SEMIOLOGIE MEDICALA Curs 1 ANAMNEZA Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe anamneza , examenul clinic obiectiv , investigatii clinice si paraclinice.

Anamneza cuprinde totalitatea informatiilor pe care medicul le obtine de la pacient sau de la apartinatorii acestuia cu ocazia prezentarii la medic. Datele furnizate in cadrul anamnezei se refera la cauzele bolii (conditiile in care a aparut)la simptomatologie , evolutia bolii, terapia bolii si rezultatele acestei terapii. De exemplu : durerea in ulcerul gastric apare imediat dupa mancare , durerea in ulcer duodenal apare pe stomacul gol (ulterior tardiv la !" ore dupa ce stomacul se goleste). Durerea in angina pectorala de efort apare la efort fizic. #namneza! este o discutie intre medic si pacient (apartinator ).

Metode de anamneza $elatarea libera pe care o face pacientul % C&estionarea pacientului de catre medic cu intrebari tintite (fara a influenta raspunsul pacientului )% Combinarea celor doua metode% #namneza trebuie sa fie adaptata nivelului de cunoastere (si de inteligenta) a interlocutorului si veti folosi termeni potriviti. 'ermenii medicali utilizati de catre pacient trebuie insa luati ca atare dar cu anumita rezerva. 'oate informatiile continute vor fi trecute in foaia de observatie : document cu valoare stiintifica , medicala, si (uridica F.O.(foaia de observatie) cuprinde : datele pacientului , date personale , nume , prenume , varsta ,adresa #namneza )xamenul obiectiv *nvestigatii complementare si tratament cu fixarea diagnosticului si a evolutiei bolii +a sfarsit, ,o se inc&eie cu epicriza (rezumatul evolutiei intregii internari)%

Varsta -oli care apar frecvent la o anumita varsta% 1

 .ou nascut / !0/ de zile apar malfomatiile congenitale, icterul neonatal(infectii ale plagii ombilicale, consecinte ale suferintei fetale sau ale nasteriilor laborioase . 1erioada de sugar luna a 2!a pana la 1 an apar tulburari digestive datorita diversificarii alimentatiei. Copilul mic face toate bolile infecto!contagioase : varicela, rubeola ,$u(eola,Scarlatina,reumatism articular acut 3 $.#.#. intoxicatii care pot fi cu diferite substante sau medicamentoase% #dolescentul datorita dezec&ilibrului &ormonal specific varstei , poate sa faca primoinfectia tuberculoasa (tbc) c&iar daca este vaccinat% poate sa faca infectii cu streptococ beta&emolitic care duc la reumatism articular acut % de asemenea riscul intoxicatiei cu alcool , cafea, tutun. +a adulti frecventa crescuta la: bolile cardiovasculare cardiopatie isc&emica cronica , infarctul miocardic , 4'# (&ipertensiunea arteriala ), arteriopatie obliteranta cronica a membrelor inferioare , valvulopatii % boli digestive ulcer gastric, duodenal , cancer gastric, &epatita cronica , ciroza &epatica, litiaza biliara % boli respiratorii astm bronsic, pneumonii, -15C , bronsita cronica ,cancer bron&opulmonar +a varstnici apar boli ale diferitelor aparate si sisteme , de obicei intrincate % se tine cont de asocierea morbida a bolilor, pe primul plan este ateroscleroza cu multiple manifestari si prezenta neoplaziilor (cancerelor) care apar frecvent. Cancerul incepe sa apara de la copii , tineri , adolescenti sau adulti. Boli cu evolutie in functie de varsta : Oreonul aparut la barbati da sterilitate +a tineri , reumatismul articular acut duce la valvulopatii TBC-ul are o evolutie grava la copii si la varstnici Si diabetul zaharat tip 1 (copii si tineri ) are o evolutie grava fata de diabetul de tip 2 al adultului.

Sexul -oli intalnite mai des la femei : 1rintre valvulopatii : stenoza mitrala -oala $a6naud ,tromoflebita, astmul brosic, '-C, litiaza biliara , &ipertiroidismul , cistita, osteoporoza , cancerul mamar. -oli observate mai des la sexul masculin: Cardiopatie isc&emica, bronsita cronica , C-C (cordul pulmonar cronic), arteriopatia cronica obliterata a membrelor inferioare , cancerul bron&opulmonar , cancerul gastric , 2

 ciroza &epatica etanolica, litiaza renala , 7.#D 3glomerulonefrita acuta difuza, boala adisson si guta % La sexul feminin exclusiv 8ter : endometrita, patologia sarcinii , tulburari de ciclu menstrual , tumori uter! ovar, La sexul masculin exclusiv 4emofilia, bolile organelor genitale tumori de testicul , de penis, cancer de prostata.

Influenta lo ului de nastere dar si a domi iliului gusa epidemica este frecventa in zonele in care apa si solul este sarac in iod mai ales in zona noastra, in muntii apuseni zona me&edinti. alaria care se considera eradicata, apare frecvent in zone mlastinoase !efropatia interstitiara endemica si idiopatica! care apare in sud vestul tarii "arazitozele deosebit de importante care pot fi specifice unor anumite regiuni sau zone % )xista diferente intre mediul rural si mediul urban : La tara fac usor parazitoze, pneumonii ,sindrom diareic. La oras fac usor infarct miocardic, &ipertensiune arteriala , ulcer gastric, ulcer duodenal.

Im!li atiile !rofesiei in !atolo"ie Boli determinate de profesie: minerii faceau silicoza , antracoza pe acest fond , faceau usor '-C la tipografii vec&i si in fabricile cu prelucrare de plumb : fac intoxicatie cronica cu plumb 3 saturnism. Cei care lucreaza in industria petrolului 3 intoxicatie cronica cu afectarea maduvei 9acelarii, veterinarii vor face usor parazitoze care poarta numele de zoonoze Boli favorizate de profesie : 9eseriile cu stres ! contabil , sef, director toti pot sa faca infarct miocardic acut , 4'#, ulcer duodenal Cofetarii pot face diabet za&arat -armanii si ospatarii &epatita cronica, ciroza , etilism cronic Soferii 4'# 'elefonistele 4'#, nevroze , &ipoacuzie 9orarii bronsita cronica .evroza de suprasolicitare *n industria medicam urticarie, astm brosic 0

 Stomatologii , c&irurgii , coafezele varice $adiologii boala de iradiere , leucemie , cancere #gricultorii folosesc pesticide, fac intoxicatii accidentale sau profesionale cu pesticide. Aler"iile +a polen, la medicamente etc. #urs $ o IM%O&'AN'A #ON(II'I)O& (E VIA'A SI M*N#A +. A)IMEN'A'IA *giena alimentatiei .umarul de mese $itmul meselor 9odul de pregatire a lor

1rocentul din alimentatie a proteinelor, lipidelor , glucidelor : #portul crescut de glucide favorizeaza D: de ex : coefetarii #portul de proteine duce la modificarea p&!ului de ex la cura cu proteine faci acidoza #portul mare de lipide duce la dislipidemii si obezitate. $. #ONS*M*) (E 'O,I#E Al oolul *ntoxicatia acuta cu alcool : in primele faze apare euforia si relatiile interpersonale sunt usurate apoi etapa de betie acuta cu greata ,varsaturi ,cefalee si consumul cronic de alcool care duce la etilissm cronic care poate duce la polinevrita 3 il dor picioarele sau nu!si mai simte picioarele % ; duce la &epatita cronica toxicnutritional sau la ciroza &epatica alcoolica #lcoolicii fac usor tbc pulmonar datorita scaderii imunitatii , de asemenea in stare de ebrietate se produc accidente de munca sau fapte antisociale. Fumatul #ntoxicatia acuta cu nicotina #ntoxicatia cronica cu nicotina in care va duce la aparitia bolilor cronice pulmonare bronsita cronica tabagica , cancer bron&o pulmonar de 1< ori mai frecvent la fumatori 7rabeste arteroscleroza care duce la arteriopatie obliterata cronica 'rombangerita obliteranta 'ulburare de ritm (extrasistola), fibrilatia paroxistica, 4ta *9# 3 infarct miocardic acut

 +a nivelul ap digestiv : determina gastrita cronica, favorizeaza ulcerul duodenal , pancreatita cronica +a gravide determina un deficit ponderal al fatului , nasteri premature%

Mecanismul de actiune al fumatului : efectul iritant direct asupra mucoaselor , &ipersecretia cu expectoratie )fectul cancerigen : prin benzopiren si prin gudroane )fectul excitant determinat de eliberarea de catecolamine duc la ta&icardie , tensiune arteriala si eliberarea acizilor grasi liberi )fectul nociv asupra snc (continut de oxid de carbon) ,umatorii de pipa pot face usor cancer de buza

=== >om nota numarul de tigari fumate pe zi , tipul de tigari (filtru sau fara filtru), si varsta de la care a inceput sa fumeze pacientul , efectul este mai daunator la varstele mici cand organismul nu stie sa se apere Abuzul de afea Abuzul de medi amente #tentie la antialgice ! cotaminul contine fenacetina ! duce la afectarea rinic&iului #nticonceptionalele cele vec&i determinau 4'# #ntiinflamatoarele nesteroide duc la &emoragii digestive , ulcer gastric, ulcer duodenal #ntibioticele prost administrate duc la scadarea rezistentei organismului Cortizonul este un foarte bun medicament cu doua taisuri : atentie la dependenta dezvolta sindrom cus&ing , osteoporoza si scaderea imunitatii -. )o uinta Cate camere nu e bine sa fie suprapopulata Suprafata *grasia (astm bronsic)

.e intereseaza daca detin animale in locuinta : pisici , caini , pasari De la pasari de face psitacoza . .. #onditiile de viata si mun a Stresul 4'# , *9, ulcer duodenal 1oluarea fonica &ipoacuzie , nervozitate , surmena( , ,urnalele ! des&idratare , infectii acute cutanate, litiaza renala ,abrici de ciment bronsite cronice , astm bronsic 9unca in aer liber pneumonii 9edicii radiologi pot sa faca leucemii, boala de iradiere *ndustria sticlariei si instrumentistii cu instrum de suflat emfizem pulmonar ?

Starea ivila Casatorit sau divortat o MO'IVE)E IN'E&NA&II 9otivele pt care se prezinta la medic . Semne si simptome >or fi notate simptomul dominant (durere) , daca sunt mai multe atunci le vom nota intr!o ordine cronologica si intr!o oarecare succesiune (in functie de importanta lor ) o AN'E#E(EN'E)E /E&E(O#O)A'E&A)E .e intereseaza bolile cu transmitere ereditara .e intere bolile cu transmiterea predispozitiei ereditare Si bolile in care avem contagiune intrafamiliala

1. BOLILE CU T !"SMITE E E E#IT! ! +e impartim in : a. A$TO%O AL &O #!A!T' $inic&iul polic&istic, boala gilbert sau icterul (uvenil , porfiria acuta intermitenta b. -5+*+) )$)D*'#$) C8 '$#.S9*')$) A$TO%O ALA ('C'%#)A ,enilcetonuria , cistinuria, albinismul , talasemia , boala lui @ilson, mucoviscidoza $. BOLILE CU T !"SMITE E! U"EI % E#IS%O&ITII Care se manifesta si sub actiunea mediului: 5bezitatea , &ta, D: de tip 2 , cardiopatie isc&emica cronica cu angina pectorala , ulcer duodenal , litiaza biliiara '. BOLI % I" CO"T!(IU"E I"T !)!MILI! ! 4epatita # , -, lambliaza , oxiuroza , 'bc!ull pulmonar Bolile con*enitale Sunt bolile care apar in timpul sarcinii : Cardiopatiile congenitale, buza de iepure, gura de lup , malformatiile urogenitale , o AN'E#E(EN'E %E&SONA)E FIZIO)O0I#E( A%F) )A FEMEI "

+. Menar1a 3 primul ciclu menstrual Amenorea !rimara 3 lipsa clului menstrual apare in tulburari endocrine , sindrom tardiv $itmul ciclurilor menstruale ! in mod normal ! $arirea ciclurilor 3 bra1imenoree ! ,recventa mai mare 3 ta1imenoree Durata ciclului *n mod normal 0!? zile Durata mai scurta 3 oli"omenoree , peste 1/ zile 3 menora"ie Sau oli"omenoreea 2 a!are in obezitate ,&ipotiroidism, &ipoplazie genitala , afectiuni psi&ice %olimenoreea este prelungirea duratei pana la 1/ zile si apare in purpura trombocitopenica idiopatica, &iperfoliculinism, inflamatii in sfera genitala , fibrom uterin , tbc genital Metrora"ie 3 sangerari genitale in afara ciclului menstrual = la ovulatie aprox in ziua 1 poate avea loc o mica &emoragie fara a avea semnificatie patologica Cantitatea de sange in timpul ciclului Difera de la persoana la persoana Daca cantitatea este mult mai mica decat normal 3 1i!omenoree! apare mai ales la multipare(care au nascut mai multi copii), obezitate, &ipotiroidism , inflamatii in sfera genitala Cresterea cantit de sange in fluxul menstrual 3 1i!ermenoree si apare in &iperfoliculinism >om nota si ultima menstrruatie 3 u.m. Sindromul !remenstrual #pare turgenscenta sau angor(area sanilor care devin durerosi #paritia edemelor , embititia tesutului intersititial cu cateva zile inaintea ciclului $. (ate !rivind sar ina 3 lauzia si nasterea .e intereseaza numarul sarciilor , numarul avorturilor , numarul nasterilor Avorturile spontane apar in diabet za&arat (si in fazaa de prediabet )apar la subnutrite, la fumatoare , la potatoare , infectii cronice tbc, sifilis, toxoplasmoza !asterea pe cale naturala sau cezariana .e intereseaza fatul daA are greutate mare la nastere 3 macrosomie 3 peste Ag , ! mama are risc de D: .e intereseaza boli care au aparut sau s!au agravat in aceasta perioada sarcina si dupa nasteere putem avea anemii , &ipocalcemie si spasmofilie , carii dentare , avitaminoze , tbc, -. Meno!auza <

 *nseamna incetarea ciclului menstrual Consecinta unor modificari endocrine , neuropsi&ice si metabolice *n fctie de zona geografica ,apare , si in functie de persoana la anumite varste de la 0? pana la ??. #pare ingrosarea vocii , apare ta&icardia , 4'#, obezitatea , sindromul trofostatic(la femeia dupB menopauzB complicB cifoza cu &iperlordozB lombarB (sindrom trofostatic)) , apar tulburarile functionale 3 bufeuri de caldura terminate cu crize sudorale , emotii, anxietate, iritabilitate , astenie cu oboseala , palpitatii , si stari &ipo&ondriale (ipo&ondrie ) *n obezitate! apare gonartroza .. A tivitatea sexuala .e intereseaza manifestarile patologice de ex : dis!aneuria 3 dureri in timpul actului sexual sau teama acestea apar in infectiii cronice genitale si atunci actul sexual devine dureros +a barbati ne intereseaza !robleme de dinami a sexuala 1acientii cu D: de tip doi fac neuropatie in timp si afecteaza dinamica sexuala , neuropatia vegetativa e f greu de combatut o AN'E#E(EN'E %E&SONA)E %A'O)O0I#E ( A%%) 5peratiile pe care le!a suferit pana in mom prezentarii la medic intr!o ordice cronologicca 4olile infe tioase a ute 5 ru6eola se poate complica cu pneumonie, encefalita , otita , miocardita este o boala anergizanta (ca si gripa) 3 apare o prabusire a imunitatii iar organismul face orice infectie bacteriana iar dupa o simpla ru(eola poate sa a(unga la acele complicatii 5 &ubeola otita , encefalita , artrita (inflamatia articulatiilor)= la gravide in primele 0 luni da malformatii congenitale ale fatului , Infe tii u stre!to o beta1emoliti scarlatina , erizipel , anginele ! duc la $##, 7.#D, eritem nodos (ifteria exista vaccin daA apare atunci aduce : paralizii de nervi cranieni , miocardita , crup difteric 3 la nivelul laringelui apare o falsa membrana ,mucoasa este sangeranda 'usea onvulsiva poate da : &emoragii meningiene , prolaps rectal , prolaps genital , bronsiectazii %arotidita e!idemi a poate da : Dz /e!atita 43 # pot trece in &epatita cronica , respectiv se pot canceriza . Vari ela duce la encefalite % cand virusul ramane intranuclear ! la varstnici cu imunitate deficitara determina aparitia zonei zoster . 0ri!a da meningita , miocardita , crup gripal , malformatii congenitale in primele 0 luni de sarcina

 %oliomielita ! daca totusi apare boala , poate sa apara in urma vaccinarii boala determina modificari ale coloanei si da paralizii definitive si atrofii musculare . 4lenora"ia se complica cu prostatita , sau bartolinita sau cistita la femei CO!CL$*## "'(%O!AL' !! +8C$$8$* 8.*>)$S#+ >#+#-*+) : 5 Daca undeva exista o inflamatie atunci planul organic respectiv sufera automat si afectiuni de circulatie , de exemplu un tesut edematiat, encefalita . 5 ,ebra inseamna intotdeauna o infectie . o IS'O&I#*) 4O)II A#'*A)E 5 >om nota aici succesiunea amanuntita a tuturor simptomelor pe care le prezinta , de la aparitie . .e intereseaza : debutul 5 care poate sa fie acut (ore),sau zile in pneomonie, pleurezie , colecistita acuta, enterocolita 5 1oate sa fie brutal in min sau ore si avem aici infarct miocardic acut , embolia pulmonara , soc anafilatic si disecttia acuta de aorta 5 %i insidios sapamani sau luni tbc , neoplazii (cancere) 5 +a Descrierea simptomelor vom tine cont de sim!tomul dominant , ulterior vom trata si celelalte simptome #e e+ : factori care favorizeazaa o boala : ridicarea unei greutati in lombosciatica % expunerea la frig ,polen , determina criza de astm bronsic % expunerea la frig si interperii poate determina pneumonia 5 5 #ronolo"ia a!aritiei sim!tomelor poate sugera diagnosticul de ex : (ung&i toracic, febra frison, tuse cu expectoratie caramizie 3 pneumonie lobara Cazuri in care avem foame dureroasa, alimentaatie urmata de incetarea durerii 3 ulcer duodenal *n ulcerul gastric avem succesiunea alimentatie urmata de durere .

Se incearca o ierar&izare a importantei , resp o ierar&izare in timp a simp pe care le acuza pacientul 5 .e intereseaza evolutia pacientului pana in mom in care s!a prezentatla medic . daA s!a prezentat la alt cabinet ne intere ce medicatie a primir (modul de admin , durata ,cantit) 5 >om nota evolutia simp pe perioada internarii === +a finalul istoricului bolii actuale , vom nota : somn , apetit , tranzit intestinal , mictiune, capacitate de munca, temperatura . #urs o E,AMEN*) O4IE#'IV (E ANSAM4)* A'I'*(INEA a. #ctiva D

b. 1asiva c. ,ortata a. Cea activa 3 pacientul este cooperant , indeplineste activitatile obisnuite b. 1asiv3 stare generala influentata c. ,ortata 3 #tit antalgice, #ntidispneizante, #ntitusigene , particulare : atit antalgice: in pleurita pacientul doarme pe toracele opus sanatos 5 culcat pe burta in ulcerul gastric 5 decubit dorsal incoapsele sunt flectate pe abdomen in pancreatita acuta, peritonita acuta, colecistita acuta 5 1ozitie nemiscat dupa o perioada de mers (Espectatorul de vitrineE in angina pectorala de effort ) 5 Durere in moletul piciorului in pozitia de claudicatie intermitenta #tit antidispneizante: 5 (is!nee 3 senzatie de sete de aer 5 1ozitia de ortopnee 3 sezand sau semisezand in pat sau la margine cu mainile fixate pe marginea patului sau pe genunc&i % sau pacientul se gaseste la geamul desc&is in ortostatism cu mainile pe pervaz (pt a pune in practica musculatura respiratorie accesorie ) 5 1ozitia g&emuit la copii 3 sAating in cardiopatiile congenitale cialogene 5 $uga de ma&omedan apare in pericardita (lic&id in cavit pericardica, ventriculii nu pot activa)3 lic&idul de la baza inimii merge spre varf si atunci inima poate sa lucreze 5 *n pleurezia exudativa ,pacientul doarme pe partea bolnava afectata , ai plamanul opus sa lucreze in mod compensator 1ozitia antitusigena #pare in bronsectazii 3 dilatarea saciforma a bron&iilor si se acumuleaza secretie care dimineata apasa pe punte reflectogene si acesta tuseste , deci evita pozitia in mod reflex 1ozitii particulare 5pistotonus 3 sta in Earc de cercE pe vertex FF si calcaie in tetanus 1ozitia deG cocos de puscaG in meningita tbc si &emoragiile meningiene sta culcat lateral ,capul in &iperextensie (pe spate), picioarele adunate pe abdomen 'orticolisul 3 o inclinare laterala a capului prin contractura musculaturii paravertebrale sau sternocleidomastoidiene apare in pozitii vicioase (dormi cu capul intr(o parte) , in&ernii de disc, tbc vertebral (morbul lui pott) sau in isterie *n &ipocalcemie determina contracturi musculare simetrice (mana de mamos ) % semnul lui cvoste+ 3 la percutia obrazului , la (umatatea distantei dintre comisura bucala si lobul urec&ii (arcul tragus)se obtine contractia musc&iului coborator al pleoapei sau ridicator al buzei superioare *n isterie pacienta poate adopta aproape orice pozitie dar sunt insotite de ras ,plans de obicei in prezenta antura(lui familial 1/

5 5 5

$edoarea de ceafa la flectarea cefei , miscarile sunt ingreunate sau imposibile 3 in meningita sau in &emoragii meningiene

A'I'*(INI (INAMI#E 5 'remuraturile 3 miscari involuntare , ritmice regulate de atit FF fiziologic si pat ,iziologic emmotii , surmena( nv, dupa ef fizic "atologic in boli infectioase grave, malarie, septicemie , intoxicatii, in boli neurologice parAinson, si in &ipertiroidism sau in basedov 5 *n alcoolismul cronic tremuraturile dispar dupa ingestia de alcool 5 *n boala parAinson apar tremuraturi la niv membr sup mai ales dar si la cele inf , caracteristic apar in repaus sidispar in timpul miscarilor voluntare active. 5 *n paralizia generala progresiva par lanivelul fetei , buezlor , numai in timpul miscarilor voluntare , 5 *n scleroza in plagi apar numai la membr ele sup si in timpul miscarilor voite 5 *n &ipertiroidism apar miscari fine de amplitudine mica (uneori doar dupa efort sau la emotii) 5 *n isterie apar tremuraturi cu caracter variabil plus minus tremuraturi ale ploeapelor, ras , plans , suspin , 5 *n insuficienta &epatica apare flapping tremor 3 miscari neregulate aritmice la nivelul degetelor din articulatiile radiocarpiale si metacarpiale Spasmele musculare 3 Sunt contracturi musculare 5 Creeaza un gest identic , repetitiv('orticolisul spasmotic ) Spasmele profesionale : crampa violonistului , crampa dactilografa , Crampele musc 3 cntracturi musculare dureroase de scurta durata care se repreta alostistic si apar in : isc&emia arteriala , in &ipopotasemie si in &ipocalcemie (tetanie , spasmofilie) 'icurile 3 miscari convulsive bruste , imposibil de oprit si independente de vointa , reproduc un gest obisnuit, apar mai frecv la barbati ! la nevrotici , mai multe tipuri 3 boalaa ticurilor 9iscarile coreizice si atetozice 5 9iscarile coreice 3 involuntare , rapide , dezordonate ,asimetrice , cu caracter de secuse clonice sau tonice apar in $# acut 5 9iscarile atentozice 3 artimice , lente , de mica amploare , dispare in somn = de obicei la nivelul fete si membr sup apar in procese degenerative si in encefalite Convulsiile 5 Contractii bruste , intermitente , involuntare , repetate, neregulate ale intregului sau a unor segmente ale corpului 5 Sunt tonice sau clonice , plus minus pierderea constintei 11

5 5 5 5

#par in epilepsie , 'CC 3 traumatism cranio cerebral , meningita , #>C *ntoxicatii cu alcool , cu insulina determina &ipogliecmie severa *n Stari infectioase la copii cu febra mare *n &ipoglicemii severe, in criza tireotoxica ,in spasmofilie si in blocul atrioventricular de grad 0 ,in eclapsie la gravide si in &elmintiaze ! la copii mici%

9ersul embriosis 5 Ca de om beat , baza de pasire largita 5 #pare in afectiuni cerebeloase , si in intoxicatia alcoolica 9ersul lui parAinson 5 )ste mersi rigid cu pasi mici tars&aiti si cu corpul aplecat inainte% Cu incercarea de tinere a ec&ilibrului % 9ersul leganat 5 #pare in luxatia congenitala de sold 9ersul spasticH Sau cosit 5 #pare in &emiplegia spastica (membrul inferior este aruncat in fata printr!o miscare de lateralitate) 9ersul sc&iopatat 5 *n inegalitatea membrelor 5 *n lombosciatica 9ersul stepat 5 *n paraliza sciatic popiteu extern 5 1acientul ridica piciorul si il azvarle in fatza 9ersul cu opriri frecvente 5 *n claudicatia intermitenta FA#IES*) 5 ,aciesul vultuos , eritematos! *n boli febrile 5 5 5 5 5 )!CIESUL I" B. ES%I !TO II

,aciesul pfitizic in tbc apare pielea palida , fata supta oc&ii infundati in orbite privire stralucitoare ,pomenii sunt rosii ,aciesul palid teros obra(i supti in cancerul bron&opulmonar plus minus &emofizie 3 scuipa sange ,aciesul de culoare roza pacientul este pinA puffer apare -15C de cauza emfizematoasa ,aciesul tip bronsitic in care avem aspectul de blue blotter tot in cazuri de -15C ,aciesul cianotic plus edem in pelerina in sindromul mediastinal (orice proces existent in mediastin care bloc&eaza circulatia sangelui de ex mediastinita)

)!CIESUL BOLILO C! #IO ,!SCUL! E

12

a. ,AC#'%$L #T(AL cianoza buzelor , nasului apare in stenoza mitrala b. faciesul aortic! apare mai ales la barbati , tegum palide , miscari ritmice ale capului , sincronipulsul c. faciesul cianotic cu cianoza buzelor , nasului in cardiopatie congenitala d. faciesul buhait cianoza si edem al fetei in insuficienta cardiaca congestiva )!CIESUL I" BOLI #I(ESTI,E 5 ,aciesul hipocrate sau peritoneal in peritonita acuta , ocluzie intestinala avem tegmente palide, oc&i incercanati infundati in orbite ,nasul pare ascutit , tegum transpirate, buze uscate, mai apare in ocluzia intestinala avansata si in &olera 5 ,aciesul zigomatic oasele par proeminente, obra(u supti , bula lui bic&at aproape disparuta , in ulcerul duodenal cronic cu complicatii I semnul tobosarului (bataturi la aratator) 5 ,acies cirotic ! ,ata supta ,palida , icter tegumentar 5 ,acies biliar &iperpigmentare periorbitara in &ipotonia vezicii biliare )!CIES I" BOLI E"#OC I"E 5 ,acies in Cushing avem imagine de falsa sanatate, facies de Eluna plina E, fata rosie , gatul pare scurt cu &ipertricoza FF , I vergeturi de culoare roza la niv abdomenului 5 ,aciesul acromegalic cu cresterea tuturor extremit! nas ,urec&i , menton , arcada devine proeminenta , nasul se lateste , avem macroglosie , avem semnul palariei si semnul pantofului (nu mai incape palaria pe cap dupa terminarea procesului de crestere) 5 ,aciesul in boala Basedof (&ipertiroidism )! avem privire fixa stralucitoare, oc&ii exoftalmici , tegum transpirate fine , faciesul este I &iperideatie si vorbeste repede 3 logoree 5 ,aciesul mixedem 3 &ipotiroidism avem acelasi aspect deluna plina deci facies rotund dar palid I raguseala I oboseala , tegumente uscate ingrosate , este lent in gandire si bradilaFFF3 vorbeste rar 5 ,aciesul Addison cu tegum simuscoase &iperpigmentate , astenie , adinamie , &'#, diaree.

)!CIESU I I" BOLI #E MET!BOLISM 5 *n dz rubeoza diab eritem al fruntii sii pometilor ! ,aciesu lupic in boli de colagen +upus eritematos diseminat! cu roseata nasului si pometilor cu aspect caracterisstic de fluture ! *n scleronemie apare faciesul de icoana bizantina sau de pasare de prada tegumentele sunt ingrosate , dispar cutele faciale , ave microstomie I anc&iloza degetelorr care au aspect de g&eara #urs . I. 4O)I INFE#'IOASE #&ONI#E 'b !ulmonar 3 )ste o afectiune cronica care poate afecta si alte sisteme si organe . 10

de ex : 5 5 boala Addison 3 tbc a glandelor suprarenale % tb osos , sau poate sa faca afectare ganglionara 7 s rofuloza 3 tbc!ul ganglionilor limfatici de la gat (ganglionii laterocervicali , se elimina puroiul si lasa niste cicatrici) Sifilisul (primoinfectia 3 veneric % secunddar 3 cu leziuni greu de recunoscut atipice si netratat, sifilisul tertiar foarte rar ) Infe tia u /IV 5 Duce la deprimarea imunitatii cu aparitia bolilor cronice si dezvoltarea tumorilor II. 4O)I)E %A&AZI'A&E Malaria 5 'ransmisa de tantar in zonele cu mlastini sau in nordul africii si duce la splenomegalie si la febra intermitenta 'oxo!lasmoza 5 *n perioada de graviditate in primele trei luni are efect terratogen (efect asupra fatului) 5 'oxoplasmoza gondi 3 de la pisici% toxoplasmoza cani 3 de la caini 'ri omoniaza 5 'ricomonasul duce la prostatita cronica greu de tratat si de recunoscut si duce la uretrita care da stricturi uretrale 5 "rostatita - infectia glandei prostatice 5 $retrita - inflamatia uretrei

III. 4O)I &ES%I&A'O&II !. !CUTE 5 4ronsita a uta se poate croniciza daca nu e tratata corect B. C O"ICE 5 4ronsita roni a obstru tiva 8 emfizemul !ulmonar 8 fibroza !ulmonara 3 pot sa duca la C1C (cord pulmonar cronic) Emfizemul !ulmonar 3 se sparg alveolele pulmonare si se formeaza o singura camarutza cu un singur perete iar sc&imbul de gaze se face doar la nivelul unui sgur perete alveolar . ex : minerii care fac si silicoza #! 3 datorita problemelor respirat date de fibroza si emfiezm , se fortzeaza cordul si se a(unge la insuficienta cardiaca 'b 5ul !ulmonar caracterizat prin &emoptize 3 expectoratie cu sange , &emoptizia repetata poate sa duca la anemie din cauza eliminarii mari de sange %neumotora e 3 se rup alveolele catre pleura datorita efortului de tuse %neumonia lasi a 7 !neumonia fran a5lobara 3 cu imunitate deficitara , se complica cu abces pulmonar, gangrena pulmonara , pleurezie , si la copiii : meningita . IV. 4O)I #A&(IA#E

&AA 3 aparitia valvulopatiilor ca si complicatie , stenoza mitrala , insuficienta mitrala , stenoza aortica si insuficienta aortica . Stenoza mitrala 3 se poate complica cu &emoptizie ,embolii , ,# 3 fibrilatie atriala (este o boala dispneizanta ,emboligena, &emoptoizanta ,ta&iaritmizanta). #cesti pacienti expectoreaza sange . Valvulo!atiile 3 duc la tulburari de ritm /'A 3 se complica cu #>C (accident vascular cerebral), cu &emoragii in retina , anevrism disecant de aorta 3 aorta care pleaca in tot organismul , datorita presiunii ,peretele ei cedeaza si tunicile se sparg ,curge sange iar pacientul face &emoragie interna % daca se sparge doar o tunica , presiunea este mare atunci sangele trece prin lumen si printre cele doua tunici si exista posib sa se sparga in interior sau sa se faca un sa de unde vine ideea de anevrism . V. 4O)I)E &ENA)E 0NA( 3 glomerulonefrita acuta difuza ! duce la glomerulonefrita cronica din cauze de insuficienta renala ! #cesti bolnavi a(ung la dializa %ielonefrita a uta 3 cu febra , durere, usturime si ea duce la insuficienta renala cronica (*$C) VI. 4O)I (I0ES'IVE *l er "astri 3 poate fi malign si sa duca la cancer *l er duodenal 3 se complica cu 4DS (&emoragie digestiva superioara), cu perforatie ,penetratie , stenoza pilorica (ulcerul duodenal nu poate fi niciodata malign) VII. 4O)I EN(O#&INE /i!otiroidism 3 se complica cu miocardida mixedematoasa /I%E&tiroidism 2 da tulburari de ritm . 5 De ex : extrasistole , ta&icardie paroxistica apare brusc 3 peste 1// batai Hmin , cardiotireoza afectarea inimii Feo romo itomul2 eliberare de catecolamine determina pusee severe de 4'# VIII. 4O)I ME'A4O)I#E SI 4O)I (E #O)A0EN (iabetul za1arat 3 prezinta complicatii microvasculare (rinic&i ,oc&i )si macrovasculare vasele mari , pacientul face cardiopatie isc&emica , infarct miocardic , #>C (accident vascular cerebral ) 5 1rintre complicatiile acute ale dz 3 coma &ipoglicemica , coma &iperosmolara 3 deces, si coma &ipoglicemica %E&#E%'IA

#*&S 9 %er e!tia si tulb ei: Iluziile 3perceptia eronata a unui ob real dar perceput deformat eronat !apare in stari infect grave, intoxicatii, psi&oza% 1?

! pot fi olfactive vizuale etc ! def:reprezinta perceptia reala a mediului incon(urator% -alucinatiile3 perceptii fara un ob real% !vizual olfactiv ,tactil% ! apare in sc&izofrenia epilepsie intoxicatii infectii% ! fiziologic la trecerea din starea de veg&e spre somn sau invers% emoria si tulburarile ei #maginatia si tulb ei: a) minciuna 3redarea intentionat eronata a unui adevar% b) confabulatia3 relatarea unor evenimente pe care pacientul nu lea trait dar crede cu desavarsire in autenticitatea lor% ex: imag saraca!la oligofreni(minte putina)% Tul. de *andire si inteli*entza: a. logoreea3 cresterea ritmului vorbirii% !apare in sindromul maniacal% b. fuga de ideei3 cresterea ritmului ideatiei care nu isi pastreaza o concizie% !in intoxicatia aacuta cu alcool si in starile maniacale% c) bradipsihia3 o gandire incetinita% !apare in mixedem, stari de oboseala, depresie, melancolie% d) Bara/ psihic3 oprirea in timpul unei relatari, in timpul gandirii% !in sc&izofrenie% e) %alata de cuvinte3 notiuni fara noima intre ele !apare in sc&izofrenie% f) #deile prevalente3 preocuparea excesiva pt sanatate(cenestopatie!teama de boala)% g) Obsesia3 o idee prevalenta, care paraziteaza gandirea% pacientul isi da seama de absurditatea ei dar nu o poate inlatura% apare in nevroze% &) ,obia3 o idee obeseiva, dar insotita de o traire negativa, de teama, frica% !claustrofobia3frica de spatii inc&ise% !zoofobia3 !!**!!de animale% !agarofobia! de paian(eni% e o panica% panica3stare subiectiva traita de un pacient% g) #deea deliranta 3e o idee falsa dar pacientul e convins de autenticitatea ei. !apare in delirul maniacal% &) &elirul 3e o tulburare psi&ica caracterizata prin dezorinetarea temporo!spatiala cu pastrarea constiintei proprii% in boli infectioase grave dezintoxicatii tumori stari maniacale sc&izofrenei% )IM4A;*) SI '*)4*&A&I)E SA)E Afazia3 imposibilatea de a vb% &izlalia3 tulb de pronuntare a cuvintelor% !apare dupa #>C% 1"

dizartria3 o articulare defectuoasa a cuvintelor% !apare in etilism% dislexia3 imposibiliatate sau neintelegerea cuvintelor scrise dar si a celor vrobite% !apare in oligofrenie si encefalopati% '*)4*&A&I (E #ONS'IIN'A: Def: constiinta3 functia complexa a S.C prin care organismul se integreaza in spatiul sau mediul incon(urator% TO %O! E!3starea prin care scade tonusul volitiv si emotional si intervine starea de apatie% apare la surmena( si stari febrile% O.nu.ilarea3 functiile psi&ice sunt incetinite% ! intrebarea adresata nu e inteleasa iar raspunsul e eneadecvat% ! apare in boli febrile si intoxicatii acute%(boli medicamente) Stupoarea3 stare avansata de perturbare a constiintei% !rel cu mediul incon(urator e aproape nula% !pacientul nu raspunde la stimuli%e cu o privire fixa !apare in sc&izofrenie, melancolie, stari toxice si boli infectioase grave% )I%O'IMIA()ESIN*)) 3 pierdere brusca, partiala de scruta durata a constiiintei cu relaxare musculara partiala sau totala% 5 functiile vitale fiind modificate, incetinite%(la bataile cardice si respiratie , dar nu abolite) 5 e precedat de senzatie de rau, manifestata prin ameteala, zgomote auriculare,vedere incetosata, paloare, &ipotensiune% SIN#O%A 3pierdere brusca de scruta durata a constiintei dar cu abolirea functiilor vitale% 5 e insotita de caderea brusca, netraumatizanta% 5 mecanismul e datorat unei insuficiente irigarii cu sg oxigenat a creierului% auze:!vasculare!&ipotensiune(sincopa tusigena)%sau sincopa vagovagala% cardiace! bloc atrioventriculare de grad 0 % 5 in embolia pulmonara si in mixsom atrial3ca o bila intre atriu si vebtricul)%stenoza aortica!orif e stenozat si nu a( suficient sg la creier% 5 in isterie, &ipoglicemie%precedata de senzatie e rau etc #OMA3 pierderea completa sau partiala , de lunga durata a motitlitaii voluntare, cu pastrarea functiilor vitale(batai cardiace si respiratie) care sunt modificate% Clasificare: 1)stare precomatosa3pacient adormit ract doar la stimul f puternici 2) coma vigila0medie)3 pacientul raspunde doar la stimuli durerosi, ! e prezent refelxul de deglutitie% 1<

0) pierderea completa a constiintei, relaxare musculara% ) coma ireversibila!viata mentinuta doar de aparate% C!U&E #E COM!: -coma de origine cerebrala: #>C, 'CC, *nflamatii(meningita, enecefalita, abces cerebral). 'umori cerebrale, isterie% - cauze metabolice:! coma diabetica a)&iperglicemica(apare dispnee%) si b) &ipoglicemica(agitatie si tegumente transiprate)% ! coma &epatica si uremica(irc)% -come endocrine: ! in b addison, mixedem si &ipertiroidism% - come toxice: !alcool, intoxicatii cu C5, medicamnete(spalatura gastrica!in primele ore)% alimentare J(ciuparcile)%organo fosforice% S'A&EA (E N*'&I'IE: *n definirea starii de nutritie se tine cont de sex, varsta , inaltime% metoda cea mai simpla e *.D*C)+) +8* -$5C#% in care inaltimea in cm 1//3Ggreutatea idealaG%(!1/!2/K)% EE+euritz!se tine cont si de varsta si sex% si formula asociatie metropilitane de obezitate% %upraponderea3 cresterea greutatii corpului peste cea ideala cu 1/!2/K pe seama tesutului adipos% Obezitatea3 crestrea greutatii pe seama t. adipos cu peste 2/K% se produce prin cresterea aportului si diminuarea consumului% Stari de slabire: 5 ! emacierea3 scaderea greutatii corpului pe sema t. adipos mai mult de !1?K din greutatea ideala% ! Casexia3 scaderea greutati cu mai mult de 0/K% ! arasmul- scaderea pe baza t. adipos dar si pe baza distructiei proteice la nivelul musculaturii(stare grava in care apar si dezec&ilibre &idroelectrolititce)% %aloarea 3o coloratie palida a tegumentelor si mucoaselor%poate f generalizata sau localizata) a/ paloare *eneralizata: acuta si cronica% 1. p.g.acuta: fiziologic si patologic 5 5

1C

#) fiziologic3 expunere la frig emotii rau de mare de avion oboseala intoxicatei alcool tutun cafea% -) patologic3 ta&icardie paroxisitica supraventriculara, angina pectorala, sincopa,&emoragii acute masive(prin 4DS!&emorgie digestiva superioara)%si criza din feocromociton% 2. p.g.cronica: #) fizilogic3 in fucntie de rasa sau etnie, blonde sau scandinave% -) patologic3in insuficinta aortica,4'# LmalignaG e greu tratabila% anemie -iermer,din boala 4odc&in ,anemiile cronice *$C!insuf renala cronic,cancere,tunerculoza,colagenoze, ).D5C#$D*'# -#C')$*#.# S8-#C8'# ! in functie de tenta pe care o are paloare ne orintam spre un dia"nosti <: 1) !aloare "albui5 a lamaia in icterul &emolitic(bolnavul e mai mult palid decat icteric sau in anemia -iermer% 2) !aloare u tenata !anatie! in boli cronice supuratii cronice *$C! stadiu terminal si in cancere % 0) loroza! paloare cu tenta verzuie la nivelul fetei% ) !aloare la o!ii cu parzitoze intestinale Ioc&i incercanati3paraziatoze% ?) !aloare affe au lait3in endocardita bacteriana subacuta(b rondue) ") !aloarea u te"umente infiltrate edemnatiate in mixedem% <) !aloare u edeme masive! mai ales la nivelul fetei, gambelor , organelor genitale externe in 7.#D si sindromul nefrotic% C) !aloare lo alizata% acuta si cronica% acuta: la membru in embolia arteriala% sindromul ra6naud% cronica: arterioapatie cronica oblitareanta% #ianoza 3 e coloratie tegumentelor si mucoaselor albastru!violaceu datorita cresterii cantitatii de 4b redus I?grKin sangele capilar% sau aparitie de 4b patologice% sulf si met4b% 1oate fi : 5 Centrala 5 periferica ! mixta a. Centrala - poate avea cauze pulmonare, cardiace, mixte% 1. )x: C#$D*#C): insuficienta cardiaca globala sau congestivem insuf ventriculara dreapta% defect de sept interventircular si cardiopatii congenitale cu sunt(legatura) intre inima dr si stg% 2. $)S1*$#'5$**:! boli respiratorii: obstructii in caile resp superioare, fibroze pulmonare, bron&opneumonie ,tuberculoza% orice patologie la nivelul pleurei(pleurezie masiva) care comprima plamanul% infarct pulmonar% 0. 9*M'): orice cardiac ce prezinta supraadaugat o afectiune pulmonara grava%

1D

b/ %eriferica: generalizata si localizata% 1'!'(AL#*ATA: cedarea excesiva a 52 datorita stazei in soc expunere la frig insuficeinta cardiaca congestiva pericardita exudativa constrictiva% LOCAL#*ATA: prin obstrictia unei vene, artere sau plegie capilara%(prabusirea tonusului capilar)! apare in tromboze toromboflebita embolie arteriala sau dupa degeraturi% CA(ACT'('L': !!#IANOZEI #EN'&A)E: ! ) calda , afecteaza tegumentele si mucoasele, proba +evis pozitiva(masa(ul lobului urec&ii)! pana la aparitia palorii, aceasta e urmata directa de cianoza% ! proba impresiuneii digitale3 cianoza, paloare, cianoza% !!!%E&IFE&I#A3 fecteaza doar tegumentele nu si mucoasele% !tegumentul e rece 1roba +evis e negativa iar la digitopresiune avem cianoza, paloare , roseata si cianoza% I#'E&*): D),: Colorarea tegumentelor si a mucoaselor in galben datorita cresterii bilirubinei peste valaorea normal de 1! 1,2mg K% 0 tipuri: 4emolitic(pre&epatic) 4epatic% 5bstructiv (post&epatic)% 1. /EMO)I'I#: nu avem o afectare a functiei ficatului%probele lab sunt normale% avem cresterea 4b libere necon(ugate aparuta prin &emoliza intensa% pacieintul e mai mult palid decat iceteric% cauze: anemia &emolitica, intoxicatie cu ciuperci, septicemie, talasemie% caractere: e flavinic( mai mult palid decat iceteric), splenomegalie, scaune intens colorate, in sg avem bilirubine indirecta necon(ugata si modificari &ematologiece caracteristice ce afecteaza &ematia% $. /E%A'O#E)*)A&(/E%A'I#): e produs prin afectarea celulei &aptice% &ep acuta virala, &apatita cronica, ciroza &epatice% carctere: e icter rubinic cu tenta usor rosietica% avem &epato megalie cu ficat maritIH!! splenomegalie% probele &epatice(transaminazele) sunt modificate30/ 02K% avem cresterea bilirubinei directe si indirecte% urina e intens colorata% 0. %OS'/E%A'I# O4S'&*#'IV: C#8:):! orice boala care influenteaza bilei normal formate la nivelul duodenului% 2/

-oli: in tumori sau compresii sau la nivelul ampulei lui >ater, neoplaz sau cancer de cap de pamncreas, spasm la nivelul sfincterului lui 5ddi% Caractere: icetrul e verdinic daca scurgerea e intemritenta sau are carcter negricios numit (melas) daca obstructia e completa% probele de laborator la nivelul ficatului3 bilirubina con(ugata crescuta , saruri biliare urina e castanie, scaunul e decolorat% )EZI*NI #*'ANA'E >):*C8+# 3 o proeminenta rotunda prin epiderm cu diametrul sub 1 cm, cu continut clar serocitrin% 5 apre in varicela, unde avem intial eruptie maculopapuloasa sub forma de pete izolate% Nmacula 3colorare a teg %O Npapular!denivelare a teg%O ! au continut clar ca picatura de roua icon(uarate de roseata%continutl lor din serocitrin se transofrma in purulent se face crusta si se vindeca fara cicatrice% ! apare si in pielea paroasa a capului% ! avem si in zona zooster! veicule dispuse pe traiectul uni nerv sau plex nervos sub forma de Lciorc&ine de strugureG!continut clar serocitrin( de ex pe trasul unui nerv intercostal)% imoprtant ca aceasta eruptie veziculoasa e precedata de dureri in timpul eruptiei si dupa ea% apare in conditii de imunitate deprimata(la varstnici, batrani , inainte de ciclu) se vindeca cu aparitii unor cruste cu zone de &iperpigmentare si permit disgnostic retospectiv% ! in &erpes apare in imunitate deficitara , apare la zona de contact dintre tegumente si mucoase(la nivelul buzelor narilor sau a organelor genitale)% '*)4*&A&I '&OFI#E 0an"rena 3necroza unei portiuni de tesut datorita unor tulburari in circulatia arteriala% 5 IH! prezenta suprainfectiei microbiene% 5 poate fi uscata si umeda(suprainfectata)!in arteriopatia obliteranta cronica a membr inferioare , in D:, in embolie arteriala si sindromul $a6naud% Es ara 3 e o gangrena profunda ce intereseaza tegumentele, tesutl subdiaccent si musc&ii pana la nivelul planului osos% ! apare in zonele de maxima presiune( ex omoplat, sacru si calcaie)la pacientii imobilizati timp indelungat de ex #>C , fracturi de bazin sau de coloana vertebrala% (e"etele /i!o rati e 3reprezinta ingrosarea t. moi de la ultima falanga de la maini si picioare cu deformarea si incrubarea ung&iilor% 5 degetele iau aspect de Lbat de tobosarG respectiv ung&iile sunt deformate in Lcioc de papagalG sau sticla de ciasornic sau cap de sarpe%

21

CA$*': 5 5 5

pulmonare 3 bronsiectazie, cancer bron&opulm, tbc cavitar , sarcoidoza 919 pleural( puroi la nivelul pleurei)% cardiovasculare 3 cardiopatii congenitale cianogene%endocardita bacteriana subacuta, anevrism de trunc&i bra&iocefalic(singurul caz de degete &ipocratice unilaterale======)% digestive 3 rectocolita ulcero&emoragica, pulpoza intestinala, polipoza intestinala%ciroza biliara primitiva%poliglobulie(primara si secundara)%

#I&#*)A'IE #O)A'E&A)A ! poate fi :de tip venos si arterial% +/ de tip venos: ! face leg intre sist venos profund si superficial% ! poate fi: a) e de tip cavo!cav superior% b) inferior c) portocav (colaterala)% apare in cazul unei obstructii pe vena cava sup% obsatcolul se gaseste la nivelul mediastinului(gusa plon(anta , adenopatia mediastinala,tumora mediastinala, cianoza si edem in pelerina)extrm cefalica umeri pana la nivelul cordului% ! obstacolul e pe v. cava inf la nivelul micului bazin% in genral tumori la acest nivel sau tromboza pe vena cava inf% ! apare edem si cianoza la meb inf si partea inf a abdomenului% ! la nivelul peretelui abdominal% ! are aspect de cap de meduza% apare in obstacol la nivel &epatic sau vene supra! &epatice% CA$*': &epatita cronica, ciroza &epatica%(IH! icter, stelute vasculare)% $) de tip arterial: ! apare in stenoza istmului aortiv% ; avem circulatie colaterala la nivelul omoplatului, la nivelul sternului, si la nivel subcostal% avem pulsatii arteriale care dau eroziuni costale% E(EM*): 5 3 '. intersitial cu lic&id% edem cardiac: apare in insuficienta cardiaca dr si globala% caractere: ! e edem decliv% apare la nivelul gambelor retromaleolar bilateral% e progreseiv(porneste de (os si urca spre coapse , abdomenPdaca se generalizeaza3 anasarca)% !e vespereal% apare in cursul serii% ! culoare e rosie, albastra violacee% temp e rece I tulb trofice%(ulcer varicos sau de staza)% !IH! semne cardica% ortopnee, dispnee% 22 5

1. edem renal: 5 in 7.#D, si sindrom nefrotic% 5 e alb, moale, pufos 5 e matinal(apare dimineatza)% scade intial in cursul zilei, se poate generalzia% gasim lic&id si la nivelul pleurei, al pericardului% $. edem venos: 5 in tromboflebita superficiala avem cordonul flebitic% avem o v. superficiala dura la palpare , rosie cu toate semnele celsiene( cu edem dea lungul traiectului venos)% 5 tromboflebita profunda! apare la o v. profunda la membr inferioare3 avem 2 forme% a. p&legmatia alaba dorens (alba , palida dureroasa)! incare e interesata si circulatia capilara b. cerulea dolens ( edem albastru cianoti)% clinic membr inf e edemantiat, ingorsat si avem durere la nivelul moletului(gambei)% la palpare si semnul 459#.S Npozitiv3aparitia durerii in molet la efectuarea unei dorsoflexiplantareO %==== 5 in varicele &idrostatice3 avem edem la nivelul membr inf. Sindromul !ost5tromboti 3 in care avem edem rece, dur, de culoare violacee, accentuat in ortosttism I tulburari trofice% ===&eparina topeste trombul(c&eagul) din vas=== EEEelefantiaza!picior ca de elefant== FE4&A !')91: 0<grQvariaza in functie de ritm circadian%la femei variaza in cursul ciclului% fe.ra 3 sindrom clinic caracterizat prin cresterea temp peste cea normala insotita de ta&ipnee(inspiratii mai frecventeI1CHmin) ta&icardie, sete oligurie transpiratii, inapetenta% !are 2 stadii: 1) de crestere3incerementi 2)de stare 0)de rezolutie3decrementi ! apare in : 1) in penumonie gripa ..lent in tbc si febra tifoida% la crestrea brusca avemI frison% 2) ment temp la nivel inalt timp de ore, zile sapt% ! febra I0sapt 3 sidromfebril prelungit% 0) se poate face in criza! brusc%in erizipel si pneumonie% ! lent in liza si scarlatina% 20 5

 /I%O'E&MIA 5 'emepratura scaderea sub 0"gr% 5 apare in cond de frig, dupa &emoragii masive, in mixedem(&ipotiroidism extrem) , in come metabolice,intoxicatii cu morfina, in boli cardiace;cu cianoza, in colaps vascular din boli infectioase grave% F&ISON*) 5 consta in prezenta unor tremuraturi care insotesc senzatia de frig si duc la cresterea temp corpului% 5 apare in expunerea la frig ,la nevropati, dupa vaccinuri , transfuzii, perfuzii% #urs= 0AN0)IONI 3 adevarate statii pe traiectul vaselor limfatice cu rol in imunitate, in circulatie, rol de bariera si cu funcRie limfopoetica% E Adenome"alia3marirea de volulm a ganglionilor limfatici% ;"atologie3palparea unui ganglion% 7rupele gangl sunt : retroauricular, preauricular laterocervical bilateral, supraclavicular, subclavicular, axilar === in caz de metastaze de neoplasm mamar, epitro&lear, ing&ina(pt patologia genitala), in spatiul popliteu, retromaleolar % #lasifi are : #denopatii : ! inflamatorii % ! 'umorale in caz de metastaze ! 'azaurismoze!depunerea unor substantza ! -olile alergice % 1)adeno!atii inflamatorii : a) adenopatii inflam acute localizate : ! in infect cutaneo mucoase %(ex : abces furuncul %ung&i incarnata %)gangl va fi moale dureros % semne celsiene prezenta(caldura roseatza tegumentelor prezenta etc)IH! limfangita(vas limfatic) % ; sancrul moale :boala venerica 3adenopatie ing&inala unilaterala(un singur ganglion gleros , aderent de tegumente % semnele celsiene prezente % fistulizeaza ===supureaza) % b) adenopatii inflam acute generalizate : ! mononucleoza infectioasa %(boala tinerilor3febra ganglionara)3 afect virala % ;avem adenopatie generalizata! gangl durerosi,, neaderenti, nu supureaza, stare generala alterata, febra mare , splenomegalie, monocitoza%

EE$ubeola3 micropoliadenopatie generalizata% caracteristic gangl occipitali pana la marimea unui ou de porumbel, durerosi, nu supureaza % precede cu 2 ! zile eruptia % c) adenopati inflamatorii cronice : in '-C! forma pseudotumorala laterocervicala unilateral,gangl voluminosi, nedurerosi,nu supureaza % !din sifilis : in sifilisul primar3 sancrul de inoculare, este o mica rana superficiala rosie, nedureroasa ===%depinde de locul de inoculare % !gangl de obicei ing&inali au aspect de Sclosca cu pui T adica un gangl mai mare incon(urat de gangl mai mici %sunt nedurerosi, mobili si consitenta e crescuta % ! adenopatia din S*D#H4*> : afect simetrica, poliadenopatie, adenopatia e persistenta mai mult de 0 luni de zile, apare la pacienti tarati cu imunodeficienta marcata % ! in bruceloza : avem gangl axilari sau laterocervicali sensibili la palpare, neaderenti, insotit de febra si apare la cei care lucreaza cu animale sau piei de animale(veterinari sau macelari) % ! in toxoplasmoza : se transmite prin carne insuficient pregatita termic sau in fam in care sunt pisici %gangl sunt mari cu aspect pseudotumoral %apar avorturi spontane % d) adenopatii tumorale metastatice : ! in gangl respectivi la biopsie vom gasi celule din tumora de origine % ! sunt unici sau multipli, duri nedurerosi,aderenti la planurile subdiaccente, nu abcedeaza, nu ulcereaza % ; (ex : cancerul *astric3 prezinta 2 metastazari caracteristice : 1) supraclaviculare in stg! semn a lui vircoff troisier % 2) semnul lui Strauss3 gangl pe peretele anterior al rectului %(prin tuseu rectal) % ! adenopatie supraclaviculara bilaterala in cancerul de san si cancer bron&opulmonar % ! adenopatie axilara cancer de san %==si la barbati % ! adenopatii cervicale orice cancer situat in vecinatate orofaringian si ing&inal!orice cancer din micul bazin(ovar, prostata, endometru)% I. A%A&A'*) &ES%I&A'O&

Simptomele ap respirator: (urerea tora i a : 1) durerea de cauza parietala% !in zona zoster avem eruptie veziculoasa dispusa la nivelul traiectului uni nerv de obicei intercostals sub forma de ciiorc&ine de strugure% e precedata in timpul, si urmata de durere f intensa % #pare in : !in celulita ! dematomiozita, miozite % ! in nevralgia intercostala! cele 0 puncte ale lui >#+)*M :paravertebral axilar, parasternal % ! fisuri si fracturi costale %crepitatii osoase (coasta care e rupta) % ! in cancer osos % in tric&ineloza (febra , edem la nivelul fetei, dureri musculare)% ! mastodinie3dureri la nivelul sanilor la sindrom premenstrual si la tumori de san% 2?

! sindromul lui tetze3 tumefierea unilaterala a articulatiilor condrocoastale(2!0) % 2) de cauza plamanilor sau pleurei : 5 (ung&iul toracic3 are caracter de durere ascutita, accentuata la miscari tuse, starnut % 5 in pleurita (pleurezie seaca)3 durere f intensa ce obliga pacientul sa stea sau sa doarma pe partea sanatoasa %in evolutia bolii apare lic&idul dar durea dispare %(dar boala se agraveaza) % 5 pleurezie purulenta(919 pleural)! avem durere f intensa % 5 in pleurita interlobara3 avem durere pe traiectul scizurilor %(dr!2 % stg !1 scizura) % (ung&iul in esarfa % 5 in pneumotoarce3 durere comparata cu durerea de lovitura de pumnal % 5 in pneumonia franca lobara3 (ung&i toracic , de obicei submamelonar %(daca e sup3'-C sau cancer incipient) % 5 in embolie pulmonara3 durere atroce insotia cu dispnee, tuse, anxietate , cianoza % 5 in cancerul bron&opulmonar3 durere surda ce se agraveaza lent , insotita de alte semne( dezgustul de a fuma) %sau inapetenta % scaderea in greutate si transpiratiile % 0) durerile din suferintele cardiovasculare : ! durerea din angina pectorala de efort3 durere retrosternala, pacientul o arata cu toata palma, %apare la effort % dureaza 1!1?min si prezinta iradierecaracteristica in mana stg pe marg cubitala pana in degetele !? , mana de violinist% EEE conditii de disparitie! la repaus si dupa adm de nitroglicerina sublingual, spra6 sau plasturi % EE nu apare pe )C7 % durerea in infarctul miocardic acut3 durere retrosternala, aceasi iradiere % EEconditii de aparitie : in repaos, dupa mese copioase % EEdurata mai mult de 1? min, ore, zile % EEpoate sa apara la nivelul mandibulei, dintilor, cotului % EEconditi de disparitei : nu dispare la repaos si nici nitroglicerina ci la morfina opiacee si e insotita de senzatie a mortii iminente, anxietate, dispnee paloare, prabusire tensional % EEapar modificari pe )C7 ( la unda U segm st supradenivelat si t isc&emic) % durerea din disectia acuta de aorta3 in puseu &ipertensiv % durerea e atroce iar diag se pune la ecodopler sau radiologic% (is!neea3 senzatie de seteHlipsa de aer %

;Tipuri de dispnee : Clasificare : a) in f!ctie de frecventa : ta&ipnee si bradipnee % b) de amplitudine : &iper! si &ipopnee % c) de faza respiratiei : inspiratori, expiratori mixta % EE'ipuri particulare : resp C&e6ne StocAes % Vussmaul %-iot % o Dispnee cu accelerarea frecventei respiratorii: 2"

5 fiziologic3 in febra , anxietate,% ! patologic3 in boli ale aparatului resp ce merg cu scaderea amplitudinilor miscarilor respiratorii% !fisuri, fracture etc% 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4oli ale a! res!irator e mi soreaza su!rafata a tive a !lamanului: pleurezie % simfiza pleurala % pneumonie % bron&opneumonie % epa3edem pulmonar acut % '-C % %ro ese abdominale masive e limiteaza mis area diafra"mului : ascita % meteorism %3aer in intestine % pneumoperitoneu3 aer la peritoneu % boli febrile % dupa &emoragii abundente %

Dispnee cu rarirea fercventelor ;4radi!nee : a) b3 inspiratorie3 apare in corpi starini intrabronsici, tumori laringiene, edem al glotei, crup gripal sau difetric %(se form o pseudomembrana la nivelul faringelui! carct e ca indepartarea ei se face dificil si mucoasa sangereaza si se reface rapid) % nu te astepti sa fie difetrie %orice obstacol la nivelul cailor resp superioare % in timpul acestei dispneei apare corna(ul si tira(ul : EEcorna(3 zgomot produs in timpul inspiratiei de trecerea aerului prin caile resp ingustate % EEtira(ul 3depresiunea partilor moi (fose suprasubclaviculare si spatiile intercostale) in timpul inspirului dificil, profund % b) b3 expiratorie3 obstacolul este la nivelul bron&iolelor(bron&iile mici)% carct e criza de astmB bronsic( infectoalergic)% avem bron&ospams, &ipersecretie si secreRie cu mucus modificat (mult mai vWscos)% !; in timpul crize se aude o resp XuierBtoare Y&eesing(se aude cum intra in incapaere)% (is!neei !arti ulare: Vussmaul, -iot3 cu modifc ritm respirator% Che4na %to+es3 cicluri de respiraRii de amplitudine tot mai mare pana la maxim, apoi descresc ca amplitudinei , urmeazB o perioada de apnee(1?!2/ sec) si ciclul se reia% 5 apare in perioadele preagonice(Znainte sa moare), in somn profund, ateroscleroza avansata, tumori cerebrale, meningite% 5ussmaul3 resp in timpi% 5 inspir profund, pauza , expir profund, pauza % ciclul se reia% 2<

apare in acidoza diabetic(dz cu acidoza), coma uremica, coma &epatica(ciroza &ep decompensata)% respiratia Biot3 resp cu amplitudine egala ce alterneazB cu perioade de apnee% !preterminal meningite, tumori cerebrale% '*SEA

a) 'use umeda(productive)! cu expectoratie% b) t. uscata( neproductive)% !ccidentele tusei: rupturi vasculare! epistaxis(sg pe nas)% &emoptizie(scuipa sg ce e roXu aerat)! cea mai frecventa cauza e '-C, cea mai grava e cancerul bron&opulmonar% 5 diagn disferential cu &ematemeza3 varstaura cu sg( e in zatz de cafea)Qsg e digerat%la varstnici poate apBrea &emoragii meningiene% "mneunotorace spontan, sincopa tusigena, la varstnici pierderea de urina , si pe os patologic(in metastaze osoase)!avem fracturi osoase% Ex!e tora>ii3 eliminarea la nivelul arborelui tra&eobronsic a unor secreRii patologice provenite din teritoriul pulmonar(sputa)% 5 senzatia de nod in gat! e particulara ce apare la nevrotici%e ZnsoRita de oftat% o 'xamenul sputei: macroscopic: cantitate, aspect, culoare, miros% ; cantitate3 sputa abundenta in bronsiectazie( dilatarea saciforma a bron&iilor)% pacientul isi face toaleta matinala a bronsiilor% avem sputa in straturi%abces pulmonar ,'-C% EE>omica3 eliminarea brusca, brutala a unor secreRii sau produse patologice provenite de la nivelul plBmWnului, pleurei sau din vecinBtate%! eliminarea se face la nivel orofaringian% !ex :abces sub&epatic%c&ist &idatic! daca se rupe, astfel lic&idul elim e clar ca apa de stancaIH! scolex!membrane fiice ale c&istului &idatic% ; aspect: 5 mucoasa3 in bronXita acuta, astmB bronsic. '-C, 5 mucopurulenta3 bronXita acuta, tbs bronsiectazie, 5 purulenta3 abces pulm, tbc, bronsiectazie% 5 seroasa(alb rozacee)3 ca albuXul de ou3 5 seromucopurulenta3 bronsiectazie 5 &emoptoica3 cu sg in cancerul pulmonar, bronsiectazie, tbc , pneumonie% 6 culoare: 5 albicioaca3 sputa mucoasa% 5 galben verzuie% 5 albrozacee! seroasa% 2C

5 5 5 5 5

rosietica!&emoptizie% cBrBmizie3 pneumonie% albicoasa rozacee3)1#% rosu, letea de coacaze cancer bron&opulm% bruna cu miros fetid in gangrena pulmonara%

; mirosul: 5 fetid3 gangrena si supuraRia pulmonara% /emo!tizia3 expectoraRie cu sg roXu aerat, #auza:E respiratorie:tbc, cancer bronsiectazie, abces gangrena pulmn, c&ist &idatic pulm, tra&eobronsita acuta, infarct pulm , traumatisme toracice% Ecardica: stenoza mitrala, &at, anevrism disecant de aorta, sindroame &emoragipale: )xam microscopic: 5 frotiu nativ3 obRinem celule de la nivelul arborelui tra&eobronsic: cel epitelia 19., in infecRii, &ematii!&emoptizie, spiralele lui C&ursman in astm bronsic I cristalele cu c&arcot lidon , scolexcis!c&ist &idatic% 5 colorat: alb de metilen, tielz neisl, giemsa% 5 eozinofile astm bronsic si cel canceroase% )xam bacteriologic al sputei: ; $ecoltata matinalI antibiograma% 5 *noculBri la animale: la cobai si iepure in suspiciune de '-C% #urs ? #riza de astm bronsi 3 toracele e blocat in inspire fortat, nu poate respire% ; la percurie avem &ipersonoritate, murumur vesicular diminuat, la auscultatie raluri sibilante% EESuflu tubar fiziologic!se aude in zonele de auscultaie fizilogice pt plaman % EESuflu tubar patologic se asculta la nivelul toracelui in caz de condensare pulm in pneumonia lobara in faza de &epatizatie % ;Condensare pulm! in infarct pulm, atelectazie pulmonara, in tumora% in pneumonie! inflamatie% ! avem 0faze : 1) faza inducere (avem raluri crepitante)% 2)faza de hepatizatie(de stare)! cu suflu tubar patologic fara raluri crepitante%(poate fi rosieHgalbena)!cu formarea abcesului pulmonarO % 0)faza de resorbtie intervin leucocitele distrug tesutul de condensare % 'b !ulmonar!forma infiltrativa % 2D

EESuflu pleuretic ! e un suflu tubar patologic peste care se suprapune lic&id in cantitate mica la nivelul pleurei % Z0OMO'E S*%&A(A*0A'E 1ot fi : 1) raluri % 2) frecatura pleurala % 1) &alurile : a) r. 8scate % b)r. umede % a. ralurile uscate : ! sunt raluri crepitante si sibilante % ; ralurile crepitante: ! se produc la nivelul bron&iilor mari dat prezentei unor secretii vascoase, la acest nivel la trecerea coloanei de aer,deci zgomotele se vor produce in ambele faze ale respiratiei % ! avem r. -ronsice(seamana cu sfaraitul unui om) % ; r3sibilante3 iau nastere la nivelul bron&iolelor si seamana cu suieratul vantului prin crengile pomului % 5 in inspir 3 r. -ronsiceI sibilante 5 in expir 3 r. sibilante I r broansice% $. bronsice apar in tra&eobronsite, bronsite. $. sibilante! apar in criza de astm brnosic% b/ralurile umede : avem r. crepitante, subcrepitante== 6 (3 crepitante:!sunt raluri alveolare care sunt produse de dezlipirea peretilor alveolari de catre aerul care intra in cursul inspiratiei% ! se aud doar in inspire% cauze:! pneumonia franca lobara, in bronsiectazie, infarct pulmonar, bron&opneumonie, insuficienta cardiaca(raluri de staza) dupa decubit dorsal prelungit(r, de decubitante)%numai in inspir% 6 (3 subcrepitante!buloase, se aud in ambele faze ale respiratiei== ! apar in brno&opneumonie, pneumonie. )1#, bronsiectazie% ! se aud doar in inspirI expir=Nse aud ca firele de par intre degeteO ) $) Fre atura !leurala ! e un zgomot supradaugat resp fundamentale % ! se datoreaza prezentei unui exudat fibrinos localizat la nivelul pleurei(inflam) %

0/

! se aud in ambele faze resp % nu se modifica la tuse % se aude mai bine daca apasam stetoscopul pe peretele toracic % ! seaman cu zg realizat de palma aplicata pe pav urec&ii si atingerea oaselor metacarpiene % ! seamana cu zgm produs de indoirea unei bucati de piele noua % ! e un zgm cu caracter trecator, adica trece rapid de la o zi la alta %acum de lic&id modif simpotmele % INVES'I0A'II #OM%)EMEN'A&E A)E A% &ES%I&A'O& 1)Exam radiolo"i ! exam se realiz cu radiatii M % !avem : radioscopie3 exam facuta direct la aparat %permie suprinderea unor procese patologice mari, masive, permite exam din diferite incidente % !e o exam ce iradiaza atat pacientul cat si examinatorul % ! radiografia3 exam ce surprinde procese patologice mai fine % !surprinde imag pe un film fotografic %iradiaza putin pacientul % !tomografia computerizata 3perm efect exam radiologice la anumite distanta fata de peretele toracic si prelucrarea datelor pe calculator % !bronhografie3 introducerea la nivelul bron&iilor a unei subst de contrast si fixarea imag pe film si urmariea cu oc&iul liber la bron&ografie % 2) Exam &MN(rezonanata magnetica nucleara)! nu iradiaza ==% ! permite exam de finete a unor procese patologice% 0)4ron1os o!ie!intr bron&oscopului la nivelul bron&iilor % ===1unctia pleurala3 manevra prin care se extrage lic&id de la nivelul cav pleurale % se face in scop diagnostic sau terapeutic( introducerea de medicamente, de obicei citostatice, daca e cazul) % #ontraindi atiile !un tiei : 5 stare gen grava % 5 infect la nivelul peretului % 5 sindromul &emoragipar % 5 suspiciune de c&ist &idatic pulmonar =(risc de soc anafilactic) % 5 refuzul pacientului % 5 5 5 5 Tehnica punctiei pleurale : se explica pacientului metode, se obtine acordul acestuia % pc dezbracat pana la brau e asezat pe un scaun(calare), cu mana de partea afect peste cap pt a se largi spatiile intercostale % se percuta toracele si in zona de maxima matitate, dupa dezinfectie cu iod se efectueaza anestezie locala cu xilina % dupa anestezie cu un ac gros, cu vf!ul cu bizou scurt se introduce razant deasupra coastei in zona de plina matitate pana la obt senzatiei de patrundere in gol, 01

5 5 5

moment in care lic&idul pleural va trece in seringa atasata la ac % NEpa&ipleurita3igrosarea pleurei % Esimfiza3unirea pleurelorO % locul : la coasta D, 1/, 11 pe linia axilara posterioara %deorarece lic&idul se acum la baza pleurei % cu seringa se face un mic buton se lasa anestezicul pana apare efectul %se lasa depozitul anestezic treptat, pas cu pas % lic&idul extras e trimis la lab pt exam bioc&imic, citologic si pt antibiograma(daca e cazul) %se extrage cu aspiratorul aprox C//ml(I C// e riscul unui edem pulm datorita evacuarii intempestive a intregii cant de lic&id pleural %

Ini identele si a identele !un tiei !leurale : 5 punctia alba3 nu extragem lic&id la punctie, poate fi greseala de te&nica sau de diagnostic(pa&ipleurita) % 5 inteparea plamanului cu extragerea unui lic&id sang&inolen %p tuseste, il doare, si poate prezenta &emoptizie % 5 lezarea pac&etului vasculo!rnervos doare si avem sg in seringa % 5 pneumotorace% 5 ruperea acului% 5 soc pleural % 5 )1#3edem pulm acut % 5 embolie gazoasa! daca se introduce aer intrun vas sanguine% Examenul li 1idului !leural : macroscopic a. seros sau serofibrinos % 5 poate fi exudat in procese infalm(pleurezie ) % ! transudat! in insuf cardiaca si sindrom nefrotic % b. &emoragic! tbc, traumatisme toracice, sindrom &emoragipar, tumori maligne% c. purulent(mpm pleural)! in pleurezie purulenta sau un abces din vecinatate migrat in pleura% fizico-chimic :! react $ivalta! face dif intre exudat si transudat % Ereact $ivalta 1oz(I) 3 densitate I1/1C %adica prezenta unei inflam % E$ivalta neg(!) 3 prez unui transudat % densitatea sub 1/1C % Tehnica reactiei (ivalta: 5 intr!un cilindru de sticla(2//ml) se introduce apa distilata si cateva pic de acid acetic concetrat(glacial) % 5 cu o bag&eta de sticla invartim lic&idul si adaugam cateva picaturi de lic&id pleural urmarind lic&idul pe un fond negru % 5 daca lic&idul e inflamator, exudat obtinem un precipitat care seamana cu un fum de tigara % microscopic : 5 dupa centrifugare avem coloratia lamelor cu albastru de metilen sau 7iemsa % 02

avem :Epleurezii limfocitare : in tbc. 4odcAing % pleurezie 1mn % in cele care insotesc sau urmeaza unei pneumonii% Eeozinofile! in tbc cancer parazitoze astm bronsic si in pleurezia stg si pancreatita acuta% Ecelule tumorale% II. bacteriologic: ne intereseaza in '-C% insamantarea p medii de cultura% A%A&A'*) &ENA) Varsta: ; fimoza3 imposibilitatea decalotarii preputlui la baieti%(la copii mici)% E-ipospadias3 desc&iderea uretrei pe fata ventrala a penisului % EEpispadias3 !!pe fata dorsala a penisului % 5 copil mic adolescent 7.#D % de origine streptococica % 5 la adulti, tineri :litiaza renala, pieloneferita, cancer renal % 5 la varstnici : adenom de prostata, cancer de prostata % Sex : 5 la barbati : dat &ormonului androgen, exp la frig3 fac 7.#D % 5 La femei : Cistita, pielonefrita acuta % A/# : 5 9alformatii renale % #ondtii de viata si mun a : 5 ,rigul! fav 7.#D % 5 ,actori nefrotoxici : 5 ciuperciImedicamente( canamicina, streptomicina) % A%% : 5 anginele acuta;duc la 7.#D % 5 infect de focar : amigdale , dinti , sinusuri;7.#D, pielonefrita acuta % 5 D:; nefropatia diabetica % 5 #denomul de prostataI litiaza renala;pielonefrite cronice % 5 Supuratie cronica;amiloidoza renala % 5 -oli cardiovasculare; infract renal % colpas vascular; insuficinte renala acuta % 5 Sarcina; nefropatia gravidica % Sim!tomatolo"ie o &urerea : 5 e localizata de obicei la nivelul lo(elor renale uni sau bilaterale % 00

#oli a renala3 e o durere f intensa loc la niv lo(ei renale cu debut brusc , cu iradiere pe peretele anterior abdominal, pe traiectul ureterului pana la nivelul organelor genitale externe sau la nivelul coapsei anterointerne % 5 e insotita de mictiune dureroasa , &ematurie, tenesm vezical(durere f intensa insotia de senzatia imperioasa de a urina dar cu rezultat minim ), agitatie psi&omotorie, anxietate % 5 pacientul cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste %=== Cauze :! ===+*'*#:# $).#+#(pietre la rinic&i) % tbc renal, migrarea cazeumului, cancer renal, infarct renal % Ealte manifestari :! bradicardie, transpiratii, greturi , varsaturi, ileus dinamic(oprirea tranzitului intestinal) datorita durerii % !HIfebra daca avem infect supraadugata(pielonefrita) % ! (oasa 3 cisitta!nu avem febra% ! pielonefrita! prinde rinic&iul%I febra% (ureri vezi ale: 5 la niv vezici urinare! in cistita cronica, litiaza vezicala, tbc!ul saun tumori ale vezicii% (ureri in 1i!o"astru : 5 !avem si in adenomul de prostata cu retentie acuta de urina %se manifesta cu glob vezical , avem matitate deasupra simfizei pubiene (S in rasarit de soare T) % 5 diagnostic diferential cu sarcina %===! se face cu introducerea sondei in vezica urina % EEla sarcina avem : uterul marit, ramane durerea % #urs @ 'ulburari de emisie ale urinei %olac0iuria3 nevoia de a urina frecvent % Cauze : 5 cistita acuta, cronica, tbc renal, adenomul de prostata si orice proces inflam din micul bazin % Eexceptie! D: in care avem polac&i dar si poliurie(I2l Hzi) % 5 mictiunea dureroasa3 durere in &ipogastru(deasupra simfizei pubiene) %in functie de timpul in care apare legat de actul mictional putem localiza afect % ;durere la inceputul mictiuni: in inflam ale uretrei post si in adenomul de prostate% ;durere la sf mictiunii(terminal): cistita acuta sau calcul la nivelul vezicii urinare% ;in toto timpul actului mictional : in infect gonococica % 'enesmul vezi al3 senzatia imperioasa de a urina, penibila cu rezultat cu rezultat minim%

Cauze : cisitia acuta, litiaza vezicala,tumori dar si inflam sau abces in micul bazin %

(iuria3 o mictiune deficila, prelungita si doar partial eficienta % poate fi dureroasa sau nu % Cauze : cistita acuta, cronica(data de tbc) % orice obstacol in elim urieni situat la nivelul vezicii sau la nivelul uretrei(corpi straini, adenom de prostata, uretrita), paralizia musc netede vertebrala in tabes(sifilis nevros) sau in dz complicat cu neuropatie diabetica % &etentia de urina : ;retentia acuta3 determ aparitia globului vezical si e o retentie completa % !apare in adenomul de prostata in cancerul de prostata, iin calculi la nivelul vezicii % ;retentia incompleta de urina3 la f in fibronil uterin sau in retroversia uterina % !polipii vezicali, paralizii ale musc vezicii , in coma , in dz cu neuropatie diabetica % *lo.ul vezical1 apare in &ipogstru, apare vezica urina destinsa f dureroasa cu senzatia iminenta de a urina % 5 !la percutie avem matitate in apus sau rasarit de soare % 5 diagn diferential la femei cu sarcina sau fibromul uterin(dif se face cu a( sondei in vezica urina iar matitatea dispare) % 5 la palpare apare senzatia de a urina fara a fi posibil actul urinar % in ontinenta urinara3 emisie involuntara si inconsitenta de urina % 5 apare in coma, apare afect neurologe la niv coloanei, apare in epilepsie! p isi musca limba, prezinta spume rosietice la gura % enurezisul3 pierderea urinii in cursul noptii % 5 e fiziologica pana la 2 ani de zile %e o forma particulara ==% ni turia3 inversarea ritmului intre zi si noapte % 5 apare in adenomul de prostata, in cistita tbc si tratamentul insuf cardiace % 5 trat diuretic si tonic % 'ulburari ale diurezei : %oliuria3 cant de peste 2 l % 5 poate fi pasagera sau trecatoare % 5 !apare la frig, emotii, ingestie masiva de lic&ide , consum de pepene sau in perioada de defervescenta %(la sf unei pneumonii), in insuf cardiaca dupa trat , dupa criza de angina pectorala, dupa colica renala, in criza de epilepsie % 1oliuria de durata : in pielonefrita cronica in stadiu compensat prin poliurie % 5 !*n dz dezec&ilibrat metbolic %diabet insipid! urina I2/ lHzi cu densitate mica % 5 *n dz! 2lHzi cu glicozurie %densitatea urina I1/0/ % Densitatea urina : 5 &iperstenurica I1/0/ in D: dezec&ilibrat % 5 &ipostenurica !1/1< in irc % 5 izostenurica 1/1/3 cu densitatea plasmei deproteinizate, in irc stadiu de scleroza renala % 5 subizostenurica !1//C in diabet insipid % 0?

5 5

Oli*uria3 cant de urina sub C//H?// mlH2 & % !fiziologic : in regim sec fara lic&ide % !patologic: in scleroza renala avem oligurie cu densitate mica &ipostelurica sua izostelurica%

!nuria3 lipsa secretiei urinare sau excretia sub ?/mlH2 &% lipsa de formare a urinii% Efalsa anurie in care se from urina la nivelul rinic&iului dar aceasta nu se poate scurge pana la nivelul vezicii urinare % !#nuria poate fi : a)prerenala % b) renala % c)postrenala % a) prerenala: se datoreaza scaderii vol de sg care perfuzeaza rinic&iul % !apare in &emoragii acute masive, in soc &ipovolemic si in redistribuirea masei sanguine din teritoriul central spre periferie %(in situatii extreme organismul incearca sa perfuzeze creierul) % sub </mm4g!tensiunea sistolica;rinic&iul nu mai e perfufazt si intra in insuf renala acuta % ! cauze : &emoragii masive, des&idratari, colaps vascular(prabusirea '#)in operatii laborioasa si dureri f intense litatza renal si infarct renal % b) renala: avem imposibilitatea formarii urinii la nivelul rinic&iului % !poate sa apara si in tulburari la nivelul tubilor renali, in intoxicatii cu 1 , cu ciuperci, cu metale grele , in sindromul de strivire si arsuri pe suprafete extinse mari, in 7.#D in care avem o suferinta la nivelul glomerulului renal % c)postrenala: sau falsa anurie deoarece e de cauza urologica %urina se formeaza dar nu a(unge la nivelul vezicii urinare % !cauze : spasm la nivel ureteral, calculi , c&eag de sange, tumora sau ligatura % Oli*oanuria3 urina intre ?/! 1//ml % Examenul obie tiv al a!aratului renal *nspectia de ansamblu : in colica renala p e agitat isi cauta o pozitie pe care nu o gaseste % !culoarea teroasa, pamantie a tegumentelor apare in anemie, in *$C, dar si in supuratii cronice la nivel renal % ! paloare in 7.#D(edem alb, moale pufos) % *nspectia regiunii renale : !putem avea o tumefiere a lo(ei renale in &idronefroza3 acum de urina la nivelul rinic&iului(se acum in litiaza renala) % poate fi si tumora renala sau din vecinatate ce impiedica scurgerea urinii spre vezica urinara % 0"

! putem avea o tumefiere Isemne cesiene %cand avem un abces perirenal sau renal % sau un abces in apropiere(ex : colectie purulenta toracica!919 pleural) %;e edemul revelator == 1alparea rinic&iului : 5 in mod normal palparea nu da multe inform % 5 palparea se face in ptoza renala si in caz de tumora % ; avem 0 te&nici de palpare : a)7u6on % b)7lenard % c)*srael % a)(u2on ! pc in decubit dorsal dezbracat pana la brau cu picioarele semiflecatat, mainile usor relaxate % Ept rinichiul dr medicul e de partea dreapta a pacientul si introduce mana stg cu fata palmara in sus pana la nivelul ung&iului costovertebral respectiv costomuscular % ! mana dr plasata pe peretele abdominal anterior,in ax, inafara liniei mediane executa la sfarsitul inspirului o manevra de apasare cu degetele %mana plasata post executa o miscare de balotareHimpingere a.i. rinic&iul sa poate fi palpat intre cele 2 maini % !daca reusim sa palpam rinic&iul vom avea o senzatie de organ, forma este a unui bob de fasole(se palpeaza doar lobul inf renal) %suprafata neteda si mobilitatea cu respiratia % ! existenta unui contact lombar %ambele maini trebuie sa simta rinic&iul % ./Israel ! pc nu mai e in decubit dorsal ci se gaseste pe o parte % c/ (lenard ! se poate face doar la copii mici si pers slabe % ! e monomanuala si plasam post policele iar celelalte degete sunt plasate pe preretele ant % %un tele dureroase la a! renal: ;posterior 3 avem punctul costovertebral! e situat la locul de unire a coastei 12 cu coloana % !costolombarHcostomuscular3 locul de unire a coastei 12 cu musculatura paravertebrala % ;Anterior : ureteral !sup, mi(lociu, inferior % 5 paraombilical! pe orizontala care trece prin ombilic deo parte si de cealalta la 0! cm % e dureros in orice afect la nivelul ureterului(bazinetului) % 5 p ureterale mi(locii : deo parte si de alta pe linia bispinala la unirea 1H0 externa cu 1H0 medie % 5 in dreapta corespunde cu punctul lui +antz =se poate confunda cu apendicita acuta % 5 p ureteral inf : coresp cu insertia ureterului in vezica urinara %se paleaza doar la tuseu rectal %

0<

 5 5 5 5

1ercutia : se face percutia lo(ei renale prin metoda 7iordano!1asternastc&i %(ca de Aarate) % consta in aplicarea unor lovituri de intensitate mica spre medie cu marginea cubiatala a mainii cu degetele usor rasfirate % !nu executam manevra in colica renala ===% avem percutia &ipogastrului in retentia acuta de urina(globul vezical)% avem o matitate cu convexitatea in sus, concav in (os%(rasarit sau apus de soare)=% Exam om!lementare in bolile a! renal

1)E+amenul de urina: ;volumul7 ;aspectul: e limpede, transparenta, clara% Eurina tulbure apare in prezenta fosfatilor si oxalatilor sau in infectii urinare% 5 cu cat cant de urina e mai mare cu atat culoarea e mai desc&isa a.i in diabet insipid densitatea va fi mica si culoare f desc&isa% 5 !in urina in cant mica culoarea va fi inc&isa, bruna % ;culoare in f!tie de 1&: urina acida e inc&isa lam culoare, apare dupa effort fizic , dupa regim alimentar predominant carnat% 5 p4!ul alcain! la vegetarieni% E1ematuria3 prezenta sg in urina % a.microscopica si b) macroscopica ! incter avem o urina cu tenta galbuie% ! in alcaptonurie! urina e clara dar expusa la lumina zilei devine negriciosa% Eurina neagra3 in boala #ddison% Eurina rosietica3 dupa adm de piramidon(aspirina) sau dupa anumite alimente cum ar fi sfecla rosie% ;mirosul! are un miros fad % 5 !in staza are miros de amoniac % 5 !in diabet are miros de acetona sau mere putrede% 5 in tumori vezicale! miros putrid% 5 !in pielonefrita tbc! miros fetid% 5 !unele medicam pot determina miros particular, specific% ;p8-ul- ?.C!<,C% depinde de regim alimnetar si exercitiul fizi% ;densitatea urinara! intre 1/1<! 1/2? % 5 !e invers prop cu cant de urina % densitate mica cantitate mare %Eexceptie dz cu glicozurie ==(za&arul creste densitatea) % 2/ e+amenul c0imic : ;proteinuria3 prezenta de proteine in urina % 5 !fiziologica3 ?/!1//mgH2 & ====

0C

!in mod normal prin membrana glomerulului trec doar proteine cu greutate molec sub "/.///daltoni % 55 de - feluri % a)prerenala % b)renala % c)postrenala %(falsa) % a)prerenala : se datoreaza existentei in sg a unro proteine cu greutate molec mica care depasesc membrana glomerurala % !ex : bence (ones, ovalbuminele , mioglobina % cauze : aport crescut de albus de ou , boli &epatice grave,proteine patologice ce apare in mielomul multiplu sau leucemii % b)renala: se datoreaza unor mecanisme autoimune sau infect, 7.#D, sindromului nefrotic % alte cauze : &ipoxia renala %hipoxia generala : la efort% locala : in &ipotensiune arteriala % 5 cresterea difuziei prin membrana filtranta in ortostatism prelungit, sarcina, insuf cardiaca, efort fizic intens % 5 scaderea resorbtiei tubulare a proteinelor de(a eliminate% 5 in tubulopatii exogene sau congenitale% c) postrenala: f!tia rinic&iului e buna, optima dar proteinele din urina recoltata% E 1 provin: ; de la nivelul cailor urinare postrenale: in poilipoza , litiaza,tumori% ;in caz de inflam la nivelul vezicii urinare sau ureterelor % (eterminarea !roteinuriei : 5 se face cu acid sulfosalicilic 2/K sau prin utilizarea unor bandelete sau teste reactive pt proteinele urinare % 5 cantitativ recoltarea pe 2 & si prin metoda ess!bac& se determ cant de urina elim pe 2 & % /ematuria3 prezenta sg in urina % ;micorscopica% ;macroscopica% "roba celor 2 pahare: se recolt urina in 0 recipiente la inceputul la mi(locul si la sfarsitul mictiunii% !in f!tie de prezneta &ematuriei putem san e orientam spre locul de origine al acesteia% a)hematurie intiala! avem process inflame la nivelul uretrei sau prostatei sau cancer la acest nivel% b)hematuria totala! apare in litiaza renala, cancerul renal, in glomerulo nefrita acuta sau cronica% c. hematuria terminala! apare doar in al 0!lea recipient%originea3 procesul e la nivelul vezicii%;tumora vezicala , polip, infectie, cistita% %iuria3 prezenta puroiului in urina===% 5 apare inflamatii acute sau cornice%cistita, tbc renal, pielonefrita% 0D

;diag diferential intre cistita si pieloneferita acuta3 febra===doar la pielonefrita%Nproba celor 0 pa&areO% 5 determ piuriei se face in eprubeta cu urina I (&idroxid de .a) .a54 2/K se rastoara brusc eprubeta si la readucere la poz initiala apar cateva bule de aer% #urs+A III. A!aratul #ardiovas ular

%arti ularitati ale anamnezei: a)Varsta : ;la copilul mic : ! cardiopatii congenitale: defectul de sept interventricular(*>) %persistenta canalului arterial % ! $##,se pot manifesta la acest nivel cardiopatii congenitale % ;la varsta adulta : se pot manifesta valvulopatiile,stenoza mitrala, insuf mitrala % pot sa apara infarctele miocardice si coronaritele ric&etziene sau sifilitica % ; I?/ ani : ateroscleroza avansata cu infarct miocardic acut, criza d angina pectorala 4'#, cord pulmonar cronic(C1C) % afect initiala e pulmonara, iar prin suprasolicitarea cordului apare boala % b) sexul : ! la femei3 stenoza mitrala,prolaps de valva mitrala % ! la barbati3 insuf aortica , cuartatia de aorta(cpc), cardiopatia isc&emica cronica % == 4'#! apare la ambele sexe % 5 5 A/# : sunt imp formatiunile cromozomiale, sindr DoYn si 'urner % e importanta prezenta afect poligenice in care transm bolii nu e mendeliana ci transmiterea se face cu factori de risc % avem 4'#, ateroscelroza si bolile care duc la acestea(dislipidemia, obezitatea D:), factori de risc fumatul % A%F : menstruatia : prin sindromul de retentie &idrosalina determina edem si poate decompensa o afect cardiaca % menopauza : influ bolile prin tulburarile functionale care o insotesc % A%% : $##; determina valvulopatii, boli infect acute, febra tifoidaI viroze, care dau miocardite acute %

5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Sifilisul netratat; duce la coronarita luetica si anevrism de aorta si insuf aortica sau stenoza aortica % .efropatiile cronice; duc la 4'# secundara % -olile cardiace detrmina; fibrilatia atriala(&ipertiroidism), dar si ta&icardie paroxosistica supraventriculara % 4ipotiroidism; da 4'# % ,eocromocitomul; da puseu de 4'# paroxistica % #onditii de viata si mun a : consum de alcool, cafea, fumatul % locurile de munca umede si reci detrmina angina streptococica;duce la $## % solicitarile psi&ice(telefoniste);4'# % sedentarism fact de risc pt ateroscleroza ce duce la cardiopatii esc&emice(infarct miocardic acut) % consumul de cafea; poate da ta&icardii % fumatul; detrm spasm al musculaturii neted si poate favoriza criza de angina pectorala, claudicatia intermitenta la nivelul membrelor inferioare % Istori ul bolii a tuale : debut brusc : in infract miocardic acut, disectia acuta de aorta % debut brtual : in edem pulm acut()1#) sau embolia pulmonara % debut lent: insuf cardiaca, 4'#, Sim!tomatolo"ia:

5 5 5

#urerea: duce pacientul la medic% poate fi de origine caridiaca sau extracardiaca % durerea din isc&emia miocardului % durerea din angina pectorala de efort % durerea din disectia acuta de aortaPPcu puseu &ipertensiv;duce la deces instantaneu daca ruptura de aorta e totala % #ispneea : 3 e senzatia de lipsa de aer % 5 ) de origine cardiaca ,e de origine inspiratorie % lasifi are : 5 de efort % 5 de repaos % 5 paroxistica nocturna % 5 )1# % a3 de efort 7 5 apara la pac cu afect cardiace si apare la eforturi din ce in ce mai mice % 5 dispare la reapaos %sau tratament % 5 5 5 b3 de repaos 7 ! e o forma avansata in care pac adopta pozitia de ortopnee % ! dispare sub tratament% 1

c3 paroxistica nocturna% ! apare dintrodata si trece rpd% ! apre in cursul noptii pe la 1! 2 noaptea datorita poz decliveHculcate a pacientului% ! poate trece in ortostatism% ! poate reapare in cursul noptii% ! [astm cardiacG3 o sumare a fenomenelor de insuf cardiaca cu componenta respiratorie% (pacientul prezinta si bron&ospasm)%;furosemid intravenos% EEmiofilin3la astmul bronsic% d3 '"A: ! se manifesta prin dispnee paroxistica% ! pacientul prezinta o sputa alba rozacee care inunda caile resp superioare( ca si albusul de ou) % ! apare in stenoza mitrala %si in infarctul miocardic acut(ventricul stg )% %alpitatiile3 perceptia neplacuta a batailor inimii % ;fiziologic! la emotii mari, efort fizic % 6 patologic! extrasistolele atriale ,in ta&icardii si dupa oboseala extrema, consum de cafea sau alcool % Examen obie tiv ;Inspectia *enerala : E5bezitatea! factor e risc p cardiopatia isc&emica I sedentarismul % ! cardiopatiile congenitale duc la nanism% ! sindromul 1icAYeeA mare obez cu -15(bro&nopneumopatie obstructiva)! cu facies cianotic bu&ait, insomnie nocturna si somnolenta diurna % ;)aciesuri : 5 bu&ait cu cianoza in cordul pulm cronic % 5 facies din insuf aortica3 e palid cu miscari ritmice ale capului% 5 tegm cu tenta teroasa in endocardita bacteriana subacuta % 5 paloare cu transpiratii3 in infarctul miocardic acut% 5 la copii! sAating(g&emuit)% 5 &ipocratismul degetelor% ;Inspectia re* precordiale: 5 socul apexian paote fi vizibil in spatial ? intercostal pe linia medioclaviculara stg% 1alparea socului apexian: !! se face cu toata palma in zona amintita% ! mana pe reg precordiala pe linia medioclaviculara % 9odificarea sediului : in &ipertrofie si dilatarea >s socul coboare in spatiul "!< % in &ieprtrofis si dilatarea inimii dr socul se deplaseaza in afara liniei medioclaviculare% in marirea globala a crodului! e in afara linie medioclaviculare% ;%ercutia: 5 determ aria matitatii cardiace(#9C)%pe partea stg 2

5 5

se determ aria matitatii relative(#9$) pe partea dr a sternuluisi aria matitatii absolute(#9#)% #9C3 are aprox o forma tring&iulara cu vf!ul la nivelul socului apexian, baza la nivelul diafragmului, iar latura verticala de!a lungul marginii sternului %

;!uscultatia : 5 Se face in liniste cu stetoscopul % 5 ne intereseaza zgm cardiace normale(zgm 1 si 2) % 5 patologic! zgm 0! % 5 suflurile!sunt patologice si fiziologice % Ariile de aus ulatie ale ordului : ; aria ventriculara stg0)%.- e zona de la vf!ul inimii sptiul !? intercostal stg lini medioclaviculara(sufluri pt valva mitrala) % ; aria )&3 e portiunea de la nivelul sernului 1H0 inf, se aude bine suflul din defect d sept interventricular('S>) % 6 aria ventriculara stg3 pe peretele post pe vf!ul omoplatului ,se aude bn isuf mitrala si cracmentul din stenoza mitrala % ; aria atriala dr3 in dr aria ventriculare dr, ;aria de auscultatie a aortei3 e o port oblica peste stern din spatiul 2 intercostal dr spre spatiul 0 intercostal stg 3 punct a lui 8erb % 6 aria de auscultatie a pulmonarei3 spatiile intrecostale 1,2,0 parasternale stg % Z"omotele ardi e : ; zgm 13 se datoreaza inc&iderii valvei mitrale si tricuspide % e sincron cu pulsul periferic % ; zgm 23 se dat inc&iderii valvei aortice si pulmonare% #ri uri si ra mente : ! sunt zgm supraadugate si se datoreaza inc&iderii bruste a ap valvular(carcm de desc&idere al mitralei %(in S9) % %uflurile cardice3 se datoreaza scurgerii turbionare a sg!lui prin cavitatile inimii % .e intereseaza : 5 localizarea in ciclul cardiac % 5 durata % 5 sediul intesitatii max % 5 iradierea % 5 intensitatea % 5 cauza % *radierea! in insuf mitrala iradiaza in axila stg % 5 avem suflu sistolic % 5 in stenoza aortic3 suflu sistolic iradiaza spre carotidele dr si spre vf!ul inimii % 5 in insuf aortica3 suflu diastolic se aude in spatial 0 intercostal stg si iradiaza spre vf!ul inimii spre marg stg a sternului% Intenstitatea suflurilor3 in 1 "% 0

; 1 nu se aude daca aplicam stetoscopul decat dupa o peioada de acomodare% ;2 ! se aude imd ce am aplicat stetoscopul % ;0, ! e intermediar inte 1, 2 ,? " % ;?! se aude cu stetoscopul aplicat partial pe tegument % ;"! cu stetoscopul usor ridicat fata de peretele toracic % %uflurile functionale nu au cauza oraganica, nu au intensitate mare si pot disparea in anumite conditii % Fre atura !eri ardi a3 are acelasi mecanism de producere ca si frecatura pleurala dar e legat de activitatea cardiaca % 5 se aude atat in sistola cat si in diastola , se aude daca apasam cu membrana stetoscopului, nu are leg cu miscarile respiratorii % 5 apare in insuf renala cronica in stadiu final , uremia% in post infarctmiocardic % EEclasificare in f-tie de ciclul cardiac sunt :sistolice!diastolice, diastolice!sistolice% Valvulo!atiile stenoza mitrala3SM)3 avem suflu diastolic, cu tonalitate (oasa% 5 se aude bn la vf!ul inimii spatial ? intercostal stg% 5 are carct grav numit uruitura diastolica % 5 nu iradiaza% 5 apare mai frecvent la femei% 5 e insotita de crament de desc&idere al mitralei, care se aude bn in spate la vf!ul omoplatului % 5 e o boala emboligena, ta&icardizanta, aritmizanta, &emoptoizanta(scuipa sg) % 5 produce emboli% 5 onomatopee LDu $osierG% Nrruff!tata%O ru3 uruitura distolica % f3 suflu pressistolic % ft 3 zgm 1 acentuat la vf % ta3 zgm 2 % ta3 cracment de descidere al valvei mitrale % ====suflu presistolic3dispare in fibrilatia atriala pt A atriul nu e mai contraca %(for 1/E) bara(ul mitral si pulmonar % Insuficienta aortica3 suflu e sistolic aspru dur razator, iradiaza spre vasele carotide drepte % ! se aude mai bn in zona de ascultaie aortica(intre sp 2intercostal dr) % ! e un suflu de rugurgitare %grad mare de ,?," % ! avem cresterea intensitatii socului apexian(soc in dom) % ! marirea socului! socG en maseG % #urs ++ Onomato!eea B(u &osier< :

;% diastolic caracter d uruitura, se aude bine la socul apexian si in spate e dispneizant emboligen % Insuficienta aortica1 completare ; suflu diastolic % 5 zgm 1, sistola,zgm2,diastola % 5 se aude bine la nivelul vf!ului inimii in punctul lui )rb(sp 0 intercostal parasternal stg) si pe marginea stg a sternului % cauze : $##, sifilis(mai ales la b) % 5 avem soc Len masseG;la vf!ul inimii se obs socul apexian % 5 en dong(clopotnitza) %tnesiune sitolaica mare == 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Semnele !eriferi e ale insuf aorti e : pc prezinta paloare % miscari ritmice ale capului sincrone cu pulsul periferic % semnul \uinUue!pulsul alternat la niv patului ung&ial % ton du rossier!la #.femurala % Insuficienta mitrala : zgm 1, sistola, zgm 2 diastola % vb de sistola sau diastola la ventricul == suflu sistolic %se aude bn la nivelul socului apexian % iaradiaza in mod caracteristic in axila stg % grad: 2, 0 , %

Stenoza aortica: zgm 1 sistola zgm 2 diastola mai lunga% sistola :orif e ingustat == suflu sistolic %se aude bn la apex % se aude bn in zona de ascultatie a aortei(sp 2 intersenal stg pste manuriul sternal) % 5 e aspru dur razator %grad mare ,?," % 5 caracteristic iradiaza pe vasele carotide drepte %(ale gatului) % nu are tensiune mare == /i!ertensiunea arteriala : val normale :;10/(10?)mm4g ;distolica3 <?!C/ % /'A : a)esentiala(idiopatica)!fara o cauza recunoscuta D/K b)secundara 1/K cauze: boli endocrine, feocromocitom si boli renale%(stenoza #. renale)% 5 Insufi ienta ardia a : 5 comepensata si decompensata % 5 se rfr la inima stg inima dr si globala % 1. I. . st"(Insufi ienta ardia a st") : acuta si cronica % ?

;acuta3 astm cardiac % 5 !e o dispnee paroxisistica nocturna %in prima ] a noptii, lipsa de aer cu ta&ipnee % 5 dureaza 1/!1? min % 5 poate disparea daca pc se ridica din pat, daca se plimba % 5 &iagn dif cu criza de astm bronsic = EEe!a(edem !ulm a ut) 5 apare brusc sau brutal , de obicei noaptea% 5 apare la pc cunoscut cardiac sau apare la p asimptomatic % 5 avem o tuse seaca care devine productiva(sputa alba!tozacee) seaman cu spuma de albus de ou % 5 inunda caile resp superioare % 5 pc este anxios % 5 necesita tratament de urgenta % ; cronica : 5 dispenee progresiva de efort % 5 dureri ,oboseala la niv musculaturii mebr inf % 5 daca se agraveaza apare dispneea de repaos(cu ortopnee) % 5 semn caracteristic : pulmonar avme raluri de staza %IH!zgm cardiace ta&icardice, aritmice % 5 !IH! sufluri % 2. I. . drea!ta (Insufi ienta ardia a dr): acuta si cronica % ;acuta : apare brutal in embolia pulm % 5 avem durere si (ung&i toracic f intens % 5 tuse seaca anxietate extrema % 5 sputa caract vascoasa , neaerata % ;cronica : 5 simptome : dispnee de repos sau de efort % 5 fara ortopnee ===% 5 Ioligurie, nicturie % 5 edeme la niv membr inf ==== I &epatomegalie de staza % 5 ara teristi :in insf ventric stg(i.c..stg) avem dispnee, iar in insf ventr dr avem cianoza,edeme la membr inf si &epatomegalie% 0. Insufi ienta ardi a "lobala3 avem ambele si *.C. stg si dr Avem o lasifi are a insf ardia e : !.*4#(.)@^5$V 4#$D #SS5C*#'*5.) %;4 etape: 1)forma usoara in care pacientul prezinta semen minime de dispnee%doar in anumite conditii(effort ,infectii supraadaugate) 2)semne usoare de insf cardiaca% 0) !a ientul nu reuseste sa faca a tivitatile uzuale% )ne esita in"ri6irea unei alte persoane % "

 Sindromul de is 1emie !eriferi a : ;poate acuta si cronica % ! apare in insuficienta irigare arteriala a unui teritoriu muscular % 1)S.d isc0emie acuta: 5 tromboza arteriala , spasm arterial , embolia arteriala(emboli proniti din inima stg)% 5 simptome de debut brusc sau brutal cu durere f intense% 5 !parestezii, deficit motor si paloarea tegum% 5 interval de primele " & cand se poate intervene% 2)S. de isc0emie cronica: 5 se insta in timp, progresiv% auze: ateroscleroza, trombangeita obliteranta, riAetioze, arteriopatia Dz si sifilis% 5 pc prezinta parestezii la niv membr inf, paloare, disparitia piozitatii % 5 modif ale ung&iilor cu striatii % apare raceala tegum &ipotermie locala% 5 puls mic, slab% in timp pot sa apara modif trofice(ulcer sau gangrene)% 5 sim!tom el mai im!ortant:claudicatia intermitenta! durere aparuta la niv moletului, in timpul mersului% 5 dispare in repaos % 5 are acelasi mecanism ca si durerea din angina pectorala de efort % 5 se datoreaza acuml de metaboliti in masa musculara(indicele de claudicatie insemana3 distanta in m sau in nr de pasi la care reaparedurerea din claudicataia intermitenta) === % An"ina !e torala 3 sindrom caract prin aparitia durerii precordiale(retrosternale), datorita insuficientei irigari arteriale ale miocardului cu aparitia de metaboliti % !n*ina pectorala de efort! durere retrosternala % 5 pc o arata cu toata palma % 5 apare la efort % 5 dureaza 1/!1? min % 5 iradiere tipica in umarul stg, bratul stg, pe marginea cubitala pana in degetele !? % S mana de violonist T % 5 dispare la adm de nitroglicerina sublingual% 5 nu e insotita de modif pe )C7 % sau modif umorale(nu apar modif specifince infractului miocardic acut) % Infar tul mio ardi a ut 3 se datoreaza necrozei miocardului datorate obliterarii bruste, rapide a unor ramuri de artera coronariana % 5 apare in plina sanatate aparenta % 5 sau apare la un cardiac cunoscut % 5 durere retrosternala % 5 dureazaI0/ min, ore ,zile % <

5 5 5 5

iradiere tipica la umar stg % brat!marg cubitala degetele !? % iardiere atipica in cot la niv molarului, mandibulei % cedeaza la adm de opiacee, morfina %

/i!ertiroidism3slabire, tegm calde % /i!otensiunea arteriala : 3 tensiunea arteriala sistolica sub 1// mm4g diastolica sub "/ mm4g% cause: esentiala constitutionala la tipul astenic% 2)-ipotensiunea ortostaicca sau posturala;la trecerea din clina in ortodtatism % 0) - simptomatica : in cadrul unor boli, infect axcute, colaps, infract, b #ddison % a)'romboflebita su!erfi iala3 avem tromb sau c&eag la nivelu unei >. Superficiale % 5 avem durere, roseata dea lungul trunc&iului venos % 5 indurarea peretelui vascular % 5 I caldura locala cu semne celsiene % b)'. !rofunda3 c&eagul e la niv unei >. Situate profund % 5 apare durere la nivelul membrului inferior % 5 avem semnul lui 4omans!in care avem durere la nivelul moletului, incaz d t. 1rofunda, la efectuarea manevrei de dorsoflexie plantara a labei piciorului % 5 durere si edem % Ep&legmatia alba dolens!edem cu aspect ceros % Ep&legmatia cerulea dolens! edem durere dar si cianoza tegum % Sindromul !ostromboti 3 apare de obicei la niv membr inf dupa o tromboza profunda % 5 !avem un edem cronic %mai ales in ortostatism % EEecodoppler!viz circulatia in terit venos sau arterial ==== IV. A%A&A' (I0ES'IV

%al!area abdomenului : ;este de 9 feluri : superficila si profunda % 5 monomanula si bimanuala % 5 ofera indicatii despre starea tegm(temp, elasticitate, transpiratii, durere) % Senzatia de aparare musculara la palparea abdomenului inseamna o rezistenta patologica data de contractura spontana a musc abdominale , independenta de vointa pacientului pana la senzatia de S lemn T % 5 a.domen de lemn3apare in peritonita acuta! este insotia de senzatia de &iperestezie cutanata % C

cauze : 5 peritonita datorata unei colecistite acute, datorate unei apendicite acuta perforate sau a unui ulcer duodenal perforat % 5 semnul lui -lunberg3 exacerbarea durerii abdominale provocata prin decompresia brusca a peretelui abdominal% 5 !apare in peritonita acuta sau in iritatia peritoneala% 5 !atragem pc atentia supra manevrei pe care o vom efectua% 5 !pc intins, apasam abdomenul ridicam brusc mana iar cand peretele se decomprima durerea exacerbeaza%3semn de iritatie peritoneala% %un te dureroase abdominale !e !eretele ant: 5 1unctul xifoidian!sub ap xifoid ;in afect ale cardiei% 5 p epigastric!pe linia xifombilicala la unirea 1H0 sup su 1H0 medie%;durere in ulgerul gastric si ulcerul duodenal% 5 p solar!verticala ce uneste ombilicul cu ap xifoid la unirea 1H0 inf cu 1H0 medie%;dureros in ulcer, gastrita, colecistita% 5 p cistic!la intesdectia coastei a 1/!a cu msculatura dreptului abdominal%;dureros in litiaza biliara% 5 p duodenal!la 1!2 cm sub punctul cistic% 5 zona pancreatico1coledociana e o zona triung&iulara cuprisa intre verticala ce urca din ombilic spre apendicele xifoid si drapta care uneste ombilicul cu axila dreapta pe o port de aprox ?!1/cm%;dureros in pancreatita si in neoplasm de cap de pancreas% 5 p mezenterice paraombilicale ce corespund cu p uretericesup mi( si inf%;dureroase in mezenterite si epiploite% 5 p apendiculare!sunt 0:mc burne6%morris%lanz% a)mc -urne6: la (um distantei dintre ombilic si spina iliaca antero!sup din partea dreapta% b) 9orris: la o latime si (um de &aluce pe linia ce uneste ombilicul cu acesi spina antero! sup% c)+anz : pe linia bispinala (dintre cele 2 spine)la unirea 1H0 extrne dr cu 1H0 medie% Manevra &ausin"(re!tatiei): efectuam o palpare bimanuala pornind de la nivelul sigmoidului, colonul descdendent transvers, impingand astfel continutl gazos aerian al colonului spre cec% 5 in caz de apendicita acuta va aparea o durere in fosa iliaca dr fara ca noi sa palpam aceasta regiune% %ara enteza3 e o punctie abdominala care se efectueaza in 2 scopuri: exploratoriu si terapeutic evacuatorie( paracenteza)% 5 se efectueaza totdeauna in partea stg====pe linia care uneste ombilicul cu spina iliaca antero!sup stg, la unirea 1H0 externe cu 1H0 medie% Tehnica: dupa acordul pacientului se face dezinfectia cu iod% 5 se face anestezie cu xilina si cu un ac suficient d lung atasat la o seringa se introduce brusc pana lamobtinerea unei senzatii de gol de patrundere in gol a

acului, moment in care lic&idul aflat in cav abdominala sub presiune va trece in seringa atasata acului% la cei cu ascita se face paracenteza===%in decubit lateral!spre stg PPse gaseste punctul de electie, miscare brusca%(?!max 1/ l lic&id)%!nu se face la cei cu probl cu stomacul!cu aderente%

#urs +$ Stoma ul Anamneza ,arsta: ; la varsta mica3 stenoza pilorica congenitala%(pilorul e complet obtruat!da afara laptele cu care a fost &ranit)% ;la varsta adulta3 ulcerul duodenal% ;I:; ani si varstnic3 ulcerul gastric, cancer gastric si &ernia &iatala% Se+: ;sex 3 ulcerul duodenal e frecvent la sexul masculin% A/# : 5 ulcerul duodenal si cancerul gastric deoarece exista o transmitere poligenica % 5 ! se transmite aceasta predispozitie la copii in conditii de stres, conmsum de alcool etc. 5 (e o boala cronica) % se poate complica cu angina intricata % A%% : 5 '-C;poate da '-C gastric sau intestinal % 5 -olile renale cronica! insuf renala cronica % 5 D: vec&i ,complicat % 5 $ezectii gastrice( ulceratia aparuta pe un bont gastric! dupa 1/ ani de la operatie ;risc mare de cancer de bont) %! poate sa apara un ulcer nou spre bont % Modul de viata : stres, alimentatie nerationala(mese la ore tardive, alimente fierbinti, condimentate), fumat(creste aciditatea gastrica, consumul de alcool(bauturi sprituoase) % Istori ul bolii a tuale : modul de de.ut al bolii: ;insidios in cancer si ulcer % ;brutal in perforatia gastrica % evolutie ;perioadele de acalmie % ;factorii care accentueaza sau atenueaza boala % cancerul are o evolutie progresiva% ?/

 Simptome: 5 modificari ale apetitului% 5 dureri% 5 eructatii(ragaieli)% 5 regurgitaze% 5 pirozisul% 5 varsaturile% 5 &ematemeza% a) 9odif ale apetitului: 5 apetitul3 dorinta si placerea de a manca% 5 avem apetit exacerbat;in D: la debut %(avem polifagie!manca mult si poliurie 5 slabire in greutate ===== anorexia3 lipsa poftei de mancare %;apare in gastrita cronica, boli &epatice, constipatia cronica, boli endocrine(&ipotiroidism, #ddison). -oli febrile, anemie, uremie, intoxicatii endogene, cancer(anorexie progresiva %selectiva pt. 1aine si IH! carne) % b) Durerea epigastrica3 o senzatie dureroasa, de obicei localizata la nivelul epigastrului, putand fi insotia de greata, varsatura % 5 poate lua diferite forme ex : arsura ,crampa, presiune pana la forma de S lovitura de pumnal T % 5 ne intereseaza sediul durerii, intensitatea ei, caracterul, iradierea si ra!ortul fata de alimentatie C orarul durerilor :: 5 imediat dupa mancare3 in ulcerul situat la nivelul cardiei % 5 semitardiv3 la 1H2& dupa mancare in ulcerul gastric situat pe mica curbura % 5 tardiva la 0H & dupa alimentatie3 in ulcerul siutat la nivelul pilorului % 5 la ?H"&! &ipertardiva3 in ulcerul duodenal %;senzatia de foame imperioasa ce poate apare si in cursul noptii %! durere trezeste bolnavul din somn % c) $itmicitatea fata de alimentatie : ! in ulcerul duodenal3 mica periodicitate si marea periodicitatea % #)mica periodicitate3 rel cu alimentatie! foame durere alimentatie acalmie si iarasi durere %(durere in . tim!i)5 dia" dif u ritmi itatea din ul erul "astri (alim urmata de durere) C -) marea periodicitate3 sezoniera %durerile apar mai ales primavara si toamna % Eru tatie3 eliminarea gazelor din stomac pe gura % 5 !apare in aerofagie, la nevropati, fumatori si in insuficineta evacuatorie gastrica(miros ranced de alimente alterate)% &e"ur"itarea3 refluxul continutului gastric la nivelul esofagului sau pana in gura % 5 fara contractia musculaturii peretelui abdominal %(diagn diferential cu varsatura) % 5 in functie de originea refluxului3 reflux stric gastric! pacientul prezinta senzatie de acreala sau avem reflux biliar3 gust amar % ?1

Cauze :esofagite, &ernie &iatala, tulbursri psi&ice %(apare ruminatia3mestecarea continutului refluat urmat de reing&itirea acestuia) % %irozisul7 senzatia de arsura retrosternala %(la nivelul esofagului) % 5 apare in &iperaciditate gastrica dar si la persoanele cu aciditate normala daca avem reflux % Cauze : boli esofagiene, regurgitarea cont gastric, nevroza, consum de cafea ,nuci,za&ar % Varsatura3 act reflex prin care continutului gastric e expulzat violent pe gura prin contractia musculaturii peretelui abdominal insotita de greata , ta&icardie, paloare, lacrimare, &ipersalivatie % ! implica contractia pilorului, relaxarea cardiei % Cauze : gastrita, insuficienta evacuatorie gastrica, apendicita, colecistita, infarct miocardic inferior, la anumite mirosuri, la anumite senzatii vizuale,rau de masina si de mare % Se im!art in : centrale si periferice % a. centrale3 aapr brusc, sunt explozive in (et si sunt neprecedate de greata % 5 apar in sindromul de &t intracraniana(in traumatisme craniene, meningite, tumori intracraniene, &irdocefaleie, abces cerebral) % 5 in scleroza in placi % 5 sindromul 9eniere(verti( greata,varsatura) %;in rau de mare, de avion,de masina % migrena labirintica, nevropati, intoxicatii endogene(uremie, acidoza), exogene(alcool, opiacee, nicotina) %sarcina in primele 0 luni de zile(varsatura matinala) % b) periferica3 in gastrita acuta, stenoza pilorica, boli &epatobiliare, pancreatita, peritonita % /ematemeza3 varsatura cu sange%e insotita de senzatia de greata% avem sg digerat, negru , cu c&eaguri IH! resturi alimentare% #auze : ulcer esofagian, cancer esofagian, esofagita, divertriculi esofagieni, gastrita ,ulcer , ruptura de varice esofagiene etc % !duoden, ulcer duodenal % etc %(tot ce e 4DS! &emoragie digestiva superioara ) % ;diagn dif cu &emoptizie 3expectoratie cu sg %p4 alacalin %!apare cu tuse % 5 tbc!cea mai banala cauza de &emoptizie % 5 cancerul!cea mai garva % 5 &ernia &iatala % 5 cauze extragastrice : sindromul &emoragipar, % Sindromul de insuficienta evacuatorie *astrica ;complex de simptomeIsemne datorat unui obstacol in calea de evacuare a stomacului dupa faza de digestie gastrica % Cauze : a) functionale! spasm % ?2

b) organice! bening sau malign % ! benign! ulcer piloric vec&i% ! malign! cancer gastric% %imptome: debut insidios cu senzatie de plenitudine%pacientul isi provoaca singur varsatura pt a!si goli stomacul si a avea o senzatie de bine, de confort% !>rasaturi repetate abundente , cu resturi alim % !$egurgitari % !)ructatii % !7ust rau % !#stenie % %emne : facies zigomatic, tegumente uscate, palide % emaciere %bombarea regiunii epigastrice % ;semnul lui Vuss 9aul(ondulatii peristaltice,vermiculare) % ;Semnul lui -ouveret3 la peructia stomacului avem o stare de tensiune %(se umfla) % ;semnul clapota(ului gastric(a (eune)!dimineata %daca prindem o plica a abdom la niv stomacului si o scuturam obtinem un zgm &idroaeric %de S gluglu T % O luzia intestinala3 oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze === % 5 e insotita de stare generala alterata % varsaturi repetate % colici intestinale violnete cu caract de torsiune, sfasiere % %erforatie intestinala3 apare in ulcer duodenal, febra tifoida, apendicita acuta, 5 #vem dureri f intense , insuportabile(S lovitura de pumnal T) % in regiunea organului respectiv % 5 *n evolutie durerile devin difuze, generaizate(avem o peritonita generalizata ) % %emne: &iperestezie cutanata(se obtine durere la atingerea usoara a tegumentelor cu vf!ul degetelor sau cu un baton de vata)% Semnul clopotelui3percutia cu vf!ul deget a peretelui abdominal determ durere intensa % Semnul bluemberg pozitiv %apasam si decomprimam bruc % 5 la palpare senz de aparare musculara;abdomen de lemn% 5 ileus dinamic!dat dureri avem orpirea tranzitului intestinal % 'enesm re tal3 un simptom de suferinta ano!recto!sigmoidiana cu senzatie imperioasa de defecare insotit de senzatie de arsura sau tensiune dureroasa la nivelul rectului % durerea iradiaza spre anus %avem un efort f intesn , penibil, repetat intermiten dar cu rezultat minim % Cauze : abces perirectal, cance etc % (iareea 3 e un sindrom clinic si coprologic ce consta in emisia freceventa de scaune neformate, de consistenta lic&ida sau semilic&ida care contin resturi alimentare incomplet digerate vizibile micro sau macroscopic %

?0

5 5 5 5 5 5 5 5

diagn dif cu falsa diaree in care avem defpat o constipatie cu sc&ibale(mat fecale ce seamana cu materiile fecale de capra) si datorita iritatie mucoasei intestinului gros se fromeaza o anumita cantitate de lic&id care va fi evacuata impreuna cu aceste sc&ibale % Cauze de diaree : nervoase, endocrine, modificarea continutului intestinal, boli ale peretelui instestinal % tlb nervoase : emotii sau in mod reflex in apendicita sau afectiuni genitale la femei % in radiculite % apar brusc sunt imperioase si precedate de coilici si zgm abdominale % endocrine : in &ipertiroidism si in b #ddison % modif ale continutului intestinal: la nivelul stomacului in aclor&idie sau rezectie gastrica vom avea scaune diareice, cu alim incomplet digerate si se obs fibre musculare cu striatiuni, ce poarta numele de 3creatoree% scaunele pancreatogene(de orig pancreasului)! in pancreatitia cronica in insuf pancreatica3 scaun cu aspect de balega, moale , pastosIH! start subtire de grasime % prezenta grasimilor in scaun3 steatoree % prin modif ec&ilibrului florei intestinale: de obicei dupa administrare de antibiotice per os%==ampiibilina per os! distrug flora microbiana, copii raman cu diaree si alergie alimentara %sau poate detem distrucita cililor la nivleul mucoasei cu intoleranta la lapte %

Clasificare : de fermentatie si de putrefactie % a. de fermentatie! scaunul e abundent, aerat, spumos de cul galben desc&is cu aspect de balega % 5 miros acid , contine celuloza % b. putrefactie! scaun mai mult lic&id ar si pastos % 5 miros fetid, amoniacal % 5 culoare brun desc&isa % reactie alcalaina % 5 contine resturi nedigerateI fibre musuculare % ! ! *n parazitoze intestinale(+ambliza, toxoplasmoza,strongiloidoza) % !! *ntoxicatii exogene si endogene % 4oli ale !eretelui intestinal : #)inflamatorii3 tbc, enterocolita, dizenterie % -) !einflamatorii3 cancer, polipoza , diverticuloza %#lergii alim, rectocolita ulcero&emoragica % #onsti!atia7 eliminarea intarziata a continutului intestinal, in care avem incetinirea tranzitului si evacuari insificiente % 5 s aun la $D- zile Cconsistenta crescuta, volum redus, &iperdigestie % a. primara(&abituala)! avem o suferinta functionara % 5 apare in copilarie, la pubertate, sedentarism, pudoare exagerata%(boala a civilizatiei)%

b. secundara(simptomatica)%cause: ptoza colonului% doligo!colon(lung)% megacolon(lat)% doligomegacolon(poate avea un scaun la 2H0 sapt pana la 1/ Ag) % EE alte cauze : aderente intraabdominala , alim saraca in fibre vegetale, sedentarism, consum de cafeaHvin rosu % alte boli : ulcer duodenal, colecistopatii, mixedem % %imptome : astenie, cefalee, insomnie, iritabilitate , gust neplacut, balonari, dureri abdominale, tenesme % %emne :paloare, &alena fetida, IH! abdomen marit in volum % +a palpare : coarda colica3 palparea intestinului gros %

4olile !an reasului : ; %ancreatita acuta3 marea drama abdominala, mare urgenta c&irurgicala % 5 apare brusc, in plina sanatate, dupa mese copioase(grasimi, alcool) % caracteristici : durere in eta( abdom superior in bara %iradiaza spre partea stg sub rebordul costal si spre umarul stg% 5 durerea in bara! f putenrica ,nu cedeaza nici la morfina%I varasatura% e precocee abundenta cu meteorism si ileus paralitic si soc % &ta prabusita, transpiratii reci, puls slab, ta&icardic I anxietate extrema % Sindromul anemi (anemia)7 scaderea nr de &ematii sau a cantitatii de 4b sub valorile normale de diferite cauze % Val normale: 5 &ematiile3 !?mil % 4b3 1 !1"g % 5 avem tegm si mucoase palide % %aloarea: galbena ca paiul3 in anemia &emolitica si sindrom -ierrman % 5 galb!verzuie3 in cloroza%primele fete le cicluri% 5 galb! cu tenta teroasa3 intox cornice, cancer si supuratii croncie% 5 palid,G alb ca varulG 3 in anemia post&emoragica acuta % 5 la nivelul fanerelor3 ung&ii friabile cu striatiuni% coilonic&ie(incurbarea ung&iilor)! in anemia feripriva severa% %imptome: astenie, fatigabilitate, oboseala, iritabilitate, simpotme digestive:lipsa apetitiului, anorexie IH! senzatie de greata , dureir abdominale nesisitematizate%

EE#nvestig complementare : 5 &emoleucograma, 5 exam baritat(endoscopie); in suspiciune de neoplasm gastric % 5 punctie medulara%

??