Reumatism articular acut - Descriere generala

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie sistemica ce debuteaza la

aproximativ 3 saptamani de la o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare.

Boala afecteaza in general copiii intre varstele 5-15 ani, fiind mai rar intalnita la adulti.
Incidenta bolii a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, unde infectiile streptococice sunt
prompt si corect tratate antibiotic. Boala ramane insa o problema de sanatate in zonele sarace
ex.Africa, estul si sudul Asiei.

RAA apare dupa o infectie de regula faringiana cu streptococ beta-hemolitic de grup A.

Streptococul beta-hemolitic este un microorganism cu capacitate de a induce hemoliza
completa liza globulelor rosii in mediile de cultura.

Modul exact prin care streptococul duce la aparitia bolii nu este cunoscut. Cea mai
plauzibila ipoteza este cea legata de asemanarile dintre anumite structuri ale
microorganismului si anumite componente din structura organismului nostru, care duc la
apritia unei reactii imune incrucisate. Sistemul nostru imun confunda structurile proprii
(articulare, cardiace, etc.) cu cele bacteriene si le ataca pe primele.

Nu toti pacientii care fac faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A, dezvolta

RAA. De asemenea infectiile streptococice localizate la alt nivel decat cel faringian (ex.
infectiile pielii), sunt foarte rar urmate de aparitia RAA (exista cazuri de RAA in populatia
indigena a Australiei, care au aparut dupa infectii streptococice ale pielii).

Exista anumiti factori genetici care par a fi implicati in sensibilitatea unora de a face RAA
postinfectie streptococica ( ex. HLA DR 4, 2, 1, 3.7, Dw10, DRw53). Cei care au facut un
episod de RAA au un risc mai mare de a face un alt episod, la un nou contact cu streptococul
beta-hemolitic de grup A. Sunt numai anumite tipuri de streptococ care pot induce RAA,
tulpinile cel mai frecvent incriminate fiind M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24.

Factorii de risc din mediu sunt reprezentati de: supraaglomeratie, colectivitatile de copii si
adulti tineri (ex. copiii din gradinite, scoli, tabere, militarii), conditiile de igiena precara,
saracia. Varsta este si ea un factor de risc boala fiind rar diagnosticata la copiii sub 3 ani si
la adultii peste 35 de ani.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu infectii streptococice active sau

purtatorii asimptomatici de streptococi (nazofaringian). Modul de transmitere a
streptococilor poate fi direct prin eliminare de la nivelul nasului sau faringelui, prin vorbit,
tuse, suflatul nasului si indirect prin obiecte contaminate- prosoape, servetele, batiste. Au fost
si cazuri de alimente contaminate, precum cele lactate.

Cuprins
Reumatism articular acut - Descriere generala
Simptomele reumatismului articular acut
Investigatii radioimagistice si de laborator
Diagnosticul de Reumatism articular acut
Tratamentul pentru reumatism articular acut
RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie
Recomandari Medicale
sus

Simptomele reumatismului articular acut

Simptomele bolii sunt extrem de variabile. S-a remarcat ca exista o variabilitate in acest
sens legata de varsta pacientului. Astfel copiii fac aproape intotdeauna afectare cardiaca, au
mai frecvent manifestari cutanate iar manifestarile articulare sunt mai degraba reprezentate de
dureri articulare decat artrite. In schimb adultii prezinta un tablou articular mai zgomotos ( pe
langa durere articulara, apar si tumefactii) si fac in schimb foarte rar afectare neurologica si
cutanata.

Manifestarile sistemice sunt starea generala alterata, febra inalta, fatigabilitate, scaderea
poftei de mancare, paloare, uneori ascociate cu dureri abdominale (mimand apendicita),
sangerari din nas (la copii).

Afectarea articulara cea mai frecventa manifestare a bolii se prezinta cu dureri articulare
cel mai frecvent localizate la nivelul gleznelor, genunchilor, coate, pumn; mai rar
afectate sunt articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, soldurile si umerii. Durerile sunt
migratorii se muta de la o articulatie la alta. O parte din articulatiile afectate incep sa se
umfle, inroseasca, fiind rosii si extrem de dureroase la mobilizare sau atingere. Fiecare
articulatie este afectata pentru cateva zile 1 saptamana, timp in care o a doua articulatie este
afectata.

Durata intregului episod este in jur de 1 luna, boala nelasand sechele. Artritele care persista
peste 1 luna, sau care distrug articulatia, in ciuda tratamentului antiinflamator si antibiotic
corect instituit, trebuie sa ridice suspiciunea unui alt diagnostic.

Afectarea cutanata noduli nedurerosi sub piele, fermi, mobili, sub 2 cm, localizati in
preajma articulatiilor (genunchi, coate, umar), asociati cu afectarea cardiaca, eritemul
marginat -eruptie cutanata rosie, trecatoare, nedureroasa, bine delimitata, plana sau in relief,
cu margini neregulate, mai intens colorate decat centrul, localizata pe trunchi si brate,
accentuata de expunerea la cald.

Afectarea cardiaca (cardita) este cea mai severa manifestare a bolii. Simptomele sunt
rezultatul afectarii tuturor structurilor cardiace: endocard, miocard, pericard si sunt
reprezentate de durere in piept, palpitatii, oboseala, senzatie de sufocare. De cele mai multe
ori insa afectarea cardiaca este complet asimptomatica, fiind descoperita tarziu in viata de
adult. Medicul, prin examenul clinic auscultator al inimii si uneori examenul ecografic, poate
decela afectarea valvulara.

Manifestari neurologice miscari necontrolate, ciudate ale corpului cel mai frecvent ale
mainilor, picioarelor si fetei numite dansul sfantului Vitus sau mai cunoscut coreea
Sydenham, insotite de comportament bizar izbucniri de plans sau ras fara motiv, grimase,
tulburari de scris, accentuate in conditii de efort fizic sau stres. Coreea apare mai tarziu decat
celelalte manifestari ale bolii, putand trece si 2 luni de la episodul infectios. La fel ca
afectarea articulara, este in general o manifestare autolimitata, cu recuperare completa dupa
cateva luni.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator
Examenele de laborator pun in evidenta prezenta unui proces inflamator VSH, Proteina C
reactiva, Fibrinogen au valori crescute si desi sunt analize nespecifice ( pot creste in multe
alte boli), sunt utile in urmarirea raspunsului la tratament. Pentru diagnostic, este obligatorie o
dovada de laborator a infectiei streptococice, mai ales la cei care nu au istoric de infectie
streptococica recenta.

Exudatul faringian trebuie facut tuturor bolnavilor cu suspiciune de RAA. Un exudat faringian
negativ sau pozitiv nu exclude si respectiv nici nu stabileste cu certitudine diagnosticul de
RAA. Anticorpii antistreptococici sunt: anticorpii anti Streptolizina O ASLO (cei mai
frecvent folositi), anti deoxiribonucleaza B anti DNaza B, antistreptokinaza,
antihialuronidaza. Titrul ASLO de 240 de unitati sau peste, la adult, este considerat doar usor
crescut. Un titru de peste 500 de unitati sau o crestere semnificativa in dinamica (dupa cateva
saptamani) a valorii ASLO, poate fi o dovada puternica pentru infectia recenta streptococica.

Electrocardiograma este obligatorie pentru investigarea pacientului suspicionat de RAA.

Prelungirea intervalului PR este criteriu minor de diagnostic al bolii. Pentru diagnosticarea
afectarii valvulare, ecografia cardiaca are sensibilitate mai mare fata de examinarea clinica
efectuata de medic, in plus aducand date legate de afectarea pericardica si a miocardului.

sus

Diagnosticul de Reumatism articular acut

Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate. Diagnosticul pozitiv necesita
prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore, plus dovada infectiei
streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau titru crescut sau in crestere de
anticorpi antistreptococici.

Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii subcutanati.

Criteriile minore sunt: febra, durerea articulara ( artralgia), VSH sau proteina C reactiva
crescute, interval PR prelungit pe EKG

sus

Tratamentul pentru reumatism articular acut

- Toti pacientii cu RAA sunt sfatuiti in mod traditional sa evite efortul, repausul fiind
indicat pana cand semnele inflamatorii acute dispar. Pentru cei cu afectarea cardiaca,
repausul la pat este esential si se poate intinde pe parcursul mai multor saptamani. Ulterior
pacientul poate relua activitatile printr-o crestere gradata a intensitatii efortului. Un mediu
linistit, fara zgomote sau alti factori stimulanti este necesar in recuperarea formelor cu
afectare neurologica.

Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare pentru a reduce

inflamatia, antibiotice pentru a preveni o noua infectie streptococica si tratament
simptomatic.
- Tratament antibiotic - in momentul diagnosticului se recomanda o doza de 1 200 000 UI de
Benzantin-penicilina injectabila intramuscular sau 10 zile de penicilina sau eritromicina (
pentru cei alergici) administrate oral.

- Tratamentul antiinflamator - presupune administrarea de acid acetilsalicilic ( aspirina) oral,

divizata in 4 doze zilnice, tratament administrat 2 saptamani si apoi treptat scazut pe parcursul
a inca 4 -6 saptamani. Corticosterozii trebuie rezervati doar pacientilor care nu raspund la
aspirina sau celor cu afectare cardiaca severa. Dozele eficace se mentin 2 saptamani, apoi sunt
scazute treptat.

- Medicamentele suportive sunt: diuretice, digoxin, antihipertensive pentru afectarea cardiaca,

haloperidol , fenobrabital, diazepam sau acidul valproic pentru coree. In formele refractare de
coree s-au folosit cortizonice, imunoglobuline injectabile si chiar plasmafereza.

sus

RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie

Majoritatea formelor de RAA se vindeca fara sechele. Recuperarea articulara este completa si
rapida. Afectarea neurologica poate dura o perioada mai lunga, majoritatea revenind la forma
anterioara imbolnavirii in 6 luni, restul prezentand simptome pana la 2 ani. De asemenea in
cazul coreei, exista situatii rare de recadere dupa ani de la imbolnavirea initiala, declansate de
alte infectii, stres, modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale).

Afectarea cardiaca influenteaza semnificativ prognosticul pe termen lung. Pot apare leziuni
ireversibile ale valvelor cardiace (mai ales cele de pe partea stanga a inimii valva mitrala si
mai putin cea aortica) cu stenoza ( ingustare, cu limitarea fluxului de sange) sau regurgitare
(inchidere proasta a valvei care lasa ca o parte din sange sa se scurga in directia gresita).
Consecintele in timp ale proastei functionari a valvei mitrale sunt dilatarea (marirea) atriului
stang, cu aparitia fibrilatiei atriale (ritm neregulat, haotic al inimii) si in final insuficienta
cardiaca.

Singurul mod cunoscut de a preveni aparitia RAA (profilaxia primara) este tratamentul
prompt si corect al infectiei streptococice. Toti pacientii diagnosticati cu RAA trebuie sa
urmeze un tratament profilactic secundar. Preventia reinfectiilor cu streptococ beta-hemolitic
de grup A este extrem de importanta, stiut fiind faptul ca atacurile recurente de RAA se
asociza cu afectare cardiaca severa. Toti pacientii ar trebuie sa primeasca profilaxie
antimicrobiana cu benzantin-penicilina (cu exceptia celor alergici), administrata intramuscular
profund, 1 200 000 UI la 4 saptamani.

Durata acestei profilaxii variaza de la 5 ani (pentru cei cu RAA fara cardita) , pana la 10 ani
(la cei cu cardita dar fara afectare valvulara sechelara). O categorie aparte sunt cei cu afectare
valvulara dupa cardita reumatismala, la care se recomanda profilaxie timp de 10 ani de la
ultimul episod sau pana la varsta de 40 ani si in anumite cazuri (cu atacuri recurente) toata
viata. De asemenea acesti pacienti trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica pentru a preveni
aparitia endocarditei bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundara includ: Sulfadiazina administrata oral, zilnic sau
eritromicina pentru cei alergici la penicilina.

sus
Recomandari Medicale
Este obligatoriu sa duceti copilul la medic ori de cate ori sunt semne si simptome care pot
sugera o infectie streptococica faringiana: durere in gat cu dificultate la inghitit, neinsotita de
simptome de raceala ( ex. nas care curge) dar asociata cu febra, ganglioni inflamati, eruptie
cutanata. Un tratament corect al infectiei streptococice poate preveni aparitia RAA.

Medic pediatru, infectionist, reumatolog, cardiolog, neurolog.

- Antiinflamatoare non-steroidiene salicilati (acid acetilsalicilic)
- Glucocorticoizi Prednison, Metilprednisolon
- Antibiotice Penicilina, Benzantin Peniclina, Eritromicina, Sulfadiazina
Reumatismul articular acut: aspecte clinice si terapeutice

01.08.2008, 00:24

Afisari 24,517

H. D. Boloiu, Laura Damian, Clinica Reumatologic, U.M.F. I. Haieganu, Cluj-Napoca

Articol preluat din Revista Romana de Reumatologie pentru sectiunea EMC Reumatologie, luna
august 2008.

Reumatismul articular acut (RAA) const din numeroase manifestri clinice, dintre care cele mai
importante sunt cardita, poliartrita i coreea, care urmeaz infeciei streptococice i tind s apar la
acelai pacient singure sau n strns succesiune, cu o frecven mai mare dect ar fi de ateptat de
la asocierea ntmpltoare. Tabloul clinic al RAA va fi prezentat n succesiunea fenomenelor
patologice.

1. TABLOU CLINIC

1.1. Infecia streptococi

RAA este precedat n aproximativ dou treimi dintre cazuri de o infecie cu streptococ beta-hemolitic
A, care de cele mai multe ori se localizeaz la nivelul cilor respiratorii superioare: angin,
rinofaringit, scarlatin. Faringita din antecedentele recente (1-5 sptmni) este relatat de circa
70% dintre adulii sau copiii mari care fac boala i de doar 20% dintre copiii mici. Forma de
manifestare cel mai frecvent ntlnit este cea a unei angine banale, eritematoas sau eritemato-
pultacee, nsoit de febr i disfagie, a cror intensitate este deosebit de variabil. Trebuie avut n
vedere c aceast angin premergtoare, care pregtete reaciile patogenice declanatoare ale
bolii, nu are nici o caracteristic de difereniere n favoarea etiologiei streptococice, n afara culturilor
faringiene pozitive, care ns nu pot fi disponibile dect n interval de cteva zile, sau eventual a
testului rapid pe lam.

Fenomenele locale cedeaz prompt la antibioticele administrate n doz i pe perioad

corespunztoare, cnd de regul culturile faringiene se negativeaz.

Angina se remite ca manifestare clinic i spontan, n cteva zile, dar n acest caz streptococul
persist timp ndelungat (stare de purttor).

ntruct nu exist nici un criteriu care s identifice viitorul reumatic n aceast faz, orice angin
eritematoas trebuie suspectat ca fiind de etiologie streptococic, mai ales la copii i tineri, nc
nainte de confirmarea bacteriologic.
1.2. Perioada de laten

Aceast perioad trebuie neleas ca intervalul de timp de aproximativ dou sptmni (ntre 0 i 48
zile) care se scurge ntre debutul infeciei streptococice i declanarea puseului de RAA. Este evident
c ea va fi dominat n primele ei zile de manifestrile anginei, dup care intervine perioada
silenioas propriu-zis, n care lipsesc manifestri clinice evidente, n ciuda faptului c procesul
patologic continu. Acest interval pregtete, cum s-a vzut, reaciile cu potenial patogen.
Temperatura i pulsul se normalizeaz repede, dar VSH nu scade la valorile iniiale i rmne nc
accelerat, oferind un indiciu valoros, dar din nefericire ntrziat, pentru iminena puseului de RAA.
Streptococii pot fi detectai n exsudatul faringian cu oarecare dificultate.

Unii autori au identificat aceast perioad sub denumirea de stare post-anginoas, o noiune care
exprim mai degrab potenialul morbid, prost definit i din acest motiv respins de alii.

1.3. Debutul

Debutul RAA este tipic acut i, de regul, prima manifestare este artrita. n realitate, boala poate
ncepe cu oricare dintre manifestrile sale viscerale (cardita, coreea), ns niciodat cu cele cutanate.
n alte cazuri, simptomele de prezentare pot s se instaleze ntr-un interval de timp ceva mai
ndelungat. Au fost descrise urmtoarele forme de debut ale RAA:

poliarticular febril, cu poliartralgii fugace, nsoite de febr i uoar limitare funcional,

cardiac, cu dureri precordiale, palpitaii i tahicardie, uneori fenomene de insuficien
cardiac (dispnee, hepatalgie i chiar edem),
cerebral, cu manifestri caracteristice coreei sau hipertensiunii intracraniene (cefalee atroce,
vrstur de tip central etc), datorate meningo-encefalitei reumatismale,
digestiv, cu tablou polimorf, dominat de dureri abdominale eratice, care uneori pot atinge
intensitatea care s sugereze o urgen chirurgical i
febril, manifestat prin ascensiune termic moderat (temporar de origine necunoscut),
astenie, inapeten i alterarea strii generale.

Cunoaterea acestor posibiliti reprezint, alturi de evidenierea prin interogatoriu a anginei n

antecedentele recente, cheia diagnosticului clinic precoce i implicit a eficacitii terapeutice.

1.4. Perioada de stare

Aceasta este perioada de dezvoltare definitiv a multiplelor manifestri ale bolii, care vor fi
prezentate mai nti sub aspect analitic, apoi n modul lor de succesiune i grupare.

n perioada de stare, tabloul clinic al RAA include, dup caz, manifestrile generale, artrita, cardita,
manifestrile cerebrale, cutanate i altele.

Manifestrile generale includ: febra, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i pierderea

ponderal.

Febra este semnul general cel mai constant ntlnit n cadrul RAA, fiind prezent nc de la debut i
indicnd relativ fidel activitatea procesului morbid.
Clasic, au fost descrise patru tipuri de curbe febrile: a) febra neregulat, b) subfebrilitile prelungite,
c) subfebrilitile punctate de ascensiuni periodice, care se succed cu neregularitate i d)
hiperpirexia. Observaia clinic dinamic a permis stabilirea unei relaii ntre accentuarea febrei i
momentul n care boala intereseaz noi articulaii, cednd pe cele anterior afectate. S-a stabilit o
relaie asemntoare a febrei cu noile determinri viscerale ale RAA (ex cardita).

Durata perioadei febrile nu depete de regul trei sptmni, dar au fost descrise i evoluii
spontane n care febra a persistat peste o lun. Defervescen a se produce de obicei n liz.
Tratamentul cu salicilai i corticosteroizi a modificat aspectul curbei febrile n RAA. n mod obinuit,
administrarea acestor medicamente este urmat de o defervescen precoce, fr ca durata
procesului inflamator, dedus din ali indicatori clinici sau din probele biologice, s fie semnificativ
redus. Din aceste date se poate deduce c absena febrei nu semnific cu certitudine stingerea
procesului reumatismal activ.

De altfel afebrilitatea este mai degrab regula n unele dintre formele de manifestare a RAA, cum ar
fi coreea sau nodulii subcutanai. Febra este un indicator bun al inflamaiei reumatismale, dar lipsa ei
nu ne ndreptete s afirmm contrariul.

Tahicardia regulat, cu alur de 100-120/minut, este ntlnit frecvent n cursul puseului de RAA,
existnd uneori o discrepan fa de valorile termice.

Persistena tahicardiei dup defervescena spontan sau terapeutic este suficient pentru a indica
evolutivitatea procesului inflamator. Fenomenul poate avea loc i pe seama componentei miocardice
a carditei reumatismale.

Transpiraiile profuze au fost descrise mai ales n formele predominant articulare ale RAA i par a se
gsi ntr-o relaie direct cu gravitatea artritei.

Scderea n greutate este mai caracteristic copiilor i reprezint, pe ct se pare, unul dintre
argumentele clinice pentru afirmarea evolutivitii bolii reumatismale.

1.4.1. Artrita

Manifestrile articulare sunt semnele cele mai evidente i mai constante ale RAA pe plan clinic, dei
ele sunt total i spontan rezolutive i ca atare lipsite de orice gravitate n perspectiva evoluiei.
Valoarea lor clinic principal const n aceea de semnal, indicnd apartenena altor manifestri, mai
puin evocatoare, la tabloul unui RAA. Poliartrita este mai frecvent i mai sever la adolesceni i la
adulii tineri i mult mai discret la copiii mici (unde cardita este pe primul plan).

n forma clasic, este vorba despre o poliartrit cu interesare mai degrab asimetric a articulaiilor
mari ale membrelor, ntr-un proces inflamator acut, cu caracter saltant i fluxionar. Articulaiile
afectate sunt dureroase (spontan i la mobilizare activ i pasiv), tumefiate (pe seama prilor moi
periarticulare, dar i a hidartrozei), roii i calde. Impotena funcional este dat de durerea
articular, care este mai intens dect ar fi de ateptat dup semnele obiective. Fenomenele
inflamatoare se instaleaz rapid, n cteva ore, i cedeaz pe articulaiile prinse n cteva zile
(caracterul fluxionar), pentru a aprea la alte niveluri (caracterul saltant), nc nainte de a se fi stins
complet pe artriculaiile anterior interesate. Trecerea de la o articulaie la alta este nsoit de
ascensiuni febrile. Sunt afectate articulaiile mari (genunchi, coate, articulaii radio-carpiene i
tibiotarsiene), dar aproape niciodat articulaiile centurilor (umeri, coxo-femurale). De remarcat c
acest tabou clinic articular este caracteristic mai multor forme patogenice de artrit reactiv.

Artrita, care se remite complet chiar n absena oricrei intervenii terapeutice (caracterul
autolimitant), cedeaz prompt la medicaia anti-inflamatoare. De altfel, rspunsul spectaculos al
manifestrilor articulare la anti-inflamatoarele nesteroidiene reprezint pentru unii un test de
diagnostic.

Au fost descrise numeroase atipii ale tabloului clinic articular din cadrul RAA, printre care principalele
ar fi:

absena pe plan clinic a artritei, aa numita form abarticular de RAA, mai frecvent ntlnit
la copii,
poliartralgiile, fr semne inflamatoare locale,
forme monoarticulare sau pauciarticulare, chiar monomelice, descrise mai frecvent n clinica
adultului,
interesarea articulaiilor mici ale minilor i picioarelor, de obicei concomitent cu artrita
articulaiilor mari,
localizri de excepie, cum ar fi cele de la nivelul articulaiilor temporo-mandibulare, sterno-
claviculare, crico-aritenoidiene i chiar posterioare interapofizare vertebrale.

Ultimele dou categorii s-ar putea explica prin faptul c aceste articulaii posed un rudiment de
membran sinovial. Exist totui temerea c astfel de localizri insolite, caracteristice mai ales
spondiloartropatiilor seronegative i chiar poliartritei reumatoide, descrise n tratate mai vechi,
reflect mai degrab insuficienta delimitare nosologic, caracteristic unei perioade, n care RAA era
supraevaluat.

Persistena ndelungat a artralgiilor sau artritei este neobinuit i reprezint un aspect evolutiv
atipic. Exist posibilitatea persistenei unei uoare dureri sau tumefieri timp ceva mai ndelungat, ca
i recidive ale manifestrilor inflamatoare locale la ntreruperea prematur a tratamentului. Dup
atacuri multiple de artrit poate s apar devierea ulnar reductibil a degetelor (reumatismul
Jaccoud).

1.4.2. Cardita

Prin frecven, gravitate i consecinele ndeprtate, determinrile cardiace din cursul RAA reprezint
preocuparea principal a clinicianului i, pentru majoritatea autorilor, nsi esena bolii.

Cardita definete afectarea celor trei tunici ale inimii n cadrul procesului inflamator reumatismal.
Frecven a ei este diferit apreciat n funcie de criteriile (clinice, electrocardiografice, imunologice)
luate n considerare. Totui se tie c riscul sechelelor valvulare este important la copil i adolescent,
devenind minim la adult, n special dup 24 ani.
Cardita reumatismal include: endocardita (valvulita), miocardita i pericardita. Asocierea acestor
localizri este diferit de la un caz la altul i cu siguran c un rol n formele de manifestare l joac i
calitatea diagnosticului.

1.4.2.1. Endocardita

Endocardita din cadrul carditei reumatismale poate fi suspicionat n urmtoarele mprejurri: a)

apariia unor sufluri cardiace noi, b) modificarea calitii suflurilor preexistente i c) modificarea
zgomotelor cardiace.

Suflurile cardiace noi care apar n cursul carditei reumatismale sunt n principal trei i se manifest n
urmtoarea ordine a frecvenei:

Suflul sistolic apical de cel puin gradul 2-3, ocupnd ntreaga sistol, cu caracter de -
nitur de vapori, tonalitate ridicat i propagare spre axil, se aude n 90% dintre cazurile de
cardit. El se datoreaz dilatrii orificiului mitral (i reprezint, prin urmare, mai degrab unul
dintre semnele miocarditei) i edemului valvulei mitrale. Practic, el nu poate fi difereniat pe
baze stetacustice de suflul unei insuficiene mitrale anterioare i, din acest motiv,
diagnosticul carditei pe baza acestuia cere precizarea caracterului su de recent instalare.
Diferenierea fa de suflurile accidentale, care pot fi prezente din cauza febrei, tahicardiei i
anemiei, se face pe seama criteriului de durat, intensitate i evoluie.
Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) ncepe cu zgomotul II i se termin distinct
naintea zgomotului I urmtor. Dei a fost descris pentru prima dat n cardita reumatismal,
acest suflu nu este patognomonic, deoarece poate fi ntlnit i n cardiotireoz, anemiile
severe, stenoza mitral constituit i n general n condiiile creterii vitezei de trecere a
sngelui prin orificiul mitral. El se datoreaz unei stenoze mitrale relative legate de dilatarea
ventriculului stng i dureaz cteva zile sau sptmni. Problema principal de diagnostic
diferenial rmne stenoza mitral organic preexistent. Criteriile de recunoatere a
acesteia, absente n cazul suflului Carey-Coombs, sunt: freamtul i uruitura diastolic,
accentuarea presistolic a suflului (care ns lipsete n prezena fibrilaiei atriale),
accentuarea zgomotului I la vrf i a zgomotului II n zona pulmonar i cracmentul de
deschidere al mitralei.
Suflul diastolic aortic descresctor, cu tonalitate nalt, care se aude mai bine mezosternal
sau latero-sternal n stnga (n punctul lui Erb), nelegat de zgomotul II, se datoreaz nchiderii
incomplete a valvulelor sigmoide, din cauza edemului, dilatrii inelului valvular i inflamaiei
miocardului septal.

Unii cardiologi au propus ca insuficienele mitrale noi, decelate prin ecografie Doppler, chiar n
absena unor manifestri auscultatorice, s fie considerate suficiente pentru diagnosticul carditei, n
special dac aceste date ecografice se rezolv o dat cu alte manifestri ale RAA. Acest criteriu ns
nu este acceptat uniform la ora actual.

Oricare dintre aceste sufluri, care sunt n primul rnd rezultatul inflamaiei acute reumatismale la
nivelul endocardului valvular, poate s dispar sub tratament, ceea ce denot remisiunea
endocarditei, sau poate evolua n timp, spre constituirea valvulopatiilor sechelare corespunztoare:
insuficiena mitral, stenoza mitral i insuficiena aortic. Sechelele valvulare recunoscute tardiv
sunt consecina carditei cu evoluie subclinic, nerecunoscut la timp i deci netratat.
Endocardita reumatismal mai poate fi afirmat cnd, n plin puseu de RAA, se produce o modificare
evident (accentuare, cretere ca durat, schimbarea tonalitii sau timbrului) a unor sufluri
preexistente cunoscute sau cnd acestora li se adaug altele considerate ca semnificative (de regul
cele descrise mai sus). Acest criterii clinice, dublate de supravegherea ecocardiografic, se impun n
cadrul recurenelor bolii la valvulari cunoscui sau la bolnavi cu alte cardiopatii exprimate clinic prin
sufluri caracteristice.

1.4.2.2. Miocardita

Miocardita este o manifestare aproape obligatorie a carditei reumatismale, cu condiia ca observa ia

clinic i electric a cazului s fie asigurat corect. Ea poate fi suspicionat n prezena unei tahicardii
disproporionate cu temperatura, sau atunci cnd aceasta persist dup defervescen.

Elementele certe de diagnostic sunt semnele sindromului miocardic: a) cardiomegalia (dedus din
modificarea corespunztoare a sediului i suprafeei impulsului apical, creterea ariei matitii
cardiace i suflul de insuficien mitral funcional, mrirea umbrei inimii la examenul radiologic), b)
modificrile zgomotelor cardiace (diminuarea zgomotului I pe seama componentei miocardice,
apariia zgomotului de galop protodiastolic, c) tulburrile de ritm i conducere i eventual d)
insuficiena cardiac.

Semnele electrice cele mai revelatoare sunt tulburrile de conducere atrio-ventricular (ndeosebi
blocul frust, cu alungirea intervalului PR, prezent la aproximativ 40% dintre bolnavi) i
intraventricular, modificrile fazei terminale neimputabile pericarditei i diferitele tulburri de ritm
(ritm nodal, extrasistole).

Insuficiena cardiac apare numai la bolnavii cu cardiomegalie. La copii, adesea este asimptomatic i
este sugerat numai de elemente ale examenului obiectiv. Dei dispneea este simptomul cel mai
frecvent, ea lipsete adesea, iar cnd este prezent, n cazurile severe, se nsoete de raluri umede.

Hepatalgiile i hepatomegalia de staz sunt precoce, turgescena jugularelor poate fi observat

adesea, dar edemele maleolare sunt rare.

Miocardita reumatismal acut este reversibil, cel puin dac se iau n considerare criteriile clinice i
electrice. Pe plan anatomo-patologic este posibil evoluia spre fibroza focal i/sau difuz.

1.4.2.3. Pericardita

Pericardita este recunoscut clinic numai la 5- 13% dintre bolnavi, dei, avnd n vedere tropismul
inflamaiei fa de seroase n general, ca manifestare anatomic este prezent n majoritatea
cazurilor.

Subiectiv bolnavii se plng de dureri retrosternale, cu iradiere spre baza gtului, accentuate de
micri i uneori de respiraie, iar la examenul obiectiv se constat semnele majore ale pericarditei
uscate (frectura pericardic efemer sau persistent) sau ale pericarditei exudative (creterea ariei
matitii cardiace), la care se adaug aspectul caracteristic al umbrei inimii la examenul radioscopic i
supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram (cu mai mult de 1 mm n derivaiile standard
i cu peste 2 mm n precordiale). Zgomotele cardiace estompate i pulsul paradoxal pot s sugereze
tamponada cardiac, care este o urgen medical i poate s impun pericardiocenteza de
necesitate.

Alte complicaii de temut ale carditei sunt rupturile valvulare, oprirea subit a cordului, aritmiile
cardiace, trombembolismul pulmonar recurent, tromboza atrial i emboliile sistemice, endocardita
infecioas, insuficiena cardiac cronic congestiv.

Pacienii trebuie examinai frecvent, deoarece boala este progresiv, iar tabloul clinic este foarte
variabil.

Sub denumirile de pancardit reumatismal, carditis fulminans sau reumatism cardiac malign, este
cunoscut, de la Trousseau, o stare n care interesarea inimii n procesul inflamator este global,
sever i rapid. Aceast form grav a carditei reumatismale este mai frecvent la copii, crora le
amenin viaa, ndeosebi prin componentele miocardic i pericardic. Pe plan clinic prima se
traduce prin apariia, n cadrul unui tablou de poliartrit febril, a tahicardiei accentuate, cu tulburri
de ritm (adesea parasistolie) i de conducere (bloc atrioventricular de diferite grade), a galopului i
semnelor de insuficien cardiac global, care se agraveaz rapid. Pericardita evolueaz cu exsudat
masiv, care realizeaz insuficien ventricular dreapt hipodiastolic prin tamponada inimii. naintea
erei cortizonice, aceast form de cardit era aproape invariabil fatal, dar i astzi mortalitatea ei
rmne ridicat.

1.4.3. Manifestrile cerebrale

Manifestrile cerebrale ale RAA includ coreea i encefalita reumatismal supraacut.

Coreea reumatismal, denumit i chorea minor sau coree Sydenham, apare la 10-30% dintre
pacieni, frecvent la distan mare de o angin streptococic (1-6 luni), astfel nct aceasta poate fi
uneori cu greu legat de un puseu articular care eventual s-a remis. Boala este mai frecvent la sexul
feminin i se datoreaz leziunilor localizate la nivelul nucleilor bazali a creierului i este caracterizat
prin micri involuntare, scderea forei musculare i labilitate emoional.

Micrile involuntare sunt brute, lipsite de sens i neritmice. Ele dispar n timpul somnului, apar n
repaus i se suprapun activitii voluntare pe care o distorsioneaz n ordinea execuiei sale. Pot fi
parial inhibate prin control voluntar, dar acest efort, odat depit, le face s fie mai accentuate
dect nainte. Micrile involuntare pot interesa potenial toi muchii, dar se manifest mai ales la
fa (grimase bizare, micri vermiculare ale limbii, vorbire ezitant sau exploziv) i mini (gesturi
dezordonate, modificarea caracteristicilor scrisului). Manifestrile sunt mai accentuate de o singur
parte sau se manifest exlusiv unilateral (hemicoreea). Se atrage atenia asupra unor aspecte clinice
fruste, care la copil pot fi interpretate n mod eronat de ctre educatori ca i semne de indisciplin.
Scderea forei musculare este de obicei moderat, dar poate fi i deosebit de accentuat (coreea
moale). Ea se traduce prin incapacitatea de a men- ine o anumit postur.

Instabilitatea emoional a bolnavilor se manifest n agitaie, crize de plns, comportament

neadecvat i agresivitate. Acestea pot fi rezultatul unui complex de inferioritate datorat incapacitii
de a efectua o serie de activiti cotidiene i fricii de a nu deveni inta ridicolului.
Tabloul clinic al coreei se completeaz cu cteva semne neurologice revelatoare:

accentuarea micrilor coreice caracteristice n cazul n care subiectul este solicitat s adopte
o serie cumulativ de posturi (ex. ncruciarea braelor combinat cu strngerea degetelor,
nchiderea ochilor i scoaterea limbii),
variaii ale forei prehensiunii la solicitarea ca pacientul s strng minile examinatorului
(semnul mulgtorului),
reflexul rotulian pendular,
flexia articulaiei radiocarpiene, hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene i ale
degetelor, abducia policelui la solicitarea de proiecie a braelor nainte,
pronaia minilor la solicitarea ridicrii bra- elor (semnul pronaiei).

Electroencefalograma arat adesea un traseu anormal cu unde lente.

n general, tabloul clinic se amelioreaz n 1-2 sptmni i dispare complet n 2-3 luni. Cu toate
acestea, uneori acuzele pot persista fluctuant chiar pe parcursul mai multor ani. Urmrirea evoluiei
se poate face prin probe grafologice luate zilnic (testarea adiadocokineziei), un indicator bun al
evoluiei.

n absena unor antecedente familiale de coree Huntington sau a unui tablou clinic i biologic de
lupus eritematos sistemic, prezena coreei sugereaz intens diagnosticul de RAA. Prezena unor
semne mai subtile de afectare neurologic (disfuncie motorie, iritabilitate, deficite de atenie sau
modificri ale personalitii) pot s sugereze aa-numita PANDAS o afeciune neuro-psihiatric
pediatric autoimun asociat cu infeciile streptococice. Relaia coreei cu alte manifestri ale RAA a
fost iniial greu de ntrevzut din cauza unor particulariti, dintre care principalele ar fi: a) coreea
este de obicei o manifestare tardiv dup infecia streptococic, b) poate aprea izolat sau
concomitent cu alte manifestri ale bolii, c) prin ea nsi nu modific semnificativ tabloul biologic
(VSH normal, proteina C reactiv absent, titrul ASLO normal) i nici nu este nsoit de febr, iar
cnd aceste fenomene se produc, ele se datoreaz manifestrilor reumatismale concomitente.

Encefalita reumatismal supraacut este o suferin meningoencefalitic grav, echivalentul cerebral

al carditei fulminante, care se instaleaz n cursul unui puseu de RAA i se manifest prin hipertermie,
hiperexcitabilitate psiho-motorie, stare confuzional i delir. n lipsa unui tratament imediat, starea
evolueaz spre exitus prin hipertensiune intracranian.

1.4.4. Manifestrile cutanate

Manifestrile cutanate ntlnite n RAA sunt eritemul marginat i nodulii subcutanai.

Eritemul marginat (circinat sau anular) este ntlnit rar (5-8% din cazuri), dar este considerat o
manifestare tipic a RAA. Se prezint ca o erupie evanescent, nepruriginoas, de culoare roz sau
roie, cu o arie de rspndire destul de caracteristic: trunchiul i rdcina membrelor, dar niciodat
la nivelul feei. Iniial apare sub forma unor macule sau papule de aproximativ 1-3 mm, care cresc
rapid n suprafa, evolueaz excentric i realizeaz n scurt timp aspecte foarte evocatoare, cu
centrul clar i periferia format dintr-o zon eritematoas liniar, uor elevat, cu un desen circular
sau policiclic. Aceast erupie evolueaz n interval de cteva ore, apare i dispare tot att de repede
ca i colacii de fum, n diferite regiuni, avnd tendina de a se repeta pe zonele anterior interesate.
Erupia poate fi reprodus la cald sau observat mai bine prin aplicarea tangenial a unei lumini.
Aceast manifestare, dei intens sugestiv pentru RAA, nu este patognomonic, aprnd i n cursul
unor infecii, reacii post-medicamentoase sau al altor boli autoimune, cum ar fi glomerulonefrita.
Nodulii subcutanai Meynet, diferii de cei din poliartrita reumatoid, sunt de asemenea
patognomonici pentru RAA i apar la aproximativ 5-20% dintre bolnavi, n general la cteva
sptmni de la debutul bolii. Se prezint ca nite proeminene conice sau rotunde, nedureroase
spontan i la palpare, cu dimensiuni ntre 3-20 mm, mobile fa de piele, dar aderente la planul
aponevrotic sau periost, fr semne evidente de inflamaie. Repartizarea lor adesea simetric se face
cu predilecie la nivelul coatelor, faa dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotul, craniu i
apofizele spinoase ale vertebrelor. Ca i alte manifestri reumatismale, apar i dispar repede, pentru
a interesa alte zone de distribuie. Histologic, nodulii sunt similari nodulilor Aschoff i, mai mult,
prezena lor este intens corelat cu cea a afectrii cardiace.

1.4.5. Alte manifestri

Tabloul clinic al RAA include, n funcie de caz, o multitudine de manifestri din partea altor organe,
mai puin frecvente, parte din ele ntr-o relaie incert cu boala. Printre acestea se numr: vasculita
reumatismal (aortit, coronarit, arterit periferic, flebit), nefrita (proteinurie izolat sau
glomerulonefrit difuz), adenopatia, manifestrile seroase altele dect artrita i pericardita
(pleurezie, peritonit), pneumonita, precum i diverse manifestri digestive, oculare, endocrine
etc. Pluralitatea acestora pledeaz nc o dat pentru caracterul sistemic al procesului inflamator
reumatismal.

***

Tabloul clinic al RAA se ilustreaz, dup cum s-a vzut, printr-un polimorfism remarcabil. Aspectul pe
care l mbrac boala ntr-un caz dat depinde de prezena, asocierea, durata remanenei i
succesiunea n timp a principalelor sale manifestri.

Exist de asemenea unele diferene ntre tabloul puseului inaugural i cel al recurenelor. Aceste
variabile se concretizeaz ntr-un mozaic de interferene, care ar putea fi schematizate astfel:

Frecvena, severitatea i durata artritei cresc cu vrsta subiectului. Sub acest aspect, cardita
se comport absolut diferit. Ca atare, la copil cardita apare ca primar, n formele
nonarticulare ale RAA, se prezint sub aspect clinic mai grav i tinde s evolueze spre
constituirea sechelelor valvulare. La adult, cardita se asociaz mai rar sau lipsete din tabloul
clinic dominat de poliartrit.
Coreea este o manifestare care se ntlnete aproape exclusiv n copilrie, fiind de dou ori
mai frecvent la fete dect la biei.
Asocierea ntre diferite forme de manifestare a RAA poate fi pozitiv sau negativ. Astfel,
eritemul marginat i nodulii Meynet sunt mai frecveni n prezena carditei, fr s fie un
indicator de gravitate a acesteia, cum s-a crezut. Cardita este frecvent n absena artritei, i
invers, iar coreea apare de cele mai multe ori ca o manifestare izolat (sau se asociaz cu o
cardit subclinic).
Dup intervalul de timp care se scurge de la infecia streptococic, manifestrile
reumatismale pot fi precoce (artrita, durerile abdominale i cardita dedus din semnele sale
 electrice), ntrziate (cardita clinic, eritemul marginat) i tardive (nodulii subcutanai i
coreea).
Aa numitele forme fruste asociaz semne de afectare organic insuficiente pentru
diagnosticul pozitiv de RAA: subfebriliti, greuri, stare general uor alterat, adenopatie,
artralgii, VSH accelerat i modificri electrocardiografice (bloc frust, inversarea undei T).

Manifestrile clinice ale RAA sunt multiple i polimorfe, prezentnd o tendin de asortare
condiionat de numeroi factori. Dintre acestea, cardita este singura care greveaz prognosticul quo
ad vitam, att n cursul puseului reumatismal, ct i mai trziu, mai ales pe seama sechelelor sale
miocardice i/sau valvulare. Alte manifestri ale bolii sunt n principiu autolimitante.

2. SINDROMUL BIOLOGIC

Reacia general a organismului n cursul RAA se exprim printr-o multitudine de modificri

biologice, parte dintre ele convertite n probe de laborator necesare pentru diagnostic. Semnele de
infecie streptococic recent sau actual includ evidenierea streptococului betahemolitic n
exudatul faringian sau a reaciei imune a organismului fa de acesta.

2.1. Culturile faringiene

Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infeciilor streptococice numai dac bolnavul este
examinat n perioada anginoas sau postanginoas precoce. Culturile faringiene sunt adesea negative
la momentul instalrii RAA, iar hemoculturile sunt negative la 95% dintre cazuri. De obicei, dup
cteva zile de evoluie a anginei acute streptococul fie dispare din exudat (cazul tratamentului cu
penicilin), fie nu mai poate fi cultivat dect cu mare dificultate. Pe de alt parte, simpla prezen a
streptococului hemolitic n faringele persoanei suspectate de RAA nu este prin ea nsi suficient
pentru identificarea acesteia, mai nti pentru c bacteria poate s fie inocent (bolnavul sufer de
alt boal, fr legtur cu streptococul) i apoi pentru faptul c prin culturi nu se poate diferenia
starea de infecie fa de cea de purttor (purttorii sntoi nu fac RAA, deoarece nu dezvolt o
reacie imun fa de acest microorganism).

Determinarea direct a antigenului streptococic extractibil n secreia faringian prin

chemoluminiscen are o specificitate de 97% i o sensibilitate de 64-100%, n funcie de criteriile
folosite. Exist i teste rapide, al cror rezultat poate fi obinut n cteva minute. n unele centre, n
cazul suspiciunii de angin streptococic, se recolteaz dou mostre de secreie: dac prima este
pozitiv se trateaz direct angina, iar dac este negativ se cultiv cea de-a doua prob.

2.2. Anticorpii antistreptococici

Cercetarea prezenei anticorpilor antistreptococici este comparativ mai util diagnosticului infeciei
recente deoarece nivelul maxim este atins la scurt timp dup debutul acesteia i n plus permite
excluderea strii de purttor. Teoretic, oricare dintre multiplele faete ale rspunsului umoral al
organismului fa de infecie poate fi explorat cu acest scop. n practic ns se prefer cercetarea
anticorpilor antistreptolizin O (ASLO) pentru c sunt uor de evideniat i par s exprime destul de
fidel consecinele imunologice ale infeciei.
Metoda curent de determinare este reacia Rantz-Randall, al crei titru reprezint cea mai ridicat
diluie de ser de cercetat capabil s inhibe complet liza hematiilor de iepure printr-o unitate
standard de streptolizin O purificat (Testarea se face ntr-un ir de eprubete care conin diluii
succesive de ser, hematii de iepure i SLO purificat i standardizat. Hemoliza se produce numai
ncepnd din eprubeta n care ASLO nu au inhibat activitatea toxinei.) . Unele substane prezente n
ser (colesterolul, fraciunea lipoproteic) sunt capabile s neutralizeze activitatea hemolitic a
antistreptolizinei O in vitro, falsificnd reacia, n sensul obinerii unor titruri mari, nereale. Falsele
inhibiii ale SLO au fost observate prin serul unor boli cum ar fi hepatitele i cirozele, tuberculoza,
sindroamele nefrotice, gamapatiile monoclonale i pot fi nlturate prin prealabila delipidare a
serului. ASLO sunt prezeni n serul persoanelor sntoase la titru mic (sub 250 u.i./ml) ca urmare a
infeciilor anterioare (eventual inocente) cu streptococi productori de streptolizin O. Semnificaia
ASLO n raport cu RAA poate fi sintetizat n felul urmtor:

sunt crescui la 85% dintre bolnavi n perioada puseului reumatismal (n 15% dintre cazuri
ASLO nu cresc),
ncep s creasc ncepnd de la 14 zile dup infecia streptococic, atingnd nivel maxim
(uneori pn la 2500 ui/ml) undeva ntre sptmnile 4-6 i scad progresiv n urmtoarele
luni, pentru a reveni la normal dup aproximativ 6 luni (curba evoluiei este astfel asimetric:
crete rapid i descrete lent),
se coreleaz pozitiv cu formele severe de afectare cardiac i articular, dar lipsesc n coreea
izolat,
cresc mai accentuat cu ocazia recurenelor (reacie anamnestic) n comparaie cu puseul
inaugural.

Interpretarea titrului ASLO n clinic trebuie s in seama de aceste date. Acest test, de larg
utilitate i de cert valoare, nu permite prin el nsui afirmarea RAA, dar negativitatea lui constant i
durabil (sub 333 u.i./ml) arunc o umbr de ndoial asupra diagnosticului. Se insist asupra
determinrilor dinamice ale acestui indicator imunologic, care poate permite surprinderea creterilor
moderate pentre valorile normale, care sunt la fel de semnificative n context clinic ca i titrurile de
la nceput ridicate.

n serul bolnavilor cu RAA pot fi depistai i ali anticorpi antistreptococici. Dei aceste determinri nu
au intrat n uzul clinic larg, este bine de tiut c prin corelarea ASLO cu anti-hialuronidaza i
antistreptokinaza (anti-fibrolizin) proporia dovezilor imunologice de infecie recent crete la 95%
dintre cazurile de RAA i c anticorpii ndreptai mpotriva unor antigene nedifuzabile (proteina M)
pot fi depistai timp foarte ndelungat n serul bolnavilor.

Se pare c ultimii sunt strns legai de cardit, permi- nd diagnosticul chiar n absena
manifestrilor sale clinice. La cei 15% dintre pacieni la care ASLO nu cresc este util determinarea
titrului anticorpilor anti-dezoxiribonucleaz B. Aceast investigaie este util i n diagnosticul unei
infecii cutanate streptococice i d mai puine reacii fals pozitive. Perioada mai lung de reactivitate
a acesteia este util la pacienii cu cardit sau coree izolate, cnd titrul ASLO a revenit deja la normal.
Titrul anticorpilor anti-hialuronidaz este 1000-1500 ui/ml dup o infecie streptococic recent i de
peste 4000 ui/ ml n RAA. Titrul este mai mare n RAA precoce dect n cursul remisiunii.

Complementul seric are valori normale (RAA nu este o boal prin complexe imune circulante), iar
valorile imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM) sunt crescute.
2.3. Sindromul inflamator nespecific

Accelerarea VSH este un indicator sensibil de activitate a RAA, prezent practic la toi bolnavii, mai
puin la cei cu coree izolat sau insuficien cardiac congestiv, putnd atinge valori de 100 mm/h.
VSH scade dup tratament antiinflamator steroidian sau nesteroidian. Persistena unor valori mai
mari ale VSH la sfritul puseului reumatismal acut nu indic prin sine un prognostic nefavorabil.
Proteina C reactiv (CRP) nsoete accelerarea VSH, ns valorile sale se normalizeaz naintea
acestui parametru. Nivelul CRP este un indicator util al activitii bolii la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv.

Creterea valorilor fibrinogenului (peste 500 mg/ 100ml) pare s se coreleze pozitiv cu numrul
articulaiilor afectate.

Este prezent i o disproteinemie cu scderea albuminelor i creterea alfa-2 i gama-globulinelor.

Numrul leucocitelor poate fi normal sau, mai adesea, crescut (10.000-16.000/ mmc), cu deviere la
stnga a formulei leucocitare. Leucocitoza poate s persiste mai multe sptmni dup dispariia
febrei. Anemia microcitar este frecvent, probabil i prin hemodiluie. Revenirea la normal a acestor
parametri se produce n 6-12 sptmni la majoritatea pacienilor, ns poate dura pn la 6 luni.

2.4. Alte date de laborator

Examenul de urin poate releva albuminurie, hematurie sau leucociturie discrete i tranzitorii.

Glomerulonefrita patent concomitent apare la cca 2,5% dintre cazuri.

Creterea enzimelor de miocitoliz, n special creatinkinaza MB i a valorilor serice ale troponinelor

cardiace este util n susinerea suspiciunii de cardit.

3. DIAGNOSTIC

3.1. Diagnostic pozitiv

RAA poate fi diagnosticat n prezena oricreia dintre manifestrile sale. ntruct variatele sale forme
de exprimare clinic nu difer numai n intensitate, ci i n exprimarea i/sau coincidena la un caz
dat, valoarea lor revelatoare pentru recunoaterea bolii crete numai dac se susin reciproc. Este
motivul pentru care Jones a deosebit, n anul 1944, manifestrile minore de cele majore ale RAA,
exclusiv pe baza semnificaiei n legtur cu diagnosticul i fr nici o legtur cu severitatea lor
momentan sau de perspectiv. Criteriile care i poart numele, modificate (1956) i revzute (1965,
1992), sunt prezentate n tabelul urmtor:

Criterii majore (M) Criterii minore (m)

1. Cardit 6. Febr

2. Poliartrit 7. Artralgii
3. Coree 8. Prelungirea intervalului PR pe electrocardiogram

4. Noduli subcutanai 9. Creterea reactanilor de faz acut (VSH, CRP)

5. Eritem marginat
10. Dovezi despre o infecie streptococic recent

11. Demonstrarea unei angine streptococice

12. Culturi faringiene pozitive sau test rapid antigenic streptococic pozitiv

13. Titru ASLO crescut sau n cretere

Diagnosticul pozitiv necesit ntrunirea a dou criterii majore (2M) sau a unui criteriu major asociat
cu dou minore (1M+2m) dac exist una dintre dovezile despre o infecie recent cu streptococ
hemolitic.

Criteriile lui Jones sunt numai orientative i n aceste condiii, prin aplicarea lor, este preferabil o
eroare n plus dect una n minus. Diagnosticul poate fi stabilit, de exemplu, cnd exist numai
coreea i antecedentele de angin streptococic.

Exist cteva excepii notabile n formularea diagnosticului n acord cu criteriile Jones: Coreea poate
fi singura manifestare a RAA i poate s apar tardiv. La rndul su, cardita poate s apar indolent i
poate s determine prezentarea tardiv la medic, dup ce modificrile s-au instalat, cnd de regul
nici nu mai sunt prezente suficiente criterii pentru diagnostic. Nu n ultimul rnd, la pacienii care au
sechele de cardit reumatismal i o angin streptococic recent i care prezint izolat un criteriu
major sau mai multe minore, distincia ntre un episod nou de RAA i sechelele unuia vechi poate fi
foarte dificil, chiar imposibil.

3.2. Diagnostic diferenial

Diagnsoticul diferenial n RAA trebuie privit sub dublu aspect: acela al recunoaterii corecte a
fiecreia dintre manifestrile sale i acela de interpretare a ansamblului lor n comparaie cu alte boli
cu tablou clinic asemntor. n prima ordine de idei ar fi de menionat confuziile posibile ntre:
cardit i cadiopatie (reumatice sau alt etiologie) constituite, poliartrit i reumatismele
abarticulare, coreea Sydenham, i coreea Huntington, nodulii Meynet i micropoliadenopatie,
eritemul marginat i cutis marmorata i multe altele. Dac, n general, acestea nu reprezint
probleme pentru observatorul atent i avizat, diferenierea ansamblului de manifestri ale RAA fa
de alte boli cu tablou clinic asemntor poate fi dificil:

Poliartrita reumatoid poate debuta cu interesarea articulaiilor mari, include n tabloul su

noduli subcutanai i eventual cardiopatia (reumatoid) i modific n mod asemntor
rezultatul testelor nespecifice de inflamaie. Totui, spre deosebire de RAA, debutul este mai
lent, sunt afectate aproape ntotdeauna i articulaiile mici de o manier simetric i este
prezent redoarea matinal ca simptom foarte precoce. Probele biologice nu sunt
discriminatoare deoarece reaciile pentru depistarea factorului reumatoid (Waler-Rose i
 latex-F II) se pozitivizeaz mai trziu n evoluia poliartritei reumatoide, iar titrul ASLO poate
fi crescut pe seama falilor inhibitori i ai streptolizinei O, prezeni n serul bolnavilor.
Artrita idiopatic juvenil (forma cu debut poliarticular, tipul Still) evolueaz cu febr,
interesare poliarticular, erupie cutanat maculo-papuloas, poliserozit i creteri ale
titrului ASLO (28-35% din cazuri). Artrita, mai degrab fix i persistent dect migratorie i
saltant, asocierea adenosplenomegaliei, iridociclitei i sacroiliitei la tabloul clinic, caracterul
diferit de eritemul marginat al erupiei cutanate, care poate fi provocat prin grataj (semnul
lui Kobner) i evoluia subacut pot fi elemente suficiente de difereniere fa de RAA.
Lupusul eritematos diseminat intr n discuie n diagnosticul diferenial al RAA, mai ales la
copii, pe baza urmtoarelor manifestri comune: poliartrit sau poliartralgii, erupia
cutanat, manifestrile coreiforme i visceropatia. Orientarea corect este stabilit dac se
are n vedere c debutul lupusului eritematos urmeaz expunerii la radiaia solar sau
tratamentului cu medicamente inductoare (nu dup o angin), c erupia se manifest i la
nivelul feei, mbrcnd aspectul caracteristici de fluture i c organul predominant afectat
este rinichiul (nu inima), encefalopatia lupic fiind o determinare tardiv. Diagnosticul
beneficiaz de aportul probelor de laborator, care n lupus arat prezena diferiilor anticorpi
antinucleari i hipocomplementemie (spre deosebire de RAA, unde activitatea
complementar a serului este normal sau chiar crescut).
Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneoganglionar) poate s prezinte manifestri mucoase
mai puin evidente, febr mare cu durat de circa 7 zile i afectare cardiac (coronarit).
Boala serului este urmat de poliartralgii i poliartrite n majoritatea cazurilor. Relaia
cauzefect cu seroterapia este evocatoare, dar exist posibilitatea ca administrarea
penicilinei s fie urmat de reacii alergice similare. Situaia se complic atunci cnd
penicilina a fost utilizat pentru tratarea anginei streptococice. Pledeaz pentru boala
serului, i nu pentru RAA, caracterul pruriginos al erupiei i lipsa suflurilor cardiace (dei pot
exista unele semne electrocardiografice).
Endocardita bacterian subacut, prin febra i poliartralgiile sale, prezente la un valvular,
poate imita un puseu recurenial de RAA. Sunt considerate criterii de diagnostic corect
peteiile, nodulii Osler, splenomegalia, hematuria microscopic, hemoculturile pozitive i
lipsa de rspuns a febrei la aspirin. De menionat c a fost descris o poliartrit prin
complexe imune n endocardita bacterian subacut i este foarte posibil ca endocarditele
zise reumo-septice s fie n realitate bacteriene pure, identificate greit pe baza acestui
criteriu clinic.
Poliartritele infecioase, cum ar fi cele din rubeol, infecia cu virusul Coxsackie B,
gonococice, sindromul Reiter etc. se manifest cu inflamaie aseptic a articulaiilor mari. De
obicei, rspndirea lor este mai restrns, nu rspund la salicilai, nu se nsoesc de
visceropatii (excepie sindromul Reiter) i debuteaz dup o infecie premergtoare
cunoscut, alta dect cea streptococic (rubeol, uretrit gonococic, uretrit negonococic,
dizenterie). Artrita gonococic evolueaz cu afectare articular aditiv, erupie cutanat
(uneori cu centrul necrotic) i este favorabil influenat de penicilinoterapie.
Artrita reactiv post-streptococic este o entitate particular, diferit de RAA, caracterizat
prin inflamaie articular persistent, care afecteaz mai ales membrele inferioare i pumnul,
dureaz mai mult n timp, nu este nsoit de cardit i nu cedeaz la antiinflamatoare.
Boala de Lyme evolueaz frecvent cu artrit acut intermitent, eritem anular cu sedii
multiple i modificri electrocardiografice. Orientarea corect a diagnosticului se bazeaz, cel
puin n etapa acut-subacut, pe anamneza de muctur de cpu i testele serologice
pentru Borrelia burgdorferi.
Sarcoidoza la debut intr uneori n discuie, datorit artritei intermitente, care ns are
uneori tendina la cronicizare, i a eritemului nodos, care poate fi eventual considerat a fi
post-streptococic. Orientarea corect se bazeaz pe afectarea pulmonar, spleno-
ganglionar i a creterii enzimei de conversie a angiotensinei etc.
 Leucemia acut, un mare imitator, trebuie luat n considerare deoarece poate s asocieze
febra, artrita i erupiile cutanate evanescente.
Erupia post-medicamentoas la penicilin, administrat eventual pentru o angin, poate fi
de tipul eritemului marginat, punnd probleme de difereniere fa de RAA.

4. EVOLUIE

Durata puseului acut reumatismal este o problem controversat. Ea depinde de forma clinic (de
regul puseurile articulare izolate dureaz mai puin dect cele cu cardit sau coree), precocitatea
tratamentului aplicat i criteriul luat n considerare pentru aprecierea puseului acut. De regul,
indicatorii clinici stabilesc punctul final mai devreme dect ar face-o normalizarea testelor nespecifice
de inflamaie. Se apreciaz c puseul acut dureaz n medie 32 sptmni putnd fi prelungit n
prezena unei cardite severe. n mod obinuit, RAA se remite n timp de 12 sptmni la 80% dintre
pacieni i pn la 15 sptmni la restul.

Singura manifestare a RAA care poate lsa sechele este cardita.

RAA este o boal n care pot s apar recderi (la ntreruperea prea precoce a tratamentului
antiinflamator) sau recurene. Acestea din urm sunt date de reinfectarea cu o su reumatogen de
streptococ beta-hemolitic i, din acest motiv, profilaxia cu antibiotice le reduce la 2-3%.

5. PROGNOSTIC

Prognosticul RAA este practic al cardiopatiilor pe care le determin. Mortalitatea la primul puseu este
de aproximativ 1% (i se datoreaz carditei fulminante sau encefalitei reumatismale supraacute) i de
2,3-3% cu ocazia recurenelor. Mortalitatea general a bolii a sczut dramatic la ora actual,
ajungnd la aproape 0 n rile dezvoltate, dar rmnnd la o cifr de 1-10% n cele n curs de
dezvoltare.

Dup un episod de RAA, 9-39% dintre pacieni dezvolt o valvulopatie rezidual. Incidena
valvulopatiei reziduale la 10 ani este de 34%, dar la o parte din pacieni suflurile dispar dup 5 ani.

Pacienii care au avut anterior RAA au un risc crescut de apariie a recurenelor bolii, acesta fiind
maxim n primii 5 ani de la episodul iniial. Alt factor predictiv al recurenelor este vrsta mic la
debutul primului episod. Atacurile ulterioare tind s fie similare clinic celui iniial. Cu toate acestea,
riscul de cardit i severitatea afectrii cardiace cresc cu fiecare nou episod.

Prognosticul depinde n mare msur de profilaxia recurenelor streptococice i de gravitatea carditei

iniiale. Pacienii trebuie urmrii n mod regulat n ceea ce privete dezvoltarea stenozei mitrale, a
hipertensiunii pulmonare sau a insuficienei cardiace.

6. PROFILAXIE

6.1. Profilaxia primar

Tratamentul corect i prompt al anginei streptococice reduce mult incidena RAA. Tratamentul, care
este o profilaxie primar n raport cu boala, are ca obiectiv iniial eradicarea infeciei streptococice.
Dup diagnosticul etiologic cert i iniierea terapiei, compliana trebuie urmrit (pacienii care devin
asimptomatici dup cca 3 zile de terapie nu-i continu ntotdeauna medicaia). Exist mai multe
variante de tratament. n ara noastr se prefer penicilina, injectabil (1.200.000 ui/24h, n 3 prize,
pn la sterilizarea anginei, n general 7-10 zile). Alte variante corecte sunt: administrarea im a
600.000 ui benzatinpenicilin (la copii sub 30 kg) i respectiv 1.200.000 ui (peste 30 kg) la nceputul
bolii, n doz unic. Se accept i tratamentul cu penicilina V oral, n doze de 250-500 mg, de 3 ori pe
zi, timp 10 zile).

Pentru pacienii alergici la penicilin, urmtoarea opiune este eritromicina sau derivaii mai noi de
tipul claritromicinei i josamicinei, administrate timp de 10 zile, sau cefalosporine de generaia I (de
tipul cefalexinei), amoxicilin cu acid clavulanic sau dicloxacilin, pe aceeai perioad, sau
azitromicin timp de 5 zile. Este de remarcat c aproximativ 15% dintre pacienii alergici la penicilin
sunt alergici i la cefalosporine i la alte antibiotice beta-lactamice. Din acest motiv, administrarea lor
nu este prima opiune la acest grup, ci se prefer eritromicina sau alte macrolide. Derivaii de
tetraciclin i sulfamidele nu trebuie utilizate pentru tratamentul anginei streptococice.

Pentru recurenele de angin se administreaz o nou cur antibiotic de 10 zile, cu acelai antibiotic
sau cu alternativele de mai sus.

Portajul faringian de streptococ este foarte greu de eradicat cu tratamentele convenionale. Din
acest motiv la aceti pacieni se prefer clindamicina oral (20 mg/kg/24h, divizat n trei prize, timp
de 10 zile). De regul, conform datelor din literatur, tratamentul purttorilor asimptomatici nu este
indicat, cu cteva excepii: epidemiile de RAA sau glomerulonefrit poststreptococic, istoric familial
de RAA, epidemiile de angin streptococic n comuniti nchise, cnd apar n familie, angine
streptococice recurente n ciuda tratamentului corect sau dup fasciit necrozant sau oc toxic la un
membru al familiei, sau ca protecie atunci cnd se ia n discuie tonsilectomia pentru portajul cronic
de streptococ.

Pacienii cu angin acut streptococic sau pneumonie cu aceast etiologie sunt contagioi pn la
24 ore dup instituirea tratamentului antibiotic i deci trebuie izolai cel puin n acest interval.
Depistarea unui caz impune testarea tuturor contacilor ntr-o comunitate infantil.

6.2. Profilaxia secundar

Aceasta se adreseaz celor care au avut RAA, cu scopul prevenirii recurenelor bolii, constnd n
administrarea prelungit de penicilin sau alt antibiotic anti-streptococic. Cea mai utilizat schem n
ara noastr este administrarea lunar (sau la 3 sptmni la pacienii cu cardit sever sau n
regiunile endemice) a unei doze de 1.200.000 ui (900 mg) de benzatin-penicilin im, la copii peste 5
ani i la aduli. Terapia oral (400 000 ui penicilin V) este o alternativ posibil, dar cu eficien ceva
mai redus i cu complian neverificabil.

Durata terapiei profilactice pentru pacienii cu RAA fr cardit documentat este de minim 5 ani de
la ultimul puseu sau pn la vrsta de 18 ani la noi sau 21-22 ani n SUA (preferabil fiind cea mai
lung perioad dintre acestea). Pacienii cu cardit, dar fr leziuni valvulare, trebuie s urmeze
profilaxia timp de 10 ani sau pn dup 21-22 ani. Pacienii cu valvulopatie au indicaie de profilaxie
minimum 10 ani dup majoritatea indicaiilor, pn la 40 ani sau chiar toat viaa dup altele.
6.3. Profilaxia endocarditei bacteriene

Terapia profilactic se aplic suplimentar fa de profilaxia secundar, la pacienii valvulari, n

preajma interveniilor stomatologice, endoscopice etc. Uzual se administreaz penicilin V oral 2 g
cu o or nainte i 1 g la 6 ore dup intervenie. Alternativele sunt: clindamicina oral (20 mg/kg la
copii, 600 mg la aduli), claritromicina sau azitromicina (15 mg/kg la copii sau 500 mg la aduli).

7. TRATAMENT

Tratamentul puseului acut de RAA are ca obiective majore, pe lng eradicarea infeciei
streptococice, tratamentul antiinflamator i cel al eventualelor complicaii ale bolii.

Tratamentul antiinflamator nesteroidian de elecie este nc aspirina, n doz iniial de 100

mg/kg/24h la copii, maxim 3,5 g/24h, iar la aduli 4-8 g/24h, n doze divizate, la 4-6 ore. Majoritatea
autorilor susin acest tratament n formele cu afectare articular necomplicate sau n carditele
uoare. Dozele se menin circa 8 sptmni, n funcie de gravitatea afectrii cardiace (6 sptmni n
cardita uoar, 8 n cea medie i 12 sptmni sau peste n cardita sever). Aspirina trebuie
administrat doar dup diagnosticul de certitudine, deoarece poate s mascheze tabloul clinic.
Rspunsul prompt articular la aspirin este de altfel un test diagnostic. Alte antiinflamatoare
nesteroidiene din categoria celor mai potente (indometacin, diclofenac etc) pot nlocui n principiu
aspirina, la doze uzuale.

Tratamentul cortizonic este indicat n cardita sever i este opional n cea moderat. Dozele utilizate
sunt de 1 mg/kg timp de 3-4 sptmni, cu reducere treptat dup aceea. n insuficiena cardiac sau
n blocul atrio-ventricular de grad III, dozele de prednison indicate sunt de 2 mg/kg. Salicilaii se pot
aduga n momentul reducerii dozei de prednison (n paralel cu acesta) pentru prevenirea
recderilor.

n plus, tratamentul insuficienei cardiace este cel clasic: diuretic, cu inhibitori de enzim de
conversie sau digitalic, n funcie de tabloul clinic.

Chirurgia valvular poate fi indicat chiar n cursul puseului inflamator acut, atunci cnd gravitatea
situaiei o impune.

Coreea se trateaz prin repaus la pat i evitarea stimulilor sonori excesivi.

Tratamentul anticonvulsivant cu fenobarbital, clonazepam, diazepam, valpropat de sodiu sau

haloperidol poate fi prescris pentru controlul micrilor involuntare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Boloiu HD Reumatismul Articular Acut, Litografia UMF, Cluj- Napoca, 1978

2. Ciofu E, Ciofu C Reumatismul articular acut, n Ciofu E, Ciofu C, Esenialul n Pediatrie, Ed. a 2-a,
Editura Amaltea, Bucureti, 2002, 473-478
3. Special Writing Group, Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, 1992 update, J Am Med Assoc 1992, 268: 2069

4. Meador RJ, Russel IJ Acute Rheumatic Fever, e-Medicine World Medical Library, 2004

5. Chin TK, Worley K, Li D Rheumatic fever, http://www.emedicine. com/ped/topic2006.htm

6. Williams RC Acute rheumatic fever, in: Klippel W, Dieppe P, Rheumatology, Mosby, New York,
1994

7. Digenea AS, Ayoub EM Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria updates
1992, Circulation 1993, 87: 302

8. Gibofsky A, Kerwar S, Zabriskie JB Rheumatic fever. The relationships between host, microbe,
and genetics, Rheum Dis Clin North Am 1998, 24: 237-259

9. Guzman L Rheumatic Fever, in: Klippel J Primer on the Rheumatic Diseases 11th Ed, Arthritis
Foundation, Atlanta, 1997: 168-171

10. Parrillo S, Parrillo CV Rheumatic Fever eMedicine Journal 2001,

http://www.emedicine.com/emerg/ topic509.htm
Moldamin 1200000 UI, pulbere pentru suspensie injectabil
Companie: Antibiotice SA

napoi la Medicamente

Substana activ: Benzatin benzilpenicilin

Clasa ATC: Antiinfecioase de uz sistemic > Antibacteriene pt. uz sistemic > Antibacteriene
beta-lactamice peniciline > Peniciline sensibile la beta-lactaz, J01CE
Afeciuni: profilaxia infeciei streptococice la pacieni cu reumatism articular acut, sifilis
Aciune terapeutic: antibiotice beta lactamice, peniciline sensibile la betalacatamaz;
acioneaz mpotriva unor germeni sensibili la penicilin care determin infecii localizate
la nivelul aparatului respirator superior
Format: pulbere pentru suspensie injectabil
Productor: Antibiotice SA

Cuprins
Ce este Moldamin i pentru ce se utilizeaz

nainte s vi se administreze Moldamin

Cum vi se va administra Moldamin

Reacii adverse posibile

Cum se pstreaz Moldamin

 Informaii suplimentare

sus

Ce este Moldamin i pentru ce se utilizeaz

Moldamin face parte din grupul de medicamente denumite antibiotice beta lactamice,
peniciline sensibile la betalacatamaz.

Moldamin acioneaz mpotriva unor germeni sensibili la penicilin care determin infecii
localizate la nivelul aparatului respirator superior. Este indicat n profilaxia infeciei
streptococice la pacieni cu reumatism articular acut i n sifilis.

sus

nainte s vi se administreze Moldamin

Nu vi se va administra Moldamin

dac suntei alergic (hipersensibil) la benzatin benzilpenicilin, la alte antibiotice beta

lactamice sau la oricare dintre celelalte componente ale Moldamin.

Avei grij deosebit cnd vi se va administra Moldamin

dac avei reacii alergice la orice medicament;

dac avei afeciuni la nivelul rinichilor sau afeciuni care determin reinerea apei n
organism:
dac observai accelerarea tranzitului intestinal;
dac observai apariia unei noi infecii.

Moldamin poate determina rezultate fals pozitive ale unor teste de dozare ale zahrului sau
proteinelor din urin.

Utilizarea altor medicamente

V rugm s spunei medicului dumneavoastr sau farmacistului dac luai sau ai luat recent
orice alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fr prescripie medical.

Dac luai acest medicament mpreun cu altele, i pot modifica reciproc modul lor de
aciune. Adresai-v medicului dumneavoastr dac mai luai: tetraciclin, probenecid, acid
acetilsalicilic, anticoagulante orale, contraceptive orale.

Sarcina i alptarea

Adresai-v medicului dumneavoastr sau farmacistului pentru recomandri nainte de a lua

orice medicament.

Conducerea vehiculelor i folosirea utilajelor

Moldamin nu are efect asupra capacitii de a conduce vehicule i de a folosi utilaje.

Informaii importante privind unele componente ale Moldamin

Moldamin conine sodiu 0,30 mEq (7 mg)/flacon; adic practic nu conine sodiu.

sus

Cum vi se va administra Moldamin

Utilizai ntotdeauna Moldamin exact aa cum v-a spus medicul dumneavoastr. Trebuie s
discutai cu medicul dumneavoastr sau cu farmacistul dac nu suntei sigur.

Moldamin trebuie s vi se administreze de ctre medicul dumneavoastr sau de ctre asistenta

medical.

Se administreaz sub form de injecie.

Injecia trebuie administrat intramuscular profund ntr-un muchi cu suprafa mare.

Doza pe care medicul dumneavoastr v-o administreaz depinde de tipul i severitatea

infeciei. Depinde, de asemenea, de greutatea dumneavoastr corporal. Medicul
dumneavoastr v va explica acest lucru. Dozele uzuale sunt urmtoarele:

Prevenirea infeciilor streptococice

Copii

In funcie de vrst i greutatea corporal, se indic urmtoarele doze:

Copii cu vrsta cuprins ntre 2-11 ani i greutatea corporal < 30 kg: 300000 UI - 600000 UI
n doz unic, administrat profund intramuscular.

Adolesceni cu greutatea corporal > 30 kg: 900000 UI n doz unic, administrat profund
intramuscular.

Aduli

1200000 UI n doz unic, administrat profund intramuscular.

Profilaxia secundar

O doz de 1200000 UI la interval de 3-4 sptmni sau 600000 UI la interval de 2 sptmni;

se menine cel puin 5 ani de la atacul de RAA pn la vrsta de 20-25 ani.

Sifilis

Sifilis primar, secundar i latent (cu durata mai mic de 1 an): o doz unic de 2400000 U.I.,
prin injectare profund, intramuscular, din doz, n fiecare fes.
n cazul gravidelor, cu sifilis primar sau secundar se recomand o doz de 2400000 UI, doz
care se repet dup o sptmn.

Sifilis teriar sau latent (cu durata mai mare de 1 an): o doz de 2400000 U.I., administrat
intramuscular profund, la interval de 7 zile, timp de 3 sptmni.

n sifilisul primar seropozitiv, secundar florid, latent recent, latent tardiv i teriar pentru a
preveni o reacie Jarisch-Herxhimer se face pregtirea prin administrarea unei peniciline
cristaline, n doze crescnde. Ulterior, se administreaz Moldamin, prin injectare profund
intramuscular.

Sifilis congenital: la copii cu vrsta cuprins ntre 6 luni-2 ani doza recomandat este de
50000100000 U.I./kg (doza maxim este de 2400000 U.I.).

La copii cu vrsta cuprins ntre 2 ani-12 ani doza recomandat este de 50000-10000 U.I./kg
(doza maxim este de 2400000 U.I.).

Dac utilizai mai mult dect trebuie din Moldamin

Utilizarea oricrui medicament n doze mai mari dect cele recomandate poate avea
consecine grave. Pot aprea manifestri neurologice neobinuite sau convulsii. n acest caz,
mergei la departamentul de urgen al celui mai apropiat spital sau adresai-v imediat
medicului dumneavoastr.

Dac uitai s utilizai Moldamin

Este important s vi se administreze dozele conform schemei de administrare. Adresai-v

imediat medicului dac omitei o doz.

Dac ncetai s utilizai Moldamin

Este important s vi se administreze toate dozele recomandate. ntreruperea prea devreme a

schemei de administrare poate determina agravarea sau reapariia bolii.

Dac avei orice ntrebri suplimentare cu privire la acest produs, adresai-v medicului
dumneavoastr sau farmacistului.

sus

Reacii adverse posibile

Ca toate medicamentele, Moldamin poate provoca reacii adverse, cu toate c nu apar la
toate persoanele.

Tulburri hematologice i limfatice

anemie hemolitic, leucopenie, trombocitopenie.

Tulburri ale sistemului imunitar

 reacii alergice, n special la pacienii care au manifestat anterior alergie la peniciline, sau la
cei cu antecedente de alergie, astm sau urticarie. Acestea pot fi: erupii cutanate (dermatit
maculopapular, dermatit exfoliativ), urticarie, edem laringian, febr, eozinofilie i
anafilaxie, inclusiv oc i moarte. n tratamentul sifilisului, poate aprea (similar altor
tratamente) reacie Jarish-Herxheimer. Mai poate aprea limfadenopatie i febr.

Tulburri psihice

nervozitate, confuzie, fric, euforie.

Tulburri ale sistemului nervos

neuropatie, tremur, ameeal, somnolen, com.

Tulburri respiratorii, toracice i mediastinale

hipoxie, oprirea sau ngreunarea respiraiei.

Tulburri gastro-intestinale

grea, vrsturi, snge n scaun, necroz intestinal, colit pseudomembranoas.

Tulburri cardio-vasculare

stop cardiac, hipotensiune arterial, tahicardie, palpitaii, hipertensiune pulmonar, embolie

pulmonar, reacie vaso-vagal, accident vascular cerebral, sincop.

Tulburri metabolice i de nutriie

crete creatininemia i valorile serice ale ASAT.

Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat

transpiraie abundent.

Tulburri musculo-scheletice i ale esutului subcutanat

dureri articulare, periostit, exacerbri ale artritei, rabdomioliz.

Tulburri renale i ale cilor urinare

snge i proteine n urin, nefrit interstiial acut, insuficien renal.

Tulburri ale aparatului genital i snului

impoten, priapism.

Tulburri generale i la nivelul locului de administrare

 a locul injectrii pot s apar: durere, inflamaie, tumefiere, noduli, abces, necroz, edem,
hemoragie, celulit, hipersensibilitate, atrofie, vnti i ulcer.

Dac vreuna dintre reaciile adverse devine grav sau dac observai orice reacie advers
nemenionat n acest prospect, v rugm s spunei medicului dumneavoastr sau
farmacistului.

sus

Cum se pstreaz Moldamin

A nu se lsa la ndemna i vederea copiilor. A se pstra la temperaturi sub 25C, n
ambalajul original.

Nu utilizai Moldamin dup data de expirare nscris pe ambalaj, dup EXP. Data de expirare
se refer la ultima zi a lunii respective.

Medicamentele nu trebuie aruncate pe calea apei menajere sau a reziduurilor menajere.

ntrebai farmacistul cum s eliminai medicamentele care nu v mai sunt necesare. Aceste
msuri vor ajuta la protejarea mediului.

sus

Informaii suplimentare
Ce conine Moldamin

Substana activ este benzatin benzilpenicilina. Un flacon cu pulbere conine benzatin

benzilpenicilin 1200000 U.I.
Celelalte componente sunt: lecitin, citrat de sodiu.

Cum arat Moldamin i coninutul ambalajului

Moldamin se prezint sub form de pulbere de culoare alb.

Un flacon din sticl incolor, capacitatea 10 ml, nchis cu dop din cauciuc sigilat cu caps din
aluminiu, coninnd pulbere pentru suspensie injectabil i.m.

Cutie cu 50 flacoane din sticl incolor, capacitate 10 ml, nchise cu dop din cauciuc sigilat cu
caps din aluminiu, coninnd pulbere pentru suspensie injectabil i.m.

Cutie cu 100 flacoane din sticl incolor, capacitate 10 ml, nchise cu dop din cauciuc sigilat
cu caps din aluminiu coninnd pulbere pentru suspensie injectabil i.m.

Deintorul autorizaiei de punere pe pia i productorul

Antibiotice SA

Str. Valea Lupului nr. 1, 707410 Iai, Romnia

Acest prospect a fost aprobat n Martie 2010

Urmtoarele informaii sunt destinate numai medicilor i personalului medical:

Moldamin trebuie administrat prin injectare profund, ntr-un muchi (administrare

intramuscular), de ctre personalul medical calificat..

Coninutul unui flacon de 1200000 UI trebuie dizolvat n 4 ml ap pentru preparate

injectabile, prin agitare.

Nu trebuie injectat ntr-o ven (administrare intravenoas) sau n apropierea nervilor.

Administrarea subcutanat sau n straturile musculare superficiale nu este recomandat
datorit apariiei durerii i nodulilor.

La copii, injectrile intramusculare se administreaz profund, n regiunea fesier, n cadranul

supero- extern, sau pe faa medio-lateral a coapsei (ultima regiune fiind preferat la sugari i
copii).

Trebuie evitat administrarea intramuscular repetat, pe faa antero-lateral a coapsei, n

special la nou-nscui i sugari, datorit riscului de atrofie sau fibroz a muchiului.

Trebuie ntrerupt administrarea n cazul n care apare durere acut, sever la locul injectrii.
Apariia durerii i a nodulilor ca urmare a administrrii inadecvate, superficiale, pot fi
ameliorate prin aplicarea unei pungi cu ghea.

Se injecteaz numai suspensia proaspt preparat. Medicamentul reconstituit este destinat

unei singure utilizri i soluia rmas neutilizat trebuie aruncat.

Prospect - ERITROMICINA 250 mg , comprimate

NU comercializm ERITROMICINA 250 mg , comprimate!

n schimb, putei comanda PRODUSELE COMPLEMENTARE recomandate n aceast pagin.
Citii cu atenie prospectul nainte de achiziionarea produsului recomandat!

Denumirea comercial: ERITROMICINA 250 mg , comprimate DCI: ERYTHROMYCINUM

Produs complementar recomandat

Indicatii: Spectrul antimicrobian este asemanator celui
al penicilinei G, cuprinzand si stafilococul secretor de
penicilinaza. Reprezinta antibioticul de electie in
infectiile cu Mycoplasma sp. sau Legionella si
alternativa de prima linie in toate indicatiile penicilinei
G, la bolnavii sensibilizati. Este antibioticul de preferat
in infectii ale cailor respiratorii superioare si mijlocii.
Compozitie: Estolat de eritromicina echivalent la 250
mg eritromicina, excipienti q.s. pentru un comprimat.

Actiune terapeutica: Antibiotic cu spectru de tip

penicilinic cu actiune bacteriostatica sau bactericida, in
functie de concentratie, specie microbiana, faza de Tinctura Propolis - Medica, 50 ml

crestere, densitatea inoculului. de la Laboratoarele Medica

Tincturi
Reactii adverse: Administrarea de estolat de 13.95lei
Vezi detalii
eritromicina a fost asociata, in special la adulti, cu
aparitia unor tulburari hepatice insotite sau nu de icter.
Pot aparea greata, voma, colici abdominale si febra. Simptomele initiale apar de obicei dupa 12
saptamani de tratament continuu sau, foarte rar, numai dupa cateva zile de tratament. In cazul
aparitiei acestor simptome se impune intreruperea tratamentului. Dupa reluarea tratamentului, la
pacientii sensibili, simptomele pot reaparea in primele 48 de ore. In timpul terapiei prelungite sau
repetate este posibila o supradezvoltare a bacteriilor sau a fungilor nesusceptibili, ceea ce impune
intreruperea tratamentului si instituirea unei terapii corespunzatoare.

Contraindicatii: Hipersensibilitate la Eritromicina. Afectiuni hepatice. Infectii cu germeni rezistenti la

macrolide. La pacientii sub tratament cu terfenadina.

Precautii: Instituirea tratamentului cu estolat de eritromicina se va face la recomandarea medicului.

Dozele, intervalul dintre administrari si durata tratamentului trebuie respectate, conform prescriptiei
medicale. Administrarea Eritromicinei femeilor insarcinate si celor care alapteaza se va face numai cu
avizul prealabil al medicului.

Interactiuni cu alte medicamente: Se recomanda prudenta sau se evita, dupa caz, administrarea
concomitenta cu: terfenadina, probenecid, lincomicina si clindamicina in infectii cu germeni rezistenti
la eritromicina, teofilina, digoxina, anticoagulante orale, ergotamina sau dihidroergotamina,
triazolam si midazolam, medicamente metabolizate de catre sistemul citocrom P450
(carbamazepina, ciclosporina, hexobarbital, fenitoina, alfentanil, disopiramida, bromocriptina, etc.).

Doze, mod de administrare: Adulti: Doza terapeutica uzuala este de 250 mg (un comprimat) la 6 ore.
Aceasta poate fi crescuta la 4 gzi sau mai mult, in functie de severitatea infectiei. Copii: Varsta,
greutatea si severitatea infectiei constituie factori importanti in determinarea dozei potrivite. Dozele
uzuale sunt cuprinse intre 30 si 50 mgkg corpzi, in mai multe prize. Pentru infectii mai severe aceste
doze pot fi dublate. Infectii streptococice: Pentru tratamentul faringitelor sau tonsilitelor
streptococice dozele uzuale sunt cuprinse intre 20 si 50 mgkg corpzi, in mai multe prize. In
tratamentul infectiilor cu streptococ, grupul A beta-hemolitic: doza terapeutica de Eritromicina
trebuie administrata cel putin 10 zile. In profilaxia infectiilor streptococice la persoanele cu
antecedente de boli ale inimii de natura reumatica: doza este de 250 mg de doua ori pe zi. In
profilaxia endocarditelor bacteriene la pacientii alergici la peniciline, cu boli de inima congenitale sau
cu alte maladii valvulare dobandite, reumatice sau de alta natura, care sunt supusi unor proceduri
dentare sau chirurgicale ale cailor respiratorii superioare: dozele pentru adulti sunt de 1 g (20 mgkg
corp pentru copii), pe cale orala, cu o ora inaintea procedurii, urmat de 500 mg (10 mgkg corp pentru
copii) la 6 ore mai tarziu. Sifilis primar: 20 g, divizate in doze, de-a lungul unei perioade de 10 zile.
Dizenterii amoebiene: Dozele pentru adulti sunt de 250 mg, de 4 ori pe zi, cu o durata a
tratamentului de 10 pana la 14 zile; pentru copii se recomanda doze de 30-50 mg/kg corp/zi in doze
divizate, cu o durata a tratamentului de 10 pana la 14 zile. Tuse convulsiva: 40-50 mg/kg corp/zi timp
de 5 pana la 14 zile. Legioneloza: 1-4 g/zi, in doze divizate. Infectii urogenitale cu Chlamydia
trachomatis, in timpul sarcinii: 500 mg de 4 ori pe zi, pe o perioada de minim 7 zile. Femeilor care nu
tolereaza acest regim li se recomanda doze scazute la 250 mg, de 4 ori pe zi, minimum 14 zile. La
adultii cu infectii necomplicate uretrale, endocervicale sau rectale cu Chlamydia trachomatis care nu
tolereaza tetraciclina sau la care aceasta este contraindicata 500 mg, de 4 ori pe zi, minimum 7 zile.

Prospect - PENICILINA G POTASICA

NU comercializm PENICILINA G POTASICA!

n schimb, putei comanda PRODUSELE COMPLEMENTARE recomandate n aceast pagin.
Citii cu atenie prospectul nainte de achiziionarea produsului recomandat!

Denumirea comercial: PENICILINA G POTASICA DCI:

Indicatii: Infecti cu germeni sensibili: pneumonie, Produs complementar recomandat

empiem, meningita cu pneumococ, endocardita cu

streptococ viridans (in asociatie cu streptomicina sau
gentamicina), meningococemie, meningita cu
meningococ, infectii severe cu anaerobi, sifilis
(neurosifilis, sifilis cardiovascular, sifilis congenital la
nou-nascuti),
actinomicoza, antrax, gangrena gazoasa, tetanos,
infectii cu Listeria; sterilizarea purtatorilor de bacili
difterici; profilactic, la bolnavii cu valvulopatii care
sufera interventii dentare (se asociaza cu
streptomicina) si cu ocazia interventiilor pe intestin sau
tractul genito-urinar (se asociaza cu streptomicina,
kanamicina sau gentamicina). Se prefera penicilinei G
sodice in caz de retentie hidrosalina. Baraka 450mg, 24 capsule
de la Pharco, Egipt
Prezentare farmaceutica: flacoane continand: Tuse
benzilpenicilina potasica 400 000 u.i., 1 000 000 u.i. sau
5 000 000 u.i. sub forma de pulbere pentru prepararea
de solutie injectabila.
23.5lei
Vezi detalii
Actiune terapeutica: Antibiotic bactericid fata de cocii
grampozitivi si gramnegativi, unii bacili grampozitivi,
spirochete si actinomicete. Sunt indeosebi sensibili streptococii, pneumococii, gonococii,
meningococii, germenii gangrenei gazoase, bacilul carbunos, actinomicetele, spirochetele;
majoritatea tulpinilor de stafilococ au devenit rezistente (stafilococi penicilinazo-secretori). Efectul
antibacterian este rapid si de durata relativ scurta. Realizeaza concentratii plasmatice mari
(comparativ cu Penicilina V si cu Moldamin).

Mod de administrare: In injectii intramusculare, in injectii intravenoase sau in perfuzii intravenoase,

obisnuit 1 200 000-6 000 000 u./zi la adulti si 400 000-1 200 000 u./zi la copii, fractionat, la 4-8 ore
interval; in infectiile grave, injectii sau perfuzii intravenoase cu 10-50 milioane u.i./zi.

Reactii adverse: Reactii alergice: urticarie (relativ frecvent), edem angioneurotic, febra, inflamatii
articulare (rar), dermatita exfoliativa, soc anafilactic (foarte rar) - atentie! sunt posibile accidente
anafilactice acute letale, suprainfectii cu Proteus, Pseudomonas, Candida; convulsii (la doze mari,
intravenos), anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie, nefropatii (la dozele mari, rareori);
reactie Herxheimer, uneori, la prima injectie de penicilina in sifilis; durere la locul injectiei
intramusculare.

Contraindicatii: Alergie la penicilina - instituirea tratamentului cu Penicilina G sau alte peniciline

(alergia este incrucisata), pe orice cale si in orice doze, impune investigarea anamnestica ingrijita,
pentru decelarea eventualelor reactii alergice specifice in antecedente si evitarea accidentelor de
acest tip; prudenta la bolnavii cu diferite afectiuni alergice; folosirea in aplicatii locale trebuie evitata
(provoaca frecvent sensibilizare). Prudenta cand se administreaza doze mari la bolnavii cu
insuficienta cardiaca (aport de potasiu). Poate interfera cu determinarea urobilinogenului si a
glucozei urinare.