Sunteți pe pagina 1din 53

As. Princ. Lic.

Tamas Simona Bogdana

Msurarea, notarea si reprezentarea grafic a


functiilor vitale si vegetative: respiratie, puls,tensiune
arterial, temperatur, greutate si inltime corporala,
eliminri (diurez, scaun, sput,vrsturi).

Functiile vitale:
Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura
Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala
Cand se masoara functiile vitale
Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane
Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca
Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic
Inainte si dupa interventii chirurgicale
Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului
respirator si cardiovascular
Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile
vitale
Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale

Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare


Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic
Sa pregateasca psihic pacientul
Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale
Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta
Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise
Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului
Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale

Masurarea si notarea respiratiei

A respira=nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator,necesar


proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon,rezultat din arderile
celulare .
Scop:
- evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii , al apariiei
unor complicaii i al prognosticului.
Elemente de apreciat

-Tipul respiraiei
-Amplitudinea micrilor respiratorii
-Ritmul
-Frecven
-Zgomotele respiratorii
-Simetria miscarilor respiratorii
Materiale necesare
-Ceas cu secundar
-Creion de culoare verde / pix cu past verde
-Foaie de temperatura
Interveniile asistentei

-Aeaz pacientul n decubit dorsal , fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat


-Plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui
-Numrarea inspiraiilor timp de un minut
-Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie
orizontal a foii reprezint o respiraie)
-Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei
-in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile
respiraiei:

Ex. Rs = 20 resp/min
Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a
micrilor respiratorii.
Interpretare
Frecventa respiratiei(numarul de respiratii pe minut):
la nou nascut-30-50r/min
la 2ani-25-35r/min
la 12 ani-15-25r/min
adult-16-18/min
varstnic-15-25/min
Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex,varsta,pozitie,mediul
ambiant,clima,loc de munca etc.
In stare fiziologica curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si pulsului.
Amplitudinea-este data de volumul de aer care patrunde si se elimina din plaman la
fiecare respiratie.Din acest punct de vedere respiratia poate fi profunda sau superficial.
Ritmul reprezinta pauzele egale dintre respiratii;respiratia este ritmica
Zgomotele respiratorii-normal respiratia este linistita;in somn devine mai
zgomotoasa
Simetria miscarilor respiratorii-ambele emitorace prezinta aceeasi miscare de
ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.
Tipuri de respiratie:
-costal superior-intalnit

la

femeie,prin

ridicarea

partii superioare

toracice,datorita maririi diametrului anteroposterior in timpul inspiratiei


-costal inferior,intalnit la barbat,prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice

cutiei

-abdominal-la copii si varstnici prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice


Repiratie normala

Patologic:
Dispnee =dificultate de a respira, sete de aer (modificarea unuia sau mai multor parametri
respiratori:frecventa,ritm,amplitudine)
Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de
dispnee:
Tahipnee-dispneea cu acelerarea ritmului respirator ,frecventa respiratorie peste limita
normala
Bradipnee dispneea cu rarira ritmului respirator,frcventa respirarorie sub limita normala
Dispneea Cheyne Stokes se caracterizata prin alternanta de polipnee neregulata ca
amplitudine, cu apnee care poate dura 10-30 de secunde(creste amplitudinea si frecventa
ajungand pana la maxim,apoi scad treptat urmata de apnee si ciclul se reia) Apare in
ateroscleroza sistemica, hipertensiunea intracraniana, hemoragii cerebrale, tumori.

Dispneea Kussmaul-este o respiratie in patru timpi egali (inspir-pauza-expir-pauza)inspiratie ampla profunda,zgomotoasa urmata de expiratie sacadata si ciclul se reia;apare

in starile de acidoza diabetica

Dispneea Biot-se caracterizeaza prin miscari respiratorii normale intrerupte periodic de


apnee-5-30sec.;este intalnita in septicemii,meningite
Notare pe foia de temperature

Oximetria
determina saturaia n oxigen a sngelui periferic i frecvenei (eventual formei) pulsului
periferic.SaO2= raportul dintre coninutul total n O2al hemoglobinei i capacitatea
potenialmaxim a Hb de transport a oxigenului

Normal Sa O2= 97 - 100 %

sub Sa O294% = hipoxemie; pacientul necesit oxigenoterapie

Sa O2= 88 83% = hipoxemie medie

Sa O2<83% = hipoxemie grav

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan osos i este


sincron cu sistola ventricular.
Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial sic el impins in
timpulb sistolei.Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare.
Elemente de apreciat:
ritmul
amplitudinea
frecvena

celeritatea
Locuri de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un
plan osos:
Artera :
temporala superficial (la copii)
carotida
regiunea apical (vrful inimii)
humeral
radiala
femural
poplitee(n spatele genunchiului)
tibial
pedioas

carotida

Humerala

radiala

femurala

pedioasa

poplitee

tibiala

Materiale necesare:
pix culoare roie
ceas cu secundar
foaie de temperatura
Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute
spalare pe maini
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui arterial pn la
perceperea zvcniturilor pline ale pulsului
se numr pulsaiile timp de 1 minut
consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont
c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii.
se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei.

in unele documente se noteaz cifric.


Exemplu : 12.X.2012 PD=80/min; PS=90/min

Interpretare:
Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.
Modificri de ritm al pulsului:
puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii
puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz
Amplitudinea (volumul)
este determinat de cantitatea de snge existent n vase
este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
Modificri de amplitudine a pulsului:
puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvena

10

Nou nascut

130-140 pulsatii/minut

copil mic

100-120 pulsatii/minut

la 10 ani

90-100 pulsatii/minut

adult

60-80 pulsatii/minut

vrstnic

>80-90 pulsatii/minut

Sfigmograma=inregistrarea grafica a pulsului


a)anacrota b)catacrota c)inflexiune dicrota

Modificri de frecven a pulsului


tahicardie = creterea frecvenei pulsului peste valoarea normal
bradicardie = scderea frecvenei pulsului sub valoarea normala
Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile.
puls celer se caracterizeaza prin aparitia si disparitia undei pulsatile cu rapiditate
puls tard-aparitia si disparitia undei pulsatile cu intarziere

11

Masurarea si notarea tensunii arteriale

Tensiunea arteriala reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor


arteriali.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare
Factorii care determina tensiunea arteriala:
-debitul cardiac
-forta de contractie a inimii
-elasticitatea si calibrul vaselor
-vascozitatea sangelui

12

Elemente de evaluat

tensiunea arterial sistolic(maxim)

tensiunea arterial diastolic(minim)

Loc de msurare
-artera humeral
-artera radial(electronic)
Materiale necesare
-tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-alcool
-pix de culoare roie
-oscilometru Pachon

Metode
-auscultatorie
-palpatorie

13

Tehnic
metoda auscultatorie

-pregtire psihic
-repaus timp de 15 minute
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit si in extensie

-se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a
manetei
-se introduc olivele stetoscopului n urechi
-se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia
zgomotelor pulsatile
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se aude
primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime).
-se reine valoarea indicat continundu-se decomprimarea pn cnd zgomotele
dispar(tensiunea arterial minim)
Interpretare
Optim sub 120 / 80

14

Normal 120-129/ 80-84


Normal nalt 130-139 /85-98
HTA grad I (uoar) 140-159/ 90-99
HTA grad II (moderat) 160-179/ 100-109
HTA grad III (sever) peste 180 /110
Notare
-se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontala de culoare
rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
-n alte documente medicale se noteaz cifric:Ex.TA=120/80mmHg.

Ex. TA=130/70mmHg;TA=140/90mmHg;TA=125/75mmHg
metoda palpatorie
-determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
-se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop

15

-valorile se determin nregistrnd valoarea indicat pe cadranul manometrului n


momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivalnd cu tensiunea
maxima.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:


TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui


arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Masurarea si notarea temperaturii

16

Definitie
Mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a conserva
o temperatura la un grad aproximativ constant,pentru a-si mentine starea de bine.
Termoreglare =echilibrul dintre temogeneza si termoliza
Termogeneza =producere de caldura
Termoliza =pierdere de caldura
Scop
Descoperirea unor modificari patologice ale valorii temperaturii corpului.
Locuri de masurare

cavitati semideschise:axila,plica inghinala, cavitatea bucala,

cavitati inchise:rect, vagin

Materiale necesare
-termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)
-tampoane de vata si comprese sterile
-tava medicala
-lubrefiant
-alcool medicinal
-ceas
Interventiile asistentei

17

pregatirea materialelor langa pacient


pregatirea psihica a pacientului
spalarea pe maini
se sterge termometrul cu o compresa cu alcool, se scutura
pentru masurarea in axila
se asaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand
se ridica bratul pacientului
se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu
toracele
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a
toracelui
daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in
aceasta pozitie de catre asistenta
termometrul se mentine timp de 10 minute(pentru termometrul maximal)
temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5
zecimi de grad mai joasa decat cea centrala
pentru masurarea in cavitatea bucala
se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a
arcadei dentare
pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
se mentine termometrul timp de 5 min
masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti
agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin
10 min inainte de determinarea temperaturii

18

pentru masurarea rectala


se lubrefiaza termometrul
se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,
asigurandu-i intimitatea
se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare
termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau in decubit
ventral
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate,se
sterge cu o compresa
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se scutura,se spala se dezinfecteaza si se pastreaza in ambalajul sau.
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5
grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu
afectiuni rectale

19

pentru masurarea in vagin


se urmaresc aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul
in vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se
sterge cu o compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct albastru, corespunzator datei si timpului zilei, socotind,
pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
valori normale

n.n. i copil mic -36,1-37,8 C

adult - 36-37 C n axil

vrstnic - 35-36 C

In mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre
orele 18-19.
Pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si
termometre electronice
Temperatura este influentata de varsta,alimentatie,activitate,variatie diurna
,sex,clima,anxietate,emotii etc
-in timpul activitatii musculare foarte intense temperatura corpului poate creste cu
2,2-2,7 grade C

20

-ingestia de alimente,in special proteinele ridica temperatura corpului


-temperatura corpului variaza in functie de ora zilei;este minima intre orele 3-5
dimineata(remisiune matinala)datorita diminuarii proceselor metabolice in timpul
somnului;este maxima seara intre orele 18-23(exacerbare vesperala;valorile matinale
sunt cu 0,5 grade C mai mici decat vesperale.
-la femei temperatura corporala inregistreaza valori peste 37 gradeC in a doua
jumatate a ciclului menstrual,in timpul ovulatiei.
-emotiile puternice pot determina o crestere a temperaturii corporale.
-climatul cald determina cresterea temperaturii corporale,climatul rece determina
scaderea temperaturii corporale.
Valori patologice
hipotermie scaderea temperaturii corpului sub valorile normale(sub 36 grade
C la adult)
hipertermie-cresterea temperaturii peste valorile normale(peste 37 grade C la
adult):

- 37-38 C subfebrilitate
- 38-39 C febr moderat
- 39-40 C febr ridicat
- Peste 40 C hiperpirexie

21

Tipuri de febra
Febra continua=mentinerea temperaturii corporale in perioada de stare a bolii
peste 37gradeC ,cu diferenta de sub 1 grad C intre valorile inregistrate
dimineata si seara.
Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate
dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub
37 grade C .

Febra remitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata


si seara,in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori nu scad sub 37 grade C
(septicemii,supuratii pulmonare)
Febra recurenta-perioade febrile de 4-6zile ce alterneaza cu perioade de
afebrilitate de 4-6zile,trecerile facandu-se brusc.

Febra ondulanta-perioade febrile ce alterneaza cu perioade afebrile,trecerea

22

facandu-se lent.

Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata
decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde
si inflamatii cavitare.

Termometrul tip suzeta.

Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici.

23

Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta


obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se
pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute.Bulbul
suzetei se va curata foarte bine dupa fiecare folosire

Masurarea si notarea diurezei

Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore.


Urina =solutie apoasa prin care sunt eliminate din organism substante rezultate din
metabolismul intermediar proteic,inutile si toxice pentru organism.
Mictiune=act fiziologic constient de eliminare a urinei.
Scop:
-obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor
mbolnviri
-cunoaterea volumului diurezei
-efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total

24

de urin emisa
-urmrirea bilanului lichidian(ingesta excreta).
Materiale necesare
-se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu
ap distilat (pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza
orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi
de leucoplast

-se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra


procedeului
-colectarea ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin n ziua urmtoare, la
aceeai or
Pentru o determinare corect
1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la prima
emisie, se arunc
2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi, la
aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie.
-golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare
-pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat,
cristale de timol
-recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat,
se ine la rcoare i ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei
-se trimit la laborator un esantion de 100 ml,notand pe bilet volumul total de urina

25

pe 24 ore,data,analizele cerute.
-dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor
Notarea diurezei
-se noteaza graphic cu albastru sub forma unei coloane care se hasureaza in partea
superioara
-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml urina
-la un grad de temperatura coresund 500 ml
-cifric se noteaza in rubrica corespunzatoare diurezei
Caracteristici normale ale urinei :
frecventa:
-nou nascut-mictiuni frecvente
-copil-4-5/zi
-adult-5-6/zi
-varstnic-6-8/zi
cantitatea
-nou nascut=30-300ml/24h
-copil:500-1200ml
-femei:1000-1400 ml/ 24 ore;
- barbati: 1200-1800 ml/24 ore;
culoare
normal :galben deschis -urina diluata;
brun inchisa urina concentrate
miros
-de bulion urina proaspata
-amoniacal in fermentatia alcalina

26

aspectul

- clar transparent;
densitate:1015-1025
Ph-ul:4,5-7,5 usor acid
Interpretarea aspectelor si valorilor patologice:
Tulburari de cantitate:
-poliurie = peste 2500ml/24 ore
-oligurie = se definete ca moderat (cu valori de 700-800 ml/zi) sau sever (cu
valori n jur de 500 ml/zi
-anurie = absenta urinei in vezica;<50ml
Tulburari de mictiune:
-polakiurie = mictiuni frecvente, cu cantitati mici;
-ischiurie sau retentie de urina = imposibilitatea de a urina;
-disurie = eliminarea urinei cu dificultate si durere;
-enurezis = pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copii
cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani);
-nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si
cantitatea de urina emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii.
-incontinenta de urina=pierderea de urina inconstient si involuntar
Tulburari calitative :
- hematurie-prezenta sangelui in urina

-albuminurie-prezenta albuminei in urina


-glicozurie prezenta glucozei in urina
-piurie-puroi in urina

27

-hiperstenurie-densitate crescuta a urinei(urina concentrate)


-hipostenurie-densitate mica(urina diluata)
-izostenurie-urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceeasi valoare
indifferent de regim

Observarea si notarea scaunelor


Scaunul =resturile alimentare supuse procesului de digestive eliminate din
organism prin anus,prin actul defecatiei.
Scop:
-obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea
evolutiei bolilor tubului digestive si glandelor anexe
Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor scaunelor
si notarea scaunelor in foaia de temperatura.
Elemente de observatie:
1. Frecventa :
Valori normale

1-2 scaune/zi = normal

Valori patologice :

28

3-6 scaune/zi = diaree in enterite si enterocolite

20-30 scaune/zi = sindrom dizenteric

scaun la 2-4 zile = constipatie

suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS

2. Orarul
Normal-ritmic :la aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare
Pathologic -pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree
3. Cantitatea
Normal - zilnic:150=200 g de materii fecale
Pathologic :

marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene de


natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii de
dezvoltare a colonului);

redusa (in constipatie)

foarte redusa, de numai 10-15 g (in dizenterie)

4. Consistenta:
Normal -pastoasa, omogena
Pathologic :

Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie);

consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special dupa


purgative saline;

29

consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de o cantitate de scaun


semilichid sau lichid)

5. Forma :
Normal -cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila
Pathologic :

de panglica sau creion (in cancer rectal);

filiforma (in spasme ale regiunii rectale);

bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie),

bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat


mult timp in rect)

6. Culoarea(este data de stercobilina):


Normal-bruna
Pathologic :

Galben-aurie (in diaree);

verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;

mai inchisa (in constipatie);

albicioasa ca argila (icter mecanic),

brun-inchis (icter hemolitic);

neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in portiunea


superioara a tubului digestiv - MELENA);

30

rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv).

7. Mirosul :
Normal-fecaloid
Pathologic :

acid (in caz de fermentatie intestinala);

fetid (in caz de putrefactie);

miros ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se gasesc grasimi
nedigerate);

foarte fetid (in cancerul colonului si rectului).

8. Aspectul :

Pastos-omogen (normal)

Pathologic :

de zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida);

de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)

9. Elemente patologice :

-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase, pseudomembranoase, cancer rectal


sau intestinal, dizenterie);

resturide alimente nedigerate (in pancreatite cronice);

grasimi nedigerate-steatoree

paraziti intestinali,cazurile vor fi imediat raportate medicului

Notarea scaunelor in foaia de temperature se face prin semne conventionale

31

-Normal=I (linie verticala)


-Moale=/ (linie oblica)
-Diaree (apos)= - (linie orizontala)
-Mucus=X
-Puroi=P
-Sanguinolent=S
Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul
total urmat de semnul conventional respective.Ex 12-

a.

normal

c. in constipatie spastica

32

b.diareic

d.in constipatie atona

Observarea si notarea varsaturilor

Voma (varsatura)=act reflex prin care se elimina brusc,prin gura continutul stomacal
Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilirea diagnosticului
si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism.
Pregtire materiale

tavita renala (doua),

pahar cu apa,

foaie de temperatura,

pix albastru,

musama,

aleza,

prosop.

Pregatire pacient

33

- psihic: va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii


- fizic: - se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,
semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).
- se aeaz un prosop sau n jurul gtului
- se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muama si aleza
Executie
se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)

i se ofer tvia renal sau o susine asistenta

sprijin fruntea bolnavului


dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale va fi sftuit s-i comprime
uor cu palma plaga operatorie
dup vrstur se ndeprteaz tvia
i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura (arunc n alt tvi).
ngrijirea ulterioar a pacientului
se terge gura pacientului
se ndeprteaz materialele folosite
se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper
se aerisete salonul
se supravegheaz pacientul n continuare
Pregtirea produsului pentru examen de laborator

34

se completeaz buletinul de recoltare


se trimite produsul la laborator
Observarea varsaturilor
Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)
Orarul
-matinale -dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale -precoce dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma
alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric
complicatcu stenoza pilorica)
Cantitatea:
- In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate
reduce la cativa zeci de ml.
Continutul:

alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate)

fecaloide - (in ocluziile intestinale)

mucoase, apoase (la etilici si gravide)

biliare (in colecistopatii)

purulente (in gastrita flegmonoasa)

35

sanguinolente (Hematemeza)

galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase)

rosie, cu sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal)

galbuie, murdara (in ocluzie intestinala)

bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric)

fad, acru (in hiperclorhidrie)

fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac = Ileus)

unt ranced (in fermentatie gastrica)

Culoarea:

Mirosul:

Forta de proiectie:

brusc,

in jet,

fara efort,

fara legatura cu alimentarea,

fara greata;

Simptome care insotesc varsatura :

36

durere abdominala,

greata,

salivatie

cefalee

transpiratii reci,tahicardie

deshidratare

Notarea varsaturilor in foaia de observatie:


Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica
speciala a foii de temperatura:
- varsatura alimentara: culoare albastra
- varsatura bilioasa: culoare verde
- varsatura sanguinolenta: culoare rosie
daca sunt foarte frecvente se va nota numarul lor in ziua respectiva

Observarea si notarea expectoratiei

Definitie
Sputa (expectoratia)reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile
respiratorii prin tuse.
Scop
37

obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira


diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare
Materiale necesare :
-recipient gradat de unica folosinta cu capac,cutie Petri ,porttampon,tavita
renala,pix rosu.

Pregatirea bolnavului
se anun i i se explic necesitatea examinrii
se instruiete s nu nghit sputa
s nu o mprtie
s expectoreze numai n recipientul dat
s nu introduc n vas i saliva
se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta
se va sprijini capul bolnavului daca este necesar
se observa cantitate,aspect,culoare
Notarea grafica
Se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic
cu diureza.
Curatirea mucoasei bucale:
se pregatesc tampoane de tifon de porttampon
se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon
se aruca tampoanele in tavita renala.

38

Observarea calitatilor sputei:


Culoarea
o

Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din


tuberculoza, cancer pulmonar)

o
o

Hemoptoica sau sputa striata cu sange


Ruginie (in debutul din pneumonie)

Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat

Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar

Roz in edemul pulmonar

Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare

Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic

Neagra in infarct pulmonar

fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase

fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara

mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare

Mirosul

Consistenta
o

spumoasa,

aerata,

gelatinoasa,

viscoasa,

lichida

Forma
39

perlata - in astm bronsic

numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)

mulaje bronsice

Compozitia (aspectul sputei)


o

mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor)

purulent (in supuratii pulmonare)

muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar)

pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica, bronsita


pseudomembranoasa)

sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

Cantitatea sputei
o

50-100 ml/24 h (in bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza,


incipienta)

pana la 1000 ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem pulmonar)

vomica = eliminarea unor colectii masive de puroi (in abces


pulmonar, chist hidatic)

40

Masurarea greutatii si inaltimii corporala

Scop:
- aprecierea starii de nutritie a pacientului
- stabilirea necesitatilor calorice
-stabilirea dozei terapeutice de medicament
-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea activa este
contraindicata
Contraindicatii
-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme
Materiale necesare:
- cantar antropometric,taliometru
Pregatirea pacientului:
- se anunta sa nu manance
- pacientul isi goleste vezica urinara

41

Efectuare

- se verifica functionalitatea balantei


- se imobilizeaza acul balantei
- se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
- se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
- se citesc valorile obtinute
- se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se conduce la salon
- se noteaza greutatea in foaia de temperature
Masurarea inaltimii
-se solicita pacientului sa se descalte
-se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept
-se coboara cursorul pana la vertex
-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate
-se invita sa coboare
-se ajuta sa se incalte

42

-este condus la pat


Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol
cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi
vestimentatie cantaririi anterioare

OBSERVAREA FACIESULUI, A STRII PSIHICE, A SOMNULUI


BOLNAVULUI I A REACTIVITII GENERALE
Scop: cunoaterea strii psihice i a reactivitii generale a bolnavului este
necesar n stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei anumitor boli. Acestea
determin bolnavului un anumit comportament, tradus prin cteva elemente care,
mpreun cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute i observate de asistent,
raportate la timp medicului pentru interpretare.
Poziia bolnavului n pat:

bolnavul caut s menajeze partea dureroas (n pleurit sau fractur


costal bolnavul st pe partea sntoas; n ulcerul gastric sau
duodenit bolnavul st n decubit ventral sau n decubit lateral
stng);

poziie ghemuit (n ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitnd i


o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);

poziie eznd (ortopnee) (n afeciuni cardiace nsoite de


insuficien circulatorie, n afeciuni pulmonare);

poziie n coco de puc (capul n hiperextensie i membrele


inferioare flectate articulaia coxofemural i cea a genunchiului);

opistotonus (bolnavul se afl n hiperextensie sub forma unui arc cu


concavitate dorsal, corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie: n
tetanos

Expresia fetei bolnavului- Faciesul ajuta ca la stabilirea diagnosticului.

43

Exista afectiuni al caror facies este atat de caracteristic incat simpla privire a
pacientului poate stabili diagnosticul
fata anxioasa,cianotica-la bolnavii cu insuficienta circulatorie grava
fata acoperita cu sudori reci,ochi infundati si inconjurati cu cearcane
albastre,nas ascutit,privire anxioasa(fata peritoneala)-in
peritonita,ileus,alte afectiuni abdominale grave

fata congestionata,agitatie,cu oci sclipitori-in boli infectioase grave


fata exprima spaimai- boala Basedow: protuzia globilor oculari n
afara orbitelor ( exoftalmie bilateral ) ; fanta palpebral lrgit prin
spasm retractil al pleoapei superioare face imposibil nchiderea
pleoapelor ; privirea tiroidian cu expresie de spaim ; decalaj ntre
coborrea pleoapei fat de coborrea globului ocular :

acromegalic: arcade sprncenoase si apofize zigomatice proeminente


; piramid nazal mrit si lrgit la baz ; buzele ngrosate , limba
mrit de volum ; bose frontale mrite ; dintii inferiori devin mobili ;

44

lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoas localizat pe nas si la


nivelul pometilor)

din sindromul Cushing: fata rotund cu aspect de lun plin ;


hirsutism ( pilozitate topografic de tip masculin la femei); obraj de
culoare rosie-violacee; gt scurt si gros

facies mixedematos(apare n hipotiroidie): facies rotunjit n lun


plin, mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice, pleoapele
tumefiate (aspectbuhit, de oameni somnoroi),

45

Facies sardonic- trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor


simuleaza un ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras
sardonic

Facies de dementa senila: dezorientat, uluit, deconectat de la


realitate, lipsa de miscare si rigida.

Facies miastenic n miastenia gravis slbiciune a muchilor faciali


determin ptoza bilaterala a pleoapelor i o anumit relaxare a
muschilor buzelor si obrajilor

Facies hipotiroidian -pufos si umflat,inexpresiv, somnoros,

46

caracteristicile sunt terse, estompate.

Facies maniacal: este un facies agitat,

Facies-melancolic depresiv: apare in depresie majora. E un facies


trist, fix, mpietrit n imobilism ... ( hipomimie, colturile gurii cazute)

Facies alcoolic

47

Facies casectic

Facies mitral : se caracterizeaza prin cianoza la nas, obraji, brbie i


buze, n contrast cu paloarea de restul fetei (masca mitrala ).

Facies din afectiuni respiratorii

Facies de mumie este caracteristic pentru sclerodermie, o afeciune


rar, n care pielea devine rigid, ntins, cu nasul i buzele subiri.

48

facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies


inexpresiv,privire fix, clipitul foarte rar,

faciesul n paralizia facial:de partea bolnav - hipotonie muscular,


cutergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz,
lagoftalmie,nu poate nchide ochiul

Starea psihica a bolnavului

bolnavul isi pasreaza constienta


stare tifica-constienta tulburata,privirea absenta,sta in pat nemiscat-in
formele grave de febra tifoida
carfologie-stare tifica insotita de miscari automate,asemanatoare cu
prinderea mustelor din aer
obnubilatie bolnavul isi pastreaza starea de constienta,sesizeaza

49

partial evenimentele di jurul lui


sopor-hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu
excitanti foarte puternici
apatie-dezinteres fata de mediu si persoana proprie
stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate,insensibilitate,poate fi
trezit dar nu raspunde la intrebari
somnolent-necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trezeste usor
dar adoarme imediat
delir stare de obnubilatie insotita de iluzii,halucinatii,hiperexcitatii-in
boli infectioase acute,afectiuni cerebrale,intoxicatii
Somnul bolnavului

Somn linistit,odihnitor,fara intreruperi,neagitat


Somnolenta instalata dimineatain hepatita virala
Somnolent instalata imediat dupa alimentare-in insuficienta hepatica
Stare de insomnia-reala sau falsa-raportul dintre somn de zi si noapte
inversat
Somn agitat cu intreruperi repetate(dureri fe foame,diaree,,necessitate
de mictiune,stare de tensiune nervoasa)
Durerea

intensitate mica,suportabila-dureri articulare reumatismale

50

durere de mare intensitate-colica biliara,renala etc.


spontana sau provocata prin palpare se poate define ca
jena,rupture,sfasiere,tensiune,arsura
de durata-de la cateva ore la cateva zile,in functie de cauza,avand
character de permanenta sau intermitanta
localizarea si iradierea-in ulcerul gastric sau duodenal durerea
iradiaza din epigastru in spate;in colelitiaza din hipocondrul drept n
umrul drept;in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc

1 hipocondru drept i stng;2 flanc drept i stng;3 fose iliace dreapt i stng;4
epigastru;5 mezogastru(zona ombilical);6 hipogastru.
Convulsiile si contractile

Contractia muscular= punerea intensiune sau scurtarea fibrelor


musculare
Convulsia =succesiunea de contractii puternice involuntare a unor
grupe musculare
convulsii locale sau generale
convulsii clonice scurte

51

convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu


character permanent

Se va inregistra ora cand s-a produs,durata caracterul,localizare daca a aparut


sponatan sau in timpul somnului sau sub influienta unei excitatii,enervare,daca au
fost insotite de pierderea starii de constienta,tulburari sfincteriene etc.
Parezele si paraliziile

pareza-scaderea functiei motorii musculare


paralizia-disparitia totala a functiei motorii muscular
paralizii periferice-scade tonusul muscular,miscarile passive se pot
efectua cu amplitudine mai mare
paralizii central-tonusul muscular ete pastrat sau chiar exagerat
,miscarile pasive se pot executa cu amplitudine redusa
Se disting:
o monoplegia-paralizia unui singur membru
o hemiplegia-paralizia unei jumatati laterale a corpului
o paraplegia-paralizia membrelor inferioare
o tetraplegia-paralizia celor patru membre

52

53