Sunteți pe pagina 1din 5

Baciu Elena Roxana AMG IIIE1

FIZIOPATOLOGIA DURERII
CONCEPTUL DE DURERE Definiia I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) a durerii este "o senzaie i o experien senzitiv i emoional neplcute asociate cu o leziune tisular existent sau potenial, sau descris ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986). Aceast definiie implic att factori senzi tivi (de ex. nocicepia) ct i emoi onali (ex. sufe rina). Se formuleaz de asemeneaevenimente "actuale" dar i "poteniale". n ce privete clasificarea tipurilor de durere se disting mai multe criterii posibile. Printre criteriile obiective se numr: localizarea (somatic, visceral, n sistemul nervos); propagarea (durere primar, durere secundar - prin iradiere de-a lungul nervilor, prin referin proiecie cutanat a durerii viscerale); etiologic (prin hipernocicepie; neurologic, psihogen); durat (acut, subacut, cronic). Alte criterii sunt de ordin subiectiv, fiind importante pentru diagnosticarea cauzelor durerilor, ca de exemplu: tipul de durere (apsare, roadere, junghi, arsur); intensitatea ei (uoar, neplcut, intens, insuportabil); precizia localizrii (durere localizat, sau vag). Senzatia dureroasa poate avea diverse nuante. Durerea poate fi descrisa in diverse moduri: fulgeratoare, acuta, surda sau difuza, cu caracter de furnicaturi sau parastezii, pulsatila, constructiva, ca o arsura, ca o intepatura, sub forma de prurit. Dintre factorii care influenteaza caracterul durerii amintim: . propietatile agentului algozon . gradul de excitabilitate al neuronilor de pe traseu . starea functionala corticala . caracterul individual: personalitatea, varsta, sexul, starea psihica Mecanismele generale ale durerii sunt: inflamatia, durerea mecanic, hipoxia si iritatia chimic provocat prin substante algogene. Analizatorul durerii are o organizare principial identic celorlali analizatori: const din segmentul de recepie, cile de conducere i segmentul central, cortical. Este compus din dou sisteme antagoniste: nociceptiv i antinociceptiv. Separarea are mai mult raiuni didactice, deoarece in sens biologic nu exist o distincie net a structurilor cu funcii pur nociceptive sa u antinociceptive. Perceperea durerii este o funcie cortical, care nu intotdeauna depinde de evenimentele petrecute in segmentul de recepie sau conducere, adic de sistemul nociceptiv i antinociceptiv. Cile percepiei dureroase: Stimulii senzoriali de la nivelul pielii si organelor acioneaz asupra terminaiilor neuronilor din rdcinile spinale dorsale sau din nucleii nervilor cranieni i dup sinaps la nivelul cordoanelor i cilor ascendente din bulb ajung la talamus i cortex. Exist si un sistem indirect, conectat cu formaiunea reticular din trunchiul cerebral, cu proiecii prin talamus i in sistemul limbic. Transmiterea durerii este controlat la nivelul coarnelor dorsale prin ci descendente bulbospinale care conin serotonin, noradrenalin, neuropeptide. Asupra mecanismului fiziopatologic de transmitere a durerii exist teorii cum sunt cea a specificitii, adic transmiterea durerii prin receptori specifici, sau teoria porilor prin care

Baciu Elena Roxana AMG IIIE1

mecanismele de control a durerii se afl in substana gelatinoas din cornul posterior al mduvei spinrii. Astfel impulsurile senzitive se transmit la scoar cand porile sunt deschise prin fibre subiri (fibre A, i C). Fibrele groase (fibre ) transmit impulsurile cu vitez mare i realizeaz inchiderea porii. Astfel se explic metodele de acupunctur stimulare transcutan, presopunctur masaj. Acupunctura activeaz fibrele groase. Substanele medicamentoase care modific percepia dureroas prin reducerea inflamaiei tisulare sunt glucocorticoiz ii, antiinflamatoarele nesteroidiene de sintez ca i narcoticele sau analgezicele majore care intrerup transmiterea durerii. Durerea poate fi de origine somatic cutanat, tisular, articular, muscular. Durerea neuropatic este caracteristic leziunilor nervilor cilor spinale, talamice. Receptorii periferici pentru durere Receptorii sunt de doua categorii: terminatiile nervoase libere si formatiunile incapsulate. Terminatiile nervoase libere (TNL) sunt foarte bine reprezentate la nivelul tegumentului, al muschilor scheletici, in fascii, tendoane, aponevroze si in capsula si submucoasa viscelor. Densitatea TNL la nivelul tegumentelor si tesuturilor superficiale este mai mare fata de viscere. De aceea durerea somatica este foarte bine localizata, pe cand durerea viscerala este difuza, greu de delimitat. TNL se adapteaza foarte lent in timp. Din aceasta cauza durerea persista la fel de intens tot timpul cat actioneaza agentul algogen. Formatiunile incapsulate sunt corpusculii Gorgi, Meissner, Ruffini, Vater-Pacini si Krause. Ei determina perceptia specifica de temperatura, presiune, tact, vibratii. Daca acesti stimuli au o intensitate foarte mare apare senzatia de durere. Caile aferente Acestea sunt reprezentate de trei tipuri de fibre a caror viteza de conducere variaza direct proportional cu diametrul lor:. Fibrele de tip A sunt mielinizate, cu diametrul de 2-6 microni si au o viteza de conducere foarte mare, pana la 120 m/s. ele conduc durerea ascutita, imediata si care dispare repede dupa incetarea stimulului algogen.. Fibrele de tip A(delta) sunt mielinizate. Ele sunt fibre vegetative preganglionare si transmit sensibilitatea dureroasa viscerala.. Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul sub un micron cu, conductibilitate lenta, de 1-2 m/s. ele conduc durerea surda, profunda, care persista un timp dupa incetarea stimulului. Diversele tipuri de fibre cu viteza diferita de conducere explica dubla senzatie dureroasa dupa un stimul algogen. De exemplu dupa o intepatura de ac apare o durere scurta, imediata, rapida (transmisa prin fibrele A) urmata de o durere mai presistenta, intarziata (transmisa prin fibrele C).

Baciu Elena Roxana AMG IIIE1

Caile aferente au trei statii: Primul neuron senzitiv este situat in ganglionii spinali sau in centrii analogi din trunchiul cerebral in cazul nervilor cranieni. Al doilea neuron se afla in cornul posterior al maduvei spinarii. Al treilea neuron se afla in centrii talamo-corticali. Pentru sensibilitatea somatica a trunchiului si membrelor, primul neuron este situat in ganglionii spinali. Al doilea neuron este in cornul posterior al maduvei. Axonul lui se incruciseaza in comisura anterioara cu axonii de partea opusa si formeaza fascicolul spino-talamic, principala cale de transmitere a sensibilitatii dureroase spre talamus. Centrii de integrare In talamus tractul spino-talamic face sinapsa cu mai multi nuclei. La acest nivel durerea este partial constientizata ca suferinta. Din talamus stimulii pleaca spre cortex, sistemul limbic si hipotalamus. Pe scoarta stimulii se proiecteaza pe aria prefrontala de asociatie si integrare si la sistemul limfatic. Aceste conexiuni confera individualizarea si caracterul emotional al senzatiei dureroase. Durerile intense sunt insotite de reactii vegetative si endocrine. De exemplu: - Durerea poate produce transpiratii, tahicardie, pusee de hipotensiune, tulburari de ritm cardiac, polipnee. - O durere foarte intensa poate provoca stop cardiac sau stop respirator. - Durerea induce eliberarea de corticotrophin-releasing hormone (CRH) sau corticoliberina din hipotalamus. Consecutiv din adenohipofiza se elibereaza adrenocorticotrop hormon (ACTH) care stimuleaza productia cortico-suprarenaliana de glucocorticoizi. Acesti hormoni induc hiperglicemie. Stimularea intensa a cortexului si a sistemului limbic prin impulsuri dureroase poate duce la tulburari neuropsihice ca: iritabilitate, agitatie, anxietate, insomnie, scaderea memoriei, a atentiei si a puterii de concentrare. Centrii nervosi superiori constientizeaza durerea, o pot accentua sau diminua. Neurotrasmitorii durerii Substana P - Se gseste n neuronii receptori din ganglionii spinali, fiind mediator la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul cii dureroase, cu rol n transmisia sinaptic a durerii. Alte substane algogene: bradikinina, histamina, serotonina, K+, H+, ATP prostaglandinele. Hipoxia si acidoza local determin eliberarea substanelor vasoneuroactive cu efect algogen. Endorfinele si enkefalinele (peptide opiacee sintetizate endogen, similare morfinei) se gsesc la nivelul interneuronilor substanei gelatinoase si interneuronilor din nucleii senzitivi a nervilor cranieni. Enkefalinele ac ioneaz la nivel medular si endorfinele ac ioneaz la nivel diencefalomezencefalic. Se leag de receptorii specifici presinaptici avnd rol n inhibi ia transmiterii durerii, prin inhibi ia eliberrii de substana P (efect analgezic). Supraspinal, neuronii enkefalinergici activeaz sistemul descendent inhibitor al percep iei nociceptive prin ac iune asupra substanei cenusii periapeductale si a nucleului rafeului bulbar. Aceste peptide au receptori si la nivelul cortexului frontal, modulnd rspunsul afectiv-emo ional al durerii si la nivelul sistemului cardio-vascular pentru reaciile de la acest nivel ce nso esc senzaia dureroas.

Baciu Elena Roxana AMG IIIE1

Modularea durerii Modularea periferic a durerii ncepe la nivelul nociceptorilor si se poate produce fie prin cresterea sensibilit ii receptorului fa de stimul (sensibilizarea), fie reducerea sensibilit ii acestuia. Transmiterea aferenei dureroase este modulat central prin: mecanisme de integrare spinal (teoria porii): interneronii mici din substana gelatinoas a lui Rolando determin inhibi ia presinaptic, prin intermediul enkefalinelor si endorfinelor, la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul cii dureroase, neuronul T. Protoneuronii cii dureroase fac sinapsa cu interneuronii substanei gelatinoase si le modific frecvena de descrcare. Fibrele aferente C scad frecvena de descrcare (deschid poarta) si induc hiperalgezia n cazul stimulrii continue, iar fibrele aferente A-d cresc frecvena de descrcare si pot produce hipoalgezia. La acest nivel se gsesc mediatori si modulatori, mpreun cu receptorii lor. Cei mai importani mediatori sunt aminoacizii excitatori glutamat (Glu) si aspartat (Asp), crora le corespund trei categorii de receptori. La acesti aminoacizi se adaug contransmitori si modulatori: neuropeptide, sistemul prostaglandinelor (PG), oxidul nitric (NO), GABA, opia ii endogeni. mecanisme de integrare supraspinal: cile descendente corticospinale si reticulospinale determin efecte stimulatoare sau inhibitoare (mediate de endorfine si enkefaline). Aceste ci sunt formate din fascicule polisinaptice cu traiect descendent spre mduv. Neuronii de origine se gsesc la nivel cortical si subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboar spre substana cenusie periapeductal, apoi coboar spre nucleul mare al rafeului si spre coarnele posterioare medulare, unde fac sinapsa cu neuroni intercalari inhibitori. La acesti neuroni se adaug un sistem accesor, ce coboar prin substana reticulat spre neuronii intercalari medulari. La nivelul coarnelor posterioare medulare se gsesc neuroni intercalari GABA-ergici si opiat-ergici. Mediatorii elibera i de acestia, GABA si opiaii endogeni au un efect inhibitor la nivelul sinapsei ntre primul si al doilea neuron al cii nociceptive. Neuronii intercalari inhibitori sunt activai de sistemul descendent antinociceptiv, ei reprezentnd calea final a acestui sistem. De asemenea, ei pot fi activa i si de aferene de la neuronii primari senzitivi somatici (n special tactili), care intr n coarnele posterioare medulare. La toate nivelurile supramedulare ale cii nociceptive se gsesc neuroni opiat-ergici care inhib transmisia nociceptiv (sistemul opiat-ergic inhibitor al durerii). Opia ii endogeni actioneaz pe receptori specifici: Receptori (delta) pentru enkefaline , receptori (miu), pentru endorfine si receptori (kappa), pentru dinorfine, care induc nchiderea canalelor de Ca++ , principalul efect al acestor opia i endogeni este inhibarea durerii (analgezia).

Baciu Elena Roxana AMG IIIE1

Fig. 4.1 - Mecanismul nervos al durerii. * Ci ascendente ale sensibilitii.' *' Ci descendente modulatorii.

Bibliografie 1. http://pathophysiology.umft.ro/data/media/ro/program/dentara/10_fiziopatologiadurerii_md-2012-2013.pdf 2. http://www.scribd.com/doc/27710080/39/XII-FIZIOPATOLOGIA-DURERII

S-ar putea să vă placă și