CURS 11

SENSIBILITATEA ORO-FACIAL I DUREREA DENTAR

1. RECEPTORII DURERII I STIMULILOR.

2. TRANSMITEREA SEMNALELOR DUREROASE LA CREIER.
3. MECANISMELE DE CONTROL ALE SENSIBILITII DUREROASE:
MECANISMUL DE CONTROL CENTRAL, INHIBIIA PRIN STIMULI AFERENI.
4. MEDIATORII CHIMICI IMPLICAI N SISTEMELE DE PERCEPERE I CONTROL
ALE DURERII.

1. RECEPTORII DURERII I STIMULILOR.

Durerea reprezinta un mecanism de protectie al organismului, lipsa de adaptare a

receptorilor pentru durere permitand ca individual sa fie permanent informat asupra actiunii
stimulilor nocivi. Pierderea simtului durerii, de exemplu in leziuni ale maduvei spinarii,
determina incapacitatea de aparare fata de factorii traumatici.
Clasificarea durerii se face in functie de timpul scurs de la aplicarea stimulului pana la
aparitia senzatiei. Astfel durerea rapida apare la 0,1 sec. dupa aplicarea stimulului dureros,
este acuta, si se transmite prin fibre de tip A delta. Durerea lenta apare dupa o secunda de la
stimulare, este cronica, continua, sub forma de arsura sau colica. Poate apare atat la nivelul
tegumentului cat si in orice tesut profund si este transmisa prin fibre de tip C, primitive.
Receptorii pentru durere sunt terminatii nervoase libere si raspund la variatii de
temperature, de presiune sau la actiunea agentilor chimici. Astfel, sunt trei tipuri de
algoreceptori: termoalgoreceptori, algoreceptori, chemoalgoreceptori. Dupa unii autori
terminatiile algoreceptoare nu sunt specializate si ar exista un singur tip de receptori
polinodali, care raspund la toate tipurile de stimuli. Ei informeaza centrii nervosi asupra
modificarilor din cavitatea bucala, atat in perioadele de masticatie, deglutitie, fonatie, cat si
in repaus functional. Receptorii nociceptivi nu se adapteaza, iar pragul senzatiei dureroase
scade progresiv pe masura ce stimuli actioneaza.
Sunt doua cai de transmitere a impulsurilor dureroase spre sistemul nervos central,
corespunzatoare celor doua tipuri de durere: transmitere rapida prin fibrele mielinice A delta,
cu viteza 6 30 m/sec. pentru durerea acuta si transmitere lenta prin fibrele amielinice C, cu
viteza 0,5 2 m/sec. pentru durerea cronica.
Fibrele nervoase patrund in maduva spinarii prin radacina posterioara a nervilor
spinali, apoi caile sunt ascendente prin tractul neospinotalamic si paleospinotalamic.
Sensibilitatea tactila la nivelul cavitatii bucale este maxima la varful limbii, pe buze,
in ligamentul periodontal si articulatia temporomandibulara. Receptorii sunt discurile
Merkel, corpusculii Meissner si Krause, terminatiile Ruffini, iar stimulul este reprezentat de
presiune, vibratii sau atingeri usoare. In ligamentul periodontal si mucoasa gingivala se
gasesc mecanoreceptori implicati in transmiterea senzatiei tactile si de presiune de la nivelul
dintilor realizand simtul ocluzal
Pragul tactil care reprezinta presiunea minima necesara pentru aparitia senzatiei
tactile, este diferit. Cel mai jos prag tactil il au buzele si degetele (2 3 g.) , in timp ce pielea
spatelui are un prag tactil de 50 g. Cu cat pragul este mai jos, cu ata se realizeaza o localizare
mai precisa a stimulului. Pragurile tactile ale dintilor sunt de 0,4 1 g. pentru incisivi, 1,3 g
pentru canini, 6 7 g. pentru molari. Lezarea pulpei sau aplicarea de coroane metalice creste
nivelul pragului.
Senzatiile tactile de localizare se transmit prin fibrele senzitive cu viteze mari (30 70
m/sec.) Semnalele tactile brute (ex. pruritul) se transmit prin fibre amielinice cu viteze mici.
Puterea de discriminare a obiectelor aflate intre suprafetele ocluzale poate merge pana
la mici particule de praf. Aceasta capacitate se reduce mult dupa anestezie locala.
Sensibilitatea termica
Receptorii pentru rece sunt corpusculii Krause, iar receptorii pentru cald probabil ca
nu sunt receptorii Ruffini, asa cum au fost considerati clasic, ci fibrele C amielinice.
Corpusculii Krause transmit impulsuri fibre amielinice A delta.
Fibrele nervoase ale sensibilitatii termice sunt aceleasi cu ale sensibilitatii
dureroase, iar impulsurile sunt conduse spre cortex prin fascicule comune pentru
temperatura si durere.
Inervatia senzitiva a sistemului orofacial este asigurata de nervul trigemen, prin
fibre senzitive cu originea in neuronii din ganglionii Gasser. Din ganglionul Gasser
pleac fibre ascendente ce formeaz tractul bulbospinal al trigemenului, ce conduce
sensibilitatea termic, dureroas i fac sinaps cu deutoneuronul n nucleul spinal al
trigemenului.
De aici, axonii se ncrucieaz pe linia median, se altur lemniscului trigeminal (tract
trigeminotalamic) i conduc sensibilitatea termic, tactil brut spre nucleul ventro-
postero-median al talamusului (al III-lea neuron). Din nucleul spinal al trigemenului se
trimit fibre i spre neuroni din substana reti-culat, formndu-se calea trigemino-reticulo-
talamic, ce conduce sensibilitatea dureroas spre nucleul ventro-postero-median al
talamusului (al III-lea neuron) de unde se proiecteaz n girusul postcentral, partea
inferioar.
 Protoneuronul, din nucleul mezencefalic al trigemenului, ce primete fibre senzitive de
la proprioreceptorii muchilor masticatori, mecanoreceptorii perio-dontali i gingivali,
trimite axonii n tractul trigeminotalamic (tract cvinto-talamic) ce ajung n talamus.
Din traiectul ascendent al cilor senzitive se desprind colaterale: fibre pontopontine,
fibre proprioceptive trigeminale pentru cerebel i pentru cile descendente, cu care nchid
reflexe monosinaptice sau polisinaptice.

La inervatia senzitiva a cavitatii bucale si fetei participa nervul facial, glosofaringian si

vag.

Sensibilitatea dureroasa
Inervaia dinilor este asigurat de nervii dentali (ramuri din trigemen) ce
ptrund prin orificiul apexian, urc n pulpa dentar, se rspndesc ctre bolta i pereii
camerei pulpare, formnd un plex de fibre mielinice i amielinice sub-odontoblastic (plex
Raschkow). La acest nivel s-au pus n eviden i fibre vegetative ce sunt asociate vaselor
de snge pulpare. Se accept, n general, c fibrele nervoase ptrund n stratul intern al
dentinei avnd funcie de receptori, asemntor terminaiilor nervoase libere din tegument.
Terminaii nervoase libere trigeminale s-au gsit n dentina circumpulpar coronar,
stratul odontoblastic, plexul Raschkow. n schimb dentina radicular, jonciunea amelo-
dentinar nu au inervaie.
Inervaia dentinar senzitiv apare odat cu erupia dinilor, densitatea ei crescnd pn
la maturizare, paralel cu sensibilitatea dureroas la stimuli termici i electrici. Receptorii
nociceptivi intradentinali se pare c sunt constituii de ctre odontoblaste a cror
prelungiri intr n dentin, ntre odontoblaste i terminaiile nervoase senzitive existnd
jonciuni de tipul sinapselor. S-a emis i ipoteza hidrodinamic, dup care receptorii din
pulp ar fi stimulai de perturbrile mecanice consecutive deplasrii coninutului tubilor
dentinali. Stimulii nociceptivi ar induce deplasarea nucleelor odontoblastelor n tubii
dentinali, deplasarea de lichide prin dentin, care ar determina modificri de presiune la
nivelul pulpei, bogat inervate. Din punct de vedere practic ns se asociaz durerea
dentinar cu durerea pulpar, deoarece esutul pulpar este aproape ntotdeuna implicat n
suferina dentinei.
Durerea de origine vascular poate rezulta din leziuni ale vaselor sau esutului
perivascular. Vasele sanguine au chemoreceptori, sensibili la substane productoare de
durere: bradikinina, histamina, serotonina. Inflamaia pulpar se nsoete de eliberarea de
substane algogene, care stimuleaz chemoreceptorii vasculari pulpari genernd durere.
Durerea muscular este dat de spasmul, ischemia, inflamaia, rupturi ale muchilor
masticatori, ale periostului, articulaiei temporomandibulare, ce determin durerea facial.
Mecanismul de producere are la baz: scderea O2, pH acid, acumularea de acid lactic,
histamina, care induc durerea muscular.
Durerea de origine salivar - se produce datorit prezenei sialoliilor n glandele
salivare. Durerea apare n timpul alimentaiei cnd saliva secretat produce distensia
sistemului canalicular, evacuarea ei fiind diminuat prin obstrucia realizat de sialolii.
Durerea raportat (iradiat) este durerea resimit simultan n alt loc dect n cel
afectat. Convergena la nivelul trunchiului cerebral a fibrelor periferice pentru
sensibilitatea dureroas oro-facial ca i spasmul vascular reflex, pot explica iradierea
durerii.
Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care pacientul se adreseaz medicului,
durere asociat cu reacii emoionale puternice. Cauzele cele mai frecvente ale durerii n
regiunea maxilarelor i a feei sunt pulpitele i periodontita periapical secundare cariei
dentare.

2. TRANSMITEREA SEMNALELOR DUREROASE LA CREIER.

Nociceptorii sunt n legtur cu primul neuron, localizat n ganglionul spinal, care face
sinaps cu neuronii intercalri din substana gelatinoas' Rolando, care sunt interpui ntre
protoneuron i deutoneuron. Al doilea neuron (deutoneuronul) este localizat n cornul
posterior medular unde i are originea tractul spinotalamic. De la deutoneuron se trimit
conexiuni la un neuron vegetativ din cornul lateral medular, astfel c un impuls dureros
declaneaz n acelai timp i un reflex vegetativ.
Din tractul spinotalamic se descriu dou ci:
- tractul neo-spinotalamic (lemniscal), specific, care se termin n nucleul ventro-
postero-median. Este oligosinaptic, conduce rapid, are o somatotopie foarte precis, este
corelat cu percepia senzaiilor dureroase precis localizate;
- tractul paleo-spinotalamic (extralemniscal, subcortical al durerii) este multisinaptic,
nespecific, conduce ncet, nu are o somatotopie precis, se termin n nucleii talamici.
Din fascicolul spinotalamic se desprind colaterale, ce realizeaz conexiuni cu substana
reticulat a trunchiului cerebral, legturi responsabile de manifestrile respiratorii i
circulatorii din cursul durerii.
Cile de conducere al sensibilitii dureroase oro-faciale
Ramurile senzitive ale nervului trigemen culeg informaiile dureroase de la nociceptori
i le trimit n ganglionul Gasser (protoneuronul). De aici, un grup de fibre descendente
merg la nucleul spinal al trigemenului unde fac sinaps cu deutoneuronul, de unde o parte
din fibre se ncrucieaz pe linia median, se altur lemniscului trigeminal (tract
trigemino-talamic, sau cvinto-talamic) i conduc sensibilitatea tactil brut, termic, iar
alte fibre se ndreapt spre substana reticulat formnd cale trigemino-reticulo-talamic,
ce transmite sensibilitatea dureroas. Deci, din nucleul spinal al trigemenului, informaiile
de la nociceptori se transmit, fie prin lemniscul trigeminal, fie pe calea trigemino-reticulo-
talamic, difuz n talamus i de aici se proiecteaz difuz pe scoar, la nivelul ariilor
asociative, integrative ale rinencefalului, hipotalamusului i nucleii cenuii. Prin excitarea
i interaciunea complex a unor arii corticale variate se realizeaz comportamentul
afectiv, emoional i cognitiv al durerii.
 Modularea durerii
Controlul percepiei dureroase se realizeaz prin stimuli afereni i prin mediatori.
Controlul durerii prin stimuli afereni:
- la nivelul medular: activitatea fibrelor A alfa groase blocheaz transmiterea
impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A delta i C. Aceasta se explic prin teoria
"controlului de poart" care se bazeaz pe fenomenul de inhibiie presinaptic. Fibrele A
alfa excit interneuronul inhibitor din substana gelatinoas Rolando, iar aceasta i
exercit efectul inhibitor asupra deutoneuro-nului n "T" din cornul posterior medular,
blocnd astfel transmiterea impulsurilor nociceptive ("nchiderea porii"). Fibrele C subiri
i A delta inhib interneuronul din substana gelatinoas, determinnd fenomene
excitatorii asupra deutoneuronului, favoriznd astfel transmiterea impulsurilor nociceptive
(tendina de "deschidere a porii");
- substana reticulat a trunchiului cerebral are rol supresor asupra mesajelor
ascendente spinale nociceptive;
- nucleul talamic ventro-postero-median filtreaz i controleaz aferentele nociceptive;
- la nivelul cortical aferentele dureroase se proiecteaz pe lobul temporal
(circumvoluia retrorolandic), de aici calea de conducere se continu pe lobii frontali
unde se realizeaz percepia dureroas complex integrat n personalitatea subiectului.
Aceast integrare manifestat prin capacitatea de evaluare a senzaiilor dureroase i reacia
motivaional afectiv se realizeaz prin conexiunile cortexului cu rinencefalul,
hipotalamusul i substana reticulat a trunchiului cerebral.

3. MECANISMELE DE CONTROL ALE SENSIBILITII DUREROASE:

MECANISMUL DE CONTROL CENTRAL, INHIBIIA PRIN STIMULI
AFERENI.
 Sensibilitatea oro-facial se proiecteaz n poriunea inferioar a lobului parietal i pe
marginea superioar a santului lateral. Lobul parietal este preponderent senzorial i de
asociaie. Cuprinde ariile 3,1,2 i 43,5 i 7,39 i 40.
Scoara somestezic primar este format din ariile 3,1,2. Are o somato-topie precis
(homunculus senzitiv), predominant contralateral, diversele regiuni sunt integral
reprezentate pe scoar, cea mai mare reprezentare avnd buzele i limba, urmate de mn
i police.

Mrimea ariilor corticale este direct proporional cu numrul i varietatea receptorilor

senzitivi din fiecare arie periferic a corpului. Reprezentarea cortical a percepiei
senzitivo-senzoriale din cavitatea bucal i tegumentele fetei depete cu mult jumtatea
zonei ocupate de percepia somestezic a ntregului corp. Aceasta datorit importanei
fiziologice a senzaiilor produse din cavitatea bucal, densitii i varietii mari a
receptorilor din aceast zon. Poriunea inferioar a ariei somestezice unde se proiecteaz
gura, buzele, limba cuprinde i aria cortical a gustului (aria 43). Cmpurile 5 i 7
constituie aria somatopsihic de gnozie, ce asigur discriminarea i grupare informaiilor
senzitive elementare, de integrare a percepiei presupunnd recunoaterea modelelor.
Ariile 39 i 40 fac parte din scoara de asociaie. Aria 40 este un important centru asociativ
ce integreaz informaiile ariilor auditive, vizuale i somestezice, iar n emisferul dominat
reprezint centrul ideomotor.
Sensibilitatea cutanat poate fi suprimat n practica medical, prin anestezie local,
rahianestezie i prin narcoz central. n faza instalrii anesteziei ct i n cea a nlturrii
ei, se observ disocieri ntre tipurile de sensibilitate cutanat. Astfel, n cazul anesteziei
locale, sensibilitatea termic dispare prima i se restabilete ultima. Rahianestezia duce la
suprimarea sensibilitii durerose cu pstrarea sensibilitii tactile.
Cortexul somestezic este n conexiune cu cortexul motor.

4. MEDIATORII CHIMICI IMPLICAI N SISTEMELE DE PERCEPERE I

CONTROL ALE DURERII.

Controlul durerii prin mediatori (neurochimia durerii):

Mediatorii chimici ai durerii sunt substane apte de a stimula receptorii algogeni

periferici, de a transmite excitaiile la cile durerii, de a modula transmiterea excitaiilor
dureroase, mai ales n sens inhibitor.
Substane inhibitoare ale transmiterii durerii sunt n principal opiaii endogeni:
enkefalinele (acioneaz la nivel medular) i endorfmele (acioneaz la nivel diencefalo-
mezencefalic).
Exist trei familii de opiai endogeni: enkefaline, endorfine i dinorfine.
 Enkefalinele se gsesc n medulosuprarenal, n sistemul nervos central (avnd rol de
transmitor sinaptic), la terminaiile nervoase din tractul gastro-intestinal (scad
motilitatea intestinal) i n substana gelatinoas (avnd rol analgezic).
Enkefalinele sunt polipeptide, una conine metionin (met-enkefalina) i alta izoleucin
(leu-enkefalina). Sinteza enkefalinelor pornete de la un precursor i anume molecula de
proenkefalin din care deriv: - 4 molecule de met-enkefalin i cte o molecul de leu-
enkefalin, octapeptid, heptapeptid.
Enkefalinele acioneaz pe receptori opioizi de tip: 5 (delta), cuplai cu proteina G0
inducnd nchiderea canalelor de calciu.
Metabolizarea enkefalinelor se realizeaz de ctre peptidazele: enkefa-linaza A, B,
aminopeptidaza.
Principalul efect al enkefalinelor este analgezia (vezi tabel), prin aciune la dou
nivele: spinal i supraspinal. La nivelul coarnelor dorsale ale mduvei spinrii
interneuronii enkefalinergici, prin inhibiie presinaptic, scad eliberarea substanei P
(mediatorul chimic al durerii) de la nivelul fibrelor nociceptive A8 i C. Supraspinal,
neuronii enkefalinergici activeaz sistemul descendent inhibitor al recepiei nociceptive,
prin aciune asupra substanei cenuii periapeductale i a nucleului rafeului bulbar.
Sistemul descendent inhibitor, prin calea final comun serotoninergic, inhib
deutoneuronii cilor nociceptive din nucleii senzitivi ai trigemenului i din coarnele
dorsale medulare.
Endorfinele tip (beta) sunt polipeptide cu 31 de aminoacizi care au ca precursor pro-
opiomelanocortina ce se gsete n lobul anterior i intermediar al hipofizei i n creier.
Endorfinele se gsesc, n special, n nucleul arcuat i n nucleii periven-triculari
(sistemul neuronilor secretori de P-endorfine) i n adenohipofiz (de unde se elibereaz n
snge printr-un mecanism calciu-dependent).
 Endorfinele acioneaz pe receptori specifici membranari (rniu), cuplai cu proteina
G. Activarea acestor receptori determin: creterea conductanei membranei pentru
potasiu, hiperpolarizarea neuronilor centrali i aferentelor primare, scderea excitabilitii.
Endorfinele (gama) au efect neuroleptic (diminua activitatea spontan,
hiperreactivitatea provocat i agresivitatea), prin inhibiie presinaptic blocant a
eliberrii de dopamin.
Endorfmele a au efect psihostimulant.
Dinorfinele au ca precursor molecula de pro-dinorfin. Se gsesc n duoden (dinorfina
1-17), n neurohipofiz i hipotalamus (dinorfina 1-8).
Dinorfinele acioneaz pe receptori membranari K (kappa), inducnd nchiderea
canalelor de calciu. Ca i alte peptide opioide, dinorfinele au efect analgezic.

Receptor Ligand Efecte

endorfine analgezie
depresie
respiratorie
constipaie
euforie
K dinorfine analgezie
diurez
sedare
mioz
enkefaline analgezie
Acupunctura are efect analgezic prin stimularea producerii de opiai endogeni i prin
eliberarea de endorfine hipofizare. "analgezia de stress" se produce datorit eliberrii de
endorfine hipofizare i enkefaline medulosuprarenale.
La nivelul tractului digestiv, opiaii endogeni au efecte miorelaxante i antisecretoare,
prin scderea eliberrii de acetil-colin din plexurile intramurale.
 Serotonina, prin intermediul formaiei reticulate (unde se realizeaz sinapse
serotoninergice), blocheaz transmiterea ascendent a mesajelor nociceptive.
Substane productoare de durere i care faciliteaz transmisia ei sunt: bradikinina,
histamina, serotonina, ionii de potasiu i calciu, hidrogen ionii (cnd pH scade sub 6,2,
durerea maxim este la pH 3,2), ATP, substana P, prosta-glandinele. Hipoxia local
determin acumularea de hidrogeni ioni, acumularea de substane vaso-neuroreactive.
Acidoza local activeaz prekalicreina care se transform n kalicrein, ce acioneaz
asupra kininogenului, rezultnd diverse kinine cu rol vasodilatator i care stimuleaz
nociceptorii (Fig. 28).

Substana P este un peptid endogen, mediator, ce stimuleaz neuronii n "T" din corpul
posterior medular activnd deci transmisia ascendent a mesajelor dureroase. Fibrele
amielinice senzitive din pulpa dentar conin substane P.
Prostaglandinele (PG) reprezint un grup de metabolii oxidai ai unor acizi grai
eseniali, cu 20 atomi de carbon, numii eicosanoizi (Fig. 29).
 Prostaglandinele poteneaz efectul substanelor productoare de durere i anume
efectul bradikininei. De exemplu, PGE2, prostaciclina stimuleaz formarea bradikininei
care are efect excitator la nivelul nociceptorilor. Aspirina, Indometacinul, inhib
ciclooxigenazele deci sinteza de prostaglandine i astfel au efect analgezic.
 Sistemul de analgezie si control al durerii
Contine trei componente principale :
Aria cenusie periapeductala din mezencefal si partea superioara a puntii ;
Nucleul raphe magnus situat in partea superioara a bulbului si inferioara a puntii ;

O arie inhibitorie a durerii, situata in coarnele posterioare medulare. In terminatiile

spinale se elibereaza serotonina reducand sau blocand fluxul de informatii
nociceptive.
Aceste sisteme inhibitorii pot fi activate prin stimularea unor aferente periferice; se
pot obtine analgezii prin stimularea transcutanata prin masaj sau acupunctura.
De asemenea, stimularea nucleilor periventriculari hipotalamici poate suprima
durerea. La nivelul terminatiilor nervoase din sistemul analgezic se secreta enchefalina si
serotonina, substante care inhiba fibrele aferente de transmitere a durerii, atat cele tip A
delta, cat si cele tip C. Enkefalinele apartin sistemului opioid al creierului, care cuprinde
substante cu actiuni asemanatoare morfinei: met-enkefalina, leu-enkefalina (secretate de
structurile sistemului analgetic), dinorfina , beta-endorfina (prezenta in hipotalamus si
hipofiza).
Sistemul analgezic blocheaza impulsurile dureroase, atat fibrele conduse de tip C,
cat si cele transmise prin fibrele A delta, la nivelul sinapselor din coarnele posterioare.
Mecanismele neurochimice ale durerii
Alaturi de mecanismele nervoase, in geneza durerii sunt implicate si mecanismele
umorale. Substantele chimice care stimuleaza receptorii pentru durere sunt multiple :
bradikinina, histamina, serotonina, ionii de potasiu, acetilcolina, acizii, enzimele
proteolitice, prostaglandinele (PGE2), prostaciclinele.
 La nivelul cailor aferente mediatia durerii poate fi realizata si de substanta P, aflata
in fibrele senzitive amielinice din pulpa dentara. Cauze ale durerii sunt si alterarile
tisulare prin caldura, infectie bacteriana, ischiemie, contuzii.
Factorul XII al coagularii are rol in geneza kininelor plasmatice, dintre care face
parte si bradikinina. Mecanismul prin care kininile determina aparitia durerii nu este
deplin cunoscut ca si mecanismul de generare a kininelor de catre sistemul nervos.
Kininele produc vasodilatatie, hipotensiune, contractia musculaturii netede. Injectata in
doze mici bradikinina nu produce durere, dar devine algogena daca se perfureaza inaintea
ei serotonina. Este cea mai algogena substanta, de aceea unii autori o considera ca fiind
singura implicata in declansarea durerii din alterarile tisulare. Mediatori chimici ai durerii
pot fi si solutiile hipertone de NaCl si KCl.