TERAPIA DURERII

CE ESTE DUREREA ???

DEFINITII
• Definitia OMS : „Durerea este o experienta senzoriala si emotionala
neplacuta asociata cu o leziune tisulara actuala sau potentiala, sau
descrisa in termenii unei asemenea leziuni.”
 
• Definiția I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) -
"o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcute,
asociate cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca
o astfel de leziune" (Merskey, 1986). Această definiție implică atât
factori senzitivi (de ex. nocicepția) cât și emoționali (ex. suferința).
FIZIOPATOLOGIA DURERII
 SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII-
RECEPTORII PENTRU DURERE
(NOCICEPTORI)

• Stimulii pentru durere- mecanici, termici sau chimici.

• Stimulii mecanici şi termici cu intensitate mare care produc leziuni
tisulare, determină apariţia senzaţiei dureroase prin stimularea
mecano- şi termoreceptorilor (receptorii specializaţi Krause, Ruffini,
Pacini).
• Nociceptorii sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale
fibrelor mielinice subţiri şi ale fibrelor amielinice de la nivelul
tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale şi viscerale.
 CĂILE DE
CONDUCERE
• Extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului receptor
(protoneuronul căii dureroase), situat în ganglionii nervilor spinali (rădăcina
posterioară) şi cranieni. Aceste prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care
mediază cele două componente ale senzaţiei dureroase, induse de un stimul
nociceptiv (durere dublă):
• fibre mielinice subţiri de tip Aδ (A-delta) cu diametrul de 6µ şi viteză mare de
conducere (10m/s), răspunzătoare de apariţia durerii intense, localizate, primare şi
declanşarea reflexelor de apărare. Nociceptorii cu fibre Aδ se găsesc la nivelul
tegumentului şi în toate structurile aparatului locomotor.
• fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2µ şi viteză mică de conducere (0,5m/s)
care mediază durerea secundară, surdă, fără o localizare precisă. Receptorii cu
fibre C se găsesc în tegument, aparatul locomotor şi în viscere.
 CĂILE DE
CONDUCERE
• Intranevraxiale (in interiorul nevraxului=SNC: encefal si madura spinarii
• Ascendente
Axonii protoneuronului căii dureroase pătrund în măduva spinării prin rădăcinile posterioare ale
nervilor spinali şi fac sinapsa cu deutoneuronul căii dureroase (neuronul T) din coarnele
posterioare.
În funcţie de traiectul axonilor neuronilor T căile ascendente se divid în trei tracturi:
• tractul neospinotalamic cu rol în percepţia intensităţii şi localizării durerii. Axonii deutoneuronului
fac sinapsa în nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii
dureroase, care apoi se proiectează pe aria I somatosenzorială din cortexul parietal.
• tractul paleospinotalamic cu rol în componenta afectiv-emoţională a durerii. Axonii
deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali şi laterali ai talamusului cu cel de-al 3-
lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul frontal
• tractul spinoreticulat care se termină în substanţa reticulată a trunchiului cerebral şi se
proiectează în sistemul limbic şi cortical difuz, implicat în analgezie.
 CĂILE DE
CONDUCERE
• Intranevraxiale
Descendente
• tractul corticospinal cu originea în cortexul frontal şi orbital
• tractul reticulospinal cu originea în substanţa reticulată din trunchiul
cerebral şi în nucleii rafeului.
Ambele se termină în coarnele posterioare medulare şi au rol în
modularea transmiterii aferenţelor dureroase de la protoneuronul la
deutoneuronul căii dureroase prin contacte pre- sau postsinaptice
 
 CENTRII DE
INTEGRARE

• Se găsesc la nivelul ariei I şi II somatosenzoriale şi sistemul limbic

 NEUROTRASMIŢĂTORII
DURERII

• Substanţa P
Se găseşte în neuronii receptori din ganglionii spinali, fiind mediator la
nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul căii dureroase, cu
rol în transmisia sinaptică a durerii.
• Alte substanţe algogene: bradikinina, histamina, serotonina, K+, H+,
ATP prostaglandinele. Hipoxia şi acidoza locală determină eliberarea
substanţelor vasoneuroactive cu efect algogen.
 NEUROTRASMIŢĂTORII
DURERII
• Endorfinele şi enkefalinele (peptide opiacee sintetizate endogen, similare
morfinei) se găsesc la nivelul interneuronilor substanţei gelatinoase şi
interneuronilor din nucleii senzitivi ai nervilor cranieni. Enkefalinele acţionează
la nivel medular şi endorfinele acţionează la nivel diencefalo-mezencefalic.
• Se leagă de receptorii specifici presinaptici având rol în inhibiţia transmiterii
durerii, prin inhibiţia eliberării de substanţa P (efect analgezic). Supraspinal,
neuronii enkefalinergici activează sistemul descendent inhibitor al percepţiei
nociceptive prin acţiune asupra substanţei cenuşii periapeductale şi a nucleului
rafeului bulbar.
• Aceste peptide au receptori şi la nivelul cortexului frontal, modulând
răspunsul afectiv-emoţional al durerii şi la nivelul sistemului cardio-vascular
pentru reacţiile de la acest nivel ce însoţesc senzaţia dureroasă.
 MODULAREA DURERII
• Modularea periferică a durerii începe la nivelul nociceptorilor şi se poate produce fie prin creşterea
sensibilităţii receptorului faţă de stimul (sensibilizarea), fie reducerea sensibilităţii acestuia.
• Transmiterea aferenţei dureroase este modulată central prin:
• mecanisme de integrare spinală (“teoria porţii”): interneronii mici din substanţa gelatinoasă a lui
Rolando determină inhibiţia presinaptică, prin intermediul enkefalinelor şi endorfinelor, la nivelul
sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul căii dureroase, neuronul T. Protoneuronii căii dureroase
fac sinapsa cu interneuronii substanţei gelatinoase şi le modifică frecvenţa de descărcare.
• Fibrele aferente C scad frecvenţa de descărcare (deschid poarta) şi induc hiperalgezia în cazul
stimulării continue, iar fibrele aferente A-δ cresc frecvenţa de descărcare şi pot produce hipoalgezia.
La acest nivel se găsesc mediatori şi modulatori, împreună cu receptorii lor. Cei mai importanţi
mediatori sunt aminoacizii excitatori glutamat (Glu) şi aspartat (Asp), cărora le corespund trei
categorii de receptori. La aceşti aminoacizi se adaugă contransmiţători şi modulatori: neuropeptide,
sistemul prostaglandinelor (PG), oxidul nitric (NO), GABA, opiaţii endogeni.
 TEORIA “CONTROLULUI PORTII’’-
Mezack si Wall- 1965

• Informatiile culese de diferiti receptori (altele decat cele algogene) se transmit pe

calea fibrelor A catre CPMS, fiind integrate la acest nivel de interneuroni care sunt
statie releu si pentru transmisia de impulsuri algogene prin fibre C, pe calea tractului
spinotalamic. Acesti neuroni sunt structurati pe cinci straturi (lamine)
• La nivelul laminei I si II sosesc aferente somatice de la receptori specifici privind stresul
mecanic, termic, metabolic (acidoza), imun (cytokine)
• La nivel V si VI sosesc informatii de la stimuli nespecifici privind durerea
• Impulsurile venite pe calea fibrelor A sunt preferentiale si inchid poarta pentru
aferentele algogene.
 MODULAREA DURERII
• mecanisme de integrare supraspinală: căile descendente corticospinale şi reticulospinale determină
efecte stimulatoare sau inhibitoare (mediate de endorfine şi enkefaline). Aceste căi sunt formate din
fascicule polisinaptice cu traiect descendent spre măduvă. Neuronii de origine se găsesc la nivel cortical
şi subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboară spre substanţa cenuşie periapeductală, apoi coboară
spre nucleul mare al rafeului şi spre coarnele posterioare medulare, unde fac sinapsa cu neuroni
intercalari inhibitori. La aceşti neuroni se adaugă un sistem accesor, ce coboară prin substanţa reticulată
spre neuronii intercalari medulari. La nivelul coarnelor posterioare medulare se găsesc neuroni
intercalari GABA-ergici şi opiat-ergici. Mediatorii eliberaţi de aceştia, GABA şi opiaţii endogeni au un
efect inhibitor la nivelul sinapsei între primul şi al doilea neuron al căii nociceptive. Neuronii intercalari
inhibitori sunt activaţi de sistemul descendent antinociceptiv, ei reprezentând calea finală a acestui
sistem. De asemenea, ei pot fi activaţi şi de aferenţe de la neuronii primari senzitivi somatici (în special
tactili), care intră în coarnele posterioare medulare.
La toate nivelurile supramedulare ale căii nociceptive se găsesc neuroni opiat-ergici care inhibă
transmisia nociceptivă (sistemul opiat-ergic inhibitor al durerii). Opiaţii endogeni actionează pe receptori
specifici: Receptori δ (delta) pentru enkefaline , receptori µ (miu), pentru endorfine şi receptori к
(kappa), pentru dinorfine, care induc închiderea canalelor de Ca++ .Principalul efect al acestor opiaţi
endogeni este inhibarea durerii (analgezia).
 REFLEXUL DE AXON
• Reflexul de axon determină apariţia reacţiei locale cutanate la un stimul dureros,
punctiform care determină apariţia eritemului şi a edemului local în urma activării
neuronilor primari nociceptivi. Stimulul care acţionează asupra neuronului va fi
transmis spre corpul celular al acestuia, dar se propagă şi antiortodromic,
determinând eliberarea neuromediatorilor: substanţa P, neurokinina A (NKA) şi
CGRP (calcitonin gene - related peptide – peptidul legat de calcitonină). Substanţa
P şi NKA determină vasodilataţie, creşterea permeabilităţii endoteliului vascular
şi degranularea mastocitelor cu eliberare de histamina. CGRP determină
vasodilataţia puternică prin stimularea eliberării de NO de la nivelul endoteliului
vascular. Stimularea intensă a fibrelor C (în cazul leziunilor tisulare), determină
eliberare crescută de neuromediatori şi participarea acestora la amplificarea
inflamaţiei, producându-se astfel, inflamaţia neurogenă.
 TIPURI DE DURERE

In funcţie de componenta algogenă

• durerea prin hiperstimulare este o durere intensă, cu o localizare
precisă datorită acţiunii unor stimuli nocivi cunoscuţi.
• durerea neurogenă este continuă şi apare în leziuni nervoase centrale
sau periferice datorită hiperexcitabilităţii celulelor corticale
dezaferentate şi afectării mecanismelor de neuroinhibitorii endogene.
• durerea psihogenă, persistentă, apare în bolile psihice.
 TIPURI DE DURERE

In funcţie de evoluţie:
• durerea acută - simptom de însoţire a unei boli, poate induce o stare
de şoc la intensitate crescută. Se manifestă prin reacţii vegetative de
tip simpatic (tahicardie, creşterea tonusului muscular, transpiraţii).
• durerea cronică - se datorează alterării funcţionalităţii mediatorilor
durerii; poate exista fără o leziune primară (somatizarea durerii). Se
manifestă prin reacţii vagale, tulburări de comportament
 TIPURI DE DURERE
• în funcţie de localizare
• durerea superficială - apare în urma activării fibrelor de tip C algoconductoare şi A-delta (dubla
durere). Fibrele A-delta sunt răspunzătoare de localizarea precisă a durerii. Nu apar manifestări
vegetative şi reacţii emoţionale majore.
• durerea profundă:
- stimulii algogeni sunt răspândiţi peste tot în organism: la nivel musculo-scheletal, articular,
cardiac, digestiv, seroase şi vase
• fibre algoconductoare sunt de tip C care imprimă durerii un caracter difuz
• apar reacţii vegetative şi emoţional-afective
• poate fi percepută la nivel cutanat (durere referită), printr-o eroare de localizare la nivelul
dermatomerelor inervate de aceleaşi segmente medulare care inervează şi structura profundă lezată
datorită faptului că tegumentul are inervaţie mai bogată decât structurile profunde, deci o
reprezentare corticală mai extinsă). Există şi durerea proiectată, care este percepută tot la nivel
tegumentar dar este produsă prin iritarea trunchiurilor nervoase
 TIPURI DE DURERE
I. Durerea neurologică 2. Viscerală
A. Durerea nociceptivă B. Cronică
1. Somatică (la nivelul pielii, muşchilor IV. Durerea regională
scheletici, oaselor) A. Abdominală
2. Viscerală (la nivel intestinal, ficat, B. Toracică
stomac) C. Lombară
B. Neuropatică (non-nociceptivă) D. Orofacială
1. Durerea centrală (leziuni la nivel cerebral E. Pelvină
sau spinal) F. Cefaleea
2. Durerea periferică (leziuni ale nervilor V. Durerea de diverse etiologii
periferici) A. Durerea din tumori
II. Durerea neurogenă B. Durerea dentară
A. Nevralgia (durere pe traiectul unui nerv C. Durerea de cauză inflamatorie
periferic) D. Durerea de cauză ischemică
B. Constantă F. Durerea de cauză vasculară
1. Independentă de sistemul nervos
simpatic
2. Dependentă de sistemul nervos simpatic
III. Durerea temporală (în funcţie de durată)
A. Acută
1.Somatică
 TIPURI DE DURERE
Durerea acută Durerea cronică
Etiologie Factori externi, afecţiuni ale organelor Necunoscuta
interne, leziuni sau inflamaţii
Debut Brusc Insidios
Durată Scurtă (maxim 6 luni) Prelungită (luni sau ani)
Localizarea zonei Zone dureroase sau nedureroase cu Zone dureroase sau nedureroase slab
dureroase localizare bine identificată diferenţiate
Simptomatologie Determină un răspuns caracteristic din Determină un răspuns caracteristic din
clinică partea organismului; se însoţeşte de partea organismului; se însoţeşte de
anxietate şi stres emoţional anxietate şi stres emoţional
Semnificaţie Importantă Trebuie investigată semnificaţia
Evoluţie Dispare în timp prin tratarea cauzei Se poate intensifica în timp
Prognostic Bun, se remediază complet Remedierea completă de obicei nu este
posibilă