NICOLAE HOREA JIDVEIANU

ELEMENTE DE ORTOPEDIE PEDIATRIC

SIBIU

2009

CUPRINS

Introducere................................................................................5 Fracturile....................................................................................6 Etiologia fracturilor....................................................................7 Simptomele fracturilor...............................................................8 Evoluia fracturilor......................................................................9 Complicaiile fracturilor............................................................10 Clasificarea fracturilor...............................................................12 Fracturi caracteristuce vrstei copilriei.....................................12 Decolarea epifizar....................................................................13 Fractura prin tasare....................................................................13 Fractura n lemn verde..............................................................16 Fractura subperiostal................................................................16 Fracturi asemntoare cu ale adultului......................................17 Fraccturi caracteristice nounscutului.......................................18 Fracturile membrului superior...................................................21 Fracturile claviculei...................................................................21 Fracturile humerusului...............................................................23 Fracturile antebraului................................................................28 Fracturile oaselor carpiene.........................................................36 Fracturile oaselor metacarpiene.................................................37 Fracturile falangelor minii........................................................38 Fracturile bazinului....................................................................39 Fracturile femurului...................................................................41 Fracturile rotulei........................................................................47 Fracturile oaselor gambei..........................................................49

Fracturile oaselor tarsiene.........................................................56 Fracturile oaselor metatarsiene..................................................57 Fracturile falangelor piciorului..................................................58 Sindromul Volkmann................................................................59 Scolioza.....................................................................................62 Displazia de dezvoltare a oldului.............................................65 Piciorul strmb congenital......................................................71 Osteomielita acut..................................................................74 Osteonecrozele aseptice..........................................................77 Anex imagini radiologice......................................................81 Bibliografie.............................................................................95.

INTRODUCERE

Patologia aparatului locomotor constituie un capitol deosebit de important aflat n dinamic continu n cadrul patologiei copilului. La vrsta copilriei la care oasele sunt n cretere i dezvoltare patologia osoas mbrac aspecte caracteristice nentlnite la adult, de unde decurg i particularitile de tratament ortopedico chirurgical la micul pacient. Lucrarea de fa nu se consider a fi un tratat, ea urmrind s pun la dispoziia celor interesai (studeni, medici) modaliti de diagnostic i tratament specifice patologiei aparatului locomotor al copilului.

Autorul

FRACTURILE Particularittiile fracturilor Fractura se definete ca o soluie de continuitate la nivelul osului. Aciunea traumatismelor asupra aparatului locomotor al copilului poate produce n funcie de intensitatea i de locul unde sunt aplicate, leziuni variate ale prilor moi, entorse, luxaii sau fracturi. Dac leziunile prilor moi nu se deosebesc de cele ntlnite la adult, n schimb traumatismele articulare prezint o serie de caracteristici speciale proprii vrstei mici, datorate capacitii plastice i regenerative mult mai intense la copil dect la adult. Repararea anatomic i recuperarea funcional sunt mult mai rapide i mai complete la copil dect la adult. Particularitatea cea mai evident este elasticitatea osului conferit de esutul conjunctiv, cu att mai bine reprezentat cu ct vrsta este mai mic. Astfel elasticitatea oaselor face ca fracturile s fie mai rare la copil dect la adult. O alt particularitate const n existena cartilajelor de cretere situate ntre diafiz i epifiz i care au rol important n amortizarea i atenuarea ocului n traumatisme Cartilajele articulare ale copilului sunt groase, constituind i ele un factor anatomic ce reduce din intensitatea traumatismelor. Talia i greutatea mai mic au i ele un rol, impactul cu solul n urma unui accident fiind mai redus dect la adult. Musculatura copilului mai puin reprezentat dect la adult nu produce contracii att de violente ca la cel de-al doilea. Datorit metabolismului mai intens cu capaciti plastice i regenerative superioare adultului, vindecarea fracturilor la copil este mai rapid, invers proporional cu vrsta acestuia.

De multe ori datorit capacitii plastice mari a osului apare calusul hipertrofic, calusul ntrziat i pseudartroza fiind rare la copil. Capacitatea regenerativ mare a osului la copil poate permite i corecia spontan n cazul unor reduceri ortopedice aproximative. Trebuie avut n vedere c leziunea fracturar afecteaz osul n cretere i dezvoltare, proces pe care l poate influena i care la rndul su poate influena vindecarea. Etiopatogenie Copiii sunt mai expui la fracturi dect adulii. Fracturi pot apare n viaa intrauterin, la natere i pe toat durata copilriei. Fractura poate aprea pe un os nainte sntos cnd un factor extern ( cdere, accident de joac, de sport, de circulaie etc. ) sau intern (contractur muscular fiziologic sau patologic din tetanos, epilepsie, convulsii etc.) acioneaz asupra lui. De asemenea poate apare pe un os patologic cu rezisten sczut (tumori, chiste, osteite, osteomielite, distrofii osoase), cnd se pot produce fracturi n urma unor traumatisme minore sau chiar n lipsa acestora. Mecanismul de aciune al agentului traumatic poate fi direct sau indirect. Fracturile produse prin mecanism direct au n general traiect transversal sau cominutiv, pe cnd cele prin mecanism indirect au de obicei traiect oblic sau spiralat. n mecanismul direct fractura se realizeaz la nivelul la care acioneaz fora reprezentat prin compresiune, zdrobire, oc violent. Acestea apar n general n accidente i se asociaz cu leziuni de pri moi. n mecanismul indirect fractura se produce n alt loc dect acolo unde a acionat agentul vulnerant. Acestea sunt cele mai numeroase i dup modul de aciune al agentului vulnerant se clasific :

-flexiune cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase, cealalt fiind fixat. Apare o curbur osoas i osul se fractureaz la maximum de curbur. -traciune n urma contraciilor musculare violente ce duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezint zone de inserie tendinoas sau fracturi parcelare ale epifizelor n urma unor traciuni ligamentare. -compresiune n lungul axului osos cu fractura epifizei, ca la pilonul tibial sau astragal, n cazul cderilor de la nlime n picioare. -torsiune cnd fora produce o rsucire a membrului, realiznduse fracturi spiroide sau elicoidale. Etiologia este legat de vrsta micilor pacieni, astfel c putem clasifica aceste traumatisme n: -traumatisme obstetricale- la nou-nscut; -traumatisme de pat -la sugar; -traumatisme de cas -la copilul mic; -traumatisme de joac - la precolar; -traumatisme de strad - la colarul mic; -traumatisme de sport -la colarul mare. Simptomatologie Fracturile se manifest clinic prin semne relative sau de probabilitate i semne absolute sau de certitudine. Semnele de probabilitate sunt : -durerea local, spontan sau provocat; -impotena funcional a membrului sau a segmentului de membru; -tumefacia i deformarea regiunii, care este proporional cu gradul deplasrii fragmentelor osoase; -scurtarea segmentului de membru; -echimozele, care apar mai tardiv; -flictenele apar mai tardiv i mai des la cot i gamb.

Semnele de certitudine ale fracturilor sunt: -mobilitate anormal la micri active i pasive ale segmentului de membru; -crepitaii osoase n focarul de fractur la palpare i mobilizare. Cutarea mobilitii anormale i a crepitaiilor este dureroas i poate fi periculoas i are doar valoare istoric n zilele noastre, cnd dispunem de posibilitatea examinrii radiologice. -netransmiterea micrilor la segmentul de membru subiacent; -discontinuitatea osoas i fragmentele osoase n plag (la fracturile deschise); -examenul radiologic este esenial n diagnostic, el confirmnd examenul clinic. Se efectueaz n minimum dou incidene i trebuie s cuprind articulaiile nvecinate. Uneori se execut radiografii comparative sau din incidene speciale Evoluie Fracturile evolueaz n mod normal spre vindecare, printr-un proces de reparaie osoas, proces ce se desfoar n trei etape: 1.etapa hiperemic sau hemoragic, cu apariia unui hematom n focarul de fractur, ce se coaguleaz, determinnd o inflamaie aseptic cu vasodilataie, edem i transsudat. 2.etapa calusului fibros, care se realizeaz prin invadarea hematomului de ctre celule conjunctive tinere, nedifereniate, care se multiplic i se transform n osteoblaste i condroblaste. Calusul fibros consolideaz relativ fragmentele, proces la care particip periostul profund i celulele mduvei osoase i ale esutului conjunctiv muscular din jurul focarului de fractur. Concomitent se dezvolt i o vascularizaie nutritiv a calusului. 3.etapa calusului osos primitiv apare din sptmna a treia de evoluie, prin mineralizarea calusului fibros i osificarea encondral a zonelor cartilaginoase. Calusul primitiv are o

trabeculaie dezordonat. El sufer un proces de remodelare i apoziie osoas, ce duce la formarea de esut osos lamelar. Complicaii n evoluia fracturilor pot aprea complicaii imediate i complicaii tardive. Complicaiile imediate sunt: -leziuni vasculare: compresiuni sau rupturi ale vaselor mari (humerale, femurale, poplitee etc.) -leziuni nervoase - n ordinea frecvenei se ntlnesc leziuni ale nervului radial la nivelul anului diafizar humeral; leziuni ale nervului median n plica cotului; leziuni ale nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului peroneului. -fractura deschis este complicaia cea mai des ntlnit. Const ntr-o soluie de continuitate a tegumentului, ce permite comunicarea focarului de fractur cu mediul extern. Plaga se poate produce prin aciunea agentului vulnerant din afar nuntru cnd este de la nceput infectat, sau dinuntru nafar de ctre un fragment osos cnd este neinfectat la nceput. Procesul de vindecare este perturbat i ntrziat de ctre infecie. Complicaiile tardive ale fracturilor: -Calusul vicios este rezltat al tratamentului incorect (reducere sau imobilizare necorespunztoare, cu dislocarea fragmentelor n aparatul gipsat). -Calusul ntrziat apare din aceleai cauze ca i calusul vicios. i infecia local joac un rol important n ntrzierea consolidrii osoase. -Pseudartroza apare n urma neconsolidrii focarului de fractur i poate fi fibrosinovial, fibroas sau flotant. Este definitiv, rezolvarea ei fiind exclusiv chirurgical. -Osteoporoza posttraumatic (sindromul Sudeck Leriche) este foarte rar la copii. Apare n urma tulburrilor vasomotorii posttraumatice sau datorit imobilizrii prelungite. Se manifest

10

clinic prin durere, edem i cianoz. Radiologic se observ demineralizare osoas. -Osteoame periarticulare posttraumatice apar n regiunea periarticular i se datoreaz osificrii hematomului periarticular. Tratamentul fracturilor Scopul tratamentului fracturii osoase este de a restabili continuitatea acestuia ct mai aproape de perfeciune i totodat s asigure o recuperare funcional a membrului ct mai aproape de normal. Acest obiectiv se obine prin trei acte medicale fundamentale: reducerea dislocrii fragmentelor osoase fracturate, contenia reducerii pn la consolidarea calusului fracturar i reeducarea membrului pentru rectigarea funcionalitii. Calusul este hipertrofic ceea ce reprezint un factor important n vindecarea i remanierea osoas postfractur. Cu ct copilul este mai mic cu att calusul se formeaz i se consolideaz mai rapid. Aa se explic vindecrile spontane fr tratament n unele fracturi obstetricale. Pe lng vrst conteaz i localizarea fracturii. Fracturile din zona epifizar i metafizar, cu vascularizaie mai bogat dect diafizele se vindec mult mai repede. De exemplu fracturile colului humeral sau de palet humeral se vindec mult mai repede dect cele de la nivelul diafizelor oaselor antebraului sau gambei unde se pot ntlni calusurile ntrziate, fracturile iterative i pseudartrozele, ceea ce face ca aceast a doua categorie de fracturi s necesite o imobilizare mai prelungit dect n cazul celor din prima categorie. Pseudartrozele sunt rare la copil. Pot aprea tulburri de osteogenez cu scurtri sau dezaxri ale oaselor prin leziuni ale cartilajelor de conjugare n cazul fracturilor din aceast zon sau a decolrilor epifizare.

11

Capacitatea plastic i regenerativ mare a esutului osos la copil permite corectarea spontan a deplasrilor osoase n anumite limite, mai puin a decalajului. De menionat c acesta nu este un motiv pentru ca tratamentul fracturilor copilului s nu se efectueze ct mai riguros posibil. Modalitile de tratament ale fracturilor se clasific : - tratament conservator; - tratament semiconservator; - tratament chirurgical; - tratament recuperator. Clasificarea fracturilor Din punct de vedere anatomoclinic, fracturile se mpart n trei categorii: -fracturi caracteristica vrstei copilriei, n general incomplete; -fracturi asemntoare celor ntlnite la aduli, fracturi complete; -fracturi caracteristice nou-nscutului, numite i fracturi obstetricale. Fracturile caracteristice copilului Sunt reprezentate de decolarea epifizar, fractura prin tasare, fractura n lemn verde i fractura subperiostal. Particularitile structurale ale osului la copil fac ca acesta s aib o rezisten mai mare la nivelul diafizei ce se osific prima i apoi a epifizei ce se osific n prima decad a vieii. Osificarea metafizei se face ultima, la sfritul creterii osoase. De aici rezult i frecvena decolrilor sau a fracturilor decolri epifizare,esutul spongios metafizar fiind cel mai fragil. Fracturile diafizei pot fi subperiostale sau pot fi n lemn verde, incomplete. De asemenea se ntlnesc fracturi complete cu sau fr dislocarea fragmentelor.

12

Decolrile epifizare Decolarea sau dezlipirea epifizar const n separarea blocului solidar reprezentat de articulaie epifiz cartilaj de conjugare, de metafiz, de obicei n stratul spongios. Unii le mai numesc fracturi n cartilajul de conjugare sau luxaii ale epifizelor. Etiopatogenie i anatomie patologic. Un traumatism puternic poate aciona la natere provocnd decolarea epifizar obstetrical, sau la copil acionnd prin mecanism direct sau indirect. La nou nscut i sugar decolrile epifizare sunt mai rare. Incidena este maxim ntre 7 i 15 ani, cnd nucleul epifizar este suficient de dezvoltat pentru ca epifiza s aib o rezisten osoas semnificativ, cartilajul de conjugare rmnnd locul de minim rezisten. Conform teoriei emis de Broca dezlipirile epifizare se produc acolo unde capsula i ligamentele se prind pe epifiz (ca la extremitatea inferioar a radiusului, a tibiei i a femurului). Acolo unde ligamentele trec peste cartilajul de conjugare (ca la extremitatea superioar a humerusului, a femurului sau a tibiei) decolrile sunt mult mai rare chiar excepionale. La cot frecvent se dezlipesc epitrohleea i epicondilul i mai rar epifiza humeral care este protejat. Uneori pe lng decolare apare i o smulgere osoas cnd vorbim despre fractur decolare, cum se ntlnete mai des la umr unde exist inserii ligamentare att pe epifiz ct i pe diafiz. Decolrile epifizare pot sau nu s fie nsoite de deplasare. Trebuie s se fac distincia ntre decolarea epifizar propriu zis produs pe os sntos i epifizioliz care apare pe un fond osos patologic i care se poate produce la aciunea unei fore de mic intensitate sau chiar n lipsa acesteia.

13

Manifestri clinice Dezlipirea epifizar cauzeaz dureri spontane i la palpare, impoten funcional, tumefacie i deformarea regiunii i uneori echimoze localizate la jonciunea epifizometafizar. n formele fr deplasare, semnele clinice sunt terse: durere n punct fix la jonciunea epifizometafizar, tumefacie uoar i relativ impoten funcional. n formele cu deplasare minim, acuzele clinice sunt mult mai intense, adugndu-se deformarea uoar a regiunii i crepitaii moi, joase, cartilaginoase. La 1 2 zile apar echimoze. n dislocrile mari avem deformarea important a regiunii, tumefacie mare, durere intens spontan i la palpare, impoten funcional absolut, mobilitate anormal i crepitaii cartilaginoase joase, surde. Tardiv, la 1 2 zile apar echimozele. n dislocrile mari uneori se pot produce leziuni vasculonervoase sau tegumentare, cu evoluie grav. Semne radiologice n formele fr deplasare nu gsim leziuni osoase, ci doar tumefacia prilor moi i eventual o uoar lire a claritii cartilajului de cretere comparativ cu cel din partea opus. n formele cu deplasare se evideniaz prezena i gradul acesteia, precum i eventuala asociere a unor leziuni osoase metafizare. La umr epifiza se deplaseaz extern cu un traiect metafizar de fractur de partea intern ce detaeaz o pan osoas. Epifiza se deplaseaz astfel n general anteroextern, subdeltoidian, mai rar posterointern sau anterointern. Decolarea epifizar radial inferioar se face de obicei cu basculare posteroextern. Uneori se asociaz cu fractura ulnei n treimea inferioar, subperiostal sau n lemn verde. Decolarea epifizar femural inferioar se produce cel mai des cu deplasarea posteroextern a epifizei.

14

Decolarea extremitii superioare a tibiei se face cu deplasarea anterointern a captului metafizar i posteroextern a epifizei, asociind adesea fractura de peroneu subperiostal sau n lemn verde sau fractura de maleol extern. Tratamentul decolrilor epifizare n formele fr dislocare este suficient imobilizarea n atel gipsat pentru 14 21 zile. La formele cu deplasare este necesar reducerea ortopedic n urgen n anestezie general urmat de imobilozare gipsat. n caz de eec se efectueaz reducere sngernd. Intervenia chirurgical const n reducerea perfect a deplasrii i fixare cu bro. La cazirile vechi, tentativa de reducere ortopedic nu se justific, necesitnd corecia chirurgical. Evoluie i complicaii Datorit vascularizaiei bogate, vindecarea decolrilor epifizare este mai rapid dect la celelalte fracturi. Complicaiile imediate sunt decolrile epifizare deschise cu infectarea focarului i leziunile vasculonervoase. Complicaiile tardive sunt reprezentate de tulburrile de osteogenez datorit iritrii cartilajului de conjugare n totalitate sau doar a unei pri din acesta. Apar scurtri sau deviaii ale axului osos. Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare riscul apariiei acestor tulburri de osteogenez. Fracturile prin tasare Aceste fracturi produse prin tasarea trabeculaiei osoase se mai numesc i fracturi prin turtire, n calup de spun sau n bucat de unt. Sunt localizate n zona metafizar a oaselor lungi, ndeosebi la metafiza inferioar a radiusului i a tibiei. Structura osoas spongioas ptrunde n ea nsi.

15

Clinic prezint tumefacie, durere localizat i impoten funcional relativ. La examenul radiologic apare ca o lire periferic n zona metafizar. Tratamentul const n imobilizare gipsat 14 21 zile. Fracturile n lemn verde Aceast grup de fracturi numite i n creang verde au localizare diafizar i sunt fracturi incomplete deoarece prezint o singur cortical osoas rupt de pe o parte, cealalt rmnnd intact. La examenul clinic prezint tumefacie, deformarea regiunii cu angulaie, durere vie i impoten funcional. Este specific pentru treimea medie a oaselor antebraului. Examenul radiologic efectuat din dou incidene arat tipul de fractur i gradul dislocrii. Tratamentul const n reducerea ortopedic n anestezie general. Se fractureaz i cealalt cortical, transformnd fractura n una complet. Imobilizarea gipsat dureaz 2 3 sptmni n cazul unui singur os i 4 6 sptmni n cazul fracturii ambelor oase. Fracturile subperiostale Sunt localizate de obicei diafizar i apar ca fisuri complete cu diferite traiecte fine transversale, oblice, simple sau cominutive, ce se pot prelungi pn la cartilajul de conjugare. n unele cazuri se pot nsoi de tasri ale trabeculaiei osoase. Simptomatologia clinic este srac : durere n punct fix, tumefacie uoar i o impoten funcional relativ. Examenul radiologic efectuat n dou incidene arat traiectul de fractur subperiostal. Tratamentul const n imobilizare gipsat.

16

Fracturi asemntoare celor ntlnite la aduli Pe lng fracturile specifice vrstei copilriei, copiii pot prezenta fracturi ale cror caracteristici sunt asemntoare celor ale adultului: fracturi diafizare complete, cu sau fr deplasarea fragmentelor. Exist patru tipuri de deplasri ale fragmentelor osoase, aprnd izolat sau combinat: 1.Dislocarea lateral const n deplasarea fragmentelor n sens transversal. La copii se admite c o deplasare de pn la o treime diametrul osului (uneori chiar o jumtate din diametrul osului) se poate corecta spontan datorit capacitii de remaniere osoas. 2.Angulaia se poate produce n sens lateral (cu apariia valgizrii sau varizrii) sau n sens anteroposterior (cu apariia de recurvatus sau antecurvatus). O angulaie moderat (10 15 grade) la copilul mic, se corecteaz spontan prin procesul de remaniere osoas. La copilul mare aceast corecie nu se mai produce, mai mult, uneori angulaia se poate accentua n cursul creterii. 3.Decalajul sau rotaia fragmentelor unul fa de cellalt n jurul propriului ax. Trebuie tratat cu toat seriozitatea deoarece nu se corecteaz spontan ducnd la vindecri n poziii vicioase ale membrelor. Astfel dup o fractur de humerus cu deplasare neglijat vindecarea se face cu membrul superior n rotaie intern permanent. O fractur de radius vindecat cu decalaj intern blocheaz micrile de pronaie supinaie. 4.Scurtarea apare prin nclecarea fragmentelor dislocate lateral. La copilul mic o scurtare moderat poate fi compensat prin procesul de remaniere osoas. Dup unii autori limita maxim la diafiza femural este de 2 cm. Dac dup o perioad de 1 an nu s-au egalizat cele dou membre trebuie intervenit pentru a preveni scolioza secundar. n inegalitile mici rezolvarea este un nltor plantar la membrul inferior mai

17

scurt. n inegalitile importante se impune rezolvarea chirurgical. Fracturi caracteristice nounscuilor Aceste fracturi apar la natere pentru care se numesc i fracturi obstetricale. Pot apare pe os sntos sau pe os patologic, ca n boala Vrolick cnd fracturile se produc n numr mare n viaa intrauterin. Fracturile obstetricale apar la nateri dificile, n prezentaii pelviene, cu manevre interne de degajare a braului i umrului, la nateri n prezentaii normale dar laborioase, cu plasarea degetului medicului sau moaei n axil, dar pot aprea i la extracia prin cezarian. Din punct de vedere anatomopatologic sunt decolri epifizare i fracturi diafizare, acestea din urm fiind mai frecvente. Decolrile epifizare se ntlnesc mai frecvent la extremitile humerusului i la extremitatea inferioar a femurului.cele mai dese fracturi diafizare sunt la clavicul, humerus i femur. Unele fracturi nu se depisteaz la natere, ci mai trziu la 1020 de zile fiind semnalate de existena unui calus voluminos. La nou nscut procesul de vindecare este mai intens i mai rapid dect la copil i la adult. Nu apare pseudartroza. Deplasrile cu excepia decalajului se remaniaz spontan. Decolarea epifizar humeral superioar obstetrical Etiopatogenie Apare la nateri dificile n prezentaii pelviene, cu manevre dificile de degajare a umrului i braului, sau nateri cu prezentaii normale dar laborioase, cu plasarea degetului medicului sau moaei n axil.

18

Anatomie patologic Se produce o deplasare anteroextern a fragmentelor, realizndu se o angulaie cu sinus posterointern i rotaia intern a diafizei. Simptomatologie Copilul are braul inert n rotaie intern. Uneori umrul este tumefiat, dureros i cu mobilitate anormal. n cazurile vechi prezint rotaie intern fixat. Se impune diagnosticul diferenial cu paralizia obstetrical de plex brahial, care se exclude prin prezana micrilor braelor i degetelor. Examenul radiologic nu arat modificri, nucleul epifizar nefiind vizibil la natere. Uneori la radiografia comparativ se observ o lrgire a spaiului dintre humerus i omoplat. Dup 10 20 de zile se poate observa o osificare subperiostal. Tratamentul const n imobilizare 10 zile n abducie i rotaie extern n poziie de salut roman. Decolarea epifizar humeral inferioar obstetrical Anatomie patologic n aceste fracturi fragmentul epifizar se deplaseaz de obicei posteroextern, aprnd ca o fractur n extensie. Simptomatologie Copilul prezint impoten funcional, tumefacia regiunii cotului i durere la palpare i mobilizare. Epifiza fiind cartilaginoas, este invizibil radiologic, astfel c diagnosticul trebuie stabilit doar n baza manifestrilor clinice. Abia dup 10 14 zile poate apare unlizereu de osificare subperiostal. Tratamentul const n extensie continu cu benzi adezive pe tub rigid pentru cteva zile, urmat de imobilizare n atel sau bandaj, sau direct reducere ortopedic i imobilizare dou sptmni.

19

Decolarea epifizar femural inferioar obstetrical Poate fi nsoit sau nu de dislocarea fragmentelor, n acest ultim caz epifiza deplasndu-se n general posteroextern. Exist i deplasri tardive sub aparat gipsat cu vindecri n poziie vicioas. Nucleul de osificare al epifizei femurale inferioare este prezent de la natere, ceea ce face ca la examenul radiologic s poat fi vizualizat deplasarea fragmentelor. Tratamentul const n reducerea ortopedic prin traciune continu pe benzi adezive, cu piciorul la zenit. Dup reducere se imobilizeaz 3 4 sptmni n aparat gipsat. Rareori se impune reducerea sngernd i osteosinteza cu bro. Fracturile obstetricale ale claviculei Etiopatogenie -se produc prin mecanism direct, de compresiune digital sau prin mecanism indirect, de traciune n prezentaia pelvian. Anatomie patologic n general sunt fracturi complete n treimea medie cu deplasare dar pot fi i incomplete n lemn verde. Manifestri clinice tumefacia regiunii, durere, uneori bra inert. De obicei ele trec neobservate pn la 10 20 de zile, cnd se observ calusul hipertrofic ce se vindec spontan, remanierea sa durnd cteva luni. Tratamentul const n imobilizare n bandaj dou sptmni. Fracturile obstetricale diafizare ale humerusului Aceste fracturi au traiect transversal, oblic sau spiroid, uneori cu angulaie extern datorit traciunii deltoidului. Din punct de vedere clinic uneori poate trece neobservat pn la vrsta de 2 3 sptmni cnd se observ calusul hipertrofic. Poate s fie nsoit de paralizie de plex brahial sau doar de nerv

20

radial. Examenul radiologic efectuat din dou incidene confirm diagnosticul. Tratamentul const n reducerea eventualelor angulaii i imobilizare n atel gipsat dou sptmni sau extensie continu pe tub rigid. Angulaiile moderate se remodeleaz n timp. Paralizia radial poate disprea spontan, n general n 1 2 luni. Fracturile obstetricale diafizare ale femurului Etiopatogenie Aceste fracturi se produc prin mecanism indirect de torsiune sau direct, n prezentaia pelvian prin compresiune pe regiunea inghinal. Se semnaleaz cazuri i la extracia prin cezarian. Simptomatologie De la natere se observ tumefierea i deformarea regiunii, cu angulaie cu sinus intern, mobilitate anormal a coapsei, crepitaii osoase i impoten funcional. Examenul radiologic arat linia de fractur i tipul deplasrii. Tratamentul se realizeaz prin extensia continu, la zenit a membrului inferior cu o greutate de 15 20% din greutatea corporal a nou-nscutului, care s ridice fesa de pe planul patului. Extensia dureaz 10 12 zile, fiind urmat de imobilizarea n atel 2 sptmni. Pentru cele aduse trziu, cu angulaii mari i decalaje fixate de calus rezolvarea este chirurgical : reducere sngernd i osteosintez cu bro centromedular. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR FRACTURILE CLAVICULEI Etiopatogenie Sunt mai frecvente la copii dect la aduli. Cel mai adesea se produc prin mecanism indirect datorit cderii pe mn sau pe umr i mai rar prin mecanism direct .

21

Anatomie patologic Localizarea predilect este treimea mijlocie dar pot exista i n treimea extern sau intern. Se ntlnesc fracturi subperiostale, fracturi n lemn verde precum i fracturi complete cu deplasarea i nclecarea fragmentelor. n acest ultim caz fragmentul extern se deplaseaz n jos tras de deltoid iar fragmentul intern este tras n sus de ctre sternocleidomastoidian. Manifestri clinice Copilul acuz durere, impoten funcional, umrul czut cu braul rotat intern i lipit de torace, cu denivelarea reliefului regiunii claviculare i scurtarea umrului. La palpare prezint durere, mobilitate anormal i crepitaii osoase. Examenul radiologic n inciden anteroposterioar arat localizarea i traiectul fracturii. Evoluia este spre vindecare n aproximativ trei sptmni. Frecvent apare calus hipertrofic care se remodeleaz n timp. Pseudartroza este foarte rar. Complicaii precoce: fractura deschis, leziuni ale vaselor mari sau de plex brahial, leziunea domului pleural cu emfizem subcutanat sau hemopneumotorax. Complicaii tardive: calus vicios, pseudartroz foarte rar. Tratament Tratamentul ortopedic const n reducerea fragmentelor deplasate prin ridicarea i tracionarea umrului napoi urmat de imobilizare n bandaj n 8 sau n bandaj Dessault timp de trei sptmni. Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor de fracturi cu deplasare i interpoziie de pri moi, fracturilor deschise cu leziuni vasculonervoase precum i celor cominutive. Se efectueaz reducere sngernd i fixare cu bro centromedular, cerclaj de srm sau plac cu uruburi.

22

FRACTURILE HUMERUSULUI Dup localizare se mpart n trei grupe : -fracturi ale extremitii superioare -fracturi ale diafizei humerale -fracturi ale extremitii inferioare Fracturile extremitii superioare a humerusului Acestea se clasific dup localizare n : -fracturile colului chirurgical, care sunt cele mai frecvente ; -fracturi ale colului anatomic ; - fracturi-luxaii. Din punct de vedere clinic se prezint cu tumefacia umrului, cu tergerea anului deltopectoral i echimoz tardiv. Acuz durere n punct fix, corecpunznd liniei de fractur, crepitaii osoase i impoten funcional a membrului superior respectiv. Evoluia este spre vindecare n 3 4 sptmni sub tratament corect. Complicaiile imediate sunt fractura deschis i leziunile vasculonervoase. Cele tardive sunt reprezentate de calusul vicios, de sechele periarticulare i redori i foarte rar de pseudartroz. Tratamentul ortopedic const n reducere i imobilizare 3 4 sptmni. n caz de eec al tratamentului ortopedic se efectueaz reducere sngernd i osteosintez cu tij centromedular, scoabe , plac cu uruburi sau broe n X. Fracturile diafizei humerale Apar prin mechanism direct sau indirect, prin cdere pe mn sau cot. Localizarea cea mai frecvent este n treimea medie, iar traiectul fracturii poate fi transversal, oblic, spiroid

23

sau cominutiv. n fracturile complete fragmentul superior se deplaseaz n abducie i rotaie extern sub aciunea deltoidului iar fragmentul inferior se deplaseaz n adducie i rotaie intern. Simptome : braul este tumefiat, scurtat i angulat cu sinus intern. Acuz durere vie, impoten funcional a membrului superior i crepitaii osoase. Poate prezenta paralizie de nerv radial. Examenul radiologic din dou incidene arat localizarea i traiectul fracturii. Evoluia este spre vindecare n 3 4 sptmni sub tratament cirect. Complicaiile immediate sunt: fractura deschis,leziuni vasculare, interpoziii musculare ce se opun reducerii, paralizia de nerv radial. Complicaiile tardive sunt : calusul vicios cel mai frecvent ; pseudartroza mai rar ; paralizia secundar de nerv radial ; redori ale articulaiilor nvecinate (umr, cot). Tratamentul ortopedic const n reducerea fracturii n anestezie general i imobilizare gipsat 3 4 sptmni. Tratamentul chirurgical este avut n vedere n caz de eec al tratamentului orthopedic. Se efectueaz reducere sngernd cu degajarea nervului radial din focar i osteosintez cu tij centromedular, plac i uruburi sau cerclaj de srm urmat de imobilizare n aparat gipsat toracobrahial. Fracturile extremitii inferioare a humerusului Sunt mai frecvente la copil dect la adult. Dup localizare se clasific : -supracondiliene, -a condilului extern, -a condilului intern sau a epitrohleei.

24

Fracturile supracondiliene ale humerusului Aceast grup ocup locul al treilea ca frecven la copil, dup fracturile antebraului i ale femurului. Mecanismul de producere este indirect: cdere pe palm cu cotul n extensie sau cu cotul n semiflexie. Deplasarea paletei fracturate se face n mai multe direcii: -n sens anteroposterior: paleta se disloc anterior de diafiz, realiznd fractura n flexie, mai rar, sau posterior de diafiz, realiznd fractura n extensie, cea mai frecvent. -deplasare transversal intern sau extern, -basculare intern sau extern cu apariia varusului sau a valgusului, -rotirea n axul diafizar cu apariia decelajului, -ascensionarea fragmentului inferior cu scurtarea braului. n funcie de deplasare, exist trei grade de gravitate: -gradul I, fr deplasare sau cu deplasare minim; -gradul II, deplasri importante, inclusiv decalaj, cele mai frecvente, -gradul III, deplasri mari cu pierderea contactului ntre fragmente. Pot apare leziuni de pri moi: muchi brahial, arter humeral, nerv median, nerv radial sau nerv ulnar. Fracturile de gradul III pot fi deschise prin perforarea tegumentului. Simptomatologie: tumefacia i deformarea cotului cu antebraul n semiflexie i pronaie, uneori cu relieful vizibil al fragmentului anterior cu deformarea triunghiului isoscel al lui Nelaton n flexia cotului la 90 grade i a liniei lui Malgaigne n extensie. Se adaug durere n plica cotului, impoten funcional, crepitaii osoase i mobilitate anormal n treimea inferioar a braului.

25

La examenul clinic se caut eventualele leziuni vasculonervoase, prin aprecierea pulsului radial, a culorii, temperaturii, mobilitii i sensibilitii degetelor. Se efectueaz examen radiologic n dou incidene pentru precizarea localizrii i a deplasrii fragmentelor osoase. Evoluia este spre vindecare n 3 4 sptmni. Complicaiile imediate sunt : fractura deschis, leziuni vasculare ( leziunea arterei humerale: sindromul acut de arter humeral Leriche datorit compresiunii prin fragment osos sau prin edem; contuzia sau ruperea arterei humerale cu hematom masiv), leziuni nervoase( ale nervului median, radial sau ulnar), flictene de distensie. Complicaiile tardive sunt: redori articulare, miozita osifiant, pintenul diafizar anterior, sindromul Volkmann. Tratamentul ortopedic const n reducerea deplasrilor sub anestezie general i imobilizarea n aparat gipsat brahioantebrahial, cu cotul flectat la 90 de grade i antebraul n poziie intermediar timp de 3 sptmni. Unii autori recomand extensia continu 12 14 zile, urmat de imobilizare gipsat. Reducerea i mbroajul percutan asigur stabilitatea reducerii i evit neajunsurile reducerii sngernde. Tratamentul chirurgical are ca indicaii: fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile ireductibile, fracturile instabile sau reducerile imperfecte. Dup reducerea sngernd se efectueaz osteosintez cu dou broe n V i imobilizare gipsat 3 sptmni. Tratamentul recuperator ncepe imediat dup ndeprtarea aparatului gipsat. Este obligatoriu pentru obinerea unei recuperri funcionale complete.

26

Fracturile condilului humeral extern Mecanismul de producere al acestor fracturi este indirect, prin cdere fie pe cot cu antebraul flectat i n abducie, cnd este dislocat de olecran, fie pe mn cu antebraul n flexie, cnd este dislocat de capul radial. Traiectul de fractur este oblic, de deasupra epicondilului pn la marginea extern a trohleei. Poate fi nsoit sau nu de deplasare. In funcie de aceasta se clasific n trei categorii : -gradul I, fracturi fr deplasare sau deplasare minim, -gradul II, cu deplasare n afar simpl sau asociat cu coborrea sau ascensionarea fragmentului, -gradul III, deplasarea nsoit de bascularea fragmentului. La examen clinic cotul se prezint tumefiat n partea extern, cu impoten funcional i durere n punct fix la palpare i la micrile de pronaie-supinaie. Examenul radiologic efectuat n dou incidene ajut la precizarea diagnosticului artnd i gradul deplasrii fragmentului. Tratamentul fracturilor de condil humeral fr deplasare const n imobilizare gipsat 3 sptmni. La fracturile cu deplasare este necesar reducerea ortopedic n anestezie general urmat de imobilizare. Tratamentul chirurgical const n reducere sngernd i fixarea fragmentelor cu bro. Se adreseaz fracturilor instabile i celor de gradul III, la care reducerea ortopedic este de obicei ineficient. Complicaiile se datoresc n principal unui tratament ortopedic necorespunztor (reducere i imobilizare insuficient): -redori articulare, n special cu afectarea extensiei. -devieri de ax ale cotului (cubitus valgus) necesit corecie chirurgical (osteotomie de humerus). -reliefuri osoase inestetice pe faa extern a cotului, datorate calusului vicios. -pseudartroze -foarte rar.

27

-paralizii secundare de nerv ulnar n cubitus valgus se impune tratament chirurgical pentru transpoziia anterioar a nervului ulnar. -necroz ischemic postoperatorie a blocului condilian datorit dezinseriei musculaturii epicondiliene cu dezaxarea cotului. Fracturile epitrohleei Aceste fracturi se produc prin lovitur direct sau smulgere prin cdere pe mn cu exagerarea valgului fiziologic al cotului i ruperea epitrohleei datorit tensionrii ligamentului colateral intern, foarte rezistent. mpreun cu epitrohleea se smulge i cartilajul de conjugare i un mic fragment osos. Epitrohleea este deplasat n jos de ctre muchii epitrohleeni i se poate inclava n articulaie. Fracturile epitrohleei nsoesc adesea luxaiile de cot. Simptomatologia se manifest prin tumefacia prii interne a cotului, durere, impoten funcional i uneori crepitaii osoase. Micarea de supinaie este dureroas. La radiografia efectuat n dou incidene se observ gradul deplasrii i eventuala inclavare intraarticular. Tratamentul fracturilor de epitrohlee fr deplasare const n imobilizare gipsat cu cotul n flexie la 90 de grade 2 3 sptmni. n cazul celor cu deplasare se efectueaz reducere ortopedic n anestezie general urmat de mbroaj i imobilizare. n caz de eec al tratamentului ortopedic se efectueaz reducere sngernd i osteosintez cu bro. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI Dup localizare, se mpart n trei grupe : -fracturile extremitii proximale, -fracturile diafizare,

28

-fracturile extremitii distale. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului Aceast grup cuprinde fracturile situate ntre tuberozitatea bicipital i un punct situat la 4 cm.deasupra articulaiei radiocarpiene. Sunt cele mai frecvente fracturi ntlnite la copil. Pot aprea separat la radius sau uln dar cel mai des sunt fracturi ale ambelor oase. Etiopatogenie.Aceste fracturi se pot produce prin mecanism direct, cnd agentul traumatic acioneaz asupra antebraului dar majoritatea se produc prin mecanism indirect, cnd copilul cade pe mn i ocul se transmite la oasele antebraului. Anatomie patologic. Dup localizare, se mpart : 1.fracturi ale treimii medii a diafizei : -fracturi n lemn verde, n dou treimi din cazuri, cu angulare cu sinus posterior, -fracturi complete (n general la vrste mai mari) i n general cu deplasri importante (deplasare lateral, nclecare, decalaj) 2.fracturi diafizare joase de obicei incomplete, n lemn verde, 3.fracturi diafizare nalte (cele mai rare ) pot fi incomplete, n lemn verde, sau complete sau complete pe un os i incomplete pe cellalt. Simptomatologie. n fracturile fr deplasare este o simptomatologie mai puin evident : durere, tumefacie moderat i relativ impoten funcional. n fracturile cu deplasare, simptomele sunt mai accentuate : durere intens, tumefacia i angulaia cu sinus posterior a antebraului, scurtarea antebraului, impoten funcional marcat, mobilitate anormal n focar i crepitaii osoase. Examenul radiologic n

29

dou incidene arat localizarea fracturii, traiectul i eventuala deplasare. Evoluia este favorabil spre vindecare n urma tratamentului corect efectuat. Complicaiile imediate sunt fractura deschis, leziuni musculare i leziuni vasculonervoase. Complicaiile tardive sunt : calusul vicios sau ntrziat, deplasarea secundar sub gips, fractura iterativ, pseudartroza (foarte rar), sindromul Volkmann. Tratament .n cazul fracturilor fr deplasare, localizate la un singur os, se imobilizeaz n atel antebrahial 3 sptmni, iar n cazul fracturii ambelor oase, se imobilizeaz n atel brahio-antebrahial 4 6 sptmni. n cazul fracturilor cu deplasare, se efectueaz reducerea ortopedic n anestezie general, urmat de imobilizare. Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile iterative sau cnd tratamentul conservative este ineficient. Pentru osteosintez se utilizeaz broe Kirschner sau plci cu uruburi. Fracturile extremitii superioare a oaselor antebraului Aici se ncadreaz fracturile extremitii superioare a radiusului i fracturile de olecran. Cea mai mare inciden (aproximativ 75% din cazuri) o au la vrsta colar. Fracturile de cap radial Etiopatogenie Acest tip de fractur se produce prin mecanism indirect, n cdere, cu antebraul n extensie, cnd se realizeaz i o abducie exagerat a cotului, cpceanul radial fiind turtit de condilul humeral. Mai rar se rupe capul radial prin mecanism direct, cnd agentul vulnerant acioneaz asupra cotului n flexie i semipronaie.

30

Anatomie patologic. Traiectul de fractur este la nivelul colului radial. Este n general decolare epifizar adeseori nsoit de o mic smulgere osoas. n funcie de deplasare, se impart ( dup Judet): -tipul I fr deplasare sau cu deplasare minim, -tipul II deplasare lateral, mai puin de jumtate din suprafaa fracturat i basculare extern mai puin de 35 de grade, -tipul III basculare extern peste 35 de grade i deplasare lateral mare, dar cu pstrarea contactului ntre fragmente, -tipul IV detaarea complet, cu pierderea contactului dintre fragmente. Simptomatologie Pacientul se prezint cu cotul tumefiat pe partea extern i uneori deformat i deplasat n valgus. Acuz durere i impoten funcional important. Prezint crepitaii osoase i dac este vzut tardiv i echimoze. Limitarea supinaiei este semnul cel mai caracteristic. Examenul radiologic n dou incidene arat prezena fracturii, traiectul, deplasarea cu posibilitatea aprecierii tipului de fractur i eventuala asociere a fracturii condilului humeral sau a apofizei coronoide a ulnei. Tratamentul n fracturile fr deplasare se imobilizeaz timp de trei sptmni n atel gipsat cu cotul flectat la 90 de grade i antebraul n supinaie. Fracturile cu deplasare necesit reducere ortopedic n anestezie general urmat de imobilizare. Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor cu deplasare de gradul II i III ce nu pot fi reduse orthopedic, precum i celor de gradul IV. Se efectueaz reducere sngernd i osteosintez cu bro Kirschner sau doar reducere sngernd i imobilizare gipsat. Fracturile de olecran Etiopatogenie. Aceste fracturi sunt mai rare la copil. Ele se produc cel mai des prin mecanism indirect, n urma cderii pe mn cu antebraul n extensie, cnd olecranul este blocat n

31

foseta olecranian. Mai rar se produc prin mecanism direct, n cderile pe cotul aflat n flexie. Anatomie patologic . Datorit poziiei superficiale, adeseori este fractur deschis. Are traiect intraarticular, ce determin adeseori redori de cot. Inseria tricepsului provoac deplasarea fragmentului olecranian i mpiedic consolidarea spontan. Pn la vrsta de 10 12 ani, copiii fac fracturi la nivelul celor dou treimi inferioare, dup aceast vrst, cnd apare punctul de osificare epifizar, se produc mai frecvent fracturi ale treimii superioare, de fapt decolri epifizare fracturi nsoite de deplasri importante. Simptomatologie . Pacientul prezint cotul tumefiat pe faa posterioar, uneori cu o depresiune corespunztoare spaiului interfragmentar. Pot prezenta leziuni tegumentare i echimoze. La palpare gsim durere n punct fix, crepitaii osoase i mobilitate anormal. Impotena funcional este important. Examenul radiologic n dou incidene arat localizarea i traiectul fracturii. La cele fr deplasare se imobilizeaz cotul n extensie timp de trei sptmni. La cele cu deplasare se impune tratamentul chirurgical, acesta constnd n reducerea sngernd i osteosintez cu cerclaj de srm n ,,8, dup metoda hobanajului. Fractura Monteggia Stnciulescu Acesta este un tip special de fractur, ce const n asocierea fracturii treimii proximale a ulnei cu luxaia de cap radial. Etiopatogenie : -Fractura Monteggia clasic, cu luxaie anterioar a capului radial, se produce prin dou mecanisme : -direct, prin aciunea agentului vulnerant pe faa posterioar a antebraului flectat, -indirect, prin cdere pe palm, antebraul fiind n pronaie.

32

-Fractura Monteggia cu luxaie posterioar de cap radial se produce prin mecanism indirect, n cderile pe palm cu antebraul n extensie. Anatomie patologic Fractura Monteggia clasic const n fractura treimii superioare a cubitusului, adesea n lemn verde, asociat cu luxaia anterioar a capului radial n urma ruperii ligamentului inelar i a capsulei articulare. Fractura Monteggia cu luxaia posterioar a capului radial este mai rar. Exist i varianta cnd capul radial, n loc s se luxeze se fractureaz. Simptomatologie n forma clasic se gasete o angulaie anterioar a antebraului, edem, durere n punct fix, mobilitate anormal i crepitaii osoase. Pe faa posteroextern se observ o depresiune iar pe faa anterioar o tumefacie dur corespunznd capului radial luxat. Mobilitatea cotului este mult limitat. n forma posterioar, angulaia este dorsal pe uln iar sub condilul humeral pe faa anterioar se observ o depresiune. ntotdeauna trebuiesc cutate eventualele leziuni vasculonervoase, fiind posibil afectarea arterei radiale sau a nervului radial. Se examineaz pulsul radial, culoarea, temperatura, sensibilitatea i mobilitatea degetelor minii. Examenul radiologic efectuat din fa i profil cuprinde antebraul i cotul, artnd deplasarea fragmentelor fracturate cubitale i a capului radial. Evoluie Corect tratat, fractura se vindec n 34 sptmni. Complicaii tardive : redoare de cot, calus vicios, pseudartroz, persistena luxaiei capului radial. Tratament Tratamentul ortopedic se instituie de urgen: reducere n anestezie general i imobilizare gipsat 3 sptmni. Reducerea luxaiei capului radial corecteaz automat i fractura cubitusului. La cazurile vechi apare retracie capsuloligamentar ce mpiedic reducerea capului radial. Tratamentul chirurgical const n ndeprtarea elementelor interpuse ntre capul radial i cubitus, reducerea lor i

33

osteosinteza ulnei cu bro. La fracturile vechi este necesar nti osteotomia ulnei n focarul de fractur urmat de reducerea luxaiei capului radial dup curirea esutului fibros din articulaie i osteosintez cu bro. La copil trebuie evitat rezecia de cap radial. Recuperarea funcional se ncepe dup ndeprtarea aparatului gipsat. Fracturile extremitii inferioare a antebraului Fractura Pouteau-Colles Etiopatogenie Este cea mai frecvent fractur a 1/3 inferioare a oaselor antebraului. n majoritatea cazurilor se produce prin mecanism indirect, n urmtoarele situaii : -extensia puternic a pumnului, ce produce tensiunea maxim a ligamentelor radiocarpiene anterioare i laterale. -cderea pe palm -cderea pe faa dorsal a minii. Mecanismul direct este rar, n traumatisme violente pe extremitatea inferioar a radiusului. Anatomie patologic Traiectul de fractur este la 1,5 2 cm de interlinia articulaiei radiocarpiene, n 90% din cazuri fiind fracturi complete, cu fragmentul distal deplasat posterior, antebraul avnd aspect de ,,dos de furculi (fracturi n extensie). Mai rar se ntlnesc fracturile n flexie (Goynard sau Pouteau Colles inversate) cu deplasare anterioar a fragmentului epifizar. Se pot asocia i fracturi ale ulnei. Simptomatologie Regiunea radiocarpin este dureroas, tumefiat i deformat n ,,dos de furculi sau n ,,pntece de furculi, dup tipul deplasrii fragmentelor. Prezint crepitaii osoase, mobilitate anormal i ascensionarea stiloidei radiale. Impotena funcional este important. Examenul radiologic precizeaz diagnosticul.

34

Tratament Reducere ortopedic n anestezie general i imobilizare gipsat 21 de zile. Tratamentul chirurgical este indicat cazurilor vechi, neglijate, precum i celor recente nereductibile prin interpoziie de pri moi. Osteosinteza se efectueaz cu broe Kirschner. Postoperator se imobilizeaz n atel gipsat 3 sptmni. Fractura prin tasare a extremitii inferioare a radiusului Este foarte frecvent la copii. Se produce n general prin mecanism direct, n cderile pe palm, cu tasarea corticalei osului. Simptomatologie: tumefierea antebraului n treimea inferioar, durere vie, impoten funcional. Radiografia arat deformare osoas. Tratamentul este ortopedic:imobilizare gipsat pentru 2-3 sptmni. Decolarea epifizar inferioar a radiusului Se aseamn clinic cu fractura Pouteau Colles, dar anatomopatologic este o dezlipire epifizar cu deplasare posterioar. Radiografia este important n precizarea diagnosticului. Evoluia este favorabil dac se aplic tratamentul corect. Complicaiile ce pot surveni sunt imediate (fracturi deschise) sau tardiive (calus vicios i dezaxarea osului cu limitarea micrilor articulaiei radiocarpiene). Tratamentul este ortopedic: reducerea n anestezie general , mbroaj percutan i imobilizarea gipsat 2 3 sptmni. n caz de eec al reducerii ortopedice , al fracturilor instabile sau a celor vechi este necesar reducerea sngernd nsoit sau nu de osteosintez cu bro Kirschner.

35

Fracturi i decolri epifizare cubitale inferioare Sunt localizate subiacent unui plan situat la 2 cm de articulaia cubitocarpian. Pot interesa colul, capul ulnar sau doar apofiza stiloid. Apar rar izolate, n general nsoind fractura de radius. Simptomele sunt reprezentate de tumefacia regiunii, durere n punct fix, mobilitate anormal, crepitaii osoase i impoten funcional. Radiografia n dou incidene este necesar pentru precizarea diagnosticului. Tratamentul este conservativ:imobilizare gipsat dou sptmni n cazul fracturilor fr deplasare. Cele cu deplasare necesit reducere ortopedic urmat de imobilizare 2 sptmni. FRACTURILE OASELOR CARPIENE Aceste fracturi se produc prin mecanism direct cnd agentul vulnerant acioneaz asupra masivului carpian sau printr-o abducie forat cnd stiloida radiusului fractureaz osul scafoid, ns cel mai frecvent apar prin mecanism indirect prin tensionarea brutal a inseriilor ligamentare n cazul forrii minii. Adesea se asociaz cu fracturi ale oaselor antebraului. n general sunt fracturi articulare i se nsoesc de leziuni ligamentare. Majoritatea intereseaz defileul anatomic al canalului carpian. Simptome : durere vie, tumefacie i mai trziu echimoze. Uneori prezint crepitaii osoase. Impotena funcional a minii este prezent. Pentru fractura de scafoid este specific localizarea semnelor la nivelul tabacherei anatomice. Examenul radiologic de fa i profil confirm diagnosticul. Uneori cele dou incidene nu sunt suficiente, necesitnd expuneri suplimentare.

36

Evoluia normal este spre vindecare sub tratament corect. Nu rareori se complic cu calus vicios, calus ntrziat, pseudartroz sau necroz ischemic. Tratamentul const n imobilizare gipsat n atel volar 2 3 sptmni, urmat de recuperare funcional. n fractura de scafoid se efectueaz osteosintez cu urub. FRACTURILE OASELOR METACARPIENE Etiopatogenie. Au frecven destul de mare la copil, cel mai frecvent aprnd prin mecanism indirect, prin exagerarea curburii normale. Mai rar se produce prin aciunea direct a agentului vulnerant asupra regiunii metacarpiene. Anatomie patologic. Traiectul de fractur este de obicei oblic n jos i anterior dar poate fi i transversal, spiroid sau cominutiv. n caz de deplasare fragmentul proximal se disloc mai puin dect cel distal, care se basculeaz spre nainte rezultnd o angulaie cu sinus posterior. Pot fi interesate unul sau mai multe oase metacarpiene deodat. La copilul mare se ntlnete fractura Benet (tipic adultului) ce const n fractura luxaie a bazei metacarpianului I. Baza primului metacarpian se luxeaz n afar iar fragmentul epifizar se luxeaz spre metacarpianul al II-lea. Simptomatologie : durere vie spontan i la palpare, crepitaii osoase, tumefacia feei dorsala a minii, impoten funcional important i mobilitate anormal. Tardiv apare echimoza. Examenul radiologic n dou incidene arat locul, traiectul i eventuala deplasare a fragmentelor. Tratamentul fracturilor de metacarpiene fr deplasare const n imobilizarea n atel volar timp de 3 sptmni. n cazul fracturilor cu deplasare se efectueaz reducere ortopedic i imobilizare. n caz de eec al tratamentului ortopedic se

37

apeleaz la tratament chirurgical: reducere sngernd i osteosintez cu bro sau cu plac i uruburi. FRACTURILE FALANGELOR MINII Aceste fracturi se produc prin mecanism direct: lovire, strivire. Cel mai adesea este afectat falanga proximal (50% din cazuri), n ordinea frecvenei urmnd falanga distal. Traiectul de fractur este transvers, oblic, spiroid sau cominutiv. n fracturile cu deplasare ale falangei proximale, fragmentele basculeaz nainte, fiind trase de interosoi i lumbricali, rezultnd o angulare cu sinus posterior. La falanga medie deplasarea este mai puin important. La falanga distal sunt fracturi cominutive adeseori , prin strivire i fracturi prin flexie forat, deschise, cu avulsia unghiei. Simptomatologie: durere i impoten funcional, crepitaii osoase, tumefacie i tardiv echimoz. Uneori deformarea este vizibil n ciuda tumefaciei, angulaia avnd sinusul posterior. n fracturile extremitii falangelor, dislocarea poate fi i dorsolateral sub aciunea flexorilor degetelor i a lumbricalilor. Tratament. Fracturile falangelor fr deplasare se imobilizeaz n atel 3 sptmni. La cele cu deplasare este necesar reducerea i imobilizarea. Unii autori (Bohler) recomand extensia continu ntr-un aparat gipsat volar completat cu un arc metalic pe care se efectueaz traciune elastic. n fracturile deschise sau cominutive sau n eec al tratamentului conservativ se recurge la reducere sngernd i osteosintez cu bro urmat de imobilizare gipsat n poziie funcional a minii (articulaia pumnului n extensie de 20 30 de grade, articulaia metacarpo-falangian n flexie de 45 de grade, articulaia interfalangian proximal n flexie de 90 de grade i cea distal de 40 de grade iar policele n opoziie).

38

FRACTURILE BAZINULUI Etiopatogenie Se ntlnesc destul de des n patologia traumatic a copilului. Apar n urma accidentelor rutiere, n cderi de la nlime, comprimri ntre dou corpuri dure. Frecvent pot fi asociate n cadrul politraumatismelor. Mecanismul de producere poate fi direct, cnd agentul vulnerant acioneaz asupra bazinului sau indirect, prin intermediul femurului, cu fracturarea cotilului. Agentul vulnerant poate aciona n trei direcii: -transversal, asupra prilor laterale, tinznd s apropie cele dou hemibazine. Astfel se produce dubla fractur Malgaigne: prima cedeaz ramura pubian, apoi aripa iliac. -sagital, dinainte napoi i tinde s ovalizeze bazinul. Cedeaz partea anterioar a coxalului i bazinul se deschide spre exterior. -vertical, de jos n sus, cu apariia fracturii anterioare de bazin, eventual asociat cu fractura sacrului i deplasarea n sus a hemibazinului fracturat. Anatomie patologic Sunt leziuni osoase i de pri moi. Leziunile osoase pot fi fracturi anterioare (fracturi ale ramurii pubiene asociate cu fracturi de ramur iliopubian sau ischiopubian precum i fracturi de corp pubian) i fracturi posterioare (fracturi ale aripii iliace i fracturi ale aripioarelor sacrate). Ca forme anatomice de fracturi de bazin se ntlnesc: -dubla fractur vertical Malgaigne, reprezentat de fractura arcului anterior i fractura vertical posterioar a aripii iliace. Se izoleaz un segment intermediar care se deplaseaz nuntru i n sus sub aciunea muchilor oblici abdominali i a psoasului. -fractura Voillemier, reprezentat de fractura ramurilor ilio i ischiopubiene anterior, iar posterior de fractura aripioarelor

39

sacrate. Apare un segment mobil ce se deplaseaz n sus, format din cotil, aripa iliac, articulaia sacroiliac i o parte din sacru. -cvadrupla fractur vertical Tanton const n asocierea a dou fracturi verticale Malgaigne; -fractura bilateral a pubelui traverseaz ramurile ilio i ischiopubiene bilateral, cu apariia unui segment anterior ce se deplaseaz posterior n micul bazin. Leziunile prilor moi sunt urmtoarele: -leziuni cutanate n fosa iliac extern sau perineu, realiznd fractura deschis, -leziuni vasculare, destul de frecvente, cu producerea de hematoame voluminoase, -leziuni nervoase: ale nervului obturator, crural sau femurocutanat, -leziuni genitourinare: lezarea vezicii urinare mai ales pe vezic plin, prin compesie mai ales de ctre fragmentul osos deplasat posterior, leziuni ce pot fi intra sau subperitoneale, precum i lezarea uretrei, mai ales cnd ocul lateral mrete diametrul anteroposterior al bazinului i smulge uretra perineal sau ocul anterior, ce provoac fractura pubelui. Simptomatologie Simptomele pot fi evidente sau pot trece neobservate, mai ales la un politraumatizat ocat, la care alte fracturi sau leziuni interne pot trece pe primul plan. Accidentatul ia o atitudine caracteristic: n fractura Malgaigne membrul inferior de partea respectiv este scurtat i rotat intern. Partea inferioar a hemiabdomenului i rdcina coapsei sunt tumefiate, infiltrate, iar tardiv prezint i echimoze. n dislocrile importante se observ deformarea bazinului. Pacientul acuz durere spontan precum i la palpare i la manevrele clasice Verneuil, Lareye i Gaselin.Tueul rectal este dureros. Impotena funcional poate fi moderat ntr-o simpl fisur a bazinului sau poate fi total n caz de dislocri.

40

Starea general poate fi relativ bun, cel puin la nceput. Ea se altereaz progresiv, uneori pn la stare de oc, cauzat de deurere sau/i de hemoragie, fractura de bazin fiind cea mai important cauz a hematomului retroperitoneal. Fracturile de bazin se nsoesc frecvent de leziuni ale prilor moi, ndeosebi vezica urinar i uretra. Rupturile vezicii se pot produce intra sau extraperitoneal. Bolnavul elimin o cantitate mic de urin hematuric i apar semne de iritaie peritoneal sau de colecie pelvisubperitoneal. Rupturile uretrei se manifest prin uretroragie; uneori este retenie de urin i hematom perineal. Tratamentul are mai multe obiective: 1.tratamentul ocului, 2.tratamentul leziunilor asociate: -n ruptura vezicii urinare se intervine chirurgical i se efectueaz sutur n dou straturi i cistostomie, -n ruptura uretrei se efectueaz cistostomie i uretrorafie, imediat sau n al doilea timp. 3.tratamentul fracturii propriu-zise a bezinului: cele fr deplasare beneficiaz de repaus la pat 4 6 sptmni; cele cu deplasare important sau ale cotilului se trateaz chirurgical. FRACTURILE FEMURULUI Aceast grup de fracturi ocup locul al treilea ca frecven la copil dup cele de antebra i de palet humeral. Dup localizare, se mpart n trei grupe: fracturile diafizei care sunt cele mai frecvente, fracturile extremitii superioare i fracturile extremitii inferioare ale femurului.

41

FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI Acestea se clasific dup localizare: -fracturile colului femural -fracturile transtrohanteriene -fracturiea subtrohanteriene -decolrile epifizare. Fracturile colului femural Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitii superioare. Exist mai multe clasificri dup diveri autori: 1.clasificarea Delbet, dup localizarea traiectului de fractur: mediocervicale, cervicoepifizare, cervicotrohanteriene. 2.clasificarea Cooper: - intraarticulare, - extraarticulare. 3.clasificarea Bohler: - angrenate (cele n abducie cu coxa valga) - neangrenate (cele n adducie cu coxa vara) 4.clasificarea Garden: - tipul I fracturi incomplete, - tipul II fracturi complete fr deplasare, cu travee rupte dar orientate transversal, - tipul III fracturi complete cu deplasare parial meninute de sinoviala posterioar, - tipul IV fracturi complete, cu deplasare total, cu traveele capului paralele cu ale colului. n fracturile cervicotrohanteriene, traiactul fracturii este ntre col i masivul trohanterian. Fragmentul cervical ptrunde adesea n trohanter, nfundarea fcndu-se spre partea posterioar i inferioar a trohanterului, cu realizarea de coxa vara i

42

micorarea unghiului de declinaie, orientnd coapsa n adducie i rotaie extern. n fracturile mediocervicale linia de fractur merge oblic de sus n jos i din afar nuntru la jumtatea colului, mai rar este un traiect vertical sau oblic n afar. Aici fragmentul extern este deplasat n sus i rotit extern. Fracturile cervicoepifizare, de fapt dezlipiri epifizare, sunt rare. Trebuie fcut deosebirea de epifizioliz, ce apare pe os patologic. Simptomatologie . Bolnavul acuz durere vie la baza triunghiului Scarpa, innd membrul inferior n adducie i rotaie extern, cu piciorul culcat pe planul patului. Prezint o scurtare de membru inferior, deformarea triunghiului Scarpa, hipotonia musculaturii fesiere, impoten funcional total i crepitaii osoase. Tardiv apar echimoz i hidartroza genunchiului. Examenul radiologic n dou incidene i uneori comparativ confirm diagnosticul i tipul fracturii. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: -contuzia oldului, -luxaia traumatic de old, -epifizioliza -fractura de bazin. Evoluie, prognostic Evoluia este lent spre vindecare, cu posibilitatea apariiei pseudartrozei, ndeosebi n cele mediocervicale. Pot aprea consolidri vicioase, ndeosebi la fracturile n abducie, cu coxa vara. Tratament Tratamentul ortopedic se adreseaz fracturilor de tipul Garden I i II : imobilizare n aparat gipsat pelvipodal n abducie i rotaie intern. Fracturile de tipul Garden III i IV au indicaie chirurgical de la nceput: reducere sngernd i osteosintez cu mnunchi de broe, uruburi, cui-plac.

43

Postoperator se imobilizeaz 4 6 sptmni n aparat gipsat pelvipodal, dup care ncepe recuperarea funcional. Fracturile subtrohanteriene Sunt fracturi nalte ale diafizei i apar mai des la copilul mare. Se produc prin mecanism direct. Traiectul de fractur este transversal sau oblic, cu deplasare important: fragmentul superior n abducie, flexie i rotaie extern datorit traciunii muchilor pelvitrohanterieni i a psoasului, iar fragmentul inferior tras n sus de muchii ischiogambieri i nuntru de muchii adductori. Rezult o angulaie cu vrful anteroextern ce d coapsei aspect de crj. Simptomatologie. Pacientul prezint durere, crepitaii osoase, impotan funcional, mobilitate anormal a coapsei, care are aspect de crj i este culcat cu faa extern pe planul patului. Examenul radiologic confirm diagnosticul. Tratament. Tratamentul ortopedic const n reducere n anestezie general i imobilizare, este rareori eficient deoarece este dificil meninerea reducerii fragmentelor osoase. Tratamentul chirurgical este necesar n majoritatea cazurilor : reducere sngernd i fixare cu tij Kuntscher sau cui-plac. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE Sunt cele mai frecvente fracturi de femur la copil. Etiopatogenie n producerea lor, mecanismul direct este cel mai des ntlnit, n cderi, lovire lateral, accidente de joac, de sport, rutiere etc. mecanismul indirect este mai rar i survine n cderea de la nlime n picioare, cnd se accentueaz curbura femurului, realiznd fractura n flexie oblic. Alteori se produce o rsucire a membrului inferior cu producerea fracturii prin torsiune spiroid, ca la cderile laterale pe picior sau pe gamba fixat. Pe lng fracturile pe os sntos exist i fracturile n os

44

patologic (n osteogenez imperfect, tumori i chiste osoase, osteite cronice, osteoporoze), pentru producerea crora traumatismul poate fi nensemnat. Anatomie patologic Fracturile diafizare femurale pot fi incomplete (fisuri, fracturi n lemn verde, fracturi prin tasare), dar cel mai adesea sunt fracturi complete, cu traiect transversal, oblic, spiroid sau cominutiv. Fracturile complete prezint dislocare important, fragmentul superior deplasndu-se n flexie, abducie i rotaie extern iar cel intern, posterior i superior formnd un unghi cu sinus posterointern. Fracturile se pot nsoi de efracia tegumentelor, aprnd ca fracturi deschise. Leziunile musculare nu sunt rare. Rar se nsoesc de leziuni vasculonervoase. Pot prezenta un hematom important uneori, ce conine pn la 1/3 din volumul sanguin circulant, agravnd starea de oc a bolnavului. Simptomatologie La examinare bolnavul prezint coapsa deformat, scurtat i angulat cu sinus posterointern, culcat cu faa extern pe planul patului. Durerea este intens, are crepitaii osoase, mobilitate anormal, netransmiterea micrilor i impoten funcional complet. ntotdeauna trebuie cutate semnele unei eventuale leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic arat localizarea i traiectul fracturii. Evoluie. Bine tratat, fractura diafizei femurale se vindec n 6 8 sptmni. Complicaii 1.imediate: - fractura deschis, leziuni vasculonervoase, interpoziii musculare, hidartroza genunchiului. 2. tardive: - calus vicios, calus ntrziat cu lipsa consolidrii, pseudartroz. Tratament Fracturile incomplete fr deplasare se imobilizeaz n aparat gipsat pelvipodal. Pentru cele complete cu deplasare tratamentul este exclusiv chirurgical i const n reducere

45

sngernd i osteosintez centromedular cu tij Kuntscher sau osteosintez stabil cu plac i uruburi pentru cele transversale sau oblice scurte. La cele oblice lungi sau spiroide osteosinteza centromedular se completeaz cu cerclaje de srm. n fracturile treimii inferioare ndeosebi se folosete placa cu uruburi. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A FEMURULUI Etiopatogenie Sunt mai rare dect fracturile diafizei i cele ale extremitii proximale ale femurului. Mecanismul de producere indirect este cel mai frecvent : exagerarea curburii sau torsiunea. Fracturile supracondiliene sau intracondiliene apar prin cdere pe genunchiul flectat sau izbirea lui de bordul mainii n caz de coliziune. Fractura unicondilian poate apare i prin cdere pe picior n poziie varus sau valgus. Mecanismul direct este mai rar implicat: strivire, lovire de ctre corpul contondent, cnd de obicei se produc fracturi deschise. Anatomie patologic Aceste fracturi se clasific n : fracturi extraarticulare (supracondiliene) i fracturi articulare (intercondiliene, unicondiliene i fracturi n ,,T adic supra i intercondiliene. La fracturile supracondiliene traiectul este transversal sau uor oblic dar poate fi i cominutiv. Fractura n ,,T sau bicondilian este adesea spiroid i coboar printre cei doi condili pn la interlinia articulaiei genunchiului. Fractura unicondilian are traiect oblic. Simptomatologie Tipul anatomopatologic determin i manifestrile clinice. Astfel, n fractura supracondilian coapsa este tumefiat i deformat n treimea distal, de asemenea genunchiul este tumefiat i deplasat. Tardiv apare o echimoz pe faa intern a genunchiului. Se observ angularea i rotaia

46

extern a fragmentului inferior, iar fragmentul superior proemin sub tendonul cvadricepsului. Pacientul acuz durere, impoten funcional, mobilitate anormal, netransmiterea micrilor i crepitaii osoase. Trebuie cutate eventualele semne de leziune vasculonervoas. n fracturile articulare apare o hemartroz masiv i gamba este rotat extern i deplasat n var sau valg, membrul inferior aprnd scurtat. Durerea, crepitaiile osoase, impotena funcional i mobilitatea anormal sunt prezente. Examenul radiologic n dou incidene confirm tipul fracturii. Complicaii: -imediate: - fractura deschis, leziuni vasculonervoase, ireductibilitatea. -tardive deplasarea secundar sub aparatul gipsat, calusul vicios, calusul ntrziat, pseudartroza, redoarea genunchiului. Tratament Fracturile fr deplasare se imobilizeaz pentru 4 6 sptmni n aparat gipsat pelvipodal. n fracturile cu deplasare se efectueaz reducere n anestezie general i imobilizare. n cazurile nereductibile se intervine chirurgical: reducere sngernd i osteosintez cu uruburi, broe, cui-plac sau plac cu uruburi. FRACTURILE ROTULEI Etiopatogenie Sunt rare la copil. Mecanismul direct de producere este reprezentat de cdere pe genunchi sau lovitura agentului vulnerant asupra genunchiului. Mecanismul indirect este foarte rar ntlnit, cum ar fi n contracii musculare puternice. Anatomie patologic Fracturile rotulei pot sau nu s fie nsoite de leziuni ale aparatului extensor al genunchiului. Peste 90% sunt nsoite de leziuni ale aparatului extensor. n acest grup se deosebesc patru categorii:

47

-fractura transversal clasic, produs n flexie, -fractura transversal cu fragment inferior cominutiv, -fractur cominutiv prin tasare a rotulei de trohleea femural, -fractur transversal cu fragment superior cominutiv. Se produc variate deplasri ce antreneaz un diastazis rotulian primitiv (n momentul traumatismului) sau secundar ( tardiv, datorit contraciei muchiului cvadriceps). Leziunile aparatului extensor al rotulei sunt: -ruptura tendonului cvadricepsului, -ruptura tendonului rotulian, -smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei. Simptomatologie Prezint durere, tumefacie i deformarea regiunii anterioare a genunchiului, crepitaii osoase i impoten funcional absolut. Diastaza rotulian, cnd exist, se poate palpa. Examenul radiologic n dou incidene permite aprecierea tipului fracturii. Este important diagnosticul diferenial cu patela bipartita. Evoluia normal este spre vindecare ca urmare a tratamentului corect. Complicaiile: -imediate fractura deschis, hemartroza -tardive redoarea genunchiului, atrofia cvadricepsului. Tratamentul Fracturile rotuliene fr deplasare beneficiaz de imobilizare gipsat 3 sptmni i evacuarea hemartrozei. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor deschise, cominutive i celor cu deplasare. Osteosinteza se poate efectua prin sutur osoas cu srm, cerclaj de srm, uruburi, urmat de imobilizare 3 sptmni cu genunchiul n extensie i apoi de recuperare funcional.

48

FRACTURILE OASELOR GAMBEI Dup localizare, se mpart n fracturi ale extremitii proximale ale tibiei, fracturi ale diafizei i fracturi ale extremitii inferioare. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE A TIBIEI La rndul lor, acestea se clasific: -fracturile platoului tibial, -fracturile spinelor tibiale, -fractura tuberozitii anterioare a tibiei, -fractura-decolare a epifizei tibiale proximale. Fracturile platoului tibial Sunt un grup de fracturi foarte rar la copil. Pot aprea prin tasare vertical sau prin valg forat. Se asociaz cu leziuni de menisc sau ale aparatului ligamentar al genunchiului sau cu fracturi ale capului ori colului peronier, ceea ce poate cauza i leziuni ale nervului sciatic popliteu extern. Se clasific n fracturi unituberozitare i bituberozitare. Cele unituberozitare pot fi externe (fracturi cu separare pur, cu nfundare pur, mixte) i interne (fracturi cu separare pur, fracturi cu nfundare pur). Fracturile bituberozitate pot fi i ele: simple, complexe i cominutive. Simptome Pacientul acuz durere intens, are genunchiul deformat, tumefiat, globulos, cu hemartroz masiv i gamba n abducie sau adducie i uoar flexie. Prezint crepitaii osoase i impoten funcional total. ocul rotulian este prezent. Trebuie cutate semnele unei eventuale leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic n dou incidene arat tipul fracturii i deplasarea fragmentelor.

49

Complicaii imediate: fractura deschis, lezarea nervului sciatic popliteu extern, lezarea vaselor poplitee (compresie datorit hemartrozei sau efracie vascular). -tardive: calusul vicios, pseudartroza, redoarea articular, instabilitatea articular. Tratament Fracturile fr deplasare se imobilizeaz 3 4 sptmni, apoi se ncepe recuperarea funcional. Cele cu deplasare necesit reducere ortopedic. n cazul celor nereductibile, a celor instabile precum i a celor mixte se recurge la reducere sngernd i osteosintez cu uruburi, cuiplac sau plac cu uruburi. Fracturile spinelor tibiale Acestea apar ndeosebi la copiii mari i adolesceni, ca rezultat al accidentelor sportive, prin abducia i rotaia extern forat, cnd spina tibial extern izbete condilul femural extern. Poate fi leziune izolat a spinei tibiale, mai ales a celei interne sau fracturi ale masivului spinelor, cnd se detaeaz i o parte din suprafaa nvecinat. Aceste fracturi se nsoesc de leziuni ale ligamentelor ncruciate, ale ligamentului colateral intern i ale meniscului intern. Simptome n fracturile izolate ale spinei semnele sunt asemntoare cu ale entorsei genunchiului: deformare datorit hemartrozei, durere, impoten funcional, oc rotulian prezent. n fracturile masivului spinelor, prezint durere intens, genunchiul mult tumefiat n semiflexie, cu impoten funcional important i mobilitate anormal datorit ligamentelor genunchiului rupte. Radiografia efectuat n dou incidene arat fractura i eventuala ,,limb de clopot n spaiul intercondilian. Tratament n fracturile simple se imobilizeaz n aparat gipsat cu genunchiul n extensie 3 4 sptmni. Pentru fracturile masivului spinelor imobilizarea dureaz 4 6

50

sptmni.n fracturile nereductibile se intervine chirurgical, efectundu-se osteosintez cu urub sau srm. Imobilizarea postoperatorie dureaz 4 6 sptmni, apoi se ncepe recuperarea funcional. Fractura tuberozitii anterioare a tibiei Apare mai ales n accidentele sportive, prin extensia brusc a ligamentului rotulian sau n ncercarea de evitare a cderii pe spate. Mai rar este implicat mecanismul direct, n lovire cu un corp contondent. Datorit contraciei muchiului cvadriceps, apofiza fracturat se deplaseaz cranial i uneori basculeaz anterior. Bolnavul acuz durere, tumefacie local cu modificarea reliefului i impoten funcional total a genunchiului. Fragmentul mobil se simte la palpare. Radiografia se efectueaz din fa i profil i arat smulgerea i deplasarea apofizei tibiale anterioare. Diagnosticul diferenial se face cu fractura de rotul i boala Osgood Schlatter. Evoluia este condiionat de un tratament corect. Altfel apare ntrzierea consolidrii i impoten funcional a genunchiului. Tratament . Fracturile fr deplasare se imobilizeaz n extensie timp de 3 sptmni. n fracturile cu deplasare se efectueaz osteosintez cu urub. Recuperarea funcional este important i se ncepe dup suprimarea imobilizrii. Fractura decolare a epifizei proximale a tibiei Etiopatogenie Mecanismul de producere poate fi direct, n lovitur cu un corp contondent, strivire sau indirect, prin contracia brusc a muchiului cvadriceps ce trage diafiza tibial nainte.

51

Anatomie patologic Fractura decolare se nsoete de deplasarea anterointern a epifizei i posteroextern a diafizei, cu posibilitatea de lezare a elementelor vasculonervoase poplitee. Simptome Durere n punct fix, la nivelul cartilajului de conjugare, dezaxarea n var sau valg a gambei, genunchi globulos cu hemartroz i oc rotulian pozitiv. Impotena funcional este complet. Trebuie cutate semnele eventualelor leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic precizeaz existena fracturii i tipul acesteia. Evoluia este favorabil spre vindecare sub tratament corect. Complicaiile :-imediate (fractura deschis, leziunile vasculonervoase) -tardive: calusul vicios, cu scurtri osoase i dezaxri ale genunchiului (varus, valgus, antecurvatus sau recurvatus). Tratament n formele fr deplasare se imobilizeaz n extensie timp de 3 4 sptmni. n cele cu deplasare se efectueaz reducerea n anestezie general i imobilizarea timp de 4 6 sptmni. n cazul celor nereductibile se intervine chirurgical i se efectueaz osteosintez. FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI Pot interesa ambele oase sau doar unul dintre acestea. Pe primul plan sunt fracturile de tibie, cele de peroneu trecnd pe planul al doilea ca importan. Etiopatogenie Mecanismul de producere poate fi direct, prin izbire de un corp contondent (accident rutier, accident de sport, cdere a unui corp dur pe gamb) sau prin mecanism indirect, prin flexie sau torsiune ca la cderile n picioare, accidente de schi etc. Anatomie patologic Pot exista diverse tipuri de fracturi: n lemn verde, subperiostale, prin tasare. Adeseori sunt fracturi

52

complete, asemntoare cu cele ale adulilor, ale cror traiecte pot fi transversale, oblice, spiroide sau cominutive. Pot fi fracturi deschise, cnd fragmentele osoase perforeaz tegumentul. Uneori exist i leziuni de pri moi (muchi, vase, nervi). Deplasarea fragmentelor este prezent n funcie de varietatea fracturii: deplasare lateral, nclecare, angulaie, rotaie i sunt asociate. Simptomatologie Gamba este deformat, angulat, cu vrful anteroextern i piciorul culcat pe planul patului. Pacientul acuz durere i impoten funcional total. Prezint crepitaii osoase i tardiv echimoze i flictene. n fracturile fr deplasare, simptomatologia este mai tears. Este important cutarea semnelor eventualelor leziuni vasculonervoase asociate. Examenul radiologic este important n precizarea diagnosticului. Evoluie Tratat corect, fractura se consolideaz. Fracturile deschise se consolideaz mai greu. Imobilizarea prelungit poate cauza atrofii musculare i redori articulare. Complicaiile -fractura deschis ( cae mai grav) se clasific: -tipul I plag punctiform -tipul II plag ntins sau plag mic, dar cu tegumentele din jur decolate, expuse la necroz -tipul III plgi extinse, cu fragmente osoase dezgolite. Alte complicaii imediate sunt leziunile vasculonervoase. Complicaiile tardive sunt: -calusul vicios, calusul ntrziat, pseudartroza, accidentele tromboembolice (rare la copil). Tratamentul Cele fr deplasare sunt imobilizate n aparat gipsat cruropodal n medie 5 6 sptmni. La cele cu deplasare se efectueaz reducere ortopedic n anestezie general i imobilizare. Dup ncetarea imobilizrii se ncepe recuperarea funcional.

53

Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii:interpoziia de pri moi, nereductibilitatea, fractura cominutiv, fractura iterativ, fractura deschis. Se efectueaz reducere sngernd i osteosintez cu tij Kuntscher, cu tij elastic Ender cu focar nchis, cu cerclaj de srm sau plac cu uruburi. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A GAMBEI Aceste fracturi se mpart n dou grupe, n raport cu articulaia gleznei: - fracturi extraarticulare sau supramaleolare, - fracturi articulare sau maleolare. Fracturile supramaleolare Etiopatogenie Mecanismul de producere al acestor fracturi este indirect: torsiune sau flexie n cderile pe picior. Anatomie patologic Sunt fracturi-dezlipiri epifizare. Aproape ntotdeauna apare deplasare, cea mai frecvent fiind cea cu angulaie cu sinus anterointern. Simptome Pacientul prezint durere supramaleolar, impoten funcional, crepitaii osoase, mobilitate anormal precum i tumefacia i deformarea regiunii, asemntoare celei din fractura Dupuytren a adultului: piciorul este deviat n valg iar deasupra maleolei externe apare o deformare ca n lovitur de secure, peroneul fiind adesea fracturat ceva mai sus de fractura tibial. Examenul radiologic n dou incidene precizeaz diagnosticul. Tratament Tratamentul ortopedic const n reducere n anestezie general i imobilizare gipsat, d rezultate modeste, aceste fracturi fiind destul de instabile. De aceea se recomand extensia continu sau osteosinteza cu uruburi sau plac i uruburi.

54

Fracturile maleolare Etiopatogenie Fracturile maleolare sau articulare apar prin varus sau valgus, rotaie intern sau extern a astragalului, fiind caracteristic compromiterea stabilitii transversale a piciorului. Fracturile pilonului tibial se produc prin antepulsia sau retropulsia brutal a astragalului, fiind fracturi marginale. Ele compromit stabilitatea anteroposterioar a piciorului. Anatomie patologic Fracturile bimaleolare pot fi fracturi n abducie i fracturi n adducie. La fracturile n abducie, sub presiunea astragalului se smulg ligamentele tibioperoniere, peroneul deviaz n afar i se rupe la nivele diferite. Uneori aceast fractur se poate localiza la distan de vrf (5 10 cm) ca n fractura Dupuytren. Fracturile n adducie sunt fracturi bimaleolare adevrate tip Quenu. Fracturile unimaleolare pot fi ale maleolei externe, n general cu traiect oblic n jos i nainte sau fracturi ale maleolei interne. Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale tavanului mortezei i se mpart: - fracturi anterioare ale pilonului, - fracturi posterioare ale pilonului, - fracturi complexe ale pilonului. SimptomatologiePacientul prezint durere intens cu impoten funcional. Glezna este tumefiat i deformat, cu deviaie n var sau valg i rotaie extern sau intern. Prezint crepitaii osoase iar mai trziu apar echimoze i flictene. Examenul radiologic ajut la precizarea diagnosticului. Tratament Tratamentul ortopedic const n reducere n anestezie general i imobilizare gipsat 4 sptmni, dup care se reia mersul.

55

Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii: - fracturile ireductibile, - fracturile instabile sub gips, - diastazisul tibioperonier. FRACTURILE OASELOR TARSIENE Fracturile astragalului Etiopatogenie Se produc prin flexia forat a piciorului n cdere, cu fracturarea colului talusului. De asemenea poate apare strivire ntre tibie i calcaneu n cazul cderilor n picioare la nlime. Traiectul de fractur poate fi la nivelul trohleei sau corpului talic, orientat sagital. Simptome Manifestrile clinice sunt comune cu ale entorsei de glezn n fracturile fr deplasare. n fracturile cu deplasare apare devierea piciorului n varus ecvin cu proeminarea anterioar a astragalului, durere vie spontan i la mobilizare, crepitaii osoase, impoten funcional i echimoz local. Tipul leziunilor osoase este precizat cu ajutorul examenului radiologic efectuat n dou incidene. Tratamentul fracturilor fr deplasare const n imobilizare gipsat 3 4 sptmni. Cele cu deplasare beneficiaz de reducere ortopedic i imobilizare. n caz de eec se efectueaz reducere sngernd i osteosintez cu urub. Fracturile calcaneului Fracturile calcaneului sunt mai frecvente dect ale astragalului. Dup localizare pot fi talice (pre- i retrotalice), tuberozitare sau apofizare. Simptomele sunt reprezentate de durere vie submaleolar extern, impoten funcional, crepitaii osoase, tumefacia i deformarea regiunii, cu tergerea reliefului tendonului achilian

56

i maleolelor i turtirea bolii plantare. Tardiv apar echimoze. Radiografia n dou incidene ajut la precizarea diagnosticului. Tratamentul const n imobilizarea fracturilor fr deplasare n cizm gipsat 3 4 sptmni. Cele cu deplasare necesit reducere ortopedic, rareori fiind necesar reducerea chirurgical i osteosinteza. O fractur specific copilului de vrst colar este decolarea epifizar posterioar. Aici punctul posterior de osificare este smuls i ascensionat de ctre tendonul achilian. Copilul acuz durere vie i impoten funcional, tumefacia i deformarea regiunii, fragmentul calcanean fcnd relief sub piele. Radiografia de profil ajut la precizarea diagnosticului. Dac nu este deplasare mare poate fi suficient imobilizarea gipsat cu piciorul n ecvin i genunchiul flectat pentru relaxarea tricepsului sural. n cazul eecului tratamentului ortopedic sau n deplasrile importante este necesar osteosinteza cu urub. FRACTURILE METATARSIENELOR Etiopatogenie Acest grup de fracturi cel mai frecvent se realizeaz prin mecanism direct, n urma cderii unor obiecte grele pe picior, ceea ce face ca adesea s fie multiple sau deschise. Se pot produce i prin mecanism indirect, prin torsionare cu piciorul fixat. Anatomie patologic Localizarea fracturii poate fi epifizar, metafizar sau diafizar, avnd traiect transversal, oblic sau cominutiv. Cele din zona metafizar pot fi fisuri sau fracturi prin tasare. La extremiti pot fi decolri epifizare sau fracturi-decolri. Caracteristic copilului este i fractura tuberculului metatarsianului V, frecvent asociat cu entorsa articulaiilor gtului piciorului. Poate fi o decolare epifizar pur, o fractur parcelar a apofizei sau o fractur-decolare.

57

Poate aprea i pe fondul patologic de apofizit a tuberculului metatarsianului V. Simptomatologie Pacientul acuz durere local cu iradiere n deget, tumefacia feei dorsale a piciorului, impoten funcional, crepitaii osoase i tardiv echimoz dorsal. Radiografia n dou incidene precizeaz tipul leziunii. Tratament n lipsa dislocrii se imobilizeaz n aparat gipsat 3 4 sptmni. n deplasri importante se impune reducerea ortopedic i imobilizare. n deplasrile mari, nereductibile sau instabile se efectueaz osteosintez cu bro. FRACTURILE FALANGELOR DEGETELOR PICIORULUI Sunt rare la copil. Se produc prin mecanism direct, prin strivire. Cel mai frecvent se localizeaz la falangele halucelui. Pot fi localizate la unul sau la mai multe degete i uneori sunt asociate cu fracturi metatarsiene. Pot interesa diafiza sau epifiza falangei, avnd traiect transversal, oblic sau multiplu. Dat fiind mecanismul de producere, adesea sunt fracturi deschise. Simptomele sunt reprezentate de durere, crepitaii osoase, tumefacia degetului, impoten funcional, tulburri de mers. Tardiv apare echimoza pe faa plantar a degetului. Examenul radiologic ajut la precizarea diagnosticului. Tratamentul const n imobilizare gipsat a fracturilor falangei proxiale i n bandaj circular cu benzi adezive a fracturilor falangelor II i III, cu sau fr fixare la degetul nvecinat. n cazul fracturilor cu angulaie a falangelor halucelui se efectueaz reducerea ortopedic, iar n caz de eec reducere sngernd i osteosintez cu bro.

58

SINDROMUL VOLKMANN Sindromul Volkmann al membrului superior Acest sindrom este reprezentat de retracia postischemic a musculaturii lojei anterioare a antebraului cu flexia permanent a pumnului i degetelor minii. Etiopatogenie Frecvena maxim este ntre 2 i 15 ani. Apare dup fracturi de palet humeral i ale oaselor antebraului, mai rar dup luxaii de cot sau contuzii ale cotului sau antebraului. Aparatul gipsat prea strns i manevrele forate de reducere ortopedic precum i imobilizarea n flexie n unghi ascuit a cotului pot favoriza apariia sindromului. Anatomie patologic Leziunile sunt complexe: musculare, vasculare i nervoase. Leziunile musculare afecteaz grupele lojii anterioare a antebraului. Apare o infiltraie echimotic cu zone de necroz alternnd cu zone normale. Evoluia este spre scleroz i retracie definitiv a muchilor flexori ai pumnului i degetelor. Leziunile nervoase afecteaz n primul rnd nervul median, apoi nervul radial i cubital. Leziunile vasculare afecteaz artera humeral i ramurile ei precum i venele satelite i constau n spasm prelungit mergnd pn la tromboz i rupturi arteriale. Leriche susine rolul unor reflexe simpatice vasomotorii plecate de la artera lezat cu vasoconstricie ce determin necroze n teritoriul acesteia. S-a demonstrat i rolul obstruciei venoase n apariia de necroze musculare urmate de scleroz retractil. Mecanismul patogen este complex, existnd i un mecanism reflex ce pleac de la nervii lezai , care determin n final vasoconstricie, ischemie i necroz muscular. Simptome Sindromul Volkmann se instaleaz lent sau brutal, prin urmtoarele semne de alarm: durerea deseori vie, edemul i cianoza degetelor. n perioada de stare se disting trei sindroame: muscular, neurologic i vascular sau circulator.

59

1.Sindromul muscular: mna ia atitudine de ,,grif, cu pumnul i degetele n flexie, cu prima falang n extensie i policele n opoziie. Antebraul este n pronaie. Hiperflexia pumnului permite o oarecare extensie a degetelor n timp ce extensia pumnului accentueaz flexia degetelor. Musculatura anterioar a antebraului este atrofic, cu relief ters i cu induraii la palpare. 2.Sindromul nervos: este reprezentat de tulburri de sensibilitate (parestezii, senzaie de arsur, crampe), tulburri trofice, tulburri motorii (paralizii de nerv median, cubital sau radial). 3.Sindromul circulator: reducerea pulsului radial, edemul i cianoza degetelor. n unele cazuri tabloul clinic este mai puin sever, fiind afectate doar 1 2 degete. Stabilirea diagnosticului se face n baza examenului clinic (anamnez, examen obiectiv) la care se adaug i examinri paraclinice complementare EMG, oscilometrie, arteriografie. Diagnosticul diferenial se face cu: criza spastic, boala Little, cicatrici postcombustionale sau postsupuraii ale antebraului, boli neurologice, boli vasculare, anchiloze ale minii i degetelor, boala Dupuytren, boala Raynaud, sindromul de arter humeral Leriche. Evoluia este rapid progresiv spre fixarea atitudinii vicioase prin retracia scleroas a muchilor, n decurs de cteva luni ajungnd la impotena funcional total a minii respective. Tratamentul este n primul rnd preventiv. n traumatismele cotului i antebraului se evit reducerile brutale, repetate i imobilizrile strnse sau cu cotul flectat n unghi ascuit. n caz de eec al reducerii ortopedice trebuie efectuat tratamentul chirurgical.

60

Tratamentul trebuie aplicat la apariia primelor semne de alarm: - lrgirea sau ndeprtarea aparatului gipsat prea strns, - plasarea antebraului n poziie procliv, - administrare de medicaie vasodilatatoare, simpatolitic i neurotrof, - infiltraia anestezic cervicobrahial, - aponevrotomie anterioar a antebraului (Jorge), - simpatectomie periarterial. n perioada de evoluie a bolii tratamentul include metode ortopedice i chirurgicale. Tratamentul ortopedic const n traciune continu progresiv pe aparate speciale (Martin, Momsen), cu rezultate modeste. Tratamentul chirurgical const n rezolvarea unei eventuale fracturi incorect tratate (reducerea i osteosinteza unei fracturi de antebra sau de cot). Tratamentul sechelelor are scopul de a restabili raportul ntre prghia oaselor antebraului i musculatura retractat. Exist mai multe tipuri de intervenii: -rezecia decalat a unor fragmente diafizare ale oaselor antebraului, aproximativ 2 3 cm din fiecare diafiz; -alungirea tendoanelor flexorilor, dar exist riscul formrii unui bloc cicatriceal tendinos care anuleaz rezultatul operaiei; -dezinseria larg a musculaturii flexoare ci coborrea inseriei proximale (operaia Scaglietti Gosset) - d cele mai bune rezultate n timp. Sindromul Volkmann al membrului inferior Etiopatogenie i anatomie patologic Reprezint retracia postischemic a gambierilor posteriori. Apare dup fractura oaselor gambei n treimae superioar sau fractura femurului n treimea inferioar, unde vasele sanguine sunt mai expuse leziunilor, dup imobilizri gipsate n aparate circulare prea strnse sau dup un sindrom compartimental posterior al gambei.Factorul compresiv determin apariia spasmului arterial

61

cu ischemie i necroz muscular urmate de scleroz retractil ireversibil a gambierilor posteriori i a flexorilor degetelor piciorului. Datorit anoxiei apare i paralizia de nerv tibial posterior. Simptome Piciorul este deformat i fixat n varus ecvin i cavus. Degetele sunt retractate n ,,ghear, cu prima falang n hiperflexie dorsal. Se asociaz tulburri senzitive (hipoestezii, parestezii plantare), trofice (ulcer trofic, hipercheratoze) i vasculare (lipsa pulsului la artera tibial posterioar, edem i cianoza degetelor piciorului). Tratament Profilaxia const n tratarea corect i la timp a fracturilor de femur i gamb. n faza semnelor de alarm se ndeprteaz factorul compresiv (se lrgete gipsul prea strns, se evacueaz eventualul hematom, se reduce deplasarea fracturii), se aeaz membrul inferior n poziie procliv, se administreaz medicaie vasodilatatoare i neurotrofic, se efectueaz infiltraia anestezic local i fasciotomie posterioar de decompresiune. n faza sechelar se intervine chirurgical i se efectueaz alungirea tendonului achilian asociat cu dubla artrodez i cu corecia poziiei degetelor.

SCOLIOZA Scolioza este o deformare a coloanei vertebrale n toate cele 3 planuri spaiale: una sau mai multe curburi n plan frontal i rotaia n jurul axului vertical, la care se adaug nclinaii n plan anteroposterior. Clasificrile scoliozelor sunt multiple: 1.Dup vrsta apariiei: congenitale, infantile, juvenile, ale adolescentului, ale adultului. 62

2.Dup etiologie: -Idiopatice: - infantil (0-3 ani), juvenil, a adolescentului, a adultului. -Neuromusculare: - leziuni de neuron motor central: paralizie cerebrala, boala Charcot-Marie, siringomielie,tumori i traumatisme vertebrale.-leziuni de neuron motor periferic: poliomoelita, traumatisme, atrofie muscular paravertebral, mielomeningocel. miopatic: artrogripoza, hipotonia congenital, distrofia muscular progresiv. -Congenitale: - defecte de structur vertebral ( vertebre cuneiforme, hemivertebre, bloc vertebral). -Neurofibromatoza von Recklighausen. -Defecte mezenchimale: Boala Marfan, Boala Ehler-Danlos, Cistinuria. -Traumatisme vertebrale -Cicatrici retractile ale parilor moi: dup supuraii, traumatisme, intervenii chirurgicale. -Osteocondrodistrofii: acondroplazia, mucopolizaharidoze. -Tumori. -Boli reumatismale. -Boli metabolice: osteogeneza imperfect, osteoporoza juvenil. -Funcionale (atitudini scoliotice): posturale, inegalitatea membrelor inferioare. 3.Dup modificrile vertebrale: -Scolioze funionale sau nestructurate ( atitudini scoliotice) cu inclinaii moderate n plan frontal, fr rotaii sau modificri structurale ale corpilor vertebrali. - Scolioze structurate, care prezint mai multe curburi ( primar i secundar) precum i rotaii i modificri structurale vertebrale. 4.Dup localizarea curburii primare: cervicale, dorsale, lombare, combinate.

63

5.Dup orientarea curburii: dextroconvexe, dextroconcave. 6.Dup supleea curburilor: gr I mobile, gr II- parial mobile, gr III- fixate. 7.Dup reductibilitatea curburiilor: reductibile, nereductibile. 8.Dup unghiul curburii primare (Stagnara): uoar <30, medie 30-60, grav 60-90, foarte grav >90. Simptome. Se produce o deviere n plan frontal a coloanei vertebrale. Exist o curbur primar i curburi secundare compensatorii supra si subiacente curburii primare. In cele structurate se produce rotaia corpilor vertebrali spre convexitatea curburii, ceea ce la nivelul vertebrelor toracale antreneaz i rotaii costale, determinnd apariia unei asimetrii toracice. Totodat corpul vertebral ii modifia forma, devenind cuneiform. Examenul radiologic standard se execut de la distana de 3 metri, din spate i din dreapta. Acesta arat eventuale modificri de structur vertebral, maturitatea osoas, precum i curburile. Unghiul Cobb se calculeaz din intersecia tangentelor la faa superioar a primei vertebre neutre i faa inferioar a ultimei vertebre neutre. Se poate aprecia rotaia vertebral dup metoda Nash-Moe n 5 grade, dup simetria i echidistanta pediculilor vertebrali fa de marginile laterale ale corpuriilor vertebrelor cele mai rotate (vertebre virf). Testul de maturitate osoas Risser-Cotrel permite clasificarea n 5 grade : osificare 25% din creasta iliac pentru fiecare grad, iar gradul 5 corespunde scheletului matur. Uneori pot fi necesare i alte investigaii imagistice: radiografie toracoabdominal, radiografii dinamice sau din incidene speciale, mielografii, EMG,CT, RMN. De asemenea pot fi necesare explorri funcionale respiratorii i cardiace. Evoluia este n general nefavorabil. ndeosebi cele structurate au tendina de-a evolua pe toata perioada creterii osoase cu

64

pusee n perioada puberala. Pot apare o serie de complicaii: generale, respiratorii , circulatorii, digestive, hematologice, neurologice. Tratamentul este profilactic ( prevenirea apariiei, prevenirea agravrii curburii) si curativ (corectarea deviaiei colanei vertebrale i meninerea coreciei). Indicaiile terapeutice sunt (Stagnara): -pn la unghi Cobb < 20-30 kinetoterapie. -Unghi Cobb 30-40 ortezare ( corsete Milwakee, Boston, Cheneau). -Unghi Cobb > 40 rahisintez.

DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A SOLDULUI DDS sau DDH ( n literatura anglosaxon) reprezint un viciu de dezvoltare i o adaptare imperfect a suprafeelor articulare ale oldului. Luxatia congenital de old este consecina displaziei. n 2/3 din cazuri displazia evolueaz spontan spre vindecare, iar n 1/3 din cazuri evolueaz spre luxaie sau subluxaie (dar nu se poate anticipa niciodat evoluia) . Spre deosebire de luxaia traumatic n care se pierde brusc contactul dintre capul femural i cotil n urma unui traumatism, elementele anatomice fiind normal conformate, n luxaia conganital capul femural i cotilul pierd contactul treptat, datorit displaziei. Trebuie facut diferena cu luxaia teratologic, care este prezent la natere datorndu-se unor malformaii aprute naintea lunii a 4-a de sarcin. Luxaia congenital a oldului poate fi prezent i n artrogripoze, care se manifest prin redori ale articulaiilor mari.

65

Etiopatogenia. Incidena la rasa alb este cea mai mare, ntre 0,3-3%. La rasa neagr i la rasa galben este practic o raritate. In timp s-au emis mai multe teorii patogenetice ( traumatic, inflamatorie, ereditar, muscular, hormonal, antropologic, a opririi n dezvoltare a articulaiei coxofemurale). Exist o serie de factori de risc ai DDS: sexul feminin, primiparitatea, antecedentele familiale de DDS, macrosomia, prezentaia pelvian, oligoamniosul, tulburrile de tonus muscular, alte anomalii congenitale asociate ( scolioz, torticolis, picior strimb, etc.). Anatomia patologic. Modificrile caracteristice displaziei i luxatiei coxofemurale se constituie n timp. In displazie leziunile sunt mai discrete. Capul femural cartilaginos este mai mic. Cotilul este mai putin adnc, cu sprnceana tears, puin reliefat, rotunjit. Colul femural este in anteversie. Capsula articular este lax i mai larg, astfel c se pierde contactul stabil ntre capul femural i cotil. In luxaia propriuzis leziunile sunt mai grave. Capul femural este hipotrofic, cu ntrzierea apariiei nucleului de osificare (normal apare la 5-6 luni). Dup nceperea mersului capul femural se deformeaz, se turteste i colul se situeaz n anteversie (uneori chiar la 60-70 , fa de unghiul normal de aproximativ 35 ). Cavitatea acetabular este aplatizat, cu tavanul oblicizat i sprnceana tears, rotunjit. Limbusul este deformat i mpins spre exterior.Uneori ptrunde ntre cap i cotil i se opune reducerii luxaiei. Capsula ia aspect de clepsidr, cu 2 camere separate de un istm datorit trecerii peste tendonul muchiului psoas . i acest istm strmt se opune de multe ori reducerii. Ligamentul rotund al capului femural este de multe ori alungit i ngroat i se opune reducerii luxaiei. Un alt obstacol al reducerii este pulvinarul hipertrofic. Muchii

66

oldului sufer modificri ( atrofii i retracii). Muchii centrici (obturatori, fesieri, crurali) devin ascendeni, iar muchii excentrici (fesieri, adductori) devin aproape orizontali, iar adductorii i psoasul se scurteaz, opunndu-se reducerii luxaiei. Vasele i nervii se scurteaz i ei odat cu scurtarea membrului inferior luxat. n timp se produc i atrofii osoase la cotil si femur. Deplasarea capului femural este progresiv: luxaie marginal, luxaie iliac, apoi anterioar, intermediar sau posterioar. Conform legii centrajului muscular Delpeche, muchii pelvitrohanterieni tracioneaz trohanterul i produc rotaia femurului astfel: n luxaia anterioar se rotete spre exterior, iar n cea posterioar se rotete spre interior. Poate exista doar subluxaie coxofemural. Boala poate fi unilateral sau bilateral, leziunile fiind de obicei asimetrice. Este antrenat i nclinarea bazinului, ceea ce duce la deformri ale coloanei vertebrale: cifoze, hiperlordoze i scolioze secundare. Semne clinice. Acestea variaz cu vrsta pacientului, fiind grupate n funcie de inceperea mersului i aceasta ntruct dup nceperea mersului starea de preluxaie se poate transforma progresiv n luxaie. Trebuie examinat regiunea oldului la toi nounscuii. Se caut semnele de luxabilitate: abducia limitata, semnul Ortolani i semnul Barlow. Semnul Ortolani (al resortului) const n perceperea unui clic la manevra de abducie-adducie a oldului, cu nounscutul aflat n decubit dorsal cu coapsele i gambele flectate la 90. Acest semn, prezent n general n primele 3 sptmni, este produs de trecerea capului femural peste sprnceana cotiloid. Semnul Barlow este reprezentat de clacmentul ce apare la micarea de adducie-abducie a coapsei asociat cu presiunea n plica inghinal i rsucirea femurului. Acest semn poate fi gsit pn n jurul vrstei de 6 luni.

67

Semnele clinice ale luxatiei nainte de nceperea mersului: limitarea abduciei coapsei, semne de laxitate articular (scurtarea membrului inferior, exagerarea adductiei, a rotatiei interne i a rotatiei externe), asimetria membrelor pelvine (inegalitatea membrelor prin scurtarea membrului afectat, asimetria pliurilor fesiere, asimetria pliurilor coapselor, oblicitatea fantei vulvare), modificarea unor repere osoase (lipsa capului femural din triunghiul Scarpa, deplasarea trohanterului mare cu modificarea triunghiului Briant, a liniei Nelaton Roser, a liniei Schoemaker), ntrzierea nceperii mersului. Dup nceperea mersului (care este de obicei semnificativ ntrziat) prezint o chioptare caracteristic, iar sprijinul pe membrul inferior luxat se face cu devierea umerilor i a bazinului, care converg spre partea afectat (semnul Trendelenburg). n luxaia unilateral se produce i o scolioz secundar inegalitaii de lugime a membrelor inferioare. Apar contracturi i retracii musculare. Afeciunea evolueaz la vrsta adult spre coxartroz, devenind dureroas i invalidant. Semne imagistice. Examinarea ecografic a articulatiei coxofemurale are valoare pn cnd se produce osificarea structurilor cartilaginoase care produc ecranarea imaginilor, n medie pn lavrsta de 4-5 luni. Este metoda imagistic ideal pentru diagnosticarea DDH ( screeningul acesteia) i pentru urmrirea evoluiei pe perioada tratatmentului. Dup aceast perioad se utilizeaz radiografia standard clasic. Trasarea schemei Hilgenreiner evideniaz oblicitatea tavanului cotiloidian (unghi Hilgenreiner > 30), ascensiunea femurului (h <6mm), deprtarea femurului de fundul cotilului (d >13 mm). Acelai lucru l evideniaz frngerea arcului cervicoobturator (linia Shenton Menard) i schema von Rosen. Gradul de acoperire al capului femural este evideniat de unghiul Wiberg (normal >25). ntrzierea apariiei nucleului osos epifiar este alt

68

semn de displazie. Dup apariia nucleilor de osificare se traseaz cadranele Ombredanne n care poziia normal a nucleului epifiar este n cadranul inferointern. Artrografia oldului are avantajul c evidentiaz i componenta cartilaginoas i prile moi, astfel c are indicaie n cazul ireductibilitaii luxaiei. Are dezavantajul injectrii substanei de contrast i al anesteziei generale n camer obscur , ceea ce face s nu fie o metod de rutin. Examinrile CT i RMN pot fi de valoare preciznd leziunile n cazuri selectate. Costurile acestora le fac s nu fie utilizate de rutin. Tratamentul are ca scop obinerea i meninerea unei reduceri concentrice a oldului care s-i permit o dezvoltare normal. Profilaxia este prenatal, intranatal i postnatal. Prenatal se face consiliere prenatal la cuplurile cu risc de displazie. Dac nu renun la sarcin se acord consiliere mamei referitor la evitarea eforturilor, traumatismelor, infeciilor, toxicelor. Intranatal se evit traciunile puternice pe membrele inferioare n caz de prezentaii pelviene sau de reanimare. Postnatal este important s nu se nfeze copsele strns n adducie ci s se lase coapsele libere. Screeningul prin examen clinic i ecografic este important s se fac n maternitate, iar cazurile depistate s fie imobilizate n dispozitive de abducie pn la corectarea viciilor de arhitectur coxofemural. Pe aceast perioad oldul se supravegheaz clinic i ecografic. Tratamentul ortopedic al luxaiei const n reducere i imobilizare n abducie. S-a renunat la reducerea clasic PacciLorenz n anesteie general ntruct presupune o reducere forat care poate cauza epifizit postreducional. Se practic reducerea progresiv prin traciune continu Sommeville-Petit, urmat de imobilizare n pozitiae de abducie. Dup vrsta de 910 luni dispozitivele de abducie ( hamul Pavlik, hamul Tubingen, perna Freyka, etc.) nu mai sunt suficiente i se

69

impune utilizarea aparatelor gipsate. Durata tratamentului este de minim 3 luni, cu schimbarea poziiei n aparatul gipsat la 4-6 sptmni. Tratamentul chirurgical are indicaii n cazul imposibilitii reducerii sau pentru a asigura meninerea reducerii luxaiei. Tenotomia adductorilor i neurotomia obturatorului au rolul de a combate limitarea adduciei coapsei. Ireductibilitatea prin metode ortopedice impune reducerea sngernd a luxaiei. Abordul poate fi anteroextern Smith -Petersen, Socolescu sau anterointern Ludlof. Defectele osoase se corecteaz prin osteotomii de bazin i de femur, adesea asociate. Osteotomiile de bazin urmresc creterea sprijinului capuluifemural. Cele mai utilizate sunt osteotomiile de bazin Salter (la copilul mic cu insuficien moderat a tavanului), Pemberton( aceleai indicaii), Chiari (la copilul mare unde procedeele anterioare nu pot asigura o acoperire suficient a tavanului cotiloidian ), Steel, Paul LeCoeur (tripl osteotomie indicat la copiii mari cu insuficien cotiloidian grav i cu mobilitate minim la nivelul simfizei pubiene i a cartilajului n Y), alese n funcie de forma anatomopatologic i de vrsta pacientului. Insuficiena sprncenei acetabulare impune efectuarea de osteoplastii de sprncean tip acetabuloplastie extracapsular Abee-Lance, bute-uri. Osteotomiile de orientare a femurului (intertrohanteriene sau subtrohanteriene) urmresc o mai bun orientare a capului femural n cotil. ntre 3-8 ani se poate recurge la operaia Collona (reducere i interpoziie de capsul articular), dar cu rezultate funcionale slabe. n luxaiile inveterate operaiile paleative au ca scop ameliorarea staticii i a mersului. Artrodeza oldului se impune n condiiile n care oldul n ciuda msurilor terapeutice devine dureros. Artroplastia (protezarea ) oldului este indicat de obicei la vrsta adult.

70

PICIORUL STRIMB CONGENITAL Piciorul strmb congenital varus equin Reprezint o deformare complex a piciorului constituit din 3 componenete: equinul este flexia plantar exagerat, cind talpa privete posterior, calciul fiind tras posterior prin scurtarea tendonului lui Achile; varusul este adducia axului longitudinal al antepiciorului pe axul longitudinal al retropiciorului; supinaia n care planta privete medial, existnd un unghi anormal ntre axul gambei i axul vertical al retropiciorului. Anatomie patologic: -astragalul este subluxat n articulia tibiotalar. -scafoidul se deplaseaz spre interior, pe faa intern a astragalului. -cuboidul se hipertrofiaz. -cuneiformele i metetarsienele se deplaseaz n adducie. -toate articulaiile sufer modificri: tibioastragaliaa, subastragalian, mediotarsian. -muchii triceps sural i tibial posterior sunt hipertoni i retactati. -muchii extensori i peronieri sunt hipotoni si alungii. -ligamentele sunt de asemenea retractate pe interior i alungite pe exteriorul piciorului. -gamba este hipotrofiat n comparaie cu gamba sntoas ( musculatura moletului este hipotrofiat). In timp aceste modificari se accentueaz, mpiedicind reducerea. Dup Ombredane exist 3 perioade n evoluia anatomopatologic i clinic: 1.perioada de reductibilitate n primele 2-3 sptamni de via, ideal pentru inceperea tratamentului ortopedic. 2.perioada de reductibilitate relativ ntre 2-3 sptmni i 3-4 ani.

71

3.perioada de ireductibilitate absolut datorit deformrilor osoase constituite. Forme clinice: 1.picior strmb varus equin anatomic, prezentat mai sus. 2.picior strmb varus equin de poziie reprezint o atitudine vicioas la nastere, care se corecteaza usor. 3.picior strmb varus equin din artrogripoz cu musculatura gambei i piciorului redus sau absent, greu de tratat. 4.picior strmb varus equin neurologic datorat unor dezechilibre neuromusculare. Evoluie. Netratat evolueaz spre fixare n poziie vicioas de picior strmb inveterat, cu dificulti majore de static i de mers. De aceea tratamentul trebuie nceput nc din primele zile de via. Chiar i in cazul evoluiei favorabile poate exista o hipotrofie restant de diferite grade a piciorului i a gambei. Tratament. Tratamentul este n primul rnd ortopedic: reduceri progresive i imobilizri gipsate pn la obinerea poziiei corecte. In ultimii ani s-au impus 2 metode : Ponsetti si DiMeglio. Supravegherea se face pn la vrsta de 2-3 ani, deoarece exist tendin de recidiv. Tratamentul chirurgical intr n discuie practic n caz de eec al tratamentului ortopedic. Este indicat dup vrsta de 5-6 luni. n etapa de reductibilitate relativ acesta const n tenotomia sau plastia de alungire a tendonului Achilian pentru combaterea equinismului i eliberare posterointern capsuloligamentar pentru combaterea varusului i a adduciei. Se utilizeaz diferite procedee: Codivila, Socolescu, Turco, Cincinati. Dup aceast perioad interveniile pe ptile moi devin insuficiente. Dup vrsta de 8 ani se impun osteotomii de corecie i artrodeze (tripla artrodez) la nivelul piciorului.

72

Piciorul strmb congenital talus valgus In aceast afeciune talpa privete anterior i n afar. Poate apare izolat sau n asociere cu rahischizis, artrogripoz, anomalii crozomiale. Talusul are o poziie mai vertical dect n mod obinuit, iar navicularul este luxat posterior pe capul talusului. Exist forme uoare care evolueaz favorabil i forme severe (mai rare) la care nu se poate obine reducerea i care evolueaz spre picior plat valg sau picior plat convex. Tratamentul este ortopedic i const n reducere i imobilizare gipsat n poziie de hipercorecie. Aparatele gipsate se schimb la 7-10 zile. Durata tratamentului este de 3-4 luni. Rareori este necesar tratamentul chirurgical, care const in eliberarea capsuloligamentar i alungirea tendoanelor n perioada de reductibilitate, naintea apariiei deformrilor ososase. Dup aceast perioad se indic artrodeza.

73

OSTEOMIELITA ACUT Osteomielita acut hematogen este o infecie a osului ce poate apare la orice vrst, dar are incidena cea mai mare n perioada de cretere cea mai intens a organismului copilului, ntre 8-14 ani. Localiarea predilect este la oasele lungi ( femur, tibie) dar orice os poate fi afectat. Etiopatogenie. Agentul etiologic ntlnit cel mai frecvent este stafilococul auriu, urmat de stafilococul alb, streptococ i E.coli. Agentul patogen cantonat ntr-un focar cutanat, nazofaringian sau respirator ajunge pe cale hematogen la os. Acest fenomen este favorizat de scderea rezistenei organismului n condiii de efort fizic , surmenaj, stri de epuizare, stri toxice, precum i de traumatismele osteoarticulare. Se produce practic o bacteriemie sau septicemie. Agentul microbian ptrunde n os prin artera nutritiv. Se produce o embolie septic care are predilecie pentru regiunea metafizar unde circulaia sanguin este mai lent i activitatea fagocitelor este mai redus. Rezult un abces metafizar care decoleaz periostul i ptrunde n canalul medular i n canalele haversiene distrugnd substana osoas. n general cartilajul de cretere este o barier n calea procesului inflamator osos, care uneori l poate totui depi ajungnd la articulaia nvecinat.Acest fenomen se produce mai ales la nounscui i sugari, la care se constituie osteoartrite adeseori urmate de distrucii osoase grave. Prin metastazare septic pot aprea abcese la nivelul altor oase, articulaii, precum i la nivelul seroaselor sau viscerelor (pleuropulmonare, peritoneale, hepatice, renale, cerebrale). Concomitent cu distrugerea osoas se declaneaz i un proces de regenerare osoas de la nivelul periostului, formndu-se un os neomogen cu aspect de

74

hiperostoz care sufer numeroase remodelri. Totodat n urma proceselor destructive se pot constitui sechestre osoase, care reprezint focare ce pot ntreine fenomenul inflamator osos. Simptomatologie. Debutul este de obicei acut, brutal, n plin stare de sntate. Rareori este un debut lent, cu vagi dureri osteoarticulare pe fondul unei stri de oboseal. n debutul acut prezint semnele unei stri grave toxicoseptice: facies toxic, ochi ncercnai, limb sabural, febr mare (39-40C), frison, curbatur, agitaie, inapeten, greuri, vrsturi, tahipnee, tahicardie, oligurie. Semnele locale sunt reprezentate de semnele celsiene: durere intens n segmentul de membru afectat care adopt i o poziie antalgic, tumefacie, edem, cldur local i impoten funcional. n perioada de stare toat simptomatologia se intensific, colecia purulent fiind evident la nivelul prilor moi. Abcesul se deschide uneori spontan la suprafa, cu ameliorarea neltoare a simptomelor. n general se produce extensia procesului supurativ spre diafiz sau se produc metastaze septice, cu manifestri clinice n funcie de localizare. Examenele de laborator arat leucocitoz 1500020000/mm, VSH crescut i hemocultur pozitiv. Examenul radiologic este neconcludent n primele 2-3 sptmni, cnd avem doar o cretere a densitii prilor moi. Dup 2 sptmni se poate vedea o demineralizare osoas , o osteoliz ce d aspect radiologic neomogen de os ptat. Dup 3 sptmni de evoluie decolarea periostal se vede sub forma unui lizereu opac, apoi ca o dedublare cortical. Dup 2 luni de evoluie se pot vedea sechestrele osoase sub form de pete dense nconjurate de un lizereu clar ( camera sechestrului). Scintigrafia osoas cu techneiu 99 este util n localizri mai dificil de abordat, cum sunt cele vertebrale sau pelvine, nefiind o examinare de rutin.

75

Examenele CT i RMN nu sunt de rutin, dar pot fi de mare valoare n unele circumstane pentru precizarea diagnosticului. Diagnosticul diferenial se face cu abcese de pri moi, artrite posttraumatice sau septice, entorse, RAA, spina ventosa, fracturi, tumori osoase primare (reticulosarcomul Ewing) sau metastaze osoase. Forme clinice. Se disting urmtoarele forme clinice: septico-pioemic (prezentat mai sus), toxic ( stare general foarte grav n discordan cu semnele locale estompate i care evolueaz rapid spre exitus), a sugarului ( de obicei osteoartrit ce poate evolua cu distrugeri articulare grave), cronic de la nceput (abcesul Brodie, forma hiperostozant i necrozant Garre, forma albuminoas Ollier). Evoluie, complicaii. Evoluia favorabil este spre vindecare fr sechele. Uneori chiar dup tratament se produce doar o ameliorare , pentru ca dup un timp procesul s se reprind. Acest fapt denot persistena focarului infecios intraosos reprezentat de sechestrul osos. Sau procesul se cronicizeaz evideniindu-se prin fistule i supuraie persistent (cea mai frecvent complicaie). Fracturile n os patologic nu sunt rare.Pot apare tulburri de cretere ososas. Artritele pot fi urmate de redori i anchiloze. Pot apare amiotrofii i complicaii nervoase i vasculare (sindromul de loj). Complicaiile generale sunt septicemia, metastazele septice osoase, seroase i viscerale. Tratamentul complex al osteomielitei urmrete combaterea infeciei, imobilizarea membrului afectat i rezolvarea chirurgical a focarului. Tratamentul medical const n administrare de antibiotice, analgetice, vitamine, imunomodulatoare (gamaglobulin), snge. La nceput se administreaz n asociere

76

2-3 antibiotice cu spectru larg. Dup izolarea germenului n hemocultur sau n urma examenului bacteriologic al puroiului recoltat din focar se administreaz antibioticul indicat de antibiogram. Imobilizarea gipsat precoce a segmentului de membru i a articulaiilor nvecinate este obligatorie. Tratamentul chirurgical propriuzis const n incizii de evacuare a puroiului, trepanaii osoase multiple i drenaj. n caz de cronicizare a osteomielitei este necesar ndeprtarea sechestrelor osoase (sechestrectomia).

OSTEONECROZELE ASEPTICE Acest grup de afeciuni se caracterizeaz prin necroz ischemic osoas. Etiologia rmne necunoscut. Datorit ischemiei se produce o infarctizare, o necroz a structurii osoase ndeosebi la epifize i metafize, de ntindere i intensitate variat, urmat de refacere osoas adeseori vicioas. Osteonecroza se poate localiza: la coloana vertebral (boala Scheuermann), la bazin, la epifiza femural (boala Legg-Calve-Perthes), la apofiza tibial anterioar (boala Osgood Schlatter), la rotul (boala SindingLarsen), la apofiza calcanean (boala Sever), la navicularul tarsian( boala Bohler I), la al 2-lea cuneiform (Bohler II).

77

OSTEOCONDROZA OLDULUI Aceasta se mai numete boala Legg-Calve-Perthes sau osteocondrita primitiv juvenil. Se caracterizeaz prin necroza ischemic a epifizei femurale superioare. Coxa plana, sechel a acestei boli duce la coxartroz. Apare de 4 ori mai frecvent la biei, vrsta predilect fiind ntre 3 i 11 ani. Anatomie patologic. Leziunile epifizei femurale trec prin 3 faze: I. De osteonecroz, II. De regenerare osoas, III. De vindecare, de reapariie a osului spongios normal cu sau fr sechele. Simptome. Debutul este insidios, rareori brusc. Acuz durere vie sau mai frecvent moderat i persistent localizat la nivelul genunchiului, pe faa intern a coapsei i la arcada crural. Durerea se exacerbeaz la efort i se calmeaz la repaus. Se constat o amiotrofie care reduce diametrul coapsei afectate. Copilul chiopteaz, cu semn Trendelenburg pozitiv i prezint limitarea micrilor oldului ndeosebi a rotaiei interne, flexiei i abduciei. Examenul radiologic este esenial n stabilirea diagnosticului. n prima faz la nivelul capului femoral se observ o zona transparent subcondral ca o zgrietur de unghie (patognomonic), aplatizarea polului superior epifizar, aparenta densificare a nucleului epifizar (de fapt este o demineralizare n jurul acestuia). Colul femural se lrgete i se scurteaz. La nivelul acetabulului se lrgete interlinia articular ndeosebi n regiunea inferointern. n faza a 2-a de regenerare nucleul epifizar apare opacifiat, fragmentat i turtit. Acest aspect arat prbuirea nucleului osos, apoziionarea fragmentelor trabeculare i invadarea sa de ctre esutul de granulaie. n faza a 3-a de vindecare conturul nucleului epifizar devine regulat i

78

intact. Colul rmne scurt i gros datorit modificrilor metafizare. Artrografia are avantajul c evideniaz i componentele neosoase ale articulaiei, dar nu este o metod de rutin. Examinarea CT ca i examinarea RMN sunt de mare acuratee, ele permind precizarea leziunilor. Dup aspectul radiologic s-au fcut o serie de clasificri. Clasificarea Caterral se bazeaz pe aspectul capului famural: Grupa I- leziune restrns doar pe partea anterioar a epifizei. GrupaII- leziunea intereseaz mai mult de jumtate din partea anterioar. GrupaIII- leziune pe cea mai mare parte a epifizei, rmnnd intact doar o poriune mic posterioar. GrupaIV- ntreaga epifiz este lezat. Clasificarea Salter i Thompson (dup existena leziunii versantului epifizar lateral): grupa A- leziune pe mai puin de jumtate din epifiz, cu marginea lateral intact. GrupaBleziune pe mai mult de jumtate din diafiz inclusiv la marginea lateral. Clasificarea Hering ( dup gradul de afectare a versantului epifizar lateral): Grupa A- versantul lateral al epifizei nu a sczut n nalime. GrupaB- versantul lateral a sczut cu mai puin de 50% din nalime. Grupa C-versantul latera a sczut n nlime cu peste 50%. Integritatea poriunii epifizare laterale este un indicator de prognostic bun. Tratamentul urmrete: eliminarea iritrii oldului, rectigarea sfericitii capului femural, rectigarea mobilitii articulare, prevenirea luxaiei/ subluxaiei oldului. Tratamentul ortopedic const n imobilizri (repaus prelungit la pat , traciune continu pentru a obine descrcarea oldului, imobilizare gipsat n abducie), metode ambulatorii

79

(fotoliul rulant, orteze de descrcare tip Chicago propus de Tacdjian, Osaka, Atlanta, Toronto). Tratamentul chirurgical const n osteotomii de centraj femurale sau ale bazinului. Tratamentul sechelelor (coxa vara rezidual) const n osteotomii i epifiziodeze.

80

ANEX IMAGINI RADIOLOGICE

fig.1 fractur obstetrical de humerus fig.2 fractur obstetrical de humerus vindecat cu calus hipertrofic

fig.3 fractur de clavicul ,,n lemn verde

81

fig.4 fractur complet cu nclecare a claviculei

fig. 5 fractur de clavicul operat osteosintez cu bro

82

fig.6 fractur-decolare epifiza superioar humerus

fig. 7 fractur de humerus subcapital osteosintez cu bro

83

fig. 8 fractura diafizei femurale cu deplasare

fig. 9 fractur de palet humeral cu deplasare

84

fig.10 fractura condilului humeral cu basculare

fig.11 fractura epitrohleei 85

fig.12 fractur de olecran

fig.13 fractur de olecran

86

fig.14 fractur de olecran operat osteosintez cu bro

fig.15 fractura Monteggia (fractura ulnei + luxaia anterioar de cap radial)

87

fig.16 sindromul Volkmann atitudine tipic a minii i degetelor

fig.17 decolare epifizar radial inferioar

88

fig.18 fractura Benet

fig.19 tipuri de fracturi ale colului femural

89

fig.20 fractur de col femural

fig.21 a) fractura subperiostal a diafizei femurale; b) fractura diafizei femurale cu deplasarea fragmentelor

90

fig.22 decolare epifizar inferioar femural

fig.23 fractur supracondilian femural

91

fig.24 fractur de platou tibial

fig.25 fractur-decolare supramaleolar

92

fig.26 fractura Dupuytren

fig.27 fractur tibial n os patologic (osteomielit cronic)

93

fig.28 pseudartroz tibial

94

BIBLIOGRAFIE

1. Aimes A.,Mirian R. Les fractures recentes de lepine tibiale Rev. Chir. Orthop., 1969,45,6,895 2. Antonescu D- Patologia aparatului locomotor vol.II, sub red., Ed Medical, Bucureti,2008 3. Artz C.P., Hardy J.D. Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor Editura Medical, Bucureti, 1969 4. Aubignee R.M. Traumatologie Ed. Flamarion, Paris, 1971 5. Aubignee R.M. Fractures de lextremite superieure de lhumerus Mem.Acad.Chir., 1969, 95, 4-5, 159 6. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor Editura Medical, Bucureti, 1966 7. Baciu C. Aparatul locomotor, Ed. Medical, Bucureti, 1981 8. Broca A. Chirurgie Infantile, Ed. Steinheil, Paris, 1914 9. Browner B.D., Jupiter J.B Skeletal Trauma, Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1992 10. Bulucea A. Valoarea osteosintezei centromedulare cu tij Kuntscher n fracturile deschise de tibia la copil Vol. Act. tiint., I.M. Timioara, 1976, 668 11. Bumbic S., Lukac R. Les epiphysiolises obstetricales des nouveau nes Ann. Chir. Inf., 1974, 15, 2, 135 148 12. Burghele Th. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1976 13. Campbell W. Campbells Operative Orthopedia Fourth Ed., Greenshaw, St. Louis, 1963

95

14. Chigot P.L. Les decollementes epiphisaires de lenfant G.M. France, 1971 ,78, 34, 5, 921 15. Coscescu A. Afeciuni osoase, Ed. Welther, Sibiu, 1948 16. Decoulx P., Razemon J.P. Traitement des sequelles du syndrome de Volkmann Rev. Chir. Orthop., 1972, 58, 2, 111-122 17. Decoulx P., Razemon P.J. Traumatologie Clinique, Ed. Masson, Paris, 1969 18. Decoulx P., Omez Y. Fractures isolees de la diaphyse tibiale Rev. Chir. Orthop., 1960, 46, 1, 66 19. Denischi A., Vereanu D. Tratat de chirurgie vol. III Ortopedia, sub red. Proca e. Ed. Med., Bucureti, 1988 20. Denischi A. Actualiti n ortopedie, Ed. Med., Bucureti, 1983 21. Dinulescu I., Marin I. Asocierea osteosintezei interne i externe n fracturile complexe ale pilonului tibial Revista de ortopedie i traumatologie, 1995, 5, 3, 121125 22. Economu T. Traumatologie Infantil, Ed. Med., Bucureti, 1958 23. Epps Ch. Complications in Orthopaedic Surgery J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1986 24. Fevre M. Chirurgie infantile et orthopedie Ed. Flammarion, Paris, 1967 25. Farine J., Spira E. Decollement epiphysaire traumatiques Rev. Chir. Orthop., 1968, 54, 1, 4 26. Georgescu N., Iancu C. Posibiliti de tratament n fracturile diafizare cominutive Rev. Ortop.i Traumat., 1991, 1, 12, 83 87 27. Gorun N. Tratat de patologie chirurgical, vol. II, sub red. N. Angelescu - Ed. Med., Bucureti, 2001

96

28. Gorun N., Troianescu N. Fractura deschis Ed. Med., Bucureti, 1979 29. Gorun N. Imobilizarea fracturilor Muncitorul Sanitar, Bucureti, 1970, 22, 45, 1065-1068 30. Greenshaw A.H. Campbells Operative Orthopaedics C.V. Mosby Company, 1982 31. Gross E.R. The Surgery of Infancy and Childhood Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1960 32. Jianu M., Zamfir T. Ortopedie i traumatologie pediatric Ed. Tradiie, Bucureti, 1995 33. Jianu M- Vademecum de ortopedie pediatric, Ed Tridona, Bucureti, 2003 34. Jidveianu NH- Elbow Fractures in Children-Journal of Pediatric Surgical Specialities, vol 2, no3, 2008 35. Jidveianu NH -Traumatologia scheletului la copil- Ed Alma Mater Sibiu, 2003 36. Judet R., Judet J. Les fractures des membres chez lenfants Ed. Masson, Paris, 1970 37. Jumacev G. Traumatologie et orthopedie Ed. Mir, Moscova, 1977 38. Leonida C. Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988 39. Medrea O., Gorun N.- Elemente de terapeutic actual n fracturile diafizare ale oaselor antebraului Revista Sanitar Militar, Bucureti, 1977, 80, 4 40. Medrea O., Antonescu D. Actualiti n ortopedie Ed. Medical, Bucureti, 1989 41. Muller M.E., Allgawer M. Manual of Internal Fixation Springer Verlag, 1992 42. Muller M.E., Nazarian S. Clasification of Fractures Springer Verlag, 1990

97

43. Niculescu G., Ifrim M. Chirurgia traumatismelor osteoarticulare Ed. Medical, Bucureti, 1987 44. Niculescu G. Traumatismele membrelor Ed. Militar, Bucureti, 1973 45. Niculescu G. Tratamentul fracturilor Ed. Militar, Bucureti, 1964 46. Ombredanne L. Precis clinique et operatoire de chirurgie infantile Ed. Masson, Paris, 1964 47. Radu C. Tehnica operatorie osteoarticular Ed. Scrisul Romnesc, Craiova, 1984 48. Ravitch M. Pediatric Surgery Year Book Med. Publ. Inc. Third Ed., Chicago, 1982 49. Rdulescu A, Baciu C., Robnescu N. Traumatisme osteoarticulare Ed. Academiei, Bucureti, 1967 50. Rdulescu A. Fracturi i luxaii Editura de Stat, Bucureti, 1952 51. Rdulescu A. Ortopedie chirurgical Ed. Medical, Bucureti, 1956 52. Staheli LT- Pediatric Orthopedic Secrete, 2nd Ed., Hanley Belfus Inc. Philadelphia 2003 53. Swenson O. Paediatric Surgery Fourth Ed., Appleton-Century-Crofts, New York, 1994 54. Varna A. Bolile osoase ale copilului Ed. Med., Bucureti, 1982 55. Varna A. Chirurgie i ortopedie pediatric Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1984 56. Vereanu D. Chirurgie infantil i ortopedie urgene Ed. Medical, Bucureti, 1973 57. Voinea A., Zaharia C. Elemente de chirurgie ortopedic Editura Militar, Bucureti, 1985 58. Watson-Jones R. Fractures and Joints Injuries Fourth Edition, Ed. Livingston, Edinburgh, London, 1967

98

99