MOTTO

FAPTUL CA AI UN PIAN NU TE FACE PIANIST,DAR NASTEREA UNUI COPIL SIGUR TE VA FACE PARINTE. MICHAEL LEVIN

MOTIVATIE

Instruirea clinica in spital mi-a placut in toate sectiile,dar impresionata am fost in mod deosebit in sala de nasteri. Acolo am considerat ca nasterea este un miracol,iar nou nascutul o minune. Acolo am vazut ce inseamna cu adevarat echipa medico-sanitara, intelegerea, coordonarea interventiilor, tinand cont ca raspunderea este pentru doua vieti.

Desi mi-am dat seama ca responsabilitatea ce mi-o voi asuma este foarte mare ,cele spuse mai sus m-au convins sa tratez in lucrarea mea : ingrijiri acordate nou nascutului la termen.

CUPRINS
CAP.I
1. Introducere

2. Definitie 3. Particularitati anatomice si fiziologice ale nou nascutului la termen. 4. Incidente fiziologice 5. Bolile nou-nascutului la termen

CAP.II
1. Ingrijiri acordate nou-nascutului 2. Alimentatia 3. Profilaxie-vaccinari 4. Educatie pentru sanatate

CAP.III
1. Concluzii 2. Bibliografie

C AP.I Definitie:
Perioada de nou-nascut este perioada din viata ce corespunde primei luni de varsta. Este considerata ca o etapa de adaptare a produsului de conceptie la viata extrauterina si se imparte in: perioda neonatala precoce,reprezentata de primele sapte zile si perioada neonatala tardiva, urmatoarea primei saptamani de viata si pana la sfarsitul varstei de o luna, in toata aceasta perioada (prima luna-28 zile),realizandu-se adaptarea la viata extrauterina si se caracterizeaza prin: -incetarea unor activitati fiziologice caracteristice perioadei fetale ca:circulatia fetala, respiratia placentara si caderea cordonului ombilical; -intrarea in functie a unor aparate si sisteme ca aparatul: respirator, cardiovascular, digestiv, renal etc. -regresiunea modificarilor provocate de actul nasterii ca:involutia cordonului ombilical si retroceda rea modificarilor plastice produse de actul nasterii; -prezenta crizelor fiziologice, manifestari caracteristice nou-nascutului ca: icterul fiziologic,hipertermia tranzitorie scaderea fiziologica in greutate, criza mamara, etc. ;

Particularitati anatomice si fiziologice ale nou nascutului la termen. Generalitati ale nou-nascutului
In determinarea sanatatii fiintei umane sunt doua evenimente importante: - Primul, conceptia, este procesul prin care ia fiinta un nou individ in urma fecundatiei ovulului de catre spermatozoid-daca cei doi genitori,respectiv tatal si mama, sunt sanatosi si nu transmit din patrimoniul lor genetic vreo trasatura erditara bolnava; ulterior, in urma unei ingrijiri corespunzatoare, urmasii lor au toate sansele de a deveni indivizi sanatosi, inzestrati corespunzator in vederea desfasurarii normale a intregii lor existente. -Al doilea eveniment hotarator este nasterea. Dupa 9 luni de sarcina , insotita de atatea sperante si indoieli, urmeaza nasterea, care, pe cat a fost de asteptata, pe atat vine de repede si de neprevazut. Dupa ce fatul a fost expulzat din uterul mamei, medicul obstretician curata cu ajutorul unei sonde caile respiratorii superiore de mucozitati si de resturile de lichid amniotic. In acel moment copilul tipa puternic si respira aer pentru prima data. In corpul sau caile respiratorii si alveolele, care in uter nu au avut nici o functie, se desfasoara, incepe sa circule sangele si cordonul ombilical devine inutil. Declansarea imediata a respiratiei in afara uterului, are o influenta enorma asupra

organismului. Este o faza critica in viata orcarui om si care trebuie sa se desfasoare rapid si fara dificultati. La examenul clinic rapid din sala de nastere, medicul verifica daca nou nascutul prezinta vreo malformatie vizibila , testeaza unele reflexe (supt), asculta inima si plamanii, verifica organele genitale. Nou nascutul este cantarit si masurat. Cei mai multi nou nascuti, sanatosi si la termen, cantaresc intre 2 800g si 4 000g (in medie fetele 3 300g si baietii 3 400g) si au o lungime de 48-54 cm.(fetele in medie 50cm si baietii 51cm). Ele sunt conditionate ereditar si mai putin alimentatia din timpul sarcinii. Dimensiunile sunt in general conditionate de constitutia mamei, mamele inalte si solide au copiii mai mari, iar cele mai slabe au copiii mai mici. Semnele maturatiei corpului sunt: greutate si lungime normale, un perimetru cranian de circa 35cm egal sau cu 1-2cm mai mult decat perimetrul toracic.Nou nascutul la termen are o buna dezvoltare a tesutului gras de sub piele, o piele roza, cu resturi de secretii branzoase (vernix caseosa), si acoperita pe alocuri cu un perisor fin (lanugo). Unghiile degetelor de la maini si picioare sunt la nivelul sau depasesc varfurile. La baieti testiculele sunt mari si se pot pipai in scrot. La fete labiile mari acopera pe cele mici. Dupa gradul de dezvoltare la nastere, nou-nascutul se apreciaza ca nou-nascut: la termen, post matur, subponderal, prematur, dismatur si avorton. Avorton- produs de conceptie nascut inainte de sase luni si cu o greutate mai mica de 1000 gr. Prematur-dupa criteriile O.M.S., nou-nascutul cu o greutate la nastere de si sub 2 500 gr. Varsta de gestatie 24-37 saptamani. Dismatur-nounascut cu o greutate mica la nastere, subnutrit intrauterin, nanic ideopatic intrauterin, cu o greutate mai mica de 2 500 gr, greutate inferioara varstei lui de gestatie. Subponderal-nou-nascut cu o greutate la nastere mai mica de 3 000 gr si pana la 2 500 gr. a carui lungime este normala, iar varsta de gestatie depaseste 37 saptamani. Post matur- se considera nou-nascutul care depaseste varsta de gastatie de 9 luni de sarcina, dupa starea lui la nastere, nou-nascutul poate fi: nou-nascut normal sau patologic.

Particularitati anatomice ale nou-nascutului

Pielea nou-nascutului la termen are o coloratie rosie intensa, datorita vascularizatiei bogate a dermului si a epidermului subtire si este acoperita asa cum am mai amintit , de un strat gros de grasime vernix caseosa, o substanta alb galbuie secretata de glandele sebacee ale fatului si epiteliului amniotic. Contine colersterol,gliceride si foliculina.Aceasta substanta are rol de lubrefiere, actiune bactericida, nutritiva, antihemolitica si protectoare impotriva pierderelor de caldura. Acest prim aspect inspaimanta pe unele mame.Se reasoarbe dupa doua trei zile si nu trebuie indepartata. Vederea cordonului ombilical( lung, gros, gelatinos), surprinde. Odata 4

debarasata de stratul de grasime, pielea nou nascutului este moale si catifelata. La unii nou nascuti (mai ales la cei nascuti peste termen) pielea este uscata, lucioasa,zbarcita, descuamata, iar palmele si talpile au pielea umeda, incretita. Glandele sudoripare nu isi au inca desfasurata o activitate. Aceasta incepe dupa varsta de 3-4 luni. In schimb activitatea glandelor sebacee este reprezentata de o secretie ambundenta. De la nastere,pe fata si aripioarele nasului, este prezenta secretia miliumului facial sau a miliariei sebacee si care se intensifica in zilele urmatoare. Mai tarziu apar,pe pielea paroasa a capului,crustele lactee. Capul nou-nascutului surprinde prin marime, care reprezinta un sfert din lungimea corpului, spre deosebire de adult la care reprezinta doar o optime din lungime. Craniul prezinta fontanela anterioara sau bregmatica, rotunda sau rombica, este deschisa, diametrele sale fiind de 2 pana la 3,5 cm.si se inchide in mod obisnuit in jurul varstei de 14-16 luni. Fontanela posterioara:0,5-1cm (triunghiulara),denumita si lamboida,se inchide inca din perioada neonatala. Suturile craniene sunt late de 6 mm.si se pot palpa pana la 6-7 luni,acestea fiind: metopica (frontala), coronara (frontoparietala), sagitala (interparietale) si lamdoida (parietooccipitala).Fontanelele si suturile au rol important la nastere, permitand craniului sa se comprime, micsorandu-se astfel riscul traumatismului mecanic, iar fontanela mare prezinta o importanta semiologica, bombarea sau deprimarea acesteia semnificand prezenta hipertensiunii intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acuta.

Inchiderea precoce a acestor zone determina aparitia craniostenozelor si poate avea urmari negative asupra dezvoltarii ulteriore a creierului.osificarea precoce, din timpul perioadei intrauterine cu agenezia lor va impiedica cresterea substantei nervoase ducand la orbire si idiotenie. Exemple de craniostenoze: 5

-trigonocefalie: craniu ascutit inainte; -turicefalie: craniu in turn cilindric; -scafocefalie: craniu turtit lateral; -oxicefalie: craniu conic; -sindromul Apert: oxicefalie+sindactilie Parul este, in general, de culoare inchisa. Alteori capul este complet chel. Cateodata parul este destul de lung, lucios, stufos, incalcit. Expresia fetei poate sa se schimbe. Se remarca chiar de la inceput o asemanare mai mica sau mai mare cu parintii. Este falsa opinia ca toti nou nascutii seamana intre ei si ca nu exista nici o deosebire. Gatul este scurt, iar toracele are forma unui trunchi de con cu baza in jos. Dupa instalarea respiratiei, trunchiul capata forma cilindrica, cu diametrul anteroposterior turtit si coastele aproape orizontalizate. Ochii sunt inchisi chiar daca nou nascutul este trezit din somn si prezinta o tumefiere a pleoapelor; el evita lumina si de aceea cu greu se poate aprecia culoarea lor. Ochii au o tenta cenusiu inchisa, chiar si la cei care mai tarziu vor avea ochii albastri. Urechile au cartilaj palpabil, insertie cu marginea superiora la nivelul urechilor. Nasul este mic, turtit, impestritat de puncte albe-galbui-glande care secreta grasime si al caror canal escretor este astupat (milium). Prezinta secretie mucoasa alba subtire.

Milium

Bratele si gambele sunt scurte si ghemuite, amintind de pozitia din uterul mamei. Stadiul de devoltare a sistemului osos este marcat prin prezenta celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic si anume: femural inferior,tibialul superior, cel cuboidian si humeral. Prezenta la nastere a nucleului de osificare humeral nu este obligatoriu. Aparitia lui poate avea loc si in urmatoarele luni. Unghiile nou nascutului la termen acopera varful degetelor. 6

Mucoasele vizibile sunt de aspect normal. Mucoasa bucala este bine colorata si usor vulnerabila la actiunea unor factori traumatici, aparand cu usurinta aftele Bednar. Secretiile glandelor salivare sunt sarace , ca de altfel si cele lacrimare. Cordonul ombilical este format din vena, arterele ombelicale si gelatina lui Warton, tesut conjunctiv mucos. Dupa sectionarea bontului ombilical se mumifica si se va detasa intre a5-a si a10-a zi de la nastere,de-a lungul santului de eliminare. Cordonul,plaga si cicatricea ombilicala necesita o atentie deosebita.

Particularitati fiziologice ale nou-nascutului

Adaptarea nou-nascutului la nastere In ultima perioada a sarcinii, dezvoltarea fatului continua intr-un ritm progresiv, mai ales prin consolidarea rapida a mecanismelor lui hemostazice, impuse de procesele de adaptare dupa nastere. El va prezenta o maturizare satisfacatoare a activitatilor necesare unei relative indipendente functionale, care sa-i permita, in conditii bune, adaptarea la viata extrauterina. Nasterea este un prim stadiu critic al adaptarii nou-nascutului, chiar in conditiile ei normale. Adaptarea la viata extra uterina a nou-nascutului este anticipata de solicitari cu mare potential de patogeni tate, impusa de actiunea nociva a unor factoei chimici si mecanici ai nasterii. Acesti factori sunt reprezentati de:intreruperea aportului nutritiv si mai ales de oxigen, actiunea acidozei si hipercapniei, actiunea fortelor mecanice prdusa de catre contractiile uterine. Imediat la nastere, adaptarea la viata extrauterina consta in principal din:intrarea in activitate a unor functii noi respiratorie, respectiv ventilatorie pulmonara; circulatorie, de separare a celor doua circulatii si intrarea in activitate a circulatiei pulmonare;digestiva si hepatica, de asigurare a digestiei prin procese proprii; renala si escretorie; hematologica; de termoreglare si aparare; 7

incetarea unor activitati specific intrauterine- circulatia feto-placentara si functiile respiratorie, nutritiva si de excretie, asigurate transplancentar prin intermadiul acestei circulatii; aparitia in zilele urmatoare, a unor manifestari asa-zise fiziologice, specifice acestei perioade:- criza hormonala, scaderea fisiologica in greutate si icterul fiziologic; regresiunea si vindecarea unor modificari determinate de actul nasterii:- involutia cordonului si cicatrizarea plagii ombelicale,retroceda rea unor modificari plastice cutanate, musculare,osoase, etc. Procesele de adaptare a nou-nascutului sunt intense si relativ stabile. Adaptarea lui dureaza in medie sapte- paisprezece zile. Aparatul respirator Adaptarea respiratorie reprezinta momentul initial si critic al intregii adaptari. Se realizeaza pe seama trecerii de la respiratia de tip tisular, asigurata de ventilatia materna prin circulatia fetoplacentara, la cea proprie pulmonara a nou-nascutului. Initierea respiratiei, insotita de tipat, este actul prin care nou-nascutul isi inaugureaza intrarea lui in viata. In conditiile dezvoltarii morfofunctionale normale a aparatului respirator din perioada fetala si a unei nasteri normale, adaptarea respiratorie este satisfacatoare. Instalarea respiratiei pulmonare reprezinta primul act fiziologic al vietii extrauterine si este declansata de catre acidoza, hipoxie, cresterea presiunii dioxidului de carbon, hipotermie si pensarea cordonului ombilical.Inainte de nastere plamanul este plin cu un lichid cu compozitie diferita de a lichidului amniotic si care se elimina in timpul trecerii fatului prin canalul pelvigenital si prin absorbtia de catre vasele pulmonare sanguine limfatice , mecanism inhibat de catre hipoxia la nastere, cresterea pH-ului.Imediat dupa nastere, in caile aeriene sunt eliberate cantitati masive de surfactant, ce reprezinta cel mai bun stimul pentru aeratia pulmonara. Felul respiratiei este: in prima ora dupa nastere, cu reactivitate crescuta, con stand in polipnee(60-90 respiratii/minut), geamat, sputa aerata, raluri; urmatoarele doua ore,perioada de somn; apoi din nou reactivitate crescuta. Deplasarea alveolelor colabate si aerarea plamanilor se face progresiv incepand cu portiunea superiora si exterioara. Paravertebral si bazal raman in primele zile zone de atelectazie. Tipul respirator este abdominal. Frecventa respiratorie este de 35-70 respiratii /minut(2-3 zile), apoi 45-55 respiratii/minut. La nou-nascut exista o imaturitate a centrilor respiratori superiori, fapt pentru care pota pare respiratii inegale, cu perioade de apnee-cianoza. Este important de urmarit si permiabilitatea orificiilor nazale(eventuale secretii,obstructii). Detresa respiratorie idiopatica este redusa daca se administreaza betamethazona cu doua zile inainte de nastere la femeia gravida, care este amenintata de o nastere prematura. Aparatul cardio-vascular In momentul nasterii, prin ligaturarea cordonului ombilical si instalarea respiratiei pulmonare se produce obliterarea vaselor ombelicale si inchiderea functionala a comunivarilor dintre marea si

mica circulatie(prin crestesrea accentuata a fluxului sanguin pulmonar). Obliterarea anatomica are loc dupa cateva saptamani. Canalul arterial se inchide complet dupa 24 ore. Pensarea cordonului ombilical este urmata de cresterea brusca a tensioni arteriale si a rezistentelor vasculare periferice, datorita lor realizandu-se oxigenarea tesutului pulmonar,care este urmata de scaderea spasmului vascular si de cresterea marcata a fluxului sanguin. Inima nou-nascutului este relativ mare, de aspect globulos si orizontalizata, asezata in torace mai sus si trasversal. Ventricolul drept este mai dezvoltat decat cel stang. Ritmul cardiac este de 140-150 batai/minut, in primele ore dupa nastere, urmeaza 2-3 zile de bradicardie relativa, apoi se stabilizeaza la 120-130 batai/minut. In stari de agitatie si febra se pot ridica la 200 batai/minut. Tensiunea arteriala este de 5,5/3,5, apoi 7/4 mmHg. Aparatul digestiv Particularitatile morfofunctionale ale aparatului digestiv la nou-nascut prezinta unele caracteristici mai importante ce trebuie luate in seama. Gura si cavitatea bucala ale acestuia sunt conformate modului de alimentatie caracteristic actului suptului. Buzele sunt bine dezvoltate, bolta palantina este scurta si larga, mucoasa bucala este fragila, iar secretia salivara mult redusa. Stomacul, asezat in pozitie verticala, are o capacitate foarte mica in primele zile, respectiv de 30-40 ml.,pentru ca in urmatoarele doua saptamani sa creasca la valori de paste 90 ml. Orificiul cardiei este larg deschis si are un sfincter slab. Secretia gastrica este redusa, capabila sa indeplineasca functiile digestive in raport cu componentele laptelui matern. Timpul de digestie gastrica creste in raport cu alt produs alimentar. Tubul digestiv, initial, este lipsit de prezenta florei microbiene, factor ce favorizeaza reducerea posibilitatilor transformarii in continuare a bilirubinei conjugate din circuitul enterohepatic, in produsi sterco, colonizarea lui trecand prin trei etape: -faza aseptica de 10-20 ore; -faza de colonizare microbiana, tubul digestiv fiind invadat de flora microbiana variata( stafilococ alb,coli, enterococ, bifidus) cu durata de 2-3 zile; -faza de selectare a florei intestinale in functie de alimentatie(in cadrul alimentatiei naturale predomina bacilul bifidus iar in cea artificiala bacilul coli). Aparatul renal Functia renala este imperfecta la nastere( insuficienta renala functionala) avand ca substrat anatomic o corticala mai subtire cu glomeruli putin dezvoltati.

Cantitatea de urina este de 30-35 cm, in prima zi, apoi creste la 150-300cm. Dupa nastere rata de filtrare glomerulara si fluxul sanguin renal cresc rapid, iar adaptarea se face in functie de solicitari( incarcatura osmotica, apa, cantitatea de electroliti). Nou-nascutul face usor edeme si stari de acidoza. Exista si o albuminurie fiziologica a nounascutului datorita permeabilitatii crescute a filtrului renal. Sistemul nervos Creierul este cel mai mare organ al nou-nascutului reprezentand1/8 din greutatea lui(360370gr). Scoarta cerebrala si cerebelul sunt putin dezvoltate si mielinizarea este incompleta, mai ales pentru fascicolul piramidal. Nucleii cenusii centrali, bulbul si maduva spinarii sunt bine dezvoltate, fiind o fiinta subcorticala cu unele particularitati ca: ipertonie musculara generalizzata,mai accentuata la nivelul flexorilor,realizand pozitia in flexie; lipsa motilitatii voluntare, avand numai o activitate reflexa, fiind prezente reflexul alimentar complex, de cautare a sanului, suptul, cascatul, plansul, reflexul de inghitire; Miscarile nou-nascutului sunt necoordonate, impulsive si fara scop. Procesele fondamentale de excitatie si inhibitie au tendinta de iradiere, iar inhibitia manifestata prin somn se instaleaza rapid si este de lunga durata, intretaiata de perioade de veghe scurte. Reflexele tonice particulare ale nou-nascutului la nastere sunt: reflexul lui Moro (de imbratisare), mers automat, grasping palmar, grasping plantar, reflexia adductorilor, reflexul de cautare si supt, toate aceste reflexe sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor subcorticali, lipsiti de controlul scoartei. Absenta lor la nou-nascut arata o leziune neurologica grava.

Incidente fiziologice
In perioada neonatala precoce au loc unele manifestari specifice nou-nascutului si denumite ca fiziologice. Este vorba de, scaderea fiziologica in greutate, criza hormonala(genitala)si icterul fiziologic. Scaderea fiziologica in greutate Urmare a aportului insuficient alimentar si de lichide din primele zile, la care se asociaza pierderile si eliminarile fiziologice din aceasta perioada, se angajeaza in mod direct o scadere in greutate a nou-nascutului. Limitele scaderii lui in greutate nu trebuie sa depaseasca 5-8% din greutatea de la nastere. Cand limitele depasesc 10%, ele devin excesive, sunt ingrijoratoare si pot avea cauze patologice. Refacerea pierderilor in greutate ale scaderii fiziologice trebuie sa se petreaca cel mai tarziu pana la sfarsitul celei de a doua saptamani, obisnuit intre 8-10 zile. Dupa aceea ,curba greutatii,

10

mereu ascedenta, inregistreaza pana la sfarsitul primei luni, in conditii normale de sanatate si alimentatie corecta , o acumulare de 750gr fata de greutatea lui la nastere. Criza hormonala sau genitala Din a doua sau a treia zi de nastere se fac cunoscute unele manifestari ce intereseaza organele genitale ale nou-nascutului. Ele constau in tumefierea mamara, insotita posibil si de o secretie minima de colostru. La baieti se produce in plus si tumefierea testicolelor si poate fi prezent uneori si un hidrocel. La fetite vulvele sufera aceleasi modificari, cu prezenta eventuala a unei secretii vaginale, numita flourul vaginal, de aspect uneori manstrual si in cantitate foarte mica. Aceasta criza impreuna cu hipofunctia transitorie paratirodiana sunt consecinta trecerii in circulatia fatului a unor hormoni materni ovarieni si placentari. Icterul fiziologic Din a doua sau a treia zi de viata,30 pana la 70% din nou-nascuti prezinta obisnuit un icter mai mult sau mai putin evident. Este vorba de icterul fiziologic , determinat de prezenta in sange a unei cantitati mai mari de bilirubina neconjugata. Caracterul clinic al icterului fiziologic este in general benign. El se anunta in faza sa initiala, in primele 24 de ore, printr-o eritrodremie preicterica. Tegumentele sunt colorate in rosu intens, dar la presiunea digitala permit, pe fondul palid consecutiv, sa apara o tenta galbena, subicterica. Dupa ce eritrodermia se sterge, in zilele urmatoare apare pigmentatia icterica vizibila pe torace, fata si apoi pe mucoasa bucala si conjuctivala. Daca se intensifica, icterul este vizibil pe intreaga suprafata cutanata, de la nuanta de galben deschis, spre portocaliu si uneori, in cele foarte intense , pana la verde masliniu.

Starea generala a nou-nascutului nu este interesata de formele usoare sau medii, iar urinile sunt normal colorate. In formele intense se asociaza somnolenta, care se poate accentua. Apare febra si suptul devine dificil. Se accentueaza scaderea in greutate. Ficatul si splina se pastreaza in limite normale.

11

Dupa 5-7 zile de evolutie si uneori mai mult, se instituie faza de declin, prin regresiune progresiva a icterului. Obisnuit, icterul fiziologic nu comporta nici un tratament, in afara supravegherii evolutiei lui. In formele intense se administreaza fenobarbitalul, pentru inducerea activitatii glucoroniltransferazei, sau fototerapia cu lumina albastra pentru oxidarea bilirubinei.

Patologia nou nascutului

Patologia nou-nascutului cunoaste in continuare posibilitatea unor manifestari determinabile de cauze legate de actul nasterii, fiind vorba de o patologie prin factori intranatali. Alteori, factorii patologici pot interveni dupa nastere, imediat sau la un interval de timp. Patologia severa a nounascutului angajeaza intotdeauna grave tulburari metabolice, tulburari ce se insumeaza nefavorabil procesului evolutiv, obligand recunoasterea lor si corectarea cat mai curand posibil.

12