Autori:

Prof. Dr. ANTONESCU DINU - Clinics de Ortopedie Sp. Foişor Prof. Dr. CONSTANTINESCUI.
- institutul Politehnic Bucureşti Prof. Dr. DUMITRESCU DOINA - Clinica de Chirurgie Plastică
Sp. Universitar Prof. Dr. NICULESCU DAN - Clinica de Ortopedie Sp. de Urgenţă Prof. Dr.
PANA.IT GHEORGHE - Clinica de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon Conf. Dr. BARBU DAN -
Clinica de Ortopedie Sp. de Urgenţă Cont. Dr. NICULESCU MINAI - Clinica de Ortopedie Sp.
Universitar Conf. Dr. POPESCU MINAI - Clinica de Ortopedie Sp. Foişor Conf. Dr. PURGHEL
FLORI AN - Clinica de Ortopedie Sp. Bagdasar Şeflucr. Dr. CRISTEA ŞTEFAN - Clinica de
Ortopedie Sp. Foişor Şeflucr. Dr. STOICA CRISTIAN - Clinica de Ortopedie Sp. Foişor
Asistent univ. ATASIEI TUDOR - Clinica de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon Asistent univ.
BADEA ROBERT - Clinica de Ortopedie Sp. Bagdasar Asistent univ. CECK T1BERIU - Clinica
de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon Asistent univ. Dr. GEORGEANU VLAD - Clinica de Ortopedie
Sp. Sf. Panteiimon Asistent univ. Dr. GEORGHIU NICOLAE - Clinica de Ortopedie Sp.
Universitar Asistent univ. Dr. MARINCA LUCIAN - Clinica de Ortopedie Sp. Foişor Asistent
univ. Dr. PREDESCU VLAD - Clinica de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon Asistent univ. Dr.
RĂDULESCU RADU - Clinica de Ortopedie Sp. Universitar Asistent univ. Dr. URSU TRAIAN -
Clinica de Ortopedie Sp. Foişor
Dr. BUDICĂ CRISTIAN - Clinica de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon . I Kt
BĂNICĂ LAURENŢIU - Clinica de Ortopedie Sp. Sf. Panteiimon
r /

Bucureşti, 2002
 Progresele înregistrate în specialitatea de Orîopedie-Traumatoiogîe în ultimele decenii şl rezultatele
obţinute nu au fost cuprinse în totalitate în manualele editate până în prezent.
Pentru instruirea teoretică a studenţilor a fost elaborat un curs: „Elemente de Ortopedie şi
Traumatologie", în care nu sunt cuprinse şi achiziţiile mai noi, corespunzătoare îndrumării lor practice.
Acest roi am considerat să fie îndeplinit prin redactarea acestui volum de „Ortopedie si
Traumatologie practică", care apare duoă un interval de 20 ani de la prima ediţie, din anul 1979.^
în el sunt cuprinse capitole noi, cu date de biomecanica şi de investigaţie (Tomografie
Computerizată, Rezonanţă magnetică nucleară, Ecografie, Artroscopie, etc.), ce nu pot fi omise din
programa de pregătire a studenţilor şi a medicilor.
în terapeutica fracturilor nu sunt cunoscute suficient ideile de bază din biomecanica osteosintezei.
De la orientare pur tehnică în obţinerea stabilităţii printr-o fixare rigidă a unei fracturi, ideile au evoluat Sa o
fixare internă biologică, în care materialele de osieosinteză elastice sunt concepute să producă leziuni
minime circulaţiei periostale, endostale şi medulare. Este acceptată astăzi o flexibilitate în focar în limitele
menţinerii potenţialuiui biologic de reparare a fracturii stabilizate prîntr-o tehnică de chirurgie „minim
invazivă", utiiizându-se ca materiale de osteoslnieză, în unele cazuri şuruburi şi plăci rezorbabile, în locul
ceior metalice.
De asemeni tot în terapeutică putem menţiona capitolul important ai artropiastiilor de şold, de
genunchi, cu diversitatea mare a tipurilor de proteze, cimentate, neclmenîate, modulare. Implantarea lor se
bazează tot pe date ştiinţifice de biomecanica, iar indicaţiile operatorii se efectuează după întocmirea unui
pian precperator (planning) şi mai recent cu utilizarea sistemului de navigaţie şi robotului. Mai mult, pe
incidenţele radiologice standardizate, apiicându-se folii de plastic transpartente (templates) se fac
previziuni asupra dimensiunilor pieselor protetice indicate.
în noua prezentare, acest manual de iucrări practice este elaborat de un colectiv format din cadrele
didactice ale tuturor catedrelor departamentului de Ortopedie Traumatologie ai Facultăţii de Medicină
Generală din cadrul Universităţii „C- Daviia".
Cartea este adresată în primul rând studenţilor, medicilor rezidenţi, viitori specialişti, şi tuturor
medicilor practicieni şi ceior care se pregătesc pentru examene sau concursuri.

Prof. Dr. PANAIT GHEORGHE Şef de Departament

Ortopedie-Traurnaioiogîe
 Serviciul clinic cu saloane spaţioase, culoare largi, care să permită transportul bolnavilor cu
brancarda fără inconveniente, trebuie să fie dotat cu o sală pentru aplicarea aparatelor gipsate, de regulă
cu serviciu de radiografie la acelaşi etaj, un aparat Rontgen mobil pentru efectuarea de radiografii la pat, un
compartiment de recuperare kinetoterapic, dotat cu aparatura de mobilizare a bolnavilor şi dacă este posibil
un atelier de protezare şl ortezare. De asemenea este absoiut necesar un serviciu ambulator dotat pentru
controlul periodic al bolnavilor externaţi, diferit de camera de gardă. La acestea se adaugă particularităţile
funcţionale care caracterizează blocul operator.
1.2. BLOCUL OPERATOR
Prof. Gh. Panait
Şt. Cristea Blocul operator şi secţia cu paturi trebuie să fie separate complet prin camere-fiitre în care
persbnalul să se schimbe cu echipament de saiă, iar bolnavii şi materialele să se transfere personaiuiui sălii
începând cu prima jumătate a secolului trecut, majoritatea ţărilor europene au admis gruparea de operaţie de către personalul secţiei. In dotarea acestor fiitre să existe posibilitatea de schimbare a
afecţiunile chirurgicale şi traumatice ale aparatului locomotor în servicii medicaie specilizaie. In România echipamentului şi a încălţămintei cu care se vine din secţie, riscul infecţios intraoperator fiind în mod
anul 1920 consemnează înfiinţarea primului spital de Ortopedie Traumatologie la Ciuj: condus de Acad. Al. particular inadmisibil în chirurgia osteoar-ticulară.
Răduiescu (1885-1979). Este actul separării Ortopedie! de Chirurgia generală în ţara noastră. Blocul operator trebuie să cuprindă obligatoriu
Această separare era justificată prin argumente economice privind costul materialelor de două sectoare independenţe:
osteosinteză, al protezelor şl instrumentarului necesar pentru implantarea lor, al aparatelor ortopedice şi aseptic unde se desfăşoară intervenţiile , ' -' --
planificate înscrise în programul operator al
protezelor după amputaţii. Un alt argument, tot important era de ordin educativ profesional, specializarea
serviciului şi septic unde se desfăşoară inter-
chirurgilor ortopezi pornind de la calitatea lor de buni operatori cu experienţă în Chirurgia generală. După venţliie de urgenţă şi intervenţiile pe bolnavi M
r .? ^s?.
cei de-al doilea război mondial Chirurgia ortopedică a cunoscut o diviziune gradată în subspecialităţi septici. Sălile de operaţie să fie mari, spaţi- f .. . 1 Vjj1
fiecare cu susţinere în literatura medicală. oase pentru a primi cu uşurinţă un aparat vfl,.^ -"f- "ranSţji
Răspunsul ia aceste argumente a fost consemnat de anul 1949 prin înfiinţarea primei clinici de rontgen (Siremobil), un aparat de anestezie, ■ ' ^ ^^^rţr
Ortopedie Traumatologie din ţară, la spitalul Brâncovenesc, având ca scop organizarea, speciaiizarea şi o masă ortopedică şi astăzi în mod obligatoriu *" '"^'"S
mese pentru instrumentarul complex necesar
perfecţionarea medicilor ortopezi, clinică condusă de Acad. Ai Răduiescu până în anui 1964 şi în
efectuării intervenţiilor de artopiasiie şl osteosinteză.
continuare de prof. A. Denischi, prof. O. Medrea, prof. I. Dinulescu şt prof. D. Antonescu. Ceîe mai multe intervenţii ortopedice
Un serviciu de Ortopedie Traumatologie prezintă o serie de particularităţi de organizare şi sunt practicate pe o masă de operaţie obiş- u
<aF+
funcţionalitate diferite de cele aie unui serviciu clasic de chirurgie generală, motive în plus pentru nuită, prevăzută cu accesorii care se adap- ***SE
separarea lor. tează pentru a stabiliza decubitui lateral: sprijin —
sacrat dreptunghiular sau clindric şi un sprijin pubian care să permită fixarea bazinului, suporturi capitonate
reglabile în înălţime pentru a susţine genunchiul şi glezna în decubit lateral.
Masa ortopedică propriu zisă este prevăzută cu un suport pentru cap, un suport pentru fixarea
braţului şi cotului de partea operaţiei, la care se adaptează şi suporturi cu dispozitive de tracţiune pentru
în secţia ciinică majoritatea bolnavilor cu afecţiuni ortopedice şi traumatice sunt imobilizaţi la pat membrele superioare şi membrele inferioare. (Fig.1) în funcţie de feiul intervenţiei chirurgicale.
pentru o perioadă mai lungă de timp şi aceasta presupune dotarea în plus cu mijloace de mobilizare şi Masa ortopedică Maquet, din dotarea clinicii, permite tracţiunea continuă la fel de cine în decubit
recuperare pentru a combate complicaţiile postoperatorii, în special escarele de decubit- imobilizarea la dorsal cât şl în decubit lateral. Alte accesorii permit exercitarea tracţiunii în extensie
pat necesită o îngrijire atentă, a bolnavilor şi pentru acesî motiv este necesară încadrarea unui număr mai cât şi în flexia a genunchiului
mare de asistente medicale şi infirmiere decât în alte secţii al spitalului. (fig. 2), alte sisteme la fel de
! bine se adaptează pentru
— ( operaţiile pe membrul supe-
4 3
 rior, optimizând poziţiile regiu- 1. Sterilizarea sălilor de operaţii. Este iluzoriu să se poată obţine într-o sa!ă de operaţie o atmosferă
nilor anatomice pentru a uşu- absolut aseptică. în lupta contra contaminării aerului saia va trebui prevăzută şi sterilizată fie cu ultraviolete
ra căile de acces alese, fie cu antiseptice (formoiizare) în fiecare zi după terminarea programului. Contaminarea rămâne un factor
-.■-^-ţf " în ansamblu masa ortope- permanent şi se realizează prin deplasarea şi respiraţia personalului, deschiderea şi închiderea uşilor.
m . ^ î ^^fe» A f c ' * ^'c^ MaQue* dă posibilitatea 2. Echipa operatorie constituie principala sursă de contaminare a câmpului operator prin
"" " T- - aşezării bolnavului în toate
îmbrăcăminte, respiraţie, mâini.
poziţiile şi expunerea câmpu-
a) îmbrăcămintea- nici un chirurg nu trebuie să intre în sala de operaţie dacă nu este în costumul
lui operator ia cerere. Avan-
tajul mesei îi constituie efor- de operaţie steril cu mască, calotă şi botoşei. După spălarea mâinilor operatorul se va îmbrăca în
tul mecanic minim pentru ins- costumaţie de operator. Modelul de biuză admis trebuie prevăzut cu un volet lateral care se aduce peste
^ts^fkg. * talarea bolnavului în cele mai linia de închidere posterioară a bluzei şi în acest fel devine imposibilă contaminarea instrumentelor prin
- bune poziţii operatorii posibi- contactul eventual al operatorului cu masa de instrumente.
le, fiind manevrată cu teieco- b) respiraţia - contaminarea câmpurilor prin respiraţia operatorilor este una dintre principalele
Fig. 2 ifflP=;/': mandă. cauze de infecţie postoperatorie care va fi anulată prin portul unei măşti sterile în tot timpul operaţiei sau
Tot atât de importantă esîe dotarea sălii de operaţii cu un aparat de eiectrocoagulare şi a unui portul unei a doua măşti, suprapusă primei, care poate face parte din bluza sterilă. .
aparat sau sistem de aspiraţie iar pentru iiuminare de lămpi sciaiifice cu mai multe braţe, pentru a permite c. mâinile operatorului pot fi punctul de plecare al contaminării septice, introducerea mănuşilor de
operaţii simultane sau succesive la pacienţii poliîraumatizaţi. Nici o persoană străină de blocul operator să cauciuc sterilizate la începutul secolului trecut a diminuat foarte mult acest risc. Astăzi portul unor mănuşi
nu pătrundă în sala de operaţie, rezervată exclusiv operatorilor şi anestezistului ale căror intrări şi ieşiri din bine mulate, subţiri menţine simţul tactil dar se poate pierde în securitate printr-o perforaţie, destul de
sală vor fi reduse ia minimum. frecventă în chirurgia osului. Schimbarea mănuşilor în cursul operaţiei sau îmbrăcarea a unei a doua
perechi suprapuse va asigura în continuare securitatea după perforarea întâlnită obişnuit la pulpa indexului
1.3. PRINCIPII GENERALE DE ORGANIZARE Şl CONDUITĂ ÎN SALA DE stâng sau a policelui drept.
OPERAŢIE O controversă persistă asupra modului de spălare ai mâinilor. Ritualul obişnuit era spălarea cu
săpun, perie sau lufă care se schimbă de trei ori, ia cinci minute. Astăzi prin apariţia unor detergenţi cu
Consecinţele grave ale injecţiei postoperatorii impun întregului personal precauţii deosebite în eficacitate sporită acest act pregătitor chirurgical s-a modificat în funcţie de serviciu, prin iavaj de câteva
activitatea desfăşurată la sălile de operaţie. Camerele de intrare şi de schimbare a echipamentului de sală minute, o supraveghere atentă a modului de punere a mănuşilor şi schimbarea mănuşilor în timpul operaţiei
de operaţie pentru chirurgi, anestezişti, asistente trebuie să fie izolate de sălile de operaţie. Spălarea şi la cea mai mică suspiciune de perforaţie sau atingere din neatenţie.
prepararea truseior de instrumente trebuie efectuată în locuri speciaie prevăzute cu un acces minim către în acelaşi spirit al antisepsiei perfecte se poate impune unui membru din echipa operatorie
săiile de operaţie. Asistenţa la operaţii din partea studenţilor, medicilor cursanţi să fie posibilă prin schimbarea bluzei şi a mănuşilor dacă există o suspiciune de contaminare. Operatorul înainte de a face
incizia îşi va mai aplica un nou rând de mănuşi, în permanenţă fiind asigurat cu două rânduri de mănuşi
amenajări speciafe.de transmisie televizată.
sterile.
Această separare strictă a diverselor compartimente în blocul operator reprezintă primele măsuri
3) Instrumentele pot fi la originea contaminării intraoperatorii dacă sterilizarea lor esîe insuficientă.
obligatorii pentru lupta împotriva infecţiilor.
Înainte de a descrie „non touch tehnique", expresia supremă a luptei contra contaminării, să amintim
Factori de contaminare ai plăgii operatorii pot fi clasaţi în mai multe categorii:
procedeele de sterilizare a instrumentelor, bluzelor, compreselor, mănuşilor, în cazul în care nu sunt deja
1) aerul din saia de operaţie. Probe succesive de culturi pe geloză în cutii Petri, efectuate
sterile din fabricaţie.
dimineaţa şi în cursul desfăşurării operaţiilor au arătat o creştere a numărului de germeni în raport cu
a. căldura uscată (170--180-C) timp de 45 minute în etuve pentru sterilizarea
creşterea circulaţiei personalului în sală de operaţie. De aici necesitatea de a se limita prin măsuri
instrumentelor metalice şi materialului de osteosinteză.
restrictive intrarea şi ieşirea personalului din sălile de operaţii.
b. căldură umedă la 150SC timp de 30 min. pentru materiale plastice şi medicamente
2) instrumentele trebuie riguros sterilizate iar manipularea lor în timpul intervenţiei trebuie făcută
injectabile; 120-C timp de 30 min. pentru mănuşi de cauciuc, sonde şi benzi Esmach; 1352C
după o anumită iehnică.
timp de 45 min. pentru comprese, diverse cânpuri pansamente şi instrumente metalice.
3) mâinile operatorilor (când există perforaţii ale mănuşilor). Personalul auxiliar care să instrumenteze a devenit indispensabil echipei de chirurgie ortopedică şi
4) respiraţia bolnavului. traumatologie în multe servicii din ţările vest europene. Acest rol este încredinţat unei asistente care va
5) câmpurile şi compresele prin sterilizare insuficientă sau acoperire insuficientă cu câmpuri a efectua această muncă cu conştiinciozitate şi atenţie. Ea va menţine pe masa cu instrumente ordine şi va fi
bolnavului. atentă la cele mai mici gesturi ale operatorului, totdeauna gata să-i prezinte un instrument (ciocan, pensă,
6) Pielea bolnavului m regiunea operatorie. Bolnavul va fi pregătit cu 24 de ore înainte de operaţie daltă etc.) la prima solicitare şi va veghea permanent la respectarea „non touch tehnique". Mai uşor de a
prin îmbăiere şi aplicarea unui pansament steril. în sala de operaţie, după ce se badijonează cu antiseptice înţelege decât de a realiza această tehnică, constă în a nu lăsa să intre în contact cu plaga operatorie decât
se va aplică o folie sterilă aderentă (steriî-drape) care să protejeze pielea în timpul operaţiei. extremităţile diverselor instrumente şi niciodată zoneie care au intrat în contact cu.mănuşile operatorului.
Ideaiul pentru a diminua infecţiile intraoperatorii poate fi realizat prin utilizarea celulei operatorii Instrumentele sunt dispuse pe masă în aşa fel încât extremităţile lor care vin în contact cu piaga
introdusă de Charnley, în care aerul sterii se înoieşte continuu şi a rezultat la o scădere a ratei infecţiilor la operatorie să fie aşezată pe un câmp steril care se diferenţiază de câmpul pe care chirurgul pune partea
0,5%. instrumentului atinsă cu mâna. Dificultatea acestei manipulări a instrumentelor este de a menţine regula
teoretică a „non touch tehnique" în tot timpul de desfăşurare al operaţiei.
1.3.1. Realizarea practică a asepsie! preoperatcrii:
1.3.2. instalarea bolnavului pe masa de operaţie

4 4
 - După anestezia rahidiană sau generală, un timp fundamentai al intervenţiei este modul de instalare
al bolnavului pe masa de operaţie de către chirurgul operator însuşi. Scopul acestui timp este de a aşeza
regiunea operatorie, a instala şi fixa bolnavul în cele mai bune condiţii de acces, pentru'uşurinţa
intervenţiei şi confortul chirurgului. Nu.trebuiesc subestimate pericolele şi imperativele unei astfel de
poziţii.
Oricare ar fi modul de instalare e! trebuie să ţină seama de:
a) desfăşurarea corectă a activităţi! anesteziştilor şi reanimatoriior pentru:
- accesul îiber ia căile aeriene superioare pentru instubaţie, aspiraţie, control ocular.
- libertatea expansiunii toracice şi abdominale pentru a permite o bună ventilaţie.
- libertatea de acces pe cel puţin un membru aşezat într-o poziţie fiziologică favorabilă (cel mai
frecvent membru superior) pentru a instala transfuzii, injecţii intravenoase, măsurarea constantelor prin
monitorizare.
b) a evita zonele de compresiune prelungita la nivelul pielii factor de escară sacrată; ia
nivelul zonelor de trecere vasculo-nervoasă, unde o compresiune iocalizată (marginea mesei
sau a unul sprijin) poate antrena leziuni directe ale nervului (nervul radial, sciatic, pop liîeu);
la nivelul abdomeniului când se operează în decubit ventral.
Aşezarea câmpurilor operatorii în jurul zonei indicate pentru intervenţie se face în funcţie de
dispoziţie particulară a mesei de operaţie şi posibilităţile de aşezare a bolnavului, sub tracţiune continuă
sau nu, în decubit lateral sau dorsal, folosind diferite accesorii de imobilizare în poziţia cea mai corectă.
Masa dispune de mecanisme care pot schimba poziţia bolnavului în timpul intervenţiei pentru adaptarea
uşoară la înălţimea operatorului şi vizibilităţii mai bune în plagă, cu concursul lămpilor sciatice bine
orientate şi pentru uşurinţa supravegherii anestezice.
Zona operatorie este pregătită preoperator cu 24 ore: seara, îmbăiere şl schimbarea pijamalei şi a
patului cu materiale curate, iar dimineaţa se va face rasul părului în zona de operaţie pe suprafaţa întinsă
fără a provoca leziuni tegumentare (ex.: pentruşold - de la ombilic trecând dincolo de linia mediană,
regiunea pubiană şi tot membrul inferior).
Zona pregătită prin spălare, pansament şi pijama curată, pe masa de operaţie se va badijona cu
antiseptic pe o 'suprafaţă întinsă după care 4 câmpuri vor limita zona operatorie şi vor fi fixate la tegument
prin benzi adezive sau fire de sutură.
După acoperire bolnavului cu alte 2-4 câmpuri operatorii sterile, alte doua mari câmpuri vor acoperi
mai întâi extremitatea distală a bolnavului şi alta extremitatea proximală a bolnavului, aceste câmpuri
având rolul de a acoperi întreg dispozitivul mesei ortopedice şi a sfârşi prin a izola anesteziştii şi eventual
pe cei care asistă, ei însuşi costumaţi pentru sala.
în acest moment va intra în atenţie şi punerea în ioc a „sterii-drape" (folie de material plastic
transparent) care prezintă o suprafaţă adezivă ce acoperă zona operatorie şi marginile câmpurilor
învecinate, imobilizând astfel perfect întregul dispozitiv de protecţie a zonei operatorii, totodată dând
posibilitatea de a vedea în totalitate detalii ale suprafeţei cutanate prin transparenţă.
în aceiaşi timp se vor lua măsuri şi pentru izolarea aparatului Ronîgen utilizat în timpul intervenţiei
chirurgicale.
Când este vorba de o intervenţie pe un membru, acesta poate să fie acoperit în întregime cu un tub
de jerseu steril, care se taie longitudinal înainte de a pune pe jocul de incizie folia sterilă. Este cazul pentru
intervenţiile pe gambă, coapsă, antebraţ şi braţ. în timpui operaţiei se poate efectua mobilizarea
membrului cu minim risc de contaminare ca urmare a acestor serii de măsuri de protecţie.
Cu aceste precauţii, compiicaţiiie postoperatorii datorate unor greşeli de asepsie pre-operatorie au
devenit foarte rare şi nu depăşesc 1-2%.
1.3.3. Tehnica operatorie
Trebuie să fie atraumatică. în desfăşurarea timpilor operatorii vom avea în vedere cei doi factori
care diminua apărarea ţesuturilor, favorizează infecţia şi întârzie cicatrizarea: hemoragia (cu forma sa
minoră hematomul) şi ischemia (cu forma sa minoră contuzia tisulară).
Hemostaza în chirurgia ortopedică este un imperativ pentru următoarele motive:
4 5
1) vital: deoarece pierderile de sânge sfârşesc ia o stare de şoc şi cei mai bun mijloc
de prevenire este hemostaza riguroasă în timpul operaţiei.
2) tehnic:.Intervenţia este mai precisă într-un câmp operator care nu sângerează.
3) biologic: cicatrizarea plăgii operatorii este legată de o reconstrucţie a planurilor
anatomice printr-un contact strâns al ţesuturilor.
Sufuziunile sangvine formează hematoame care pot fi evitate prinir-o hemostaza riguroasă în timpul
operaţiei şi prin utilizarea aspiraţiei continue postoperatorii (drenaj Redon).
Hemostaza prealabilă, cu banda Esmarch indispensabilă în anumite operaţii, limitează pierderile de
sânge şi uşurează timpii operatorii. Hemostaza intraoperatorie trebuie făcută minuţios, prin ligatură, dacă
se vizualizează lumenul vascular şt electocoagulare în celelalte situaţii.
Fără bandă hemostaza va fi făcută plan cu plan, trecând ia următorul timp operator după ce
efectuarea ei este perfectă. Acest timp este esenţial în chirurgia umărului şl a şoldului. Un vas nu trebuie
pensat fără a fi vizualizat. Hemostaza postoperatorie să fie riguroasă, persistenţa unei sângerărl difuze
Impune un pansament cornpreslv care are eficienţă mai mare decât drenajul aspirativ în combaterea
hematomuîui. Pansamentul începe de ia extremitatea membrului spre rădăcina sa.
Drenajul trebuie ridicat ia 24 ore-72 de ore dacă nu există semne de infecţie. Hematoarnele şi
devitalizările de ţesuturi sunt cauza principală a cicatrizărilor vicioase.
Dezavantajele hemostazai cu bandă este ischemia nervoasă şi hemoragia profundă la nivelul
garouiui.
Pentru aceste motive se va utiliza un garou pneumatic, cu presiune care să întrerupă circulaţia
arterială ia baza coapsei unde nervii sunt mai protejaţi de ţesuturi şi care se va menţine 1-1 1/2 h. După
ridicarea garouiui se va face o hemostaza îngrijită înainte de închiderea planurilor anatomice.
Chirurgul trebuie să aibă în vedere intraoperator menajarea vascularizaţiei, esenţială în evoluţia
cicatrizării. Pielea este mai ameninţată în regiunile fără mase musculare, genunchi 1/3 inferioară gambă,
picior, cot. inciziile rectilinii sau uşor curbe sunt de preferat lambouriior. Decolările trebuie iimitate. Re
intervenţii le necesită incizii la cel puţin 2 cm de vechea cicatrice.
Secţiunea musculară trebuie să fie făcută în lungul fibrei fără secţionarea arterelor nutritive.
Preferabil este abordul interstitial. Secţiunea transversală a fibrelor musculare trebuie evitată. Secţiunea la
niveiul joncţiunii musculo-tendinoase este cea mai indicată.
Nervii trebuie conservaţi, chiar şi ramurile minore. Presiunea depărtătoareior pe trunchiurile
nervoase poate da paralizii temporare, mai ales pe membreie cu bandă hemostatică, vasele Importante
trebuie evitate sau ligaturate. Secţiunea ramurilor arteriale perforante femurale, poate cauza hemoragii
letale sau hematoame grave. Manevrele pe os trebuie să menajeze vascuiaţia prin limitarea deperiostărilor.
7) Pansamentul. După închiderea plăgii operatorii acest timp nu trebuie neglijat. Pansamentul va fi
steril, lejer, suplu sau strâns pentru a desfiinţa spaţiile anatomice, create prin intervenţie, prin aplicarea unui
pansament circular strâns dar supravegheat cel puţin 6 ore, cu sistem de aspiraţie pentru 48 ore.
O ultimă precauţie - o bandă eiastică-iargă de 15-20 cm va fixa mai bine pansamentul şl va proteja
plaga de riscul infecţiei postoperatorii.
1.3.4. Imobilizarea postoperatorie
Montajele osoase solide dau posibilitatea mobilizărilor active aie membrelor, iar contracţiile
musculare vor asigura o bună cicatrizare, imobilizarea fermă reprezintă o condiţie buna pentru consolidare
dar şi mobilizarea activă reprezintă o condiţie a menţinerii mobilităţii articulare, absenţei edemului şi atrofiei
musculare.
Numai osteosinteza fermă poate singură să facă faţă ceior două cerinţe contradictorii:, consolidarea
şi mobilizarea. Inexistenţa acestei siguranţe impune imobilizarea în aparat gipsat.
1.3.5. Îngrijirile postoperatorii
 în timpul perioadei postoperatorii contra infecţiei antibioterapia va fi prescrisă pe termen redus
dacă s-a avut grijă de o asepsie riguroasă în câmpul operator, iar medicaţia anticoagulantă pe un termen
mai lung.
O asepsie eficace în timpul actului operator cu respectarea riguroasă a regulilor ei şi în evoluţia
postoperatorie, reprezintă un act medicai fundamental în recuperarea funcţională completă a bolnavului.
Tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor depinde de un diagnostic corect şi prompt pe baza
examenul ciinic şi a investigaţiilor paraclinice pe care Ie avem astăzi ia dispoziţie.
Dat fiind situaţia relativ superficială a multor piese scheletice şi deci accesibilitatea ia investigarea
clinică, reiese necesitatea şi utilitatea însuşirii tehnicii de examinare a bolnavului, înîr-un cuvânt a
semiologiei clinice a aparatului locomotor.
Este total dăunătoare tendinţa de a efectua de la început o radiografie şiao examina pe aceasta
mai întâi, nemai vorbind de cazurile în care ţi se arată pur şi simplu un clişeu radiografie, cerându-ţi-se
interpretarea şi punerea diagnosticului, fără a vedea bolnavul deloc. în acest fel se pot produce grave erori
de diagnostic, de stare evolutivă şi complicaţii, pe care nimic şi nimeni nu ie poate acuza.
Trebuie precizat de la bun început că semiologia aparatului locomotor derivă din cea chirurgicală
generală, având anumite particularităţi pe care ne propunem să le evidenţiem în ceie ce urmează.
2.1. ANAMNEZĂ
Ne furnizează date importante privind etiologia afecţiunii - iar în cazuri de traumatism -deseori
mecanismul de producere al acestuia.
1. Originea trau mato logică, patentă a afecţiunii actuale, având o legătură directă de ia
cauză ia efect (accident de circulaţie, de muncă, de sport etc.} apărut în plină stare de
sănătate şi imediat după producerea lui), trebuie deosebită de aşa~zise!e cauze traumatice
din trecutul îndepărtat pe care bolnavul sau anturajul !e invocă, dar de la care până la apariţia
şimptomelor (durere, deformitate) se scurge un timp apreciabil (săptămâni sau luni de zile},
în afara acestor situaţii clare, fără nici o legătură între „căzătură" şi apariţia diformităţii spre
exemplu, sunt situaţii mai deiicaîe în care traumatismul are un rol declanşator a unei inflamaţii
latente articulare, ce începe să evolueze zgomotos după traumatism.
Din anamneză se poate stabili şi mecanismul- de producere, de exempiu, în cazul accidentului
rutier, fie în postura de pieton (de exemplu fracturile platouiui tibial), fie în cea de pasager a unui
autovehicul (de ex. fractura luxaţie şold - sindr. pianşeuiui de bord), cu maniere diferite de acţiune a
agentului traumatic (traumatism direct sau indirect, impact, decolare, torsiune etc.). O altă circumstanţă
frecvenţă este accidentul de sport, cu anumite caracteristici în funcţie de specialitatea sportivă (de ex.
entorsa genunchiului cu ruptură de menise ia fotbal, fractura de gambă la schi, fractura de claviculă ia
ciclism etc.).
2. O altă categorie de afecţiuni ale aparatului locomotor sunt prezentate de la naştere - sunt deci
congenitale, fapt care se poate şi trebuie stabilit cât mai repede. Aşa sunt malformaţiile congenitale de
tipui piGioruiui strâmb, ce sunt uşor decaSabile, dar şi luxaţia congenitală. Mai puţin evldenţiabîlă, dar
foarte gravă ca prognostic. Unele diformităţi congenitale sunt şi familiale fapt ce trebuie stabilit
anamnestic.
4 6
3. Antecedentele patologice ale bolnavului ne pot releva fie, de exemplu existenţa unei tumori
maligne în antecedente ceea ce să ne sugereze ideea unei fracturi pe metastază osoasă, sau poate să ne
evidenţieze afecţiuni importante de ordin medical, pentru aprecierea riscului operator.
Examenul clinic
Semne funcţionale. Motivele internării sunt în genere de ordin aigic şi funcţionai. Durerea, apărută
imediat după traumatism şi pe care bolnavul o acuză şi în momentul- internării, prezintă importanţă în ceea
ce priveşte sediul (ia locul impactului sau la distanţă, dacă este cazul) sau orarul ei (diurnă sau nocturnă) la
eforî sau în repaus, eventuale iradieri etc.
Impotenţa funcţională, parţială sau totală, fie antalgică (leziune inflamatorie) fie datorită întreruperii
pârghiei osoase (fractură). Imensitatea variată a acesteia şine de segmentul afectat câî şi de gradul de
interesare iezionlă (fractură angrenată, fractură comunitivă etc.).
Examenul fizic
Inspecţia, cu care începe această fază importantă a Varus Valgus
examenului, va trebuie să cuprindă mai întâi întregul corp, în ansamblu a
- cu pacientul complet dezbrăcat, examen care trebuie făcut atât în
decubit cât şi în ortostatism, în statică, când aceasta este posibil. Prin J' {
*
w b
M
aceasta se apreciază atât o leziune locală, amiotrofii, atitudine generală
a membrului, cât şi diformităţi compensatorii la distanţă (de ex. o
inegalitate a membrelor pelvine cu scolioză, o deformare în varus sau
valgus (fig.1). Ulterior inspecţia se focalizează pe zona afectată, în
%
cadrul unui atent examen local. e ^x
nv
Examenul local va cuprinde obligatoriu:
a) aspectul tegumentelor, culoarea lor modificată în leziuni
inflamatorii; echimozele- când sunt tardive, deci apar după 24-48 ore
sunt semne de fractură (de ex. echimoza numulară în fracturile de
>?* h
caicaneu, sau echimoze brahioîoracică a lui Hanequin în fractura 9 5
gâtului humeral etc.); flictenele ce pot însoţi edemul, frecvente la
gleznă, gambă şi cot; în sfârşit eventuale escoriaţii, plăgi, onticii
fistuloase, care conferă o gravitate sporită leziunilor, prin comunicarea
lor cu exteriorul şi posibilitatea suprainfecţiei exogene.
b) deformarea, tumefacţia regiuniicu ştergerea reliefurilor
osteoarticulare normale, este consecinţa deplasării fragmentelor
fracturate (deplasarea laterală, încălecarea cu scurtare, decalaj) cât şi
a tulburărilor circulatorii; fie se datorează unor leziuni inflamatorii sau
tumorale.
Palparea, începe prin conturarea reliefurilor osoase în vederea depistării unor modificări
(deformare, soluţie de continuitate etc.) caută să aprecieze consistenţa ţesuturilor moi (împăstare - leziuni
inflamatorii, duritate - leziune tumorală, fragmente osoase - fractură, şoc rotuiian - epanşament
intraarticular etc.); decelerarea punctelor dureroase la palpare, permite a se iace deosebirea clinică între
fractură (punct dureros cu sediul osos) şi entorsă (punct dureros ligamentar).
Mobilitatea anormală şi crepitaţiiie sunt semne clinice dureroase, descrise ciasic ia palparea zonelor
fracturate, dar care sunt formal contraindicate putând agrava leziunile părţilor moi.
Temperatura locală este crescută în leziunile traumatice, inflamatorii şi tumorale şi scăzută numai în
poliomielită, fapt ce se apreciază palpator cu dosul palmei, comparând tegumentele regiunii afectate cu
zone similare controlateraie sănătoase.
Fluctuenţa locală, ce se evidenţiază prin palparea unor colecţii purulente (abcese) ajută la punerea
diagnosticului de infecţie cu piogeni sau bacciiară, abcesele în această situaţie numindu-se osifiuente.
 Măsurătorile în lungime a membrelor, permit depistarea unor scurtări sau inegalităţi, consecinţa
unor fracturi cu încălcarea fragmentelor sau a unor boli, localizate în vecinătatea cartilajului de creştere şi
survenite în perioada de fertilitate a acestora ceea ce a dus la închiderea prematură a lor, cu scurtarea
consecutivă a membrului respectiv. Măsurarea se face cu centimetrul de croitorie între proeminenţe
osoase fixe luate drept reper cum sunt:
a) pentru membrul superior:
acromion - epicondiî lateral sau medial - stiioidă radială sau cubitaiă.
b) pentru membrul inferior:
spina iliacă antero-superioară sau marele trohanîer - vârful rotuiei - maicola interna sau
respectiv externă.

Măsurarea diameîreior permite aprecierea obiectivă a tumefacţiei regiunii afectate, în comparaţie

cu amiotrofia reflexă supraiacentă (cu diametrul micşorat al membrului).
Bilanţul articular. Pentru maladiile şi traumatismele cu sediu articular sau de vecitate, se impune
testarea în grade, a mişcărilor active precum şl eventuale mişcări anormale, faţă de articulaţia
contro-laterală sănătoasă. Această măsurătoare se face cu qonometre speciale (fig. 2).

Pentru afecţiunile traumatice se Impune investigarea unor posibile complicaţii vasculo-nervoase

ceea ce se realizează prlnîr-o atentă explorare a troficitâţii tegumentelor şi pulsului periferic (ieziuni
vasculare) precum şi prin testarea sensibilităţii şi morticităţii periferice'ţpentru eventuale leziuni nervoase
asociate). Sunt câteva complicaţii neurologice foarte frecvente în traumatologia membrelor pe care le
reamintim aici:
- paralizie de circonflex în fracturile şi luxaţiile umărului;
- paralizie de radial în fractura difizei numerale;
- sindromul Volkmann în fractura supra condiliană de humerus ia copil;
- paralizia de cubital în fractura de condil extern şi epiîroclee;
- paralizia de sciatic în fractura iuxaţis a şoldului sau a gâtului peroneului (sciatic popiiteu extern).
în sfârşit studiul mersului, pentru depistarea şchiopătării (ciaudicaţiei) şl a caracterului ei, este de
importanţă apreciabilă dat fiind faptul că unele şchiopătări sunt aşa de caracteristice, încât ele singure pot
pune diagnosticul (de ex. mersul legănat „de raţă" în luxaţia congenitală a şoldului, mersul ..săîtând" în
anchiiozele în flexle ale şoldului, semnul lui Trendelenburg traducând o insuficienţă de fesier mijlociu, în
poliomielită etc.).

4 7
 2.2. SEMIOLOGIA RAHISULUI
Semioiogia coloanei vertebrale prezintă următoarele caractere:
1. Dificultatea explorării dat fiind situaţia profundă a acestui segment, numai apofizele spinoase
fiind explorabiie la inspecţie şi paipare,
2. Rahisul este elementul esenţial ai stabilităţii fapt ce este recunoscut ca atare şi de bolnav: de
aici răsunetul psihic al afecţiunilor localizate la nivelul rahisuiui.
3. Marea mobilitate globală a coloanei poate fi diferenţiată însă în funcţie de nivel; sediul mobilităţii
este articulaţia inter-apofizară.
Prezenţa axului neural pe care coloana îl protejează şi posibilitatea interesării acestuia în cadru!
afecţiunilor traumatice, Infecţioase, degenerative etc. obligă ia examinarea neurologică atentă, în
coroborare cu semiologia aparatului locomotor.
Istoricul maladiei
1. Traumatismul este practic mereu invocat de pacient drept cauza afecţiunii. Acesta poate fi reai,
fiind vorba de un traumatism forte, de exemplu: căderea de ia înălţime, accident de mină. accident rutier
cu ejecţie din autovehicul etc. sau poate fi aparent fiind vorba în acest caz, de un efort cu contractură
musculară reflexă, cum este de exemplu în hernia discală.
2. Debutul fără cauză traumatică, este întâlnit în deviaţii statice, însoţite uneori de dureri, apărute
relativ spontan.
3. Antecedentele, pentru acestea din urmă cazuri sunt demne de reţinut:
- pleurezia serodibrinoasă
- alte antecedente baciiare
- maladii anergizante
de asemeni trebuie notate şi următoarele maladii:
- reumatism
- febră tifoidă
- bruceiozâ
- alte infecţii (cutanate, amigdaiiene, ginecologice).
Motivările internării, semne subiective:
1. Durerea vertebrală este localizată median şi profund apărând îndeobşte la oboseală, ia
ortostatismui prelungit şi cedând la repaus şi decubit. Alte ori durerea este nocturnă ca în Morbul lui Pott.
2. Durerea paravertebral, este localizată în masele musculare, fiind difuză (spondiloză); alteori are
un caracter nevrotic, cu iradieri în membre sau cefalee (spondiloza cervicală).
3. Durerea radicuiară iradiată pe un traiect de obicei bine determinat, putând astfel preciza prin
topografie sediu! leziunii. Astfei deosebim:
a) durerea cervicobrahială
- C6 iradiere pe marginea radială a mâinii
- C7 iradiată în index şi medius
- CS iradiată pe marginea cubitală
b) nevralgia intercostaiă îmbracă caracterul radicuiaigiei toracice
(morbul iui Fott, tumori, traumatisme). Ea poate fi unilaterală sau bilaterală ca o
durere în centură.
c) nevralgia femuro cutanatului, aşa~zisa meraigie parestezică a iui
Roth. Topografia el cuprinde triunghiul Sui Scarpa, fata anterioară a coapsei şi
faţa internă a gambei (L3 -14).
d) sciatica
- radiculalgia L5 datorită leziunii discului L4-L5 cuprinde faţa
externă a mole-tului, maleola externă, dosul piciorului şi
haiuceîe.
- radiculaigia Si datorită leziunii discului L5 - S1 cuprinde faţa
posteriosră a moietuiui, regiunea reîro-malolară externă,
tendcnul iui Achile, călcâiul, planta precum şi ultimele două
degete.
14
Fig. 3
Caracterul radicuiaigiei constă în faptul că este exagerată ia efort .(prin tensionarea sacului durai) !a
tuse (semnul lui Dejerino) sau strănut (semnul lui Crouset}, dureri fulgurante sau în crize intermitente. 4.
Impotenţa funcţională constă în imposibilitatea de ridicare şi redresare a coloanei vertebrale, cu antamarea
capacităţii de efort în muncă.
Cea mai importantă componentă a semiologiei coloanei vertebrale se realizează cu boinavui în
ortostatism, în decubit şi în poziţie şezândă. După traumatisme însă, examenul se va face numai în dcubit,
datorită pericolului complicaţiei medulare a unor leziuni vertebrale.
Examenul în ortostatism începe prin examinarea din spate (fig. 3), din faţă şi apoi din profil, de
preferinţă pe un fond negru, marcat cu linii verticale şi orizontale. Reperele osoase cum sunt: spina
omoplatului, spineie iiiace, apioîizele spinoase etc., vor fi însemnate cu creion dermatografie.
O dispiziţie normală trebuie să srate că linia bispinoasă este dreaptă, omoplaţii simetrici, triunghiurile
toraco-branhiale simetrice, iar firul cu plumb, pornit de ia proeminenţă sau de la protuberanta occipitală
externă, trebuie să cadă în şanţul interfesier (coloană echilibrată).
/, O primă abatere de ia schema normală o reprezintă deviaţiile laterale numite scolioze
(fig. 4). Caracterele acestora sunt:
a) curbura unică, situată dorsal drept, pledează pentru o scolioză esenţială. Dacă
dispare prin flexiunea trunchiului este vorba de o scolioză funcţională (fig. 4 a, b);'
b) curburi multiple în scoliozele combinate (fig. 4 c);
F/g. 4
c) vârful curburii corespunde numărului vertebrei, ce trebuie determinată clinic şi apoi verificată
radiologie;
d) săgeata curburii este distanţa de la vârful acesteia la linia mediană reprezentată de firul cu plumb;
e) rotaţia vertebrelor este decolată prin flexiunea trunchiului costală de o parte şi lombară control ate
ral;
_f) în sirtuaţia curburilor combinate una dintre ele, numită primară, nu se modifică în înclinările
Sateraie ale trunchiuiuijn timp ce curbura zisă secundară se redresează;
g) frecvenţa descrescânda după sediu, a curburilor este: toracică, curburi combinate, lombară,
toraco-lombară, cervico-toracală;
h) atunci când firul cu plumb după cum am spus, cade în şanţul inter-fesier, scolioza se numeşte
echilibrată, atunci când acesta cadelateral scolioza este dezechilibrată (fig. 5 a), distanţa de la firul cu plumb
până la şanţul fesier măsurată în cm, exprimă gradul dezechilibrării;
I) echilibrul bazinului este de un alt element de reţinut, devierea acestuia putând fi cauzată de o
inegalitate a membrelor inferioare şi impune o măsurare corectă a acestora. Măsurătoarea se realizează cu
planşete (taliei de măsuri cunoscute), care se introduc sub membrul pel vin scurtat, până ia echilibrarea
bazinului; înălţimea totală a planşetelor introduse sub picior reprezentând scurtarea aparentă;
j) dezechilibrul bazinului şia coloanei vertebrale poate fi consecinţa unei contracturi anatalgice.
Se Seze deosebeşte pentru herniile discale exteriorizate o scolioză directă (concavitatea pe parte
bolnavă) când hernia este situată la subţioara rădăcinii şi provine de la discul L5 - 31. Cealaltă variantă zisă
scolioză încrucişată (concavitatea de partea sănătoasă) este reprezentată de hernia în afar rădăcinii şi
provine de la discul L4 - L5.
8
 k) în sfârşit reductibilitatea diformităţii se realizează prin testul de „atârnare" (Henneil) prin care
dovedim supleţea curburilor şi ca atare pronosticului, privind corecţia ei terapeutică, este mai bun.
II. Altă deviaţie este în sens sagital şi se numeşte cifoză {fig, 5 b) şi care reprezintă deseori o
exagerare a unor curburi normale.
în funcţie de caracterul acestei deviaţii deosebim fie o cifoză unghiulară, ca în morbui lui Potî sau în
fracturile vertebrale, fie o cifoză arcuaîă ca în boala lui Sheuermann, în spindilita ankilopoetică,
osteoporoze vertebrale etc., fie în sfârşit cifo-scolioze, când deviaţia în sens sagital se combină cu cea în
sens lateral. Acestea pot fi congenitale (blocuri vertebrale, hemi-vertebre, sinostoze costale), fie esenţiale.
III. Deviaţia în sens sagital, dar cu concavitatea posterioară este londoza.
Aceasta devine patologică fie când se exagerează iordozele fiziologice ca în luxaţia congenitală,
spondilolistezis, boala lui Baastrupp, fie când londozele fiziologice se şterg, ca în spondiloza lombară sau
hernia discală.
IV. Giboziîatea - este ceea ce în termeni populari se numeşte cocoaşe. Aceasta poate fi:
a) angulară prin proeminenţa uneia sau mai multor apofize spinoase, ca în morbui lui Pott sau
traumatisme vertebrale. în funcţie de sediul lor, ele realizează profiluri devenite clasice, cum sunt cel zis
de „Piichinel!" (sediul gibozltăţii cervico-toracal) sau cel zis „giobu-los" din giboziîatea cu sediul toracal. De
menţionat caracterele gibozităţii potice, care este unică, angulară şi simetrică, însoiţindu-se cel mai
adesea de un gibus sternal.
b) gibozitatea din cifoscolioză este asimetrică deci situată paramedian, iar profilul ei este rotunjit.
c) gibozitatea rotundă poate fi datorat unei osteoporoze vertebrale senilo-endocrine, fie unei
tumori vertebrale etc.
V. Contracîura paravertebral, este ultimul element care poate fi apreciat la Inspecţie, în general cu
topografie asimetrică, în sensul unei coarde situată de obicei în concavitatea curburilor.
Pafparea
Trebuie precizat de la început că toate apofizele spinoase pot fi teoretic palpate printr-o presiune
netă, exercitată cu poiiceie succesiv de sus în jos, notându-se atât durerea ia presiunea fiecărei apofize
spinoase, cât şi distanţa dintre ele. Se notează orice denivelare, în sensul proeminenţei unei apofize
spinoase, cât şi a unei distanţe inegale între ele. Această palpare se asociază şi cu o percuţie realizată cu
pulpa mediusului sau cu ciocan de reflexe, cunoscut fiind faptul că, uneori presiunea, alteori percuţia şi cel
mai adesea amândouă pot fi reduse în morbui iui Pott, în traumatisme vertebraie sau tumori.
1. Proeminenţa unei apofize spinoase cât şi o distanţă mărită între două astfel de apofize, ceea ce
este cunoscut ca semnul „treptei de scară" a iui Menard, se întâlneşte în morbui lui Pott.
2. proeminenţa mai multor apofize spinoase apreciate palpator sunt întâlnite în glbo-zitate cu rază
mare, cum sunt cele rahitice sau ceie din boala Scheuermann.
3. în sfârşit contractura musculară, vizibilă dar şi palpabilă, fie în inflamaţiile vertebrale (spondiiită
T.B.C. spondiloscită etc.), fie în hernia discală.
Examenul în ortostatism de faţă, din spate, se completează cu un examen de profil şi prin
combinarea acestora, pot fi apreciate diferenţa de înălţime a umerilor, a sânilor, a spineior iliace
antero-superioare, se degajează mai bine o gibozitate costală precum şi cea sternală etc.
14
4. Durerea provocată prin percuţie sau presiunea pe apofizele spinoase se întâlneşte
în morbul lui Pott, spondilodiscită sau în fractură.
- punctele durerose situate pe traiectul nervului sciatic (Valleix) sunt decelate prin presiune fie
paravertebrală, lombară, sacro-iliacă, fesieră, tronhanteriană, femurală, peroneotibial, fie maleoiar extern.
5. Decelarea unor tumefecţii (abcese reci - cu fluctuenţă, tumori — cu renitenţă) pot fi
situate paraspinos în fosa iliacă internă în teaca psoas-iHacuiui, fie în regiunea fesieră sau în
triunghiul Iul Scarpa.
Mişcări
investigarea mişcărilor active cât şi pasive ia nivelul coloanei vertebrale nu poate fi realizată decât
separat pentru două segmente: cel cervical şi cel toraco-lombar.
Schematic, mişcările normaie ce pot fi efectuate în segmentul cervical sunt următoarele:
- flexiune înainte 0-70e, ceea ce corespunde flexiunii bărbiei ia sîern;
- extensie 0-60e;
- rotaţie dreapta - stânga 0-8Q-, corespunzând atingerii bărbiei de umăr;
- înclinaţie dreapta - stânga 0-60B, corespunzând atingerii urechii de umăr. Mişcările normale în
segmentul dorso-lombar sunt clinic mai aproximative un plus de
precizie fiind adus de examenul funcţional radiologie. Clinic ele se pot aprecia astfel-
• Flexie 605
• Extensie 305
Mişcări care se efectuează aproximativ 1/3 din segementui toracal şl 2/3 din cel lombar, de aşa
manieră încât în flexie maximă se măsoară distanţa dintre degete şi sol.
Rotaţie dreapta - stânga circa 75g, mişcare care reprezintă unghiul dintre cele două centuri pelviană
şi scapulară şi care se realizează aproximativ 1/3 din segmentul lombar şi 2/3 din segmentul toaracal.
înclinaţia laterală dreapta - stânga 702, realizată aproximativ 1/2 din segmentul lombar şi 1/2 din
celtoracal.
Abaterile de la schema normală de mai sus realizează redoarea sau limitarea mişcărilor. Când
aceasta este segmentară, cuprinzând un număr limitat de vertebre, ne sugerează o leziune de tip inflamator
(morbul lui Pott, spondilodiscită).
Când redoarea cuprinde coloana fie în totalitate, fie în cea mai mare parte ne gândim ia o spondilită
ankilozantâ. Un semne indirect de rigiditate a coioanei este comanda de a ridica ceva de jos şi când
bolnavu!, în loc să fiecteze trunchiul se iasă pe genunchi.
De asemeni la copil rigiditatea vertebrală se obiectivizează în decubit ventral prin ridicarea de
picioare ceea ce realizează o extensie „în bloc", ca o scândură, a coloanei vertebrale şi a membrelor.
Examenul neurologic trebuie în mod iogic să încheie examenul obiectiv al coioanei vertebrale pentru
raţiunea raportului nemijlocit între axul neural şi coloana vertebrală osoasă.
1. Manevrele de elongate a nervului sciatic sau semnul lui Lassegue, flexia membrului pelvin cu
genunchiul în extensie provoacă durere în hernia de disc, cu iritaţie radicuiară. Se va nota unghiul când
apare durerea. Când semnui Lassegue controlateral este pozitiv obiectivizează o compresiune radicuiară.
2. Tulburările de sensibilitate. Aceste sunt reprezentative fie de o hipoestazie cutanată, atât tactilă
cât şi termoalgezică, fie de o hiperestazie cutanată, a cărei topografie poate fi radicuiară consecinţa unei
iritaţii sau compresiuni medulare.
Astfel tulburările de sensibilitate, localizate premaleolar extern, pe dosul piciorului, cât şi pe faţa
dorsală a halucelui corespund unei leziuni la L5.
Tulburările de sensibilitate situate retrorneieoiar extern, pe tegumentele călcâiului, a feţei plantare a
degetelor 4 şi 5, corespund unei leziuni a rădăcinii SI.
3. Tulburările de motricitate. O pareză motorie pe ticeps, corespunzând unei leziuni a rădăcinii S1
face imposibilă ridicarea pe vârful picioarelor. Invers imposibilitatea de a sta pe călcâi datorită unei pareze a
gambierului anterior (semnul călcâiului) corespunde leziunii rădăcinii L4. Deficitul de extensdie al halucelui,
prin pareza muşchiului extensor propriu al helucelui, corespunde leziunii de L5.
4. Tulburări de reflexe. Diminuarea sau abolirea reflexului Achiiian corespunde leziunii de S1 în timp
ce modificarea reflexului rotulian corespunde rădăcinilor L2; L3, L4.
9
 2.3. SEMIOLOGIA ŞOLDULUI manevră care realizează o abducţie şi ulterior abducţie a şoldului plasat în flexie de 90 e pe abdomen,
manevră prin care în abducţie şoldul se reduce iar în abducţie, împins cu poiicele, el se reluxează.
Dat fiind situaţia profundă a acestei articulaţii, cât şi a echipamentului muscular voluminos care o Această mişcare se apreciază atât paipator, la puipa degetelor, cât uneori şi acustic.
înconjoară, explorarea clinică a şoldului este mai dificilă. Măsurători. Ele se efectuează atât clinic cât şi radiologie.
Din anamneză se pot reţine elemente importante în privinţa diagnosticului. Astfel primul element Clinic, măsurătorile membrului pelin în iungime, urmează schema cl asica de la t>.i.A.&. - vârf -
de reţinut este vârsta pacientului, întrucât la copii şi adolescenţi intervine plasticitatea ţesutului conjunctiv rotulă - maleolă internă.
care poate modela segmentul scheletic şi invers vârsta înaintată când survine osteoporoza endocrină. Circumferinţa coapsei şl a gambei se apreciază prin comparaţie cu partea controlată, în vederea
Aceasta din urmă prin fragilizarea osoasă pe care o antrenează duce la agravarea leziunilor, pronosticul decefării unei amiotrofii ia acest nivel.
fiind mai rezervat. Scurtarea descoperită poate fi reală {prin măsurătorile mai sus amintite), cât şi aparentă (prin
dezechilibrul bazinului). Acesta din urmă se apreciază prin echilibrarea bazinului cu tălpici de lemn, de
Debutul maladiei poate sugera etiologia şi astfel: înălţime cunoscută, introduse sub piciorul scurtat, până ia echilibrarea bazinului.
-în copilărie ne gândim la malformaţii congenitale de tip displazie luxantă. In circumstanţele unui Scurtarea membrului pelvin poate fi asociată sau nu cu ascensionarea trohanterului. Ascensiunea
traumatism ne gândiom la fractură decolare; în sfârşit în cadrul unui sindrom septic suspicionăm o acestuia, de exemplu în luxaţii sau fracturi ale gâtului femoral (fig. 6), pot fi
osteomieiită acută a eîafizei proximale femorale cu artrită consecutivă;
- la pubertate - debutul în această perioadă ne sugerează o tuberculoză a şoldului, fie
osteocondriîă Legg Perthes, fie epifizioliză;
- în adolescenţă şi ia vârsta adultă - luxaţia sau fractura luxaţie a şoldului, spondilită anki-lozantă
forma rizomelicâ, în sfârşit coxartroza secundară pe o displazie frustă din copilărie;
- la bătrâneţe - coxartroza primitivă ca maladie degenerativă sau fracturile extremităţii proximale
(co! femoral sau regiunea tronhanteriană) în circumstanţele unui traumatism patent.
Sexul - feminin - ne sugerează posibilitate luxaţiei congenitale ca fiind cea mai frecventă la acest
sex; iar cel masculin pentru spondilită ankiiozantâ.
Antecedentele personale şi heredocolateraie pot sugera fie o boală familială congenitală, fie o
boală infecţioasă (contact T.B.C.}, fie o boală a şoldului apărută ia vârsta adultă după ce în copilărie a mai
avut un episod patologic ia acelaşi nivel (coxartroza secundară unei coxopatii din copilărie).
Semne subiective - motivele internării. Durerea pGate fi localizată la niveiul şoldului, în triunghiul
îui Scarpa, în regiunea obturatorie, fie extern, fie posterior sau iocaiizată !a niveiul genunchiului (gonalgie
reflexă). Ea poate apare la demaraj, ame!iorându-se pe parcurs, sugerând o origine degenrativă (artroză),
fie de tip inflamator, apărând şi accentuându-se cu efortul; în sfârşit durerea poate fi nocturnă
(osteocopă), în tuberculoză sau unele tumori.
Importanta funcţională, ce poate fi totală sau parţislă, acesta din urma traducându-se fie prin
tulburări de mers (şchiopătare), fie prin dificultăţi în efectuarea unor gesturi uzuale, cum ar fi: încălţatul,
statul în şezut, staţiunea unipodală stabilă, ridicarea călcâiului de la nivelul patului.
Semne obiective - inspecţia. Ce se efectuează atât în ortostatism cât şi în decubit.
a) aspectul general al bolnavului poate decela diformităţi ia distanţă cum sunt: iordoză,
scolioză, dezechilibru cu bascularea bazinului: poziţia membrului peivin în totalitate poate fi
uneori caracteristică; astfel în artritele şoldului poziţia este de flexie abducţie şi rotaţie interna;
în artroză flexie abducţie şi rotaţie externă:'în fracturile coiului femural şi trohanteriene, poziţia
vicioasă este de rotaţie externă, cu scurtare, în aşa feie încât marginea externă a piciorului
se afiă culcată la nivelul patului; în sfârşit, în luxaţii (luxaţia posterioară iliacă, cea mai
frecventă varietate) poziţia este de flexie - abducţie -- rotaţie internă şi scurtate apreciabilă.
Aspectul general va nota şi amiotrofia coapsei (qvadricepsuiui} şi a feselor (relieful fgesi&r),
precum şi diformităţile în genul valgum sau picior plat valg ce adesea pot însoţi o diformitate la nivelul
şoldului.
b) examenul loca! - inspecţia reiunii poate descoperi o îumefacţie - mărire de volum a regiunii, cu
modificarea culorii tegumentelor (roşeaţă, echimoze etc.) cât şi dezvoltarea unei circulaţii colaterale.
c) palparea - apreciază în primul rând consistenţa pârtilor moi (împăsîare, elasticitate, renîtenţă,
duritate).
De asemeni prezenţa fluctuenţei traduce existenţa unei colecţii (abses).
Decelarea creptaţiei osoase (de evitat!) este semn de fractură. Durerea provocată prin presiune în
punct fix, traduce de asemeni existenţa unei fracturi. Ea poate fi decelată în triunghiul lui Scarpa regiunea
trohanţeriană, ischion etc.
Temperatura locală este crescută în fracturile şi leziunile inflamatorii şi se decelează comparativ
cu dosul mâinii sau mai obiectiv cu termocuplul.
■ Semnul lui Ortolani la nou-născut traduce o iuxaţie congenitală la naştere. El de obţine printr-o
14 10
apreciate clinic prin linia Neiaton Roser (S.i.A.S. - vârf trohanter - ischion, fig. 7) câvd vârful trohanterului
depăşeşte această linie sau prin triunghiul lui Bryant, care în mod normal este dreptunghiular (fig. S) şi în
ascensiunea trohanterului îşi micşorează o catetă. Triunghiul se desenează coborând o verticală de ia
S.I.A.S. pe axul femural şi unind apoi vârful trohanterului cu S.I.A.S. Cateta care se scurtează, în
ascensiunea trohanterului până la vârful triunghiului (vezi fig. 8}.
spina Maca anteîero superioară
ischion
Fig. 6 Fig. 7
vârful îrohsnîerului
Fig. 8
Scurtarea membrului pelvin poate fi congenitală (sindromul
Klippei-Trenaunnay,
de fapt este o alungire congenitală} sau survenind ca sechelă de poiiomieiiîă (luxaţie paraliti-
că, coxa valga); poate fi consecinţa unei infecţii (fig. 9) (osteomielitâ sau coxaigie) ce antre-
nează o închidere prematură a cartilajului de creştere, fie după traumatisme (fractură coi
femoral, luxaţia şoldului). ^ \^ry ^ i j—■ --------------------------
Mişcările şoldului pot fi schematizate astfel:
- fiexie 105-1302 (fig. 10)
- extensie 15-202
- abducţie (în extensie 409, în fiexie 709)
- abducţie 402
- rotaţie externă SO9
- rotaţie-internă 3Qe
De asmeni se testează mişcarea de circumducţie ce este combinată din cele de mai sus.
Abolirea totală a mişcărilor, respectiv ankiloza şoldului trebuie exprimată în funcţie de poziţia ei, fie
că este în poziţie normală (fiexie 10-15-; abducţie - 0-, rotaţie internă - externă 0e) sau poziţie vicioasă
(abatere de la normele orientative de mai sus.
O limitare a mişcărilor se exprimă în grade comparativ cu partea controiaterală sănătoasă.
Mersul. Prin definiţie orice abatere de la mersul normal se numeşte şchiopâtare (clau-dicaţie). De
menţionat că o scurtare a membrului pelvin sub 3 cm fără o dezaxare, nu produce o şchiopătare vizibilă.
Şchiopătarea poate fi datorată:
- durerii la sprijin, ceea ce duce la scurtarea antagică a timpului de sprijin pe membrul pelvin în
suferinţă;
- limitării mişcărilor, adică redoril articulare, care împiedică efectuarea mişcării în totalitate a
şoldului în timpul mersului;
- anchiloza, ceea ce realizează un mers caracteristic cu flectarea trunchiului („semnul salutului"};
- atitudinii vicioase, de exemplu: exagerarea anieversiei, ceea ce realizează adeseori un mers cu
rotaţie internă a piciorului pentru compensarea el;
- instabilităţii şoldurilor în luxaţia congenitală („mers de raţă").
De menţionat că în paralizia fesierului mijlociu se realizează o claudicaţie caracteristică, prin
ascensiunea bazinului ş! coborârea umărului de partea bolnavă, realizând aşa-zisu! semn al lui
Trendelenburg.
Dar studiul mersului se obiectivează mai bine prin cinematografiere, aceaste putând evidenţia
detalii preţioase, prin posibilitatea de analiză a fazelor mersului, la derularea fentă a peliculei.
2.4. SEMIOLOGIA GENUNCHIULUI
Genunchiul este o componentă importantă biomecanica a membrului pelvin cu rol major în statistică
şi locomoţie. De altfel ankiloza genunchiului este o mare Infirmitate şi din ce în ce mai acceptată de bolnavi.
Pe de altă parte genunchiul este o articulaţie foarte expusă, datorită în primul rând faptului că
extremităţile voluminoase osoase din care se compune nu sunt acoperite decât de tegumente, fără
echipament muscular de protecţie, iar pe de aitâ parte este situată între două braţe de pârghie (coapsa şi
gamba) de lungime şi greutate importantă, ceea ce realizează o focalizare de solicitări deloc neglijabilă.
Genunchiul este totodată o articulaţie fragilă, potenţial dezechilibrată, poziţia funcţională fiind în
extensie. Aceasta se realizează cu qvadrucepsul în contracţie. Simplul repaus de 24 h al articulaţiei, ia pat
sau atelă ghipsată, duce ia o amiotrofie marcată a muşchiului qvadrucepsul cu tulburări funcţionale
consecutive.
interogatorul - Anamneză
- Profesiunea - este importantă întrucât unele din aceste expun în mod preferential la
traumatismele genunchiului. Astfel sportivii de performanţă sau amatori furnizează astfel de specimene
(fotbal, sky, rugbi).
- Traumatismul invocat de pacient poate fi:
a) real, urmat nemijlocit de o simptomatologie netă
b) aparent - invocat de pacient dar care nu are legătură directă de la cauză ia efect între ei şl
leziunea produsă.
care La acest capitol trebuie precizat mecanismul de producere al traumatismului care poate da
informaţii preţioase privind leziunea. Astfel mecanismul în valgus (accident de circulaţie postura pieton,
placaj la rugbi} ne sugerează posibilitatea unei leziuni - fracturi a platoului tibial extern sau o-întindere a
iegimentului colateral intern. Mai rar mecanismul în varus sugerează fie leziunea piatouiui tibîan intern, fie a
ligamentului colateral extern, fie a ambelor.
Mecanismul de extensie bruscă flexie caracteristic fotbalului sugerează posibilitatea leziunilor de
menise, mai aies intern sau a unei leziuni capsulare posterioare.
Mecanismul de rotaţie, cu piciorul blocat la nivelul solului şi rotaţia trunchiului şi coapsei caracteristic
ia fotbal sau sky, poate produce un trumatism complex al genunchiului constând din leziunea meniscuiui
intern, şi a ligamentului încrucişat antero-late ral şi a ligamentului încrucişat antero-lateral (triada nefastă a
iui O'Donogue).
Mecanismul posibil ce antrenează valgus sau varus al genunchiului prin şoc axial în extensje duce
la leziuni compieze de tip fractură femurului şi tibiei precum şi a ligamentelor.
In sfârşit şocul frontal direct, cu genunchiul în flexie, cum este leziunea prin tabiou! de bord al
automobiiuiui, antrenează la nivelul genunciului fractura rotulel.
Semne funcţionale
1. Durerea, ce poate fi:
- posttraum atică, localizată mai ales pe interliniui intern; este rep rod ucti bilă prin schiţarea
mecanismului de producere a leziunii, fie prin palpare;
- infiamatorie, cu caracter pulsativ, apărând sau accentuându-se Sa efort;
- atrozică, durere de demaraj ameliorându-se cu mişcarea;
-acestea de mai sus trebuiesc deosebite de gonalgia reflexă din afecţiunile şoldului.
Indiferent de caracterul durerii, ea trebuie precizată în ceeace priveşte gravitatea ei (episodică, la
mers, la efort mai mic sau mai mare, durerea permanentă).
2. Şchiopătarea sau impotenţa funcţională totală
Se va preciza dacă bolnavul merge cu baston, cu cârje sau fără sprijin; de asemenea durata sau
distanţa pe care mersul este posibil este interesant de a fi precizată.
3. instabilitatea este senzaţia subiectivă că genunchiul „scapă" după un anumi timp, I un efort sau
la o natenţie, pe teren accidentat şi care se datorează fie unor leziuni ligamentare cu mişcări anormale, fie
unei amiotrofii qvadricipitale.
11
 4. Blocajul este o limitare bruscă a xtensiei (un deficit de circa 20--303 extensie} mai rar a fiexiei,
blocaj ce poate dispare tot brusc, eventual la o mişcare ştiută de pacient. Menţionăm şi blocajul permanent
ireductibil.
Blocajul este un semn de mare probabilitate în leziunile meniscale precum şi în corpii liberi
intraarticuiari; mai rar în condromalacia rotulei sau tenosinovitate ale labei de gâscă, (blocaj extraarticular).

5. Cracmente, semn subiectiv, care poate fi perceput însă şi palpator sau sonor, dar
care nu are o semnificaţie gravă.

Inspecţia
Elementele inspecţiei constau în aprecierea reliefurilor osteoarticuiare cum sunt:
- rotula, forma şi sediu! ei (de ex.: rutoia sus situată)
Fi9- 1 1 - a, b, c, rf
-tendonu! qvadricipital, cât şi fundul de sac ai acestuia, cunoscând că reiieful normal prezintă o
Palparea
mică depresiune suprarotuliană; în cz de epanţument, aceasta bombază;
- relieful vaştilor, din care cel intern este mai proeminent ' . a- O primă constatare a palpării este împăstrarea părţilor noi n-riarticularp- niîrn nit* neosmoviala
- ligamentul rotulian,sediul şi forma; suprarotuiiană mai groasă pe partea afeSaffl (senilul TSteS.Sr^) ^ semnificativ pentru obiectivitatea
-interliniui extern în care se reperează capul peroneului (pe care se insera tendonul bicepsului şi impăstării.
ligamentul colateral lateral) şi tubercului iui Gerdy pe care se insera b. Căldura locală este mai scăzută în mod norma!,, decât pe tegumentele coapsei şi
gambei. Ea este mai crescută totuşi în afecţiuni infecţioase tumorale sau traumatice acute şi
tractusul iiictibial; mai scăzută doar în sechele de poliomielită.
-spaţiul. popiiteu delimitat de tendoanele semitendinesului, şi semimembranosuiui situate c. Şocul roîullan - expresie a unui revărsat articular, se deceiează prin exprimarea cu
medial şi tendonul bicepsului situat lateral.
mâinile a fundurilor de sac sinoviale, după care, prin presarea rotulei pe planul condilian se
percepe o senzaţie caracteristică de cub de gheaţă ce se stinge de fundul unui pahar ţfig.12).
peformaţiuni
A. Genunchiul globulos, mărit de volum, cu ştergerea reliefurilor osoase, bombarea
fundurilor, de sac sinoviale realizează un aspect caracteristic. El poate fi consecinţa fie a unui:
1. traumatism cel mai adesea recent, prezentând deci hidartroză sau he-martroză,
consecinţa unei entorse fie simplă, fie cu leziune meniscală, fie cu leziuni ligamentare; în
sfârşit genunchiul globulos, poate fi consecinţa unei fracturi condi-liene sau a platoului
tibial;
2. sindrom febril, tumefacţia genunchiului apărând drept consecinţa unei artrite, a unei
Osteomieiite acute a extremităţii proximale a femurului, fie a unui reuma-tismarticular
acut;
3. afecţiuni cronice, cum este tuberculoza, gonartroza, artopatie neurogenâ (îabe-tică
siringomielică), fie a unei tumori (osteosarcoma Fig. 12
B. Deformiîate localizată prerotutian, este bursita prerotutiană (Higroma).
C. Deformitate localizată în spaţiul popiiteu, cum este chistul sinovlal (Baker) sau o tu- In hidartroză şocul rotulian este net, în hemariroză el fiind mai estompat dând senzaţia de
mor localizată la acest nivel. „rezistenţă de vată"; în artroză şocul rotulian este net, dar însoţit de semne inflamatorii locale evidente.
d. Tumerfacţie, raliefe modificate şi puncte dureroase
Deviaţii de ax 1. Rotula - prezintă în mod normal o mobilitate de 1 -2 cm prin relaxarea cvadricepsului. Această
mobilitate poate fi accentuată în luxaţii sau subiuxaţii externe ale rotulei traumatice, abituale sau
Faţă de axui normal al membrului pelvin reprezentat de linia ce uneşte S.I.A.S. cu linia de mijloc a permanente.
rotulei şi primui spaţiul interdigiiai (sau mijlocul articulaţiei tibiotalice, axul femuro-tibial face un unghi de
170 care se numeşte valgus fiziologic. Faţă de acest reper deosebit următoarele devieri:
a - oseocondroza disecantă (Konig) - pe condiiui intern în flexie;
ă) genu recurvatum (fig.11a) care poate fi de asemenea congenital sau câştigat mai ales ca -în fractură de femur - semnul lui Neiaton - în fractura bicondiliană, constând în
sechelă de poliomielită. lărgirea reductibilă a opifîzei distale femorale; -în epifizita tibiană anterioară (Osgood-Schlatter)
b) genu fiexum, (fig.11 b) consecinţa aceloraşi maladii de mai sus, dar întâlnit mai aies ca sechelă
sau platoul tibial în fracturile situate la acest nivel.
de poliomielită, precum şi în infirmitatea motorie cerebrală (I.M.C.).
c) genu varum, (fig.l 1 c) ce se măsoară în distanţa dintre cei doi condili femorali interni, atunci 3. Interliniui articular dureros la paipare fie intern, cu genunchiul în flexie de SO9 (semnul lui
când maleolele sunt în contact. Şi această difermitate poate fi: congonitală, rahitică, după fractură sau Mouchet), fie mai rar extern. Sunt descrise mai multe manevre menite să provoace durerea pe interliniui
după artroză. articular în ruptura de menise cumeste aşa-zisul „strigăt menlsca!" a lui Oudard (extensia bruscă a gambei
d) genu valgus, (fig. 11 d) la care deşi ambii genunchi sunt în contact maleolele tibiale nu se pe coapsă cu policeie situat în interliniui intern.
apropie; distanţa aceasta se măsoară. Genu valgum poate fi: congenital sau câştigat, după fractură sau
atroză. 4. Puncte dureroase situate la nivelul ligamentelor colaterale, însoţite de o depresiune situată fie la
una din inserţiile acestora, fie pe traiectul lor.
5. Corpi străini, situaţi paraarticular şi care datorită mobilităţii pe care uneori le prezintă se mai
numesc şl „şoareci articulari".
12
 6. Explorarea paipatorie a aparatului extensor constituit din: muşchi gvacriceps, rotulă, ligament Examenul local
rotulian, tuberozitatea anterioară a tibiei poate evidenţia o ruptură ia unul din aceste nivele; bolnavul nu Examenul local va fi efectuat atât cu bolnavulîn decubit, în genunchi cu piciorul atârnând la
poate ridica membrul paivin de la planul patului. Localizarea sediului soluţiei de continuitate se face prin marginea patului, cât şi ortostatism; sprijin unipoda!, bipodai şi în mers.
paipare decelând o depresiune în care intră un deget sau un creion.
7. Explorarea paipatorie a spaţiului popliteu, poate pune în evidenţă existenţa unei tumori
Inspecţia
1. Tegumentele şi fanerele pot evidenţia multiple leziuni cum sunt:bursite, hiperkerato-ze, micoze
preclzându-se mărimea, consistenţa şi mobliitatea acesteia. Ea poate fi o adenopatie, o exostoză sau o interdigitale şi periunghiaie, ulcere trofice, unghie încarnată.
tumoră propriu-zisă. 2. Malformaţii congenitate cum sunt poiidactiiie, sindactilîe, piciorul strâmb varus -ecvin, etc. pot fi
Alte ori tumefacţia prezintă o fiuectuenţă sau o renitenţă drept consecinţă a conţinutului său diagnosticate la simpla inspecţie.
lichidian (chist sinovial, abces rece, anevrism).
8. Adenopafia satelită inghinoiiiacă decelată pe partea homolaîeraiă este un semn de
inflamaţie cronică (T.B.C).
Mişcări
Mişcările, normale active la nivelul genunchiului sunt de flexie 130-, extensie 0-5-: cele pasive
putând merge până ia 150Q flexie.
De' precizat că în extensie, nu sunt posibile mişcările de rotaţie sau iateralitate, dar în flexie câteva
grade de mobilitate în acest sens sunt posibile.
Mişcările anormale la nivelul genunchiului sunt fie de:
1. iateralitate (explorate în extensie, tehnica producerii lor trebuind să fie aplicată cu bolnavul în
decubit, în picioare în sprijin şi în mers comparativ cu partea sănătoasă. Mişcarea de Iateralitate
presupune o leziune iigamentară (ligamente colaterale, capsulă posterioare).
2. Mişcarea de sertar realizată cu genunchiul în flexie de SO- exprimă o leziune de ligament
încrucişat care permite deplasarea antero-poşterloară a platoului tibial fată de planul condilian (fig. 13 şi
14).

Fig. 13 | Fig. 14

Măsurători
Măsurătorile utile semiologiei genunchiului sun dsrivate din acelea ale membrului peivin atât în
lungime cât şi în diametru. Din acest ultim punct de vedere menţionăm necesitatea măsurării diametrului
coapsei la circa 15-20 cm deasupra vârfului rotuiei precum şi a! gambei la o distanţă corespunzând
diametrului maxim ai moletului, pentru aprecierea amiotrofiei şi care va fi comparată cu partea
controiateraiă. De asemenea, se va măsura diametrul genunchiului ia nivelul rotulei, de asemenea
comparativ.

2.5. SEMIOLOGIA PICIORULUI

în afara importanţei regiunii piciorului şi a gleznei ca atare, deseori afecţiuni localizate ia acest nivei
nu sunt decât o manifestare locală a unor afecţiuni de ordin general, aşa cum sunt deformaţiiie statice ale
piciorului.
Examenul general'trebuie să fie mai complet pentru considerentele amintite,.deseori un reumatism,
un diabet, un lues etc. pot să fie trădate de existenţa unor leziuni ia nivelul piciorului.

13
 2. atitudinea generală, care adesea poate fi normală, dar alteori poate fi „umilă" (Dessauit) când
3. Deformaţii câştigate-de exemplu: halux valgus, deget în ciocan, pipior plat, picior
umărul bolnav este aplecat înainte şi într-o parte, membrul toracic bolnav, fiind susţinut de cel sănătos de
scobit, etc.
cot.
4. Edemu! cronic ce poate fi: traumatic, posttraumatic sau inflamator.
3. atitudinea braţului poate fi:
5. Existenţa unei fistule se constantă în tuberculoză, osteita cu piogeni sau micotică.
- placat la torace (în adducţie), poziţie considerată a fi de repaos;
6. Echimoza care poate fi revelatoare prin apariţia ei îradivâ şi în locuri bine precizate
- abtiucţia braţului - semn de îuxaţie, ea se reduce dar se reface (abducţia elastica a lui Berger)
(echimoza „numulară" în fractura de calcaneu).
- elevaţia umărului în „iuxaţio-erecta"
4. Aspectul umărului, poate îmbrăca una din următoarele forme:
Palparea - semnul „epoletului", înluxaţia de umăr, realizează o formă
1. temperatură locală .
asemănătoare unui umeraş de haine (fig.15 b);
2. împăstrarea, senzaţia caracteristică paipării unei regiuni infiltrate (în tuberculoză de exemplu).
- „lovitura de secure" în luxaţie sau în fractură, când acesta
3. Decelarea îiuctuenţei evidenţiază existenţa unui abces rece, a unui chist sinovial sau a unei
depresiune, situată pe faşa externă a umărului, este ceva mai jos (fig.
tenosinovite.
16 a);
4. Punctele dureroare, a căror localizare poate revela existenţa unei fracturi (punct dureros
- semnul „treptei de scară" din luxaţia acromio-clavicuiară dat fiind
ligamenîar).
denivelarea aparentă la acest nivel (fig.16 b);
- tumefacţia din 1/2 medie a claviculei semne de fractură
Mobilitatea (fig-17).
Mobilitatea pasivă va fi testată în funcţie de parametri normali care sunt: flexie dorsală 30- şi flexie plantară 5. Tumefacţie globala cu ştergerea reliefurilor se întâlneşte fie în
sau extensiue de 40g, mişcări al căror sediu este articulaţia tibiotalică; adducţie - abducţie 35-45Q sediul fracturile coiului anatomic, în fracturile tuberozitare sau de omoplat, în
în medio-tarsiană; pronotaţie - supinaţie, câteva grade, cu sediul în articulaţia subtalică. contuzii sau în tubereuîoza forma productivă (Caries carnosa - Kbnig)
în genere mişcările active suntcombinte, deosebindu-se două sensuri mai principale: inversiunea, când tumefacţia se însoţeşte de semne inflamatorii. 6. Amiotrofia,
o combinaţie între supinaţie şi adduceţie, în care planta priveşte înăuntru - şi aversiune, o combinaţie între întâlnită în:
pronaţie şi absucţie, în care planta priveşte în afară.
Mobilitatea activă reprezintă materializarea unor constrcţii musculare pe articulaţii normale. Orice Fig. 15- b
limitare sau abolire a uneia din acestea atestă leziunea substraturilor anatomice amintite.
Examenul mersului este extrem de instructiv cunoscând că o serie de diformităţi, cum sunt piciorul
varus ecvin, antrenează o schiopătare caracteristică („stepai/}.

2.6, SEMIOLOGIA UMĂRULUI

Articulaţia umărului este de fapt „un complex de articulaţii" constituit din articulaţiile
scapulo-humerală, acromio-clavicuiară şi sterno-claviculară, bolta subacromloclavicuiă demunită şi „a
doua articulaţie a umărului" (De Seze) precum şi spaţiu! scapulo toracic, impropriu numit" articulaţia
scapulotoracică" (fig. 15a}.
Umărul este o piesă importantă din sistemul cinetic at membrului
toracic, specializat pentru prehensiune, confe-rindu-i acestuia o mare
mobilitate.

Interogatoriul - anamneză
Trebuie precizate circumstanţele traumatismului invocat de marea
majori;ate a bolnavilor, prin aceasta putându-se stabili deseori - umărul poliomlelitic;
mecanismul de producere al acestuia. - paralizia obsteîricală forma superioară (Duchenne Erb);
a) redoarea articulară, ce apare precoce este deseori
- periartroza capulo-humerală;
mascată de articulaţia scapulotoracică, dar şi în aceste
circumstanţe mişcările uzuale sunt antamate;
b) durerea, al cărui sediu poate fi:
- deitoidian, acromial, coracoidian, bicipial -iradiat bicipial, opicondilian, în
fosa supraclavicu-iară, trapez, ceafă;
- bipolar (sindrom mână-umăr Steinbroker) c} impotenţa funcţională
este progresivă, bolnavul nemaiservindu-se de membrul toracic, mai întâi
Fig. 15 - a ia ridicarea greutăţilor, apo la actele vieţii curent. Examentul clinic obiectiv,
va aprecia:
1. forma generală a regiunii şi a membrului toracic. Din acest punct de vedere putem decela fie o
implantare rnalformativă de tip focomelie (lipsa unui segment intermediar cu implantarea segmentului
distal direct la umăr), fie malformaţii mai grave de tip disostoză cleidocraniană.

26 14

Fig. 1 6 - a , b Fig. 17
- tuberculoza umărului forma Caries sicca - (Volkmann);
- ankiloza umărului.
7. Echimoze tardive cu semnificaţie de fractură cum sunt:
- brahiotoracicâ (Hennequin) în fractura coiului chirurgical a! humerusuiui sau;
- axilară în fracturile colului anatomic sau a! omoplatului.
Paipare
Se explorează şi conturează reperele osoase.
Pe faţa anterioară se explorează mai întâi clavicula, în vederea decelării integrităţii ei şi indolenţei;
palparea articulaţiei acromioclavicuiare poate pune în evidenţă semnul „clapei de pian" între acromion şi
claviculă în urma ruperii capsulc-ligamentare de ia acest nivel.
Paiaparea în continuare a capului humeral sub acromion trebuie să evidenţieze poziţia acestuia în
articulaţie şi invers lipsa acestuia în caz de luxaţie.
Palparea tendonului bicepsului, va pune în evidenţă fie un punct dureros pe traectui său, fie ruptura
acestuia cu apariţia unei amprente subdeltoidiene.
Se explorează apoi apofiza coracoldăîn şanţul deltopectoral, spaţiu ce poate fi plin, fie printr-un
hematom la acest nivel, fie prin prezenţa capului humeral în caz de luxaţie.
26
Paiaparea feţei externe poate pune în evidenţă un punct dureros între vârful acromionuiui şi capul
humeral, la nivelul inserţiei supraspinosuiui, în tendinitele caicificate sau rupturile acesteia. De asemenea
palparea subcremială poate decela lipsa capuiui, după cum am menţiona mai sus, în cazul iuxaţiilor.
Dacă constatăm o depresiune sub nivelul capului, acesta fiind prezent în articulaţie, putem avea o
fractură a gâtului chirurgical.
Palparea feţei posterioare, adică a regiunii scapulare, va permite constatarea integrităţii şi bunei
orientări a spinei omoplatului cât şi a bordului intern al scapule: (marginea vertebrală} ştiut că vârful
scapulei ajunge în dreptul coastei a 8-a.
Palparea se încheie cu explorară regiunii axilare delimitată de marele pectoral anterior şi marele
dorsal posterior. în profunzimea ei se palpează pulsdaţiile arterei axiiare cât şi prezenţa capului humeral
care î mod normal este greu accesibil. în luxaţii în schimb fosa axilară este plină cu capul humeral.
Un alt element este adenopaîia sateliîă axilară, ce poate şi trebuie să fie decelată în caz de
hipertrofie.
Măsurători
Axul normal al braţului uneşte interliniui acromic-clavicuiar cu piiui cotului. în iuxaţia
scapulo-humerală, prelungirea axului humerusuiui atinge clavicula, fiindvorba de aşa-zisul semn al „riglei".
Lungimea braţului este reprezentată de distanţa de la acromion la epicondiliul lateral, braţce este
scurtat în luxaţie sau fractură cu circa 2-3 cm.
Amioîrofla musculaturii braţului este măsurată la o distanţă reper de epicondil. Alte' reliefuri
musculare ca: deltoidul, fosele supra şi subspinoase, marele pectoral, etc. nu pot fi măsurate ci numai
apreciate vizual.
Mişcări
Ele se realizează în ansamblu în articulaţiile umărului, de aceea testarea analitică a lor necesită
fixarea omoplatului de către examinator (manevra lui Dessault).
Mişcările normale se testează de la poziţia de start, considerată a fi cu braţul în lungul corpului şt
piica cotului anterior.
1. Abducţie şi elevaţie:
- abducţie 0-90e
- elevaţie 90-18DB
2. Adducţie 0-60- în uşoară antepulsie
3. Antepulsie 0-180s
4. Retropulsie 0-40Q
5. Rotaţie internă 0-60-802 (cotul fiind în flexie antebraţ pe braţ 90-), după care
mipcarea -este împiedicată de trunchi. După trecerea antebrţului înapoia trunchiului, rotaţia
poate continua până la 100-1209.
6. Rotaţia exiernâ 30-
7. Circumducţia este o mişcare de asemenea combinată între retropulsie, abducţi,
elevaţie, antepulsie şi se efectuează aproximativ 120s în scapulo-humerală şi 60e în scapulo-
toracicâ.
Mai sunt descrise o serie oe mişcări ce nu pot fi cotate cum ar fi ridicarea din umeri, ce se
efectuează de predilecţie în articulaţiile sterno-claviculare.
Limitarea mai mult sau mai puţin accentuată a mişcărilor umărului realizează aşa-zisul .umăr
blocat" consecinţa unei capsuiite retractile, întâlnită în periatroza scapulo-humerală, în care se realizează o
abducţie a braţului de maximul 60e şi aceasta din articulaţia scapulo-to raci că.
Explorarea nervilor şi vaselor membrului toracic este obligatorie şi încheie investigarea semiologică
a acestei regiuni.
Vascularlzaţia se cercetează pri decelarea pulsului la artera axilară, humeralâ şi radială.
Examenul neurologic va explora zonele de sensibilitate pe teritoriu! circomfiexului (tegumentele
umărului) în caz de luxaţie, precum şi motricitatea, reflexeie şi eventuale tulburări trofice.
2.7. SEMIOLOGIA COTULUI
15
 Examenul clinic al acestei regiuni este important întrucât sunt situaţii când o radiografie de rutină
poate ignora leziuni clinice evidente. Aşa de exemplu în iuxaţia anterioară a capului radia! radiografia este
negativă numai o explorare clinică atentă poate evidenţia leziunea. Da astfel cotul este uşor de investigat
fiind c articulaţie superficiala, elementele osteoarticulare nefiind acoperite decât de tegumente. Totuşi
ia câteva ore după traumatism edemul ce se dezvoltă la acest nivel face mai dificifă reperarea
proemnenţelor osoase; de aici importanţa examenului clinic precoce.

Interogatoriul
1. Vârsta este un element orientativ întrucât de ex.: între 2-20 ani se produc îndeobşte fracturi, iar
peste aceasta luxaţii.
2. Mecanismul da producere al traumatismului poate fi precizat adeseori prin ineterogatoriu. Astfel:
hiperextensîa cotului poate provoca o fractură supracondiliană sau şocul axial pe membrul toracic în
extensie, poate produce o fractură a condiiului extern.
3. Motivele internării:
a) durerea
b) impotenţa funcţională antamând gesturi ale vieţii curente cum ar fi: pieptănatul,
scrisul, ducerea mâinii la gură etc.

Examenul obiectiv - Inspecţie

Inspecţia se realizează din faţă, din profil, din trei sferturi, precum şi comparativ cu cotul sănătos.
1. Atitudinea generală a coiului in contextul membrului toracic
- atitudinea de relaxare a lui Dessault, ce constă într-o fiexie de 30-40- (poziţia de repaus
articular) este din păcate nefuncţionaiă.
- atitudinea de flexie 100s întâlnită adeseori este în schimb funcţională.

26 16
 - abaterea de la poziţia normală în extensie, de valgus 170- poate fi întâlnită în valgusu)
congenital, rahitic sau posttraumatic.
2. Forma generală a articulaţiei, implică observarea elementelor constitutive articulare
vizibile.
- Epitroclea (epicondilul medial)
- Epicondil (lateral) ascuns de musculatură, în sepţă de lungul supinator (branhiostiloradialul).
- Pliul de flexiune, ce corespunde linio articulare este în mod norma! palid. O echimoză la acest
nivel (a Sui Kirmisson) este semn de fractura extremităţii inferioare a humerusuiui.
- Olecranul, atunci când proeminentă din profil cu cotul în flexie este vorba de o luxaţie, diformitate
ireductibilă, spre deosebire de o diformitate similară reductibilă ce este semn de fractură (Astley-Cooper)
(fjg. 18).
F/g. 18
Tumefacţia regiunii, traducând edemul posttraumatic, este în general globală.
1 Reperele osoase normale sunt reprezentate de linia Iu, Maigaigne {inie ce uneşte
P - Hiperextensie 15e
epicondiluMafeTal cu epicondilul medial şi care intersectează vârful olecranului) precum şj lui
N^aton, desemnat pe cotul în flexie 90* şi privit dinapoi m înainte (triunghi ce un^lrepteondilul
lateral cu epicondilul media: şi vârful olecranul realizând un tnunghi
dreptunghi. ,, ,. ,(. 1Q,
Modificările acestor repere sunt semne de luxaţie (Mg. 19).
Fig. 19
2 pninarea altor elemente articulare şi periarticulare -' paloarea tendonului bicipital precum şi a arterei
humrate înăuntrul pnmulusu,
- paiparea crestei cubitale poate decela o depresiune, constituind un semn de fractura,
- nervul cubital în şanţul epitrocleoecranian; . ajuns la un mare grad de complexitate ceea ce din punct de vedere semiologic ridică dificultăţi de explorare.
- paiparea capului radiai posterior de epicondilul lateral, ce este perceptibil prin mişcar,
de pronosupinaţie;
17
- paiparea lungului supinator, anterior de epicondilul lateral, poate proemina (semnul Hamilton) fiind
un semn de fractură a gâtului radial. De asemenea acelaşi reper important pentru diagnosticul fracturii luxaţii
Monteggia.
3. Proeminente anormale
- Boselură anterioară în treimea distală a humerusuiui se poate datora fracturii supracondiliene, în
speţă a fragmentului diafizar.
- Proeminenţa posterioară a olecranului semn de luxaţie sau fractură (Asiley - Cooper)
4. Puncte dureroase
- Poate fi localizat în punct fix, expresie a unei leziuni traumatice osoase. Localizat ia nivelul
epicondilului, durerea relevă o epicondilită (tenis elbow). Locaiizat la niveiul capului radial poate fi
expresie a unei fracturi tgip Hamifton.
5. Căldura locală, poate fi modificată faţă de normalul curphns între 33-36e.
6. împăsîarea, edemul pot fi consecinţa unui traumatism sau unei leziuni inflamatorii.
7. Tumefacţia dură, este expresia unui osteom particular dezvoltat în brahialul anterior.
8. Adenopatia sateliată, prezintă în leziunile inflamatorii
Mişcări
- Mişcările normale pot fi astfel cotate:
- Flexie 0-140Q
- Extensie 0Q
- Pronaţie 180-
- Supinaţie O9
în cazuri patologice pot fi decelate mişcări de iateralitate ca semn de luxaie şi fractură; redoarea cu
cracmente este semn de artroză sau de codromaîoză.
Mişcarea de iateralitate care se transmite la paleta humeraiă este semn de fractură supracondiliană,
în timp ce mişcarea de Iateralitate ce nu se transmite ia paietă, este semn de luxaţie.
Menţionăm posibilitatea pronafiei dureroase la copil ca semn de iuxaţie a capului radial.
Examenul vasculonervos, de mare importantă pentru regiunea cotului va fi materializat prin
decelarea pulsului la radiată, prin oscilometrie, investigaţii imperios indicate în fractura supracondiliană,
cunoscând posibilitate complicaţiei de tip Volkman.
De asemenea examenul nervilor cubital, radial şi median în ceea ce priveşte sensibilitatea,
motricitatea, date ce vor f: completate cu electromiografia.
Măsurători
a) distanţa soromio-epicondiliană este micşorată în fractura supracondiliană în timp ce distanţa
epicondilo-stiloidoradială este micşorată în fractura Montaggia. Distanţa epicondilo-epitrocleană este mărită
în fractura bicondiliană în T sau Y.
2.8. SEMIOLOGIA MÂINII Şl A GÂTULUI MÂINII
Dat fiind înaltul grad de specialitate a mâinii în cadrui aparatului locomotor, structurile componente au
Nu întâmplător Marc Iselin afirmă că mâna este mai
31
18 31
caracteristică omului decât creierul, iar Sterling Bunnel spune că examenul acestei regiuni trebuie să f) tumefacţia articulaţiilor interfaiangiene se întâlneşte în poliartrita cronică evolutivă
dureze o oră. arttroze sau unele osieoartrite localizate la acest nivel.
g) multiple leziuni traumatice (fig. 20 a, b, c) pot îmbrăca o atitudine vicioasă mai mult
Interogatoriul (Anamneză)
1. Originea afecţiunii poate fi adeseori stabilită anamnestic ea putând fi:
- congenitală
- câştigată (patologică)
- traumatică
Din acest ultim punct de vedere atragem atenţia ca deseori pacienţii invocă originea traumatică
fără ca aceasta să poată fi în mod indubitabil dovedită şi ca atare punând probleme medico-judiciare.

2. Tratamentele efectuate anterior în mod obligatoriu trebuie consemnate, mai ales când este
vorba de plăgi.

3. Motivele subiective ale internării, cu alte cuvinte de ceea ce se plânge bolnavul, motive care pot
fi de origine funcţional, estetic sau aigic.

4. Examenul general, în cadrul căruia esîe util de a preciza profesiunea cât şi mentalitate
pacientului.
Inspecţia
Inspecţia bolnavului începe cu poziţia bolnavului a regiunii (membru! toracic în totalitate) şi a mâinii
propriu-zise. Astfel: putem întâlni o atitudine vicioasă fie a degetelor, fie a gâtului mâinii, cum ar fi
devenirea laterală, radială sau cubitală, sau felxia mâinii sau a degetelor.
Putem observa mutilaţii care interesează unu! sau mai multe segmente (raze) şi ca atare trebuie
precizat nivelul, întinderea cât şi complexitatea lor.
De asemenea, putem constata existenţa unor cicatrici a căror descriere trebuie să fie minuţioasă.
în continuare nu va reţine atenţia modificările trofice ale pielii, în cea ce priveşte culoarea,
hipertricoza, aspectul degetelor (umflate la articulaţii şi subţiri în rest} cât şi abolirea sudoraţiei (degete
uscate) caracteristice leziunilor nervoase.
în sfârşit studiul musculaturii este de asemeni important în investigarea leziunilor nervoase; astfel
amiotrofia eminenţei tenariene este caracteristică paraliziei de median, iar aceea a eminenţei
hipoîenariene şi a interosoşilor, paraliziei de cubital.
Inspecţia ne poate furniza diagnosticul unor anomalii congenitale cum sunt: ectrodac-tiiie (degete
în minus), polidactilie (degete în plus), focomelie (lipsa unui fragment proximal de membru cu implantarea
extremităţii la trunchi) etc.
Dar inspecţia poate pune diagnosticul şi unor afecţiuni câştigate cum sunt:
a) afecţiuni neuro-musculare. Astfel aspectul de „mână căzuta" esîe caracteristică
paraliziei de radiai, mâna „indicatoare" caracteristică paraliziei de median, „grifa cubitala"
pentru paralizia de cubital etc.
Aspectul mâinii este de asemeni caracteristic în retracţla ischemică volkman (grifa degetelor cu
flexie în radiocarpiană).
b) retracţla aponevrozei palmare - maladia iui Dupuytren care se caracterizează prin fiexia
progresivă a degetelor 5, 4 şi mai rar 1, ajungând în gradul 3 cu flexia tuturor articulaţiilor la amplitudinea
maximă pentru ca în stadiul 4 să prezinte o extensie a ultimei falange.
c) aspectul degetelor în spina ventoza, prezintă drept caracteristic îumefacţia diafizei faiangeior.
d) devierea radială (Madelung) a mâinii pe antebraţ poate fi congenitală sau câştigată în unele
fracturi ale radisului.
e) aspectul tumefacţiei gâtului mâinii se întâlneşte fie în osteocondrita semiiunarului, osteoartrita
tuberculoasă, osteoporoza alergică post-traumatică etc.
sau mai puţin caracteristică sum sunt:
- deformarea în „dos de furculiţă" în fractura extremităţii distale a radiusului (Pouîeau - Colles)
(fig. 20 c).
- deformarea în „burtă de furculiţă" (fractura Goyrand).
Palparea acestei regiuni va pune în evidenţă modificările fie ale temperaturii locale, fie a caracterului
tumefacţiei, fie existenţa unei induraţii cu supleţe conservată (noduli Dypuytren). De asemeni palparea
poate evidenţia unele puncte dureroase, fixe în caz de fracturi; de asemeni precizarea reperelor osoase şi a
raportului dintre ele, care se modifică în caz de îracturi cu deplasare (de ex.: linia bistiloidă care se
orizontalizează în fractura extremităţi! distale a radiusului).
Mişcări
Mişcările active vor fi testate prin artificiul preconizat de Iselin care recomandă: fixarea segmentului
supradiacent de către examinator.
Abolirea mişcărilor active se întâlneşte în leziuni nervoase şi pot fi descrise astfel:
1. Abolirea abducţiei şi adducţieî degetelor, extensia inelarului şi auricularului cât şi înclinare
cubitală, caracterizează paralizia de cubital.
2. Abolirea fiexiei falangei distale a degetului II cât şi imposibilitatea opoziţiei şl adducţiei poiiceluiui
caracterizează paralizia de median.
3. Imposîblitatea extensiei mâinii pe antebraţ, a extensiei degetelor cât şi a extensiei şi a abduţiei
poiicelui sunt caracteristice paraliziei de radial.
Mişcările pasive - limitarea sau aboiirea mişcărilor pasive pot fi întâlnite fie în leziuni îendmoase, fie
în leziuni nervoase, fie în leziuni cutanate (cicatrici retractile) în leziunile aponevrozei palmare, în leziuni
musculare cât şi în unele afecţiuni congenitale. De asemeni ele pot fi antamate în leziuni articulare (artrite
artroze).
Examenul nervos privind sensibilitatea cutanată tactilă şi temoaigezică este impirtantă pentru
diagnosticul leziunilor nervoase. Topografia acestor leziuni nervoase ooaîe fi stabilită pe baza dispoziţiei
zonelor de hipo-anesîezie cutanată, după cum urmează:' . , a) tegumentele marginii cubitale a mâinii şi
deaetului 5 sunt afectate (hipoanesîeziate) in ieziuniie nervului cubital;
b) anestezia feţei palmare a falangei distaie a degetuiuf 2 caracterizează leziunea de median;
c) anestezia tegumentelor primului spaţiu intermetacarpian, pe faţa dorsală corespunde paraliziei de
radial.

Palparea
19 33
 XIII.

F/g. XV. Mişcările cotului

2Q
o

Fig, XI-XIV. Mişcările umărului

XXV
. 2XX.
F(g. XVI-XXI. Mişcările mâinii şi degetelor.

36 21
 2.9. EXAMENUL CLINIC GENERAL - Probă de concurs
Prof. G/7. Panait, T. Ceck
Sistemul actual de promovare al cadrelor medicale a demonstrat necesitatea unei tehnici corecte
şi complete de examinare şi discutare a cazului pentru susţinerea probei clinice în condiţii de concurs.
Datele pe care le vom prezenta reprezintă punctul nostru de vedere şi considerăm că vor fi utile viitorilor
medici principali, primari în specialitatea ortopedie şi traumatoiogie.
Proba clinică comportă:
- examinarea completă a unui bolnav
- fixarea diagnosticului
- anaiiza cazului
- indicarea atitudinii curativo-profilactice
în condiţiile de concurs aceste etape trebuiesc efectuate într-un timp limitat şi ca un plus de dificultate
se_adaugă starea de emotivitate şi de tensiune, inerente acestor situaţii. O probă clinică reuşită este
condiţionată de următoarele cerinţe:
a. - Pregătire teoretică temeinică, multilaterală, înţelegând prin aceasta o cunoaştere
amănunţită a bolilor cuprinse în tematica de examen sau concurs şi a datelor de patologie
generală care vizează în primul rând specialităţile de graniţă şi apoi toate celelalte specialităţi
medicale, deoarece boinavu! poate prezenta pe lângă boala principală şi alte asociaţii morbide.
b. - Cunoaşterea tehnicii de examinare a unui bolnav.
c. - însuşirea tehnicii de examinare a unui bolnav în condiţii de concurs.
Dacă primele două condiţii sunt rezultatul unei acumulări teoretice şi practice care se dobândeşte
în facultate şi în activitatea ulterioară, socotim că pentru însuţirea tehnicii de examinare a unui bolnav în
condiţii de concurs, este necesară o pregătire specială în acest scop, prin exerciţii efectuate în timp limitat.
Regulamentul examenelor şi concursurilor prevede desfăşurarea probei clinice în trei timpi
succesivi:
1. - Examinarea bolnavului
2. - Timpul de gândire
3. - Expunerea (analiza) cazului
Pentru fiecare etapă sunt afectate 20 minute, timp care nu poate şi nu trebuie să fie depăşit.
Examinarea bolnavului
în cursul examinării bolnavului, trebuie să obţinem în timp de 20' date suficiente pentru stabilirea
diagnosticului: dacă în unele cazuri acesta poate fi evident de la primul contact cu bolnavul (scolioze,
cifoze, căluşuri vicioase, inegalităţi ale membrelor etc.) în altele diagnosticul reiese fie în timpul
anamnezei, fie în cursul examenului obiectiv, fie abiaîn partea finală - cu ocazia culegerii datelor de
laborator şi radiografice.
Din aceste motive credem necesar că timpul de examinare al bolnavului să fie utilizat după cum
urmează: anamneză trebuie să dureze în medie 7-8', examenul obiectiv 7-8', iar solicitarea datelor de la
comisie (curbe, explorări, radiografii, probe funcţionale, analize de laborator) 5'.
Accentuăm pe necesitatea asigurării ultimelor 5' care trebuie folosite pentru culegerea unor date,
uneori esenţiale şi decisive pentru stabilirea diagnosticului şi necesare pentru efectuarea unui diagnostic
diferenţial complet.
hainte de a începe proba clinică, fiecare candidat trebuie să posede: creion (stilou), hârtie de scris
şi minim de instrumente şi anume:
- metru;
- ciocan de reflexe, ac, vată;
22
- goniometru pentru măsurat amplitudinea mişcărilor articulare, raportor;
- termometru pentru determinarea temperaturii;
- creion dermaiografic.
Examinarea va fi făcută într-o cameră suficient de mare, prevăzută cu canapea şi covor (de preferat
din material plastic) pe care bolnavul să poată sta şi merge fără încălţăminte.
în timpul examinării se va sta în dreapta bolnavului, dacă aşezarea patului nu permite aceasta (pat
lipit de un perete) se va cere permisiunea comisiei pentru ca bolnavul să fie aşezat corespunzător.
O serie de date: motivele internării, data debutului bolii, antecedentele, analizele etc. elemente care
datorită stării emotive pot fi uitate trebuiesc notate imediat.
1. Anamneză
Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuată cu calm, cât mai mult posibil prin întrebări dirijate, pentru a
obţine o anamneză completă.
La copii, datele de anamneză se obţin de la însoţitor sau în lipsa acestuia de ia comisie.
Culegerea datelor de anamneză va începe prin notarea datelor civile (iniţialele bolnavului, sexul,
vârsta, domiciliul, profesiunea) apoi a motivelor internării, bolnavul fiind chestionat activ prin întrebări scurte
şi precise.
Antecedentele vor viza pe scurt, date asupra condiţiilor de viaţă şi muncă, antecedentele fiziologice
şi antecedentele patologice heredocoiaterale şi personale.
Pentru a evita omisiuni din partea bolnavului, antecedentele vor fi culese din întrebări dirijate grupate
astfel:
- antecedente heredîocolaterale, fiziologice, patologice
- boli infecţioase
- boli pulmonare
- boli cardiovasculare
- boli digestive
- afecţiuni urogenitale şi veneriene
- boii metabolice şi carenţlale
- traumatisme şi intervenţii chirurgicale
- manifestări alergice
- boli neuropsihice
Această enumerare nu este limitativă.-Deja orientaţi în timpul istoricului, se va insista asupra
antecedentelor ce au legătură cu boala actuală sau organul afectat.
2. Examenul obiectiv
Al doilea timp important al examinării bolnavului.
indiferent de afecţiunea în cauză, bolnavul va fi examinat complet, acordându-se o atenţie deosebită
aparatului iocomotor.
Examenul va fi efectuat cu blândeţe, fără brutalitate, menajându-se psihicul şi pudoarea bolnavului,
care va fi ţinut dezbrăcat numai timpul strict necesar.
în timpul examinării se pot pune întrebări suplimentare bolnavului cu privire la simpto-meie
subiective aie segmentului sau organului examinat: de asemenea pot fi cerute b serie de date comisiei, dar
numai după terminarea explorării clinice a aparatului respectiv (de ■ exemplu după examinarea aparatului
respirator, se poate cere radiografia pulmonară etc.)
Considerăm că recomandabila examinare „pe segmente" care comportă următoarea explorare
clinică succesivă: capul şi gâtul, toracele, abdomenul, membrele inferioare, membrele superioare, încheind
cu examenul complet al staticii şi mersului şi al prehensiunii.
Această metodă, are fată de tehnica examinării „pe aparate" următoarele avantaje:
39
 a) examinarea decurge fără ca bolnavul să fie ţinut dezbrăcat tot timpul probei, prin descoperirea - se palpează ganglionii inghinali;
succesivă a segmentelor examinate; - se palpează marginea inferioară a ficatului, apreciindu-se mărimea (marginea superioară fiind
b) posibilitatea de a fi omis examenul unui aparat este mai redusă; deja determinată), forma, consistenţa, durerea;
c) bolnavul este mai puţin solicitat (fiind ridicat o singură dată în poziţia şezând şi de mers) -se percuta şi se palpează splina (în decubit semilaterai drept);
Sunt şî situaţii speciale: - se cercetează logile renale cu metoda bimanualâ şi organele genitale;
- copiii mici trebuie dezbrăcaţi complet; - se cercetează secreţia uretrală, testlcolele, punctele herniale, orificiul anal;
- la boinaviî neurologici (cum ar fi cei cu I.M.C.) trebuie efectuat examenul complet ai sistemului - ia femei se cere comisiei pe loc, examenul genital, !a bărbat tuşeul rectal;
nervos care comportă observarea atentă a mersului şi staţiunii. - bolnavul este acoperit pe torace şi abdomen şi se descoperă membrele inferioare şi apoi
în chirurgie şi mai ales în specialitatea noastră — ortopedie şi traumatologie - este necesar un superioare.
examen iocal deosebit de amănunţit. d) Examenul membrelor inferioare şi superioara:
Vom expune ca model, tehnica examinării pe segmente a unui bolnav ortopedic adult; După ce anamneză şi examenul general a! bolnavului au fost terminate se va trece la examenul
a) Candidatul în picoare în dreapta bolnavului (care stă de obicei culcat în pat) aparatului locomotor (mai întâi membrele inferioare, apoi membrele superioare) căutând să surprindem
apreciază: toate somptomeîe care să permită stabilirea diagnosticului clinic ai afecţiunii.
- tipul constituţional; Simptomele subiective. Bolnavul poate acuza unul sau mai multe simptome din următoarele
- starea generală; posibile:
- poziţii particulare a!e acestuia etc. -durere: apariţie, intensitate, caracter, evoiuţie;
Prima manevră, nu strica să fie aceeaşi ca pentru examinarea pe segmente a unui bolnav medical - impotenţa funcţională: parţială sau totală poate interesa un segment de membru, un membru în
adult, şi anume cercetarea semnelor meningiaie (redoarea cefei şi semnul Kernig) cu care ocazie bolnavul totalitate sau mai multe membre, care din punct de vedere a! evoluţiei poate fi:
este ridicat în poziţie şezândă. Ajuns în această poziţie, bolnavul este dezbrăcat de cămaşă şi începe - trecătoare sau definitivă
examinarea pe segmente. - staţionară sau progresivă
b) Examenul capului şi gâtului comportă: - regresivă;
- inspecţia tegumentelor, a conjuctivelor; - atitudinile vicioase şi diformităţile, care pot îmbrăca diverse forme legate de regiunea interesată şi
- cercetarea reflexului fotomotor şî de acomodare; de boala care le determină;
- permeabilitatea foselor nazale; - tulburări de sensibilitate {amorţeli, furnicături, înţepături);
- cercetarea punctelor dureroase sinusale (frontale, maxilare, mastoidiene, presiunea tragusuluî); - membrul fantomă.
- semnele Chwostek şi Weiss; Simptome obiective:
- paiparea glandelor parotide şi submaxilare; paiparea ganglionilor, la terocervicali şi submaxiiari, Elementul clinic obiectiv al aparatului locomotor, decurge după normele de examinare aie oricărui
paiparea glandei tiroide; aparat şi sistem:
- examenul cavităţii bucale, limba, dinţii, gingiile, orificiul canalului Sîenon, mucoasa jugaiă, - inspecţie;
amigdalele, faringele; - paipaţie;
- examenul sumar al nervilor cranieni. - ausculîaţie;
Examenul toracelui şi abdomenului: - manevre specifice semiologiei acestui aparat;
începe cu Inspecţia spatelui {bolnavul fiind rămas în poziţie şezândă) cercetându-se; - determinarea mobiiiăţii active şi pasive;
- tegumentele; - măsurători;
- coloana vertebrală {mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebralelor etc.);
- mulaje;
- lombeie (punctele renale};
- examenul staticii, mersului;
- articulaţiile sacroiliace, fesele.
- examenul încălţămintei, aparatelor ortopedice şi protezelor.
Se trece apoi la examenul aparatului respirator care comportă:
Inspecţia va urmări:
- aprecierea formei toracelui;
- aspectul tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat;
- cercetarea vibraţiilor vocale; - modificările reţelei venoase subcutanate;
- percuţia şi ascutîaţia. - tulburările vasomotorii: hiperhidroza, cianoza sau din contră, roşeaţa tegumentelor; -edemul
Odată terminată examinarea plămânilor, bolnavul este culcat pe spate, rămânând cu toracele şi (congenital, limfedemul);
abdomenul descoperite. -tulburările trofice, ulcerul trofic şi ulcerul varicos;
- se face inspecţia atentă; - fistula - osteomelitică
- se percuta şi se delimitează marginea superioară a ficatului; -tuberculoasă -
. - se percuta aria matitaţii cardiace, se palpează vârful cordului şi apoi aorta în fosa suprasternală; micotică;
- se ascultă inima la vârf, focarul pulmonar şi aortic, palpându-se simultan şi pulsul radial. Se - atrofia sau hipertrofia musculară
examinează mamelele; - formaţiuni tumorale sau pseudotumorale de forme şi dimensiuni variate
- se trece apoi la abdomen şi se cercetează: - atitudinile vicioase şi diformităţile:
- reflexele cutanate abdominale - in varus
-se percuta (cu atenţie în bănuiala de ascită) apoi se palpează cu blândeţe, epigastrui, cârdul - în valgus
colic, fosa iiiacă dreaptă, zoneie anexiale şi hipogastrul - echinus talus
23 39
 - cifoza Pentru obţinerea acestor date, candidatul îşi va rezerva ultimele 5' ale examenului. Cifrele obţinute
- in flexus vor fi notate imediat, deoarece, datorită stării emotive, sunt uitate foarte repede.
- in recurvatus a) Vor fi cerute indiferent de boală, următoarele date:
- scolioza - radiografiile (tomografiile, fotografiile, termogramele, angiografiile etc);
- malformaţii congenitale, castigate - curbele febrei, diurezei, greutăţii, pulsul, T.A. etc.;
- lipsa membrului x ia nivelul x. - date asupra evoluţiei tratamentului în crusul spitalizării:
Palparea: - ce complicaţii au intervenit
~ tegumentelor;
- intervenţii chirurgicale
- hipotonia şi atonia musculară;
- tratamente deosebite antiinflamatorii etc.
- hipertonia musculară - contracturi musculare antalgice reflexe, contractura piramidala este
- explorările şi analizele de laborator curente ce se fac de obicei oricărui bolnav:
intenţională se asociază cu exagerarea reflexelor, contractura extrapiramidală, permanentă, uniformă,
continuă, ca de ceară; - hemoleucograma V.S.H.
- refracţia tendino-musculară; -sumar urina R.B.W.
-temperatură locală; - glicemie probe disproteice
- edemul şi impastarea; - uree sangvin probe de coagulare
- hemohidartroza articulaţiilor; - examen genital ia femei Ex. ORL, EK.G.
- raporturile reperelor osoase; b) Pentru diagnosticul pozitiv vor fi cerute analizele vizând boala în cauză, în ordine
- formaţiunile tumorale sau pseudotumorale de consistenţa şi formele cele mai variate; logică începând cu cele uzuale şi care dau relaţii directe, menţionând apoi pe cele ajutătoare
- fluctuenţa semne patognomic al prezenţei unei colecţii lichidiene; sau de excepţie:
- durerea provocată: ex. rupturile de menise; - Calcemia Electroforeza
- mobilitatea osoasă anormală; ^ - Calciureia Reacţia Waaler-Rose
- creptatia osoasă în fracturi; - Fosforemia Tipul de protombină
- creptatia osoasă cartiîaginoasă; - Fosfatozele alcaline
- creptatia osoasă gazoasă în emfizem. - Fosfatozele acide
Asculîaţia rar folosită în examinarea paratului locomotor. - Colesterolemia
Manevre diverse: de genul celor prin care se încearcă punerea în evidenţă a punctelor dureroase.
- Proteinele
Sensibilitatea: tactilă, termică şi dureroasă.
- Bilanţul fosfo-calcic
Reflexele: osteotendinoase şi cutanate. Clonusul
- Mielograme
rotulei şi piciorului
- Electromiografie: diagnosticul de stimulare şi detecţie
Măsurători: măsurătorile unui segment de membru sunt necesare pentru aprecierea exactă a
atrofiei sau hipertrofie! a scurtării sau alungirii lui: - Puncţia exploratorie articulară şi examenul de laborator al lichidului articular
- pentru precizarea dimensiunilor unei diformităţi; - Antîbiograme
- pentru confecţionarea aparatelor ortopedice şi a protezelor - Biopsia (ex. anatomopatoiogic)
Amplitudinea mişcărilor articulare active şi pasive - Plantograma
- goniometria clinică;
Aceasta se determină plecându-se de la poziţia anatomică a segmentului respectiv.
- picioare la unghi drept pe gambe, gambele, coapsele, trunchiul, capul în linie dreaptă, membrele
inferioare apropiate, membrele superioare apropiate de trunchi, cu mâna şi degetele extinse, cu palmele
privind înainte.
Se reperează axul biomecanic al mişcării şi se notează cu x pe tegumente, cu creionul derm at og
rafie.
Amplitudinea mobilităţii articulare poate fi:
- normală;
-hipermobilitaîe (sechele poliomielită, paralizii, articulaţii balanţe post traumatice etc.);
- diminuată: parţial = redoare
total = anchiloză Dinamometria în
determinarea forţei de prehensiune Evaluarea capacităţii
funcţionale musculare.
Examenul clinic al grupelor musculare trebuie făcut după o anumită tehnică. Examenul staticii şi
mersului după terminarea examenului bolnavului ia pat Examenul încălţămintei, aparetlor
ortopedice şi protezelor. Bolnavul este anunţai că examenul s-a terminat şi se poate îmbrăca. 3)
Cererea datelor de la Comisie

24 39
 ■ Se vor culege analize pentru diagnosticul complicaţiilor şi al bolilor asociate:
- curba pulsului ■
- temperatura, probele de coagulare
- radiografia puimonară, în congestie etc.
Pentru precizarea stadiului şi evoluţiei bolii, analizele vor fi cerute în dinamică.
c) Pentru diagnosticul diferenţial se cer acele analize care vor fi folosire pentru diferenţierea bolilor
asemănătoare de afecţiunea în cauză: IDR la tuberculinâ, R.B.W.
Fără a se abuza de un număr excesiv de analize, este totuşi bine ca exploatarea de iaborator să fie
cerută cât mai complet, ea reflectând buna pregătire practică şi teoretică a candidatului.
Dacă va mai rămâne timp, nu vă grăbiţi să încheiaţi proba, ci mai reflectaţi asupra eventualelor
omisiuni, sau de la bolnav mai culegeţi informaţii suplimentare.
BIOMECAi\ICA APARATULUI
LOCOMOTOR
44
3.1. ELEMENTE DE BAZĂ ÎN BIOMECANICA Prof. I.
Constantinascu, Prof. N. Iliescu
3.1.1. Starea de tensiune
Elementele de rezistenţă întâlnite în structura sistemului osos (ca şi cele din aplicaţiile inginereşti),
aflate sub acţiunea sarcinilor exterioare se deformează şi, ca urmare, în interiorul lor se produce o stare de
deformaţie însoţită de o stare de forţe iterioare, ce se dezvoltă datorită coeziunii dintre particulele
materialului solid (forţe de coeziune). Aceste forţe interioare se opun acţiunii forţelor exterioare aplicate,
asigurând astfel structurii o stare de echilibru elastic.
Forţele interioare care se dezvoltă într-un corp pot fi puse în evidenţă secţionând corpul cu un plan
imaginar (fig. 1.1, a) şi izolând părţile rezultate. Pentru ca acestea să se menţină în echilibru este necesar
ca în planul secţiunii să se introducă forţele de legătură ce acţionează în fiecare punct al secţiunii (forţele
interioare). Dacă se consideră un element de suprafaţă de arie foarte mică dA, în planul secţiunii (fig. 1.1,
b), se poate admite că forţele interioare pe acest element sunt distribuite uniform şi au o rezultantă dP.
Rezultatele forţelor interioare care acţionează în diferite puncte ale secţiunii au mărimi şi direcţii diferite
astfel ca
45
să poată echiiibra efectul forţelorexierioare (fig. 1.1., b). Raportul dintre forţa elementară dP şi aria
elementului de suprafat dA pe care acţionează poartă numele de tensiune
(1.1.)
dP dA
P=
Tensiunea p are aceeaşi direcţie şi sens cu forţa elementară dP şi depinde atât de
această forţă cât şi de mărimea şi orientarea elementului de suprafaţă dA. tensiunea p poate
fi descompusă după trei direcţii perpendiculare în trei componente (fig. 1.2): o componentă
perpendiculară pe suprafaţă, numită tensiune normaiă ax şi două componente situate în
pianul suprafeţei, nuimfte tensiuni tangenţiale T>, şi ~.a. Tensiunile u şi x se exprimă în N/mm2 sau
N N
MPa {1 MPa=10s Pa=10* -----------= 1 ---------- ).
m2 mm2
Aceste tensiuni se pot dezvolta pe o singură direcţie, pe două sau pe trei direcţii, rezuitând stări de
tensiune monoaxiale respectiv biaxiaie (stări plane) sau triaxiale (stări spaţiale).
Să considerăm un disc de o formă oarecare cu grosimea foarte mică pe conturul căruia
sunţaplicate o serie de forţe în planul median (fig. 1.3, a). în planul
discului se consideră un element patrulater de arie foarte mică,
având laturile paralele cu Oxşi Oy. Sub acţiunea forţelor
exterioare pe feţele elementului iau naştere tensiunile normale as
şi ay, paralele cu axele Oxşi Oy şi tensiunile tangenţiale şi xKi (fig.
1.3, b). Elementul de suprafaţă considerat este supus unei stări de
tensiune după două direcţii, deci unei stări piane de tensiune.
Dacă elementul de suprafaţă se roteşte
faţă de axele Ox şi Oy, valorile tensiunilor a şi
x se modifică. Pentru o anumită poziţie a
elementului tensiunile tangenţiale T devin
nule, iar tensiunile normale CT capătă valori
extreme: o valoare maximă a-, şi una minimă
ae (fig. 1.3, c). Tensiunile a, şi c2 poartă numele
în acest caz de tensiuni principale, iar direcţiile
O" mo. = ± (1.2)
(a, - a,).
Fig. 1.3
O mare parte din problemele de biomecanica legate de deteminarea stării de
tensiune din diferite elemente ale sistemului osos, cum ar fi articulaţia şoldului,
genunchiului, gleznei etc., pot fi reduse într-o primă aproximaţie, pentru studii
calitative, ia probleme piane. Starea de tensiune în diferite puncte ale structurii poate fi studiată în acest
caz, cu precizie, cu ajutorui tehnicii fotoelasticităţii.
b
De cele mai multe ori dimensiunile elementelor de structură care se studiază în
biomecanica prezintă acelaşi ordin de mărime pe cele trei direcţii, iar sarcinile sunt aplicate în plane
diferite. Să considerăm un astfel de_corp supus unei stări complexe de solicitare şi un punct în interiorul
acestuia (fig. 1.4, a). în jurul punctului de presupune un element de
Fig. 1.4
43
după care suni orientate se numesc direcţii principale. După bi-secîoarele sistemului de axe format de
direcţiile principale acţionează tensiunile tangenţiale maxime şi minime care au valorile
volum paralelipipedic, cu laturile de dimensiuni foarte mici şi paralele cu axele
Ox, Oy, Oz. Pe fiecare din feţele elementului, va acţiona câte o tensiune normaiă
a, paralelă cu una din axe şi două tensiuni tangenţiale x paralelecu axele din
pianul feţei (fig. 1.4, b). în jurul punctului considerat, se spune, în acest caz, că
se dezvoltă c stare spaţială sau tridimensională de tensiune, care este
caracterizată prin trei tensiuni normale, (cx, ay, CTZ) şi şase tensiuni tangenţiale
(x^, X^ şi xa). Când elementul de volum se roteşte faţă de axele sistemului,
valorile tensiunilor de pe feţele lui se modifică. Există şi în acest caz o poziţie a
elementului pentru care tensiunile tangenţiale x devin nuie, iar tensiunile
normale capătă valori particulare <ju a2, o*3, astfel că a, > a? > o"3 (fîg. 1.4, c).
Tensiunile a,, a2 şi a3 se numesc tensiuni principale, iar direcţiile după care sunt
orientate poartă numele de direcţii principale.
Starea de tensiune în diferite puncte situate pe suprafaţa sau la interiorul unor astfel de elemente
de structură poate fi determinată cu precizie, pe cale experimentală, cu ajutorul unor tehnici de anaiiză cum
ar fi tensometria electrică rezisîivâ sau foto elasticitatea.
12 Starea de deformaţie
Sub acţiunea sarcinilor exterioare structurile se deformează şi, după cum s-a arătat, o dată cu
aceasta în interiorul lor apare o stare de tensiune caracterizată prin tensiuni normale c şi tangenţiale x.
Astfel, în cazul stării de tensiune (fig. 1.3) pe laturile elementului de arie
considerat acţionează tensiunile normale ax, ay şi tensiunile tangenţiale txy şi
xyx. Forţele elementare produse de aceste tensiuni deformează elementul de
suprafaţă care îsi modifică lungimiie laturilor şl unghiurile dintre ele (fig. 1.5, a,
b, c). Prin urmare se poate'spune că starea de deformaţie este caracterizată
prin deformaţii liniare (ale laturilor) si prin lunecări
b
Fîg. 1.5
47
(care conduc la deformaţii unghiulare). Notând cu Adxşi Adyvariaţia lungimii laturilor dxşi dy în urma în aceste expresii, E şi G sunt două constante ce caracterizează proprietăţile elastice ale
deformării, deformaţiile specifice (alungirile) pe direcţiile xşi ysunt date de expresiile: materialului structurii şi poartă numele de modul de elasticitate longitudinal (modulul lui Young), respectiv
modul de elasticitate transversal şi se exprimă în N/mm 2. Coeficientul v, numii şi coeficientul lui Poisson,
Adx depinde de asemenea de material pi este adimensional. între aceste trei constante elastice aie materialului
dx exiastă reiaţia

Ady
E = 2(1+v)G. (1.6)
' dy
Dacă se notează cu a şi p unghiurile cu care se rotesc laturile elementului de suprafaţă faţă de Când elementul de suprafaţă este orientat cu laturile pe direcţiile principale {xxy =0) legea lui
axele x şi y (fig. 1.5, c), deîormaţia specifică unghiulară (lunecarea specifică) în planul xOy este dată de Hooke'capâtă forma
expresia 1
Deformaţiile liniare specifice e sunt produse de tensiunile normaie c, iar lunecările specifice y de
tensiunile tangenţiale T. Când pe laturile elementului acţionează tensiunile principale a, şi a, deformaţiile e,= (cr, - vaV).
produse de acestea (s, şi s2) se numesc principale (în acest caz y^=0).
în cazul stării spaţiale de tensiune, tensiunile normale o\, cr, şi o, sunt asociate cu deformaţiile
liniare specifice ex, sy, ez, iar tensiunile tangenţiale xxy, xyz şi xu cu deformaţiile unghiulare specifice y^, y^ şi 1
ya. Când elementul de volum este orientat cu laturile în lungul direcţiilor principale, pe feţele iui acţionează
tensiunile principale a-,, cr2 şi a3 care produc deformaţiile specifice principale s,, eSl sa (y^ = y^ = y„ = 0). E2 = —ţ- (<5i - va,)- (1.7)
Deformaţiile specifice iiniare sy şi lunecările specifice y„s produse de încărcările exterioare pe
suprafaţa structurilor pot fi determinate direct, cu mare precizie, pe cale experimentală cu ajutorul v
tensometriei electrice rezistive sau cu diferite tehnici interferometrice (tehnica moire, hoiografia). * E

1.3 Relaţii între tensiuni şi deformaţii Din primele două relaţii se pot deduce expresiile tensiunilor principale

Starea de tensiune şi de deformaţie care se dezvoltă în elementele de rezustenţă poate fi a, = ------------ (e, + vej.
considerată ca un răspuns al acestora ia acţiunea sarcinilor exterioare. Dacă sarcinile exterioare aplicate 1 - v2
nu depăşesc un anumit nivel, Intre starea de tensiune din corpuri şi cea de deformaţie se realizează o
(1 -8)
legătură liniară, de proporţionaiitate, cunoscută, în rezistenţa materialelor şi teoria elasticităţii sub £

denumirea de legea iui Hooke. OZ = - --------- (S2 + VS,).

Pentru cazul stării plane de tensiune legea lui Hooke este dată de următoarele expresii 1 - V2

în cazul stării de tensiune monoaxială caracterizată numai prin tensiunea normală a şi lungimea
specifică s, legea lui Hooke, capătă următoarea formă simplă
1
o" - E e (1.9)

1.4 Curbe caracteristice

1.4.1. Izostaticele

1 în cazul stării plane de tensiune, în fiecare punct din plan acţionează două tensiuni principale cr, şi
s,= (ay - VCJ,). a2 orientate după cele două direcţii principale, perpendiculare între ele. Urmând variaţia direcţiilor principale
de la un punct ia altul se poate trasa o curbă, la care acestea sunt tangente (fig. 1.6), numită izostatică.
Corespunzător celor două direcţii
(1-5)

48 27
48 28
principale se trasează două izostatice S, (izostatica de speţa întâia) şi Ss (izostatica de speţa a doua). Din punct de vedere practic este util ca suma tensiunilor principale între două curbe vecine să difere
Prin urmare, prin fiecare punct al câmpului de tensiune vor trece două astfel de curbe, perpendjculare cu aceeaşi cantitate G„ ca şi la izocromate. în acest caz pentru o succesiune de izopache suma"tensiunilor
înîre eie, care pot fi considerate ca adevărate „traiectorii" ale tensiunilor principale. în figura 1.7 se variază cu multipli întregi S
prezintă cele două familii de izostatice (de speţa întâia şi a doua) trasate pe modelul plan a! unui cap
femural. a,-;-a2 = Scr0 (1.13)

1.4.2 IzocHnele unde S este pafamentru izopachei şi este pozitiv sau negativ. Prin
urmare suma tensiunilor principale poate fi pozitivă sau negativă, în
Izociinele reprezintă o familie importantă de curbe care se determină în cercetările de foto timp ce diferenţa ior (o, - a2) este în toate punctele pozitivă.
elasticitate. Izociinele sunt formate din punctele în care direcţiile tensiunilor principale g x sau a, au o Cunoaşterea spectrului de izocromate şi izopache într-un câmp de
înclinare constantă faţă de o direcţie de referinţă {fig. 1.8). Unghiul de înclinare se notează cu a, şi poartă tensiune prezintă o deosebită importanţă practică, deoarece având
numele de paramentrul izoclinei. în fiecare puncî suma şi diferenţa

1.4.3 (zocromaiele O", + CT2 = S

crD, Of - uz = k
Izocromatele constituie de asemenea o familie de curbe deosebit de importante în cercetările de G0,
fotoelasticitate. Izocromatele reprezintă o succesiune de puncte din câmpul de tensiune în care diferenţa
tensiunilor principale este constantă
tensiunilor principale pot fi determinate valorile individuale c,
o"i - O2 = const. (1.10)
Fig. 1.10 respectiv G2 a!e acestor tensiuni. Pmcf mufru
De la o curbă izocromată la următoarea curbă imediat vecină (fig.9), diferenţa tensiunilor principale
variază cu o cantitate constanîă notată cu G0. Pentru o succesiune de 1.5 Puncte singulare şi neutre

După cum s-a arătat, în cazul unui câmp plan de tensiune diferenţa tensiunilor principale este dată
de expresia (1.10). Punctele din interioruol câmpului în care ordinul de bandă k = 0, se numesc puncte
singulare sau izotrope (fig. 1.10). Prin urmare, într-un punct singulare rezultă a, = aE. Un astfel de
punct situat pe conturul unui model plan neîncărcat cu sarcini exterioare (fig 1.10) se numeşte punct
neutru. Conturul fiind liber, tensiunea normală la contur este nulă. Deoarece în acest punct a, = uz
rezultă că şi cealaltă tensiune (tangentă la contur) este nulă. Prin urmare, în punctele neutre nu se
produc tensiuni..

Fig. 1.8Fig. 1,9

izocromate diferenţa tensiunilor principale diferă cu multiplii întregi k unde k=0, 1, 2... poartă numele de
ordin de bandă.

"V ' o,-aa = Kcr0 (1.11)

1.4.4. Izopacheie

Aceste curbe reprezintă o succesiune de puncte în care suma tensiunilor principale este
constantă.

0i + <j 2 = const. (1.12)

50 29
 3.2. BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE
T.Unsu
Anatomie funcţională
Coloana vertebrală formează organul axial al corpului uman, o structură heterogenă complexă
rezultată din succesiunea alternantă a 33-35 de unităţi rigide -vertebrele- cu 23 unităţi deformabile
-discurile intervertebrale. a naştere o coloană care combină rezistenţa cu flexibilitatea permiţând o
protecţie maximă a măduvei spinării în condiţiile unei restricţii minime a mobilităţii. Ca o adaptare ia poziţia
de ostostaîism, coloana vertebrală prezintă curburi care îi cresc de zece ori rezistenţa în comparaţie cu o
coloană rectilinie şi permit absorbţia şocurilor în timpul iocomoţieî facilitând astfel mobilitatea în direcţii
preferenţiale. Se poate considera că în structura coloanei vertebrale funcţionează două subansamble:
- coloana corpurilor vertebrate şi a discurilor intervertebrale, situată anterior cu ro! de suport pasiv.
- coloana arcurilor vertebrale situată posterior cu roi de suport pentru musculatura activă
paraspinală.
La joncţiunea celor două coloane ia naştere canalul vertebral cu roi de protecţie a măduvei şi a
învelişului ei. (Fig. 1)
In coloana presacrată (rahis) există o geometrie individualizată a fiecărei vertebre
dictată de poziţia pe care o ocupă în şir. Corpul vertebrei cumulează masa osoasă
majoritară prin creşterea progresivă a dimensiunilor lui dinspre cranial spre caudal.
Această masă osoasă e reprezentată prin 35% cortical şi 65% os spongios, ceea ce îi
asigură rezistenţa mecanică necesară la compresiunea statică dată de
Cervica greutatea segmentelor corporale supra-iacente (extremitatea cefalică 3,7% din
l
greutatea corpului, membre superioare 17,7%, trunchi 37,6 %) şi la compresiunea
dinamică a musculaturii de echilibrare. Conform legii lui Wolff, trabeculele ţesutului
spongios din stuctura corpului se orientează pe traiectoriile liniilor de efort
- Thoracic principale în patru sisteme: vertical, orizontal şi două oblice, ultimele realizând
intersecţia din 1/3 pos-terioară a corpului. Acest model arhitectonic determină o
rezistenţă mecanică anizotropă, crescută în faţa canalului vertebral (zidul
posterior de protecţie) şi vulnerabila la anterior unde apar fracturile prin
compresiune (tasare).
Corpurile vertebrale sunt legate syncondroîic între ele prin intermediul discului
intervertebral şl a ligamentelor longitudinal anterioare (ancorate pe corpurile
vertebrale) şt longitudinal posterior (ancorat pe discuri) cu care formează o
unitate funcţională de tip simfiză Intervertebrală. Discurile intervertebrale
reprezintă sistemul de amortizare elastică a coloanei vertebrale. Ele contribuie
cu 25% la înălţimea rahlsului fiind mai înaîte în regiunea cervicală şi lombară
unde au F i g . 1 un profil sagital conic cu baza anterioară şi mai puţin înalte în regiunea toracală unde
profilul se inversează.
-Discurile sunt structurate dintr-un inel fibros (anulus fibrosus) compus din lame de fibre de colagen
concentrice groase de 1 mm, aşezate spiral şi antispiral, cu un unghi de oblicitate de 60B între două lame
succesive ancorate puternic de plăcile terminale ale discului intervertebral. Deşi fibrele de colagen I din
lamele externe şi colagen II din lamele interne sunt inexîensibile, modificarea oblicităţii lor sub acţiunea
solicitărilor mecanice crează un comportament elastic al discului care pentru o variaţie de 1 - a unghiului
interlamelar îşi modifică diametrul cu 0,4 mm (Horton). Inelul este mai gros anterior unde este format din
15-20 lame prenucleare faţă de 7-10 lame situate posterior şi această structură inegală explică tendinţa
nucleului de a hernia posterior spre canalul vertebral.
- A, doua componentă a discului inter-vertebrai este reprezentată de nucleul pulpos (nucleus
pulposus) o masă sferoidală de ţesut gelatinos (care atinge 15-20 mm diametru în regiunea lombară)
situată într-o cavitate perinucleară încarcerată mai aproape de marginea posterioară a inelului fibros.
Nucleul este format din celule de tip condrocitar şi notocorda! (celuie physaliiphorae) într-o reţea de
proteoglicani care absorb o mare cantitate de apă (68% din greutatea nucleului la adult). Prin pompa
metabolică celulară şi datorită bogăţiei de grupări polare-OH ale condroitin sulfatului, nucleu! se îmbibă şi
leagă apa, determinând o presiune de hidratare (brizanţa) de 150-250 mmHg (Charnley). Datorită forţei
osmotice, nucleul nesolicitat comprimă ca un resort plăcile terminale ale discului intervertebral cu o forţă de
200N pentru discul L3 în decubit dorsal (Nachemson) şi tensionează lame ineiului realizând un sistem
precomprimat (Kapandji). Acesta menţine în repaus o tensiune ligamentară constantă şi poziţionează
articulaţiile posterioare în echilibru. în condiţii de încărcare axiaiă, sistemul precomprimat acţionează iniţia!
ca un absorbant de energie, ulterior nucleul urmând sa joace prin deformare rolul unui distribuitor ai
solicitărilor mal curând decât să transmită activ, ca o bilă, încărcarea de la o vertebră la alta (Markolf,
Morris). (Fig. 2)
Coloana arcurilor vertebrale are forma unei boite ogivale realizată prin suprapunerea metamerică a
pediculiior şi lamelor vertebrale cu cele şapie procese vertebrale. Perechile de procese articulare su-
perioare şi inferioare realizează articulaţiile
zygapofizare solidarizând prin contiguitate
elementele acestei coloane. Geometria
suprafeţelor şi structura aparatului fibroelastic ai
acestor articulaţii (ligamente galbene,
supraspinos, interspinos, intertransvers) crează
axe şi determină direcţia, sensul şi amplitudinea
mişcărilor impuse de contracţia muşchilor
paraver-
^^^^■HJ^^^HBnvvn^^^n^HBI^^^B tebrali
sau de solicitările mecanice
ex-^^^^^^^^^^■WsîS^^^Mffl^^^HH teme.
Ele sunt transmise prin intermediul pediculiior la
coloana anterioară, realizând echilibrul intrinsec şi
extrinsec al coioanei vertebralei, necesar în postura şi locomoţia corpului uman.
Rahisul funcţionează ca o coloană flexibilă multisegmentată, fixată la baza de suportul pelvin. în
plan sagital prezintă curburi tipic umane necesare păstrării ortostatismuiui, absorbţiei şocurilor şi creşterii
rezistenţei la încovoiere. Modelul acestor curburi este derivat de la curbura primară fetaiă
occipito-cocciglană.
-Cifoza toracală rezultă direct din modificarea curburii primare, fiind întinsă între T2-T12. In ultima parte
a vieţii interuterine se conturează lordoza cervicală care evoluează odată cu ridicarea capului copiiuiui şi se
definitivează în ortostaîism. Se întinde între C1 -12. cu apexul ia C4-C5.
-Lordoza lombară apare când copilul stă în poziţie şezăndă şl creşte după ce înyaţă să meargă. Ea se
întinde de la T12 ia joncţiunea iombosacrată.
-Cifoza sacrată aparţine coloanei fixe întinsă între joncţiune şi vârful coccisuiui, reprezentând partea
caudală a curburii primare.
O multitudine de factori influenţează forma şi amplitudinea curburilor sagitale ale coloanei vertebrale,
fără ca aceste modificări să se proiecteze în sfera patologicului. Zaţepin compara coloana vertebrală cu un
catarg a cărui poziţie depinde de gradul de întindere a! parâmeîor. O serie de variante aie formei pot fi
considerate mai curând adaptări ale echilibrului extrinsec, fiind cunoscute ca forme posturale ale coloanei
30
vertebrale. După Wagenhăuser acestea se încadrează în patru categorii: spatele normal, spatele rotund,
spate scobit şi rotund, spatele plat.
Appleton a evidenţiat importanţa suportului pelvin (pelvic carriage) ca element determinant al
poziţiei „catargului vertebral" în care unghiul lombosacrat (normal 120M409}, înclinarea suprafeţei
superioare a vertebrei SI faţă de orizontală (normal 30s) şi bascula bazinului influenţează diferitele tipuri de
postură. El a arătat că se poate vorbi de un suport pelvin neutru corespunzător spatelui normal, un suport
pelvin anteproiectaî care determină spatele rotund şi un suport pelvin retroproiectat care deienmnă
spatele scobit şi rotund.
Coloana vertebrală normală este dreaptă în plan frontal, înălţându-se perpendicular pe un suport
pelvin orizontal. Curburile evidenţiate în plan frontal nu sunt atât de constante ca cele din plan sagital.
Curbura toracală cu convexitatea dreaptă este cel mai frecvent întâlnită. Ea ar putea fi generată de
pulsaţiile peretelui aortei proiectată asimetric pe jumătatea stângă a coloanei toracale sau de
predominanţa folosirii membrului superior drept.
Introducerea noţiunii de „segment de mişcare0 în 1950 de către Junghans a permis o abordare mai
funcţională a structurii complexe a coloanei vertebrale şi o mai bună înţelegere a patologiei acesteia. Un
segment este format din discul intervertebral cu ligamentele longitudinale, articulaţiile zygapofizare cu
ligamentele la distanţă aferente, metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile
intervertebrale, spaţiui dintre procesele spinoase şi transverse. Noţiunea de segment de mişcare este
îmbunătăţită de Schmorl, Schenk, Roaf care adaugă structurile vertebro-costale, musculare şi
vasculo-nervoase care deservesc segmentul respectiv. Acesta devine „segment motor" independent din
punct de vedere anatomic şi funcţional, cu particularităţi şi patologie proprii. Cu excepţia vertebrelor C2 şi
SI fiecare vertebră deserveşte două segmente motorii succesive reconstituind unitatea coloanei vertebrale
ca organ axial prin suprapunere 23 de ori.
în cadrul segmentului de mişcare, fiecare partener are funcţii bine precizate (vezi fig. 2):
1. Corpul vertebrei asigură funcţia statică de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare.
Teoretic, fiecare segment conţine câte două jumătăţi de vertebră separate prin discul intervertebral. Prin
geometria şi dimensiunile lui influenţează direcţia şi amplitudinea de mişcare a segmentului. Determină
configuraţia regională a diferitelor sectoare din strucura coloanei.
2. Discul intervertebral este considerat elementul determinant al capacităţii de mişcare a
segmentului. Constitue o legătură elastică, cu rol de amortizor prin deformare. Controlează spaţiul
intervertebral cu implicaţii asupra mobilităţii segmentului, tensiunii ligamentare necesară stabilităţii
segmentului, alinierii articulaţiilor zygapofizare şi diametrului orificiului intervertebral. Răspunde la
solicitări axiale de compresiune, încovoiere sau torsiune pe care le neutralizează sau le transmite mai
departe.
3. Articulaţiile zygapofizare definesc axe de mişcare şi_asigură conducerea mişcărilor în direcţii
preferenţiale, diferite de la segment ia segment. împart eu discul intervertebral transmiterea forţelor de
compresiune la nivelul segmentelor inferioare.
4. Sistemul iigamentar reprezintă aparatul pasiv de susţinere şi stabilizare a segmentului. Rezultă
din suprapunerea unei componente lungi cu rol de fixare şi integrare a celor 23 de segmente (ligamentele
longitudinale, ligamentul supraspinos) cu o componentă scurtă, metamerică ce deserveşte un singur
segment (ligamente galbene, intertransverse, inîerspi-nos). La acestea se adaugă capsulele perechii de
articulaţii posterioare. Sistemul Iigamentar are rol frenator a! amplitudinii de mişcare şi asigură revenirea
elastică ia poziţia iniţială şi realizează în contrapartidă cu discul intervertebral echilibru! intrinsec (El) al
segmentului (Steindler).
EJ. = Rezistenţa elastică ia tracţiune a ligamentelor/Rezistenţa elastică la compresiune a discului
Valoarea E.l. este dată de sarcina critică ia care apare dezechilibrarea unei coloane toracolombare
disecată de muşchi, fiind de aproximativ 20N {Lucas şi Bresler).
5. Spaţiul dintre procesele spinoase şi transverse determină şi limitează diferite tipuri de mişcare în
funcţie de particularităţile regionale ale segmentelor.
6. Nervii Spinali împreună cu arterele segmentare trec prin orficiile intervenebraie, constitue
suportul arcului reflex prin care centrii medulari controlează gradul de contracţie a! muşchilor în timpul
menţinerii unei posturi sau executării unei mişcări.
7. Muşchii care deservesc un segment sunt muşchi autohtoni scurţi ai schemei Brauss inseraţi pe două
vertebre adiacente: intertransversali, interspinoşi, rotaîori, multifizi. Sunt inervaţi metameric de ramura
posterioară a nervului spinal corespunzător segmentului. Sunt consideraţi muşchi de postură tonici,
imprimând o anumită alură segmentală, utilă executării unei mişcări ample, produsă de un muşchi lung de
forţă. Prin fibrele fuzale, muşchii asigură inervaţia pro-prioceptivă necesară reflexului miotatic.
Din punct de vedere mecanic, segmentul motor îndeplineşte două funcţii fundamentale:
A. Funcţia statică anîigravitaţionaiă, de susţinere şi transmitere a greutăţii segmentelor
corpului, permiţând coloanei vertebrale realizarea poziţiei de ortostatism.
B, Funcţia dinamică, de mobilitate prin care coloana vertebrală modifică activ poziţia
segmentelor corpului şi participă la realizarea locomoţiei.
A. Pentru realizarea funcţiei statice, segmentul de mişcare lucrează ca un sistem de pârghie de
gradul 1 cu braţe inegale: un braţ scurt al forţei acţionat de muşchii erectori spinali şi un braţ lung al
proiecţiei centrului de greutate al segmentului corpului deasupra nivelului considerat. Punctul de sprijin
(fulcrum) este reprezentat de complexul triarticular format de discul intervertebral anterior şi perechea de
articulaţii zygapofizare posterior, astfel ca pentru fiecare segment articulaţiile posterioare sunt
perpendicular aşezate pe planul discului intervertebral (Louis). Această formă de pârghie sugerează
avantajul mecanic negativ al musculaturii extensoare, efortul susţinut necesar păstrării poziţiei ortostatice
şi explică prezenţa fibrelor musculare de tip roşu, bogate în miogiobină, capabile să realizeze contracţii
tonice fără să obosească. Presiunea într-un disc încărcat în compresiune este de aproximativ 1,5 ori
sarcina externă aplicată pe unitatea de suprafaţă, repartizată 75% pe nucleu şi 25% pe inel. Daca proiecţia
centrului de greutate se depărtează de fulcrum (ca în flexia coloanei), creşte momentul rezistenţei prin
lungirea braţului de pârghie. Dacă poziţia segmentului se modifică faţă de orizontală, apare o componentă
tangenţială care pentru o înclinare de 452 transformă 50% din eforturile de compresiune de la nivelul
discului în eforturi de forfecare. Raportul braţelor de pârghie pentru joncţiunea lornbo-sacrată este de 1/10
în favoarea momentului greutăţii corpului iar acţiunea combinată a greutăţii echilibrată de contracţia
musculară determină la un individ cu o greutate medie o presiune de 174,6 kg în discul inferior lombar în
poziţie şezândă (Nachemson).
Realizarea funcţiei statice în condiţiile echilibrării coloanei unui subiect care ţine ridicat în braţe un
obiect greu de 800N implică o contribuţie a musculaturii extensoare de 8000N ceea ce depăşeşte
rezistenţa la fractură a unei vertebre. Evitarea pragului de fractură prin supraîncărcare (excluzând
osteoporoza) se face prin intervenţia unei mecanism compensator care implică participarea trunchiului. In
timpul necesar efortului ridicării obiectului, are loc rigidizarea toracelui umplut cu aer (prin contracţia
concomitentă a muşchilor intercostal! şi a diafragmului) şi rigidizarea abdomeniului plin cu fluid
incompresibii (prin contracţia muşchilor laţi ai abdomenului). Se crează două camere rigide suprapuse
capabile să transmită o parte din greutate direct la bazin. Prin aceasta coloana toraco-lombară este
descărcată din sarcina !
iniţială, tot aşa cum o cârjă descarcă şoldul opus cu 1/3 din greutatea corpului.
j
B. Funcţia dinamică implică modificarea activă a poziţiei cu deformarea corespun- ;
zătoare a elementelor segmentului motor sub acţiunea musculaturii autohtone sau de ia :
distanţă. Sistemul îriarticular intervertebral permite cele două tipuri fundamentale de mişcare:
!
translaţia şi rotaţia. Discul lucrează ca o articulaţie universală, iar fiecare vertebră prezintă 6 j
grade de libertate, impuse de cele 3 axe, transvers pentru flexie/extensie, sagitai pentru
!
31
încovoiere laterală dreapta şi stânga şi vertical pentru rotaţii la dreapta şi la stânga.. Deşi
amplitudinea de mişcare între două vertebre este determinată direci de pătratul înălţimii
discului şi indirect de pătratul diametrului orizontal al corpului vertebral, prezenţa perechii de
articulaţii posterioare face ca unele mişcări să fie mai favorizate decât altele în funcţie de
caracteristicile regionale ale segmentului respectiv. Amplitudinea de mişcare pentru un singur
segment este restrânsă de condiţiile anatomice şi din motive de securitate a măduvei, dar prin
sumaţie la nivelul întregii coloanei se obţin amplitudini suficient de mari pentru deservirea
funcţiilor dinamice ale scheletului axial.
Biomecanica coloanei cervicale
Comparativ cu întreaga coloană vertebrală mobilă, coloana cervicală reprezintă
segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebită a acestei zone este
obţinută cu preţul scăderii siguranţei mecanice a sistemelor de stabilizare care pot fi depăşite
cand traumatismul transferă o cantitate de energie mai mare decât sunt ele capabile să
disipeze. Conexiunea cu cutia craniană transformă regiunea cervicală într-o coloană încar-
cata excentric, mobilă Ia extremitatea proxîmală, unde masa craniului adaugă o încărcătură
de forţe inerţiale suplimentară.
Particularităţile de mişcare ale coloanei cervicale sunt legate de mai mulţi parametri
discovertebrali {contur, dimensiuni, raporturi), aceştia fiind integraţi în structura anatomică a
segmentului de mişcare. Geometria segmentului este considerată elementul determinant al
direcţiei şi amplitudinii de mişcare pentru coloană.
Coloana cervicală este organizată în două regiuni: cervicală superioară C1-C2 şi
cervicală inferioară C3-C7 ale căror particularităţi se manifestă atât în funcţia normală diferită
cât şi în patologia specifică fiecărei regiuni în parte.
Primele două vertebre cervicale sunt considerate vertebre de tranziţie. Ele sunt mult
modificate faţă de vertebra tip datorită funcţiei specifice realizate: asigurarea unei legături
puternice şi stabile între cutia craniană şî coloana cervicală, permiţând în acelaşi timp o mo-
bilitate remarcabilă a craniului faţă de platforma de susţinere.
-Atlas este prima vertebră cervicală pe care se sprijină craniul, o vertebră ineiară
formată din două mase laterale conectate printr-un arc osos anterior şi unui posterior. Liga-
mentul transvers al atlasului uneşte fetele mediale ale maselor lateraie delimitând un com-
partiment al articulaţiei atlantoaxoidiene mediaie anterior şi un compartiment meningo-
medular posterior. între condilii occipitali şi faţa articulară superioară a maselor laterale se
formează o articulaţie atlanto-occipîtală bicondiliană stabilizată prin capsule articulare distinc-
te, întărite de la distanţă de membranele atianto-occipitală anterioară şi posterioară. în aceas-
tă articulaţie se realizează mişcări sagitale de flexie (10-) şi extensie (25Q) prin combinarea
unor mişcări de alunecare şi rotaţie faţă de un ax compromis transversal, care obligă articu-
laţia să lucreze ca o pârghie de gradul 1 cu braţul extensiei mai scurt, dezavantajând
musculatura antigravftaţională.
-Axis, a doua vertebră cervicală, prezintă pe faţa superioară a corpului un dinte ca un
pivot osos cranial echivalent cu corpui atlasului anexat. Realizează cu atlasul o legătură triplă,
iar cu baza craniului o legătură fibroasă puternică. între dinte şi arcul anterior al atlasului şi
ligamentul transvers posterior se formează articulaţia atlantoaxoidiană mediană, o irohoidă
ce ghidează mişcările de rotaţie ale unităţii atiantocraniene faţă de pivotul vertical. între suprafaţa
inferioară a maselor laterale şi suprafaţa superioară articulară a axisului se formează o pereche de
articulaţii atiantoaxoidiene laterale care preiau greutatea craniului şi o transmit spre coloana cervicală
inferioară. Mişcarea majoritară este de rotaţie axială de 45- spre dreapta sau spre stânga realizată în
articuiaţia centrală, în timp ce articulaţiile laterale permit un grad de flexie de 15 2 (corespunzător unei
distanţe arc anterior-dinte de 2 mm) şi de extensie de 15s. în plus, se pot realiza mişcările de înclinaţie
lateraiă (30s) şi de aproximaţie verticală (ridicare şi coborâre a atlasului faţă de dinte). Toate mişcările se
realizează concomitent, şi există un cuplaj obligatoriu între rotaţie, flexie laterală şi aproximaţia verticală.
, Per total, coloana cervicală superioară realizează 30% din mişcările de flexie-extensie şi 50% din mişcările
de rotaţie ale coloanei cervicale globale.
în structura coloanei cervicale inferioare, cele 5 vertebre componente asigură transmiterea greutăţii
'. capului şi mobilitatea necesară, formând împreună cu discurile aferente 5 segmente de mişcare aşezate în
j serie. Structura tipică cuboidală a corpului vertebral are dimensiunea transversală mal accentuată.
i Prezenţa proceselor uncinate face ca suprafaţa superioară a corpilor vertebrali să fie concavă în pian
I frontal şi convexă în plan sagital, ceea ce favorizează mişcarea de flexie-extensie şi restricţionează
j încovoierea lateraiă. Articulaţiile zygapofizare plane, situate perpendicular pe pianul sagital şi înclinate la
455 faţă de orizontală favorizează rotaţia şi încovoierea lateraiă. Controlul flexiei-extensiei se face prin
\ oblicitatea suprafeţelor zygapofizare în plan frontal, iar paralelismul lor reciproc exclude apariţia unui efect
- de blocaj al mişcărilor. Aceste caracteristici geometrice permit realizarea a trei tipuri de mişcări, cu centre
- instantanee de mişcare la niveiul corpurilor vertebrale:
a. Mişcarea de alunecare este mişcarea de deplasare în pian sagital, după un modei liniar, al
; corpului unei vertebre care alunecă pe nucleul pulpos subiacent spre anterior sau posterior. în seria de
; segmente de mişcare ia naştere un aspect de scară cu trepte, fiecare vertebră deplasându-se faţă de cea
; inferioară. Mişcarea de alunecare este tipică pentru segmentele prevăzute cu discuri dreptunghiulare, cum
sunt cele din partea superioară a coloanei cervicale.
j o. Mişcarea de înclinare este mişcarea de deplasare obţinută prin deformarea discului, în care
j corpul vertebral alunecă pe suprafaţa nucleului care se conicizează şi se deplasează în partea opusă.
I Această mişcare contribuie atât la realizarea flexiei-extensiei cât şi a încovoierii laterale fiind caracteristică
' pentru segmentele cu discurile în formă de trapez, cu baza anterioară, aşa cum sunt ceie din zona centrală
i a lordozei.
\ c. Mişcarea de rotaţie se realizează în jurul unui ax vertical ce trece prin corpul vertebral, deformând
i prin torsiune discul vertebral. Se asociază cu încovoierea laterală.
[ Realizarea mişcărilor în coloana cervicală implică compunerea celor trei tipuri fundamentale de
j mişcări. Pentru efectuarea fiexiei în regiunea mijlocie unde discurile sunt trape-zoidaie, iniţierea mişcării se
i face prin alunecare, dar se continuă prin înclinare, rezultând în filial o rostogolire. în timpul fiexiei participă
j toate segmentele de mişcare, funcţionând în serie, înălţimea anterioară a discurilor scade, iar cea
\ posterioară creşte, iar nucleul pulpos se deplasează posterior, ascuţindu-se spre ventral. Suprafeţele
j articulare zygapofizare alunecă anterior, creşte distanţa dintre procesele spinoase, iar lordoza cervicală se
\
reduce. Fiexia este limitată în special de tensionarea complexului ligamentar posterior. în extensie se inver-
}
sează succesiunea modificărilor. încovoierea laterală rezultă din sumaţia mişcărilor de înclinare din fiecare
\
segment, limitată de prezenţa proceselor uncinate. Rotaţia axială este cuplată cu încovoierea, având
■
centrele instantanee de rotaţie la nivelul corpului vertebral. Coloana cervicală inferioară asigură o
i
flexie-extensie de 75- cu maximum de mişcare la nivelul segmentului C4-C5, o încovoiere laterală de 50s şi
j
rotaţie axială de 409 diminuând în segmentele inferioare.
j
: Biomecanica coloanei toraco-iombare
i
Condiţii mecanice
j
1 Coloana toraco lombară funcţionează după principii diferite în comparaţie cu coloana ■ i cervicală şt
- acest lucru se reflectă asupra patologiei ei. Regiunea toracală a coloanei
vertebrale formează o cifoză relativ rigidă de 15-49- în timp ce regiunea lombară are o contor- !
maţie lordotică mobilă mai mică de 609. Anatomic şi biomecanic se pot defini trei regiuni: ;
toracică T1-T10, joncţiunea tranziţională toraco-lombară T10-L1 şi lombară L1-S1.
Din punct de vedere al formei regiunea toracală formează o cifoză de 40s condiţionată ;
de structura osoasă vertebrală, spre deosebire de iordoza cervicală şl lombară care sunt
controlate prin variaţia dimensiunii discale. în regiunea toracală discurile intervertebrale au
structură şi dimensiuni uniforme iar curbura sagitală rezultă din diferenţele înălţimii anterioare j
şi posterioare ale corpilor vertebrali. în acest sens vertebra 17 prezintă o cuneiformizare j
anterioară normală a corpului de 5-, iar raportul dintre înăţimea corpului şi a discului este de \
32
5 la 1. Prin încărcare axială, acest model arhitectonic determină apariţia solicitărilor de com-
presiune în coloana vertebrală anterioară (coloana corpurilor şi discurilor intervertebrale). în
conformitate cu legea pârghiei de gradul I, la nivelul coloanei posterioare (coioana arcurilor
vertebrale şi a ligamentelor) iau naştere solicitări în tracţiune. în echilibrul static, mărimea
acestor eforturi este egală cu suma greutăţii capului, membrefor superioare şi trunchiului
(echivalente cu 32% din greutatea corpului pentru nivelul T12), la care se adaugă solicitarea
musculaturii extensoare necesară echilibrării centrului de greutate care cade anterior de
coloană.
Regiunea lombară se prezintă sub forma unei lordoze mobile, cu mari posibilităţi de
variaţie a profilului curburii în plan mediosagital. Această situaţie este susţinută de cuplajul
inferior cu bazinul realizat prin joncţiunea lombo-sacrată prin care variaţia poziţiei bazinului
prin basculare în flexie sau extensie modifică configuraţia iordozei lombare. Din această
cauză solicitările coloanei lombare prin încărcare axială sunt mult mai variate în comparaţie
cu coloana toracală. Diferenţele apar şi prin proiecţia centrului de greutate al trunchiului care
la nivelul L3 ajunge să se proiecteze posterior de corpul vertebral. Această dispoziţie
transferă coloanei inferioare solicitări de compresiune, pe care le poate prelua până la 30%
din sarcină prin intermediu! articulaţiilor zygapofizare.
Din punct de vedere a! mobilităţii, segmentul toraco-lombar al coloanei vertebrale
prezintă variaţii caracteristice în cele trei regiuni descrise.
Coloana toracală este cea mai rigidă, principalul factor de micşorare a mobilităţii fiind
reprezentat de cutia toracică. Articulaţiile dintre coaste şi vertebrele adiacente sunt prevăzute
cu iigamenîe puternice (iigamenîele costotransverse şi ligamentele radiate) având un efect
restrictiv asupra mişcărilor de flexie laterală şi extensie. Pe de altă parte, orientarea suprafe-
ţslor articulaţiilor zygapofizare este de 609 faţă de planul orizontal şi 20e faţă de planul frontal,
Prin aceasta este facilitată rotaţia şi fiexia laterală cu blocarea puternică a translaţiei antero-
posterioare. Nu în ultimul rând, ligamentele galbene şi interspinoase scurte contribuie la
rigidizarea suplimentară a coloanei toracice. Aceste particularităţi structurale influenţează
decisiv mobilitatea segmentală în această regiune. ■|
Mişcarea de flexie-extensie se realizează cu o amplitudine de 359 dintre care doar o
treime aparţin extensiei. Segmentele superioare T1-T6 permit o mobilitate de A-, segmentele
mijlocii T6-T10 o mobilitate de 6Q, iar segmentele inferioare T10-T12 o mobilitate de 12s. Cen-
trele instantanee de mişcare sunt situate la nivelul discurilor, iar mişcarea combină balansul
la nivelui corpilor vertebrali cu alunecarea la nivelul articulaţiilor zygapofizare. Creşterea
mobilităţii în segmentele inferioare se explică prin scurtarea şi orizontalizarea proceselor
spinoase ca şi prin orientarea suprafeţelor articulare într-un plan mai sagital.
Mişcarea de flexie laterală totalizează o amplitudine de 509 ia nivelul coloanei toracale, repartizată
aproape uniform cu o valoare de 69 pentru fiecare segment. Factorii restrictivi ţin mai mult de elasticitatea
disco-ligamentară decât de elementul osos. Fiexia laterală este cuplată cu un grad uşor de rotaţie a
trunchiului de aceeaşi parte.
Mişcarea de rotaţie este cel mai puţin restricţionată în coloana toracală. Factorii de facilitare sunt
iegaţi de suprafaţa plană a proceselor articulare aşezate pe un arc de cerc cu centrul în jumătatea
anterioată a corpului vertebral. Rotaţia totală este de 709 pentru regiunea toracală, cu o medie de 9e pentru
segmentele superioare. De la nivelul segmentului T9-T10 rotaţia se reduce prin orientarea tot mai sagitală
a suprafeţelor articulare corespunzând unui centru de rotaţie proiectat tot mai posterior. 34% din
posibilităţile de rotaţie ale coloanei toracolombare se realizează în regiunea toracală.
Coloana lombară este a doua regiune ca mobilitate după coloana cervicală prezentând un gradient
de mişcare ce creşte spre distal. Mobilitatea defineşte şi aici mişcarea vertebrală dependentă de discuri şi
articulaţiile zygapofizare.
Discurile intervertebrale prezintă cele mai mari dimensiuni de ia nivelul coloanei vertebrale mobile,
dar această supradimensionare rămâne în limitele unui echilibru necesar, înălţimea discului favorizează
mobilitatea, dar suprafaţa mare a discului impune rigiditatea. în regiunea lombară, proporţia creşterii
înălţimii suprafeţei discului determină un raport fix ce se încadrează în marjele funcţionării cu coeficient de
: siguranţă.
j în regiunea lombară, procesele articulare sunt orientate la 909 faţă de planul orizontal şi la 45- faţă
; de planul frontal. Această arhitectonică împreună cu suprafeţele articulare sferoi-dale impun restricţii
f majore mişcării de rotaţie. Doar în regiunea lombo-sacrată orientarea şi forma suprafeţelor articulare permit
I un grad de rotaţie.
; Mişcarea de flexie-extensie creşte gradat de ia 129 în segmentul L1-L2 până ia 20- în segmentul
: L5-S1.
' Mişcarea de flexie laterală păstrează o valoare constantă de 6e pentru fiecare segment ca şi
coloana toracală. Numai segmentul L5-S1 prezintă o restricţie de 3- în fiexia laterală. Cele două tipuri de
mişcare sunt facilitate de spaţiile interi ami nare mari şi orientarea sagitală a suprafeţelor articulare.
\ Mişcarea de rotaţie este redusă ia două grade pentru fiecare segment lombar cu excepţia
\ segmentului L5-S1 care poaie realiza o rotaţie de 5°. Centrul mişcării de rotaţie axială este situat posterior
j de disc în apropierea proceselor articulare. Aceasta sugerează că în timpul mişcării discul este supus
\ acţiunii forţelor de forfecare spre deosebire de discul toracal al cărui centru de mişcare se proiectează la
i nivelul nucleului pulpos ceea ce presupune acţiunea forţelor de rotaţie. Privită ca sinteză, rotaţia axială a
[ colane! toraco-iombare este oglinda unei rezistenţe neuniforme la torsiune. După Gregersen şi Lucas,
\ amplitudinea totală de rotaţie T1 -31 este de 102e, repartizată diferenţiat ca amplitudine şi sens în timpul
| mersului. Cojoana lombară este cuplată şi se roteşte în acelaşi sens cu peivîsul în timpul fazei de
f pendulare (4- spre anterior) în timp ce coloana toracală superioară rotează în direcţia opusă cuplată cu
j centura scapulară. Zona de tranziţie este considerată vertebra T7.
j 3.3 BIOMECANICA BAZINULUI Şl ŞOLDULUI
|
j Cristian Stoica, Prof. D. Antonescu
|
I
;
'
[
Bazinul se comportă ca un bioc osos interpus între coloana vertebrală şl membrele pelviene. Partea
j
I terminală a coioanei vertebrale - sacrul - se înfige ca o pană între cele două oase coxale care participă la
; alcătuirea bazinului. Făcând corp comun cu bazinul, sacrul serveşte ca o bază de plecare pentru tija
flexibilă care este coloana vertebrală. Greutatea corpului este transmisă de la coloană la membrele
pelviene prin intermediul articulaţiilor coxo-femurale.
Anatomia bazinului
33
 Bazinul sau centura pelvină, are forma unui trunchi de con cu baza mare în sus (fig. 1), fiind alcătuit din abducţiei şi rotaţiei externe. Ligamentul ischio-femura! se află pe faţa posterioară a articulaţiei şi participă la
două oase coxale (1) unite anterior între ele prin simfiza pubianâ^. Posterior între cele două coxale limitarea rotaţiei interne şi abducţiei. igamentul ineiar (sau zona orbiculară) reprezintă o condensare a
pătrunde segmentul fibrelor circulare profunde aie capsulei şi solidarizează ligameniele iliofemural, pubofemural şi
sacrococcigian (3) al coloanei vertebrale. Sacrul se ischiofemural. Ligamentul rotund este intraarticular, unind foseta capului femural cu fosa acetabulară.
articulează cu coxalul prin intermediul articulaţiilor
sacro-iliace (4). Statica bazinului
Coxalu! este un os plat, de formă patrulateră
neregulată, alcătuit prin sudarea a trei piese osoase, Greutatea corpului este transmisă de la coloană spre sacru
una superioară desfăşurată ca o crupă, osul iiiac (6), pe o direcţie, care, după ce traversează articulaţiile sacro-iliace
una postero-inferioară, ischionui (7) şi alta şi corpul osului iliac, atinge cavitatea coîiloidă de unde se
antero-inferioară, bubele (8). Cele trei piese osoase transmite prin intermediul articulaţiilor coxo-femuraie
converg către centrul osului participând la formarea extremităţii superioare a femuruiui (fig. 4). Trabeculele osoase
cavităţii cotiloide (acetabulum) (5). Prin această cavitate atât aie coxaluiui cât şi ale extremităţii superioare a femurului
coîiloidă coxalul se articulează cu capul femural. sunt dispuse pe traiecioriile tensiunilor principale.
Cavitatea acetabulară are o formă semisferică cu Articulaţiile coxo-femurale constituie zona prin care bazinul
diametrul de aproximativ 60 mm şi este transmite greutatea corpuiui membrelor pelvine dar şi centrul în
orientată în afară, înainte şi în jos. Fundul jurul căruia bazinul îşi poate modifica poziţia.
cavităţii - fossa acetabuli - este rugos şi înconjurat de o Echilibrul articulaţiei coxo-femurale în plan frontal în poziţie
suprafaţă semilunars, veritabila suprafaţă articulară a unipodală este asigurat de echilibrul dintre greutatea G a
aceîabuluîui. corpuîui
Capul femural (fig. 2) reprezintă 2/3 dintr-o sferă (1) care continuă cu colul anatomic (2), avnd o
orientare în sus, înainte şi înăuntru. Capul femural este acoperit de cartilaj articular, iar în centrul suprafeţei
articulare este situată o fosetă care dă inserţie ligamentului rotund. Colul este înclinat faţă de diaîiză cu un
unghi de 125-130° (unghiul de înclinaţie) şi orientat anterior faţă de pianul frontal cu 10-12 0 (unghiul de
deciinaţie sau anteversie). Extremitatea superioară a femurului prezintă două proeminenţe, trohanterul
mare (3) şi trohanterui mic (4), care dau naştere inserţiilor musculare.
Segmentele osoase care alcătuiesc bazinul se articulează înire eie prin simfiza pubiană

anterior şi prin articulaţiile sacro-iliace posterior. Baza sacrului se articulează prin intermediu! discului
L5-S1 şi a apofizeior articulare cu a cincea vertebră lombară.
Acetabulul se articulează cu capul femural realizând articulaţia coxo-femurală. Cele două suprafeţe
articulate sunt unite de o capsulă întărită de o serie de iigamente foarte rezistente ia tracţiune. Ligamentul
ilio-femural (Bertin) (fig. 3) este format dintr-un fascicul liio-pretrohanterian (1), cu direcţie oblică, avnd rolul
de iimitare a extensiei, rotaţiei externe şi abducţiei şi dintr-un fascicul ilio-pretrohaniîan (2), aproape
vertical, cu rolul de limitare a extensiei. Acest ligament cu rol important în menţinerea poziţiei ortostatice
rezistă la forţe de tracţiune de 3,50-6,00 kN. Ligamentul pubofemural (3) are rol important în iimitarea
34
 Fig. 5 Fig. 6

(fig. 5) şi forţa musculară Fm a abductoriior. Echilibrul se realizează în cadrul unei pârghii de gradul 1 [31]. Fig. 7 Fig. 8
Forţa G reprezintă greutatea corpului din care se scade greutatea membrului pelvin de sprijin. Linia de
acţiune a acestei forţr trece prin centrul de greutate ai corpului şi cade înăuntru! centrului articulaţiei coxo într-o articulaţie normală presiunile se repartizează uniform pe întreaga suprafaţă articulară, graţie
femurale de sprijin, ajungând pnă la baza de sustentaţie, reprezentată de taipa piciorului de sprijin. proprietăţilor suprafeţelor articulare cartiiaginoase.
Greutatea G are tendinţa să basculeze bazinul, de partea opusă piciorului de sprijin, pe sfera reprezentată Teoretic, se consideră că într-o articulaţie realizată de □ sferă pe care se aplică o calotă sferică, forţa R
de capu! femural. (rezultanta) se aplică într-un punct numit pol. Rezultanta R aplicată în acest punct se repartizează într-un
Forţa Fm, reprezentând forţa muşchilor abductori (fesier mijlociu şi mic), echilibrează greutatea număr de forţe unitare r, paralele cu R şi având o incidenţă variabilă după suprafaţa calotei (fig, 10). Fiecare
corpului, acţionând extern faţă de centrul articulaţiei coxo-f emu rale. din aceste forţe r, poate fi descompusă înîr-o forţă normală p, şi alta tangenţială t. La pol nu există forţe
Rezultanta R a ceior două forţe G şi Fm {fig. 5) acţionează în jos şi în afară, pe o direcţie care face un tangenţiale iar la ecuator dispar forţele normale. Repartiţia componentelor normale p pe direcţia razei este
unghi de 16° faţă de verticală ajungând în centru (CR) al capului femural. Mărimea rezultantei depinde de reprezentată în
mărimea ceior două componente G şi Fm şi de mărimea braţelor de pârghie a şi & ale forţei musculare Fm
şi greutăţii parţiale G a corpului.
Braţul de pârghie al greutăţii corpului este aproximativ de trei ori mai mare decât braţul de pârghie a!
forţei musculare ceea ce impune ca forţa musculară să fie aproximativ de trei ori mai mare decât
greutatea parţială a corpului. Condiţiile de echilibru se realizează când Fma=Gb. Valoarea rezultantei R
este puţin mai mică decât de patru ori greutatea parţială a corpului.
Fiind perpendiculară pe suprafaţa articulară şi intersectând centru! de rotaţie al capului femural,
rezultanta R determină o presiune p pe suprafaţa acestuia.
în coiul femural rezultanta R produce încovoiere şi forfecare, prin componenta T şi compresiune, prin
componenta H (fig. 6). Forţa R este echilibrată de reacţiunea R1, prin componenta P cu direcţia
vertico-cranială, perpendiculară pe suprafaţa de sprijin, şi componenta Q, mai mică, paralelă cu suprafaţa
de sprijin şi cu sensul spre fundul cotiiuiui.
în realitate nu toate forţele acţionează în aceiaşi plan căci marele trohanter (punctul de acţiune al forţei
musculare), centrul capului femural (punctul de aplicaţie a! rezultantei R) şi verticala centrului de greutate Fig. 9
nu se găsesc în aceiaşi pian (flg. 7).
în schema lui Pauwels, care consideră toate elementele situate în acelaşi plan, echilibrul în poziţia figura 11. Aceasta repartiţie este teoretică întrucât corespunde unei congruenţe perfecte şi totale a celor
unipodală nu necesită decât compensarea greutăţii corpului de către forţa musculară ce acţionează două sfere, ceea ce practic nu este posibil.
asupra marelui trohanter (fig. 8). Lucrările lui Goodfeilow şi Bullough (1968) au arătat că suprafeţele articulare ale şoldului normal nu
Dacă se ţine seama de existenţa anteversiei şi de făptui că cele trei forţe Fm, R şi G acţionează în reprezintă în realitate un sjsiem perfect, ci un sistem ogiva! care aproximează o sferă. Există o
plane diferite, pentru echilibrarea sistemului sunt necesare două forţe în două piane (fig. 9 a), forţa Fb incongruenţă elastică. în şoidu! care nu este încărcat, polul superior ai capului femural - care e sferic nu
care împiedică bascularea posterioară a bazinului şi forţa Fa care împiedică bascularea laterală. Forţa Fa atinge domul cotiloidian; contactul este în specia! periferic paraecuatorla! (fig. 12, a). în acest tip de contact
acţionează ca şi forţa Fm din schema uniplană, dar prin intermediul unui rat de pârghie mai scurt X-Y (fig. repartiţia componentei normale a forţei r va fi cea din figura (fig. 12 b). Graţie elasticităţii cartilajului, pe
9 b) şi cu atât mai scurt, cu cât colul este mai anteversat. Implicit, pentru realizarea echilibrului forţa Fa va măsură ce încărcarea şoldului creşte se măreşte suprafaţa de contact, ca pentru o încărcare de
trebui să fie mai mare. aproximativ 50% din greutatea corpului să se realizeze şi un contact polar, fără să se piardă contactul

62 63
periferic. Congruenţa este totală şi în regiunea polului apare o repartiţie a forţelor asemănătoare
modelului teoretic (fig. 10), fără să dispară forţele periferice. Se produce o superpoziţie a unei

infinităţi de faze, care tind să egalizeze presiunile pe întreaga suprafaţă articulară (fig. 13). Modelul
matematic al lui Greenwald şi O'Connor a confirmat că un şold normal sub încărcare este sediul unor
presiuni ce au tendinţa de egalizare. Dacă
încărcarea şoldului se accentuează excesiv, se
măreşte presiunea polară fără să se modifice mult
cea periferică, repartiţia uniformă a forţelor nu se
face decât în anumite limite (fiziologice) peste care
apare o hiperpresiune polară din ce în ce mai
accentuată {fîg. 14).
Schema iui Pauwels reprezintă repartiţia forţelor
asupra şoidului în momentul sprijinului unipodal, în
care toată planta piciorului este aplicată pe sol.
Mersul nu este decât o succesiune de momente de
sprijin unipodal, alternative, în care apar o serie de
oscilaţii ale centrului de greutate al corpului, ceea ce
face ca direcţia şi planurile în care acţionează diferitele forţe să se Fig. 13 modifice. Fischer a
împărţit ciclul complet ai mersului în 31 de poziţii diferite ale membrului pelvin. Faza de sprijin monopodal
este alcătuită după Fischer din 11 poziţii succesive (de la poziţia 12 la a 22-a). In această fază există 3
poziţii reprezentative: a 12-a, în care călcâiul piciorului de sprijin atacă soiul, a 16-a în care întreg piciorul
e în contact cu solul şi a 22-a în care haiucele părăseşte solul. Poziţia 16-a este poziţia sprijinului
monopodal studiată de Pauwels.
Bombelli [4] analizează forţele ce acţionează asupra şoldului în timpul mersului în ceie 3 poziţii
esenţiale ale timpului de sprijin. El are o viziune tridimensională a şoldului, descompunând mişcările şi
analizând efectul forţelor după ceie trei axe carteziene.
Rezultanta R a forţelor G şi Fm trecând prin centrul capului femural (fig. 6) îşi schimbă direcţia în
timpul mersului, datorită deplasării în jos şi în afară, făcând un unghi de 16° cu verticala, în poziţia 12 are
şi o înclinaţie anterioară, iar în poziţia 22 şi o înclinaţie posterioară, pe lângă cea externă.
Articulaţia şoldului a fost comparată cu o semisferă cu centrul CR, acoperită de o suprafaţă uşor
concavă, tangentă ia semisferă şi în contact cu aceasta în punctul 7~(fig. 15). Prin această suprafaţă pot
fi trecute cele trei axe carteziene (Y în planul frontal, X în planul sagital şi Z în planul vertical).
In timpul mersului centrul de greutate îşi schimbă poziţia în fiecare moment, prin oscilaţii laterale în
pianul frontal şi oscilaţii verticale în pianul sagital. în poziţia 12 (fig. 16} rezultanta R are o înclinare de 16°
în pian frontal şi de 30° în plan sagital, având o direcţie antero-infero-externă. Centrul de greutate se
găseşte superior intern şi posterior faţă de centrul capului femural. Componenta orizontală (Q) a reacţiunii
R1 are o direcţie poştero-internă.

62 63
 In poziţia 16 {fig. 17) rezultanta R are o înclinare de 16 0 în plan frontal şi 0 0 în plan sagital, fiind
direcţionată inîero-extern. Componenta Q are o direcţie internă.
în poziţia 22 (fig. 18) rezultanta R are o înclinare de 16° în plan frontal şi de 20° în plan sagital având o
direcţie infero-postero-extern. Centrul de greutate se găseşte superior, intern şi anterior faţă de centrul
capului femural (CR).
Componenta, Q a reacţiunii R1 are o direcţie antero-internă.

Biodinamica bazinului

în mod obişnuit, la adult, bazinul se mişcă în bloc (cele

două coxale cu sacrul) basculând pe articulaţiile
coxo-femurale fie anterior (anteversia bazinului) fie posterior
(retroversia).
Există şi mici mişcări ale sacrului la nivelul
articulaţiilor sacro-iliace, mişcări ce devin importante numai în
fiziologia naşterii. Mişcarea de nutaţie, în care baza sacrului
se deplasează în jos şi înainte, iar coccigele în sus şi înapoi,
duce la rnărirea diametrului antero-posterior al strâmtorii
inferioare a bazinului. Mişcarea de contranutaţîe care duce
baza sacrului în sus şi înapoi măreşte diametrul
antero-posterior al strâmtorii superioare a bazinului.
Echilibrul bazinului, în totalitate, pe articulaţiile
coxo-femurale, în plan sagital, deepinde
de greutatea corpului, care se exercită în Fig. 19
lungul verticalei centrului de
greutate ce trece prin jumătatea anterioară a platoului sacral şi
de reacţiunea soiului transmisă prin membrele Retroversir pelviene
şi aplicată în centrul articulaţiilor coxo-femurale.
Muşchii care acţionează asupra coloanei şi asupra articulaţiilor coxo-femurale, prin acţiune sinergică
vor controia şi echilibrul bazinului. Patru grupe musculare repartizate în patru sectoare centrate pe
cavitatea cotiloidă îşi împart acest echilibru. Grupele musculare opuse în diagonală au aceeaşi acţiune
asupra centurii peiviene. Ele acţionează sub forma cuplurilor musculare în jurul axei de flexie-extensie a
şoldului sau de bascu anterioară a bazinului (fig. 19).
Anteversia bazinului este determinată (fig. 19) de un grup muscular poştero-superior (dorsalul mare,
îleocostalul şi pătratul lombelor, 13, 14, 15) şi de un grup muscular antero-inferio (tensorul fasciei lata,
croitorul, dreptul anterior, psoasiliacu! şi fasciculele anterioare ale fesierului mic şi mijlociu, 5, 6, 7, 8).
Muşchii posteriori sunt extensori ai coloanei, dar - luând un punct fix pe rahis - determină anteversia
bazinului. Muşchii antero-inferiori sunt fiexuri ai coapsei pe bazin, dar când iau punct fix pe membrele
pelvine anîeversează bazinul.
Retroversia bazinului este realizată (fig. 19) de un grup muscular postero-inferior (ischiogambier, fesier
mare şi al treilea adductor 9, 10, 11, 12) şi de un grup ante ro-superior (muşchii largi ai abdomenului 1, 2, 3
şi marele drept 4).

66 67
 Articulaţia coxo-femurală este o articulaţie de tip steroidal, deci cu trei grade de libertate de mişcare:
fiexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie internă-rotaţie externă.
Mişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagitai în jurul unui ax transversal. Flexia are o
amplitudine de 90° cu genunchiu extins şi de 120° cu ei flectat. Este limitată de muşchii posteriori ai
coapsei şi de contactul părţilor moi anterioare,.Principalii îiexufi ai coapsei sunt dreptul anterior,
psoasiliacul, tensorui fasciei lata şi croitorul. Accesoriul intervin şi adductorii, dreptul anterior (până la
orizontală) şi fibrele anterioare ale fesierului mijlociu de la orizontală în sus). Extensia are o amplitudine de
30°, este [imitată în partea anterioară a capsulei şi ligamentul ilio-femural.
Principalii muşchi extensor! sunt ischiogambierii (semiîendinosul, semimembranosul şi bicepsul
femural şi fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu şi mic. Fesierul mare realizează şi menţine
hiperextensia. Accesoriu intervin ca extensori ai treilea adductor, obturatorul extern şi pătratul femural.
Mişcările de abducţie-adducţie se realizează în plan frontal în jurul unei axe antero-posterioare. Ele
ating o amplitudine de 60-70° pentru abducţie şi de 30 0 pentru adducţie. Abducţia e limitată de punerea în
tensiune a ligamentului îlio-pretrohanterian şi pubofemural. Activ abducţia este realizată de fesierul
mijlociu, tenscrul fasciei lata şi croitor.
Activ adducţia este determinată de cei trei adductori, psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu,
semitendinos şi semimembranos. Muşchii adductori sunt mai puternici decât abductorii. Mişcările de
rotaţie externă şi internă se realizează în jurul unei axe verticale. Cu coapsa în extensie totală
amplitudinea rotaţiei atinge 50° (35° pentru rotaţia externă şi 15° pentru cea internă). Cu coapsa flexată,
datorită relaxării iigamentare, amplitudinea globală a rotaţiei este de 100°.
Rotaţia externă este limitată de punerea în tensiune a ligamentelor iieo-pretrohanterian şi rotund, iar
cea internă de tensionarea ligamentelor ischîo-femural şi iieo-pretrohanterian.
Rotatorii externi sunt fesierul mijlociu, prin fasciculele posterioare, fesierul mare, cei doi gemeni,
piramidalul, cei doi obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul. Rotaţia internă este
realizată prin contracţia fesierului mijlociu (fasciculele anterioare), fesierul mic, semitendinosul şi
semimembranosul.
3.4. BIOMECANICA FEMURULUI
Prof. D. Antonescu
Femurul, cel mai lung şi mai puternic os al corpului uman, formează singur scheletul coapsei. El este
înconjurat de muşchi puternici, care se inserează pe mare parte din suprafaţa iui. Prin extremitatea sa
superioară se articulează cu cavitatea acetabuSară a coaxaiului, luând parte ia alcătuirea articulaţiei
coxofemurale. Prin extremitatea sa inferioară intră în componenţa articulaţiei genunchiului.
Anatomia femurului
Din punct de vedere anatomic, femurul are două extremităţi şi un corp (diafiză). Extremitatea
superioară este alcătuită dintr-un cap sferic, un gât (col) şi două proeminenţe destinate inserţiilor
38
musculare, trohanterul mare şi mic.
Extremitatea inferioară este alcătuită din doi condili, care sunt despărţiţi posterior printr-un şanţ adânc -
fossa intercondyiaris -, iar anterior se delimitează o trohlee pentru articulaţia cu rotula.
Diafiza este uşor curbată posterior şî are o formă prismatică triunghiulară prezentând trei feţe şi trei
muchii. Faţa anterioară este acoperită de muşchiul vast intermediar, faţa externă dă inserţie muşchiului
vast intermediar, iar faţa mediană este acoperită de vastul intern. Din cele trei muchii numai cea
posterioară este pronunţată. Ea poartă numele de linia aspră. Este groasă, rugoasă, largă şi dă inserţie pe
marginea ei internă vastului intern, pe marginea ei externă vastului extern, iar în porţiunea mijlocie
muşchilor adductori şi bicepsului. Spre extremitatea sa superioară, linia aspră se trifurcă, fiecare din ramuri
dând inserţie unor muşchi - ramura externă fesierului mare, ramura mijlocie pectineuiui, iar ramura internă
vastului intern.
Femurul are o direcţie oblică în jos şi înăuntru, astfel încât cele două femure, foarte apropiate la
extremitatea lor distală, se depărtează pe măsură ce se apropie de bazin.
■-Structura femurului este diferită la nivelul extremităţilor şi a corpului (diafizei). Cele două extremităţi,
superioară şi inferioară, prezintă o porţiune articulară acoperită de cartilaj hlaiin, sunt înconjurate de o
compactă subţire şi prezintă în interior travee de os spongios, dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale.
Diafiza este alcătuită dintr-un cilindru gol la interior (cavitatea medulară), ai cărei pereţi sunt constituiţi
din ţesut osos compact, de o mare rezistenţă, atingând 4-5 mm grosime - sau chiar 9-10 mm la nivelul liniei
aspre.
Biomecanica femurului
in cursul solicitărilor la care este supus în mod normal, femurul este comprimat între cavitatea cotisoidă
a bazinului şi platourile tibiaîe. Linia de acţiune a acestei compresiuni
69
poartă numele de axă mecanică şi se defineşte ca linia ce uneşte centrul capului femural cu centrul
genunchiului. Axa mecanică face cu axa diafizei un unghi de 6-9° (fîg. 1).
Forma femurului ca şi poziţia sa fac ca, în sprijinul unipodal, verticala coborâtă din centrul, de greutate
al corpului să fie excentrică faţă de diafiza femurală (fig. 2). Bazinui este menţinut orizontal de forţa
musculară a abductoriior, care sar peste şoldul membrului de sprijin (de la bazin la marele trohanter).
Bazinul şi femurul pot fi astfel comparate cu rnodui de încărcare al unei macarale (fig 2; zona haşurată).
Femurul va fi supus unei solicitări compuse de compresiune şi încovoiere, asemănător coloanei din figura
2b.
O serie de cercetări au încercat să stabilească solicitările ia care este supusă în mod normal diafiza
femurală (Kuntcher, Milch, Pauwels, Kummer, Blaimont). încărcarea excentrică a femurului face ca el să
fie supus unei solicitări compuse de compresiune şi încovoiere. între tensiunile de tracţiune şi cele de
compresiune există o linie (axă) neutră, în lungul căreia tensiunile sunt nule. Se poate determina o linie
neutră anterioară şi una posterioară. Linia neutră
anterioară LNA (fig. 3) şi cea posterioară LNP suferă, de la
extremitatea superioară spre cea inferioară, o rotire (fig. 3).
Linia neutră anterioară pleacă de pe mijlocul feţei
anterioare, în porţiunea trohanteriană, merge în cele două
treimi superioare ale diafizei, pe faţa ei anterioară, apoi
ajunge pe faţa internă a condiliior femurali. Linia neutră
Fig. 3
Fig. 1 Fig. 2
70
posterioară urmăreşte linia aspră până la unirea treime! superioare cu treimea inferioară a diafizei, apoi se
deplasează extern şi în fine anterior, pentru a ajunge pe marginea externă a trohleei femurale. între cele
două linii neutre se găseşte axa neutră. Axa neutră este într-un plan
sagital în regiunea superioară a femurului şi într-un plan frontal în regiunea inferioară (fig. 3 şi fig. 4) Axa
neutră împarte diafiza femurală în două zone inegale ca mărime, una solicitată la compresiune şi cealaltă
la tracţiune. Cele două zone au o configuraţie elicoidală, ca urmare a poziţiei variabile a axei neutre. în
porţiunea superioară, zona comprimată, situată intern şi
zona întinsă, situată extern, îşi împart aproximativ egal suprafaţa unei secţiuni. în regiunea inferioară, zona
întinsă este considerabil micşorată, zona comprimată reprezentând aproape ioată secţiunea
(fig. 4}.
Cercetările experimentale ale iui Blaimont au arătat că deformaţîile
diafizei femurale se micşorează de la micul trohanter spre condiţii femurali,
pe măsură ce se diminuează momentul încovoietor (fig. 5). Diagramele
deformaţiilor nu sunt liniare, aşa cum este diagrama momentelor. Ele au
unele particularităţi legate de forma osului (momentele de inerţie sunt
variabile), în zona solicitată la compresiune sunt maxime la nivelul micului
Deformaţiite specifice
trohanter sau puţin mai jos, ele descresc apoi progresiv, până la 200 mm sub micul trohanter, pentru a
creşte din nou. Deformaţiile de tracţiune prezintă un maxim la 25-50 mm sub micul
Fig. 4 ' ■ ^^^M | I ii|
^^^^^M^F/g.
39
6
trohanter, apoi scad progresiv până ia 250 mm sub micul trohanter, unde se înregistrează valori foarte
mici. La acelaşi nivel deformaţiile de tracţiune sunt totdeauna inferioare deformaţiilor de compresiune.
In staţiunea unipodală tractul ilio-tibial (Tr), (fig. 6), aşezai extern faţă de femur, se pune în mod reflex
în tensiune, imediat ce femurul membrului de sprijin suportă greutatea corpului. Tractusui ilio-tibial este
tensionat de aceiaşi muşchi care fixează bazinul în cursul sprijinului unipodai şi fac astfel posibilă
transmiterea greutăţii corpului de la bazin la femur, tractusui ilio-tibial acţionează ca un hoban, furnizând o
forţă ce echilibrează încovoierea provocată de greutatea corpului. Acţiunea tractului ilio-tibial este mărită
de contracţia vastului medial. Marindu-şi volumul, vastul medial măreşte braţul de pârghie ia capul căruia
acţionează tractul ilio-tibial. Solicitarea suferită de femur în sprijinul unipodai, sub acţiunea greutăţii
corpului, este diminuată aproape la jumătate de tensiunea tractusului ilio-tibial (Pauwels) în fiecare
secţiune. Fiecare muşchi care se inserează pe os are aceiaşi efect de hoban ca şi tractul ilio-tibial.
Datorită braţului de pârghie scurt, acest efect este foarte mic la niveiul inserţiei unui muşchi monoarticular
pe os. El creşte în direcţia articulaţiei şi atinge valoarea maximă ia nivelul acesteia, unde muşchiul elimină
complet efectul de încovoiere produs de greutatea corpului. Astfel, în secţiunea ce trece prin mijlocul
genunchiului nu vor fi decât eforturi de compresiune (cele de tracţiune au dispărut). Muşchii biarticuiari,
sărind peste două articulaţii, merg în tot lungul femurului astfel încât efectul lor de hoban este mai
pregnant.
O altă modalitate de a elimina efectul de încovoiere este aceea de a curba coloana încărcată
excentric, cum se realizează la nivelul diafizei femurale. In sprijinul unipoda! verticala coborâtă din centrul
de greuiaîe trece înaintea femurului. Datorită curburii sagitaie braţul de pârghie al greutăţii corpului este
scurtat, iar braţul de pârghie al muşchilor biarticuiari este mărit. Acest lucru apare evident în mers, în
cursul fazelor 20-23 de sprijin unipodai (fig. 7).
Participarea femurului la biomecanica articulaţiei coxo-femurale, cât şi a genunchiului este prezentată
detaliat în capitolele referitoare la bazin şi respectiv la genunchi.
3.5. BIOMECANICA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI
Şt Cristea, Conf. M. Popescu
I. Introducere
Articulaţia genunchiului este cea mai mare şi cea mai complexă articulaţie a corpului
uman.
Este o articulaţie intermediară a membrului inferior; localizată între pârghiile osoase lungi aie
femurului şi tibiei; articulaţia genunchiului este solicitată de forţe mari care apar atât în timpul transmiterii
greutăţii corpului din statică cât şi în conservarea momentelor de mişcare şi acţiunii cupiurilor de forţă
necesare locomoţiei. Include în aceeaşi formaţiune anatomică articulaţia tibio-femurală şi patelo-femuralâ.
Articulaţia femuro-tibială se formează între cei doi condili femurali şi condilii tiblali corespunzători
ca o articulaţie bicondiliană. Din punct de vedere mecanic, ea funcţionează ca un ginglym mai complicat -
trohoginglym, care permite realizarea mişcării de flexie-extensie asociată cu o componentă rotatorie.
Articulaţia genunchiului este prea puţin stabilă prin componenta ei osoasă, în ciuda acestei structuri
complicate, astfel că funcţionarea ei corectă este strâns legată de integritatea aparatului
capsulo-ligamenîar. Suprafeţele articulare aie celor trei componente au o anatomie specifică, fiind în mod
evident incongruente.
Aceasta explică existenţa unul cartilaj articular gros, dar mai ales prezenţa meniscuriior articulare
care ameliorează iipsa de congruenţă.
/ / . Anatomia Funcţionată
72
Condilii femurali prezintă un contur cu o curbură excentrică, rezultată prin compunerea unei secţiuni
prinir-un ovoid - anterior ; cu o secţiune prlntr-o sferă - posterior. Profilul ior sagitai urmăreşte această
structură, fiind rezultatul fuziunii a două spirale de tip Arhimede care îşi măresc progresiv raza dinspre
anterior spre posterior până ia un punct de tranziţie, după care raza se micşorează spre posterior. Centrii
acestor raze se înscriu la rândul lor pe două curbe spirale care se continuă una cu alta ia nivelul unui apex
corespunzând razei maxime din punctul de tranziţie. Acest punct delimitează pe contur un segment anterior
corespunzător articulaţiei femuro^pateiare şi un segment posterior corespunzător articulaţiei
femuro-tibiale.
Văzuţi dinspre suprafaţa inferioară, cei doi condili femurali sunt asimetrici, axul lung -orizontal a!
condiiului lateral este mai lung şi plasat într-un plan mai sagitai decât cel al condiiului mediai, divergent la
22B. Lăţimea condiiului iateral este puţin mai mare decât a celui medial în centrul inclzurii intercondiliene,
dar în pian vertical, condiiul femural mediai esîe mai lung decât ce! lateral. Acest lucru determină aspectul
de valgus, fiziologic al genunchiului cu valoare de 5 - 79.
Condilii tibiali prezintă o suprafaţă plană numită platou tibial pe care se sprijină condilii femurali. în
zona centrală, se ridică eminenţa intercondiliană formată de tuberculii intercondilari lateral şl media!.
Tuberculii nu oferă suprafeţe de inserţie pentru ligamentele încrucişate, ci reprezintă un pivot centrat care
stabilizează articulaţia prin contact cu suprafeţele centrale ale condiliîor femurali. Suprafeţele articulare se
situează de o parte şi de alta a eminenţei, suprafaţa condiiului tibial lateral fiind aproape circulară, iar aceea
a condiiului iibial medial fiind ovală cu diametrul iung situat antero-posterior. Pe secţiune frontală, ambele
suprafeţe articulare sunt concave superior. în plan frontal tibia se proiectează aproape vertical, în centrul
axului mecanic al membrului inferior, în plan sagitai există o serie de curburi, dinire care cea mai importantă
modificare pare să fie retroversia; care face ca planul platoului tibial să fie înclinat cu 10- spre posterior.
Patela "este împărţită de creasta verticală mediană în faţete articulare medială şi j laterală;
corespunzătoare condililor femuraii. Fiecare din cele două faţete este divizată în ' :. continuare de creste
orizontale mai puţin evidente în câte trei suprafeţe secundare, cuprinzând câte 1/3 din suprafaţa primară
respectivă. Faţeta articulară medială prezintă în plus a 7-a suprafaţă numita impară - situată chiar lângă
marginea medială a rotulei.
Congruenţa articulaţiei femuro-patelare este imperfectă, şi Sa aceasta se adaugă
stabilitatea intrinsecă redusă a articulaţiei, rezultată din poziţia laterală a tuberozităţii tibiale,
care face ca forţa de acţiune a cvadricepsului să disloce rotula spre lateral (unghiul Q).
Contactul maxim dintre patelă şi femur se realizează în fiexie de 45- (între 3 - 5 cm2), în
extensie completă patela stă în partea superioară a şanţului, în flexie de 90e suprafaţa se '
reduce la contacte distincte medial şi lateral în partea superioară iar peste 90- numai faţa i
impară ia contact cu condilul femural medial. j
Articulaţia genunchiului este considerată un exemplu de incongruenţă articulară, acest \ „defect"
de construcţie este compensat de prezenţa celor două meniscuri articulare. Acestea j sunt formaţiuni
fibrocartilaginoase de formă arcuită aşezate în jurul suprafeţelor articulare ale j condililor tibiali pe care le
adâncesc transformându-le în adevărate cavităţi de recepţie şi centraj pentru condilii femurali - joint filler.
Prezenţa meniscurilor în spaţiul articular delimitează un etaj femuro-meniscai (superior) şi menisco-iibiai
(inferior) ceea ce face j posibilă fracţionarea mişcărilor articulare pe etaje şi contribuie la o transformare
armonioasă a mişcării de rotaţie în mişcare de translaţie. Fiecare menise este triunghiular pe secţiune, :
ataşat cu baza convexă la capsula articulară; iar vârful triunghiului opus bazei este concav; ; subţire şi
se mişcă liber în interiorul articulaţiei. Poziţia periferică a meniscurilor protejează capsula şi membrana
sinovială contra fenomenului de absorbţie intraarticulară, în timpul mişcărilor extreme, contribuind în
acelaşi timp la distribuţia filmului de lichid sinovial. Prin interpoziţia lor, menîscurîle cresc aria de contact
femuro-tibială, ceea ce duce la scăderea i presiunii suportată de cartilajul articular. 40% - 60% din
greutatea corpului în ortostatism este ; preluată şi transmisă prin intermediul meniscurilor.
Meniscurile funcţionează pasiv prin deformare, adaptându-se la deplasările şi
diametrele variabile ale condililor femurali din timpul mişcărilor articulare. Această funcţie se
manifestă printr-o arhitectonică specifică. Populaţia celulară este reprezentată de celule de
tip condrociîar, distribuite mai ales spre suprafaţa proximaiă a meniscurilor şi fibroblast! într-
40
un număr mai redus. La microscopul cu lumină polarizată au fost evidenţiate trei sisteme de
fibre de colagen în structura meniscurilor:
a) sistemul fibrelor circumferenţiale, fibre majoritare, responsabile de componenta, ! centripetă
a elasticităţii care împinge meniscui spre centrul articulaţiei (hoop-tension). Aceasta se
echilibrează cu tensiunea centrifugală rezultată din compresia meniscului între femur şi tibie.
b) sistemul fibrelor radiale prezent la niveiul suprafeţelor meniscale
c) sistemul fibrelor perforante care solidarizează primele două sisteme.
Meniscus lateral prezintă un corp aproape circular, care acoperă 2/3 din suprafaţa j
articulară a condiluiui tibial lateral. Inserţia lui se realizează prin cele două extremităţi numite ; coarne, de
dimensiuni egale care se fixează ia niveiul eminenţei intercondiliene. Cornul ! anterior se insera posterior
de originea tibială a ligamentului încrucişat anterior, iar cel poşte- ; rior înaintea inserţiei cornului omolog al
meniscului medial. Suplimentar, cornul posterior al meniscului lateral este ancorat la femur prin ligamentul
menisco-femural posterior - Wrisberg. ! Acesta există numai în 30% din cazuri şi leagă partea posterioară
a meniscului de condilul [ femural medial, trecând prin fosa intercondiliană posterior de ligamentul
încrucişat posterior. 1 într-o proporţie mai scăzută trecând anterior de ligamentul încrucişat posterior există
ligamentul menisco-femural anterior - Humphry. Acesta este mai subţire decât primul şi leagă cornul
posterior al meniscului de ligamentul încrucişat anterior. Caracteristic pentru meniscui lateral este
conexiunea acestuia cu tendonui muşchiului popliteu. Acesta îşi are originea pe faţa laterală a condiluiui
femural lateral şi trece intraarticular îmbrăcat în membrana sinovială la niveiul hiatusuiui popliteu,
interpunându-se între marginea poşterolaterală a meniscului (de care aderă) şi capsula articulară cu
ligamentul colateral fibular. Aceste particularităţi explică inabilitatea mai rhare a meniscului lateral şi
posibilitatea controlului poziţiei cornului posterior de către muşchiul popliteu şi ligamentele
meniscofemurale. Meniscui lateral este vascularizat prin arcada şi plexul perimeniscal, dependente de
ambele artere geniculate laterale, în proporţie de 10 - 25% din lăţimea lui (Arnoczky).
Meniscui medial are o formă semilunară cu baza mai mare decât a celui lateral, cu o lungime de 35
mm. Coarnele meniscului medial sunt asimetrice, cornul posterior este mult mai lat decât ce! anterior.
Inserţia cornului anterior se face la nivelul ariei intercondiliene anterioare, imediat înaintea llgamentuiuî
încrucişat anterior, iar a cornuîuî posterior pe aria intercondi li ană posterioară, înaintea ligamentului
încrucişat posterior. Periferia corpului este ataşată de capsulă şi mai ales de tibie prin ligamentul coronar.
Caracteristică pentru, meniscui medial este aderenţa la suprafaţa profundă a ligamentului colateral medial
şi stabilizarea cornului posterior prin expansiunea fibroasă a muşchiului semimembranos. Meniscui
medial are o mobilitate mai mică iar rotaţia laterală a tibiei îi alungeşte şi îi distorsionează cel mai mult,
explicând rupturile fui mai frecvente. Meniscui medial este penetrat de o reţea vasculară periferică
dependentă de arterele geniculate mediale, în proporţie de 10%-30% (Arnoczky).
Ligamentul transvers intermeniscal al genunchiului este reprezentat de un mănunchi
de fibre transversale care conectează extremităţile anterioare ale celor două meniscuri. în
10% din cazuri se prezintă sub forma unor fascicule neorganizate sau poate chiar să
lipsească. Alături de meniscuri, cele mai importante structuri intraarticuiare, situate imediat
posterior de centrui articulaţiei genunchiului, sunt ligamentele încrucişate. Ligamentele
încrucişate sunt formaţiuni puternice, puţin extensibile a căror lungime controlează poziţia
normală a femurului faţă de tibie, mai ales stabilitatea articulară în pian anteroposterior.
Reprezintă pivotul centra! al genunchiului. Deşi situate profund intraarticular, ligamentele
încrucişate sunt acoperite doar pe faţa lor anterioară de membrana sinovială, având o poziţie
extrasinoviaiă, ceea ce confirmă provenienţa lor din ligamentele colaterale ale unor articulaţii
femuro-tibiale ancestrale separate. ^ implicată în funcţionarea „mecanismului de şurub" (screw-home mechanism), o combinaţie a extensiei
Ligamentul încrucişat anterior (LAE) se insera inferior pe aria intercondiiiană anterioară a tibiei,
între originea celor două coarne meniscale anterioare, mai aproape de cornul anterior ai meniscului
lateral. De aici se îndreaptă lateral spre superior, unde se însera pe faţa medială a condiluiui femural
lateral, într-o zonă situată posterior. Zona de inserţie are forma unui segment de cerc aşezat aproape
vertical, cu marginea anterioară dreaptă şi cea posterioară convexă. Lungimea medie este de 35 mm (±10
mm), iar grosimea în 1/3 medie este de 11 mm (±imm). Rezistă la tracţiune de 1730 N (±296 NJegaiă cu
rezistenţa ligamentului colateral medial, dar jumătate din aceea a ligamentului încrucişat posterior. Este
72
format din trei componente: anterioară, intermediară şi posterolaterală, care se tensionează şi se relaxează
j în timpul mişcărilor în funcţie de geometria inserţiei lor femurale. Se crede că fiecare fascicul are o funcţie
de stabilizare precisă în articulaţie. Rolul ligamentului încrucişat anterior constă în blocarea mişcării de
translaţie anterioară a tibiei sub femur (sertar anterior, fiind responsabil de 85 % din această funcţie.
i Fasciculul posterolateral se opune hiperextensiei genunchiului. Vascuiarizaţia ligamentului este precară
1
explicând lipsa de cicatrizare în rupturile din 1/3 medie. Este asigurată de vase de sânge care merg în
! manaşonui sinovial având originea în reţeaua corpului adipos retropaielar.
Ligamentul încrucişat posterior (LPl) este mai gros şi mai puţin obiic, mai vertical în comparaţie cu
cei anterior. Are inserţia inferioară în partea cea mai posterioară a ariei intercondiiiene posterioare, înapoia
cornului posterior al meniscuiui medial şi pe faţa posterioară j a tibiei, imediat lateral de axul centrai.
Urcă pe o direcţie obiică medială şi se insera în sectorul j posterior ai suprafeţei iateraie a condilului
medial. Suprafaţa de inserţie are forma unui seg- t menî de cerc cu axul lung aproape orizontal.
Lungimea medie este de 3S mm. (±4 mm ), iar \ grosimea în 1/3 medie de 13 mm. (±1 mm). Rezistă la o
tracţiune dublă în comparaţie cu j ligamentul încrucişat anterior. Este format din două componente, una
masivă, anterioară şi alta subţire, oblică, posterioară. Ligamentul încrucişat posterior reprezintă axul faţă de
care se realizează rotaţia automată a genunchiului; necesară blocajului articular la sfârşitul extensiei. Este
principala formaţiune care se opune mişcării de translaţie posterioară a tibiei sub femur (sertar posterior),
funcţie pe care o realizează în proporţie de 89%. Se tensionează în flexie, dar poate controla hiperextensia
după ruperea ligamentului încrucişat anterior.
Articulaţia genunchiului trebuie să permită transmiterea greutăţii corpuiui în statică şi i mişcare,
în condiţii de stabilitate articulară perfectă. Vom studia în continuare kinematica şi kinetica articulaţiei
genunchiului, cele două aspecte reprezentând în esenţă o singură funcţie fundamentală a articulaţiei.
Kinematica genunchiului studiază mişcarea articulară fară nici o referinţă la mărimea
maselor sau forţelor implicate. Articulaţia bicondiliană femurotibială funcţionează în esenţă ca
o balama transversală care permite în plus mişcări faţă de un ax longitudinal. j
'i
A. Amplitudinea de mişcare |
i
a) în articulaţia genunchiului, mişcarea de flexie-extensie realizată în pian sagital poate
fi considerată mişcare principală. De la extensia completă la flexia maximă ea se desfăşoară
pe o amplitudine de 0-1405. Pornind de la poziţia neutru-0, un genunchi normal nu mai poate , efectua activ
un grad de extensie în plus. în funcţie de laxitatea ligamentară este posibilă : obţinerea une extensii pasive
de 5-10- dincolo de poziţia de neutru-0g. Din acest motiv flexia | se poate derula pe o amplitudine de 140e cu
şoldul în poziţie flectată. Dacă articulaţia şoldului \ esîe în poziţie de extensie, flexia genunchiului se poate
realiza activ doar până la 1209, [ diferenţa fiind explicată prin insuficienţa muşchilor ischiogamberi. Flexia
pasivă se poate realiza frecvent până la 160B. fiind limitată de contactul părţilor moi.
b) Mişcarea de rotaţie în articulaţia femuro-tibială este dependentă de gradul de flexie
at articulaţiei. Ea se realizează în plan orizontal, faţă de un ax longitudinal care trece prin I condilul
femural medial, mai lung decât cel lateral. în poziţia de extensie completă a genunchiului orice mişcare de
rotaţie este blocată prin tensionarea maximă a ligamentelor. în ) poziţia de fiexie de 90e, mişcarea de
rotaţie se realizează preponderent între suprafaţa j articulară tîbiaia şi meniscuri (rotaţie adjunctă).
Mişcarea de rotaţie laterală atinge o i amplitudine de 255 activ şî până ia 40s pasiv. Mişcarea de rotaţie
internă este mai scăzută, ! având o amplitudine de I0-. Pentru o flexie mai mare de 90Q mişcarea de
rotaţie scade datorită I acţiunii restrictive a părţilor moi. Pentru genunchi, mişcarea de rotaţie este
genunchiului cu rotaţia externă automată a tibiei. Funcţionarea acestui mecanism face parte integrantă din
mişcarea de flexie-extensie ca mişcare de rotaţie conjunctă şi prezenţa ei este legată in primul rând de
geometria articulaţiei femurotibiale, de orientarea ligamenteior capsuiare şi de activitatea musculară.
Condilul femural media! este cu 1,7 cm mai lung decât ce! lateral, iar faţa articulară a condilului tibial
lateral este convexă anteroposterior, favorizând alunecarea condilului femural corespunzător. în aceste
condiţii articulaţia femuro-tibială nu funcţionează ca o simplă balama, fiind capabilă să reaiizeze mişcări
helicoidale sau spirale. Când tibia evoluează din poziţia de flexie către extensia genunchiului, condilii
41
femurali ajung la sfârşitul cursei în momente diferite, mai întâi cel laieral care are circumferinţa mai mică.
Pentru a evita terminarea mişcări! în această poziţie, tibia este obligată să coboare şi să urce pe
circumferinţa condilului femural medial şi să se roteze în aceiaşi timp spre extern cu 2 - 5Q. Rotaţia
automată a tibiei întârzie blocarea condilului femural lateral, relaxează ligamentul încrucişat anterolateral
şi permite finalizarea mişcării de extensie simultan şi sincron pentru cei doi condili femurali. Mecanismul
de şurub blochează genunchiul în extensie (locked position) ceea ce corespunde poziţiei de congruenţă şi
stabilitate articulară maximă, obţinute printr-o tensionare şi o spiralare ligamentară maximă. Asemănător
articulaţiei şoldului, mecanismul este capabil să menţină genunchiul în extensie şi să păstreze
ortostatismul cu un consum minim de energie musculară. 'Pentru a realiza o nouă flexie, articulaţia trebuie
deblocată (descuiata) printr-o rotaţie internă. Din grupul muşchilor flexori muşchiului popiiteu îi revine
sarcina de „starter" a! fiexiei. Mecanismul rotaţiei automate este controlat de ligamentul încrucişat
posterior.
c) în pian frontal sunt posibile mişcări de abducţie-adducţie faţă de un ax sagital. Cu genunchiul
extins nu se pot realiza în mod normal mişcări în pian frontal. Pe măsură ce flexia creşte în jurul valorii de
30s, se pot obţine pasiv câteva grade de deplasare în abducţie sau adducţie ale tibiei sub femur, direct
proporţional cu relaxarea ligamentelor capsuiare.
Integrată în lanţul triplei extensii a membrului inferior, articulaţia genunchiului participă activ la
locomoţie. în timpul mersului genunchiul lucrează numai în poziţie de flexie. în pian sagital, genunchiul
este cel mal extins (5- de flexie) în momentului contactului calcanean şi înainte de ridicarea degetelor (la
începutul şi la sfârşitul fazei de sprijin). Flexia maximă (75Q) apare ia mijlocul fazei de sprijin. în plan
orizontal mişcarea de rotaţie a tibiei sub femur variază între 4-13a.
Rotaţia externă apare cuplată cu mişcarea de extensie a genunchiului şi atinge valoarea maximă la
sfârşitul fazei de pendulare, chiar înaintea atacului calcanean.
Rotaţia internă se desfăşoară ia începutul fiexiei din faza de pendulare. în plan frontal, mişcarea de
abducţie maximă a tibiei faţă de femur apare în timpul extensiei genunchiului la contactul calcanean, iar
adducţia maxima în timpul fiexiei din faza de pendulare, ambele mişcări însumând o medie de 11 e. Pentru
realizarea activităţilor cotidiene genunchiul utilizează aproximativ 110e flexie-extensie şi 10-15e
abducţie-adducţie. Mersul norma! reclamă de ia extensia completă până la 70g fiexie, iar coborâtul scărilor
până la 90Q flexie. Poziţia şezândă într-un fotoliu necesită mal mult de 90e (Fig 1).
B. Mişcarea suprafeţelor articulare
Figi f— Mobilitatea,articulară a genunchiului
72
în articulaţia genunchiului, mişcarea suprafeţelor articulare se realizează atât între condilii tibiali şi
cei femurali, cât şi între patelă şi condilii femurali. în articulaţia femu.ro-tibiaiâ mişcarea se realizează în
toate cele trei planuri simultan, dar este minimă în planurile transvers şi frontal. în articulaţia
femuro-patei.ară, mişcarea se desfăşoară în plan frontal şi transvers simultan. Simplificând mişcarea de
flexie-extensie la mişcarea într-un singur plan, se poate
demonstra radiologie că articulaţia genunchiului nu se mişcă ......... f —
~*— —
1
asemănător unei balamale simple cu un singur ax transvers. în ---------- (-=■■ J*"
\
'
timpul flexiei axul de mişcare se deplasează în sus şi posterior, Y'i 1
deci mişcarea este policentrică. Pentru genunchiul normal,
\
aceşti centri de mişcare sunt situaţi la nivelul condililor femurali ;\\
pe o linie 0 semicirculară (Fig. 2) numită evolută (Fick).
Din punct de vedere mecanic, femurul, tibia şi
ligamentele de legătură care încrucişează articulaţia formează 'i ;\ \ J
un lanţ kinematic închis asemănător.unui angrenaj de cuplare. /
Condilii femurali, condilii tibiali şi ligamentele încrucişate
îndeplinesc condiţiile teoretice ale unui mecanism de legătură
\j / 1 ■\
prin patru bare încrucişate sau ale unui patrulater articulat de t
forma unui „trapez inversat" (Menschik, 1974). într-un asemenea dispozitiv, Fig. 2 desfăşurarea
mişcărilor de flexie-extensie este strict predeterminată; indiferent de poziţia articulaţiei, mişcarea constă
într-o combinaţie de rostogolire cu translaţie-rotaţie. Desfăşurarea mişcării de flexie-extensie este încă
controversat descrisă. A rămas neclar dacă mişcarea de flexie începe printr-o rostogolire care se
desfăşoară pentru condilul medial 10-159, iar pentru condilul lateral 209 şi se termină printr-o mişcare finală
combinată de translaţie-rotaţie. Dacă se consideră reală ipoteza că genunchiul este un mecanism de cuplaj
cu patru bare încrucişate, atunci este predeterminat raportul dintre alunecare şi rostogolire: acesta este
25% în favoarea rostogolirii în primele 150 de flexie şi creşte la 50% pentru alunecare la sfârşitul ei.
Principiul de translaţie-rotaţie este valabil numai pentru partea posterioară a condililor femurali, iar legea
cuplajului cu patru bare încrucişate obligă ca mişcarea suprafeţelor articulare să se facă prin migrarea
punctului de contact spre posterior, avantajând mecanismul extensor.
Geometria condililor femurali şi mişcarea suprafeţelor articulare par determinate de raportul
constant de lungime de 3/5 a ligamentelor încrucişate (izometrie) şi de topografia inserţiilor lor. Pentru a
permite o amplitudine de mişcare de 140B, originea femurală a ligamentelor încrucişate, trebuie să fie
dispusă pe o linie care să formeze 40- cu axul diafizei femurale. Este cunoscut că tavanul fosei
intercondiliene este înclinat la 40e faţă de axul lung al femurului.
Originile şi inserţiile ligamentelor încrucişate şi colaterale sunt situate pe o linie curbă descrisă de
Burmester. Pentru fiecare poziţie a articulaţiei, ligamentele încrucişate şî colaterale se intersectează într-un
singur punct care reprezintă centrui instantaneu al mişcărilor de rotaţie (centrod). Tehnica centrelor
instantanee de mişcare poate descrie mişcarea relativă a două segmente adiacente ale articulaţiei şi
direcţia de deplasare a punctelor de contact dintre segmente. Când un segment se rotează faţă de altul,
există la un moment dat un punct de viteză zero, care nu se mişcă. Acest punct corespunde centrului
instantaneu al mişcării. Centrele instantanee de mişcare pentru o articulaţie plană se pot calcula prin
metoda Reu-leaux. Se identifică pe radiografii secvenţiale ale articulaţiei în mişcare punctele succesive de
contact. Perpendiculara ridicată de pe segmentul care uneşte două puncte succesive se intersectează cu
perpedicuiara ridicată de pe segmentul următoarei perechi de puncte. Locul de intersecţie reprezintă
centrui instantaneu de mişcare. Dacă acesta este situat pe suprafaţa articulară, indică efectuarea unei
mişcări de rostogolire. Proiectat la nivelul condilului femural, indică efectuarea unei mişcări de alunecare
tangenţială. Frankel a demonstrat că pe parcursul mişcării de la 902 flexie la extensia completă proiecţia
centrilor de mişcare se înscrie pe o curba semicirculară, şi că această mişcare este de tipul alunecare
tangenţială. Tehnica de calcul a centrilor de mişcare confirmă ipoteza mecanismului de cuplaj prin patru
bare încrucişate care funcţionează la nivelul genunchiului şi mişcările determinate de acesta (Fig. 3).
42
 Mărimea rezultantei depinde de mărimea braţelor momentelor articulare şi creşte odată cu gradul de flexie
al articulaţiei (Maquet) atingând frecvent valori de patru ori greutatea corpului. Ea produce creşterea
presiunii în articulaţia femuropatelară (cu o suprafaţă de numai 15 cmz) la valori semnificativ mai mari decât
în articulaţia femuro-tibiaiă (Fig. 6).

Fig. 3 - Centrele instantanee de rotaţie

Mişcările articulaţiei femuro-patelare sunt cuplate mecanic cu cele ale articulaţiei femu-ro-îibiaie.
Tehnica centrului instantaneu de mişcare pune în evidenţă existenţa unor mişcări de alunecare. Din
poziţia de extensie până la poziţia de flexie maximă, rotula alunecă pe trohleea femurală 6-7 cm distal şî
invers. Contactul dintre patelă şi suprafaţa trohleară este iniţiat între 10-20B flexie, apoi aria de contact
creşte odată cu fiexia genunchiului pentru ca dincolo de 90- flexie, patela să execute o mişcare de rotaţie
externa. în timpul flexiei genunchiului, patela se scufundă în şanţul intercondilian (Goodfellow).

V. Kinetica genunchiului
Kinetica analizează forţele care acţionează asupra articulaţiei genunchiului în statică şi dinamică.
Ca articulaţie formată de cele mai lungi pârghii osoase, genunchiul se caracterizează prin frângerea axului
anatomic al membrului inferior la nivelul interliniei articulare. Axele diafizelor femurale şi tibiale formează
un unghi deschis lateral de 173e (genu valgum fiziologic). Pe de altă parte, centrele de rotaţie ale ceior trei
articulaţii principale ale membrului inferior sunt situate în plan frontal pe aceeaşi dreaptă numită ax
mecanic al membrului inferior. Axul mecanic se suprapune şi coincide cu cel anatomic numai la nivelul
gambei. La nivelul coapsei axul anatomic este decalat lateral cu 1- faţă de cel mecanic, oblicitatea
femurului fiind legată de unghiul cervicodiafizar şi diametrul transvers al pelvisului. Datorită distanţei
interarticulare a şoldurilor mai mare decât distanţa dintre glezne (poligonul de susţinere), axul mecanic
este ia rândul său oblic in jos şi medial cu 3B faţă de verticală, şi poate fi cu atât mai oblic, cu cât peivisul
esie mai larg.

A. Statica articulară

Condiţia pusă de statică este ca, indiferent de poziţia sau încărcarea genunchiului, articulaţia să fie
în echilibru, iar suma forţelor solicitante să fie zero. Acest lucru este valabil când proiecţia centrului de
greutate ai corpului cade în interiorul poligonului de susţinere.
i. în poziţie de sprijin bilateral, genunchii suportă greutatea corpului situat deasupra interliniului
articular (85,6 % din greutatea totală a corpului). Această greutate poate fi reprezentată de un centru de
greutate situat ia niveiul vertebrei L3.
a) în pian frontal, peivisul preia greutatea corpului şi o distribuie prin.ambele membre inferioare
spre suport. Proiecţia frontală a centrelor articulaţiilor şoldului, genunchiului şi gleznei este pe aceeaşi linie
bilateral, intersectând poligonul de susţinere (Fig. 4).
muşchiului cvadriceps pe o pârghie de gradul 111. Această rezultantă echilibrează articulaţia în flexie şi
determină apariţia de solicitări în compresiune ia nivelul articulaţiei femuro-îlbiale şi femuro-pateiare:
72 43
 Fig. 4 ________^H Fi&'
b) în plan sagitai, centru! de greutate se poate proiecta pe, sau lângă axul mecanic vertical, care
5
trece prin centrele celor trei articulaţii ale membruluijnferior. în această situaţie, contracţia musculară
pentru menţinerea echilibrului este minimă. în sprijinul biiateraf simetric, greutatea corpului se distribuie
uniform, vertical, ia niveiul ambilor genunchi. Pentru fiecare articulaţie există o încărcătură valoarea de
43% din greutatea calculată.
2. în poziţia de sprijin unilateral, articulaţia suportă greutatea corpului supra-articular şi a
membrului inferior penduiant (93% din greutatea totală a corpului). Această greutate poate fi reprezentată
de un centru de greutate situat mai cranial şi paramedial faţă de centrul de greutate al întregului corp
(Braune şi Fischer).
a) în plan frontal, centrul de greutate se proiectează medial de articulaţia genunchiului, pe care
tinde să o disloce înclinând femurul pe tibie. Pentru păstrarea condiţiei de echilibru, acţiunea centrului
trebuie neutralizată printr-o forţă laterală reprezentată de acţiunea de ho-bană a tractului iîiotibial
tensionat de muşchii fesier mare şi tensor al fasciei lata. Această formaţiune anatomică controlează în
acelaşi timp şi articulaţia şoldului, asigurând interdependenţa şi sinergia celor două articulaţii. Forţa de
reacţie articulară rezultată din compunerea celor două forţe are punctul de aplicare la nivelul eminenţei
întercondihene, între cei doi condili tibiali. Mărimea ei poate fi calculată din legea momentelor şi reprezintă
aproximativ de două ori greutatea corpului (Fig. 5).
b) în plan sagitai sprijinul unilateral se efectuează deobicei cu genunchiul în uşoară flexie
(Kummer). Ca şi în plan frontal, proiecţia centrului de greutate al corpului se realizează asimetric faţă de
cele trei articulaţii ale membrului inferior. Tendinţa de dezechilibrare a fiecărei articulaţii va fi
contrabalansată de acţiunea de hobană a muşchilor peri articulari. Astfel articulaţia şoldului tinde să se
dezechilibreze în fiexie (centrul de greutate se proiectează anterior de ea), dar este stabilizată de muşchii
ischiogamberi. Forţa rezultantă a celor două acţiuni se proiectează posterior de genunchi şi tinde să
flecteze articulaţia. Forţa musculară a gastrocnemienilor necesară echilibrării articulaţiei gleznei se
proiectează deasemenea posterior şi tinde să flecteze genunchiul. Pentru păstrarea echilibrului articular
este necesară o forţă anterioară care se aplică prin intermediul ligamentului patelar, reprezentând
acţiunea
80
în timpul iocomoţiei, articulaţia genunchiului este solicitată de forţe statice şi dinamice generate de
masa corpului în mişcare şi de forţele musculare şi iigamenîare necesare păstrării echilibrului. Genunchiul
suportă în mers greutatea corpului ca şi în sprijinul unipodai. Centrul de greutate oscilează depîasându-se
transversal, vertical şl în rotaţie, pentru a descrie o traiectorie sinusoidală.
El progresează în spaţiu cu viteză neuniformă: accelerările şi decelerările crează forte de inerţie
care se sumează la greutatea corpului, producând o rezultantă care solicită excentric genunchiul. Variaţia
proiecţiei centrului de greutate faţă de centrul de fiexie articular se raportează în funcţie de fazele mersului
între 0 şi peste IO cm. Pentru păstrarea echilibrului în locomoţie este necesară acţiunea unu! sistem de
forţe musculare şi iigamentare care se sumează vectorial cu forţele inerţiale.
imediat după contactul calcanean forţa rezultantă atinge ca valoare de 2-3 ori greutatea corpului
prin acţiunea musculaturii ischiogambiere care se contractă pentru a deceiera şi stabiliza genunchiul. La
începutul fazei de sprijin forţa de reacţie articulară atinge o valoare de două ori greutatea corpului prin
contracţia cvadricepsului care stabilizează genunchiul în fiexie. intensitatea maximă a forţei de reacţie este
întâlnită la sfârşitul fazei de sprijin, chiar înainte de ridicarea degetelor. Ea depăşeşte de 3-4 ori vaioarea
greutăţii corpului, fiind asociată cu contracţia muşchilor gastrocnemieni.
în timpul mersuiuî, forţa de reacţie articulară oscilează între condiiul media! şi cel lateral. în faza de
sprijin, când rezultanta articulară are valoarea maximă, ea se aplică în special pe condilul tibial mediai. In
faza de pendulare, când valoarea rezultantei este minimă, punctul de acţiune este situat pe condilul tibial
lateral.
în articulaţia genunchiului, cartilajul hiaiin care acoperă platoul tibial împreună cu cele două
meniscuri formează suprafaţa de recepţie a articulaţiei femuro-tibiale. Meniscurile' constituie „suprafeţe
articulare mobile" care contribuie atât la transmiterea greutăţii, cât şi la stabilitatea articulară. Aria de
contact femuro-tibială creşte de ia mai puţin de 2 cm2 pentru fiecare condil, ia mai mult de 6 cm2 în prezenţa
meniscului (Kettelkamp}. în mod normal meniscurile transmit o treime din sarcina articulară, iar pentru
eforturi mai mari de 1000N. pot transmite peste jumătate din sarcina impusă. Ca structuri de umplere
articulară, meniscurile se deplasează în timpul flexiei prin deformare pasivă asigurând păstrarea
congruenţei femuro-tibiale; această deformare asigură formarea unei suprafeţe de recepţie suficient de
mare pentru a evita concentrarea presiunilor în cartilajul articular şi osul subcondral. De altfel, grosimea
44
ţesutului osos subcondral reprezintă materializarea diagramei solicitărilor articulare. Ea este învers
proporţională cu grosimea meniscului şi este corespunzător mai mare central decât periferic, îndepărtarea
chirurgicală a meniscurilor (meniscectomia) creşte presiunile în cartilajul articular, diminuează aria de
contact şi descentrează femurul pe tibie. Presiunea intraarticular într-un genunchi normal variază între
19,3 Kg/cm2 până la 3 Kg/cm2. Ea este mai mică decât presiunea din articulaţia şoldului (16-21 Kg/cm2)
sau a gleznei (27,5 Kg/cm2) datorită dimensiunilor mari ale suprafeţei de contact femuro-menisco-tibiale.
1. Mecanismul extensor
Articulaţia femuro-pateiară îndeplineşte mai muiîe funcţii la nivelul genunchiului: 1 ) creşte
lungimea braţului de pârghie a muşchiului cvadriceps; 2) asigură stabilitatea articulară sub sarcină,
distribuind mai uniform eforturile de compresiune pe femur; 3) permite transmiterea forţei muşchiului
cvadriceps la tibie prin ligamentul paîelar; 4) formează un scut osos pentru trohieea femurală in timpul
flexiei; 5) asigură un aspect cosmetic articulaţiei genunchiului în flexie.
Solicitările din articulaţia femuro-pateiară suni consecinţa acţiunii forţelor de tracţiune verticale şi
orizontale produse de muşchii şi ligamentele care asigură conducerea mişcărilor rotuiei în trohieea
femurală. Forţele verticale sunt generate de muşchiul cvadriceps ca forţă activă, ligamentul pateiar şi
retinacuiele longitudinale ale pateiei, ca forţe pasive. Presiunile articulare produse de forţele verticale sunt
mai mari în flexie decât în extensie. Forţele orizontale sunt produse de structuri variate. Muşchii vast
medial şi vast lateral acţionează ca forţe active pe marginile laterale ale pateiei. Structurile capabile să
producă pasiv forţe orizontale sunt aşezate în trei straturi. Cea mai superficială este considerată fascia
coapsei, care fixează patela ca o centură. Din stratul mijlociu face parte retinaculul pateiar transversal
lateral, cel medial fiind mai puţin constant. în stratul profund sunt situate ligamentele menisco-patelare.
Forma anatomică a pateiei influenţează tipul de solicitare: o patelă scurtă şi groasă (hipoplazică) va fi
solicitată în compresiune, în timp ce o patelă mai lungă şi mai puţin groasă va fi solicitată în flexie.
Contribuţia pateiei la lungimea braţului de pârghie cvadricipitai este dependentă de gradul de flexie
femuro-tibială. In flexie completă patela pătrunde în şanţul intercondilian, contribuind doar cu 10% la
lungimea braţului. între 0-455 flexie, patela împinge anterior tendonul cvadricepsului, mărind braţul de
pârghie cu 30%. Aceasta face ca forţa de extensie a cvadricepsului să crească pentru ultimile 15 9 de
extensie cu 60%. Forţele care acţionează la nivelul suprafeţei articulare retropatelare depind de mărimea
forţei cvadricipitaie şi de unghiul de flexie articular, ele determină-mărimea forţei de reacţie articulare
femuro-paîelare. în timpul mersului, forţa de reacţie atinge valoarea cea mai mare Q'umătate din
greutatea corpului) la jumătatea fazei de sprijin, când flexia genunchiului este mai mare. Pentru urcatul şi
coborâtul scărilor, când flexia genunchiului se apropie de 902, forţa de reacţie atinge o valoare maximă de
3,3 ori greutatea corpului.
2. Stabilitatea articulară
Comportamentul neliniar al ligamentelor este adaptat acestor cerinţe. în activitatea normală ligamentele
sunt mai puţin solicitate la curba de încărcare - descărcare. Dacă se aplică forţe exagerat de mari,
ligamentul îşi creşte rezistenţa şi produce forţe mai mari în efortul de a limita mişcările excesive, protejând
genunchiul. Fiecare ligament controlează nu numai o mişcare particulară, ci contribuie la stabilitatea
genunchiului, primară şi secundară, controlând o seamă de mişcări.
Fiecărei direcţii de solicitare articulară îi corespunde un element Iigamentar preferenţial (stabilizator
primar) care este pus în tensiune pentru a controla mişcarea respectivă. Stabilizatorul primar este dublat de
un ai doilea ligament, gata să intre în acţiune dacă ligamentul preferenţial a fost depăşit (stabilizator
secundar). Stabilizatorul Iigamentar este dublat la rândul său de contracţia paralelă a unui grup muscular.
Acesta, intervine ca element de stabilizare activă, declanşat de arcul reflex proprioceptiv. Contracţia
musculară preia o parte din eforturile Iigamentare, acţionând ca un sistem de siguranţă pentru structurile
articulare.
Prin geometria ei articulaţia femuro-tibială nu beneficiază de o conducere osoasă. Parţial, eminenţa
intercondiliană tibială participă la^stabilitatea frontală a genunchiului, opunându-se alunecării laterale a
condililor femurali. în plus eminenţa are o formă conică, permiţând rotaţiile medială şi laterală ale tibiei sub
femur.
în extensie, genunchiul realizează poziţia de stabilitate maximă, în care ligamentele încrucişate,
colaterale şi structurile posteromediale şi posterolateral ale capsulei cu complexele Iigamentare aferente
sunt tensionate la maximum. în această poziţie se realizează contactul optim între meniscuri şi condiiii
femurali (poziţia de congruenţă maximă). Dacă proiecţia centrului de greutate cade anterior de punctele de
contact femuro-tibiale, atunci stabilitatea articulară este pur pasivă. Când proiecţia este peste punctele de
contact, stabilitatea este asigurată în plus de contracţia statică a cvadricepsului. în sprijinul unipoda! se
adaugă şi acţiunea muşchiului tensor al fasciei lata, care stabilizează atât articulaţia genunchiului, cât şi
şoldul ipsilateral.
Flexia este considerată o poziţie de stabilitate, relativă, în care componentele articulare osoase au
la dispoziţie puţine structuri pentru fixare. Suprafeţele de contact dintre condiiii femurali şi meniscuri sunt
corespunzător mai mici, ducând la creşterea laxităţii articulare şi favorizarea mobilităţii în detrimentul
stabilităţii. Stabiiitatea articulară în fiexie trebuie să acopere toate posibilităţile de soiicitare mecanică
cuprinse între două poziţii extreme:

Mecanismul rotaţiei automate blochează genunchiul în extensie, realizând prin tensionarea-

ligamentară poziţia de stabilitate articulară maximă. în poziţie de fiexie, genunchiul devine mobil, dar mai
puţin stabil. în activitatea de zi cu zi, genunchiul trebuie stabilizat în diferite grade de flexie (urcarea şi
coborârea scărilor), iar pentru practicarea activităţilor atletice şi a sporturilor de contact stabilitatea
genunchiului în fiexie reprezintă o condiţie primordială. Aceasta depinde de o serie de factori care includ
centrii articulari de mişcare şi geometria suprafeţelor articulare, buna funcţionare a stabilizatorilor
intraarticular! (ligamente încrucişate şi meniscuri), buna funcţionare a stabilizatorilor extraarticular!
(capsula, ligamentele colaterale şi musculatura periarticulară). Stabilitatea normală a genunchiului
depinde de funcţionarea armonioasă a acestor elemente, ceea ce presupune o coordonare neurologică
sofisticată prin reflexe tip proprioceptiv.
Stabilitatea genunchiului depinde în principal de muşchii periarticular! ca elemente active şi de
ligamentele articulare ca elemente pasive. Acestea din urmă formează un pivot centra! prin ligamentele
încrucişate şi două frâuri capsuloiigamentare periferice prin ligamentele colaterale şi capsulă.
Mişcarea articulară este o combinaţie între translare şi rotaţie determinată de forţele iigamentare,
contacul dintre suprafeţele articulare, forţele aplicate extern şi contracţia musculară. Aceste interacţiuni
permit genunchiului să aibă nişte mişcări line şi totodată să reziste la forţe externe -deosebit de mari.
80 45
 - flexie - rotaţie externă abducţie (valgum)
- flexie - rotaţie internă - adducţie (varum).
Pentru aceasta acţionează stabilizatori activi şi pasivi în trei planuri (Fig. 7).

b. în pian-frontal stabilitatea articulaţiei genunchiului este asigurată de ligamentele colaterale,

acţiunea acestora fiind completată medial de tendoanele labei de gâscă superficial, iar lateral de tractui
iliotibiai. In extensie se adaugă acţiunea stabil iz at&are a formaţiunilor capsuiare posteromediale şi
posterolaterale. Gradul de tensionare maximala ligamentelor colaterale se obţine la sfârşitul extensiei,
după ce a avut ioc rotaţia automată. în poziţia de flexie se produce o micşorare a tensiunii ligamentare
datorită profilului diferit ai condi'ilor femurali şi micşorării distanţei dintre punctele de inserţie ligamentare
femurale şi tibiale. Ligamentul colateral medial este considerat structura stabilizatoare principală contra
tendinţei de deplasare a tibiei în abducţie ( valgus ) şi în secundar contra rotaţiei externe a tibiei sub femur
POSTEROMEDIAL
(Noyes).

Fig. 7 - Efectele mişcării asupra componentelor articulaţiei genunchiului

a. în plan sagital, translaţia tibiei sub femur este controlată de ligamentele încrucişate stabilizatori
principali), aie căror fibre rămân tensionate şi în flexie. Cu genunchiul în flexie de 90s, ligamentul încrucişat
anterior se opune deplasării anterioare a tibiei, reprezentând 85 % din totalul posibilităţilor de control al
mişcării. El este considerat principalul stabilizator anterior ai articulaţiei, prevenind translaţia anterioară a
tibiei sub femur. Ligamentul încrucişat posterior asumă 89 % din rezistenţa contra deplasării posterioare a
tibiei faţă de femur. El poate controla şt hiperextensia articulară după ce ligamentul încrucişat anterior a
fost rupt (Noyes). Unii autori consideră că ligamentul încrucişat posterior reprezintă stabilizatorul principal
în flexie, fiind dublat în funcţia lui de muşchiul popiiteu. în poziţie de semiflexie^articulară, stabilitatea
genunchiului este îmbunătăţită de intervenţia structurilor posterioare. în sectorul (cornerul) posteromedial
prezintă o acţiune stabilizatoare: capul medial al muşchiului gastro-cnemian; muşchiul semimembranos cu
tendoanele lui terminale (laba de gâscă internă) şi în special ligamentul popiiteu oblic; muşchii care
formează laba de gâscă superficială; cornul posterior al meniscului medial; ligamentul colateral medial
posterior (Hughston). în sectorul (cornerul) posterolateral au acţiune stabilizatoare: capul lateral a!
muşchiului gastrocnemian, tendonul de origine ai muşchiului popiiteu; muşchiul biceps femural; tractui
iliotibiai. Sectorul anterior a! articulaţiei genunchiului este controlat de muşchiul cvadriceps şi sistemul de
inserţie al aparatului extensor. Fig. 9 — Instabilitatea progresivă în plan frontal
Leziunile structurilor de control pasiv a! mişcărilor în plan sagital produc instabilitatea articulaţiei
genunchiului: la testarea clinică, tibia alunecă sub femur înainte sau înapoi în funcţie de localizarea leziunii unei forţe de abducţie (valgus stress) sau de adducţie (varus stress) va „deschide" anormal interlinia
(fenomenul de sertar). Dar instabilitatea, apare şi prin paralizia muşchiului cvadriceps. în această situaţie articulară demonstrând instabilitatea corespunzătoare.
stabilitatea este asigurată prin înclinarea corpului înainte: centrul de greutate este impins înaintea centrului
de mişcare articular, iar genunchiul se fixează în hiperextensie prin tensionarea structurilor capsuiare
posterioare (Fig. 8).
Fibrele anterioare aie ligamentului se tensionează în fiexie, iar cele posterioare se relaxează.
Ligamentul colateral lateral acţionează ca stabilizator principal blocând deplasarea tibiei în adducţie
(varus) şi opunându-se rotaţiei interne a tibiei (Fig. 9).
Leziunile ligamentelor colaterale se pot pune în evidenţă prin examenul clinic. Aplicarea
84 46
 -c. în plan orizontal stabilitatea rotaţională a genunchiului este asigurată de acţiunea' sinergică a bucla de histereză
ligamentelor încrucişate şi colaterale. Ligamentele încrucişate se torsionează unul în jurul celuilalt, se
tensionează prin rotaţie internă. In rotaţie externă, ele'se desfăşoară şf îşi pierd tensiunea. Un
comportament invers îl prezintă ligamentele colaterale: ele se tensionează în rotaţie externă şi se
relaxează în rotaţie internă. Cauza acestui comportament este legată de orientarea diferită a ligamentelor
şi de înclinaţia platoului tibial spre posterior. La obţinerea stabilităţii rotaţionale participă şi formaţiunile
capsulare poşteromediale şi posterolaterale, în special ligamentul colateral medial posterior şi porţiunea
posterioară a meniscului mediai. în final o mare importanţă pentru controlul rotaţiei articulare o au acţiunile
muşchilor vast medial şi vast lateral.
Controlul rotaţiei externe se realizează printr-un mecanism dublu:
a) sistemul cvadriceps-popliteu este activ în primele 60- de flexie
b) sistemul pes anserinus-semimembranos controlează rotaţia externă după 60e flexie, 2 4 DESCĂRCAREA
când momentul de rotaţie devine favorabil. ELONGARE(mm)
Controlul rotaţiei interne nu este atât de bine reprezentat: încărcarea - descărcarea
a) pentru poziţii mai apropiate de extensie acţionează tensorul fasciei lata prin Curba de încărcare - elongare Cele două curbe ale fiecărui ciclu formează o buclă
intermediul tractului iliotibial; zona rezistentă joasă (piciorul curbei) de Histerezis, Suparafaţa de histereză reprezintă
b) după 60- flexie intervine muşchiul biceps femural cu un moment de rotaţie favorabil zona rezistenţă mare Orthopaedic Basic Science energia pierdută de ţesut Orthopaedic Basic Science
Sheldon Fi. Simon 1994
Deşi articulaţia femuro-patelară beneficiază de o bună conducere osoasă, poziţia Sheldon R. Simon 1994
patelei este asigurată suplimentar în trohlee prin ligamente şi muşchi. Datorită vaigusuiui anatomic
femurotibial şi datorită direcţiei neparalele dintre tendonul cvadricipitai şi ligamentul patelar (unghiul Q) de-a lungul axei longitudinale a ligamentului. Din cauza acestor diferenţe anatomice, sisteme
apare o instabilitate prin solicitare laterală în articulaţia femuropatelară. Această instabilitate este experimentale diferite sunt necesare pentru evaluarea acestor structuring 11). Sunt deasemenea diferite şi
neutraiizată prin patru mecanisme stabilizatoare: din punct de vedere histologic şi biochimic. Proprietăţile structurale ale LAE şi ale ligamentului colateral
\
1. componenta transarticular a forţei muşchiului cvadriceps, care tinde să fixeze uman sunt similare, solicitarea finală, sau solicitare şi rupere sunt pentru amândouă între 340 - 390 N.
patela pe trohlee;
2. proeminenţa mai accentuată a versantului lateral al trohleei;
3. rezistenţa opusă de sistemul de fibre al retînaculului medial;
4. contracţia muşchiului vast medial.
Fig. t i -Testarea de preparat anatomic a lig colat intern-stângaştLAE-dreapta. Studiu comparativ al
PROPRIETĂŢI GENERALE DE REZISTENŢĂ proprietăţilor mecanice ale celor două ligamente J. Biomech 1992, 25, 377-386 WooSL-Y Newton PO, Mac
Kenna DA
Ligamentul are un răspuns neliniar de rezistenţă structurală. Acest comportament a fost atribuit^
aspectului onduiat al fibrelor colagene şi recrutării neuniforme- .a fibrelor individuale. în timpul întinderii, Ligamentul încrucişat posterior LIP este solid, ei cedează la 780 N. Proprietăţile
forţe iniţiale scăzute vor produce o elongaţie mare, din cauza acestui aspect ondulant care este uşor de mecanice ale încrucişatului anterior, posterior şi colateral-iateral sunt deasemenea
întins, după aceasta o forţă mai intensă este necesară pentru a produce o întindere. Din cauza acestor similare în contrast cu acelea ale ligamentului rotulian care sunt chiar diferite. Proprietăţile
variaţii de ondulaţie, dată orientarea diferită a fibrilelor, în care fiecare fibrilă neondulată va rezista în mod materiale ale ligamentului încrucişat anterior de iepure în porţiunea medială şi laterală
diferit la elongarea ligamentului, rezistenţa este deosebit de mare şi adaptată perfect solicitărilor mecanice. sunt similare între
Pe măsură ce elongatia creşte, mai multe mănunchiuri de fibre devin neondulate - întinse şi orientate în
direcţia de solicitare. Acest fenomen va produce gradual o creştere a rezistenţei ligamentare.
Comportamentul ligamentelor în funcţie de timp şi vâscoelasticitate reflectă interacţiunea dintre
colagen şi substanţa fundamentală. Aceasta este dependentă nu numai de întindere ci şi de timpul în care
se face solicitarea. Dependenţa de timp este ilustrată de fenomenul de dilatare, relaxarea în stres şi
histerezis. Dependenţa de vâscoelasticitate reflectă forma curbei de încărcare - elongaţie care este
variabilă de încărcarea pe care a suferit-o înainte. De exemplu în timpul unui ciclu de încărcare -
descărcare al unui ligament între două puncte de elongaţie, curba de încărcare (de sus) şi de descărcare
(de jos) formează un ciclu cu aspecte diferite, suprafaţa circumscrisă de curbă reprezintă pierderea de
energie numită histerezis {Fig. 10). Cu creşterea numărului de cicluri vârful forţei va descreşte. Eventual
după mai multe cicluri încărcare - descărcare, curbele devin similare cu cele din ciclul anterior.
Fig. 10

PROPRIETĂŢILE MECANICE ALE LIGAMENTELOR GENUNCHIULUI

Din cauza implicării lor frevente în entorsele de genunchi şi prin procesul de vindecare, numeroase
studii au fost făcute asupra LAE şi ligamentului colateral intern. Acestea două diferă anatomic, ligamentul
colateral este extraarticular şi este relativ plat, în timp ce LAE este intraarticular şi are fibre ce se răsucesc
47 87
ele dar diferă de cele ale ligamentului colateral intern. Modulul de elasticitate la o întindere între 4 - 7 %
este aproximativ de 2 ori mai mare pentru ligamentul colateral decât pentru cel încrucişat anterior. Forţa
de întindere pentru ligamentul colateral intern este mai mare de 70 % faţă de fasciculul medial al
încrucişatului anterior pentru ruperea ajumătate din fibre. Modulul înalt al forţei de întindere a ligamentului
colateral intern, faţă de cel încrucişat, este datorat în parte diferenţelor morfologice.

FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ PROPRIETĂŢILE LIGAMENTELOR

O varietate largă de factori influenţează proprietăţile ligamentelor. Cei mai importanţi factori in vivo
sunt: vârsta, gradul de maiurare, rata de elongare, direcţia de aplicarea forţelor.
Dintre cei in vitro, temperatura de îngheţare şi tehnica de sterilizare sunt de luat în seamă pentru
evaluarea experimentală a ligamentelor folosite în tehnici de reconstrucţie chirurgicală.
Rata de solicitare Proprietăţile structurale ale ligamentelor tind să crească cu creşterea ratei de DEFORMARE DEFORMARE

solicitare, de elongare. Acest efect a fost studiat la ligamentul colateral intern de iepure adult şî tânăr,
folosind rata de elongare 0,008 până la 113 mm/s care corespund ia o rată de elongaţie de 0,01 până la
peste 200 mm/s. Proprietăţile structurale diferă între elongaţia minimă şi maximă cu largi diferenţe la
iepurii tineri. (Fig. 12) Solicitarea finală şi energia absorbită au fost de 2,3 şi 3 ori mai mari pentru elongaţii
maxime decât pentru cele minime. Mici diferenţe se observă între modulul elongaţiiior joase şi medii dar la
cele înalte rata a fost cu 30 % mai mare. Influenţa ratei de elongare a constituit un subiect de discuţii.
Astfel, injurii clinice ale ligamentelor de obicei se petrec la rate înalte de solicitare, multe studii
experimentale folosesc rate joase şi medii şi astfel ele nu reproduc ruptura ligamentară. Studii recente
sugerează că locui inserţiei este important pentru tipul de leziune in vitro şi nu rata de solicitare.
(Fig. 13) Valorile obţinute pentru grefele recoltate de la tineri ar trebui să fie folosite pentru valori de
referinţă în ceea ce priveşte proprietăţile mecanice ale reconstrucţiei LAE.
Fig. 13 - Proprietăţile structurale (curbele încârcare-deformare) ale preparatului anatomic testat la 30 flexie
studiind axul.tibial şi LAE la tineri (stânga) şi matur (dreapta)
Knee ligaments: Structure Function, Injury and Repair 1990 pp 279-2d9 Danie) D. Akeson WH, O'Connor JJ
Maturarea osoasă Studii pe iepure au arătat o creştere semnificativă a proprietăţilor structurale şi
mecanice a ligamentelor legate de maturarea osoasă. La animalele de 3 luni faţă de cele de 8 luni se
observă de două, de patru şi de zece ori cum creşte solicitarea liniară, forţa finală şi energia absorbită la
rupere. Creşterea este terminată la 7 luni. Modulul ligamentului creşte de ia 5 % la 15 % în timpul maturării
(Fig. 14).

Fig. 14 - Proprietăţile .
materiale ale lig. colat
intern (curbe de întindere
şi apăsare) studiate pe
intensive si
mpen: genunchiul imatur
(stânga) şi genunchiul
matur (dreapta).
J, Orthop Res 1990; 8; 712-721
Woo SL-Y, Peterson RH,
OhlandKJ

ÎNTINDERE (%) ÎNTINDERE (%)

Fig. 14 Proprietăţile
structurale (curbele
0 2 3 4 •i J
încârcare-deformare) ale
1 2 5 6
ligamentelor pe 3 grupe
3 4 ELONGARE (mm)
de vârsta: 6 săptămâni,
Fig. 12- Proprietare structurale
ELONGARE (mm) ale grefei de ds - ligament - os studiate pe genunchiul de
iepure imatur (stânga) şi matur (dreapta) respectiv curbele de încărcare-elongaţie, 6-7 luni şi 40 luni Knee
JorthopRes 1996;.8;712-721 WooSL-Y, Peterson RH, OhlandKJ ligaments: Structure Function,
Injury and Repair 1990,p
115-134, Daniel'D:. Akeson WH,
O'Connor JJ'

J/

88 48
 Vârsta Experienţe recente atestă că în complexul os - ligament - os recoltat de ia adulţii tineri are -Uf-
proprietăţi mecanice semnificativ mai importante decât cel recoltat de la vârstnici. Rezistenţa şi solicitarea
finală la grefa recoltată la tineri între 22 - 35 de ani este de 242 +/-28 N/mm şi 2160 +/-157 N respectiv de
peste 3 ori mai mare decât cele recoltate la vârstnici. DEFORMARE (mm) APĂSARE (%)

88 49
 Orientarea şi direcţia de încărcare a genunchiului Din cauză că ligamentele sunt structuri
complexe, direcţia de aplicare a forţelor şi poziţia iniţială a ligamentului au o mare importanţă în
comportamentul, ligamentelor, în special pentru LAE. Aranjamentul complex al mănunchiurilor de fibre ale
LAE fac o încărcare uniformă, ceea ce face imposibil studiui pe secţiuni. Aplicare forţei în direcţia LAE
tensionează o mare parte a măn unchi urii or de fibre, faţă de aplicarea în altă direcţie. De exemplu
rezistenţa şi tensiunea complexului os - ligament "- os sunt mai mari când se testează acestea în direcţia
de orientare a ligamentului, decât atunci când se testează în direcţia tibială. în studiile pe grefele recoltate
ia cadavru, rezistenţa finală a fost de 2.200 N pentru testare în direcţia ligamentului şi 1.600 N când se
testează în direcţia tibială. (Fig. 15)
Fig. 1 5 - Curbade încărcare
a ligamentului testat în axul
tibial şi Iigamentar pe
preparat anatomic.
AmJ. Sports Med. 1991; 19;
217-225, WooSL-Y, HoIlîsM Adams
ELONGARE (mm)
DJ
Rezistenţa liniară a fost aproximativ de 240 şi 220 N/mm pentru cele
testate în direcţia ligamentului şi respectiv în direcţia tibială. Experienţe pe
grefe de iepure au arătat că rezistenţa finală descreşte odată cu creşterea flexiei genunchiului când forţa
se aplică în direcţia tibială. Alte proprietăţi structurale se comportă similar. Unghiul de fiexie ai
genunchiului nu afectează tensiunea în LAE atunci când forţa este aplicată în direcţia de orientare a
ligamentului. Rezultate similare s-au obţinut şi pe studii canine.
1. Conservarea prin frig Efectul îngheţării ligamentului este important pentru experimentele
biomecanice deoarece îngheţarea afectează allogrefele. Testare in vitro are o mare importanţă în ceea ce
priveşte comportamentul ligamentului. Menţinerea în special a hidratării are o importanţă deosebită în
studierea ţesuturilor moi. Temperatura s-a arătat a fi importantă. Creşterea temperaturii de la 2-C la 37-C
face o scădere a rezistenţei şi a energiei de histerezis. Aceşti factori au determinat pe mulţi cercetători să
imerseze grefele în soluţiile salină unde pH-ul şi temperatura sunt bine controlate.
3.6. BIOMECANICA PICIORULUI
T.Ursu
. Din punct de vedere biomecanic, piciorul reprezintă un complex articular format între cele douăzeci
şt şase de piese osoase care formează scheletul său, având trei funcţii:
a) complexul poate fi echivalat cu o singură articulaţie cu trei grade de libertate, oferind
posibilitatea orientării piciorului în toate direcţiile spaţiului.
b) piciorul îşi desfăşoară activitatea între cele două condiţii extreme: poate realiza o platformă
flexibilă, adaptabilă la neregularităţile suportului, făcând posibilă funcţia portantă, indiferent de înclinaţia
90
terenului sau poziţia gambei; poate forma o pârghie rigidă de gradul II, necesară propulsiei centrului de
greutate în locomoţie. Alternanţa acestor două extreme constituie contribuţia piciorului la mers.
c) la aceste funcţii contradictorii se adaugă a treia funcţie, aceea de absorbant al şocurilor generate
de mecanismul mersului, în special în momentul atacului calcanean. Articulaţiile dintre oasele piciorului se
cuplează reciproc într-un angrenaj cu structură piramidală, în vârful căreia acţionează articulaţia tibiotalară.
Din această cauză, biomecanica gleznei şi piciorului formează un tot unitar, integrat în biomecanica
membrului inferior, şi divizarea ei este motivată numai didactic.
Deşi structura anatomică recunoaşte o serie de articulaţii intertarsiene distincte, este dificil de
separat şi de precizai funcţia fiecăreia în parte. Astfel, la nivelul retropiciorului, două articulaţii anatomic
distincte: articulaţia subtaîară (posterior) şi articulaţia talocalcaneonavicular (anterior) pot fi asimilate din
punct de vedere funcţionai într-o singură articulaţie talotarsiană. Geometria suprafeţelor articulare din
compartimentele posterior şi anterior permit o mişcare de rotaţie a talusului faţă de calcaneu şi navicular, şi
invers. Prin aceasta se produce adaptarea piciorului în locomoţie indiferent de neregularităţile suportului de
sprijin.
Articulaţia talotarsiană a fost asimilată cu o articulaţie pivot-sferică, cu un ax de mişcare oblic, care
pătrunde plantar prin faţa laterală a tuberozităţii calcaneene şi iese dorsal şi medial prin colul talusului.
înclinaţia acestui ax de compromis este de 42- faţă de orizontală, şi de 16-spre medial faţă de axul median
al piciorului. El intersectează în sinus tarsi axul articulaţiei gleznei, de unde comparaţia celor două articulaţii
cu o articulaţie universală (articulaţie cardanică). După Manier, suprafeţele articulaţiei subtalare
aproximează un segment dintr-o spirală arhimedică, cu sensul spre dreapta la piciorul drept, şi spre stânga
la piciorul stâng. Calcaneu! şi navicularul execută o mişcare de rotaţie faţă de axul articular oblic,
cunoscută sub denumirea de inversiune când se realizează spre medial, şi eversiune spre lateral. Acestea
sunt mişcări realizate cu piciorul liber, în lanţ kinematic deschis şi amplitudinea mişcării măsoară
aproximativ 10e pentru eversiune 209 pentru inversiune.
Oblicitatea axului face ca eversiunea să fie combinată cu o
mişcare de abducţie, iar inversiunea cu o mişcare de
adducţie a piciorului. în timpul fazei de sprijin a mersului,
media de mişcare a articulaţiei subtalare este de numai 6S
pe teren plat, acestea reprezentând sectorul funcţional de
mişcare (Wright). în timpul fazei de pendulare, articulaţia
este într-o poziţie de inversiune, iar în momentul
contactului calcanean începe rotaţia spre eversiune care
durează 15% din faza de sprijin. (Fig.1)
Din punct de vedere kinetic, calcaneu! este solicitat
de întreaga greutate a corpului în sprijinul unipodal şi de
jumătate din greutatea sa în.sprijinul bîpodal- în ambele
cazuri, foita rezultantă realizează o acţiune de eversiune
asupra calcaneului, consecinţă a poziţiei lui lateraiizate faţă . : Fig. 1 - Axul oblic în jurul căruia
de tibie. Axui mecanic al membrului inferior (reprezentând eversiunea se combina cu abducţia iar
direcţia foniei gravitaţionale) uneşte cen'tfui capului femural inversiunea cu adducţia
cu centru! articulaţiei genunchiului şi se proiectează în
centrul articulaţiei tibiotalare. EI intersectează în plan frontal articulaţia subtalară la unirea treimii interne cu
două treimi externe. Forţa de reacţie a suportului se aplică ia niveiul tuberoziîăţii calcaneene într-o poziţie
mai laterală. Aplicând legea echilibrului forţelor, cele două momente devin egale şi de semn contrar prin
realizarea unui cuplu de acţiune eversantă asupra calcaneului. Ca urmare a eversiunii calcaneului pe faţa
medială a articulaţiei subtalare se tensioneză formaţiunile muscuioligamentare determinând apariţia unei
conîraforţe a! cărei moment se opune forţei eversante, restabilind controlul asupra poziţiei normale a
calcaneului.
Când piciorul este fixat la soi, articulaţia talotarsiană acţionează, datorită direcţiei axului de mişcare
ca o balama oblică. (Fig. 2) Obiicitatea axului face ca în cadrul mişcărilor de inversiune şi eversiune să se
stabilească un raport între abducţie/ adducţie şi rotaţie laterală/rotaţie medială, care variază ca o tangentă
50
a unghiului de înclinare a axului. Din acest motiv, articulaţia subtalară funcţionează ca un transmiţător
direcţional de torsiune. Ea permite transmiterea şi transformarea rotaţiilor verticale ale membrului inferior,
apărute în timpul
mersului, în rotaţii longitudinale ale piciorului realizate în plan orizontal: rotaţia externă a gambei
produce inversiunea calcaneului, iar rotaţia internă produce
eversiunea lui.
Mersul uman este mai mult decâî o oscilaţie repetitivă a
celor două membre inferioare în planul de progre-siune: el
implică o serie de rotaţii la care participă toate segmentele
corpului. în plan orizontal, pelvisul pivotează faţă de şoldui de
încărcare (sprijin) cu 8e. Coapsa şi gamba se rotează în
medie cu 19- faţă de axul mecanic vertical. Aceste mişcări
sunt convertite în rotaţii pasive ale retro piciorul ui faţă de un
ax orizontal şi apoi transmise piciorului anterior. Articulaţia
talotarsiană realizează pe baza legăturilor ligamentare pute-
rnice şi comune un lanţ kinematic cu articulaţia gleznei şi
articulaţia calcaneocuboidiană. Aceasta explică de ce
articulaţia taionaviculară şi calcaneocuboidiană sunt cuplate
mecanic, ceea ce face posibilă asocierea acestora în cadrui
articulaţiei transverse a talusuiui (articulaţia Choparî}.
Articulaţia transversa permite realizarea a două tipuri de
mişcări: rotaţia medială-laterală şi flexie-extensie.
Articulaţiile intertarsiene distale (cuneo-naviculare,
intercuneiforme) sunt considerate amfiartroze cu mişcări de mică
Fîg, 2 - Axul articulaţiei talotarşiene amplitudine. Asimilabilă cu o mişcare de translaţie. Mişcările sunt
ce acţionează ca o -.=;';" balama restricţionate atât de prezenţa ligamentelor scurte şi puternice cât şi
oblică de forma suprafeţelor articulare. Mobilitatea redusă favorizează
prezervarea geometriei structurilor osteoligamentare în formă de cupolă, aşa cum este bolta transversa a
piciorului. Articulaţia tarsometatarsiană Lisfranc este echivalentă la rândui ei cu o amfiartroză datorită
ligamentelorputemice şi mobilităţii reduse cu care este dotată. Cele mai ample mişcări se constată la
extremităţi, ia nivelul razei I şi V. în articulaţia tarsometatarsiană se pot realiza şi mişcări globale, de mică
amplitudine, atât în sensul flexie-extensie, cât şi pronaţie-supinaţie. Articulaţia dintre metaiarsianui II şi
cuneiformul mijiociu realizează o structură cheie mult mai rigidă în comparaţie cu articulaţiile învecinate.
Această rigiditate este folosită pentru transferul sarcinii spre haluce în ultima fază de sprijin (înainte de
ridicarea degetelor), ca în poziţia stând pe vârfuri. Aşa se explică hipertrofia evidentă a metatarsianului !!
la balerini. Articulaţiile metatarsofalangiene formează un şir de articulaţii eiipsoidale care permit extensia
degetelor în momentul transferului greutăţii pe antepicior. Amplitudinea de mişcare este maximă pentru
articulaţia halucelui şi minimă pentru degetul V. Mişcarea de extensie pasiva poate ajunge până la 90 Q.
Axul comun de mişcare care rezultă din sumaţia centrilor de rotaţie a celor cinci articulaţii
metatarsofalangiene este orientat la 503-70Q faţă de axul lung al piciorului. El este numit metatarsal break"
datorită discontinuităţii pe care o realizează în structura şi funcţia arcurilor longitudinale ale piciorului.
Arhitectonic, piciorul este o structură arcuită. Cele două picioare alăturate prin marginea lor
medială formează o cupolă. Intregritafea şi funcţia acestei structuri este întreţinută prin trei mecanisme:
A. Mecanismul de grindă curbată segmentată
Unele din cele douăzeci şi şase de oase care formează scheletul piciorului se fixează între ele prin
articulaţii prevăzute cu ligamente puternice capabile să asigure nu numai conexiunea dintre oase, ci şi
poziţia suprapusă a ior. Astfel ia naştere o structură tridimensională compusă din bare osteoligamentare
longitudinale şi transversale, segmentate faţă de solicitarea prin încărcare dată de greutatea corpului şi
locomoţie; această structură funcţionează ca o suspensie pe arcuri.
Plecând de la un punct comun reprezentat de tuberozitaiea calcaneană, bolta longitudinală se
întinde divergent, sub forma a cinci arcuri, dintre care cel al razei a doua este cel mai lung şi mai înalt,
măsurând în medie 5-7 cm în zona osului navicular. Cel mai puţin înalt este arcul razei.a cincea cu o
înălţime de 1-2 cm deasupra solului. Bolta transversa, realizată la nivelul oaselor cuneiforme prezintă
90
punctul de maximă înălţime la nivelul cuneiformului mijlociu. Punctul distal cel mai înalt al bolţii transversale
este situat la nivelul capului metatarsianului II.
Deşi se consideră că sprijinul plantar se realizează sub forma unui trepied reprezentat de
tuberozitatea calcaneană posterior şi de capetele metatarsianului i (cu cele două sesamoide) şi
metatarsianului V anterior, a fost dovedit baropodometric că sub acţiunea încărcării, bolţile piciorului se
aplatizează. Datorită mobilităţii lor, toate cele cinci capete ale metatarsienelor iau contact cu solul şi
aceasta se realizează indiferent de ne regularităţi le suportului. în timpul fazei de sprijin a mersului,
aproximativ 50% din încărcare se transmite prin calcaneu, iar restul prin capetele metatarsienelor, în felul
următor: 16,6% prin capul metatarsianului l şi 8,3% prin fiecare din celelalte patru metatarsiene. în timpul
fazei de ridicare a călcâiului se realizează transferul total a! greutăţii pe capetele metatarsienelor. Sarcina
tinde să se concentreze pe capul metatarsianului II, atât datorită lungimii lui mai mari, cât şi rigidităţii
articulaţiei tarsometatarsiene II, influenţând ca o pârghie propulsia.
B. Mecanismul de boltă sau arc
Prin definiţie, o construcţie se comportă ca un arc, dacă există o componentă numită tirant care se
opune tendinţei de distanţare a punctelor terminale ale arcului. Conceptul de construcţie în arc a piciorului
se bazează pe funcţionarea fasciei sau aponevrozei plantare ca tirant. Aponevroza plantară realizează
unui dintre cele mai importante mecanisme intrinseci de stabilizare a piciorului. Ea are originea fixă
posterioară pe tuberculul medial al tuberoziîăţii calcaneene şi cinci puncte mobile anterioare reprezentate
de cele cinci benzi care se insera pe baza plantară a fiecărei faiange proximale trecând peste articulaţiile
metatarsofalangiene corespunzătoare. în poziţia de sprijin pe vârful piciorului din faza de ridicare a
călcâiului, articulaţiile metatarsofalangiene sunt extinse pasiv, iar aponevroza este tracţionată anierior
peste capetele metatarsienelor printr-un mecanism de scripete. Astfel aponevroza devine un tirant care
trage de punctele terminaie aie arcului plantar, scurtând distanţa caicaneu-capete meta-tarsiene. Acest
mecanism are trei efecte asupra structurii piciorului:
1. Creşterea înălţimii arcurilor plantare longitudinale
2. Blocarea şi stabilizarea articulaţiilor care formează arcurile tensionate prin creşterea solicitărilor
transmise prin arc
3. Transformarea structurii segmentate a arcului într-o structură unitară, fiabilă pentru funcţia de
locomoţie (Fig.3)
C. Mecanismul controlului muscular la nivelul piciorului
Controlul muscular este exercitat asupra piciorului atât prin
musculatura intrinsecă, cât şi prin cea extrinsecă.
Locomoţia
Deplasarea corpului uman cu ajutorul aparatului osteoarticuiar
activat de muşchi este denumită generic locomoţie, indiferent dacă se
realizează sub formă de mers, alergat, salt sau căţărat. în procesul de
desfăşurare a loco-moţiei sunt implicate forţe gravitaţionale, inerţiale şi
musculare.
Mersul
Poate fi considerat un stenotip dinamic complex format dintr-o
succesiune de elemente de mişcare prin care se efectuează
Fig. 3 - Mecanismul de boltă sau
deplasarea normală, obişnuită a corpului uman. El este atât de
arc
puternic automatizat prin mecanismul cerebelos şi buclele de
autoreglaj ale corpuiui striat, încât devine o trăsătură specifică a fiecămi individ, iar tulburările de mers
permit diagnosticarea afecţiunilor neurologice de coordonare (ataxia, hemibalismui etc.).
Mersul constă în mişcarea alternativă a celor două membre inferioare, care îndeplinesc succesiv
funcţiile de suport şi propulsie (alternating bipedaiism-Steindier). Membrul inferior opus pierde contactul cu
suprafaţa de sprijin şi pendulează în direcţia de înaintare pentru a veni în contact cu o nouă suprafaţă de
sprijin. Deplasarea succesivă a unui membru inferior înaintea celuilalt realizează un ciclu de mers,
51
corespunzând intervalului de timp dintre două contacte cal-caneene aie aceluiaşi picior respectiv unui pas 50% din durata ciclului de mers. Viteza critică la care mersul se transformă în fugă este considerată de 2.5
dubiu. Ciclu! se divide clasic în două faze majore: faza de sprijin şi faza de pendulare. m/s la adult. Tranziţia de la o formă de locomoţie la alta este dependentă de lungimea membrului ceea ce
Faza de sprijin începe cu contactul calcanean iniţial şi se termină cu ridicarea degetelor, după care explică de ce copii aleargă mai uşor decât adulţii. Există posibilitatea ca un mers rapid să depăşească
se continuă cu faza de pendulare. Evenimentele sunt descrise secvenţial în procentaje, considerând că viteza critică, şi aceasta se obţine prin creşterea mobilităţii coloanei vertebrale. Din acest motiv factorul de
cele două contacte calcaneene succesive care îl definesc se realizează ia 0% şi 100% ale unui ciclu de diferenţiere între ceie două forme de deplasare ar trebui să fie mai curând procentajul fazei de sprijin decât
mers. în mersul normal, ridicarea degetelor se realizează la aproximativ 60% din lungimea ciclului, ceea viteza critică.
ce înseamnă că faza de sprijin durează 60% din ciclul de mers, iar faza de pendulare 40%. Proiectat peste
desfăşurarea ciclului, membrul opus realizează ridicarea degetelor ia 10% şi contactul calcanean la 50%
din ciclu. Suprapunerea prin proiecţie a ciclurilor de mers individuale ale fiecărui membru inferior face să
apară faza de dublu sprijin, definită între contactul calcanean al membrului pendulant şi ridicarea
degetelor membrului inferior. Faza de dublu sprijin apare de două ori pe parcursul unui ciclu, fiecare fază
de dublu sprijin consumând 10% din durata ciclului. în timpul acestei faze centrul de greutate a! corpului
ocupă poziţia cea mai joasă. Durata fazei de dubiu spijin se micşorează proporţional cu creşterea vitezei
de mers: fuga se caracterizează prin dispariţia acestei faze (astfel că ciclul de mişcare este constituit
efectiv din succesiunea fazei de sprijin cu cea de pendulare) şi înlocuirea ei cu faza de dublă suspensie, în
care nu există contact cu suportul de spijin.
Mersul este rezultatul mişcărilor coordonate ale membrelor inferioare alături de care participă activ
membrele superioare şi trunchiul. E! se desfăşoară ca o cădere spre înainte a corpului de la punctul cel
mai înait atins în faza de sprijin, spre punctul cei mai jos din faza de dublu suport. în timpul acestei căderi
energia potenţială se transformă în energie kinetică. Readucerea centrului de greutate la poziţia înaltă
iniţială necesită injecţie periodică de energie kinetică, ce este preluată de la mişcarea inerţială a
membrului pendulant. Energia acestuia provine 85% din contracţia muşchilor fiexori plantari ai piciorului şi
15% din contracţia mm flexori ai şoldului.
Deplasarea înainte a corpului nu se face cu viteză constantă pe parcursul unui ciciu de mers, ea
creşte şi scade în funcţie de fiecare fază a ciclului. Oscilaţia vitezei este consecinţa raportului variabil
dintre centrul de greutate şi baza de sprijin realizată de membrul inferior: dacă piciorul de sprijin se afla în
faţa corpuiui, centrul de greutate trebuie ridicat peste sprijin şi atunci viteza scade. Când corpul a trecut
peste baza de sprijin, forţa de gravitaţie ac-
celerează deplasarea odată cu coborârea centruiui
de greutate în poziţia joasă a dublului sprijin. Mersul
cu viteză medie constantă se desfăşoară în
echilibru dinamic. în timpul fiecărui ciclu de mers
suma momentelor forţelor din jurul articulaţiilor este
egală cu zero. în timpul mersului articulaţiile
realizează axe de rotaţie. Asupra lor se exercită
momente externe produse de forţele de reacţie aie
suportului şi momente interne produse de forţa
musculară sau de ligamentele stabilizatoare care
tind să echilibreze momentele externe. în timpul
mersului, acţiunea musculară se manifestă ca o
contracţie concentrică, excentrica sau izometrică.
Muşchii acceleratori lucrează concentric, muşchii
deceleratori şi absorbanţi ai şocurilor lucrează
excentric, iar stabilizatorii posturali se contractă
izometric. (Fig. 4)

Alergarea
Reprezintă forma de locomoţie prin care
deplasarea se realizează fără suport dublu. Acesta
este înlocuit cu un moment de „dublă plutire" în care
nu există nici un contact între membrele inferioare şi
suport.
în timpul alergării momentul de dublă plutire apare

- Fazele mersului
numai dacă faza de sprijin reprezintă mai puţin de
90 Fig. 4 52
 3.7. BIOMECANICA UMĂRULUI, COTULUI Şl MÂINII
L Marinca
Mişcările umărului se realizează prin contribuţia sincronă şi coordonată a patru articulaţii distincte ce
alcătuiesc împreună un ansamblu articular complex. Chiar dacă mişcările de amplitudine mai mare au loc
în articulaţiile scapulo-humerală şi scapulo-toracică, mobilitatea articulaţiilor acromio-clavicuiară şi
sterno-claviculară este indispensabilă pentru ca mişcarea în primele două articulaţii să poată decurge în
mod normal, mai ales la amplitudinile extreme ale mişcărilor.
ANATOMIE
Scapula este aşezată pe peretele toracic posterior şl planul
scapulei este anteversat cu un unghi de 30°-40°faţă de planul
frontal.
Capul humeral şi implicit suprafaţa sa articulară sunt
retroversate cu acelaşi număr de grade, astfel că cele două
suprafeţe articulare de pe glenă şi de pe capul humeral se privesc
faţă în faţă.
Suprafaţa articulară a cavităţii glenoide subîntinde un arc de
76° în plan frontal şi aproximativ 62° în plan transversal. Cavitatea
glenoidă are raza de curbură mai mare în plan transversal decât
în plan frontal, fiind deci mai aplatizată antero-posterior decât
supero-inferior.
-
Există date discordante cu privire la anteversia sau retroversia
Fig. 1 Planul scapulei
gleneî faţă de axul lung al scapulei, unii autori considerând o
anteversie de 2°, în timp ce alţii au comunicat o retroversie. (flg. 1)
Aceleaşi discordanţe există şi cu privire la poziţia scapulei în repaus cu mâinile pe
79°
unghiul de excursia lângă corp, unii constatând că scapula are o înclinare inferioară de 5°, în
timp ce alţii au constatat o înclinare superioară de 3°-4°.
Suprafaţa articulară a capului humeral este înclinată la 47°. faţă de
axa diafizei humerale care în poziţie de rapaus face un valg de 2°-3° cu
verticala.
Suprafaţa de contact dintre cele două suprafeţe articulare este mică,
giena acoperind doar 25%-30% din suprafaţa capului humeral.
Contactul efectiv dintre cele două suprafeţe este în continuare diminuat
prin lipsa de congruenţă a acestora.
Mecanismul suspensor (flg. 3}
Membrul superior se articulează cu scapula la nivelul articulaţiei
gleno-humerale, la rândul său scapula fiind legată de corp prin chingi
musculare şi prin intermediul articulaţiei, cu clavicula.
Articulaţia gieno-humerală este echivalenta de la nivelul membrului
Fig. 2 -
superior, a articulaţiei coxo-femurale de la nivelul membrului inferior.
Unghiuri şi
în timp ce membrul inferior s-a dezvoltat primordial pentru funcţia
arcuri^
locomotorie, ce necesită în primul rând stabilitate, membrul superior s-a
dezvoltat pentru prehensiune, care presupune în primul rând mobilitate.
în consecinţă, faţă de congruenţa articulară masivă şi stabilitatea osoasă intrinsecă, dublate de o
capsulă articulară şi ligamente puternice, pe care ie întâlnim în cazul articulaţiei coxo-femurale, la nivelul
articulaţiei gleno-humerale întâlnim suprafeţe articulare mici, cu o stabilitate osoasă intrinsecă minimă,
dublate de o capsuiă articulară subţire, deseori redundantă şi ligamente articulare laxe pentru a permite
amplitudinea de mişcare mare.
53
Greutatea membrului superior este susţinută în
permanenţă de muşchiul trapez şi muşchiul ridicător al
omoplatului. Ei sunt asistaţi în această acţiune de către
claviculă care, prin lungimea ei, le furnizează braţul de
pârghie necesar.
Ligamentele coraco-clavicuiare suportă greutatea
membrului superior în timpul activităţilor, fiind denumite şi
ligamentele suspensoare. Ele au o inserţie lungă pe
suprafaţa inferioară a claviculei distaie, între tuberculul
coracoid şi articulaţia acromio-clavicuiară.
Legătura pe care aceste ligamente o realizează cu
clavicula este strânsă, obligând clavicula să urmeze
mişcările scapulei.
STABILITATEA ARTICULARĂ
Fig. 3- Mecanismul suspensor
în acest context, este surprinzător cum articulaţia umărului este totuşi stabilă şi pe lângă mişcări de o
amplitudine deosebită, mai suportă şi forţe considerabile.
Principalul merit în realizarea stabilităţii articulaţiei gleno-humerale revine musculaturii periarticular,
care printr-un sistem de proprioceptor!' foarte fin acordat, reacţionează prompt la orice schimbare de
poziţie dintre componentele articulare, readucând şi menţinând în permanenţă capul humeral în dreptul
glenei.
Musculatura periarticulară ce realizează stabilitatea dinamică a articulaţiei gleno-humerale, poate fi
grupată anatomic în trei grupe:
• scaputo-humerali
• axio-scapulari
• axio-humerali
Grupul axio-scapular este alcătuit din muşchii: frapez, romboid, dinţat anterior şi ridicător al scapulei, iar
grupul axio-humeral este alcătuit din marele dorsal şi pectoralul mare.
Aceste grupe musculare sunt importante pentru poziţionarea şi stabilizarea scapulei şi pentru
amplificarea forţei mişcărilor din articulaţia gieno-humerală.
Grupul muscular scapulo-humeral este alcătuit din supraspinos, infraspinos, rotundul mare şi mic şi
muşchiul deltoid este cel care joacă rolul determinant.
Electromiografie s-a arătat că supraspinosu! funcţionează atât ca şi compresor al capului humeral pe
glenă, cât şi ca abductor.
Subscapulars şi infrascapularui, în afara rolurilor clasice de roîatori intern- şi
extern, acţionează şi ca şi compresori ai capului humeral, odată cu iniţierea
abducţiei şi a elevaţiei.
Deltoidul pare să funcţioneze strict ca şi abductor sau elevator al braţului.
Ca la orice altă articulaţie şi în cazul articulaţiei gleno-humerale este descrisă, pe
lângă stabilizarea dinamică, musculară, şi o stabilizare capsulară ligamentară,
precum şi una osoasă.
Stabilitatea osoasă intrinsecă este dată de configuraţia celor două suprafeţe
articulare, de congruenţa dintre ele şi de raportul dintre raza mare a capului
humeral şi raza mică a glenei, în plan frontal şi în plan transversal.
în privinţa congruenţei dintre cele două suprafeţe articulare, în plan
transversal s-au descris trei situaţii (fig 4);
A. cap humeral cu curbura mai mare decât a glenei,
contactul dintre cele două suprafeţe fiind central.
B. conformitate între curbura capului humeral şi a glenei, cu
contact deplin între ceie două suprafeţei
C. capul humeral cu curbura mai mică decât a glenei,
B
contactul dintre cele două suprafeţe fiind periferic, la nivelul
marginii glenei şi a labrumuiui.
97

Fig. 4 -Tipuri de
congruenţă articulară
 Marea majoritate a indivizilor au aceste raporturi de tip A, suprafaţa relativ plană a glenei în plan şi coordonat, cu scopul plasării în spaţiu a braţului pentru realizarea funcţiei fundamentale a membrului
transversal permiţând mişcări de translaţie antero-posterioare ale capului humeral. La această superior şi anume prehensîunea.
configuraţie, se apreciază contactul efectiv cam la 30% din ceie două suprafeţe aflate faţă în faţă. Aceste mişcări coordonate au fost plastic comparate cu mişcările unei macarale, în care
Un alt aspect este cel reprezentat de raza mare a capului humeral şi raza mică a glenei, raportul dintre
acestea purtând denumirea de „indicele gleno-humeral".
Saha a comunicat un indice gleno-humeral de 0,75 în planul antero-posterior şi de 0,6 în plan frontal,
în timp ce Maki şi Gruen au găsit pentru aceeaşi indici valori de 0,86 respectiv 0,58, iar un studiu mai
recent, valori de 0,67 şi respectiv 0,39.
S-a mai descris şi un „indice de constrângere, definit ca arcul de cuprindere glenoidian/360, valorile
pentru acest indice fiind de 0,18 în plan antero-posterior şi de 0,10 în plan transversal.
Concluzionând, putem spune că giena are o rază mai mică şi este mai plată în plan transversal, ceea
ce permite mişcări de translare antero-posterioară, în acelaşi timp având o rază mai mare şi o curbură mai
accentuată în pian frontal, iimitând astfel mişcările de translare supero-inferîoare.
Stabilizarea capsulo-ligamentară are şi ea o contribuţie redusă. Capsula articulară este subţire,
deseori redundantă, ligamentele care o întăresc fiind relativ laxe, pentru a permite mişcări de amplitudine
mare.
Dacă în biomecanica normală a umărului contribuţia capsulei este redusă, în schimb, în cadrul
proceselor patologice ce duc la retracţia sau cicatrizarea capsulară, aceasta poate constitui principalul
element care să împiedice o biomecanica normală.
Ligamentele gleno-humerale superior şi inferior, împreună cu ligamentul coraco-humeral contribuie la
stabilirea pasivă a articulaţiei.
Ligamentul gleno-humeral inferior pare să aibă un rol mai important, acesta tensionându-se şi
translând în faţa capului humeral la mişcările de abducţie şi rotaţie externă a braţuiui. împiedicând luxarea
anterioară a capului humeral.
Fig. 5 - Mişcările umărului

scapula îndeplineşte funcţia de platformă a macaralei, care aduce articulaţia gleno-humerală, adică braţul
KINEMATICA macaralei, permanent în poziţie optimă pentru a acţiona.
Descrierea acestor mişcări se poate face folosind planurile uzuale de referinţă ale corpului sau, aşa
Din punct de vedere kinematic putem descrie mişcări izolate de la nivelul fiecăreia dintre cele patru cum au sugerat unii autori, folosind ca plan de referinţă, planul scapular, mişcarea
articulaţii, putem descrie mişcări aie centurii scapulare, fără participarea articulaţiei gleno-humerale şi
putem descrie mişcarea de ansambiu, ce apare în majoritatea situaţiilor zilnice.
Articulaţia stern o-ci avi cui ară permite o înclinare de cel puţin 40°, în orice direcţie şi de asemenea o
rotaţie de 40° în jurul axului lung al claviculei.
Articulaţia acromio-claviculară prezintă mişcări mult mai limitate, în jur de 20°- datorită legării strânse
de scapula, prin intermediul ligamentelor coraco-claviculare.
Aceste ligamente obligă clavicula să se mişte sincron cu scapula, suma mişcărilor claviculei din cele
două articulaţii, acromo-clavicuiară şi sterno-claviculară, fiind egală cu mişcările scapulei.
Articulaţia scapulo-toracîcă permite mişcările de alunecare ale scapulei pe peretele toracic, direcţia
acestor mişcări fiind determinată de grupele musculare ce acţionează la un moment dat astfel:
• porţiunea anterioară a trapezului acţionând conjugat cu ridicătorul scapulei ridică scapula în plan
vertical, la fel cum ridicăm un geamantan.
• porţiunea anterioară a trapezului acţionând conjugat cu dinţatul anterior determină bascularea
antero-superioară a scapulei.
• porţiunea posterioară a trapezului, împreună cu romboidul, determină bascularea postero-inferioară a
scapulei.
La nivelul articulaţiei gleno-humerale se descriu mişcări de răsucire (preponderente), translare şi
rulare între cele două suprafeţe articulare.
Ca mişcare izolată a acestei articulaţii, se poate vorbi doar despre rotaţia internă şi externă, celelalte
mişcări fiind însoţite de mişcări concomitente în celelalte articulaţii.
Rotaţia în axul lung al humerusuiui din articulaţia gleno-humerala este maxima de aprox. 170°, cu
braţul pe lângă corp, în această situaţie ligamentele periarticulare fiind relaxate. Odată cu ridicarea
braţului şi tensionarea acestor ligamente, amplitudinea de rotaţie scade. _
Mişcările centurii scapulare, fără participarea articulaţiei gleno-humerale, denumite de unii şi ca
mişcări ale umărului, sunt de ridicare, de coborâre, de proiecţie înainte (protracţie) sau de proiecţie înapoi
(retracţie).
Aşa cum am mai spus, în marea majoritate a situaţiilor zilnice, cele patru articulaţii acţionează sincron
54 97
de ridicare a braţului în acest plan fiind numită elevaţie. Nu trebuie pierdut din vedere că aceste forţe se exercită pe o suprafaţă considerabil mai mică în cazul
Interferenţa dintre suprafeţele articulare humerală şi gienoidiană umărului, decât al şoldului.
permit, în planul scapular, o elevaţie gieno-humerală de 80° care Odată cu iniţierea abducţie! braţului, musculatura coafei rotatoriior iniţiază forţe de compresiune pentru
combinată cu ceie 40° de mişcare ale scapulei, duc braţul până Ia 120°, a contrabalansa forţa de frecare generată de acţiunea abductoriior (în special al deltoidului), şi pentru a
când marea tuberoziîate a humerusuiui ia contact cu acromionul. menţine capul humeral în dreptul glenei.
Continuarea mişcării de elevaţie după acest moment este posibilă Aceasta permite realizarea unei abducţii eficiente, altfel, prin acţiunea izolata a abductoriior s-ar realiza
doar prin rotaţia externă a humerusuiui care aduce în faţa glenei o nouă doar c translare superioară a capului humeral pe glenă.
suprafaţă articulară, îndepărtând marea tuberozitate de acromion şi Forţa rezultantă de la nivelul articulaţiei gleno-humerale este o sumare vectorială a forţelor de
făcând astfel posibilă elevaţia braţului infraspinosV \ până la 180°. compresiune perpendiculare pe glenă şi a ceior de forfecare, tangenţiale la suprafaţă gienei.
S-au făcut studii numeroase pentru a vedea raportul dintre cele două dinţat Ca orice vector, forţa rezultantă are o mărime şi o direcţie de acţiune.
mişcări: gîeno-humerală şî scapulo-toracică, şi s-a constatat că raportul anteri Până către 60°, forţele
global dintre aceste două mişcări este de 2:1, chiar dacă în primele 30° de or compresive şi de forfecare sunt
elevaţie, mişcarea din articulaţia gleno-humerală este ceva mai mare. egalei după care forţele de
Raportul dintre cele două mişcări se numeşte ritm scapulo-humeral şi forfecare scad, în timp ce cele de
poate fi afectat de diverse procese patologice, pacientul putând încerca compresiune cresc, atingând un
să compenseze din articulaţia neafectată mişcările limitate de durere din maximum la 90° de abducţie.
cealaltă. Continuarea abducţiei peste 90°
determină fenomenul invers, de
scădere a forţelor de compresiune şi
FORŢELE CE ACŢIONEAZĂ LA NIVELUL ARTICULAŢIEI creştere a celor de forfecare.
GLENO-HUMERALE F/g. 6 - Elevaţia Forţa rezultantă atinge de
asemenea un maxim la 90° de
Ne referim adesea la articulaţia gleno-humerală ca la o articulaţie ce lucrează "în descărcare", nefiind abducţie, pentru ca apoi, odată cu
nevoită să susţină greutatea corpuiui. Cu toate acestea, prin această articulaţie se transmit forţe continuarea mişcării peste 90° să
semnificative ce depind atât de greutatea pe care o manipulăm, cât şi de poziţia braţului ia momentul scadă în aceiaşi ritm în care a crescut
respectiv. până la 90°.
Astfel, ridicarea braţului în rotaţie
braţul lung ai greutăţii neutră la 90° de
tracţiunea supraspinosuSui 12
abducţie, neavând altă forţă de ___________________________________________________________
150°
tracţiunea deltoidului 6W 2,5W 0°
~"7
învins decât greutatea proprie
a braţului, generează o forţă rezultantă egaiă cu Fig. 8 - Apoziţia suprafeţelor articulare greutatea
corpului (G.C.), la 30° şi la 150° de abducţie forţa intraarticuiarâ este de 0,4 G.C., iar la 60° şi 120°, de 0,6
centrul de grautate ai membrului
G.C.
torţa gravitaţională centrul de rotaţia La ridicarea braţului în rotaţie internă, forţa intraarticuiarâ este mai mare decât în rotaţie neutră sau în
rotaţie externă, datorită faptului că în primul caz, forţeie de forfecare sunt mai mari.
\ în afară de mărime, este importantă şi direcţia vectorului forţei rezultante.
forţa totală a Pentru a rămâne în cavitatea glenoidă pe parcursul abducţiei, vectorul forţei rezultante trebuie să cadă
rotatoriior scurţi 5 înăuntrul "arcului de siguranţă" al glenei.
W forţa Direcţia vectorului forţei rezultante este ilustrată în (fig. 8).
reactivă Pierderea mecanismului funcţionai al coafei rotatoriior, în special nefuncţionarea supraspinosuSui,
F/g. 7 - Forţele articulare articulară, datorită ruperii tendonului acestuia, duce la o scădere a forţelor compresive în raport cu forţele de
Aceste forţe relativ mari, se explică prin diferenţa dintre braţul de pârghie relativ scurt al aprox. 7 W forfecare, rezultatul fiind transiarea vectorului forţei rezultante superior.
deltoidului în comparaţie cu braţul de pârghie reprezentat de distanţa dintre punctul de sprijin a! pârghiei Clinic, aceasta se manifestă prin subiuxarea superioară a capului humeral pe glenă.
(articulaţia) şi centrui de greutate al segmentului (membrului superior) pe care deltoidul îi ridică.
Având un braţ de pârghie de câteva ori mai scurt, forţa pe care deltoidul trebuie să o dezvolte va fi în
consecinţă de câteva ori mai mare decât greutatea pe care trebuie să o susţină. Contracţia izolată a
deltoidului ar luxa capul humeral din articulaţie, de aceea ea este contrabalansată de contracţia altor
muşchi periarticulari, cu efect depresor şî compresiv pe glenă a capului humeral, contracţie care creşte şi
ea presiunile intraarticulare.
Astfel, în simpla ridicare a braţului ia 90°, forţa intraarticuiarâ generată este egaiă cu greutatea corpului
(fig. 7).
Ridicarea unei greutăţi de 5 kg şî menţinerea ei cu braţul în abducţie la 90°, generează forţe de 2,5 ori
greutatea corpului, forţe comparabile ca mărime cu cele de la nivelul şoldului.

100 55
 BIOMECANICA COTULUI profil, corespunde celor 30° de rotaţie anterioară aie humerusuiui distal, furnizând stabilitate cotului în
extensie completa (Figurile 1 şi 2). Arcul de cartilaj articular al marii incizuri sigmoide este de 180° dar
acoperirea cartilaginoasă nu este continuă, în porţiunea sa mijlocie la >90% dintre indivizi fiind prezentă o
L. Marinca
zonă de ţesut fibroadipos. După cum a remarcat şi Morrey, această particularitate anatomică explică şi
predilecţia pentru fracturi în zona respectivă, deoarece această porţiune a marii incizuri sigmoide nu este
protejaă de un os subcondral puternic.
Colul radial, este angulat 15° faţă de axa longitudinală în plan anteroposterior îndepărtându-se de
tuberozitatea bicipitală (Figura 2). Patru cincimi din capul radial sunt acoperite cu cartilaj hialin. Cincimii
Cotul este o articulaţie compiexă ce funcţionează ca punct de sprijin pentru sistemul de pârghii al anterol ate rale îi lipseşte cartilajul articular şi osul subcondral puternic ceea ce explică predilecţia crescută
antebraţului ce este responsabil de plasarea mâinii în spaţiu. înţelegerea detaliată a biomecanicii cotului pentru fracîuriale capului radial în această regiune.
este esenţială pentru practicarea cu succes a chirurgiei ortopedice a regiunii respective. Această
înţelegere a biomecanicii a fost stimulată de dezvoltarea protezelor de cot, variantele moderne ale Kinemaîica
acestora, care au şi o longevitate bună, reproduc cu acurateţe axele de rotaţie ale articulaţiei normale. Flexia şi extensia cotului au loc la nivelul articulaţiei humeroulnare şi humeroradiale. Amplitudinea normală
a flexiei şi extensiei este între 0-146°, cu o amplitudine funcţională între 30°-130°. Amplitudinea normală a
Anatomie pronaţiei şi supinaţiei este în medie de 71° pentru pronaţîe şî de 81° pentru supinaţie. Cea mai mare parte
Figura 1: o imagine anteroposterioară a porţiunii distaie a humerusuiui evidenţiază o înclinare a activităţilor sunt îndeplinite cu o amplitudine funcţională de 50° pronaţie şi de 50° supinaţie.
de 6° de valgus a articulaţiei în raport cu axa (A), perpendiculară pe axa longitudinală. Clinic, pacienţii pot tolera bine contracturi în flexie de până la 30°, ceea ce este în concordanţă cu
Imaginea de profil a humerusuiui distal arată o rotaţie anterioară de 30° a condililor în raport cu amplitudinea funcţională a articulaţiei. Contracturi în flexie >30° sunt asociate cu pierderea semnificativă a
axa longitudinală (B). Vederea axială a humerusuiui distal demonstrează o înclinare de 5° în amplitudinii de mişcare, existând o pierdere considerabilă şi
valgus a articulaţiei în raport cu axa sa transversală (C). rapidă a posibilităţilor pacientului de a ajunge în spaţiu
Complexul articular al cotului permite două grade de diverse obiecte în cazul contracturilor în fiexie mai
libertate de mişcare şi anume flexia-extensia şi mari de 30°. Axa de rotaţie pentru flexie şi extensie
pronaţia-supinaţia. Articulaţia humero ulnară şi humero s-a demonstrat de diverşi autori că este în centrul
radială permit flexia şi extensia şi sunt clasificate în irohleei, ceea ce vine în sprijinul conceptului că flexia
caiegoria articulaţiilor ginglymoide sau articulaţii catului poate fi descrisă ca o balama uniaxială. Alţi
Fig. 1 - Axele paletei numerale autori, printre care Ewald şi Ishizuki pe de altă parte
balama. Articulaţia radioulnară proximală permite
pronaţia şi supinaţia antebraţului şi este au demonstrat modificarea axei de rotaţie în timpul
clasificată ca articulaţie trohoidă. Complexul articular al cotului flexiei cotul ui.
atunci când este privit în întregul sau este o articulaţie Centru! instantaneu de rotaţie în flexia şi extensia
trochleoginglymoidă. cotului este reprezentat de puncte situate destul de
compact în jurul axei de mişcare aproximată de o linie
Trohlea şi capitelumul humerusuiui distal sunt rotate intern 3°-8° si în
trasată prin centrui trohleei şi a capitelumul ui.
94°-98° de valgus raportat la axa longitudinala a humerusuiui (Figura 1).
London, a demonstrat că axa de rotaţie trece prin
Partea distală a humerusuiui este anguiată anterior 30° faţă de axa
centru! arcurilor concentrice ce contu
longitudinala a humerusuiui. incizia sigmoidă a ulnei are o angulare de
aproximativ 4°-7° valgus în raport cu axa lungă a diafizei atunci când este Fig. 3 - Axaşi centrul
privită pe o radiografie anteroposterioară (Figura 2). instantaneu de rotaţie al
O imagine laterală a porţiunii proximaie a ulnei arată o cotului .:'.!.■
pantă posterioară de 30° a marii incizuri sigmoide (jos). Colul
radiusului face un unghi de 15° cu axa longitudinală a
radiusului (dreapta).
Humerusul distal este alcătuit din coloanele laterală şi medială
ce se termină distal cu trohieea ce uneşte cele două coloane.
Coloana medială diverge fată de diafiza humerală la un unghi de 45° Fig. 2 - Axele olecranului şi ale
şi se sfârşeşte aproximativ ia 1 cm de capătul distal ai trohleei. radiusului proxima! ;.
Treimea distală este compusă din os spongios, este ovoidă pe secţiune şi-reprezintă epicondilul medial.
Coloana laterală a humerusuiui diverge sub un unghi de 20° îaţă de diafiza humerală de la acelaşi nivel
ca şi coloana medială şi se sfârşeşte cu capitelum. Trohieea este configurată asemeni unui fus şi este
alcătuită din buzele laterală şi medială şi un şanţînire acestea. Acest şant se articulează cu incizura
semilunară a ulnei proximale. Suprafaţa articulară a trohleei este acoperită cu cartilaj hialin pe un arc de
330°.
Capitelul ce este o hemisferă aproape perfectă, este acoperit cu cartilaj hialin pe un arc de aproximativ
180°. Suprafaţa articulară a ulnei ce este rotată posterior 30° în raport cu axa sa longitudinală, văzută din
102 56
rează fundul şanţului trohlear şi periferia capiteiumului. El a observat deasemenea că mişcarea
suprafeţelor articulare în timpul flexiei şi extensiei este în primul, rând de alunecare şi doar la limitele
extreme ale mişcărilor de flexie şi extensie are loc schimbarea axei de mişcare şi transformarea mişcării
de alunecare într-una de rulare. Rularea apare în momentul contactului procesului coronoid cu fosa
coronoidă de pe humerus (a sfârşitul flexiei şi similar, atunci când olecranu! vine în contact cu fosa
oiecraniană la sfârşitul extensiei. în plus, rotaţia axială internă a ulnei apare ia primele grade de flexie iar
rotaţia externă la terminarea flexiei cee_a ce demonstrează o dată în plus că articulaţia cotului nu este în
realitate o simplă balama.
în ciuda datelor diferite obţinute de diverşi cercetători, schimbarea axei de rotaţie este totuşi minimă şi
articulaţia humeroulnară poate fi asimilată unei balamale uniaxiale, mai puţin la Urnitele extreme ale
mişcării.
Aceste aspecte trebuie luate în considerare în timpul artroplastiei protetice, Figgie şi col., arătând că
recreerea axei de rotaţie, reduce rata defixării protezei prin balansarea optimală a părţilor moi şi
minimalizarea forţelor ce duc ia defixarea protezei. Deasemenea reconsiderarea mişcărilor axiale a dus la
înlocuirea protezelor de cot iniţiale care erau de tip balama cu modele ce ţin cont şi permit şi această
mişcare axială.
Pronaţia şi supinaţia au loc în primul rând ia nivelul humeroradial şi radioulnar proximal. Axa
longitudinală a pronaţiei şi supinaţiei trece prin centrul capiteiumului, capul radial şi capătul distal al ulnei.
Axa este oblică faţă de axa longitudinală a radiusului şi a ulnei. în timpul pronosupinaţiei, capul radia! se
rotează înăuntrul ligamentului anular şi radiusul distal se rotează în jurul porţiunii distale a ulnei într-un arc
ce descrie forma unui con. Palmer a demonstrat existenţa unei migrări axiale proximate a radiusului în
pronaţie şi deasemenea datorită formei ovoide a capului radial, o deplasare laterală de 2 mm în timpul
mişcării de pronaţie pentru a crea spaţiul care să permită rotarea tuberozităţii radiale.
Unghiul de încărcare
Poziţia de valgus a cotului în extensie completă este în mod uzua! definită ca unghi de încărcare.
Acest unghi se defineşte ca fiind unghiul dintre axa anatomică a ulnei şi axa anatomică a humerusului
măsurat în planu! anteroposterior cu cotul în extensie completă. Unghiul este mai mic la copii şi mai mare
la femei, având ca valori medii, 10° de valgus la bărbaţi şi 13° de valgus la femei, cu o plajă largă de
distribuţie la ambele sexe. Există controverse cu privire la modificarea acestui unghi în timpul flexiei, el
transformându-se în varus în flexie extremă, însa nu toţi autorii sunt de acord cu această constatare.
Stabilitatea cotului
Ligamentul colateral medial cuprinde un fascicol anterior, un fascicol posterior şi un ligament
transvers. Fascicolul anterior este tensionat în extensie, pe când cel posterior este tensionat în flexie.
Forţele valgizante de ia nivelul cotului sunt neutralizate în primul rând de fascicolul anterior al ligamentului
colateral medial, capul radial având un rol de stabilizator secundar. Cu toate acestea unii cercetători au
constatat o laxitaîe în valgus crescută după rezecţia capului radial. Cu deteriorarea sau ruperea
fascicolului anterior, capul radial devine principalul oponent al tortelor de valgizare.
Morrey şi An, utilizând ca metodă de studiu secţiunile Iigamentare succesive au demonstrat ca
rezistenţa în extensie faţă de forţele valgizante este împărţită în mod egal de ligamentul
colateral medial, de capsula şi de suprafeţele fascicolul articulare. în flexie,
rezistenţa principală ia forţele de valgizare o anterior realizează ligamentul
colateral medial. în extensie, suprafeţele articulare fascicolul posterior
furnizează stabilizarea principală faţă de forţele de
varizare, urmate de capsula anterioară. în flexie,
ligamentul transvers
suprafeţele^ articulare sunt stabilizatorul principal al
forţelor de varizare urmate de capsula anterioară şi ligamentul colateral
lateral, cu ligamentul colateral lateral contribuind
numai cu 9%. Fig. 4 - Ligamentul colateral medial
Limitarea extensiei cotului este realizată în principal de capsula anterioară şi fascicolul anterior ai
ligamentului colateral medial. Excizia paniculului adipos din fosa oiecraniană, s-a arătat că adaugă 5° de
104
extensie suplimentară. An şi co!., au demonstrat o scădere aproape lineara a stabilităţii articulaţiei humero
ulnare odată cu îndepărtarea seriată a unor porţiuni din olecran între 25%-100%.
Complexul Iigamentar colateral lateral este alcătuit din ligamentul colateral radial ce îşi are originea pe
epicondilul lateral şi se insară ps ligamentul anular, ligamentul anular, ligamentul lateral colateral ulnar ce
îşi are originea pe epicondilul lateral şi trece superficial de ligamentul anular, ataşându-se de creasta
superioară a uinei şi ligamentul colateral lateral accesoriu (Figura 5). Originea complexului Iigamentar
colateral iateral este pe axa de rotaţie a cotului, explicând lungimea sa constantă pe întreg arcul de flexie şi
extensie (Figura 5).
Cu toate ca Morrey şi An au demonstrat că pentru stabilitatea în varus complexul Iigamentar colateral
lateral are doar o contribuţie minimă, alţi cercetători, au arătat că acest complex Iigamentar este un
important stabilizator al articulaţiei humero uinare forţată în varus şi rotaţie externa. O'Driscoli şi col., au
descris o varietate nouă de instabilitate ia nivelul cotului pe care ei au denumit-o instabilitate
l
i
g
ligamentul
a
m cola-ral
e accesor
n
t
u
l
a
n
ligamentul u colateral lateral ulnar
l
Fig. 5 - Ligamentul
a colateral lateral
r
rotatorie postero laterală a cotului. Instabilitatea rotatorie postero laterală, este definită ca ulna supinând pe
humerus combinată cu o luxaţie postero laterală a articulaţiei humero radiale.
în mod asemănător, Sojbjerg şi col., au arătat eă cotul se poate luxa posterolateral sau posterior cu
ligamentul colateral medial intact sub acţiunea unor forţe combinate de valgizare şi rotaţie
externă. Ligamentul colateral iateral ulnar este principalul ce se opune instabilităţii rotatorii ligamentul
postero laterale a cotului, urmat de ligamentul colateral radia! şi de capsula articulară. Acestea colateral
sunt date de care este radia!
bine să ţinem cont, evitând să lezăm aceste structuri atunci când efectuăm aborduri
chirurgicale pe faţa laterală a cotului pentru tratarea chirurgicală a epicondîlitei laterale sau pentru
tratamentul chirurgical al cotului instabil post traumatic. O'Driscoli şi coi., au constatat deasemenea un efect
mic dar semnificativ ai presiunii intraarticulare negative asupra solicitărilor în varus şi în rotaţie. Lipsa
efectului acestei presiuni intraarticulare negative asupra solicitărilor în valgus, se explică prin forţa
considerabilă a fascicolului anterior ai ligamentului coiateral medial.
Structurile ce limitează flexia pasivă include capsula, tricepsul, procesul coronoid şi capul radial.
Structurile ce limiteză extensia cotului includ olecranul şi fascicolul anterior al ligamentului colateral medial.
Rezistenţa pasivă ia prono-supinaţie este furnizată în mare parte de rezistenţa fa întindere a muşchilor
antagonist!, mai degrabă decât de rezistenţa unor structuri Iigamentare. Alţi cercetători au arătat că
ligamentul pătrat este ce! ce se opune mişcărilor de rotaţie ale antebraţului.
Stabilitatea longitudinală a antebraţului este reaiizaîâ atât de membrana interosoasă cât şi de
fibrocartilajul triunghiular. Lee şi coi., au demonstrat o migrare proximală marcată a radiusului numai dupa
secţionarea a .85% din membrana interosoasă. Hotchkiss şi coi. au demonstrat o rigiditate crescută a
membranei interosoase cu supinaţia antebraţului şi au comunicat că fîbrocariîlajul triunghiular este
responsabil 8% din rigiditatea longitudinală a antebraţului, în timp ce porţiunea centrală a membranei
interosoase realizează 71% din stabilitatea longitudinală a antebraţului.
Reardon şi col., au demonstrat că odată cu îndepărtarea capului radia!, migrarea proximală a radiusului
57
a fost de D.4 mm. Atunci când aceasta a fost combinată cu secţiunea membranei interosoase, migrarea
proximală a radiusului a crescut la 4,4 mm. Excizia capului radial combinată cu secţiunea fibrocartilajului
triunghiular a rezultat în 2,2 mm de migrare radială proximală. Excizia capului radial, împreună cu
secţionarea membranei interosoase şi a fibrocartilajului triunghiular a dus la o migrare proximală a
radiusului de 16,8 mm.
Kinetică
Principalul flexor al cotului este brahiaiul ce îşi are originea pe faţa anterioară a humerusului şi se
insera pe suprafaţa anterioară proximală a ulnei. Bicepsul îşi are originea prin intermediul tendonului
capului lung pe tuberculul supraglenoidian şi a capului scurt pe procesul coracoid al scapulei şi se insera
pe iuberozitatea bicipftaia a radiusului. Bicepsul este activ în fiexie atunci când antebraţul se află în
supinaţie sau în poziţie neutră. Brahioradialul are originea pe partea laterală a humerusului distal şi se
insera în zona distală a radiusului în vecinătatea apofizei styloide şi este activ în timpul mişcărilor de fiexie
rapidă aie antebraţului. Brahialul, bicepsul, brahioradialul împreună cu extensorul radial al carpului sunt
principalii flexori ai cotului, cea mai mare contribuţie' având-o brahialul. Tricepsul, compus din cele trei
capete separate este principalul extensor a! cotului. Capul lung al tricepsului îşi are originea sub cavitatea
glenoida a scapulei în timp ce capetele medial şi lateral îşi au originea pe faţa posterioară a humerusului.
Cele trei capete se insera printr-un tendon comun pe olecran.
Basmajian a constatat ca principalul extensor este capul medial al tricepsului, în timp ce capul lung şi
capul lateral acţionează ca extensori de rezervă. Muşchiul anconeus are originea pe suprafaţa
posterolaterală a humerusului şi se insera pe faţa posterolaterală a ulnei, este deasemenea activ în
iniţierea şi menţinerea extensiei. Pe lângă triceps şi anconeu în extensie este activ şi flexorul ulnar al
carpului, sarcina principală revenind însa tricepsului. Muşchii implicaţi în supinaţia antebraţului sunt
supinatorul, bicepsul şi extensorii epicondilieni laterali ai carpului şi degetelor. Principalul supinator este
bicepsul brahial. Acesta este activ în flexie atâta timp cât antebraţul este supinat sau în poziţie neutră.
Muşchiul supinator îşi are originea pe epicondilu! lateral al humerusului şi pe partea proximală a feţei
laterale a ulnei şi se insera pe partea anterioară a radiusului proximal.
Muşchii implicaţi în pronaţie includ pătratul pronator şi rotundul pronator. Pătratul pronator are originea
pe aspectul volar al ulnei distale şi se insera pe faţa laterală a porţiunii distale a radiusului. Rotundul
pronator este localizai mai proximal are originea pe epicondilul lateral al humerusului şi se insera la
mijlocul diafizeî radiale pe faţa laterală. Pătratul pronator este principalul pronator al antebraţului indiferent
de poziţia antebraţului sau de gradul de flexie al cotului. Rotundul pronator este un pronator de rezervă ce
intră în acţiune atunci când este necesară o pronaţie rapidă sau una susţinută.
Forţa de supinaţig la indivizii normali este cu 20%-30% mai mare decât forţa de pronaţie. In
concordanţă cu suprafaţa de secţiune musculară, forţa de flexie este cu 30% mai mare decât forţa de
extensie. Bărbaţii sunt cu 40% mai puternici decât femeile în privinţa forţei cotului.
Eiectromyografia
Electromyografia (EMG) s-a dovedit utila în definirea contribuţiei diverselor grupe musculare ce
acţionează asupra cotului în timpul activităţilor cotidiene sau ai mişcărilor specifice. Prin eleciromiografie
s-a constatat că bicepsul brahial are o activitate scăzută sau absentă atunci când flexia antebraţului are
loc în pronaţie. Pe de altă parte, activitatea brahialului nu este afectată de rotaţiile antebraţului în timpul
fiexiei. Brahioradialul este deasemenea activ în timpul fiexiei, având o activitate crescută atunci când
flexia se efectuează în pronaţie sau în rotaţie neutră. Tot datele de electromyog rafie au arătat că
anconeusul şi capul medial al tricepsuiui sunt activi în extensie în timp ce capătul lung şi capătul lateral ai
tricepsuiui servesc ca extensori secundari. Anconeusul s-a demonstrat deasemenea că este activ şi în
timpul fiexiei, precum şi a pronaţiei şi supinaţiei contra unei rezistente. Folosind datele EMG din literatură
asupra muşchilor ce traversează articulaţia cotului. An şi Morrey au tras următoarele concluzii: 1) bicepsul
este mai puţin activ în.timpul pronaţiei antebraţului datorită rolului său de supinator, 2) brahialul este activ
în toate poziţiile antebraţului şi este principalul flexor, 3) activitatea electrică a tricepsului creşte cu flexia
cotului datorită reflexului de întindere, 4) anconeusul prezintă activitate în toate poziţiile şi este considerat
un stabilizator dinamic al cotului
104
Forţele de ia nivelul cotului
Halls şi Travill au comunicat că în cazul unui antebraţ normal, 43% din forţă este transmisă prin
articulaţia ulnotrohleară şi 57% este transmisă prin articulaţia dintre capîtelum şi capul radial. Ewald şi col.
au arătat că forţa compresivă de la nivelul articulaţiei cotului esîe de 8 ori mai mare decât greutatea ţinută în
mână. An şi Morrey au arătat că în timpul ridicării susţinute de greutăţi, forţa rezultantă are valori între o
dată până la de trei ori greutatea corpului Ia nivelul articulaţiei humero ulnare. Transmiterea forţei prin capul
radiai este cea mai mare între 0 şi 30° de fiexie şi este mai mare în pronaţie decât în supinaţie. Aceasta este
secundar mecanismului de "screw-home" al radiusului în raport cu ulna, cu migrarea proximală ce apare în
timpul pronaţiei şi translarea distală apărând în timpul supinaţiei.
Asa cum am mai arătat, capul radial suportă greutatea la nivelul articulaţiei dintre radius şi capîtelum.
Lezarea fibrocartilajului triunghiular şi a membranei interosoase în prezenţa unui cap radial integru, nu
duce la migrarea proximală a radiusului. Lipsa capului radial cu lezarea concomitentă a fobrocartilajului
triunghiular şi a membranei interosoase va duce la migrarea proximală a radiusului. La începutul fiexiei,
forţa generată la nivelul cotului este de amplitudine maximă. Creşterea forţei de flexie şi scăderea forţelor
de la nivelul cotului se observă cu cotul flecîat la 90°, datorită îmbunătăţirii condiţiilor biomecanica ale
flexorilor cotului secundar alungirii braţului de pârghie al flexorilor. Interesant este că direcţia vectorului
forţei rezultante de la nivelul cotului, se schimbă cu mai mult de 180° pe parcursul întregului arc de flexie şi
extensie al cotului.
Din punct de vedere clinic, schimbarea de direcţie a vectorului forţei rezultante trebuie luată în
considerare atunci când contemplăm realizarea unei osteosinteze pentru o fractură de paletă humerală sau
a unei artroplastii cu proteză totală de cot. Fixarea centromeduiara a tijei în artroplastia totală de cot nu este
suficientă pentru a rezista forţelor de la nivelul cotului. Adăugarea unei flanşe anterioare pe humerus
măreşte rezistenţa necesară a se opune forţei poştero-superioare ce apare ia iniţierea şi terminarea fiexiei
cotului.
La nivelul articulaţiei humero ulnare, odată cu flexia, ulna este translată posterior, la sfârşitul fiexiei,
suprafaţa de contact incluzând şi apofiza coronoidă. în timpul extensiei forţate spre exemplu în iimpul
aruncărilor din atletism, s-a demonstrat impactul olecranului cu fosa olecraniană. Această impactare are
drept rezultat formarea de osteofite la vârful olecranului şi eventual la sindrom de impingement între vârful
olecranului şi fosa olecraniană.
Forţele generate la nivelul cotului s-a demonstrat a fi de până la de trei ori greutatea corpului în timpul
anumitor activităţi. Nicol şi col., utilizând o analiză biomecanica tridimensională, au constatat că în timpul
unor activiăţti cum ar fi îmbrăcatul sau servirea mesei, forţele intraacticulare au fost de 300N, în timpul
ridicării de pe scaun forţa este de 1700N în timp ce împingerea unei mese, generează forţe de 1900N, ceea
ce este aproape de trei ori greutatea corpului.
Forţele de ia nivelul suprafeţelor articulare
Suprafeţele de contact de la nivelul cotului apar în patru localizări, două pe olecran şi două pe coronoidă
(Figura 6). Aria de contact humero uinară creşte de la extensia la flexia cotului. In. plus, si capul radial îşi
creşte suprafaţa de contact cu capitelumul între extensia şi flexia cotului. In timpul încărcărilor în valgus şi
în varusale coiului, Morrey şi coi., au arătat că
58
punctul de pivotare pentru mişcările de varizare/valgizare, este Deviaţia radială şi cubitală au loc în ambele articulaţii, în jurul unei axe ce trece prin osul capitat.
situat la mijlocul faţetei laterale a trohieei.
Figura 6: zona de contact principală a articulaţiei
grade de fies-cie Madiocarpiană
cotului, este localizată în fosa sigmoidă a ulnei.
Deviaţie radială Deviaţie
Aceste zone de contact migrează către centrul fosei sigmoide, pe măsură ce
cotul se flectează. ulnară
a* Radiocarpiană
Concluzii 90*
O înţelegere clară a biomecanicii cotului este
esenţială pentru o bună înţelegere a afecţiunilor Fig. 6 - Migrarea
acestei articulaţii. Studiul biomecanicii furnizează suprafeţei de contact
odată cu flexia
fundamentarea tratamentului şi ajută la dezvoltarea
protezelor care să reproducă cât mai bine
biomecanica articulaţiei naturale.
♦ Cotul este un complex articular alcătuit din trei articulaţii:
humeroulnară, humeroradială şi redioulnară proximală. Permite două tipuri de mişcări: flexia şi extensia,
pronaţia şi supinaţia. Articulaţia carpometacarpiană a policeiui este între metacar-pianul 1 şi trapez.
♦ Amplitudinea funcţională de mişcare a cotului este între 30°-130° de flexie-extensie şi 50°-50° de Primul Forma de şa a trapezului este concavă în planul abducţiei -adducţiei
pronaţie-supinaţie, cu cea mai mare parte a activităţilor zilnice îndeplinite între aceste limite. Există o metacarpian carpometacarpiene, care este perpendicular pe planul palmei. în timpul
scădere rapidă semnificativă a capacităţii funcţionale a cotului în cazul mişcărilor de abducţie şi adducţie, rularea şi alunecarea metacarpianului pe
în care contractura în flexie este mai mare de 30°. trapez se face în direcţii diferite.
♦ Axa de rotaţie pentru flexie şi extensie variază strâns în jurul unui loc situat în centrul trohieei şi al Forma trapezului este în acelai timp convexă în planul fiexiei şt extensiei
capitelumului într-o vedere laterală. Ea este aproximată de o linie ce trece prin centrul epicondilului lateral carpometacarpiene, care este un plan paralel cu planul palmei. în timpul mişcărilor de
şi al trohieei şi apoi prin partea ante roi nferioară a epicondilului medial. fiexie şi de extensie, mişcările de rulare şi alunecare ale metacarpianului pe trapez au
♦ Cotul are un centru de rotaţie ce se modifică în timpul mişcărilor de flexie şi extensie ceea ce îl face aceeaşi direcţie.
să nu poată fi asimilat cu o simplă balama. Mişcările pe care le efectuează policele sunt de abducţie şi adducţie, efectuate
♦ Unghiul de încărcare al cotului este definit ca unghiul dintre axele anatomice ale humerusului şi într-un plan perpendicular pe planul palmei şi de flexie - extensie, într-un plan paralel cu
ulnei în pian anteroposterior cu cotul în extensie completă. Are în medie între 10° şi 15° de valgus. pianul palmei.
♦ Stabilizaiorui principal faţă de siressu! în valgus la nivelul cotului este fascicoiul anterior al
ligamentului colateral medial cu capul radial ca stabilizator secundar. Principala forţă ce se opune
stresului în varus este conformaţia suprafeţelor articulare. Ligamentul colateral lateral este principalul
stabilizator ai instabilităţii rotaţîonale posterolaterale a cotului.
♦ Principalul flexor al cotului este muşchiul brahial. Principalul extensor al cotului este tricepsul, în
timp ce muşchiul anconeus este activ iniţierea şi menţinerea fiexiei, fiind considerat un stabilizator dinamic
ai articulaţiei. Principalul supinator ai articulaţiei este bicepsul brahial. Pătratul pronator este principalul
pronator al antebraţului, indiferent de poziţia antebraţului sau de gradul de flexie ai cotului.
♦ Forţele generate ia nivelul articulaţiei cotului s-a arătat că sunt până ia de trei ori greutatea corpului,
în timpul efectuării activităţilor cotidiene.
BIOMECANICA MÂINII
Extensia şi fiexia policelui Adducţia şi abducţia policelui
L Marinca
Articulaţiile metacarpofalangiene sunt articulaţii condiloide, biaxiaie, ce permit fiexia extensia şi
abducţia adducţia degetelor, prin mişcări de rulare şi alunecare, care se desfăşoară în aceeaşi direcţie la
nivelul suprafeţei articulare. Suprafaţa palmară a acestor articulaţii, poate fi palpată la nivelul crestei
palmare distale.
Importanţa mâinii, cu posibilităţile ei complexe de mişcare, nu poate fi supraestimată, existând biologi Capul metatarsianuiui are o suprafaţă articulară relativ mare, suprafaţa articulară relativ mică a
care consideră că însăşi existenţa mâinii a potenţat dezvoltarea creierului prin faptul că a permis falangei fiind augumentată de un fîbrocartiiaj acoperit cu cartilaj hiaiin, denumit placa volară. Capsula
oamenilor să exploreze, să manipuleze şi să strângă informaţii din mediul înconjurător. articulară este întărită de două ligamente colaterale.

Două plici cutanate de pe faţa volară sunt reperele anatomice pentru articulaţiile radiocarpiană şi Articulaţiile interfalangiene sunt articulaţii uniaxiale tip balama. Capsula prezintă două ligamente
mediocarpiană. Ambele articulaţii permit flexia şi extensia pumnului, flexia efectuându-se cu precădere în colaterale, existând deasemenea şi o placă volară. Mişcările de la nivelul suprafeţelor articulare sunt de
articulaţia radiocarpiană, în timp ce extensia are loc preponderent în articulaţia mediocarpiană. rulare şi alunecare în aceeaşi direcţie.

108 59
 Mecanismul flexiei degetelor este controiat de flexorul profund şi de flexorul superficial al degetelor.
Cu toate că flexorul profund este situat sub flexorul superficial, el se insera mai distal, trecând printr-o
despicâtură a flexorului superficial.

Fibrele ligamentului retinacular oblic se insera pe părţile laterale ale falangei proximale şi a tecii
tendinoasea degetelor.

Mecanismul extensiei degetelor

Putem să extindem articulaţia interfalangiana proximală şi articulaţia interfalangiană distală, fără a face
în acelaşi timp şi extensia din articulaţia metacarpo falangiană, dar nu putem extinde articulaţia
interfalangiană proximală fără extensia simultana a celei distale.
Fiexia izolată a articulaţiei distale fără fiexia celei proximale este dificilă, în timp ce fiexia completă a
articulaţiei proximale, împiedică extensia activă a articulaţiei interfalangiene distaie.

Rezultatul mişcărilor de ansamblu ale mâinii ce însoţesc fiexia şi extensia degetelor este posibilitatea
de a apuca diverse obiecte, acţiune denumită prehensiune.
Suni două tipuri de prehensiune, diferenţiate în funcţie de poziţia şi mobilitatea articulaţiilor
carpometacarpiene metacarpofalangiene şi ale policeiui, anume: Prebensiunea de forţă, cu următoarele
varietăţi
■ Prehensiunea cilindrică, prinderea în pumnul strâns este o prehensiune a unui cilindru cu diametru
mic.
■ Prehensiunea sferică
■ Prehensiunea în cârlig cu articulaţiile metatarsofaianglene extinse şi aplatizarea arcului
transversa! ai palmei (modul de prindere al unei serviete).
u Prehensiunea laterală cu policeie în adducţie (care devine prehensiune de precizie dacă se face cu
policeie în abducţie):

Prehensiunea de precizie
Muşchii care abduc şi opozează policeie sunt activi, poziţia mâinii fiind una dinamica.
■ Prehensiunea palmară
■ Prehensiunea vârf la vârf cu flexorul profund al degetelor activ, pentru a menţine articulaţia
interfalangiană distaiăflectată
■ Prehensiunea laterală între vârful policelui şi pulpa degetului doi (ca atunci când ţinem o cheie).

108 60
turi îendinoase ce pleacă de la exîensorul comun al ^ J f ^
degetelor pe faţa dorsală a fiecărei falange. fM Extensorul indicelui şi
extensorul degetului mic se şFslyi insera pe mecanismul extensor al
degeteîor 2 res- 'K!mKr pectiv 5.
Extensorul comun aJ degetelor trimite o expan-siune tendinoasă la
faianga praximală prin care face *
extensia articulaţiei metacarpofalangiene. Porţiunea centraiă a tendonului îşi continuă traseul dorsal
până la baza falangei mijlocii, efectuând extensia articulaţiei interfalangiene proximale.
Două benzi laterale pleacă de fiecare parte a porţiunii centrale pentru a se reuni înainte de inserţia pe
falanga distală, efectuând extensia falangei distale.
Capişonul extensor înconjoară articulaţia metacarpofalangiană lateral, medial şi dorsal şi primeşte
fibre tendinoase de la lumbricali şi interosoşii dorsali şi palmari, muşchi intrinseci ai mâinii care asistă
mişcările de flexie şi de extensie ale degetelor.

110
61
 (SMPmKDLLML4} 4.2.1- Explorări radioiogice

Aportul explorărilor radioiogice în practica ortopedică constă fie în confirmarea unui diagnostic clinic,

EWESTlGATn PARACLINICE ÎJSORTOPEDBE-TRAUMATOLOGIE fie în a preciza diagnosticul atunci când datele clinice şi paraclinice prezintă unele incertitudini.

Cont FI. Purghel, R. Badea
în ultima perioadă de timp, datorită dezvoltării tehnicii de vârf, investigaţiile paraclinice în
ortopedie-traumatologie au devenit indispensabile atât pentru diagnosticul leziunilor osteoarticulare cât şi
pentru tratamentul acestora.
investigaţiile paraclinice cel mai des utilizate în ortopedie-traumatologie sunt: investigaţiile de
laborator, explorările radioiogice (Rx., CT-scan, RMN}; explorările radioizotopice (scintigrafia osoasă,
arteriografia osoasă): anatomia patologică; artroscopia, etc.
1. Radiografia standard - trebuie să pună în evidenţă detalii despre: forma şi denshatea părţilor moi,
forma, mărimea, densitatea, structura şi conturul elementelor osoase, aspectul interliniului articular precum
şi poziţia articulaţiei, prezenţa de corpi străini intraarticulari.
Foarte rar, o singură incidenţă este suficientă (bazin anteroposterior), dar în mod normal sunt
necesare mai multe incidenţe: anteroposterioară, laterală, axilară, oblice, .alară etc.
în tumorile osoase sunt necesare minim 2 incidenţe, pentru a evidenţia zone de osteoliză,
osteocondensare sau osteogeneză periostală reacţională.

4.1. INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR

a) Hemoleucograma - este ştiut ca în cazul fracturilor de femur sau pelvis se pierde >1,5 I
sânge şi deci Hb şi Ht pot scădea semnificativ.
b) Reactanţii de fază acută - în clinică cei mai frecvet utilizaţi indicatori ai răspunsului de fază
acută sunt:
- VSH (valori normale 15 mm/h la bărbaţi şi 20 mm/h la femei)
- Fibrinogenu! (valori normale: 200-400 mg)
- Proteina C reactivă (vai.normale : < 6 mg/dl
Răspunsul de fază acută a fost observat după o mare varietate de stimuli inflamatori, infecţioşi sau
traumatici.
VSH, leucocitoza şi PCR sunt constant crescute în tumorile osoase, artritele septice şi osteomielite,
chiar dacă valorile lor nu sunt concludente şi specifice.
c) Fosfataza alcalină şi acidă sunt enzime cu cresc semnificativ când există
remanieri osoase importante (maladia Paget, maladia Recklinghausen).
d) Calcemia şi fosfataza - sunt crescute în tumorile osoase.
e) Determinări bacteriologice:
- recoltări din plăgi - microscopie optică
- însămânţări pe mediu de cultură
- antibiogramă
- analiza lichidelor articulare
Norma! Neinflamaîor Inflamator Sepfic
Voium (genunchi) < 1ml adesea > 1 ml adesea > 1 ml adesea > 1 m!
Vâscozitate înaltă înaltă Joasă Variabilă
A B
Culoare incolor pa! - galben Galben variabilă
Claritate transparent Transparent translucid opac Leziuni radioiogice Rx humerus proximal (faţă şi profil)
Leucocite <200 200 - 2000 2000-75.000 frecvent > 100.000 caracteristice iniţiale mielom (plasmocitom solitar)
Cultură negativă Negativă negativă adesea pozitivă ale bolii Paget
Cheag de mucină ferm Ferm friabil friabil
Glucoza aproape egală cu cea aproape egală cu cea < 50mg % (mai mică ca > 50 mg % 2. Tomografia computerizată (CT-scan)
sanguină Scanerul utilizează razele X, dar acestea nu impresionează un film radiologie, ci o coroană de
sanguină în sânge)
detectori, care culeg informaţia şi o transmit unui ordinator. Orientarea tubului -deci a secţiunilor se face
4.2. METODE IMAGISTICE după dorinţă, executându-se cupe între 1-10 mm.
în anumite situaţii se poate folosi şi substanţa de contrast, injectată intravenos (în
62 113
 CT poate evidenţia şi diferenţa între structurile lichidiene şi cele solide. Valoarea CT creşte în
special în studiul oaselor plane sau scurte (bazin, sacru, vertebre, stern).

4.2.2. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

CT normal este util în fracturile inelului pelvin, de acetabulum , fracturi cominutive (de ex. de
calcaneu, etc.)
Principiul metodei constă în asocierea proprietăţilor de mecanică cuantică şi informatică, in vivo pe
localizarea nucleilor atomilor din organism. Protonii de hidrogen din nucleul atomic sunt plasaţi într-un
câmp magnetic puternic, pe două niveluri de energie. Trecerea de la un nivel la altul este posibilă prin
schimbări de factori de frecvenţă bine determinată. Acest fenomen se numeşte rezonanţă. Intensitatea de
rezonanţă a diferitelor puncte dintr-un organ este dată de conţinutul în apă al acestora, hidrogenul fiind
unul din componentele moleculei de apă, ceea ce reprezintă 2-3% din greutatea corpului. Metoda NU este
invazivă.
Este folosită pentru studiul tumorilor osoase sau leziunilor osteoligamentare ale femurului şi altor
articulaţii.
Beneficiile RMN-ului în cazul tumorilor:
- analizează extensia longitudinală a tumorii
- se poate obseva extensia tumorii în părţile moi precum şi infiltratul iimfocitar pantu moral.
- vasele sanguine se pot observa cu uşurinţă
- se diagnostichează skip-metastazele intraosoase
Pentru coloana vertebrală, cu ajutorul RMN-ului se pot studia: discul şi corpul vertebral, articulaţiile
apofizare, canalul spinal, găurile de conjugare, grăsimea epidurală, vasele, sacul durai şi măduva cu
rădăcinile nervoase, în cadrul unor afecţiuni degenerative şi inflamatorii ale discului, herniei de disc,
stenozei canalului spinal, morbul POTT, osteomielitei, tumorile primitive sau secundare şi fracturile.
Tomografie computerizată Pentru genunchi, prin imagini coronare şi sagitale, este posibilă vizualizarea cartilajului, ligamentele
Fractură platou tibial încrucişate şi colaterale, meniscurile, revărsatele lichidiene, chisturile sinoviaîe, leziunile tendoanelor şi
îngroşările capsulare. în leziunile traumatice articulare, mai ales la genunchi, RMN este o metodă fină de

A B C

Radiografii şi tomografii computerizate Ia pacienţi cu leziuni traumatice

ale complexului posterior pelvin

special în cazul tumorilor osoase) pentru a studia raporturile tumorii cu părţile moi, natura vasculară a Rezonanţa Magentică
Rezonanţa Magentică Nucleară leziune ligament Nucleară - ruptură
tumorii, etc.
încrucişat antero-extern (săgeată} parţială de tendon
114 63 Ahilian
detecţie a leziunilor osoase, cartilaginoase şi ale părţilor moi.

114 64
 în osteonecroza avasculară de cap femural, RMN permite studiul simultan al ambelor şolduri,
evidenţiază precoce semnele evocatoare, înaintea scintigrafiei sau tomografiei computerizate.

Arteriografie de şold L-a.circumflexă laterală A-ram ascendent T-ram transvers D-ram descendent

4.4. ANATOMIA PATOLOGICĂ

Osteonecroza
bilaterală d e 4.4.1. Biopsia sinovială- esîe indicată la pacienţii la care diagnosticul nu este precizat de evaluarea
cap femural clinică; analiza lichidului sinovial efectuându-se în general înaintea biopsiei. Se poaie efectua cu un ac
RMN la femeie Parker-Person nr.14, artroscopic sau chirurgical.
sub tratament Se pot efectua lame si din părţile moi recoltate intraoperator, ca in cazul unei fasceite
cu cort ic ost e-
roizi pentru
Lupus

mm
Sistematic _________________
De asemenea, în studiul articulaţiilor gleznei şi piciorului, a umărului sau pumnului RMN-ul aduce
preţioase informaţii în cazul patologiei acute sau mat ales cronice.
WSSmm
4.3. EXPLORĂRI RADIOIZOTOPICE
Sunt reprezentate de scintigrafia osoasă şi angiografie folosite cel mai des în studiul tumorilor «■■Ii
osoase şi în detectarea osteonecrozelor avasculare.

4.3.1. Scintigrafia osoasă Fasceită necrozantă - coloraţie

Explorarea radioizotopică permite măsurarea fixării la nivelul scheletului a moleculelor marcate hematoxilînă-eozină Săgeţile indică muşchi
prîntr-un radioelement. Se utilizează molecule cu tropism osos, fixarea fiind intra şi peritumoraiă. Cele mai necrotic şi fascie
frecvente molecule osteoîrope folosite sunt TC99 şi SR85. a
Scintigrafia este utilă în.special în cazul tumorilor maligne şi mai putjn a celor benigne; ea d
determină: i
- extensia locală a tumorii a
- oferă date despre vascularizaţia şi osteogeneza tumorală c
- evidenţiază eventualele recidive postoperatorii e
- depistează şi supraveghează metastazele osoase n
Scintigramă: întreg corpul; multiple metastaze ă
osoase; pacient cu carcinom prostatic
n
4.3.2. Arteriografia ecrozată Vase trombozate şi celule inflamatorii
Se poate folosi în cazul tumorilor osoase sau a fracturilor inelului
pelvin pentru detectarea ramurilor vasculare lezate.
Scintigramă: ;> în cazul tumorilor stabileşte dimensiunile tumorii şi relaţiile
întreg corpul r i% cu acesteia cu principalele trunchiuri vasculare, prin radiografii făcute în
Tc-99m minimum două incidenţe.
Embolizarea arterelor, fie a celor tumorale, fie a celor lezate în
fracturi asigură un mai bun confort chirurgical şi o bună hemostază.

116 65
. 4.4.2. Biopsia osoasă - reprezintă de cele mai multe ori etapa finală în elaborarea diagnosticului de
certitudine în faţa unei tumori osoase. Biopsia este necesară când:
-criteriile radio-clinice permit afirmarea că suntem în faţa unei tumori-maiigne primitive;
- dacă ex. clinico-radiologic NU permite stabilirea unui diagnostic:
- când leziunea este cert benignă, în vederea tratamentului chirurgical adecvat. Biopsia
osoasă se efectuează astfel:
- punctie-aspiraţie cu un ac fin:
- îrocarul - prelucrarea unei carote de ţesut
- biopsie - exereză
- biopsie incizională prin care se prelevă un cub pentru examenul tardiv la parafină şi
examenul extemporaneu (microtom la gheaţă)
Corpurile coloanei vertebrale sunt formate predominant din os trabecular ca şi osul din zona
îrohanteriană a femurului; în timp ce colul femural conţine în special os cortical. Se folosesc patru metode
de evaluare a densităţii osoase:
1. Absorbţia monofotonică (SPA) introdusă în anul 1963, foloseşte o sursă de iod 125 I pentru a
lansa fotoni cu un singur nivel (28 KeV) de energie. Cu cât conţinutul de calciu al ţesutului osos este mai?
mare şi cantitatea de radiaţii captată de aparat va fi mai mică.
2. Absorbţia bifotonică (DPA) foloseşte ca sursă radioactivă godoliniu 153 Gd, care emite fotoni cu
două niveluri de energie -44 şi 100 KeV. DPA este folosit pentru măsurarea densităţii osoase la nivelul
coloanei vertebrale, colului femoral, triunghiului lui Ward, marelui trohanter, etc.
3. Absorbţiometria bifotonică cu raze X (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry-DEXA) -foloseşte
acelaşi principiu de funcţionare ca DPA doar că razele fotonice sunt generate de un tub de raze X (fluxul
este de 500-1000 de ori mai mare ca a sursei de godoliniu, crescând rezoluţia imaginilor).
4. Tomografia computerizată cantitativă (QCT) - este cea mai bună metodă pentru aprecierea
densităţii osoase trabeculare şi a schimbărilor precoce care survin la acest nivel. Măsoară o anumită
cantitate de os, putând distinge numai osul trabecular şi exclude mineralele extraosoase.

Indicaţii posibile pentru osteodensitometrie:

1 LJ* iCSIh a) Screening-ul pentru riscul de fractură
LAZEin - neselectiv
- seiectiv - în funcţie de factorul de risc
b) Diagnosticul osteoporozei la pacienţii cu tasări osoase
c) Monitorizare:
- identificarea „pierzătorilor rapizi" de masă osoasă
- reziestenţa la tratament
d) Evaluarea pacienţilor cu risc crescut de osteoporoză:
- amenoree
Condrosareom cu grad scăzut Encondrom coloraţie
- hîperparatiroidism primar
de agresivitate coloraţie hematoxilînă-eozină - corticoterapie
hematoxilină-eozină - terapie antîconvulsivantă
\ - anorexie nervoasă
- S Microscopie electronică în boala Paget: - alcoolism
osteoblast! şi osteoclasts cu activitate intensă; mozaic al - fracturi multiple atraumatice
osului lamei ar - sedentarism.

4.5. OSTEODENSITOMETRIA
Unul din cele mai importante 1 şi certe progrese în evaluarea şî tratarea osteoporozei din ultimii
ani este accesibilitatea la echipamentul de testare a densităţii osoase.
Scheletul osos este compus din os cortical şi trabecular - acesta din urmă având un turnover
metabolic ridicat; la nivelul acestuia acţionând şi medicamentele care scad sau cresc densitatea minerală
osoasă.

118 66
 4.6. ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR
Şt. Crîstea
4.6.1. ULTRASUNETELE ÎN ORTOPEDIE GENERALITĂŢI
Ultrasunetele sunt vibratil mecanice care se deplasează cu viteză foarte mare, având ca suport
oscilaţiile particulelor componente ale materialului biologic din corpul uman.
Ecografia ca metodă de investigaţie se realizează cu ajutorul aparatului numit ecograf, alcătuit din
mai multe componente:
— un emiţător
- sonda sau transductorui.
Componente care transformă ultrasunetele în imagini, recepţionate şi înregistrate pe un ecran luminos.
Metoda se bazează pe capacitatea ultrasunetelor de a străbate mediile biologice şi de a fi
reflectate de acestea. Ecourile generate de structurile anatomice sunt convertite în diferenţe de potenţial
electric şi apoi în energie luminoasă captată ca imagini morfologice pe un ecran, imaginile prezintă starea
normală sau patologică a unui organ, datele fiind obţinute imediat şi pot fi transpuse pe o fotografie. în
cazul examinării unor organe sau regiuni pereche este bine să examinăm comparativ şi aceiaşi sector de
partea sănătoasă.
in rezumat, cristalul ceramic este supus unor diferenţe de potenţial electric el vibrează şi emite
ultrasunete ce se propagă în mediu! biologic. Aici întâlnesc diferite interfeţe şi se reflectă sub forma de
ecouri. Acestea sunt recepţionate de ceramică şi determină vibraţiiale acesteia, care duc la apariţia unei
diferenţe de potenţial electric la extremităţile ei. în acest fel, diferenţele de impedanţă acustică a ţesuturilor
sunt codificate în impulsuri electrice, apoi convertite în semnale luminoase receptate electronic pe ecrane
fluoroscopice.
Ecografia foloseşte mai multe modalităţi de redare a imaginii, care se deosebesc prin tehnica de
reprezentare a ecourilor. Modul A (modularea amplitudinii) reprezintă explorarea ecografică a ţesuturilor,
unidimensională - pe o singură direcţie - utilizând un singur fascicul de ultrasunete. Este puţin folosită.
Modul B (modularea strălucirii) prin baleerea transductorui ui pe tegumente se obţin o succesiune de
ecografii, tip modul A, care dispuse într-un plan, realizează o ecografie bidimensională, o tomogramă.
imaginea redată pe ecran este alcătuită din linii, formate din puncte, iar fiecărui punct îi corespunde un
ecou, cu o strălucire direct proporţională cu amplitudinea ecoului.
Modul poate fi static - imaginea se obţine printr-un singur baleiaj, sau dinamic - prin baleiaje
succesive, transductoare speciale, care permit o cantitate mare de informaţii în timp scurt - este sistemul
cel mai folosit în ortopedie şi traumatologie.
imaginea ecografică depinde de anumite calităţi ale ecografului folosit:
H Rezoluţia, este distanţa minimă dintre două puncte din zona explorată, care apar distinct pe
ecran. Cu cât distanţa este mai mică, rezoluţia este mai bună. Există o rezoluţie axială, în sensul de
propagare a ultrasunetelor şi una laterală, perpendiculară pe sensul de propagare. Ele depind de
frecvenţa transductorui ui şi de lărgimea fascicolului de ultrasunete: cu cât frecvenţa este mai mare, cu
atât rezoluţia este mai bună. Frecvenţa optimă este de 7,5 -10 MHz.
M Atenuarea ultrasunetelor, în corpul uman este un fenomen natural şi se corectează electronic de
către aparat (compensarea atenuării). La aparatele moderne, compensarea în funcţie de timp este
comandată de o scară digitală.
M Procesarea imaginii, se face prin prelucrarea computerizată a diferenţelor de potenţial ş! se face cu
ajutorul unui scan - converter digital, care realizează două operaţii esenţiale: -scara de nuanţe gri, prin
120
care diferenţele de potenţial electric sunt codificate în ■ -nuanţe de gri, în funcţie de intensitatea lor. Cu cât
paleta de nuanţe este mai bogată, cu atât mai multe structuri din zona examinată pot fi observate pe ecran.
Aparatele moderne au scări cuprinse între 64 - 256 nuanţe de gri. -procesarea propriu-zisă a imaginii,
constă în modificarea ei computerizată, în sco-' pul optimizării, prin extinderea unei nuanţe în detrimentul
altora.
H Prelucrarea color, se face prin codificarea nuanţelor de gri în nuanţe color.
B Stocarea imaginii, se poate face pe substrat foto sau discuri optice.
Alegerea sondei, se face în funcţie de regiunea explorată, profunzimea organului de cercetat şi
rezoluţia imaginii dorite. Sondele pot fi: lineare, sectoriale, mecanice sau electronice şi monosonde pentru
modul B static sau dinamic, când se folosesc baleiaje succesive, sau mişcări articulare, cum ar fi în cazul
examinări; şoldului la noul născut şi sugarul mic.
Se poate examina şi ecografic tridimensional, imaginea obţinută este în funcţie de calitatea sondei
şi a ecografului, se obţine o imagine spaţială, tridimensională, competitivă cu o imagine a unei tomografii
axiale computerizate. Este deosebit de utilă examinarea ecografică tridimensională pentru ieziuniie
traumatice ale tendoaneior, pentru tumori şi colecţii pentru a urmări raporturile cu elementele pachetelor
vasculo-nervoase, precum şi dimensiunile acestor tumori.
în funcţie de modul în care se realizează propagarea ultrasunetelor în ţesuturile examinate şi a celor
din jur, se folosesc următoarele noţiuni ecografice:
-anecogen — transsonic - ultrasunetele străbat ţesuturile fără să se reflecte şi pe ecran apare o
imagine de culoare neagră.
-ecogen - reflectogen - ultrasunetele sunt reflectate de componentele cercetat şi rezultă o imagine
de culoare albă.
între aceste noţiuni, care se referă la organe şi ţesuturi cu consistenţe diferite (lichid, parenchim,
cartilaj, os) şi deci impedanţă acustică variată, există situaţii intermediare care se exprimă prin
Jiipoecogen" slab reflectat de ultrasunete sau moderat ecogen. imaginile date de structuri solide
hiperecogene, cu con de umbră sunt realizate de ţesuturi dense datorită reflectării totale a ultrasunetelor
(corticala osoasă, periost peritendon,etc.). în spatele lor apare culoarea neagră pe ecran (con de umbra).
Pentru a elimina posibilitatea unor artefacte se va examina ţesutul din două incidenţe diferite. Situaţii
asemănătoare se găsesc şi la organe cu prezenţa de aer.
Efectele biologice ale ultrasunetelor. Ultrasunetele acţionează ia nivel : molecular. Vibraţia şi
frecarea acestora duc la degajarea de căldură şi modificări biochimice. Intensitatea acestor modificări este
în funcţie de cantitatea şi calitatea energiei acustice absorbite pe unitatea de suprafaţă tisulară în unitatea
de timp.
în uitrasonodiagnostic se lucrează cu o emisie pulsaîorie de 1 microsecundă ia un interval de 100
microsecunde, cu o frecvenţă de 2,5 - 10 (maxim 20) MHz şi o intensitate acustică de 1 - 20 mW / cm2.
Timpul total efectiv de lucru, însumat, este de câteva secunde, la o examinare de lungă durată. Efectele
biologice există, dar ele sunt neglijabile, fără rezultate nocive pentru pacient. Măsurile de protecţie pentru
persoana ce manevrează ecograful sunt inutile, deoarece stratul de aer dintre mâna sa şi sondă reflectă
ultrasunetele.
4.6.2. ANATOMIA ECOGRAFICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR
Este recomandabil să se examineze comparativ cu regiunea controlaterală regiunea de examinat,
folosind una sau mai multe incidenţe. Se execută secţiuni seriate, sagitale, frontale şi transversale prin
articulaţii sau grupuri musculare. Pentru examinarea completă a articulaţiilor este necesară evaluarea în
posturi fiziologice (adducţie/abducţie; supina-ţie/pronaţie) precum şl încărcarea dinamică activă şi/sau
pasivă.
Oasele ca atare nu pot fi examinate ecografic deoarece ultrasunetele se reflectă aproape integra!
pe suprafaţa lor. Aşa cum am mai precizat, stratul ecogen corespunde periostului şi apare ca o linie
continuă, ecogenă, urmând forma osuiui examinat - generând o umbră acustică posterioară.
Cartiiagiile de creşiere sunt vizibile ecografic prin vasele sanguine şi condensarea celulară care
67
precede osificarea, acestea determină întreruperi în conturul oaselor lungi generând ecouri luminoase Fig. 3 - Chist popliteal
scânteietoare. Grosimea lor poate fi măsurată ecografic, şoldul copiilor în jurul vârstei de 5 luni prezintă
nucleul de osificare al capului femural, ce poate fi evidenţiat sub forma unei semilune, pe măsură ce se M Revărsatele articulare, Tenosinovitele (Fig.Nr.7,8)
osifică el devine tot mai ecogen. ■ Canalul carpian, tarsian (Fig.Nr.7,8)
Cartilajul articular apare ca o bandă cu ecogenitate scăzută, aproape transsonică -anecogenic ce ■ Bolţile plantare pot fi evavafuate prin examinarea piciorului în încărcare pe o sondă ecografică,
speciala
coafează suprafaţa articulară a osului.
Meniscurile au formă triunghiulară pe secţiune transversală şi au o ecogenitate medie. ■ Tumorile de ţesuturi moi pot fi localizate, măsurate, urmărite ca şi evoluţie în dinamica în timp,
sau sub tratament - prin măsurarea lor periodică, pot fi diagnosticate prin puncţie sub ecograf ţintită
Capsula şi ligamentele articulare apar intens ecogene.
intratumoral, biopsie cu acul de aspiraţie. Tumorile sunt de obicei hipoecogene, cu structură neomogena.
Membrana sinovială, lichidul intraarticular şi bursele periarticular nu se vizualizează ecografic, în
mod normal.
Muşchii au o structură neomogenă, predominent hipoecogenă, cu aspect parenchi-matos
stratificat, bine vizibile sunt septurile intermusculare, ce apar ecogene.
Tendoanele sunt ecogene de aspect liniar, evidenţiindu-se structurai peritendonul.

Fig. 1 - Secţiune frontală prin aiîiculaţia^MFîg. 2 - Secţiune sagitală dorsală prin

coxo-femUrală la sugar. Se evidenţiază: H articulaţia genunchiului. Ruptura de menise
capul femural, nucleul de osificare al H (linie ecogenă în cornul meniscului) şi chist
capului femural, cotilul, labrul acetabular, H popliteal Baker (imagine ovoidală.
aripa osului iliac. H transsonică în fosa poplitee.

■ Articulaţia genunchiului. Ecografic se poate aprecia: existenţa bursitei; grosimea sinovialei;

prezenţa şi natura conţinutului în articulaţie; leziunile cartilajului articular; fisuri/rupturi de menise; existenţa
chistelor popliteale Baker, se pot face puncţii sub explorare ecografică (Fig.Nr. 2,3,13,14).

120 68
 4.6.3. INDICAŢII ALE EXAMINĂRII ECOGRAFICE ÎN ORTOPEDIE:

■ Displazia de şold (D.D.H.) - developmental dysplasia of the hip. Examinarea se face la vârste
când nu se poate face examinarea radiologică. Diagnosticul precoce este precis, stadial, iar tratamentul
precoce aplicat este eficient şi fără sechele.Examenul ecografic poate monitoriza eficienţa tratamentului,
examinând şoldul imobilizat în aparate de abducţie.
Uzual se examinează şoldul în incidenţa coronală Fîg.Nr.1,11,12,13 (GRAF10-1980) dar se pot
adăuga examinări în incidenţe transversală, posterioară, internă, suprapubiană SUZUKI şi examinarea
dinamică HARCKE. GRAF a descris unghiurile - alfa - osos şi beta -cartilaginos, demarcând 10 entităţi
distincte, clasificate în 4 tipuri (vezi cap.V). WILSON a cuantificat stabilitatea şoldului, măsurând distanţa
dintre fundul cotiîului şî capul femural în timpul examinării dinamice Fig.Nr.13. MORIN, HARCKE,
TERJENSEN folosesc o clasificare în 5 stadii în examinarea în două incidenţe - coronală şi transversa
apreciind şi procentul de acoperire a capului femural.

Fig. 4 - Osteo-periostită tibie

122 69
 . B Coiecţiile purulente abcese, flegmoane, pot fi diagnosticate, localizate, măsurate în dimensiuni
şi puncţionate sub control ecografic(fig: 1 6 ) . .
B Miozită osifiantă, distrofii musculare. Procesele patologice musculare sunt caracterizate de
dispariţia ecostructurii multi-stratificate, normale, a muşchiului. In procesele inflamatorii acute această
ecostructură este înlocuită de arii hipoecogene-iar în procesele cronice de arii heîerogene sau
hiper-ecogene.
B Tăblia externă a oaselor poate ti examinată ecografic pentru a evalua eventuala extindere a unor
leziuni osîeoiitice (tumoră primară, metastază, abces) în ţesuturile moi periosoase (fig. 4,16). Prin studiul
periostului la pacienţii simptomatici, coroborat cu puncţia bioptică, se poate preciza diagnosticul înainte de
apariţia modificărilor radiologice.

Fig. 5 - Ruptura tendon achiiian

Fig. B-Osteofit
calcanean plantar
-Imagine comparativă
ecografică şi radiografică

70
Fig. 10 -Anatomia regiunii şoldului - imagine care va fi comparată cu imaginea ecografică
____ în incidenţa coronală
Incidenţa coronară:
!L = osul iliac, 1 =
ischion, C = capsula,
labrul si tavanul
-cartilaginos, FH^
capul. ■femural,
săgeata = cartilaj In y

Fig. 16- Abces osos. Imagine transsonică ce

Fig. 15 - Secţiune longitudinală
întrerupe compacta să şi se extinde în ţesuturile
moiperiosoas unei structuri ecogene, cu forma
printr-un muşchi.(Stânga)
triunghiulară, situată între condilul femural şi tibie
(dreapta)

Fig. 11 - Incidenţa coronala - ecografia şoldului - schemă

Fig. 12 - Cuantificarea stabilităţii şoldului după Wilson

4.6.4. INDICAŢII ALE EXAMINĂRII ECOGRAFICE ÎN TRAUMATOLOGIE:

■ Hematoamele poi fi reperate, măsurate şi puncţionate sub control ecografic

Fig. 13-Secţiune sagitală ventrală
prin articulaţia genunchiului. Patela generează ■
un ecou intens convex cu larg
con de umbră, (stânga)
■ Revărsatele intraarticulare posttraumatice hemartrozele
■ Rupturile tendoaneîor - La sportivi se depistează rupturi, fisuri sau modificări degenerative ale
tendoaneîor. în funcţie de vechimea tendinitei pot fi evidenţiate: ia debut — arii hipoecogene; în evoluţie
arii neomogene (uneori pseudochistice}; în stadiile tardive —sşone hiper-ecogene, neomogene, uneori cu
calcified. Cel mai adesea tendonul achilian Fig.Nr.5,17, rotulian, cvadricipital, bicipital Fig.Nr.19 - pot fi
diagnosticate prin ecografie comparativă cu regiunea contralaterală sănătoasă. Se stabileşte cu precizie
locul leziunii, dimensiunea acesteia, se măsoară exact anvergura sa (dacă este complectă sau nu) şi
eventual cauza acesteia. Se poate stabili eventual cauza care a dus la ruptură evidenţiindu-se
contralateral sau de aceeaşi parte adiacent rupturii - chiste, leziuni degenerative. Postoperator se poate
- T sr .i» *. f-in - t 1P măsura, monitoriza restructurarea zonei lezate - prin
■ Fig. 14 - Secţiune sagitală dorsală prin ecografii repetate în timp. în genera! la 1 an se
restructurează tendoanele, trecând iniţial printr-o
articulaţia genunchiului.
M Cornul posterior al meniscuiui apare perioadă de hipertrofie apoi fibrele se reorientează
■ sub forma (dreapta) după direcţia de solicitare a forţelor şi devin similare cu
regiunea controlateraiă sănătoasă.
71
■ Rupturile musculare - ruptura coafei rotatoriior
externi ai umărului Fig.Nr.9,18
■ Fracturi osteo-carîilaginoase pot fl uneori
diagnosticate ecografic
■ Corpi străini radiotransparenţi

Fig. 17- Leziune parţială tendon achilian 127

72
 SCHEMA ŞOLDULUI DREPT

Undele sonice sunt emise dsn lateral şi numi o parte din nucleul de
osîiicare a capului poate ti vizualizat determinând fenomenul de semilună. 4 -
Capsula articulară
6 - Capul femural (cartilaginos)
7 - Piaca osteocondrală
8 - Labrul acetabular ■

9 - Sprânceana acetabulară cartilaginoasă

10 - Nucleul centrului de osificare a capului f
1 i - Fenomenul de paiisadă, prin anguiarea plăcii osteocondraie
12 - Sprânceana osoasă
13 - Osul iliac
10 11 14 - Ţesut din fosa acetabulară

Fig. 18 - Ruptura coafa rotatori Fig. 19 - Şanţul bicipital

Ultrasonografia evidenţiază un singur plan de secţiune, important este de stabilit plănui standard de
■ Examinarea genunchiului - în leziuni ligamenîare, meniscale, sinov'iale - prin incidenţe speciale
secţiune (ba) ce trece prin nucleul de osificare iliac prin zona cea mai joasă, cea mai adâncă a iliacului.
în extensie sau în grade diferite de flexie(20B-30S; 60e-80e; 90e) acestea pot fi evidenţiate
Pentru a obţine acest pian standard (bz) transductorul va fi pus direct în planul standard^ de secţiune
fără a fi balansat anterior sau posterior.
AVANTAJELE METODEI ECOGRAFICE:
Ultrasunetele la nivelul osului vor fi reflectate puternic, apoi vor fi zone eco-libere (umbre sonice),
apoi urmează o aită zonă liberă dar diferită de cealaltă prin trecerea prin zone cârtii ag in oase.
Faţă de celelalte metode imagistice de diagnostic ale afecţiunilor aparatului locomotor (Radiografia,
Artrografia, Tomografia axială computerizată, Rezonanţa magnetică nucleară) ea preziniă următoarele Găurile sonice sunt: 1.nucleul capului femural 2.nucieul trohanterian 3. în spatele labrufui o mica
avantaje: zonă (ea ajută la delimitarea labrului) şi 4.zona iiiacă.
■ Este neinvasivă şi neiradiantă Zonele fibrocartilaginoase (pericondrul, capsula şi septurile intermuscular) sunt zone puternic
■ Oferă date morfologice şi funcţionale exacte pentru stabilirea diagnosticului precoce în ecogene.
D.D.H.(displazia de şoid) rupturile tendoanelor, rupturile musculare (de ex. ale coafei rotatorilor), ŞOLDUL STÂNG:
1 - secţiunea dinspre antero superior spre
hematoamelor, revărsatelor intraarticulare, colecţiilor purulente, tumorilor de părţi moi inferior posterior; fJi o, - secţiuni caronale; -
■ Nu necesită sedarea pacienţilor (chiar fa noul născut) secţiune dinspre supero posterior spre
■ Poate,fi practicată fără probleme la noul născut şi sugar permiţând examinarea unui număr mare antero inferior;
1 - Farios Pube
de copii în vederea depistării displaziei de şold în maternităţi
2 - Partea superioară a cartilajului in „y"
■ Poate urmări evoluţia sub tratament, monitoriza şi adapta optim eficacitatea aplicării tratamentului 3 - Ţesut din fosa acetabulară
în D.D.H.,tumori, etc. 4 - Ligamentul rotund
■ Se poate efectua un examen dinamic 5 - Qsul pubian în dreptul cotilului
6 -
■ Imaginea poate fi stocată pe hârtie ecografică, film radiologie, înregistrare video sau dischete
Suprafaţa de secţiune standard a fosei acetabulare
■ Imaginea obţinută, reprezintă un documeut probator medico-lega) al diagnosticului şi.. 7 - Ligamentul transvers al acetabulum
tratamentului în D.D.H. fiind deosebit de util dealtfel obligator în ţările scandinave, Germania, Austria unde 8 - Osul iliac
screeningul ecografic este generalizat pentru D.D.H.
■ Metoda poate fi practicată de medici iniţiaţi în patologia respectivă (ex.Ortopezi, radiologi,
Fig. 21 - Vedere asupra acetabului stâng,
pediatri, explorări funcţionale, ecografişti)
cele 3 planuri de secţiune trec prin fosa acetabulars
■ Cost relativ scăzut, faţă de celelalte metode imagistice. a, - secţiunea trece in faţa tavanului acetabular; b2 - secţiunea coronală; a2 - secţiunea
trece prin partea posterioară a tavanului acetabular şi prin concavitatea (4) a fosei
4.6.5. ECOGRAFIA ŞOLDULUI D1SPLAZIC LA NOUL NĂSCUT Şl SUGAR giuteaie; 1 - pubisul; 2 - ischionui; 3 - osul iliac

Trebuie ştiut că o ecografie greşit executată, trucată, poate face ca un şold normai să pară patologic,
dar niciodată un şold patologic să pară normal. Cu o tehnică standard, correct executată vom avea
întotdeauna reflexia corectă a anatomiei soldului.
Fig. 20 - Incidenţa coronală - ecografia şoldului ~ schemă

128 73
 2 Astfel obţinerea planului standard de secţiune 10 este relativ simplă. Pentru ecografişti sau
tehnicieni învăţatul merge perfect, dar pentru medici, care işi pun probleme de anatomie, ea este greu de
1
învăţat. Aceasta tehnică a fost stabilită de GRAF în timpul predării a mai multor generaţii.
Prezint în continuare tehnica învăţată în timpul stagiului efectuat în clinica domniei sale. (VI 1996, III
2000)
Pentru imagine standard se foloseşte tehnica standard, copilul fiind imobilizat într-un suport
Coronal neutru standard.
1 - Pericondrul pe osul iliac Ecografistu! va sta permanent în picioare, ei va ţine în mâna stângă piciorul, îi va face o rotaţie
2 - Tavanul acetabular interna şi va delimita astfel zona trohanteriană pe care o va ţine între poiice şi degetele 2-3. Va unge cu gel
3 - Labrul
4 - Ţesutul din fosa acetabulară zona fesieră şi va ţine transductorui între degete. Mâna dreaptă ţine cu vârful degetelor transductorui pe
5 - Capsula articulară care îl mută lent înainte şi înapoi, din ce în ce mai lent de 3 ori până apar cele 3 elemente de mai sus
6 - Marginea inferioară a osului iliac (marginea inferioară a iliacului, iinia iliacului şi labrul acetabular), apoi se opreşte. Apoi se roteşte
7 - Placa osteocondralâ femurală
transductorui spre anterior fără a-l înclina obţinând imaginea b2.
Timpul este foarte important. Cu cât eşti mai rapid, copiiul nu va plânge, nu va fi speriat şi nu va face
pipi. Peniru a nu pierde timpul înregistrarea identităţii copilului este deja făcută pe computer. Mamele işi
dezbracă copilul pe un pat aflat în vecinătatea camerei de examinat, apoi îl aşază pe o masă accesorie, de
unde medicul îl aşează pe masa de examinat într-un suport standard, iar în timp ce medicul efectuează
ecografia mama va tine o mână pe umărul copilului. Se începe cu examinarea şoldului drept, copilul va fi
cu faţa la examinator şi va privi ecranul ecograf ului. Transductorui va fi aşezat într-un loc sigur şi uşor de
Fig. 9.3 - Ecografie şold normal găsit de examinator. Importantă este standardizarea metodei şi reproductibiiitatea ei.
David Wilson de la Nuffield Orthopaedic Centre - Oxford este foarte plastic în descrierea acestei
imagini standard. Ei o descrie ca o lingură care ţine un ou în căuşul ei, mânerul lingurei fiind aripa iliacă iar
Tot ecogenă apare şî placa osteocondralâ femurală, ea pe măsură ce creşte determină o linie In
oul, nucleul capului femural - pe imaginea răsturnată la 90 de grade aşa cum apare pe majoritatea
palisadă (vezi figura 20 notat 7). Capsula articulară, este şi ea ecogenă, ea se dedublează de-a lungul
ecranelor.
capului, apoi ea se reflect pe pericondrul labrului (3). Se delimitează astfel o groapă, gaură, pericondral
Vom descoperi astfel 2 situaţii: şoldul matur sau imatur. Soldul imatur poate avea o dezvoltare
fiind situată medial de labru (2), ea apărând evidentă doar la vechile modele de ecografe.
apropiată vârstei sau o dezvoltare inferioară vârstei. Nu vom folosi termeni ca subluxat sau lateralizat,
Diagnosticul clar, poate fi pus în condiţiile în care apar evidente următoarele 3 elemente (ce apar
aceştia fiind termeni radiologiei. Verificarea se va face înainte de 6 săptămâni şi vom trata doar şoldurile
din profunzime spre superficial):
1 marginea inferioară cotiioidianâ a osului iliac (notată cu 6 in fig. 21.), 2 linia iliacului (notată cu 1 dislocate, luxate. In felul acesta nu va fi nevoie de intervenţii chirurgicale iar imobilizarea prin metoda
în fig. 9.3) şi 3 labrul acetabular (notat cu 3 în fig. 9.3). GRAF nu determina necroza capului femural.
Dacă transductorui este înclinat spre posterior, se obţine pianul posterior de secţiune Osificarea nucleului capului femural va fi evidenţiată ecografic cu 4-6 săptămâni mai devreme decât
(a2), in acest caz se evidenţiază sprânceana acetabulară, ce apare ca un nas de profil, linia radiografie, deşi calcificarea nu este făcută, apare o densitate crescută de celule şi vase sanguine. Nucleul
iliacului ne mai fiind dreaptă. PI anul de secţiune poate fi ales, începând de la planul posterior capului are aspect de semilună, dat fiind reflexia mai puternică in zona mîjiocie. Deci ecografic se
(se obţine imaginea din fig.C 22.) apoi rotat până dispare rotunjimea nasului, iar Diacul apare evidenţiază doar partea laterală.
Prima problemă este identificarea elementelor anatomice: piaca osteo-condrală metafizară, nucleul
capului femural, repliuî sinovial, capsula articulară, labrul.
Există 4 definiţii ale labrului: a) ei este situat întotdeauna lateral, distal de ţesutul cartilaginos hialin
situat în interiorul capsulei; b) el trebuie să fie în contact cu nucleul capului femural; c) el este situat mai jos
de gaura pericondrului; d) ei se află în interiorul capsulei conturând capul.
A doua problemă după identificarea celor 3 elemente: labrum, tavanul osos şi tavanul cartilaginos este
stabilirea diagnosticului. Şoldul matur (tipul I GRAF10)
Este bine acoperit, iar sprânceana este ascuţită (tip l a). Această entitate nu are iimită de vârstă, ea
are o dezvoltare osoasă bună. Sprânceana acetabuiară poate fi uşor rotunjită {tipul l b) imaginea ca în fig.
Nr.25.; sau poate fi ascuţită (tip I a), ca în ecografia de mai jos.

Fig. 22 - 3 planuri de secţiune ecografică, a aciuiaşi şold 1. Conturul osului iiîac; 2. Labrul; a.
secţiunea trece In faţa tavanului acetabular - acetsbulanjl osos apare deficitar; b. planul standard de secţiune; c. secţiunea trece prin partea
posterioară a tvanului acetabular şi prin concavitatea
fosei gluteaie - apare ca un nas de profil
ca o linie dreaptă (se obţine imaginea din fig.b 22 - planul standard de secţiune). _______________ '

130 74
 Şoldul descentrat D (tipul II d)
Este absoiut aceeaşi imagine dar obţinută fără examinare dinamică, gen manevra BARLOW.
Examinarea dinamică, este utilă deci doar pentru a diferenţia tipul II C de tipul II D, pentru alte tipuri ea nu
are valoare.

Şoldul excentrat (tipul III)

Are o dezvoltare osoasă proastă, şoldul este dislocat iar nucleu! capului împinge tavanul
cartilaginos, majoritatea cartilajului este împinsă în sus şi o mică parte în jos, iar labrul stă ca o pălărie pe
capul femural(tipul llla}.Tavanul fibrocartilaginos deplasat, dacă este stâlcit între capul femural şi
acetabulul osos printr-o imobilizare prelungă, defectoasă într-un aparat de abducţie, acest ţesut devine
ecogenic (tipul III b). Acesta apare doar în condiţii iaîrogenice. Pentru imaginea tipului ill b trebuie să se
compare ecogenicitatea deasupra capului cu cea din interiorul capuiui.
Ecogenicitatea să fie omogenă în teritoriul cartilaginos şi nu numai în zona superioară.
1. capsula articulară; 2. labrul; 3.
sprânceana acetabulars ascuţită; 4.
iliacul; 5. umbra acustică

3. sprânceana acstabuiară din spaiele

sprâncene!

Fig. 23 t.Schema ecografiei în incidenţa coronal neutru

Fig. 24 - Tipul I Graf

Şoldul imatur / soldu! întârziat în dezvoltare (tipul II GRAF10)

Este mai puţin acoperit. Sprânceana este rotunjită dar cartilajul complectează acoperirea. Dacă
aceasta imagine o au copiii sub 3 luni, ea se încadrează în tipul lla. Dacă vârsta copilului este peste 3 luni
şoldul devine tipul lib.
La aceste tipuri, tavanui fibrocarîiiaginos devine lat, gros şi el acoperă coroana capului.
Sprânceana osoasă acetabulară devine rotunjită. SCHEMA ŞOLDULUI DREPT - TIP UIA

1. Linia de bază; 2. Linia tavanului cartilaginos; 3. Linia tavanului ŞOLDUL DREPT TIPUL HIB - ECOGENIC
acetabular; a = unghiul osos; fi - unghiul cartilaginos; 4. Punct
tranzitoriu; 5. Capul labrumului alungit; 8. Hipomaction

Şold critic (tipul Ii c)

Este fără limite de vârstă. în timpul examinării dinamice prin aplicarea unei presiuni în
SCHEMA ŞOLDULUI DREPT-TIP II
sens dorso-crania! asupra capului femural, capul va deforma tavanul hialin împingându-l. Acesta
Tavanul acetabular în totalitate este adecvat. este un semn de instabilitate. Deci în funcţie de examinarea dinamică tipul li C poate fi stabil, sau
Reia\ia dintre cartilaj şi părţile osoase aie tavanului acetabular este perturbată in
favoarea cartilajului. 1. Linia de bază; 2. Linia tavanului cartilaginos; 3. Linia tavanului osos; a
instabil.
= unghiul osos; /î = unghiul cartilaginos :r , r v ; j : Fig. 28 - Schema ecografiei îfi incidenţa coronal neutru. ">-
Fig. 26 - Schema ecografiei în incidenţa coronal neutru ,

Fig. 27-r-TipuUIGrafţg

75 133

Ftg. 2 9 - lipul Ui aiurat 10 ?. tavanul osos este apiatisat; 2. tavanul

1. capsulă articulară; 2. labrul cartilaginos este gros, comprimat şi are o
acetabular: 3. sprânceană osoasă structură densă; 3. labrul acetabular
 Clasificarea Graf (1984)10, stabilirea unghiurilor osos a şi cartilaginos p,este deosebit de
importantă prin exactitate şi reproductibilitate.
Procentul de acoperire al nucleului capuiui femural este un alt element important în precizarea
diagnosticului Morin, Harcke şi MacEwen (1985)2,3,5 Terjensen1,4,5descriu procentul de acoperire osos
(A1/A2x100) şi procentul de acoperire cartilaginos (B1/B2x100). i Astfel dacă indicele osos este peste 50%
şoldul este stabil (David Wilson 7). Vezi figura de | mai jos:

TIP III TIP IV

Fîg.31 - Schema ecografiei în incidenţa corona! neutru Cursa pe care o are pericondrul pe
tavanul cartilaginos diferenţiază tipul III de tipul IV

Şoldul luxat (tipul IV)

Are de această dată, majoritatea tavanului fibrocartilaginos alunecat pe cap şi situată mai jos de
cap. Descentrate sunt şi tipul III şi IV, diferenţa este că în tipul IV întregul cartilaj este mai jos, iar în tipul
111 o parte se afiă şi deasupra capului. Pericondrul în tipul IV este orizontal iar în tipul III este oblic
deasupra capului.

Fîg. 34 - Indicele de acoperire7

David Wilson7 de la Nuffield Orthopaedic Centre - Oxford, pentru a determina stabilitatea şoldului în
timpul unei manevre Barlow sub ecograf, măsoară distanţa în mm dintre marginea inferioară a iliacului, şi
nucleul capului femural depărtat de aceasta. Dacă distanţa este de 1 mm şoldul este stabil, dacă este
peste 2 mm şoldul este instabii; înire 1 şi 2 mm sunt şolduri la limită. Se descrie apariţia unui notch pe linia
iiiacă (săgeata albă în imaginea de mai jos).

Fig. 3$ - Imagine efectuata in timpul stagiului la NOC - Oxford

135

CUANTIFICAREA ACOPERIRI ŞI A STABILITĂŢII ŞOLDULUI

76
 - Unghiurile, osos a şi cartilaginos B, aduc mai multe avantaje decât indicele de acoperire. Se trage
o linie tangentă ia osui iliac, aceasta este iinia de bază (1a in schema de mai jos). Linia de bază este
trasată de-a lungul aripei iliace. Are originea proximal în locui de inserţie a pericondrului pe iliac, practic în
punctul de unire a pericondrul ui- cu periostul(z). Eâ este tangentă cu ecoul osului iliac. Această definiţie
este valabilă pentru orice tip de cotii,.cu sprânceana acetabulară ascuţită sau rotunjită. Ea este paralelă cu
linia accesorie (1 b) trasată în spatele umbrei sonice, prin iliac.
Linia tavanului osos acetabular, este trasată din marginea inferioară a osului iiiac la punctul de
tranziţie (x) unde curbura tavanului acetabular se schimbă din concav în convex (notată cu 3, în imaginea
de mai jos). Unghiul dintre aceasta linie şî linia de bază este unghiul osos a.
Linia tavanului cartilaginos acetabular uneşte labrui acetabular cu marginea sprancenei, practic cu
punctul de tranziţie (x)-notată cu 4 în schema de mai jos.

INCIDENŢĂ TRANSVERSA CU ŞOLDUL ÎN FLEXIE LA 90s

ŞOLDUL IN POZIŢIE NEUTRĂ
INCIDENJA CORONAL CU Fig. 38 -Examinarea dinamică în 4 paşi a şoldului (CLIN
INCIDENŢA CORONAL NEUTRU ŞOLDUL ÎN FLEXIE LA 90s DIAGN ULTRAS 1995)

Marks, Clegg, al Chalabi în 1994, citează pe Morin, Harcke 2,41985 combină procentul Terjensen
1989 şi fac o nouă clasificare cu 5 grade. Ei examinează şoldul în incidenţa transversa şi coronala, luând
în considerare şi procentul de acoperire a capului femural Redăm schematic mai jos, această clasificare.

V Fig. 36 - Scheme de măsurare . H Fig. 37-Determinarea punctuluiX ; \

Şoldurile normale, mature au unghiul a peste 60Q. Cu cât acest unghi osos este mai mare, cu atât
şoldul este mai dezvoltat şi mai stabil. Cu vârsta el depăşeşte chiar 70-. Unghiul cartilaginos 3 cu cât este
mai mic, cu atât acoperirea osoasă este mai bună; în şoldurile instabile şi dislocate acest unghi creşte
peste 779. Zieger consideră că unghiul B nu are o valoare importantă.
GRAF începând cu anul 1980 descrie 10 entităţi ecografice de şold ia nou-născuţi şi sugari,
clasificându-le în 4 tipuri în funcţie de vârstă, dezvoltare osoasă,tavanul osos şi cartilaginos şi unghiurile
de acoperire osos a şi cel cartilaginos B. (vezi tabelul nr. 1)
Harcke şi Clarke 2 descriu examinarea dinamică, adică sub ecografie, în planul de secţiune
coronal standard, efectuează o manevră Barlow. Acesta a rămas o referinţă importantă peniru majoritatea
autorilor, deşi GRAF a descris aceasta încă din anul 1982. Harcke descrie suplimentar, pe lângă
examinarea în plan coronal neutru şi coronal cu şoldul în flexie, examinarea în plan transvers cu şoldul în
poziţie flectată şi neutră. (CLIN DIAGN ULTRAS 1995). Astfel ei considera necesară examinarea fiecărui
şold în aceste 4 secţiuni, denumită de el examinarea în 4 paşi la care fiecare şold este examinat şi
dinamic.
Cei 4 paşi sunt:
• coronal neutru (imaginile din clasificarea GRAF),
• coronal cu şoldul în flexie la 90-,
■ incidenţa transversa cu şoldul în flexie la 90-
• incidenţa transversa cu şoldul în poziţie fiziologică neutră

136 77
 Tabelul 1 cu tipurile ecografice din clasificarea Graf
Tipul Dezvoltarea Sprânceana Tavanul Unghiul a Unghiul P Tratament
ecografic ■ osoasă aceîabuiară fibrocartilaginos
Şold matur Bună Ascuţită Subţire întins mult >603 <55E Fără
Gradul 1 Ia peste capul
femural
Capul femural este bine cupn'ns în accetabul. Procentul de Şold Bună Uşor îngust - întins la >60a <55B Fără
curpindere a ramurei osoase este de 69,3 ±SD 6,85.
matur I b rotunjită mică distanţă
f| peste capul
Gradul femural
3 Şold Satisfăcătoar Rotunjită Lat-acoperă 50?-592 >55e Control
Acetabul apare subţiat (teşit) pe imaginea coronară, iar
imaginea transversală este o mică adâncitură. Procentul de imatur II a e coroana capului
curpindere a ramurei osoase este de 51,6 ±2SD 6,92. + fiziologic
apropiat
vârstei
Şold Subdezvoltat Rotunjită Lat - acoperă 50a-599 >55? Control cazuri la
Gradul 2 imatur coroana capului iimita ap. abdueţie
Acetabul este puţin adâncit. Pe vederea transversală, capul este 11 a
Capul femural este in accetabul, dar nu este în
deplasat posterior şi este prezent un gol. Procentul de curpindere a -Deficit de
contact cu peretele articulatier. Procentul de curpindere a Gradul 4
ramurei osoase este de 60,2 ±SD 7,14. ramurei osoase este de 28,6 ± 2SD 8,36. maturare
Şold Subdezvoltat Rotunjită Lat - acoperă 509-59? >55s Ap. abducţie
subdez- coroana capului Control cazuri la
voltat lib limita < 4 luni
Şold critic Subdezvoltat Rotunjită Lat-încă acoperă 43s-495 <77e Ap. abducţie
II c fără / coroane capului
limită de insuficientă
vârstă
Şold Insuficientă Foarte Deplasat 43M9a >779 Reducere Ap.
descentrat rotunjită abducţie Eventual
D <« cfj aplatisată ap. gipsat
Gradul 5 Şold Proastă Aplatisată Deplasat dar <439 >71°- Reducere Ap.
excentrat neecogenic labrul abducţie Eventual
Capul se afla situat in afara acetabului; vederea
transversală nu poate fi obţinută pentru că este Ilîa stă ca o pălărie pe ap. gipsat
obturata de marele trohanter. cap
Şold Proastă Aplatisată Deplasat ecogenic <439 >77e Reducere Ap.
excentrat labrul stă ca o abducţie Eventual
lila pălărie pe cap ap. gipsat
Luxat IV Proastă Aplatisată Prins între capul <43a >773 Reducere Ap.
femural şi aripa abducţie Eventual
iiiacă ap. gipsat

Fig. 39 - Schema Marks, Clegg, al Chalabi

78 133
 Suzuki Shigeo descrie în 1991 o examinare pe cale anterioară a ambeior şolduri, cale ce îi poartă II. implant este o inserţie sau grefare de ţesut, material inert sau radioactiv, într-un ţesut
numele. intact sau cavităţi aie organismului.

/ / / . Biocompatibilitate cuprinde ansamblul fenomenelor puse în joc într-un mediu fiziologic astfel
ca materialul să nu fie toxic pentru organism iar organismul să nu degradeze materialul introdus.

IV. Biofuncţionalitatea apreciază compatibilitatea dintre un biomaterial şi utilizarea sa clinică. De

exemplu: un material este foarte bine toierat sub formă masivă, dar utilizat ca suprafaţă de fricţiune
produce particule de talie mică a căror toleranţă esie diferită sau dă grave reacţii secundare.
întra-artiralar
«,
obstructions V. Materialul biologic este produs de ţesuturi. Astfel sunt osul, tendoanele, pieiea, colagenul.
Î
5 VI. Materialele artificiale stabilesc un ansamblu cu părţi ale organismului, cum ar fi protezele
externe pentru extremităţi, protezele externe auditive, etc.

x—r 5.2. CLASIFICAREA BIOMATERIALELOR

Această examinare deşi a fost descrisă din anu! Se poate face după mai multe criterii, dintre care cele mai importante sunt:
1991, am înîânit-o extrem de rar folosită de alţi autori, în 1. Ciase de materiale biocompatibile
lucrări ulterioare. Fig. 40 - Deplasarea posterioară 2. Comportamentul biomateriaielor în mediul biologic
Dintre toate aceste clasificări şi incidenţe, . - a capului femural A) Spre posterior dar în
contact cu peretele ■ posterior.acetabular
3. Structura şi funcţia organului înlocuit: ortopedie, neurologie, cardiovascular,
considerăm ca fiind dentar, oftalmologie, etc.
B) Capul femural este în contact cu, marginea
esenţială clasificarea posterioară acetabulară, aceasta fiind până ta 5.2.1, Clase de materiale biocompatible: 5.2.1.1.
GRAF în incidenţa -.- - :,-> cel mult jumătatea capului • v , V
Materiale metalice:
coronală în poziţie C) Centrul capului şe află posterior de acetabul
metale pure - aurul, titanul, tantalul, platina
neutră, important este
- aliaje: oţeluri inoxidabile, austenitice (Cr-Ni-Mo)
şi procentul de
- aliaje de titan: T14A16V, TIA12, 5Fe, Ti13Nb13Zr
acoperire al capului femural, în caz de dubii, am folosit şi incidenţa transversa cu şoldul în fiexie, pentru a
- aliaje de cobalt: Co-Cr-Mo; Co-Ni-Cr-Mo-Ti; Co-Cr-W-Ni
clarifica situaţii limită.
- aliaje Ni-Ti (Nitinol) = aliaje cu memoria formei (shape memory alloy)
- aliaje neferoase (Zr, Ta, Nb, etc.).

5.2.1.2. Materiale ceramice:

Cont F. Purghel, R. Badea
5.1. GENERALITĂŢI; BIOMATERIALE, IMPLANT BIOCOMPATIBILITATE,
BIOFUNCŢIONALITATE MATERIAL BIOLOGIC Şl MATERIAL ARTIFICIAL -
DEFINIŢII
I. Biomaterial = orice material care interacţionează cu sistemul biologic şi se utilizează
pentru evaluarea, tratamentul, ranforsarea sau înlocuirea unui ţesut, organ sau funcţie a
organismului.
Burck (1980) prezintă biomaterialul ca un material sintetic sau de origine naturală, în contact cu
ţesuturile, sângele şi fluidele biologice, utilizate pentru reconstrucţie, diagnostic şi tratament, fără a
genera reacţii adverse care să afecteze organismele vii sau componentele acestora.
Biomaterialeie pot înlocui ţesuturi ale corpului uman, mai ales cele de susţinere şi mişcare (os,
ligamente, tendoane, etc.).
Biomaterialeie trebuie să fie tolerate de organism mult timp (zeci de ani) şi de aceea ele vor avea o
serie de proprietăţi: biocompatibilitate - să nu fie nocive în contact cu ţesuturile vii; stabile biochimic - să nu
se degradeze în mediul intern; proprietăţi mecanice asemănătoare cu ale ţesutului.
Interfaţa ţesut viu - implant este zona care exprimă toleranţa sau nu a biomateriaiului.
140
Alumina (AkOa) are o excelentă rezistenţă la abraziune şi, când se cuplează cu el însuşi într-o
geometrie congruentă, are cel mai mic coeficient de fricţiune. Pentru aceasta a fost utilizat pentru
componentele articulare în artroplastiiie totale , în special în Europa.
Capul femural de ceramică are o suprafaţă mai netedă decât cele de metal, această rugozitate
scăzută a suprafeţei este un factor de reducere a fricţiunii . Alumina este fragilă, forţa de deformare este
mică, rezultând un material puţin dur. Rezistenţa ei mică la concentraţii de stress face alumina foarte
sensibilă la defectele microsctructurii. Tehnologia avansată a rezolvat aceste probleme, şi capul femural de
alumină este disponibil Ia câteva firme producătoare. Ele pot fi articulate fie cu o cupă UHMWPE sau cu o
cupă de alumină.
- Hidroxiapatiîa sintetică are formula: Ca™ (PO-t)6(OH)z -Componentul mineral principal al osului
este fosfatul de calciu, deci biocopatibilitatea Hx celui artificiale este excelentă iar cercetări indică potrivire
chimică hidroxiapatîtă (Hx) şi os. Utilizarea acestor materiale ca un înveliş pe implantele metalice a fost
investigată. Rezultatele observate au depins de puritate, granulaţie, compoziţia exactă învelişului de
ceramică. Sioichiometria compusului produs este puternic influenţată de condiţiile de fabricare: de aceea,
o analiză chimică a fiecărei încărcaturi este necesară pentru o evaluare corectă a rezultatelor. Raportul
Ca/P este necesar să fie măsurată şi raportată; Hx are un raport Ca/P de 1,67. Alţi fosfaţi de caiciu^au.
raportul diferit; unul dintre cei mai comuni este fosfatul tricalcic unde raportul Ca/P este de 1,5. Datorită
variaţiilor mari de compoziţie, rezultatele experimentale sunt diferite. Hx acoperă suprafaţa componentelor
pentru artroplastii necimentate sau se utilizează ca bloc masiv de ceramică, în defecte osoase mici.
79
 -Carbonul (grafit)
- Bioxidul de zirconiu (cap femural modular la protezele totale de şold = ISO 13356 - o a doua
generaţie de capete femurale au fost făcute din Zr02. Aceste ceramice există în trei forme cristaline,
dependente de temperatură. Forma tetragonală, stabilă la temperaturi înalte, este cea mai dorită
configuraţie pentru ortopezi, datorită durităţii ei. Această forma poate fi stabilizată prin adăugarea de oxizi
metalici pentru a produce un aliaj care este metastabil la temperatura fiziologică. CaO, MgO, Y203 au fost
folosiie în acest scop, rezultând o clasă de materiale numită zirconiu parţial stabilizat. Zirconiu! stabilizat
cu itriu ZrCb - Y203 este disponibil comercial pentru uz chirurgical. Are o mult mai mică grain-size
(granulaţie) decât alumina (0,5 faţă de 7 u = şi este superior ca forţa şi rezistenţă. Rata de supravieţuire
protezelor de zirconiu pe zirconiu este mult mai mare decât a celor din alumină, dar este totuşi mică
comparativ cu altele. Biocompatibilitatea zirconiului stabilizat şi efectele pe termen lung nu sunt complet
elucidate.
5.2.1.3. Materiale polimerice:
- Polimetilmetacrilatul (PMMA) - este folosit ca ciment în artroplastii totale de şold sau
genunchi, în fixările spinale, sau în cazul fracturilor pe os patologic pentru umplerea
cavităţilor osoase restante.
Deoarece PMMA se polimerizează intraoperator, este imperativ necesar ca ortopedul să înţeleagă
că'anumiţi factori şi condiţiile din sala de operaţie pot influenţa proprietăţile cimentului. Aproximativ 70%
din masa cimentului esîe alcătuită din perlele polimerice, care se prezintă sub formă de pudră. Restul din
masa cimentului este format dintr-o -matrice polime-rică care.reacţionează cu monomerul lichid şi un
aditiv care face radioopac cimentul osos.
Coeficientul de siguranţă este critic în cimentul folosit în ortopedie, deoarece caracteristicile de
manevrare, consistenţa, timpul de polimerizare şi cel planificat trebuie să fie pre-dictibil cu o toleranţă
scăzută pentru a permite efectuarea procedurilor chirurgicale.
Timpul de polimerizare trebuie să fie adecvat pentru.a permite chirurgului fixarea protezei, fără
grabă, iar timpul de întărire trebuie să fie rezonabil pentru a putea realiza anumite mişcări de fixare a
protezei în poziţia optimă.
Poiimerizarea iniţială trebuie să asigure o fixare imediată sigură. Cantitatea de căldură degajată de
reacţia de polimerizare nu trebuie să determine necroza osului. De asemenea, componentele cimentului
trebuie să facă faţă condiţiilor de sterilizare.
Pudra cimentului reprezintă 88% din greutatea polimerului; agentul radioopac 10% (sulfat de Bariu
- BaS04/ oxid de Zirconiu -2n02) şi o mică cantitate de iniţiator (peroxid de benzoil). Lichidul component
este incolor, inflamabil, cu miros discret înţepător şi este o soluţie formată din monomer de metacrilat
(reprezintă 94,7%, un activator (2,6% - N-Ndimetil-p-toluidină) şi o mică cantitate de hidrochinonă. Hid
rochi nona este un radical liber care are rolul de a curăţa şi a steriiza monomerul prevenind polimerizările
spontane.
Pudra cimentului osos se sterilizează cu radiaţii gama, iar monomerul prin ultrafiltrare. Când pudra
şi lichidul component se mixează iniţiatorul este activat formând 2 radicali liberi care determină începerea
reacţiei de polimerizare.
Procesul fizic constă în alunecarea perlelor prepolimerizate în monomer, difuziunea
componentelor lichidului în perle, activând iniţiatorul şi evaporând monomerul. Aceste evenimente se
produc într-un interval de timp de 3-7 min., în funcţie de condiţiile mediului înconjurător.
Reacţia de polimerizare, odată iniţiată este o reacţie exoîermică, putând determina necroza
ţesuturilor înconjurătoare.
în amestecul final este foarte important să se realizeze o legătură puternică între lanţurile
preformate de polimer din interiroul perlelor cu lanţurile noi formate. Legăturile slabe în anumiie zone ale
cimentului pot deterima microfracturi sau mici fragmente acrilice.
în procesul chimic, temperatura mediului înconjurător infiuenţeză proprietăţile fizice şi chimice ale
cimentului; astfel o temperatură crescută amestecului creşte viteza de polimerizare.
Proprietăţi fizice
140
Proprietăţile mecanice ale oricărui polimer sunt reflectate de masa moleculară şi de distribuţia
masei moleculare.
Pentru polimerii amorfi trecerea de la temperatura mediului la temperatura corpului omenesc se
produc modificări în proprietăţile fizice dependente de masa moleculară: de extensibilitate, duritate,
rezistenţă sub un nivel critic. Pentru PMMA, masa moleculară critică este de aprox. 150.000
Proprietăţile de suprafaţă ca abraziunea sunt mai puţin influenţate de masa moleculară.
Procesul industrial poate produce PMMA transparent, potrivit pentru ferestre. Acestea au
porozitatea între 3-11%, ceea ce alterează proprietăţile mecanice şi fizice.
Slaba conductibilitate termică a PMMA previne disiparea unei presiuni externe , poate creşte
punctul de fierbere al monomerului de metacrilat (103 gr.C), acesta ducând la scăderea porozităţii
cimentului osos.
Presurizarea externă de asemenea, reduce forma neregulată a porilor, care rezultă din insuficienta
penetrare a monomerului în perlele de polimer.. Presiunea de 27,6 MPa (4000 psi} sau presurizarea în
exces realizată de chirurg este necesară pentru a produce un ciment acrilic fără porozitate.
Gercetări recente au demonstrat că majoritatea porozităţii descoperite la interfaţa ciment-împlant
se datorează aerului ce pătrunde când proteza şi cimentul sunt inserate.
Procesul de polimerizare însuşi poate crea mici pori în cimentul definitiv. în timpul primelor faze de
mixare când monomerul se dizolvă şi umflă perlele de polimeri, volumul cimentului creşte cu 3-5%. Mai
târziu volumul scade cu 5-7% când monomerul s-a polimerizat. în această fază, volumul cimentului nu este
întru totul contractat, iar porii sunt deja formaţi. Porii interni, indiferent dacă sunt sferici neregulaţi determină
scăderea proprietăţilor optime ale cimentului osos. Aceşti pori determină în suprafaţa cimentului focare de
iniţiere a fragmentării cimentului. Este foarte important să nu apară goluri mari, care au efecte catastrofice
asupra proprietăţilor sale.
Proprietăp' mecanice
Proprietăţile cimentului osos diferă foarte mult faţă de cimentul comercial. Condiţiile necesare
pentru polimerizare aie mediului ambiant sunt determinante pentru obţinerea unui polimer cu o masă
moleculară uşoară şi o distribuţie neregulată a masei moleculare.
Principalele proprietăţi mecanice ale cimentului osos comparativ cu cel comercial:
Ciment osos radioopac Ciment comercial
Rezistenţă la întindere (Mpa) 28,9 ± 1,6 55-76
Rezistenţă la compresiune (MPa) 91,7 ±2,5 76-131
Densitate (g/ml) 1,10-1,23 1,18
Absorbţia apei (%) 0,5 0,3-0,4
Contracţie 2,7-5
în literatură valorile pentru proprietăţile cimentului PMMA au variaţii largi, care se datorează
proprietăţilor mecanice, condiţiilor de polimerizare şi a metodelor de testare. Polimerii sunt elastici, duri şi
cu rezistenţe crescute la întindere-compresie.
Cimentul osos este sfărâmicios la temperatura corpului, dar are o rezistenţă crescută la compresie,
faţă de extensie.
Echipa chirurgicală poate controla un număr al varibilelor ce pot influenţa proprietăţile mecanice ale
cimentului acrilic.
Foiosirea unei frecveţe scăzute de mixare a monomerului cu polimerul şi scăderea timpului de
amestec la 90 sec, poate creşte la maxim rezistenţa ia compresie a polimerului acrilic. Un amestec cu
frecvenţă crescută poate reduce rezistenţa cu 10%. Vâscozitatea cimentului creşte lent în prima fază a
amestecului, apoi mult mai rapid după mixare. Inserarea devreme a cimentului când vâscozitatea este
mică, previne laminarea care determină puncte slabe în interiorul cimentului.
în fazele iniţiale ale mixării cimentul poate fi introdus într-un dispozitiv de injectare, care permite
presurizarea cimentului în os, ceea ce duce la creşterea rezistenţei ia compresiune şi extensie cu 30%.
80
Aplicarea a două atmosfere (29,4 psi = 0,2 MPA) în 15 sec. la injectare, poate creşte punctul maxim de
compresiune cu 11%.
Alte variabile din saia de operaţie care pot influenţa proprietăţile mecanice aie cimentului acrilic pot
fi controlate parţial de operator.
Dintre acestea cele mai importante sunt pătrunderea sângelui şi a resturilor de ţesuturi în ciment,
care cresc stressui mecanic şî scad rezistenţa cu 77% pentru rezistenţa la întindere şi 69% rezistenţa la
forfecare.
Rareori este posibilă eliminarea completă sângelui din osul spongios în timpul artro-plastiei de
şold. Pentru scăderea contaminării cu sânge se folosesc anestezice hypotensive, spălăîură cu epinefrine,
jet lavabil pe suprafaţa osoasă şi metode de sucţiune înaintea inserţiei cimentului acrilic.
Cimentul acrilic nu ajunge la proprietăţile sale maxime imediat după injectare; astfel la 37 gr.
PMMA atinge 90% din capacitatea de rezistenţă în 4 ore, iar la punctul maxim în 24 ore.
Interfeţe ciment-os
Cimentul acrilic osos nu este adeziv. Unica sursă a intergrităţii mecanice dintre ciment osos şi
structurile adiacente este cuplarea mecanică, interfaţa os-ciment, are o stabilitate direct proporţională cu
aria de fixare şi gradul de penetrare (aprox. 5 mm). Densitatea osului spongios pe partea biologică a
interfeţei os-ciment este un important factor de stabilitate (forţa de forfecare în acest caz fiind de aprox. 3
MPa sau 450 psi). în cazul ţesutului cortical, penetrarea cimentului este mică iar stabilitatea interfeţei
os-ciment are de suferit.
Inserţia rapidă a cimentului, când acesta are vâscozitatea scăzută, curăţarea migăloasă şi lavajul
patului osos precum şi presurizarea cimentului îmbunătăţesc stabilitatea şi integritatea mecanică a
interfeţei os-ciment.
Suprafaţa periferică a metalului protezei joacă un rol cheie în stabilitatea interfeţei os-ciment;
crescând suprafaţa rugoasă şi mărind forţele de forfecare polizând această suprafaţă forţele de frecare
inîerfaciale sunt de 0,5 MPa; prin sablarea acestei suprafeţe valoarea creşte la 6,84 MPa.
Toxicitatea
Ocazional colapsul cardio-vascular sau infarctul cardiac a fost asociat cu utilizarea chirurgicală a
PMMA. Monomerul de metacrilat este metabolizat în acid metacrilic, Metacrilatul rezultat în urma
cimentării este metabolizat în dioxid de carbon în ciclui acidului tricar-boxilic. Nu a fost demonstrată o
corelaţie cantitativă între maximul concetraţiei metilmeta-crilatufui sau acidului metacrilic şi scăderea
tensiunii arteriale ia pacienţii endoprotezaţi. Atacul de hipotensiune (de obicei la 30-75 de secunde după
inserţia cimentului acrilic) întotdeauna precede apariţia metilmetarcîlatului şi acidului metacrilic în ser.
La pacienţii care dezvoltă un colaps cardiac, emboiia grăsoasă şi alte componente ale osului
spongios au fost identificate constant ia examenul anatomo-patologic.
în momentul inserţiei componentei femuraie a protezei presiunea creşte în interiorul femurului la
120.000 PA (900 mmHg) ceea ce poate precipita o embolie grosoasă. O albu-mină radioctivă plasată în
canalul femural, apare în plămân la 10-12 secunde după cimentare, ceea ce poate determina iniţierea
agregării plachetelor şi fibrinei în circulaţia pulmonară.
Modificarea cimentului osos
De un interes considerabil s-a bucurat impregnarea PMMA cu antibiotice pentru 'tratarea
osteomieiitelor sau endoprotezeior infectate. Dacă se amestecă 1 gr. de antibiotic pudră cu cimentul osos,
cimentul final va avea o rezistenţă maximă ia compresiune cu 4% mai mică. Câteva antibiotice au
demonstrat că pot fi eliberate de cimentul osos şi realizează local o concentraţie bactericidă. impregnarea
cimentului PMMA cu aceste antibiotice cresc căldura de polimerizare fără pierderea potentei
antimicrobiene.
140
Impregnarea cimentului osos acrilic cu antibiotic şi folosirea lui după debridarea cavităţii osteomielitei este
la fel de eficace precum un tratament convenţional intravenos cu antibiotice. .
Calitatea comportamentului mecanic al cimentului osos poate fi crescută prin ranfor-sarea cu fibre
de carbon.
- Polietilena (PE) - Termenul de polietilenă se referă Ia plasticul format prin polimerizarea etiiului
CH2=CH2. Proprietăţile iuncţionale ale polimerului sunt variabile în funcţie de masa sa molecurală.
Condiţiile clinice necesită un polimer cu masă moleculară foarte mare. Polietilena cu densitate scăzută
este folosită de rutină pentru împachetare de scurtă durată, sau situaţii ce necesită solicitări reduse.
Polietilena cu densitate mare {HDPE - High density polyethylene) este un polimer liniar, un material
cristalin cu proprietăţi fizice şi de material îmbunătăţite.
Polietilena cu masă moleculară foarte mare (UHMWPE) este folosită ia cupele acetabulare şi la
componenta tibială, a protezelor de şold şi de genunchi. Masa moleculară este foarte importantă deoarece
materialul este supus procedurilor de sterilizare şi condiţiilor de mediu, care pot determina formarea
radicalilor liberi şi care la rândul lor pot produce schimbarea cateneior sau oxidarea ceea ce duce la
degradarea acestor materiale.
Păstrând doza de radiaţii scăzută şi realizând sterilizarea în atmosferă de nitrogen, afectarea
poiietilenei este minimă. Repetarea dozelor de radiaţii şi resteriiizarea NU este recomandată.
Testele de laborator au demonstrat că deteriorarea materialului este mai rapidă dacă masa
moleculară este mai redusă. Prezenţa fragmentelor acrilice în articulaţia şoldului endoproîezat poate
produce creşterea abraziunii şi eroziunea componentei de poliîîlenă; dar încă nu a fost demonstrată. Pe de
altă parte este cunoscut că eroziunea poate apare şi în absenţa unui a! treilea corp între suprafeţele de
contact.
5.2.1.3.3. - Poiipropilena (PP)
5.2.1.3.4. - Politetrafluoroetiienă (PTFE)
5.2.1.3.5.-Nylon
5.2.1.3.6. - Poliuretanii
5.2.1.3.7. - Siliconul
5.2.1.3.8. - Poliacrilamide
5.2.1.4. Materiale compozite - încearcă să suplinească deficienţele mecanice şi de
biocompatibiliîate ale biomaterialelor clasice (metalice, ceramice, poiimerice prin combinarea lor.
Compozitele cele mai utilizate sunt: cementul osos din metacrilat de metil, polietilena cu masă moleculară
mare ranforsată cu fibre carbonice, implanturi ortopedice cu suprafaţă poroasă (plombe dentare
compozite).
Materialele compozite sunt alcătuite dintr-o materiale (element suport) şi materialul de umplutură.
Tipurile de matrici pot fi de natură organică, metalică, ceramică, sticlă sau carbon, iar materialul de
umplutură sunt substanţe chimice anorganice sau organice, utilizate sub formă de fibre de carbon, de sticlă
şi de cuarţ, de alumină, metalice.
Compozitele
Compozitele sunt materiale care-şi datorează rezistenţa combinării a două materiale cu proprităţi
diferite, deseori complementare, pentru a produce un material care are calităţile celor două, dar fără
defectele lor. Cele mai obişnuite exemple sunt răşinile din fibră de sticlă şi ciment întăritor. Componentele
unei compozite sunt clasificate ca materiale matrix şi umpluturile. Ultimele pot fi particule, fibre, sau
structuri mai complexe prinse în matrix. Posibilităţile suni nelimitate şi compozitele sunt de obicei făcute
pentru un anumit scop.
Proprietăţile mecanice ale compozitelor de obicei depind de acordul (potrivirea) dintre matrix şi
umplutură. Compozitele diferă de soluţii, aliaje şi mixturi prin aceea că fiecare component al compoziţiei îşi
păstrează proprietăţile chimice, de structură
81
 Materialele compozite pot fi întărite prin alternarea orientării fibrelor de întărire. Comportarea
anizotropică a acestor structuri este anulată când câteva straturi cu orientare diferite sunt puse împreună.
Un exemplu biologic este orientarea aliernativă a fibrelor de colagen în osul haversian. Fiecare osteon
este un compozit multistratificat , şi întregul os este un compozit de osteoane într-o matrice mineralizată.
Planurile dinire straturi sunt potenţiale puncte slabe în (legăturile) compozitele fabricate din mai muite
straturi.
Compozitele industriale de obicei au o mare varietate de componente chimice adăugate fie pentru
a întări legătura dintre umplutură şi matrix, sau pentru a îmbunătăţi mânuirea şi procesarea lor.
Biocompatibilitatea materialelor de implant este serios afectată de aceste componente cu greutate
moleculară mică. Materialele compozite sunt încet introduse în aplicaţiile medicale. Unele materiale
biodegradabile sunt compozite îmbunătăţite, mai rezistente, în care fibrele şi matrixul au compoziţie
identică pentru a evita problemele clivării (debanding=ruperea legăturii). Singurele compozite comun
utilizate în practica ortopedică sunt materiale de mulaj.
Mulajele ortopedice sunt tradiţional făcute din gips. Acest material compozit este folosit deoarece
nu este scump, este larg disponibil şi uşor de modelat atunci când se aplică. Gipsul este fragil, şi slab în
ceea ce priveşte tensiunea: integritatea mecanică a unul mulaj derivă din meşa de tifon folosită, din
compozite cu structură laminată formată atunci când mulajul este aplicat, şi din proprietăţile structurale ale
geometriei mulajului. Deoarece tăria se datorează mai mult structurii decât materialului, îndemânarea
individului ce face mulajul este factorul crucial.
Mulajul este format din gips zdrobit şi încălzit la 120-130 gr.C, pentru a-i scădea conţinutul de apă
de la 21 la 6%. Pudra fină este apoi lipită la o meşă de tifon utilizând fie metiiceluloza fie polivinil acetai. Un
accelerator de obicei este adăugat pentru a micşora timpul: KzSO* apoi bandajul pentru mulaj este
scufundat în apă 5-10 sec, mulajul absoarbe apa şi începe să se întărească. Se produce calciu-sulfat
dîhidrat.
Această reacţie este exotermică şi căldura generată accelerează procesul. în 4-5 minute, un mulaj
solid s-a format, dar acesta are doar 35-40% din rigiditatea lui finală.
După ce căldura degajată de polimerizare a scăzut, mulajul devine rece şi lipicios, datorită unui
mare volum de apă adunată în meşă. într-o perioadă de ore sau zile, în funcţie de grosimea gipsului şi
condiţiile de mediu, excesul de apă se evaporează şi structura cristalină obţinută are proprietăţile
mecanice necesare.
Mulajele de fibră de sticlă înlocuiesc gipsul cu o răşină poliuretanică. Fibrele de sticlă sunt mai
scumpe decât gipsul şi mai dificil de modelat. Avantajele lor includ: radioiranspa-renţa, rezistenţă mai
mare, greutate mai mică, induranţă mai bună, impermeabilitate.
5.2.1.5. Materiale naturale (de origine naturală)
- coralii
- colagenul
- grefele osoase
- extracte de origine vegetală
5.2.2. Clasificarea biomaterialelor după comportamentul lor în mediul biologic
Bioactive
Biorezorbabile
Bioinerte
Biotolerate
5.2.2.1. Materialele bioactive -- hidroxiapaîiîa, ceramicele şi biosticlă sunt cele ce
formează o structură vie intre implant şi os. Acestea sunt considerate ca
' biomateriaie din generaţia a 3-a. Materialele bioactive inferacţionează chimic cu osul viu şi
stimulează formarea de ţesut osos nou în regiunea de contact. Cercetările lui Hench (USA) au descoperit,
comportamentul unor anumite sticle (având o cantitate anumită de siliciu) care în mediu organic suferă un
140
proces de coroziune superficială, catalizând creşterea osoasă. Materialele bioactive sunt: ceramicele - pe
bază de fosfaţi de calciu (în special cele cu hidroxiapatită); sticlele fosfatice şi silico-fostatice;
vitroceramicele silico-fostatice.
Ceramicele
între suprafaţa implantelor de ceramică bioaciivă şi os se stabileşte o legătură chimico-biologică
datorită unor legături chimice formate între neostructura osoasă de la interfaţa os-implant, la care se
adaugă o legătură mecan©biologică.
Cercetările Prof. Dr. Antonescu D. şi ing. T. Negreanu şi colectivul Spitalului Foişor în domeniul
vitroceramicelor au dus ia realizarea unei biovitroceramice, denumită PAW1.
Ideea de la care s-a pornit a fost prepararea unei bioceramice similar compozită ca osul natural
având la bază cercetările lui Kokubo {1982} ce creează o biovitroceramică apatita-Wollastonit.
Utilizarea acesteia sub formă de granule de 0,5-5 mm, piese fasonare poroase sau piese fasonate
cu porozitate redusă a dus la crearea unor elemente utilizate în ortopedie, ORL, neurologie şi stomatologie,
ca înlocuitori de autogrefă osoasă devitalizată sau allogrefă de formă osoasă.
Biovitroceramică este osteofiiă şi osteoconductivă, acţionând ca un schelet pentru creşterea
vaselor şi depunerea de os nou format.
Biovitroceramică poate fi utilizată pe post de autogrefon osos, utilizai în osteoîomiile de deschidere
(gonartroze) sau artrodeze vertebrale anterioare, evoluţia integrării osoase facându-se ca la autogrefonul
de creastă iliacă.
Biovitroceramică sub formă de granule s-a utilizat pentru combiarea cavităţilor osoase rezultate
după: fracturi de caicaneu, chiuretarea de tumori benigne osoase. Granulelor de biovitroceramică li se
poate adăuga un liant: fibrînă, pulbere de os demineralizat sau plaster de Paris, împiedicând împrăştierea
lor.
Biovitroceramică, utilizată sub formă de capsule, înglobând antibiotice cu rol de eliberator lent al
antibioticului, în osteite cronice, este o idee interesantă. în aceste cazuri se poate îngloba orice antibiotic,
nu numai cele termostabile.
La finalul eliberării antibioticului, biovitroceramică se intergrează local, nefiind necesară o
reiniervenţie pentru abiaţia ei, ca în cazul perlelor cu gentamicină (septopal) care sunt confecţionate din
ciment osos şi antibiotic.
Deci biovitroceramică s-a dovedit utilă înlocuind: autogreieie osoase de talie mică, allogrefele de la
banca de osos precum şi eliberator graduat de antibiotic, în supuraţiile osoase cronice.
5.2.2.2. Materialele biorezorbabiie ca de exemplu copolimerul acid polilactic - acid
poligiigolic sau fosforul tricalcic, sunt materiale pentru înlocuirea temporară a unor ţesuturi
sau pentru a conferi suport mecanic temporar pentru perioada consolidării fracturilor astfel că
la sfârşitul consolidării materialul biorezorbabil să dispară. Ele se consideră a fi a patra
generaţie de biomateriaie.
Materialele biorezorbabiie au fost folosite în suturile chirurgicale. Terminologia nu a fost încă standardizată,
dar diferenţa dintre termenii, bioabsorbabil, biodegradabil, bioresorbabil, trebuie arătată.
Biodegradabil se referă la un material ce se descompune dacă este plasat în mediul biologic.
Evident aceasta este funcţie atât de material cât şi de mediul ales. Un material care este biodegradabil în
unele condiţii de mediu, poate să fie non-degradabil în altele. Un metal ce se degradează in vivo este un
material biodegradabil.
Bioresorbabil specifică un material care nu numai că se degradează dar este şi îndepărtat, în timp
ce bioresorbabil denotă un material al cărui produşi de degradare sunt încorporaţi în structuri şi procese
biochimice fiziologice.
Distincţia este impusă în unele aplicaţii şi când este vorba de toxicitatea materialelor şi produşii de
degradare. Natural multe cercetări s-au focalizat pe materialele bioresorbabile. La pierderea proprietăţilor
mecanice odată cu degradarea, trebuie acordată atenţie creşterii metabolice impuse de absorbţie şi
distrugerea produşilor acestor materiale.
82
 încercările de a utiliza materiale pentru fixarea fracturilor suni moiivate de dezavantajele fixării
rigide: apăsarea stresantă a dispozitivului şi slăbirea consecutivă a osului, punctele de risc create în
corticala osului de şuruburile îndepărtate (găuri) şi riscul crescut de infecţie, asociat cu implantele pe
termen lung de obiecte metalice. De asemenea, evitarea riscului şi costurilor asociate cu îndepărtarea
dispozitivului este un alt avantaj al ceior bioabsorbabil e.
Dificultăţile majore în realizarea unui dispozitiv adecvat de fixare, absorbabil sunt reprezentate de
rezistenţa relativ scăzută a materialelor şi rata rapidă de degradare. Au fost făcute progrese în sensul
creării de materiale mai rezistente utilizând tehnologiile compozite, încercările de a încetini rata de
degradare sunt în curs de cercetare. Doar câteva materiale au fost folosite intensiv în studii
experimentale, acestea sunt: acizii poliglicolicî (polilactici).
Prima sutură absorbabilă folosită în clinică a fost cu acid poliglicolic (PGA).
Biocompatibilitaiea acestui material, cel puţin în cantităţi mici, a fost cercetată amănunţii. PGA ia
greutăţi moleculare mari este un polimer dur, greu, cristalin cu punct de topire 224 gr.C. El este insolubil în
mulţi solvenţi, dar hidrolizează greu în apă la acid glicoîic, care este atunci transferai enzimatic la glicoxilat
şi respectiv glicină. Glicina este utilizată în sinteza proteică ori a serinei care devine piruvat şi este
încorporată în ciclul acizilor tricarboxilici. Hidroliza decurge la fel în vitro sau în vivo. Acidul polilactic (PLA)
are o folosinţă clinică îndelungată ca material de sutură.

5.2.2.3. Materialele bioinerte (polietilena cu greutate moleculară foarte înaltă = UHMWPE,

alumina, titanul, tantalul etc.) considerate ca biomateriaie de a doua generaţie au o biocompatibilitate
deosebită, fenomenul de interfaţă fiind asimiiat cu osteogeneza de legătură.

Polietilena (PE)
PE folosită în scopuri medicale are o greutate moleculară egală sau mai mare de 2 milioane de
daltoni şi este PE-UHMW (Ultra High Molecular Weight-Poîietilene) deci polietilena cu foarte înaltă
greutate moleculară.
Alte caracteristici intrinseci sunt şi o cristalinitate de peste 40% (50-68%) şi o densitate mare
(0,935 Kg-dm3)
PE este supusă unor procese de uzură ce ţin atât de caracteristicile intrinseci (arătate mai sus) cât
şt de cele extrinseci (forma, geometria, designul protezei)
Dimensiunea piesei având o grosime insuficientă sau existenţa şanţurilor şi găurilor necesare
fixării ei precum şi congruenţa cu celelate elemente protetice pot fi elemente importante pentru uzura
precoce.
Desigur fabricarea piesei de polietilenă joacă un rol important în rezistenţa ei la uzură. Materia
primă sunt granulele de PE care se fabrică în Germania, având caracteristici fizice superioare celei
americane. Din aceasta, piesele protetice se pot fabrica prin trei metode: ex-truzie, compresie sau mulaj.
Dintre acestea cea care pare a fi cea mai eficace este prelucrarea prin compresie.

140 83
 Uzura PE poate fi influenţată şi de procedeul de sterilizare prin: iradiere, eîilen oxid şi plasmă
gazoasă.
Sterilizarea prin iradiere se face cu raze gamma, doza curentă fiind de 2,5 Mrad. Deşi este o
metodă frecvent folosită, sterilizarea prin raze Gamma are şi dezavantaje. Astfel ea conduce ia ruperea
lanţurilor polimerice activând procesul de coroziune.
De asemenea duce la apariţia defectelor de fuziune care sunt cavităţi de 5-300 de microni
deoarece granulele de PE îşi pierd aderenţa faţă de ceie din vecinătate. Fisurarea PE şi cavităţile mai sus
menţionate apar cam la 1,1 mm sub suprafaţa de articulaţie a cupelor cotiloidiene şi a platourildr tibials.
Prin secţionarea pieselor zonele afectate apar sub forma aşa-numitelor „benzi albe" cu o grosime de 0,7
mm, ce apar după 3 ani de ia iradierea gamma, la toate cupele sterilizate, considerându-se aceasta ca un
efect tardiv al sterilizării. Cupele de PE sterilizate cu etilen oxid nu prezintă „benzi albe".
Uzura PE este influenţată şi de modificări minime ale parametrilor extrinseci, astfel că o creştere a
diametrului capului protetic cu 1 mm se corelează cu o creştere a volumului anual de uzură a cupei cu 8%,
indiferent de tipul sterilizării cupei.
Sterilizarea prin iradiere, în prezenţa aerului rămâne metoda uzuală a producătorilor europeni.
Uzura PE se produce şi prin procesul natural de „îmbătrânire a substanţei". Comparând la interval
de 5 ani, PE iradiată are o uzură de 3 ori mai mare ca cea neiradiată.
De aceea utilizarea componentelor de PE sterilizate prin iradiere este bine să se facă cât mai
repede posibil după fabricarea şi sterilizarea lor.
Particulele de PE detaşate din piesele de PE sunt astăzi acceptate ca fiind unul din elementele
cele mai importante de degradare a artroplastiiior.
Producerea particulelor de PE s-ar face prin uzura de ţip abraziune şi uzura „celui deal treilea corp
(element)".
Uzura prin abraziune se produce prin nereguiarităţiie capului femural ce sapă, pe alocuri piesa de
PE. Uzura „celui de al treilea corp" se explică prin prezenta unor elemente foarte mici interpuse între
suprafaţele de glisare. Putem întâlni şi uzura prin aderenţă, la fel ca şi fenomenul de „îmbătrânire".
Decimentările aseptice prin osteoiiză sunt explicate de W. Harris astfel: pentru femur osteoliza
este de natură mecanică, element ce se remediază prin îmbunătăţirea procedeelor de cimentare, pe când
pentru cotii decimentarea pare a fi biologică, proces ce se desfîşoară în trei etape: producerea de particule
de PE prin uzură, migrarea lor şi răspunsul celular la aceste^ particule.
în cazul în care numărul particulelor de PE este mare procesul de osteoiiză se produce obligatoriu.
Organismul reacţionează printr-o „membrană de organizare" similară cu sino-viaia, care participă la
reacţia celulară. Se eliberează citokine local, care activează fibroblas-tele, având ca rezultat final reacţia
osteoblasîică. Particulele mari ce nu pot fi fagocitate sunt înconjurate de celule gigante formând
granuloame, ce induc la rândul lor, necroza osoasă.
Osteoliza se agravează înmulţind numărul granuioameior. Acest proces poate fi parţial inhibat de
indometacin.
5.2.2.3. Materialele biotolerate fac parte din prima generaţie de biomateriale şi dintre aceste cele
mai frecvent utilizate sunt oţelurile inoxidabile şi aliajele pe bază de cobalt. între acestea şi ţesuturile de
interfaţă apare un strat separator de ţesut conjunctiv sub formă unei reacţii de ţesut fibros, generate de
reacţia de corp străin printr-o biocompatibilitate acceptabilă.
5.2.3. Materiale biocompatibile, după sîrucura şi funcţia organului înlocuit
în ortopedie, biomaterialeie se pot utiliza sub toate formele prezentate în clasificarea după clasa de
materiale. Astfel oţeluriie inoxidabile austenitice, aliajele de Co-Cr, aliajele de Ti, se pot utiliza pentru
fabricarea împianteior utilizate pentru osteosinteză (plăci, şuruburi, tije, broşe, şi proteze interne).
Cementul osos este un polimer (PMMA) iar cupele aceîabuiare moderne se fac din polietilenă de foarte
mare greutate moleculară (UHMWE).
Hidroxiapatita (ceramice) se utilizează ca element ce acoperă cozile protezelor sau cupelor
aceîabuiare din aliaje, în cazul protezelor necimentate. Tot hidroxiapatita, sub formă de bucăţi mici-, poate
fi utilizată ca spacer în osteotomii sau defecte mici osoase. La fel bioşticia poate fi folosită pentru umplerea
defectelor osoase mici.
84
5.3. RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA BIOMATERIALE
5.3.1. Uzura biomaterialelor
Chiar dacă coeficienţii de frecare sunt mici, la interfaţă se poi produce distrugeri mecanice locale şi
chiar pierderi de material. Acest proces se numeşte uzura materialelor.
Caracteristica principală a procesului de uzură este pierderea de material pe una dintre suprafeţele
de încărcare.
Uzura rezultă atunci când două suprafeţe, în mişcare relativă, sunt unite temporar. Se descriu cinci
mecanisme importante de uzură, (vezi Fig. 1)
Mecanismele uzurii
Uzura prin adezivîtate (lipicios, cleios)
Când două corpuri netede glisează, unul deasupra celuilalt, fragmente mici de pe fiecare dintre
suprafeţe aderă pe cealaltă suprafaţă, datorită producerii de doi atomi din contactul strâns, care la o nouă
glisare se va afla în unul dintre cele două materiale. Un fragment dintr-un material va fi transferat pe celălalt
material.
Uzura prin abraziune (polizare)
Când un material aspru şi dur sau o suprafaţă moale contaminată cu particule dure glisează pe o
suprafaţă relativ moale, poate brăzda materialul mai moale producând şanţuri prin particulele libere.
Adeziune Abraziune Transfer . Oboseală Ai 3-lea
corpuscul
FIG. 1
Uzura prin transfer se poate face când un strat subţire de pe materialul mai moale poate fi transferat
pe suprafaţa mai dură schimbând natura interfeţei. Aceste transferuri de pelicule (straturi) subţiri sunt
instabile.
Uzura prin oboseală
Gradienţîi locali de solicitare în materialul mai moale, poate cauza suficientă concentrare a stresului
în structura profundă pentru a produce deteriorarea prin oboseală, după solicitări repetate sau ciclice,
teorie pusă la baza determinării (exfolierii) polietilenei în artroplastia totală de genunchi.
Uzura prin a! ireile corp
Produşii de uzură obţinuţi prin mişcarea interfeţelor sau introducerea de particule noi ca de ex.: os,
polietilenă sau.de ciment osos, la nivelul interfeţelor produce concentrarea locală a stresului, ducând la
abraziunea unuia sau a celor două suprafeţe ce suntîn contact.
Pierderea de substanţă este în primul rând rezultatul atacului chimie şi apoi ai celui mecanic, încât
coroziunea poate fi accelerată de mişcare, proces denumit fretting ( măcinare). Acest aspect îl întâlnim
între plăci şi capetele şuruburilor sau între unele elemente ale protezelor totale modulare.
După o rată iniţială mare de uzură, volumul particulelor de uzură este proporţional cu forţa
acţionând asupra interfeţei şi timpul scurs legat de solicitări.
Volumul particulelor de uzură = K x forţa x timpul scurs
151
 K = constanta lui Archard, care depinde de natura materialului, produşii de lubrifiere şi mecanismul
de uzură.
In genera! cuplurile diferite de materiale au cea mai scăzută rată de uzură. Astfel, în sistemele de
artroplastie, cea mai scăzută rată de uzură o are cuplul ceramică-polimer, apoi cuplul metal-polimer mai
crescută, iar cuplul metal-metal, are rata cea mai crescută de uzură.
Răspunsul local
introducerea unui biomaterial în ţesut este traumatizantă, producând o ruptură vasculară ce pune
in contact materialul cu sângele, serul sau lichidele extraceiulare. în primul moment implantul este protejat
de ţesutul viu prinîr-o pătură proteică, printr-unfenomen dinamic de adeziune. Cele mai adezive proteine
sunt fibroneciina, vitronectina şi adezina. Pătura proteică face continuu schimburi cu mediul tisular şi este
variabilă în funcţie de materialul implantului.
Mediul biologic este un element agresiv pentru biomateriale: metalele corodează, polimerii se
degradează, iar ceramicele îmbătrânesc. Coroziunea unui implant poate fi la originea unei fragilităţi sau a
unei rupturi a implantului.
Oţelul inox pentru implant, conform ISO 5832-1 este complet nonmagnetic, astfel că în
microstructura sa nu exista ferita delta (care este feromagnetică).
implantele de inox sunt mai rezistente mecanic faţă de cele din titan (la acelaşi design şi dimensiuni
ale implantului).
Oţelurile inox medicale actuale conţin 13-16% nichel, deşi nichelul este unul dintre aiergenii cei mai
frecvenţi ai pielii. Persoanele alergizate anterior pot face reacţii alergice sau diferite reacţii aseptice sau
septice, atunci când ionii de nichel sunt eliberaţi din implantele de oţel inox.
Astfel, la pacienţii cu alergie la nichel se utilizează pentru osteosinteză implante de aliaje de titan.
Dezavantajul.acestora esie de rezistenţa mecanică mai scăzută şi preţul mai ridicat.
S-au creat şi sunt în curs de testare două variante de oţel inox fără nichel, având în schimb în
compoziţie conţinut crescut de crom, molibden şi azot. Acest nou produs, prin caracteristicile sale
performante mecanice şi de biocompaîibilitate va fi, în viitor, unul dintre implantele cele mai căutate.

5.3.2. Răspunsul general al organismului la un implant se manifestă prin reacţii alergice şi

imunologice, carcincgeneză şi răspunsuri mutagene. Produşii solubili, particulele fagocitate sunt
transportate prin sistemul limfatic sau sistemul sanguin în tot organismul. Astfel, particulele de polietilenă
sau de carbon sunt regăsite la contactul cu implantele, dar la fel şi în ganglionii ce drenează locul de
implantare, în ficat, splină sau plămân. Răspunsul general poate îi dat de o reacţie generală a
organismului la material: exemplui cel mai tipic este dat de răspunsul imunitar sau de reacţiile de
hipersensibilitate mediate de limfocite, plasmocite, formare de anticorpi (de tip IgE, în special) antrenind
consecinţe generale.

Alergia la metale este cunoscută, şi în acest tip de reacţie elementele incriminate sunt: cromul,
nichelul şî cobaltul. în ceea ce priveşte iitanui acesta nu provoacă decît excepţional alergie. Manifestarea
alergică clasică este eczema, dar Mervyn-Evans au arătat că alergia este incriminată în unele cazuri de
decimentări protetice.
Eliberarea de ioni metalici, la care organismul este alergic, poate produce local modificări ale
vaselor producând o întrerupere a circulaţiei şi o necroză a osului şi ţesuturilor moi.
în 1976 Elves studiază prin teste cutanate reacţiile alergice ia pacienţii care au fost operaţi cu
proteze meial-meta! şi metal-plasîic.
în decimentările protezelor metal-metal, 60% dintre pacienţi erau alergici la cobalt, iar la purtătorii
de proteze metal-plastic, la 2 ani postoperator, 17% dintre cazuri aveau testele de alergie la nichel
pozitive.
Tuturor pacienţilor studiaţi ii s-au efectuat preoperator teste cutanate de alergie la ioni metalici şi
s-a depistai că 5,8% dintre ei-erau alergici la cobalt. Aceasta a şi influenţat atitudinea firmelor în fabricarea
de împlânte metalice mai puţin alergizante, pe bază de titan.
Cancerlzarea prin împlânte
Muncitorii expuşi la nichel şi cromaţi sunt mai frecvent expuşi să facă tumori Implantarea produşilor
de uzura a protezelor totale de Co-Cr provoacă tumori maligne în 24% dintre cazuri. Produşii de uzură de
talie mai mică sunt mai cancerigeni decât produşii de uzură de talie mai mare..Cele mai biocompatibite
aliaje, utilizate în chirurgia ortopedică sunt oţelurile inox, titanul şi aliajele de titan.
Riscul cancerizării tardive este un argument important pentru ablaţia sistematică a implantelor
după osteosinteză.

5.4. Aliajele de oţel inox în chirurgia ortopedică

Oţelul inox a fost descoperit în anul 1904 de Leon Guiliet. Utilizarea lui în chirurgie începe în 1926,
când Strauss patentează 18Cr-8Ni, oţel inox conţinând .2-4% molibden şi un procent de carbon foarte
scăzut, având o rezistenţă ia coroziune în organism bună. Astăzi, oţelul inox este cel mai frecveni material
metalic utilizat în fixarea internă, având o biocompati-bilitate buna, caracteristici mecanice foarte bune,
posibilităţi de prelucrare multiple, cost acceptabil şi posibilitatea de fabricare relativ uşoară.
85
151

TRATAMENTUL BE URGENTĂ At
TRAUMATISMELOR OSTEO-ARTICULARE
Conf. D. Barbu, Prof. D. Niculescu
6.1. EVALUAREA Şl ÎNGRIJIREA TRAUMATIZATULUI LA LOCUL
ACCIDENTULUI
îngrijirea primară urmăreşte:
1. Prevenirea apariţiei de noi victime (inclusiv din rândul salvatorilor); în acest sens se
va semnaliza locui accidentului (eventual se va întrerupe traficul în zonă, cu ajutorul poliţiei},
se vor chema echipe speciale dacă se sesizează la locul scenei elemente ce pot fi
periculoase pentru salvatori (cabluri de înaltă tensiune căzute peste autoturismul în care se
afla victimele etc.), se vor purta mănuşi de protecţie pentru a preveni infectarea echipei de
salvare cu eventuale boli transmisibile pe cale hematogenă.
2. Identificarea altor victime în afara celor reperate la început.
3.Evaluarea căilor aeriene, nivelul conştientei şi controlul coloanei cervicale. Evaluarea începe
imediat, chiar dacă victima nu a fost încă descarcerată. Descarcerarea nu trebuie să interfere cu îngrijirea
pacientului. Aceleaşi priorităţi se aplica înainte, pe timpul şi după extragere. Şeful echipei de salvare se va
apropia de victima din faţă (aşa încât victima să nu întoarcă capul şî să se producă agravarea unor
eventuale leziuni de coloana cervicală). Un al doilea membru a[ echipei stabilizează gâtul în poziţie neutră
şi îi aplică un dispozitiv de stabilizare (guler). în funcţie de starea pacientului (paloare, anxietate, stridor,
deviere traheală, folosirea muşchilor respiratori accesori, refracţie sternală şi supraclavicular, respiraţie
diafragmatică, cianoză, confuzie, comă) se vor obţine imediat informaţii despre calea aeriană şi nivelul de
conştientă.
Manevre terapeutice pentru căile aeriene:
• dacă pacientul nu poate vorbi sau este inconştient, se evaluează în continuare calea aeriană,
se ridică şi proiectează anterior bărbia pentru ca baza limbii să nu obstrueze faringele.
• dacă este necesar se curăţă calea aeriană (sucţiunea sau ştergerea cu o compresă a
secreţiilor, sângelui, corpilor străini etc.)
• Aşezarea în poziţia de siguranţă (decubit lateral drept, mâna de deasupra sub obrazul decliv,
membrul pelvin decliv în flexie, iar cel de deasupra în extensie) când există riscul aspiraţiei gastrice sau a
altor secreţii
• introducerea unui dispozitiv de menţinere a căilor respiratorii: pipa orofaringiană (Gueddel).
• Se ventilează pacientul pe mască.
• Intubaţia oro- sau nazo-traheală dacă pacientul este în apnee, hipoxic, prezintă un hematom
cervical expansiv, are un traumatism craniocerebral etc.
• Dacă pacientul are un nivel scăzut al conştientei se administrează oxigen şi se hiperventileazâ
(24 respiraţii pe minut).
4. Evaluarea respiraţiei şi circulaţiei.
N.B. Dacă pacientul nu respiră se efectuează două respiraţii gură la gură şi apoi se verifică pulsul
la carotidă. Dacă nu are puls se încep manevrele de resuscitare cardiorespiratorie.
Respiraţia gură la gură. Manevrele cuprind următorii timpi:
- se ridică mandibula cu mâna stângă,
- se menţine gura deschisă cu ajutorul poiiceiui,
- gura reânimatorului se aplică etanş pe gura victimei (direct sau prin intermediul unei comprese),
86
Metode folosite:
- realizarea etanşeităţii caii de insuffaţie se face prin comprimarea narinelor între police şi indexul
drept (ori cu ajutorul pensei pentru nas),
- expirul este pasiv.
Respiraţia gură la nas. Tehnica manevrei: mandibula este menţinută cu ajutorul palmei, gura
resuscitatorului aplicată pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperă-gura bolnavului.
Aceste manevre de respiraţie artificială nu au nici un efect circulator eficient dacă nu sunt
sincronizate cu manevrele de compresie toracică (masajul cardiac extern).
Dacă resuscitatorul este singur exercită 2 insuflaţii ample, apoi i 5 compresii toracice.
Dacă sunt 2 resuscitatori, cel care execută respiraţia insuflă o singură dată un volum de aproximativ
1000 mi la fiecare 5 compresii toracice. Necesitatea acestei sincronizări între ventilaţie şi compresiune
toracică are o bază fiziologică.
Masajul cardiac extern are un efect de pompă care pune sângele în mişcare realizând o presiune
arterială suficientă pentru a iriga arterele coronare şi cerebrale, ceea ce duce consecutiv la stimularea
mecanică a cordului care poate să-şi reia spontan activitatea. Manevrele constau în compresiune
presternală în 1 -3 mijlocie a sternului, cu podul palmei şi cu toată greutatea corpului, frecvenţa fiind de
60-70 mişcări/minut.
Din momentul în care se stabileşte permeabilitatea căii aeriene se face evaluarea respiraţiei şi
circulaţiei după următoarele criterii:
- există tahipnee (> 24 resp/min) sau bradipnee (< 12 resp./min.)?
- victima se ventilează cu un volum de aer adecvat?
- există alte anomalii ale respiraţiei?
în acest moment dacă este necesar se aplică o mască de oxigen.
Orice pacient aflat în una din condiţiile de mai sus trebuie transportat de urgenţă. Uneori procedurile
de salvare a vieţii pot fi necesare dar ele nu trebuie să întârzie transportul. Nu trebuie uitat că fiecare minut
din „ora de aur" a pacientului poate fi important; de aceea suni puţine procedurile care trebuie tentate la
locul accidentului: încercarea de a elibera căile aeriene, intubaţia orotraheală, „sigilarea" unei plăgi
toracice, hemostaza provizorie, stabilizarea unui voiet, resuscitarea cardiorespiratorie. Toate celelalte
manevre vor fi făcute în timpul transportului.
6.2. TRATAMENTUL LA CAMERA DE GARDĂ
în traumatismele acute, investigaţiile cu rol diagnostic şi măsurile terapeutice este de dorit să se
desfăşoare concomitent şi nu secvenţial. Primul obiectiv al îngrijirii unei persoane traumatizate este
salvarea vieţii. Dezobstrucţia căilor aeriene, tratamentul şocului, a insuficienţei cardio-respiratorii, adesea
poate fi începută fără a se cunoaşte exact cauza acestor dezordini.
1. Restabilirea şi menţinerea liberă a căilor aeriene superioare.
Trebuie să fie căutate semnele de obstrucţie a căilor aeriene ca: cianoza, stridorul, wisingul. Cu
degetul se intră adânc în orofaringe şi se îndepărtează corpii străini, cheagurile de sânge, mucus, alimente
vomitate, etc. După ce s-au luat aceste măsuri, se .poate face ventilaţie asistată pe mască sau dacă
bolnavul este comatos trebuie să se recurgă la intubaţie oro-traheală.
155
2. Insuficienţa cardio-respiratorie.
Hipoxia şi acidoza poate determina stopul cardiac. în faţa unui stop instalat trebuie făcută imediat
respiraţie gură la gură şi masaj cardiac extern. în mediu spitalicesc, dacă masajul cardiac extern este
insuficient, se face toracotomie şi masaj intern.
3. Controlul hemoragiei.
Hemoragia externă poate fi controlată uşor în general prin compresiune, directă pe zona
hemoragicâ. Presiunea trebuie menţinută până când controlul hemostazei se poate face în condiţii de sală
de operaţii. Nu este recomandabilă tentativa de a oprj hemoragia prin pensare „oarbă", în profunzimea
plăgii. Hemoragia internă se opreşte după efectuarea taparotomiei toracocentezei sau a paracentezei.
Pierderea de sânge în urma unei fracturi (în absenţa unor leziuni vasculare importante) trebuie luată în
calcul cunoscând că: într-o fractură de gambă se pierde circa 0,51 sânge, într-o factură de femur se pierde
1 -1,51 iar într-o fractură de bazin peste 1,5 I sânge.
TRATAMENTUL ŞOCULUI
Şocul hipovolemic se tratează prin transfuzii de sânge. Pierderile moderate de sânge se
compensează cu substituîenţi dar în pierderi mai importante trebuie recurs la sânge integral. Trebuie
administrat sânge în proporţie de 50% din cantitatea teoretic pierdută.
Principalii paşi în îngrijirea unui şoc hemoragie sunt:
- cateterizarea unei linii venoase sau a mai multora în cazuri grave;
- administrarea i.v. de fluide; soluţiile izotonice cristaloide şi coioîde se administrează în ritm rapid
pentru a creşte TA şi presiunea venoasă centrală (PVC);
- tranfuzii de sânge imediat ce se cunoaşte grupa sanguină şi se face proba compatibilităţii directe.
- cateterizarea vezicii urinare cu o sondă Foley.
- imobilizarea fracturilor trebuie făcută cât mai curând posibil cu aţele gipsate sau aparate gipsate
până când ortopedul va lua decizia terapeutică corespunzătoare.
Fracturile închise trebuie prompt reduse şi imobilizate pentru a preveni agravarea leziunilor părţilor
moi. Se efectuează apoi examenele radiografice pe baza cărora se ia decizia terapeutică finală
(osteosinteză sau imobilizare gipsată).
Fracturile sau luxaftle asociate cu leziuni vasculare sau compresiuni nervoase. în asemenea
cazuri se impune reducerea promptă pentru a restabili circulaţia periferică şi a elimina compresiunea sau
eiongaţia nervoasă. Un loc aparte îl ocupă iuxaţia de şold (asociată uneori cu fractura'de cotii sau cu
fractura capului femural), care trebuie redusă cât mai curând posibil: 6-12 ore de la accident. Obiectivul
esenţial al ortopedului în acesta fază este de a restabili circulaţia periferică şi integritatea nervoasă.
Fracturile deschise sunt acelea în care o plagă tegumentară permite o comunicare directă sau
indirectă a focarului de fractură cu exteriorul. Acestea trebuie tratate cât mai curând posibil cu antibiotice,
debridare minuţioasă şi îndepărtarea tuturor ţesuturilor devitalizate şi a fragmentelor osoase devitalizate şi
irigaţie bogată a plăgii (5-10 I ser fiziologic).
în fracturile deschise dacă nu există leziuni viscerale sau craniene care să pună viaţa ■n pericol
trebuie.de urgenţă intervenit chirurgical şi făcută osteosinteză. Atunci când sunt leziuni viscerale grave,
echipa de ortopedie intră concomitent cu echipa de chirurgi sau imediat după ce aceştia tratează leziunile
viscerale.
. Tratamentul definitiv constă în fixarea internă sau externă (fixator exten) în funcţie de gravitatea
deschiderii şi acest lucru trebuie făcut cât mai curând posibil.
Fracturile de bazin sunt caracterizate prin:
- pierdere importantă de sânge datorită caracterului spongios al oaselor.
- ineficienta imobilizării ghipsate;
- ineficienta hemostazei prin compresiune.
87
Transfuzia de sânge este esenţială în fractura de bazin. Complicaţiile viscerale (leziuni ale vezicii
urinare, ale uretrei şi mai rar a rectului) crează dificultăţi suplimentare în îngrijirea acestor cazuri.
Dacă după administrarea de sânge persistă starea de şoc, poate fi necesară laparo-tomia
expioratorie pentru a controla hemoragia (cel mai frecvent se găsesc leziuni ale vaselor hipogastrice.)
6.3. TRATAMENTUL ENTORSELOR
Entorsele reprezintă traumatisme articulare închise care afectează părţile moi articulare în urma
unor suprasolicitări peste limitele fiziologice ale ariculaţiei dar cu păstrarea raporturilor normale ale oaselor
care intră în alcătuirea articulaţiei.
Entorsele reprezintă unele dintre cele mai frecvente traumatisme ale sistemului osteo-articular,
apărând cu predilecţie ia sportivi şi la femei.
Tratamentul entorselor este individualizat în funcţie de articulaţia afectată, de gradul entorsei, de
vărstă şi profesia pacientului.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
- blocarea sau limitarea reacţiilor vasomotorii posttraumatice prin infiltraţii locale cu xilină 1%,
administrare de antiinflamatorii nesteroidiene (movaiis, vioxx, etc.), miorelaxante scheletice (midocalm,
ciorzoxazon), repaus fizic, comprese reci;
- traiamentul leziunilor ligamentare care poate fi ortopedic sau chirurgical în funcţie de gradul
leziunilor;
- combaterea atrofiei musculare şi a osteoporozei algice posttraumatice, prin gimnastică
medicală şi fizioterapie
Infiltraţiile locale se pot face cu 5-10 ml xiiină 1% injectată periarticular. Metoda este în prezent
destul de rar folosită deoarece suprimând durerile, pacientul (cel mai adesea sportiv) continuă efortul fizic
şi-şi agravează astfel leziunile.
Crioterapia sub formă de pungi cu gheaţă sau comprese reci este eficientă dacă se aplică imediat
după traumatism. Ea are efect vasoconstrictor, reduce sângerarea, scade tumefacţia şi inflamaţia locaiă.
Fizioterapia cu diatermice aplicată precoce, determină o reducere a durerii şi normalizează
circulaţia locală.
Ultrasunetele sunt utile tot în fazele precoce după traumatism şi au efect în dispersarea
hematomului local şi stimularea circulaţiei în zona lezată. Ca urmare a acestor efecte durerea se
micşorează.
Gimnastica medicală. Trebuie precizat că mobilizarea în faza acută de inflamaţie aseptică
posttraumatică agravează leziunile locale şi întârzie recuperarea. Mobilizarea poate fi începută după ce
tumefacţia şi durerea locală au dispărut. în leziunile severe în care articulaţia a fost imobilizată (aparat
gipsat) mobilizarea trebuie începută imediat după scoaterea aparatului gipsat, progresiv şi sub control'
medical. Mobilizarea intempestivă articulară sau masajul pe articulaţie au drept consecinţă instalarea unor
tulburări circulatorii locale cronice însoţite de dureri rebele la traiament. .
Sistematizând procedeele terapeutice în funcţie de gradul entorsei'trebuie reţinut că:
- în entorsele de gradul I cu întindere ligamentară şi distensie a formaţiunilor periarti-culare se
recomandă: poziţie proclivă, repaus, comprese reci, fasă elastică, antiinfla-matorii nesteroidiene.
-în entorsele de gradul II cu ruptură parţială a ligamentelor se aplică aparat gipsat pentru 2-4
săptămâni după care se începe tratamentul de recuperare funcţională şi fizioterapie la care se pot
asocia antiinflmatorii nesteroidiene.
- în entorsele de gradul III cu ruptură completă sau dezinserţie ligamentară se pot face o
imobilizare mai îndelungată (până la 6 săptămâni) sau mai curând tratament chirurgical urmat de
recuperare funcţională şi fizioterapie.
6.3.1. Entorsele de gleznă
155
 Reprezintă traumatismele cele mai frecvente din patoiogia aparatului osteo-articular. Sunt
caracterizate prin faptul că produc leziuni de gravitate variabilă a părţilor moi periarti-culare fără a se
produce o dislocare permanentă în articulaţia tibio - astragaliană.
Cel mai frecvent, entorsele se produc prin mişcarea de inversiune forţată (asocierea adducţiei şi a
rotaţiei interne a piciorului) şi mult mai rar prin mişcarea de eversiune. Tratamentul entorselor de gleznă se
face în funcţie de gradul leziunilor:
1. în entorsele de gradul I (elongaţie ligamentară), caracterizate clinic prin dureri şi tumefacţie
articulară, se indică repaus fizic, menţinerea cu intermitenţă a piciorului în poziţie proclivă, bandaj elastic
pentru cea 7 zile, tratament antiinflamator nesteroidian (vioxx, diclofenac), comprese reci sau pungă cu
gheaţă. După dispariţia fenomenelor inflamatorii asepiice (dolor, tumor, rubor, calor) trebuie reluată
progresiv activitatea fizică. Este utilă în această fază şi fizioterapia ţdiatermice, ultrasunete).
2. în entorsele de gradul II (ruptură iigametară parţială), caracterizate clinic prin dureri, tumefacţie
şi echimoză. Se indică aparatul gipsat (cismă gipsată) pentru cea 3 săptămâni. în primele zile ale
imobilizării, pacientul trebuie să ţină piciorul în poziţie proclivă şi să nu calce pe gips până la uscarea
completă a acestuia (48-72 ore). în această perioadă este bine să i se recomande medicaţie
antiinflamatorie nesteroidiană şi miorelaxaniă.
3. în entorsele de gradul HI (ruptură completă a iigamentului peroneo- astragalian anterior, uneori
şi a ligamentului peroneo-calcanean), caracterizate clinic prin dureri, tumefacţie, echimoză şi instabilitate
articulară. Tratamentul este mai complex şi trebuie diferenţiat în funcţie de vârstă şi profesie.
Pacienţii în vârstă beneficiază de tratament conservator: imobilizare în cismă gipsată pentru 4-5
săptămâni. Conduita post'imobilizare este identică cu cea din entorsele de gradul ii.
La persoanele tinere, sportivi, unii autori recomandă tratamentul chirurgical imediat, care constă în
sutura ligamentelor rupte, asociate sau nu cu proceduri de întărire a acestora. După intervenţie glezna se
imobilizează în aparat gipsat pentru cea 3 săptămâni apoi se începe tratamentul de recuperare
funcţională. Prin aceste intervenţii chirurgicale se crează condiţiile unei cicatrizări corecte care să confere
satbiliîate gleznei.
6.3.2. Entorsele genunchiului
După entorsele de gleznă, entorsele genunchiului sunt pe locul doi ca frecvenţă. Dar dacă ne
referim la gravitate, entorsele de genunchi sunt cu mult mai grave decât cele aie gleznei datorită leziunilor
complexe caps ulo-lig amenta re şi meniscale, leziuni care au un prognostic funcţional rezervat chiar şi în
condiţiile unui tratament corect şi la timp aplicat.
Tratamentul în aceste tipuri de entorse este chirurgical şi este recomandabil să fie efectuat cât mai
curând posibil. 88
Examenul artroscopic efectuat în această fază este foarte util în primul rând pentru a inventaria
exact leziunile, apoi a trata cei puţin o parte din leziunile intraarticular. Artroscopia permite totodată
spălarea articulaţiei de hemartroză posttraumatică şi evidenţiază
TRATAMENT
Indicaţia de tratament a entorselor de genunchi ia în consideraţie vârsta şi profesia pacientului,
activităţile sportive practicate şi gravitatea leziunilor.
în cee ce-priveşte vârsta, în leziunile ligamentare severe la tineri (15-40 ani), este indicat
tratamentul chirurgical.
Un bolnav sedentar va beneficia cel mai adesea de un tratament conservator: aparat gipsat urmat
de gimnastică medicală şi fizioterapie, pentru a obţine aşa-numituf „genunchi de stradă".
în schimb, în cazul unui sportiv sau a unui pacient care are de efectuat munci fizice grele, această
conduită conservatoare nu dă rezultate satisfăcătoare.
Având în vedere clasificarea anatomo-cîinică a entorselor de genunchi, putem sistematiza
tratamentul entorselor de genunchi astfel:
1. Entorsele de gradul I cu dureri şi tumefacţii localizate dar fără fenomene de instabilitate laterală
sau antero-posterioară şi fără revărsat articular, beneficiază de tratament conservator careconstă în
repaus articular, bandaj elastic compresiv, infiltraţii cu xilină 1%, fizioterapie (diatermice şi ultrasunete).
După cedarea durerilor se începe mobilizarea progresivă a articulaţiei şi reluarea activităţii precoce.
2. în entorsele de gradul II caracterizate prin dureri, revărsat articular (şoc retulian prezent), se
recomandă iot tratamentul conservator. Acesta constă în imobilizare articulară (burlan gipsat sau orteză)
pentru 3-4 săptămâni, repaus la pat cu menţinerea membrului inferior în poziţie proclivă, administrare de
antîinflamatorii nesteroidiene. Atunci când reacţia lichidiană este voluminoasă determinând dureri prin
distensie articulară, se recomandă efectuarea unei puncţii articulare pentru evacuarea lichidului (lichid
sinovial sau sânge) înainte de imobilizarea gipsată şi cu respectarea tuturor regulilor de asepsie. După
suprimarea imobilizării, pacientul trebuie să facă kinetoterapie, ultrasunete sau kinetohidroterapie.
3. Entorsele de gradul III cu rupturi ale ligamentelor colatorale şi ale ligamentelor încrucişate se
manifestă clinic prin instabilitate aarîiculară evidentă, hemartroză masivă mobilitate anormală în vaig, var
sau în sens antero-posterior.
155
 )

89 159
eventualele leziuni meniscale asociate celor Iigamentare:
Repararea leziunilor Iigamentare şi meniscale poate fi ia fel de bine făcută prin artroto-mia
genunchiului. Ligamentul încrucişat anterior se suturează sau se reihseră pe os.
Tratamentul chirurgical a! entorselor de genunchi cu instabilitate articulară este recomandat în
special persoanelor tinere cu activitate fizică intensă. Această modalitate de tratament are ca obiectiv
refacerea stabilităţii genunchiului care să permită un tratament recuperator precoce şi reintegrarea rapidă
socio-profesională.
6.4. TRATAMENTUL LUXAŢIILOR
Tratamentul unei luxaţii este o urgenţă şi trebuie aplicat cât mai curând posibil (12-24 ore).
Reducerea se face mai uşor în absenţa contracturii musculare şi a edemului; se evită pericolul unei leziuni
ischemice grave, se previn complicaţiile secundare (eiongarea nervului sciatic, necroze osoase).
Reducerea întârziată este întotdeauna dificilă, traumatizantă., iar recuperarea funcţională se face cu
dificultate şi cel mai adesea incomplet. După cea 4

Luxaţia se defineşte ca o modificare permanentă a raporturilor normale dintre extremităţile osoase'

articulare cu pierderea contactului dintre ele. Acesta pieredere a contactului poate fi completă (luxaţia
propriu-zisă) sau incompletă (subluxaţia), când mai persistă un contact redus între ele.
Luxaţia traumatică este consecinţa unui traumatism care acţionează pe c articulaţie sănătoasă.
Mai rar, ea survine în urma unei afecţiuni articulare (TBC, poliomielită).

6.4.1. Luxaţia patologică

Luxaţiile congenitale apar în urma unor malformaţii ale suprafeţelor articulare (luxaţia congenitală
de şold).
Luxaţia traumatică neglijată, neredusă în timpul adecvat poate deveni ireductibilă (nu mai poate fi
redusă decât pe cale chirurgicală) sau poaie fi recidivantă, când se repetă după eferturi mici sau mişcări
de amplitudine redusă.
incidenţa maximă a luxaţiilor este la adulţii tineri, eventual sportivi sau muncitori, apărând mai rar la
copii datorită supleţii ligamentelor şi (a bătrâni care iac mai uşor fracturi.

TRATAMENT

Tratamentul de elecţie a luxaţiei recente traumatice este ortopedic şi constă.în reducerea cât mai
urgentă a acesteia. în principiu conduita terapeutică a luxaţiei în succesiunea logică constă în: reducere,
menţinerea reducerii (imobilizare) şi recuperarea funcţională.
7. Reducerea se face de obicei sub anestezie generală sau rahidiană pentru a obţine o relaxare
musculară bună. Tracţiunea care se exercită trebuie să nu fie brutală iar epifîza luxată trebuie astfel
dirijată încât să străbată sensul invers al drumului parcurs în momentul iuxaţiei. Pentru fiecare tip de
luxaţie există câteva manevre de reducere bine codificate.
După obţinerea reducerii, care se recunoaşte prin „ciicul" auzit şi simţit la mână se face radiografia
de control pentru a avea dovada obiectivă a corectitudinii reducerii. în acele situaţii în care prin manevrare
ortopedică nu s-a putut obţine reducerea se va recurge la operaţie (reducere sângerândă) care înlătură
obstacolul ( tendon, fragment osos, burelet, ţesuturi moi)
2. Menţinerea reducerii (imobilizarea) se realizează prin mijloace diferite în funcţie de segmentul
luxat. Astfel se aplică bandaj Desault pentru luxaţia de umăr, atelă gipsată pentru cot, extensie continuă
pentru şold etc. Durata imibilizării este în funcţie de localizarea luxaţiei dar şi de alte eîemente care trebuie
luate în consideraţie: vârstă, boli asociate.
3. Recuperarea funcţională constă în efectuarea de contracţii izometrice a musculaturii chiar în
perioada imobilizării articulare şi în mobilizarea celorlalte articulaţii în acest interval
După suprimarea imobilizării, recuperarea funcţională începe prin contracţii musculare şi
mobilizare articulară activă. Se contraindică mobilizarea pasivă forţată care poate duce ia redori
secundare precum şi masajele care pot favoriza apariţia osteoameior peri articulare.
De multe ori recuperarea funcţională după o iuxaţie se face în colaborare cu serviciul de
recuperare medicală unde bolnavul poate face gimnastică medicală pentru refacerea tonusului muscular
şi a mobilităţii articulare, fizioterapie, kinetohidroterapie, etc.

90 161
săptămâni, o iuxaţie nu se mai poate reduce (luxaţie veche) decât chirurgical datorită refracţiei părţilor un rulou care intră în axilă. Se face o tracţiune
moi. Nu trebuie pierdut din vedere un alt aspect, acela al deteriorării ireversibile a cartilajului articular. continuă în jos cu braţul în uşoară abducţie şi
cotul flectat ia 90e până se simte declicul,
6.4.2. Luxaţiile scapulo-humerale mărturie a reducerii
2. Procedeul Mothes constă în tracţiune pe
Luxaţia se caracterizează prin pierderea contactului permanent al capului humeral cu cavitatea membru! în abducţie progresivă, bolnavul fiind
glenoidă a omoplatului. Frecvenţa mare a acestor luxaţii (50-60% din totalul luxaţi-iior) se explică prin cuicat iar contraextensia fiind asigurată de o
particularităţile anatomice ale articulaţiei care permite o amplitudine mare de mişcare. chingă trecută pe sub axila acestuia. în timp ce
se face tracţiunea şi abducţia progresivă a
Luxaţiile scapulo-humerale apar mai frecvent ia adultul tânăr (20-50 ani) şi în special la bărbaţi. La braţului, un ajutor împinge capul humerai ce
sub caraconda în afară.
3„ Procedeul Hipocrate este cei mai vechi şi
mai cunoscut procedeu şi se realizează astfel:
bolnavul este în decubit dorsal iar medicul face
tracţiune cu ambele mâini pe antebraţul
bolnavului, contraextensia fiind asigurată de
călcâiul medicului plasat în axilă.
4. Pfoced&ji Kocher este indicat în formeie
extra şi subcoracoidiene ale luxaţiei antero-in-
terne. Bolnavul este în decubit dorsal sau dacă
nu este anesteziat, aşezat pe un scaun. Medi-
cul prinde cu o mână cotul fiectat la 902 şi cu
celaliă pumnul pacientului după care urmează
Fig. 2-Varietăţi de o serie de manevre (in 4 timpi) pentru reduce-
luxaţii ; rea luxaţiei: 1) adducţia braţului; 2) rotaţia ex-
scapulo-humerale ternă a braţului; 3} anteducţia, moment în care
Fig. 5 - Reducere după se reduce iuxaţia; 4) rotaţia internă cu poziţio-
procedeul Hipocrate narea mâinii pe umărul opus, sănătos. Fiecare
copii, traumatismele umăruiui determină apariţia decolării epîfizare manevră se execută lent, gradat. O atenţie deosebită se acordă timpului al doilea de rotaţie externă,
a humerusuiui sau fracturi de claviculă iar la bătrâni, fracturi de col deoarece executat intempestiv poate produce fractura diafizei sau a coiului humeral.
humeral.
Articulaţia scapulo-humerală este o articulaţie sferoidală
Fig. 3 • Luxatio erecta
(enartroză) în care libertatea de mişcare este maximă. Acet lucru se
explică şi prin participarea celorlalte articulaţii ale umăruiui la apmplificarea mişcării: acro-mio-claviculară,
sterno-claviculară, interscapulo-tcracică. Configuraţia anatomică particulară a articulaţiei îi permite
capului humeral să se mişte în jurul unei infinităţi de axe şi să realizeze cele mai variate mişcări.

TRATAMENT

Reducerea ortopedică trebuie efectuată cât mai

curând posibil (de preferat sub 24 ore), ea fiind cu atât
mai uşoară cu cât luxaţia este mai recentă. înainte de a
începe reducerea trebuie să ştim poziţia capului şi dacă
acesta este integru sau există fracturi asociate (trohiter,
trohin, chiar col humeral). Acest lucru pe care îl putem
afla exact prin examenul radigrafic ai umărului ne poate
determina şi a atitudinea terapeutică. La bolnavii care Procedeul Kocher - Tip I Procedeul Kocher • Tip II
se prezintă la spital imediat după accident, reducerea
luxaţiei este posibilă chiar şi fără anestezie, mai ales
dacă aceştia au o masă musculară hipotonă.
Pentru reducerea luxaţiei de umăr există o serie de
manevre bine codificate:
1. Procedeul von Arft: bolnavul stă pe un scaun
cu spătar înalt pe a cărui margine se aşează
91 163

Fig. 4 - Reducere după

procedeul von Arlt
 în luxaţiile vechi, reducerea poate fi încercată până la 4 săptămâni, sub anestezie generală şi cu
relaxare musculară, cu mare atenţie însă pentru a nu fractura humerusul. Dacă nu se reuşeşte, trebuie
făcută reducerea chirurgicală.

6.4.3. Luxaţiile cotului

Luxaţia cotului este caracterizată prin deplasarea permanentă a extremităţilor superioare a celor
două oase ale antebraţului în raport cu paleta humerală.

Procedeul Kocher - Tip III Procedeul Kocher • Tip IV

5. Procedeu! Djanelidze: bolnavul este culcat în decubit lateral cu mâna luxată atârnând peste
marginea mesei pentru a relaxa musculatura. După 10-15 minute de suspensie se îace tracţiune în jos pe
antebraţul flectat la 90e.

Repere
osoase ale cotului normal şi luxat

După direcţia în care acestea se deplasează faţă de paleta humerală,'luxaţia poate fi posterioară,
laterală, (oasele antebraţului se deplasează lateral faţă de paletă), medială (deplasare medială, internă a
oaselor antebraţului) şi foarte rar anterioară. Mai există posibilitatea luxaţiei divergente în care radiusul se
luxează lateral iar ulna medial

Reducere după procedeul Djanelidze

După obţinerea reducerii cu unui din procedeele mal sus menţionate se efectuează controlul
radiografie apoi imobilizarea umărului. Acest lucru se realizează cu un bandaj De-sault aplicat pentru 21
zile. Lipsa imobilizării sau o imobilizare insuficientă nu permite cicatrizarea leziunilor produse în momentul
luxaţiei şi favorizează apariţia luxaţiiior recidivante.
La expirarea termenului de imobilizare se suprimă bandajul Desault şi se începe tratamentul de
recuperare funcţională a umărului. Bolnavul va acuza întotdeauna durere şi limitarea mişcărilor şi ia
articulaţia cotului din cauza imobilizării, acuze care cedează după câteva ziie de recuperare.
Referitor la recuperarea umărului, bolnavul trebuie atenţionat să eviie mişcările de rotaţie externă
care pot favoriza reapariţia luxaţiei.
în luxaţiile ireductibile de umăr determinate de o interpoziţie ţlambou capsular, fragment osos din Luxaţie posterioară cot
marele tubercul, bureletul glenoidian sau îendonul lungii porţiuni a bicepsului
. care traversează articulaţia) se impune tratamentul chirurgical cu îndepărtarea obstacolului şi reducerea
sângerândă a luxaţiei.
92 165
 . Alături de ruptura capsuiui articulare şi a ligamentelor care o întăresc, frecvent se pot asocia şi aite
injurii: smulgerea epicondiîuiui medial, fractura apofizei coroide,'fractura capului sau a colului radial.

TRATAMENT

Reducerea ortopedică se face cât mai curând posibil şi sub anestezie generală. Se face o
tracţiune longitudinală în axul antebraţului cu cotul flectat la 45Q iar un ajutor face o contraextensie pe faţa
anterioară a braţului. Uneori la această manevră se asociază şi o presiune cu poiicele pe fata posterioară
a oiecranuiui, împingându-! înainte. Se aude şi se simte un zgomot specific, mărturie a faptului că s-a
realizat reducerea..
După controlul clinic şi radiografie ai reducerii, cotul se imobilizează într-o atelă gipsaîă
posterioară pentru cea 21 zile. Suprimarea imobilizării trebuie să fie urmată de un tratament susţinut de
recuperare funcţională a cotului prin mişcări active de flexie şi extensie. Sunt contraindicate mişcările
pasive sau forţate ca şi masajul care favorizează apariţia caicificărilor periarticulare.
Când luxaţia este postero-laterală sau postero-medială în afara manevrelor menţionate se împing
oasele antebraţului spre direcţia din care au plecat (medial sau lateral).
în luxaţia de cot asociată cu fractura capului radial se reduce şi se imobilizează luxaţia iar conduita
faţă de capul radial fracturat va fl stabilită după suprimarea imobilizării şi începerea tratamentului
recuperator (dacă se decide operaţia se face rezecţia capului radial).
în luxaţia de cot asociată cu fractura epitrohleei şi inciavarea acesteia în articulaţie, se încearcă
întâi dezinclavarea epitrohleei şi reducerea luxaţiei pe cale ortopedică. în caz de eşec se intervine
chirurgical, se dezinclavează epitrohleea şi se fixează cu un şurub, apoi se reduce luxaţia.
în luxaţia deschisă, se face toaleta locală, reducerea luxaţiei, închiderea plăgii articulare,
Varietăţi de Iuxaţii tipice de şold
imobilizarea gipsată a cotului şi tratament cu antibiotice.
Rezultatele obţinute după recuperarea funcţională a luxaţiilor simple sunt în general foarte bune
dar sunt mai rezervate după luxaţiiie complicate cu fracturi sau în luxaţiile deschise, cel mai adesea
instalându-se o redoare de cot de importanţă variabilă.
în luxaţiile vechi neglijate de cot, posibilităţile terapeutice sunt: reducerea sângerândă, rezecţia cu
interpoziţie, artroplastie cu proteză totală sau arirodeza. De cele mai multe ori decizia terapeutică se ia în
timpul operaţiei în funcţie de gradul leziunilor cartilajului. Dacă acesta este în stare bună, este suficientă
reducerea sângerândă. Dacă există leziuni cartila-ginoase grave se poate alege unui din celelalte
procedee menţionate.

6.4.4. Luxaţiile şoldului

Luxaţia traumatică de şold poate fi definitivă ca pierderea completă a raporturilor normale dintre
capul femural şi acetabui Din punct de vedere anatomic articulaţia coxo-femurală este ca şi articulaţia
umărului o enartroză cu trei grade de libertate de mişcare şi conducere ligamentară. Spre deosebire însă
de articulaţia scapulo-humerală, este mult mai stabilă datorită particularităţilor anatomice (suprafaţa
osoasă de contact mult mărită, structuri capsulo-iigamentare şi musculare mult mai puternice). Această
stabilitate răspunde necesităţilor legate de solicitările importante în statică şi mers. Atunci când ligamentul puternică şi contractura reflexă este redutabilă, reducerea luxaţiilor de şold nu se poate face decât sub
Bertin este integru (iuxaţii tipice), capul femural se poate deplasa posterior sau anterior de acetabui. rahianestezîe sau sub anestezie generală cu relaxare musculara.
în deplasarea posterioară se descrie varietatea postero-su peri oară (iliacă) şi postero-inferioară Pentru reducerea luxaţiei s-au imaginai de-a iungui anilor mai multe procedee.
(ischiatică). Atunci când deplasarea capului este anterioară se descrie varietatea antero-superîoară In procedeui Bonier pacientul este în decubit dorsal cu bazinul fixat cu o chingă.
(pubiană) şi anîero-inferioară (obturatorie).
Tratamentul trebuie instituit de urgenţă (12-24ore) deoarece frecvenţa complicaţiilor tardive
(necroză de cap femural şi artroză) creşte proporţional cu creşterea timpului de ia accident până la
reducere.
Ca principiu, pentru reducerea oricărei varietăţi de luxaţie a şoldului, trebuie să se imprime capului
femural un drum invers celui parcurs în momentul luxaţiei. Deoarece musculatura şoldului este foarte

166 93
Medicul stă de partea şoldului luxat şi trece o chingă după gât sau şi pe sub spaţiul popliteu al membrului
luxat. Se flectează coapsa şi genunchiul la 90B şi prin intermediul chingii, ortopedul face o tracţiune la zenit

Procedeul Bohler

a coapsei căreia i se imprimă mişcări uşoare de rotaţie şi se reduce astfel luxaţia.

h procedeu) umăruiui mecanismul de reducere este aceiaşi (coapsa şi gamba flactate, tracţiune la
zenit) dar tracţiunea o face ortopedul care stă cu spatele spre bolnav şi-şi sprijină regiunea poplitee a
membrului luxat pe umăr. Ridicându-şi umărul, ortopedul exercită o tracţiune la zenit care asociată cu

Procedeul Spitalului Clinic de Urgenţă. Bolnavul este în decubit dorsal dar medicul stă de partea
opusă şoldului luxat. Medicul pune piciorul pe masa de operaţie şi-şi sprijină spaţiul popliteu al membrului
luxat pe genunchiul său. în acest fel coapsa, în afara faptului că este flectată la 90- este şi în adducţie
importantă cee ce uşurează mult reducerea. Prinîr-un mecanism de pârghie de gradul I, ortopedul trage
piciorul şi gamba pacientului în jos iar genunchiul său împinge în sus coapsa, obţinându-se o reducere
rapidă. Prin acest procedeu folosit în ultimii ani ia Spitalul de Urgenţă, luxaţiile de şoid s-au redus
Procedeul umărului întotdeauna fără dificultate.
uşoare mişcări de rotaţie a coapsei, permite reducerea luxaţiei.

Procedeul Djanelidze. Bolnavul este în decubit ventral cu membrul luxat atârnând peste marginea
mesei. După ce atârnă cea 10-15 minute se exercită o presiune puternică asupra gambei flectaie spre
podea.

94 169

ir-" l
■ft-
Procedeul Spitalului de Urgenţă
După reducerea iuxaţiei se instalează o extensie continuă supracondiliană pentru circa 3
săptămâni în scopul reducerii presiunii pe cartilajul capului femural.
în luxaţiile care nu se reduc prin manevre ortopedice, trebuie de urgenţă intervenit chirurgical şi
îndepărtat obstacolul mecanic (fragment osos din capul femural sau din cotii, burelet, capsulă) după care
se reduce luxaţia.
După suprimarea extensiei se începe recuperarea funcţională a şoldului care constă în mişcări
active, contracţii musculare, kinetohidroterapie, etc. Nu se vor face masaje şi mişcări pasive forţate ale
şoldului care pot favoriza apariţia osteoameior peri articulare.
Este recomandabil ca pacientul să nu calce minimum 3 luni-pe membrul care a fost luxat pentru a
feri capul femural ischemic de efectele agravante aie presiunilor şi pentru a reduce ia minimum riscul de
necroză a capuiui femural, principala complicaţie a luxaţiei.
6.4.5. Luxaţiile genunchiului
Luxaţiile genunchiului apar în general la adulţi {la copii se produc decolări epifizare iar la vârstnici
fracturi ale oaselor din vecinătatea genunchiului) în urma unor traumatisme directe severe - accidente de
circulaţie, muncă, de sport. De cele mal multe ori aceste luxaţii se asociază cu leziuni vasculare sau
nervoase foarte grave.
După direcţia de deplasare a platoului tibial se disting luxaţii anterioare, posterioare, laterale,
mediale sau combinate: antero-externe, postero-externe.
TRATAMENT
Se impune reducerea ortopedică de urgenţă a luxaţiei în scopul evitării instalării complicaţiilor
vasculo nervoase (artera poplitee, nervul SPE) sau a celor ischemice cutanate apărute prin tensionarea
tegumentelor genunchiului de către extremităţile articulare deplasate.
Luxaţiile anterioare se caracterizează prin deplasarea anterioară a platoului tibial care ajunge
înaintea condililor femurali iar rotula se plachează pe faţa articulară a tibiei. Ligamentele colaterale sunt
integre dar ligamentele încrucişate sunt rupte, muşchii gemeni sunt dilaceraţi iar nervul SPE este elongat
sau rupt.
în timp ce un ajutor ţine coapsa realizând contraextensia, ortopedul execută o tracţiune în axul
gambei uşor fJectate, împingând concomitent extremitatea superioară spre posterior.
La luxaţia posterioară, extremitatea superioară a gambei este deplasată posterior provocând
ruptura ligamentelor încrucişate şi frecvent leziuni de gravitate variabilă a vaselor din spaţiul popfiteu sau a
nervului SPE.
Reducerea luxaţiei se face exercitând o tracţiune în axul gambei cu o împingere înainte a epifizei
proximale a tibiei..
Luxaţiile externe sunt caracterizate prin deplasarea laterală a platoului tibial (în urma ruperii
capsulei interne şi a LLI) care ajunge pe faţa externă a condilului femural iateral şi care determină frecvent
leziuni ale nervului SPE.
95
Tratamentul constă în tracţiune în axul gambei asociată cu împingerea extremităţii sale superioare
spre înăuntru.
Luxaţiile mediale se tratează în mod similar prin tracţiune în axul gambei şi împingerea extremităţii
superioare în direcţie laterală..
După reducerea luxaţiei, conduita terapeutică este similară entorsei grave de genunchi a cărui
tratament este în general chirurgical (sutura ligamentului încrucişat anterior şi reinserţia transosoasă a
capsulei rupte). Atunci când tratamentul chirurgical nu este posibil se recurge la imobilizare în aparat gipsat
femuro-podal cu genunchiul în semiflexie de cea 2u-timp de 3 săptămâni cu o supraveghere atentă pentru
a preveni eventualele tulburări circulatorii sau nervoase. După suprimarea imobilizării urmează un
tratament de recuperare funcţiona/ă susţinută..
6.4.6. Luxaţiile piciorului
Luxaţia tibio-astragaltană pură este o leziune rară deoarece în general se asociază cu fracturi ale
maleolei tibiale sau peroniere. Cea mai frecventă formă este cea posterioară în care astragalul trece în
spatele marginii posterioare a pilonului tibial.
Reducerea luxaţiei se face prin tracţiunea piciorului şi manevra de împingere a piciorului înainte
urmată de control radiografie şi imobilizare gipsată (cismă) pentru 30 zile. Reducerea luxaţiei trebuie să se
facă cât mai curând posibil deoarece există pericolul leziunilor de necroză tegumental prin compresiune.
Luxaţia subastragaliană. Astragalul rămâne în scoaba tibio-peronieră în timp ce restul piciorului se
iuxează (din articulaţia astragalo-caicaneană) de obicei înăuntru şi mult mai rar in afară.
Reducerea trebuie făcută de urgenţă datorită tegumentelor destinse care pot fi necrozate. Se
iracţionează piciorul sub anestezie şi se împinge totodată în direcţia inversă deplasării.
Luxaţia izolată a scafoidului tarsian deformează medio piciorul dorsal şi medial. Sub anestezie se
încearcă reducerea ortopedică prin împingerea scafoidului ia locul său. Dacă nu se reuşeşte trebuie făcută
reducerea chirurgicală, urmată de imobilizare în cismă gipsată.
Luxaţia torso-metatarsiană (Lisfranc) este însoţită de deformarea locală şi impotenţă funcţională a
piciorului. Se reduce prin tracţiune divergentă pe caicaneu (sau tibie în zona supramaleoiară) şi pe haluce.
Concomitent se fac manevre de împingere a metatarsienelor luxate la locul lor. După control radiografie se
recurge ia imobilizarea gipsată pentru 21 zile.
6.5. TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL FRACTURILOR
6.5.1. Tracţiunea continuă
Tracţiunile şi suspensiile pot fi utilizate ca tratament de aşteptare sau ca tratament complementar
postoperaîor a! fracturilor membrelor inferioare. Utilizarea lor ca terapie exclusivă a unei fracturi se poate
face doar la fracturile de cotii.
6.5.1.1. Indicaţiile diferitelor tipuri de extensii şi suspensii. Reguli generale.
Tratament temporar
Tracţiunea - suspensie se poate utiliza:
- ca tratament de aşteptare a! unei osteosinîeze (fractura cervico-trohanteriană, inoperabilă de ia
început, fractura de gambă cu fiictene);
- ca timp iniţial al unui tratament înainte de confecţionarea unui dispozitiv definitiv de contente:
tracţiune timp de 3 săptămâni la o fractură de gambă (înaintea unui aparat de tip Sarmiento), timp de 6-8
săptămâni la o fractură de pilon tibial.
în acest caz, tracţiunea este elementul esenţial, opunându-se contracturi! musculare algice. Dacă
tracţiunea depăşeşte o anumită durată (24 ore} sau o anumită forţă (3 kg), tracţiunea cutanată cu adeziv
este insuficientă şi trebuie făcută cu broşa transosoasă
Tratament complet al unei fracturi cu tracţiune
169
 Rolul tracţiunii este de a reduce şi de a menţine reducerea unei fracturi. Tracţiunea este puternică,
impunând utilizarea unei broşe transosoase, sau a unui cui Steinmann care poate fi tolerai chiar mai mult
de două luni.
Uneori, tracţiunea este utilă în fractura cominutîvă de cotii (unde osteosinteza este fragilă), după
osteotomia de şold (unde punerea în repaus a articulaţiei favorizează cicatrizarea leziunilor articulare).
Alteori, suspensia este esenţială (fractura de platou tibial operată). Dacă nu este indicat să se
mobilizeze membrul, ci doar de a-l poziţiona, utilizarea unui pat ortopedic articulat va fi la fel de confortabil
ca o suspensie.
Tracţiune - suspensie
96
In mod curent imobilizarea prin tracţiune continuă nu este de durata unei imobilizări în aparat gipsat,
cel mai frecvent ea nu depăşeşte 20-25 de zile, în unele cazuri însă poate fi menţinută până la 6-8
săptămâni. După 3 săptămâni formarea căluşului fibros realizează stabilizarea focarului de fractură şi ne
permite înlocuirea imobilizării prin tracţiune continuă cu o imobilizare printr-un aparat gipsat circular.
Această schimbare în tehnica de imobilizare trebuie făcută cu atenţie ca să nu se producă în acest moment
deplasarea fragmentelor de fractură. De aceea controlul radiografie după imobilizarea gipsată trebuie să fie
făcut sistematic, dezaxarea necesitând a fi imediat corectată prin gipsotomie.
După modalitatea de instalare a mijloacelor de tracţiune continuă, aceasta poate fi tracţiune directă
transosoasă sau indirectă prin intermediul părţilor moi.
6.5.1.2. Tracţiunea directă transosoasă
Din punct de vedere tehnic .trecerea unei broşe transosos, trebuie să fie făcută în condiţiile unei
asepsii riguroase. în acest sens, sub anestezie locală sau generală se face de-zinfecţia regiunii cu
Betadina şi medicul, având mânuşi sterile de latex, cu ajutorul motorului Kirschner introduce broşa prin osul
regiunii alese. După trecerea broşei, la locui de intrare şi de ieşire din tegumente, aceasta se va izola cu un
pansament steril. Absenţa unei asepsii operatorii perfecte şi a pansamentului sterii este una din cauzele
infecţiei de la nivelul broşei.
Broşa va fi apoi solidarizată la o potcoavă şi tensionată după care, de potcoava astfel fixată se leagă
greutăţile.
Regiunile anatomice prin care se pot trece broşele sunt următoarele:
- transcalcaneana - locul de intrare al broşei va fi situat la 2 cm inferior şi 2 cm posterior de vârful
maleolei tibials, ferind astfel vasele tibiale interne. Se aplică în fracturile de gambă, pilon sau platou tibial.
169
 - supracondilian femural - pentru reducerea fracturilor de femur, a fracturilor de cotii ca şi pentru
reducerea hemibazinuluî ascensionat. Broşa va fi trecută supracondilian dinăuntru înafară pentru a se 1
evita lezarea fundului de sac subquadricipital şi a vaselor femoral şi nu transcondîlian (risc de artrită şi de
redori de genunchi).
- prin marele trohanter -- către baza lui, broşa fiind orientată sagital (pentru fracturile fundului de
cotii cu înfundarea capului femural).
- transoiecranian - în vecinătatea vârfuiui, pentru reducerea fracturilor de humerus. Broşa va fi
introdusă dinăuntru în afară, cu grijă, de a nu fi lezat nervul cubital.
- transmetacarpian - prin ultimele patru metacarpiene cât mai aproape de extremitatea distală.
Pentru a uşura trecerea broşei, pumnui va fi ţinut strâns închis blocând astfel mobilitatea metacarpieneior.
Odată instalată broşa şi potcoava, tracţiunea continuă poate fi aplicată pe diferite dispozitive,
pentru ca aceasta să se exercite în axu^ osului fracturat. Pentru membrul inferior folosim aţele
Braun-Bohler sau un scripete montat la capătul patului sau ia un cadru metalic. Pentru membrul superior
folosim o tracţiune elastică pe un aparat îoraco-brahial care dă posibilitatea de a urmări bolnavul şi în
condiţii de ambulator. Se vor asigura îngrijirile igienice ale bolnavului imobilizat la pat, masajul cotidian al
zonelor de sprijin pentru a preveni apariţia escarelor, gimnastica respiratorie.
Greutăţile folosite pentru tracţiune la membrul inferior nu trebuie să depăşească în general a 7-a
parte din greutatea corpului. îndepărtarea fragmentelor de fractură prin tracţiune excesivă poate duce la

- supramaSeolara - transtibioperonier dîstai;

- transtuberozitar tibial - pentru reducerea fracturilor supracondiliene ale femurului. Broşa va fi
trecută din afară înăuntru pentru a evita lezarea nervului sciatic popliteu extern.

Tracţiunea halo-pelvică
Aparatul se compune dintr-un cerc metalic care se fixează prin patru şuruburi în tăblia externă a
craniuiui. De acest cerc se poate exercita o tracţiune directă la pat sau prin montarea a patru tije verticale
solidarizate ia bazin printr-un aparat gipsat sau printr-un alt cerc cu puncte de sprijin pe crestele iilace.
Tracţiunea se face în axul coloanei vertebrale, pentru redresarea diformităţilor rigide ale coioanei care nu
se pot corecta prin alte metode (cifo-scoiioze ).

Extensie trans-tuberozitară

neconsolidare, de aceea controlul radiologie ai focarului de fractură esteobligatoriu ia 7,14 şi 21 de zile.

Contraextensia se realizează cel mai simplu prin greutatea corpului dacă înclinăm patul, ridicându-l la
partea distaiă (ia nivelul membrelor).
Tracţiunea continuă este înlocuită prin imobilizare în aparat gipsat, în mod obişnuit, când căluşul
conjunctiv este suficient pentru a asigura menţinerea reducerii (20-25 de zile). Alteori tracţiunea continuă
are rol de imobilizare numai până în momentul intervenţiei chirurgicale.

6.5.1.3. Alte modalităţi de iracţune continuă iransosoasă

Tracţiunea continuă a rahisuiui cervical cu potcoavă Crutchfield

Tracţiunea continuă craniană cu ajutorul potcoavei Crutchfield, sau alte metode derivate,
reprezintă cea mai bună metodă de reducere progresivă a unei Iuxaţii sau a unei fracturi a coloanei
cervicale. Fixată în puncte simetrice pe oasele parietale, potcoava exercită o tracţiune pe craniu cu o
greutate care poate creşte progresiv până la 10-12 kg. Durata medie a tracţiunii este de 4-6 săptămâni, iar
după acest timp se poate continua cu imobilizare într-un corset tip Minerva. Alteori tracţiunea durează
până în momentul intervenţiei chirurgicale.
Este necesară supravegherea şi controlul radiografie al tracţiunii. Contraextensia este realizată de
greutatea corpului prin ridicarea patului la capul bolnavului.
174 97
 Se poate realiza
fie pe suprafaţa
întinsă prin benzi
adezive de leuco-
plast, fie pe
suprafaţa redusă
prin intermediu!
unor ghete din piele
„II Am nins care
îmbracă picioruţ.
Este indicată ia
copii, mai rar ia
adult.
4en£ cu bS
adezive de
leucoplast este
folosită mai des ca
mijloc de
Tracţiune cu halo-ul
uacpm rcT,tiruăTcopii
Tracţiunea bipolară
Uneori în cazul fracturilor
instabile ale gambei sau în fracturile
cominutive ale oaselor antebraţului,
pentru a preveni teiescoparea
fragmentelor osoase, se poate recurge la
tracţiunea bipolară, trecând câte o broşa
deasupra şi sub focarul de fractura. După
reducerea deplasărilor fragmenîesor fra-
cturare, broşele sunt incluse în aparatul
gipsat care imobilizează totodată şi
focarul de fractură.
este bine suportată când forţa de
6.5.1.4. Tracţiunea indirectă
tracţiune este mica (1 -2 fcc fenmc se
-axează cu o bandă de leucoplast lată
de 4 - 6 cm, care este aplicată pe partsa
externa fcoaoseiî gambei până ia
maleola extamâ, trece în ansa pe faţa plantara a ptcpruiui pee» o SâSdurică9^ va fi făcută să adere
pe faţa internă a membrului inferior de ;a maieoia interna în sus până la pliu! fesier inferior. Aceste
benzi longitudinale sunt fixate cu oenziin spiraa la
în încheiere, subliniem că metoda de tratament a fracturilor prin tracţiune continuă necesită o
supraveghere zilnică şi atentă a bolnavului de către un personal instruit. Are neajunsul că obligă bolnavul la
o lungă imobilizare ia pat, ceea ce îl predispune unor complicaţii locale (escare tegumentare,
fleboîromboze) sau generale (congestii pulmonare, litiază renală).
6.5.2. Aparate gipsate
Menţinerea reducerii şi imobilizarea până ia consolidare a unei fracturi (tratate ortopedic) sau
corecţia unei deformaţii este asigurată în marea majoritate a cazurilor prin gipsuri confecţionate şi adaptate
la segmentele în cauză, numite aparate gipsate.
Se pare că primii care au folosit gipsul ca material, au fost arabii, dar confecţionarea unui aparat
gipsat din feşi de tifon îmbibate în praf de gips îi aparţine iui Pirogov. Gipsul este o varietate de sulfat de
calciu care în amestec cu o cantitate suficientă de apă formează o pastă care se întăreşte în câteva minute.
Aplicarea gipsului pe feşi de tifon măreşte mult rezistenţa şi permite mularea şi adaptarea iui la segmente
diferite. Praful de gips trebuie cernut şi menţinut în camere uscate.
Faşă gipsată se face din feşi de tifon pe care se aplică pulbere de gips. Lungimea feşilor este în
medie de 5 m iar lăţimea de 8,10 sau 15 cm iar gipsul trebuie să fie fin cernut în probabil, încât să dea la
paipare senzaţia de amidon.
Aplicarea prafului de gips se face prin întinderea uniformă cu marginea cubitala a mâinii. în timp ce
cu cealaltă mână se rulează faşa dar nu prea strâns pentru a permite apei să pătrundă până la mijlocul ei.
şi
Nu se vor folosi feşiie cu margini îndoite sau cu nereguiarităţi pentru a se evita strangularea în anumite
zone de către aceste margini. După preparare, feşiie gipsate se depozitează în cutii de lemn la loc uscat-
Aparatul gipsat nu se aplică direct pe piele. în generai gipsul se căptuşeşte cu straturi succesive de vată
pregătite anterior pentru a proteja tegumentele, crestele sau proieminenţeie osoase (creasîa tibiei, capul
peroneului, rotula, etc.).
Uneori în locul straturilor succesive de vată se poate aplica un tricot tubular cars asemenea unui
ciorap se mulează bine pe toate neregularităţiie regiunii.
Feşiie gipsate confecţionate se înmoaie în apă călduţă unde stau până se saturează (nu mai ies
bule de aer) apoi se scot şi se storc prin uşoare mişcări de rotaţie pentru a elimina excesul de apă dar nu şi
gipsul.
După înmuiere se derulează faşa gipsată uniform pe tegumemeie acoperiie în prealabil cu vată sau
cu ruioui de tricot având grijă să nu se comprime reliefurile osoase şi să nu se facă bride. Grosimea gipsului
pe care-l aplicăm depinde de mărimea aparatului gipsat dar si de durata sa de menţinere.
Pentru întărirea aparatului gipsat se apiică de multe ort una sau mai multe ateie gipsate peste care
se rulează apoi aparatul gipsat propriu zis.
Se degajează marginile neregulate ale gipsului, se eliberează degetele si se curăţă de gips apoi se
fac ferestre în gips în zona operatorie sau în zona în care există o piagă care necesită pansamente.
Când gipsul face priză (se întăreşte), se mulează prin apăsări uşoare cu marginea cubitală a mâinii
în jurul reliefurilor osoase apoi se lustruieşte..
Aparatul gipsat aplicat se iasă liber la aer pentru a se usca 48-72 ore.

necesare. Contraextensia se face prin înclinarea

Indicaţia principală a acestui fei de extensie continuă D constituie fracturile diafizare ale femurului
la copilul mic când tracţiunea se face la zenit sau reducerea ortopedică lentă şi progresivă a luxaţiei
congenitale de şold după metoda Sommerville - Petit.

176 98
 La anumite aparate gipsate se aplică tocuri de mers confecţionate din feşi gipsate sau din cauciuc. fracturi ale humerusului se poate aplica un aparat gipsat brahio-paimar „de atârnare" (hanging-cast sau
- gips Cadweil). în acest scop gipsului brahio-paimar i se adaugă o greutate suplimentară sub cot, în axul
Pentru a fi eficient, un aparat gipsat trebuie să îndeplinească o serie de condiţii: diafizei, de 500-1000 g iar antebraţul este suspendat de gât cu un elastic care se prinde de antebraţ cu un
- să nu fie prea strâns deoarece poate produce tulburări circulatorii. în acest caz degetele sunt cârlig înglobat în aparatul gipsat
cianotice, reci, uneori cu sensibilitatea diminuată sau chiar dispărută. în asemenea situaţii trebuie de în anumite fracturi ale oaselor carpiene (fraciuri de
urgenţă suprimat aparatul gipsat sau cel puţin despicat (trebuie tăiate în mod obligatoriu şi feşile din tifon scafoid) este prinsă în gips şi falanga proximală a policelui
care fixează vata aplicată pe piele). Gipsul poate produce dureri, uneori prin marginile strânse şi în abducţie. Cotul se imobilizează în flexie de 90e cu vată
nedegajate care lezează tegumentul îmbibată în talc la nivelul pliului de flexie. Când se aplică
- să depăşească articulaţiile proximală şi distală fracturii. Articulaţiile vor fi uşor flectate pentru a gipsul, faşa trebuie să treacă „în punte" peste pliul de
bloca rotaţiile segmeniului lezat în interiorul gipsului. flexie pentru a nu se produce tulburări prin compresiune.
- indiferent de forma care se dă aparatului gipsat, se respecta poziţia fundamentală a membrului Pumnul se imobilizează în general într-o poziţie de flexie
pentru a permite contracţiile izometrice ale acestuia.
dorsală de 109. în fracturile scafoidului, pumnul se
- aparatul gipsat va fi solid dar în aceiaşi timp uşor şi realizat estetic. în acest scop se poate
imobilizează în uşoară înclinare cubitală iar în fracturile
recurge la aparatele gipsate cu aţele înglobate.
- orice aparat gipsat trebuie supravegheat atent în primele 24-48 ore.şi în zilele următoare m. Pouteau- Colles, pumnul este în flexie paimară.şi
înclinare cubitală.
pentru a decela o eventuală tulburare vasculară, nervoasă sau trofică (cianoză, parestezii, edem, dureri),
situaţie în care aparatul gipsat trebuie despicat sau chiar înlăturat. m/m
- să nu fie prea larg, deoarece atunci este ineficient şi permite deplasarea segmentelor osoase
sub gips. Aparat gipsat brahio-paimar
- să protejeze reliefurile osoase sau formaţiunile vasculo-nervoase. Gipsul se rulează în jurul
rotulei dar nu tebuie să comprime rotula, calcaneul sau creasta tibiei pentru a evita apariţia escarelor. O
grijă deosebită trebuie avută pentru capul peroneului cunoscând că la nivelul colului peronier trece nervul
SPE care uneori poate fi comprimat de un aparat gipsat prea strâns, cu apariţia parezei (sau paraliziei) în Se va avea grija ca gipsul sa nu fie constrictiv la nivelul cotului (olecran şi epicondilul medial).
teritoriul inervat de acesta.
- să fie menţinut timp suficient, în concordanţă cu tipul de fractură şi conduită terapeutică
decisă. Dacă este suprimat înainte de termen, permite deplasarea secundară a oaselor. 2. APARATUL GIPSATBRAHIO-PALMAR
Pacientul trebuie să aibă grijă să menţină gipsul în condiţii corespunzătoare, să nu îl rupă, să nu îl
impregneze cu urină sau alimente.

Prin aparatul gipsai se pot efectua radiografii de control care arată poziţia fragmentelor osoase sub
gips, menţinerea sau pierderea reducerii acestora. Din păcate nu se pot obţine relaţii suficiente asupra
evoluţiei căluşului.

6.5.2.1. Aparate gipsate pentru membrul superior

1. APARATUL GIPSAT TORACO-BRAHIAL

Este folosit în special în tratamentul ortopedic al fracturii colului sau diafizei humeraie. Segmentele
membrului superior vor fi imobilizate astfel:
- braţul la 45-60e abducţie şi 30s anteducţie;
- cotul în flexie la 909;
- antebraţul în poziţie indiferentă;
- pumnul în flexie dorsală 10° cu articulaţiile metacarpo-falangiene libere.
în axilă, sub sâni (la femei) şi plica de flexie a cotului se aplică vată în cantitate mai mare îmbibată
în prealabil în pudră de talc.
Este folosit în tratamentul ortopedic al unor fracturi ale cotului, paletă humerală, cap radial, capitulum
humeral, olecran fără deplasare, iuxaţii de cot, fracturi fără deplasare ale f Y «nul antebraţului. în anumite
178 99
3. APARATUL GIPSAT BRAHIO-ANTEBRAHIAL gipsată, care imobilizează însă şi falangele proximale ale degetelor în uşoară flexie (30-) care corespunde
poziţiei funcţionale a mâinii.
îşi are indicaţia în fracturile fără deplasare ale paletei numerale, fracturi de epitrohlee fără
deplasare, luxaţii sau entorse de cot, afecţiuni inflamatorii sau contuzii ale cotului.
r-
Acest aparat gipsat se aplică în mod asemănător aparatului gipsat brahio- palmar având aceeaşi
grijă de a nu fi compresiv în piica de flexie a cotului.

4. APARATUL GIPSAT ANTEBRAHIO-PALMAR

Este utilizat în tratamentul ortopedic al fracturilor fără deplasare a epifizei distaie a radiusului, a
fracturilor oaselor carpiene, în entorse ale pumnului, în tenosinovite ale extensorilor sau fiexorilor
degetelor.
Proximal gipsul se întinde până în apropierea plîului de flexie a cotului iar distal se întinde până ia
pliul de flexie metacarpo-falangian (palmar) şi până la capetele metacar-pienelor (dorsal). în acest mod
degetele sunt libere şi pot executa imediat după aplicarea gipsului mişcări de flexie-extensie.
Aparat gipsat antebrahio-palmar
Articulaţia pumnu[ui este în fiexie dorsală de 109 în general (excepţie face fractura de epifiză distală
radială). în fracturile metacarpienelor se aplică un aparat gipsat antebrahio-palmar mai scurt - mănuşă
Aparat gipsat pelvi'podal şi temuro-podal
J
\Vi*
în practica ortopedică curentă, acest gips se aplică rar în
prezent deoarece se preferă rezolvarea fracturilor prin tehnici
chirurgicale care permit mobilizarea precoce a bolnavului. Trebuie
reţinut faptul că un bolnav cu aparat gipsat pelvi-poda! este imobilizat la pat pe toată perioada cât trebuie să
păstreze aparatul gipsat. Se ridică de aceea probleme serioase de îngrijire a unui astfel de bolnav, iar
complicaţiile pulmonare sau urinare consecutive imobilizării la pat nu sunt de neglijat.
După ce s-a terminat aplicarea aparatului gipsat dar cât este încă umed. se mulează gipsul la baza
toracelui, în jurul crestei iliace, a regiunii trohanteriene, în jurul rotuiei. Tot în faza în care gipsul este umed
se însemnează cu creionul liniile de decupare a gipsului: simfiza pubiană, coarda tendinoasă de inserţie a
adductorilor, regiunea sacro-coccigeană. Trebuie precizat că acest gips se aplică după ce s-a făcut o
căptuşire foarte bună cu straturi succesive şi suficient de groase de vată care trebuie să protejeze reliefurile
osoase: crestele şi spinele iliace, regiunea sacrală, rotula, calcaneul, peniru a preveni escarele de decubit.
2. APARATUL GiPSAT FEMURO-PODAL

6.5.2.2. Aparate gipsate pentru membrul interior

Are indicaţii în afecţiuni traumatice sau inflamatorii ale genunchiului, în fracturile de rotulă fără
deplasare.
1. APARATUL GIPSAT PELVI - PODAL
Pentru confecţionarea acestui aparat gipsat se apiică întâi o atelă gipsată posterioară, apoi se
Este indicat în anumite fracturi ale pelvisului, şoldului sau genunchiului. în funcţie de scopul rulează feşile gipsate. Gipsul va fi bine mulat pe rotulă iar marginea sa distală trebuie să fie bine căptuşită
urmărit, poate fi mai înalt, înglobând chiar şi baza toracelui, poate lăsa liber piciorul (gips pelvi-gambier) pentru a nu irita tegumentul. în poziţie verticală gipsul, chiar dacă este bine. mulat pe genunchi, alunecă
sau poate imobiliza şi coapsa opusă (pentru a putea asigura a anumită poziţie a şoldului lezat).în această spre gleznă şi de aceea protejarea elementelor anatomice din regiunea gleznei (tegumente, tendon
ultimă situaţie este recomandabil ca cele două coapse imobilizate să fie solidarizate printr-o bară achilian, reliefurile maleolare) este obligaîorie.
transversală.
Soldul şi genunchiul se imobilizează de obicei în uşoară flexie (109). Acest tip de aparat gipsat este
dificil de aplicat. Bolnavul trebuie aşezat pe masă ortopedică iar gipsul trebuie întărit cu mai multe aţele
pentru a rezista solicitărilor de flexie sau extensie ale coapsei şi gambei. Peste aceste aţele se rulează
faşa gipsată în „spica" în 3-6 straturi pentru a asigura rezistenţa la flexia şoldului pe bazin.
Este indicat în tratamentul fracturilor de gambă indiferent de sediu. Dacă nu există alte indicaţii,
genunchiul se imobilizează în flexie de 102 iar piciorul în unghi de 90Q faţă de axul gambei. în perioada în
care face priză trebuie să avem grijă să mulăm gipsul în jurui rotuiei şi pe reliefurile genunchiului.

3. APARATUL GIPSAT FEMURO-GAMBIER (burlan gipsat sau femuro-crural)

180 100
 Uneori atela metalică în U poate fi înlocuită de un călcâi realizat din material plastic şi aplicat în
dreptul regiunii medio-tarsiene. Rezultatul este acelaşi: bolnavul se sprijină pe călcâiui din plastic şi
solicitarea mecanică se transmite anterior de calcaneu.
O altă variantă a cisme! gipsate este aparatul gipsat de mers tip Sarmiento care se aplică în
fracturile de gambă tratate ortopedic, cărora li se permite reluarea precoce a mersului (45-60 zile de la
accident). Acest gips se întinde pe faţa posterioară a gambei până la pliu! de flexie al genunchiului dar
anterior este mai înalt ajungând la marginea superioară a rotulei. în'acest mod ghipsul permite flexia
genunchiului dar împiedică hiperextensia. Gipsul trebuie bine mulat în jurul rotulei şi a tendonuluî achilian.

4. CISMA GHIPSATĂ (gipsul crurc-pedios)

Se foloseşte în tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei tibiale, în entorsele gleznei, fracturile

oaselor tarsiene.
în anumite tipuri de fracturi se aplică cîsma gîpsată de mers. în alcătuirea acesteia intră în mod
obligatoriu o atelă gipsată posterioară care să asigure rezistenţa gipsului la mers, căreia i se adaugă şi un
toc de mers înalt de 1-2 cm din cauciuc sau materia! plastic.
Cisma gipsată cu cameră liberă (tip Graffin) este un aparat gipsat care se aplică în fracturile de
calcaneu. Aplicarea acestuia permite reluarea precoce a spijinului şi evită înfundarea secundară, indicaţia
aparatului gipsat Graffin este în fracturile talamice fără înfundare sau în cele cu înfundare care au
contraindicaţii ferme ale tratamentului chirurgical.
Picioru! şi gamba se căptuşesc cu vată, după care se rulează câteva ture de faşă gipsată apoi se
aplică o atelă metalică în U care înconjoară călcâiul la 3-4 cm distanţă. Se rulează în continuare feşiie
gipsate care imobilizează picioru! şi gamba şi care înglobează în acest fel atela metalică. Caicaneul
rămâne în acest fel îndepărtat de sol iar sprijinul se face pe atela metalică în U şi se transmite ia gambă.
5. GHEATA GIPSATĂ

Se foloseşte în afecţiunile traumatice sau inflamatorii ale piciorului (fracturi de metatarsiene,

fractura bazei metatarsianului V, entorse ale articulaţiei metatarso- falangiană.
Fiind un aparat gipsat de mers, se aplică de asemenea atelă gipsată posterioară şi toc de mers.

6.5.2.3. Aparate gipsate pentru coloana vertebrală

Există o mare varietate de corsete gipsate care se aplică pentru coloana vertebrală în funcţie de
tipul leziunii (fractură, TBC, scolioză) şi de localizare.
Cel mai uiiiizat este corsetul cu 3 puncte de sprijin (pe manubriui sternal, simfiza pu-biană şi sacru)
Aparat gipsat tip care este indicat în fracturile coloane! dorso-iombare (primul centru traumatic al măduvei).
Graffin
101 183
 Poziţionarea şi reducerea fracturii

Se aşează bolnavul în decubit ventral, sprijinit cu bazinul pe o masă iar coatele şi partea superioară
a toracelui se sprijină pe o altă masă. în acest fel coloana dorso-lombară este în hiperextensie. Se
căptuşeşte aparatul gipsat cu fâşii de vată pregătite în prealabil, având grija în special pentru reliefurilor
osoase: crestele iliace, simfiza pubiană, manubriu.Gipsul se aplică'uniform şi se întăreşte în mod
obligatoriu cu aţele gipsate dispuse pe părţile antero-laterale ale toracelui pentru a-i conferi suficientă
rezistenţă. Când face priză se mulează cu grijă pe reliefurile osoase.

Corsetul gipsat aplicat

Extremităţile gipsului trebuie să constituie punctele solide de sprijin pentru a

menţine extensia coloanei vertebrale. Se va decupa apoi aparatul
gipsat pentru a crea un confort
184 102
corespunzător bolnavului: la nivelul plicilor de flexie inghinale şi axilare, la piiul inierfesier. Se va decupa de
asemenea o fereastră abdominală circulară pentru a permite expansiunea
-stomacului. .,.
. . . . .
Atunci când fractura este la nivel cervical, se impune imobilizarea toracelui şt a capului, lăsând
liberă regiunea facială pentru a permite bolnavului să mănânce şi să vadă {corset gipsat de tip minerva).
Acest gips se sprijină pe îorace, pe regiunea occipitala şi sub mandibula.
Convenţional o placă este rigidă, o tijă Kuntcher sau tija Ender este elastică sau flexibilă. Prin
osteosinteză cu placă fractura este fixată rigid cu aite cuvinte stabilă, dar şi cu tija Kuntcher sau Ender
osteosinteză este stabilă deoarece elasticitatea care le caracterizează nu poate depăşi anumite limite. Dacă
placa trebuie să suprime cât mai complet posibil mişcările la niveiul focarului de fractură atât tija Ender cât şi
cea Kuntcher pot tolera o anumită cantitate de mişcare fără a compromite consolidarea.

(SĂUpnuwiLm-%
TRATAMEWTIJL CHIRURGICAL:
OSTIOSIX IIZL. REPLAiYTARI,
ARTROPLASTII, ARTROSCOPII
Prof. Gh. Panaii
7.1. BIOMECANICA OSTEOSINTEZEI

Fractura este un semn evident de depăşire a capacităţii funcţionale a scheletului. Biomecanica prin
tehnicile ingineriei mecanice contribuie şi favorizează biologia consolidării osului. în cele ce urmează esie
dezvăluit rolul important pe care îl are în practica intervenţiilor chirurgicale de osteosinteză.
Scopul osteosintezei este de a minimaliza mişcările care au loc în focartul de fractură.
De menţionat că fractură reprezintă eşecul ţesutului osos atât la nivelul componentelor materiale
cât şi al structurii osoase. Osul ca organ reuşeşte să-şî modifice proprietăţile şi geomeiria la schimbările
solicitărilor mecanice. Pentru aceast motiv biomecanica osului trebuie să fie studiată la două nivele: primul
pentru determinarea proprietăţilor mecanice normale ale materialelor componente prin efectuarea de teste
mecanice pe eşantioane de os omogen; ai doilea pentru determinarea comportamentului biomecanic al
osului în calitatea sa de structură anatomică care răspunde forţelor naturale.
Fie că mecanic osteosinteză este internă (cu placă sau centromeduiară cu tijă) sau externă (cu
fixator extern), ea are influenţă directă asupra fenomenelor biologice ale consolidării, iar problema
importantă care revine în discuţie se referă la modalitatea de fixare a fracturii, rigidă sau elastică.
Principiul fixării chirurgicale rigide enunţat de Dam's a avut valoarea unei veritabile dogme mult
timp. Acest mod de fixare era condiţia obligatorie a unui proces eficient de consolidare, în specia! în
fracturile diafizare.
Astăzi deoarece multe consolidări sunt obţinute prin metode de osteosinteză centromeduiară care
nu realizează imobilizarea completă a fragmentelor, principiul a rămas relativ.
Corelând datele de cercetare mecanice şi cele biologice, ca rezultat al osteosintezei aceste sunt în
favoarea fixării zise elastice, mijloc de fixare mai puţin rigid, mai fiziologic, dar care poate fi originea unor
erori ce pot fi anulate printr-o fixarea rigidă a fracturii.
în anii care au urmat s-au propus alţi termeni în loc de rigid sau elastic, termeni care sunt urmarea
modului de fixare rigid {cu placă) sau elastic {cu tijă). S-au propus astfel termenii de stabilitate şi
instabilitate, soliditate-piasticitate etc.
Aceşti termeni au semnificaţie conceptuală diferită pentru biomecanicieni şi practicieni. Dar pentru
consens trebuie ca problema, sub cele două aspecte ale sale, mijlocul de fixare pe deoparte şi montajul
obţinut pe de altă parte, cu alte cuvinte complexul fractură-mijioc de fixare, să fie apreciat şi sub un unghi
de observaţie cantitativ.

186 103
STABILITATEA
Stabilitatea unei fracturi (spontan sau după osteosinteză) jnfluenţeaza majoritatea reacţiilor
biologice care au loc în perioada formării căluşului. Dacă. aportul de sânge este adecvat, apariţia întârzierii
de consolidare sau a pseudoartrozei depind în principal de con-, diţiile mecanice şi de gradul stabilităţii.
Stabilitatea fixării focarului de fractură prin osteosinteză reprezintă astfel un parametru critic pentru
determinarea comportamentului implantului la oboseală şi coroziune.
Stabilitatea osteisintezeî este un termen care descrie gradul de imobilitate al fragmentelor
fracturate. O osteosinteză stabilă înseamnă o fixare în care mobilitatea fragmentelor de fractură la
solicitare este mică, în limitele permise de evoluţia normală a reacţiilor biologice de consolidare şi pot fi
chiar stimulate. în aceiaşi timp osteosinteză stabilă scade foarte mult încărcarea la care este supus
implantul.
Fixarea unui focar de fractură este stabilă dacă nu sunt permise mişcări interfragmen-tare
decelabile cu ochiul liber sub influenţa solicitărilor. O osteosinteză stabilă la mobilizarea intraoperatorie de
către chirurg sau la mobilizarea post operatorie de către bolnav poate deveni instabilă la reluarea
sprijinului. Se poate spune atunci că există numai o stabilitate de mobilizare, dar dacă osteosinteză
rămâne stabilă şi la reluarea totală a sprijinului, se poate vorbi de o „stabilitate de încărcare" sau mai
membrelor şi pentru a menţine stabilitatea focarului implantul trebuie să fie cu aîât mai rigid cu-cât fractura
este mai proximală.
2) Tipul fracturii este însă fundamentai de luat în consideraţie în alegerea implantului. O fractură
simplă cum este o fractură spiroidă la care s-a efectuat osteosinteză prin şuruburi trebuie protejată printr-o
placă de neutralizare sau o fractură transversală, tratată prin osteosinteză centro medulară nu necesită
obligatoriu ca implantul (placa sau tija) să aibă o rigiditate mare deoarece majoritatea solicitărilor trec direct
prin os de la un fragment ia altul şi compresiunea contribuie la menţinerea stabilităţii crescând forţele de
frecare interfragmentară.
O fractură cominutivă fără contact interfragmentar important este obligatoriu instabilă: aproape toate
solicitările trec prin implant. în această situaţie implantul trebuie protejat prin adaus de grefe osoase şi prin
măsurile de creştere a rigidităţii implantului urmare a creşterii dimensiunilor şi a calităţii materialului utilizat.
Grosimea unei plăci constituie factorul principal a! rigidităţii, pentru că ei intervine mărit prin cubul
sau; dublarea grosimii unei plăci are ca rezultat multiplicarea cu opt a rigidităţii ei. Tija va fi cu atât mai rigidă
cu cât diametru! exterior va fi mai mare şi diametrul interior va fi mai mic.
Rigiditatea în flexie a unui implant (placă) poate fi evaluată prin săgeata ,.h" care prezintă un sistem
os-implant sub
acţiunea unei forţe date (fig. 2). '! e \ {

simplu de „soliditate". ePF

Dacă implantul se deformează sub influenţa solicitărilor mecanice se poate discuta de o H=
instabilitate care poate îi reversibilă, sau ireversibilă. Unde
Instabilitatea reversibilă este condiţionată de domeniul elastic al deformării materialului de I = lungimea braţului de pârghie F = forţa
osteosinteză (placă, tijă etc.); în acest caz deformarea materialului supus la solicitări aplicată s = lărgimea focarului de frac-
moderate va fi A FIXARE proporţională cu intensitatea acestora şi va reveni apoi la forma şi tură cominutiv E - modulul de elasticitate
dimensiunile RIGIDĂ iniţiale când ele vor înceta. (Young)
DEB Instabilitatea ireversibilă apare când Pentru o fractura cominutivă data şi forţa aplicata ei înfr-o manieră
UT deformarea materialului de osteosinteză a atins Fig. 2
identică, h va fi cu atât mai mic şi rigiditatea cu atât mai mare cu cât E x l
RELAXARE domeniul plastic. Supus la solicitări excesive se va fi mai ridicat.
MAJORA va deforma însă nu va mai reveni ia forma şi Modulul de elasticitate sau modulul Iui Young este un factor de proporţionaiitate între solicitatea
dimensiunile iniţiale rămânând cu o deformare mecanică exercitată asupra materialului şi deformarea care a rezultat. Ea se exprimă în unităţi de presiune,
CONT reziduală. Domeniul plastic începe la limita cel mai adesea în kg/mmp.
ACT superioară a domeniului elastic şi plasticitatea se Modulul este cu atât mai mare cu cât materialul este mai rigid, exemplu' Oţel E = 20.000 kg/mmp Titan
menţine până la un punct, până la o valoare a E = 11.000 kg/mmp ■ Os E - 2.000 kg/mmp
ÎNTIND microscopica solicitării care provoacă
macroscopica
ERE B. FIXARE MAI PUŢIN ruptura materiaiului - este
RIGIDA limita de ruptură.
RELAŢIA SOLICITARE DEFORMARE
Dacă calusu! întârzie să se formeze
DEBUT Cunoştinţele fundamentale de biomecanica trebuie să înceapă prin înţelegerea termenilor de
mecanismul de ruptură al plăcilor observate
în clinică este un mecanism de ruptură prin „solicitare şi deformare". Aceşti termeni sunt necesari la descrierea fenomenelor în care o forţă care este
oboseală, deformarea ciclică a implantului aplicată unui obiect solid, nu deformează numai dimensiunile iniţiale ale acelui obiect, ci dă naştere de
rămânând în zona reversibilă, elastică. asemenea forţelor din interiorul acestuia. Tensiunea rezultată din aplicarea unei forţe la suprafaţa unui
Stadiul terminal al CONT instabilităţii este obiect ca şi efectele acestei forţe sunt total limitate la interiorul aceslui obiect. Deranjamentul provocat în
deci deteriorarea osteosintezei: ACT ruptura sau toate punctele obiectului este tradus prin termenul de „deformare".
smulgerea şuruburilor, ruptura implantului (placă,
tijă etc). microscopi
ÎNTIND
Rigiditatea unei plăci ca sau tije este proprietatea structurii lui de a
ERE *
i
se opune acţiunii deformatoare a unei
solicitări exterioare şi este Fig. 1 -Diagramă care ilustrează schematic . opusul flexibilităţii.
Cercetarea stabilităţii deformarea osoasă şi mobilitatea unei osteosin-teze
nu implică obligatoriu un :::interfragmentară:a) în prezenţa unei fixări implant rigid dar se
impune ca rigiditatea lui să fie interne rigide; b) în prezenţa unei fixări : . adaptată forţelor pe
care trebuie să le suporte. v?:"-;^ interne mai puţin rigide. _ . . . . Pentru aceasta
trebuie să se ţină cont de următorii .factori:
1) Localizarea fracturii. Solicitările sunt cu atât mai importante cu cât sunt mai aproape de rădăcina

104 189
 Pentru a explica aceşti termeni cu referire ia os,
trebuie să se ia în considerare solicitarea şi -deformarea
provocate pe o secţiune transversală a diafizei femurale
(fig.3). In acest exemplu se poate imagina că o secţiune
trasversală a osului se comportă ca un mic cub. Acest cub
are o faţa superioara pe care o notăm cu A şi pe care pot
activa două tipuri de forţe interne. Prima va fi perpendiculară
la
Forţă internă
normală
(perpendiculara)
Forţă „F
Aria „A"
F/g. 4
suprafaţa A şi o vom numi forţa F şi ea va da naştere unei
tensiuni normale 8, corespunzând raportului F/A. (fig. 4)
Al doilea tip de forţă acţionând pe această suprafaţă
este o forţă de forfecare pe care o vom nota S. Forţa de
deformaţii ale feţei interioare, deformaţia de forfecare poate fi definită ca deviaţia unei laturi a cubului în
raport cu unghiul său iniţial. Deformaţia de forfecare este atunci reprezentată prin
AL
G=
Dacă cubul -se consideră că reprezenta un eşantion de os, trebuie să amintim că deformarea
normală şi forfecarea se exercită pe un ţesut care va fi influenţat nu numai de importanţa solicitărilor cât şi
de proprietăţile materialului care compun osul. Pe osul sănătos bine mineralizat solicitările vor antrena mici
deformaţii, în timp ce ţesutul slab mineralizat, ca acela observat în osteomalacic, va prezenta deformaţii mai
Forţă de importante sub efectul aceloraşi solicitări.
1orf scare
Deşi aceste exemple simplificate ne ajută la înţelegerea termenului de solicitare şi deformare, în
natură solicitările sunt aplicate pe os nu numai perpendicular şi orizontal, ci de asemenea urmează diferite
unghiuri. Rezultă un anumit număr de relaţii mecanice complexe în care au importanţă direcţia forţei,
orientarea sa de care trebuie să se ţină cont pentru a cunoaşte solicitările şi deformaţiile într-un ţesut dat.
Pentru a simplifica complexitatea geometriei osului şi a înţelege proprietăţile sale fizice mici
eşantioane de os cu geometrie uniformă vor fi supuse la condiţii de încărcare specifice, încărcătura
modifică configuraţia obiectelor deformabile dezvoltând forţe interne, numite tensiuni. Când forţa internă
este perpendiculară pe un plan particular ai osului se numeşte tensiune normală, în timp ce o forţă paralelă
cu acelaşi plan este denumită tensiune de forfecare. Deformarea rezultând din tensiune va provoca o
schimbare de lungime. Când aceste schimbări provin dintr-o tensiune normaiă deformaţia este numită
F deformaţie normală. Când o tensiune de forfecare provoacă o variaţie a formei relative a osului, deformaţia
ig. 5 este zisă deformare de forfecare. Importanţa deformaţiei va fi în relaţie cu încărcarea şi tipul de material
Solicitare de forfecare implicat.
în condiţii experimentale de utili- Punct de

forfecare S antrenează o solicitate Fig. 3

-Reprezentarea zare a unui eşantion uniform normal de njp,IJ,a
____ Rezisten
schematica a solicitărilor os poate fi desenată o curbă ideală ţă
NORMAL
tî unui mic fragment din soiiciîare-deformare care descrie şi alte proprietăţi finală

diafiza fenurală. F = forţa acţionând
fără solicitare solicitare in compresiune
perpendicular; S = forţa de
forfecare; A = suprafaţa pe care
acţionează forţa.
importante ale materialelor care compun ţesutul
osos. Fig. 6 reprezintă o astfel de curbă standard
solici-tare-deformare a unui os supus la o încărcare în
tracţiune. Partea lineară a curbei este denumită

4 de forfecare, a, corespunzând raportului

S/A. Dacă o solicitare normală este aplicată
pe faţa cubului este numită „presiune" iar
daca ea poate fi aplicată astfel încât să
t alungească faţa cubului se numeşte
„zona elastică", în timp ce partea neliniară a curbei
este denumită „zona plastică". Punctul care separă
zona elastică de cea plastică se numeşte „limita
rezistenţei elastice". Şi solicitarea care corespunde
acestui punct este cunoscută sub numele de „limita de
elasticitate".

f
Toate încărcăturile suplimentare de la limita de
„tracţiune".
elasticitate vor provoca o deformaţie permanentă a H ---
Solicitările descrise anterior vor Ductilitate
materialului,
antrena deformaţii locale ale cubului. Fig. 5
proprietate care defineşte termenul de „plasticitate''. Deformare Panta curbei
ilustrează faptul că o solicitare de solicitare-deformare normală în_zona elastică este cunoscută sub numele de modulul de
compresiune normală va provoca o elasticitate sau modulul lui Young. în zona elastică materialul revine la
Fig. 6
forma sa iniţială la
scurtarea L a cubuiui. Deformarea normală încetarea încărcării, proprietate cunoscută sub termenul de „elasticitate". Modulul de plasticitate este egal
NORMAL a cubului este atunci definită ca fiind raportul cu rigiditatea materialului. Rezistenta materialului este solicitarea maximă care se exercită la punctul de
variaţiei de lungime a laturii cubului faţă de
fără solicitare solicitare de forfecare lungimea iniţială a feţei, E = AL/L Cum
solicitările de forfecare impuse vârfului
cubuiui antrenează

105 191
ruptură: Tn încărcarea în tracţiune această soi iertare-este cunoscută sub numele de rexistenţă maximă la Când scheletul este
tensiune. expus la un traumatism puternic
Deformarea ia punctui de ruptură este cunoscută ca fiind ductihilîtatea materialului şi traduce oasele sunt supuse unor forţe
gradul de deformare permanentă la care a fost supus materialul. Aria de sub curbă este „energia de foarte mari. Dacă forţele ce se
deformare". Energia totală de deformare stocată la punctul de ruptură este cunoscută sub termenul de exercită într-o parte a osului
„duritatea materialului". depăşesc rezistenţa maximală
se produce o fractură. Fractura
Tabel 1 osoasă este deci un fenomen
care debutează la nivelul
Tip de os Direcţie de solicitare Densitate Rezistenţă Modul de comportamentului fizic şi care
aparentă maximă elasticitate (10s afectează capacitatea osului în
întregime de a suporta greutăţi la
(g/cm3) MPa)
nivel structural. Pentru a descrie
Os cortical Tracţiune longitudinală . 1,85 133 17000 aceste fenomene este necesar
(1/3 medie Compresie longitudinală 1,85 193 17000 un ansamblu de parametrii
de femur) Forfecare longitudinală 1,85 68 3000 biome-canici care să specifice
Tracţiune transversală 1,85 51 11500 comportamentul osului. Aceşti
Compresie transversală 1,85 133 11500 parametri sunt rigiditatea
structurală („rigiditatea") şi
Os spongios (corp Compresie 0,31 6 76 capacitatea structurală de
vertebral) încărcare sau „încărcarea de
ruptură". Fig. 8
Proprietăţile fizice ale ţesutului osos vor depinde de localizarea zonei studiate şi de orientarea sa, Patru moduri de încărcare se produc ia nivelul osuiui. Acestea sunt compresiunea axială, tracţiunea
Cum oasele sunt neomogene proprietăţile lor fizice variază cu iungimea lor. axială, flexia şî torsiunea. Figura 8 ilustrează schematic diversele fracturi ale oaselor lungi care pot să rezulte
Rezistenţa şi rigiditatea osului vor fi mai mari în direcţia de încărcare obişnuită. în mod particular din aceste moduri de încărcare şi din combinarea lor.
aceasta este reală pentru osul cortical în care osteoanele sistemului Havers sunt orientate longitudinal. Cele mai multe oase se fracturează sub efectul unei combinaţii de compresiune axială, flexiune şi
Osul prezintă deasemeni diferite caracteristici mecanice pentru diferite viteze de încărcare proprietate torsiune. Figura 8a reprezintă o combinaţie de compresiune axială şi de flexie care antrenează o fractură
cunoscută sub numele de „vâscoelasîicitate". transversală cu un fragment în aripă de fluture (triunghiular). Figura 8 b reprezintă un cilindru supus la o
Pentru a demonstra o altă proprietatea mecanică a osuiui anizotropia, rezistenţa şi rigiditatea încărcare de flexie pură. Aici flexia supune o parte a corticalei la tracţiune şi cealaltă parte la compresiune
corticalei şi a osului trabecular trebuie a fi analizată în funcţie de direcţia încărcării. Materialul osos poate fi care antrenează o fractură mai ales transversală cu un foarte mic fragment în aripă de fluture. Rigiditatea
supus la trei tipuri de solicitări: tracţiunea, compresiune şi forfecare. osului în aceste condiţii va depinde de forma secţiunii transversale de lungimea sa şi de proprietăţile sale
fizice şi de asemeni de forma în care sunt fixate extremităţile osului.
Tabelul 1 rezumă parametri fizici ai osului cortical şi trabecular pentru fiecare din aceste tipuri de
în flexiune sau torsiune suprafaţa transversală este mai importantă decât distribuţia sa în raport cu
solicitare. Deformarea plastică este mai mică pentru solicitarea transversală şi în consecinţă osul este mai
axul încărcării, [deal, în flexie ţesutul osos trebuie să se distribuie cât mai departe posibil de axul de flexie (ax
fragii în această direcţie. Osul cortical este mai rezistent încărcare rapidă e în
Viteza de deformare = neutru). Parametrul geometric utilizat pentru a descrie aceasta este momentul de inerţie al suprafeţei.
compresiune decât în tracţiune: după ce scheletul a 10,0 s"'
ajuns Torsiunea pură antrenează o fractură spiroidă (fig. 8c), compresiunea pură provoacă o fractură oblică (fig
la maturitate rezistenţa la tracţiune şi modulul de elasti- citate 8d), iar întinderea pură antrenează o fractură pur transversală (fîg. 8e).
al osului cortical al femurului diminuează cu aproximativ 2% la 10 ani, atât în în torsiune rezistenţa la deformare ar fi mai mare dacă osul se repartizează mai departe de axul de
tracţiune cât şi în compresiune. torsiune. Parametrul geometric utilizat pentru a descrie aceasta este momentul de inerţie polară. Cu vârsta
Proprietăţile fizice ale osuiui depind şi de viteza diametrul cortical extern creşte, în timp ce diametrul peretelui cortical se micşorează. Cu toate că efectul
de încărcare a ţesutului osos. Un eşantion supus global ar fi o subţiere a peretelui corti-colei, creşterea diametrului osos ameliorează rezistenţa sa la forţele
solicitărilor de încărcare rapidă va avea un modul de
de torsiune şi flexiune şi aceasta poate compensa rarefierea ţesutului osos. Aceasta poate explica de ce
elasticitate şi o rezistenţă maximală superioară celei a
fracturile osului cortical sunt mai puţin frecvente la pacienţii cu osteoporoză.
unui ţesut osos încărcat mai lent (fig. 7). Mai mult un os
După Muller „o clasificare a fracturilor este utilă în măsură în care se bazează pe severitatea
care este supus la o creştere rapidă a încărcării va
leziunilor osoase şi serveşte ca fundament
absorbi mai multă energie decât un os pus în încărcare
atât pentru indicaţiile de tratament, cât şi
mai lent. Viteza de deformare poate fi exprimată în
pentru evaluarea rezultatelor obţinute".
termenii vitezei de încărcare (S-1) la care ţesutuî_este
Principiul fundamental al clasificării
expus în cursul procesului de încărcare. în activităţile
AO (fig.9) este diviziunea fracturilor unui
normale osul este supus vitezelor de deformare
inferioare la 0,01 t segment osos în trei tipuri A, B, C şi
subdiviziunea lor în trei grupe: A1, A2, A3,
a
B1, B2, B3, C1, C2, C3, precum şi
S-1. Moduiui de elasticitate la rezistenţa maximală a ordonarea acestora pe o scară de
osului este proporţional cu viteza deformării ridicată la severitate, după criteriile: complexităţii
puterea 0,06. Astfel pentru o scară largă a vitezei de deformare rezistenţa maximală ia tracţiune creşte cu morfologice, dificultăţilor tratamentului şi
un factor 3 şi modulul de elasticitate cu un factor 2. în raport cu aceste caracteristici viteza de deformare şi prognosticului lor.
viteza de încărcare trebuie a fi cunoscute când se descrie comportamentul materialului osos.
106 193

■ Fig. 9 - Clasificarea AO are la bază complexitatea

morfologică, cauza şi mecanismul de producere al
 Literele A, B, C, reprezintă creşterea gradului de cominuţie, iar numerele 1, 2, 3 criteriul morfologic
de clasificare care reflectă mecanismul energetic de producere al fracturii.
Toate fracturile sunt împărţite în două categorii; simple şi multifragmenîare.
1. Grupul A include fracturile simple fără cominuţie, corticală diafizară fiind întreruptă o singură
dată circumferential: spiral sau oblic (prin forţe de energie mică şi transversal prin traume directe de
energie medie).
2. Grupele B şi C includ fracturile cu unul sau mai multe fragmente separate complet în ic (fluture)
şi complexe (produse de traume cu energie medie sau înaltă sau de extremă energie cum sunt leziunile
prin împuşcare sau prin zdrobire).
Diferenţa cea mai importantă dintre grupele A, B, C este reprezentată, însă, de mărimea suprafeţei
de contact între capetele fragmentelor principale de fractură după reducere anatomică, în grupul A
contactul este complet, în grupul B contactul este numai parţial, iar în grupul C nu mai există nici un fel de
contact între cele două fragmente principale de fractură, proxima! şi distal.
Grupul 1 include toate fracturile spiroide produse în special prin torsiune (impact indirect):
Ai - spiroide simple
Bi - spiroide cu un fragment flotant (fluture) Ci -
spiroide cu mai multe fragmente.
Grupele 2 şi 3 includ fracturi produse prin impact direct (încovoiere): A? - fracturi oblice cu un unghi
de ascensiune mai mare de 302
A3 - fracturi transverse cu un unghi de ascensiune mai mic de 30-
B2 - fracturi cu un fragment intermediar
Bs - fracturi cu mai multe fragmente intermediare
Ca — fracturi cu un fragment intermediar intact
Cs - fracturi prin strivire, proiectil - cu cominuţie severă
Transferul energetic realizat de agentul vulnerant, în creştere de la Ai la Ca determină însă nu
numai dimensiunile focarului osos, dar în aceiaşi măsură şi severitatea leziunilor părţilor moi
subtegumentare: muşchi, tendoane, fascii, vase, nervi, care pot fi de tip contuzie, avulsie,-
dilacerare, ruptură, strivire.
Ţesutul muscular, masa tisulară principală la nivelul gambei se interpune între os şi agentul
traumatic, mediază contactul şi absoarbe o parte din impactul energetic. Se produc leziuni variate, atât prin
acţiunea directă a agentului mecanic, cât şi indirect prin deplasarea fragmentelor de fractură. Suferinţele
reţelei vasculare accentuează leziunile musculare prin ischemie, cu repercusiuni asupra circulaţiei
periostale şi osoase, crescând riscurile îulbuărilor de consolidare. Transferul energetic realizat de agentul
vulnerant poate produce adevărate explozii musculare la care se pot asocia traumatisme grave
vasculo-nervoase, atât în fracturile închise, cât şi în fracturile deschise.
incidenţa sub care acţionează agentul vulnerant şi energia lui cinetică reprezintă doi parametri
cantitativi ai dimensiunilor focarului lezional: în condiţiile acţiunii perpendiculare a traumatismului, leziunile
sunt limitate ca suprafaţă, dar câştigă în profunzime, iar când incidenţa este mai oblică spre tangenţială,
leziunile sunt mai superficiale dar mai întinse ca suprafaţă.
Factorul timp este şi el un parametru important în definirea focarului lezional. Durata de acţiune a
agentului vulnerant este în mod obişnuit de ordinul milisecundelor. în cazul în care acţiunea vuJnerantă
are o durată mai lungă în timp, se crează un focar lezional cu calităţi specifice (crush syndrom),
caracterizat prin eliberarea de substanţe specifice pentru metabolismul anaerob, mioglobinurie şi
insuficienţă renală.
7.2. OSTEOSINTEZA - TEHNICĂ ŞI INSTRUMENTAR
Prof. Gh. Panait, C. Budică
între metodele de tratament al fracturilor pe lângă tratamentul ortopedic, care rămâne tratamentul
de bază în traumatologie, în muite cazuri se recurge la tratamentul chirurgical.
în timp ce reducerea fracturii, în cadru! tratamentului ortopedic se face prin manevre externe
nesângerânde şi este apoi urmată de contenţie, obişnuit printr-un aparat gipsat sau prin extensia continuă,
în cadrul tratamentului chirurgical se realizează simultan reducerea şi contenţia fracturii prin osteosinteză.
107
Din acest punct de vedere, actul chirurgical apare mai seducător, dar totuşi trebuie subliniat că
deschiderea unui focar de fractură, până atunci închis, nu este cu totul inofensiv din punct de vedere biologic
şi clinic.
Sub aspectul biologic tratamentul chirurgical perturbă procesul de vindecare al fracturii şi evoîuţia
spontană a căluşului fracturar. Deschiderea focarului de fractură evacuează hematomul, cu toate
elementele plastice pe care le conţine, traumatizează suplimentar osul şi periostul accentuând
desvascularizaţia locală, iar contactul ţesuturilor cu instrumentele chirurgicale precum şi aplicarea unui
material de osteosinteză au ca efect, o întârziere a consolidării, care se traduce pe plan clinic printr-o
prelungire a timpului de incapacitate temporară. Dar în afară de prelungirea timpului de vindecare, ceea ce
este mai grav, este faptul că prin deschiderea focarului de fractură, se deschide şi poarta spre complicaţii,
dintre care mai gravă este infecţia.
Ţinând seama de cele menţionate mai înainte, osteosinteză nu este indicată, decât dacă este în
măsură să compenseze inconvenientele arătate. Această compensare constă în perfecţiunea anatomică a
coaptării fragmentelor fracturate şi mai ales în posibilitatea unei recuperări funcţionate imediate a mobilităţii
articulare şi a tonusului muscular.
Aceste avantaje le conferă tratamentul chirurgical, în cazul fracturilor diafizei femurale,
humerusuiui, oaselor antebraţului la adult, fracturilor colului
femural. Dar tratarea chirurgicală o oricărei fracturi fără
discernământ este un exces şi această atitudine nu-şi găseşte
nici o justificare, în alte fracturi care pot fi tratate mai avantajos
prin mijloace ortopedice; fracturile de claviculă (fig.1), fracturile
extremităţii proximale a humerusuiui, toate fracturile fără
deplasare şi majoritatea fracturilor la copii.
In stabilirea indicaţiei tratamentului chirurgical al fracturilor,
competenţa şi conştiinţa, trebuie să fie singurii sfătuitori ai
chirurgului. (Prof. A. Denischi)
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL
FRACTURILOR
Idealul în tratamentui unei fracturi este reducerea anatomică
a fragmentelor şi contenţia riguroasă a acestora încât să permită
o reiuare precoce a funcţionalităţii; acest ideal îl poate reaiiza
doar osteosinteză.
Lambotte (1909) a fost pionierul osteosintezei, folosind
pentru coaptarea fragmentelor osoase încercuirea lor cu o
sârmă. De atunci nenumăraţi autori s-au consacrat acestei
metode de tratament şi printre aceştia trebuie să menţionăm la
noi în ţară pe Ernest Juvara, care a imaginat un instrumentar pe cât de simplu, pe atât de original şi eficace.
PRINCIPIILE UNEI BUNE OSTEOSINTEZE
1. Asepsia riguroasă. Primul principiu al unei corecte osteosinteze îl reprezintă o asepsie rkjuroasă
de-a lungul întregii intervenţii, de la incizia tegumentelor până la sutura acestora. In acest scop trebuie
practicată asepia tegumentară prin badijonarea cu soluţii antiseptice a locului de operat, folosirea câmpurilor
sterile pentru protecţia plăgii, folosirea jer-seului lipit sau a peliculelor plastice sterile şi aderente (sterildrape)
pentru izolarea buzelor plăgii, asepsia operatorilor prin folosirea halatelor sterile închise care înfăşoară
operatorul şi la spate, a măştilor, chiar duble şi în fine asepsia instrumentarului prin sterilizare prelungită la
autoclav sau pupinel. Tot atât de important este şi practicarea unei chirurgii cât mai puţin traumatizantă
pentru ţesuturile care au fost deja traumatizate prin fractură şi pe cât posibil folosind numai instrumentele
pentru a manipula fragmentele osoase (no toucht technic).
193
 2. Utilizatrea unor materiale metalice neutre atât din punct de vedere chimic cât şi electrolitic.
Studiile experimentale făcute cu implante metalice diferite au arătat că numai unele aliaje, în a căror
compoziţie intră în proporţii bine stabilite cromul, molibdenul, cobaltul, se comportă neutru faţă de
organism. De asemeni trebuie evitată folosirea a două materiale de osteosinteză de compoziţie diferită,
căci chiar dacă fiecare în parte este neutră, folosite îm-preunăîntr-o osteosinteză,-spre exemplu placa
dintr-un aliaj iar şuruburile din altul, ele pot da naştere unui cuplu electrolitic care să determine o întârziere
în consolidare sau chiar o pseu-dartroză.
3. Al treilea principiu al osteosintezei corecte îl constituie soliditatea montajului. Osteosinteză
devine eficace numai dacă este suficient de robustă pentru a realiza la nivelul focarului de fractură o zonă
neutră din punct de vedere mecanic, cu alte cuvinte montajul trebuie să excludă posibilitatea de mişcare a
fragmentelor. Numai în această situaţie capiiareie sanguine pot invada hematomul fracturar şi să
organizeze caiusul unitiv.
Din acest punct de vedere, al condiţiilor bio-mecanice ale osteosintezei, deosebim două tipuri:
osteosinteză de coapîare, care se mulţumeşte cu punerea cap la cap a fragmentelor fracturare şi fixarea
lor metalică, dar care trebuie completată şi cu o imobilizare gripsată (înşurubarea, încercuirea cu sârmă,
tije centro-medulare subţiri) şi osteosinteză de contenţie care prin montajul ce-l realizează nu mai are
nevoie de imobilizare complementară şi, poate permite reluarea precoce a mişcărilor articulare (placă
înşurubată cu compactare interfragmen-tară AO, tije Kuntscher cu alezarea canalului medular, tijele
blocate, fixatorui extern cu compresiune interfragmentară),

TEHNICA OSTEOSINTEZEI

Oricare ar fi tehnica utilizată, osteosinteză cuprinde totdeauna aceiaşi timpi operatori: deschiderea
focarului de fractură şl coaptarea fragmentelor. Totuşi o abatere de ia această regulă se constată în cazul
osteosintezei fracturii gâtului femural pe cale extraarticular şi osteosinteză cu tije Kuntscher când focarul
de fractură nu este deschis (osteosinteză pe focar închis).
1} Deschiderea unui focar de fractură comportă la rându-i două elemente importante: a) alegerea
inciziei pentru abordarea fracturii, care trebuie să fie suficient de lungă pentru a nu devitaliza
ţesuturile prin depărtarea sub tensiune a buzelor plăgii, dar în acelaşi timp să evite delabrările
musculare. Pentru acesta incizia trebuie aleasă astfel încât să permită abordarea focarului de
fractură fără a produce o

108 193
 sângerare accentuată şi fără a secţiona masele musculare, foiosind planurile de clivaj
intermuscuiare. Ţinând seama de aceste condiţii s-au sistematizat următoarele căi de
abord: incizie antero-externă pentru fractura diafizară a hume-rusului (fig.2 a3}, trecând între
triceps înapoi şi coracobiceps înainte: calea delto-pectorală pentru capul humeral (fig. 2 a2);
calea transtricipitală pentru abordul fracturilor paletei humeraie (fig. 2 a4); calea
poştero-externă trecând printre vastul lateral şi biceps, în cazul fracturilor diafizei femurale
(fig. 4 a3); calea antero-externă sau cea postero-internă pentru fracturile tibiei (fig. 4 a1).
fragmentelor, deperiostările largi. în cazurile în care tracţiunea este necesară, aceasta este mai bine să se
facă cu dispozitivele mesei de chirurgie ortopedică care permite o tracţiune lentă, fără gesturi acrobatice.
După reducerea cap fa cap a fragmentelor ele sunt prinse cu o pensă de os, în genul pensei Lambotte sau
Verbrugge şi sunt gata pentru fixare sau osteosinteză.
3} Osteosinteză. Poate fi de coaptare pentru a menţine simplu fragmentele sau de

Fig. 3

r Fig. 4

Fig.2

De asemenea manevrarea cu blândeţe a fragmentelor osoase fracturate cu ajutorul instrumentelor

şi nu apucaie direct cu mâna, precum şi evitarea la maximum a deperiostării fragmentelor sau eschiielor.
în timpul deschiderii focarului de fractură este mai bine să se folosească aspiratorul pentru îndepărtarea
hematomului, şi mai puţin compresa, iar pentru curăţirea spaţiilor intermuscuiare cât şi pentru hemostaza
vaselor mici este bine de folosit serul fiziologic cald.
b) instrumentarul necesar deschiderii focarului de fractură este destul de redus şi el se compune din:
bisturiu, care după incizia tegumentelor se schimbă, pense anatomice cu ghiară, depărtătoare Farabeuf,
Oilier sau Kocher, decolatoare şi pense de os de tipul pensei Volkmann sau Langenbeck (fig. 5), precum şi
depărtătoare de os model Hohmann, Merle d'Aubigne sau Rădulescu (fig. 6). 2) Ccaptarea fragmentelor,
sau punerea cap la cap a fragmentelor osoase, este gestul obligator care precede osteosinteză. Pentru
această coaptare trebuie să se folosească pense pentru apucat osul de tipul Farabeuf {fig. 7), Lambotte
(fig. 8), Verbrugge (fig. 9 a) sau pensa lui
Heitz-Boyer (fig. 9 b), iar manevrarea
fragmentelor să se facă cu blândeţe, nu în forţă;
trebuiesc evitate tracţiunile brutale, unghiulările

Fig. 8 - Fig. 9 a, b
Fig. 5 Fig. 6

198 109
contenţie, singura care realizează scopurile osteosintezei, căci prin fixarea robustă a fragmentelor nu mai
necesită un mijloc complimentar de imobilizare şi permite totodată mobilizarea articulaţiilor supra şi
subjacente focarului de fractură şi uneori chiar o folosire a membrului fracturat.
a) Osteosinteză de coaptare. Cel mai simplu mijloc de osteosinteză de coaptare este încercuirea cu sârmă
(cerclajul) (fig. 10) a fragmentelor. Este o osteosinteză aproximativă, permiţând mişcarea fragmentelor
după scurt timp de la operaţie şi totodată este periculoasă deoarece comprimă prin strangulare periostu!
producând ischemie locală şi apoi o osteoliză localizată care, în unele cazuri stă la baza refracturării
osului. De asemenea sutura osoasă (fig. 11) cu sârmă s-a dovedit a fi insuficientă din punct de vedere
bîomecanic, căci frecvent fragmentele osoase se mobilizează, se unghiulează sau sutura se degradează
prin ruperea firelor de sârmă. Totuşi sutura osoasă se foloseşte cu bune rezultate în fractura transversală
a rotulei şi a olecranului, mai ales dacă este făcută după principiul hobanului (fig. 12).
a) Un alt tip de osteosinteză de coaptare îl reprezintă înşurubarea fragmentelor, metodă mai larg
folosită.

198 110
 în ceea ce priveşte tehnica folosirii şurubului (înşurubarea propriu-zisa) operaţia trebuie să
îndeplinească două obiective:
1. direcţia şurubului trebuie să fie perpendiculară pe axul diafizei (fig. 16), şi nu pe direcţia liniei de
fractură.

Fig. 16

Dacă şurubul este perpandicular pe traiectul de fractură, fragmentele cu suprafaţă netedă pot aluneca uşor
unul pe celălalt (fig. 17). Dimpotrivă, dacă şurubul este perpendicular pe axul diafizei, alunecarea
fragmentelor nu mai este posibiă (fig. 16 AO).

Fig. 11 ^ Fig. 13

Se utilizează ca materia! şuruburile care trebuie să aibe un pas larg şi adâncimea pasului suficient
de mare pentru a prinde bine în substanţa osoasă (fig. 13).
Astăzi se folosesc cu preferinţă şuruburile de tip Denis (fig. 14) sau AO (fig. 15) şi sunt mai puţin
recomandate şuruburile mai subţiri, de tip Sherman.
Fig. 17
2. şurubul trebuie să treacă liber prin prima corticală şi să prindă cu spiralele sale numai cea de a
doua corticală. în momentul strângerii acestuia, capu! şurubului se sprijiâ singur pe prima corticală iar
corticală a doua este strânsă puternic, cu un efect de presiune de prima corticală, ceea ce stabilizează mai
bine fractura.
Un alt procedeu de osteosinteză de coaptare îi constituie placa metalică înşurubată. Cu acest
procedeu fragmentele fracturate sunt coaptate graţie unei plăci prevăzută cu găuri prin care se trece
şurubul de tip A.O. (fig. 13, 19)

Fig. 18 Fig. 19
200 111
Principalul incovenient al acestui procedeu de osteosinteză îl reprezintă faptul că menţine între fragmentele medular imobilizând în mod ferm fragmentele. Această imobilizare devine mai riguroasă dacă înainte de
fracturate un oarecare spaţiu care-este imposibil de completat doar prin simpla punere cap la cap a introducerea tijei se face o uniformizare a caîibrului cavităţii medulare prin alezaj (fig. 24} sau este blocată
fragmentelor. Acest spaţiu interfragmentar, pe parcurs va deveni mai mare prin rezorbţia osoasă din faza de static.
osteoporoză fragmentară posttraumatică. Cum placa înşurubată nu permite apropierea fragmentelor, în .acest mod tija permite o contenţie perfectă, iar la membrul pelvîn. reluarea precoce a mersului cu
adesea această osteosinteză este urmată de întârziere de consolidare sau pseudoartroză. sprijin pe piciorui operat, sprijinul favorizând presiunea interiragmenîară şi deci imobilizarea fragmentelor
b) osteosinteză de contenţie. Prin aceasta se defineşte osteosinteză fracturare.
care realizează un montaj suficient pentru a nu mai fi necesară o imobilizare introducerea tijei Kuntscher se poate face prin deschiderea focarului de fractură cu reducerea
complimentară printr-un aparat gipsat care permite reluarea imediată a deplasării fragmentelor sau şi mai bine cu focar închis, sub controlul aparatului Rdntgen cu întărire de
activităţii funcţionale prin mobilizarea articulară şi contracţiile musculare.
imagine. Acest fel de osteosinteză este ideală căci nu i se mai poate reproşa neajunsurile deschiderii
Actualmente se cunosc trei tehnici care permit obţinerea acestei osteosinteze:
focarului de fractură {evacuarea hemaiomului, posibilitatea infecţiei etc. (fig. 25).
placa compresivă de tip AO, osteosinteză centro-meduiară cu tije Kuntscher
cu sau fără alezaj şi blocaj şi fixatorul extern.
1) Placa compresivă este o placă prevăzută cu găuri care se fixează,
după coaptarea fragmentelor, cu şuruburi pe unul din fragmente. Pe celălalt
fragment, la capătul plăcii se montează un dispozitiv graţie căruia se poate
exercita o tracţiune pe placă. Cum placa este deja fixată pe primul fragment
fracturar, acesta este puternic apăsat pe cei a! doilea fragment cu o presiune
ce poate ajunge până ia 50 kg pe centimetru pătrat şi chiar mai mult, încât
orice spaţiu interfragmentar dispare. Apoi placa se fixează cu şuruburi şi pe
frag-mentrul al doilea, după care se îndepărtează dispozitivul de compactare
(fig. 22).
Astfel placa menţine sub stare de compresiune extremităţile fracturare Fig. 25
ceea ce sporeşte gradul de stabilitate a focarului de fractură şi exciude folosirea aparatului gipsat, cu
posibilitatea reluării precoce a tratamentului funcţional. 3) Fixatorul extern constituie o metodă de osteosinteză care îngăduie reducerea şi coaptarea
2) Tija Kuntscher care este o tije canelată cu un profil în U sau V este foarte solidă rezistând la forţe fragmentelor fracturare şi chiar punerea sub presiune. Prin faptul că se fixează la distanţă de focarul de
de încovoiere sau torsiune (fig. 23). Ea se introduce în iungui canalului fractură are avantajul de a nu lăsa un corp străin metalic în focarul de fractură, ceea ce îl face foarte indicat
în tratamentul fracturilor deschise (fig. 26).

PROTEZELE INTERNE

în unele situaţii, când fractura interesează o extremitate osoasă şi la persoanele mai în vârstă, se
poate folosi extirparea fragmentului de fractură şi înlocuirea extremităţii osoase fracturate printr-o
endoproteză. Astfel în fracturarea capului femural şi a coiului femural la
A.

Fig. 26

Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 28 Fig. 27

202 112
bătrâni, se poate extirpa capui femural şi înlocui cu o proteză eefaiică de tip MOORE (fig. 27} sau totala. cazuri, filetul trebuie să angajeze corticala opusă,'astfel încât prin înşurubare să apropie cele 2 fragmente.
De asemeni în fractura cominutivă a capului humaral; se poate extirpa fragmentele şi aplica o Pentru şuruburile parţial filetate este obligatoriu ca filetul să treacă complet în cel de-al doilea fragment;
endoproteză de tip NEER (fig. 28) sau totală cimentată. dacă filetul traversează focarul de fractură, orice efect de compresie inferfragmentarâ dispare.
7.3. OSTEOSINTEZĂ CU PLACĂ Şl ŞURUBURI Direcţia şuruburilor raportată la focarul de fractură are o importanţă deosebită. Eficienţa maximă
este obţinută dacă şurubul este perpendicular pe traiectul de fractură şi este situat echidistant faţă de
V. Georgeanu, V. Predescu, C. Huţanu marginile fragmentului osos. Stabilitatea focarului de fractură depinde atât de gradul de compresie interfrag
me nîară cât şi de încărcarea axială care prin forţele de forfecare pe care ie generează tinde să deplaseze
Şuruburile sunt dispozitive de fixare a fragmentelor osoase, utilizate independent sau împreună cu fragmentele. Pentru a contracara aceste forţe este necesară plasarea unor şuruburi perpendicular pe axul
diferitele tipuri de plăci. Se pot clasifica în funcţie de modul în care se infiletează în os, de tipul de-os la lung al osului, şuruburi care să angajeze ambele corticaie. Când focarul de fractură se fixează numai cu
care se pot folosi, respectiv mărimea lor. Un. şurub este format din cap, tijă, care poate fi total sau parţial şuruburi, unu! trebuie să fie deci perpendicular pe focarul de fractură iar celălai pe axul lung al osului.
filetată şi vârf. Capul şurubului are un profil special în care pătrunde şurubelniţa, asigurând un cuplu de în practica aceasta tehnica se regăseşte cel mai frecvent în tratamentul fracturilor
forţe cât mai mare pentru o cât mai uşoară înfiletare. Acest profil poate fi rectangular, în cruce, în stea sau
hexagonal.
Filetul se caracterizează prin diametru interior, diametru exterior, distanţa dintre două spire, respectiv
distanţa pe care o parcurge la o tură completă (pasul fiietului). în funcţie de tipul de os în care se
înfiietează, spongios sau cortical, respectiv de tipul de forţe la care este supus şurubul, acesta poate avea
diferite caracteristici: în cazul unui os spongios, moale, în care există pericolul ca şurubul să fie smuls, se
folosesc şuruburi cu diametru! exterior şi distanţa dintre spire mai mare.
în cazul osului cortical se folosesc şuruburi cu diametrul interior mai mare şi
distanţa dintre spire mai mică, acestea având o rezistenţă mai bună la îndoire. Vârful
poate fi rotund sau autotarodant. Care este diferenţa dintre cele două tipuri? în cazul
şuruburilor cu vârf rotund, după realizarea găurii este necesară tăierea unui filet în os
care are aceleaşi dimensiuni ca şi filetul şurubului, cu ajutorul unui tarod. în cazul Fig. 2 - Direcţia şuruburilor interfragmentare
şuruburilor autotarodante vârful este o trefinâ, astfel încât filetul pătrunde în os prin
simpia înşurubare. oaselor tubuiare scurte, fracturilor metafizare şi epifizare. (fig.2)
Şuruburile corîicaJe sunt filetate pe întreaga lungime a tijei. Datorită faptului că Datorită forţelor mari dezvoltate la nivelul diafizei oaseior lungi, femur, tibie, humerus, şuruburile
forţa de strângere a unui astfel de şurub scade mult din momentul în care diametrul lui singure nu pot realiza fixarea stabilă a focarului de fractură, şi din aceasta, cauză este necesară adăugarea
se apropie de 40% din diametrul osului, sunt disponibile mai multe diametre unui mijloc suplimentar de fixare - placa, aceasta reprezentând una dintre cele mai folosite metode de
exterioare: 1.5, 2, 2.7, 3.5, 4.5 mm. Pentru fiecare dintre acestea există un burghiu şi osteosinteză. în ultimul timp, datorită numeroaselor modificări în ceea ce priveşte designui plăcilor şi
un tarod exact calibrate. Se folosesc pentru fixarea plăcilor, şi uneori ca şuruburi calitatea materialelor, eficienţa metodei a crescut considerabil.
interfrag menta re. O menţiune aparte pentru şuruburile de 3.5 mm, folosite pentru Pauwels a fost primul care a enunţat principiul hobanei şi l-a aplicat în tratamentul fracturilor şi al
plăcile cu auiocompactare care au un diametru interior mai mare (2.4 mm), ceea ce le pse ud artrozelor. Acest principiu constă în conversia forţelor de tracţiune în
conferă o rezistenţă superioară la torsiune şi la îndoire.
Şuruburile de spongie au un diametru interior relativ mic, un diametru exterior mare (4 mm, 6.5
1 mm) şi o distanţă între spirele fiietului de asemenea mare. Pot fi total sau parţial filetate (16, respectiv 32
mm). Cele total filetate se folosesc pentru fixarea plăcilor în zona metafizară, respectiv diafizară, iar cele
Fig. 1
parţial filetate ca şuruburi interfrag menta re ce realizează compactarea la acest nivel. Nu sunt
Caracteristicile .
autotarodante, deoarece străbat uşor osul spongios, realizând în acelaşi timp compresia trabeculară, utilă
pentru o mai bună fixare la acest nivel. Dacă şurubul se angajează şi în corticala opusă, rezistenţa fixării şurubului
creşte de aproximativ 6 ori.
Şuruburile maleolare au avut ca indicaţie primară fixarea maleolei mediale. Sunt parţial filetate, au
un diametru exterior de 4.5 mm, profilul fiietului este asemănător şuruburilor corticaie şi sunt
autotarodante; asigură o foarte bună compactare înterfragmentară.
Stabilitatea fixării unei fracturi depinde de rigiditatea plăcii şi de rezistenţa şuruburilor. Refacerea
continuităţii structurale a osului fracturat presupune reducerea anatomică a fragmentelor şi compactarea
acestora. Aceasta va permite transferul direct al solicitărilor de la un fragment osos la celălalt, scăzând
forţe de compresiune la nivelul convexităţii unui os încărcat excentric. Această transformare se realizează
efortul ia niveiul materialului de osteosinteză. Compresia interfragmentary cu ajutorul şuruburilor este cea
plasând o placă ia nivelul focarului de fractură în convexitatea osului, (fig. 3c)
mai eficientă metodă de a realiza acest deziderat. Este o compresie statică, încărcarea segmentului osos
Forţele de tracţiune sunt echilibrate de placă şi convertite în forţe de compresiune. Dacă placa este
respectiv nemodificând-o.
plasată în concavitate, va fi supusă forţelor de compresiune ceea ce va duce la îndoirea sau chiar ruperea
Pentru a realiza compresia interfrag me ntară, şurubul trebuie să fie sau parţial filetat, fie total
acesteia. De aici se desprinde un principiu fundamenta! ai osteosintezei cu piacă, şi anume necesitatea
filetat, caz.in care diameîru! găurii de intrare să fie mai mare decât diametrul exterior al -fiietului. în ambele
113 205
plasării acesteia în zona în care există forţe de tensiune şl nu de compresiune, respectiv pe convexitate. fragment osos, se reduce fractura menţinându-se reducerea cu ajutorul unui cleşte de os; se
Placa trebuie să fie fabricată dintr-un materia! care să fie suficient de rezistent încât să reziste montează apoi compactorul care «agaţă» ultima gaură a extremităţii opuse a plăcii, tracţionând
acestor forţe ; de asemenea, osul trebuie să reziste forţelor de compresiune aplicate, ceea ce înseamnă
că nu trebuie să prezinte o cominuţie în zona opusă plăcii, in acest caz, placa va fi supusă unor eforturi
succesive de îndoire, ceea ce va duce la degradarea acesteia. în concluzie, condiţiile pentru o fixare
corectă cu piacă şi şuruburi sunt;
- placa trebuie să fie capabilă să suporte forţe de tracţiune.
- corticala de partea opusă capabilă să suporte forţe de compresiune.
Un ai doilea principiu este cel a! compresie! axiale, descris de Key şi popularizat de Charnley.
Conceptul iniţia! se referea la grăbirea consolidării fracturilor la nivelul osului spongios în condiţiile aplicării
acestui tip de compresie. Efectul acestei compresii la niveiul osului cortical a fost mult timp un subiect
controversat. Eggers a demonstrat efectul favorabil al compresiei şi ia acest nivel. Danis a fost primul care
a realizat o placă ce realiza compresia la nivelul focarului de fractură. în 1963, Mulier, Aligower şi
colaboratorii ior din grupul AO imaginează o placă cu ajutorul căreia se realizează o compresie extrem de
eficientă a focarului de fractură. Principiul constă în fixarea acesîeia de o parte a focarului de fractură si
apoi compactarea acestuia cu ajutorul unui dispozitiv ce realiza tracţiunea puternica a plăcii spre partea
opusă şi apoi fixarea acesteia.
Principalele avantaje ale acestui tip de osteosinteză sunt posibilitatea realizării unei reduceri
anatomice a focarului de fractură prin deschiderea acestuia, şi fixarea stabilă a acestuia în vederea
mobilizării precoce a articulaţiilor adiacente.
Dezavantajele constau în: necesitatea protecţiei pentru o perioadă de timp a montajului realizat,
până în momentul în care osul este capabil să preia o parte din încărcarea fiziologica la care este supus; apoi placa şi fragmentul osos opus. Când se foloseşte acest sistem placa trebuie mai întâi fixată Ia
protecţia ia încărcare, pe care o realizează placa duce la osteoporoza osului subjacent, fenomen denumit fragmentul care face un unghi obtuz ia nivelul focarului cu planul plăcii. Dacă fixarea primară se face la
stress-shielding. Ca o consecinţă a acestui fenomen pot apare fracturi după îndepărtarea plăcii; iritaţia nivelul fragmentului care face un unghi ascuţit cu planul plăcii, se produce dezaxarea focarului prin
ţesuturilor moi învecinate; reacţie alergică la metalul din care este fabricată placa. încălecarea fragmentelor. (Fig.4) Primele plăci cu autocompactare au fost plăcile semitubulare. Forma
Placa neutralizează forţele ce nu pot fi controlate doar de şuruburi. Pentru o stabilitate maximă a ovală a găurilor şi plasarea excentrică a şuruburilor duc la compactarea focarului de fractură. Datorită însă
reducerii focarului de fractură este necesar un contact cât mai bun între piacă si os, aceasta realizându-se grosimii reduse, 1 mm şi deform abilităţii, indicaţiile acestora sunt limitate la fracturile de radius, ulna şi cele
prin mularea plăcii la profilul osului. cominutive de olecran. Ca variante există plăci tubulare, 1/3 sau 1/4, care însă au aceleaşi dezavantaje. La
Aplicarea corectă a şuruburilor este deosebit de importantă deoarece plasarea Incorectă a ora actuală cele mai folosite plăci cu autocompactare sunt aşa numitele dynamic compresion plates -DCP,
acestora duce la compromiterea fixării focarului de fractură fie prin pierderea reducerii, fie prin lipsa de cu o grosime de 3,5, respectiv 4,5 mm. Auto-compresia se datoreşte geometriei găurilor plăcii şi a capetelor
soliditate a montajului. în fapt placa şi şuruburile reprezintă un sistem care funcţionează perfect numai în şuruburilor. Capul şuruburior este sferic şi alunecă într-un cilindru înclinat - gaura plăcii. Combinaţia
momentul în care toate aceste principii sunt respectate. Una dintre greşelile uzuale este folosirea unei mişcării orizontale cu o mişcare înspre în jos duce ia deplasarea orizontală a osului subjacent faţă de placă,
plăci prea scurte - cu cât osul este mai lung şi tensiunile la care este supus sunt mai mari, cu atât placa astfel încât se produce compresia focarului de fractură. Ordinea aplicării şuruburilor este şi ea deosebit de
irebuie să fie mai lungă. Modul în care sunt strânse şuruburile are o mare semnificaţie, aceasta netrebuind importantă; primul şurub se aplica într-o poziţie neutră, la mijlocul
să se facă nici prea strâns nici prea larg. După realizarea întregului montaj, şuruburile mai trebuie strânse primei găuri situate lateral de focar. Ai doilea şurub se aplică în gaura simetrică faţă de prima raportat la
odată, lăsându-se astfel timp pentru eliberarea stressului acumulat la nivelul interfeţei os - şurub. focarul de fractură, într-o poziţie excentrică, distal de centru! acesteia. Prin înfiletarea acestuia se
Există o multitudine de tipuri de plăci de osteosinteză care pot fi grupate în 4 mari categorii: realizează glisajul osului sub placă, respectiv compresia focarului de fractură. Celelalte şuruburi se fixează
apoi în poziţii neutre. Acest tip de pî2ci se foloseşte în tratamentul fracturilor transverse sau oblice scurte
1) Placi de neutralizare. Se folosesc împreună cu şuruburile ce realizează compresia
dlafizare, precum şi în cazul fracturilor cu fragment intermediar după fixarea acestuia; de asemenea pot fi
interfragmentară pentru a neutraliza forţele.de îndoire, forfecare, respectiv torsiune ce apar Ia folosite ca plăci de neutralizare sau ce susţinere. Tot datorită geometriei găurilor, şurubul poate fi orientat în
nivelul focarului de fractură şi care nu pot fi suportate exclusiv de şuruburi. Sunt folosite în orice direcţie, sub un unghi de maxim 259 faţă de axul lung al piăcii, ceea ce permite adaptarea fixării ia tipul
fracturile cu fragment intermediar de la nivelul humerusuiui, radiusului, ulnei, peroneului, după focarului de fractură. Una dintre criticile aduse acestui tip de osteosinteză este efectul nociv ai contactului
fixarea fragmentului intermediar cu şuruburi ce realizează compresiunea în focar. Stabilitatea strâns dintre os şi placă, acesta afectând vascuiarizaţia osului, şi consecutiv rezistenţa acestuia. Soluţia a
plăcii este mult ameliorată de aceste. şuruburi. O astfel de placă, chiar dacă exercită compresiune reprezentat-o apariţia plăcilor cu contact limitat-iow-contact dynamic compresion plate - LC-DCP. (Fig. 5)
axială nu reuşeşte să asigure acelaşi grad de stabilitate interfragmentară ca şuruburile cu traiect
perpendicular pe traiectul de fractură. Plăcile de compresiune pot realiza în acelaşi timp
neutralizare dar şi compresie; pentru a realiza acest deziderat, plăcile trebuie să fie mulate pe
suprafaţa osului, iar şuruburile să fie fixate dinspre focar înspre periferie. 2) Plăci de compresiune
realizează neutralizarea forţelor nocive din focar şi în acelaşi timp compresia la nivelul acestuia.
Această compresie se poate face fie cu ajutorul unui dispozitiv special, compactorul Mulier, fie
prin însuşi profilul găurilor. în căzu! în care se foloseşte compactorul, placa se fixează iniţial pe un
114 205
Fig, 5 - LC-DCP -profilul
biomecanic
 —i
Contactul limitat dintre placă şi os doar ia nivelul găurilor piăcii îmbunătăţeşte circulaţia la acest
nivel, putând astfel să apară un calus circumferential Is nivelul focarului de fractură; fenomenul de stress
shielding este mult ameliorat. Forma gâuriior permite c direcţionare de până la 40 Q a şuruburilor faţă de
planul plăcii, şi o deplasare a acestora în interiorul găurii, respectiv o compactare de aproximativ 1 mm; de
asemenea compactarea se poate face în ambele direcţii, geometria specială a găurilor regăsindu-se pe
întreaga lungime a piăcii. Grosimea mai redusă a plăcii între găuri duce Sa scăderea rigidităţii acesteia,
respectiv la o male abilitate mai mare. Ambele tipuri ce plăci necesită un instrumentar special ce permite
poziţionarea excentrică sau centrală a şuruburilor în găurile plăcii.
3} Placi de susţinere (buttress plates). Realizează neutralizarea forţelor de compresiune şi de
forfecare ce apar la nivelul regiunii metafîzo - diafizare cum ar fi în cazul fracturilor de platou sau
pilon tibial. De obicei se folosesc împreună cu şuruburi inter-fragmentare. Mularea corectă a
plăcii este obligatorie. Şuruburile din fragmentul principal se opun alunecării plăcii pe os în. timp
ce şuruburile din fragmentul ce trebuie protejat asigură evitarea alunecării acestuia faţă de
placă, prevenind astfel deformarea osului în momentul încărcării axiale. Fixarea cu şuruburi
începe dinspre mijlocul plăcii spre periferie. In această categorie intră şi plăcile cu design
special care se adaptează formei diferitelor regiuni metafizo-diafizare.

115 205

Plăcile în «T», respectiv «L» se folosesc în cazul fracturilor de platou tibial, pilon tibial, extremitate
proximală humerus sau extremitate distală radius. Placa în «treflă» s-a dovedit deosebit de utilă în
osteosinteză fracturilor de pilon tibial. Plăcile condiliene folosite în cazul fracturilor extermităţii distale a
femurului au o mare versatilitate data de numărul mare de posibilităţi de fixare a fragmentelor osoase.
(Fig. 6)
4} Plăci în punte (bridge plates). Se folosesc în cazul unor fracturi cominutive în care reducerea
anatomică esîe imposibilă, placa pontând focarul în vederea menţinerii alinierii corecte a
fragmentelor principale.
Fig. 7 - Plăci în punte
Acest tip de fixare nu este stabilă; din acest motiv este necesară prezervarea tuturor surselor
vasculare ale fragmentelor intermediare, o vindecare osoasă prin mecanism direct fiind
imposibilă. în căzui în care este necesară adăugarea de grefă spongioasă la nivelul focarului,
sub placă se foloseşte un tip special de piacă în punte, placă în val (wave plate), imaginată de
116
Weber. O categorie specială de plăci o constituie plăcile anguiate, apărute în 1959. Ceie mai
comune sunt aşa numitele lame - plăci, caracterizate prinîr-un unghi fix între lama care are de
obicei un profil în «U» şi piaca de diferite lungimi. Avantajul acestui tip constructiv este rezistenţa
crescută la îndoire comparativ cu dispozitivele ai căror unghi poate fi modificat ; dezavantajul
constă în dificultatea poziţionării corecte. Au 2 mari indicaţii, fracturile extremităţilor femurului. în
cazul extremităţii proximale se folosesc lame - placi la 130- care pot realiza sau nu medializarea
diafizei în funcţie de prezenţa sau absenţa umăruiui piăci;, precum şi plăci la 95g pentru fracturile
subtrohanteriene ce necesită compactare. în căzu; fracturilor extremităţii distale a femurului se
folosesc lame - plăci la 95Q.
O evoluţie a acestor dispozitive o reprezintă apariţia aşa numitelor dispozitive
dinamice, Dynamic Hip Screw (DHS), respectiv Dynamic Condylar Screw (DCS). DHS-ul
se foloseşte în cazul fracturilor pertrohan-ieriene şi mai puţin în cazul fracturilor de col
femural sau ai fracturilor subtrohanteriene. DGS-ul îşi găseşte indicaţia în cazul fracturilor
supra — inîercon-diliene. Aceste dispozitive au înlocuit clasica lamă cu un şurub ce
culisează sub un unghi prestabilit de-a lungul unui cilindru ataşat plăcii. în cazul DHS-ului
filosof ia acestui tip de sistem constă în a obţine stabilitatea intrinsecă a focarului de
fractură prin preluarea unei părţi importante a sarcinii apărute în încărcare la acest nivel de
către montajul şurub-placâ până la obţinerea corisolidării. în momentul încărcării ca şi în
cazul resorbţiei fiziologice din focar montajul permite alunecarea
fragmentului proxima! împreună cu şurubul prin mecanismul de ghidaj a!
plăcii menţinându-se astfel un unghi cervico - diafizar prestabilit (135e -
150Q). Din punct de vedere al tehnicii operatorii este mai facilă decât în
cazul lamei - pîaca, iar rezultatele sunt mai bune. (Fig. 8) DCS-u!
realizează o foarte bună compactare interfragmentară între cei doi condili în
s
căzui fracturilor supra - intercondiliene, şi de asemenea tehnica
Fig. 8 operatorie este mult mai precisă decât în cazul folosirii unei lame - plăci,
tehnica grevată de numeroase complicaţii intraoperatorii (eciatarea ___________________________
fragmentelor, lezarea ligamentelor, etc.). (Fig. 9}
După vindecarea osoasă este indicat să se îndepărteze materialul de osteosinteză
pentru ca osul subjacent plăcii să revină la rezistenţa premergătoare fracturii. Fig. 9-DCS
Restaurarea canalului medular şi dispariţia pe radiografie a tuturor liniilor de fractură
definesc vindecarea osoasă. Cu toate acestea exista riscul refracturării după îndepărtarea materialului de
osteosinteză, în specia! la niveiu! găurilor şuruburilor. Evitarea îndepărtării premature a materialului de
osteosinteză este o metodă eficientă de evitare a acestei complicaţii.
AO - ASIF a realizat un ghid orientativ în ceea ce priveşte intervalele recomandate de menţinere a
materialelor de osteosinteză.
pilon tibial 12-18 luni
diafiză tibială 12-18 luni
platou tibial 12-18 luni
condili femurali 12-24 luni
diafiză femurală
o singură placă 24 - 36 luni
2 plăci la 909 peste 18 luni, la 6 luni inteval
fractură pertrohanteriană 12-18 luni
pelvis 12 luni -- opţional
membru superior 12-18 luni
7.4. OSTEOSINTEZĂ CENTROMEDULARĂ
V. Predescu, V. Georgeanu
Osteosinteză centra med ui ară presupune introducerea unor tije special concepute în canalul
medular unde acestea tind să se sprijine prin multiple puncte de contact longitudinale. Stabilitatea
osteosintezei. depinde şi de capacitatea de a obţine o reducere anatomică a focarului de fractură, pentru a
211
diminua deformările rotationale sau axiale ale fragmentelor osoase supuse forţelor de compresiune sau
forfecare.
Aceste principii au fost introduse în practica în anul 1940 de Kuntscher care a conceput tija ce
astăzi îi poartă numele. El a demonstrat că tija introdusă centromedular are capacitatea să preia tortele
deformante de la nivelul focarului de fractură şi să menţină fragmentele osoase stabile până când acestea
vor consolida.
Pe măsură ce cercetările biomecanice şi de formare a căluşului au avansat au fost introduse noi
concepte în osteosinteză centromedulară având ca rezultat apariţia altor tipuri de tije. Astfel acestea pot fi
grupate în:
• Tije standard (centro-medular): tija Kuntscher
-are ca principiu introducerea celui mai mare diametru posibil ai tijei, pentru a umple canalul
medular, astfel încât să poată fii controlată mişcarea de rotaţie şi angulaţie în focarul de fractură-
- majoritatea sunt introduse după alezarea canalului medular pentru a se realiza o stabilitate mai
bună
• Tije blocate (centro-medular)
- pleacă de la conceptul iniţial al tijelor standard la care s-au adăugat şuruburi perpendiculare sau
oblice ce sunt introduse la capătul proximal şi distal prin corticale şi prin tija având ca scop
controlul lungimii şi rotaţiei fragmentelor.
- necesită echipament special de osteosinteză
• Tije flexibile (tije condiio-cefalice), Ender, Rush
Realizează fixarea focarului de fractură pe principiul stabilităţii în 3 puncte de sprijin sunt introduse în
canalul medular prin condilii unei metafize (femur, tibie) şi ajung de cele mai multe ori în zona
metafizo-epifizară opusă
• Tije cefalo-medulare: tija Gamma, tija blocată de reconstrucţie
- au o porţiune centro-medulară şi alta, care permite fixarea în capul femural.
- folosite în special în fracturile masivului trohanterian şi subtrohanteriene
iniţial osteosinteză centromedulară se efectua cu focar deschis. Aceasta presupunea introducerea
tijei după deschiderea focarului de iractură. Avantajele metodei sunt următoarele: nu necesită un
echipament special (masă de fractură, siremobil) şi permite reducere anatomică a focarului cu o bună
interdigitare a fragmentelor osoase astfel încât să se obţină o stabilitate rotaţională cât mai bună.
Dezavantajele sunt: creşterea pierderilor de sânge, cicatrici post-op mari şi inestetice, aderenţe
musculare, evacuarea hematomului de fractură care conţine numeroşi mediatori chimici şi celule stern cu
efect benefic asupra procesului de formare a căluşului, pierderea produşilor de alezaj cu proprietăţi
osteoinduvctive, creşterea ratei de infecţie (până la 10%}, creşterea incidenţei pseudartrozelor.
O dată cu evoluţia cercetărilor biomecanice şi de formare a căluşului a fost demonstrată
superioritatea osteosintezei cu focar închis şi aceasta s-a impus în toate centrele mari de traumatologie,
devenind regulă în tratamentul fracturilor diafizare.
OSTEOSINTEZĂ CU TIJE KUNTSCHER
A fost introdusă în practică de autorul cu acelaşi nume în anul 1940, este o tijă rigidă cu o secţiune
de treflă şi o fantă longitudinală ce îi conferă elasticitate.
Osteosinteză corectă necesită introducerea unei tije cu un diametru cât mai mare pentru a putea
«umple» canalul medular şi a rezista forţelor ce tind să deplaseze focarul de fractura. Aceasta obliga ia
folosirea în prealabil a aiezajului.
117
Forma canalului medular nu este perfect cilindrică ci mai degrabă ea poate fi asemuită cu forma
unei clepsidre cu zona cea mai îngustă la nivelul istmului. Pentru a introduce o tijă de grosime cât mai mare
şi care să aibă contact longitudinal (pentru a asigura stabilitatea) pe o porţiune cât mai lungă suntem
obligaţi să creştem diametrul canalufui femural în zona istmica astfel încât sa trasformam forma acestuia
de clepsidră într-o formă cât mai apropiată de una cilindrică. Procesul prin care se realizează acest lucru se
numeşte alezaj. Acesta se efectuează cu aiezoare flexibile cu diametru crescător din 0,5mm până !a
dimensiunea calculata preoperator.
Avantajele metodei sunt: creşterea dimensiunii canalului femural ce permite introducerea unei tije a!
cărei diametru asigură stabilitatea focarului de fractură iar produşi! rezultaţi din alezaj stimulează formarea
căluşului. Dezavantajele sunt: slăbeşte rezistenţa osului, produce necroza termica, distruge vascularizaţia
endosteala (contraindicat în fracturile deschise) şî efect emboligen cu risc crescut de ARDS la bolnavul
politraumatizaî (contraindicat la cei cu contuzii pulmonare).
Pratt a demonstrat scăderea rezistenţei la torsiune a femurului cu 37% după alezarea canalului
medular cu alezorul de 12 mm diametru şi scăderea cu 63% după alezarea cu 15 mm.
Prin urmare atunci când efectuăm osteosinteză cu tije Kuntscher suntem obligaţi să alezam astfel
încât să introducem o tijă suficient de groasă pentru a se asigura stbilitatea focarului de fractură dar pe de
altă parte este de dorit să fie iimitat alezajul excesiv pentru a proteja vascularizaţia endosteala.
indicaţia de efectie a osteosintezei cu tije Kuntscher este reprezentată de fracturile stabile (traect
transversal, oblic scurt, necominutive) situate în treimea medie a diafizei (femur, gamba, humerus). Dacă
montajul nu este stabil sau dacă se folosesc tijele pentru fracturi situate la alte nivele atunci trebuie
efectuată şi o imobilizare post-op cu aparat gipsat precum şi o reluare tardivă a sprijinului bolnavului cu
efect nefavorabil asupra recuperării acestuia precum şi cu o rată mai mare de apariţie a căluşurilor
vicioase, (fig.1, fig.2)
OSTEOSINTEZĂ CU TIJE BLOCATE
Urmărind pe termen lung complicaţiile apărute după folosirea tijei Kuntscher s-a observat apariţia
de căluşuri vicioase în rotaţie externă sau internă precum şi apariţia unor consolidări cu scurtare de circa 2
cm mai ales în fracturile complexe. Acestea au fost explicate prin imposibilitatea de a controla în totalitate
rotaţia şi'lungimea fragmentelor osoase. Plecând de la aceste observaţii Grosse şi Kempf au dezvoltat şi
impus un concept modern al osteosintezei centromedulare şi anume tija blocată.
Aceasta presupune adăugarea unor şuruburi transversale (1-2 în fragmentul proximal şi 2-3 în
fragmentul distal) prin os şi tija perpendiculare pe axul longitudinal al osului reaiîzândU'Se astfel un montaj
deosebit de stabil.
Astfel s-au extins indicaţiile folosirii tijelor centro-medufare: pentru femur limita proxi-mafă este ia 3
cm distal de micul trohanter şi 4-5 cm proximal de Sosa intercondiliană; pentru tibie 4-5 cm distal de
tuberozitate şi 4-5 cm proximal de suprafaţă articulară tibio-astragaliană,
211

Fig. 2
pentru humerus 2 cm distal de colul chirurgical şi 3 cm proximal de fosa olecraniană.
în practică unii autori consideră că zăvorârea cu un singur şurub poate fii acceptată în cazurile în
care fragmentul proximaf respectiv dista! este atât de mic încât sa nu permită fixarea cu două şuruburi dar
suficient de mare încât aceasta să poată fi practicata.
Dacă tija se blochează cu şuruburi atât proxima! cât şi distal se numeşte zăvorâre statică, dacă se
blochează cu şuruburi numai proxima! sau dista! (se alege cei mai scurt îragment) se numeşte zăvorâre
dinamică iar daca dintr-o tijă blocată static se extrag numai şuruburile din fragmentul cel mai lung poartă
denumirea de dinamizare.
Avantajele tijelor zăvorâte sunt reprezentate de posibilitatea controlului lungimii, angularii, rotaţiei
fragmentelor osoase ceea ce permite renuţarea la imobilizarea gipsată post operatorie precum şi la
reluarea precoce, cu sprijin a mersului.
214
Zăvorârea statică are indicaţii în tratamentul: fracturilor instabile axial, cominutîve. segmentare,
deschise tip I, II, IHA, II1B şi realizează un transfer parţial a! forţelor tensionale axiale ia nivelul focarului de
fractură la nivelul tijei fiind posibilă reducerea duratei de viaţă a implantului dacă nu se formează calusuî
Zăvorârea, dinamică are indicaţii în fracturile stabile axial (ce nu se deplasează în încărcare} ce au
traect transversal, obic sau scurt precum şi în tratamentul pseudartrozelor permiţând transferul total al
forţelor tensionale axiale la nivelul focarului de fractura cu efect benefic asupra consolidării.
Dinamizarea Plecând de la ideea iniţială că tija blocată static reprezintă o cale sigură către
pseudartroza, dinamizarea prin îndepărtarea şuruburilor celor mai depărtate de focar a fost o etapa
obligatorie în tehnica folosirii acestui tip de implant.
Studiile retrospective pe loturi semnificative statistic au demonstrat că nu există diferenţe
semnificative între rezultatele obţinute cu tije blocate static şi cele obţinute prin dinamizarea la 6-8
săptămâni a tijelor blocate
în prezent ideea dominantă este că zăvorârea statică reprezintă soluţia definitivă în majoritatea
fracturilor ce beneficiază de această indicaţie terapeutică, dinamizarea fiind rezervată numai cazurilor cu
întârzieri de consolidare reaiizându-se astfel o creştere a forţelor de compresie în focar favorabile
consolidării (dacă stabilitatea asigurată de regeneratul osos nu apare înaintea dinamizării se poate produce
consolidarea cu scurtarea lungimii osului mai ales în fracturile instabile}.
TEHNICA OSTEOSINTEZEI CU TIJE CENTROMEDULARE
Bolnavul anesteziat se aşează pe masa ortopedică, sub control Rx (cu ajutorul Siremobiiului) se
practică reducerea fracturii cu focar închis prin manevre externe specifice, se măsoară tija, se alege iocul
de intrare (marginea externă a fosei piriforme pentru femur, supratuberozitar şi prespinal pentru tibie,
medial de vârful marii tuberozităţi pentru humerus) se trepanează osul cu ţepuşă, se introduce conductorul
sub control Rx. care trece prin focarul de fractură şi pătrunde în fragmentul distal, pe conductor se alezează
sau nu şl apoi se introduce tija, se scoate conductorul, se zăvoreşte proxima! prin instrumentarul specia! de
ochire şi apoi se zăvoreşte distal sub control Rx.
Dacă osteosinteză este fermă şi fractura stabiiă nu mai este nevoie de imobilizare în aparat gipsat şi
bolnavul poate merge cu sprijin parţial pe membrul inferior operat sau îşi poate folosi braţul pentru activităţi
uşoare.
Osteosinteză cu tije cenfro-medulară blocată efectuată cu focar închis s-a dovedit superioară
celorlalte tehnici de osteosinteză numeroşi autori raportând consolidări între 95-100%. Plecând de ia
aceste date studiile s-au îndreptat şi asupra fracturilor deschise dar făptui că această tehnică necesită de
multe ori alezajul cu efecte negative asupra vascularizaţiei a determinat prudenţă în folosirea acestora în
stabilizarea fracturilor deschise. Momentul cei mai important a fost dat de apariţia tijelor blocate pline mult
mai subţiri şi care au rezistenţă comparabilă cu ceie „goale în interior". Acestea sunt folosite fără alezai şi
sunt aplicate cu succes în toate tipurile de fracturi şi mai aies în cele deschise.
Astăzi osteosinteză cu tije blocata static fără alezaj sau cu alezaj minim tinde să devină standardul
în tratamentul fracturilor diafizăre a oaselor lungi principalul inconvenient al acesteia rămânând costui
ridicat a! implantului, dotarea tehnică a serviciului de ortopedie şi experienţa chirurgului, (fig.3, fig. 4, fig. 5)
118

Fig. 3
In dorinţa de a extinde conceptele mai sus
enunţate şi la fracturile metafizare au apărut noi modele
de tije blocată: tija blocată retrograd (retro nail) şi tija de
reconstrucţie.
TIJA BLOCATA CENTROMEDULARĂ RETROGRADĂ
După principiile enunţate anterior numeroşi
cercetători s-au axat pe extinderea indicaţiei
osteosintezei centromedulare în tratamentul fracturilor
extremităţii distale a femurului şl mai ales asupra celor
supra- şi inter-condiliene dat fiind faptul că acestea
prezintă numeroase dificultăţi terapeutice.
Astfel a apărut tija blocată retrogradă (retro
216
nail) dezvoltată de Drs. Green, Seiingson şi Henry pentru a se adresa întregului spectru ai fracturilor
extremităţii distale a femurului, (fig. 6)
Alte indicaţii acceptate sunt fracturile după artroplasti (artroplastie de genunchi sau fracturi distal de
coada protezei de sold), pseudartrozele, căluşurile vicioase sau osteosintezele eşuate cu placă şi şuruburi.
De asemenea această tehnică poate fii folosită pentru orice fractură a diafizei femurale care nu
poate fii rezolvată prin tehnica clasică, (osteosinteză centromedulară antegradă): pacient obez,
poiitraumatizaî, fractura ipsilaterala de col şi diafiza etc.
Una dintre modificările tehnice cele mai importante este reprezentată de schimbarea locului de
intrare şi anume introducerea tijei retrograd, (trans articular) în canalul medular. Unii autori sunt rezervaţi
cu această metodă datorită faptului că ea presupune deschiderea articulaţiei genunchiului şi lezarea
cartilajului articular chiar dacă acesta nu este din zona portantă. Studiile pe termen lung au adus rezultate
favorabile iar riscul de apariţie a artrozei secundare nu a fost mai mare decât în ioturile martor cu condiţia
ca fragmentele articulare să fie reduse anatomic.
TIJA BLOCATĂ DE HUMERUS (SEIDEL, RUSSELL-TA YLOR)
Datorită faptului că folosirea tijei Kuntscher în fracturile diafizei humerale a condus la apariţia
anumeroase căluşuri vicioase sau pseudartroze s-a imaginat un sistem de control al rotaţiei similar cu cel
folosit în fracturile de gambă sau femur. Astfel a apărut tija blocată care a devenit standard în multe centre
europene de traumatologie fiind indicată în special în fracturile segmentare sau cominutive raportându-se
consolidări de până la 100%.
OSTEOSINTEZĂ CU TIJE ELASTICĂ
Acest tip de osteosinteză presupune folosirea unor tije subţiri flexibile care pot fii modelate, îndoite
înainte de a fii introduse în canalul medular şi care fixează fractura pe principiul celor 3 puncte de sprijin.
. Pionierul acestei osteosinteză în ţara noastră este Prof. Andrei Firica care a efectuat numeroase
studii demonstrând eficienţa metodei şi contribuind decisiv la răspândirea
119
 osteosinteză cu tije blocată de humerus aceste procedee continuă să se menţină în preferinţele unor
centre de traumatologie.

OSTEOSINTEZĂ CU TIJE CEFALOMEDULARE

Tija blocată de reconstrucţie

Datorită caracteristicilor tehnice ale tijelor blocate iniţia! acestea nu au putut fii folosite în
tratamentul fracturilor extremităţii proximaie a femurului acestea fiind operate prin alte tehnici chirurgicale (
DHS, DCS, lamă-placă sau tije elastice)
Un moment important în extinderea conceptului de tijă blocată a fost apariţia tijelor blocate de
generaţia a ll-a sau de reconstrucţie dezvoltate de Russeli-Taylor.
Acestea permit zăvorârea proximală transversală la nivelul micuiui trohanter (dacă această porţiune
nu este fracturată) dar şi oblică cu 2 şuruburi în colul femural permiţând astfel tratarea fracturilor
subtrohanteriene, îrohantero-diaflzare sau a fracturii ipsilaterale de col şi diafiză femurală, (fig.9, fig.10)

acesteia, imaginând şi o metodă nouă pe plan mondial pentru tratamentul fracturilor tiiafizare şi anume:
osteosinteză în arc secant.
Metoda constă în introducerea unei tije în canalul femural la niveiul condilului medial până în coiul
femural şi altă tijă la nivelul condilului lateral până în marele trohanîer. (fig. 7)
Avantajele metodei sunt reprezentate de faptul că: tehnica este rapidă, pierderile de sânge sunt
minime (important pentru bolnavii taraţi), permite o mobilizare precoce dar fără reiuarea imediată a
sprijinului pe membrul inferior operat.
Critica metodei atunci când se pot folosi tije blocate este reprezentată de o rată mai mare a
căluşurilor vicioase (scurtare, angulaţie, rotaţie), posibilitatea migrării tijelor, dureri ia nivelul genunchiului 3r
redoare articularăă, precum şi o reluare tardivă a sprijinului pe membrul inferior operat.
în concluzie tehnica este deosebit de eficientă atunci când se face o selecţie riguroasă a cazurilor
(bătrân tarat cu fracturi stabile după reducere sau politraumatizat la care salvarea vieţii are prioritate şi
trebuiesc stabilizate de urgenţă fracturi multiple)
Hackenthail a imaginat un procedeu cu tije elastice la nivelul humerusului constând în
F/g. 9
introducerea unui mănunchi de tije în canalul medular prinîr-un orificiu creat la 2,5 cm deasupra fosei
olecraniene şi direcţionarea acestora până în capul humeral obţinând rezultate foarte bune. Alţi autori
folosesc o singură tijă elastică (Rush) sau mai multe tije etastice tip Ender, ce sunt introduse antegrad sau
retrograd în canalui medular, (fig. 8) Alături de Asociază osteosinteză centromedulară cu osteosinteză cu şurubul de co! ce poate culisa pe un
" i traiect prestabilit similar cu cel folosit în osteosinteză cu DHS. Tija este scurtă şi groasă şi se introduce
centromedular iar distal se blochează cu 2 şuruburi pentru a se realiza controlul rotaţiei iar proxima! şurubul
se introduce oblic prin coiul femural în centru! capului femural. Dispozitivul a fost folosit iniţial în tratamentul
fracturilor pertrohanteriene şi permite compactarea controlată a focarului de fractură, controlul lungimii şi
rotaţiei membrului concomitent cu reiuarea precoce a sprijinului. Numeroşi autori preferă astăzi
osteosinteză cu tije gamma în locui celei cu DHS dar această controversă nu a fost rezolvată în favoarea
nici uneia dintre cele două tehnici, (fig.11, fig.12)
Studiile pe termen lung au demonstrat eficienţa implantului şi a extins indicaţia acestuia în fracturile
subtrohanteriene unde tinde să se impună ca un implant de primă aiegere având marele avantaj că fiind
poziţionat centro-medulare forţele de încovoiere la care acesta este supus sunt mult mai mici faţă de ceie ia
care sunt supuse implanturile plasate pe corticaia externă (DHS,DCS, lamă placă). Mai mult acesta se
aplică cu focar închis iar produşii de alezaj se pot constitui ca şi grefa în zona coriicalei mediaie care dacă
nu consolidează duce la eşecul osteosintezei. Principala complicaţie specifică acestui tip de implant este
fractura distal de vârful tijei dar rata de apariţie esîe suficient de mică pentru a justifica folosirea acestuia.

218 120
 de a-şi modifica rigiditatea şi de a permite un control cantitativ ai mişcărilor şi forţelor transmise ia focarul
de fractură.
Este posibil ca prin dotare fixatoru! însuşi să poată măsura ce proporţie a forţei aplicate poate fi
preluată de fixator şi cât de fractura însăşi. Astfel tipurile noi de tixatoare pot aduce informaţii asupra
rigidităţii fracturii, care poate fi foiosită şi la o monitorizarea consolidării osoase.
în acest mod tipurile de fixatoare externe folosite astăzi cu dubiu sau triplu cadru şi circulare
(iiizarov), ideale ca rigiditate şi manevrabilitate (fig. 1) permit tratamentul concomitent

CONCLUZIE

Anatomia aproape tubulară şi dreaptă a diafizei femurale care se îngustează uşor la nivelul
istmului este Ideală pentru osteosinteză centro-meduiară. Membrul inferior funcţionează în încărcare
ceea ce face ca tibia şi femurul să fie supuse unor forţe de compresie, torsiune şi încovoiere. Comparând
forţele care se exercită asupra altor tipuri de implanturi (plăci, fixator extern) plasate excentric cu tijele
centromedulare studiile de biomecanica au demonstrat că acestea sunt mult mai mici datorită faptului că
poziţia intramedulară este mai apropiată de centrul gravitaţional ai corpului. Astfel implantul este supus
unor forţe de forfecare mai mici şi implicit durata de viaţă a acestuia este mai mare. Pe măsură ce
procesul de consolidare avansează iar gradul de încărcare al membrului inferior creşte, focarul de fractură
stabilizat cu tije centromedulare este supus unor forţe crescătoare compresive vitale pentru procesul de
consolidare. Astfel căluşul este încărcat progresiv până ia greutatea maximă şi apoi acesta poate
participa activ în procesul de modelare şi remodeiare osoasă. Căluşul este abundent, de multe ori
exuberant şi se formează printr-un proces de osificară indirectă. Pe termen lung prezenţa implantului nu
determină osteoporoză secundară iar riscul de fractură sub implant este nul.
Toate aceste aspecte legate de formarea căluşului sunt diferite faţă de modul în care reacţioneză
focarul dacă este stabilizat cu placă- Astfel prezenţa plăcii duce la formarea unui calus mult mai mic ca şi
dimensiuni (de cele mai multe ori nu este vizibil pe Rx) printr-un proces de osificare directă, iar acesta nu
este supus unor forţe crescătoare de compresie (prin transferul acestora de la împlânt ia os).
Pe termen lung apare fenomenul de stress shielding care creşte riscul de refractură sub placă
obligând ia extragerea de principiu a plăcii.
Luând în considerare aceste aspecte cu faptul că osteosinteză ce ntro medul ară se face de regulă
cu focar închis (risc scăzut de infecţie, lezare minimă a vascularizaţiei osului, nu se pierde hematomul de
fractură) putem spune că aceasta este mai „biologică" şi ori de câte ori configuraţia fracturii o permite să
fie metoda de elecţie.
7.5. OSTEOSINTEZĂ CU FIXATOR EXTERN
Cont FI. Purghel, ft Badea

Fixatoru! extern de orice tip continuă să rămână mijlocul cel mai eficient de tratament al fracturilor
deschise. Din punct de vedere mecanic fixarea externă este probabil cei mai bun mijloc de fixare ai
fracturii, montajul ia distanţă între fragmentui de fractură si bara fixatorulul reprezintă lin avantaj mecanic
a! dispozitivului.
Din punct de vedere clinic este însă mai puţin satisfăcător ca mijloc de osteosinteză, din cauza
necesităţii unui echipament tehnic mai special şi în mod deosebit din cauza riscului produs de folosirea
tijelor percutare şi prin os.
Sunt disponibile o varietate mare de tixatoare externe, unele realizând fixarea lateral, altele
bilateral şi altele care realizează un cerc exoscheletic în jurul membrelor. Toate fixatoarele au posibilitatea
218 121
 ai leziunilor osoase şi al leziunilor de părţi moi, şi se poate începe o mobilizare activă precoce a articulaţiilor
supra şi subiacente, prevenind tulburările trofice datorită unei lungi imobilizări. Montajul oricărui tip de fixator
(fig. 2): unilateral, bilateral, cu dublu cadru cvadrangular,

122 221
semicircular, circular, tripiucadru, cvadrangular sau triplu cadru triangular (fig.2) vor fi utilizate din punct de osoasă.
vedere mecanic şi al formei anatomice a fracturii: Dacă extremităţile osoase nu sunt în contact toate tensiunile sunt transferate prin fixatorul extern,
1) In compresiune pentru fracturile stabile (fig. 2a} indiferent dacă este utilizat un dispozitiv unilateral sau bilateral. In situaţia prezenţei contactului osos, un
2} pentru axare în fracturile cominutive (fig. 2b) procentaj din tensiuni este transferat prin fixator indiferent de tipul său, iar cea mai mare parte a sa este
3) pentru menţinerea distanţelor între fragmente, în fracturile cu lipsă mare de substanţă osoasă transmisă prin os, compresia de stabilizare fiind singura forţă ce acţionează la extremităţile osului.
(fig. 2c). Biomecanic stabilitatea unei fracturi tratată prin fixator extern creşte: 1} prin creşeterea numărului
de fişe în fiecare fragment; 2) dacă fişele din fiecare fragment sunt spaţiate cât mal mult posibil; 3) cu

C7 creşterea numărului de bare, dispozitivul de fixare şi stabilitatea totală a sistemului compozit os-fixaîor
extern creşte proporţional, dispozitivul devenind rezistent ia torsiuni; 4) configuraţia dispozitivului creşte
stabilitatea prin două sau mai multe bare care se pot asambla într-un singur plan. Testările in vitro au arătat
2a că şi configuraţiile biplan bilaterale îmbunătăţesc semnificativ rigiditatea ia torsiune şi la încovoiere în pian
Fig. 2 perpendicular pe pianu! fişelor fixatorului unilateral.
Toate fixatoarele externe permit intervenţii complementare
asupra osului (grefe osoase sau alt tip de osteoplast, grefe musculare Tensiuni ia nivelul fixatorului extern
pedicuiate, grefe
Fixatorul este supus multor tensiuni diferite în timpul perioadei de consolidare. întoarcerea şi poziţia
tegumentare).
în pat, ridicarea membrului, statui jos şi ridicatul în picioare creează încărcături radical diferite asupra
în ultimii ani mai
sistemului de fixare a osului. în particular, în timpul deplasării, tensiunile se schimbă şi în anumite zone ale
multe reuniuni pe plan
osului tensiunea rezultată va fi capabilă să producă extensia, iar în anumite cazuri compresia. Ideal ar fi ca
mondial au discutat rolul
această distribuţie de încărcătură şi de tensiuni să fie luată în considerare în crearea fixatorului şi a plasării
fixatorului extern circular şuruburilor (fişelor). De exemplu, zonele cu tensiuni de extensie în os ar trebui să fie locuri unde
llizarov, care devine din ce în configuraţia fixatorului să prevină separarea osuiui. în manieră opusă, în zonele ce suferă în mod normai
ce mai important având ca tensiuni de compresie (presupunând că nu există pierderi segmentele), capetele oaselor vor fi deja forţate
indicaţie complexitatea să se apropie, şi fixatorul nu ar trebui să prevină acest lucru. Paul a găsit patru poziţii în cadrul ciclului de
fracturilor mai mult decât mers, unde forţele ce acţionează asupra tibiei sunt maxime. Acestea erau 4, 9, 41, şi respectiv 52% din
severitatea leziunilor părţilor ciclul mersului uman. Minns a foiosit aceste rezultate pentru a face o analiză a tensiunilor asupra tibiei. Cea
moi. în prezent utilizarea mai mare tensiune de extensie apare la aproximativ 41% din ciclul mersului şi la 30 % de-a lungul osului
fixatorului circular llizarov ca „triplu „triplu măsurat de la capăt, iar tensiunea minimă apare la 52% din ciclul mersului. Tensiunile de compresie au
metodă de osteosinteză a cadru" cadru" avut valori considerabil mai mici, astfel sugerându-se că tensiunile de torsiune era preponderente. Vaioriie
depăşit de mult conceptul de cvadrangul iriangular maxime sunt la 70-80% din lungimea tibiei, şi încărcătura maximă de torsiune este ia 8% din ciclul
ar
elasticitate care i-a inspirat pe autor, avantajele mecanice date mersului. Acest lucru este important în discuţia noastră deoarece tensiunile împiedică vindecarea
de ansamblul modulelor care se adaptează perfect leziunilor şi fracturilor, astfel sunt preferate fixatoarele ce poi controla tensiunile. Se poate reţine că suprafaţa antero
condiţiilor anatomice ale unei fracturi deschise, justifică indicaţi medială a tibiei este în compresie intensă. Modelul iui Minns este, în schimb, dependent de presupunerile
iui şi în osteosinteze fa polifracturaţi şi polstraumatizaţ: cu fracturi iniţiale ale lui Paul.
închise (fig. 3).
Un Fig. 3 montaj corect al fixatorului corespunde următoarelor norme:
- branşele K transfixiante de sprijin al inelelor să fie paralele ceior două interlinii
articulare.
- două inele paralele proximale şi un inel distal reprezintă montajul ideal pentru o fractură
de tibie.
- inelele trebuie plasate Ia distante egale de pieie şi de os, iar solidarizarea lor va fi
asigurată prin patru tije repartizate la distanţe egale, una din ele orientată în poziţie
poşteroexternă pentru a substitui peroneu! când este fracturat.
- montajul intrafocaî cu broşa cu olivă poate fi necesar pentru a completa reducerea axială
prin-apropierea fragmentelor osoase îndepărtate de axul principal.
Este cunoscut ca absenţa forţelor de forfecare, încovoiere şi torsiune constituie o condiţie
biomecanica pentru consolidarea fracturilor. în conformitate cu premiza că forţa de compresiune este
favorabilă vindecării, alegerea tipului de fixator extern se va face pe baza următoarelor criterii de selecţie:
a) Dacă fragmentele de fractură nu sunt în contact este necesar un dispozitiv bilateral sau
circular.
b) Dacă fragmentele sunt în contact este suficient numai un dispozitiv unilateral.
în ambele situaţii tensiunile de compresiune asociate cu încărcarea sunt transmise prin două
coloane. Când fragmentele nu sunt în contact cele două coloane sunt reprezentate numai de barele
fixatorului, iar când fragmentele osoase sunt în contact una din coloane este reprezentată de structura
123 223

Acesta-este supus unor erori deoarece modelul său nu ia în considerare o situaţie de încărcătură dinamică.
Totuşi ei foloseşte la determinarea variaţiei tensiunilor din jurul unui os • lung. ideai, poziţia fixatorului ar
trebui să considere distribuţia tensiunilor în'jurul tibiei, făcând compromisurile necesare în cazul muşchilor,
vaselor, nervilor, leziunilor tisulare şi tipul de fractură. încărcarea unui membru cu un fixator trebuie să fie
diferită de încărcarea din timpul mersului. Modul de interacţiune a forţeior picior-podea în căzui părţii
operate a fost folosit pentru a stabili încărcăturile de pe os.
Rigiditatea osului
De ia testele efectuate asupra fixatorului lui Haznes şi Anderson din timpul celui de al doilea război
mondial, s-a studiat intens mecanismul fixării externe. Câţiva cercetători au fost interesaţi în relaţiile dintre
configuraţia fixatorului, stabilitatea generală şi torţele prezente în os, şuruburi (fişe) şi cadru.
Lindahl, într-una din lucrările sale timpurii, a comparat rigiditatea fixaiorului la diferite tipuri de
osteosinteză, atât în fracturi oblice, cât şi transversale şi a găsit că acestea sunt aproape de valorile din
cazul unei plăci Sherman. Adrey a aplicat scale de măsură a tensiunilor pe barele de fixare ale sistemului
Hoffman şia măsurat deviaţiile în plan longitudinal (sagital) ale momentului forţei. Ei a demonstrat astfel că
ia o configuraţie cadru cu patru bare se obţine cea mai mare rigiditate. Studiile asupra aparatului iui
Hoffman, efectuate de Vidai au scos la iveală faptul că prin configuraţia cu dublu cadru se pot obţine
rigidităţi mai mari. Experienţele clinice ale grupului Montpellier au pregătit terenui unui interesrenăscut în
domeniul fixaţiilor externe, specialpentru problemele dificile ale fracturilor cu uşoare leziuni ale ţesutului. în
Belgia, Burny şi Bourgois au examinat numărul de şuruburi şi plasarea lor asupra rigidităţii aparatului
Hoffman. Ei au găsit cea mai mare rigiditate când bara de fixare era cea mai scurtă. Ei au mai anunţat, ca şi
Adrey, ca barele paraleie sunt mai rigide decât configuraţia în cruce.
într-o lucrarea recentă, Burny a folosit fixatorul extern pentru a măsura proprietăţile mecanice ale
căluşului ia diferite intervale. O analiză biomecanica a aparatului lui Hoffman a fost făcută şi de Jorgensen.
El a subliniat că fixatorul este foarte variabil şi că performanţele sale depind de maniera de aplicare a sa. în
anui următor, analizele biomecanice asupra unui număr de diferite tixatoare şi a elementelor lor structurale,
au fost întreprinse de Hierholzer şi Boifze. Ultimul a analizat stabilitatea sistemului tubular al Asociaţiei
Elveţiene de Studiu a Fixaţiilor Interne (ASIF) prin metoda fotografică. Datele reieşite din toate aceste studii
au oferit informaţii clinice foarte folositoare. Din punct de vedere biomecanic, cercetătorii au descoperit că
modul de comportare mecanică a fiecărui aparat este foarte variabil şi dpinde de maniera de aplicare. Toate
aceste studii au arătat că este nevoie de o analiza experimentala mai extinsă şi mai susţinută pentru a
descoperi criteriile de design aie noiior aparate şi pentru a înţelege depiin limitările şi efectele schimbărilor
efectuate asupra fixatoarelor deja existente.
Chao a testat sistemul lui Hoffman folosind modele de oase (mulaje) şi a dezvoltat un element de
modei finit. în configuraţia dublu-cadru, montajul a fost găsit ca fiind ce! mai slab în torsiune
antero-posierioară (AP), iar în alte direcţii a avut riditatea destui de mare. Cea mai slabă legătură a
sistemului a fost identificată ca fiind contactul şurub-os. Mai recent, McCoy a folosit tehnicile dezvoltate de
Clinica Mayo pentru a efectua un studiu comparativ asupra fixatoarelor variabile.
Importanţa diferitelor variabile
Efectul numărului de şuruburi (fişe)
Chao a descoperit în aparatul lui Hoffman câ atât îndoirea llateraiâ, cât şi rigiditatea de torsiune au
crescut semnificativ prin folosirea unui număr mai mare de şuruburi, dar în cazul îndoirii anteroposterioare,
acestea au fost doar puţin modificate. Volumul creşterii rigidităţii a fost găsit ca nesemnificativ când numărul
şuruburilor a depăşit opt. Localizarea lor în fiecare grup afectează valorile de rigiditatea individuală aie
configuraţiei bilaterale. Se demonstrează ca o comparaţie ă.diferitelor numere şi şuruburi şi a poziţiilor în os
este relativă cu configuraţia standard cu.şase şuruburi (rigiditate 100%). Rigiditatea a crescut prin
reducerea distanţei dintre grupurile de şuruburi şi lungime. în general, cea mai afectată este rigiditatea
axială.
124
!
Efectul diametrului şuruburilor (fişelor)
Folosirea barei Rush (6,35 mm) sau a şurubului Schanz (6 mm) ar îmbunătăţi rigiditatea modelului
Hoffman-Vida! cu un factor de cinci. Aceasta pentru că rigiditatea şurubului este o funcţie de puterea a patra a
diametrului. Analog, Evans a demonstrat că tensiunea din os atât în extensie, cât şi în compresie poate fi
menţinută sub tensiunea de i uzură pentru os, dacă se folosesc şuruburi de 6 mm. Trebuie să se ţină seama
că această | analiză nu ţine cont de efectele vindecaţii şi este o aproximaţie a celui mai rău caz. Egkher |
recomandă un şurub Steinmann cu diametrul de 5 mm şi o lungime mică pentru a menţine o j variaţie mică.
Ei a mai notat că fixatorul trebuie plasat cât se poate de aproape de ţesutul : moaie, ţinând cont de
dificultăţile ce pot apărea în cazul unei răni sau tumefieri aie ţesutului | moale. Chao a arătat că folosirea
şuruburilor cu filei nu are efect asupra rigidităţii axiale în ! comparaţie cu configuraţia standard cu un singur
şurub în mijlocul grupului. Considerând torsionările şi încărcăturile, folosirea şuruburilor cu filet are efect în
creşterea rigidităţii.
Efectul separării şuruburilor
Chao şi McCoy au descoperit că schimbarea separării dintre grupurile de şuruburi în modelul
Hoffman-Vida! afectează rigiditatea, dar nu semnificativ în torsiuni şi nu foarte mult dacă era mai mare de
10 cm. Egkher, în consideraţiile sale asupra fracturilor de diferite tipuri recomandă că în situaţia când
factura este localizată în cadrul treimii distale a osului^ şuruburile Steinmann ar trebuie aranjate asimetric în
jurul fracturii. în acest caz, şuruburile ar trebui plasate în fragmentul distal, cât se poate de departe unui de
celălalt. El recomandă. în
| general, ca distanţa dintre şuruburile Steinmann şi fragmentul proxima! să fie de două ori mai mare decât cea
dintre şuruburi şi fragmentui distal, in opoziţie cu aceasta, în fracturile din
] mijlocul secţiuni!, ei recomandă ca şuruburile Stainmann să fie plasate simetric faţă de fracturi. Deoarece
rigiditatea nu creşte prea mult odată cu distanţele mari, este mai bine să se plaseze şuruburile ferm pe osul
cortical, decât să se rişte fragiiizarea corticaiului subţiri şi sa se slăbească mecanic cu efecte dăunătoare
osu! în metafiză. Totodată, ei recomandă ca
| şurubul ce suportă cea mai mare tensiune să fie implant astfel încât să nu mai apară tensiuni
; suplimentare datorită alinierii defectuoase. Tensiunea este o funcţie de sediul fracturii şi a aranjamentului
aparatului de fixare externă, dar poate fi determinată într-o anumită situaţie. Dacă este implantat în poziţia
sa ultimul, forţele medii de constrângere aie fixatorului ar face dificilă implantarea într-o pozitel care, de
altfel, nu este supusa tensiunilor.
Efectul tijelor de conexiune
Unele fixări au posibilitatea de a avea diferite arantamente aie ataşării barelor aplicate. Intr-un studiu
făcut de Chao asupra modelului Hoffman-Vidal, s-a observat că numărul de bare ataşate afectează pozitiv
performanţa fixatorului. Când numărul de tije a fost redus ia ; două, ele s-au putut aplica fie opus una alteia
(aplicare la 180-), fie pe aceeaşi parte a osului j (aplicare ia 905). In aplicarea la 90e, configuraţia cu şuruburi s-a
redus la jumătate, ceea ce a I cauzat o reducere semnificativă în rigiditatea fracturii. Când se foloseşte doar o
tijă de : legătură, rigiditatea fracturii se reduce datorită slăbirii cadrului.
I Efectul fixării unilaterale centra celei bilaterale
î Chao şi Rischer au comparat modelului Hoffman întreg şi cei pe jumătate în aceleaşi
] condiţii (de ex. numărul şi spaţiul dintre şuruburi). Ei au găsit că cea mai mare pierde apare
j în rigiditatea axială şi în cea de torsiune anteroposterioară, chiar dacă pierderea este de 50% în îndoirea
laterală şi torsiune. Evans a arătat că dacă se acordă atenţie detaliilor un fixator unilateral poate fi proiectat cu o
mult mai mare rigiditate axială.
Efecftaf încSm$gti ştmjbvrilor
Evawa a îăcut »«p«rimente spre a stabili dacă rigiditatea fixatorului Oxford poate fi mărită prin
închnarea şuruburilor. Modelul cu şuruburile de la exterior înclinate spre interior a fost găsit fiind cei mai rigid,
unghiul optim fiind de 20s.
225
 Bofee a înclinat şuruburile dar le-a şi îndoit. Aceasta a rigidizat aparatul prin faptul că un şurub
trebuia scos înainte să sufere deformare. Cea mai rigidă construcţie a fost cea cu şuruburile proximaie şi
distale, îndoite în sensuri opuse.

în concluzie rigiditatea fixatoarelor externe a fost îmbunătăţită prin creşterea numărului şi

diametrelor fişelor şi prin descreşterea distenţei faţă de planul osului. Aşa cum s-a demonstrat mişcarea în
focarul de fractură este legată în primul rând de rigiditatea fişelor, de proprietăţile lor mecanice şi de
geometria lor şi în al doiiea rând de restul dispozitivului.
7.6. OSTEOSINTEZĂ BIORESORBABILĂ
Prof. G/7. Panait, T. Ceck, D. Bratu
Dezvoltarea cercetărilor de biologie moleculară şi genetică a facilitat aplicarea acestora în
majoritatea ramurilor medicale. în acest context tot mai mulţi medici, uneori la cererea pacienţilor, urmăresc
stimularea şi utilizarea capacităţii naturale de vindecare a organismului.
Chirurgia afecţiunilor traumatice ale aparatului locomotor şi chiar unele domenii ale ortopediei se
înscriu în această tendinţă generală. Numeroase cercetări aplicate, nu întotdeauna de dată recentă, dar
profunde şi atent verificate, au reuşit să impună în ultimii ani o metodă ce pare să câştige tot mai mult teren:
osteosinteză bioresorbabiiă.
Ideea nu este nouă, principala dificultate fiind aceea dea identifica un polimer cu următoarele
calităţi:
- o rezistenţă comparabilă cu a implantelor „clasice"
- o masă convenabilă pentru această rezistenţă
- o resorbţie completă
- lipsa reacţiilor alergice sau inflamatorii în organism chiar prin produşi de degradare sau metaboliţi.
Dintre toate materialei produse şi utilizate în practică pare a se impune combinaţia dintre L-acid
lactic 82% şi acid giycolic 18% sub diverse denumiri comerciale (ex. Lactosorb). Aceste proporţii oferă
caracteristici utile materialului din punct de vedere al timpului de resorbţie (1)

Scăderea rezistenţei rat iîmp

125 225
 WSBk,

MS

-l *J -* -
-

9> 5 10 15 20

Hlblfll Săptămâni

După cum se poate observa rezintenţa scade progresiv între 6 şi 14 săptămâni, perioadă ce se
suprapune consolidării osoase, comparativ cu celelalte materiale studiate. Intre 6 şi 8 săptămâni rezistenţa
materialului se menţine la un nivel de 70% din cea iniţială. Resobţia este aproape completă după un an,
degradarea polimerilor făcându-se în două etape:
- hidroliza = apa infiltrează polimerul şi desface legăturile dintre moleculele acestuia
- etapa metabolică = macrofageie înglobează şi digeră resturile polimerului care ulterior se
transformă în apă şi bioxid de carbon care se elimina pe căile cunoscute.

226 126
 Pe parcursul resorbţiei şi degradării polimerului se reduc în ordine greutatea moleculară, rezistenţa
mecanică şi respectiv masa implantului (2).
Diminuarea progresivă a
proprietăţilor polimerului
Polimerul permite obţinerea de impiante asemănătoare celor clasice, broşe, şuruburi, plăci, ancore
de reimpiantare, în diferite dimensiuni. Trusele de instrumentar şi tehnica sunt cele standard. Se folosesc
burghie, tarozi, şurubelniţe, motor ortopedic, etc. Prin expunerea la căldură în condiţii sterile, materialul
capătă proprietăţi plastice şi se poate mula pe os după reducerea fracturii, menţinându-şi forma la
temperatura corpului (3).
Reacţiile adverse de tip inflamator observate sa produsele din generaţiile mai vechi au fost reduse
prin scurtarea perioadei de resorbţie.
Utilizarea materialelor bioresorbable oferă numeroase avantaje faţă de osteosinteză clasică:
- nu necesită reintervenţii pentru extragerea unor materiale metalice restante
- elinimă riscul diminuării rezistenţei osoase dat de prezenţa îndelungată a unui implant metalic
(stress shielding)
- facilitează reviziile
- oferă posibilitatea de a obţine radiogreafii „curate' pe care se poate aprecia corect evoluţia
consilidării unei fracturi fără a fi mascată de materiale opace
- nu interfera cu creşterea atunci când sunt folosite în chirurgia ortopedică pediatrică, au costuri
acceptabile, comparabile cu osteosinteză ciasicâ, mai ales că nu necesită reintervenţii pentru extrageri.
Utilizarea osteosintezei cu materiale bioresorbable este. destinată mai ales operaţiilor de fineţe,
zonelor cu reliefuri deoseibte, datorită capacităţii de modelare, localizărilor delicate para articula re. Sunt
folosite cu succes în fracturile mandibulei şi masivului facial, paletei humerale, epifizeior oaselor
antebraţului, carpienelor, metaearpienelor, oaselor tarsului, meta-tarsienelor, reinserţiilor meniscale şl
ligamentare, precum şi osteotomiilor din aceste regiuni.
Ca şi în căzu! metodelor clasice chirurgului ortoped îi revine sarcina de a corela forma şi rezistenţa
implantului cu tipui şi localizarea fracturii. Aplicând riguros o metodă relativ nouă, fiecare osteosinteză
minuţios urmărită poate deveni o contribuţie fa lărgirea utilizării viitoare a materialelor bioresorbable în
chirurgia ortopedică şi traumatologică.

7,0mm Şi

Fig. 3-Tipuride
impiante resorbabile 1.2.7UU Gaj

127 229
 7.7. REPLANTĂRILE DE MEMBRE
Prof. Doina Dumiirsscu
Ultimii 20 de ani au revoluţionat chirurgia reconstructivă a părţilor amputate indiferent de localizare.
Deşi prima repiantare de picior, la un câine, a fost efectuată de Hopfner în 1903; cu o supravieţuire a
membrelor între 1-10 zile, urmat şi de Carel în 1908 cu o supravieţuire a membrelor de 10-22 zile, până în
1960 când Lapchinsky şi Schneider, independent unul de altul, au obţinut o'rată de succes de 43%, nu au
mai fost anunţate astfel de tentative de repiantare cu succes.
în clinică, pentru prima oară ia 23 mai 1962, Malt din Boston replanteazâ cu succes braţul unui
băiat de 12 ani. In 1963-1964 apar comunicări de replantări de membre cu suces, autori fiind Chen
(Shanghai), Horn, Shorey, Scheewind şi Paul în 1965, Williams în 1966, iar în ţara noastră prima
repiantare a fost efectuată în ianuarie 1982 la Clinica de Chirurgie Plastică şi Reparatorie din Bucureşti.
Creşterea ratei de succes a părţilor amputate a fost dependentă de punerea la punct a tehnicilor
operatorii, a unor noi principii chirurgicale, a apariţiei şi dezvoltării microscopului şi instrumentelor
microchirurgicaie, a materialelor de sutură, a formării unei echipe specializate. A fost necesar să treacă 15
ani de la posibilitatea de sutură cu succes de 90-100% (1960-1965) a unui vas cu diametrul de 1,5±3 mm,
la aceeaşi rată de succes în sutura unui vas cu diametrul de 0,5±0,2 mm (1970-1975), evoluţia care,
desigur, a infiuenţat rata de supravieţuire a membrelor replantate. Cu toate acestea, încă în 1965, Tamai
comunică prima' repiantare cu succes a unui police.
în prezent se consideră o rată de succes de 70-85% în replantările de membre şi 50-90% în
replantările degetelor. De curând a apărut o nouă categorie de replantări, denumită „de salvare", în care
rata de succes este între 20-40%.
„Amputaţia" este împărţită în 3 categorii: compietă, incompletă şi cu părţi neviabile.
Amputaţia completă este reprezentată de o parte complei separată de corp şi care nu mai
păstrează nici o legătură cu el. Prezenţa unei mici porţiuni de piele sau a unui tendon care mai păstrează
continuitatea cu partea proximală nu este considerată o amputaţie compietă.
Amputaţia este denumită incompletă (Fig. 1a), când toate vasele majore au fost secţionate şi mai
puţin de 1/8 din circumferinţa pielii normale a rămas intactă. Cu excepţia amputaţilor foarte distale, ambeie
tipuri de amputaţie necesită refacerea arterială şi venoasă şi sunt considerate o repiantare.
„O parte neviabilă" este acea parte lipsită de circulaţia funcţională şi care ar merge spre necroză
fără intervenţia chirurgicală. Revascularizarea acestei părţi neviabile este adesea posibilă prin
anastomoza arterială, drenajul venos fiind de obicei asigurat prin vene intacte sau prin plexul subdrenal
din „puntea" de piele păstrată intactă. De aceea, este esenţială distincţia între o repiantare la o amputaţie
compietă sau incompletă şi revascularizare în căzui părţilor neviabile.
Nivelul amputaţiei După nivelul amputaţiei s-au stabilit 6 zone, fiecare cu specificul ei în timpul
replantării.
Dinspre distal spre proximal, ia un membru toracic se disting:
- zona l: de ia vârful degetului la baza unghiei. în această zonă, deocamdată nu este posibilă o
repiantare, singura indicaţie fiind reaplicarea părţii amputate, care pote să fie deobicei însoţită de succes
la copii şi mai rar la adulţi;
- zona a ii-a: de la baza unghiei la articulaţia interfalangiană distală. Replantarea în această zonă
are indicaţie numai în cazul amputaţiei mai multor degete sau a policelui. Rata de succes poate să fie de
20% la o singură arteră anastomozată şi de 80-90% ia două artere anastomozaîe;
- zona a Iii-a: între articulaţia interfalangiană distală şi articulaţia metacarpofalangiană. Necesită
anastomoza a două artere, a două vene, sutura nervilor, osteosinteză, sutura tendoaneîor;
- zona a IV-a: între articulaţia metacarpofalangiană şi jumătatea palmei. Aici vasele au un
diametru între 1,5-2,5 mm. Dificultăţile sunt date de prezenţa arcadelor palmare;
- zona a V-a: între jumătatea palmei şi limita inferioară a capului şi reprezintă adevărata amputaţie
a mâinii. Dificultăţile sunt date de neurorafii care trebuie efectuate ia nlveiui canalului carpian şi se fac pe
nervi micşti, senzitivomotori;
- zona a Vl-a: proximal de limita inferioară a oaselor carpului.
128
Primul ajutor. Primul ajutor constă din pansarea uşor compresivă, hemostatică şi poziţionarea
elevată a bontului amputat, împachetarea prin cât mai puţine manevre a părţii amputate, ca şi din trimiterea
în timpul cel mai scurt la spitaiul cei mai apropiat. O dată ajuns la spitalul teritorial, se va hotărî dacă
pacientul şi membrul amputat se trimit mai departe spre a se tenta o repiantare, în funcţie de următorii
factori:
- boii generale care să contraindice o operaţie de lungă durată;
- dacă un examen obiectiv general al pacientului exclude alte traumatisme asociate, care ar pune
viaţa pacientului în pericol (hemoragii, traumatisme craniocerebrale, rupturi de organe etc.);
- dacă vârsta pacientului o contraindică;
- dacă nu a avut loc secţiunea a 4 degete sau a policelui izolat;
- dacă timpul trecut de la accident nu va depăşi 4-6 ore până în momentul ajungerii ia Centrui de
Repiantare sau când partea amputată nu a putut să fie conservată corect.
Dacă se hotărăşte trimiterea pacientului cu partea amputată spre Centrui de Repiantare, bontul de
amputaţie se pansează compresiv, hemostatic, se menţine elevat, în nici un caz nu se explorează plăgile şi,
de preferat, nu se aplică pense hemostatice, şi nu se fac ligaturi. Partea amputată se introduce într-o
pungă, de preferat sterilă, sau un vas, care vor fi introduse la rândul lor într-un container cu gheaţă. Partea
amputată nu trebuie să vină în contact djrect cu gheaţa sau cu iichidui din vas. Se va anunţa telefonic
Centrul de Repiantare. în timpul ce! mai scurt, pacientul cu partea amputată sunt trimişi însoţiţi spre Centrul
de Repiantare.
Indicaţia certă de repiantare este reprezentată de amputaţia netă în zonele a IV-a, a V-a, a Vi-a, iar
în zonele a lll-a şi a il-a de amputaţie a policelui sau a celorlalte patru degete.
Indicaţiile relative sunt date când amputaţia s-a produs în urma unui traumatism prin strivire sau
avuisie, categorie de amputaţie care intră în „replantări de salvare".
O dată decisă replantarea, se aduce la cunoştinţa pacientului posibilitatea de reuşită sau de
nereuşită a operaţiei, ca şi timpul lung de recuperare şi operaţiile necesare pe durata a circa 2 ani. Numai în
căzui acceptării acestor condiţii, operaţia poate să înceapă. Desigur, între timp, pacientul a fost investigat
general, s-au efectuat radiografiile, s-au făcut pregătirile necesare pentru o lungă intervenţie chirurgicală.
Operaţia de repiantare a părţii amputate are mai mulţi timpi operatori: debridarea, identificarea
elementelor, fixarea osoasă (Fig. 1b) (osteosinteză-artrodeză), anastomoze vasculare - cel puţin o arteră şl
două vene - sub microscop operator, sutura tendoaneîor flexoare şi extensoare, ancorarea nervilor
periferici, apropierea tegumentară, pansament, imobilizare pe atelă gipsată.
între timp, aceste secvenţe operatorii sumează între 6-12 ore.
Tratamentul postoperator. Constă din repaus absolut la pat, monitorizarea diurezei, a pulsului, a
respiraţiei, a temperaturii. La nivelul membrului replaniat se va urmări: coloraţia, temperatura, pulsul capilar
al degetelor şi, ia oricare modificare a acestor parametri, se va anunţa medicul.
Operaţia de repiantare nu asigură, de obicei, o mânăfuncţională. între 1 şi 2 luni de ia repiantare, se
refac continuităţile nervilor periferici prin tehnici microchirurgicale şi, în etape -bine stabilite, se rezolvă
diversele deficite osoase şi apoi tendioase, astfel ca, nu mai târziu de 2 ani de la repiantare, pacientul să
aibă o mână funcţională. Dacă a început repiantarea urmărea doar supravieţuirea părţii amputate şi
replantate, de 10 ani s-a ajuns la concluzia că,. un membru repiantat, dacă nu are funcţie, dacă nu este
inervat, nu are valoare, simpla supravieţuire fiind dimpotrivă, un balast, o parte de care pacientul trebuie să
aibă grijă şi nu care să-î servească.
Aprecierea rezultatului unei replantări se face în raport cu capacitatea de a se reîntoarce la meseria
anterioară. (Fig. 1c)
Complicaţiile pot să fie multiple şi, de obicei reflectă o lîspă în a combina o judecată chirurgicală cu
o tehnică microchirurgicalâ. Complicaţiile intraoperatorii arteriale sau venoase sau arteriovenoase, având
avantajul depistării precoce pot să fie rezolvate în timp utii.
Complicaţlile postoperatorii apărute ia nivelul anastomozei, sângerarea, infecţiile scad şansa de
supravieţuire a membrului repiantat, rareori putând să fie depistate în timp utii.
231
 Complicaţiile tardive, practic schelele articulare, osoase, tendînoase, nervoase pot ă beneficieze
de chirurgia reparatorie efectuată de un chirurg cu experienţă.
în încheiere, subliniem că şansa de supravieţuire a unui membru repiantat creşte cu cât timpul
trecut de la accident a fost mai mic.
De aceea, un centru de repiantare presupune o legătură directă, pe o rază geografică determinată,
astfel încât, un astfel de caz să ajungă la spital în cel mult 2 ore de la accident, urmând ca în ce! mult alte
2 ore pacientul să fie supus intervenţiei chirurgicale. Aceasta presupune ca, în acest centru de repiantare
să existe echipe complexe specializate în repiantări de membre, prezente în orice moment pentru a
efectua repiantarea. Aceasrta presupune condiţii speciale de spital - o „bandă rulantă" perfectă, de muncă
continuă şi fără greşeaiă, în care fiecare element să funcţioneze perfect - aparatură, instrumentar,
urmărire intraoperatorie şi postoperatorie a pacientului.
b) Osteosinteză după scurtare 2 cm a oaselor antebraţului.
c ) Rezultai după un an cu reluarea antivitătji m acelssi loc de muncă.
7.8. ARTROPL.AST11
Cont. M. Popescu, T. Atasiei
7.8.1. ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ŞOLD
7.8.1.1. INTRODUCERE
Artroplastia cu proteză totală de şold esîe considerată astăzi cel mai utilizat procedeu de
reconstrucţie a şoldului adult, reprezentând o soluţie terapeutică de caiitate pentru o serie de afecţiuni
degenerative, inflamatori: sau congenitale aie articulaţiei coxofemuraie. Cele peste un milion de proteze
implantate anual în lume îmbunătăţesc substanţial calitatea vieţii unor pacienţi cu handicap motor grav,
printr-o intervenţie cu un raport cost/beneficiu extrem de favorabil pentru societate.
129
in spatele acestui succes stă aproape un secoi de experienţă chirurgicală în care artroplastia
excizională {rezecţia artroplasîică Girdiestone) şi apoi de interpoziţie a evoluat spre artroplastia de
regenerare cu cupă de viîallium (mould arthroplasty Smith Petersen) şi actuala artroplastie de substituţie a
suprafeţelor articulare. In 1938 Phillip Wiles implantează prima proteză totală de şold, formată dintr-o cupă
de oţe! fixată cu un pivot peste capu! femural şi o hemlsferă de oţel fixată cu şuruburi în acetabul.
Introducerea cimentului acrilic dentar în ortopedie de către Sven Kiaer în 1 950, a pregătit terenul pentru
apariţia protezei totale de şold moderne. Creatorul acesteia, Sir John Charnley a reuşit în 1 960 să
sintetizeze în mod genial rezultatele cercetării în domeniul lubrifierii articulare cu utilizarea cimentului acrilic
în fixarea componentelor protetice şi folosirea binomului metal-poiietilenă în cuplu de fricţiune. Conceptul
artropiastiei cu coeficient de frecare minim (LFA) promovat de Charnley s-a materializat în proteza cu cap
de oţe! de 22,25 mm şi cupă de polietilenă de înaltă greutate moleculară (UHMWPE) cu pereţii groşi,
constituind şi astăzi standardul de aur în evaluarea performanţelor altor proteze. Protezele modeme de
astăzi fixate cu ciment sau necimentate, monobloc sau modulare, cu cuplu de fricţiune metalic sau ceramic,
se bazează pe munca de pionierat a lui John Charnley.
Se consideră că o artroplastie este corect realizată dacă s-a obţinut o fixare de durată a
componentelor protezei, dacă mişcările produse sunt nedureroase şl dacă suprafeţele cuplei de frecare
funcţionează cu coeficient de fricţiune scăzut în vederea minimalizării fenomenului de uzare. Rata de
supravieţuire a unei asemenea proteze este de 95% după 10 ani de solicitare. Dacă pacienţii beneficiază de
acest procedeu chirurgical prin ameliorarea spectaculară a durerilor, creşterea mobilităţii şi îmbunătăţirea
funcţiei statice şi dinamice articulare, chirurgii sunt atraşi de artroplastia cu proteză totală de şold, prin faptul
că aplică un procedeu chirurgical bine sistematizat (tip „carte de bucate") în care rezultatele sunt uniform de
calitate iar succesul reprezintă norma. Din punct de vedere economic raportul comparativ cost-utiiltate
ajustat la anii de viaţa (QALY), arată că proteza totală de şold este mai ieftină şi la fel de eficientă ca alte
procedee medico- chirurgicale utilizate astăzi: by-pass-ul coronarian, hemodializa renală, transplantul
hepatic etc
Succesul Incontestabil al artroplastie! cu proteză totală de şold poate fi însoţit de o serie de
complicaţii imediate sau tardive: infecţia, îromboza venoasă cu embolism pulmonar, luxaţia, dezancorarea
protezei din structura osoasa, uzarea componentelor protetice. Astăzi se consideră că eşecul în timp al
artropiastiei ce şold se datorează în primul rând uzării impianielor şl osteoiizei care duce la desprinderea
protezei de os. Definirea acestui punct final din- evoluţia unei proteze nu este încă clar stabilită: se poate lua
în considerare un punct final care include revizia chirurgicală sau aspectul radiologie sau tabloul clinic. De
cele mai -multe ori indicaţia de chirurgie de revizie ţine de ortoped, atât în ceea ce priveşte pierderea de
stoc osos prin osteoliză cât şi degradarea implantelor, dar şi de pacient în ceea ce priveşte gradul de durere
pe care îl poate tolera preoperator.
7.8.1.2. PRINCIPII DE BIOMECANICA
în opoziţie cu impiantele pentru osteosinteză unde sistemul compozit implant-os trebuie să reziste o
perioadă finită de timp (până ia obţinerea consolidării focarului), implantele utilizate în artroplastia şoldului
suportă sarcini ciclice mult mai mari, pentru perioade de timp indefinite. Măsurătorile obţinute prin proteze
instrumentate cu transductori (Bergman) sugerează că forţele transmise prin proteză în timpul spijinului
unipodal reprezintă 2,8 ori greutatea corpului, în timpul mersului de 3;2 ori greutatea corpului, iar în mersul
rapid se multiplică de 6 ori. în medie, aceste forţe se aplică repetitiv de peste un milion de ori pe an..Inspirat
de lucrările lui Pauweis asupra echilibrului în pian frontal al şolduiui, Charniey a optat pentru reducerea
solicitărilor protetice prin modificarea balanţei forţelor la acest nivel: centralizarea cupei acetabulare pentru
scurtarea braţului de pârghie ai greutăţii corpului şi trohanteroplastîa laterală pentru lungirea braţului de
pârghie ai muşchilor abductori. Cu toate că tehnicile chirurgicale moderne evită trohanterotomia şi obţin
iateralizarea trohanterului prin modularitatea capului protezei, principiile stabilite de Charniey au rămas
valabile şi astăzi, (fig. 1)
231
 Sub acţiunea forţei articulare rezultante
înclinată în plan frontal la 16 grade spre lateral şi
între 15-25 grade spre anterior în plan sagital
(Bombelii), acetabulul se deformează trecând de
la forma ovală cu contact cefalic para-ecuatoria!
ia forma sferică cu contact total. Rydell a analizat
solicitările mecanice din acetabulul normal
arătând că există solicitări de compresiune la
nivelul tavanului şi lamei patrulatere, solicitări de
tracţiune la nivelul coarnelor feţei lunate şi
solicitări tangenţiale la niveiul ecuatorului. Primele
au tendinţa de a impacta cupa în osul iliac în timp
ce ultimele induc solicitări în rotaţie periculoase.
Deformarea acetabulului sub acţiunea forţei
solicitante influenţează amplitudinea mişcării
relative dintre acetabui şi cupa protetică, cu efect
direct asupra stabilităţii implantului.
La nivel femural, funcţia tijei metalice constă în transmiterea solicitărilor ciclice femurului, direct sau
prin intermediul cimentului. Prezenţa tijei perturbă grav repartiţia sarcinilor în femurul proximal, solicitat cu
preponderenţă diafizar cu tijele cimentate şi preponderent metafizar cu tijele necimentate (acoperite
proximal cu hidroxiapatita). Această repartiţie neuniformă a încărcării stă la originea fenomenului de stress
- shielding femural. Oricât de asimetric ar fi repartizată sarcina transmisă femurului, aceasta induce trei
tipuri de solicitări în sistemul compozit implant-os:
a. solicitări în compresiune care tind să înfunde tija protezei ca un con în canalul
medular. Li se opune geometria conică a tijei care tinde să blocheze coborârea, mantaua de
ciment sau conexiunile directe implant-os.
b. solicitările în încovoiere induc efectul de „spânzurătoare" cu tensiuni de tracţiune pe
externa a femurului şi de compresiune pe fata internă. Ele tind să producă bascularea în
varus a tijei. Pentru o proteză femurală corect poziţionată în ax şi bine fixată se opune rezistenţa pereţilor
cilindrului osos şi a mantalei de ciment.
c. solicitările la tensiune induc forţe de forfecare agresive care tind să dizloce componenta femurală
din structura osoasă. Urcatui scărilor sau ridicarea de pe un scaun produc forţe de retroversiune asupra
capului protezei, manifestate ca solicitări în torsiune a metaiului, dacă tija componentei este bine fixată în
diafiza. Momentul de torsiune fiind direct proporţional cu dimensiunea distantei până la axul neutru, rezultă
că protezele femurale cu off-set mic, fixate în anteversie sau situaţiile când se păstrează un coi femural
mai lung se comportă şi rezistă mai bine la dezancorarea prin torsiune (flg. 2).
Constituenţii sistemului compozit os-imp!ant sunt
reprezentaţi de materiaie variate (os, metal, ciment acrilic,
polietilenă) cu proprietăţi variate şi module de elasticitate diferite. Ei
reacţionează separat la încărcare, explicând apariţia micromişcărilor
dintre componente. Ca regulă generală, pentru a obţine o fixare de
lungă durată a protezei, este necesară o stabilitate primară a
implantelor, asemănătoare fixării rigide din osteosinteză. Pentru a
obţine o stabilitate primară echivalentă cu menţinerea la minimum a
micromişcărilor relative la nivelul interfeţei, un implant necimentat
poaie fi fixat la os prin tehnica "press-fit" în care structura osoasă
receptoare este subdimensionată 1-2 mm faţă de impiant. O altă1
posibilitate este tehnica de fixare „line to line" în care structura
osoasă receptoare are aceiaşi dimensiune cu implantul iar fixarea
rigidă iniţială se obţine prin mijloace suplimentare (şuruburi, suprafeţe
poroase extinse). O bună stabilitate primară a implantului constituie premiza Fig. 2 stabilizării
secundare a protezei prin osîeointegrare. Fixarea prin ciment se bazează pe principiul cu
totul diferit al rlgidizării structurii osoase pe care se sprijină proteza. Aceasta se obţine printr-o
inferdigitalizare optimă a structurii osoase trabeculare cu ciment (interlocking), în rest cimentul acţionând
ca un material de umplutura (nu adeziv) al spaţiilor libere dintre implant şi os. Prin rigidizarea structurii
130
osoase ia naştere o interfaţă stabilă la deformare, propice pentru o fixare de lungă durată a protezei. Cazul
idea! este obţinerea unui contact ciment-os fără interpoziţia unui ţesut de reacţie la nivelul interfeţei. Situaţia
ideală pentru o proteză necimentatâ o reprezintă obţinerea unei interfeţe stabile mecanic prin contact direct
implant-os, ceea ce asigură osteointegrarea.ca fixare de lungă durată.
7.8.1.3. COMPONENTA ACETABULARĂ
1. CUPA CIMENTATĂ
Protezele moderne de astăzi, elaborate prin tehnologii sofisticate, încă nu se pot compara ca durată
a funcţionării şi a rezultatelor clinice cu proteza Charniey. în structura standard a acesteia, cupa
acetabulară cimentată din polietilenă joacă un rol principal. Evoluţia componentei protetice acetabulare (ca
şi a celei femurale) ca material, dimensiuni şl design s-a bazat pe aplicarea în practică a principiilor
fundamentale ale ingineriei mecanice, în opoziţie cu proteza totală de şold metal/metal McKee-Farrar
existentă în acea perioadă, Charniey a ales iniţia! politeirafluoroetilena (PTFE) ca partener acetabular al
cuple! de frecare protetice, considerând că utilizează un produs cu mare stabilitate chimică şi coeficient
scăzut de frecare. Din păcaie produsul utilizat numit Fluon Gî şi Fluon G2 (produs ICI) s-a dovedit complet
neadecvat ca rezistenţă la uzarea abrazivă, cu o penetrare de 7-10 mm prin uzare lineară după 3 ani de
funcţionare. 90% din cele 300 de artroplastiî efectuate până în 1962 folosind Fiuonul au eşuat prin uzarea
rapidă a cupei şi penetrarea capului metalic al .protezei într-o masă de- ţesut granulomaios. Prima proteză
folosind o cupă fabricată din polietilenă a fost implantată de Charnley în noiembrie 1962.
Polietilena poate fi considerată cel mai simplu polimer organic cunoscut, in condiţii speciale de
poiimerizare, lanţurile de polimer devin foarte lungi, fără ramificaţii şi prezintă o greutate moleculară foarte
mare (UHMWPE 4-6 mii.}. Sub această formă polietilena prezintă o rezistenţă mare la forţele de impact, o
duritate şi o rezistenţă mai bună la uzarea abrazivă în comparaţie cu polietilena ordinară. Confecţionarea
unei cupe aceîabuiare se poate realiza prin trei metode:
1. exfruzie la temperatură şi presiune mare sub formă de bară (ram extrusion) şi
prelucrarea produsului final din bară
2. obţinerea unei folii prin compresiune şi prelucrarea produsului fina! din folie
3. obţinerea cupei prin compresiune directă {direct molding) cu finisarea ulterioară a
suprafeţei externe a cupei.
Sterilizarea cupei se face prin iradiere cu raze gama de la o sursă de cobalt 60. Aceasta modifică în
diferite direcţii proprietăţile poiietiienei: iniţiază oxidarea având ca efect scăderea greutăţii moleculare, a
rezistenţei ia alungire şi rupere, dar în acelaşi timp produce radicali liberi care prin efect de cross Unking
măresc rezistenţa ia uzarea prin abraziune. Polietilena cu legături încrucişate multiple a fost obţinută prin
iradiere cu raze gama între 15-100 Mrads şi utilizată de Oonoshi, Grobbelier şi alţii încă din 1971.
Micşorarea uzurii cupei acetabuiare raportată a fost de 30%. Astăzi se pot obţine efecte similare de
cross-link prin iradiere cu raze beta (IMS} sau cu ajutorul peroxizilor. în plus, tratamentele postiradiere
(încălzire, conservare în atomosferâ de gaz iner!) micşorează cantitatea de radicali liberi produşi prin
iradiere şl modifică suplimentar modulul de elasticitate sau rezistenţă la ruptură. Efecte asemănătoare apar
şi prin creşterea cristalinitâţil poiietiienei.
Concomitent cu folosirea UHMWPE în structura cupei acetabuiare, Charnley a schimbat conceptul
de artroplastie cu coeficient scăzut de frecare (LFA) cu conceptul de artroplastie cu moment fricţiona!
scăzut de torsiune. (LFT). Acesta pune pe primul plan nu coeficientul de frecare, cl scăderea momentului de
rotaţie în întregul sistem prin micşorarea diametrului capului femural de ia 41,6 mm la 22,225 mm. Un cap
protetic cu diametru mic a permis utilizarea cupelor de polietilenă cu pereţi groşi, fixate sistematic în
acetabul cu ajutorul cimentului acrilic. Cei doi polimeri au format un sistem suficient de elastic pentru
absorbţia şocurilor mecanice legate de locomoţie iar cupa a oferit grosimea necesară pentru a suporta
penetrarea prin uzare supero-medială a peretelui de polietilenă de către capul femural cu o viteză lineară de
0,13 mm/an.
Au fost utilizate două tipuri de design pentru cupele cimentate: cupe numai din polietilenă şi cupele
pe suport metalic. Ultimele au fost introduse de Harris în ideea de moduiaritate care să permită schimbarea
231
insertulul de polietilenă uzat cu păstrarea cupei metalice bine cimentate. S-a considerat în plus că forţele
mecanice sunt mai uniform distribuite în acetabul prin intermediu! structurii compozite metal-ciment. Din
păcate experienţa clinică a dovedit că în tirnp cupele cu baza metalică prezintă o viteză mai mare de
uzare, care duce ia revizie preoce. în momentul actual domină cupeie simple din polietilenă (ali-poiy)
UHMWPE cimentate. Geometria cupei nu s-a schimbat foarte mult faţă de cupa originală. După designu!
iniţial cu margine simetrică a fost introdusă cupa cu perete lung posterior (antiluxatie) şi cupa cu margine
anguiată bazată pe asimetria aceîabuluiui natural. Gupele moderne au margine asimetrică {offset - bore)
la 10 grade cu care pot compensa variaţii de la poziţia de 45 grade necesară stabilităţii optime a protezei
sau reorientează complet pianul de deschidere a cupei acetabuiare. Cupa cu bordură (ogee flange) a fost
utilizată pentru îmbunătăţirea presurizării cimentului în momentul fixării. Suprafaţa exterioară a cupei este
prevăzută cu marker! de sârmă şl o reţea de şanţuri necesară creşterii suprafeţei de contact cu cimentul
acrilic. Modelele noi sunt dotate cu distanţieri de 3 mm din ciment acrilic pe suprafaţa exterioară care
asigură obţinerea unui strat uniform de ciment în juru! cupei.
Cupa de polietilenă este considerată astăzi veriga slabă din structura protezei clasice de şold astfel
că succesul sau insuccesul funcţionării protezei cimentate depinde direct de calitatea şi durata fixării cu
ciment acrilic în acetabul şi de rezistenţa ei la uzare. Se consideră că o cupă nu mai este funcţională dacă
se pune în evidenţă migrarea cupei, spargerea cupei sau un lizereu de rad iotrans pa rentă progresivă în
toate sectoarele din jurul cupei. Peste 50% din cupele cimentate prezintă după 20 de ani de funcţionare în
lizereu compiet de radiotransparenţă. Factorii de risc pentru eşecul funcţionării unei cupe sunt consideraţi
sexul masculin, vârsta între 40-60 ani, solicitarea fizică accentuată, greutate corporală mai mare de 80 kg.
în aceste condiţii, riscul decimsnîării se dublează. A fost observată o migrare mai frecventă a cupei în
cazurile în care prepararea acetabuiului s-a efectuat cu îndepănarea zonei subcondrale din tavanul
acetabular şi a fost stabilită o relaţie directă între adâncimea zonei de uzare din cupă şi frecvenţa migrării
cupei prin decimentare.
îmbunătăţirea tehnicii de cimentare a influenţat durata de funcţionare a cupei acetabuiare poate nu
tot atât de evident ca pentru componenta femurală. Perfecţionarea tehnicii de cimentare s-a realizat după
trei direcţii distincte de evoluţie: cimentarea în condiţii de hipctensiune controlată; prelucrarea mai corectă
a acetabuiului şi utilizarea tehnicii de cimentare sub presiune. Din acest !,punct de vedere, o fixare corectă
a cupei cimentate în acetabul ar trebui să atingă următoarele puncte:
-îndepărtarea completă a cartilajului articular, avivarea pereţilor acetabuiului cu păstrarea zonei de
scleroză din tavan. Pentru aceasta se utilizează frezele, chiurete, dălţi speciale pentru osteofiţii centrali şi
periferici. Se urmăreşte obţinerea contactului osos circumferential, o potrivire şi o acoperire adecvată a
cupei în sectorul posterolateral prin medializarea ei; se memorează poziţia corectă a componentei de
probă (în lipsa unui sistem de navigaţie)
-perforarea tavanului acetabular cu 6-12 găuri efectuate cu burghiul de 6mm, asigurând o îmbunătăţire a
penetrării cimentului în os şi o rigidificare a ţesutului spongios subcondral -spălarea din abundenţă, ideal
cu un dispozitiv de lava] sub presiune -hemostaza riguroasă (H202) urmată de uscarea cavităţii
-introducerea cimentului dupa coborârea presiunii arteriale în jur de 75mrn Hg pentru a evita
interpunerea sângelui în interfaţa os/ciment
-aplicarea unei tehnici de presurizare înaltă a cimentului pentru a asigura o penetrare optimă a
cimentului în reţeaua spongioasă
-implantarea cupei (de preferat cu bordură pentru a obţine o compresiune suplimentară a
cimentului) în poziţie corectă (40-50 grade înclinare, 10-15 grade anteversie), cu o grosime minimă a
peretelui de polietilenă de 8 mm.
Ranawat a găsit o creştere de 7 ori a frecvenţei decimentării în cazul pătrunderii insuficiente a
cimentului în zona i De Lee-Charnley, prognozată de apariţia precoce a unu? lizereu radiotransparent în
aceiaşi zonă. Schmalzried a subliniat importanţa sigilării zonei 1 printr-o bună cimentare, considerând că
pe acolo se face migrarea particulelor de uzură spre domul cupei (spaţiul articular efectiv) cu declanşarea
proceselor biologice de decimentare şi a osteolizei osteoclastinduse. Folosind tehnicile moderne de
cimentare, Caliaghan găseşte o rată de decimentare a cupei de 22% în comparaţie cu 5% componenta
131
femurală, după 15 ani de funcţionare a unei proteze Charnley, iar Wroblewski şi Siney analizează c serie de
293 de proteze Charnley la 25 de ani cu o rată de revizie a cupei de 7%.
2. CUPA NECIMENTATĂ
La sfârşitul anilor '70 rezultatele subopîimale pe termen mediu ale protezelor cimentate,
materializate în creşterea numărului de decimentărî şi revizii, a făcut să se creadă în mod eronat că
cimentul acrilic constituie punctul slab în funcţionarea acestor dispozitive, a! căror eşec ar fi consecinţa
acţiunii „bolii de ciment". Această ipoteză a stimulat dezvoltarea artroplastiei de şold în două direcţii:
1. reactualizarea şi perfecţionarea implanteior cu fixare directă ia os, adică a protezelor,
necimentate
2. îmbunătăţirea procedeelor de utilizare a cimentului acrilic, respectiv apariţia celei de a doua
generaţii a tehnicii de cimentare
Istoric, protezele necimentate au precedat protezele McKee-Farrar sau Charniey fixate
cu ciment, şi au continuat să existe în paralel cu acestea, deşi utilizarea cimentului acrilic
părea să ofere avantaje imediate incontestabile. Una dintre cele mai cunoscute proteze
necimentate a fost proteza Ring, o proteză metal/metal în care cupa era fixată în acetabul cu
ajutorul unui şurub central lung. în aceiaşi categorie se pot încadra protezele Lord, Mecron şi
altele. O caracteristică comună a acestor proteze din prima generaţie a fost prezenţa unei
suprafeţe netede de contact cu osul receptor, incapabilă să asigure o fixare de iungâ durată,
explicând rezultatele lor nesatisfăcătcare în comparaţie cu protezele cimentate. La jumătatea
anilor '80 a fost realizată a doua generaţie a
protezelor necimentate, cu evidente îmbunătăţiri .5%
tehnice la nivelul cupei: suprafeţe de acoperire
poroase (porous coating) confecţionate din titan, _,M *5jiv* , «*._
cu posibilităţi de fixare imediată prin înţepenire (press-fit)
sau cu şuruburi. Titanul şi aliajele de titan utilizate pentru
confecţionarea implanteior necimentate
(iiîan-aluminiu-vanadiu sau titan-zirconiu-niobiu) au
dovedit excelente calităţi de biocompatibiiitate, de
rezistenţă mecanică şi un modul de elasticitate apropiat
de cel al osului. Se considera că un modul de elasticitate
scăzut asigură un transfer mai fiziologic de forţe între
implant şi os în zonele de încărcare, limitând fenomenul
Fig. 3
de stress-shielding. Cea mai evidentă
calitate a noilor cupe a fost posibilitatea de osteointegrare secundară, considerată astăzi girantul unei fixări
de calitate şi de durată, (fig, 3)
1
Osteointegrarea, ca termen popularizat de Brănemark în 985, implica prin definiţie un proces
biologic, prin care componenta protetică se fixează ferm la substratul osos prin cel puţin două mecanisme:
a. creşterea ţesutului osos în structura unei suprafeţe active poroase (ingrowth)
obţinută prin aplicarea unei reţele de fibre de titan pe suprafaţa unei cupe acetabuiare sau
prin sinterizarea unor microsfere de cobalt-crom sau de titan pe suprafeţele corespunzătoare
ale cupei, sau prin pulverizare cu plasmă (piasma-spray) a titanului pe suprafaţa exterioara a
cupei. Fixarea implantului prin ingrowth se realizează prin câştigarea competenţei mecanice
a osului fibriiar care creşte în porii suprafeţei active pe calea osificării de membrană
comparabilă cu vindecarea unei fracturi.
b. creşterea ţesutului osos pe o suprafaţă rugoasă (ongrowth) obţinută prin suflare cu
pulberi abrazive (grit blasting) realizează o interdigitalizare de suprafaţă a osului cu
asperităţile implantului. Fixarea implantului prin ongrowîh este consecinţa obţinerii unui
coeficient de frecare proporţional de mare cu rugozitate medie a suprafeţei la nivelul inîerîaţei os-imp!ant,
fixarea stabilă fiind datorată creşterii rezistenţei la stressui de forfecare.
231
 Din punct de vedere histologic, în osteointegrare se realizează contactul direct între implant şi os,
fără să existe spaţiu sau ţesut fibros de interpozîţie în interfaţă. Gradul mare de conformitate între implant
şl os impus de acest proces biologic presupune aplicarea lui la pacienţi mai tineri cu capital osos integru şi
modul de elasticitate osos păstrat. Condiţiile necesare pentru obţinerea osteo integrării sunt:
1. tehnica chirurgicală şi designul cupei trebuie să permită obţinerea unei stabilităţi
primare, în scopul reducerii ia minimum a mişcărilor relative între implant şi os. Aceasta va
asigura pe de o parte o funcţionare fără dureri, iar pe de altă parte va contribui la creşterea
directă a ţesutului osos în suprafaţa activă. După Pilliar şi Mollis, micro mi scări le implantului
1
trebuie să fie mai mici de 50 microni pentru o suprafaţă sinterizată cu microsfere de CoCrMo
între 50-150 microni diametru. Peste acest prag, se constată inhibiţia osteogenezei şi a
creşterii în suprafaţă (ingrowth). O fixare iniţială stabilă se poate obţine prin două tipuri de
tehnici chirurgicale:
a. tehnica de fixare prin înţepenire sau interferenţă (press-fit) în care cavitatea
acetabulars este prelucrată cu freza prin subdimensionare (ia un diametru cu 1 -2 mm mai mic
decât al cupei). Elasticitatea coxaiuiui permite introducerea în forţă a cupei mai mari, care
rămâne ferm fixată datorită stresului radiar generat ia periferia cupei.
b. tehnica de fixare prin echidimensionare {line to line fit) în care cavitatea acetabulară
este prelucrată cu freza la aceiaşi diametru ca şi cupa. Pentru a obţine o fixare stabilă,
această tehnică necesită mijloace de fixare suplimentare (şuruburi).
2. cupa trebuie să aibă suprafaţa de contact cu osul astfel structuralizată încât să prezinte
suficiente macrostructuri şi microporozitâţi care să permită apariţia şl susţinerea osteointegrării. Astăzi
marea majoritate a cupelor sunt acoperite în Întregime cu o suprafaţă poroasă suplimentată sau nu cu
ceramică activă pentru a asigura fixarea biologică. Macrostrucîurile care pot asigura în plus fixarea
mecanică sunt reprezentate de diverse crampoane sau pinteni cu efect pe stabilitatea rotaţionala.
Şuruburile transacetabulare realizează cea mai bună fixare mecanică a cupei, dar necesită instrumentar
flexibil pentru implantare şi respectarea cadranelor Wasiliewski pentru reducerea riscului de leziuni
vasculo-nervoase intrapelvine. Avantajele şi dezavantajele cupelor macrostructurate cu filet vor fi
analizate ulterior.
3. cupa trebuie să se fixeze la suprafaţa osoasă sângerândă printr-un contact maxima!, cel puţin în
zonele în care se realizează transferul de forţe. Sistemui de fixare prin interferenţă (press-fit) obţinut prin
inserţia cupe! într-o cavitate subpreparată ar trebui să asigure un contact perfect pentru o cupă
hemisferică. Din păcate sistemul press-fit generează spaţii în interfaţa implant-os iar goluri mai mari de 0,
5 mm inhibă fenomenul de ingrowth. Experienţa a arătat că spaţii de 1 -2 mm ar putea fi umplute cu ţesut
osos, dar prezenţa acestor spaţii afectează stabilitatea implantului, produce micromişcări excesive la
interfaţa os-implant blocând fenomenul de creştere în sau pe suprafaţă ca într-un cerc vicios. Din acest
motiv cupele prezintă în genera! o suprafaţă activă pe întreaga circumferinţă cu o dimensiune optimă a
porilor între 50 şi 150 microni şi cu un indice de porozitate de 40-50% pentru suprafeţele poroase.
Acoperirea cu hidroxiapatită, introducerea de factori de creştere sau proteina morfogenetică sunt
considerate soluţii de asigurare a obţinerii osteointegrării în condiţii de fixare mecanică suboptimală.

2. A. CUPELE PRESS FIT HEMISFERICE

Problema fundamentală a ancorării de lungă durată a cupei prin osteointegrare rămâne obţinerea
unei stabilităţi mecanice primare de calitate. Procesul de osteointegrare este

132 231

asemănător cu vindecarea primară directă din fracturile reduse anatomic şi fixate prin compresiune,
permiţând creşterea directă a ţesutului osos şi a vaselor.de sânge între fragmente. Pentru cupele press-fit
hemisferice; compresiunea interfragmentară este obţinută prin mărimea supradimensionată a cupei
implantată în acetabulul frezat hemisferic, astfel că forţele radiare periferice fixează cupa în poziţia
necesară. Contactul direct implant-os accelerează osteointegrărea, iar suprafaţa de contact mărită dintre
implant şl os favorizează stabilitatea prin creşterea forţelor de frecare. în acelaşi timp procesul de
osteoinfegrare este dependent de o anumită potrivire fiziologică a forţelor mecanice transferate de implant
structurii osoase receptoare. Oricare implant modifică configuraţia solicitărilor mecanice în zona osoasă
de recepţie, determinând un stimul pentru un proces de remodelare local, care prin acţiunea legii iui Wolff
duce la apariţia unui nou echilibru. Acest proces de adaptare obligă la obţinerea unei încărcări cât mai
fiziologice a structurii osoase receptoare prin implant, pentru a micşora modificările solicitărilor mecanice,
în vederea obţinerii potenţialului minim de remodelare (Morscner).
Este de necontestat că cele mai larg răspndile cupe necimentate utilizate astăzi sunt reprezentate
de cupele hemisferice. Desîgnul lor reprezintă un segment de sferă pentru care procedeul de prelucrare
cu freze hemisferice poate asigura - cei puţin teoretic - un contact maximal
reproductibil cu osul acetabular. Fixarea lor se realizează prin prelucrarea
subdimensionată a acetabulului astfel că prin introducerea în forţă a implantului,
se obţine stabilitatea mecanică primară necesară viitoarei osteointegrări.
Datorită formei hemisferice naturale a acetabulul pierderea de stoc osos prin
freza] este minimă, iar dacă deformările acestuia sunt miei, nu mai este
necesară stabilizarea adjuvantă cu şuruburi. Spre deosebire de cupele
compacte, cupele cu orificii pentru şuruburi transacetabuiare rămase
necompletate favorizează deformarea plastică a inserîulul de polietilenă (cold *
flow) la nivelul găurilor libere şi favorizează migrarea particulelor de polietilenă
generate de uzarea back-side (dintre insert şi cupa metalică) spre ţesutul spongios ai osului iliac, (fig. 4)
Trebuie remarcat ca gradul de stabilitate mecanica obţinut de implant este
direct proporţional cu acurateţea prelucrării chirurgicale mult mai pretenţioasă în Fig, 4
comparaţie cu cupele cimentate. Orice schimbare de direcţie sau grad de excentrare a frezei induce
pericolul unei instabilitaăţi a implantului prin apariţia unui spaţiu ia interfaţa cu osul. Golul sau
micromişcăriie dincolo de limita admisă determină apariţia unui ţesut fibros de legătură, instabilitate şi în
final dezancorarea implantului de os. Zona de contact trebuie optimizată pentru a obţine maximum de
creştere osoasă în structura poroasă a suprafeţei active
Studiile pe piese prelevate ia autopsia pacienţilor decedaţi cu o proteză necimentată funcţională
au arătat ca osteointegrarea se realizează în 10 din 11 cupe acetabulare (Jacob). Extensia medie a
suprafeţei ocupate de ţesut osos a fost de 20, 9% iar fracţia de volum ocupată în interiorul suprafeţei
poroase de 12,1%. A fost identificat mai mult os în jurul orificiilor cu şuruburi transacetabuiare de fixare
(35%) decât ia nivelul găuriior libere (20%). Fenomenul de ingrowth a fost mai evident pe marginile cupei,
faţă de regiunile centrale. Dacă s-a reuşit realizarea unei fixări ferme, presiunea maximă acţionează la
periferia cupei (hoop stress), aceasta fiind utilă pentru sigilarea şi blocarea accesului particulelor de
polietilenă spre zonele centrale ale cupei.
Cupa Harris-Galante 1 este considerată una dintre cele mai populare în Statele Unite şi Europa.
Ea este confecţionată din titan, acoperită cu o reţea de fibre de titan ce formează suprafaţa poroasă
activă, (fig. 5). Se fixează prin p-epararea echidimensională în acetabui (diametrul frezei egal cu diametrul
cupei), stabilitatea fermă fiind obţinută cu 2-3 şuruburi de
zonelor de osteoiiză în juruf cupei 10 ani
de funcţionare a fost direct L
240
6, 5 mm. în interiorul cupei au fost fixate inserturi de vârsta pacienţilor. Pentru pacienţii mai tineri de 50 de
de polietilenă sterilizate prin raze gama în aer. ani în momentul artroplastiei, 22% au prezentat diferite
Pe termen scurt comportamentul clinic şl zone de osteoiiză peivină, fără să compromită stabilitatea
aspectele dovedit promiţătoare: mai mică de 1% implantului. Pacienţii în vârstă de peste 50 ani au prezentat
iar insertuluis-au
radiologice de polietilenă
rata' mm pe an. Apariţia osteoiiză numai în 7,8% din cazuri după 10 ani. Grupul de
de migrare viteza de pacienţi de peste 70 de ani în momentul artroplastiei nu a
uzare a. nu a depăşit prezentat osteoiiză la controlul după 10 ani de funcţionare
0,1 a protezei. Această analiză sugerează clar legătura dintre
nivelul de activitate al pacientului şi gradul de uzare al
insertului de polietilenă, cu producerea de particule generatoare de osteoiiză şi destabilizare a implantului.
Acest tip de implant nu reprezintă o soluţie ideala pe termen lung în problema fixării cupelor necimenîate.
2. B. CUPELE CU FILET
în anii 1980 exista deja o experienţă a cupelor necimenîate cu profil filetat fixate în acetabui prin
înşurubare: Lord, Mittelmeier, Endler şi mai recent Zweymulier au folosit cups cu design conic prevăzut cu
filet. Prin înşurubarea acestora în acetabulul conform preparat s-a obţinut o stabilitate mecanica de înaltă
calitate a implantului cu condiţia evitării preparării excentrice a acetabuiului prin bascularea frezei şi sub
rezerva faptului că după frezarea conică a osului nu mal era posibilă nici o corecţie a unghiului de anteversie
sau înclinaţie a cupei. Din punct de vedere biologic frezarea conică a venit în contradicţie cu repereie
anatomice hemisferice ale acetabuiului, realizând o micşorare evidentă a
stocului osos. Acesta a fost motivul pentru care cupele conice au fost
înlocuite treptat cu cupeie hemisferice filetate sau cupe dublu conice
(Zweymulier) care se încadrează în final tot în profilul hemisferic "(fig. 6).
Implantele filetate din titan au fost folosite în două variante: sub forma
cupelor compacte sau cu diferite deschideri centrale, cunoscute sub
denumirea de inele filetate. Apariţia ineielor a fost justificată din punct de
-
vedere tehnic prin îndepărtarea zonei centrale a cupei, ceea ce a micşorat
Fig. 6 Cupa cu filet
volumul implantului şi profunzimea de frezare fără a afecta stabilitatea (care se
incomplet
obţine prin interferenţa în zona periferică). Din păcate experienţa a arătat că
după introducerea insertului de polietilenă se realizează un contact direct între polimer şi os cu apariţia
uzării back-side şi a accesului direct al particulelor la osul iliac, determinând cascada biologica a osteoiizei
şi dezancorarea implantului. Aceasta explică utilizarea restrânsă a acestor dispozitive. O formă oarecum
particulară de fixare se poate obţine utilizând cupele cu expansiune (Spotorno). Acestea sunt cupe
hemisferice din titan prevăzuie cu sectoare (aripi) flexibile ia periferie, care pot fi expandate centrifug în osul
acetabular prin înşurubarea insertului de polietilenă. Se obţine o ancorare press-fit la oeriferia cupei prin
apariţia tensiunilor radiare de fixare.
în momentul actual, cupele filetate din titan cu suprafaţă rugoasă {griî-blasied} sunt mal mult utilizate
în turopa. In lipsa unor studii pe intervale lungi de timp este dificil de stabilit cea mai buna strategie de fixare
a unei cupe necimentate. Pe termen mediu rezultatele sunt comparabile cu cele ale cupelor press-fit Un
studiu norvegian evidenţiază că la 6 ani de la implantare numărul reviziilor pentru cupele filetate rugaase
este de 1% în comparaţie cu nici o revizie pentru cupeie press-fit cu suprafaţă poroasă.
133
 2. C. AVANTAJE Şl DEZAVANTAJE ÎN UTILIZAREA GUPELOR NECIMENTATE 7.8.1.4 COMPONENTA FEMURALĂ
offset medial performant numai dacă face dovada unei rate de
Folosirea cupelor necimentate ca sistem modular a constituit fără nici o îndoială un progres supravieţuire de 95% după 10 ani de funcţionare. Această calitate este
remarcabil în artroplastia totaiă de şold. Faţă de cupele cimentate de polietilenă, principalul jnaltimea considerată poiifactorială, rezultând din
avantaj al modularităţii se referă la posibilitatea schimbării insertuiui de polietilenă uzat, cu colului confluenţa mai multor parametri:
păstrarea cupei metalice stabile. în acest fel, sistemul a fost gândit pentru o utilizare de lungă proprietăţile materialelor din care esîe fabricată proteza, designul
durată la pacienţii tineri. Un alt avantaj se referă la posibilitatea opţiunii pentru diverse profile componentelor, strategia de ancorare, acurateţea tehnicii chirurgicale.
Lungimea V
geometrice ale insertuiui de polietilenă, mai aies cu efect antiluxaţie. Obţinerea stabilităţii colului Spre deosebire de cupa acetabulară aproape întotdeauna hemisferică
primare prin interferenţă sau cu ajutorul şuruburilor constituie un avantaj important pentru Lungimea adaptată pentru a realiza o artropiastie de
cozii
F/g. 7 -
fixarea cupei într-un acetabuf cu o contsnţie deficientă. Chiar dacă a fost obţinută integrarea osoasă, suprafaţă (resurfacing), proteza femurala a necesitat o
Structura __L
apariţia unor complicaţii imediate sau la distanţă legate de modularitatea cupei pot perturba funcţionarea structură mal elaborată.
unei proteze coreei implantată. Una dintre cele mai frecvente complicaţii imediate este dată de dizlocarea componentei Diametrul distal al
(fig- 7).
insertuiui de polietilenă din cupa metalică prin funcţionarea defectuoasă (sau nefuncţicnarea) V femurale : cozii
Redusă Sa ceie mai simple componente, ea conţine:
mecanismului de blocare. Sistemele performante de zăvorâre a insertuiui în cupă reprezintă o necesitate
pentru o proteza necimentafă modernă. Complicaţiile tardive sunt legate de apariţia unei interfeţe A. Un element articular (capul protezei) care determină
protezei) care poziţionează elementul a
suplimentare între polietilenă şi suprafaţa metaiică interioară a cupei. Deformarea plastică a poiietilenei şi centru! de rotaţie, axele şi controlează mişcarea articulară;
mişcările relative dintre insert şi cupă generează prin abraziune (back side wear) particule care pot migra reprezintă componenta metalică a cupiului de frecare protetic,
de-a lungul şuruburilor sau prin orificiile libere ale cupei până în zona centrală a osului iliac producând cu rol important în transmiterea forţelor, lubrifierea şl uzarea protezei) prin care se ataşează !a
osteoliza retroacetabulară. Obţinerea unei suprafeţe metalice interioare cât mai netede pentru dispozitivului protetic.
minimalizarea fenomenului de uzare constituie un parametru care trebuie respectat de o proteza B, Un element structural (partea centrală a
necimentată performantă. articular faţă de osul de care se ancorează;
Realizarea osteointegrării constituie garanţia unei fixări de lungă durată a cupei metalice. Engh a C. Un element de fixare (tija intramedulară
ciasificat gradul de fixare realizat de o componenta protetică necimentată ca stabilitate obţinută prin structura osoasă.
osteointegrare (ingrowth-ongrowth) stabilitate prin fixare fibroasă (fibrous ingrowth) şi instabilitate. O Ceie trei etemenîe sunt supuse vâri abilităţii ca formă, dimensiuni şi configuraţie. După o clasificare
interfaţă de ţesut fibros oferă o rezistenţă Sa sîressul de forfecare de numai 25% faţă de cea obţinută prin
a lui Walker dimensiunile capului sferic variază între 22-48 mm; lungimea gâtului protezei variază între
osteointegrare.
15-55 mm; lungimea tijei variază între 93-180 mm, cu excepţii chiar mai lungă. Forma componentei
De peste un sfert de secol este cunoscută proprietatea hidroxiapatitei (HA) de a realiza conexiuni
femurale poate fi extrem de diferită: tijele sunt drepte sau curbe (anatomice), cu secţiuni transversale în
biologice rapide în structurile osoase. HA esîe o ceramica de tip fosfat de calciu reprezentând
formă de romb, dreptunghiulare, ovale, cu colţuri rotunde etc. Unele componente prezintă un guler ca c
componenta anorganică a osului analog cu hidroxiapatiia caicicâ cristalină din natură. La pH-ul fiziologic
prezintă un grad de biorezorbţie datorită solubiiizării în mediul intern. Deşi prezintă o blocompatibiiitate platformă în zona proximală a tijei, cu care se sprijină pe corticala medială a coluiui femural secţionat.
excelentă, calităţile mecanice mediocre (casantă Sa forţele de impact, rezistenţă slabă ia stressui de Conturul tijei este conic, favorizând auîostabiiizarea în cilindrul femural. Cel mai puţin variază configuraţia
tensiune) o fac de neutilizat în structura protezelor articulare. Aplicată pe suprafeţe metalice texturate protezei, care îşi păstrează caracterul de articulaţie sferoidală (bail - in - socket} Daîoriîă calităţilor
combină calităţile mecanice aie metalelor cu proprietăţile osteoinductive şi biocompatibilitatea ceramicilor. mecanice şi rezistenţei la uzare, marea majoritate a componentelor femurale sunt confecţionate din metal:
Se consideră că mecanismul prin care se realizează fixarea biologică constă dintr-o fază de dizolvare prin oţeluri austenitice, aliaje de cobalt - crom, aliaje de titan.
care creşte concentraţia de calciu şi fosfat în micromediu urmată de o fază în care se formează Morfologia normală şi patologică a extremităţii superioare a femurului se manifestă printr-o
rnicrocristale de carbonat de apatită care se asociază la matricea osoasa producând creşterea ţesutului variabilitaîe surprinzătoare. După Dorr canalul endo-femura! poate fi în pâlnie, cilindric sau dispiazic.
osos în structura tridimensională a implantului. Acţionează ca o schelărie, facilitând depunerea şi Sistemele modulare încearcă să adapteze componenta femurală la anatomie. Iniţial modularitatea a permis
creşterea osului nou. Se presupune că sursa de calciu şi fosfat este reprezentată de stratui superficial utilizarea capetelor cu diametre diferite şi lungimi de gât diferite pe aceeaşi tija. Plecând de ia câteva
amorf de fosfat de calciu situat pe suprafaţa tuturor acoperirilor cu HA cristalină stabilă. Două probleme componente standard, se pot modulariza şi eiementul structura! sau tija. Rămâne sub semnul întrebării
majore trebuie evitate în utilizarea cupelor acoperite cu HA: dizolvarea prematură a acoperirii şi pierderea efectul uzării de joncţiune (fretting) care însoţeşte acest tip de montaje. Sistemele protetice utilizate astăzi
legăturii cu substratul metalic. Realizarea unui raport specific HA cristalină/HA amorfă încetineşte pun la dispoziţie componente femurale fabricate pe serii de dimensiuni (cu setul de raspe corespunzătoare)
dizolvarea precoce iar aplicarea pe suprafeţe de titan special texturate (macrostructurate, prin care se încearcă obţinerea unei fixări de calitate şl reproducerea cât mai fidelă a geometriei articulare.
microstructurate, poroase) creşte rezistenţa stratului de HAJa stressui de forfecare.
Multe suprafeţe poroase induc o fixare fibroasă (fibrous ingrowth) în condiţiile în care este tehnic
foarte greu de prelucrat perfect patul osos receptor pentru a obţine condiţiile ideale pentru osteointegrare.
Calităţile osteosonductoare aie HA permit realizarea osteointegrării în prezenţa unei mişcări la interfaţa
os-impiant de 150 microni, iar dacă a apărut o fixare fibroasă se consideră că HA poate induce conversia
fibrocartilajuiui ia os.

Artroplastia. totală de şold reprezintă cea mai acceptată soluţie în tratamentul unei
patologii variate a şoldului, cu afecţiuni ajunse în stadii avansate de evoluţie. Conform
recomandărilor „National Institutes of Health", un sistem endoprotetic al şoldului este
134 243
 A. ELEMENTUL ARTICULAR
Similar capului femural din articulaţia naturală, componenta articulară a protezei femurale este
reprezentată de un segment de sferă metaiic, asigurând mişcările ce rotaţie faţă de ceie trei axe
tridimensionale care se intersectează în centru! sau. Mişcările realizate, sunt superpozabile ca amplitudine
şi direcţie cu mişcările ciinice de flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie medială - laterală ale şoldului
normai, în condiţiile recuperării corecte a grupelor musculare periproţeiice.
Diametrui sferei capului protezei femurale constituie un subiect focalizat în domeniul tribologiei.
Charnley a conceput proteza totală de şold ca pe un lagăr de mişcare, studiind cu ajutorul pendulului
comparator (arirotripsometru) coeficienţii de frecare ai diferitelor suprafeţe protetice utilizate în perioada
respectivă, tipurile de lubrifiere, temperaturi de fricţiune etc. Conceptul de artroplastie cu cuplu de fricţiune
scăzut demonstreză că pentru o articulaţie artificială de şold, suprafeţele portante metal - polietilenă
realizează mişcări cu coeficient de fricţiune scăzut (fi =
0,02) dar că la periferia lagărului ia naştere un cuplu
de fricţiune crescut prin diferenţa de rază aie
componentelor: capul protetic cu diametrul de 22, 25
mm şi cupa de polietilenă cu diametru mult mai mare
şi perete gros. Aceasta are un efect favorabil asupra
stabilităţii implantului acetabular, cupa cu diametru
exterior mare creşte interfaţa os- ciment, scade
presiunea pe
unitatea de suprafaţă, micşorând rezorbţia osoasă şi
şansele de decimentare. (fig. 8) ^Fig, 8 - Cuplul de fncţiuţ}ş.^i _
Raportul diametrelor capului şi gâtului protezei este
esenţial în realizarea amplitudinii de mişcare a dispozitivului. La sfârşitul oricărei mişcări, în punctul de
amplitudine maximă a rotaţiei se realizează un contact cu efect de blocaj [Impingement} între suprafaţa
gâtului şi marginea cupei. Mărimea arcului descris de rotaţia capului în cupă între două contacte extreme
defineşte arcul primar de rotaţie. Cu cât raportul diametrelor cap - gât va fi mai mare, cu atât va creşte
amplitudinea arcului de rotaţie. Odată ajuns în punctul de contact, conflictul realizat între cap şi gât tinde să
luxeze capul protezei. Spaţiul parcurs de cap în interiorul cupei până la pierderea contactului cu aceasta se
numeşte distanţa de excursie. Ea este egală cu raza capului protezei, şl din acest punct de vedere un cap
cu diametru mare va realiza o articulaţie inerent mai stabilă. Evitarea unui conflict precoce se poate obţine
prin: optimizarea raportului diametrelor cap - gât, prin modificarea secţiunii transverse a gâtului (ovală sau
irapezoidală), prin utilizarea unei cupe cu margini tăiate oblic. Maipoziţia cupei în plan frontal (prea închisă)
sau sagitai (anteversie prea mică) predispune la apariţia sindromului de conflict, considerat de
Schmalzried ca o uzare anormală în modalitatea 4 (dintre două suprafeţe secundare în mişcare).
Particulele de uzură produse prin modalitatea 4 produc reacţia inflamatorie, şi prin dispersie în camera
protezei, ajung ia niveiul suprafeţelor protante unde produc uzare prin al treilea corp, caracteristica
modalităţii 3.
Uzarea pieselor în mişcare ale unui dispozitiv mecanic este cunoscută ca un fenomen universal în
inginerie, şi prin adăugarea unui lubrifiant se încearcă reducerea acestui proces. Pentru cuplul de frecare
metal- polietilenă, Charnley a calculat o uzare medie de 0,13 mm/an, mai crescută pentru pacienţii de sex
masculin sub 50 ani. Uzarea este de tip abraziv (modalitatea 1, determinată de neregularităţile finisajului
capului protetic), se realizează în grosimea peretelui superior al cupei (10-15° superomedial, pe direcţia
forţei de reacţie articulare) şi pe o suprafaţa variabila în funcţie de înclinaţia şi anîeversia cupei. (fig. 9).
Elementul articular influenţează viteza uzării cupei prin finisajul suprafeţei metalice (care determină şi
coeficientul de frecare), prin arcul de mişcare realizat în cadrul fiecărui ciclu
(determinat de diametrul capului şi lungimea pasului), prin îipui de lubrifiere pe care îi permite.
Charneiy a proiectat proteza să funcţioneze prin lubrifiere de graniţă, fără interpunerea unui film de
fluid, prin interacţiunea directă dintre suprafeţe uscate. în ciuda faptului că produce o uzare lineară
mare, capul protetic de 22 mm permite utilizarea cupelor cu perete de polietilenă gros (rezervă pentru
uzare) care absoarbe bine energia de impact din timpul mersului şi distribuie uniform sarcinile osului
acetabular. Faţă de capetele protetice cu diametru de 32 mm, mai stabile, dar cu uzare volumetrică
mare, capetele de 28 mm ale protezelor contemporane reprezintă un compromis cu cele mai favo-
244 |
rabile caracteristici ale procesului de uzare. Wroblewski a demonstrat pe seria de proteze operate îa
Wrightington că există o relaţie exponenţială între uzarea cupei (calculată volumetric prin produsul dintre
suprafaţa uzată şi mărimea stressului de contact) şi incidenţa migrării şl dezancorării. în dispozitivele
modulare, o piesă uzată poate fi înlocuită cu o piesă nouă. Pentru proteza totală de şold, mai importantă
decât uzarea cupei de către capul protezei este reacţia biologică aeclanşata de particulele de uzură:
aceasta este o reacţie faţa de un corp străin care duce în final ia osteoiiză (Harris, 1976) şi defixarea
protezei.
Soluţia de a utiliza noi parteneri pentru cuplul de frecare (cap de alumină, cap de zirconiu) pentru
reducerea numărului de particule de polietilenă, sau de a schimba complet natura lor (metal-metaJ sau
ceramică-ceramică) este logică şi de perspectivă. Analizând I retrospectiv o serie de pacienţi operaţi de
Charnley pe principiul LFAia o vârsiă mai mică de ] 50 de ani în momentul artropiasiiei, Wroblewski a arătat că
dacă nivelul mediu de uzare a cupei a fost egal sau mai mic de 0,1 mm/an, procentajul de revizie a cupei a fost
de 10% pentru o perioadă de funcţionare a protezei de 30 de ani. înlocuind suprafeţele portante ale cuplei de
frecare cu UHMWPE cross-linkafa şi capete protetice de alumină (Al203) sau de zirconiu (Zr02) stabilizat cu
ittrium (Y203), constată că în primii 2,5 ani apare un fenomen iniţial de uzare [running-in) de 0,2 - 0,4 mm/an,
după care uzarea se opreşte. Wroblewski estimează că dacă procesul de uzare coboară sub 0,02 mm/an,
atunci fenomenul de dezancorare aseptică secundar reacţiei inflamatorii fa particulele de uzură dispare.
B. ELEMENTUL STRUCTURAL
Elementul structurai prezintă ca parmetri Incorporaţi prin fabricaţie o anumită dimen-
siune a gâtului protezei, dată de lungimea conului Morse şi o anumită înclinare a gâtului faţă
! de axul tijei (de obicei 135°), echivalentă cu unghiurile cervicodiafizar şi de antetorsie ale
1
femurului normal. Cea mai proximală parte a tijei este inclusă în eiementul structural împreu-
na cu gulerul sau platformă medială opţională situată la baza gâtului.
; Elementul structurai al componentei protetice femurale poate influenţa mai muit sau
mai puţin fiecare dintre soluţiile următoarelor probleme legate de artroplastia şoldului:
a. refacerea centrului de rotaţie
b. corectarea lungimii pârghiei aparatului abductor
c. restabilirea lungimii membrelor
Procentajul de reconsiucţie care poate fi obţinu! se stabileşte preoperator printr-un planning corect, în
care poziţionarea capului protetic se realizează ţinând cont de înălţimea i verticală măsurată de ia baza micului
trohanter la centrul de rotaţie (situat de obicei pe i aceeaşi orizontală cu vârful marelui trohanter), antetorsia
gâtului protezei în raport cu pianul \ coronar de 10-15 0 şi off-setul medial cap-tijă. Datorită modularităţii, selecţia
componentei | femurale se bazează mai puţin pe elementul articular şi mai mult pe potrivirea dimensională • a
tijei cu anatomia enriomeduiară a femurului, i
Refacerea centrului de rotaţie protetic depinde în primul rând de poziţionarea cupei acetabulare, al cărei
centru coincide cu centrui capului protetic. Este de dorit ca acesta să -ocupe o poziţie cât mai medială prin
adâncirea acetabuiuiui, pentru a scurta braţul de pârghie al greutăţii corpului din balanţa Pauwels. Prin
modularitate pot fi modificate lungimea gâtului şi anfetorsia capului protetic. Acţiunea sumativă a acestor
parametri determină off-setul componentei femurale, definit ca lungimea perpendicularei dusă din centrul
de'rotaţie pe axul tijei protezei. Off-seîu! protetic se apropie ce! mai mult de lungimea pârghiei care determină
momentul rotator creat de muşchii fesieri, contribuind direct la corectarea lungimi! pârghiei aparatului abductor.
Abordui prin trohanterotomie şi reataşarea într-o poziţie lateraiizată a fost soluţia prin care Charnley a încercat
să alungească sistematic pârghia abductoriior. E! spunea că este necesar să se adapteze anatomia ia proteza
cu retensionarea muşchilor fesieri, atâta timp cât nu există o proteză adaptată la anatomie. Moduiariîaîea
elementului structural permite astăzi utilizarea unei proteze cu gât mai scurt sau mai lung, realizând off-setul
necesar unei reconstrucţii adecvate şi evitând trohanterotomia. Dimensiunea unghiului cervico-diafizar şi
lungimea conului Morse influenţează înălţimea verticală a componentei femurale, contribuind la corecţia
lungimii membrului inferior. Gulerul a fost proiectat ca un sistem de siguranţă pentru a împiedica înfundarea tijei
în mantaua de ciment (prin deformarea plastică a acestuia). De asemenea s-a crezut că gulerul asigură o
transmitere fiziologică a solicitărilor ia nivelul calcarului femural, împiedicând rezorbţia acestuia prin fenomen
de stress-shielding. Experienţa clinică nu a confirmai aceste ipoteze, constatându-se rezorbţia calcarului
135
femural şi pierderea funcţiei de platforma la cativa ani după artroplastie. Pentru protezele cimentate cu Din punct de vedere a[ partenerului oscs, o interfaţa stabilă presupune existenţa unei structuri de ţesut
suprafaţă netedă tip bxeter, prezenţa gulerului s-a dovedit dezavantajoasă, iar protezele necimentate nu spongios. îndepărtarea exagerată a acestui ţesut determină micşorarea rezistenţei mecanice la forfecare a
beneficiază din principiu de prezenţa acestui reper. interfeţei, *
Prin poziţia sa, elementul structurai este solicitat de forţa de reacţie articulară atât în plan frontal iar radiologie apariţia semnelor de decimen-tare. in
conform balanţei Pauwels, cât şi în pian sagital, printr-o componentă înclinată la 15-25 0 spre posterior. aceiaşi sens trebuie interpretate rezultatele slabe
Aceasta este cu atât mai mare cu cât şoldul este mai flectat (ca atunci când ne ridicăm de pe scaun). obţinute după operaţiile de revizie cimentate, când
Efectul combinat a! celor două componente produce un moment de rotaţie posterior (retrotorsie),
stocul de ţesut osos spongios este deficitar. Păstrarea
considerat principalul mecanism al dezancorării componentei femurale. Creşterea diametrului transvers al
capitalului spongios se realizează printr-o preparare
elementului structurai şi asigurarea unei antetorsii de 10-15° îmbunătăţeşte stabilitatea rofaţională.
Aceeaşi acţiune stabilizatoare o are retenţia gâtului femural ca în artroplastia cu proteză Freeman. corectă a metafizei femurale. Trebuie evitată folosirea
Importanţa testării stabilităţii în retrotorsie reiese din dotarea unor sisteme de proteze cu o cheie raspeior voluminoase: acestea produc micro-fracturi ale
dinamometrică cu care se verifică stabilitatea iniţială (mai ales pentru proteze necimentate) sau o traveeior, modifică rezistenţa mecanică a reţelei osoase
stabilitate dubioasă în cadrul reviziilor. şi împiedică penetrarea cimentului, {fig. 10)
Deşi experienţa clinică sugerează o
C. ELEMENTUL DE FIXARE , Fig, 1Q~lntşrfaţ0cimenţ-o£?

Cu mici excepţii, toate protezele femurale se fixează cu ajutorul unei tije situate în canaiUs medular grosime minimă de 2-3 mm, nu există încă un consens asupra grosimii exacte a stratului de ciment. Există însă
femural. Strategia fixării implantului la os este considerată unu! dintre parametrii determinanţi ai unei un acord asupra faptului că cu cât creşte adâncimea de penetrare a cimentului în os cu atât creşte şi rezistenţa
artroplastii de calitate influenţând dezancorarea aseptică, dovedită factorul limitativ al vieţii unei proteze şi mecanică a interfeţei os - ciment. Şansele de apariţie a discontinuităţilor, defectelor şl rupturilor în ciment cresc
în acelaşi timp cea mai frecventa complicaţie pe termen lung. proporţional cu scăderea grosimii mantalei din jurul componentei femurale. Apariţia particulelor de ciment
O structură implant - os este considerată o structura compozită în care subansamble cu proprltetăţi induce dezvoltarea granuloamelor şi focaretor de osteoliză. Defectele din mantaua de ciment pot realiza o
elastice şi geometrice diferite sunt obligate să funcţioneze împreună. Solicitările mecanice transmise în legătură între camera protezei şi interfaţa os- ciment (spaţiu! articular efectiv^ prin care particulele de polietilenă
acest compozit sunt dictate de interfeţele formate de subansamble şi de mărimea modulelor de migrează prin efect de pompă, ajungând în zone cu interfaţă intacta unde declanşează osteoliză
elasticitate. Pentru materiale diferite cu module diferite, stressul mecanic este discontinuu la niveiul osteociastindusă.
intefeţei. Modalitatea de transfer a sarcinii pentru tija centromeduiară respectă aceste principii. Sarcina Obţinerea unor rezultate de calitate în tija cimentată presupune rigidizarea reţelei de os spongios prin
transferată de compozitul proteză-ciment este în mod norma! suportată doar de femur. Ca şi în îmbunătăţirea interdigitizării dintre ciment şi patui osos. Aceasta implică utilizarea unei tehnici de cimentare sub
osteosinteză, în artropiastie osul este protejat mecanic de implant. Cu cât modulul de elasticitate al tijei presiune. Pe de altă parte se ştie că această tehnică -produce odată cu creşterea presiunii inîramedulară
este mai înalt, cu atât un procentaj mai mare din sarcină este preluat de tijă, iar fenomenul de stress - migrarea măduvei osoase în circulaţie', cu tulburări de coagulare şi embolii. Se impune utilizarea unui sistem de
spălare sub presiune (jeî-Iavage) prin care să se poată îndepărta măduva osoasă şi reziduurile de grăsime.
shielding este mai evident. Conform legii lui Wolff, acest fenomen produce rezorbţie osoasă, contribuind la
Faţă de metoda manuală de cimentare din prima generaţie, tehnica modernă a cimentării de a II-a generaţie
eşecul artroplastiei şi îngreunând condiţiile reviziei ulterioare.
foloseşte obturatorul de canal, spălarea sub presiune, aplicarea retrogradă a cimentului osos cu seringa,
presurizarea cimentului. Conform Registrului Suedez, aplicarea acestei metode de cimentare a dus ia o reală
C1. TIJELE CIMENTATE micşorare a riscului de revizie a componentei femurale calculat la 10 ani de la implantare, cu o rată de
supravieţuire a implantului situată ia 98% (Malchau, Herberts).
Obţinerea unei interfeţe stabile os-ciment acrilic trebuie să constituie premiza unei artroplastii cu Tabel nr. 1
proteza cimentată corect realizată. Fixarea implanteior protetice cu ciment acrilic a rămas unul dintre
Evoluţia tehnicilor de aplicare a cimentului (După Orthopaedic Basic Science)
parametrii caracteristici „standardului de aur" ai artroplastiei introduse de Charnley. Poli metacrilatul de
metil (PMMA) este un polimer cu calităţi vascoelastice, de câteva ori mal rezistent ia solicitările prin
Prima qeneraţie A doua generaţie A treia generaţie
compresiune (UCS= 20-37, 5 MPa) decât cele de tensiune (UTS= 6- 20, 7 MPa), cele mai slabe calităţi
Amestecarea manuală cu Amestecarea manuală cu Amestecarea cimentului prin
mecanice fiind' la forfecare. Rolul cimentului în viziunea lui Charnley era multiplu:
a. material elastic de umplere a spaţiilor dintre implant şi os; ajutorul unei spatule ajutorul unei spatule, şi centrifugare şi absorbţie prin
b. material care permite transmiterea uniformă a sarcinilor între suprafaţa netedă a introducerea cimentului in vacuum
Implantului şi suprafaţa neregulata a osului; seringă
c. posibilitatea cimentului introdus în stare semifluidă să interdigiîeze cu osul adiacent, Prezervarea ţesutului osos Îndepărtarea osului spongios Îndepărtarea osului spongios
formând prin polimerizare o manta flexibilă între os şi proteză. spogios până aproape de suprafaţa până aproape de suprafaţa
Principalul dezavantaj imediat legat de utilizarea cimentului este legat de reacţia exotermică de endostală endostală
polimerizare (130 cai. /gram de monomer) care produce necroza osoasă dacă temperatura creşte peste Tub femural de evacuare Restrictor de ciment distal Restrictor de ciment distal
47 0 Celsius. Se consideră că pentru un strat de ciment mai gros de 3 mm temperatura creşte la 60 0 Pregătire minimală a Periere şi irigaţie pulsatilă Periere şi irigaţie pulsatiiă
Celsius, iar pentru o secţiune cu 'grosimea de 6 mm temperatura creşte peste 100 0 Celsius. De canalului
asemenea, scurgerea de monomer toxic în circulaţie realizată în timpul poiimerizarii poate induce efecte Tub de irigaţie şi absorbţie Irigarea, tamponarea şi Irigare, lavaj pulsatil,
sistemice: tulburări de coagulare, hipotensiune, aritmie cardiacă etc. .Stratul de os necrotic gros de câţiva uscarea canalului tamponarea cu burete
mm evidenţiat la interfaţa ciment - os este atribuit efectului citotoxic şi lipolitic ai monomerului acrilic impregnat cu adrenalină şi
rezidual, efectului termic de polimerizare al cimentului şi nu în ultimul rând preparării patului osos prin uscarea canalului
alezaj cu distrugerea reţelei vasculare locale. în timp, acest strat de os necrotic se rezoarbe fiind înlocuit cu Inserţie manuală a cimentului injectare cu seringa de Injectare cu seringa de
un ţesut fibros şi osteoid din care se va forma os nou.
244 | 136
în stare de pastă
Aşezarea manuală a tijei în
poziţie neutră
Tije non anatomice cu grad
mare de transmitere a
stressului către interfaţă
ciment ciment şi presurizare Suprafaţa componentei femurale determină calitatea interfeţei proteză - ciment, Două filozofii se
Poziţionarea manuală a tijei Centralizator proximal şi opun în problema stabilităţii acestei interfeţe. Grupul Exeier consideră că un implant cu suprafaţa netedă
(rugozitate medie sub 0,1 u.) şi design biconic favorizează o înfundare (subsidence) limitată a tijei în
distal
mantaua de ciment stabilă până la o nouă poziţie în care se autofixeazâ şi asigură o trasmitere mai bună
Forme îmbunătăţite de tije Tije femurale cu suprafaţa a forţelor osului înconjurător (hoop stress), (fig. 12). înfundarea este favorizată de camera liberă
texturala şi preacoperită cu asigurată la vârful protezei de centralizatorul special creat. O suprafaţă netedă reduce uzarea cimentului
ciment .generată de micromişcările ce apar în timpul încărcării

Din punct de vedere mecanic, cimentul acrilic şi interfeţele realizate de el sunt vulnerabile la
fenomenul de oboseală, care produce microfracturi în structura mantalei de ciment. Distrugerea cimentului
se realizează atât prin numărul de microfracturi care apar (iniţierea fracturii) cât şi prin viteza cu care
acestea evoluează dimensional (creşterea fracturii). Se consideră că cimentul preparat prin centrifugare
sub vacuum îşi reduce porozitatea scăzând şansele de iniţiere, iar utilizarea cimentului cu greutate
moleculară mare micşorează şansele de creştere a microfracturi lor.
Designu! şi proprietăţile mecanice ale materialelor din care sunt fabricate tijele influenţează
calitatea rezultatelor în artroplastia cu proteză totală de şold cimentată. Cele mai folosite aliaje metalice
rămân ceie de oţel inoxidabil (Orton pentru proteza Charnley Orthinox pentru proteza Legend - Y40) sau
de CoCrMo (proteza Stanmore, Muiler, SP II). Secţiunea transversală şi designul tijei din partea superioară
(de obicei o faţă medială rotunjită şi o faţă laterală cu 'expansiuni) permite comprimarea coloanei de ciment
în timpul introducerii, . asigurând o umplere mai bună a spaţiilor libere de către cimentul semilichid.
Modulul de elasticitate ridicat al acestor metale are un efect de protecţie asupra mantaiei de ciment
proximale, căreia îi asigură o integritate de lungă durată. Datorită calităţilor mecanice slabe (deşi are un
modul de elasticitate mai apropiat de cel al osului) titanul nu a dat rezultate clinice satisfăcătoare în
artroplastia cimentată. Se consideră că tijele mult mai elastice de titan permit apariţia unor solicitări
periculos de mari în ciment, cu riscul de fractură a mantalei şi abraziunea suprafeţei de titan, ambele
favorizând decimentarea aseptică.
Tijele cu design drept constituie încă cele mai utilizate componente
femurale aşa cum au fost proiectate protezele Charnley, Exeter,
Stanmore etc. Pentru o implantare cu metode moderne de cimentare,
aceste tije sunt cotate cu o rată de revizie de 5% pentru 10 ani de func-
ţionare. O variantă poate fi considerată tija cu profil drept
macrotexturată, implantată după criterii press-fit. Această tijă
voluminoasă nu presupune o manta continuă şi uniformă de ciment în
jurul ei, induce o cimentare cu defecte generatoare a unui procentaj
mare de revizii. O variantă opusă este reprezentată de tija cu design
anatomic adaptat: conturul ei respectă anatomia extremităţii
superioare a femurului, favorizând formarea unei mantale de ciment
uniforme, fără utilizarea unui artificiu de centralizare, (fig. 11). I O tijă
corect dimensionată ar trebui să ocupe 2/3 din suprafaţa canalului
medular preparat, ceea ce permite realizarea unei mantale optime de Fig. 11 - Tije femurale cu
ciment de 4 mm în regiunea colului femural. Poziţia neutră a tijei în
design drept
interiorul canalului constituie o garanţie a uniformităţii stratului de
ciment, dar intraoperaîor este dificil de obţinut un control de calitate asupra acestei poziţii.
Centralizatoarele au fost concepute ca anexe din metacrilat de metil care să permită poziţionarea corectă
a componentei femurale în mantaua de ciment. Cele mai utilizate sunt centralizatoarele distale, care
împiedică maipoziţionarea tijei în varus sau valgus. Poziţia de varus a
componentei femurale induce un moment de solicitare prin încovoiere care
descarcă proporţional solicitarea axială,^ creşte lungimea pârghiei de abducţie,
dar scurtează femurul producând un risc de luxaţie. în opoziţie, valgusul scurtează
pârghia mecanismului abductor, creşte lungimea femurului şi suprasolicită genunchiul. în
amblele situaţii mantaua de ciment este suprasolicitată asimetric, ceea ce duce la
fractura prin oboseală a cimentului. Deşi sunt considerate utile, centralizatoarele se pot
dizloca sau pot include aer care produce defecte în
mantaua distală de ciment.
244 | 137

Fig. 12- Hoop-stress


sistemului compozit metal - ciment. Un al doilea concept pledează pentru producerea de rugozităţi pe
suprafaţa implantului pe care se aplică din fabricaţie un. strat de ciment (precoating) cu speranţa unei
îmbunătăţiri a prizei ia interfaţa tija - ciment. Evoluţia clinică a demonstrat că această interfaţă nu se
menţine pentru o perioadă lungă de timp, că apar relativ precoce zone de radiotransparenţă prevenind
asupra viitoarei decimentări. Se consideră că datorită micromişcărîlor dintre tijă şi ciment sunt generate
particule de uzură care produc stimulare osteoclastică. De altfel Harris a atras atenţia că mecanismul
decimentării componentei femurale este mecanic, şi el se declanşează la nivelul interfeţei proteză - ciment
(debonding).
Proporţiile compozitului ciment - tijă nu au fost încă clar stabilite. O lucrare a lui Joshi asupra tijelor
„Charnley - Evolution" implantate de Efthekhar între 1970 - 1985 demonstrează că osteoliza a fost de 3 ori
mai puţin frecventă pentru un strat de ciment mai gros de 3 mm. E! considera că raportul ideal tijă - canal
medular este de 60 - 70%, iar umplerea minimă a canalului medular de către complexul ciment - tija de
99%. Ideea de manta de ciment cât mai groasă şl uniformă este considerată în Statele Unite o condiţie
sine qua non pentru tehnica de fixare a protezei „Elite-Plus". în opoziţie, Kerbouli a supradimensionat
grosimea tijei Charnley, mărind umplerea canalului medular, ceea ce a micşorat grosimea stratului de
ciment până ia nivelul de „substanţă de umplutură' a defectelor de potrivire dintre tijă şi canal. Rezultatele
bune obţinute cu proteza Charnley- Kerbouli (CMK 111) de 89% rata de supravieţuire a tijei după 20 de ani
de funcţionare se explică probabil prin rigiditatea foarte mare a componentei femurale.
C.2 TIJELE NECIMENTATE
Introducerea protezelor necimentate în practica ortopedică a fost considerată o soluţie pentru
vindecarea aşa numitei „boii a cimentului" şi a complicaţiilor ei. Pentru aceasta s-au realizat eforturi
remarcabile în utilizarea unor noi aliaje, designuri şi mai ales a unor noi concepte de stabilizare care să
îmbunătăţească durata fixării implantului ia os.
Pentru tijele necimentate, principiu! fixării „press-fif în canalul femural este considerat condiţia
elementară necesară eliminării mişcărilor relative şi obţinerii integrării osoase a implantului. Fixarea
biologică a implanteior cu suprafeţe active este un proces bifazic, în prima parte realizându-se creşterea
în suprafaţă poroasă ca un răspuns de vindecare (regenerare) la leziunile produse prin pregătirea patului
osos. Odată realizată creşterea în suprafaţă poroasă (ingrowth), urmează faza de remodelare adaptativă
la stressui mecanic. Deşi a fost necesar un volum remarcabil de experimente preclince pentru a
demonstra că suprafeţele rugoase sau structuralizate se osteoinîegrează, practica clinică a dovedit că
protezele necimentate bine fixate iniţia! pot prezenta în timp osteoliza focală, fenomen de stress -
shielding cu pierdere de substanţă proximală şi durere anterioară de coapsă. Aceasta a contribuit ia
clarificarea ideii că schimbarea tipului de fixare nu a rezolvat problema fundamentală a artroprotezeior:
uzarea şi boala de particule.
După experienţa negativă a protezelor acrilice cu suprafaţă poroasă macro-strucîurată tip Judeţ şi
Lord, au fost utilizate tije cu suprafeţe macre structurate din aliaje metalice numite de generaţia I:
protezele PCA (Howmedica), AML (DePuy) fabricate din CoCrMo şi acoperite în întregime cu sfere
sinterizate, ambele cu design anatomic. Controlul clinic a evidenţiat un procentaj de 2-3% revizii după
10-15 ani de funcţionare. Un sfert din pacienţi au evidenţiat pierderi de substanţă osoasă ca o consecinţă
a fenomenului de stress - shielding. O problemă generală a suprafeţelor macroporoase rămâne momentul
reviziei: dacă tija trebuie expiantată pentru malpoziţie sau durere de coapsă, este necesar un abord
transfemural. Durerea anterioară de coapsă şi fenomenul de stress shielding au dus ia apariţia celei de a
!!-a generaţii de proteze, în care suprafeţele structuralizate au fost reduse la zona proximală, minimalizând
transmiterea distală a forţelor. Tijele din generaţia a ll-a. (fig. 13) prezintă o rată de supravieţuire de 95% la
10 ani. Pentru că a persistat un procentaj de 8-10% de durere de coapsă şi nu sunt încă foarte ciare
efectele fenomenului de stress shielding, tijele parţial structuralizate nu se utilizează decât la pacienţi
tineri. Acoperirea cu hidroxilapatita (HA) a fost folosită pentru obţinerea unei integrări osoase directe, fără
strat intermediar fibros. Faţă de acelaşi design de tijă neacoperit, HA facilitează osteointegrărea.
Rezultatele pe termen mediu sunt promiţătoare, din Registrul Norvegian rezultă că ja 10'ani designurile
acoperite cu HA se pot compara de ia egal. la egal cu „standardul de aur" cimentat.
Diferite principii de ancorare a tijei au încercat să realizeze o
transmitere cât mai fiziologică a eforturilor mecanice în femur.
138
Ancorarea diaflzară este promovată de protezele cu tijă dreaptă
conică, de obicei din titan cu suprafaţa activă abrazată, favorizând
fixarea primară press-fit şi integrarea osoasă secundară prin ongrowth.
Rezultatele !a 10 ani pentru o serie de pacienţi operaţi cu acest tip de
proteză (Zweymul-ler) arată că rata de revizie esîe 2%. Un mic
procentaj au prezentat înfundarea tijei şi durere anterioară de coapsă.
Ancorarea meîafizară îşi propune asigurarea unei transmiteri
proximale a forţelor cu micşorarea fixării distale şi a pierderii de masă
osoasă meîafizară prin stess - shielding. Se evită concentrarea de forţe la
gatul protezei prin transferul proxima! a! forţelor în ţesutul spongios bogat
ai regiunii trohanteriene. Proteza Spotorno CLS funcţionează pe acest
principiu cu o serie de 12 dimensiuni ale tijei şi con de 12/14 cu rezultate
favorabile de termen mediu: rata de supravieţuire de 93, 7% la 10 ani de
la implantare. Acelaşi tip de ancorare este folosit de proteza
BiContact-Aescuiap, acoperită proxima! cu titan fixat prin plasma- spray
iar distal cu tijă netedă. Rezultatele arată o rată de supravieţuire de 96,
8% ia 10 ani. Ancorarea epimetafizară a fost promovata de Huggler şl
Jacob (1978) pe un concept original, care nu invadează canalul medular. Proteza se fixează pe gâtul
femural şi transmite forţele printr-o tijă care se ancorează la corticală laterală a regiunii subtrohanteriene cu
ajutorul unei plăci cu şuruburi. Printr-un ancoraj foarte proxima! al protezei se asigură un transfer fiziologic
ai forţelor în metafiza femurală, iar eventuala operaţie de revizie se poate reaiiza cu orice proteză primară
convenţională. Un studiu pe 115 cazuri operate cu această proteză (Mark 11!) indica o rată de supravieţuire
de 80% la 8 ani de funcţionare.
Tijele cu design drept nu pot obţine o fixare adevărată „press-fit" datorită configuraţiei anatomice a
extremităţii proximale a femurului. Pentru îmbunătăţirea fixării necesită utilizarea unor tije de dimensiuni
mici sau alezarea în continuare a canalului medular. Pentru a obţine inîraoperator o creştere a suprafeţelor
de contact între os ş! implant au fost dezvoltate noi designuri anatomice: tijele conice curbate anatomic cu
versiune dreapta - stânga. Cu cât forma tijei se apropie mai mult de anatomia endostală a femurului, cu atât
se poate reaiiza o stabilitate mai bună şl un mecaninsm de transfer al sarcinii mai apropiat de modelul
fiziologic. Din punct de vedere al strategiei de umplere a canalului, ar reclama cu 30% mai puţin ciment în
comparaţie cu tijele drepte. Din această categorie fac parte tijele ABG (Stryker Howmedica), acoperite
suplimentar cu HA.
Datorită variabilităţii foarte mari a extremităţii proximale a femurului, s-a încercat respectarea şi
reproducerea reperelor anatomice ale femurului prin procedeu! de individualizare „custom made". Aceasta
presupune utilizarea tehniciior CAD-CAfvi şi investigaţia CT3D preoperator. Indicaţia tijelor confecţionate
individual se referă la femurul displazic sau la cel cu modificări induse de operaţii premergătoare
(osteotomii). Ca dezavantaje trebuie citate necesitatea unei dotări tehnice deosebite şi costurile foarte
mari. Metoda Identifit-dePuy confecţionează proteze intraoperaîor, după un modei negativ de plastic a!
canalului medular. Un balon elastic este introdus în canalul medular preparat şi apoi umplut cu un lichid
plastic. Modelul negativ al cavităţii este scanat de o freza digitală care sculptează replica pozitivă într-un
bloc de titan.
251
 Determinările realizate de Noble pe 200 de femure nu au reuşit să evidenţieze o relaţie constantă care deformările sau defectele acetabulare fac imposibilă plasarea unei cupe în poziţie ideală) şi atunci
între forma şi dimensiunile metafizei proximale faţă de diametrui diafizei femurale. Combinarea diferitelor se optează pentru plasarea „in situ" a centrului de rotaţie iar corecţia este efectuată prin componenta
piese componente ale unei proteze femuraie modulare'face posibilă reconstrucţia independentă a femurală.
anatomiei femurului şi a geometriei articulare.. Utilizând acest principiu, tija S-ROM este tot mai acceptată.
Sistemul este compus dintr-o tijă netedă, cilindrică cu striaţii longitudinale, bifurcată distal, pe care se Determinarea dimensiunii componentelor protetice se face cu ajutorul foliilor transparente (fig. 16) prin
fixează piese metafizare modulare pe un mecanism conic. Proteza permite realizarea oricărui grad de suprapunerea acestora peste radiografia de faţă. Odată stabilită poziţia centrului de rotaţie se determină
antetorsie. Un dezavantaj potenţial al sistemului este reprezentat de producerea de particule metalice prin prin încercări succesive dimensiunea optimă a cupei acetabulare la poziţionarea ei în abducţie de 40-45B.
uzare de tip fretting la interfaţa dintre componente. Se determină dimensiunea componentei femurale în funcţie de dimensiunile canalului femural şi a nivelului
osteotomiei colului femural recomandat. Ce! mai bun reper ce se regăseşte intraoperator este dat de micui
7.8.1.5. PLANNING-UL PREOPERATOR ÎN ARTROPLASTIA DE ŞOLD trohanter astfel încât nivelul osteotomiei este reprezentat de obicei de distanţa până la baza micului
trohanter. Se apreciază apoi lungimea capului protezei pentru aducerea ia acelaşi nivel ai trohan-terelor
Scopul artroplastiei de şold esie reprezentat de obţinerea unei articulaţii nedureroase, stabile şi a mici (liniile b, a şi c să fie paralele). Există astfel posibilitatea adaptării alungirii prin folosirea combinată a
egalităţii membrelor. întrucât această intervenţie este una deosebit de complexă se impune o evaluare diferitelor dimensiuni ale colului cu nivelul osteotomiei (uneori condiţii speciale necesită coborârea nivelului
preoperatorie cât mai minuţioasă a tuturor dificultăţilor care pot surveni intraoperator astfel încât acestea osteotomiei colului femural, dar aceasta, combinată cu folosirea unui coi protetic lung, duce la aceeaşi
să poată fi depăşite rapid şi cu minimum de efort. Această evaluare poartă numele de planificarea alungire că în cazul unei osteotomii mai „înalte" dar cu col protetic mai scurt.
preoperatorie (planning). în cadrul acestui concept întâlnim atât aprecierea riscurilor generale pe care le
presupune intervenţia chirurgicală (date de vârstă, sex, patologii asociate) cât şi a celor legate de în funcţie de tipul protezei mai pot fi necesare unele măsurători pentru estimarea dimensiunilor piesei
intervenţia la nivelul şoldului (deformaţii ale bazinului sau femurului, status post fractura, intervenţii care centrează componenta femurală în canal, a dimensiunilor mantalei de
chirurgicale anterioare, defecte osoase, infecţii în antecedente, atrofii musculare, osteoporoza, etc.). ciment, etc.
Strict specifice artroplastiei de şold sunt însă elemente tehnice ce au că obiective determinarea Fără a minimaliza importanţa planning-ului preope-rator,
dimensiunilor necesare componentelor protetice şi poziţionarea lor corectă. Pentru aceasta, deşi în unele considerăm că nu trebuie avută însă încredere absolută în acesta. Erori de
cazuri sunt necesare radiografii în incidente speciale sau chiar tomografii computerizate în cele mai multe măsurare sau insuficienta apreciere a situaţiei {de exemplu în cazul
situaţii este suficientă o radiografie standard de bazin în incidenţa antero-posterioară A-P {de faţă). De deformărilor canalului femural vizibile numai pe radiografii de profil) pot
asemenea, sunt necesare folii transparente pe care sunt imprimate modelele componentelor protetice la conduce la incidente dezastruoase prin forţarea introducerii unor
scara 1.15:1 (template). Aceste folii sunt în general livrate de către firmele producătoare de proteze componente protetice de dimensiunea celor stabilite prin planning. In
datorită diversităţii foarte mari a tipurilor de proteze de şold). aceste cazuri experienţa chirurgului poate avea un rol decisiv.
Se disting două etape ale planning-ului artroplastiei de şold:
- măsurarea inegalităţii membrelor
- determinarea dimensiunilor şi poziţionării
componentelor
Pe radiografia de bazin se trasează trei linii:
- tangenta la tuberozităţile ischiatice
- tangenta la cele două acetabule
- linia ce uneşte cele două trohantere mici Folosind
goniometrul se determină centrul de
rotaţie de partea neafectaîă (sau un centru Fig. 16
ideal în cazul afecţiunii bilaterale) şi se
stabilesc coordonatele faţă de „U"-ul
radiologie, (vezi fig. 14). în final se determină
Fig. 14
axul bazinului (perpendiculara pe linia biischiatică ce trece prin simfiza
pubiană). Se pot întâlni următoarele situaţii {fig. 15) a - cele trei linii sunt paralele:
membre egale
b - a şi b paralele Iar a şi c divergente: asimetrie determinată de femur; centrul
de rotaţie nu trebuie modificat că poziţie. Corecţia se obţine din lungimea colului
protezei şi nivelul osîeoîomiei colului femural.
c - b şi c paralele iar a şi b divergente: asimetrii cauzate de cotii. Se
corectează prin repoziţionarea centrului de rotaţie (coborâre, medializare) în raport
cu coordonatele centrului de rotaţie contralateral (ideal).
d - nici una din linii nu este paralelă cu celelalte: asimetrie mixtă determinată atât de
femur cât şi de cotii. Corecţia se obţine atât prin poziţionarea centrului de rotaţie cât
şi prin componenta femurală. N. B. Există cazuri în care este dificil sau chiar
imposibil de repoziţionat centrul de rotaţie (ca de exemplu displazii luxante de şold în
252 139

Fig. 15
 7.8.1.6. TEHNICA OPERATORIE
A Abordul chirurgical în artroplastia de şold
în decursul timpului s-au practicat numeroase tipuri de abord chirurgical al şoldului. Căile de abord
specifice artroplastii lor totale ale şoldului s-au selectat dintre acestea, în funcţie de particularităţile
anatomo-clinice, tipul implanteior şi preferinţa chirurgului. Fiecare tip de abord are avantaje
şi.dezavantaje. Cele mai multe dintre ele pot oferi diferite variante -decubit lateral sau dorsai, cu sau fără
trohante rolo mie, luxaţia anterioară sau posterioară a
L
ero-
laterală.
1. Abordul anterolateral Watson-Jones (fig. 17)
Se practică cu bolnavul în decubit dorsa! sau
lateral pe masa chirurgicală. Incizia este curbă în partea
proximală şi porneşte de la un punct situat ia 2. 5 cm distal şi
lateral de spina iliacă antero-superioară, se prelungeşte arcuit
posterior şi lateral peste trohanterul mare şi apoi 5 cm distal de
baza trohanterului în iungui axului diafizei femurale. Se pătrunde
între muşchiul fesier mijlociu şi tensorul fasciei lata evitându-se
lezarea ramurii inferioare a nervului giuteal superior şi se ajunge
pe capsulă în partea sa anterioară. Se practică capsulotomie şi
luxarea anterioară a capului femural.
2. Abordul lateral Hardinge (fig. 18)
Principiu! acestui abord este păstrarea continuităţii funcţionale a
muşchiului fesier mijlociu cu vastul mediala
Pacientul este în Fig. 17
decubit dorsa! sau lateral, incizia ia tegument este uşor curbă
posterior şl este centrată pe marele trohanter. După incizia în
acelaşi plan a fasciei lata se expune Inserţia muşchiului fesier
mijlociu şi originea vastului lateral Se incizează apoi fesierul
mijlociu pornind proximal de la trohanter şi păstrând inserţia în
jumătatea posterioară, respectând limita de 5 cm deasupra
vârfului marelui trohanter pentru a nu leza ramura inferioară a
nervului gluteal superior. Distal se incizează vastul lateral în
lungul fibrelor sale şi se reclină anterior iambou! format din
porţiunea anterioară a inserţiei fesierului mijlociu, inserţia
fesierului mic şi vastul lateral incizat, expunându-se anterior
capsula articulară. Există şi varianta osteotomiei prin „felie" trohanteriană
Fig. 18
(Giassman), cu păstrarea inserţiilor fesierului mijlociu şi a vastului lateral şi „glisarea"
anterioară a acesteia cu expunerea anterioară a articulaţiei. 3. Abordul posterolateral Gibson modificat
Este o variantă a căii posterioare Kocher Langenbeck şi are avantajul ca nu interfera cu structura
muşchiului fesier mijlociu, permiţând o recuperare rapidă. Pacientul este în decubit lateral, incizia începe
ia 6-8 cm anterior de spina iliacă postero-superioara şi este în lungul marginii anterioare a muşchiului
fesier mare, trece peste trohanter şi se continua 5 cm distal în lungul diafizei femurale. După secţionarea
fasciei lata, abordul initial Gibson presupunea o cale anterioară. Modificarea constă în pătrunderea ia
nivelul capsulei posterioare prin secţionarea inserţiei muşchilor rotatori externi de pe trohanter şi luxarea
posterioară a capului femural (fig. 19). Există riscul
lezării nervului sciatic şi de asemenea este citată o j La finalul evaluării se luxează proteza pentru îndepărtarea componentelor de probă şi a raşpei. Se reaşează
rată mai mare a luxaţiilor protezei în postoperator. ,1
B Tehnica implantării protezei
B 1. Proteza primară cimentată
254
1. Poziţ io narea bolnavului pe masa de operaţie se face în funcţie de calea de abord
utilizată. Preferăm decubitul dorsal pentru abordul 1
lateral Hardinge, cu un mic câmp de degajare aşezat '' • ^ \~
sub regiunea fesieră corespunzătoare.
2. Capsulotomie anterioară în „T" sub '
protecţia depărtătoruiui Hohmann de bazin,
introdus"BBWBBBM ^A^/^MWWBWBi
cu vârful între marginea anterioară a acetabulului şi
tendonuf m. drept femural. Rezecţia celor două lambouri capsuiare.
3. Schimbarea intracapsular a poziţiei depanatoarelor. Luxaţia şoldului fără a forţa articulaţia
genunchiului.
4. Osteotomia gâtului femural la nivelul prevăzut de planning. Pentru şoldul în redoare sau în
conversia artrodezei devoid, se practică osteotomia în situ urmată de extragerea capului femural din
acetabul. îndepărtarea resturilor de capsulă şi limbus. Hemostaza. Repoziţionarea depărtatoarelor
Hohmann: pe marginea anterioară a acetabulului (1), înapoia coloanei posterioare deplasând femurul în jos
(2) şi sub ligamentul transvers acetabular în gaura obturantă (3).
5. Prepararea acetabulului. Curăţarea fosei acetabular prin abiatia osteofitului
foveoiar (double fond) până la iama patruiaieră pentru obţinerea medializării cuoei. Frezarea
progresivă secvenţială pentru îndepărtarea resturilor de ţesut cartilaginos şi expunerea osului
subcondral sângerând, pentru a obţine 80-100% acoperire a cupei cu ţesut osos viabil.
Realizarea celor trei găuri principale de ancorare în ileon, ischion si pubis (8 mm diametru, 10
mm adâncime) plus 5-6 găuri mai mici în tavanul acetabular. Lavaj sub presiune ai
acetabulului şl uscare minuţioasa prin introducerea şi presarea tampoanelor în cavitate si
cele trei orificii principale de ancoraj.
6. Fixarea cupei. Odată stabilită prin verificare cu ajutorul probelor concordanta dintre cavitatea
obţinută cu dimensiunile şi orientarea cupei, se începe prepararea cimentului conform tehnicii de a doua sau
a treia generaţie. Este avertizat anestezistul, se reia pentru ultima oară curăţarea şi uscarea cavităţii. Când
cimentul nu mai aderă de mânuşile recent schimbate se introduce în acetabul şl se presează digital în
găurile principale de ancorare. Restul cimentului este presurizai uniform în cavitate cu ajutorul
presurizatoruiui. Excesul de ciment este îndepărtat, după care cupa montată pe suport (holder) este
introdusă în poziţie de 4o" înclinaţie laterala şi 15 anteversie. Pentru minimalizarea mişcărilor în timpul
poiimerizarii cimentului, cupa se menţine sub presiune cu ajutorul unui împlngător sferic. în final se
efectuează rezecţia osteofitului acetabular inferior, care poate favoriza prin efect de camă luxaţia protezei.
7. Prepararea canalului femural. Secţiunea gâtului femural este expusă prin poziţionarea în
adducţie şi rotaţie laterală a membrului inferior cu genunchiul flectat. Depanatoarele Hohmann sunt aşezate
sub trohanterul mare fi), media! de trohanerul mic (2) şi crsnia! (3) pentru protecţia muşchiului fesier mijlociu.
Cu dalta specială se practică „trohanterotomla medială" îndepărtându-se corticală trohanterului ia
joncţiunea cu colul. Se localizează direcţia canalului medular cu ajutorul unei chiurete subţiri sau al unei
sonde (finder). Pentru anumite tipuri de proteze prelucrarea femurului se începe cu alezarea progresivă a
canalului diaîizar (reaming) cu aiezoare de diametru progresiv conform planningului, poziţionate la nivelul
fosei pîriforme. Se continuă (sau se începe) cu prelucrarea regiunii metafizare cu ajutorul raşpelor
progresive'(broaching) care lărgesc canalul medular prin comprimarea ţesutului spongios până la
dimensiunea corespunzătoare componentei femurale. Discordanţa dintre dimensiunile raşpei şi diametru!
canalului se traduce prin creşterea rezistenţei de înaintare ia lovirea cu ciocanul şi schimbarea tonalităţii de
percuţie. . Se'evaluează antetorsia şi stabilitatea raşpei, se introduce capul de proba cu lungimea calculată
a gâtului şi se reduce componenta femurală în cupă. Se testează stabilitatea, amplitudinea de mişcare şi
lungimea membrelor. în funcţie de aceşti parametri se retestează cu o altă lungime agatului componentei de
probă. Se verifică daca iinia orizontală tangentă la vârful marelui trohanter frece prin centrul capului profetic.
cele 3 depârtătoare Hohmann în poziţiile iniţiale.
8. Cimentarea componentei femurale. Este de preferat să se realizeze o tehnică de
cimentare de generaţia a doua sau a treia (vezi tabelul nr. 1, pag. 248) care presupune
realizarea sistematică a următoarelor etape:
140
 -izolarea canalului medular proxima! prin introducerea unui obturator de cana! ia 2 cm. sub vârful
tijei (cu rol de restricţie a migrării cimentului)
-spălarea sub presiune a pereţilor canalului (periere şi irigaţie pulsatilă) -introducerea tubului de
evacuare a fluidelor din canal
-uscarea canalului cu ajutorul bureţilor absorbanţi sau a unei meşe care se îndepărtează imediat
înainte de aplicarea cimentului
-introducerea retrogradă sub presiune a cimentului cu seringa etanşeizată printr-un presurizator.
Eficienţa presurizării cimentului se evidenţiază prin extruzia ţesutului medular la nivelul porilor din corticala
femurală
-introducerea manuală a componentei femurale prevăzută cu centralizator distal şi proxima! sub
controlul direcţiei şi antetorsiei prevăzute prin prepararea canalului meduiar. Centralizatorii ar trebui să
asigure o coloană uniforma de ciment în jurul protezei. Poziţionarea finală poate necesita câteva lovituri cu
ciocanul. Pe timpul polimerizăru cimentului, componenta femurală se menţine sub uşoara presiune. Se
modelează excesul de ciment la nivelul gâtului protezei.
9. Se montează capul protetic cu lungimea de gât dorită pe conul Morse. Lavaj
abundent al câmpului operator pentru îndepărtarea particulelor de ciment. Repoziţia protezei,
recontrolui stabilităţii şi lungimii membrelor. Tub de aspiraţie în camera protezei (facultativ) şi
sub fascia lata. Refacerea planurilor anatomice fesier şi ai fasciei lata cu suturi întrerupte,
ţesutul subcutanat şi pielea cu fir continuu. Pansament compresiv pe membru! inferior şi
bazin.
32. Proteza primară necimentată
Gradul de toleranţă la imperfecţiunile de prelucrare a substratului osos este crescut prin utilizarea
cimentului. Tehnica operatorie pentru protezele necimentate pare mai simplă la prima vedere prin
excluderea etapei de cimentare, dar presupune în schimb o precizie mult mai mare în prelucrarea
structurilor osoase.
1. Prepararea acetabuiului. în general este asemănătoare cu pregătirea pentru cupa cimentată.
După curăţarea cavităţii de eventualii osteofiti, sinovectomie, se îndepărtează cartilajul restant cu freze
sferice cu diametru majorat succesiv în trepte de 1 mm. Orientarea frezelor la introducerea în aceîabu!
trebuie să fie paralelă cu planul normal de deschidere al acestuia (45 grade înclinaţie laterala şi 20 grade
anteversie). După îndepărtarea cartilajului articular prin freza] succesiv se conservă la maximum placa
subcondrală sângerândă şi lama patrulateră. Odată obţinută cavitatea hemisferică se face aprecierea
poziţiei şi acoperirii cu ajutorul cupei de probă. Prin perforaţiile acesteia se apreciază calitatea suprafeţei
de contact, eventual necesitatea unei osteoplastii.
2. Fixarea cupei. In tehnica „press-fit" componenta acetabulară are un diametru cu 1 mm mai mare
decât ultima freză. Cupa fixată pe impactor este introdusă în forţă prin bătaie cu ciocanul, în cavitatea
subdimensionată. După îndepărtarea impacforuiul, gaura centrală este astupată de. un obturator
înşurubat. Dacă cupa a fost introdusă pe aceeaşi direcţie cu axul de acţiune ai frezelor, se obţine o
stabilitate excelentă a implantului. Dacă la testarea cu cupa de proba stabilitatea nu este suficientă, se
utilizează o cupă cu orificii pentru şuruburile necesare fixării suplimentare. Cupele cu filet se înşurubează
direct cu ajutorul dispozitivului port-cupă în aceîabuiul conform preparat.
3. ^Prepararea canalului femural. Tehnica este identică cu aceea pentru proteza cimentată. Marea
majoritate a protezelor necimentate presupun alezajul canalului diafizar cu alezoare calibrate din milimetru
în milimetru. Obţinerea poziţiei corecte în axul diafizar face necesar uneori controlul radiologie
intraoperator al alezorului. Această poziţie asigură centrajul şi concentricitatea alezajului diafizar, necesar
protezelor cu suprafaţa activă circumferenţiaiă. Regiunea metafizară a femurului este preparată cu
ajutorul raspelor. Se acorda o atenţie deosebita stabilităţii şi anteversiei componentei femurale. Cu
capul.de probă montai pe ultima raşpă se evaluează lungimea membrelor, offseîul şi amplitudinea de
mişcare faţă de ultima raşpă. Fabricantul a prevăzut supradimensionarea componentei femurale pentru a
fi inserată prin tehnica „press-fit". Tija componentei este introdusă iniţia! cu mâna, dar pentru ultimii
centimetri este necesară impactarea în forţă cu ajutorul ciocanului, in final se montează capul profetic pe
254
conul Morse, preferabil din ceramică pentru pacienţii tineri. Reducerea capului în cupa şi refacerea
planurilor anatomice sunt identice cu proteza cimentată.
7.8.1.7. COMPLICAŢIILE ARTROPLASTIEI DE ŞOLD
Complicaţiile artroplasîiei de şold sunt reprezentate atât de cele care sunt comune cu cele aie
intervenţiilor chirurugicale majore (în special la pacienţii vârstnici) cât şi de cele specifice acestui tip de
intervenţie. în generai se face o clasificare a complicaţiilor în funcţie de raportul temporal cu momentul
intervenţiei chirurgicale. Astfel, exista complicaţii imediate şi complicaţii tardive dar totodată pot apărea
complicaţii independente de timpul scurs de la intervenţia chirurgicala.
A) Complicaţiile imediate sunt cele legate de actul operator sau de perioada imediat postoperatorie
şi sunt reprezentate de: leziuni nervoase, leziuni vasculare, hemoragii, leziuni" ale organelor interne,
hematoame, accidente tromboembolice, inegalitatea de membre.
B) Complicaţiile tardive survin la mai mulîe luni sau ani de la intervenţia chirurgicala şi acestea sunt
în general specifice artroplastiei: decimentarea (dezancorarea), uzarea componentelor protetice, osteoliza,
osificări heteroiopice.
C) Dintre complicaţiile ce pot surveni atât imediat posîoperator cât şi tardiv putem enumera infecţiile,
luxaţia montajului, fractura de femur.
De multe ori aceste complicaţii se pot asocia sau intercondiţiona: o pseudartroză de mare trohanter
poate afecta stabilitatea şoldului şi genera o luxaţie, o infecţie poate duce în final Ia decimentarea
componentelor protezei.
A) Complicaţii imediate
Boala tromboembolică (BTE)
Literatura de specialitate situează boaia tromboembolică printre cele mai importante complicaţii ale
artroplasîiei de şold, ea reprezentând cea mai frecventă cauză de deces în primele 3 luni postoperator.
Astfel, BTE este responsabilă de peste 50% din decesele ce survin că urmare a artroplastiei de şold,
tromboza venoasă (TV) apărând, .în absenţa profilaxiei, în 40-70% din cazuri iar embolia pulmonară (EP)
fatală în aprox. 2% din cazuri.
Factorii de risc ai BTE sunt reprezentaţi de: antecedente de tromboemboiism, insuficienţa venoasă cronică,
intervenţii chirurgicale ortopedice în antecedente, vârsta, malignitatea, imobilizări prelungite, obezitate,
anticoncepţionale orale, transfuzii sangvine, etc.
Deşi relaţia temporală între TVP şi EP pe de o parte şi artroplastia de şold pe cealaltă parte rămâne
o controversă, este în general acceptată o perioada de risc postoperatorie de 4 săptămâni.
Diagnosticul este clinic şi confirmat paraciinic prin venografie, echografie, pletysmografie (pi TVP)
scintigrafie, EKG, Rx (pt EP). Trebuie avut însă în vedere că un procent semnificativ îl reprezintă formeie
inaparente clinic.
Profilaxia BTE cuprinde metode mecanice şi farmacologice ce se completează una pe alta. Cele
mecanice sunt reprezentate în principal de mobilizarea cât mai rapidă, exerciţii active ale membrelor
inferioare, ciorapi elastici, etc. în ce priveşte metodele farmacologice, pentru moment nu există un tratament
medicamentos profilactic ideai. Ceie mai folosite medicamente sunt aspirina, heparine cu greutate
molecuiară mica, heparina în doze ajustate, dextran, warfarina precum şi alţi agenţi medicamentoşi ce sunt
încă în studiu. Fiecare dintre aceste variante prezintă inconveniente şi riscuri ce determină luarea unor
măsuri de protecţie (monitorizarea timpilor de coagulare, profilaxia HDS, etc)
Leziuni nervoase
incidenţa leziunilor nervoase se situează între 0, 7 şi 3, 5% din numărul artroplastiilor primare de
şoid. Pot apărea leziuni ale nervilor sciatic, femural, obturator sau peronier prin traumatism direct (secţiuni,
compresiuni prin poziţionarea departatoarelor, afectare presională sau termică datorată cimentului) sau
indirect (tracţiuni, aiungiri ale membrelor, compresie prin formarea hematoamelor).
141
 a) Nervul sciatic (cel mai frecvent afectat, în special jn abordurile posterioare ale şoldului) poate fi
lezat atât prin mecanism direct cât şi indirect. în cazul alungirilor de membre se consideră ca interval de
siguranţă aiungirea până în 4cm. Peste această valoare există o creştere a riscului de apariţie a paraliziei.
S-au raportat însă cazuri de aiungiri mai mari (chiar şi 10 cm) fără afectarea nervului. Monitorizarea
intraoperatorie, când este posibilă, este foarte utilă.
b) Nervul peronier poate fi lezat şi imediat postoperator prin compresie extrinsecă în regiunea
colului fibulei dată de dispozitive de fixare în abducţie sau de decubitus indecvat al membrului în rotaţie
externă.
c) Nervul femural este mai rar afectat în aiungiri de membre, ei este în general lezat prin
traumatisme directe - manipularea intempestivă a instrumentelor în timpul disecţiei şi capsulectomiei
anterioare sau prin compresie de către ciment (în special când cimentarea
. cupei are loc cu presurizare).
Tratamentul trebuie individualizat de la caz la caz în funcţie de tipul şi cauza leziunii-supraveghere,
tratament medicamentos, intervenţie chirurgicală.
Leziuni vasculare, hemoragii intrao pe ratării
- Leziunile vasculare aie vaselor mari sunt relativ rare în artroplastia de şold (incidenţa 0,2-0,3%).
Totuşi, atunci când survin, pot pune în pericol supravieţuirea membrului sau chiar a pacientului. Leziunile
arterei şi venei femurale pot fi evitate prin aceleaşi măsuri ce înlătură leziunile nervului ce le însoţeşte.
Artera obturatorie este posibil a fi lezată în momentui preparării porţiunii inferioare a acetabuiului iar vasele
iliace (mai rar, fiind protejate de muşchiul iliopsoas) prin protruzionarea acetabuiului de către instrumente,
ciment metacrilic sau şuruburile pentru cupele necimentate.
- Hemoragia. în general sângerarea intraoperatorie se poate situa sub 500 ml. De multe ori
aceasta poate să fie importantă (în cazuri cu administrare de salicilaţi, anticoagulante, steroizi, afecţiuni
hepatice, boala Paget, transe de osteotomie, leziuni ale vaselor sanguine mijlocii etc). De aceea este
necesară asigurarea unor măsuri de compensare a acestor pierderi (sânge izogrup, masă eritrocitară,
plasmă, autotransfuzia, cell-saver) şi.monitorizarea intra - şi imediat postoperatorie a deperditiilor
sanguine.
Hematoame
Sunt importante prin compresiile pe care le pot da sau daiorită riscului de suprainfecţie. De aceea
sunt necesare evaluarea riscurilor de sângerare (antîcoagulante orale, AINS, discrazii sanguine)
hemostaza intraoperatorie minuţioasă şî plasarea unor tuburi de dreri aspirative. Decelarea hematoamelor
necesită uneori examen echografie. Atunci când este necesara evacuarea lor, aceasta se va face în
condiţii strict sterile (saia de operaţie).
inegalitatea de membre
ideal, membrele inferioare trebuie să fie egale postoperator dar acest lucru este dificil de evaluat
intraoperator. Pacientul trebuie să fie informai în prealabil despre această posibilitate. De regula membrul
operat este mai lung (în special dacă cel contralateral nu esie operat) dar situaţia depinde foarte mult de
starea preoperatorie, de abordui chirurgical. Este necesar un planning preoperator cât mai amănunţit, mai
ales în cazurile dificile (artrodeze de şold, dispiazii de şold cu luxaţii congenitale, posttraumatic, etc.). în
generai o inegalitate de până în 2 cm poate fi tolerată clinic şi compensată prin mijloace simple (taloneîe
de înălţare a membrului deficitar), inegalităţile mai mari sau cele cu răsunet clinic (dureri de coloană
lombară, asimetrii de coloană sau bazin) necesită un tratament mai complex.
B), C) Complicaţii tardive şi independente de timp
Luxaţia protezei
Este o complicaţie redutabilă a cărei Incidenţă medie este de aprox 3% din totalul artroplastiilor de
şold. Cel mai des are ioc în primele şase săptămâni postoperator dar poate fi întâlnită şi luxaţia tardiva
dată de creşterea în timp a amplitudinii de mişcare şi de uzarea componentelor. Aceasta amplitudine de
254
mişcare se câştigă mai lent în cazul afecţiunilor preexistente ce limitează mişcarea în articulaţia şoldului pe
o lungă durată de iimp (cum ar fi coxartroza). In cazul traumatismelor, când nu există o condiţie
preoperatorie iimiiantă a mişcărilor (de ex fractura de col femural) pacientul are tendinţa să-si recapete rapid
amplitudinea maximă a mişcărilor, existând riscul luxaţiei imediate.
Cauzele majore de luxaţie a protezei sunt malpozfa componentei acetabuiare şi insuficienta
tensionare a părţilor moi. Insuficienta tensionare a părtjlor moi se obtjne, după Efiekhar, din neadaptarea
lungimii colului protezei Ia noua poziţie a centrului de rotaţie a şoldului sau ia poziţionarea componentei
femurale (fîg. 20). Alături de acestea, alte cauze
sunt tipul de abord chirurgical, antecedente
chirurgicale la nivelul şoldului, maîpo-zifja
componentei femurale, conflictul dintre femur şi
oasele bazinului, conflictul componentei femurale cu
marginea insertului acetabular, insuficienţa
muşchilor abductori, traumatisme.
Important este ca personalul medical
(asistente, kinetoterapeut, medic) să observe orice
poziţie vicioasă şi scurtare a membrului operat,
pentru un diagnostic şi tratament cât mai precoce.
Există multiple posibilităţi de tratament ale
Fig. 20
luxaţiei protezei, acestea mergând de ia tratamentul ortopedic - reducere şi imobilizare gipsată -
până la revizia chirurugicală ce .corectează cauza luxaţiei (repoziţionarea componentelor, ablaţia
osteofiţilor, schimbarea componentelor modulare, folosirea unor tipuri speciale de proteze cu stabilitate
intrinsecă).
Dezancorarea
Dezancorarea (defixarea) este un termen mai nou apărut în terminologia complicaţiilor artroplastiei.
El reprezintă pierderea fixării componentelor protezei în „patul" osos şi în consecinţă, apariţia mobilizării
acestora cu pierderea stabilităţii. Clasic, fixarea componenetelor s-a făcut cu ajutorul cimentului meîacrific
iar pierderea acestei fixări s-a numit decimentare. Apariţia protezelor necimentate s-a crezut a fi o soluţie dar
ulterior şi aceste proteze au arătat că pot suferi un proces de dezancorare.
Există numeroase cercetări privind cauzele şi modalităţile de decimentare-dezancorare precum şi
modalităţile de diagnostic cât mai precise. Diagnosticul în multe cazuri este dificil de stabilit. Astfel, semnul
radiologie ai decimentării este apariţia unei zone de radiotransparenţă la interfaţa ciment-os sau
cimenl-componentă protetică de minimum 2 mm dar este greu de apreciat pe un simplu clişeu radiografie
dacă zona de radiotransparenţă indică o dezancorare. Examenele radiologice trebuie corelate cu datele
clinice. în generai, se consideră a exista o dezancorare atunci când zona de radioiucenţă este mai mare de
2 mm şi pacientul este simptomatic {apariţia durerii la mers sau în încărcare, semn Trendelenburg ce nu
exista anterior, etc). De remarcat că exista totuşi o perioadă asimptomatică iniţial, chiar dacă procesul
dezancorarii a debutat. De asemenea este foarte important să se determine dacă procesul este septic sau
aseptic (puncţie articulară).
Numeroase metode imagistice sunt utilizate pentru diagnostic: radiografii seriate, scintigram,
artrografii, etc. Fiecare încearcă să stabilească anumite criterii (înfundarea, migrarea componentelor,
rezorbţii osoase, îngroşări ale corticalei, etc) în scopul stabilirii cât mai precise şi cât mai precoce a
dezancorarii.
Sancţiunea terapeutică a procesului de dezancorare o reprezintă revizia chirurgicală a uneia sau a
ambelor componente, intervenţie incomparabil mai dificilă, mai supusă riscurilor şi cu rezultate mai slabe
decât artroplastla primară.
Osteoiiză
142
 în 1976 Harris raportează 4 cazuri de osteoiiză extinsă a femurului, cu dezancorarea Asanare (incizie, drenaj, debridare) Rezecţie
componentelor. Cercetările au stabilit prezenţa unui proces biologic ce iniţial s-a crezut că îşi are originea artropiastică Girdlestone Revizie de şold în una
în particulele de ciment {boala cimentului). Acest proces determină transformarea macrofagelor în sau două etape Dezarticulaţia şoldului.
osteoclaste printr-o stimulare biologică ce include factori ca prosîaglandina E2, interleukina 1, colagenaze. Fractura de femur
Ulterior s-a văzut că acest proces este iniţiat de particulele de uzură rezultate în urma contactului dintre
componentele articulare (metal-metal, metal-polietilenă, polietilenă-cerarnică, etc) şi apare astfel şi în Femurul se poate fractura atât intraoperator cât şi postoperator.
cazurile cu componente necimentate (boala particulelor). Eforturile cercetărilor actuale se situează în A)Fracîurs intraaperaiorie poate apărea în anumite etape ale intervenţiei chirurgicale:
direcţia limitării generării de particule de uzură sau a obţinerii unor dimensiuni şi proprietăţi ale acestor - prin manipularea intempestivă în momentul luxării capului femural. De-aceea diferite procedee
particule astfel încât acestea să nu mai declanşeze procesul biologic al cărui rezultat este osteoiiză urmată tehnice chirurgicale înlesnesc această iuxaţie fără a creşte solicitarea osului (excizie extinsa a capsulei
de dezancorarea implantelor. articulare, secţiuni suplimentare ale fasciilor şi tendoanelor, rezecţii ale osteofiţilor, osteotomia in situ a
colului femural, etc)
Degradarea componentelor - în momentul prelucrării canalului femural cu instrumentele specifice (în special în cursul
Este o complicaţie mai rar întâlnită azi pentru componenta femurală datorită îmbunătăţirii arîroplastiilor de şold cu proteze totale necimentate)
proprietăţilor mecanice aie implantului, capabil să suporte o încărcare ciclică pe o perioadă lungă chiar în - la tentativa de reducere a montajului prin manevre intempestive.
condiţiile unor solicitări crescute. în ce priveşte componenta acetabulară, geometria acesteia şi
materialele folosite o fac mai expusă acestui tip de complicaţie (polietilena se degradează prin uzare, Clasificarea fracturilor periprotetice
ceramica este mai casantă). De asemenea, malpoziţionarea influenţează degradarea componentelor.
A. interfaţa protetică stabilă TABEL Si
Infecţia
Tipul de fractura Localizarea fracturii -Regiunea Tratamentul propus -Conservator
1. trohanteriană
infecţia postoperatorie a unei artroplastii de şold este de obicei dezastruoasă prin durerea,
II -Metafiza sau diafiza proxi-malâ excluzând -Conservator sau fixare prin
handicapul şi costurile pe care le presupune. De multe ori necesită îndepărtarea componentelor articulare
vârfu! protezei cerclaj
şi a cimentului (atunci când acesta există). Conform literaturii de specialitate, mortalitatea după o -Fractură diafizară la vârful protezei. Revizie cu tijă lungă cu suprafaţă
III. A.
artroplastie de şold suprainfectată variază de la 7 % ta 62%. Particularitatea infecţiei este dată de prezenţa Distrugerea interfeţei protetice <25% activă sau: -ORIF:placă+şuruburi
componenţelor protezei, considerate corpi străini ce favorizează producerea unui biofilm +/-cerclaj
mucopolizaharidic de către germeni pe care îi protejează faţă de mecanismele de apărare ale -ORlF:albgrefe corticate
organismului şi antibiotice. Incidenţa infecţiilor postoperatorii în artroplastia de şold se situează între 1 % şi iungi+cerclaj cu cabluri
2%. Ea este mai mare ia pacienţii obezi, diabetici, alcoolici sau cu artrită reumatoidâ sau pacienţi cu III. B. -Fractură diafizară ia vârful protezei. Revizie cu tija lunga cimentata
tratamente imunosupresive. Factorii de risc ai infecţiilor sunt sintetizaţi (conform Harkess) în tabelul Distrugerea interfeţei protetice >25% sau
alăturat: -Revizie cu tijă lungă cu suprafaţă
activa sau -ORiRplaca n-şuruburi
Factori de risc ai infecţiilor îr, artroplastia de şold +/-cerclaj
-vârsta avansată a pacientuiui -obezitate -ORIF:aliogrefe corticale
-artrita reumatoidă -diabet -alcoolism -infecţii Iungi+cerclaj cu cabluri
urinare IU. C. -Fractură supracondiliană 1a-vârful unei Conservator dacă este stabilă
-intervenţie chirurgicală la şold în antecedente proteze cu tijă lungă QRiF:placâ+şuruburi +/-cerclaj
-infecţii ale şoldului în antecedente -ORIF:tija de extensie
-terapii imunosupresive individualizată adăugată protezei
-intervenţie chirurgicală de lungă durată IV. -Fractură supracondiliană distal de vârful Conservator dacă este stabilă
tijei -ORIF:placă-t-şuruburi dincolo de
-hematoame
vârf -ORîFSijâ supracondiliană
-alte infecţii preexistente intramedulară
-spitalizări prelungite B. Interfaţă protetică instabilă -Revizie cu tijă lungă de revizie cu
Cele mai multe infecţii sunt cauzate de stafilococ, Escherichia coli şi Pseudomonas dar pot fi suprafaţă activă
întâlniţi şi alţi germeni ca Pepiococus, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enierococus. Candida albicans,
Bacteroides, etc. Stafilococui auriu coagulazo-pozitiv este cea mai frecventă cauză a infecţiilor acute în
timp ce S. epîdermidis şi. S. albuş (altădată consideraţi nepatogeni) sunt frecvenţi în infecţiile tardive.
Modalitatea de contaminare poate fi atât endo-cât şi exogena.
Fitzgerald a propus o clasificare utilă din perspeciiva diagnosticului şi tratamentului:
-infecţii acute postoperatorii (în primele 3 luni) - superficiale de obicei
-infecţii tardive profunde (3-24 luni)
-infecţii tardive prin diseminare hematogenă (după 24 luni)
tratamentul artroplastiilor de şold suprainfectate constă în una sau mai multe din următoarele metode
simple sau combinate: Aniibioterapie
254 143
După Beats şi Tower
 La pacienţii vârstnici sau la cei cu artrita reumatoidă osul prezintă o fragilitate crescută astfel încât
el poate fi fracturat chiar şl la solicitări moderate (în special rotaţionaie)
B)Fractura postoperatorie poate avea loc la luni şi chiar ani de la intervenţia chirurgicală. Poate
avea multiple cauze, în general însă sunt recunoscuţi 3 factori predispczanţi:
-solicitări crescute în perioada postoperatorie
-factori locali de creştere a stress-uiui mecanic (aşa numiţii „stress-risers"): defecte corticale, osteoiiză,
dop de ciment dîstal inadecvat, implanturi auxiliare -traumatisme
Tratamentul fracturilor periprostetice este dificii şi variat. Depinde în principal de localizarea şi tipul
fracturii dar şi de tipul implantului protetic. El include metode ca repausul fizic, tracţiune transscheletică,
reducere sângerândă şi fixare internă cu sau fără revizia componentei femurale. (Tabel I!)
Pseudartroza ds trohanter
Poate apărea în cazurile în care procedeul chirurgical presupune trohanterotomie. Factori
predispozanţi ai pseudartrozei de trohanter: os de calitate slabă, fragment trohanterian de mici dimensiuni,
osteosinteză deficitară, iradiere preoperatorie a şoldului, pacient necooperant în perioada de recuperare.
Incidenţa pseudartrozei de trohanter se situează între 3 şi 3 % din numărul artropiastiilor primare
de şold.
Ca efect negativ, pseudartroza de trohanter afectează stabilitatea şoldului ducând deseori la
apariţia luxaţiei protezei (VVoo şi Morrey au găsit o rată a luxaţiilor de 17, 6% în cazul pseudartrozei cu
deplasarea fragmentului trohanterian şi de numai 2, 3% atunci când există un calus fibros). Tratamentul
trebuie bine individualizat în funcţie de simptomatologie, gradul de afectare funcţională, posibilitatea şi
necesitatea obţinerii căluşului unttiv.
Osificările heterotopice
Osificăriie heterotopice pot apărea în proporţii variabile, de la densităţi discrete decelate în masa
abductorilor sau ilio-psoasului până la anchiloze osoase complete ce leagă femurul de pelvis. Ce! mai
frecvent apar la pacienţi de sex masculin şi la cei cu spondilită anchilopoietică, boala Forestier, artroze
posttraumatice, etc. Cauza acestor complicaţii nu este cunoscută dar s-a observat că apar în specia! după
intervenţii chirurgicale cu rezecţii şi deperiostări extinse. Tratamentul actual presupune două metode:
1. iradierea în doze şi protocoale precise
2. tratamentul medicamentos -AIMS- în special indometacin (75mg/zi timp de 6
săptămâni). Rareori (osificări generatoare de iuxaţii, blocarea mişcărilor, dureri persistente)
se foloseşte o a treia metodă, de îndepărtare chirurgicala a osiflcârilor, cu rezultate incerte.
Clasificarea Brooker a osificărilor heterotopice a rămas cea mai utilizată în practica artropiastiilor:
Gr. I: prezenţa insulelor de os în masa ţesuturilor periprotetice
Gr. II: mase osoase de la nivelul femurului proximal sau pelvisului cu o distanţă mai mare de 1 cm.
între suprafeţele osoase opuse
Gr. Hi: mase osoase de la nivelul femurului proximal sau pelvisului cu o distanţă mai mica de 1 cm.
între suprafeţele osoase opuse
Gr. IV: ankiloza
7.3.1.8. REVIZIA ARTROPLAST1E1 DE ŞOLD
Cauzele eşecului artropiastiei de şold se regăsesc în complicaţiile ce pot apărea în urma
artropiastiei de şold:
- defixarea septică sau aseptică
- instabilitatea - iuxaţia recurentă
- osteoliza
- fracturile periprostetice
- degradarea componentelor.
A. Diagnosticul eşecului artropiastiei de şold
254
Anamneză poate aduce informaţii importante privind existenţa factorilor de risc în cazul infecţiilor de
ex: diabet, artrite inflamatorii, alterări aie sistemului imun, intervenţii chirurgicale multiple, etc.
Examenul clinic va fi focalizat asupra celor două eiemente importante: durerea şi instabilitatea.
Caracterul, localizarea şi intensitatea durerii orientează deseori diagnosticul: prezenţa unui interval
liber de durere post artroplastie sugerează o infecţie sau o degradare a montajului, durerea în repaus şi
nocturnă poate fi dată de o infecţie. Durerea în defixarea aseptică este agravaiă de activitate şi ameliorată
de repaus. Imposibilitatea de a obţine o calmare a durerii poate sugera cauze extrinseci. Localizarea durerii
pe coapsă poate fi dată de defixarea componentei femurale în timp ce durerea în regiunea inghinală sau
fesieră este dată de defixarea componentei acetabulare. Instalarea acută poate surveni în cazul fracturilor
sau iuxaţiilor.
Decelarea prezenţei şi a gradului de instabilitate este foarte importantă în vederea aprecierii
oportunităţii reviziei.
Examenul clinic trebuie să includă de asemenea examenul coloanei vertebrale lombare şi a
celorlalte articulaţii ale membrului inferior şi o examinare neurovasculars amănunţită pentru a elimina cauze
extrinseci ale durerii: neuropatii, spondiloza lombara, stenoza canaiului vertebral, patologia discului
intervertebral, etc.
Examenulparaciinic cuprinde teste de laborator ale sângelui periferic sau aie lichidului obţinut prin
puncţie articulară precum şi metode imagistice.
Un profil standard ai testelor de laborator trebuie să includă o hemoleucogramă, VSH, CRP.
Numărătoarea leucociteior este de o valoare relativ mică. Leucocitoza este prezentă în general numai în
infecţiile acute. VSH-u! are o sensibilitate între 61 % şi 88% şi o specificitate de 79% până la 100%.
Menţinerea unui nivel ridicat a! valorilor VSH-ului este posibilă până la 6 luni postoperator şi de aceea este
un slab indicator în prezicerea infecţiilor postoperatorii imediate, în schimb proteina C reactivă atinge nivelul
maxim de obicei a treia zi postoperator şi revine ia normal ia aprox 3 săptămâni. Sensibilitatea acestui test
este de 91 % la 96% iar specificitatea între 88% şi 92%.
Radiografia reprezintă metoda de baza în evaluarea
statusuiui postartroplastie. De mare importanţă este urmărirea
radiologică seriată pentru că evoluţiile eventual nefavorabile pot fi
evidente uneori numai prin compararea în iimp a clişeelor
radiografice. Gruen pentru componenta femurală şi DeLee şi
Charnley pentru componenta acetabulară au stabilii o clasificare pe zone
(de la I la VII pentru femur şi l, II,„ Eli pentru acetabul) a
radiotransparenţei (fig. 21).
După O'Neill şi Harris evaluarea radiologică încadrează
decimentarea componentelor cimentate în una din cele trei situaţii:
-decimentare posibilă - atunci când există o zonă de
radiotransparenţă la interfaţa ciment-os mai mare de 50% dar mai mică de Fig. 21 100% din
perimetrul componentei.
-decimentare probabila - când zona de radiotransparenţă cuprinde întreaga periferie a
componentei pe cei puţin o radiografie.
_ -decimentare sigură - când apare migrarea componentelor şi/sau a cimentului fractura şi/sau
fragmentarea cimentului sau fractură sau deformarea tijei femurale.
Engh stabileşte criterii radiologice pentru defixarea componentelor necimentate
(fig. 22, fig. 23):
144

Fig-22 J Fig. 23
1. implant cu integrare osoasă - stress-shielding în zona proximală a femurului
- lipsa piedestalului
- iipsa zonei de reacţie corticală în jurul tijei
2. implant stabil, cu integrare fibroasă
-piedestal mic
-lipsă stress-shielding proximal
-reacţie de formare osGasă paralel cu implantul
-discreta hipertrofie calcară
3. implant instabil, cu integrare fibroasă (iipsa semnelor de integrare osoasă)
-piedestal bine conturat
-hipertrofie calcară
-linii de remodelare osoasă divergente faţă de implant -migrarea componentei Artrografia - injectarea
substanţe! de contrast în cavitatea articulară - prezintă o acurateţe de 51%-92%.
Scintigrafia nu este o investigaţie de rutină, este utilă când rezultatele examinărilor radsologice
sunt neconcludente. în general este folositoare pentru excluderea diagnosticului oe defixare atunci când
este normală. Pentru investigarea infecţiilor se folosesc ieucocite marcate cu izotopi ca Indiu-111 sau
Gaiîu-67.
B. indicaţii şi contraindicaţii aie reviziei artropiastiei de şold
Durerea este o indicaţie majoră pentru revizie dar există cazuri când revizia este necesară şi în
absenţa ei (atunci când semnele şi aspectele radiologice oroanosticheazâ necesitatea unei revizii în
viitorul apropiat iar întârzierea în efectuarea ei ar face intervenfia mai dificilă).
Defixarea uneia sau a ambelor componente însoţită de decompensam algică este cea mai comună
indicaţie a reviziei. Alături de aceasta, defectele evolutive ale osului, deformările progresive sau
degradarea componentelor protezei, fracturi ale femurului,' subluxaţiife recurente şi dureroase, luxaţiile
recurente sau ireductibile, suprainfecţia reprezintă alte indicaţii de revizie a artroplastiei de şold.
în schimb, probleme funcţionale precum limitarea nedureroasă â amplitudinii de mişcare,
inegalitatea de membre rareori constituie motive suficiente pentru o intervenţie chirurgicală complexă
precum revizia. Chiar în condiţiile unui şold dureros, .o dată stabilit, faptul că simptomatologia este dată de
un eşec ai artroplastiei, trebuie avut în vedere că procedura de revizie nu este strict obligatorie.
Restrângerea activităţilor, scăderea în greutate, tratamentul medicamentos antalgic sau diferite tipuri de
orteze pot fi soluţii în special pentru pacienţii vârstnici ale căror stare generală precară sau necesităţi
zilnice restrânse constituie o contraindicase a intervenţiei chirurgicale.
C. Planificarea preoperatorie
Necesită mai mult timp şi atenţie decât pentru procedura primară. Luarea în considerare a
complicaţiilor potenţiale şi pregătirea echipamentului adiţionai necesar poate economisi substanţial timpul
intraoperator. Radiografiile de bună calitate în incidente de faţă şi profil, completate cu examen CT pentru
254
defectele osoase precum şi investigaţii vasculare sau alte metode auxiliare sunt cele ce determină o
evaluare cât mai precisă a situaţiei şi oferă soluţiile teoretice de realizare a reviziei.
D. Aborduri chirurgicale în revizia artroplastiei de şold
Aborduriie chirurgicale de bază utilizate în artroplastia primară de şold pot fi utile şi în cazurile de
revizie (abordul lateral Hardinge, anterolateral Watson-Jones, posterior Gibson). Deseori însă sunt
necesare aborduri extinse pentru o buna vizualizare şi uşurinţă în efectuarea manevrelor chirurgicale. în
principal există trei variante de abord extins:
- „glisarea"anterioară a trohanterului (metodă superioară din punct de vedere funcţiona! mai vechii
trohanîerotomii)
- „glisarea" vastului lateral
-' osteotomia extinsă a porţiunii proximale a femurului (fig, 24)
Decizia în ale-j '
gerea tipului de abord!
depinde de mai mulţi! factori:
estimarea amplitudinii
reconstrucţiei (ace-tabutare
şi/sau femurale), calitatea şi
integritatea tegumentelor şi a
părţilor moi, amplitudinea de
mişcare a articulaţiei,
comorbidi-tăţi, scopul
intervenţiei şi gradul de
experienţă a„ chirurgului în
abordul respectiv.
E. Extragerea componentelor protezei
Este foarte important în primul rând să se identifice tipul componentelor ce urmează a fi îndepărtate.
Diversitatea tipurilor protezelor determină necesitatea obţinerii în prealabil a tuturor informaţiilor privind
caracteristicile implantului şi posibilităţilor de extragere a acestuia. Marea majoritate a companiilor
producătoare de proteze prevăd în trusa de instrumentar şi
.echipamente specifice de extragere a tipului respectiv ds implant. De asemenea, chirurgul trebuie să fie în
permanenţă familiarizat cu tehnologiile de extragere ce evoluează continuu asfe! încât îndepărtarea
componentelor să se facă în cât mai scurt timp şi cu păstrarea maximală a stocului osos. în condiţiile
schimbării numai parţiale a componentelor este esenţial să se asigure compatibilitatea noilor implanturi cu
cele vechi întrucât în decursul timpului este posibilă schimbarea caracteristicilor protezei chiar în cazul
utilizării componentelor provenind de la aceeaşi companie producătoare.
Componenta acetabulară Extragerea cupei cimentate se face de cele mai multe ori prin distrugerea iniţială a
interfeţei polieîiienă-ciment pentru a permite introducerea instrumentelor în vederea îndepărtării cât mai „la
vedere" a cimentului restant pe os.
Extragerea cupei necimentate presupune expunerea circumferenţială a implantului şl extragerea
prin pătrunderea în interfaţa implant-os sau prin tăierea „in situ" a cupei.
Schimbarea insertuluî de polietilenă se face cu atenţie să nu se distrugă cupa sau mecanismul de blocaj a!
insertuluL Componenta femurală Tijele cimentate necesită eliberarea zonei trohanteriene pentru o cât mai
bună expunere a zonei proximale a femurului. De multe ori este necesar astfel să se practice osteotomii
extinse. Se extrage componenta şi apoi cimentul restant în canalul femural dinspre proximal spre distal.
Pentru aceasta se folosesc diferite unelte specifice: dălţi şi burghie cu design special, instrumente cu
ultrasunete, dispozitive de vizualizare în canalul femurai, etc.
Tijele necimentate se extrag foarte dificil în condiţiile existenţei punţilor osoase între osul gazdă şi
implant Există de asemenea instrumente şi tehnici speciale ce presupun uneori tăierea în bucăţi a tijei
înainte de extragere.
145
 F. Revizia componentelor protezei

1. Componenta acetabulară Cu ajutorul radiografiilor preoperatorii, după extragerea componentei

acetabulare primare se face aprecierea defectelor osoase. Rolul clasificării acestor defecte este foarte
important pentru că oferă opţiunea optimă de tratament. în plus, o clasificare larg utilizată permite
compararea rezultatelor în vederea evaluării corectitudinii metodelor folosite. Există multe clasificări dar
cele mai des utilizate sunt clasificările AAOS, Engh şi Glassman, Gross, Paprosky (vezi tabelele) Tabel 1-
Clasificarea AAOS
Tipul l Defecte segmentare -A periferice
-B mediale

Tipul II Defecte cavitare -A periferice

-B centrale
Tipul III Defecte combinate Tipul IV
Discontinuitate pelvică Tipul V
Artrodeza

Tabel 2 - Clasificarea Engh şi Glassman

Tipul I- forma uşoară Marginea şi cavitatea acetabulară intacte Tipul Il-forma medie
Cavitate intactă, margine acetabulară defectă Tipul Iii- forma severă Marginea şi
cavitatea acetabulară defecte

Tabel 3- Clasificarea Gross

Tipul I Defecte conţinute
Tipul II Defecte neconţinute A. - Afectare minoră a unei coloane sau a tavanului
acetabular mai mică de 50% din suprafaţa de sprijin

254 146
 B- Afectare majora a uneia sau a ambelor coloane cu pierderea maî mare de 50% din
suprafaţa de sprijin
încadrarea defectului osos într-un anumit tip ajută la rezolvarea problemelor pe care acesta le
presupune. Modalităţile de rezolvare sunt diverse şi includ folosirea grefelor osoase {auto sau allogrefe)
morcelate sau structurate, implanturilor auxiliare precum şuruburi, inele, de reconstrucţie, plăci de
reconstrucţie, etc. (fig. 25, fig. 26).
Fig fi 25 ; 1 Fig. 26
2. Componenta femurală. Şi aici sistemele de clasificare a defectelor osoase sunt folosite atât
pentru a crea o metoda standard de descriere şi comparare cât şi pentru stabilirea tratamentului optim.
Clasificările ceie mai folosite sunt AAOS, Paprosky, Engh şi G'assman, Gross, Mallory. In toate mărimea şi
localizarea defectului ososn vor determina metoda de rezolvare şi tipul implantului de revizie (cimentat sau
necimentat). în cazul opţiunii pentru implant de revizie cimentat există o mare diferenţă între modul de
preparare a canalului femural faţă de artroplastia primară cimentată. în timp ce pentru cazurile primare
ţesutul spongios din zona proximală a femurului şi cel cortical din zona distală sunt de bună calitate, în
cazurile de revizie acestea de obicei lipsesc. De asemenea este necesară îndepărtarea minuţioasă a
cimentului preexistent şi a pseudomembranelor. Presurizarea cimentului îmbunătăţeşte interdigitaţia
ciment-os şi de aceea este recomandată cel puţin o tehnică de cimentare de generaţia a doua, cu folosirea
unor cantităţi mai mari de ciment decât la artroplastia primară. Tijele femurale necimentate de revizie au
apărut ca alternativă la rezultatele considerate nesatisfăcătoare ale tijelor cimentate. Există două tipuri de
implanturi necimentate de revizie - cu sprijin metafizar-proximaliy porous coated- (atunci când este posibil)
şi cu sprijin diafizar-fully porous coated (acesta realizând de multe ori un by-pass al defectului osos, fiind
necesari, după^ Paprosky, minimum 4-6 cm de sprijin sub defect), implantul cu fixare prin şuruburi, etc. în
cazul folosirii unui abord extins de tipul osteotomlei femuraie fixarea acesteia cu cabluri devine de
importanţă majoră. Metodele de creştere a stocului osos (aflogrefa impactată în canalul femural după Sloof
şi Ling sau folosirea de allogrefe structurale fixate prin cerclaje pentru compensarea defectelor segmentare
de ax) sunt dependente de existenţa unei bănci de os.
7.8.1.9. CHIRURGIA ORTOPEDICĂ ASISTATĂ DE COMPUTER ÎN
ARTROPLASTIA DE ŞOLD Şl DE GENUNCHI
Succesul unei intervenţii chirurgicale ortopedice, în special în impiantoiogie, depinde în mare
măsură de aprecierea şi realizarea poziţiei cât mai corecte a implantului.
Evoluţia metodelor de investigare de la radiografia simplă ia tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică nucleară, ultraso nog rafie, etc, permite evaluarea cu precizie a situaţiei preoperatorii dar nu şi
corelarea planningului preoperator cu activitatea intraoperatorie. Acest lucru este obţinut prin crearea unor
147
sisteme bazate pe utilizarea computerului şi a interfeţelor (instrumentar, markeri, emiţători, receptori) ce
asigură iegătura între pacient, chirurg şi computer.
Chirurgia ortopedică asistată de computer s-a impus ca o necesitate în condiţiile limitelor practicii
chirurgicale umane: insuficienta abilitate de a pune în practică cu acurateţe a planului preoperator precum şi
imposibilitatea de a evalua intraoDerator activitatea chirurgului.
Elementele necesare realizării chirurgiei ortopedice asistate de computer sunt:
- planificarea preoperatorie optimă- prin analiza computerizată a informaţiilor imagistice.
- corelarea imaginilor şi a planului preoperator optim cu condiţiile anatomice proprii pacientului pe
masa de operaţie. Dacă metodele clasice nu sunt de foarte mare acurateţe, ele depinzând de abilitatea
chirurgului de a decela anumite repere anatomice şi a ie evidenţia (broşe, pini intraosoşi), intervenţia
computerului este salutară.
- observarea în timp rea! a osului sau a regiunii anatomice precum şi a instrumentelor, in timpul
actului chirurgical este necesară cunoaşterea permanentă a poziţiei osului şi instrumentelor precum şi modul
în care se pot deplasa sau în care îşi pot schimba orientarea. Cele mai multe sisteme folosesc pentru
aceasta camere optice şi diode emiţătoare în infraroşu, senzori acustici sau magnetici.
- stabilirea interfeţei om-computer în vederea determinării modului în care informaţia este furnizată
chirurgului pre sau intraoperator
Clasificarea sistemelor în chirurgia ortopedică asistata de computer
a. Pasive - nu acţionează independent, dar furnizează
chirurgului informaţii pre şi intraoperatorii:
- cu utilizare preoperatorie: sisteme de planning, simulatoare chirurgicale
-cu utilizare intraoperatorie: sisteme de ochire, sisteme de navigaţie
(fig. 27)
b. Semiactive - activitatea chirurgicală urmează o
strategie predefinită dar controlul final şi intervenţia depind totuşi
de chirurg
c. Active - sisteme ce sunt capabile să realizeze autonom
etape sau proceduri întregi, sub observaţia chirurgului
A. Artroplastia de genunchi asistată de computer
Poziţionarea componentelor protetice şi obţinerea unui ax mecanic
corect sunt esenţiale în artroplastia de genunchi. Cu toate că apariţia
ghidurilor de aliniere a adus o îmbunătăţire a rezultatelor, persistă încă un
procent ridicat de eroare (Tater raportează 8% erori în orientarea în pian
frontal a componentei îibiale ia folosirea ghidurilor exîramedulare). în
general ghiduriie de aliniere sunt concepute pentru o geometrie osoasă
standard şi atunci este dificil de realizat alinierea în condiţiile unor structuri
diferite. Există trei metode bazate pe utilizarea computerului în artroplastia
de genunchi:
Instrumentarea asistată de computer-foloseşte dispozitive ce pot fi piasate pe os sau pe instrumente
şi pot localiza centrul de mişcare al genunchiului şi instrumentele şi pot aiinia componentele protetice ca în
sistemele de navigaţie Orthopiloî şi Navltrack; presupune două etape şi anume:
1} determinarea axelor mecanice ale femurului şi tibiei prin plasarea diodelor pe
269
creasta iiiacă, femurul distal, tibia proximaiă, glezna şi efectuarea mişcărilor de flexie-extensie
cu determinarea centrului de mişcare
2) poziţionarea ideaiă a ghidurilor de osteotomîe în funcţie de anaiiza computerizata
Insîrumeniarea ghidată prin imagini - combină imaginea CT preoperatorie cu o
navigaţie pasivă intraoperatorie. Sistemul intraoperaîor orientează chirurgul în poziţionarea.
ghiduriior de tăiere astfel încât osteotomiiie să corespundă pianului preoperator.
Chirurgia protetică a genunchiului asistată de robot - navigaţie activa, chirurgul este
supraveghetor
1) prima generaţie - chirurgul supraveghează munca robotului şi îl opreşte în caz de
urgenţă
2) generaţia a doua - navigaţie activa cu planificare preoperatorie foarte sofisticată, cu bune
rezultate postoperatorii dar cu timpi de execuţie prelungiţi (4-6 ore) şi costuri mari
3) generaţia a treia - robotul lucrează sub servo-asistenţa, precizia obţinută este foarte bună
B. Artroplastia de şold asistată de computer
Malpoziţia componentei acetabuiare este una din cauzele majore de luxaţie. introducerea
sistemului asistat de computer oferă posibilitatea planificării precise şi plasării în poziţie corectă a cupei
protetice.
Ghidurile mecanice clasice încearcă să poziţioneze componeneta acetabulară în
funcţie de axul longitudinal şi cel transvers ale corpului pacientului dar acestea pot furniza erori prin
modificările anatomice aie pelvisului sau prin poziţionarea
pacientului pe masa de operaţie.
Metoda asistată de calculator presupune două
etape:
- planning-ui preoperator folosind tomografia
computerizată ce oferă informaţii asupra dimensiunii şi poziţiei
necesare ale cupei
- plasarea intraoperatorie ghidată de computer (fig. 28)
Implantarea mecanică a tijelor femurale cu ajutorul
sistemelor robotizate preluate din industrie, constituie una din
cele mai recente achiziţii ale artroplastiei. Cele mai utilizate
sisteme (Robodoc- ISS, Davis SUA şl Caspar- Orto Maquet,
Rastatt) şi-au dovedit eficienţa în ortopedie: cu o bază de date achiziţionată preoperator prin CT sau
inîraoperator prin roentgen cu întăritor de imagine, roboţii au permis standardizarea poziţionării corecte a
tijelor şi o preparare extrem de precisă a canalului femural (principiul „fii and'fii!' realizat 100%). Fixarea
primară obţinută este exceientă, ca şi stabilitatea în timp a implantului. Discuţiile se poartă asupra
invazivităţii aborduiui (efectuat de chirurg), necesitatea utilizării roentgen-TV şi raportului cost - eficienţă.
7.8.2. ARTROPLASTIA DE GENUNCHI
V. Georgeanu, V. Fr&descu
I. INTRODUCERE
înlocuirea articulaţiilor esie o idee care a preocupat lumea ortopedică încă din secolul XVIII. în 1863
Verneuii realizează prima rezecţie artroplastică de interpoziţie de genunchi, utilizând ca material de
interpoziţie capsula articulară. Au urmat apoi numeroase încercări cu piele, muşchi, sau chiar veziculă de
270
porc, cu rezultate dintre ceie mai proaste, ce au dus la scăderea entuziasmului pentru acest tip de intevenţii.
Un pas înainte a fost făcut de Campbell care a folosit pentru interpoziţie fascia lata.
în 1940 Boyd şi Campbell realizează prima hemiartoplastie, folosind o proteză metalică pentru a înlocui
condilii femurali, urmaţi de McKeefer şi Macintosh ce introduc proteza tibială. în 1950 Wa'.ldius şi Shsers
introduc protezele tip balama, care însă nu au reuşit să se impună din cauza ratei mari de eşecuri datorate
problemelor de fixare.
O eră nouă în endoprotetică a fost deschisă de Charnley prin lucrările saie asupra artroplastiei de şold
care s-au răsfrânt şi asupra genunchiului. Conceptul "low friction" a reprezentat un moment de cotitură,
preluat în cazul genunchiului de Gunston în 1971 care a realizat o proteză totală minim stabilizată,
(polycentrică) cu componenta tibială din polietilenă iar cea femurală metalică, fixate cu ciment acrilic şi
având o biomecanica ce se apropia de cea a genunchiului normal. La ora actuală biomecanica
genunchiului, biomecanica protetică şi studiul materialelor constituie domenii de cercetare extrem de bine
reprezentate, aceasta reflectându-se în calitatea noilor generaţii de proteze şi în durata de viaţă a acestora.
Cu toate acestea, solicitările biomecanice ale genunchiului sunt atât de mar: încât o proteză perfectă care
să satisfacă toate cerinţele, în condiţiile materialelor existente nu a fost realizată până în prezent.
II. BIOMECANICA GENUNCHIULUI
Genunchiul este cea mai mare şi mai complexă articulaţie a corpului uman, cuprinzând în structura sa
atât articulaţia femuro-patelară cât şî articulaţia femuro-tibială. Complexitatea sa rezidă din interacţiunea a
2 concepte contradictorii la prima vedere: stabilitate-mobilitate. Acest dualism se regăseşte atât în
biomecanica genunchiului normai cât şi în mecanica protetică.
Stabilitatea şî mobilitatea genunchiuiui sunt dependente de interacţiunea complexă dintre geometria
suprafeţelor articulare, tensiunea structurilor capsulo-ligamentare şi contracţia muşchilor ce traversează
articulaţia genunchiului.
Biomecanica genunchiului este iegată în primul rând de poziţia bipedă şi diferitele tipuri de locomoţie:
mers, alergare, urcatul, coborâtul scărilor, etc. Solicitarea funcţională presupune încărcarea determinată de
forţa de reacţie a soiului în timpul fazei de sprijin, precum şi încărcarea inerţială din timpul fazei de
pendulare. Exceptând activităţile postura'e statice, genunchiul trebuie să se adapteze unei multitudini de
solicitări dinamice. " Genunchiul prezintă 6 grade de libertate; 3 translaţii, antero-posterioară,
medio-laterală, cefalo-caudală, şi 3 rotaţii: flexie-extensie, rotaţie internă-rotaţie externă, şi
adducţie-abducţie (var-valg).
Principala mişcare la nivelul articulaţiei femuro-tibiale eşte de flexie-extensie, ia care se asociază în
dinamică cele două tipuri de rotaţie.
Mişcarea de flexie-extensie diferă de cea care se desfăşoară la niveiul unui ginglim pur în 2 moduri:
1. Profilul special al condililor femurali - încadrabii ca spirală, face ca axul în jurul căruia se realizează
mişcarea să nu aibă o poziţie fixă, ei deplasându-se în sus şi anterior în extensie şi în jos şi posterior în
flexie - "instant center of rotation". Această deplasare este regulată putând să fie înscrisă pe o curbă numita
de Fick evolută.
2. Mişcarea de flexie-extensie se însoţeşte de o mişcare de rotaţie. Cauzele acestei asocieri sunt:
a) lungimea mai mare a condiluiui femural medial comparativ cu cei medial;
b) concavitatea condiluiui tibial media! faţă de convexitatea celui lateral, ultima permiţând o alunecare
posterioară mai mare în plan sagital a condiluiui femural iatera!;
c) lungimea (raport constant LfA/LiP de 3/5), orientarea şi tensiunea ligamentelor încrucişate.
Mişcarea de flexie-extensie este o combinaţie de rostogolire şi alunecare. Rostogolirea este dominantă
în primele 20° de flexie după care alunecarea devine progresiv dominantă. Rostogolirea din primele 20° de
148
flexie, corespunzătoare amplitudinii obişnuite a mişcărilor de flexie-extensie necesare mersului normal, maximaiizarea suprafeţei de contact articular şi implicit la scăderea presiunilor pe unitatea de suprafaţă,
asigură stabilitatea genunchiului în aceste condiţii pe când alunecarea din gradele avansate de flexie precum şi ia stabilizarea genunchiului şi îmbunătăţirea iubrifierii.
permite mişcările de rotaţie. Tranziţia dintre cele 2 forme de mişcare este graduaiă, progresivă, crescând O problema deosebit de dificilă este replicarea biomecanicii articulaţiei femuro-patelare. Distribuţia
de la 1.2 în primele 20° de flexie la 1:4 la sfârşitul flexiei raport R/A. Mişcarea de flexie-extensie se asociază tensiunilor, echilibru! structurilor Iigamentare atât în plan medio-lateral cât şi cranio-caudal sunt probleme
şi cu translarea antero-posterioară ca şi cu rotaţia. Ligamentele încrucişate sunt principalii determinanţi ai care fac ca această articulaţie să fie sursa principală de complicaţii postoperatorii în cazul artropiastiilor
acestei deplasări. Amplitudinea mişcării active de flexie-extensie este de 140° când şoldul este flectat, şi totale de genunchi.
de 120° când şoidu! este extins. Flexia pasivă atinge 160°. Poziţia neutră corespunde extensiei maxime, O ultimă problemă de care trebuie să se ţină cont este posibilitatea unei revizii protetice, ceea ce
dar este posibilă obţinerea unei hiperextensii de 5-10°. presupune menţinerea unui capital osos cât mai mare.
La nivelul genunchiului sunt descrise 2 tipuri de rotaţie: 1. Parametrii care pot fi influenţaţi în dorinţa respectării acestor criterii sunt designui protetic (geometria
- rotaţia conjunctă - asociată mişcării de flexie-extensie, răspunzătoare de blocarea respectiv suprafeţelor articulare, localizarea şi forma structurilor secundare de fixare) şi calitatea materialelor
deblocarea genunchiului din poziţia de maximă stabilitate, având o amplitidine mică de 2-5°. componente (proprietăţile mecanice aie metalului, respectiv polietilenei).
- rotaţia adjunctă - se realizează în plan orizontal în jurul unui ax longitudinal ce trece prin Protezele totale trebuie să îndeplinească msi multe criterii cin punct de vedere mecanic:
compartimentul intern, imediat in vecinătatea spinei tibiale. 1. funcţionalitate cât mai aproape de normal;
2. capacitatea de transfer a forţei de reacţie articulară la nivelul osului subiacent;
în poziţia de extensie completă rotaţia este blocată prin tensionarea maximă a ligamentelor şi prin
3. fixarea cât mai bună a componenetelor protetice;
congruenţa articulară. Rotaţia este maximă la 90° de fiexie, având o amplitudine de 25° - activ / 40° - pasiv
4 . rezistenţă cât mai mare la uzare.
pentru rotaţia externă şi de aproximativ 10° pentru rotaţia internă. Peste 90° de flexie, amplitudinea
Axul mecanic al membrului inferior uneşte colinear centru! capului femural cu centrul gleznei, trecând
mişcărilor de rotaţie scade. Mişcării de rotaţie i se asociază o mişcare de înclinare a tibiei, valgus pentru
prin centru! genunchiului. Axul transversal al genunchiului este perpendicular pe axul vertical a! corpului, şi
rotaţia externă, respectiv varus pentru rotaţia internă, datorită neconcordanţei între axul de rotaţie ai
formează un unghi de 3° cu axu! dlafizei tibiale şi de 10° cu axul diafizei femurale.
genunchiului şi axul mecanic a! tibiei. în timpul mersului, centrul de gravitate al corpului se deplasează deasupra fiecărui
Mişcările de abducţie-adducţie se realizează în pian frontal faţă de un ax sagitai. în extensie completă,
în mod norma! amplitudinea acestor mişcări este 0. La 30° de flexie, amplitudinea este de aproximativ 5°
pentru fiecare.
Mişcările articulaţiei femuro-patelare sunt cuplate cu cele ale articulaţiei femuro-tibiale. Suprafaţa
articulară patelară vine în contact cu regiunea proximală a trohleei femurale la aproximativ 20° de flexie.
Această zonă de contact iniţial este variabilă în funcţie de lungimea ligamentului rotulian.
Zona cea mai proximaă a suprafeţei articulare patelare vine în contact cu trohieea ia 120° de fiexie.
Alunecarea completă a pateiei în timpul mişcării de flexie-extensie este de 5-8 cm. începând cu 90° de
flexie, alunecării i se asociază o mişcare de rotaţie externă. Direcţia deplasării descrie o curbă cu
concavitatea extern, pornind din poziţia de extensie. Datorită lungimii constante a ligamentului pateiar,
patela are o poziţie verticală în extensie, paraielă cu femurul, iar în flexie maximă devine orizontală,
aproape perpendiculară pe axul diafizar femural. în concluzie, deplasarea pateiei este o translaţie
circumferenţiaiâ ce se realizează în jurul axului de fiexie-extesie a genunchiului.

III. BIOMECANICA PROTETICĂ

O proteză ideală combină 2 concepte opuse la prima vedere: stabilitatea şi mobilitatea. în extensie
completă stabilitatea este raportată ia pianul frontal, în timp ce în flexie maximă, stabilitatea trebuie
menţinută tridimensional. în aceste condiţii, ţinând cont şi de faptul că în timpul mişcărilor de
flexie-extensie există o asociere a mişcărilor de alunecare şi rostogolire în proporţii bine determinate, este
deosebit de dificil de obţinut o suprafaţă articulară care să permită realizarea acestor mişcări complexe şi
în aceiaşi timp să fie stabilă şi rezistentă la uzură.
Kinematica normală a genunchiului presupune încărcări fiziologice foarte mari ale căror puncte de
aplicare îşi modifică permanent poziţia.
Un design anatomic perfect presupune o funcţionare îigamentară optimă (tensiuni şi lungimi normale)
în condiţiile unei libertăţi de mişcare articulară cât mai aproape de modelul natural. Suprafeţele articulare
interacţlonează cu ligamenteie încrucişate şi ligamentele colateraie astfel încât să realizeze un raport
optim stabilitate-mobilitate. Genunchiul beneficiază în plus de meniscuri care prin mobilitatea lor duc ia

270 149
membru de sorijin. încărcarea compartimentului intern reprezintă între 60 şi 75% din întreaga încărcare a Pornind de lă conceptul de stabilitate există la ora actuală mai multe tipuri de proteze definite prin modul
genunchiului. Obiectivul artroplastiei este de a realiza o distribuţie a solicitărilor cât mai uniformă, chiar în care aceasta se realizează:
dacă aceasta presupune o îndepărtare de anatomia normală a genunchiului în general, A. proteze nestabiiizate în care această funcţie cade în exclusivitate în sarcina părţilor moi
precum şi de cea individuală, a fiecărui bolnav. periarticulare;
Alinierea ambelor componente protetice ţine conţ de restabilirea axului B. proteze parţial stabilizate care prezintă anumite caracteristici constructive răspunză-
transversal al genunchiului care trebuie să fie paralei cu soiul. toare într-o măsură variabilă de asigurarea stabilizării;
Alinierea componentei femurale în pian frontal trebuie să C. proteze suprastabilizate a căror mecanică este independentă tota! de starea structurilor
restaureze înclinaţia în valg a extremităţii distale. (fig. 1). A.- capsuioligamentare adiacente.
teoria iui insali care secţionează îibia ia 90° faţă de axul diafizar Dacă pentru stabilizarea în plan frontal problemele sunt relativ simple, tensionarea corectă a
tibial. B. - teoria lui Hungerford care secţionează tibia în valg de ligamentelor colaterale reprezentând regula, problema cea mai delicată o reprezintă stabilizarea protezei în
3°). plan anteroposterior. Aceasta se poate realiza în mai multe feluri şi anume: păstrarea ligamentelor
Un alt parametru deosebit de important este alinierea încrucişate - a ambelor, sau numai cel posterior; înlocuirea ligamentului încrucişat posterior.
Fig. 1 alinierea componentelor
rotaţionaiă a componentelor protetice. Componenta femurală se Păstrarea ligamentului încrucişat posterior, reprezintă în acest moment filozofia a aproape 2/3 din totalul
roteiiceînplan frontal.
orientează în funcţie fie de protezelor aflate în uz, dar tendinţa aceasta este în scădere.
axa biepicondiliană sau prestabilit la 3° de rotaţie externă. Consecinţele malrotaţiel se Argumentele pentru păstrarea LIP sunt:
regăsesc în trackingui patelar. (fig. 2}. 1. teoretic LIP este responsabil de translarea posterioară a femurului (rollback), ceea ce
Un ultim parametru de alinere este poziţionarea duce la mărirea braţului de forţă al cvadricepsului.
mediolateraiă a componentelor. La nivel femural, marginile 2. panta posterioară a platoului tibial îmbunătăţeşte fiexia.
protezei trebuie să se suprapună marginilor tranşei osoase. 3. posibilitatea construcţiei componentei tibiale dîntr-o singură piesă ceea ce îmbună-
Deasemenea, platoul trebuie să acopere cât mai exact tăţeşte fixarea acesteia (păstrarea ambelor ligamente încrucişate presupune ca cele două
tranşa osoasă. Deplasarea într-un sens sau altul a platouri tibiale să fie complet separate).
componentelor, duce ia un conflict kinematic între acestea.
Kinematica genunchiului este strict individualizată. Gradul Păstrarea LIP presupune un design care să realizeze roilbackul femural. Din păcate dezavantajele
de iaxitate la diferite grade de flexie şi poziţionarea tibiei faţă metodei sunt iegate de funcţionarea anormală a LIP datorită tensionării defectuoase. O altă problemă este
de femur sunt caracteristici particulare fiecărui individ, ceea legată de cantitatea mare de particule de uzură generate de acest tip de implant datorită concentrărilor mari
Fig. 2 Alinierea rotaţionaiă a compo- ce face să nu existe o proteză ideală; aceasta ar trebui să de tensiuni pe unitatea de suprafaţă. Secţionarea LIP şi înlocuirea acestuia cu un mecanism stabilizator
nentelor protetice, pentru realizarea unui
aibă doar efect de spacer care să menţină o tensiune reprezintă la ora actuală conceptul cei mai disputat, dar care îşi găseşte din ce în ce mai mult locul în
spaţiu rectangular de flexie
ligamentară cât mai aproape de normal în tot timpul mişcării, practica curentă. Proiezele stabilizate posterior au atât o stabilitate antero-posterioară bună prin
fără însă să impună noi axe arbitrare de mişcare. Ca punct de plecare trebuie definite mai multe concepte. mecanismul care teoretic înlocuieşte LIP cât şi o mobilitate bună în
1. Stabilitatea - rezistenţa ia un anumit tip de libertate de mişcare - translaţie antero-posterioară, condiţiile unei congruenţe articulare mărite, (fig. 3)
rotaţie, var-valg, în condiţiile unei forţe compresive ce acţionează ia nivelul articulaţiei. Stabilitatea Argumentele pro pot fi sintetizate astfel:
determinată de un platou tibial plat este nulă. O proteză balama oferă o stabilitate atât în plan 1. O corecţie a deformării mai eficientă, LIP fiind implicat în apariţia
antero-posterior, cât şi în plan frontal ce tinde spre infinit. şi progresia deformărilor atât în plan frontal (var-vaig), cât şi sagital
2. Laxitate - este Inversul stabilităţii, definind deplasarea, respectiv rotaţia totală de la punctul de (flexum).
echilibru în momentul aplicării unei forţe. Spre exemplu, un platou tibial plat determină o iaxitate mult mai 2. Scăderea cantităţii de particule de uzură generate.
mare decât un platou curb. Suprafeţele articulare fiind mai congruenie asigură o mărire a
3. Congruenţa - este măsura matematică a concordanţei supafeţelor de contact. Poate fi apreciată suprafeţei de contact.
prin raza de curbură a suprafeţelor articulare; cu cât aceste raze sunt mai apropiate ca valoare, cu atât
congruenţa articulară este mai mare.
Aproape toate protezele moderne aproximează geometria condililor femurali prezentând o rază de
curbură mas mare anterior şi mai mică posterior. Platourile tibiale prezintă o rază de curbură constantă
antero-posterior. Fig. 3 Tensionarea LIP în flexie
Tot relativ la designul condililor femurali, pot fi definite proteze simetrice şi asimetrice.
Acestea din urmă prezintă o diferenţă între cei doi condili pentru obţinerea unui rollback diferit a! celor doi
condili în timpul flexiei iniţiale, cât mai apropiat de cei normal.
Tendinţa actuală este de a reduce gradul de stabilitate datorat congruenţei articulare şi de a mări rolul
structurilor capsuioligamentare. O congruenţă articulară mare interfera cu funcţionalitatea acestor
structuri.

150 275
 3. Substituţia LIP cu un mecanism stabilizator asigură' certitudinea
roiibackuiui femural, (fig. 4) . 4. Tehnica operatorie mai simplă prin
evitarea necesităţii: protejării LIP şi mai ales a tensionării corecte a
acestuia.
Argumentele contra sunt mai mult teoretice, ne având susţinere
practică:
1. Cantitatea suplimentară de os rezecată pentru crea-, rea
şanţului femural în care pătrunde pintenul tibial. Ca; răspuns la
această problemă au apărut proteze cu pintene \ femural şi şanţ tibial.
2. Apariţia unor tensiuni suplimentare ia nivelul interfeţei os -
implant în timpul mişcărilor de var - valg, respectiv rotaţie prin
transmiterea acestora prin intermediul mecanismului stabilizator.
O importanţă deosebită în kinematica protetică o are geometria
suprafeţelor articulare. In plan frontal, aceasta este concordantă cu
stabilizarea rotaţională.
A. Protezele tip "round on round" prezintă o singură rază de Fig. 4 Rolibackul. femural în cazul
curbură medio-laîerală pentru condilii femuraii şi o rază mai mare păstrării, respectiv înlocuirii
pentru platourile tibiaie. Rotaţia este limitată prin această congruenţă, LIPw^:-^.:--
dar suprafaţa de contact este mare chiar în cazul aplicării unor
solicitări în var-valg. (fig 5)
B. Protezele tip "flat on flat" au razele de curbura mult
mai largi. Rotaţia este mult mai puţin limitată dar aplicarea
unor solicitări în var-valg duce la apariţia unor concentrări
de stress în zone foarte limitate ia periferia componentelor
(edge stress), cu efecte dezastruoase pe termen lung. (fig.
6)
Suprafeţele articulare congruente au cea mai bună
rezistenţă în ceea ce priveşte uzura, în special în cazurile în
care polietilena este suficient de groasă. Cu toate acestea congruenţa
Fig. 5 Proteza "round on round" articulară mare are şi dezavantaje: interferenţa cu kinematica LIP;
generarea unui stress maxim ia nivelui interfeţei os-implant, prin transmiterea aproape directă a solicitărilor
de torsiune, respectiv forfecare. Deasemenea, laxitatea este dependentă de congruenţa articulară.
Concluzia este că trebuie să existe un compromis între congruenţă şi laxîtate. Cu cât congruenţa este mai
mare cu atât suprafaţa de contact se măreşte, concentrările
de stress scad ca şi cantitatea de particule de uzură
generate. Reversul medaliei îi constituie creşterea stressului
la nivelui interfeţei os-implant cu efecte negative asupra fixării
protezei.
Congruenţa influenţează atât stabilitatea cât şi durata de
viaţă a protezei. Componenta tibială are 2 raze de curbură: Fig. 6 Proteza "flat on flat"
anterc-posterioară şi medio-laterală, pe când componenta femurală
are 3 raze prin descompunerea razei antero-posterioare în 2
componente, una anterioară mai mare şi una posterioară mai mică.
Congruenţa articulară poate fi mărită în orice direcţie prin
"egalizarea" razelor de curbură femurală, respectiv tibială pe
direcţia respectivă. Modificările congruenţei în pian frontal au
efecte atât asupra stabilităţii cât şi asupra concentrării tensiunilor.
Suprafaţa de contact poate fi maximalizată şi stressu! minimalizat
prin egalizarea razelor de curbură femurală şi tibială. (fig. 7}
O altă problemă de geometrie a componentelor protetice Fig. 7 Distribuţia tensiunilor.de contact în
cazul unei proteze "round on fiat?; respectiv
151
"round on round"
este cea legată de caracteristicile pintenului _ stabilizator. Ei trebuie să limiteze deplasarea posterioară a
tibiei în condiţiile realizării roiibackuiui femural cât mai aproape de modelul anatomic.
A. Proteze suprastabilizate
Sunt de 2 feluri în funcţie de tipul de legătură dintre componente:
- independente, angrenarea făcându-se prin intermediu! unui pinten mai înalt decât în cazul
designuriior ce asigură doar stabilizarea posterioară - proteze stabilizate în plan frontal
- conectate, în căzui protezelor tip baiama.
A.1. Protezele stabilizate în plan frontal. Mecanismul de stabilizare este de fapt o evoluţie a pintenului
j protezelor stabilizate posterior, în sensul măririi dimensiunilor acestuia, pentru evitarea dezangrenării
componentelor în cazul aplicării unor solicitări exagerate de var-valg, în condiţiile
incompetenţei.ligamentelor colaterale, structuri răspunzătoare de stabilizarea în plan frontal. Această
mărire a dimensiunilor pintenului tibial ridică însă o serie întreagă de probleme legate în special de
concentrările de forte la niveiul acestuia, indicaţia iniţială a acestui tip de proteză a fost revizia. Astăzi
indicaţia a fost extinsă şi la deformările mari în valg, în special la vârstnici.
A.2. Protezele tip baiama. Asigură stabilitatea pentru toate tipurile de mişcare, dar în special pentru cea
de var-valg şl translaţia anîero-postsrioară. Previn subluxaţia sau luxaţia prin însăşi caracteristicile lor
constructive, componentele fiind « legate » între ele. Datorită acestui fapt, transmiterea forţelor se face
exclusiv prin intermediul protezei, ceea ce presupune o fixare cât mai fermă a acestora prin intermediul
tijelor centromedulare. La rândul lor sunt de mai multe feluri:
- balama intercondiliană ce prezervă condilii femurali. Avantajul acestui tip de proteză este că axul de
rotaţie se află foarte aproape de poziţia normală, respectiv centru! genunchiului. Dezavantajele sunt însă
mulî mai numeroase şi mai importante, actual acest tip de proteză fiind scos din uz.
- balama simplă. Walldius, în 1951 realizează primul tip de proteză baiama de ia care au apărut apoi
numeroase variante. Un pas înainte La reprezentat proteza Guepar, care a transiat posterior axul balamalei
şi a adăugat o flanşă metalică anterioară pentru articulaţia cu rotuia, ceea ce a dus ia îmbunătăţirea
evidentă a kinematicii protetice, în special a articulaţiei femuro-patelare. Deasemenea, a folosit ca metodă
de fixare cimentarea.
- baiama rotativă. Conectarea se face cu ajutorul unui pivot metalic ce pătrunde într-o teacă de
polietilenă. Comparativ cu balamaua simplă, cea rotativă are rezultate mult mai bune atât în ceea ce
priveşte funcţionalitatea cât şi durata de supravieţuire. Există la ora actuală diverse tipuri de balamale
rotative, dar indicaţiile lor rămân relativ restrânse ia incompetenţa structurilor stabilizatoare sau în cazul
reviziilor sau rezecţiiior tumorale.
B. Proteze ou componente mobile
Poîezele cu componente mobile maximalizează congruenţa suprafeţelor articulare în condiţiile în care
libertatea de mişcare este păstrata, realizându-se între insertui de polietilenă şi suportul metalic al
componentei tibials fixată la os. Primii care au Introdus în practică această teorie au fost Goodfeilow şi
O'Connor în 1976.
Există mai multe tipuri de astfel de proteze, în funcţie de mişcarea pe care o realizează componenta
mobilă: rotaţie în jurul unui ax central; rotaţie în jurul unui ax situat medial; rotaţie în jurul unui ax central ia
care se adaugă o mişcare de translaţie antero-posterîoară. Kinematica se apropie destui de mult de
modelul normal, dar este obligatorie prezervarea ambelor ligamente încrucişate, precum şl tensionarea lor
cât mai corectă.
Prima proteză cu componente mobile a fost proteza Oxford care avea două componente tibiaîe, câte
unu! pentru fiecare platou, în condiţiile prezervării ambelor ligamente încrucişate.
Dezavantajele sunt reprezentate de complexitatea mare a protezei, posibilitatea dezangrenării
componentelor şi nu în ultimul rând de certitudinea apariţiei unei noi interfeţe ce generează particule de
uzură între platforma metalică şi componentele mobile.
277
 Protezele cu componente mobile au rezolvat o problemă deosebit de importantă: obţinerea unei tibiei, respectiv de a contracara apariţia unor zone de concentrare a forţelor. Această îmbunătăţire a
Distribuţia forţelor
congruenţe articulare aproape complete pe întreaga mişcare de fiexie-extensie. calităţilor mecanice ale componentelor tibiaie este evidentă în special în cazul încărcărilor asimetrice aie
de încărcare în
celor 2 platouri, în timpul solicitărilor în var-valg. (flg. 8) şi (fig. 9)
cazul solicitărilor
C. Proteze ce realizează ghidarea mişcării (Guided Motionasimetrice
Knees) pentru
Acest tip de proteze destul de puţin folosite în practică realizează ghidajul tibiaie
protezele translaţiei antero-posterioare
şi/sau rotaţiei prin intermediu! interacţiunii funcţionale dintre sistemele de stabilizare
fără platformă me- (cam and post) şi IV. FIXAREA COMPONENTELOR
geometria suprafeţelor articulare. talică
Scopul acestor proteze este de a apropia kinematica cât mai muit de cea a genunchiului normal, şi de a IV. A. COMPONENTA TIBIALĂ
asigura un braţ de pârghie cât mai mare pentru cvadriceps în condiţiile unei alinieri articulare cât mai bune. Fixarea componentei tibiaie urmeză aceleaşi principii atât în cazul protezelor cimentate cât şi a celor
Care sunt avantajele acestui concept de proteze? In primul rând controlul poziţiei punctului de contact atât necimentate. O acoperire cât mai bună, încărcarea axială şi folosirea tijei centrale reprezintă puncte
în direcţie antero-posterioară (deplasarea posterioară în flexie şi anterior în extensie), cât şi a mişcării de comune. Ca şi în cazul artropiastiei totale de şoid, cele două tipuri de fixare îşi dispută întâietatea, dar
rotaţie (asocierea rotaţiei interne a tibiei ia flexie, respectiv a rotaţiei externe la extensie), în condiţiile pentru artroplastia de genunchi, cimentarea rămâne idealul. Cimentarea componentei tibiaie oferă cea mai
asigurării unei anumite laxităţi articulare. rigidă fixare. De asemenea, cimentul preia o parte din denivelările osoase în cazul în care tranşa de
osteotomie nu este perfect realizată. Criteriile pe care trebuie să ie îndeplinească fixarea necimentată sunt
D. Proteze unicompartimentale mai puţin clare, relaţia dintre transferul solicitărilor în perioada iniţială şi remodelarea osului subiacent fiind
Reprezintă o alternativă viabilă pentru situaţiile în care afectarea articulară esîe limitată ia un singur impredictibilă.
compartiment (femuro-tibiai intern sau extern; mai rar femuro-pateiar), iar genunchiul este stabil. O fixare iniţială stabilă este obligatorie pentru declanşarea osteointegrării osoase, şi din această cauză,
Conceptul are o vechime de câteva decenii, dar datorită fiabilităţii reduse legate în special de calităţile îmbunătăţirea profilului de fixare este o preocupare permanentă. Acest profil poate fi de mai multe feluri: cu
materialelor şi a designuiui protetic nu a devenit o metodă unanim acceptată. în ultima perioadă însă, prin tijă centrală, lame, crampoane, etc..
îmbunătăţirea acestor parametrii ca şi prin îmbunătăţirea tehnicii operatorii care devine mult mai precisă, Componenta tibială în primii doi ani postoperator prezintă frecvenţa maximă de decimentare.
acest tip de artroplastie tinde să se impună din ce în ce mai autoritar în faţa osteotomiilor Mecanismul responsabil este "scufundarea" progresivă a acesteia în platoul tibial medial, cu accentuarea
supratuberozitare. Avantajele metodei faţă de acestea din urmă sunt: rezultate pe termen lung mai bune, varusului.
recuperare postoperatorie mai rapidă, conversia ia artroplastie totală mai facilă, negrevată de posibilele Hsu şi Walker au deteminat prin studii clinice şi de laborator că poziţia Ideală a componentei tibiaie esîe
dificultăţi legate de osteotomii - patella baja, distorsiunea canalului medular, etc. la 90° faţă de axul mecanic ai tibiei. în acest caz, în repaus distribuţia încărcării între ceie doua
Componentele protetice transferă osului spongios solicitările mecanice într-un mod similar osului compartimente, medial/lateral este 51, respectiv 49%. în mers, momentele de var-valg produc încărcări
subcondral. Mai departe, la rândul sau, osul spongios transferă o parte din aceste solicitări osului cortical diferite ale platouriior. Concluzia este că malpozitla componentei tibiaie este principala cauză de
înconjurător. decimentare.
Situaţiile în care încărcarea nu este uniform distribuită la nivelul celor 2 două compartimente trebuie de
asemenea luate în considerare. O solicitare în var sau vaig de o anumită magnitudine poate duce la
concentrarea solicitărilor la nivelul unui singur platou. Distribuţia acestor solicitări depinde de forma
suprafeţelor articulare. De asemenea, această concentrare de forţe poate duce ia deformarea
componentelor protetice, respectiv la o redistribuire a transferului solicitărilor la nivelul osului subiacent.
Pentru ca aceste solicitări să fie transferate pe suprafaţă cât mai mare, implantul trebuie să se defomeze
cât mai puţin.
Protezele tip "flat on flat" dezvoltă stressuri extreme atât la
nivelul zonelor periferice ale suprafeţelor de contact, cât şi ale
interfeţei os-proteză în cazul solicitărilor asimetrice în var-valg,
cu posibilitatea apariţiei de fracturi şi/sau degradări ale
componentelor. ;
în genunchiul normai, distribuţia solicitărilor axiale se face
prin intermediul osului dur, subcondral pe o suprafaţă foarte
mare; protezarea presupune rezecţia acestui os subcondral.
Osul subiacent, spongios devine veriga slabă a sistemului
os-proteză, suportând solicitări ciclice de
compresiune-tracţiune, cu valori dependente de rigidiîaîea
componentelor protetice.
Apariţia platformei metalice esîe un pas înainte în încercarea
de a realiza o distribuţie cât mai largă a solicitărilor la nivelul
152 277
 în formă de dom, aceasta trebuie medializată faţă de axul rotuiian
Malpoziţia componentelor are efecte mai mari în cazul protezelor necimentate. Cimentul realizează o
longitudinal, (fig. 12) şi (12.1)
distribuţie mai uniformă a solicitărilor. în cazul protezelor ne.cjmentate apar puncte de concentrare a
Designul şanţului intercondiiian este esenţial pentru corectitudinea kinematicii femuro-patelare. Din
tensiunilor cu efecte catastrofale asupra duratei de viaţă a artroplastiei. în zona de compresiune se
produce necroza osoasă, iar ia nivelul platoului opus apar tensiuni excesive de tracţiune. punct de vedere al aspectului acestui şanţ, se descriu 2 tipuri, şi anume: şanţ vertical simetric şi şanţ
"anatomic" ce prezintă o înclinare in vaig şi un versant lateral mai înalt. Adâncimea şi înclinarea acestui şanţ
au semnificaţii atât asupra stabilităţii rotulei cât şl asupra kineticii articulare prin modificarea braţului de forţă
(V.B. COMPONENTA FEMURALĂ
al cvadricepsului. Forma versanţilor şanţului intercondiiian este un parametru definitoriu. Versantul lateral
Datorită formei extremităţii femurale inferioare după preparare, încărcarea axială se produce
trebuie să fie mai înalt pentru a menţine rotula redusă la grade mici de flexie.
predominant ia nivelul tranşei de secţiune anterioară respectiv posterioară, cu excluderea tranşei distale,
ceea ce duce ia apariţia osteopeniei la acest nivel, secundara fenomenului de stress-shielding. Acest Factorii ce influenţează negativ rata de supravieţuire a protezei
rotuiiene sunt destui de numeroşi: calitatea osului - un os scleros nu Fig. 11
fenomen se produce în special dacă contactul os-implant la nivelul celor două tranşe, anterioară şi
permite o interdigitaţie bună a cimentului Sa acest nivel; malpoziţia Diferite modele de
posterioară este foarte strâns, (fig. 10)
Exista diferenţe mari între componentele cimentate şi necimentate în ceea ce componentei rotuiiene; subluxaţia rotuiei; fractura rotulei; necroza componente rotuiiene
priveşte zonele de concentrare a forţelor şi de rezistenţă la încărcare. aseptică; lipsa remodelării osoase în cazul protezelor necimentate.
Decimentarea componentei femurale este mult mai rară atât în cazul
protezelor cimentate cât şi a celor necimentate (la 15 ani, aproximativ 2%). Se
datoreşte unui mecanism particular descris de King şi Scott: o resorbţie osoasă
posterioară cu migrarea spre anterior a componentei femuraie şi rotaţia acesteia
în flexie.
IV. C. ARTICULAŢIA FEMUROPATELARA
Protezarea rotulei este în continuare un subiect controversat. Fig. 12 Centrajui corect al
Argumentele contra acestei proceduri sunt: scăderea rezistenţei componentei rotuiiene Fig. 12.1 Rotula normală
osului datorită rezecţiei osoase întinse, a găurilor de fixare a Fig. 10 Distribuţia forţelor de
crampoanelor, cu posibilitatea apariţiei de fracturi; posibilele Factorii cu răsunet pozitiv asupra duratei de viaţă a
încărcare la nivelul
artroplastiei rotuiiene sunt: o rezecţie osoasă cât mai corectă, atât ca înălţime cât şi ca simetrie; prepararea
defecte de aliniere cu afectarea kinematicii articulare; componenţei femurale
cât mai bună a paiului osos; îmbunătăţirea tehnicii de cimentare; asigurarea unui tracking rotuiian cât mai
impingementul. Ca şi indicaţie absolută de protezare se consideră poliartrita reumatoidă.
apropiat de normal.
Cu toate că problemele ridicate de articulaţia femuropatelară reprezintă cele mai comune complicaţii
postoperatorii, relaţia dintre designul acestei articulaţii şi apariţia durerii şi instabilităţii nu este încă bine
V. TEHNICA OPERATORIE
precizată.
■ Odată cu aprofundarea studiilor de biomecanica, a devenit evident faptul că obiectivul artroplastiei este
în designul protetic sunt urmărite aceleaşi obiective ca şi pentru articulaţia femuro-tibială:
o distribuţie cât mai uniformă a stressului de contact la nivelul neoârticuiaţiei artificiale, în condiţiile
funcţionalitate, transferul solicitărilor, fixare, rezistenţa ia uzură, cu menţiunea necesităţii acceptării
restaurării axului mecanic ai membrului inferior. Poziţionarea componentelor protetice împreună cu
aceluiaşi compromis între stabilitate şi rezistenţa la uzură: componentele trebuie să asigure o articulaţie
tensionarea corectă a structurilor capsuioligamentare reprezintă factorii determinanţi al funcţionalităţii
suficient de stabilă, cu libertate mare de mişcare, în condiţiile existenţei unor mişcări secundare de rotaţie,
protetice. Acest lucru a dus ia perfecţionarea instrumentarului şt ia codificarea extrem de precisă a tehnicii
basculare, între segmentele osoase pe care sunt fixate componentele protetice.
operatorii.
în mod normal, rotula este condusă în mişcare de contactul feţei articulare externe cu condilul femural
Artroplastîa se realizează în decubit dorsal, cu sau fără dispozitive de menţinere a poziţiei flectate a
extern.
genunchiului. Folosirea benzii hemostatice este regula.
Designul componentei rotuiiene urmează 2 filosofii in ceea ce priveşte forma acesteia: linia anatomică,
respectiv geometrică. Cele mai utilizate forme geometrice sunt: dom, con rotunjit, curbă gaussianâ,
L Abordul chirurgical şi echilibrarea structurilor stabilizatoare.
sombrero, etc. (fig. 11) Formula cea mai acceptată este cea a roîuleior construite în exclusivitate din
Pentru abordul anterior se folosesc mai multe tipuri de Incizii, dar cea mai utilizată este cea mediană,
polietilenă. Avantajul principal este legat de grosimea pplietilenei, care ca şi în cazul tibiei are o
prepateiară; în cazul unor cicatrici preexistente, pentru a scădea riscul necrozelor cutanate, acestea trebuie
semnificaţie deosebită asupra rezistenţei la deformare şi ia uzură- La ora actuala se consideră că fixarea
incorporate în incizie. Capsulotomia se face pararotulian medial, la aproximativ 0,5 cm. de marginea rotulei,
protezei rotuiiene cu ajutorul cimentului este superioară tehnicii necimentate. Un alt parametru important
prelungită proxima! până la nivelul vastului ^medial. Rezecţia piicilor sinoviaie şi a iigamentuiui
este designul
femuro-patelar îmbunătăţeşte expunerea. în căzui unor situaţii speciale, redori în flexie sau extensie,
interfeţei protezâ-ciment. Crampoanele reprezintă mijloace suplimentare de fixare ce şi-au demonstrat
deformări mari in valg, se folosesc alte tipuri de capsulotomie, adaptate ficărei situaţii, tehnici care
eficacitatea. Prezenţa unor şanţuri pe suprafaţa de contact cu cimentul îmbunătăţeşte fixarea prin mărirea
suprafeţei de contact implant-ciment: îmbunătăţesc expunerea articulară.
Poziţionarea componentei rotuiiene este deosebit de Sinovectomia este o etapă intermediară, cu o abordare specială în funcţie de patologie; dacă în cazul
importantă. Patela' normală are faţa articulară laterală mai mare poliartritei reumatoide este necesară o sinovectomle cât mai extinsă, în cazul artrozelor secundare
decât cea medială, ceea ce presupune că apexul este deplasat deviaţiilor axiale aceasta se reduce la minim pentru a evita sângerarea postoperatorie. După expunerea
medial. în cazul folosirii unei componente rotuiiene convenţionale,
280 153
articulaţiei se practică rezecţia ambelor meniscuri, a ligamentului încrucişat anterior, precum şi a celui
posterior în cazul utilizării unei proteze stabilizate posterior.
în cazul deformărilor axiale există un dezechilibru în ceea ce priveşte lungimea şi tensiunea structurilor
stabilizatoare capsuioligamentare laterale şi mediale; în concavitatea deformării acestea se scurtează, iar
în convexitate se alungesc. O corectă funcţionare protetică presupune echilibrarea tensiunilor în aceste
structuri. Pentru genu varum se realizează aiungirea structurilor mediale printr-o eliberare medială
subperiostal treptată, care cuprinde după Clayton următoarele etape:
a. expunerea subperiostal a epifizei tibiale proximale 1 cm sub nivelul interiiniului, cu
îndepărtarea osteofitiior periarticular!
b. eliberare subperiostală lărgită a capsulei mediale şi a porţiunii profunde a ligamentului
colateral medial
c. eliberarea subperiostală lărgită a inserţiei pes anserinus şi a capsulei posterioare cu
tendonui m. semimembranos
d. dezinserţia ligamentului încrucişat posterior, eventual eliberarea subperiostală a
ligamentului colateral de pe epicondiiui femural medial, în continuitate cu tendonui m.
adductor mare. Deformările in valgum necesită o abordare mai nuanţată, considerându-se că
într-un genu vaigum mai puţin sever sunt necesare eliberări la nivelul tibiei în timp ce în
cazurile severe se obţin rezultate mai bune prin eliberări femurale. După Buechel eliberarea
tibială se poate face în trei trepte:
a. secţiunea tractului iiiotibiai de pe tuberculul Gerdy şi dezinserţia subperiostală a
musculaturii compartimentului anterior
b. eliberarea dozată a tendonului m. popliteus şi a iigamentuiui colateral lateral
c. rezecţia capului fibuiei în cazurile de hipertensionare a nervului peronier.
Eliberarea femurală în diformităţile fixate in vaigum se face după Rosenberg în două etape:
a. secţiunea tractului iiiotibiai cu genunchiul in extensie ia niveiui interiiniului, proxima! de
acesta, sau aiungirea în « Z » a tractuiui ilio-tibiai.
b. eliberarea .structurilor poştero-lateraie de pe condilul femural lateral, proximal până ia
nivelul septului intermuscular lateral şi posterior până la inserţia capului lateral al m. gemen.
Datorită riscului necrozei aseptice a condilulul femural, mult mai folosită este tehnica inciziilor multiple
etajate la niveiui tractului iiiotibiai combinată cu secţiunea transversală a complexului arcuat posterior la
niveiui unghiului posteroextern. Corecţia deformărilor mari in valgus poate duce la elongaţii cu pareza
nervului peronier.
II. Realizarea tranşelor de osteotomie.
Ordinea în care se realizează rezecţia tibiei şi a femurului rămâne la latitudinea chirurgului. Orientarea
cât mai precisă a tranşelor osoase este definitorie pentru restaurarea axului mecanic ai membrului inferior,
şi din această cauză se folosesc dispozitive speciale de ghidaj cunoscute ca instrumentar de aliniere.
La nivelul tibiei se foloseşte atât instrumentarul intramedular cât şi cel extramedular. Osteotomia se
realizează Ia 90° faţă de axui diafizei tibiale atât în pian frontal cât şl în plan sagital (dacă platoul tibial are
din construcţie o pantă posterioară). Nivelul osteotomies variază în funcţie de importanţa defectului osos
fiind situată la minim 2mm. distal de punctul ce! mal deciiv al acestuia, şi maxim la 20mm. de interliniui
articular; dincolo de această limită, rezistenţa osului scade existând şi riscul dezinserţiei LIP şl a tractului
iiiotibiai.
Rezecţia femurului se face în mai multe planuri luând ca referinţă axul diafizei femurale. Şi în aceast
caz există instrumentar intra şi extramedular, dar de regulă se foloseşte cel intramedular care pentru femur
este mai precis. Tranşa distală se face ia 90° faţă de axul diafizar în plan sagital şi in vafg de 5 - 7° in plan
frontal. Grosimea osului rezecat este egaiă cu grosimea componentei femurale. Tranşa anterioară,
respectiv posterioară, se realizează luând ca referinţă perpendicularitatea dintre axul diafizar şi transa
280
femurală distală. Orientarea lor determină atât rotaţia cât şi fiexia sau extensia componeniei femurale. în
cazul unei tranşe tibiale ia 90° faţă de axul diafizar, o rotaţie externă de 3° a componentei femurale crează
un spaţiu de flexie simetric, evitând iaxitatea laterală in flexie. Rotaţia poate fi predeterminată la 3° sau
poate fi realizată în funcţie de mai multe repere: axa biepicondiliană femurală, direcţia trohleei femurale
(Whiteside), axa bicondillană posterioară, axa diafizei tibiaie. în ceea ce priveşte orientarea în plan sagitai,
există 2 teorii: prima recomandă poziţionarea componentei femurale la 90° faţă de axui diafizar, a doua în
3° de flexie, ceea ce ar îmbunătăţi amplitudinea flexiei prezervând integritatea cortexului anterior.
în cazul folosirii unei proteze stabilizate posterior, ia nivel intercondilian se realizează lăcaşul în care va
pătrunde pinteneie tibial stabilizator.
După realizarea tuturor tranşelor de osteotomie este obligatoriu ca spaţiu! de flexie să fie egal cu cel de
extensie şi ambele să fie simetrice în plan frontal. Spaţiul de extensie este distanţa dintre tranşa tibială şi
tranşa femurală distală în extensie completă, iar spaţiu! de flexie este distanţa dintre transa tibială şi transa
femurală posterioară în flexie de 90°. Ambele deziderate se obţin în cazul în care atât rezecţiile osoase cât
şi echilibrarea ligamentară sunt corect executate. în momentul de faţă există doua teorii ale tehnicii
chirurgicaie care îşi propun în paralel obţine rea egalităţii spaţiilor şi reechilibrarea structurilor
capsuioligamentare:
a. tehnica spaţiului go! - gap - (Insali) utilizată de partizanii protezelor cu stabilizare posterioară,
care-acceptă suprafeţe articulare cu geometrie curbă şi migrarea proximală a interiiniei articulare, realizând
echilibrarea părţilor moi cu ajutorul unui dispozitiv de tensionare (tensor).
b. tehnica rezecţîei măsurate (Hungerford) utilizată de partizanii protezelor cu reîenţia ligamentului
încrucişat posterior, care propune alinierea anatomică, prezervarea axului articular şi suprafeţe articulare
cu geometrie plană (nonconformă) a căror mişcare este controlată de ligamentul încrucişat. în cazul în care
spaţiile nu sunt egale apar instabilităţi în fiexie sau extensie care nu au altă soluţie terapeutică în afara
reviziei.
Protezarea rotulei nu este obligatorie; dacă se realizează, este necesară o rezecţie osoasă simetrică,
paralelă cu faţa anterioară a rotulei. Grosimea osului rezecat trebuie sa fie egală cu a componentei
protetice rotuliene. Dacă este mai groasă, apare riscul fracturii, prin fragiiizarea osului restant; dacă este
mai subţire, creşte presiunea la nivelul articulaţiei patelo-femurale. Şi rezecţia rotulei se face folosind un
sistem de ghidaj.
III. Poziţionarea şi fixarea componentelor protetice.
Daca în cazul femurului poziţionarea este dependentă în exclusivitate de tranşele osoase, în cazul tibiei
poziţionarea rotaţionaiă se face fie în funcţie de componenta femurală, fie folosind anumite repere
anatomice cum ar fi tuberozitatea tibială. După stabilirea rotaţiei componentei tibiaie se realizează lăcaşul
osos pentru mecanismul stabilizator ai acesteia (tijă, crampoane, lamă, etc.).
Poziţionarea în plan fonta! a ambelor componente trebuie să fie cât mai anatomică, acoperind cât mai
precis marginile transelor de osteotomie. în cazul tibiei este mai importantă acoperirea corectă a tranşei în
pian antero-posterior decât în plan medio-lateral. Alegerea dimensiunilor componentelor protetice se face
tocmai în funcţie de aceşti parametrii. Pentru rotulă, diametrul care se ia in consideraţie este cel
medio-lateral.
După poziţionarea componentelor de probă se efectuează câteva mişcări de fiexie extensie şi se
testează stabilitatea in fiexie, respectiv extensie.
Ca sî în cazul artropiastiei de şold există 2 metode de fixare a componentelor protetice: cu şi fără
ciment. Cu toate acestea, fixarea cu ciment este considerată ia ora actuală standardul în cazul artropiastiei
de genunchi. Grosimea mantalei de ciment şi gradul de penetraţie a acestuia în osul subjacent reprezintă
factori care influenţează durata de viaţă a artropiastiei.
IV. Sutura stratigrafică.
în cazul în care în timpul mişcării de fiexie apare subluxaţia externă a rotulei, se secţionează retinaculul
patelar extern (lateral release). După îndepărtarea benzii hemostatice şi controlul hemostazei, se sutureazâ
154
capsula articulară aproximând cât mai exact situaţia preoperatorie pentru a nu dezechilibra mecanismul
extensor a! genunchiului. Se suturează ţesutul celular subcutanat şi tegumentul.
V. Conduita postoperatorie.
Se aşează membrul inferior operat în poziţie proclivă şi se foloseşte faşa elastică sau ciorap elastic
pentru 48 ore când se îndepărtează şi tubul de dren intraarticular. Reluarea progresivă a mişcărilor iniţial
pasiv şi apoi activ în limita tolerabiiităţîi. Mers cu cadrul metalic cu sprijin parţial pe membrul operat.
Antibioterapie pentru 3 -5 zile postoperator. Tratament anticoagulant cu heparine fractionate sau
dicumarinice în funcţie de diferitele protocoale recomandate.
VI. COMPLICAŢIILE ARTROPLASTIEI DE GENUNCHI
Complicaţiile postartroplastie sunt mult mai rare acum decât în urmă cu 10 ani. Aceasta se datorează
îmbunătăţirii tehnicilor operatorii, designului protetic, şi nu în ultimul rând recuperării postoperatorii.
Speranţa de supravieţuire a unei artroplastii de genunchi este acum de 90% la 15 ani. în ciuda acestui
fapt, o serie întreagă de complicaţii continuă să afecteze aşteptările bolnavilor precum şi cele ale
medicilor.Acestea pot fi clasificate în 3 mari categorii:
1. complicaţii ale mecanismului extensor;
2. complicaţii mecanice;
3. complicaţii Iqcale si sistemice.
VI.I. Complicaţiile mecanismului extensor ai genunchiului
în ultimele 2 decade rata acestor complicaţii a scăzut de la 12% ia 1,5%, datorită îmbunătăţirii
designului protetic, stabilirea cu mare acurateţe a orientării rotaţionaie şi axiale a componentelor protetice
precum echilibrarea corectă a părţilor moi periarticulare. Cu toate acestea, articulaţia femuro-patelarâ
continuă să rămână sursa principală de complicaţii postoperatorii.
1. Instabilitatea femuro-paîeiară. Bascularea rotulei, subluxaţia sau iuxaţia acesteia apar în 0,5-29 %
din cazuri. Maltrackingu! patelar se datorează designului protetic, rezecţie; patelare asimetrice, malrotaţiei
componentei tibiaie sau femurale, şi nu în ultimul rând poziţionării defectuoase a componentei protetice
patelare. Tratamentul acestei categorii de complicaţii este prin definiţie chirurgical, adresându-se cauzei ce
a dus la apariţia instabilităţii.
2. Fractura rotulei apare când exist un dezechilibru între rezistenţa osului şl concentrările de forţe la
acest nivel. Necroza aseptică şi mecanismul direct sunt mai puţin Implicate. Tratamentul este dependent
de tipul de fractură şi de răsunetul acesteia asupra fixării componentei protetice patelare.
3. Ruptura ligamentului rotuiian este o complicaţie deosebit de gravă. Cauza cea mai frecventă este
avulsia intraoperatorie printr-o manipulare agresivă. Ruptura tardivă poate fi posttraumatică, datorită
contactului anormal dintre ligament şi componentele protetice precum şi iatrogena, secundara
manipulărilor articulare. Rezultatul oricărui tip de intervenţie care încearcă să refacă continuitatea
mecanismuiui extensor la acest nivel este prost.
4. Degradarea componentei protetice rotuliene.
Vi.li. Complicaţii mecanice
1. Instabilitatea tibio-femurală. Egalitatea spaţiilor de fiexie respectiv extensie este un parametru
definitoriu al bunei funcţionări protetice. Dezechilibrul acestora poate fi de cauză osoasă, secundar unor
rezecţii defectuoase, fie de cauză ligamentară, prin dezinserţii largi, inadecvate. Rezolvarea este de obicei
chirurgicală, fie prin retensionări ligamentare, fie prin folosirea unor proteze suprastabiiizate.
2. Redoarea articulară. Cei mal important factor de predicţie a libertăţii de mişcare postoperatorie este
gradul de mobilitate preoperatorie. Un genunchi cu deficit de flexie sau extensie intraoperator nu va
recupera complet postoperator, indiferent de metodele de recuperare folosite. Controlul durerii şi folosirea
280
aparatelor de mobilizare pasivă a genunchiului sunt deosebit de eficiente în perioada imediat
postoperatorie. Dacă îmbunătăţirea amplitudinii mişcării nu este cea scontată după 6-8 săptămâni,
manipularea genunchiului sub anestezie poate fi o soluţie, ca şi ariroliza artroscopică.
3. Fracturile periprotetice. Osteoporoza avansată, afecţiunile neurologice, poliartrita reumatoidă,
terapia cronică cu corticosteroizi ca şi antamarea corticalei femurale anterioare predispun la fractura
extremităţii femurale distale. Factorii de risc pentru apariţia fracturii extremităţii proximale a tibiei sunt
asemănători. Tratamentul depinde de tipul de fractură, de statusul biologic al bolnavului, de integritatea
interfeţei os-proteză, ca şi de stocul osos. Opţiunile terapeutice includ: imobilizarea în aparat gipsat,
reducere şi osteosinte za, revizia protezei.
VI. Hi. Complicaţii locale şi generals
1. Vindecarea, dificilă a' plăgii operatorii reprezintă un factor de risc pentru apariţia sepsisului
postoperator. Vascuiarizaţia genunchiului, factorii biomecanici. tipul de incizie folosită, tehnica operatorie,
precum şi factorii biologici ce ţin de pacient suni elemente cu răsunet deosebit de important asupra vitezei
de vindecare a plăgii.
2. Sepsisul. Poate fi imediat (primeie 4 săptămâni) sau tardiv. în apariţia lui pot fi implicaţi o serie
întreagă de factori, unii ce ţin de bolnav - statusui biologic, respectiv imunologic, vârsta, afecţiuni locale sau
generale asociate, şi alţii ce ţin de actul operator şi de condiţiile în care se desfăşoară acesta. In cazul
sepsisului tardiv trebuie luate în considerare şi prevenite toate condiţiile însoţite de risc septic, inclusiv
bacteriemiile tranzitorii. Abordarea terapeutică a acestei probieme este deosebit de activă în încercarea de
a salva proteza printr-o antibioterapie ţintită şi debridare articulară cât mai largă. Daca rezultatele nu sunt
cele scontate, se îndepărtează proteza, se menţine spaţiu! articular cu ajutorul unui spacer de ciment acrilic
şi se continuă antibloîerapia până la normalizarea probelor biologice (VSH, hemoieucograma, proteină C
reactivă, etc.), după care se reprotezează articulaţia. De remarcat că revizia în aceste cazuri este deosebit
de dificilă, ţinând cont de capitalul osos restant şi de calitatea ţesuturilor moi peri articulare.
3. Complicaţii neurologice. Paralizia postoperatorie a peronieruiui este cea mai frecventă complicaţie
neurologică (0,3 - 2 %). Cauzele cele mai obişnuite sunt tracţiunea intraoperatorie datorată corecţiei
vaigului şi compresia acestuia la nivelul gâtului peroneului. Poate fi tranzitorie, dar dacă nu se remite la 3
luni postoperator, se indică neuroiiza.
4. Complicaţii vasculare. Sunt destul de rare (0,2-0,3%), dar redutabile. Lezarea directă a pachetului
popliteu, tromboza, fistulele arterio-venoase sau falsele anevrisme sunt complicaţiile cele mai obişnuite,
toate având ca sancţiune terapeuticaă procedee reconstructive vasculare.
5. Trombembolismul. La ora actuală există o adevărată controversă în ceea ce priveşte prevenţia şi
tratamentul acestei afecţiuni. Incidenţa embolismului pulmonar fatal este de 0,1-0,2%. Profilaxia se axează
pe 2 categorii de mijloace, şi anume medicamentoase: heparine cu masa moleculară mică, warfarina,
aspirina şi mecanice: dispozitive ce realizează compresia controlată a gambei şi plantei (nu este încă
stabilit dacă aceste dispozitive sunt eficiente şi în ceea ce priveşte prevenţia embolismului pulmonar).
Prezenţa unor factori de risc face obligatorie profilaxia: varice hidrostatice, afecţiuni cardiace emboligene,
obezitate, sedentarism, etc. Odată diagnosticate, atât tromboza venoasă profundă cât mai ales embolia
pulmonară (ECHO Doppler.venografie, angiografie pulmonară, scintigrafie pulmonară de perfuzie,
respectiv ventilaţie) necesită un tratament de urgenţă, susţinut şi de lungă durată, ce cuprinde în primul
rând heparine fractionate, urmate pe o perioadă de 3 - 6 luni de agenţi antitrombotici.
6. în cadrul complicaţiilor tardive ale artroplastiei de genunchi, un ioc aparte îl ocupă dezancorarea
protezei. Este o problemă cu un impact deosebit, durata de supravieţuire a unei proteze fiind alături de
confortul oferit bolnavului, principalul criteriu ce defineşte succesul artroplastiei, indiferent de articulaţia
protezată. Defixarea apare atât în cazul protezelor cimentate, când se vorbeşte de o decimentare aseptică,
cât şi în cazul protezelor necimentaîe.
La ora actuală sunt descrise mai multe mecanisme ce încearcă să explice apariţia acestor complicaţii:
155
 A. Conform teoriei propuse de Miller, micromişcările dintre componentele protetice şi os
sunt răspunzătoare de apariţia decimentării. Conciuzia este necesitatea reducerii acestor
micromişcări prin îmbunătăţirea fixării componentelor respective.
B. înfundarea componentei tibiale în osul spongios a! piatouiui tibial. Migrarea maximă este
în primul an postoperator, după care scade prin atingerea unei poziţii de echilibru. Deplasarea
componentei tibiale este înspre mediai, posterior şi caudal. Migrarea componenieior cimentate este mai
redusă -1 mm- comparativ cu cea a componentelor necimentate -2,6 mm.
Hvid considera ca rezistenţa osului subiacent protezei este un element determinant pentru
supravieţuirea artroplasîiei. Penetrarea adâncă a clmentuiui în osul spongios este din acest punct de
vedere de neâont; deşi fixarea primară este bună, efectul pe termen lung este de transfer ai solicitărilor la un
nivel mai profund, unde osul este şi aşa mal slab. Ideal este ca penetrarea cimentului să fie de maxim 2-3
mm.
în cazul protezelor necimentate există o serie de factori care îmbunătăţesc fixarea: contactul strâns
os-proteză; o fixare iniţială cât mai rigidă; evitarea solicitărilor pe c anumită perioadă de timp pentru
micşorarea stressuiul la nivelul zonei de fixare. Mecanismul răspunzător de fixarea acestor proteze este
osteointegrarea (remanierea) osoasă (bone ingrowth). Aceasta nu se produce la nivelul întregii interfeţe
os-proteză, cl este localizată proponderent în jurul mijloacelor suplimentare de fixare-tije, lame,
crampoane; în rest apare un ţesut fibros.
Maipoziţia componentelor protetice are efecte mai mari în cazul protezelor necimentaîe. Cimentu!
realizează o distribuţie mal uniformă a solicitărilor. !n cazul protezelor necimentate apar puncte de
concentrare a tensiunilor cu efecte catastrofale asupra duratei de viaţă a artroplastiei.
Dezancorarea componentei femurale este mult mai rară atât în cazul protezelor cimentate cât şi a celor
necimentate (ia 15 ani, aproximativ 2%). Decimentarea rotuiei este destul de rară, 1-3%, asociindu-se mai
frecvent cu fractura rotuiei sau dezangrenarea componentelor. Designul protetic are şi în acest caz un
răsunet decisiv. în cazul protezelor necimentaîe, rata mobilizării este cuprinsă între 0,6 şi 11%.
7. Osteoiiză este un ait fenomen implicat în degradarea artroplastiilor, atât de şold cât şi de genunchi.
Acest fenomen esîe muiî mai frecvent întâlnit :a nivelul tibiei decât la niveiul femurului. Este definită ca o
reacţie imună de răspuns la apariţia particulelor de polietilenă, metal, ciment poiiacrilrc-boala de particule.
Deşi poate fi declanşată de toate aceste tipuri de particule, proporţia cea mai mare o deţin cefe de
polietilenă şi aceasta datorită cafităţiior slabe mecanice ale acesteia, comparativ cu metalul.
Calităţile mecanice ale poiietiienei sunt elemente deosebit de importante în durata de supravieţuire a
artroplastiei. Dintre aceşti parametri, cei mal important este modului de elasticitate. Modulul de elasticitate
al metalului (aliaj de cobalt), este de 200 de ori mai mare decât cei al poiietiienei, deci metalul este mult mai
rigid decât polietilena. Proprietăţile poiietiienei sunt dependente de tipul de polietilenă, de prelucrare, de
tipul de steriiizare, precum şi de tipui de stocare. Apariţia poiietiienei crossiinkata, a reprezentat un pas
înainte in ceea ce priveşte acest aspect, urmată de apariţia poiietiienei înalt crossiinkata. Testele de
rezistenţă a materialelor au demonstrat că în cazul poiietiienei după un milion de cicluri de funcţionare se
produc aproximativ 8,2 mg. particule de uzură, iar după 5 milioane de cicluri de mers apar microfracturi aie
suprafeţei precum şi delaminare; în cazul poiietiienei înalt crossiinkate nu se produc particule de uzură şi
nici nu se detectează debutul fenomenelor de degradare ale poiietiienei după acelaşi număr de cicluri de
funcţionare.
Componentele obţinute prin turnare din polietilenă pulbere sunt rezistente la oxidare, având un
comportament în timp mult mai bun decât cele obţinute prin prelucrarea mecanică a bareicr extrudate de
polietilenă.
Sterilizarea prin iradiere şi expunerea ia un mediu oxidant duc ia scădere a lungimii lanţurilor
moleculare şl înmulţirea numărului de legături dintre acestea. Rezultatul este creşterea densităţii şi a
modulului de elasticitate, respectiv la scăderea rezistenţei ia uzură.
280
Sterilizarea într-un mediu lipsit de oxigen şi păstrarea componentelor din polietilenă în aceleaşi condiţii, au
un efect evident asupra duratei de supravieţuire a implantului. Folosirea oxidului de etilena sau a plasmei
sunt metode alternative, din ce în ce mai mult folosite.
Există mai multe mecanisme ce duc ia eliberarea de particule de polietilenă, majoritatea fiind legate de
procesul de oboseală a polietilenei, datorită numărului mare de cicluri de funcţionare. Deplasarea în mai
multe direcţii este mai periculoasă din acest punct de vedere decât cea unidirecţională. Asocierea rotaţiei
duce la creşterea numărului de particule generate.
1. Abraziunea - se datorează forţelor de forfecare aplicate la nivelul asperităţilor
materialului, acestea determinând deformarea, respectiv întinderea fibrileior.
2. Abraziunea determinată de un al ireilea corp - metal, ceramică, os sau chiar polietilenă, duce la
generarea de noi particule de uzură.
3. Zgârierea - zgârieturile din metal, având marginile ascuţite duc la tăieturi în corpul polietilenei, cu
eliberarea unei porţiuni din aceasta, de forma geometrica regulată - abraziune cu 2 margini.
4. Ciupirea (pitting) - stressurile repetate de compresiune respectiv tracţiune duc fa eliberarea unor
particule de polietilenă de aprox. 0,5 mm. cu perforarea polietilenei.
5. Delaminarea - distugerea masivă a materialului cu o grosime de aproximativ 0,5 mm. Se datorează
propagării microfracture lor apărute în subsuprafaţă la nivelul straturilor adiacente, datorită forţelor de
forfecare ce apar între aceste straturi. Aceste forţe îşi schimbă direcţia şi amplitudinea odată cu deplasarea
punctelor de contact. Este cei mai destructiv mecanism; Adâncimea unei fracturi este de aproximativ 1mm,
cu un diametru de câţiva milimetri, evidenţiabilă ca o zonă opacă pe suprafaţa polietilenei. în momentul în
care fractura atinge suprafaţa, se produce delaminarea zonei adiacente, eventual a întregii suprafeţe de
contact. Aceste microfracturi apar în zonele cu solicitări maxime de forfecare, în centrul zonelor de contact.
Geometria suprafeţelor articulare este deosebit de importantă în apariţia acestui mecanism.
Particulele de uzură pot fi generate şi la nivelul altor surse, cum ar fi zonele de contact dintre pintene şi
şanţ, în cazul protezelor stabilizate, frecarea dintre componenta de polietilenă şi placa metalică a
componentei tibiale, frecarea dintre şuruburi şi polietilenă în cazul folosirii acestora ca mijloace
suplimentare de fixare.
Clinic, osteoiiză poate fi manifestă (durere slabă sau moderată în special în cazurile în care
componenta tibială a devenit instabilă; sinovita cronică), sau poate fi asîmpotomatică.
Whiteside apreciază că declanşarea osteolizei nu necesită prezenţa unei cantităţi mari de particule de
uzură, atâta timp cât există o cale deschisă spre canalul medular, unde contactul acestora cu macrofagele
declanşează mecanismele imune răspunzătoare de producerea acestui fenomen.
Analiza histoiogică a membranei sinoviaie arată un infiltrat inflamator, histiocite şi celule gigante, alături
de particule de metal şi polietilenă. Particulele de polietilenă mai mici de 3 microni sunt înglobate de celulele
gigante, pe când particulele de metal mai mari de 50 microni nu determina apariţia unui răspuns imun. La
nivelul zonei de osteoiiză se evidenţiază o membrană hipercelulară (histiocite şi celule gigante), cu o
vascuiarizaţie mai mult sau mai puţin bogată,dar fără zone de necroză.
Peters stabileşte criteriile radiologîce de definire a osteolizei:
♦ zona de liză mai mare decât cea determinată de o potenţială decimentare
♦ absenţa trabeculaţiei osului spongios
♦ demarcaţia netă a zonei de iiză de osul înconjurător printr-un lizereu de condensare. Uzura
polietilenei la nivelul artropiastiilor de genunchi este diferită de cea de la nivelul
artropiastiilor de şold. în cazul acestora din urmă, mecanismele cele mai des implicate sunt abraziunea şi
adeziunea, pe când la genunchi mecanismele dominante sunt delaminarea şi ciupirea (pitting). Rezultatul
acestor diferenţe constă în faptul că în cazul genunchiului se produce o cantitate mai mare de particule de
uzură care la rândul lor au o dimensiune mai mare decât în cazul artropiastiilor de şold.
Engh găseşte 4 diferenţe între osteoiiză de ia nivelul artroplastiei de şoid comparativ cu cea de
genunchi:
156
 1. Mărimea particulelor de polietilenă este dependentă de mecanismul de uzură. în cazul genunchiului
predomină delaminarea şi ciupirea (pitting).
2. Genunchiul fiind cea mai mare articulaţie, are o capacitate mare de incorporare şi izolare a
particulelor de uzură, ceea ce duce ia o rezistenţă mai mare la osteoiiză.
3. Cimentarea sigilează mai bine osul subiacent de particulele de uzură decât mantaua de ciment a
protezelor de şold.
4. Solicitările torsionale şî de forfecare prezente ia nivelul mantaiei de ciment sunt mai mici în cazul
genunchiului decât în cel al şoldului.
Modulul de elasticitate al cimentului este asemănător cu cel al osului spongios epifizar precum şi cu cel
al componentei tibiale. Posibilitatea apariţiei de microfracturi aie cimentului prin suprasolicitare sau
oboseală fiind mai reduse, se micşorează numărul de canale prin care particulele de uzură pot ajunge la
nivelul interfeţei os-ciment.
în cazul artroplastiei de genunchi, osteoiiză este mai frecventă la nivelul tibiei (Peters), şi asta se
datorează în primul rând concentrării particulelor de uzură la niveiul compartimentului medial datorită
gravitaţiei şi a solicitării suplimentare a acestuia în timpul mersului. Adăugarea şuruburilor de fixare a
componentei tibiale deschide canale de scurgere a particulelor de polietilenă spre interfaţa os-ciment.
Osteoiiză este proporţională cu intevalul scurs din momentul operator: dacă în primele 24 luni frecvenţa
este aproape nulă, creşte la 60 de luni la 15%, iar peste 60 de luni la aproximativ 30%. Componentele cu
suprafaţa de fixare poroasă au un efect izolant suplimentar comparativ cu cele cu suprafaţa lisă. Protezele
press-fit au cea mai mare rată a fenomenului de osteoiiză.
VII. REVIZIA ARTROPLASTIEI DE GENUNCHI
Obiectivele reviziei protezei de genunchi sunt aceleaşi ca şi cele ale artroplastiei primare: dispariţia
durerii, corecţia deformării, asigurarea mobilităţii şi stabilităţii articulare. Cu toate acestea, rezultatele sunt
mult mai modeste în cazul reviziilor, în condiţiile în care tehnica este mult mai dificilă, iar complicaţiile mult
mai -numeroase.
Indicaţiile reviziei protetice sunt destul de numeroase, cele mai frecvente fiind: decimen-tarea septică
sau asepiică, respectiv deazancorarea componentelor necimentaîe, degradarea componentelor protetice -
uzura accentuată sau chiar ruperea acestora, pierderea progresivă a capitalului osos, fracturi, şi nu în
ultimul rind instabilitatea postoperatorie şi problemele ridicate de articulaţia femuro-pateiară.
Evaluarea clinică preoperatorie se axează pe patru direcţii şi anume, starea tegumentelor şi a
ţesuturilor moi periarîiculare, stabilitate, integritatea aparatului extensor şi posibilitatea prezenţei
sepsisului. Determinarea stabilităţii este necesară în vederea alegerii tipului de proteză - stabilizată
posterior, suprastabilizată în plan frontal sau balama, în funcţie de gradul de afectare ligamentară sau chiar
de defectele de rezecţie osoasă ca în cazul dezechilibrului spaţiilor de flexie, respectiv extensie.
în cazul în care aparatul extensor al genunchiului este afectat în asemenea măsură încât să nu poată fi
refăcut, revizia este contraindicată, alternativa fiind artrodeza genunchiului.
Prezenţa sepsisului se diagnostichează pe baza datelor clinice, radiologice şi de laborator: creşterea
VSH-ului şi ieucociîoza sunt elemente, ce atrag atenţia, diagnosticul de certitudine fiind pus ps
determinarea agentului patogen microbian în lichidul articular. O metodă utilă.de diagnostic diferenţial între
decimentarea septică şi aseptică este scintigrafia cu leucocite marcate cu gallium sau indiu.
Evaluarea radiografică preoperatorie se face pe baza a 3 incidenţe: faţă, profil în fiexie de 90°,
respectiv axiaia de rotuiă, şi urmăreşte aiinierea protetică, poziţia componentelor, dar mai aies prezenţa
defectelor osoase (acest lucru este mai dificil la nivelul componentei femurale datorită formei acesteia care
maschează în mare parte extremitatea femurală - de cele mai muite ori o uşoară osteopenie vizibilă pe
radiografia de profil fiind singurul indiciu în acest sens). Prezenţa osteolizel trebuie deasemenea atent
analizată. Ca regulă generală, defectele osoase sunt întotdeauna mai mari decât apar radiografie.
280
Evaluarea acestor defecte osoase este deosebit de importantă în vederea alegerii tehnicii operatorii,
corecţia acestor defecte făcându-se cu ciment, alogrefe sau spacere metalice în funcţie de dimensiuni.
Un alt element ce trebuie determinat preoperator esîe poziţia interliniului articular în funcţie de poziţia
rotulei şl de capul peroneului. Tendinţa generală în căzui reviziilor este de a ascensiona interliniui, cu efecte
nefaste asupra kinematicii.
Aiegerea tipului de abord are o influenţă uneori decisivă asupra succesului intervenţiei. Obiectivul este
de a asigura o evidenţiere cât mal bună a protezei primare şi a extremităţilor osoase în condiţiile menţinerii
integrităţii aparatului extensor.
Incizia uzuala este cea mediană, extinsă. Dacă sunt prezente mai multe cicatrici postoperatorii, de
regulă se utilizează cea mai laterală. în cazul în care tegumentele sunt aderente de planurile subjacente
datorită multiplelor intervenţii din antecedente se apelează la tehnici de chirurgie plastică.
Artrotomîa se poate face fie în maniera ciasică, pararotuiiana medială, fie iargită, modalitate de ales în
cazul reviziilor. Cea mai utilizată tehnică esîe aşa numitul «rectus snip» care constă în prelungirea
proximală a artroîomiei mediale până ia apexul tendonuiui quadricipiîal, şi de aici oblic în vastuMaterai.
O altă metodă este secţiunea în v inversat a tendonuiui quadricipiîai. O tehnică aparte este abordul prin
osieoîomia tuberozităţii tibiaie, utilizată în special în cazul articulaţiilor cu redori importante. Un avantaj al
acestei tehnici este faptul că permite abordul direct a! tijei componentei tibiaie, respectiv ablatia facilă a
cimentului de la acest nivel.
îndepărtarea componentelor protetice primare poate fi în unele cazuri deosebit de dificilă, mai aies când
acestea nu sunt dezancorate. Obiectivele sunt îndepărtarea a cât mai puţin os o dată cu componentele,
precum şi protejarea structurilor ligamentare. Primul deziderat trebuie să se aplice în special în cazul
femurului, deoarece îndepărtarea unei cantităţi suplimentare de os duce ia ascensionarea interliniului
articular. Platoul tibial este mal uşor de îndepărtat decât componenta femurală. Probleme dificile ridică
componentele prevăzute cu tije centromeduiare lungi şi ceie necimentate care nu au suferit un proces de
dezancorare. Pentru îndepărtarea componentelor se utilizează diferite instrumente cum ar fi osteotoamele,
fixe sau flexibile, fierăstrăul oscilant, rotativ, fierăstrăul Gigli, freze rotative, precum şi dispozitive speciale
de extragere a componentelor cum ar fi ciocane culisanîe adaptate fiecărui tip de proteză. în ultima
perioadă, pentru îndepărtarea cimentului se folosesc din ce în ce mai frecvent echipamente cu ultrasunete.
îndepărtarea în totalitate a cimentului este obligatorie în cazul asocierii sepsisului, dezvoltarea
germenilor fiind maximă ia nivelul fragmentelor de ciment restante. în aceste cazuri este necesară şi
îndepărtarea cu mare atenţie a ţesuturilor moi afectate de procesul septic pentru a reduce riscul întreţinerii
acestuia, menţinând totuşi suficiente ţesuturi pentru a «inchide» articulaţia, condiţie esenţială pentru buna
funcţionare a protezei. Abordarea reviziilor pentru. procese septice, urmează ca şi în cazul reviziilor
artropiastiei de şold 2 filosofii în funcţie de înlocuirea imediată sau întârziată a protezei.
Prima teorie recomandă înlocuirea imediată a protezei după îndepărtarea cât mal atentă a ţesuturilor
afectate de sepsis şi protecţia pe termen lung cu antibiotice.
Cea de-a doua teorie din ce în ce mai acceptată, este de a scoate proteza infectată, de a realiza o
debridare articulară cât mai eficientă, urmate de înlocuirea protezei cu spacere de ciment impregnate cu
antibiotic. Roiul acestor spacere este atât de a menţine spaţiu! articular în vedere reprotezării, şi în acelaşi
timp de a elimina lent antibioticul conţinut. Reprotezarea se face la un interval variabil de timp în care se
administrează ţintit antibiotic până ia normalizarea testelor inflamatorii.
Cea mai dificilă problemă este asigurarea unui contact cât mai întins între proteză şi osu! subjacent. în
ceie mai muite cazuri însă, odată cu îndepărtarea cimentului se pierde şi o parte din capitalul osos. Din
punct de vedere al localizării defectele se clasifică în 2 categorii, centrale şi periferice, fiecare cu o abordare
particulară. La ora actuală sunt descrise numeroase tehnici care se adresează acestor defecte în
încercarea de a reface cât mai exact profilul extremităţi io r osoase: piombajul cu ciment acrilic, cu grefă
osoasă morselată sau structurată, adăugarea de cale metalice sau folosirea unor proteze personalizate.
Piombajul cu ciment este utilizat când defectul osos nu este mai adânc de 20 mm, şi nu implică mai mult
de 50% din suprafaţa unui platou tibial (Lotke şi coiab.). Proprietăţile mecanice ale plombei pot fi ameliorate
157
fie prin adăugarea de şuruburi, fie prin regularizarea formei defectului osos pentru mărirea suprafeţei de
contact os - ciment. în cazul femurului, piombajul cu ciment este acceptat pentru defectele transelor
anterioară, respectiv posterioară de secţiune.
Grefele osoase reprezintă o soluţie viabilă atât pentru defectele cavitare cât şi pentru cele marginale.
Atât autogrefele cât şi alogrefeie au o mare capacitate de integrare; cu toate acestea, autogrefele sunt de
preferat datorită proprietăţilor lor osteoinductive şi lipsei potenţialului de transmisie a diferitelor boli.
Principalul avantaj a! aiogrefeior esîe dimensiunea acestora, respectiv posibilitatea adaptării la diferitele
tipuri de defect. Defectele cavitare centrale pot fi plombate atât cu grefa morselată cât şi cu grefa
structurată, care are o rezistenţă mecanică mult mai bună. In cazul defectelor periferice este obligatorie
folosirea grefelor structurate, după regularizarea defectului. Fixarea grefei se face cu şuruburi.
Dimensiunile defectelor care pot fi plombate cu ajutorul grefelor osoase reprezintă în coniinuare un subiect
controversat, legat în special de rezistenţa mecanică pe care o oferă aceste grefe până în momentul
integrării lor, respectiv capacitatea şi timpul în care se realizează acest proces biologic; această problemă
se referă în special la alogrefe.
Protezele personalizate realizează cea mai eficientă adaptare, respectiv transmisie a forţelor la nivelul
interfeţei os-proîeză, în special în cazul defectelor osoase importante. Limitarea folosirii acestui tip de
proteze se datorează dificultăţilor de construcţie, respectiv costurilor foarte mari pe care le implică. O
soluţie deosebit de eficientă şi din ce în ce mai des folosfiă este personalizarea intraoperatorie a proiezelor
prin adăugarea la acestea a unor cale de metal, adaptate formei şi mărimii defectului osos. Fixarea calelor
ia corpul protezei se face fie cu şuruburi fie cu ciment acrilic. Avantajele metodei sunt legate în primul rând
de dispariţia riscului de neintegrare a grefei, respectiv de apariţie a pseudartrozei la acest nivel. Calele pot
fi triunghiulare sau rectangulare. Transferul solicitărilor la nivelul defectelor osoase mari se face mal bine în
cazul calelor rectangulare. Datorită posibilităţii apariţiei unor forţe de forfecare mari la nivelul interfeţei os -
ciment, cu efect catastrofal asupra fixării protezei, calele triunghiulare sunt limitate la un unghi de maxim
15%.
Alegerea tipului de proteză este un alt moment important, şi se referă în special la necesitatea
adăugării de tije centromedulare, respectiv ta gradul de stabilizare pe.care trebuie să-l ofere proteza de
revizie, în funcţie de competenţa structurilor capsulo-ligamentare periarticulare. Tijele centromedulare suni
obligatorii în cazul în care suportul osos este slab, respectiv când grefa osoasa sau calele metalice nu
oferă un suport suficient protezei. De asemenea, tijele centromedulare scad forţele de forfecare ce apar la
nivelul interfeţei os - cală metalică. Lungimea tijei depinde de severitatea defectului osos, putând fi
cuprinse intre 70 şi 140 mm. O tijă mai lungă de 70 mm. adăugată platoului tibial preia aproximativ 30% din
forţa de încărcare care se exercită la acest nivel.
în cazul unor instabilităţi globale, soluţia este o proteză balama. Cei mai mulţi bolnavi necesită însă o
proteză de revizie cu un grad mai redus de stabilizare, respectiv stabilizată posterior sau în plan frontal.
Modalitatea de fixare cea mai acceptată este cimentarea componentelor protetice, în timp ce tijele
medulare se fixează în modalitatea press-fit (în presiune).
O altă problemă este cea legată de atitudinea faţă de componenta rotuliană. Daca aceasta este
degradată sau dezancorată, înlocuirea ei este regulă. Dacă grosimea patelei restante este sub 8 mm,
riscul de fractură este atât de mare încât este de preferat să se păstreze proteza originală.
Protocolul de recuperare postoperatorie este asemănător celui pentru proteza primara; diferenţele apar
în cazul în care s-a folosit grefa osoasă ce necesită protecţie (iipsa încărcării), până în momentul integrării
acesteia.
7.9. ARTROSCOPIA
V. Predescu, V. Georgeanu, N. Gheorghiu
280
INTRODUCERE
Nimeni nu a crezut în anii 70 că vizualizarea endoscopică a articulaţiilor va lua amploare şi va duce
la apariţia unor noi tipuri de inten/enţii chirurgicale ce aparţin chirurgiei artroscopice. Datorită dezvoltării
tehnicilor de vizualizare şi a transmiterii imaginilor orice articulaţie poate fii explorată şi tratată prin
artroscopie. Pe primul loc rămâne totuşi artroscopia genunchiului urmată de cea a umărului, şold, cot.
In ultimii ani artroscopia genunchiului a devenit o procedura de rutină pentru diagnosticul diferitelor
afecţiuni care ulterior beneficiază şi de tratament în cursul aceleaşi intervenţii, genunchiul fiind cea mai
accesibilă articulaţie din punct de vedere al acestei tehnici.
ISTORIC
Incapacitatea de a diagnostica corect diferite afecţiuni de la nivelul articulaţiei genunchiului în ciuda
unei examinări clinice minuţioase l-a determinat în 1913 pe chirurgul elveţian Eugen Bircher să caute noi
modalităţi de investigare. Astfel acesta preia cistoscopul şi începe examinarea endoscopică a genunchiului.
Iniţial studiază articulaţiile pe cadavre experimentând diverse metode de destindere a acestora pentru a
facilita introducerea instrumentelor şi iluminarea structurilor iar apoi aplică metoda la pacienţii săi, publicând
în anul 1921 primele rezultate ce confirmă metoda ca excelentă pentru diagnosticul suferinţelor la niveiui
genunchiului. Cisîoscoapele s-au dezvoltat ulterior în artroscoape, datorită faptului că spaţiul de manevră la
nivelul genunchiului era mult mai mic faţă de cel al vezicii urinare şi acesta trebuia obligatoriu destins cu apă
sau gaz ceea ce a obligat crearea unor instrumente mai performante.
în anul 1931 chirurgul japonez Kenji Takagi reuşeşte să reducă diametrul artroscopului la 3,5 mm.
aplicând această tehnică cu succes în diagnosticul tuberculozei.
Masaki Watanabe reuşeşte să impună definitiv metoda în anul 1957 când reuşeşte să publice primul
atlas de artroscopie a genunchiului care s-a bucurat de un _reai succes determinând acceptarea metodei
pe pian mondial. Totuşi aplicarea în practică a rămas dificilă datorită numeroaselor probleme tehnice care
au fost rezolvate în parte în 1970 când acesta a dezvoltat un nou model de artroscop care a devenit extrem
de popular în Statele Unite, începând din acest moment artroscopia de diagnostic se impune în majoritatea
serviciilor de chirurgie şi reumatologie ca o metodă de diagnostic extrem de eficientă.
Dezvoltarea chirurgiei artroscopice aparţine tot iui Watanabe care în 19S2 efectuează prima
rezecţîe a unei rupturi meniscale. Ulterior tehnica este preluată de O'Connor în 1974 care începe să
efectueaze meniscecîomii artroscopice în Statele Unite. Acesta dezvoltă numeroase instrumente care îi
permit să lărgească intervenţiile chirurgicale şi impune noi tehnici chirurgicale.
Capturarea primei imagini intraariculare cu ajutorul unei camere video şi transmiterea ei ia un
televizor a fost prima oară realizată de McGintyîn Statele Unite în 1978 creând astfel posibilitatea instruirii
concomitente a mai multor chirurgi şi determinând oecisv la răspindirea intervenţiilor chirurgicale.
Din acest moment tehnica a luat amploare şi s-au dezvoltat numeroase instrumente ce au permis
explorarea artroscopîcă a altor articulaţii. în zilele noastre oricare articulaţie poate fii "examinată artroscopic
întrebarea rămânând care dintre aceste explorări este într-adevăr utilă.
TEHNICA
Instrumentarul minim necesar este format din: telescop, teacă, palpator, cablu de lumină, sursă de
lumină, cameră video, monitor şi sistemul de distensie ai genunchiului (se foloseşte ser fiziologic sau gaz}.
Pentru introducerea instrumentarului în genunchi se folosesc în principal două portaluri de 5 mm
situate de o parte şi alta a tendonului rotuiian dar în funcţie de complexitatea intervenţiei şi tehnica folosită
se pot crea portaluri accesorii.
Intervenţia chirurgicală presupune introducerea în genunchi a telescopului ataşat tecii având un
diametru extern de 5,4 mm. Acesta este cuplat la sursă de lumină şi cu ajutorul camerei video imaginiile
158
sunt transmise pe monitor. Foiosind palpatorul structurile articulare sunt explorate apreciindu-se 2. Corp liber articular (cartilaginos, osteocondral) 2. Leziuni meniscale
mobilitatea, consistenţa şi stabilitatea acestora. 3. Sinovită cronică hipertrofică 3. Instabilitate cronică
Intervenţia este considerată mini-invazivă, se efectuează sub anestezie generală sau 4. Osteofite (rar) 4. Corpi liberi
ioco-regională tehnici care permit o relaxare bună ia nivelul genunchiului iar în anumite condiţii se pot 5. Ruptură completă UA 5. Poliartrită reumatoidă
efectua şi intervenţii sub anestezie locală. După intervenţia chirurgicală bolnavul este mobilizat imediat 6. Subluxaţie rotuliană 6. Spondilită ankiiopoetică
7. Sindrom de plică medio-patelară 7. Condromalacie
fiind inclus într-un program de recuperare funcţională. Mersul este permis, cu sprijin ia limita durerii pe
8. Condromatoză 8. Gută
membrul inferior operat, imediat postoperator. Acest protocol este modificat în anumite intervenţii
9. Menise discoid 9. Boli de colagen
chirurgicale: reconstrucţie ligament încrucişat anterior, microfracturi, condropiastie etc. Prin urmare 10. Corp străin intraarticular 10. Hemofilie
bolnavul este externat în aceeaşi zi în 80% din cazuri („one day surgery") iar integrarea socio-profesională
se face, în medie, la o săptămână. Astăzi datorită îmbunătăţirii instrumentarului artroscopic, toate leziunile intrarticuiare care erau
tratate prin chirurgia clasică (deschisă) pot fi tratate artroscopic, dezvoltându-s* continuu noi tehnici.
INDICAŢII
Dezavantajele chirurgiei deschise:
Uneori, în ciuda unui examen complet al genunchiului (cline, radiologie - Rx, CT -ecografic şi chiar - spitalizare prelungită;
- imobilizarea prelungită;
RMN) diagnosticul de certitudine nu poate fii stabilit. Aceste cazuri necesită o abordare mai invazivă cum
- lezare proprioceptori;
ar fii cea artroscopică. Principalul pericol al unei intervenţii considerată fără complicaţii este folosirea
- rata mare a complicaţiilor;
frecventă şi fără discernământ a acesteia. Examinarea artroscopică nu trebuie să înlocuiască anamneză,
- perioadă de inactivitate prelungita
examenul ciinic şi radiologie; ea trebuie să ajute fa clarificarea diagnosticului numai după ce toate celelalte -posibilitatea limitată în controlul profunzimii rezecţiei (de menscectomii);
metode au fost epuizate. în cele ce urmează vom încerca să stabilim indicaţiile artroscopiei precum şi - vedere limitată în articulaţie.
principale maladii în ordinea frecvenţei ce pot fi luate în discuţie în cazul diagnosticului diferenţial al
afecţiunilor de la nivelul genunchiului. Avantajele chirurgiei artroscopice
-spitalizare scăzută (mai puţin de 24 ore)
- reintegrare rapidă în muncă;
1. indicaţii de principiu
- neafectarea, sau lezarea redusă a proprioreceDtoriior;
- risc mic de cicatrici postoperatorii
• Ori de câte ori nu avem un diagnostic definitiv (hemartroză, blocaj articular, hidartroză, - posibilitatea de a depista leziuni asociate
durere neexplicaîă, leziuni de menise, leziuni de cartilaj) - abilitatea de a opera vizualizând şi locuri greu accesibile
• Este necesară pentru a evalua leziunile asociate în traumatologie (entorse)
• Este necesară pentru evaluarea articulaţiei înainte de intervenţia chirurgicală (osteotomie Dezavantaja:
supratuberozitară, artroplastie unicompartimentală) - necesită instrumentar specific deosebit de scump -tehnică
complexă
2. Principalele indicaţii şi diagnosticul tor diferenţial - pregătirea specifică e mai lungă
Diagnostic diferenţial al hemartrozei Diagnostic diferenţial al blocajului articular -tehnica operatorie este complexă, iar un chirurg cu mai puţină experienţă are nevoie de un timp
îndelungat pentru efectuarea intervenţiei uneori chiar mai mare decit cel necesar în intervenţia
acut
clasica (deschisa)
1. Ruptură UA 1. Ruptură meniscaiă -pregătirea intervenţiei chirurgicale în AS necesita mai mult timp (inducţie anestezică lungă,
2. Luxaţia rotulei 2. Ruptură comDletă (parţială) LIA poziţionarea bolnavului, toaleta regiunii, aşezarea instrumentarului).
3. Ruptură meniscaiă 3. Ruptură completă (parţială) LIP
4. Ruptură sinovială 4. Leziune a liqamentelor colaterale CONTRAINDICAŢII
5. Fractufa osteocondralâ 5. Corp liber articular
6. Ruptura a plicii mediopatelare sau infrapatelare 6. Epansament articular Contraindicatele artroscopiei ţin atât de limitele tehnice şi de tipul articulaţie cât şi de teren.
7. Fractură a platoului tibial sau condil femural 7. Condromafacie • boli febrile şi mai ales în bolile infecţioase nespecifice.
8. Tumoare întraarticuiară 8. Blocaj alqic • infecţii bacteriene periarticulare sau la distanţă.
9. Sechele dupa puncţia articulară 9. Blocaj psihogen • artropatiilor cronice, care impun o intervenţie chirurgicală laborioasă, diagnosticul fiind clar
10. Medicaţie anticoaqulantă 10. Tumoare întraarticuiară prin RMN, TC; de asemenea în cazul artrozelor avansate cu dezaxari mari statico-dinamice.
11. Hernofiiie ti. Cauze nedeceiabile • în cazul bolilor de nutriţie (diabet) precum şi la bolnavi foarte în vârsta cu osteoporoză
12. Cauze nedeceiabile avansată,.
• imediat sau în timpul tratamentului anticoagulant.
• indicaţie rezervată o au şi bolnavii cu artropatii psoriazice sau hemofilice.
Diagnostic diferenţia! al blocajului articular intermitent Cauze de epansament articular • procedeele electrochirurgicale .sunt contraindicate la bolnavii purtători de stimulator cardiac
• dacă pacientul nu poate fii anesteziat prin urmare este exclusă orice tip de intervenţie
1. Ruptură meniscaiă (toartă de coş, cioc de 1. Modificări degerative cartilaginoase chirurgicală
papagal) (artroza) • leziuni tegumentare la nivelul portalurilor
280 159
 • septicemie examenul anatomo-patologic deoarece în general aspectul este de sinoviiă cronică, puţine boli fiind
• limitarea marcată a amplitudinii de mişcare de cauză mecanică (artrodeze, anchiloze}. diagnosticate numai după aspectul vizual ai sinovialei (sinovita vilonodulară).

COMPLICAŢII Corpi liberi articulari: îndepărtarea acestora este relativ uşoară, artroscopia permite depistarea
acestora, precum şi a cauzelor ce au generat corpii liberi care ulterior surit extraşi cu ajutorul unor pense
• Leziuni iatrogene ale cartilajului, menisculuî, şi ligamentelor care sunt specifice chirurgilor speciale.
neexperimentaţi şi direct proporţionale cu curba de învăţare.
• Lezuni ale pachetului vascular popliîeu Sinovectomia: Sinovectomia este o operaţie de mare anvergură, realizează excizia de pâna la 95%
• Leziuni ale n. peronier, sciatic, safen din ţesutul sinovial (folosind tehnica celor şase portaluri) şi necesită o echipă bine antrenată. De multe ori
• Hemartroză când sinoviala este intens hipertrofiată şi necesită abandonarea intervenţiei în favoarea sinovectomiei prin
• Hidartroză artrotomie. Principalele indicaţii sunt reprezentate de sinovita cronică hipertrofică, condromaîoza, poliartrita
• Infecţia locală (superficială) la orificiul de intrare reumatoidă, sinovita vilonodulară.
• Sepsis 0,01%
• Tromboze venoase profunde 0,1% Artrita: Pentru a se obţine un rezultai bun diagnosticul trebuie să fie precoce şi tratamentul agresiv.
• Entorse (prin efectuarea de manevre brutale de varus/valgus în dorinţa de a mari spaţiul Artroscopia contribuie la diagnostic, permite recoltarea de lichid articular
articular) „.
• Sindrom algo-neuro-distrofic
• Ruperea instrumentelor intra-articular
• Sindrom de compartiment (excepţional)
• Fistule sinoviale
• Fragmente tisulare „uitate" (imposibilitatea de a le extrage sau abandonul intervenţiei fără
rezolvarea cauzei)
Cu toate că există un număr ridicat de complicaţii posibile rata totală a acestora în cadrul chirurgiei
artroscopice este de numai 1,7% ceea ce face ca acesta metodă să fie extrem de eficienta. Totuşi în cadru!
analizelor pe tipuri de intervenţie cu cât complexitatea acestora este mai mare cu atât creşte şi rata
complicaţiilor acestea ajungând pâna la 3-5% în cadrul reconstrucţiilor ligamentare sau a suturilor
meniscale. Prin urmare chirurgia artroscopică nu este lipsită de complicaţii unele redutabile şi direct
proporţionale cu experienţa chirurgului ceea ce a dus la supraspecializarea acestui tip de chirurgie.;

PRINCIPALELE INTERVENŢII ARTROSCOPICE

Intervenţii chirurgicale ________

1. Biopsia de sinoviala _____________________________________
2. îndepărtarea corpilor liberi articulari _____
3. Sinovectomia ______________________
4. Mobilizarea genunchiului, secţiunea aderenţelor intra-articuiare _______________
5. Artrita septică - lavaj _________________________________
6. Debridarea articulară (lavaj, netezirea cartilajului, excizia corpilor liberi articulari)
7. Osteocondrita disecantă_______________________________________
8. Chirurgia meniscului: excizia / sutura meniscală / transplantul meniscal __________________
9. Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior / posterior________________________
10. Excizia plicilorsinovale __________________________
11. Secţiunea aripioarelor roîuliene (sindrom de hiperpresiune, sau subluxajie de rotulă) _______
12. Tratamentul defectelor carîilaginoase: shaiving / microfracturi / transplantul osteocartilaginos /
transplantul condrocitar

în continuare vom prezenta câteva din principiile generale ale fiecărui tip de intervenţie fără a avea
ca scop descrierea lor în amănuţime atât din punct de vedere practic cât şi teoretic.

Biopsia de sinoviala: Este o tehnică simplă şi precisă, realizează extragerea ţintită a sinovialeî din
diverse regiuni ale genunchiului permiţând totodată şi vizualizarea acesteia. Diagnosticul se pune dupa
280 160
în vederea bacterieiogiei, realizează lavajul abundent al genunchiului cu îndepărtarea ţesutului necrotic
şi sinovectomia parţială; concomitent se realizează administrarea de antibiotice i.V.

Dehridarea articulară: Este o intervenţie cu rezultate imediate bune în tratamentul gonarîrozeior Bandeieta posterioară basculată în
incipiente, axate care au beneficiat de 6 săptămâni de tratament conservator medicamentos sau compartimentul postero-intem
balneo-fizioterapic şi care nu a avut efectul dorit. Intervenţia presupune lavajul articular cu îndepărtarea
enzimeior şi a resturilor cartilaginoase (cu efect iritaîiv asupra sinovialei şi inhibitor aupra condrocitelor),
excizia corpilor liberi articulari (ce pot duce ia un blocaj mecanic), netezirea (shalving) cartilajului
articular şi excizia leziunilor degenerative de corn posterior meniscal. Studiile au arătat că 80% din
gonartrozele incipiente, axate care nu răspund la tratament prezintă leziuni simptomatice degenerative Secţionare după reducere în
de corn posterior meniscal. Intervenţia realizează ameliorarea simptomatologiei între 6 iuni şi 3 ani. Cu compartimentul femuro-tibiai intern
această ocazie se apreciază gradul de distrucţie articulară orientând următoarele intervenţii
chirurgicale. Astfel acestea se pot adresa fie numai leziunilor cartilaginoase (microfraciuri, grefe
osteocondraie, transplant condrocitar) fie articulaţiei în ansamblu (osteotomie, artroplastie cu proteză
unicompartimentală sau totală). Ogilvie-Haris în 1991 publică un studiu pe 551 pacienţi urmăriţi între 2-8
ani după debridare articuiar şi raportează o ameliorare a simptomatologiei de 53% ia 4 ani. Rezultatele
cele mai bune fiind obţinute la genunchi normal aliniaţi cu artroza incipientă sau moderată. Principiile de abordare chirurgicală sunt următoarele:
Gross în 1991 raportează 70% rezultate bune la 43 de pacienţi urmăriţi 2 ani iar Salisbury 1) reducerea ansei luxate
2) secţionare cu pensă a conexiunii posterioare
demonstrează o ameliorare a simptomatologiei la un an de numai 32% după lavaj în cazul genunchilor
3) secţionarea conexiunii anterioare
aliniaţi în varus.
4) extragerea fragmentului.
în concSuzie debridarea articulară artroscopica în gonartroza este o intervenţie bună la pacienţii
tineri sau la cei bătrâni care doresc o ameliorare a simptomatologiei şi nu doresc să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale ample. Rata de succes este de 50% - 67% în cazurile bine selectate şi depinde
de numeroşi factori: vârsta, nivel de activitate, stadiul artrozei şi alinierea genunchiului.

Meniscecîomia: Reprezintă una dintre indicaţiile majore ale meiodei datorită posibilităţii rezecţiei
limitate a meniscuiui, cu păstrarea funcţiei acestuia, beneficiul funcţional fiind evident atât pe termen
scurt, cât mai ales pe termen (ung. Studîife au demonstrat ca toţi pacienţii care au suferit o
meniscectomies totală prin artrotomîe, la 20 de ani de la Intervenţia chirugicală prezentau artroză
avansată. în aceste condiţii se consideră că este deosebit de importantă salvarea meniscuiui iar
meniscectomia prin artrotomie a fost abandonată în favoarea celei parţiale prin artroscopie.
Datorită marilor avantaje oferite de meniscectomia artroscopica (recuperare imediată cu reluarea
mersului post operator şi rezecţie limitată ce previne apariţia artrozei avansate) aceasta este unica
soluţie în rupturile meniscale iar abordarea acestora prin tehnica ciasică se poate considera un abuz.
Imaginile următoare prezintă câteva principii de abordare artroscopica a unor rupturi meniscale
fără să intrăm în detaliile specifice chirurgiei:

- lamboul (bandeieta) meniscală se secţionează ia nivelul bazei de implantare şi se

îndepărtează fragmentul. Un iambou pediculat poate fi deseori rezultatul unei „toarte de coş" rupte (fig.
1)
- ruptura în toartă de coş a meniscuiui intern este cea mai frecventă leziune care prin luxarea
intercondiliană duce ia apariţia genunchiului în blocaj (bolnavul poate face flexia dureroasă şi extensia
parţială dar rămâne cu un deficit de extensie de circa 30 grade)
I Sutura meniscală: Don King a demonstrat că modificările degenerative de \a niveiul
, genunchiului după meniscectomie sunt direct proporţionale cu dimensiunea meniscuiui ' rezectat. Arnozky a
demonstrat că meniscul este o structură vascularizată şi faptul că rupturile meniscale din zonele vasculare se
pot vindeca. Aceste rupturi pot fi situate în 1/3 externă (rupturi în zona red - red), cu vascularizaţie bună, în 1/3
medie (rupturi red - white) în zona paucivasculară, şi în 1/3 internă (rupturi white - white) în zona avasculară.
Plecând de la aceste constatări a apărut ideea că meniscul suturat se poate reface şi menta încercat acest
lucru pentru a se evita formarea artozei pe termen lung. Astfel s-au dezvoltat numeroase tehnici de rutură
meniscală candidatul ideal este un sportiv de perfomanţă cu o ruptura longitudinală, proaspătă, în zona
vasculară a meniscuiui, asociată cu o ruptura de LIA, care va fi reconstruit în acelaşi timp.

298 161
 Transplantul meniscal: Este o tehnică de ultimă generaţie, care vine la prima vedere în
contradicţie cu teoriile clasice ale imposibilităţii vindecării rupturilor meniscale. Posibilitatea recoltării şi
folosirii alogrefelor meniscale, precum şi evidenţa clară a integrării lor, au deschis practic o nouă eră în
chirurgia de prevenţie a artrozelor. Indicaţia de transplant meniscal este reprezentată de
meniscectomia totală la bolnavul tânăr fără semne de artroză avansată.
Microfracturi: Defectele complete ale cartilajului articular sunt deseori întâlnite în chirurgia
genunchiului. Ele pot fi consecinţa unui traumatism ce duce la fracturarea cartilajului şi separarea lui de
osul subcondral, sau pot apărea printr-o suprasolicitare cronică ce duce ia uzura cartilajului. Defectele
medii, de 1-2 cm, din zonele portante, la pacienţii cu vârste cuprinse între 40-65 ani, ce au genunchii
normal aliniaţi, pot beneficia de tratamentul prin microfracturi. Acesta constă în trepanarea osului
subcondral pentru a permite accesul mugurilor conjunctivo-vasculari la nivelul suprafeţei articulare şi
formarea unui fibrocartilaj la nivelul defectului. Rezultatele pe termen lung, la 7 ani, pe ioturi de pacienţi
bine seiectaţi, sunt favorabile în proporţie de 60-80 %.
Transplantul osteo-carilaginos (mozaicopiastia): Constă în recoltarea de autogrefă
osteo-cartilaginoasă de la nivelul zonelor neportante ale genunchiului şi transplantarea acestora la
nivelul defectului cartilaginos din zona portantă. Indicaţiile sunt reprezentate de pacienţii tineri, sub 50
de ani, cu genunchi axaţi, cu defecte între 1-4 cm.
Transplantul condrochar. Este o tehnică modernă ce constă în recoltarea de condrociie din zona
neportantă a genunchiului, care sunt ulterior cultivate în laborator şi apoi, după 14 zile, sunt
transplantate la nivelul defectului cartilaginos. Indicaţia de electie este reprezentată de pacienţii tineri,
având leziuni traumatice ale cartilajului articular cu dimensiuni de 3-6 cm şi genunchii normal aliniaţi.
în concluzie putem afirma fără teama de a greşi că ia ora actuală chirurgia artroscopică
reprezintă un standard în tratamentul multor afecţiuni osteo-articulare atât prin prisma posibilităţilor
practic nelimitate de rezolvare terapeutica cât şi a recuperării funcţionale rapide negrevate de reţineri
din partea bolnavului şi a kinetoterapeutului.
PROTEZE ŞI ORTEZE
Prof. Gh. Panait, L Bănică
300
8.1. PROTEZAREA DUPĂ AMPUTAŢIA MEMBRELOR
Dificultăţile întâlnite în tehnica de proîezare au făcut ca amputaţia unui membru - foarte mult timp - să
fie considerată un eşec medical. De aproximativ 25 de ani s-a reuşit să se obţină printr-un act chirurgical
dirijat un bont funcţional care să permită o bună utilizare a protezei şi o diminuare a tulburărilor
funcţionale secundare.
"Completarea" unui membru amputat este unul din capitolele cele mai importante din domeniul
protetic, reprezentând o parte a biomecanicii şi terapeuticii aparatului locomotor.
Pierderea unui segment unilateral sau bilateral, precum şi diferitele leziuni ce afectează o funcţie
fiziologică sau creează o atitudine vicioasă a aparatului locomotor, dau naştere unui traumatism psihic cu
reacţii profunde asupra pacientului.
Pentru acest motiv, reeducarea şi readaptarea unui amputat începe la spital imediat după intervenţie,
distingându-se o faza de reeducare precoce şi de pregătire a protezării în spital şi o fază de readaptare
propriu zisă, focalizată pe adaptarea protezei, dupa externare.
Proteza, ca parte integrantă a unui individ, necesită un bont acoperit cu o piele perfect sănătoasă
bine vascularizată, total liberă de aderenţe, nedureroasă. Cicatricea să aibă o sensibilitate normală şi să
nu adere la planurile profunde. Musculatura să fie echilibrată, deci să respecte diferitele saie grupe
antagoniste. Cel mai bine răspund acestor deziderate bonturile obţinute prin amputaţia osteomioplastică.
Odată amputaţia efectuată, nu înseamnă că am sfârşit cu tratamentul afecţiunii şi recuperarea
bolnavului; urmează protezarea.
Fără îndoială că pentru rezolvarea corectă a protezării amputaţilor, un rol important îl are laboratorul
sau centrul de protezare şi ortezare, unde trebuie să existe o colaborare stânsă între medic, tehnicienii
ortopezi şi kinetoterapeuţi. Studiile şi cercetările efectuate în ultimi 20 de ani au revoluţionat construcţia
protezelor şi adaptarea lor. S-a trecut de la metoda clasică, meşteşugărească şi artizanală a construcţiei
protezelor, la forma ştiinţifică şi industrială prin folosirea cu prioritate a unor materiale şi concepte noi {ex.
protezele moduiare, axarea cu ajutorul dispozitivelor cu laser, executarea mulajului negativ şi pozitiv cu
sistem Cad-Cam, (fig 1a, b, a).
162
 Astăzi nu se poate imagina un mare institut sau clinică ortopedică fără serviciul său de protezare. în Pentru membrul superior construcţia urmăreşte obţinerea unei mobilităţi şi prehensiuni, pentru
lipsa acestuia suntem în aceeaşi situaţie în care ne-am afla gândindu-ne la un spital fără farmacie. adaptare la activităţile zilnice. Pentru membrul inferior construcţia urmăreşte realizarea unui dispozitiv
Laboratorul de protezare face parte integrantă din secţia de ortopedie. Medicul are posibiiiiaiea să stabil pentru statică şi mers.
colaboreze activ cu tehnicianul la probele zilnice, încercând soluţii noi, repetând proba ori de câte ori Cu cât nivelul amputaţiei este situat mai sus aceste deziderate sunt mai greu de obţinut astfel că în
este nevoie, până la obţinerea celui mai bun-rezultat. unele amputaţii complexe, bilaterale, cum ar fi cea de coapsă 1/3 superioară (ia vârstnici sau persoane cu
Astfel, un amputat corect protezat devine apt şi bine pregătit pentru activităţile zilnice, putând să o condiţie fizică precară) sau dezarticulaţia bilaterală de sold se renunţă la protezare în favoarea unui
desfăşoare o viaţă socială normală. în momentul indicaţiei actului de protezare medicul ţine cont de fotoliu rulant.
profesia individului şi de mediul în care îşi desfăşoară activitatea pentru a-i prescrie proteza Proteza trebuie să fie individuală, după mulaj, măsurători şi probe speciale, pentru a se adapta cât
corespunzătoare. mai bine pe bont. O proteză bună începe de Sa măsurători bune. Ele stabilesc lungimile, circumferinţele
Realizarea unei proteze îşi are specificul ei în sensul individualizării şi personalizării. Fiecare bont, la şi axarea segmentelor şi servesc Ia execuţia şi controlul mulajului pozitiv. Acestea se fac pe bolnavul
nivele diferite, de forme diferite, la vârste diferite, cît şi variatele paralizii şi deformaţii întâlnite, necesită dezbrăcat şi aşezat în poziţia cea mai buna în aşa fel încât să fie o simetrie perfectă între ceie două
o proteză individualizată. jumătăţi de corp. Se măsoară atât bontul pentru a-î preciza dimensiunile interioare ale protezelor cît şi
Calitatea unei proteze se exprimă prin modul lejer şi confortabil de utilizare pentru cît mai multe membrul sănătos pentru dimensiunile externe în vederea unei forme (cosmetice) cît mai apropiate de
necesităţi, în aşa fel încât individul să nu simtă că are un "segment" străin în timpul funcţionării lui.. normai. Ca suport pentru execuţia tehnică a unei proteze cît mai corecte se ia mai îniâi mulajul negativ al
în ţara noastră, până Ia primul război mondial a existat un singur atelier, îndrumat de Ghiuiamila bontului după care se face modelul pozitiv din gips în aşa fel încât el să reproducă cît mai exact realitatea.
(medic ortoped), unde se lucrau în mod particular aparate, proteze şi ghete ortopedice. în timpul Confecţionarea corectă a mulajului reprezintă astfel unul dintre secretele raportului armonios dintre bont
războiului din 1916-1918 s-a înfiinţat la laşi primul, atelier oficial de protezare care a constituit baza unor şi proteză. Un mulaj cît mai perfect va permite confecţionarea unsi proteze cît mai corecte. Luarea
astfel de instituţii în ţara noastră, deservind atunci invalizii din primul război mondial. mulajelor trebuie să respecte toate reliefurile şi punctele de sprijin, pentru a fi etanş şi a nu permite
Mai târziu, în 1921, Al. Rădulescu numit director al institutului de Ortopedie din Cluj a preluat şi oscilaţii sau mişcări de răsucire.
atelierul de produse ortopedice cu lucrători calificaţi, iar după ce institutul s-a transformat în spital de în mulajul negativ uscat se toarnă gips şi se obţine mulajul pozitiv sau mulajul integral, copie fidelă a
ortopedie, atelierul a rămas integrat unităţii. bontului, pe care se va începe construcţia protezei. După prelucrarea mulajului pozitiv se verifică dacă
în 1940 atelierul împreună cu personalul calificat a fost transferat la Bucureşti unde s-au dezvoltat dimensiunile lui corespund cu cele notate în fişa de măsurători şi se trece la următoarea etapă, aceea a
noi secţii de protezare, având încadraţi 125 de lucratori ataşaţi serviciului de ortopedie. încărcării cu un strat de gips a pozitivului pentru a-i mări circumferinţa cu 1-1,5 mm. necesari pentru o mai
Protezele sunt dispozitive medicale aplicate extern, utilizate să înlocuiască în întregime bună fixare şi adaptare (mulajul orientat). Pe acest mulaj se începe confecţionarea propriu zisă a
sau.parţial un segment de membru absent sau incomplet, având rol funcţional şi estetic. protezei.
- -T Pentru ca un bolnav amputat Mulajul orientat "deformează" anatomia superficiala pentru a obţine o egalitate de presiune pe
ansamblul suprafeţei bontului. El permite trecerea de la stadiu! tehnic la stadiul fiziologic şi ştiinţific al
să beneficieze de pe urma protezei confecţionate, aceasta
protezării, rezolvând astfel problema esenţiala - legătura dintre proteză şi părţile moi.
trebuie să îndeplinească anumite condiţii.
Proteza trebuie să fie rezistentă, şi uşoară, iar în realizarea acestui deziderat materialele de
Forma şi modul de funcţionare al protezei să fie
construcţie au o foarte mare importanţă. Materialele din componenţa unei proteze trebuie să
cât mai asemănătoare cu anatomia şi fiziologia
îndeplinească anumite condiţii şi anume: să fie rezistente şi tolerate de organism, cu greutate şi
membrului respectiv pierdut; aceasta este mai uşor
conductibiSitate termică redusă, rezistenţa crescuiă la influenţele chimice şi sarcinile statico-dinamice,
de realizat astăzi datorită varietăţii materialelor
elasticitate, densitate, plasticitate. După Piess adaptarea, durabilitatea şi greutatea specifică mică sunt
folosite.
principalele calităţi.
Cu toate că în ultimii 3-4 ani s-a înregistrat
Înaintea primei proteze, se acordă o îngrijire particulară bontului, sarcina ce revine kinetoîerapeutului:
o perfecţionare în dezvoltarea protezelor
a) aplicarea unor bandaje elastice cu rol în reducerea edemului posi-operator; aceste bandaje vor fi
mioeiec-trice, pentru membru superior, (fig.
îndepărtate doar pe timpul nopţii sau în momentul efectuării exerciţiilor.
2) şi „C leg"-ului pentru membru b) posturile ce se folosesc pentru prevenirea şi corectarea flexum-ului; se vor evita anumite poziţii ca
inferior, (fig 3), funcţionalitatea este de exemplu, instalarea unei perne sub extremitatea bontului coapsei.
partea cea mai grea şi nerezolvată
ideal. Cauzele sunt: lipsa unui
dispozitiv care să realizeze satisfăcător funcţia
Fig. 3
şi neconcordanţa dintre axele mecanice ale
membrului cu cele ale protezei, proteza funcţionând.numai după
principii tehnice.
Dificultatea acţionării protezei, se datorează materialelor şi mecanismelor grele şi voluminoase.
Lipsa de „sensibilitate" împiedică acomodarea la mediui extern, siguranţa în mers, stabilitatea şi
gradarea unei mişcări de prehensiune, etc.

302 163
 c) prescrierea unor exerciţii de reeducare propriu zisă pentru muşchii bontului, cu roi de tonifiere şi
exerciţii aie muşchilor ce controlează mişcările bontului, având ca efect îonifierea şi echilibrarea
segmentului supra-articular.
d) Se va executa masajul bontului edemaţiat cu mişcări centripete care cuprind treptat toată masa
musculară, având ca efect reducerea reticienţei pacientului în ceea ce priveşte atingerea bontului,
reducerea edemului, ameliorarea circulaţiei şi prevenirea aderenţelor.
evoluţia bontului, vârstă, sex şi profesiune. La vârstnici se indică proteze uşoare, ia muncitori proteze
mai rezistente, la copii proteze reglabile în raport cu creşterea, ia femei proteze mai fine şi estetice.
Protezarea se recomandă a fi făcută la 4-5 săptămâni după amputaţie.
Protezarea precoce are avantaje incontestabile. Bontul protezabil trebuie să fie acoperit cu
tegumente suficiente şi de bună calitate, să dispună de muşchi tonici cu troficitate locală bună, să aibă o
mobilitate bună şi formă optimă pentru ataşarea manşonului protezei.

Dimensiunea protezelor Protezarea se realizează individual, după măsurători, mulaj, probe, axări şi modificări făcute in
laboratoarele de protezare. Tipul de protezare se indica funcţie de nivelul amputatiei,
Sunt conforme cu fişele Individuale ale pacientului şi cu ajustările efectuate ia recomandarea
medicului, deoarece toate produsele sunt unicate din punct de vedere al dimensiunilor.
Articulaţiile mobile, unde este cazul, trebuie să funcţioneze lin, uniform, fără discontinuităţi, fară
şocuri sau fără blocări, în domeniul lor de variaţie.
Ţinând seama de funcţiile complexe ale membrului superior, protezarea !a acest nivel este mai
Sistemele de blocare şi de limitare ale articulaţiilor mobile, unde este cazul, trebuie să fie uşor de
dificilă decât protezarea membrului pelvin. în cazul membrului pelvin opţiunile se rezumă numai la o
manevrat, iar după fixare să nu permită schimbarea poziţiei alese. Materialele care intră în contact cu
postură ortostatică cu o mobilizare mai ientă sau mai rapidă, în funcţie de starea pacientului. în cazul
pielea trebuie să fie biocompatibile.
protezării membrului superior, obiectivul î! constituie realizarea unei prehensiuniî utile.
... m O atenţie deosebită o reprezintă protezarea pacienţilor cu
jp" diabet şi/sau arteriopatie unde trebuie ţinut seama de
în urmă cu două decenii protezele pentru dezarticulaţia interscapulo-toracică şi pentru dezarticulaţia
scapulo-humerală serveau exclusiv pentru completarea lipsei membruiui amputat, având rol pur estetic,
vascularizaţia deficitară.
nefucţional. Astăzi, datorită progreselor amintite mai sus, oricare nivei de amputaţie al membruiui
'j Aplicarea unei proteze în mod corect (în special pentru
• * -j membrul inferior), se face în trei etape
superior poate fi protezat cu o proteză funcţională mioeiectrică.
Dacă acum douăzeci de ani prin protezarea membruiui superior se urmărea obţinerea unei
succesive:
prehensiuni şi o apăsare în forţă, actualmente datorită unor realizări în domeniul electronicii,
i Prima etapă, proteza de spital (precoce/temporară), pe
prehensiunea obţinută cu aceste proteze mioelectrice este una fină, gradată şi controlabilă, necesară
&
* ■ masa de operaţie sau imediat după cicatrizarea bontului (fig. 4).
pentru prinderea unui ou sau pahar cu apă, folosind senzori mioelectrici.
, Adaptarea acestei prime proteze, are rolul de a permite
> 4
" "î ortostatismul şi mersul care sunt în general suficiente
I. Pentru dezarticulaţia umărului
a. Proteza funcţională simplă (estetică), are în componeneţă un manşon realizat prin vacuumare pe
pentru
mulaj gipsat din răşini sintetice (metacrilat de metil) şi diferite textile organice sau sintetice (carbon,
■ reducerea edemului şi prevenirea flexumului, asigurându-se astfel
bumbac, perlon, poliester, etc.), un ham de fixare pe centura scapulo-humerală, un braţ din material
supleţea articulară şî tonifierea musculară. O proteză
plastic (răşini sintetice), un coî mecanic cu blocaj, antebraţul fiind realizat din răşină sintetică, mâna
■l *£ precoce (15-20 zile de ia amputaţie) chiar una rudimentară, are efect
artificială estetică şi mânuşa estetică din PVC.
benefic asupra trofiertaţii, a cicatrizării rapide,
Fig. 4
ameliorează rezerva cardio-respiratorie, evită escarele de decubit, iar pe plan psihologic motivează
amputatul. Excepţie fac pacienţii cu arteriopatie şi cei cu diabet. Aceştia vor fi protezaţi imediat după
■ S li 1 (fig.
b. Proteza funcţională activată prin cablu,
5),
aceleaşi componente, cotul este mecanic cu blocaj, mâna
cu

cicatrizarea bontului. L pi- artificială este acţionată prin cablu şi mânuşa estetică din
PVC. în acest caz există şi alte variante pentru mână, cum ar
A doua etapă, după 3-4 săptămâni de la amputaţie, proteza provizorie, executată după mulaj, cu
fi: mâna de lucru HOOK, pensa Krukenberg, proteza de iucru
manşon din pedîlin şl cupă din răşină laminată. Cu această proteză şe urmăreşte maturarea bontului,
fiind cel mai bun mijloc terapeutic de adaptare ia noua situaţie. Rill cu pensa.
c. Proteza funcţională mioeiectrică, cu aceleaşi
A treia etapă, proteza definitivă după 8-12 luni când bontul s-a maturat.
componente, în plus senzori ce captează tensiuni de ordinul
microvolţilor generate de fibrele musculare în timpul
contracţiei, realizând şi o preampiificare a semnaiuiui eiectric,
8.1.1. PROTEZE PENTRU AMPUTAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR HHII mâna mioeiectrică cu un motor de 6 volţi. Alte posibilităţi
Sunt sunt dispozitive medicale aplicate extern, utilizate sa înlocuiască în întregime sau parţial un
constructive sunt: mâna cu control dinamic al mişcării
segment de membru superior absent sau incomplet, având rol funcţional şi estetic.
Fig. 5 - Proteza pentru - (prehensiuniî) - "DMC - Dynamic Motion Control"; prono-
Protezarea urmăreşte reconstituirea formei şi fiziologiei segmentului amputat. Chiar dacă în multe
dezarticulaţie de umăr;::;: o supinaţie electrică (rotator incorporat) prin dublarea
cazuri se reuşesc asemănări morfologice acceptabile, proteza nu se poate substitui complet funcţiei funcţionala acţionată prin semnalului captat de senzor cu ajutorul unui procesor
pierdute. cablu electronic cu patru canale; rotator incorporat dirijat de un
în ultimul timp datorită realizărilor în domeniul materialelor plastice, a perfecţionării modulelor
mecanice şi a celor electronice, s-a obţinut creşterea eficienţei actului de protezare.

304 164
întrerupător special fixat interscapular; cot electronic (UTAH Arm - USA, etc); cot electric dirijat de un
întrerupător interscapular.
- funcţională simplă,
If. Protezarea braţului. . - funcţională, acţionată prin cablu,
Se poate face la orice nivel de amputaţie, scopul fiind acela de a menţine un bont corect protezabil, - funcţională, acţionată prin cablu, de lucru, (fig. 7)
HB1
cu maximum de lungime. - funcţională, miolectrică cu supino-pronaţle pasivă,
Amputaţia intradeltoidiană este avantajată funcţional pentru protezare, dacă se menţine un bont - funcţională, mîoiectrică cu supino-pronaţîe activă,
lung, de cel puţin 15 cm. de la acromion şi cel puţin 5cm. deasupra liniei articulare a cotului. comandată mioielectric,

Protezarea antebraţului necesită un bont care să fie de cel puţin 10 cm. lungime de la nivelul
oiecranuiui şi la 5 cm. lungime deasupra liniei articulare radio-carpiene, pentru a permite montarea
mâinii artificiale. Proteza de dezarticulaţie de cot
Ideale pentru protezare sunt bonturile lungi cu conservarea inserţiei bicepsului brahial şi a rotundului - funcţională simplă,
pronator. Bonturile din treimea medie sunt corect protezabile, deşi bontul ca pârghie este mai scurt, iar - funcţională, acţionată prin cablu,
prono-supinaţia este diminuată. - funcţională, acţionată prin cablu, de lucru, (fig. 8)
Bonturile din treimea superioară a antebraţului nu mai fac posibilă prono-supinaţia, dar permit încă o - funcţională, atipică electrică cu articulaţie de cot mecanică
mişcare de flexie-extensie a protezei din articulaţia cotului.
în ultimul timp s-a renunţat la protezele de antebraţ cu manşeta de piele (ca element de fixare) pe ă cu blocare,
- funcţională, miolectrică cu articulaţie de cot mecanică cu
braţ. Mulajul bontului de antebraţ se realizează într-o uşoară flexie, mulându-se bine faşa gipsată pe Fig. 7 - blocare,
formaţiunile osoase ale cotului. Cu un mulaj astfel realizat şi folosindu-ne de tehnici moderne în Proteză de
fabricaţia manşonului putem realiza o fixare acceptabilă a protezei chiar şi în cazul bonturilor din treimea antebraţ
medie şi superioară a antebraţului. funcţionala
activată prin
cablu de lucru Proteză de braţ
Protezarea mâinii şi a degetelor. Protezele confecţionate pentru bonturile mâinii şi ale degetelor
- funcţională simplă,■ iV^fc funcţională, acţionată prin cablu,
satisfac, în primul rând, cerinţele estetice şi nu pe cele funcţionale. Mâna artificială nu poate să
pîţ
completeze funcţiile mâinii şi nu poate suplini simţul tactil.
- funcţională, acţionată prin cablu, de lucru, ! [,
Pe bontul consecutiv unei amputaţii parţiale de mână nu se poate ataşa o mână mecanică,
- funcţională, atipică electrică cu articulaţie de cot *■ 4*
deoarece, datorită mecanismului de cuplare al acesteia, ar rezulta un membru artificial mai lung decât
mecanică cu blocare pasivă, (fig. 9) *
ce! existent şi sănătos. în astfel de cazuri nu se poate realiza decât o proteză estetică, fixată prin
- funcţională, miolectrică cu articulaţie de cot
intermediul unui manşon format din mănuşa estetică sau confecţionat din piele.
mecanică cu blocare activă, faffi
Mai nou, în cazul dezarticuiaţiei radio-carpiene se realizează proteze funcţionale acţionate prin
cablu sau mioelecîrice, chiar dacă lungimea mâinii artificiale este cu 3-4 cm. mai lungă decât membrul
superior opus.
în cazul protezărilor parţiale de mână sau police, se pot realiza proteze cu arc, obţinând o
Proteza de dezarticulaţie de umăr
prehensiune în forţă între police şi arătător. J-
- funcţională simplă,
- funcţională, acţionată, prin cablu,
Clasificare conform listei dispozitivelor medicale ■ ' '
- funcţională, atipică electrică cu articulaţie de cot şi supino-pro f'
destinate corectării şi recuperării deficienţelot ""• ■*.I"îî-- TCJ
f
^ „i,"1
naţie pasivă,
organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe $r-<** * ~ " M1?**"'" 7
1
fizice
Proteză parţială de mână - funcţională (fig. 6)
Proteză de dezarticulaţie de încheietura mâinii
Proteză pentru amputaţie inter-scapulo-toracică
- funcţională simplă,
Fig. 9 - - funcţională simplă,
- funcţională, acţionată prin cablu,
Proteză de braţ - funcţională, acţionată prin cablu, (fig. 10) Fig. 10—Proteză
- funcţională, mîoiectrică,
Fig. 6 - Proteza parţială de mână
funcţională
funcţională atipica
electrică cu
articulaţie de cot
- funcţională, atipică electrică cu articulaţie de cot şi pentru amputaţie
supino-pronaţie pasivă. inter-scapulo-toracic
ă funcţională
mecanică cu acţionată prin cablu
blocare pasivă

165 307
 8.1.2, PROTEZE PENTRU AMPUTAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR
Exista doua sisteme de construcţie : proteze conventionale si proreze modulare.
I. Protezele convenţionale sunt de obicei fabricate din lemn, pieie, plastic.
II. Protezele modulare sunt concepute astfel încât subansamblele şi componentele să
fie interschimbabile, având următoarele caracteristici:
a) Manşoanele de bont sunt caracteristice fiecărui tip de amputaţie; susţinerea este totală,
stabilizarea este antero-posterioară, medio-laterală şi la rotaţie - datorită tehnnologiei de fabricaţie
(mulaj individual) - suspendarea este anatomică sau prin vacuum unde este cazul, suprafaţa de contact
este parţială sau totală.
b) Componentele de structură pentru o construcţie endoscheietică: piloni, adaptoare, articulaţii.
c) Componentele de estetică: bureţi artificiali şi ciorapi
Aspecte biomecanica în protezare
Condiţiile biomecanice sunt rezultatul interacţiunii biologiei şi fiziologiei pacientului, pe de o parte, al
legilor acţiunii forţelor staticii şi cineticii pe de alta parte. Pentru o descriere completă a protezării, din
punct de vedere biomecanic trebuie cunoscute următoarele date:
a) Condiţiile fiziologice - analiza mersului (poziţia stând,
mersul, antrenamentul căderii, sport, etc.)
b) Condiţiile mediului înconjurător (locul de muncă, situaţia
familială, pasiuni, ocupaţii sportive)
c) Cerinţele de protezare (locul de muncă, proteză
cosmetică sau funcţională, proteză specială pentru sport)
d) Schema de asamblare {incluzând ajustările
necesare) şi descrierea construcţiilor necesare
speciale
De remarcat că în literatură nu se cunosc cazuri de
descriere totală a datelor de mai sus, dar ele sunt incluse în
cadrul asigurării structurii tehnico-ortopedice. Pentru execuţia
tehnică este suficientă obţinerea următoarelor date:
■ Fişa cu măsurile pentru comanda protezei şi modelul
gipsat
■ Observaţii în cazuri particulare
■ Lista modulelor şi ansambielor în fig. 11 este
reprezentat bontul, şi se evidenţiază
următoarele suprafeţe de sprijin:
Fig. 11 - Şuprafeteie bontului ca-
a) plănui medial
întreg al osului tibial şi anume, partea inferioară până aproape
pabile să susţină efortul (greutatea)
de extremitatea osoasă a bontului.
b) Suprafaţa interosoasă dintre tibie şi peroneu.
c) Tendonul rotuiian, ce poate fi solicitat, de proteza PTB (Patella-Tibia-Beriiner). Totuşi, date noi
demonstrează că efortul principal al acestui tendon în extensia genunchiului duce la deplasarea
antero-posterioară a manşonului protetic. Avantajului măririi suprafeţei de solicitare i se opun astfel
neajunsurile deplasării (posibile) a manşonului.
d) Suprafaţa medială a condiluiui femural, care poate suporta presiunea laterală şi preveni
supraîncărcarea medio-laterala a articulaţiei anatomice. Părţile proximate reţin manşonul pe bont cu
308
scopul de a cuprinde condiiii femurali.
e) Masa musculară a muşchilor triceps sural şi soiear şi de asemenea, fosa popiitee.
Aceste suprafeţe capabile să facă fată solicitării mecanice sunt luate în calcul la confecţionarea
negativului gipsat prin modelarea corespunzătoare manuală. Ele trebuie să fie micşorate' mai târziu în
mulajul pozitiv, în special în zona suprafeţelor compresibile aie muşchilor, încărcarea şi eliberarea
suprafeţelor respective reprezintă cel mai important criteriu pentru forma pregătitoare a manşonului şi
cupei protezei.
Forma."triunghiulară" în secţiunea transversală a cavităţii manşonului, (pentru evitarea rotaţiei),
realizează totalitatea criteriilor indicate mai sus. Principiul presiunii conice acţionează ca element de
transmitere a forţelor atunci când bontul are o astfel de formă (atrofiată) conică. Dacă bontul are aspectul
de con (ceea ce se întâmplă adesea la proiezarea iniţială), atunci pe această formă cu aspect de con a
bontului se realizează la început un manşon elastic (moale).
Mersul amputatului de membru inferior protezat nu poate fi decât anormal, căci proteza cea mai
perfecţionată nu poate compensa decât parţial pierderea elementelor indispensabile mersului normal.
Obiectivul este să împiedicăm ca anomalii suplimentare să amplifice performanţele unui mers deja
anormal.
Numeroasele perfecţionări aduse protezelor, ajung să compenseze: pierderea muşchilor piciorului,
gleznei şi genunchiului, sistemul cu resort al gleznei permite atingerea soiului cu călcâiul, genunchiul
protezei să compenseze roiul stabilizator ai cvadricepsului, iar rapelul de extensie al genunchiului să
înlocuiască cvadricepsui în rolul său de accelerator al oscilaţiei.
La amputaţii de gambă, cu o proteză bine adaptată, mersul pe teren plat, este practic normai. Blocul
talonier şi antepiciorui elastic permit o rulare satisfăcătoare a piciorului. Mersul se face cu o flexie mai
accentuată a şoldului şi genunchiului pentru desprinderea piciorului de pe sol. Dacă piciorul protezei nu
dispune de mecanismele indicate, se constată o oarecare rigiditate a membrului şi absenţa propulsiei
după perioada de sprijin, ceea ce antrenează o scurtare a pasului - şchiopătarea.
La amputaţii de coapsă în aceleaşi condiţii de mers când sprijinul pe ischion este efectiv, faza de
sprijin în mers este destul de apropiată de normal. în faza de oscilaţie, degajarea extremităţii membrului
solicită o ridicare a bazinului, sau o flexie mal mare a şoldului.
1. Proteză parţială de picior:
- după amputaţie Lisefranc, (fig. 12) - manşon de bont pentru
amputaţie ia nivelul metatarsieneior, susţinere totală, stabilizare
antero-posterioară, suspendare anatomică, suprafaţă de contact
totala;
- după amputaţie Chopart, (fig. 12} - manşon de boni pentru
ampuiaţîe la niveiul astragaiului, susţinere totală; stabilizare
anîero-posterioară,medio-!ateraiă şi fa rotaţie; suspendare
anatomică, suprafaţă de contact totală;
- după amputaţie Pircgoff, (fig. 13} - manşon de bont pentru amputaţie la nivelul astragaiului,
susţinere totala; stabilizare antero-posterioară.medio-lateraiă şi la rotaţie: suspendare anatomică,
suprafaţă de contact totală.
Fig.12 -Protei >
:.>picior pentru, JChopartşiL
166
 .2. Proteză pentru dezarticulaţi a de gleznă: - Syme (iig. 13) - manşon de bont pentru dezarticulaţia
gleznei, susţinere totală; stabilizare antero-posterioară, medio-laterală şi la

308 167
rotaţie; suspendare anatomică, suprafaţă de contact totală, dispozitiv b) Protezarea funcţională a gambei (protezele
suspendare pe condiiii femurali. gambei cu plantare adâncă)
Proteza PTB - Patella-Tendon-Bearing (fig. 15} Conform
3. Protezele gambei cu Foort şi Redciffe, a fost prima proteză la care nu s-a
Protezele gambei se împart în două grupe principale: A. Prima grupă ţinut seamă de manşeta coapsei şi care cuprinde o
cuprinde aşa-numiîeie „proteze obişnuite ale gambei", doiate cu suprafaţă mare de sprijin pentru a suporta greutatea.
şarniere laterale, cu şine şi manşon din piele pentru o mai bună Caracteristica biomencanică principală este:
fixare pe coapsă. dispersarea solicitării pe tendonul rotulei şi fixarea
Proteza convenţionala dîn piele, - manşonul de bont pentru manşonului prin strângere în jurul articulaţiei
amputaţie de gambă, cu susţinere totaiă, stabilizare genunchiului. Protezele PTB ce se confecţionează din
antero-posterioară, medio-iaterală şi ia rotaţie, suspendare răşini, cu sau fără manşon interior, constituie precursorul
anatomică, component suspensor din piele, fixat de coapsă cu şiret tuturor protezelor viitoare aie gambei.
asamblat de manşon, cu articulaţie mobilă şi suprafaţă de contact Vi c) Proteza KBM - Kondylen-Bettung-Munster,
totaiă. Dispozitivul gieznă-picior fix, în generai picior tip Sach. (Munster denumirea oraşului), după Kuhn, (fig. 16)
Fig. 15- Proteză PTB
Construcţia este exoscheletică.

B. A doua grupă cuprinde toate protezele gambei, care nu iau în

-
Fig. 13 Proteză parţială de
picior pentru amputaţie
Latura medială a protezei, ca element mecanic al spaţiului interior, cuprinde epicondilui intern, în
timp ce latura externă cuprinde epicondilui extern al femurului. Capătul proximal al protezei, aproape
consideraţie manşonul de coapsă. Este vorba de protezele Pirogoff şi Syme. ca un „cleşte", prinde articulaţia rotuliană prevenind mişcările de piston şi alunecare a protezei de pe
convenţionale din material plastic şi protezele modulare, cu manşon de bont. Treimea inferioară a rotulei intră în cavitatea manşonuiui.
bont, susţinere totală, stabilizare antero-posterioară, medio-laterală şi la rotaţie, suspendare Acest tip de fixare a protezei este denumit astăzi „plantare adâncă" (în alte ţări din lume se
anatomică, suprafaţa de contact totală. Dispozitivul glezna-picior cu fiexie piantară/flexte dorsală, denumeşte - proteză cu „epicondil", sau cu receptor „supracondiliar".
controlul făcându-se prin mişcarea de componenţe adiacente (elastic sau absorbant de energie) sau d) Proteza PTS - Prothese tibiaie supracondylienne (proteza gambei cu r
prin deformarea piciorului (materialul piciorului este plastic cu elasticitate corespunzătoare). Construcţia .epicondilia!) de tip Fajal (fig. 17)
este exoscheletică. Receptorul epicondiiian a! acestei proteze este comparabil cu ce! ai protezei KBM. Se deosebeşte de
aceasta prin aceea că, rotula intră în întregime în manşon, iar
A. Proteze convenţionale repartizarea soiicitării se face cu limitarea întinderii tendonuiui
a) Proteza UKB din piele (fig. 14) muşchiului cvadriceps.
Proteza istorică din piele s-a finisat pe modelul din ghips, ca o „pâlnie conică" cu o Proteza PTS, în forma ei tradiţională, cuprinde şi acoperă o
structură asemănătoare formei anatomice. Manşonul interior suprafaţă mare a bontului. Acest tip de proteză a gambei a fost
corespunzător ca formă bontului bolnavului, se obţine cu ajutorul căptuşelii elaborat deja la jumătatea anilor 1960, astăzi, întâlnindu-se
din piele, care în timpul folosirii capătă automat forma necesară. destul de rar.
Cupa protezei este executată tot din piele, şins laterale şi din semi-ineie e) Proteza PTK- Prothese Tibiaie Kegel (proteza gambei
de aluminiu şi oţel. de tip Kegel) (fig. 18) a fost elaborată în anii 1970. Manşonul
Manşonul coapsei, îşi însuşeşte funcţia de suport la solicitare. PTK urmează
Totuşi, nu materialul însuşi, ci tehnologia „istorică" de confecţionare determină
calitatea scăzută a acestei proteze.
Pentru a da protezei formă interioară
fie se finisează un ai doilea manşon
cosmetic de piele, fie se aplică alte Fig. 17 - Proteză PTS (proteza gambei
materiale estetice. cu plantare adâncă)
Astăzi, astfel de proteze sunt greu
de acceptat!
Proteza se prezintă Fig. 14-Proteză UKB dinpiele:
ca o alternativă acolo
unde nu există materiale moderne sintetice iar condiţiile
climatice permit foiosirea acestui „material istoric natural -
pielea".
corespunde criteriilor protezei PTB, sprijinul fiind subrotulian
şi pe condilul femural Intern şl extern.
310 168

Fig. 16 - Proteză PTB (proteza gambei

pit plantare adâncă)
 4. Proteza modulară pentru dezarticulare de genunchi (flg. 22)
schemele modificate ale protezei PTB cuprinzând de asemenea
Articulaţia de genunchi şi piciorul sunt conectate între ele cu ajutorul a numeroase adaptoare.
epicondilii femurali.
Cosmetica este realizată individual pentru fiecare pacient în parte, obţinându-se astfel o formă apropiată
- Pe lângă aceasta, decuparea frontală proximala eliberează
de gamba existentă.
tendonul muşchiului cvadriceps de solicitare. Manşonu dublu
5. Proteza pentru amputaţie de coapsă
cuprinde în întregime rotula, iar cupa dură externă este tăiată în a) combinată - manşon de bont pentru amputaţie de _ ____________________
regiunea rotulei, pereţii interiori şi exteriori sunt întinşi pe cât este
coapsă, cu susţinere totală, stabilizare antero-posterioară, medio-laterala şi la rotaţie, suspendare
posibil înainte şi înapoi. anatomică, suprafaţă de contact totală. Dispozitivul gieznă-picior cu flexie plantarăVflexie dorsală,
Pene supracondiliene (fig. 19} Pentru o mai bună dispersare a controlul făcându-se prin mişcarea de părţi adiacente (elastic sau absorbant de energie) sau prin
solicitării pe coapsă s-au prevăzut elementele mediale deformarea piciorului (materialul piciorului este plastic cu elasticitatea corespunzătoare), subansamblu
proximale de genunchi cu flexie/extensie, construcţie exoscheletică.
supracondiliene sub formă de pene b) din plastic - construcţie exoscheletică, aproape identică cu a protezei combinate;
duble cu următoarele variante: a} element de c) modulară cu vacuum (fig. 23), (sau fără vacuum) susţinere totală, stabilizare antero-
reglare supracondilian de lip Hannovra. Acest posterioară, medio-laterală şi la rotaţie, suspendare cu
element se montează de vacuum, (construcţia cupei prevede o supapă prin care
către bolnav cu ajutorul opritorului cu
clinchet şi fixează marginea interioară
-
Fig. 18 Proteză PTK este eliminat aerul atunci când se introduce bontul, sau un
manşon obişnuit din pediiin atunci când nu se foloseşte
(proteza gambei cu plantare
a manşonului după criteriile sensibilităţii. adâncă) vacuumul), suprafaţa de contact este totală. Dispozitivul
b) element de reglare supracondilial de gieznă-picior cu fiexie plantarăVflexie dorsală, controlul
tip Frankfurt (fig. 20). Această pană fiind prin mişcarea de părţi adiacente sau prin deformarea
supracon-dilială se confecţionează din material piciorului. Poate fi executată cu un subansamblu de
termoplast, după criterii individuale genunchi cu flexie/extensie, sau cu o articulaţie de
anatomo-fun-cţionale. Datorită blocării cinematice genunchi fixă. Construcţie exoscheletică.
şi cosmeticii avantajoase a metodei de construcţie, 6. Proteza pentru dezarticulare de şold (Canadiană) şi proteză
este indicat, în special, în cazul musculaturii puternic parţială de bazin
atrofiate. a) convenţională, indicată în cazul pacienţilor în care adaptarea
Bonturile mai puţin atrofiate se fixează unei proteze modulare nu se poate face datorită părţilor anatomice
Fig. 19 - Element de reglare destul de bine prin îngroşarea
supracondilian de tip : restante după amputare, sau datorită lipsei de experienţă a
medial-proximală a manşonului flexibil, Fig. 23 pacientului în a utiliza o proteză modulară. Manşonul de bont
Hannovra "■■ dublu (fig. 21). La aplicarea protezei,
Fig. 22 pentru amputaţia de coapsă este cu susţinere totală, stabilizare
elementul de inserţie din polietilenă, se comprimă şi, după trecerea celui mai antero-posterioară, medio-laterală şl la rotaţie, suspendare anatomică, suprafaţă de
mare volum al articulaţiei rotuiiene, revine la poziţia iniţială. contact totală. Dispozitivul glezna-picior cu flexie pian-tară/flexie dorsală, controlul se face prin mişcarea
Dacă tegumentul este bun şi ţesuturile musculare ale bontului suficiente, de părţi adiacente sau prin deformarea piciorului. Subansamblu de genunchi cu flexie/extensie,
manşoanele flexibile nu sunt obligatoriu parte componentă a protezei de gambă. subansamblu de şold cu flexie/extensie
Bontul cu o astfel de „pernă naturală", poate fi instalat nemijlocit îmr-o
monocentrică, controlul fazei de sprijin prin mecanism de blocare manual. Construcţie exoscheletlcă,
cupă din material dur.
Se recomandă însă, ca toate bonturile de gambă să fie
Fig. 20 - Element de reglare după principiul dublului recurvat.
supracondilian de tip Frankfurt
aşezate în manşoane flexibile şi apoi în cupa dură a protezei. Dar un
manşon flexibil nu poate şi nu trebuie să compenseze lipsurile în
adaptarea protezei.
Un manşon moale este bun pentru atenuarea şocurilor uşoare aie
mişcărilor de forfecare şi de rotaţie dintre bont şi cupa protezei,
prevenind eroziunea bontului.
Materialele folosite ia execuţia manşoanelor sunt: penopolietilenele
microporoase (pori deschişi) sub formă de strat termoplast, cu grosimea
de 5-7 mm, cauciucurile siliconice turnate, poliuretanul. De asemenea,
se poate aplica tehnica benzilor intercalate prin lipire, din răşini
spongioase, sau din latex pe căptuşeala de piele rigidă, elastică, cusută
după configuraţia bontului.

169 313

Fig. 21 - Forma mediata a penei

manşonului dublu
- b) modulară, fig. (24 a, b) - acest tip de proteză este indicat în amputatja de ia nivelul trohanterilor,
dezarticulata de şold şi în hemipelvecîomie. Construcţie' exoscheieîică, folosindu-se articulaţii de şold,
genunchi şi gleznă conectate între ele cu diverse adaptoare.
b) ortezele de localizare, cu rol de limitare pe un sector al amplitudinii articulare pentru a restitui
motilitatea uneia sau mai multor articulaţii din vecinătate (ex. orteza articulaţiei metacarpofaiangiene
numită MF-stop).
C) Orteze dinamice:
Ele exercită punerea în tensiune a unuia sau mai multor segmente articulare, permiţând mobilizarea
activă în sens opus. Aceste orteze sunt utilizate în reeducare fie ca orteze de corecţie dinamică (aici
corecţia este obţinută prin aplicarea unei forţe permanente şi progresive), fie ca orteze de asistenţă sau
supleere (în caz de paralizie a agoniştilor, aceste orteze permit antagoniştilor să-şi reia funcţia,
readucând segmentul interesat în poziţia iniţială).
La adaptarea ortezei se va controla forţa exercitată pentru fiecare unghi articular. Această forţă se
defineşte prin punctul de aplicare, direcţie, sens şi intensitate.
D) Orteze complexe
Ele combină mai multe acţiuni simultan sau succesiv, prin accesoriile lor şi pot acţiona pe segmente
articulare diferite.

Caracteristici
Sunt confecţionate din neopren, material termoformabil, fibră de sticlă, gips, microfibră sau lycra; cele
din termoneopren păstrează căldura corpului atât în timpul mişcării cât şi în repaus, conferă compresie
fiziologică asupra regiunii fără a stânjeni mişcarea articulară, stimulează propriocepţia prin presiune
asupra unor zone strategice. Unele orteze sunt prevăzute cu ateie din plastic termoformabil sau din
aiuminiu, care respectă poziţia de repaus

Fig. 24 a I^^^M 11

8.2. ORTEZE!■

1. Definiţie. Caracteristici:
Sunt dispozitive medicale destinate să suplinească, să compenseze sau să menţină caracteristicile
structurale şi funcţionale ale sistemelor neuromuscular şi osos ai unuia sau mai multor segmente
corporale integre din punct de vedere anatomic.
După acţiunea acestor orteze la nivelul diferitelor segmente, se pot clasifica astfel:
A) Orteze de imobilizare, care dupa scopul urmărit, se pot subdivtza în:
a) orteze de consolidare, în general utilizate în ortopedie şi traumatologie pentru leziuni osoase,
ligamentare şi tendino-muscuiare. Ele imobilizează segmentul lezat şi articulaţiile suprajacente.
b) orteze de protecţie, realizate dupa intervenţiile chirurgicale, ele fiind destinate să evite punerea în
tensiune a structurilor nervoase, tendinoase sau ligamentare şi să protejeze un focar de fractură instabil,
chiar dacă s-a efectuat osteosinteză.
c) orteze de repaus, cu rol antalgic şi preventiv evitând constituirea deformaţiilor sau a retracţiilor
structurilor periarticular (ex. flexum, echin). Ele mai pot avea şi rol de suport, descărcând articulaţia prin
imobilizare.
d) orteze de corecţie statică, care acţionează prin punerea în tensiune a structurilor articulare şi
periarticular şi folosesc materiale deformabile neelastice. Suni destinate să câştige un sector de
amplitudine articulară menţinând articulaţia într-o poziţie corectată în prealabil.
B) Orteze de restrângere a amplitudinii articulare:
In care [imitarea interesează una sau mai multe articulaţii. în unele cazuri orteza de restricţie joacă un
rol stabilizator. în alte cazuri, ortezele determină un sector de mobilitate în cadrul unei amplitudini
fiziologice. în aceste cazuri distingem:
a) ortezele de protecţie, care se opun punerii în tensiune a structurilor anatomice lezate sau operate
de curând (ex. intervenţia asupra ligamentelor genunchiului).

170 313
sau urmează mişcările în articulaţiile policelui sau pumnului, facilitând activităţile zilnice. Permite fixarea sau efectuarea mişcărilor limitate de
■Purtarea acestor orteze se-recomandă a fi corelată cu programul de kinetoterapie. - important abducţie, extensie şi flexie a braţului şi antebraţului
pentru ortezele din neopren, durata zilnică de folosire este de 8 ore, excepţie făcând cer cu recomandări necesare în diferite faze ale imobilizării şi recuperării.
exprese din partea medicului. 1.5. Orteza de umăr (fig. 29) - suport flexibil şi moaie,
2. indicaţi: care se adaptează perfect pe umăr. Furnizează căldură şi
Instabilitate, afecţiuni reumatismale, inflamatorii sau degenerative, leziuni muscuio-iigamentare. diminuează durerea de la nivelul articulaţiei
scapulo-humerale. Se execută din neopren.
8.2.1. ORTEZE PENTRU MEMBRUL SUPERIOR Indicate în umeri artrozici, supraîncărcare a articulaţiei
B. 1.1. Orteza de încheietura mâinii-mână-deget (fig 25} scapulo-humerale, inflamaţia muşchilor şi a inserţiilor
Se execută din neopren gros de 1,5 mm, prevăzut cu un buzunar special în care se introduce o tendinoase din jurul articulaţiei umărului.
bucată preformată de material termoformabil cu modelarea perfectă pe articulaţia CMC şi MCF a 8.2.2. ORTEZE PENTRU MEMBRUL INFERIOR 1.1. Orteze
policelui. Conferă astfel maxim confort şi stabilitate. pentru luxaţii congenitale de şold la copii;
Indicate în procese reumatice, degenerative, durere, Hamui Paviik - se execută din materiale textile şi este recomandată în luxaţii congenitale de şold ia
instabilitate, suprasolicitare a CMC şi MCF a policelui. nou născuţi, (fig. 30).
1.2. Orteza de încheietura mâinii - mână Dr. Fettwies, Dr. Behrens (orteza Lorrach), Dr. Bemau (orteza Tubingen), (orteze de subluxaţie a
a) dinamică (fîg. 26) - confecţionată din material şoldului) - se execută din material termoformabil, metal şi benzi textile. Sunt compuse dintr-un modul
termoformabil sau neopren respectând forma şi pelvian şi/sau module coapsă şi/sau module gambă asamblate prin articulaţii metalice, eventual ham de
anatomia
m â i n i i . Este
executată din
două module
unite între ele cu
o articulaţie şi
care se fixează
cu bandă velcro,
având un
subansamblu Fig. 25
elastic de mobilizare a degetelor în
Fig. 26 - Orteza de încheietura mâinii - flexie sau extensie. Recomandate în patologia traumatică
mână dinamică şi neurologică a mâinii.
b) fixă -
aceiaşi construcţie de ia orteza dinamică, mai puţin subansamblul elastic, cu rol de a menţine corect
postura în poziţia de repaus şi pentru a evita riscul apariţiei subluxaţiei sau al luxaţiei în poziţia de
solicitare. Recomandate în patologia traumatică şi neurologică a mâinii.
1.3. Orteza de cot (fig. 27) Fig. 29
a) dinamică: este utilizată în instabilitatea articulară ia nivelul cotului, având posibilitatea
de limitare a flexiei şi extensiei la diverse grade.
fixare.
Se poaie executa din material termoformabil sau fibră de sticlă respectând forma şi anatomia
Sunt recomandate la copii în cazul luxaţiilor congenitale de şold tip II b (Dr. Fettweis), III a (Dr.
braţului şi antebraţului. Este construită din două module cu articulaţie şi se fixează cu bandă velcro.
Behrens) şi tip II (Dr. Bernau) - clasificare prof. R. Graf.
b) fixă: are rol de creştere a mobilităţii, atât în flexie câţ şi în extensie, urmărindu-se
gradarea unghiului de solicitare şi controlând astfel forţa exercitată pe braţ şi antebraţ,
totodată poate preveni contracturile şi organizările fibroase retractile. Ortezele pot fi
schimbate succesiv din flexie maximă în extensie maximă la fiecare 4 ore.
Indicate în procese reumatismale inflamatorii şi degenerative, prevenirea hiperextensiei, iritaţiile
nervului ulnar, epicondiiite laterale şi mediale. Se poate purta şi cu un suport pentru articulaţia pumnului
(având în vedere că durerea în epicondiiite este accentuată prin încărcarea mâinii, pumnului şi
degetelor).
1.4. Orteza modulară de poziţionare a braţului în abducţie, (fig. 28), indicată după intervenţiile
chirurgicale la nivelul umăruiui - ruptură de coafa a rotaîoriior, acromioplastie, subiuxaţia umărului.
171 317
 Fig. 30 - Ham Pawiic Fig. 32 - Orteza de
gleznă-picior fixă
Fig. 33 -Orteza de
genunchi mobilă
1.2. Orteza de picior dinamică, pentru picior strâmb congenital este executată din două module din
piele, cu articulaţie şi sistem elastic sau sistem reglabil. Se recomandă în piciorul strâmb congenital,
(fig. 31 a, b).

Fig. 31 a ^^^^^H Fig. 31 b

Orteza de picior dinamică pentru picior strâmb congenital

1.3. Orteza de gleznă - picior

a) mobilă: formată din două subansamble executate din material termoformabil, cu articulaţie
metalică sau din termolyn şi sistem de prindere prin bandă veicro. Se recomandă în patologia
Fig. 34 - Orteză genunchi fixă,
corecţie valg/var Fig. 35
traumatică a gleznei şi piciorului.
b) fixă: este executată din material termoformabil, monobloc cu fixare prin bandă veicro. Se
recomandă în patologia neurologică, în hemiplegie, paraplegie cu rol de prevenire a echinului. (fig. 32). benzi încrucişate posterior - recomandate în leziuni ale ligamentelor colaterale şi încrucişate. b)fixă, (fig.
1.4. Orteza de genunchi 34}
a) mobilă (fig. 33) - este un monobloc executat din material termoformabil sau fibră de sticlă, fixat cu bandă veicro. Este
-1 este executată din 2 subansamble din material termoformabil sau fibră de sticlă, cu articulaţie recomandată în patologia traumatică a articulaţiei genunchiului, sau pentru corecţia poziţiei vicioase a
metalică care permite limitarea fiexiei şi a extensiei la diverse grade; se recomandă în patologia articulaţiei genunchiului (var/valg).
traumatică a articulaţiei genunchiului. 1.5, Orteza de genunchi (fig. 35)
- El executată din 2 subansamble din material termoformabil sau fibră de sticlă, cu articulaţie Este executată din neopren, suport uşor prevăzut cu pernuţă de silicon sau polyuretan având efect de
metalică, cu posibilitatea schimbării unghiurilor acţionând asupra braţelor articulaţiei; descărcare pentru tendonul patelar.

318 172
 indicaţii: dureri ale tendonui rotuiian, procese a) Susţinătoare de corecţie şi stabilizare, folosite
inflamatorii, "Jumper's Knee" şi maladie Schlatter. în special ia copii în dezechilibre plantare de
1.6. Orteza de genunchi-gleznă-picior varizare sau vaigizare, cu efecte morfofuncţionale
Se execută din material termoformabîl şi şinărie importante asupra piciorului.
metalică, cu articulaţie la genunchi şi gleznă, prinderea b) Susţinătoare de corecţie şi stimulare, cu
se realizează cu curele sau bandă velcro. Este indicaţie la copil după vârsta de 3 ani, în deviaţiile
recomandată în afecţiuni ale genunchiului şî ale gleznei, posturale, în valgus sau varus, cu repercusiuni
articulaţia poate fi liberă sau blocată la genunchi şi la asupra morfologiei piciorului şi modificarea atitudinii
gleznă. segmentelor superioare-picior plat valg, genu
1.7. Orteza de şold-genunchi-gleznă-picior {fig. 36) valgum.
Se execută din material termoformabii, şinărie c) Susţinătoare de compensare, cu indicaţie mai
laterală metalică având articulaţia genunchiului blocată ales la adulţi şi vârstnici pentru a preveni, reduce
în timpul deplasării şî deblocabilâ în şezut, sprijinul se sau anula efectele secundare dureroase corelate
face pe ischion, iar sistemul de fixare prin benzi velcro.
Este recomandată în afecţiunile care necesită
Fig. 38- Susţinătoare plantare
cu celelalte semne clinice (poziţie antalgică, limitare
funcţională, contractura).
d) Susţinătoare de descărcare, construite pentru
descărcarea totală sau parţială a membrului inferior în
a modifica presiunea exercitată pe antepicior sau retropicior în faza plantigradă şî digitigradă.
Fig. 36 - Orteza de
genunchi-gleznă-picior
vederea reluării activităţii, cum ar fi boala
Acţiunea lor urmăreşte scăderea intensităţii de compresiune într-una sau mai multe zone de
origine dureroasă.
Perthes, Execuţia corectă a susţinătoarelor plantare se face numai individual dupa plantogramă, deoarece
fracturi ale femurului care consolidează foarte greu. numai aşa se pot pune în evidenţă zonele de presiune sau alterări ale tegumentului şi eventuale
1.8. Orteza peronieră (fig. 37) din materia! formaţiuni subcutanate.
termoformabii - prezintă formă anatomică, modificările Susţinătoarele plantare au indicaţii în următoarele cazuri de
fiind uşor de făcut prin încălzire, este uşoară şi oferă o afecţiuni . posttraumatice a!e piciorului: leziuni traumatice minere,
bună posibilitate de sprijin. Se foloseşte în paralizii de când vindecarea se realizează în 3-4 săptămâni, leziuni traumatice
sciatic popliteu extern. majore care necesită tratament chirurgical (fracturi uni - şi
1.9. Orteze corectoare de statică a piciorului: bimaleolare), tendinite de origine microtraumatică sau chiar în
susţinătoare plantare şi talonete (fig. 38). sindromul de solicitare a piciorului opus după fracturi, sechele
Susţinătoarele plantare sunt indicate în patologia după fracturile de calcaneu.
osteo-tendinoasă a piciorului; susţinătorul plantar Taionetele (fig. 39), au rolul de compensare a lungimii
acţionând pe toată planta piciorului, iar taionetul membrelor inferioare, de corecţie a valgului sau a varusului, de
acţionând pe retropicior. descărcare pentru exostoze (pinten calcanean) sau sechele după
încă de la început trebuie făcută deosebirea dintre fracturi de calcaneu.
Fig. 37 Fig. 39 - Talonete
susţinător plantar şi talonet, existând şi astăzi o mare
confuzie chiar în rândul specialiştilor în domeniu.
Susţinătoarele plantare au rolul de corecţie şi susţinere a bolţii transversale şi longitudinale în parte 8.2.3. ORTEZE PENTRU COLOANA VERTEBRALĂ
sau comasat, de descărcare a anumitor zone a suprafeţei plantare.
Aceste orteze constituie un mijloc ortopedic de combatere a unor diformităţi mai simple ale piciorului i. Orteze cervicale
şi urmăresc stabilizarea bolţii plantare, corectarea diformităţilor reductibile şi echilibrarea piciorului 1.1. Orteza cofar (fig. 40), este compusă din două părţi, una situată pe zona cervicală şi o a doua
printr-o armonioasă repartizare a presiunilor statice. anterioară, care se poate preiungi luând sprijin la nivelul mentonului. Inferior are sprijin toracal
în tehnica ortopedică se disting două tipuri de susţinătoare plantare, unele detaşabile care se antero-superior. Descarcă şi stabilizează articulaţiile coloanei cervicale.
introduc în orice încălţăminte şi altele înglobate în ghetele ortopedice. Indicaţii: dureri provocate de torticolis, procese degenerative, hipermobilitate, întinderi musculare la
Susţinătorul se compune dintr-un suport (de obicei tălpina de branţ) pe care se montează două nivel cervical.
peioîe: una longitudinală, pentru menţinerea boiţii longitudinale şi alta retrocapitaiâ meiatarsienelor II-III,
pentru susţinerea bolţii transversale.

Clasificare Sita
Din punct de vedere ai construcţiei şi al scopului urmărit, susţinătoarele plantare se împart în patru
categorii.

320 173

1.2. Orteza tip Philadelphia (fig. 41), din plasiazot, sau NeWport din termoiyn, cu întărituri adecvate
anterior şi posterior, compuse din două părţi care se fixează cu ajutorul unei benzi veicro prezintă
perforaţii pentru ventilaţie lăsând pielea să respire.
Aceste orteze sunt indicate pentru stabilizarea coloanei cervicale, cu leziuni Iigamentare şi caps
uio-tend in oase, în traumatisme vertebrale, hipermobilitate, modificări degenerative, dureri neurale,
fracturi stabile, cu rol de descărcare a articulaţiilor adiacente, în dureri fără complicaţii localizate pe
segmentul cervical. Nu se prescriu pentru o perioadă prea lungă, pentru a se evita atrofia musculaturii
paravertebrale cervicale.
II. Orteze cervico-toracale
Se compun din două module toracale anterior şi posterior unite cu suporturile mentoniere şi
occipitale. Dintre toate ortezeîe cervico-toracale, dispozitivul Halo este cel mai restrictiv (în sensul de
limitare a mişcării). A fost descris îr- 1959 şi în decursul anilor a fost perfecţionat devenind cel mai
important dispoziiiv pentru tratarea fracturilor cen/icaie şi a dizlocaţiilor.
Slî. Orteze toraco iombo sacraie
Sunt orteze destinate apareierii deviaţiilor laterale şi deviaţiilor antero-posterioare aie rahisului:
HE. 1. DEVIAŢIILE LATERALE ALE RAHISULUI: (scolioze)
O scolioză justifică un tratament ortopedic când este evolutivă cu un unghi Cobb între 26°-50°.
Tendinţa actuală este de a apareia unele scolioze evolutive de la 20°.
Pentru reducerea curburii scoliotice pot fi folosite tracţiunea axiaia, presiunea laterală în sensul
convex concav, deschiderea curburii, prin înclinarea laterala de partea convexitatii.
Ortezeîe destinate deviaţiilor laterale, sunt:
a) - ortezeîe de redresare;
b) - ortezeîe de menţinere a redresării;
c) - orteze de menţinere a unei posturi; a)
Orteze de redresare:
a.1. Gipsul de elongaţie
A fost descris de Stagnară în 1950, pornind de la o idee a lui Donaldson (1937) şi este format din
două părţi: o centură pelvină şi o centură toraco-axilară. Ansamblul este unit printr-un sistem de
şuruburi care permite distanţarea celor două părţi. Stagnară are meritul de a fi înlocuit partea
toraco-axilară cu o tetieră cu sprijin cccipitai şi mandibular aparatul gipsat devenind mult mai
eficace.
Durata elongaţiei este de circa o lună. Dacă gibozitatea este importantă, se face un gips modelat, iar
după o lună se reia elongaţia.
Se poate folosi ca prim timp al unui tratament ortopedic (deformaţie rigidă, unghi important al
scoliozei). Aproape întotdeauna este un gips de redresare.
Incidente: - cutanate, escoriaţii, escare, deformaţii ale mandibulei, retrognaţie.
320
- deformaţii dentare - protruzie a incisivilor.
- complicaţii viscerale- dilatare acută a stomacului, formarea unei hernii hiataie cu riscul
unei anemii hipocrome.
Prin kinetoterapie se urmăreşte asupiizarea rahisului în ansamblul său, întreţinerea si ameliorarea
funcţiei respiratorii.
a.2. ORTEZA E.D.F. Cotrel (elongaţie, derotare, flexie)
Este realizat cu ajutorul cadrului Cotrel de elongaţie, printr-o tracţiune bipolară, occipito-mentonieră,
cu ajutorul căpastruiui Sayre, pelvina prin intermediul unor benzi iiiace încrucişate.
Această elongaţie reprezintă forţa principală .de reducere, teoretic egală cu greutatea corpului, practic
numai 2/3 (prin control dinamometric).
Derotarea se face cu o bandă de pînză trecută pe sub gibozitate, care acţionează prin intermediul
coastelor. Flexia sau deschiderea curburii este realizată printr-un contra sprijin anterior şi posterior, unite
printr-o bandă circulară. Decupajele se vor face în funcţie de fiecare caz în parte. Sunt indicate în
scoliozele suple între 30°-50°, oricare ar fi forma lor, cu condiţia ca pacientul să nu fie prea mic (existând
riscul deformării toracice) şi în aşteptarea tratamentului chirurgical, uneori în faza postoperatorie.
In general, menţinerea gipsului EDF durează 6 luni (două
gipsuri).
incidente: riscuri cutanate (vaccinare antite-tanică),
scăderi importante aie capacităţii vitale, riscuri de
compresie abdominală, tulburări digestive, dilataţia acută
a stomacului, riscul de compresie vasculară.
Kinetoterapia are ca scop modelajul toracic, asupiizarea curburilor,
tonifierea musculaturii.
Mijloacele de realizare prin exerciţii
-
modelatoare cuplate la gimnastica respiratorie, asupiîzare .,
axială şi auto-înălţare, evitarea diferitelor puncte de Fig. 42 Corset Milwaukee
sprijin, tonifierea grupeior de muşchi spinali şi abdominali.
a. 3. Corsetul Milwaukee descris în 1946 de Blount şi Schimidt.
Se compune dintr-o centura pelvină şî o tetieră, unite între ele printr-un sistem de bare metalice şi
perniţe reglabile, (fig. 42).
- Centura pelvină din termoiyn, armată sau nu, este închisă în partea posterioară prin două benzi
veicro permiţând strângerea. Ea are doua caracieristici, talia trebuie asîfei mulata pentru realizarea unui
sprijin eficace pe partea anterioară a crestelor iliace, iar centura trebuie să se ridice suficient pentru a
menţine abdomenul şi pentru a preveni sau a corija hiperiordoza lombară.
- Tetiera se compune din două părţi, una anterioară dîn plastic, realizând un sprijin hioidian, iar alta
posterioară, pentru sprijin occipital, care se plasează de o parte şi de alta a protuberantei occipitale.
Ele sunt fixate pe o armătură metalică, reglabilă în sens antero-posterior. Ansamblul tetierei trebuie
înclinat cu 12° faţă de orizontală, iar sprijinul occipital cu 30° faţă de orizontală.
Sistemul de bare metalice leagă centura peivină de tetieră; o bară anterioară mediană din aluminiu,
transparentă la razele X, două bare posterioare din oţei, situate de o parte şi de alta a coioanei vertebrale.
Aceste bare sunt reglabile în sensul adaptării lor pe măsură ce copilul creşte.
Pe corset se fixează perniţe de sprijin pentru gibozitate. Sprijinul se va face pe partea posîero-inîernă
a gibozităţii, sub vârful acesteia
Mecanismul de acţiune:
Corsetul Milwaukee acţionează prin extensie şi presiune lateraiâ. Ca element de corecţie activă, el
aminteşte permanent pacientului să menţină corecţia, iar acesta trebuie să fie capabil în orice moment să
174
se degajeze de puncteie de sprijin ale corsetului. In timpul autoeiongaţiei trebuie să rămână Soc de
aproximativ două grosimi de deget între sprijinul submentonier şi mandibulă. De asemeni, la nivelui
sprijinului pe gibozitate, aceasta nu trebuie să se exercite cu forţă, ci mai degrabă pentru a aminti
pacientului că există.
Corsetul Milwaukee are un dublu sistem, unul de extensie, cel mai eficace (centura peivină, sprijin
mentonier) şi altul de derotare format de perniţele pentru gibozitate;
Indicat în tratamentul scoliozelor evolutive la copii în perioada de creştere, dar indicaţia majoră esîe
scolioza supiă, cu unghi Cobb între 25°-40° şi ciroze cu unghiuri cuprinse între 45°-50° sau mai mari,
tratamentul de elecţie pentru scolioza infantilă, mai ales pînă ia faza prepubertală şi pubertală, unele
scolioze paralitice - cu tetieră modificată - corsetul acţionând ca unul pasiv, scolioza din fragilitatea
osoasă congenitală, unele deviaţii antero posterioare ale rahisului.
Avantajele sunt de apreciat în raport cu alte tratamente ortopedice.
Corsetul poate fi instalat fără o perioadă prealabilă de imobilizare gipsată de 6 luni, iar presiunea
toracică este redusă la maxim permiţând modelajul armonios al toracelui.
inconveniente: instalarea şi scoaterea corsetului este greu de realizat, scoaterea lui pentru spălat şi
pentru o şedinţă de înot (extrem de necesară) este totuşi posibilă. Tetiera e uneori mai greu acceptată
de adolescenţi din cauza prejudiciilor estetice. Este posibil ca problemele psihologice să determine
renunţarea ia acest corset Se pot imagina artificii pentru a masca tetiera: un fular, bluze cu guler înalt,
păr lung, oricum costul emoţionai şi social al copilului care poartă un astfel de corset este foarte mare.
Deformaţiile datorate sprijinului hioidian sunt cele mai neplăcute. Poate surveni (mai ales ia vârste
mici) o atrofie a mandibulei, ce antrenează un retrognatism, în general ireversibil. La un copii ce poartă
corsetul câţiva ani, mai ales dacă are un defect de articulaţie dentaraă pot să apară anomalii ale
incisivilor superiori şi inferiori. Copilul va fi deci urmărit de către un dentist.
Inconvenientul major este eficacitatea redusă a acestui corset asupra modelajului gibozităţii, risc al
tulburărilor de statică rahidiană în pian sagitai (spate plan, scobit, inversia curburilor).
Datorită limitării câmpului vizual în partea inferioară, copilul trebuie să fie atent la coborârea şi
urcarea scărilor şi va trebui adaptată masa unde îşi face lecţiile, folosind eventual un pupitru regiabil.
a. 4. Orteza cu trei module
Acest tip de orteză din termolyn a fost asamblată în 1971 de G. Allegre, destinată scoliozelor
lombare primitive.
Ca mod de acţiune, orteza acţionează în plan frontal realizând un sprijin important ^a nivelul
convexităţii curburii lombare graţie unui modul ilio4ombar. Acesta încearcă să obţină o verticaiizare a
rahisului în raport cu baza peivină.
Există un contra sprijin inferior realizat cu ajutorul unui modul pelvin şi un contra sprijin superior
realizat de un modul toracic montat cât mai sus posibil, plecând de ie vertebra limită superioară, fără să
antreneze dezechilibrul centurii scapulare.
Această orteză se poate adapta de la început, sau după un gips sau orteză EDF de circa 8
săptămâni, pentru a favoriza deschiderea unghiului iiio-iombar al convexităţii şi pentru a familiariza
copilul cu contenţia.
Indicaţii: orteza e destinată cu prioritate scoliozelor lombare clasice, dar poate fi folosită şi în
scoliozele dorso-lombare unde vertebra limită superioară se situează între T7 si T9, iar vertebra
inferioară între L2 şi L3, în scolioza evolutivă, cu o angulaţie cuprinsă între 30°-45° grade şi cu o
deschidere bună a unghiului iiio-lombar.
Avantaje: Orteza este uşoară, nu jenează, grilajul costal e degajat permiţând exerciţii pentru
respiraţie şi asigurând o bună contenţie scoliozei.
320
inconveniente. Este dificil de echilibrat, iar prejudiciu! estetic apare când la sfârşitul tratamentului
poate exista o accentuare a pliului taliei de partea convexităţii. Uneori o verticaiizare a coastelor false de
partea convexităţii.
Kinetoterapia urmăreşte conştientizarea nouiui aspect
morfologic ai taliei şi al nouiui echilibru frontal şl sagitai,
exerciţii pentru translaţia peivină cu eschivare faţă de
contrasprijinul pelvian pe sprijinul iiîo-lombar şi invers,
educaţia flexiei laterale a rahisului dorsal, în sensul
reechilibrării frontale, asuplizarea unghiului ilio-iombar şi
a centurilor, întreţinerea funcţiei respiratorii, tonifierea
progresivă a spinalilor în poziţie corectată.
a.5. Corsetul Boston (fig. 43}
în 1972, John Hali şi Bill Miller din spitalul de copii din Boston au utilizat modulele pelvine prefabricate
pentru orteze de trunchi.
Modulul este construit din material termoformabil (termolyn), căptuşit sau nu cu pedilin subţire.
Termoiynui este vacuumat pe un pozitiv din gips simetric, fără deviaţie laterală sau corecţii, cu o flexie
lombară în sens antero- posterior de 15° şî o concavitate abdominală de
Fig, 43 - Corset Boston
30°. Talia e marcată ferm de o perniţă a cărei parte posterioară se
proiectează la nivelul vertebrei L2-L3. Există 24 de module (pozitive) din ghips, din care 6 reprezintă 80%
din cele mai utilizate.
Adaptarea modulului:
Modulul se alege măsurând, perimetrul toracelui, taliei şi a şoldurilor pacientului. Se poate utiliza
singur, sau cu o suprastructură metalică {Boston modificat Milwaukee). Eficacitatea modulului esîe mărită
prin pelotele de corecţie cu efect lateral sau postero-laterai (forma şi amplasarea lor depinzând de unghiul
curburii şi rotaţia vertebrală) şi pelotele de echilibrare laterale sau antero-posterioare.
La fiecare pelotă plasată, corespunde diametral opus un contrasprijin, în punctul simetric o degajare,
permiţând o corecţie activă.
La forma cu modificare Milwaukee, se adaugă forţa de elongaţie, datorită tetierei.
Corecţia ortezei:
Medicul şi tehnicianul ortoped sunt responsabili de alegerea modulului şi confecţionarea ortezei în
totalitate, fără mulaj prealabil, numai pe criterii clinice şi radiologice.
Examenul clinic permite aprecierea curburilor, forma, localizarea, gibozitatea, echilibrul frontal şi cel
sagital. Examinarea unei radiografii în ortosîatism, este indispensabilă pentru a face corecţiile,
decupajele şi a monta pelotele.
Confecţionarea ortezei este rapidă (4-6h), dar necesită deseori corecţii în primele zile. La o lună, la 6
săptămâni, la fiecare 3 luni, sunt obligatorii corecţii ale ortezei şi refacerea presiunilor cu pelote noi.
Modificările privesc confortul, toleranţa ortezei, creşterea eficacităţii. Este un corset pentru reducerea
scoliozei şi de menţinere a reducerii câştigate pe tot parcursul tratamentului, corecţia fiind riguros
controlată clinic şi radiologie.
Indicaţii: Dupa Hali,.această orteza e destinată tratamentului ortopedic al scoliozei. Se adresează
scoliozelor esenţiale evolutive, cu unghi Cobb între 20°-40° (zona de acţiune a tratamentului ortopedic).
Indicaţia principală priveşte curburile lombare, dorso-lombare, sau curburile duble a căror vertebră de
vârf (a curburii superioare) este situată sub T 7.
Există şi alte indicaţii în scoliozele al căror vârf al curburii e deasupra iui T 7; orteza se poate utiliza cu
adăugarea de pelote de sprijin sau cu suprastructură Milwaukee, în care situaţie, sprijinul va fi
independent de centură.
175
 Un punct esenţial în indicaţia unei orteze Boston, este localizarea joasă a curburii cu unghiul între două benzi veicro,- la nivelui crestelor îliace şi a abdomenului - şi o închizătoare metalică montată
20°-40°, cu relativa supleţe a curburii şi a unghiului ilio-lombar. anterior, pe cutia toracică, (fig. 44).
Este un corset ce se poate instala fără corset gipsat prealabil. Se recomandă în scolioza toracală, toraco-iombară şi
Se mai utilizează şi pentru tratamentul cifozelor dorsale. Beneficiul- delordozării modulului e utilizat lombară, cu apexul curburii inferior vertebrei T6 si unghiul
cu sau fără adăugarea punctelor de sprijin superioare. Poate fi un Boston modificat Milwaukee cu punct Cobb între 25° - 50° pentru corecţie şi între 50° - 70° în
de sprijin pe vârful cifozei, sau modul Boston cu 3 puncte de hiperextensie, având în pius punctele de aşteptarea
sprijin ale centurii, un sprijin sub vârful cifozei şi un contrasprijin pe manubriu. tratamentului chirurgical, şi după tratamentul 1
' / "''j"-^'-','*,
Alte indicaţii sunt posibile în scoliozele esenţiale sau simptomatice şi în hiperlordoze. chirurgical pentru asigurarea unei contenţii ■ *■
Modalităţi de purtare a corsetului: postoperatorii durând minim 6-8 luni şi până ia
După o perioadă de adaptare progresivă de 2-4 săptămâni, orteza se poartă continuu 23 din 24 de
ore. Se scoate doar pentru toaleta zilnică şi pentru şedinţele de kinetoterapie. Se mai scoate pentru
şedinţa de înot. a.7. Corsetul Charleston (fig. 45) • '
Kinetoterapia este indispensabilă. Este un corset de hipercorecţie şi poziţionare * . *
Pentru a mări eficacitatea ortezei, se fac exerciţii de poziţionare a bazinului - în mod special în pe timp de noapte; monobloc asimetric, realizat din
retroversie - eschive ale punctelor de sprijin prin exerciţii de translaţie a trunchiului, exerciţii pentru material termoformabil (după mulaj individual în Fig. 46
întreţinerea muscuiaturii trunchiului şi pentru asupiizarea centurii pelvine. poziţie de hipercorecţie), care utilizează principiul
Se urmăreşte un program global de exerciţii, în mare parte simetrice, în vederea obţinerii unei stări de 3 puncte şi se închide anterior cu benzi veicro.
generale bune. Se recomandă în scolioza toracală, îoraco-iombară şi lombară cu unghiul Cobb cuprins
Concluzii. Orteza e bine tolerată în 80% din cazuri, procesul de reducere imediată se regăseşte la între 25° -40° de grade sau în cazurile excepţionale în care orice alt corset nu este acceptat.
58-62% din cazuri.

Eficacitatea unei orteze pe termen lung, nu poate fi apreciată decât ia maîuriîatea osoasă şi la circa
un an de ia renunţarea la orteză. Eficacitatea şi toleranţa ortezei Boston în reducerea şi menţinerea
scoliozei, permite creşterea pacienţilor, fără puseul de agravare caracteristic pubertăţii. Interesul său
rezidă în rapiditatea de adaptare şi finisare. Execuţia ortezei cere totuşi o echipă (medici, tehnicieni
ortopezi, kinetoterapeuţi), lucrând în strânsă colaborare cu pacientul şi familia sa.

a.6. Corsetul Cheneau

Este un monobloc asimetric, realizat din material termoformabil după mulaj individual (in extensie
pentru majoritatea scoliozelor) utilizând principiul corsetului în 3 puncte, care se închide anterior cu

320 176
 în ultimii ani tratarea scoliozelor duble cu orteza tip Charlestone este considerata o tehnică modernă. Kinetoterapia, nu este una specifică ci se face reeducarea afecţiunii cauzale.
- b) Ortezele destinate menţinerii redresării
b.l. Corsetul Lyonez sau Stagnară (fig. 46) în 1950 P.Sîagnara, Predriolle şi tehnicianul ortoped III. 2. DEVIAŢIILE ANTERO-POSTERIOARE ALE RAHISULUI (CIFOZE)
Bouillant pun la punct primul corset Lyonez din piele şi metal.
în 1958 P.Stagnara, G.AIIegre şi tehnicianul ortoped Lecarte pun la punct corsetul Lyonez din durai A) Date anatomice şi radiologice: Normal există numeroase variaţii individuale sau
şi polisar. familiale. Aproximativ, firul cu plumb este tangent la apofiza spinoasă T6-T7 sau T8 şi la
Corsetul se compune dintr-o tijă anterioară şi una posterioară fixate pe o centură pelvină stabilă, şanţul interfesier L1-1_2 = 6 cm.
compusă din două module de sprijin şi contrasprijin situate la nivelul curburilor. Este reglabil în lungime Unghiurile cifozei dorsale, ale lordozei lombare şi ale platoului sacrat cu orizontala sunt cuprinse între
şi lărgime. 20° - 40° sau 45°.
Se va face şi o radiografie de profil cu tracţiune
Mulajul de adaptare se face în ortostatism cu bazinul şi centura scapulară echilibrate şi cu evitarea
moderată (10-35 Kg. în funcţie de vârstă).
hiperlordozei. Mulajul se continuă cu executarea unui pozitiv pe care se vor desena modulele de sprijin
B) Exagerările curburilor sunt deformările cele
în funcţie de vertebra de vârf şi de vertebrele limită ale curburilor. Se decupează materialul termoplasî,
mai frecvente. Ortezele sunt orteze de redresare şi
care încălzit devine maleabil şi poate fi mulat pe pozitiv. La ultima probă se fac ultimele corecţii.
drteze de contenţie.
Mecanismul de acţiune. în plan frontal există necesitatea de sprijin şi contrasprijin, maximum de
a Ortezele de redresare
eficacitate al acestora fiind de la vertebra de vârf, la vertebra limită inferioară a curburii, iar decuparea
a.1. Orteze anticifoză bazate pe principiul a 2 puncte
modulelor de sprijin şi contrasprijin trebuie să respecte orientarea coastelor la nivel toracic.
de sprijin anterior şi a unui punct de sprijin posterior.
în plan orizontal modulul de sprijin situat pe gibozitate va permite asocierea a două forţe, o forţă de
Orteza este purtată 4-6 luni. Toleranţa ei esie
derotare şi o forţă de deflectare.O valvă de contrasprijin, toracică anterioară, se va opune forţei de
supravegheată. Un rol important îl' joacă kinetoterapia.
deflectare. Faţa anterioară toracică restantă, este lăsată liberă pentru a favoriza derotarea şi
a.2. Gipsul de elongaţie - dacă
expansiunea toracică în timpul mişcărilor inspiratorii.
deformarea e rigidă, se face întâi un gips
în plan sagital se va păstra un bun echilibru al trunchiului în sens antero-posterior prin realizarea unui
de elongaţie, apoi tratamentul este
sprijin sacrat, sprijin la nivelul vârfului cifozei, sprijinului sternal.
continuat cu orteza anticifoză.
Indicaţii. Acest corset poate fi prescris în toate scoliozele indiferent de etiologie, în afară de toracele
a,3. Corsetul Milwaukee are efectul
paralitic cu sau fără afectare senzitivă asociată.
de reducere al curburilor sagitale.
După importanţa angulaţiei, în scolioza idiopatică între 30°-50°, indiferent de forma ciinică, până la o
Diminuează anteversia bazinului, hiperlordoza lombară, hipercifoza dorsală.
maturitatea osoasă completă (eficienţa este mai mică în formele cervico-dorsale, sau cu spate scobit),
a.4. Corsetul Boston - se poate utiliza în hiperlordozeie lombare.
în scolioza mai mare de 50°, în aşteptarea'tratamentului chirurgical şi după tratamentul chirurgical
pentru asigurarea unei contenţii postoperatorii, durând minim 18 luni şi până la Risser 5. De asemenea b. Ortezele de contenţie sau de menţinere b.1 .Ortezele
are indicaţie în scolioza dublă majoră între 50° - 70° a cărei reducere gipsată a permis o menţinere sub
50°, cu un bun echilibru al trunchiului în plan frontal. Fig. 48 - Orteză
toraco-fombo-sacrală de
anticifoză din termolyn: urmează obligatoriu corsetelor
gipsate anticifoză reprodu-cându-ie forma. Aceste
După vârstă, corsetul Lyonez va fi prescris începând cu perioada pubertaiă până la maturarea corsete se poartă în permanenţă, continuându-se
osoasă. Dacă se prescrie înainte de pubertate, riscă să provoace deformări toracice inestetice. hiperextensie
kinetoterapia.
Avantaje. Corsetul e puţin vizibil neavând tetieră, deci. e bine tolerat psihologic, e uşor şi modelează
b.2. Orteza toraco-lombo-sacrală de hiperextensie
bine gibozitatea dorsală.
modulară (orteza în trei puncte) (fig. 47).
Inconveniente. Riscul de accentuare a verticalităţii costale de partea convexităţii, riscul escarelor Se execută din metal, sau materia! termoplast,
dacă nu este adaptat corect, tulburări digestive. respectând principiul corsetului în 3 puncte cu sprijin
Pentru a fi eficace, unghiul curburii nu trebuie să depăşească cu mai mult de 10° unghiul obţinut de în partea superioară pe manubriul sternal, în partea
gipsul EDF. Rezultatul radiologie trebuie să se menţină la maturaţia osoasă după renunţarea la corset, inferioară pe simfiza pubiană, iar posterior la nivelul
iar unghiul la sfârşitul tratamentului trebuie să fie inferior sau egal cu cel de la începutul acestuia. coloanei lombare sau în funcţie de recomandarea
Kinetoterapia pune accentul mai ales pe exerciţiile simetrice de tonifiere musculară, gimnastică £ v iP" J ' r ' „i medicului specialist. Este alcătuită din ramă metalica,
respiratorie, exerciţii de autoînălţare, exerciţii de educaţie posturală, exerciţii de deroîare a vertebrelor, ÎJ.-ţj ' _ . ^.ţ -"V"'."1 suport posterior şi pelote şi este recomandat în cifoze
c) Orteze de menţinere î - V^V ." * îj avansate, îasare de corp vertebral, fractură de vertebre.
Sunt destinate să menţină trunchiul balant. Sunt deci pasive, folosite în afecţiuni neurologice b.3. Orteza toraco-lombo-sacrală de hiperextensie
(poliomielită, sindrom Werdnig-Hoffman, tetraplegici), musculare (miopatia Duchenne), menţinerea (fig.48)
scoliozelor grave ce nu au putut beneficia de intervenţie chirurgicală din cauza unei encefalopatii sau Fig. 49
Se execută din material textil elastic întărit cu bare
unui risc vital datorat unei insuficienţe respiratorii. subţiri având asigurata elasticitatea corespunzătoare
După forma scoliozei, orteza poate urca: - până la coastele false, până la vârful omoplatului sau prin geometria şi natura materialului (material plastic sau metal). Este alcătuita din elementul
până la spina omoplatului. toracal-posterior asamblat cu elementul de stabilizare a coloanei iombo-sacrale (lombostat) prin
328 177
banda veicro; sistemul de prindere este reprezentat de benzi elastice şi reglabile.
Se recomandă în tasarea de corp vertebral, în spondilolistezis şi în osteoporoză.
b.4. Aparat Picauft sau ham de memorie (orteza cervico-toracică).
Se execută din material textil, alcătuite din elementul ^ ^ _„,
toracal-posterior, benzile elastice asamblate prin coasere, î »j ■/*'*-£
reglabile (fig. 49). ? " " " " " * 1 '
Este recomandat în cifoze, boala Scheuermann, posturi incorecte.
Indicaţii. La copil şi adolescent în cifozele cu deformări
structurale, vertebre cuneiforme, discuri aplatizate, ieziuni osoase
de epifiză. Acest tablou e realizat în cazurile severe ale maladiei
Scheuermann (deseori şi cu dureri), mai rar în cifozele esenţiale.
Cifozele esenţiale sunt fie importante şi rigide, fie importante şi
dureroase. înaintea perioadei pubertale, se va evita pe cât posibil
orteza, iar atunci când se impune, se va folosi numai corsetul tip
Milwaukee. Orteza se menţine fie până la maturaţia osoasă fie până
Fig. 50
la regresia leziunilor bolii Scheuermann şi refacerea peretelui
vertebral. Cifozele
angulare, secundare leziunilor infecţioase sau traumatice, sau a unor malformaţii nu sunt influenţate
decât foarte puţin de către orteze, de aceea nu se află printre indicaţiile acestor orteze.
La adult dacă deformaţiile suni moderate, ele rămân stabile. Dacă sunt importante la sfârşitul
maturaţiei osoase, ele se pot agrava treptat. în cazurile extreme unde este necesar tratamentul
chirurgical, ortezeîe sunt indispensabile înainte şi după intervenţie.
IV. Orteze toraco-lombare şi lombo-sacraie (fig.50).
Sunt concepute pentru regiunea dorsală, lombară şi articulaţia sacro-iliacă conferind descărcare
articulară şi stabilitate.
Sunt executate din material elastic, întărit cu ateie din plastic de diferite durităţi, din oţel laminat sau
oţel buclat, corespunzătoare prin geometria şi natura materialului cu sistem de închidere cu banda
veicro situat anterior. Pentru un plus de stabilitate benzile se orientează în "x". Pentru a fi eficient
lombostatu! trebuie să acopere crestele iliace, trohanterele, sacrul şi rebordul costal interior.
Lombostatul reduce solicitarea la nivelul discului intervertebral, ameliorează presiunea de solicitare
pe ţesuturile moi perivertebrale, ameliorează durerea din sindromul dureros lombar.
indicaţii. Corectarea viciilor de postură, iombosciaîică, modificări degenerative, hipermobilitate,
post-tractiuni.
Pentru regiunea lombara în funcţie de necesitate se pot ajusta cu pelote speciale care conţin o
bucată de material termoformabil care prin prelucrare se mulează perfect pe articulaţia care trebuie
susţinută.
Purtarea acestor orteze se recomandă a fi corelată cu programul de kinetoterapie.
8.2.4. ÎNCĂLŢĂMINTEA ORTOPEDICĂ
încălţămintea ortopedică o reprezintă orice produs confecţionat din piele care este necesar a fi purtat
în cazul apariţiei unei diformităţi a piciorului, sau în care se introduc dispozitive medicale cu rol
terapeutic sau de confort.
încălţămintea ortopedică (ghete, pantofi, sandale) se confecţionează din piele, manual sau mecanic
numai individual după forma piciorului afectat.
Are ca scop îmbunătăţirea posibilităţilor de statică şî mers ale bolnavului, corectează sau înlătură
anumite deviaţii care contravin esteticii.
328
Pentru a-şi îndeplini scopul încălţămintea trebuie să îndeplinească anumite roluri de ordin morfologic
şi funcţional:
1) Rol protector- în special la copiii şi la bolnavii cu tulburări neurotrofice
2) Rol imobilizator - piciorul trebuie bine fixat pentru a nu fi traumatizat şi mai ales pentru a avea o
bună stabilitate articulară, condiţie necesară pentru picioarele strâmbe şi instabile după afecţiuni
neurologice sau vasculare, exemplu piciorul balant poiiomelitic la copil.
3) Rol corector - rol important în diformităţile piciorului încă reductibil în perioadele de creştere a
copilului sau ca adjuvant în completarea tratamentului ortopedico-chirurgicai.
4) Rol compensator. în formele cu diformităţi ireductibile şi definitive, gheata va compensa
perturbarea formei şi funcţiei piciorului şi va ameliora sprijinul
Produsul este destinat a fi utilizai pentru a asigura corecţia diformităţilor piciorului, compensării în
cazul scurtării unui membru inferior, cu sau fără susţinătoare plantare, cu sau fără corecţia tălpii pentru
deviaţiile în vaig sau var, sau în cazul amputaţiilor de antepicior tip Chopart.
O construcţie specială o avem în vedere atunci când este vorba de un picior neuropat. Gheata
trebuie executată fără suprapuneri şi cusături ale materialului în interior şi chiar fără întărituri. Talpa
trebuie să fie rezistentă şi flexibilă, iar în interior obligatoriu se vor îngloba susţinătoare plantare
confecţionate din plastazot şi nu din alt material.
Dimensiunile produselor trebuie să fie conforme cu fişa măsurătorilor individuale aie pacientului şi
după ajustările efectuate ia recomandarea medicului, deoarece toate produsele sunt unicate din punct
de vedere al dimensiunilor.
Măsurătorile piciorului se fac în ortostatism pentru fiecare picior în parte.
Pentru confecţionarea unei ghete este necesar un mulaj după care se modelează manual calapodul,
prin adaosuri de piele sau plută.
în afara mulajului este necesară pianiograma şi conturul piciorului.
Ca aspect, încălţămintea trebuie să fie curată, fără pete, cute, fisuri, exfolieri sau exudaţii. Căptuşeala
interioară, susţinătorul plantar, trebuie să.fie întinse uniform, fără cute. Suprafaţa tălpii trebuie să fie fără
denivelări şî să corespundă cu forma şi conturul calapodului, modificat funcţie de recomandarea
medicului specialist.
Confecţionare: Branţul şi tocul au forme speciale după diformitatea pentru care sunt proiectate. în
funcţie de diagnosticul pacientului la recomandarea medicului specialist este necesară folosirea unei
întărituri'laterale, susţinătoare plantare, detaşabile sau înglobate, corecţia tălpii exterioare, etc.
Elemente tehnice
în cazurile inegalităţilor mari ale membrelor inferioare se adaugă ia gheată plută, mai groasă sau mai
subţire, funcţie de diferenţa ce trebuie compensată - la toc sau pe toată suprafaţa tălpii.
Adaosurile externe sunt de diferite forme şi profiluri şi se aplică după necesitate la îoc şi/sau talpă.
Adaosul transversal şi oblic ia baza tălpii serveşie ia degajarea capetelor metatarsiene prăbuşite şi
dureroase din piciorul scobit.
Adaosul sub forma unei înălţări pe o singură parte a tălpii se foloseşte pentru corectarea piciorului
varus sau valgus.
Adaosurile interne urmăresc aceleaşi scopuri corectoare ca cele externe, au aceeaşi eficacitate, dar
fiind ascunse în gheată sunt preferate de bolnav.
Adaosurile de compensare care se introduc în vârfut ghetei la un picior parţial amputat nu trebuie să
fie rigide pentru a nu leza bontul. în talpa acestei ghete se introduce o lamă elastică de oţel care
favorizează stabilitatea şi elasticitatea pasului.
Deasemenea se mai folosesc diverse pelote special confecţionate, pentru degajarea regiunilor cu
tulburări trofice sau dureroase.
în cazul picioarelor cu exostoze Haglund se protejează călcâiul de marginea pantofului printr-o pelotă
de silicon sau pedilin, anume construită.
178
 Pentru osteofiţii piantari ai calcaneului se aplică branţuri sau susţinătoare plantare, prevăzute cu o
zonă liberă de descărcare în dreptul osteofitului, care se umple deasemeni cu silicon.
indicaţiile ghetelor ortopedice.
1} Adjuvant terapeutic pentru a corecta, menţine sau completa rezultatele intervenţiilor chirurgicale
1} La copii au un caracter profilactic în prevenirea deviaţiilor grave ale piciorului Cap. 3 BIOMECANICA APARATULUI LOCOMOTOR
a) Piciorul plat valg la copii sau adolescenţi, nu reclamă ghete ortopedice decât atunci
când diformitatea este avansată. în celelalte cazuri se aplică doar un susţinător plantar în
gheată.
b} în cazul scurtării unui membru inferior ghetele ortopedice poî corecta singure scurtarea, sau pot
completa o alungire obţinută pe cale chirurgicală.
c) în scurtările foarte mari sau în malformaţiile congenitale ca focomelia se indică un dispozitiv
complex de protezare cu gheată.
d) La picioarele cu leziuni neurotrofice (mal perforant plantar}, talpa încălţămintei va fi prevăzută
pentru degajarea presiunilor cu dispozitive de obicei reprezentate prîntr-un paf intermediar din plută
îmbrăcată în pedilin sau prin introducerea unor susţinătoare plantare speciale.
e) în piciorul scobit se indică aplicarea unui adaos transversal reirocapital ia talpă şi a unui adaos
pronator ia partea externă a tocului, dat fiind varusui călcâiului şi piciorul scobit inveterat.
în cazul piciorului plat valg, cu hallux valgus şi digitus V varus adaosul în formă de fluture la talpă
este util când se combină cu susţinătorul bolţii transverse.
2.7. Semiologia cotului ..............................................................................................................
2.8. Semiologia mâinii şi gâtului mâinii ...................................................................................... 3 l
2.9. Examenul clinic general. Probă de concurs ....................................................................... 38
Praf. Gh. Panait, T. Ceck
3.1. Elemente de bază în biomecanica .......................................................
Prof. I. Constanţi ne seu, Prof. N. Iliescu
3.2. Biomecanica coloanei vertebrale. ................................. ....................
T. Ursu
3.3. Biomecanica bazinului şi şoldului........................................................
O Stoica, Prof. D. Antonescu
3.4. Biomecanica femurului .......................................................................
Prof. D, Anîonescu
3.5. Biomecanica articulaţiei genunchiului .................... .................
Şt. Cristea, Conf. D.M. Popescu
3.6. Biomecanica piciorului, T. Ursu ...........................................................
3.7. Biomecanica umărului, cotului şi mâinii................................................
L. Marinca

î , _ i
* " f
■I !

.1
ÎN SERVICIUL DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
Prof. Gh. Panait, Şt. Cristea

1.1. Secţia clinică ...................................................................................................................... 4

1.2. Blocul operator... ............................................................................ :................................. 5
1.3. Principii generale de organizare şi conduită în sala de operaţii ........................................... 6

CAP. 2 SEMIOLOGIA CLINICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR

Conf. M. Niculescu, R. Răduiescu

2.1. Anamneză ................................................................................................ ^

2.2. Semiologia rahisului
^4
2.3. Semiologia şoldului ............................................................................................................. ^
2.4. Semiologia genunchiului ........................................................................... ...............
2l

2.5. Semiologia piciorului ........................ .................................................... ..................... 25

2.6. Semiologia umărului ........................................................................................................... 26

328 179
CAP. 4 INVESTIGAŢII PARACUNICE ÎN ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
Conf. FI. Purghel, R. Badea
_ 4.1. Investigaţiile de laborator... ............................................................................ .............. 112
4.2. Metode imagistice .......................................................................................................... 113
4.3. Explorări radio-izotopice. .............................................. _ ............................................... 116
4.4. Anatomie patologică ....................................................................................................... 117
4.5. Osteodensitornetria ........................................................................................................118
4.6. Ecografia aparatului locomotor ....................................................................................... 120
Şt. Cristea
4.6.1. Ultrasunetele în ortopedie.................................................................................... 120
4.6.2. Anatomia ecografică a aparatului locomotor. ....................................................... 121
4.6.3. Indicaţii ale examinării ecografice în ortopedie... .................................................. 122
4.6.4. Indicaţii ala examinării ecografice în traumatologie .............................................. 127
4.6.5. Ecografia şoldului displazic la nou născut şi sugar............................................... 128
CAP.5 BIOMATERIALELE ÎN ORTOPEDIE
Conf. FI. Purghel, R. Badea
5.1. Generalităţi, biocompatibilitate........................................................................................ 141
5.2. Clasificarea biomaterialelor ........................................................................................... 141
5.3. Răspunsul organismului la biomateriaie ......................................................................... 151
CAP.6 TRATAMENTUL DE URGENŢĂ AL TRAUMATISMELOR OSTEO-ARTICULARE
Conf. D. Barbu, Prof. D. Niculescu
6.1. Evaluarea şi îngrijirea traumatizatului la locul accidentului .............................................. 154
6.2. Tratamentul la Camera de gardă .................................................................................... 155
6.3. Tratamentul entorselor.................................................................................................... 157
6.4. Tratamentul luxaţiilor, ..................................................................................................... 161
CAP. 8 PROTEZE Şl ORTEZE ....................................................................................................... 301
6.5. Tratamentul ortopedic. .................................................................................................... 172
6.5.1. Tracţiunea continuă ............................................................................................ 172
6.5.1.1. Indicaţiile diferitelor tipuri de extensii şi suspensii.
Reguli generale ......................................... ............................................................172
6.5.1.2. Tracţiunea directă transosoasă ................................................................. 173
6.5.1.3. Alte modalităţi de tracţiune continuă transosoasă ............ ...................... 175
6.5.1.4. Tracţiunea indirectă ................................................................................. 176
6.5.2. Aparate gipsate ................................................................................................... 177
6.5.2.1. Aparate gipsate pentru membrul superior.................................................. 178
6.5.2.2. Aparate gipsate pentru membrul inferior ................................................... 180
6.5.2.3. Aparate gipsate pentru coloana vertebrală ............................................... 183
CAP.7 TRATAMENTUL CHIRURGICAL: OSTEOSINTEZE, REPLANTĂRI,
ARTROPLASTII, ARTROSCOPI! ................................................................................... 185
7.1. Biomecanica osteosintezei ............................................................................................. 187
Prof. Gh. Panait
7.2. Osteosînteza-tehnică şi instrumentar. ............................................................................ 196
Prof. Gh. Panait, C. Budică
7.3. Osteosinteză cu placă şî şuruburi .................................. - ........................................... 205
V. Georgeanu, V. Predescu, C. Huţanu
7.4. Osteosinteză centromeduiară .......................................................................................... 212
V. Predescu, V. Georgeanu
. . 7.5. Osteosinteză cu fixator extern.......................................................................................... 221
Conf. FI. Purghel, R. Badea
7.6. Osteosinteză bioresorbabiiă ........................................................................................... 227
Prof. Gh. Panait, T. Ceck, D. Bratu
7.7. Replantări de membre ..................................................................................................... 230
Prof. D. Dumitrescu
7.8. Artroplastii ...................................................................................................................... 233
Conf. M. Popescu, T. Atasiei
7.8.1. Artroplastia totală de şold
7.8.1.1. Introducere ........................................................................................ 233
7.8.1.2. Principii de biomecanica ....................................................................... 234
7.8.1.3. Componenta acetabulară .................................................................. 235
7.8.1.4. Componenta femurală .......................................................................... 243
7.8.1.5. Planningui preoperator ......................................................................... 252
7.8.1.6. Tehnica operatorie................................................................................ 254
7.8.1 -7. Complicaţiile artroplastiei de şold .......................................................... 257
7.8.1.8. Revizia artroplastiei de şold ......................... ...................................... 264
7.8.1.9. Chirurgia ortopedică asistată de computer............................................ 268
7.8.2. Artroplastia de genunchi .............................................................................. . 271
V. Georgeanu, V. Predescu
7.9. Artroscopia ...................................................................................................................... 293
V. Predescu, V. Georgeanu, N. Gheorghiu
Prof. Gh. Panait, L. Bănică
8.1. Protezarea după amputaţia membrelor ............................................................................ 301
8.1.1. Proteze pentru amputaţiile membrului superior.................................................. 304
8.1.2. Proteze pentru amputaţiile membrului inferior ...................................................... 308
8.2. Orteze ................................................................ ............................................................ 315
8.2.1. Orteze pentru membrul superior ........................................................................... 316
8.2.2. Orteze pentru membrul inferior ..............................................................................317
8.2.3. Orteze pentru coloana vertebrală ......................................................................... 321
8.2.4. încălţămintea ortopedică .......................................................................................
331