TRAUMATOLOGIE PEDIATRIC Copilul nu este un adult.

multa vreme a fost tratat ca un adult in miniature si a cindus la foarte multe erori de tratament si rezultate proaste => ortopedie pediatrica . Particulariti morfo-funcionale ale aparatului locomotor la copil prezena cartilajelor de cretere la limita dintre epifiza si metafiza oaselor lungi care asigura cresterea in lungime a oaselor lungisi sub act fortelor muscular oasele se modifica de la nastere la maturitare .oasele sufera o transformare :forma oaselor la nn nu e compatibila cu cea de la adult. Ex anteversia femurului: capul e orientat foarte ant,iar odata cu trecerea timpului aceasta anteversie scade f mult si se permite centrarea capului femoral.Acest process si repercuta si asupra sit in care exista o fractura.fractura la copil sufera remodelare =>tinde sa duca osul fracturat catre forma lui anatomica normala. Asta permite sa aplicam la copii un tratament orthopedic mai des decat cel chirurgical. La copil datorita proc de remodelare principiul este reducerea ortopedica (relative,nu anatomica) si eventual stabiliziarea acestui focar .acest process de remodelae e mai intens cu cat e mai aproape de cartilajoul de crestere. Conform legii lui Wolf :un cartilaj de crestere va avea in permanenta tentinta de a plasa perpendicular pe axul mechanic al osului. deplasarile secundare reducerii por fi :translatie, incalecare ,angulatie sau rotatie. In ceea ce priv translatia si incalecarea proc de modelare e efficient in limita a 1 cm .in angulatie proc de remodelare e calculate astfel: 10 grade pe an de corectie pana la 8-9 ani la fetite si 10 ani la baieti si apoi 5 grade pe an pana la terminarea cresterii. Exista o alta limita data de amplitudinea angulatiei care este de 30 grade de angulatie pt ca peste 30 de grade fortele musc nu mai act in sensul remodelarii. Exista o deplasare, rotatia care nu va vi niciodata corectata prin remodelare, astfel se reduce chirurgical .Prin simpla sa prezenta cartilajul reprz un tampon in transmiterea impulsului mechanic dinspre extremitatea osului inspre diafiza. La copii nr fracturilor este mai redus . Cartilajul de crestere reprezinta o bariera in transmiterea unor afectiuni. Cartilajul poate suferi o fractura=> fractura particulara la copil decolare epifizara 1. remodelare +cresterea in lungime a osului 2. tampon in transmiterea impulsului mechanic si altor afectiuni ortopedice 3. participa el insusi intr un proc traumatic-decolare epifizara elasticitate mare a oaselor Trama osoasa bogata in t conjunctiv elastic intre elem tramei osaoase si o hidratare f buna a t osos care confera osului o elasticitatea foarte mare ,o rezistenta mare la incurbare si deci o posibilitate de prod a unei fracturi . talia i greutatea redus a copiilor masa muscular slab reprezentat la copil intalnim rar fracturi produse prin contractia izometrica a masei musculare (2 contr musculare-izotonica=scurtare muschi si pastrare tonus, izometrica =creste tonusul si se partreaza distant dintr origine si insertie). Fractura particulare a baietilor fractura spiroida de humerus prin dezech muscular intre coafa rotatorilor, bicepsul brahial si tricepsul brahial. consolidarea rapid a fracturilor Un os creste in grosime prin periost- care e bogat vascularizat si gros la copil iar la adult arata ca o foita. Periostul este imp in consolidarea fracturilor .la copil periostul decolat produce os periostal si se realizeaza consolidare de tip periostala , care e mult mai rapida decat osificarea endoastala in int osului care act la adult. Calusul periostal e hipertrofic, fixeaza calciu si transformarea din calus fibros si calus osos = fractura-hematom-se umple cu fibroblasti care se transforma prin acumulare de calciu in osteoblasti si apoi in osteocite=celula osoasa matura. Pana sa avem osteocite discutam de un os fibros dupa apartia osteocitelor discutam de calus osos. Calusul produs de la nivelul periostului are acest proces mai scurt si abundent , iar osificarea endostala permite osificarea fracturii mai repede decat cea periostala , dar o fractura consolideaza in 4-6 sapt ,dar se vindeca intr un an pe baza calusului periostal, iar cea prin calus endostal consolideaza in 2-3 luni dar se vindeca in 4 luni. O fractura s a vindecat=aparitia canalului medular pe imaginea radiografica ceea ce inseamna ca rezistenta mecanica a osului e identical cu cea de dinainte de producerea fracturii. Acest calus hipertrofic se face f repede- se scurteaza per de imobilizare. Tot periostul participa si la remodelare pe baza legii lui Wolkman : periostul are tendinta naturala de a depune os in cant mai mare pe partea concavity unei fracture si de a liza convexitatea. Pe langa dispunerea cartilajului pe axul mechanic, si act fortelor musclare care au tendinta de a da forma anatomica a osului mai act si periostul care depune mai mult os pe concavitatea si lizeaza pe convexitate . Inca o fct a periostului: fct mecanica-foita periostala poate fi f rez mechanic incat apare o fractura subperostala, corticala se rupe si periostul ramane intact. Uneori nu se deceleaza dg pe radiografie si se pune dg retrospective la 3 sapt de la prod traumatismului cand la niv locului de fractura apare o linie opaca=calus nou format.

Periostul: 1 cresterea in grosime 2 remodelare conform legii lui wolkman 3 rezistenta mecanica mai mare la copilul mai mic 4 consolidare prin formare de os periostal Datorita vasc sala f bogate rscul de pseudartroza (lipsa consolidarii cu fragm mobile ) este f mic ntrzieri n consolidare i pseudartroze rare (rezistenta mecanica mare si vascularitatie bogata ) remodelarea calusului n urma unor imperferciuni de reducere ortopedic Fracturi particulare la copil fractura prin decolare a epifizei, cu sau fr fractur oblic a metafizei dpdv mechanic in urma traumatismului pe care cartilajul de crestere il sufera acesta devine friabil si permite alunecarea intre straturile sale (9 straturi cele dinspre epifiza sunt germinative produc cel osoase tinere, iar dinpre metafiza sunt osificate) . intre aceste straturi se produce clivajul care permite alunecarea metafizei pe epifiza, epifiza ramane atasata articulatiei , mechanic metafiza aluneca pe epifiza.decolare epifizara pt ca maj acestor decolari se intalnesc la extremitatile distalale ale acestor oase. fractura "n lemn verde"- miezul se rupe si coaja ramane intact ;o parte din corticala se rupe si cealalta ramane integra ; anatomic corticala e una sg(3D), radiologic putem discuta despre o coticala ext si una int pe img de fata si o corticala ant si post pe img de profil .intotdeauna corticala din convexitate se rupe iar cea in concavitate va fi integra. O mare problema a aceste fracture pe langa angulatie asociaza si rotatia fragmentelor- trebuie redusa. fractura subperiostal perioastul e foarte rezistent mechanic si se poate rupe corticala si perioastul ramane intact. fractura prin tasare frecvent la copil dar si la adultul varstnic la care avem osteoporoza. Diafiza bogata in t osos cortical cu rezistenta mecanica crescuta se telescopeaza in metafiza bogata in t osos spongios si rez mecanica scazuta ;radiologic:img de butoias per rx de fata ,si img de treapta de scar ape rx de profil .

Clasificarea Salter-Harris a decolrilor epifizare la niv femurului I. decolare epifizar fractura in cartilajul de crestere , pe radiografie apare alunecarea metafizei in grade variate . nu conteaza gradul. Dc nu exista un alt traiesct de fractura toate sunt tipul 1 II. decolare epifizar i fractur oblic metafizar -se evid un fragment metafizar atasat de epifiza 1 si 2 sunt usor dg radiologic iar tratamentul este orthopedic (99%) III. decolare + fractur epifizar IV. decolare + fractur epifizar i fractur oblic metafizar 3 si 4 comun fractura epifizara =fractura intraarticulara care necesita reducerea anatomica ,iar reducerea anatomica nu se poate obt decat chirurgical V. lezarea cartilajului de cretere prin compresie apare la adolescent cand cart de crestere dispare si resist straturilor sale creste si nu se mai produce alunecarea si totusi traumatizarea lui conduce la infundarea/tasarea cartilajului de crestere cu consecinta radiologica disparitia spatiului cartilajului de crestere . de multe ori pt a pune dg ai nevoie de o radiografie controlaterala pt a demonstra ca exosta o stergere a spatiului cartilajului de crestere . VI. lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang) decolare a pericondrului (t care inveleste cartilajul) ca dovada a frictiunii produse in cartilajul de crestere = tip 1 care s a decolat si a revenit la loculul luitratament: intraoperator sau Rmn VII.(Oedgen) se modifica net tipul de tratament la oasele care au stiloida si a considerat ca stiloida necesita reducere anatomica=> tipul 7 este oricare din tipurile de mai sus + asociere de fractura de stiloida ->necesita neaparata tratament chirurgical. CLASIFICRI A. Dup modul de producere fracturi directe-agentul vulnerant act la nivelul focarului de fractura

 fracturi indirecte agentul vulnerant act la distant fata de focarul de fractura mai exact la extremitatile osului afectat prin flexiune cel mai frecvent ; creste curbura fiziologica a osului pana cand e depasita rezistenta de curbare a osului si se produce fractura prin torsiune frecvent la schiori prin traciune-explica diferite fracture apofizare :ex fractura de epitrohlee, de scafoid tarsian; la instalarea mecanismului de prindere prin compresiune seamana cu hiperflexia dar energia ag vulnerant e mult mai mare si practice nu mai creste incurbarea osului ci psul explodeaza ex fractura de femur l pasagerul din dr cand coapsa e prinsa intre corp si scaun B. Dup structura osului fracturat fracturi ale osului normal fracturi pe os patologic (os fragilizat anterior ) se produc in urma unor traumatisme minore =>deplasarea fragmentelor este mica si dc copil e mic si periostul e intact si gros poate fi conservata si functia C. Dup traiect simple -2 fragmente fracturare si un sg traiect de fracturare -cominutive cel putin 3 fragmente fracturare si 2 traiecte de fractura (exista mai multe puncte de osificare ) Fracturi incomplete prin tasare "n lemn verde" prin nfundare subperiostale Fracturi complete : transversale oblice spiroide sau fractura oblica lunga cominutive D. Dup integritatea tegumentului fracturi nchise tegument intact fracturi deschise exista solutie de continuitate Clasificare fracturi deschise 1. plaga cutanata e punctiforma fiind produsa dinspre int spre ext considerate o fractura inchisa doar ca se adm antibiotic profilactic 2. plaga cutanata anfractuaoasa-plaga produsa dinspre int spre ext=> focar de la inceput contaminat, obligatoriu trebuie tratament chirurgical si reprezinta una din marile urgent ale traumatologiei pediatrice ; infectia osului produsa prin contamibare directa=osteita-ne ferim de ea pt ca populatia bacteriana instalata va produce enzyme care vor liza calusul si vor produce pseudartroza sunt incompatibile cu functia ;osteomielita=infectia osului pe cale hematogena SIMPTOMATOLOGIE I. Semne de certitudine semne patognomonice pt o fractura ; sunt traumatizante ;utile cand nu ai radiografie mobilitate anormal crepitaii osoase asemenea celor pulmonare ,produs de frecarea fragmentelor unul fata de celalalt;pot lipsi dc fractura e incomplete sau dc intre fragm fracturare se interpun parti moi ; dc nu exista avem indicatie chirurgicala pt ca partile moi interpose impiedica reducerea ortopedica ntreruperea continuitii osoase la palpare a unui os netransmisibilitatea micarilor n segmentul distal pt fractura deschisa-efractia unui fragment osos II. Semne de probabilitate apar si in alte afectiuni durere echimoz deformarea regiunii scurtarea aparenta membrului lezat/segmentului afectat impoten functional Diagnostic de certitudine se pune coroborand semnele de probabilitate cu examenul radiologic (fa i profil) certific prezena fracturii O radografie sa fie corecta trebuie sa respecte : sa fie din cel putin 2 incidente si trebuie sa prinda articulatia supra si subiacenta Ex: fractura montegia fractura de ulna si luxatia capului radial .

COMPLICAII LOCALE A. Imediate /precoce fractura deschis complicatie a unei fracturi leziuni nervoase cel mai frecvent afectati sunt nervul radial la niveul santului de torsiune humeral , nervul sciatic popliteu extern la niv capului peronier si nervul median la nivelul plicii cotului leziuni vasculare artere ,vene, hemoragie importanta delabrri musculare fie ca e contuzie fie delabrare se produce un hematom muscular iar vindecarea lui se face prin fibrozare care conduce la hipotrofie musculara care conduce la accentuarea fibrozarii-cerc vicios care det redori articulare B. Tardive calusul vicios osul nou format fie e f mare fie are o forma anormala dc nu s au respectat regulile de reducere de cele mai multe ori sunt iatrogenii retardul n consolidare pseudartroza lipsa de unire a fragmentelor fracturare .esxista 3 tipuri 1. Stransa-consolidarea partiala a unui focar de fractura 2. Clasica- oarecare distant intre fragmente care sunt efilate operculate fara canal medular iar intre ele exista formatiuni conjuctive care mimeaza o falsa artciculatie:pseudocapsula, pseudoligamente,pseudocartilaj articular (conjunctiv nu hialin );mimeaza articulatia fata de care e mai aproape 3. Flotanta distanta dintre capete e foarte mare se intaneste frecvent dupa osteite cand enzimele au lizat calusul si osul existent sau dupa alungiri progressive de membre efectuate incorect redorile articulare TRATAMENT A. Ortopedic B. Chirurgical broe Kirschner tije Kuntscher tije elastice Ender placa cu uruburi srme de cerclaj C. Recuperator

Osteomielita
Afectiune foarte grava , in scadere ca incidenta .este o infectie a osului produsa pe cale hematogena . agentul etiologic in peste 90% cazuri SA. Pot exista si alti germeni implicati. Se diferentiaza net de osteita prin faptul ca e o afectiune de tip septicemic metastatic care presupune : o poarta de itnrare un pasaj sangvin al germenilor, o prima localizare si diseminari septic la distanta (metastaze). Poarta de intrare poate fi reprezentata de orice plaga cutanata, abces dentar, bont omblical etc . Fiziopatologie : in urma intrarii germenilor in organism imediat exista un pasaj sanguine al acestora care poarta numele de bacteriemie si care are consecinta clinica aparitia frisonului .se localizeaza unde sunt conditii optime :metafiza oaselor lungi (in special in preajma cartilajelor de crestere foarte active ; cele mai active cartilaje sunt cart de crestere distal al femurului -70% cartilajul proximal al tibiei -55% si cartilajul proximal al humerusului-80%- aproape de genunchi si departe de cot ) pt ca exista vasc abundenta ,ciculatia e de tip terminal cu lacuri sanguine si curenti turbionari care fav acumularea microbilor . sangele e mediul cel mai bun pt cultura.odata localizati organismul reactioneaza si ca prima reactie apare edemul care det cresterea pres intraosoase cu consecinta clinica durerea. Edemul se transforma f repede in puroi septic bogat in pmn ,macrophage ,leucocite distruse ,resturi tisulare si microbi distrusi si acest puroi septic incepe si el sa lucreze- tendinta naturala este de a migra si migreza de a lungul canalelor haversiene spre diafiza osului afectat diafizita dar poate migra sis pre ext-distruge corticala si api se acumuleaza sub periost cnsecinta clinica: perceperea abcesului subperiostic la palpare .in scurt timp dua constituirea abcesului perioastul insusi este distrus si in final in absenta tratamentului si pacientul supravietuieste colectia purulenta se exteriorizeaza la tegument printr o fistula . tot din focarul septic primar pot pleca embolusuri septic catre metafiza altor oase-osteomielita poliostica ,sau catre viscere ficat ,iar cel mai grav reg pleura-pulmonara pt ca produce stafilococie pleuro-pulmonara care este principala cauza de existus a acestor pacienti . Dpdv clinic: Osteomielita clasica : 1. perioada de debut in plina stare de sanatate aparenta ; manifestari generale: febra, frison, stare de moleseala ,toate semnele unei suferinte infectioase, iar local :semen inflamatorii

generale:dolor,calor,rubor ,tumor,function lesa.la debut nu apare senzatia de fluctuenta la palpare pt ca nu s a format colectia purulenta subperiostica . 2. perioada de stare : agravarea manifestarilor generale :tahicardie, taipnee, facies vultos, stare gen grava , iar local pe langa semnele inflamatorii amintit apare senzatia de fluctuenta la palpare. Dpdv al analizelor de laborator : 1. cresterea vsh la peste 100 mm/h 2. creste fibrinogenul peste 400 mg/dl, 3. protein c reactiva este decelabila si dozabila 4. nr de leucocite creste f mult -20000 albe/mm3 5. scade hb 6. scad proteinele totale pt ca e o boala de tip consumptiv Dpdv al investigatiilor paraclinice : 1. sensibila dar putin specifica este scintigrafia introducere de tehnetiu radioactivcare se fixeaza pe zonele intens active-hipercaptare la nivelul cartilajelor de crestere peste tot si intens la niv proc infectioase dar nu numai 2. examenul de baza-cel radiologic -2 incidente sic el putin 2 articulatii prinse pe img radiologica: -la debut imaginea radiologica este muta ,cel mult putem constata o crestere a densit partilor moi in preajma reg afectate consecinta a edemului -la 2 sapt de la debut timp in care colectia purulenta a facut distrugeri osoase suficiente incat acestea sa devina vizibile radiologic=>la 2 sapt apare radiologic imagine tipica de osteomielita ,reg metafizara aparand zone clare alternand cu zone opace aspect mlastinos -la 3 sapt de la debut periostul care a fost decolat de catre colectia putrulenta a inceput sa produca os , iar osul periostal devine vizibil radiologic cam la 3 sapt si are particularitatea de a se dispune uniform de a lungul corticalei aparand ca o dedublare a corticalei .aceasta dispozitie reguata il diferentiaza de dispozitia anarhica a periostului din tumorile maligne: osteosarcom dispozitie anarhica si perpendiculara pe corticala cu aspect de raza de soare sau spiculi si pe de alta parte reticulosarcom mai multe straturi de os periostal ca foile de ceapa . Evolutia naturala a unei osteomielite chiar si cu tratamanet este 90% cronicizare ,90% vindecare si 2% exitus. -la 2 luni de la debut in zona metafizara a osului afectat o sa decelam pe rx o img opaca ,hiperdensa care e rasunetul aparitiei de sechestru osos=portiune de os mort si care este sediul germenilor si sursa viitoarelor noi acutizari ale acestei osteomielite cronice 3. CT 4.RMN 3,4 sunt putin utilizate in dg dar sunt imp pt sechelele osteomielitei cronice Exista mai multe forme de osteomielita acuta : 1. poliostica de la inceput afecteaza mai multe oase 2. hipertoxica survine pe organism tarate si exitusul survine indifferent de tratamentul aplicat Exista si osteomielita care de la inceput se comporta ca o osteomielita cronica osteomielita DEmble genrate de germeni de virulent scazuta iar etapa acuta a trecut neobs clinic Tratament 1. medicamentos adm pe cale endovenoasa a asocierii de antibiotice antistafilococice bactericide se mentine pna se obt un rezultat la antibiograma cand se schimba antibioticele .exista si antibiotic de prima intentie la care nu s au sesizat rezistente ce pot fi aplicate de la inceput pana la sf precum Zaivoxid antib din grupa linezolinelor -calea parenterala se fol pana cand se obs o tendinta de normalizare a fibrinogenului , a prot c reactive si a vsh ului -se mai poate adm perfuzii cu glucoza ,aminoacizi,imunostimulatoare sau transfuzii cu sange cand hb e f scazuta 2. orthopedic- se aplica de asemenea de la inceput si trebuie sa respecte regulile unei imobilizari corecte : sa prinda segm afectat blocand art supra si sbiacenta. Rolul aparatului gispsat e reprz de : diminuarea durerii locale ,a fenom inflame locale, prin caldura local ape care o creaza fav act antibioticului in focat si previne aparitia fracturilor pe os pathologic 3. chirugical are sens cand se constituie colectia purulenta subperiostala:incizie larga cu evacuarea colectiei purulente, trepanarea osului ,lavaj abundant cu sol de ser fiziologic, betadina si drenaj in pseudo dublu curent.sututra la piele se face cu fire separate puse la distanta pentru a avea o evacuare rapida si facila a unei posibile coletii purulente. In cazul in care osteomielita se cronicizeaza apare sechestrul osos , este obligatoriu ca acesta sa fie indepartat.