau alcool, posi!ila consan"vinitate dintre parinti,
pre#enta unor !oli ale "enitorilor cu posi!ila transmitere ascendenta la copil, caracteristicile
"enotipice si enotipice ale parintilor, etc.
Starea de !ine a atului la nastere este conditionata de toate evenimentele
preconceptionale si din aceste motiv este oarte important de urmarit si notat in cadrul istoricului
medical al emeii "ravide toate aceste aspecte. $or i mentionate re#ultatele tuturor consultatiilor
prenatale, inclu#and% cresterea etala, re#ultatele e&amenelor eco"raice, volumul lic'idului
amniotic evaluat eco"raic, datele testelor de la!orator materne, valorile cur!elor ponderale si de
tensiune, e&amenele clinice "inecolo"ice. Istoricul sarcinii va include date despre orice stare
inectioasa instalata innaintea de!utului travaliului, momentul de!utului acestuia, momentul
ruperii mem!ranelor si aspectul lic'idului amniotic. Se vor mentiona aspecte le"ate de calea
nasterii (va"inala sau operatie ce#ariana), pre#entatia etala la de!ut de travaliu, indicatia pentru
care s*a reali#at operatia ce#ariana, eventualele manevre o!stetricale eectuate.
Evaluarea adaptarii etale dupa nastere tre!uie sa ia in considerare aptul ca in primele
ore dupa nastere copilul parcur"e o perioada de tran#itie de la viata intrauterina la cea
e&trauterina.
Starea nounascutului in primele minute dupa nastere este descrisa de scoprul Ap"ar, in
"eneral inre"istrat la + si , minute (ta!el+). -esi acesta poate suscita unele aspecte controversate,
iind in cea mai mare masura suma unor criterii su!iective notate de medic dupa travaliu si in
primele minute dupa e&pul#ia atului), ramane in continuare un indicator universal olosit. El a
ost descris in anul +.,/ de catre -r $ir"inia Ap"ar, un medic aneste#ist pediatru care a incercat
sa indice niste criterii simple care sa descrie starea nounascutului in raport cu necesitatea
eectuarii dupa nastere a manevrelor de resuscitare. -esi imperect, este a!solut evident ca un
scor mic (0 sau +, !atai cardiace a!sente sau !radicardie marcata) indica un nounascut cu sanse
mici de supravietuire ara manevre de resuscitare, in timp ce un scor Ap"ar mai mare ca 1 este
atri!uit copiilor cu satre "enerala !una. In ceea ce priveste evolutia ulterioara a copilului pe
termen mediu sau lun", corelarea cu scorul Ap"ar la nastere este imperecta. -e e&emplu, un
copil cu scor !un initial poate de#volta diicultati in ceea ce priveste sc'im!ul de "a#e la nivel
pulmonar in minutele de dupa nastere, c'iar daca aceste aspecte vor i tran#itorii.
Ta!el +. Scorul Ap"ar
Semn clinic 0 + 2
Aspect (coloratie) Cianotic, al! Ro# cu e&tremitati
cianotice
Ro# complet
3recv. Cardiaca A!sent 4+00 !atai5minut 6+00 !atai5minut
7rimasa (irita!ilitate) 3ara raspuns 7rimasa Tuse sau stranut
Activitate (tonus muscular) A!senta Rele&e limitate Miscari active
Respiratie a!senta Inceata, nere"ulata 8una, tipat
1
Cei mai multi copii vor pre#enta in prima ora dupa nastere rele&ul de supt si vor
recunoaste mirosul matern.
Talia nounascutului este un !un indicator al nutritiei si de#voltarii sale intrauterine.
Restrictia de crestere intrauterina poate i consecinta unei unctii placentare deicitare ( aectiuni
ca 'ipertensiunea indusa de sarcina, !oli de cola"en, consumul de dro"uri, tutun, inectii, etc),
aectiuni con"enitale, cromo#omopatii sau alcoolism matern cronic.
O!servarea miscarilor nounascutului de#!racat si, de preerinta, in pre#enta unuia sau
am!ilor parinti, permit notarea calitatii si caracteristicilor acestor miscari (simetrie, coordonare,
sacadare, etc), date care pot i usor corelate cu posi!ilitatea dia"nosticarii postnatale precoce a
multor dintre aectiunile nounascutului.
Oc'ii sunt uneori mai diicil de e&aminat deoarece adeseori e&ista un edem i#iolo"ic al
pleoapei dar ei vor i o!li"atoriu veriicati mai tar#iu pentru notarea pre#entei rele&ului la
impusul de culoare rosie. In ca#ul copiilor e&ternati oarte repede din maternitate, aceste aspecte
vor i veriicate la domiciliu de catre medicul de amilie sau asistenta de pediatrie.
$or i e&aminate cu atentie !u#ele, "in"iile si palatul moale si dur pentr e&cluderea
e&istentei de malormatii la acest nivel, cu consecinte pe termen scurt (alimentatie neonatala) sau
lun" (pro"ramarea interventiilor c'irur"icale optime).
Soldul tre!uie evaluat pentru e&cluderea displa#iei con"enitale de sold. Capacitatea de a
reali#a a!ductie a!ductie completa imediat dupa nastere este un indicator oarte valoros. $or i in
continuarea e&aminate mem!rele superioare si inerioare pentru identiicarea anomaliilor la acest
nivel, dia"nosticul precoce de picior stram! con"enital iind o!li"atoriu pentru instituirea unui
tratament ortopedic adecvat si cu sanse ma&ime de succes, inca din primele ore postnatal.
E&aminarea toracica poate descoperi eventuale asimetrii in cursul inspirului sau
e&pirului, retractie su!costala sau intercostala, mameloame supranumerare. Pielea poate i sediul
unor 'iperpi"mentari sau 'ipopi"mentari, pustule (inectii), petesii, 'eman"ioame sau
traumatisme de la nastere. La nivelul re"iunii ano"enitale se vor evalua eventuale anomalii ale
or"anelor "enitale e&terne, imperoratii anale, po#itii anormale ale anusului, anomalii ale
sacrului.
Evaluarea maturitatii neonatale raportea#a procesul de crestere si dierentiere la varsta de
"estatie (criteriul cronolo"ic). Maturitatea pentru o varsta "estationala va i comparata cu
standardul acceptat al de#voltarii somatice si unctionale pentru acea varsta, aceste aspecte
suerind insa multiple variatii. $arsta "estationala se calculea#a de la prima #i a ultimei
menstruatii si in raport cu aceasta data, nounascutul va i considerat la termen daca nasterea se
produce intra saptamana /9*/1 si :2 (saptamani de amenoree). Su! /1 de saptamani vor!im
despre prematuritatea iar peste :2 de saptamani nounascutul va i postmatur. Aspectul sta!ilirii
varstei de "estatie dupa prima #i a ultimei menstruatii este supusa erorii in ca#ul necunoasterii cu
certitudine a acestor date, nere"ularitati menstruale, san"erari, etc si din acest motiv tre!uie luate
in considerare si alte criterii de apreciere a varstei "estationale, in unctie de apsectul morolo"ic
si unctional al nounascutului.
In de#voltarea atului, tesuturile cu cea mai !una corelare cu varsta de "estatie sunt pielea
si tesutul nervos. In a!senta unor actori patolo"ici ma;ori, aceste tesuturi sunt cel mai putin
inluentate de actorii 'ormonali care inluentea#a maturi#area pulmonara, a tractului di"estiv,
'epativa, etc. Ele sunt luate in considerare de catre neonatolo"i pentru aprecierea varstei
"estationale, conirmarea sau inirmarea acesteia comparativ cu data ultimei menstruatii.
Scorurile reunite ale maturitati neuromusculare si morolo"ice includ si caracteri#ea#a mai corect
2
prematuritatea e&trema.
Nounascutul la termen
Asa cum am su!linat mai devreme, maturitatea nounascutului este data de lun"imea
"estatiei iar severitatea pro!lemelor le"ate de prematuritate sunt direct raportate la acest aspect.
<orld =ealt' Or"ani#ation (<=O) deineste ca prematuri, copiii nascuti innainte de saptamana
/9, iar ca terminolo"ie mai recenta putem vor!i despre prematurul intar#iat (late premature) in
loc de nounascut in apropierea termenului (near*term), ca#urile in care nasterea are loc intre
saptamana /: si /> si > #ile. Acest copii au o mortalitate si mor!iditate mai mare decat cei
nascuti la peste /9 saptamani de amenoree, c'iar daca aspectul lor este similar.
-in punct de vedere al caracteristicilor morolo"ice, nounascutul la termen are o "reutate
de 2,00*:000" (in medie, in aara conditiilor patolo"ice) cu o talie de :1*,2cm, un perimetru
cranian de /:*/>cm, perimetru toracic de //*/:cm si a!dominal de /+*/2cm.
Inspectia e&tremitatii cealice in ca#ul nasterii va"inale arata un craniu succedaneu ca
urmare a incalecarii oaselor !oltei. In unele situatii se poate o!serva !osa serosan"vinolenta care
este o iniltratie sero'ematica mai proeminenta la nivelul partii pre#entate a craniului etal,
depaseste suturile, pielea adiacenta poate avea petesii. 8osa dispare spontan in cateva #ile si
apare in "eneral in nasterile la!orioase. La nivelul etei se pot vedea ec'imo#e, ciano#a, petesii.
Cele doua ontanele (anterioara, !re"matica) si posterioara (lam!doida) se palpea#a in mod
i#iolo"ic la unii nounascuti (cea la!doida in doar +,*20? din ca#uri), ele inc'i#andu*se in
primele saptamani de viata.
In prima #i de viata te"umentele sunt de culoare ro#*rosie (eritem i#iolo"ic) datorita
vasodilatatiei i#iolo"ice, eritem care diminua si dispare dupa primele doua #ile cand
te"umentele isi incep si descumarea i#iolo"ica. La nastere piela este acoperita de verni&
caseosa, ormat predominent din tesut "ras care prote;ea#a intrauterin pielea atului de lic'idul
amniotic. In travaliu verni&ul are rol lu!riiant iar in primele ore dupa nastere are rol de protectie
termica. Pe piele se poate o!serva e&istenta unui par in, matasos (lanu"o) care dispare in
primele saptamani de viata.
Unii nounascuti pre#inta in primele ,*9 #ile dupa nastere un edem i#iolo"ic la nivelul
or"anelor "enitale e&terne , re"iune prepu!iana, pleoape,dosul mainilor si picioarelor, e&plicate
printr*o imaturitate tran#itorie a mecanismelor de re"lare a meta!olismului 'idroelectrolitic.
La nounascutul la termen, in mod normal, capul repre#inta @ din lun"ime corpului, "atul
este scurt, coloana verte!rala rectilinieA un"'iile au mici striatii lon"itudinale iar lun"ime lor la
maini depaseste pulpa de"etelor. Paniculul adipos su!cutanat este !ine repre#entat la ata (!ula
lui 8ic'at), sla! repre#entat la torace si mem!re si a!sent pe a!domen. Sistemul muscular este
sla! de#voltat, tonusul muscular sca#ut imediat dupa nstere este inlocuit de o usoara 'ipertonie
cu predominenta le&orilor.
Cordonul om!ilical este ormat dintr*o vena si doua artere cuprinse intr*un tesut "elatinos
("elatina <'arton)A dupa nastere acesta se li"aturea#a si sectionea#a, urmand apoi a#a de
mumiicare, ormarea santului de eliminare la nivelul liniei amnio*cutanate si se detasea# in
;urul #ilei ,*9 de viata.
Aparatul respirator . Prima respiratie dupa nastere se maniesta ca un tipat, mecanismul
ei iind repre#entat de e&citarea directa a centrilor respiratori de catre CO2 san"uin re#ultat prin
intreruperea circulatiei etoplacentare, pensarea cordonului om!ilical, dierenta de presiune
intrauterina cu cea atmoserica, modiicarea temperaturii odata cu trecerea in mediul e&tern.
3
3recventa respiratorie dupa nastere este /0*>0 respiratii5minut in prima #i pentru a se reduce
treptat la :,*,0 respiratii5minut. Concentratia O2 san"uin creste de la ,0? imediat dupa nastere
la .1? dupa / ore. Respiratia este de tip a!dominodiara"matic si depinde de permea!ilitatea
cailor respiratorii, inte"ritatea structurala pulomnara, orta musculara. 7aspul este o maniestare
i#iolo"ica dupa nastere, semniicand necesitatea sporirii volumului de aer inspirat in primele
minute de viata.
Aparatul cardiovascular
-upa nastere circulatia etala isi modiica i#iolo"ia% circulatia pulomonara devine un
teritoriu cu presiune mai redusa, san"ele din ventriculul drept va trece preerential in artera
pulmonara prin "radientul de presiune, cel din atriul drept va veni in ventriculul drept si oriiciul
interatrial 8otalo incepe sa se inc'ida. Circulatia perierica este mai lenta si nounascutul are
deseori e&tremitati reci, cianotice. Nounascutul pre#inta insta!ilitate vasomotorie maniestata
prin inrosirea te"umentelor in timpul plansului sau paloare in somn. Tensiunea arteriala este
9,5:0mm=" si pulsul +/0!atai5minut.
La nastere numarul de 'ematii este crescut, apro&imativ 9milioane 5mm/ cu un =t de
circa ,,*>0?. =emo"lo!ina la nastere este 10? de tip =!3('emo"lo!ina etala) si ea va scadea
la o luna, paralel cu scaderea =T si a numarului de eritrocite.
Aparatul urogenital
La nastere unctia renala nu este complet matura cu o amonio"ene#a usor deicitara si
capacitate limitata de eliminare a ureei, Na si Cl si cu retentie crescuta 'idrosalina. Urina are
aspect tul!ure si este acida, cu al!uminurie i#iolo"ica in primele #ile. Aceste aspecte se
normali#ea#a, devenind similara cu cea a adultului, in primele saptamani dupa nastere. Or"anele
"enitale e&terne la nastere pre#inta aspecte de maturitate la nastere cu testiculele co!orate in
scrot la !aieti si la!iile mari acoperindu*le pe cele mici la etite.
Aparatul digestiv
La nastere e&ista si o imaturitate usoara si tran#itorie a tu!ului di"estiv cu di"estie !una
pentru "lucide si proteine si sca#uta pentru lipide. Alimentul optim pentru nounascut este laptele
matern, cu compo#itie adecvata acestui tu! di"estiv si cu o importanta componenta imunolo"ica
prin anticorpii speciici. Suptul este un act rele& cu centrul de control la ni!elul !ul!ului
ra'idian si care are doua a#e% de i&area "urii la mamelon si aspirare si de compresiune a
mamelonului si e&primarea laptelui matern la nivelul cavitatii !ucale.
Primul scaun al nounascutului se numeste meconiu, este de culoare verde inc'is (culoare
data de continutul crescut in !ila)A meconiul se elimina in primele dou*trei #ile prin atiunea
la&ativa a colostrului si este urmat de scaunele semilic'ide si apoi de cele tipice de lapte, in
unctie de alimentatie. 3lora micro!iana intestinala a nounascutului alaptat la san este dominata
de !acili !iidus iar la cei alimentati artiicial predomina !acili Coli.
Metabolismul nou nascutului are cateva particularitati% "licemia sca#uta pana la ,0m"?
(mai accentuata la copiii macrosomi sau proveniti din mame dia!etice) si care a;un"e la valorile
i#iolo"ice ale adultului in prima saptamana, e&ista o usoara tendinta la acido#a imediat
postnatal, calcemia poate i usor redusa prin 'ipoparatiroidia tran#itorie din prima saptamana de
viata. Nounascutul poate avea edeme tran#itorii in primele #ile e&plicate printr*o usoara
'ipoproteinemie.
Sistemul nervos
Maturi#area unctiei motorii si sen#oriale incep precoce in cursul vietii intrauterine, iind
in mare parte de#voltate in trimestrul al doilea de sarcina, dar procesul continua in al treilea
trimestru si dupa nastere. E&amenul eco"raic si in special cel :- permite identiicarea si
4
clasiicarea miscarilor si comportamentului etal in uter. Inca din saptamana >*9 de amenoree se
pot vedea miscari em!rionare sporadice si nere"ulate pentru ca in saptamana 1*. sa apara
miscarile "enerali#ate ale mem!relor, le&ia e&tremitatii cealice si polului caudal. La +0
saptamani se poate vedea desc'iderea "urii si protru#ia lim!ii, rele&ul de in"'itit, miscari de
rotatie in ;urul a&ului lon"itudinal si miscari independente ale mem!relor.
Maturi#area sistemului nervos central determina raspunsul etal si reactia la diversi
stimuli. Cel mai precoce raspuns la stimulul auditiv se poate inre"istra in ;urul saptamanii +. de
amenoree dar reactii consistente apar doar dupa saptamana 2,(:). Maturi#area sistemului vi#ual
incepe in luna a $a dar este inca imatura si la termen. 7ustul se de#volta su! inluenta unor
su!stante din lic'idul amniotic care pot i trasmise prin dieta materna inca din saptamana +:.
-upa nastere, "ustul poate i modiicat de admnistrarea de medicamente, intar#ierea introducerii
alimentatiei orale sau alterarea de#voltarii centrilor corticali al "ustului.
Sistemul sen#orial incepe sa se de#volte la 1 saptamani si devine unctional la +2
saptamani. C'iar si la copiii nascuti la termen e&ista receptori si cai de transmitere incomplet
maturi#ate, astel ca perceptia poate i aectata de administrarea de medicamente, olosirea de
dro"uri, etc.
Nounascutul la termen este capa!il de a recunoaste mirosul matern. Sistemul olactiv este
complet unctional in saptamana +:.
Avand in vedere aceste aspecte, tre!uie stiut ca nounascutul la termen pre#inta imediat
dupa nastere o stare de liniste dupa care apare motilitatea spontana, plansul vi"uros. Initial poate
e&ista o 'ipertonie e&a"erata, cu po#itie de le&ie, dar aspectele sunt tran#itorii. -in cau#a
mielini#arii incomplete a asciculelor nervoase reele&ele osteotendinoase pot i mai ample,
miscarile pot i anar'ice si necoordonate.
Nounascutul prematur
Nounascutul prematur (nascut su! /9 saptamani de amenoree), din punctul de vedere al
"reutatii, poate i eutroic (intre +0*.0 percentile pentru varsta "estationala), 'ipotroic (su! +0
percentile ata de varsta "estationala) si mare (peste .0 percentile ata de varsta "estationala).
Indierent de "reutate, aspectul sau morounctional il caracteri#ea#a ca pe un copil cu cap mare
(+5/ din talie), suturile craniene de'iscente, ontanelele desc'ise lar", oasele parietele
per"amentiase, viscerocraniu mic cu !ar!ie triun"'iulara. 7atul pare mai lun" si mai su!tire,
tesutul celular su!cutanat este mai sla! repre#entat, te"umentele sunt acoperite de o cantitate mai
mare de verni& caseosa iar eritemul te"umentar i#iolo"ic este mai accentuat in primele #ile dupa
nastere, iind apoi inlocuit de icterul i#iolo"ic si o usoara paloare te"umentara.
Toracele mai in"ust contrastea#a cu a!domenul mai voluminos iar insertia cordonului
om!ilical este mai ;oasa. Un"'iile nu atin" pulpa de"etului. Or"anele "enitale e&terne sunt
incomplet ormate, la !aieti testiculele nu sunt co!arate in scrot, scrotul este mai putin pi"mentat
si plicaturat iar la etite la!iile mari nu acopera la!iile mici si clitorisul.
Nounascutul prematur pre#inta semnele imaturitatii sistemului nervos central si al
or"anelor se simt. Activitatea motorie este mai sla!a si e&ista o 'ipotonie a musculaturii striate si
netede. Alternanta starii de ve"'e si somn este complet nere"ulata cu tran#itii uneori a!rupte
intre aceste stari, cu perioade de liniste completa alternand cu stare de a"itatie e&trema. Unii
copii pre#inta o stare de 'iperalerta caracteri#ata prin oc'i lar" desc'isi si privire de panica,
in"ri;orare. Incoordonarea miscarilor "lo!ilor oculari apare in acelasi conte&t de imaturitate
neourolo"ica.
5
Au#ul acestor copii poate i "rav alterat in conditiile 'emora"iei intra sau epiventriculare
carea ectea#a ,*+0? din prematur. Retinopatia caracteristica prematuritatii este apana;ul
e&punerii e&cesive la concentratii mari de o&i"en dar in pre#ent se considera ca poate i
totatlitate evitata prin e&aminari re"ulate de specialitate (protocoale unanim acceptate) si
interventii c'irur"icale precoce cu rata mare de succes. Stra!ismul sau scaderea acuitatii vi#uale
pot i conseccinte la distanta, dar or!irea completa este o e&ceptie.
La copilul prematur stimulul tactil eventual com!inat cu alti stimuli, poate i un actor de
stres important si de aceea, tre!uie evitat #"omotul si manevrarile inutile ale acestor nounascuti.
Aceste semne de imaturitate tre!uie recunoscute in toate ca#urile si tre!uie creat un
mediu optim al in"ri;irii acestor copii, evitand stimuli in e&ces de orice el. O!servarea
prematurilor si a comportamentului lor tre!uie acut in stare de liniste deplina.
Una din pro!lemele undamentale ale acestor copii este sla!a lor capacitate de a*si
mentine temperatura din cau#a re#ervelor reduse de "lico"en , a te"umentelor mai su!tiri si a
tesutului celular su!cutanat mai putin de#voltat. Un prim "est o!li"atoriu in aceste ca#uri este de
a evita pierderile de caldura prin uscarea te"umentelor, incal#ire si acoperirea copilului. In acest
el se reduce si consumul de "luco#a, sca#and riscul de 'ipo"licemie.
Cea mai recventa si "rava pro!lema a nounascutului prematur este intar#ierea adaptarii
respiratorii. In unctie de "radul imaturitatii, e&ista atat o imaturitate morolo"ica pulmonara cat
si o lipsa de suractant care determina cola!area alveolelor pulmonare cu imposi!ilitatea
sc'i!urilor "a#oase la nivelul alveolei arteriolocapilare. In unele ca#uri severe poate i necesara
administrarea e&o"ena pe sonda endotra'eala de suractant e&o"en si ventilatie mecanica.
Copiii prematuri au deiciente ale sistemului imunitar, mai ales ca inectia este principala
cau#a a nasterii premature, uneori aectand copilul c'iar in utero. Aceste inectii asociate cu
imaturitatea cera!rala si pulmonara sunt principala cau#a a mor!iditatii neonatale si a sec'eleleor
pe termen lun" in aceste ca#uri.
Tractul "astrointestinal nu este inca adaptat nutritiei enterale putand pune pro!ele
deose!ite in in"ri;irea prematurului. In unele ca#uri se ia in considerare nutritia parenterala, cu
atat mai utila cu cat "radul prematuritatii este mai mare. A!senta sau imaturitatea rele&elor de
supt pot a"rava pro!lemele le"ate de alimentarea prematurului.
Peretii vasculari, indeose!i ai celor cere!rale, au tunica con;unctivo*elastica sla!
de#voltata, ceea ce avori#ea#a recventa crescuta a 'emora"iilor intracraniene. Un actor
a"ravant il repre#inta 'ipocoa"ula!ilitatea san"vina data de deicitul de sinte#a 'epatica a
actorilor coa"ularii dependenti de vitamina B (II, $II, IC, C).
Asistenta si resuscitarea nou-nascutului in sala de nasteri
Echiparea salii de nastere
Temperatura mediului am!ient in sala de nasteri tre!uie sa ie in ;ur de 2, DC si iecare sala de
nastere tre!uie sa ie ec'ipata cu o masa radianta unde se e&aminea#a si se acorda primele
in"ri;iri nou*nascutului. La nivelul masei radiante temperatura tre!uie sa ie /9 DC.
Ec'ipamentul si trusa de ur"enta din sala de nasteri tre!uie veriicata #ilnic
Ec'ipamentul de !a#a include%
Posi!ilitatea administarii de o&i"en
Cateter de aspiratie (3R >, 1, +0, +2, +:).
Masca aciala, larin"oscop (marime 0, +).
Sonde tra'eale (marime 2,,A /A /,, sau : mm).
6
Medicatia din trusa de ur"enta%
Adrenalina (diluata la nevoie +%+0.000 cu ser i#iolo"ic)
8icar!onat
Nalo&on
Ser i#iolo"ic

Nou*nascutii la termen, cu plans vi"uros, tonus normal necesita masurile minime de asistenta in
sala de nastere* aspirarea cailor respiratorii superioare, uscarea te"umentelor prin ster"ere,
clamparea cordonului om!ilical, eectuarea e&amenului clinic al nou nascutului. -eteriorarea
starii nou*nascutului presupune initierea masurilor de resuscitare E masuri ce se eectuea#a
treptat in uctie de starea nou*nascutului.(i"ura +)
3i"ura + Asistenta nou*nascutului la nastere (European Resuscitation Council 7uidelines or
resuscitation 200,)
7
8
Patologia neonatala
Suprave"'erea perinatala optima presupune cola!orarea intre o!stetrician si neonatolo",
cola!orare ce are ca scop inormarea neonatolo"ului asupra aectiunilor materne de#voltate in
timpul sarcinii. In acest el neonatolo"ul poate anticipa o serie de complicatii neonatale
determinate de aectiuni medicale materne E dia!etul "estational, 'ipertensiunea arteriala,
i#oimuni#area, inectii materne.
Screenin"ul pentru dia"nosticul malormatiilor con"enitale permite ela!orarea unui mana"ement
neonatal adecvat* de la indrumarea pentru inali#area nasterii catre o maternitate de "rad III pana
la or"ani#area mi;loacelor de reanimare in sala de travaliu si in"ri;ire neonatala adecvata
malormatiei nou nascutului ( ta!elui nr +)
Ta!elul nr + Mana"ementul neonatal in unctie de tipul malormatiei con"enitale
Tipul malformatiei congenitale Particularitati ale managementului
neonatal
La!io*palatosc'i#is Asi"urarea ec'ipamentelor speciale
pentru 'ranirea nou*nascutului
(!i!eroanele =a!erman)
=ernia diara"matica con"enitala Asi"urarea ventilatiei adecvate prin
instituirea ventilatiei mecanice in unctie
de necesitati, o&id nitric, ECMO
(E&tracorporeal Mem!rane O&F"enation
sau !Fpass)
O!structia cailor aeriene superioare,
micro"natie
Asi"urarea ventilatiei adecvate prin
instituirea ventilatiei mecanice in unctie
de necesitati, evaluare otolarin"olo"ica,
evaluare "enetica
=idrotora& Asi"urarea ventilatiei adecvate prin
instituirea ventilatiei mecanice in unctie
de necesitati,o&id nitric, ECMO drena;
pleural
-eecte de tu! neural Acoperirea deectelor cu pansament
steril, administrarea de luide intravenos,
evaluare neurolo"ica, urolo"ica si
9
ortopedica
-eecte de perete a!dominal Acoperirea viscerelor 'erniate cu
pansamente umede sterile, administrarea
de luide intravenous, transerul catre o
unitate de c'irur"ie pediatrica, evaluarea
"enetica
8oli con"enitale cardiace ciano"ene Instituirea ventilatiei mecanice,
administrarea de prosta"landina E,
transer in unitatea de c'irur"ie cardiaca
Patologia respiratorie in perioada neonatala
Tran#itia de la viata etala la cea neonatala presupune o serie de mecanisme adaptative
pulmonare (destinderea alveolelor pulmonare cu aer, scaderea re#istentei vasculare pulmonare)
care sa asi"ure o ventilatie pulmonara adecvata nou*nascutului. Producerea acestor mecanisme
adaptative i#iolo"ice depind de productia de suractant la nivelul alveolelor pulmonare,
vasodilatatia arteriolelor pulmonare, eliminarea lic'idului din spatiul aerian alveolar, inc'iderea
ductului venos si oramen ovale. Toate aceste procese i#iolo"ice pot i pertur!ate in ca#ul nou*
nascutilor prematuri, patolo"iei inectioase neonatale asociate sau in ca#ul !olilor
neuromusculare.
Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului
-einitie% ta'ipneea tran#itorie a nou*nascutului (cunoscuta su! denumirea de plamanul umed)
apare la nou nascutul la termen sau in ca#urile de prematuritate tardiva (/:*/9 saptamani) iind
cea mai recventa cau#a de mentinere a nou*nascutului in unitatea de terapie intensive neonatala.
Ta'ipneea tran#itorie este auto*limitanta si nu pre#inta risc de recurenta sau disunctii ventilatorii
pulmonare.
Patoi#iolo"ie% clearance*ul rapid al lic'idului pulmonar din caile aeriene este esential pentru
asi"urarea unei ventilatii normale. Eliminarea lic'idului din alveolele pulmonare este mediata de
re*a!sor!tia transepiteliala a sodiului prin intermediul canalelor de sodiu receptive la amilorid de
la nivelul celulelor epiteliale respiratorii. Mecanismul nu este pe deplin elucidat, iar ortele
Starlin" ce actionea#a la nivelul epiteliului capilar sunt raspun#atoare de eliminarea unei cantitati
moderate de lic'id din alveolele pulmonare.
3actori de risc%
- ta'ipneea transitorie apare recvent la nou*nascutii intre /9*/. saptamani, nascuti prin
operatie ce#ariana eectuata inainte de inceperea spontana a travaliului. In timpul
travaliului se produce o eli!erare endo"ena de steroi#i si catecolamine ce sunt esentiale
10
tran#itiei de la viata etala la cea neonatala.
- Sedarea maternal e&cesiva
- Travaliul prelun"it
- Administrarea e&cesiva de luide la mama
-ia"nosticul de ta'ipnee transitorie se reali#ea#a in primul rand clinic. Nou*nascutul pre#inta
respiratii recvente supericiale, !atai ale aripilor na#ale, "eamat e&pirator, tira; intercostal si
su!costal, ciano#a !ucala.
Radio"raia pulmonara evidentia#a o con"estie pulmonara peri'ilare determinate de an"or;area
limatica si vasculara de la acest nivel. Uneori se poate evidentia acumulare lic'idiana la nivelul
isurilor pulmonare, in special in partea dreapta. Aspectul radiolo"ic si simptomatolo"ia clinica
se auto*limitea#a in 2:*:1 ore.
-ia"nostic dierential Ta'ipneea tran#itorie a nou*nascutului este un dia"nostic de e&cludere
dupa ce au ost e&cluse alte cau#e de detresa respiratorie a nou*nascutului. -ia"nosticul
dierential se ace cu pneumonia con"enitala, deicitul de suractant, 'ipertensiunea pulmonara,
pneumonia prin aspiratie meconiala, policitemia.
Tratamentul este suportiv* o&i"enoterapie pentru asi"urarea unei saturatii de o&i"en de .0?.
Nou*nascutii sunt 'idratati parenteral si nu sunt 'raniti oral pana la re#olvarea episodului de
ta'ipnee. Uneori pentru mentinerea saturatiei de o&F"en este necasara ventilatia cu presiune
continua po#itiva (CPAP).
Implicatiile neonatale ale acestei patolo"ii sunt le"ate de prelun"irea perioadei de spitali#are si
intar#ierea initierii 'ranirii la san.
Sindromul de detresa respiratorie la nou-nascut
3actori de risc perinatali
3actorii de risc cei mai recvent incriminati in aparitia sindromului de detresa respiratorie sunt
prematuritatea si "reutatea sca#uta la nastere. Alti actori ce pot inluentata ne"ativ secretia de
suractant sunt repre#entati de dia!etul "estational matern, asi&ia perinatala, operatia ce#ariana
eectuata inainte de de!utul travaliului sau actori "enetici (e&% deicienta de proteina 8 din
suractant). Malormatiile con"enitale (e&% 'ernia diara"matica) ce determina 'ipopla#ie
pulmonara se asocia#a cu secretia insuicienta de suractant.
-ia"nostic
Simptomele sunt repre#entate de ta'ipnee, tira; su!* si intercostal, ciano#a, e&piratie #"omotoasa
datorita e&pirului cu "lota partial inc'isa ("runtin"), !atai ale aripilor nasului. Simptomele
respiratorii descrise nu sunt speciice sindromului de detresa respiratorie (S-R) putand sa apara
din multiple alte cau#e pulmonare sau e&trapulmonare% ta'ipnee, 'ipotermie, 'ipo"licemie,
11
anemie, policitemie, malormatii con"enitale, acido#a meta!olica. Radio"raia pulmonara
evidentia#a !ron'o"rama aerica asociata cu patern diu# reticulo*"ranular.
Conduita terapeutica
Nou nascutul este plasat pe masa radianta in conort termic, conduita terapeutica avand ca scop
asi"urarea unei PaO2 intre ,0*10mm=" si o saturatie de o&i"en intre 11*.>?. Se monitori#ea#a
de asemenea recventa cardiaca, tensiunea arteriala, recventa respiratorie si peru#ia perierica.
Pentru a e&clude sepsisul dintre cau#ele de S-R se eectuea#a culturi din secretiile "astrice,
otice, 'emocultura, 'emoleuco"rama si se instituie anti!ioterapie cu spectru lar".
Terapia cu surfactant
Suractantul e&tras din plamanul de !ovine a ost olosit pentru prima data in +.10 pentru
tratamentul S-R. Incepand din anul +..0 olosirea sa pe scara lar"a a determinat scaderea
mortalitatii neonatale determinate de S-R. In practica se olosesc doua strate"ii terapeutice%
administrarea proilactica de suractant la nastere inainte de initierea respiratie la nou nascutii cu
risc de a de#volta S-R sau administrarea de suractant dupa initierea miscarilor respiratorii.
Avanta;ul administrarii proilactice consta in distri!utia mai !una a suractantului la nivel
pulmonar odata cu initierea primelor miscari respiratorii.
Suportul ventilator se poate reali#a prin ventilarea cu presiune continua po#itiva (CPAP) sau prin
IOT si ventilatie mecanica. $entilarea prin CPAP previne aparitia atelecta#iei pulmonare si
reduce "radul de aectare pulmonara. Complicatiile cele mai recvente ale ventilarii cu presiune
continua po#itiva sunt pneumotora&ul si pneumomediastinul. Scopul ventilatiei mecanice cu IOT
este de a reduce volutrauma si !arotrauma mentinand sc'im!urile "a#oase adecvate. Criteriile
pentru instituirea ventilatiei mecanice sunt%
*p= su! 9,2,
*Sa=!O2 su! 11?
*PaO2 su! ,0
*PaCO2 peste >0
*3iO2 peste >0 si CPAP la 1*+0 cm =2O
*Apnee recurenta la nou*nascutul alat pe CPAP
Complicatiile ventilatiei mecanice sunt pneumotora&ul, pneumomediastinul, emi#emul
pulmonar interstitial.
Complicatiile S-R
Complicatiile sunt repre#entate pe de o parte de cele care deriva din tipul de ventilatie mecanica,
iar pe de alta parte sunt le"ate de aparitia inectiior, 'emora"iei intracraniene, mentinerea
permea!ilitatii ductului venos in special la nou nascutii cu prematuritate e&trema. Complicatiile
pe termen lun" ale S-R sunt repre#entate de aectarea devoltarii neuro*motorii si !olile
pulmonare cronice.
12
Sindromul de aspiratie meconiala
Sindromul de aspiratie de meconiu (SAM) apare la ,*+,? din nou*nascutii la termen sau
postmaturi si complica +0? din nasterile cu lic'id amniotic meconial. Mortalitatea in ca#ul SAM
este de 20? datorita patolo"iei pulmonare si 'ipertensiunii pulmonare secundare.
7rupa de nou*nascuti cu risc de SAM%
*nou*nascuti la termen cu suerinta etala acuta
*postmaturi
*nou*nascuti cu "reutate mica (S7A) si suerinta etala cronica intrauterine
Mecanisme pato"enice
=ipo&ia acuta sau cronica intrauterina determina accelerarea peristaltismului intestinal cu
eliminarea consecutive de meconiu in lic'idul amniotic. Aparitia "aspin"ului in travaliu sau
odata cu initierea respiratiei la nastere determina aspirarea de meconiu cu aparitia SAM.
Aspiratia lic'idului meconial poate produce o!structia cailor aeriene distale cu aparitia #onelor
de atelecta#ie, o!structia cailor aeriene pro&imale ce determina aparitia emi#emului o!structiv,
pneumotora&. In'alarea de meconiu in caile respiratorii determina aparitia pneumoniei c'imice
meconiale cu aparitia consecutive a edemului si colapsului alveolar. Toate aceste enomene au ca
re#ultat inal aparitia 'ipo&emiei cu 'ipercapnie, acido#a respiratorie si meta!olica consecutiva.
Ta!loul clinic
-e!utul clinic in SAM poate sa ie E precoce (de la nastere) sau tardiv (dupa un interval relativ
de stare de !ine a nou*nascutului).
Ta!loul clinic cuprinde%
*Insuicienta respiratorie "rava de dierite "rade (detresa respiratorie cu ta'ipnee, "eamat
respirator, retractii intercostale, ciano#a)
*Raluri !ronsice umede multiple
*8om!area antero*superioara a cutiei toracice (emi#emul), torace in !utoi
E&amenul radiolo"ic evidentia#a opacitati interstitiale cu #one de condensare pulmonara pe
am!ele arii pulmonare, aplati#area diara"mului. Pe ima"inea radiolo"ica se mai poate
vi#uali#a% emi#em pulmonar, #one de atelecta#ie pulmonara, pneumotora&, pneumomediastin.
Conduita in sala de nastere
In ca#ul unei nasteri cu lic'id meconial, daca copilul este vi"uros (pre#inta miscari respiratorii
eicace, tonus muscular adecvat si recventa cardiaca peste +00!atai5min) se vor aspira "ura si
nasul de secretii si se va stimula tactil nou*nascutul. In ca#ul unor respiratii ineiciente si unui
tonus muscular sca#ut se va institui aspirarea tra'eei in unctie de necesitate pe larin"oscop si se
va initia o&i"enoterapie.
13
Monitori#area si conduita in SAM
*Anali#a "a#elor san"vine, =L7 completa, "licemie, iono"rama,
* Radio"raia pulmonara, determinarea e&tinderii #onelor de atelecta#ie pulmonara
* Ecocardio"raie
* monitori#area SaO2 si TA, 3R, 3CC
* Corectia policitemiei, 'ipovolemei, anemiei, 'ipo"licemiei, 'ipocalcemiei, 'ipotermiei
* Manevrare minima
* Sedare, anal"e#ie si curari#are * eno!ar!ital
* Monitori#area si mentinerea tensiunii arteriale medii peste /0 mm=", utili#and -opamina in
ca# de necesitate
* Im!unatatirea o&i"enarii prin o&i"enoterapie in cort cealic, CPAP sau ventilatie mecanica
(IPP$, SIM$, ventilatie cu recventa inalta si NO)
* Intu!are si $AP. Indicatiile ventilatiei mecanice cu IOT* 'ipo&emie (SaO2 4 .0?, PaO2 4 ,0)
la 3iO2 * +00?, acido#a respiratorie cu p= 4 9.20.
*Suractant
* Terapie anti!acteriana.
Patologia gastrointestinala a nou-nascutului
Hiperbilirubinemia
=iper!iliru!inemia este cea mai cunoscuta patolo"ie "astro*intestinala neonatala* >0? din nou*
nascutii la termen si 10? din prematuri pre#inta icter in prima saptamana de viata. Nivelul de
!iliru!ina in perioada neonatala creste datorita turn overului crescut al 'ematiilor si a e&cretiei
sca#ute de !iliru!ina ca urmare a limitarii con;u"arii prin deicitul de "lucuroniltransera#a. In
cele mai multe ca#uri icterul neonatal nu este patolo"ic datorita unui nivel redus de !iliru!ina si a
perioadei icterice limitate. Un nivel de !iliru!ina peste +,m"5dl se inre"istrea#a la mai putin de
/? din nou*nascuti.
3actori de risc pentru de#voltarea 'iper!iliru!inemiei severe%
- aparitia icterului in primele 2: ore de viata
- ceal'ematomul
- varsta mamei su! 2, ani
- se&ul masculine al nou nascutului
- incompati!ilitate de "rup sau de R=
- nou*nascutii din mame dia!etice* datorita policitemiei si turn overului accentuat al
'ematiilor
- deicitul de "luco#o> osat de'idro"ena#a
- 'ranirea e&clusiva de la san a nou*nascutului
Complicatii
Complicatia principala a 'iper!iliru!inemiei severe deriva din neuroto&icitatea !iliru!inei.
Sindromul neurolo"ic apare prin depunerea !iliru!inei necon;u"ate la nivelul "an"lionilor !a#ali
si a trunc'iului cere!ral determinand necro#a neuronala. Evolutia clinica poate i acuta sau
cronica cu aectarea consecutive neuromusculara* coreoateto#a, paraple"ie spastica, retard
mental, surditate.
14
3actorii ce avori#ea#a eectul to&ic al 'iper!iliru!inei actionea#a prin scaderea nivelului de
al!umina (al!umina lea"a !iliru!ina necon;u"ata) sau prin alterarea !arieirei 'emato*encealice%
*prematuritatea E caracteri#ata prin nivel sca#ut al al!uminei
*inectii, acido#a* aectea#a !ariera 'emato*encealica
Potentialul neuroto&ic al 'iper!iliru!inemiei nu depinde numai de nivelul de !iliru!ina
necon;u"ata ci si de toti acesti actor ce avori#ea#a depunerea !iliru!inei la nivel cere!ral.
Tratamentul 'iper!iliru!inemiei
Prevenirea complicatiilor neurolo"ice ale 'iper!iliru!inemiei constau in e&aminarea atenta a
nou*nascutului la e&ternare si identiicarea actorilor de risc ce pot accentua icterul neo*natal.
Tratamentul consta in ototerapie sau la nevoie e&san"vinotransu#ii si se initia#a in uctie de
varsta "estationala, nivelul de !iliru!ina, pre#enta sau a!senta actorilor de risc pentru
'iper!iliru!inemie severa sau a celor ce pot avori#a aectarea neurolo"ica.
Patologia neurologica in perioada neonatala
Encefalopatia hipoxic-ischemica
Incidenta encealopatiei 'ipo&ic*isc'emica este de +*2 la +000 de nou*nascuti. Aectarea
su!stantei cere!rale ca urmare a asi&iei intrapartum are consecinte importante asupra de#voltarii
neuromusculare a nou*nascutului. In practica curenta este diicil de a identiica evenimentul ce
determina asi&ia intrapartum deoarece de cele mai multe ori poate sa apara inainte de
declansarea travaliului.
Definitia asfixiei:
Aectarea su!stantei cere!rale in encealopatia 'ipo&ica apare datorita enomenelor de isc'emie
in circulatia cere!rala urmare a aectarii in diverse "rade a circulatiei placentare. Scoaterea din
circulatie a peste /0? din supraata placentara determina aparitia 'ipo&emiei si 'ipercapnie cu
acido#a etala consecutive sau a&i&ie perinatala. Asi&ia severa se o!iectivea#a printr*un p' de 9
la nivelul arterei om!ilicale si se asocia#a cu aectare neurolo"ica severa. Cu toate acestea un
numar redus din ca#urile de acido#a severa se asocia#a cu encealopatie cu aectarea
neuromusculara consecutive.
3actori de risc pentru asi&ia perinatala%
GPrimari antepartum E 20?
Gcau#e materne%
G!oli pulmonare cu 'ipo&emie
G!oli cardiovasculare
G'ipotensiunea 5 'ipertensiunea materna
Ganemie, dia!et #a'arat
Gaectiuni o!stetricale speciice % placenta praevia, poli'idramnios
Gcau#e placentare %insuicienta si disunctie placentara
Gpatolo"ie de cordon om!ilical
GPrimari intrapartum E /,?
Gtraumatism o!stetrical
Gtravaliu prelun"it
Gde#lipirea prematura de placenta
Gprola!are de cordon
Gpre#entatii anormale (distocii)
GIntrapartum Hi antepartum E /,?
Gdeceleratiile cardiace etale
15
Glic'id amniotic meconial "ros
Gdia!etul matern
Gpreeclampsia
GPostnatal E +0?
Gevenimente de apnee recurenta
G!oala pulmonara severa
Gprematuritate
Gsepsis
Gdetresa respiratorie
Gaectiuni cardiovasculare
MarIeri clinici de asi&ie:
Mi;loacele clinice disponi!ile pentru identiicarea suerintei etale (anomalii ale !atailor cordului
etal, coloratia meconiala a lic'idului amniotic, p'*ul din scalpul etal, scor Ap"ar sca#ut la ,
minute, necesitatea resuscitarii nou*nascutului in sala de nastere) pot identiica nou*nascutii cu
risc crescut de a de#volta encealopatie isc'emica doar in ca#ul inte"rarii tuturor acestor date
clinice. Scorul Ap"ar a ost initial introdus pentru a identiica nou*nascutii ce necesita resuscitare
la nastere, nu pentru a identiica aectarea neurolo"ica neonatala. Scorul Ap"ar la + minut nu
relecta "radul de acido#a etala iind inluentat mai de"ra!a de medicatia olosita in travaliu,
aectiunile meta!olice, 'ipovolemie, pre#enta unei inectii neonatale sau pre#enta anomaliilor
con"enitale.
Introducerea in sala de nastere a monitori#arii continue electronice a cordului etal nu a redus
numarul ca#urilor de encealopatie isc'emica, conorm Cole"iului American de o!stetrica
"inecolo"ie (ACO7), iar prin re#ultatele als positive de suerinta etala a crescut numarul
nasterilor prin operatie ce#ariana.
3i#iopatolo"ie
Reducerea lu&ului san"vin cere!ral determina declansarea cascadei de evenimente isc'emic*
'ipo&ice. =ipo&ia cere!rala determina modiicari la nivel celular prin trecerea de la
meta!olismul aero! ce oloseste osorilarea o&idativa la meta!olismul anaero!. Activarea cailor
anaero!e are ca re#ultat epui#area ener"etica celulara prin depletia ATP*ului cu acumularea
consecutiva de acid lactic. Re#ultatul inal este aparitia acido#ei meta!olice, eli!erarea de
"lutamat si calciu intracelular, aectarea pero&idarii lipidice si in inal necro#a celulara.
Ta!loul clinic al nou*nascutului cu encealopatie 'ipo&ica
E&aminarea clinica a nou*nascutului evidentia#a diverse "rade de aectare a starii de constienta,
diminuarea tonusului muscular precum si aectarea miscarilor respiratorii. In practica clinica se
oloseste sistemul Sarnat de clasiicare a encealopatia in unctie de "radul de severitate,
clasiicare ce permite si aprecierea impactului neurolo"ic al !olii. (ta!elul nr 2) Encealopatia
'ipo&ica minima (stadiul + Sarnat) are o evolutie neurolo"ica avora!ila. Nou*nascutii cu
encealopatie moderata (stadiul 2) pre#inta aectare neurolo"ica pe termen lun" in 20*2,? din
ca#uri, iar ca#urile severe (stadiul /) pre#inta un risc de 10? de deces prin sec'ele neurolo"ice.
Ta!elul nr 2 Stadiali#area Sarnat
Caracteristici Stadiul + Stadiul 2 Stadiul /
Nivel de constienta Alert Let'ar"ic Stupor
Tonus muscular Normal =ipotonie usoara 3lasc
Postura 3le&ie distala 3le&ie distala -ecere!rare
16
usoara accentuata intermitenta
Rele&e tendinoase =iperactive =iperactive -eprimate
Mioclonii Pre#ente Pre#ente A!sente
Rele&e comple&e
Supt Sla! Sla! sau a!sent A!sent
Moro Puternic Incomplet, sla! A!sent
7Jt tonic Usor Puternic A!sent
Oculocealic Normal =iperreactiv Sla! sau a!sent
Rele&e autonome
Pupile -ilatate Constrictionate $aria!ile, adesea
ine"ale
3recventa cardiaca Ta'icardie 8radicardie varia!ila
Secretii Sla!e Prou#e $aria!ile
Convulsii A!sente Pre#ente Atipice
EE7 Normal $olta; scK#ut Periodic, i#oelectric
Ta!loul clinic in encealopatia isc'emica cuprinde pe lan"a semnele neurolo"ice si semne de
aectare isc'emica multior"anica%
*aectarea peru#iei renale poate determina necro#a tu!ulara acuta cu diverse "rade de oli"urie si
crestere a produsilor a#otati in san"e
*isc'emia in circulatia "astro*intestinala poate determina aparitia enterocolitei necro#ante
*aectarea circulatiei pulmonare avori#ea#a aparitia 'ipertensiunii pulmonare
*aectarea unctiei 'epatice ce determina 'ipo"licemie si tul!urari de coa"ulare
Investigatii imagistice
Aprecierea "radului de aectare cere!rala se poate reali#a prin RMN sau CT. Re#onanta
ma"netica nucleara are sensi!ilitatea cea mai mare in aprecierea "radului de aectare cere!rala la
2:*:1 de ore de la aparitia in;uriei isc'emice. -e#avanta;ul acestei investi"atii consta in aptul ca
este diicil de eectuat la un nou*nascut insta!il 'emodinamic. -e aceea evaluarea ima"istica
initiala a nou*nascutilor se reali#ea#a prin eco"raie transontanelara si CT.
Strate"ii terapeutice
Tratamentul encealopatiei 'ipo&ic*isc'emice cuprinde masuri "enerale de mentinere a unctiilor
vitale si a ec'ili!rului 'idro*electrolitic, precum si masuri speciale ce au ca scop reducerea
in;uriei cere!rale consecutive enomenelor isc'emic*'ipo&ice.
Principii "enerale de tratament *o!iective%
GScoaterea nou*nascutului din mediu 'ipo&ic si mentinerea O2 si CO2 la valori normale
GMentinerea si resta!ilirea peru#iei "enerale
GMentinerea presiunii san"uine arteriale
GMentinerea 'ematocritului la valori normale
GCorectarea acido#ei meta!olice
GMentinerea la valori normale a "luco#ei si electrolitilor
GAdministrarea lenta a volumelor lic'idiene, restrictie lic'idianK
Masuri speciice de reducere a in;uriilor cere!rale
Tratamentul convulsiilor* administrarea de eno!ar!ital
17
Tratamentul edemului cere!ral* in primele 92 de ore apare o scadere a A-=*ului
cu apariLia 'iposodemiei si a 'ipoosmolaritatii san"uine determinand implicit
cresterea sodiului urinar si 'iperosmolaritatii urinare. -iure#a poate i redusa in
ca#ul aparitiei necro#ei tu!ulare acute, in consecinta, se recomanda evitarea
supraincarcarii lic'idiene* restricLia lic'idianK "eneralK este la ,0*>0 ml5I"5#i.
Administrarea continuK parenteralK de "luco#K ,*1 m"5I"5min.
=ipotermia cere!rala
=ipotermia cere!rala prin racirea selective a capului nou*nascutului sau prin 'ipotermie
"enerali#ata (scaderea temperaturii cu 2*:
o
C) repre#inta o alternativa terapeutica potentiala in
ca#ul encealopatiei 'ipo&ice. Re#ultatele raportate de catre diverse studii multicentrice sunt
contradictorii. Cool Cap StudF 7roup anali#and eectul 'ipotermiei cere!rale in ca#urile de
encealopatie severa nu raportea#a im!unatatiri in ceea ce priveste supravietuirea nou*nascutilor.
Un alt studiu multicentric ce reali#ea#a 'ipotermia cere!rala prin 'ipotermie "enerali#ata la nou*
nascutii cu encealopatie moderata si severa nascuti la /> saptamani de "estatie raportea#a o
reducere cu +1? a deceselor.
3ereastra terapeutica optima pentru initierea tratamentului prin 'ipotermie este limitata in cele >
ore postnatale, perioada in care se pot reduce in;uriile celulare consecutive isc'emiei cere!rale.
-e aceea este oarte important de a identiica nou*nascutii cu risc crescut de a de#volta
encealopatie 'ipo&ica inca din perioada travaliului sau imediat postnatal. Nou*nascutul cu risc
de encealopatie 'ipo&ic*isc'emica pre#inta la nastere detresa respiratorie, tonus muscular
diminuat, scor Ap"ar persistent sca#ut la , minute, acido#a severa (p'M9 in artera om!ilicala si
deicit !asic +>mEN5L).
8I8LIO7RA3IE
+. American AcademF o Pediatrics, American =eart Association% Et'ics and care at t'e end
o lie. In% Te&t!ooI o Neonatal Resuscitation Te&t!ooI, ,t' ed. ElI 7rove $illa"e, IL,
American AcademF o Pediatrics and American =eart Association, 200>, pp .*, to .*>.
Coalson OO% Pat'olo"F o !ronc'opulmonarF dFsplasia. Semin erinatol 200>A /0%+9.*
+1:.
2. Asociatia Americana de Cardiolo"ie P Academia Americana de Pediatrie. Manual de
reanimare neonatala (traducere in lim!a romana), +..0
/. 8a!niI O. Resuscitation and immediate care o t'e neQ!orn. Te&t!ooI o perinatal
medicine, vol 2, London, part'enon Pu!lis'in", +..1
:. 8oQen 3<. Neonatolo"F in a mana"ed care environment. O Perinatol +..,A+:%:0/
,. Clo'ertF OP, StaI AR. Manual o Neonatal Care, Lippincott*Ravel Pu!lis'ers,
P'iladelp'ia NeQ RorI, +..9.
>. 7ordon 8.AverF, MarF Ann 3letc'er, M'airi 7. Mac -onald. Neonatolo"F.
Pat'op'Fsiolo"F P Mana"ement o t'e NeQ!orn. Lippincott <illiams P <ilIins 2009
9. Ioan Munteanu. Tratat de o!stetrica. Ed Academiei Romane 8ucuresti 2000
1. Oain L, Eaton -C% P'Fsiolo"F o etal lun" luid clearance and t'e eect o la!or. Semin
18
erinatol 200>A /0%/:*:/
.. Oanet M, Rennie NR, Ro!ertson C. Te&t!ooI o neonatolo"F, +... 7eneral Caracteristics
o Preterm and Term NeQ!ornA +9*2+
+0. Beenan <O% Recommendations or mana"ement o t'e c'ild !orn t'rou"' meconium*
stained amniotic luid. ediatrics 200:A ++/(pt +)%+//*+/:.
++. Nelson <E. T'e etus and neonatal inant. Nelson te&t!ooI o pediatrics, +/ edition,
P'iladelp'ia. <. 8. Saunders CompanF +.19
+2. Pia##a AO, Stoll 8O% Digestive s!stem disorders.
In% Blie"man RM, 8e'rman RE, Oenson =8, et al ed. "elson Textboo# of ediatrics,
+1t' ed.. P'iladelp'ia% <8 SaundersA 2009.
13. Papile LA% SFstemic 'Fpot'ermiaSa TcoolU t'erapF or neonatal 'Fpo&ic*isc'emic
encep'alopat'F. " Engl $ Med 200,A /,/%+>+.*+>20
14. P'aroa' PO, CooIe T, Oo'nson MA, et al% Epidemiolo"F o cere!ral palsF in En"land
and Scotland, +.1:*+.1.. Arch Dis %hild +..1A 9.%32+*32,.
15. RisIin A, A!end*<ein"er M, RisIin*Mas'ia' S, et al% Cesarean section, "estational a"e,
and transient tac'Fpnea o t'e neQ!orn% Timin" is t'e IeF. Am $ erinatol 200,A 22%/99*
/12.
+>. Sarnat =8, Sarnat MS% Neonatal encep'alopat'F olloQin" etal distress. A clinical and
electroencep'alo"rap'ic studF. Arch "eurol +.9>A //%>.>*90,.
+9. Turcanu L, Mitroan L. Neonatolo"ie. Ed Medicala 8ucuresti, +.1:
18. <ood NS, MarloQ N, Costeloe B, et al% Neurolo"ic and developmental disa!ilitF ater
e&tremelF preterm !irt'. EPICure StudF 7roup. " Engl $ Med 2000A /:/%/91*/1:.
19