Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREMATURUL
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
1. DEFINITIA PREMATURITATII
- este data de anumite criterii:
Criteriul temporal: - orice copil rezultat dintr-o gestatie egala sau mai mica de 37
saptamani cu dezavantajul ca nu intotdeauna se poate afla cu exactitate data certa a
ultimei menstruatii.
Criteriul ponderal: -copii nascuti cu o greutate egala sau mai mica de 2500 g.
O definitie simplificata a prematuritatii este data de Shakespeare in piesa 'Richard al III-
lea'
Prematurul este o fiinta neispravita si prea timpuriu zvarlita in lume.
Pe baza criteriului ponderal se poate face urmatoarea clasificare:
CLASIFICAREA PREMATURILOR
Prematuritate gr.I. - nou-nascut cu greutate la nastere sub 2500-2000 g.
Prematuritate gr.II. - nou-nascut cu greutate la nastere intre 2000-1500g.
Prematuritate gr.III.- nou-nascut cu greutate la nastere intre 1500-1000g.
Prematuritate gr.IV. - nou-nascut cu greutate la nastere sub 1000g.
Alti autori imbina cele 2 criterii, impartind copii in 3 categorii:
1. normal pentru varsta lor;
2. supraponderal pentru varsta;
3. subponderal pentru varsta.
Talia este cea mai rar folosita in aprecierea prematuritatii considerandu-se
totusi ca, un nou-nascut cu talia sub 47 cm poate fi nascut prematur.
2.ETIOLOGIA
Cauzele prematuritatii sunt numeroase, in general se asociaza si sunt greu de
depistat.
Se apreciaza ca, nasterea prematura este determinata de incapacitatea uterului
de a retine fatul, care este urmata de decolarea placentei prematura si de declansarea unor
contractii uterine eficace inainte de termen.
Cauzele favorizante pot fi:
a) cauze obstetricale: - insertiile vicioase ale placentei(placenta praevia
- rupere precoce a membranelor
- decolarea prematura a placentei
- prezentatii anormale
- hidramnios
- boli in sfera genitala care implica distensiunea uterului
- tumori
- malformatii uterine
- primiparitate
- gemelaritate
b) cauze fetale: - gemelaritate
- incompatibilitate grup RH sau ABO
- malformatii congenitale
- boli ale cordonului ombilical
c) imbolnaviri ale mamei: - TBC evolutiva
- hemopatii
- toxicoza gravidica
d) starea de nutritie a mamei
- exista o relatie intre prematuritate si alimentatia carentata in proteine, vitamine si saruri
minerale
e) conditii economico-sociale:
- prematuritatea este mai frecvent inregistrata in urmatoarele cazuri:
- nasteri nelegitime
- copii nedoriti
- mame cu activitate profesionala grea
- stare economica precara
- igiena personala deficitara
- nivel scazut de cultura
- locuinta insalubra
- fumat
f) cauze mecanice - traumatisme diverse:
- loviri
- tuse persistenta
- raporturi sexuale
- traumatism chirurgical
g) factori ereditari: - anomaliile cromozomiale par sa influenteze durata
sarcinii care poate fi mai scurta
- predispozitii familiale
- frecventa unor grupe sangvine
3. CARACTERISTICI MORFO-FUNCTIONALE
Prematurul se caracterizeaza prin imaturitate functionala si anatomica a
organelor sale.
La examenul clinic se constata urmatoarele:
Dispozitia dintre diferite segmente ale corpului este mult mai accentuata decat
a copilului la termen.
- capul reprezinta o treime din lungimea totala
- craniul este voluminos cu un perimetru ce depaseste pe cel toracic cu peste 3
cm
- fontanelele si suturile craniene sunt larg deschise
- fata este mica, triunghiulara, cu aspect de facies de batran
- gatul lung si subtire
- toracele este ingust, cilindric si cu coastele usor deprimabile in inspir
Tirajul prematurului
- abdomenul mare, revarsat
- membrele sunt subtiri si scurte
- pielea este rosie subtire, lucioasa, zbarcita, acoperita cu lanugo abundent
- tesutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipseste, evidentiindu-se
astfel relieful scheletului osos
- parul de pe pielea capului este mai lung si mai des, decat la copii nascuti la
termen
- unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subtiri, foarte moi, la maini au lungime
corespunzatoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depasesc pulpa degetelor
- urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente si au cartilajele foarte
moi
- musculatura este insuficient dezvoltata, cu o hipotonie accentuata care
explica tendinta de hernie ombilicala sau inghinala
- cordonul ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubiana,
mumificarea este mai lenta, iar detasarea este mai tarzie decat la nou nascutul la termen
- testiculii sunt coborati in scrot
- labiile mari nu le acopera pe cele mici
- criza genitala nu are loc sau se produce cu slaba intensitate
PREMATURUL
Definitia prematurului
Clasificarea:
Prematurul este copilul nascut la mai putin de 37 saptamani de
gestatie (mai putin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofic intre 10-90 percentile pentru
varsta gestationala, hipotrofic cand greutatea sub 10 percentile pentru varsta gestationala,
si mare pentru varsta cand greutatea este peste 90.
EXAMENUL CLINIC:
- La nastere pielea este acoperita de vermix cazeoza, iar la nivelul fruntii si
spatelui se observa lanugo.
- eritemul fiziologic este mai pronuntat decat la noul nascut matur, iar pliurile
plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 si numai pe partea anterioara a plantei.
- dupa 3-4 zile de la nastere, eritemul fiziologic este inlocuit de icterul
fiziologic si o tenta mai pala a tegumentelor.
Marii prematuri, cu tesut celular subcutanat absent, tegumente subtiri, uscate
si largi si craniul ceva mai voluminos fata de talie, cu infatisarea asemanatoare copiilor cu
malnutritie.
1.1. CRANIUL: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai putin
voluminos decat la distrofie, suturile sunt dehiscente si oasele parietale pergamentoase;
-Gatul este subtire si pare mai lung
-Parul este vatos, greu de distins un fir de altul; faciesul este
similar copilului atrepsic , pielea este subtire
-pavilionul urechii este mai moale si inform din cauza
tesutului cartilaginos inca nedezvoltat.
Toracele este mai ingust si contrasteaza cu abdomenul mai voluminos
-cordonul ombilical este mai subtire si este implementat mai
jos decat la nou-nascut la termen.
ORGANELE GENITALE: externe sunt incomplet formate: - la fetite labiile
mari nu acopera labiile mici
- la baietei testiculii nu sunt coborati in scrot, scrotul este rudimentar, mic putin
plicaturat si nepigmentat
1.2. CRITERII NEUROLOGICE postura la prenatur, membrele superioare
sunt in extensie, iar cele inferioare in flexie
- manevra calcaie-urechi posibila la varsta gestationala mica
- unghiul poplitei 150 spre deosebire de nou nascutul la termen 90
- semnul fulerului pune in evidenta laxitatea articulara mai mare si hipotoria
musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putand fi
deplasat pasiv pana la portiuneainterscapulovertebrala
- aprecierea tonusului activ
1.3. SISTEMUL NERVOS: - este putin dezvoltat si gradul de maturizare se
poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv si a reflexelor.
La prenatur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variaza mult
cu varsta si starile patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, si pentru ca inca nu
s-au stabilit parametrii care sa poata fi luati ca termen de referinta.
1.4. ACTIVITATEA MOTORIE: - a marilor prematuri este slaba si de scurta
durata. TONUSUL MUSCULAR si reflexele se remarca de la o anumita varsta
gestationala si se perfecteaza ulterior in timp.
PREMATURUL este expus imediat dupa nastere la o patologie particulara:
- rezervele mici cu care se naste cauzeaza aparitia hipoglicemiei,
hipocalcemiei si hipotermiei - IMATURITATEA: morfo-functionala poliviscerala
cauzeaza prematurului aparitia bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei,
intraperiventriculare si crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-
necrotice si infectiei
- aceste aspecte fac din prematur un nou nascut cu risc crescut si impun o
supraveghere riguroasa in primele ore si primele zile de viata.
Prematurul poate avea greutate mica la nastere (2500 g), foarte mica la nastere
1500 g si extrem de mica sub 1000 g.
Prematurul cu greutate extrem de mica la nastere pune aceleasi probleme de
risc, dar intr-un grad mult mai accentuat.
La aceasta categorie de copii se va mentine temperatura corporala peste 35;
pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mica de 60 mmHg Pa O 2bilirubinemia libera sub 9
mh% ml.
In primele zile de viata, pierderile mari de lichide prin perspiratie insensibila
cauzeaza aparitia deshidratarilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat
de lichide si controlul ionogramei.
ETIOLOGIE: Prematuritatea reprezinta 5-9% din totalul nasterilor.
Aproximativ 20% din nasterile premature rezulta dintr-o decizie a medicului in cazurile
de hipertensiune arteriala la mama subdezvoltarea intrauterina, izoimunizare, diabet
zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar si suferinta fetala.
Restul de 80% rezulta din nasterile premature spontane. Acestea pot avea
cauze multiple:
- cauze materne: - Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematura a
placentei, sirechi post-abortum, contractii uterine dureroase inainte de termen, uter reptat.
Mama tuberculoza, toxoplasma Hiv toate acestea duc la nastere prematura;
- infectii, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, beanta de
col, malformatii uretro-anexiale, varsta sub 18 ani, varsta peste 35 ani, tabagismul;
conditii socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil
- cauze fetale: - gemelaritate, incompatibilitatea sangvina feto-materna in sistemul (ABO
sau Rh). Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic in stadiile incipiente de sarcina
pentru o buna cuantificare a riscului prematuritatii. Ritmul examinarilor medicale pentru
aceste femei incadrate in grupa gravidelor cu risc va fi ridicat.
- malformatii, malnutritie
- cauze anexiale, placenta praevia, insuficienta placentara hidramnios, predispozitie
genetica pentru nastere prematura
PREVENIREA PREMATURITATII este dificila si are in vedere depistarea a 4
grupe de factori:
-socio-economice precare
-antecedente gineco 656f52g logice si obstetricale evocatoare
-modul de viata
-semnele examenului clinic
MASURI DE INGRIJIRE: - in sectiile de ingrijire intensiva a nou-nascutului
prematur supravegherea va avea sub control 5 aspecte fundamentale:
- respiratia
- termoreglarea
- icterul
- alimentatia
- relatia mama-copil.
RESPIRATIA
Respiratia este de tip abdominal, neregulata si uneori apar crize de apnee.- -schimburile
gazoase la nivelul plamanilor sunt limitate de incompleta capilarizare a alveolelor.
Alveolele si capilarele apar in jurul saptamanii 20-a de gestatie. La aceasta varsta insa,
schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza peretilor alveolari grosi si din cauza unei
distante marite intre peretii alveolelor si reteaua de capilare. Respiratia aeriana devine
relativ posibila spre saptamana 24-a 28-a de gestatie, cand celulele cuboidale, care
formeaza epiteliul alveolar tind sa se aplatizeze, iar reteaua de capilare se dezvolta si intra
in contact mai strans cu peretii alveolari.
La prematuri, se mai constata a fi deficitara si mecanica pulmonara. Intre
cauzele care tulbura mecanica respiratorie pe langa incompleta dezvoltare capilaro-
alveolara mai amintim:
FORTA SCAZUTA a musculaturii toracice care nu permite sa se realizeze o
presiune negativa intratoracica suficienta.
- osificarea mai slaba a cutiei toracice care permite retractii exagerate ale
sternului in timpul inspiratiei
- secretia insuficienta de surfactat la nivelul alveolelor pulmonare care limiteaza
expansiunea si stabilitatea alveolara si imprima o accentuata tendinta la colabarea
alveolelor. Surfactatul secretat de prematur este deficitar atat cantitativ, cat si
calitativ (imaturitatea cailor de sinteza a lecitinei). Astfel numai fatul mai mare de
35 saptamani este capabil sa sintetizeze lecitina diplanitica, factorul cel mai
tensioactiv care intra in compozitia surfactatului. Intre 22 si 35 saptamani, fatul
sintetizeaza lecitina palnitica si niristica mai putin tensioactiva si usor
inactivabila prin hipoxie si hipotermie.
MATURITATEA NERVOASA A APARATULUI RESPIRATOR se realizeaza
destul de precoce, asa se explica ca s-au evidentiat miscari respiratorii, chiar si la fatul de
11 saptamani.
Analgezicele si anestezicele care trec prin placenta, inhiba efortul respirator
mai mult la prematur decat la matur.
In atelectazia primara cauzata de factorii enumerati mai sus, se adauga
imaturitatea reflexelor de tuse si de deglutitie, ceea ce permite aspirarea lichidelor
alimentare si a secretiilor nazofaringiene, ducand la atelectazia pulmonara secundara.
Prin ingrijirea atenta si supravegherea continua a prematurilor se poate stavili
progresiunea atelectaziei si a defectiunilor respiratorii. Se va face aspirarea secretiilor
nazofaringiene, alterarea in pat a pozitiilor de decubit si stimularea fizica prin masaj usor
al fetei, compresiuni ritmice ale toracelui. Evacuarea stomacului in caz de staza gastrica
usureaza excursiile diafragmului si previne regurgitarea si aspirarea continutului gastric.
Se va aseza prematurul in pat cu partea superioara a corpului mai ridicata pentru usurarea
respiratiei.
Instalarea si progresia insuficientei respiratorii se apreciaza pe baza
microexaminarilor sangvine (PO2, PCO2, PH) si a simptomelor clinice prezente in tabelul
de mai jos (PERINATAL MEDIZIN 1972, pag. 230, PSCHIREMBEL). Aceasta schema
are valoare prognostica mai ales intre a 2-a si a 18-a zi de viata. Peste scorul de 8 decesul
va surveni cu multa probabilitate cand ph este sub 7,05. Sub scorul 6 copilul va
supravietui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.
SCOR 0 1 2
RESPIRATII/ 60 60-80 80 SAU
MINUT PERIOADA DE
APNEE
RESPIRATII ABSENTA LA RESPIRAREA LA RESPIRAREA
MINUT DE AER DE OXIGEN 40%
TIRAJ MIJLOCIU PANa
INTERCOSTAL ABSENT OBSERVABIL LA PUTERNIC
SUPRA SI
SUBSTERNAL
GEAMAT ABSENT SE AUDE CU SE AUDE FARA
VEZICULAR STETOSCOPUL STETOSCOP
MURMUR
VEZICULAR PE CLAR DIMINUAT ABIA
LINIA PERCEPTOBIL
MEDIOCLAVICU
LARA
ICTERUL SIMPLU
Icterul simplu al prematurului este prezent in mod constant si prelungit 10-15
zile. Utilizarea fototerapiei a permis sa se elimine nevoia exangvino perfuzie.
ALIMENTATIA. La prematuri mici la care reflexul de supt este absent, este
necesara hranirea prin gavaj. Aceasta implica introducerea unor sonde subtiri atraumatice
pe o lungime egala cu distanta nas-ureche apendice xifoidian, controland obligatoriu daca
sonda instalata se afla in stomac sau a patruns in caile respiratorii.
Prin sonda de gavaj se introduce lapte in stomac la un interval de 2-3 ore.
Dupa 2-3 saptamani si in functie de depasirea dificultatilor de adaptare ale
copilului se va trece progresiv la alimentatia cu lingurita sau biberonul.
Dupa ce a fost probata posibilitatea de deglutitie se poate trece la 1-2 mese la
san, iar restul cu lingurita sau cu tetina. Laptele ideal pentru prematur este cel de mama,
doar ca uneori este necesar suplimentarea cu saruri minerale, calorii si proteine din
formulele industriale de lapte pentru prematuri MILUPA, APTAMIL, HUMANA 0,15%.
ALIMENTATIA. Alimentatia trebuie sa tina cont de nevoile fiziologice ale
prematurului.
Prematurul este alimentat gavat cu sonda din cauza imaturitatii; sa nu depuna
efort.
Copilul este alimentat din 3 in 3 ore, se cantareste zilnic si se consemneaza pe
foaia de evolutie alaturi de temperatura, numarul de scaune si aspectul lor, reziduul
gastric, balonarea abdominala.
Cantitatea alimentatiei se calculeaza dupa kg/cap si zile de viata.
RELATIA PARINTE COPIL se realizeaza prin participarea parintilor la
ingrijirea prematurului.
Aceasta favorizeaza apropierea sufleteasca a parintilor de copil si diminueaza
problemele relationale ulterioare care se pot ivi in sanul familiei.
Alte particularitati morfofunctionale ale prematurului:
Aparatul cardio-vascular
- zgomote cardiace care sunt mai slabe la prematur decat la nou-
nascutul matur. Frecventa cardiaca este de peste 140 b/min. rezervele de glicogen, mai
scazute in miocardul nou-nascutilor cu prematuritate accentuata, alaturi de nivelul scazut
al oxemiei, favorizeaza instalarea insuficientei energodinamice a cordului. La prematuri,
trecerea de la circulatia fetala la circulatia de tip adult este mai frecvent perturbata decat
la matur de tulburarile de expansiune a plamanului si de stresul hipoxic. Aceasta face ca
suntul prin orificiile fetale sa persiste mai mult timp si sa prejudicieze circulatia viscerala.
Aninergia vasomotorilor cu cianoza partilor declive, si paloarea partilor
supradiacente a corpului, poate fi un semn de gravitate caracteristic prematurilor cu grad
mare de prematuritate. Tensiunea arteriala este mica. Peretii vaselor indeosebi cele
cerebrale, au tunica conjunctivo-elastica slab dezvoltata, ceea ce favorizeaza frecventa
hemoragiilor intracraniene.
FUNCTIA RENALA:
Capacitatea functionala renala este diminuata la prematuri. Defectiunile
vizeaza acidogeneza, amicaiogeneza, economisirea apei si a bazelor. Irigarea renala la
prematuri este mai scazuta, la fel capacitatea de concentratie si diureza osmotica la
prematuri este mai scazuta, la fel capacitatea de concentratie.
Clearence-ul ureei, clorului, sodiului, potasiului si a fosfatului sunt scazute.
La prematuri in primele 5-7 zile de viata, schimburile gazoase sunt mai
deficitare, capacitatea functionala renala la prematuri este mai scazuta, este limitata
hipercatabolismul , azotemia crescuta, kalenia crescuta, sunt factori care realizeaza o
deviere a echilibrului acido-bazic spre acidoza.
Combaterea acidozei la prematuri se realizeaza inca din perioada travaliului,
prin administrarea de oxigen, glucoza, bicarbonat de sodiu si evitarea administrarii de
opiacee, analgezice, anestezice, sau parturientei
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
Se considera ca exista o stransa corespondenta intre gradul de maturare a SNC
si localizarea leziunilor la acest nivel. Este mai vulnerabila zona sub eperdinara, cu
intensitate activitate miotica si zona profunda periventriculara cu substanta alba
nemielinizata si slab vascularizata. Dupa primul trimestru de viata embrionara care este
dominat de un intens proces de multiplicare si migrare celulara, necesar formarii marilor
structuri ale encefalului, urmeaza fenomenul de aparitie treptata a zonelor germinative si
inceputul mielinizarii Santul optostriat de la nivelul gaurilor. Mama este mediul
hemoragiilor, deoarece aici persista zona germinativa pana la varsta gestationala de 35-36
saptamani.
In cazurile grave, hemoragia penetreaza peretele ventriculului si cauzeaza
moartea subita prin inundatia ventriculara. Tot la aceasta varsta s-a constatat ca sediul
necrozelor ischemice, cu sechele ulterioare datorita sclerozelor si formarii unor cavitati,
este substanta alba slab vascularizata in zona periventriculara. Nu s-au evidentiat decat cu
totul exceptional leziuni corticale la prematuri de aceasta varsta, care au decedat in
primele zile de viata postnatala.
Mai tarziu dupa 36 saptamani de varsta de gestatie, odata cu avansarea
procesului de maturare si diferentiere celulara si de disparitia zonelor germinative, mediu
leziunilor se comuta la nivelul celulelor corticale. Astfel cu cat maturizarea sistemului
nervos central este mai avansata, hipoxia fetala genereaza, ca tip lezional, necroza
corticala.
La nivelul cerebelului s-a constatat ca dupa varsta gestatiei de 36 saptamani,
mediul predilect al leziunilor este stratul granular intern.
PROGNOSTIC
Prematuritatea prezinta aproape din mortalitatea neonatala si aproximativ
80% din mortalitatea primelor 10 zile de viata.
Prognosticul tardiv este gravat de sechele mai mult sau mai putin grave ale
tulburarilor din perioada neonatala sau ale bolilor responsabile de nasterea prematura.
Dupa externarea din centrele de ingrijire intensiva, consultatiile ulterioare vor
urmari:
- dezvoltarea staturo-ponderala
- depistarea unui deficit senzorial oftalmologic 20% din prematuri sub 1500 g
sau auditiv
- verificarea absentei sechelelor psihomotorii si integrarea familiara normala.
METABOLISMUL PREMATURULUI
Metabolismul apei, a electrolitilor si echilibrului acido-bazic
Apa se gaseste in proportie de 70-80% in organismul prematurului, datorita
proportiei mari de apa in tesuturi fara grasime si cantitati reduse de tesut adipos. De aceea
prematurul are nevoie de cantitati mari de apa, hidrolabilitatea este data de imaturitatea
functiei renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendinte la acidoza metabolica.
Metabolismul fosfocalcic
Resorbtia intestinala a calciului este buna, in schimb aportul prin lapte este
mic fata de nevoi, ceea ce favorizeaza aparitia precoce a rahitismului.
Metabolismul fierului - rezervele sunt sarace, hematopoeza intensa favorizand
tendinta la anemii hipocrome.
Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redusa.
Metabolismul intermediar al hidrocarbonatilor este incomplet, rezultand
cresteri ale concentratiei de acid lactic si piruvic.
Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai scazuta fata de cea a
noului nascut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt scazute.
INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE NOULUI NASCUT PREMATUR
Considerand particularitatile morfofunctionale ale prematurului prezentate
anterior, in ingrijirea acestuia vom tine cont de urmatoarele:
1. Noului nascut prematur trebuie sa i se asigure un mediu mai cald decat
noului nascut la termen. Temperatura incaperii va fi cu cateva grade mai ridicata (26 - 28
C) la prematurii asezati in patut(cei peste 2000 g), iar in incubator, temperatura mediului
va fi intre 30 - 32 C. O masura importanta pentru mentinerea temperaturii o constituie
imbracamintea. Ea va fi confectionata din materiale moi, calduroase.
2. Nou nascutul prematur va fi izolat, precum si tot echipamentul de ingrijire
individual, datorita rezistentei slabe la infectii.
Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolati in incubatoare, care
se dezinfecteaza saptamanal. Ceilalti vor fi izolati in saloane speciale cu 2-4 paturi.
Rufele vor fi fierte si calcate pentru prematurii mici in primele zile.
ingrijirea tegumentelor se face cu mare precautie, baia generala se evita pana
la 3-4 zile dupa caderea bontului ombilical.
3. Li se va asigura o buna ventilatie in incubatoare prin asigurarea unei
atmosfere bogate in oxigen(2-4 l/min.) iar in incaperi prin aerisirea periodica a acestora.
De asemenea este importanta pastrarea umiditatii aerului 65% prin vase cu apa incalzita
sau cearceafuri umede.
4. Alimentatia prematurului se va incepe mai tarziu decat a noului nascut la
termen(24-36 h de la nastere). Alimentul optim este laptele matern. Daca acesta lipseste
este inlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru aceasta categorie de nou
nascuti.
Prematurii mai mari de 2000 g care prezinta reflex de supt si deglutitie vor fi
pusi la san sau vor fi alimentati cu tetina. Cei sub 2000 g care nu prezinta reflex de supt si
deglutitie vor fi alimentati prin gavaj.
TEHNICA GAVAJULUI
Prematurul va fi culcat pe partea dreapta cu capul mai ridicat. Se va introdu ce
o sonda Nelaton moale, nr.10-12 prin cavitatea bucala, la o distanta egala cu distanta
dintre nas/gura, lobul urechii, apendice xifoid. Sonda va fi sterila, la capatul ei se aseaza o
seringa sterila. Se verifica daca sonda a ajuns in stomac prin aspirarea continutului
gastric. Se va pune in seringa cantitatea de lapte pe care trebuie sa o administram, lasand
sa curga, fara a forta cu pistonul , evitand astfel refluarea continutului gastric si aspirarea
acestuia in caile respiratorii. Apoi sonda se penseaza si se extrage cu miscari blande,
copilul va ramane cel putin 5-10 minute in aceasta pozitie. Atunci cand aceasta
modalitate de alimentare este necesara mai mult timp, sonda poate ramane in stomac,
capatul exterior fixandu-se pe obraz cu leucoplast. In acest caz sonda va fi spalata cu ser
fiziologic steril dupa fiecare alimentatie.
Avand in vedere capacitatea gastrica a prematurului cat si peristaltismul scazut
al tubului digestiv, uneori este necesara fractionarea cantitatii de lichide in 8-10 mese/24
ore.
BAIA SUGARULUI
SI COPILULUI MIC
Toaleta
sugarului cuprinde
ingrijirea
tegumentelor,
mucoaselor, parului si
unghiilor. ingrijirea
tegumentelor se face
prin baia zilnica. in primele zile de la nastere, pana la caderea bontului ombilical si
epitelizarea plagii, curatarea tegumentelor se va face cu tampoane de vata inmuiata in ulei
de parafina sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia partiala, evitand bontul
ombilical, care ar putea transmite infectii. Dupa epitelizarea plagii - de obicei la 2-3 zile
dupa caderea bontului ombilical - se pot face bai generale.
Baia se face dimineata sau seara, dar totdeauna inainte de alimentatie.
Temperatura camerei trebuie sa fie de 24 C, iar a apei de 37 C.
Pentru toaleta copilului se vor pregati urmatoarele:
- cada pentru copii dezinfectata;
- termometru pentru apa;
- sapun neutru;
- manusi de baie;
- apa fiarta si racita la 37 C;
- cearsaf de baie;
- lenjerie si scutece curate;
- tampoane de vata;
- ulei de parafina;
- pudra de talc;
- vas pentru aruncarea tampoanelor si scutecelor murdare;
- perie pentru pieptanat;
- foarfeca dezinfectata pentru taierea unghiilor.
Baia partiala
Se efectueaza pe masa de infasat evitandu-se capul si regiunea ombilicala.
Tegumentele vor fi sterse prin tamponare. Se va da importanta plicilor care vor fi bine
sterse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese.
Baia generala
Se executa in cada. Pe masa de infasat se pregatesc materialele necesare si
lenjeria copilului. Pe fundul cazii se aseaza un scutec curat, pentru a evita alunecarea
copilului. Asistenta imbraca manusa de baie si intoarce copilul in cada. Cu mana stanga il
tine de umar si bratul stang in asa fel, ca pe antebratul asistentei sa se sprijine spatele si
ceafa copilului, iar cu mana dreapta il apuca de glezne, sau il sprijina de regiunea fesiera.
Introducerea in apa se face incet, cu blandete. Dupa ce a fost cufundat in apa, copilului i
se lasa membrele inferioare libere. Cu manusa se sapuneste intai capul, apoi gatul,
toracele, membrele superioare si cele inferioare. Apoi se intoarce copilul, sprijinindu-l cu
fata anterioara a toracelui si a barbiei pe antebratul stang sustinand cu aceeasi mana
umarul si axila. Se spala spatele copilului, regiunea fesiera si la urma organele genitale.
La fetite trebuie acordata o atentie deosebita toaletei vulvare. Stergerea
organelor genitale se va face intotdeauna in directia anteroposterioara, adica de la vulva
spre anus.
Dupa indepartarea resturilor de sapun, se scoate copilul pe masa de infasat, pe
cearceaful incalzit in prealabil. Se sterge copilul prin tamponare si se imbraca in lenjerie
incalzita.
Ingrijirea mucoaselor
Pentru curatirea nasului si a conductului auditiv extern se folosesc tampoane
de vata de forma alungita si rasucite. Pentru nas, tampoanele vor fi inmuiate in solutie de
acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru
fiecare parte si orificiu, pentru evitarea transmiterii de infectii.
Ochii sugarilor
Se sterg cu tampoane inmuiate in acid boric 1-4%. Stergerea se face dinspre
comisura externa catre cea interna. Se utilizeaza tampoane separate pentru fiecare ochi.
Ingrijirea parului
Pentru ingrijirea parului capului sugarului se va spala zilnic pe cap cu ocazia
baii generale, dupa care se va usca prin tamponare. Parul fin al copilului nu necesita
pieptanare, ci se va peria cu o perie deasa, moale.
Ingrijirea unghiilor
Unghiile copilului se taie scurt cu o foarfeca dezinfectata. Taierea unghiilor se
face cu grija, tinand intre policele si indexul mainii stangi degetul respectiv. Restul
degetelor raman libere. Curatirea unghiilor se face zilnic, cu pila, taierea de cate ori este
nevoie.
DREPTURILE PACIENTULUI
conform normelor legale in vigoare mentionate in cap. V art. 37 din codul de etica
si de deontologie profesionala
Pacientul are dreptul la:
1. INFORMARE
-informare privind serviciile de sanatate
-informare asupra tratamentului, manevrelor si interventiilor ce urmeaza ai fi efectuate
-informare asupra starii lor de sanatate
-informare asupra riscurilor, beneficiilor pe care le detine fiecare procedura
-informare asupra identitatii si a statutului profesional al personalului de ingrijire cu care
intra in contact, cat si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care vor fi supusi pe
perioada internarii.
2. CONFIDENTIALITATE
-sa nu i se divulge date cu caracter privat privind starea fizica ,identitatea, boala, etc
-toate informatiile cu caracter privat (starea de sanatate, conditia sa medicala,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul precum si alte date de natura personala) au regim
de confidentialitate chiar si dupa moartea pacientului.
-au dreptul de a decide cine poate fi informat in numele lor
-au dreptul sa-si dea consimtamantul pentru divulgarea informatiilor de natura personala
3. INGRIJIRE SI TRATAMENT
-au dreptul si accesul la propriile fise medicale sau la orice evidenta legata de diagnostic,
tratament si ingrijire a lor si de a primii o copie dupa intreg dosarul medical sau fisa
medicala; aceste date nu pot fi divulgate unei terte persoane.
-au dreptul sa-si dea consimtamantul asupra tratamentului manevrelor si interventiilor
medicale ce urmeaza ai fi efectuate , consimtamantul constituind o conditie preliminara
pentru orice act de ingrijire medicala sau interventie medicala.
-au dreptul de a refuza sau de a opri o interventie medicala, dar, implicatiile refuzului, vor
fi explicate pe larg pacientilor.
-au dreptul de a primii o ingrijire corespunzatoare cerintelor de sanatate, inclusiv o
asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sanatatii.
-au dreptul la servicii accesibile permanent si in mod echitabil fara discriminari, in
conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile intr-o societate data.
-au dreptul sa fie tratati cu demnitate in legatura cu diagnosticul, tratamentul si ingrijirea
lor, in respect pentru valorile lor culturale.
-au dreptul la confort si intimitate in institutiile in care sunt internati.
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I
1. CULEGERE DE DATE
IDENTIFICARE
NUME: BOBDAN
PRENUME: Darius
NUMELE TATALUI: B.C. 27 ani
NUMELE MAMEI: b.d. 35 ani
LOCUL NASTERII: MATERNITATEA ODOBESCU
DOMICILIU: TIMISOARA, STR. POLONA 2
DATA TRANSFERULUI DE LA MATERINITATEA ODOBESCU LA SPITALUL
CLINIC LUIS TURCANU: LA 4 ZILE DE LA NASTERE
ISTORIC
Prematurul de gr. II
Cauza: - nastere prematura
- mama peste 35 de ani
- lucru in mediu toxic al mamei
- cu fibrom uterin operat in cursul sarcinii la III luni
- din cauza anesteziei locale
- tata in antecedente cu buloasa
Antecedente personale: -primul copil
-nascut la 37 saptamani
-cu greutate la nastere de 2000 g
-grupa sangvina AII pozitiv
-greutate la internare 1850 g
MOTIVUL TRANSFERULUI
NN cu o greutate la nastere 2000 g si la transfer 1850 g
-cu scorul APGARD, 8 la 1 minut a la 5 minute
-se transfera in sectia de NEONATOLOGIE a spitalului clinic Luise Turcanu
-stare generala alterata
-cu leziuni buloase in diferite stadii de eruptie
DIAGNOSTICELE LA NASTERE
-Epidermoliza buloasa forma junctionala
-Suferinta cerebrala perinatala
-crize de apnee cu cianoza
-suflu sistolic
-septicemie cu stafilococ aureus
-reflux gastro-esofagian
-orfalita acuta
STARE DE INTERNARE
-Stare generala mediocra
-tegumente icterice
-denidare lunga pe obrazul stang
-numeroase bule cu continut lichidian
-icter clar
F. VITALE PULSUL RELATIV NORMAL
MECONIU PREZENT
CARDIAC Ac 100-120 b/minut
FA:
EXAMENE DE LABORATOR
HEMOGRAMA HEMATII /mm3 5220000
HEMOGLOBINA G% 17,5
LEUCOCITE /mm3 1049,0
RETICULOCITE 48%
LI % 28,5
Sg % 66,1
Mo % 5,4
TS 2
TC 430
TQ 20
TH 3 40
IP 60%
ELECTROFOREZA
TGO UL/L 8 PROTEINE g/L 54,8
TGP UL/L 31 ALBUMINE % 62,1
BI DIRECTA no/l 22,23 ALFA 1 % 4,7
BI INRICETA no/l 101,38 ALFA 2 % 10,1
BETA % 10
GAMA % 13,1
AST GRUP
PH 7,397
PCO2 mmHg 24,0
BE no/1 10,4
HCO3 no hG 109,2
IMUNOCANTITATIE
IgA < 0,36
IgM 0,49
Igg 0,85
IONOGRAMA
Na mol/1 142
K mol/l 4,38
Ca mol/L 2,5
Cl mol/L 105
LDH U/L 895
Ac lactic ny % 11
Glicemie nmol/l 4,11
Uree nmol/l 3,85
Creatinina mol/l 54
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
Manifestari de dependenta: - dispnee
- cianoza
3. Nevoia de a elimina.
Manifestari de independenta: - frecventa mictiunilor este prezenta
- cantitatea de urina este de 30-300 ml/24 h
- scaunul are culoarea galben-auriu
- 3-4 scaune pe zi
- mirosul este usor acru, reactia acida
Manifestari de dependenta: - nu prezinta.
2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Problema - durerea
- dificultatea de a manca si hidrata
Obiectivul - combaterea durerii
- copilul sa manance si hidrateze corespunzator
Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a manca si hidrata
Problema - hipertermia
Obiectivul - mentinerea temperaturii corporale in limite normale
Diagnostic de ingrijire - risc de infectii
- alterare potentiala a temperaturii corpului (a
termoreglarii)
Problema - varsta
Obiectivul - sugarul sa fie imbracat corespunzator varstei
- mentinerea temperaturii corporale in limite normale prin folosirea
de imbracaminte corespunzatoare
Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca
ZIUA I
ZIUA I
PROBLEM OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUAR
E DELEGATE E
MATERIALE NECESARE
RECOLTARII
- Aleza sterila
- Masuri sterile
- Tampoane sterile
- Seringi si aceste sterile
- Eprubete necesare cu etichete
- Pipete de recoltat
Recoltarea si ducerea la laborator a
probelor de urgenta
- Recoltarea de urina
- Urocultura
- Exudat faringian inainte de
masa de dimineata
- Coprocultura
- Secretii ombilicale
2. Risc inalt NN in NN este hidratat parenteral cu solutie Pacientul
de urmatoarele de NaCl 5,8% este hidratat
deshidratare 24h sa prezinte Se administreaza uniform pe 24 h corespunzat
Cauze o usoara nevoile zilnice de lichide si electroliti or
-hipertermie ameliorare 500 ml glucoza 10% -starea de
- -sa fie hidratat 10 ml Nacl 5,8% deshidratare
prematuritat corespunzator 5 ml KCl 7,4 nu a
ea -sa nu mai ritmul este de 7 picaturi pe minut, prezentat
-leziunile prezinte pliu calcularea ritmului la perfuzie se face inca o
buloase cutanat cu regula de 3 simpla ameliorare
-varsaturi in -combaterea -mai administram lichide prin gavaj coresp.
jet din cauza varsaturilor ceaiuri caldute mo-nitorizarea clinica cu -trat. este in
encefalopati -asigurarea renuntare la monitorizare paracli-nica in curs de
ei hipoxice asistentei primele 30 minute pt a proteja desfasurare,
medicale de proximum NN. obi-ectivele
urgenta pot fi inde
plinite in
urm. zile
ZIUA I
ZIUA I
PROBLEM OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUAR
E DELEGATE E
4) Nou nascutul sa Asigurarea de oxigeno-terapie Pacientului
TULBURARI fie stabilizat Aspirarea secretiilor nazale cu pompita i s-a
RESPIRATO respirator -administrarea de aer efedrinat in administrat
RII -urmarirea ambele narine O2
cauza: crizelor de apnee -urmarirea FV in special a F respiratorii
imaturitatea -urmarirea -OXIGENO-TERAPIE
centrilor care spasmului -salonul este dotat cu ventilatie cu
regleaza hohotului de autoumplere
respiratia plans Oxigenul trebuie sa fie incalzit si
-crize de
-urmarirea in umectat
apnee manif.
continuare a -masca de oxigen
-spasmul functiilor vitale -urmarim atmosferele
hohotului de
-urmarirea -oxigenul se pune intermitent fiind
plans palorii desobturate caile respiratorii in prealabil
tegumentare -ochii sunt protejati pentru a nu face
-cooperarea cu dezlipire de retina
echipa de lucru
-cadre medicale
superioare si
cadre medical
inferioare
5) NN sa nu Nou nascutul este alimentat prin gavaj Nou
ALIMENTAT prezinte stari de din 3 in 3 h cu lapte praf imbunatatit cu nascutul a
IE varsaturi fier si vitamine. fost
DEFICITAR -sa se alimenteze -asigurarea alimentatiei se face de catre alimentat
A corespunzator si asistenta medicala corespunzat
respectarea -in conditii stricte de asepsie; tubul de or
orarului meselor gavaj trebuie sterilizat la fiecare masa il A avut
Respectarea punem pe o aleza si manuim sonda de la scaune
normelor de lobul urechii pana la comisura gurii si cu consistente
asepsie in cazul miscari blande introducem sonda in Nu a
meselor gavate cavitatea stomacala si introducem prezentat
cantitatea de lapte per kg corp.zi alte
Nou nascutul trebuie sa aiba minim 7 probleme
mese maxim 9 mese pe zi. din cauza
Dupa ce il alimentam il punem pe alimentatiei
burtica sa regurgiteze. Starea de
-ne asiguram ca voma nu
bebelusul este mai este
bine pozitionat persistenta
cu capul incat sa nu se inece dupa ce
mananca
ZIUA II
ZIUA II
ZIUA III
ZIUA III
ZIUA IV
ZIUA IV
ZIUA V
ZIUA V
Cazul nr.2.
1. CULEGEREA DE DATE
IDENTIFICARE:
Nume: B.
Prenume: C.
Numele tatalui: N. A., 40 ani
Numele mamei: B. I., 40 ani
Locul nasterii: MATERNITATEA ODOBESCU
Domiciliul: Judetul Timis - Cenad
Data internarii: 30.04.2003
Antecedente personale: - al saselea copil
- nascut la data de 28.04.2003
- nascut la 37 saptamani cu 2000 g
- inaltimea la nastere 40 cm
- grup sangvin A II pozitiv
- greutate la internare 1900 g
ISTORIC
3. Nevoia de a elimina.
Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor
2 . IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
3. Nevoia de a elimina.
Manifestari de dependenta: - uscaciunea pielii si mucoaselor
- tahicardie
Sursa de dificultate:- dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic
Problema: - deshidratarea
3 . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
4. APLICAREA IN PRACTICA
Ziua I (30.04.2003)
Cazul nr. 3
1. CULEGEREA DE DATE
IDENTIFICARE:
Nume: P.
Prenume: C.
Numele mamei: P.M.
Numele tatalui: P.A.
Varsta mamei: 24 ani
Varsta tatalui: 26 ani
Locul nasterii: Maternitatea Bega
Data nasterii: 25.05.2003
Greutatea la nastere: 900 g
Domiciliul: Timisoara, str.Mures, nr. 100, judetul Timis
INFORMATII MEDICALE:
Data internarii: 03.06.2003 Diagnostic la internare:
- stare toxica septica
- pneumonie congenitala
- prematuritate gr.IV
- EHIP forma severa
ISTORIC:
Mama preeclamsie
Gesta VII
Para VII
V.G. 24 saptamani
G.N. 900g
IA1
prezentatie pelvina
Antecedente personale patologice
- soc neonatal
- reanimare neonatala
- ventilatie mecanica
- infectie neonatala cu pioceanic
STAREA LA INTERNARE
- G - 1160 g
- T - 39 cm
- stare generala profund influentata
- tegumente usor palide, cianoza perioronazala
- timp de recolorare prelungit
OBICEIURI DE VIATA
2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
3. Nevoia de a elimina.
Manifestari de dependenta: - uscaciune a pielii si mucoaselor
- tahicardie
Sursa de dificultate: - dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic Probleme: -
deshidratare
4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura.
Manifestari de dependenta: - incapacitate de a se mobiliza
Sursa de dificultate: - prematuritate gr.IV
Probleme: - imobilitatea
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
3. Problema - deshidratare
Obiectivul - copilul sa prezinte o piele supla fara pliuri cutanate Diagnostic
de ingrijire - alterarea integritatii tegumentelor
4. Problema - imobilitatea
Obiectivul - copilul sa prezinte miscari active Diagnostic
de ingrijire - diminuarea mobilitatii
5. Problema - varsta
Obiectivul - copilul sa fie imbracat corespunzator anotimpului si necesarului termic.
Diagnostic de ingrijire - deficit al capacitatii de a se imbraca
8. Problema - hipotermia
Obiectivul - sa-si creasca temperatura corpului pana la 36,7 - 37 C
- mentinerea temperaturii corporale in limite normale
Diagnostic de ingrijire - termoreglare alterata
4. APLICAREA IN PRACTICA
ZIUA I (03.06.2003)
- copilul va fi
- recoltare de ionograma sangvina - ionograma este
echilibrat - astrup, proteine, glicemie scazuta
hidroelectrolit
- administrare de pev cu ser fiziologic 30 Na- 128
ic ml/30' K-2,90
gl 10%, NaHCO3-4ml
NaCI - 3 ml, KCI - 1 ml
ritm 5 h
- B.O. - copilul sa - evitarea baii generale - in jurul B.O.
nedetasat prezinte - toaleta B.O. sunt secretii cu
tegumente - recoltare de secretie ombilicala miros fetid
integre - pregatirea materialelor necesare pentru - se efectueaza
- copilul sa toaleta B.O. primele ingrijiri
prezinte B.O. - alcool 70 , apa oxigenata - se tine sub
fara secretii observatie plaga
5. EVALUARE FINALA
IV. BIBLIOGRAFIE
1. Curs de pediatrie
Dr. Marghit Serban
Dr.Carmen Golea
Dr.Maria Cucuruz
2. Indreptar de pediatrie
Dr. Maria Filimon
3. Puericultura si Pediatrie
M.Geormaneanu
Zoina Moldovan
6. Ghid de nursing
Lucretia Titirca