12. PARTICIPAREA LA PUNCII ( Dr.

Felicia Marc)
PUNCIA este operaiunea prin care se ptrunde ntro cavitate natural sau

patologic sau ntrun organ parenchimatos (ficat, splin, pancreas) cu ajutorul unui ac sau trocar, traversnd esuturile n scopul extragerii unui lichid normal sau patologic sau a unui fragment de esut. Lichidul extras din seroase: pleur (plmni), pericard (inim), peritoneu (cavitatea abdominal) este ntotdeauna de origine patologic. Puncia este efectuat pentru s tabilirea existenei de lichid i examinarea lichidului (= PUNCIA EXPLORATORIE) ; atunci cnd n urma punciei nu se obine nici un fel de lichid, avem aa numita PUNCIE ALB Reguli generale: - Pregtirea psihic; - Instrumentele vor fi perfect sterilizate; - Minile celui care lucreaz cu mnui speciale, sterile; - Dezinfecia perfect a regiunii ce urmeaz a fi punctat; - Cavitile puncionate vor fi evacuate ntotdeauna lent pentru prevenirea eventualelor accidente, hemoragii (oc). - Anestezie local ntotdeauna pentru prevenirea reflexelor neurovegetative - Locul punciei se dezinfecteaz i se panseaz n condiii de asepsie perfect - Se noteaz n Foaia de observaie efectuarea punciei - Exist mai multe tipuri de puncie: o Puncie venoas; o Paracentez abdominal; o Toracocentez; o Puncie articular; o Puncie rahidian o Puncie sternal o Puncia organelor pentru biopsie; o Puncia unei colecii purulente. 1. PARACENTEZA ABDOMINAL (Puncia abdominal)

Este operaia de traversare a peretelui abdominal i ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar. Scop explorator, terapeutic: Pentru precizarea unui diagnostic; Ca metod de tratament, n ascitele masive se practic evacuarea lichidului abdominal care provoac tulburri de respiraie i circulatorii prin presiunea exercitat asupra diafragmului, a venei cave inferioare, provocnd edeme. Materiale necesare: Trus medical acoperit cu cmpuri sterile; Trocare de diferite dimensiuni; Sol. de novocain sau xilin pentru anestezie local Casolet cu comprese sterile, muama/ alez; Cearaf mare mpturit n 3/ ac siguran, pentru bandajarea abdomenului; Tvi renal; Vas gradat cu capacitate de 10 litri pentru colectarea lichidului; Casolet cu mnui sterile; Seringi 2 5 ml sterile; Sol. pentru dezinfecie local (alcool, tinctur de iod);

Eprubete cu dop; Bisturiu steril; Substane necesare pentru reacia RIVALTA; Catetere speciale; Sond steril pentru evacuarea urinei la bolnavii care prezint tulburri de miciune. Pregtirea instrumentelor: Pregtirea fizic i psihic a bolnavului: - i se explic necesitatea tehnicii; adopt poziia de decubit dorsal, pe marginea

patului - este invitat s urineze/ sau i se pune sonda vezical; - se pregtete patul cu muama/ alez/ cearaf mpturit n 3 Bolnavul este dezbrcat pn la bru i aezat la marginea patului. Medicul alege locul punciei, de obicei FOSA ILIAC STNG, Linia MONROE RICHTER (linia care uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara se mparte n 3; puncia se efectueaz la unirea treimii externe cu celelalte dou treimi) Se spal locul punciei cu ap i spun; Participarea la puncie: Splarea pe mini; Dezinfecia locului punciei cu alcool iodat; Aplicarea cmpului steril;

Medicul efectueaz anestezia local cu Xilin, precum i restul punciei - Se dezinfecteaz nc o dat locul; - Medicul introduce acul sau trocarul cu care va efectua puncia; - Se recolteaz probe sterile de lichid pentru laborator, 100/200 ml; - Se determin cantitatea - La captul trocarului se aplic un tub de cauciuc steril prin care se recolteaz lichidul ascitic n recipientul dinainte pregtit; - Asistenta urmrete starea general a bolnavului: faciesul, pulsul, respiraia; - Se supravegheaz viteza de evacuare a lichidului, aproximativ 1 litru/15 min. ! n general la prima paracentez abdominal nu se evacueaz mai mult de 4 5 l de lichid n aprox. 1 2 ore: - Se schimb poziia bolnavului uor lateral stnga pentru favorizarea evacurii; - Se extrage acul sau tocarul, se dezinfecteaz locul, se aplic pansament steril;

- Se nfoar cearceaful n jurul abdomenului bolnavului fixndu-l cu acul de siguran; - Se determin cantitatea, densitatea, lichidului extras; - Se face reacia RIVALTA; - Splarea pe mini; - Notarea n Foaia de observaie EFECTUAREA REACIEI RIVALTA ntr-un pahar conic se amestec 50 ml de ap distilat cu o pictur de acid acetic cu o pipet se adaug 1 2 picturi din lichidul extras prin puncie Interpretare: a) Reacia pozitiv = dac pictura se transform ntr-un nor, asemntor fumului de igar, lichidul este EXSUDAT (patologic) (apare n pleurezie, ascit) b) Reacia negativ = dac pictura cade n pahar sau la fundul paharului fr s se modifice aspectul soluiei rmnnd clar, lichidul este TRANSSUDAT ngrijire post tehnic: Dac operaia s-a efectuat n sala de tratament bolnavul, se transport cu cruciorul n salon; Bandajul se menine 5 6 ore; Dou ore bolnavul va fi supravegheat atent (plosc, respiraie, puls, temperatur, TA); Pansamentul se efectueaz n condiii de asepsie (total), perfect; Pregtirea probelor pentru laborator: o Se eticheteaz, se completeaz buletinele; o Se trimit ct mai repede la laborator; acolo se pot efectua investigaii suplimentare: examen citologic, bacteriologic, determinri biochimice: albumina, amilazele, glucoza, din lichidul de ascit, etc. o Reorganizarea locului de munc. Accidente: Colaps; Hematemez (vrsturi cu snge); Melen (scaun negru, cu snge digerat).

2. TORACOCENTEZA (PUNCIA PLEURAL) Puncia cavitii pleurale efectuat cu un ac steril

Scop: = EXPLORATOR stabilirea prezentei unei colecii de lichid pleural i a naturii acestuia TERAPEUTIC de evacuare a lichidului pleural, splarea cavitii pleurale i introducerea de anumite medicamente n cavitatea pleural.

Materiale necesare: Instrumentar: - seringi de 1 -2 ml - ace sterile pentru efectuarea anesteziei locale - 2 3 eprubete sterile etichetate, nchise cu vat sau dop de cauciuc pentru recoltarea probelor de laborator - Casolet cu cmpuri sterile - 2 3 seringi de 10 20 ml sterile

- 2 3 ace de 1 mm n diametru, 10 cm lungime, aparat de aspiraie POTAIN SAU DIEULAFOY - Recipient pentru colectarea lichidului aspirat Medicamente i soluii: - novocain 1,2 % sau xilin 1 2 fiole - alcool - tinctur de iod - atropin - morfin - medicamente analeptice i tonicardiace (pentru accidente) - leucoplast - ! acid acetic pentru reacia RIVALTA + ap distilat Accesorii: Muama Alez (pentru protejarea patului) Un cilindru gradat 500 1000 ml pentru msurarea lichidului extras Densimetru Cilindru de 100 ml Pregtirea materialelor: Pregtirea psihic i fizic a bolnavului: Cu or nainte de tehnic i se administreaz un sedativ la indicaia medicului i un analeptic pentru a-i scdea excitabilitatea general i a-i activa circulaia (atropin) Patul se protejeaz cu muama/alez Poziia este eznd i dezbrcat pn la bru ! Bolnavul este invitat s-i ridice membrul superior de partea care urmeaz s fie puncionat deasupra capului pn la urechea de partea opus pentru a se ndeprta ct mai mult spaiile intercostale. ! Locul punciei stabilit de ctre medic i anume: spaiile intercostale VII VIII, pe linia axilar posterioar. Asistenta A- supravegheaz pacientul. Asistenta B:- servete medicul cu instrumentele i seringile necesare + splarea pe mini. Participarea la puncie: Asistenta A: - linitete, ncurajeaz bolnavul

- i explic poziia bolnavului - i cere s-i rein reflexul de tuse eventual - supravegheaz faciesul, culoarea feei, respiraia, pulsul, orice manifestare neobinuit din timpul tehnicii Medicul efectueaz puncia; locul se dezinfectez cu tinctur de iod i se efectueaz anestezie local. Nu se scoate lichidul pleural dintr-o dat, ci se aspir treptat - lent; nu se evacueaz mai mult de 1000-2000 ml lichid pleural. Asistenta B - preia seringa plin cu lichidul pleural extras i l introduce n eprubetele sterile care vor fi trimise la laborator, dup care se continu aspiraia fie cu aparatul POTAIN sau cu aparatul DIEULAFOY. La lichidul pleural extras: se determin densitatea, natura lichidului exsudat sau transsudat prin metoda Rivalta, iar la laborator se pot determina: albumina, glucoza (din punct de vedere biochimic), se pot efectua examenul citologic i bacteriologic. Dup terminarea evacurii i - sau administrarea de medicamente intrapleural (antibiotice, hidrocortizon), medicul scoate acul, iar asistenta badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod i aplic un pansament steril, fixat cu leucoplast. ngrijire post-tehnic - bolnavul trebuie s fie dus cu cruciorul n salon - este supravegheat (funcii vitale, prezena i aspectul sputei); - locul punciei se ngrijete ca o plag n condiii de asepsie perfect; - i se administreaz lichide stimulatoare (ceai, cafea). Lichidul extras poate fi: - seros; - limpede; - tulbure: purulent (glbui sau verde); - chilos sau chiliform (albicios , lactescent); - murdar (brun, cenuiu cu miros respingtor); - hemoragic sau serohemoragic (roz sau rou intens); Complicaii: - hemoragii intrapleurale; - ruptur pleural-pulmonar; Accidente: - tusea pleural;

- lipotimie/colaps; - pneumotorax/rnirea plmnului; dac acul a fost manevrat brutal - edem pulmonar acut - EDPA (apare n urma decomprimrii brute); - ocul pleural; Apariia oricrui accident impune ntreruperea punciei i administrarea

medicamentelor prescrise de medic. 3. PUNCIA RAHIDIAN Reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertebre n spaiul intervertebral, la nivel lombar - puncie lombar sau suboccipital (puncie suboccipital) Scop: EXPLORATOR: - msurarea tensiunii LCR (lichid cefalorahidian) i recoltarea sa pentru investigaii de laborator - executarea mielografiei = radiografia de coloan vertebral efectuata cu substane de contrast sau aer TERAPEUTIC: - de decomprimare n urma sindromului de hipertensiune intracranian - introducerea diferitelor medicamente - anestezie local (rahianestezie) Materiale necesare: - masa acoperit cu cmp steril - 2,3 ace speciale pt puncie rahidiana cu lungime de 3-10 cm - 2,3 seringi de 2, 5, 10, 20 ml - alcool medicinal - alcool medicinal iodat - dou eprubete sterile sau dou medii de cultur - dou eprubete pentru recoltarea LCR aezate pe stativ - tvi renal - casolet cu comprese sterile - substan de contrast - pentru puncie rahidian exploratorie - medicamente antibiotice sau seruri pentru puncia terapeutic - anestezice - rahianestezice Pregtirea materialelor: Pregtirea fizic i psihic a bolnavului, i se explic metoda

- poziia decubit lateral: dr./stg, la marginea patului sau poziia eznd - bolnavul dezbrcat pn la bru - spatele se ncovoaie n form de arc - se exercit o uoar presiune asupra regiunii epigastrice dac este cazul - ! Mnui sterile LOCURILE PUNCIEI RAHIDIENE Puncia dorsal se efectueaz ntre vertebrele D6 - D7 sau puncia lombar, cea mai frecvent: D12 - L1 sau L4 - L5 (preferabil). - din poziia decubit lateral la marginea patului, bolnavul st n poziia ghemuit astfel nct vrful nasului s fie ct mai aproape s ating genunchiul iar spatele s fie arcuit n coco de puc - asistenta medical exercit o uoar presiune asupra regiunii occipitale i epigastrice dac este cazul: - locul se dezinfectez cu alcool iodat sau tinctur de iod - se izoleaz cu cmp steril - medicul alege locul i efectueaz puncia; el este servit cu sering pentru a aspira LCR. - se pot face nsmnri pe mediile de cultur - se pot introduce medicamentele sau anestezicele. Dup ndeprtarea acului, se badijoneaz cu tinctur de iod sau cu alcool iodat i se panseaz n condiii de asepsie perfect; - splarea pe mini; - pacientul este culcat n decubit dorsal 24ore - timp n care va fi alimentat la pat dup 6 ore; - pregtirea LCR pentru laborator: se efectueaz Reacia Pandy, se dozeaz albuminorahia, glicorahia, etc. Accidente: - ameeli; - tulburri vizuale; - cefalee; - gre, vrsturi, tuse; - hemoragii/dac persist, se repet puncia mai sus; - contractarea feei, gtului sau a uneia dintre grupele muchilor intercostali atingerea ramurilor nervilor spinali; - ocul reflex - duce la moarte prin