1.

Observarea i notarea Respiraiei: Scopul: evaluarea funciei respiratorii a

pacientului fiind un indiciu alevoluiei bolii,al apariiei unor complicaii i al
prognosticului. Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din
mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina
dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare. Elemente de apreciat: tipul
respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul, frecvena. Materiale
necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie detemperatur/carnetel
individual. Interveniile asistentei: Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a
explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat. Plasarea minii cu faa palmar pe
suprafaa toracelui. Numrarea inspiraiilor timp de un minut. Consemnarea valorii
obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare linie orizontal a foii
reprezint o respiraie). Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru
obinereacurbii. n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct
icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min Aprecierea
celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simplaobservare a micrilor
respiratorii. Interpretarea rezultatelor: Frecvena Micrilor respiratorii variaz n
funcie de sex, vrst, poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau
somn. n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii i
a Pulsului n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ): 1. dispnee cu
Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE ) 2. dispnee cu Rrirea

Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min); 3. dispnee cu Perturbarea

Ritmic i Periodic a Respiraiei: Dispnee Cheyne-Stokes=respiraii cu amplitudini
crescnd pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde. Dispnee Kusmaul=respiraie n
patru timpi a in spiraiei profunde, urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt
zgomotoas, dup care urmeaz oalt pauz. VALORI NORMALE A
FRECVENTEI ERSPIRATORII: - la nn-30-50 r/min - la doi ani-25-35 r/min - la 12
ani-15-25 r/min - adult -14-16-18 r/min - varstnic-15-25 r/mi 2. Msurarea i notarea
Pulsului (P sau AV) Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare. Elemente de
Apreciat: Ritmicitate, Frecven, Celeritate, Amplitudine. Locurile de Msurat:
msurarea se face la artera radial sau aceeai succesiune de timp la alte artere:
temporala, carotida, cubitala, humerala, radiala, femurala, poplitee, tibiala
posterioar, pedioasa. Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sincrona cu
sistola ventriculara ce ia nastere in urma conflictului dintre sangele exitent in sistemul
arterial si cel trimis de catre inima in timpul sistolei. Materiale necesare: ceas cu
secundar, pix de culoare Roie, foaie detemperatura/carnetel individual.
Interveniile Asistentei: -pregtirea psihic a bolnavului -asigurarea repausului fizic
i psihic al bolnavului timp de 10-15 min. -splarea pe mini -reperarea arterei
-fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei -exercitarea unei presiuni asupra
peretelui arterial cu vrful degetelor. -numrarea pulsaiilor timp de un minut
-consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia detemperatur,innd cont c
fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii -unirea valorii prezente cu cea
anterioar cu o linie, pentru obinereacurbei -Consemnarea n alte documente
medicale a valorii obinute i acaracteristicilor pulsului: ex: Pd=80 b/minPs=90
b/min-puls regulat Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz
fiziologic dup vrst, emoii i efort. A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului: Pulsul tahicardic (accelerat) n: ortostatism, efort fizic i psihic, emoii puternice
n cursul digestiei. - Pulsul bradicardic (rrit) n: decubit, stare de repaus, linite
psihic B) Variaia patologic a calitii pulsului: - Frecvena - pulsul Tahicardic
(mai rapid) sau - pulsul Bradicardic (mai rrit) - Ritmicitate - puls Ritmic sau puls Aritmic - Amplitudine - puls cu amplitudine mic - Filiform sau - puls cu
amplititudine crescut - Volum (tensiunea) - puls Dur sau - puls Moale Celeritate - puls Sltre sau - puls Tard (cdere lent) VALORI NORMALE ALE
FRECVENTEI PULSULUI : - la NN:
130-140 p/min - la
Adult:
60-80 p/min - la Copilul mic: 100-120 p/min - la Varstnic:
80-90
p/min - la 10 ani:
90-100 p/min
3. Msurarea i notarea Temperaturii (T):
Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez. Locul de msurat: caviti seminchise: axila, plica inghinal, cavitatea bucal; - caviti nchise:
rect, vagin. Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din
organism,generatoarede caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare = functia organismului care mentine echilibrul intre producerea caldurii
(termogeneza) si pierderea caldurii (tremoliza) pentru pastrarea valorilor constante
(homeotermie). Materiale necesare: termometru maximal, casoleta cu tampoane
de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %),
tvia renal, flacon cu alcool medicinal, ceas, foaie de observaie, pix de culoare
Albastra, carnetel individual. Interveniile asistentei: - Pregtirea materialelor lng
bolnav. - Pregtirea psihic a bolnavului. - Splarea pe mini. - Se scoate
termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres prin
tamponare, se scutur. - Se verific dac este n rezervor mercur. A) Pentru
msurarea n Axil: - Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie
seznd. - Se ridic braul bolnavului. - Se terge axila prin tamponare cu prosopul

pacientului. - Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei,

paralelcu toracele. - Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa
anterioar atoracelui. - La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi
meninut naceast poziie de ctre asistent. - Termometrul se menine timp de 10
min. B) Pentru msurarea n Cavitatea bucal - Se introduce termometrul n cavitatea
bucal, sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare. - Pacientul este rugat s
nchid gura i s respire pe nas. - Se menine termometrul timp de 5 min. C)
Pentru msurarea Rectal: - Se lubrefiaz termometrul. -Se aeaz pacientul n
decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie, asigurandu-i intimitatea. - Se
introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte. Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii - Se menine termometrul timp
de trei minute. - Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o
compres. - Se spal termometrul, se scutur. - Se introduce n recipientul cu
soluia dezinfectant. - Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur. Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, scond
pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad. - Se unete valoarea prezent
cu cea anterioar, pentru obinerea curbeitermice. - n alte documente medicale se
noteaz cifric. Interpretarea rezultatelor: Temperatura Normal (fiziologic) = 3637 C => Afebril Valori patologice: a) Hipertermie 37-38 C Subfebrilitate 38-39
C Febr Moderat 39-40 C Febr Ridicat 40-41 C Hperpirexie >41 C b)
Hipotermie < 36 C Recomandri: - Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele
7-8 i Seara ntre orele 18-19. - Susinerea termometrului la copii, btrni,
incontieni, agitai i msurarea ncavitile seminchise. - n situaia unor valori
prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea temperaturii sub
supraveghere. - Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel
nregistrarea nu este real. 4. Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :
SCOP - evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimiideterminat de
elasticitatea i calibrul vaselor). Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele
circulant asupra peretilor arteriali, determinata de 4 factori: 1) Debitul cardiac 2) Forta
de Contractie a inimii 3) Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange 4) Vascozitatea
sangelui ELEMENTE DE APRECIAT: - Tensiunea Arterial Sistolic (maxima) Tensiunea Arterial Diastolic (minima) MATERIALELE NECESARE: - aparat
pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru - stetoscop biauricular - tampon de
vat - tavita renala - alcool - creion Negru sau pix cu min neagra - foaia de
temperatura/carnetel individual INTERVENIILE ASISTENTEI: - Pregtirea
Psihic a bolnavului; - Asigurarea Repausului Fizic i psihic timp de 15 minute; splarea pe mini; - se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n
extensie; - se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului) - se pompeaz aer n maneta
pneumatic, cu ajutorul pompei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile; se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se
percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii maxime); - se reine
valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat; - se continu
decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese; - se reine valoarea indicat
de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd
tensiunea arterial minim; - se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o
linie orizontal de culoare neagra, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate
coloan de mercur; - se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul
rezultat. VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE: 1-3 ani:
7590/50-60 mmHg 4-11 ani:
90-110/60-65 mmHg 12-15 ani: 100-120/60-75

mmHg Adult:
120-140/75-90 mmHg Varstnic: >150/>90 mmHg 5.
DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE (msurarea Diurezei)
Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24 ore.
Urina = lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate
substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice pentru
organism si excretat de aparatul renal. Tulburarile metabolismului intermediar
influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate. Mictiune = actul
fiziologic,constient de eliminare a urinei. Scop: - obinerea datelor privind starea
morfofuncional a apartului renal; - cunoaterea volumului diurezei; - urmrirea
bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian. MSURAREA
DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore: - se pregtesc recipiente - vase cilindrice
gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat i acoperite; - colectarea ncepe
dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or; - se
informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra
procedeului; - pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de
la prima emisie se arunc; - se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor
pstra pn a douazi la aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie; recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine la
rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei. Cantitatea de urin eliminat n mod
normal pe 24 ore este de aproximativ 1500 ml. Notarea grafica: - pentru fiecare
linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina - se noteaza grafic cu
pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea superioara ce
corespunde cantitatii de urina a zilei respective. 6. OBSERVAREA SI NOTAREA
SCAUNULUI : SCAUNUL = resturile alimentelor supuse procesului de digestie,
eliminate dinorganism prin anus,prin actul defecatiei. Scopul = obtinerea de informatii
necesare pentru stabilirea diagnosticului siurmarirea evolutiei bolilor tubului digestiv
si glandelor anexe acestuia. Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: observarea caracterelor scaunelor si notarea scaunelor in foaia de temperatura.
Elemente de Observatie: Valori normale - Valori patologice : 1. Frecventa : 1-2
scaune/zi = NORMAL 3-6 scaune/zi = Diaree in enterite si enterocolite 20-30
scaune/zi = Sindrom Dizenteric scaun la 2-4 zile = Constipatie suprimarea
completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS 2. Orarul Ritmic : La aceeasi
ora a zilei, dimineata dupa sculare Pierderea orarului obisnuit al evacuarii:
constipatie sau diaree 3. Cantitatea Zilnica: 15-=200 g de materii fecale (NORMAL)
marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene de natura
aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii de dezvoltare a
colonului); redusa (in constipatie) foarte redusa, de numai 10-15 g (indizenterie) 4.
Consistenta: pastoasa, omogena Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in
constipatie); consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special
dupa purgative saline; consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de ocantitate
de scaun semilichid sau lichid) 5. Forma : Cilindrica, cu diametrul de 3-5cm,
lungime variabila de panglica sau creion (in cancer rectal); filiforma (in spasme ale
regiunii rectale); bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie), bile
conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat multtimp in rect)
6. Culoarea: Bruna Galben-aurie (in diaree); verde cand bilirubina se oxideaza la
nivelul intestinului gros; mai inchisa (in constipatie); albicioasa ca argila (icter
mecanic), brun-inchis (icter hemolitic); neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul
unor hemoragii in portiunea superioara a tubului digestiv - MELENA); rosie (in
cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv). 7. Mirosul : Fecaloid
Acid (in caz de fermentatie intestinala); Fetid (in caz de putrefactie); miros Ranced

foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se gasesc grasimi nedigerate); Foarte Fetid
(in cancerul colonului si rectului). 8. Aspectul : Pastos-omogen (normal) De zeama
de pepene sau supa de linte (in febra tifoida); de zeama de orez (in intoxicatii, sau
holera) 9. Elemente patologice : -mucus, puroi, sange (in colite ulceroase,
pseudomembranoase, cancer rectal sau intestinal, dizenterie); -resturide alimente
nedigerate (in pancreatitecronice); grasimi nedigerate, parazitiintestinali,cazurile
vor fi imediatraportate medicului 10. Notarea scaunelor : Scaun normal: I
Moale:
/ Diareic:
Mucus:
X Cu puroi:
P Cu sange: S
Grunjos:
Z 7. OBSERVAREA SI NOTAREA VARSATURILOR:
Voma
(varsutara) = actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gura, continutul
stomacal. Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru
stabilireadiagnosticului si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din
organism Materiale necesare: tavita renala (doua), pahar cu apa, foaie de
temperatura, pix albastru, musama, aleza, prosop. Efectuarea tehnicii: - se aseaza
bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda, semisezanda,
in decubit lateral cu capul usor ridicat). - se sustine capul (fruntea) bolnavului cu o
mana si cu cealalta tavita renala - se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru
clatirea gurii dupa varsatura Etape de executie Timpi de executie: Observarea
calitatilor varsaturilor Frecventa: -ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile
infectioase acute); -frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)Orarul -matinale -dimineata pe
stomacul gol(la alcoolici si gravide) -postprandiale -imediat dupa alimentare sau chiar
in timp ce bolnavulconsuma alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la
alimentatie (in ulcer si cancer gastric complicatcu stenoza pilorica) Cantitatea: - In
stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate
reduce la cativa zeci de ml. Continutul: - alimentare- (alimente mai mult sau mai
putin digerate) - fecaloide - (in ocluziile intestinale) - mucoase, apoase (la etilici si
gravide) - biliare (in colecistopatii) - purulente (in gastrita flegmonoasa) sangvinolente (sau sange pur=Hematemeza-in boli ale stomacului) Culoarea:
-galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase) -rosie, ca sangele nedigerat (in ulcer
gastro-duodenal) -galbuie, murdara (in ocluzie intestinala) -bruna, ca zatul de cafea
(in cancer gastric) Mirosul: -fad, acru (in hiperclorhidrie) -fecaloid (reflux al
continutului intestinal in stomac = Ileus) -unt ranced (in fermentatie gastrica) Forta
de proiectie: -brusc, in jet, fara efort, fara legatura cu alimentarea, fara greata;
Simptome care insotesc varsatura : - durere abdominala, - deshidratare Notarea
varsaturilor in foaia de observatie: Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de
data si ora cand s-a produs, in rubrica speciala a foii de temperatura: - varsatura
alimentara: cerneala albastra - varsatura bilioasa: cerneala verde - varsatura
sangvinolenta: cerneala rosie 8. OBSERVAREA, MASURAREA SI NOTAREA
EXPECTORATIEI:
Expectoratie = actul de eliminare pe gura, dupa tuse, a
produselor formate in caile respiratorii - SPUTA sau expectoratia. Scop = obtinerea
de informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare valoarein stabilirea
diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare. Materiale necesare:
scuipatoare, tampoane pe porttampon, vas gradat, tavita renala, foaie de
observatie (temperatura), pix sau creion de culoare rosie. Pregatirea bolnavului
psihica si fizica: -bolnavul va fi educat cum sa expectoreze: sa tuseasca cu gura
inchisa; sa colecteze sputa in scuipatoare; sa nu stropeasca in jurul sau, sa nu
arunce in scuipatoarele corpuri straine (mucuri de tigari, hartii); -se va insista in
educarea femeilor care au tendita de a ingera sputa. -se va aseza bolnavul in pozitia
care-i permite sa expectoreze cu usurinta, fara sa oboseasca; -se va sprijini capul

bolnavului (daca o cere starea generala). Notarea grafica: -se noteaza in foaia de
temperatura cu culoare rosie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de sputa colectata
in vasul gradat. Curatirea mucoasei bucale: -se pregatesc tampoane de tifon de
porttampon -se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon -se
aruca tampoanele in tavita renala. Observarea calitatilor sputei: Culoarea Rosie,
sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din tuberculoza, cancer pulmonar)
Hemoptoica sau sputa striata cu sange - Ruginie (ca sucul de prune, in debutul din
pneumonie) Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat
Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar Roz in edemul pulmonar Galbena-Verzuie
in supuratiile pulmonare Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm
bronsic Neagra in infarct pulmonar Mirosul fetid in dilatatia bronsica, caverne
tuberculoase fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara mirosul pamantului sau al
paiului umed in supuratii pulmonare Consistenta spumoasa, aerata, gelatinoasa,
viscoasa, lichida Forma sputei perlata - in astm numulara- in caverne pulmonare
(mase grunjoase, izolate in saliva) mulaje bronsice Compozitia (aspectul sputei)
mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor) purulent (in supuratii pulmonare, in
cazul deschiderii unei colectii purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)
muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar) pseudomembranos (in difteria
laringiana, bronsita difterica, bronsita pseudomembranoasa) sangvinolent (in edem
pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar). Cantitatea sputei 50-100 ml/24 h (in
bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza, incipienta) pana la 1000 ml/24 ore (in
gangrene pulmonare, edem pulmonar) vomica = eliminarea unor colectii masive de
puroi (in abces pulmonar, chist hidatic) 9. MASURAREA INALTIMII CORPORALE
A BOLNAVULUI ADULT: Scop: masurarea inaltimii bolnavului este necesara
pentru determinarearaportului cu masa corporala. Materiale necesare: taliometru,
foaia de temperatura, creion, stilou sau pix. Tehnica : -se comunica bolnavului
investigatia si simplitatea modului de executie -se invita bolnavul sa se descalte -se
aseaza bolnvul in picioare cat mai drept sub cursorul taliometrului, pana se atinge
capul bolnavului -pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului -se noteaza in foaia
de temperatura si de observatie -se invita bolnavul sa coboare si se ajuta bolnavul sa
se incalte -bolnavul este condus pana la pat, asezat in pozitie comoda si invelit.
Observatie! in cazul pacientilor imobilizati la pat masurarea inaltimii se face cu
ajutorulunei bande metrice avand in vedere ca bolnavul sa fie perfect in decubit
dorsal. 10. MASURAREA SI NOTAREA GREUTATII CORPORALE A
BOLNAVULUI ADULT: Scop: aprecierea starii de nutritie a bolnavului,stabilirea
necesitatilor calorice aleorganismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si
urmarirea evolutiei bolilor. Indicatii: determinarea masei corporale este necesara la
toti bolnavii internati inspital, cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este
contraindicata. Contraindicatii: bolnavii cu infarct miocardic, tromboflebite, cei
cutraumatisme, hemoragii, stari de soc. Materiale necesare: cantar foaia de
temperatura. Tehnica: - se pregatesc materialele necesare - se anunta bolnavul sa nu
manance - bolnavul este rugat sa urineze - se verifica indicatorul mobil al cantarului se invita bolnavul sa urce pe cantar - se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si
se noteaza masacorporala in foaia de temperatura - se invita bolnavul sa coboare de pe
cantar si va fi condus pana la pat, instalat in pozitie cat mai comoda. - se
reorganizeaza locul de munca, spalarea pe maini. Va multumim ca sunteti alaturi de
noi, speram sa va bucurati de site si continutul lui i nu ezitai s mprtii propriile
liste favorite n comentarii sau chat!
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

1. Observarea i notarea Respiraiei:

Scopul: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu alevoluiei
bolii,al apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din

mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina
dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare.
Elemente de apreciat:
tipul respiraiei,
amplitudinea micrilor respiratorii,
ritmul,
frecvena.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
pix de culoare verde,
foaie detemperatur/carnetel individual.
Interveniile asistentei:
Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a
fi efectuat.
Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.
Numrarea inspiraiilor timp de un minut.
Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare
linie orizontal a foii reprezint o respiraie).
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii.
n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct
icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin
simplaobservare a micrilor respiratorii.
Interpretarea rezultatelor:
Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie,
temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii
i a Pulsului
n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):
1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE )
2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);
3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei:

Dispnee Cheyne-Stokes=respiraii cu amplitudini crescnd pn la apnee ce

dureaz 10-20 secunde.

Dispnee Kusmaul=respiraie n patru timpi a in spiraiei profunde, urmat de

o scurt pauz i o expiraie scurt zgomotoas, dup care urmeaz oalt
pauz.

VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII:

- la nn-30-50 r/min
- la doi ani-25-35 r/min
- la 12 ani-15-25 r/min
- adult -14-16-18 r/min
- varstnic-15-25 r/mi

2. Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de Apreciat:
Ritmicitate,
Frecven,
Celeritate,
Amplitudine.
Locurile de Msurat: msurarea se face la artera radial sau aceeai succesiune de
timp la alte artere:
temporala,
carotida,
cubitala,
humerala,
radiala,
femurala,
poplitee,
tibiala posterioar,
pedioasa.

Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sincrona cu sistola ventriculara ce

ia nastere in urma conflictului dintre sangele exitent in sistemul arterial si cel trimis de
catre inima in timpul sistolei.
Materiale necesare:
ceas cu secundar,
pix de culoare Roie,
foaie detemperatura/carnetel individual.

Interveniile Asistentei:
-pregtirea psihic a bolnavului
-asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului timp de 10-15 min.
-splarea pe mini
-reperarea arterei
-fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
-exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor.
-numrarea pulsaiilor timp de un minut
-consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia detemperatur,innd
cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii
-unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinereacurbei
-Consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i
acaracteristicilor pulsului: ex: Pd=80 b/minPs=90 b/min-puls regulat
Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup
vrst, emoii i efort.
A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului:
- Pulsul tahicardic (accelerat) n:
ortostatism,
efort fizic i psihic,
emoii puternice
n cursul digestiei.
- Pulsul bradicardic (rrit) n:
decubit,
stare de repaus,
linite psihic
B) Variaia patologic a calitii pulsului:
- Frecvena
o - pulsul Tahicardic (mai rapid) sau
o - pulsul Bradicardic (mai rrit)
- Ritmicitate
o - puls Ritmic sau
o - puls Aritmic
- Amplitudine
o - puls cu amplitudine mic - Filiform sau
o - puls cu amplititudine crescut
- Volum (tensiunea)
o - puls Dur sau
o - puls Moale
- Celeritate
o - puls Sltre sau
o - puls Tard (cdere lent)
VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI PULSULUI :

- la NN:

130-140 p/min

- la Adult:
- la Copilul mic:
- la Varstnic:
- la 10 ani:

60-80 p/min
100-120 p/min
80-90 p/min
90-100 p/min

3. Msurarea i notarea Temperaturii (T):

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.

Locul de msurat:
- caviti seminchise:
axila,
plica inghinal,
cavitatea bucal;
- caviti nchise:
rect,
vagin.
Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism,generatoarede caldura
prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare = functia organismului care mentine echilibrul intre producerea
caldurii (termogeneza) si pierderea caldurii (tremoliza) pentru pastrarea valorilor
constante (homeotermie).
Materiale necesare:
termometru maximal,
casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile,
recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %),
tvia renal,
flacon cu alcool medicinal,
ceas,
foaie de observaie,
pix de culoare Albastra,
carnetel individual.
Interveniile asistentei:
- Pregtirea materialelor lng bolnav.
- Pregtirea psihic a bolnavului.

- Splarea pe mini.
- Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o
compres prin tamponare, se scutur.
- Se verific dac este n rezervor mercur.
A) Pentru msurarea n Axil:
- Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd.
- Se ridic braul bolnavului.
- Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului.
- Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralelcu toracele.
- Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar atoracelui.
- La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut naceast poziie
de ctre asistent.
- Termometrul se menine timp de 10 min.
B) Pentru msurarea n Cavitatea bucal
- Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a
arcadei dentare.
- Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas.
- Se menine termometrul timp de 5 min.
C) Pentru msurarea Rectal:
- Se lubrefiaz termometrul.
-Se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie,
asigurandu-i intimitatea.
- Se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte.
- Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii
- Se menine termometrul timp de trei minute.
- Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres.
- Se spal termometrul, se scutur.
- Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant.

- Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur.

- Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, scond
pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad.
- Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbeitermice.
- n alte documente medicale se noteaz cifric.
Interpretarea rezultatelor:
Temperatura Normal (fiziologic) = 36-37 C => Afebril

Valori patologice:

a) Hipertermie 37-38 C
Subfebrilitate 38-39 C
Febr Moderat 39-40 C
Febr Ridicat 40-41 C
Hperpirexie >41 C
b) Hipotermie < 36 C
Recomandri:
- Msurarea temperaturii Dimineaa ntre orele 7-8 i Seara ntre orele 18-19.
- Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea
ncavitile seminchise.
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea
temperaturii sub supraveghere.
- Termometrul se menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu este
real.

4. Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA) :

SCOP - evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimiideterminat de
elasticitatea i calibrul vaselor).
Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor
arteriali, determinata de 4 factori:
1) Debitul cardiac

2) Forta de Contractie a inimii

3) Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange
4) Vascozitatea sangelui
ELEMENTE DE APRECIAT:
- Tensiunea Arterial Sistolic (maxima)
- Tensiunea Arterial Diastolic (minima)
MATERIALELE NECESARE:
- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- tavita renala
- alcool
- creion Negru sau pix cu min neagra
- foaia de temperatura/carnetel individual
INTERVENIILE ASISTENTEI:
- Pregtirea Psihic a bolnavului;
- Asigurarea Repausului Fizic i psihic timp de 15 minute;
- splarea pe mini;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie;
- se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu tampoane cu
alcool (inclusiv membrana stetoscopului)
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul pompei de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsatile;
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se
percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii maxime);
- se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
- se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;

- se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care zgomotele

dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
- se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare
neagra, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:
1-3 ani:
75-90/50-60 mmHg
4-11 ani:

90-110/60-65 mmHg

12-15 ani: 100-120/60-75 mmHg

Adult:

120-140/75-90 mmHg

Varstnic:

>150/>90 mmHg

5. DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE

(msurarea Diurezei)
Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24 ore.
Urina = lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate
substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice pentru
organism si excretat de aparatul renal. Tulburarile metabolismului intermediar
influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate.
Mictiune = actul fiziologic,constient de eliminare a urinei.
Scop: - obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal;
- cunoaterea volumului diurezei;
- urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian.
MSURAREA DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore:
- se pregtesc recipiente - vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu
ap distilat i acoperite;
- colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la
aceeai or;

- se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra

procedeului;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la prima
emisie se arunc;
- se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor pstra pn a douazi la
aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine la
rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei.
Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ 1500
ml.
Notarea grafica:
- pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina
- se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai
partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

6. OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI :

SCAUNUL = resturile alimentelor supuse procesului de digestie, eliminate
dinorganism prin anus,prin actul defecatiei.
Scopul = obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului siurmarirea
evolutiei bolilor tubului digestiv si glandelor anexe acestuia.
Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor scaunelor si
notarea scaunelor in foaia de temperatura.
Elemente de Observatie: Valori normale - Valori patologice :
1. Frecventa :
1-2 scaune/zi = NORMAL
3-6 scaune/zi = Diaree in enterite si enterocolite
20-30 scaune/zi = Sindrom Dizenteric
scaun la 2-4 zile = Constipatie
suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS
2. Orarul Ritmic :
La aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare
Pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree
3. Cantitatea Zilnica:
15-=200 g de materii fecale (NORMAL)
marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene de
natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii de
dezvoltare a colonului);
redusa (in constipatie)
foarte redusa, de numai 10-15 g (indizenterie)

4. Consistenta:
pastoasa, omogena
Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie);
consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special dupa
purgative saline;
consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de ocantitate de scaun
semilichid sau lichid)
5. Forma :
Cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila
de panglica sau creion (in cancer rectal);
filiforma (in spasme ale regiunii rectale);
bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie),
bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat
multtimp in rect)
6. Culoarea:
Bruna Galben-aurie (in diaree);
verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;
mai inchisa (in constipatie);
albicioasa ca argila (icter mecanic),
brun-inchis (icter hemolitic);
neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in portiunea
superioara a tubului digestiv - MELENA);
rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv).
7. Mirosul :
Fecaloid Acid (in caz de fermentatie intestinala);
Fetid (in caz de putrefactie);
miros Ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se gasesc grasimi
nedigerate);
Foarte Fetid (in cancerul colonului si rectului).
8. Aspectul :
Pastos-omogen (normal)
De zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida);
de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)
9. Elemente patologice :
-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase, pseudomembranoase, cancer rectal
sau intestinal, dizenterie);
-resturide alimente nedigerate (in pancreatitecronice);
grasimi nedigerate,
parazitiintestinali,cazurile vor fi imediatraportate medicului
10. Notarea scaunelor :
Scaun normal: I
Moale:

Diareic:
Mucus:

Cu puroi:

Cu sange:

Grunjos:

7. OBSERVAREA SI NOTAREA VARSATURILOR:

Voma (varsutara) = actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin gura,
continutul stomacal.
Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru
stabilireadiagnosticului si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din
organism
Materiale necesare:
tavita renala (doua),
pahar cu apa,
foaie de temperatura,
pix albastru,
musama,
aleza,
prosop.
Efectuarea tehnicii:
- se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,
semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).
- se sustine capul (fruntea) bolnavului cu o mana si cu cealalta tavita renala
- se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura
Etape de executie
Timpi de executie:
Observarea calitatilor varsaturilor
o Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)Orarul
-matinale
-dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale
-imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavulconsuma
alimentele(la nevropati)

-tardive
-la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric complicatcu
stenoza pilorica)
o

Cantitatea: - In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar

in alte cazuri cantitatea se poate reduce la cativa zeci de ml.

Continutul:
- alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate)
- fecaloide - (in ocluziile intestinale)
- mucoase, apoase (la etilici si gravide)
- biliare (in colecistopatii)
- purulente (in gastrita flegmonoasa)
- sangvinolente (sau sange pur=Hematemeza-in boli ale
stomacului)

Culoarea:
-galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase)
-rosie, ca sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal)
-galbuie, murdara (in ocluzie intestinala)
-bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric)

Mirosul:
-fad, acru (in hiperclorhidrie)
-fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac = Ileus)
-unt ranced (in fermentatie gastrica)

Forta de proiectie:
-brusc,
in jet,
fara efort,
fara legatura cu alimentarea,
fara greata;

Simptome care insotesc varsatura :

- durere abdominala,
- deshidratare

Notarea varsaturilor in foaia de observatie:

Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in
rubrica speciala a foii de temperatura:
- varsatura alimentara: cerneala albastra
- varsatura bilioasa: cerneala verde
- varsatura sangvinolenta: cerneala rosie

8. OBSERVAREA, MASURAREA SI NOTAREA

EXPECTORATIEI:

Expectoratie = actul de eliminare pe gura, dupa tuse, a produselor formate in caile

respiratorii - SPUTA sau expectoratia.
Scop = obtinerea de informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare valoarein
stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare.
Materiale necesare:
scuipatoare,
tampoane pe porttampon,
vas gradat,
tavita renala,
foaie de observatie (temperatura),
pix sau creion de culoare rosie.
Pregatirea bolnavului psihica si fizica:
-bolnavul va fi educat cum sa expectoreze:
o sa tuseasca cu gura inchisa;
o sa colecteze sputa in scuipatoare;
o sa nu stropeasca in jurul sau,
o sa nu arunce in scuipatoarele corpuri straine (mucuri de tigari, hartii);
-se va insista in educarea femeilor care au tendita de a ingera sputa.
-se va aseza bolnavul in pozitia care-i permite sa expectoreze cu usurinta, fara
sa oboseasca;
-se va sprijini capul bolnavului (daca o cere starea generala).
Notarea grafica:
-se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie, identic cu notarea diurezei,
cantitatea de sputa colectata in vasul gradat.
Curatirea mucoasei bucale:
-se pregatesc tampoane de tifon de porttampon
-se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon
-se aruca tampoanele in tavita renala.
Observarea calitatilor sputei:
Culoarea
o Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din
tuberculoza, cancer pulmonar)
o Hemoptoica sau sputa striata cu sange - Ruginie (ca sucul de prune, in
debutul din pneumonie)
o Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat
o Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar

o
o
o
o

Roz in edemul pulmonar

Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare
Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic
Neagra in infarct pulmonar

Mirosul
o fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase
o fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara
o mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare

Consistenta
o spumoasa,
o aerata,
o gelatinoasa,
o viscoasa,
o lichida

Forma sputei
o perlata - in astm
o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)
o mulaje bronsice

Compozitia (aspectul sputei)

o mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor)
o purulent (in supuratii pulmonare, in cazul deschiderii unei colectii
purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)
o muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar)
o pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica, bronsita
pseudomembranoasa)
o sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

Cantitatea sputei
o 50-100 ml/24 h (in bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza,
incipienta)
o pana la 1000 ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem pulmonar)
o vomica = eliminarea unor colectii masive de puroi (in abces pulmonar,
chist hidatic)

9. MASURAREA INALTIMII CORPORALE A BOLNAVULUI

ADULT:
Scop: masurarea inaltimii bolnavului este necesara pentru determinarearaportului cu
masa corporala.
Materiale necesare:
taliometru,
foaia de temperatura,

creion,
stilou sau pix.

Tehnica :
-se comunica bolnavului investigatia si simplitatea modului de executie
-se invita bolnavul sa se descalte
-se aseaza bolnvul in picioare cat mai drept sub cursorul taliometrului, pana se
atinge capul bolnavului
-pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului
-se noteaza in foaia de temperatura si de observatie
-se invita bolnavul sa coboare si se ajuta bolnavul sa se incalte
-bolnavul este condus pana la pat, asezat in pozitie comoda si invelit.
Observatie! in cazul pacientilor imobilizati la pat masurarea inaltimii se face cu
ajutorulunei bande metrice avand in vedere ca bolnavul sa fie perfect in decubit
dorsal.

10. MASURAREA SI NOTAREA GREUTATII CORPORALE

A BOLNAVULUI ADULT:

Scop: aprecierea starii de nutritie a bolnavului,stabilirea necesitatilor calorice

aleorganismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea evolutiei
bolilor.
Indicatii: determinarea masei corporale este necesara la toti bolnavii internati inspital,
cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este contraindicata.
Contraindicatii:
o bolnavii cu infarct miocardic,
o tromboflebite,
o cei cutraumatisme,
o hemoragii,
o stari de soc.
Materiale necesare:
cantar
foaia de temperatura.
Tehnica:
- se pregatesc materialele necesare
- se anunta bolnavul sa nu manance
- bolnavul este rugat sa urineze
- se verifica indicatorul mobil al cantarului
- se invita bolnavul sa urce pe cantar

- se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza masacorporala in foaia de

temperatura
- se invita bolnavul sa coboare de pe cantar si va fi condus pana la pat, instalat in
pozitie cat mai comoda.
- se reorganizeaza locul de munca, spalarea pe maini.

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

EXPLICATII LA FOAIA DE TEMPERATURA

- TEMPERATURA - Se inregistreaza cu pix albastru , linie continua - Valorile
rubricilorcalculandu-se din 2 in 2 ( 36,2 ; 36,4; 36,6; 36,8, 37 ).
- PULS PERIFERIC - Se inregistreaza cu pix rosu, linie continua - Valorile rubricilor
calculandu-se din 4 in 4 ( 60/64/68/72/76/80) - Valori Normale puls : 60- 80 Tahicardie &#x2013; valori mai mari decat valoarea normala - Bradicardie &#x2013;
valori mai mici decat valoarea normala.
- PULSUL CENTRAL - Se inregistreaza cu pix rosu , linie intrerupta - Valorile
rubricilor calculandu-se din 4 in patru ( 60/64/68/72/76/80) - Valori Normale puls :
60- 80 - Tahicardie &#x2013; valori mai mari decat valoarea normala - Bradicardie
&#x2013; valori mai mici decat valoarea normala.
- RESPIRATIE - Se inregistreaza cu pix verde sau albastru , linie continua - Valorile
rubricilor calculandu-se din 1 in 1 ( 10, 11, 12, 13, 14, 15 ) - Valori normale : 16-18
respiratii / min barbati ; 18-20 femei respiratii /min - Tahipnee &#x2013; valori mai
mari decat valorile normale - Bradipnee &#x2013; valori mai mici decat valorile
normale.
- TENSIUNEA ARTERIALA - Se inregistreaza cu rosu , hasurandu-se suprafata
cuprinsa intre TA max si TA min - Valori normale : TA max 115-140 TA min 75-90 Hipertensiune HTA &#x2013; valorile mai mari decat valorile normale - Hipotensiune
hTA &#x2013; valorile mai mici decat valorile normale
- DIUREZA - Se capteaza urina intr-un recipient - Se reprezinta cu un patrat hasurat
albastru , linia de sus reprezentand valoarea ( se traseaza o linie pt dimineata si seara )
- Valori normale : 1000 &#x2013; 1400 ml/ 24 h femei ; 1200 &#x2013; 1800 ml/24h

barbati - Poliurie &#x2013; valorile mai mari decat VN - Oligurie &#x2013; valori
mai mici decat VN,
- EXPECTORATIA - Se inregistraza identic cu diureza , culoare fiind rosu - Valoarea
normala este 0 !
- SCAUNUL - Nu se reprezinta grafic - Se inregistreaza o cifra ce reprezinta
nr.scaunelor , urmata de un semn specific formei scaunului ( normal | ; moale / ;
diareic - ; puroi P; mucus X ; grunjos Z, melena M, fecaloid F , sange rosu S )
- VARSATURI - Se inregistreaza cu o cifra incercuita ( &#xA9; in loc de litera se scie
cifra ) cifra reprezentand nr.varsaturilor , culorile avand urmatoarele semnificatii :
albastru &#x2013; ALIMENTAR ; verde-BILIOS ; rosu - SANGE
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Evaluarea functiilor vitale.

Evaluarea functiilor vitale

Functiile vitale:

Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura

Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala

Cand se masoara functiile vitale

Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane

Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca

Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic

Inainte si dupa interventii chirurgicale

Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului

respirator si cardiovascular

Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile

vitale

Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale

Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare

Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic

Sa pregateasca psihic pacientul

Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale

Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta

Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise

Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea

pacientului

Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale

Masurarea si notarea respiratiei

Scop:

evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al apariiei

unor complicaii i al prognosticului

Elemente de apreciat

Tipul respiraiei
Amplitudinea micrilor respiratorii
Ritmul
Frecven

Materiale necesare

Ceas cu secundar
Creion de culoare verde / pix cu past verde

Interveniile asistentei

Aeaz pacientul n decubit dorsal , fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat

Plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui

Numrarea inspiraiilor timp de un minut

Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie
orizontal a foii reprezint o respiraie)
Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei
in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile
respiraiei:
Ex. Rs = 20 resp/min
Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla
observare a micrilor respiratorii

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos

i este sincron cu sistola ventricular.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare.
Se apreciaz:
Ritmul
Amplitudine
frecvena
Celeritatea
Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un
plan osos:
a.temporal_superficial (la copii)
a.carotid
regiunea apical (vrful inimii)
a.humeral
a.radial
a.femural
la nivelul regiunii poplitee(n spatele genunchiului)
a.tibial
a.pedioas

Materiale necesare:

pix culoare roie

ceas cu secundar
Tehnica
pregtirea psihic
se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu vrful degetelor asupra peretelui arterial pn la
perceperea zvcniturilor pline ale pulsului
se numr pulsaiile timp de 1 minut
Consemnarea valorii obinute
se face printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal
reprezint 4 pulsaii.
i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei. n
unele documente se noteaz cifric.
Interpretare
Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.
modificri de ritm al pulsului:
puls aritmic = pauze inegale ntre pulsaii
puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz
Amplitudinea (volumul)

este determinat de cantitatea de snge existent n vase

este mai mare cu ct vasele sunt mai aproape de inim

la arterele simetrice, volumul pulsului este egal

modificri de amplitudine a pulsului

puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvena

n.n.

130-140 p/m

copil mic

100-120 p/m

la 10 ani

90-100 p/m

adult

60-80

vrstnic

>80-90 p/m

p/m

modificri de frecven a pulsului

tahicardie = creterea frecvenei pulsului
bradicardie = scderea frecvenei pulsului
Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile.

Masurarea si notarea tensunii arteriale

TA reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali.

Scop: evaluarea fciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena
determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
elemente de evaluat -se msoar tensiunea arterial sistolic(maxim) i cea
diastolic(minim
loc de msurare
artera humeral
a.radial(electronic)
Materiale
tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

stetoscop biauricular
tampon de vat
alcool
pix de culoare roie

metode
auscultatorie
palpatorie
oscilometric
Tehnic
metoda auscultatorie

pregtire psihic
repaus timp de 5 minute
se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul fiind n extensie
se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar
a manetei
se introduc olivele stetoscopului n urechi
se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia
zgomotelor pulsatile
se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se
aude primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reine
valoarea indicat continundu-se decomprimarea pn cnd zgomotele
dispar(tensiunea arterial minim)
metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;

se utilizeaz n cazuri deosebite cnd nu avem la ndemn un stetoscop

valorile se determin nregistrnd val. indicat pe cadranul manometrului n momentul
n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivalnd cu tens. max.
valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect n realitate
metoda oscilometric
Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic i par
de cauciuc.
Maneta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde
pulsaiile se transmit la manometru.
Pregtirea bolnavului
Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor
Bolnavul este culcat n repaus cu cel puin 15min nainte de msurare
Se descoper membrele superioare sau inferioare
Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe membrul de examinat
Tehnica
Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic.
Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 n 10 cu citiri succesive pn se gsete valoarea
maxim a amplitudinii care se numeste indice oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte variabile
Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena dintre 2 regiuni
simetrice care nu trebuie s depeasc 2mmHg
Valori normale

Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg

Copii: 91-110 / 60-65 mmHg

Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg

Valori peste cele normale -hipertensiune.HTA

Valori sub cele normale -hipotensiune. hTA

notare
se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontala de culoare
rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
n alte documente medicale se noteaz cifric.

Masurarea si notarea temperaturii

Scop

evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza

Locuri de masurare
axila,
plica inghinala,
cavitatea bucala,
rect, vagin

Materiale necesare
termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)
tampoane de vata si comprese sterile
tava medicala
lubrefiant
alcool medicinal
ceas
Interventiile asistentei

pregatirea materialelor langa pacient

pregatirea psihica a pacientului
spalarea pe maini
se sterge cu o compresa cu alcool, se scutura
pentru masurarea in axila
se asaza pacientul in DD sau in pozitie sezand
se ridica bratul pacientului
se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui
daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in aceasta
pozitie de catre asistenta
termometrul se mentine timp de 10 min-pentru termometrul maximal
temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi
de grad mai joasa decat cea centrala
pentru masurarea in cavitatea bucala
se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a arcadei
dentare
pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
se mentine termometrul timp de 5 min
masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti
agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin 10 min
inainte de determinarea temperaturii
pentru masurarea rectala
se lubrefiaza termometrul
se aseaza pacientul in DL, cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-i
intimitatea

se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare

termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in DD, cu picioarele ridicate sau in DV
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5 grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu
afectiuni rectale

pentru masurarea in vagin

se urmareste aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul in
vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu
o compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct pe verticala, corespunzator datei si timpului zilei, socotind, pentru
fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
interpretarea curbei termice
in mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre
orele 18-19
pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si
termometre electronice

temperatura prezinta oscilatii fiziologice:

in timpul zilei de 0,5 -1 grd C; temp dimineata intre orele 4-5 ; si intre orele 9-10
a.m. si seara 16-20
la tineri seara este mai ridicata
in sarcina, in prima jumatate a menstrei este crescuta temperatura
in timpul desfasurarii unor activitati; efort fizic, digestie etc
temperatura prezinta oscilatii patologice: hipotermie , hipertermie
valori normale
n.n. i copil mic

36,1-37,8 C

adult

36-37 C n axil

vrstnic

35-36 C

temp. < 36 C : hipotermie

37-38 C subfebrilitate
38-39 C febr moderat
39-40 C febr ridicat
Peste 40 C hiperpirexie
Tipuri de febra

Febra continua este o febra ridicata in care diferenta dintre temperatura

matinala si cea vesperala timp de mai multe zile nu depaseste 1 grad C.

Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate

dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub
37 grade C

Febra remitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata

si seara,inperioada de stare a bolii,cele mai mici valori nu scad sub 37 grade C
(septicemii,supuratii pulmonare)

Febra recurenta-perioade febrile de 4-6zile ce alterneaza cu perioade de

afebrilitate de 4-6zile,trecerile facandu-se brusc

Febra ondulanta-perioade febrile ce alterneaza cu perioade afebrile,trecerea

facandu-se lent

Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata
decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde
si inflamatii cavitare.

Termometrul tip suzeta.

Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici.

Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta
obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se
pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute. Pentru a
compara aceasta citire cu cea masurata rectal, Bulbul suzetei se va curata foarte bine
dupa fiecare folosire

Masurarea Si notarea diurezei

Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore.

Scop:
Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor
mbolnviri
Cunoaterea volumului diurezei
Efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total de
urin emis
Urmrirea bilanului circulaiei lichidului n organism = bilanul lichidul (intrri
ieire).
Materiale necesare
se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap
distilat (pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza orice
borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de
leucoplast
se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra
procedeului
colectarea ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin n ziua urmtoare, la
aceeai or
Pentru o determinare corect
1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la
prima emisie, se arunc
2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi, la
aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie

golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare

pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat, cristale
de timol
recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se
ine la rcoare i ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei
dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor
pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaz urina din 24 de ore

pentru examene chimice-se recolteaz 100ml de urin

Notarea diurezei
Diureza se noteaz zilnic n foaia de temperatur a pacientului
prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective
spaiul dintre dou linii orizontale a foii de temperatur corespunde la 100 ml de urin
cantitatea de urin eliminat n 24 de ore, n mod normal, este de aproximativ 1500 ml
Se noteaza in foaia de temperatura:
-

cantitatea de lichide ingerate;

cantitatea de lichide pierdute prin transpiratie, diaree;

graficul evolutiei greutatii corporale.

Interpretarea rezultatelor
Cantitatea urinei
valori fiziologice normale femei = 1.000-1.400 ml/ 24 ore; barbati = 1.200-1.800
ml/24 ore;
valori patologice poliurie = peste 3.000 ml/24 ore
-oligurie = sub 1.000 ml/24 ore
-anurie = absenta urinei in vezica;<50ml
Calitatea urinei:
culoarea normal = galben deschis -urina diluata;
= brun inchisa urina concentrata
-patologic = brun inchisa + spuma icter;
= rosie deschisa pana la rosie bruna hematurie;
-fiziologic = albastru-verde tratament cu albastru de metilen;
= cafeniu rosu- brun-negru tratament cu chinina sau acid salicilic;

miros amoniacal in fermentatia alcalina

- aromatic de fructe in diabet;
aspectul normal clar transparent;
-patologic tulbure
Se vor observa tulburarile de mictiune:
polakiurie = mictiuni frecvente, cu cantitati mici;
ischiurie sau retentie de urina = imposibilitatea de a urina;
disurie = eliminarea urinei cu dificultate si dureri;
enurezis = pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copii cu
tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani);
nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea
de urina emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii.
hematurie

Notarea scaunelor

Notarea scaunelor in foaia de temperature se face prin semne conventionale

Normal=I (linie verticala)
Moale=/ (linie oblica)
Diaree (apos)= - (linie orizontala)
Mucus=X
Puroi=P
Sanguinolent=S
Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul total
urmat de semnul conventional respective.Ex 12-

Masurarea greutatii si inaltimii corporala

Scop:

- aprecierea starii de nutritie a pacientului

- stabilirea necesitatilor calorice
-stabilirea dozei terapeutice de medicament
-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea active este
contraindicate
Contraindicatii
-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme
Materiale necesare:
- cantar antropometric,taliometru
Pregatirea pacientului:
- se anunta sa nu manance
- pacientul isi goleste vezica urinara
Masurarea greutatii

- se verifica functionalitatea balantei

- se imobilizeaza acul balantei
- se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
- se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
- se citesc valorile obtinute
- se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se
conduce la salon
- se noteaza greutatea in foaia de temperature

Masurarea inaltimii
-se solicita pacientului sa se descalte
-se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept
-se coboara cursorul pana la vertex
-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate
-se invita sa coboare
-se ajuta sa se incalte
-este condus la pat
Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol

cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi

cantar aceeasi vestimentatie cantaririi anterioare

Observarea si notarea varsaturilor

v pregtire materiale
-2 tvie renale curate i uscate
-pahar cu soluie aromat
-muama, aleza
v pregatire pacient
- psihic: va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
- fizic: - se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral
- se aeaz sub cap un prosop sau n jurul gtului
- se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muama si aleza
v Executie

se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)

i se ofer tvia renal sau o susine asistenta

sprijin fruntea bolnavului

dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale va fi sftuit s-i

comprime uor cu palma plaga operatorie

dup vrstur se ndeprteaz tvia

i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura (arunc n alt tvi).

v ngrijirea ulterioar a pacientului

se terge gura pacientului

se ndeprteaz materialele folosite

se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper

se aerisete salonul

se supravegheaz pacientul n continuare

v Pregtirea produsului pentru examen de laborator

se completeaz buletinul de recoltare

se trimite produsul la laborator

Observarea varsaturilor

Frecventa : - ocazionale,frecvente,incoercibile
Orarul: - matinale,postprandiale,tardive
Cantitatea : - se va masura cantitatea in 24 de ore pentru starea bilantului hidric
Continutul alimentare,mucoase,apoase,fecaloide,,biliare,purulente,sanguinolente
Culoarea: - galbena/verzuie,rosie(hematemeza),galben murdar,bruna(aspect zat
de cafea)
Miros: - fad,acru,fecaloid,ranced
Forta de proiectie: brusc, in jet, fara efort, fara greata
Simptomele care insotesc varsatura : - dureri
abdominale,greata,salivatie,cefalee,transpiratii reci,tahicardie,deshidratare

Notarea propriu-zisa in foaia de observatie:

- fiecare varsatura se noteaza cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs

varsaturile alimentare culoare albastra

varsaturile bilioase culoare verde

varsaturile sanguinolente culoare rosie

- daca sunt foarte frecvente se va nota nr lor in ziua respectiva

Observarea si notarea expectoratiei

n Definitie - Sputa reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile
respiratorii prin tuse.
n Scop obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira
diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare
n Materiale :recipient gradat de unica folosinta cu capac,pix rosu

n Pregatirea bolnavului

se anun i i se explic necesitatea examinrii

se instruiete s nu nghit sputa

s nu o mprtie

s expectoreze numai n recipientul dat

s nu introduc n vas i saliva

se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta

se va sprijini capul bolnavului daca este necesar

se observa cantitate,aspect,culoare

n notarea grafica se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu

culoare rosie ,identic cu diureza.

Observarea faciesului,a starii psihice,a reactivitatii generale si a somnului bolnavului

Scop ;in stabilira diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli;acestea
determina bolnavului un anumit comportament,tradus prin cateva
elementecare,impreuna cu caracteristicele lor,trebuie cunoscute pentru a fi appreciate
prin observatie .
n Expresia fetei bolnavului

fata anxioasa,cianotica-la bolnavii cu insuficienta circulatory grava

fata acoperita cu sudori reci,ochi infundati si inconjurati cu cearcane

albastre,nas ascutit,privire anxioasa(fata peritoneala)-in peritonita,ileus,alte

afectiuni abdominal grave

fata congestionata,agitate,cu oci sclipitori-in boli infectioase grave

fata tradeaza spaima-in boala Basedow

fata rotunda ,asemanatoare cu luna plina-in mixedem

trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor simuleaza un ranjet,fruntea

incretita adanc,intristata-in tetenos-ras sardonic

n Starea psihica a bolnavului

bolnavul isi pasreaza constienta

stare tifica-constienta tulburata,privirea absenta,sta in pat nemiscat-in formele

grave de febra tifoida

carfologie-stare tifica insotita de miscari automate,asemanatoare cu prinderea

mustelor din aer

obnubilatie bolnavul isi pastreaza starea de constienta,sesizeaza partial

evenimentele di jurul lui

sopor-hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte

puternici

apatie-dezinteres fata de mediu si persoana proprie

stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate,insensibilitate,poate fi trezit dar

nu raspunde la intrebari

somnolent-necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trezeste usor dar

adoarme imediat

delir stare de obnubilatie insotita de iluzii,halucinatii,hiperexcitatii-in boli

infectioase acute,afectiuni cerebrale,intoxicatii

n Somnul bolnavului

Somn linistit,odihnitor,fara intreruperi,neagitat

Somnolenta instalata dimineatain hepatita virala

Somnolent instalata imediat dupa alimentare-in insuficienta hepatica

Stare de insomnia-reala sau falsa-raportul dintre somn de zi si noapte inversat

Somn agitat cu intreruperi repetate(dureri fe foame,diaree,,necessitate de

mictiune,star de tensiune nervoasa)

n Durerea

intensitate mica,suportabila-dureri articulare reumatismale

durere de mare intensitate-colica biliara,renalaetc

spontana sau provocata prin palpare se poate define ca

jena,rupture,sfasiere,tensiune,arsura

de durata-de la cateva ore la cateva zile,in functie de cauza,avand character de

permanenta sau intermitanta

localizarea si iradierea-in ulcerul gastric sau duodenal durerea iradiaza din

epigastru in spate;in colelitiaza in hipocondrul drept;in apendicita acuta in fosa
iliaca dreapta etc

n Convulsiile si contractile

Contractia muscular= punerea intensiune sau scurtarea fibrelor musculare

Convulsia =succesiunea de contractii puternice involuntare a unor grupe

musculare

convulsii locale sau generale

convulsii clonice scurte

convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu character

permanent

Se va inregistra ora cand s-a produs,durata caracterul,localizare daca a aparut sponatan

sau in timpul somnului sau sub influienta unei excitatii,enervare,daca au fost insotite
de pierderea starii de constienta,tulburari sfincteriene etc.
n Parezele si paraliziile

pareza-scaderea functiei motorii musculare

paralizia-disparitia totala a functiei motorii muscular

paralizii periferice-scade tonusul muscular,miscarile passive se pot efectua cu

amplitudine mai mare

paralizii central-tonusul muscular ete pastrat sau chiar exagerat ,miscarile

pasive se pot executa cu amplitudine redusa

Se disting:

monoplegia-paralizia unui singur membru

hemiplegia-paralizia unei jumatati laterale a corpului

paraplegia-paralizia membrelor inferioare

tetraplegia-paralizia celor patru membre

Labels: Tehnici de nursing si investigatii.

No comments:
Post a Comment
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;