Copilul Prematur

Copilul prematur
MOTIVAIA LUCRRII
Naterea unui copil este, n cadrul unei familii, un eveniment rar i minunat. i pentru noi, cei care lucrm pe secia de neonatologie, fiecare copil nou-nscut este deosebit, are nevoie de dragostea i ngrijirea noastr. Cu att mai mult, copilul prematur, nscut, dup cum i spune i numele, nainte de vreme, are cu att mai mult nevoie de ngrijire, cci nu este pregtit s supravieuiasc n afara pntecelui matern. Mic, cu nevoi intense, nepregtit suficient, expus la riscuri crescute pentru infecii i complicaii ale oricrui traumatism ct de mic, este fragil i trebuie condus spre maturizare. Dei copilul prematur este mai puin pregtit pentru via, are aceleai drepturi i nevoi ca orice alt copil, are aceeai dorin de a tri, de a fi iubit i a iubi. Este rolul asistentei medicale de a asigura temporar un nlocuitor al pntecelui matern n care s se dezvolte aceti copii, pentru a fi mplinii i sntoi. Pentru aceasta este nevoie de profesionalism, manualitate, cunotine, dar mai mult de att, e nevoie de iubire pentru copii i rbdare. Trebuie s tim s rspundem nevoilor copilului cum putem mai bine, i s ncercm s facem tot ce putem pentru a le asigura un mediu n care s poat crete pn n momentul n care se pot altura prinilor lor n cldura cminului.
Dorina cea mai mare a femeilor de pretutindeni este s aib un copil sntos. Noi trebuie s realizm acest lucru pentru ele, cci uneori soarta se mpotrivete s lase lucrurile s decurg n mod ideal; n acest caz soarta trebuie ajutat un pic, i aici intervenim noi. Cu blndee, tact i nelegere fa de micuii pe care i avem n grij, putem repara ceea ce soarta a greit, i putem obine un surs de la puiul de om care i-a pus viaa n minile noastre.
PARTEA GENERAL
CAPITOLUL 1. DEZVOLTAREA INTRAUTERIN I SARCINA
1.1. DEZVOLTAREA INTRAUTERIN

Durata normal a unei sarcini este de 40 sptmni sau 280 zile (plus sau minus 10 zile). n primele 2 sptmni de la fecundaie zigotul se transform n blastocist. n acest timp se produce diferenierea esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar n interior discul embrionar, care se va diferenia n ectoderm i endoderm, iar n sptmna a 3-a de sarcin se formeaz mezodermul.
Fig. 1. Circulaia feto-placentar.

Din ectoderm vor lua natere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandele mamare i salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea intern, hipofiza i epifiza. Din endoderm se va forma tubul digestiv cu anexele sale, aparatul respirator, tiroida i paratiroida, iar din mezoderm se formeaz muchii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice i limfoide.
Fig. 2. Dezvoltarea embrionului Exist calendare embrionare care permit o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i totodat permit stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut
4
loc o agresiune generatoare de malformaii. n timpul sptmnii a 4-a apar somitele n care se vor forma membrele, iar ntre sptmnile 4 i 8 se produce o difereniere rapid se contureaz trunchiul, capul, articulaiile degetelor (i mini i picioare), gura, nasul, ochii, urechile. n primele 7 sptmni de gestaie embrionul este inert cu excepia btilor inimii, care ncep n jurul vrstei de 4 sptmni. Trimestrul al 2-lea al vieii intrauterine (13-28 sptmni) marcheaz nceputul perioadei fetale i se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime. Creterea n greutate este mai lent n primele 2 trimestre i mai accentuat n ultimul, la natere nou-nscutul avnd o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm. Micrile din viaa intrauterin sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal, migrnd spre linia median a corpului. ntre luna a 8-a i a 9-a se instaleaz linitea de micare, ftul adoptnd poziia n flexie. Exista diferene n privina micrilor fetale care sunt dictate genetic. Modelele acestea de micare sunt stocate n sistemul nervos central, iar n perioada postnatal se vor observa micri din timpul vieii intrauterine. Exemplu: mersul automat apare din luna 3-4 intrauterin i dureaz i postnatal cam pn n luna 3-4, cnd dispare; rotaia global apare cam n luna a 3-a intrauterin i postnatal apare din luna a 4-a; contactul mn-picior apare intrauterin n jurul vrstei de 6 luni i postnatal tot la 6 luni. Dup natere multe dintre aceste micri nu se mai pot observa, fiind mpiedicate de reflexe i de gravitaie, care acum acioneaz asupra lui. Tonusul muscular este global hipoton pn n luna a 7-a intrauterin; abia n poziia de flexie pe care o adopt ftul are loc o cretere a tonusului muscular dinspre caudal spre cranian.
CAPITOLUL 2. PREMATURITATEA
2.1. NATEREA PREMATUR

Sarcina dureaz n medie 266 zile de la data fecundrii. Dar, n practica obstetrical, nceputul sarcinii este fixat n prima zi a ultimului flux menstrual normal, fecundarea fiind considerat a avea loc la aproximativ 14 zile dup nceputul ultimei menstruaii. Astfel nct durata medie a sarcinii este de 280 zile, sau 40 sptmni de amenoree (absen a menstruaiei).
6
Naterea prematur (nainte de termen) este naterea care se produce nainte de a 37 a sptmna de amenoree (dup ultima menstruaie).
2.2. COPILUL PREMATUR

Copilul prematur este cel nscut ntre a 22-a i a 37-a sptmna de amenoree (absen a menstruaiei). n schimb, copilul nscut dup 41 sptmni i 3 zile este numit postmatur. Cu ct prematuritatea este mai important, cu att bebeluul este mai fragil, iar posibilitile sale la natere de a supravieui fr asisten medical sunt sczute. n cazul unei nateri ce are loc nainte de a 32-a sptmna (o vrst gestaional critic), mortalitatea perinatal este frecvent, iar sechele neurologice sau psihomotorii sunt posibile. Din aceste motive, este foarte important ca naterile premature s fie evitate, prin depistarea factorilor de risc i controlarea lor n msura posibilului. Sarcina multipl, infeciile urinare sau genitale, placenta praevia, diabetul, hipertensiunea gestaional (n timpul sarcinii), vrsta, obiceiurile de via prea extenuante, luarea n greutate, sau dimpotriv, slbirea accentuattoi aceti factori trebuie luai n considerare n timpul unei sarcini. Prematurul va prezenta patologii mai mult sau mai puin importante n funcie de vrsta sarcinii. De exemplu, imaturitatea pulmonar poate mpiedica nou-nscutul s respire spontan i va necesita asistena ventilatorie. n cazul n care corpul nu se adapteaz la temperatura ambiant, exist riscul unei hipotermii, iar prematurul va fi pus n incubator. Vor fi administrate perfuzii cu soluie de glucoz deoarece exist riscul unei hipoglicemii. Imaturitatea tubului digestiv poate provoca tulburri metabolice i nutriionale.
2.3. CAUZELE PREMATURITII

Cauzele care duc la o natere prematur sunt numeroase i foarte variate, care adesea se asociaz, fiind greu de distins contribuia fiecreia. Este greu s se separe cauzele care produc naterea prematur de cele care ntrzie creterea intrauterin.
7
Cauzele cunoscute ca generatoare de nateri premature se pot mpri n: cauze materne, fetale, socio-economice i cu etiologie neprecizat. Cauze materne: vrsta mamei sub 20 ani i peste 40 ani; talia mic a mamei (1,56 m) i greutatea mic a mamei (sub 45 kg); Cauze obstetricale: uterine: uter infantil, malformaii uterine, tumori, endometrit cronic, fibromatoz uterin, incompeten cervical; placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placent, placenta praevia; ruptura prematur a membranelor, avorturi repetate, bazin strmt, multiparitate, oligo/polihidramnios; boli acute: gripa, pneumonie, hepatita; boli cronice: tuberculoza, boli renale sau cardiace; sindrom vasculo-renal; intoxicaii cronice: tabagism, alcoolism, saturnism; autointoxicaii: toxemia gravidic; istoric de infertilitate; sarcini survenite la un interval prea scurt de timp ; dezechilibre hormonale; Cauze fetale: sarcina gemelar; boli ereditare ale ftului; malformaii fetale; eritroblastoza. Cauze sociale: statut socio-economic sczut; nivel redus de educaie; traumatisme fizice i/sau psihice; efort excesiv; nerespectarea regulilor de igien. Cauze necunoscute - reprezint 30% din naterile premature
8
2.4. CARACTERISTICI CLINICE
Prematurul prezint nite caractere clinice specifice astfel nct, n situaiile n care nu se cunoate durata gestaiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic. Capul: mare, reprezint 1/3 din talie, suturile sunt dehiscente i fontanelele larg deschise, prul rar. Faa este mic, triunghiular, cu aspect senil, gura mare, brbia ascuit, gtul subire. Pavilioanele urechilor jos implantate, lipite de cap, cu slab dezvoltare a cartilajelor. Toracele este mic, slab dezvoltat, contrasteaz cu abdomenul voluminos. Perimetrul toracic variaz ntre 25-31 cm. Perimetrul toracic de 23 cm reprezint un prognostic rezervat, iar cnd este sub 21 cm, prematurul este considerat neviabil. Abdomenul este lit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare i a volumului mare al ficatului, prezint frecvent dehiscena drepilor abdominali, hernii ombilicale i inghinale. Ombilicul este situat mai aproape de simfiza pubian. Membrele sunt scurte i subiri. Tegumentele sunt subiri, de culoare roie la natere i devin palide dup o sptmn. Lanugo este abundent pe fa, membre i partea posterioar a trunchiului, iar vernix caseosa este n cantitate redus sau lipsete. Descuamaia fiziologic este prelungit, lamelar sau furfuracee. Suprafaa cutanat este mare n raport cu volumul corpului, de aceea pielea atrn n pliuri. Unghiile sunt moi, slab dezvoltate, lipsite de striaiuni longitudinale i nu ating vrful degetelor. Glandele mamare: nodulul mamar este palpabil dup trei sptmni de via intrauterin, are dimensiunea de 3 mm la VG de 36 sptmni, 4 mm la 37 sptmni i 7 mm la 38 sptmni. esutul celular subcutanat este mult diminuat, bula lui Bichat slab dezvoltat. Sistemul muscular este redus i hipoton, fr relief, turgorul este flasc. Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt ntrziate i ne pot indica ntr-o oarecare msur vrsta prematurului: punctul de osificare calcanean
9
apare la 6 luni de gestaie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Beclard) apare aproape de natere. Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Bieii prezint o incomplet coborre a testiculelor, iar scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. Fetele au vulva larg deschis, cu labiile mari slab dezvoltate, care nu acoper labiile mici i clitorisul. Prematurii prezint numeroase deficiene morfofuncionale, care cresc cu gradul de prematuritate i influeneaz viabilitatea lor.
2.5. DEFICIENA FUNCIEI RESPIRATORII

Aparatul respirator prezint deficiene morfofuncionale care sunt cu mai grave cu ct naterea a avut loc mult mai nainte de termen. La o vrst gestaional de 24-28 sptmni pulmonul prezint caracterele pulmonului fetal, care sufer modificri pentru respiraia atmosferic. Cutia toracic ngust, coastele orizontale slab mineralizate, hipotonia musculaturii i poziia nalt a diafragmului limiteaz excursia plmnilor. Hipotonia musculaturii respiratorii i maleabilitatea cutiei toracice favorizeaz tirajul. Arborele traheobronic este ngust, iar elasticitatea plmnilor este sczut. Mecanica respiratorie deficitar determin hipoventilaia. Alveolele se prezint sub form de canale cu epiteliu cubic, la distan de capilare, n mijlocul unui mezenchim dens, bogat n esut interstiial, cu puin esut elastic. La suprafaa epiteliului alveolar exist o lam subire de lichid care determin o tensiune superficial ridicat ce menine n contact pereii alveolari i favorizeaz atelectazia pulmonar i dificultatea de ventilaie. Surfactantul este o substan lipoproteic ale crei molecule ptrund ntre moleculele lichidului ce acoper suprafaa alveolelor diminund coeziunea acestora, scade tensiunea superficial la nivelul alveolei, i astfel amelioreaz ventilaia i hematoza, realiznd epurarea pulmonar. La prematur, deficitul calitativ i cantitativ de surfactant menine crescut tensiunea superficial la nivelul alveolei, lichidul persist i favorizeaz colabarea alveolei. n expir, alveolele se colabeaz complet, iar o noua respiraie destinde alveolele de la nceput.
10
Cu ct gestaia este mai scurt, deficitul de surfactant va fi mai mare i dificultile respiratorii mai pronunate. Circulaia sanguin este deficitar cu perfuzie alveolar lent datorit arterelor pulmonare care au pereii groi, cu lumen mic i capilare slab dezvoltate. Rezistena mare n circulaia pulmonar determin trecerea parial a sngelui prin canalul arterial i orificiul Botal, adic o ntoarcere n parte la circulaia fetal. Toate acestea determin hipoxie, care la rndul ei creeaz vasoconstricie pulmonar la nivelul micii circulaii, cu accentuarea hipoxiei. Aceasta duce la alterarea vascular cu leziuni ale epiteliului alveolar, cu edem i transsudat, cu fibrin intraalveolar i cu formarea de membrane hialine. Sistemul fibrinolitic este deficitar, exist deficiena plasminogenului i a plasminei, ceea ce explic lipsa de resorbie a membranelor formate. La deficienta funciei respiratorii contribuie i deficiena centrului respirator care se compune din trei pri: - apneustic - n partea superioar a bulbului; - pneumotaxic - n protuberan; - gasping - n partea inferioara a bulbului. Centrul apneustic d contracia tonic a muchilor respiratori determinnd inspirul. El este ntrerupt de centrul pneumotaxic care, ca un ntreruptor de curent, face ca aciunea centrului apneustic sa fie discontinu (favoriznd expirul). n hipoxie centrul apneustic este cel mai vulnerabil i nceteaz s funcioneze. n respiraie intervine automatismul centrului gasping, mai vechi n seria filogenetic, care determin o respiraie rudimentar, primitiv, agonic, cu inspir brusc i sacadat, cu micri spasmodice ale gurii i mandibulei, urmate de lungi pauze respiratorii, care pot preceda oprirea definitiv a respiraiei. Imperfeciunea centrilor respiratori superiori i automatismul celor inferiori ar fi cauza crizelor de apnee ale prematurului. Apneea recurent a prematurului este definit ca ncetarea respiraiei pentru o perioad de 20-30 secunde, care se nsoete de bradicardie (sub 80 bti/minut), cu sau fr cianoz. Bradicardia este declanat reflex de hipoxie, reprezentnd un rspuns compensator pentru a economisi oxigenul necesar creierului i inimii. Exist trei tipuri de apnee: central, obstructiv i mixt.
11
apneea central se caracterizeaz prin ncetarea micrilor respiratorii i a fluxului aerian nazal, ca urmare a deprimrii centrilor nervoi respiratori de ctre hipoxie sau analgezice i anestezice; apneea obstructiv prezint ncetarea fluxului aerian nazal n timp ce micrile respiratorii continu - apare n caz de intubaie traheal ce lezeaz receptorii mucoasei, cu stagnarea secreiilor i perturbarea controlului reflex al musculaturii respiratorii; apneea mixt este o combinaie ntre apneea central i cea obstructiv. Prematurul este parial protejat fa de hipoxie de ctre hemoglobina fetal (HbF) care are o mare afinitate pentru oxigen; totui saturarea cu oxigen a hemoglobinei fetale este 50-60 % ceea ce nseamn o saturaie de 10-15 volume de oxigen n loc de 22 volume la 100 cm3 de snge. Hemoglobina fetal fixeaz mai greu dioxidul de carbon, favorizndu-i eliminarea. Pe de alt parte, prematurul suport mai bine hipoxia deoarece creierul su utilizeaz ca surs de energie glicoliza anaerob. Deficienele aparatului respirator la prematur au drept consecin imposibilitatea crerii capacitii reziduale funcionale (CRF). CRF este formata din aerul rezidual + aerul de rezerv. CRF reprezint aerul ce rmne n alveole ntre dou respiraii obinuite i are un important rol fiziologic. Ea asigur schimbul permanent al gazelor alveolocapilare, menine parial deschise cile respiratorii dup expir i uureaz inspirul urmtor. La prematur se stabilete greu capacitatea reziduala funcional. Pulmonul se turtete complet n expir. Fiecare inspir nou ncepe cu destinderea alveolelor de la nceput. Schimbul de gaze se face astfel numai n inspir. Inspirul se face cu dificultate i cu mare efort din partea musculaturii intercostale care se deprim deoarece trebuie nvins coeziunea pereilor alveolari i a broniilor; aceast coeziune se datoreaz tensiunii superficiale create de lichidul ce le acoper, care se opune expansiunii pulmonului i este favorizat de lipsa surfactantului. Tensiunea superficial tinde s nchid alveolele i s provoace colapsul pulmonar. Zonele cele mai rezistente la ventilaie sunt bazele i regiunile paravertebrale. Hipoxia prematurului care rezult din deficiena hematozei precum i hipercapneea dau acidoz respiratorie de durat. Catabolismul tisular important i
12
epuizarea rezervelor de glucide pentru eliberarea energiei necesare, duc la acumularea de acid lactic i crearea unei acidoze metabolice, care se adaug acidozei respiratorii. Acidoza are drept consecine: deprimarea activitii inotrope i cronotrope a miocardului ; diminuarea filtrrii glomerulare i scderea reabsorbiei tubulare, mai ales pentru bicarbonat; se perturb activitatea cerebral; utilizarea glucozei este inhibat; este tulburat funcia pompei de sodiu; potasiul iese din celul i crete n spaiul extracelular; vasoconstricia arterelor pulmonare, cu perfuzia alveolar sczuta. Rezistena mare n circulaia pulmonar prelungete permeabilitatea canalului arterial i a orificiului lui Botal, cu meninerea (parial) a circulaiei fetale. Acestea au ca rezultat agravarea hipoxiei. Se creeaz astfel un cerc vicios. Consecina acestor deficiente respiratorii este detresa respiratorie tradus clinic prin cianoz, dispnee, micri respiratorii paradoxale cu deprimarea cutii toracice n inspir, uneori crize de apnee cu cianoz. Hipoxia se agraveaz, apare oboseala muchilor respiratori. Respiraia devine foarte grea i costisitoare, apoi ineficace. Mecanismul fundamental al morii n detresa respiratorie a prematurului este reprezentat de epuizarea muscular.
2.6. PARTICULARITI HEMODINAMICE LA PREMATUR

Dup natere, tulburrile de ventilare i hipoxia produc la prematur: vasoconstricie pulmonar ce menine rezistena crescut n mica circulaie i ca urmare mrirea de volum a ventriculului drept cu devierea axei electrice a cordului la dreapta pe EKG; permeabilitatea orificiului lui Botal i a canalului arterial, care se nsoesc de suflurile corespunztoare; oxigenarea sczut a miocardului precum i epuizarea rezervelor mici de glicogen duc la apariia insuficienei cardiace, btile cordului sunt slabe i neregulate;
13
tensiunea arterial este sczut (45-70mmHg/30-45mmHg) i determin irigaia redus i lent a periferiei ; arterele (ndeosebi arterele cerebrale) au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, sunt fragile, favoriznd apariia hemoragiilor; permeabilitatea mare a capilarelor mpreuna cu hipoproteinemia determina apariia edemelor la prematur. Electrocardiografic, se noteaz devierea axei electrice la dreapta i subdenivelri ale intervalului ST. La natere, prematurul prezint zone largi de hematopoiez n ficat, splina i rinichi n timp ce mduva hematogen este redus. Eritrocitele n numr de 5.000.000/mm3 sunt mari (8-9 ) i se deformeaz greu n primele dou sptmni de via. Slaba deformare a eritrocitelor le ngreuneaz trecerea prin capilarele sanguine (care au diametrul de 3-4 ), ceea ce determin creterea vscozitii sngelui, tulburarea oxigenrii esuturilor i hemoliza. Ele prezint anizocitoza si poikilocitoza cu persistena elementelor tinere macrocitare. Durata medie de via a eritrocitelor prematurului este de 78 zile. Creterea volumului sanguin, proporional cu a masei corporale, se face pe seama mririi volumului plasmatic. Hemoglobina fetala se gsete n proporie de 90-100 % i persist timp ndelungat. Hematocritul (Ht) este 40 % la natere i scade n primele 2 luni la 16 %. Datorita hemolizei i hipofunciei medulare apare n primele 2 luni o anemie normocrom normocitar numita anemia precoce a prematurului. Dup vrsta de 3 luni, cnd se epuizeaz rezervele precare de fier i aportul prin lapte este nesatisfctor, apare anemia tardiv a prematurului, microcitar i hipocrom, prin carena de fier. Numrul de leucocite la natere este ntre 8.000- 10.000/mm3 cu predominana polinuclearelor, iar dup 2-3 sptmni n formul predomina limfocitele. Trombocitele sunt n numr de 100.000-150.000/mm3. Factorii de coagulare au valori sczute la care se adaug fragilitatea capilar, ceea ce explic tendina la hemoragii a prematurului, mai ales la creier i suprarenale, i care apare ntre a 3-a i a 7-a zi de la natere.
14
2.7. DEFICIENA FUNCIEI DE NUTRIIE A PREMATURULUI
Prematurul prezint particulariti ale funciei de nutriie comparativ cu nou nscutul la termen. Secreia salivar redus, mucoasa bucal permeabil i uscat favorizeaz apariia stomatitei. Amilaza salivar este prezent la natere. Reflexul de supt este absent la o vrst gestaional mai mic de 33-34 sptmni. Organizarea suptului n sensul creterii stabilitii i coerentei este secundar maturizrii sistemului nervos. Abilitatea prematurului de a trece la alimentaia oral este semnalul integrrii sale senzitivo-motorii. Reflexul de deglutiie este absent la majoritatea copiilor cu greutatea la natere mai mica de2000g. Capacitatea gastric este redus (30-90 ml), mucoasa are puine pliuri, glandele i fibrele musculare sunt slab dezvoltate, iar evacuarea este ntrziat. Secreia de acid clorhidric este bun, pH-ul gastric este n jur de 5, labfermentul, pepsina i lipaza gastric sunt prezente la natere. Musculatura intestinal este hipoton, cu micri peristaltice lente ce favorizeaz meteorismul i constipaia. Permeabilitatea mucoasei intestinale este mult crescut. Dizaharidazele (invertaza, maltaza i lactaza) au o activitate normal la natere. Amilaza pancreatica lipsete, lipaza reprezint 20 % din activitatea nou nscutului la termen, iar activitatea tripsinei este normal. Ficatul are o structur de tip embrionar, cu focare de hematopoiez. Lobulaia i cordoanele Remak sunt neprecis conturate. Imaturitatea funciei hepatice se traduce prin: icterul prematurului este mai frecvent, prelungit i intens deoarece funcia de glucuronoconjugare este deficitar; bilirubina poate ajunge la 150 mg/l, ceea ce pune problema fototerapiei sau exsanguinotransfuziei, fr a exista
incompatibilitate Rh sau ABO. hipoalbuminemie ce favorizeaz apariia edemelor; hipoprotrombinemie care explic, alturi de fragilitatea vascular crescut, tendina la hemoragii; hipoglicemie care apare datorit depozitelor inadecvate de glicogen la nivelul ficatului. Digestia i absorbia proteinelor din lapte este la fel cu a nou nscutului la termen.
15
Digestia i absorbia lipidelor se face numai n proporie de 50-60 % pentru cele din laptele de vac i 90% pentru cele din laptele uman. Superioritatea absorbiei lipidelor din laptele uman se datoreaz lipazelor existente n acest lapte. Ele suplinesc deficitul lipazei pancreatice i acioneaz sinergie cu lipaza lingual ce are rol major n digestia lipidelor n perioada neonatal. Digestia i absorbia glucidelor este satisfctoare la prematur. Lactaza prezint un deficit tranzitoriu n prima sptmna de via. Prematurul poate utiliza lactoza din laptele matern, precum i zaharoza sau maltoza din unele formule de lapte.
2.8. DEFICIENA FUNCIEI RENALE
Rinichii prematurului prezint lobulaie embrionar accentuat, infarcte uratice pronunate, iar albuminuria n primele zile de via este aproape constant datorita unei permeabiliti glomerulare crescute. Imaturitatea renal determin dezechilibru n eliminarea ureei, clorurilor, fosfailor i ncrcare cu radicali acizi, datorita inabilitii rinichilor imaturi de a conserva bicarbonatul. Irigarea renala este sczut i filtrarea glomerular deficient. Capacitatea de diluie i de concentraie este deficitar. Prematurul reine sodiu i face edeme, datorit unui deficit de concentraie i reducerii secreiei tubulare. Schimbul de ioni de H+ sczut explica tendina la acidoz a prematurului cu creterea acidului lactic i scderea amoniogenezei.
2.9. PARTICULARITILE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Particularitile metabolismului hidro-electrolitic la prematur se manifest prin: coninut hidric al organismului de 75-82 %; cantitatea mare de ap se afl n sectorul extracelular; hidrolabilitate mare din cauza mobilizrii uoare a apei extracelulare; tendina de retenie a Na i formarea de edeme;
16
tendina la hipocalcemie manifest (rezervele de Ca sunt mai mici datorita unei gestaii scurte), iar aportul alimentar nu asigura nevoile mari ale prematurului. rezervele mici de Fe, aportul alimentar neglijabil (prin lapte) i intensitatea hematopoiezei la prematur genereaz anemia feripriv n jurul vrstei de 3 luni.
2.10. DEFICIENA MIJLOACELOR DE APRARE LA PREMATUR
Deficienta mijloacelor de aprare la prematur se manifest att n cadrul procesului de aprare nespecific a pielii, mucoaselor i aparatului fagocitar, a factorilor serici nespecifici, ct i la nivelul aprrii specifice - imunitate umoral i celular. Pielea - lipsa pturii cornoase precum i lipsa aciditii date de glandele sudoripare face ca pielea s nu mai joace rolul de barier, prematurul fiind considerat ca o plag deschis. La nivelul mucoaselor lipsesc aproape complet imunoglobulinele A secretorii. Activitatea fagocitar a prematurului reprezint 50-60 % din valorile adultului datorit rspunsului chemotactic slab al leucocitelor. De cele mai multe ori infeciile grave evolueaz fr o cretere a numrului de leucocite, chiar uneori cu leucopenie. Factorii serici nespecifici, opsoninele, complementul, properdina, lizozimul au fost gsii de asemenea sczui. Imunitatea specific umoral este mult redus. IgG de la mama trec la ft n ultimele luni de sarcin, astfel c prematurul vine pe lume numai cu 0,5-1 g/l IgG, n timp ce nou nscutul la termen cu 9-10g/l. Fraciunile globulinice legate de imunogeneza proprie, IgM si IgA, care apar la nou nscutul la termen ctre sfritul celei de a 2-a sptmni de via, apar mai trziu la prematur. Aspectele clinice ale infeciilor sunt nespecifice i dificil de recunoscut.
2.11. DEFICIENA CEREBRAL LA PREMATUR
17
Creierul prezint circumvoluiile i anurile abia schiate. Distincia ntre substana cenuie i cea alb este abia posibil. Vascularizaia slab n cortex i subcortex este mai abundent periventricular i n nucleii gri. Dezvoltarea celulelor cerebrale este slab. Procesul de mielinizare aproape inexistent, doar mduva i bulbul prezint un nceput de mielinizare. LCR este xantocromic i conine l - l,5g % albumin. Numrul elementelor i glicorahia sunt crescute. Reflexele arhaice sunt abia schiate sau lipsesc la majoritatea prematurilor.
2.12. DEFICIENA FUNCIEI DE TERMOREGLARE
Dup natere, temperatura corporal a prematurului scade cu 2-3 i revine la 37 n 2-3 zile, uneori ntr-o sptmn. Lupta mpotriva frigului care se face prin creterea activitii musculare i a tonusului muscular, joac un rol minim la prematur, n schimb termogeneza chimic pare esenial. Ea comport o mrire general a oxidrilor celulare dar mai ales a oxidrii acizilor grai a grsimilor brune de la baza gtului i din mediastin. Trigliceridele grsimilor brune sunt hidrolizate sub aciunea catecolaminelor n glicerol i acizi grai care prin oxidare dau o mare cantitate de cldura, care va fi distribuit organismului prin circulaia sanguin ca ntr-un sistem de nclzire central. n ceea ce privete termoliza, prematurul are o suprafa cutanat mare n raport cu greutatea i paniculul adipos mult redus; deci mari posibiliti de pierdere de cldur. Suprafaa cutanat/Kgc (suprafaa cutanat specific) a copilului cu greutate mic la natere este de 3 ori mai mare ca a adultului, ceea ce face ca i pierderea de cldura s fie de 3 ori mai mare ca a adultului pe Kg corp. n plus, absena stratului izolator de grsime subcutanat face ca ei sa aib o pierdere de cldur n plus cu nc 40 %. Dac se cumuleaz cei doi factori, apare o pierdere de cldura raportat pe Kg corp de 5 ori mai mare ca a adultului. Fa de aceast enorm pierdere de cldur, termogeneza devine foarte costisitoare n oxigen i substane energetice.
18
n consecin, nclzirea copilului cu greutate mic la natere devine o necesitate absolut pentru a reduce cheltuielile energetice i nevoile alimentare. Punctul de neutralitate termic la care copilul are un consum minim de oxigen, o termogenez minim, este temperatura de 32 C. Cu ct avem nevoie de temperatur ambiant mai mare pentru a menine temperatura acestor copii la 37 C, cu att debilitatea lor este mai mare. Hipotermia i anoxia copilului cu greutate mic la natere duc la o deficien complet a centrilor nervoi, la colaps vascular, la hemoragii capilare difuze, la hipoglicemie i tulburri renale grave. Hipotermia la 32 C timp de 12 ore este fatal. Datorit hipotermiei se produce la copilul cu greutate mic la natere o tulburare tisular grava numita sclerem, care const ntr-o induraie ceroas a tegumentelor i a esutului celular subcutanat ce nu mai permite formarea pliului cutanat, dnd senzaia de cauciuc la pensarea tegumentelor. Scleremul este ireversibil i precede decesul.
2.13. EVOLUIA PREMATURULUI CONSECINELE PREMATURITII
Evoluia prematurului depinde de VG (vrsta gestaional) i de Gn (greutatea la natere), dar i de ngrijirile care i se acord i de morbiditatea ulterioar. Unii se pierd imediat dup natere sau dup cteva zile postnatal prin detresa respiratorie, daca gradul prematuritii este mare. Alii prezint dificulti de cretere cu staionri prelungi n greutate, rmn plpnzi sau atrepsici. A treia grupa cresc ncet, apoi curba ponderal devine net ascendent i ajung chiar i neuropsihic pe ceilali copii de aceeai vrst cu ei nc n cursul primului an. Ritmul creterii ponderale este mai accelerat dect la nou nscutul la termen, astfel prematurul i dubleaz greutatea la 2-3 luni, i-o tripleaz la 6 luni, iar la 1 an are de 6 ori greutatea de la natere. Icterul fiziologic este mai precoce, mai intens i mai prelungit, cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemic. Criza genital lipsete la prematurii mari sau apare tardiv.
19
Dezvoltarea neuro-psihic poate avea deficiene ca debilitate mintal, imbecilitate, idioie, epilepsie, paralizii, maladia Little. Aceste deficiene pot aprea la prematuri n proporie de 7,5 % fa de 4,1 % la nou nscuii la termen. n linii generale se poate spune c prematurii pot avea i o dezvoltare normal. Prognosticul depinde de gradul prematuritii, hipoxia la natere, cauza care a determinat naterea prematur, ngrijirile i morbiditatea ulterioar. Predispoziia pentru anumite boli a prematurului se datoreaz carenelor cu care se nate: rahitismul datorat carenei de Ca i P cu care vine pe lume; anemia, datorit rezervelor de Fe cu care se nate i care sunt pe jumtate ca ale nou nscutului la termen; infecii - datorit posibilitilor de aprare reduse - prematurii se comport ca o plag deschis; distrofia - recupereaz deficitul staturo-ponderal n jurul vrstei de 2 ani - majoritatea; fibroplazia retrolental - datorit greelilor de administrare a O2. Oxigenul se administreaz n concentraie sub 40 % n mod discontinuu.
2.14. NGRIJIRILE PREMATURULUI
Msurile de ngrijire trebuie s asigure condiiile de care prematurul a fost privat prin gestaia scurtat i s ofere optimul de dezvoltare. ngrijirea ncepe n sala de natere, se continu n secia de nou-nscui a maternitilor i n seciile judeene de prematuri, pn ce prematurul atinge greutatea cu care ar fi trebuit s se nasc i recupereaz deficienele funcionale. Msurile de ngrijire n sala de natere Gravidele cu risc de natere prematur vor fi spitalizate n materniti bine utilate care s asigure asistena la natere n parametrii unei mari competene i eficiente. Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperatura de 26 C. Prematurul este primit n cmpuri sau cearafuri calde, sterile i imediat i se face dezobstruarea cilor respiratorii. Secionarea i ligaturarea cordonului ombilical se fac dup ncetarea pulsaiilor pentru ca prematurul s beneficieze de o
20
cantitate suplimentar de 5070 ml snge placentar. La cazurile care necesit reanimare, secionarea cordonului se face imediat, pentru a utiliza calea funicular n combaterea acidozei i echilibrarea metabolic. n continuare, se face examinarea rapid, cntrirea, msurarea lun gimii, perimetrelor i profilaxia oftalmiei gonococice, dup care este transportat n saloanele de prematuri. Msurile de ngrijire n seciile de prematuri Transportul spre seciile de prematuri se efectueaz cu autosanitare echipate cu incubator, oxigen i nsoite de personal cu nalt calificare, apt pentru reanimarea lui. Seciile de prematuri sunt independente, asigur izolarea n saloane mici, cu perei de sticl prin care este posibil supravegherea continu. Principalele obiective ale ngrijirii prematurilor sunt combaterea deficienelor funcionale n vederea evitrii sechelelor. Deficiena funciei respiratorii se combate prin dezobstruarea cilor respiratorii la natere, aezarea prematurului n decubit lateral cu partea superioar a capului mai ridicat i ventilare cu administrare de oxigen. Ventilarea cu pomp manual la o concentraie de oxigen stabilit i insuflat intermitent prin masca oronazal d rezultate n apneea primar, se utilizeaz la natere, n timpul transportului i n incubator. Ventilaia asistat este o metod modern, care se aplic la creterea PaC02 peste 50 mmHg, diminuarea pH-ului sub 7,25 i a Pa02 de 50 mmHg. Ea se practic prin mai multe metode, pe o perioad ct mai scurt posibil, pentru a reduce riscul hiperoxiei, producerea displaziei bronhopulmonare, a fibroplaziei retrolentale sau a convulsiilor prin stimularea sistemului simpatoadrenomedular. Oxigenarea n incubator sau n izolet se face ntr-o concentraie de 40%, discontinuu, la alimentaie, n timpul nfatului i n crizele de cianoz. Dintre analepticele respiratorii, teofilina are o mare utilizare pentru stimularea centrului respirator i transmiterea impulsurilor neuronale. Combaterea deficienelor de termoreglare se ncepe la natere prin temperatura n sala de natere, primirea prematurului n lenjerie nclzit. Ulterior, confortul termic este oferit de incubator i de temperatura din saloane. nclzirea imediat dup natere limiteaz durata hipotermiei. n primele zile de via este recomandabil ca prematurul s
21
fie pus n incubator cu reglare automat a temperaturii i umiditii n funcie de temperatura lui rectal sau cutanat, pentru a nu-1 expune stresului de instabilitate termic. La incubatoarele convenionale, reglarea temperaturii se face n raport cu greutatea copilului. Temperatura va fi de 34C pentru prematurii cu 1 000 g, pentru fiecare 250 g greutate corporal n plus sau n minus, se scade sau se crete temperatura cu 1C. n cazul prematurului hipotermic, temperatura incubatorului va fi cu un grad inferioar temperaturii corporale. Umiditatea aerului crete stabilitatea termic a prematurului, micornd pierderile prin evaporare cutanat i polipnee. Umiditatea optim este de 60%. n incubatoare umiditatea optim se asigur prin evaporarea apei distilate din umidificatoare, iar n saloane prin umidificatoare plasate lng calo rifere. Pierderile de cldur i consumul de oxigen sunt minime prin plasarea prematurului n zona termic neutr. Zona termic neutr se definete prin intervalul n care consumul de oxigen pentru meninerea unei temperaturi corporale constante este minim. Aprecierea confortului termic se face prin msurarea temperaturii centrale (rectale) i cutanate la nivelul plantelor sau pe abdomen. Se consider adaptarea termic a prematurului cnd diferena ntre temperatura rectal i cutanat plantar nu depete 0,3C. Acidoza se combate prin administrarea de oxigen, soluie de glucoza 5% i bicarbonat de sodiu la mam n travaliu i apoi la prematur n primele zile de via, n raport cu valorile pH-metriei. Corectarea acidozei se face cnd pH-ul este sub 7,20 i dup ce s-a stabilit o ventilaie adecvat. Combaterea fragilitii vasculare se face prin manevrri blnde, strict necesare i prin administrarea de capilarotrofice. Protecia antiinfecioas se realizeaz n secii de prematuri separate, cu circuit propriu. Persoanele care lucreaz n aceste secii sunt verificate periodic (clinic i bacteriologic), vor schimba mai des echipamentul de protecie, i vor spla i dezinfecta minile dup fiecare examinare sau manipulare a prematurilor i vor restrnge la maxim discuiile n saloane. Instrumentarul i lenjeria se vor steriliza naintea fiecrei ntrebuinri. Se va face dezinfecia curent i ciclic a saloanelor, paturilor, incubatoarelor i izoletelor. Lichidul din umidificatoare i barbotoarele de oxigen se schimb zilnic, iar filtrele se nlocuiesc
22
frecvent. Aerul din saloane se iradiaz cu raze ultraviolete. Normele privind ncrcarea, bacterian a aerului i suprafeelor sunt similare cu cele din slile de operaie. Administrarea intravenoas a 500750 mg/kg imunoglobuline la prematur crete nivelul seric al IgG la valorile normale ale adultului. Vaccinarea BCG se face la atingerea greutii de 2 500 g. Stimularea dezvoltrii sistemului nervos ncepe dup ce s-au corectat deficienele funcionale i se face n sistem multime day, care include stimularea tactil, kinetic, auditiv, vizual i social. Saltelele cu ap stimuleaz receptorii vestibulari, zgomotul incubatorului stimuleaz analizorii acustici, similar situaiei intrauterine. Stimularea tactil se face prin acoperirea feei alternativ cu dezvelirea umerilor, trunchiului, braelor, iar ulterior uoara claviatur cu degetele pe tegumentele prematurului. Paralel se stimuleaz kinetic prin flexia membrelor. Obiceiul sorei de a aeza prematurul cu capul rotat spre dreapta, pentru a-1 observa mai uor, se menine ulterior ca poziie preferenial. Spitalizarea mamei ca nsoitoare a prematurului pentru a-i asigura raia de lapte, trebuie s constituie o coal de eficient educaie sanitar privind conduita ei la domiciliu. Consolidarea legturilor afective dintre mam i copil are loc dup externare, cnd mama i d seama c prematurul aude i vede, i vorbete i l stimuleaz n integrarea social.
2.15. ALIMENTAIA PREMATURULUI
Raia alimentar optim pentru prematur este considerat raia care-i permite rata de cretere intrauterin, fr s-i produc tulburri metabolice sau de excreie. Nevoile nutritive mari contrasteaz cu deficienele de digestie, absorbie i metabolizare a unor principii nutritive. Concilierea dintre nevoile nutritive i posibilitile de aport se realizeaz tardiv, dup vrsta de 23 sptmni. Necesitile energetice pentru ntreinerea i creterea prematurului sunt apreciate la kcal/kg/zi. Acest aport energetic se obine cu raia de 200 ml/kg/zi lapte de mam. Studiile balanelor energetice arat c prematurii cheltuiesc 5868 kcal/kg/zi pentru ntreinerea organismului i rein 4159 kcal/kg/zi pentru sinteza de noi esuturi.
23
Necesitile de lichide ncep cu 60 ml/kg n prima zi, care asigur nevoile de adaptare cnd exist tendina la edeme i cresc la 130 ml/kg/zi dup o sptmn. Nevoile de lichide n primul trimestru de via sunt de 200 ml/kg/zi. Nevoile de proteine sunt controversate i nu se cunosc toate consecinele metabolice ale aportului lor la prematur. Raia de 3,5 g proteine/kg/zi asigur rata de cretere intrauterin, crete nivelul plasmatic al acizilor aminai, fr a produce perturbri metabolice semnificative. Nevoile de lipide la prematur sunt de 22,5 g/kg/zi, datorit digestiei i absorbiei limitate, n contrast cu necesitile energetice i pentru dezvoltarea sistemului nervos. Raia calitativ optim de lipide se compune din 50% acizi grai nesaturai i 50% acizi grai saturai. Laptele de mam reprezint alimentul de elecie la prematur, pentru echilibrul dintre acizii grai, coninutul de acizi grai eseniali, colesterol, lipaze i absorbia optim. Nevoile de glucide sunt de 8 g/kg/zi n primele zile, datorit deficitului tranzitor de lactaz. Raia de glucide crete dup prima sptmn la 12 g/kg/zi. Aportul de vitamine vizeaz administrarea n form medicamentoas a vitaminelor D, E i C. Vitamina D se administreaz n doz dubl fa de a copilului nscut la termen. Administrarea vitaminei E este necesar pentru profilaxia hiperbilirubinemiei, retinopatiei, displaziei pulmonare i hemoragiei intracraniene. Nevoile de vitamin E recomandate la prematur sunt de 10 mg/zi. Cu toate c laptele mamelor prematurilor este mai bogat n vitamina C, nu asigur nevoile. Vitamina C medicamentoas n doz de 50 mg pe zi este necesar pentru acoperirea aportului alimentar neadecvat i deficienelor n metabolismul tirozinei. Compoziia laptelui mamelor prematurilor Prematurii alimentai cu laptele de la mama proprie au un ritm accelerat de cretere. Compoziia laptelui mamelor care au nscut prematur prezint diferene semnificative, n primele 12 luni, comparativ cu a mamelor cu gestaie la termen. Coninutul total de proteine este nalt i n corelaie cu gradele de prematuritate. Nivelul proteinelor din laptele matur oscileaz ntre 75 i 89 g/l n ziua I i 16,9 g/l la 3 luni. Ni -
24
velul cistinei i taurinei este superior n laptele prematur. Colostrul femei lor care au nscut prematur conine un nivel mai ridicat al IgA. Coninutul de lipide este mai redus, n corelaie cu durata gestaiei. Lactoza este cu 10% mai slab reprezentat n laptele mamelor care au nscut prematur. Coninutul global al srurilor minerale i particular al Na, CI, Mg i Fe este mai ridicat n laptele prematur, n primele 12 luni. Vitaminele A i C sunt mai bine reprezentate n laptele prematur. Laptele prematur este considerat ca o prelungire a fazei de colostru. Naterea prematur surprinde un nivel nalt al foliculinei i progesteronului n organis mul mamei, care inhib aciunea lactogen a prolactinei i transferul apei n lapte. Nivelul proteinelor i al srurilor minerale ar fi rezultatul diluiei tardive. S-a reproat laptelui uman din alimentaia prematurului neasigurarea nevoilor de proteine, Na, Ca i Fe pentru atingerea ratei de cretere intrauterin. Chiar dac laptele mamei proprii nu este hrana perfect pentru prematur, el este cel mai adecvat deoarece ofer un aport nutritiv mai mare ntr-un volum limitat. Metodele i tehnica alimentaiei Rezervele mici, catabolismul mare cu consumul proteinelor structurale, acidoza i hipoglicemia reclam o alimentaie ct mai precoce, la 23 ore. Alimentaia iniial prezint dificulti legate de tolerana unui volum limitat i de faptul c ncrcarea moderat cu glucide poate antrena hiperglicemie i hiperosmolaritate, potenial duntoare creierului. Alimentaia enteral se ncepe cu soluie de glucoz 5% pentru aportul caloric, lichidian i combaterea hipoglicemiei. Ea este continuat cu lapte. Practic, n stabilirea raiei i a metodei de alimentaie n prima sptmn, se ine seama de greutatea de la natere, i de vrsta prematurului. Dac nu sunt tulburri respiratorii, la prematurii cu greutate peste 1 500 g, se ncepe alimentaia pe cale oral la 3 ore dup natere, cu 8 ml soluie de glucoza 5% i se crete cu 8 ml, din 3 n 3 ore pn la 12 ore (32 ml), cnd se nlocuiete cu lapte de mam. Dac tolerana digestiv permite, la prematurii cu greutatea sub 1 000 g se ncepe i se crete, din or n or, cu 1 ml soluie de glucoz 5% timp de 8 ore, dup care se crete cu 2 ml la 2 ore, pn se ajunge la 12 ml. Dup 3648 ore se introduce progresiv laptele de mam. Dup 2 zile, glucoza este nlocuit la prematurii de toate gradele i se crete laptele cu 510 ml pe mas, n fiecare zi, pn se ajunge la 200 ml/kg/zi.
25
Raia de 200 ml lapte de femeie/kg/zi asigur necesarul de lichide, calorii, proteine, lipide i glucide. Laptele de mam este alimentul cel mai potrivit pentru prematur datorit specificitii proteinelor, hipoosmolaritii, aportului de acizi aminai i grai eseniali, valorii biologice i absorbiei optime. Se prefer laptele de la mama proprie care este adecvat necesitilor vrstei prematurului. n lipsa laptelui matern se recurge la laptele praf adaptat necesitilor prematurului: Materna q, Pre-Aptamil, Humana 0, Robolact 15%. n cazul tulburrilor respiratorii, intoleranei gastrice i la prematurii foarte mici se recurge la nceput la alimentaia parenteral n perfuzie lent. Alimentaia parenteral se ncepe la 3 ore de la natere, se continu paralel cu introducerea alimentaiei enterale i se sisteaz n momentul n care nevoile energetice i hidrice se pot asigura pe cale digestiv. n prima zi, se administreaz soluie de glucoz 510%, cte 60 ml/kg, pentru a combate hipoglicemia. Se adaug 3 mEq bicarbonat de sodiu/ kg/zi pentru a combate acidoza. Cantitatea de glucoz perfuzat nu va depi 0,40 g/kg/or, deoarece produce leziuni cerebrale prin hiperosmolaritate. n raport cu diureza, se adaug 2 mEq/potasiu/kg/zi. Dup 2 zile de alimentaie parenteral se asociaz hidrolizate proteice sau soluie de aminoacizi 2,5 g/kg/zi i 3 g lipide/kg/zi. La o alimentaie parenteral prelungit se impune aportul de Mg, Ca, Zn i Cu, precum i aportul vitaminei E, K, i a acidului folie sub form medicamentoas. Tehnica alimentaiei se individualizeaz n raport cu prezena reflexelor de deglutiie i suciune. Se recurge la alimentaia enteral la prematurii fr tulburri respiratorii i care prezint peristaltism intestinal (emisia meconiului). Se verific reflexul de deglutiie prin administrare de ap distilat steril, cte 1/2 ml cu linguria. La apariia tusei i cianozei, reflexul de deglutiie este absent. Dac prematurul ncearc s sug linguria sau mimeaz suptul cu buzele, se trece la administrarea din biberon. Prematurii de 2 200 g i fr semne de suferin pot fi pui s sug la sn. n absena reflexului de deglutiie se recurge la gavaj. Gavajul, alimentarea prin sond, evit aspirarea respiratorie a alimentaiei i efortul fizic. Se prefer sonda nazogastric celei nazoduodenale, pentru a crea condiii de aciune enzimelor gastrice asupra laptelui, mai ales aciunii lipoproteinlipazei. Gavarea se face cu sonde din material plastic, sterile, cu capul rotunjit i dou orificii laterale. Sonda se introduce endonazal, pe
26
o distan egal cu distana dintre apendicele xifoid i lobului urechii, apoi se verific poziia ei n stomac (la aspirare cu seringa apare lichid). Dac la aspirare s-a obinut bil, sonda a ptruns n duoden. Laptele se administreaz lent i nclzit la 37C. La administrarea laptelui sub presiune apare reflexul gastro-esofagian, balansarea intraesofagian i aspirarea respiratorie a coninutului gastric. Captul exterior al sondei se obstrueaz cu dop i se fixeaz adeziv pe linia median a obrazului. La 23 zile se nlocuiete sonda i se schimb narina. Fiecare administrare prin sond este precedat de aspirarea coninutului gastric. n cazul restantului alimentar de la masa precedent se reduce raia sau numrul meselor pentru a crea posibilitatea evacurii prin pilor. La apariia deglutiiei se trece la alimentaia din biberon. Alimentaia parenteral se practic pn la normalizarea ventilaiei i toleranei digestive cnd se trece la gavaj. Trecerea de la o metod de alimentaie la alta se face progresiv, n decurs de 23 zile, cnd se practic n paralel ambele metode. Numrul de mese este de 7 pe zi la prematurii de gradul I i 810 pe zi pentru prematurii de gradul IIIV. La atingerea greutii de 2 000 g se trece la 7 mese pe zi, indiferent de gradul prematuritii.
2.16. PROFILAXIA
Profilaxia vizeaz prevenirea naterii premature i a mbolnvirilor prematurului. Profilaxia naterii premature cuprinde msuri de ordin medical i social, care deriv din analiza etiologic a prematuritii. Ea vizeaz promovarea strii de sntate a gravidei i ncepe la pubertate cnd trebuie depistate i tratate anomaliile de configuraie uterine i disfunciile endocrine. Gravidele vor fi luate n eviden la nceputul sarcinii, a crei evoluie va fi urmrit prin controale periodice. Profilaxia prenatal cuprinde condiii adecvate de locuin, alimentaie raional, condiii igienice de munc, lipsite de toxicitate, trepidaii i fr eforturi deosebite n perioada de gestaie. Gravidele predispuse la nateri premature, cum sunt cele cu avorturi i nateri premature n antecedente, placenta praevia, hemoragii retroplacentare, insuficien cervical,
27
primiparele n vrst i marile multipare vor fi spitalizate pentru supraveghere medical direct n vederea prelungirii ct mai mult posibil a duratei sarcinii. Profilaxia strilor morbide ncepe prin naterea i ngrijirea prematurului n uniti bine utilate. Se combate hipoxia i se corecteaz acidoza. Ventilaia pulmonar asistat se va face la parametrii ct mai puin nocivi, iar cateterismul ombilical este bine s fie de scurt durat. Alimentaia cu lapte de la mama proprie se introduce ct mai precoce posibil.
CAPITOLUL 3. NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI

28
3.1. ASISTENTA MEDICAL I NOU-NSCUTUL.
Pentru un nou-nscut, momentul de trecere de la viaa intrauterin la cea extrauterin poate fi crucial. O problem major ce poate aprea la natere este hipoxia. Modul n care este tratat un nou-nscut cu hipoxie poate avea consecine pentru tot restul vieii. De aceea se impune o reanimare cu nalt grad de competen i responsabilitate profesional. Aceasta presupune ca echipamentul adecvat din sala de natere s fie pregtit i verificat. Personalul medical prezent trebuie s fie foarte bine pregtit profesional, antrenat, capabil s lucreze n echip i cu un nivel de responsabilitate foarte ridicat. Asistenta medical de neonatologie este un membru important al echipei din sala de nateri: acord ngrijiri imediate nou-nscutului la natere i l supravegheaz permanent n salon pn la externare. Asistentele medicale de neonatologie sunt pregtite prin cursuri de specialitate, instruite foarte atent i antrenate practic pentru tehnicile de reanimare i de ngrijire a nou-nscutului. Asistenta trebuie s cunoasc: Punerea n funcie i manevrarea surselor de aspiraie i oxigen Punerea n funcie i manevrarea echipamentului de reanimare cu balon i masc, ventilator. Punerea n funcie i manevrarea echipamentului de monitorizare a funciilor vitale n caz de necesitate (pulsoximetru, monitor cardio-respirator etc.) Pregtirea echipamentului de intubaie, n aa fel nct s fie uor accesibil. Pregtirea materialelor necesare cateterizrii ombilicale. Folosirea pompelor de perfuzie electronice i instalarea unei linii de perfuzie pentru administrarea de fluide. Recoltarea probelor de laborator: biochimie, hemocultur, etc. Observarea: coloraiei tegumentelor; respiraiei; semnelor de hipotermie sau hipertermie;
29
scaunelor. Tehnica alimentaiei naturale i noiuni de educaie sanitar a prinilor cu ncurajarea contactului fizic ntre mam i nou-nscut din prima jumtate de or din momentul naterii. nscrierea n foaia de observaie a datelor de identificare mam-copil: nume, prenume prini; adresa; data naterii; sexul, greutate, lungime; perimetre.
3.2. NGRIJIRI IMEDIATE ACORDATE DE ASISTENT N SALA DE NATERI

Imediat dup natere nou-nscutul trebuie plasat sub o surs de cldur radiant i apoi ters cu blndee, dar temeinic. Se ndeprteaz scutecul ud pentru a preveni pierderea de cldur. Poziionm corect nou-nscutul punnd sub omoplai un scutec rulat cu o nlime de 2,5 cm de la nivelul mesei, n aa fel nct s meninem deschise cile aeriene n poziie de decubit dorsal sau lateral, cu gtul n uoar extensie. Pentru dezobstruarea cilor respiratorii aspirm nti gura, apoi nasul i numai dac este necesar faringele i traheea. Dac nu se nltur secreiile din gur i din nas nainte de instalarea respiraiei, ele pot fi aspirate n trahee i n plmni cu consecine respiratorii grave. Iniierea respiraiei: tergerea i aspiraia nu ntotdeauna stimuleaz nounscutul suficient pentru a iniia respiraia. Dac respiraia nu se instaleaz este necesar o stimulare tactil. Doar dou metode de stimulare tactil sunt benefice efectuate nu mai mult de dou ori: lovirea uoar a tlpilor cu palma sau cu degetul;
30
frecionarea spatelui. n cazul unei depresii respiratorii uoare, stimularea tactil este suficient prin aceste dou metode. Anumite gesturi folosite n trecut sunt duntoare: lovirea spatelui cu palma; comprimarea cutiei toracice; folosirea bilor alternative - calde-reci; dilatarea sfincterului anal. Manevrele care se efectueaz sunt: poziionare, tergere, dezobstruare, stimulare tactil. Ele nu trebuie s depeasc 20-30 secunde. Dac nou-nscutul nu respir nc i frecvena cardiac este mai mic de 100 bti/minut, nu se mai prelungete stimularea tactil i se instituie - ventilaie cu presiune pozitiv cu balon i masc pentru a se asigura o oxigenare adecvat. La natere majoritatea nou-nscuilor au un oarecare grad de cianoz. odat instalat respiraia, oxigenarea se amelioreaz n 60 secunde, nou-nscutul devenind roz chiar dac cianoza extremitilor persist. Imediat dup ce respiraia s-a instalat se va face o evaluare a strii generale a nounscutului pe baza a trei semne vitale: efortul respirator; frecvena cardiac; coloraia.
Efortul respirator Dac nou-nscutul nu prezint un rspuns respirator dup stimularea tactil trebuie s ncepem ventilaia cu balon i masc, pentru a obine o respiraie adecvat. Dac nou-nscutul respir i frecvena respiratorie este bun (40-60 respiraii/minut), iar amplitudinea respiraiilor crete n primele secunde dup stimularea tactil, putem trece la urmtoarea evaluare. Frecvena cardiac Normal: 120-140 bti pe minut. Dac frecvena cardiac este mai mic de 100 bti/minut ncepem ventilaia cu presiune pozitiv, cu balon i masc chiar dac nou-nscutul respir, considerndu-se c
31
respiraiile nu sunt adecvate pentru a susine o frecven cardiac mai mare de 100 bti/minut. Dac frecvena cardiac este mai mare de 100 bti/minut i copilul respir spontan, trecem la urmtoarea evaluare. Coloraia Cnd respiraia i frecvena cardiac se amelioreaz, tegumentele devin roz. Aceast coloraie roz a tegumentelor este determinat de creterea concentraiei de oxigen n snge. Uneori cnd nu este suficient oxigen pentru ntregul organism nou-nscutului i se suplimenteaz aportul de oxigen n flux liber. Suplimentarea de oxigen nu este necesar nou-nscutului care are doar extremitile cianotice (cianoza periferic). n aceast situaie nou-nscutul se nclzete. Evaluarea strii clinice a nou-nscutului dup 1 minut i dup 5 minute se face dup Scorul Apgar. Scorul Apgar nu se folosete imediat dup natere - dect dup 1 minut, deci nu este util pentru luarea deciziei privind necesitatea reanimrii imediat dup natere. Scorul Apgar este important pentru a evalua eficiena efortului de resuscitare. Dac scorul Apgar la 5 minute este sub 7 se calculeaz scorul din 5 n 5 minute, timp de 20 de minute, pn cnd se obin dou scoruri succesive egale sau mai mari de 8.
Calcularea scorului Apgar se face n funcie de 5 semne: respiraie; coloraie; frecvena cardiac; tonus muscular; reflex de iritabilitae. Fiecare semn se noteaz cu 0-1-2. Scorul maxim este 10. Scor Apgar - cuprins ntre 0-3 - nou-nscut cu hipoxie sever. Scor Apgar - cuprins ntre 4-7 - nou-nscut cu hipoxie medie. Scor Apgar - cuprins ntre 7-8 - nou-nscut cu hipoxie uoar. Scor Apgar - cuprins ntre 8-10 - nou-nscut normal.
32
Secionarea, legarea i pansarea cordonului ombilical Secionarea cordonului ombilical se face dup ncetarea pulsaiilor. La copiii care necesit reanimare de urgen i la cei cu izoimunizare, se indic secionarea cordonului ombilical imediat. Tehnica este steril. Secionarea cordonului ombilical se face ntre 2 pense hemostatice aplicate la 15-20 cm distan de inseria lui abdominal. Legarea se face cu a chirurgical steril. Legtura se face nti circular la 2 cm deasupra inseriei abdominale; se nnoad firele de 2 ori, apoi cu o foarfec steril se taie cordonul la 1 cm deasupra ligaturii. Dac bontul nu sngereaz, se leag cele 2 capete peste suprafaa bontului fcndu-se un alt nod de siguran n dop de ampanie". Dup ligaturarea cordonului ombilical, bontul se badijoneaz cu alcool ::dat 1%, care se ndeprteaz apoi cu alcool alb. Se evit atingerea cu iod a tegumentelor (pericol de arsur chimic). Se panseaz steril cu alcool sanitar. Pansamentul ombilical se supravegheaz 24 h dup natere, pentru i descoperi o eventual hemoragie. Din a doua zi bontul ombilical trebuie lsat liber, neacoperit, ct mai mult expus la aer, pentru a grbi mumificarea. Toaleta local cu alcool sanitar de 3-4 ori pe zi. Cea mai eficient msur de prevenire a infeciei este uscarea cordonului ombilical. Alcoolul are scopul de a usca. Cordonul ombilical cade n mod normal n 5-10 zile de la natere. Plasa ombilical se ngrijete igienic n continuare pn la cicatrizare.
Profilaxia oftalmiei gonococice Imediat dup natere, naintea secionrii cordonului ombilical, se ndeprteaz secreiile de pe pleoape cu ajutorul unor comprese sterile umezite cu ser fiziologic.
33
Se instileaz n sacul conjunctival 1-2 picturi de Nitrat de Ag 0,75-1% i apoi se terg ochii cu tampoane umezite cu ser fiziologic. Toaleta zilnic a ochilor se face folosind ser fiziologic. Dup prima evaluare a strii clinice urmeaz o examinare sumar a nou-nscutului observndu-se: postura, aspectul, comportamentul, eventualele malformaii care se semnaleaz imediat medicului, deoarece unele necesit intervenie sau tratament de urgen. Tot n sala de nateri, imediat dup natere, asistenta face nregistrarea datelor caracteristice individuale a nou-nscutului i a parametrilor biologici ai acestuia, n foaia de observaie clinic. Identificarea nou-nscutului se efectueaz prin aplicarea, la mnuele acestuia, de bentie cu nsemne ce conin date individuale n corelaie cu datele nscrise n foaia de observaie clinic a nou-nscutului: nume, prenume mama, data naterii, sex, greutate la natere.
3.3. NGRIJIRI ULTERIOARE NATERII ACORDATE DE ASISTENT N SALONUL MAM-COPIL

1. Poziionarea nou-nscutului n ptu, n poziia decubit lateral stng, apoi drept, cu capul uor mai jos fa de poziia orizontal, pentru drenarea secreiilor din cile aeriene superioare i a vrsturilor. 2. Supravegherea funciilor vitale: respiraie, coloraie, frecven cardiac, scaune, miciuni i nregistrarea acestor parametri biologici n spaiile delimitate n foaia de observaie clinic. 3. Meninerea temperaturii corpului nou-nscutului la punctul de neutralitate termic n corelaie cu principiile de pierdere a cldurii de ctre nou-nscut, pn la instalarea unei temperaturi stabile. 4. Se acord o atenie deosebit ngrijirii cordonului ombilical de mai multe ori pe zi, pn la detaare, apoi se ngrijete plaga ombilical pn la cicatrizare. ngrijirea i meninerea n stare curat a tegumentelor i mucoaselor nounscutului se realizeaz prin baie i toalet zilnic ori de cte ori este nevoie. Aceast toalet zilnic i baie, se realizeaz cu respectarea strict a msurilor igienico-sanitare i a
34
tehnicilor aseptice, cunoscut fiind faptul c pielea nou-nscutului este mult mai permeabil i mai vulnerabil fa de agenii iritani externi n comparaie cu adultul. Baia are i efect de relaxare, de clire a organismului, ct i un efect psiho -afectiv important. Apa trebuie s fie la o temperatur de 37-38C; se controleaz cu termometrul sau cu cotul. Baia se realizeaz cu micri blnde, calme dar sigure; este bine s i se vorbeasc copilului pentru a se simi n siguran. Materiale necesare: Cdi cu ap cald (verificat cu cotul sau termometrul); spun sau ampon cu pH neutru; alcool medicinal, tampoane de vat i comprese sterile; unguente; prosoape de baie; lenjerie: cmu, cciulit, salopete, scutece finet, scutece de unic folosin, casolet cu scutece sterile, recipient pentru scutece murdare. Tehnica: Asistenta dezbrac nou-nscutul (dac are scaun se va cura bine de materiile fecale nainte de a fi introdus n baie). Asistenta prinde cu mna stng umrul i braul stng n aa fel ca pe antebraul asistentei s se sprijine spatele i ceafa copilului, iar cu mna dreapt l prinde de glezne sau l sprijin de regiunea fesier. n acest fel copilul este introdus n ap treptat, cu blndee. Dup ce copilul a fost introdus n cdia cu ap, se elibereaz membrele inferioare. Se spal nti faa, apoi capul, gtul, toracele, membrele superioare i cele inferioare; se ntoarce copilul sprijinindu-1 cu faa anterioar a toracelui i a brbiei pe antebraul stng al asistentei i susinnd cu mna stng umrul drept i axila, se spal spatele, regiunea fesier i organele genitale. Baia se termin prin cltirea surplusului de spun, turnnd un jet de ap cldu pregtit dinainte de ctre o alt persoan care asist baia. Nou-nscutul se scoate pe un prosop cu care se terge prin tamponare, se ndeprteaz prosopul umed se nfoar ntr-un prosop uscat i se continu toaleta. Pentru curirea ochilor, nasului, urechilor se folosesc comprese i tampoane sterile, separat pentru fiecare parte.
35
Ochii se terg cu tampoane umezite cu ser fiziologic sau ap fiart i rcit. tergerea se face de la comisura extern spre cea intern, cu tampoane separate pentru fiecare ochi. n timpul toaletei, capul copilului se va fixa prinznd cu mna brbia. Mucoasa bucal nu se va terge de rutin pentru a nu fi traumatizat, dar se va inspecta zilnic. n caz de stomatit se vor pune pe limb 2-3 picturi de glicerina cu stamicin de cteva ori pe zi, la jumtatea intervalului dintre supturi, nu nainte sau imediat dup supt. La fetie se acord atenie i toaletei vulvare curndu-se regiunea genital. Se deprteaz labiile mari i se terge uor ntre ele cu un tampon de vat umezit cu ap, n direcie anteroposterioar pentru a evita contaminarea vaginului i meatului urinar cu microbi din anus. Este normal o secreie albicioas ntre labii. La biei se cur cutele scrotului i cele de la rdcina penisului. ngrijirea unghiilor. Unghiile trebuie tiate din vreme pentru ca nou-nscutul s nu se zgrie. Tierea lor se face cu grij cu o foarfec dezinfectat. Se in pe rnd cte un deget al nou-nscutului ntre index i police, restul degetelor rmn libere sau se in strnse n pumnul asistentei. Dup tierea unghiilor degetele nou-nscutului se dezinfecteaz cu alcool; se evit neparea sau tierea unghiilor din carne pentru a nu se infecta periunghial. ngrijirea prului. Capul nou-nscutului se va spla zilnic cu ocazia bii generale, dup care se va usca prin tamponare cu prosopul. Prul fin al nou-nscutului nu necesit pieptnare ci se-va peria cu o perie din pr deas i moale. nfatul nou-nscutului. Trebuie executat cu blndee, dar repede pentru a nu expune nou-nscutul la oboseal i rceal. Pentru operativitate se pregtete lenjeria nainte de baie. mbrcmintea trebuie s aib calitatea de a mpiedica pierderea de cldur sau s apere corpul de cldura n exces din mediul nconjurtor, s absoarb secreiile copilului i s protejeze suprafaa pielii de impuriti i traumatisme. mbrcmintea trebuie s fie confecionat din materiale moi care s permit ventilaia tegumentului, s fie uor de splat. Se mbrac nti pieptraul sau cmua; nfatul trebuie s lase picioarele libere. Se ntinde pe mas un scutec mare dreptunghiular apoi unul triunghiular mai mic. Copilul se aeaz cu funduleul pe
36
scutecul triunghiular, colul de jos al triunghiului se ntinde printre picioarele nounscutului, colurile laterale se petrec unul peste altul pe abdomenul nou-nscutului. Peste acesta se aplic scutecul mare dreptunghiular; marginea superioar a scutecului trebuie s-i vin sub axile, marginea stng se aduce peste cea dreapt iar cea dreapt peste stnga. Marginea de jos se ndoaie peste abdomenul nou-nscutului, se petrec colurile unul peste altul fixndu-se n interior, nfatul strns peste picioare nu este recomandat deoarece favorizeaz luxaia de old. Scutecele de unic folosin au avantajul c se schimb ori de cte ori sunt umede sau murdare. Este bine ca nou-nscutul s fie schimbat ori de cte ori este ud sau murdar, pentru a preveni iritaia pielii. Este bine s fie schimbat nainte de fiecare supt. Dup scoaterea scutecului se spal zona cu ap i spun dac a avut scaun. Se poate unge funduleul dup splare cu unguente ce conin vitamina A i F, ulei pentru copii. Nou-nscutul normoponderal sntos nu are nevoie de cciulit, dac n camer este o temperatur de 20-22C. Copilul se mai poate mbrca cu cmu, scutec de unic folosin i salopet. Schimbatul scutecelor, nfatul, trebuie s fie un prilej de comunicare i apropiere ntre mam i copil.
3.4. PROFILAXIA INFECIILOR LA NOU-NSCUT

Perioada neonatal se caracterizeaz printr-o reactivitate cu totul deosebit a copilului fa de agresiunile infecioase; aceasta se datoreaz nematurrii sistemului nervos central i a imperfeciunii mecanismelor biologice de adaptare la noile condiii ale vieii extrauterine. La aceasta se mai adaug prezena numeroaselor pori de intrare a diverilor germeni patogeni (ombilical, cutanat, respiratorie, ocular, digestiv). Astfel se explic morbiditatea relativ mare prin stri infecioase ale nou-nscutului ca i evoluia grav a acestora cu tendin la generalizare i stare toxic. Msurile de profilaxie vizeaz infeciile cutanate, respiratorii i digestive.
37
PARTEA SPECIAL
38
Partea special a lucrrii cuprinde dou capitole distincte. Primul capitol cuprinde un studiu statistic asupra prematurilor nscui n Spitalul de Urgen Zalu, n perioada 01.01.2008 -31.12.2008, la care am analizat mediul de provenien al mamelor, vrsta acestora, modalitatea prin care au nscut, vrsta gestaional i evoluia cazurilor. Al doilea capitol relev un plan de msuri de ngrijire nursing, a unui pacient internat n acelai spital, care cuprinde toate necesitile de ngrijire.
39
CAPITOLUL 1.
STUDIU STATISTIC
40
1.1. MATERIAL I METOD

Acest capitol cuprinde un studiu statistic prematurilor nscui n Spitalul de Urgen Zalu, n perioada 01.01.2008-31.12.2008, la care am analizat mediul de provenien al mamelor, vrsta acestora, modalitatea prin care au nscut, vrsta gestaional i evoluia cazurilor Am fcut un studiu retrospectiv, nerandomizat asupra a 1825 de nateri , la care am investigat: Mediul din care provin mamele Vrsta la care au nscut Modalitatea prin care au nscut Vrsta gestaional Evoluia cazurilor
1.2. REPARTIIA NATERILOR PE GRUPE DE VRST

41
Dintre cele 1825 de mmici care au nscut, 9 au avut sub 15 ani, un numr de 137 au avut ntre 15-20 de ani, 630 au avut ntre 20-25 de ani, 456 au avut ntre 25-30 de ani, 408 au avut ntre 30-35 de ani, i 185 au avut peste 35 de ani. Grafic 1. Repartiia naterilor pe grupe de vrst.
nateri
40.00% 35.00%
34.52%
30.00%
25.00%
24.99% 22.35%
20.00% nateri 15.00%
10.00% 7.50% 5.00% 0.49% sub 15 ani 15-20 ani 20-25 ani 25-30 ani 30-35 ani
9.97%
0.00%
peste 35 ani
Tabel 1. Repartiia naterilor pe grupe de vrst. Grupa de vrst Sub 15 ani 15-20 ani 20-25 ani 25-30 ani 30-35 ani Peste 35 ani Nr. de nateri 9 137 630 456 408 185 Procent 0,49 % 7,5 % 34,52 % 24,99 % 22,35 % 9,97 %
42
1.3. CLASIFICAREA MAMELOR DUP MEDIUL DE PROVENIEN

Din totalul de 1825 de nateri, prinii a 903 nou nscui provin din mediul urban, i 922 din mediul rural. Grafic 2. Clasificarea dup mediul de provenien.
nateri
50.52%
49.48%
urban rural
Tabel 2. Clasificarea dup mediul de provenien al mamelor. Nr. nateri 903 922
Total Urban Rural
Procente 49,48 % 50,52 %
43
1.4. REPARTIIA DUP MODALITATEA PRIN CARE S-A NSCUT
Dintre cele 1825 de nateri care au avut loc n spitalul nostru, un numr de 409 au avut loc prin operaie cezarian, i 1416 au fost nateri spontane.
Tabel 3. Clasificarea dup modalitatea de natere
Total Nateri spontane Nateri prin cezarian
Nr. cazuri 1416 409
Procente 77,59 % 22,41 %
Grafic 3. Clasificarea dup modalitatea de natere
77.59% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% nateri 22.41% spontane cezarian
44
1.5. CLASIFICAREA NATERILOR DUP VRSTA GESTAIONAL

Dintre cele 1825 de nateri, au fost nateri la termen un numr de 1578. Dintre celelalte 247, un numr de 187 au fost ntre 38-40 de sptmni, 42 au avut ntre 36-38 de sptmni, 12 ntre 34-36 de sptmni, 3 au avut mai puin de 34 de sptmni i 3 au fost sarcini suprapurtate de peste 40 de sptmni. Grafic nr. 4. Clasificarea dup vrsta gestaional.
0.66% 2.30% 10.25%
nateri
0.16% 0.16%
suprapurtate la termen 38-40 sptmni 36-38 sptmni 86.46% 34-36 sptmni sub 34 sptmni
Tabel nr. 4. Clasificarea dup vrsta gestaional.
Total
Suprapurtate
Nateri la termen
38-40 sptmni 187 10,25%
36-38 sptmni 42 2,30%
34-36
Sub 34
sptmni sptmni 12 0,66% 3 0,16%
1825 100%
3 0,16 %
1578 86,46%
45
1.6. EVOLUIA NOU NSCUILOR

Dintre cele 1825 de nateri, au fost nateri premature un numr de 244. Dintre acestea 9 copii au decedat, 152 au evoluat favorabil fr s fie nevoie de ngrijiri speciale, 83 au avut evoluie favorabil cu msuri speciale de ngrijire.
Grafic 5. Evoluia cazurilor.
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 3.69% 0.00% prematuri 34.00% 62.29%
favorabil spontan ngrijiri speciale deces
Tabel 5. Evoluia cazurilor. Evoluie favorabil spontan Evoluie favorabil cu ngrijiri speciale
Total
Deces
244 100 %
152 62,29 %
83 34 %
9 3,69 %
46
1.7. REZULTATE I DISCUII
77,59 % dintre nateri au fost spontane; 22,41 % au fost nateri prin operaie cezarian, de 3,4 ori mai puine dect cele naturale. Exist totui un trend ascendent al naterilor prin operaie cezarian fa de anii trecui, cnd acestea au fost procentual mai puine. 86,46% dintre nou nscui s-au nscut le termen. Se nregistreaz o scdere accentuat a numrului de nateri spre extremele normalului, majoritatea fiind vrste gestaionale apropiate de 40 de sptmni, cu cazuri excepionale sub 34 de sptmni. Din numrul total de nateri, un procent de 50,52 % au provenit din mediul rural, aproape egal cu cele provenite din mediul urban (49,48%). Un procent de 34,52 % dintre mame au avut ntre 20-25 de ani; urmtorul grup de vrst ca mrime a fost cel al mmicilor ntre 25-30 de ani, urmate de cele cu vrsta cuprins ntre 30-35 de ani. Sub vrsta de 15 ani s-au nregistrat cazuri excepionale (0,49%); 62,29 % dintre nou nscuii prematuri au evoluat spontan favorabil; 34 % au avut nevoie de ngrijiri speciale de terapie intensiv pentru a avea evoluie favorabil, i 3,69 % au decedat.
47
CAPITOLUL 2.
CAZURI CLINICE
48
2.1. CAZ CLINIC NR. 1
P.A., de sex masculin, nou nscut prematur, vrst gestaional 36 de sptmni, nscut prin operaie cezarian la data de 10.04.2008. Date fizice: Scor Apgar la natere 7/8 Greutatea 2400 gr Perimetru cranian 30 cm Perimetru toracic 29 cm Lungime 45 cm Tegumente i mucoase palide. Nou nscutul prezint : Stare general alterat; Polipnee; Tegumente uor cianotice Bti cardiace peste 120/minut Semne neurologice de depresiune Geamt expirator Bti ale aripioarelor nazale, retracii sternale i ale spaiilor intercostale (tiraj) Balans toraco-abdominal (retragerea toracelui i bombarea abdomenului n inspir); Murmur vezicular diminuat; Hipotensiune arterial. Cianoz perioronazal
Examinri de laborator: pH 7,25 PCo2 72 mmHg PO2 38 mmHg Na 130 mg % K 3,7 mg % SO2 68 % HCO3 22,3
49
Diagnostic: prematuritate, distrofie, apnee tranzitorie, pentru care se intervine cu msuri de terapie intensiv specific: meninerea termoreglrii (incubator cu temperatur de 31 C). alimentaie parenteral cu glucoz 5 -10 % i ser monitorizarea funciilor vitale alimentare prin gavaj administrare de oxigen profilactic nainte i dup mese Sub tratament, evoluia nou-nscutului a fost favorabil, i detresa respiratorie a cedat dup 7 zile. Nou-nscutul a fost transferat pe secia de neonatologie pentru supravegherea i continuarea tratamentului.
50
PLAN DE NGRIJIRI CAZ CLINIC 1
51
Nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
Diagnostic nursing Dificultatea de a respira: Dificultatea de a realiza hematoza Hipoxie Hipoxemie
Obiective Nou nscutul s respire liber Meninerea bunei oxigenri a esuturilor Meninerea frecvenei respiratorii
Interveniile asistentei Supraveghez nounscutul, valorile pulsoximetriei i monitorizez funcionarea respiratorului Monitorizez valorile EAB-ului Administrez pacientei soluii perfuzabile Umidific aerul din mediul nconjurtor Administrez oxigen nainte i dup mese (maxim 40%) 52
Evaluare Saturaia de O2 ajunge la 98% Valorile EABului se normalizeaz Tegumentele au aspect normal
Fixarea sub
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Interveniile asistentei omoplaii copilului a unui mic rulou pentru mbuntirea micrilor respiratorii
Evaluare
2. Nevoia de a bea i de a mnca
Imposibilitate de a se alimenta i hidrata: Prematuritate Insuficienta dezvoltare a reflexelor arhaice
Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic Pacientul s fie echilibrat nutriional
Administrez nounscutului soluii glucidice i.v. i ser fiziologic
Nou-nscutul nu nregistreaz pierderi n greutate
Alimentez nounscutul pe sonda gastric
Se va adopta tehnica de alimentare posibilitilor copilului: la sn,
53
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Interveniile asistentei cu linguria, prin gavaj Se controleaz deglutiia observndu-se tulburrile care apar concomitent cu ncercrile de alimentare Monitorizarea greutii
Evaluare
3. Nevoia de a elimina
Oligurie Aport hidric insuficient
Pacientul s nu prezinte complicaii cutanate, urinare
Monitorizez bilanul hidric
Nou-nscutul are scaune fiziologice
Administrez soluii glucidice i ser i.v.
Diureza se ncadreaz n limite normale
Administrez i.v. o cantitate
54
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Interveniile asistentei suficient de lichide pentru susinerea diurezei Monitorizez temperatura incubatorului Urmresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor Dau dovad de nelegere i rbdare
Evaluare
4. Nevoia de a avea tegumentele i
Tegumente friabile Predispoziie la infecii
Pacientul s aib tegumente i
Cur i usuc regiunea
Pacientul are pielea intact
55
Nevoi fundamentale mucoasele intacte
Diagnostic nursing
Obiective mucoase curate i integre Pacientul s nu aib infecii tegumentare
Interveniile asistentei perineal dup fiecare scaun Aplic crem protectoare Curarea i pansarea bontului ombilical Curarea tegumentelor prin tamponri cu vat steril mbibat cu ser fiziologic nclzit Tai unghiile nounscutului
Evaluare Nu prezint semne de infecie
5. Nevoia de a dormi i de a se odihni
Stare de disconfort
Nou-nscutul s fie odihnit
Favorizez odihna, prin suprimarea surselor care pot
Pacientul se odihnete corespunztor
56
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Interveniile asistentei determina disconfort i iritabilitate Menin constant temperatura i umiditatea mediului ambiant Menin iluminatul sczut
Evaluare
6. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
Hipotermie
Pacientul s-i menin temperatura corpului n limite normale
Menin temperatura constant n incubator
Pacientul are temperatura normal din ziua a cincea
Asigur permanent lenjerie curat i uscat
57
2.2 CAZ CLINIC NR. 2

G. K., de sex feminin, nou nscut prematur, provenit din sarcin monovitelin, mam multipar, vrst gestaional 36 de sptmni, nscut prin operaie cezarian la data de 03.07.2008. Date fizice: Scor Apgar la natere 7/8 Greutatea 2550 gr Perimetru cranian 31 cm Perimetru toracic 30 cm Lungime 45 cm Tegumente i mucoase cianotice. Nou nscutul prezint : Stare general alterat; Polipnee; Tegumente uor cianotice Bti cardiace peste 120/minut Semne neurologice de depresiune Geamt expirator Bti ale aripioarelor nazale, retracii sternale i ale spaiilor intercostale (tiraj) Balans toraco-abdominal (retragerea toracelui i bombarea abdomenului n inspir); Murmur vezicular diminuat; Hipotensiune arterial. Cianoz perioronazal
58
59
60
Fixarea sub
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
62
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
63
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
Cur i usuc regiunea
64
Diagnostic nursing
Stare de disconfort
65
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
Hipotermie
66
2.3 CAZ CLINIC NR. 3

F.D. , de sex masculin, nou nscut prematur, vrst gestaional 36 de sptmni, nscut prin operaie cezarian la data de 30.02.2008. Date fizice: Scor Apgar la natere 7/8 Greutatea 2550 gr Perimetru cranian 31 cm Perimetru toracic 30 cm Lungime 47 cm Tegumente i mucoase palide. Nou nscutul prezint : Stare general alterat; Polipnee; Tegumente uor cianotice Bti cardiace peste 120/minut Semne neurologice de depresiune Geamt expirator Bti ale aripioarelor nazale, retracii sternale i ale spaiilor intercostale (tiraj) Balans toraco-abdominal (retragerea toracelui i bombarea abdomenului n inspir); Murmur vezicular diminuat; Hipotensiune arterial. Cianoz perioronazal
67
68
69
Fixarea sub
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
71
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
72
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
Cur i usuc regiunea
73
Diagnostic nursing
Stare de disconfort
74
Nevoi fundamentale
Diagnostic nursing
Obiective
Evaluare
Hipotermie
75
CONCLUZII
1. Prematuritatea este frecvent, atingnd 20 % din numrul total de nateri
2. Atinge toate aspectele dezvoltrii nou=nscutului, uneori cu implicaii pe toat viaa 3. 77,59 % dintre nateri au fost spontane; 22,41 % au fost nateri prin operaie cezarian, de 3,4 ori mai puine dect cele naturale. Exist totui un trend ascendent al naterilor prin operaie cezarian fa de anii trecui, cnd acestea au fost procentual mai puine. 4. 86,46% dintre nou nscui s-au nscut le termen. Se nregistreaz o scdere accentuat a numrului de nateri spre extremele normalului, majoritatea fiind vrste gestaionale apropiate de 40 de sptmni, cu cazuri excepionale sub 34 de sptmni. 5. Din numrul total de nateri, un procent de 50,52 % au provenit din mediul rural, aproape egal cu cele provenite din mediul urban (49,48%). 6. Un procent de 34,52 % dintre mame au avut ntre 20-25 de ani; urmtorul grup de vrst ca mrime a fost cel al mmicilor ntre 25-30 de ani, urmate de cele cu vrsta cuprins ntre 30-35 de ani. Sub vrsta de 15 ani s-au nregistrat cazuri excepionale (0,49%); 7. 62,29 % dintre nou nscuii prematuri au evoluat spontan favorabil; 34 % au avut nevoie de ngrijiri speciale de terapie intensiv pentru a avea evoluie favorabil, i 3,69 % au decedat. 8. Asistenta medical are un rol esenial n ngrijirea prematurului, efectund tehnicile de ngrijire i tratament necontenit, monitoriznd funciile vitale 9. Asistenta medical are rolul de a satisface toate nevoile prematurului, pn cnd acesta este suficient de dezvoltat spre a fi ncredinat familiei 10. Prin aciunile de educaie sanitar pe care le desfoar legat de buna desfurare a sarcinii la mamele cu care vine n contact, asistenta medical poate preveni o parte din naterile premature. 11. Profilaxia este cel mai bun tratament n cazurile predispuse la nateri premature, prin controlul factorilor de risc de ctre asistenta medical
76
BIBLIOGRAFIE
1. Mioara Mincu Manual de pediatrie, editura Carol Davile, Bucureti, 2003 2. Carol Moses- Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 2003 3. Ion Cristea, Marin Ciobanu, Ghid de Anestezie.Terapie Intensiv, Editura Medical, Bucureti 2003 4. Olariu Teodora, Anestezie si urgene in terapie intensiv, Vasile Goldi University Press, Arad, 2008 5. Dumnici A., Papiu H. Elemente de Semiologie Chirurgical, V. Goldi University Press, Arad, 2005 6. Dumnici A, Papiu H . De la semn la diagnostic in patologia chirurgical. Vasile Goldi University Press, Arad, 2007. 7. Carol Moses- Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 2003 8. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical., vol I si II, 2001 9. Schwartz , Elemente de patologie chirurgical, Vol I si II, 2005. 10. Olariu T., Ghid practic de anestezie. Curs universitar, Ed. V. Goldi, Arad, 2002 11. Aurel Mogoseanu- Anestezie si Terapie Intensiv, 1997 12. Olariu T. Ghid de urgene medico-chirurgicale, Ed. Ioan Slavici, 1999 13. Mos Liana Patologie Medical Curs catedr, 14. Borundel Medicina Intern pentru cadre medii 15. Titirc O. Urgene Chirurgicale 16. Harisson, Principile Medicinei Interne, Ed.Teora, 2001 17. Szilaghy Ludovic, Urgene medico-chirurgicale, Editura Universitii din Oradea, 2002 18. Ion Cristea, Marin Ciobanu, Ghid de anestezie.terapie intensiv, Editura Medical, Bucureti 2003 19. Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006 20. Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007
77
78

Copilul Prematur

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Copilul Prematur

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Copilul prematur

CAPITOLUL 1. DEZVOLTAREA INTRAUTERIN I SARCINA

1.1. DEZVOLTAREA INTRAUTERIN

Fig. 1. Circulaia feto-placentar.

2.1. NATEREA PREMATUR

2.2. COPILUL PREMATUR

2.3. CAUZELE PREMATURITII

2.4. CARACTERISTICI CLINICE

2.5. DEFICIENA FUNCIEI RESPIRATORII

2.6. PARTICULARITI HEMODINAMICE LA PREMATUR

2.7. DEFICIENA FUNCIEI DE NUTRIIE A PREMATURULUI

2.8. DEFICIENA FUNCIEI RENALE

2.9. PARTICULARITILE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

2.10. DEFICIENA MIJLOACELOR DE APRARE LA PREMATUR

2.11. DEFICIENA CEREBRAL LA PREMATUR

2.12. DEFICIENA FUNCIEI DE TERMOREGLARE

2.13. EVOLUIA PREMATURULUI CONSECINELE PREMATURITII

2.14. NGRIJIRILE PREMATURULUI

2.15. ALIMENTAIA PREMATURULUI

CAPITOLUL 3. NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI

3.1. ASISTENTA MEDICAL I NOU-NSCUTUL.

3.2. NGRIJIRI IMEDIATE ACORDATE DE ASISTENT N SALA DE NATERI

3.3. NGRIJIRI ULTERIOARE NATERII ACORDATE DE ASISTENT N SALONUL MAM-COPIL

3.4. PROFILAXIA INFECIILOR LA NOU-NSCUT

1.1. MATERIAL I METOD

1.2. REPARTIIA NATERILOR PE GRUPE DE VRST

20.00% nateri 15.00%

1.3. CLASIFICAREA MAMELOR DUP MEDIUL DE PROVENIEN

Total Urban Rural

Procente 49,48 % 50,52 %

1.4. REPARTIIA DUP MODALITATEA PRIN CARE S-A NSCUT

Tabel 3. Clasificarea dup modalitatea de natere

Total Nateri spontane Nateri prin cezarian

Nr. cazuri 1416 409

Procente 77,59 % 22,41 %

Grafic 3. Clasificarea dup modalitatea de natere

1.5. CLASIFICAREA NATERILOR DUP VRSTA GESTAIONAL

0.66% 2.30% 10.25%

Tabel nr. 4. Clasificarea dup vrsta gestaional.

38-40 sptmni 187 10,25%

36-38 sptmni 42 2,30%

sptmni sptmni 12 0,66% 3 0,16%

1.6. EVOLUIA NOU NSCUILOR

Grafic 5. Evoluia cazurilor.

favorabil spontan ngrijiri speciale deces

1.7. REZULTATE I DISCUII

2.1. CAZ CLINIC NR. 1

PLAN DE NGRIJIRI CAZ CLINIC 1

Nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

Diagnostic nursing Dificultatea de a respira: Dificultatea de a realiza hematoza Hipoxie Hipoxemie

2. Nevoia de a bea i de a mnca

Imposibilitate de a se alimenta i hidrata: Prematuritate Insuficienta dezvoltare a reflexelor arhaice

Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic Pacientul s fie echilibrat nutriional

Administrez nounscutului soluii glucidice i.v. i ser fiziologic

Nou-nscutul nu nregistreaz pierderi n greutate

Alimentez nounscutul pe sonda gastric

Se va adopta tehnica de alimentare posibilitilor copilului: la sn,

Oligurie Aport hidric insuficient

Pacientul s nu prezinte complicaii cutanate, urinare

Monitorizez bilanul hidric

Nou-nscutul are scaune fiziologice

Administrez soluii glucidice i ser i.v.

Diureza se ncadreaz n limite normale