PARTICULARITĂŢILE TRAUMATISMELOR OSTEOARTICULARE LA COPII

Acţiunea traumatismului asupra aparatului locomotor al copilului poate produce, în

funcţie de intensitatea şi de locul unde e aplicat leziuni variate ale părţilor moi, fracturi, luxaţii
sau entorse. Dacă leziunile părţilor moi nu se deosebesc prea mult de cele întâlnite la adult, în
schimb traumatismele osteoarticulare prezintă în aspectul şi evoluţia lor o serie de caractere
speciale, proprii copilului, legate de procesele regenerative mult mai intense şi de faptul ca
ţesuturile au o capacitate plastică mai bună decât la adult. Vindecarea plăgilor necomplicate,
restabilirea funcţională a articulaţiilor lezate, consolidarea fracturilor se face într-un timp mai
scurt, mai complet şi mai bine decât la adult.
În raport cu etapele de vârstă, leziunile aparatului locomotor interesează anumite
segmente ale membrelor. Astfel, fracturile obstetricale se întâlnesc la nou-născut atunci când
naşterea a fost laborioasă şi s-au făcut manevre speciale de extracţie. Sugarul scăpat din braţe sau
căzut din pătuţ îşi fracturează cel mai adesea femurul sau humerusul. Copiii între 1-5 ani fac
frecvent subluxaţii ale capului radial, cunoscute sub numele de pronaţie dureroasă, datorită
poziţiei pe care o ia antebraţul copilului, orice tentativă de redresare a acesteia fiind extrem de
dureroasă, iar antebraţul revine în pronaţie ca un resort. În a doua copilărie fracturile se
întâlnesc, în ordine descrescândă, la antebraţ, cot, coapsă, gambă, braţ şi adeseori sunt “în
lemn verde “ sau subperiostice. La copiii de vârsta şcolară (7-15 ani ) apar aceleaşi fracturi,
la care se adaugă dezlipiri epifizare şi luxaţii; după vârsta de 12 ani creşte numărul
entorselor .

Fracturile
Fracturile ocupă, de departe, primul loc în traumatologia copilului, urmate la mare
distanţă de luxaţii şi entorse, motiv pentru care în cele ce urmează accentul va fi pus în special pe
acestea.
În patologia traumatică a aparatului locomotor la copii se întâlnesc o serie de particularităţi care
îl deosebesc de adult, datorită unor caracteristici morfologice şi funcţionale specifice vârstei, cu
atât mai evidente cu cât copilul este mai mic.
1. Cea mai evidentă particularitate este elasticitatea osului conferită de ţesutul conjunctiv, ceea
ce face ca numărul de fracturi să fie mult mai mic la copii decât la adulţi, deşi frecvenţa
crescută a traumatismelor este apanajul vârstelor mici.
2. Prezenţa cartilajelor de creştere are un rol important în amortizarea şi atenuarea şocurilor
traumatice.
3. Cartilajele articulare, foarte groase la copii, constituie şi ele un factor anatomic care elimină
o buna parte din intensitatea traumatismului.
4. Periostul, puţin aderent la diafiză şi cu grosime apreciabilă, se rupe greu, opunându-se
deplasării.
5. Greutatea redusă a copiilor şi talia mică fac ca impactul în cazul unui traumatism SA fie mai
redus ca intensitate.
6. Masa musculară, slab reprezentată, nu determină contracţii violente, iar pârghiile osoase sunt
mai scurte şi mai suple.
7. Un alt mare avantaj al copiilor este reprezentat de consolidarea mult mai rapidă a unei
fracturi, datorită proceselor metabolice mai intense, care îi conferă şi o capacitate de
remodelare deosebită. Consolidarea unui focar de fractură este cu atât mai scurtă cu cât
copilul este mai mic ca vârstă.
8. Calusul care se formează în cazul unei fracturi este de cele mai multe ori hipertrofic şi numai
exceptional se întâlnesc întârzieri în consolidare sau pseudartroze, iar modelajul funcţional al
calusului se face cu atât mai bine cu cat copilul este mai mic.

5
9. Gradul ridicat de elasticitate şi remodelare al unui focar de fractură la copil face ca în
anumite situaţii să fie admise unele imperfecţiuni în reducerea ortopedică:
 se pot admite angulaţii de 3-5 grade sau chiar mai mari, în cazul fracturilor obstetricale
de claviculă, humerus, femur, deoarece osul tinde să-şi reia forma iniţială prin depunere
de calus la nivelul concavităţii focarului de fractură,
 se pot admite uneori scurtări de 1-1,5 cm., care se compensează cu creşterea, dar nu la
copiii peste 12 ani,
 se pot admite deplasări laterale sau antero-posterioare de 1\3-1\2 din circumferinţa osului,
 nu se admit, sub nici o formă, rotaţiile în ax ale fragmentelor (decalajele), deoarece
acestea nu pot fi compensate, iar cu creşterea apar limitări importante de prono-supinaţie
sau rotaţie.
Datorită elasticităţii deosebite a osului, grosimii apreciabile a periostului şi
prezenţei cartilajului de creştere, la copil se întâlnesc adeseori fracturi
specifice care nu apar la adult:
1. Fractura “în lemn verde “, destul de frecventă, se produce printr-o
flexie exagerată la nivelul unui os lung, care se îndoaie asemeni unei
ramuri verzi, rupându-se în punctul de maximă convexitate, corticala de pe
partea concavităţii rămânând intactă. (Fig.1 )
Fig. 1
2. Fractura subperiostică este o fractură completă, în care
fragmentele nu s-au deplasat datorită periostului gros. (Fig.2a)

3. Fractura prin tasare este tot o fractură subperiostică în care se

produce o îngroşare inelară a osului, la nivelul metafizei, atunci
când agentul traumatic actionează în axul lung al osului.(Fig.2b)
Fig. 2 a. b.
4. Fractura prin decolare (dezlipirea epifizară) se produce în urma unui traumatism care face
ca epifizele să alunece pe cartilajul de creştere în raport cu metafiza. La nou-născut, sugar
şi copilul mic se întâlnesc relativ puţine dezlipiri epifizare, frecvenţa lor crescând între 7-15
ani, când nucleul osos epifizar devine suficient de dezvoltat pentru ca epifiza să aibă
rezistenţa osoasă, cartilajul de creştere ramânând între două masive osoase cu rezistenţa
superioară. Decolările epifizare se produc la extremităţile osoase la care capsula şi
ligamentele se prind pe epifiză, aşa cum se întâmplă la extremitatea distală a radiusului, tibiei
şi femurului. Dezlipirea epifizară se însoţeşte adesea şi de o mică smulgere osoasă sau,
uneori chiar a unui fagment osos mai mare, în acest caz putându-se vorbi de o fractură-
decolare. Acest lucru se întâmplă cel mai frecvent la extremitatea humerală proximală, unde,
pe lângă inserţia diafizară, o parte din ligamente se prind pe epifiza. Ca şi în cazul fracturilor,
în funcţie de violenţa traumatismului, fragmentele pot rămâne în contact sau se pot
deplasa.
 Simptomatologie clinică. În cazul dezlipirilor incomplete sau fără deplasare se constată
simptomatologie redusă, durere spontană şi provocată la nivelul
cartilajului de creştere respectiv, tumefacţie, Jena functională,
echimoză. În cazul dezlipirilor cu deplasare: semnele de mai sus, la
care se adaugă deformarea regiunii, impotenţa functională, crepitaţia
cartilaginoasă, dulce, surdă, deosebită net de cea aspră din fracturi.
 Examenul radiografic, facut întotdeauna comparativ, poate arăta de
partea lezată, spaţiul cartilajului de creştere uşor mărit.
Fig.3

6
 În alte cazuri, existenţa unei minime deplasări laterale sau prezenţa unui fragment osos
marginal orientează diagnosticul. (Fig. 3 )
 Tratament. Având în vedere posibilele devieri care pot apare odată cu creşterea, din cauza
unor lezări asimetrice ale cartilajului de creştere se impune aplicarea imobilizărilor chiar
în dezlipirile fără deplasare. Imobilizarea se face pentru o durată de timp mult mai scurtă
decât în cazul fracturilor, în funcţie de vârsta copilului şi de osul afectat, în medie 15-21
zile. Dezlipirile cu deplasare necesită înaintea imobilizării reducere ortopedică sau, la
nevoie, chirurgicală.

 Dezlipirea epifizară humerală superioară a nou-născutului.

În timpul naşterii, anumite tracţiuni făcute mai violent pe braţ, mai ales dacă sunt asociate cu o
mişcare de torsiune se pot solda cu o dezlipire epifizară a extremităţii superioare a humerusului.
 Clinic: membrul superior este inert, lipit de trunchi şi rotat înăuntru, tumefiere locală şi
durere provocată la palpare.
 Radiografia comparativă nu poate arăta decât, cel mult, o îndepărtare ceva mai mare între
omoplat şi metafiza humerală de partea lezată.
 Diagnosticul diferenţial se face cu paralizia de plex brahial când există acelaşi tablou clinic,
dar dacă nou-născutul mişcă degetele şi mâna, paralizia se exclude. Mai dificil este atunci
când cele două afecţiuni coexistă, cazul fiind interpretat ca paralizie şi tratat ca atare, iar
decolarea este neglijată (pentru decolare pledează tumefierea locală şi durerea la palpare).
 Evoluţie şi complicaţii: de multe ori decolarea trece neobservată, mai ales în primele zile.
Descoperită mai târziu, când se constată că nou-născutul nu-şi mişcă braţul, este luată drept
o paralizie de plex brahial şi tratată medical. În aceste condiţii dezlipirea se vindecă vicios, în
decalaj, fragmentul epifizar fiind rotat extern, iar cel diafizar intern. Consecinţa este o
infirmitate destul de gravă, copilul pierzând posibilitatea de supinaţie humerală şi rămâne cu
membrul superior respectiv rotat înăuntru.
 Tratament: Imobilizare pe atelă gipsată cu braţul în abducţie de 90o şi rotaţie externă
maximă, cu anteducţie 20-25o, cu cotul flectat la 90o şi antebraţul în supinaţie, imobilizare
care se menţine 21 zile şi este favorabilă şi pentru leziunile paralitice dacă există. Tratamentul
chirurgical este indicat atunci când diagnosticul a fost tardiv şi există
sechele.

5. Fracturile oblice asociate cu dezlipire epifizară se produc la

extremitatea unui os lung, la care traiectul oblic de fractură se
opreşte net la nivelul cartilajului de creştere pe care nu îl poate
traversa, dar violenţa traumatismului dezlipeşte epifiza de metafiză.
(Fig.4 )
Fig. 4
6. Fracturile pe os patologic sunt mai frecvente la copil decât la adult. Ele
se disting prin uşurinţa cu care se produc, adesea după traumatisme
minore, iar deplasarea fragmentelor este minimă, cum se întâmplă în
osteomielită, chistul osos (Fig.5), tumora cu mieloplaxe, osteita
fibroasă, osteopsatiroză.

Fig.
5

7. Fracturile iterative, pe locul unei fracturi în curs de consolidare, mai ales în cazul oaselor
antebraţului, unde calusul se formeaza mai încet şi este mai fragil.

7
8. Fracturile obstetricale. Aceste fracturi se întâlnesc la nou-născut atunci când naşterea a fost
laborioasă şi s-au făcut manevre speciale de extragere a fătului.
Aproximativ 75% survin în prezentaţiile pelvine, oasele cele mai interesate fiind, în ordinea
frecvenţei: clavicula, humerusul şi femurul.
 Fractura obstetricală de claviculă. Dupa unii autori reprezintă 92,4% dintre fracturile
obstetricale. Se datorează presiunii umărului nou-nascutului pe simfiza pubiană a
mamei în prezentaţiile craniene sau\şi presiunii digitale exercitate de obstetrician în
naşterile pelvine; rareori când nou-născutul este mare, cu umeri largi, iar mama este
primipară, se poate fractura clavicula intenţionat pentru a uşura naşterea. Cel mai
frecvent se fracturează în 1\3 medie. Cele fără deplasare, ”în lemn verde”, au de obicei o
simptomatologie săracă, redusă la impotenţa funcţională parţială, care rămâne de multe
ori nebăgată în seamă, astfel că diagnosticul se pune abia în a 10-12 a zi când, de regulă,
părinţii sesisează calusul voluminos. Din acest motiv este bine ca după o naştere mai
dificilă, în cursul căreia au fost necesare manevre obstetricale, nou-născutul să fie
examinat şi din punct de vedere osos. O mică reacţie a copilului atunci când se
palpează clavicula la locul fracturii, uneori o minimă angulare sau faptul că nu mişcă
membrul superior afectat la fel cu cel sănătos, sunt semne care orientează diagnosticul.
Dacă fractura este completă, atât angularea, care proemină spre fosa supraclaviculară,
cât şi imobilitatea completă a umărului, impun diagnosticul. Examenul trebuie completat
prin căutarea mişcărilor provocate la nivelul degetelor pentru a constata dacă la
fractura de claviculă nu este asociată şi o paralizie de plex
brahial, produsă concomitent cu aceasta. Este obligatoriu să se
precizeze acest lucru de la început, prognosticul fiind mult mai
sever pentru paralizia plexului brahial decât pentru fractura de
claviculă. Radiografia trebuie să vizualizeze ambele clavicule,
deoarece aspectul sinuos al acestora la nou-născut poate
conduce la interpretări eronate (Fig.6). Nu este nevoie de reducere
ortopedică indiferent de gradul deplasării şi de orientarea Fig. 6
fragmentelor. Ca tratament este suficientă imobilizarea într-un aparat de faşă tip Dessault
pentru 10-15 zile, timp în care se formează un calus exuberant, hipertrofic, dar care se
remodelează şi dispare în urmatoarele 3-4 luni.

 Fractura obstetricală de humerus. Apare după naşteri laborioase când au fost necesare
tracţiuni pe braţ. Localizarea cea mai frecventă este în 1\3 medie. Simptomatologia este
ştearsă, pot trece neobservate dacă au fost incomplete, “în lemn verde” sau subperiostice,
când impotenţa funcţională este relativă şi doar apariţia calusului hipertrofic, palpabil, le
obiectivează. Daca fractura este completă, obstetricianul poate percepe cracmentul produs în
momentul producerii fracturii, iar tabloul clinic este completat de impotenţa funcţională,
deformarea şi scurtarea braţului, mobilitatea anormală, crepitaţia osoasă, fragmentul superior
se deplasează în abducţie, iar cel inferior în adducţie şi rotaţie internă cu producerea unei
angulări şi a decalajului. Trebuie căutate mişcările degetelor şi ale pumnului pentru a vedea
dacă nu există asociată o paralizie de nerv radial sau de plex brahial. Examenul radiologic
arată de regulă un traiect oblic scurt, mai rar transversal sau spiroid, iar angularea este
impresionantă. Tratament. Fractura se consolidează foarte repede, 12-15 zile, cu un calus
voluminos. Reducerea se obţine prin tracţiune pe braţul în abducţie, rotaţie externă pentru
corectarea decalajului şi anteducţie. După reducere se va imobiliza într-o eşarfă, aparat
Dessault sau la nevoie într-un aparat toracobrahial cu braţul în abducţie de 90o rotaţie externă
de 30o şi cotul în flexie de 90o. Dacă există şi o paralizie de nerv radial concomitentă cu
fractura, aceasta cedează de regulă în câteva săptămâni (trebuie aşteptat cel puţin 30 de zile
înainte de a explora chirurgical nervul). Există şi posibilitatea ca paralizia radială să apară

8
 după consolidarea fracturii, nervul fiind prins în calus şi în acest caz tratamentul chirurgical
este o urgenţă.
 Fractura obstetricală de femur apare după naşteri laborioase care au necesitat manevre
obstetricale laborioase. Localizarea cea mai frecventă este în 1\3 medie, simptomatologia, în
cazul fracturilor incomplete, fără deplasare marcată, constă doar în impotenţa funcţională a
membrului inferior respectiv ce poate atrage atenţia asupra fracturii. În cazul fracturilor
complete (Fig.7) coapsa apare scurtată, deformată de o angulare antero-externă, copilul evită
să mişte membrul inferior. Este curios de constatat că în ciuda acestor semne clare, nou-
născutul este adus la medic cam în zilele 12-15, când găsim o
încurbare antero-externă a coapsei, fixată, cu un calus vicios,
ovoid, rapid constituit. În ciuda angulării, deplasării şi scurtării, cel mai
adesea evoluţia acestor fracturi este spectaculoasă în timp, cu
redresare remarcabilă spontană, dar chiar şi aşa tratamentul trebuie cat
mai corect aplicat.
Tratamentul constă în reducerea şi contenţia acestor fracturi şi
prezintă câteva probleme particulare la nou-nascut şi sugar:
Încurbările şi fracturile “în lemn verde” beneficiază de reducere
simplă şi imobilizare. Fig. 7
Fracturile cu deplasare necesită metode de reducere speciale:
- Extensia în planul patului (Buck, Fig.8a), în care se
îmbracă membrul inferior într-un tub de carton, cu
rolulul de a împiedica angularea; tracţiunea pe fragmentul
inferior corectează deplasarea, copilul fiind aşezat pe un
pat înclinat astfel încât greutatea corpului să realizeze
contraextensia. Acest procedeu permite o reducere
aproximativă, dar suficientă deoarece o încalecare a
fragmentelor mai mică de 2 cm., la nou-născut, Fig. 8a
este de obicei compensată prin creştere, la fel şi o angulare sub 30o.
- Extensia la zenit, descrisă de Bryant, (Fig. 8b) reprezintă unul din mijloacele cele mai
indicate de tratament. Se montează un cadru metalic deasupra şi în lungul patului pe care
se fixează doi scripeţi. Se aplică benzi de leucoplast la nivelul piciorului şi gambei, iar
membrul inferior este ridicat vertical în dreptul primului scripete cu ajutorul firului de
tracţiune, care se trece apoi prin al doilea scripete şi de
capătul liber se atârnă greutăţile care realizează extensia.
Acestea trebuie astfel alese încât să ridice fesa de partea
fracturată la două laturi de deget deasupra patului.
Contraextensia este realizată de greutatea corpului, iar
ridicarea unilaterală a bazinului permite ca extensia să se
facă într-o uşoară abducţie. Copiii suportă bine această
poziţie, iar îngrijirile igienice sunt uşor de acordat,
perineul fiind liber. Tracţiunea cu benzi adezive trebuie
supravegheată zilnic pentru a preîntâmpina iritaţiile
sau\şi escarele tegumentare. Fig. 8b
- Extensia oblică, dublă: a fost introdusă de Russel în 1921,
modificată ulterior, fiind cea mai utilizată astăzi. Pe un
cadru asemănător extensiei la zenit se montează doi
scripeţi, unul deasupra patului, pe bara orizontală, iar
celălalt pe bara verticală, în dreptul membrului inferior,
ceva mai sus de planul patului. (Fig.8d)
Fig.8c Se flectează coapsa fracturată pe

9
 bazin la 45o şi se pune o pernă sub ea pentru a împiedica
angularea focarului de fractură. Se plasează o eşarfă
(chingă) în spaţiul popliteu sau imediat sub acesta şi
de aceasta se prinde un fir de tracţiune ce se trece
prin primul scripete, fir ce trebuie să fie perfect
vertical. La nivelul gambei se realizează un montaj cu
benzi adezive de care se leagă un alt fir ce se trece prin
al doilea scripete, firul trebuind să fie în axul gambei şi
perfect orizontal. De firele trecute prin scripeţi se vor
agăţa Fig.8d greutăţi astfel încât să fie menţinută poziţia
descrisă mai sus. Forţa de tracţiune asupra fragmentului
fracturar distal este astfel rezultanta forţelor de pe verticală şi orizontală. (Fig.8c)

9. Fractura Monteggia-Stănciulescu. Descrisă în 1814 de Monteggia şi studiată în 1880 de

Stănciulescu, apare după o lovitură directă aplicată pe creasta cubitală, care se fracturează în
1\3 proximală, acompaniindu-se de luxarea capului radial. Grupa de vârstă interesată este 5-
15 ani. Simptomatologia constă în durere, impotenţă funcţionala, tumefacţie, deformarea
crestei cubitale şi care sugerează diagnosticul de fractură cubitală. Luxaţia capului radial
poate trece neobservată, mai ales dacă examenul a fost
superficial şi de aceea la orice fractură de cubitus, cu cât este mai
înaltă cu atât trebuie suspectată şi luxaţia capului radial,
limitarea flexiei cotului, a pronaţiei şi supinaţiei antebraţului
susţinând diagnosticul de luxaţie. Radiografia de cot şi
antebraţ completează examenul clinic indicând deplasarea
fragmentelor cubitale şi a extremităţii superioare radiale.
(Fig.9) În ce priveşte tratamentul, reducerea luxaţiei este
totul, pentru că o dată capul radial reintegrat, fractura
cubitusului se reduce de la sine. În cazul luxaţiilor
ireductibile, iterative sau nerecunoscute la timp tratamentul va
fi chirurgical.
Fig. 9

Trecând în revistă particularităţile fracturilor la copii, s-ar putea crede că acest capitol de
traumatologie este mai puţin important decât la adult, întrucât reducerea fracturilor nu trebuie să
fie perfectă, copilul reparând aproape toate imperfecţiunile unui tratament incomplet sau
incompetent. Procedând astfel am fi departe de adevăr, copilul care prezintă o fractură trebuie
îngrijit cu aceeaşi atenţie ca orice adult traumatizat. Dacă sunt admise unele imperfecţiuni de
reducere, corectabile prin creştere, acestea nu pot, totuşi, depăşi o anumită limită, pe care să ştim
să o apreciem, evitând astfel transformarea copilului într-un invalid.

Entorsele

Atât de frecvente la adult, entorsele sunt rare la copii, din cauza elasticităţii mai mari a
ligamentelor articulare şi a întregului schelet. În grupa de vârstă 7-10 ani, în locul lor apar
dezlipirile epifizare; între 11-16 ani când epifizele s-au osificat şi în parte s-au sudat la metafize,
entorsele sunt mai frecvente, legate de traumatisme variate, dar şi de practicarea mai frecventă a
sporturilor.

10
Luxaţiile

Luxaţiile la copii sunt întâlnite rar, în comparaţie cu fracturile, datorită elasticităţi şi rezistenţei
ligamentelor articulare. Trebuie amintită aici o excepţie, reprezentată de subluxaţia capului
radial, aşa-zisa “pronaţie dureroasă a cotului”, întâlnită foarte des între 1-5 ani. Copilul este adus
la consultaţie pentru dureri la nivelul cotului şi impotenţă funcţională a membrului superior,
simptome brusc instalate după o manevră cu totul caracteristică făcută pe antebraţ. Este vorba de
o tracţiune puternică în axul antebraţului pe mâna răsucită concomitent în pronaţie, atunci când
copilul a fost ridicat cu oarecare violenţă de mână pentru a-l feri să cadă sau pentru a-l ridica de
jos, uneori chiar în timpul îmbrăcării. Copilul începe să plângă, braţul atârnă, cotul este uşor
flectat, iar antebraţul este în pronaţie, cea mai mică încercare de mobilizare fiind dureroasă.
Cotul nu este tumefiat, iar palparea blandă şi cu răbdare permite localizarea durerii la nivelul
capului radial. Tratamentul pronaţiei dureroase este simplu, se tracţionează mâna copilului cu
cotul în extensie şi pronaţie, executând ulterior supinaţia şi flexia antebraţului şi reducând astfel
subluxaţia. Nu necesită imobilizare.

Paralizia obstetricală de plex brahial

Paraliziile plexului brahial survin după naşteri dificile, cu tracţiuni mai brutale pe cap sau braţ,
mai ales în prezentaţiile pelvine şi în cazul feţilor mari sau bazinelor patologice. Relativ
frecvente, sunt unilaterale în 95% din cazuri.
 Etiopatogenie. În majoritatea cazurilor cauza paraliziei este de natura mecanica, cel mai
frecvent fiind vorba de o elongaţie radiculară. S-au constatat însă paralizii de plex brahial şi
la naşteri normale, s-au observat agregări familiale şi asocieri cu alte afecţiuni sau
malformaţii locale ceea ce a condus la ipoteza că în etiopatogenie poate fi implicată o
oprire sau o întârziere în dezvoltarea regională.
 Simptomatologie. La nou-născut paralizia poate fi observată la câteva ore după naştere, dar şi
la 1-2 săptămâni. Bratul atârnă inert, în rotaţie internă,
antebraţul fiind în extensie şi pronaţie, iar excitaţiile
cutanate nu produc nici un răspuns motor. După ridicarea
pasivă a membrului superior acesta cade inert. În primele 3-4 zile
de viaţă membrul superior afectat este mai palid, la nou-
născuţii sub 15 zile se poate observa o echimoză
subclaviculară, în schimb la copilul mai mare membrul afectat
este mai hipoplazic, fapt constatat atât clinic cât şi radiologic. Fig. 10a
 Tipuri neurologice:
• Paralizie de tip superior (Duchenne-Erb C5-C6), cel mai frecvent la nou-nascut.
• Paralizie de tip inferior (Dejerine-Klumpke C7-T1), mai rară la nou-născut.
• Paralizie de tip total
 Diagnosticul diferential se face cu:
• fractura de claviculă,
• fractura de humerus,
• dezlipirea epifizei humerale proximale (cu care poate coexista),
• pseudoparalizia sifilitică Parrot, afecţiune foarte dureroasă,
• stigmatele luesului (serologie specifică),
• osteoartrita scapulo-humerală (semne clinice şi biologice de infecţie),
• hemiplegia spastică infantilă (rigiditatea membrului respectiv ).
Evoluţia bolii fără tratament este direct legată de intensitatea procesului iniţial. Simplele
întinderi, elongaţiile au prognostic favorabil, recuperându-se mai bine decât smulgerile,
acestea fiind urmate de sechelele cele mai grave. Neglijarea afecţiunii duce rapid la

11
constituirea retracţiilor musculare prin degenerare fibroasă. (Fig.10a) În formele tratate de
la naştere se observă o regresiune rapidă a simptomelor chiar din primele săptămâni.
 Tratamentul ortopedic nu trebuie să fie instituit mai devreme de 3 săptămâni de la naştere,
pentru a oferi nervilor lezaţi posibilitatea de a se recupera cât mai mult posibil. Cel
mai frecvent imobilizarea, dupa 3 săptămâni membrului afectat se face pe atelă
toracobrahială, alternând poziţiile în 24 de ore, începând cu abducţia braţului la 90ºşi
antebraţul flectat la 90º, continuând cu extensia antebraţului în pronaţie şi finalizând cu
braţul în abducţie de 90o, rotaţie externă, cotul la 90o şi antebraţul în supinaţie („salut
francez), pentru mai multe săptămâni. Alte metode de tratament concomitent cu cel
ortopedic: medicamentos (neurotrofice, neurostimulatoare), electrostimulare, kinetoterapie
blândă, cel chirurgical fiind rezervat sechelelor (cel mai frecvent derotarea de humerus
pentru corectarea pronaţiei nerecuperabile. Există însă, în prezent, şi posibilitatea aplicării
unor intervenţii chirurgicale de recuperare a rădăcinilor cervicale lezate, prin procedee de
microchirurgie extrem de laborioase şi care necesită condiţii tehnice deosebite, recuperarea
prin această metodă fiind, în cele mai fericite cazuri de până la 70% din capacitatea
funcţională a membrului superior respectiv.

Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann reprezintă o retracţie progresivă a musculaturii lojei anterioare a

antebraţului, caracterizată printr-o atitudine vicioasă de flexie permanentă a pumnului şi
degetelor, întâlnit mai frecvent la copiii între 2-15 ani. Foarte rar poate fi localizat la
gambă, unde atitudinea vicioasă a piciorului în ecvin sau varus-ecvin arată interesarea
tricepsului sural. Leziunea cauzală este cel mai adesea o fractură a oaselor antebraţului,
supracondiliană, mai rar o luxaţie de cot sau o contuzie puternică. Aplicarea unui aparat
gipsat prea strâns a fost incriminată uneori drept cauză unică datorită tulburărilor circulatorii
produse.
 Anatomia patologică. Există leziuni multiple:
a) La nivelul muşchilor lojei anterioare a antebraţului, mai ales flexorii degetelor.
Leziunea iniţială este hematomul interstiţial; muşchii sunt tumefiaţi, edemaţiaţi, de
culoare violacee şi care par infarctizaţi. Rapid apare scleroza, iniţial în zone izolate,
apoi toţi flexorii se transformă într-o masă de ţesut fibros, rigid şi retractat.
b) La nivelul vaselor este afectat sistemul capilar, dar uneori există şi o leziune a
arterei humerale, care este elongată, comprimată sau pur şi simplu apare un spasm care
duce la ischemie.
c) La nivelul nervilor: cel mai frecvent compromis este nervul median, dar şi radialul şi
ulnarul pot fi interesaţi de procesul ischemic. Iniţial nervii sunt edemaţiaţi, palizi, apoi
se subţiază şi devin cenuşii-roşiatici.
 Patogenia este controversată, în prezent există două teorii acceptate:
a) Vasculară, ipoteza lui Volkmann, care susţine că ischemia este responsabilă de apariţia
unei miozite acute retractile, ischemie produsă de un aparat gipsat prea strâns sau de o
leziune vasculară primară.
b) Nervoasă, după care existenţa tulburărilor sensitive, motorii şi trofice susţine
participarea nervoasă, fie secundară ischemiei, fie traumatică.
 Simptomatologie
a) Semnele de alarmă:
- durere, de obicei violentă, la nivelul antebraţului iradiind spre braţ şi axilă, rareori
poate lipsi sau este lejeră, cu simple furnicături, amorţeli,
- edemul degetelor de la discret la enorm,
- cianoza degetelor de intensitate variabilă,

12
 - degete în flexie, cu mişcări reduse şi extensia pasivă dureroasă,
b) Perioada de stare, care asociază trei sindroame:
- Muscular: atitudinea de grifă a mâinii, cu flexia
pumnului, extensia primei falange şi flexia
forţată a celorlalte doua, antebraţul în pronaţie,
relieful musculaturii lojei anterioare atrofiat, la
palpare muşchii fiind induraţi, cu tendoanele
întinse, retractate. (Fig.10b)
- Nervos: arsuri, crampe, tulburări de sensibilitate şi
trofice cutanate.
- Circulator: edem, cianoză, diminuarea pulsaţiilor
arterei radiale. Fig. 10b
 Prognostic: sumbru, atrofia se agravează progresiv creşterea se opreşte, oasele se
decalcifică, impotenţa funcţională devine totală. Alături de cazurile grave se întâlnesc şi
forme uşoare, parţiale, care cedează la desfacerea gipsului şi tratament vasomotor.
 Tratament:
1. Preventiv: se vor evita manevrele brutale de reducere, intempestive, nu se vor pune
aparate gipsate circulare la antebraţ şi cot, nu se va imobiliza cotul în unghi ascuţit,
pacientul va fi urmărit în primele 24 de ore.
2. De urgenţă, la apariţia primelor simptome de alarmă: se scoate gipsul, iar dacă mâna nu
se încălzeşte şi nu se recolorează este indicată executarea unei aponevrotomii anterioare
în zig-zag sau în scară, plaga fiind lăsată deschisă.
3. În perioada de evoluţie a bolii:
- tratamentul ortopedic, de corectare a poziţiilor vicioase,
- tratamentul chirurgical care include: simpatectomie periarterială, neuroliză de nerv
median sau cubital, reducerea sangerândă a unor fracturi prost reduse
ortopedic, extirparea nodululor musculari necrozaţi.
4. În perioada de sechele sunt indicate: alungiri tendinoase, osteotomii de scurtare a
oaselor antebraţului, dezinserţia largă a flexorilor cu coborârea inserţiilor proximale,
fizioterapie-recuperare.

13