FEBRA REUMATICA

Dr. Claudiu Stoicescu

Definitie:
Febre reumatica acuta este o boala sistemica, difuza. in special a copilariei, adesea
recurenta, secundara infectiei cu streptotcoc beta-hemolitic de grup A, care afecteaza in
special tesutul conjuctiv de la nivelul inimii, vaselor de sange, articulatiilor, tesutului
subcutanat si sistemului nervos central. Studiile imunologice au confirmat prezenta
epitopilor pe suprafata bacteriana care mimeaza miozina cardiaca, antigenele cu origine
in tesutul valvular, tesutul cerebral, pielea, articulatii si care au rol in raspunsul
imunologic reactiv caracteristic din febra reumatica
Epidemiologie:
varstele cuprinse intre 6 1 ani sunt mai susceptibile! apare rar " # ani
incidenta$ fete % baieti! in special toamna tarzie, iarna si primavara devreme
factorii favorizanti$ aglomeratia, educatia sanitara deficitara, saracia, tarile in curs
de dezvoltare
atogene!a:
Febra reumatica reprezinta un raspuns imun intarziat la infectia cu streptotcoc beta-
hemolitic de grup A. &upa o perioada de latenta de ma'im o luna anticorpii rezultati
induc afectarea imunologica cu distrugerea in diferite grade a tesutului conjunctiv de la
nivelul inimii, vaselor de sange, articulatiilor, tesutului subcutanat si sistemului nervos
central. (ulpinile care produc mai frecvent febra reumatica$ ) tip 1,#,*,6,1+,,-. &e notat
ca faringita bacteriana poate duce la febra reumatica cu afectare cardiaca si la
glomerulonefrita poststreptococica, pe cand infectia cutanata doar la glomerulonefrita,
probabil datorita unor constituienti lipidici cutanati care inhiba antigenicitatea.
"e!iunile Morfopatologice $
.a pacientii care au murit de cardita reumatismala, anatomopatologic s-au evidentiat
vegetatii verucoase la nivelul foitelor valvulare, edem si infiltrat inflamator e'tensiv.
.eziunea caracteristica fazei e'udative /primele saptamani de la debutul bolii0 este
degenerescenta fibrinoida, iar a fazei proliferative /1 6 luni de la debut0 este nodulul
Aschoff leziune granulomatoasa patognomonica febrei reumatismale.
Clinc:
1. Artrita$
- incidenta de pana la +12 din cazuri
- afecteaza articulatiile mari /genunchi, glezna, cot, pumn0
- este o poliartrita migratorie, care nu se cronicizeaza
- la copii " de * ani e'ista o forma usoara
,. 3ardita /Fig. ,0
- incidenta de pana la -12 din cazuri
- prezenta ca si pancardita /endo 4 mio 4 peri -cardita0! endocardita se
manifesta doar in faza acuta! in faza cronica afectarea endocardica se
manifesta prin fibroza cu retractii valvulare si insuficienta valvulara
consecutiva, calcificari, stenoze valvulare.
- este singura manifestare a febrei reumatice care lasa sechele, anume in zona
valvulara a endocardului si distrugere permanenta a structurilor afectate
#. 5ritem marginat
- incidenta de pana la *2 din cazuri
- tranzitor, serpiginos cu marime de #-* cm
- aspect$ margine rosie neregulata si centrul palid
- frecventa mai mare pe trunchi
- nu este pruriginos si se intensifica la aplicare de caldura locala
- se asociaza frecvent cu cardita cronica
-. 6oduli subcutanati
- incidenta de pana la 112 din cazuri
- aspectul de boaba de mazare, nedurerosi, palpabili
- in special pe fata e'tensorilor articulatiilor mari, scalpului, scapulei
- se asociaza cu seropozitivitate importanta
- intotdeauna se asociaza cu cardita severa
*. 3oreea S7denham
- incidenta de pana la 2 din cazuri
- in special la se'ul feminin si la varste " 1* ani
- se poate manifesta la distanta de 6-1, luni de la primul episod de febra
reumatica
- se manifesta ca labilitate emotionala, grimase nespecifice ale fetei, deteriorari
in procesul de scriere! semnul pronator este des intalnit
6. Alte manifestari$
- febra /importanta si cu valori de pana la -1--1830
- scadere in greutate, anore'ie, paloare, artralgii
Modificari de la#orator:
6especifice$ anemie, leucocitoza, proteina 3 reactiva pozitiva, 9S: crescut
Specifice$ titrul AS.; % ,11 unitati (odds /cu un ma'im la #-- saptamani si cu
revenire la normal in 6-+ saptamani0! test anti-&6Aaza <! culturi selectionate de
streptococ
Modificari paraclinice:
5=>$ <A9 de diferite grade, inclusiv de grad inalt! subdenivelare nespecifica de
S(! unde ( negative.
5cho cord$ afectare valvulara importanta cu regurgitare mitrala in diferite grade,
dilatare de cavitati stangi, scaderea contractilitatii, prezenta de lichid pericardic
Diagnosticul: /criteriile ?ones modificate0 se face pe prezenta$
- criteriului obligatoriu, doua criterii majore si zero criterii minore! sau
- criteriului obligatoriu, un criteriu major si doua criterii minore!
3riteriul obligatoriu /sau suportiv0
- evidenta infectiei streptococice /cresterea titrului AS.;! culturi positive pentru
streptococul de grup A0
3riterii de diagnostic majore$
- cardita
- artrita
- coreea
- eritemul marginat
- nodulii subcutanati
3riterii de diagnostic minore$
- febra
- artralgia
- febra reumatica in antecedente sau afectare cardiaca reumatica
- intervalul @A marit pe 53>
- reactantii de faza acuta /@3A, 9S:, leucocitoza0
B 5'ceptii de la criteriile ?ones /care sugereaza etiologie reumatica fara intrunirea
acestor criterii0$
- coreea izolata, dupa ce au fost e'cluse alte cauze
- cardiata insidioasa sau cu manifestari tardive, la care nu e'ista e'plicatii
- la pacientii cu febra reumatica in antecedente un criteriu major in prezenta
unuia minor arata recurenta bolii
Diagnosticul diferential$ /selectate din cele mai frecvente0$
- artrita reumatoida juvenila
- artrita septica
- miocardita
- leuCemia
- boala =aDasaCi
Tratament:
1. @asul E /@reventia primara sau eradicarea streptococului0
- (abel 1
,. @asul , /(ratamentul anti inflamator0
- En cazul artritei izolate$ Acid acetilsalicilic 111 mg4Cg4zi divizate in --6 doze4 zi
timp de 6 saptamani /concentratie plasmatica eficienta ,* mg4dl0
- En cazul carditei$ @rednisolon ,.* mg4Cg4zi in , doze4 zi, timp de , saptamani!
se scade doza progresiv in urmatoarele , saptamani si se adauga acid
acetilsalicilic * mg4Cg4zi! se continua doar cu acid acetilsalicilic 111 mg4Cg4zi
urmatoarele - saptamani.
#. @asul # /)anagementul suportiv si cel al complicatiilor0
- Aepaus obligatoriu! menajarea articulatiilor
- (ratamentul clasic si adaptat situatiei pentru insuficienta cardiaca si coree.
-. @asul - /@reventia secundara sau a recurentei bolii0
- (ratament$ (abel ,
- &urata$ (abel #
rognostic:
- prognostic bun pentru grupele de varsta inaintata si la cei la care nu e'ista
cardita la episodul initial
- prognostic prost pentru copii si pentru cei cu cardita si leziuni valvulare
A$E%T D&'( M&D DURAT(
Ben!at)ine Ben!at)ine * +, -g . /00.000 U I.M. do!1 unic1
penicillin $ penicillin $ 2 +, -g . 3.+00.000 U

SAU

enicillin 4 enicillin 4 Copii: . +50 mg +.6 7 8 !i .&. 30 !ile
Adul9i: . 500 mg +.6 7 8 !i

Alergici la penicilin1:
Erit)romicin1 Erit)romicin1 . :0 mg8-g8!i;ma< 3g8!i= .&. 30 !ile
+.: ori 8 !i
(able 1. @reventia primara in Febra Aeumatica /(ratamentul faringitei streptococice0
A$E%T D&'( M&D
Ben!at)ine 3.+00.000 U I.M.
penicillin $ la fiecare : s1pt>
SAU
enicillin 4 +50 mg < + 8 !i .&.
SAU
Sulfadia!ine * +, -g . 0.5g 8 !i .&.
2 +, -g . 3.0 g 8 !i
acien9i alergici la penicilin1 ?i sulfadia!ine:
Erit)romicin1 +50 mg < + 8 !i .&.
>In situatii de risc inalt@ administrarea la fiecare 6 saptamani este Austificata si recomandata
(abel ,. @reventia secundara in Febra Aeumatica /@reventia recurentelor0
Fe#ra reumatica B cardit1 cu
afectare CalCular1
Minim 30 ani de la ultimul episod si cel putin pDn1 la :0
de ani@ uneori T&ATA Ciata
Fe#ra reumatica B cardit1 fara
afectare CalCular1
30 ani sau pDn1 la CDrst1 adult1 /care timp e mai lung0
Fe#ra reumatica fara cardit1 5 ani sau pDn1 la +3 de ani /care timp e mai lung0
(abel #. &urata preventiei secundare in Febra Aeumatica