Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DOMENIUL/CALIFICAREA PROFESIONALA
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI
PROIECT DE CERTIFICARE
COORDONATOR,
Dr.
As.
ABSOLVENT,
FOCSANI
2015
DOMENIUL/CALIFICAREA PROFESIONALA
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI
PROIECT DE CERTIFICARE
Ingrijirea pacientei cu sarcina extrauterina
COORDONATOR,
Dr.
As.
ABSOLVENT,
FOCSANI
2015
ARGUMENT
CUPRINS
CAP. I GENERALITATI..........................................................................................................6
CAP. II ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ....................7
2.1 Ovarele ....................................................................................................................7
2.2 Tubele uterine.......................................................................................................10
2.3 Uterul.....................................................................................................................12
CAP. III SARCINA EXTRAUTERINA.................................................................................17
3.1 Definitie:................................................................................................................17
3.2 Etiologie:................................................................................................................18
3.3 Variatii anatomice..................................................................................................18
3.4 Fiziologie ..............................................................................................................19
3.5 Sarcina tubara........................................................................................................20
3.6 Sarcina ovariana.....................................................................................................36
3.7 Sarcina abdominala................................................................................................39
3.8 Sarcina cervica.......................................................................................................41
CAP. IV ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTEI CU SARCINA
EXTRAUTERINA..................................................................................................................43
4.1 Asigurarea conditiilor de mediu............................................................................43
4.2 Ingrijirile generale. ................................................................................................44
4.3 Alimentatia.............................................................................................................44
4.4 Supravegherea bolnavelor .....................................................................................44
4.5 Recoltarea probelor de laborator............................................................................44
4.6 Administrarea medicamentelor .............................................................................45
CAP. V PROCESE DE INGRIJIRE........................................................................................46
5.1 Cazul I....................................................................................................................46
5.2 Cazul II..................................................................................................................65
5.3 Cazul III ...............................................................................................................82
CAP. I GENERALITATI
Sarcina extrauterina este urgenta cu cel mai mare risc vital precoce in sarcina. Acest
review cumuleaza datele din literatura actuala, examinand rolul descoperirilor recente in
diagnosticul si tratamentul sarcinii ectopice. Scopul este de a prezenta valoarea datelor
clinice, ecografice, nivelul unor hormoni specifici si variatele tratamente ale sarcinii ectopice.
In ciuda frecventei sarcinii ectopice relativ crescute (cca 2% din populatia generala),
depistarea precoce ramane o provocare pentru medici.
Datele publicate in literatura de specialitate din ultima perioada releva cresterea
semnificativa a incidentei in lume a localizarii ectopice a sarcinii. Astfel, in ultimii 10 ani,
incidenta sarcinii ectopice a atins cota de 19% din totalul de sarcini. Cauza sporirii incidentei
sarcinii ectopice este data atat de aparitia bolii inflamatorii pelvine induse de Chlamidya
Trachomatis, cat si de prezenta dispozitivului intrauterin aplicat in conditii inadecvate.
Acestor factori li se alatura instalarea sarcinii ectopice ca urmare a esuarii metodelor
contraceptive orale cu microprogestative sau tip "after morning pills". Dificultati de
diagnostic apar in mod deosebit la varsta adolescentei, fiind posibile implantari tubare de
sarcina molara. Daca diagnosticul de sarcina ectopica rupta este lesne de stabilit, diagnosticul
de sarcina ectopica in evolutie nu poate fi precizat adesea in momentul primei examinari
ginecologice. Anamneza amanuntita, examenul clinic ginecologic, ecografia endovaginala,
cat si dozarea in dinamica a valorii serice a Y-HCG, alaturi de dozarea valorii de
progesteron, ambele accesibile in prezent ca mijloace de investigatie, permit formularea unui
diagnostic precoce de sarcina ectopica. Este de subliniat faptul ca diagnosticul precoce de
sarcina ectopica previne instalarea situatiilor care pun viata femeii in pericol si creeaza
posibilitatea de conservare a functiei reproductive.
10
11
Nervii sunt de natura organo-vegetativa, pentru ovar, provin in cea mai mare parte din
plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul ovarului firisoarele
terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare;
senzitive, pentru foliculi.
In medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcatui un ganglion difuz
simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian si din plexul uterin; ei urmeaza traiectul
vaselor.
2.3 Uterul
Uterul este un organ musculos, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el
expulzeaza fatul si anexele lui. Este un organ median nepereche.
Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand
baza orientata in sus si varful trunchiat in jos. In partea sa mijlocie, uterul prezinta o
ingustare aproape circulara numita istm, care-l imparte in doua portiuni: una superioara, mai
voluminoasa, numita corp, si alta inferioara numita col.
a) Istmul uterului este reprezentat printr-un sant semicircular, vizibil numai pe fata
anterioara si pe fetele laterale.
b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, caruia ii descriem:
doua fete; doua margini; fundul; si doua unghiuri tubare.
Fata vezicala sau fata anterioara este plana sau usor bombata. Fata intestinala sau fata
posterioara este mult mai bombata decat cea vezicala; pe ea se gaseste uneori o creasta
verticala. Marginile, dreapta si stange sunt usor concave la nupilare si convexe la multipare.
Fundul este rectiliniu la fetite si la adolescente; convex bombat in sus la femeia adulta.
Unghiurile sau coarnele uterine se continua cu tubele.
Colul uterin are forma cilindrica, usor bombat la mijloc. Extremitatea superioara a
vaginei se insera pe col.insertia vaginei pe colul uterin, il imparte pe acesta in doua parti:
portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala are forma tronconica. La
virgine si la nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si regulata, iar la
palpare prezinta o consistenta ferma dar elastica. La multipare colul devine tot mai
voluminos, cilindric, iar suprafata e neregulata.
12
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau
multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni
transversale, lata de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicatura transversala
lata de 10-15 mm, care imparte colul in doua buze, una anterioara si alta posterioara, unite
prin doua comisuri laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adulta, nulipara sunt urmatoarele: lungimea de 6 cm;
latimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; latimea
de 5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistenta uterului este ferma, dar elastica, usor de perceput la examenul
ginecologic.
Greutatea uterului este in medie de 50-70 gr, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr)
decat la multipare (60-70 gr).
Situatia si directia uterului
Uterul se gaseste situat in centrul cavitatii pelviene: inapoia vezicii urinare, inaintea
rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe
care nu o depaseste decat in sarcina sau in unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua
cu ligamente largi.
Statica si mijloacele de fixare
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situatia lui obisnuita,
normala, deindata ce factorii care au intervenit in deplasarea lui si-au incetat actiunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace
de suspensie - il suspenda pe peretii excavatiei pelviene - si mijloace de sustinere - il
sprijinesc de jos in sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi si ligamentele rotunde.
Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fata posterioara a
vezicii, se reflecta la nivelul istmului, pe fata interioara a corpului uterin, formand excavatia
vezicouterina. In continuare, inveleste fundul uterului, fata intestinala a corpului, fata
posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele posterior al vaginei. La
acest nivel se reflecta din nou si trece pe fata anterioara a ampulei rectale, formand o adanca
13
depresiune, numita excavatia rectouterina sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv
al cavitatii peritoneale.
Ligamentele largi sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre
marginile uterului si peretii laterali ai excavatiei pelviene.
Fiecare ligament larg este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta
posterioara, care continua fiecare peritoneul fetei corespunzatoare uterului.
Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleaca de la
unghiul tubar al uterului, strabate ligamentul larg, incruciseaza vasele iliace externe si
patrunde in canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat si se termina in tesutul grasos
al muntelui pubelui si al labiilor mari.
Conformatia interioara
In interiorul uterului se gaseste o cavitate turtita in sens antero-posterior, care ocupa
atat corpul cat si colul uterin. Cavitatea uterului este divizata printr-o strabgulare situata la
nivelul istmului in doua compartimente: cavitatea corpului si canalul cervical.
Cavitatea uterina pe sectiune frontala prin uter are forma triunghiulara, cu baza spre
fundul organului si varful spre canalul cervical. Cavitatea uterina este cuprinsa intre doi
pereti - anterior si posterior - plani, netezi, aplicati unul pe celalalt. Dintre cele trei margini,
una e superioara si doua laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitatii
lanulipare si convexe spre exterior la multipare.
Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitatile sunt
reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce in cavitatea
uterina; orificiul extern se deschide in vagina.
Canalul cervical e limitat de doi pereti - unul anterior si altul posterior. Fiecare perete
prezinta o plica mediana pe care se implanteaza de-o parte si de alta o serie de plice oblice.
Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa.
Tunica seroasa sau perimetrul, este formata de foita peritoneala care imbraca uterul.
Invelitoarea peritoneala este dublata pe fata ei rotunda de o patura subtire de tesut conjunctiv
- stratul subseros. Este format din manunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in
acelasi timp solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv; contine si numeroase vase sanguine.
14
Tunica mucoasa sau endometrul, adera strans la miometru, fara interpunerea unei
submucoase.
Mucoasa cavitatii uterine este neteda, are o culoare roz-rosiatica, e foarte aderenta la
miometru si friabila. Mucoasa istmului are aceleasi caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este incretita si rezistenta. Epiteliul este simplu, format
din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab
dependenta hormonal.
Glandele colului secreta un mucus gros, usor alcalin, care ocupa canalul cervical si
proemina prin orificiul uterin sub forma unui "dop mucos" sau glera cervicala. El protejeaza
cavitatea uterina impotriva infectiilor ascendente din vagina si faciliteaza ascensiunea
spermatozoizilor spre aceasta cavitate.
Vascularizatia si inervatia uterului
Arterele. Irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de catre artera
uterina; in mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund.
Venele pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale,
situate in stratul plexiform al miometrului.
15
Din plexurile uterine sangele este condus pe doua cai: in jos spre venele uterine care
se varsa in iliaca interna; in sus prin venele tubei si ale ovarului in vena ovariana, care se
deschide in dreapta in cava inferioara, iar in stanga in renala.
Limfaticele provin din trei retele: mucoasa, musculara si seroasa. Limfaticele
corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului. Aici iau nastere cateva vase
limfatice care se unesc cu cele ale ovarului si ale tibei. Limfaticele colului sunt anastomozate
cu cele ale portiunii superioare a vaginei.
Inervatia uterului este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.
Caile aferente sau senzitive ale uterului formeaza doua cai:
- calea principala cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;
- calea accesorie foloseste nervii splanhnici pelvieni si prin nervii sacrati ajunge in
segmentele II-IV sacrate.
Caile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gaseste in cornul lateral al
maduvei toracale, intre segmentele VI-XII.
16
factorii predominant ecologici, geografici si climaterici (al caror determinism este corelat
cu genotipul), semnificative in acest sens, fiind statisticile din diverse puncte ale globului;
factorii legati de antecedentele obstetricale si ginecologice mai incarcate (in 20% din
cazuri survine dupa o sarcina patologica terminata cu avort spontan; in 6,7% este
recidivanta, fiind precedata de o alta sarcina ectopica);
factorii legati de patologia diversa locala pelvigenitala, mai mult sau mai putini
incriminati ca obstacole morfofunctionale extrinseci sau intrinseci la nivelul oviductului;
17
3.2 Etiologie:
In evolutia interrelatiilor biologice complexe dintre gameti, produsul de conceptie, pe
deoparte si anumite segmente ale aparatului de reproducere (gonade, oviducte), pe de alta
parte, care in mod normal se stabilesc, intervin o serie de obstacole organice sau functionale
de etilogie, polimorfa. Aceste obstacole intereseaza sediul si mecanismul fecundatiei,
traiectul, viteza si progresiunea migratiei, implantatia si concomitent dezvoltarea oului, in
toate situatiile de localizare ectopica fiind perturbata, in consecinta realizarea simbiozei
biologice absolut necesara si totodata optima topografic, ou cavitate uterina. Factorii
etiologici actioneaza izolat sau asociat putand determina:
a) in cadrul patologiei de fecundatie:
-
realizarea acesteia este foarte precoce prin tulburari de maturatie a ovulului, perturbari ale
mecanismului ovulatiei, etc.
in mod normal fecundatia se realizeaza in treimea externa a tubei. Initial toate sarcinile
sunt salpingiene, migratia zigotului spre cavitatea uterina facandu-se ulterior in cateva
zile. Cand apar perturbari ale migratiei oul se va implanta in alte zone (tuba, ovar,
cavitate abdominala peritoneul avand aceiasi origine embrionara cu endometrul;
regiunea cervico-istmica, regiunea cervicala, trompa contro-laterala) inainte de a ajunge
la destinatia sa biologic si genetic prestabilita, cavitatea uterina, determinand evolutia
uneia din sarcinile ectopice amintite;
si cervicala.
Localizarea tubara poate fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.
Durfee (1977) imparte localizarile ectopice in mai multe categorii:
1. Tubara: -istmica, ampulara, pavilionara, interstitiala si bilaterala.
18
2.
Uterina:
trompei,
-
in diverticulu uterin,
in saculatia uterina,
in cornul rudimentar,
intramurala.
3.
Cervicala;
4.
Intraligamentara;
5.
Ovariana:
intrafoliculara,
extrafoliculara.
6. Abdominala:
-
primara,
secundara,
abdomino-ovariana,
tubo-ovariana.
7.
Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in
sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format
migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge in 5-6 zile.
Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp in care trece de la stadiul de 8 blastomere
la cel de blastocist, are loc nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a
trofoblastului. Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie indeplinite cateva
conditii fiziologice (P. Sarbu):
-
19
fiziologice.
3.5 Sarcina tubara
Este localizarea ectopica cea mai frecventa (96.7 98.5 %), oul putandu-se grefa pe
oricare din segmentele anatomice ale trompei, sau la limita dintre acestea, realizandu-se
unele varietati topografice mixte.
Dupa diverse statistici distributia segmentara ar fi urmatoarea:
-
3.5.1 Etiopatogenie:
Obstacolele implicate in determinismul ei perturba fecundatia si mai ales migratia
oului, cele mai frecvente fiind cele de origine materna (organice sau functionale):
a) Organice:
- anomali morfologice ale oviductelor (aproximativ 70% din cazuri), congenitale sau
dobandite;
1. congenitale: rezulta din diversele perturbari ale dezvoltarii embrilogice cum ar fi:
incompleta coalescenta a canalelor Mller, accesorii cu formarea unor diverticuli in peretele
tubei, vestigii la nivelul trompei si pavilionului sub forma unor organite.
2. dobandite: tumori extra si intratubare, fibromul angular, endometrioza coarnelor uterine,
incompleta dezvoltare morfofunctionala a oviductelor, asa numitele trompe infantile.
- procese inflamatorii predominant tubare;
- bride, aderente extrinseci postoperatorii;
20
21
semnele generale de sarcina sunt inconstante si apar sub forma tulburarilor digestive si
neurovegetative discrete (greturi, varsaturi matinale, cefalee), aceste tulburari se datoresc
dezechilibrelor neurohormonale generale, proprii starii de gestatie, mai mult sau mai
putin manifestate clinic.
anomali ale ciclului menstrual sunt prezente datorita functionalitatii corpului galben
gestativ, transformarilor deciduiforme ale mucoasei receptoare specifice oricarei sarcini,
erodarii si eliminarii consecutive de la locul implantarii sau din caduca uterina, intens
proliferata si insuficient vascularizata.
tulburari de ritm menstrual (sanerari mici, cu sange negricios care apar inaintea datei
presupuse a menstrei, incetand dupa scurt timp sau prelungindu-se)
sangerare chiar la data menstrei (menstra poate apare cantitativ redusa, cat si calitativ
modificat sange negricios fata de o menstra obisnuit, normala).
localizarea in peste 90% din cazuri are sediul in abdomenul inferior, unilateral cel mai
frecvent, rareori bilateral. Ea se datoreste dezvoltarii oului intr-un spatiu insuficient
adaptat cresterii accelerate, cu distensia exagerata a unui organ cavitar, cu posibilitati
limitate din acest punct de vedere. Uneori se insoteste de iradieri regionale sau la distanta,
destul de rar in sarcina tubara in evolutie. Alteori durerea apare in zona opusa localizarii
sarcinii durere incrucisata
mod de aparitie de obicei apare brusc, dispare rapid si se repeta adeseori, debuteaza si
predomina nocturn.
metroragii: neregulate, variabile ca durata. Ele provin in primul rand din transformarea
deciduiforma a mucoasei uterine, fiind prezente ca semn functional nu numai in sarcinile
ectopice oprite in evolutie sau rupte ci si in unele forme evolutive:
o sunt neregulate, pentru ca pot apare dupa amenoree sau asociate tulburarilor
de ciclu
22
o durata ritm pot apare zilnic su la 2-3 zile, uneori depasind durata unei
menstre obisnuite
o cantitate ; debitul este neregulat, de obicei redus
o aspect; in general metroragiile au culoare mai inchisa, bruna, ciocolatie,
negricioasa, uneori sangele este rosu sau roz, alteori alterneaza cele doua
aspecte
o febra; nesemnificativa, frecvent fiind prezenta sub forma unei starii subfebrile
prelungite
Semne obiective:
-
inspectia de cele mai multe ori nesemnificativa in fata unei sarcini tubare in evolutie
palparea abdominala; uneori poate constata prezenta unei sensibilitati in fosa iliaca
corespunzatoare
tuseul vaginal; are valoare de multe ori fiindca singurul care poate decela semnele de
sarcina si mai ales prezenta tumorii, prin manevra combinata palpeul abdominal,
colul uterin prezinta modificari discrete de sarcina aparand catifelat, ramolit, uscat
corpul uterin are aspect de sarcina, fiind usor marit de volum, uneori globulus de
consistenta diminuata,
zonele anexiale; examinarea lor ete destul de dificila, in marea ,ajoritate a cazurilor
constatandu-se existenta unei tumori de dimensiuni variabile cu localizare latero-uterina
sau retro-uterina, care poate face corp comun cu uterul, poate fi separata de uter, poate
prolaba in Douglas, mai mult sau mai putin delimitabila, este de onsistenta diminuata,
impastata si asa evolueaza in tot cursul sarcinii.
Anatomopatologic:
microscopic; pe o senctiune transversala vor apare trei straturi (extern, format din
peritoneu si musculatura subtire, destinsa, dilacerata de implantatia oului mijlociu,
spongios, angiectazic si congestiv, cu o patura celulara discontinua.
b) Ruptura tubei cu hemniperitoneu este forma cea mai grava, putand imbraca un tablou
clinic acut, subacut, sau torpid. Ca mecanism vilozitatile coriale negasind caduca adecvata
pentru implantarea oului, patrund in profunzimea peretelui tubar. Ruptura se produce la
23
punctia Douglasu-lui, este pozitiva (sangele care se extrage este lichid, rosu-viu, mai
inchis, nu se coaguleaza)
24
durerea devine mai intensa, este totdeauna continua, surda, colicativa, uneori sincopata,
25
constant hemoragia, este de obicei redusa si intermitenta, cu sange negru. Durerea, tumora
latero-uterina, iritatia peritonela lipsesc cel mai adesea cu desavarsire. O valoare mai,
importnta de diagnostic in aceasta situatie, o aduce examenul histologic care poate pune in
evidenta transformarea deciduala a endometrului sau atipii ARIAS-STELLA.
3.5.7 Varietati topografice de sarcina tubara
I. Sarcina ectopica ampulara si ampulopavilionara
Sarcina ampulara este localizarea cea mai frecventa (51-70%) din totalul sarcinilor
ectopice. Frecvent ea se termina in lunile a 2-a si a 3-a de sarcina cu avort tubar. Rar
evolueaza spre ruptura tubara. Cea ampulopavilionara este ceva mai rara 16.2-19.4 %).
Asemanator unei sarcini abdominale, sarcina ampulara si sarcina ampulopavilionara poate
depasi uneori trimestrul I, evoluand chiar in trimestrele II sau III. Sarcina tubara din aceste
doua trimestre este gravata de obicei de malformatii grave incat, nu este de sfatuit sa se
urmareasca evolutia pana la termen, chiar daca se citeaza in literatura cazuri care au evoluat
cu feti normali. Lumenul mai larg, peretele muscular mai elastic fac posibila o distensie mai
mare, dar totusi limitata. Dilacerarea trofoblastului, cat si distensia exagerata pot duce uneori
la ruptura. De cele mai multe ori, insa sangele acumulat intre ou si tuba va duce la decolarea
acestuia cu aparitia avortului tubar si a variantelor sale.
II. Sarcina ectopica pavilionara (infundibulara).
Este o localizare ceva mai mare cu evolutie spre avort tubar. Incidenta ei este de 6.59.7%. poate evolua rareori pana la trimestrele II sau III.
III. Sarcina istmica.
Oul se grefeaza in portinea stramta, mai putin elastica atrompei. Este destul de frecventa,
urmsnd dupa varietatea ampulara dar spre deosebire de aceasta
evolutia ei se termina
precoce (nu depaseste niciodata 6 saptamani de sarcina) si cu un tablou clinic mai grav.
Substratul manifestarilor clinice este ruptura tubei cu hemoragii grave, in cavitatea
abdominala adesea insotita de anemie acuta si stare de soc. Trompa atramta, rectilinie, rigida
se destinde peste limitele sale de elasticitate. Asociindu-se la aceste fenomene dilacerarile
trofoblastice, ea se rupe si corespunde rupturii extracapsuloare a lui WERTH.
IV. Sarcina ectopica interstitiala.
26
Este o varietate rara de localizare tubara, dupa unele statistici sub 1%. Adeseori se
confunda cu ruptura cunui corn uterin. A const in grefarea si evoluti oului in portiunea
interstitiala a trompei, in zona cuprinsa intre ostiul uterin si istmul tubei. Ca dispozitie
topografica si evolutie ea poate avea trei variante:
a) Localizarea monosegmentara, in intregime interstitiala sarcina intramurala a lui
Werth aproape totdeauna terminata cu ruptura uterului.
b) localizari mixte
1. spre trompa sarcina istmo-interstitiala
2. spre cavitatea uterina sarcina tubo-uterina
Examenul genital in aceasta varietate topografica rara de sarcina ectopica poate decela:
- o dezvoltare oblica, unilaterala, accentuata a fundului uterin, emergenta anexei respective
ramanand in sus si in afara, lateral de tumora si asimetrica fata de celalta anexa, in timp ce
ligamentul rotund lasa formatiunea tumorala in afara sa. Decelarea anexei lateral de tumora
este un semn descris de RUGE-SIMON, iar prezenta ligamentului rotund inauntrul tumorii
este un semn descris de RUUF.
- formatiunea sau cornul uterin are o consistenta ferma si cu ocazia examinarilor repetate
devine tot mai asimetrica si dureroasa la palpare,
- diagnosticul diferential se face cu sarcina angulara, care evoluand ulterior spre cavitatea
uterina determina un uter de forma globuloasa, cu diminuarea consistentei la nivelul
fundului (semnul sarcinii semnul HEGAR superior), mai bine dezvoltat si oarecum
simetric. Ea este o forma particulara, care mai rar evolueaza spre avort tubar sau uterin,
mul mai frecvent determinand ruptura cornului uterin.
V. Sarcina intraligamentara
Este o forma foarte rara si grava de sarcina ectopica, datorita implicatiilor periculoase
ce rezulta din raporturile imediate cu vasele mari si uterul. De multe ori o ruptura tubara
poate surveni la marginea aderenta atrompei formand un hematom intraligamentar
subperitoneal, la fel de grav ca si o sarcina intraligamentara prin raporturile de vecinatate si
iomplicatiile imediate pe care le poate determina asupra elementelor anatomice vecine.
27
28
3. ambele sarcini pot trece neobservate; sub masca unui tablou clinic pseudoapendicular
(sindromul are un debut brutal, cu semne de fosa iliaca dreapta, varsaturi, tensiunea
peretelui abdominal, durerea fundului de sac vaginal lateral drept, etc). Unele semne pot
atrage atentia (lipsa antecedentelor digestivce, paloarea, lipotimiile, semnele de
hemoragie interna). Interventiile de urgenta pe un apendice normal implica examinarea
trompei. Toate aceste cazuri similare heterotopice sau combinate dup[a anglo-saxoni sunt
varietati clinice foarte rare.
c) Sarcina ectopica gemelara
Este rara in comparatie cu sarcina ectopica unica putand fi simultana in trompa si
ovar, in trompa si cavitatea abdominala, in aceiasi trompa sau in ambele. S-au descris si
forme de sarcini ectopice triple si cvadruple. Primul caz a fost publicat de ATT (1891).
Ca simptomatologie si evolutie nu poate fi diferentiata de o sarcina tubara unica
(anatomopatologic in trompa rupta se pot gasi doi saci embrionari complet distincti sarcina
dubla biviteliana, fecundatia facandu-se cu doua ovule distincte de catre doi spermatozoizi
sau sarcina dubla nonviteliana).
d) Sarcina intratumorala
Are o frecventa foarte rara, putandu-se dezvolta dealtfel intramural la orice nivel
(citat de unii chiar in zonacervicala) cu simptomatologie diferita dupa localizare, totdeauna
drmatica si cel mai adesea descoperit intraoperator.
3.5.9 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic complet (anamneza, istoric,
semne functionale, semne obiective) particulare fiecarei forme evolutive, cat si pe baza
explorarilor paraclinice.
Explorari paraclinice
Cel mai frecvent acestea sunt utilizate in precizarea diagnosticului unei sarcini
ectopice tubare in evolutie sau pentru diagnostic diferential. Valoarea lor diagnostica este insa
de multe ori scazuta, marea majoritate neputand preciza localizarea nidarii oului. De aceea in
sarcina ectopica nerupta clinicianul are rolul predominent, examenele paraclinice si de finete
fiind de multe ori riscante si dificil de executat.
a. H.S.G. este o explorare utila in diagnosticul sarcinii tubare nerupte.
29
indicatii: - cand examenul clinic ginecologic nu confirma existenta ci, doar o suspicioneaza
-
cand toate explorarile de sarcina sunt negative, existand unele simptome ca:
greturi, inapenta, metroragie,
- riscuri: -
b. Celioscopia
Aceasta operare permite un diagnostic exact si precoce, dar necesita aparatura
speciala.
c. Chiuretajul biopsic sau examenul histopatologic al endometrului
Are o valoare diagnostica scazuta comparativ cu precedentele. Testele pozitive
precizeaza existenta sarcinii, fara sa indice localizarea acesteia, .intra sau extrauterina.
Testele negative prezinta erori care depasesc 50% din cazuri, dand rezultate fals negative in
prezenta unei sarcini ectopice existente. Toate aceste dificultati se datoresc scaderii titrului
hormonilor corionici datorita hipoactivitatii placentare, nedezvoltarii corionului sau a mortii
oului.
d. Dozari hormonale
Reprezinta o metoda avantajoasa de investigare paraclinica prin precocitatea
diaqgnosticului si lipsa complicatiilor. Dozarea gonadotrofinelor, este o metoda precoce,
precisa si exacta. Sensibilitatea are un nivel foarte jos situat, astfel, la valori de sub 50% u.i.
se infirma doiagnosticul de sarcina ectopica, la valori mai mari de 1000 u.i. se considera o
sarcina in evolutie cu ou mort apar valori ceva mai ridicate de 100 u.i.
30
31
- unii citeaza proba la ocitocina in care apare contractura cornului drept, in caz de
sarcina angulara.
3. salpingita
- temperatura crescuta, frison
- reactie negativa de sarcina
- leucocitoza cu polinucleoza
4. distrofii ovariene
- fie chistul folicular persistent
- fie ruptura hemoragica a unui chist distrofic luteinic si mi ales acesta care poate
simula foarte bine tabelul clinic al unei sarcini ectopice rupte
- sunt importante de precizat caracteristicile tumorii, cat si evolutia acesteia
5. mola hidatiforma
- hemoragii
- uter mai mare decat varsta sarcinii
- dozari hormonale semnificative
6. alte afectiuni abdominogenitale
- fibromul uterin pediculat
- uter dublu
- uter bicorn
- perimetroanexita
- celulita pelviana
- apendicita
- tumori sigmoidiene
Ceea ce trebuie amintit la fiagnosticul diferential al formelor evolutive este faptul ca aceasta
trebuioe sa se faca sistematic tanandu-se cont de:
-
32
pancreatita acuta,
apendicita acuta
infarctul mezenteric
heniperitoneul posttraumatic
3.5.11 Complicatii
- Ruptura cu inundatie peritoneala, anemie acuta, soc hemoragic
- Formarea hematocelului, infectarea lui cu reactie pelpiperitoneala sau colectie
purulenta in Douglas
- Ruptuta uterului in caz de sarcina interstitiala
- Ocluzia intestinala
3.5.12 Tratament
Ideal ar fi ca sa se faca tratamentul inaintea survenirii complicatiilor (pentru a putea
utiliza astfel totdeauna metode conservatoare de tratament).
De cele mai multe ori insa, interventia chirurgicala devina unica metoda dupa producerea
rupturii. In orice conditii, trtamentul este numai chirurgical, in caz de ruptura cu inudatie
peritoneala si soc hemoragic, facandu-se simultan pre si postoperator un trtament intensiv de
reechilibrare volemica si electrolitica.
Tehnica rezolvarii chirurgicale
Anestezie generala in circuit inchis (se poate utiliza rahianestezie numai pentru
sarcina ectopica nerupta), pentru cele rupte si cu inundatie perioteana, in stare grava, se
33
metoda de exereza
metoda conservatoare
I. Metoda de exereza:
a. salpingectomia: - clasica, este priculoasa pentru troficitatea ovarului prin
interceptarea arcadei vasculare;
- retrograda subseroasa;
- prin sectionarea din aproape in aproape a pediculilor etajati ai
mezosalpinxului;
- se discuta inca daca este cazul sa se faca salpingectomie totala, inclusiv
portiunea interstitiala, cu infundare, sau sa se faca salpingectomie partiala. Se inclina in
favoarea ultimei variante datorita scaderii riscului de recidiva si a conservarii vascularizatiei,
mai ales la nivelul fimbriei ovariene.
b. anexectomia: indicata numai in sarcinile tuboovariene sau in cazul asocierii unei
sarcini tubare cu un ovar patologic.Jeefcoate o preconizeaza de rutina, pentru a evita
recidivele foarte frecvente pe bonturile tubare (dar este mult prea rdicala si mutilanta pentru a
fi cceptata astfl).
c. histerectomia: exceptionl, numai in cazuri grave de ruptura a unei sarcini
interstitiale sau in afectiuni asociate. Profesorul Aburel E.a preconizat si realizat ionterventii
conservatoare chiar in exploziile determinate de ruptura sarcinii interstitiale.
II. Metode conservatoare.
In mod deosebit aceste interventii conservtoare pot fi incercate la femei care au facut
tratamente indelungate pentru sterilitate si doresc sa aibe copii. Dintre ele amintim:
a. Expresiunea tubara simpla; preconizata de unii se poate practica in sarcini mici si
in evolutie, cu tuba supla, macroscopic normala, se prezinta insa riscuri mari de hemoragie
secundara, datorita musculaturii slabe a tubei sau a lasarii pe loc a unor resturi ovulare.
b. Salpingotomia:
- se poate practica intr-o sarcina mica, cu tuba perfecta, inbtegra,
- Topkins, D. Popescu a preconizat-o fara sutura,
34
35
b.
36
d.
e.
Ovulul expulzat nu este captat de trompa datorita unor anomalii morfofunctionale ale acesteia de natura polimorfa, inflamatorie, neurohormonala,
congenitala, tumora, etc., oul implantandu-se pe suprafata ovarului.
Aceste ultime trei mecanisme ar explica aparitia sarcinii secundare sau extrafoliculare.
3.6.3 Diagnostic
Inca din 1878 SPIENGEIBERG formulase criteriile morfologice necesare stabilirii
diagnosticului de sarcina ovariana. Astfel, pentru a fi incadrta in aceasta varietate topografica
erea necesar, dupa autor, sa se tbileasca urmatoarele circumstante:
-
sacul ovular sa fie dezvoltat in ovar sau pe suprafata acestuia si legat de uter prin
ligamentul utero-ovarian,
37
Aceste criterii fiind insa dificil de precizat in cazul sarcinii ovariene rupte, datorita
modificarilor locale importante, argumentele aduse in favoarea prezentei sarcinii ovariene
primitive nu au corespondent practic real, motiv pentru care multi autori nici nu mai iau in
consideratie aceasta varietate.
a. Sarcina primitiva: oul este grefat si evolueaza in foliculul mde GRAAF transformat in
corp galben (varietate foarte rara), sacul ovular este alcatuit din corp galben si tesut
ovarian, iar diagnosticul se pune prin examen histopatologic in fata unui corp galben
rupt, hemoragic, cu prezenta vilozitatilor coriale infiltrand partial membrana luteala la
nivelul corpului gestativ.
b. Sarcina secundara imbraca doua aspecte:
-
grefare juxtafoliculara
grefarea superficiala
Sacul embrionar este format numai din tesut ovarian, corpul galben gestativ fiind situat la
distanta.
Diagnosticul se precizeaza prin examen histopatologic, cand sacul embrionar contine
de la interior spre exterior : embrionul, sacul ovular, o zona de necroza fibrinoida, stroma
ovariana sau hematom intraovarian, inconjurat de o zona deciduiforma subtire, cu elemente
trofoblastice greu delimitabile pentru zonele deciduiforme.
Diagnosticul preoperator este greu de pus, simptomatologia neavand nimic particular
care sa o distinga de alta sarcina ectopica. In caz de ruptura, diagnosticul se pune mai usor pe
baza semnlor clionice specifice hemnperitoneului, abdomenului acut, starii de soc.
3.6.4 Diagnosticul diferential
- cu sarcina tubara;
- fibromul pediculat si majoritatea afectiunilor care simuleaza o sarcina ectopica;
- tumori ovariene;
- chisturi hemopragice ovariene de alta natura;
- intraoperator poate imbraca forma de corp galben hemoragic menstrual sau gestativ;
- hemoragie de ovulatie;
38
3.6.5 Evolutie
Este asemanatoare cu a sarcinii tubare. Ovarul are capacitate mai mare de acomodare,
citandu-se exceptional cazuri cu ovulatie pana la termen. Obisnuit insa, ea se complica cu o
ruptura precoce, nedepasind 7-8 saptamani (ovarul fiind rigid, insuficient vascularizat, etc.).
In unele circumstante patologice, in special inflamatorii, ruptura poate surveni si mai precoce
(trei saptamani).
3.6.6 Tratament
Tratamentul este chirurgical, mai mult sau mai putin conservator, depinzand, in
primul rand de posibilitatea asigurarii hemostazei (ovariectomie partiala sau totala, excizia
chistului cu refacerea ovarului). Dca ovarul controlateral este indemn este de preferat
ovariectomia totala.
3.7 Sarcina abdominala
3.7.1 Definitie
Grefarea si evolutia oului, temporara sau exceptional pana la termen, in cavitatea
abdomionala.
Apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului in cavitatea peritoneala. Frecventa ei
este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine in general reprezentand 0,5 - 0,7 din
aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvolta in cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare
a fatului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Fatul
nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si in majoritatea cazurilor sucomba
(Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul
amniotic se resoarbe, placenta sufera procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi
expulzat in organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu
transformarea in "adipocere".
39
3.7.2 Siptomatologia
Este neclara si frusta, cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul
sarcinii abdominale ramanand de multe ori o surpriza intraoperatorie.
Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara.
Evolutia este in cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie
gastrointestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori
metroragii). In ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se
palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal.
Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata,
neacomodata la stramtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat,
uneori dehiscent, dar insuficient inmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat in
functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar
prezentatia poate uneori fi identificata in afara acestuia.
Examenul radiologic:
- radiografia pe gol - prezentatia inalta deasupra spinelor sciatice.
- H.S.G. - prezenta fatului in afara cavitatii uterine.
- amniografia - situarea sacului amniotic in cavitatea peritoneala fara legatura
cu cea uterina.
- arteriografia - situarea anormala a placentei si uterului.
- histerometria - arata marimi variabile ale cavitatii uterine, neconcordante cu
cele ale sacului gestational.
- ecografia - nu este totdeauna concludenta in diagnosticul sarcinii
abdominale.
- scintigrafia placentara - poate fi uneori utila dar de multe ori placenta poate
fi localizata in zone comune si sarcinii intrauterine.
3.7.3 Tratament
Interventia chirurgicala este trtamentul de electie. In functie de complicatiile survenite
si starea generla a mamei, se va face reechilibrarea hemodinamica si electrolitica necesara
pre, intra si postoperator cu sange integral, masa erotrocitara, etc. In sarcinii avansate, unii
autori preconizeaza interventia inaintea
40
41
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic "de butoias", corpul uterin este
de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.
3.8.4 Diagnosticul diferential
Se face cu avortul in doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii diagnostice:
- corpul uterin este mai mare in avortul in doi timpi decat in sarcina cervicala.
- in avortul in doi timpi sunt deschise atat orificiul intern cat si cel extern al colului, in timp
ce in sarcina cervicala, orificiul intern este inchis.
- in avortul in doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atat in col cat si in cavitatea uterina.
- in trimestrul II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop, T.
Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar in sarcina cervicala (D.
Alessandrescu).
Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileste in 1991 criteriile de
diagnostic pentru sarcina cervicala:
-prezenta glandelor cervicale in zona opusa locului de implantare a placentei;
-placenta interna adera la peretele cervical;
-situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub
repliul peritoneal anterior si posterior;
-absenta elementelor fetale in cavitatea uterina.
3.8.5 Tratament
Sarcina cervicala poe cat este de rara pe atat de mult a insemnat motiv de ingrijorare.
Mortalitatea crescuta 60%, a determinat de-a lungul anilor preocupari tot mai largi in in
vederea gasirii de noi metode terapeutice, cat mai eficiente. Scopul esential al acestor
procedee la constituit combaterea hemoragiei printr-o hemostaza eficienta pe cat posibila
conservatoare. Din dorinta justificata de a evita histerectomia, fara a tenta interventii
chirurgicale conservatoare au pierdut unele cazuri prin temporizari excesive.
In sarcinile oprite in evolutie, se poate incerca evacuarea acestora prin chiuretaj
digital sau chiuretaj bland, urmat de tamponament strans.
In majoritatea cazurilor histerectomia totala cu conservarea anexelor ramane solutia
cea mai sigura pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sarbu).
42
CAP. IV
ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTEI
CU SARCINA EXTRAUTERINA
Prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bolnavei in functie de gradul
urgentei in complexitatea sa psihomatica,boala de care sufera,faza in care se gaseste aceasta
boala,modul cum bolnava suporta suferinta ei,ca si problemele ei psiho-sociale,familiale sau
profesionale care eventual o framanta si sub tensiunea lor insasi spitalizarea constituie pentru
ea o suferinta majora. Este bine ca din informatiile culese de la bolnava,din sarcinile de
ingrijire curenta si cele specifice bolii in cauza cunoscute de asistenta, precum si din sarcinile
primite de la medic in legatura cu cazul dat,ea sa-si alcatuiasca un plan complex de ingrijire
pentru fiecare bolnav aparte. Aceasta sa cuprinda ingrijirea curenta a bolnavei, planul de
investigatie si masurile terapeutice,oranduite in ordinea fireasca urgentii si indeplinirii lor.
Pentru a-si indeplini menirea, asistenta nu trebuie sa se multumeasca sa cunoasca, si sa
aplice,chiar perfect,diferitele tehnici de ingrijire a bolnavei, ci trebuie sa cunoasca notiuni
teoretice care sa-i permita depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia si daca este
nevoie,chiar interventia in situatiile in care viata bolnavului depinde de cunostintele sale.
Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls, urina, tensiune
arteriala, edeme, dieta, medicatie,etc.
4.1 Asigurarea conditiilor de mediu.
Este bine ca saloanele cu bolnave cu afectiuni ginecologice sa fie amplasate in partea
mai linistita a spitalului.Zgomotele constituie o sursa de tensiune nervoasa.Saloanele sa fie
spatioase,luminoase,bine incalzite,cu o temperatura de 19-20C si cu posibilitati permanente
de aerisire,care sa asigure un grad obisnuit de umiditate si o ionizare corespunzatoare a
aerului.Patul sa fie prevazut cu anexele necesare pentru a usura viata bolnavei: rezematoari
adecvate, masa mobila, semnalizator la indemana boolnavei.
43
44
45
amenoree;
frisoane;
Istoricul bolii:
U.M. 2 aprilie 2015
Pe data de 7.05.2015 acuza dureri lombo-abdominale si pierderi de sange cu
intermitenta.
Face
tratament
ambulator:
Ampicilina,
Indometacin,
Gentamicina,
Metronidazol.
In urma cu 5 ore, pacienta acuza durerii pelvine cu predominanta in loja abdominala
dreapta, pierderi de sange negricios prin vagin.
Se prezint la triajul de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Judetean de Urgenta Sf.
Pantelimon Focsani si se interneaza pentru suspiciune de sarcina eectopica dreapta.
46
47
48
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole din cauza afectarii fizice
Durere localizata la nivel lombo-abdominal si pelvin
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultate in a se deplasa din cauza durerii;
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
Alterarea somnului din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi incercanati,
ore insuficiente de somn;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postspitalizare.
49
Problema de
Diagnostic
1. Nevoia de
dependenta
Vulnerabilitate
nursing
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericole
din cauza afectarii
pericolele
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si delegate
- se conduce pacienta la salon;
Analize:
ferita de
Hemoglobina: 9.7 g
pericole;
- pacienta sa fie
fizice
- pacienta sa fie
- se cateterizeaza o vena;
Durere localizata
echilibrata psihic;
la nivel lombo-
- pacienta sa
de laborator;
Creatinina:7mg/dl
abdominal si
prezinte diminuarea
TGP: 31/UL
pelvin
durerii;
sumar;
TGO: 19/UL
Anxietate din
- pacienta sa
PT: 12.0%
cauza
prezinte diminuarea
AP: 96%
tratamentului
anxietatii;
cardiologic;
Fibrinogen: 492 mg
chirurgical
- pacienta sa nu
manifestata prin
prezinte
pulmonar;
A.P.T.T.: 40.1
neliniste, agitatie;
complicatii.
Hematocrit: 24.4l
Risc de
WBC: 9.100x103
complicatii si
Hematii: 3.300.000
infectii
VSH: 14 mm/s
nozocomiale
V.D.R.L.: negativ
50
Leucocite-absent
Culoare-citrin clar
Densitate 1080
Celule epiteliare
rare
multipara fara
interventiei chirurgicale:
pierde sange
negricios in
cantitate redusa.
tegumentului;
inchis
* Fentanyl f. 3 i.m.
Ex. pulmonar:
pulmonar normal;
Ringer 500 ml
EKG: traseu
S.G. 5% - 500 ml
electric fara
51
Ex. cardiologic:
asepsie si antisepsie;
clinic sanatoasa, se
poate opera;
Echografie:
evolutie favorabila;
- corp uterin in
pozitie intermediara
cu contur regulat.
Trompa dreapta cu
structura
neomogene de 6/7
cm. lama de lichid
in pelvis.
R = 18 r/min;
P = 82 p/min;
TA= 120/70 mmHg
T= 36 C
- pacienta prezinta
diminuarea durerii
2. Nevoia de
Eliminare
Eliminare
- pacienta sa nu mai
a elimina
inadecvata
inadecvata
si anxietatii;
- pacienta prezinta
in continuare
manifestata prin
- se urmareste scaunul;
sangerare pe cale
metroragie cu
vaginala;
sange negricios
sumar;
- pacienta schimba
pansamentul
52
absorbant conform
3. Nevoia de Dificultate in a se
Dificultate in a se
- pacienta sa se
recomandarilor;
- pacienta a mers
a se misca si deplasa
poata deplasa
a avea o buna
durerii;
singura;
postura
Postura
- pacienta sa
in pat;
inadecvata din
prezinte pozitie
cauza durerii
adecvata;
manifestata prin
4. Nevoia de Alterarea
pozitie antalgica
Alterarea
dormi si a se
somnului
odihnii
somnului
abdominale;
- pacienta sa fie
- pacienta atipeste
in perioadele de
cauza durerii si
salonului;
acalnie;
anxietatii
- pacienta urmeaza
din odihnita;
manifestata
prin
recomandarile;
oboseala,
ochi
- pacienta a dormit
tei;
1 ora;
incercanati,
ore
insuficiente
de
somn;
53
5. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
cu starea sa de sanatate;
sa-si pastreze
legatura cu starea
legatura cu
sanatatea
sa de sanatate,
de sanatate.
aplicate;
interventia
conduita
chirurgicala;
terapeutica si
- pacienta cere
regimul de viata
postspitalizare.
nelinistita in
cura operatorie.
Problema de
Diagnostic
dependenta
nursing
Obiective
Interventii
autonome si delegate
54
Evaluare
Preoperator
- pacienta sa fie
- se pregateste pacienta preoperator;
1. Nevoia de
Vulnerabilitate
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericole
ferita de
pregatita
pericole;
interventiei chirurgicale;
preoperator;
pericolele
- pacienta este
fizice
- pacienta sa fie
- se restrictioneaza alimentatia si
- pacienta este
Durere localizata
echilibrata psihic;
transportata la
la nivel lombo-
- pacienta sa
blocul operator la
abdominal si
prezinte diminuarea
ora 9:30;
pelvin
durerii;
- la ora 10:00
Anxietate din
- pacienta sa
incepe interventia
cauza
prezinte diminuarea
chirurgicala;
tratamentului
anxietatii;
- la ora 11:00
chirurgical
- pacienta sa nu
- la sala de preanestezie se
pacieta este
manifestata prin
prezinte
transportata la
neliniste, agitatie;
complicatii.
* Mialgin 50 mg;
salonul de
Risc de
supraveghere
complicatii si
postoperatorie.
infectii
* Lystenon 100mg;
nozocomiale
55
1. Nevoia de
Durere
Durere
Postoperator
- pacienta sa
- la ora 13:00 pacienta este transportata
a evita
abdominala
abdominala
prezinte
la salon;
TA=100/60 mmHg
pericolele
postoperatorie
postoperatorie;
diminuarea durerii;
P=82 p/min
Risc de
- pacienta sa fie
- ora 15:00:
complicatii;
ferita de
TA=110/60 mmHg
Anxietate din
complicatii si
P=80 p/min
cauza interventiei
pericole;
- ora 17:00:
chirurgicale;
- pacienta sa
TA=110/60 mmHg
prezinte
P=82 p/min
diminuarea
* Cerucal f. 1
T=37.2C
anxietatii;
- ora 13:00:
- pacienta prezinta
evolutia postoperatorii;
durere la nivelul
plagii oparatorii;
- pacienta a
ingrijire.
comunicat cu
apartinatorii;
- pacienta este
anxioasa;
- pacienta nu
prezinta complicatii
postoperatorii
56
2. Nevoia de
Alimentatia si
Alimentatia si
- pacienta sa fie
a bea si a
hidratarea
hidratarea
echilibrata
orala;
regimul alimentar;
manca
inadecvata
inadecvata prin
hidroelectrolitic si
- la ora 15:00
nutritional
pacienta a prezentat
interventiei
varsaturi
chirurgicale;
perfuzie cu:
postoperatorii;
* S.F. 500 ml
- pacienta s-a
hidratat pe cale
3. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
si ceai neindulcit;
- pacienta nu
a elimina
eliminarilor
eliminarilor
prezinte reluarea
montata preoperator;
prezinta tranzit
manifestata prin
tranzitului
intestinal pentru
absenta
intestinal pentru
materii fecale si
tranzitului
materii fecale si
gaze;
intestinal;
gaze in termen de
- sonda vezicala
48 ore;
acestuia;
permeabila;
- prezinta secretii la
nivelul tubului de
varsaturi;
dren;
- pacienta a
57
prezentat o
plaga operatorie;
varsatura
postoperatorie;
vaginala.
- abdomen usor
meteorizat;
- diureza 1600 ml;
- drenaj 150 ml
4. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
sanguinolent;
- plaga operatorie
a-si mentine
integritatii
integritatii
prezinte plaga
tubului de dren;
curata;
tegumentele si
tegumentelor
tegumentelor
operatorie cu
- nu prezinta semne
mucoasele
manifestata prin
evolutie favorabila
tubului de dren;
de infectie locala;
curate si
plaga operatorie
- tegumente curate,
integre
Deficit de
autoingrijire din
cauza interventiei
5. Nevoia de
Postura
chirurgicale;
Postura
- pacienta sa
- pacienta nu
a se misca si
inadecvata
inadecvata
prezinte postura
membrelor;
prezinta semne de
a avea o buna
manifestata prin
adecvata si sa
escare;
postura
pozitie de decubit
respecte restrictiile
- pacienta adota
dorsal, repaus
impuse;
pozitie fowler;
58
relativ impus de
- pacienta si-a
interventia
in pat;
schimbat pozitia in
chirurgicala;
pat;
recuperarea postoperatorie;
ridicat in pozitie
sezand in pat;
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
pat;
- se informeaza pacienta cu privire la
a invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
starea sa de sanatate;
informatii in
sa-si pastreze
legatura cu
legatura cu starea
legatura cu starea
sanatatea
perioada
sa de sanatate.
postoperatorie
urmatoare;
postoperatorie si cu
conduita dupa
externare.
59
- pacienta cere
Nevoia afectata
Problema de
Diagnostic
Obiective
Interventii
Evaluare
1. Nevoia de
dependenta
Durere
nursing
Durere
- pacienta sa
autonome si delegate
- se schimba cateterul venos;
- ora 8:00:
a evita
abdominala
abdominala
prezinte
TA=100/50 mmHg
pericolele
postoperatorie
postoperatorie;
diminuarea durerii;
hemoglobina de control;
P=80 p/min
Risc de
- pacienta sa fie
T=36.2C
complicatii;
ferita de
vitale;
- ora 18:00:
Anxietate din
complicatii si
TA=110/60 mmHg
cauza spitalizarii;
pericole;
P=82 p/min
- pacienta sa
T=36.4C
prezinte
- pacienta prezinta
diminuarea
diminuarea durerii
anxietatii;
la nivelul plagii
oparatorii;
evolutia postoperatorii;
- pacienta a primit
vizita sotului;
- pacienta este
anxioasa;
- pacienta nu
ingrijire;
prezinta complicatii
postoperatorii
60
2. Nevoia de
Alimentatia si
Alimentatia si
- pacienta sa fie
a bea si a
hidratarea
hidratarea
echilibrata
hidrozaharat;
regimul alimentar;
manca
inadecvata
inadecvata prin
hidroelectrolitic si
- pacienta s-a
nutritional
regimul alimentar;
hidratat pe cale
interventiei
orala cu 1500 ml
chirurgicale;
perfuzie cu:
* S.F. 500 ml
zeama de compot si
supa strecurata;
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
- pacienta nu
a elimina
eliminarilor
eliminarilor
prezinte reluarea
montata preoperator;
prezinta tranzit
manifestata prin
tranzitului
intestinal pentru
absenta
intestinal pentru
materii fecale si
tranzitului
materii fecale si
gaze;
intestinal;
gaze in termen de
- sonda vezicala
48 ore;
acestuia;
permeabila;
- prezinta secretii la
nivelul tubului de
varsaturi;
dren;
- pacienta a
61
prezentat o
plaga operatorie;
varsatura
postoperatorie;
vaginala.
- abdomen usor
4. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
meteorizat;
- plaga operatorie
a-si mentine
integritatii
integritatii
prezinte plaga
tubului de dren;
curata;
tegumentele si
tegumentelor
tegumentelor
operatorie cu
- nu prezinta semne
mucoasele
manifestata prin
evolutie favorabila
tubului de dren;
de infectie locala;
curate si
plaga operatorie
- tegumente curate,
integre
Deficit de
autoingrijire din
cauza interventiei
- pacienta nu
5. Nevoia de
Postura
chirurgicale;
Postura
a se misca si
inadecvata
inadecvata
prezinte postura
membrelor;
prezinta semne de
a avea o buna
manifestata prin
adecvata si sa
escare;
postura
pozitie de decubit
respecte restrictiile
- pacienta si-a
dorsal, repaus
impuse;
schimbat pozitia in
relativ impus de
pat;
interventia
patului;
- dimineata pacienta
chirurgicala;
a adoptat pozitie
62
pron salon;
sezand la marginea
patului;
- la ora 16:00
recuperarea postoperatorie;
pacienta s-a
cu ajutor;
6. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
- pacienta cere
a invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
starea sa de sanatate;
informatii in
sa-si pastreze
legatura cu
legatura cu starea
legatura cu starea
sanatatea
perioada
sa de sanatate.
postoperatorie
urmatoare;
postoperatorie si cu
conduita dupa
externare.
63
64
5.2 Cazul I
Interviu:
Nume: M;
Prenume: I;
Data internarii 07.03.2015;
Antecedente personale: N=1, AV =0;
Antecedente personale fiziologice: manstruatie la 14 ani; flux moderat;
Antecedente patologice: rujeola la 6 ani; scarlatina la 9 ani;
Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet zaharat de maturitate;
Mediu familial familie cu un copil, bine organizata; cu lolcuinta proprie;
Obiceiuri alimentare consuma trei mese pe zi in graba; consum moderat de alcool si
condimente, nu fumeaza;
Motivele internarii:
-
amenoree;
Istoricul bolii:
Pacienta relateaza ca a avut amenoree si de cateva zile pierde sange negricios in
cantitate mica prin vagin. Acuza greturi si varsaturi matinale apoase. Se prezinta la medicul
specialist si se interneaza pentru diagnostic si tratament.
Dupa examenul clinic se stabileste diagnostic de internare: ,,Suspect sarcina extrauterna
dreapta
65
66
67
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericolele din mediul intern si extern din cauza sarcinii extrauterine;
Durere localizata pelvin;
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
Deficit in a se mobiliza din cauza durerii pelviene;
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
Alterarea somnului din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi incercanati;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postoperator.
68
Problema de
Diagnostic
1. Nevoia de
dependenta
Vulnerabilitate
nursing
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericolele
ferita de
- se intocmeste documentatia de
pericole;
internare;
L. =6300 mmc
Hematocrit = 12 g
pericolele
Obiective
- pacienta sa fie
Interventii
autonome si delegate
- se asista medicul la examenul fizic;
Evaluare
Analize:
Hemoglobina: 11 g%
si extern din
- pacienta sa
cauza sarcinii
prezinte
extrauterine;
diminuarea
noapte;
Trombocite =
Durere localizata
durerii;
- se cateterizeaza o vena;
290000 mmc
pelvin;
- pacienta sa
VSH 8 mm/1 h
Anxietate din
prezinte diminuarea
de laborator;
Glicemie = 80 mg%
cauza
anxietatii;
Uree = 26 mg%
tratamentului
- pacienta sa nu
sumar;
VDRL = negativ
chirurgical
prezinte complicatii
Grup/Rh = O(1) +
manifestata prin
sau infectii
neliniste, agitatie;
nozocomiale.
Leucocite rare
digerabil:
Hematii rare
Risc de
complicatii si
infectii
ou;
nozocomiale
Culoare-citrin clar
* pranz: supa de legume, pilaf
69
Densitate 1015
pH 7.2
Ex. valve: col de
multipara fara
toaleta;
leziuni; pierde
sange negricios in
* Diazepam tb. 1
cantitate redusa.
* Algocalmin f. 1 i.m.
Ringer 500 ml
sensibila, marita de
S.G. 5% - 500 ml
volum, nepalpabila;
sensibila la
asepsie si antisepsie;
mobilizare;
R = 18 r/min;
P = 82 p/min;
evolutie favorabila;
T= 36,2 C
- pacienta prezinta
calmarea durerii;
diminuarea durerii
2. Nevoia de
Eliminare
Eliminare
- pacienta sa nu mai
- se urmareste diureza;
si anxietatii;
- pacienta prezinta
a elimina
inadecvata
inadecvata
prezinte sangerare
- se urmareste scaunul;
in continuare
70
manifestata prin
menstruala;
scurgere cu sange
metroragie cu
negricios pe cale
sange negricios
vaginala;
- pacienta schimba
pansamentul
absorbant conform
3. Nevoia de Dificultate in a se
Postura
- pacienta sa
recomandarilor;
- pacienta a mers la
a se misca si deplasa
inadecvata din
prezinte pozitie
baie;
a avea o buna
cauza durerii
adecvata;
- pacienta a mers
postura
manifestata prin
- pacienta sa se
insotita la sala de
pozitie antalgica
poata deplasa
mese;
Deficit in a se
singura;
mobiliza din
abdominale;
cauza durerii
4. Nevoia de Alterarea
pelviene;
Alterarea
escare;
- se asigura semiobscuritate in salon;
- pacienta atipeste
dormi si a se
somnului
in perioadele de
cauza durerii si
liniste;
acalnie;
anxietatii
- se aeriseste salonul;
- pacienta urmeaza
odihnii
somnului
- pacienta sa fie
din odihnita;
manifestata
prin
recomandarile;
oboseala,
ochi
- pacienta a dormit
71
incercanati;
tei;
jumatate de ora;
- se administreaza la indicatia
5. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
cu starea sa de sanatate;
sa-si pastreze
legatura cu starea
legatura cu
sanatatea
sa de sanatate,
de sanatate.
aplicate;
interventia
conduita
chirurgicala;
terapeutica si
- pacienta cere
regimul de viata
postoperator.
nelinistita in
cura operatorie.
Problema de
Diagnostic
Obiective
72
Interventii
Evaluare
1. Nevoia de
dependenta
Vulnerabilitate
nursing
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericolele
din mediul intern
pericolele
autonome si delegate
- se masoara functiile vitale si se
R = 17 r/min;
ferita de
P = 80 p/min;
pericole;
digerabil:
T= 36,4 C
- pacienta sa fie
si extern din
- pacienta sa
cauza sarcinii
prezinte
extrauterine;
diminuarea
Durere localizata
durerii;
diminuarea durerii
* pranz: supa crema cu
si anxietatii;
pelvin;
- pacienta sa
Anxietate din
prezinte diminuarea
cauza
anxietatii;
vaci, ceai;
se poate opera.
tratamentului
- pacienta sa nu
MRF
chirurgical
prezinte complicatii
toaleta;
Pulmon normal
manifestata prin
sau infectii
neliniste, agitatie;
nozocomiale.
* Diazepam tb. 1
Risc de
* Algocalmin f. 1 i.m.
complicatii si
infectii
Ringer 500 ml
nozocomiale
S.G. 5% - 500 ml
- se insoteste pacienta la examen
cardiologic;
- se efectueaza EKG;
73
Ex. cardiologic
Clinic sanatoasa si
Eliminare
Eliminare
- pacienta sa nu mai
calmarea durerii;
- se urmareste diureza;
a elimina
inadecvata
inadecvata
prezinte sangerare
- se urmareste scaunul;
in continuare
manifestata prin
menstruala;
scurgere cu sange
metroragie cu
negricios pe cale
sange negricios
vaginala;
3. Nevoia de Dificultate in a se
Postura
- pacienta sa
- pacienta a mers
a se misca si deplasa
inadecvata din
prezinte pozitie
a avea o buna
cauza durerii
adecvata;
postura
manifestata prin
- pacienta sa se
pozitie antalgica
poata deplasa
abdominale;
Deficit in a se
singura;
mobiliza din
escare;
cauza durerii
pelviene;
pozitia in pat;
74
- pacienta prezinta
- pacienta a dormit
- se aeriseste salonul;
- pacienta atipeste
cauza durerii si
in perioadele de
anxietatii
acalnie;
4. Nevoia de Alterarea
Alterarea
dormi si a se
somnului
somnului
odihnii
- pacienta sa fie
din odihnita;
manifestata
prin
- se administreaza la indicatia
oboseala,
ochi
incercanati;
- se administreaza la indicatia
5. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
cu starea sa de sanatate;
sa-si pastreze
legatura cu starea
legatura cu
sanatatea
sa de sanatate,
de sanatate.
aplicate;
interventia
conduita
chirurgicala;
terapeutica si
- pacienta cere
regimul de viata
10.03.2015;
informatii despre
postoperator.
75
nelinistita in
Problema de
Diagnostic
1. Nevoia de
dependenta
Vulnerabilitate
nursing
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericolele
din mediul intern
pericolele
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si delegate
- se masoara functiile vitale si se
R = 18 r/min;
ferita de
P = 82 p/min;
pericole;
TD= 36,4 C
- pacienta sa fie
si extern din
- pacienta sa
cauza sarcinii
prezinte
TS= 36,8 C
extrauterine;
diminuarea
- pacienta prezinta
Durere localizata
durerii;
diminuarea durerii
si anxietatii;
pelvin;
- pacienta sa
Anxietate din
prezinte diminuarea
- pacienta este
cauza
anxietatii;
pregatita
tratamentului
- pacienta sa nu
se badijoneaza cu betadina;
preoperator
chirurgical
prezinte complicatii
- pacienta a
manifestata prin
sau infectii
evacuatorie;
76
respectat regimul
neliniste, agitatie;
nozocomiale.
se indeparteaza lacul de pe
alimentar
Risc de
- pacienta nu
complicatii si
scurt;
prezinta infectii
infectii
nozocomiale
77
nozocomiale
2. Nevoia de
Eliminare
Eliminare
- pacienta sa nu mai
asepsie si antisepsie;
- se urmareste diureza;
a elimina
inadecvata
inadecvata
prezinte sangerare
- se urmareste scaunul;
in continuare
manifestata prin
menstruala;
scurgere cu sange
metroragie cu
negricios pe cale
sange negricios
vaginala;
- pacienta prezinta
Postura
- pacienta sa
a se misca si deplasa
inadecvata din
prezinte pozitie
insotita la baie
a avea o buna
cauza durerii
adecvata;
postura
manifestata prin
- pacienta sa se
de mese unde a
pozitie antalgica
poata deplasa
abdominale;
mers singura;
Deficit in a se
singura;
- pacienta nu
mobiliza din
escare;
prezinta semne de
cauza durerii
escare;
pelviene;
pozitia in pat;
- pacienta isi
schimba pozitia in
pat
- pacienta a dormit
- se aeriseste salonul;
- pacienta atipeste
in perioadele de
4. Nevoia de Alterarea
Alterarea
dormi si a se
somnului
odihnii
somnului
- pacienta sa fie
din odihnita;
cauza durerii si
78
- pacienta a mers
anxietatii
manifestata
prin
- se administreaza la indicatia
oboseala,
ochi
incercanati;
- se administreaza la indicatia
acalnie;
5. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
cu starea sa de sanatate;
sa-si pastreze
legatura cu starea
legatura cu
sanatatea
sa de sanatate,
de sanatate.
aplicate;
interventia
conduita
chirurgicala;
terapeutica si
- pacienta cere
regimul de viata
10.03.2015;
informatii despre
postoperator.
79
nelinistita in
80
lipotimie;
Istoricul bolii:
Pacienta relateaza ca nu are mestruatie
U.M. 3 februarie 2015
Aacuza dureri colicative in fosa iliaca drepta, greturi, varsaturi apoase matinale.
Pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin. Se prezinta la medicul specialist care ii
recomanda internare. Pacienta este suspecta de sarcina ectopica drepata.
81
82
83
84
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole din cauza afectarii fizice
Durere colicativa in fosa iliaca dreapta
Anxietate din cauza tratamentului chirurgical manifestata prin neliniste, agitatie;
Risc de complicatii si infectii nozocomiale
2. Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvata manifestata prin metroragie cu sange negricios
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultate in a se deplasa din cauza durerii;
Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica
4. Nevoia de dormi si a se odihnii
Dificultate in a dormi din cauza durerii si anxietatii manifestata prin oboseala, ochi
incercanati, ore insuficiente de somn;
5. Nevoia de invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu starea sa de sanatate, conduita terapeutica si regimul de
viata postspitalizare.
85
Problema de
Diagnostic
1. Nevoia de
dependenta
Vulnerabilitate
nursing
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericole
din cauza afectarii
pericolele
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si delegate
- se conduce pacienta la salon;
Analize:
ferita de
Hemoglobina: 11.5
pericole;
g%
- pacienta sa fie
fizice
- pacienta sa fie
- se cateterizeaza o vena;
Durere localizata
echilibrata psihic;
in fosa iliaca
- pacienta sa
de laborator;
Creatinina:6mg/dl
dreapta
prezinte diminuarea
TGP: 25/UL
Anxietate din
durerii;
sumar;
TGO: 21/UL
cauza
- pacienta sa
PT: 11.0%
tratamentului
prezinte diminuarea
AP: 93%
chirurgical
anxietatii;
cardiologic;
Fibrinogen: 862 mg
manifestata prin
- pacienta sa nu
neliniste, agitatie;
prezinte
pulmonar;
A.P.T.T.: 20.4
Risc de
complicatii.
Hematocrit: 25.2 l
complicatii si
WBC: 7.300x103
infectii
VSH: 18 mm/s
nozocomiale
V.D.R.L.: negativ
86
Culoare-citrin clar
Densitate 1050
Celule epiteliare
rare
multipara fara
interventiei chirurgicale:
pierde sange
negricios in
cantitate redusa.
Tuseu vaginal: col
tegumentului;
inchis
Ex. pulmonar:
pulmonar normal;
EKG: traseu
* plegomazin f1 3 ml/6h
electric fara
* profenid f II 1 f la nevoie
modificari;
* fenobarbital f I 1f seara
Ex. cardiologic:
clinic sanatoasa, se
87
Echografie:
asepsie si antisepsie;
- corp uterin de
continut
evolutie favorabila;
La nivelul tubei
drepte sac cordon
embrionar.
R = 19 r/min;
P = 86 p/min;
TA= 110/65 mmHg
T= 36.4 C
- pacienta prezinta
diminuarea durerii
2. Nevoia de
Eliminare
Eliminare
- pacienta sa nu mai
a elimina
inadecvata
inadecvata
3. Nevoia de Dificultate in a se
si anxietatii;
- pacienta prezinta
in continuare
manifestata prin
- se urmareste scaunul;
sangerare pe cale
metroragie cu
vaginala;
sange negricios
sumar;
- pacienta schimba
pansamentul
absorbant conform
recomandarilor;
- pacienta a mers
Dificultate in a se
- pacienta sa se
88
a se misca si deplasa
poata deplasa
a avea o buna
durerii;
singura;
postura
Postura
- pacienta sa
in pat;
inadecvata din
prezinte pozitie
cauza durerii
adecvata;
manifestata prin
4. Nevoia de Alterarea
pozitie antalgica
Alterarea
dormi si a se
somnului
somnului
odihnii
abdominale;
- pacienta sa fie
- pacienta atipeste
in perioadele de
cauza durerii si
salonului;
acalnie;
anxietatii
- pacienta urmeaza
din odihnita;
manifestata
prin
recomandarile;
oboseala,
ochi
- pacienta a dormit
tei;
1 ora;
incercanati,
ore
insuficiente
de
somn;
5. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
cu starea sa de sanatate;
legatura cu starea
sa-si pastreze
89
nelinistita in
legatura cu
sanatatea
sa de sanatate,
de sanatate.
aplicate;
interventia
conduita
chirurgicala;
terapeutica si
- pacienta cere
regimul de viata
postspitalizare.
cura operatorie.
Problema de
Diagnostic
dependenta
nursing
Obiective
Interventii
autonome si delegate
90
Evaluare
Preoperator
- pacienta sa fie
- se pregateste pacienta preoperator;
1. Nevoia de
Vulnerabilitate
Vulnerabilitate
a evita
fata de pericole
fata de pericole
ferita de
pregatita
pericole;
interventiei chirurgicale;
preoperator;
pericolele
- pacienta este
fizice
- pacienta sa fie
- se restrictioneaza alimentatia si
- pacienta este
Durere colicativa
echilibrata psihic;
transportata la
in fosa iliaca
- pacienta sa
blocul operator la
dreapta
prezinte diminuarea
ora 8.30;
Anxietate din
durerii;
cauza
- pacienta sa
interventia
tratamentului
prezinte diminuarea
chirurgicala;
chirurgical
anxietatii;
- la ora 10:00
manifestata prin
- pacienta sa nu
- la sala de preanestezie se
pacieta este
neliniste, agitatie;
prezinte
transportata la
Risc de
complicatii.
* Mialgin 50 mg;
salonul de
complicatii si
supraveghere
infectii
postoperatorie.
nozocomiale
* Lystenon 100mg;
- la ora 10:00 pacienta este supusa
interventiei chirurgicale:
* anestezie generala I.O.T.
* se practica salpingectomie dreapta;
91
1. Nevoia de
Durere
Durere
Postoperator
- pacienta sa
- la ora 12:00 pacienta este transportata
a evita
abdominala
abdominala
prezinte
la salon;
TA=110/65 mmHg
pericolele
postoperatorie
postoperatorie;
diminuarea durerii;
P=80 p/min
Risc de
- pacienta sa fie
- ora 15:00:
complicatii;
ferita de
Anxietate din
complicatii si
cauza interventiei
pericole;
- ora 17:00:
chirurgicale;
- pacienta sa
TA=120/65 mmHg
prezinte
P=83 p/min
diminuarea
T=37.1C
anxietatii;
* Cerucal f. 1
- pacienta prezinta
- ora 13:00:
TA=115/68 mmHg
P=81 p/min
durere la nivelul
evolutia postoperatorii;
plagii oparatorii;
- pacienta a
comunicat cu
ingrijire.
apartinatorii;
- pacienta este
anxioasa;
- pacienta nu
prezinta complicatii
postoperatorii
92
2. Nevoia de
Alimentatia si
Alimentatia si
- pacienta sa fie
a bea si a
hidratarea
hidratarea
echilibrata
orala;
regimul alimentar;
manca
inadecvata
inadecvata prin
hidroelectrolitic si
- la ora 15:00
nutritional
pacienta a prezentat
interventiei
varsaturi
chirurgicale;
perfuzie cu:
postoperatorii;
* S.F. 500 ml
- pacienta s-a
hidratat pe cale
3. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
si ceai neindulcit;
- pacienta nu
a elimina
eliminarilor
eliminarilor
prezinte reluarea
montata preoperator;
prezinta tranzit
manifestata prin
tranzitului
intestinal pentru
absenta
intestinal pentru
materii fecale si
tranzitului
materii fecale si
gaze;
intestinal;
gaze in termen de
- sonda vezicala
48 ore;
acestuia;
permeabila;
- prezinta secretii la
nivelul tubului de
varsaturi;
dren;
- pacienta a
93
prezentat o
plaga operatorie;
varsatura
postoperatorie;
vaginala.
- abdomen usor
meteorizat;
- diureza 1500 ml;
- drenaj 150 ml
4. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
sanguinolent;
- plaga operatorie
a-si mentine
integritatii
integritatii
prezinte plaga
tubului de dren;
curata;
tegumentele si
tegumentelor
tegumentelor
operatorie cu
- nu prezinta semne
mucoasele
manifestata prin
evolutie favorabila
tubului de dren;
de infectie locala;
curate si
plaga operatorie
- tegumente curate,
integre
Deficit de
autoingrijire din
cauza interventiei
5. Nevoia de
Postura
chirurgicale;
Postura
- pacienta sa
- pacienta nu
a se misca si
inadecvata
inadecvata
prezinte postura
membrelor;
prezinta semne de
a avea o buna
manifestata prin
adecvata si sa
escare;
postura
pozitie de decubit
respecte restrictiile
- pacienta adota
dorsal, repaus
impuse;
pozitie fowler;
94
relativ impus de
- pacienta si-a
interventia
in pat;
schimbat pozitia in
chirurgicala;
pat;
recuperarea postoperatorie;
ridicat in pozitie
sezand in pat;
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
pat;
- se informeaza pacienta cu privire la
a invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
starea sa de sanatate;
informatii in
sa-si pastreze
legatura cu
legatura cu starea
legatura cu starea
sanatatea
perioada
sa de sanatate.
postoperatorie
urmatoare;
postoperatorie si cu
conduita dupa
externare.
95
- pacienta cere
Nevoia afectata
Problema de
Diagnostic
Obiective
Interventii
Evaluare
1. Nevoia de
dependenta
Durere
nursing
Durere
- pacienta sa
autonome si delegate
- se schimba cateterul venos;
- ora 8:00:
a evita
abdominala
abdominala
prezinte
TA=100/55 mmHg
pericolele
postoperatorie
postoperatorie;
diminuarea durerii;
hemoglobina de control;
P=81 p/min
Risc de
- pacienta sa fie
T=36.4C
complicatii;
ferita de
vitale;
- ora 18:00:
Anxietate din
complicatii si
TA=110/65 mmHg
cauza spitalizarii;
pericole;
P=83 p/min
- pacienta sa
T=36.6C
prezinte
- pacienta prezinta
diminuarea
diminuarea durerii
anxietatii;
la nivelul plagii
oparatorii;
evolutia postoperatorii;
- pacienta a primit
vizita sotului;
- pacienta este
anxioasa;
- pacienta nu
ingrijire;
prezinta complicatii
postoperatorii
96
2. Nevoia de
Alimentatia si
Alimentatia si
- pacienta sa fie
a bea si a
hidratarea
hidratarea
echilibrata
hidrozaharat;
regimul alimentar;
manca
inadecvata
inadecvata prin
hidroelectrolitic si
- pacienta s-a
nutritional
regimul alimentar;
hidratat pe cale
interventiei
orala cu 1600 ml
chirurgicale;
perfuzie cu:
* S.F. 500 ml
zeama de compot si
supa strecurata;
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
- pacienta nu
a elimina
eliminarilor
eliminarilor
prezinte reluarea
montata preoperator;
prezinta tranzit
manifestata prin
tranzitului
intestinal pentru
absenta
intestinal pentru
materii fecale si
tranzitului
materii fecale si
gaze;
intestinal;
gaze in termen de
- sonda vezicala
48 ore;
acestuia;
permeabila;
- prezinta secretii la
nivelul tubului de
varsaturi;
dren;
- pacienta a
97
prezentat o
plaga operatorie;
varsatura
postoperatorie;
vaginala.
- abdomen usor
4. Nevoia de
Alterarea
Alterarea
- pacienta sa
meteorizat;
- plaga operatorie
a-si mentine
integritatii
integritatii
prezinte plaga
tubului de dren;
curata;
tegumentele si
tegumentelor
tegumentelor
operatorie cu
- nu prezinta semne
mucoasele
manifestata prin
evolutie favorabila
tubului de dren;
de infectie locala;
curate si
plaga operatorie
- tegumente curate,
integre
Deficit de
autoingrijire din
cauza interventiei
- pacienta nu
5. Nevoia de
Postura
chirurgicale;
Postura
a se misca si
inadecvata
inadecvata
prezinte postura
membrelor;
prezinta semne de
a avea o buna
manifestata prin
adecvata si sa
escare;
postura
pozitie de decubit
respecte restrictiile
- pacienta si-a
dorsal, repaus
impuse;
schimbat pozitia in
relativ impus de
pat;
interventia
patului;
- dimineata pacienta
chirurgicala;
a adoptat pozitie
98
pron salon;
sezand la marginea
patului;
- la ora 16:00
recuperarea postoperatorie;
pacienta s-a
cu ajutor;
6. Nevoia de
Deficit de
Deficit de
- pacienta sa fie
- pacienta cere
a invata cum
cunostinte
cunostinte in
informata in
starea sa de sanatate;
informatii in
sa-si pastreze
legatura cu
legatura cu starea
legatura cu starea
sanatatea
perioada
sa de sanatate.
postoperatorie
urmatoare;
postoperatorie si cu
conduita dupa
externare.
99
100
CAPITOLUL VI
FISE TEHNICE
6.1 Spalatura vaginala
Spalatura vaginala reprezinta introducerea unui curent de lichid (apa sau solutii
medicamentoase) in vagin, care dupa ce spala peretii vaginali, seevacueaza pe langa canula.
Scop:
terapeutic :-indepartarea continutului vaginal(produse normale sau patologice).-dezlipirea
exudatelor patologice de pe mucoasa.-dezinfectia locala inaintea interventiilor chirurgicale.calmarea durerilor.-reducerea proceselor inflamatoare
Materiale necesare:
- materiale de protectie: paravan, prosoape, traversa, musama, invelitori de flanela.
- materiale sterile: canula vaginala, irigator, vata.
- materiale nesterile: stativ pentru irigator, bazinet.
-
medicamente:
solutie medicamentoasa
cloramina,
Explorator
Terapeutic
102
Materiale necesare
Materiale de protectie, musama si aleza,dupa caz paravan
Materiale sterile: manusi de cauciuc sterile, sonda vezicala, eprubete pentru urocultura, tavita
renala, bazinet, recipient pentru colectare.
Medicamente: ulei de parafina steril si oxicianura de mercur 1/5000.
Pregatirea pacientei
- se anunta pacienta si se explica tehnica
- se izoleaza patul cu paravan (la salon)
- se protejeaza cu musama si aleza
- se asaza pacienta in decubit dorsal cu genuchii flectati si coapsele departate; se indeparteaza
perna si patura, se acopera pacientul cu cersaful lasand libera regiunea genitala
- se asaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe
- se indeparteaza bazinetul si se asaza tavita renala intre coapsele pacientului
Efectuarea tehnicii
- Sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie, atat a pacientei cat si a
instrumentarului si a persoanei care efectueaza tehnica.
- Asistenta se spala pe maini si imbraca manusile sterile.Se evidentiaza meatul urinar si se
dezinfecteaza cu oxicianura de mercur de sus in jos in directia anusului.
- Se prinde capatul proximal al sondei cu o pensa iar capatul distal se prinde intre degetele
mediu si inelar.Se lubrifiaza sonda cu ulei steril.
- Se orienteaza sonda cu varful in sus si se introduce in uretra 4-5 cm. Paralel cu inaintarea
sondei extremitatea acesteia va fi coborata printr-o miscare in forma de arc pentru ai usura
trecerea in vezica.
- Primele picaturi de urina ajunse la capatul sondei se lasa sa se scurga in tavita renala apoi se
recolteaza urina in recipientele pregatite in functie de scop sau intr-un recipient de colectare.
- Extragerea sondei se face dupa pensarea orificiului extern prin aceleasi miscari dar in sens
invers.
ngrijirea ulterioara a pacientei
- Se efectueaza toaleta regiunii vulvare, se imbraca pacienta, se asaza pacienta comod in pat.
- Se noteza tehnica in foaia de observatie ,si numele persoanei care a efectuat-o.Se noteaza
cantitatea de urina recolta si aspectul macroscopic al acesteia.
103
6.3 Perfuzia
Definitie: introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura, a solutiei
medicamentoase.
Scop:
- hidratarea si mineralizarea organismului;
- administrarea medicamentelor la care se urmareste efect prelungit;
- depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici;
- alimentarea pe cale parenterala.
Pregatirea materialelor:
- materiale pentru punctia venoasa si manusi sterile;
- perfuzor;
- solutie de injectat;
- branula.
Pregatirea pacientului:
- psihic: se informeaza;
- fizic: poz. comoda (decubit dorsal).
Executie:
- asistenta isi spala mainile si isi pune manusile sterile;
- pregateste solutia de perfuzat;
- monteaza perfuzorul si lasa lichidul sa circule prin tuburi pentru indepartarea aerului;
- alege vena si efectueaza punctia venoasa,
- introduce branula in vena si o fixeaza;
- scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide prestubul, fixeaza ritmul perfuziei;
- mentine o perfecta asepsie si supravegheaza perfuzia;
- schimba punga cu solutie inainte de golirea completa a precedentei.
Accidente:
- hiperhidratarea (poate duce la edem pulmonar);
- embolia gazoasa prin patrunderea aerului in curentul circulator;
- revarsarea lichidului paravenos si poate da nastere la flebite, necroze;
- coagularea sangelui pe ac sau pe canula.
104
BIBLIOGRAFIE
1. Albu Maria Anatomia si fiziologia omului Ed. Corint; Bucuresti, 1996
2. Marinescu, Bogdan Esentialul in obstetrica, Ed. Medicala Amaltea, Bucuresti, 2008
3. Munteanu Ioan Tratat de obstetrica, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 2000
4. Niescu V.- Obstetric i Ginecologie-, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti,
2002
5. Papilian V. - Anatomia omului - Aparatul locomotor, Ed. All
6. Titirca Lucretia - Ghid de nursing; Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti;
2001
7. Titirca Lucretia - Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca- Bucuresti; 2006
8. Titirca Lucretia - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti; 2001
9. Titirca Lucretia Urgente medico-chirurgicale; Editura Medicala; Bucuresti; 2009
10. Udma Florica Proceduri de nursing Ed. Ex ponto; Constanta; 2007
11. Vrtej P.- Ginecologie-, Ed. All, Bucureti, 2005
105