Sunteți pe pagina 1din 16

1.

Observarea i notarea Respiraiei: Scopul: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu alevoluiei bolii,al
apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din


mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare.

Elemente de apreciat:

tipul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul, frecvena.

Materiale necesare:

ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie detemperatur/carnetel individual.

Interveniile asistentei:

Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat. Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui. Numrarea inspiraiilor timp de un minut. Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare linie orizontal a foii reprezint o respiraie). Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii. n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simplaobservare a micrilor respiratorii.

Interpretarea rezultatelor:

Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn. n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii i a Pulsului n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):

1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE ) 2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);

3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei:

Dispnee Cheyne-Stokes=respiraii cu amplitudini crescnd pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde. Dispnee Kusmaul=respiraie n patru timpi a in spiraiei profunde, urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt zgomotoas, dup care urmeaz oalt pauz.

VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII: - la nn-30-50 r/min - la doi ani-25-35 r/min - la 12 ani-15-25 r/min - adult -14-16-18 r/min - varstnic-15-25 r/mi

2. Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)


Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare. Elemente de Apreciat:

Ritmicitate, Frecven, Celeritate, Amplitudine.

Locurile de Msurat: msurarea se face la artera radial sau aceeai succesiune de timp la alte artere:

temporala, carotida, cubitala, humerala, radiala, femurala, poplitee, tibiala posterioar, pedioasa.

Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sincrona cu sistola ventriculara ce ia


nastere in urma conflictului dintre sangele exitent in sistemul arterial si cel trimis de catre inima in timpul sistolei. Materiale necesare:

ceas cu secundar, pix de culoare Roie, foaie detemperatura/carnetel individual.

Interveniile Asistentei:

-pregtirea psihic a bolnavului -asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului timp de 10-15 min. -splarea pe mini -reperarea arterei -fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei -exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor. -numrarea pulsaiilor timp de un minut -consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia detemperatur,innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii -unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinereacurbei -Consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i acaracteristicilor pulsului: ex: Pd=80 b/minPs=90 b/min-puls regulat

Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup vrst, emoii i efort. A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului: - Pulsul tahicardic (accelerat) n:

ortostatism, efort fizic i psihic, emoii puternice n cursul digestiei.

- Pulsul bradicardic (rrit) n:


decubit, stare de repaus, linite psihic

B) Variaia patologic a calitii pulsului:

- Frecvena o - pulsul Tahicardic (mai rapid) sau o - pulsul Bradicardic (mai rrit) - Ritmicitate o - puls Ritmic sau o - puls Aritmic - Amplitudine o - puls cu amplitudine mic - Filiform sau o - puls cu amplititudine crescut - Volum (tensiunea) o - puls Dur sau o - puls Moale - Celeritate

o o

- puls Sltre sau - puls Tard (cdere lent)

VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI PULSULUI :


- la NN: 130-140 p/min - la Adult: 60-80 p/min - la Copilul mic: 100-120 p/min - la Varstnic: 80-90 p/min - la 10 ani: 90-100 p/min

3. Msurarea i notarea Temperaturii (T):

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.


Locul de msurat: - caviti seminchise:

axila, plica inghinal, cavitatea bucal;

- caviti nchise:

rect, vagin.

Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism,generatoarede caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglare = functia organismului care mentine echilibrul intre producerea caldurii (termogeneza) si pierderea caldurii (tremoliza) pentru pastrarea valorilor constante (homeotermie).

Materiale necesare:

termometru maximal, casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %), tvia renal, flacon cu alcool medicinal,

ceas, foaie de observaie, pix de culoare Albastra, carnetel individual.

Interveniile asistentei: - Pregtirea materialelor lng bolnav. - Pregtirea psihic a bolnavului. - Splarea pe mini. - Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres prin tamponare, se scutur. - Se verific dac este n rezervor mercur. A) Pentru msurarea n Axil: - Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd. - Se ridic braul bolnavului. - Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. - Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralelcu toracele. - Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar atoracelui. - La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut naceast poziie de ctre asistent. - Termometrul se menine timp de 10 min. B) Pentru msurarea n Cavitatea bucal - Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare. - Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas. - Se menine termometrul timp de 5 min. C) Pentru msurarea Rectal: - Se lubrefiaz termometrul. -Se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie, asigurandu-i intimitatea. - Se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte.

- Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii - Se menine termometrul timp de trei minute. - Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres. - Se spal termometrul, se scutur. - Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant. - Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur. - Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, scond pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad. - Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbeitermice. - n alte documente medicale se noteaz cifric.

Interpretarea rezultatelor:

Temperatura Normal (fiziologic) = 36-37 C => Afebril Valori patologice:

a) Hipertermie 37-38 C

Subfebrilitate 38-39 C Febr Moderat 39-40 C Febr Ridicat 40-41 C Hperpirexie >41 C

b) Hipotermie < 36 C

Recomandri: - Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele 7-8 i Seara ntre orele 18-19. - Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea ncavitile seminchise. - n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea temperaturii sub supraveghere. - Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu este real.

4. Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :


SCOP - evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimiideterminat de elasticitatea i calibrul vaselor). Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali, determinata de 4 factori: 1) Debitul cardiac 2) Forta de Contractie a inimii 3) Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange 4) Vascozitatea sangelui ELEMENTE DE APRECIAT: - Tensiunea Arterial Sistolic (maxima) - Tensiunea Arterial Diastolic (minima)

MATERIALELE NECESARE: - aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru - stetoscop biauricular - tampon de vat - tavita renala - alcool - creion Negru sau pix cu min neagra - foaia de temperatura/carnetel individual

INTERVENIILE ASISTENTEI: - Pregtirea Psihic a bolnavului; - Asigurarea Repausului Fizic i psihic timp de 15 minute; - splarea pe mini;

- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie; - se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului) - se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul pompei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile; - se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii maxime); - se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat; - se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese; - se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim; - se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare neagra, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur; - se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.

VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE: 1-3 ani: 75-90/50-60 mmHg 4-11 ani: 90-110/60-65 mmHg

12-15 ani: 100-120/60-75 mmHg Adult: Varstnic: 120-140/75-90 mmHg >150/>90 mmHg

5. DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE (msurarea Diurezei)


Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24 ore. Urina = lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice pentru organism si excretat de aparatul renal. Tulburarile metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate.

Mictiune = actul fiziologic,constient de eliminare a urinei.

Scop: - obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal; - cunoaterea volumului diurezei; - urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian.

MSURAREA DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore: - se pregtesc recipiente - vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat i acoperite; - colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or; - se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului; - pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la prima emisie se arunc; - se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor pstra pn a douazi la aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie; - recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine la rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei. Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ 1500 ml.

Notarea grafica: - pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina - se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

6. OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI :


SCAUNUL = resturile alimentelor supuse procesului de digestie, eliminate dinorganism prin anus,prin actul defecatiei. Scopul = obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului siurmarirea evolutiei bolilor tubului digestiv si glandelor anexe acestuia.

Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor scaunelor si notarea scaunelor in foaia de temperatura. Elemente de Observatie: Valori normale - Valori patologice : 1. Frecventa :

1-2 scaune/zi = NORMAL 3-6 scaune/zi = Diaree in enterite si enterocolite 20-30 scaune/zi = Sindrom Dizenteric

scaun la 2-4 zile = Constipatie suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS

2. Orarul Ritmic :

La aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare Pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree

3. Cantitatea Zilnica:

15-=200 g de materii fecale (NORMAL) marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene de natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii de dezvoltare a colonului); redusa (in constipatie) foarte redusa, de numai 10-15 g (indizenterie)

4. Consistenta:

pastoasa, omogena Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie); consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special dupa purgative saline; consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de ocantitate de scaun semilichid sau lichid)

5. Forma :

Cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila de panglica sau creion (in cancer rectal); filiforma (in spasme ale regiunii rectale); bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie), bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat multtimp in rect)

6. Culoarea:

Bruna Galben-aurie (in diaree); verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros; mai inchisa (in constipatie); albicioasa ca argila (icter mecanic), brun-inchis (icter hemolitic); neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in portiunea superioara a tubului digestiv - MELENA); rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv).

7. Mirosul :

Fecaloid Acid (in caz de fermentatie intestinala);

Fetid (in caz de putrefactie); miros Ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se gasesc grasimi nedigerate); Foarte Fetid (in cancerul colonului si rectului).

8. Aspectul :

Pastos-omogen (normal) De zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida); de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)

9. Elemente patologice :

-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase, pseudomembranoase, cancer rectal sau intestinal, dizenterie); -resturide alimente nedigerate (in pancreatitecronice); grasimi nedigerate, parazitiintestinali,cazurile vor fi imediatraportate medicului

10. Notarea scaunelor : Scaun normal: I Moale: Diareic: Mucus: Cu puroi: Cu sange: Grunjos: / X P S Z

7. OBSERVAREA SI NOTAREA VARSATURILOR:

Voma (varsutara) = actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gura, continutul stomacal. Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilireadiagnosticului si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism Materiale necesare:

tavita renala (doua), pahar cu apa, foaie de temperatura, pix albastru,

musama, aleza, prosop.

Efectuarea tehnicii: - se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda, semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat). - se sustine capul (fruntea) bolnavului cu o mana si cu cealalta tavita renala - se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura Etape de executie Timpi de executie:

Observarea calitatilor varsaturilor o Frecventa: -ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute); -frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese); -incoercibile (graviditate si unele boli psihice)Orarul -matinale -dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide) -postprandiale -imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavulconsuma alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric complicatcu stenoza pilorica)
o

Cantitatea: - In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate reduce la cativa zeci de ml. Continutul: - alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate) - fecaloide - (in ocluziile intestinale) - mucoase, apoase (la etilici si gravide) - biliare (in colecistopatii) - purulente (in gastrita flegmonoasa) - sangvinolente (sau sange pur=Hematemeza-in boli ale stomacului) Culoarea: -galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase) -rosie, ca sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal) -galbuie, murdara (in ocluzie intestinala) -bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric) Mirosul: -fad, acru (in hiperclorhidrie) -fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac = Ileus) -unt ranced (in fermentatie gastrica)

Forta de proiectie: -brusc, in jet, fara efort, fara legatura cu alimentarea, fara greata; Simptome care insotesc varsatura : - durere abdominala, - deshidratare

Notarea varsaturilor in foaia de observatie: Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica speciala a foii de temperatura: - varsatura alimentara: cerneala albastra - varsatura bilioasa: cerneala verde - varsatura sangvinolenta: cerneala rosie

8. OBSERVAREA, MASURAREA SI NOTAREA EXPECTORATIEI:

Expectoratie = actul de eliminare pe gura, dupa tuse, a produselor formate in caile respiratorii - SPUTA sau expectoratia. Scop = obtinerea de informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare valoarein stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare. Materiale necesare:

scuipatoare, tampoane pe porttampon, vas gradat, tavita renala, foaie de observatie (temperatura), pix sau creion de culoare rosie.

Pregatirea bolnavului psihica si fizica:

-bolnavul va fi educat cum sa expectoreze: o sa tuseasca cu gura inchisa; o sa colecteze sputa in scuipatoare; o sa nu stropeasca in jurul sau, o sa nu arunce in scuipatoarele corpuri straine (mucuri de tigari, hartii);

-se va insista in educarea femeilor care au tendita de a ingera sputa. -se va aseza bolnavul in pozitia care-i permite sa expectoreze cu usurinta, fara sa oboseasca; -se va sprijini capul bolnavului (daca o cere starea generala).

Notarea grafica: -se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de sputa colectata in vasul gradat. Curatirea mucoasei bucale:

-se pregatesc tampoane de tifon de porttampon -se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon -se aruca tampoanele in tavita renala.

Observarea calitatilor sputei:

Culoarea o Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din tuberculoza, cancer pulmonar) o Hemoptoica sau sputa striata cu sange - Ruginie (ca sucul de prune, in debutul din pneumonie) o Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat o Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar o Roz in edemul pulmonar o Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare o Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic o Neagra in infarct pulmonar Mirosul o fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase o fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara o mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare Consistenta o spumoasa, o aerata, o gelatinoasa, o viscoasa, o lichida Forma sputei o perlata - in astm o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva) o mulaje bronsice Compozitia (aspectul sputei) o mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor) o purulent (in supuratii pulmonare, in cazul deschiderii unei colectii purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)

o o o

muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar) pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica, bronsita pseudomembranoasa) sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

Cantitatea sputei o 50-100 ml/24 h (in bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza, incipienta) o pana la 1000 ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem pulmonar) o vomica = eliminarea unor colectii masive de puroi (in abces pulmonar, chist hidatic)

9. MASURAREA INALTIMII CORPORALE A BOLNAVULUI ADULT:


Scop: masurarea inaltimii bolnavului este necesara pentru determinarearaportului cu masa corporala. Materiale necesare:

taliometru, foaia de temperatura, creion, stilou sau pix.

Tehnica :

-se comunica bolnavului investigatia si simplitatea modului de executie -se invita bolnavul sa se descalte -se aseaza bolnvul in picioare cat mai drept sub cursorul taliometrului, pana se atinge capul bolnavului -pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului -se noteaza in foaia de temperatura si de observatie -se invita bolnavul sa coboare si se ajuta bolnavul sa se incalte -bolnavul este condus pana la pat, asezat in pozitie comoda si invelit.

Observatie! in cazul pacientilor imobilizati la pat masurarea inaltimii se face cu ajutorulunei bande metrice avand in vedere ca bolnavul sa fie perfect in decubit dorsal.

10. MASURAREA SI NOTAREA GREUTATII CORPORALE A BOLNAVULUI ADULT:

Scop: aprecierea starii de nutritie a bolnavului,stabilirea necesitatilor calorice aleorganismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea evolutiei bolilor. Indicatii: determinarea masei corporale este necesara la toti bolnavii internati inspital, cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este contraindicata. Contraindicatii:
o o o o o

bolnavii cu infarct miocardic, tromboflebite, cei cutraumatisme, hemoragii, stari de soc.

Materiale necesare:

cantar foaia de temperatura.

Tehnica: - se pregatesc materialele necesare - se anunta bolnavul sa nu manance - bolnavul este rugat sa urineze - se verifica indicatorul mobil al cantarului - se invita bolnavul sa urce pe cantar - se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza masacorporala in foaia de temperatura - se invita bolnavul sa coboare de pe cantar si va fi condus pana la pat, instalat in pozitie cat mai comoda. - se reorganizeaza locul de munca, spalarea pe maini.

Va multumim ca sunteti alaturi de noi, speram sa va bucurati de site si continutul lui i nu ezitai s mprtii propriile liste favorite n comentarii sau chat! Asteptam sugestii pentru ce doriti sa gasiti aici!