Capitolul 1 Anatomia functionala a toracelui

 Toracele reprezintă segmentul superior al trunchiului, situat intre regiunea cervicală şi

abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de:

 - superior - planul ce trece prin incizura jugulară a sternului, marginea superioară a claviculei,
articulaţia acromioclaviculară şi apofiza spinoasă a vertebrei C7;

 - inferior - linia trasată prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (pană la coasta X),
varfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12;

 - lateral - marginea anterioară a muşchiului deltoid;

 - inferior – diafragma toraco-abdominală.

Toracele osos

 Este delimitat de vertebrele dorsale posterior, iar anterior de coaste si stern

 are forma unui trunchi de con, cu baza mare situată inferior :

 1.orificiul superior, mic, format din prima vertebră toracală, prima pereche de coaste
impreună cu cartilajele lor şi manubriul sternal;

 2.orificiul inferior de dimensiuni mari, format din cea de a douăsprezecea vertebră toracală,
rebordul costal şi joncţiunea xifosternală;

 3.axa mare a fiecărei coaste este orientată iniţial postero-anterior, medio-lateral, supero-
inferior, iar apoi latero-medial;

 4.in timp ce prima coastă prezintă o faţă superioară şi una inferioară, o margine medială şi
una laterală, coastele următoare sunt inclinate astfel incat ele prezintă o margine inferioară
şi una superioară, o faţă medială şi una laterală.

STERNUL este un os plat, nepereche situat in partea anterioara a

 toracelui, format din trei parti:

 -manubriu

 -corp.

 -apendice xifoid.

 Superior si lateral manubriul se articuleaza cu claviculele. Median si superior prezinta incizura

sternala.La unirea manubriului cu corpul se formeaza unghiul lui Louis ce serveste pentru
reperarea coastei a doua ( se poate palpa sub piele ).
 Corpul prezinta:

 - lateral 7 incizuri costale pentru articulatii cu primele 7 coaste;

 - o fata anterioara convexa;

 - o fata posterioara concava.

 La nivelul fetelor se observa 3 – 4 linii transverale datorita unirii STENEBRELOR ( piese osoase
).

 Apendicele xifoid este cartilaginos.

COASTELE sunt oase alungite, plate si curbe. Forma lor confera elasticitatea necesara
miscarilor respiratorii. Fiecare coasta este formata din:

 - o extremitate posterioara ce prezinta : - capul coastei

 - gatul sau colul coastei

 - tuberculul coastei

 - corpul ce prezinta doua fete si doua margini;

 - o extremitate anterioara ce se articuleaza cu cartilajul costal.

Capul coastei se gaseste posterior,la nivelul discurilor intervertebrale si este impartit

de creasta capului costei in doua fatete articulare(superioara si inferioara),prin care capul se
articuleaza cu fetele costale corespunzatoare ale celor doua vertebre vecine.

 Colul coastei face legatura intre cap si corp.El prezinta o proeminenta osoasa numita
tuberculul coastei ce are o fata articulara pentru fata costala de pe procesul transvers al
vertebrelor toracale.Pe col se prind mai multe ligamente.Intre col si capul coastei se
formeaza un unghi numit unghiul coasta.

Corpul coastei prezinta o fata externa(convexa),una interna(concava),o margine inferioara ce

prezinta in plus santul coastei in care se afla manunchiul vasculonervos intercostal

Coastele prezinta trei curburi:

 1.Curbura fetelor ce determina concavitatea fetei mediale.

 2.Curbura marginilor ce determina coborarea extremitatii anterioare a coastei fata de cea

posterioara.

 3.Curbura axului datorita careia in partea posterioara fata mediala priveste in sus, iar
anterior priveste in jos.

Fiecare coasta se articuleaza prin trei puncte cu doua vertebre. Se formeaza astfel
doua articulatii; costovertebrala si costotransversala.
 Fiecare articulatie este intarita de numeroase mici ligamente.

 Anterior coastele se articuleaza cu sternul prin cartilajele costale. Acestea cresc elasticitatea
cutiei toracice. Se formeaza astfel articulatii condrosternale si condrocostale.

 Primele 7 coaste sunt scurte si se articuleaza direct cu sternul. Sunt denumite coaste
adevarate.

 Urmatoarele 3 cartilaje, mai lungi, se ataseaza pe cel de-al saptelea cartilaj

 formand arcul costal. Este regiunea coastelor false.

 Ultimele doua coaste nu au cartilaj costal, sunt coaste libere; nu se articuleaza anterior.

MISCARILE COASTELOR modifica cele trei diametre ale

toracelui.
 In inspiratie cand coastele se ridica exista o crestere a diametrului sagital toracelui superior si
o crestere a diametrului transversal in toracele inferior.

TORACELE OSOS CA INTREG; ARTICULATII, STATICA, BIODINAMICA

 Are forma unui trunchi de con modificat,cu dimensiuni ce variaza in functie de sex,
constitutie, stari patologice;

 Rol: -realizeaza protectia organelor interne si a organelor cu rol imunitar,

 -participa la miscarea respiratorie ( coastele- segmente de spira maresc

 diametrul Ap/T al toracelui )

 -semeiologic.

 La copii coastele sunt putin oblice si ca urmare diametrul transversal al toracelui este mic. La
adulti pe masura ce se dezvolta plaminii creste diametrul transversal. La batrani toracele
devine rotund si rigid din cauza osificarii cartilajelor costale. Toracele la femei este mai scurt
si are diametrul transversal mai mic ca la barbati.

 La tipul asten, toracele osos este mic si ingust, iar la tipul hipersten scurt si larg

 Cifoza si scolioza patologica pot modifica forma toracelui. In scolioza cele doua jumatati ale
toracelui nu sunt simetrice. In cifoza toracele este alungit in plan sagital si turtit transversal.

 Coastele se pot fractura cand traumatismul depaseste limita lor de elasticitate si de

rezistenta. Uneori fracturile se pot complica cu leziuni ale organelor toracale.

 Toracele osos prezinta o suprafata interna, o suprafata externa, un orificiu superior (varf) si
un orificiu inferior (baza).

Articulatia toracelui poate fi impartita in doua grupe :

 A. ARTICULATIILE POSTERIOARE
 1. Articulatia capetelor coastelor (costovertebrale). Fac parte
din grupul
 articulatilor sinoviale plane.
 Componente:
- Suprafetele articulare (acoperite de un strat fibro-cartilaginos)
reprezentate de capul coastei si unghiul diedru format de fetele
costale ce apartin a doua vertebre toracale adiacente.
- Mijloace de unire: capsula si doua ligamente – ligamentul lateral
al capului intre capul coastei si vertebrele invecinate si ligamentul
intraarticular al capului intre capul coastei si discul intervertebral
corespunzator
 2. Articulatiile costotransversale ( plane).
 Componente:
- Suprafetele articulare (acoperite de cartilaj hialin) reprezentate
de tuberculul coastei si procesul transvers corespunzator.
- Mijloace de unire: capsula si patru ligamente (intinse intre colul
coastei si procesul transvers)
· Ligamentul costotransversal;
· Ligamentul costotransversal superior;
· Ligamentul costotransversal lateral;
· Ligamentul lombocostal (intre coasta a XII-a si procesele
costiforme L1 – L2).

 B. ARTICULATIILE ANTERIOARE
 1. Articulatiile costocondrale (sincondroze)
 Extremitatea unei coaste prezinta o depresiune in care
patrunde extremitatea cartilajului. Periostul se continua cu
pericondrul.
 Cartilajele costale invecinate si extremitatile coastelor sunt
unite prin membrane intercostale. Exista o membrana
intercostala externa ce continua planul muschilor intercostali
externi (la extremitatea sternala) si o membrana intercostala
interna (la extremitatea vertebrala).
 2. Articulatiile condrosternale (plane.)
 Componente:
 - Suprafete articulare: la nivelul sternului - scobituri costale
(unghiuri) la nivelul cartilajului (colturi)
 - Mijloace de unire: - capsula fibroasa
 - trei ligamente: - doua ligamente radiate ( anterior si
posterior); - un ligament intraarticular.
 3. Articulatii intercondrale
 Cartilajele 8, 9, 10, se articuleaza prin extremitatile anterioare
participand la delimitarea orificiului inferior al toracelui.
 Cartilajele 6, 7, 8,9 se unesc si prin partea mijlocie; ca suprafete
articulare exista cate o fetisoara ovalara.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de pericondru ce trece de
pe un cartilaj pe altul si cateva fascicule fibroase
 4. Articulatiile sternului
A. Articulatia sternala superioara- intre manubriu si corpul
sternului. Este o simfiza realizata printr-un fibrocartilaj.
B. Articulatia sternala inferioara - intre corpul sternului si
apendicele xifoid. Se realizeaza printr-un ligament interosos.
 Articulatia inferioara se osifica intre 50 - 60 ani, iar articulatiile
superioare mai tarziu.
Musculatura peretelui toracic:
 Musculatura extrinseca
 Musculatura intrinseca
Musculatura extrinseca
 M. pectorali mare si mic
 M. subclavicular
 M. dintat anterior
 M. latissimus dorsi
 M. trapez
 Mm. supraspinos si infraspinos
 M. subscapular
Mm. rotund mare si mic
Musculatura intrinseca
 Stratul superficial - mm. intercostali externi + membr.
intercostala externa
 Stratul intermediar - m. intercostali interni + membr.
Intercostala interna
 Stratul profund – mm. subcostali, mm. intercostali intimi, m.
transvers toracic, mm. ridicatori ai coastelor (scurti si lungi)

Toracele
Toracele osos reprezintă o cavitate edificată de coloana vertebrală toracală, coaste şi stern,
adăpostind organe importante.
Sternul

Este un os amplasat în partea medio-ventrală a toracelui.

Este un os nepereche, lung şi turtit. Este alcătuit din 3 subunităţi: una cranială
numită manubriu, una intermedială sau corpul sternului şi una caudală sau
procesul xifoidian. Prezintă o faţă ventrală, una dorsală, 2 margini laterale, o
bază şi un vârf. Faţa ventrală a sternului este convexă prezentând la locul de
unire dintre manubriu şi corp o proeminenţă numită unghiul sternal.

Inferior acestuia se află 3-4 linii transverse care indică locul de fuziune a unor
piese osoase numite sternebre, demonstrând că iniţial sternul era alcături din mai
multe piese independente. Faţa posterioară este concavă prezentând liniile
transversale. Marginile laterale expun un şir de şapte scobituri costale destinate
articulaţiei cu cartilajele costale. Baza este orientată cranial, prezentând pe
mijloc scobitura jugulară care indică limita dintre gât şi torace. Pe laturile
scobiturii jugulare se află locul de articulare al claviculelor. Vârful
sternului prezintă procesul xifoidian, care este cartilaginos cu excepţia
persoanelor în vârstă.

Coastele

Reprezintă arcuri osteocatilaginoase, situate între coloană şi stern. Sunt 12

perechi,
numerotate cranio-
caudal. Lungimea coastelor creşte de la coasta 1 şi coasta 12 spre coasta 7, care
este cea mai lungă.In funcţie de raportul cu sternul, se împart în coaste adevărate
şi coaste false. Coastele adevărate sunt primele 7 perechi, care se articulează
fiecare cu sternul. Coastele false, ultimele 5 perechi nu ajung la stern,
împărţindu-se în 2 grupe:
coaste false propriu-zise: 8, 9, 10,
care deşi nu mai ajung la stern se articulează totuşi cu acestea cu ajutorul
coastelor situate deasupra; coastele flotante 11 şi 12 care nu mai ajung deloc la
stern. Lungimea coastelor creşte de la coasta 1 şi coasta 12 spre coasta 7, care
este cea mai lungă.

Vertebra CI - Vertebra CX = sunt coaste adevarate;Vertebra CXI - Vertebra

CXII = coaste flotante. Coasta prezinta: Cap – situat posterior, ce se
articuleaza cu corpurile vertebrale. Tubercul ce se articuleaza cu procesele
transverse ale vertebrelor prin articulatia costo-transversala. Anterior Coastele
CI – CVII se articuleaza cu Sternul prin intermediul unor cartilaje. Coastele
CVIII - CX se articuleaza cu sternul prin itermediul cartilajului coastei CVII
astfel se formeaza la rebordul costal.
STERNUL + COASTE + VERTEBRE TORACICE = TORACELE OSOS

Coastele prezintă un corp, o extremitate dorsală şi una ventrală. Corpul are o

faţă laterală convexă, una medială concavă, o margine superioară şi una
inferioară. Extremitatea dorsală prezintă capul coastei care se articulează cu
corpurile vertebrale. Tuberculul coastei se articulează cu procesul transvers.
Colul sau gâtul este un segment mai îngust, situat între cap şi tubercul.
Extremitatea ventrală prezintă o parte cartilaginoasă, articulată cu sternul.

Toracele osos în ansamblu

Are aproximativ forma unui trunchi de con, ale cărui dimensiuni şi
raporturi variază în funcţie de vârstă, sex, constituţie. Descriptiv prezintă
o suprafaţă interioară, una exterioară, o bază şi un vârf. Suprafaţa
exterioară sau exotoracele prezintă 4 feţe: faţa dorsală prezintă partea
posterioară a vertebrelor toracale şi o parte din coaste. Faţa ventrală
prezintă sternul şi partea anterioară a coastelor. Feţele laterale sunt
convexe prezentând zonele laterale ale coastelor. Cele 4 feţe cuprind
elementele anatomice ale oaselor care le alcătuiesc.
Suprafaţa internă sau endotoracele este subîmpărţită tot în aceleaşi 4
feţe a căror delimitare se face în funcţie de aceleaşi repere, elementele
anatomice descriptive fiind aceleaşi cu ale oaselor componente. Vârful
toracelui reprezintă orificiul superior, orientat cranial, delimitat de
scobitura jugulară a sternului, prima pereche de coaste şi corpul primei
vertebre toracale. De la acest nivel trec organele de la gât la torace şi
invers. Baza toracelui constituie orificiul inferior mult mai larg decât cel
superior, fiind orientat caudal. Baza este delimitată de apendicele xifoid,
corpul vertebrei T12 şi coastele 7-12.
ARTICULATIILE TORACELUI Se împart în 2 grupe. Un grup posterior
reprezentat de articulaţii dintre vertebre şi coaste şi un grup anterior
cuprinzând articulaţiile cu sternul şi articulaţiile cartilajelor costale.
Grupul posterior - Articulaţiile dintre coaste şi vertebre sunt reprezentate
de articulaţiile dintre corpurile a 2 vertebre şi capul unei coaste, numite
articulaţiile capetelor costale şi pe de altă parte de articulaţiile dintre
procesul transvers ale unei vertebre şi tuberculul unei coaste, articulaţie
numită transverso-costală. Ambele sunt articulaţii plane de tip sinovial
întărite de o serie de ligamente. Grupul anterior - Articulaţiile condro-
sternale sunt articulaţii plane care leagă cartilajele coastelor adevărate
cu sternul. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă articulară
şi 3 ligamente. Articulaţiile intercondrale unesc cartilajele coastelor 6 şi
10.

Articulatiile toracelui sunt reprezentate de:

1) Articulatiile costovertebrale (plane) realizate intre capul coastei si
unghiul diedru format prin suprapunerea corpurilor a 2 vertebre toracale
alăturate. Ca mijloace de unire există o capsulă si 2 ligamente: ligamentul
radiat al capului coastei si ligamentul intraarticular al capului.
2) Articulatiile costotransversare; la formarea lor participă tuberculul
costal si procesul transvers al vertebrei dorsale corespunzătoare. Ca
mijloace de unire se descriu o capsulă si ligamente ce leagă colul coastei
de procesele transverse ale vertebrei corespunzătoare si ale vertebrei
supraajacente, fixand astfel coasta (ligamentul costo-transversar
superior, inferior, lombocostal).
3) Articulatiile costocondrale (sincondroze). Ca mijloace de unire se
descriu 2 membrane intercostale situate in planul muschilor.
4) Articulatiile condrosternale (plane) se realizează intre cartilajul costal
si scobiturile costale de pe stern. Mijloacele de unire sunt reprezentate
printr-un ligament intraarticular (sternocostal) si o capsulă fibroasă
intărită de 2 ligamente radiate (anterior si posterior).
5) Articulatiile intercondrale - Cartilajele 8, 9, 10 sunt articulate prin
extremitătile lor anterioare formand rebordul costal. In plus, cartilajele 6,
7, 8 si 9 sunt unite intre ele si prin partea lor mijlocie.
6) Articulatiile sternului includ o articulatie superioară intre corp si
manubrium (simfiză) si una inferioară intre corp si procesul xifoid printr-
un ligament interosos. Ambele articulatii se osifică; cea inferioară in jurul
varstei de 50-60ani, cea superioară ceva mai tarziu.
Biomecanica toracelui este legată de actul respiraţiei care necesită o
succesiune de 2 timpi: dilatare şi revenire Aceste miscari de inspir si de
expir sunt posibile datorita contractiei si expansiunii cutiei toracice.
Diafragmul, un muschi curb, foarte subtire, situat sub plamâni, comanda
aceasta miscare cu ajutorul muschilor intercostali. În timpul unui inspir,
diafragma si muschii intercostali se contracta. Coastele se ridica, în timp
ce diafragmul coboara si se aplatizeaza. Toracele creste ca volum,
presiunea sa interna scade, ceea ce produce un aport de aer din exterior.
Plamânii se umfla. În expir, muschii se relaxeaza, coastele coboara si se
apropie, în timp ce diafragma îsi recapata pozitia curbata, cu convexitate
în sus. Cutia toracica îsi reia volumul initial, presiunea sa interna creste,
iar aerul pe care îl contine este expulzat: plamânii se golesc.

Capitolul II

MISCARILE CUTIEI TORACICE

Miscarile cutiei toracice asigura patrunderea si iesirea aerului din plaman
atat in conditii obisnuite de repaus sau efort fizic minim, cat si in conditii
de inspir sau expir fortat, ca urmare a expansiunii si retractiei toraco-
pulmonare realizate de contractia si relaxarea muschilor respiratori.
Forta motrice a inspirului o constituie contractia urmatorilor muschi
inspiratori: intercostali externi, diafragm, supracostali, pectorali, scaleni,
stenocleidomastoidian, mare dintat. Forta maxima dezvoltata de catre
acestia este de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea pana la 50% a fibrei
musculare. Gradarea fortei de contractie se poate obtine prin variatia
numarului de unitati motorii, intr-o mai mica masura, si prin variatii ale
frecventei de contractie. Masurarea activitatii electrice din muschii
inspiratori a aratat ca aceasta este dependenta atat de numarul de fibre
musculare activate, cat si de frecventa de excitatie, constatandu-se ca,
pentru o anumita forta pe care o dezvolta muschiul, activitatea electrica
creste liniar cu viteza de scurtare. In ventilatia de repaus intervine
contractia muschilor intercostali externi si diafragm, determinand
cresterea de volum a cutiei toracice prin marirea diametrelor acesteia.
Diametrul antero-posterior se mareste datorita orizontalizarii coastelor
(de la a II-a, pana la a VI-a) si miscarilor de la nivelul articulatiei primei
coaste cu sternul. Prima pereche de coaste se articuleaza anterior cu
sternul (prin articulatia manubrio-sternala) si posterior cu coloana
vertebrala, alcatuind operculul toracic, in inspir, manubriul sternal este
impins in sus si inainte, luand o pozitie de 1° pana la 16° fata de
orizontala. Aceasta miscare mareste diametrul antero-posterior al
jumatatii superioare a toracelui si antreneaza expansionarea portiunii
anterioare a varfului pulmonar. Amplitudinea miscarii este redusa in
timpul respiratiilor de repaus si prezinta variatii individuale in legatura cu
profunzimea respiratiei. Anchiloza care se poate instala la nivelul acestei
articulatii poate explica eventualele afectiuni prin hipoventilatia zonei.
Contractia muschilor intercostali externi imprima coastelor a II-a—a VI-a
o miscare de rotatie si orizontalizare in jurul unui ax paralel cu gatul lor.
Faptul ca fiecare coasta este mai lunga si cu o directie mai oblica decat
cea superioara explica de ce sternul, executand o miscare din articulatia
manubrio-sternala, este impins inainte, marind diametrul antero-
posterior al cutiei toracice.
Contractia muschilor intercostali externi antreneaza in mod obligatoriu
ridicarea coastelor, deoarece contractia concomitenta a muschilor
scaleni face din prima coasta un punct superior fix. Dispozitia oblic in jos
si inainte a fibrelor intercostalilor externi usureaza, de asemenea,
miscarea de ridicare a coastelor. Diametrul transversal al cutiei toracice
se mareste datorita unei miscari de rotatie care are loc atat la nivelul
coastelor a II-a - a VII-a, cat si al coastelor de la a VII-a la a X-a. Portiunea
medie a coastelor a II-a - a VI-a, fiind mai ridicata fata de capete,
favorizeaza cresterea diametrului transversal prin rotirea in jurul unui ax
oblic antero-posterior. Miscarea de rotatie pe care o efectueaza coastele
de la a VlI-a Ia a X-a se face in jurul unui ax care anterior strabate linia
mediana, iar posterior gaturile coastelor, largind astfel unghiul realizat de
coaste cu coloana vertebrala si marind diametrul transvers al portiunii
inferioare a toracelui. Cresterea diametrului vertical, cranio-caudal, este
consecinta alungirii exclusiv in jos a cavitatii toracice, care rezulta din
coborarea planseului format de muschiul diafragm. Acest muschi este
considerat principalul muschi inspirator, deoarece, prin actiunea sa,
asigura vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii (60%
din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda). Diafragmul este
alcatuit dintr-o portiune centrala tendinoasa si din tesut muscular dispus
circumferential. Are forma de hemisfera (cu diametrul egal cu 20 cm), cu
bolta orientata spre cavitatea toracica, cu o suprafata de aproximativ 270
cm2. Functional i se disting doua portiuni: costo-sternala si lombara
(crurala). In timpul inspirului, portiunea costo-sternala are o miscare
in jos si inainte, coborand viscerele abdominale si determinand
cresterea capacitatii partii inferioare a toracelui.
Rezistenta opusa de muschii abdominali la intinderea peretelui limiteaza
miscarea viscerelor abdominale in jos, iar contractia in continuare a
diafragmului va avea ca urmare ridicarea coastelor inferioare si
impingerea inainte a sternului. Portiunea lombara actioneaza numai
pentru marirea diametrului vertical al toracelui. In cursul unei respiratii
normale, nivelul diafragmului variaza cu 1,2 — 1,5 cm, dar cursa sa poate
sa depaseasca 10 cm in respiratiile ample. Considerand ca toate zonele
diafragmului coboara in mod egal in timpul unui inspir, s-a evaluat ca la o
deplasare de l cm a diafragmului, capacitatea toracica creste cu aproape
270 cm3, antrenand spre plaman un volum egal de aer.
Forma hemisferica a diafragmului a permis calcularea prin legea Laplace
a tensiunii dezvoltate de muschi: 0,5 kg/cm. Stiind care este forta
maxima exercitata de muschii striati (10 kg/cm), rezulta ca o coborare de
0,5 mm a muschiului este suficienta pentru a echilibra presiunea
transdiafragmatica. Pozitia diafragmului sub forma unui plan care separa
cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, structura sa functionala
si relatiile de vecinatate sunt factori care pot usor modifica pozitia medie
a muschiului si amplitudinea excursiilor, cu consecinte importante asupra
eficientei ventilatiei.
Dispozitia in bolta a diafragmului este favorizata de clinostatism, de
presiunea viscerelor abdominale creata prin contractia muschilor
abdominali si de tractiunea exercitata de presiunea intratoracica, care
este mai mica decat cea atmosferica. Atunci cand este paralizat, se
deplaseaza mult in sus, deoarece urmeaza pasiv depresiunea presionala
intratoracica (miscare paradoxala). Pozitia ortostatica, in special daca
musculatura abdominala este relaxata, tractioneaza in jos diafragmul,
dar impiedica sau ingreuiaza ascensiunea. Aceasta situatie devine
patologic accentuata la persoanele cu musculatura abdominala slaba
si/sau cu ptoza viscerala. Ventilatia fortata presupune o serie de
modificari. Pe de o parte, in inspirul profund coloana vertebrala nu mai
constituie punct fix. Aceasta va efectua o miscare de extensie
accentuand orizontalizarea coastelor si, prin cresterea suplimentara a
volumului toracic, va permite antrenarea unei cantitati suplimentare de
aer. Pe de alta parte, sunt cointeresati si alti muschi, in afara de
intercostalii externi si diafragm. Muschii inspiratori accesori sunt
considerati: muschii pectorali, marele dintat, sterno-cleidomastoidianul,
trapezul, scalenul, micul dintat posterior, micul dintat superior.
Incetarea stimularii muschilor respiratori este urmata de revenirea, la
dimensiunile anterioare inspiratiei, a tuturor elementelor elastice ale
sistemului toraco-pulmonar. Ca urmare, presiunea din interiorul
sistemului capata o valoare superioara celei atmosferice, conducand
aerul din interior spre exterior. Expiratia de repaus apare astfel ca o
miscare pasiva. Expulzarea fortata a aerului din plamani presupune, pe
de o parte, participarea suplimentara a unor structuri (contractia
muschilor: abdominali, patratul lombar, intercostali interni, micul dintat
posterior, micul dintat inferior, triunghiularul sternului) iar, pe de alta
parte, modificarea comportamentului unor structuri implicate anterior
(coloana vertebrala executa o miscare de flexie, proportionala cu
profunzimea expiratiei).
Ultimele doua perechi de coaste servesc ca punct de insertie pentru
muschii abdominali si, astfel, se va micsora diametrul antero-posterior.
Ascensiunea suplimentara a diafragmului se datoreaza, pe de o parte,
„aspiratiei" create prin presiunea subatmosferica din torace, iar pe de
alta parte, faptului ca viscerele abdominale sunt impinse in sus prin
contractia muschilor abdominali. Modificarea dimensiunilor cutiei
toracice este urmata de modificari in acelasi sens ale tesutului pulmonar.
Acest fenomen, esential pentru desfasurarea normala a ventilatiei, se
datoreste prezentei intre foitele seroasei pleurale a unei cantitati minime
si permanent reimprospatate de lichid pleural. Impartirea plamanului in
lobi face ca tractiunea exercitata asupra parenchimului sa fie relativ
uniforma. Diferentele care apar intre diferite zone se datoresc fie
plamanului, fie custii toracice.
Portiunea superioara a toracelui isi creste mai mult capacitatea
comparativ cu partea inferioara. Faptul ca pozitia coloanei vertebrale
ramane relativ fixa are ca urmare expansionarea partii anterioare.
Expansiunea inegala face posibila distingerea urmatoarelor zone:
- zona neexpansibila, situata in jurul nilului
 - zona de distensibilitate maxima, cu o grosime de aproximativ 3 cm,
situata imediat subpleural;
- zona intermediara, in care distensibilitatea este mai mare in sectorul
dinspre periferie fata de cel orientat central.

Cutia toracica nu se destinde uniform, iar efectele cresterii sale de

volum se exercita in principal asupra tesutului pulmonar care vine in
contact cu partile mobile. Se poate spune ca aceste zone sunt direct
expansionate. Portiunile din plaman care vin in contact cu portiuni
mai putin mobile sau statice ale toracelui vor suferi o expansiune
indirecta, in sensul ca vor fi destinse numai prin deplasarea altor zone
pulmonare. Aceste zone sunt: fata posterioara a varfului pulmonar,
fetele posterioare ale plamanilor si suprafetelor pulmonare
mediastinale.
Expansiunea tesutului pulmonar este ajutata de alungirea arborelui
bronsic si de faptul ca in timpul inspirului hilul face o miscare cu
directie anterioara, inferioara si externa. Pe de alta parte, reteaua
elastica din vase si sistemele de canale ale arborelui bronsic constituie
un sistem elastic continuu, care face ca fiecare element sa fie legat de
structurile vecine, in asa fel incat tensiunile dezvoltate intr-un anumit
punct sa fie transmise tuturor partilor componente ale sistemului.

Capitolul III

Principalul traumatism in sportul de contact precum rugby-ul sunt fracturile

costale care reprezinta o leziune comuna care apare atunci cand se rupe o coasta sau apare
o fisura la nivelul unui os al cutiei toracice. Cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele
suferite la nivelul pieptului, cum ar fi o cadere, un impact in timpul unui meci sportiv sau
antrenament.

Majoritatea fracturilor costale sunt usoare si se trateaza de la sine in cateva saptamani. Dar,
pot exista si complicatii. O margine zimtata a unui os rupt poate afecta vasele de sange majore
din organism sau alte organe interne, cum ar fi plamanii.

In cele mai multe cazuri, fracturile costale se vindeca de obicei de la sine in una sau doua luni.
Gestionarea durerii este importanta astfel incat pacientul sa poata continua sa respire
corespunzator si sa evite complicatiile pulmonare, cum ar fi pneumonia.
Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:

- directe sau fracturi inauntru, cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicarea
traumatismului. Ele tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prinhiperextensie.
Tablia interna a osului cedand prima, fragmentele osoase pot rani pleura si plamanul.

- indirecte sau fracturile in afara sunt, in general, urmarile unor traumatisme care ac-tioneaza
intr-un anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor,care se
fractureaza prin hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. Se rupemai intai tablia
externa, iar fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare.

Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaţia osoasă şi mobilitatea anormală.

durerea este vie, în punct fix, declanşată de schimbări de poziţie, mişcări respiratorii, presiune
în focarul de fractură sau la distanţă (compresiunea antero-posterioară a toracelui, manevră menită
să modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiraţie scurtă şi superficială,
evită tusea şi expectoraţia;
crepitaţia se decelează prin presiune la nivelul focarului de fractură. Este profundă, rugoasă,
deosebită de crepitaţia din emfizemul subcutanat, care este superficială şi fină;
mişcarea anormală la nivelul focarului de fractură se evidenţiază prin presiunea în focar sau
cerând bolnavului să tuşească, în timp ce mâna este aplicată pe torace
Simptomatologia fracturilor de stern
Fracturile de stern se produc mai ales în traumatismele violente directe care acţionează la nivelul
regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.
durerea localizată, exagerată de respiraţiile profunde; durerea poate fi provocată prin
presiunea în focar sau pe extremităţile sternului;
echimoza - tardivă – apare în fracturile prin mecanism indirect;

- precoce – apare în traumatismul direct

Capitolul IV

Principalele sechele si disfunctii care apar in urma traumatismului sterno costal si care ii
afecteaza pe sportivi este acela de insuficienta respiratorie, capacitatea de rezistenta la efort
cat si evitarea de cele mai multe ori la implicarea sportivului in actiune de contact atat
individuale cat si colective. Sportivi evita de cele mai multe ori repetarea traumatismului
deoarce acest lucru le afeceaza cariera si de aceea acestia de cele mai multe ori sunt speriati si
devin mult mai protectivi dar si mult mai calculati asupra actiunilor pe care decid sa le faca
sau care li se impun de aceea putem spune ca trauma cea mai mare pe care acestia o au este ca
traumatismul sa nu se repete si sa le afecteze cu totul cariera sportiva pe care acestia o au.

Capitolul V Program de recuperare fizical kinetic

Obiective :
Corectarea tuturor conditiilor de habitat" de munca" a deprinderilor" a tuturor influentelor
exterioare care reprezinta conjucturi determinate sau agravate pentru evolutia bolii. Din
aceasta categorie fac parte : fumatul" atmosfera poluata" tipul muncii" regimul de viata"
alimentatia" prevenirea bolilor intercurente" evitarea alergenilor. In acest scop se recomanda
masuri educationale" masuri socio*profesionale" masuri profilactice (vaccinare) si masuri
ecologice (protectia mediului).

Indepartarea tuturor factorilor organici functionali si patologici care sunt sau pot deveni
factori de intretinere sau agravare a deficitului functional repirator. Astfel" este necesara
tratarea infectiilor tractului respirator" tratarea diferitelor deficite organice (deviatia de sept"
malformatii toracice" cifoscolioza)" tratarea obezitatii" tratarea afectiunilor cardiace care pot
influenta functionalitatea aparatului respirator. Acest obiectiv cuprinde si cresterea capacitatii
de aparare a organismului" reechilibrarea conditiei psihice si a atitudinii fata de boala.
metodele utilizate pentru realizarea acestui obiectiv cuprind masuri farmacologice"
kinetoterapeutice" igieno-dietetice" balneoclimaterice

Dezobstructia bronsica este principalul obiectiv in recuperarea deficitului functional al acestor

bolnavi. metodele utilizate sunt variate : metode farmacologice reprezentate de
bronhodilatatoare" mucolitice" corticoizi" metode fizicale reprezentate de aerosoli" drenaj de
postura" gimnastica respiratorie" tuse controlata" ventilatie asistata 8 metode chirurgicale
reprezentate de aspiratie bronsica

tonifierea musculaturi respiratorii se realizeaza prin kinetoterapie" ventilatie asistata si

respiratii de amestecuri gazoase cu densitati scazute.

Ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului" corectarea schimbului gazos si a gazelor in

sange. Acesta este obiectivul final al tuturor etapelor. metodele folosite sunt cele enuntate, la
care se mai adauga oxiigenoterapia si masurile farmacodinamice de corectare a echilibrului
acido-bazic.

•Readaptarea la efort efectuata prin antrenament progresiv si terapie ocupationala

•Reinsertia socio-profesionala" obiectiv al recuperarii socio-profesionale" se realizeaza prin

obtinerea tuturor celorlalte obiective" precum si prin mijloace speciale de reprofesionalizare.

KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.

•Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii

•Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului,

•Egalizarea rapoartelor V/Q,

•Corectarea schimburilor gazoase şi a gazelor din sânge.

•Readaptarea la efort.

•Reinserţia socio-profesională.
•Îndepărtarea factorilor organici, funcţionali şi psihici, ce sunt sau pot deveni factori de
întreţinere sau agravare a deficitului funcţionalrespirator.

•Corectarea tuturor condiţiilor de habitat, de muncă, adeprinderilor, a tuturor influenţelor

exterioare ce reprezintă conjuncturideterminante sau agravante pentru evoluţia bolii. În
această categorieintră:

•fumatul

•tipul muncii

•regimul de viaţă

•alimentaţia

• prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor

•evitarea alergenilor.

Capitolul VI

Kinetoterapia foloseste exercitii respiratorii in scopul imbunatatirii respiratiei, a

utilizarii unui procent cat mai mare din capacitatea pulmonara, in vederea recuperarii
functionale a plamanilor. Bolnavul cu afectiuni cronice pulmonare va fi invatat sa-si readuca
treptat frecventa respiratorie la 14 - 18 respiratii /minut. Prin executarea repetata a unor
exercitii de intarire a musculaturii (ridicari si coborari, rotatii, abductii si aductii), se incearca
tonifierea musculaturii respiratorii (musculatura spatelui, toracelui, abdominala).

Mijloacele de reeducare a respiratiei sunt:

1. ameliorarea permeabilitatii bronsice prin inlaturarea obstacolelor in circulatia aerului(
controlul tusei pentru eliminarea secretiilor in exces aplicand schimbarea pozitiei trunchiului
care va favoriza drenajul postural ( scurgerea secretiilor prin trahee);

2.ventilatia dirijata ( atat inspiratia cat si expiratia sa se faca pe nas, acest lucru avand ca si
consecinte purificarea si incalzirea aerului la nivelul narilor.Se urmareste astfel, intarirea
musculaturii inspiratorii, cresterea volumului totacic.

Recomandarile care se pot face in sensul ameliorarii respiratiei, sunt miscarile active
respiratorii, miscari de respiratie abdominala, mobilizarea trunchiului si a cutiei totacice. O
data intarita musculatura spatelui, toracelui, abdomenului, miscarile respiratorii se vor executa
mai simplu, se va sesiza o ameliorare treptata a celor doua faze ale procesului de respiratie, a
oxigenarii organismului in totalitate. Lipsa activitatii fizice a pulmonarului antreneaza o serie
de perturbari functionale conexe, in special cardiocirculatorii, musculare si metabolice dar si
psihice, ce vor avea repercursiuni asupra respiratie impreuna cu afectarea fizica propriu-zisa.
Readaptarea la efort se face treptat, incepand cu mersul banal, pe teren plat, pentru cateva
minute, accelerand apoi viteza si marind timpul. Se ajunge in timp la mersul pe scarita si la
antrenamentul la piscina. Kinetoterapia este o alta metoda de reeducare a respiratiei.

Scopul kinetoterapiei in afectiunile pulmonare cronice este de a mari capacitatea pulmonara

afectata de boala cronica. Efectul scontat apare destul de repede, acest lucru incurajand
pacientul in a face constant miscare.

Kinetoterapia Respiraţia este de tip costal. Algoritmul de abordare kinetică a fost următorul:
Preoperator Învăţarea unor strategii de management a durerii: utilizarea unor elemente de
relaxare, masaj şi automasaj, posturări Dezobstrucţia bronhică - Instruirea în metodele
fizice care să-i asigure postoperator o bună evacuare a secreţiilor bronhice: posturi de drenaj;
educarea tusei (ca tehnică de respiraţie tip “huffing” s-au folosit: inspiruri şi expiruri
superficiale, pe gură, progresiv devenind tot mai profunde, ca un gâfâit, realizate prin
mobilizări toracice în special. Conştientizarea asupra mişcărilor respiratorii Tonifierea
musculaturii sinergice prin exerciţii de gimnastică medicală. Educarea respiraţiei
abdominodiafragmatice, ca şi a respiraţiei unilaterale hemitoracale pentru toracele stâng.
Postoperator imediat Dezobstrucţia bronhică - tehnica respiraţiei de tip “huffing”;
compresia şi decompresia spaţiului deshabitat, drenaj bronhic adaptat Calmarea durerilor -
masaj, repetat de 5 – 6 ori pe zi; posturarea corectă a corpului cu ajutorul unor perne sau
suluri, elemente de relaxare Corectarea staticii vertebrale - repoziţionări în pat de cel puţin
2 ori pe zi; corectarea poziţiilor deficitare din aşezat, ortostatism sau mers. Prevenirea
redorii centurii scapulare stângi - posturarea braţului; mobilizări pasive şi active ale umărului;
Ameliorarea circulaţiei de întoarcere venoasă şi prevenirea tromboflebitelor postoperatorii -
poziţionarea membrelor inferioare pe perne; mobilizarea picioarelor; masaj (talpă şi gambe).
Postoperator precoce Combaterea durerii - masajul întregului hemitorace, elemente de
relaxare Recuperarea deficitului respirator - control şi coordonare a fluxului respirator;
antrenarea respiraţiei toracale inferioare şi a celei abdominale. Combaterea tendinţei de
compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn - posturare (decubit lateral); blocare cu mâna
a respiraţiei pentru îngreunarea ampliaţiei hemitoracelui respectiv; control vizual în faţa
oglinzii. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mişcări contra rezistenţei. Corectarea
deficitului static şi scapular - ameliorarea durerii; educarea unei posturi corecte a trunchiului;
manevre de întindere capsulo-ligamentară. Postoperator tardiv

Recuperarea funcţiei respiratorii - exerciţii analitice de reeducare respiratorie

abdominotoracală inferioară; antrenament la efort

Pentru a minimiza riscul de aparitie a complicatiilor, pacientul trebuie invatat tehnica de

respiratie activa. Aceasta presupune exercitii de epansiune profunda, respirare relaxata si o
tehnica de expiratie fortata.Drenarea posturala, tusea controlata si spirometria de
stimulare(este o procedura care este utilizata pentru a creste presiunea transpulmonara si
volumele de inspiratie, imbunatatirea performantei musculare respiratorii si restabilirea sau
stimularea modelului narmal al hiperinflatiei pulmonare) pot fi initiate in acelasi timp. Aceste
tehnici sunt deosebit de utile daca pacientul nu poate sa se mobilizeze.

Fizioterapia
Rolul fizioterapiei pentru un pacient cu (coaste rupte)
ruptura la nivelul articulatiei sterno-costale este de a
minimiza efectele asupra sistemului respirator. O evaluare
initiala trebuie facuta pentru a identifica modul in care se
va incepe tratamentul; aceasta include frecventa
respiratorie, saturarea de oxigen, timpul de respirare,
viteza maxima de respiratie si ascultarea sunetelor din
piept. Tratamentul trebuie repetat de cel putin 2 ori pe zi
pentru primele 3 zile si dupa aceea, o data pe zi, zilnic.
• Masuri fizioterapice : reprezinta metodele de baza in recuperarea functionala a deficitului
respirator obstructiv. Se recomanda aerosoloterapia, ventilatia asistata, oxigenoterapia, cura
balneara, kinetoterapia. Metodele cele mai frecvent utilizate sunt :

a. repausul si pozitionarea corecta a bolnavului in pat – are rol de a scadea consumul de O2,
deasemenea are rol in relaxarea musculaturii abdominale, facilitand respiratia abdominala, tusea
si drenajul bronsic. Repausul nu trebuie sa fie absolut pentru ca favorizeaza hipoventilatia,
stagnarea secretiilor, scaderea fortei musculaturii respiratorii, scaderea reflexului de tuse,
cresterea pericolului aparitiei trombozelor. Se recomanda exercitii limitate la nivelul gleznelor,
genunchilor, soldurilor, respiratii profunde, « ridicari » de brate

b. dernajul postural – se asociaza frecvent cu vibratia toracelui. Daca este posibil, bolnavul este
pozitionat in Trendelenburg pentru facilitarea drenarii sau bolnavul va fi pozitionat cu toracele
cat mai aproape de orizontala

c. tusea controlata are rol in evacuarea secretiilor. Bolnavul va executa la comanda o tuse cu
glota si gura deschisa

d. respiratia in presiune este un procedeu valoros care are ca efect cresterea ventilatiei
alveolare, ameliorarea gazelor sangvine, facilitarea

eliminarii secretiilor bronsice. Procedeul consta in executarea inspirului in presiune pozitiva si a

expirului in presiune negativa.

e. Oxigenoterapia este necesara la bolnavii cu sindrom obstructiv. Administrarea de O se poate

face prin sonda nazala, masca sau in camere speciale cu atmosfera avand concentratie usor
crescuta de O2

f. Reeducarea respiratorie se va efectua de catre kinetoterapeut. Se urmareste executarea unei

respiratii abdominale fara sa se intervina asupra ritmului si profunzimii respiratiei. Pacientul va fi
instruit pentru a inspira pe nas, iar expirul se va efectua cu buzele stranse

g. Readaptarea la efort reprezinta trecerea de la repausul total la independenta de miscare.

Reluarea mersului se face numai cand ortostatismul poate fi mentinut cu usurinta de catre
bolnav. Mersul este gradat pe numar de pasi, distanta sau durata si se face de obicei sub
protectie de O2. Evolutia antrenamentului se face prin marirea distantei de mers, prin cresterea
numarului de antrenamente de mers pe zi, prin scaderea pana la suprimare a oxigenoterapiei. La
bolnav se urmareste aparitia dispneei sau a tulburarilor de ritm cardiac. Bolnavul isi va relua
treptat si activitiatiile uzuale – imbracat, spalat, aranjatul patului.
h. Psihoterapia este obligatorie insotind orice alta manevra. Bolnavul trebuie sa inteleaga exact
ce se petrece cu el, ce a determinat agravarea starii lui de boala si in ce fel metodele care i se
aplica actioneaza pentru ameliorarea acestei stari

i. Masajul nu este o metoda specifica pentru bolnavii cu sindrom obstructiv, dar este frecvent
utilizat. Se aplica procedee de vibratii si percutie prin care se amelioreaza drenajul bronsic,
masajul se incepe cu zona cervicala, umeri si apoi se adreseaza peretelui toracic. Datorita
efectelor reflexe ale masajului, se faciliteaza expectoratia, se reduce tusea iritativa, musculatura
bronsica se relaxeaza, creste circulatia pulmonara

j. Corectarea deficientelor musculo-scheletale : corectarea se face daca deficientele exista si

este absolut necesara la pacientii tineri. Se va corecta scolioza, cifoza, redorile articulare,
contracturile sau hipotoniile musculare.