Carte Fracturi

G h e o r g h e
T o m o a i a
Traumatologie osteoarticular
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008
t, y
-c?
GHEORGHE TOMOAIA
Ediia a-SSI-a
689416
I
U NIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICINA l FARMACIE "NICOLAE TESTEMIEANU"
BIBLIOTECA
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR "IULIU HAIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008
Cuprins
Prefa Introducere. Generaliti 1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 1.1.
Anatomia i fiziologia sistemului osos 1.1.1. Structura sistemului osos 1.1.2. Pro
cesele fiziologice ale osului 1.2. Consolidarea fracturilor 2. Noiuni explicative
privind patologia aparatului locomotor 3. Fracturi 3.1. Etiopatogenie 3.2. Meca
nism de producere 3.3. Clasificarea fracturilor 3.4. Simptomatologia 3.5. Compli
caiile fracturilor 3.6. Tratamentul fracturilor 3.6.1. Tratamentul ortopedic 3.6.
2. Tratamentul chirurgical 3.6.3. Tratamentul de recuperare 3.7. Fracturile memb
rului superior 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 3.7.1.1. Fracturile clavicul
ei 3.7.1.2. Fracturile scapulei 3.7.2. Fracturile humerusului 3.7.2.1. Fracturil
e humerusului proximal 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 3.7.2.3. Fracturile
humerusului distal 3.7.3. Fracturile oaselor antebraului 3.7.3.1. Fracturile ext
remitii proximale a ulnei 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 3.7.3.1.2. Fracturile
procesului coronoid 3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului 3.7.3.2.
1. Fracturile capului radial 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial
9 11 21 21 22 25 28 42 52 52 56 59 69 73 83 84 88 97 98 98 98 107 113 113 127 13
5 146 146 146 150 150 150 154
4 GHEORGHE TONIOAIA
3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului 3.7.3.4. Fracturile
diafizare ale ambelor oase ale antebraului 3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor a
ntebraului 3.7.3.5.1. Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu 3.7.3.5.2. Fractura-lux
aie Galeazzi 3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului 3.7.3.6
.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei dist
ale a ulnei 3.7.4. Fracturile oaselor minii 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 3
.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 3.7.4.3. Fracturile falangelor 3.8. Traumatism
ele coloanei vertebrale 3.9. Fracturile bazinului 3.10. Fracturile membrului inf
erior 3.10.1. Fracturile femurului 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 3.10.1
.1.1. Fracturile capului femural..... 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 3.1
0.1.1.3. Fracturile trohanteriene 3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 3.10.1.
3. Fracturile femurului distal 3.10.2. Fracturile rotulei 3.10.3. Fracturile oas
elor gambei 3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 3.10.3.2. Fracturile diafizare
ale oaselor gambei 3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei 3.10.3.2.2. Fr
acturile diafizei tibiale 3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 3
.10.3.3.1. Fracturile maleolare 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 3.10.4.
Fracturile oaselor piciorului 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 3.10.4.1.1.
Fracturile talusului 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 3.10.4.1.3. Fracturile c
elorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 3.10.4.1.3.2.
Fracturile cuboidului 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 3.10.4.2. Fracturi
le metatarsienelor 3.10.4.3. Fracturile falangelor 3.11. Fractura deschis
155 157 161 161 165 166 166 173 174 174 177 180 182 203 218 218 218 218 218 231
240 256 265 269 269 274 274 274 285 285 294 296 296 296 299 307 307 307 307 308
309 311
7
4. Traumatismele articulare 4.1. Luxaii 4.1.1. Generaliti 4.1.2. Luxaiile membrului
superior 4.1.2.1. Luxaia acromio-clavicular 4.1.2.2. Luxaia sterno-clavicular 4.1.2.
3. Luxaia scapulo-humeral 4.1.2.4. Luxaia cotului 4.1.2.5. Luxaiile minii 4.1.2.6. Lu
xaia policelui 4.1.3. Luxaiile membrului inferior 4.1.3.1. Luxaia oldului 4.1.3.2. L
uxaia genunchiului 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului 4.2. Entorse 4.2.1. Gener
aliti 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 4.2.3. Entorsele genunchiului 4.2.4. Leziuni
le de menise 4.2.5. Entorsele gleznei
'.
321 321 321 323 323 331 333 347 351 352 354 354 366 369 375 375 377 378 388 394
398 398 399 399 404 404 412
5. Politraumatisme 5.1. Etiologie 5.2 Mecanismul leziunilor 5.3 Fiziopatologia p
olitraumatismelor 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 5.5. Tratame
ntul politraumatismelor BIBLIOGRAFIE
Prefa
9
Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteoarticular

editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medical Universitar I
uliu Haieganu" din Cluj-Napoca. Este un manual voluminos i valoros, care cuprinde
432 de pagini, cu o bibliografie ampl, aparinnd unor personaliti ale ortopediei romnet
, precum i lucrri din literatura internaional, autorul fiind un specialist de frunte
n domeniul actual. Autorul a mai publicat anterior cteva monografii importante, c
itate n cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialiti. Manualul cu
prinde mai multe capitole, dintre care anatomia i fiziologia aparatului locomotor
, fiziopatologia consolidrii osoase, un scurt dicionar de termeni, precum i mijloac
ele i sistemele de osteosintez folosite la ora actual. Capitolul fracturi cuprinde
etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia funcional, examenul clinic i complicaii
le de ordin general i local. Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratame
nt ortopedic i metodele chirurgicale de reducere pe focar nchis sau deschis, cu ce
le mai noi i mai precise tehnici de osteosintez. Prezentarea pe larg a fracturilor
membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale i fracturilor de bazin constituie
partea central a manualului, cu noiunile exprimate logic, clar i cursiv. n cadrul tr
aumatismelor articulare sunt prezentate luxaia i entorsa n general i apoi pe segment
e. Manualul prezint o informare larg i la zi, cu o expunere logic i precis i o ilustra
bogat. Este destinat studenilor i medicilor rezideni fiind util n pregtirea lor teore
tic i activitatea practic, dar i specialistului deja format. Experiena personal ilustr
at ncununeaz valoarea incontestabil a acestei monografii. Parcurgnd recenta monografi
e constatm aspectul grafic i calitatea imagistic deosebit, stilul clar de redactare,
coninutul tiinific i rigurozitatea profesional care o fac deosebit de util n practica
medical. Manualul l recomand cu cldur tuturor ortopezilor i l felicit pe autor.
Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de tiine Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia Laureat al Academiei Romne
Introducere. Generaliti j
Ortopedia i traumatologia sunt dou tiine fundamentale care studiaz afeciunile aparatul
ui locomotor i de prehensiune, aparat care asigur mobilitatea n complexitatea ei, d
e la cele mai simple micri pn la variate expresii cum ar fi mimica i gestul. Prin tra
umatologie, nelegem tiina care se ocup de prevenirea i tratarea traumatismelor aparatu
lui locomotor determinate de ageni mecanici, fizici sau chimici care intereseaz: s
cheletul (fracturi); articulaiile (entorse, luxaii); muchii trunchiului i membrelor.
n concepia actual, prin ortopedie se nelege tiina prevenirii i tratrii diformitil
ului locomotor (membrelor i coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobn
dite. De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie i protezarea afeciunilo
r aparatului locomotor. Etimologic termenul de ortopedie este de origine greac i p
rovine de la cuvintele orthos" care nseamn drept i paidis" care nseamn copil. Denumire
de ortopedie a fost introdus de Nicolas Andry (1668-1742) profesor la Universita
tea din Paris i decan al Facultii de Medicin, care public n 1741 lucrarea intitulat L
thopdie ou l'art de prvenir et de corriger dans les enfants, les difformits du corp
s". Pentru diformitile gambei, Nicolas Andry sugereaz corectarea lor prin ataarea de
partea concav a tibiei a unei plci metalice. In explicarea acestei posibiliti prin
metoda propus, Nicolas Andry reproduce n cartea sa un arbore strmb susinut de un ru"
ajutorul unei legturi. Acest desen celebru (fig. 1) a devenit emblema internaional
a ortopediei, emblem aplicat i azi pe frontispiciul societilor i- congreselor internai
nale de specialitate.
Fig. 1 Simbolul internaional al ortopediei n concepia lui Nicolas Andry
Afeciunile pe care le studiaz ortopedia sunt congenitale (luxaia congenital de old, p
iciorul strmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau ctigate (infecii osoase,
tuberculoza osteo-arti-
12
GHEORGHE TONIOAIA
cular, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare

etc.). Ortopedia i traumatologia sunt discipline strns legate ntre ele, att prin par
ticularitile de reacionare a scheletului, ct i prin particularitile metodelor de trata
ent i a mijloacelor de fixare intern. De reinut este aplicarea unui tratament ct mai
precoce, avnd n vedere c acesta este de multe ori de lung durat i dac este aplicat co
ect i la timp va duce la scderea incapacitii de munc. nceputurile acestei discipline s
e pierd n trecutul vremurilor ns necesitile terapeutice s-au impus odat cu stadiul dez
voltrii medicinei din etapa respectiv. Istoria traumatologiei osteoarticulare este
multimilenar i marcat de evenimente i personaliti care nu pot fi cuprinse n acest cap
tol dar care au determinat salturi calitative n dezvoltarea specialitii noastre. Nu
meroasele procedee de reducere prin manipulri i imobilizri cu aele primitive i divers
e bandaje au fost practicate empiric de diveri tmduitori sau medici. Pe schelete pr
eistorice s-au descoperit urme de fracturi, alturi de tumori osoase, tuberculoz os
teo-articular, boala Paget etc. n acele vremuri traumatologia era practicat de oame
ni care tiau s reduc
o fractur sau o luxaie i s o imobilizeze, s extrag un corp strin sau s debrideze o pl

Codul lui Hammurabi (1792-1750 .e.n), cea mai veche colecie de legi aflat la muzeul
Louvre din Paris, care marcheaz nceputul civilizaiei babiloniene, precizeaz recompe
nsa pe care un om liber trebuia s o dea medicului pentru serviciul acordat, prevznd
i pedepse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieii sau vederii unor p
ersoane. n Persia antic marele istoric Herodot, arta existena unor chirurgi speciali
zai n traumatologie cu aproximativ 1000 de ani .e.n. Traumatologia osoas egiptean est
e binecunoscut din papirusurile descoperite, mumii, basoreliefuri i scenele pictat
e. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile i realizau cu ajutorul opiaceelor o
anestezie relativ. Pe mumiile egiptene au fost ntlnite diverse leziuni osteoarticul
are, congenitale sau dobndite (traumatice, infecioase, reumatismale sau distrofice
). Medicina greac atinge noi culmi incredibile prin cele trei coli renumite medica
le de la Rhodos, Cos i Knidos. Se remarc aici marele Asklepios (Aesculap), persona
j legendar nscut la anul 1260 .e.n. n cinstea cruia au fost ridicate temple care era
u n acelai timp clinici i centre de tratament.
13
Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 .e.n.) (fig. 2
), considerat printele medicinei, care redau noiuni despre fracturi, luxaii, deviaii
ale coloanei vertebrale, piciorul strmb congenital, luxaii congenitale de old etc.
Fig. 3 Reducerea luxaiei de umr dup metoda lui Hipocrat
i i ^ n
Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 .e.n.)
Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universal pentru toi medicii i a
nume: medicul nu ngrijete bolile ci bolnavul". Multe din descrierile printelui medici
nei" sunt i astzi la fel de utilizate. Hipocrat a propus reducerea luxaiei scapulohumerale prin sprijinirea umrului din axil cu ajutorul unei bare i tracionare n jos d
e antebra (fig. 3). Pentru a evita recidiva luxaiei dup reducere, Hipocrat recomand
a meninerea unei pernie n axil i imobiliFig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umr dup Hipocrat
14
GHEORGHE TONIOAIA
zarea braului de corp cu ajutorul unui bandaj moale. Pentru reducerea unei fractu
ri de umr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilar
care s permit manevrarea fragmentelor osoase n scopul reducerii lor. (fig 4). Influ
ena lui Hipocrat asupra medicinei nu a disprut niciodat complet fiind prezent i astzi.
n afara jurmntului Hipocratic, extensia, contraextensia i masa de reducere chirurgi
cal (fig. 5) au rmas n arsenalul terapeutic.
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor
nvturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, pstrate de arabi i au cunoscut o n

ou nflorire n perioada renaterii. Colecia Hipocratic alctuit din 60 de volume atribui
lui i urmailor si, reprezint un valoros patrimoniu tiinific medical. Din aceast colec
se remarc: observaia clinic, corelaia dintre simptome i
leziuni, preocuparea de a gsi cauza obiectiv a bolilor i valoarea rezultatelor tera

peutice. Dup declinul puterii greceti, medicina s-a rspndit n trei direcii: n Asia Mic
special n Bizan), n Alexandria, unde deja exista sediul unei universiti i la Roma. Du
p cucerirea grecilor de ctre romani, numeroi elevi ai colilor medicale din Cos si Kn
idos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remarcabil. n acest sens
Celsus (63-13 .e.n.) a preluat i transmis urmailor si descrierile anatomice medical
e ale grecilor. Celsus fcea amputaii cu mare dexteritate i practica hemostaza prin
ligatur. El descrie cele patru semne cardinale ale inflamaiei i utilizeaz n tratament
ul fracturilor bandajele care se ntresc cu amidon. El recomanda refracturarea cluulu
i vicios i realinierea fragmentelor. Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus baz
ele fiziologiei, a folosit bandajele corectoare, a introdus n practica medical ter
meni ca scolioza, cifoza i a descris luxaia acromio-clavicular. El avea cunotine soli
de despre sistemul osos uman, i a studiat distrugerea i regenerarea osoas n osteomie
lit pe care o trateaz prin rezecie osoas. Apollonius a fost profesor n Alexandria i a
scris o carte despre afeciunile articulare care de fapt era o prelucrare a crii De A
rticulis" a lui Hipocrat.
15
Dup cderea Imperiului Roman n anul 476 e.n. a urmat o lung perioad n care chirurgia a
cunoscut un adevrat declin, intrnd ntr-o mare i condamnabil eclips. n secolele V-VIII
uropa apusean pierde responsabilitatea fa de cei suferinzi cu afeciuni scheletice, ns
Imperiul Bizantin odat cu dezvoltarea cretinismului, mpraii nfiineaz adevrate spita
ntru invalizi, orbi i veterani. Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) ca
re a lucrat n Alexandria i a scris un numr de apte cri pe baza cunotinelor lui Hipocr
Cartea a asea trateaz fracturile si luxaiile. Studiaz de asemenea leziunile coloane
i vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produs de un fragment
osos care comprim mduva. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi medicina islamic pre
ia scrierile medicale greceti avnd mai multe figuri ilustre. Dintre acestea aminti
m numele lui Avicena (980-1036) care era n acelai timp mare filozof i medic care a
scris lucrarea Canonul tiinei medicale" unde ntlnim pagini remarcabile asupra naturii
cluului, a cluului vicios i tehnicilor de tratament. Europa secolelor X-XII este per
ioada fondrii marilor universiti i faculti de medicin. Astfel exist mari centre unive
tare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordo
nate religiei.
Sub influena religiei a fost introdus metoda cauterizrii cu fier rou ca mijloc terap
eutic. O serie de renumii chirurgi ies din aceste coli de medicin: Hugo de Luca (11
60-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toi trei o
biectivul tratamentului fracturilor fiind alinierea corect a fragmentelor. Flacra
chirurgiei este preluat la Montpellier de Guy de Chauliac (13001368) a crui tratat
de chirurgie a cunoscut 130 de ediii din care ultima nainte de revoluia francez. El
descrie n Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin traciune i e
xtensie. El s-a preocupat i de redobndirea funciei membrelor dup fracturi, de redori
articulare i de reumatisme. Treptat Evul Mediu cedeaz locul Renaterii iar progresu
l chirurgiei este legat de evoluia cunotinelor din domeniul fiziologiei i anatomiei.
Disecia este reluat i practicat pe scar larg. Secolul XVI este dominat n Frana de ma
e chirurg Ambroise Par (1510-1590) provenit din rndul brbierilor chirurgi. n 1564 pu
blica marele su tratat intitulat Les livres de la Chirurgie" n limba francez i nu lat
in cum se obinuia pn atunci. Este primul care utilizeaz ligatura vaselor n amputaii i
scrie tratamentul diformitilor coloanei vertebrale i piciorului prin aparate i nclmin
ortopedic (fig. 6).
16
GHEORGHE TONIOAIA
Fig. 6 Proteza minii construit de Ambroise Par
A lucrat ca i chirurg militar n armata lui Henric al IV-lea i apoi n armata lui Caro
l al IX-lea al Franei. Odat cu dezvoltarea cunotinelor n domeniu se creeaz i premisele
dezvoltrii ortopediei i traumatologiei. Vom meniona aici pe civa dintre cei care i-au
adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti. Percival Pott (1714-1
788) are contribuii importante n descrierea tuberculozei vertebrale care va fi den
umit Morbul lui Pott" i public lucrarea Remarks on Fractures and Dislocations". Nicol
as Andry public n 1741 la Paris lucrarea intitulat Ortopedia sau arta de a preveni i
corecta diformitile aparatului locomotor la copii".
n 1803 William Hey a publicat lucrarea despre deranjamentul intern al genunchiulu

i i leziunile meniscale. Pouteau din Lyon a descris fractura extremitii distale de
radius care va fi ulterior analizat i de Colles. n secolul XVIII i prima jumtate a se
colului XIX au aprut instituii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul Sf. Cosma"
nfiinat la Paris nc din secolul al XlII-lea se transform n Academia de Chirurgie (173
1) i apoi n Facultatea de Chirurgie (1743). La Viena ia natere Academia Medicochiru
rgical (1785). Apar chirurgi de mare reputaie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, D
esault etc. i se dezvolt clinica chirurgical care consider absolut necesar precizarea
preoperatorie a diagnosticului i reacia organismului fa de traumatismul operator. n
1852 Antonius Mathysen public o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de p
resrare a gipsului sub form de pulbere pe o fa de tifon i introducerea acesteia n ap,
up care era rulat n jurul membrului nainte de a se ntri. n 1853 n rzboiul Crimeii, c
gul rus Pirogov utilizeaz i el imobilizarea gipsat. De fapt gipsul era folosit de a
rabi pentru imobilizarea membrelor nc din secolului al X-lea. n perioada 1815-1914
chirurgia n general i chirurgia ortopedic n particular, au cunoscut o dezvoltare imp
ortant prin trei descoperiri epocale: anestezia, asepsia si antisepsia.
17
n 1846 Morton descoper anestezia cu eter i face prima demonstraie public la Boston, l
a Massachussets General Hospital, fapt ce marcheaz nceputurile anesteziei moderne.
Dac anestezia a fost rapid preluat n ntreaga lume, rezolvarea problemei infeciei a u
rmat un drum mai spinos. Astfel lucrrile lui Pasteur care descoper bacteriile n 185
7 si apoi n 1860 descrierea de ctre Lister a antisepsiei i de ctre Semelweiss n 1868
a asepsiei, au redus considerabil complicaiile septice ale operaiilor. De acum se
creeaz condiii noi pentru o larg dezvoltare a chirurgiei, constituind premisele uni
rii chirurgiei cu medicina i se nfiineaz coli de chirurgie care vor lua ulterior o ma
re dezvoltare. La nceput conservativ, traumatologia a devenit chirurgical, odat cu p
rogresele realizate n anestezie i chirurgie general, astfel c se ajunge la succese i
mportante cum ar fi: osteosintezele, osteotomiile, artroplastiile, transplantele
de os, osteoplastiile. Spaiul restrns nu ne permite s facem un istoric al evoluiei n
acest domeniu i ne vom mulumi doar cu redarea unor momente mai importante din evo
luia general a ortopediei i traumatologiei n aceasta perioad. n 1890 William Lane fixe
az fracturile tibiei cu plci i uruburi iar fraii Elie i Albin Lambotte n Belgia utiliz
az srma, uruburile, plcile i imagineaz un fixator extern pentru tratamentul fracturilo
r.
Descoperirea razelor X de ctre Roentgen n 1895 i introducerea antibioterapiei n 1940

de ctre Flemming au deschis calea dezvoltrii ortopediei i traumatologiei, cu posib
ilitatea stabilirii unui diagnostic corect i scderii riscului infeciilor postoperat
orii. n 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie n afeciunile apar
atului locomotor. La Bucureti a luat fiin prima coal de Chirurgie a lui N. Kretzulesc
u n 1850 care este transformat ulterior, n anul 1857, de Carol Davila (18281884) n co
ala Naional de Medicin i Farmacie. n 1925 L. Bohler a inaugurat Spitalul de Traumatol
ogie din Viena, iar n 1929 a publicat tratatul intitulat Tehnica tratamentului fra
cturilor" tradus n numeroase limbi. Lucrrile lui Scherman, HeyGroves, Danis i a elv
eienilor M. E. Muller, M. Allgower i H. Willengger (1958) care nfiineaz faimoasa coal
O-Arbeintsgemenschaff fur Osteosynthessefragen au fcut posibil extinderea osteosin
tezei. n 1942 Austin Moore utilizeaz proteza cefalic confecionat din oel inoxidabil fo
losit n artroplastia oldului. n aceeai perioad Thomson introduce o protez similar, ia
1946 fraii Robert si Jean Jude introduc la Paris un nou model de protez cefalic din
polimetilmetacrilat.
689418
UNIVERSITATEA O t 8TAT D i MEDICIN l FARMACIE "NICOLAE T68TEMIEANU"
BIBLIOTECA
18
GHEORGHE TONIOAIA
Promotorul protezei totale de old este John Charley care a avut o contribuie remar
cabil n acest domeniu. n 1940 Albee a publicat cartea intitulat: Chirurgia cu transpl
ante osoase n boli, traumatisme i diformiti". Gravitatea traumatismelor prin acciden
te de circulaie a impus o nou chirurgie de urgen folosind mijloace i materiale de ost
eosintez variate. Chirurgia osoas a devenit o specialitate aparte dominat de legi b
iomecanice n ce privete osteosintez, osteotomia, artroplastia. O serie de materiale
biocompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie. n afara oelurilor nalt
aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus mplnte metalice din vitalium, titan i
altele. Materialele plastice sub form de polimetilmetacrilat s-au extins n confeci
onarea noilor componente acetabulare ale protezelor totale de old reducnd astfel c
uplul de frecare cap metalic - cup de polietilen cu densiti diferite. Bncile de esutur
i au pus la dispoziie alogrefe osoase masive pentru reconstrucii dup tumori, dar i g
refe de tendon, menise, fascie. Progresele realizate au fcut ca traumatologia s ev
olueze spre o chirurgie reconstructiv. n momentul actual datorit realizrilor de vrf n
fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a devenit una din disci
plinele medicale care se
bucur de cel mai nalt nivel al descoperirilor tehnico-tiinifice. Mijloacele terapeut

ice specifice suferinelor traumatice au cunoscut i ele o continu dezvoltare, implan
tele osoase necesare fixrii interne s-au dezvoltat i perfecionat continuu astfel nct n
momentul actual pot permite chiar nlocuirea unor defecte osoase sau suplini o fu
ncie articular deficitar. Implantele metalice de fixare constituite din oeluri speci
ale nalt aliate precum i tehnica de fixare complex cu ajutorul unui instrumentar pe
rfecionat impun dobndirea unor cunotine noi, mereu actualizate care s permit nlturare
rorilor i obinerea unui rezultat funcional adecvat. mbuntirea tehnicilor de osteosinte
introducerea implantelor intramedulare blocate precum i nelegerea rolului nlocuirii
endoprotetice a suprafeelor articulare au mbuntit mult prognosticul funcional i au re
us timpul de imobilizare. Datorit numrului mare de complicaii tardive i sechele care
pot apare dup traumatismele osteoarticulare este esenial o evaluare ct mai complex n
vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat i aprecierea prognosticului funcio
nal. n final, doresc s art c traumatologia a realizat progrese deosebite prin realizr
ile n domeniul osteosintezei fracturilor, att ca tehnic, ct i ca posibiliti, reducnd
t perioadele de imobilizare i oferind posibilitatea unei recuperri rapide.
19
n acest fel, s-au redus i complicaiile care apreau n mod inevitabil, cum ar fi: redor
ile articulare, atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare, contribuind ast
fel la reducerea semnificativ a perioadei de incapacitate de boal. Pentru obinerea
unor rezultate bune, este important ca tratamentul s fie ct mai repede aplicat, ia
r recuperarea funcional, dup o fixare corespunztoare, s permit o reluare rapid a activ
tii bolnavului. n momentul actual exist organizaii internaionale (AO/ASIF) care prin r
ecomandrile lor ajut permanent la alctuirea planului terapeutic odat cu noile progre
se din traumatologie. Am ncercat ca descrierea diverselor capitole n manualul prez
ent s fie ct mai concis i s reflecte pe ct posibil achiziiile recente n domeniu la ca
se asociaz si experiena de treizeci de ani n activitatea universitar. n acest sens ma
terialul a fost structurat n funcie de natura afeciunii: fracturi, entorse, luxaii c
are au fost apoi fiecare dezbtute pe regiunile anatomice respective. La fel, disc
utarea problemelor de clinic i diagnostic au o extindere mai larg, dar n acelai timp
am pus un accent deosebit i pe posibilitile de tratament i tehnic chirurgical. n abord
rea fiecrei afeciuni am cutat s urmrim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul
de aciune, clasificare, simptomatologie, complicaii, diagnostic i tratament.
n redactarea acestui manual am avut n vedere date de actualitate din literatura de

specialitate romneasc i strin precum i experiena personal. Am cutat de asemenea o r
alizare a noiunilor i o evaluare a acestora conform normelor internaionale i a cunoti
nelor n domeniu. Avnd n vedere multitudinea cunotinelor i a termenilor noi am introdus
un capitol de noiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajut
la nelegerea noiunilor nentlnite n alte specialiti i care permite o abordare mai uo
aticii din acest domeniu. Cursul actual de traumatologie osteoarticular i propune s
ofere studenilor i medicilor, cunotinele actuale necesare nelegerii traumatismelor apa
ratului locomotor, a mecanismului de aciune, simptomatologiei, complicaiilor i trat
amentului acestora. Cursul se adreseaz nu numai studenilor n medicin, ci i medicilor
rezideni i specialiti, precum i tuturor celor care doresc s-i perfecioneze cunotinel
meniul traumatologiei osteoarticulare. El este rezultatul preocuprilor didactice i
tiinifice ale autorului n domeniul suferinelor osteoarticulare n ultimii ani far a av
ea pretenia unei abordri absolute. Vechea ediie a fost mbuntit i modificat introduc
nele clasificri i concepte terapeutice noi conform progreselor i cerinelor actuale.
20
GHEORGHE TONIOAIA
n final doresc s mulumesc pe aceast cale tuturor celor care m-au ajutat la redactare
a i editarea materialului, precum i Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu" C
luj-Napoca. De altfel la Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" Cluj-Na-
poca am avut posibilitatea redactrii i a altor cursuri universitare apreciate pent

ru calitatea lor tiinific i de prezentare grafic care i-au ndeplinit menirea de a fi u
instrument de studiu pus la dispoziia studenilor i tuturor celor interesai n acest d
omeniu.
Conf. Dr. Gh. Tomoaia
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
esutul osos este considerat un complex morfofuncional, care, pe lng rolul mecanic, a
re i un rol metabolic deosebit de important. Funciile sistemului osos sunt urmtoare
le: 1.- determin forma, dimensiunile i proporiile organismului; 2.- servete ca sprij
in pentru ntregul corp i pentru prile moi; 3.- alctuiete caviti i protejeaz organe;
nstituie rezerva pentru ionii de calciu i fosfor ai organismului. Soliditatea oas
elor se datoreaz impregnaiei masive a matricei proteice cu sruri fosfocalcice. Osul
nu trebuie privit ca un esut rigid ci ca un esut n continu rennoire, prin metabolism
ul su n urma solicitrilor fiziologice (creterea) i patologice (traumatisme, infecii, t
umori) la care este supus. Osul este un organ care se afl ntr-o permanent transform
are interioar ca urmare a continuei sale adaptri la condiiile diferite n care se gsete
.
Elementele de structur osoas sufer transformri n direcia forelor de presiune sau trac
e cu orientarea lamelor osoase n mod corespunztor, ceea ce confer osului o structur
morfofuncional complex. Sistemul osos are o anumit form, care este supus unor modificr
att ale reliefului exterior ct i arhitecturii interne, n concordan cu condiiile gener
le de activitate. Oasele i articulaiile adiacente constituie un ansamblu funcional
armonios, fcnd ca majoritatea afeciunilor s se extind i s cuprind mai devreme sau mai
iu, ntregul ansamblu os-articulaie, chiar dac iniial afeciunea a interesat numai unul
din compartimentele acestuia. Aspectul radiologie al oaselor se modific n funcie d
e solicitrile funcionale, care produc o densificare osoas sau, n lipsa mobilizrii, o
rarefiere osoas cu tergerea treptat a arhitecturii interne. O proprietate important
de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare n caz de fracturi.
22
GHEORGHE TONIOAIA
Dup fracturi, dac nu exist fenomene patologice care s perturbe funciile osului se va
produce consolidarea i refacerea formei sale fr apariia nici unei cicatrici.
1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS Din punct de vedere histologic esutul osos este
alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. Celulele osoase sunt de t
rei tipuri: osteoblaste, osteocite i osteoclaste. Osteoblastul are origine hemato
poetic, baza sa constituind-o celula su (stern) a liniei granulocitare. Aceste celu
le prezint o citoplasm bazofil i organite care secret substan fundamental, fosfataza
alin i protocolagenul care stau la baza formrii viitorului esut osteoid nemineraliza
t. Osteocitele sunt celule cu citoplasm bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de
repaus relativ. Prezint numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozea
z cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o reea prin care au loc schimburile
metabolice. Osteocitele sunt adpostite n mici caviti, numite osteoplaste, iar prelu
ngirile lor n canalicule. Osteoclastele au funcie osteolitic de distrucie osoas n curs
ul remanierii permanente a osului. Fibrele de colagen constituie mpreun cu substana
fundamental matricea sau trama proteic a osului. Colagenul
reprezint proteina structural de baz i constituie 85% din matricea proteic. Proteinel
e necolagenice reprezint 10% i sunt secretate n marea lor majoritate de osteoblati,
cu acumulare n matricea proteic i cu funcii diferite n mineralizare, medierea legturii
celul-matrice i interaciunea cu proteinele structurale de baz. Studii recente au art
at c osul conine polipeptide cu rol n reglarea local a creterii osului i a vindecrii f
acturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite factori de cretere" deoarece infl
ueneaz proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice. Factorii de
cretere sunt proteine necolagenice i reprezint 1% din totalul de 10% al acestora.
Proteinele iniiale din aceast clas au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein
). Ulterior au fost descoperii i ali factori de cretere care influeneaz i regleaz pro
ele reparatorii osoase i care vor fi dezbtui n capitolul referitor la consolidarea f
racturilor. Proteina de baz, colagenul, este constituit din protofibrile alipite n
tre ele cu o compoziie periodic regulat. Molecula de colagen este format din 3 lanuri
de polipeptide dispuse helicoidal care conin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidr
oxiprolina i glicocolul conferind osului o structur rezistent la solicitrile mecanic
e. Substana fundamental reprezint 5% din matricea proteic i umple spaiile dintre fibre
le de colagen. Este format dintr-un complex macromolecular:
23
proteoglicanii, care la rndul lor sunt alctuii din glicozaminoglicani (sruri de muco
polizaharide sub form de condroitin sulfai i cheratin fosfai) combinai cu mucoprotein
e. Srurile minerale coninute n os sunt n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel mai
important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de h
idroxiapatit Ca10 (P0 4 ) 6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Exist i procente
reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i altele. Osul proaspt conine
50% sruri minerale, 25% substane proteice i 10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri min
rale. Structura mineral a osului i confer rezisten i soliditate fiind asemnat cu un b
n armat viu". n plus conine i ioni de Ca+2 pentru homeostazia organismului. Substana
osoas se prezint sub dou aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime
variabil, bine mineralizat i os spongios dispus central sub forma unor lamele sau
trabecule ntretiate tridimensional care delimiteaz mici caviti umplute cu esut medular
i vascular. Osul compact are o structur omogen fiind format din lamele osoase alip
ite far a delimita caviti, dispuse concentric ca nite cilindri introdui unul n altul n
jurul unui canal central denumit canal haversian.
Canalul haversian conine capilare, celule conjunctive i terminaii nervoase. Aceast d
ispoziie reprezint sistemul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitate
a morfofuncional histologic de baz a osului.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu - Anatomia funcional a aparatului
locomotor
Osteonii sunt dispui cu axul lung paralel cu axul osului i comunic cu osteonii veci
ni prin canalicule transversale Volkmann, care conin prelungirile protoplasmatice
ale osteocitelor. Nutriia osteonului este asigurat astfel prin lichidele care tra
verseaz capilarele haversiene i intr n dispozitivul osteocitelor. Canaliculele din l
amela intern se deschid n canalul medular iar cele externe ajung la suprafaa osului
. Lamele sistemului osteonic conin fibre de colagen ntretiate oblic sau circular cu
lamelele vecine, conferind astfel o rezisten mecanic ridicat. Osteonii sunt n numr de
5 pn la 15 pe cm3 i au o mrime variabil. ntre
24
GHEORGHE TONIOAIA
osteoni se gsesc aezate neregulat vestigii ale unor sisteme haversiene, osteocii i l
amele interstiiale. Structura macroscopic a osului este diferit n funcie de tipul ace
stuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezint diafiza situat central i ep
ifizele la extremiti, separate la copii prin cartilajul de cretere. La copii, odat c
u osificarea cartilajului de cretere, dispare separarea net ntre epifize i diafiz. Di
afiza este format din os compact (cortical) la periferie i canalul medular central
ocupat de mduva osoas constituit din esut reticulo-histiocitar bogat vascularizat.
Exist trei tipuri de mduv n funcie de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol hematopo
lben la adult i mduv cenuie la btrni. Epifizele sunt alctuite din esut spongios i
e de un strat subire de substan osoas compact. Trabeculele esutului spongios au o stru
ctur funcional complex fiind dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista la solicitrile
mecanice exercitate asupra osului. Suprafeele articulare sunt acoperite de carti
laj hialin. Oasele scurte sunt alctuite din esut spongios situat central i nconjurat
e la periferie de un strat subire de os cortical. Oasele plate sunt formate la ex
terior din dou table de esut compact care delimiteaz intern un strat subire de esut s
pongios. Ele particip la formarea unor caviti sau confer suprafee ntinse de inserie mu
cular.
La periferia osului se gsete periostul - o membran fibroconjunctiv care se oprete la

nivelul cartilajului de cretere, iar la nivelul epifizelor se continu cu capsula a
rticular. Este alctuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conine fibre de c
olagen, vase i nervi i stratul intern sau cambial care conine celule osteoblastice
cu rol n dezvoltarea osului n grosime i n repararea fracturilor. La adult periostul
este mai slab dezvoltat i mai fibros dect la copil. Periostul este aderent la os p
rin fibrele lui Sharpey, care ptrund n substana osoas compact. Vascularizaia osului lu
ng este asigurat de arterele nutritive, vasele periostale i cele epifizare care se
anastomozeaz att ntre ele ct i cu vasele provenite din inseriile muchilor adiaceni.
era nutritiv este nsoit de 1-2 vene i filete nervoase care intr n canal prin gaura nut
itiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i una descendent care la rndul lor se vor ram
i vor ptrunde n canalele Volkmann i Havers. Ramificaiile vasculare asigur nutriia a d
u treimi interne din osul compact, iar treimea extern este vascularizat de vasele p
eriostale provenite din reeaua arteriolar a musculaturii adiacente. In compact rami
ficaiile periostale se anastomozeaz cu ramificaiile arterei nutritive centrale asig
urnd astfel compensarea irigrii unei zone afectate de ischemie. Dac ambele reele vas
culare sunt distruse atunci se produce o devascularizaie cu instalarea necrozei o
soase.
25
La copil cartilajul de cretere reprezint o barier ntre circulaia diafizar i cea epifiz
r, iar la adult datorit osificrii cartilajului de cretere bariera dispare existnd ana
stomoze multiple ntre ele. La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se c
ontinu n apropierea cartilajului de cretere cu sinusoide venoase unde circulaia este
mult ncetinit conferindu-i astfel i o anumit particularitate n localizarea infeciilor
osoase la acest nivel. Circulaia de ntoarcere este preluat de capilare i vene care
se vars mai departe ntr-un sinus venos centro-medular i se continu cu venele nutriti
ve. Oasele plate au o vascularizaie asemntoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurt
e sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaia este dat de filetele ner
voase care nsoesc vasele nutritive i ajung n cavitatea medular unde formeaz un plex ne
rvos ce nsoete capilarele n canalele haversiene.
1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI Modificrile fiziologice ale osului consta
u n succesiunea ciclic a dou procese: osificarea i resorbia osoas. Osificarea este un
proces complex de formare, dezvoltare i reparare a esutului osos. El este rezultat
ul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici sau biologici
. Osificarea const n dou faze succesive i intricate: edificarea matricei
proteice i depunerea srurilor fosfocalcice. In prima etap de formare a matricei pro

teice, care nu este pe deplin elucidat, se admite c osteoblastele provenite din fi
broblastele mezenchimale secret substana fundamental, protocolagenul i fosfataza alc
alin prin sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor. La sfritul activitii lor osteobla
ii se transform n osteocii inclui apoi n substana osoas. Factorii care influeneaz fo
a substanei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acioneaz asu
pra osului i stimuleaz osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care s
timuleaz osteoblastele) i factori vasculari. A doua etap a osificrii, adic mineraliza
rea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidat. Depunerea microcristal
elor de hidroxiapatit de-a lungul fibrelor de colagen odat cu apariia tramei protei
ce se pare c este indus de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalin), factorii fizi
cochimici i hormonali. Osificarea nu trebuie confundat cu osteogeneza, care este u
n proces complex de formare a osului ca organ i nici cu un proces simplu, de depu
nere nesistematizat a srurilor fosfocalcice n cadrul calcifierilor heterotope. Reso
rbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase (rarefacie) pn la dispar
complet a osului (osteoliz). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenat
e de
26
GHEORGHE TONIOAIA
inactivitatea fizic i de efectul parathormonului. Se pierde att coninut organic, ct i

mineral (halisterez). n decursul vieii osul sufer un proces continuu de remaniere fo
rmndu-se os nou la periferia osteonilor n timp ce la centrul osteonic elementele o
soase vechi se resorb. n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare
i resorbie osoas, fapt ce confer osului o compoziie mineral-organic stabil cu anumite
modificri. Astfel, n cursul creterii predomin fenomenele de osificare, iar la btrnee p
edomin fenomenele de resorbie. Cnd acest echilibru este instabil se produce fie o i
ntensificare a osificrii ca n osteopetroz, fie o intensificare a resorbiei, cum este
n osteoporoza postmenopauz sau osteoporoza legat de vrst. Osteogeneza este un proces
complex de formare i dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltndu
-se dup un model intermediar cartilaginos (osificare encondral). Exist ns unele oase
care se dezvolt fr acest model intermediar cartilaginos, prin aa numita osificare de
membran (desmal), cum sunt oasele craniului i feei. Osteogeneza prin model intermed
iar cartilaginos (encondral) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor sc
urte i a unor oase plate. Aceasta ncepe n viaa embrionar sub forma unei concentraii de
esut mezenchimatos care se gsete la locul viitorului os i schieaz forma lui, dup
care se transform ntr-un tipar cartilaginos acoperit de un manon numit pericondru,

care va deveni viitorul periost. Osul se va dezvolta din tiparul cartilaginos pe
dou ci: 1. - prin formarea la suprafa a unei cruste osoase prin aa numita osteogenez
pericondral sau periostal; 2. - pe calea formrii de substan osoas n interiorul schiei
rtilaginoase (osteogenez encondral), prin procese de osificare i resorbie. Primele p
rocese osteogenice apar n sptmnile 6-7 n clavicul. n decursul vieii intrauterine i d
re, dezvoltarea scheletului se continu pn n jurul vrstei de 23-25 de ani. Diafizele o
aselor lungi se vor dezvolta att pe cale periostal, ct i pe cale encondral. Celulele
stratului intern ale pericondrului elaboreaz un manon osos periferic subpericondra
l. In acest moment pericondrul devine periost, genernd prin ptura sa profund materi
e osoas nou, ce se dispune spre suprafaa celei existente. n acelai timp sau la scurt
interval dup apariia cilindrului periostic, n centrul diafizei apare un punct de os
ificare primar, care crete mereu dnd natere piesei osoase encondrale. Aceasta crete
progresiv, se apropie de materia osoas generat de periost i sfresc prin a se uni, dup
care progreseaz spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la nounscut. La intervale diferite vor apare n interiorul lor puncte de osificare secund
ar.
27
Acestea vor evolua dup aceeai modalitate ca i cel diafzar, att spre periferia epifize
i ct i spre diafiz. n acest fel, n cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat nl
ocuit cu os. Rmne o ptur subire de cartilaj hialin pe suprafeele articulare i un disc
artilaginos la limita dintre diafiz i epifiz (cartilaj de cretere). Creterea n lungime
a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de cretere sau de conjugare. Car
tilajul de cretere prolifereaz mereu n partea sa central n timp ce feele sale sufer un
proces de osificare. Astfel osul crete n lungime pn la dimensiunile normale dup care
cartilajul se osific i se produce sudarea diafizei la epifize. Creterea oaselor lun
gi nceteaz n jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i 20-21 la femei. Dac apar tulbur
ursul creterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea
creterii. Creterea n grosime se face datorit periostului care elaboreaz pturi succesiv
e de esut osos depuse la periferia osului periostic.
n axul diafizei ulterior procesul de resorbie nu mai este urmat de cel de reconstr
ucie osoas formndu-se astfel cavitatea medular. n decursul vieii, sistemul osos este s
upus continuu remanierii osoase n raport cu noile cerine prin fenomene succesive d
e resorbie i reconstrucie, sistemele haversiene fiind ntr-o remaniere permanent. Oste
ogeneza desmal const n esen n metaplazia esutului membranos n esut osos. Piesele oso
unt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, proc
esul de osteogenez naintnd radial spre periferie. n grosime oasele plate cresc prin
adugarea succesiv de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorbie a osulu
i primar i nlocuirea treptat a lui cu os definitiv aa cum este la persoanele adulte.
24 GHEORGHE TONIOAIA
1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Vindecarea osului fracturat este caracterizat prin formarea unui calus extern dez
voltat din esutul mezenchimal cu evoluie ulterioar spre esut condroid i apoi spre esut
osos care va stabiliza extremitile osoase fracturate. In situaia ideal cnd procesul
reparator este complet, vindecarea se face fr prezena unei cicatrici osoase. Corect
tratate, fracturile evolueaz spre consolidare. Clinic, durerea i edemul dispar, d
eficitul funcional se reduce progresiv i, la palpare, se poate simi cluul periostal.
In funcie de osul fracturat i de tipul de fractur, restabilirea integral a funciei se
gmentului afectat are loc n 4-12 sptmni. In procesul vindecrii osoase se disting trei
mecanisme majore: 1. Recrutarea celulelor osteoprogenitoare care induc formarea
preosteoblastelor i care la un stimul corespunztor prin inducie sau modulaie vor de
veni celule active productoare de os (osteoblati). 2. Modulaia, prin care o celul es
te stimulat s activeze un proces fiziologic distinct. Funcia ei este s activeze celu
lele periostale i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase. 3. Osteoconduci
a care determin stabilirea unui mediu corespunztor, pe
care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os. Osteoconducia faciliteaz
producia osoas i structurarea tridimensional a acestuia i contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative. Schematiznd, regenerarea osoas necesit un stimul i o supra
fa unde celulele osteoprogenitoare pot crea o mas osoas (fig. 8).
CELULELE OSTEOPROGENITOARE v OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE - MATURE
SUPRAFAA OSTEOCONDUCTIV
w ^
n<?
I
FACTOR INDUCTIV Fig. 8 Schema regenerrii osoase
Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimolo

gic provine de la latinescul callum" care nseamn ngroare. Formarea cluului este un pro
es complex vascular, histologic i biochimic care reface continuitatea osului frac
turat. Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un trau
matism printr-o regenerare complet i nu prin producerea unei cicatrici, dei, rspunsu
l biologic al osului fracturat poate fi modificat prin metoda de tratament.
29
Consolidarea fracturii implic n linii generale un proces obinuit de cicatrizare con

junctiv i n particular un proces de osificare encodral interfragmentar. Vindecarea fr
acturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o cara
cteristic histologic i fiziologic. Cele ase stadii au fost descrise de ctre Mc Kibben
sunt: impactul, inducia, inflamaia, cluul moale, cluul dur i remodelarea. Vom analiza
continuare fenomenele biologice care apar la un os fracturat i imobilizat n apara
t gipsat. 1. Impactul i formarea hematomului Impactul are loc n momentul produceri
i fracturii i continu pn ce energia traumatic este complet disipat. Dup impact osul ab
oarbe energia i cedeaz. Impactul semnific ambele momente: producerea fracturii; ncep
utul vindecrii osoase. Rezistena osului la impact este direct proporional cu ptratul
masei osoase i este diferit n funcie de mecanismul de producere (strivire, ndoire, co
mpresiune axial) i de mrimea forei de ncrcare. Dup impact, periostul i vasele medular
unt rupte, se formeaz hematomul postfracturar dup care mediatorii inflamaiei ncep s s
e acumuleze local.
2. Inducia Este cel mai fugitiv stadiu al vindecrii fracturii, este foarte scurt i
apropiat de fenomenele biologice care induc regenerarea osoas. Datele clinice i de
laborator sugereaz c fenomenele inductive se produc din primele minute pn la cteva o
re de la producerea fracturii. Stadiul induciei cuprinde o cascad de fenomene incl
usiv eliberarea i concentrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de cretere,
activarea celulelor osteoprogenitoare, creterea schimburilor vasculare, precum i
activarea altor procese biologice. Hematomul postfracturar prezint o presiune loc
al joas a oxigenului, un pH sczut i conine chinine, prostaglandine, proteine necolage
nice, care au un rol vital n repararea osoas. Dup impact se produce o necroz osoas a
extremitilor fracturate, iar celulele necrozate elibereaz local produi de biodegrada
re. Numeroii factori de cretere coninui n os i eliberai local vor contribui la modular
a propriei regenerri. La sfritul stadiului inductiv ncep s apar celulele inflamatorii.
3. Inflamaia Debuteaz n 48 ore de la impact i nceteaz cnd cluul moale ncepe s se
fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii i accentuarea
30
GHEORGHE TONIOAIA
durerii i se ncheie cnd aceste fenomene diminua. Primele celule care invadeaz hemato
mul sunt celule inflamatorii, cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofag
e, mastocite. Sunt prezente de asemenea i osteoclastele, care ncep eliminarea osul
ui necrozat. n continuare apar fibroblatii i capilarele de neoformaie care invadeaz h
ematomul i care este rapid nlocuit de un esut de granulaie, compus din celule inflam
atorii, fibroblati, colagen i neocapilare de invazie. n stadiul inflamaiei numeroi fa
ctori sunt responsabili de nlocuirea hematomului postfracturar cu un calus timpur
iu. Natura exact a inductorilor nu este complet elucidat, ns cercetrile continu. A fos
t clar dovedit c inhibiia acestui stadiu printr-o medicaie antiinflamatorie poate a
fecta procesul natural al vindecrii osoase.
4. Stadiul cluului moale Dezvoltarea cluului moale are ca rezultat formarea timpurie
a unei puni externe de calus precum i formarea mai trziu a cluului medular (fig. 10)
. Cluul moale este caracterizat printr-o celularitate crescut cu numeroase mitoze i
activitate metabolic ridicat i poate fi greit interpretat ca o proliferare malign cu
grad redus. esutul de granulaie rezultat prin organizarea hematomului postfractura
r este format n acest stadiu din fibre de colagen i elemente vasculare. Se constat,
de asemenea, o proliferare a celulelor osteoprogenitoare, a osteocitelor i osteo
blastelor stratului cambial al periostului precum i ale endostului. Apar apoi i os
teoblastele i condroblastele de origine mezenchimal care nlocuiesc stroma fibrovasc
ular cu esut osteoid i condroid. Cluul moale este astfel compus din: osteoid, cartila
j i colagen. Micile micri la nivelul fracturii reprezint un stimul mecanic important
pentru formarea cluului.
Cartilaj Hematom
Fig. 9 Stadiul
inflamator
Fig. 10 Stadiul cluului
moale
31
Cluul moale furnizeaz i un suport mecanic pentru formarea cluului dur care stabilizeaz
unete fragmentele fracturate. n ciuda angiogenezei intense care acompaniaz formare
a cluului moale, concentraia oxigenului rmne sczut ipH-ul acid. Celularitatea intens
lui moale depete cu mult aportul suplimentar de oxigen datorat angiogenezei. Dac apo
rtul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vascular este perturbat n curs
ul vindecrii fracturii, rspunsul regenerativ este slab, mpiedicnd repararea osoas nor
mal. Clinic, cluul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumef
ierii, iar micrile fragmentelor fracturate nceteaz.
Osteoidul i insulele cartilaginoase externe precum i cluul moale medular sunt minera
lizate i transformate n trabecule osoase dispuse neregulat (cluul dur) (fig. 11). Ca
lcifierea cartilajului furnizeaz suportul pentru osteoblaste. Mineralizarea matri
cei osoase are loc sub influena fosfatazei alcaline secretate de osteoblaste. Lam
elele osoase primitive sunt transformate n os lamelar att la nivelul cluului intern
medular, ct i la nivelul cluului extern periostal prin procese de osificare encondra
l. n acest stadiu, aportul sanguin local i presiunea oxigenului continu s creasc. La s
fritul acestui stadiu fractura este considerat vindecat. 6. Remodelarea osoas
5. Stadiul cluului dur Tranziia de la cluul moale la cluul dur survine n 3-4 sptmn
roducerea fracturii cu apariia insulelor de cartilaj calcifiat i continu pn la unirea
ferm a extremitilor osoase.
Ultimul stadiu al vindecrii fracturii este remodelarea care ncepe la aproximativ as

e sptmni de la fractur i poate dura sptmni sau luni, pn ce procesul este complet.
acestui stadiu, cluul dur abundent (cluul n punte extern i cluul medular) este uor
Fig. 11 Stadiul cluului dur
Fig. 12 Remodelarea osoas
32
GHEORGHE TONIOAIA
remodelt din lamele osoase neregulate n lamele osoase regulate (fig. 12). n timpul
remodelrii presiunea oxigenului revine la normal. De asemenea sunt restabilite co
ntururile osoase i chiar angulaia care poate fi parial sau complet corectat. Are loc
i o restabilire a diametrului osos. Remodelarea cluului dur alctuit din lamele osoa
se dispuse nestructuralizat n esut osos cu structuri lamelare structuralizate de t
ip haversian are loc prin procese de resorbie i osificare osteoclastic i osteoblasti
c.
1
"ilf
Seciune primar Fig. 13 Osificarea
Linie de fractur
Clinic, fractura este complet vindecat cnd rezistena osului se restabilete. Acest fa
pt nu se produce mai devreme de 6 sptmni de la fractur. Radiografie, evidenierea vind
ecrii fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la producerea ei.
Biologic, o fractur se poate considera vindecat numai cnd toate procesele regenerat
ive au ncetat. O scintigrafie cu tehneiu difosfonat Th98 poate arta o cretere a acti
vitii metabolice de luni sau ani de zile, n timp ce remodelarea osoas continu. n momen
tul actual evoluia consolidrii fracturii se clasific sub dou forme: 1.- calus prin o
sificare primar angiogen, cnd predomin factorii vasculari fr etapa intermediar cartila
inoas (fig. 13) aa cum se ntmpl n zonele de perfect neutralitate, dup osteosinteza fe
u plac i uruburi prin compresiune (fig-14); 2. - calus prin osificare secundar cu et
ap intermediar cartilaginoas aa cum se ntmpl n situaia fracturilor imobilizate n ap
psat. Cluul este bine vizibil pe radiografie (fig. 15).
Fig. 14 Osteosintez ferm de tibie cu plac i uruburi
Fig. 15 Calus prin osificare secundar
33
n formarea cluului prin osificare primar, cum este n fractura fixat cu o plac rigid c
ompresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fractura
te nu este resorbit aa cum se ntmpl n procesul normal de vindecare, ci mai degrab este
restructuralizat prin osteoni maturi, aa cum se produce n cursul remodelrii osoase
. Osul nou se nate din endost i unete suprafeele osoase fracturate. Revascularizaia p
rovine din vasele medulare adiacente. Osteoclastele de la marginea esutului osos
devitalizat traverseaz linia de fractur n cealalt parte prin forarea de tunele n os.
Noile tunele sunt traversate apoi de vasele sanguine de neoformaie, cu origine me
dular i de osteoblati (fig.16).
Osteoblastele traverseaz n linie tunelele osoase i impun formarea n jurul lor a lame
lelor osoase, care apoi formeaz noi osteoni, restabilind continuitatea osoas. Stud
ii recente au indicat c osul i esuturile adiacente pot avea un rol important n regla
rea local a creterii osoase i n vindecarea fracturilor, prin intermediul unor polipe
ptide, cu aciune specific. Aceste polipeptide au fost denumite factori de cretere,
deoarece ele stimuleaz proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei prot
eice n celule i n organele de cultur. Deoarece procesele vindecrii fracturii includ p
roliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice, experimentele mod
erne au investigat influena acestor factori de cretere n
acu vita ie
vasue
Linie ue nctoniri Lame
de os nou
osteociastic neoformaie fractur
Osteoblati
Fig. 16 Detaliu al osificrii
primare
34
GHEORGHE TONIOAIA
procesele reparatorii osoase. Dei muli factori de cretere pot avea un rol important
n reglarea vindecrii fracturii, numai civa din ei sunt n prezent studiai. Unii dintre
ei cum ar fi FGF (factorul de cretere al fibroblatilor), PDGF (factorul de cretere
derivat din plachete), TGF-P (factorul transformator al creterii), BMP (proteina
morfogenetic osoas) au fost studiate mai n profunzime. n general toi aceti factori se
gsesc n os i esuturile adiacente. Toi factorii de cretere stimuleaz diviziunea celula
sinteza proteinelor colagenice i necolagenice n culturi de celule i organe, precum
i n cluul postfracturar. Receptorii pentru aceti factori se gsesc pe suprafaa celulel
r int. Cnd celulele int sunt expuse la aceti factori, sunt activate kinazele intracito
plasmatice, care la rndul lor activeaz funciile de secreie celular i diviziune. Studii
recente au artat c factorii de cretere sunt eliberai timpuriu n hematomul postfractu
rar din osul necrozat i plachetele sanguine. Factorii de cretere stimuleaz prolifer
area, diferenierea celular i moduleaz celulele n aria cluului astfel c ei stimuleaz
sele de vindecare i consolidare. Studiul factorilor de cretere din os este un proc
es dificil, deoarece ei sunt sechestrai n matricea extracelular, fapt care a ngreuna
t procesul de purificare. Tehnicile moderne de biologie molecular folosind tehnol
ogia ADN-ului
recombinant au fcut posibil identificarea unora din aceti factori. Factorii de crete
re sunt polipeptide sintetizate n esuturi specifice i care, n concentraii foarte mici
, acioneaz ca modulatori locali ai funciilor celulare. Cei mai muli factori de creter
e se gsesc ca precursori cu greutate molecular mare, i apoi sunt eliberai prin prote
oliz, rezultnd factori activi. Ei au n general o greutate molecular mic. Factorii de
cretere acioneaz prin formarea unor legturi specifice cu receptorii transmembranari
de pe suprafaa celulelor int. Legndu-se de poriunea extracelular a receptorilor, deter
min o cascad de fenomene biochimice care activeaz o proteinkinaz citoplasmatic. Activ
area succesiv a kinazelor are ca rezultat transcripia unei gene n mARN, care este a
poi tradus la nivelul ribozomilor n protein, ce va fi utilizat de celul. n general, n
umrul de receptori activi ai unei celule scade cnd factorul de cretere este n exces,
proces numit down regulation", n timp ce numrul lor crete cnd factorul de cretere est
e deficitar (up regulation"). Cele mai multe cunotine despre efectul factorilor de
cretere asupra celulelor osteoformatoare provin din studiile efectuate pe culturi
le de osteoblati-like, din esuturile osoase embrionare de oarece, obolan sau pe lini
ile celulare osteosarcomatoase. Mai puin este cunoscut efectul factorilor de crete
re in vivo.
35
TGF-p (Transforming Growth Factor) n prezent a fost demonstrat prezena a cinci memb
ri ai superfamiliei de TGF-[3. TGF-P acioneaz asupra mai multor tipuri de esuturi,
stimulnd celulele de origine mezenchimal i inhibnd celulele de origine ectodermic. TG
F-p este produs de osteoblaste i este stocat n matricea osoas, ceea ce face ca osul
s fie cel mai mare rezervor de TGF-P al organismului. Osteoblastele au cel mai m
are numr de receptori pentru TGF-p. Acest factor de cretere are efect de stimulare
a proliferrii celulare, de difereniere i de sintez a matricei proteice. La nivel ex
tracelular TGF-P a fost gsit n hematomul postfracturar, fiind eliberat de plachete
, n primele 24 ore. Intracelular TGF-P este observat n proliferrile osteoblatilor di
n ariile subperiostale adiacente liniei de fractur, precum i n cluul moale. Concentrai
a de TGF-P diminu pe msur ce cluul se matureaz, astfel nct se va gsi n cantitate re
dur i n aria de osificare encondral. n zonele de calus moale, cantitatea de mARN pr
ecursor de TGF-P este maxim la 13 zile de la fractur, iar n zonele de calus dur, ar
e un maxim la 5 zile i altul la 15 zile de la apariia acestuia. TGF-P mediaz embrio
geneza esuturilor, fiziologia celular normal, inflamaia i repararea esuturilor. TGF-P
1 este gsit n periost, ntr-un stadiu timpuriu al fracturii, att n fracturile experimentale induse la animale, ct i n clinic, p
e subieci umani. TGF-P 1 intensific proliferarea celulelor mezenchimale i a osteobl
atilor n fracturi, precum i n defectele osoase experimentale. n timp ce BMP induce fo
rmarea de os ectopic n diferite zone, stimularea formrii osoase prin TGF-P depinde
de locul de administrare (ex.: injecii subperiostale). TGF-P 1 intensific vindeca
rea defectelor osoase create experimental n craniul de iepure precum i formarea de
os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoper tijele de titan implantate l
a cini. Pe culturile de organe in vitro, TGF-P stimuleaz sinteza tipului I de cola
gen i inhib tipul II de colagen i proteoglicanii. n concluzie, TGF-P este sintetizat
de plachetele din hematomul postfracturar i, ulterior, este sintetizat i de celul
ele componente ale cluului moale. In vitro, TGF-P regleaz proliferarea i diferenierea
condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale i sinteza matricei cartilag
inoase.
BMP (Bone Morphogenetic Proteins) Dup unele studii (Urist i colab.) ,osteoinducia n
osul demineralizat este produs de un factor intrinsec denumit BMP (Bone Morphogen
etic Proteins). Studii de cromatografie i imunohistochimie au identificat cel puin
cincisprezece tipuri de astfel de proteine.
36
GHEORGHE TONIOAIA
Ele sunt importante n osteogenez, n regenerarea osoas i sunt implicate n anumite proce
se patologice. Mutaiile genice ale factorilor de cretere pot cauza anomalii de dez
voltare. Un mare numr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost gsite att n celulele o
steoblastice, ct i la nivelul altor celule normale i tumorale. Proteina BMP2 uman, o
binut prin tehnica ADN recombinant i implantat subcutanat la obolani, induce formarea
de cartilaj dup cinci zile, formarea de esut osos nou dup apte zile i o schi osoas c
uv dup 21 de zile. Cnd concentraia de BMP2 crete, formarea de os nou este precoce, ia
r cartilajul i osul se formeaz concomitent. Rspunsul osteoinductiv la BMP4 i BMP5 pa
re s fie mai slab dect n cazul BMP2. Capacitatea BMP de a induce osteogenez heteroto
pic la primate nu este bine definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n celulele mezenchi
male de la nivelul hematomului postfracturar i stratului cambial periostal adiace
nt fracturii, iar, n stadiile tardive ale procesului de reparare osoas, apar n cond
roblatii i osteoblatii din vecintatea matricei osoase calcificate. Unele tipuri de B
MP incluznd BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7 influeneaz modul de difereniere a celulelor
pluripotente mezenchimale, spre o linie osteoblastic. BMP7 poate determina difer
enierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, att pe linia condroblastic,
ct i pe cea osteoblastic n funcie de stadiul i potenialul celulelor int. Aceste prot

reprezint factori de cretere cunoscui, capabili s produc osificri heterotope prin dife
renierea celulelor mezenchimale neutre n osteoblaste (osteoinducie). BMP2 este n cur
s de evaluare n studii clinice privind fortificarea peretelui sinusului maxilar p
entru a permite plasarea implantelor dentare. n prezent proteinele din grupa BMP
sunt accesibile pentru studii i aplicaii clinice n patologia osteoarticular. FGF (Fi
broblast Growth Factor) Familia FGF const din nou membri cu structuri polipeptidic
e asemntoare. Cei mai importani i cei mai bine studiai sunt FGF1 i FGF2, produi de mai
multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteoblaste i condrocite), cu aciune
asupra majoritii celulelor mezodermice i neuroectodermice, prin diferenierea fibrobl
astului. Spre deosebire de TGF-pi, ambii factorii FGF sunt coninui sub form activ n m
atricea osoas. PDGF (Platelet Derived Growth Factor) PDGF este sintetizat de plac
hetele sanguine, monocite, macrofage i celule endoteliale i influeneaz majoritatea c
elulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celular i sinteza
37
proteinelor eolagenice i necolagenice n culturile de celule. PDGF este alctuit din
dou peptide A i B (dimeri), cu o structur asemntoare. PDGF- BB este un homodimer mai
activ biologic dect ceilali doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca factori de cr
etere sistemici, n timp ce PDGF-AA acioneaz doar la nivelul osului. Receptorii pentr
u PDGF sunt alctuii din dou subuniti: alfa i beta. PDGF-B se leag att de subunitatea
a, ct i de cea beta, n timp ce PDGF-A se leag doar de subunitatea alfa. Activarea am
belor subuniti este necesar probabil pentru a obine un rspuns maximal. PDGF-BB este p
rodus de plachete, la nivelul leziunii, n timpul agregrii plachetare, fiind un fac
tor important al vindecrii plgilor i fracturilor. IGF I-II (Insuline-like Growth Fa
ctor) IGF I (somatomedina C) i IGF II (factor de cretere al scheletului) sunt prod
ui de diferite tipuri de celule, inclusiv osteoblati. IGF I este de 4-7 ori mai ac
tiv dect IGF II. IGF II este gsit n cea mai mare concentraie n matricea osoas. IGF I s
timuleaz formarea ADNului osos i a proteinelor colagenice i necolagenice n culturile
de celule. IGF I i IGF II cresc sinteza colagenului osos
i stimuleaz proliferarea osteoblatilor n culturile de celule umane. IGF este importa

nt n demineralizarea osificrilor heterotopice. Sinteza mARN-ul corespunztor IGF I e
ste crescut n timpul proliferrii celulelor mezenchimale, n timp ce mARN-ul corespunzt
or IGF II atinge un maxim mai trziu, la nceputul procesului de calcifiere din timp
ul osificrii encondrale. IGF I activeaz vindecarea defectelor osoase produse exper
imental la animale, creterea n lungime a diafizei oaselor i induce nchiderea prematu
r a suturilor craniene. Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor d
e cretere la nivelul focarului de fractur trebuie s asigure o dozare local continu a
acestora, care altfel ar fi absorbii n circulaia sistemic sau distrui prin proteoliz n
inte de a-i exercita efectul. De asemenea, materialul terapeutic trebuie s fie bio
compatibil, resorbabil i nlocuit cu os n cel mult ase sptmni i s nu inhibe formarea
prin inducerea unei inflamaii cronice sau obstrucia formrii osoase prin resorbie in
complet. Au fost studiate efectele ctorva sisteme biodegradabile printre care prot
einele osoase demineralizate, colagenul, P-tricalciu fosfat i polimeri sintetici.
n final, putem afirma c o cunoatere mai bun a mecanismelor locale de reglare la niv
el celular a permis nelegerea mecanismelor fiziopatologice osoase care apar dup fra
cturi.
38
GHEORGHE TONIOAIA
n acest sens, rolul factorilor de cretere prezint o importan deosebit, avnd n vedere
ibilitatea producerii lor n laborator i a stocrii lor, urmnd a fi folosii n tratamentu
l defectelor de formare osoas sau de ntrziere a vindecrii osoase. n prezent, exist pos
ibilitatea de tratament a fracturilor i pseudartrozelor cu ajutorul factorilor de
cretere, sub diverse forme farmaceutice. n viitor, trebuie s acumulm mai multe cunot
ine despre mecanismele moleculare prin care acioneaz diferii factori de cretere n etap
ele vindecrii osoase, interconexiunile dintre acetia i celulele osteoprogenitoare,
precum i gsirea unui material de suport ideal care s elibereze factorii de cretere n
doza i succesiunea optim. Pe de alt parte, este posibil ca tratamentul cu factori d
e cretere s aib efecte secundare pe termen lung, fapt care determin urmrirea n continu
are a reaciilor adverse posibile. Producerea lor prin metode de biotehnologie va
asigura un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped, mai ales n defectele
osoase extinse, dup traumatisme grav. Celulele stem Celulele stem sunt celule din
organismul uman care au capacitatea unic de a se autoreplica toat viaa i de a da nat
ere la tipuri specializate de celule. Spre deosebire de celelalte celule, celule
le stem rmn nedifereniate, pn
primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate. Celula stem este celula

embrionar, fetal sau adult, care se reproduce n anumite condiii toat viaa. Aceast ce
posed capacitatea de a se transforma n tipurile de celule specializate care alctuie
sc esuturile organismului uman (cuvntul stem nseamn tulpin sau origine). Celula stem
totipotent reprezint ovulul fertilizat (zigotul), datorit potenialului su de a da nate
re la toate celulele i esuturile ce formeaz embrionul, precum i la structurile care
asigur supravieuirea acestuia (placenta i cordonul ombilical). Organismul uman pose
d peste 200 de tipuri de celule stem. Celula stem pluripotent este celula din care
iau natere tipurile celulare care alctuiesc cele trei foie embrionare: endodermul,
mezodermul i ectodermul, din care se dezvolt toate celulele corpului uman. Celula
stem embrionar este celula derivat din grupul de celule care alctuiesc masa celula
r intern a embrionului, care apare n zilele 4-5 de via, n faza de blastocit. Celula st
em fetal a fost izolat din esuturile fetale, de la nivelul crestelor gonadale i din
celulele germinale n sptmnile 5-10 de via. Crestele gonadale dau natere testiculelor
varelor, iar celulele germinale spermatozoizilor i ovulelor. Celula stem adult est
e o celul nespecializat care se gsete n esuturi
39
specializate i se poate regenera i transforma n tipurile celulare care alctuiesc esut

ul din care provine. Celula stern precursoare se divide i d natere la dou celule ste
rn capabile de autoreplicare, pe cnd celula progenitoare se divide i d natere la mai
multe celule progenitoare sau la celule specializate care nu mai au capacitatea
de autoreplicare. Celulele stem adulte sunt rare, existnd dificulti de identificar
e, izolare i purificare. Numrul celulelor stem adulte necesare unui transplant est
e mic, iar n condiii de laborator replicarea este limitat. Celulele stem adulte se
gsesc n mduva osoas, snge, cornee, retin, ficat, tegument, mucoasa tractului gastro-in
testinal, pancreas. Cele mai numeroase informaii despre celula stem adult provin d
in studiile efectuate cu celulele stem hematopoietice izolate din mduva osoas i snge
, studiate i folosite n tratamentul diverselor boli. Mduva osoas este cunoscut ca fii
nd rezervorul unor populaii celulare heterogene: celule endoteliale, fibroblati, a
dipocite i celule precursoare ce furnizeaz factori de cretere, proteine matriceale i
care particip la realizarea osteogenezei i hematopoiezei. Aceste celule transplan
tate au dat natere la o multitudine de esuturi difereniate, cum ar fi esutul adipos,
cartilaginos i osos. Toate aceste esuturi s-a bnuit c deriv dintr-o celul comun preze
t n mduva osoas, care a primit numele de celul stem mezen-
chimal. Aceast noiune s-a adugat la una mai veche, aceea de celul stem hematopoietic,
cunoscut n tratamentul leucemiilor. Celulele mezenchimale sunt prezente n mduva osoa
s a nou-nscutului, dar i n mduva osoas a adultului, dei numrul acestora se micoreaz
a. Surse ale celulelor stem mezenchimale sunt n sngele fetal, cordonul ombilical,
dar i la adult n spina iliac antero-superioar, masivul trohanterian, condilii femura
li, canalul medular femural. Spre deosebire de celelalte celule, celulele stem rmn
nedifereniate, pn primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate. Plastic
itatea reprezint capacitatea celulelor stem adulte dintr-un esut de a se diferenia n
celule specializate ale altui esut. Un exemplu l constituie transfomarea n condiii
experimentale a celulei stem din mduva osoas n celule cu caracteristici neuronale.
O celul se consider derivat prin clonare, dac a fost generat prin diviziunea unei sin
gure celule i este din punct de vedere genetic identic cu prima. Este important de
tiut dac o singur celul stem poate da natere la mai multe tipuri celulare sau doar l
a mai multe celule stem, care, crescnd apoi, capt proprieti de difereniere.
40
GHEORGHE TONIOAIA
Aplicaii ale celulelor stem 1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluia n tr

atamentul unor boli oferind posibilitatea nlocuirii celulelor distruse de anumite
procese patologice (Boala Parkinson, diabetul zaharat, cardiopatia ischemic, ins
uficiena renal, afeciuni hepatice, cancer etc). Deocamdat, se caut metode de diferenie
re a celulelor stem n celule specializate, iar apoi se vor cuta metode de transpla
nt n condiii de siguran. Singura aplicaie terapeutic actual este transplantul celulelo
stem hematopoietice. 2. Aplicaii ale cercetrii fundamentale Celulele stem embrion
are ar putea constitui cheia nelegerii evenimentelor fundamentale ale dezvoltrii em
brionare, care ar putea explica defectele din natere. 3. Terapia genic Const n utili
zarea celulelor stem ca i vehicule pentru diverse gene. Se folosesc n tratamentul
leucemiilor prin transplant de celule stem hematopoietice. 4. Explorarea anomali
ilor cromozomiale n etapele iniiale ale dezvoltrii. Un alt beneficiu l-ar putea con
stitui asocierea informaiilor despre celulele
stem cu cele oferite de descifrarea genomului uman. Cu toate descoperirile fcute,

problemele ridicate de tratamentul cu celulele stem prezint nc multe neajunsuri. M
ajoritatea transformrilor din celule stem n celule difereniate s-au fcut pn n momentul
de fa pe animale (oareci), care difer n multe puncte fa de celula uman. O alt proble
t n rejetul celulelor donatorului de ctre sistemul imun al organismului primitorulu
i, care reprezint o problem foarte serioas n aplicaia practic a acestor celule. 5. Apl
icaii la nivelul esutului osos Mai multe studii au artat c celulele stem mezenchimal
e se pot transforma n osteoblast, condroblast i adipocit, existnd n acelai timp i stud
ii care au artat transformarea celulei stem adulte n esuturi diferite de cele exist
ente n mduva osoas, cum ar fi esutul pancreatic, miocardic i neural. Osteoblastele ma
ture provin din proliferarea i diferenierea celulelor stem mezenchimale. Ele se ca
racterizeaz printr-o activitate intens i secreia fosfatazei alcaline, sinteza colage
nului de tip I i a proteinelor necolagenice. esutul osos are particularitatea de a
se rennoi, datorit aciunii secveniale i opuse a celor dou tipuri de celule osteoblast
e i osteoclaste. Celulele stem adulte nu au aceeai capacitate de difereniere ca i ce
lulele stem embrionare. Acestea din urm sunt n mod clar pluripotente, adic se pot
41
diferenia n orice esut derivat din cele trei foie embrionare. Problema se pune dac i c
elulele stern adulte pot s fie pluripotente, dac sunt scoase din mediul lor i manip
ulate, astfel nct s capete acelai potenial de difereniere ca i celulele stem embrionar
. Deocamdat nu exist date care s certifice acest lucru. n mediu de cultur, celulele s
tem embrionare pot prolifera i genera o abunden de celule nedifereniate, lucru care
nu se ntlnete la celulele stem
adulte, ntmpinnd greuti cnd sunt utilizate n scop de transplant. Celula stem adult po
o capacitate redus de a da natere la multe tipuri de celule specializate, comparat
iv cu celula stem embrionar. Probabil, n viitor, studiile care se vor efectua vor
dovedi utilitatea celulelor stem embrionare n tratamentul defectelor osoase, prin
dirijarea lor ctre liniile osteoblastice i gsirea unor medii de cultur care s permit
o replicare mai mare a acestora.
2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Avnd n vedere numrul mare de noiuni noi care apar n acest curs i care nu au mai fost n
nite la alte materii de studiu, am introdus un capitol aparte cu date explicativ
e pentru o mai bun nelegere a materialului. n continuare vom explica civa termeni ntl
mai frecvent. 1. Alezaj - uniformizarea canalului medular, astfel nct diametrul su
s fie egal pe toat lungimea osului. Alezajul se practic cu nite instrumente numite a
lezoare flexibile, acionate de un motor electric. Canalul astfel alezat, se prete
az foarte bine pentru osteosinteza cu tij intramedular, asigurnd o bun contenie a frag
mentelor osoase. 2. Aparat gipsat - mijloc de imobilizare a fracturilor alctuit d
in fei gipsate rulate n jurul segmentului afectat (fig. 17). A fost introdus n tera
pie de Mathyssen (1852), perfecionat apoi de Pirogov n rzboiul Crimeii (1856) i util
izat astzi pe scar larg n traumatologie. Acesta poate asigura o imobilizare complet a
articulaiilor sau poate fi articulat permind un anumit grad de mobilitate articula
r. 3. Amputaie - secionarea n totalitate, accidental sau pe cale chirurgical, a unui
segment de membru.
Segmentul amputat rmne complet liber nemaifiind ataat de membrul respectiv prin nic
iun fel de esut. 4. Anchiloz - pierderea complet a mobilitii articulare n urma unui pr
oces patologic. Anchiloza este de dou tipuri: a. - osoas - rezultat prin distrucia c
omplet a suprafeelor articulare, care va duce la sudarea celor dou extremiti; b. - fi
broas - cnd ntre capetele osoase s-a interpus un esut fibros.
Fig. 17 Aparat gipsat brahio - palmar
5. Artrodez - intervenie chirurgical care const n rezecia suprafeelor articulare, dup

re se produce o anchiloz osoas (fig. 18). 6. Artroliz - intervenie chirurgical n urma
creia se obine o mobilitate mrit a unei articulaiii cu mobilitate restrns patologic (r
doare, anchiloz fibroas).
43
8. Asanare - operaie de extirpare a esuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu

osteit. 9. Autocompactare - compactarea focarului de fractur prin introducerea uru
burilor n plci speciale, cu guri ovalare. 10. Bro - material de osteosintez, filetat s
au nefiletat, care se poate ndoi, fr ns a depi diametrul de 3 mm (fig. 19). 11. Cercla
- cerc de srm (fig. 20), care nconjoar diametrul osului, fiind folosit n anumite tip
uri de osteosintez. Se utilizeaz n fracturile maleolei peroniere, rotulei, metacarp
ienelor, falangelor etc.
Fig. 18 Artrodez tibio-tarsian prin abord anterior Dup N. Gorun - Fracturi maleolar
e
2 0m m A . ,=li_
1 7 8o i m
Fig. 19 Broa Kirschner
Fig. 20 Osteosinteza maleolei peroniere prin cerclaje de srm
7. Artoriz - intervenie chirurgical de limitare a unei micri articulare anormale sau
a unei micri normale, dar necontrolabil muscular.
Fig. 21 Dispozitiv de compresiune tip Muller a unei fracturi de femur Dup M.E. Mu
ller - Manual of Internai Fixation
12. Compactare - presarea supraor osoase una pe cealalt. Se face . . ajutorul com
pactorului Muller (fig. I -), care este fixat de os cu un urub, dar i cu ajutorul
fxatorului extern sau cu tij intramedular n care compactarea este dat de contracia mus
cular. 13. Cui - material de osteosintez nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul St
eimann (fig. 22) folosit la extensia continu transcalcanean. De asemenea, cuiul ga
ma (fig. 23) este folosit pentru osteosintez fracturilor trohanteriene. 14. Debri
dare - transformarea unei caviti cu bride i diverticuli ntr-o cavitate unic, putnd fi
mai bine drenat. 15. Decalaj - deplasarea fragmentelor fracturate n sensuri diferi
te. Este una din deplasrile cele mai grave ale fracturilor. 16. Decorticare - int
ervenie chirurgical n care se desprinde cu dalta o lam subire de os, mprejurul acestui
a i care se las ataat de periost. n felul acesta, fragmentele osoase i pstreaz vascu
aia periostic. Se folosete n tratamentul pseudartrozelor. 17. Dezarticulaie - secionar
ea traumatic sau chirurgical a unui segment osos, la nivelul unei articulaii. 18. D
HS (Dynamic Hip Screw) mijloc de osteosintez folosit n tratamentul fracturilor de
col femural bazicervicale i fracturilor trohanteriene (fig. 24), alctuit dintr-un u
rub cu pas mare articulat de o plac. Placa
prezint n partea superioar un cilindru turnat mpreun cu ea i care are rolul de a menin
unghiul de nclinaie al colului femural. Prin acest tub se introduce urubul cu pas
mare de spongie.
178 mm
Fig. 22 Cuiul
Steimann
Tij 180 mm
urub blocaj distal
Fig. 23 Cuiul gama
45
ra elementelor ligamentare care le menine mpreun. 20. Emondaj - uniformizarea carti
lajului articular, rezecia osteofitelor i a ligamentelor degenerate i rupte, extrag
erea corpilor liberi cartilaginoi, excizia meniscurilor rupte. Se efectueaz n unele
stadii ale artrozelor, iar n prezent se poate face i pe cale artroscopic. 21. Fixa
tor extern - mijloc de osteosintez alctuit din fie i una sau mai multe bare metalice
. Fiele sunt asemntoare cuielor Steimann i se introduc prin os. Ele pot fi filetate
la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu unul sau ambele
capete, fiind solidarizate la exterior de nite bare metalice laterale cu ajutorul
unor uruburi speciale.
Fig. 24 Fractur trohanterian operat cu DHS (Dynamic Hip Screw)
19. Diastazis - ndeprtarea a dou oase care formeaz o articulaie de tip sindesmoz (fig.
25). n sindesmoz, suprafeele articulare sunt meninute n contact printr-un ligament s
au o membran interosoas. De exemplu, diastazisul tibio-peronier denot ruptuFig. 26 Fixatorul extern cu cadru simplu
Fixatoarele externe pot fi cu cadru simplu (fiele sunt filetate la un capt i introd
use ntr-un singur plan iar bara lateral este unic) (fig. 26); cu dublu cadru
46 (fiele sunt filetate pe centru i ies cu ambele capete la tegumente fiind solida
rizate cu dou bare laterale de o parte i cealalt a membrului) (fig. 27), fixatorul
Hoffmann cu fie introduse n planuri diferite i fixate cu bare multiple i fixatorul I
lizarov (fig. 28), care folosete broe Kirschner n loc de fie, introduse n direcii dife
rite i solidarizate exterior cu cercuri metalice.
GHEORGHE TONIOAIA
n osteosinteza fracturilor supracondiliene de femur.
bar lateral
Fig. 28 Fixatorul extern tip Ilizarov Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 27 Fixatorul extern monoplan cu cadru dublu
22. Lam-plac - mijloc de osteosintez alctuit dintr-o plac ce se fixeaz la diafiz cu u

uri i care se continu cu o parte ncurbat la 95 (fig. 29) sau 130 (fig. 30), ascuit la
numit lam, ce ptrunde n masivul trohanterian, colul femural sau condilii femurali.
Se folosete n osteosinteza fracturilor trohanteriene, dar i
Fig. 29 Lama plac la 950
47
hematogen. Se ntlnete la copii, n perioada creterii, cu precdere ntre 5-15 ani.
1 i'l 1/ ;
J
Fig. 30 Lama plac condilian la 130 Fig. 31 Osteit cronic de gamb
23. Ortez - aparat ortopedic care suplinete funcia unui segment de membru. Poate li
mita micrile anormale de lateralitate ale unei articulaii sau poate reproduce autom
at micrile lips. 24. Osteit - infecie a osului produs de regul dup fracturi deschise
i pe cale iatrogen dup intervenii chirurgicale n care nu s-au respectat cu strictee p
rincipiile asepsiei i antisepsiei (fig. 31). 25. Osteodez - fixare provizorie a un
ui os la alt os din vecintate cu materiale metalice, pn la refacerea ligamentelor c
are le uneau. Ex: osteodez acromio-clavicular, radio-ulnar, tibio-peronier. 26. Oste
omielit - este infecia osului i a mduvei produs pe cale
27. Osteosintez - fixare intern a unui os fracturat cu ajutorul unor mplnte metalice
. Fixarea intern se poate face n afara canalului medular pe faa extern a osului cu: u
ruburi, plci i uruburi, lam-plac, cerclaje de srm sau n interiorul canalului medular,
ocedeu denumit osteo-sintez intramedular sau centromedular. n acest ultim, caz fixar
ea se face cu ajutorul broelor Kirschner, tijelor Kiintscher, tijelor Ender, tije
lor Rush, tijelor Russel-Taylor, tijelor Grosse-Kempf, tijelor Seidel, tijelor H
ackethal etc. Tijele se pot introduce fie pe focar deschis, cu abordarea chirurg
ical a fracturii, fie pe focar nchis, cnd se introduc prin unul din capetele osului
sub control Rx-Tv. 28. Plac de osteosintez - material de fixare intern a fracturil
or. Se aplic
: : .: rr_;aia extern a osului cu ajutorul uruburilor, dup ce s-a practicat n preala
bil reducerea fracturii (fig. 32). -".cile pot avea forme speciale: n L", in ,,T" p
entru fracturile de platou tibial (fig. 33), plci cobra" (fig. 34) pentru artrodez
de old, plci semitubulare pentru fracturi de clavicul, maleol peronier (fig. 35) sau
uln, plci Eggers, plci Shermann etc.
Fig. 32 Plci de osteosintez
Fig. 34 Plac de osteosintez tip cobra" Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Fig. 33 Plci de osteosintez n L" i T" pentru fracturile platoului tibial Dup M.E. Mul
er- Manual of Internai Fixation
Fig. 35 Plac semitubular utilizat n fractura maleolei peroniere Dup M.E. Muller - Man
ual of Internai Fixation
49
Plcile pot fi compactate cu ajutorul unui dispozitiv special, numit compactor sau
pot fi cu autocompactare, cnd utilizm plci cu orificii oblice-ovalare speciale, ca
re compacteaz fragmentele la introducerea uruburilor (fig. 36).
duce ntr-o singur cortical, conferind plcii o stabilitate asemntoare cu a fixatorului
extern. Aceste plci necesit o reducere ct mai anatomic a focarului de fractur, se apl
ic peste periost i confer o stabilitate bun, fiind denumite fixatoare interne" (fig.
37).
Fig. 37 Plac LISS
Fig. 36 Plac cu autocompactare utilizat n fracturile gambei Dup M.E. Muller - Manual
of Internai Fixation
Plcile LISS (Less Invasive Stabilization System) sunt premodelate dup forma anatom
ic a osului i conin dou tipuri de orificii, unele pentru uruburi simple, care realize
az compresiunea dinamic n focarul de fractur, i celelate cu guri filetate pentru urubu
i speciale, care la rndul lor prezint un cap filetat ce se nurubeaz n gurile plcii i
ot intro29. Politraumatismul definete cazurile n care sunt asociate leziuni traumatice car
e intereseaz mai multe regiuni ale corpului i organelor interne (craniene, toracic
e, abdominale), care, considerate separat sau n asociere, pun n pericol viaa accide
ntatului. 30. Polifracturat - orice pacient care prezint cel puin dou fracturi simu
ltane, far risc vital 31. Protez - aparat care nlocuiete un membru sau segment de me
mbru lipsa prin amputaie (fig. 38). Exist proteze provizorii aplicate imediat post
operator i
50
GHEORGHE TONIOAIA
proteze definitive. Pentru membrul superior exist i proteze estetice i funcionale, i

ar pentru membrul inferior exist proteze moderne cu vacuum. 32. Pseudartroz - arti
culaie fals, aprut datorit neconsolidrii unei fracturi (fig. 39). Este o stare definit
iv care duce la obliterarea capetelor osoase cu esut osos dens rmnnd un spaiu clar ntr
fragmentele fracturate.
Pentru tratament este necesar intervenia chirurgical, care const n decorticare osteoperiostic, deschiderea canalului medular, fixare intern ferm i aport de gref osoas din
creasta iliac. 33. Redoare articular - limitarea micrilor unei articulaii prin fibro
zarea prilor moi periarticulare, organizarea revrsatelor articulare, atrofii muscul
are i osificri periarticulare. Survine adesea dup imobilizri ndelungate sau datorit li
psei micrilor articulare o perioad mai lung dup operaie. 34. Reducere - repunere n poz
e anatomic a fragmentelor osoase fracturate sau a suprafeelor articulare dup o luxai
e. 35. Replantare - intervenie chirurgical, n care un segment de membru amputat est
e reataat la locul de unde a fost secionat, cu refacerea structurilor vasculare i n
ervoase.
Fig. 38 Protez de gamb
36. Sinostoza - unire patologic a dou oase printr-o punte osoas care le va limita m
ult micrile. Exemplu sinostoza radio-ulnar (fig. 40) i tibio-peronier.
Fig. 40 Sinostoz radio - ulnar Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 39 Pseudartroz de femur
37. urub - material de osteosintez filetat, folosit singur sau cu o plac, n fixarea
fracturilor (fig. 41).
51
articulaii sunt transformate n ligamente, n scop de limitare a micrilor articulare an
ormale. 39. Tij - material de fixare intern a fracturilor, nefiletat, introdus int
ramedular (fig. 42). Grosimea lor este de peste 5 mm fa de broele Kirschner, unde g
rosimea nu trece de 3 mm.
~ JTXXWgfrIM.fflI;.MiWrmrmrm-1 iyffliYi-iTrrrrrrrr2a __-^^asS^^^
O
Fig. 42 Tij intramedular tip Kuntscher
Fig. 41 uruburi de osteosintez Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
~ ,,g g I ^ . '"
/
Exist uruburi de cortical, de diametre diferite cu pas mic i filetate n totalitate, a
poi uruburi de spongie, cu pas mare, filetate n totalitate sau numai la vrf, care p
ermit compactarea fragmentelor, precum i uruburi canelate, care se introduc pe o b
ro Kirschner, folosit drept ghid. uruburile pot fi: cu cap hexagonal, n cruce sau dre
pte. uruburile cu autotarodare au filetul secionat special la vrf. Cele cu autotaro
dare i autofiletare au vrful asemntor unui burghiu care permite introducerea lor dir
ect, nefiind necesar efectuarea n prealabil a unei guri. uruburile cu autoblocare au
la nivelul capului un alt filet care se nurubeaz n gurile filetate de pe anumite plci
(LCP). 38. Tenodez - intervenie chirurgical prin care tendoanele vecine unei
Fig. 43 Tij intramedular blocat tip Grosse - Kempf
40. Zvorre sau blocare - introducerea unor uruburi prin orificii speciale, ntr-o tij
intramedular, pentru a mpiedica migrarea sau rotaia ei (fig. 43). Blocarea se poate
face cu uruburi la ambele capete ale tijei sau numai la unul din capete. Blocare
a la ambele capete este denumit i blocare static. Aceasta mpiedic telescoparea fragme
ntelor, mai ales n fracturile cominutive, fapt ce confer o stabilitate mrit montajul
ui. Blocarea cu uruburi numai la unul din capetele tijei se numete blocare dinamic i
permite compactarea fragmentelor prin tonusul muscular, fr ns s mpiedice telescoparea
lor.
3. FRACTURI
3.1. ETIOPATOGENIE
Prin fractur se nelege ntreruperea continuitii osoase la un anumit nivel (fig. 44). Fr
actura se produce n urma aciunii unei fore traumatice direct sau indirect, asupra s
egmentului respectiv.
tensitate i este nsoit de o simptomatologie mai puin zgomotoas. De aceea este importan
t s avem n vedere terenul pe care s-a produs fractura pentru a evita eecurile n ceea
ce privete tratamentul i prognosticul acestora. Din punct de vedere al calitii stru
cturii osoase, putem vorbi de fracturi ale oaselor sntoase i fracturi ale oaselor b
olnave, denumite impropriu i fracturi patologice (fig. 45).
Fig. 44 Fractur de humerus
De cele mai multe ori, fractura se produce pe un os cu structur normal, dar, n anum
ite situaii, fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat, printr-o su
ferin anterioar (osteit, osteoporoz, tumori osoase etc.)^ n aceast ultim situaie, fr
a rezult dup un traumatism de mic inFig. 45 Fractur patologic
Cauzele care duc la apariia fracturilor patologice sunt numeroase i putem aminti a
ici cteva:
53
i
i i
Fig. 46 Fractur trohanterian pe teren osteoporotic Fig. 47 Fractur Pouteau - Colles
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System.
Fig. 48 Fractur trohanterian operat cu tije Ender
1,- Osteoporoza. Osteoporoza este cea mai frecvent afeciune metabolic osoas i const n
educerea masei osoase pe unitatea de volum. Osteoporoza diminu proprietile mecanice
ale osului, n special rezistena i rigiditatea, prin pierderea att a coninutului mine
ral, ct i a celui proteic (fig. 46).
Pierderea masei osoase debuteaz dup vrsta de 35-40 de ani, iniial la nivelul osului
spongios, apoi la nivelul osului cortical. Proporia pierderii masei osoase este l
a nceput de 0,3-0,5% anual la ambele sexe, apoi odat cu apariia menopauzei pierdere
a atinge la femei 23% pe an i se menine ridicat 8-10 ani, pentru a reveni apoi la p
rocentul de pierdere iniial. 2.- mbtrnirea. Scderea masei osoase odat cu naintarea n
uce la diminuarea rezistenei osoase i creterea riscului fracturilor. Cele mai frecv
ente fracturi care apar la vrstnici n urma fragilizrii scheletului sunt localizate
cu precdere la nivelul extremitii distale a radiusului (fractura Pouteau-Colles) (f
ig. 47), la nivelul femurului proximal (fractura de col femural, fracturile troh
anteriene) (fig. 48), la nivelul humerusului proximal (fig. 49) i la nivelul corp
ilor vertebrali (fig. 50). 3.- Imobilizarea ndelungat, care produce osteoporoz regi
onal. 4.- Tratamente efectuate anterior, care induc un anumit grad de osteoporoz (
corticoterapia i radioterapia).
54
GHEORGHE TONIOAIA
Fig. 49 Fractur de col humeral chirurgical
Fig. 53 Fractur n lemn verde ambe oase antebra ("greenstick fracture") Dup F.H.Nette
r - Musculoskeletal System Fig. 50 Fractur de corp vertebral
5.- Tulburri endocrine (hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hipogonadism etc.).
6,- Tulburri de nutriie (scorbut, rahitism). 7.- Tumori osoase maligne primitive i
secundare (fig. 51). 8,- Infecii osoase (osteomielit, osteit, t.b.c. osos, lues etc
.). 9,- Boli ale osului (osteopetroza, boala Paget, osteopsatiroza etc.) 10.- Bo
li ale sistemului nervos (siringomielia, lues etc.). innd seama c sistemul osos se
gsete n strns interdependen cu celelalte sisteme ale organismului, este
Fig. 51 Fractur pe teren patologic (metastaz osoas)
55
firesc ca fractura s nu fie apreciat ca un simplu accident, ci ca o adevrat boal. Se
apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor, iar frecvena lor poa
te s creasc in caz de accidente grave de circulaie, catastrofe, accidente de munc. F
racturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidena mai mare este la persoanele acti
ve cuprinse ntre 20-40 de ani. La copii frecvena este mai redus fapt explicat prin
elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului i printr-o mas
muscular mai redus. Acetia prezint adesea decolri epifizare (fig. 52), fracturi incom
plete n
lemn verde (fig. 53) i fracturi subperiostale (fig. 54).
Fig. 54 Fractur subperiostal de radius
La btrni frecvena fracturilor este n cretere datorit osteoporozei, care apare odat cu
sta, fracturile rezultnd dup un traumatism de intensitate redus.
56
GHEORGHE TONIOAIA
3.2. MECANISM DE PRODUCERE
Dup modul de producere, deosebim dou tipuri de fracturi: fracturi produse prin tra
umatism direct i fracturi produse prin traumatism indirect. La acestea se adaug i f
racturile de stress" sau de oboseal, care se produc pe un os a crui rezisten cedeaz da
c este supus unui efort susinut (ex: fractura de col de metatarsieni, care apare l
a soldai mai puin antrenai, n timpul unui mar ndelungat).
se fracturi i rezult n urma deformrii osului, datorit presiunii la care este supus. n
aceast situaie leziunile prilor moi sunt mai puin extinse. Fracturile produse prin tr
aumatism indirect se pot produce n patru moduri diferite: a. - Flexiune (ndoire, nc
ovoiere) Fora cauzatoare se exercit asupra unei extremiti a diafizei osoase, cealalt
extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii
osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa n zona de maxim curbur. Traiectul de frac
tur va fi de regul oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivel
ul claviculei (fig. 55) n cderile pe umr cnd se produce accentuarea curburilor acest
eia.
1. - Fracturile produse prin traumatism direct Aceste fracturi apar la nivelul l

a care acioneaz agentul traumatic, reprezentat de: lovire, compresiune, zdrobire s
au oc violent. n aceast situaie fractura se asociaz adesea cu leziuni ale prilor moi m
i mult sau mai puin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura deschis este
o complicaie grav i reprezint situaia cnd focarul de fractur comunic cu exteriorul pr
existena unei plgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datoreaz faptului
c permite migrarea hematomului postfrac turar cu instalarea infeciilor osoase i pre
lungirea perioadei de consolidare.
2. - Fracturile produse prin traumatism indirect Se produc la distan de locul impa
ctului. Acestea sunt cele mai numeroaFig. 55 Fractur de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteoarticular sp
ecial.
57
b. - Torsiune. Fora vulnerant va produce o rsucire la nivelul extremitii diafizei unu
i os lung, cealalt fiind fixat, fapt care va conduce la o fractur spiroid sau helico
idal (fig. 56).
Uneori, fractura spiroid poate conine un al treilea fragment n arip de fluture, cum
este clasica fractur de gamb produs n cursul accidentelor de schi (fig. 57). c. - Co
mpresiunea n lungul axului unui os. Aceasta va duce la o fractur cominutiv sau la f
ractur cu tasarea osului afectat. Mecanismul de producere este reprezentat de cder
i de la nlime n picioare i va duce la o fractur-tasare cu nfundare a epifizei proximal
sau distale a tibiei sau chiar la fracturatasare a corpului calcaneului. Mecani
smul de compresiune poate produce i fracturi cominutive ale corpilor vertebrali a
i coloanei cervicale n timpul plonjrii ntr-o ap mai puin adnc i lovirii cu cretetul
ndul acesteia sau ale corpilor vertebrali ai coloanei lombare n situaia cderii de l
a nlime n ezut (fig. 58).
Fig. 56 Fractur spiroid de humrus Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des
fractures
Fig. 57 Fractur spiroid de gamb cu fragment intermediar
Fig. 58 Fractura cominutiva de corp vertebral Dupa F.H.Netter- Musculoskeletal S
ystem
58
GHEORGHE TONIOAIA
d. - Traciune sau smulgere. Apare n urma contraciilor musculare violente n zonele de
inserie tendinoas sau prin traciune ligamentar. Un exemplu de astfel de fractur este
smulgerea marii tuberoziti humerale, de ctre muchii coafei rotatorilor (supraspinos
ul, subspinosul, rotundul mic) (fig. 59). 3. - Fracturi produse prin mecanism mi
xt. n unele situaii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asocier
e ntre traumatismul direct i cel indirect. De exemplu, o fractur de olecran cnd n pri
ma faz se produce fracturarea acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitur direc
t dup care deplasarea i ascensionarea fragmentelor se va produce prin contracia muchi
ului triceps brahial (fig. 60).
Fig. 59 Fractur prin smulgerea marii tuberoziti humerale Dup Muller, Nazarian, KochC
lassification AO des fractures
Fig. 60 Fractur de olecran cu deplasare Dup Muller; Nazarian, KochClassification A
O des fractures
59
3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificarea fracturilor se face dup mai multe criterii: A. n funcie de lezarea nvel
iului cutanat: - fracturi nchise - cu pstrarea integritii tegumentelor i - fracturi de
schise - cu ntreruperea continuitii tegumentare. B. Clasificarea prognostic, care es
te legat de stabilitatea sau instabilitatea focarului de fractur: - fracturi stabi
le - sunt fracturi care dup reducere i imobilizare nu prezint risc de deplasare ult
erioar (fracturile transversale, fisuri, fracturi n lemn verde) - fracturi instabi
le - prezint un risc important de deplasare ulterioar (fracturi oblice, spiroide,
fracturi cu fragment intermediar). C. Din punct de vedere anatomopatologic deose
bim dou tipuri de fracturi: 1. Fracturi incomplete. Apar mai ales la copii i se pr
ezint la rndul lor sub urmtoarele forme: a. - Ruperea incomplet sau fractura n lemn v
erde ("greenstick" fracture) (fig. 53). Acest tip de fractur se produce la copii i
apare numai la nivelul corticalei dinspre convexitatea osului. Datorit rezistenei
marcate a periostului la vrsta copilriei, fragmentele osoase sunt meninute mpreun.
Fig. 61 Deformarea
n
grosime
b. - Deformarea n grosime. Se produce printr-un mecanism de compresiune n lungul a
xului osului. Rezult o dislocare trabecular n regiunea metafizar care este decelat nu
mai radiografie, printr-o ngroare fuziform a osului. Apare tot la copii n perioada c
reterii, fiind ntlnit cu precdere la nivelul metafizei distale a radiusului (fig. 61)
. c. - nfundarea. Se observ la oasele craniului, la epifiza proximal i distal a tibie
i sau la calcaneu i rezult n urma unui mecanism de compresiune (fig. 62). d. - Fisu
rile. Se ntlnesc mai frecvent la aduli cu afectarea unei singure
60
GHEORGHE TONIOAIA
corticale osoase i pstrarea integritii osului. Fractura este decelat numai radiografi
e.
b. - Traiectul de fractur. Acesta poate avea un aspect variabil n funcie de natura
traumatismului. Dac fractura este produs printr-un traumatism direct, rezult un tra
iect transversal (fig. 63), oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) - (fra
ctur cu mai multe fragmente), iar dac fractura rezult n urma unui traumatism indirec
t, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig. 56).
Fig. 62 Fractur cu nfundare de platou tibial Dup Muller, Nazarian, KochClassificati
on AO des fractures
Fig. 64 Fractur cu traiect oblic scurt Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO
des fractures
Fig. 63 Fractur cu traiect transversal Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO
des fractures
2. Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie luate n consider
are mai multe elemente: . - Nivelul la care apare leziunea. n acest caz avem fract
uri diafizare, epifizare, metafizare. Fracturile epifizare se mai numesc i fractu
ri articulare, iar cele metafizare fracturi juxtaarticulare.
Fig. 65 Fractur cominutiv
Dup MUIIer, Nazarian, Koch- Classification AO des fractures
61
De asemenea, mai putem ntlni traiecte diferite n form de T", Y" (fig. 66)
exista trei fragmente osoase (un fragment intermediar n arip de fluture n fracturil
e spiroide sau un fragment intermediar, produs ntre dou linii de fractur, localizat
e la nivel diferit pe aceeai diafiz, cum este n cazul fracturilor bifocale sau segm
entare) (fig. 67). Cnd fractura conine mai mult de trei fragmente osoase este denu
mit fractur cominutiv sau plurifragmentar (fig. 65). D. Dup modul de deplasare al fra
gmentelor osoase avem urmtoarele situaii:
Fig. 66 Fractur supra i intercondilian humerusului distal cu traiect n Y" Dup Muller,
Nazarian, KochClassification AO des fractures
a
a. - Translaia - cnd unul din fragmente se deplaseaz lateral sau anteroposterior (f
ig. 68).
Fig. 67 Fractur bifocal sau
segmentar Fig. 68 Deplasarea lateral sau translaia
c. - Numrul fragmentelor osoase. n majoritatea cazurilor avem dou fragmente osoase,
dar exist situaii cnd pot
b. - Ascensiunea - cnd unul din fragmente se deplaseaz n lungul axului
rr; a-cind nclecarea i scurtarea seg~ enrului respectiv (fig. 69).

Fig. 71 Deplasare n sensuri diferite n fractura de col femural
Fig. 69 Deplasare n sens longitudinal cu scurtare
Cnd ambele fragmente se rotesc unul fa de cellalt n sensuri opuse deplasarea se numete
decalaj (fig. 71). d - Angularea unui fragment fa de cellalt (fig. 72, fig. 73, fi
g. 74, fig. 75). e. - Impactarea (ptrunderea unui fragment fracturat n cellalt) (fi
g. 76) i avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase (fig. 59). f . - Deplasarea comp
lex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave
deplasri sunt decalajul i angularea. Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din
jurul fracturii pot fi lezate n grade variate, ceea ce va influena foarte mult tr
atamentul i consolidarea lor. Astfel tegumentele pot fi nepate, secionate, contuzion
ate de un fragment osos ascuit.
Fig. 70 Deplasare
rotaional
c. - Rotaia - cnd unul din fragmente se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).
63
Alteori tegumentele pot fi necrozate de un fragment osos proeminent care nu a fo
st redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai, deirai sau rupi,
prin aciunea agentului traumatic, fie prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt, decolat, interpus ntre fragmentele osoase, fapt ca
re mpiedic reducerea i duce la ntrzieri n consolidare.
Fig. 74 Angulare anterioar
Fig. 72 Angularea fragmentelor osoase n valgus
Fig. 75 Angulare posterioar
(recurvatum)
Fig. 73 Angularea fragmentelor osoase n varus
Vasele din apropiere pot fi i ele nepate, contuzionate sau secionate, conducnd la for
marea unor hematoame locale sau chiar hemoragii grave, n situaia cnd diametrul aces
tora a fost mare. Nervii din apropiere pot fi i ei contuzionai, nepai sau secionai cu
64
GHEORGHE TONIOAIA
instalarea unor fenomene nervoase distale (parestezii, paralizii). Leziunile vas
culare i nervoase sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit dist
al de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului peri
feric, precum i aprecierea
riia unor revrsate articulare masive (fig. 77). n sfrit, la politraumatizai pot apare
leziuni viscerale multiple, care complic tratamentul i mpiedic consolidarea.
Clasificarea AO Asociaia pentru studiul osteosintezei (AO/ASIF) de la Berna a pro

pus nc din 1962 o clasificare codificat a fracturilor, introdus de coala elveian de or
opedie a lui Muller. Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbaj comun
este indispensabil pentru a putea alege i evalua diferitele tratamente disponibile
. Conform acestei clasificri fracturile sunt etichetate dup un cod n prealabil stab
ilit n funcie de segmentul afectat, tipul de fractur i nivelul de localizare pe osul
respectiv. O documentaie adecvat arat nu numai caracteristicile fracturilor prin r
adiografiile de fa i profil, dar i gravitatea acestora, complexitatea problemelor te
rapeutice, complicaiile posibile, prognosticul i chiar riscurile invaliditii permane
nte. Codul ales trebuie s fie simplu, uor de manevrat, stabilind n mod automat o gr
adaie a dificultilor terapeutice. Codificarea alfa-numeric adoptat este apreciat cu aj
utorul a dou cifre pentru localizarea fracturii, urmate de o liter i nc dou cifre pent
ru precizarea diagnosticului.
Fig. 76 Fractur cu impactare Dup Muller, Nazarian, KochClassification AO des fract
ures
Fig. 77 Hemartoz dup fracturi cu traiect intraarticular
Articulaiile din vecintate pot fi i ele lezate prin ptrunderea traiectului de fractu
r n interiorul lor i prin apa-
65
Prima cifr reprezint localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecare segment
a primit un numr. Astfel braul este numerotat cu cifra 1, antebraul cu cifra 2, co
apsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra
6, mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc
.
trei segmente i numerotate astfel: epifiza proximal cu 1, diafiza cu 2, epifiza di
stal cu 3, maleolele cu 4. S lum pentru exemplificare fracturile humerusului. Humer
usului i este atribuit cifra 1, iar pentru epifiza sa proximal tot cifra 1. Deci fr
acturile humerusului proximal sunt codificate cu numerele 1.1.; diafiza humeral e
ste codificat cu cifra 2 (cod numeric 1.2); iar epifiza distal cu cifra 3 (cod num
eric 1.3.).
32334142Fig. 78 Clasificarea A O a fracturilor dup segmentul afectat Dup Muller, Nazarian,
Koch - Classification AO des fractures
43A doua cifr reprezint localizarea fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79).
Fiecare os lung a fost mprit n
Fig. 79 Clasificarea AO a fracturilor la nivelul osului afectat Dup Muller, Nazar
ian, Koch - Classification AO des fractures
66
GHEORGHE TONIOAIA
Aa cum am artat pentru precizarea diagnosticului se utilizeaz o liter i nc 2 cifre. Li

era utilizat definete tipul de fractur astfel: A - fractura cu dou fragmente, B - fr
actura cu trei fragmente, C - fractura cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur. Grupa A este
alctuit astfel: A l este o fractura spiroid, A2- fractur oblic simpl cu nclinare peste
30, A3fractur simpl transversal cu nclinare sub 30 (fig. 81).
1 2 /
12
22 >32 42
/
A2
4
^30
<30
A3
Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Cl
assification AO des fractures
.y
J
. s \kJ
32ti
42 li
Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n funcie de tipul acestora. Tipul
A - fractur cu dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei fragmente; Tipul C - fractu
r cominutiv Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt etichetate dup cum urmeaz: Blfractur cu frag
ment intermediar prin torsiune, B2- fractur cu fragment intermediar prin flexiune
i B3- fractur cu fragment intermediar fragmentat. Grupa C (fig. 83) este descris a
stfel: CI- fractur cominutiv complex spiroid, C2- fractur complex bifocal i C3- fract
omplex cominutiv nespiroid. Exist i o grup D de fracturi neclasificabile. Pentru a se
preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei, la rndul lor, aceste subgrup
e sunt numerotate cu nc 3 cifre, astfel: cifra 1 pentru fracturile n
67
treimea proximal a diafizei, cifra 2 pentru fracturile n treimea medie a diafizei,
cifra 3 pentru fracturile n treimea distal a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86)
.
A1
A2
\J
A3
n ,
B1
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Cl
assification AO des fractures
Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A n funcie de nivelul de localizare diafiza
r Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
\
b1
\3.
C1
Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C dup AO. Dup Muller, Nazarian, Koch - Cl
assification AO des fractures Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B n funcie de
nivelul de localizare diafizar Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des
fractures
68
GHEORGHE TOMOAIA
Traurr
memorat aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena
lor pe calculator. Aceast clasificare a lui Muller, cunoscut sub numele de clasifi
carea AO, s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor adoptnd-o i efectund studii
riguros concepute. La sfritul acestui capitol putem arta c atunci cnd formulm un diag
nostic de fractur trebuie s precizm urmtoarele date: 1. - tipul de fractur; 2. - nive
lul de localizare; 3. - traiectul liniilor de fractur; 4. - deplasarea fragmentel
or; 5. - dac fractura este nchis sau deschis; 6. - dac fractura este recent sau veche;
7. - dac fractura este stabil sau instabil, cunoscnd faptul c fracturile transversal
e sunt stabile, iar fracturile oblice, spiroide i cominutive, au grade variate de
instabilitate; 8. - posibila ncadrare a lor n clasificarea AO.
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C n funcie de nivelul de localizare diafiza
r Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei humerale este numerot
at astfel: I.2.A.I.2. Exemplele pot continua, ns numrul mare al acestora face mai gr
eu de
69
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari categorii de simptome: simptome de ordin general
i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz n funcie de
intensitatea agentului traumatic, mecanismul de aciune i tipul de leziune produs.
iuni care pn atunci nu era cunoscut, fiind perfect echilibrat, cum ar fi declanarea un
ui diabet latent sau la alcoolici declanarea unui delirium tremens".
Simptomele i semnele de ordin local Simptomele i semnele locale ale fracturilor se
mpart n dou categorii mari: simptome i semne de probabilitate i semne.de siguran sau
ertitudine. 1. - Simptomele i semnele de probabilitate sunt deosebit de important
e i trebuie cercetate cu atenie. Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i
impotena funcional) i semne locale obiective (deformarea regiunii, scurtarea regiuni
i, flictenele i echimoza). a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fractur
i, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor.
Poate lipsi n cazul unor fracturi instalate pe oase patologice (ex: metastazele o
soase). n timp, durerea diminu n gravitate persistnd un fond dureros continuu de mai
mic intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i pasiv i s
e calmeaz n repaus absolut prin imobilizare.
Simptomele de ordin general Apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n f

racturile deschise, n polifracturi i n politraumatisme. Simptomele generale se mani
fest diferit n funcie de ntinderea leziunilor i de terenul pe care acioneaz. Se noteaz
stfel alterarea strii generale care n formele grave poate s mearg pn la starea de oc t
aumatic sau oc hemoragie. n cazurile uoare se constat o stare de agitaie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie i constipaie. Un fenomen destu
l de constant este febra care se datoreaz resorbiei proteice din focarul de fractu
r i nu este un semn de alarm n primele 2-3 zile de la accident. Dac temperatura ncepe
s creasc dup 3-4 zile de la accident, ea poate s fie un semn de alarm pentru o infecie
a focarului de fractur sau poate s fie dat de o alt afeciune care poate interveni n a
cest context. Mai trebuie s amintim c fractura poate duce i la manifestarea unei af
ec-
70
GHEORGHE TOMOAIA
Traurr
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi nervos
care poate fi cuprins ntre dou fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne gndim la o le
ziune secundar a acestuia. b. - Impotena funcional. Reprezint imposibilitatea bolnavu
lui de a mai efectua micrile pe care le facea nainte. Este un simptom frecvent ntlnit
, dar poate fi neltor, deoarece apare i n contuzii sau luxaii. Se produce datorit dure
ii i ntreruperii prghiei de micare. n fracturile far deplasare, impotena funcional e
edus (impotena funcional relativ), iar n fracturile cu deplasare complet, impotena fu
nal este total. c. - Deformarea regiunii. Este un semn clinic valoros i se datoreaz
deplasrii fragmentelor i instalrii edemului i hematomului posttraumatic. n unele cazu
ri, este deosebit de caracteristic i ne ajut la stabilirea diagnosticului de la pri
ma vedere (ex.: deformarea minii n dos de furculi n fractura epifizei distale a radiu
sului). n urma ascensionrii i nclecrii fragmentelor, se produce scurtarea regiunii. Ap
recierea se face prin msurare comparativ cu partea opus. De exemplu, ntr-o fractur d
e diafiz femural cu nclecarea fragmentelor se poate produce o scurtare a membrului i
nferior de 4-6 cm. d. - Flictenele. Apar mai frecvent n traumatismele gambei i pic
iorului i traduc tulburarea circulatorie post-trau-
matic din vasele dermului, rezultat n urma compresiunii acestora de ctre fragmentele
osoase deplasate. Pot fi unice sau multiple i au un coninut serocitrin sau serohe
moragic. Dup evacuarea lichidului coninut, pot apare la nivelul acestora zone de n
ecroz tegumentar, ce se pot detaa ulterior. e. - Echimoza. Reprezint coloraia albastr
a tegumentelor la nivelul fracturii. Aceasta apare destul de tardiv n funcie de gr
osimea prilor moi, care acoper focarul de factur. Este consecina difuzrii spre exterio
r a hematomului posttraumatic rezultat n urma lezrii osului i prilor moi. Echimoza ar
e uneori un aspect specific i nu trebuie confundat cu coloraia albastr a tegumentelo
r care apare printr-o lovitur direct. n unele situaii echimoza este destul de caract
eristic i ne ajut s stabilim diagnosticul de la prima vedere. Astfel, n fractura de c
ol humeral chirurgical apare la cteva zile aa numita echimoz brahio-toracic a lui He
nnequin tradus prin coloraia albastr a tegumentelor braului, antebraului i a hemitorac
elui de partea leziunii. 2. - Semnele de certitudine (de siguran) Acestea trebuie
cutate cu blndee, pentru a nu cauza o suferin inutil i pentru a nu agrava leziunile ex
stente. n fond, examenul clinic are un rol orientativ i pentru a ne ajuta la depis
tare exa stat con ran
prezi cu di litate bru i far (
zentai mobil se pei turat C cu dep se trei apar h din cht c. se. Se dere la valor
os hemato sunt pre Ex biale la acesteia turile tr nului act n evide fragmenl
71
tarea leziunilor prilor moi, deoarece examenul radiografie este acela care va stab
ili diagnosticul i ne va orienta n conduita de tratament. Semnele de certitudine (
de siguran) ale fracturilor sunt: a. - Mobilitatea patologic. Este prezent n fracturi
le diafizare complete cu deplasare i este apreciat prin mobilitatea anormal a segme
ntului de membru respectiv. Ea nu apare n fracturile far deplasare. b. - Crepitaiil
e osoase. Sunt reprezentate de zgomotul care rezult prin mobilizarea fragmentelor
fracturate. Ele se percep sau se aud palpnd zona fracturat concomitent cu mobiliz
area ei. Crepitaiile osoase apar n fracturile cu deplasare complet. Crepitaiile osoa
se trebuie deosebite de crepitaiile care apar la nivelul unui hematom constituit
din cheaguri pe cale de resorbie. c. - ntreruperea continuitii osoase. Se apreciaz pr
in palpare cu precdere la oasele superficiale i este un semn valoros, observndu-se
cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea extinse. Exemplu: prin pal
parea crestei tibiale la un anumit nivel continuitatea acesteia este ntrerupt. Alt
eori, n fracturile transversale ale rotulei i olecranului acest semn ofer prilejul
de a pune n eviden existena unui spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n segmentul distal. Este un semn de fractur complet. Se

apreciaz prin mobilizarea segmentului proximal al unui membru, care nu mai este u
rmat de mobilizarea segmentului distal. Semnele de certitudine sunt prezente numa
i n fracturile complete cu deplasare. n fracturile incomplete, ca i n cele angrenate
, aceste semne lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate. Ca urmare
a fracturii, se produc o serie de tulburri locale i generale care apar la distan de
momentul accidentului. 1. - Dintre tulburrile de ordin local notm: a. - Tulburri m
usculare. Sunt caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofie a musculaturii adia
cente fracturii, chiar dac aceasta nu a fost imobilizat. Dac se instituie un tratam
ent funcional precoce, dup un tratament chirurgical corect aplicat, aceast tulburar
e va fi mult mai puin evident. b. - Tulburri articulare. Articulaiile de deasupra i d
e sub focarul de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. ns, modificrile a
rticulare cele mai importante apar tardiv, sub forma unor redori, care pot evolu
a pn la anchiloz fibroas. Redorile articulare se datoreaz organizrii revrsatului artic
lar, a fibrozei esuturilor moi periarticulare i atrofiei
72
GHEORGHE TO M OAIA
musculare. n acest, sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite. De aici

rezult superioritatea osteosintezei ferme, care permite o reluare precoce a micrilo
r articulare fr ncrcare. c. - Tulburri circulatorii. n primele zile dup fractur se in
leaz un edem care cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou sptmni. Dup suprimarea ap
lui gipsat la membrul inferior i reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu p
entru cteva zile. Alteori acest edem este persistent i traduce existena trombozelor
venoase profunde aprute n cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea ulterioar a t
rombului, distrugerea valvulelor ostiale i instalarea sindromului posttrombotic.
2. - Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, ano
rexia, produse ca urmare a punerii n joc a numeroaselor mecanisme de reglare ale
organismului. Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decela
te n baza examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radi
ografie efectuat n poziie corect. Examenul radiografie are o deosebit importan pentru
diagnostic. El este acela care ne va da elementele necesare asupra tipului de fr
actur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractu
ra s-a
produs pe un os sntos sau pe un os bolnav. Radiografiile trebuie s cuprind i articulai

ile nvecinate. Radiografia se va efectua din dou incidene (fa i profil) la care n anum
te situaii se vor asocia i incidene deosebite (exemplu: imaginea axilar n fracturile
de col humeral chirurgical sau incidena axial n fracturile de rotul sau calcaneu). n
afara examenului radiografie n momentul de fa se utilizeaz mult i tomografia computer
izat (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Tomografia computerizat ne furnize
az relaii asupra unor traiecte de fractur, care nu pot fi evideniate radiografie pre
cum i evidena unor mici fragmente osoase detaate intraarticular, iar rezonana magnet
ic, pe lng datele furnizate despre fractur, pune n eviden i leziuni ale prilor moi,
es n fracturile coloanei vertebrale sau ale humerusului proximal. Odat fractura di
agnosticat, nu trebuie s ne mulumim doar cu acest lucru, ci este absolut necesar s p
recizm n msura posibilului i leziunile prilor moi. Existena unei plgi cutanate prin c
dreneaz o cantitate mare de snge indic prezena unei fracturi deschise, mai ales c sng
erarea este disproporionat fa de mrimea plgii. De asemenea, trebuie s avem n vedere
ntualele contuzii musculare cu apariia unui sindrom de strivire, n special n fractu
rile oaselor gambei sau antebraului.
73
3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR
Aa cum vom vedea n continuare fracturile sunt grevate de o serie de complicaii de o
rdin general i local, care pot fi prevenite n mare parte printr-un tratament corec
t efectuat i n timp util.
Complicaii de ordin general Sunt consecina traumatismului i depind de terenul bolna

vului, de vrsta pacientului, multitudinea leziunilor i violena traumatismului. Unel
e din acestea sunt deosebit de grave i pot pune n pericol viaa bolnavului. Complicai
ile de ordin general ale fracturilor sunt reprezentate de: a. - ocul traumatic. A
pare n urma unor accidente grave cu leziuni multiple, asociate cu pierdere mare d
e snge i leziuni viscerale. Necesit un tratament de urgen n secia de terapie intensiv
. - Embolia grsoas. Apare n urma migrrii pe cale venoas n plmni a unor mici fragmente
mduv osoas. Este mai frecvent la tineri i poate fi evitat prin reducerea i imobilizar
a corect a fracturilor. Manifestrile clinice se descoper la un interval de 6 ore pn l
a 7 zile dup traumatism i se caracterizeaz printr-un sindrom respirator la care se
asociaz un sindrom neurologic, un sindrom cutanat
i uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaug i febra care dispare dup aparii
a leziunilor cutanate. Sindromul respirator. Se caracterizeaz prin dispnee, ciano
z, anxietate, agitaie i apare n urma lezrii membranei alveolo-capilare prin aciunea ac
izilor grai nesaturai eliberai din embolul grsos. Poate evolua, n cazuri severe, pn la
starea de edem pulmonar acut. Sindromul neurologic. Cuprinde o serie de fenomene
cum ar fi cefalee, agitaie, delir i chiar com n situaii grave prin afectarea celulel
or nervoase. Sindromul cutanat. Const n apariia unei purpure localizate n partea ant
erosuperioar a toracelui, anul deltopectoral, axil i baza gtului. Sindromul ocular. Es
te reprezentat de existena unei hemoragii conjunctivale i modificri ale fundului de
ochi. Sindromul cutanat i sindromul ocular sunt tranzitorii. n plus, bolnavul mai
poate prezenta i leziuni renale prin depozite grsoase asociate cu o lipidurie dec
elabil la un examen al urinei. Tratamentul profilactic al emboliei grsoase este re
prezentat de o imobilizare corespunztoare a fracturii i prin interzicerea transpor
tului unui bolnav cu o fractur neimobilizat pn la un serviciu de urgen. Curativ, se ad
ministreaz oxigen, transfuzii, perfuzii cu soluii cu greutate molecular mare, iar,
mai nou, prin solubilizarea grsimilor cu ajutorul unei medicaii pe baz de fosfolipi
de.
70 GHEORGHE TO M OAIA
c. - Coagularea intravascular diseminat. Poate apare dup traumatisme severe sau int
ervenii chirurgicale ample, cu tulburri n mecanismul de coagulare. d. - Tromboflebi
ta. Este favorizat de o imobilizare riguroas i apare cu precdere la bolnavi cu varic
e ale membrelor inferioare. Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare i trebuie tr
atat profilactic prin instituirea anticoagulantelor moderne, heparine cu greutate
molecular mic (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preoperator i cteva zile postoperator
, dup care se va continua tratamentul cu cumarinice de sintez (Trombostop, Sintrom
) pe o perioad ndelungat, n funcie de timpii de coagulare. Instalarea emboliei pulmon
are se traduce clinic prin apariia unei stri de anxietate, agitaie, nelinite, dureri
toracice, dispnee, fapt ce indic existena microemboliilor pulmonare. Ulterior, se
constat apariia subfebrilitilor n discordan cu tahicardia care se accentueaz (pulsul
al lui Mahler). In cele din urm prezena tromboflebitei este uor de decelat prin apa
riia edemului, ns, n aceast faz, perioada util de tratament este depit. Tromboflebi
nt adesea prezente i sub aparatul gipsat, fapt ce impune o supraveghere atent a bo
lnavului pentru evitarea unor embolii pulmonare i instalarea ulterioar a sindromul
ui posttrombotic. La btrni, obligai la o imobilizare ndelungat la pat n decubit dorsal
,
dup fracturi mai pot apare i alte complicaii de ordin general cu consecine grave cum
sunt: I e. - Congestia pulmonar care poate evolua pn la apariia unei bronhopneumoni
i grave. f . - Tulburri urinare la prostatici: retenie urinar, infecie urinar, azotem
ie i pielonefrit ascendent.
n
1
g. - Diabet zaharat latent care poate lua un aspect clinic sever pn la acidoz.
ne
Complicaii de ordin local Complicaiile locale sunt frecvente i le putem mpri n dou ma
categorii: complicaii imediate i complicaii tardive. Multe din ele sunt o consecin di
rect a traumatismului i adeseori sunt cauzate de o terapie incorect. I. Complicaiile
locale imediate:
c.
i
'9
1. Leziuni tegumentare fr deschiderea focarului de fractur (contuzii, escoriaii, hem
atoame tegument are )2. Fracturi cu interesarea suprafeelor articulare. 3. Hidrar
troze i hemartroze posttraumatice de vecintate ffig. 77) 4. Interpunerea de pri moi,
mai ales de muchi ntre suprafeele fracturate. Se manifest clinic prin lipsa crepi6. moragi importa ascutite mare, fi pune re; vascular Din re. Altec
75
taiilor osoase, deplasarea mare a fragmentelor i dificultatea de a reduce fractura
. Adeseori, ntre suprafeele fracturate se interpun i fragmente de periost iar n situ
aii deosebite chiar trunchiuri nervoase sau vasculare. n eventualitatea din urm se
cere o rezolvare chirurgical pentru a nu se ajunge la o leziune definitiv. 5. Asoc
ierea fracturii cu o luxaienecesit o rezolvare concomitent (fig. 87).
vaselor ce asigur vascularizaia membrului respectiv (fig. 88) cu instalarea unui s
indrom de ischemie acut periferic, ce necesit o rezolvare de urgen.
Fig. 88 Leziunea arterei brahiale n fracturile supracondiliene ale humerusului di
stal
Fig. 87 Fractur-luxaie de humerus proximaI
6. Leziuni vasculare. Provoac hemoragii mari prin secionarea unor vase importante
de ctre fragmentele osoase ascuite. Secionarea unui vas de calibru mare, far posibil
iti anastomotice impune rezolvarea chirurgical prin sutur vascular sau printr-o grefa
vascular. Din fericire, aceste leziuni sunt rare. Alteori se produce o compresiu
ne a
Un aspect particular al ischemiei acute l reprezint sindromul de compartiment care
se instaleaz la nivelul gambei sau antebraului unde exist loje inextensibile cu o
configuraie special. In aceast situaie se impune un diagnostic corect i rezolvare de
urgen a cazului n primele ase ore de la accident, prin msurarea presiunii intracompar
timentale, incizii tegumentare i fasciale largi cu degajarea lojei respective. Si
ndromul de compartiment se caracterizeaz prin compromiterea circulaiei i funciilor es
uturilor dintr-un spaiu nchis (compartiment), din cauza creterii presiunii n acel sp
aiu.
T i
Este caracteristic pentru lojele anterioare inextensibile ale antebraului i gambei
, prin creterea coninutului compartimentului. Pentru un diagnostic corect este nec
esar msurarea presiunii intracompartimentale, iar odat declanat, necesit incizii larg
i cu fasciotomie, urmate de sutur secundar la 24-72 de ore. 7. Leziuni nervoase. S
unt complicaii serioase care apar n urma lezrii unor nervi de ctre fragmentele osoas
e sau n cursul manevrelor de reducere a fracturii (fig. 89).
extern n fracturile colului fibulei, leziunile nervului ulnar n fracturile paletei

humerale, leziunile de nerv axilar n fracturile colului humerai chirurgical etc.
Existena acestor complicaii impune o atitudine terapeutic de urgen prin eliberarea n
ervului dintre fragmente i o eventual neurorafie. Leziunile merg de la simpla cont
uzie a nervului (neuropraxie), neparea nervului cu ntreruperea cilindracilor (axonot
mesis), pn la secionarea complet a nervului (neurotmesis) i paralizia grupelor muscul
are afectate. 8. Fractura deschis se situeaz pe un prim plan al complicaiilor local
e imediate. Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern face s se piard prin
plaga tegumentar hematomul postfracturar i, prin aceasta, se ntrzie mult procesul de
consolidare osoas, iar, pe de alt parte, se deschide poarta de intrare pentru inf
ecie. Infecia focarului de fractur perturb procesul de consolidare putnd s se ajung p
osteit sau pseudartroz supurat. Evidenierea fracturii deschise se face prin constat
area la nivelul plgii tegumentare, a unei sngerri masive care continu o perioad ndelun
gat. Deschiderea focarului de fractur se poate face din spre nuntru n spre afar, prin
parea de ctre un fragment osos ascuit, situaie cnd plaga poate fi considerat cu anse r
eduse de infecie, sau din afar nuntru prin aciunea agentului traumatic care antreneaz
focar o serie
Fig. 89 Leziunea nervului radia! n fracturile diafizei humerale
Exemple de astfel de leziuni sunt multiple: leziunile mieloradiculare n fracturil
e coloanei vertebrale, leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale,
leziunile de nerv sciatic popliteu
77
Tipul 1
Tpui 2
Tipul 3A
Tipul 3B deschise
Tipui 3C
Fig. 90 Clasificarea Gustillo - Anderson a fracturilor
de corpi strini cu grad de contaminare ridicat, ce va avea consecine ulterioare as

upra vindecrii. In prezent, fractura deschis este apreciat dup clasificarea lui Gust
illoAnderson (fig. 90) pe baza urmtoarelor elemente: mrimea plgii tegumentare, grad
ul de distrucie a musculaturii nvecinate, deperiostarea fragmentelor osoase, preze
na infeciei profunde i prezena leziunilor arteriale asociate. n baza acestora, fractu
ra deschis se clasific n trei tipuri: 1, 2 i 3, iar fractura de tip 3 n alte 3 subtip
uri: A, B i C. Tipul 3C este singura fractur deschis asociat cu o leziune arterial. F
ractura deschis reprezint o urgen i trebuie tratat adecvat printr-o toalet local core
nztoare a plgii, ndeprtarea corpilor strini, excizia esuturilor necrozate, splturi ab
ente cu soluii antiseptice i fixare intern n funcie de tipul fracturii. Pentru fractu
rile de tipul 3, cu instabilitate marcat, se prefer osteosinteza cu fixator extern
.
II. Complicaii locale tardive Aceste complicaii sunt frecvente i uneori greu de evi
tat. Dintre ele amintim pe cele mai importante: 1. - Consolidarea vicioas. Const n
consolidarea fracturii ntr-o poziie care nu este anatomic. Se ntlnete cnd fractura nu
fost corect redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat (fig-91).
Fig. 91 Consolidare vicioas a fracturilor diafizei oaselor antebraului Dup F.H.Nett
er - Musculoskeletal System
Dei fractura s-a vindecat, ea antreneaz tulburri funcionale articulare printr-o ncrcar
e inadecvat. Chiar i cluurile vicioase bine tolerate duc n timp la deteriorarea artic
ulaiilor sub-
78
GHEORGHE TO M OAIA
iacente i la instalarea artrozei. De aceea de cele mai multe ori necesit rezolvare
chirurgical prin osteotomie i fixare intern n poziie corect. Consolidarea vicioas est
suportat mai greu la membrul inferior, care este un membru de sprijin, comparati
v cu membrul superior, care este un membru de atrnare. n caz c nu mai poate fi rezo
lvat prin simpla osteotomie este necesar i efectuarea unei rezecii osoase cuneiforme
i corectarea dezaxrii. 2. - Cluul vicios. Este un calus excesiv dezvoltat i necesit o
remodelare osoas. Se poate prezenta sub diverse aspecte. De exemplu: cluul hipertr
ofie ntlnit n fracturile obstetricale, apoi sinostoza ntre dou oase nvecinate (fig. 92
) cu afectarea funciei segmentului respectiv i cluul osteitic.
Cluul vicios are importan atunci cnd produce: o alterare a funciei unei articulaii, o
ompresiune nervoas sau devine inestetic. n caz c se impune intervenia chirurgical, ac
easta const n remodelarea cluului i eventual eliberarea nervului din compresiune (neu
roliz). 3. - ntrzierea n consolidare. ine de o reducere imperfect a fracturii sau de o
imobilizare insuficient. Mai rar este atribuit unor cauze de ordin general care d
uc la diminuarea rezistenei organismului. Vorbim de ntrziere n consolidare atunci cnd
, dup timpul normal de vindecare, fractura nu este consolidat, iar examenul radiog
rafie ne arat c exist nc posibilitatea ca acest lucru s se produc adic canalul medula
u este nchis, capetele osoase nu prezint o condensare, iar bolnavul acuz dureri. Di
ntre cauzele care duc la ntrzierea n consolidare, amintim: reducerea incorect a frac
turii, o imobilizare inadecvat sau pe o perioad de timp insuficient, materiale de o
steosintez necorespunztoare, tehnica de fixare intern incorect, instalarea unor infe
cii locale latente, traciune continu cu greutate prea mare etc. 4. - Pseudartroza (
falsa articulaie). Este o stare definitiv, care urmeaz dup ntrzierea n consolidare (fi
. 93). Se caracterizeaz clinic prin mobilitatea focarului de fractur, nsoit de o impo
ten funcional de grade diferite, nedureroas. Pseudartroza se prezint sub trei aspecte
anatomopatologice:
Fig. 92 Sinostoz
tibio-peronier
79
Fig. 93 Pseudartroz de radius
a. - Pseudartroza fibrosinovial: este o form rar, care realizeaz o veritabil articulai

e rudimentar, cu extremiti osoase condensante i modelate cu o capsul articular i o cav
tate sinovial rudimentar. Se trateaz prin decorticare osteoperiostic i osteosintez int
ramedular sau osteosintez cu plac i uruburi cu compactare. b. - Pseudartroza fibroas:
este cea mai frecvent. Prezint extremitile osoase densificate, ngroate, cu canalul med
ular nchis cu esut osos dens de aspect cortical. ntre fragmente osoase apare esutul
fibros care face ca focarul de pseudartroz s fie puin mobil i impotena funcional redus
Ca tratament se practic decorticarea osteo-periostic dup Jude, deschi-
derea canalului medular, aport de gref osoas iliac i fixare intern rigid cu plac i u
i sau tije intramedulare blocate . c. - Pseudartroza flotant: prezint un spaiu inte
rfragmentar larg dup o pierdere masiv de substan osoas, umplut de esut fibros, cu extr
emitile osoase efilate i cu obliterarea canalului medular. Este tratat prin aport ma
siv de grefa osoas i osteosintez ferm sau prin aa numitele procedee de tratament de pe
roneus pro tibia" la nivelul gambei. De asemenea, la nivelul gambei mai este uti
lizat n acest tip de pseudartroze i grefa de peroneu vascularizat, transferat mpreun c
u pediculul su arterio-venos prin procedee de microchirurgie. Semnele clinice cel
e mai importante ale pseudartrozelor sunt mobilitatea n focar i impotena funcional ca
re este foarte redus n pseudartroza fibroas i mult accentuat n pseudartroza flotant,
edicnd desfurarea activitii bolnavului. n funcie de gradul de vascularizaie pseudartr
le pot fi: hipertofice (hipervascularizate) cu depunere masiv de calus n jur i atro
fice (hipovascularizate) cu depunere redus de calus n jur. Exist de asemenea i pseud
artroze supurate n caz de contaminare a fracturii dup o fractur deschis sau dup o int
ervenie chirurgical n care nu s-au respectat cu strictee regulile asepsiei i antiseps
iei.
Dintre cauzele de ordin local ale pseudartrozelor amintim, pe lng cele artate la ntrz
ierile n consolidare, urmtoarele: eschilectomiile largi, improvizaiile de osteosint
ez, deperiostrile extinse, distrugerea prilor moi de acoperire, infecia focarului de
fractur etc. Se mai pot enumera i cauze generale, cum ar fi: avitaminozele, diabet
ul zaharat, osteitele cronice, displaziile osoase, luesul, hiperparatiroidismul i
altele. Exist, de asemenea, unele zone n care vascularizaia osoas este deficitar i un
de pseudartrozele se pot instala mai frecvent, cum sunt la nivelul colului femur
al, scafoidului, colului talusului i diafizei oaselor lungi. 5. - Cicatricile ade
rente de oasele superficiale. Sunt de obicei consecina vindecrii per secundam a un
ei plgi tegumentare produse dup accident sau dup osteosintez. Ele se pot vindeca sau
ulcera, conducnd la osteite, plgi atone i chiar malignizare. 6. - Osteoporoza post
traumatic. Este cunoscut i sub denumirea de sindromul Siideck-Leriche sau sindromul
algoneurodistrofic (fig. 94). Se datoreaz tulburrilor neurovasomotorii care apar
dup traumatism, la care se asociaz factorul psihic i endocrin. Clinic, se manifest p
rin dureri articulare, atrofie muscular, tulburri vasomotorii traduse prin cianoz,
edem, hiperhidroz cu localizare preponderent la nivelul radio-carpului i gleznei.
Fig. 94 Osteoporoza Sudeck-Leriche la nivelul radio-carpului
Radiografie, se constat o demineralizare intens a oaselor minii i piciorului, la ncep

ut lacunar cu aspect ptat, dup care decalcifierea devine intens cu aspect ceos. n form
ele grave demineralizarea poate duce pn la dispariia contururilor osoase. Se tratea
z cu medicaie vasodilatatorie, calciu, vitamine, tranchilizante minore, etc. Poate
evolua cu edem cronic, impoten funcional, tulburri trofice. 7. - Osteoamele periarti
culare posttraumatice. Sunt formaiuni osoase care apar tardiv la 2-3 sptmni dup accid
ent n jurul articulaiilor sau n grosimea muchilor din vecintate i se datoreaz osificr
hematoamelor posttraumatice i detarii unor fragmente mici osteoperiostice.
81
Exemplu: osteomul brahialului dup traumatismele cotului sau sindromul PellegriniStieda care const n calcifierea ligamentului colateral intern al genunchiului dup e
ntorse cu rupturi ligamentare. n formele iniiale, se trateaz prin medicaie antiinfla
matorie, infiltraii locale cu corticoizi, iar dup maturarea osificrilor prin extirp
are chirurgical. 8. - Redorile articulare. Reprezint limitarea mobilitii articulare
cu diminuarea amplitudinii micrilor. Redorile articulare au ca i cauze: fibrozarea
prilor moi periarticulare n urma unor imobilizri ndelungate, retracia i hipotrofia mus
ular, osificarea i calcifierea hematoamelor periarticulare, lipsa ndelungat a funciei
articulare, modificrile sinoviale consecutive imobilizrii. Redoarea articular se e
vit prin terapia funcional instituit imediat dup tratamentul fracturii urmat de o mobi
lizare articular ct mai precoce. Pentru prevenirea acestei complicaii este necesar o
fixare intern corect a fracturii care s permit o mobilizare articular precoce i o rec
uperare funcional rapid. 9. - Necroza osoas avascular. Apare n urma ntreruperii circul
ei sanguine a unui segment osos. Este localizat cu precdere la nivelul capului fem
ural, scafoidului, capului humeral i altele. Odat instalat, duce la comprimarea fra
gmentului necrozat sub
greutatea organismului i apariia incongruenei articulare cu instalarea artrozei (fi
g. 95).
Fig. 95 Necroz avascular cap femural
Evoluia este rapid i necesit intervenie chirurgical, care const n artroplastia articu
i respective. Se depisteaz uor prin IRM, care indic prezena acestei leziuni ntr-un in
terval scurt de timp de aproximativ 3 luni de la fractur comparativ cu examenul r
adiografie care obiectiveaz leziunea la 3 ani de la accident. 10. - Infecia osoas.
Apare dup o fractur deschis sau dup o intervenie chirurgical, n care nu s-au respectat
cu strictee regulile unei asepsii corespunztoare.
82
GHEORGHE TO M OAIA
Odat instalat, osteita postfracturar se trateaz dificil, prin intervenii chirurgicale

multiple, eliminarea sechesrelor i a materialelor de osteosintez, aplatizarea cavi
tilor restante, aport de grefa osoas din creasta iliac, antibioterapie etc. 11. - Ar
troza articulaiilor nvecinate. Aceast complicaie apare n caz de fracturi articulare,
dup necroze osoase avasculare i dup consolidri vicioase cu ncrcare articular inadecvat
fig. 96). Dup instalarea ei, apare limitarea micrilor articulare, durere, impoten fun
cional, poziii vicioase, necesitnd n stadiile avansate o rezolvare chirurgical prin nl
cuirea suprafeei afectate cu ajutorul endoprotezelor. Prognosticul fracturilor de
pinde n mare msur de apariia complicaiilor
amintite, de natura tratamentului aplicat i de recuperarea funcional.
Fig. 96 Coxartroz avansat dup fractur de col femural
83
3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmrete un dublu scop: refacerea formei osului i refacerea
funciei segmentului respectiv. Tratamentul se face nc din momentul accidentului i se
termin odat cu reluarea activitii de ctre bolnav. Tratamentul ncepe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea tratamentului de specialitate adecv
at n spital, urmat de terapia de recuperare funcional i reabilitare profesional. In p
rincipiu primul ajutor const n luarea unor msuri care s limiteze durerea: imobilizar
ea provizorie a membrului afectat pentru transport i desigur scoaterea victimei d
e la locul accidentului i aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie
dac acestea se impun. Fracturile deschise vor fi acoperite la locul accidentului
cu ct mai mult pansament steril, iar dac pierderea de snge este mare se face o hem
ostaz provizorie avnd n vedere riscul lezrii unor vase de calibru mare. In cazul pol
itraumatizailor este necesar dezobstrucia cilor respiratorii, asigurarea ventilaiei,
meninerea circulaiei, controlul hemoragiei, tratamentul ocului, imobilizarea fractu
rilor. Transportul de urgen cu ambulane speciale n condiii de securitate se impune ca
factor important n tratamentul acestor bolnavi. In spital se va face evaluarea i
tratamentul n etape al afeciunilor n func-
ie de gravitatea cazului, meninndu-se n continuare permeabilitatea cilor respiratorii

, a funciei cardio-circulatorii, controlul hemostazei etc. Apoi se va trece la re
zolvarea fracturilor care se poate face ntr-o singur etap sau n etape succesive n fun
cie de gravitatea acestora i natura leziunilor viscerale asociate. Ca i tratament g
eneral medicamentos n consolidarea unei fracturi se poate indica administrarea n p
rimele 23 sptmni de vitamina C i B care favorizeaz formarea cluului fibrinoproteic. Du
acest interval cnd ncepe depunerea srurilor de calciu la nivelul focarului de fract
ur se recomand administrarea vitaminei alfa D3 care ajut la absorbia intestinal a cal
ciului i fixarea lui pe schelet. Tot n aceast perioad se poate aduga un plus de calci
u, iar ulterior hormoni anabolizani. Pentru stimularea formrii cluului s-a utilizat i
curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare special. Cel mai
bun stimulent n consolidarea fracturilor rmne ns factorul mecanic prin mobilizare i n
care ct mai rapid posibil. Pentru bolnavii care prezint diferite afeciuni generale
cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se impune un tratament med
icamentos general de corectare a acestor boli pn la intervenia chirurgical.
Dup intervenie se va continua r-ECimentul medicamentos specific pn k rezolvarea cazu
lui. Tratamentul local al fracturilor cuprinde dou categorii de mijloace: ortoped
ice i chirurgicale.
ciat cu apsri corespunztoare i micri de prghie astfel nct fragmentele fracturate s

se ct mai corect. Odat reducerea obinut, se procedeaz la imobilizare n atel gipsat sa
aparat gipsat (fig. 97) meninnd traciunea i poziia de reducere pn la ntrirea aparatu
ipsat.
3.6.1. Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic se bazeaz pe cele 3 reguli de
baz sistematizate de Bohler: 1. Reducerea fragmentelor 2. Imobilizarea fragmentel
or reduse pn la consolidare 3. Mobilizarea n limita posibilului a tuturor articulaii
lor rmase libere, neimobilizate, cu scopul evitrii tulburrilor circulatorii, atrofi
ilor musculare i redorilor articulare. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea f
racturii i imobilizarea ei prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de ct
e ori exist o deplasare a fragmentelor osoase. Refacerea pe ct se poate anatomic a
osului fracturat se obine corectnd deplasrile prin repunerea fragmentelor deplasate
i imobilizarea lor pn la consolidare. Reducerea i imobilizarea unei fracturi se poa
te realiza manual prin manevre externe sau prin mijloace instrumentale. Reducere
a unei fracturi se face n mod obligatoriu n anestezie general, rahidian sau local. Re
ducerea manual se face prin traciune asupra segmentului distal, asoFig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
In principiu, o fractur recent nu se imobilizeaz de la nceput n aparat gipsat circula
r ntruct acesta mpiedic expansiunea edemului posttraumatic i poate da compresiuni vas
culare, cu afectarea circulaiei locale i ischemie secundar. De aceea, se prefer la nc
eput imobilizarea n atel gipsat, iar peste cteva zile dup cedarea edemului se va trec
e la imobilizare n aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate. De
asemenea, este absolut necesar s urmrim n cursul imobilizrii gip-
85
sate: pulsul periferic, culoarea i temperatura tegumentelor, mobilitatea degetelo
r, apariia paresteziilor, pentru a preveni complicaiile ischemice secundare imobil
izrii. Aparatele gipsate se aplic astfel nct s imobilizeze articulaiile de deasupra i
edesubtul fracturii, n poziia optim pentru segmentul lezat. Dac fractura este far dep
lasare, nu mai este necesar nicio manevr de reducere i se aplic direct aparatul gips
at. Pentru anumite fracturi ale membrului superior se poate utiliza i imobilizare
a n bandaje toracice (fig. 98).
gipsate armate cu piese metalice, aparate gipsate cu scri de mers, corsete gipsate
etc. n aplicarea lor trebuie s se evite lezarea prilor moi de acoperire mai ales aco
lo unde segmentul osos este imediat sub tegument.
Fig. 99 Aparat gipsat tip Sarmiento
Fig. 98 Tipuri de bandaje utilizate n fracturile de clavicul Dup N. Gorun - Caiete
de traumatologie osteo-articular special
Aparatele gipsate sunt de mai multe tipuri: aparate gipsate circulare, cu sau fa
r fereastr, aparate gipsate articulate (ex: aparatul gipsat Sarmiento care permite
mobilizarea articular evitnd astfel redoarea articular) (fig. 99), aparate
Materialele moderne cum ar fi rinile sintetice nu au nlocuit n totalitate aparatul g

ipsat avnd i un pre de cost mult mai mare. La aplicarea aparatului gipsat se va fol
osi mai nti un rulou, care se trage pe membrul respectiv sau un strat de vat sau ti
fon, care vor acoperi tegumentele. Se are n vedere o capitonare ct mai redus, pentr
u c, odat cu retragerea edemului posttraumatic, aparatul gipsat s nu rmn prea larg i s
u permit o redeplasare a fragmentelor. Odat aparatul gipsat ntrit, se controleaz radi
ografie poziia fragmen-
aer osoase iar dac aceasta nu este corespunztoare, fie se va face o nou -aducere, fi
e se va alege un alt tip de tratament. Deplasrile mici se pot corecta uor prin gip
sotomie, dup care se face redresarea poziiei i solidarizarea din nou cu fei gipsate
a celor dou pri al aparatului gipsat. Dac reducerea este bun, se supravegheaz ndeaproa
e membrul respectiv pentru a depista la timp tulburrile circulatorii (tromboflebi
te, accidente ischemice prin compresiune vascular), precum i apariia altor complicai
i cum ar fi embolii pulmonare, necroze tegumentare, infecii, ca s se ia din timp m
ijloacele necesare de tratament. Imediat ce aparatul gipsat s-a ntrit se ncepe n mod
sistematic terapia funcional reprezentat de mobilizarea activ a tuturor articulaiilo
r far a provoca durere. n perioadele de repaus se indic poziia procliv a membrului re
spectiv pentru a uura circulaia venoas de ntoarcere. Meninerea n stare funcional a ar
ulaiilor, muchilor, precum i a circulaiei membrului respectiv este un deziderat care
se realizeaz prin scurtarea timpului de imobilizare i prin instituirea ct mai rapi
d a tratamentului de recuperare funcional prin contracii musculare i mobilizare artic
ular. Reducerea pe cale instrumental a fracturii poate fi realizat instantaneu pe m
asa ortopedic (fig. 100) urmat de imobilizare gipsat. Dac edemul este prea mare sau
dac exist imposibilitatea reducerii se va recurge la imobilizare
prin traciune continu, simpl sau asociat cu suspensie.
Traciunea continu urmrete att reducerea fracturii, ct i imobilizarea ei. Se poate apli
a n dou feluri: indirect i direct. Traciunea indirect acioneaz prin intermediul unor b
nzi adezive fixate de tegumente distal de fractur (fig. 101). Ea se poate exercit
a pe o suprafa mare sau pe o suprafa mic.
Fig. 101 Traciune continu indirect
Dac se instaleaz pe o suprafa mare, traciunea se exercit prin inter-
87
mediul unor benzi adezive (romplast, gelatin zincat) aplicate n ans, pe tegumentele
membrului fracturat, distal de fractur, de a cror extremitate se leag o sfoar ce tre
ce peste un scripete pe care se instaleaz greutile. Dezavantajul traciuni indirecte
este c pentru a fi efectiv trebuie aplicat o greutate mare, altfel fora se pierde da
torit exercitrii acesteia pe tegumente i nu direct pe os, n plus este mai greu toler
at. Mai rar, traciunea indirect se aplic pe o suprafa redus prin intermediul unei ghet
sau al unui bandaj situat la nivelul gleznei i piciorului. Traciunea continu direc
t se face cu ajutorul broelor Kirschner trecute transosos. Broele Kirschner au un d
iametru cuprins ntre 1-3 mm. Acestea se trec n anestezie local cu motorul electric n
condiii corecte de asepsie, prin anumite zone osoase bine definite localizate ct
mai aproape de focarul de fractur. Aceste locuri de elecie sunt: transcalcanean, p
rin tuberozitatea tibiei, supracondilian femural, prin creasta olecranului etc.,
pe unde pot trece fr s pun n pericol articulaiile, vasele i nervii din apropiere. Ext
emitile lor se fixeaz apoi de o potcoav de extensie cu punerea broelor n tensiune pent
ru ca ele s nu se ndoaie i s nu lezeze prile moi. De potcoav se leag cablul de traci
recut peste un scripete de care se vor aga greutile. Traciunea continu direct este bin
tolerat, permite igiena bolnavului i
realizeaz o imobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele musculare antagonist

e, permind de asemenea i tratamentul leziunilor tegumentare. Efectul ei se verific r
adiografie, pentru a mri sau micora greutile, pentru modificarea axului de traciune s
au pentru instituirea unui sistem suplimentar de traciune n alt direcie. Greutatea c
are se aplic este 1/6-1/7 din greutatea corpului dac traciunea se folosete pentru me
mbrul inferior. Dac se folosete aceast traciune trebuie tiut c fora necesar menineri
ucerii fracturii este mult mai mic dect cea necesar reducerii nsi. Ca urmare traciunea
trebuie diminuat din momentul obinerii reducerii pentru a nu duce la o ndeprtare a f
ragmentelor i o ntrziere n consolidare. La membrul inferior traciunea se face n axul m
embrului cu oldul i genunchiul n semiflexie pe o atel Braun (fig. 102) sau chiar la
zenit la copii. Contraextensia este reprezentat de greutatea corpului realizat pri
n ridicarea picioarelor patului.
NTifiC
ffll I
Fig. 102 - Traciune continu direct pentru fracturile diafizei femurale
88
GHEORGHE TO M OAIA
La membrul superior, traciunea se realizeaz pe un aparat de abducie sau pe diferite

tipuri de aele. Traciunea continu se menine 3-4 sptmni, pn s-a format un calus sufi
de rezistent ca s nu mai permit redeplasarea fragmentelor, dup care se imobilizeaz n
aparat gipsat pn la consolidare. Alteori traciunea este meninut pn la intervenia chi
gical i, mult mai rar pn la vindecarea fracturii, deoarece n aceast situaie este greu
e suportat pentru bolnav, iar perioada de imobilizare este ndelungat. Tratamentul
funcional se refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau chirurgical
nu se poate recomanda datorit strii generale alterate a bolnavului odat cu vrsta sa
u cnd prezint afeciuni asociate care-i pun n pericol viaa. Se aplic cu precdere n fra
rile de col femural la vrstnici, la care nu se poate practica o intervenie chirurg
ical datorit riscului actului operator. In aceast situaie prognosticul vital trece p
e primul plan n detrimentul unui rezultat anatomic i funcional adecvat.
3.6.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al fracturilor se practic

tot mai mult astzi ntruct ofer posibilitatea unei reduceri anatomice la vedere i o fi
xare intern ferm. Se utilizeaz i atunci cnd nu se poate obine o reducere extern i o i
bilizare corect a unei fracturi. El const n deschiderea focarului de fractur, eliber

area fragmentelor osoase i reducerea la vedere a deplasrilor. Odat reduse, fragment
ele vor fi fixate cu ajutorul implantelor metalice. Osteosinteza metalic este un
act de mare responsabilitate, recomandndu-se practicarea ei ntr-un serviciu specia
lizat, bine dotat i cu o echip experimentat. Minimalizarea acestui act chirurgical
poate conduce la dezastre, cum ar fi infecia sau pseudartroza supurat. Concepia gen
eral asupra osteosintezei a evoluat mult, ajungndu-se s se precizeze indicaiile de a
plicare n raport cu segmentele interesate, tipul fracturii, vrsta bolnavului i dota
rea cu instrumentarul necesar. Utilizarea osteosintezei metalice este justificat
dac se realizeaz un montaj robust i durabil, dar dac nu se asigur acest lucru, ea dev
ine duntoare. n general, osteosinteza implic reducerea anatomic a fracturii, fixarea
intern stabil i reluarea precoce a micrilor articulaiei far ncrcare, odat cu terapi
cuperare funcional. Idealul este ca fixarea s fie att de solid, nct s nu mai fie nece
o imobilizare extern suplimentar. Abordarea chirurgical a focarului de fractur are d
ezavantajul deschiderii porii de intrare microbiene cu toate msurile de antisepsie
luate, iar fixarea fragmentelor necesit o deperiostare care accentueaz devascular
izaia osoas.
Pentru fixarea fragmentelor fracturare se utilizeaz piese metalice confecionate di

n aliaj inoxidabil de foarte bun calitate, care sunt bine tolerate de organism i n
u dau reacii electrochimice de vecintate sau reacii de respingere. Piesele metalice
sunt extrem de variate: srm, uruburi, cuie, plci fixate cu uruburi, tije centromedul
are de diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush, Russel-Taylor, Seidel), fixator
extern i chiar piese metalice de nlocuire cum sunt endoprotezele de old, de umr, de
cot, de genunchi i altele. Osteosinteza cu aceste materiale poate asigura o fixar
e ferm fr a permite mici micri n focarul de fractur sau poate realiza o fixare elastic
are permite mici micri dar care nu mpiedic formarea cluului. Osteosinteza cu cerclaj d
e srm are indicaii reduse mai ales n fracturile oblice lungi i spiroide ale fibulei (
fig. 103), claviculei, n fracturile de rotul i n fracturile de olecran.
Ea nu realizeaz o compactare ferm a focarului de fractur i permite derapajul materia
lului. Osteosinteza cu uruburi este indicat n fixarea intern, att a fracturilor epifi
zare, ct i a fracturilor diafizare. n fracturile epifizare se utilizeaz uruburi cu pa
s mare cu filet numai n partea opus capului urubului (fig. 104). n acest fel, prin s
trngerea urubului se realizeaz o compactare a fragmentelor. Sunt utilizate cu precde
re n fracturile colului femural i n fracturile pilonului tibial. Pentru uurarea apli
crii n fracturile colului femural, uruburile sunt canelate putnd fi introduse pe o b
ro Kirschner. f
I 3.0
p
ta. ki . ta I :
i
ftii*
Fig. 104 - uruburi pentru osteosinteza fracturilor epifizare Dup M.E. Muller - Man
Fig. 103 - Osteosinteza maleolei fibulare prin cerciaje de srm i a maleolei tibiale
prin hobanaj
n osteosinteza diafizelor oaselor lungi uruburile sunt utilizate n fracturile oblic
e lungi i spiroide, unde pot realiza i compresiunea interfragmentar. Se uti-
90 lizeaz uruburi cu diametre diferite, filetate pe toat lungimea lor (fig. 105). I
ntroducerea uruburilor se face printr-un orificiu forat n prealabil cu un burghiu
care trece prin ambele corticale. Pe traiectul astfel creat se va realiza un fil
et cu ajutorul unui tarod (filier) dup care se va introduce urubul.
GHEORGHE TO M OAIA
f-i.
WMm "ii
jta
S
m wS
m Vi'i
M TB
T3tFig. 105 - uruburi pentru osteosinteza fracturilor diafizare Dup M.E. MulIer Manual of Internai Fixation
Fig. 106 - Osteosintez cu urub perpendicular pe suprafaa osului fracturat Dup M.E. M
uller - Manual of Internai Fixation
Exist i uruburi autotarodante care i creeaz filetul singure prin prezena la extremitat
a lor a dou caneluri, facilitnd astfel aplicarea cu uurin i n acelai timp diminund t
operator. uruburile trebuie s genereze o compactare optim i s anihileze forele care t
ind s determine deplasarea fragmentelor. uruburile cu compresiune au eficacitate m
axim cnd sunt plasate perpendicular pe suprafaa osului fracturat (fig. 106). Pentru
ca uruburile s aib o mai bun stabilitate n esutul osos, trebuie folosit burghule i ta
odul perfect adaptat dimensiunilor urubului. Osteosinteza numai cu uruburi a unei
fracturi diafizare nu constituie un montaj ferm, fcnd necesar aplicarea unei imobil
izri gipsate suplimentare i nu permite o ncrcare precoce, deoarece nu tolereaz apariia
unor creteri intermitente a solicitrilor la nivelul contactului os-urub n momentul n
crcrii. n ceea ce privete osteosinteza cu plac i uruburi, ea a fost realizat nc din
905 de ctre Albin Lambotte pentru fractura oaselor gambei. n 1949 R. Danis a intro
dus tehnica plcilor compresive care au fost perfecionate ulterior prin multiplele
modificri aduse de coala elveian de osteosintez a lui M. E Muller. Ele au indicaii lar
gi n fracturi, pseudartroze, osteotomii etc. n ceea ce privete tehnica osteosinteze
i, ea a devenit att de perfecionat la ora actual nct se pot fixa cele mai complexe tip
uri de fracturi cu instrumentare adecvate.
91
In afara plcilor compresive fixate cu ajutorul compactorului Muller (fig. 107) ex
ist i plci cu autocompactare DCP - Dynamic Compression Plate) (fig. 108) care sunt
astfel construite nct capul urubului alunec progresiv n orificiile plcii care sunt ova
lare, determinnd translaia fragmentului osos i mrind astfel compresiunea interfragme
ntar. Utilizarea plcilor ca mijloc de fixare a fracturilor are i o serie de dezavan
taje: 1. - necesit o expunere extins a zonei fracturate; 2. - devascularizeaz fragm
entele prin deperiostarea larg a focarului de fractur. Astfel, pe lng devascularea f
ragmentelor produs prin afectarea circulaiei intramedulare ntrerupte de linia de fr
actur, se asociaz i afectarea aportului sanguin diafizar extern prin deperiostare,
fapt ce va duce la un aport sanguin insuficient cu posibil necroz osoas avascular.
a < 1
'
-UJBl,,..^^
'"
'
k<
FI
b i n
o
o o m i r f i n i m in m ifikl
Fig. 108 - Plci cu compresiune dinamic (DCP - Dynamic Compression Plate) Dup M.E. M
uller-Manual of Internai Fixation
Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plci au fost create p

lci cu contact limitat (Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plci
prezint o serie de anuri transversale ntre orificiile uruburilor, fapt ce face s aib c
ntact cu osul numai n anumite poriuni. Pentru a reduce i mai mult contactul dintre
plac i corticala osoas, a fost imaginat un sistem care dei aplicat intern, seamn mai m
ult cu fixatorul extern (fixator cu contact punctiform: point contact fixator PC-Fix). Avnd n vedere eficacitatea reducerii indirecte prin intermediul traciunii
prilor moi, a disprut necesitatea unor incizii lungi, evitndu-se ndeprtarea prilor mo
e pe planul osos. Placa poate fi introdus sub muchi prin mici incizii. A luat nater
e sistemul mini-invaziv de stabilizare a fracturilor (LISS Less Invasive Stabili
zation System). Iniial a fost destinat fracturilor extremitii distale a femurului i
apoi extremitii proximale i distale a tibiei. Plcile sunt confecionate dup forma anato
mic a regiunii i introduse printr-o incizie miFig. 107 - Osteosinteza tibiei cu plac i uruburi cu ajutorul compactorului Muller D
up M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
mim. sn tehnica MIPO (Minimmally I EST. e Plate Osteosynthesis). uruburile >JII autob
locabile n plac i locorticale (nu strbat medulara pentru a se fixa i n corticala opus)
au un ait filet la nivelul capului, care se n fileteaz n orificiile plcii prevzute c
u acelai tip de filet (fig. 37). In momentul actual utilizarea plcilor pentru frac
turile diafizare este limitat. Indicaia de elecie rmne n fracturile oaselor antebraulu
unde este absolut necesar refacerea lungimii i curburilor radiusului. Osteosintez
a cu plac are indicaie i n fracturile epifizei distale a femurului i epifizelor proxi
mal i distal ale tibiei. Pentru fracturile trohanteriene se folosete i lama-plac, prec
um i DHS (Dynamic Hip Screw), iar pentru fracturile condililor femurali DCS (urubu
l dinamic condilian - Dynamic Condylar Screw) (fig. 109). Pentru fracturile hume
rusului proximal i epifizei distale a radiusului se utilizeaz plcile n T" (fig. 110) i
uruburile de spongie pentru gurile proximale, iar pentru gurile distale se utilize
az uruburi de cortical. Osteosinteza metalic centromedular are indicaii n fracturile o
selor lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, pseudartroze, i altele. Cele
mai folosite mijloace de osteosintez sunt: broele Kirschner, tijele Rush, tijele K
untscher, tijele Ender, tijele Russell-Taylor, tijele Grosse-Kempf blocate cu uru
buri proximal i distal, tijele Seidel i altele.
Fig. 109 - urubul dinamic condilian (DCS - dynamic condylar screw) Dup F.H.Netter
- Musculoskeletal System
b
fjOCjO
l( j p jI o te
Fig. 110 - Plci n T"pentru osteosintez Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
Utilizarea mesei ortopedice i a RxTv a fcut posibil osteosinteza cu tije centromedu
lare. Tijele Kuntscher se pot aplica cu focar deschis sau fr deschiderea focarului
de fractur. Introducerea lor n canalul medular al femurului se face prin foseta t
rohanterian. Avantajele acestora
93
sunt legate de pstrarea circulaiei periostale i a hematomului postfracturar, elimin
area contaminrii focarului de fractur prin abord direct. Prin blocarea tijelor int
ramedulare cu uruburi proximal i distal, cum sunt tijele Russell-Taylor i Grosse-Ke
mpf (fig. 111) se menine lungimea osului i se mpiedic devierea rotaional. Tijele intra
medulare permit o ncrcare precoce a membrului fracturat i preiau o
c se utilizeaz tijele blocate la 6-8 sptmni se pot extrage uruburile distale pentru a
permite compresiunea focarului de fractur, realiznd dinamizarea tijei. Un progres
remarcabil 1-a adus i introducerea tijelor elastice de ctre Ender i realizarea unor
tehnici de osteosintez cu focar nchis, utilizat n special n tratamentul fracturilor
masivului trohanterian (fig. 112).
Fig. 111 - Tija Grosse-Kempf
Fig. 112 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu tije Ender
Pentru a realiza o fixare intramedular mai bun a tijelor se utilizeaz alezajul cana
lului medular cu un diametru uniform. Acest lucru mrete stabilitatea fracturii dup
osteosinteza intramedular ntruct tija se muleaz perfect pe toata lungimea canalului.
DaTijele elastice Ender sunt ncurbate pentru a ajunge n canalul femural i se introduc
prin regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ajung n centrul capului
femural. Tijele Ender au trei puncte de sprijin: la nivelul locului de ptrundere
, pe corticala diafiza-
"} -v.c.-n i n centrul capului femural. - : se :ntroduc divergent la nivelul : i r

u j j i femural pentru a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se introduc pe f
ocar nchis dup reducerea fracturii pe masa ortopedic sub control Rx-Tv. Avantajele
acestei tehnici sunt c nu produce traume suplimentare pentru bolnav, hemoragia es
te mic, iar infecia este rar. Tijele Ender se utilizeaz astzi cu precdere n fracturile
trohanteriene stabile la vrstnici, la tineri preferndu-se osteosinteza cu DHS sau
cui gamma. Osteosinteza pe principiul hobanajului (fig. 113) se realizeaz cu ajut
orul a dou broe Kirschner paralele i a unei srme care trece pe sub capetele superioa
re ale broelor dup care se ncrucieaz n opt pe faa extern a osului.
siune i se utilizeaz n fracturi n care exist fore puternice determinate de muchii care
se inser pe unul dintre fragmente (ex: fracturile de rotul i fracturile de olecran,
fracturile marelui trohanter). In final, putem arta c osteosinteza unei fracturi
trebuie s realizeze o reducere anatomic a fragmentelor i s menajeze vascularizaia lor
. Reducerea anatomic se impune cu precdere mai ales n fracturile epifzare i n fracturi
le diafizare ale oaselor antebraului. In cazul fracturilor diafizare ale femurulu
i, tibiei i humerusului este permis totui o reducere aproximativ, uneori cu un grad
mic de scurtare sau angulare. In aceste situaii n caz c nu putem realiza o reducere
anatomic trebuie s urmrim totui meninerea lungimii diafizare, axarea i evitarea depla
srii rotaionale a fragmentelor. Astzi osteosinteza trebuie s fie biologic" i s respec
ct mai mult vascularizaia fragmentelor osoase. Alegerea tratamentului unei fractur
i, ortopedic sau chirurgical, se face n funcie de tipul fracturii, existena cominuie
i, starea tegumentelor i posibilitile de osteosintez pe care le avem la ndemn. O serie
de particulariti prezint osteosinteza n cazul fracturilor deschise. Se consider c n fr
cturile deschise de tip 1 i 2, dup o prealabil pregtire a tegumentelor printr-o toal
et riguroas se poate face osteosintez primar intramedular sau chiar cu plci i uruburi
Fig. 113 - Osteosinteza prin hobanaj a fracturilor olecraniene i de masiv trohant
erian Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Hobanul realizeaz transformarea forelor de traciune n fore de compre-
95
n fracturile de tip 3 dup clasificarea lui Gustillo-Anderson se recomand aplicarea
fixatoarelor externe (fig. 27) care permit att fixarea fracturii, ct i compresiunea
n focar, precum i un tratament local, plastii tegumentare sau aport de grefa osoa
s iliac. Fixatorul extern este compus din fie filetate sau broe Kirschner care se in
troduc n fragmentele osoase la distan de focarul de fractur, fiind solidarizate apoi
la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri metalice. Fixarea focarului n frac
turile deschise este o condiie indispensabil n vindecarea acesteia, constituind un
factor important n consolidarea osoas i prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile de
tip I se poate utiliza placa de osteosintez dar n fractura de tip II este indicat t
ija intramedular far alezarea canalului medular. De fapt, tijele intramedulare fr al
ezajul canalului se pot folosi i n fracturile deschise de tip I. n fracturile desch
ise de tip III este indicat fixatorul extern care asigur o stabilitate osoas bun, o
compactare a fragmentelor i un traumatism minim al esuturilor moi. Fixatorul exte
rn permite de asemenea i plastii tegumentare, ns are dezavantajul incomoditii tijelor
externe. Sutura sub tensiune a tegumentelor n fractura deschis este contraindicat
deoarece duce la devitalizri secundare. Acoperirea focarului de fractur deschis pri
n procedee de chirurgie plas-
tic cu un lambou muscular vascularizat i piele liber despicat trebuie efectuat n 3-7 z
ile de la accident pentru a diminua riscul infeciei i a preveni neconsolidarea fra
cturii. Osteosinteza cu materiale bioresorbabile Cunotinele dobndite n domeniile bio
logiei moleculare i geneticii sunt aplicate pe o scar tot mai larg n majoritatea ram
urilor medicinei, chirurgia traumatic i chiar unele domenii ale ortopediei nscriind
u-se n aceast tendin general. n contextul actual se urmrete tot mai mult stimularea
lizarea capacitii naturale de vindecare a organismului. n ultimii ani, prin numeroa
se cercetri aplicate, s-a reuit s se impun o metod care pare s ctige tot mai mult ter
osteosinteza bioresorbabil. Dificultatea principal este aceea de a identifica un
polimer ideal, care s aib urmtoarele caliti: 1.- rezisten comparabil cu cea a implant
r clasice" 2.- o mas convenabil care s asigure aceast rezisten 3.- resorbia s fie co
4.- s nu produc reacii alergice sau inflamatorii n organism, chiar prin produi de deg
radare sau metabolii. Din multitudinea de materiale folosite, s-a impus combinaia
de L-acid lactic (82%) i acid glicolic (18%), cu diverse denumiri comerciale (ex.
Lactosorb). Proporiile precizate ofer carac-
96
GHEORGHE TO M OAIA
teristicile materialului din punct de vedere al timpului de resorbie. Rezistena ac

estui material scade progresiv ntre 6 i 14 sptmni, perioad ce se suprapune consolidrii
osoase, ntre 6 i 8 spmni rezistena meninndu-se la aproximativ 70%. Resorbia este com
up un an. Degradarea polimerilor se face n dou etape: 1.- hidroliza - cnd apa infilt
reaz polimerul i desface legturile dintre moleculele acestuia 2.- etapa metabolic macrofagele nglobeaz i diger resturile de polimer, care se transform n ap i dioxid de
rbon i se elimin pe cile cunoscute. In cursul resorbiei i degradrii polimerului se red
uc greutatea molecular, rezistena mecanic i masa implantului. Polimerul permite obine
rea de implante asemntoare celor cunoscute, cum sunt broele, uruburile, plcile, ancor
ele de reimplantare de diferite dimensiuni. Trusele, instrumentarul i tehnica sun
t cele cunoscute, folosindu-se burghie, urubelnie, motor ortopedic etc.. Prin expu
nerea la cldur n condiii sterile, materialul bioresorbabil capt proprieti plastice, p
u-se mula pe os dup reducerea fracturii, meninndu-i forma la temperatura corpului. R
eaciile adverse de tip inflamator au fost reduse prin scurtarea perioadei de reso
rbie. Avantajele materialelor bioresorbabile sunt:
1.- nu necesit reintervenie pentru extragerea lor 2.- elimin riscul diminurii rezist
enei osoase, dat de prezena ndelungat, cum este n cazul implantelor metalice 3.- faci
liteaz reinterveniile 4.- ofer posibilitatea de a obine radiografii curate", pe care
se poate aprecia corect evoluia consolidrii unei fracturi 5.- nu interfer cu cretere
a cnd sunt folosite la copii 6.- au costuri acceptabile, comparabile cu materiale
le de osteosinteza metalic, mai ales c nu necesit reintervenie pentru extragerea mat
erialelor. Utilizarea osteosintezei cu materiale bioresorbabile este destinat mai
ales operaiilor de finee, zonelor cu reliefuri neregulate, datorit capacitii de remo
delare. Sunt indicate n fracturile carpienelor, metacarpienelor, epifizelor oasel
or antebraului, paletei humerale, oaselor tarsiene i metatarsiene, reinseriei menis
cale i ligamentare i osteotomiilor din aceste zone. Important este ca n alegerea ac
estui tip de fixare intern s corelm forma i rezistena implantului cu tipul i localizar
ea fracturii. Aplicnd riguros aceast nou metod, fiecare osteosintez efectuat minuios p
ate contribui la dezvoltarea ulterioar a materialelor resorbabile n chirurgia apar
atului locomotor.
97
3.6.3. Tratamentul de recuperare Este tot att de important ca i reducerea i imobili
zarea fracturii. Indiferent de felul tratamentului utilizat, recuperarea funciona
l trebuie nceput ct mai repede dup realizarea imobilizrii fracturii. Acest tratament c
onst in contracii izometrice ale muchilor imobilizai sub aparatul gipsat i contracii i
zotonice ale muchilor rmai liberi. In aproape toate cazurile contraciile musculare s
unt ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii, n special asupra grupelor musc
ulare eseniale i nu vor fi niciodat prea violente. In situaia fracturilor operate, d
ac montajul este ferm, recuperarea funcional poate ncepe rapid la cteva zile de
la intervenie prin micri articulare active, dar far ncrcare pe membrul respectiv. Trat
amentul de recuperare continu pe msur ce evoluia fracturii avanseaz spre consolidare,
fiind urmat apoi de procedee de kinetoterapie n scopul recuperrii funciei. La kine
toterapie se poate aduga masajul, dup scoaterea aparatului gipsat. Ulterior, se vo
r realiza procedee de balneofizioterapie avnd drept scop obinerea unui rezultat fu
ncional optim pentru reintegrarea bolnavului n familie i societate. Un tratament de
recuperare funcional bine condus asigur o mobilitate articular eficient, previne red
orile articulare, atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare.
98
GHEORGHE TO M OAIA
3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
3.7.1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE Centura scapular este un ansamblu de oase (c

lavicul i omoplat), articulaii, muchi i elemente vasculonervoase care fac legtura dint
re trunchi i membru superior. Centura scapular are o mare mobilitate datorit articu
laiei scapulotoracice. Micrile centurii scapulare cuprind micrile umrului i micrile
atului. Micrile umrului sunt micri de ridicare-coborre, micri de propulsieretropulsie
icarea de circumducie. Dintre traumatismele centurii scapulare vom analiza pe rnd f
racturile claviculei i fracturile scapulei.
3.7.1.1. Fracturile claviculei Clavicula este un os lung i pereche aezat n partea a

nterosuperioar a toracelui la limita dintre regiunea axilar i regiunea supraclavicu
lar a gtului. Clavicula joac un rol important n biomecanica umrului participnd la mic
e complexe ale acestuia. Micrile libere ale claviculei sunt "dependente de micarea
de ridicarecoborre n articulaia sternoclavicular, de micarea de torsiune n lungul axul
ui su longitudinal i de micrile din articulaia acromio-clavicular.
Anterior clavicula vine n contact cu filete nervoase din plexul cervical superfic
ial, iar posterior cu trunchiurile plexului brahial, artera i vena subclavicular.
De aici i importana mare a acestor structuri care pot fi lezate n cursul fracturilo
r de clavicul. Fracturile claviculei ocup locul al doilea ca frecven n traumatologie
dup fracturile extremitii distale a radiusului, cu 15% din totalul fracturilor i 40%
din totalul traumatismelor membrului superior. Frecvena ridicat a fracturilor de
clavicul este dat de urmtoarele elemente: 1. - poziia superficial imediat sub tegumen
te; 2. - forma literei S" italic cu dou curburi inversate care pot fi accentuate s
au redresate; 3. - existena unei zone de rezisten sczut la unirea 1/3 medie cu 1/3 ex
tern unde se schimb cele dou curburi i unde forma plat a osului se continu cu forma ci
lindric; 4. - rolul ei de tampon ntre trunchi i membrul superior; 5. - rolui specia
l al omoplatului, care datorit marii sale mobiliti i nveliului su muscular bine reprez
ntat evit traumatismul" care este preluat aproape integral de clavicul. Mecanism de
producere: 1. - Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar) prin lovire cu un corp d
ur con-
tondent. Mecanismul direct printr-o lovitur cu un corp dur este ntlnit cu o frecven d
e doar 20%, dei clavicula este un os superficial expus unor astfel de traumatisme
. 2. - Mecanismul indirect (fig. 115) prin cdere pe umr, ceea ce va duce la o acce
ntuare a curburilor (mecanism de flexiune). Clavicula se fractureaz astfel prin a
ccentuarea curburilor ei, cel mai frecvent n 1/3 medie. Majoritatea fracturilor s
e produc prin mecanism indirect n proporie de 80%. 3. - Un alt mecanism indirect e
ste prin redresarea curburilor claviculei printr-o traciune brutal asupra braului a
flat n abducie. Acest mecanism este rar ntlnit, iar fractura se produce la nivelul t
reimii externe.
idomastoidian i a muchiului pectoral mare. 5. - La nou nscut se poate produce fract
ura obstetrical prin manevre brutale n cursul naterii. Clasificare Fracturile de cl
avicul se clasific innd seama de sediul lor, deplasarea fragmentelor i starea ligamen
telor coracoclaviculare n: 1. - fracturi ale treimii externe (rare) - 20%; 2. - f
racturi ale treimii interne (foarte rare) - 5%; 3. - fracturi ale treimii medii
(cele mai frecvente) - 75%.
Fig. 115 - Mecanismul indirect de producere a fracturilor de clavicul
4. - Fracturile se mai pot produce n mod excepional i prin contracia brutal i simultan
a muchiului sternocleI. Fracturile treimii externe reprezint aproximativ 20% din totalul fracturilor d
e clavicul. Sunt descrise diferit n funcie de sediul fracturii i raportul ei cu anum
ite repere osoase. Fracturile treimii externe survin dup aplicarea unei fore traum
atice care acioneaz pe umr de sus n jos.
Dup sediu exist cinci tipuri de raciuri ale claviculei externe: 1. - Fractura cu t
raiect pe inseria . Igamentelor coraco-claviculare cu ligamente intacte (fig. 116
).
mente lezate (fig. 118). Este o fractur cu deplasare cunoscut sub numele de fractu
ra Neer II. Clinic se va produce o deformare n treapt de scar", prin coborrea fragmen
tului extern de ctre greutatea membrului superior. Aceasta este o fractur reductib
il la apsare i impune un diagnostic diferenial cu subluxaia acromio-clavicular. Diagno
sticul este stabilit radiografie sau prin msurarea distanei acromio-sternale compa
rativ cu partea indemn.
Fig. 116 - Fractur transligamentar de clavicul fr deplasare Dup N. Gorun - Caiete de t
raumatologie osteo - articular special
Fig. 118 - Fractura Neer II
Fig. 117 - Fractura Neer I
2. - Fractura cu traiectul n afara ligamentelor coraco-claviculare (trapezoid i co
noid) i ligamente intacte (fig. 117). Este o fractur far deplasare cunoscut sub nume
le de fractura Neer I. 3. - Fractur cu traiect n afara ligamentelor coraco-clavicu
lare i liga4. - Fractur la nivelul suprafeei articulare a claviculei externe (fig. 119), cnd a
sistm adesea la instalarea n timp a unor artroze cu umr dureros. 5. - n afara acesto
ra Latarget a mai descris o fractur prin smulgerea plcii coracoidiene a claviculei
cu corticala superioar indemn care a fost denumit fractur prin clivaj orizontal a c
laviculei (fig. 120). Tratamentul fracturilor din treime extern cu deplasare este
similar cu cel din luxaia acromio-clavicular, iar n
101
cele far deplasare tratamentul const n imobilizare n bandaj toracic Desault ::mp de
3-4 sptmni.
Fig. 119 - Fractur de clavicul extern la nivelul suprafeei articulare
se produce deplasarea fragmentelor i ascensionarea prii externe a claviculei prin c

ontracia acestui muchi. 3. - Fractura situat n afara inseriei muchiului sternocleidoma
stoidian cnd fragmentul extern este tras n jos i nainte de muchiul pectoral mare. n fr
acturile 1/3 interne bolnavul prezint torticolis antalgic i un hematom n teaca ster
nocleidomastoidianului, diagnosticul de certitudine fiind cel radiologie. n fract
urile fr deplasare tratamentul const n imobilizare n bandaj toracic Desault 3-4 sptmn
iar n fracturile cu deplasare tratamentul se realizeaz chirurgical prin fixare cu
o bro Kirschner. III. Fracturile din treimea medie (fig. 121) sunt cele mai frecve
nte i au un traiect cuprins ntre ligamentul conoid extern i ligamentul costo-clavic
ular intern. Traiectul de fractur poate s fie transversal, oblic scurt, oblic lung
sau spiroid. Uneori n fracturile spiroide din corticala inferioar sau superioar se
detaeaz un fragment intermediar n arip de fluture" care se poate aeza perpendicular a
meninnd tegumentele.
Fig. 120 - Fractura Latarget Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo - artic
ular special
II. Fracturile treimii interne a claviculei se clasific astfel: 1. - Fractura ce
trece prin inseria sternocleidomastoidianului. Este o fractur far deplasare datorit
meninerii fragmentelor de muchiul subclavicular i de ligamentele costo-claviculare.
2. - Fractura situat medial de inseria sternocleidomastoidianului cnd
Fig. 121 - Fractur de clavicul in 1/3 medie
102
GHEORGHE TO M OAIA
Mai rar fractura poate s fie cominutiv sau bifocal. Fractura cominutiv, fractura cu
dublu focar i fractura bilateral sunt considerate fracturi complexe. La copii frac
turile 1/3 mijlocii se prezint sub dou aspecte: fractura subperiostal, far deplasare
i fractura n lemn verde" care are o deformare unghiulara cu vrf antero-superior. Si
mptomatologie Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3
medie a claviculei care sunt cele mai frecvente. La inspecie se observ poziia antal
gic a bolnavului (poziia umil a lui Desault), cu capul nclinat de partea leziunii i t
runchiul aplecat nainte, braul lipit de torace, cotul flectat i antebraul susinut de
mna sntoas. Deformarea regiunii se datoreaz deplasrii fragmentelor care se produce ast
fel: fragmentul intern este ascensionat de muchiul stemocleidomastoidian n sus i nap
oi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea gravitaiei, a pectoralului mare i
deltoidului n jos, medial i nainte, producnd o nclecare a fragmentelor, scurtare i o
ngulare a lor. Umrul afectat este mai scurt cu 2-3 cm, iar echimoza n fosa supracl
avicular i pe faa anterioar a toracelui apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se
obiectiveaz prin msurarea distanei acromio-sternale. La palpare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale de certitudine ale fracturilor (mobilita
te
patologic, crepitaii osoase i ntreruperea continuitii osoase). Impotena funcional a

i este relativ fiind afectate n principal micrile de abducie, dar i micrile de rotai
braului. Examenul radiografie este cel care stabilete diagnosticul de certitudine
i const n efectuarea unei radiografii din incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx de 1
5 de jos n sus, pentru o mai bun vizualizare a fragmentelor fracturate. Examenul ra
diografie pune n eviden traiectul de fractur care de cele mai multe ori este oblic n
jos i medial, deplasarea fragmentelor i eventualele fracturi i luxaii asociate. Evol
uie Fracturile de clavicul evolueaz spre consolidare n 4-6 sptmni, chiar dac reducere
u este perfect. De fapt o reducere perfect este imposibil datorit micromicrilor n foca
produse odat cu respiraia. Dac fractura consolideaz cu scurtare se admite o diminua
re a lungimii claviculei cu 1,5 cm care este compensat de articulaiile din jur: st
erno-clavicular, acromio-clavicular, scapulo-humeral, bursa subacromio-deltoidian i s
paiul de alunecare interscapulotoracic.
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - Tegumentare. Deschiderea focarului d
e fractur produs de regul de
103
un fragment osos ascuit. Necesit toalet chirurgical i fixare intern. b. - Vasculare. D
atorit raporturilor de vecintate ale claviculei cu vasele subclaviculare se poate
produce lezarea venei subclaviculare i mult mai rar a arterei subclaviculare. c.
- Nervoase. Constau n leziuni ale ramurilor subclaviculare din plexul cervical su
perficial i ramurilor plexului brahial, prin neparea direct de ctre un fragment osos
ascuit. Dac sunt lezate ramurile plexului brahial rezult afectarea sensibilitii i mobi
litii membrului superior. Mai rar se poate produce o elongare a plexului brahial n
cderile de la nlime prin ncercarea victimei de a se prinde de un suport din vecintate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni ale pleurei asociate cu hemotorace, pneumotor
ace, emfizem subcutanat i tulburri respiratorii grave. e. - Asocierea cu fracturi
ale altor segmente osoase (cap humerai, acromion, glen, clavicula opus, coaste) sa
u cu traumatisme craniocerebrale i toracice n cadrul unor politraumatisme. 2. Comp
licaii locale tardive a. - Cluul vicios, voluminos, hipertrofie, dureros, cu angula
re accentuat. Aduce prejudicii funcionale numai dac cluul produce compresiunea sau af
ectarea unor ramuri senzitive din plexul brahial. Necesit neuroliz i modelarea cluulu
i. b. - Pseudartroza. Este frecvent mai ales dup tratamentul chirurgical i
mai rar dup un tratament ortopedic. Necesit rezolvare chirurgical prin decorticare o
steoperiostic, osteosintez cu plac i uruburi i aport de grefa osoas din creasta iliac
. - Osteita postfracturar. Apare dup interveniile chirurgicale, dar i dup fracturile
deschise. d. - Cicatricile aderente de clavicul. Se produc prin cicatrizarea secu
ndar a plgilor postoperatorii sau a plgilor dup fractur deschis avnd n vedere faptul
est os este localizat imediat subtegumentar. e. - Redorile articulare ale umrului
. Apar datorit imobilizrilor prelungite cu retracia i fibroza capsulei articulare i a
trofia muchilor periarticulari. f. - Periatrita scapulohumeral. Apare datorit afectr
ii bursei subdeltoidiene i a prilor moi din vecintate. Tratament Primul ajutor n frac
turile claviculei const n: imobilizare n earf sau bandaj Desault i administrare de med
icaie antialgic sau infiltraii locale cu xilin 1%. Tratamentul fracturilor de clavic
ul este ortopedic i chirurgical. n majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor es
te ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault (fig. 122) sau aparat gi
psat DesaultGerdy. Dac fracturile sunt fr deplasare timpul de imobilizare este de 7
-14 zile la copil i 3-4 sptmni la adult. Aceast imobilizare permite micri imediate ale
cotului, pumnului i degetelor. La sugar
104
GHEORGHE TO M OAIA
imobilizarea se face n bandaj toracic pentru o sptmn.
Fig. 122 - Imobilizarea fracturilor de clavicul n bandaj Desault Dup N. Gorun - Cai
ete de traumatologie osteo-articular special
n fracturile cu deplasare se practic reducerea ortopedic i imobilizare. Reducerea or

topedic se realizeaz cu pacientul n ezut pe un taburet i chirurgul plasat n spatele lu
i care tracioneaz umrul n sus, napoi i n afar ajutndu-se de genunchiul homolateral p
ntre omoplai (fig. 123) pentru a asigura contraextensia. Reducerea este uor de obin
ut dar dificil de meninut. Nici unul din mijloacele de imobilizare nu asigur o fix
are perfect. Mijloacele de imobilizare cel mai des ntlnite sunt: 1. - Bandajul ncruc
iat la spate n form de opt (Watson-Jones) (fig. 124) care se aplic dup efectuarea red
ucerii astfel: se aeaz 2 pernie de vat nvelite n tifon pe faa anterioar a umerilor i
l, dup care se trece o fa n mod repetat peste cei doi umeri ncrucindu-se n form de
pica la spate ntre omoplai.
Fig. 124 - Imobilizare n bandaj Watson Jones
Fig. 123 - Reducerea fracturilor de clavicul
Dup imobilizare se face control radiologie, iar bolnavul este sftuit s
105
doarm fr pern sub cap, doar cu pern ntre omoplai i supravegheat ndeaproape pentru a
va eventualele semne de compresiune vascular sau leziuni tegumentare, precum i pen
tru a ntri bandajul relaxat. 2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor din vat i tifon t
ip Hidden (fig. 125) care const n confecionarea a dou inele aplicate pe cei doi umer
i i solidarizate la spate cu ajutorul unor fei din tifon.
I. Indicaii absolute: 1. - fractura deschis; 2. - fractura nchis complicat cu leziuni
vasculare; 3. - fractura cu fenomene de compresiune pe plexurile nervoase; 4. fractura cu fragment intermediar aezat perpendicular pe clavicul datorit pericolul
ui leziunilor tegumentare; 5. - fractura complicat cu leziuni pleuropulmonare; 6.
- interpoziia de pri moi cu ireductibilitatea fracturii; 7. - fractura bifocal; 8.
- fractura bilateral. II. Indicaii relative: 1. - imposibilitatea meninerii reducer
ii; 2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu nclecare mare a fragmentelor; 3. - n
scop estetic la femei. Tratamentul chirurgical are indicaii i n unele complicaii ta
rdive cum ar fi osteitele cronice, pseudartrozele, cluul vicios. Tratamentul chiru
rgical ridic probleme n realizare innd cont de faptul c este necesar un abord relativ
extins precum i de existena elementelor vasculo-nervoase din vecintate. Materialel
e de fixare cele mai folosite n practica osteosintezei claviculei sunt: 1. - Broa
Kirschner (fig. 126). Este utilizat n fracturi transversale sau oblice scurte, dar
este urmat de numeroase insuccese datorit fixrii insuficiente. Pentru a preveni mi
grarea breelor este absolut necesar ndoirea lor la ambele capete.
Fig. 125 - Imobilizare cu inele tip Hidden Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special
3. - Imobilizare n aparat gipsat Desault-Gerdy. 4. - Imobilizare prin metoda Rich
et-Couteau efectuat pentru bolnavii politraumatizai care nu pot sta n picioare. In
aceast situaie bolnavul este aezat n decubit dorsal cu umrul n afara pernei i membrul
uperior atrnnd la marginea patului cu antebraul sprijinit pe un taburet. Tratamentu
l chirurgical al fracturilor de clavicul are urmtoarele indicaii:
106 2. - Osteosinteza cu srm prin cerclaj. Se utilizeaz n fracturile oblice lungi. R

ealizeaz o fixare deficitar. Se asociaz de regul cu fixarea cu broe pentru a mri stabi
litatea montajului. 3. - Osteosinteza cu plac i uruburi confer cea mai bun stabilitat
e (fig. 127). Se folosesc plci profilate, adaptate, sau plci semitubulare nguste fi
xate cu 4-8 uruburi.
GHEORGHE TOMOAIA
T'ra
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei cu broa Kirschner Dup N. Gorun - Caiete de trau
matologie osteo - articular special
Dar n aceast ultim situaie plcile proemin sub tegumente i devin deranjante motiv pentr
care placa este mai bine s fie aplicat pe faa antero-inferioar aa cum recomand i coa
A.O. n caz de fractur cominutiv cu fragmente detaate i lips de substan tegumentar se
ne asocierea unei grefe osoase iliace pe lng osteosinteza cu plac i uruburi. Tratamen
tul chirurgical are numeroase inconveniente: supuraii, ntrzieri n consolidare, pseud
artroze, cicatrici cheloide inestetice, fapt ce necesit pruden n aplicarea lui. In p
seudartroze se practic avivarea capetelor osoase, decorticare osteoperiostic, fixa
re stabil cu o plac i uruburi i aport de grefa osoas (fig. 128).
Fig. 127 - Osteosinteza claviculei cu o plac i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of In
ternai Fixation
Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al pseudartrozei de clavicul Dup N. Gorun - Cai
De regul placa cu uruburi se fixeaz printr-un abord practicat la 1,5 cm de marginea
inferioar a claviculei. Placa poate fi aplicat pe os n moduri diferite: pe faa supe
rioar, pe faa inferioar sau anterioar.
Dac exist lips mare de substan osoas grefa poate fi fixat cu unu sau dou uruburi pri
c. n fracturile treimii externe cu ruptura ligamentelor coracoclaviculare, pe lng os
teosintez cu bro Kirschner, hobanaj (fig. 129) este necesar i ligamentoplastia.
107
Fig. 129 - Osteosinteza claviculei externe prin hobanaj
violente cnd se produc smulgeri ale unghiului supero-intern de ctre muchiul ridictor
al scapulei sau ale unghiului inferior prin contracia muchiului rotund mare. Alte
ori fracturile scapulei sunt componentele unui politraumatism cnd pot fi omise sa
u neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Cleidectomia parial intern sau extern are indicaie excepional.
3.7.1.2. Fracturile scapulei Scapula este un os de form triunghiular localizat n pa

rtea postero-superioar a toracelui (fig. 130). Fracturile scapulei sunt rare repr
ezentnd mai puin de 1% din totalul fracturilor. Elementele care contribuie la acea
st frecven redus sunt: forma plat a osului, nveliul muscular bine reprezentat i marea
mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte ea fuge" de traumatisme. Scapula este ataat
de clavicul prin intermediul ligamentelor coraco-claviculare i se articuleaz cu hum
erusul la nivelul articulaiei gleno-humerale. Mecanism de producere Cel mai frecv
ent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei, cnd se produc
fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi ale arcurilor co
stale. Mai rar mecanismul de producere este indirect prin contracii musculare
Fig. 130 - Schema anatomic a scapulei: 1- acromion; 2- cavitate glenoid; 3- col an
atomic; 4- col chirurgical; 5- unghi inferior; 6- unghi superior; 7- incizura sc
apulei; 8- proces coracoid; 9- spina scapulei.
Clasificare O clasificare a fracturilor scapulei este dat n funcie de interesarea t
opografic (fig. 131):
108
GHEORGHE TO M OAIA
- fracturi ale glenei (marginal anterioar, marginal posterioar, cominutive ale supra
feei articulare). 3. - fracturi ale proceselor: a. - acromion; b. - coracoid.
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapulei: 1- fractura unghiului superointern; 2
- fractura de acromion; 3- fractura de coracoid; 4- fractura de glen; 5- fractura
colului anatomic; 6- fractura colului chirurgical; 1- fractura fosei supraspinoa
se; 8- fractura fosei subspinoase; 9- fractura angulomarginal extern; 10- fractura
unghiului inferior al omoplatului; 11fractura vertical a fosei subspinoase; 12fr
actura cominutiv stelat a fosei subspinoase; 13- fractura orizontal a fosei subspin
oase. Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articular special
1. - fracturi ale corpului scapulei: a. - fracturi ale fosei supraspinoase; b. fracturi ale fosei subspinoase; c. - fracturi ale spinei scapulei. 2. - fractur
i ale unghiurilor: a. - fracturi ale unghiului superointern; b. - fracturi ale u
nghiului inferior; c. - fracturi ale unghiului extern (glenei): - fracturi ale c
olului anatomic; - fracturi ale colului chirurgical;
Fracturile corpului scapulei. Se produc n urma unui traumatism direct de amplitud

ine mare i au traiecte orizontale, oblice sau verticale n fosa supraspinoas i subspi
noas. Adesea se pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale claviculei sau, frac
turi ale humerusului proximal. Datorit gravitii leziunilor asociate fracturile scap
ulei sunt adesea omise. Simptomatologia clinic este asemntoare unei contuzii toraci
ce. Bolnavul cu fracturi ale corpului scapulei i menine braul n uoar abducie i i p
oate micrile evitnd n special mobilizarea lateral a braului. La inspecie se observ tu
ierea regiunii i echimoz local tardiv, iar la palpare se constat durere n punct fix ex
acerbat de micrile de inspir. Uneori, se percep i crepitaii osoase. Este prezent i o i
poten funcional relativ a umrului. n fracturile fr deplasare, simptomatologia este f
srac. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiografie efectuat din 2
incidene: antero-posterioar i imaginea tangenial oblic. n incidena anteroposterioar
avul este n decubit dorsal cu omoplatul sprijinit pe caset, bra-
109
ul n abducie i retropulsie iar mna este plasat sub regiunea occipital. Evoluia este f
rabil spre consolidare n 8-10 sptmni. Tratamentul este n majoritatea cazurilor ortoped
ic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni. Dup scoaterea bandajulu
e vor ncepe exerciiile de recuperare funcional prin mobilizarea umrului. Mobilizarea
umrului este absolut necesar chiar dac bolnavul acuz dureri persistente. Durerea i di
sconfortul pot persista ns luni de zile. Tratamentul chirurgical are indicaii rare
fiind utilizat mai ales n fracturile cu traiect vertical. Se poate face osteosint
ez cu plci AO (fig. 132), plci n T" sau Y", broe Kirschner sau srm.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de pseudartoz i calus vicios i sunt lipsite d

e consecine funcionale. Complicaii grave cum sunt leziunile arterei axilare i ale pl
exului brahial au fost de asemenea semnalate. Fracturile unghiului extern (gleno
idian) al scapulei. Sunt cele mai grave i urmeaz ca frecven dup fracturile corpului s
capulei. Se pot produce n urma unei lovituri care acioneaz direct pe umr: anterior,
posterior sau lateral. Fractura de regul este impactat i poate cuprinde colul anato
mic, colul chirurgical sau glena. Dac fractura afecteaz colul anatomic traiectul a
cesteia ncepe de la marginea superioar a scapulei n apropierea tuberculului superio
r i se continu distal pn la tuberculul inferior al glenei. Sunt fracturi intraarticu
lare. Uneori pot detaa un fragment marginal anterior sau posterior din glen ceea c
e predispune la luxaii recidivante scapulo-humerale. Clinic la examenul obiectiv
se constat existena unui punct fix dureros subglenoidian nsoit de o impoten funcional
lativ a umrului, iar examenul radiologie din incidena anteroposterioar evideniaz traie
ctul fracturii. Evoluia este favorabil spre consolidare, cea mai frecvent complicaie
care apare dup o fractur asociat de glen fiind artroza. Tratamentul este ortopedic i
const n imobilizare n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni.
Fig. 132 - Osteosintez scapulei cu plac i uruburi Dup N. Gorun - Caiete de traumatolo
gie osteo-articular special

Fracturile colului chirurgical al scapulei. Au traiect de fractur care ncepe la ni
velul incizurii scapulei i se continu distal pn la tuberculul infraglenoidian (fig.
133). n unele situaii prin impact asupra umrului, fractura de col chirurgical de sc
apul se poate asocia cu fractura claviculei i fractura primelor 2-3 coaste.
sete o caset curb aplicat n axil cu tubul Rx aezat proximal relev traiectul liniei de
actur. In fracturile cu deplasare suprafaa articular a glenei i coracoida constituie
un singur fragment care este basculat n jos i nainte pretnd la un diagnostic difere
nial cu luxaia scapulo-humeral. Repunerea fragmentului osos detaat la scapul n poziia
a anatomic duce la un rezultat funcional bun dar greu de realizat, rmnnd de cele mai
multe ori o angulare marcat a glenei ce predispune la subluxaii sau luxaii scapulohumerale. Dintre complicaiile imediate amintim: leziunile nervului circumflex, al
e plexului brahial, ale vaselor axilare i leziuni musculo-tendinoase. n fracturile
fr deplasare tratamentul este ortopedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desaul
t 3 sptmni, iar n fracturile cu deplasare se va face reducere i imobilizare n aparat g
ipsat toracobrahial cu braul n abducie 60, anteducie 30 40 i cotul flectat la 90, ti
4-6 sptmni. Consolidarea are loc n 8-10 sptmni. Dac reducerea nu reuete se poate r
la fixare intern cu o plac n T" i uruburi. Fracturile glenei. Sunt fracturi articulare
i se produc prin impactul capului humeral asupra acesteia. Aa cum am artat exist fr
acturi marginale anterioare, marginale posterioare i fracturi cominutive ale supr
afeei glenei.
Fig. 133 - Fractura colului chirurgical al omoplatului Dup N. Gorun - Caiete de t
raumatologie osteo-articular special.
Clinic n fracturile far deplasare constatm la inspecie c bolnavul ine braul n abduci
ate micrile umrului sunt dureroase. Tumefierea umrului i tergerea fosei subclaviculare
sunt de asemenea prezente. Imaginile radiologice n incidena antero-posterioar i inc
idena perspectiva de avion" n care se folo-
111
Fracturile marginale ale glenei sunt observate n aproape 20% din luxaiile umrului.
Aceste mici fragmente sunt cel mai bine vizualizate n imaginea radiologic axilar i e
ste absolut necesar determinarea existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul
subluxaiilor i luxaiilor recidivante scapulo-humerale. Extinderea unei fracturi gle
noidiene poate fi cel mai bine demonstrat prin tomografie computerizat. Clinic se
observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului, tumefierea regiunii sca
ulare. Fracturile cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc i
ncongruene articulare i instabilitate. Tratamentul n fracturile fr deplasare este ort
opedic i const n imobilizare n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni. n fracturile m
inale anterioare cu fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humer
ale se poate face fixarea acestuia cu un urub. Fracturile acromionului. Fracturil
e acromionului se produc n urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra
umrului. n aceast situaie un examen neurologic atent este foarte important deoarece
un impact cu o asemenea magnitudine poate produce avulsia rdcinilor plexului brah
ial. Fracturile de acromion pot fi produse i printr-o deplasare n sus a capului hu
meral n luxaiile scapulo-humerale superioare n care se poate asocia i o leziune trau
matic extins a coafei rotatorilor.
Dac se suspicioneaz o astfel de leziune este necesar evaluarea ei printr-o artrogra

fie cu substan de contrast sau prin RMN. Linia de fractur este localizat la baza acr
omionului (cel mai frecvent), dar poate fi localizat i la nivelul corpului sau vrfu
lui su. Din punct de vedere clinic umrul este aplatizat, dureros cu tumefiere, ech
imoz i sensibilitate local. La palpare se poate constata sensibilitate dureroas n pun
ct fix i ntreruperea continuitii osoase acromiale. Abducia braului este foarte dureroa
s, iar micrile umrului sunt limitate. Diagnosticul este confirmat printr-o imagine r
adiologic antero-posterioar i una axilar. Diagnosticul diferenial se impune cu lipsa
de consolidare a epifizei acromiale (os acromial"). Cnd avem dubii este necesar exa
minarea radiologic a ambilor umeri ntruct osul acromial" este prezent n 60% din cazur
i. De asemenea, se impune i o distincie ntre osul acromial i o fractur veche de acrom
ion, neconsolidat. Tratamentul fracturilor de acromion fr deplasare const ntr-o imobi
lizare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni i o medicaie antialgic simptomatic. Dup s
area imobilizrii se vor ncepe exerciiile de mobilizare activ ale umrului pentru a evi
ta fenomenele de periartit scapulo-humeral. Fracturile cu deplasare necesit uneori
fixare intern cu broe Kirschner, uruburi AO sau srm pentru a evita
112
GHEORGHE TO M OAIA
impingementul" n spaiul subacromial sau deranjamentul articulaiei acromio-clavicular
e. Dac acromionul a fost fracturat n cursul luxaiei superioare a umrului se produce
o leziune extins a coafei rotatorilor care trebuie reparat chirurgical. Leziunea t
rebuie suspectat dac fragmentul acromial este deplasat mult n sus i distana acromio-h
umeral este mrit. Acromiectomia trebuie s fie evitat deoarece produce slbirea deltoidu
lui care este dezastruoas pentru funcia umrului. Fracturile coracoidei. Fracturile
coracoidei sunt rare, cel mai frecvent producndu-se prin smulgere de ctre muchii i l
igamentele ataate aici. Pe procesul coracoid se inser o serie de muchi i ligamente c
are joac un rol important n stabilizarea scapulei i contribuie la flexia umrului i a
cotului. Muchii inserai pe coracoid sunt: capul scurt al bicepsului brahial, coraco
brahialul i pectoralul mic. Ligamentele ataate de coracoid sunt ligamentul coraco-h
umeral, ligamentele coraco-claviculare i ligamentul coracoacromial. Traiectul d
e fractur intereseaz baza coracoidei, corpul sau vrful su. Mecanismul de producere e
ste cel mai frecvent indirect, coracoida fiind smuls prin contracia ligamentelor c
oracoclaviculare. Ea poate fi de asemenea smuls prin traciunea muchilor ataai de ea s
au poate fi fracturat de impactul
capului humeral n luxaiile antero-interne subcoracoidiene ale umrului. Traumatismul

direct este mai rar ntlnit i produce fractura coracoide: situat mai ales la baza sa
. Deplasrile mari ale fragmentului osos fracturat se produc numai dac ligamentele
coraco-claviculare sunt rupte. Clinic, leziunile recente sunt asociate cu durere
local i sensibilitate in partea superioar a anului delto-peetoral, precum i durere la
forarea in abducie a braului, flexia cotului i inspiraie profund. Dac procesul coraco
d este mul: deplasat, fragmentul osos poate fi palpai n apropierea marginii axile
i. Leziunile vechi pot cauza o simptomatologie dureroas vag care se accentueaz la m
icrile umrului. Uneori fora iniial poate duce li lezarea plexului brahial situat sub c
oracoid, dnd natere unei simptomatol:gii care impune o analiz atent. Alteori este lez
at nervul suprasc:pular, paralizia lui putnd trece neobservat n favoarea leziunilor
coafei roiatorilor. In acest caz este necesar o ele : tromiografie i o explorare
a nervului. Pentru elucidarea diagnosticul J este necesar o radiografie a umrului n
incidena antero-posterioar, dar i i imagine axilar este esenial pentru . evita unele
greeli. Fracturile pot fi confundate i cu in nucleu de osificare secundar care pcaa
e apare proximal sau distal de coracoid. Tratamentul este ortopedic n majoritatea
cazurilor i const n imobci-
113
zare n bandaj toracic Desault 2-3 sptmni.
3.7.2. FRACTURILE HUMERUSULUI Fracturile humerusului cuprind: fracturile humerus

ului proximal, fracturile diafizei humerale i fracturile humerusului distal. 3.7.
2.1. Fracturile humerusului proximal Fracturile humerusului proximal afecteaz pori
unea cuprins ntre interlinia articular scapulo-humeral i marginea inferioar a inseriei
marelui pectoral. Fracturile humerusului proximal sunt leziuni frecvente i reprez
int 4-5% din totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice vrst, dar sunt mai des ntlnite
la vrstnici datorit osteoporozei regionale. Rata cea mai sczut a incidenei fracturilo
r humerusului proximal apare n decada a treia de via, dup care frecvena lor ncepe s cr
asc pentru ambele sexe pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta de 50 de ani raportul se sc
himb, fiind n proporie de 4:1 pentru femei. Fracturile pe teren patologic sunt rare
, ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronhoulmonar. Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai frecvent este ind
irect prin cdere pe mn cu cotul n hiperextensie sau prin cdere pe cotul flectat.
Fig. 134 - Osteosinteza procesului coracoid cu un urub i srm Dup N. Gorun - Caiete de
traumatologie osteo-articular special
Uneori apare un disconfort datorit slbirii muchilor i ligamentelor inserate aici. Da
c ligamentele sunt lezate este necesar o imobilizare a umrului 6 sptmni sau chiar fixa
rea cu broe a articulaiei acromio-claviculare dac s-a produs luxaia acesteia. Fragme
ntele mari cu deplasare pot fi tratate prin osteosintez cu un urub transcoracoidia
n (fig. 134). n leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat i reataarea t
endonului conjunct. Leziunile nervului suprascapular au un prognostic nefavorabi
l. De aceea explorarea timpurie a nervului este esenial.
Mecanismul direct se ntlnete cu r recdere n accidentele de circulaie printro lovitur a

licat asupra umrului. Contracturile musculare violente din crizele de epilepsie sa
u ocurile electrice pot produce de asemenea fracturi ale extremitii proximale a hum
erusului, cu predilecie avulsia marii tuberoziti sau fracturi-luxaii. Simptomatologi
e Simptomatologia este variabil n funcie de intensitatea leziunilor i tipul fracturi
i fiind mult mai accentuat n fracturile complete i fracturile asociate cu luxaia cap
ului humerai. Simptomatologia este caracteristic i const n durere localizat subacromi
al, tumefierea umrului, echimoz, impoten funcional. La inspecie se constat un umr gl
s intens tumefiat, iar distana acromio-epicondilian este scurtat fa de partea opus. Im
potena funcional a umrului este total, umrul fiind imobilizat antalgic. La cteva zile
e la accident apare echimoza Hennequin extins la bra i peretele toracic i care suger
eaz cu claritate diagnosticul. Echimoza Hennequin este un semn patognomonic de fr
actur de col chirurgical humerai i se produce prin fuzarea hematomului post fractu
rar n interstiiile musculare din teaca muchilor pectoral mare i dorsal mare precum i n
teaca vaselor braului.
La palpare se constat durere vie n punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepitaiile os
oase i mobilitatea patologic trebuie cutate cu grij pentru a nu produce suferine supl
imentare. In fracturile angrenate aceste semne lipsesc. ntruct humerusul proximal
este bine acoperit de esuturi moi, iar semnele clinice imediate sunt de regul limi
tate, diagnosticul depinde n cea mai mare parte de examenul radiografie care treb
uie fcut la orice bolnav cu durere permanent de umr dup un traumatism. Diagnosticul
pozitiv se face pe baza examenului clinic la care este asociat un examen radiogr
afie. Examenul radiografie este extrem de important pentru identificarea i evalua
rea poziiei fragmentelor fracturare, precum i a suprafeei articulare a glenei. Deoa
rece articulaia gleno-humeral este orientat oblic anterior la un unghi de 35, imagin
ile clasice AP i LL nu sunt concludente i creeaz confuzii prin suprapunerea imagini
i capului humeral i a glenei. De aceea cele dou imagini sunt cel mai bine obinute p
rin orientarea fasciculului de raze X perpendicular i apoi paralel n planul scapul
ei. Aceste imagini pot fi efectuate fr scoaterea braului din imobilizare i fr disconfo
rtul bolnavului. Ele se obin prin aplicarea unui suport sub scapula opus care s rid
ice umrul contralateral cu aproximativ 35. Aceste dou imagini iniiale denumite trauma
series" (fig. 135). trebuie s fie standardizate n orice serviciu de urgen.
Traumatologie osteoarticular 115

h
r-1
Fig. 135 - Imaginile radiologice "trauma series" Dup Clayton A. Peimer - Surgery
of the hand and upper extremity.
oldului bolnavului iar placa fotografic deasupra umrului. n afara acestor trei imagi
ni cunoscute se pot face i altele, cum ar fi imaginea apical-axilar Bloom-Obata i im
aginea axiiar Velpeau (fig. 137) care vor furniza detalii n plus asupra deplasrii f
ragmentelor osoase, leziunilor glenei i eventualelor luxaii.
Pentru obinerea unor detalii n plus cum ar fi identificarea fracturilor glenei, st
abilirea diagnosticului de luxaie anterioar sau posterioar este necesar i obinerea une
i imagini axilare (fig. 136).
Fig. 137 - Imaginea axiiar Velpeau Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and
upper extremity.
De asemenea, mijloacele de imagistic modern cum sunt tomografia computerizat (TC) i
rezonana magnetic (IRM) ne ajut la stabilirea corect a diagnosticului i evaluarea lez
iunilor coafei rotatorilor.
Fig. 136 - Imaginea axiiar
Aceasta poate fi fcut cu bolnavul n decubit dorsal cu braul n abducie de 50 i mna sp

it de un suport de perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul
Tomografia computerizat identific cu uurin leziunea Hill-Sachs, modificrile marginilor
cavitii glenoide, prezena corpilor strini, precum i orientarea glenei i a capului hum
eral. Tomografia computerizat (TC) este superioar rezonanei magnetice n depis-
FC E M :C :S z ise. Ea este o metod BBKntt ne i In detectarea fractu! |;i i uesccsol

idate, n aprecierea mriri u: i r- i.sn: tuberozitilor i n apreo r a a . mrimii supraf
articulare caprtase in impresiunea capului humeImagistica prin rezonan magne:ic (IR
M) este utilizat pentru a evalua leziunile esuturilor moi ale coafei rotatorilor,
leziunile neuro-vasculare, precum i a osteonecrozei. Osteonecroza nu poate fi apr
eciat radiografie dect dup 2-4 ani, dar rezonana magnetic o poate detecta naintea oric
ei vizualizri radiografice. Un avantaj al IRM este c nu furnizeaz radiaii ionizante,
dar are i dezavantajul c imaginea osoas pentru fracturi nu este clar. n schimb ea po
ate detecta leziuni mai mici de 1 cm ale coafei rotatorilor. In ultimul timp est
e utilizat frecvent i artroscopia articulaiei umrului, mai ales n sindroamele dureroa
se cu alterarea funciei articulare sau n cazul instabilitilor articulare. Artroscopi
a este un mijloc modern de investigaie a leziunilor labrumului articular i ale cap
sulei, precum i a leziunilor coafei rotatorilor i permite de asemenea i repararea es
uturilor moi articulare i periarticulare. Clasificare Este dificil s comparm multip
lele suprapuneri i terminologii pentru a evalua fracturile humerusului proximal i
fracturile-luxaii. Pentru identificarea
fracturilor humerusului proximal s-au folosit mai multe clasificri dintre care: 1
. Clasificarea anatomic. Conform acestei clasificri (fig. 138) fracturile extremitii
proximale a humerusului sunt mprite astfel: fracturi de cap humerai, fracturi ale
colului anatomic (subcapitale), fracturi ale colului chirurgical: angrenate n abd
ucie i adducie, fracturi neangrenate, fracturi ale marii tuberoziti (trohiter), fract
uri ale mici tuberoziti (trohin), fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher (n K), f
racturi cu patru fragmente (detaeaz n plus i trohinul), fracturi cominutive, fractur
i-luxaii i fracturi-decolri la
Fig. 138 - Clasificarea anatomic a fracturilor humerusului proximal Dup A. Voinea,
N. Gorun - Practica osteosintezei metalice
Folosirea acestei clasificri axate pe criteriul strict anatomic i-a pierdut din ut
ilitatea practic ntruct multe
117
fracturi sunt combinate, iar rezultatele tratamentului sunt diferite. 2. Clasifi
carea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj comun indispensabi
l pentru evaluarea diferitelor fracturi i instituirea tratamentului adecvat. Codi
ficarea numeric folosit pentru humerusul proximal este stabilit prin cifra 1.1., ia
r grupele lezionale principale sunt etichetate astfel: 1.1.A - fracturi extraart
iculare; 1.1.B - fracturi extra i intraarticulare, iar 1.1.C - fracturi articular
e (fig. 139).
Fiecare grup lezional este mprit la rndul ei n alte trei subgrupe numerotate de la 1
3. Prin urmare asocierea dintre litera caracteristic grupei lezionale i cifra prin
care se face urmtoarea subdivizionare constituie codul alfanumeric al principale
lor leziuni. Detalierea grupelor i subgrupelor de fracturi implic un spaiu mrit care
depete limitele actualei monografii, ele fiind descrise n amnunime n cartea intitulat
acturile humerusului proximal" aprut la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub sem
ntura autorului. 3. Clasificarea Neer. n ultimul timp este tot mai mult utilizat o
clasificare mai practic propus de Neer n 1970 (fig. 140) bazat pe absena sau prezena u
nuia sau mai multor din cele patru segmente majore, aa cum le-a definit Codman (f
ig. 141). Codman a apreciat c fracturile humerusului proximal apar de-a lungul ve
chilor cicatrici epifizare ce separ suprafaa articular, diafiza, marea i mica tubero
zitate n cele patru segmente distincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu patru seg
mente (pri) este de a-1 considera mai degrab ca un concept. Cele patru segmente maj
ore care alctuiesc humerusul proximal sunt urmtoarele: a. - Segmentul articular, cn
d traiectul de fractur este localizat la nivelul colului anatomic. b. - Diafiza h
umeral, cnd traiectul de fractur este localizat la nivelul colului chirurgical.
ar
A1 A2
m
A3
Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor humerusului proximal Dup Mulier, Nazaria
n, Koch Classification AO des fractures
118
GHEORGHE TO M OAIA
c. - Marea tuberozitate cu muchii i tendoanele ataate: supraspinos, subspinos. rotu
ndul mic. d. - Mica tuberozitate cu inseria subscapularului.
Aceast clasificare permite diferenierea leziunilor mai puin grave fr deplasare, de le
ziunile grave cu deplasare i poate aprecia integritatea aportului sanguin al supr
afeei articulare.
Patru pri
Segment articular
col
anatomic
Segment diafizar col chirurgical
Marea tuberozitate
Mica tuberozitate
Fracturaluxaie Anterior
Posterior mpresiunea' capului humeral*
Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal Dup Clayton A. Pe
imer - Surgery of the hand and upper extremity.
119
c
Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului proximal definite de Codman Dup Clay
ton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
De asemenea, poate aprecia dac coafa rotatorilor a fost afectat sau nu. Relaiile fi
ecruia din aceste patru segmente trebuie identificate cu grij pe radiografiile inii
ale. Cnd oricare din cele patru segmente majore este deplasat mai mult de 1 cm sa
u este angulat peste 45, fractura este considerat cu deplasare. 1. - O fractur fr dep
lasare sau cu minim deplasare este considerat ca o fractur cu o parte, indiferent d
e numrul liniilor i al segmentelor implicate. n acest tip de leziuni, periostul, ca
psula articular i ataamentul coafei rotatorilor menin fragmentele fracturate mpreun i
u afecteaz aportul sanguin al suprafeei articulare. Fracturile fr deplasare benefici
az de un tratament ortopedic prin imo-
bilizare n bandaj toracic urmat de exerciii funcionale timpurii menite s previn redor
ile articulare. 2. - Fracturile cu dou pri includ deplasrile izolate ale capului hum
eral (segmentul articular), cnd linia de fractur este localizat la nivelul colului
anatomic, ale segmentului diafzar cnd linia de fractur este localizat la nivelul col
ului chirurgical i fracturile cu deplasare ale micii i marii tuberoziti. n leziunile n
tlnite la nivelul colului chirurgical fractura poate s fie cu angulare, deplasare
sau cominuie. 3.-0 fractur cu dou pri cu deplasarea marij. tuberoziti este adesea acom
aniat de luxaia anterioar a capului humeral, iar cnd exist o fractur cu deplasare izol
at a micii tuberoziti trebuie avut n vedere o luxaie posterioar a capului humeral pn
tudiile imagistice pot infirma diagnosticul. 4. - Fracturile cu trei pri cuprind d
eplasarea a trei segmente majore: capul humeral, diafiza i o tuberozitate. Fractu
ra este situat la nivelul colului humeral chirurgical. Muchii ataai de tuberozitatea
intact rotesc suprafaa articular n direcia aciunii lor. De exemplu, n cazul unei frac
uri cu trei pri cu deplasarea marii tuberoziti, tuberozitatea mic intact ataat de cap
humeral l va rota pe acesta n adducie i posterior. Suprafaa articular este direcionat
sterior, iar diafiza este deplasat intern prin traciunea pectoralului mare. In fra
ctura cu trei pri cu deplasarea mici tuberoziti, marea tuberozitate intact ataat de ca
ul humeral
120
GHEORGHE TO M OAIA
rotete suprafaa articular astfel nct aceasta privete n abducie i anterior. Aceste fr
i pot fi bine vizualizate n imaginea axilar 5. - In fractura cu deplasare cu patru
pri fiecare segment major este deplasat, iar vascularizaia capului humeral este ad
esea compromis (fig 142). 6. - Fracturile cu impresiune articular i fracturile cu d
espicarea capului humeral sunt considerate separat. Termenul de fractur-luxaie est
e utilizat pentru a sugera c segmentul articular este subluxat sau luxat. Fractur
ile cu deplasare cu 1, 2, 3 sau 4 pri pot acompania o luxaie anterioar sau posterioa
r a capului humeral. Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a h
umerusului se face cu:
artera acromal artera circumfiex humeral posteroar
a. - contuzia simpl a umrului; b. - fractura colului scapulei; c. - luxaia scapulohumeral; d. - fractura acromionului; e. - periartrita scapulo-humeral; f. - luxaia
acromio-clavicular. Evoluia este de obicei bun fiind o zon cu esut osos bine vascular
izat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni, ns prezena complicaiilor imedi
ive umbrete prognosticul funcional.
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Leziuni tegumentare cu deschiderea focarulu
i de fractur mai ales prin nepare dinuntru n afar. Necesit
artera coracoacromial artera subclavcular ramur i c atore artera axilar artera subscap
ular artera circumfiex humeral anterioar t '
v artera brahial
Fig. 142 - Vascularizaia extremitii proximale a humerusului
121
toalet chirurgical i osteosintez cu broe Kirschner. b. - Imposibilitatea reducerii fr

acturii datorit interpoziiei capsulei sau a lungii poriuni a bicepsului, situaie car
e necesit tratament chirurgical. c. - Leziuni nervoase n special ale nervului axil
ar, cu precdere n fracturile colului chirurgical. Sunt evideniate prin decelarea hi
poesteziei tegumentare n zona deltoidian precum i a tulburrilor motorii prin paraliz
ia deltoidului. d. - Leziuni vasculare mai ales prin afectarea vaselor axilare n
fracturile cu mare deplasare cu gravitate deosebit i care impun un tratament chiru
rgical adecvat. e. - Leziunile coafei rotatorilor care reprezint stabilizatorul d
inamic al articulaiei gleno-humerale i care conduc la instalarea unui sindrom de im
pingement". Necesit o evaluare prin rezonan magnetic, iar n caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei rotatorilor mai ales la tineri i la
atlei. Cel mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscop
ic. 2. Complicaii tardive a. - Neconsolidrile sunt frecvente i se pot ridica pn la 23%
n anumite situaii. b. - Consolidrile vicioase n angulaie antero-lateral cu deformare
varus i limitarea abduciei. Duc la o simptomatologie sever dac angularea este mai m
are de 40
cnd se recomand osteotomie i fixarea cu plci modelante n T" sau plci n form de trifo
overleaf plate). c. - Necrozele avasculare apar mai frecvent n fracturile cu patr
u pri i n fracturile-luxaii i implic un tratament prin artroplastie cu ajutorul endopr
tezelor de umr. d. - Pseudartrozele prin interpoziia lungii poriuni a bicepsului br
ahial. Necesit aport de grefa osoas i fixare cu plci i uruburi. e. - Miozita osificant
observat prin apariia unor formaiuni osoase n jurul fragmentelor capului, cunoscute
sub denumirea de os pericapsular". Tratamentul este chirurgical dar numai dup ajun
gerea lor la maturitate. f - Instabilitile articulare glenohumerale multiple pot a
pare n urma unei impresiuni a marginii glenei pe capul humeral (leziune Hill-Sach
s) (fig. 143), dup luxaii gleno-humerale.
Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs depresiune n capul humeral produs de marginea poste
rior a glenei
Instabilitile pot fi depistate pe baza unor teste speciale cum ar fi testul
122 zrrehensiunii, testul sertarului anterior, testul pivotului i altele. Tratame

ntul lor este complex i impune intervenii chirurgicale n funcie de varietatea leziun
ii. Tratament Exist o serie de consideraii de ordin general care individualizeaz tr
atamentul n funcie de particularitile fracturii. Unele fracturi sunt dificil de trat
at datorit leziunilor asociate ale capsulei i coafei rotatorilor, iar ntrzierea trat
amentului duce la fixarea tuberozitilor n anumite poziii i chiar apariia necrozei avas
culare a capului humerai. 1. Tratamentul ortopedic este cel mai mult utilizat n f
racturile cu o parte (fracturi fr deplasare sau cu minim deplasare) care reprezint 8
0% din totalul fracturilor humerusului proximal, cnd fragmentele sunt meninute mpre
un de periostul intact i coafa rotatorilor. Aceste fracturi necesit o imobilizare i
niial n bandaj toracic Desault sau bandaj Velpeau (fig. 144) pn la consolidarea lor c
linic.
GHEORGHE TO M OAIA
Consolidarea clinic se produce cnd capul humeral i diafiza se rotesc mpreun n micrile
rotaie ale antebraului fixat n flexie (fig. 145).
Fig. 145 - Evaluarea clinic a consolidrii osoase n fracturile humerusului proximal
Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofthe hand and upper extremity.
Fig. 144 - Bandajul toracic Velpeau Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand a
nd upper extremity
De regul imobilizarea dureaz 3 sptmni, dup care bolnavul va ncepe exerciiile funcion
atenia fiind ndreptat spre evitarea exerciiilor pasive care pot deplasa fractura. Ex
erciiile de recuperare implic un program intens efectuat pe o perioad ndelungat, dar
o recuperare total se poate obine la aproximativ 6 luni de la accident. In fractur
ile cu deplasare, imobilizrile n aparate toraco-brahiale de abducie (fig. 146) nu s
unt indicate pentru a duce fragmentul distal n continuarea celui proximal, ntruct n
aceast poziie muchii coafei rotatorilor mresc abducia capului humeral, iar pectoralul
mare i dorsalul mare tracioneaz diafiza medial i anterior. Gipsurile de atrnare Cald
well (fig. 147) au fost utilizate de muli autori
123
n tratamentul fracturilor cu deplasare ale colului humeral chirurgical, ns acestea
au inconvenientul c pot produce o ndeprtare a fragmentelor sau pot mri subluxaia infe
rioar gleno-humeral.
bolnavii cu leziuni multiple imobilizai la pat sau la cei cu fracturi cominutive

instabile. 2. Tratamentul chirurgical are azi indicaii largi n fracturile humerusu
lui proximal cu deplasare, care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Es
te bine cunoscut faptul c fracturile cu deplasare incorect reduse pot bloca micrile
articulare i pot produce o durere permanent. Tratamentul chirurgical este selecti
v pentru fracturile cu deplasare n funcie de tipul leziunii, cele mai complicate t
ehnici aplicndu-se numai pacienilor far risc operator, activi i cu speran de via rezo
il. Trebuie apreciat faptul c media de vrst a bolnavilor cu fracturi cu deplasare es
te de 45-55 de ani i c majoritatea sunt tratai chirurgical. La btrni, persoane tarate
, o reducere anatomic pe cale chirurgical nu este totdeauna necesar pentru un rezul
tat funcional satisfctor, avnd n vedere riscurile la care sunt expui. Articulaia gleno
humeral are o mobilitate mare astfel nct unele micri dac sunt reduse nu constituie un
handicap major. S-au folosit multe tehnici de fixare printre care amintim: plcile
AO n "T" cu uruburi (fig. 148), broele Kirschner (fig. 149), tijele Hackethal, tij
ele Rush etc. In fracturile fr deplasare tratamentul chirurgical nu i gsete utilitatea
, aceste fracturi se vindec aproape ntotdeauna prin imobilizare n bandaj toracic n a
proximativ 3 sptmni.
Fig. 146 - Aparat gipsat toraco - brahial de abductie
Fig. 147 - Gipsul de atrnare Caldwell
Traciunea continu cu braul la zenit cu o bro trans-olecranian folosit n tratamentul f

turilor colului humeral chirurgical este rezervat la
124
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 148 - Osteosinteza cu plac AO n"T" i uruburi a fracturii de col humerai chirurg
ical Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixation
osoas bun pot fi utilizate uruburile AO de spongie introduse printr-un abord anteri
or dinspre diafiz, ns este dificil introducerea lor n capul humeral deoarece pot afec
ta de multe ori suprafaa articular. Cu toate c niciunul din esuturile moi nu rmne ataa
de capul humeral, datorit aportului sanguin transmis prin tuberoziti nu apare ntotd
eauna necroza segmentului articular. Ca i alternativ hemiartroplastia se dovedete a
avea rezultate bune mai ales la vrstnici. Endoproteza este implantat n retroversie
de 30-40 fa de condilii humerali (fig. 150).
Fig. 150 - Endoprotez de umr Fig. 149 - Osteosintez cu broe Kirschner a fracturilor
humerusului proximal Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extrem
ity.
In fracturile cu 2 pri cu deplasarea fragmentului articular tratamentul chirurgica
l nu este nc precis conturat. Astfel la pacienii activi cu rezisten
In fracturile cu 2 pri cu deplasarea segmentului diafizar (traiectul de fractur est
e localizat la nivelul colului humeral chirurgical) se poate ncerca: a. - Reducer
e nchis; b. - Reducere nchis i broe percutane;
125
c. - Reducere deschis i fixare intern cu broe, srm, agrafe, tije Rush, tije Hakethal,
plac i uruburi (placa AO n T"), placa modelat - cloverleaf plate" i placa PHILOS" (f
1). Mai recent au fost utilizate i tijele blocate RussellTaylor; d. - Traciune con
tinu, utilizat excepional.
crile capului humeral face reducerea nchis extrem de dificil, iar tratamentul neoper
ator nu a dat rezultate bune. Segmentul articular pstreaz suficiente esuturi moi at
aate pentru a-i pstra vitalitatea, fapt ce permite o reducere deschis i fixare intern.
Este necesar un abord delto-pectoral extins, iar tuberozitile sunt primele reduse
i fixate cu fir de sutur neresorbabil sau fir de srm trecut transfixiant. Capul hum
eral este apoi fixat la diafiz prin diferite mijloace cum ar fi placa AO n T", band
a de tensiune (fig. 152), etc. La vrstnici cu osteoporoz marcat, se indic i hemiartro
plastia umrului.
M'/'y
t'A ti / ; / ;rl y,
'
///.' fj'" i
m M \
Ri
il
Vv
Fig. 151 Placa PHILOS (dup AO Principles of Fracture Management")
Fracturile cu deplasarea marii tuberoziti se pot fixa cu fire nere-sorbabile sau d

ac fragmentul osos este mare se poate fixa cu un urub, iar coafa rotatorilor va fi
reparat n acelai timp. Fracturile cu deplasarea micii tuberoziti nu necesit un tratam
ent special, ns dac blocheaz rotaia intern este necesar reducerea i fixarea ei tot cu
re neresorbabile. In fracturile cu trei pri cu deplasare, imposibilitatea de a con
trola miFig. 152 - Osteosintez cu ajutorul benzii de tensiune Dup Clayton A. Peimer - Surg
ery of the hand and upper extremity.
In fracturile cu patru pri cu deplasare, segmentul articular este lipsit de esuturi
moi ataate, iar vascularizaia este compromis. Incidena necrozei

. iscL^ars este de 80-90% dup reducere i fixare intern datorit leziunilor ascalare (
fig. 142) astfel nct este preferabil hemiartroplastia de umr. In fracturile-luxaii es
te necesar reducerea luxaiei, fixarea tuberozitilor i apoi fixarea capului humeral cu
unul din mijloacele de osteosintez descrise anterior. Multe din acestea evolueaz
cu necroz avascular a capului humeral ce face necesar o artroplastie de umr ntr-o eta
p ulterioar. Poziia cea mai convenabil a bolnavului n cursul abordului chirurgical es
te aceea de scaun dentar (dental chair") (fig. 153).
nchis. n aceast ultima situaie este indicat transplantarea micii tuberoziti cu inser
bscapularului n defectul capului i fixarea cu un urub dup metoda McLauglin. La un de
fect de nfundare de peste 45% sau luxaie mai veche de 6 luni se recomand artroplast
ia umrului. In fracturile cu despicarea capului humeral (fig. 154) rezultate n urm
a unui impact violent al capului pe glen suprafaa articular va fi divizat ntr-un numr
de fragmente. Dac fractura este constituit din 2-3 fragmente poate fi redus chirurg
ical i fixat cu uruburi sau alte mijloace de osteosintez. Dac sunt mai multe fragment
e se impune o hemiartroplastie cu fixarea tuberozitilor i repararea coafei muchilor
rotatori.
Fig. 153 - Poziia operatorie de "scaun dentar"
lllfllli
In fracturile cu impresiunea capului humeral rezultate mai ales dintr-o luxaie re
cent cu un impact sever al capului humeral pe marginea glenei, tratamentul va fi
variabil n funcie de vechimea leziunii i mrimea defectului capului humeral. Dac defec
tul capului este mai mic de 20% din suprafaa articular, articulaia este stabil dup re
ducere nchis, iar dac defectul osos cuprinde 20-45% din suprafa, articulaia este adese
a instabil dup reducerea
ij|
Fig. 154 - Fractur cu despicarea capului humeral, operat
127
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale Intereseaz poriunea aproape cilindric a humer

usului delimitat proximal de marginea distal a inseriei pectoralului mare i inferior
de o linie convenional trecut la 4 cm deasupra articulaiei cotului. Sunt leziuni fr
ecvente i reprezint 4% din totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la aduli i mai rar
la vrstnici, dar pot apare i n cursul naterii, aa numita fractur obstetrical. Mecanis
de producere Fracturile diafizei humerale sunt rezultatul unor impacte traumati
ce directe care acioneaz asupra braului cum ar fi: cderi, lovituri directe, accident
e de circulaie, zdrobiri. Prin urmare multe din aceste fracturi sunt cu leziuni d
eschise. Fracturile se mai pot produce i n urma unui traumatism indirect prin cdere
pe mn sau pe cot sau prin torsiunea brutal a braului.
Clasificare Cele mai multe fracturi se ntlnesc n treimea medie, traiectul lor fiind
transversal, oblic lung, oblic scurt i spiroid (fig. 155). Se mai pot ntlni i fract
uri cominutive (plurifragmentare), fracturi spiroide cu fragment intermediar pre
cum i fracturi bifocale. Fracturile diafizei humerale pot fi apreciate i n baza cla
sificrii AO (fig. 156) a colii elveiene a lui Mtiller i au fost descrise n partea int
roductiv a cursului.
Ai
A2
A3
B1
B2
B3
Fig. 155 - Diferite traiecte de fracturi ale diafizei humerale
Fig. 156 - Clasificarea AO a fracturilor diafizei humerale Dup AO-Classification
des fractures
128
GHEORGHE TO M OAIA
Fracturile incomplete i fracturile far deplasare sunt rare la nivelul diafizei hum
erale, majoritatea fracturilor fiind deplasate sub aciunea deltoidului, pectoralu
lui mare i a muchilor scapulo-humerali. Simptomatologie Este necaracteristic n fract
urile far deplasare i specific n fracturile cu deplasare. n fracturile cu deplasare v
om constata urmtoarele: La inspecie bolnavul prezint tumefierea i deformarea braului n
soit de echimoz i o scurtare a distanei acromio-epicondiliene apreciat comparativ prin
msurare pe braul opus. La palpare vom decela durere n punct fix asociat cu semnele
de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic, crepitaii osoase, ntreruperea
continuitii osoase, netransmiterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate c
u grij pentru a nu leza nervul radial ce trece prin anul de torsiune pe partea post
erioar a diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal. De aceea este obligatorie, n t
oate fracturile diafizei humerale, explorarea nervului radial distal de fractur s
olicitnd bolnavului s efectueze flexia dorsal a pumnului i abducia policelui. De asem
enea, se impun i aprecierea pulsului la artera radial, culorii tegumentelor i mobil
itii degetelor pentru a preveni complicaiile vasculare. Diagnosticul se pune pe baz
a semnelor clinice la care se asociaz i un examen radiografie de fa i profil care
va stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea fragmentelor i elimin o eventu

al leziune pe os patologic (metastaz, condrosarcom, osteit etc.). Evoluie. Fracturil
e necomplicate transversale consolideaz n aproximativ 8 sptmni, iar fracturile spiroi
de i oblice lungi ntr-un interval de 6 sptmni. Humerusul are o mare capacitate de con
solidare chiar dac reducerea nu este perfect. Complicaii 1. Complicaiile imediate lo
cale: a. - Leziuni tegumentare - deschiderea focarului de fractur produs fie de un
traumatism direct, fie prin neparea tegumentelor de ctre un fragment osos ascuit. N
ecesit toalet local i fixare intern. b. - Leziuni vasculare - prin lezarea vaselor hu
merale. Conduce la un hematom compresiv i are indicaie de tratament chirurgical n u
rgen de reparare vascular. c. - Leziuni nervoase - prin afectarea cu precdere a nevu
lui radial i mai rar a nervului median sau ulnar. Nervii pot fi lezai prin contuzi
e sau secionai n cursul traumatismelor sau a manevrelor de reducere. Paralizia nerv
ului radial se traduce prin poziia caracteristic a minii n gt de lebd". d. - Interpun
de mase musculare sau periost - cu imposibilitatea reducerii.
129
2. Complicaii locale tardive: a. - ntrzierea n consolidare mai frecvent n treimea medi

e datorit vascularizaiei slabe, corticalei ngroate i a contactului interfragmentar ma
i redus. b. - Pseudartroza. Const ntr-o lips de consolidare osoas, iar radiologie op
ercularea capetelor fracturate cu esut osos dens i un spaiu clar interfragmentar. S
e ntlnete mai frecvent n fracturile transversale, cu deplasare sau dup tratament chir
urgical. Tratamentul pseudartrozei const n decorticare osteo-periostic dup Jude, aviv
area capetelor osoase, osteosintez cu plci i uruburi, aport de grefe osoase din crea
sta iliac. c. - Consolidarea vicioas cu angulare i scurtare. O angulaie de 30 n plan a
nteroposterior i 20 n plan lateral este inacceptabil pentru humerus chiar dac exist o
funcionalitate adecvat. Membrul superior fiind un membru de atrnare se admite, totui
, o scurtare de pn la 2 cm. d. - Osteita cronic - dup fractur deschis conduce adesea l
a pseudartroze fstulizate, redori articulare, tulburri trofice. e. - Afectarea tar
div a nervului radial - prin nglobare n cluul vicios care necesit neuroliz i degajare
ui. Paralizia de nerv radial este o complicaie care nu necesit totdeauna intervenie
chirugical de urgen. Se trateaz mai nti fractura, iar dup 8 sptmni se intervine fi
-
rnd nervul din calus (neuroliz) fie practicndu-se sutura acestuia (neurorafie). Sut
ura nervului se face n urgen numai n caz de seciune clar, dar de cele mai multe ori ne
rvul este contuzionat, impunnd repararea lui tardiv aa cum am artat mai sus. Tratam
ent Primul ajutor const n imobilizarea cu dou aele de o parte i de alta a braului fixa
te cu o fa, iar antebraul este atrnat de gt cu o earf. In general este agreat ideea c
e mai multe fracturi ale diafizei humerale consolideaz printr-un tratament neoper
ator, dei n unele situaii exist indicaii pentru osteosintez. Rezultate ncurajatoare ra
ortate n fixarea intern i crearea de instrumentar adecvat au condus la extinderea i
ndicaiei chirurgicale pentru aceste fracturi. Totui tratamentul operator genereaz o
rat mai mare a infeciilor, a neconsolidrilor i paraliziilor de nerv radial comparat
iv cu tratamentul ortopedic. Cu toate c tratamentul ortopedic rmne metoda de prefer
at n aceste fracturi, exist o serie de inconveniente cum ar fi completa imobilizar
e i coaptare care nu pot fi realizate niciodat. Insuccesul obinerii consolidrii este
o complicaie frecvent a fracturilor complexe, segmentare, cominutive i a fracturil
or cu mare deplasare i infectate. Observaia general sugereaz c incidena neconsolidrilo
crete n fracturile situate n apropierea articulaiei cotului, n fracturi cu interpune
re de
130
GHEORGHE TO M OAIA
esuturi moi i n fracturi asociate cu leziuni vasculo-nervoase. Nervul radial este v

ulnerabil n fracturile din treimea medie i distal, explorarea lui fiind obligatorie
dac funcia a fost pierdut, mai ales dup reducere nchis. nainte de nceperea oricrui
ment trebuie s avem n vedere urmtoarele: 1. - Humerusul este cel mai mobil dintre o
asele lungi, ceea ce duce la o minimizare a stresului rotaional, motiv pentru car
e o imobilizare rigid nu este necesar. 2. - Humerusul nu este un os de sprijin pri
n urmare forele de compresiune nu constituie un factor de scurtare i nu modific sem
nificativ rezultatul final. 3. - Repunerea fragmentelor fracturate este facilita
t de poziia fiziologic i de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influena g
ravitaiei. I. Tratamentul ortopedic este reprezentat de reducerea fracturii urmat
de imobilizare. Reducerea ortopedic se poate realiza n urgen cu bolnavul aezat pe un
scaun cu axila sprijinit de sptarul acestuia, protejat de o pelot de vat i cotul flect
at la 90. Se exercit o presiune pe antebra corectndu-se rotaia i angularea fragmentelo
r. 1. - Dup reducere se imobilizeaz braul pe o atel modelant n U" care se ntinde de
nivelul umrului i trece pe partea lateral a braului apoi pe sub cot pn n axil (fig. 1
.
Fig. 157 - Atela modelant n "U"
2. - Imobilizarea se mai poate realiza i cu ajutorul unui aparat gipsat toracobra

hial cu braul n abducie de 60, anteducie de 30 i cotul flectat la 90. Perioada de imo
izare este de 6-8 sptmni. 3. - Sarmiento a introdus n 1973 aa numita mnec funcional
158), care const n aplicarea unui manon confecionat din material sintetic la nivelu
l braului fr ca reducerea s fie perfect i care permite o mobilizare a cotului. Valoare
a lui este deosebit pentru c permite contraciilor musculare s reduc fractura i s meni
ncia braului. 4. - Dac reducerea nu reuete se imobilizeaz cu aparatul gipsat de atrnar
- tip Caldwell (fig. 159) n care se poate ngloba o greutate de 1-2 kg timp de 3 sp
tmni, dup care se nlocuiete cu un bandaj toracic Desault pentru alte 3 sptmni.
131
ortostatism i necesit n urmrirea evoluiei controale radiografice repetate. II. Tratam

entul chirurgical. Majoritatea autorilor sunt de acord c tratamentul chirurgical
este indicat n urmtoarele circumstane: eecul tratamentului ortopedic; fracturi cu se
ciune de nerv radial; fracturi cu leziune de arter humeral; fracturi deschise de ti
p I, II i III (Gustillo-Anderson); bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bilatera
le; fracturi ale diafizei humerale asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale;
fracturi patologice; fracturi de humerus asociate cu fracturi de aceeai parte ale
antebraului (cot balant); ntrzieri n consolidare; pseudartroze. Indicaiile tratamen
ului chirurgical depind de tipul leziunii, starea esuturilor locale i timpul scurs
de la accident. Dintre mijloacele de osteosintez amintim: 1. - Placa de osteosin
tez (fig. 160), care ofer un confort mrit i permite o vindecare a fracturilor necomp
licate n 6-8 sptmni. Pot fi utilizate plcile de compresiune dinamic cu diametrul urubu
ui de 4,5 mm, dar i plcile de osteosintez cu compresiune static. In opinia grupului
A O indicaiile osteosintezei fracturilor diafizei humerale cu plac i uruburi sunt:
Fig. 158 - Mneca funcional a lui Sarmiento utilizat n fracturile diafizei humerale Du
p F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 159 - Gipsul de atrnare i posibilitile de ancorare pentru reducerea fracturii d
iafizei humerale Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand and upper extremity.
Aparatul gipsat de atrnare are dezavantajul c nu reduce perfect fractura i produce
o redoare a articulaiei cotului precum i o ndeprtare a fragmentelor osoase fracturat
e. Aparatul gipsat de atrnare se poate aplica numai la bolnavii care pot sta n
a. - fracturi spiroide cu fragment intermediar n arip de fluture; b. - fracturi ob

lice scurte i fracturi transversale; c. - fracturi cominutive, cnd este util o plac
cu compresiune dinamic cu 6-8 uruburi combinat cu autogrefe osoase.
nervului radial i trebuie tratat cu atenie n cursul actului chirurgical.
Humerus
Sept lateral inter-muscular
Nerv radial
A Radius
Fig. 161 - Fractura Lewis - Holstein
Fig. 160 - Osteosintez cu plac i uruburi a fracturii diafizei humerale
2. - Osteosintez centro-medular. A fost introdus de Kuntscher (fg. 162) care a folos
it tijele rigide i de Rush care a folosit tijele flexibile.
Pentru osteosintez cu plci se folosesc cele dou aborduri standard: anterolateral i p
osterior. Abordul anterolateral scade riscul lezrii intraoperatorii a nervului ra
dial, dar impune atenie asupra nervului musculo-cutanat. Abordul posterior este m
ai pretenios i permite o expunere excelent a nervului radial localizat n lungul sept
ului muscular extern. Fractura spiroid n treimea distal tip Lewis-Holstein (fig. 16
1) este considerat ca avnd potenial pentru leziunea
Fig. 162 - Osteosintez cu tij intramedular Kuntscher
133
n timp s-a aplicat i procedeul Ender care a introdus conceptul de tije flexibile m
ultiple, folosit iniial pentru fixarea fracturilor trohanteriene i extins ulterior
i la fracturile diafizei humerale. n prezent sunt utilizate i alte tije cum ar fi:
tijele Seidel, tijele Rus sellTaylor, Grosse-Kempf, cu blocaj distal i proximal,
cu sau fr alezaj. Implantele intramedulare reduc contactul osimplant comparativ c
u placa de osteosintez, scad timpul interveniei chirurgicale, repartizeaz forele de
compresiune direct pe pereii osului i pot fi extrase cu mai mult uurin. a. - Tijele Ki
intscher constituie un procedeu ideal pentru fracturile transversale n treimea me
die ale diafizei humerale, fracturi patologice, neconsolidri, fracturi cominutive
, fracturi instabile care nu pot fi controlate prin mijloacele convenionale de tr
atament. Cnd sunt utilizate n fracturi patologice conduc la ameliorarea durerii i mb
untesc funcia extremitii lezate prin facilitatea ngrijirilor medicale. Inseria tijei
nalul medular se face cu sau fr alezarea acestuia cu un diametru cu 0,5 mm mai mar
e dect diametrul tijei. b. - Tijele Ender au fost aplicate n fracturi selectate pe
o arie ntins ntre colul humerai chirurgical i extremitatea distal a canalului medula
r. Acest procedeu mai este indicat i la politraumatizai sau la bolnavi care prezin
t leziuni asociate ale coloanei vertebrale. Dac la nceput s-au folosit tijele de 4,
5 mm diametru, care erau prea rigide, n prezent sunt indicate tijele de 3,2 mm. Se pot utiliza dou tije Ender intram
edular introduse retrograd (fig. 163) sau anterograd (fig. 164).
Fig. 163 - Osteosintez cu tije Ender introduse retrograd n fracturile diafizei hum
erale
Fig. 164 - Osteosintez cu tije Ender introduse anterograd
134
GHEORGHE TO M OAIA
Tijele Russell-Taylor (fig. 165) i tijele Seidel se pot introduce cu sau far aleza
jul canalului medular i se bazeaz pe furnizarea unei stabiliti la torsiune. Fiecare
din aceste tije prezint proximal o gaur pentru blocaj prevzut cu un urub, iar distal
blocarea lor se efectueaz n mod diferit. c. - Pentru tijele Russell-Taylor blocaju
l este realizat distal cu un urub de fixare de 4,5 mm, meninndu-se astfel lungimea i
stabilitatea osului. uruburile proximal i distal sunt orientate n direcie latero-me
dial. Diametrul tijelor este cuprins ntre 7 i 10 mm, iar alezajul canalului se face
cu 1 mm n plus fa de diametrul tijei.
d. - Tijele Seidel se prezint sub un singur diametru de 9 mm, iar dac se practic, a
lezarea se face la un diametru de 11 mm. Blocarea distal a acestor tije se realiz
eaz cu un urub special inserat n interiorul tijei prin a crui rsucire se va produce e
xpansiunea celor trei aripioare situate la captul inferior al tijei. Toate sistem
ele descrise se introduc pe focar nchis sub control Rx-tv cu amplificator de imag
ine, rezistena lor la torsiune fiind asigurat. Pentru fracturile deschise se folos
ete osteosinteza cu fixcitor extern (fig. 166) care permite i tratamente ulterioar
e cum ar fi grefe iliace sau plastii tegumentare.
Fig. 165 - Osteosinteza cu tij Russell Taylor
Fig. 166 - Osteosinteza cu fixator extern n fracturile diafizei humerale
135
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal Intereseaz partea distal a humerasului deli

mitat superior de o linie ce trece la 4 cm deasupra articulaiei cotului i inferior
de interlinia articular. Mecanismul de producere este mai rar direct printr-o lov
itur aplicat la acest nivel i mai frecvent indirect prin cdere pe palm cu cotul n hipe
rextensie sau prin cdere pe cotul flectat. Fracturile humerusului distal cunoscut
e i sub denumirea de fracturi ale paletei humerale sunt mai rar ntlnite (2% din tot
alul fracturilor) i cuprind o gam variat de leziuni a cror tratament continu s ridice
o serie de probleme dificil de rezolvat. Dac nu sunt corect tratate pot lsa sechel
e grave care afecteaz funcia cotului. O nelegere detaliat a anatomiei chirurgicale a
humerusului distal este esenial nainte de realizarea oricrui tratament. Cotul poate
fi definit ca o articulaie tip balama cu o singur ax de rotaie n care micrile se produ
n jurul trohleei humerale. Dup J. B. Jupiter extremitatea distal a humerusului cup
rinde dou coloane osoase: una lateral i una medial care proemin uor n afar fiind sepa
e distal de fosa olecranian i mai distal de trohleea humeral (fig. 167). Un mod de
vedere a poriunii distale a humerusului este acela asemntor unui triunghi n care tro
hleea reprezint baza lui. n acest fel este comparat cu
un mosor cuprins ntre index i police (fig. 168). Articulaia dintre creasta trohlean
a olecranului i trohlee este cel mai important element al micrii de flexie-extensie
a cotului i asigur 50% din stabilitatea intrinsec a acestei articulaii. 1 -*i i' ' ,
/Y-t VL-AJ i I I 1 \
>i\
Fig. 167 - Segmentarea n coloane a humerusului distal
1 K \
li
!
Va
// \
^
/\
Fig. 168 - Mosorul trohlean
Restabilirea corect a celor trei elemente (coloan lateral, trohlee, coloan medial) pr
ecum i o fixare intern stabil va permite o mobilitate articular precoce i o recuperar
e funcional timpurie. Instabilitatea oricreia dintre cele
136 trei elemente va slbi considerabil ntreaga reconstrucie operatorie. Clasificare

Clasificarea tradiional a fost realizat dup conceptul anatomic potrivit cruia partea
distal a humerusului este structurat pe condili. Conform acestei clasificri fractu
rile humerusului distal se mpart n: fracturi supracondiliene; fracturi supra i inte
rcondiliene; fracturi izolate ale condililor humerali intern i extern; fractura e
picondilului medial (epitrohlee); fractura epicondilului lateral; fracturi diaco
ndiliene; fracturi prin decalotarea condilului extern. I. Fracturile supracondil
iene Sunt mai frecvente la copil. Aspectul traiectului de fractur i deplasarea fra
gmentelor depinde de mecanismul de producere. Astfel n mecanismul de hiperextensi
e prin cdere pe cotul extins apofiza coronoid lovete trohleea humeral i o fractureaz d
up un traiect oblic de jos n sus i dinainte napoi (fig. 169). In mecanismul de flexi
une prin cdere pe cotul flectat, olecranul lovete trohleea humeral i o fractureaz dup
un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte (fig. 170). Deplasarea fragmentelor
este ns mult mai complex putnd asocia decalajul cu angulaia, ascensiunea i translaia l
teral.
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 170 - Mecanismul de hiperflexie
Simptomatologie La inspecie se constat tumefierea cotului cu echimoza liniar Kirmis
son n plic, olecranul deplasat i proeminent i scurtarea distanei acromioepicondiliene
. La palpare se constat sensibilitate dureroas, iar reperele clasice (triunghiul N
elaton i linia lui Malgaigne) sunt nemodificate permind un diagnostic diferenial cu
luxaia de cot.
"reumatologie osteoarticular
137
Triunghiul lui Nelaton (fig. 171) este un triunghi isoscel cu vrful n jos cnd cotul
este flectat, compus din vrful olecranului i cu baza reprezentat de cei doi epicon
dili.
litii degetelor i a sensibilitii pentru a surprinde eventualele complicaii vasculo-ner
voase. Examenul radiologie de fa i profil este cel care stabilete diagnosticul cu ce
rtitudine i permite o evaluare corect a fracturii. Complicaii 1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractur - necesit toalet chirurgical i fixare cu broe K
irschner. b. - Complicaii vasculare - intereseaz artera humeral care poate fi contu
zionat, comprimat sau chiar rupt (fig. 88). Se impune intervenie chirurgical de urgen
atorit posibilitii apariiei ischemiei membrului superior sau mai tardiv a sindromulu
i Volkmann. c. - Complicaii nervoase - leziuni ale nervilor median, ulnar i radial
. 2. Complicaii tardive a. - Cluul vicios i consolidarea vicioas printr-o reducere im
perfect cu meninerea deplasrii fragmentelor. Deficitul funcional este mai uor de rezo
lvat la copil, dar este persistent la adult i necesit corecie chirurgical. b. - Comp
licaii septice (osteite) dup fracturi deschise. c. - Complicaii ischemice - sindrom
ul de contractur ischemic Volkmann. d. - Osificri periarticulare - sub forma unui o
steom n grosimea muchiului brahial care se produce datorit
Fig. 171 - Triunghiul lui Nelaton
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este o linie dreapt dus prin cei doi epicondili i vrf
ul olecranului cu cotul n extensie.
Fig. 172 - Linia lui Malgaigne
Este obligatorie de asemenea verificarea pulsului la artera radial, a mobi-
138
GHEORGHE TO M OAIA
fragmentelor osteoperiostice detaate i a masajelor articulare. Osteomul va fi reze

cat dup maturarea lui. nainte de maturare se instituie tratament antiinflamator, a
ntialgic i infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici. e. - Redorile articular
e - mai ales n flexie dup reduceri imprecise sau datorit osteoamelor periarticulare
i atrofiilor musculare cu retracia fibroas a prilor moi periarticulare. Tratament Tr
atamentul fracturilor humerasului distal (paleta humeral) este ortopedic i chirurg
ical. 1. Tratamentul ortopedic are indicaii n primele 24 de ore i const n reducere i i
mobilizare n aparat gipsat brahiopalmar. Reducerea se poate realiza n diferite mod
uri: a. - n urgen - prin traciune pe cotul flectat la 90 cu contraextensie n axil de c
e un ajutor. In cursul traciunii se va mpinge fragmentul distal nainte n cazul fract
urilor prin hiperextensie sau napoi n cazul fracturilor prin hiperflexie. Imobiliz
area se va efectua pentru 4-6 sptmni cu cotul n unghi drept, iar bolnavul va fi urmri
t cu atenie pentru a surprinde eventualele semne de compresiune vasculo-nervoas. D
atorit frecventelor deplasri sub aparatul gipsat aceast imobilizare are indicaie rar
fiind utilizat doar n fracturile fr deplasare. b. - reducere prin extensie continu cu
braul la zenit i antebraul n
flexie de 90 deasupra capului paralel cu solul. Broa de traciune se trece prin crea
sta cubital cu protecia nervului ulnar. c. - reducere progresiv i imobilizare cu aju
torul gipsului de atrnare Caldwell. 2. Tratamentul chirurgical este indicat n frac
turile cu deplasare sau n tratamentul complicaiilor. Se practic osteosintez cu plac n
" pe cale sngernd cu abord transolecranian sau transtricipital. Se mai poate utiliz
a i osteosintez cu: plci i uruburi aplicate de o parte i de cealalt a focarului de fra
tur, respectiv pe coloana intern i extern, broe Kirschner, uruburi care fixeaz fragmen
ele osoase ntre ele (fig. 173).
Fig. 173 - Osteosintez fracturilor supracondiliene cu broe Kirschner i uruburi
II. Fractura intercondilian Este rar, asociindu-se mai frecvent cu fracturi suprac
ondiliene constituind grupul de fracturi supra i intercondiliene (fig. 66). Acest
ea sunt fracturi
139
specifice adultului i au un traiect n T", Y" sau V". Fragmentul diafizar ptrunde ntre
ele dou fragmente condiliene deplasndu-le divergent lateral i posterior. Simptomato
logia este destul de caracteristic, cu durere i tumefierea cotului iar semnele de
certitudine cum sunt crepitaiile osoase i mobilitatea patologic vor fi cutate cu pru
den datorit riscului leziunilor vasculo-nervoase i a posibilitii deplasrii fragmentelo
. Examenul radiologie de fa i profil este cel care stabilete diagnosticul de certitu
dine. Datorit caracterului intraarticular al acestor fracturi este necesar o reduc
ere perfect i o contenie ferm cu plac i uruburi astfel nct consolidarea s se realiz
id permind o recuperare funcional precoce. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Frac
tura deschis - necesit tratament chirurgical; b. - Leziunile vasculare - necesit tr
atament chirurgical de urgen; c. - Leziunile nervoase - necesit explorarea nervului
i eventual neurorafie. 2. Complicaii tardive a. - Sindromul Volkmann; b. - Consol
idrile vicioase; c. - Redorile articulare i anchilozele de cot - se trateaz profila
ctic printr-o reducere corect i mobilizare rapid. d. - Artroza posttraumatic a cotul
ui.
Tratament 1. Tratamentul ortopedic se efectueaz n fracturi far deplasare iar la vrst
nici se poate aplica i n fracturi cominutive pe o perioad scurt urmat de un tratamen
t funcional precoce. Imobilizarea se face n aparat gipsat circular cu cotul la 90,
3-4 sptmni cu controale periodice i urmrirea pulsului la radial, a culorii tegumentelo
r i a temperaturii locale. 2. Tratamentul chirurgical reprezint tratamentul de baz i
se face printr-un abord transtricipital sau transolecranian (fig. 174) i fixare
cu uruburi sau cu broe Kirschner a celor doi condili humerali ntre ei i fiecare apoi
la diafiz (osteosintez n triunghi) (fig. 175).
Fig. 174 - Abordui
transolecranian
Se mai pot folosi pentru fixare dou plci i uruburi aplicate de o parte i de alta a pa
letei humerale (fig. 176) sau fixare prin hobanaj a fiecrui condil la diafiza hum
eral (fig. 177).

A
w
M l f f
A
| 1
Fig. 177 - Osteosintez ambilor condili humerali prin hobanaj (dup Campbell's Opera
tive Orthopaedics) Fig. 175 - Fractur supra i intercondilian fixat cu uruburi Voinea
A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
mi
ji
/ f k
Fig. 176 - Osteosintez cu dou plci i uruburi (dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Refacerea anatomic a trohleei humerale este de prim importan n timpul reconstruciei fr

acturilor humerusului distal pentru a preveni o eventual nepotrivire a ei cu crea
sta trohlean a olecranului. Dac exist un defect central sau cominuie la nivelul troh
leei trebuie eliminat compresiunea prea mare la fixarea celor doi condili pentru
a evita ngustarea acesteia care va duce la instabilitate i artroz posttraumatic. n ac
est caz se vor folosi grefele spongioase pentru a completa defectele trohleei. L
a persoane n vrst cu osteoporoz marcat se poate face o fixare bun utiliznd cimentul ac
ilic pentru asigurarea stabilitii uruburilor astfel ca ele s nu migreze ulterior. Re
luarea rapid a micrilor articulare este elementul esenial al recuperrii funciei cotulu
i. De aceea se va
"reumatologie osteoarticular
141
institui un program de recuperare care va ncepe n primele 24-48 de ore de la operai
e. Micrile pasive nu sunt recomandate putnd cauza complicaii de tipul calcifierilor
heterotrope i redorilor articulare. Dac s-a utilizat un abord posterior cu ridicar
ea tricepsului, acesta va fi reparat, iar dac s-a folosit un abord transolecrania
n se va face osteosinteza prin hobanaj a acestuia. Exerciiile de recuperare trebu
ie ncurajate utiliznd gravitaia n asistarea flexiei cotului. III. Fracturi izolate a
le condililor humerali. Se produc mai frecvent prin mecanism indirect, cdere pe mn
cu cotul extins i abducia sau aducia braului. 1. Fractura condilului lateral este ma
i frecvent iar traiectul de fractur este oblic n jos i nuntru pornind de la corticala
lateral a diafizei spre anul capitulotrohlean (fractur tip 1 Milch), sau spre anul tro
hlean (fractur tip 2 Milch) (fig. 178). Deplasarea fragmentelor se face n afar i napo
i cu repercusiuni articulare importante: consolidarea vicioas n valgus, redoare i a
rtroz de cot. Tratamentul n fracturile fr deplasare sau cu minim deplasare este ortop
edic prin imobilizarea cotului cu antebraul n supinaie cu un aparat gipsat brahiopa
lmar sau atel gipsat timp de 3 sptmni. n fracturile cu deplasare se impune un tratamen
t chirurgical cu restabilirea suprafeei articulare i fixare cu uruburi sau broe (fig. 179).
Fig. 178 - Fractur de condil humeral extern tip 2 Milch Dup Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures
Fig. 179 - Fractur de condil humerai extern fixat cu uruburi Dup Muller, Nazarian, K
och- Classification AO des fractures
142
GHEORGHE TOMOAIA
Tra
2. Fractura condilului medial prezint un traiect care pleac de la marginea intern a

diafizei deasupra epitrohleei i ajunge n anul trohlean (fractur tip I Milch) sau n an
capitulotrohlean (fractur tip II Milch) (fig. 180). Fragmentul osos este deplasa
t i rotat, iar clinic se constat tumefierea cotului i o deformare n varus cu limitar
ea micrilor de flexie-extensie.
Dac sunt fracturi far deplasare simptomatologia este redus, caracterizat prin durere
i tumefiere cu o diminuare a pronaiei antebraului. Tratamentul const n imobilizare p
e atel gipsat brahiopalmar 2-3 sptmni cu antebraul n pronaie, pentru relaxarea much
itrohleeni.
Fig. 180 - Fractur de condil humeral intern tip II Milch
Fig. 181 - Fractur de condil humeral intern fixat cu boe Kirschner
Tratamentul const n imobilizare n atel gipsat brahio-palmar cu antebraul n pronaie

urile far deplasare, iar n fracturile cu deplasare se impune rezolvare chirurgical i
osteosintez cu broe (fig. 181) sau uruburi. IV. Fracturile epitrohleei Sunt fractu
ri extraarticulare (fig. 182) produse prin smulgere de ctre ligamentul colateral
intern sau prin contracia muchilor epitrohleeni n micrile forate de valg ale cotului.
Fig. 182 - Fractur de epitrohlee Dup Mller, Nazarian, Koch- Classification A O des
fractures
143
n fracturile cu deplasare, fragmentul epitrohlean ptrunde n articulaie fiind necesar
de cele mai multe ori extragerea lui chirurgical. Se asociaz frecvent cu luxaiile c
otului. n cursul interveniei chirurgicale este obligatorie explorarea nervului uln
ar. Fixarea fragmentului epitrohlean se va face n funcie de mrimea lui cu fire nere
sorbabile, broe Kirschner sau urub (fig. 183).
extensie. Se descriu dou tipuri de astfel de leziuni: 1. Tipul I (fractura Kocher

-Lorenz) fractur parcelar care detaeaz un strat subire osos mpreun cu cartilajul artic
lar (fig. 184).
Fig. 184 - Fractur tip I Kocher - Lorenz
Fig. 183 - Osteosinteza epitrohleei cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Postoperator se va imobiliza pe atel gipsat posterioar 2-3 sptmni. V. Fractura prin de
calotarea condiluiui humeral extern. Cuprinde poriunea articular a acestuia n care
epicondilul lateral rmne ataat de fragmentul diafizoepifizar. Mecanismul de produce
re este prin lovirea de ctre capul radial a capitalului n cursul cderilor pe mn cu co
tul n
2. Tipul II (fractura Hahn-Steinthal) cuprinde toat poriunea articular a condiluiui

extern cu un strat important de esut osos (fig. 185). Clinic se constat tumefiere
a cotului i echimoz local, iar micrile de extensie i supinaie ale cotului sunt limitat
. Examenul radiografie de fa i profil va stabili diagnosticul. n fractura de tip II
apare un dublu contur al regiunii capitulo-trohleene. Tratamentul de preferat es
te cel chirurgical cnd se poate practica extirparea fragmentului detaat urmat de m
obilizare precoce a cotului n fractura de tip I, iar n fractura de tip II o reduce
re i fixare cu broe sau urub (fig. 186).
144
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 185 - Fractur tip II - Hahn - Steinthal
const n imobilizare gipsat 2-3 sptmni dup care se indic mobilizare activ, iar n for
deplasare marcat se impune reducere sngernd i fixare, ns este dificil de realizat pre
erndu-se extirparea fragmentului i mobilizarea funcional a cotului. Majoritatea frac
turilor articulare ale cotului conduc la redori articulare i anchiloze care neces
it fie o rezecie artroplastic la persoane mai puin active sau la cei care nu desfoar o
munc fizic intens, fie o artroplastie de cot cu o endoprotez special (fig. 187).
Fig. 186 - Fixare intern cu un urub a fracturii Hahn - Steinthal
VI. Fractura diacondilian Detaeaz ntreaga suprafa articular a capitulului i trohleei
ntr-un traiect orizontal. Se produce printr-un oc pe cotul flectat, olecranul lov
ind brusc trohleea humeral. Clinic se manifest prin tumefiere i durere iar radiogra
fia de fa i profil evideniaz fragmentul deplasat. Tratamentul n formele cu deplasare m
inim
Fig. 187 - Endoprotez de cot
VII. Sindromul Volkmann Reprezint retracia ischemic a muchilor flexori ai minii i dege
telor i const n fixarea antebraului n pro-
145
naie, flexia radiocarpului, abducia primei falange a policelui i flexia celei de-a
doua falange, flexia ireductibil a pumnului, hiperextensia primelor falange ale d
egetelor II-V i flexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V. (fig. 188).
Fig. 188 - Sindromul Volkmann
Etiologie 1. - Traumatismele cotului (fracturi ale paletei humerale, luxaii ale c
otului) 2. - Traumatismele antebraului (fracturi ale diafizelor oaselor antebraulu
i) 3. - Erori terapeutice (reduceri repetate i intempestive, imobilizri defectuoas
e cu cotul n unghi ascuit, aparate gipsate circulare prea strnse). Patogenie. n inst
alarea acestui sindrom au fost implicate fenomene arteriale prin compresiunea ar
terei humerale, fenomene venoase cu staz i edem interstiial, factorul nervos i parti
cularitile lojei anterioare a antebraului care este inextensibil. Simptomatologia. S
indromul Volkmann evolueaz n trei faze: a. Faza premonitorie - cu dureri, parestez
ii la nivelul degetelor, anxietate, mna palid cianotic i rece, impoten
funcional relativ a degetelor, puls absent la radial. b. Faza de atitudine vicioas cu afectarea muchilor pronatori ai antebraului, muchilor policelui, a muchilor flexo
ri ai minii i muchilor flexori ai degetelor la care se asociaz tulburri senzitive pe
median i ulnar i tulburri trofice cu subierea tegumentelor i atrofia grupelor muscula
re ale antebraului. c. Faza sechelelor - n care atitudinea vicioas este permanent i n
care se constat antebraul fixat n pronaie, flexia radiocarpului, abducia primei falan
ge a policelui i flexia celei de-a doua falange, flexia ireductibil a pumnului, hi
perextensia primelor falange ale degetelor II-V i flexia marcat a ultimelor falang
e ale degetelor II-V. Diagnosticul diferenial se impune cu paraliziile de nerv me
dian i ulnar, retracii tendinoase dup tenosinovite i osteite, boala Dupuytren. Trata
mentul este profilactic n primul rnd, prin evitarea manevrelor brutale de reducere
a fracturilor paletei humerale i antebraului, evitarea aparatelor gipsate prea st
rnse, despicarea lor la nivelul cotului dup aplicare, aezarea membrului superior n p
oziie procliv i urmrirea atent a bolnavului. Tratamentul curativ const n dezinseria
c a muchilor epitrohleeni i coborrea lor distal (operaia Scaglietti), scurtarea oase
lor antebraului i aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor. Tratamentul
curativ are rezultate slabe de aceea este necesar un tratament profilactic prin
recunoaterea
146
GHEORGHE TO M OAIA
sindromului la prima apariie a simptomatologiei.
3.7.3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI
9
Fracturile oaselor antebraului se clasific astfel: 1. - Fracturile extremitii proxim
ale a ulnei; 2. - Fracturile extremitii proximale a radiusului; 3. - Fracturile di
afizare izolate ale oaselor antebraului; 4. - Fracturile diafizare ale ambelor oa
se ale antebraului; 5. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului; 6. - Fracturile e
pifizelor distale ale oaselor antebraului.
3.7.3.1. Fracturile extremitii proximale a ulnei Cuprind fracturile olecranului i f

racturile coronoidei. 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului Olecranul este o proemin
en osoas situat la nivelul extremitii superioare a ulnei avnd o poziie subcutanat ce
l face foarte vulnerabil la traumatismele directe. mpreun cu procesul coronoid for
meaz cavitatea sigmoid, o depresiune adnc care servete la articulaia cu trohleea humer
al. Aceast articulaie permite numai micri n plan anteroposterior i asigur stabilitate
otului.
Nucleul de osificare al olecranului apare la vrsta de 10 ani i fuzioneaz cu ulna pr

oximal la 16 ani. Aceasta nu trebuie s cauzeze o confuzie cu patella cubiti" care e
ste un os accesor localizat n tendonul tricepsului la inseria pe olecran. Afeciunea
este bilateral, iar o radiografie comparativ ne va ajuta s elucidm diagnosticul. Po
sterior, la nivelul cotului napoia epicondilului medial trece nervul ulnar dup car
e intr apoi n suprafaa volar a antebraului printre cele dou capete de inserie ale flex
rului ulnar al carpului. Aceast relaie trebuie avut n vedere n toate situaiile cnd rea
izm osteosinteza olecranului pentru a evita eventualele leziuni ale nervului. Fra
cturile olecranului sunt mai frecvente la aduli i mai rare la btrni si copii. Mecani
smul de producere const ntr-o lovitur direct pe cot sau printr-o cdere pe cot cu ante
braul n flexie. Clasificare O clasificare simpl a fracturilor olecraniene este reda
t mai jos pentru a servi ca baz de selecie a tratamentului, (fig. 189). I. Fracturi
fr deplasare II. Fracturi cu deplasare. Fracturile cu deplasare pot fi: a. - Frac
turi prin avulsie; b. - Fracturi oblice i transversale; c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaii. n general fracturile fr deplasare pot fi tratate prin mijloac
e neoperatorii,
147
dar fracturile cu deplasare necesit fixare intern. O fractur de olecran este consid
erat fr deplasare dac ntrunete unul din urmtoarele criterii: 1. - deplasare mai mic d
mm; 2. - deplasarea s nu creasc la flexia de 90 a cotului; 3. - bolnavul s aib capac
itatea de extensie activ a cotului mpotriva gravitaiei. a. - Fracturile prin avulsi
e sau smulgere de ctre tendonul tricepsului brahial delimiteaz o mic suprafa osoas din
vrful olecranului produs prin contracia acestui muchi. Aceast fractur este frecvent l
persoane n vrst. b. - Fractura oblic i transversal ncepe n cea mai profund parte a
siunii sigmoidiene i se continu distal spre creasta subcutanat a ulnei. c. - Fractu
ra cominutiv este o fractur cu mai multe fragmente care rezult n urma unui traumatis
m puternic pe cot. Poate fi asociat cu fracturi ale capului radial, ale oaselor a
ntebraului i ale humerusului distal.
d. - Fractura de olecran asociat cu luxaia cotului are un traiect foarte apropiat

de vrful procesului coronoid mrind astfel instabilitatea leziunii cu posibilitatea
luxaiei anterioare a oaselor antebraului. Este de regul secundar unei leziuni sever
e cum ar fi o lovitur pe partea posterioar a cotului. Simptomatologie Este srac n fra
cturile fr deplasare fiind caracterizat doar prin durere la palpare n punct fix i imp
oten funcional relativ. In fracturile cu deplasare se constat la inspecie un cot defor
at, globulos, cu echimoz local i o atitudine vicioas cu antebraul flectat susinut de m
a sntoas. La palpare se deceleaz o depresiune cu ntreruperea continuitii olecraniene
scensionarea fragmentului proximal. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului radiografie executat din dou incidene (fa i profil).
Fig. 189 - Tipuri de fracturi olecraniene: 1 - fractur fr depasare, 2 - fractur tran
sversal cu deplasare, 3 - fractur prin avulsie, 4 - fractur cominutiv
148
GHEORGHE TO M OAIA
Diagnosticul diferenial se face cu lipsa de osificare a nucleului osos al vrfului

olecranului i prezena unui sesamoid izolat (patella cubiti"). Complicaii 1. Complicai
i imediate a. - Leziuni tegumentare: fractur deschis care necesit toalet i fixare cu
bro. b. - Leziuni asociate: coronoid, cap radial, luxaia anterioar a cotului. c. - Le
ziuni nervoase: n special ale nervului ulnar. 2. Complicaii tardive a. - Pseudartr
oza: apare datorit unei reduceri imperfecte a fragmentelor osoase. b. - Artroza d
e cot posttraumatic: apare datorit consolidrilor vicioase. Tratament 1. Tratamentul
fracturilor fr deplasare se realizeaz prin imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar c
u cotul n flexie de 90 pe o perioad scurt de timp de 3 sptmni. Cotul nu trebuie plasat
extensie datorit apariiei redorilor articulare i pentru c o fractur care este instab
il n flexie nu va fi stabil nici n extensie complet. Dup 5-7 zile se va efectua o radi
ografie de control pentru a observa eventualele redeplasri. Imobilizarea se va sc
oate la 3 sptmni dup care se vor ncepe micrile
articulare ale cotului evitnd flexia peste 90 pn cnd consolidarea nu este complet. Con
solidarea osoas se obine n 6-8 sptmni. La btrni perioada de imobilizare trebuie s fi
scurt de 3 sptmni, putndu-se utiliza pentru imobilizare o earfa pentru cteva zile pn
pot relua micrile active ale cotului. 2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate ch
irurgical prin reducere deschis i fixare intern. Dac nu sunt rezolvate corect pot ap
are o serie de neajunsuri cum ar fi: a. - scurtarea ntre originea i inseria triceps
ului care va duce la o scdere a puterii de extensie; b. - incongruena articular; c.
- blocarea extensiei cotului de ctre olecranul deplasat; d. - diminuarea flexiei
cotului dac se face imobilizare n extensie. De aceea pentru evitarea incongruenei
articulare, a redorilor articulare i a instabilitii cotului este necesar o rezolvare
chirurgical. Principiile chirurgicale utilizate n fixarea intern a olecranului cup
rind urmtoarele: a. - realinierea axului longitudinal al olecranului care s furniz
eze o stabilitate suficient a cotului i s permit o mobilitate precoce; b. - pstrarea
unui proces coronoid intact care determin distal limita suprafeei articulare; c. restabilirea anatomic a suprafeelor articulare ale olecranului i utilizarea grefel
or de os spongios pentru a umple defectele suprafeei articulare.
149
Mijloacele de fixare sunt: a. - Osteosintezprin hobanaj (fig. 190); b. - Osteosin
tez cu un urub transolecranian (fig. 191); c. - Osteosintez cu o plac Zuelzer i urubur
i (fig. 192). d. - Sutur transosoas cu srm (fig. 193).
Fig. 190 - Osteosintez de olecran prin hobanaj Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Fig. 193 - Osteosintez de olecran cu srm n cadru Dup Voinea A., Gorun N. - Practica o
steosintezei metalice
Fig. 191 - Osteosintez de olecran cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Practica ost
eosintezei metalice
Fig. 192 - Osteosintez de olecran cu plac i uruburi Dup Voinea A., Gorun N. - Practic
a osteosintezei metalice
La reuita osteosintezei trebuie s avem n vedere o reducere anatomic, asigurarea unui

contact ferm ntre fragmente precum i refacerea aparatului fibrotendinos periolecr
anian. Postoperator se imobilizeaz n atel gipsat brahiopalmar pentru un interval de o
sptmn n osteosintez prin hobanaj i 3 sptmni n caz de osteosintez cu urub. In fr
i, osteosintez va reface alinierea i stabilitatea ulnei, care reprezint cheia trata
mentului. Aceasta se poate realiza prin fixare cu un urub lung ancorat n canalul m
edular al ulnei. Excizia olecranului este contraindicat datorit posibilitilor de lux
aie anterioar a cotului. Fracturile deschise sunt fixate dup debridare i splare conti
nu cu soluie de ser fiziologic.
150
GHEORGHE TO M OAIA
Evoluia este favorabil dup un tratament corect aplicat, cu recuperare funcional rapid.
In caz de asociere a fracturii de coronoid diagnosticul de certitudine se face p
e baza examenului radiografie iar fixarea va consta n osteosintez cu un urub (fig.
194) n caz c fragmentul este mare sau broe Kirschner dac fragmentul este de dimensiu
ni mici. Fixarea coronoidei are o importan deosebit avnd n vedere posibilitatea insta
bilitii marcate a cotului. 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid Sunt fracturi
rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vrfului coronoidei de ctre muc
hiul brahial. Fracturile bazei coronoidei se produc prin impactul trohleei humer
ale. Simptomatologia este nespecific i const n dureri la palpare, tumefiere articula
r, echimoz local i diminuarea flexiei cotului datorat insuficienei brahialului. Diagno
sticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologie din dou incidene: fa i pr
ofil. Tratamentul const n imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar n fracturile far de
lasare pentru o perioad de 2 sptmni. n fracturile cu deplasare se poate face fie exci
zia fragmentului detaat dac acesta este de dimensiuni mici cu fixarea ulterioar a b
rahialului, fie fixarea cu un urub (fig. 194) sau bro Kirschner, dac fragmentul osos
este de dimensiuni mari.
Fig. 194 - Osteosintez procesului coronoid cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Pra
ctica osteosintezei metalice
3.7.3.2. Fracturile extremittii proximale a radiusului Fracturile extremitii proxim
ale a radiusului se clasific n fracturile capului radial i fracturile colului radia
l. 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial Leziunile capului radial reprezint 10% di
n fracturile cotului. Sunt mai frecvente la adult dect la copil unde predomin frac
turile colului radiusului. Mecanismul de producere este fie direct printr-o lovi
tur pe capul radial fie mai frecvent indirect prin cdere pe mn cu cotul n extensie i a
ntebraul n pronaie cnd condilul humeral extern lovete brusc capul radial. Prin micarea
de pronaie a antebraului axul radiusului deviaz lateral iar suprafaa articular a cap
ului radial se deplaseaz extern, de aceea n cursul cderii capitulul humeral nu lovet
e cen-
151
trai foveea capului, ci excentric, detand un fragment de dimensiuni diferite. Scder

ea funcionalitii articulaiei cotului este dat de incongruenele suprafeelor articulare,
leziunile capsulare i o imobilizare mai ndelungat care poate duce la redoare. Simpt
omatologie Este tears n fracturile far deplasare cnd apare durere la palparea capului
radial i impoten funcional relativ a cotului. n fracturile cu deplasare, la inspecie
tul apare tumefiat cu echimoz timpurie i impotena funcional. Impotena funcional este
cat la micrile de pronaie i supinaie a antebraului. Micrile de flexie-extensie ale c
i sunt mult diminuate n amplitudine, dar nu imposibile. La palpare se constat dure
re vie la presiunea capului radial i imposibilitatea rotaiei acestuia n micrile de su
pinaie i pronaie ale antebraului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologie i examenul
radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din dou incidene: fa i profil. Clasifi
care Exist mai multe clasificri ale fracturilor capului radial bazate pe criterii
anatomo-clinice, mecanism de producere sau etiologie. Cei mai muli autori utilize
az clasificarea propus de Mason care mparte fracturile capului radial astfel (fig.
195):
Fig. 195 - Tipuri de fracturi de cap radial: A - fractur marginal cu deplasare, B
- fractur segmentar cu deplasare, C - fractur cominutiv
a. - tipul I - fractur far deplasare; b. - tipul II - fracturi cu deplasare margin
ale i segmentare (includ impactarea, nfundarea i angularea); c. - tipul III - fract
uri cominutive (cuprind ntreg capul radial). La aceste trei tipuri a fost inclus a
poi i o categorie aparte: tipul IV care sunt fracturi de cap radial asociate cu l
uxaia de cot, situaie n care se ntlnesc leziuni considerabile ale capsulei articulare
i bicepsului brahial cu inciden crescut a complicaiilor. Complicaii Cele mai frecvent
e complicaii sunt cele care apar la deprtare dup tratamentul efectuat. Acestea cons
tau n apariia artrozelor n caz de fracturi cominutive sau incomplet reduse i sinosto
ze radio-ulnare proximale dup osteosinteza capului radial. Dac s-a practicat, reze
cia capului radial poate duce la ascensionarea ntregului os cu dereglarea articulai
ei radio-ulnare distale.
152
GHEORGHE TOMOAIA
La copii poate s apar o deviere n valg a cotului cu elongarea nervului ulnar, motiv
pentru care este contraindicat rezecia capului radial. Tratament In tratamentul f
racturilor capului radial vom avea n vedere urmtoarele obiective: 1. Indicaiile pen
tru tratamentul operator sau neoperator; 2. Perioada de imobilizare;
cu atel gipsat brahio-palmar timp de 3 sptmni, dup care se fac exerciii funcionale d
uperare a mobilitii cotului. Referitor la aspiraia hemartrozei din articulaia cotulu
i, aceasta s-a dovedit util permind ameliorarea durerii i nceperea exerciiilor active
mai curnd. Momentul aspiraiei trebuie amnat la 24 de ore de la accident, iar tehnic
a este destul de simpl. Se iau trei repere uor palpabile pe partea lateral a cotulu
i (cap radial, epicondil lateral i vrful olecranului) se traseaz un triunghi care p
rezint n profunzime numai muchiul anconeu i capsula articular (fig. 196). Dup ce aria
a fost delimitat i tegumentele badijonate cu betadin se introduce acul n articulaie i
se face aspiraia hemartrozei. b. - n fractura de tip II: a fost sprijinit excizia c
apului radial dac mai mult de o ptrime din circumferina capului a fost implicat, dac n
fundarea este mai mare de 3 mm sau angularea fragmentului este de peste 30. Inter
venia chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a nu leza ramura motorie a nervului r
adial care trece n apropiere (fig. 197). Momentul exciziei este discutabil, unii
autori prefernd s fie ales n primele 24 de ore de la accident, dup care s se nceap la
-3 zile micrile articulare active. Ali autori au sprijinit excizia capului la 8 sptmni
de la producerea fracturii numai dac durerea i limitarea rotaiei au fost prezente n
acest interval.
Fig. 196 - Aspiraia hemartrozei cotului
3. Necesitatea aspirrii hemartrozei din articulaia cotului; 4. Momentul exciziei c
apului radial dac este necesar; 5. Utilizarea endoprotezelor de cap radial. In ac
est sens dispunem de mai multe posibiliti: tratament conservativ, osteosintez, reze
cia capului radial, nlocuire endoprotetic. a. - n fracturile de tip I: tratamentul e
ste neoperator i const n imobilizare
153
Fig. 197 - Excizia capului radia!
Se poate face i reducerea deschis i fixarea intern a acestor fracturi care se poate
realiza cu uruburi sau cu broe Kirschner. Cea mai folosit este osteosinteza cu urub,
indicaia principal fiind fractura sagital cu deplasare, cu fragment mare bine vizi
bil i care s cuprind peste o treime din diametrul capului radial. Se folosesc urubur
i cu diametru de 2,7 mm al cror cap trebuie nfundat subcondral pentru a nu produce
deranjamentul articulaiei radio-ulnare (fig. 198).
c. - n fracturile de tip III exist un acord general de excizie a capului radial. E

ste recomandat ca excizia s fie total i timpurie. Fora membranei interosoase i oblici
tatea fibrelor sale permit rezecia capului radial cnd este indicat, funcia antebraul
ui rmnnd relativ bun. Endoprotezarea capului radial n fracturile cominutive rmne de as
menea controversat. Se utilizeaz implantul de cauciuc siliconat al lui Swanson. Ac
est procedeu rmne indicat i n fracturile de tipul IV. n prezent indicaia principal pen
ru implantul silastic ca tratament primar este tipul de fractur-luxaie Essex-Lopre
sti (fractura capului radial asociat cu luxaia capului ulnei) (fig. 199).
Fig. 199 - Fractura-luxaie Essex - Lopresti Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Syste
m
/
M
A
Fig. 198 - Osteosinteza capului radial cu uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Inter
nai Fixation
d. - In fracturile de tip IV cnd fractura de cap radial se asociaz cu o luxaie de c
ot, reducerea prompt a luxaiei este elementul primordial.
154
GHEORGHE TO M OAIA
In continuare se va evalua starea capului radial i dac se ntrunesc criteriile pentr

u excizie, aceasta trebuie fcut rapid n primele 24 de ore. Capul radial nu este bin
e s fie excizat dac bolnavul prezint o fractur extins a procesului coronoid datorit in
stabilitii severe a cotului. Dac s-a practicat rezecia simpl a capului radial fr endop
otezare, se va imobiliza cotul 10 zile pe o atel posterioar brahio-palmar dup care s
e vor ncepe micrile active, existnd ns pericolul apariiei miozitei osificante. La copi
este bine s se fac osteosinteza capului radial cu ajutorul broelor Kirschner, exti
rparea acestuia fiind contraindicat. 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial Sunt fr
acturi caracteristice copiilor. Traiectul de fractur este situat ntre capul radial
i tuberozitatea radiusului. Mecanismul de producere este asemntor cu cel al fractu
rilor capului radial, iar simptomatologia se traduce prin tumefierea cotului cu
limitarea flexiei i extensiei acestuia i pronaie dureroas cu supinaie imposibil. La pa
lpare, durere la 1 cm sub condilul humeral extern accentuat de micrile de pronaie i s
upinaie ale antebraului. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului ra
diologie. Clasificare Fracturile colului radiusului se clasific dup Jude n patru tip
uri n funcie de amplitudinea deplasrii i de gradul de basculare extern a capului radial (fig.
200).
Fig. 200 - Tipuri de fracturi de col radial dup Jude Dup Voinea A., Gorun N. - Prac
tica osteosintezei metalice
1. - Tipul I - fracturi fr deplasare; 2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai mi
c dect jumtate din diametrul capului radial i bascularea extern pn la 30; 3. - Tipul
- fracturi cu deplasare mai mare dect jumtate din diametrul capului radial i bascu
lare extern cuprins ntre 30-60; 4. - Tipul IV - fracturi cu pierderea contactului in
terfragmentar i basculare extern de 90 a capului radial. Complicaii Cele mai frecven
te sunt legate de actul operator i consolidrile n poziie vicioas. Acestea sunt: a. Lezarea ramurii profunde a nervului radial cu paralizia acestuia i deformarea mini
i n gt de lebd".
155
b. - Artroza n caz de consolidri vicioase cu limitarea rotaiei antebraului. c. - Sin

ostoza radio-ulnar superioar. Tratament Este difereniat n funcie de tipul fracturii i
vrsta bolnavilor. n fracturile de tip I se va face un tratament ortopedic prin imo
bilizare n atel gipsat brahio-palmar, iar n cele de tip II se va practica o reducere
prin traciune i presiune pe capul radial dup care se va imobiliza n atel gipsat brahio
-palmar 3 sptmni cu cotul n flexie de 90. n fracturile de tip III se poate ncerca red
rea, dar este posibil ca aceasta s nu reueasc fiind necesar intervenia chirurgical de
repunere a capului radial i fixare cu o bro. n fracturile de tip IV tratamentul este
chirurgical i const n reducere deschis i fixare intern cu o bro trecut prin paleta
al i capul radial (fig. 201). Broa se extrage la 2-3 sptmni de la operaie. La copil se
va reface ligamentul inelar, iar imobilizarea cotului este de maxim 3 sptmni n atel g
ipsat brahio-palmar.
3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului j n acest grup intr f
racturile izolate ale diafizei radiale i fracturile izolate ale diafizei ulnare.
Mecanismul de producere este direct printr-o lovitur aplicat pe partea intern sau e
xtern a antebraului, dar poate fi i indirect printr-o cdere pe mna n hiperextensie la
care se asociaz o micare de torsiune. Sediul fracturii este mai frecvent n treimea
medie i inferioar a radiusului i n treimea superioar a ulnei. La uln mecanismul de pro
ducere este adesea direct n ncercarea de aprare n cazul unei agresiuni prin lovire c
u un corp dur. Simptomatologie Este redus n cazul fracturilor izolate ale radiusul
ui i ulnei, fiind caracterizat prin tumefiere pe marginea intern sau extern a antebr
aului la care se poate asocia durere n punct fix, crepitaii osoase, mobilitate pato
logic i impoten funcional relativ. Examenul radiografie de fa i profil este obligat
prinderea ambelor articulaii inferioar i superioar (radiocarp i cot) pentru decelare
a eventualelor fracturi-luxaii. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Deschiderea
focarului de fractur care necesit toalet chirurgical i osteosintez n urgen;
Fig. 201 - Osteosintez cu o bro transhumeroradial n fractura colului radiusului Dup Vo
inea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
156 b. - Asocierea cu luxaia unuia din oasele antebraului; c. - Lezarea ramurii mo

torii a nervului radial n fracturile din treimea superioar a radiusului. 2. Compli
caii tardive a. - Pseudartroza - necesit rezolvare chirurgical prin osteosintez ferm,
aport de gref osoas spongioas i decorticare osteoperiostic; b. - Sinostoza radio-uln
ar; c. - Redorile articulaiei cotului dup imobilizare gipsat. Tratament Este difereni
at n funcie de tipul de fractur i prezena deplasrilor. 1. - In fracturile fr deplasar
e practic un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar ti
mp de 4 sptmni pentru uln i 6 sptmni pentru radius. 2. - In fracturile cu deplasare t
sversal se va ncerca reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat gipsat brahio-palmar
4-6 sptmni cu cotul n flexie de 90. Dac nu se obine reducerea se va practica tratamen
ul chirurgical. 3. - In fracturile instabile (oblice, spiroide) cu deplasare i n f
racturile transversale n care nu am reuit reducerea se instituie un tratament chir
urgical prin reducere deschis i fixare intern cu plac i uruburi (fig. 202) cu compacto
r tip Miiller. Pentru uln se poate folosi i tija centromedular Rush sau bro centromed
ular Kirschner (fig. 203).
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 202 - Osteosintez de radius cu o plac i ase uruburi
Fig. 203 - Osteosintez ulnei cu o bro centromedular Kirschner i a radiusului cu o pla
c i ase uruburi
157
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului Sunt fracturi frec
vente, dificil de tratat care apar cu precdere la aduli. Radiusul i ulna au anumite
particulariti fiind relativ paralele i se unesc numai la extremiti. Ele sunt meninute
mpreun proximal de capsula articulaiei cotului i ligamentul inelar, iar distal de c
apsula articulaiei radio-carpiene, ligamentele radio-ulnare anterioare i posterioa
re i discul articular. Ulna este relativ dreapt iar radiusul este mult mai complex
prezentnd dou curburi, una superioar sau supinatorie i alta inferioar sau pronatorie
. ntre diafizele celor dou oase se gsete spaiul interosos n care se afl membrana inter
soas ce fixeaz diafizele radiusului i ulnei cu fibre dispuse oblic dinspre uln spre
radius. Radiusul i ulna sunt nconjurate de trei muchi importani: supinatorul, rotund
ul pronator i ptratul pronator cu origine pe un os i inserie pe cellalt. In caz de fr
acturi aceti muchi apropie radiusul i ulna i micoreaz spaiul interosos. n plus, la fo
e supinaie a supinatorului se adaug i aciunea supinatorie a bicepsului brahial. In f
racturile din treimea proximal a radiusului cuprinse ntre inseria supinatorului i in
seria rotundului pronator, fragmentul superior este supinat, iar fragmentul dista
l pronat (fig. 204). n fracturile de radius localizate distal de inseria rotundulu
i pronator
(fig. 205) fora supinatorului i a bicepsului brahial este oarecum neutralizat de fo
ra rotundului pronator. n aceast situaie fragmentul proximal al radiusului este n poz
iie neutr.
Fig. 204 - Fractur in 1/3 proximal a radiusului
Fig. 205 - Fractur sub inseria rotundului pronator
158
GHEORGHE TO M OAIA
n fracturile din treimea distal fragmentele osoase sunt meninute pe loc de inseriile
ptratului pronator. Prin urmare, n fracturile nchise ale antebraului, localizarea f
racturii pe radius determin gradul de supinaie al fragmentului proximal. Pentru a
avea un rezultat funcional bun este necesar s obinem refacerea lungimii fiecrui os,
alinierea axial i rotaional iar curburile radiusului trebuie s fie refcute. Mecanism d
e producere Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraului este comple
x. Cele mai comune sunt datorate accidentelor de circulaie, probabil n urma unui t
raumatism direct pe bra. De asemenea, fracturile ambelor oase ale antebraului se m
ai pot produce i printr-un traumatism indirect prin cdere pe mn sau prin torsiune. C
lasificare Fracturile ambelor oase ale antebraului sunt clasificate n funcie de niv
elul fracturii, gradul de deplasare i angulaie, prezena sau absena cominuiei sau dac s
unt nchise sau deschise. Cele mai multe fracturi sunt localizate n 1/3 medie i pot
avea traiect transversal, oblic, spiroid sau pot fi fracturi bifocale i fracturi
cominutive. Datorit inseriilor musculare multiple fracturile sunt n majoritatea caz
urilor cu deplasare i au un grad ridicat de instabilitate. Fiecare dintre ele au
un anumit tip de tratament i un prognostic funcional.
Simptomatologie Este srac n fracturile fr deplasare, cu durere n punct fix i impoten

onal relativ. Deoarece fracturile ambelor oase ale antebraului sunt de regul cu depl
asare, semnele i simptomele sunt uor de recunoscut. Ele includ durerea, deformarea
regiunii, pierderea funciei antebraului i minii. Palparea n lungul marginii subcutan
ate a ulnei evideniaz sensibilitate dureroas la nivelul fracturii. Un anumit grad d
e tumefiere este prezent ntotdeauna fiind n direct corelaie cu natura accidentului i
momentul aciunii lui. Examinatorul nu trebuie s caute crepitaiile osoase i mobilitat
ea patologic deoarece acestea pot cauza leziuni tisulare suplimentare. De asemene
a, trebuie cutat cu grij i apreciat funcia motorie i senzitiv a nervilor radial, medi
ulnar. In fracturile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebui
e evaluate cu atenie. Examenul radiologie stabilete diagnosticul de certitudine i s
e execut obligatoriu de fa i profil cu prinderea att a articulaiei cotului, ct i a ar
ulaiei radiocarpiene pentru a detecta eventualele luxaii. Trebuie stabilit gradul
de angulare, scurtare i cominuie. Ocazional pot apare i fracturi segmentare. De ase
menea putem ntlni i fracturi n lemn verde sau fracturi subperiostale la copii.
159
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Fractura deschis care necesit tratament chiru
rgical i fixare intern. b. - Leziunile nervoase ale nervilor median i ulnar. c. - L
eziunile vasculare prin seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului. Dac a
mbele vase sunt lezate se impune sutur sau grefa vascular. d. - Interpunere muscul
ar cu imposibilitatea reducerii. 2. Complicaii tardive a. - ntrzierea n consolidare se va decela clinic i radiologie. b. - Pseudartroza poate s apar la nivelul ambelo
r oase, dar mai frecvent al unuia singur (radiusul) (fig. 206), n urma imobilizril
or gipsate defectuoase i a reducerilor imperfecte cu interpoziie muscular.
Pseudartroza mai poate apare i dup anumite greeli de tehnic chirurgical cu materiale
de osteosintez inadecvate sau plasate n focar, lezarea manonului muscular i periosta
l sau infecia postoperatorie a focarului de fractur. Pseudartroza se trateaz confor
m principiilor cunoscute, prin deschiderea canalului medular, decorticare osteop
eriostic, osteosintez ferm cu plci i uruburi, aport de grefa osoas iliac, imobilizare
stoperatorie n funcie de soliditatea montajului 4-6 sptmni. c. - Infecia focarului de
fractur dup reducere deschis sau dup o fractur deschis. d. - Consolidarea vicioas. Apa
e mai rar dup tratamentul chirurgical i mai frecvent dup cel ortopedic. Consolidare
a vicioas poate fi cu angulaie sau decalaj i necesit n funcie de gradul de dezaxare os
oas corectarea chirurgical prin osteotomie, avivarea capetelor osoase, fixare cu p
lci i uruburi, aport de grefa osoas iliac. O varietate a consolidrii vicioase este sin
ostoza radio-ulnar (fig. 92) care const n apariia unei puni osoase ntre cele dou oase
a rezultat al unei osteosinteze defectuoase, lezrii membranei interosoase i infecie
i focarului. Tratamentul este chirurgical i se face la un an dup instalarea sinost
ozei prin rezecia punii osoase i sutura pe ct posibil a musculaturii anterioare la c
ea posterioar. e. - Redorile articulare i osteoporoza de imobilizare.
Fig. 206 - Pseudartroz de radius
160
GHEORGHE TO M OAIA
f - Sindromul Volkmann care apare dup un aparat gipsat prea strns aplicat cu lipsa
de urmrire n continuare a bolnavului. n perioada de debut necesit aponevrotomie i se
cionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun al degetelor. Tratament
Indiferent dac este ortopedic sau chirurgical, tratamentul are urmtoarele obiectiv
e: 1. - Restabilirea curburilor normale ale radiusului: supinatorie i pronatorie;
2. - Pstrarea axului de rotaie al antebraului care unete centrul capului radial cu
centrul capului ulnar; 3. - Meninerea raportului normal de lungime a celor dou oas
e. Avnd n vedere complexitatea celor dou oase ale antebraului precum i forele deformat
oare multiple este greu s obinem o reducere anatomic i un rezultat funcional bun prin
tr-un tratament ortopedic de aceea pentru obinerea unei alinieri anatomice este n
ecesar o reducere deschis i fixare intern. I. Tratamentul ortopedic Este indicat n fr
acturile far deplasare, n fracturile n lemn verde i n fracturile cu deplasare minim. 1
. Reducerea ortopedic se va efectua prin traciune pe mn cu contraextensia asigurat pr
intr-o ching situat la nivelul cotului. Dup reducere se va practica imobilizarea n a
parat gipsat brahio-palmar cu antebraul n supinaie pentru fractu-
rile din treimea superioar, n poziie neutr pentru fracturile din treimea medie i n poz
iie pronatorie pentru fracturile din treimea distal. Avnd n vedere riscul complicaiil
or ulterioare prin redeplasarea fragmentelor sunt necesare controale radiografic
e repetate n primele 2-3 sptmni. Imobilizarea se va practica cu un aparat gipsat bra
hio-palmar o perioad de 4-6 sptmni (fig. 17). 2. Sarmiento (1975) folosete imobilizar
ea funcional. El reduce fractura n anestezie general i o imobilizeaz n aparat gipsat b
ahio-palmar 18 zile, dup care o nlocuiete cu aa-numita mnec funcional" care permite
a i extensia liber a radio-carpului i cotului, dar limiteaz pronaia i supinaia. n ace
timp sunt ncurajate exerciiile active ale degetelor. El a obinut o aliniere a fragm
entelor diminuat cu 10 n toate planurile i o consolidare n 16 sptmni cu rezultate fun
ale bune. Supinaia i pronaia au fost foarte puin diminuate. II. Tratamentul chirurgi
cal Este indicat n fracturile instabile (oblice spiroide), n eecul tratamentului or
topedic sau n deplasrile sub aparat gipsat. 1. Osteosinteza se poate face cu: tije
intramedulare (tija Rush) sau broe Kirschner pentru uln (fig. 203); plci i uruburi p
entru radius (fig. 202, 203); plcile i uruburile pot fi utilizate i pentru uln i este
de preferat s se apli-
161
ce cu ajutorul dispozitivului de compactare de tip Miiller (fig. 207).
d. - Montaj solid cu plac i 6 uruburi cu compresiune n focar. 3.7.3.5. Fracturi-luxa
tii ale j oaselor antebraului
9
Acestea cuprind fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu i fractura-luxaie Galeazzi. 3.

7.3.5.1. Fractura-luxatie f Monteggia-Stnciulescu Aceast leziune a fost descris de
Monteggia la Milano n 1814 i studiat apoi i de Stnciulescu la Paris n efectuarea tezei
de doctorat n 1935. De aceea n literatura medical romneasc este cunoscut sub denumire
a de fractura-luxaie MonteggiaStnciulescu. n sensul strict al cuvntului, fractura-lu
xaie Monteggia-Stnciulescu reprezint o fractur n treimea proximal a ulnei asociat cu l
xaia anterioar a capului radial (fig. 208). Aceast fractur reprezint numai 60% din to
talul fracturilor-luxaii de aceea pentru definirea ntregului spectru a fost introd
us noiunea de leziune Monteggia. Aceste tipuri de leziuni sunt urmtoarele (dup Campb
ell's Operative Orthopaedics): 1. - Tipul I (60% din cazuri). Fractura diafizei
ulnare n 1/3 medie sau proximal asociat cu luxaia anterioar a capului radial i angulai
anterioar a ulnei (fig. 208) aa cum a fost descris anterior.
Fig. 207 - Osteosinteza ambelor oase ale antebraului cu plci i uruburi.
Dac se realizeaz o compactare a fragmentelor, imobilizarea postoperatorie se va re
duce la 3-4 sptmni. Dac fractura prezint i cominuie, este absolut necesar ca placa s
cel puin 6 uruburi i nici unul dintre ele s nu fie mai aproape de 1 cm de linia de f
ractur. 2. Fracturile deschise vor fi imobilizate cu un fixator extern dup debrida
rea plgii. Fixatorul are avantajul c menine lungimea oaselor antebraului, permite ngr
ijirea plgilor i aplicarea de grefe osoase. Tratamentul chirurgical trebuie s in seam
a de o serie de elemente: a. - Incizia tegumentar i abordul s se fac far dilacerri mus
culare pentru a nu se produce cicatrici aderente care s ntrzie consolidarea; b. - D
eperiostare limitat; c. - Refacerea anatomic a curburilor radiusului i refacerea an
atomic a lungimii oaselor antebraului;
162
GHEORGHE TO M OAIA
2. - Tipul II (15% din cazuri). Fractura diafizei ulnare n 1/3 medie sau proximal
asociat cu luxaia posterioar a capului radial, angulaia posterioar a ulnei (fig. 209)
i adesea fractura capului radial.
leziunile de tip I care pot fi cauzate de o pronaie violent a antebraului. Acest lu
cru este sugerat de faptul c pe o imagine radiografic din inciden lateral a cotului,
tuberozitatea bicipital este localizat posterior indicnd o pronaie maxim. Leziunea se
mai poate produce printr-o lovitur pe partea posterioar a antebraului, ridicat n ge
stul reflex de aprare, motiv pentru care mai este denumit i fractura agresailor" sau
fractura de aprare (fig. 210).
Monteggia - Stnciulescu - tip I
Fig. 209 - Fractura luxaie Monteggia - Stnciulescu - tip II
3. - Tipul III (20% din cazuri). Fractura diafizei ulnare situat distal de proces
ul coronoid, asociat cu luxaia lateral a capului radial. 4. - Tipul IV (5% din cazu
ri). Fractura diafizei ulnare n 1/3 medie sau proximal, asociat cu fractura 1/3 pro
ximale a radiusului situat sub tuberozitatea bicipital i luxaia capului radial. Meca
nism de producere Este diferit n funcie de tipul leziunii. Cele mai multe discuii s
unt n
Fig. 210 - Mecanismul de producere a fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu
Diafiza ulnei este fracturat la locul impactului (n 1/3 medie sau proximal), iar ca
pul radial este deplasat apoi anterior prin intermediul membranei interosoase. I
n leziunile de tip II lovitura este aplicat pe partea anterioar a antebraului fract
urnd ulna (n 1/3 medie sau proximal) dup care capul radial se deplaseaz posterior pri
n intermediul li-
163
gamentelor ataate i membranei interosoase care sunt puternic extinse. n leziunile d

e tip III traumatismul acioneaz direct pe partea intern a cotului fracturnd ulna pro
ximal dup care se asociaz luxaia capului radial. Este o leziune caracteristic copiil
or. Un alt mecanism posibil de producere este forarea n varus a cotului cu antebrau
l n poziie de hiperpronaie. n leziunile de tip IV mecanismul de aciune este asemntor c
acela din cazul leziunilor de tip I la care se asociaz nc o lovitur aplicat pe parte
a extern a antebraului dup ce capul radial a fost deja luxat. Simptomatologie Este
diferit n funcie de tipul leziunii. n toate tipurile de leziuni Monteggia-Stnciulescu
exist durere i sensibilitate la nivelul cotului. Bolnavii prezint impoten funcional m
rcat a cotului, att la flexieextensie ct i la supinaie-pronaie datorit durerii. Parali
ia ramurii motorii profunde a nervului radial este cea mai comun leziune neurolog
ic asociat. 1. - In leziunile de tip I capul radial poate fi palpat n fosa antecubi
tal, asociat cu o scurtare a antebraului i angulaia anterioar a ulnei. 2. - n leziunil
e de tip II capul radial poate fi palpat posterior distal de humerus cu o angulai
e posterioar a ulnei. 3. - In leziunile de tip III capul radial este plasat later
al i exist o angulare lateral la nivelul metafizei ulnei.
4. - In leziunile de tip IV capul radial este localizat anterior i exist o sensibi

litate i deformare a diafizelor radiusului i ulnei la nivelul fracturii. Diagnosti
cul pozitiv se pune pe baza examenului clinic asociat cu un examen radiologie de
fa i profil respectndu-se urmtoarele reguli: 1. - Ori de cte ori este fracturat ulna
treimea proximal trebuie cutat i o luxaie de cap radial. 2. - Dac tumefierea antebraul
i depete n sus cotul trebuie suspectat i o luxaie de cap radial fapt ce face necesar
radiografie a cotului. Diagnosticul diferenial se pune n primul rnd cu luxaia poster
ioar de cot n care sunt modificate reperele clasice cunoscute: triunghiul Nelaton i
linia lui Malgaigne. n leziunea Monteggia aceste repere sunt nemodificate. Evolui
a este diferit n funcie de tipul leziunii, vrsta bolnavului, tratamentul instituit i
complicaiile asociate. Complicaii Sunt reprezentate de: 1. - Imposibilitatea reduc
erii capului radial datorit interpoziiilor esuturilor moi i capsulei. Necesit tratame
nt chirurgical. 2. - Osificrile periarticulare; 3. - Consolidarea vicioas i pseudar
troza ulnei', 4. - Sinostoza radioulnar superioar", 5. - Redorile i anchilozele de
cot, 6. - Lezarea ramurii motorii a nervului radial n cursul tratamentului chirur
gical; 7. - Infecii postoperatorii.
164
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament Cei mai importani factori n obinerea unui rezultat funcional bun sunt: dia
gnosticul precoce; reducerea capului radial luxat; fixarea intern rigid a fracturi
i ulnei; imobilizarea n funcie de tipul leziunii pentru 4-6 sptmni. Importana recunoa
rii luxaiei capului radial este covritoare, altfel tratamentul va fi dificil. Se po
ate ncerca o reducere ortopedic a luxaiei capului radial prin compresiune pe acesta
, ns reducerea nu se menine motiv pentru care tratamentul de baz rmne cel chirurgical.
n general se prefer placa cu compresiune pentru fracturile ulnei n 1/3 proximal und
e canalul medular este lrgit i placa cu compresiune sau tija intramedular pentru fr
acturile ulnei din 1/3 medie unde canalul medular este ngust (fig. 211). Dup reduc
erea i fixarea chirurgical a fracturilor diafizei ulnei capul radial se repune apr
oape automat. Cnd capul radial se reduce complet nu este necesar reducerea deschis
a lui. II
i . ^ j H F ^t pC a c r' r * : ^ ^ ^ J '
VJJ
Fig. 211 - Tratamentul fracturii-luxaie Monteggia-Stnciulescu prin reducerea capul
ui radial i fixarea diafizei ulnare cu o plac i uruburi.
Reducerea deschis a capului radial este indicat numai dac exist o interpoziie a ligam
entului inelar care mpiedic reducerea sau cnd capul radial este telescopat proximal
alturi de condilul humeral lateral printr-un ligament inelar intact. In prima si
tuaie ligamentul trebuie eliberat pentru a permite reducerea capului radial, iar n
a doua situaie ligamentul trebuie incizat pentru a permite capului radial s-i reia
locul. n ambele cazuri ligamentul este reparat dup reducerea capului radial. In t
ipul IV este necesar reducerea deschis i fixarea intern a ambelor diafize, ulnar i rad
ial cu plci i uruburi. Dup operaie, n toate tipurile de fracturi se instituie imobiliz
re gipsat n atel brahio-palmar cu cotul n flexie la 90, 4-6 sptmni. Dup intervenia
cal se va efectua o radiografie de control care se repet la 4-6 sptmni. Dup acest inte
rval se ncep exerciiile de mobilizare activ a antebraului i degetelor, exerciiile pasi
ve fiind contraindicate. mbuntirea funciei cotului se obine n general dup cteva luni
situaiile n care bolnavul se prezint tardiv dup 6 sptmni de la accident, cu consolidar
vicioas a fracturii ulnei i ireductibilitatea luxaiei capului radial, se va efectu
a rezecia acestuia. La copii nu se va practica niciodat rezecia capului radial deoa
rece se produce devierea n valg a cotului.
165
Dac ulna consolideaz cu angulaie sau este insuficient consolidat se va face fixarea
intern a acesteia cu o plac de compresiune i uruburi i suplimentar grefa osoas spongio
as. 3.7.3.5.2. Fractura-luxatie Galeazzi A fost descris de Galeazzi n 1934 fiind de
finit ca o fractur a radiusului la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal asociat cu luxaia c
apului ulnei n jos i dorsal (fig. 212). De aceea n orice fractur joas a diafizei radi
ale trebuie cercetat i starea articulaiei radio-ulnare distale pentru a surprinde l
eziunea la timp.
$
Tipul I: fractur trabecular de radius plus leziune izolat a ligamentului triunghiul
ar. Tipul II: fractur diafizar de radius plus subluxaie/luxaie anterioar sau posterio
ar a capului ulnei, plus leziunea ligamentului radiocubital anterior sau posterio
r plus leziunea ligamentului triunghiular. Tipul III: fractur diafizar de radius c
u deplasare plus luxaia posteroinferioar a capului ulnei plus leziunea ligamentulu
i triunghiular plus deirarea membranei interosoase plus fractura stiloidei ulnei.
Tratamentul ortopedic nu este eficient, de aceea se indic tratamentul chirurgica
l care const n osteosinteza cu plac i uruburi a radiusului, repunerea capului ulnei i
fixare lui cu broe Kirschner trans-cubito-radiale (fig. 213) sau cu un urub.
Fig. 212 - Fractura-luxaie
Galeazzi
Simptomatologia cuprinde semnele clinice de fractur ale diafizei radiusului la ca

re se asociaz i semnele clinice ale luxaiei capului ulnei. Mecanismul de producere
const ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur direct pe acesta. Clasificare. Dup Hughston
o clasificare complet este urmtoarea:
Fig. 213 - Tratamentul fracturii - luxaie Galeazzi
n luxaia veche, nerecunoscut a capului ulnei, cnd acesta nu mai poate
166
GHEORGHE TO M OAIA
fi repus n poziie anatomic, se va practica rezecia lui chirurgical (operaia Moore-Darr
ach).
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului j Fracturile epifiz
elor distale ale oaselor antebraului cuprind fracturile epifizei distale a radius
ului i fracturile epifizei distale a ulnei. 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distal
e a radiusului Acestea sunt cele mai frecvente fracturi cunoscute n traumatologie
datorit mecanismului de producere. Ele se clasific n fracturi supraarticulare (ext
raarticulare) i fracturi intraarticulare. 1. Fracturile intraarticulare Sunt fie
fracturi parcelare (fracturi ale stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi marg
inale anterioare tip Letenneur, fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton),
fie fracturi totale cu traiecte diferite n forma literelor V", Y" sauT". Fracturile
intraarticulare sunt mai rar izolate, cel mai frecvent fiind asociate cu fractu
ri supraarticulare sau cu fracturi ale oaselor carpiene. Fractura stiloidei radi
ale. Este cunoscut i sub denumirea de fractur Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiloidei radiusului transmis prin inseria ligamentelor radio-carpie
ne.
Fractura este cel mai bine observat pe imaginea radiologic antero-posterioar. Depla
sarea fragmentului variaz, dar de regul rmne n apropiere, ataat de epifiza distal a ra
iusului. Fractura poate lipsi n imaginea radiografc lateral datorit suprapunerii arie
i radio-ulnare cu primul rnd al carpului. Tratamentul const n fixarea fragmentului
stiloidian cu un urub (fig. 214) sau cu o bro Kirschner n cele mai multe cazuri i apo
i imobilizare n atel gipsat n uoar deviere ulnar pentru 4 sptmni.
Fig. 214 - Osteosinteza fractururii stiloidei radiale cu un urub
Fig. 216 - Fractura Rhea - Barton
167
Fractura marginal anterioar. Este cunoscut i sub denumirea de fractura Rhea-Barton i

nversat sau fractura Letenneur (fig. 215). Mecanismul leziunii este prin cdere pe
palm cu pumnul n hiperextensie i smulgerea puternicului ligament radiocarpian anter
ior. Reducerea prin traciune este simpl, dar meninerea este dificil. Dorsiflexia tre
buie s fie evitat deoarece poriunea osoas fracturat este instabil. Dac reducerea nu es
e satisfctoare trebuie fixat fragmentul cu o bro percutan. Fractura marginal posterioa
r. Este denumit i fractura Rhea-Barton (fig. 216) i este produs prin lovirea marginii
posterioare a epifizei distale a radiusului de ctre oasele carpiene n extensie fo
rat a pumnului i pronaie. Fractura este cel mai bine observat n imaginea lateral unde
e observ marginea dorsal care este deplasat proximal i posterior. Poate fi asociat cu
o subluxaie a carpului. Tratamentul este conservativ prin imobilizare n atel gipsa
t antebrahio-palmar n poziie neutr. Pentru a preveni redeplasarea, poziionarea n flexi
palmar trebuie s fie limitat. Tendina de instabilitate i redeplasare necesit fixare c
u bro Kirschner transcutan sau chiar cu o plac de osteosintez i uruburi amplasate dors
l. Complicaiile cele mai frecvente ale acestor fracturi sunt reprezentate de redo
are i anchiloz radiocarpian i necesit un tratament chirurgical de artrodez a radiocarp
ului.
2. Fracturile supraarticulare Sunt mult mai frecvente i cuprind mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles care se produce printr-un mecanism indirect de cd
ere pe mn cu palma n hiperextensie (fig. 217).
Fig. 217 - Mecanismul de producere al fracturii Pouteau - Colles Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cder

e pe dosul minii cu palma n hiperflexie. Se mai numete i fractura Pouteau-Colles inv
ersat ntruct deplasrile i manevrele de reducere sunt inverse fa de fractura PouteauCol
es. Fractura Pouteau-Colles apare la toate vrstele, dar este mai frecvent la femei
le n vrst datorit osteoporozei. La copii apar aa numitele fracturidecolri epifizare. c
. n afara celor dou tipuri mai frecvente, mai exist fractura Grard Marchant care con
st ntr-o translaie exagerat a fragmentului epifizar n afar cu smulgerea stiloidei ulna
re i diasta-
168
GHEORGHE TO M OAIA
zis radio-ulnar distal. n acest caz deformarea minii n baionet este foarte accentuat.
Fractura Pouteau-Colles Fractura Pouteau-Colles este o fractur supraarticular a e
pifizei distale a radiusului, al crei traiect este situat la circa 20-25 mm deasu
pra articulaiei radiocarpiene. Fractura se produce prin cdere pe palm cnd dorsiflexi
a pumnului ajunge ntre 40 i 90. Dei mecanismul exact de producere nu este pe deplin c
larificat, aspectul fracturii cu marginile ascuite palmar comparativ cu cominuia d
orsal sugereaz c radiusul este prima dat fracturat la nivelul suprafeei anterioare de
unde apoi fractura se propag dorsal. Pentru analiza acestei fracturi sunt necesa
re expunerea ctorva noiuni anatomice. Astfel n plan frontal linia orizontal i linia c
are unete vrful stiloidei radiale cu vrful stiloidei ulnare formeaz un unghi de 30 de
schis intern (fig. 218), iar suprafaa articular a radiusului are o deschidere medi
al de 23 (fig. 219).
n plan sagital marginea pote rioar a epifizei distale a radiusului este situat mai j
os dect marginea anterioar ceea ce face ca faa inferioar a epifizei s priveasc uor n
i nainte sub un unghi deschis anterior de 11 (fig. 220).
Fig. 219 - Deschiderea intern a suprafeei articulare a epifizei distale a radiusul
ui
Fig. 220 - Suprafaa inferioar a epifizei distale a radiusului este orientat anterio
r Fig. 218 - Unghiul radio - ulnar sub un unghi de 11
169
Deplasrile fragmentului epifizar distal sunt urmtoarele: 1. - Deplasarea posterioa

r (fig. 47) ceea ce face ca suprafaa inferioar a radiusului s priveasc posterior. Ace
asta duce la deformarea n dos de furculi" a minii i la limitarea micrilor de flexie
ensie a radiocarpului. 2. - Deplasarea proximal prin impactarea fragmentului supe
rior mai dens n cel distal mai puin dens, care duce la scurtarea radiusului, angre
narea fragmentelor i micorarea unghiului bistiloidian. 3. - Deplasarea lateral a ep
ifizei radiale distale care duce la o subluxaie radio-ulnar distal i deformarea minii
"n baionet" (fig. 221).
nare distale, micorarea unghiului bistiloidian. Uneori linia de fractur poate ptrun
de n articulaia radio-ulnar cu afectarea suprafeei articulare. Fragmentul distal al
fracturii poate fi deplasat n grade diferite cu angulaia sau scurtarea radiusului.
Imaginea lateral trebuie efectuat cu atenie datorit superpoziiei radiusului cu ulna.
Ea ne va da date n legtura cu deplasarea posterioar a fragmentului distal care poa
te avea o nclinare n grade diferite. In general, exist ns o cominuie a cortexului dors
al. Tot la examenul radiografie trebuie analizate eventualele fracturi ale oasel
or carpului n special a scafoidului, iar n caz de deplasare sever a radiusului dist
al se va efectua i o radiografie a cotului care poate decela o fractur la acest ni
vel. Simptomatologie Clinic bolnavul prezint durere i impoten funcional total la nivel
l articulaiei radiocarpiene. La inspecie se constat tumefierea tegumentelor i deform
area gtului minii n dos de furculi". Aceast deformare este vizualizat la examinarea m
din profil i se produce datorit deplasrii posterioare a fragmentului epifizar. Dep
lasarea lateral a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea n baio
net", vizibil la examinarea din fa a minii.
Fig. 221 - Deplasarea lateral a epifizei distale a radiusului
Deplasarea n plan frontal limiteaz micarea de prehensiune i este mai bine suportat de
ct deplasarea n plan anteroposterior. Examenul radiologie se va efectua in dou inci
dene antero-posterioar i de profil. Imaginea antero-posterioar indica traiectul lini
ei de fractur, deplasarea fragmentelor, existena subluxaiei radio-ul-
170
GHEORGHE TO M OAIA
n aceast situaie axul antebraului trece prin degetul 4 sau 5 i nu prin degetul 3, cum
este n mod normal. Dac edemul nu este prea mare se poate observa proeminena tendoa
nelor radialilor care trec peste epifiza distal a radiusului ca peste un clu. La pa
lpare se pot decela cu grij crepitaiile osoase i mobilitatea patologic care n general
trebuie evitate pentru a nu produce suferine secundare i mobilizri ale fragmentelo
r. Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb complicaiile sunt frecvente i af
ecteaz prognosticul funcional. Complicaii 1. Complicaii imediate a. - Fractura desch
is. b. - Leziuni vasculo-nervoase. 2. Complicaii tardive Sunt cele mai importante i
mai numeroase care vor limita funcia articulaiei pumnului. Dintre acestea amintim
cteva: a. - Consolidarea vicioas care se manifest clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscut i sub numele de mna strmb radial". Apare n caz de fracturi in
ect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi asociate cu subluxaii radio-u
lnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor antebraului. Pent
ru evitarea acestei complicaii este necesar o reducere anatomic a fracturii, imobil
izare corect i o supraveghere clinic i radiografic la 24 de ore, 7 i 14 zile de la accident.. Tratamentul
curativ const n efectuarea unor intervenii chirurgicale de axare a radiusului i fixa
re cu ajutorul unei plci n "T" i uruburi (fig. 222), broe Kirschner (fig. 223) sau fi
xator extern (fig. 224). n caz de meninere a subluxaiei radio-ulnare se face rezecia
capului ulnei (operaia Moore-Darrach).
Fig. 222 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n "T" i uruburi Dup M
.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 223 - Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o bro Kirschner Dup Voinea
A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice
171
b. - Redorile articulare. Sunt complicaii destul de des ntlnite care pot afecta n pl
us i articulaiile metacarpofalangiene i intefalangiene i sunt prevenite printr-o red
ucere corespunztoare, imobilizare gipsat care s nu depeasc 6 sptmni, poziia procliv
cursul imobilizrii i un tratament funcional precoce.
Leriche care se manifest clinic prin tumefiere i roeaa tegumentelor asociat cu osteop
oroz i impoten funcional marcat. d. - Artroza radiocarpian apare n caz de fracturi c
tive cu reducere imprecis. e. - Pseudartroza - este o complicaie rar avnd n vedere lo
calizarea fracturii pe un os spongios bine vascularizat. f . - Sindromul de cana
l carpian se datoreaz compresiunii nervului median n canalul carpian. Se datoreaz l
ezrii prilor moi din apropiere, deplasrii fragmentelor i a fibrozei perifocale. Evolu
eaz cu tulburri senzitive (senzaia de arsur la nivelul degetelor), tulburri motorii (
afectarea prehensiunii) i tulburri trofice (tegumente lucioase, netede etc.). Se t
rateaz n prima faz prin infiltraii locale cu xilin i cu corticoizi sintetici, iar ulte
rior, ntr-o faz tardiv prin seciunea ligamentului inelar al carpului. Tratament Trat
amentul fracturilor epifizei distale a radiusului este ortopedic n cele mai multe
situaii, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus de cazuri. Tratamentul or
topedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat. El este dependent de o serie d
e factori cum ar fi gradul dezaxrii, cominuia, afectarea suprafeei inferioare artic
ulare a radiusului i afectarea articulaiei radioulnare distale.
Fig. 224 - Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator ex
tern Schatzker J., Tile M. - The raionale of operative fracture care
c. - Osteoporoza este o complicaie frecvent care apare mai ales dup imobilizarea gi
psat. Tratamentul profilactic const n mobilizarea activ a degetelor pe durata imobil
izrii i aplicarea corect a aparatului gipsat care s permit aceste micri. O variant a
eoporozei de imobilizare este osteoporoza algic Siideck-
172
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgen sub anestezie local cu xilin 1% inje
ctat n focarul de fractur nainte de apariia edemului posttraumatic, anestezie loco-re
gional sau analgosedare. Reducerea se face prin traciune cu o mn de policele bolnavu
lui i cu cealalt mn de urmtoarele trei degete fr a prinde i degetul 5 pentru a evita
ngaia nervului ulnar. Contraextensia se face cu o ching la rdcina antebraului sau pri
n meninere cu ambele mini de ctre un ajutor (fig. 225).
palmar prin traciune de degetele 2-4. Aceasta va duce la eliminarea deformrii n dos d
e furculi". Dup reducere se imobilizeaz n atel gipsat antebrahio-palmar, aplicat dor
fig. 226) care se va ntinde proximal pn la 2 cm sub plica cotului iar distal pn la ni
velul articulaiilor metacarpofalangiene pentru a lsa liber mobilitatea degetelor.
Fig. 226 - Imobilizarea n atel gipsat antebrahio-palmar
Fig. 225 - Reducerea fracturilor epifizei distale a radiusului Dup F.H.Netter - M
usculoskeletal System
Traciunea de
or, refacerea
egetele 2, 3,
ral i pentru
se va efectua
police se face n axul antebraului i va duce la dezangrenarea fragmentel

lungimii radiusului i a oblicitii liniei bistiloidiene. Traciunea pe d
4 se face prin nclinare ulnar pentru a desfiina deplasarea n sens late
a elimina deformarea n baionet". Pentru a desfiina deplasarea posterioar
o micare de flexie
Se poate aplica i aparat gipsat circular brahio-palmar ns acesta va trebui despicat

pe toat lungimea lui pentru a nu produce compresiune. Aparatul gipsat va fi apli
cat pe un strat subire de tifon fr vat pentru a nu permite redeplasri ulterioare. Dur
ata de imobilizare este de 4-6 sptmni n funcie de instabilitatea fracturii i vrsta pac
entului. Reducerea trebuie controlat radiologie dup imobilizare la 24 de ore i la 7
, 14 zile ntruct se pot produce redeplasri i ascensionri ale fragmentului epifizar. n
fracturile instabile cu afectarea articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va
extinde i deasupra cotului pentru primele dou sptmni dup care se va nlocui cu un alt
parat gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare. .
173
Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n ca

zul redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturilo
r cu afectarea articulaiei radioulnare distale i fracturilor deschise. Se practic r
educerea sngernd i fixarea fragmentelor cu broe Kirschner (fig. 223), plac n T" i u
(fig. 222), aplicat pe faa dorsal a radiusului sau fixator extern (fig. 224). Dup os
teosintez se va face imobilizare cu o atel gipsat antebrahio-palmar pentru 4 sptmni. F
actura Goyrand-Smith (fig. 227) are un mecanism de producere invers fracturii Po
uteau-Colles, iar simptomatologia este asemntoare ns cu deformarea regiunii n "pntec d
e furculi".
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei Sunt situate pn la 2 cm proximal de
interlinia articulaiei radio-carpiene. Sunt leziuni rare i de regul asociate cu fr
acturi ale epifizei distale a radiusului (fig. 228). Din punct de vedere anatomo
patologic se disting fracturi ale stiloidei ulnei, fracturi ale colului i fractur
i ale capului ulnei.
Fig. 228 - Fractura ambelor epifize distale ale oaselor antebraului
Fig. 227 - Fractura Goyrand - Smith
Reducerea i tratamentul sunt asemntoare cu a fracturii Pouteau-Colles, ns prin manevr
e inverse.
Simptomatologia este mai puin evident cu durere i impoten funcional, deformarea regiun
i fiind caracteristic mai mult fracturilor epifizei distale ale radiusului. Trata
mentul const n imobilizarea gipsat n atel antebrahio-palmar, iar n fracturile ireducti
ile reducere i fixare cu o bro Kirschner. Rezecia capului ulnei se face n fracturile
vechi cu consolidare vicioas (operaia Moore-Darrach).
174
GHEORGHE TO M OAIA
3.7.4. FRACTURILE OASELOR MINII 3.7.4.1 FRACTURILE OASELOR CARPSENE Dintre fractu
rile oaselor carpului, cea mai important este fractura scafoidului, att ca frecven ct
i n ceea ce privete consecinele funcionale asupra articulaiei radiocarpiene. Fracturi
le scafoidului Mecanismul de producere const n cderea pe mn cu palma n hiperextensie.
Dac rezist epifiza distal a radiusului i nu se fractureaz, lovete ca o dalt scafoidul
1 fractureaz n zona mijlocie.
n afara acestora mai exist si fracturi mai puin ntlnite, cum ar fi fractura tuberculu
lui scafoidian, fractura polului proximal i distal etc. (fig. 230). Vascularizaia
scafoidului este mai slab n zona mijlocie i superioar i mai bogat n zona inferioar. V
ularizaia se face prin pediculii vasculari, care penetreaz osul pe faa lui dorsal (f
ig. 231).
C yJxpr Clasificare Dup localizare, avem fracturi n 1/3 proximal, n 1/3 medie i n 1/3
distal, care la rndul lor pot s fie transversale, oblice sau verticale (fig. 229).
Fig. 230 - Fracturi de scafoid mai puin ntlnite: a- fractura tuberculului, b-fractu
ra polului proximal, c- fractura vertical, d- fractura polului distal.
Arter
Fig. 229 - Fractur transversal scafoid n 1/3 medie
Fig. 231 - Vascularizaia
scafoidului
175
Datorit acestor caractere, pseudartroza i artroza apar cu att mai frecvent cu ct tra
iectul de fractur este situat mai spre polul superior. Calea chirurgical de acces
va trebui s evite abordul dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului. Direci
a traiectului de fractur influeneaz de asemenea consolidarea avnd n vedere c forele de
forfecare n focar sunt cu att mai puternice cu ct fractura are un traiect mai oblic
. n fracturile transversale forele de compactare sunt cele mai puternice, influennd
favorabil consolidarea fracturii. Aadar, riscul de pseudartroz este cu att mai mare
cu ct traiectul de fractur este mai oblic i situat mai proximal. Simptomatologie E
ste nespecific i const n durere i limitarea micrilor minii fiind asemntoare cu o en
iocarpian sau cu o contuzie la acest nivel. Examenul clinic pune n eviden la inspecie
edemul i tumefierea regiunii dorsale a minii. La palpare se deceleaz elementul pat
ognomonic pentru fractura de scafoid i anume durere n tabachera anatomic. Examenul
radiologie stabilete diagnosticul de certitudine i exclude o eventual fractur asocia
t de epifiz distal de radius. n incidenele uzuale, scafoidul are o direcie oblic fa
lmul radiografie i o eventual fractur poate fi mascat. De aceea radiografia trebuie
executat n aa numita poziie de scris" (pozi-
ia scribului - mna n uoar flexie dorsal i nclinaie ulnar cu degetele flectate, ca

ne un creion n mn). Dac simptomatologia pune n eviden o posibil fractur de scafoid,
xamenul radiologie nu evideniaz leziuni osoase trebuie s repetm radiografia la un in
terval de apte zile cnd datorit resorbiei din focar fractura va fi mai bine evideniat.
De aceea la nceput chiar dac nu avem o confirmare radiologic a diagnosticului, dar
exist semne clinice, se va imobiliza antebraul i mna pe o atel gipsat antebrahio-palm
ar cu prinderea policelui dup care la 7 zile vom repeta radiografia.
Complicaii Dintre cele mai importante complicaii ale fracturilor de scafoid aminti
m: a. - asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau radiusului distal; b
. - pseudartroza; c. - necroza avascular a fragmentului proximal. Pseudartroza se
manifest clinic prin durere, limitarea forei de prehensiune, iar radiologie prin
evidenierea unui spaiu clar cu condensare osoas la nivelul suprafeelor fracturate. T
ratamentul este chirurgical i const n rezecia stiloidei radiale, aport de esut osos s
pongios de la nivelul crestei iliace i osteosinteza cu o bro (operaia Matti-Russe) (
fig. 232). Necroza avascular (fig. 233) este nsoit frecvent de artroz radiocarpian
176
GHEORGHE TO M OAIA
i se manifest prin durere cu limitarea micrilor de flexie i extensie ale minii. Tratam
entul este chirurgical i implic efectuarea unei artrodeze radiocarpiene cu blocare
a micrilor articulare i diminuarea micrilor minii.
P , I kJ p f l f'-iim, Fig. 235 - Osteosinteza fracturilor de scafoid cu un urub
Fig. 233 - Necroza avascular a scafoidului
Fig. 234 - Aparat gipsat pentru imobilizarea fracturilor de scafoid
Tratament Tratamentul fracturilor de scafoid este ortopedic, tratamentul chirurg

ical avnd indicaii rare. Se va face o imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar cu
prindere i a policelui, iar degetele II-V vor fi lsate libere (gips Verdain) timp
de ase sptmni, perioad n care se va mobiliza activ umrul i degetele libere pentru a p
eni redorile articulare. Dup terminarea perioadei de imobilizare se va efectua un
nou examen radiografie, iar dac se constat c fractura nu s-a consolidat se va imob
iliza ntr-un nou aparat gipsat de data aceasta antebrahiopalmar pentru nc patru sptmni
(fig. 234). Tratamentul chirurgical este indicat doar n fracturi cu mare deplasa
re i n fracturi-luxaii scafo-semilunare i const n osteosintez cu urub de spongie (fig
35) special pentru scafoid sau cu bro Kirschner.
177
3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor Mecanismul de producere este mai frecvent dir
ect prin aciunea agentului traumatic asupra zonei metacarpienelor, asociindu-se c
u leziuni de pri moi (contuzii, plgi tegumentare, zdrobiri musculare). Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel mai frecvent localizate la nivelul diafizei i
mai rar la nivelul epifizelor, avnd traiect spiroid, oblic lung, transversal sau
cominutiv (fig. 236), cu sau fr deplasare. Fracturile cu deplasare prezint o angul
are posterioar cu unghiul deschis palmar, datorit contraciei muchilor interosoi (fig.
237).
La examenul obiectiv vom avea la inspecie tumefierea i echimoza tegumentelor cu pr
oeminena dorsal subtegumentar a metacarpianului fracturat. Dac bolnavul vine dup cteva
ore de la accident proeminena nu mai poate fi observat datorit edemului i hematomul
ui voluminos posttraumatic.
Fig. 237 - Anguiarea posterioar n fracturile de metacarpieni
Fig. 236 - Diferite tipuri de fracturi de metacarpiene
Simptomatologie Const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor

metacarpianului fracturat.
La palpare se evideniaz crepitaii osoase, mobilitate patologic i prezena angulrii frag

entelor. Patognomonic este durerea n punct fix care apare prin traciunea n ax a prim
ei falange a degetului corespunztor.
178
GHEORGHE TO M OAIA
Examenul radiografie efectuat n dou incidene (fa i profil) stabilete diagnosticul de c

rtitudine. Dintre fracturile metacarpianului I se descriu fractura Bennett i frac
tura Rolando. Fractura Bennett (fig. 238) const n fractura oblic a bazei metacarpia
nului I care detaeaz un fragment solidar cu trapezul la care se asociaz deplasarea n
afar i n sus a restului metacarpianului. Mecanismul de producere apare ca urmare a
loviturii cu pumnul strns i cu policele ascuns ntre degetele flectate, care nu rea
lizeaz nici un efect de protecie a policelui. La examenul clinic pe lng durere i impo
ten funcional a policelui se constat deformarea regiunii, iar la palpare vom constata
relieful anormal al bazei metacarpianului I care ncalec pe trapez i mai rar crepit
aii osoase i mobilitate patologic. O manevr prin care se poate face diagnosticul dif
erenial cu luxaia carpometacarpian este aceea de traciune n axul policelui prin care
deformarea dispare i reapare dup ncetarea traciunii. Fractura Rolando este o fractur
cominutiv a bazei metacarpianului I cu o simptomatologie caracteristic (fig. 239).
Complicaii 1. Complicaiile imediate sunt reprezentate de deschiderea focarului de
fractur, leziuni ale tendoanelor i leziuni vasculonervoase de vecintate.
Necesit tratament chirurgical, rezolvarea leziunilor i osteosintez de urgen cu bro Kir

chner. Complicaiile ischemice pot s apar n cazul unei fracturi metacarpiene asociat c
u leziuni ale esuturilor moi cu apariia unui hematom voluminos care prin compresiu
ne afecteaz vascularizaia arterial a minii. Un astfel de hematom se dreneaz prin inci
zie dorsal lsnd plaga deschis pentru 24 de ore, dup care se va face sutura per secund
am. 2. Complicaiile tardive sunt reprezentate mai ales de consolidrile vicioase cu
consecine funcionale care necesit un tratament chirurgical. Tratament Tratamentul
fracturilor de metacarpiene este ortopedic i chirurgical. a. Tratamentul ortopedi
c al fracturilor metacarpienelor const n reducere i imobilizare gipsat.
Fig. 239 - Fractura Rolando
179
Reducerea trebuie efectuat anatomic ntruct dac persist un grad de angulare se modific
echilibrul dintre flexie i extensie cu afectarea prehensiunii, iar dac persist rotai
a i decalajul apare deviere lateral i nclecare n flexie a degetelor. Reducerea se efec
tueaz trgnd cu o mn n axul degetului, iar cu cealalt mn se va realiza o presiune pro
v pe dosul metacarpianului. n fracturile far deplasare nu este necesar reducerea, im
obilizarea facndu-se pe o atel gipsat antebrahio-palmar 3-4 sptmni. In fracturile cu d
plasare imobilizarea se va efectua tot pe o atel gipsat antebrahiopalmar patru sptmni
cu nglobarea unei aele metalice la nivelul degetului corespunztor metacarpianului a
fectat (fig. 240).
90 pentru a doua falang i flexie de 30-45 pentru a treia falang. b. Tratamentul chiru
rgical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic. Se practic osteosintez
a intramedular cu o bro Kirschner trecut extraarticular (fig. 241) i mai rar cu o pla
c i uruburi aplicat pe faa dorsal a metacarpianului (fig. 242)
1
Si
Fig. 241 - Osteosinteza fracturii de metacarpian cu o bro Kirschner
Fig. 242 - Osteosinteza fracturilor de metacarpieni cu plci i uruburi Dup M.E. Mulle
r- Manual of Internai Fixation Fig. 240 - Imobilizarea fracturilor de metacarpie
ne i falange
Imobilizarea se va face n flexie de 30-45 pentru prima falang, flexie de
n fractura Bennett se va ncerca reducerea ortopedic prin traciune pe police n ax apoi
abducie maxim i apsare pe baza metacarpianului I.
180
GHEORGHE TO M OAIA
Se imobilizeaz n aceast poziie n aparat gipsat antebrahiopalmar cu lsarea liber a dege

elor II-V, dar cu fixarea policelui. Timpul de imobilizare este de 4 sptmni. Tratam
entul chirurgical este indicat i n fractura deschis asociat cu leziuni de pri moi. Se
practic osteosintez cu o bro Kirschner trecut prin baza metacarpianului I i trapez (fi
g. 243).
vers dect la metacarpiene (unghi deschis posterior) (fig. 244).
Fig. 244 - Angularea anterioar n fracturile falangelor
Fig. 243 - Osteosintez fracturii tip Bennett
n fracturile Rolando tratamentul de baz este cel ortopedic prin imobilizare gipsat,
ntruct osteosintez este dificil i aproximativ. Adesea conduce la consolidare vicioas
artroz carpo-metacarpian. 3.7.4.3. Fracturile falangelor Sunt localizate la nivelu
l diafizei i mai rar la nivelul epifizelor proximale i distale. Fracturile diafiza
re sunt cele mai frecvente i sunt nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea facnd
u-se inFracturile diafizare ale falangelor proximal i medie sunt nsoite de un hematom relat
iv extins. Se imobilizeaz cu atela metalic pentru 3-4 sptmni sau aparat gipsat antebr
ahio-palmar (fig. 240). Fracturile nchise ale falangelor distale (fig. 245) ale p
olicelui i degetelor II-V sunt nsoite de hematoame subunghiale, de aceea n tratament
vom avea grij s efectum ridicarea unghiei, evacuarea hematomului i replierea ei dac
starea o permite, la fel ca n fracturile deschise, cu imobilizarea ulterioar posto
peratorie.
c
Fig. 245 - Tipuri de fracturi ale falangelor distale
181
Particularitatea fracturilor diafizare este c sunt adesea deschise sau asociate c
u leziuni vasculonervoase sau tendinoase care necesit un tratament de urgen, rezolv
area acestor leziuni i fixare cu broe Kirschner percutane (fig. 246).
Fig. 249 - Osteosinteza epifizei proximale a falangei distale cu o bro Kirschner D
up F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 250 - Consolidare vicioas de falang proximal Fig. 246 - Osteosinteza fracturil
or diafizare ale falangelor cu broe Kirschner percutane Dup F.H.Netter- Musculoske
letal System
Fracturile epifizelor falangiene sunt rare i se asociaz cu smulgeri ligamentare (f
ig. 247).
proximal a falangei distale
Tratamentul const n imobilizare cu atel metalic (fig. 248) timp de 3 sptmni sau fixare
cu o bro dac fractura este cu deplasare (fig. 249). Fracturile epifizelor proximale
ale falangelor sunt adesea cu deplasare i sunt nsoite de subluxaie sau instabilitat
e articular. Tratamentul este ortopedic practicndu-se reducerea prin traciune trans
pulpar i imobilizare 3-4 sptmni pe o atel recurbat n flexie i mai rar chirurgical pr
xare cu o bro (fig. 249). Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange ce
le mai frecvente sunt dezaxrile cu consolidri vicioase datorit reducerilor imperfec
te cu nclecarea degetelor n flexie (fig. 250). De aceea pentru corectarea micrilor min
ii este indicat tratamentul chirurgical de reducere deschis i osteosintez cu o bro.
182
GHEORGHE TO M OAIA
3.8. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE Traumatismele coloanei vertebrale sunt le

ziuni complexe care pot afecta concomitent sau separat att componenta osteoarticu
lar, ct i componenta medular. Structura i biomecanica coloanei vertebrale. Coloana ve
rtebral este segmentul axial al trunchiului compus din suprapunerea a 33-34 de ve
rtebre, individualizate pe fiecare regiune n parte n funcie de solicitrile la care s
unt supuse. Morfologia special permite o mobilitate mai mare n regiunea cervical i l
ombar i mai puin ampl n regiunea toracal datorit imobilitii cutiei toracice. Fiecare
ebr este compus din 2 pri (fig. 251): una anterioar denumit corpul vertebral i alta po
terioar denumit arcul vertebral. Arcul vertebral este legat de corpul vertebral pr
in pediculii vertebrali. Arcul vertebral, pediculii vertebrali i corpul vertebral
delimiteaz gaura vertebral pe unde trece mduva spinrii. Arcul vertebral formeaz pere
tele posterior al gurii vertebrale i este compus din urmtoarele elemente: lamele ve
rtebrale, care se ntind de la pediculii vertebrali la procesul spinos; procesul s
pinos; procesele transverse; procesele articulare (dou superioare i dou inferioare)
. Pediculii vertebrali delimiteaz ntre marginile lor gaura intervertebral pe unde t
rec rdcinile nervoase. Vertebrele au o structur morfofuncional complex adaptat la soli
itrile fiziologice la care sunt supuse. Astfel corpul vertebral este alctuit dintr
-un coninut spongios cu o reea trabecular dispus n dou fascicule oblice (fig. 252), un
ul superior i altul inferior care se ncrucieaz pe peretele posterior constituind zid
ul posterior (o zon osoas dens) care asigur rezistena la forele mecanice de compresiun
e.
Fig. 251 - Reprezentarea schematic a unei vertebre: 1- Procesul spinos; 2Lama ver
tebral; 3- Procesul transvers; 4- Pediculul vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Ga
ura vertebral; 7- Procesul articular Fig. 252 - Structura vertebral
183
Anterior ntre cele dou fascicule se gsesc cteva trabecule vertebrale dispuse vertica
l delimitnd o zon fragil incapabil s reziste la suprasolicitrile mecanice. Aceast zon
nstituie locul cel mai frecvent de producere a fracturilor. Arcul vertebral este
mai rezistent fiind constituit din fascicule trabeculare care se condenseaz n spe
cial la nivelul pediculilor vertebrali, proceselor articulare i lamelor vertebral
e. Vertebrele se articuleaz ntre ele prin corpii vertebrali i procesele articulare.
n acelai timp ele se unesc la distan prin procesele spinoase, lamele vertebrale i pr
ocesele transverse. Articulaiile corpilor vertebrali sunt ncadrate n grupul articul
aiilor numite simfize. Mijloacele de unire ale acestora sunt: discurile intervert
ebrale, ligamentul longitudinal anterior i ligamentul longitudinal posterior inse
rat pe corp n afara durei mater. Articulaiile proceselor articulare n regiunea cerv
ical i toracal sunt plane pe cnd n regiunea lombar sunt de tip trohoid. Lamele vertebr
ale sunt unite prin ligamentele galbene. Ele nchid posterior canalul rahidian. Pr
ocesele spinoase sunt unite prin intermediul ligamentelor interspinoase i suprasp
inoase. Dispunerea n trei curburi fiziologice suprapuse: lordoza cervical, cifoza
dorsal i lordoza lombar, confer coloanei vertebrale echilibru, rezisten i elasticitate
n caz de accident curburile coloanei suple i elastice permit atenuarea impactului

ceea ce nu ar fi posibil la o coloan rigid. Funciile coloanei vertebrale sunt: stat
ic (de susinere a trunchiului i membrelor), dinamic (de mobilizare a corpului i membr
elor) i de conintor al mduvei spinrii. De aici se nelege gravitatea leziunilor coloane
care pe lng segmentul osos pot cuprinde oricnd i mduva i rdcinile nervoase. Etiopato
ie Frecvena traumatismelor rahidiene este n plin cretere prin: a. - accidente de cir
culaie; b. - accidente de munc; c. - accidente de sport; d. - cderi de la nlime; e. srituri n ap mai puin adnc; f. - lovire cu un corp dur contondent. Incidena maxim est
a aduli, de obicei brbai, dar i la vrstnici cu osteoporoz la care se pot produce fract
uri dup o cdere simpl. Traumatismele sunt localizate cu precdere n anumite regiuni cu
m sunt: C1-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale i T11-T12 i L1-L2 la nivelul co
loanei toracolombare, zone unde curburile se inverseaz i unde exist n contrast dou mo
duri diferite de mobilitate. Aceste localizri sunt denumite centrii traumatici".
184
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanism de producere n majoritatea cazurilor este un mecanism de producere indir

ect, reprezentat de: 1. Hiperflexie. Aceasta solicit la maxim corpii vertebrali p
roducnd fracturi cu grade variate de cuneiformizare anterioar, simetrice sau asime
trice. Produc de regul fracturi ale coloanei cervicale. Exemple de astfel de acci
dente sunt: a. - tamponri frontale n accidente de circulaie, prin deceleraie brusc; b
. - cderea unei greuti pe cap; c. - alunecarea i cderea pe scri cu capul flectat care
se lovete puternic de un obstacol; d. - sritura n ap de la nlime cu capul flectat (fig
253).
asociate cu fracturi ale arcului posterior. Duce frecvent la leziuni nervoase. E
xemple de astfel de traumatisme: a. - acceleraia brusc (accidente de circulaie) cnd
un automobil este lovit puternic n spate, far protecia tetierei (fig. 254);
Fig. 253 - Hiperfiexia coloanei cervicale n caz de sritur n ap
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin nclinarea exagerat spre posterior a coloanei ve
rtebrale. Produce leziuni grave cum ar fi luxaiile coloanei cervicale
b. - lovitura n parbriz a capului oferului, n cursul impactului autovehiculului cu

un obstacol, urmat automat de o hiperextensie a capului, care poate duce la lezar
ea arcului posterior; c. - lovitura de uppercuf la boxeri. 3. Compresiunea verti
cal. Se ntlnete n cazul unei: a. - prbuiri n picioare sau n ezut cu rahisul extins;
itul n ap mai puin adnc prin lovirea de fundul bazinului cu cretetul capului. Acest me
canism duce la fracturi cominutive cu tasare total, n care discul intervertebral j
oac un rol important de amortizare a impactului. 4. Torsiunea. Antreneaz dislocri v
ertebrale prin fracturarea arcului pote-
185
rior i lezarea complexului ligamentar posterior. Produce frecvent leziuni neurolo

gice. 5. Forfecarea antero-posterioar. Apare n caz de tamponri auto. Produce dislocr
i mai mult sau mai puin reversibile cu consecine grave. De cele mai multe ori ns acio
neaz cupluri de for: hiperflexie cu torsiune, compresiune sau hiperextensie cu tors
iune. Mecanismul direct este rar ntlnit, n caz de lovire cu corpuri dure sau prin p
roiectile de arme de foc. Clasificare O clasificare simpl a traumatismelor coloan
ei vertebrale este urmtoarea: 1. Fracturi: a. Fractura corpului vertebral: - frac
tur parcelar; - fractur tasare cuneiform simetric sau asimetric; - fractur cominutiv.
Fractura arcului vertebral: - procese articulare; - lame vertebrale; - procese
transverse; - procese spinoase; - pediculi vertebrali. c. Fracturi ale corpului
vertebral i arcului posterior. 2. Luxaii: anteroposterioare i laterale n regiunea ce
rvical i lombar. 3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neurologic grav. 4. Clasificarea dup pr
ognostic. Aceasta ine seama de stabilitatea sau instabilitatea leziunii, element
esenial n tratament i aprecierea prognosticului.
n acest sens Nicoll introduce n 1962 noiunea de fracturi stabile i instabile (se pot
deplasa ulterior). Aceasta implic o atenie mrit n cursul acordrii primului ajutor i t
ansportul bolnavului, n sensul c o fractur instabil fr leziuni nervoase poate deveni o
fractur instabil cu leziuni nervoase dac ajutorul acordat nu ine seama de posibilit
atea deplasrii ulterioare a fragmentelor. Stabilitatea fracturilor depinde (dup Ri
enau) de integritatea zidului posterior alctuit din partea posterioar mai dens a co
rpului (zid somatic), ligamentul longitudinal posterior i inelul fibros al discul
ui (zid menisco-ligamentar). Roy-Camille asociaz zidului posterior pediculii vert
ebrali i articulaiile intervertebrale, a cror integritate contribuie la stabilitate
a coloanei (teoria segmentului mijlociu). Holdsworth (1970) arat importana complex
ului ligamentar posterior alctuit din ligamentele interspinoase si supraspinoase,
ligamentele galbene i capsula articular (teoria complexului ligamentar posterior)
. Tot Holdsworth arat c n evaluarea stabilitii rahisului vertebral este important s-1
considerm compus din dou coloane osoase: anterioar i posterioar. Denis adaug acestora
coloana mijlocie (fig. 255). n acest concept coloana anterioar este format din lig
amentul longitudinal anterior, partea anterioar a inelului fibros i jumtatea anteri
oar a corpului vertebral.
186
GHEORGHE TO M OAIA
Coloana mijlocie este compus din ligamentul longitudinal posterior, partea poster
ioar a inelului fibros i jumtatea posterioar a corpului vertebral. Coloana posterioa
r cuprinde sistemul complex ligamentar posterior compus din ligamentul interspino
s i supraspinos, ligamentele galbene, capsula i articulaiile intervertebrale precum
i arcul neural posterior. Conceptul celor trei coloane care stabilizeaz coloana n
e ajut la definirea leziunilor stabile i instabile prin tomografie computerizat. Da
c dou din cele trei coloane sunt afectate leziunea este considerat instabil.
5. Fracturi mielice i amielice. Noiune introdus de Putti n 1938 care indic existena le
ziunilor mielo-radiculare asociate. Simptomatologie JLx&menul clinic ncepe cu ana
mnez prin care se pot elucida: a. - mecanismul de producere a leziunii i evaluarea
gravitii acesteia; b. - situaia n care s-a produs leziunea, locul accidentului, mom
entul i circumstanele de producere ale accidentului; c. - caracterul durerii, inte
nsitatea ei, absena durerii i eventual iradierea pe traiectul unui trunchi nervos,
starea sfincterelor. Coloana cervical este extrem de mobil cu un mare grad de mob
ilitate n ceea ce privete flexia, extensia i rotaia. Aceast flexibilitate mare a micri
or este asociat cu o slab protecie mai ales n partea posterioar, ceea ce o face vulne
rabil la traumatisme. Forele care cauzeaz leziuni ale coloanei cervicale produc ade
sea i leziuni ale bazei craniului. Dac se produce i o fractur de baz de craniu vom co
nstata apariia otoragiei, echimozelor, alterrii contienei. De altfel exist i posibilit
atea ca la un bolnav cu un traumatism cranio-cerebral s se poate asocia i o leziun
e a coloanei cervicale. De aceea la toi bolnavii cu traumatisme ale bazei de cran
iu este necesar imobilizarea i protejarea coloanei cervicale pn cnd examenul radiogra
fie i
Fig. 255 - Conceptul celor trei coloane care asigur stabilitatea vertebral Dup F.H.
Netter - Musculoskeletal System
187
evaluarea neurologic nltur o leziune la nivelul acesteia. Examenul clinic general se
continu cu un examen local ortopedic. Dac suntem n faa unui politraumatizat, examen
ul fizic va fi efectuat de o echip complex n care intr pe lng un ortoped, un chirurg,
un anestezist, un urolog i un neurochirurg. La inspecie putem depista sediul contu
ziilor i echimozelor, deformarea coloanei (semn grav de dislocaie), asocierea para
plegiilor sau tetraplegiilor, existena unui torticolis, etc. Prin palpare putem d
epista sediul durerii, lrgirea spaiului interspinos n caz de luxaii, topografia regi
unilor cu sensibilitate modificat. La examenul funcional prin solicitarea bolnavul
ui de a-i mobiliza membrele putem depista dificultatea sau incapacitatea acestuia
de a face acest lucru n caz c sunt prezente leziuni mieloradiculare. Examenul neu
rologic care trebuie fcut cu deosebit atenie va studia sensibilitatea cutanat i event
ual putem delimita sediul inferior al acesteia, reflexele osteoarticulare, mobil
itatea membrelor i starea sfincterelor. n caz c este necesar se poate efectua i o pu
ncie lombar. Dac bolnavul prezint hipotensiune, bradicardie, hipotermie ne aflm n faa
nei leziuni grave cu seciune medular deasupra vertebrei T6. Examinrile paraclinice
cum sunt examenul radiografie, TC i IRM even-
tual mielografia contribuie la stabilirea corect a diagnosticului. Examenul radio

logie de fa i profil evideniaz fractura, deplasarea fragmentelor, tasarea vertebral, l
uxaiile intervertebrale, fracturile pe teren patologic etc. Pentru primele dou ver
tebre cervicale se va efectua i o radiografie transbucal, iar pentru depistarea le
ziunilor la nivelul pediculilor vertebrali i a proceselor articulare se vor efect
ua radiografii oblice din incidena 3/4. Este important s reamintim c n fracturile ve
rtebrelor cervicale C6-C7 i C7-T1 se pot omite anumite leziuni, deoarece aceste d
ou vertebre cervicale i prima vertebr toracal nu sunt bine vizualizate pe imaginea l
ateral. Vizualizarea la nivelul C6-T1 este dificil mai ales la bolnavi cu o mas mus
cular bine dezvoltat, de aceea este necesar o inciden special, aanumita poziie a no
" (fig. 256). Aceast imagine se obine prin ridicarea unui bra la 180 de ctre un ajuto
r, n timp ce cellalt bra este tras n jos de-a lungul prii laterale a corpului.
Fig. 256 - Imaginea radiografic n poziia "nottorului" Dup F.H.Netter - Musculoskeletal
System
188
GHEORGHE TO M OAIA
n situaia n care radiografiile coloanei cervicale sunt normale, iar examenul neurol
ogic nu denot modificri senzoriale i motorii, putem face i radiografii dinamice din
inciden lateral n flexie i extensie. Aceste imagini radiografice pot determina instab
ilitatea coloanei cervicale prin evidenierea unor arii cu o mobilitate mrit. Tomogr
afia computerizat (TC) este extrem de util pentru evaluarea arhitecturii spinale o
soase i pentru detectarea fracturilor incomplete care pot fi omise pe imaginile r
adiografice. n plus, tomografia computerizat (TC) (fig. 257) poate delimita clar t
ipul de fractur i orientarea fragmentelor mai bine dect imaginile radiologice. TC p
oate evidenia anumite fragmente osoase migrate intern spre canalul medular.
Se poate practica de asemenea i tomografia computerizat cu reconstrucie tridimensio

nal. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este foarte util n evaluarea leziunilor co
loanei i mduvei spinrii deoarece ea poate vizualiza structurile moi: discul interve
rtebral, ligamentele, i mduva spinrii. n plus, IRM permite evaluarea intensitii trauma
tismului prin aprecierea gradului hemoragiei, compresiunii i fibrozei medulare. T
oate investigaiile paraclinice, radiografia, TC i IRM trebuie coordonate i realizat
e mpreun pentru o evaluare complet a traumatismului medular. Un diagnostic complet i
rapid poate mbunti prognosticul permind un tratament chirurgical precoce n situaia
e un disc intervertebral lezat sau un fragment osos comprim mduva. Complicaii 1. Co
mplicaii imediate. Constituie apanajul fracturilor instabile i sunt reprezentate d
e complicaiile nervoase meningo-mielo-radiculare (care reprezint 40% dintre compli
caiile imediate la nivelul coloanei cervicale). Patogenia lor este mecanic, vascul
ar sau combinat. Din punct de vedere mecanic fragmentele osoase sau un disc interv
ertebral deplasat produc fenomene de compresiune sau seciune medular.
Fig. 257 - CT de coloan cervical
189
Din punct de vedere vascular ntreruperea circulaiei srace a mduvei prin elongaie, con
tuzie i compresiune va duce la instalarea edemului, hematomieliei, hematorahisulu
i, care va difuza ntr-un spaiu inextensibil. Leziunile mduvei evolueaz de la fenomen
e de comoie medular, contuzie medular, pn la fenomene de seciune medular, complet sau
complet. In urma seciunii mduvei se produce tetraplegie n caz de afectare a coloanei
cervicale, paraplegie n caz de afectare a coloanei dorsolombare i sindromul de co
ad de cal cnd fractura este situat sub vertebra lombar L2. Evoluia leziunilor de seciu
ne medular complet se desfoar n 3 faze: a. ocul spinal cnd se constat abolirea rever
a tuturor funciilor mduvei, care persist n medie 24 de ore dup traumatism. Clinic ave
m pierderea sensibilitii i a motilitii cu o paralizie flasc, tulburri neurovegetative
u retenie vezical, ileus paralitic, hipotensiune, bradicardie, hipertermie, staz br
onho-pulmonar, dispariia secreiei sudorale, apariia escarelor de decubit. Prezena ocul
ui spinal poate fi stabilit testnd reflexul bulbocavernos prin stimularea trigonul
ui vezicii urinare. Aceasta se face prin tueu rectal i sondaj al vezicii cu o sond
Foley. Tracionnd sonda Foley examinatorul va percepe cu indexul cu care face tueul
rectal contraciile sfincterului
anal. Absena contraciilor sfincterului anal indic faptul c bolnavul se gsete nc n st

de oc spinal i c diagnosticul de leziune complet de mduv nu poate fi nc stabilit. Un
nav aflat n starea de oc spinal poate s-i revin ulterior motor i senzorial distal de n
ivelul leziunii neurologice. Dac dup un anumit interval de timp ncep s se perceap con
traciile anale nseamn c starea de oc spinal a trecut i pot fi evaluate leziunile mduve
. Dac tonusul rectal rmne absent dup trecerea strii de oc spinal, nseamn c ne gsim
i seciuni medulare complete, definitive fr nicio ans de revenire funcional. b. Faza de
automatism medular n care centrii nervoi medulari funcioneaz pe cont propriu fiind nt
rerupte legturile cu centrii superiori. Clinic avem ameliorarea strii generale i in
stalarea fenomenelor de automatism medular, contracii musculare involuntare, tetr
aplegie sau paraplegie spastic, miciune i defecaie automat i insuficient. Escarele nc
s se cicatrizeze, iar bolnavul bine ngrijit poate tri perioade mai ndelungate. c. Fa
za de areflexie terminal, cnd se constat nrutirea strii generale, dispariia progresi
flexelor i a funciei sfincterelor, suprainfecie urinar, agravarea escarelor de decub
it i
190
GHEORGHE TO M OAIA
decesul bolnavului. Se instaleaz la un interval variabil de timp. Alte complicaii
imediate sunt reprezentate de lezarea vaselor vertebrale, hematomul retroperiton
eal, leziuni viscerale (faringiene, traheale, laringiene), fractura deschis etc.
2. Complicaii tardive Sunt reprezentate de urmtoarele: a. - consolidri vicioase; b.
- pseudartroz (la baza odontoidei i la nivelul procesului transvers); c. - cifosc
olioz moderat; d. - discartroz; e. - sechele dup leziuni neurologice prin lezarea un
ei rdcini nervoase sau a elementelor plexului brahial sau lombar (atrofie muscular,
edeme cronice, tulburri urinare etc.). Evoluia fracturii fr leziuni medulare este b
un, cu consolidare n 2-3 luni, dar n caz de apariie a leziunilor neurologice evoluia
este grav cu recuperri pariale, sechele frecvente i decese. Diagnosticul pozitiv est
e simplu, pe baza examenului clinic i a examinrilor paraclinice (Rx, TC, IRM). Dia
gnosticul diferenial se impune cu: fracturile pe teren patologic (osteoporoz, neop
lasme vertebrale, angiom, mielom multiplu, metastaze, carcinoame), morbul lui Po
tt, osteocondroza, cifoscolioz etc.
Forme clinice ale fracturilor loanei vertebrale
coI. Fracturile coloanei cervicale Coloana cervical este cea mai mobil i cea mai expu
s traumatismelor. Fracturile coloanei cervicale se mpart n: 1. Fracturile primelor
dou vertebre cervicale; 2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cervicale. 1. Frac
turile primelor dou vertebre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis). Sunt leziuni grave da
torit posibilei afectri a centrilor cardiorespiratorii din bulbul rahidian. Clinic
bolnavul prezint dureri suboccipitale, torticolis antalgic, contractur muscular pa
ravertebral. Fractura vertebrei cervicale CI include: a. - fractura cu separarea
maselor laterale (fractura Jefferson); b. - fractura arcului anterior; c. - frac
tura arcului posterior; d. - fractura maselor laterale; e. - luxaia (dislocaia) an
terioar a atlasului. Vertebra cervical CI nu are corp fiind compus din dou mase late
rale legate ntre ele prin ligamentul transvers. Anterior de ligamentul transvers
trece procesul odontoid al axisului, iar posterior trece mduva spinrii. a. - Fract
ura Jefferson (fig. 258) este fractura arcului vertebral anterior i posterior.
191
un interval de 2-4 ore pn la 16-18 Kg (fig. 259). Dac s-a obinut realinierea (obiect
ivat radiologie) se diminueaz greutatea cu 50% pentru meninerea reducerii timp de 2
-3 sptmni, i apoi se aplic o imobilizare n halotraciune pentru 2-3 luni (fig. 260).
Fig. 258 - Fractura Jefferson Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 259 - Traciune continu cu potcoav cervical Crutchfield Fig. 260 Imobilizare n ha
lotraciune
Fiecare arc poate fi fracturat n una sau mai multe pri. Fractura se produce n urma u
nei compresiuni axiale aa cum se ntmpl n loviturile puternice aplicate pe cretet sau n
caz de sritur ntr-o ap mai puin adnc. Pentru un diagnostic corect este absolut necesar
tomografie computerizat. La cei mai muli pacieni cu fractur Jefferson funcia neurolo
gic este pstrat i fractura este stabil dup vindecare. In fracturile fr deplasare trat
ntul const n imobilizare n aparat gipsat tip Minerva pentru 3 luni. n fracturile cu
deplasare tratamentul const n reducere prin traciune cu potcoav cervical Crutchfield
cu o greutate de 4-6 kg, care poate crete ntrDup F.H.Netter - Musculoskeletal
System
Fractura care este urmat de alunecarea progresiv n afar a maselor laterale amenin arte
rele vertebrale. Dac se rupe i ligamentul transvers atlasul alunec nainte ameninnd mdu
a. b. - Fractura izolat a arcului anterior este fr consecine funcionale i terapeutice
importante. c. - Fractura arcului posterior este dificil de diagnosticat i poate
s afecteze nervul occipital Arnold. Tratamentul fracturilor de arc anterior i post
erior, care sunt fracturi stabile, const n imobilizare cu ortez cervical pentru 8-12
sptmni.
192
GHEORGHE TO M OAIA
d. - Fractura maselor laterale. Fractura este stabil, iar tratamentul const n imobi
lizare cu ortez cervical pentru 8-12 sptmni. e. - Luxaia anterioar a atlasului rezult
in ruptura ligamentului transvers i a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociaz de reg
ul cu fractura odontoidei. Dac se produce luxaia anterioar a atlasului, bulbul poate
fi strivit de odontoid la nivelul arcului posterior. Bulbul poate fi salvat dac e
ste fracturat odontoid sau arcul posterior al atlasului (fractura salvatoare"). Lez
area ligamentului transvers denot o leziune instabil care poate fi suspectat dac la
examenul radiografie se constat o deplasare a maselor laterale mai mare de 7 mm.
Tratamentul const n traciune continu cu potcoav cervical pentru 3-4 sptmni, urmat d
lizare n halotraciune pentru 8-12 sptmni. Dup obinerea vindecrii osoase se testeaz s
itatea C1-C2 prin radiografii dinamice. Dac acest lucru nu s-a obinut se indic oper
aia stabilizatoare de artrodez posterioar C1-C2 cu grefe osoase i srm i imobilizare cu
halotraciune pentru 2-3 luni. Fractura vertebrei cervicale C2 (axis). Ca i particu
laritate, vertebra C2 prezint pe corp o proeminen anterioar denumit dinte sau odontoi
d. Fractura vertebrei C2 cuprinde urmtoarele varieti clinice:
a. - fractura odontoidei; b. - fractura arcului posterior. a. - Fractura odontoi
dei. Este cea mai frecvent, se produce printr-un mecanism de hiperflexie, forfeca
re anteroposterioar sau torsiune i se poate asocia cu traumatisme craniocerebrale
sau luxaia anterioar a atlasului. Conduce adesea la complicaii severe cum ar fi afe
ctarea centrilor respiratori din bulb, tetraplegie, pseudartroz (datorit vasculari
zaiei slabe) i dislocri anterioare tardive. Fracturile odontoidei sunt de 3 tipuri
(fig. 261).
Fig. 261 - Tipuri de fracturi ale odontoidei
Tipul 1. Se refer la avulsia vrfului procesului odontoid. Este o leziune stabil i se
vindec n general prin imobilizare cu ortez simpl cervical pentru 8-12 sptmni. Tipul
Este o fractur situat la jonciunea bazei odontoidei cu corpul vertebral. Acest tip
este considerat instabil, se reduce de regul printr-o traciune cervical i imobilizar
e n halotraciune pentru 3 luni.
193
Din nefericire neconsolidarea este o complicaie serioas a acestui tip i cuprinde o
rat de 30-60% din bolnavii tratai conseivativ. Prin urmare este necesar s identificm
bolnavii cu risc de neconsolidare care sunt n special persoanele peste 65 de ani
i cei cu o translaie posterioar a odontoidei mai mare de 5 mm. Pentru acetia se rec
omand o fuziune (artrodez) posterioar C1-C2 (procedeul Gallie). Tipul 3. Este o fra
ctur a bazei odontoidei cu fragment spongios din corpul axisului. Aceast fractur ar
e o mare putere de regenerare i este cel mai bine tratat prin halotraciune pentru 3
luni dup o prealabil reducere prin traciune cervical cu potcoava Cratchfield, dac fr
actura este cu deplasare mai mare de 5 mm. In ultimul timp fixarea intern a fract
urilor prin metoda AO cu uruburi canulate a ctigat mai mult teren, ns fixarea este di
ficil, necesitnd un instrumentar sofisticat. In fracturile fr deplasare se practic im
obilizare n ortez cervical sau aparat gipsat Minerva 8-12 sptmni. b. - Fractura arculu
i posterior. Este o fractur produs la nivelul istmului vertebral cu localizare ntre
procesele articulare superioare i inferioare (fig. 262, fig. 263). O astfel de f
ractur permite deplasarea anterioar a odontoidei mpreun cu atlasul i procesele articu
lare superioare, n timp ce procesele articulare inferioare, lamele vertebrale i pr
ocesul spinos rmn pe loc.
Fig. 262 - Fractura arcului posterior al vertebrei C2 - imagine anterioar
Aceast deplasare se numete spondilolistezis anterior. Ea rezult n urma unei distensi
i brute a coloanei vertebrale aa cum se ntmpl la spnzurai. Se mai numete i fractura
Jones (,hangman fracture) i se poate asocia cu afeciuni grave neurologice. Se poat
e produce i dup accidente de circulaie cnd n urma lovirii de un obstacol capul conduct
orului auto este proiectat puternic pe parbriz dup care este urmat de o extensie
forat.
Fig. 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei C2 - imagine lateral
Majoritatea pacienilor care reuesc s depeasc episodul traumatic esenial rmn fr lez
ologice. Tratamentul include reducerea prin traciune cervical i imobilizare n halotr
aciune pentru 3 luni.
194
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul va duce la o fuziune spontan a vertebrei C2 cu C3, iar dac aceasta nu
se va produce i rezult o neconsolidare, se va practica o fuziune (artrodez) C2-C3 c
u cerclaj i grefe osoase. 2. Fracturile vertebrelor C3-C7 Evaluarea stabilitii osoa
se este o parte esenial a examinrii coloanei cervicale. nainte de abordarea acestui
subiect sunt necesare explicarea ctorva noiuni n legtur cu stabilitatea i instabilitat
ea fracturilor coloanei vertebrale. Dac fragmentele fracturate rmn cu deplasare nain
tea vindecrii complete, leziunea este considerat instabil. Fragmentele fracturate rm
ase deplasate pot leza mduva sau nervii spinali n orice moment al fazei de vindeca
re. Conceptul de instabilitate recent sau cronic este important n selectarea tratam
entului. Dac leziunea coloanei este considerat cu stabilitate recent, ea va rmne stab
il pe toat perioada vindecrii. Prin urmare, aceti bolnavi necesit numai un tratament
antialgic i imobilizare cu ortez. Dac fractura este considerat recent instabil ea va
deveni stabil trei luni mai trziu, dup ce osul s-a vindecat i biomecanica coloanei s
-a restabilit. Aceasta necesit o imobilizare adecvat cu halotraciune pn la consolidar
e. Leziunile grave ale ligamentelor coloanei cervicale cum sunt cele ale ligamen
tului longitudinal posterior confer coloanei o instabilitate major.
Deoarece ligamentul lezat se vindec greu aceasta va conduce n timp la o instabilit
ate cronic. Datorit riscului ca leziunile ligamentelor coloanei cervicale s nu se v
indece i s conduc la instabilitate cronic este necesar rezolvarea chirurgical prin fuz
iune posterioar (artrodez). Este dificil de determinat instabilitatea coloanei cer
vicale prin imagini radiologice standard, deoarece sunt necesare i imagini n dinam
ic prin flexia i extensia coloanei, cnd se pot produce leziuni medulare. Recent au
fost stabilite cteva criterii pentru determinarea stabilitii coloanei (dup White i Pa
njabi). Instabilitatea major de natur ligamentar a coloanei vertebrale cervicale se
produce cnd observm pe o imagine radiologic din incidena lateral o translaie a corpul
ui vertebral mai mare de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaie intervertebral peste 11 (
fig. 265).
Fig. 264 - Translaia corpului vertebral cervical cu instabilitate vertebral
195
O fuziune osoas n aria ligamentelor lezate, instabile, duce la redobndirea stabilitii
prin fuziunea celor dou vertebre. Se pot folosi cteva procedee pentru fuziunea ve
rtebrelor cervicale instabile, fiecare avnd indicaii specifice i tehnic chirurgical a
decvat. Amintim aici tehnica lui Rogers (fig. 266) pentru fuziunea posterioar care
const n fixarea cu srm a proceselor spinoase i aplicarea de grefe osoase ntre lamele
vertebrale.
Fig. 265 - Angulaia corpului vertebral cervical
Pentru coloana lombar instabilitatea recent este definit ca o translaie intervertebr
al peste 2,5 mm, basculare peste 12 sau pierderea nlimii corpului vertebral peste 50%
.
Traumatismele coloanei cervicale localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 sunt mu
lt mai numeroase i cuprind cu precdere centrul traumatic C5-C6. Ele sunt leziuni i
nstabile cu risc crescut de complicaii nervoase. Fracturile corpului vertebral su
nt mai rare, fiind mai frecvente entorsele, subluxaiile i luxaiile vertebrale. a. Fracturile corpului vertebral pot avea aspecte diferite, de la simple fracturi
parcelare, fracturi cuneiforme fr complicaii neurologice, pn la fracturi cominutive c
u deficit neurologic. Mecanismul de producere const n hiperflexia coloanei cervica
le combinat cu compresiunea vertical. Pentru evidenierea fragmentelor osoase deplas
ate este necesar efectuarea unei TC. Tratamentul fracturilor simple const n imobili
zare cu ortez cervical pentru 8-12 sptmni, iar n fracturile multifragmentare este nece
sar reducerea i alinierea lor prin traciune cu potcoav cervical.
Fig. 266 - Tehnica lui Rogers de fuziune intervertebral
Dac evaluarea detecteaz orice grad de instabilitate se impune o fuziune vertebral.
196
GHEORGHE TO M OAIA
Datorit riscului mare de leziuni nervoase, actualmente se prefer decompresiunea ch

irurgical prin abord anterior urmat de fuziune intervertebral (somatic). b. - Entors
ele prin hiperflexia coloanei cervicale afecteaz complexul ligamentar posterior. n
situaia unui traumatism de intensitate ridicat pot fi afectate i articulaiile inter
vertebrale (dislocaie zygoapofizar). Din punct de vedere radiologie se constat o lrg
ire a spaiului interspinos. Tratamentul n formele uoare i medii const n imobilizarea n
guler cervical 6-8 sptmni, iar n formele grave cu ruptura complexului ligamentar pos
terior const n fuziune posterioar prin cerclaj interspinos i grefe iliace. c. - Ento
rsele prin hiperextensia coloanei cervicale (whiplash) afecteaz cu predilecie stru
cturile anterioare n special ligamentul longitudinal anterior. n caz de leziuni uoa
re i medii stabile, tratamentul const n imobilizare n ortez cervical pentru 6-8 sptm
ar n leziunile grave instabile cu posibilitatea lezrii mduvei, dac imobilizarea nu e
ste suficient se recurge la artrodeza somatic prin abord anterior. d. - Luxaia inte
rvertebral unilateral (fig. 267). Este definit ca o dislocaie a unei singure articul
aii intervertebrale ce rmne fixat n aceast poziie. Faa inferioar articular a verteb
ximale luxate este deplasat anterior n raport cu faa superioar articular a vertebrei
distale nedislocate
i blocat n aceast poziie, astfel c marginile celor dou fee articulare intervertebrale
edic reducerea. Afecteaz coloana mijlocie i posterioar, cu rsunet asupra stabilitii co
oanei.
Fig. 267 - Luxaie intervertebral unilateral
Mecanismul de producere este rotaia extern asociat cu flexia coloanei cervicale. Cl
inic bolnavul prezint poziia caracteristic cu nclinare i rotaie a capului de partea op
us leziunii, durere, iar neurologic afectarea izolat a unor rdcini, cu deficit senzi
tivo-motor incomplet. Dac rotaia extern va continua se va produce i dislocarea celei
lalte articulaii intervertebrale i va rezulta o luxaie bilateral (dislocaia zygoapofi
zar bilateral). Imaginile radiografice din incidena lateral clarific dac este vorba de
o luxaie unilateral sau bilateral. Astfel o translaie vertebral recent sub 25%
197
din diametrul corpului vertebral indic o luxaie unilateral, n timp ce o translaie de

25-50% din diametrul corpului vertebral indic o luxaie bilateral. Luxaiile bilateral
e afecteaz coloana mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal posterior) i coloan
a posterioar fcnd ca aceste leziuni s fie cu instabilitate major. Tratamentul iniial a
l luxaiei unilaterale const n reducere urgent, sub anestezie general prin traciune de
maxilare si occiput, n sensul nclinrii pn se percepe un declic. Se practic radiografie
de control, urmat de imobilizare n ortez cervical 6-8 sptmni. Reducerea se efectueaz
in traciune cranian cu greutate de 7 kg i ncrcare progresiv la fiecare or pn la 18-2
Dup obinerea reducerii, traciunea se micoreaz la 5 kg 2-3 sptmni, dup care halotrac
la 3 luni. Dac nu se obine reducerea ortopedic, se practic reducerea chirurgical i fuz
iune posterioar cu srme i grefe osoase, dup care imobilizare n ortez cervical 6-8 spt
In luxaia bilateral datorit riscului instabilitii i perioadei lungi de vindecare se pr
efer de la nceput reducerea chirurgical si fixarea intern prin cerclaj interspinos i
grefe iliace, ceea ce va duce la o fuziune intervertebral posterioar. Postoperator
imobilizare n halotraciune pentru 3-4 luni. Tratamentul fracturilor mielice ale c
oloanei cervicale are ca scop decomprimarea, reducerea i stabilizarea acestora.
Primul ajutor const n ridicarea n bloc a bolnavului cu capul n rectitudine i transpor

t n decubit dorsal pe plan dur cu capul fixat ntre 2 saci de nisip sau ntre minile s
alvatorului. Dac bolnavul este incontient, transportul se va face n decubit lateral
cu ridicarea mandibulei de ctre salvator pentru a scdea riscul asfixiei prin nghiir
ea limbii sau prin aspirarea n cile respiratorii a coninutului gastric eliminat pri
n vom. n spital se va face traciune continu cu potcoava cervical pn la trecerea fazei
cute dup care, dac starea general se mbuntete, se face reducere chirurgical, decompr
e i artrodez anterioar somatic cu grefon. Dup intervenia chirurgical, pentru combatere
diferitelor complicaii de ordin trofic neurovegetativ i dismetabolic se va practi
ca ntoarcerea bolnavului n bloc la 2 ore, instalarea pe saltele pneumatice, paturi
pendulante, masaje, igien, sond uretral, combaterea infeciei i echilibrare hidroelec
trolitic.
II. Fracturile coloanei toracolombare Sunt mai frecvente i afecteaz n special centr
ul traumatic TI 1-L2 cu vascularizaie mai srac, segment mielic redus i cu centrii mo
tori i neurovegetativi importani. Anatomic i biomecanic se pot defini 3 regiuni: to
racic TI-TIO, jonciunea T11-L2 i lombar L3-S1.
198
GHEORGHE TO M OAIA
Se clasific n: 1. - fracturi stabile (fracturi parcelare ale corpului i fracturi-ta

sare sub 50% din nlimea corpului vertebral) 2. - fracturi instabile (fracturi-tasar
e peste 50% din nlimea corpului vertebral, fractura transversal, fracturi cominutive
i fracturi-luxaii). 1. Fracturile stabile a. - fracturile parcelare ale corpului
vertebral vor beneficia de un tratament funcional (imobilizare n decubit dorsal al
ternnd cu cel ventral pe pat tare 10-14 zile, cu un sul sub coloana lombar). Se as
ociaz un tratament simptomatic pentru combaterea durerii, iar ocazional se poate
imobiliza n corset toraco-lombar pentru confort timp de 68 sptmni. b. - fracturi cu
tas are sub 50% din nlimea corpului vertebral. Apar cel mai frecvent la vrstnici cu
un grad avansat de osteoporoz. Dac compresiunea este limitat la mai puin de 50% din
corpul vertebral fractura rmne stabil, fiind afectat numai coloana anterioar. Aceasta
presupune un complex ligamentar posterior intact care asigur stabilitatea lezion
ar. Tratamentul const n imobilizare la pat 4 sptmni cu un sul sub coloana lombar (fig.
268) pentru redresarea curburii acesteia dup care se va imobiliza n corset gipsat
toraco-lombar n hiperextensie (pentru fracturile vertebrelor T11-L5) o perioad de
2-3 luni (fig. 269).
Fig. 268 - Imobilizarea fracturilor stabile de coloan lombar
Imobilizarea la pat n primele 4 sptmni este necesar pentru a scoate coloana vertebral
de sub aciunea forei gravitaionale, echivalent cu ncrcarea n compresiune.
Fig. 269 - Corset gipsat toraco - lombar
n acest interval dup trecerea fazei acute, se asigur gimnastica medical de tonifiere
a musculaturii membrelor, dup care bolnavul va relua mersul cu coloana n hiperext
ensie, imobilizat n corset gipsat toraco-lombar.
199
n fracturile tasare ale corpilor vertebrali TI-TIO care sunt n majoritate stabile
datorit grilajului costal, imobilizarea se va face n corset toracic gipsat sau ort
ez toracal pentru un interval mai scurt de 6-8 sptmni. La tineri dac tasarea corpului
vertebral este mai mare de o treime se impune reducerea acestuia prin hiperlordo
zare pe un cadru Bohler (fig. 270), dup care se face imobilizare n corset gipsat t
oraco-lombar 2-3 luni.
uoar flexie va face o hiperextensie brusc n care centura de siguran se comport ca un p

vot.
Fig. 271 - Fractur transversal a vertebrei lombare
Fig. 270 - Reducerea unei fracturi a coloanei lombare prin hiperlordozare prin p
rocedeul Bohler
2. Fracturile instabile Cuprind urmtoarele tipuri de fracturi: a. - Fractura tran

sversal sau de centur. Este o fractur care se produce la egal distan ntre marginea sup
rioar i inferioar a corpului vertebral (fig. 271). Ea apare n accidentele de circulai
e dup purtarea centurii de siguran far protecia umerilor. n timpul impactului unui aut
omobil care este lovit puternic din spate, coloana lombar a bolnavului aflat n
Fractura este bine vizualizat n imaginile radiologice laterale i este de notat rolu
l de balama al ligamentului longitudinal anterior. Ca urmare fora distractoare es
te aplicat posterior pe procesele spinoase afectnd coloana posterioar, iar dac aciune
a forei continu leziunea se va extinde spre anterior i va cuprinde toate cele 3 col
oane separnd corpul vertebral n dou. Frecvent fractura se reduce spontan dup ce fora
traumatic cedeaz, iar pe radiografie apare ca o fractur far deplasare. ntruct fractura
cuprinde toate cele 3 coloane ea este instabil cu gravitate ridicat i se va stabil
iza numai dup ce imobilizarea a condus la vindecarea ei. Uneori fora distractoare
poate leza numai ligamentele posterioare, iar planul de clivaj s cuprind numai esut
urile moi. Sunt lezate astfel ligamentele posterioare (supraspinos, interspinos i
ligamentul galben), dup care leziunea se
200
GHEORGHE TO M OAIA
extinde spre anterior afectnd capsula articulaiilor posterioare i n continuare discu

l intervertebral. Deoarece acest tip de fractur cuprinde toate cele 3 coloane dar
cu afectarea numai a structurilor moi se va produce o instabilitate marcat iar an
sa de vindecare a ligamentelor este redus fapt ce face necesar refacerea stabilitii
prin fuziune vertebral (artrodez). b. - Fractura-tasare care afecteaz peste 50% din
nlimea corpului vertebral. Este o fractur-tasare cu deformare anterioar cuneiform a c
orpului vertebral. Fractura este instabil i rezult n urma unei flexiuni puternice a
coloanei lombare care duce la comprimarea corpului vertebral. Acest tip de fract
ur afecteaz coloana anterioar i coloana medie, este instabil i necesit un tratament ad
cvat. In fracturile fr afectare neurologic se va indica o imobilizare la pat o lun c
u un sul moale sau un redresor pneumatic sub coloana lombar, dup care se va aplica
un corset gipsat n reclinaie 2-3 luni i tratament de recuperare funcional. Intervenia
chirurgical imediat prin fuziune posterioar este indicat pentru fracturile asociate
cu deficit neurologic recent sau n fracturile cu un deficit neurologic progresiv
datorit afectrii prin compresiune a mduvei. c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Re
zult prin compresiune axial i afecteaz coloana anterioar i medie. Fractura este consid
erat instabil, iar
fragmentele osoase ale corpului vertebral adesea amenin canalul medular putnd duce
la lezarea mduvei. Numrul fragmentelor i gradul de compresiune este cel mai bine ev
aluat prin TC. In fracturile instabile fr afectare neurologic se va indica o imobil
izare la pat o lun, apoi se va aplica un corset gipsat toraco-lombar far reclinaie
2-3 luni, dup care tratament de recuperare funcional. Intervenia chirurgical imediat e
ste crucial pentru fracturile cominutive asociate cu deficit neurologic datorit co
mpresiunii mduvei. Se va fac q corpectomia anterioar (fig. 272) descris de Bohman,
decompresiunea mduvei cu eliminarea oricror fragmente deplasate posterior i aplicar
ea de autogrefe ntre corpii vertebrali adiaceni pentru a se menine nlimea vertebrei af
ectate (fig. 273). Astfel se va converti o fractur instabil ntr-o fractur stabil.
Fig. 272 - Corpectomia
anterioar
201
Fig. 273 - Restabilirea nlimii vertebrale cu ajutorul grefelor iliace
litate dat i de schimbul de orientare a feelor articulare i de pierderea suportului
furnizat de coaste i ligamentele de unire. Orice tratament n aceast situaie este dir
ecionat spre obinerea stabilitii acestui segment important. Refacerea stabilitii se po
ate obine pe cale chirurgical prin fixarea intern cu ajutorul unor dispozitive, pri
ntre care amintim: 1. - Tijele Harrington, care necesit o fixare pe 4-5 vertebre
(fig. 274). /"V
Teoria celor trei coloane ilustreaz de ce decompresiunea posterioar prin laminecto
mie este contraindicat n tratamentul multor leziuni spinale. Laminectomia (rezecia
lamei vertebrale afectate n scop decompresiv) deterioreaz coloana posterioar agravnd
o eventual instabilitate. In plus laminectomia afecteaz arcul neural posterior re
ducnd suprafaa posibil a fuziunii osoase. In final laminectomia nu elimin compresiun
ea mduvei datorit unei fracturi cominutive a corpului vertebral, deoarece n cursul
acestei intervenii mduva nu poate fi retractat ca s permit vizualizarea i scoaterea fr
agmentelor osoase deplasate. d. - Fracturi-luxaii. Sunt leziuni frecvente n aceast
regiune unde un segment mai puin mobil al coloanei dorsale ntlnete un segment mobil
al coloanei lombare. Aceast leziune apare dup un traumatism sever i confer o mare in
stabiFig. 274 - Stabilizarea fracturilor coloanei toraco - lombare cu ajutorul tijelo
r Harrington
2. - Sistemul de fixare Cotrell-Dubousset. Este de perspectiv, att prin posibilitile
mari de corecie (distracie, translaie, derotare), ct i prin soliditatea montajului c
are cuprinde mai multe vertebre, oferind n acelai timp o mai bun mobilitate a verte
brelor neafectate.
202
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 275 - Instrumentarul XIA
3. - In prezent se utilizeaz cu rezultate bune instrumentarul XIA" cu fixare trans
pedicular, care permite att reducerea fracturii, ct i meninerea ei cu ajutorul unor ur
uburi introduse prin pediculii vertebrali sub control Rx-tv, i fixate apoi cu bar
e metalice exterioare (fig. 275). 4. - Plcile de reconstrucie AO i grefe osoase. 5.
- Procedeele de decompresie anterioar confer avantaje n fracturile cominutive evitn
d manipularea structurilor neurologice i protejnd n acelai timp structurile musculoligamentare posteri-oare. Decompresiunea ventral necesit un abord abdominal, permind
nde-prtarea complet a fragmentelor discale i stabilizarea coloanei prin implantarea

unui grefon osos i prevenirea pierderii coreciei. Indicaia de elecie este cea a paci
entului cu simptomatologie neurologic, la care tehnicile posterioare nu au dus la
rezultatul scontat. Fracturile toracolombare mielice ridic o serie de probleme d
e tratament. Primul ajutor const n ridicarea bolnavului n bloc cu coloana n rectitud
ine i decubit dorsal, iar transportul se va face pe o targ dur. Dac targa nu este du
r, bolnavul se aeaz n decubit ventral cu capul pe antebrae. Tratamentul n spital este
asemntor cu cel descris la fracturile mielice de coloan cervical. n aceste situaii rec
uperarea complet nu exist, bolnavul rmnnd imobilizat n crucior pentru tot restul viei
In tratamentul fracturilor proceselor transverse ale coloanei vertebrale se indi
c un repaus relativ 7-10 zile i medicaie antialgic, iar n fracturile procesului spino
s se indic o ortez pentru coloana cervical i centur pentru coloana lombar la care se a
sociaz medicaie antialgic i decontracturant.
203
3.9. FRACTURILE BAZINULUI
Structura i biomecanica bazinului Bazinul are o structur morfofuncional complex, avnd

un rol statico-dinamic (zon de suport i jonciune a coloanei cu membrele inferioare)
i de conintor al viscerelor de la acest nivel. Aadar, bazinul trebuie s fie rezisten
t, suplu i uor. Bazinul prezint zone de rezisten crescut prin concentrarea trabeculelo
r osoase pe direcia liniilor de for gravitaional, cum sunt poriunea mijlocie a coxalul
ui i sacrului, alternnd cu zone de rezisten sczut cum sunt regiunea gurilor obturatori
, gurile sacrate, fundul cotilului, aripa iliac. Schematic transmiterea liniilor d
e for la nivelul bazinului se compune din trei sisteme de fascicule (fig. 276):
u K
Sistemul sacroiliocotiloidian \ * Sistemul sacropubian
1. Sistemul sacroiliocotiloidian (principal) compus din fasciculul superior care

se prelungete cu sistemul evantaiului de susinere a capului femural ce se opune f
orelor de compresiune, i din fasciculul inferior prelungit distal cu fasciculul ar
ciform al capului femural care se opune forelor de traciune. 2. Sistemul sacroisch
iadic care ntrete regiunea ischiadic. 3. Sistemul sacropubian de importan mai redus. T
aumatismele bazinului afecteaz n special persoane tinere i aduli expui accidentelor g
rave de circulaie sau de munc. Fracturile pelvisului se pot produce dup cele mai nen
semnate accidente pn la accidente grave care afecteaz viaa. Adesea accidentaii sunt p
olitraumatizai avnd o mortalitate ridicat. n general severitatea leziunii este dat de
gradul de distrucie a inelului pelvin. Datorit arhitecturii sale, traumatismele b
azinului sunt polimorfe i cuprind: fracturi, entorse, disjuncii, asociate cu compl
icaii secundare i viscerale care agraveaz prognosticul. Mecanism de producere 1. Me
canismul direct. Este mai rar ntlnit i const n lovire cu un corp dur, contondent care
lovete i fractureaz o anumit zon a bazinului. Se
^
V '
Sistemul sacroischiadic
Fig. 276 - Reprezentarea schematic a liniilor de for la nivelul bazinului
204
GHEORGHE TO M OAIA
ntlnete n accidente de circulaie sau accidente de munc i sport. 2. Mecanismul indirect

Este cel mai frecvent mecanism de producere a fracturilor de bazin. Dup modul de
aciune al forei traumatice exist mai multe posibiliti: a. - Compresiune anterioar a b
azinului. Compresiunea puternic anterioar scade diametrul anteroposterior al bazin
ului fcnd s cedeze zonele slabe anterioare (arcul pelvin anterior n dreptul ramurilo
r care formeaz gaura obturatorie sau simfiza pubian) i apoi arcul pelvin posterior n
dreptul articulaiilor sacro-iliace. Rezult astfel o fractur dubl a hemibazinului, aa
numita fractura crii deschise (open book fracture") n care un hemibazin este deplasa
t n afar i napoi (fig. 277). Una sau ambele articulaii sacroiliace sunt adesea sublux
ate.
vin anterior n dreptul ramurilor care formeaz gaura obturatorie sau simfiza pubian)
, urmat de luxaia sau subluxaia articulaiei sacroiliace de aceeai parte, rezultnd o f
ractur cu nfundarea hemibazinului afectat care este acoperit de hemibazinul opus.
Este cunoscut sub denumirea de fractura pelvisului suprapus (overlapping pelvis")
(fig. 278).
Fig. 278 - Fractura pelvisului suprapus ("overlapping pelvis")
Fig. 277 - Fractura crii deschise (open book fracture)
b. - Compresiunea transversal. n cazul compresiunii transversale cedeaz nti zonele fr
agile anterioare (arcul pele. - Compresiune vertical. Compresiunea vertical (forfecare vertical) asupra unui h
emibazin se produce prin cdere de la nlime pe ischion, sau prin lovirea puternic a ge
nunchiului de un obstacol n urma accidentelor de circulaie cnd fora traumatic este tr
ansmis la pelvis prin capul femural. Rezult o fractur la nivelul arcului pelvin ant
erior care cuprinde ramurile care compun gaura obturatorie sau disjuncia simfizei
pubiene asociat cu luxaia sacroiliac (fig. 279) sau fractura aripii iliace (fig. 2
80) la nivelul arcului pelvin posterior, urmat de ascensionarea unui hemibazin.
205
Este o fractur foarte grav cunoscut sub denumirea de fractura Malgaigne. d. - Compr
esiune n sens oblic. Produce o leziune atipic: fractura unui arc pelvin anterior d
e o parte i a arcului pelvin posterior la cellalt hemibazin.
Fig. 279 - Fractura Malgaigne cu luxaia sacro - iliac Dup F.H.Netter - Musculoskele
tal System
Clasificarea fracturilor de bazin n prezent se consider bazinul ca fiind compus di
ntr-un arc pelvin anterior i un arc pelvin posterior formnd centura sau inelul pel
vin. Din acest punct de vedere putem mpri fracturile bazinului astfel: I. Fracturi
izolate ale bazinului care nu afectez inelul pelvin 1. - fracturi prin avulsie (s
pina iliac anterosuperioar, spina iliac anteroinferioar, tuberozitatea ischiadic) (fi
g. 281) 2. - fractura aripii osului iliac (Duvernay) (fig. 282)
Fig. 280 - Fractura Malgaigne cu fractura aripii osului iliac Dup F.H.Netter- Mus
culoskeletal System
Fig. 282 - Fractura Duvernay Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Fig. 281 - Fracturi
prin avulsie: a- spina iliaca antero-superioara, b- spina iliaca antero-inferio
ara, c- tuberozitatea ischiadica Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System System
3. - fractura 4. - fractura 5. - fractura 6. - fractura
pubelui (fig. 283) ischionului (fig. 284) sacrului (fig. 285) coccigelui (fig. 2
86)
206
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 283 - Fractura ramurii pubelui Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 284 - Fractura ramurii ischionului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
II. Fracturi care afecteaz inelul sau centura pelvin. Sunt cele mai frecvente frac
turi, mai instabile i mai grave. 1. - Fractur unic a arcului pelvin anterior. Este
fractura care cuprinde ramurile ce compun gaura obturatorie (ramura superioar a p
ubelui i ramura ischiopubian) la care se poate asocia o entors sacroiliac. 2. - Frac
tura dubl a arcului pelvin anterior i posterior. Au fost descrise anterior i au o g
ravitate considerabil. Cuprind: fractura crii deschise", fractura pelvisului suprapus
" i fractura Malgaigne. 3. - Fractura bilateral a arcului pelvin anterior (Straddle
Injury"). Cuprinde toate cele patru ramuri care formeaz gurile obturatorii i delim
iteaz un segment anterior al bazinului care cuprinde i simfiza pubian (fig. 287). P
oate cauza leziuni vezicale. Se asociaz cu entorsa sacroiliac
Fig. 285 - Fractura sacrului Dupa F.H.Netter - Musculoskeletal System Fig. 287 Fractur bilateral a arcului pelvin anterior (straddle injury). Dup F.H.Netter - Mu
sculoskeletal Fig. 286 - Fractura coccigelui Dup F.H.NetterMusculoskeletal System
System
4. - Fractura dubl i bilateral a bazinului (fractura cvadrupl). 5. - Fracturi atipic
e, ncruciate sau cominutive mai greu de sistematizat.
207
III. Fracturi articulare. Sunt produse prin cderi pe trohanter sau prin impactul
capului femural asupra cotilului cnd genunchiului se lovete puternic de bordul main
ii (sindrom al tabloului de bord") (fig. 288).
mai jos i clasificarea Tile preluat de Prof. Dr. FI. Purghel care analizeaz fractur
ile inelului pelvin n funcie de aceti parametri. Dup Tile fracturile inelului pelvin
se clasific n fracturi stabile i fracturi instabile dup cum urmeaz: 1. Tipul A: frac
turi stabile (fig. 289) A l - fracturi stabile ce nu intereseaz inelul pelvin; A2
- fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin.
Ai A2
Fig. 288 - Fractur de cavitate cotitoid Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System Fig.
289 - Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip A
Se pot asocia cu luxaii de old anterioare sau posterioare n funcie de abducia sau add
ucia coapsei n momentul accidentului. IV. Disjunciile simfizei n sens transversal, v
ertical sau anteroposterior. Mai poate exista i disjuncia sacroiliac care este nsoit d
e o disjuncie a simfizei pubiene sau de fractura arcului pelvin anterior. V. Deco
lrile nucleului osos epifizar. Decolrile nucleului de cretere se produc la nivelul
crestei iliace, spinei iliace anterosuperioare i tuberozitii ischiadice. Avnd n veder
e c gradul stabilitii sau instabilitii este unul din cei mai importani parametri n dia
nosticul i tratamentul fracturilor de bazin redm
2. Tipul B. fracturi instabile n rotaie, stabile vertical (fig. 290) B l - fractur

a crii deschise" (open book fracture); B2- fractura prin compresiune lateral, de ace
eai parte (overlapping pelvis"); B3- fractura prin compresiune, contralateral cnd r
ezult aa numita fractur n mner de gleat" (bucket handle). 3. Tipul C: fracturi instab
n rotaie i vertical (fig. 291) CI- fractura rotational i vertical instabil (unilater
al); C2- fractura rotational i vertical instabil (bilateral); C3- fracturi asociat
e cu leziuni acetabulare.
208
GHEORGHE TO M OAIA
B3
f Fig. 290 - Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Tile) - tip B
Clinica fracturilor de bazin Ceea ce este cel mai important n fracturile bazinulu
i este faptul c bolnavul poate s prezinte o stare general alterat prin oc traumatic s
au hemoragie n funcie de intensitatea traumatismului cauzator. De aceea este oblig
atoriu s se fac la nceput un examen clinic general. Acesta const n nregistrarea pulsul
ui, a tensiunii arteriale, examenul abdominal, tueul rectal sau vaginal, la care
se asociaz i un examen neurologic i urologic. Examenul local se va efectua cu prude
n datorit riscului complicaiilor. Astfel putem constata la inspecie o atitudine vicio
as n rotaie extern i scurtarea membrului inferior dac se produce o ascensiune a hemibazinului sau o luxaie de old. n caz de protruzie a capului f
emural n cotii se va constata o depresiune la nivelul trohanterului nsoit de echimoz
local. La palpare bolnavul va prezenta dureri intense n punct fix la apsare pe cres
tele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul nervului sciatic. Manevrele Verneui
l (apsare pe crestele iliace cu apropierea lor) i Ericksen (apsare n afar pe crestele
iliace cu ndeprtarea lor) vor produce dureri posterioare la nivelul articulaiilor
sacroiliace i trebuie efectuate cu blndee. Aceste manevre denot afectarea arcului pe
lvin posterior.
209
Examenul radiologie este indispensabil. Se execut o radiografie de fa care cuprinde
bazinul n totalitate, completat eventual cu radiografii de profil i radiografii n i
ncidenele oblice 3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului i cotilului. Evoluia ac
estor fracturi este bun, cu consolidare (bazinul fiind compus din os spongios bin
e vascularizat) n aproximativ 8-12 sptmni. n fracturile care ntrerup inelul pelvin, n
racturile articulare i disjunciile simfizei pubiene, evoluia este mai ndelungat cu se
chele osteoarticulare importante.
Complicaiile fracturilor de bazin I. Complicaiile imediate. Se mpart n complicaii vis
cerale, nervoase i vasculare. 1. Complicaiile viscerale pot afecta uretra, vezica
urinar i ansele intestinale din aceast zon. a. - Leziunile uretrei membranoase se ntln
esc n fracturile pubelui cu deplasare. Uretra mai poate fi secionat de ctre aponevro
za perineal mijlocie n urma deplasrii laterale a unui hemibazin. Ruptura este de ob
icei total i se traduce clinic prin retenie de urin, glob vezical, senzaia imperioas d
e a urina, uretroragie. La tueul rectal se produce o durere vie prin apsarea prost
atei. n caz de ruptur a uretrei se ncearc introducerea n vezic a unei sonde Nelaton, i
ar dac nu se
reuete se ncearc introducerea unui sonde Pezzer prin cistostomie suprapubian. b. - Le

ziunile vezicii urinare se pot produce prin traciunea ligamentelor pubovezicale s
au prin nepare de ctre un fragment osos. Ruptura vezicii poate s fie intraperitoneal
sau extraperitoneal. n caz de ruptur extraperitoneal se va constata o mpstare dureroas
suprapubian, lipsa globului vezical i lipsa senzaiei imperioase de a urina. n ruptur
a intraperitoneal bolnavul prezint n plus i semnele de iritaie ale peritoneului: cont
ractar muscular, abdomen dureros iar la tueul rectal vom constata sensibilitatea du
reroas a fundului de sac Douglas. Ruptura vezicii urinare necesit laparatomie subo
mbilical cu sutur i sond vezical sau uretral n funcie de tipul leziunii. c. - Leziuni
intestinale constau n rupturi ale anselor intestinale cu peritonit i apar n traumati
sme deosebit de violente. 2. - Complicaiile nervoase apar n fracturi cu deplasare
ale hemibazinului, fracturile de sacru i fracturile cavitii cotiloide cu luxaia capu
lui femural care poate leza nervul sciatic. Nervul obturator poate fi afectat n f
ractura arcului pelvin anterior, iar nervul cutanat femural n fractura spinei ili
ace antero-superioare. n fracturile sacrului pot rezulta leziuni ale rdcinilor nerv
oase ale plexului sacrat care traverseaz aceast zon.
210
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Complicaiile vasculare survin sub forma unui hematom postfracturar retroperi
toneal. Acesta se datoreaz hemoragiei importante a osului spongios dup fracturi, l
a care se adaug rupturile vaselor mari: obturatorie, fesier, hipogastric care agrav
eaz tabloul clinic al bolnavului. Clinic se constat prezena unui hematom retroperit
oneal cu semne de iritaie peritoneal care impune n funcie de gravitatea leziunii o t
erapie intensiv prin administrare de snge, oxigen i eventual dac starea general se ag
raintervenie chirurgical. Intervenia chirurgical face printr-un abord retroperitonea
l tamponare i ligatura vaselor afectate care este greu de realizat i cu rezultate
nefavorabile. n prezent se ncearc embolizarea vaselor lezate printr-un cateter femu
ral retrograd sub control Rx-tv. Tot n cadrul leziunilor vasculare pot fi incluse
complicaiile tromboembolice care devin uneori grave i care necesit o medicaie antic
oagulant n funcie de indicii coagulogramei. II. Complicaiile tardive. Sunt n principa
l complicaii ostcoarticulare i cuprind urmtoarele: a. - consolidare vicioas cu ascen
sionarea unui hemibazin;
b. - bazin distocic;
e. - entorsele cronice recidivante ale simfizei pubiene sau ale articulaiei sacro
iliace; f . - scolioze secundare etc.
g WmJj^^ TTKr am .
,
1
jjF^^^H JS ^gM ; ^ ' Jfl^k ^^H ^^H I |
s
c
c
a F i g 292
. Artroz coxofemurat avansat I . ffliU , \ " * Jjjjji v^flB I f 9
n c
2
p
n
" df - J l . .|f U >jM|
te
a]
ni
^MjMBBB^MBBBfe^ j &' ' I'mMB ... jr" jflgJH E,*.. jjf; "iT<isS6^B 1
Fig. 293 - Necroz avascular a capului
gi P^ (fi
se
di
c. - artroza coxofemural dup fracturile cavitii cotiloidiene (fig. 292); d. - necroz

a avascular a capului femural (fig. 293);
femural | J I
iii de de nu
211
Formele clinice ale fracturilor bazin
de
I. Fracturi care nu ntrerup inelul pelvin (fracturi izolate). Din fericire cele m
ai multe fracturi ale inelului pelvin nu afecteaz integritatea sa. Enumerm n contin
uare cteva dintre ele: 1. Fracturi prin avulsie. Se produc mai ales la atlei. Avul
sia (smulgerea) osoas este determinat de contraciile puternice ale musculaturii car
e se inser la acest nivel. Aceste fracturi afecteaz: a. - spina iliac anterosuperio
ar (fig. 281a) ca rezultat al contraciei puternice a muchiului croitor; b. - spina
iliac anteroinferioar (fig. 281b) ca urmare a smulgerii de ctre muchiul drept femura
l; c. - tuberozitatea ischiadic (fig. 281c) prin traciune de ctre tendoanele muchilo
r ischiogambieri. Cele mai multe fracturi pot fi tratate prin repaus relativ la
pat, medicaie antialgic pn ce durerea cedeaz. Bolnavii i vor relua activitatea sportiv
radat iar revenirea la o activitate complet se va face n aproximativ 3 luni. 2. Fr
actura aripii osului iliac (fractura Duvernay). Leziunea nu este aa de frecvent i s
e produce n urma unei compresiuni directe pe faa lateral a aripii osului iliac (fig
. 282). Muchii puternici ataai de acest fragment minimalizeaz deplasarea. Dei pierder
ea de snge este mare, ocul hemoragie nu este prezent.
Examenul radiografie trebuie s determine dac acetabulul este cuprins sau dac articu
laia sacroiliac este afectat. Tratamentul cuprinde repaus la pat o perioad de 4 sptmni
pe o saltea tare pn ce pacientul este capabil s fie mobilizat treptat cu ncrcare prog
resiv. Fractura se vindec ntr-un interval de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezen
ta un ileus paralitic care nu se datoreaz unei afeciuni viscerale i cedeaz la admini
strarea intravenoas de soluii macromoleculare. 3. Fracturile izolate ale ramurilor
pubisului i ischionului. Aceast fractur izolat a ramurilor celor dou oase este mai p
uin frecvent i se produce la persoane n vrst ca rezultat al unei cderi de la acelai n
l (fig. 283), (fig. 284). n acest tip de fractur pelvisul rmne stabil. O fractur de r
amur pubian sau ischiadic far alte leziuni necesit ca tratament numai repaus relativ
la pat 2-3 sptmni pn ce simptomatologia cedeaz pentru a permite o mobilizare progresiv
cu ncrcare treptat. 4. Fractura sacrului. Fractura transversal a sacrului este cauza
t de un impact direct care acioneaz posteroanterior (fig. 285). Diagnosticul este b
azat pe examenul radiografie i anamnez. Clinic se constat prezena durerii, tumefieri
i i sensibilitii pe partea posterioar a sacrului.
212
GHEORGHE TO M OAIA
Pot apare i disfuncii neurologice evideniate prin retenie urinar i scderea tonusului r
ctal. Examinatorul trebuie s fie extrem de atent n timpul tueului rectal pentru a e
vita transformarea unei fracturi nchise de sacru ntr-o fractur deschis prin rect car
e crete mult riscul contaminrii spaiului retroperitoneal. Dac deficitul neurologic e
ste absent sau nesemnificativ este indicat un tratament conservativ prin repaus
la pat 4 sptmni dup care va relua mersul treptat cu ncrcare progresiv. Dac exist o l
e neurologic care afecteaz funcia intestinal sau a vezicii trebuie luat n considerare
o decompresiune chirurgical a rdcinilor nervoase afectate. 5. Fracturile coccisului
. Acestea sunt cauzate de o lovitur direct pe partea posterioar a coccisului (fig.
286). Tratamentul este simplu ns disconfortul poate persista mult timp. Se institu
ie repaus la pat 4 sptmni i medicaie antialgic dup care se ncepe mobilizarea progresi
I. Fracturile inelului pelvin cu ntreruperea
1. Fractura tuturor celor patru ramuri ilio i ischiopubiene (straddle injury") (fi
g. 287). Sunt cauzate de o lovitur direct prin cdere cu partea anterioar a pelvisulu
i pe un corp dur sau printr-o lovitur direct asupra simfizei.
n acest caz potenialul fracturii spre instabilitate crete. Acest tip de fracturi ntr
erup integritatea arcului pelvin anterior. n aproape o treime din cazuri este afe
ctat i tractul urinar. Tratamentul este direcionat spre prevenirea viitoarelor dep
lasri ale fragmentelor fracturate. Se indic astfel repaus la pat cu pacientul n poz
iie semieznd timp de 4 sptmni pentru a relaxa musculatura abdominal, urmat de mobiliz
progresiv cnd simptomatologia o permite. n caz c se aplic un tratament chirurgical a
cesta const n fixarea cu srm a tuturor celor 4 ramuri care compun gaura obturatoare i
care asigur o stabilitate adecvat. 2. Fractura prin compresiune lateral - fractura
pelvisului suprapus ( overlappingpelvis ") (fig. 278). Aceasta produce o dubl ntre
rupere a inelului pelvin, att la nivelul arcului pelvin anterior, ct i la nivelul a
rticulaiilor sacroiliace. Cele mai multe fracturi sunt stabile, deoarece forele ca
re acioneaz aici cauzeaz o impactare a complexului pelvin posterior pstrnd ligamentel
e posterioare intacte. Dac fora continu ligamentele sacroiliace se vor rupe producnd
o instabilitate grav a hemibazinului afectat. Cnd bolnavul este n decubit dorsal h
emipelvisul afectat se reduce spontan. Examenul radiologie poate releva astfel n
umai o deplasare minim, dar examinatorul trebuie s aib n vedere c gradul iniial de dep
lasare a unui hemi-
213
bazin este necunoscut i c pot apare leziuni viscerale semnificative. Cnd fora latera
l este acompaniat de o for rotaional, fractura la nivelul ramurilor pubiene de o parte
este nsoit de o leziune la nivelul hemipelvisului opus. Hemipelvisul afectat este
deplasat superior i medial fcnd ca piciorul s se roteasc intern i s fie scurtat. Pozi
hemipelvisului rmne stabil dei rotaia poate afecta n viitor funcia sa. Corectnd aceas
formare rotaional se poate crea o instabilitate n momentul reducerii. Fracturile pr
in compresiune lateral sunt parial stabile i prin urmare necesit rareori tratament c
hirurgical. Reducerea manual poate fi obinut cu bolnavul n decubit dorsal, n anestezi
e apsnd n afar i posterior pe hemipelvisul lezat. Dup reducere se va face o imobilizar
e la pat o perioad de 6-8 sptmni, iar dac un hemipelvis este i ascensionat se va aplic
a o traciune continu. Dac reducerea nu se poate obine prin manevre manuale externe,
atunci trebuie fcut cu ajutorul fixatorului extern care permite dezimpactarea comp
lexului posterior. Cele dou hemipelvisuri vor fi meninute apoi n poziie de reducere
de ctre fixatorul extern. Tratamentul chirurgical este indicat numai dac reducerea
este necesar s corecteze deplasarea i s refac lungimea membrului inferior. Tratament
ul chirurgical const n reducerea deschis i fixarea celor dou
hemipelvisuri cu un fixator extern i a simfizei cu 2 plci i uruburi. Sprijinul pe pi

ciorul afectat nu va fi permis mai repede de 3 luni de la accident. 3. Fractura
prin compresiune anteroposterioar - fractura crii deschise (open bookfracture") (fig
. 277). Aceast fractur se produce printr-o compresiune anteroposterioar cauzat de o
for puternic care lovete frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace anterosuperioar
e. Leziunile pot cuprinde fractura ramurilor simfizei pubiene sau o separare com
plet a simfizei acompaniat de luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai parte. Ligamen
tele sacrospinale rezist la rotaia extern a pelvisului, dar o separaie de 2,5 cm sau
mai mare a simfizei sugereaz c aceste ligamentele au fost rupte sau s-a produs o
smulgere a lor de pe sacru sau de pe spina ischionului. Cel mai important lucru
este c puternicele ligamente sacroiliace rmn de cele mai multe ori intacte. Fractur
a de acest tip este prin urmare relativ stabil, iar tratamentul ei este direcionat
spre nchiderea inelului pelvin. Inelul pelvin poate fi nchis pe cale ortopedic sau
chirurgical. In tratamentul nechirurgical se folosete imobilizarea n hamac (fig. 2
94), care va conduce la apropierea celor dou hemipelvisuri. n 3-4 sptmni dup ce esutur
le moi s-au vindecat, hamacul este scos i nlocuit cu un
214
GHEORGHE TO M OAIA
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) dup care poate fi nceput tratamentul ambulat
or.
Fig. 294 - Imobilizare n hamac Dup F.H.NetterMusculoskeletal System
Fig. 295 - Imobilizare n aparat gipsat pelvigambier
Aparatul gipsat permite mersul cu sprijin i este purtat 4-6 sptmni. Dac se aplic un tr
atament chirurgical acesta const n reducerea deschis i fixare intern a simfizei cu plc
i i uruburi. Planul de tratament al acestor fracturi trebuie clar distins de trata
mentul aplicat unei fracturi produse prin forfecare vertical (fractura Malgaigne)
, de-
oarece radiografiile ambelor leziuni pot releva imagini similare. Diferenierea lo

r necesit o examinare prin tomografie computerizat. 4. Fractura prin forfecare ver
tical (fractura Malgaigne "). Fractura prin forfecare vertical sau ,.fractura Malga
igne" rezult n urma unui traumatism deosebit de puternic. Fora cauzatoare poate pro
duce o leziune sever unilateral sau bilateral a pelvisului, uneori cu risc vital pr
in afectarea viscerelor din bazin. Leziunea arcului pelvin anterior poate includ
e disjuncia simfizei sau fractura ramurilor pubiene. Posterior se produce fractur
a aripii osului iliac (fig. 280) sau o luxaie sacroiliac (fig. 279), la care se po
t asocia i fracturi ale ilionului i ale sacrului. Se mai pot ntlni de asemenea i frac
turi care cuprind spina ischionului sau procesul transvers al vertebrei L5. Dac s
e asociaz i ruptura ligamentelor sacrotuherale sau sacrospinale se va produce o in
stabilitate complet a hemipelvisului afectat. Deoarece fractura Malgaigne este ca
uzat de o for considerabil ea poate s afecteze multe organe interne gastrointestinale
sau genitourinare i se poate nsoi i de leziuni vasculare i nervoase. Dac arcul pelvin
posterior rmne mai puin afectat, hemipelvisul poate fi repus n poziie iniial i stabi
at. Cnd ambele articulaii sacroiliace sunt lezate, stabilizarea este mult mai difi
cil. Tratamentul se aplic ct de curnd posibil dup accident i trebuie s repu-
215
n pelvisul lezat prin manipulare nchis. Dup anestezie cu o relaxare muscular bun pacie
ntul este poziionat n decubit lateral pe partea nelezat. Examinatorul mpinge cu o mn o
sul iliac lezat n jos i nainte concomitent cu ncercarea de rotare a hemipelvisului a
fectat pentru reducere, iar cu cealalt mn stabilizeaz bolnavul apsnd pe umr (fig. 296)
Un ajutor menine cele dou membre pelvine n abducie.
sate confer cea mai bun stabilizare a fracturii Malgaigne.
Fig. 297 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul fixatorului extern Dup F.H.Net
ter - Musculoskeletal System
Fig. 296 - Reducerea manual a fracturii Malgaigne Dup F.H.NetterMusculoskeletal Sy
stem Fig. 298 - Fixarea fracturii Malgaigne cu ajutorul a dou bare transversale D
up F.H.Netter - Musculoskeletal System
Dac reducerea reuete se va practica o traciune continu pn la vindecarea esuturilor mo

a oaselor lezate. Deoarece multe fracturi Malgaigne sunt instabile, reducerea nu
prea reuete fiind necesar fixarea intern sau extern a hemibazinului. Meninerea reduce
rii se poate face cu ajutorul unui fixator extern (fig. 297) sau a dou bare trans
versale (fig. 298) cu rezultate bune. Reducerea deschis i fixarea intern a componen
telor lezate i deplaPentru fixarea simfizei sunt utilizate dou plci i uruburi (fig. 299).
Fig. 299 - Fixarea simfizei pubiene cu plci i uruburi Dup F.H.Netter - Musculoskelet
al System
216
GHEORGHE TO M OAIA
Dac nu sunt condiii pentru tratament chirurgical, se va aplica un tratament ortope

dic. Procedeul terapeutic const n suspensie n hamac asociat cu o traciune continu supr
acondilian cu o greutate de 10-15 kg, pe o perioad de 60 de zile. Mersul se reia t
reptat cu ajutorul crjelor iar sprijinul pe membrul afectat se ncepe la 3-4 luni d
e la accident. ns de cele mai multe ori aceti bolnavi rmn cu consolidri vicioase, bazi
n distocic i dureri reziduale fapt ce ne face s indicm cu pruden acest tratament. 5.
Fracturile cotitului (fracturi acetabulare). Leziunile acetabulare sunt mai puin
frecvente, cele mai multe rezultnd n urma unor fore puternice aplicate prin interme
diul capului femural asupra cotilului. Fracturile cotilului (fig. 288) cuprind d
e la o simpl avulsie a sprncenei pn la o explozie acetabular (fig. 300). Dup o fractur
acetabular capul femural se poate subluxa sau chiar luxa. Deplasarea poate s fie a
nterioar, central (protruzie) sau posterioar. Dup reducere poate exista adesea o inc
ongruen articular ntre capul femural i acetabul. Fracturile acetabulului sunt clasifi
cate dup Judet-Letournel n fracturi simple i asociate. a. - Fracturile simple cupri
nd: fracturile peretelui anterior, fracturile coloanei anterioare, fracturile pe
retelui posterior, fracturile coloanei posterioare, fracturi transverse.
b. - Fracturile asociate cuprind: fracturile peretelui posterior i coloanei poste
rioare, fractura transvers cu fractura peretelui posterior, fractura n T", fracturi
le ambelor coloane, fractura peretelui anterior sau coloanei anterioare asociat c
u o fractur transversal posterioar.
Fig. 300 - Fractur cominutiv de cavitate cotiioid cu protruzia capului femural Dup F
.H.Netter - Musculoskeletal System
Tratament 1. - In fracturi fr deplasare, fracturi cu deplasare minim sau la bolnavi

i care nu suport o intervenie chirurgical tratamentul va fi neoperator prin traciune
continu supracondilian care se menine 6-8 sptmni. Dup suprimarea extensiei se vor nc
micrile de flexie, abducie, adducie i extensie ale coapsei. Dup ce micrile obinute
confortabile bolnavul se va putea mobiliza cu crje far ncrcare.
217
Sprijinul pe piciorul afectat nu se va face mai repede de 2-3 luni. Radiografiil

e efectuate la intervale regulate vor putea confirma vindecarea fracturii i event
ual o deplasare rezidual a capului femural. 2. - In fracturile cu deplasare i cu l
uxaia capului femural atitudinea terapeutic este diferit n funcie de forma anatomocli
nic. a. - n fractura acetabular cu protruzia capului femural bolnavii care nu pot f
i tratai chirurgical vor benefica de o traciune continu complex. Astfel se va aplica
o traciune continu prin femurul distal pentru a restabili relaia normal ntre capul f
emural i acetabul cu o greutate de 10-15 Kg, dup care se va efectua o radiografie
pentru a evalua noua poziie a capului femural. Dac persist o subluxaie a capului fem
ural se va aplica o traciune lateral cu un urub (fig. 301) plasat prin marele troha
nter i trecut pn n capul femural pentru a-1 extrage din interiorul pelvisului. Traciu
nea este meninut 6-8 sptmni, iar ncrcarea pe membrul inferior afectat se va face la 3luni de la accident. b. - In fractura peretelui posterior sau postero-superior
al cotilului cu luxaia posterioar a capului femural se procedeaz de urgen la reducere
a luxaiei pentru ndeprtarea riscului de necroz avascular a capului femural, dup care s
e instaleaz o traciune transosoas supracondilian 4-6 sptmni. Fracturile cu afectarea p
retelui cotiloidian vor duce n timp la degradare articular cu instalarea coxartrozei care va necesita ulterior artroplastie total de old
.
Fig. 301 - Traciune lateral pentru extragerea capului femural protruzionat n bazin
Fig. 302 - Osteosinteza cavitii cotiloide cu plac i uruburi
c.- In fracturile cotiloidiene asociate cu luxaia capului femural care nu poate f

i redus prin traciune continu, se va efectua intervenie chirurgical i osteosintez cu p
ac i uruburi a cotilului (fig. 302), urmat de repaus la pat 30 zile i reluare treptat
a mobilizrii i a mersului cu sprijin i ncrcare parial timp de nc 3-4 luni.
218
GHEORGHE TO M OAIA
3.10. FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
3.10.1. FRACTURILE FEMURULUI Fracturile femurului se mpart n: 1. - Fracturile femu

rului proximal; 2. - Fracturile diafizei femurale; 3. - Fracturile femurului dis
tal. 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal Fracturile femurului proximal cuprin
d fracturile capului femural, fracturile colului femural i fracturile masivului t
rohanterian. 3.10.1.1.1. Fracturile capului femural Sunt rare i de regul se asocia
z cu o luxaie coxofemural posterioar cnd marginea cotilului poate desprinde un fragme
nt din capul femural care poate s rmn nedeplasat sau poate migra n cavitatea articula
r. Clasificarea acestora s-a efectuat dup Pipkin i va fi descris la luxaiile oldului.
Simptomatologia este neconcludent, cu durere i impoten funcional care se accentueaz la
cercrile de mobilizare a oldului. Diagnosticul de certitudine este cel radiologie
care evideniaz fragmentul articular detaat i spaiul articular mrit. Implic un diagnost
c diferenial cu osteocondrita disecant a oldului.
Tratamentul n fracturile fr deplasare const n imobilizare la pat 6 sptmni cu interdic

e sprijin pe picior 3 luni. Fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical prin e
xtirparea fragmentului sau fixarea lui cu uruburi (fig. 303) dac este mai mare, cu
nfimdarea capetelor acestora n osul subcondral.
Fig. 303 - Osteosinteza fracturilor de cap femural cu uruburi
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural Colul femural separ capul femural de masiv
ul trohanterian. Importana acestui capitol este condiionat de: 1. - frecvena ridicat
a fracturii mai ales la persoanele n vrst; 2. - varietatea formelor anatomice; 3. gravitatea prognosticului vital i funcional; 4. - dificultile de tratament i consoli
dare;
219
5. - frecvena i gravitatea sechelelor tardive: necroza avascular, coxartroza, pseud

artroza. In timp ce aceste fracturi reprezint numai 7% din fracturile oaselor lun
gi, ele implic mai mult de 50% din costul medical al tratamentului tuturor acesto
r fracturi. Acest impact de utilizare a resurselor medicale reprezint o problem se
rioas pentru societate, individ i familie. Cu toate progresele obinute odat cu mbunti
cunotinelor de epidemiologie, anatomie i biomecanic articular, tratamentul lor rmne c
ntroversat. Pentru o mai bun nelegere a mecanismului de fractur i a complicaiilor este
necesar s abordm structura colului femural i vascularizaia sa. Structura osoas a col
ului i capului femural este o structur morfofuncional complex, traveele osoase fiind
dispuse n mai multe sisteme (fig. 304).
Fig. 304 - Structura trabecular a capului i colului femural Dup Voinea A., Gorun N.
- Practica osteosintezei metalice
1. - Sistemul dezvoltat n continuarea fasciculului superior al sistemului
sacroiliocotiloidian de la nivelul bazinului, denumit i evantaiul de susinere, car

e se opune forelor de compresiune. Este format din travee osoase ce pornesc de pe
corticala superioar portant a capului ndreptndu-se n jos i extern ctre corticala infe
ioar a colului. Ele constituie evantaiul de susinere al lui Delbet. La partea sa i
nferioar evantaiul se condenseaz intersectndu-se cu corticala inferioar a colului fo
rmnd pintenul lui Adams. Partea posterioar a evantaiului este foarte dur i se inters
ecteaz cu corticala inferioar a colului femural formnd pintenul lui Merkel. 2. - Si
stemul dezvoltat n continuarea fasciculului inferior al sistemului sacroiliocotil
oidian ce se opune forelor de tensiune. Ele constituie evantaiul de sprijin Duham
el. Pornete de pe corticala inferioar a capului i se ndreapt supero-extern ajungnd pe
corticala superioar a colului unde formeaz o ngroare supracervical". Intersecia acesto
dou sisteme trabeculare la nivelul capului confer o rezisten mrit acestuia i un punct
de sprijin mai bun pentru materialul de osteosintez. 3. - Sistemul ogival situat n
regiunea trohanterian alctuit din dou sisteme de travee ce pornesc de pe corticala
intern i extern i se intersecteaz formnd cuiul cheii de bolt". Intre aceste sisteme
beculare la nivelul mijlocului colului exist o zon de rezisten sczut (triunghiul lui W
ard) care reprezint locul de predilecie al fracturilor medio-cervicale.
220
GHEORGHE TO M OAIA
ntre vrsta de 45-60 ani se produce resorbia mai ales la nivelul traveelor osoase di
n zona triunghiului lui Ward, iar dup 60 de ani resorbia osoas afecteaz mai ales sis
temul ogival, ceea ce explic frecvena crescut a fracturilor medio-cervicale la prim
a grup de vrst i a celor trohanteriene la a doua grup de vrst. Capsula articular este
structur fibroas strns care nglobeaz capul femural i cea mai mare parte a colului. Ant
rior capsula se inser pe linia intertrohanterian i acoper colul n ntregime iar posteri
or numai cele dou treimi interne lsnd treimea extern extracapsular. Poriunea de col in
tracapsular nu este acoperit de periost cu stratul su profund cambial cu putere ost
eogenic. Prin urmare vindecarea colului n aceast poriune se face numai pe cale endos
tal. n afar de cazul cnd fragmentele sunt bine impactate, lichidul sinovial poate li
za hematomul postfracturar i prin aceasta perturb formarea cluului i a matricei prote
ice prin mpiedicarea activitii celulelor osteoprogenitoare i a multiplicrii fibrelor
de colagen. Vascularizaia colului femural ridic aceleai probleme pe care le au toat
e fracturile intracapsulare. Vascularizaia capului i colului femural este asigurat
astfel (fig. 305): a. - din artera femural profund se desprind circumflexele femur
ale lateral i medial care vor asigura irigaia pe cei doi versani anterior i posterior
ai colului.
b. - ramura acetabular a arterei obturatorii care irig capul pe calea ligamentului

rotund. c. - artera fesier inferioar i superioar ce vascularizeaz capul i colul pe fa
lor posterioar. Aportul sanguin al capului i colului femural a fost studiat de Cr
ock care a descris astfel sistemul arterial al femurului proximal pe care l mparte
n 3 grupe: 1. - Un inel arterial extracapsular localizat la baza colului femural
; 2. - Ramurile ascendente cervicale ale inelului arterial extracapsular care em
erg pe suprafaa colului femural; 3. - Inelul arterial subsinovial intracapsular;
4. - La acestea se adaug i arterele ligamentului rotund.
Fig. 305 - Vascularizaia capului i colului femural
1. Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramur mare a arterei f
emurale circumflexe mediale i anterior din ramuri ale arterei circum-
221
flexe femurale laterale. Arterele fesiere superioare i inferioare au un rol minor
n formarea acestui inel. 2. Ramurile arteriale cervicale ascendente provin din i
nelul arterial extracapsular. Anterior ele penetreaz capsula articulaiei la nivelu
l liniei intertrohanteriene iar posterior ele trec dedesubtul fibrelor orbicular
e ale capsulei. Ramurile arteriale cervicale ascendente merg n sus sub stratul re
flectat al sinovialei pn aproape de cartilajul articular. Aceste artere sunt cunos
cute ca artere retinaculare descrise iniial de Weitbrecht. Aceast apropiere a arte
relor retinaculare de os le expune la riscul leziunilor n orice fractur de col fem
ural. Arterele cervicale ascendente n timp ce traverseaz suprafaa colului femural,
trimit ramuri n interiorul acestuia. Ramurile arteriale cervicale ascendente pot
fi divizate n patru grupe (anterioare, posterioare, laterale i mediale) n funcie de
relaia lor cu colul femural. Dintre acestea, sistemul lateral furnizeaz cea mai ma
re parte a aportului sanguin al capului i colului femural. 3. La marginea cartila
jului femural, pe suprafaa colului, arterele cervicale ascendente formeaz al doile
a inel denumit inelul arterial subsinovial intracapsular". Inelul poate fi comple
t sau incomplet depinznd de variaiile anatomice. Deci la nivelul colului exist o ree
a anastomotic bine dezvoltat compus din ramuri ale sistemului arterial extracapsular, ale arterelor cervicale ascen
dente i ale inelului arterial intracapsular subsinovial, precum i ale vaselor nutr
itive intramedulare. De la nivelul inelului arterial subsinovial intracapsular p
ornesc ramuri arteriale care penetreaz capul femural. Distrugerea acestui inel ar
e o semnificaie important n fracturile intracapsulare nalte, mai ales dac afecteaz pun
ctul de intrare al vaselor din grupul lateral cnd va rezulta o necroz avascular a c
apului femural. Dup ce arterele din inelul arterial subsinovial intracapsular au
penetrat capul femural, vor deveni artere epifizare. 4. Artera ligamentului rotu
nd este o ramur a arterei obturatoare sau uneori a arterei circumflexe femurale m
ediale. Funcia acestei artere a fost descris n mod variabil. Vasele din ligamentul
rotund au un rol mai puin important n vascularizaia capului femural fiind responsab
ile pentru o arie mic n circulaia subsinovial. Anastomozele dintre arterele ligament
ului rotund i celelalte artere sunt variabile. Cnd se produce fractura colului fem
ural vasele intraosoase sunt rupte, circulaia capului femural rmnnd dependent de vase
le retinaculare i, n parte, de vasele ligamentului rotund. Mecanism de producere E
ste de obicei un mecanism direct, prin cdere pe old.
222
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanismul indirect este reprezentat prin adducia forat a coapsei, mai rar prin abd
ucie sau printr-o torsiune puternic a membrului inferior. Clasificarea fracturilor
de col femural se face dup mai multe criterii: 1. Clasificarea AO (fig. 306)
Subgrupele fracturilor de col femural sunt divizate astfel: B l . l . - Fracturi
impactate n valgus cu basculare posterioar peste 15; Bl.2.- Fracturi impactate n va
lgus cu basculare posterioar moderat sub 15; B1.3.- Fracturi fr deplasare; B2.1.- Fra
cturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi mediocervicale prin adducie; B2.3.- Fracturi
mediocervicale prin forfecare; B3.1.- Fracturi n varus moderat; B3.2.- Fracturi
cu translaie moderat; B3.3.- Fracturi cu mare deplasare n varus sau translaie. 2. Cl
asificarea anatomo-topografic a lui Delbet (fig. 307) mparte fracturile colului fe
mural n: fracturi subcapitale, fracturi mediocervicale i fracturi bazicervicale (c
ervico-trohanteriene).
Fig. 306 - Clasificarea AO a fracturilor colului femural Dup Muller, Nazarian, Ko
ch - Classification AO des fractures
Femurul proximal este numerotat cu 3.1., iar fracturile de col femural cu litera
B: B l - fracturi de col femural subcapitale cu deplasare minim; B2- fracturi de
col femural transcervicale; B3- fracturi de col femural subcapitale cu deplasar
e.
Fig. 307 - Clasificarea
fracturilor
de col femural dup Delbet
223
3. Clasificarea patogenic a lui Bohler. Bohler clasific fracturile colului femural
n: a. - fracturi n adducie. Sunt cele mai frecvente, cu deplasarea fragmentelor, f
ar angrenare, cu micorarea unghiului cervico-diafizar. Tratamentul este dificil i p
rognosticul rezervat. b. - fracturi n abducie. Sunt mai rare cu fragmente angrenat
e, iar unghiul cervico-diafizar este mrit n coxa-valga. Tratamentul este mai uor ia
r prognosticul este favorabil. 4. Clasificarea biomecanic a lui Pawels. Pawels mpa
rte aceste fracturi (fig. 308) dup unghiul format de traiectul de fractur cu orizo
ntala astfel:
30 50e 70"
predomin forele de compactare sau cele de dezangrenare. n fracturile de tip I traie

ctul de fractur este aproape orizontal, deplasarea fragmentelor minim, fragmentele
sunt angrenate, iar forele musculare exercit o compactare spontan. n fracturile de
tip II i III traiectul de fractur se apropie de vertical, fragmentele sunt deplasat
e, iar reducerea i meninerea sunt dificile, forele musculare acionnd ca nite fore de f
rfecare. 5. Clasificarea lui Cooper. mparte facturile colului femural n fracturi i
ntracapsulare i fracturi extracapsulare. Aceast clasificare este relativ ntruct fract
urile de la baza colului femural sunt anterior intracapsulare i posterior extraca
psulare. 6. Clasificarea lui Soeur. Are n vedere traiectul de fractur deseori sinu
os i pintenul format de linia de fractur cu marginea inferioar a colului femural. A
stfel se mpart n fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc proximal (fig. 309).
Fig. 308 - Clasificarea fracturilor de col femural dup Pawels
a. - tipul I - unghiul traiectului de fractur pn la 30; b. - tipul II - unghiul trai
ectului de fractur ntre 30-50; c. - tipul III - unghiul traiectului de fractur ntre 5
0 i 70; Aceast clasificare este important pentru c n funcie de unghiul format
femural dup Soeur
224
GHEORGHE TO M OAIA
n fracturile cu cioc distal (transversale) pintenul osos aparine fragmentului cerv
ico-diafizar, linia de fractur fiind orizontal. Acestea cuprind fracturile tip I P
awels i fracturile prin abducie dup Bohler. In fracturile cu cioc proximal pintenul
osos aparine segmentului cervico-cefalic, linia de fractur fiind aproape vertical.
Sunt fracturi frecvente, foarte grave i corespund tipului II i III Pawels i fractu
rilor prin adducie Bohler. 7. Clasificarea Garden. Are la baz aspectul radiologie
al traiectului de fractur n imaginea radiologic anteroposterioar i orientarea sistemu
lui trabecular al capului i colului femural (fig. 310).
Fig. 310 - Clasificarea
fracturilor
de col femural dup Garden
a. - Fracturile Garden I. Sunt fracturi incomplete, n care cortexul superior este fracturat, n timp ce cortexul inferior este intact. Aceasta duce la o
angulare n valgus a fracturii datorit impactrii superioare. Fractura este relativ
stabil dei angularea poate fi semnificativ n unele cazuri. Fractura de stres" este o
variant a acesteia i este de regul incomplet i nu are impactare n valgus. b. - Fractur
ile Garden II. Sunt fracturi complete, fr deplasare. Acest tip de fractur poate fi
mai dificil de diagnosticat iniial, necesitnd repetarea filmului la 10 zile sau ch
iar scintigrafie cu T h " la 48 de ore care s confirme suspiciunea clinic. c. - Fr
acturile Garden III. Sunt fracturi complete dar cu un anumit grad de deplasare.
Poriunile proximale i distale ale fracturii rmn n contact, corticala posteroinferioar
este rupt n arc frnt, repliul pectineo-foveal pstrat, capul femural basculat n abducie
, iar fragmentul distal rotat extern. Traveele osoase sunt orizontale la nivelul
capului femural i verticale la nivelul colului femural formnd un arc de bolt cu asp
ect gotic". d. - Fracturile Garden IV. Sunt fracturi complete cu deplasare total,
sinoviala i repliul pectineo-foveal sunt rupte, iar fragmentele osoase deplasate
complet. Radiologie traveele osoase ale capului femural apar paralele i decalate
fa de traveele cervicale, iar colul femural pare scurtat. Diagnosticul de certitu
dine se pune obligatoriu prin efectuarea unei radio-
225
grafii de fa i profil. Pe radiografie este necesar precizarea locului de plecare al
traiectului de fractur la nivelul colului, deoarece dac este situat imediat la per
iferia cartilajului poate leza pediculul vascular lateral. Pe radiografia de pro
fil se observ cominuia corticalei posterioare prin apariia la reducere a unui spaiu
gol cervico-cefalic care confer instabilitate i permite redeplasarea fragmentelor.
De multe ori traiectul exact al fracturii este precizat numai dup traciune pe mas
a ortopedic i necesit adaptarea tipului de osteosintez. Simptomatologie Aceasta dife
r dup cum fragmentele osoase sunt sau nu angrenate. In fracturile angrenate sau ce
le incomplete predomin semnele subiective: durere spontan i la palpare la baza triu
nghiului femural Scarpa exacerbat la mobilizarea pasiv a oldului i impoten funcional
ativ sau absolut. In fracturile cu deplasare i neangrenate simptomatologia este mai
complex. Subiectiv, vom avea durere la baza triunghiului femural Scarpa i impoten f
uncional total caracterizat prin imposibilitatea bolnavului de a-i mobiliza piciorul
pe planul patului. La examenul obiectiv, vom constata: 1. - adducia membrului inf
erior; 2. - scurtarea aparent a membrului inferior datorit aciunii muchilor pelvitro
hanterieni care ascensioneaz trohanterul mare; 3. - rotaia extern a piciorului pe p
lanul patului datorit aciunii muchilor rotatori externi care nu mai ntmpin opoziia cotilului; 4. - semnul Laugier care const n bo
mbarea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioar a colului femural; 5. - semn
ul Allis care const n hipotonia musculaturii fesiere i relaxarea fasciei late; 6. ntreruperea liniei Nelaton-Roser ffig. 311) care unete spina iliac antero-superioa
r, cu vrful marelui trohanter i tuberozitatea ischiadic; 7. - modificarea liniei Sho
emaker (fig. 312) care unete marele trohanter cu spina iliac anterosuperioar i ombil
icul. n fracturile de col femural, aceasta nu mai trece prin ombilic ci, inferior
de el;
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
226
GHEORGHE TO M OAIA
O
1
Diagnosticul clinic este uor de stabilit n baza simptomatologiei i a examenului rad

iografie, ns diagnosticul diferenial se impune cu: contuzia simpl de old, luxaia anter
osuperioar a oldului, luxaia posterosuperioar a oldului, fractura de cotii cu sau fr p
otruzie acetabular i fracturile trohanteriene. Complicaii
Fig. 313 - Triunghiul lui Bryant Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extremitii
femurale superioare
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig. 313) care este un triunghi dreptunghi
c isoscel obinut prin ducerea unei linii orizontale prin spina iliac anterosuperio
ar i o vertical prin trohanterul mare. n fracturile de col femural acesta va deveni
un triunghi dreptunghic cu laturile inegale; 9. - ntreruperea liniei suprasimfiza
re Peter (fig. 314) care unete vrfurile celor dou trohantere mari i trece prin margi
nea superioar a simfizei pubiene.
Fig. 314 - Linia suprasimfizar Peter. Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile extr
emitii femurale superioare
I. Complicaii imediate. Sunt de ordin general cu risc vital datorit imobilizrii pre
lungite mai ales n cazul vrstnicilor. Dintre acestea amintim: 1. - pneumopatii, ma
i ales cele grefate pe un plmn de staz la bolnavi cu insuficien cardiac sau la broniti
i cronici i care mbrac forma pneumoniilor, bronhopneumoniilor, atelectaziei. Produc
o decompensare rapid cu insuficien respiratorie acut i evoluie letal; 2. - complicai
ardiace cu decompensarea insuficienei cardiace i edem pulmonar acut; 3. - complicai
i urinare mai ales la prostatici cu retenie de urin, infecii urinare sau chiar agra
varea unei insuficiene renale cronice; 4. - escarele de decubit n zonele de compre
siune tegumentar ndelungat (sacrat, calcaneean, trohanterian); 5. - embolii pulmonare
datorit trombozei venoase profunde i care implic un tratament profilactic cu antico
agulante i antiagregante plachetare.
227
II. Complicaii tardive. Sunt reprezentate de: pseudartroz, necroza avascular i coxar
troza. Cauzele acestora sunt de ordin vascular, sinovial, biomecanic, la care se
adaug manevrele intempestive de reducere, actul chirurgical incomplet, tipul de
fractur i terenul tarat. Tratament Ceea ce caracterizeaz fracturile colului femural
este faptul c tratamentul lor este dificil i se soldeaz adesea cu tulburri de conso
lidare care duc la pseudartroz. Aceasta se datoreaz deficienelor de tratament i part
icularitilor de vascularizaie. Un alt element nefavorabil consolidrii este suprafaa m
ic de contact ntre suprafeele fracturate ceea ce necesit o reducere anatomic deseori
dificil de realizat. La aceasta se adaug i faptul c sunt fracturi intracapsulare n c
are lichidul sinovial mpiedic vindecarea liznd hematomul postfracturar. Tratamentul
ideal al fracturilor de col femural const ntr-o consolidare anatomic cu pstrarea ca
pului femural prin reducere i fixare intern. Dar exist i situaii cnd bolnavul este mai
bine tratat prin nlocuire endoprotetic, ferindu-1 astfel de complicaii ulterioare.
Tratamentul de baz este chirurgical i recurge la reducerea fracturii pe cale exte
rn i meninerea acesteia printr-un mijloc de osteosintez corespunztor. Reducerea fract
urii se face pe masa ortopedic prin traciune, abducie i rotaie intern (fig. 315).
Fig. 315 - Reducerea fracturii de col femural pe masa ortopedc Dup Georgescu N., A
lexa A. - Fracturile extremitii femurale superioare
1. Osteosintez fracturilor de col femural se face cu uruburi paralele (fig. 316) s

au dup principiul triangulaiei (fig. 317). Se pot folosi uruburi AO de spongie de 6
,5 mm n diametru sau uruburi canelate AO (fig. 318). Captul urubului trebuie s se opr
easc la 6-8 mm de cartilajul articular. uruburile trebuie s ia contact cu corticala
extern ntr-o zon n care aceasta este foarte rezistent, apoi s se sprijine pe cortical
a inferioar mai dens a colului femural i s fie poziionate n centrul capului femural n
ona de ntretiere a traveelor osoase. uruburile trebuie s fie poziionate n valgus i ct
i aproape de corticala postero-inferioar a colului femural. La tineri, dac reducer
ea ortopedic a fracturii nu reuete se va trece la reducere chirurgical i fixare inter
n cu uruburi.
228
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 316 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu uruburi AO paralele
Fig. 317 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou uruburi pe principiul tr
iangulaiei
Dup intervenia chirurgical, este interzis sprijinul pe membrul inferior operat timp
de cel puin 6 sptmni, deplasarea bolnavului fcndu-se cu crje pe membrul inferior neaf
ctat. Sprijinul total pe membrul inferior afectat se va face dup trei luni de la
operaie, n funcie de rezultatele controlului radiologie. 2. - Osteosinteza fracturi
lor de col femural se mai poate face cu broe Kirschner (fig. 319) sau Knowels (fi
g.
Fig. 318 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou urubururi canelate
229
320) sub control Rx-tv, cu monitor i amplificator de imagine.
n tipul I i II i osteosinteza cu broe Kirschner sau Knowels. Vom fi ateni ca la reduc
erea fracturilor de col femural s refacem unghiul cervico-diafizar la 130 i unghiul
de anteversiune al colului la 12.
Fig. 319 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broe Kirschner
Fig. 321 - Osteosinteza fracturilor de col femural cu dou cuie elastice
vr
Fig. 320 - Osteosinteza fracturilor colului femural cu broe Knowels
n fracturile tip Garden IV la tineri se prefer reducere i fixare cu uruburi, iar la

btrni tarai cu stare general precar se prefer artroplastia oldului cu endoprotez par
p AustinMoore (fig. 322) sau endoproteze intermediare (bipolare) (fig. 323).
Alte mijloace de osteosintez sunt 3. - urubul cu compresiune dinamica DHS (Dynamic
Hip Screw), dar numai n fracturile bazicervicale. 4. - fixarea cu dou cuie elasti
ce model Firic (fig. 321) n fracturile de tip Garden I, II i III se prefer osteosint
eza cu uruburi, iar
Fig. 322 - Endoprotez parial de old tip Austin-Moore
230
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 323 - Artroplastie de old cu endoprotez bipolar Fig. 325 - Tehnica Jude de fixa
re a fracturilor de col femural Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei
metalice
n fracturile tip Garden IV se mai poate efectua la tineri osteotomia intertrohant

erian de valgizare tip Pawels (fig. 324) care transform forele de forfecare n fore de
compresiune, i fixarea cu o lam plac i uruburi. Jude practic asocierea grefei recolta
e din creasta intertrohanterian, care este aplicat apoi pe faa posterioar a colului
femural i nfipt n capul femural, n paralel cu osteosinteza cu uruburi (fig. 325).
Fig. 326 - Artroplastie de old cu endoprotez total necimentat
Fig. 324 - Osteotomie intertrohanterian de valgizare Dup Voinea A., Gorun N. - Pra
La persoane cu vitalitate bun la care osteosinteza a euat, se poate aplica o endop
rotez total de old necimentat dac vrsta este sub 60 de ani (fig. 326), sau endoproteze
totale de old cimentate, dac vrsta este peste 60 de ani (fig. 327).
231
funcional care const n repaus la pat 4-5 zile pn la cedarea durerilor, dup care bolnav
ul va fi ncurajat s-i reia mersul. Astfel cu preul obinerii unei pseudartroze deliber
ate bolnavul este ferit de riscurile unei intervenii chirurgicale. 3.10.1.1.3. Fr
acturile trohanteriene Regiunea trohanterian este delimitat proximal de linia inte
rtrohanterian iar distal de un plan transversal care trece pe sub trohanterul mic
la 2-2,5 cm. Fracturile trohanteriene se produc pe un esut osos bine vasculariza
t cu un excelent aport sanguin. Sunt de patru ori mai frecvente dect fracturile d
e col femural, bolnavii afectai avnd o vrst de 65-75 ani, n medie cu 10 ani mai mult
dect bolnavii cu fracturi de col femural. Mecanism de producere Cel mai frecvent
este un mecanism direct, prin cdere pe trohanter, mai rar un mecanism indirect pr
in smulgere de ctre muchii pelvitrohanterieni a vrfului marelui trohanter. Clasific
are Dup Jensen, clasificarea fracturilor trohanteriene, trebuie s ndeplineasc dou cri
terii: 1. - s evalueze posibilitatea obinerii unei reduceri anatomice stabile; 2.
- s permit evaluarea riscului pierderii secundare a reducerii dup fixarea intern. Au
fost propuse astfel cteva sisteme de clasificare a acestor fracturi.
Fig. 327 - Artroplastie de old cu endoprotez total cimentat
Aplicarea endoprotezei necesit o poziionare corect att a cozii acesteia, ct i a cupei

acetabulare. In cazuri asociate de fracturi de col femural i fracturi de diafiz fe
mural trebuie nti redus i stabilizat fractura de col femural, dup care va fi tratat f
tura de diafiz femural. Tratamentul ortopedic nu mai este astzi utilizat. El const n
imobilizare n aparat gipsat pelviplantar 6-8 sptmni i a fost folosit n fracturile de t
ip Garden I i II. Imobilizarea cu botin gipsat antirotaional este contraindicat, deoar
ece permite micri de rotaie n focarul de fractur. La btrni, persoane tarate, care nu p
t fi operate se aplic un tratament
232
GHEORGHE TO M OAIA
1. Clasificarea Kyle-Anderson. Se bazeaz pe traiectul liniilor de fractur i stabili
tatea fragmentelor osoase (fig. 328).
Tip I
Tip II
Fig. 328 - Clasificarea Kyle a fracturilor trohanteriene
hanterian, instabil cu deplasare i deformare n varus, fractura micului trohanter. 2.
Clasificarea Boyd i Griffin. Aceasta prezint un sistem bazat pe stabilitatea i meni
nerea reducerii fracturii. Este o clasificare anatomo-patologic mai rar folosit. C
onform acestei clasificri fracturile trohanteriene se mpart n patru tipuri (fig. 32
9): tip I - fracturi pertrohanteriene simple; tip II - fracturi pertrohanteriene
cominutive; tip III - fracturi cu oblicitate inversat, ce trec imediat sub micul
trohanter; tip IV - fracturi per i subtrohanteriene.
Pentru aprecierea corect a traiectului de fractur i stabilitii acesteia este necesar i

o imagine radiografic de profil. Clasificarea a fost propus n cadrul unui centru de
cercetare i este cunoscut sub denumirea de clasificarea Centrului Medical Hennepi
n. Aceasta distinge urmtoarele tipuri de fracturi: a. - tipul I (21%) fractur pert
rohanterian simpl, stabil, fr deplasare; b. - tipul II (36%) fractur pertrohanterian s
abil cu deplasare n varus, fractura trohanterului mic; c. - tipul III (28%) fractu
r cominutiv pertrohanterien instabil cu deplasare, cominuie posterointern i deformare
varus, fractura micului trohanter; d. - tipul IV (15%) fractur cominutiv pertrohan
terien cu extindere subtroFig. 329 - Clasificarea Boyd i Griffin a fracturilor trohanteriene
sa
da
I 3. Clasificarea Evans. Se bazeaz pe principiul stabilitii sau instabilitii fracturi
i. Prin urmare Evans mparte fracturile trohanteriene n
I
in c. sa da tei
233
fracturi stabile i instabile i le grupeaz n dou tipuri principale (fig. 330): TipI
d. - fracturi cominutive pertrohanteriene instabile. Instabilitatea este dat de f

ragmentarea corticalei interne. Tipul II - sunt fracturi instabile cu oblicitate
inversat datorit tendinei de deplasare n varus a diafizei femurale prin contracia muc
hilor adductori. Pentru o mai bun apreciere a stabilitii fracturii, este necesar o r
adiografie iniial i una obinut dup tentativa de reducere. Pe radiografia iniial se ap
iaz traiectul liniilor de fractur, iar pe radiografia dup reducere se apreciaz conta
ctul medial i stabilitatea. 4. Clasificarea AO (fig. 331) A l Fractur pertrohanter
ian simpl 1. de-a lungul liniei intertrohanteriene 2. prin marele trohanter 1) fr im
pactare 2) cu impactare 3. sub micul trohanter 1) varianta nalt 2) varianta joas A2
Fractur pertrohanterian cu mai multe fragmente 1. cu un fragment intermediar 2. c
u mai multe fragmente intermediare 3. cu extindere mai mult de 1 cm sub micul tr
ohanter A3 Fractur intertrohanterian 1. oblic simpl 2. simpl transversal 3. cu mai mul
te fragmente 1) cu extindere spre marele trohanter 2) cu extindere spre colul fe
mural.
Fig. 330 - Clasificarea Evans a fracturilor trohanteriene
Tipul I - au traiectul de fractur oblic de sus n jos i din afar nuntru. Se mpart n: a
fracturi pertrohanteriene fr deplasare, stabile; b. - fracturi pertrohanteriene c
u deplasare, reductibile. Sunt fracturi stabile datorit meninerii integritii cortica
lei interne; c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasare, ireductibile. Sunt fra
cturi instabile datorit pierderii sprijinului corticalei interne;
234
GHEORGHE TO M OAIA
ind ndreptat spre posibilele complicaii vasculo-nervoase. Pentru confirmarea diagno

sticului este necesar o radiografie AP n rotaie intern i o radiografie n inciden late
Dac radiografia este efectuat n rotaie extern marele trohanter se rotete posterior i
coper n parte linia de fractur mascnd detaliile radiografice. Incidena lateral este fo
arte important pentru a determina: mrimea, localizarea i cominuia posterioar, respons
abile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii. Fracturile trohanteriene se
produc mai frecvent pe oase osteoporotice. Prezena osteoporozei este important, de
oarece fixarea fragmentului proximal depinde n ntregime de calitatea osului spongi
os prezent. Dei corticala medial este responsabil n cea mai mare parte de stabilitat
ea fracturii, totui buna calitate osoas n capul i colul femural este esenial pentru fi
xarea fragmentelor. Avnd n vedere importana calitii osoase n determinarea stabilitii
cturii, Singh a introdus metoda evalurii gradului de osteoporoz bazat pe examinare
a radiografic a femurului proximal (fig. 332). El a introdus o scar de apreciere a
osteoporozei: Indicele lui Singh (fig. 332), de la 1 la 6 (gradul 6 este osteop
oroz sever, iar gradul 1 reprezint osul normal). Incidena complicaiilor fixrii interne
la pacieni cu osteoporoz gradul
A3
( .
trohanteriene
Fig. 331 - Clasificarea AO a fracturilor
Simptomatologie Semnele subiective se caracterizeaz prin durere intens n afara baze

i triunghiului femural Scarpa i impoten funcional total a membrelor inferioare. Examen
ul obiectiv relev n fracturile cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a membrului infer
ior nsoit de adducia coapsei i rotaia extern a piciorului. In fracturile trohantero-di
fizare se produce o deformare a bazei coapsei "n cros" cu convexitatea extern, rotai
e extern a piciorului, scurtare mare a membrului inferior cu 6-8 cm i o uoar flexie
a coapsei. La palpare vom decela mobilitate patologic i crepitaii osoase, atenia fi-
235
4-6, cu fractur stabil, este asemntoare cu a fracturilor cominutive instabile la oas
e cu osteoporoz gradul 1-3.
n fiind bine vascularizat, cu esut osos spongios bine reprezentat. ns, la btrni se nr
streaz o mortalitate ridicat, datorit complicaiilor instalate prin repausul prelungi
t la pat. Complicaii 1. Complicaiile imediate sunt date de: a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare; c. - trombembolii; d. - escare de decubit; e. - deschiderea
focarului de fractur este o complicaie foarte rar; f . - leziuni vasculare. 2. Com
plicaiile locale tardive sunt: a. - consolidarea vicioas n coxavara. Este cea mai f
recvent dintre complicaiile tardive i const n micorarea unghiului cervico-diafizar la
90 cu scurtarea membrului inferior respectiv. La persoane active necesit osteotomi
e i fixare cu o lam-plac i uruburi. b. - pseudartroza. Este o complicaie rar ntlnit,
ales n fracturile cominutive instabile cnd nu s-a putut realiza o fixare stabil a f
ragmentelor. Diagnosticul diferenial se face cu contuzia de old, luxaia posterosupe
rioar de old i fractura de col femural, afeciuni n care examenul radiografie ne ajut l
a stabilirea unui diagnostic corect. Tratament Majoritatea fracturilor trohanter
iene trebuie tratate chirurgical avnd n vedere uurina nursingului, posibilitatea
Fig. 332 - Indicele lui Singh
Dac osul este osteoporotic plasarea tijei sau a lamei plac la nivelul capului femu
ral duce la o inciden crescut a migrrii, ncovoierii sau secionrii acestor implante. A
ost recomandat i utilizarea cimentului acrilic pentru mbuntirea fixrii la pacienii os
porotici. Aceast tehnic crete complexitatea procedeului i poate duce la mpiedicarea c
onsolidrii, dac cimentul acrilic a fost aplicat ntre fragmentele osoase. Evoluie. Fr
acturile de la acest nivel, dac sunt corect tratate, au anse bune de vindecare, re
giunea trohanteria-
236
GHEORGHE TO M OAIA
mobilizrii rapide, scderea mortalitii, restabilirea funciei oldului, scopul fiind aduc
erea pacientului la statusul preoperator n cel mai scurt timp. Obiectivul tratame
ntului chirurgical este realizarea stabilitii interne a fracturii. Stabilitatea fr
acturii trohanteriene este determinat de cinci factori: 1. calitatea osului; 2. g
eometria fracturilor; 3. reducerea fracturii; 4. tipul implantului; 5. plasarea
implantului. Prin urmare avem sub controlul nostru calitatea reducerii, alegerea
i plasarea implantului. O stabilitate bun a reducerii necesit un contact bun a cor
ticalelor medial i posterioar. Reducerea anatomic este ideal dar dificil n cazul fract
rilor cominutive. De aceea, n aceste fracturi, este indicat o reducere mai puin ana
tomic, dar stabil. Referitor la geometria fracturilor i stabilitatea acestora se po
ate afirma c o fractur este cu adevrat stabil dac dup reducere are un contact cortical
far un spaiu gol, medial sau posterior. Acest contact previne deplasarea fracturi
i n varus sau retroversie. Este de importan primordial n tratament s distingem pe baza
examenului radiografie, stabilitatea sau instabilitatea fracturii bazat pe geome
tria ei i pe posibilitatea restabilirii contactului osos medial i posterior. In fr
acturile stabile corticala medial a fragmentelor proximal i distal nu este cominut
iv i nu exist nicio deplasare a micului trohanter.
Importana micului trohanter n evaluarea stabilitii fracturilor este dat de mrimea i de

lasarea sa. Datorit localizrii sale posteromediale atunci cnd este fracturat i depla
sat, rezult un defect posterior i medial al suprafeelor fracturate. Defectul medial
duce la tendina de deplasare n varus, iar cel posterior la tendina de deplasare n r
etroversie, ambele putnd duce la ncurbarea, ruperea sau secionarea implantului. Sta
bilitatea fragmentelor fracturate contribuie la meninerea integritii implantului. N
ici un dispozitiv nu rezist singur la ncrcare dup fixarea fracturilor instabile. Com
plicaiile care apar n urma deplasrii n varus cum ar fi secionarea i ruperea implantelo
r, penetrarea lor n articulaie, trebuie prevenite printr-un tratament adecvat baza
t pe determinarea stabilitii fracturii. n fracturile trohanteriene instabile tratam
entul este o problem serioas i dificil avnd n vedere complicaiile semnificative cum ar
fi: 1. - eecul cu deteriorarea mijloacelor de fixare; 2. - ntrzieri n consolidare sa
u neconsolidri; 3. - penetrarea mijloacelor de osteosintez prin capul i colul femur
al cu distrugerea articulaiei oldului; 4. - operaii multiple; 5. - creterea ratei mo
rtalitii. Dintre mijloacele de osteosintez amintim: 1. DHS (urubul dinamic de compre
siune - Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
237
Fig. 333 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DHS Dup F.H.Netter- Musculos
keletal System
2. PFN (Proximal Femoral Nail) i PFNA (Proximal femoral nail antirotator) 3. DHS
+ LCP (Locking Compression Plate - Plac blocat cu compresiune) 4. Cuiul gama (Gama
Nail) (fig. 23); 5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) 6. urubul de compresiune
condilian DCS (Dynamic Compression Screw) (fig. 334); 7. Lama-plac AO cu unghiul
de nclinaie de 130 (fig. 335);
8. Lama-plac condilian cu unghiul de 95 (fig. 336); 9. TSP-LCP (Trochanteric Stabil
ization Plate + Plac blocat cu compresiune) placa dubl care prin suprapunere mpiedic
migrarea uruburilor.
Fig. 334 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu DCS (dup AO Principles of Fra
cture Management")
Fig. 335 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - plac AO cu unghiul de
nclinaie de 130
238
GHEORGHE TO M OAIA
dular de-a lungul liniilor de for momentul ncovoierii este considerabil mai mic dect
la mijloacele standard (fig. 339).
Fig. 336 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu lama - plac condilian cu ungh
iul de 95
n cursul timpului au mai fost utilizate i cuiul-plac Neufeld i MacLaughlin care astzi
nu se mai folosesc. n fracturile pertrohanteriene simple stabile tip Al este uti
lizat cu precdere urubul dinamic de compresiune (DHS) standard, fiind posibil i tra
tamentul cu PFNA, iar n fracturile trohantero-diafizare se utilizeaz urubul dinamic
de compresiune cu coad lung. n fracturile pertrohanteriene multifragmentare tip A2
este recomandat tratamentul cu PFN, PFNA, dar este posibil i tratamentul alterna
tiv cu DHSLCP i TSP (Trochanteric Stabilization Plate - fig. 337). n fracturile in
tertrohanteriene este utilizat cuiul gama i PFNA (fig 338). Cuiul gama cu coada l
ung se folosete n fracturile trohantero-diafizare. Complicaiile fixrii interne cu mij
loace rigide au condus la dezvoltarea osteosintezei cu ajutorul tijelor elastice
. Datorit inseriilor tijelor n canalul me ffeassssU 1!
Fig. 337 - Dynamic Hip Screw cu Trochanteric Stabilization Plate (DHS cu TSP) i b
and de tensiune (dup AO Principles of Fracture Management")
Fig. 338 - Proximal femoral nail antirotator (dup ,AO Principles of Fracture Mana
gement)
239
supracondiliene sunt complicaii importante ale fixrii cu tije elastice. Tijele ela
stice Ender se introduc supracondilian intern prin perforarea corticalei cu o epu s
ub control Rx-tv dup prealabila reducere a fracturii pe masa ortopedic (fig. 340).
Fig. 339 - Momentul ncovoierii n cele dou tipuri de osteosintez
Martinek a demonstrat c i atunci cnd suportul cortical este srac, utilizarea tijelor
flexibile i reducerea n uor valg a fracturii duce la o fixare stabil i la o scdere a
deteriorrii implantului. Avantajele tijelor elastice introduse de Ender n 1970 sun
t: 1. - traumatism chirurgical minim 2. - sngerare redus 3. - scderea timpului oper
ator 4. - scderea mortalitii post-operatorii. S-au semnalat i complicaii semnificativ
e cum ar fi: migrarea tijelor, perforarea capului femural, consolidri vicioase n r
otaie extern. Olerud a sugerat c pentru prevenirea rotaiei fragmentelor n fracturile
instabile s se foloseasc tije ncurbate 25 n anteversie i a recomandat o abducie a frag
entului distal pentru a mbunti stabilitatea reducerii. In afara malrotaiei, durerea d
e genunchi, redoarea articular i fracturile
Fig. 340 - Osteosintez fracturilor trohanteriene cu dou tije elastice tip Ender
Mersul cu sprijin i ncrcare progresiv este permis la 10-20 zile de la operaie n fractu
ri stabile. Prof. A. Firic i-a adus contribuia la mbuntirea sistemului de tije elastic
i a confecionat modelul cu autoblocare care nu mai permite migrarea ulterioar a lo
r. El a introdus sistemul de fixare tip C, cnd ambele tije au fost introduse supr
acondilian intern i sistemul SC, cnd o tij a fost introdus supracondilian intern i ce
alalt supracondilian extern (fig. 341) Prin contribuia sa a adus o mbuntire semnificat
iv n ceea ce privete fixarea fracturilor trohanteriene i stabi-
240
GHEORGHE TO M OAIA
litatea implantului, bucurndu-se de o apreciere internaional. Tehnica constituie o
metod valoroas i la pacienii cu risc chirurgical crescut.
n prezent interesul pentru utilizarea tijelor Ender n fracturile trohanteriene a s

czut foarte mult, fiind utilizate tot mai rar. Dintre metodele de tratament ortop
edic care sunt mai rar folosite, amintim i traciunea continu pe o perioad de 6-8 sptmn
. Aceasta conduce adesea la complicaii secundare datorit imobilizrii ndelungate i con
solidrilor vicioase.
N
Fig. 341 - Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu dou tije elastice tip Ender
bazat pe principiu SC
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale Afecteaz regiunea delimitat superior de o l
inie orizontal trecut pe sub micul trohanter la 2-2,5 cm i inferior de o linie oriz
ontal la 12 cm proximal de interlinia articulaiei genunchiului. Dup nivelul de loca
lizare, fractura poate fi n: 1/3 proximal, 1/3 medie i 1/3 distal. Dintre fracturile
treimii proximale, o importan deosebit o au fracturile subtrohanteriene. I. Fractu
rile subtrohanteriene Apar mai frecvent la tineri i aduli i se produc fie printr-un
traumatism direct fie printr-o torsiune violent a coapsei. Fracturile subtrohant
eriene sunt definite ca fracturi ce se ntlnesc n treimea proximal a diafizei femural
e pe o zon cuprins ntre micul trohanter i un punct situat la 5 cm distal. Aceste fra
cturi pot exista ca entiti anatomo-clinice independente sau se pot
In fracturile instabile, aceast tehnic necesit o protecie postoperatorie prin aplica

rea unei traciuni continue suplimentar, pe o perioad de 3-4 sptmni. Mai nou, aceast pr
otecie a fost realizat cu ajutorul unui fixator extern care nu mai necesit imobiliz
area la pat a bolnavului. Diformitatea rezultat prin rotaia extern i problema redori
lor articulaiei genunchiului determin utilizarea tijelor flexibile cu pruden la tine
ri, metoda avnd o indicaie bun la persoane n vrst. La persoane n vrst cu un grad mar
e osteoporoz si o cominuie ridicat s-a propus artroplastia de old cu o protez special.
241
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale diafizei femurale. Pot afecta att pers
oanele tinere, situaie n care fractura se datoreaz unei energii traumatice de inten
sitate ridicat dar i persoanele n vrst care sufer o cdere uoar pe un os osteoporotic
ezisten sczut. Clasificare Clasificarea acestor fracturi impune un studiu atent al s
ubstratului anatomoclinic. Ea trebuie s fie relativ simpl, relevant biomecanic i uor
de interpretat i trebuie s prevad rezultatul dup un plan terapeutic bine conceput. S
istemele de clasificare abund n literatur. Boyd i Griffm mpart fracturile trohanterie
ne n patru tipuri (fig. 329). Tipul IV reprezint fracturile trohanteriene cu extin
dere n zona subtrohanterian. Seinsheimer a propus o clasificare bazat pe numrul frag
mentelor, localizare i tipul linilor de fractur (fig. 342). Clasificarea Seinsheim
er Tipul I: Fracturi fr deplasare sau fracturi cu deplasare mai mic de 2 mm Tipul I
I: Fracturi cu 2 fragmente II A. Fractur transversal II B. Fractur spiroid cu micul
trohanter ataat de fragmentul proximal II C. Fractur spiroid cu micul trohanter ataa
t de fragmentul distal Tipul III: Fracturi cu trei fragmente III A. Fractur spiro
id cu trei fragmente, cu micul trohanter constituind al treilea fragment
III B. Fractur spiroid cu trei fragmente, cu fragment intermediar n arip de fluture
Tipul IV. Fractur cominutiv cu 4 sau mai multe fragmente Tipul V. Fractur subtrohan
terian cu extindere intertrohanterian i pertrohanterian.
Fig. 342 - Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene Orthopaedics)
(dup Campbell's Operative
Dominanta comun a acestor tipuri este cominuia corticalei mediale i posterioare car
e pot compromite n viitor stabilitatea fixrii interne.
242
GHEORGHE TO M OAIA
Miiller a propus o clasificare n trei tipuri la care adaug criteriile stabilitii sau
instabilitii fracturilor (fig. 343).
Fractura instabil este dependent de cominuia sau de distracia cortexului medial i pos
terior care conduce la un deficit de susinere. Simptomatologie Subiectiv bolnavul
acuz durere n treimea proximal a coapsei i impoten funcional total a membrelor infe
e. La inspecie se constat c membrul inferior prezint o deformare important a rdcinii c
apsei cu o convexitate extern, rotaie extern i scurtare cu gamba uor flectat. Deformar
ea i scurtarea se datoreaz deplasrii n abducie i rotaie extern a fragmentului proxima
rin contracia muchilor pelvitrohanterieni i ascensionarea i deplasarea n adducie a fra
gmentului distal prin contracia muchilor ischiogambieri i adductori. La palpare se
deceleaz durere n punct fix i se poate simi vrful ascuit al fragmentului proximal. Se
pot depista i crepitaii osoase i mobilitate patologic, dar cutarea lor trebuie evitat
pentru a nu produce complicaii vasculonervoase. Micrile imprimate diafizei femurale
nu se transmit la regiunea trohanterian. Diagnosticul de certitudine se stabilete
pe baza examenului radiologie de fa i profil. Fractura subtrohanterian stabil este a
ceea n care este posibil restabilirea contactului osos n poziia anatomic, att a cortex
ului medial ct i a celui posterior.
Fig. 343 - Clasificarea MulIer a fracturilor subtrohanteriene
Tipul I - reprezint o fractur transversal, tipul IIA - o fractur oblic sau spiroid cu
fragment intermediar n arip de fluture localizat lateral, tipul II B - fracturi cu
fragment intermediar n arip de fluture localizat medial. Tipul III A - reprezint f
racturile cominutive i tipul III B - fracturi cu cominuie pronunat. Astfel tipurile
I i II A reprezint fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A i III B reprezint fract
uri instabile.
243
n fractura instabil corticala medial i posterioar nu sunt n contact datorit cominuiei

aceast situaie ea reprezint un suport inadecvat pentru un mijloc de osteosintez care
va fi expus forelor de ndoire, iar ncrcarea va fi concentrat n aria implantului ceea
ce duce la deteriorarea lui. Tratament 1. Tratamentul ortopedic. Se realizeaz pri
n traciune continu transscheletic. Este mai rar folosit i este util n fracturile comi
nutive subtrohanteriene n care stabilitatea fixrii nu poate fi obinut, precum i n frac
turile deschise. Scurtarea semnificativ, angularea i deformarea rotaional continu s pr
ezinte o rat ridicat a complicaiilor acestui tratament. 2. Tratamentul chirurgical.
Reprezint tratamentul de elecie n fracturile subtrohanteriene. El const n reducerea
deschis i fixarea intern a fracturii cu restabilirea anatomic, fapt care va putea pe
rmite o mobilizare precoce. ntruct fracturile subtrohanteriene sunt adesea cominut
ive, stabilitatea fixrii interne poate fi dificil de obinut. Aceste fracturi cupri
nd o zon din diafiza femural cu vascularizaie srac i un potenial de vindecare mai redu
, n prezent sunt utilizate trei mijloace mai importante de osteosintez a fracturil
or subtrohanteriene: a. plcile de osteosintez; b. - implantele intramedulare: tije
le blocate Grosse-Kempf, cuiul gama cu
coad lung (Long Gama Nail) i tijele elastice; c. - DHS cu coad lung (Long Dynamic Hip
Screw). a. - Plcile de osteosintez includ placa condilian AO/ASIF cu angulaie de 95,
desemnat iniial pentru fracturile femurului distal, dar se poate folosi i lama-pla
c AO cu angulaie de 130, precum i plcile modelate simple (fig. 344) sau placa Maquet
(fig. 345).
Fig. 344 - Osteosintez fracturilor subtrohanteriene cu o plac modelat i uruburi
Plcile rigide cu angulaie de 95 furnizeaz un control bun al rotaiei interfragmentare
proximale i distale. Lama plcii condiliene ptrunde n fragmentul proximal prin marele
trohanter, permind i o fixare suplimentar cu ajutorul uruburilor.
244
GHEORGHE TO M OAIA
rub la corticala inferioar, deci se realizeaz conversia fracturii de tip II la una
de tip I, dup care se procedeaz la reducerea fragmentelor i inserarea plcii condili
ene (fig. 347). Placa se va aplica prin compresiune cu ajutorul unui compactor t
ip Muller.
Fig. 345 - Osteosinteza uruburi
fracturilor
subtrohanteriene cu o plac Maquet i
Fracturile de tip I Muller se fixeaz relativ uor cu o lam-plac i uruburi (fig. 346).
Fig. 347 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip II cu o lam plac AO i urubu
ri Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 346 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip I cu o lam plac AO i urubur
i Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
In fracturile de tip II Muller se fixeaz fragmentul intermediar cu un u-
n fracturile de tip III, uneori este necesar s meninem pacientul una-dou sptmni n ext
ie i s ntrziem actul chirurgical. Hipotrofia muscular face reducerea mai uoar, iar apo
tul sanguin osos este mbuntit prin hiperemia local. Preoperator este necesar o radiogr
afie a femurului contralateral, pentru a avea o schi a modului de reducere. Dac est
e posibil, se fixeaz fragmentele proximale cu uruburi, dup care se efectueaz inserar
ea lamei plac condiliene. Refacerea lungimii diafizei femurale se realizeaz cu aju
torul unui dis-
245
tractor (fig. 348). Dup restabilirii lungimii femurale cu ajutorul distractorului
se va continua aplicarea restului uruburilor (fig. 349).
Postoperator, n fracturile subtrohanteriene fixate cu o lam plac i uruburi nu este ad

ecvat s se permit ncrcarea precoce, cele mai multe fracturi necesitnd 3-6 luni pentru
consolidare, ncrcarea timpurie nu este permis dup acest tratament, iar imobilizarea
extern trebuie efectuat cnd stabilitatea fracturii este mai puin eficient. Pentru ti
purile I i II de fracturi la oase neosteoporotice, mersul fr ncrcare cu ajutorul crjel
or este permis imediat ce esuturile moi s-au vindecat. La pacienii n vrst este permis
mobilizarea n fotoliu. ncrcarea parial cu crje este dificil sau imposibil la btrni,
ea ea nu trebuie avizat. n tipul III de fracturi la care s-au aplicat grefe osoase
extinse, nainte ca ncrcarea parial s se poat face trebuie s fie prezente semnele rad
ogice de vindecare. Aceasta se produce la 6-8 sptmni dup fractur. n fracturile subtroh
anteriene, osteosinteza trebuie fcut de un chirurg experimentat. Acestea necesit o
reducere anatomic ct mai corect i utilizarea grefelor osoase cnd este necesar. b. - I
mplantele intramedulare ridic anumite dificulti avnd n vedere lrgimea canalului medula
r imediat sub micul trohanter. Datorit contactului mai redus dintre pereii canalul
ui medular i tija intramedular, se impune folosirea acestora la tineri, la care esu
tul osos din 1/3 proximal a femurului este totui destul de dens.
Fig. 348 - Refacerea lungimii diafizei femurale in fracturile subtrohanteriene t
ip III cu ajutorul distractorului Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 349 - Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene tip III cu o lam plac AO i urub
uri Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
246
GHEORGHE TO M OAIA
Tijele blocate intramedulare de tip Grosse-Kempf constituie o tehnic excelent n tra

tamentul fracturilor subtrohanteriene. Blocarea tijelor cu uruburi proximal i dist
al mpiedic migrarea lor i telescoparea fragmentelor, permind n acelai timp o mobilizar
activ far ncrcare. Tijele Ender nu permit o fixare adecvat a acestor fracturi dect n
azul fracturilor transversale, oblice scurte sau cu cominuie mic. Au ns unele avanta
je dintre care amintim: a. - incizii la deprtare de fractur far disecii musculare; b
. - diminuarea riscului infeciei i a timpului operator; c. - permit o impactare a
fracturii prin ncrcare parial cu cretere progresiv, far grija deteriorrii implantului
. - fragmentele osoase nu sunt devascularizate, permind o formare rapid a cluului. n c
azul fracturilor cominutive, ele nu mpiedic scurtarea, fapt ce le face inutilizabi
le n astfel de situaii. n fracturi instabile, necesit o imobilizare suplimentar n trac
une continu timp de 3-6 sptmni. Utilizarea tijelor Ender n fracturi spiroide dup ce fr
agmentele au fost reduse iniial i fixate prin cerclaje de srm confer o stabilitate bu
n dar necesit un abord extins cu devitalizare mare a esuturilor motiv pentru care e
ste mai puin agreat.
c. DHS cu coad lung (fg. 337) se poate utiliza n fracturile subtrohanteriene fixnd in
iial urubul de compresiune n capul femural dup care se va face fixarea fragmentelor
diafizare la plac cu uruburi multiple. Complicaii 1. Complicaii imediate locale a. d
eschiderea focarului de fractur care necesit toalet mecanic i chimic i osteosintez cu
je intramedulare sau fixator extern n funcie de tipul leziunii; b. leziuni vasculo
nervoase, n special lezarea vaselor femurale profunde care necesit tratament de ur
gen; c. interpunerea de esut muscular ntre fragmentele osoase cu imposibilitatea red
ucerii. 2. Complicaii locale tardive a. consolidarea vicioas apare mai frecvent n c
az de fracturi instabile cu mai multe fragmente. n general este acceptat o scurtar
e maxim de 3 cm ns orice deformare a axei femurului va conduce la instalarea leziun
ilor degenerative n articulaiile membrului inferior. Dac angularea i scurtarea sunt
prea mari se va face osteotomia cluului i fixarea intern cu aport de grefa osoas din
creasta iliac. Scurtrile mari pot duce la elongri ale sciaticului i ale vaselor femu
rale n momentul refacerii lungimii osoase. De aceea n momentul actual refacerea lu
ngimii membrelor se face treptat
247
prin distraciune lent cu ajutorul fixatorului Ilizarov. b. redorile de genunchi su
nt consecina imobilizrilor ndelungate cu fibrozarea capsulei i a prilor moi periarticu
lare la care se asociaz atrofia cvadricepsului. Tratamentul este preventiv i const n
rezolvare chirurgical rapid a fracturilor de femur cu fixare intern stabil care s pe
rmit o mobilizare articular precoce i care nu mai necesit imobilizri secundare. Trata
mentul curativ este dificil de efectuat i const n mobilizri i alungiri ale cvadriceps
ului i tendonului dreptului femural dup metoda Jude sau Payr. c. pseudartroza apare
de obicei n fracturi cominutive, fracturi bifocale sau dup reduceri ortopedice in
corecte cu traciune prea mare. Tratamentul este chirurgical i const n cura pseudartr
ozei, decorticare osteoperiostic dup Jude, fixare intern cu tije intramedulare sau p
lac Miiller cu compresiune, n funcie de tipul pseudartrozei, i gref osoas din creasta
iliac. d. - osteita postfracturar apare fie n urma fracturilor deschise, fie n urma
unei chirurgii mai puin aseptice i necesit extragerea materialului de osteosintez, e
liminarea sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspirativ i antibioterapie. Evol
uia este grav i se poate complica cu pseudartroze supurate ce implic o terapie de lu
ng durat.
II. Fracturile diafizei femurale n treimea medie i distal Fracturile diafizei femur
ale sunt printre cele mai comune fracturi ntlnite n practica medical. ntruct femurul e
ste cel mai mare os al organismului i unul dintre principalele oase de sprijin, f
racturile lui sunt nsoite de o incapacitate funcional prelungit, dac nu se practic un
ratament corect. Mecanism de producere Fracturile diafizei femurale rezult adesea
n urma unui traumatism de energie nalt i pot fi asociate i cu alte leziuni. Majorita
tea se produc n urma accidentelor de circulaie de intensitate mare fiind nsoite i de
leziuni ale oldului (fracturi acetabulare, fracturi-luxaii de old) sau fracturi ale
extremitii proximale a femurului (cap femural, col femural, fracturi trohanterien
e). Tipul i localizarea fracturii, gradul de cominuie i vrsta pacientului vor influe
na metoda de tratament pentru fiecare tip n parte. Fracturile diafizei femurale po
t avea aspecte diferite (fig. 350): 1. fracturi transversale i oblice scurte care
apar n urma unui mecanism indirect de flexie ca o component a sindromului de bord
; 2. fracturi spiroide i fracturi oblice lungi rezultate n urma unui mecanism de t
orsiune cu piciorul fixat pe sol; 3. fracturi spiroide cu fragment intermediar n
arip de fluture;
248
GHEORGHE TO M OAIA
4. fracturi bifocale care delimiteaz un fragment intermediar; 5. fracturi cominut
ive.
'!
"
^ i\ L
"
%
Y
%
11
:
c
%
i
ife " 14 m
n urma unei fracturi a diafizei femurale rezult o pierdere masiv de snge (1000-1500
ml) cu formarea unui hematom voluminos ce predispune la oc hemoragie, distrugerea
prilor moi i instalarea unor tromboflebite. Simptomatologie Subiectiv bolnavul pre
zint durere spontan i la palpare nsoit de impoten funcional total a membrului infe
examenul obiectiv se constat deformarea marcat a coapsei cu rotaia extern a segmentu
lui distal i scurtarea membrului inferior cu 2-4 cm. La palpare vom decela sensib
ilitate dureroas, crepitaii osoase, mobilitate patologic. Obligatoriu vom avea n ved
ere prezena eventualelor leziuni vasculo-nervoase i vom cerceta pulsul la artera p
edioas, culoarea tegumentelor i temperatura local distal de focarul de fractur. Uneo
ri, traumatismul muscular este deosebit de intens cu dilacerri i interpuneri ntre f
ragmentele osoase, fapt ce complic i mai mult fractura. Articulaia genunchiului poa
te fi i ea sediul unei hemartroze. Examenul radiologie este obligatoriu executat
din dou poziii fa i profil i va stabili diagnosticul de certitudine. Evoluia. Dac sun
ratate corect, aceste fracturi consolideaz n 3-4 luni. Orice imperfeciune n tratamen
t poate duce la o serie de complicaii care vor ntrzia consolidarea i vor necesita in
tervenii chirurgicale ample ulterioare.
\l
^
Fig. 350 - Tipuri de fracturi diafizare de femur: a- fractur transversal, b- fract
ur spiroid, c-fractur cominutiv, d- fractur segmentar sau bifocal.
Fracturile care rezult ca o component a sindromului tabloului de bord" n accidentele
de circulaie (fig. 351) se pot asocia i cu leziuni ale genunchiului (fracturi de
rotul, rupturi ale ligamentelor ncruciate, fracturi ale condililor femurali).
Fig. 351 - Sindromul "tabloului de bord " n accidente de circulaie Dup F.H.NetterMusculoskeletal System
249
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. deschiderea focarului de fractur. Neces

it toalet local i osteosintez cu tij intramedular n fracturile de tip I i II sau fix
extern n fracturile de tip III, dup clasificarea Gustillo-Anderson. b. complicaii v
asculo-nervoase (artera femural profund, nervul sciatic etc.). c. embolii grsoase p
ulmonare sau cerebrale. d. interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase cu impos
ibilitatea reducerii. e. asocierea cu alte fracturi (condili femurali, col femur
al, cap femural, cotii etc.). 2. Complicaii locale tardive a. consolidarea vicioa
s. Apare mai frecvent dup fracturi tratate prin mijloace ortopedice. La nivelul fe
murului se accept o scurtare care s nu depeasc 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcia ar
ticulaiilor adiacente. O scurtare mai mare necesit o alungire de membru care nu po
ate s depeasc 5 cm avnd n vedere pericolul elongaiilor vasculo-nervoase. b. ntrziere
nsolidare. Apare mai ales dup fracturi bifocale sau fracturi cominutive. Apreciem
c exist o ntrziere n consolidare atunci cnd clinic i mai ales radiologie se evidenia
ptul c fenomenul consolidrii nu este ncheiat (pe radiografie se
observ lipsa obliterrii canalului medular cu esut osos dens i faptul c nu exist un spa
u larg ntre fragmentele osoase). c. pseudartroza. Este o complicaie care poate s ap
ar att dup fracturi tratate incorect ortopedic (reducere mai puin anatomic a fragment
elor, traciune continu cu o greutate prea mare), ct i dup un tratament chirurgical de
ficitar (tije de osteosintez care nu sunt calibrate corect, uruburi de osteosintez
plasate n focar etc.). Tratamentul pseudartrozei este chirurgical i const n nlturarea
materialelor de osteosintez aplicate incorect i o nou osteosintez cu tije intramedul
are, aport de gref osoas din creasta iliac, decorticare osteoperiostic. d. osteita c
ronic. Apare dup fracturi deschise sau dup osteosintez efectuat n condiii de asepsie i
corect. Se trateaz prin abordarea chirurgical a focarului osteitic, eliminarea sech
estrelor, aplatizarea cavitilor, aport de gref osoas iliac, drenaj instilativ-aspirat
iv cu soluii antiseptice. Tratament Tratamentul la locul accidentului const n comba
terea durerii, imobilizare provizorie cu atela Thomas sau Cramer i transportul ac
cidentatului n condiii ct mai puin traumatizante. n serviciu de specialitate metodele
de tratament a fracturilor diafizei femurale sunt urmtoarele: 1. Reducere nchis i i
mobilizare gipsat - folosit mai mult la copii;
250
GHEORGHE TO M OAIA
2. Traciune continu - folosit ca tratament adjuvant; 3. Gipsul funcional al lui Sarm

iento; 4. Fixare intern (osteosintez) - reprezint tratamentul de elecie. Mijloacele
de fixare intern sunt urmtoarele: a. tijele intramedulare standard (Kiintscher, Sc
hneider, Samson etc); b. tijele intramedulare blocate (RussellTaylor, Grosse-Kem
pf); c. tijele intramedulare flexibile (Ender); d. plci i uruburi. 1. Reducerea nchi
s i imobilizarea gipsat poate fi aplicat rareori la adult. Femurul este nconjurat de
mase musculare puternice care produc angularea fragmentelor i care conduc la depl
asri ulterioare i poziii inacceptabile pentru imobilizare. Metoda poate fi folosit l
a copii. 2. Traciunea continu (fig. 101) este utilizat adesea ca metod preliminar pen
tru alte tipuri de tratament, de exemplu pentru gipsul funcional al lui Sarmiento
sau pn la intervenia chirurgical. Cele mai multe fracturi tratate cu gipsul funciona
l Sarmiento sunt meninute n traciune continu 2-3 sptmni pn cnd hematomul postfractu
organizeaz i fractura devine mai stabil. 3. Gipsul funcional a lui Sarmiento elimin m
ulte din dezavantajele imobilizrii gipsate simple i permite o mobilizare timpurie
cu rezultate funcionale bune, o rat ridicat a consolidrilor
i complicaii mai puine. Scurtarea i angularea continu totui s rmn probleme ale aces
nici. Aparatul gipsat tip Sarmiento este confecionat din dou pri (fig. 352): partea
femural i partea gambier, bine mulate pe suprafeele osoase i fixate ntre ele la nivelu
l genunchiului printr-o balama.
Fig. 352 - Gips Sarmiento utilizat n fracturile diafizei femurale Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
Permite o ncrcare mai rapid, o mobilizare precoce a genunchiului, iar sub influena f
orelor musculare, fragmentele osoase sunt mai bine aliniate. 4. - Fixarea intern a
fracturilor diafizei femurale a ridicat pe o treapt superioar tratamentul acestor
a, astzi fiind mijlocul de osteosintez cel mai mult utilizat. Redm mai jos cteva mij
loace de fixare intern a fracturilor diafizei femurale:
251
a. Tijele intramedulare standard: Kuntscher (fig. 353), Schneider, Sampson i alte
le.
Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o tij intramedular Kuntscher
m
f
!^
Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija intramedular Grosse Kempf
Aceste tije se inser n canalul medular al crui diametru trebuie s fie ct mai bine cal
ibrat asigurnd un control rigid al angulaiei i al forelor de rotaie. Pentru a nltura n
ajunsurile de variabilitate a diametrului canalului medular acesta se alezeaz la
cel puin 12 mm n diametru. Fracturile din treimea medie a diafizei, transversale,
fr cominuie, se pot trata cel mai bine prin fixare intern intramedular cu acest tip d
e tije. Tijele intramedulare standard pot fi folosite fie
cu deschiderea focarului de fractur, fie cu focar nchis. Este necesar urmrirea progr
esiunii tijei sub control Rx-tv cu amplificator de imagine. Au neajunsul c pot mi
gra ulterior n canalul medular si pot destabiliza astfel fractura. b. tijele intr
amedulare blocate (tijele Russel-Taylor i tijele GrosseKempf) (fig. 354), sunt su
perioare tijelor Kuntscher deoarece sunt fixate n canalul medular cu dou uruburi in
troduse proximal i dou uruburi introduse distal pentru a nu mai permite redeplasare
a lor. Aceste tije prezint n partea superioar orificii transfixiante orientate n dif
erite planuri corespunztoare epifizei proximale femurale, precum i n partea inferio
ar corespunztoare condililor femurali, prin care se introduc uruburile transosoase
de blocaj. Ele pot fi utilizate i pentru fracturi cominutive, fracturi n treimea d
istal i proximal a femurului unde canalul medular este lrgit i care nu erau considera
te nainte cu indicaie pentru fixarea intern intramedular. Se mai pot utiliza i n fract
uri oblice, spiroide i n fracturi cominutive, precum i n fracturi asociate cu ale fe
murului proximal sau chiar fracturi cu defect osos. Succesul lor const ntr-o spita
lizare scurt, o mobilizare rapid a articulaiilor, reluarea precoce a mersului i o in
capacitate de munc de mai scurt durat. c. tijele intramedulare blocate retrograde,
care se inser n canalul medular prin articulaia genunchiului utiliznd un portal medi
an intercondilian.
252
GHEORGHE TO M OAIA
d. tijele intramedulare flexibile (Ender, Firic), au avantajul c se introduc uor pr

in canalul medular fr a fi necesar alezajul acestuia. Asigur fixarea fracturii n tre
i puncte de sprijin i mpiedic destul de bine micarea de rotaie. De cele mai multe ori
se obine restabilirea lungimii femurului fracturat, chiar dac nu se obine o reduce
re perfect a focarului de fractur. In acelai timp ele nu distrug mduva osoas din cana
l medular i nici vascularizaia endostal a osului, avantajul lor constnd ntr-o interve
nie chirurgical mai puin ampl, fr dilacerri musculare i fr sngerri importante. Ac
e introduc de regul pe focar nchis fapt ce permite conservarea hematomului postfra
cturar. Tijele se introduc supracondilian extern i intern, intersectndu-se de dou o
ri n canalul medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul afectat se poate face la 4
-6 sptmni de la operaie, cu ncrcare progresiv. Nicio metod de fixare nchis sau desc
acturilor nu poate fi fcut de chirurgi nefamiliarizai cu aceast tehnic i far un instru
entar adecvat. De asemenea tijele intramedulare nu pot fi folosite n tipul III de
fracturi deschise, n caz de infecii tegumentare n apropiere, la bolnavi cu risc an
estezic crescut i la cei cu deformaii preexistente ale femurului, cum ar fi boala
Paget. Inseria tijelor intramedulare necesit mas special de operaie i aparat mobil Rxtv i este bine s fie fcut cu focar nchis.
Introducerea tijelor de orice tip se poate face i pe focar deschis, care ofer unel
e avantaje cum ar fi: 1. reducere anatomic', 2. observare direct a fragmentelor os
oase fracturate care uneori pot fi cominutive i nedetectate n imaginile radiografi
ce iniiale; 3. alezarea mai uoar a canalului medular sclerotic. Dintre dezavantaje
deschiderii focarului de fractur amintim'. 1. cicatrici post-operatorii extinse;
2. pierderea masiv de snge - cu evacuarea hematomului postfracturar; 3. creterea ra
tei de infecie; 4. scderea ratei de consolidare; 5. ndeprtarea micilor fragmente oso
ase;
Fig. 355 - Osteosinteza diafizei femurale cu tije intramedulare tip Ender flexib
ile
n etapa actual cea mai agreat tehnic de osteosintez a fracturilor diafizei femurale e
ste cu ajutorul tijelor
253
blocate Grosse-Kempf i Russell-Taylor far deschiderea focarului de fractur. Redm mai
jos cteva momente din acest tip de intervenie chirurgical. In primul rnd este neces
ar poziionarea bolnavului n decubit dorsal (fig. 356) cu coapsa opus situat mai jos p
e masa ortopedic, sau n decubit lateral pe masa ortopedic, cu coapsa afectat n partea
de sus (fig. 100).
n continuare se va introduce n canalul medular o tij conductoare de ghidaj care pre
zint la captul distal o oliv i care va trece n fragmentul distal prin focarul de frac
tur (fig. 359).
Fig. 357 - Incizia tegumentelor la nivelul marelui trohanter
Fig. 358 - Perforarea cu epua la nivelul fosei trohanteriene
Fig. 356 - Poziia bolnavului pe masa de operaie
Aceasta permite poziionarea televizorului Rx pentru imaginile AP i din profil. Se
va face apoi o incizie la nivelul fesei (fig. 357), dup care se va descoperi troh
anterul mare i se va perfora cu epua esutul osos de la nivelul fosei trohanteriene (
fig. 358).
Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj
Dup ptrunderea tijei n canalul medular al fragmentului distal, fractura este sub co
ntrol i se poate face apoi alezarea canalului cu alezoare flexibile de diverse mri
mi (fig. 360).
254
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 360 - Alezarea canalului medular
Dup pregtirea canalului medular se va trece la inseria tijei prin batere cu ciocanu
l (fig. 361) Niciodat nu se va insera o tij cu diametrul mai mare dect al canalului
alezat. Inseria tijei se va face sub control Rx-tv.
captul tijei ochitorul pentru introducerea uruburilor distale, procedndu-se aa cum a
m artat mai sus (fig. 363). Prin blocarea tijei cu uruburi distal i proximal, osteo
sinteza devine ferm, tija nu va mai migra i va permite o mobilizare precoce a arti
culaiilor, far ncrcare pe membrul inferior afectat.
Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru urubul proximal de blocaj Fig. 361 Introducerea tijei n canalul medular
Blocarea tijelor n canal se face cu uruburi, dou proximal i dou distal. Pentru aceast
a se va proceda n continuare astfel: la captul proximal al tijei care rmne afar din o
s cu aproximativ 1,5 cm se va aplica un ochitor ce prezint un orificiu n care se i
ntroduce un cilindru de protecie a tegumentelor, dup secionarea prealabil a acestora
cu vrful bisturiului. Prin cilindrul de protecie se va efectua prima gaur n os cu a
jutorul unui burghiu electric, care va strbate ambele corticale i va trece prin ga
ura proximal a tijei (fig. 362) Apoi se va extrage burghiul, se va msura lungimea u
rubului i se va introduce urubul corespunztor. Se va introduce apoi al doilea urub p
roximal. n continuare se va aplica pe
Fig. 363 - Introducerea
uruburilor
de blocaj distal
Fig. 364 - Introducerea urubului de protecie
Se va nltura astfel riscul redorilor articulare, atrofiei musculare i osteoporozei
de imobilizare. La captul proximal al tijei care este filetat intern se va introd
uce un u-
255
rub de protecie care se va extrage la scoaterea tijei (fig. 364). Acest urub va pr
oteja filetul intern al tijei proximale pe care se va infileta extractorul la sc
oaterea tijei dup consolidarea fracturii. Mersul cu crje fr sprijin pe membrul afect
at se va face din ziua urmtoare dup operaie. ncrcarea se va face gradat la 4 sptmni d
a operaie n funcie de tipul fracturii iar consolidarea este mult mai rapid dect n alte
tipuri de fixare intern. De o importan real este msurarea cu precizie a tijei pentru
a nu rmne prea lung la nivelul fesei i a nu leza prile moi adiacente. Totodat vom fi
teni ca tija s nu strbat cartilajul articular i s nu ptrund n articulaia genunchiul
l distal al tijei trebuie s rmn la 0,5 cm distan de cartilajul articular al condililor
femurali. Dac tijele sunt fixate cu uruburi la ambele capete asigur o blocare stat
ic care nu permite scurtarea fracturilor instabile. De asemenea asigur stabilitate
a antirotatorie i antitelescopare. In fracturile stabile la 6 sptmni de la operaie se
pot extrage uruburile distale ceea ce va asigura de data aceasta o blocare dinam
ic (dinamizarea tijei) i va permite o anumit compactare n focar. Tijele intramedular
e blocate se pot utiliza i far alezarea canalului medular, riscul emboligen fiind
mai sczut. Dintre complicaiile tijelor intramedulare amintim: 1. - eroarea de ghid
aj a tijei conductoare;
2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor; 3. - calibrare greit cu ndeprtarea fragme
ntelor; 4. - infecii postoperatorii. Tijele intramedulare permit i fixarea fractur
ilor pe teren metastatic. Au dezavantajul c produc dislocarea tumorii i extinderea
ei n alt parte. Pentru o mai bun stabilitate se va folosi cimentul acrilic. e. - f
ixarea intern cu plac i uruburi. nc din 1960 grupul AO al colii elveiene de ortopedie
lui Mtiller a introdus placa cu compresiune pentru fixarea celor mai multe fract
uri ale diafizei femurale (fig. 365).
Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei femurale cu o plac i uruburi tip Muller
Reducerea fracturii poate fi obinut cu precizie chiar i n cele cominutive cu ajutoru
l unei plci i uruburi cu compactare. Se vor folosi cel puin opt uruburi. Acest tratam
ent permite o mobilizare precoce i o funcie bun, dar din
256
GHEORGHE TO M OAIA
nefericire, exist riscul infeciei i eecului osteosintezei. De asemenea utilizarea plc
ilor (fig. 366) impune un abord chirurgical mrit i deperiostri extinse cu risc mrit
de infecie. Mai recent se utilizeaz plcile LISS (Less Invasive Stabilization System
), dup tehnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis).
utilizeaz n tipurile III de fracturi deschise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
i amintim fixatorul monoplan Hoffman sau fixatorul circular tip Ilizarov. 3.10.1
.3. Fracturile femurului distal Regiunea femurului distal cuprinde o zona delimi
tat de interlinia articular a genunchiului i o linie proximal dus la 12 cm de aceasta
(fig. 367). Fracturile femurului distal sunt leziuni grave, dificil de tratat i
care se soldeaz cu diminuarea mobilitii articulare. Sunt fracturi instabile i adesea
cominutive, care apar frecvent la persoane n vrst sau la bolnavi cu leziuni multip
le. De asemenea cominuia sever i asocierea altor leziuni osoase cum ar fi fracturi
ale platoului tibial, fracturi ale femurului contralateral, rupturi ligamentare
majore, fracturi deschise sunt ali factori agravani cu consecine asupra funciei arti
culare.
Fig. 366 - Osteosinteza diafizei femurale cu o plac i uruburi
n cursul vindecrii placa se substituie compactei osoase subiacente care nemaifiind
solicitat mecanic devine mai fragil expunnd femurul unor fracturi iterative ulteri
oare. Se pot folosi n fracturile diafizare nalte sau joase unde tija blocat este ma
i puin eficient. 5. Fixarea extern a fracturilor diafizei femurale cu ajutorul fixa
toarelor se
Fig. 367 - Aria supracondilian (1) i condilian (2) a femurului distal
257
Mecanism de producere Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect i es

te reprezentat de o for care acioneaz cu o deformare n valgus sau varus, asociat cu o
component de compresiune axial i rotaie. Cele mai multe fracturi apar n urma unor acc
idente de circulaie, n cadrul sindromului tabloului de bord" (fig. 351) sau dup cderi
de la nlime. Mecanismul direct este reprezentat de o lovitur cu un corp dur contond
ent, situaie n care se produc i leziuni ale prilor moi. Deplasarea fragmentelor condu
ce la angulare i bascularea posterioar a fragmentului distal. Musculatura puternic
din aceast arie tinde s produc scurtare, adducia diafizei femurale (adductorii) i dep
lasarea posterioar a fragmentului distal (ischiogambieri, gastrocnemianul). Prin
urmare, muchii ataai de condilii femurali respectivi produc o malrotaie care este di
ficil de controlat prin traciune i chiar pe cale chirurgical. Fracturile deschise s
unt rare i sunt produse prin lezarea tegumentelor de fragmentul proximal care poa
te afecta i fundul de sac subcvadricipital. O fractur nchis care neap i fundul de sac
bcvadricipital, transform fractura de femur distal ntr-o fractur articular. Clasific
are Clasificarea clasic mparte fracturile femurului distal n fracturi supracondilie
ne, fracturi supra i intercondiliene i fracturi ale condililor femurali. Actualmente se folosete mai mult clasificarea AO care ndeplinete cel mai bine criteriil
e de evaluare a fracturilor femurului distal. Clasificarea comprehensiv AO definet
e fractura, indic prognosticul i recomand cel mai bun tip de fixare intern n funcie de
tipul fracturii. Femurul distal este codificat cu 3.3. Potrivit acestei clasifi
cri fracturile femurului distal se mpart astfel: 1. A. Fracturi extraarticulare sa
u supraarticulare (fig. 368): a. Al - fracturi extraarticulare simple; b. A2 - f
racturi extraarticulare cu fragment intermediar metafzar; c. A3 - fracturi extraa
rticulare cu cominuie metalizar.
Fig. 368 - Tipul A de fracturi supracondiliene de femur dup clasificarea AO
2. B. Fracturi parial articulare cu o parte a suprafeei articulare intact n contact
cu diafiza (fig. 369): a. Bl - fracturi parial articulare de condil femural exter
n n plan sagital; b. B2 - fracturi parial articulare de condil femural intern n pla
n sagital; c. B3 - fracturi parial articulare de condili femurali n plan frontal.
258
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracondHiene de femur dup clasificarea AO
3. C. Fracturi articulare complete, n care suprafaa articular fracturat a pierdut co
ntactul cu diafiza (fig. 370): a. CI - fracturi articulare complete simple i meta
fizare simple cu traiect n T" sau Y" (sunt aa numitele fracturi supra i intercondilie
ne); b. C2 - fracturi articulare complete simple i metafizare multifragmentate; c
. C3 - fracturi articulare complete multifragmentate.
turi cu excepia fracturilor impactate i a fracturilor fr deplasare. Leziunile vascul
are i nervoase ridic probleme deosebite i trebuie avute n vedere nainte de nceperea or
icrui tratament. Lezarea vaselor poplitee (fig. 371) se poate produce de ctre frag
mentul distal fracturat deplasat posterior i orice semn evident n zona poplitee cu
m ar fi tumefierea cu tensionarea tegumentelor sau lipsa pulsului la artera pedi
oas cu rceala tegumentelor piciorului trebuie s ne alarmeze pentru o eventual repara
re chirugical prompt. Examenul radiografie va stabili configuraia fracturii i deplas
area fragmentelor n cele dou imagini standard de fa i profil.
t~
\
>
\t
l
Ct
C2
C3
Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracondHiene de femur dup clasificarea AO
Simptomatologie Dup accident, bolnavul prezint durere, tumefiere i adesea deformare
a regiunii supracondiliene a femurului. Micrile patologice i crepitaiile osoase sunt
de regul prezente n aceste fracFig. 371 - Lezarea vaselor poplitee n fracturile supracondiliene de femur
O radiografie a ntregii diafize femurale i a oldului ne va ajuta la obiec-
259
tivarea altor leziuni grave cum ar fi fracturile diafizare de femur, fracturile

de col femural i luxaia traumatic de old. De asemenea i alte imagini radiologice ne p
ot ajuta s observm unele traiecte de fractur care penetreaz n articulaie. Complicaii 1
Complicaii imediate locale a. deschiderea focarului de fractur; b. lezarea nervul
ui sciatic popliteu extern; c. - lezarea arterei poplitee care duce la ischemie i
necesit rezolvare de urgen; d. - neparea fundului de sac subcvadricipital. 2. Compli
caii locale tardive a. consolidarea vicioas n sens anteroposterior sau lateral poat
e antrena reacii de vecintate cu fibrozarea fundului de sac i aderene ale mnunchiului
vasculo-nervos. De asemenea, poate s duc la scurtri ale femurului care sunt tolera
te dac nu depesc 2 cm. n operaiile de alungire chirurgical trebuie s avem n vedere pe
olul elongaiilor vasculo-nervoase dac alungirea femurului depete 5 cm. b. redoarea de
genunchi datorit aderenelor periarticulare, organizarea hematomului intraarticula
r, a fixrii cvadricepsului de femur i a imperfeciunilor de reducere. Necesit tratame
nt chirurgical de mobilizare sngernd (operaia Jude). c. pseudartrozele se datoreaz une
i traciuni continue prea puternice, unei
imobilizri gipsate defectuoase sau unei tehnici chirurgicale greite. Necesit cura c
hirurgical a pseudartrozei cu aport de esut spongios din creasta iliac. d. osteitel
e cronice dup fracturi deschise sau dup tratament chirurgical care nu a respectat
regulile de asepsie. Se rezolv pe cale chirurgical, prin drenaj, antibioterapie, i
mobilizare. e. artroza articulaiei genunchiului (fig. 372), dup fracturi reduse in
complet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie de genunchi (fig. 373).
Fig. 372 - Artroz de genunchi
Fig. 373 - Artroplastie total de genunchi
260
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament n tratamentul acestor fracturi sunt valabile att metodele nchise, ortoped
ice, ct i cele deschise, chirurgicale. 1. Tratamentul ortopedic. Se realizeaz prin
dou modaliti: a. traciunea continu; b. imobilizare n aparat gipsat femuro-plantar. a.
Traciunea continu se face cu o bro Kirschner trecut prin tuberozitatea tibiei. Membru
l inferior este imobilizat apoi pe o atel Braun cu gamba n cteva grade de flexie. R
educerea se va face treptat cu o greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent este flexi
a exagerat a genunchiului n traciune. Traciunea se poate utiliza pn la vindecarea frac
turii timp de 8-12 sptmni dar de regul este nlocuit mai devreme, la 3-4 sptmni, cu u
rat gipsat femuro-plantar. Este foarte important s evitm ndeprtarea fragmentelor sub
traciune pentru a preveni instalarea neconsolidrilor sau chiar a pseudartrozelor.
Uneori se poate practica i a doua traciune cu o bro Kirschner trecut supracondilian
cu traciune la zenit (fig. 374) care ajut la meninerea acurateii reducerii i permite
micri precoce ale genunchiului. Cnd se aplic a doua traciune trebuie avut n vedere ris
cul infeciei focarului de fractur. n perioada de traciune sunt ncurajate micrile genun
hiului pentru a preveni adeziunea cvadricepsului de focarul de fractur i pentru a grbi procesul de vindecare.
Fig. 374 - Dubl traciune continu n fracturile femurului distal
Reducerea n anestezie sub control radiologie se face numai cnd nu se poate efectua
o reducere corespunztoare prin traciune lent. b. Imobilizarea n aparat gipsat femur
o-plantar (fig. 97) se va realiza pentru o perioad de 6-8 sptmni, dar este riscant s1 folosim ca tratament iniial, deoarece forele musculare puternice pot cauza angul
aie i deplasare. De aceea, este necesar o perioad preliminar de traciune continu. 2. T
atamentul chirurgical Se realizeaz cu ajutorul implantelor metalice care fixeaz i m
enin reducerea, urmate n funcie de stabilitatea fracturilor, de mobilizare activ a g
enunchiului fr sprijin. Reducerea deschis i fixarea intern nltur neajunsurile tratame
lui ortopedic cum ar fi limitarea micrilor
261
articulare, consolidarea n varus, diformiti n rotaie intern. n tratamentul chirurgical

trebuie s avem n vedere urmtoarele obiective: a. reducerea anatomic; b. restabilirea
axului de aliniere i a lungimii; c. fixarea intern stabil-, d. mobilizare articula
r precoce. Dintre mijloacele de osteosintez enumerm urmtoarele: a. fixarea cu lam-pla
c condilian cu unghiul de 95 (fig. 375); b. urubul condilian dinamic (DCS) (fig 109);
c. tija blocat introdus retrograd fr alezaj prin canalul medular (fig. 376); d. ost
eosintez cu plci n T" i uruburi (fig. 377); e. fixarea intramedular cu tije Ender (fi
. 378).
Fig. 375 - Lam-plac condilian cu unghiul de 95
Fig. 377 - Osteosintez cu plci n T"i uruburi Dup M.E. Muller- Manual of Internai Fixat
on
Fig. 378 - Osteosintez cu tije Ender la care s-au asociat i dou cerclaje de srm
Fig. 376 - Tija blocat introdus retrograd pentru fracturile femurului distal
Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical, dup Schatzker i Tile, sunt: 1. F

racturile articulare n care o congruen articular adecvat nu poate fi obinut prin reduc
re ortopedic:
262
GHEORGHE TO M OAIA
a. Fracturi unicondiliene n plan coronal (33-B); b. Fracturi bicondiliene n plan c

oronal (33-B); c. Fracturi bicondiliene n T" sau Y" cu deplasare rotaional a condlilor
(33-C1). 2. Fractura situat deasupra unei proteze totale de genunchi (33-A); 3.
Fracturi intraarticulare deschise; 4. Fracturi cu leziuni neurovasculare asociat
e; 5. Fracturi ale platoului tibial de aceeai parte (genunchiul flotant); 6. Lezi
uni multiple; 7. Fracturi patologice. Reducerea i fixarea intern sunt dificile nct v
or solicita la maxim judecata i ndemnarea tehnic. De aceea, considerm de o importan de
sebit discutarea fiecrui tip de fractur. a. In fracturile tip Al i A2 (fig. 379) se
va utiliza lama-plac condilian de 95 sau urubul condilian dinamic" (DCS), placa n T",
lcile LISS (Less Invasive Stabilization System) prin tehnicile MIPPO (Minimally I
nvasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) i, mai rar, tijele elastice Ender. b.
Reducerea i fixarea unei fracturi A3 este complicat datorit dificultilor de fixare n f
ragmentul distal i datorit necesitii orientrii corecte a fragmentului distal. Cea mai
eficient metod de restabilire a lungimii femurului este corectarea aliniamentului
rotaional i apoi utilizarea unui distractor AO i fixare cu lama plac condilian de
95 (fig. 380) sau urubul condilian
Fig. 379 - Fixarea fracturii A cu o lamptac condilian i uruburi Dup M.E. Miiller - Man
al of Internai Fixation
Fig. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o lamplac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Man
c. Reducerea i osteosinteza n fracturile tip B l (fig. 381) i tip B2 (fig. 382) est
e relativ simpl. Fixarea intern se face, n principiu, cu uruburi cu pas mare de spon
gie sau plac n T" i uruburi.
263
Fig. 381 - Fixarea fracturii de tip B1 Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixat
ion
d. Fractura unicondilian n plan frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai dificil d
e fixat i se realizeaz cu uruburi cu pas mare de spongie (fig. 383). e. In fracturi
le de tip C este necesar reconstrucia atent a articulaiei. Se folosete o lam-plac cond
lian i uruburi n fracturile CI (fig. 384) i C2 (fig. 385) sau DCS (urubul dinamic cond
ilian) (fig. 386). Necesit adesea grefe spongioase din creasta iliac.
Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o plac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Manua
l of Internai Fixation
Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o lamplac condilian i uruburi Dup M.E. MullerManual
of Internai Fixation
Fig. 383 - Fixarea fracturii B3 cu dou uruburi introduse n plan coronal Dup M.E. Mul
ler - Manual of Internai Fixation
Fig. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o lam-plac condilian i uruburi Dup M.E. Muller - Ma
nual of Internai Fixation
264
GHEORGHE TO M OAIA
llllt; I f f
I li.
V;
Bl ^ II Sfiilfpi / pi I |
Fig. 386 Fractur de tip C1 fixat cu DCS (dup AO Principles of Fracture Management")
Timpii care trebuie urmai sunt cei din reducerea i osteosinteza fracturilor de tip
A, n plus este necesar folosirea unui distractor AO pentru restabilirea lungimii
femurale. n fractura de tip C3 se folosete o plac simpl de susinere, dar este necesar
prezena unei a doua plci n T", situat medial, pentru a preveni deformarea n varus (fig
. 377). Mai recent se folosesc dispozitivele speciale LISS (Less Invasive Stabil
ization System) prin tehnica TARPO (Transarticular Approach and Retrograde Plate
Osteosynthesis). Acest tehnic este realizat cu ajutorul unui dispozitiv special de
ochire care pennite inseria percutan a implanturilor i a uruburilor de blocaj. Sing
ura problem a sistemului LISS este cea a necesitii obinerii unei bune reduceri ortop
edice naintea fixrii. Intraoperator, reducerile se pot perfeciona cu ajutorul unui
dispozitiv numit Whirly bird", de aducere a osului la plac. Sistemul LISS este n mo
d particular util pentru fractu-
rile articulare complexe de tip C3, fracturile pe osteoporoz i fracturile periprot

etice. Dac fractura este complex i este extins spre diafiza femural, atunci osteosint
eza se poate realiza cu tije centromedulare blocate (fig. 376) pentru restabilir
ea lungimii normale, a rotaiei i aliniamentului femural. uruburile distale de bloca
j ale tijei vor fixa i fragmentele osoase ale condililor femurali. Cea mai frecve
nt greeal este reducerea imperfect care determin incongruena suprafeelor articulare i
ariia rapid a artrozei posttraumatice. f Principiile care guverneaz tratamentul fra
cturilor articulare deschise sunt asemntoare celor din tratamentul fracturilor dia
fizare deschise. Fragmentele articulare mari devascularizate care sunt acoperite
de cartilajul articular trebuie pstrate chiar dac exist riscul infectrii. Stabiliza
rea fracturii este important pentru prevenirea infeciei i se face cu plac sau fixato
r extern. Fracturile deschise necesit adesea grefare osoas care se va realiza la 5
-6 sptmni de la accident. Cele mai multe fracturi supracondiliene se vindec n 3-4 lun
i. ntrzierea n consolidare nu este att de frecvent iar limitarea micrilor genunchiului
este tratat prin exerciii active n lunile urmtoare interveniei chirurgicale. Numai la
pacienii cu fractur de tip C3, la care poriunea intraarticular a fracturii nu se po
ate reconstrui, se accept un rezultat slab. Muli bolnavi rmn cu o limitare permanent
a flexiei genunchiului.
265
3.10.2. FRACTURILE ROTULEI Fracturile rotulei sau patelei reprezint aproape 1% di
n totalul leziunilor scheletului i se ntlnesc la toate grupele de vrst. Patela are 3
funcii principale (de baz): 1. - crete avantajul mecanic al tendonului cvadricepsul
ui; 2. - faciliteaz nutriia cartilajului articular al femurului; 3. - asigur proteci
a condililor femurali. Patela este cel mai mare os sesamoid al corpului, fiind ng
lobat n tendonul muchiului cvadriceps. Nucleul de osificare al patelei apare la vrst
a de 2-3 ani dar poate s apar i mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazional se produc ano
malii de osificare, de regul evideniate prin prezena unui nucleu de osificare secun
dar localizat la nivelul cornului superolateral al patelei denumit patela biparti
t". Dac o leziune similar este prezent i la genunchiul opus diagnosticul este uor de s
tabilit. De aceea pentru un diagnostic diferenial este necesar i imaginea radiograf
ic a genunchiului contralateral.
Aspectul normal al patelei este triunghiular cu vrful localizat distal. Aria de c
ontact dintre patel i femur variaz n funcie de poziia genunchiului. Cu genunchiul exti
ns numai poriunea distal a patelei este n contact cu condilii femurali. Creterea fle
xiei aduce poriunea mijlocie i apoi poriunea proximal a patelei n contact cu condilii
femurali. Vascularizaia patelei provine din plexul patelar, compus din ramurile
superioare, mijlocii i inferioare ale arterelor geniculate. Acestea emit ramuri c
e ptrund n poriunea central a patelei i n cei doi poli ai ei. Acest fapt este importan
t pentru nelegerea necrozei avasculare n fracturile transversale. Mecanism de produ
cere Este n cele mai multe situaii direct, prin cdere pe genunchi sau prin lovire d
irect de bordul mainii n sindromul tabloului de bord" i, mai rar, indirect printr-o f
lexie forat a gambei la care se asociaz i contracia violent a cvadricepsului. Traiectu
l de fractur este determinat de mecanismul care 1-a produs.
Transversal fr deplasare
Transversal cu deplasare Fig. 387 - Tipuri
Cominutiv de pol inferior > fracturi de rotul
266
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare Cele mai multe clasificri ale fracturilor patelare utilizeaz termeni c
a: fracturi transversale, oblice, cominutive, longitudinale (verticale) i margina
le (fig. 387). Fracturile transversale i oblice sunt cele mai frecvente constitui
nd 50-80% din total acestora. Fracturile cominutive reprezint 30-35% n timp ce fra
cturile verticale 12-28%. Deplasarea fragmentelor n fractura transversal se datore
az contraciei cvadricepsului, a hematomului voluminos intraarticular i interesrii n l
eziune a aparatului extensor al rotulei cunoscut sub denumirea de "aripioarele p
atelei".
Imaginea de fa, dei se suprapune peste femurul distal poate aduce suficiente detali
i de diagnostic ale fracturilor cominutive sau s sugereze o fractur transversal. Im
aginea din profil (fig. 388) este mai util deoarece arat prezena fragmentelor depla
sate i congruena suprafeelor articulare. n caz de traumatisme directe cu o simptomat
ologie clinic mai puin elocvent o imagine axial poate evidenia o fractur vertical care
este de regul fr deplasare. Diagnosticul diferenial se impune cu patela bipartit, ost
eocondrita disecant a rotulei, fractura de apofiz tibial anterioar i fractura de cond
ili femurali.
Simptomatologie Este srac n fracturile fr deplasare constnd n durere spontan i la pa

cu limitarea micrilor active de extensie ale genunchiului. n fracturile cu deplasa
re pe lng semnele descrise mai sus apare la inspecie un genunchi globulos, tumefiat
i echimoz, iar la palpare se constat o depresiune transversal interfragmentar care d
enot ntreruperea continuitii patelare. Crepitaiile osoase se ntlnesc mai ales n fract
le cominutive unde se poate evidenia foarte bine i mobilitatea patologic n focar. Pe
ntru elucidarea diagnosticului este necesar un examen radiografie de rutin n dou po
ziii fa i profil, la care se adaug i imaginea axial.
llllll
Fig. 388 - Fractur de rotul - incidena din profil
Complicaii Dintre cele mai frecvente complicaii imediate amintim: a.- fractura des
chis dup un traumatism direct;
267
b.- fracturi asociate cu ale condililor femurali. Dintre complicaiile tardive enu
merm: a. - neconsolidarea fracturii; b. - fractura iterativ - implic un tratament c
hirurgical; c. - artroza articulaiei femuro-patelare. Tratament 1. n fracturile fr d
eplasare (suprafaa articular este neted iar cvadricepsul este capabil s extind genunc
hiul mpotriva gravitaiei) se va indica un tratament neoperator. a. - Iniial se apli
c un bandaj compresiv i ghea local pentru ameliorarea durerii, iar pentru reducerea t
umefierii se va face aspiraia hemartrozei care va reduce presiunea intraarticular i
va calma n acelai timp i durerea. b. - Imobilizarea se va efectua cu un gips circu
lar femuro-gambier cu genunchiul n extensie (fig. 97). c. - Exerciiile de tonifier
e a musculaturii vor ncepe devreme i trebuie continuate toat perioada imobilizrii. A
paratul gipsat trebuie purtat 4-6 sptmni n funcie de tipul fracturii. 2. n fracturile
cu deplasare se indic tratament chirurgical. Restabilirea congruenei suprafeei arti
culare va fi dezideratul major, deoarece persistena ei va conduce la leziuni dege
nerative articulare. Timpul optim pentru intervenie este ct mai curnd posibil, n fun
cie de
condiia bolnavului i starea tegumentelor. Dac starea bolnavului i a tegumentelor o p
ermite, operaia se va realiza n primele ore de la accident, iar dac nu este posibil
se va ntrzia tratamentul pn ce leziunile tegumentare vor fi rezolvate. a. - Fractur
a transversal care delimiteaz un fragment mic din polul inferior necesit excizia lu
i cu sutura tendonului patelar (fig. 389).
k
Fig. 389 - Excizia polului inferior al rotulei cu sutura tendonului patelar
b. - Fracturile transversale din poriunea medie sunt tratate prin reducere deschi
s i fixare intern. Orice metod care asigur o bun aliniere a suprafeei articulare este
ine venit. De asemenea este preferat metoda care asigur o mobilizare articular rapid.
1. - broele Kirschner i banda de tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sistem asig
ur un montaj bun i permite o mobilizare activ a genunchiului dup o imobilizare de 710 zile;
Postoperator se va imobiliza n aparat gipsat femuro-gambier pentru o perioada de

3-4 sptmni nsoit de exerciii de tonifere a cvadricepsului.
Fig. 390 - Osteosintez de rotul prin hobanaj
2,- utilizarea uruburilor: paralele, ncruciate sau a unui singur urub cu pas mare de
spongie vor asigura un montaj stabil (fig. 391).
Fig. 392 - Osteosintez prin cerclaj perirotulian tip Miiller
I
Fig. 391 - Osteosintez de rotul cu dou uruburi: a- ncruciate, b- paralele, curub cu pa

mare de spongie Dup Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice Fig. 3
93 - Patelectomie total cu refacerea sistemului extensor al genunchiului
3. - osteosintez tip Miiller cu cerclaj de srm perirotulian (prin tendonul cvadrici
pital i prin tendonul rotulian) (fig. 392) sau hemicerclajul sunt indicate cnd unu
l dintre fragmente este mai mic sau sunt mai multe fragmente. Condiia esenial este
refacerea suprafeei articulare i a aripioarelor rotuliene.
3. Fracturile cominutive, dac sunt cu deplasare, sunt cel mai bine tratate prin e
xcizia fragmentelor multiple i refacerea aparatului extensor al genunchiului. Ali
autori prefer pstrarea fragmentelor osoase i fixarea lor cu sr-
269
m prin cerclaj chiar cu preul unei consolidri vicioase i instalarea artrozei secunda
re. Atenia va fi acordat suturii tendonului cvadricipital i tendonului rotulian cu
refacerea sistemului extensor pentru c pot duce la pierderea funciei de extensie a
genunchiului (fig. 393). Postoperator se va imobiliza n aparat gipsat femuro-gam
bier pentru o perioad de 3-4 sptmni. Exerciiile izometrice ale cvadricepsului vor fi
efectuate pe toat perioada imobilizrii pentru prevenirea redorilor articulare. Exe
rciiile pasive sunt contraindicate. Pentru obinerea unei mobiliti articulare corecte
sunt necesare cteva luni de recuperare.
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial Fracturile extremitii proximale a tibiei cun

oscute i sub denumirea de fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni grave cu rs
unet funcional important asupra articulaiei genunchiului. Fracturile platoului tib
ial sunt fracturi intraarticulare i cuprind epifiza superioar a tibiei pe o distan d
e 5 cm. Orice deficien n tratament va conduce la depresiunea suprafeelor articulare
ale condililor tibiali cu consolidri vicioase i anumite grade de varus sau valgus,
care vor afecta biomecanica articular. Mecanism de producere 1. Mecanismul direc
t. Este mai rar ntlnit si const ntr-o lovitur puternic aplicat la nivelul tibiei proxi
ale. 2. Mecanismul indirect. Este mult mai frecvent i const n: a. - cdere de la nlime
picioare cu gamba n extensie - produce fractura ambilor condili; b. - valgusul fo
rat - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial extern; c. - varusul fora
t - produce fracturi ale platoului (condilului) tibial intern. Clasificare Orice
clasificare a fracturilor articulare ale tibiei proximale nu poate cuprinde pos
ibilitatea enormelor varieti ntlnite n practica medical. O clasificare n funcie de pl
ul tibial afectat ar fi urmtoarea (fig. 394).
3.10.3. FRACTURILE OASELOR GAMBEI Din punct de vedere anatomotopografic fracturi
le oaselor gambei se clasific n: 1. Fracturile tibiei: a. - fracturile platoului t
ibial (extremitii proximale a tibiei); b. - fracturile diafizare ale tibiei (se as
ociaz de regul cu fracturile diafizare ale peroneului); c. - fracturile maleolei t
ibiale i ale pilonului tibial. 2. Fracturile peroneului (fibulei): a. - fracturi
ale capului i colului peroneului; b. - fracturi izolate ale diafizei fibulare (su
nt rare), de regul se asociaz cu fracturile diafizei tibiale; c. - fracturi ale ma
leolei peroniere.
270
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 394 - Tipuri de fracturi
n cu separare, b- fractur de
tibial extern cu separare i
actur bicondilian de platou
rnal Fixation
de platou tibial: a- fractur de platou tibial exter

platou tibial extern cu nfundare, c- fractur de platou
nfundare asociat cu fractura colului peroneului, d- fr
tibial cu traiect n "Y" Dup M.E. Muller - Manual of Inte
1. Fractura platoului tibial extern, poate fi: a. - cu separare pur i detaarea unei
tuberoziti; b. - cu nfundare pur la care se poate asocia o fractur de cap de fibul; c
. - mixte, cu separare i nfundare. 2. Fracturile platoului tibial intern pot fi cu
: a. - separare pur; b. - cu nfundare pur. 3. Fracturile bicondiliene (bituberozita
re) - care pot fi: a. - fracturi simple cu traiect n T, Y sau V inversat; b. - fr
acturi complexe care cuprind o fractur mixt a platoului tibial extern asociat cu o
fractur subtuberozitar; c. - fracturi cominutive. 4. Fracturile-luxaii ale genunch
iului cuprind leziuni grave n care pe lng afectarea esuturilor moi se produce i insta
bilitate articular i necesit tratament operator. Aceti genunchi rmn instabili i, chiar
cu preul unui tra-
tament adecvat, bolnavii au rezultate mai puin satisfctoare. Clasificarea Schatzker

(fig. 395) Redm mai jos i clasificarea lui Schatzker, mult utilizat n prezent n lite
ratura de specialitate pe plan mondial. Tipul I - Fractura cu separare pur. Un fr
agment marginal este deplasat lateral i n jos. Aceast fractur este frecvent la pacieni
i tineri i poate fi fixat cu 2 uruburi transverse de spongie. Tipul II- Fractura cu
separare combinat cu nfundare. Un fragment lateral este deplasat nafar, iar suprafaa
articular este nfundat n metafiz. Aceast fractur se produce la vrstnici i dac nfu
te mai mare de 5 mm, sau dac este prezent instabilitatea trebuie tratate prin redu
cere deschis, ridicarea fragmentului nfundat, grefa osoas i fixarea cu uruburi de spo
ngie i plac de susinere pe cortexul lateral. Tipul III - Fractura cu nfundare pur cen
tral. Suprafaa articular este nfun-
271
Type i
Type ti
v\
Type I!
Type IV
n CO
\ /S'
/
, -Tir
r - n
Type V
Type VI
S M
s .1
' 1
f
I i
y 41 4 w
V /
Fig. 395 - Clasificarea Schatzkera fracturilor platoului tibial (dup Campbell's O
perative Orthopaedics)
dat n platoul tibial, cortexul lateral este intact, se produce pe oase osteoporoti
ce. Dac depresiunea este sever sau exist instabilitate, fragmentul articular trebui
e s fie ridicat, grefa osoas, fixare cu uruburi de spongie i plac de susinere pe corti
cala extern. Tipul IV - Fracturi ale condilului medial. Acestea pot fi: cu separa
re pur cu un singur fragment sau cominutive i cu nfundare. Cuprind adesea spinele t
ibiale, aceste fracturi tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere
deschis i fixare cu plac de susinere i uruburi de spongie pe partea intern. Tipul V racturi bicondiliene. Ambele platouri sunt cu separare, iar metafiza i diafiza rmn n
contact. Ambii condili trebuie fixai cu plci de susinere i uruburi de spongie. Tipul
VI - Fractura de platou tibial cu dislocarea metafizei i diafizei. Prezint o frac
tur transvers sau oblic a tibiei proximale, asociat cu fractura unuia sau ambilor co
ndili i a suprafeelor articulare. Separarea diafizei de metafiz face ca aceast fract
ur s fie tratat prin
272
GHEORGHE TOMOA1A
fixare intern cu plci de susinere i uruburi pe ambele pri ale condililor tibiali. Mai
ecent, fixarea cu broe i srme a fost invocat pentru tratamentul acestor fracturi dif
icile. Simptomatologie Subiectiv bolnavul prezint durere la nivelul platoului tib
ial i impoten funcional, iar obiectiv se constat la inspecie un genunchi tumefiat, glo
ulos, cu echimoz local i devierea gambei n valg sau var. La palpare se constat prezena
ocului rotulian datorit hemartrozei, precum i o mobilitate lateral patologic a gambe
i i crepitaii osoase. Examenul clinic trebuie completat cu cercetarea pulsului per
iferic, a sensibilitii i motilitii distale, mai ales n teritoriul nervului peronier co
mun. Examenul radiologie din dou incidene, fa i profil, va fi completat cu incidenele
oblice 3/4 care ne vor ajuta la diagnosticul tipului de fractur i a deplasrii fragm
entelor. O imagine de profil cu tubul nclinat caudal 10 ne va ajuta s determinm prof
unzimea nfundrii. Tomografia computerizat este de asemenea un excelent mijloc de ap
reciere a extinderii nfundrii i a localizrii ei. Complicaii 1. Complicaii locale imedi
ate: a. - deschiderea focarului de fractur; b. - leziuni asociate ale meniscurilo
r i ligamentelor ncruciate;
c. - fractura capului fibulei i lezarea nervului peronier comun; d. - leziuni vas

culare ale arterei poplitee sau ale arterei tibiale posterioare. 2. Complicaii lo
cale tardive: a. - consolidarea vicioas cu devierea genunchiului n var sau valg; b
. - redorile de genunchi, mai ales datorit imobilizrilor prelungite; c. - artroza
secundar a genunchiului; d. - genunchiul lax posttraumatic. Tratament Se poate ef
ectua prin mijloace ortopedice i chirurgicale. 1. Tratamentul ortopedic este indi
cat n fracturi fr deplasare i const n imobilizare care se poate realiza cu: a. - apara
t gipsat femuro-plantar pentru 4 sptmni. Dup suprimarea imobilizrii se face mobilizar
ea activ a genunchiului, far sprijin pe piciorul afectat nc 6-8 sptmni. b. - traciune
ntinu cu bro Kirschner transcalcanean. Se aplic n fracturile cu deplasare lateral (sep
arare) i n fracturile bicondiliene. Traciunea continu se aplic 6-8 sptmni cu mobiliza
genunchiului sub extensie, pe atel Braun. Genunchiul va fi flectat la 30, iar gre
utatea utilizat este de 3-4 kg. Sprijinul pe membrul inferior afectat nu este per
mis mai devreme de 3 luni. Traciunea continu se poate utiliza i pn la efectuarea trat
amentului chirurgical.
273
2. Tratamentul chirurgical este superior tratamentului ortopedic pentru c poate r

eface suprafaa anatomic articular a tibiei. Are indicaii n fracturile cu nfundare, sep
arare i n fracturile mixte. Fixarea intern se poate face cu uruburi, plac i uruburi sa
cu plac n T" i uruburi (fig. 396, fig. 397, fig. 398, fig. 399, fig. 400). Mai recen
t se utilizeaz plcile LISS implantate dup tehnica TARPO.
Imobilizarea postoperatorie este de scurt durat dac s-a realizat un montaj ferm, du
p care se va ncepe mobilizarea genunchiului far ncrcare. Sprijinul pe piciorul respec
tiv nu se va face mai repede de 3 luni.
Fig. 398 - Fractur bicondilian de platou tibiai cu traiect n "Y" fixat cu dou plci AO
"T" i uruburi.
Fig. 396 - Fractur de platou tibiai extern cu separare fixat cu dou uruburi
Fig. 399 - Fractur cominutiv de platou tibiai fixat cu o plac AO n "T" cu uruburi.
_. ,_ , _ , , x .,. , Fig. 397 - Fractura de platou tibiai extern cu nfundare fix
at cu o plac AO n "T" cu uruburi.
Fig. 400 - Fractur de platou tibiai extern i subtuberozitar fixat cu o plac AO n "T" s
uplimentar de cu uruburj ?i 0 plac susinere.
274
GHEORGHE TO M OAIA
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei Cuprind fracturi izolate ale d
iafizei fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale i fracturi ale ambelor dia
fize ale oaselor gambei. 3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei Este mai
rar ntlnit, patologia ei fiind dominat mai mult de extremiti (fractura capului i colul
i fibulei i fractura maleolei fibulare). Simptomatologia este srac constnd n durere i
edem pe faa extern a gambei. Tratamentul este ortopedic i const n imobilizare cu gips
circular femuro-plantar pentru 4 sptmni n fracturile far deplasare, iar n fracturile
cu deplasare se va practica reducerea deschis i fixare cu o plac i uruburi sau cu o b
ro Kirschner intramedular (fig. 401). Fixarea intern a fracturii diafizei fibulare e
ste necesar deoarece o consolidare vicioas duce la destabilizarea scoabei tibio-tarsiene i afectarea micrilor n a
rticulaia tibio-tarsian. Fractura colului fibulei rezult mai ales n fracturile maleo
lare nalte, de tip Maissoneuve i pot afecta nervul peronier comun care trece n apro
piere. Fractura capului fibulei se produce prin smulgere de ctre tendonul bicepsu
lui femural. Dac nu este fixat, duce la instalarea unor laxiti articulare a genunchi
ului ntruct tendonul bicepsului femural este un stabilizator puternic a acestei ar
ticulaii. Referitor la fractura maleolei fibulare aceasta se va discuta la capito
lul fracturilor maleolare. 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale Cuprind zona
localizat ntre o linie orizontal dus proximal la 5 cm de interlinia articulaiei genun
chiului i distal o alt linie orizontal dus la 5 cm de interlinia articulaiei gleznei.
Fracturile tibiale sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepi
a fracturilor de col femural, nicio alt fractur nu cauzeaz mai multe controverse pr
ivitoare la metoda de tratament. Situaia superficial a oaselor gambei le face vuln
erabile la o serie de traumatisme prin impact direct, dar n particular se preteaz
la un abord chirurgical uor de efectuat. Suprafaa antero-medial i creasta anterioar a
tibiei sunt acoperite numai de tegumente i esut gras.
Fig. 401 - Fractur de fibut fixat cu o bro intramedular Kirschner
275
De aceea, orice incizie fcut pentru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie s fie pl
asat astfel nct traiectul ei s fie la nivelul masei musculare a gambei pentru a evit
a instalarea cicatricilor aderente de os. Aportul sanguin al diafizei tibiale pr
ovine din arterele nutritive i periostale. Artera nutritiv a tibiei provine din ar
tera tibial posterioar care penetreaz cortexul postero-lateral al osului la origine
a muchiului solear, sub linia oblic. Aceast arter se divide n canalul medular n 3 ramu
ri ascendente i numai o ramur descendent. Acestea, la rndul lor emit o mulime de ramu
ri mici spre suprafaa endostal a osului. Periostul conine o reea bogat de ramuri din
arterele tibiale. Este controversat faptul dac acest aport sanguin periostal joac
sau nu vreun rol n consolidarea fracturilor tibiale. Se pare c rolul lui este dest
ul de redus, mai ales la aduli. Dup un traumatism care distruge vasele intramedula
re, vascularizaia de origine periostal are totui o contribuie mrit la formarea osului
nou. Artera tibial anterioar poate fi lezat imediat dup ce emerge din artera poplite
e. La acest nivel ea trece printr-un mic hiatus localizat proximal n membrana int
erosoas. De asemenea, trebuie cunoscut c artera peronier, din compartimentul anteri
or are o ramur comunicant cu artera dorsal a piciorului i, dac exist o obstrucie a art
rei tibiale anterioare,
exist nc puls la nivelul arterei dorsale a piciorului. Mecanism de producere Fractu

rile diafizei tibiale sunt produse n urma unui traumatism direct violent aa cum se
ntmpl n accidentele de circulaie sau printr-un traumatism indirect, dat de o torsiun
e violent a gambei n accidentele de schi sau cderi de la nlime cu piciorul fixat pe so
l. 1. Mecanismul direct. n caz de traumatism direct localizarea subcutanat a tibie
i ofer puin protecie. De regul aceste fracturi se produc prin lovire cu un corp dur c
um ar fi bara unui autovehicul ori izbire sau strivire sub roile unei maini. Energ
ia nalt a acestor traumatisme cauzeaz frecvent leziuni deschise ale tegumentelor i pri
lor moi, o deplasare marcat a fragmentelor osoase i cominuie n focarul de fractur. Li
nia de fractur n aceast situaie este transversal sau cominutiv n contrast cu fracturil
oblice sau spiroide produse prin mecanism indirect. Leziunile esuturilor moi dau
probleme severe legate de infecia plgii i posibilitile de acoperire tegumentar care u
mbresc prognosticul. 2. Mecanismul indirect. Se realizeaz prin torsiune sau flexi
une i produce fracturi spiroide sau oblice lungi, iar leziunile prilor moi sunt mai
puin severe. Apar n urma unor accidente de sport sau alunecri i cderi de la nlime cu
ciorul fixat pe sol i pot afecta i diafiza peroneului.
276
GHEORGHE TO M OAIA
O fractur a diafzei peroniere asociat cu o fractur a diafzei tibiale indic o fractur c

instabilitate ridicat. Fracturile diafzei tibiale asociate cu fracturi ale pilonu
lui tibial sunt mai puin frecvente. Clasificare Orice clasificare a fracturilor d
iafzei tibiale este bine s ofere posibilitatea alegerii metodei de tratament i s poa
t anticipa prognosticul. De aceea clasificarea fracturilor diafzei tibiale trebuie
s descrie cu precizie localizarea anatomic, traiectul liniei de fractur, poziia fra
gmentelor (fg. 402) i trebuie s precizeze dac fractura este deschis sau nchis.
b. - fracturi cu traiect oblic scurt sau oblic lung (fig. 404) - se produc dup un
traumatism indirect de flexiune i afecteaz i diafiza peroneului cu localizare prox
imal. Sunt fracturi instabile;
Fig. 402 - Tipuri de fracturi de gamb: a- transversal, b- spiroid, c- cominutiv, dsegmentar
O clasificare simpl a fracturilor diafzei tibiale este urmtoarea: 1. Fracturi simpl
e - au un singur traiect de fractur: a. - fracturi transversale (fig. 403) rezult
dup un traumatism direct i sunt fracturi stabile;
Fig. 404 - Fractur de tibie cu traiect oblic lung
c. - fracturi spiroide (fig. 405) - se produc printr-un traumatism indirect de t
orsiune, afecteaz i peroneul i au un grad ridicat de instabilitate.
_
277
b. - fracturi bifocale cu izolarea unui fragment intermediar diafizar (fig. 407)
.
Fig. 405 - Fractur spiroid de tibie Fig. 407 - Fractur bifocal de tibie
2. Fracturi complexe a. - fracturi spiroide cu fragment intermediar n "arip de flu
ture" (fig. 406) se produc printr-o micare de torsiune puternic a gambei, au o ins
tabilitate ridicat, se situeaz la unirea 1/3 medie cu 1/3 distal i afecteaz i diafiza
fibular;
Fig. 408 - Fractur cominutiv de tibie
Fig. 406 - Fractur de tibie cu fragment intermediar n arip de fluture
Fracturile bifocale pot prezenta urmtoarele variante, n raport cu vascularizaia ace
stora: - cnd artera nutritiv ptrunde n fragmentul intermediar situaia este favorabil:
278
GHEORGHE TO M OAIA
- cnd artera nutritiv este ntrerupt dar periostul fragmentului intermediar este inta
ct situaia este nc favorabil; - cnd artera nutritiv este ntrerupt i periostul fragme
i intermediar este decolat vascularizaia este compromis; c. - fracturi cominutive
(fig. 408) - se produc dup traumatisme directe cu afectarea prilor moi n grade difer
ite sunt cu instabilitate marcat i au un prognostic rezervat. Simptomatologie Semn
ele i simptomele fracturilor diafizei tibiale depind de severitatea traumatismulu
i, de mecanismul de producere i de localizarea fracturii. 1. - Principalul simpto
m rmne durerea, cu localizare la nivelul zonei fracturate. Cnd fractura este relati
v stabil fr deplasare i far leziuni ale prilor moi, durerea poate ceda destul de reped
dup traumatism. Durerea este mult mai intens ntr-o fractur deschis sau ntr-o fractur
ominutiv, produse n urma unor accidente de circulaie, dect ntr-o fractur nchis, oblic
odus dup un accident de schi. Mobilizarea fragmentelor crete intensitatea durerii.
2. - Obiectiv: cel mai important semn n fracturile diafizei tibiale este diformit
atea care poate fi cu angulare, rotaie, scurtare, depinznd de fora i direcia impactul
ui. n leziuni mai uoare prin cdere simpl, diformitatea este mai puin important, cu rot
aie extern i angulare a fragmentelor osoase.
3. - Tumefierea local: apare destul de rapid datorit hematomului postfracturar i re

aciei tisulare. 4. - Lapalpare vom decela: a. - sensibilitate dureroas; b. - mobil
itate patologic; c. - crepitaii osoase; d. - ntreruperea continuitii crestei tibiale.
Aceste semne sunt depistate cu uurin, ns cutarea lor poate produce durere i crete ri
l leziunilor tegumentare i a diformitii. n toate fracturile gambei suntem obligai s ve
rificm pulsul la nivelul arterei dorsale a piciorului i tibialei posterioare. De a
semenea se va verifica culoarea tegumentelor, cldura local i sensibilitatea cutanat
distal de focarul de fractur. O leziune deschis punctiform produs prin neparea tegumen
telor de un fragment osos ascuit este destul de frecvent. n acest caz, contaminarea
fracturi este redus. Fracturile deschise vor fi apreciate n baza clasificrii Gusti
llo-Anderson i sunt caracterizate prin existena unei plgi tegumentare i sngerare n can
titate abundent. Diagnosticul de certitudine al fracturilor diafizei tibiale se p
une pe baza examenului radiografie de fa i profil. Filmul trebuie s fie de bun calita
te pentru a putea observa nu numai linia principal de fractur ci i eventualele trai
ecte secundare care ar putea periclita stabilitatea. Pe radiografie se va preciz
a sediul fracturii, traiectul liniei de fractur, pre-
279
zena cominuiei, angularea fragmentelor i, eventual, scurtarea. De asemenea, imagine
a radiologic va preciza dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav (
fractura patologic). Dup reducere, filmul trebuie s includ i articulaiile genunchiului
i gleznei pentru a putea observa aliniamentul celor dou articulaii. Complicaii I. C
omplicaii imediate 1. - fractura deschis necesit rezolvare chirugical, imobilizare n
fixator extern (fig. 26) i repararea defectului cutanat; 2. - leziuni arteriale a
le celor dou vase tibiale cu ischemie necesit un tratament de urgen pentru a nu se a
junge la urmri grave; 3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun sau nerv tibial)
; 4. - tromboflebite care trebuie prevenite printr-o medicaie anticoagulant; 5. sindromul de compartiment care apare n urma compresiunii vasculare de ctre hematom
ul i edemul posttraumatic la care contribuie i inextensibilitatea lojei anterioare
a gambei. Tratamentul necesit rezolvare de urgen prin aponevrectomie pe ntreaga sup
rafa a gambei cu sutura plgii la 24-72 de ore. Depistarea acestui sindrom se poate
aprecia clinic, dar cel mai corect este prin msurarea manometric a presiunii compa
rtimentului anterior al gambei.
II. Complicaii tardive 1. - consolidarea vicioas - ridic probleme dac se produce o s

curtare peste 1 cm i o angulare de peste 10. Necesit osteotomie, fixare intern i apor
t de gref osoas; 2. - ntrzierile n consolidare i pseudartroza (fig. 409) necesit aviva
ea capetelor osoase, decorticare osteoperiostic dup Jude, osteosintez ferm cu tij intr
amedular sau plac i uruburi, aport de esut spongios din creasta iliac;
Fig. 409 - Pseudartroz de tibie
3. - osteite cronice dup fractura deschis sau tratament chirurgical inadecvat; 4.
- redoarea articular de glezn i genunchi; 5. - osteoporoz algic Stiddeck-Leriche. Tra
tament Baza principal de tratament n fracturile oaselor gambei a evoluat n timp suf
erind schimbri radicale de la generaie la generaie. Dei tratamentul tuturor fracturi
lor de tibie este direcionat spre consolidare
280
GHEORGHE TO M OAIA
i spre redobndirea complet a funciei, datorit frecvenei ridicate i numrului mare de c

licaii, acest tip de fractur a devenit o surs major de controverse i incapacitate fun
cional. Importana fracturii fibulare este aceea c reprezint un indicator de stabilita
te pentru fracturile diafizei tibiale. Cnd fibula este intact exist mai puin deplasar
e a fracturii tibiale i prognosticul este mai bun. In situaia cnd ambele diafize su
nt fracturate, fibula se vindec mai repede i poate conduce la ntrzieri n consolidare
a diafizei tibiale, jucnd un rol de atel rigid. Tratamentul se face n funcie de traie
ctul de fractur, gradul de cominuie, stabilitatea fragmentelor, prezena deplasrilor i
a leziunilor tegumentare. I. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile fr de
plasare sau cu deplasare redus. D rezultate bune dac este bine indicat, corect exec
utat i supravegheat prin controale clinice i radiologice repetate. Dei o deplasare
evident nu ofer condiii pentru o vindecare osoas rapid totui se admit unele grade de d
eplasare care pot fi tolerate. Pentru aprecierea rotaiei se traseaz o linie de la
spina iliac anterosuperioar la partea mijlocie a patelei care trebuie s treac distal
ntre degetele II i III. Suprafeele articulare ale genunchiului i gleznei trebuie s f
ie paralele pentru a preveni o ncrcare articular deficitar.
n principiu se accept o deviere n valgus sau varus de 5 i o angulaie anterioar sau pos
erioar de maxim 10. Scurtarea tibiei este bine s nu treac de 1 cm. De asemenea, o nde
prtare a fragmentelor nu este permis deoarece duce la o ntrziere n vindecare. Perioad
a de vindecare normal ntr-o fractur de diafiz tibial necomplicat este de 4 luni. Refer
itor la tratamentul ortopedic se poate arta c multe fracturi ale diafizei tibiale
pot fi tratate prin reducere nchis i imobilizare. Tratamentul ortopedic este prefer
at n fracturile stabile transversale i oblice scurte. Reducerea se face n anestezie
general sau spinal prin traciune i manevre locale de rotaie sau angulare pentru a re
pune fragmentele fracturate n poziie anatomic. Imobilizarea se poate face cu un apa
rat gipsat femuro-plantar sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento. 1. - Imobilizar
ea cu aparat gipsat femuro-plantar. Dac reducerea este confirmat radiologie se va
aplica un gips femuro-plantar (fig. 410). Piciorul trebuie inut n poziie neutr cu ex
cepia fracturilor joase ale tibiei n care poziia neutr poate cauza angulare posterio
ar. La aceste fracturi se poate accepta o imobilizare n ecvinus timp de 4-6 sptmni.
pentru imobilizarea fracturilor de tibie
281
Aparatul gipsat va fi bine mulat pe platourile tibiale, la nivelul calcaneului i

maleolelor i corect supravegheat pentru a nu produce complicaii ulterioare. Aparat
ul gipsat este purtat 8 sptmni timp n care bolnavul se deplaseaz cu crje, fr sprijin
piciorul afectat. Dup acest interval aparatul gipsat femuro-plantar se poate schi
mba cu un aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers (fig. 411) pentru nc 4 sptmn
u ncrcare parial dar sprijinul pe picior cu ncrcare total se admite numai dup ce frac
a s-a consolidat clinic i radiologie.
2. Un pas nainte n imobilizarea fracturilor gambei 1-a constituit utilizarea imobi
lizrii funcionale tip Sarmiento care a realizat un aparat gipsat cu sprijin total
sub genunchi (fig. 412). Gipsul este modelat cu grij n jurul condililor tibiali i p
atelei trecnd n sus deasupra patelei i este bazat pe principiu asemntor cu al proteze
i totale de gamb PTB (patelar tendon bearing). Sarmiento crede c modelnd aparatul g
ipsat n acest fel se reduce rotaia gambei i permite un sprijin parial pe condilii ti
biali, ns greutatea corpului este susinut prin compresiunea esuturilor moi pe fragmen
tele osoase conform principiilor hidrostatice.
:.
Imobilizarea genunchiului n flexie de 20-30 ar favoriza controlul rotaiei i meninerea
reducerii. De asemenea flexia genunchiului contribuie la confortul bolnavului p
rin relaxarea gastrocnemianului. In fracturile instabile se poate practica imobi
lizarea n aparat gipsat cu dou broe Kirschner trecute proximal i dou broe Kirschner tr
ecute distal de focarul de fractur, nglobate n gips.
Fig. 412 - Aparat gipsat tip Sarmiento pentru imobilizarea fracturilor gambei
Sarmiento n general reduce fractura, o imobilizeaz n aparat gipsat femuro-plantar i,

dup cteva sptmni cnd fractura este stabil i durerea cedeaz, el aplic un gips cu co
otal sub genunchi aa cum a fost descris anterior.
282
GHEORGHE TO M OAIA
3. - Traciunea continu este o metod care poate fi utilizat n anumite circumstane, cnd
xist leziuni extinse ale esuturilor moi sau cnd chirurgul nu prefer un aparat gipsat
. Traciunea se face cu o bro Kirschner transcalcanean (fig. 413) pe atel Braun cu o
greutate de 4-5 kg. Se face control Rx la 24 de ore, iar dup obinerea reducerii se
scade greutatea la 3-4 kg pentru a preveni ndeprtarea fragmentelor. La 3 sptmni cnd f
ractura este stabil piciorul poate fi imobilizat n gips femuro-plantar.
Fig. 413 - Traciune continu transcalcanean
Traciunea poate fi utilizat i la bolnavi cu sindrom de compartiment sau n fracturi n
care fixarea intern este dificil de realizat. Avnd n vedere perioadele lungi de imo
bilizare n aparat gipsat sau n extensie continu cu posibilitatea apariiei complicaiil
or de ordin general sau local, astzi se prefer tot mai mult tratamentul chirurgica
l, care permite o mobilizare rapid a bolnavului.
II. - Tratamentul chirurgical se folosete n caz de eec al tratamentului ortopedic, n

fracturi instabile (oblice, lungi i spiroide) i n fracturi complicate (cu leziuni
vasculo-nervoase, fracturi deschise, fracturi asociate cu alte leziuni). Are ava
ntaje incontestabile prin faptul c permite o reducere adecvat a fracturii i o fixar
e corespunztoare dar n acelai timp are i mari riscuri n special al infeciei focarului
de fractur, cu apariia osteitei. Osteita oaselor gambei mpiedic consolidarea, este d
ificil de tratat i este grevat de o serie de complicaii ulterioare. Fixarea intern s
e poate face cu: 1. - Plac AO cu uruburi (fig. 414). Se utilizeaz n: a. - fractura t
ransversal, fractura oblic lung i scurt se preteaz la reducere deschis i fixare inter
o plac i uruburi. Fragmentele fracturate sunt reduse mpreun cu esuturile moi ataate,
poi fixate cu o plac rigid i 6-8 uruburi cu sistem de compresiune. Fixarea este ferm i
nu necesit imobilizare secundar permind o mobilizare activ a genunchiului i gleznei f
crcare. b. - fracturile care cuprind diafiza tibial i suprafaa articular proximal i di
tal a tibiei pot fi i ele fixate cu o plac i uruburi. c. - fracturile asociate cu o l
eziune arterial pot beneficia de osteosintez cu plac i uruburi AO cu compresiune, dup
care se va face repararea arterei.
Fig. 414 - Osteosintez de tibie cu o plac i uruburi

d. - fracturile spiroide cu fragment intermediar n arip de fluture vor fi i ele fix
ate cu plac i uruburi dup prealabila osteosintez a fragmentului intermediar cu 1-2 uru
buri far devitalizarea esuturilor adiacente (fig. 415).
Fig. 415 - Fractur spiroid de tibie cu fragment intermediar n arip de fluture - oste
osintez cu o plac i uruburi i fixarea fragmentului intermediar cu nc dou uruburi Dup
Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 416 - Fractur cominutiv de tibie i peroneu fixate cu plci i uruburi
284
GHEORGHE TO M OAIA
e. - fracturile cominutive instabile necesit fixarea prealabil a diafizei fibulare

cu o plac i uruburi, dup care se va face fixarea diafizei tibiale (fig. 416). 2. Tijele intramedulare, cu sau fr alezaj, sunt larg folosite n fracturile transversal
e, oblice scurte, fracturi cominutive, fracturi segmentare, fracturi deschise ti
p I si II, cu rezultate bune ntruct se introduc cu focar nchis far deperiostri i fr e
inarea hematomului postfracturar. Se utilizeaz tijele Kuntscher, Ender i Russell-T
aylor. a. - tijele Kuntscher (fig. 417) sunt introduse prespinal n canalul medula
r al tibiei, de regul cu focar nchis pentru a evita riscul infeciei iatrogene i depe
riostrile extinse. Se folosesc cu precdere n fracturile transversale i oblice scurte
din 1/3 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau Grosse-Kempf (fig. 418) cu blocare proximal i distal
cu uruburi ofer un confort sporit prin faptul c nu mai permit o redeplasare ulterio
ar a fragmentelor. Se folosesc n fracturile transversale, oblice scurte i lungi, fr
acturi cominutive i pot fi folosite, spre deosebire de tijele Kuntscher i n fractur
ile din 1/3 proximal sau 1/3 distal. Astzi se accept ideea ca aceste tije s fie intro
duse far alezajul canalului medular pentru a nltura riscul apariiei microemboliilor
secundare sau a infeciilor osoase. Tijele intramedulare blocate cu alezaj sunt co
ntraindicate n fracturile deschise de tip II i III, datorit posibilitii extinderii in
feciei.
Fig. 417 - Osteosintez de tibie cu o tij intramedutar Kuntscher
Fig. 418 - Osteosintez de tibie cu o tij intramedular blocat Grosse - Kempf
285
c. - tijele Ender se introduc prespinal n cele mai multe situaii far deschiderea ca
nalului medular (fig. 419). Se utilizeaz 2 tije Ender, paralele, introduse de o p
arte i de alta a tendonului rotulian. Ele permit o bun aliniere a fracturii, nu ne
cesit deperiostri i nici alezajul canalului medular. Se utilizeaz cu precdere n fractu
rile transversale din 1/3 medie, dar pot fi utilizate i la polifracturai sau n frac
turi segmentare cu fragment intermediar ntruct nu afecteaz circulaia
supravegherea tegumentelor lezate i de asemenea las liber genunchiul i glezna, care
pot fi mobilizate cu uurin.
3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial 3.10.3.3.1. Fracturile male

olare Fracturile maleolare cuprind o gam variat de leziuni de la fracturi simple s
tabile, fracturi fr deplasare pn la fracturi complexe i luxaii articulare cu fractura
ambelor maleole nsoite de rupturi ligamentare extinse. O nelegere anatomic a mecanism
ului de producere faciliteaz diagnosticul i tratamentul. Mecanism de producere Fra
cturile maleolare pot fi mprite n dou grupe: fracturi cauzate de rotaia talusului n mo
tez i fracturi prin compresiunea vertical a articulaiei. 1. - Fracturi prin rotaia ta
lusului n mortez. Se produc n plan frontal. Talusul acioneaz asupra unei maleole prod
ucnd fractura ei i simultan produce o tensiune de partea opus cauznd ntinderea sau ru
ptura ligamentului colateral opus sau fractura celeilalte maleole. Acest mecanis
m de producere cuprinde trei grupe principale A, B, i C dup Weber-Danis i ne ajut s s
electm cele mai adecvate mijloace de reducere i s identificm fracturile instabile ca
re necesit tratament chirurgical.
intramedular.
f
Fig. 419 - Osteosinteza de tibie cu dou tije intramedulare Ender
3. - Fixatorul extern se utilizeaz n fracturile deschise, mai ales cele de tip III
, dar i tipul I sau II. Fixatorul extern permite i o ngrijire ulterioar a defectelor
cutanate (fig. 26, 27, 28). Fixatorul extern evit plasarea materialelor de osteo
sintez n focarul de fractur, permite compresiunea axial i
286
GHEORGHE TO M OAIA
2. - Fracturi prin compresiune vertical. Se produc prin cdere de la nlime cnd talusul
este mpins n sus producnd o compresiune a pilonului tibial. Glezna este n dorsiflexi
e, iar poriunea anterioar a suprafeei articulare a tibiei este fracturat cu un grad
variat de cominuie. Clasificare Exist mai multe clasificri ale fracturilor maleolar
e din care vom exemplifica numai dou. I. - Clasificarea Weber-Danis. Este bazat pe
rotaia talusului n mortez sau scoaba tibio-peronier i localizarea fracturii la nivel
ul maleolei fibulare (dup Campbell's Operative Orthopaedics). Scoaba tibio-peroni
er este format din maleola tibial, maleola peronier i plafonul tibial. Cuprinde 3 tip
uri principale de fracturi: tipul A, B i C. 1. - Tipul A. (fig. 420) Rezult prin r
otaia intern i adducia talusului n mortez. n stadiul nti maleola fibular va fi frac
p un traiect orizontal situat la nivelul plafonului tibial. Dac rotaia intern a talu
sului continu, va produce leziunea ligamentului deltoidian de partea opus sau o fr
actur oblic a maleolei tibiale localizat la jonciunea ei cu epifiza distal a tibiei.
Ligamentele tibio-fibulare i membrana interosoas rmn intacte. 2. - Tipul B. (fig. 42
1) n acest tip de leziune talusul se roteaz extern n mortez i va fractura maleola per
onier
dup un traiect oblic n dreptul plafonului tibial, ncepnd de la suprafaa antero-medial

extinzndu-se apoi spre suprafaa postero-lateral. Dac rotaia continu, poate produce le
ziunea sau avulsia ligamentului tibio-fibular anterior, leziunea ligamentului de
ltoid i fractura maleolei mediale dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei. Me
mbrana interosoas rmne intact.
Fig. 420 - Fractur bimaleolar tip A (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
Fig. 421 - Fractur bimaleolar tip B (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
287
Fig. 422 - Fractur bimaleolar tip C (Dup Campbell's Operative Orthopaedics)
3. - Tipul C (fig. 422) Acest tip de fracturi cuprinde dou subtipuri: CI - se pro
duc prin abducie, rezultnd o fractur oblic a maleolei fibulare proximal de ligamente
le tibio-fibulare lezate. C2 - se produc prin abducie-rotaie extern, rezultnd o frac
tur situat mai proximal pe fibul i leziune mai extins a membranei interosoase, cu lig
amente tibio-fibulare rupte. Tipul C poate cuprinde i fracturi ale maleolei media
le, orizontale la nivelul bazei acesteia, sau leziuni ale ligamentului deltoid.
Fractura maleolei posterioare poate acompania oricare din cele trei tipuri de fr
acturi. In tipul C de fractur, fora cauzatoare se transmite proximal, prin interme
diul membranei interosoase, fracturnd fibula la nivele diferite. Fibula fracturat
se va deplasa de la alinierea ei normal cu tibia. Aceasta
este cea mai frecvent configuraie a unei fracturi instabile de glezn. Fibula fractu
rat este adesea cominutiv. Marginea posterioar a pilonului tibial, denumit i "maleola
posterioar" (sau maleola a treia) poate fi fracturat prin traciunea ligamentului t
ibio-fibular posterior constituind aa numita "fractur trimaleolar". Fracturile bima
leolare i trimaleolare pot fi nsoite adesea de subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene. I
n tipul C este lezat ligamentul tibio-fibular anterior i membrana interosoas, aces
te structuri trebuind s fie refcute pentru restabilirea funciei normale a gleznei.
Uneori fractura fibulei se va produce la nivelul colului peroneului (fractura Ma
isonneuve fig. 423) i poate asocia o leziune a nervului peronier comun. Aceast fra
ctur poate fi omis deoarece bolnavul se plnge numai de durere de glezn, iar imaginea
radiografic poate s nu o identifice dac nu cuprinde toat gamba. n tipul C de fractur
i maleolare, leziunea este instabil datorit ruperii membranei interosoase, a ligam
entelor tibio-peroniere i impune restabilirea lungimii fibulei i fixarea ei pe cal
e chirurgical.
Fig. 423 - Fractur tip Maisonneuve
288
GHEORGHE TO M OAIA
II. Clasificarea Lauge-Hansen. Aceast clasificare cuprinde cinci moduri de aciune

a traumatismului i este descris astfel: a. Supinaie-eversiune (fig. 424). Se desfoar n
urmtoarele stadii:
Fig. 424 - Fractur bimaleolar produs prin supinaie-eversiune
1. - Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral
extern; 2. - Fractura vertical a maleolei tibiale la nivelul plafonului tibial. c
. Pronaie-eversiune (fig. 426) Stadii: 1. - Fractura maleolei interne sau leziune
a ligamentului deltoid; 2. - Distrucia ligamentului tibio-fibular anterior i a me
mbranei interosoase; 3. - Fractura oblic scurt a fibulei la mai mult de 8 cm deasu
pra maleolei fibulare; 4. - Distrucia ligamentului tibio-fibular posterior i fract
ura marginal posterioar a pilonului tibial.
1. - Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior; 2. - Fractur oblic sau spiroid s
curt a maleolei externe; 3. - Fractur marginal posterioar a pilonului tibial; 4. - F
ractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid. b. Supinaie - adducie
(fig. 425) Stadii:
Fig. 426 - Fractur bimaleolar produs prin pronaie-eversiune
Fig. 425 - Fractur bimaleolar produs prin supinaie-adducie
d. Pronaie-abducie (fig. 427) Stadii: 1. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid; 2. - Distrucia ligamentelor tibio-fibulare anterior i poster
ior; 3. - Fractura oblic a maleolei peroniere cu cominutie a cortexului lateral.
289
Fig. 427 - Fractur bimaleolar produs prin pronaie-abducie
respective cu impoten funcional relativ. In situaia fracturilor cu deplasare asociate

cu subluxaiile piciorului durerea i impotena funcional sunt marcate i se observ deplas
rea piciorului lateral sau posterior, cu deformarea regiunii. Stabilitatea glezn
ei este dat de configuraia mortezei i, adiional, de structura ligamentelor. Aa cum a
artat Neer articulaia talo-crural constituie un inel al celor trei oase i al ligamen
telor de unire (fig.
e. Pronaie-dorsiflexie. Stadii: 1. - Fractura maleolei tibiale; 2. - Fractura pla

fonului tibial; 3. - Fractur marginal posterioar; 4. - Fractur transversal sau oblic n
lt a fibulei. Simptomatologie Traumatismele gleznei sunt leziuni frecvente care p
ot varia de la o fractur simpl fr deplasare a unei maleole, la o cominuie sever cu imp
licarea suprafeelor de sprijin ale plafonului tibial i rupturi ligamentare grave.
In contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuia sever sau deplasrile nu sunt totde
auna asociate cu o energie traumatic mare, multe din ele survenind ca un rezultat
al stres sului rotaional cu greutatea corpului acionnd ca o for cauzatoare. Semnele
clinice n cazul fracturilor fr deplasare se pot confunda cu semnele entorselor sau
contuziilor. Bolnavul va prezenta durere i tumefierea regiunii
Fig. 428 - Inelul constituit de cele trei oase i ligamentele de unire
Deoarece aceste ligamente nu se extind, o singur bre n inel nu permite nicio schimba
re a talusului n mortez. Pentru a se realiza acest lucru trebuie s fie cel puin dou b
ree: fie o fractur a ambelor maleole, fie fractura uneia i ruptura unui ligament, l
ucru important n asigurarea stabilitii sau a potenialului de deplasare. Deoarece fre
cventele leziuni ligamentare au implicaii mai serioase dect
290
GHEORGHE TO M OAIA
fracturile, este important ca ele s fie reconsiderate i incluse n planul de tratame

nt. Diagnosticul leziunilor ligamentare poate fi sugerat dac examenul radiografie
arat o deplasare a fracturii maleolare, ntruct trebuie s fie alt bre n inel care per
e aceasta. Cu toate disputele i controversele privind cea mai bun metod de tratamen
t a fracturilor gleznei, literatura confirm c rezultate excelente pe termen lung s
unt obinute numai n cazul unei reduceri anatomice. Orice deplasare rezidual a talus
ului sau instabilitate vor predispune la leziuni degenerative tardive. Prin urma
re, este important s considerm examenul radiologie ca pe o metod de evaluare a acur
ateii reducerii. Complicaii I. Complicaii imediate locale: 1. - fractura deschis ndeo
sebi la nivelul maleolei tibiale; 2. - ireductibilitatea prin interpunere de res
turi periostice; 3. - leziuni vasculo-nervoase. II. Complicaii tardive: 1. - cons
olidri vicioase cu deplasarea gleznei n var sau valg; 2. - leziuni degenerative ar
ticulare (artroz tibio-tarsian); 3. - sindromul algo-neuro-distrofic; 4. - redoril
e articulare.
Tratament 1. In fracturile de tip A cnd este fracturat parial numai maleola peronie
r se poate face un tratament la fel ca n entorsa de glezn, cu imobilizare n aparat g
ipsat gambiero-plantar 3-4 sptmni. 2. O fractur a maleolei peroniere complete fr depla
sare poate fi de asemenea tratat prin imobilizare gipsat (aparat gipsat gambiero-p
lantar) 3-4 sptmni. 3. Cnd ambele maleole sunt deplasate este indicat reducerea desch
is
Fig. 429 - Fractura bimaleotar tip A fixat cu dou urubururi la maleola intern i hobana
j la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. In fracturile de tip B, o fractur simpl fr deplasare a maleolei tibiale sau ruptu
r izolat a ligamentului deltoidian poate fi tratat prin imobilizare gipsat cu un apa
rat gipsat gambiero-plantar pentru 3-4 sptmni. 5. Dar cnd ambele maleole sunt deplas
ate este necesar reducerea deschis i fixarea intern (fig. 430).
291
Fig. 430 - Fractura bimaleolar tip B fixat cu un urub la maleola intern i plac i urub
la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
6. n fracturile de tip C far deplasare sau cu minim deplasare tratamentul const n red
ucere nchis i imobilizare n aparat gipsat circular femuro-plantar (fig. 410) far spri
jin pe picior cel puin 6 sptmni, apoi aparat gambiero-plantar (fig. 411) (cizm gipsat
de mers) nc 4 sptmni.
Dac nu se poate obine o reducere anatomic prin mijloace nchise aa cum se ntmpl de cel
ai multe ori se indic reducerea deschis i fixarea intern (fig. 431). Cel mai dificil
n restabilirea chirurgical a fracturilor bi i trimaleolare este reducerea anatomic
a fragmentelor fracturate cu restabilirea lungimii normale a fibulei. Maleola ti
bial - tratament chirurgical 1. Trebuie s fie redus anatomic i fixat cu uruburi, broe
irschner sau banda de tensiune (hobanaj). 2. Dac utilizm fixarea cu uruburi este bi
ne ca aceasta s se fac cu dou uruburi sau, dac fragmentul este mic, cu un urub i o bro
rschner, pentru a preveni rotaia fragmentelor. 3. Stabilitatea medial nu va fi afe
ctat atta vreme ct fractura maleolei tibiale nu se extinde dincolo de plafonul tibi
al.
Fig. 431 - Fractura bimaleolar tip C fixat prin hobanaj la maleola intern i placa i ur
uburi la maleola extern Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
292
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 432 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o plac i uruburi
4. Cnd fractura maleolei tibiale cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tib
ial trebuie fixat cu o plac de susinere i uruburi pentru a evita colapsul i deformarea
n varus a gleznei. Leziunile ligamentului deltoid tratament chirurgical. Leziuni
le izolate ale ligamentului deltoidian sunt mai rare. 1. Repararea ligamentului
este indicat cnd leziunile cuprind i maleola lateral sau ligamentele sindesmozei. 2.
Dac ligamentul deltoidian nu se poate reataa pe maleola tibial el este suturt la esu
turile moi adiacente. Maleola fbular - tratament chirurgical 1. Pentru asigurarea
unei reduceri anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm cu plac i uruburi (fig. 432). 2
. uruburile vor fi introduse uor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul artic
ular tibio-fibular.
3. uruburile interfragmentare singure (fig. 433) pot permite o reducere anatomic,
dar fixarea nu este suficient pentru o mobilizare precoce.
Fig. 433 - Osteosinteza maleolei peroniere cu uruburi Dup M.E. Muller- Manual of I
nternai Fixation
4. Utilizarea cerclajelor de srm i a broelor intramedulare (fig. 434), nu asigur o st
abilitate bun pentru o mobilizare rapid i ncrcare precoce. 5. Incizia trebuie s evite
disecia esuturilor subcutanate i lezarea ramurii senzitive a nervului peronier late
ral.
293
care a recomandat ca raza incidental s cad la mijlocul distanei ntre cele dou maleole
plan sagital corespunztor degetului IV.
Fig. 434 - Osteosinteza maleolei peroniere cu o broa centromedular Kirschner i dou c
erclaje de srm
6. In cursul operaiei trebuie vizualizat ligamentul tibio-fibular anterior deoare
ce acesta ne alerteaz asupra posibilitii existenei i a altor leziuni ligamentare ale
sindesmozei. Diastazisul tibio-peronier const n ndeprtarea peroneului de tibie la ni
velul sindesmozei tibio-peroniere inferioare i care antreneaz o lrgire a mortezei.
Prof. Dr. Nicolae Gorun, care l citeaz pe Malgaigne, afirm c diastaza tibio-peronier
este o luxaie ntr-o sinartroz". Diastazisul tibio-peronier se produce ca urmare a ru
pturii ambelor ligamente tibio-peroniere anterior i posterior (fig. 435). Clinic
se constat prezena micrilor de lateralitate ale astragalului cu instabilitate articu
lar. Radiologie apare un spaiu mrit ntre cele doua oase, iar scoaba tibio-peronier es
te lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi apreciat radiologie prin evaluarea zonei
de suprapunere tibio-peronier. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la sch
ema lui Merle d'Aubigne,
Fig. 435 - Diastazis tibio - peronier
Formula lui Merle d'Aubigne are la baz trei elemente care pot fi msurabile (fig. 4
36): T = distana ntre cei doi tuberculi tibiali anteroextern si posteroextern S =
suprapunerea tibio-peronier care este n medie de 6-8 mm. C = spaiu clar restant, ca
re este de regul de 2mm. Formula de apreciere este urmtoarea: T= S+C= 2/3 + 1/3
Fig. 436 - Schema lui Merle
d'Aubigne
Dup N. Gorun - Fracturi maleolare
Diastazisul apare cnd S<C. Uneori stabilirea diagnosticului de diastaz tibio-peron

ier este destul de dificil impunnd efectuarea de radiografii simetrice ale celor do
u glezne. Tratamentul este numai chirurgical i const ntr-o fixare cu un urub lung car
e trece prin maleola fibular pn n corticala opus a tibiei, avnd o tripl nclinaie (fi
7). urubul se va extrage la 10 sptmni de la operaie pentru a preveni o eventual sinost
oz tibio-fibular, dup care se va continua cu un tratament funcional de recuperare ar
ticular.
fracturi supramaleolare i fracturi marginale, iar la copil vom avea i dezlipiri ep
ifizare. Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin compresiune
vertical (cdere de la nlime) (fig. 438). Fracturile supramaleolare au un traiect spi
roid, dar cel mai adesea cominutiv. Fracturile marginale pot cuprinde marginea a
nterioar, marginea posterioar, pot fi fracturi bimarginale cu traiect n "V" sau "Y"
i fracturi sagitale interne sau externe. Fracturile marginale se asociaz frecvent
cu fracturi maleolare.
Fig. 437 - Diastazis tibio - peronier fixat cu un urub
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial Cuprind poriunea distal a tibiei localizat n
tre linia articular a gleznei i o linie proximal orizontal dus la 5 cm deasupra artic
ulaiei. Aceste fracturi se produc pe un os cu vascularizaie precar i au consecine fun
cionale grave asupra articulaiei gleznei. Se clasific n
Fig. 438 - Fractur cominutiv de pilon tibial i maleol peronier produs n urma unei cde
de la nlime
Simptomatologie Ambele tipuri de fracturi se manifest din punct de vedere subiect
iv cu durere i impoten funcional total a gleznei.
295
Obiectiv se va constata tumefierea i echimoza gleznei cu tergerea reliefului ahili

an i deformarea piciorului. Diagnosticul de certitudine l stabilete examenul radiog
rafie de fa i profil, la care se adaug incidenele oblice. Complicaii 1. Complicaii ime
iate a. - fractura deschis; b. - leziunile vasculo-nervoase. 2. Complicaii tardive
a. - consolidarea vicioas n varus sau valgus n plan frontal, n recurvatum sau flexu
m n plan sagital; b. - pseudartroza; c. - artroza articulaiei tibio-astragaliene;
d. - redori articulare; e. - osteoporoza algic Suddeck-Leriche. Tratament Tratame
ntul fracturilor de pilon tibial este ortopedic i chirurgical. 1. Tratamentul ort
opedic se aplic n situaia fracturilor marginale. Fractura marginal anterioar se reduc
e prin ducerea piciorului n ecvin i mobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 6 sp
tmni. Fracturile marginale posterioare se vor reduce prin tracionarea piciorul ca i
pentru manevra de scos cizma dup care se aplic acelai tip de imobilizare. Dac este a
sociat i o subluxaie tibio-talar atunci fractura este instabil i se va trata chirurgic
al prin reducere
deschis i fixarea fragmentelor cu unul sau dou uruburi n plan frontal. Consolidarea s
e produce ncet n 2-3 luni, iar ncrcarea cu spijin total pe piciorul afectat se va fa
ce dup acest interval. 2. Tratamentul chirurgical are ca obiectiv restabilirea su
prafeei articulare a tibiei i aliniamentul maleolei fibulare. Tratamentul chirurgi
cal const n patru timpi: 1. - restaurarea lungimii normale a fibulei; 2. - reconst
rucia suprafeei articulare a tibiei; 3. - stabilizarea medial a tibiei cu o plac i uru
buri; 4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei cu autogrefe spongioase. Se
practic fixarea cu plac i uruburi a fracturii de pilon tibial, la care se asociaz fix
area maleolei peroniere (fig. 439). Umplerea golurilor rmase la nivelul pilonului
tibial se face cu grefe iliace (fig. 440). Mai recent se utilizeaz plcile LISS du
p tehnica MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis). Fixarea i
ntern rigid i adugarea grefelor spongioase elimin necesitatea imobilizrii gipsate i pe
mite o micare activ precoce. Sprijinul complet pe picior dup fixarea intern este per
mis numai dup consolidarea clinic i radiologic a fracturilor, la un interval de 8-10
sptmni de la accident.
296
GHEORGHE TO M OAIA
lua cu artroz marcat i vor fi tratate prin artroplastie sau artrodez de glezn. 3.10.4
. FRACTURILE OASELOR PICIORULUI 3.10.4.1. FRACTURILE OASELOR TARSULUI Cele mai i
mportante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile talusului i calcaneului.
Fig. 439 - Osteosinteza pilonului tibial i a maleolei peroniere cu placi i uruburi
>
Important este s se efectueze o osteosintez ferm care s permit mobilizarea rapid a gle
znei, far ncrcare, pentru a evita instalarea redorilor articulare i a osteoporozei a
lgice.
3.10.4.1.1. Fracturile talusului Se ntlnesc mai frecvent la aduli i sunt fracturi cu
mare gravitate, datorit vascularizaiei precare a talusului i posibilitii apariiei com
plicaiilor. Mecanism de producere Cel mai frecvent fracturile de talus se produc
printr-un mecanism indirect de compresiune n cderile de la nlime cnd osul este cuprins
ntre calcaneu i epifiza distal a tibiei. Clasificare Din punct de vedere anatomo-t
opografic exist mai multe localizri ale fracturilor, fiecare cu particularitile ei i
mijloacele proprii de tratament.
Fig. 440 - Completarea defectelor osoase ale pilonului tibial cu grefe iliace
n caz de consolidri vicioase se poate ncerca refacerea mortezei tibio-peroniere pri
n osteotomie, dar, n cele mai multe cazuri, acestea vor evo1. Fracturile parcelare ale capului talusului sunt rare i se produc prin cdere de
la nlime cu piciorul n ecvin, cnd capul talusului este lovit de navicular. Se trateaz
prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 4-6 sptmni.
297
2. Fracturile procesului posterior (Shephard) sunt de asemenea rare i se trateaz p
rin imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar pentru patru sptmni (fig. 441). 3.
Fracturile corpului talusului sunt mai puin frecvente. Cuprind i fracturile parcel
are ale domului talar (fig. 442), precum i fracturi care delimiteaz un fragment ma
re din procesul lateral al talusului. Fracturile corpului talusului se pot trata
fie prin reducere i imobilizare gipsat dou luni, fie prin fixare intern cu uruburi s
au broe Kirschner (fig. 443)
practica ntr-un stadiu ulterior o blocare chirurgical (artrodez talo-calcanean).
Fig. 443 - Fractura procesului lateral al corpului talusului fixat cu un urub i o b
ro Kirschner
posterior al talusului
4. Fracturile colului talusului sunt cele mai frecvente fracturi i apar dup un tra
umatism puternic, fiind asociate cu deplasarea i luxaia posterioar a piciorului. n c
azul fracturilor fr deplasare (fig. 444), simptomatologia este nespecific fiind ase
mntoare cu cea a unei entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii, n situaia fracturi
lor cu deplasare ale colului talusului (fig. 445), simptomatologia este specific
cu durere i impoten funcional total a gleznei, iar la examenul obiectiv clciul apare
relieful ahilian ters, piciorul deviat n varus i axul gambei deplasat extern. Diagn
osticul de certitudine este radiografie din dou incidene, dar, pentru imaginea AP,
tubul Rx trebuie nclinat la 75 (fig. 446). Evoluia este condiionat de vascularizaia p
recar a talusului, realizat doar prin vasele capsulo-ligamentare (fig. 447), avnd n
vedere c inseriile musculare lipsesc la acest nivel.
Fig. 442 - Fractur parcelar a domului talar
Tratamentul chirurgical este indicat i n fracturile cominutive cnd se va
298
GHEORGHE TO M OAIA
Tratament n fracturile fr deplasare, tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat, c

cri de mers 8-10 sptmni, iar n fracturile cu deplasare este necesar reducerea deschis
xarea intern cu uruburi (fig. 448).
Artera tibiat anterioar
Fig. 444 - Fractura colului talusului fr deplasare
Artera
pedbasi Ramura
A r t e r a tibiat posterioare
antaro-lateralS
a torsului
Fig. 445 - Fractura colului talusului cu deplasare
V
Fig. 447 - Vascularizaia talusului
Fig. 446 - Imaginea radiografic incidena AP.
n
Fig. 448 - Osteosinteza colului talusului cu un urub Dup Voinea A., Gorun N. - Pra
299
Complicaii 1. Complicaii imediate a. - deschiderea focarului de fractur; b. - leziu

ni vasculo-nervoase ale mnunchiului tibial posterior. 2. Complicaii tardive a. - c
onsolidarea vicioas dup fracturi cu deplasare ale colului talusului, care conduc l
a incongruene articulare i care necesit artrodez tibiotarsian sau subastragalian. b. necroza avascular care apare mai ales dup fracturi luxaii datorit vascularizaiei sla
be n aceast regiune i se caracterizeaz prin durere i impoten funcional. Radiologie,
nea este evideniat dup aproximativ trei ani de la accident, de aceea, efectuarea un
ei IRM este absolut necesar mai ales dac se menin durerile articulare ndelungate, de
oarece IRM-ul stabilete diagnosticul de necroz osoas avascular la aproximativ trei l
uni de la accident. c. - artroza articulaiei tibio-tarsiene - apare n urma consoli
drilor vicioase i a necrozelor avasculare i cuprinde att articulaia tibio-tarsian ct
rticulaiile talo-calcaneene. Artroplastia gleznei prin nlocuire cu ajutorul endopr
otezelor ca i tratament al acestei afeciuni se pare c este tot mai mult utilizat. De
asemenea n situaii de excepie se practic artrodeza acestor articulaii.
3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului Sunt fracturi relativ frecvente. Calcaneul ar
e o structur osoas alctuit din mai multe sisteme de travee, ce delimiteaz o zon de min
im rezisten (fig. 449) situat subtalamic, zon care corespunde feelor articulare cu tal
usul.
Fig. 449 - Structura osoas a calcaneului Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 450 - Talamusul calcanean Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Calcaneul este format dintr-o cortical subire la periferie, de grosime inegal i dint
r-un esut spongios central
300
GHEORGHE TO M OAIA
cu o structur trabecular. Grosimea corticalei este mrit la nivelul talamusului, anului

calcaneului i n partea mijlocie a feei plantare. Talamusul este un masiv osos comp
act (fig. 450) de 4-5 mm, opac la razele X, de consistena fildeului. Acesta este r
ezistent, dar este situat pe un esut spongios de rezisten sczut cu tendin la compresiu
e n cursul cderilor de la nlime, ceea ce va contribui la nfundarea talamusului n zona
espectiv.
1. Fracturi talamice a. - fr deplasare (fig. 451); b. - cu nfundare orizontal ("tipu
l cu depresiune") (fig. 452); c. - cu nfundare vertical (tipul n limb" - tongue type")
(fig. 453); d. - cu nfundare mixt (asocierea celor dou tipuri de nfundare vertical i
orizontal) (fig. 454); e. - cominutive grave (fig. 455). 2. Fracturi extratalamic
e a. - fracturi ale marii apofize (fig. 456); b. - fracturi ale tuberozitii calcan
eului (fig. 457); c. - fracturi ale procesul medial (fig. 458); d. - fracturi al
e sustentaculum tali (fig. 459); e. - fracturi asociate la cele talamice; La ace
stea se mai pot aduga fracturile corpului fr afectarea talamusului - fracturi preta
lamice i retrotalamice (fig. 460). 3. Fracturi complexe Cuprind fracturile calcan
eului asociate cu fracturi de: a. - pilon tibial; b. - maleol peronier; c. - talus
; d. - celelalte oase ale piciorului. n nfundarea orizontal (tipul cu depresiune") d
eplasarea talamusului se face n jurul unui ax orizontal transversal i intereseaz ce
le dou treimi posterolaterale ale talamusului (fig. 452).
Mecanism de producere Fracturile calcaneului se produc cel mai des prin cderi de
la nlime. n aceste situaii acioneaz mecanismul de sfrmare (aciunea convergent a do
celai punct) sau mecanismul de forfecare (aciunea divergent a dou fore - una reprezen
tat de rezistena solului la contactul cu marea tuberozitate i cealalt reprezentat de
greutatea corpului care acioneaz pretalamic). n urma impactului, se produc traiecte
multiple de fractur din care poate rezulta fie prbuirea talamusului, fie smulgerea
marii tuberoziti de ctre tricepsul sural, fie o serie de fracturi mai puin importan
te cum ar fi cele ale sustentaculum tali i altele.
Clasificare Dup sediul i tipul de fractur, N. Burghele clasific fracturile calcaneul
ui astfel:
301
Fig. 451 - Fractur talamic fr deplasare Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 454 - Fractur cu infundare talamic mixt 1. orizontal; 2. vertical Dup Burghele N.
- Fracturile calcaneului
Fig. 452 - Fractur cu infundare talamic orizontal Dup Burghele N. - Fracturile calca
neului Fig. 455 - Fractur cominutiv de calcaneu Dup Burghele N. - Fracturile calcan
eului
Fig. 453 - Fractur cu nfundare talamic vertical Dup Burghele N. - Fracturile calcaneu
lui
Fig. 456 - Fractura marii apofize a calcaneului Dup Burghele N. - Fracturile calc
aneului
302
GHEORGHE TO M OAIA
a.
|
M
K
\
,
^
r
tinznd s se verticalizeze prin ptrunderea marginii sale anterioare n esutul spongios

situat sub talamus (fig. 453). Simptomatologie Clinica fracturilor de calcaneu d
epinde de localizarea i deplasarea lor. Examenul trebuie s se fac n comparaie cu pici
orul contralateral. Subiectiv, n fracturile talamice, bolnavul va prezenta durere
spontan i la palpare n zona submaleolar cu impoten funcional total, fr a se putea
pe picior. Obiectiv, se constat deformarea regiunii calcaneene cu lirea ei, tergere
a reliefului maleolar i a tendonului lui Ahile cu dispariia bolii plantare, echimoz
plantar numular, micorarea distanei de la vrful maleolelor la sol. Mobilitatea articu
lar tibio-tarsian este mult diminuat (flexia i extensia piciorului), iar mobilitatea
retropiciorului, unde se produc micrile de abducie-adducie este extrem de dureroas i
disprut complet. In celelalte fracturi cum ar fi cele ale tuberozitii posterioare, s
imptomatologia este mai tears i const n durere retromaleolar cu contur osos proeminent
sub tendonul lui Ahile, tumefiere i echimoz. In fracturile marii apofize vom avea
durere, tumefiere i echimoz pe faa dorsal a piciorului, anterior de maleola extern.
Examenul radiografie va fi cel care va stabili diagnosticul de certitudine i se v
a efectua obligatoriu din profil i n poziie axial (retrotibial).
Fig. 457 - Fracturi ale tuberozitii calcaneului: a- fractur oblic, b- fractur transve
rsal, c- fractur vertical n "cioc de ra" Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Fig. 458 - Fractura procesului
medial
)f
Fig. 459 - Fractura sustentaculum tali
Fig. 460 - Fractur
retrotalamic
In nfundarea vertical (tipul n limb") talamusul este basculat n jos
303
Pe imaginea radiografic se vor aprecia: 1. Unghiul bituberozitar al lui Bdhler (f
ig. 461) constituit prin intersectarea a dou linii, prima care unete marginea supe
rioar a tuberozitii posterioare cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene i a do
ua care unete marginea superioar a marii apofize cu punctul cel mai nalt al suprafee
i calcaneene.
Cnd valorile sunt n jur de 0 avem o fractur cu nfundare de gradul II, iar cnd valorile
sunt negative este vorba de gradul III, cu o nfundare talamic grav. Acest semn rad
iologie este un test important, care i-a fcut proba timpului. Unghiul lui Bohier s
e observ pe o radiografie din poziie lateral. 2. Unghiul lui Preiss - format din ncr
uciarea a dou linii, una tangent la sustentaculum tali i alta la faa lateral a calcane
ului (fig. 463).
Fig. 461 - Unghiul bituberozitar al lui Bohier
Fig. 462 - Micorarea unghiului bituberozitar al lui Bohier
Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Unghiul are o valoare de 25- 40 i este deschis posterior. Micorarea unghiului bitube
rozitar al lui Bohier pn la 10 va arta o fractur talamic cu nfundare (fig. 462) (gradu
I).
n condiii normale acest unghi are valori cuprinse ntre 15-17, valori care cresc n fra
cturile talamice cu nfundare, deoarece diametrul transversal se lrgete. Acest unghi
se deduce de pe imaginea axial.
304
GHEORGHE TO M OAIA
3. Linia Burghele-Troianescu unete polul superior al marii tuberoziti cu colul talu
sului i evalueaz nfundarea talamic (fig. 464). Ea mai este denumit i linia cervico-tub
erozitar. n mod normal polul superior al talamusului este situat pe aceast linie, n
caz de nfundare, talamusul se afl sub linie. Linia Burghele-Troianescu este determ
inat pe imaginea radiografic lateral. Pe radiografia de profil se mai poate aprecia
concavitatea bolii plantare sau gradul de orizontalizare a calcaneului innd seama
de faptul c, n condiii normale, calcaneul formeaz cu orizontala un unghi de 30.
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - fractur deschis, necesit rezolvare chir

urgical de urgen; b. - leziuni vasculonervoase ale mnunchiului vasculo-nervos tibial
posterior; c. - asociere cu alte fracturi, n special cu ale colului talusului sa
u cu fracturi ale epifizei distale a tibiei. 2. Complicaii locale tardive a. - co
nsolidarea vicioas cu deformarea piciorului n valg; b. - piciorul plat posttraumat
ic care apare n caz de nfundare a talamusului; c. - redorile articulare dup imobili
zarea gipsat; d. - artroza subtalar - evolueaz cu dureri i impoten funcional i se da
z incongruenei articulare dup consolidrile vicioase; e. - osteoporoza algic; f. - ost
eita cronic fistulizat; g. - edemul cronic perimaleolar i atrofiile musculare. Trat
ament
Fig. 464 - Linia Burghele - Troianescu Dup Burghele N. - Fracturile calcaneului
Pentru elucidarea unor fracturi mai puin vizibile pe imaginile radiologice precum
i pentru aprecierea gradului de nfundare a talamusului se poate folosi tomografia
computerizat care ne va oferi detalii suplimentare i n acelai timp ne va oferi date
i asupra consolidrii osoase.
1. Fracturile talamice fr nfundare. n tratamentul acestor fracturi exist dou metode: a
. - Prima este metoda funcional care const n repaus la pat cu piciorul ridicat pe o
atel Braun pentru cedarea edemului. A cincea zi de la accident bolnavul va ncepe s
fac micri active n articulaia gleznei, iar, dup 15 zile,
305
micri complexe ale piciorului. Dup trei sptmni bolnavul va merge cu crje far sprijin
piciorul afectat, gamba i piciorul fiind prinse ntr-un bandaj elastic. Sprijinul c
omplet pe picior se va face dup consolidarea fracturii, la un interval de aproxim
ativ 8-10 sptmni. b. - A doua metod const n imobilizarea piciorului ntr-un aparat gips
t gambiero-plantar tip Graffin (fig. 465) (cu camer liber talonier) pentru 60 de zi
le, dup care gipsul este scos i se ncepe tratamentul funcional fizioterapie.
plin satisfctoare. Obiectivele de tratament sunt: a. - restabilirea nlimii, lungimii i
limii calcaneului; b. - reconstrucia suprafeelor articulare subtalare i calcaneo-cub
oidian; c. - osteosintez stabil fr transfixie articular pentru a permite mobilitate pr
ecoce. Planificarea interveniei chirurgicale necesit: a. - radiografii n trei planu
ri; b. - tomografie computerizat; c. - cunotine detailate asupra anatomiei fracturi
i i biomecanicii articulare; d. - minimalizarea traumatizrii esuturilor moi adiacen
te; e. - fixare intern corespunztoare. Spectrul tratamentelor include: 1. Tehnici
neoperatorii a. - tratament conservator prin imobilizare n bandaj compresiv i mobi
lizare precoce; b. - imobilizare n aparat gipsat fr reducere ortopedic, cu rezultate
slabe, deoarece meninerea reducerii se face cu dificultate, aprnd de cele mai mult
e ori consolidri vicioase; c. - tehnici semiinvazive de reducere i fixare cu broe s
au cu un cui Steimann (fig. 466). 2. Tehnici operatorii a. - reducere chirurgica
l prin abord lateral cu ridicarea talamusului i grefe osoase n zonele de nfundare; b
. - artrodez subtalar precoce;
Fig. 465 - Aparat gipsat tip Graffin
Aceast metod are ca scop realizarea unui mers n care greutatea corpului s fie purtat
nu pe calcaneu ci pe regiunea medio-tarsian. Clciul este cptuit cu vat i sprijinit nt
scri metalic n "U" care-1 nconjoar la o distan de 3-4 cm. 2. Fracturile talamice cu
are. Alctuiesc categoria de fracturi care pune cele mai dificile probleme de trat
ament, iar rezultatele nu sunt pe de-
306
GHEORGHE TO M OAIA
c. - reducere operatorie prin dou incizii combinate, medial i lateral i fixare cu o p
lac i uruburi (fig. 467).
Fig. 466 - Reducerea unei fracturi calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann Dup F
.H.Netter- Musculoskeletal System
Perioada de consolidare este de 3 luni, dup care ncepe recuperarea funcional. Prin a
rtrodeza talo-calcanean se suprim micrile de abducie i adducie ale piciorului cu reper
usiuni asupra staticii i mersului. Restaurarea articular este mai dificil de realiz
at, de aceea, frecvena complicaiilor tardive este mare. De reinut ns c rezultatele n t
mp ale tratamentului ortopedic sunt asemntoare cu cele ale tratamentului chirurgic
al.
Fig. 467 - Osteosinteza fracturii de calcaneu cu o plac i uruburi Dup M.E. Muller Manual of Internai Fixation
Fig. 468 - Operaia Stulz
Tratamentul chirurgical const n abordul focarului de fractur, reducerea suprafeelor
osoase fracturate i fixarea cu uruburi sau broe Kirschner. In anumite situaii, se pr
actic reconstrucia calcaneului printr-o operaie complex de ridicare a suprafeei talam
ice, umplerea defectelor osoase cu grefe iliace i artrodez talocalcanean, apoi fixa
re cu broe Kirschner trans-calcaneo-talamice (operaia Stultz) (fig. 468).
Fig. 469 - Osteosinteza tuberozitii calcaneene cu dou uruburi Dup M.E. Muller - Manua
l of Internai Fixation
307
3. Fracturile extratalamice. Aceste fracturi, dac sunt fr deplasare, se trateaz prin

imobilizare gipsat cu un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 sptmni. Fractura tubero
zitii posterioare cu deplasare necesit reducere extemporanee i imobilizare n gips pen
tru 4-6 sptmni. Dac nu reuete se face un tratament chirurgical prin reducere deschis
ixare cu srm sau cu uruburi (fig. 469).
entorse medio-tarsiene, iar n cazul fracturilor cu deplasare piciorul va fi defor

mat n varus iar micrile de abducie-adducie ale piciorului sunt limitate. Examenul rad
iologie efectuat n incidenele standard i oblice stabilesc diagnosticul i elimin exist
ena unui os tibial extern sau a unei smulgeri osoase a tuberculului navicularului
. Complicaii a. - picior plat traumatic dureros; b. - necroza avascular a fragment
ului osos deplasat. Tratament 1. - n fracturile fr deplasare se practic o imobilizar
e n aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers pentru 4-6 sptmni, cu modelarea bol
plantare. 2. - In fracturile cu deplasare se indic un tratament chirurgical cu r
epunere i osteosintez a fragmentului osos deplasat cu un urub sau bro. 3.10.4.1.3.2.
Fracturile cuboidului Sunt rare i se produc n urma cderii cu piciorul n equinus (fig
. 471). Tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat de mers 4-6 sptmni. 3.10.4.1.3.
Fracturile cuneiformelor Sunt rar izolate, nsoind de regul fracturile oaselor adiac
ente. Apar dup un traumatism aplicat direct pe picior (fig. 471).
3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile nav
icularului Fracturile navicularului (fig. 470) sunt fracturi rare i se produc n ur
ma unei cderi de la nlime cu piciorul n equinus, navicularul fiind comprimat ntre talu
s i cuneiforme. Se mai poate produce prin cderea unui obiect greu pe picior. Depla
sarea fragmentelor este rar, i depinde de integritatea aparatului ligamentar.
Fig. 470 - Fractur de navicular
Simptomatologia n fracturile fr deplasare este asemntoare cu a unor
308
GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul const n imobilizare n cizm gipsat 4-6 sptmni.
Fractura bazei intereseaz mai frecvent baza metatarsului V prin smulgere de ctre s
curtul peronier lateral i a bazei metatarsianului I prin smulgere de ctre lungul p
eronier lateral.
Fig. 471 - Fractur de cuboid i cuneiform lateral
3.10.4.2. FRACTURILE ilETATARSIENELOR Sunt fracturi frecvente, produse de regul p
rintr-un traumatism direct i mult mai rar printr-un traumatism indirect, prin mica
rea de torsiune a antepiciorului n cderile de la nlime. Un aspect particular l are fra
ctura de efort (la nivelul colului metatarsienelor II i care apare dup maruri prelu
ngite). Clasificare (fig. 472) 1. - Fracturile extremitii distale (ale capului); 2
. - Fracturile colului (mai frecvente la metatarsienele II, III, IV); 3. - Fract
urile diafizare cu traiect transversal oblic sau cominutiv; 4. - Fracturile baze
lor metatarsienilor.
Fig. 472 - Tipuri de fracturi de metatarsiene: a- fractur cominutiv, b- fractur col
de metatarsian, c- fractur diafizar cu traiect oblic, d- fractur transversal cu dep
lasare, e- fractur de baz de metatars V, f- smulgerea bazei metatarsianului V
Simptomatologie Subiectiv bolnavul va prezenta durere i impoten funcional de grade va
riate, iar obiectiv, vom constata tumefierea antepiciorului i echimoz local. La pal
pare vom decela mobilitate patologic i crepitaii osoase.
309
Examenul radiologie de fa i oblic va contribui la elucidarea diagnosticului. Compli
caii 1. - fractur deschis; 2. - asociere cu leziuni vasculo-nervoase i ligamentare a
le piciorului; 3. - hematoame extinse care pot crea compresiune vascular; 4. - co
nsolidri vicioase cu picior plat secundar; 5. - osteite cronice fistulizate dup fr
acturi deschise. Tratament 1. - Fracturile diafizare fr deplasare, fracturile capu
lui, colului i bazei metatarsienelor se imobilizeaz n aparat gipsat (cizm gipsat) de
mers pentru 4 sptmni. 2. - In fracturile diafizare cu deplasare se poate face: a. osteosintez cu o bro intramedular Kirschner (fig. 473); b. - plci adaptate i uruburi
fig. 473); c. - n fracturi cu deplasare a bazei metatarsianului V fixarea se poat
e face cu un urub sau hobanaj (fig. 474).
Fig. 474 - Osteosintez bazei metatarsiene cu un urub sau hobanaj Dup M.E. Muller Manual of Internai Fixation
3.10.4.3. FRACTURILE FALANGELOR Se produc printr-un mecanism direct cnd apar i lez
iuni ale prilor moi i afecteaz cu predilecie falanga proximal. Simptomatologia este ne
specific, iar tratamentul este ortopedic, prin imobilizare cu benzi de leucoplast
(fig. 475), 2-3 sptmni.
Fig. 475 - Imobilizarea falangiene
fracturilor
L
Fig. 473 - Osteosintez
metatarsienilor
Dup M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
310
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 477 - Osteosinteza falangei proximale a halucelui cu o plac i uruburi Dup M.E.
Muller- Manual of Internai Fixation
In fracturile cu deplasare (fig. 476), mai ales ale falangei proximale, se pract
ic un tratament chirurgical prin osteosintez cu o bro Kirschner subire centromedular s
au o plac n "T" i uruburi pentru falanga proximal a halucelui (fig. 477). Captul dista
l al broei va fi lsat la tegumente, iar aceasta va fi extras la 4 sptmni.
311
3.11. FRACTURA DESCHIS
Fractura deschis este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o plag de d
imensiuni variabile. Orice fractur deschis este cu risc crescut datorit posibilitii a
pariiei infeciei secundare, care poate evolua spre pseudartroz supurat sau osteit. As
pectul particular al fracturii deschise const n ntinderea i profunzimea leziunilor es
uturilor moi. Ea se deosebete de fractura nchis din toate punctele de vedere (etiop
atogenetic, fiziopatologic, anatomopatologic, clinic, prognostic i terapeutic). n
analiza unei fracturi deschise trebuie s avem n vedere urmtoarele elemente: I. - le
ziunile tegumentare; II. - leziunile esuturilor moi subcutanate; III. - leziunile
osoase. I. - Leziunile tegumentare Au fost descrise diferit, ns ele au o importan p
rimordial. n raport de forma, ntinderea i gravitatea leziunilor, Cauchoix i Duparc le
-au grupat n trei tipuri. Tipul 1 cuprinde plgile punctiforme, plgile liniare fr deco
lare tegumentar i plgile simple situate la distan de focarul de fractur. Toate acestea
au n comun faptul c pot fi suturate fr tensiune dup o excizie economic.
n leziunile de tip 2 se ncadreaz plgile largi i contuzii, cu lambouri de vitalitate nd

oielnic, plgile relativ mici nconjurate de tegumente echimotice i plgile largi asocia
te cu decolri tangeniale suprafasciale. n acest tip de leziuni nu exist lips de subst
an tegumentar, dar riscul de necroz secundar dup sutura plgii impune o supraveghere at
nt. n leziunile de tip 3 sunt incluse plgile largi cu pierdere de substan cutanat n dr
ptul focarului de fractur care pot fi nconjurate de tegumente de aspect normal sau
echimotic. Toate aceste leziuni necesit intervenii chirurgicale ample i repetate, n
care chirurgia plastic joac un rol important. II. - Leziunile esuturilor moi subcu
tanate Sunt grave prin faptul c ele constituie un mediu de cultur pentru agenii mic
robieni i sunt responsabile deseori de starea de oc a bolnavilor. Ele cuprind: 1,Leziunile esutului subcutanat care se asociaz leziunilor tegumentare, acest esut f
iind foarte sensibil la traumatisme. 2,- Leziuni ale fasciei de nveli i aponevrozei
care pot fi dilacerate i decolate de pe muchi.
312
GHEORGHE TO M OAIA
3,- Leziunile musculare care pot s fie de grade diferite ca ntindere i profunzime,
de la simple contuzii cu hematom discret pn la seciuni ntinse i dilacerri grave. Dac f
scia de nveli este larg deschis hematomul se evacueaz fr s antreneze tulburri de comp
iune, dar dac fascia este intact, hematomul devine compresiv agravnd ischemia prin
comprimarea vaselor i a muchilor sntoi din vecintate. 4,- Leziunile periostale ntrerup
vascularizaia diafizei i reprezint una din cauzele de ntrziere n consolidarea osoas. U
sindrom deosebit de grav este sindromul de strivire a membrelor care evolueaz cu
leziuni extinse ale musculaturii nsoite de tulburri ischemice cu posibilitatea inf
eciei secundare. Gravitatea lui rezid din ischemia membrului respectiv care, dac nu
este tratat rapid, poate duce la amputaii i leziuni renale grave. 5,- Leziunile va
sculare a cror gravitate este diferit n funcie de calibrul vasului afectat i de ntinde
rea zonelor lipsite de vascularizaie. Cu ct fractura este mai grav cu att sunt mai m
ult expuse devitalizrii fragmentele osoase prin ntreruperea circulaiei n arterele nu
tritive i n vasele periostale. n caz de seciuni ale unor vase mari se poate produce
ischemia unui segment de membru cu repercusiuni serioase i necesitatea interveniil
or chirurgicale rapide.
Referitor la leziunile venoase, dei sunt considerate benigne, acestea pot constit
ui obstacole grave n circulaia de ntoarcere cu agravarea tulburrilor ischemice i apar
iia trombozelor posttraumatice. 6,- Leziunile vaselor limfatice mresc exudatul i cr
esc staza lichidian cu accentuarea edemului. 7,- Leziunile nervoase pot mbrca diver
se forme, de la simpla contuzie sau elongaie pn la seciuni nervoase. Din punct de ve
dere fiziopatologic aceste leziuni anatomice pot cuprinde: neuropraxie, axonotme
sis, neurotmesis. Leziunile nervoase sunt mai puin tratate chirurgical imediat du
p accident i sunt rezolvate de regul ntr-o etap ulterioar. III. - Leziunile osoase Pot
cuprinde traiecte de fractur variate, de la simple fracturi transversale sau obl
ice scurte pn la fracturi cominutive, fracturi bifocale, fracturi extinse cu lips d
e substan osoas. Important este n definirea conduitei de tratament s avem n vedere car
acterul stabil sau instabil al fracturii, existena deperiostrilor i a infeciei profu
nde, precum i devitalizrile osoase i distruciile musculare masive. Mecanism de produ
cere 1.- Fractur deschis dinuntru n afar. Tegumentele sunt perforate de un fragment o
sos ascuit cu plag punctiform. Fractura poate fi considerat cu
313
grad redus de contaminare. Se poate produce n urma unei mobilizri imprudente a bol
navului sau n cursul tentativelor de reducere dup accident. 2.- Fractura deschis di
nafar nuntru. n aceast situaie agentul traumatic lezeaz de la nceput tegumentele i p
i din apropiere. Plaga de fractur deschis este mare, cu tegumente contuzionate i cu
includere de corpi strini i infecie secundar. Simptomatologie O fractur deschis este
uor de recunoscut prin existena plgii tegumentare din care se scurge o cantitate va
riabil de snge n mod continuu, amestecat cu picturi de grsime i eventual microcheaguri
. La examenul clinic local se pun n eviden semnele fracturilor i comunicarea lor cu
exteriorul prin plaga cutanat. La aceasta se va aduga n mod obligatoriu cercetarea
vascularizaiei i inervaiei membrului respectiv, precum i existena leziunilor asociate
. Se impune de asemenea un examen clinic general deoarece bolnavii sunt adesea oc
ai dup traumatisme grave cnd se pot asocia i leziuni viscerale. Se vor urmri starea g
eneral, pulsul, tensiunea arterial, culoarea tegumentelor, la care se va asocia i u
n examen clinic al altor organe, mai ales dac bolnavul este un politraumatizat. E
xamenul radiologie este obligatoriu i ne va da date asupra varietii
fracturii i eventual asupra corpilor strini radioopaci din focar. Clasificare n 195
7 a fost introdus clasificarea lui Cauchoix i Duparc care a fost mult folosit. n pre
zent se utilizeaz clasificarea lui Gustillo i Anderson (1970), care clasific fractu
rile deschise dup cum urmeaz: Tipul I: plag tegumentar mai mic de 1 cm, curat, produs
mod obinuit dinuntru nafar de un fragment osos ascuit. Tipul II: plag mai mare de 1 cm
, fr leziuni extinse ale prilor moi, fr defect cutanat. Prezint o uoar sau moderat
e sau contaminare. Traiectul de fractur este de cele mai multe ori cominutiv. Tip
ul IHA: plag tegumentar peste 10 cm, cu dilacerri i devitalizri de pri moi, dar cu foc
rul de fractur bine acoperit de esuturi viabile. Traiectul de fractur poate fi etaj
at sau cominutiv, contaminare important, osul nu este expus. Tipul IIIB: prezint l
eziuni ntinse de pri moi, cu necroz tegumentar sau pierdere de substan, decolare perio
tal, contaminare masiv i expunere a osului. Tipul IIIC: prezint leziuni ntinse, grave
de pri moi i os, asociate cu o leziune vascular major care necesit reparare chirurgic
al. Se pune problema amputaiei. Aceast clasificare este cea mai utilizat, fiind un s
tandard care permite o
314
GHEORGHE TO M OAIA
evaluare corect a prognosticului i elaborarea unei baze terapeutice adecvate. Clas

ificarea s-a impus i n ara noastr. Pentru aprecierea leziunilor prilor moi n fracturi,
se folosete clasificarea lui Tscherne, care consider orice fractur nchis sau deschis c
a un complex lezional tisular (os i pri moi), n care leziunile musculo-tendinoase, v
asculonervoase i starea reelei vasculare sunt adevraii parametri de vindecare. Pe ba
za unor elemente cum ar fi: starea tegumentelor, a focarului de fractur, prezena l
eziunilor vasculo-nervoase, a sindromului de compartiment sau a gradului de cont
aminare, este propus o ierarhizare a fracturilor deschise n 4 grade (dup N. Filipes
cu): - gradul 1: leziuni tegumentare de dimensiuni mici, cu contuzie marginal min
or i cu un grad mic de contaminare. Mecanismul de producere este de obicei indirec
t (dinspre interior), iar focarul de fractur se prezint sub o variant simpl; - gradu
l 2: plgi cu contuzie tegumentar marginal, nsoite de contuzii de pri moi (muchi) cu r
de sindrom de compartiment i cu grad moderat de contaminare. Mecanismul de produ
cere este direct, iar focarul de fractur se poate prezenta sub orice variant; - gr
adul 3: leziuni ntinse de pri moi cu defect tegumentar, leziuni vasculare sau nervo
ase, sindrom de compartiment i sunt nsoite de o contaminare masiv. Mecanismul de pro
ducere este direct (de obicei prin
traumatisme de nalt energie), iar focarul de fractur se poate prezenta sub orice va
riant. Risc mare de infecie. Orice fractur deschis cu ischemie i cominuie ntins, frac
i prin mpucare, fracturi deschise contaminate masiv n accidentele agricole, toate f
racturile cu leziuni ale vaselor mari. - gradul 4: amputaiile subtotale i totale.
Prin amputaie subtotal se nelege leziuni cu pstrarea a maximum % din circumferina pri
moi. n cazul n care mai sunt pstrate elemente anatomice importante i semne de iriga
re distal, atunci vorbim de o fractur de gradul 3. Aceast clasificare subliniaz impo
rtana strivirilor musculare i a sindromului de compartiment. Ulterior Tscherne pro
pune clasificarea leziunilor de pri moi i n fractura nchis, putndu-se vorbi de fractur
nchise cu leziuni de pri moi de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua clasificare
Tscherne - 1983): - gradul 1: fracturi nchise cu leziuni de pri moi minime sau abse
nte. Mecanismul de producere este indirect i de joas energie, iar focarul de fract
ur are un traiect simplu; - gradul 2: fracturi nchise cu abraziuni superficiale sa
u cu contuzii tegumentare produse de fragmentele osoase din interior. Mecanismul
de producere poate fi direct sau indirect (de joas sau medie energie), iar focar
ul de fractur prezint un traiect simplu sau cominuie mic;
<j 3 fi h u s<
ci e hi
ai g< H <
in da 1. dii
315
gradul 3: fracturi nchise cu abraziuni profunde nsoite de contuzii tegumentare i mus

culare ntinse, cu risc de sindrom de compartiment, contaminare. Mecanismul de pro
ducere este direct (de medie energie), iar focarul de fractur prezint o cominuie mi
c; - gradul 4: fracturi nchise cu contuzii extensive i zdrobiri tegumentare, dar fr nt
reruperea continuitii tegumentare. Apar leziuni musculare severe, cu sindrom de co
mpartiment manifest. Mecanismul de producere este direct (de medie sau de nalt ene
rgie), iar focarul de fractur are o cominuie mare. Evoluia fracturilor deschise est
e dominat de iminena infeciei. Se admite c un procent de 12-15% din fracturile desch
ise chiar corect tratate se infecteaz. Adesea evoluia infeciei are un caracter suba
cut sau cronic cu osteit secundar, sechestre i fistule cronice. Germenii patogeni i
ntrodui odat cu corpii strini se cantoneaz n esuturile devitalizate i n perimetrul he
omului postfracturar. Infectarea focarului de fractur, n afara complicaiilor de ord
in local i general, perturb procesul de consolidare inhibnd formarea cluului. n opinia
Acad. Prof. Dr. N. Gorun inhibarea procesului de consolidare se datoreaz urmtoril
or factori: /.- evacuarea spontan a hematomului din plag;
-
2,- prezena corpilor strini n focarul de fractur; 3,- imobilizarea insuficient a foca
rului de fractur; 4,- vindecarea leziunilor esuturilor moi prin cicatrice retracti
l i aderent de fragmentele osoase; 5,- infecia. 1.- Evacuarea spontan a hematomului d
in plag tulbur procesul de consolidare n primele faze ale vindecrii: Cluul fibrino-pr
teic este srac i nu permite multiplicarea rapid a celulelor conjunctive de-a lungul
filamentelor de fibrin, iar lipsa sngelui face ca histiocitele s sufere o transfor
mare rapid n celule conjunctive fixe aa cum se ntlnete ntr-o plag obinuit. Lipsa
or serice prin drenarea hematomului i bariera cicatriceal care mpiedic trecerea aces
tor proteine din snge n focarul de fractur tulbur dezvoltarea substanei fundamentale.
Eliminarea hematomului prin plag mpiedic i concentrarea srurilor minerale. 2.- Preze
na corpilor strini n focarul de fractur (pmnt, noroi, nisip, achii de lemn, fragmente
estimentare, cioburi de sticl etc.): Provoac, menine i amplific infecia i inhib pol
zarea mucopolizaharidelor din substana fundamental i depunerea srurilor minerale pe
suportul proteic.
316
GHEORGHE TO M OAIA
Activitatea celulelor din sistemul reticulo-histiocitar este deviat spre dezinteg

rarea i fagocitarea corpilor strini. Acesta este un element care impune o toalet ri
guroas a focarului de fractur. 3.- Imobilizarea insuficient a fracturii: Duce la o
mobilitate continu a fragmentelor osoase fracturate care vor leza reeaua vascular d
e neoformaie i tulbur formarea cluului fibrino-proteic. In condiii de hipoxie, evolu
cluului este deviat de la sensul normal, i anume fibroblastul se transform n condrobla
st, iar n locul esutului osteoid apare esut condroid care devine apoi cartilaginos,
fapt ce va duce la dezvoltarea unei pseudartroze. 4.- Vindecarea leziunilor esut
urilor moi: Vindecarea prin apariia cicatricilor retractile i aderente tulbur proce
sul de consolidare osoas ntruct formarea cluului este opera comun a osului i a esutur
r moi adiacente. Lipsa nveliului cutanat i infecia focarului de fractur determin o ci
atrizare ntins i profund care cuprinde tot spaiul interfragmentar i perifocal. De aic
decurge concluzia unei necesiti de acoperire riguroas a focarului de fractur cu esut
uri moi de bun calitate, cu lambouri tegumentare bine vascularizate sau prin alun
ecri ale esuturilor din vecintate dup contrain-
cizii prin unul din procedeele cunoscute de chirurgie plastic. 5. - Infecia: Apare
n urma devitalizrii tegumentelor, periostului i manonului muscular care favorizeaz c
antonarea germenilor patogeni n grosimea osului. Infecia produce tulburri grave n pr
ocesul de consolidare prin mecanisme numeroase insuficient cunoscute. Dup 6-8 ore
de la accident apar peptone n focarul de fractur care constituie un excelent medi
u pentru microbii piogeni. De aceea aceast perioad a fost i este considerat drept ce
a mai favorabil pentru sutura primar a plgii deschise cu toate c prin utilizarea lar
g a antibioticelor aceast limit a fost extins pn la 12-24 de ore. Agentul microbian c
l mai des ntlnit este stafilococul auriu, dar se pot asocia i stafilococul alb, str
eptococul, piocianicul, proteus, anaerobi etc. La nceput, aceti microbi sunt local
izai n esuturile moi dup care se cantoneaz n sistemul haversian al osului i n osteopl
e. Toxinele microbiene, cum ar fi streptokinaza, care au o aciune litic puternic, l
izeaz cheagul fibrino-proteic i-1 transform n esut de granulaie septic lipsit de propr
ietatea de a se impregna cu sruri minerale. Migrarea histiocitelor de-a lungul fi
lamentelor de fibrin este blocat, fibroblatii nu se mai pot transforma n
317
osteoblati, iar fragmentele osoase sufer un proces de necroz i scleroz. Mugurii endot
eliovasculari ptrund cu dificultate n esutul cicatricial, aportul de oxigen este de
ficitar i este tulburat procesul de formare a fibrelor de colagen. Infecia mpiedic p
rocesul de polimerizare care va afecta formarea muco-polizaharidelor din substana
fundamental. In urma metabolismului microbian, pH-ul se menine acid i mpiedic formar
ea i precipitarea srurilor minerale. Infecia face ca srurile fosfo-calcice ajunse n f
ocarul de fractur s fie folosite anarhic ceea ce va da natere osificrilor exuberante
. Fosfataza alcalin este distrus, ceea ce va tulbura o serie de procese biochimice
ale osteogenezei cum ar fi hidroliza glicogenului, a fosfatului tricalcic i sint
eza esterilor fosfatai. Participarea hormonilor anabolizani (somatotrop, tiroxin) l
a procesul de consolidare este eliminat prin distrugerea lor de ctre enzimele prot
eolitice. Complicaii Dei fractura deschis este o complicaie imediat, la rndul ei poate
s genereze o serie de alte complicaii imediate sau tardive. 1.- Dintre complicaiil
e imediate amintim: lezarea prilor moi, a vaselor i nervilor din vecintate care poat
e antrena o hemoragie puternic nsoit de oc.
La rndul lor se pot asocia i germeni anaerobi care pot duce la instalarea tetanosu
lui sau a gangrenei gazoase sau se poate complica cu diseminri secundare i septico
piemii. 2.- Dintre complicaiile tardive amintim-, osteitele postfracturare, pseud
artrozele, cicatricile cheloide i aderente, redorile articulare, consolidrile vici
oase etc. Tratament Tratamentul are un caracter de urgen i o serie de trsturi specifi
ce de la acordarea unei asistene medicale calificate la locul accidentului i pn la t
ratamentul ntr-un serviciu de specialitate. n tratamentul acestor fracturi se cere
respectarea urmtoarelor principii terapeutice: I. Asistena acordat la locul accide
ntului. Aici se face o prealabil tentativ de reducere prin traciune n axul membrului
, imobilizarea fr explorare intempestiv a fracturii, oprirea unei hemoragii grave i
aplicarea unui pansament steril. II. Transportul rnitului de urgen ntr-un serviciu d
e specialitate III. Tratamentul ntr-un serviciu de specialitate: 1.- Transformare
a fracturii deschise ntr-o plag chirurgical aseptic;
318
GHEORGHE TO M OAIA
2.- Reducerea deschis i fixarea intern a fragmentelor fracturate; 3.- Acoperirea pr

imar sau secundar a defectelor tegumentare. I. Asistena acordat la locul accidentulu
i: Va analiza mprejurrile accidentului, ora, mecanismul de producere i va solicita
primul centru specializat n tratamentul leziunilor osteoarticulare. Tratamentul p
lgii la locul accidentului i modul de acordare a primului ajutor poate avea un efe
ct hotrtor asupra evoluiei fracturii. Se va face o toalet rapid prin ndeprtarea corp
r strini, dezinfecia tegumentelor, splarea plgii cu detergeni diluai i chiar reintegra
ea unor fragmente osoase vizibile prin simpla traciune a membrului accidentat. In
continuare se va aplica un pansament steril i se va imobiliza segmentul fractura
t dup principiile cunoscute. Se va evita pe ct posibil aplicarea garoului, hemosta
za realizndu-se prin pensare sau pansament compresiv. Dac ne aflm n faa unei hemoragi
i produse prin seciunea unui vas important se va aplica garoul imediat deasupra f
ocarului de fractur pentru maxim o or i jumtate si se va nota acest lucru pe un bile
t. Dac garoul trebuie meninut mai mult timp el va fi slbit din cnd n cnd chiar cu ris
ul unor sngerri secundare. Se va administra un tratament antialgic i se va combate
starea de oc prin aplicarea unei perfuzii cu soluii de
ser fiziologic i uneori chiar soluii macromoleculare. II. Transportul bolnavului d

e urgen: Bolnavul imobilizat i cu msurile terapeutice aplicate se va transporta pe r
uta cea mai scurt ctre un serviciu de specialitate cu salvarea. Timpul optim de op
eraie pentru o fractur deschis este de maxim 6-8 ore de la accident. III. Tratament
ul n serviciu de specialitate n mediul spitalicesc se va proceda imediat la efectu
area unei radiografii de fa i profil i se vor lua msuri de atenuare a ocului prin: Co
baterea durerii Controlul plgii i hemostazei Reducerea fracturii i imobilizare n sa
a de operaie se vor administra dup necesiti snge, plasm sau nlocuitori, se va face pro
ilaxia antitetanic i se va practica intervenia chirurgical. Obiectivele tratamentulu
i chirurgical sunt: 1. - Transformarea fracturii deschise ntr-o plag chirurgical as
eptic: Se va trece la pregtirea membrului lezat prin raderea prului n zona operatori
e, dezinfecia tegumentelor nconjurtoare cu soluii de tinctur de ioc sau betadin i spl
intens a plgi: cu soluie de ser fiziologic.
319
Se va trece apoi la intervenia chirurgical propriu zis prin prelucrarea plgii, elimi
narea eventualilor corpi strini rmai, excizia tegumentelor i esuturilor moi necrozate
. Tegumentele neviabile vor fi excizate cu grij. esutul muscular va fi excizat pn n
uchi sntos care va sngera abundent. esutul muscular de culoare violet este devitalizat
i trebuie excizat. Fragmentele osoase fracturate, vor fi pstrate cu grij i prelucra
te cu atenie fr a efectua eschilectomii largi, care ar mpiedica stabilitatea fractur
ii i consolidarea osoas. 2. - Reducerea deschis i fixarea intern a fragmentelor fract
urate: n fracturile de tip I dup Gustillo-Anderson fixarea intern se poate realiza
cu tije intramedulare, plci si uruburi, fixator extern . n fracturile cu leziuni te
gumentare de tip II fixarea se face cu tije intramedulare dar i cu fixator extern
. In fracturile deschise de tip III osteosinteza se va face cu ajutorul unui fix
ator extern. Referitor la osteosinteza cu fixator extern acesta va avea trei fie
superioare i trei fie inferioare i poate utiliza compresiunea pentru fracturile sta
bile, axarea fracturilor cominutive, precum i meninerea distanei ntre fragmente n fra
cturile cu lips de substan osoas. Astzi se folosesc o mulime de fixatoare externe mon
plane, cu dublu
sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care permit concomitent tratamentul le
ziunilor osoase i al leziunilor cutanate precum i o mobilizare a articulaiilor adia
cente nchiderea leziunilor cutanate n fracturile de tip I se poate face fr probleme n
s, n fracturile de tip II, nchiderea de la nceput sub drenaj aspirativ este indicat d
oar n cazurile n care sutura poate fi realizat fr tensiune. In fracturile deschise de
tip III avnd n vedere pierderea masiv de substan tegumentar, nchiderea plgii este im
ibil. n acest caz vom avea n vedere pericolul de uscare a osului care nu este acope
rit de tegument. De aceea se va practica o instilaie continu cu ser fiziologic dup
care ne vom gndi la aplicarea unui procedeu de acoperire a osului prin lambouri m
usculo-tegumentare. Ulterior se vor face o serie de alte intervenii cum ar fi: gr
efele spongioase, transplanturile tegumentare etc. 3. - Acoperirea primar sau sec
undar a defectelor tegumentare: Dac exist fracturi deschise cu leziuni ale prilor moi
, de tip I sau II, o toalet chirurgical ngrijit i o sutur fr tensiune i cu drenaj as
iv va conduce la vindecare. Pentru uurarea suturii se poate recurge uneori la con
traincizii laterale sau chiar folosirea lambourilor rotate. Dac sunt pierderi mar
i de substan tegumentar, ca n fracturile de tip III,, se vor aplica lambouri de piel
e liber despicat sau transplant muscular cu
320
GHEORGHE TO M OAIA
pediculul vascular care vor fi grefate dup maxim 24-48 de ore de la accident. Se
va asocia obligatoriu, n toate tipurile de fracturi deschise, un tratament cu antibiotice cu spectru larg, antialgice, antiinflamatorii i o supravegher
e permanent a strii locale i generale a pacientului.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXATII
9
4.1.1. GENERALITI > Prin luxaie nelegem pierderea permanent a raporturilor dintre extr
emitile osoase care particip la formarea unei articulaii. Acestea pot fi: luxaii inco
mplete sau subluxaii, cnd ntre extremitile osoase nu mai exist dect un contact parial
uxaii complete, cnd ntre suprafeele articulare exist o pierdere complet a raportului a
rticular. In cazul articulaiilor de tip sindesmoz (suprafeele articulare sunt legat
e ntre ele printr-un ligament ca de exemplu: articulaia tibio-fibular distal), folos
im termenul de diastaz, iar n cazul articulaiilor de tip diartroz (suprafeele osoase
sunt legate printr-un cartilaj, ca de exemplu: simfiza pubian), folosim termenul
de disjuncie. De regul luxaia survine n urma unui traumatism pe o articulaie sntoas
rar luxaia se instaleaz pe articulaii modificate n urma unor afeciuni cum ar fi tube
rculoza, osteoartrita, poliomelita cnd poart denumirea de luxaie patologic. Luxaiile
pot aprea i n urma unor malformaii congenitale ale suprafeelor articulare: luxaia cong
enital de old sau de rotul.
Luxaiile posttraumatice neglijate sau tratate incorect pot avea urmtoarele forme:
1. - inveterate, cnd repunerea a fost amnat; 2. - ireductibile, cnd nu mai pot fi re
duse dect pe cale chirurgical datorit fibrozelor periarticulare; 3. - incoercibile,
cnd luxaia se reduce i se reface imediat datorit unor fracturi asociate; 4. - recid
ivante sau habituale cnd se repet dup traumatisme minore i se repun la fel de uor. Et
iopatogenie Luxaiile posttraumatice sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind
de 1/8. Pe primul loc se situeaz luxaiile membrului superior, n special luxaia scapu
lohumeral. Incidena maxim a luxaiilor este ntre 30-65 ani, cu precdere fiind afectai b
aii mai expui accidentelor de munc. La copii sunt rare, datorit supleii ligamentelor,
frecvena mai ridicat fiind a decolrilor epifizare. La btrni de asemenea sunt mai rar
e, ntruct la acetia se produc fracturi pe un os n prealabil fragilizat datorit osteop
orozei.
322
GHEORGHE TO M OAIA
Mecanism de producere Cauza determinant a luxaiei este traumatismul. Acesta poate

s fie direct, printr-o lovitur aplicat asupra articulaiei (mai rar), dar mai frecven
t indirect, cnd fora traumatic acioneaz la distan prin intermediul diafizei n urma tr
atismului se produce destinderea capsulei urmat de dezinseria sau ruptura ei. Rezu
lt astfel o bre capsular prin care extremitatea osoas prsete articulaia realiznd pr
mp al luxaiei. La deplasarea iniial se adaug apoi una secundar prin contractura muscu
laturii adiacente i care va fixa extremitatea osoas ntr-o anumit poziie caracteristic.
Paralel cu rupturile capsulei se vor produce i leziuni ale sinovialei cu sngerare
i hemartroz. Ligamentele sunt smulse, dezinserate sau rupte. Cnd ligamentele sunt
puternice i rezist se va produce deplasarea extremitii osoase ntr-o anumit poziie ce v
conduce clinic la o atitudine caracteristic. Epifizele pot prezenta smulgeri oso
ase sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea se mai pot aduga dezinseria i luxaia
tendoanelor periarticulare, compresiuni vasculare i nervoase, luxaii deschise, nec
roze tegumentare. Simptomatologie n toate luxaiile posttraumatice vom avea ca semn
e subiective durerea i impotena funcional total.
1. - Durerea este violent iniial, apoi diminu n intensitate atenundu-se la 2-3 sptmni
la accident. 2. - Impotena funcional este total la debut i diminu progresiv odat cu a
enuarea durerii sau dup reducerea luxaiei Din punct de vedere obiectiv vom avea la
inspecie o atitudine vicioas a segmentului respectiv nsoit de deformarea regiunii. 1
. - Atitudinea vicioas se nsoete de o scurtare aparent a membrului i nu poate fi corec
tat pn nu se reduce luxaia. Dac se ncearc reducerea, aceasta va fi dureroas, iar memb
afectat va reveni imediat n poziia iniial (semnul rezistenei elastice) 2. - Deformar
ea regiunii este tipic fiecrui tip de luxaie i uneori ne permite stabilirea diagnost
icului la o simpl inspecie. Ex.: deformarea n epolet a umrului n luxaia scapulohumeral
sau scurtarea, adducia i rotaia intern a coapsei n luxaiile posterosuperioare coxofemu
rale. Examenul clinic trebuie s continue cu cercetarea unor complicaii posibile va
sculonervoase prin studiul pulsului, a culorii tegumentelor, a paresteziilor loc
ale, mobilitii membrului i cldurii locale. Examenul radiografie va stabili tipul de
luxaie i ne va permite diagnosticul fracturilor asociate.
323
Tratament Tratamentul oricrei luxaii const n reducerea de urgen i imobilizare. Tratame

tul se realizeaza n trei timpi succesivi: 1. - Reducere; 2. - Meninerea reducerii
prin imobilizare; 3. - Restabilirea funciei articulare i recuperare funcional. Reduc
erea se face n anestezie local, general sau rahidian, pentru combaterea durerii i pen
tru a avea o relaxare muscular bun. Reducerea se realizeaz prin manevre blnde, bine
codificate pentru fiecare tip de luxaie, oblignd epifiza luxat s parcurg drumul inver
s luxaiei. Reducerea se recunoate dup clicul audiosenzitiv" perceput n cursul manevre
lor de reducere. Dup reducere se va efectua o radiografie de control. Dac reducere
a nu se poate obine prin mijloace externe datorit interpunerii musculare, capsulol
igamentare sau a unor fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reduce
rea chirurgical. Reducerea luxaiei este o urgen i trebuie fcut ct mai rapid, pentru a
eveni apariia unor complicaii ischemice grave, a leziunilor nervoase sau a necroze
lor tegumentare. Reducerea tardiv este laborioas i necesit o recuperare funcional ndel
ngat. Dup cteva zile, luxaia devine veche prin retracia prilor moi i a fibrozei peria
culare i nu mai poate fi redus dect chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin traciune continu pentru old, atel gipsat brahio-pa
lmar pentru cot sau bandaj toracic Desault pentru umr pe o durat de aproximativ 2-3
sptmni. Recuperarea funcional ncepe rapid dup suprimarea imobilizrii prin contracii
ulare i mobilizri active. Sunt contraindicate mobilizrile pasive precum i masajele a
rticulare care conduc la redori articulare i osteoame periarticulare.
4.1.2. LUXAIILE MEMBRULUI SUPERIOR '
4.1.2.1. Luxatia acromioj clavicular Luxaia acromio-clavicular se ntlnete mai frecvent

la tineri i se produce printr-un mecanism indirect, prin cdere pe umr, nsoit de cont
racia violent a muchiului trapez i sternocleidomastoidian. Apar cu precdere n accident
ele de sport sau de munc. Articulaia acromio-clavicular este definit ca o articulaie
plan la alctuirea creia particip extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a
acromionului. Mrimea medie a spaiului articular variaz ntre 9 i 19 mm. Articulaia prez
int un menise care poate fi sub form complet de disc sau incomplet i care sufer o dege
nerare rapid devenind nefuncional n jurul decadei a
324
GHEORGHE TO M OAIA
IV-a de via. Articulaia este nconjurat de o capsul articular subire ntrit de fibre
ntelor acromioclavicular superior i inferior. n plus " '3 clavicula este unit cu pr
ocesul coracoid prin puternicele ligamente coraco-claviculare (conoid i trapezoid
). Stabilitatea orizontal a claviculei este controlat de ligamentele acromioclavic
ulare iar stabilitatea vertical este controlat de ligamentele coraco-claviculare.
Rata de micare a articulaiei acromio-claviculare este de 20. n plus la o elevaie comp
let a braului se produce i o rotaie n sus a claviculei de 40-50. Etiopatogenie Cel mai
frecvent luxaiile acromioclaviculare se produc prin mecanism indirect printr-o cde
re pe umr (fig. 478).
Dac traumatismul este de intensitate mare pot fi lezai i muchii deltoid i trapez ataai
de clavicul. Clasificare Luxaiile acromio-claviculare se clasific astzi n ase tipuri a
cum au fost definite de Rockwood i Green. 1. - Tipul I este mai mult o entors acr
omioclavicular (fig. 479). Se caracterizeaz prin: - leziunea ligamentelor acromioc
laviculare fr deplasarea suprafeelor osoase; - ligamentele coraco-claviculare, muchi
ul deltoid i trapez nu sunt afectai.
Fig. 479 - Entors acromio - clavicular
Fig. 478 - Mecanismul de producere al luxaiei acromio - claviculare Dup F.H.Netter
- Musculoskeletal System
Rezultatul acesteia este o leziune a ligamentelor acromio-claviculare, coraco-cl
aviculare sau o fractur a claviculei i ocazional o leziune a ligamentelor sternocl
aviculare.
Fig. 480 - Subluxaie acromio - clavicular
325
2. - Tipul II este o subluxaie acromioclavicular (fig. 480), Cuprinde urmtoarele le
ziuni: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaia acromio-clavicular cu
spaiul mrit i uoar deplasare n sus a claviculei comparativ cu umrul contralateral; eziune uoar a ligamentelor coracoclaviculare; - spaiul coraco-clavicular normal; dezinseria parial a muchilor deltoid i trapez de pe clavicul. 3. - Tipul III care este
o luxaie tipic acromio-clavicular (fig. 481). Este caracterizat prin: - ruptura lig
amentelor acromio-claviculare; - articulaia acromio-clavicular dislocat i clavicula
deplasat n sus; - ruptura ligamentelor coraco-claviculare; - spaiul coraco-clavicul
ar mai mare dect la umrul normal cu 25% pn la 100%; - muchii deltoid i trapez detaai
pe clavicula distal.
4. - Tipul IVprezint: - ligamentele acromio-claviculare rupte; - articulaia acromi

oclavicular dislocat i clavicula deplasat posterior n interiorul muchiului trapez; - l
igamentele coraco-claviculare rupte; - spaiul coraco-clavicular mai mare dect la u
mrul normal n medie cu 100% pn la 200%; - muchiul deltoid i trapez detaai de pe clavi
a distal. 5. - Tipul Vprezint: - ruptura ligamentelor acromio-claviculare; - artic
ulaia acromio-clavicular dislocat i clavicula mult deplasat n sus spre baza gtului; igamentele coraco-claviculare rupte, spaiul coraco-clavicular mrit fa de umrul contal
ateral cu 200-300%; - muchiul deltoid i trapez detaai de pe clavicula distal. 6. - In
tipul VI: - ligamentele acromio-claviculare sunt rupte; - articulaia acromio-cla
vicular dislocat i clavicula deplasat n jos, sub acromion sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau rupte; - interspaiul coraco-clavicul
ar micorat; - muchii deltoid i trapez intaci, deirai sau detaai de pe clavicula dista
r-o lucrare recent, Acad. Prof. Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaiei acromio-cla
viculare cu luxaia stemoFig. 481 - Luxaie acromio - clavicular
326
GHEORGHE TO M OAIA
clavicular denumit de autor "luxaia bipolar a claviculei". Simptomatologie Subiectiv

bolnavul prezint durere nsoit de impoten funcional a umrului prin diminuarea abduc
lui. 1. - n entorse, se constat la inspecie o tumefiere i echimoz a tegumentelor umrul
ui. 2. - n subluxaii i mai ales n luxaii apare o deformare n treapt de scar prin asce
unea extremitii externe a claviculei. Aceast deformare se reduce prin apsare pe clav
icul i reapare n urma lsrii compresiunii. Acesta este semnul clasic "al clapei de pia
n". 3. - In luxaiile de tip III, IV i V clavicula poate s fie ascensionat cu 12 cm.
Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit pe baza datelor clinice dar este necesa
r un diagnostic diferenial care trebuie fcut cu fractura extremitii externe a clavic
ulei sau cu contuzia de umr. Pentru elucidare este obligatoriu un examen radiolog
ie din mai multe poziii. 1. - Imaginea radiografic de fa. Dac este efectuat prin acela
procedeu de expunere ca pentru luxaia gleno-humeral duce la o imagine greu de int
erpretat. ntruct unghiul inferior al articulaiei acromio-claviculare se suprapune p
este acromion pentru o imagine corespunztoare este necesar o nclinare a tubului Rx
cu 15 n sus.
2. - Adiional unei imagini clare AP trebuie avut n vedere i o radiografie n incidena a
xilar (fig. 136) a umrului care va releva deplasarea posterioar a claviculei i va ev
idenia micile smulgeri osoase. 3. - Radiografia scapular lateral dup metoda lui Alex
ander denumit "imaginea umrului proiectat nainte". Pentru obinerea acestei imagini b
olnavul este rugat s mping puternic ambii umeri nainte (fig. 482).
Fig. 482 - Imaginea umrului proiectat nainte
Articulaia acromio-clavicular a umrului normal i menine integritatea n timp ce articul

a afectat va fi cu acromionul plasat inferior i posterior sub captul distal al clav
iculei.
327
4. - Imaginea radiologic n poziie forat ("de stres"). Aceast imagine este necesar pent
u a deosebi o leziune de tip II (subluxaie) de una de tip III (luxaie). Ea trebuie
s cuprind radiografia ambilor umeri i va fi efectuat cnd suspectm o luxaie acromio-cl
vicular. Ea traduce n practic leziunile ligamentelor coraco-claviculare. Pentru a e
fectua aceast radiografie bolnavul va fi aezat n ortostatism cu braele lsate liber pe
lng corp cu o greutate de 5 kg suspendat bilateral de gtul minii (fig. 483).
fa de umrul normal sau o diferen de 5 mm sunt indicii clare pentru o leziune a ligame
ntelor coraco-claviculare. Complicaii 1. - Complicaiile recente locale: a. - asoci
erea de leziuni ale meniscului ceea ce va duce n timp la leziuni degenerative art
iculare i instalarea artrozei acromio-claviculare; b. - asocierea cu fracturi de
vecintate (col humerai, glen, cap humerai etc.). 2. - Complicaiile locale tardive s
unt cele mai frecvente i constau n: a. - luxaii sau subluxaii vechi; b. - redori art
iculare acromio-claviculare; c. - periartrita scapulo-humeral. Tratament 1. - n ti
pul I de leziuni - ligamentele coraco-claviculare sunt intacte. De regul, dup 7-10
zile de repaus prin imobilizare n earfa simptomele cedeaz, dar umrul trebuie protej
at de alte traumatisme pn are o rat normal de micare. Aplicarea unei pungi cu ghea va
educe disconfortul pacientului. 2. - In tipul II - leziunea esenial este localizat
la nivelul articulaiei acromio-claviculare. Ligamentele coraco-claviculare rmn inta
cte sau sunt parial lezate.
Fig. 483 - Imaginile radiografice n poziie de stres
Greutile permit relaxarea musculaturii extremitii proximale i diminu fora muscular ca

ridic umrul. Evaluarea distanei coraco-claviculare se va face comparativ cu umrul snto
s, iar o diferen de 3-4 mm sugereaz numai o leziune moderat a ligamentelor coracocla
viculare. O cretere a spaiului coraco-clavicular cu 40-50%
328
GHEORGHE TO M OAIA
Uneori se poate asocia o dezinserie parial a deltoidului i trapezului de pe clavicul

cu creterea durerii i discomfortului. Pentru tratament, se utilizeaz de rutin imobil
izarea umrului n earf pentru 10-14 zile. Dup acest interval bolnavul este ncurajat s-
obilizeze umrul uor, s nceap activitile zilnice curente i s nu efectueze munci grele
sptmni. n anumite condiii durerile persist, fapt ce sugereaz deranjamentul articulaie
cromio-claviculare. Aceasta se datoreaz rupturii capsulei, resturilor de ligament
, cartilaj sau menise articular rupt i migrat n articulaie. Pentru un diagnostic co
rect se impune efectuarea unei artrografii sau a unei endoscopii. n ultima instan p
oate fi necesar o intervenie chirurgical care cuprinde: debridare, meniscectomie, e
liminarea resturilor capsulare intraarticulare. Dac bolnavul va supune ulterior u
mrul la munc grea poate s prezinte n timp o artroz dureroas. n caz de artroz dureroas
tratamentul conservator prin infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici, anti
inflamatoare, cldur umed local nu d rezultate, se recomand excizia claviculei externe
dar nu mai mult de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele coracoclaviculare. Dup ope
raie braul va fi imobilizat n earfa, iar activitile zilnice vor
fi reluate treptat. Revenirea la munc fizic grea se va face dup 8-10 sptmni. 3. - n le
iunile de tipul III - este recomandat tratamentul chirurgical prin fixare tempor
ar acromio-clavicular sau coraco-clavicular. Tratamentul ortopedic este efectuat nu
mai n anumite circumstane i const n reducerea luxaiei i imobilizare 6-8 sptmni. Imo
ea se poate face cu bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de plastic. n total
au fost descrise peste 35 de forme de imobilizare. Dac sunt utilizate benzile ad
ezive, bretelele elastice (fig. 484), mulajele din plastic, ele trebuie s exercit
e o presiune continu pe suprafaa superioar a claviculei distale, pentru a permite v
indecarea ligamentelor.
Fig. 484 - Imobilizare cu bretele elastice
Dezavantajul acestor metode const n: - leziuni tegumentare; - compresiuni axilare;
329
- necesitatea ajustrilor frecvente; - pierderea reducerii prin interpoziia esuturil
or moi; - permit subluxaii ale claviculei cu durere i redoare articular. Pentru meni
nerea reducerii mai sunt folosite: - bandajul Robert-Jones; - imobilizare neglij
ent ("Skilful Neglect"). Bandajul Robert-Jones (fig. 485) se aplic astfel: se redu
ce luxaia prin apsare n jos pe extremitatea extern a claviculei i ridicarea acromionu
lui prin apsarea de jos n sus pe cotul flectat la 90. Se aplic apoi o pelot de tifon
lipit deasupra extremitii externe a claviculei i alta sub cot.
Fig. 485 - Imobilizare n bandaj Robert - Jones Dup Gorun N. - Caiete de traumatolo
gie osteo-articular special
Meninnd reducerea se trage sub tensiune o band lat de leucoplast peste cele dou pelot
e trecnd n ans pe sub cot i ncrucind capetele peste pelota
clavicular. Tensiunea benzii adezive slbete, de aceea bolnavul va fi chemat la cont

rol periodic i se vor aplica noi benzi peste cele vechi. "Skilful Neglect" (imobi
lizare neglijent) const n aplicarea unui bandaj compresiv care trece peste extremit
atea extern a claviculei i care cuprinde i cotul pentru dou sptmni. Chiar dac nu redu
complet luxaia claviculei, acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi care
oricum vor suferi traumatisme repetate n continuare la nivelul umrului, dar le va
permite o revenire rapid n activitate. Rezolvarea chirurgical a luxaiei acromio-clav
iculare ofer o reducere anatomic i permite o imobilizare articular ferm. Dezavantajel
e sunt: - necesitatea anesteziei; - infecia; - calcifierile periarticulare; - nec
esitatea imobilizrii n bandaj postoperator; - atrofiile musculare; - degenerarea a
rtrozic; - diminuarea mobilitii umrului i cotului. Operaiile clasice au fost fcute pe
rticulaia acromio-clavicular i sindesmoza coraco-clavicular sau pe ambele. Astzi cei
mai muli autori utilizeaz diferite combinaii ale acestor procedee. Pentru fixarea a
cromio-clavicular se poate folosi : - artrosinteza cu broe Kirschner (fig. 486);
330
GHEORGHE TO M OAIA
- hobanaj (dou broe Kirschner i o srm prin cerclaj) (fig. 487); - urub transacromio-cl
avicular (fig. 486); - fixare cu srm n bucl (procedeu Doboiu) (fig. 488) sau srm n ra
t (procedeu Rdulescu) (fig. 489);
Fig. 489 - Fixare acromio-clavicular cu srm n rachet - procedeu Rdulescu Dup Gorun N.
Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 486 - Fixare acromio - clavicular cu: a- bro Kirschner, b- dou broe Kirschner ncr
uciate, c- urub transarticular Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo-articul
ar special
Fig. 490 - Reconstrucia ligamentelor coraco- claviculare cu ajutorul scurtei poriu
ni a bicepsului brahial
Fig. 487 - Fixare acromio-clavicular prin hobanaj Dup Gorun N. - Caiete de traumat
ologie osteo-articular special
Fig. 491 - Fixare coraco-clavicular cu un urub procedeu Bosworth Dup Gorun N. - Cai
Fig. 488 - Fixare acromio-clavicular cu srm n bucl - procedeu Doboiu Dup Gorun N. - Ca
Asupra sindesmozei coraco-claviculare se pot efectua mai multe tipuri de interve
nii chirurgicale: - reconstrucia ligamentelor coraco-claviculare cu ajutorul scurt
ei poriuni a bi-
331
cepsului (fig. 490), cu fascia lata, tegument, materiale sintetice din dacron; fixare coraco-clavicular cu un urub procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir de s
utur neresorbabil (fig. 492); - transferul dinamic al musculaturii (operaia DewarBarington), care const n excizia vrfului coracoidei mpreun cu tendoanele ataate i fixa
ea ei cu un urub pe extremitatea inferioar a claviculei (fig. 493); - procedeul We
aver-Dunn const n dezinseria ligamentului coraco-acromial de pe acromion i fixarea l
ui la corticala superioar a claviculei i artrosintez cu o bro transacromioclavicular.
Excizia claviculei externe se face n cazuri cronice vechi.
4. - n leziuni de tipul IV, V i VI este indicat de asemenea tratamentul chirurgica
l.
4.1.2.2. Luxatia sternoclavicular
9
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special
Fig. 493 - Operaia Dewar - Barington Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoa
rticular special
Reprezint pierderea permanent a raporturilor dintre extremitatea intern a clavicule

i, manubriul sternal i primul cartilaj costal. Luxaia sterno-clavicular este o lezi
une rar, datorit: - structurii solide a elementelor articulare (ligamente, capsul,
disc articular); - situaia topografic i solicitare funcional redus; - ocul traumatic e
te absorbit iniial de articulaia acromio-clavicular. Mecanism de producere Luxaia st
erno-clavicular este rezultatul unui traumatism violent prin cdere pe umr care este
deplasat mult napoi. Fora traumatic se exercita iniial pe extremitatea acromial a cl
aviculei, pe care o mpinge napoi, rezistena fiind dat acum de extremitatea sternal a
claviculei, care se deplaseaz nainte (luxaia presternal) sau n sus (luxaia suprasterna
l). Luxaia retrosternal se produce printr-un mecanism direct, printr-o lovitur n dire
cie anteroposterioar pe clavicula intern. Este cea mai grav dintre luxaiile sterno-cl
aviculare deoarece d compresiuni mediastinale, viscerale sau vasculare.
332
GHEORGHE TO M OAIA
Clasificare n funcie de sensul deplasrii claviculei fa de manubriul sternal s-au desc
ris trei tipuri de luxaie sternoclavicular: a. - Luxaia presternal (anterioar) (fig.
494); b. - Luxaia retrosternal (posterioar) (fig. 495); c. - Luxaia suprasternal (s
uperioar) (fig. 496).'
Simptomatologie n toate tipurile de luxaii avem durere i impoten funcional relativ a

lui. La inspecie se descrie atitudinea umil a lui Desault, nsoit de deformarea regiun
ii sterno-claviculare i proeminena osoas a claviculei interne n luxaia presternal i su
rasteraal sau existena unei depresiuni n luxaia retrosternal. Ca leziuni asociate, me
nionm fractura extremitii interne a claviculei, fractura manubriului sternal, fractu
ra de acromiom, fracturi costale i luxaia acromio-clavicular. Examenul radiografie
pe incidena de fa relev asimetria de poziie a extremitii interne a claviculei i supra
erea parial peste manubriul sternal. Foarte util este i radiografia de profil sau to
mografia computerizat. Tratament Tratamentul const n reducerea luxaiei prin compresi
une cu policele pe extremitatea intern a claviculei (luxaia presternal i suprasterna
l) asociat cu o traciune pe umr n afar, napoi i n sus. n luxaia retrosternal se
ea ortopedic prin traciunea claviculei nainte prins ntre police i index. Avnd n veder
meninerea reducerii este dificil n momentul actual se prefer reducerea chirurgical i f
ixarea intern a luxaiei claviculei. Fixarea transclaviculo-sternal (artrosinteza) s
e poate realiza cu : - Broe Kirschner (fig. 497 a, b);
Fig. 494 - Luxaie presternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticular s
pecial
Fig. 495 - Luxaie retrosternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticul
ar special
Fig. 496 - Luxaie suprasternal Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticul
ar special
333
- Hobanaj (fig. 497 c); - uruburi (fig. 497 d); - Srm (fig. 498).
a.
Postoperator se face imobilizare n bandaj Desault pentru 2 sptmni dup care se vor rel
ua micrile active de recuperare funcional. Revenirea n activitate se va face treptat
la 6-8 sptmni de la operaie. Artrodeza sternoclavicular nu se mai practic deoarece con
tribuie la limitarea marcat a micrilor articulaiei umrului.
4.1.2.3. Luxaia scapulohumeral Luxaia scapulo-humeral sau gleno-humeral se caracteriz

eaz prin pierderea permanent a contactului dintre capul humeral i cavitatea glenoid
a scapulei. Conformaia anatomic d posibilitatea acestei articulaii s fac micri de mar
mplitudine, fiind o articulaie sferoidal cu trei axe de micare. Sunt cele mai frecv
ente luxaii din traumatologie, reprezentnd 50-60% din totalul acestora. Se ntlnesc m
ai frecvent la aduli i mai rar la copii, unde predomin decolrile epifizare. La vrstni
ci predomin fracturile de col humeral n urma fragilizrii scheletului datorit osteopo
rozei. Capul humeral reprezint o treime dintr-o sfer cu o raz de aproximativ 30 mm,
iar cavitatea glenoidian reprezint o ptrime dintr-o sfer. La periferia glenei s-a d
ezvoltat un fibrocartilaj de form triunghiular pe seciune, numit burelet sau labrum
glenoidian i care are rolul de a mri suprafaa glenei. Capsula
Fig. 497 - Procedee de fixare sternoclavicular: a. - bro Kirschner, b. - dou broe Kir
schner, c. - hobanaj, d. - urub Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteoarticu
lar special
Fig. 498 - Fixare sterno-clavicular cu srm Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie os
teoarticular special
334
GHEORGHE TO M OAIA
articular ntrit de ligamente are o structur lax care permite distensia cu aproximativ
1 cm. La micrile articulaiei scapulohumerale se asociaz i micrile articulaiei acromio
aviculare, sterno-claviculare i spaiul de alunecare interscapulo-toracic. Muchii su
bscapular, supraspinos, subspinos i rotundul mic au funcia comun de a menine capul h
umeral n cavitatea glenei. Toate elementele enumerate mai sus: configuraia articul
ar, distensia capsular, participarea celorlalte articulaii de vecintate, permit arti
culaiei gleno-humerale o mobilitate ampl ceea ce explic i frecvena ridicat a acestor l
uxaii. Mecanism de producere 1. - Luxaia se produce de obicei printr-un mecanism i
ndirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul n abducie i rotaie extern; 2. - Mecanis
irect printr-o lovitur asupra prii posterioare a umrului este rar ntlnit; 3. - Uneori
luxaia poate s apar i n urma unor crize de tetanos, epilepsie, sau dup ocuri electrice
Migrarea capului humeral se produce printr-un punct slab situat n partea inferio
ar a capsulei articulare, dup care acesta va ocupa secundar o poziie definitiv deter
minat de contracia muscular i integritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare n funcie de poziia capului humeral fa de glen se descriu urmtoarele tipuri

de luxaii scapulo-humerale: I. - Luxaii anterointerne. Reprezint 95% din luxaiile sc
apulo-humerale. Au urmtoarele variante, n funcie de poziia capului humeral fa de proce
sul coracoid al scapulei. 1. - luxaia anterointern extracoracoidian este rar, este m
ai mult o subluxaie, capul humeral fiind la marginea anterioar a glenei. Este nsoit d
e leziuni capsulare i musculare minime. 2. - luxaia anterointern subcoracoidian (fig
. 499) este cea mai frecvent dintre toate luxaiile umrului i apare cel mai des dup o
cdere pe mn cu cotul n extensie, braul n abducie i rotaie extern. Capul humeral va
tatea articular prin zona de rezisten slab inferioar a capsulei i va fi fixat sub cora
coid prin contractura muchilor rotatori externi la care contribuie i meninerea integ
ritii ligamentului coracohumeral. Leziunile capsulare i musculare sunt mai extinse.
3. - luxaia intracoracoidian. n acest tip de luxaie capul humeral este deplasat int
ern fa de procesul coracoid
( f i g . 500).
4. - luxaia subclavicular este rar, fiind o form particular a luxaiei intra-coracoidie
ne n care capul humeral se gsete la nivelul marginii inferioare a claviculei (fig.
501). Leziunile capsulare i musculare sunt extinse.
335
5. - luxaia intra-toracic se produce prin penetrarea capului humeral n torace. Se a
sociaz cu fracturi costale i eventual leziuni ale pleurei. Este o form foarte rar i a
pare dup accidente grave de circulaie sau de munc. II. - Luxaii posterioare. Sunt ma
i rare iar capul humeral se luxeaz napoia cavitii glenoidiene. Apar mai frecvent n ur
ma crizelor convulsive i reprezint o dificultate n stabilirea diagnosticului. Se pr
ezint sub dou forme: 1. - luxaia subacromial, cnd capul humeral este deplasat sub acr
omion (fig. 502).
Fig. 499 - Luxaie scapulo-humeral subcoracoidian
Fig. 500 - Luxaie scapulo-humeral intracoracoidian
Imagine antero-posterioar
Imagine laterali
Fig. 502 - Luxaie scapulo - humeral posterioar, forma subacromial
Fig. 501 - Luxaie scapulo-humeral subclavicular
2. - luxaia subspinoas cnd capul humeral este deplasat sub spina scapulei. III. - L
uxaiile inferioare. Sunt rare, reprezentnd 1% din luxaiile umrului. Apar cnd traumati
smul surprinde braul n abducie exagerat prin tendina victimei de a se prinde de un ob
stacol n cursul cderilor de la nlime.
336
GHEORGHE TO M OAIA
Prezint urmtoarele forme: 1. - luxaia subglenoidian (fig. 503); 2. - luxaia n catarg"

au erecta (fig. 504); 3. - luxaia subtricipital. Aceste luxaii sunt foarte grave, f
iind nsoite de rupturi musculare extinse ale subscapularului, de dezinseria capsule
i i a bureletului sau de fracturi ale extremitii proximale a humerusului, ale acrom
ionului, coracoidei, etc. IV. - Luxaiile superioare. Se produc rar, printr-o for ca
re acioneaz pe cot n sus i se asociaz direct cu fracturi ale acromionului. Simptomato
logie Durerea i impotena funcional sunt semnele subiective caracteristice tuturor lu
xaiilor scapulo-humerale recente. I.-Luxaiile antero-interne La inspecie se observ a
titudinea caracteristic a bolnavului (fig. 505) cu umrul proiectat nainte, capul ncl
inat de partea leziunii, braul n abducie i rotaie extern, cotul flectat i antebraul s
ut de mna sntoas (este aa numita poziie umil a lui Desault). n continuare se poate ob
va proeminena acromionului care d aspectul caracteristic de " umr n epolet" (fig. 50
5) prin lipsa capului humeral de la nivelul glenei asociat cu coborrea reliefului
deltoidului. Braul pare scurtat, iar axa normal a braului care trece prin
articulaia acromio-clavicular este deviat mult nuntru. La tentativa de a mpinge braul
flat n abducie lng corp se va produce durere vie i braul va reveni n poziia iniial
adduciei elastice a lui Berger).
Fig. 503 - Luxaie scapulo-humeral subglenoidian
Fig. 504 - Luxaia scapulo-humeral n catarg" sau erecta (dup N. Gorun Caiete de trauma
tologie osteoarticular special: Umrul)
337
proeminenta acromionului. urnr aplatizat^ cap humerai proeminent bra n abdiictie""
pul humerai rupe capsula inferioar i se poziioneaz sub cavitatea glenoid, iar colul a
natomic este uor angrenat cu marginea inferioar a glenei. Luxaia n catarg" sau erecta
este o curiozitate. Dup ruptura coafei rotatorilor, capul humerai alunec n poziie s
ubglenoidian, n lungul marginii axilare a omoplatului, aa nct braul este ridicat la ve
rtical (fig. 504) Capul humerai este situat sub glen n abducie variabil. Referitor la
luxaia subtricipital remarcat de Farabeuff, orice ncercare de coborre a braului este
foarte dureroas. n toate tipurile de luxaii vom ncheia cu un examen neurologic i un e
xamen al statusului circulator, dat fiind frecvena ridicat a leziunilor vasculonerv
oase asociate. Examenul radiografie (fig. 506) se va efectua n toate cazurile nain
te de reducere pentru a preciza varietatea clinic i leziunile osoase asociate. n af
ar de o imagine radiografic anteroposterioar este necesar i o radiografie de profil s
au o radiografie n poziie axilar mai ales pentru depistarea luxaiei posterioare i a f
racturilor asociate ale glenei. Diagnosticul clinic este uor de stabilit, iar exa
menul radiografie efectuat va putea stabili i un diagnostic diferenial care se fac
e cu: a. - fracturile extremitii proximale a humerusului; b. - fracturile glenei i
ale colului scapulei; c. - fracturile acromionului, coracoidei i ale extremitii ext
erne a claviculei.
antebra susinut de mna sntoas
Fig. 505 - Poziia caracteristic a bolnavului cu luxaie scapulo - humeral
La palpare vom constata lipsa capului humerai de la nivelul glenei i palparea lui
anterior sub procesul coracoid, urmnd micrile de rotaie ale braului. Migrarea capulu
i humerai va duce la tergerea anului delto-pectoral. Echimoza va apare tardiv, la ct
eva zile de la accident. II. - Luxaia posterioar (fig. 502). Semnele clinice sunt
estompate, forma umrului pare nemodificat i poate trece uor neobservat. Se constat o i
reductibilitate a rotaiei interne a braului i palparea capului humerai sub unghiul
acromionului. Braul este n adducie i rotaie intern. III. - Luxaiile inferioare Luxaia
bglenoidian (fig. 503) se produce prin mecanism indirect, cu braul n abducie exagera
t i hiperextensie. Capul humerai este mpins sub glen, iar braul rmne n abducie. Ca-
338
GHEORGHE TO M OAIA
im
b. - nervoase mai ales ale
e ale rdcinilor plexului
sensibilitii mai ales la
omplicaii vor fi aduse la
nervului circumflex (axilar) sau cu leziuni radicular

cervical C5C6. De aceea totdeauna este necesar depistarea
nivelul deltoidului i cercetarea funciei acestuia. Aceste c
cunotina bolnavului nainte de nceperea oricrui tratament.
Fig. 506 - Luxaie scapulo -humeral antero - intern

Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - asocierea cu fracturi ale colului hu
merai chirurgical, ale marii tuberoziti humerale (fig. 507), fracturi ale marginii
anterioare a glenei, dezinseria bureletului glenoidian.
Fig. 508 - Impresiunea capului humeral de ctre marginea glenei - leziunea Hill-Sa
chs Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Fig. 507 - Luxaie scapulo - humeral antero - intern asociat cu fractura marii tubero
zitti humerale
c. - vasculare care se pot produce prin compresiunea capului humeral asupra vase
lor din axil; d. - ruptura lungii poriuni a bicepsului brahial care se manifest pri
n ireductibilitatea luxaiei. 2. Complicaiile locale tardive a. - luxaia veche iredu
ctibil prin ntrzierea diagnosticului i tratamentului; b. - luxaia recidivant prin impr
esiunile produse asupra capului humeral aa numitul defect Hill-Sachs (fig. 508) d
e ctre marginile glenei sau prin fracturi asociate ale acestora; c. - redorile umr
ului n urma imobilizrilor; d. - periartrita scapulohumeral.
339
Evoluia Luxaia recent redus imediat nu d complicaii, funcia umrului fiind recuperat
ximativ 3-4 sptmni. Luxaiile reduse intempestiv cu imobilizri de scurt durat pot duce
a recidiv. Tratament Reducerea luxaiei trebuie fcut de urgen la o dat ct mai apropiat
accident. Reducerea se va face numai dup cunoaterea formei anatomoclinice, stabili
t i printr-un examen radiografie. Reducerea se va face n anestezie local cu xilin 1%,
prin injectarea a 20 ml n cavitatea articular. Ne vom da seama de introducerea an
estezicului n cavitatea articular dac la aspiraie va reveni snge n sering. Acul de pun
e se va introduce la 1 cm sub acromion perpendicular pe deltoid. Dup o ateptare de
10-15 minute de la anestezie se poate face reducerea. Reducerea se poate face d
e asemenea i n anestezie general care ofer un confort mrit i o relaxare muscular bun.
tode de reducere I. Luxaia scapulo-humeral anterointern 1. - Metoda lui Hipocrat. S
e aeaz bolnavul n decubit dorsal pe masa de consultaie, iar clciul operatorului se pla
seaz n axil (fig. 509). Se prinde antebraul bolnavului n regiunea radiocarpian cu ambe
le mini
i se trage constant i susinut n ax i uoar adducie pn cnd se simte un declic datora

i capului humeral peste marginea glenei.
Fig. 509 - Metoda lui Hipocrat de reducere a luxaiei scapulo - humerale
2. - Metoda lui Kocher. Este indicat numai n formele extra i subcoracoidiene ale lu
xaiilor antero-interne i numai n cazuri recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsa
l sau n ezut pe masa de consultaie. Metoda se desfoar n patru timpi (fig. 510).
Fig. 510 - Metoda lui Kocher
340
GHEORGHE TO M OAIA
n timpul I se prinde cu o mn regiunea radiocarpian i se face flexia cotului bolnavulu

i la 90, iar cu cealalt mn se prinde cotul flectat i se face adducia braului. n timpu
l doilea se face rotaia extern pn cnd antebraul ajunge in plan frontal. n timpul al tr
ilea se face anteducia braului prin ducerea lui nainte. n timpul patru se face rotaia
intern a braului ducnd mna afectat pe umrul opus. Fiecare timp se face gradat, o aten
e deosebit fiind acordat rotaiei externe din timpul al II-lea deoarece se poate pro
duce o fractur spiroid a diafizei humerale sau o fractur a colului humeral chirurgi
cal. 3. - Metoda Von Artl. Se face cu bolnavul aezat pe un scaun cu sptar (fig. 51
1) nalt, a crui margine capitonat sprijin axila. Se practic o traciune n jos a braulu
psnd pe cotul flectat 10-15 minute pn cnd contractura muscular cedeaz. n continuare s
a exercita o micare de rotaie extern a antebraului de aproximativ 10-12 care va conduc
e la reducerea luxaiei. 4. - Metoda lui Mothes i Milch. Se face de ctre trei persoa
ne cu bolnavul aezat n decubit dorsal (fig. 512). Unul din ajutoare va asigura con
traextensia cu o ching aplicat n axil la rdcina braului. Operatorul prinde pumnul i e
tueaz o traciune axial progresiv, braul fiind n abducie i
rotaie extern, sau chiar elevaie (110120). Ajutorul mpinge cu blndee capul humeral din
axil spre cavitatea glenoid. Se pot asocia manevre de rotaie intern i extern.
Fig. 511 - Metoda lui Von Artl
Cnd capul humeral se mobilizeaz i ajunge n plan sagital, braul este dus treptat n rota
e intern, adducie i antepulsie, moment n care se produce un clic caracteristic reduc
erii luxaiei.
3}
Fig. 512 - Metoda lui Mothes i Milch de reducere a luxaiei scapulo - humerale (dup
N. Gorun - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Umrul)
341
( l
cotul flectat la 90 iar cu cealalt mn se apas pe capul humeral n jos i nainte (fig. 5
.
Fig. 513 - Metoda lui Djanelidze
5. - Metoda lui Djanelidze. Se face cu bolnavul n decubit lateral cu membrul supe

rior atrnnd la marginea mesei de consultaie de care este suspendat o greutate (fig.
513). Dup 10-15 minute de suspensie cnd contractura muscular se epuizeaz se mrete trac
unea apsnd pe antebraul flectat al bolnavului pn la reducerea luxaiei. Indiferent de p
rocedeul aplicat se va efectua un control radiografie pentru a observa reducerea
luxaiei i se va imobiliza umrul dou sptmni, cu un bandaj toracic Desault (fig. 122).
ac luxaia este asociat cu o fractur, imobilizarea va dura trei sptmni. Dup scoaterea
dajului, bolnavul va ncepe un tratament de recuperare funcional cu evitarea rotaiei
externe a braului nc 3-4 sptmni. II. Luxaia posterioar. Va fi redus tracionnd n j
Fig. 514 - Reducerea luxaiei posterioare de umr
III. Luxaiile inferioare Reducerea se face sub anestezie general, mai nti capul hume
ral este dus n poziie de luxaie antero-intern prin traciune axial cu braul n abducie
m i mpingere cu mna n axil, i apoi repus n glen printr-un procedeu de reducere a lux
anterointerne. Luxaiile ireductibile, reprezentate mai ales de formele antero-in
terne care se datoresc interpoziiilor capsulo-ligamentare, a lungii poriuni a bice
psului, bureletului sau unui fragment osos, vor fi rezolvate chirurgical prin re
ducerea deschis i ndeprtarea obstacolului. In luxaiile vechi nerecunoscute se va efec
tua reducerea chirurgical.
342
GHEORGHE TO M OAIA
O luxaie de umr este considerat veche la aproximativ patru sptmni de la accident. n ac

ste cazuri in urma unei tentative de reducere prin manevre corect efectuate i n an
estezie general, dup o prealabil mobilizare a umrului, luxaia nu se mai reduce. Luxaia
redus pe cale chirurgical este imobilizat apoi n bandaj toracic Desault timp de 3-4
sptmni. Are urmri grave cu limitarea marcat a funciei articulare, ceea ce necesit o t
rapie funcional ndelungat. La persoane n vrst, tarate, se prefer abinerea de la un t
ent chirurgical avnd n vedere c este greu suportat iar micrile umrului pot fi n parte
uplinite prin articulaiile acromioclaviculare, sterno-claviculare i spaiul de alune
care interscapulo-toracic. Luxaiile recidivante sau habituale ale umrului sunt des
tul de frecvente i apar mai ales la tineri care fac eforturi fizice i sport. Dintr
e factorii incriminai n producerea acestor luxaii amintim: 1. - defectul Hill-Sachs
care const ntro depresiune pe partea posterioar a capului humeral produs de margine
a anterioar a glenei n cursul luxaiilor precedente (fig. 507); 2. - cavitatea gleno
id mai puin adnc; 3. - deformaia congenital "n topora" a capului humeral; 4. - dezech
brul neuromuscular dintre rotatorii externi i interni; 5. - decolarea bureletului
glenoidian care reprezint 80% din cazuri dup Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei articulare; 7. - fractura marginii ante

rioare a glenei Simptomatologia este asemntoare cu a luxaiei recente de umr, cu deos
ebire c durerea este mai redus, iar accidentul cauzator este mai puin important. Pr
ognosticul funcional este rezervat bolnavul ajungnd s nu mai poat face nicio micare d
e teama unor recidive. Pentru elucidarea diagnosticului sunt necesare trei radio
grafii: 1. - de fa cu braul n rotaie intern pentru evidenierea defectului HillSachs; 2
- de fa n rotaie extern; 3. - axilar pentru evidenierea anomaliilor glenei. Tratament
Este numai chirurgical i are drept scop s nlture modificrile anatomice descrise sau s
creeze un obstacol n cale capului humeral. Interveniile chirurgicale se fac pe cap
sul, musculatur i pe schelet. 1. - Operaiile pe capsul: a. - cea mai veche este capsu
lorafia. Ea urmrete s fac s dispar punga capsular n care se luxeaz capul humeral sau
sc partea anterioar a capsulei; b. - reinseria capsulei pe omoplat (operaia Dalitala
); c. - reinseria cadrului glenoidian pe marginea glenei (operaia Bankart).
343
2. - Operaiile pe musculatur: a. - procedeele de mioplastie a subscapularului prec

onizate de Matty-Magnuson i Putti-Platt. Procedeul Matty-Magnuson - const n dezinse
ria subscapularului de pe mica tuberozitate i reinseria lui pe marginea lateral a cu
lisei bicipitale. Procedeul este bun, ns duce la o limitare a micrilor de rotaie exte
rn ale braului; b. - suspendarea capului humeral cu ajutorul tendonului lungii pori
uni a bicepsului (operaia Nicola). 3. - Operaiile pe schelet: caut s creeze un obsta
col osos n calea capului humeral. Amintim cteva dintre ele: a. - operaia Oudard I d
e alungire a coracoidei cu un grefon osos; b. - operaia Oudard II de alungire a c
oracoidei prin dedublarea ei longitudinal; c. - operaia Wilmoth - Lenormant const n
aezarea unui grefon osos n grosimea coraco-brahialului; d. - operaia Eden - Hybinet
te const n nfigerea unui grefon osos n marginea anterioar a glenei; e. - operaia Latar
get const n secionarea vrfului coracoidei mpreun cu muchii ataai de ea i fixarea ei
ginea anterioar a glenei cu un urub. Dup operaie, braul va fi imobilizat ntr-un bandaj
toracic Desault patru sptmni, dup care bolnavul va ncepe mobilizarea activ. Rezultate
le funcionale sunt bune n timp ns riscul reci-
divelor poate apare i dup aceste intervenii chirurgicale. Instabilitile articulare gl

eno-humerale. Pacienii cu instabilitate gleno-humeral pot fi clasificai n urmtoarele
dou grupe mari: 1. - prima grup, cuprinde pacieni cu traumatisme n antecedente, cu o
instabilitate unidirecional. Aceasta prezint de regul o ruptur a ligamentelor glenohumerale, la inseria lor pe glen precum i a labrumului glenoidian. Dezinseria labrum
ului glenoidian este cunoscut sub numele de leziune Bankart. n aceste situaii este
necesar intervenia chirurgical pentru a obine stabilitatea. Pentru a putea clasifica
aceste leziuni se poate utiliza schema TUBS (dup Matsen): trauma; unidirecional;
Bankart lesion; surgery usually necessary. De regul pacientul este un tnr schior de
aproximativ 17 ani la care instabilitatea a debutat printr-o cdere pe braul fixat
n abducie i rotaie extern. 2 . - a doua grup cuprinde pacieni care nu au n anteceden
nici un fel de traumatism, deci cu instabilitate atraumatic. Ei sunt predispui spr
e o instabilitate multidirecional care poate fi bilateral. Reabilitarea const n primu
l
344
GHEORGHE TO M OAIA
rnd n refacerea coafei rotatorilor. Dac este necesar rezolvarea pe cale chirurgical,
laxitatea capsulei inferioare trebuie tratat printr-o intervenie pe capsul. Formula
pentru acest grup este AMBRI (dup Matsen): atraumatic; multidirectional; bilater
al; reabilitation; inferior capsular shift. Pacientul tipic este un nottor de 15 an
i a crui umeri devin dureroi, iar la examinare gsim o instabilitate multidirecional.
Stabilirea unui diagnostic corect este un prim pas n tratamentul instabilitilor gle
nohumerale. Este necesar s determinm prezena i direcia instabilitii naintea iniierii
ui program de tratament, n schimb, stabilirea corect a diagnosticului de instabili
tate anterioar sau posterioar este dificil dac nu a fost riguros documentat. Cele mai
multe probleme le pune pacientul care se plnge de instabilitate repetat fr a avea o
luxaie stabil. n aceste situaii este important s excludem alte cauze ale episoadelor
repetate de instabilitate glenohumeral cum ar fi: sindromul de impingement, lezi
uni pariale sau totale ale coafei rotatorilor, afeciuni ale articulaiei acromio-cla
viculare, instabilitatea scapulei, corpi liberi intraarticulari, leziuni degener
ative articulare i situaii mai puin frecvente
cum ar fi subluxaia recidivant a lungii poriuni a bicepsului. Istoricul stabilete ci

rcumstanele episodului de instabilitate, determinnd activitile care fac umrul s se lux
eze, poziia umrului n caz de luxaie i metodele necesare pentru reducerea ei. De aseme
nea, se va stabili dac aceste episoade sunt voluntare sau involuntare, iar la exa
menul fizic se include o evaluare a strii deltoidului i coafei rotatorilor. Laxita
tea ligamentar generalizat este determinat prin testarea hiperextensiei cotului pes
te 50, instabilitii patelare, creterea extensibilitii policelui peste 30, instabilitat
a glenohumeral contralateral, hiperextensia articulaiei metacarpo-falangiene peste
60, flexia pumnului permind policelui s devin paralel ori s ating antebraul. n cerce
instabilitii glenohumerale, de un real ajutor este faptul dac pacientul indic anumi
te manevre specifice care reproduc simptomatologia caracteristic. n realizarea ace
stor teste este important ca pacientul s fie relaxat pe ct posibil pentru cercetar
ea stabilitii statice (capsulare) i nu dinamice (musculare). Testele pentru evidenie
rea instabilitilor articulare sunt: 1. - Testul aprehensiunii. Determinarea sublux
aiei anterioare se face cu pacientul eznd i cu examinatorul n spatele lui. Examinator
ul ine braul n
345
abducie 90 cruia i imprim o rotaie extern iar cu cealalt mn exercit o presiune din
erior spre anterior la nivelul umrului. Dac pacientul resimte o deplasare a umrului
sau se contract brusc de teama apariiei deplasrii i durerii, testul este pozitiv. P
entru instabilitatea posterioar, semnul aprehensiunii se execut cu pacientul tot n
poziie eznd, braul n adducie, cotul flectat la 90, antebraul orizontal. Braul este
tepulsie i rotat intern n timp ce capul humeral este mpins cu cealalt mn spre posterio
r. Subluxaia posterioar determin durere i instabilitate. 2. - Semnul sertarului ante
rior. Sertarul anterior, descris de Gerber i Ganz se execut cu pacientul n decubit
dorsal i examinatorul la capul pacientului. Examinatorul prinde braul pacientului
spre axil i l ine n abducie de 90. Mna stng a examinatorului cuprinde omoplatul pe
ixeaz cu degetele 2 i 3 pe spin i cu policele pe coracoid. Mna dreapt imprim braului
are nainte. Se percepe o mobilitate care nu apare la umrul contralateral. Aceast de
plasare anterioar poate fi evideniat i radiografie. Testul e similar cu manevra Lanc
hman la nivelul genunchiului.
3. - Semnul sertarului posterior. A fost descris tot de Gerber i Ganz. Se face cu

bolnavul n decubit dorsal i examinatorul la capul patului. Pentru umrul stng, exami
natorul prinde cotul pacientului cu mna stng i duce braul n abducie de 90. Mna dreap
inde omoplatul cu indexul i mediusul pe spina omoplatului i degetul 5 n spatele cap
ului humeral. Policele este pe partea extern a apofizei coracoide. Printr-o micare
coordonat, braul pacientului este dus n adducie i rotaie intern n timp ce policele
e napoi capul humeral. Deplasarea posterioar a capului este evident i ea se reduce c
u un discret resort. Radiografia poate evidenia aceast deplasare posterioar a capul
ui humeral. 4. - Testul pivotului (fulerum test). Pacientul este n supinaie cu brau
l abdus la 90. Examinatorul plaseaz una din mini pe masa de examinare sub articulaia
gleno-humeral acionnd ca un pivot. Braul este abdus uor i progresiv, extins i rotat e
tern peste acest pivot. Pacientul cu instabilitate anterioar va prezenta o anumit
team la aceast manevr. 5. - Testul manivelei (crank test). Pacientul st cu spatele ct
re examinator cu braul poziionat n abducie la 90 i rotaie extern. Examinatorul trage
346
GHEORGHE TO M OAIA
poi de radiocarp cu o mna n timp ce stabilizeaz posterior umrul cu cealalt mn. Pacient
l cu instabilitate anterioar va deveni anxios la aceast manevr. 6. - Sulcus test. P
acientul st n picioare cu braul relaxat de aceeai parte. Examinatorul trage braul n jo
s de articulaia radiocarpian. Instabilitatea inferioar este demonstrat dac apare o de
presiune anterior i lateral de acromion. Testul este pozitiv n caz de instabilitat
e multidirecional. 7. - Jerk test. Pacientul este n ezut cu braul n rotaie intern i
e 90. Examinatorul prinde cu putere cotul flectat i mpinge humerusul spre glen. n tim
p ce axul longitudinal al humerusului este meninut, braul este deplasat orizontal
peste cap. n caz de instabilitate posterioar acest test produce o smucitur n timp ce
capul humeral alunec n afara marginii posterioare a glenei. 8. - Testul arunctorul
ui. Este un test activ de aprehensiune. El este util dac testul de aprehensiune e
ste ndoielnic. Pacientul este n decubit dorsal cu umrul la marginea mesei i n abducie
de 80 - 100, retroversie 20 i rotaie extern. Umrul este n poziia juctorului de hand
ar nainte de a arunca mingea.
Pacientul este inut de pumn i invitat s fac gestul lansrii mingii, gest la care exami
natorul se opune. Pacientul resimte durerea sa obinuit. 9. - Testul mpingerii i trag
erii (push - puii test). Pacientul este n supinaie cu umrul n afara mesei de consult
aie. Braul este n abducie 90 i flexie 30. Examinatorul trage n sus de radiocarp cu o
ar cu cealalt mn trage n jos braul. La un umr normal cu pacientul relaxat se va permit
e un procent de translaie posterioar de 50 %. Un grad mai mare de translaie sau rep
roducerea simptomatologiei pacientului sugereaz o instabilitate posterioar. 10. Testul resortului dinamic anterior al umrului. A fost descris de Lerat i colab., s
e realizeaz cu pacientul n decubit dorsal cu braul n abducie de 60-80 i antepulsie de
5. Pentru examenul umrului stng, examinatorul prinde cu mna dreapt braul, iar cu mna s
g antebraul aproape de cotul flectat la 90. Examinatorul imprim braului o micare spre
glen n axul humerusului i o mpingere nainte. Subluxaia capului humeral este perceptibi
l sub forma unui resort: resort de ieire. Relaxarea presiunii permite reducerea su
bluxaiei care se traduce printr-un resort de reintrare. 11. - Testul lui Neer. Ne
er descrie un test care pune n eviden instabi-
347
litatea anterioar prin rotaia extern a braului. Aceast micare determin durerea n cazu
nstabilitii anterioare. In plus, rotaia extern poate fi mai ampl de partea afectat. In
stabilitatea multidirecional este destul de frecvent. De aceea toate direciile de in
stabilitate sunt examinate de rutin chiar i la pacieni cu luxaie recidivant clar. Exam
enul radiografie ne ajut n confirmarea direciei instabilitii glenohumerale. Imaginile
scapular AP i axilar pot releva fracturi sau rotunjirea marginilor glenei. Aceti pa
cieni pot prezenta defecte postero-laterale ale capului humeral asociate cu insta
bilitate gleno-humeral anterioar sau defecte anteromediale asociate cu instabilita
te posterioar.
cular al cotului iar ligamentele puternice adiacente mpiedic n bun msur luxaiile. Meca
ism de producere Luxaiile de cot se produc prin cdere pe mn cu antebraul n extensie i
upinaie. Se produc n special la tineri la care exist o hiperlaxitate anormal a capsu
lei sau o dezvoltare insuficient a coronoidei i olecranului care sunt denumite i apo
fize frenatoare". Clasificare Dup direcia n care se deplaseaz oasele antebraului luxai
ile de cot pot fi: I. - Convergente - cnd ambele oase, radiusul i ulna, se deplase
az n aceeai direcie. Acestea la rndul lor pot fi: 1. - posterioare (fig. 515); 2. - p
ostero-laterale; 3. - postero-mediale; 4. - laterale (fig. 516); 5. - mediale (f
ig. 517); 6. - anterioare (fig. 518);
4.1.2.4. Luxatia cotului Este definit ca o deplasare permanent a extremitilor oaselo
r antebraului n raport cu humerusul n articulaia cotului. Cotul realizeaz micarea de f
lexie extensie n articulaia humeroulnar i de rotaie (pronaie-supinaie) n articulaia
ulnar. Articulaia humeroulnar este cea mai important fiind o trohleartroz extrem de s
trns care asigur micarea de flexie- extensie a cotului pe un arc de 140-145. Capsula
articular nvelete toate cele trei articulaii din complexul artiFig. 515 - Luxaie posterioar de cot convergent
348
GHEORGHE TO M OAIA
II. - Divergente - cnd un os se deplaseaz ntr-o parte i cellat n cealalt parte. Aceste
pot fi: 1. - antero-posterioare - cnd ulna se deplaseaz posterior iar radiusul an
terior (fig. 519) 2. - mediolaterale (transverse) - radiusul se deplaseaz lateral
iar ulna medial.
Fig. 516 - Luxaie lateral de cot convergent
III. - Luxaii numai ale radiusului: 1. - anterioare; 2. - posterioare; 3. - later

ale. IV.- Luxaii numai ale ulnei 1. - anterioare; 2. - posterioare. Luxaiile radiu
sului asociate cu fracturile de olecran precum i luxaia izolat a capului radial n fr
actura Monteggia-Stnciulescu sunt discutate n capitole respective. Cele mai frecve
nte sunt luxaiile posterioare i posterolaterale n proporie de 80-90%. Luxaiile diverg
ente i luxaiile izolate ale radiusului i ulnei sunt foarte rare. Simptomatologie 1.
- Luxaiile posterioare de cot. n urma accidentului, bolnavul prezint durere vie i i
mpoten funcional total a cotului. La inspecie - se constat deformarea cotului i echim
local. Bolnavul i susine antebraul, flectat la 130140, cu mna sntoas. Antebraul
urt, olecranul proeminent sub
Fig. 517 - Luxaie medial de cot convergent
Fig. 518 - Luxaie anterioar de cot cu fractura olecranului
Fig. 519 - Luxaie divergent antero posterioar de cot.
349
tricepsul brahial depind posterior planul paletei humerale. La palpare - anterior

se simte proeminena transversal a trohleei, iar posterior se simte olecranul ascen
sionat i capul radial care execut micri de supinaie i pronaie. Vrful olecranului este
tuat deasupra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul lui Nelaton este inversat. Micr
ile active ale cotului sunt imposibile, mna rmnnd n supinaie din cauza tensiunii bicep
sului brahial. Micrile pasive de pronaie i supinaie nu sunt limitate, dar sunt durero
ase, iar antebraul prezint micri anormale de lateralitate. Se constat de asemenea o r
ezisten elastic (dac se ncearc s se mreasc flexia antebraului aceasta este dureroas
tebraul revine n poziie normal). In luxaia postero-intern antebraul este n supinaie
ondilul i epicondilul humeral proemin la partea extern a cotului. In luxaia posteroextern antebraul se afl n pronaie, iar trohleea i epitrohleea proemin n partea intern
otului. 2. - Luxaia anterioar In luxaia anterioar cotul se gsete n flexie i se asocia
esea cu fractura olecranului. Deformarea cotului este accentuat, impotena funcional
este total, iar olecranul nu se mai palpeaz posterior. n partea posterioar este proe
minent paleta humeral.
In toate formele de luxatii se va cerceta starea circulaiei i leziunile nervoase p

rin studiul sensibilitii, culorii tegumentelor i pulsului la radial. Examenul radiog
rafie (fig. 520) de fa i profil este absolut obligatoriu i va pune n eviden tipul de l
xaie i eventualele fracturi asociate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu fractu
ra paletei humerale n care se menin raporturile normale ntre epitrohlee, epicondil i
vrful olecranului, iar triunghiul lui Nelaton i linia lui Malgaigne nu sunt modif
icate. De asemenea, n fracturile paletei humerale putem ntlni crepitaiile osoase i mic
ile de lateralitate ale cotului.
Fig. 520 - Luxaie posterioar de cot
Fig. 521 - Luxaie posterioar de cot asociat cu fractura coronoidei
350
GHEORGHE TO M OAIA
Complicaii 1. - Complicaii imediate locale a. - asocierea cu alte fracturi: - cap
radial; - epitrohlee; - olecran; - coronoid (fig. 521). b. - leziuni nervoase pri
n elongaia nervului ulnar sau median; c. - leziuni vasculare prin compresiunea ar
terei humerale; d. - luxaia deschis. 2. - Complicaii locale tardive: a. - osteomul
brahialului; b. - sindromul ischemic Volkmann; c. - redorile articulare; d. - ar
troza articulaiei cotului. Evoluia unei luxaii simple este favorabil, majoritatea ca
zurilor recuperndu-se complet dup un interval de 23 sptmni de la suprimarea imobilizri
i. Tratament Ca i n alte luxaii, cotul trebuie redus ct mai repede dup leziune pentru
ameliorarea durerii i pentru prevenirea tulburrilor circulatorii i a leziunilor ca
rtilajului articular. Primul pas n tratament este evaluarea statusului neurologic
i vascular al extremitii care ne poate indica necesitatea unei reduceri de urgen sau
dac aceasta trebuie efectuat pe cale chirurgical cnd axul neurovascular al braului e
ste lezat.
Reducerea se va face n anestezie local sau general. Exist mai multe metode de reduce
re a luxaiilor de cot. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal cu o ching de contraext
ensie aplicat la rdcina braului sau cu antebraul - susinut xle un ajutor. n luxaia po
rioar se face o traciune n axul antebraului n poziia n care se gsete i anume aceea
flexie i nu n extensie complet (fig. 522). n timpul traciunii un ajutor va exercita o
presiune pe olecran cu ambele police de jos n sus. n acest timp dac se apreciaz c ap
ofiza coronoid se gsete n dreptul trohleeii humerale se va face o flexie a antebraulu
i dup care se obine reducerea.
Fig. 522 - Reducerea tuxaiei posterioare de cot
Dac reducerea se face tardiv la 2-3 sptmni, va fi posibil numai pe cale chirurgical. D
up reducere, braul este extins pentru a determina stabilitatea cotului.
351
Dup reducere se va evalua din nou starea neurovascular a antebraului i se va face un
control radiologie din dou poziii fa i profil. n caz de instabilitate a cotului sunt
necesare perioade mai lungi de imobilizare. Imobilizarea se va face cu atel brahi
o-palmar cu cotul n flexie de 90 (fig. 523).
Fig. 523 - Imobilizare n atel gipsat brahio - palmar
n luxaiile stabile atela se va scoate la 3-4 zile pentru micri active ale cotului de
cteva ori pe zi. Dup 14 zile atela se va scoate i se va nlocui cu o earfa. Sunt inte
rzise micrile pasive ale cotului deoarece pot conduce la pierderea mobilitii i chiar
la anchiloze articulare. n luxaiile instabile imobilizarea se menine 3-4 sptmni, dar n
u mai mult, ntruct conduce la o redoare n flexie. Cele mai multe luxaii rmn cu o limit
are a extensiei cotului, iar mbuntirea mobilitii se va obine n 6 luni sau mai mult.
Incidena luxaiilor recidivante este sczut, iar rezultatele reducerii deschise sunt s
labe. Cauzele acestora sunt: un defect rezidual n suprafaa articular a trohleii, le
ziunile ligamentelor colaterale, neconsolidarea coronoidei, relaxarea capsulei a
rticulare. Reducerea luxaiei anterioare se face astfel: n timp ce un ajutor menine
antebraul flectat, operatorul execut o presiune puternic pe extremitatea proximal a
antebraului n jos i napoi. In luxaile de cot asociate cu fractura olecranului se va r
educe luxaia i se va fixa olecranul prin hobanaj. Dac se asociaz o fractur de cap rad
ial se va practica pe lng reducerea luxaiei i fixarea capului radial sau rezecia lui n
funcie de criteriile artate anterior. Epitrohleea dislocat n articulaia cotului va f
i extras pe cale chirurgical i fixat cu o bro sau un urub. Osificrile periarticulare
fi extirpate numai dup maturizarea lor i numai dac jeneaz micrile n articulaia cotul
4.1.2.5. Luxaiile minii Luxaiile minii cuprind luxaiile radio-carpiene i luxaiile ca

-metacarpiene. Luxaiile radio-carpiene sunt leziuni rare. Oasele carpiene sunt mprit
e din punct de vedere al soliditii n dou blocuri n care scafoidul este fixat solid la
fiecare din ele prin polii si. n raport cu poziia lui, linia de dislocare va
352
GHEORGHE TO M OAIA
nconjura scafodul n sus i n jos, sau l va fractura diviznd polii si la fiecare dintre
le dou blocuri. Astfel se vor produce urmtoarele forme anatomo-clinice de luxaii: 1
,- luxaia anterioar a semilunarului (fig- 524); 2,- luxaia anterioar a semilunarului
asociat cu fractur de scafoid; 3,- luxaia retro-lunar a carpului; 4,- luxaia transsc
afo-perilunar; 5,- luxaia retroscafo-lunar.
Tratament Reducerea trebuie efectuat de urgen sub anestezie deoarece devin rapid ir
eductibile. Se realizeaz prin traciune puternic n axul minii i presiune asupra segment
ului luxat. Dup reducere se face imobilizare pe atel gipsat antebrahio-palmar 3-4 sptm
i. Dac nu se reuete din cauza interpoziiei fragmentelor osoase i a resturilor capsulo
ligamentare se va face reducerea sngernd. n luxaia anterioar a semilunarului reducerea
se face prin exercitarea unei extensii susinute aplicate pe degetele I-III conco
mitent cu o micare de flexie dorsal a pumnului i de presiune cu policele celeilalte
mini pe semilunarul luxat. Aceast traciune casc articulaia radio-carpian, iar prin co
mpresiunea tendoanelor flexoare se va produce reducerea semilunarului luxat. Dac
nu se reuete se poate ncerca reducerea sngernd. n cazurile rare de modificri artrozic
au necroz avascular (boala Kienbock), se poate face apel la o artrodez radiocarpian.
4.1.2.6. Luxaia policelui Luxaia metacarpofalangian a policelui este cea mai frecv
ent ntlnit dintre toate luxaiile metacarpo-falangiene. Ea pune anumite probleme part
iculare legate de structura anatomic a acestei articulaii. La acest nivel exist n mo
d normal doi sesamoizi unii printr-un ligament i situai pe faa palmar
\
^
\
X
f
i
1
i
'
1!
Fig. 524 - Luxaia anterioar a semilunarului Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere este indirect prin cdere pe mn n hiperextensie. Simptomatolo

gia se caracterizeaz prin durere, impoten funcional, tumefiere i mrirea diametrului an
eroposterior al radio-carpului. La palpare se poate examina anterior sau posteri
or rndul dislocat. Micrile radiocarpiene sunt diminuate, iar nervul median poate fi
afectat. Radiografia de fa i profil va clarifica diagnosticul.
353
a articulaiei i care au drept scop realizarea unei mai bune congruene ntre suprafeele
articulare. Mecanism de producere Este indirect, reprezentat de o micare de hipe
rextensie a policelului prin care se rup ligamentele laterale. Dac chinga sesamoi
d rmne intact, se deplaseaz napoi mpreun cu falanga bazal a policelui. Clasificare
de deplasarea falangei i poziia sesamoizilor avem trei forme de luxaii metacarpo-f
alangiene ale policelui: 1. - Luxaia incomplet. Falanga proximal a policelui este d
eplasat dorsal (fig. 525) n vecintatea captului metacarpianului I iar chinga sesamoi
d este situat pe capul acestuia. 2. - Luxaia complet. Falanga proximal a policelui es
te situat perpendicular (fig. 525) pe capul metacarpianului I. Chinga sesamoid est
e localizat pe faa dorsal a metacarpianului. 3. - Luxaia complex. Falanga proximal est
e situat paralel cu metacarpianul I (fig. 525) dnd un aspect clinic de baionet. Chi
nga sesamoid se rsucete i se interpune ntre capul metacarpianului i prima falang. Simp
omatologie In toate cele 3 tipuri vom avea durere i impoten funcional. n tipul I polic
ele deplasat posterior face un unghi obtuz cu metacarpianul I, n tipul II policel
e este situat perpendicular pe
metacaipian, iar n tipul III aspectul este de deformare n baionet.
Fig. 525 - Luxaiile metacarpo-falangiene ale policelui: 1 - incomplet, 2 - complet,
3 - complex
Tratament Reducerea se face n anestezie local, fcnd ca falanga proximal s treac succes
v prin cele trei forme, dac ne aflm n faa unei luxaii complexe. In primul moment, lux
aia complex se transform ntr-o luxaie complet prin aezarea policelului n unghi drept
faa dorsal a metacarpianului I. In continuare luxaia complet se va transforma n sublu
xaie i apoi se
354
GHEORGHE TO M OAIA
reduce prin traciune n jos de prima falang. n acest timp sesamoizii i reiau poziia lor
anatomic. Dup reducere se aplic o imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar de polic
pentru dou sptmni. n cazuri rare, n urma manevrelor terapeutice incomplete se rupe ch
inga sesamoid i reducerea nu mai reuete, fiind necesar o repunere chirurgical, n acest
fel se ridic obstacolul dintre capetele articulare i apoi luxaia se reduce cu uurin. D
ac bolnavul se prezint tardiv, cnd reducerea nu mai poate fi efectuat, se poate prac
tica o rezecie a bazei metacarpianului I avnd n vedere refraciile capsulo-ligamentar
e i musculare extinse, cu rezultate slabe.
4.1.3. LUXAIILE MEMBRULUI INFERIOR
4.1.3.1. Luxaia oldului Luxaia oldului este definit ca o pierdere permanent a raportur
ilor normale dintre capul femural i cavitatea cotiloid. Anatomic, articulaia coxo-f
emural este de tip sferoidal, cu trei axe de micare: flexie-extensie, abducie-adduci
e i rotaie intern - rotaie extern. Spre deosebire de articulaia umrului este mult mai
tabil, datorit configuraiei extremitilor osoase i a factorilor capsulo-ligamentari i m
sculari.
Luxaiile oldului trebuie s fie considerate traumatisme grave deoarece fora necesar pr
oducerii lor este considerabil. n plus, ele se pot asocia cu fracturi ale cavitii co
tiloide i fracturi ale femurului proximal, precum i cu leziuni grave ale prilor moi
periarticulare. Fragmentele osoase sau cartilaginoase care rmn n spaiul articular du
p reducere pot conduce la incongruen articular i leziuni degenerative. Frecvena mare c
u care sunt omise n traumatismele severe ale bazinului justific efectuarea unei ra
diografii de rutin a oldului n astfel de situaii. Luxaiile i fracturile luxaii ale ol
ui pot fi omise i n fracturile diafizei femurale care mascheaz deformarea regiunii
impunndu-se i aici radiografia oldului. Luxaiile i fracturile-luxaii ale oldului sunt
rgene ortopedice, de aceea trebuie examinate cu grij i trebuie inclus n evaluarea lor
i o tomografie computerizat. n tratament trebuie luat n considerare i vascularizaia p
ecar a capului femural, cu consecine ulterioare precum i faptul c luxaia capului femu
ral poate exercita o compresiune pe nervul sciatic (fig. 526). Mecanism de produ
cere Este de regul indirect, aa cum se ntmpl n accidentele de circulaie, cnd fora ca
are acioneaz n axul coapsei fornd capul femural s se luxeze posterior.
355
rior, alturi de o micare de adducie sau anterior asociat de o micare de abducie, liga
mentul iliofemural reprezentnd axul de micare. Clasificare In funcie de deplasarea
capului femural i de meninerea integritii ligamentului iliofemural al lui Bertin, av
em dou tipuri de luxaii (Denischi):
Fig. 526 - Compresiunea nervului sciatic n iuxaia posterioar de old Dup Rockwood A.C.
, Green D. - Fractures in adults
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul femural
se luxeaz anterior iar dac coapsa este n adducie capul femural se luxeaz posterior. I
n general flexia coapsei acompaniat de o rotaie intern i adducie va conduce la luxaii
posterioare iar flexia coapsei combinat cu abducia i rotaia extern va conduce la luxai
i anterioare. Capul femural nu va prsi cavitatea cotiloid dect dup ce rupe ligamentul
rotund sau detaeaz un fragment osos fracturat din cap sau cotii. Dup ruperea ligam
entului rotund, capul femural va destinde capsula, crend o bre n partea sa inferioar,
unde rezistena este mai sczut. In continuare, n funcie de integritatea ligamentului
iliofemural al lui Bertin i de contractura muscular adiacent, capul femural se va d
eplasa posteI. Luxaii tipice. Cnd ligamentul ilio-femural al lui Bertin este pstrat. Cuprind ur
mtoarele forme: /.- Luxaii anterioare'. a. - nalt (pubian) - capul femural este situa
t naintea ramurii orizontale a pubelui (fig. 527);
Fig. 527 - Luxaia coxo - femural pubian
b. - joas (obturatoare) - capul femural este situat naintea gurii obturatoare (fig.
528);
356
GHEORGHE TO M OAIA
V"-^
f f \
2. - Luxaii posterioare a. - nalt (iliac) - capul femural ascensioneaz napoia cotilulu

i n fosa iliac extern (fig. 529); b. - joas (ischiadic) - capul femural este n contact
cu tuberozitatea ischiadic (fig. 530). II. - Luxaii atipice. Cnd ligamentul ilio-f
emural al lui Bertin este rupt. Cuprind urmtoarele forme: 1. - Luxaia suprapubian capul femural este deasupra osului pubian fiind n contact cu eminena iliopectinee
; 2. - Luxaia supracotiloidian - capul femural se gsete deasupra cavitii cotiloidiene;
3. - Luxaia subspinoas - capul femural se gsete sub spina iliac anteroinferioar; 4. Luxaia perineal - capul femural se gsete la nivelul ramurii ischionului; 5. - Luxaia
subischiadic - capul femural se gsete sub tuberozitatea ischiadic. Thompson i Epstei
n clasific luxaiile anterioare astfel: Tipul I. Luxaii antero-superioare Tipul IA.
- Luxaie antero-superioar simpl fr asociere cu fractur (fig. 531); Tipul I B. - Luxaie
antero-superioar asociat cu fractur transcondral a capului femural (fig. 532); Tipul
IC. - Luxaie antero-superioar asociat cu fractur acetabular (fig. 533).
Fig. 528 - Luxaia coxo - femural obturatorie
Fig. 529 - Luxaia coxo - femural iliac
Fig. 530 - Luxaie coxo - femural ischiadic
357
Fig. 531 - Luxaie coxo-femural antero-superioar tip IA Dup Rockwood A.C., Green D. Fractures in adults
Tipul II. Luxaii antero-inferioare Tipul II A. - Luxaie antero-inferioar simpl (fig.
534); Tipul II B. - Luxaie antero-inferioar asociat cu fractur transcondral a capulu
i femural (fig. 535); Tipul II C. - Luxaia antero-inferioar asociat cu fractura ace
tabular (fig. 536).
Fig. 532 - Luxaie coxo-femural antero-superioar tip IB Dup Rockwood A.C., Green D. Fractures in adults
Fig. 534 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIA Dup Rockwood A.C., Green D.
- Fractures in adults
Fig. 535 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIB Dup Rockwood A.C., Green D.
- Fractures in Fig. 533 - Luxaie coxo-femural adults antero-superioar tip IC Dup Roc
kwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
358
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 536 - Luxaie coxo-femural antero-inferioar tip IIC Dup Rockwood A.C., Green D.
- Fractures in adults
Luxaiile posterioare sunt clasificate dup Thompson i Epstein astfel: Tipul I. - Lux
aie posterioar de old cu sau fr fractur marginal posterioar (fig. 537); Tipul II. - L
e posterioar de old cu fractur extins a marginii posterioare a cotilului (fig. 538);
Tipul III. - Luxaie posterioar de old cu cominuia marginii posterioare a cotilului
(fig. 539); Tipul IV. - Luxaie posterioar de old cu fractura peretelui inferior al
cotililui (fig- 540); Tipul V. - Luxaie posterioar de old cu fractura capului femur
al (fig. 541). Tipul V a fost subclasificat de Pipkin n 4 subtipuri: 1. - Subtipu
l I - Luxaie posterioar cu fractura capului femural, caudal de foveea central (fig.
542); 2. - Subtipul II - Luxaie posterioar cu fractura capului femural, proximal
de foveea central (fig. 543); 3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I sau II asoc
iat i cu fractura colului femural, (fig. 544); 4. - Subtipul IV - Cuprinde subtip
urile I, II sau III asociat cu fractura acetabulului. (fig. 545). Luxaia transace
tabular este o form grav cu fractura peretelui cotiloidian i ptrunderea capului femur
al n bazin (protruzie acetabular) (fig. 546). Luxaia se va asocia n timp cu consolidr
i vicioase ale cavitii cotiloidiene,
Fig. 537 - Luxaie coxo-femural posterioar tip I Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractu
res in adults
Fig. 538 - Luxaie coxo-femural posterioar tip II Dup Rockwood A. C., Green D. - Frac
tures in adults
359
incongruene articulare i instalarea unei coxartroze invalidante.
Fig. 542 - Fractura - luxaie Pipkin - tip I Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractur
es adults
Fig. 539 - Luxatie coxo-femural posterioar tip III Dup Rockwood A.C., Green D. - Fr
actures in adults
Fig. 543 - Fractura - luxatie Pipkin - tip II Dup Rockwood A.C., Green D. - Fract
ures in adults
Fig. 540 - Luxaie coxo-femural posterioar tip IV Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractu
res in adults
Fig. 544 - Fractura - luxatie Pipkin - tip III Dup Rockwood A.C., Green D. - Frac
tures in adults Fig. 541 - Luxaie coxo-femural posterioar tip V Dup Rockwood AC., Gr
een D. - Fractures in adults
360
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 545 - Fractura - luxatie Pipkin - tip IV Dup Rockwood A.C., Green D. - Fract
ures in adults
Fig. 546 - Protruzia capului femural n bazin Dup F.H.Netter- Musculoskeletal Syste
m
xie a oldului determin dac se va produce o luxaie superioar sau inferioar. Subiectiv b
olnavul va prezenta dureri vii i impoten funcional total coxo-femural. Obiectiv membru
inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu forma anatomo-clinic a luxai
ei. Astfel, n luxaia anterioar nalt sau pubian (fig. 521), membrul inferior este n rec
itudine, rotaie extern i abducie. Capul femural se palpeaz sub arcada femural, membrul
inferior este scurtat cu 1-2 cm, iar micrile de adducie i rotaie intern ale coapsei s
unt imposibile. n luxaia anterioar joas sau obturatorie (fig. 528) membrul inferior
este n flexie, abducie accentuat i rotaie extern cu genunchiul proiectat nafar, evide
du-se pe faa intern a coapsei coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alun
git cu 2-3 cm iar nervul obturator poate fi comprimat de capul femural luxat. 2.
- Luxaiile posterioare. Aceste luxaii sunt mult mai frecvente i rezult n urma unei f
ore aplicate pe genunchiul flectat cu oldul n grade variate de flexie, adducie i rotai
e intern cu precdere n accidente de circulaie. Clinic bolnavul va prezenta durere i i
mpoten funcional total a oldului, iar dac traumatismul este intens poate prezenta i l
uni ale prilor moi, uneori deosebit de grave.
Simptomatologie 1.- Luxaiile anterioare. Ocup
ce de old. Se produc n cursul accidentelor de
bord cu coapsa n abducie este lovit puternic
cauzatoare transmindu-se puternic spre capul
emurale. Gradul de fle-
10-15% din totalul luxaiilor traumati

circulaie, cnd genunchiul sprijinit de
("sindromul tabloului de bord"), fora
femural, prin intermediul diafizei f
361
Leziunile nervului sciatic se observ n 10-40% (fig. 526) din cazuri iar leziunile
ligamentare ale genunchiului pot fi i ele prezente. Dac se adaug o fractur a diafize
i femurale, luxaia poate fi omis datorit lipsei adduciei i rotaiei interne. n luxaia
terioar nalt sau iliac, membrul inferior este n uoar flexie, adducie i rotaie inter
529). Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, scurtarea membrului inferior ati
nge 6-7 cm, iar marele trohanter este deasupra liniei Nelaton-Roser. Micrile de ab
ducie i rotaie extern ale coapsei sunt imposibile. In luxaia posterioar joas sau ischi
dic (fig. 530), membrul inferior este n flexie accentuat, rotaie intern i adducie. Gen
nchiul atinge coapsa opus iar micrile de abducie i rotaie extern sunt imposibile. Capu
femural se palpeaz deasupra ischionului, scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm
, care se pune n eviden flectnd i coapsa opus pe bazin. Aceast descriere clasic a lux
or traumatice tipice nu mai este ntlnit n luxaiile atipice, ntruct poziia membrelor n
ai urmeaz deplasarea cunoscut fiind adesea asociate protruzii sau fracturi acetabu
lare. Pentru elucidarea tipului de luxaie i a leziunilor asociate, este obligatori
e o radiografie de fa a bazinului care trebuie completat cu incidenele 3/4 postero-e
xterne i mai ales 3/4 postero-interne, pentru a preciza deplasarea capului femural i existena unei fracturi asociate. Pentru evaluarea fracturilor acetab
ulare este necesar o imagine oblic cu capul femural rotat nuntru 15 de partea afectat
(fig. 547). Ulterior este necesar o imagine de profil pentru a observa poziia frag
mentelor osoase fracturate.
Fig. 547 - Incidena radiografic pentru evidenierea fracturilor acetabulare Dup Rockw
oodA.C., Green D. - Fracturesin adults
n aprecierea unei imagini radiologice vom avea n vedere i urmtoarele elemente: 1. capul femural luxat i eventual o fractur asociat a acestuia; 2. - acetabulul pentru
evaluarea mrimii i deplasarea fragmentelor fracturate; 3. - colul femural pentru
eventualele fracturi care se pot deplasa n cursul reducerii. Tomografia computeri
zat este de asemenea util n astfel de situaii, pentru a evidenia micile fragmente det
aate din capul femural.
362
GHEORGHE TO M OAIA
Complicaii 1. Complicaii locale imediate a. - Compresiunea nervului obturator n lux
aiile anterioare; b. - Compresiunea nervului sciatic n luxaiile posterioare (fig. 5
26); c. - Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului; d. - Comprimarea vaselor
femurale; e. - Fracturi ale sprncenei cotiloide, ale acetabulului, ale colului i
capului femural, diafizei femurale i ale condililor femurali; fi - Luxaii instabil
e sub traciune. 2. Complicaii locale tardive a. - Luxaii recidivante datorit unor br
ee n capsula articular; b. - Necroza avascular a capului femural care apare la 2-5 a
ni, n 15-16% din cazuri, pentru luxaiile reduse pe cale ortopedic i n 40% din cazuri
pentru luxaiile reduse chirurgical; c. - Coxartroza; d. - Osificri heterotope peri
articulare. Diagnosticul pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiol
ogice iar diagnosticul diferenial va fi fcut cu: 1. - Contuzia sau entorsa oldului,
n care marele trohanter nu depete linia Nelaton-Roser; 2. - Fracturile colului femu
ral care evolueaz cu durere, scurtare i rotaie extern a piciorului; 3. - Fracturile
trohanteriene; 4. - Fracturile bazinului cu ntreruperea inelului pelvin.
Prognosticul depinde de rapiditatea reducerii, de severitatea accidentului i de p

osibilitatea de fixare a fracturilor luxaii. De regul prognosticul este bun n luxaii
le pure, reduse imediat, i rezervat n luxaiile reduse mai trziu, datorit complicaiilor
tardive i a fixrii precare. Tratament Diagnosticul precoce i reducerea prompt sub a
nestezie general sau rahidian este tratamentul de elecie. ncercarea repetat de reduce
re nu este indicat. Dac luxaia nu poate fi redus n anestezie general, nseamn c exist
stacol n calea capului femural i este necesar reducerea deschis. Metode de reducere
I. Luxaiile anterioare 1. - Metoda lui Stimson a fost descris iniial pentru luxaia p
osterioar de old dar a fost extins i pentru luxaia anterioar. Bolnavul este aezat n d
bit ventral (fig. 548) pe masa de consultaie, cu membrele inferioare atrnnd la marg
inea acesteia. Un asistent imobilizeaz pelvisul, apsnd cu ambele mini pe crestele il
iace. Operatorul prinde cu o mn glezna cu gamba flectat la 90, iar cu cealalt mn apas
os pe gamb, distal de genunchi. O micare de rotaie intern a coapsei poate fi util n re
ducere. In luxaia superioar pubian manevra nu este util deoarece oldul se gsete n ext
ie.
363
tea posterioar a genunchiului flectat la 90. Traciunea se face n axul coapsei. In cu

rsul traciunii oldul este uor flectat, iar pentru a uura reducerea se va efectua o a
dducie i rotaie intern a coapsei. Aceasta este o metoda de reducere n siguran i cu su
s. 3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziionat pe masa de consultaie n decubit
dorsal, cu coapsa n abducie i Fig. 548 - Metoda lui Stimson uoar flexie (fig. 550).
Un asistent staDupa Rockwood AC., Green D. - Fractures in adults bilizeaz pelvisu
l prin apsare pe cresi^V tele iliace. Operatorul exercit o traciune cu ambele mini p
e partea posterioar a genunchiului. Traciunea se continu ducnd coapsa n adducie i rota
intern. Manevra trebuie efectuat cu atenie, deoarece rotaia intern puternic a coapsei
poate duce la fracturi de col femural.
Fig. 549 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaiei anterioare coxo femurale Dup
Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
2. - Metoda lui Allis. Bolnavul este aezat n decubit dorsal pe masa de consultaie,
cu genunchiul flectat (fig. 549), pentru relaxarea tendoanelor i a muchilor coapse
i. Un asistent stabilizeaz pelvisul, apasnd cu o mn pe creasta iliac, iar cu cealalt m
a exercit o presiune lateral pe partea intern a coapsei. In acelai timp, operatorul
exercit o traciune cu ambele mini pe parFig. 550 - Metoda lui Bigelow pentru reducerea luxaiei anterioare coxo femurale D
up Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults
Dup reducerea luxaiei se va aplica o traciune continu cu broa Kirs-
364
GHEORGHE TO M OAIA
chner introdus supracondilian pentru 3 sptmni dac a fost o luxaie pur. n aceast peri
vor face micri controlate ale oldului pentru a facilita nutriia cartilajului articu
lar. Perioada de imobilizare se va prelungi n caz de fracturi acetabulare sau de
cap femural. Dup reducere se va efectua o radiografie de control pentru a observa
acurateea reducerii, prezena micilor fragmente osoase migrate n articulaie, felul c
um s-au redus fragmentele fracturate ale acetabulului i capului femural i necesita
tea reducerii deschise i fixrii interne. II. - Luxaiile posterioare Clasic, reducer
ea luxaiei sau a fracturii-luxaie trebuie fcut imediat, n anestezie spinal sau general
rezervnd pentru reducerea deschis doar situaiile cnd acestea nu se pot realiza pe c
ale ortopedic. Rezolvarea pe cale chirurgical se mai practic cnd reducerea este inst
abil sau exist interpunere de fragmente osoase ntre suprafeele articulare. n continua
re, ne vom referi la reducerea luxaiei posterioare pure far fractur. Aceasta trebui
e redus ct mai rapid posibil, cel mai trziu la 12 ore de la accident. Reducerea se
face prin una din cele 3 manevre cunoscute, iar n caz de relaxare muscular bun nu e
ste necesar o for prea mare. 1. - Metoda Stimson. A fost descris anterior (fig. 548)
, este mai puin traumatic, dar leziunile asociate pot
mpiedica poziionarea bolnavului n decubit ventral. 2. - Metoda lui Allis. Bolnavul
este n decubit dorsal pe masa de consultaie i stabilizat prin compresiune pe spinel
e
Fig. 551 - Metoda lui Allis pentru reducerea luxaiei posterioare coxo femurale Du
p RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin aduts
Pentru reducere se efectueaz traciune pe genunchiul flectat, cu ambele mini n direcia

diformitii coapse: urmat de flexia uoar a oldului pri la 90. Apoi, se fac micri de
e intern i extern a coapsei paralel, cc meninerea traciunii pn cnd este obinut redu
365
ntruct aceast tehnic necesit o for mai puternic, poate produce leziuni ale prilor m
fracturi i de aceea trebuie efectuat cu atenie. Pentru evaluarea fracturilor acetab
ulare, n imaginea radiologic AP bolnavul va fi poziionat cu coapsa afectat n uoar rota
intern de 15 pentru a evita suprapunerea capului femural peste cavitatea cotiloid
(fig. 547). Dup reducere, se va aplica o traciune continu supracondilian pentru conf
ortul bolnavului, evitarea compresiunii pe capul femural i vindecarea capsulei i a
prilor moi lezate. Traciunea trebuie s evite instalarea oldului n flexie, rotaie inte
n i adducie. Traciunea trebuie meninut Fig. 552 - Metoda lui Bigelow pentru pn ce ol
ste lipsit de durere i are reducerea luxaiei posterioare coxo o mobilitate bun, de
regul 3 sptfemurale Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults mni. Imobilizare
a n aparat gipsat este Pentru reducere, operatorul prinde contraindicat, deoarece m
piedic membrul afectat la nivelul gleznei cu o mobilizarea rapid, necesar nutriiei mn,
n timp ce plaseaz antebraul cecartilajului articular. llalt sub genunchiul flectat,
cu care Perioada de timp n care bolnavul aplic traciunea coapsei n direcia nu se poa
te sprijini pe picior este de diformitii. aproximativ 3 luni de la accident. n cont
inuare se va face traciunea, Referitor la tipurile de luxaie asoadducia, rotaia inte
rn a coapsei i fleciate cu fracturi, tratamentul este diferit xia oldului la 90. Ace
asta relaxeaz n funcie de stabilitatea reducerii i ligamentul n "Y" i permite chirurgu
lui mrimea fragmentelor fracturate. s aduc capul femural sub marginea Dac se indic re
ducerea deschis, postero-inferioar a acetabulului. aceasta trebuie realizat n primel
e 12n timp ce traciunea este meni24 de ore de la accident. nut, capul femural i va rel
ua locul n Ea trebuie s asigure acurateea cavitatea glenoid prin micri de reducerii, r
efacerea stabilitii articulare, abducie, rotaie extern i extensie. i o congruen arti
bun prin fixa3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul este poziionat pe masa de consultaie n decubit do
rsal (fig. 552). Un asistent va stabiliza bolnavul prin compresiune cu ambele min
i pe spinele iliace.
366
GHEORGHE TO M OAIA
rea fragmentelor mari acetabulare i extragerea micilor fragmente osoase i cartilag

inoase din articulaie. Fixarea se poate realiza cu uruburi, plci i uruburi sau cu broe
Kirschner. Reducerea trebuie s fie anatomic pentru a mpiedica apariia incongruenei a
rticulare i instalarea artrozei. Dup intervenie, se va imobiliza n traciune continu, c
u coapsa n extensie i uoar abducie 4-6 sptmni pentru ca fracturile acetabulare s se
ce. La 3-5 zile de la operaie, bolnavul poate, sub extensie s nceap mici micri ale old
lui pentru a favoriza nutriia cartilajului articular i pentru a preveni instalarea
redorilor articulare, atrofiei musculare i pentru a favoriza reabilitarea funcion
al.
4.1.3.2. Luxaia genunchiului Luxaia genunchiului reprezint o pierdere permanent a ra
porturilor dintre condilii femurali i platoul tibial i are o inciden mai sczut, de 2-3
% din totalul luxaiilor. Apare n urma unor traumatisme directe puternice din cadru
l accidentelor de circulaie, de munc, de sport i pot fi asociate cu alte leziuni gr
ave cum ar fi rupturile ligamentelor ncruciate, leziuni ale meniscurilor, fracturi
ale platoului tibial, leziuni vasculare. La copii incidena este i mai rar, la ei ntl
nindu-se frecvent decolrile epifizare. Clasificare Dup direcia de deplasare a oasel
or gambei se disting (fig. 554): 1. - Luxaii simple (anterioare, posterioare, int
erne, externe); 2. - Luxaii mixte (antero-externe, postero-externe i rotaionale) Lu
xaiile anterioare. Sunt cele mai frecvente luxaii ale genunchiului i constau n depla
sarea platourilor tibiale spre anterior. Sunt nsoite de rupturi ale capsulei poste
rioare, ligamentelor ncruciate, muchilor gemeni i elongri ale nervului peronier comun
. Platoul tibial se gsete naintea condililor femurali, rotula se gsete pe faa articula
r a tibiei, iar ligamentele colaterale rmn intacte. Condilii femurali bombeaz n spaiul
popliteu putnd fi pui n eviden prin palpare. Atitudik
Fig. 553 - Luxaie de old cu fractura capului femural
Fracturile capului femural cu fragment mare (fig. 553) vor fi fixate cu uruburi c
u capul pierdut n cartilajul articular (fig. 303).
367
Fig. 554 - Tipuri de iuxaii de genunchi: a- anterioar, b- posterioar, c- extern, dintern, e- rotationai
nea gambei este n extensie sau n semiflexie iar scurtarea membrului inferior este
de aproximativ 2 cm. Mecanismul de producere acioneaz n sens anteroposterior la niv
elul extremitii inferioare a femurului, accentund hiperextensia genunchiului n recur
vatum i alunecarea napoi a condililor femurali. Pentru producerea luxaiei, membrul
inferior trebuie s fie fixat pe sol, n timp ce corpul este n micare. Luxaia posterioa
r Const ntr-o deplasare spre posterior a platourilor tibiale, cu ameninarea vaselor
poplitee. Leziunile prilor moi constau n rupturi extinse ale capsulei anterioare i a
le ligamentelor ncruciate, la care se pot asocia i rupturi pariale ale ligamentelor
colaterale i meniscurilor. Genunchiul apare globulos i mrit de volum n sens antero-p
osterior, condilii femurali proemin la partea anterioar, iar rotula este luxat pe c
ondilul femural extern. Gamba este n extensie, cu tendin de recurvatum iar membrul
inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acioneaz din direcie antero-posterioar asupra extremi

tii proximale a tibiei, cnd piciorul este fixat pe sol. Luxaiile laterale (externe,
interne) Sunt mai frecvent Iuxaii incomplete fiind asociate cu rupturi ale capsul
ei, ale ligamentelor ncruciate i ruptura unuia din ligamentele colaterale. Mecanism
ul de producere const n adducia sau abducia forat a gambei pe genunchiul imobilizat n
xtensie. Rotula se afl cu faa articular pe condilul femural extern. Simptomatologie
n toate tipurile de Iuxaii bolnavul va prezenta durere i impoten funcional total. La
specie se constat o deformare a regiunii, cu proeminena nainte a epifizei proximale
tibiale i o depresiune subcondilian n luxaia anterioar. In luxaia posterioar se consta
proeminena anterioar a condililor femurali i existena unei depresiuni la nivelul epi
fizei proximale a tibiei. n luxaiile laterale se va constata o defor-
368
GHEORGHE TO M OAIA
mare n baionet a membrului inferior, care poate fi scurtat cu 2 cm. n luxaiile later
ale scurtarea este nensemnat, fiind obiectivizat doar proeminena intern sau extern a p
latoului tibial. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o radiografie de f
a i o radiografie de profil care va releva tipul de luxaie i leziunile asociate. Obli
gatoriu n orice luxaie de genunchi se vor aprecia pulsul distal, culoarea i tempera
tura tegumentelor precum i apariia paresteziilor pentru a decela la timp eventuale
le complicaii vasculo-nervoase. Complicaii I. Complicaii locale imediate 1. - Compl
icaii vasculare prin comprimarea vaselor poplitee (fig. 555) cu dispariia pulsului
la artera pedioas i tibial posterioar.
de seciune este necesar sutura vasului respectiv. Avnd n vedere circulaia colateral bi
ne dezvoltat, uneori diagnosticul poate scpa, motiv pentru care se impune efectuar
ea unei arteriografii n urgen. 2. - Complicaii nervoase prin elongarea nervului pero
nier comun mai ales n luxaiile anterioare, traduse prin parestezii i imposibilitate
a extensiei piciorului. 3. - Leziuni ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate care
vor fi rezolvate ulterior dup reducerea luxaiei prin meniscectomii i repararea lig
amentului respectiv. 4. - Asocierea cu fracturi, mai ales ale eminenelor intercon
diliene i ale platourilor tibiale. 5. - Leziuni musculare ale gemenilor, popliteu
lui i vastului intern, care nu prezint o gravitate deosebit, doar leziunea tendonul
ui bicepsului impunnd o sutur. 6. - Deschiderea luxaiei este grav, din cauza risculu
i infeciei. 7. - Ireductibilitatea luxaiei, datorit ptrunderii tendoanelor n anul inte
condilian. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: - fracturile condililor femura
li; - fracturile tuberozitilor tibiale; - fracturile condililor tibiali; - entorse
le grave, cu rupturi ale ligamentelor ncruciate.
Fig. 555 - Compresiunea vaselor poplitee n luxaia de genunchi
Necesit un tratament de urgen prin decompresiune vascular, iar n caz
369
II. Complicaii locale tardive 1.- redori articulare; 2.- genunchiul lax post-trau
matic, n urma lipsei cicatrizrii capsulei i ligamentelor; 3 - luxaii vechi; 4,- luxai
i recidivante, mai rar; 5 - gonartroza n urma consolidrilor vicioase dup luxaii asoc
iate cu fracturi; 6.- miozita osificant - complicaie foarte rar. Tratament Luxaia tr
ebuie redus n urgen sub anestezie general sau rahidian. 1. - In luxaia anterioar se v
ace o traciune lent a tibiei nsoit de flexia progresiv a gambei i presiune pe partea p
oeminent a platoului tibial. 2. - In luxaia posterioar se va face traciune n axul coa
psei urmat de flexia gambei i presiune dinspre posterior spre anterior pe platouri
le tibiale (fig.556).^ 3. - In luxaiile externe se va practica traciune n axul gamb
ei i presiune pe platoul tibial extern, concomitent cu creterea adduciei.
4. - n luxaiile interne se va practica o traciune n axul gambei, abducie i presiune pe

platoul tibial intern. Dup reducere, se va verifica din nou radiologie poziia sup
rafeelor osoase i se va controla distal pulsul la pedioas i tibiala posterioar, culoa
rea i temperatura tegumentelor. Meninerea reducerii se face prin imobilizare n traci
une continu, cu o bro trecut transcalcanean i genunchiul n semiflexie de 15-20 timp d
3 sptmni, cu o supraveghere atent, pentru a preveni tulburrile circulatorii i nervoase
. Dup suprimarea imobilizrii se va ncepe recuperarea funcional. In caz de luxaii iredu
ctibile sau luxaii instabile se va trece la rezolvare pe cale chirurgical i fixarea
cu dou broe n "X", trecute prin platourile tibiale i condilii femurali. Luxaiile vec
hi, neglijate se vor rezolva printr-o rezecie artrodez de genunchi. 4.1.3.3. Luxaii
le gleznei i piciorului Se ntlnesc n practic cu o frecven mai sczut i cuprind urmt
riante: I. - Luxaii peritalare: 1. - Luxaia tibiotalar; 2. - Luxaia subtalar; 3. - Lu
xaia total a talusului. II. - Luxaia medio-tarsian; III. - Luxaiile tarso-metatarsien
e.
posterioare de genunchi
370
GHEORGHE TO M OAIA
I. - Luxaiile peritalare. Respect integritatea talusului, dar se nsoesc de rupturi l

igamentare grave. Se ntlnesc destul de rar, deoarece talusul este meninut puternic n
morteza tibio-fibular prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulocalcaneene i ligame
ntele proprii tibiotalare i fibulotalare. 1. - Luxaia tibiotalar. Luxaia simpl a talu
sului cu ntreg piciorul, fr fractura concomitent a maleolelor sau a marginilor pilon
ului tibial, este o leziune rar. Ea presupune o ruptur foarte ntins a nveliului capsul
o-ligamentar. Ca mecanism de producere survine n urma unei micri violente de invers
iune sau eversiune a piciorului, asociat cu o hiperflexie plantar forat. Producerea
concomitent a unei diastaze tibiofibulare faciliteaz luxaia. n eventualitatea produc
erii luxaiei, aceasta poate fi posterioar, cnd talusul trece napoia marginii posteri
oare a pilonului tibial, sau anterioar, cnd talusul trece naintea marginii anterioa
re a pilonului tibial. Excepional, exist i luxaii tibiotalare interne sau externe. D
iagnosticul clinic este n general evident ns examenul radiologie este absolut neces
ar, att nainte ct i dup reducere. Reducerea trebuie efectuat precoce datorit tulburri
vasculare i compresiunilor tegumentare, cu posibilitatea apariiei necrozei avascu
lare. n principiu se aeaz gamba n flexie, tracionnd de picior, dup care se mpinge tal
l n sens invers deplasrii lui.
Dup reducere se aplic un aparat gipsat gambiero-plantar (cizm de mers), pentru 4 sptmn
i. Prognosticul rmne rezervat datorit posibilitii necrozei avasculare a talusului i ar
trozelor secundare. Complicaii 1. Complicaii imediate: a. - Deschiderea luxaiei cu
riscul infeciei secundare; b. - Ireductibilitatea luxaiei datorit interpunerilor ca
psulare sau tendinoase; c. - Asocierea cu fracturi n special ale pilonului tibial
. 2. - Complicaii tardive: a. - Luxaia veche, cnd se indic artrodeza tibio-talar; b.
- Necroza avascular; c. - Redorile articulare; d. - Artroza tibio-talar i talo-calc
anean. 2. - Luxaia subtalar (luxaia dubl talo-naviculo-calcanean). n acest caz talusul
rmne pe loc, n timp ce restul piciorului se luxeaz nuntru (fig. 557) i mai rar nafar
. 558), napoi sau nainte. Luxaia subtalar se produce n urma unei micri forate, de inv
iune a piciorului i mai rar n urma unei eversiuni brutale. Talusul rmne n mortez iar c
alcaneul se deplaseaz nuntru, antrennd navicularul i restul piciorului. Prin deplasar
e navicularul las descoperit o mare suprafa articular a capului talusului.
371
Reducerea luxaiei se face n anestezie rahidian sau general, cu gamba flectat pentru r
elaxarea tricepsului. n luxaia intern se va trage n axul gambei de piciorul aezat n fl
exie plantar, dup care deplasarea se va reduce printro micare de eversiune. Celelal
te varieti se reduc tot prin traciune n axul gambei i mpingerea piciorului n sens opus
deplasrii. Imobilizarea se realizeaz cu o cizm gipsat de mers, 4 sptmni. Complicaii.
- Deschiderea luxaiei. b. - Leziunea arterei tibiale posterioare. c. - Ireductibi
litatea luxaiei. d. - Artroza subtalar. 3. - Luxaia total a talusului. Luxaia total a
talusului (fig. 559) sau enucleerea lui este foarte rar i reprezint de fapt o luxaie
tripl, n care talusul pierde toate conexiunile cu morteza tibio-fibular, cu calcan
eul i navicularul.
Fig. 557 - Luxaie subtalar intern
Fig. 558 - Luxaie subtalar extern
Dei ligamentul interosos se rupe, totui se conserv pediculii vasculari ai colului t

alusului i ai maleolei tibiale, ceea ce face ca riscul necrozei avasculare s fie r
edus. Eliberat de presiunea oaselor tarsului, talusul se va aeza n equin. Clinic, n
luxaia intern planta privete nuntru, iar piciorul este culcat pe faa sa extern. Maleo
a fibular proemin, iar pe marginea intern a piciorului se palpeaz relieful navicular
ului. Examenul radiografie precizeaz diagnosticul i eventualele leziuni asociate.
Fig. 559 - Luxaie tibio - taiar total
Mecanismul de producere const ntr-o micare violent de inversiune
372
GHEORGHE TO M OAIA
combinat cu flexia plantar a piciorului leznd ligamentele colaterale ale piciorului

care se rup permind expulzarea talusului din loja sa. Deplasarea talusului este na
inte i n afar cu o rotaie n jurul axei verticale, ceea ce face capul osului s priveasc
ntru precum i o deplasare n jurul axei orizontale, ceea ce face ca trohleea talar s
priveasc nainte. Talusul deplasat va comprima tegumentele din apropierea maleolei
fibulare iar vascularizaia sa va fi afectat. Prognosticul este rezervat datorit pos
ibilitii apariiei necrozelor avasculare i a artrozelor secundare. Tratament Const n re
ducere n urgen, sub anestezie general sau rahidian, prin traciune de picior pentru des
chiderea spaiului dintre morteza tibio-fibular i calcaneu, asociat cu eversiune forat
flexie plantar. Apoi, cu ambele police, un ajutor mpinge talusul nainte i napoi pe d
rumul invers celui urmat n timpul luxaiei. Dup reducere se imobilizeaz n cism gipsat d
mers, pentru 4-6 sptmni, far sprijin pe piciorul afectat. Dac reducerea ortopedic eue
z se practic reducerea chirurgical. Astragalectomia trebuie evitat. n caz de instalar
e a artrozelor secundare se va practica tripla artrodez subtalar i mediotarsian. II.
- Luxaiile medio-tarsiene. Se produc la nivelul interliniei lui Chopart,
tarsul anterior deplasndu-se dorsal sau plantar (fig. 560).
M
Fig. 560 - Luxaie medio - tarsian plantar Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
Mecanismul de producere const ntr-o micare forat, de flexie plantar, asociat cu o mic
de torsiune. Luxaia medio-tarsian plantar, este cea mai frecvent i se nsoete de o de
mare prin proeminena talusului, pe faa dorsal a piciorului. Piciorul apare scurtat i
degetele retractate dorsal. Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagn
osticul i tipul luxaiei. Tratament Reducerea luxaiei se face de urgen, sub anestezie
general sau rahidian, prin traciune pe antepicior, urmat de micarea n sens opus deplas
ii. Dup reducere se imobilizeaz n cism gipsat de mers, 4-6 sptmni. III. - Luxaiile t
metatarsiene. Sunt foarte rare i apar la nivelul articulaiei lui Lisfranc. Se prod
uc dup un traumatism important direct, n luxaiile plantare i indirect, n luxaiile dors
ale (fig. 561).
373
Exist i luxaia divergent (fig. 563) prin deplasarea n sensuri diferite a columnei i sp
atulei. Piciorul pare lit i deformat la nivelul bazei metatarsienilor.
Fig. 561 - Luxaie tarso - metatarsian dorsal Dup F.H.Netter- Musculoskeletal System
Luxaiile izolate ale metatarsienilor, n special ale primului metatarsian (fig. 564
) i luxaia izolat, plantar a celui de-al 5-lea metatarsian, sunt de asemenea rare.
Clasificarea lor se bazeaz pe principiile lui Quenu care mparte piciorul n dou coloa
ne: 1. - spatular sau extern format din ultimii 4 metatarsieni; 2. - columnar sau in
tern format din metatarsianul I corespunznd razei I a piciorului prelungit posterio
r de primul cuneiform i navicular. Cea mai frecvent este luxaia homolateral extern cn
d traumatismul acioneaz pe partea intern a primului metatarsian (fig. 562).
Fig. 563 - Luxaie tarso - metatarsian divergent Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Sys
tem
Fig. 562 - Luxaie tarso - metatarsian homolateral extern Dup F.H.Netter- Musculoskel
etal System
Fig. 564- Luxaie tarso - metatarsian izolat a primului metatarsian Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
374
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 565 - Luxaie tarso - metatarsian redus i fixat cu broe Kirschner Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
Examenul radiografie permite stabilirea diagnosticului i a varietii de luxaie. Trata
ment Reducere sub anestezie general sau rahidian de urgen prin traciune manual a metat
arsianului n axul piciorului i presiune pe baza metatarsianului luxat. Dup reducere
, imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar 4 sptmni iar dac se asociaz cu fracturi
ale metatarsienilor imobilizarea se prelungete la 6 sptmni. n caz de instabilitate a
rticular se fixeaz cu broe Kirschner transtegumentar (fig. 565).
375
4.2. ENTORSE
4.2.1. GENERALITI
9
Entorsa este o leziune traumatic a prilor moi capsulo-ligamentare i periarticulare c

e depete limita fiziologic de stabilitate a articulaiei, dar fr a modifica raporturile
dintre suprafeele articulare. Entorsa este mai frecvent la aduli, cu precdere la spo
rtivi. Este mai rar la copii (datorit ligamentelor suple i elastice) i la btrni unde s
e ntlnesc mai des fracturi datorit osteoporozei de senescen. Localizarea cea mai frec
vent se afl la nivelul gleznei, urmat n ordine de entorsa genunchiului, medio-tarsul
ui, radio-carpului i articulaiei degetelor. Dintre cauzele favorizante de ordin lo
cal ale entorselor amintim: - laxitatea articular prin traumatisme anterioare; paralizii i atrofii musculare; - devieri congenitale sau ctigate ale membrelor; - l
axitatea articular congenital. Cauzele de ordin general: - oboseala; - lipsa antre
namentului; - hipotrofia i atrofia muscular. Mecanism de producere Entorsele se pr
oduc n urma unui traumatism puternic care provoac o
micare articular de amplitudine exagerat ce depete limitele fiziologice de mobilitate

care va duce la ntinderea sau ruperea ligamentelor i capsulei sau chiar la smulge
rea unui fragment osos. Clasificare Clasificarea entorselor se poate face dup mai
multe criterii: I. - Anatomopatologic 1. - Entorsa de gradul I - cnd se produce d
oar o ntindere ligamentar cu distorsiunea terminaiilor nervoase. 2. - Entorsa de gr
adul II - prin ruptura parial a capsulei i ligamentelor n planuri diferite i la nivel
e diferite. 3. - Entorsa de gradul III - prin ruptura total capsulo-ligamentar sau
smulgerea inseriilor osoase. In acelai timp pot exista o serie de leziuni asociat
e, dintre care amintim: - leziunile sinovialei cu apariia hemartrozei; - leziuni
vasculare ale vaselor tegumentare ce determin echimozele superficiale; - smulgeri
osoase sau cartilaginoase i leziuni musculotendinoase. II. -Clasificarea din pun
ct de vedere clinico-radiologic 1. - Entors uoar. Evolueaz cu durere redus, jen funcio
al, tumefi-
376
GHEORGHE TO M OAIA
ere, lipsa oricrui semn radiografie. Corespunde unei ntinderi ligamentare. 2. - En

torsa medie. Prezint durere vie i impoten funcional relativ, tumefiere i echimoz, al
e mobilitate articular normal. Radiografie nu exist leziuni osoase. Traduce o ruptu
r ligamentar parial. 3. - Entorsa grav. Prezint durere marcat, impoten funcional t
rmarea regiunii i edem, echimoz, mobilitate anormal i lrgirea unilateral a spaiului ar
icular pe radiografia efectuat n poziie forat. Reprezint o ruptur total sau o smulger
inseriei osoase ligamentare care poate afecta i celelalte structuri articulare. E
xamenul clinic evideniaz tergerea reliefurilor osoase prin edem, hematom, hemartroz,
precum i creterea temperaturii locale. Momentul esenial l reprezint evidenierea micr
r patologice de laxitate articular care traduc ruptura total sau dezinseria ligamen
tar. Examenul clinic va fi completat cu radiografia de fa i profil, care ne poate da
date despre asocierea unei smulgeri osoase sau a unei fracturi pe care trebuie
s le avem n vedere n tratament. O importan deosebit o are radiografia simetric efectua
poziie forat pentru a detecta micrile anormale i lrgirea spaiului articular i care
ate efectua cel mai bine sub anestezie.
Referitor la durere aceasta este localizat la nivelul ligamentului lezat i este si

ncopal n entorsele grave. n entorsele uoare durerea este sczut i poate ceda dup ctva
permind continuarea chiar a unei activiti sportive. Durerea se poate asocia dup cteva
ore cu o contractar muscular determinnd o impoten funcional relativ sau total. Evol
pinde de gradul entorsei, localizarea articular, vrsta bolnavului. Este favorabil n
entorsele uoare cu vindecare n 7-21 de zile, ns n entorsele grave pot apare adesea co
mplicaii cu o recuperare funcional prelungit. n entorsele grave tratate necorespunztor
, pot apare complicaii cum ar fi instabilitatea articular, hidrartrozele repetate,
redoarea articular, atrofia muscular etc. Mai trziu se pot asocia osificrile periar
ticulare, osteoporoza algic, modificrile artrozice. Tratament Se face n funcie de ti
pul entorsei stabilit clinic i radiologie. n urgen, pentru suprimarea durerii i comba
terea tulburrilor vasomotorii se pot face infiltraii locale cu soluie de xilin 1%, m
ai ales n formele uoare i nainte de apariia edemului. Nu este bine s se fac la sportiv
i dansatori deoarece continuarea activitii conduce la agravarea leziunilor.
377
In primele 24 de ore se pot administra antialgice, antiinflamatorii, membrul afe

ctat punndu-se n repaus n poziie procliv cu comprese locale umede i reci. In toate ent
orsele este bine s se practice imobilizarea articular n poziie funcional n funcie de
dul de leziune ligamentar. In acest fel pentru entorsa uoar se poate folosi faa simp
l, faa elastic, pentru entorsele medii gelatina zincat sau aparatul gipsat iar pentr
u entorsa grav imobilizarea gipsat sau reparare chirurgical. Imobilizarea favorizea
z resorbia revrsatelor permite cicatrizarea capsulei i ligamentelor i uureaz recuperar
a funcional. Se recomand contracii izometrice sub aparat gipsat iar mersul pe picior
mai ales n entorsele grave va fi evitat o perioad de cteva sptmni. Durata imobilizrii
este diferit. Astfel n entorsele de gradul I, o imobilizare de 7 zile este suficie
nt, n entorsele de gradul II, imobilizarea este mai riguroas pe o perioad de 10-14 z
ile n entorsele gleznei i 3-4 sptmni pentru entorsele de genunchi. In entorsele de gr
adul III mai ales dac sunt la nivelul genunchiului imobilizarea este mai ndelungat
pentru 4-6 sptmni dar n aceste situaii se impune intervenia chirurgical pentru reparar
a leziunilor i reinseria ligamentelor. Dup scoaterea aparatului gipsat se va ncepe u
n program complex de recuperare funcional, combaterea durerii, atrofiei musculare i edemului rezidual. Procedeele fizio-terapeutice inclu
d: ultrasunete, cureni diadinamici, diaflux, hidroterapie i gimnastic medical. Dac en
torsa se asociaz cu o fractur, perioada imobilizrii se va prelungi n funcie de tipul
acesteia. Dac entorsa se asociaz cu o hemartroz, pentru calmarea durerii se poate f
ace o puncie evacuatorie. Din punct de vedere fiziopatologic tulburrile vasomotori
i care apar la nivelul articulaiei lezate vor conduce la o vasodilataie care durea
z 8-10 zile i care va cauza durere, edem, hemartroz, hipertermie local i contractar mu
scular. Dac vasodilataia este tranzitorie, ea favorizeaz vindecarea leziunilor capsu
loligamentare. Dac este persistent, va duce la instalarea unei sinovite proliferat
ive cu o hidrartroz recidivant pe fondul unei osteoporoze algice SiideckLeriche.
4.2.2. ENTORSELE RADIO-CARPIENE Se produc printr-o extensie forat a gtului minii pri
n cdere pe palm. Clinic se manifest prin durere vie, spontan i la palpare, tumefierea
regiunii i impoten funcional. Examenul radiografie permite diagnosticul diferenial cu
unele leziuni frecvente cum ar fi fractura epifizei
378
GHEORGHE TO M OAIA
distale a radiusului, fractura scafoidului sau luxaia semilunarului. Tratamentul

const n entorsele uoare ntr-o imobilizare 7 zile, cu administrare de medicaie antialg
ic i antiinflamatorie, iar n celelalte forme o imobilizare mai ndelungat de 7-14 zile
cu o atel antebrahio-palmar. Entorsele metacarpo-falangiene i interfalangiene sunt
mai frecvente la nivelul policelui. Clinic apar durere i impoten funcional, iar trat
amentul const n imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar care cuprinde i policele
ntorsele acestuia sau pe atel metalic pentru celelalte degete timp de 7-14 zile.
Piciorul este fixat pe sol, oldul deplasat n adducie i rotaie intern, greutatea corpul
ui acioneaz nafar, supunnd genunchiul unui traumatism violent, cu forarea tibiei n abd
cie i rotaie extern, n sens invers femurului. n acest fel ligamentul colateral intern
preia efortul rezultat n urma acestei fore (fig. 566). Uneori entorsa poate fi pro
dus i prin mecanism direct printr-un oc lateral pe genunchiul extins n accidentele d
e circulaie.
4.2.3. ENTORSELE GENUNCHIULUI Sunt cele mai grave i pot afecta n grade diferite ca
psula i ligamentele (ligamente colaterale i ligamente ncruciate), cu consecine asupra
dinamicii articulare i a mersului. Sunt frecvente mai ales la tineri i se situeaz
pe locul II dup entorsele tibio-tarsiene. Mecanism de producere Este complex i se
poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme: 1. - Abducia, flexia i rotaia exte
rn a gambei este cel mai comun mecanism i se observ n special n accidente de fotbal,
schi, rugby.
Fig. 566 - Lezarea ligamentului colateral intern al genunchiului prin abducia, fl
exia i rotaia extern a gambei.
2. - Adducie, flexie i rotaie intern va duce la lezarea ligamentului colateral exter
n i ulterior a ligamentului ncruciat anterior (fig. 567). 3. - Deplasare n sens ante
ro-posterior. Dac fora va aciona pe partea anterioar a platoului tibial n sens antero
-posterior va produce leziunea ligamentului ncruciat anterior (fig. 568) iar
379
dac fora va aciona postero-anterior pe un genunchi flectat, va duce la leziunea lig
amentului ncruciat posterior.
tea articular tibial medial, meniscul intern, ligamentul colateral intern, pes anse
rinus (laba de gsc) cu tendoanele sale, croitor, gracilis i semitendinos precum i muc
hiul semimembranos. b.- compartimentul lateral, care conine condilul femural late
ral, cavitatea articular tibial lateral, meniscul extern, ligamentul colateral exte
rn, tractul ilio-tibial i inseria bicepsului femural. Din punct de vedere biomecan
ic structurile anatomice ale genunchiului se mpart n: portante (extremitile osoase),
de fixare (capsula i ligamentele), de alunecare (meniscul, sinoviala i bursele se
roase) i de micare (muchii) care formeaz o unitate morfofuncional denumit echipa artic
lar. Formaiunile capsulo-ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele f
ormeaz un pivot central constituit din ligamentele ncruciate care reprezint axa micril
or de rotaie i menin un grad de compresiune articular. Ligamentele colaterale contro
leaz stabilitatea pasiv a genunchiului n valgus sau varus iar capsula i ligamentele n
cruciate controleaz stabilitatea rotatorie. Pentru fiecare micare exist un element p
referenial pus n tensiune pn la limita micrii normale i altul de ajutor, care intr n
e cnd elementul precedent nu mai este capabil s asigure stabilitatea respectiv. Fie
care ligament este ntrit de un grup muscular care va crea o stabilitate
Fig. 567 - Lezarea ligamentului colateral extern al genunchiului prin adducia fie
xia i rotaia intern a gambei.
Fig. 568 - Ruptura ligamentului ncruciat anterior
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a leziunilor care atrag insta
larea instabilitilor, s-a propus divizarea genunchiului n compartimente anatomo-fun
cionale: a. - compartimentul medial, care conine condilul femural medial, cavita-
380
GHEORGHE TOMOAIA
activ. Ruptura unui singur element poate s nu antreneze o instabilitate a genunchi
ului ns, dac i elementul de rezerv a fost lezat, instabilitatea va deveni important. L
eziunile anatomo-patologice Cel mai frecvent este afectat aparatul ligamentar in
tern. In funcie de natura traumatismului putem avea grade variate de leziuni liga
mentare pornind de la o simpl ntindere pn la o ruptur total sau smulgerea uneia din in
seriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului colateral intern sau smulgere
a extremitilor sale poate s se extind posterior pn la calota condilian putnd rezulta
orse grave. Leziunea ligamentului colateral extern este mai rar, acesta putnd fi a
fectat n grade diferite, fiind asociat uneori cu smulgeri ale inseriei bicepsului
femural de pe capul fibulei. Leziunile ligamentelor ncruciate afecteaz cel mai des
ligamentul anteroextern fie printr-o smulgere a inseriei osoase prespinale, fie o
dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur total sau parial n grosimea ligamentul
ui. Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lng leziunile ligamentelor colater
ale i ale capsulei i leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale meniscurilor. n triada n
efast a lui O 'Donoghue pe lng ruptura ligamentului colateral intern i a ligamentulu
i ncruciat antero-extern este afectat i meniscul intern i dezinseria calotei capsulare postero-int
erne. In pentada nefast a genunchiului (Trillat) extern sau intern care reprezint fo
rma major a distrugerilor capsulo-ligamentare se ntlnesc leziuni ale unui ligament
colateral i ale ligamentelor ncruciate, lezarea capsulei posterioare n totalitate la
care se pot asocia i leziuni meniscale, dezinserii ale bicepsului n pentada extern
sau dezinserii ale muchilor labei de gsc, n pentada intern. Simptomatologie Diagnostic
ul leziunilor ligamentare recente este mult mai dificil de stabilit dect cel al l
eziunilor vechi, datorit durerii i tumefaciei articulare. De aceea, n caz de dubiu p
rivind indicaia chirurgical nu trebuie considerat o atitudine greit imobilizarea prov
izorie i amnarea cu cteva zile a examenului clinic complet. Durerea i impotena funcion
al sunt principalele simptome n toate tipurile de entorse de genunchi, intensitate
a lor variind n funcie de gradul leziunii ligamentare. Durerea este sincopal n momen
tul accidentului, difuz, profund i se accentueaz la orice micare a articulaiei. Echimo
za apare precoce la nivelul locului de ruptur ligamentar. La inspecie primul simpto
m obiectiv al leziunilor ligamentare este repre-
381
zentat de hemartroz care apare n special n rupturile ligamentelor ncruciate i reprezin

t un semn important. Rmne ns s se fac diagnosticul diferenial cu alte afeciuni postt
tice ale genunchiului cum ar fi: - fracturile articulare; - subluxaiile patelei;
- decolrile epifizare la copii. Genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac dest
inse i gamba imobilizat antalgic n semiflexie. La palpare se vor decela punctele du
reroase care n leziunile ligamentului colateral intern vor fi pe faa cutanat intern
a condilului femural intern i pe faa intern a extremitii proximale a tibiei. Durerea
aparut la nivelul interliniei articulare interne sau externe va traduce o leziune
a unuia din meniscurile respective. In leziunile ligamentului colateral extern
punctele dureroase se localizeaz pe faa cutanat extern a condilului femural extern i
pe capul fibulei. De o mare valoare pentru diagnostic rmne cercetarea micrilor artic
ulare anormale. Att n leziunile capsulo-ligamentare recente ct i n cele cronice posttraumatice dispunem de o serie de manevre care ne pot permite localizarea sediul
ui leziunilor. In cazul n care rezultatele nu sunt concludente, manevrele se vor
repeta cu bolnavul n anestezie intravenoas asistat sau rahianestezie. Manevrele se
exe-
cut n mod obligatoriu comparativ asupra ambilor genunchi. In cazul leziunii ligame
ntului colateral intern, coapsa fiind fix i genunchiul n extensie, se pot imprima g
ambei micri de abducie inexistente n mod normal. Pentru aceasta bolnavul este poziion
at n decubit dorsal, examinatorul apuc cu o mn glezna, iar cu cealalt sprijin genunchi
ul sub spaiul popliteu i foreaz gamba n valgus (fig. 569). La revenire n poziia iniia
gambei se poate percepe un oc prin contactul suprafeelor articulare ale femurului i
tibiei. Dac genunchiul este complet extins mrirea amplitudinii n valg fa de genunchi
ul sntos indic o leziune a ligamentului colateral intern i parial al ligamentului ncru
ciat antero-extern.
:^Ws
m
Fig. 569 - Determinarea micrilor de iateralitate ale genunchiului Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
Dac deplasarea este sub 5 mm ne aflm n faa unei simple leziuni de liga-
382
GHEORGHE TO M OAIA
ment colateral intern (fig. 566), iar dac depete 5 mm este foarte probabil s fie leza
t i ligamentul ncruciat antero-extern (fig. 567). Pentru determinarea instabilitii la
terale se procedeaz n mod asemntor dar gamba se foreaz n varus. Dac genunchiul este
let extins, mrirea amplitudinii n varus indic o ruptur total a ligamentului colateral
extern iar dac genunchiul este flectat ne putem gndi la o ruptur parial a ligamentul
ui colateral extern. Contribuia ligamentului colateral extern n stabilizarea later
al a genunchiului este minim, veritabilul stabilizator fiind tractul ilio-tibial i
tendonul bicepsului femural. Ruptura ligamentelor ncruciate se evideniaz prin micrile
plan anteroposterior ce se imprim gambei n flexie. Pentru determinarea instabilitii
anterioare se aeaz bolnavul n poziie eznd cu genunchiul flectat la 90, cu piciorul
jinit pe planul mesei de examinare, dup care se controleaz semnul sertarului anter
ior al lui "Rocher". Se apuc cu ambele mini extremitatea superioar a gambei pe faa p
osterioar, iar pe faa anterioar se fixeaz cu ambele police dup care se trage gamba sp
re anterior (fig. 570). Dac amplitudinea de alunecare este mai mare dect cea contr
alateral, semnul este pozitiv i evideniaz o ruptur a ligamentului ncruciat anterior.
c amplitudinea de alunecare dep-
ete un centimetru nseamn c exist i o ruptur a ligamentelor colaterale.

Fig. 570 - Semnul sertarului anterior
Pentru determinarea instabilitii posterioare se procedeaz n mod asemntor dar gamba se

pinge spre posterior (fig. 571).
Dac amplitudinea de deplasare napoi este mrit comparativ cu genunchiul sntos, semnul s
ertarului este pozitiv i evideniaz o ruptur de ligament ncruciat posterior, iar dac de
1 cm exist n plus i o ruptur de ligament colateral intern sau extern.
383
Un sertar posterior sub 1 cm indic numai o ntindere sau o ruptur parial a ligamentulu
i ncruciat postero-intern. Leziunea izolat a unui singur element este compensat de i
ntrarea n joc a celorlalte elemente capsulo-ligamentare. Leziunile ligamentelor nc
ruciate sunt ns de o gravitate deosebit prin rolul funcional al acestora i prin lipsa
lor de cicatrizare. Ele determin apariia unei subluxaii anterioare sau posterioare
a tibiei n raport cu femurul mpiedicnd cvadricepsul s stabilizeze genunchiul n extens
ie. Prezena hemartrozei articulare se traduce prin obiectivizarea semnului ocului
rotulian (fig. 585). Examinrile paraclinice includ: 1. - imaginile radiografice c
lasice i n poziie forat; 2. - artroscopia; 3. - artrografia; 4. - echografia; 5. - to
mografia computerizat; 6. - rezonana magnetic nuclear. Radiografia clasic de fa i pro
poate pune n eviden o smulgere ligamentar cu fragment osos precum i prezena unor frac
turi articulare. Pentru precizarea diagnosticului diferenial cu dezechilibrele pa
telare este necesar radiografia n incidena axial. Pe radiografiile n poziie forat men
se pune n eviden lrgirea unilateral a interliniei articulare n leziunile ligamentelor
colaterale sau alune-
carea anterioar sau posterioar a tibiei sub genunchi n leziunile ligamentelor ncrucia
te. Artrografia, fie cu substan de contrast fie sub forma pneumoartrografiei este
util pentru a preciza existena unor leziuni meniscale asociate. Artroscopia explor
atorie ne arat o leziune a ligamentelor ncruciate sau o leziune de menise. Tomograf
ia computerizat i rezonana magnetic nuclear ne ofer o cercetare tridimensional, fiind
etode utile de investigaie mai ales pentru rupturile recente ale ligamentelor ncru
ciate i mai puin a celor colaterale i ne poate da date n legtur cu leziunile de menise
asociate. Diagnosticul pozitiv este uor n cazul leziunilor clinice recente, ns un di
agnostic diferenial se impune cu: 1. - fracturile extremitilor osoase articulare; 2
. - fracturi decolri la copii; 3. - luxaii sau subluxaii posttraumatice ale patelei
; 4. - leziunile recente de menise; 5. - hemartroza posttraumatic; 6. - sinovita
vilo-nodular; 7. - genunchiul lax neurogen dup sechele de poliomielit; 8. - condrom
alacia patelar idiopatic; 9. - artroza femuro-patelar; 10. - osteocondrita disecant.
Evoluie Poate fi complicat prin instalarea tulburrilor funcionale de natur vaso-
384
GHEORGHE TO M OAIA
motorie, osteoporoza algie. n general ns evoluia este dependent de un tratament corect
, ortopedic sau chirurgical, cu refacerea lungimii i tensiunii ligamentelor precu
m i cu o bun recuperare a musculaturii. Existena unei vindecri defectuoase va crea o
instabilitate articular a genunchiului cu puseuri de hidrartroz, durere i dificulti
ale mersului.
testul Lachmann (fig. 572) i pivot shift test (fig. 573). Complicaii 1. - Instabil
itatea cronic de genunchi. Apare cnd leziunile capsulo-ligamentare nu s-au vindeca
t. Se manifest clinic prin durere, impoten funcional i revrsat articular datorit perm
ntizrii tulburrilor circulatorii la care se asociaz o hipotrofle de cvadriceps. Cir
culaia subcondral va fi afectat ducnd la alterarea degenerativ a cartilajului articul
ar i instalarea unei artroze de genunchi. 2. - Boala Pellegrini - Stieda. Const ntr
-o calcifiere periarticular pe traiectul ligamentului colateral intern. Mecanismu
l de producere: boala apare pe seama unui hematom format n grosimea ligamentului
colateral intern sau a unui fragment periostic smuls cu ocazia rupturii elemente
lor capsulo-ligamentare. Clinic se manifest printr-o reacie pseudoinflamatorie ce
evolueaz cu durere i limitarea micrilor de flexie i extensie ale genunchiului. Radiol
ogie, se observ o calcifiere pericondilian n form de semilun. Boala Pellegrini-Stieda
se trateaz prin infiltraii locale cu glucocorticoizi sintetici iar dup maturarea o
steomului se va trece la extirparea lui chirurgical.
Fig. 572 - Testul Lachmann
Fig. 573 - Pivot shift test
In cazul instabilitilor articulare cronice tratamentul este dificil necesitnd refac
erea ligamentelor lezate cu ajutorul tendoanelor din vecintate sau cu materiale s
intetice. Instabilitile articulare cronice pot fi obiectivizate prin o serie de ma
nevre dintre care amintim
385
3. - Sindromul Palmer. Const ntr-o reducere a extensiei genunchiului cu 5-15 nsoit de
durere. Apare n urma cicatrizrii i retractrii n semiflexie a genunchiului. n sindromul
Palmer se va ncerca redresarea genunchiului prin metode ortopedice urmate de tra
tament balneo-fizioterapic. 4. - Leziuni asociate ale meniscurilor i ale cartilaj
elor articulare.
cepsului la 5-10 minute pentru a preveni atrofia muscular. 3. - In entorsele grav

e cnd ligamentele sunt rupte n totalitate, adesea asociate i cu rupturi ale capsule
i este indicat refacerea chirurgical a ligamentului. n ceea ce privete tratamentul o
rtopedic (puncia articular i imobilizarea n aparat gipsat pentru 4-6 sptmni) nu se mai
folosete dect la persoane care nu pot suporta un act chirurgical. Indicaiile tratam
entului chirurgical sunt: - smulgerea inseriilor osoase; - laxitate lateral peste
10 cu deschiderea interliniei articulare peste un centimetru; - leziunile complex
e, cum ar fi triada nefast a genunchiului. In triada nefast se practic n ordine meni
scectomia intern, sutura sau reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anterior, s
utura sau reinseria ligamentului colateral intern i a capsulei posterioare. Dup int
ervenie se imobilizeaz n aparat gipsat femuro-gambier 4-6 sptmni n uoar flexie a gam
imp n care bolnavul va executa zilnic contracii izometrice ale cvadricepsului. Dup
acest interval se scoate gipsul i se continu cu un tratament de recuperare funciona
l cu purtarea unei genunchiere elastice nc 4-6 sptmni. In ceea ce privete tratamentul
axitilor cronice articulare nainte de intervenie bolnavii vor fi supui unor
Tratament Corectitudinea conduitei terapeutice depinde n primul rnd de un diagnost

ic corect, la care vom avea n vedere vrsta bolnavului, profesiunea, momentul de pr
oducere, precum i tipul i gravitatea instabilitilor. 1. - In entorsele uoare, doar cu
o ntindere a ligamentelor colaterale i fr mobilitate n valgus sau varus, genunchiul
fiind stabil, se aplic un tratament funcional. Se imobilizeaz cu fa elastic i se pot f
ce infiltraii locale cu xilin 1% n punctul dureros. Se aplic pung cu ghea local i se
ic contracii izometrice ale cvadricepsului. 2. - In entorsele medii, cu rupturi pa
riale ale ligamentelor colaterale i uoar mobilitate lateral a gambei, tratamentul con
st n imobilizare n burlan gipsat pentru 3-4 sptmni cu genunchiul n uoar flexie de 5ici se vor indica contracii izometrice sub aparat gipsat ale cvadri-
386
GHEORGHE TO M OAIA
programe intensive de kinetoterapie de minim 10-20 de zile. Ele vor avea un cara
cter selectiv n funcie de grupele musculare sinergice ligamentelor lezate. De o ma
re valoare rmne tonifierea cvadricepsului. Dintre materialele de substituie folosit
e amintim cteva: 1. - autogrefe a. - fascia lat uman; b. - piele degresat; c. - muchi
ul gracilis; d. - muchiul semitendinos. 2. - ho mo i heterogrefe a. - tendoane rec
oltate de la cadavru i refrigerate la - 80; b. - duramater. 3. - alogrefe a. - dac
ron; b. - fibre de carbon; c. - vicryl; d. - polietilen; e. - aramid; f. - capro
n; Pentru refacerea ligamentar s-au propus diferite tehnici extraarticulare i intr
aarticulare, n funcie de tipul de ligament afectat. 1. Astfel, pentru refacerea li
gamentului ncruciat anterior i a ligamentului colateral extern se poate folosi tehn
ica lui Hey Growes Smith cu bandelet de tract ilio-tibial de 10 cm lungime i 2 cm
lime rmas ataat de tuberculul lui Gerdy care dubleaz n sus ligamentul colateral exter
este trecut n jos prin condilul femural late-
ral pn n condilul medial tibial (fig. 574). 2. Pentru refacerea ligamentului ncruciat
anterior se poate folosi tehnica K.G. Jones (fig. 575), prin crearea unei bande
lete n treimea central a aparatului extensor rmas ataat distal de tuberozitatea tibial
anterioar i trecut n sus prin condilul femural lateral unde se fixeaz cu o bro sau un
ub special.
\ V C :" A V i( P. f i I l 4
4 i
/
\
j Iii
Fig. 574 - Tehnica Hey Growes Smith Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile postraumatice
ale genunchiului
Fig. 575 - Tehnica K.G. Jones Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile postraumatice ale g
enunchiului
387
3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh care este o variant a procedeului anterior, neo
ligamentul se introduce iniial printr-un tunel osos tibial care pornete de la inse
ria ligamentului patelar i ajunge la lcm antero-medial de inseria anterioar a ligame
ntului ncruciat anterior fiind condus apoi la condilul femural extern.
tern prin modificarea traseului tractului ilio-tibial trecut pe sub ligamentul l

ezat i rinsrt pe tuberculul lui Gerdy i operaia Fazakas-Gherman (fig. 577), care const
trifiircarea ligamentului patelar, poriunea central rmnnd fixat la tuberozitatea tibi
al anterioar iar poriunile laterale se reinser divergent.
postraumatice ale genunchiului
Tehnica Fazakas-Gherman este util n sindroamele rotaionale antero-mediale. Tehnicil
e de refacere a ligamentelor lezate necesit perioade lungi de recuperare funcional i
, dac se aplic la sportivi de performan, este posibil ca activitatea acestora s fie d
iminuat. De aceea, este necesar un diagnostic corect de la nceput pentru a preveni
instalarea instabilitilor articulare, complicaie grav a entorselor de genunchi.
Fig. 576 - Tehnica Ellison Dup Baciu C Dobre I. - Laxitiie postraumatice ale genunch
iului
4. Referitor la tehnicile de ligamentoplastii extraarticulare amintim operaia A.
Elison (fig. 576), care const n refacerea ligamentului colateral ex-
388
GHEORGHE TO M OAIA
5. Artroscopia este metoda cea mai utilizat pentru nlocuirea ligamentului lezat. A
stfel, dup recoltarea neoligamentului din tendonul rotulian, patel i tuberozitatea
tibiei se va introduce i fixa n articulaie pe cale artoscopic (fig. 578). '
Fig. 579 - Fixarea neoligamentului cu ajutorul uruburilor de interferen
H!
4.2.4. LEZIUNILE DE MENISC Leziunile de menise ocup un loc important n traumatolog

ie, ntlnindu-se cu precdere la tineri i ridic probleme deosebite de diagnostic i trata
ment. Mecanism de producere Leziunile de menise se ntlnesc mai frecvent n accidente
de sport dar pot fi observate i n condiii obinuite la persoane active cum sunt parc
hetarii sau minerii, care lucreaz n poziia de genoflexiune. Cel mai frecvent leziun
ile meniscurilor sunt consecina unor traumatisme care surprind genunchiul n semifl
exie i imprim gambei o micare forat de rsucire n afar. n urma lipsei de sincronism d
micrile de rotaie i flexie-extensie, se pot produce leziuni de grade diferite ale m
eniscurilor. La brbai, mai des este lezat meniscul intern datorit rezistenei sale ma
i sczute i mobilitii mai reduse la care
Fig. 578 - Artroscopia articulaiei genunchiului Dup Clinical Symposia - diagnostic
and surgical arthroscopy
Fixarea neoligamentului se face pe condilii femurali cu ajutorul unor uruburi de
interferen metalice sau biodegradabile (fig. 579). Prin aceast tehnic recuperarea bo
lnavului va ncepe timpuriu iar intrarea n activitatea competiional se va face la 2-3
luni de la intervenie. n etapa actual ligamentoplastia articulaiei genunchiului se
face aproape n exclusivitate pe cale artroscopic.
389
se asociaz i frecvena mai ridicat a micrilor de abducie-flexie i rotaie extern a ga

a femei, mai frecvent este lezat meniscul extern datorit valgusului fiziologic. D
intre factorii favorizani ai leziunilor de menise amintim: - instabilitile articula
re cronice ale genunchiului; - genu var; - leziuni degenerative ale meniscului i
anomaliile congenitale. Clasificare Leziunile de menise (fig. 580) pot fi situat
e la nivelul: - corpul su; - cornul anterior sau posterior; - dezinseria menisculu
i de pe capsula articular.
Meniscul intern de forma literei "C" este cel mai des lezat. Rupturile ce intere
seaz corpul meniscului pot fi transversale sau longitudinale (leziunea longitudin
al realiznd aspectul clasic caracteristic n "toart de co"). Aceste rupturi pot fi uni
ce sau multiple producnd o dezorganizare a meniscului respectiv. Fragmentele detaa
te se deplaseaz spre interiorul articulaiei, producnd blocaj articular tradus clini
c prin imposibilitatea extensiei gambei pe coaps. Meniscul extern n forma literei
"O" prezint adesea leziuni orizontale sau dezinserii capsulo-ligamentare, produse
de foarte multe ori pe un menise degenerat sau chistic. Meniscul extern confer o
simptomatologie mai puin caracteristic iar blocajul nu este att de evident ca i n caz
ul meniscului intern. Simptomatologie Imediat dup accident, bolnavul acuz durere v
ie la nivelul genunchiului pe interlinia articular intern sau extern nsoit de blocaj a
rticular. Pentru diagnostic, n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul inte
rliniei articulare. Pentru aceasta se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful
rotulei ajunge exact n dreptul interliniei articulare iar de la vrful acesteia se
ntinde transversal pe genunchi un nur care intr n anul interliniei (fig. 581).
Fig. 580 - Tipuri de leziuni de menise: a - leziune longitudinal, b- leziune radi
ar, c- leziune orizontal, d- leziune n toart de co, e- leziune n cioc de papagal, flez
iune n limb de clopot Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
390
GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 581 - Determinarea interliniei articulare a genunchiului Dup Baciu C. - Anat
omia funcional a aparatului locomotor
Pentru precizarea diagnosticului n aceste situaii vom recurge la diferite manevre

care urmresc s provoace durerea att prin presiune digital ct i prin pensarea menisculu
i lezat ntre condilii femurali i platourile tibiale. Ele vor fi diferite pentru me
niscul intern sau extern i pentru cornul anterior sau posterior. Le redm mai jos aa
cum au fost descrise de Prof. Dr. Clement Baciu. I. Pentru cornul anterior i cor
pul meniscului intern se utilizeaz: 1. - Semnul lui Bohler: genunchiul n hiperexte
nsie forat, n var, provoac durere 2. - Semnul Oudard-Jean: cu genunchiul n flexie se
apas cu pulpa policelui pe interlinia articular intern, dup care se face o extensie
brusc a gambei. n cursul manevrei, bolnavul acuz dureri ("strigtul meniscului") iar
meniscul rupt se simte sub deget. 3. - Semnul Rdulescu: bolnavul n decubit dorsal
este aezat cu clciul pe faa genunchiului opus a crui coapsa este n rotaie extern i u
xie, dup care se apas cu policele pe interlinia articular intern, unde acuz dureri. 4
. - Semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular intern n diverse poziii de flexie
ale gambei este dureroas, mai ales n rupturile n "toart de co". 5. - Semnul lui Kram
mer: abducia gambei uor flectat este dureroas. Nu este constant. 6. - Semnul Steiman
n: rotaia extern a gambei este dureroas.
Pe urmele nurului se traseaz cu creionul dermatograf o linie care marcheaz nivelul

interliniei articulare. n cadrul rupturilor de menise punctele dureroase pot s apa
r pe tot conturul interliniei articulare depinznd de tipul leziunii i de poziia genu
nchiului. Clinic se descriu forme cu blocaj articular i forme far blocaj. n formele
cu blocaj articular, flexia gambei rmne liber dar genunchiul nu poate fi dus n exte
nsie maxim. Se datorete interpunerii prii detaate de menise ntre suprafeele articulare
Leziunea de menise se nsoete i de tulburri de permeabilitate a sinovialei cu prezena
revrsatului articular (oc rotulian). Revrsatul articular (hidrartroz) poate s reapar d
up traumatisme minore ale articulaiei genunchiului. In formele fr blocaj articular b
olnavul va prezenta durere pe interlinia articular, instabilitate articular n cursu
l mersului i hidrartroze repetate.
391
7. - Semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei nsoit de rotaia
extern. Este un semn foarte valoros. II. Pentru cornul posterior al meniscului i
ntern se utilizeaz: 1. - Semnul Payr: bolnavul prezint dureri dac st n poziie turceasc
2. - Semnul Appley: bolnavul st n decubit ventral cu gamba flectat n unghi drept pe
coaps. Micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri. III. Pentru cornul anterior
corpul meniscului extern se utilizeaz: 1. - Semnul Bohler: genunchiul n hiperexte
nsie forat n valg acuz durere. 2. - Semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular ex
tern n diverse poziii de flexie este dureroas. 3. - Semnul Mc Murray. bolnavul acuz d
ureri la extensia gambei i rotaia intern. 4. - Semnul II Steimann: dureri la rotaia
intern a gambei. 5. - Semnul Lambrinudi: deplasarea antero-extern a platoului tibi
al este nsoit de un clic specific. Apare n special n cazul meniscului discoid. IV. Pe
ntru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz: 1. - Semnul Apley: bolna
vul st n decubit ventral cu gamba flectat la 90iar micarea de rotaie intern i provoac
eri.
2. - Semnele Cabot: sunt foarte valoroase i se bazeaz n stabilirea diagnosticului d

e leziune de menise extern pe aa zisul sindrom al hiatusului popliteu" alctuit din
3 simptome: a. - durere iradiat n spaiul popliteu i molet; b. - durere provocat la pa
lparea interliniei articulare externe naintea ligamentului colateral extern; c. durere provocat printr-o manevr special n care bolnavul este aezat n decubit dorsal c
u genunchiul flectat la 90 i piciorul plasat pe faa extern a genunchiului sntos. In ac
east poziie genunchiul se apas pe mas cu palma cu un deget aplicat pe interlinia art
icular imediat naintea ligamentului colateral extern. Bolnavul este invitat apoi s
fac extensia gambei, n timp ce, cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten.
c exist leziune de menise bolnavul acuz durere vie, iar degetul examinatorului este
mpins de ctre menise. Cnd se bnuiete o leziune de menise, se caut ct mai multe din se
nele descrise. Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice iar n caz de dubiu s
e va practica artroscopia, artrografie cu dublu contrast, ecografie, RMN i un exa
men radiografie. In prezent se utilizeaz foarte mult artroscopia, metod modern care
stabilete cu claritate leziunea de menise
392
GHEORGHE TO M OAIA
precum i eventualele leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale capsulei. Se poate uti
liza i rezonana magnetic nuclear, ns este o metod scump care nu poate fi folosit de
dar care ne d relaii precise asupra ntinderii leziunilor, a detarii corpului meniscu
lui sau a dezinseriilor meniscale. Specificitatea IRM-ului este de doar 67% n ceea
ce privete diagnosticul leziunilor de menise i este eficient pentru diagnosticul l
eziunilor ligamentelor ncruciate. Diagnosticul diferenial se face cu: - osteocondri
ta disecant a genunchiului; - condromatoza articular; - boala Hoffa; - sinovitele
cronice; - entorsele genunchiului; - luxaiile recidivante ale rotulei. Leziunile
meniscului extern vor fi difereniate de alte leziuni netraumatice cum ar fi: - me
niscul discoid; - chistul meniscal care este adesea asociat cu rupturile posttra
umatice ale meniscului. Tratament n caz de leziuni de menise cu blocaj articular,
vom ncerca deblocarea articulaiei n anestezie local cu xilin 1%, cu punerea n repaus
a articulaiei. Avnd n vedere importana fiziologic a meniscurilor, care contribuie la
o congruen articular perfect, nu ne
vom grbi imediat cu excizia chirurgical a meniscului. Orice excizie n totalitate a

meniscului va conduce la instalarea n decurs de civa ani a leziunilor degenerative
cronice articulare. n caz de blocaj repetat se va indica un tratament chirurgical
care const n excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia poriunii c
orpului detaat n "toart de co". De multe ori aceast poriune n toart de co este gsi
venia chirurgical sub o form degenerat avnd n vedere lipsa vascularizaiei meniscului.
momentul actual interveniile chirurgicale pentru excizia poriunii de menise lezat
se fac pe cale artroscopic (fig. 577) care are avantajul unui traumatism operator
minor cu o recuperare funcional rapid la 2-3 zile de la operaie. Artroscopia explor
atorie ca prim timp al artroscopiei terapeutice, este de departe metoda cu cea m
ai mare acuratee i cu cele mai puine complicaii. Artroscopia face posibil examinarea
complet a genunchiului, fiind astfel evitate erorile diagnostice, att cele datorat
e omiterii unei leziuni, ct i cele datorate simptomatologiei derutante. Odat identi
ficat, leziunea de menise trebuie supus la 3 atitudini terapeutice: - nonintervenia
; - meniscectomia; - repararea prin sutur.
393
Nonintervenia n rupturile de menise este un concept nou i se aplic rupturilor longit
udinale stabile mai mici de 1 cm. Raiunea acestui procedeu pornete de la constatar
ea ca aceste leziuni nu progreseaz i devin asimptomatice n timp. Meniscectomia se a
dreseaz rupturilor care nu pot fi reparate sau care reparate nu restaureaz funcia m
eniscului i se face cu ajutorul unui instrumentar special (fig. 582). Ea variaz n f
uncie de tipul de ruptur de menise de la meniscectomia parial la meniscectomia subto
tal i total.
Se efectueaz cu maxim continciozitate date fiind funciile deosebit de importante ale

meniscului i consecinele tardive ale exciziei sale. De preferat este meniscectomi
a pariala de tip circumferenial care pstreaz marginea periferic a meniscului (fig. 58
3) i odat cu ea i funciile de transmitere i preluare a ncrcrii. n ruptura de tip lo
dinal ne vom gndi n primul rnd la posibilitatea reparrii acestuia prin sutur.
A C
Fig. 583 - Rezectia meniscului pe caie artroscopica Dupa Clinical Symposia - dia
gnostic and surgical arthroscopy
Fig. 582 - Instrumentar de chirurgie artroscopic Dup Clinical Symposia - diagnosti
c and surgical arthroscopy
Sutura meniscal (fig. 584) se face n anumite condiii mai ales n rupturile de tip lon
gitudinal, la inseria meniscului pe capsul n aa numita zon roie", cu ajutorul unor fir
de sutur special' pe cale artroscopic. Hidrartroza poate s reapar dup traumatismele m
inore ale articulaiei genunchiului i se evideniaz prin semnul ocului rotulian (fig. 5
85).
394
GHEORGHE TO M OAIA
Implantul de menise ar putea stopa degenerarea artrozic a unui genunchi la care s
-a practicat meninscectomia.
Fig. 584 - Sutura meniscala pe cale artroscopica Dupa Clinical Symposia - diagno
stic and surgical arthroscopy
proaspete ngheate, deshidratate i ngheate, crioprezervate i proaspete. De asemenea, sa folosit sterilizarea secundar prin iradiere cu raze gama. La ora actual cele mai
folosite sunt grefele prezervate. n final s-a renunat la sterilizarea secundar dat
orit ratei de eec a utilizrii unor astfel de meniscuri. n ciuda eforturilor depuse pn
astzi, nu s-a gsit un implant artificial care s ndeplineasc funciile meninscului exciz
at. Au existat ns preocupri n ceea ce privete crearea unei matrici de colagen de orig
ine animal. Ca baz pentru regenerarea meninscal, sursa de la care s-a pornit a fost
tendonul calcanean bovin. Experimentele sunt nc n studiu pe animale, iar rezultate
le par ncurajatoare. 4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI Sunt cele mai frecvente dintre toat
e entorsele i pot apare chiar dup traumatisme uoare, cu ocazia unui pas greit. Sunt
preponderente pe compartimentul extern, afectnd fasciculele fibulo-talar anterior
i fibulo-calcanean. Trebuie artat c entorsele gleznei se asociaz frecvent cu entors
ele medio-tarsiene. Entorsele gleznei intereseaz cu precdere persoanele active, n s
pecial adulii i adolescenii, dup accidente de munc, de circulaie sau de sport. Cauzele
lor sunt alunecrile pe teren denivelat, cderile de la nlime, micrile de torsiune inte
n i extern ale piciorului.
Fig. 585 - Manevra de evideniere a semnului ocului rotulian Dup Baciu C. - Anatomia
funcional a aparatului locomotor
Odat cu dezvoltarea bncilor de esuturi i organe i cu rspndirea tehnicilor de transplan

de menise au aprut diferite modaliti de prezervare i sterilizare a meniscurilor. Sau folosit grefe
395
Dei articulaia tibio-talar nu permite dect micri de flexie i extensie (fig. 586), totu
pentru a se adapta neregularitii solului n static i mers se, asociaz o micare complex
inversiune sau eversiune realizat n articulaia subtalar i n articulaia medio-tarsian
eversiune dincolo de limitele de rezisten ale elementelor capsulo-ligamentare. In

micarea forat de inversiune (supinaie i adducie) fasciculele ligamentului colateral ex
tern pot fi lezate, izolat sau n totalitate. In micarea forat de supinaie este lezat
mai nti ligamentul talo-calcanean, apoi ligamentul fibulo-talar anterior, i ligamen
tul fibulo-calcanean. Dac fora traumatic i continu aciunea, talusul sufer o basculare
orteza tibio-fibular cu ruperea ligamentelor tibio-fibulare anterioare i instalare
a diastazei tibio-fibulare. In micarea forat de adducie vor fi lezate i ligamentele d
orsale talo-navicular i calcaneo-cuboidian asociindu-se astfel i leziuni ale artic
ulaiei medio-tarsiene. n micarea forat de eversiune a piciorului (pronaie i abducie)
amentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.
Fig. 586 - Seciune frontal prin articulaia tibio-tarsian: 1- peroneu; 2- tibie; 3- l
igament interosos; 4- maleol intern; 5- maleol extern; 6- ligament lateral extern; 7
- ligament lateral intern; 8- astragal; 9- sustentaculum tali; 10- ligament inte
rosos astraga loca Icanean; 11- calcaneu. Dup Baciu C. - Anatomia funcional a apara
tului locomotor
Mecanism de producere De regul entorsa de glezn se produce printr-un mecanism indi
rect, printr-o micare forat de inversiune sau de
Conformaia particular a mortezei tibio-fibulare, ca i rezistena ligamentului deltoid
, fac ca entorsele interne s fie mai rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat
upe ligamentul deltoid, trebuie s fractureze mai nti maleola fibular - complex lezio
nal care este denumit echivalen de fractur bimaleolar". Din punct de vedere clinic en
torsa poate fi: 1. - uoar, cu o simpl distensie a ligamentelor fr consecine asupra sta
bilitii articulare;
396
GHEORGHE TO M OAIA
2. - medie, cu ruptur parial a ligamentelor; 3. - grav, cu o ruptur ligamentar complet

sau cu dezinserie, cel mai frecvent fiind expus ligamentul fibulo-talar anterior
(ligamentul entorsei), apoi cel fibulo-calcanean i fibulo-talar posterior. Simpto
matologie Dup accident bolnavul acuz durere vie la nivelul articulaiei cu o impoten f
uncional de grade diferite, n funcie de tipul leziuni ligamentare, urmat de tumefiere
local i chiar hemartroz. Durerea intens n momentul accidentului poate s se amelioreze
n cteva ore, bolnavul reuind s-i reia activitatea, uneori persistnd sub forma unei je
ne funcionale. n entorsa gleznei prin inversiune, tumefierea i echimoza predomin pe
faa extern a piciorului iar punctele dureroase se gsesc la palpare n dreptul articul
aiei tibio- fibulare, pe marginea anterioar i la vrful maleolei externe. Micrile de ad
ducie i inversiune agraveaz durerea. n entorsele gleznei prin eversiune, semnele cli
nice se gsesc pe faa intern, durerea i tumefierea fiind localizate la nivelul maleol
ei tibiale. Micarea de abducie i eversiune accentueaz durerea. Cnd micarea de abducie
ste violent i rupe ligamentul deltoid i o dat cu el i ligamentul tibio-fibular anteri
or, rezult o diastaz
tibio-fibular cu subluxaia talusului, evident pe o imagine radiografic n poziie forat

ac se asociaz i o entors mediotarsian, tumefierea i durerea vor fi localizate pe faa d
rsal a piciorului, iar dac se asociaz i o entors subtalar, semnele clinice sunt situat
e sub maleola fibular iar micarea de supinaie a piciorului este dureroas. Evoluie Ent
orsele uoare i medii se vindec n 3 sptmni far sechele, ns entorsele grave cu ruptur
mulgeri ligamentare vor conduce adesea la instabilitate articular, expunnd la reci
dive dup traumatisme minore sau la osteoporoz algic i artroz. Pentru elucidarea diagn
osticului, este necesar o examinare radiologic din dou poziii (fa i profil), la care s
vor asocia i imaginile n poziia obinut prin forarea piciorului n varus sau valgus, me
nut astfel ntre doi saci de nisip. Examenul radiografie ne ajut la stabilirea tipu
lui de entors, la diagnosticarea unor fracturi asociate iar n caz de mrire a spaiulu
i articular ne va indica existena unei entorse grave, cu diastazis tibio-fibular.
Diagnosticul diferenial se face cu: - fracturile maleolare; - fracturile calcane
ului; - fracturile bazei metatarsianului V; - contuziile de glezn.
397
Tratament 1. - In entorsele uoare, stabile, cu o simptomatologie redus, se recoman

d imobilizare in bandaj elastic sau n fa n form de 8", pentru 7-10 zile. Se administre
z medicaie antiinflamatorie, antialgic i pung cu ghea local. Infiltraia local cu xil
este recomandat dect n scopul examenului clinic complet i a examenului radiologie n p
oziie forat i nu pentru suprimarea durerii i reluarea activitii sportive, deoarece agr
veaz leziunile. 2. - In formele medii se indic o imobilizare mai riguroas, cu gelat
in zincat sau n atel gipsat gambiero-plantar 2-3 sptmni. 3. - In entorsele grave, cu
abilitate articular, se imobilizeaz n aparat gipsat gambiero-plantar cu scri de mers,
3-4 sptmni, n funcie de gravitatea leziunilor ligamentare.
Dup scoaterea gipsului se ncepe recuperarea funcional prin micri active, progresive i
alneo-fizioterapie. 4. - In instabilitatea grav se poate indica i tratament chirur
gical cu sutur ligamentar sau ligamentoplastie cu tendonul scurtului peronier late
ral. Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatorii nespecifice, care las un ed
em cronic al gleznei, se pot face infiltraii locale cu hidrocortizon n locurile du
reroase, tratament fizioterapie cu ultrasunete, cureni diadinamici, ionizri. 5. In entorsele de glezn cu diastazis tibio-fibular se indic un tratament chirurgical
prin fixare cu un urub transperoneo-tibial fr a fi permis mersul pe piciorul afect
at o perioad de 8 sptmni. urubul va fi extras la 10 sptmni de la operaie, pentru a p
i instalarea artrozei tibio-fibulare i a redorilor articulare, dup care se va relu
a tratamentul de recuperare funcional.
5. POLITRAUMATISME
Politraumatizatul este un bolnav afectat de mai multe leziuni traumatice grave a

sociate, dintre care cel puin una, dac este netratat, poate antrena perturbri vitale
care afecteaz viaa bolnavului. Politraumatizatul sufer cel puin dou leziuni, dintre
care una major cu risc vital imediat sau la distan: craniocerebral, toracic, abdomina
l sau periferic. Cunotiinele noi acumulate n domeniul fiziopatologiei i tratamentului
cului, abordarea multidisciplinar a bolnavului, dezvoltarea noilor tehnici de inv
estigaii (ecografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic) au contribuit n mod se
mnificativ la ameliorarea terapiei i mbuntirea prognosticului unui politraumatizat. S
erviciul de traumatologie al Universitii California stabilete urmtoarele criterii pe
ntru a ncadra un bolnav n grupa politraumatizailor: 1. - s sufere traumatisme foarte
puternice; 2. - s fie lezate minim dou sisteme; 3. - s aib o fractur instabil a unui
os lung, a pelvisului sau coloanei vertebrale; 4. - leziunile s aib un grad de sev
eritate ridicat.
5.1. ETIOLOGIE Dup unele statistici mai mult de 40% dintre accidentai sunt politra
umatizai cu predominan a leziunilor cranio-cerebrale. Accidentele se pot produce n mp
rejurri diverse, dar majoritatea sunt cele de circulaie, indiferent dac pacientul e
ste pieton sau se afl ntr-un vehicul conductor auto sau pasager. Astfel, pietonul p
rezint n mod particular leziuni ale craniului i gambei, motociclistul leziuni ale g
ambei, genunchiului i coloanei, iar conductorii auto, leziuni toraco-pulmonare, ve
rtebrale, craniene, fracturi de femur, bazin etc. Accidentele de tren sunt de o
gravitate deosebit cu distrugeri mari ale segmentelor de membre care impun adeseo
ri amputaia. Accidentele de munc produse n urma cderilor de la nlime dau frecvent poli
racturi. Accidentele de min conduc la fracturi de bazin i coloan, iar prbuirile unor
galerii produc fracturi ale membrelor asociate cu zdrobiri. Politraumatismele po
t apare i prin cderea unui corp contondent asupra organismului cu afectarea mai mu
ltor organe, prin proiectri nainte n accidente de circulaie, precum i n caz de
399
agresiuni fizice, la care se asociaz i arsuri. Factorii lezionali mai pot fi chimi
ci, termici, mecanici i radioactivi.
te n autovehicul i se soldeaz cu un traumatism cranio-facial, ce intereseaz faa i maxi
larul. 3. - Sindromul volanului. Datorit proieciei trunchiului ctre volan, se nsoete d
e leziuni toraco-abdominale. 4. - Sindromul de ejecie (expulzare) din vehicul. Po
ate fi limitat de centura de siguran i d mai frecvent leziuni cranio-cerebrale i ale
coloanei vertebrale. 5. - Leziuni ale motociclitilor i bieiclitilor. Sunt soldate m
ai ales cu afeciuni cranio-cerebrale, ale coloanei vertebrale i ale feei, asociate
cu fracturi ale membrelor. Specific este fractura de clavicul i luxaia acromio-clavi
cular 6.- Leziunile pietonilor. Sunt asociate cu fracturi deschise ale gambei, pr
ecum i cu traumatisme cranio-cerebrale.
5.2 MECANISMUL LEZIUNILOR Poate fi sistematizat n leziuni prin impact direct i lez
iuni prin impact indirect cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia coloanei verte
brale, cu leziuni ale mduvei sau cu leziuni ale cavitilor i cu rupturi viscerale. In
cadrul accidentelor de circulaie, cu lovirea trunchiului de volan, se ntlnesc lezi
uni dominante ale organelor cavitare din: torace, craniu, bazin, la care se asoc
iaz i leziuni secundare ale membrelor. Se descriu astfel cteva sindroame mai import
ante: 1. - Sindromul tabloului de bord. Se datorete lovirii puternice a genunchiu
lui de bordul mainii, n accidentele de circulaie. Leziunile sunt ntlnite la nivelul m
embrului inferior i constau n: - fracturi de rotul; - fracturi supracondiliene i int
ercondiliene de femur; - fractur diafizar de femur; - fractur de col femural; - lux
aii de old asociate cu fracturi ale cotilului. 2. - Sindromul de proiecie nainte. Af
ecteaz cu predilecie persoanele afla5.3 FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR Politraumatizatul se caracterizeaz prin pre
zena strii de oc, care este un sindrom fiziopatologic sever determinat de reacia ntre
gului organism la aciunea brusc i violent a unui excitant neobinuit. Cnd agresiunea es
te uoar, homeostazia general este asigurat prin
400
GHEORGHE TO M OAIA
intervenia mecanismelor compensatorii (nervoase, endocrinovegetative, circulatori

i, respiratorii, hepatorenale i metabolice), iar ocul este compensat. Cnd agresiune
a este violent se produce o reacie adaptativ intens prin -, r compensare" dizarmonic,
care dac se prelungete devine nociv i se instaleaz ocul decompensat. Elementul fiziop
atologic esenial este hipoxia tisular consecutiv hipoperfuziei. Politraumatizaii aso
ciaz la ocul hemoragie distraciile tisulare extinse i reacia posttraumatic sistemic, a
tfel c alterrile hemodinamice i pulmonare sunt mult mai pronunate dect n ocul hemoragi
pur. Reacia primar este produs de stimularea presoceptorilor din sinusul carotidia
n, arcul aortic i vasele splahnice i a receptorilor din atriul drept. Semnalele su
nt transmise la scoara cerebral, la centrii diencefalici care declaneaz rspunsul simp
ato-adrenergic urmat de rspunsul neuro-endocrin. Rezultatul va fi: 1. Constricia a
rteriolar periferic (tegument, muchi, rinichi, splahnic) cu centralizarea circulaiei"
spre cord i creier; 2. Creterea frecvenei i contractilitii cordului; 3. Contracia vas
lor de capacitate; 4. Stimularea medulosuprarenalei cu eliberarea de adrenalin; 5
. Activarea sistemului renin/angiotensin.
Scopul acestei prime faze este asigurarea volumului circulant pentru organele vi
tale. Al doilea sistem presor este reprezentat de renin care genereaz angiotensina
I transformat n angiotensina II. Aceasta crete tonusul arteriolar n patul mezenteri
c, crete eliberarea de catecolamine din medulosuprarenal, crete eliberarea de aldos
teron din cortexul suprarenal, producnd retenia de Na i ap. Al treilea sistem vasopr
esor este reprezentat de eliberarea de vasopresin din hipofiza posterioar (prin st
imularea receptorilor de ntindere din cord). Ea crete rezistena vascular n teritoriul
splahnic. Vasoconstrucia precapilar duce la scderea presiunii hidrostatice capilar
e favoriznd transferul de lichide din interstiiu n vase. Procesele metabolice (glic
ogenoliza) vor elibera glucoza i ali produi de glicoliz n compartimentul interstiial c
rescnd volumul i presiunea la acest nivel prin atragerea apei celulare. Presiunea
interstiial crescut contribuie la restabilirea volumului intravascular. Acest mecan
ism de umplere transcapilar este un mecanism compensator important n faza iniial a oc
ului. In faza urmtoare, organismul ncearc s compenseze prin mecanisme exclusiv endoc
rine cu desfurare lent i prelungit. Este faza ACTH-cortizolic i de aciune a hormonilo
iroidieni i retrohipofizari. Declanarea reaciei este datorat creterii osmolaritii prin
401
retenia de Na. Se produce pe cale hipotalamo-hipofizar eliberarea de ADH care acion

eaza pe tubul contort distal pentru refacerea lichidului extracelular. Se stimul
eaz pe de alt parte secreia de ACTH care stimuleaz cortico suprarenala cu creterea se
creiei de cortizol care reine Na i ap i reface rezervele glucidice prin gluconeogenez
pe seama proteinelor. Dac hipovolemia persist este diminuat transportul de oxigen
la esuturi, care la nceput este compensat prin creterea extraciei de 0 2 , dar devin
e rapid insuficient i se instaleaz hipoxia tisular asociat cu acidoza lactic i scderea
depozitelor de fosfat macroergic. Hipoxia i acidoza produc perturbri grave ale act
ivitii celulare i ale pereilor vasculari. Acumularea de metabolii scade rspunsul micro
circulaiei la catecolomine i progresiv sfincterele precapilare, metaarteriolele i a
rteriolele se deschid rezultnd un pat vascular imens care preia sngele i accentueaz
hipovolemia. Venele sunt mai rezistente la hipoxie i rmn mai mult timp contractate,
astfel c ntoarcerera venoas scade i debitul cardiac se reduce i mai mult. Politrauma
tismele induc un sindrom de rspuns inflamator al intregului organism iniiat prin:
1. - Sindromul de ischemie/reperfuzie (I/R) indus prin hemoragie; 2. - Procesele
de refacere tisular induse prin fracturi sau contuzii.
O reea complicat de interaciuni celulare i de mediatori influeneaz sindromul inflamato
r al ntregului organism pentru a induce procesele de vindecare. In unele cazuri d
e traumatisme severe, procesul inflamator devine necontrolabil i distruge esuturi
vitale care nu erau afectate iniial (faliment organic la distan"). Rspunsul inflamato
r n 3 nivele" de aciune a mediatorilor S-a propus modelul n 3 nivele" de aciune a medi
atorilor pentru a aborda modificrile biochimice i imunologice asociate leziunilor
traumatice. Nivelul 1. - cuprinde alterrile celulare induse prin leziunile hipoxi
ce i prin aciunea direct a mediatorilor asupra receptorilor sau structurilor membra
nare. Nivelul 2. - descrie modificrile la nivel de organ. Nivelul 3. - reprezint t
ulburrile la nivelul ntregului organism. Traumatismele tisulare (fracturi, contuzi
i, leziuni de pri moi) hipovolemia i durerea induc cascade inflamatorii majore care
conduc la disfuncii secundare celulare . Oxiradicalii, mediatorii eliberai i leziu
nile membranei endoteliale determin interaciuni ntre leucocite i endotelii i activeaz:
sistemul complement, de coagulare, kalikreinic i bradikininic. Aceti mediatori au
un impact major asupra interaciunilor celulare dintre: trombocii, leucocite i celu
le endo-
402
GHEORGHE TO M OAIA
teliale. Aceste procese membranare plus aciunea hidrolitic a fosfolipazei A2 (PLA2

) determin apariia de mediatori lipidici foarte activi: a. - factorul activatorpla
chetar (PAF); b. - prostaglandinele (PGE2); c. - leucotrienele (tromboxanul E2)care iniiaz recrutarea i meninerea local a celulelor inflamatorii. PLA2 crete dup tra
matisme i se coreleaz bine cu complicaiile pulmonare. PAF eliberat de celulele endo
teliale ca rspuns la histamine, trombin, leucotriene etc., este elementul reglator
major al procesului de aderare al polimorfonuclearelor (PNN). Factorii compleme
ntului (C3a, C5a) sunt activai prin leziunile endoteliale i prin microorganismele
care invadeaz organismul sau componente ale peretelui celular. Un efect protector
s-a obinut prin supresia activitii complementului prin anticorpi monoclonali anti
C5a, dar numai pe modele experimentale. PMN sunt activate i ader la celulele endot
eliale i elibereaz produi puternici: oxiradicali, enzime proteolitice (elastaz, cate
psin, cadagenaz i mieloproxidaz) care pot ataca orice structur biologic. Studiile expe
rimentale pe om au demonstrat c activarea masiv a PMN cauzeaz: a. - modificri morfol
ogice membranare; b. - complicaii organice secundare.
Conceptul "I/R injury" ca parte integrant a rspunsului imun precoce explic leziunil
e oxidante i efectele antioxidanilor mpotriva distrugerilor membranare i tulburrilor
de permeabilitate. O serie de compui ca: tumor necrosis factor (TNF), endotoxine,
oxidoradicali, mediatori lipidici sunt implicai n reglarea proceselor de adeziune
, iar modularea lor poate servi scopurilor terapeutice. Interaciunea dintre granu
locite i endotelii are mai multe etape: 1. - stimularea receptorilor "selectin" (
P-selectin i E-selectin) permite contactul intercelular cu receptorii glucidici d
e pe suprafaa granulocitelor. 2. - schimbul de semnale intercelulare ntre celulele
endoteliale i granulocite sub aciunea PAF i a citokinelor (TNF- , IL-1, IL-8) dete
rmin schimbarea statusului de activare. Dup reorientarea receptorilor la ambele ce
lule, are loc adeziunea formal ntre ele. n absena factorilor plasmatici protectori (
antiproteaze, antioxidani) granulocitele activate lezeaz endoteliul microvascular
prin oxidoradicali i proteaze. Granulocitele activate migreaz n esuturile din jur. P
roecesele reparatorii de vindecare a plgilor, determin recrutarea de PMN, monocite
, macrofage pentru repararea leziunilor. Pentru ndeplinirea funciei lor, elibereaz
secvenial TNF, TGF i factori de cretere:
403
1. - factorul de cretere a fibroblatilor (FGF); 2. - factorul de cretere epidermic (

EGF); 3. - factori de cretere derivai din trombocite (PDGF) dirijai pentru a contri
bui la formarea noii matrici extracelulare, la angiogeneza i la formarea unei noi
generaii tisulare. La politraumatizai efectul activrii macrofagelor nu se limiteaz
la leziunile locale, cci mediatorii invadeaz circulaia sistemic i infueneaz aprarea i
microcirculaia i metabolismul organelor la distan, producnd generalizarea rspunsului
imflamator. Prezena mediatorilor n circulaia sistemic determin implicarea celulelor i
munocompetente cum sunt limfocitele T, monocitele i granulocitele. Determinarea m
ediatorilor imflamatori n circulaia sistemic prezint singura modalitate de a detecta
i cuantifica desfurarea procesului inflamator la pacieni. Leziunile organice secund
are se produc cel mai frecvent la nivelul plmnilor, rinichi, ficat, creier i intest
in. Intestinul este susceptibil la modificri ale permeabilitii, datorit leziunilor e
ndoteliale, iar endotoxinele i exotoxinele bacteriene au fost propuse ca mecanism
e de inducie a dishomeostaziei imunlogice. La politraumatizai rolul lor rmne controv
ersat deoarece nu s-au nregistrat creteri semnificative.
Disfuncia pulmonar este prima leziune organic manifestat clinic i evolueaz paralel cu
eliberarea de mediatori secundari (leucotrienele, prostaglandinele). Citokinele
sunt hormoni peptidici, eliberai de macrofage i monocite cu efect sistemic. Exist u
n echilibru ntre mecanismele proinflamatorii ( IL-1, IL-6, IL-8, TNF) i mecanismel
e antiimflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, TGF ) i orice dezechilibru creaz o hiperin
flamaie n faz precoce, dup traumatism sau imunosupresie n fazele tardive. Se pare c IL
-6 este un marker foarte sensibil al gradului leziunilor tisulare, cu creteri mar
i n ziua traumatismului i care scad n urmtoarele trei zile i cresc din nou dac apare u
n eveniment secundar. Exist o corelaie cu creterea proteinei C-reactive, un marker
uor de evaluat n procesele inflamatorii. S-a demonstrat c traumatismele inhib funciil
e limfocitelor T i B sub influena anumitor citokine. Un mediator potenial al imunos
upresiei este PGE2, apoi 11-2,11-4 i IL-10. Evaluarea mediatorilor inflamatori sa
u a receptorilor solubili de adeziune poate fi efectuat prin testele ELISA sau pr
in alte teste imunologice n plasm, ser sau alte fluide, La politraumatizai s-au fcut
foarte puine studii n legtur direct cu citokinele. In concluzie, datele clinice i exp
erimentale indic rolul important al me-
404
GHEORGHE TO M OAIA
diatorilor inflamatori, aprui dup politraumatisme, n procesele de vindecare i n dezvol
tarea disfunciilor organice multiple.
5.4. FORME ANATOMO-CLINICE ALE POLITRAUMATISMELOR n cadrul politraumatismelor se
pot ntlni mai multe asociaii lezionale, dintre care amintim cteva: 1. Politraumatism
e cu dominant cranio-spinal; 2. Politraumatisme cu dominant toracic; 3. Politraumati
sme cu dominant abdominal; 4. Leziuni dominante ale membrelor. Se pot asocia cu ocu
l traumatic sau cu un sindrom de strivire; 5. Politraumatisme cu dominant hemorag
ic.
Asistena i resuscitarea simultan, precizarea diagnosticului i stabilirea prioritilor c

hirurgicale, sunt principii de baz n conducerea tratamentului n diferitele perioade
de evoluie. n evoluia clinic i tratamentul unui pacient politraumatizat, se pot dist
inge urmtoarele perioade: 1. Acut sau de resuscitare (1-3 ore) 2. Primar sau de sta
bilizare (3-72 ore) 3. Secundar sau de regenerare (3-15 zile) 4. Teriar sau de recu
perare (dup 15 zile) 1. Perioada acut sau de resuscitare (1-3 ore) A. Primul ajuto
r la locul accidentului const n: - Degajarea victimei. - Acordarea msurilor de resu
scitare cardio-respiratorie. Acordarea primului ajutor este preferabil s fie fcut d
e o persoan calificat sau de o echip specalizat, avnd n vedere gravitatea leziunilor i
consecinele funcionale ale acestora. Degajarea victimei trebuie fcut prin manevre uoa
re, fr agitaie, evitnd flexia coloanei cervicale i dorsolombare. n continuare orice ma
nevr de salvare trebuie s se fac n sensul traciunii axiale, pentru asigurarea capului
, gtului i trunchiului. Se va avea n grij meninerea unei bune ventilaii pulmonare i n
area pericolului anoxiei prin degajarea cilor
5.5. TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR Tratamentul pacientului poli-traumatizat pre
zint dificulti i depinde de operativitatea echipei de intervenie. Modul n care este co
ndus n perioada imediat urmtoare accidentului, n faza preclinic, ca i n centrul specia
lizat, este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.
405
aeriene superioare, respiraie asistat i dac este posibil administrare de oxigen. Se

va asigura de urgen hemostaz provizorie prin compresiune direct sau prin pansament c
ompresiv, evitndu-se garoul pe ct se poate i, dac este necesar, se va nota ora. Dup p
ansamentul plgilor i imobilizarea provizorie a fracturilor, accidentatul va fi tra
nsportat n decubit lateral dac i-a pierdut contiena, sau n decubit dorsal dac prezint
mai fracturi ale membrelor, spre un centru specializat ct mai apropiat. n unele si
tuaii se vor lua msuri de deocare n timpul transportului prin supravegherea pulsului
, a respiraiei, coloraiei tegumentelor, aspectului pupilelor i hemostaz. B. Tratamen
tul n faza clinic la camera de gard 1. - n faza imediat echipa de anestezie i terapie
intensiv va lua primele msuri de reanimare; determinarea grupului sanguin etc; 2.
- Echipa de gard va face un bilan rapid i complet, clinic i radiografie far a neglija
leziunile minore; 3. - n continuare cu politraumatizatul pe masa de operaie, se v
a pune problema indicaiilor terapeutice i este firesc ca n aceast ierarhie s primeze
terapeutica leziunilor care amenin viaa; n aceast ordine se desprind msurile terapeuti
ce de prim urgen cum ar fi: - efectuarea hemostazei;
- traheostomia; - imobilizarea provizorie a unui focar de fractur. Concomitent sa

u succesiv se vor lua msuri terapeutice de urgena a Il-a cum ar fi: - fixarea unui
volet costal; - evacuarea unui hematom extradural; - fixarea unei fracturi; - r
educerea unei luxaii; - laparotomie exploratorie; - sondaj vezical etc. Reanimare
a respiratorie i circulatorie urmrete: - Restabilirea respiraiei normale prin metoda
asistat, oxigenoterapie, aspiraie bronic sau chiar traheostomie. - Puncia venoas i in
talarea unei perfuzii cu soluii macromoleculare i snge. - Meninerea unei tensiuni ar
teriale i presiuni venoase centrale concomitent cu o hemostaz de bun calitate prin
ligaturi vasculare. - Se va instala un cateter pentru aprecierea diurezei i se va
face tratamentul plgilor, reducerea luxaiilor i tratamentul ortopedic al fracturil
or. - Aceast prim etap de restabilire a funciei respiratorii, de depistare a unei he
moragii prin puncia abdominal, pleural, de aplicare a primei perfuzii, de evaluare
a leziunilor cranio-cerebrale, de efectuare a interveniilor de prim urgen nu trebuie
s ia unei echipe de gard antrenat mai mult de 45 de minute.
406
GHEORGHE TO M OAIA
- n cazul unui politraumatizat cu leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui tran

sferat ntr-un serviciu de neurochirugie pentru continuarea tratamentului. - Dac es
te necesar intervenia chirurgical, va fi realizat numai dup deocare n serviciul de ter
pie intensiv. - Nu se pot depista totdeauna toate asocierile lezionale i nici acel
ea care ar putea agrava starea bolnavului. - Este dificil s afirmm c n aceast prim per
ioad un traumatism cranian poate s primeze asupra acelui toracic sau abdominal sau
c o insuficien respiratorie este mai urgent dect o hemoragie de intensitate mare. De
aceea tratamentul trebuie adaptat cazului ntr-o munc n echip iar bolnavul trebuie s
rmn tot timpul n terapie intensiv sau n sala de operaie. Leziunile scheletice nu pun
oc prognosticul vital dar nu trebuie neglijat nici faptul c fracturile i luxaiile s
unt elemente de agravare a strii de oc. 2. Perioada primar sau de stabilizare (3-72
ore) Operaiile de urgen indicate n aceast perioad au drept scop a pstra funcia i vi
tatea organelor. Prin aceasta se nelege tratamentul leziunilor abdominale, a organ
elor parenchimatoase i organelor cavitare, a fracturilor i leziunilor vasculare, a
fracturilor deschise i sindroamelor de loj, a leziunilor craniene deschise i perfo
raiilor osului.
Mai trebuie adugat necesitatea stabilizrii fracturilor nchise, a instabilitilor articu
lare, ale inelului pelvin i ale coloanei vertebrale. Sunt preferate interveniile c
hirurgicale care pot fi sigure i rapide. Aceasta nseamn mai ales ntrebuinarea fixator
ului extern, osteosinteza centromedular, decompresia rapid i stabilizarea coloanei
vertebrale, fixarea fracturilor instabile ale inelului pelvin. Tratamentul polit
raumatizailor se face n ordinea prioritilor cunoscute, planificat, astfel nct s poat
trerupt n favoarea unei reanimri intensive. Traumatismele cerebrale, n special hema
toamele extradurale sau subdurale, urmeaz ca prioritate dup hemoragiile masive. Lo
calizarea, extinderea i severitatea traumei cerebrale este evaluat prin CT, care a
duce relaii despre focarul lezional. Fracturile cu leziuni ale pachetului neuro-v
ascular, sau cu sindrom de compartiment, au prioritate, fracturile deschise i art
iculare constituind urmtoarea prioritate. Salvarea membrelor traumatizate prin pr
ocedee de microchirurgie i reconstrucie au permis revascularizarea lor i evitarea a
mputaiei. Intervenia chirurgical de decompresiune medular n fractura coloanei vertebr
ale are indicaie absolut. Se impune un examen radiografie i CT pentru evidenierea fr
acturilor care pot determina compresie medular, dup
407
care se intervine chirurgical, cnd se efectueaz stabilizarea imediat prin osteosint

ez segmentar, cu eliminarea compresiunii i reducerea fracturii. 3. Perioada secunda
r sau de regenerare (3-15 zile) Este perioada de evoluie spre normal sau de trecer
e la o insuficien organic multipl. n timpul acestei faze trebuie s se evite intervenii
e chirurgicale i amnate operaiile prevzute pentru o reluare secundar. Terapia intensi
v cu monitorizare adecvat revine pe primul plan avnd drept scop stabilizarea tensiu
nii, controlul funciei cardiace i meninerea diurezei i a unui nivel normal acido-baz
ic. Cnd aceast faza critic a trecut, pot fi reluate interveniile recomandate n a doua
perioad. Aceasta este i ea o faz a urgenelor terapeutice n care stabilirea unui bila
n lezional i indicaia operatorie nu sunt simple. Echipa medical dispune n acest momen
t de datele examenelor fizice, radiologice i rezultatele examenelor biologice. i a
ici problema prioritii indicaiilor terapeutice se va avea n vedere, ns trebuie s prime
e leziunile care amenin viaa, n primul rnd msurile de deocare. Interveniile posibile
t cele de nchidere definitiv a prilor moi, de nlocuire a fixatoarelor externe prin al
te mijloace de osteosintez, de trecere la reconstrucia fracturilor grave, de eva-
cuare a hematoamelor mari. i alte specialiti vor interveni (urologia), pentru a sta
bili un diagnostic definitiv i a completa analizele de laborator. Perioada secund
ar este o faz a regenerrii. Stabilizarea hemodinamic i respiratorie rmne esenial i
operaiile indicate. Leziunile esuturilor moi pot fi rezolvate n 72-96 de ore. Pentr
u acoperirea defectelor mari sunt indicate lambourile musculare, musculocutanate
sau fasciocutanate. Stabilizarea fracturilor instabile se realizeaz n mod normal n
prima perioad ns, pentru antebra, perioada secundar este cea mai favorabil pentru ost
eosintez stabil. Reconstrucia anatomic a suprafeelor articulare este parte esenial a o
teosintezei. Se va efectua un plan preoperator pe baza investigaiilor radiologice
sau CT, se vor scoate fixatoarele externe i se va practica o reducere mai puin in
vaziv, cu ajutorul unor implanturi percutane care furnizeaz o stabilitate a osteos
intezei i permite o mobilizare precoce. Ierarhizarea leziunilor chirurgicale: se
va da prioritate operaiilor planificate care permit stabilirea unui bilan general i
adaptarea de msuri specifice. 4. Perioada teriar sau de recuperare (dup 15 zile) nce
pe dup a 15-a zi, cnd pacientul trece din secia de terapie intensiv n secia clinic cor
spunztoare afeciunilor predominante.
408
GHEORGHE TO M OAIA
Se practic operaii reconstructive (grefe osoase, plastii tegumentare etc). Se renu
n la respiraia asistat pacientul fiind complet restabilizat hemodinamic. a. - Politr
aumatizai cu leziuni predominant cranio-cerebrale. Se va trata cu precdere ocul, ap
oi afeciunea cranio-cerebral iar fracturile membrelor vor fi imobilizate provizori
u. b. - Politraumatizai cu leziuni predominant toraco-pulmonare. Dac exist un polit
raumatizat cu dominanta leziunilor toraco-pulmonare, cu volet costal sau hemopne
umotorace i insuficien respiratorie acut, se va avea n vedere tratamentul acestora pr
in traheostomie i ventilaie automat, dup care se va imobiliza voletul toracic i apoi
se vor trata fracturile membrelor. c. - Politraumatizai cu leziuni predominant ab
dominale. La politraumatizai cu predominena leziunilor abdominale, se va indica la
parotomia exploratorie dup care se vor trata fracturile membrelor. Hematoamele re
troperitoneale, datorit ocului hemoragie, pot complica leziunile abdominale. De ac
eea, n cazul n care starea bolnavului se agraveaz este indicat laparotomia explorato
rie n vederea restabilirii hemostazei. d. - Politraumatizai cu leziuni predominant
urogenitale. n leziunile viscerale, de vezic, de uretr se recomand o investigare at
ent i tratament n serviciul de urologie.
Ruptura de vezic urinar poate fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin. Prob
abilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se nsoete de du
rere suprapubian, asociat cu prezena abdomenului acut chirurgical. Simptomatologia
rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipo-gastric are intensitate varia
bil, este nsoit de imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri sau
prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Ruptura intraperito
neal se asociaz cu iritaie peritoneal, care apare cu o laten de cteva zile dac urina
e steril. Explorarea de elecie a leziunilor vezicii este urografia, care stabilete
att diagnosticul leziunilor aparatului urinar superior, afeciunile preexistente, s
tarea vezicii i a uretrei. Nu se recomand cistoscopia i cistografia care pot agrava
leziunile preexistente. Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical ca
re necesit iniial un tratament intensiv al ocului i hemoragiei. n situaiile de excepie
cu ruptur mic extraperitoneal cu posibilitatea unui drenaj uretral adecvat i al diag
nosticrii precoce, se poate face un drenaj uretro-vezical pentru 7-10 zile. n mod
curent se practic explorarea chirugical, tratamentul leziunilor asociate, drenajul
urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale i drenarea spaiului perivezical.
409
Leziunile traumatice ale uretrei sunt rare i sunt cel mai adesea n relaie cu o frac
tur de bazin, care afecteaz mai frecvent uretra membranoas prin forfecarea produs de
aponevroza perineal medie. Aceasta se inser pe oasele pubiene i urmeaz deplasrile ar
cului pelvin anterior, leznd uretra membranoas de apexul prostatic. Pentru un diag
nostic corect avem nevoie de o radiografie vezical pe gol, urografie, care exclud
alte leziuni ale tractului urinar i uretrografia retrograd, pe care unii autori o
consider indispensabil pentru vizualizarea leziunii naintea interveniei chirurgical
e. Tratamentul leziunilor uretrei posterioare are ca scop drenajul urinei, evacu
area revrsatului uro-hematic i restabilirea continuitii uretrale. n condiii de asepsie
perfect se ncearc plasarea unei sonde uretro-vezicale. Dac se reuete i se dreneaz o
n clar, sonda se pstreaz 2-3 sptmni. Dac urina este hematuric, este necesar cistost
nspectarea vezicii, sutura leziunii vezicale i nchiderea pe o cistostom de protecie.
Restabilirea continuitii uretrale se poate practica imediat, ceea ce reprezint o o
peraie de excepie. Intervenia n urgen amnat de 10-14 zile pare a avea cele mai bune r
ltate la distan, cu toate c majoritatea urologilor practic realinierea uretrei dup 23 luni, cnd leziunile s-au stabilizat.
e. - Politraumatizai cu leziuni predominant la nivelul coloanei vertebrale. La po
litraumatizaii cu leziuni domi-nante vertebro-medulare, terapeutica leziunilor co
loanei este dominat de noiunea de stabilitate sau instabilitate. La nivelul coloan
ei cervicale fractura-luxaie este regul. n aceste cazuri primeaz corectarea deplasril
or sau prevenirea agravrilor prin traciunea continu cu potcoava Crutchfield pentru
a evita tetraplegia. Fracturile de coloan lombar sunt mai puin instabile, pe primul
loc situndu-se tratamentul fracturilor membrelor; dac exist fracturi instabile de
coloan dorso-lombar, trebuie imobilizate, cel mai simplu n decubit dorsal. Corsetel
e gipsate sunt mai rar indicate. f . - Politraumatizai cu leziuni dominante ale m
embrelor i polifracturai. n majoritatea cazurilor accidentatul prezint dou sau mai mu
lte fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan secundar fracturile oaselor scurte la
care se pot asocia i diferite dezechilibre de natur funcional a unor sisteme sau or
gane. In aceast eventualitate, pe primul plan se situeaz msurile de deocare sau rean
imare, dar n paralel se impune i formularea unui program terapeutic pentru leziuni
le scheletului. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor ntr-o singur edin opera
torie reprezint fr ndoial soluionarea optim a problemelor clinice i de recuperare.
410
GHEORGHE TO M OAIA
Actul chirurgical se bazeaz pe realizarea unor fixri intramedulare care s permit red
ucerea timpului de imobilizare i reluarea rapid a micrilor. n fracturile nchise, n ale
erea procedeului de tratament vom ine seama de localizarea fracturii, forma acest
eia i starea bolnavului. Tratamentul conservator i pstreaz valoarea n fracturile care
se consolideaz ntr-un timp scurt i care nu ridic probleme particulare (clavicula, sc
apula, oasele carpului etc). Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoas
e trebuie aplicat pe ct posibil ntr-o singur edin operatorie. Intervenia poate fi efec
uat de o singur echip dar dac sunt mai multe membre afectate, se poate lucra n 2 sau
3 echipe chirurgicale. Tratamentul leziunilor membrelor nu urmeaz n mod riguros in
dicaiile de tratament obinuit. Fracturile de clavicul pot fi tratate ortopedic la f
el ca i fracturile scapulei i ale colului humerai chirurgical fr deplasare. Fracturi
le de col humerai chirurgical cu deplasare necesit reducere chirurgical i fixare cu
broe Kirschner, uruburi, plac n T". n fracturile diafizei humerale este necesar o fix
re ferm mai ales dac se asociaz i fracturi ale oaselor antebraului. Se prefer plcile c
compresiune sau tijele intramedulare Ender. Fracturile oaselor minii i pumnului p
ot fi tratate conservativ, dar dac
sunt mai multe metacarpiene sau falange fracturate este mai bine s fie practicat o
steo sinteza. Asocierea fracturilor membrelor cu fracturile de bazin, chiar i n ab
sena leziunilor viscerale, constituie un factor de gravitate datorat hemoragiei c
are poate agrava ocul traumatic. n caz de fracturi ale cotilului nsoite de luxaia cap
ului femural trebuie s se asigure reducerea luxaiei i traciunea continu. Fracturile c
olului femural, trohanteriene, de diafiz femural i fracturile supracondiliene au in
dicaie de tratament chirurgical imediat. Fracturile tibiei ca i fracturile maleola
re implic un tratament chirugical imediat mai ales dac sunt instabile sau asociate
cu alte fracturi. Fracturile etajate, bifocale ale diafizei femurului i tibiei v
or fi fixate cu focar nchis cu ajutorul tijelor Kuntscher i Ender. Pentru fracturi
le diafizei femurale, femurului distal, epifizei proximale a tibiei i fracturile
diafizei i pilonului tibial, se pot folosi tehnici minim invazive cu plci (MIPO),
care pot fi sistematizate n patru procedee: - tehnica MIPO (Minimally invasive pl
ate osteosynthesis), folosit n abordul lateral al femurului, cu introducerea plcilo
r sub vastul lateral - osteosinteza minim invaziv percutan cu plci (MIPPO - Minimal
ly invasive percutaneous plate osnteosynthesis), a fost dezvoltat pentru fracturi
le extraar-
ticulare ale femurului distal i proximal, cheia fixrii fiind utilizarea unui impla
nt din dou pri (DCS - Dynamic condylar screw) - abordul transarticular i osteosintez
a retrograd cu plci (tehnica TARPO Transarticular approach and retrograde plate os
teosynthesis), pentru fracturile intraarticulare ale femurului distal - tehnici
care utilizeaz implante specifice pentru MIPO (LISS - Less invasive stabilization
system, folosit n osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei). n fra
cturi asociate ale membrului superior i inferior se va urmri fixarea ct mai bun a fr
acturilor, pentru ca recuperarea funcional s fie ct mai rapid. Dac exist o leziune oso
s asociat cu una vascular, se vor trata concomitent, prin refacerea trunchiului art
erial afectat, prin sutur termino-terminal sau plastie cu grefa, iar n caz de afect
are a unor vase mici se va face ligatura acestora. Atenie deosebit trebuie acordat i
refacerii trunchiului venos principal. Leziunea osoas va fi tratat prin osteosint
ez, pentru ca fragmentele fracturate s nu pericliteze suturile vasculare. Dac sunt
asociate i leziuni nervoase, primeaz reducerea i fixarea fracturii, urmat secundar d
e refacerea nervului afectat. n fracturile deschise, care ridic probleme deosebite
, se va ncerca rezolvarea lor imediat dup reanimarea car-
dio-respiratorie. n fractura deschis de tip I i II se va practica stabilizarea foca

rului de fractur prin osteosintez, aceasta fiind important pentru refacerea corect a
osului i pentru prevenirea infeciei. n fracturile deschise de tip III fixatorul ex
tern constituie metoda de fixare cea mai bun. El permite rezolvarea n acelai timp a
problemelor osoase, cutanate i infecioase. In cazul zdrobirilor de membre, se va
face fie amputaia, fie reimplantarea acestora, n funcie de distracia tisular i segment
ele devitalizate. Succesul unei reimplantri necesit o echip specializat cu instrumen
tar de microchirurgie i microscop operator. Segmentele de reimplantat vor fi tran
sportate n pansamente umede cu ser fiziologic, ntr-o pung steril de plastic introdus n
a doua pung ce conine cuburi de ghea i ap. Se obine astfel o scdere a temperaturii m
rului amputat la -4C, iar operaia poate fi ntrziat cteva ore. In cazul combinaiilor mu
tilezionale ale politraumatizatului ierarhizarea n prioritatea tratamentului nu p
oate fi stabilit cu precizie. n aceste cazuri primeaz salvarea vieii, urmat n funcie d
situaie de o resuscitare cardio-respiratorie, traheostomie, laparotomie etc. Dup
aceea urmeaz rezolvarea leziunilor membrelor de ctre o echip antrenat pentru tratame
ntul fracturilor.
412
GHEORGHE TO M OAIA
BIBLIOGRAFIE
1. ABUDU A., GRIMER RJ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. - Endoprosthetic replacement
of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors, Intern. Orthop.,
1999, vol. 23, nr. 5, p. 291-294 ADAMS C.J., HAMBLEN - Outline of Orthopedics,
Eleventh Edition, Ed. Churchill Livingstone, 1993 ALDEGHERY R RENZI-BRIVIO L AGOST
INI S. - The callotasis method of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 2
41, p. 137-145 ALEXA O. - Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic i tratament
, Ed. Gr. T. Popa", UMF Iai, 2006 ALEXA O. - Tehnici chirurgicale uzuale n traumati
smele osteo-articulare, Ed. Gr. T. Popa", UMF Iai, 2007 ALHO A., BENTERUD J.G., HO
GEVOLD H.E., EKELAND A., STROMSOE K. - Comparison of functional bracing and lock
ed intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures,
Clin Orthop, 1992, vol. 277, p. 243-250 ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTER
UD J.G. - Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary
nailing without bone grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 62-67 ANDERCOU
A. - Urgene chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, ClujNapoca, 1993 ANTONESCU D
., BARBU D., NICULESCU D.L., PANAIT GH., POPESCU M., PURGHEL F., STANCULESCU D.,
STOICA C , CRISTEA S. Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bu
cureti, 2002 ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medical
Bucureti, 2006 ANTONESCU M.D. - Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medic
al Bucureti, 2008 ANUSCA D., MARCUSANU V., NICULESCU DRG., IANOSEK T., POENARU FL.
- Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureti), 2004, vol. 14, nr. 1-2, p. 27-30 ATESALP A.S., BASBOZK
URT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A., TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. - Treatment of
tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity
gunshot wounds, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 343-347 BACIU B., TOM
OAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. - Evaluarea cost-eficien a tratamentului fra
cturilor la politraumatizai, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, v
ol.14, nr.3-4, pag. 181-185
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
10. 11. 12.
13.
14.
413
BACIU ., TOMOAIA GH BACIU A., SOCOL ., GUTU S PASCU L. Fracturile homolaterale ale f
emurului si gambei, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13,
nr. 1 -2, pag. 27-31 16. BACIU ., TOMOAIA GH BORA R PASCU L POPOVICIU AL. - Studiu
cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaie i prevenirea lor, Rev.de Orto
pedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, vol. 16, nr.3-4, pag. 227-231 17. BACIU .,
TOMOAIA GH PETARLACEAN R CRISTUT E. - Concepia actuala in fiziopatologia traumatism
elor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 4954 18. BACIU ., TOMOAIA GH PETARLCEAN R , GUU S. - Indicaii si limite in tratamentul
bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003,
vol.13, nr.1-2, pag. 5-9 19. BACIU C. - Anatomia funcional a aparatului locomotor,
Ed. Medicala, Bucureti, 1981 20. BACIU C. - Chirurgia i protezarea aparatului loc
omotor, Ed.Medicala, Bucureti, 1986 21. BACIU C. - Pagini din istoria ortopediei
si traumatologiei aparatului locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureti, 1988 22.
BACIU C., DOBRE I. - Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed. Medicala,
Bucureti, 1991 23. BAIER I,- Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului
locomotor, Ed. Universitii Lucian Blaga", Sibiu, 1997 24. BAIER I., SOLOMON L.B.,
NADIU L POPESCU M MARINESCU F DANIELESCU C., STANCIU T. - Noua ani de experiena in
tratamentul fracturilor deschise de gamba cu fixatorul Ultra-X, Rev. de Ortopedie
i Traumatologie (Bucureti), 1999, 9, 1 -2, p. 115-119 25. BAIRD R.A., JACKSON S.T
. - Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the
deltoid ligament, J. Bone Joint Surg 1987 vol 69-A, nr. 9, p. 1346-1352 26. BAR
BU D LUPESCU O., OPRESCU S NAGEA M POPINA ST., NICULESCU D. - Tratamentul in urgent
a al fracturilor diafizare de gamba la politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Tr
aumatologie (Bucureti) 2001 voi 11, nr. 1-2, p. 91-96 27. BARBU D URSACHE A., PUTI
NEANU D DINU G UUIANU R ., BURNEI . - Osteosinteza miniinvaziv cu plac tip Liss
extremitii distale a femurului, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, v
oi. 17, nr. 1, pag. 25-32 28. BARQUET A., MASLIAH R. - Large segmental necrosis
of the tibia with deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988,
vol 59 nr 4 n 443-446 29. BATAGA ., ORS S.N., SERES-STURM L. - Fractura de old n o
steoporoz, Ed. Mure, Trgu-Mure, 1999.
15.
414
GHEORGHE TO M OAIA
30. 31.
32.
33.
34.
35. 36. 37.
38.
39. 40.
41. 42. 43.
44. 45. 46.
BECKERS L. - Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop. Belg.
, 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190-193 BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. - D
elayed Union and Malunion oOf the Tibial Schaft- in McCOLLISTER EVARTS-Surgery o
f the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York,
Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3801-3825 BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIE
N P.J. - External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures
of the tibial shaft. A sequential protocol, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol.
72-A, nr. 5, p. 729-735 BLICK S.S., BRUMBACK R.J., POKA A., BURGESS A.R., EBRAH
EIM N.A. - Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br)
, 1986, vol. 68-A, nr. 9, p. 1348-1353 BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAINIONPAA S.,
MAKELA A., VIHTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. - Ankle fractures treated using
biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195-203 BOSZ
OTTA H., SAUER G. - Die chronische fibulare bandinsuffizienz am oberen sprunggel
enk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 11-16 BOTEZ P. - Artoplastia protetic de old
, Ed. BIT Iai, 2003 BRAY T.J., ENDICOTT M CAPRA S.E. - Treatment of open ankle fra
ctures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and delayed fix
ation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 47-52 BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J.
, PATKA P., VAN MOURIK J. C. - Immediate or delayed operative treatment of fract
ures of the ankle, Injury, 1988, vol. 19, p.436-438 BROWN P.W. - Rehabilitation
of bilateral lower-extremity amputees, J Bone Joint Surg, 1970, vol. 52-A, nr. 4
, p. 687-700 BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
- Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia, Toro
nto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992 BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., T
RAFTON G. P., sub red. - Skeletal Trauma, ed. Ill, vol. 1 i 2, Ed. W.B. Saunders,
2003 BURGHELE N. - Fracturile calcaneului, Ed. Medical, Bucureti, 1978 BURGHELE N
CIOCARLAN S SERBAN S. - Osteosinteza cu tije elastice, alternativa in tratamentul
fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi. XXXIII, nr. 4, p. 281-287 B
URGHELE N., FAUR M. - Traumatismele cotului, complicaii i tratament, Ed. Medical, B
ucureti, 1997. BURGHELE TH., sub red. - Patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti
, 1976 CAMPBELL P. - Arthrodesis of the ankle with modified distractioncompressi
on and bone-grafting, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 4, p. 552-5
56

CANALE S. T., sub red. - Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition vol. 2
, Ed. C. V. Mosby, 1998 48. CANALE S.T., sub red. - Campbell's Operative Orthopa
edics, tenth edition vol. 1,2,3 i 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003 49. CASS J.R.,
BRYAN R.S. - High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol 230, p. 196-199 ' '
50. CHAN D KRAUS F.J., RIGGINS S.R. - Patterns of Multiple Fracture in Accidenta
l Injury, J.Trauma, vol 13, nr. 12, p. 1075-1082 51. CHAPMAN W.M.,- Fractures of
the tibia and Fibular Schaft- in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoske
letal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, Lond
on, Melbourne 1990, p.3741-3799 52. CHENG Y-M., HUANG P-J., HUNG S-H., CHEN T-B.
, LIN S-Y. - The surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Inter
n Orthop 2000 vol. 24, nr. 1, p. 36-39 53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. Reconstruction of large diaphyseal defects without free fibular transfer in gra
de-IIIB tibial fractures, J Bone Joint Surg, 1989, vol. 11-A, nr. 7, p. 994-1004
54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M. - Plate fixa
tion of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg (Br) 1988 vol. 70-B, nr.
4, p. 644-648 55. COURT-BROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J. Locke
d intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br) 1991,
vol. 73-B, nr. 6, p. 959-964 56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH NICULESCU D. O
rtopedie-traumatologie, Litografia IMF Bucureti, 1988 57. DENISCHI A., MEDREA O.,
POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. Medical, Bucureti, 1964. 58. DIACONESCU N VEL
EANU C KLEPP H.J. - Coloana vertebral, Ed. Medical, Bucureti, 1977. 59. 60. 61. 62.
63. DIACONESCU S BABALAC C. - Laserul n tratamentul afeciunilor osteoarticulare, Ed
. Militar, Bucureti, 1999. DITTEL K.K., FROMM J.H. - Reosteosynthesen am unter sch
enkelschaft Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395-401 DONNERY J., SPENCER R.B. The biplane goniometer: a new device for measurement of ankle dorsiflexion, J. A
m.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78 nr. 7, p. 348-351 ' ' ' DUWELIUS P.J., CONNOLL
Y J. F. - Closed reduction of tibial plateau fractures, Clin. Orthop., 1988, vol
. 230, p. 116-126 EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C. Severe o
pen tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation Clin.
Orthop, 1988, vol. 230, p. 98-115
47.
416
GHEORGHE TO M OAIA
64.
65.
66.
67. 68. 69.
70.
71. 72.
73. 74. 75.
76. 77. 78.
79.
EINGARTNER C COERPER S FRITZ J., GAISSMAIER C KOVEKER G., WEISE K. - Growth factors
in distraction osteogenesis. Immunehistological pattern of TGF-|31 and IGF-I in
human callus induced by distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 2
3, nr. 5, p. 253-259 EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H SALEM K. - Complex t
ibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without m
inimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182-185 EVAN
S G., MCLAREN M., SHEARER J.R. - External fixation of fractures of the tibia: cl
inical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. J 73-76 ' '
FERKEL R.D., FISCHER S.P. - Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop, 1989, v
ol. 240, p. 210-220 FILIPESCU N. - Orientri terapeutice n fracturile deschise de g
amb, Ed. Gr.T. Popa", UMF Iai, Tez de doctorat, 2006 FILIPESCU N. - Dispozitivul de
fixare extern minim invaziv. Un nou concept n fixarea, axarea i stabilizarea fractur
ilor deschise ale oaselor gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iai, 2008 FINSEN V., SAE
TERMO R., KIBSGAARD L FARRAN K ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. - Early postope
rative weghtbearing and muscle activity in patients who have a fracture of the a
nkle, J. Bone Joint Surg., 1989, vol 71-A, nr. 1, p. 23-27 FIRICA A. - Examinare
a fizica a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului osteoarticular, Ed. National, Bu
cureti, 1998 FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. - Stable elastic osteosynthesis,
in European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation o
f National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 3948,200
3 FOLTIN E. - Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop. Tra
uma Surg., 1987, vol. 106, p. 341-348 FOLTIN E. - Osteoporosis and fracture patt
erns, Intern. Orthop., 1988, vol. 12, p. 299-303 FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHE
RN A.G. - Upper tibial valgus osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone
Joint Surg, 1991, vol. 73B, nr. 4, p. 690-691 FRANK A., DORFMANN H., sub red. Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001 GAD H.F. - Treatment of open tibial shaft frac
tures by delayed closed intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991,
vol. 36, p. 417-420 GARCIA-LOPEZ A., MARCO F., LOPEZ-DURAN L. - Unreamed intrame
dullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998, vol. 2
2, nr. 2, p. 97-101 GAVRIL M., CMPEAN A. - Metod de izolare i cultivare a celulelor
stem mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureti, 2007
417
80.
GAVRIL M. - Inducia osteoblastic a celulelor STEM mezenchimale, Rev.de Ortopedie i T
raumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 4, pag. 265269
GEIGER F., SCHNEIDER U LUKOSCHEK M EWERBECK V. - Externai fixation in proximal tib
ial osteotomy: a comparison of three methods Intern Orthop., 1999, vol. 23, nr.
3, p. 160-163 82. GEORGESCU N., ALEXA O. - Fracturile extremitii femurale superioa
re, Ed. Junimea Iai, 2003 83. GEORGESCU N ALEXA O., COZMA T. - Ortopedie-traumatol
ogie Litografia UMF Iai, 1996 84. GERSHUNI D.H., PINSKER R. - Bone grafting for n
on-union of fractures of the tibia: a critical review, J Trauma, 1982, vol. 22,
nr. 1, p. 43-49 85. GHERGULESCU N. - Artroscopie chirurgical, Ed. Dacia, Clui-Nap
oca 1995. ' 86. GHERGULESCU N. - Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Clui-Nap
oca P 1982. ' 87. GHERGULESCU N. - Traumatologie osteo-articulara, Litografia IM
F CluiNapoca, 1987 88. GHERGULESCU N TOMOAIA GH SERBANOIU C. - Posibiliti ortopedico
-chirurgicale de restabilire a funcionalitii articulaiei n periartrita scapulo-humera
l, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi 5 Nr 1-2, pag. 51-58, 1995. 89.
GHERMAN E GHERGULESCU N. - Ortopedie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1981. 90. GILL
E J DORN B KEKOW J., BRUNS J BEHRENS P. - Bone substitutes as carriers for transfor
ming growth factor-bl (TGF-bl), Intern. Orthop 2002 voi. 26, nr. 4, p. 203-206 9
1. GOGULESCU A.B., GOGULESCU N POPA R. - Fracturile deschise ale pilonului tibial
, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2004 vol 14 nr. 3-4, p. 153-158
92. GOGULESCU N GOGULESCU B.A. - Tratamentul leziunilor osteoligamentare in fract
urile bimaleolare, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002, vol. 12,
nr. 2-3, p. 153-156 93. GOGULESCU N , LEFTER GH GOGULESCU B.A. - Fractura cominut
iva supra-maleolara a fibulei, efectul alunecarii externe a talusului supus unei
incarcari verticale, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti) 2000 vol 10,
nr. 4, p. 235-239 94. GOGULESCU B.A. - Modelul 3D al contactului humerus-fosa gl
enoid, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2008, voi. 18, n r 2 pag 121127
81.
418
GHEORGHE TO M OAIA
95.
96. 97. 98. 99. 100. 101. 102.
103. 104.
105. 106. 107.
108.
109. 110. 111.
112. 113.
GORUN N. - Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza post-traumatica tibi
oastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1992, voi. 2, nr. 1
, p. 55-71 GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Centura scap
ular, vol. 1, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2003. GORUN N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special: Umrul, voi. 2, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2004. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticular special: Braul, voi. 3, Ed. Curtea Veche", B
ucureti, 2005. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoarticular special: Cotul, vo
i. 4, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2006. GORUN N. - Caiete de traumatologie osteoa
rticular special: Antebraul, voi. 5, Ed. Curtea Veche", Bucureti, 2007. GORUN N. - Ca
iete de traumatologie osteoarticular special: Mna, voi. 6, Ed. Curtea Veche", Bucuret
i, 2008. GORUN N. - Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociat
a cu ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (
Bucureti), 1993, voi. 3, nr. 1-2, p. 17-24 GORUN N. - Entorsele, Ed. Medicala, Bu
cureti, 1972 GORUN N. - Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentul
ui colateral medial, Consftuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroani, 7-8 Octo
mbrie 1983, p. 112-116 GORUN N. - Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureti,
2000 GORUN N. - Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. Curtea Ve
che", Bucureti, 1996. GORUN N. - Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza
post-traumatica de glezna, Al IV-lea Congres National de Ortopedie si Traumatol
ogie, Bucureti, 9-11 octombrie 1986, p. 172-173 GORUN N , SISIROI C., VESEI L.D.,
VOINEA A. - Ortopedia i traumatologia - mica enciclopedie, Ed. tiinifica si Encicl
opedica, Bucureti, 1987, p. 38-39 GORUN N., TROIANESCU O. - Fractura deschis, Ed.
Medical, Bucureti, 1979, p.5-7 GUTTMANN G.G. - Subtalar arthrodesis in children wi
th cerebral palsy: results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr.
4, p. 206-210 HAJDU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E , VECSEI V. Apophyseal
injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 5,
p. 279-281 HAMMER R. - A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand.,
1988, vol. 59, nr. 6, p. 708-711 HAMMER R. - External fixation of tibial shaft
fractures, Arch. Orthop. Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271-274

114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. - Stability of union after tibial shaft f
racture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66-B nr 4 p 529-534 115. HANSIS M
HONTZSCH D. - Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe beim verfahrenswechsel v
om fixateur externe zum unterschenkelmarknagel & Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p
. 465-468 ' 116. HARPER M.C., HARDIN G. - Posterior malleolar fractures of the a
nkle associated with external rotation-abduction injuries, J. Bone Joint Surg 19
88 vol. 70-A, nr. 9, p. 1348-1356 117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. - In
direct reduction and tensionband plating of tibial nonunion with deformity, J Bo
ne Joint Surg 1992 vol 74-A, nr. 9, p. 1286-1297 118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D
DEBEYRE J., GOUTALLIER D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varu
s deformity, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1987, vol 69-A, nr. 3, p. 332-354 119. H
ERTLING D., KESSLER R.M. - Management of Common Musculoskeletal Disorders, Ed. J
.B. Lippincott Co., 1990. 120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B.
- Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bon
e Joint Surg (Am.), 1988, vol 70-A, nr. 7, p. 977-982 121. IKEM I.C., OGINNI L.M
., BAMGBOYE E.A. - Open fractures of the lower limb in Nigeria, Intern. Orthop.,
2001, vol. 25, nr. 6, p. 386-388 122. ILIESCU V., DINULESCU I. - Bazele filozof
ice ale medicinei, Ed Dacia,Cluj-Napoca, 2003. 123. IM G-I., LEE K-B. - Difficul
ties in removing ACE tibial intramedullary nail, Intern. Orthop., 2003, vol. 27,
nr. 6, p. 355-358 124. INSALL N.J., SCOTT N.W. - Surgery of the Knee, third edi
tion, vol. 1 i 2, Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001 125. IONESCU L.C.
- Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii, Ed. Medical, B
ucureti, 1988. 126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., ET
reatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing wit
h Flexible (Ender-type) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267-271 127. JIANU M
DUMITRESCU C. - Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia pediatrica, Ed. Libert
atea, Bucureti, 1992 128. JIANU M., ZAMFIR T. - Ortopedie si traumatologie pediat
rica, Ed. Tradiie Bucureti, 1995 129. JOHNSON D.P., HILL J. - Fracture -dislocatio
n of the ankle with rupture of the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr.
2, p. 59-61 130. JOHNSON E SIMPSON L HELFET D.L. - Delayed intramedullary nailing
after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251
-
420
GHEORGHE TO M OAIA
131. KARLSSON J., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. - Surgical treatment of
chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J. Sports Med., 1989, vol.
17, nr. 2, p. 268-274 132. KAYE R.A. - Stabilisation of ankle syndesmosis injuri
es with a syndesmosis skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290-293 133. KE
MPF I., GROSSE A., RIGNAUT-The Treatment of Noninfected Pseudarthrosis of the Fe
mur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing, Intern. Orthop., 1986, nr. 212
, p.142-154 134. KEMPF I., JAEGER J.H., GROSSE A., NORTH J., GLAESENER R VAXMAN F
. - Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees de jambe, Ac
ta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 19-28 135. KENWRIGHT J., RICHARDSON J
.B., CUNNINGHAM J.L., WHITE S.H., GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEW
MAN J.H. Axial movement and tibial fractures - a controlled randomised trial of
treatment, J Bone Joint Surg (Br), 1991, vol. 73-B, nr. 4, p. 654-659 136. KLAUS
W. K., BORNER M.-Interlocking Nailing of Complex Fracture of the Femur and Tibi
a, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89-100 137. KNEPPER K , STARKE W. - Zur fib
ularen bandruptur im wachstumsalter, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 6-10 138.
KORKALA O., ANTTI-POIKA I., KARAHARJU E.O. - La fixation externe dans les fractu
res ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des complications de la methode
, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p. 637-642 139. KRISTENSEN K.D.
- Tibial shaft fractures - the frequency of local compilations in tibial shaft f
ractures treated by internal compression osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 19
79, nr. 50, p. 593-598 140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHIYA S., MATSUIN., MIZUN
O K. A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a compar
ative study with conventional mid-third fibular osteotomy), Intern. Orthop., 200
0, vol. 24, nr. 4, p. 227-230 141. KUTTY S., LAING A.J., PRASAD C.V.R., MCCABE J
.P. - The effect of traction on compartment pressures during intramedullary nail
ing of tibial-shaflt fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop.,
2005, vol. 29, nr. 3, p. 186-190 142. LACHIEWICZ P.F., FUNCIK T. - Factors infl
uencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fr
actures, Clin Orthop, 1990, nr. 259,p.210-215 143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F.
, CHOW S.P. - Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in d
istal tibia fractures, Intern. Orthop, 2008, vol. 32, nr. 5, p. 697-703 144. LE
HUEC J.C., BOVET J.L., COLOMBET P., LE REBELLER A. - Interet du lambeau fascio-c
utane sural a base distale pour la couverture des pertes de
421
145.
146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153.
154.
155. 156. 157.
158. 159. 160. 161.
162.
substance du tiers inferieur de jambe, Rev. Chir. Orthop., 1988, vol 74 suni II
p. 324-327 LEACH E.R., SCHEPSIS A.A.-Acute Injuries to Ligaments of the Ankle- i
n McCOLLISTER EVARTS-Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.C
urchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne 1990, p.3887-3914 LE
UTLOFF D TOBIAN F PERKA C. - High tibial osteotomy for valgus and varus deformitie
s of the knee, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 2, p. 93-96 LOCKARD M.A. - Fo
ot orthoses, Physical Therapy, 1988, vol. 68, nr 12 n 1866-1873 LOTH T.S. - Orth
opedic Boards Review, Ed. Mosby, 1992. LUCACIU D.O. - Grefa osoas n chirurgia oste
o-articular, Ed. Napoca Star Cluj-Napoca, 1999. MAGYAR A. - Kalcaneusosteotomien
beim kindlichen knicksenkfuB (langzeit resultate), Z. Orthop., 1990, voi. 128, p
. 96099 MARINESCU R. - Chirurgia reparatorie a meniscului, Ed. Muntenia & Leda,
Constana, 2001. MC RAE R.-Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Ed.Cur
chill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1990 MEGAS P., ZOUBOU
LIS P., PAPADOPOULOS A.X., KARAGEORGOS A., LAMB IRIS E. - Distal tibial fracture
s and non-unions treated with shortened intramedullary nail, Intern. Orthop., 20
03, vol. 27, nr. 6 p 348-351 MERIANO S P., P AP AGIANNAKO S K SCRETAS E SMYRNIS P.
Ender nails for segmental tibial fracture. Early weight bearing in 22 cases, Ac
ta Orthop Scand, 1988, vol. 59, nr. 3, p. 297-301 MIHIL I.R., REDL H ANTONESCU D.,
SCHWARTZ N , SRBU D. Substiutuenii de os n tratamentul defectelor osoase, Ed. Venus
, Iai, 2005 MILLER M.D. - Review of Orthopaedics, W.B. Saunders Co., 1992' MULLER
M.E., ALLGOVER M SCHNEIDER R , WILLENEGGER H. Manual of internal fixation. Tehni
ques recommended by the AO-GROUP, second edition, Ed. Springier-Verlag, Berlin,
Heidelberg, New York, 1979 NEAGU I -Tratamentul chirurgical n fracturile diafizar
e simultane ale antebraului la adult, Teza de doctorat, Univ.Gr.T.Popa, Iai,2007 N
ICULESCU GH. - Traumatismele membrelor. Atlas schematic de tehnici operatorii, E
d. Militara, Bucureti, 1973 NICULESCU GH., IFRIM M DIACONESCU S. - Chirurgia traum
atismelor osteoarticulare, Ed. Militara, Bucureti, 1987 NYLAND J., BEALLE D.P., K
AUFER H JOHNSON D.L. - Long-term quadriceps femoris functional deficits following
intramedullary nailing of isolated tibial fractures, Intern. Orthop., 2000, vol
. 24, nr. 6, p. 342-346 O'BEIRNE J., SEIGNE P., MCELWAIN J.P. - Interlocking int
ramedullary nailing for the treatment of tibial fractures, I.J.M.S., 1992, p. 58
422
GHEORGHE TO M OAIA
163. OATIS C.A. - Biomechanics of the foot and ankle under static conditions, Ph
isical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 1815-1821 164. OBADA B. - Etapele ter
apeutice in fracturile deschise de gamba (referat general din cadrul tezei de do
ctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 1, p.
3-11 165. OBADA B. - Experiena noastra privind rezultatele la distanta in cazul f
racturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev. d
e Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 89-97 166. OBAD
A N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B. - Evaluarea tratamentu
lui chirurgical in fracturile maleolare. Consideraii biomecanice privind leziunil
e ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2002,
voi. 12, nr. 1, p. 37-48 167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD
ARAU I., OBADA B. - Fracturile deschise de gamba. Consideraii fiziopatologice, cl
inice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13, nr. 1-2, p. 19-26 168. OBADA N., OBAD
A B. - Sindroamele de compartiment posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia&Leda,
Constanta, 2001 169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. - Compartmental pres
sure in adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 1
30-1330 170. OH C-W., OH J-K., MIN W-K., JEON I-H., KYUNG H-S., AHN H-S., PARK B
-C., KIM P-T. - Management of ipsilateral femoral and tibial fractures, Intern.
Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245-250 171. OH C-W., PARK B-C., IHN J-C., PAR
K H-J. - Primary unreamed intramedullary nailing for open fractures of the tibia
, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 338-341 172. OLERUD S., KARLSTROM G.
- The spectrum of intramedullary nailing of the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 2
12, p. 101-112 173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. - The healing of closed tibia
l shaft fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70-B, nr. 5, p. 787-790
174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. - Radiodiagnostic osteoarticular, Ed. M
edicala, Bucureti, 1977 175. PANAIT GH. - Ortopedie-traumatologie practica, Ed. P
ublistar, Bucureti, 2002 176. PAN I., VOINEA A., ROVENA N., FILIPESCU G., GORUN N.,
VLDREANU M. - Tumorile osului, Ed. Academiei Romne, Bucureti 1984 177. PANDA M., NT
UNGILA N , KALUNDA M HINSENKAMP M. Treatment of chronic osteomyelitis using the P
apineau technique, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 37-40 178. PAPILIAN
V. - Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1974
423
179. PECINA M., HASPL M JELIC M VUKICEVIC S. - Repair of a resistant tibial non-un
ion with a recombinant bone morphogenetic protein-7 (rh-BMP7), Intern. Orthop.,
2003, vol. 27, nr. 5, p. 320-321 180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J.,
GERSHUNI D.H. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartm
ent syndrome of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 35-40 181.
PEIMER A.C., sub. red. - Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. I-II, Ed
. McGraw-Hill, New-York, 1996 182. PETRESCU P., POENARU D.V. - Piciorul sntos i bol
nav, Ed. Facla, Timioara, 1982. 183. PINZUR M.S., SMITH D , OSTERMAN H. - Salvage
of infected or failed below-knee amputations with total contact casting and con
tinued weight bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437-439 184. POENAR
U V.D. - Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare, Timioara, 1999 185.
POENARU V.D. - Profesiunea mea n i dincolo de cuvinte, Ed. Mirton, Timioara, 2002 1
86. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T MATUSZ P.L., PETROVICIU T. - T
raumatologie si recuperare funcionala la sportivi, Ed. Facla, Timioara, 1985 187.
POP A. - Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999 188. POPES
CU M. - Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed. Sofitech, Bucu
reti, 1997 189. POPESCU M , TRANDAFIR T. - Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,
Bucureti, 1998 190. PRESENT D CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. - Brown tumor
of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop 19
88, vol. 231, p. 303-306 191. PROCA E., sub. red. - Tratat de patologie chirurgi
cala, Ed. Medicala Bucureti, 1988 192. PRUNDEANU A., VERMESAN H PRUNDEANU H sub red
. Politraumatismele, Ediia a Il-a, vol. I-II, Ed.Mirton, Timioara, 2001 193. PUNO
R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J GUSTILO R.B. - Critical analysis of results of treatm
ent of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212 p.113-121 194. PURGH
EL F. - Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1996 195.
PURGHEL F JEMNA C CIUVIC R. - Fracturile extremitii distale de radius - Experiena noa
str n tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucuret
i), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169-172 196. RADU C. - Tehnica operatorie osteo-ar
ticular, Ed. Scrisul Romnesc Craiova, 1984.
424
GHEORGHE TO M OAIA
197. RANGA V., ZAHARIA C PANAITESCU V., ISPAS AL. - Anatomia omului, Voi. 2. Memb
rele, Litografia IMF Bucureti, 1980. 198. RDULESCU AL.D. - Traumatismele osteoarti
culare, Ed. Academiei, Bucureti, 1968 199. RDULESCU AL.D., BACIU C. - Genunchiul studiu clinic i terapeutic, Ed. Academiei, Bucureti, 1965. 200. RDULESCU AL.D., NI
CULESCU GH., BACIU D. - Dificultati, riscuri, atitudini in diagnosticul si trata
mentul traumatismelor aparatului locomotor, Ed. Militara, Bucureti, 1978 201. REN
STROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C., HAUGH L. - Strain in the
lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 59-63 202. R
IQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M. Treatment of the femoral
and tibial fractures with Grosse and Kempf locking nails, Clin. Orthop., 1982,
vol. 283, p. 86-89 203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures in Adults, seco
nd edition, vol. I-II, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New Yo
rk,1984 204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. - Fractures n Adults, sixth edition, vo
l. I-II, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006 205. RORABEK C.H.,
DAVEI R.J. - The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL J. A., sub red. - Atlas
of orthopaedic surgical approaches, Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.62-87
206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. - Locked nailing for nonunion of the tibia, J Bon
e Joint Surg (Br), 1992, vol. 74-B, nr. 3, p. 358-361 207. RUEDI T.P., BUCKLEY R
.E., MORAN C.G. - AO principles of fracture management, vol. 1 i 2, second expand
ed edition, Elsevier, 2007 208. RUKAVINA A. - The role of fibular length and the
width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fra
cture, Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 357-360 209. RYD L., BENGTSSON
S. - Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment. 49 prospe
ctive cases of supination-eversion type II ankle fractures, Acta Orthop. Scand.,
1992, vol. 63, nr. 4, p. 443-446 210. SABATO S., STEIN H. - The surgical manage
ment of pathological fractures, Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 65-68 2
11. SAMOTA I. - Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba, Ed.
C2 design, Braov, 1999 212. SAMOTA I. - Principii generale de tratament in fract
ura deschisa de tibie, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, voi. 9,
nr. 2, p. 69-80 213. SAMOTA I., NECULA R., TEC AU M. - Influenta extensiei pre
si intraoperatorii si a alezajului asupra incidenei sindromului de compartiment i
n fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2003, voi. 13
, nr. 1-2, p. 39-45
425
214. SAMOTA I., TECAU M VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A. Posibilitati si limite
in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg deschise, Rev. de Ortoped
ie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7 nr 1 p. 55-64 215. SARAHRUDI K., HORA
K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V. Treatment results of pathological fractur
es of the long bones: a retrospective analysis of 88 patients, Intern. Orthop.,
2006, vol. 30, nr. 6, p. 519-524 216. SAWAIA R.N., BELANGERO W.D. - The treatmen
t of transtrochanteric fractures of the femur with a minimally invasive techniqu
e using an extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, n
r. 2, p 159-165 217. SALCUDEANU D. - Principii de diagnostic n traumatismele colo
anei vertebrale, Ed. Aula, Trgu-Mure, 2003. 218. SBENGHE T. - Recuperarea Medical a
sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1981. 219. SCHATZ
KER J., TILE M. sub red. - The rationale of operative fracture care, second edit
ion, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, London, Paris, 1996
220. SEIBOLD R BETZ A., EITEL F. - Application of an internal fixateur to the fem
ur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989, vol.
2, p. 85-90 221. SHEN W.J., SHEN Y.S. - Fibular nonunion after fixation of the t
ibia in the lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231-232 222. SI
EBENROCK A., K SCHILLING B JAKOB P., R.-Treatment of Complex Tibial Schaft Fractur
es, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269-274 223. SIMICI P. - Elemente de semiologi
e clinic chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1983. 224. SINELNIKOV R.D. - Atlas of H
uman Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova 1988. 225. SISIROI S.,VOINEA A. - Problem
e de patologie a genunchiului, Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1990. 226. SIRBU D.P
. - Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului distal, Ed. Venus, Iai
, 2007 227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T. Intramedullary n
ailing with reaming to treat non-union of the tibia, J Bone Joint Surg, 1989, vo
l. 71-A, nr. 7, p. 1004-1019 228. SLOAN J.P., HAIN R , POWNALL R. - Benefits of
early anti-inflammatory medication following acute ankle injury, Injury, 1989, v
ol. 20, p. 81-83 229. SMITH R.W., REISCHL S. - The influence of dorsiflexion in
the treatment of severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vo
l. 9, nr. 1, p 28-33
426
GHEORGHE TO M OAIA
230. 231. 232. 233.
234.
235.
236. 237.
238.
239.
240.
241.
242.
243. 244.
SOBALLE K , KJAERSGAARD-ANDERSEN P. - Ruptured tibialis posterior tendon in a cl
osed ankle fracture, Clin. Orthop, 1988, nr. 231, p. 140-143 SOLHEIM K., BO O. Intramedullary nailing of tibial shaft fractures, Acta Orthop. Scand., 1973, nr
. 44, p. 323-334 SORA T PETRESCU P., POENARU D.V. - Ghid terapeutic de urgene trau
matologice, Ed. Facla, Timioara, 1980. SOVA D., FILIPESCU N. - Studiu biomecanic
in endo sinteza elastica a fracturii de gamba, Rev. de Ortopedie i Traumatologie
(Bucureti), 2004, voi. 14, nr. 3-4, p. 159-162 SOVA D., FILIPESCU N., MUNTEANU FL
. - Osteosinteza elastica in fractura deschisa de gamba - studiu biomecanic II simulare pe calculator, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2005, voi.
15, nr. 3-4, p. 297303 SOWA D.T., KRACKOW K.A. - Ankle fusion: a new technique o
f internal fixation using a compression blade plate, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, n
r. 5, p. 232-240 STANDRING S., sub red. - Gray's Anatomy: The anatomical basis o
f clinical practice, thirty-ninth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005
STARKE W., BROHL F., PIETRON H.P., SCHILLING H. Bandverletzungen des oberen spru
nggelenkes, Unfallheilkunde, 1981, vol. 84, p. 60-64 STAUFFER N.R. - Intra-artic
ular Ankle Problems - in McCOLLISTER EVARTS - Surgery of the Musculoskeletal Sys
tem, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbo
urne, 1990, p.3861-3885 TAKAKURA Y TANAKA Y , SUGIMOTO K , TAMAI S MASUHARA K. - A
nkle arthroplasty: a comparative study of cemented metal and uncemented ceramic
prostheses, Clin. Orthop., 1990, vol. 252, p. 209-216 TAKEDA A., TSUCHIYA H MORI
Y TANAKA S KIKUCHI S TOMITA K. - Anatomical aspects of biopsy of the proximal fibul
a, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 6, p. 335-337 TOIVANEN J.A.K, HONKONEN S.
E., KOIVISTO A-M., JARVINEN M.J. - Treatment of low-energy tibial shaft fracture
s: plaster cast compared with intramedullary nailing, Intern. Orthop., 2001, vol
. 25, nr. 2, p. 110-113 TOIVANEN J.A.K., KYRO A., HEISKANEN T KOIVISTO A-M., MATT
ILA P., JARVINEN M.J. - Which displaced spiral tibial shaft fractures can be man
aged conservatively?, Intern. Orthop., 2000, vol. 24, nr. 3, p. 151154 TOMOAIA G
H. - Atitudinea terapeutic n luxaiile acromio-claviculare, Rev. de Ortopedie i Traum
atologie (Bucureti), Voi. 6, Nr. 1-2, pag. 67-74, 1996. TOMOAIA GH. - Caiet de lu
crri practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006
427
245. TOMOAIA GH. - Clasificarea comprehensiva a fracturilor oaselor lungi, Ed. R
isoprint, Cluj-Napoca, 2006 246. TOMOAIA GH. - Curs de ortopedie, Ed. Medicala U
niversitara Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006 247. TOMOAIA GH. - Curs de ortope
die, Ed. Medical Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 2000. 248. TOMOAIA GH.
- Curs de Traumatologie osteo-articular; Ed. Med. Universitara Iuliu Haieganu" Cluj
-Napoca, 2004 249. TOMOAIA GH. - Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medica
l Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 1999. 250. TOMOAIA GH. - Fracturile ex
tremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi.
5, Nr. 4, pag. 217-226, 1995. 251. TOMOAIA GH. - Fracturile humerusului proxima
l, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1999. 252. TOMOAIA GH. - Indicaii de tratament n frac
turile epifizei distale a humerusului, Clujul Medical, Voi. LXXI, Nr. 3, pag. 31
7-322, 1998. 253. TOMOAIA GH. - Indicaiile hemiartroplastiei umrului n fracturile h
umerusului proximal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti). Voi. 10, Nr. 12, pag. 29-38,2000. 254. TOMOAIA GH. - Leziunile aparatului locomotor. Clasifica
rea fracturilor. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2000. 255. TOMOAIA GH. - Ortopedietraumatologie. ntrebri i rspunsuri. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2001. 256. TOMOAIA G
H. - Osteoporoza si implicaiile ei, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1
997, voi. 7, nr. 1, p. 45-53 257. TOMOAIA GH. - Osteosinteza fracturilor nchise a
le diafizei humerale, Rev de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, voi. 7, n
r. 2, p. 115-120 258. TOMOAIA GH. - Tratamentul fracturilor diafizei humerale cu
tije E n f e r Sibiul Medical, 2000, nr. 1, p. 62-64 259. TOMOAIA GH. - Tratame
ntul fracturilor instabile ale gleznei prin fixare interna rigida, urmata de mob
ilizare articulara precoce, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 1995,
voi. 5, nr. 3, p. 125-131 260. TOMOAIA GH. - Valoarea osteotomiei tibiale proxim
ale i femurale distale n tratamentul gonartrozei, Rev. Sibiul Medical, Nr. 4, pag.
197-199, 1997. 261. TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., JULA F., GRIN M., MACOVEI
M BOCAN H., TEODOROIU C. - Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije gamma, Re
v.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 223-229 262.
TOMOAIA GH., BACIU B., BENEA H., MACOVEI M., GRIN M., HARABAGIU E., JULA F. - Ar
troplastia oldului n coxartroza dup displazia congenital de old, Rev.de Ortopedie i Tr
aumatologie (Bucureti), 2007, voi. 17, nr.4, pag. 255-263
428
GHEORGHE TOMOAIA
263. TOMOAIA GH., BACIU ., BESOIU S COSTE C. - Valoarea osteosintezei elastice m t
ratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI nr. 4, p. 431-4
37. 264. TOMOAIA GH., BACIU ., PETARLACEAN R BESOIU S. - Indicaii i rezultate n trata
mentul chirurgical al fracturilor de clavicul, Rev.' de Ortopedie i Traumatologie
(Bucureti), Voi. 12, Nr. 2-3, pag 139-148 2003 265. TOMOAIA GH., BACIU ., RDUCU D BL
EDEA D., TULEU W. Principii de tratament n fracturile femurului distal, Rev.de Or
topedie si Traumatologie (Bucureti), 2004, voi. 14, nr. 1 -2, pag. 9-18 266. TOMO
AIA GH., BACIU ., SOCOL T., BLEDEA D JULA F BORA R PASCU L MACOVEI M NEAGA F BOCAN H.
- Indicaii i limite ale tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) n frac
turile trohanteriene, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) 2005 voi 15 nr.3
-4, pag. 285-296 ' ' 267. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., MACOVEI M BLEDEA D BENEA
H. - Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare degenerative, Clu
jul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 80-88 268. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL
T., ROGOJAN R., BUTUM PETARLACEAN R BESOIU S. - Principii de tratament n fracturi
le mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie i Traumatologie Asoris
, Timioara, Nr. 2, pag. 31-39, 2000. 269. TOMOAIA GH., BACIU ., SOCOL T., ROGOJAN
R CRISTUT E GUTU S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D BLEDEA D., TULE
U W. - Tratamentul chirurgical n fracturile cu deplasare ale femurului distal, al
-X-lea Congres Naional de Ortopedie-Traumatologie, Arad 14-26 sept., pag.46, 2003
. 270. TOMOAIA GH., BACIU ., TICSA D., DOMSA I. - Tratamentul fracturilor extraca
psulare ale oldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev. de Ortop
edie si Traumatologie (Bucureti), 1994, voi. 4, nr 3-4 p 125-132 271. TOMOAIA GH.
, BACIU ., I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI M., HARABAGIU E., STAN I. - Osteosinteza
cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintez n fracturile diafi
zare de femur (studiu retrospectiv), Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti),
2008 vol 1 nr.2, pag. 75-86 ' ' 272. TOMOAIA GH., BENEA H. - Progrese n utilizare
a materialelor nanostructurate i a implanturilor n nanomedicin, Rev.de Ortopedie i T
raumatologie (Bucureti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 47-60 273. TOMOAIA GH., BENEA
H. - Tendine actuale n domeniul cercetrii ortopedice, Rev.de Ortopedie i Traumatolo
gie (Bucureti), 2006, voi 17 nr 34, pag. 171-183 ' ' '
429
274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. - Aspecte actuale n tratamentul f
racturilor localizate pe osteoporoz, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2
007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 -64 275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M.
, BOCAN H. Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metast
aze osoase, Rev.de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2006, voi. 16, nr.3-4, pa
g 197204 276. TOMOAIA GH., DOMSA I. - Osteosinteza fracturilor diafizare de hume
rus cu plac i uruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 69-76 1995. 27
7. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. - Atitudinea terapeutic difereniat n fracturile
capului radial, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti) Voi. 4, Nr. 3-4, pag.
197-204, 1994. 278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. - Evaluarea i tratament
ul fracturilor extremitii proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie i Traumatologi
e (Bucureti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107-113, 1999. 279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R BESOI
U S., PETARLACEAN R SOCOL T., COSTE C. - Aspecte actuale privind implicarea facto
rilor de cretere in procesul vindecrii osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
- Asoris (Timioara), 2001, nr. 1(3), p. 47-54 280. TOMOAIA GH., SALCA S BACIU B SOC
OL T., ROGOJAN R. Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului fe
moral, Rev.de Ortopedie si Traumatologie (Bucureti), 2003, vol.13, nr.1-2, pag. 1
0-18 281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S PETARLACEAN R ROGOJAN R., OJOG M., SANDU
V. - Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice i lama-plac A.O. n tratam
entul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), Voi
. 10, Nr. 4, pag. 201-208, 2000. 282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. - Clasif
icarea i tratamentul fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie i Traumatolog
ie (Bucureti) Voi. 8, Nr. 1-2, pag. 49-54, 1998. 283. TRAFON P.G. - Closed unstab
le fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988 vol. 230, p. 58-67 284. TRAIL I.A.
- Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter disease, J. Pediat
r. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554-557 285. TURDEAN V.T. - Fracturile diafi
zare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie fibul, 2007 286. ULRICH S.D., SEYLER
T.M., BENNETT D DELANOIS R.E., SALEH K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E
.Y., SHARKEY P.F., PARVIZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. - Total hip arthroplasties
: What are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 5
97-604
430
GHEORGHE TO M OAIA
287. UYTTENDAELE D., VAN DOOREN J., VERDONCK R., CLAESSENS H. L'enclouage a foye
r ferme des fractures diaphysaires du tibia, Acta Orthop. Belg., 1977, voi. 43,
nr. 1, p. 29-37 288. VAN RAAIJ T.M., DE WAAL MALEFIJT J. - Anterior opening wedg
e osteotomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathic hyperexte
nsion knees, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 4, p. 248-252 289. VARNA AL. Chirurgie si ortopedie pediatrica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1984. 2
90. VOINEA A., GORUN N. - Practica osteosintezei metalice; Ed. Didactic i Pedagogi
c, Bucureti, 1976 291. VOINEA A., ZAHARIA C. - Elemente de chirurgie ortopedic, Ed.
Militar, 1985 292. WALDIS M.F., ZOLLINGER H. - Lateraler bandersatz am sprunggele
nkcialithautplastik oder sehnenplastik?, Z. Orthop., 1988, voi. 126, p. 416-419
293. WARREN S.B., BROOKER A.F. - Intramedullary nailing of tibial nonunions, Cli
n Orthop, 1992, nr. 285, p. 236-243 294. WEILAND A.J., WEISS A.P.C., MOORE R., T
OLO V.T. - Vascularized fibular grafts in the treatment of congenital pseudarthr
osis of the tibia, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72-A, nr. 5, p. 654-662
295. WHITELAW G.P., WETZLER M NELSON A., SEGAL D FLETCHER J., HUDLEY N., SAWKA M.
- Ender rods versus external fixation in the treatment of open tibial fractures,
Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 258-269 296. WHITTLE P.A., RUSSEL A.T., TAYLOR
C., LAVELLE G.D.- Treatment of Open Fractures of the Tibial Schaft with the Use
of Interlocking Nailing without Reaming, J.Bone Joint Surg., vol 74-a, nr.8, 199
2, p. 1162-1171 297. WISS A D JOHNSON, L, D., MIAO M.- Compression Plating for No
nUnion after Failed External Fixation of Open Tibial Fractures, J.Bone Joint Sur
g., vol 74-a, nr.9, 1992, p.1279-1285 298. WISS D.A. - Flexible medullary nailin
g of acute tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 122-132 299. W
ROBLE R.R., NEPOLA J.V., MALVITZ T.A. - Ankle dislocation without fracture, Foot
&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 2, p. 64-74 300. WU C.C., SHIH C.H. - Complicated open
fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing, J Trau
ma, 1993, vol. 34, nr. 6, p. 792-796 301. YABLON G.I., SEGAL D. - Ankle Fracture
s in McCOLLISTER EVARTS Surgery of the Musculoskeletal System, Second Edition, E
d.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.3827-388
5 302. YOUMACHEV G. - Traumatologie et orthopdie, Ed. Mir, Moscova, 1977 303. YOU
NES C., FOWLES J.V., FALLAHA M., ANTOUN R. - Long-term results of surgical recon
struction for chronic lateral instability of the ankle: comparison of Watson-Jon
es and Evans techniques, J. Trauma, 1988, vol. 28, nr. 9, p. 1330-133
431
304. ZAHARIA C. - ndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor Ed. P
aideia, Bucureti, 1994 305. ZAHARIA C GHIUR M GHIUR L POPA M TIMOFIEV E. - Chirurgie
general ortopedie, Ed. Semne, Bucureti, 2002 306. ZIRAN B.H., DAROWISH M KLATT B.A.
, AGUDELO J.F., SMITH W.R. - Intramedullary nailing in open tibia fractures: a c
omparison of two techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235-238.

Carte Fracturi

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Fracturi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

G h e o r g h e

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteoarticular

cular, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare

o fractur sau o luxaie i s o imobilizeze, s extrag un corp strin sau s debrideze o pl

nvturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, pstrate de arabi i au cunoscut o n

leziuni, preocuparea de a gsi cauza obiectiv a bolilor i valoarea rezultatelor tera

n 1803 William Hey a publicat lucrarea despre deranjamentul intern al genunchiulu

Descoperirea razelor X de ctre Roentgen n 1895 i introducerea antibioterapiei n 1940

bucur de cel mai nalt nivel al descoperirilor tehnico-tiinifice. Mijloacele terapeut

n redactarea acestui manual am avut n vedere date de actualitate din literatura de

poca am avut posibilitatea redactrii i a altor cursuri universitare apreciate pent

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

La periferia osului se gsete periostul - o membran fibroconjunctiv care se oprete la

proteice i depunerea srurilor fosfocalcice. In prima etap de formare a matricei pro

inactivitatea fizic i de efectul parathormonului. Se pierde att coninut organic, ct i

care se transform ntr-un tipar cartilaginos acoperit de un manon numit pericondru,

Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimolo

Consolidarea fracturii implic n linii generale un proces obinuit de cicatrizare con

Ultimul stadiu al vindecrii fracturii este remodelarea care ncepe la aproximativ as

ct i pe cea osteoblastic n funcie de stadiul i potenialul celulelor int. Aceste prot

i stimuleaz proliferarea osteoblatilor n culturile de celule umane. IGF este importa

primesc un stimul de a se transforma n celule difereniate. Celula stem este celula

specializate i se poate regenera i transforma n tipurile celulare care alctuiesc esut

Aplicaii ale celulelor stem 1. Transplantul de celule stem Ar constitui soluia n tr

stem cu cele oferite de descifrarea genomului uman. Cu toate descoperirile fcute,

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

5. Artrodez - intervenie chirurgical care const n rezecia suprafeelor articulare, dup

8. Asanare - operaie de extirpare a esuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu

22. Lam-plac - mijloc de osteosintez alctuit dintr-o plac ce se fixeaz la diafiz cu u

proteze definitive. Pentru membrul superior exist i proteze estetice i funcionale, i

1. - Fracturile produse prin traumatism direct Aceste fracturi apar la nivelul l

rr; a-cind nclecarea i scurtarea seg~ enrului respectiv (fig. 69).

Clasificarea AO Asociaia pentru studiul osteosintezei (AO/ASIF) de la Berna a pro

Aa cum am artat pentru precizarea diagnosticului se utilizeaz o liter i nc 2 cifre. Li

Simptomele de ordin general Apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n f

d. - Netransmiterea micrilor n segmentul distal. Este un semn de fractur complet. Se

musculare. n acest, sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite. De aici

produs pe un os sntos sau pe un os bolnav. Radiografiile trebuie s cuprind i articulai

Complicaii de ordin general Sunt consecina traumatismului i depind de terenul bolna

extern n fracturile colului fibulei, leziunile nervului ulnar n fracturile paletei

de corpi strini cu grad de contaminare ridicat, ce va avea consecine ulterioare as

a. - Pseudartroza fibrosinovial: este o form rar, care realizeaz o veritabil articulai

Radiografie, se constat o demineralizare intens a oaselor minii i piciorului, la ncep

Odat instalat, osteita postfracturar se trateaz dificil, prin intervenii chirurgicale

ie de gravitatea cazului, meninndu-se n continuare permeabilitatea cilor respiratorii

ciat cu apsri corespunztoare i micri de prghie astfel nct fragmentele fracturate s

Materialele moderne cum ar fi rinile sintetice nu au nlocuit n totalitate aparatul g

realizeaz o imobilizare prin echilibrul tonic dintre grupele musculare antagonist

La membrul superior, traciunea se realizeaz pe un aparat de abducie sau pe diferite

3.6.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al fracturilor se practic

bilizare corect a unei fracturi. El const n deschiderea focarului de fractur, eliber

Pentru fixarea fragmentelor fracturare se utilizeaz piese metalice confecionate di

Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plci au fost create p

"} -v.c.-n i n centrul capului femural. - : se :ntroduc divergent la nivelul : i r

teristicile materialului din punct de vedere al timpului de resorbie. Rezistena ac

3.7.1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE Centura scapular este un ansamblu de oase (c

3.7.1.1. Fracturile claviculei Clavicula este un os lung i pereche aezat n partea a

se produce deplasarea fragmentelor i ascensionarea prii externe a claviculei prin c

patologic, crepitaii osoase i ntreruperea continuitii osoase). Impotena funcional a

n fracturile cu deplasare se practic reducerea ortopedic i imobilizare. Reducerea or

106 2. - Osteosinteza cu srm prin cerclaj. Se utilizeaz n fracturile oblice lungi. R

3.7.1.2. Fracturile scapulei Scapula este un os de form triunghiular localizat n pa

Fracturile corpului scapulei. Se produc n urma unui traumatism direct de amplitud

Complicaiile tardive sunt reprezentate de pseudartoz i calus vicios i sunt lipsite d