Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Functiile vitale:
Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura
Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala
Cand se masoara functiile vitale
Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane
Cand este internat intr-o unitate spitaliceasca
Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic
Inainte si dupa interventii chirurgicale
Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului
respirator si cardiovascular
Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile
vitale
1
Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale
Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare
Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic
Sa pregateasca psihic pacientul
Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale
Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta
Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise
Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului
Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale
2
Elemente de apreciat
-Tipul respiraţiei
-Amplitudinea mişcărilor respiratorii
-Ritmul
-Frecvenţă
-Zgomotele respiratorii
-Simetria miscarilor respiratorii
Materiale necesare
-Ceas cu secundar
-Creion de culoare verde / pix cu pastă verde
-Foaie de temperatura
-Carnetel propriu.
Intervenţiile asistentei
3
Ex. Rs = 20 resp/min
Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat
Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a
mişcărilor respiratorii.
Interpretare
Frecventa respiratiei (numarul de respiratii pe minut):
la nou nascut-30-50r/min
la 2ani-25-35r/min
la 12 ani-15-25r/min
adult-16-18/min
varstnic-15-25/min
Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex, varsta, pozitie,
mediul ambiant, clima, loc de munca etc.
In stare fiziologica curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si
pulsului. Amplitudinea-este data de volumul de aer care patrunde si se elimina din
plaman la fiecare respiratie.Din acest punct de vedere respiratia poate fi profunda sau
superficial. Ritmul –reprezinta pauzele egale dintre respiratii;respiratia este ritmica
Zgomotele respiratorii-normal respiratia este linistita;in somn devine mai
zgomotoasa
Simetria miscarilor respiratorii-ambele emitorace prezinta aceeasi miscare de
ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.
Tipuri de respiratie:
-costal superior-intalnit la femeie,prin ridicarea partii superioare a cutiei
toracice,datorita maririi diametrului anteroposterior in timpul inspiratiei
-costal inferior,intalnit la barbat,prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice
-abdominal-la copii si varstnici prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice
4
Repiratie normala
Patologic:
Dispnee =dificultate de a respira, sete de aer (modificarea unuia sau mai multor parametri
respiratori:frecventa,ritm,amplitudine)
Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de
dispnee:
Tahipnee-dispneea cu acelerarea ritmului respirator ,frecventa respiratorie peste limita
normala
Bradipnee –dispneea cu rarira ritmului respirator,frcventa respirarorie sub limita normala
Dispneea Cheyne –Stokes se caracterizata prin alternanta de polipnee neregulata ca
amplitudine, cu apnee care poate dura 10-30 de secunde(creste amplitudinea si frecventa
ajungand pana la maxim,apoi scad treptat urmata de apnee si ciclul se reia) Apare in
ateroscleroza sistemica, hipertensiunea intracraniana, hemoragii cerebrale, tumori.
5
in starile de acidoza diabetica
Oximetria
determina saturaţia în oxigen a sângelui periferic şi frecvenţei (eventual formei) pulsului
periferic.SaO2= raportul dintre conţinutul total în O2al hemoglobinei şi capacitatea potenţială maximă
a Hb de transport a oxigenului
6
Normal Sa O2= 97 - 100 %
sub Sa O2 94% = hipoxemie; pacientul necesită oxigenoterapie
7
celeritatea
Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un
plan osos:
Artera :
temporala superficială (la copii)
carotida
regiunea apicală (vârful inimii)
humerală
radiala
femurală
poplitee(în spatele genunchiului)
tibială
pedioasă
8
Materiale necesare:
pix culoare roşie
ceas cu secundar
foaie de temperatura, carnetel propriu
Tehnica
pregătirea psihică
se asigură repaus fizic şi psihic 10-15 minute
spalare pe maini
se reperează şanţul radial pe extremitatea distală a antebraţului, în continuarea policelui.
se poziţionează degetele palpatoare pe traiectul arterei şi cu ajutorul policelui se
îmbrăţişează antebraţul.
se exercită o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor (index, mediu şi
inelar) de la mâna dreaptă şi se percep zvâcniturile pline ale pulsului.
se numără zvâcniturile percepute urmărind secundarul cronometrului timp de un minut
Interpretare:
Ritmul – pauzele dintre pulsaţii sunt egale, pulsul este ritmic.
Modificări de ritm al pulsului:
puls aritmic = pauze inegale între pulsaţii
puls dicrot = se percep două pulsaţii, una puternică şi alta slabă, urmată de pauză
Amplitudinea (volumul)
este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase
este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
Modificări de amplitudine a pulsului:
puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil
puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvenţa
10
Nou nascut 130-140 pulsatii/minut
copil mic 100-120 pulsatii/minut
la 10 ani 90-100 pulsatii/minut
adult 60-80 pulsatii/minut
vârstnic >80-90 pulsatii/minut
Sfigmograma=inregistrarea grafica a pulsului
11
Tensiunea arteriala reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare
Factorii care determina tensiunea arteriala:
-debitul cardiac
-forta de contractie a inimii
-elasticitatea si calibrul vaselor
-vascozitatea sangelui
12
Elemente de evaluat
tensiunea arterială sistolică (maximă)
tensiunea arterial diastolică (minimă)
Loc de măsurare
-artera humerală
-artera radială (electronic)
Materiale necesare
-tensiometru (Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
-stetoscop biauricular
-paduri, alcool
-pix de culoare roşie, foaie de temperatura, tavita renala,carnetel propriu
-oscilometru Pachon
Metode
-auscultatorie
-palpatorie
13
Tehnică
metoda auscultatorie
-pregătire psihică
-repaus timp de 15 minute
-se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,sprijinit si in extensie
-se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a
manşetei
-se introduc olivele stetoscopului în urechi
- Cu mâna dreaptă se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc,
până la dispariţia zgomotelor pulsatile.
- Privind manometrul, se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea
supapei, până când se percepe primul zgomot arterial - care reprezintă valoarea tensiunii
arteriale maxime.
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnată
- Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice .
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul
în care zgomotele dispar , aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă.
Se îndepărtează manşeta de pe braţ.
14
Interpretare
Optimă sub 120 / 80
Normală 120-129/ 80-84
Normal înaltă 130-139 /85-98
HTA grad I (uşoară) 140-159/ 90-99
HTA grad II (moderată) 160-179/ 100-109
HTA grad III (severă) peste 180 /110
Notare
-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontala de culoare
rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
-în alte documente medicale se notează cifric:Ex.TA=130/70mmHg.
Ex. TA=130/70mmHg;TA=140/90mmHg;TA=125/75mmHg
metoda palpatorie
-determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
-se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
15
-valorile se determină înregistrând valoarea indicată pe cadranul manometrului în
momentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tensiunea
maxima.
valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
16
Definitie
Mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a conserva
o temperatura la un grad aproximativ constant,pentru a-si mentine starea de bine.
Termoreglare =echilibrul dintre temogeneza si termoliza
Termogeneza =producere de caldura
Termoliza =pierdere de caldura
Scop
Descoperirea unor modificari patologice ale valorii temperaturii corpului.
Locuri de masurare
cavitati semideschise:axila,plica inghinala, cavitatea bucala,
cavitati inchise:rect, vagin
Materiale necesare
-termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)
-tampoane de vata si comprese sterile
-tava medicala
-lubrefiant
-alcool medicinal
-ceas
17
Interventiile asistentei
pregatirea materialelor langa pacient
pregatirea psihica a pacientului
spalarea pe maini
se sterge termometrul cu o compresa cu alcool, se scutura
pentru masurarea in axila
se asaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand
se ridica bratul pacientului
se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel
cu toracele
se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara
a toracelui
daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in
aceasta pozitie de catre asistenta
termometrul se mentine timp de 10 minute(pentru termometrul maximal)
temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu
4 - 5 zecimi de grad mai joasa decat cea centrala
pentru masurarea in cavitatea bucala
se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa
aarcadei dentare
pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
se mentine termometrul timp de 5 min
masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti
agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;
pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin
10 min inainte de determinarea temperaturii
18
pentru masurarea rectala
se lubrefiaza termometrul
se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,
asigurandu-i intimitatea
se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare
termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii
se mentine termometrul 3 min
copiii mici sunt asezati in decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau in decubit
ventral
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate,se
sterge cu o compresa
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se scutura,se spala se dezinfecteaza si se pastreaza in ambalajul sau.
temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5
grade
masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei
cuafectiuni rectale
19
pentru masurarea in vagin
se urmaresc aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul
in vagin
este contraindicata in bolile aparatului genital
valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara
dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate,
sesterge cu o compresa sterila
se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
se spala termometrul, se scutura
se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:
notarea unui punct albastru, corespunzator datei si timpului zilei, socotind,
pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad
se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice
in alte documente medicale se noteaza cifric
valori normale
n.n. şi copil mic -36,1-37,8 ºC
adult - 36-37 ºC în axilă
vârstnic - 35-36 ºC
In mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre
orele 18-19.
Pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si
termometre electronice
Temperatura este influentata de varsta,alimentatie,activitate,variatie diurna
,sex,clima,anxietate,emotii etc
-in timpul activitatii musculare foarte intense temperatura corpului poate creste cu
2,2-2,7 grade C
20
-ingestia de alimente,in special proteinele ridica temperatura corpului
-temperatura corpului variaza in functie de ora zilei;este minima intre orele 3-5
dimineata(remisiune matinala)datorita diminuarii proceselor metabolice in timpul
somnului;este maxima seara intre orele 18-23(exacerbare vesperala);valorile matinale
sunt cu 0,5 grade C mai mici decat vesperale.
-la femei temperatura corporala inregistreaza valori peste 37 gradeC in a doua
jumatate a ciclului menstrual,in timpul ovulatiei.
-emotiile puternice pot determina o crestere a temperaturii corporale.
-climatul cald determina cresterea temperaturii corporale,climatul rece determina
scaderea temperaturii corporale.
Valori patologice
hipotermie –scaderea temperaturii corpului sub valorile normale(sub 36 grade
C la adult)
hipertermie-cresterea temperaturii peste valorile normale(peste 37 grade C la
adult):
- 37-38 ºC subfebrilitate
- 38-39 ºC febră moderată
- 39-40 ºC febră ridicată
- Peste 40 ºC hiperpirexie
21
Tipuri de febra
Febra continua=mentinerea temperaturii corporale in perioada de stare a bolii
peste 37gradeC ,cu diferenta de sub 1 grad C intre valorile inregistrate
dimineata si seara.
Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate
dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub
37 grade C .
22
facandu-se lent.
Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata
decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde
si inflamatii cavitare.
23
Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta
obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se
pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute.Bulbul
suzetei se va curata foarte bine dupa fiecare folosire
24
de urină emisa
-urmărirea bilanţului lichidian(ingesta – excreta).
Materiale necesare
-se pregătesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu
apă distilată (pentru a nu modifica compoziţia urinei) şi acoperite; se poate utiliza
orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi
de leucoplast
25
pe 24 ore,data,analizele cerute.
-după golirea recipientului, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor
Notarea diurezei
-se noteaza graphic cu albastru sub forma unei coloane care se hasureaza in partea
superioara
-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml urina
-la un grad de temperatura coresund 500 ml
-cifric se noteaza in rubrica corespunzatoare diurezei
Caracteristici normale ale urinei :
frecventa:
-nou nascut-mictiuni frecvente
-copil-4-5/zi
-adult-5-6/zi
-varstnic-6-8/zi
cantitatea
-nou nascut=30-300ml/24h
-copil:500-1200ml
-femei:1000-1400 ml/ 24 ore;
- barbati: 1200-1800 ml/24 ore;
culoare
– normal :galben deschis -urina diluata;
brun inchisa – urina concentrate
miros
-de bulion urina proaspata
-amoniacal – in fermentatia alcalina
aspectul
26
- clar transparent;
densitate:1015-1025
Ph-ul:4,5-7,5 usor acid
Interpretarea aspectelor si valorilor patologice:
Tulburari de cantitate:
-poliurie = peste 2500ml/24 ore
-oligurie = se defineşte ca moderată (cu valori de 700-800 ml/zi) sau severă (cu
valori în jur de 500 ml/zi
27
-hiperstenurie-densitate crescuta a urinei(urina concentrate)
-hipostenurie-densitate mica(urina diluata)
-izostenurie-urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceeasi valoare
indiferent de regim
Elemente de observatie:
1. Frecventa :
Valori normale
1-2 scaune/zi = normal
Valori patologice :
3-6 scaune/zi = diaree in enterite si enterocolite
28
20-30 scaune/zi = sindrom dizenteric
scaun la 2-4 zile = constipatie
suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS
2. Orarul
Normal-ritmic :la aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare
Patologic -pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree
3. Cantitatea
4. Consistenta:
Patologic :
Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie);
29
consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de o cantitate de scaun
semilichid sau lichid)
5. Forma :
Patologic :
Normal-bruna
Pathologic :
30
7. Mirosul :
Normal-fecaloid
Pathologic :
8. Aspectul :
Pastos-omogen (normal)
Pathologic :
9. Elemente patologice :
31
-Normal=I (linie verticala)
-Moale=/ (linie oblica)
-Diaree (apos)= - (linie orizontala)
-Mucus=X
-Puroi=P
-Sanguinolent=S
Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul
total urmat de semnul conventional respective.Ex 12-
a. normal
32
Observarea si notarea varsaturilor
Voma (varsatura)=act reflex prin care se elimina brusc,prin gura continutul stomacal
Pregătire materiale
Pregatire pacient
33
- psihic: va fi încurajat şi susţinut în timpul vărsăturii
- fizic: - se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,
semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).
Executie
• se îndepărtează proteza dentară (când este cazul)
• se aeriseşte salonul
34
• se completează buletinul de recoltare
Observarea varsaturilor
Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)
Orarul
-matinale -dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale -precoce dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma
alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric
complicatcu stenoza pilorica)
Cantitatea:
- In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate
reduce la cativa zeci de ml.
Continutul:
35
sanguinolente (Hematemeza)
Culoarea:
Mirosul:
Forta de proiectie:
brusc,
in jet,
fara efort,
fara legatura cu alimentarea,
fara greata;
durere abdominala,
greata,
salivatie
cefalee
transpiratii reci,tahicardie
36
deshidratare
Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica
speciala a foii de temperatura:
Definitie
Sputa (expectoratia)reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile
respiratorii prin tuse.
Scop
37
obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira
diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare
Materiale necesare :
-recipient gradat de unica folosinta cu capac,cutie Petri ,porttampon,tavita
renala,pix rosu.
Pregatirea bolnavului
se anunţă şi i se explică necesitatea examinării
se instruieşte să nu înghită sputa
să nu o împrăştie
să expectoreze numai în recipientul dat
să nu introducă în vas şi saliva
se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta
se va sprijini capul bolnavului daca este necesar
se observa cantitate,aspect,culoare
Notarea grafica
Se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic
cu diureza.
Curatirea mucoasei bucale:
38
Observarea calitatilor sputei:
Culoarea
Mirosul
Consistenta
o spumoasa,
o aerata,
o gelatinoasa,
o viscoasa,
o lichida
Forma
39
o perlata - in astm bronsic
o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)
o mulaje bronsice
Cantitatea sputei
40
Masurarea greutatii si inaltimii corporala
Scop:
- aprecierea starii de nutritie a pacientului
- stabilirea necesitatilor calorice
-stabilirea dozei terapeutice de medicament
-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea activa este
contraindicata
Contraindicatii
-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme
Materiale necesare:
- cantar antropometric,taliometru
Pregatirea pacientului:
- se anunta sa nu manance
- pacientul isi goleste vezica urinara
41
Efectuare
42
-este condus la pat
Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol
cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi
vestimentatie cantaririi anterioare
43
Exista afectiuni al caror facies este atat de caracteristic incat simpla privire a
pacientului poate stabili diagnosticul
44
lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoasă localizată pe nas si la
nivelul pometilor)
45
Facies sardonic- trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor
simuleaza un ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras
sardonic
46
caracteristicile sunt șterse, estompate.
Facies alcoolic
47
Facies casectic
48
facies parkinsonian sau de ―mască‖ (boala Parkinson): facies
inexpresiv,privire fixă, clipitul foarte rar,•
49
partial evenimentele di jurul lui
Somnul bolnavului
Durerea
50
durere de mare intensitate-colica biliara,renala etc.
1 – hipocondru drept şi stâng;2 – flanc drept şi stâng;3 – fose iliace dreaptă şi stângă;4 –
epigastru;5 – mezogastru(zona ombilicală);6 – hipogastru.
Convulsiile si contractile
51
convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu
character permanent
Parezele si paraliziile
Se disting:
52