Patologia Artic Temporo-Mandibulare

Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo
Articulatia temporo - mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului i

cea mai evaluat din organism. Exist particulariti care o diferentiaz i fac din aceasta
o articulatie unic, deoarece:
1.
cele dou articulaii (stng- dreapt) sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar;
2 . reprezint un centru de cretere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structur nalt specializat;
4. complexitatea cinetic i biomecanic justific simptomatologia disfunctii/or
temporo -mandibulare;
5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal
graie
unui "hamac"
muscular ce nconjur complexul articulaT;

6. originea embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si
dezvoltarea ATM au un caracter particular.
678
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anatomia i biomecanica
artic:ulaiei temporomandibulare
Articulaia temporo-mandibulara (AlM)
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular
i tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\
(eminenta) articular, cele doua componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi
avasculara, de forma
convex-concavCi.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre
poriunea posterioara a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior
printr-un
esut
elastic bogat vaseularizat
inervat, cunoscut sub numele de ligament

retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3
permite mobilizarea discului n timpul micCirilor
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta n
partea superioara un manunchi de fibre elastice
care leaga posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioara fibre de colagen care leaga
discul de condilul mandibulei. Poriunile
mediala i laterale ale discului se leaga ferm de
capsula ligamentara i condilul mandibular. n
partea anterioara se insera fasciculul superior
al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreuna cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjura i stabilizeaza
ntreaga articulaie, constituind capsula
articulara.
Muchii masticatori se clasifica n doua
grupe:
1. Muchi cu aciune primara (muchi primari);
2. Muchi cu aciune secundara (muchi accesori).
Muchi
Din prima grupa fac parte muchii

temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i
pterigoidian lateral (extern). I nervaia motorie
este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) i de un ram al acestuia nervul auriculo-temporal, ce asigura inervaia
mixta senzitiva i motorie.
Din a doua grupa fac parte muchii
suprahioidieni
(digastric,
milohioidian,
geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i
muchiul platisma (Fig, 13,1),
Vascularizaia articulaiei este asigurata
de: artera temporala superficiala n regiunea
posterioara, artera meningee medie n regiunea
anterioara i artera maxilara n regiunea interna.
Patologia
articulaiei
temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni
care implica musculatura mandibulei i/sau
articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
.,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
simptomatologia dureroasa din zona capului,
gtului i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
a termenului a creat multa confuzie n
sistematiza rea patologiei i implicit a
tratamentului
afeciunilor
articu l aiei
te mporomandibulare.
Patologia ATM poate fi sistematizata n
doua categorii distincte:
Extra-articulara - caracte rizata prin
dureri iradiate cervicofacial care limiteaza
funciona litatea corecta a articulaie;. n general
acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
musculaturii masticatorii din cauza unor
obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
ntln ita sub denumirea de sindrom
algodisfunctional, sindrom oc luzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.
Much i
rldleltorl
coboritorl
Protruzie
Maseter
Pterigoidian intern
Pterigoidian extern
Retrudare
Temporal
Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii

masticatorii.
Pterigoidian extern
Musculatura
sup rah ioidiana
Intra-a rticulara - reprezentata de procese

patologice care apar n structurile proprii ale
ATM:
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a
condilului
2. afeciuni traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara
4. tumori benigne i maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative
7. constrictia mandibulei
8. anchiloza temporomandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular
Patologia extraarticular sindromul algodisfuncional

(SAD)
Sindromul algodisfunctional este o
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
funcionale ale ATM i mai putin pe modificarile
structurale articulare.
Terminologie
Costen
(1934)
a
denumit
simptomatologia corelata disfunctiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM".
Ali autori scot n evidenta simptome i
propun termene ca "sindromul disfunciei
dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala"
sau o combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea i dis funcia: "sindromul
algodisfuncional al ATM".
Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al
ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
a sindromului algodisfuncional al ATM.

in privinta etiologiei nu exista nca un
consens i de aceea in literatura de specialitate
au fost propuse mai multe teoriP.
Teoria deplaslirii mecanice

Prentis5, Monson i ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
a pierderii molarilor i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd
nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o
presiune directa asupra urechii i a trompei lui
Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste n
medicina dentara.
Unii specialiti au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
inel ude modificarile de pOZiie ale condililor n
plan sagital i frontal. Ei accepta o relatie
normala conditfosa n oeluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziia lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri
oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri i/sau rotatii ale
mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar,
interferene n propulsie. Aceti autori considera
ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre
poziia condililor i oeluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
incorecta sau cnd, dupa apariia edentaiilor
ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de oeluzie, forele generate vor
actiona direct asupra articulaiei i vor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidente,
analiza oeluziei i a modelelor de studiu montate
n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice
ale condilului n SAD!:
1. pOZitia craniala n fosa, care are ca
rezultat o comprimare a discului (11 %
dintre pacieni);
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molari lor i premolarilor (12%);
3. poziia ventrala, care apare n special la
680
TEMPORO-MANDIBULARE
,
pacienii CU
ocluzie inversa sau cu o curba
a lui Spee inversal3 (29%);

4. poziia dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care foreaz3 mandibula spre inapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua i pateze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologiee pozitia
optima individuala a condililor in glena, dar
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei
al
modificarilor articulare. Adversarii acestei

ipoteze susin ca nu exista o pozitie "eentTiea"
i nici o relatie standard ntre condil i tubereulul
articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observaU! radiologic.
A doua ipoteza afirna ca se poate stabili
poziia de relaie centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar i o corelaie intre numarul de dini
implicai in ocluzie i disfuncia articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce aceleai
modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna
sindromul algodisfuncional.
Teoria neuro-musculara
Muli cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologie al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentara i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Orice tip de interferena ocluzala poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, nsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a caror prezena este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existena unui sistem complex de influente
inhibitoare i excitatoare intre dinti, mucoasa,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o
astfel de secvena, invaata pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activi taii muChilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica nsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferene
ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct i Ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masti cat ori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
oduzal este mai degraba rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfuncional
este n esena o boala functionala, modificarile
ana tomo patologice articulare i tulburarile
ocluzale fiind secundare, aa cum sustin Laskin
si Greene 1.
Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeciuni denumita .. boala
hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca o astfel de patologie are drept
factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca SimptomatOlogia
dureroasa iradiaza i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburarile de ocluzie i simptomatologia
articulara. n acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului muchiului
tensor timpani.
M
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologiei implicati
n etiologia sindromului algodisfunctional fiind
menionate tulburarile emoionale, comporta mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
musculara sunt factori favorizanti.
Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomanda orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, in corelaie cu motivele prezentarii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine.
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice).
Simptomatologia clinica este dominata de
semnele subiective: durere. oboseala musculara,
spasm
muscular,
limitarea
mobilitatii
mandibulare mai ales dupa masticaie, crepitatii i
cracmente. senzaie de obstrucie auriculara
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile mandibulei, limitarea micarilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).
Durerea n SAD
Durerea musculara i /sau articulara este
simptomul predominant. n general. durerea
articulara are un caracter acut. este constanta i
bine localizata, fiind greu de difereniat in practica
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
fiind reprezentate de insertiile muchilor

temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza n aria auriculara,
regiunea laterocervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei dimineaa, la
trezire, n cazul bruxismului nocturn i dispare
sau diminueaza in cursul zilei; in timpul nopii
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica in c ondiii de slres, anxielate. frig i n
timpul menstrelor ta femei.
Limitari ale micarilor i deviaii

ale mandibulei n SAD
limitarile micarii i / sau deviatlile
mandibulei apar foarte frecvent in SAD.
Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta ntre
intensitatea durerii i amplitudinea micarilor
mandibulare. Totui, se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, dei nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
exist parafunctii ocluzale nocturne (bruxism) i
dispare progresiv n cursul zilei.
De asemenea, poate s apara limitarea
micarilor mandibulare n lateralitate dup
masticaie . iar micarea de protruzie determin
devierea mandibulei catre partea afectata.
Ali factori care influenteaza micarile
mandibulare pot fi i modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente n SAD.
Crepitaii i
Zona TrIgger
..... Ali de iradiere a durerii
Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD.
cracmente
Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt

simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiite sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strngerea n mna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie i se insoesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intraarticulare
de scurta durata. care aparin timpul micarilor de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu i semnaleaza alterarea
relaiei normale disccondi!.
ntre zgomotele articulare i incidena
durerii exista o corelatie strnsa, acestea
682
TEMPORO-MANDIBULARE
.
figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.
Nia)
aparnd cel mai des pe partea pe care se

realizeaza masticaia. Cracmentul poate fi i
consecina unor modificari structurale articulare.
unor subluxaii sau unor tulbur:lri musculare. S
a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie

modificata ntre disc i eondil in timpul micarii,
datorata contraciei necoordonate ntre capetele
superior i inferior ale muchiu!ui pterigoidian
lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea

eondilului pe o parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explor3rile

paraclinice, n special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare n SAD), dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua articulaii temporo
mandibulare, putnduse aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel o explorare imagistica de
orientare (Rg. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigaia imagistica de
elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un
studiu n dinamica al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura

inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
se obin informaii de mare finee despre bolile
degenerative, osteoartroze i anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare i articulare static
in dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
folosete seciuni axiale i coronale de grosime
variabila, n funcie de timpii 11 i T2, dar i de
densitatea protonica. Seciunile sagitale obinute
n secvena 11 pe esuturi cu densitai (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, esutului
retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
discului. n secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceasta secvena se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda totui artroscopia
n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
elemente clinice i paraclinice nu deceteaza
modificari stucturale la nivelul articulaiei temporomandibulare (Fig. 13.5).
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene oduzale, cu prezena SAD n 65%
din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la adulti i au un caracter
tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciata, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i
parafunciile (succiunea indelungata a poli celui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita creterii i
remodelarii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei
13. 5.
a. Sinovita.
posterior
partea stllga.
b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d.
Perforaia
discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor

articulare, poziia i morfologia discului, prezena bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra
articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.

dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont i trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie
rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei

lichid ului sinovial etc.
stabila. farC! contacte premature in
Tratamentul medicamentos
relatie centric3 i fara

preveni apariia SAD.
interferene,
poziia
de
pentru a
Consta n administrarea de analgezice,
Principii de tratament n SAD

Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat. in prezent folosi nduse o
combinatie de metode terapeutice pentru
obinerea unor rezultate stabile i de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
pacienii ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.
Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
cctuala aceasta este contra indicata, studiile
aratnd ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara
substante
AINS
(lbuprofen.
Ketoprofen.
Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala

(Baclofen,
MethocarbamoO,
anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
O lunga perioada de timp se foloseau i
infiltraii\e
intraarticulare
la
nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida i de durata ca ~ metazona acetat i 1).
metazona disodiufosfat (Celestone. Diprophos)~. in
prezent se contraindica infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptata fiind atunci cnd
articulatia este att de dureroasa nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltraiilor este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea activitaii
osteoblastice. posibile necroze ale capului
condHian i. nu in ultimul rnd, cu apariia unor
artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorari semnificative, att ale durerilor ct
i ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica 4 Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate i daca durerile reapar se poate repeta
684
TEMPORO-MANDIBULARE
,
tratamentul dupa 3-4 luni s. Toxina botulinicC!
poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului
disfuncional dureros al ATM de cauza musculara
(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,
Terapia ocluzaUI
Obiectivul
acesteia
este
reducerea
hiperactivittii musculare. provocate pe deo parte

de parafunctii i de tulburrile de oeluzie, iar pe de
alt
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat in planul general de tratament.

Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmeior i a edemului inflamator.
Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica

metodele uzuale de fizioterapie 7
Ageni termici.
Terapia prin cldur superficial poate
fi realizata prin ageni de conducie (prini
fierbinte. parafina) sau radiani Onfraroii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea
temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur
n profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvente de
0,75 -1 MHz i nu trebuie meninutntro singura
zona pentru o perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce suprancalziri tisulare n
profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin creterea circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea i crete mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de cretere osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta n
ncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare. limitata de durere. Se poate utiliza
gheata. dar exist riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi eficient
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional.
ExerCitiile permit pacientului sa mreasc gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea muchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
suprahioidian , inactivnd muchii ridictori ai
mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze
i s mentin aceast pozitie cteva secunde.
Exercitiul se repet de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.
parte de stres. Terapia oeluzal presupune

orice manoper menit s modifice pozitia
mandibulei i/sau contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibila sau ireversibil 2
Terapia ocluzal reversibil modific
numai temporar rapoartele ocluzale i relatia
structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora
este de tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi;
musculare, diminuarea presiunii intraarticulare
i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu excepia meselor (Fig.
13,6),
Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.

(cazuistica Or. T.Ni)
Terapia ocluzal ireversibil este o
metoda care permanentizeaz modificarile
raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei.
Exemple n acest sens sunt lefuirile seteetive,
refacerea lucrarilor protetice. tratamentele
ortodontice. toate acestea viznd o relatie de
oeluzie echilibrat i stabila.
Alte metode
Stimularea nervoas eledric transcutanat (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii. a hiperactivittii musculare i
pentru reeducarea neuromusculara 7 Unitcltile
TENS portabite se pot folosi de pacienti i la
domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contra indicata plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carolie,

transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la
pacienii cu paeemaker.
Presopunctura i acupunctura. Exista o
serie de teorii asupra mecanismelor de aciune
ale acupuncturii i presopuncturW. Prima este
teoria
"porii
de control". care afirma ca acul
produce o stimulare nedureroasa. cauznd

nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare. care blocheaza senzaia

dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea
stresului
i
relaxarea) i
reeehilibrarea fluxului ionilar.
Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
Simple i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacienii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza i o
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala i
mecanoterapie au devenit asimptomatici i nu au
prezentat recurenta simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie menionat ca odontalgia care
nsoete eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa i / sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaza
ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte optiuni
terapeutice au euat.
Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare i. cnd se cunosc. pe baza factorilor
etiologici.
Afeciuni
congenitale i
de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Frecvena: afeciune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia
condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu -se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Princi pii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunzator, prin:
restabilirea potentialului de cretere i
dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect

clinic. (cazuistica Of. T. Nit)
686
TEMPO RO -MANDI BULARE
,
urma sunt indicate preferential la copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale;
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3
precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe
osoase de augmentare).
Hipoplazia eondiliana
lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii

i mobilitatea articulara sunt normale.
Principii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei faciale prin:
reconstrucia cu implante aloplastice (meni
natoare de spaiu articular). Acestea sunt nlocuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
reconstrucia cu grefe autogene este indicata
dupa ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria
D e finii e:
dezvoltarea
insuficient.!!.
rudimentara a condilului.
Frecve n a: foarte rara.
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt
multipli i actioneaza asupra centrilor de
cretere:
congenitali (in sindroame care se insotesc de
regula cu aplazia eondilului);

traume prepubertale
obstetri cale,
in fecii
conturului mandibular),
chirurgie ortognata - momentul operator este

stabilit de medicul chiru rg maxilofacial, n
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suplimentar potentialul de
crete r e
al
ca rtilajului conditian.
elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
celelalte metode chirurgicale. dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele
dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie
(ocluzie deschis3, laterognaie de partea
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3:
pe partea afectat3 apar deformari condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta;
pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, ns3
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit.
n afecta rea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza
Hiperplazia eondiliana
Definitie: creterea dimensionala a
condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la
pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
Etiopatogenie:
idiopatice (u nilateral);
ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffu5um;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
marire simetrica a condi lului i alu ngirea
procesului conditian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologic3);
alungirea ramului i corpului mandibular;
p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se stabile t e pe baza
monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG,
sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
en
Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3

posttraumatic3. (cazuistica Of. T. Nit)
implicaii
majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
Iniial se determina daca creterea este
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice
seriate
i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se
stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza
rezecia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).
Afeciuni
traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin

mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular,
luxa ii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau in asociere. n funcie de
gravitatea i tipul traumatism ului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
i, n cazul copiilor, de tulburari de cretere a
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo romandibulara.
PIgite
articulare
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se

administreaza antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru
a preveni aparitia constriciei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile articulaiei temporomandibulare

Frecvena : des ntlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritatii componentelor osoase ale
articulaiei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt

reprezentate de:
durere articulaTa spontana i/sau provocata de
mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sanatoasa,
articulaie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice i examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul diferenial se mai face cu
anumite afectiuni inflamatorii ale articulaiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, mica riie mandibulare fiind
reluate treptat i progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei constricii temporo
mandibulare.
Fractura procesului conditian
Frecvena :
rare, de obicei accidentale.

Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lnga deschiderea accidentala a articulaiei pot
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urm3rete
cur3irea mecanica a plagii, cu inlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza n doua sau mai multe
planuri. Micarile mandibulare se reiau dupa 67 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Au fost descrise in capitolul "Traumatologie oro-maxilo-faciala".
Luxaia temporo-mandibular
luxa i a temporo-mandibulara se
ca fiind o afeciune in care condilul
este deplasat in afara spaiulUi articular dar
ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
posterioara i laterala.
definete
688
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Luxaia anterioar
Apare atunci cnd condilul este deplasat

spre ina inte, plasndu-se pe partea anterioa ra
a tuberculului articular.luxa i a anterioara poate
fi acut3, cronica sau recidivanta.
luxaia anterioar acut
Frecven a :
predomina la femei, poate fi
unilaterala sau bilaterala.

Etiopatogenie:
traumatism direct (caderi pe mentan cu gura
deschisa),
traumatism indirect (luxa rea mandibulei la
extracia unui dinte, c3scat larg etc.),
spasme musculare (deschiderea gurii timp
indelungat).
Este favorizata de laxitatea eapsulei articulare, scaderea tonicit3tii muchi lor masticatori,
cavitate glenoida puin adnca tubercul articulaT
cu panta tea rs3, deformari condiliene etc.
Simptomatologie. in momentul produ cerii apare o durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular i imposibi li tatea
nch iderii guri i. Ulterior apar tu lbura ri funcionale: incontinena salivara, masticaie imposibila, fonaie i deglutiie dificile.
in Juxatia anterioar bilateral:

gura este paria l deschisa, cu mand ibula
protuzata;
i nocluzie ve rticala frontala cu contact pe uiti mii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
depresiune pretragiana;
cond ilul poate fi palpat sub arcada temporazigoma tica;
obraji turtiti i alungiti (Fig. 13.9, 13.10).
Figura 13.9. Luxaie an terioa ra bilatera la

aspect cli nic (cazuistica Dr. O. Dinc)
30 MODEL OPENED MOUTH
Figura 13.10. Luxa i e anterioara bilaterala - aspect (- 30 (cazuistica Or. O. Dinc)
n Juxaia anterioar unilateral:

gura este mai puin deschisa,
- contactul ntre molari exista doar pe partea
afectata,
- linia interincisiva este deplasata contralateral,
obrazul este turtit i alungit pe partea afectata
i relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenial: se realizeaza mai
ales n luxatiile unilaterale cu:
fractura subcondiliana (menton deviat de
partea bolnava, deschiderea gurii este posibila);
- contractura spastica a muchilor ridicatori ai
mandibulei;
paralizii faciale.
reducere imediata a luxaiei, dupa tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
- se efectueaza radiografii nainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractura,
reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie locala sau
generala. Unii autori recomanda folosirea unei
anestezii locale pentru aceasta manevra. bazndu
se pe faptul ca luxatia se presupune a fi
ntretinuta, printre altele, de spasmul muscular

secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor n muchiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmarete
parcurgerea urmatorilor tim pi 9 :
se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, ntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu dia metrul de 56 cm;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase i se vor aeza naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
se aplica palma pe mentan i se exercita o
presiune continua, progresiva, de jos n sus,
abtinnduse o basculare a mandibulei n jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este cobort pna cnd condilul ajunge sub
tuberculul articular;
presiunea n sus pe menton se combina cu o
presiune spre napoi, pna cnd se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
depait vrful tuberculului articular;
n acest moment se scot rulourile continunduse cu o presiune constanta pe menton n sus i
napoi, pna cnd se refac relatiile de ocluzie
(Fig. Il. 13).
Figura B.U.luxaie anterioara unilaterala.

(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxaia

anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureti)
690
TEMPORO-MANDIBULARE
.
r.
Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.
b.
Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.
Tehnica NeJaton consta n urmatoarele

manevre
se aplica poticele bilateral pe feele ocluzale ale

molarilor sau naintea marginii anterioare a ramului;
(u celelalte degete se prinde marginea bazilar3

i unghiul mandibulei;
se imprima iniial o micare de coborre
efectuata treptat pentru dep3 i rea obstaeolului
reprezentat de tuberculul articulaT;

se mpinge apoi mandibula catre posterior,
o rotaie cu ridicarea mentonului;
cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid~ se
aude un cracment i gura se nchide brusc (Fig.
13.14).
asociind
Oup~ reducere se utilizeaz~ bandaj

mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o s~pt~mn~ se recomand~ o
alimentaie semilichid~ i limitarea m i c~rilor
mandibulare.
Luxaia
anterioara recidivanta cronica
Este definit~ ca fiind deplasarea repetat~

a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecvent~ n aceast~ poziie.
F recven~ : rar~ . Poate fi unilateral~ sau
bilateral~.
Figura 13.15. Luxaie anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM.

(eazuistica Of. T. Nit)
Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (in cadru l crizelor ton icodonice din epilepsie);
laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre
aduza-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroasa;
apare un cracment ca racteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i in
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie facuta ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei so l uii sderozan te pentru
a strnge capsula.
n cazulluxaiilor frecvente i dureroase
se recomanda tratamentul chirugica l putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelanta
a tubercul articular (se urmarete favorizarea
repoziionarii spontane a condilului).
Subluxaia
anterioara
Este definita ca o luxa i e an terioar3,

partiala, cu autoreducere.
Frecvena: rara, apare la p acie n ii care au
prezentat in antecedente o luxaie anterioara
acuM.
Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa,
coordonare musculara deficitar3, forma
anormala a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obi cei
pacientul nvaa singur sa - i reduca subluxaia,
mai mult sau mai p u in frecventa. Uneori nsa,
este
indicat
tra tamentul
chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioada s-a folos it
injectarea in tra-art iculara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea eapsulei, pot produce o
diminuare a mic3rilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sa u utilizarea greita a solutiilor
sderozante poate fi urmata de complicaii , de
aceea laskin recomanda se lectarea cu aten i e a
cazurilor pen tru aceasta tera pie8
nainte de alegerea condu itei terapeutice
este ob ligatorie realizarea echilib ra rii oduzale
(Fig. 13.16).
692
TEMPORO-MANDIBULARE
,
30 MODEL CLOSED MOUTH
30 MODEL CLOSED MOUTH
Figura 13.16. Sub l uxaie anterioa ra bilateral3

a - Aspect clinic gurii deschisa
b - Aspect clinic - gura nchis.a
c,d - Aspect COD - gura deschisa
e, f - Aspect CT- 3D - gura nchisa
(eazulstiea Or. T. Ni)
Luxaia posterioar
Frecven:
rara, asociata frecvent cu

fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchisa);
anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de
tulburri de ocluzie.
Simptomatologie:
micri mandibulare absente;
otoragie cu scaderea acuitaii auditive;
gura intredeschisa la 12 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
obraji turtii;
depresiune pretragiana, condilii se palpeaz
n conductul auditiv extern;
daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
inchisa, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa palatinal (Fig. 13.17).
Figura 13.17. Luxaie posterioar cu fractura

peretelui anterior al conductului auditiv extern
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i

radiologice trebuie fcut diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate glenoid.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizat ct mai repede. Tehnica de reducere
este urmtoarea:
se aplica policele pe mandibul in an urile
vestibulare, din zona lateral,
se exercita o presiune n jos urmat de o
traciune anterioar a mandibulei.
Dup
reducere se aplic bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o alimentaie
semiiichid i o limitare a micrilor mandibulare.
n cazul luxatiilor posterioare cu
nfundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce complicaii septice; incorect
reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare
pot fi urmate de anchiloz temporo mandibular.
Luxaia lateral
Frecven: extrem de rara .
Etiopatogenie: posibil numai in asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondilian.
694
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Tumori maligne
Patologie tumoral ATM

la nivelul ATM,
destul
de
afeciunHe
rare.
tu morale sunt
Simptomatologia
asemanatoare cu cea data de
afeeiu n He
este
atice.
fapt care uneori pune probleme de diagnostic

difereniat.
anormale
Prin
evoluie,
(onditrosa,
din cauza relatiei
apare
limitarea
deschiderii gurii i apoi durerea articulara.
Tumori benigne
Cele ma i frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, eondromul, eondromatoza
sinoviala.
Et iopatogenia este discutabila fiind
incriminai
factori traumatici,
infeeio$i
endocrini.
Simptomatologie:
deforma i i condiliene.
frecvent unilate rale,
laterodeviaia mandibulei de partea sana
toasa,
ocluzia adnca n acoperi,
poate aparea ulterior inocluzie laterala de
aceeai parte.
n general se pastreaza mobilitatea
articulara i rar se produce surditate de percep i e,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd sa precizeze
gradul de cretere condiliana, precum i posibila
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinoviala se
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci
n compartimentul superior al spatiului articular,
din cauza metaplaziei esutu l ui sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
ch iru rgical i consta n:
extirpare, eventual cu conserva rea unora din
elementele componente ale articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculi lor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinoviala.
fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburCirile funcionale.
Cele mai frecvente tumori maligne

primare ATM sunt osteosarcomul i
condrosarcomul. In ci dena este scazuta.
Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
cele mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecinatate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapida a componentelor ATM,
deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
trismus.
tulurlri de auz
echili bru (acufene, vertij,
hipoacuzie).
extensia rapida spre fosa infratemporala i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esentiala
diagnosticarea
precoce
i
intervenia
chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
libere negative, urmata de radio-chimioterapie
(de obicei nsa nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
extensia spre fosa craniana mijlocie i urechea
medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
Leziuni metastatice la nivelulATM

Leziunile metastatice cu localizare ATM
sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
nivelul plClmnu lui. tiroidei, rinichilor. sni lor
sau prostatei.
Simptomatologie:
durere;
imagini radiotransparente la nivelul condilului;
leziune maligna n antecedente.
Principii de tratament: obligatoriu se
identifica tumora primara i daca metastaza din
ATM prezinta indicaie ch irurgicala, se realizeaza
extirpa rea ei. Metodele de reconstrucie articulara
trebuie de cele mai multe ori temporizate.
Afeciuni
inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai

anumite componente ale ATM sau pot afecta
ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare.
urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il i
aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecv e n i'l:destu! de mica.
Etiopatogenie:
tulburari oeluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine,
procese inflamatorii de vecinatate,
modificari discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate.
micari mandibulare dureroase,
Iipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata.
creterea cantitatii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibularn jos.
Semne radiologice: largi rea spaiului
articular, fara modificari osoase.
dieta alimentara semilichida;
limitarea micarilor articulare;
daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
daca inflamatia este secunda ra unei tulburari
a relaiei disccondil. se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecvena : destul de mica.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut.
tulbur3ri de oeluzie instalate brusc.
deplas3ri anterioare exagerate, lente sau
brute,
ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea inferoanterioara a
condHului ;
limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Pri ncipii de tratament:
gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
initial se ncearca repaus articular i dieta
semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu

cedeaza la medicaia antiinflamatoare i fizioterapie. se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:!
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
elinice producnd modificari degenerative.
Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este ra r3.
Etiopatogenia este reprezentat3 de
extensia directa a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
artritei infecioase sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu medicaie imuno
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubaie specifica fiec3rui
germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
temporo-auricular i accentuate de mic3rile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauriculara
urmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv
696
TEMPORO-MANDIBULARE
,
extern;
tulburari funcionale progresive, bolnavii
avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i
mandibula deviat3 de partea sanatoasa;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
generala alterata, frisoane. febra i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv.lniial
se poate observa o largire a spaiulUi articulaT
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie".
Diagnosticul se realizeaza pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i
alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea
actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat

pentru reducerea durerii, (data de distensia
capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
Evoluie. n lipsa tratamentului toate
componentele articulare sunt afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloza
temporo-mandibulara; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibuleL
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. Iniial se incearca aplicarea de
prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prima intenie ar trebui sa cuprinda o penicilina
cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale
conin Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau
Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii
alergici la penieiline. Cefalosporinele de
generaia a III-a pot fi utilizate. n formele
purulente,
confirmate
prin
punctie,
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza n
funcie de raspunsul clinic i de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia
initiala Lv. de 2 saptamnL Infeciile cu
stafilococi aurii impun 4 saptamni de
tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Inftuenzae 2-3 saptamnL
Tratamentul chirurgical se aplica daca
tratamentul
antibiotie
nu
amelioreaza
simptomatologia i consta n incizia i drenajul
coleciei purulente. linia de incizie se plaseaza
pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a

pentru a se preveni aparitia constriqiei
sau a anchi lozei temporo-mandibulare.
Evoluie i complicaii. Formele uoare,
congestive sunt reversibile i n urma
tratamentului medicamentos se remit in
aproximativ 1015 zile, fara perturbari
funqionale ate ATM_ Formele grave, pu rulente
au o evolutie agresiva. cu extensie locoregionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os
temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei
cond uite terapeutice corecte, exista pericolul
apariiei anchilozei temporomandibulare. Daca
limitarea micarilor continua la o luna dupa
ncetarea procesului infecios acut. trebuie luata
in considerare artroscopia pentru ndepartarea
eventualelor aderene.
articulaiei,
Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
Frecvena:
foarte rara.
Eliopatogenie: extensia infeqiei de la

nivelul paTlilor moL
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
modificarile patologice interesea za toate
componentele articulare, cu excep i a
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i a examenelor
microbiologie i histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afectiunii de baza trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
apar ii a secundara a unei con strict ii temporamandibulare.
Artrita tuberculoas3
Frecvena : rara.
Etiopatogenie:
afeciunea
este
intotdeauna secundara unei infecii cantonate
n vecinatate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
specifice artritelor (dureri, tume facie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Diagnosti cul se pune pe baza semnelor

clinice, paraclinice i radiologice.
Prin ci pii de tratam ent: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai
precoce. deoarece afeciunea poate evolua spre
constricie sau anchiloza, chiar n cazul unui
tratament medicamentos bine condus. n cazul
apariiei
complicaiilor
se recomanda
condilectomia.
Artrita sifilitica
rara.
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari.
- n perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
- n perioada teriara apar artralgii pe rsistente,
nocturne i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilu lui;
- semnele generale asociate bolii de baza.
clinice, serologice i radio logice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecve n a:
Artrita traumatica
Frecvena: des ntlnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoita de anomalii dento-maxilare.
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fara congestie i/sau edem
postraumatic;
ocluzie deschisa unilateral;
micari limitate ale mandibulei. antalgice sau
determinate de edemul disco-capsu lar sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului i a capsulei ca i

ntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitaii art i culaiei.
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, n timpul micarii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul i
hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n
radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i
condi!. n cazurile cu ruptura de disc i disloca re,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii
de
tratamen t.
Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei n termen de
cteva zile sau saptamni; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a micarilor mandibulare. necesi tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichida i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
aderenele
Artrita reumatoida
Frecvena . Artrita
reumatoida reprezinta o
inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele
de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populaia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei
tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormala a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
- durere intermitenta, matinala;
- tumefacie articulara;
- limitarea progresiva a funciilor articulare, n
special la mica rea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
- modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inoduzia verticala progresiva;
- de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,
698
TEMPORO-MANDIBULARE
,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile
anterioare
posterioare ale eondilului, astfel
nct imaginea radiologic3 poate crea impresia
unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a

eondilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroseopie care
permite i preleva rea de mici fragmente n scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid

pozitiv, anemie i VSH crescuL
clinice, radiologiee i serologiee.
Evolutie. n lipsa tratamentului artrita
reumaloida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la micari mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat
modificari ale tiparului de cretere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului conditian de cretere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care urmarete
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
ageni fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de
urgena a eventualelor edentaii. Daca pacienii
dezvolta o limitare cronica a micarilor articulare
i boala nu mai este activa se indica tratament
ch irurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibulara
n spondilita anchilozanta
Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM
apare n 420% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, esutul
sinovial prolifereaza i invadeaza discul i
componentele osoase articulare.
durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea mic3rilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radio logice: similare celor de la
artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este
depistata radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.
Artrita hi peruremica (gutoasa)

Frecvena :
foarte rara.
Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid
urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie i tumefacie locala;
durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a micarilor mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoi. febra. transpiratii.
Semnele radiologice apar trziu.
caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
clinice, seralogice i radiologice.
tratamentul este cel medicamentos, specific
afeciunii de baza;
n faza acuta este nevoie de medicaie anti
inflamatoare i repaus articulaT.
articulare
degenerative
Afeci uni
articulare degenerative
de tip artrozic
Afeciuni
Acestea sunt definite ca afeciuni

neinflamatorii articulare. cu deteriorarea
esutului articular moale i remodelare osoasa
consecutiva.
Frecventa: afectarea ATM apare la 40%
din populaia de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali.
ct i sistem ici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilaterala,
edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a
discului i a fosei glenoide. Zona mediala a
articulaiei i condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
durere n articulaie i n muchii masticatori;
hipomobilitate mandibular3;
specific pentru artroza tempora-mandibulara
este erepitaia care nsoete mic3rile

articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observndu -se:
spaiu articulaT redus, care indica pierderea
i/sau perforarea discului;
osteofite;
aplatizarea eondilului
a tubereulului
articulaT.
Artroscopia temporo-mandibular3 poate
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
perforaiilor i
a leziunilor diseale. conditiene
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata
pentru
pacienii
convenionale
la
care
radiografiile
au fost neeoncludente.
terapie ocluzal3;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroza. Artroplastia se indica doar dupa
artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei
se impune n cazurile severe.
Resorbia condilian idiopatic
(osteoliza condilului)
Frecvena: rarit De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il-a.
Etiopatogenie: necunoscut. Poate
aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie
ortognata 8.
durere articular i n musculatura
masticatorie;
micri mandibulare ati pice;
asimetrie faciala progresiva;
pierderea unilaterala sau bilaterala a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n functie de
evoluie, osteoliza condilului poate fi:
progresiva (activa) - dispensarizare pna la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu i radiografii seriate, scintigrafie
osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda
reconstrucia partiala sau totala a articulaiei,
n cazurile severe.
Constricia
mandibulei
Se definete ca fiind limitarea progresiva,

dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
micarilor mandibulei.
Etiopatogenie. Se descriu mai multe
mecanisme care induc constricia mandibulei 4 :
constricia de cauz periarticular se
instaleaza dupa supuraii, traumatisme
articulare/periarticulare. interventii chirurgicale
pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare i a
ligamentelor.
constricia de cauz muscular apare ca
urmare a sclerozei sau hipertoniei mu c hilor
ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
n urma unor traumatisme musculare. corpi
straini intramusculari, fracturi de mandibula
VICIOS
consolidate. supuraii trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar.
poate apare n urma unei miozite cronice cu
degenerescena
fibroasa sau calcara a
musculaturii.
constricio de
cauz cutaneo-mucoas
apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile

ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
de substana, arsuri la nivelul feei. supuraii
trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
(postchi rurgical, posti radiere).
Simptomatologie.
Afeciunea
se
instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
deschiderii gurii, mai puin afectate fiind
micarHe de lateralitate i propulsie. La
inspecie i palpare se observa cicatricile
ngroate. cheloide, aderente de planurile
profunde i hipertonie musculara. Micarile
condilului mandibular au o amplitudine redusa,
dar aplicarea unui departator de arcade poate
mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rnd
durere articulara i laterodeviaie de partea
afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
apar i tulburari n masticaie i fonaie, starea
generala nu este nsa alterata,
Semne radiologice. Nu se observ leziuni
ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
identificate eventualele cauze care au dus la
instalarea constriciei (fracturi mandibulare
vicios consolidate, corpi straini).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
semnelor clinice i radiologice.
Diagnosticul difereniat se face cu:
700
. TEMPORO-MANDIBULARE
trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom n cadrul unor afectiuni generale
(tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie)

sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare. fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale muchilor ridicatori ai mandibulei.
s upuraii odonlogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
anchiloza temporomandibulara unilaterala de
tip anterior, cnd sunt prezente micari de
mica amplitudine la deschiderea gurii, n
lateralitate
protruzie. Examenul radiologic
precizeaza diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul

eonstriciei
de mandibula se poate face prin

metode nechirurgicale i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmaresc
distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate
satisfacatoare. n Clinica de Chirurgie Oro
MaxiloFaciala Bucureti se folosesc urmatoarele
metode chirurgicale 4 :
secionarea simpla sau transversala a bridelor
cu sut ura longitudinala;
acoperirea suprafetelor sngernde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinatate;
dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian
intern, n cazurile de scleroza cicatriciala a
acestora;
sectionarea inseriei muchilortemporali de pe
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporomandibularli
Anchiloza temporomandibulara este
definita ca limitarea permanenta a mic3rilor
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor
articulare (condit, disc, fosa glenoid3).
Frecv ena afeciunii este destul de rara ,
apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent
unilaterala i mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe o statistica retrospectiva realizata n
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au
fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori
etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, infecioi 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici su nt reprezentati n
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului. fracturile cavitaii glenoide.
traumatismul obstetrical, plagile articu l aiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct i de 1aluni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecioi sunt, n ordinea frec
venei: supuratiile otomastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramu lui ascendent mandi
bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp
indelungat. Ca regula generala, apariia
anchilozei este mai rapida la copii i mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze 1o :
anchiloza intracapsulara i anchiloza extra
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporomandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
Bloc osos limitat la apofiza cond ilian a.
Bloc osos extins pna la incizura sigmoida.
Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro
noi de.
Figura 13.18. Anchiloz post-traumatica

unilaterala_
Figura 13.19. Anchiloza bilateral. (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMFBucureti)
702
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anchiloza
intracapsular
- semnele
clinice sunt:
imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
asimetrie facial3. cu caracteristici specifice:
- anchiJoza intracapsular unilateral:
mentonul este retrudat,linia interincisivCi este
deviat3 de partea bolnava iar micarea de
lateralitate
de
partea
sanatoasa
este
diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei
afectate se poate percepe blocul osos, mic3rile

condilului contra lateral putnd fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazie3,
dar pare bombata, cu unghiul mandibular
apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea
afectata i n tensiune de partea opusa.
- anchiJaza intracapsufar bilateral:
relieful menton ier este ters, b~rbia fii nd mult
retrudat~. Bolnavii au profilul caracteristic de
"pas~re", din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin~ i
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsular - semnele
clinice sunt:
-limitarea partial~ dar permanent~ a
deschiderii gurii,
- devierea mandibulei de partea afectat~,
- mic~rile de protruzie i lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
asimetria facial~ este mai redus~ comparativ
cu cea din anchiloza intracapsular~.
Semne radiologice
n anchiloza intracapsular pot apare
diferite grade de calcifiere ale spaiului
intraarticular i/sau disparitia acestuia. Pentru
precizarea localiz~rii, formei i volumului
blocului osos sunt necesare radiografii n mai
multe incidente. Ortopantomograma evidentiaz~
i tulbur~rile de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13,20),
n anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid

deformat (hipertrofie), o fractur~ vicios consolidat~
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizat~ evidentiaz~ cel mai exact
extensia n plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. n anchiloza
intracapsular~ singurul tratament indicat este
artroplastia care urm~rete crearea unei noi
articulaii.
n anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi.

loza) tratamentul chirurgical urmarete indepar-
tarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei,

postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapiei n asociere cu fizioterapia.
Tulburri
de deplasare
a discului articular
n timpul deschiderii maxime a gurii

condilul efectueaza att o micare de rotaie n
axul balama, ct i o micare de translaie spre
poziia cea mai inferioar~ a tuberculului articular.
In timpul mic~rilor de deschidere a gurii, discul
articular ramne permanent ataat de condil,
schimbndu - i succesiv ns poziia fa de
elementele osoase temporale (fosa glenoid,
panta posterioar~ a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburrile de deplasare ale
discului pot fi anterioare. cu sau fr reducere.
Morfologia discului i severitatea deplasrii au
fost considerate ca indicatori ai gravit~ii
afeciunii.
Figura 13.20_ Anchiloz intracapsulara - aspect radiologic pre(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
postoperator.
Exista clasificari mai complexe. (Wilkes).

pe baza gradului de deplasare i a vechimii
leziunij11:
Stadiul 1: deplasare recenta
Stadiul II: deplasare veche
Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ subacuta
Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica
Stadiul V: deplasare nereductibila cronica.
cu artrita.
Incident!: apare la 40% din populatia de
varsta a treia 8
Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului. in poziia cu gura
inchisa acesta se poziioneaza anterior i medial
faa de condi!. n cursul micarii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presnd ligamentele retrodiscale intre suprafeele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil i reia deplasarea normala pna in poziia de deschidere
maxim a12. n cursul micarii de nchidere, discul
revine din poziia fiziologica n poziie patologic!, anteromedial! (Fig. 1l.21).
Simptomatologie. Durerea articulara
apare n cursul micarii de deschidere, asociata
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectata. n momentul reducerii discului, durerea scade brusc i linia interincisiva revine n
poziia corecta, iar traseul de deschidere a gurii
continua normal. n cursul micarii de nch id ere
a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul
'<j
['tf)~
\~-'1
'fi--1
~
Figura 13_21. Deplasarea anterioa r a discului

cu reducere - reprezentare schematica.
ajunge n poziie patologica. moment n care pacientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar
att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, (0 respunznd trecerii condilului peste marginea
posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
micarilor mandibulare.
Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.
Deplasarea anterioara a discului

fara reducere
Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare fara reducere a discului, acesta este
poziionat faa de condit patologic antero-me dial, att n timpul micarii de deschidere, ct i
la nchiderea gurii 12 (Fig. 13.22).
Simptomatologie. Durerea articulara este
conti nua i acuta n timpul micarilor condilu lui,
din cauza comprimarii permanente a esuturilor
retrodiscale ntre suprafeele osoase articulare.
linia interincisiva este deviata de partea afectata pe tot parcursul micarii, fara a se mai corecta. Deschiderea maxima a gurii este limitata
la 25-30 mm in timpul micarilor de deschidere
i nchidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu i schimba poziia fata de condi!. Trau matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale
poate determina n timp perforarea meniscului,
micarea n art i culaie realizndu -se ulterior,
prin contactul direct ntre condit i glena.
Radiografiite ATM nu prezinta modi ficari semnificative, n timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun n evident! deplasarea anlerome
diala a discului faa de condi!.
~'
~
~
)
. ~
-tl
.;.(f
~
IL
Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului

fara reducere - reprezentare schematic .
704
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Princi pii de tratament:
Tratamentul iniial este identic cu cel
aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene.

eliminarea factorilor ocluzali care provoaca
supranc3rcarea ATM -ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplas3rilor cu reducere ale
discului. Se poate administra i toxina botulin ica
6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n
doze de 0,5 mi (12,5 U).
n cazul pacienilor cu dep lasa ri
anterioare f3r3 reducere, perforarea discului
reprezinta o indicaie major pentru tratamentul
ehirurgiea[ll:
artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina

aderenele
care apar ntre disc
articu lare. n cazul
i suprafeele
(TOnice ale
discului fara reducere,
daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu gref
autogen (de ex. tegument. muchi temporal).
Nu este indicata nlocuirea aloplastica a
discului.
deplasrilor
Medicul trebuie sa evalueze att

deschiderea maxima voluntara a gurii, ct i
deschiderea maxima forata. cu ajutorul presiunii
digitale, utila n diagnosticul diferenia!. Dinii
trebuie examinai atent, pentru a se stabili
prezena faetelor de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
Oduzia dentara trebuie evaluat att static, ct i
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice i
serologice n funcie de simptomatologia clinic.
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici o a feciune a ATM (intraarticular sau
extraarticular) far a avea un examen radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem
dac au aprut modificari n oduzie, pentru a
putea planifica tratamentul n acord cu aceste
mod i ficri.
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavu lui cu patologie
este complexa i necesita mult
rabdare din partea medicului i a pacientului.
Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lnga motivele prezentrii, o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate i raspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaza prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
i gtui trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-faciala. Much i i
masticatori trebuie palpai pentru a se putea
determina zonele sensibile. spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulaiei temporo-mandibulare ofera detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
A rticulaia este examinata i n micare, prin
palpare bidigital. pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaza care
sunt aceste zone sensibile i daca articulai a
devine mai dureroas n timpul diferitelor micari.
De asemenea, trebuie determinata
amplitudinea micrilor mandibulei ale caror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior:4-6 mm.
intraarticu l ar
Fotografii
Fotografiile recente sunt eseniale ca
parte a documenta i ei cazu lui, iar ce levechi, pot
indica uneori debutul afectiunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revzute nainte de a
plan ifica o nou interventie ch irurgicala.
Tratamentul chirurgical
al afeciunilor ATM
Tratamentul chirurgical al afeciunilor
temporo -mand ibulare reprezinta o
metoda terapeutic de rezerv . Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferina articular, de modificarile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului i de rezultatele
tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul
ch irurgical este obligatoriu precedat i urmat de
un tratament nechirurgical, care urmrete
diminuarea ncrcrii funcionale a ATM.
AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
pentru stabilirea indicaie; de tratament
chirurgical n patologia temporomand i bular 8 :
patologia intraarticu l ar evideniat imagistic,
co r espondena obligatorie a simptomelor cu
tulburarile structurale articulare.
durere i/sau disfunctie articulara, care
articu l aiei
constituie o infirmitate pentru pacient,

tratamente
nechirurgicale
anterioare
ineficiente,
tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor
orale para funcionale i a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chi rurgical;
consimamntul pacientului, dupa ce in
prealabil, i s-a explicat scopul i nterve n iei,
riscurile i complicatiile posibile, rata de
succes, tratamentul postoperator necesar, alte
alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa
tratamentului chirurgical.
Respectarea fara compromisuri a acestor
criterii crete ansa de reuita a tratamentului
chirurgical, dar nu o garanteaza. Tratamentul
chirurgical urmarete restabilirea functiilor ATM
i , daca este cazul, restabilirea rapoartelor
intermaxilare normale, cnd acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare_
Metod ele chiurgicale folosite in
tratamentul patologiei articu l aiei temporomandibulare sunt:
1. Artroscopia : examinarea i tratamentul
afectiunilor intraarticulare se realizeaz3 cu
ajutorul unui instrument endoscopic_
Eficiena
artroscopiei pare a fi
aseman3toare cu cea a procedurilor deschise, cu
avantajul unei morbiditai chi rurgicale minime
i a unor complicaii reduse !3.
Indica ii
a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare,
lavajul ATM,
\iza aderentelor,
biopsia.
b. relative:
discoplastii.
plastia tuberculului articular,
artroplastii.
Contra indicatii
infecii locale,
anchiloz3 temporomandibula ra,
tratamentul tumorilor maligne.
Ca I In cazul celorlate intervenii

chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul
va urma fizioterapie i mecanoterapie
progresiva.
2. Artrocenteza: este cea mai
conservatoare metoda de tratament chirurgical,
care consta n lavajul compartimentului superior
al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer) i
indepartarea aderentelorin timpul mobilizarii
mandibuleP' .
Indicaii :
reducerea deplasarii ante rioa re a discului,

asociata cu durere care nu raspunde la
tratamentul nechirurgical,
deplasari anterioare fra reducere ale discului,
artrite. pentru diminuarea durerii.
Contraindicaii:
supuratii locale,
tratamentul tumorilor maligne,
traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibulara.
Tehnica:
Este necesara anestezia locala. o
cantitate mica de so lutie Rin ger este injectata
pentru a se obtine distensia hidrau\ica a
spatiUlui articular. n timpul artrocentezei
trebuie racute uoare micari ale mandibulei.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
utilizate in perioada de recupera re.
3.Discoplastia: urma rete remodela rea,
reconturarea sau re pozitionarea discului
articular H .
Indicatii
deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
durere persistent3 dupa artrocenteza sau
artroscopie
deplasareanterioaraa discului rara reducere care
nu raspunde la artrocentez3 sau artroscopie.
Contraindicaii
degenerare severa a discului,

perforatii discale cu fragmentare.
Te hnic
Tehnica
artroscopica
inseamna
plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara
a articulaiei: o canula este folosita pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua
canula (forceps, foarfeci, ace, cauter,
instrumente rotative).
Tehn ica
Discoplastia cu remodela re
Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
repararea discului perforat (fascie sau
tegument). Discul deplasat este re poziionat i
fixat n pozitie anatomica.
706
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Discoplastia cu repoziionare
Aceasta procedura este combinata cu
metode de reeontura re a discului, a tubereulului
articulaT sau a condilului mandibular. Postoperator se recomanda dieta semilichid3,
fizioterapie i mecanoterapie progresiva (u

scopul normaliz3rii mobilitatii mandibulare. in
S.Rezecia modelanta a tuberculului

articulaT: indepartarea partiala/completa a
tubercululu articular
Indicaii:
luxatii cronice recidivante,

hipermobilitatea mandibulara
vrstnice).
(persoane
Contraindicaii:
primele 6-8 saptamni.
tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
4. Discectomia: indepartarea discului cu

sau far:! inlocuirea acestuia.
Indicaii :
eluxati i cronice recid ivante,

artroza cu degenerare severa a discului,
deplasarea anterioara a discului fara reducere,
sindrom algodisfuncional,
perfoTatii diseate cu fragmentare.
Contra i ndicaii: disc ce

remodelat, reparat, repoziionat.
poate
fi
Tehnica
Intervenia
presupunea
rezecia
tuberculului articu lar att in inalime pna la
marginea inferioara a arcade; zigomatiee, ct i
in profunzime.
Dei pentru un timp aceasM tehnica a fost
larg folosita, din cauza senzaiei de instabilita te
articulara. de pierdere a funciei de ghidaj a
pantei temporale i a pericolului de apariie a
artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrns 17
(fig. 13.24).
Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
articulaiei, se secioneaza capsula articulara la
nivelul poriunii anterioare, evideniindu - se
discul articular care se detaeaza cu ajutorul
de
ligamentele
articulare
bisturiu lui
intracapsulare i se indeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat
din cauza fragmentarii, reaciei de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare 16 Aceste probleme au dus la
reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului
cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala i combinaie de lambouri
faseiale i musculare) (Rg. 13.23).
Figura 13.23 Discectomie cu grefa aloplastica
Figura 13.24 Rezecia modelanta a

tubercu lului articulaT
6. Conditotomia
Indicaii:
deplasare anterioara a discului cu

reducere,
luxaii cronice recidivante.
fara
Te hnica
Intervenia
chirurgicala favorizeaza
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce repoziio
neaza pasiv conditul, rezultnd o relaie
favorabita ntre condil, disc i fosa; nu se
utilizeaza fire sau uruburi de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 saptamni.
Dei aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinica semnificativa n
multe afeciuni ATM.
7. Condilectomia: indepartarea condilului
mandibular.
I nd icaii:
hiperplazie condiliana activ,

tumori benigne i maligne,
artrita reumatoida severa
afeciuni articulare degenerative severe de tip
artozic,
anchiloza temporo-mandibulara,
\uxaii temporo -mandibulare cronice recidivante,
artrite infecioase cu liza condilului.
Contraind ica i i:
fractura procesului conditian
artrita traumatic
hiperplazie condiliana inactiva.
Tehnica
Se apeleaza ntotdeauna la tehnica
deschisa. Daca nu se asociaza cu o plastie,
poate apare reducerea nlimii ramului
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer3 plastia cu proteze metalice de titan
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII).
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj
riscul proliferarii, ceea ce va necesita o noua
intelVenie. Folosirea proteze lor aloplastice are o
serie de avantaje: nu exist3 morbiditate la
nivelul situsului donor i deci recuperarea
postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25).
Figura. 8.25 Condilectomie nalta
8. Artroplastia: reconturarea su prafetelor

articulare ale condilului i/sau a fosei glenoide,
fara ndepartarea discului.
Indi caii
hiperplazie condilian inactiva,

afeciuni articulare degenerative de tip artozic,
artrite metabolice,
artrite infecioase,
perforaii discale cu fragmentare.
Contraindicaii
tumori maligne ATM,

artrite posttraumatice.
Tehnica
Aceasta tehnica presupune, dupa
descoperirea
articulaiei,
regularizarea
suprafeelor osoase cu ajutorul unor freze
miniaturizate montate la un micromotor ce se
poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
i regularizarea discului daca acesta prezinta
708
PATOLOGIA ARTI CULATIEI

TEMPORO-MANDIBULARE
,
margini in exces sau neregulate. Manoperele
chirurgicale se rea lizeaza sub irigarea continua
a artjeulatiei, iar la finalul inteveniei se introduc
intraartieular substante antiinf1amatoare.
9. Artroplastia n anchitoz3
O indicaie absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. n aceste cazuri, intervenia
chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili funcionalitatea articu lara (Fig. 13.26).

Rezeetiile modelante ale blocului osos i
realizarea unei neoartic ulaii duc la recidive daca
intre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau a[op[astice. n Clinica de
Chirurgie OroMaxilofaciaI3 Bucureti se
folosete tehnica descrisa n premiera de
V,Popescu (1956) "
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de cre t ere ale
ramului mandibularn anchilozele bilaterale. ci i
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafee l e osoase snger nde (care ar duce la
formarea de calus osos.) O alternativa pentru
umplerea spaiului obi n utntre condil i fosa este
grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
(Gog/niceanu - lasi, Bucur BucurestI).
Postoperator, micarile articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pna la
normalizarea micarilor mandibula re (Fig. 13.27).
10. Reconstrucia ATM : nlocuirea

st ructurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene i aloplastice.
Indicaii :
aplazia condiliana,
tumori maligne,
artri te, cu exceptia celei reumatoide,
resorblie condiliana progresiva,
anchiloza temporomandibuta ra,
traumatisme
severe
cu
distrugerea
componentelor articulare.
Contra indicaii : tumori maligne primare
sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica ch iru rgicala poate implica
nlocuirea cond ilului, a fosei glenoi de sau a
ambe lor componente osoase ale arti culatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singu ra care permite
refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei
dureroase i corectarea relaliilor de ocluzie.
Figura 13.26: Artroplastie n anchiloza
Figura 13.26. Artroplastie cu interpoziie de Oacron. (cazuistica Praf Of. A. Bucur)

a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;
c. ortopantomogram3 preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloz3;
d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchHoza i interpunerea grefei aloplastice
(Oacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz3;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul pl3gii
Dupa nchiderea atenta, anatomiea a
pl3gi se aplica un pansament compresiv pentru
prevenirea formarii hematomului i reducerea
edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face
zilnic, cu solutie de Betadin3 i se pot face
Complicaiile
tratamentului Chirurgical
Complicaiile pot aparea chiarn condiiile

respectarii indicaii lor i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
posibilitatea apariiei unor incidente i
complicatii trebuie permanent avuta n vedere,
att intra- ct i postoperator.
aplicaii
locale cu antibiotic sub forma de

unguent. Firele se indeparteaza dupa 7-10 zile.
Complicatiile tratamentului chirurgical al

ATM pot interesa 8 :
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare i musculare
trebuie facuta ct mai devreme postoperator
pentru a grabi vindecarea i pentru a preveni
formarea aderenelor i a cicatricelar, care pot
limita micarile mandibulei.
Medicaie
analgetice.
A.I.N.5"
miorelaxante: pentru scaderea spasmelor
musculare.
Fizioterapie i mecanoterapie
Dieta: alimentaie semilichida, cu o
consistena ce crete progresiv, pna la reluarea
alimentaiei normale.
Criteriile clinice pentru reusita
tratamentului chirurgical8
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
micarile de lateralitate i de propulsie mai
mari de 4 mm,
masticaie in parametrii fiziologiei,
ocluzie funcionala i stabila,
aspect clinic acceptabil.
1.Tegumentul
a. Cicatriz~ri vicioase (bride, dehiscente)cauze: incizie incorecta. manevrarea neglijenta

a esuturilor moi, sutura necorespunzatoare.
b. Supuraii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate
orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a
cmpului operator (neindepartarea firelor de
par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei.
2. Conductul auditiv extern
a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorecta. perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: indepartarea
esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele.
b. Supuratia - cauze: perforarea conduc<
tu lui auditiv extern.
3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaza
ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conductului auditiv. necrozarea grerelor autogene.
c. Reacii supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. Reacii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post
artroplastie.
4. Discul articular: sfiere sau perforare,
prin aplicarea de fore excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.
5. Nervii cranieni
a. Nervul alveolar inferior (parestezie,
anestezia) - cauze: manevrarea neg li jent a
esuturilor, manevrarea neglijent a cauterulu i,
hematoame,
pozi i onarea
incorect
a
uruburilor de osteosintez.
b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea
neglijent a esuturilor, hematoame.
Principii de tratament: fizioterapie.
electrostimularea nervului i vitaminoterapie.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incorect a inciziei, insuficienta
cunoatere a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un acci dent
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea
as i gurrii
hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului co mpresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.
7. Reconstructia cu lambouri osoase
liber vascularizate
tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
8. Muchi (spasm muscular) - cauze:

lipsa mecanoterapiei i folosirea cldurii,
neutilizarea miorelaxan telor postoperator,
neutilizarea gutierelof atunci cnd sunt indicate.
9. Tulburri de ocluzie - cauze: durerea
postoperatorie, edemul sau hemoragia
intraarticulara. Discoplastia poate cauza
tulburri de ocluzie temporare. pna se produce
adaptarea funct\onaU~ a discului.
Principii de tratament: mecanoterapie i
realizarea echilibrarii ocluza le.
Referine
bibliografice
1. Carlsson GE, Kopp 5, Oberg T. Arthritis and a!lied

diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA,
Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Functian
and dvsfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979.
269~320B
2. Tr(jistaru T: Oiagnostic $i tratament in sindroamele
mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma.

1999: 48. 102-108
3. Aldes(u (: Radiologie pentru studenti i medici
stomatologi. Editura Potirom lai, 1998; 168-175
Bucureti
4.
Burlibaa
Cel col. Chirurgie Orala
Editura Medicala,
Bucureti,
Maxilafaciala.
2001; 1169-1211
5. Yoshida K. lizuka T. Bolulinum tax;n treatment for

upper
airway
eollapse
resulting
from
temporomandibular joint disloeation due la jaw-
opening dyslonia. Cranio: the journal of

craniomandibular practice 2006Iul;24(3):217-222
6. Freund BJ.Schwartz M. Intra muscular injection of
botulinum toxin as an adjunctto arthroceolesis of the
temporomandibular joiot: preliminary observatioos. The
British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003
Oct;41(5):3 51-352
7. Karlis V. Glickmao R. Nonsurgical management of
Temporomaodibular disorderS.ln Petersonas Priociples
of Oral aod Maxilofacial Surgery, 2nd SC Decker loc,
Hamilton, london, 2004, 953-958
8. Mercuri lG: Temporomandibular joiot disorders. 10
Kwon PH, laskin OM: (Iincianas Manual of Oral and
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence
Publishing CO,lnc., Illinois. 2001, 407-425
9. Popescu V, Surlibaa C: Tehnici curente de chirurgie
stomatologica. Editura Medicala, Bucureti , 1961; 404,
408
10. Mortazavi SH , Motamedi MK. Congenital fusion of

the jaws.lndian JPediatr; 74:416-418, 2007
11. Wilkes CH: Internal derangements of the
temporomandibular joint: Pathological variation. Arch
Otolaryngol Head Neek Surg; 115:469, 1989
12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
temporomandibular disorders. In Contemporary Oral
and Maxillofacal Surgery. 3rd edition. MosbyYear Book
Inc. St.Louis. Missouri. 1998; 711-732
13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Oent Assoc, Voi
121, No 1, 10, 1990
14. Barkin S, Weinberg S: Internat derangements of the
temporomandibular joint: the role of arthroscopic
surgery and arthrocentesis. J Can Oenl Assoc; 66(4):
199-203,2000
t S. Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
Influence of discoplasty and discectomy of the
temporomandibular joint on elimination of pain and
restrCted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove):
47 (1) 47-53, 2004
16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus
arthroscopic surgery for internal derangement of the
temporomandibular ioint: a retrospective study
comparing two cenlres' results using the Jaw Pain and
Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34:
306-314,2006
17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R. Ax.elsson SE.,
1999, Surgical treatment of temporomandibular joint
tuxation. Swed Oent J, 23: 127132, 1999
18. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia
inferioara a articulatiei temporomandibulare cu proteza
de condit articular articulat, tip Stryker. Chirurgia
102(4).487-90,2007

Patologia Artic Temporo-Mandibulare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologia Artic Temporo-Mandibulare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologia articulaiei

Articulatia temporo - mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului i

5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal

muscular ce nconjur complexul articulaT;

elastic bogat vaseularizat

inervat, cunoscut sub numele de ligament

Din prima grupa fac parte muchii

Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii

Intra-a rticulara - reprezentata de procese

Patologia extraarticular sindromul algodisfuncional

a sindromului algodisfuncional al ATM.

Teoria deplaslirii mecanice

ocluzie inversa sau cu o curba

a lui Spee inversal3 (29%);

minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei

modificarilor articulare. Adversarii acestei

fiind reprezentate de insertiile muchilor

Limitari ale micarilor i deviaii

..... Ali de iradiere a durerii

Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD.

Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt

figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.

aparnd cel mai des pe partea pe care se

a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie

lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea

descrise anterior, corelate cu explor3rile

Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura

discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.

(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor

articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.

rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei

stabila. farC! contacte premature in

relatie centric3 i fara

Consta n administrarea de analgezice,

Principii de tratament n SAD

Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala

(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,

hiperactivittii musculare. provocate pe deo parte

obligatoriu integrat in planul general de tratament.

Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica

parte de stres. Terapia oeluzal presupune

Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.

electrozilor la nivelul sinusului carolie,

de control". care afirma ca acul

produce o stimulare nedureroasa. cauznd

glandei pituitare. care blocheaza senzaia

Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect

lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii

congenitali (in sindroame care se insotesc de

regula cu aplazia eondilului);

chirurgie ortognata - momentul operator este

afecta suplimentar potentialul de

Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3

majore asupra eficientei tratamentului

Pot fi provocate de traumatisme prin

Pentru a preveni suprainfectarea plagii se

Contuziile articulaiei temporomandibulare

Simptomatologie: semnele clinice sunt

Fractura procesului conditian

rare, de obicei accidentale.

Au fost descrise in capitolul "Traumatologie oro-maxilo-faciala".

Apare atunci cnd condilul este deplasat

predomina la femei, poate fi