Facultatea de Inginerie Medicală

Bioinginerie aplicată pentru medicina regenerativă

Disciplina de Patologii tisulare vizate în medicina regenerativă

CURSUL 6. MEDICINA REGENERATIVĂ A TENDOANELOR ȘI LIGAMENTELOR

Ligamentele și tendoanele sunt structuri dense de țesut conjunctiv, care conectează

oasele între ele și, respectiv, mușchii de oase. Aceste structuri derivă din mezoderm, mai precis
dintr-un compartiment somitic denumit sintendom (figura 1).
Sclerotomul (structura care va genera oasele) și miotomul (structura care va genera
mușchii scheletici) din vecinătate generează semnalele inductoare către sintendom, stimulând
expresia unui factor de transcripție numit Scleraxis (Scx).

Straturile embrionului

Ectoderm Mezoderm Endoderm

Chordamezoderm Mezoderm
paraxial

Somite

Dermatoame Miotoame Sintendoame Sclerotoame

Tegument Mușchi striați Tendoane și Oase

ligamente

Figura 1. Embriogeneza musculoscheletală

Leziunile ligamentelor și tendoanelor reprezintă o problemă importantă de sănătate. Se

estimează că în SUA se produc anual circa 32 x 106 leziuni musculoscheletale, dintre care 45%
sunt leziuni de tendoane, ligamente și capsule articulare. Previziunile sunt că incidența acestor
leziuni va crește, prin asocierea a doi factori:
 activitățile sportive în creștere
 îmbătrânirea populației.
Ligamentele și tendoanele se caracterizează prin procese de reparație naturală de slabă
calitate, iar terapiile actuale duc la formarea unor cicatrici fibrovasculare, care nu reușesc să
refacă proprietățile funcționale și structurale la nivelul structurilor originale.

1
 Ingineria tisulară urmărește să refacă proprietățile mecanice și biologice ale structurilor
lezate, intervenind la nivel de celule, scafolduri, substanțe bioactive și prin stimulare mecanică.
S-au efectuat numeroase experimente, in vitro și in vivo, cu rezultate promițătoare.
Pentru obținerea unor procese de regenerare optime este nevoie de o înțelegere mai
bună a mecanismelor moleculare implicate în dezvoltarea și vindecarea naturală a acestor
țesuturi. Este necesară dezvolarea unor biomateriale complexe, care să permită eliberarea
controlată spațiotemporal a unor factori de creștere cu specificitate crescută.
Studiile de embriologie de până acum au urmărit în special dezvoltarea tendoanelor, dar
multe din informații se aplică și ligamentelor, ținând cont de asemănările privind ultrastructura,
fiziologia și rolurile în organism. Înțelegerea morfogenezei tendoanelor și ligamentelor (T/L) a
început în 1995, odată cu descoperirea markerului pentru sclerotoame numit Scleraxis (Scx)
(figura 2).
Scx este exprimat de celulele progenitoare ale tendoanelor, dar și în tenocitele mature.
Tenocitele sunt fibroblaști rezidenți între fibrele de colagen, în structura tendoanelor.
Supraexpresia Scx în tenocite stimulează expresia genei tenomodulinei (Tnmd), care codifică
tenomodulina, o glicoproteină transmembranară considerată marker pentru tenocitele adulte
implicate în sinteza de T/L.

TSE2 (tendon
FGF Scx (Scleraxis) specific element 2)

Heterodimerul
Scx / E47

Promotorul COLI a1
TGF b
(collagen type Iα1)

Sinteză tendon

Figura 2. Schema simplificată de stimulare a sintezei

tendoanelor (după Yang, 2013)

Structura de bază a T/L este colagenul fibrilar de tip I (în principal), II, III, V, XII, XIV
asociat cu proteoglicani:
 colagenul este responsabil de rezistența la rupere a T/L

2
 proteoglicanii dau proprietățile viscoelastice.
Moleculele de colagen, numite tropocolagen, sunt formate din domenii de 300 nm,
rezultate din asocierea a trei lanțuri α, fiecare de circa 1000 de aminoacizi, cu conținut mare de
glicină și prolină cu importanță structurală deosebită:
 glicina este cel mai mic aminoacid, asfel că permite împachetarea strânsă a lanțurilor
peptidice
 prolina are rol de stabilizare a lanțurilor, datorită structurii circulare.
Inițial tenocitele eliberează extracelular o formă precursoare (procolagen). Enzime
specifice (telopeptidaze) desprind peptide de la extremitățile procolagenului și rezultă molecula
de tropocolagen (fig. 3,4).

Tenocit Procolagen

Telopeptidaze
TENDON învelit
în epitenon Tropocolagen
Asamblare
spontană
Fascicule de
colagen învelite în Microfibrile
endotenon

Fibre de Fibrile de
colagen colagen

Figura 3. Structura și schema de formare a tendoanelor

Câte 5 molecule de tropocolagen se asamblează spontan, formând microfibrile care se

reunesc în fibrile. Fibrilele se grupează în fibre de colagen, în jurul cărora se găsesc tenocite,
care mențin structura fibrelor prin sinteza de matrice extracelulară. Fibrele de colagen au
diametre de cca 300 μm la om. Ele se grupează în fascicule învelite într-o teacă conjunctivă
numită endotenon, care conține vase sanguine, limfatice și fibre nervoase. Mai multe fascicule
reunite formează tendonul, învelit într-o structură conjunctivă numită epitenon.
Numeroase tendoane sunt învelite la exterior într-un strat de țesut conjunctiv lax numit
paratenon, care permite mișcările tendonului față de structurile anatomice vecine.

3
 O serie de cerectări au investigat adaptarea tendoanelor la stresul mecanic,
concluzionând că tipul de solicitare modifică echilibrul dintre procesele anabolice și catabolice
din tenocite (Killian et al., 2012).
De asemenea, studiile pe șoarece au arătat că scăderea efortului muscular în perioada
postnatală a dus la
 întârzierea maturației osteo-tendinoase
 afectarea metabolismului condrocitelor și tenocitelor
 alterarea matricei extracelulare
 diminuarea proprietăților mecanice tisulare cu efect îndelungat pe parcursul vieții
animalelor (Thomopoulos et al., 2010).

Leziunile tendinoase și procesele reparatorii naturale

Majoritatea leziunilor de tendoane se încadrează în categoriile rupturi acute sau
tendinopatii degenerative cronice. Frecvent degenerarea cronică precede o ruptură acută.
Degenerarea cronică este considerată o variantă nereușită de vindecare și se caracterizează prin:
 hipervascularizație
 noduli ectopici de os și cartilagiu
 degenerare mucoidă
 dezorganizarea matricei proteice extracelulare.
Deoarece pe modelele animale leziunile acute ale tendoanelor se produc pe structuri
anatomice anterior sănătoase, probabil că extrapolarea la om a concluziilor trebuie făcută cu
prudență.
S-a observat la pacienți, urmărind evoluția intervențiilor chirurgicale reparatorii, că
vindecarea leziunilor de T/L este un proces lung și imperfect, din cauză că aceste țesuturi sunt
hipocelulare și hipovasculare. După un an de la intervenție, structura și funcția tendoanelor sunt
încă inferioare tendoanelor sănătoase.
Procesul de vindecare trece prin trei stadii:
 inflamație
 proliferare și reparație
 remodelare.
În etapa de inflamație:
 În zona lezată se produce un cheag sanguin care reprezintă scaffoldul inițial pentru celulele
reparatorii.
 Prin chemotactism sunt atrase PMN, monocite și limfocite.

4
 Monocitele se transformă în macrofage care fagocitează detritusul celular.
 Începe recrutarea și activarea tenocitelor.
Etapa de proliferare și reparație începe după circa două zile de la momentul leziunii.
Principalele fenomene sunt:
 Fibroblaștii din paratenon sau din sinovială sunt recrutați și migrează în epitenon, unde
proliferează.
 Tenocitele din endotenon și epitenon migrează spre zona lezată și proliferează acolo.
Aceste celule sintetizează matrice extracelulară și participă la dezvoltarea unei rețele de
neovascularizație. Progresiv numărul de PMN din focarul inflamator scade. Macrofagele
continuă să dirijeze recrutarea și activarea celuellor reparatorii prin secreția de factori de
creștere: IGF-1, TGF-β, bFGF, PDGF, VEGF, BMP, CTGF.
După 1-2 luni de la producerea leziunii începe faza de remodelare:
 Tenocitele și fibrele de colagen se orientează pe direcția solicitărilor mecanice.
 Este sintetizat mai ales colagen de tip I.
 După circa 10 săptămâni țesutul fibros începe să fie înlocuit cu țesut cicatricial, iar acest
proces continuă timp de mai mulți ani.
Țesutul produs rămâne cu proprietăți biomecanice inferioare față de structura inițială a
tendonului, dinainte de leziune.
Există numeroase informații legate de citokinele implicate în procesul de vindecare,
obținute pe modele animale:
 ARNm al IGF-1 a avut valori x 5 la 3 săpt. după lezarea ligamentului colateral intern la
iepure (Sciore et al., 1998).
 La cal, într-un model de lezare a tendoanelor flexoare, expresia IGF-1 a crescut după
leziune, cu un maxim în săpt. 4-8 (Dahlgren et al., 2005).
 Într-un model de reparație a tendoanelor flexoare la iepure,TGF-β1 a crescut în tenocitele
rezidente și în celulele inflamatorii recrutate în epitenon (Chang et al., 1997).
 bFGF a accelerat vindecarea unui model de leziune a tendonului rotulian de șobolan in vitro
(Chan et al., 1997).
 VEGF stimulează intens angiogeneza, mai ales în etapele proliferativă și de remodelare
(Petersen et al., 2003).
 CTGF a prezentat valori crescute ale expresiei pe modele de găină și șobolan (Chen et al.,
2008, Wurgler-Hauri et al., 2007).
 În ultimul studiu citat BMP-12, -13, și -14 au avut valori mult crescute la o săptămână,
după care au scăzut progresiv.

5
 Alte studii au arătat că BMP sunt factori importanți ai tenogenezei, care stimulează
diferențierea celulelor mezenchimale in vitro și formarea de neotendon in vivo (Park et al.,
2010, Wolfman et al., 1997).
A fost cercetată și importanța altor molecule bioactive:
 Într-un model de leziune a tendonului flexor la șobolan s-a văzut că expresia genelor pentru
MMP-9 și MMP-13 a fost maximă între ziua 7-14, în timp ce expresia MMP-2, MMP-3 și
MMP-14 a fost crescută timp de 28 de zile, sugerând că primele MMP au rol în special în
degradarea colagenului, în timp ce ultimele sunt implicate atât în degradare, cât și în
remodelare (Oshiro et al., 2003, Sharma și Maffulli, 2006).
 Într-un model de ruptură acută a tendonului ahilean la șobolan, markerii neuronali ai
fibrelor în curs de regenerare (GAP-43) și ai fibrelor mature (PGP9.5) au fost crescuți în
paratenonul tendonului rupt, dar și la tendonul contralateral sănătos (Ackermann et al.,
2002).
Dovezile științifice arată că și oxidul nitric este implicat în procesul de vindecare a
tendoanelor:
 Într-un model de leziune a tendonului ahilean la șobolan NOS a atins maximul după 7 zile
și a revenit la normal în ziua 14.
 Inhibarea NOS a dus la scăderea secțiunii ariei cicatriciale și la scăderea capacității de
încărcare a tendonului vindecat (Murrell et al., 1997).
Pentru obținerea regenerării tendonului, în loc de țesut cicatricial, s-a încercat inhibarea
fenomenelor inflamatorii cu ajutorul AINS. Acestea au avut rezultate contradictorii:
 Administrarea sistemică de AINS timp de 7 zile după lezarea tendonului ahilean la șobolan
a dus la producerea unei cicatrici cu suprafață de secțiune scăzută și cu proprietăți mecanice
slabe (Virchenko et al., 2004).
 În schimb vindecarea a fost ameliorată când AINS s-a administrat începând cu ziua 6 după
leziune (Dimmen et al., 2009).
Este posibil ca fenomenele inflamatorii precoce să fie favorabile vindecării complete, în
timp ce inflamația târzie să fie defavorabilă.

Tratamentul leziunilor tendinoase la om

Leziunile aparatului locomotor, și în special leziunile tendoanelor, fac parte dintre cele
mai frecvente patologii în traumatologie, iar tratamentul lor este complex (figura 1). În cazul
leziunilor severe de tendoane tratamentul implică tehnici chirurgicale de reparare sau înlocuire
a tendonului afectat cu autgrefe, alogrefe, xenogrefe sau dispozitive protetice.

6
 Terapiile au o rată crescută de eșec din cauza mai multor factori: recuperarea
funcțională nesatisfăcătoare pe termen lung, riscul de repetare a leziunii etc.
Una din soluțiile propuse pentru ameliorarea rezultatelor este ingineria tisulară.

Tehnici chirurgicale Implantare de scaffold

• artroscopice • matrice acelulară nativă
• cu capse • polimeri sintetici
• ancorarea tendonului • derivați de proteine naturale
• augmentare de scaffold

Terapie celulară
Agenți bioactivi
LEZIUNE DE • tenocite
• factori de creștere TENDON • MSC
• MMP, TIMP • fibroblaști din derm
• vectori virali
• AINS Stimulare fizică:
• încărcare mecanică
• crioterapie
• ultrasunete
• câmpuri electromagnetice

Figura 5. Strategii terapeutice în leziunile tendinoase

(după Yang et al., 2013)