1.

Durerea : definitie clasificare , repere anatomo fiziologice

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune. Fr a fi o definiie perfect, ea cuprinde parametrii eseniali pentru ilustrarea tuturor laturilor acestui fenomen.

CLASIFICARE Elementele care ilustreaz fenomenul dureros i care concur la un diagnostic precis al acesteia, sunt: calitatea (senzaie de constricie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.); severitatea (uoar, scitoare, intens, insuportabil etc.); durata (acut sau cronic, intermitent, cu variaii circadiene sau sezoniere); localizarea (precis, vag, circumscris sau generalizat etc.). 1. Alte criterii care pot fi luate n seam n clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt: Criteriul teritorial: teritoriul somatic; teritoriul visceral; teritoriul nervos-central. Criteriul fiziopatologic: durere fiziologic; durere patologic. Criteriul etiologic: durere prin exces de nocicepie; durere prin dezaferentare; durere psihogen. Criteriul propagrii: durere primar; durere secundar: iradiat (de-a lungul unui nerv); referit (proiecia cutanat a durerii viscerale); punctiform; perifocal.
Deoarece terminologia durerii este complex, iar diversele monografii pe aceast tem aprute la noi nu sunt pe deplin concordante, am gsit util a prezenta n continuare o list de termeni ce caracterizeaz diferitele aspecte ale fenomenului algezic: ABDOMINALGIE ACROMELALGIE ADENALGIE normale ALGEZIE sensibilitate dureroas, durere, algie. durere abdominal accese de durere n degetele de la mini i de la picioare durere provocat de un stimul nenociv, tegumentele fiind

2. 3.

4. -

ALGEZIMETRIE senzaii dureroase. ALGEZIMETRU ALGEZIOLOGIE prevenire i combatere a durerii. ALGIC ALGIE semnificaia "referitor la durere". ALGO "(referitor la) durere". ALGOFILIE ALGOFOBIE ALGOGEN ALGOLAGNIE (masochism). ALGOMANIE ALGOMETRU ALGOSPASM ALGOSTAZ ALODINIE aciunii unor stimuli nenocivi. ANALGEZIC ANALGEZIE

determinare a intesitii excitaiei necesare provocrii unei algometru; instrument folosit n algezimetrie. disciplin care se ocup cu studiul i posibilitile de referitor la durere, care provoac durere. algezie; element secund de compunere savant cu dureros; element prim de compunere cu semnificaia predispoziie ctre senzaiile dureroase. teama patologic de durere. generator de durere. erotizarea unei suferine provocate (sadism) sau suferite cutarea unei plceri n durere. algezimetru. spasm muscular dureros. suprimarea durerii. durere ce se manifest pe tegumentul nelezat n urma care atenueaz sau suprim(temporar) durerea. lipsa durerii n prezena unor stimuli nocivi (n mod normal).

ANESTEZIA 1. suprimare temporar, complet sau parial, a sensibili-tii corpului provocat de ageni chimici sau patogeni; 2. pierderea sensibilitii n unele boli nervoase. ANESTEZIA DOLOROSA perceperea senzaiei dureroase ntr-un teritoriu anesteziat (de regul apare n regiunea cefalic, consecutiv interveniilor neurochirurgicale sau unor blocaje nervoase efectuate pentru nevralgia de trigemen). ARTRALGIE BRAHIALGIE durere a articulaiilor, artrodinie. durere a braului.

CAUSALGIE hiperestezie cu senzaie de arsur consecutiv unei leziuni traumatice a nervului (adesea combinat cu tulburri vasomotorii, sudorale i trofice). COLIC abdominal, biliar, renal. durere intens, care survine n crize, periodic; ex: colica

CRAMP - 1. contracie involuntar, prelungit i dureroas a unui muchi sau a unui grup muscular; 2. colici dureri acute n regiunea abdominal. CARDIALGIE durere acut de stomac sau de inim.

CORDIALGIE CEFALALGIE CEFALEE CERVICALGIE -

durere de cord. durere de cap, cefalee. cefalalgie. durere cervical.

COCCINODINIE - durere la nivelul coccisului, care apare mai ales n timpul sarcinilor i al afeciunilor uterine. COLONALGIE COSTALGIE COXODINIE DERMATALGIE reumatism, gut. DISESTEZIE DORSALGIE HIPALGEZIE HIPERALGEZIE hiperalgie. HIPERALGIE HIPERESTEZIE durere de-a lungul colonului. nevralgie intercostal. durere vie n osul coxal. nevralgie a pielii care apare n diferite forme de alterare a sensibilitii; senzaie neplcut, anormal. durere n regiunea dorsal. sensibilitate dureroas; durere uoar. sensibilitate crescut (exagerat) la stimuli dureroi; hiperalgezie. sensibilitate crescut la stimulare.

HIPERPATIE variant a hiperalgeziei; sindrom dureros caracterizat prin rspuns dureros exploziv pornit din zone cutanate cu prag senzorial crescut ca urmare a unui stimul repetitiv ce depete acest prag. Se ntlnete n durerea neuropatic. HIPOALGEZIE HIPOESTEZIE sensibilitate sczut la stimuli nociceptivi. sensibilitate redus la stimuli.

nerv. -

MIGRENA - durere de cap intens, de obicei pe o singur parte, nsoit de greuri, vrsturi, stare de ru general. NEUROPATIE NEVRALGIE NEVRIT NOCICEPTOR potenial nocivi. OTALGIE ODONTALGIE PARESTEZIE modificare patologic funcional sau structural a unui durere pe teritoriul de distribuie al unui nerv. inflamaia unui nerv. algoreceptor; receptor sensibil la stimuli nocivi sau durere de urechi. durere de dini. o senzaie anormal spontan sau evocat.

REPERE ANATOMICE Suportul anatomic al durerii are trei segmente, i anume: - segmentul de recepie; - segmentul de conducere; - segmentul de percepie. A. Segmentul de recepie Cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la nivel visceral. Aceti receptori, denumii nociceptori sau receptori noxici, sunt considerai specifici, (dei unii autori contest aceasta) (Wall, 1984), n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formai din terminaiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Adelta, respectiv C). B. Segmentul de conducere B.1. Transmisia nocicepiei somatice Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice subiri (Adelta) n proporie de aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic (14 - 30 microni diametru), situate n ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin i neuroni purttori de fibre C. Un rol n integrarea nocicepiei l au i fibrele A-gamma i Abeta (ce transmit sensibilitatea la presiune i cea kinestezic) (Hulic, 1996) Att nocicepia superficial, ct i cea profund, se transmit asemntor. Suprafaa corpului uman este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) i sclerotoame (pentru nocicepia profund), care proiecteaz anumite segmente medulare delimitate prin metode electrofiziologice i clinice. C. Segmentul central Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul i cortexul. La nivelul trunchiului cerebral, fasciculele ascendente realizeaz conexiuni cu substana reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin i mezencefalic, ceea ce explic modificrile cardiorespiratorii, precum i reacia de surescitare i reaciile motorii la durere. De la aceste nivele, pornesc eferene spre nucleii talamici. Se menioneaz aferene de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului i pontini (Sandu, 1996). Talamusul constituie punctul terminus al cii spinotalamice, sinapsele realizndu -se att la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, ct i n nucleii central lateral, parafascicular i magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termin i tractul spino-cervico-talamic care i are originea n unii neuroni din stratul V medular. S-a pus recent n eviden o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul parafascicular), n care sosesc numeroase aferene de la SRD, care este dup cum am artat anterior, o staie important de releu pe calea spino-reticulo-talamic (Bushnell, 1989).

Craig (1994) a artat c aproape toi neuronii coninui n partea posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaiile termice i dureroase. La nivelul nucleilor bazali ( globus pallidus, caudat putamen, substana neagr) sosesc aferene de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului i pontini, precum i de la cortex. Neuronii din aceti nuclei au rol modulator n proiecia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial). D. Segmentul de percepie Cortexul somato-senzorial. Informaiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate n ariile somato-senzitive principal i secundar. Au fost identificate grupurile neuronale care rspund exclusiv sau difereniat la stimularea nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizndu-se contientizarea i localizarea durerii (Sandu, 1996). Cile descendente cu originea la nivel cortical (fasciculul cortico-spinal) i subcortical (fasciculul reticulo-spinal) cuprind i fibre cu rol n modularea i inhibarea nocicepiei n special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic. Ambelor ci li se atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacitii de control a nocicepiei.
2. AINS acidul acetilsalicilic ACID ACETILSALICILIC

INDICAII TERAPEUTICE: dureri moderate de natur reumatismal febr cefalee de tensiune afeciuni de natur trombo-embolic

EFECTE ADVERSE: SNC tinitus tulburri auz de DIGESTIV greuri vrsturi pirozis epigastralgii ulceraii mucoase hepatit medicam. HEMATOLOGIC anemie sngerri (efect antiagregant plachetar) RENAL retenie hidro-salin REACII ALERGICE edem laringian oc anafilactic sdr. Reye (la copii)

OBSERVAII:

de evitat o automedicaie ce depete 10 zile la aduli, respectiv 5 zile la copii; simptomele afeciunii trebuie alinate fr inducerea alterrii strii de contien, ritmului respirator, valorilor tensionale; alimentele scad rata absorbiei, dar nu i cantitatea absorbit; sfrmarea tabletelor crete rata absorbiei gastrice (a nu se sfrma tabletele cu nveli protector!) se vor ndeprta tabletele cu miros de acid acetic. Pacienii aflai sub tratament cronic necesit evaluare de specialitate naintea oricrei intervenii chirurgicale (risc de sngerare) postoperator. Contraindicat administrarea la copii cu varicel, grip. Contraindicat la pacienii cu hiperreactivitate bronic. Semnalarea apariiei de zgomote n urechi (mai ales la vrstnici). Semnalarea sngerrii gingiilor sau a apariiei de echimoze. Semnalarea apariiei melenei (scaun negru, moale i lucios). Acidul acetilsalicilic induce cele mai frecvente reacii adverse gastro-intestinale. Adresarea la medic n situaia reapariiei sau persistenei mai mult de 3 zile, a febrei. Contraindicat consumul concomitent de buturi alcoolice. Contraindicat asocierea n terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS. La pacieni cu funcia cardiac la limit (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiac), dozele terapeutice mari pot precipita instalarea insuficienei cardia ce. Folosirea preparatelor tamponate nu este indicat n aceast situaie: determin creterea aportului de sodiu, deci retenia hidro-salin. Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiiale, comparativ cu alte anagetice-antipiretice. n condiiile existenei unei predispoziii, reaciile alergice sunt de 8 ori mai frecvente fa de persoanele normale. Apariia reaciilor anafilactoide are caracter ncruciat pentru toate AINS. Nu se administreaz aspirina n sarcin, deoarece: prelungete travaliul, favorizeaz hemoragiile postpartum, se suspecteaz un efect teratogen, predispune la natere de fei cu greutate mic.
3. AINS-acetaminofen

ACETAMINOFEN

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE: P.O 325-1000 mg, la 4-6 ore. Doz maxim: 4g/zi.

INDICAII TERAPEUTICE: dureri uoare i moderate de natur reumatismal cefalee de tensiune

EFECTE ADVERSE: SNC ameeli excitaie confuzie DIGESTIV necroz hepatic (n condiii de supradozare) RENAL necroz tubular insuficien cronic PIELE I MUCOASE rash renal prurit urticarie

OBSERVAII: Evaluare periodic a funciei hepatice, n special intr-un tratament de lung durat Evaluare periodic a funciei renale, n special intr-un tratament de lung durat Evaluare hematologic, periodic Evaluarea strii generale (inclusiv de nutriie) a pacientului, nainte de prescrierea tratamentului cu Acetaminophen (Paracetamol). Interzicerea consumului de alcool etilic pe durata tratamentului (crete potenialul hepatotoxic).

4. AINS indometacin INDOMETACIN

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE: P.O.:25-50mg de 2-4 ori pe zi (max 200mg/zi); capsule retard: 75mg, de 2 ori /zi Intrarectal: 75-150mg/zi, n 3 d.p. zilnice Unguent (tub de 35g)

INDICAII TERAPEUTICE: gut (n criz), poliartrita reumatoid (moderat sau sever), spondilita ankilopoietic, osteoartroza articulaiilor mari (scapulo-humeral, articulaia oldului), persistena de canal arterial dismenoree primar natere prematur pericardit, pleurezie sindrom Bartter (hiperaldosteronism) stri febrile.

EFECTE ADVERSE: determin oprirea tratamentului n cca 10-15% din cazuri. SNC DIGESTIV RENAL VARIA

cefalee sever ameeli sedare depresie confuzie halucinaii tulburri de vedere. tinnitus-uri

grea, vrsturi, anorexie epigastralgii sngerri gastrointestinale uscciunea/congestia mucoasei bucale stomatit ulcerativ iritaie rectal diaree / constipaie hepatit, pancreatit

edeme (rar, mai puin frecvent dect salicilaii) glomerulonefrit hiperpotasemie

tulburri hematologice (trombopenie, anemie aplazic) fenomene alergice, inclusiv edem angioneurotic

OBSERVAII: Administrare n dou prize zilnice, dimineaa i seara. Administrarea nu se face niciodat pe stomacul gol, ci odat cu alimentele sau imediat dup mese ori n asociere cu un antacid, pentru a reduce efectele iritante gastrice. n cazul Indometacinului, pot apare ulceraii ale mucoasei sau sngerri, dar mult mai rar comparativ cu cele sesizate la administrare de salicilai. Ulcerul este rar. Tulburrile digestive sunt atenuate sau dispar la reducerea dozelor (75mg/zi). De asemenea, frecvena lor se reduce mult n administrare intrarectal. Cefaleea sever care poate nsoi administrarea Indometacinului este de tip frontal, pulsatil, matinal, suprtoare i rebel la tratament (patogenia: posibil, vasomotorie) Evaluarea statusului mental (fenomene psihotice? depresie? epilepsie? Parkinson?) Monitorizare hematologic. Monitorizarea kaliemiei. Monitorizarea nivelelor plasmatice. Control oftalmologic la nceputul i pe toat perioada tratamentului. Contraindicarea terapiei n timpul sarcinii i alptrii. Reducerea dozelor la pacienii vrstnici. Se va evita administrarea la pacieni cu patologie renal asociat. Instruirea pacienilor pentru a nu se implica n activiti cu risc de sngerare. Contraindicat asocierea cu anticoagulante. Contraindicarea tratamentului asociat de acid acetilsalicilic. n asociere cu Furosemidul, poate s scad efectele antihipertensiv i natriuretic al acestuia.

5. AINS-diclofenac

B.2.F. DERIVAI DE ARIL (TOLMETIN, KETOROLAC, DICLOFENAC)

Sunt rapid i aproape complet absorbii dup administrare oral. Administrarea odat cu alimentele ncetinete doar viteza de absorbie, fr a avea efect asupra cantitii absorbite. Nivelele sanguine maxime sunt atinse dup 30-60' de la administrare. Aproximativ 90%-99% circul sub form de complexe proteice, iar T1/2 plasmatic este de cca 5h, pentru tolmetin i ketorolac, i 1-2h n cazul diclofenacului. Aceti compui se acumuleaz n fluidul sinovial, ceea ce poate explica durata efectului terapeutic, considerabil mai mare dect T1/2. Sunt n mare parte metabolizai hepatic, n special prin conjugare. Diclofenacul prezint un "efect al primului pasaj" substanial, astfel c doar 50% din cantitatea administrat ajunge n circulaia sistemic. Excreia renal este responsabil pentru cea mai mare parte din cantitile eliminate, rata eliminrii fiind diminuat la pacienii vrstnici i cei cu insuficien renal. Aproximativ 35% din cantitatea de metabolii ai diclofenacului este eliminat la nivel biliar. 6. AINS ibubrofen

IBUPROFEN

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE: P.O 200-800 mg, n 3-4 prize zilnice. Doz maxim: 3200mg/zi. Intrarectal: 1-2 supozitoare a 500mg/zi. Unguent

INDICAII TERAPEUTICE: ndeprtarea senmnelor i simptomelor din: poliartrita reumatoid, osteoartroz, acnee juvenil (n asociere cu tetraciclin)

EFECTE ADVERSE: relativ bine tolerat SNC (ocazional) DIGESTIV CUTANAT rash prurit RENAL nefrit interstiial sindrom nefrotic insuf. renal ac. retenie hidric VARIA creteri tensionale tulburri hematologice (leucopenie, agranulocitoz, anemie aplazic, sindrom Stevens - Johnson)

cefalee, nervozitate grea, vom ameeli, tinitus ambliopie toxic depresie, insomnie meningit aseptic OBSERVAII: epigastralgii

diaree/constipaie dermatit meteorism anorexie

Aciune antiinflamatorie minim. Se administreaz n pediatrie (sub form de suspensie), pentru efectul su antipiretic Administrare n timpul meselor sau cu lapte, pentru a reduce fenomenele de iritaie gastric (mai reduse comparativ cu salicilaii). Evaluarea materiilor fecale i lichidului de vrstur (test guaiac). Evaluarea statusului mental (depresie, anxietate, meningit acut aseptic prin mecanism de hipersensibilizare). Evaluarea funciei auditive i vizuale. Control dermatologic (rash? dermatita? alergii?). Monitorizarea T.A. (mai ales cnd pacientul urmeaz terapie antihipertensiv, deoarece Ibuprofenul reduce eficacitatea antihipertensivelor). Verificarea periodic a nivelelor plasmatice. Nu se asociaz cu aspirin (reduce efectul antiinflamator). Examene hematologice la intervale regulate (anemie aplazic? agranulocitoz? leucopenie? sindrom Stevens-Johnson?). Nu interfer cu terapia anticoagulant.
7. AINS- acid mefenamic

ACID MEFENAMIC

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE: P.O 250mg mg, n 3-4 prize zilnice. Doza maxim zilnic: 1000mg/zi

INDICAII TERAPEUTICE: ndeprtarea senmnelor i simptomelor din: poliartrita reumatoid, osteoartroz

EFECTE ADVERSE: SNC cefalee ameeli tinitus DIGESTIV grea, vom hemoragii digestive hepatit, diaree PIELE I MUCOASE rash prurit RENAL edeme afectare renal VARIA fenomene alergice

OBSERVAII: Efectul terapeutic se instaleaz mai lent (la cca 24-36 ore). Evaluare periodic a strii mucoasei digestive (testul hemoragiilor oculte). Evaluare periodic a parametrilor hematologici.

Durata terapiei de maxim 7 zile. (cu deosebire la pacienii ce depesc vrsta de 40 de ani). Nu se prescrie pentru tratamente de lung durat. Administrarea se face cu alimente, antiacide, pentru diminuarea efectelor secundare gastrice. Contraindicat administrarea concomitent a aspirinei. Detemin creteri ale timpului de sngerare (poteneaz efectul anticoagulantelor orale). Semnalarea apariiei de rash cutanat. Semnalarea apariiei diareei.
8. AINS- piroxicam

PIROXICAM

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE: P.O 10-20mg/zi, n doz unic

INDICAII TERAPEUTICE: ndeprtarea senmnelor i simptomelor dintr-o serie de afeciuni reumatismale.

EFECTE ADVERSE: relativ reduse ca intensitate i frecven SNC cefalee ameeli tinitus grea, vom hemoragii digestive (mai rar, comparativ cu alte AINS), pancreatit creteri de transaminaze hepatice DIGESTIV CUTANAT rash RENAL edeme afectare renal VARIA fenomene alergice reacii anafilactoide

OBSERVAII: Nu se administreaz n sarcin, lactaie i cu precauie n pediatrie. Nu se administreaz persoanelor cu ulcere active, stri de hipersensibilitate (reacii anafilactoide). Poteneaz efectul anticoagulantelor orale i al litiului. Poate fi administrat i la persoane cu patologie hepatic asociat.
9. Sistemul opioizilor endogeni - receptorii pt opioizi

Neurofarmacologie: Se ocup cu:

Modul n care medicamentele interacioneaz cu intele lor. Modul n care farmacologia poate fi utilizat prntru descoperirea de medicamente noi.

 Modul n care farmacologia poate fi utilizat pentru a accentua nelegerea funcionrii fiziologice i patologice a creierului.

Receptori opiai, sistemul opioid endogen n creier, analgezia, stress-ul adaptativ, addicia la medicamente Alcaloizi naturali din opium Morfina standardul de aur Codeina Tebaina - (non-analgezic) Activeaz receptorii opioizi mu (m) delta (d), sau kappa (k) Principalii opioizi utilizai n terapie sunt selectivi pentru receptorii mu Receptorii opioizi sunt membri ai super-familiei receptorilor cu 7TM, cuplai cu proteina G (>1.000 memberi, pn n prezent) Activarea receptorilor opoizi inhib activitatea neuronal cresc conductana pentru potasiu scad conductana pentru calciu inhib eliberarea neurotransmitorului
10. Peptide opioide endogene Peptide opioide endogene (enkefaline i b-endorfine) au efecte Morfin-like Analgezie Euforie Antidepresant Reducerea anxietii

Peptidele opioide endogene (dinorfina) Analgezie Disforie Depresant ? Cresc anxietatea ? 11. Agonisti opioizi antagonisti opioizi Agonitii opoizi endogeni enkefalina - 2 pentapeptide

b-endorfina - POMC, ACTH dinorfina - agonist endogen kappa NH2-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-COOH 12. Artrita reumatoida etiologie tablou clinic , evopitie , prognostic

13. Artrita reumatoida-farmacoterapie sistrategii terapeutice 14. Artrozele , etiologie, tablou clinic ., evolutie, prognostic Definiie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzur, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaie. Etiologie: se pun n discuie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariia i dezvoltarea artrozelor. Vrsta este un factor etiologic important, artrozele aparnd la o vrsta ceva mai naintat. Este, dupa cum spun unii autori, reumatismul uzurii" i senescenei precoce".

Tulburrile de static sunt foarte importante. Le reamintim, deoarece malformaiile congenitale (picior plat, displazie, luxatii congenitale, coxa plana, coxa vara etc), ca i malformaiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice.

Tulburrile endocrine, cum sunt insuficiena ovarian, insuficiena tiroidian, climaxul - care determin i o cretere ponderal (obezitate) - favorizeaz dezvoltarea reumatismului artrozic.

Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc), prin tulburrile vasomotorii produse, agraveaz leziunile articulare degenerative. Acest lucru explic de ce rile cu un climat rece au o morbiditate mai crescut n reumatism artrozic.

Tulburrile circulatorii pot determina dereglri n irigaia local a esuturilor, fenomene ce pot duce mai uor la procese de degenerescen articular. Infeciile care determin artrite, uneori specifice alteori nespecifice, cu timpul duc la artroze SIMPTOME: debutul, ca i evoluia sunt lente, progresive, n ani i ani, ceea ce a fcut s se delimiteze dou stadii clinice: stadiul preartrozic - cu o simptomatologie discret, mai mult intuit stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice i de laborator.

Semne clinice: acestea sunt subiective i obiective a) Semnele subiective. Cel mai important este durerea articular, care are un caracter specific: apare cu ocazia micrilor, spre deosebire de durerea din artrit, care apare att n micare, ct i n repaus. Practic, durerile n artroze se consemneaz dimineaa sau cu ocazia primelor micri dup o perioada de repaus, cnd articulaiile par nepenite". Dup primele micri, durerile dispar pentru restul zilei, reaparnd ctre sear, odat cu oboseala general (uzual aceste articulaii sunt numite ruginite").

MANIFESTRI CLINICE N BOALA ARTROZIC

Boala artrozic prezint, independent de localizare, manifestri clinice relativ constante, comune multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului.

Semnele i simptomele suferinei sunt de obicei localizate la una sau dou articulaii - prezena lor la mai mult de dou articulaii sugereaz o alt suferin.

Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate n principal de durere i redoarea articular postimobilizare iar obiectiv, de limitarea micrilor articulare i eventual semne de interesare cartilaginoas sau sinovial. Simptomele clinice sunt rareori n concordan cu semnele radiologice.

Durerea
Durerea constituie n general semnul cel mai precoce i mai important al interesrii artrozice a unei articulaii. n fazele iniiale ale bolii artrozice durerea este n general de intensitate redus i inconstant, comportndu-se ca o durere de tip mecanic adic n relaie direct cu utilizarea articulaiei. La nceput durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense i prelungite (n timp, eforturile care declanaz durerea devin din ce n ce mai mici) i poate s se atenueze prin repausul articulaiei.

n formele grave durerea poate fi subcontinu sau continu persistnd chiar n timpul repausului sau pe durata nopii.

Cum cartilajul este lipsit de terminaii nervoase, durerea articular din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovial i osul subcondral.

Durerea nocturn prezent n formele grave de artroz este corelat cu o inflamaie pronunat a sinovialei sau cu modificri vasculare ale osului subcondral.

Durerea poate apare i ca o consecin a contracturii musculare.

Fenomenele dureroase, ca n multe alte boli reumatice, sunt influenate de numeroi factori secundari (n principal de cei de origine climatic - frigul i umezeala pot accentua durerea), endocrini sau chiar i psihologici.

Redoarea articular dup imobilizare

Este i aceasta o caracteristic a mai multor afeciuni reumatice dar are n general o durat mult mai scurt (rigiditatea matinal din artrita reumatoid poate persista chiar ore).

Dup repausul nocturn sau dup imobilizarea pe o anumit perioad de timp, articulaia interesat prezint o incapacitate cert de reluare a mobilitii sale obinuite care dispare n general dup cteva minute (10 15 minute) de exerciiu ( nclzirea articulaiei ).

Limitarea micrilor articulare

n articulaiile interesate de procesul artrozic se observ o tendin de reducere a excursiei micrilor caracteristice. Limitarea micrilor articulare din artroze se instaleaz gradat, afecteaz n general puine micri i numai n cazurile grave evolueaz progresiv pn la blocarea articular complet.

Aceast limitare este n strns corelaie cu un mecanism antalgic i cu fenomenele de contracturretractur muscular, dar i cu alterrile arhitecturii articulare inclusiv prin structuri intraarticulare (corpi strini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular.

Deformrile articulare

Procesul artrozic poate conferi articulaiei afectate un aspect modificat n raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariia nodozitilor, vizibile la inspecie i mult mai bine evideniabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxrile la deformrile capetelor articulare se pot aduga dezaxrile segmentelor scheletale; rezult deformri caracteristice care justific denumirea, n cazurile respective, de artroz deformant.

Alte semne de interesare articular

Zgomote articulare legate de mobilizare degenerarea cartilajului articular poate fi relevat de apariia cracmentelor, crepitaiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaiei.

Instabilitatea articular poate avea aceleai cauze ca i blocajul articular dar este determinat n mod special de amiotrofie.

Semne obiective de interesare sinovial participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerat obiectiv de tumefacia esuturilor periarticulare i nu rareori de prezena unui revrsat articular (hidartroza); dac componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunat la nivelul articulaiei interesate poate apare i creterea temperaturii locale (calor).

15. Artrozele farmacoterapie

TERAPIA FARMACOLOGIC (sistemic i local)

Terapia farmacologic a artrozei este o terapie cauzal, atunci cnd se acioneaz n sensul influenrii favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular i o terapie simptomatic cnd se intervine n scopul controlrii simptomelor procesului artrozic, n prim instan durerea i inflamaia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemic (general: oral, rectal, parenteral) sau n anumite circumstane poate fi indicat administrarea local prin infiltraie directa n articulaia interesat sau aplicaii locale cutanate (unguente, creme, geluri).

a. Terapia sistemic a.1. Terapia sistemic Substane cu aciune protectiv sau trofic asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt ns unanim acceptate. Modern se utilizeaz glucozaminosulfat.

a.2. Terapia simptomatic

Sunt utilizate substane farmacologice cu activitate analgezic i antiflogistic. Aceste substane pot fi grupate n trei categorii:

substanele analgezice pure utilizate ca atare sau n asociere cu substane antiinflamatorii non-steroidiene. substanele antiinflamatorii non-steroidiene; sub aceast denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au n comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele i semnele de inflamaie fr a avea caracteristicile structurale i de activitate ale derivailor cortizonici.

Activitatea acestor compui se datoreaz n principal blocrii pe care acetia o exercit asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic i derivailor si (metabolii implicai n procesul inflamator).

Principalele substane antiinflamatoare non-steroidiene sunt:

acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic), derivaii pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone), indolacetici (indometacina), fenilpropionici (ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul), fenilacetici (diclofenac),

Aceste substane prezint att o eficacitate ( antiinflamatorie) ct i severitate diferit a efectelor adverse (reprezentate n principal de acuzele gastrice).

Substanele antiinflamatoare non-steroidiene i gsesc una din principalele indicaii n tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate / tolerabilitate / cost.

Durerea, rigiditatea i limitarea funcional din coxartroz i gonartroz sunt influenate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau, n unele cazuri, continuu.

cortizonicele i ACTH

n general substanele cortizonice i ACTH nu-i au indicaia n tratamentul artrozelor (dei prezint o pronunat aciune antiflogistica), datorit riscului efectelor adverse (osteoporoz, hipertensiune arterial, boal ulceroas etc.), care depesc net efectele benefice, cel puin n bolile cu simptomatologie srac.

Puinele excepii de la aceast regul sunt puseele foarte active din artroza primar, artroza articulaiilor mici (neportante) i n formele inflamatorii exudative ale articulaiilor portante (mai mult n terapie local).

Cortizonicele nu sunt indicate n tratamentul coxartrozei i gonartrozei (pe cale sistemic).