CUPRINS

Cuvînt înainte.......................................................................3
Introducere............................................................................5
Cuprins.................................................................................7
Fracturile..............................................................................9
Etiopatogenia fracturilor.......................................................10
Simptomele fracturilor.........................................................11
Evoluţia fracturilor...............................................................12
Complicaţiile fracturilor.......................................................13
Clasificarea fracturilor..........................................................15
Fracturi caracteristice vîrstei copilăriei................................15
Decolarea epifizară...............................................................16
Fractura prin tasare...............................................................18
Fractura în lemn verde..........................................................19
Fractura subperiostală...........................................................19
Fracturi asemănătoare cu ale adultului.................................20
Fraccturi caracteristice nounăscutului..................................21
Fracturile membrului superior..............................................24
Fracturile claviculei..............................................................24
Fracturile humerusului.........................................................26
Fracturile antebraţului..........................................................31
Fracturile oaselor carpiene...................................................39
Fracturile oaselor metacarpiene............................................40
Fracturile falangelor mîinii...................................................41
Fracturile bazinului...............................................................42
Fracturile femurului..............................................................44
Fracturile rotulei...................................................................50
Fracturile oaselor gambei.....................................................52
Fracturile oaselor tarsiene....................................................59
Fracturile oaselor metatarsiene.............................................60
Fracturile falangelor piciorului.............................................61
Sindromul Volkmann...........................................................62
Scolioza................................................................................66
Displazia de dezvoltare a şoldului........................................69
Piciorul strîmb congenital....................................................75
Osteomielita acută................................................................78
Osteonecrozele aseptice.......................................................82
Tumori osoase benigne.........................................................85
Chistul osos solitar...............................................................85
Tumora cu mieloplaxe..........................................................86
Osteomul osteoid..................................................................87
Exostoza...............................................................................88
Tumori osoase maligne........................................................90
Osteosarcomul......................................................................90
Reticulosarcomul osos..........................................................91
Bibliografie...........................................................................93

1
 FRACTURILE

Particularităţile fracturilor
Fractura se defineşte ca o soluţie de continuitate la nivelul osului. Acţiunea traumatismelor
asupra aparatului locomotor al copilului poate produce în funcţie de intensitatea şi de locul unde
sunt aplicate, leziuni variate ale părţilor moi, entorse, luxaţii sau fracturi. Dacă leziunile părţilor moi
nu se deosebesc de cele întâlnite la adult, în schimb traumatismele articulare prezintă o serie de
caracteristici speciale proprii vârstei mici, datorate capacităţii plastice şi regenerative mult mai
intense la copil decât la adult. Repararea anatomică şi recuperarea funcţională sunt mult mai rapide
şi mai complete la copil decât la adult.
Particularitatea cea mai evidentă este elasticitatea osului conferită de ţesutul conjunctiv, cu
atât mai bine reprezentat cu cât vârsta este mai mică. Astfel elasticitatea oaselor face ca fracturile să
fie mai rare la copil decât la adult.
O altă particularitate constă în existenţa cartilajelor de creştere situate între diafiză şi epifiză
şi care au rol important în amortizarea şi atenuarea şocului în traumatisme
Cartilajele articulare ale copilului sunt groase, constituind şi ele un factor anatomic ce
reduce din intensitatea traumatismelor.
Talia şi greutatea mai mică au şi ele un rol, impactul cu solul în urma unui accident fiind
mai redus decât la adult. Musculatura copilului mai puţin reprezentată decât la adult nu produce
contracţii atât de violente ca la cel de-al doilea. Datorită metabolismului mai intens cu capacităţi
plastice şi regenerative superioare adultului, vindecarea fracturilor la copil este mai rapidă, invers
proporţională cu vârsta acestuia.
De multe ori datorită capacităţii plastice mari a osului apare calusul hipertrofic, calusul
întârziat şi pseudartroza fiind rare la copil. Capacitatea regenerativă mare a osului la copil poate
permite şi corecţia spontană în cazul unor reduceri ortopedice aproximative.
Trebuie avut în vedere că leziunea fracturară afectează osul în creştere şi dezvoltare, proces
pe care îl poate influenţa şi care la rândul său poate influenţa vindecarea.
Etiopatogenia fracturilor
Copiii sunt mai expuşi la fracturi decât adulţii. Fracturi pot apare în viaţa intrauterină, la
naştere şi pe toată durata copilăriei.
Fractura poate apărea pe un os înainte sănătos când un factor extern ( cădere, accident de
joacă, de sport, de circulaţie etc.) sau intern (contractură musculară fiziologică sau patologică din
tetanos, epilepsie, convulsii etc.) acţionează asupra lui. De asemenea poate apare pe un os patologic
cu rezistenţă scăzută (tumori, chiste, osteite, osteomielite, distrofii osoase), când se pot produce
fracturi în urma unor traumatisme minore sau chiar în lipsa acestora.
Mecanismul de acţiune al agentului traumatic poate fi direct sau indirect. Fracturile produse
prin mecanism direct au în general traiect transversal sau cominutiv, pe când cele prin mecanism
indirect au de obicei traiect oblic sau spiralat. În mecanismul direct fractura se realizează la nivelul
la care acţionează forţa reprezentată prin compresiune, zdrobire, şoc violent. Acestea apar în general
în accidente şi se asociază cu leziuni de părţi moi.
În mecanismul indirect fractura se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul
vulnerant. Acestea sunt cele mai numeroase şi după modul de acţiune al agentului vulnerant se
clasifică :
-flexiune când forţa se exercită asupra unei extremităţi osoase, cealaltă fiind fixată. Apare o curbură
osoasă şi osul se fracturează la maximum de curbură.
-tracţiune în urma contracţiilor musculare violente ce duc la smulgerea unor fragmente osoase ce
reprezintă zone de inserţie tendinoasă sau fracturi parcelare ale epifizelor în urma unor tracţiuni
ligamentare.
-compresiune în lungul axului osos cu fractura epifizei, ca la pilonul tibial sau astragal, în cazul
căderilor de la înălţime în picioare.
-torsiune când forţa produce o răsucire a membrului, realizându-se fracturi spiroide sau elicoidale.

2
 Etiologia este legată de vârsta micilor pacienţi, astfel că putem clasifica aceste traumatisme
în:
-traumatisme obstetricale- la nou-născut;
-traumatisme de pat -la sugar;
-traumatisme de casă -la copilul mic;
-traumatisme de joacă - la preşcolar;
-traumatisme de stradă - la şcolarul mic;
-traumatisme de sport -la şcolarul mare.

Simptomatologia fracturilor
Fracturile se manifestă clinic prin semne relative sau de probabilitate şi semne absolute sau de
certitudine.
Semnele de probabilitate sunt :
-durerea locală, spontană sau provocată;
-impotenţa funcţională a membrului sau a segmentului de membru;
-tumefacţia şi deformarea regiunii, care este proporţională cu gradul deplasării fragmentelor osoase;
-scurtarea segmentului de membru;
-echimozele, care apar mai tardiv;
-flictenele – apar mai tardiv şi mai des la cot şi gambă.
Semnele de certitudine ale fracturilor sunt:
-mobilitate anormală la mişcări active şi pasive ale segmentului de membru;
-crepitaţii osoase în focarul de fractură la palpare şi mobilizare. Căutarea mobilităţii anormale şi a
crepitaţiilor este dureroasă şi poate fi periculoasă şi are doar valoare istorică în zilele noastre, când
dispunem de posibilitatea examinării radiologice.
-netransmiterea mişcărilor la segmentul de membru subiacent;
-discontinuitatea osoasă şi fragmentele osoase în plagă (la fracturile deschise);
-examenul radiologic este esenţial în diagnostic, el confirmând examenul clinic. Se efectuează în
minimum două incidenţe şi trebuie să cuprindă articulaţiile învecinate. Uneori se execută radiografii
comparative sau din incidenţe speciale

Evoluţia fracturilor
Fracturile evoluează în mod normal spre vindecare, printr-un proces de reparaţie osoasă,
proces ce se desfăşoară în trei etape:
1.etapa hiperemică sau hemoragică, cu apariţia unui hematom în focarul de fractură, ce se
coagulează, determinând o inflamaţie aseptică cu vasodilataţie, edem şi transsudat.
2.etapa calusului fibros, care se realizează prin invadarea hematomului de către celule conjunctive
tinere, nediferenţiate, care se multiplică şi se transformă în osteoblaste şi condroblaste. Calusul
fibros consolidează relativ fragmentele, proces la care participă periostul profund şi celulele
măduvei osoase şi ale ţesutului conjunctiv muscular din jurul focarului de fractură. Concomitent se
dezvoltă şi o vascularizaţie nutritivă a calusului.
3.etapa calusului osos primitiv apare din săptămâna a treia de evoluţie, prin mineralizarea calusului
fibros şi osificarea encondrală a zonelor cartilaginoase. Calusul primitiv are o trabeculaţie
dezordonată. El suferă un proces de remodelare şi apoziţie osoasă, ce duce la formarea de ţesut osos
lamelar.

Complicaţiile fracturilor
În evoluţia fracturilor pot apărea complicaţii imediate şi complicaţii tardive.
Complicaţiile imediate sunt:
-leziuni vasculare: compresiuni sau rupturi ale vaselor mari (humerale, femurale, poplitee etc.)

3
-leziuni nervoase - în ordinea frecvenţei se întâlnesc leziuni ale nervului radial la nivelul şanţului
diafizar humeral; leziuni ale nervului median în plica cotului; leziuni ale nervului sciatic popliteu
extern la nivelul capului peroneului.
-fractura deschisă este complicaţia cea mai des întâlnită. Constă într-o soluţie de continuitate a
tegumentului, ce permite comunicarea focarului de fractură cu mediul extern. Plaga se poate
produce prin acţiunea agentului vulnerant din afară înăuntru când este de la început infectată, sau
dinăuntru înafară de către un fragment osos când este neinfectată la început. Procesul de vindecare
este perturbat şi întârziat de către infecţie.
Complicaţiile tardive ale fracturilor:
-Calusul vicios – este rezultat al tratamentului incorect (reducere sau imobilizare
necorespunzătoare, cu dislocarea fragmentelor în aparatul gipsat).
-Calusul întârziat – apare din aceleaşi cauze ca şi calusul vicios. Şi infecţia locală joacă un rol
important în întârzierea consolidării osoase.
-Pseudartroza – apare în urma neconsolidării focarului de fractură şi poate fi fibrosinovială, fibroasă
sau flotantă. Este definitivă, rezolvarea ei fiind exclusiv chirurgicală.
-Osteoporoza posttraumatică (sindromul Sudeck – Leriche) este foarte rară la copii. Apare în urma
tulburărilor vasomotorii posttraumatice sau datorită imobilizării prelungite. Se manifestă clinic prin
durere, edem şi cianoză. Radiologic se observă demineralizare osoasă.
-Osteoame periarticulare posttraumatice – apar în regiunea periarticulară şi se datorează osificării
hematomului periarticular.

Tratamentul fracturilor
Scopul tratamentului fracturii osoase este de a restabili continuitatea acestuia cât mai aproape de
perfecţiune şi totodată să asigure o recuperare funcţională a membrului cât mai aproape de normal.
Acest obiectiv se obţine prin trei acte medicale fundamentale: reducerea dislocării fragmentelor
osoase fracturate, contenţia reducerii până la consolidarea calusului fracturar şi reeducarea
membrului pentru recâştigarea funcţionalităţii.
Calusul este hipertrofic ceea ce reprezintă un factor important în vindecarea şi remanierea
osoasă postfractură. Cu cât copilul este mai mic cu atât calusul se formează şi se consolidează mai
rapid. Aşa se explică vindecările spontane fără tratament în unele fracturi obstetricale. Pe lângă
vârstă contează şi localizarea fracturii. Fracturile din zona epifizară şi metafizară, cu vascularizaţie
mai bogată decât diafizele se vindecă mult mai repede. De exemplu fracturile colului humeral sau
de paletă humerală se vindecă mult mai repede decât cele de la nivelul diafizelor oaselor
antebraţului sau gambei unde se pot întâlni calusurile întârziate, fracturile iterative şi
pseudartrozele, ceea ce face ca această a doua categorie de fracturi să necesite o imobilizare mai
prelungită decât în cazul celor din prima categorie. Pseudartrozele sunt rare la copil. Pot apărea
tulburări de osteogeneză cu scurtări sau dezaxări ale oaselor prin leziuni ale cartilajelor de
conjugare în cazul fracturilor din această zonă sau a decolărilor epifizare.
Capacitatea plastică şi regenerativă mare a ţesutului osos la copil permite corectarea spontană a
deplasărilor osoase în anumite limite, mai puţin a decalajului. De menţionat că acesta nu este un
motiv pentru ca tratamentul fracturilor copilului să nu se efectueze cât mai riguros posibil.
Modalităţile de tratament ale fracturilor se clasifică :
- tratament conservator;
- tratament semiconservator;
- tratament chirurgical;
- tratament recuperator.

Clasificarea fracturilor
Din punct de vedere anatomoclinic, fracturile se împart în trei categorii:
-fracturi caracteristica vârstei copilăriei, în general incomplete;
-fracturi asemănătoare celor întâlnite la adulţi, fracturi complete;

4
-fracturi caracteristice nou-născutului, numite şi fracturi obstetricale.

Fracturile caracteristice copilului

Sunt reprezentate de decolarea epifizară, fractura prin tasare, fractura în lemn verde şi fractura
subperiostală. Particularităţile structurale ale osului la copil fac ca acesta să aibă o rezistenţă mai
mare la nivelul diafizei ce se osifică prima şi apoi a epifizei ce se osifică în prima decadă a vieţii.
Osificarea metafizei se face ultima, la sfârşitul creşterii osoase. De aici rezultă şi frecvenţa
decolărilor sau a fracturilor decolări epifizare,ţesutul spongios metafizar fiind cel mai fragil.
Fracturile diafizei pot fi subperiostale sau pot fi în lemn verde, incomplete. De asemenea se
întâlnesc fracturi complete cu sau fără dislocarea fragmentelor.

Decolările epifizare

Decolarea sau dezlipirea epifizară constă în separarea blocului solidar reprezentat de articulaţie
– epifiză – cartilaj de conjugare, de metafiză, de obicei în stratul spongios. Unii le mai numesc
fracturi în cartilajul de conjugare sau luxaţii ale epifizelor.
Etiopatogenie şi anatomie patologică. Un traumatism puternic poate acţiona la naştere
provocând decolarea epifizară obstetricală, sau la copil acţionând prin mecanism direct sau indirect.
La nou născut şi sugar decolările epifizare sunt mai rare. Incidenţa este maximă între 7 şi 15 ani,
când nucleul epifizar este suficient de dezvoltat pentru ca epifiza să aibă o rezistenţă osoasă
semnificativă, cartilajul de conjugare rămânând locul de minimă rezistenţă.
Conform teoriei emisă de Broca dezlipirile epifizare se produc acolo unde capsula şi
ligamentele se prind pe epifiză (ca la extremitatea inferioară a radiusului, a tibiei şi a femurului).
Acolo unde ligamentele trec peste cartilajul de conjugare (ca la extremitatea superioară a
humerusului, a femurului sau a tibiei) decolările sunt mult mai rare chiar excepţionale. La cot
frecvent se dezlipesc epitrohleea şi epicondilul şi mai rar epifiza humerală care este protejată.
Uneori pe lângă decolare apare şi o smulgere osoasă când vorbim despre fractură decolare, cum se
întâlneşte mai des la umăr unde există inserţii ligamentare atât pe epifiză cât şi pe diafiză.
Decolările epifizare pot sau nu să fie însoţite de deplasare.
Trebuie să se facă distincţia între decolarea epifizară propriu zisă produsă pe os sănătos şi
epifizioliză care apare pe un fond osos patologic şi care se poate produce la acţiunea unei forţe de
mică intensitate sau chiar în lipsa acesteia.

Manifestări clinice
Dezlipirea epifizară cauzează dureri spontane şi la palpare, impotenţă funcţională, tumefacţie şi
deformarea regiunii şi uneori echimoze localizate la joncţiunea epifizometafizară.
În formele fără deplasare, semnele clinice sunt şterse:
durere în punct fix la joncţiunea epifizometafizară, tumefacţie uşoară şi relativă impotenţă
funcţională.
În formele cu deplasare minimă, acuzele clinice sunt mult mai intense, adăugându-se
deformarea uşoară a regiunii şi crepitaţii moi, joase, cartilaginoase. La 1 – 2 zile apar echimoze.
În dislocările mari avem deformarea importantă a regiunii, tumefacţie mare, durere intensă
spontană şi la palpare, impotenţă funcţională absolută, mobilitate anormală şi crepitaţii
cartilaginoase joase, surde. Tardiv, la 1 – 2 zile apar echimozele. În dislocările mari uneori se pot
produce leziuni vasculonervoase sau tegumentare, cu evoluţie gravă.
Semne radiologice În formele fără deplasare nu găsim leziuni osoase, ci doar tumefacţia
părţilor moi şi eventual o uşoară lăţire a clarităţii cartilajului de creştere comparativ cu cel din
partea opusă. În formele cu deplasare se evidenţiază prezenţa şi gradul acesteia, precum şi eventuala
asociere a unor leziuni osoase metafizare.

5
 La umăr epifiza se deplasează extern cu un traiect metafizar de fractură de partea internă ce
detaşează o pană osoasă. Epifiza se deplasează astfel în general anteroextern, subdeltoidian, mai rar
posterointern sau anterointern.
Decolarea epifizară radială inferioară se face de obicei cu basculare posteroexternă. Uneori se
asociază cu fractura ulnei în treimea inferioară, subperiostală sau în lemn verde.
Decolarea epifizară femurală inferioară se produce cel mai des cu deplasarea posteroexternă a
epifizei.
Decolarea extremităţii superioare a tibiei se face cu deplasarea anterointernă a capătului
metafizar şi posteroexternă a epifizei, asociind adesea fractura de peroneu subperiostală sau în lemn
verde sau fractura de maleolă externă.
Tratamentul decolărilor epifizare În formele fără dislocare este suficientă imobilizarea în atelă
gipsată pentru 14 – 21 zile. La formele cu deplasare este necesară reducerea ortopedică în urgenţă în
anestezie generală urmată de imobilozare gipsată. În caz de eşec se efectuează reducere sângerândă.
Intervenţia chirurgicală constă în reducerea perfectă a deplasării şi fixare cu broşă. La cazirile vechi,
tentativa de reducere ortopedică nu se justifică, necesitând corecţia chirurgicală.
Evoluţie şi complicaţii Datorită vascularizaţiei bogate, vindecarea decolărilor epifizare este mai
rapidă decât la celelalte fracturi.
Complicaţiile imediate sunt decolările epifizare deschise cu infectarea focarului şi leziunile
vasculonervoase.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de tulburările de osteogeneză datorită iritării cartilajului
de conjugare în totalitate sau doar a unei părţi din acesta. Apar scurtări sau deviaţii ale axului osos.
Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare riscul apariţiei acestor tulburări de osteogeneză.

Fracturile prin tasare

Aceste fracturi produse prin tasarea trabeculaţiei osoase se mai numesc şi fracturi prin turtire, în
„calup de săpun” sau în „bucată de unt”. Sunt localizate în zona metafizară a oaselor lungi,
îndeosebi la metafiza inferioară a radiusului şi a tibiei. Structura osoasă spongioasă pătrunde în ea
însăşi.
Clinic prezintă tumefacţie, durere localizată şi impotenţă funcţională relativă. La examenul
radiologic apare ca o lăţire periferică în zona metafizară.
Tratamentul constă în imobilizare gipsată 14 – 21 zile.

Fracturile „în lemn verde”

Această grupă de fracturi numite şi „în creangă verde” au localizare diafizară şi sunt fracturi
incomplete deoarece prezintă o singură corticală osoasă ruptă de pe o parte, cealaltă rămânând
intactă. La examenul clinic prezintă tumefacţie, deformarea regiunii cu angulaţie, durere vie şi
impotenţă funcţională. Este specifică pentru treimea medie a oaselor antebraţului.
Examenul radiologic efectuat din două incidenţe arată tipul de fractură şi gradul dislocării.
Tratamentul constă în reducerea ortopedică în anestezie generală. Se fracturează şi cealaltă
corticală, transformând fractura în una completă. Imobilizarea gipsată durează 2 – 3 săptămâni în
cazul unui singur os şi 4 – 6 săptămâni în cazul fracturii ambelor oase.

Fracturile subperiostale
Sunt localizate de obicei diafizar şi apar ca fisuri complete cu diferite traiecte fine transversale,
oblice, simple sau cominutive, ce se pot prelungi până la cartilajul de conjugare. În unele cazuri se
pot însoţi de tasări ale trabeculaţiei osoase.
Simptomatologia clinică este săracă : durere în punct fix, tumefacţie uşoară şi o impotenţă
funcţională relativă.

6
 Examenul radiologic efectuat în două incidenţe arată traiectul de fractură subperiostală.
Tratamentul constă în imobilizare gipsată.

Fracturi asemănătoare celor întîlnite la adulţi

Pe lângă fracturile specifice vârstei copilăriei, copiii pot prezenta fracturi ale căror caracteristici
sunt asemănătoare celor ale adultului: fracturi diafizare complete, cu sau fără deplasarea
fragmentelor. Există patru tipuri de deplasări ale fragmentelor osoase, apărând izolat sau combinat:
1.Dislocarea laterală – constă în deplasarea fragmentelor în sens transversal. La copii se
admite că o deplasare de până la o treime diametrul osului (uneori chiar o jumătate din diametrul
osului) se poate corecta spontan datorită capacităţii de remaniere osoasă.
2.Angulaţia – se poate produce în sens lateral (cu apariţia valgizării sau varizării) sau în sens
anteroposterior (cu apariţia de recurvatus sau antecurvatus). O angulaţie moderată (10 – 15 grade) la
copilul mic, se corectează spontan prin procesul de remaniere osoasă. La copilul mare această
corecţie nu se mai produce, mai mult, uneori angulaţia se poate accentua în cursul creşterii.
3.Decalajul sau rotaţia fragmentelor unul faţă de celălalt în jurul propriului ax. Trebuie tratat
cu toată seriozitatea deoarece nu se corectează spontan ducând la vindecări în poziţii vicioase ale
membrelor. Astfel după o fractură de humerus cu deplasare neglijată vindecarea se face cu membrul
superior în rotaţie internă permanentă. O fractură de radius vindecată cu decalaj intern blochează
mişcările de pronaţie supinaţie.
4.Scurtarea – apare prin încălecarea fragmentelor dislocate lateral. La copilul mic o scurtare
moderată poate fi compensată prin procesul de remaniere osoasă. După unii autori limita maximă la
diafiza femurală este de 2 cm. Dacă după o perioadă de 1 an nu s-au egalizat cele două membre
trebuie intervenit pentru a preveni scolioza secundară. În inegalităţile mici rezolvarea este un
înălţător plantar la membrul inferior mai scurt. În inegalităţile importante se impune rezolvarea
chirurgicală.

Fracturi caracteristice nounăscuţilor

Aceste fracturi apar la naştere pentru care se numesc şi fracturi obstetricale. Pot apare pe os
sănătos sau pe os patologic, ca în boala Vrolick când fracturile se produc în număr mare în viaţa
intrauterină. Fracturile obstetricale apar la naşteri dificile, în prezentaţii pelviene, cu manevre
interne de degajare a braţului şi umărului, la naşteri în prezentaţii normale dar laborioase, cu
plasarea degetului medicului sau moaşei în axilă, dar pot apărea şi la extracţia prin cezariană.
Din punct de vedere anatomopatologic sunt decolări epifizare şi fracturi diafizare, acestea din
urmă fiind mai frecvente. Decolările epifizare se întâlnesc mai frecvent la extremităţile humerusului
şi la extremitatea inferioară a femurului.cele mai dese fracturi diafizare sunt la claviculă, humerus şi
femur.
Unele fracturi nu se depistează la naştere, ci mai târziu la 10–20 de zile fiind semnalate de
existenţa unui calus voluminos. La nou născut procesul de vindecare este mai intens şi mai rapid
decât la copil şi la adult. Nu apare pseudartroza. Deplasările cu excepţia decalajului se remaniază
spontan.

Decolarea epifizară humerală superioară obstetricală

Etiopatogenie Apare la naşteri dificile în prezentaţii pelviene, cu manevre dificile de degajare a
umărului şi braţului, sau naşteri cu prezentaţii normale dar laborioase, cu plasarea degetului
medicului sau moaşei în axilă.
Anatomie patologică Se produce o deplasare anteroexternă a fragmentelor, realizându – se o
angulaţie cu sinus posterointern şi rotaţia internă a diafizei.
Simptomatologie Copilul are braţul inert în rotaţie internă.

7
Uneori umărul este tumefiat, dureros şi cu mobilitate anormală. În cazurile vechi prezintă rotaţie
internă fixată. Se impune diagnosticul diferenţial cu paralizia obstetricală de plex brahial, care se
exclude prin prezanţa mişcărilor braţelor şi degetelor. Examenul radiologic nu arată modificări,
nucleul epifizar nefiind vizibil la naştere. Uneori la radiografia comparativă se observă o lărgire a
spaţiului dintre humerus şi omoplat. După 10 – 20 de zile se poate observa o osificare subperiostală.
Tratamentul constă în imobilizare 10 zile în abducţie şi rotaţie externă în poziţie de „salut
roman”.

Decolarea epifizară humerală inferioară obstetricală

Anatomie patologică În aceste fracturi fragmentul epifizar se deplasează de obicei
posteroextern, apărând ca o fractură în extensie.
Simptomatologie Copilul prezintă impotenţă funcţională, tumefacţia regiunii cotului şi durere la
palpare şi mobilizare. Epifiza fiind cartilaginoasă, este invizibilă radiologic, astfel că diagnosticul
trebuie stabilit doar în baza manifestărilor clinice. Abia după 10 – 14 zile poate apare unlizereu de
osificare subperiostală.
Tratamentul constă în extensie continuă cu benzi adezive pe tub rigid pentru câteva zile, urmată
de imobilizare în atelă sau bandaj, sau direct reducere ortopedică şi imobilizare două săptămâni.

Decolarea epifizară femurală inferioară obstetricală

Poate fi însoţită sau nu de dislocarea fragmentelor, în acest ultim caz epifiza deplasându-se în
general posteroextern. Există şi deplasări tardive sub aparat gipsat cu vindecări în poziţie vicioasă.
Nucleul de osificare al epifizei femurale inferioare este prezent de la naştere, ceea ce face ca la
examenul radiologic să poată fi vizualizată deplasarea fragmentelor.
Tratamentul constă în reducerea ortopedică prin tracţiune continuă pe benzi adezive, cu piciorul
la zenit. După reducere se imobilizează 3 – 4 săptămâni în aparat gipsat. Rareori se impune
reducerea sângerândâ şi osteosinteza cu broşă.

Fracturile obstetricale ale claviculei

Etiopatogenie -se produc prin mecanism direct, de compresiune digitală sau prin mecanism
indirect, de tracţiune în prezentaţia pelviană.
Anatomie patologică – în general sunt fracturi complete în treimea medie cu deplasare dar pot fi
şi incomplete în „lemn verde”.
Manifestări clinice – tumefacţia regiunii, durere, uneori braţ inert. De obicei ele trec neobservate
până la 10 – 20 de zile, când se observă calusul hipertrofic ce se vindecă spontan, remanierea sa
durând câteva luni.
Tratamentul constă în imobilizare în bandaj două săptămâni.

Fracturile obstetricale diafizare ale humerusului

Aceste fracturi au traiect transversal, oblic sau spiroid, uneori cu angulaţie externă datorită
tracţiunii deltoidului. Din punct de vedere clinic uneori poate trece neobservată până la vârsta de 2 –
3 săptămâni când se observă calusul hipertrofic. Poate să fie însoţită de paralizie de plex brahial sau
doar de nerv radial. Examenul radiologic efectuat din două incidenţe confirmă diagnosticul.
Tratamentul constă în reducerea eventualelor angulaţii şi imobilizare în atelă gipsată două
săptămâni sau extensie continuă pe tub rigid.
Angulaţiile moderate se remodelează în timp. Paralizia radială poate dispărea spontan, în
general în 1 – 2 luni.

8
 Fracturile obstetricale diafizare ale femurului
Etiopatogenie Aceste fracturi se produc prin mecanism indirect de torsiune sau direct, în
prezentaţia pelviană prin compresiune pe regiunea inghinală. Se semnalează cazuri şi la extracţia
prin cezariană.
Simptomatologie De la naştere se observă tumefierea şi deformarea regiunii, cu angulaţie cu sinus
intern, mobilitate anormală a coapsei, crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională. Examenul
radiologic arată linia de fractură şi tipul deplasării.
Tratamentul se realizează prin extensia continuă, „la zenit” a membrului inferior cu o greutate
de 15 – 20% din greutatea corporală a nou-născutului, care să ridice fesa de pe planul patului.
Extensia durează 10 – 12 zile, fiind urmată de imobilizarea în atelă 2 săptămâni. Pentru cele aduse
târziu, cu angulaţii mari şi decalaje fixate de calus rezolvarea este chirurgicală : reducere sîngerîndă
şi osteosinteză cu broşă centromedulară.

FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

FRACTURILE CLAVICULEI
Etiopatogenie Sunt mai frecvente la copii decât la adulţi. Cel mai adesea se produc prin
mecanism indirect datorită căderii pe mână sau pe umăr şi mai rar prin mecanism direct .
Anatomie patologică Localizarea predilectă este treimea mijlocie dar pot exista şi în treimea
externă sau internă. Se întâlnesc fracturi subperiostale, fracturi în lemn verde precum şi fracturi
complete cu deplasarea şi încălecarea fragmentelor. În acest ultim caz fragmentul extern se
deplasează în jos tras de deltoid iar fragmentul intern este tras în sus de către
sternocleidomastoidian.
Manifestări clinice Copilul acuză durere, impotenţă funcţională, umărul căzut cu braţul rotat
intern şi lipit de torace, cu denivelarea reliefului regiunii claviculare şi scurtarea umărului. La
palpare prezintă durere, mobilitate anormală şi crepitaţii osoase. Examenul radiologic în incidenţă
anteroposterioară arată localizarea şi traiectul fracturii.
Evoluţia este spre vindecare în aproximativ trei săptămâni. Frecvent apare calus hipertrofic
care se remodelează în timp. Pseudartroza este foarte rară.
Complicaţii precoce: fractura deschisă, leziuni ale vaselor mari sau de plex brahial, leziunea
domului pleural cu emfizem subcutanat sau hemopneumotorax.
Complicaţii tardive: calus vicios, pseudartroză – foarte rară.
Tratament Tratamentul ortopedic constă în reducerea fragmentelor deplasate prin ridicarea şi
tracţionarea umărului înapoi urmată de imobilizare în bandaj în “ 8 “ sau în bandaj Dessault timp
de trei săptămâni. Tratamentul chirurgical se adresează cazurilor de fracturi cu deplasare şi
interpoziţie de părţi moi, fracturilor deschise cu leziuni vasculonervoase precum şi celor
cominutive. Se efectuează reducere sângerândă şi fixare cu broşă centromedulară, cerclaj de sârmă
sau placă cu şuruburi.

FRACTURILE HUMERUSULUI

După localizare se împart în trei grupe :

-fracturi ale extremităţii superioare
-fracturi ale diafizei humerale
-fracturi ale extremităţii inferioare

Fracturile extremităţii superioare a humerusului

Acestea se clasifică după localizare în :
-fracturile colului chirurgical, care sunt cele mai frecvente ;
-fracturi ale colului anatomic ;

9
- fracturi-luxaţii.
Din punct de vedere clinic se prezintă cu tumefacţia umărului, cu ştergerea şanţului
deltopectoral şi echimoză tardivă. Acuză durere în punct fix, corespunzând liniei de fractură,
crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională a membrului superior respectiv.
Evoluţia este spre vindecare în 3 – 4 săptămâni sub tratament corect.
Complicaţiile imediate sunt fractura deschisă şi leziunile vasculonervoase. Cele tardive sunt
reprezentate de calusul vicios, de sechele periarticulare şi redori şi foarte rar de pseudartroză.
Tratamentul ortopedic constă în reducere şi imobilizare 3 – 4 săptămâni. În caz de eşec al
tratamentului ortopedic se efectuează reducere sângerândă şi osteosinteză cu tijă centromedulară,
scoabe , placă cu şuruburi sau broşe în X.

Fracturile diafizei humerale

Apar prin mecanism direct sau indirect, prin cădere pe mână sau cot. Localizarea cea mai
frecventă este în treimea medie, iar traiectul fracturii poate fi transversal, oblic, spiroid sau
cominutiv. În fracturile complete fragmentul superior se deplasează în abducţie şi rotaţie externă
sub acţiunea deltoidului iar fragmentul inferior se deplasează în adducţie şi rotaţie internă.
Simptome : braţul este tumefiat, scurtat şi angulat cu sinus intern. Acuză durere vie, impotenţă
funcţională a membrului superior şi crepitaţii osoase. Poate prezenta paralizie de nerv radial.
Examenul radiologic din două incidenţe arată localizarea şi traiectul fracturii.
Evoluţia este spre vindecare în 3 – 4 săptămâni sub tratament corect.
Complicaţiile imediate sunt: fractura deschisă, leziuni vasculare, interpoziţii musculare ce se
opun reducerii, paralizia de nerv radial.
Complicaţiile tardive sunt : calusul vicios – cel mai frecvent ; pseudartroza – mai rar ; paralizia
secundară de nerv radial ; redori ale articulaţiilor învecinate (umăr, cot).
Tratamentul ortopedic constă în reducerea fracturii în anestezie generală şi imobilizare gipsată 3
– 4 săptămâni. Tratamentul chirurgical este avut în vedere în caz de eşec al tratamentului ortopedic.
Se efectuează reducere sângerândă cu degajarea nervului radial din focar şi osteosinteză cu tijă
centromedulară, placă şi şuruburi sau cerclaj de sârmă urmată de imobilizare în aparat gipsat.

Fracturile extremităţii inferioare a humerusului

Sunt mai frecvente la copil decât la adult. După localizare se clasifică :
-supracondiliene,
-ale condilului extern,
-ale condilului intern sau a epitrohleei.

Fracturile supracondiliene ale humerusului

Această grupă ocupă locul al treilea ca frecvenţă la copil, după fracturile antebraţului şi ale
femurului.
Mecanismul de producere este indirect: cădere pe palmă cu cotul în extensie sau cu cotul în
semiflexie. Deplasarea paletei fracturate se face în mai multe direcţii:
-în sens anteroposterior: paleta se dislocă anterior de diafiză, realizând fractura în flexie, mai rară,
sau posterior de diafiză, realizând fractura în extensie, cea mai frecventă.
-deplasare transversală internă sau externă,
-basculare internă sau externă cu apariţia varusului sau a valgusului,
-rotirea în axul diafizar cu apariţia decalajului,
-ascensionarea fragmentului inferior cu scurtarea braţului.
În funcţie de deplasare, există trei grade de gravitate:
-gradul I, fără deplasare sau cu deplasare minimă;
-gradul II, deplasări importante, inclusiv decalaj, cele mai frecvente,

10
-gradul III, deplasări mari cu pierderea contactului între fragmente.
Pot apare leziuni de părţi moi: muşchi brahial, arteră humerală, nerv median, nerv radial sau
nerv ulnar.
Fracturile de gradul III pot fi deschise prin perforarea tegumentului.
Simptomatologie: tumefacţia şi deformarea cotului cu antebraţul în semiflexie şi pronaţie,
uneori cu relieful vizibil al fragmentului anterior cu deformarea triunghiului isoscel al lui Nelaton în
flexia cotului la 90 grade şi a liniei lui Malgaigne în extensie. Se adaugă durere în plica cotului,
impotenţă funcţională, crepitaţii osoase şi mobilitate anormală în treimea inferioară a braţului.
La examenul clinic se caută eventualele leziuni vasculonervoase, prin aprecierea pulsului radial,
a culorii, temperaturii, mobilităţii şi sensibilităţii degetelor. Se efectuează examen radiologic în
două incidenţe pentru precizarea localizării şi a deplasării fragmentelor osoase.
Evoluţia este spre vindecare în 3 – 4 săptămâni.
Complicaţiile imediate sunt : fractura deschisă, leziuni vasculare ( leziunea arterei humerale:
sindromul acut de arteră humerală Leriche datorită compresiunii prin fragment osos sau prin edem;
contuzia sau ruperea arterei humerale cu hematom masiv), leziuni nervoase( ale nervului median,
radial sau ulnar), flictene de distensie.
Complicaţiile tardive sunt: redori articulare, miozita osifiantă, pintenul diafizar anterior,
sindromul Volkmann.
Tratamentul ortopedic constă în reducerea deplasărilor sub anestezie generală şi imobilizarea în
aparat gipsat brahio-antebrahial, cu cotul flectat la 90 de grade şi antebraţul în poziţie intermediară
timp de 3 săptămâni. Unii autori recomandă extensia continuă 12 – 14 zile, urmată de imobilizare
gipsată. Reducerea şi îmbroşajul percutan asigură stabilitatea reducerii şi evită neajunsurile
reducerii sîngerînde.
Tratamentul chirurgical are ca indicaţii: fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile
ireductibile, fracturile instabile sau reducerile imperfecte. După reducerea sângerândă se efectuează
osteosinteză cu două broşe în V şi imobilizare gipsată 3 săptămâni.
Tratamentul recuperator începe imediat după îndepărtarea aparatului gipsat. Este adeseori
necesar pentru obţinerea unei recuperări funcţionale complete.

Fracturile condilului humeral extern

Mecanismul de producere al acestor fracturi este indirect, prin cădere fie pe cot cu antebraţul
flectat şi în abducţie, când este dislocat de olecran, fie pe mână cu antebraţul în flexie, când este
dislocat de capul radial.
Traiectul de fractură este oblic, de deasupra epicondilului până la marginea externă a trohleei.
Poate fi însoţită sau nu de deplasare. In funcţie de aceasta se clasifică în trei categorii :
-gradul I, fracturi fără deplasare sau deplasare minimă,
-gradul II, cu deplasare în afară simplă sau asociată cu coborârea sau ascensionarea fragmentului,
-gradul III, deplasarea însoţită de bascularea fragmentului.
La examen clinic cotul se prezintă tumefiat în partea externă, cu impotenţă funcţională şi durere
în punct fix la palpare şi la mişcările de pronaţie-supinaţie. Examenul radiologic efectuat în două
incidenţe ajută la precizarea diagnosticului arătând şi gradul deplasării fragmentului. Tratamentul
fracturilor de condil humeral fără deplasare constă în imobilizare gipsată 3 săptămâni. La fracturile
cu deplasare este necesară reducerea ortopedică în anestezie generală urmată de îmbroșaj și
imobilizare.
Tratamentul chirurgical constă în reducere sângerândă şi fixarea fragmentelor cu broşă. Se
adresează fracturilor instabile şi celor de gradul III, la care reducerea ortopedică este de obicei
ineficientă.
Complicaţiile se datorează în principal unui tratament ortopedic necorespunzător (reducere şi
imobilizare insuficientă):
-redori articulare, în special cu afectarea extensiei.
-devieri de ax ale cotului (cubitus valgus) – necesită corecţie chirurgicală (osteotomie de humerus).

11
-reliefuri osoase inestetice pe faţa externă a cotului, datorate calusului vicios.
-pseudartroze -foarte rar.
-paralizii secundare de nerv ulnar în cubitus valgus – se impune tratament chirurgical pentru
transpoziţia anterioară a nervului ulnar.
-necroză ischemică postoperatorie a blocului condilian datorită dezinserţiei musculaturii
epicondiliene cu dezaxarea cotului.

Fracturile epitrohleei
Aceste fracturi se produc prin lovitură directă sau smulgere prin cădere pe mână cu
exagerarea valgului fiziologic al cotului şi ruperea epitrohleei datorită tensionării ligamentului
colateral intern, foarte rezistent.
Împreună cu epitrohleea se smulge şi cartilajul de conjugare şi un mic fragment osos.
Epitrohleea este deplasată în jos de către muşchii epitrohleeni şi se poate inclava în articulaţie.
Fracturile epitrohleei însoţesc adesea luxaţiile de cot. Simptomatologia se manifestă prin
tumefacţia părţii interne a cotului, durere, impotenţă funcţională şi uneori crepitaţii osoase.
Mişcarea de supinaţie este dureroasă. La radiografia efectuată în două incidenţe se observă gradul
deplasării şi eventuala inclavare intraarticulară.
Tratamentul fracturilor de epitrohlee fără deplasare constă în imobilizare gipsată cu cotul în
flexie la 90 de grade 3 săptămâni. În cazul celor cu deplasare se efectuează reducere ortopedică în
anestezie generală urmată de îmbroşaj şi imobilizare. În caz de eşec al tratamentului ortopedic se
efectuează reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşă.

FRACTURILE OASELOR ANTEBRAŢULUI

După localizare, se împart în trei grupe :

-fracturile extremităţii proximale,
-fracturile diafizare,
-fracturile extremităţii distale.

Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

Această grupă cuprinde fracturile situate între tuberozitatea bicipitală şi un punct situat la 4
cm deasupra articulaţiei radiocarpiene. Sunt cele mai frecvente fracturi întâlnite la copil. Pot apărea
separat la radius sau ulnă dar cel mai des sunt fracturi ale ambelor oase.
Etiopatogenie.Aceste fracturi se pot produce prin mecanism direct, când agentul traumatic
acţionează asupra antebraţului dar majoritatea se produc prin mecanism indirect, când copilul cade
pe mână şi şocul se transmite la oasele antebraţului.
Anatomie patologică. După localizare, se împart :
1.fracturi ale treimii medii a diafizei :
-fracturi în lemn verde, în două treimi din cazuri, cu angulare cu sinus posterior,
-fracturi complete (în general la vârste mai mari) şi în general cu deplasări importante (deplasare
laterală, încălecare, decalaj)
2.fracturi diafizare joase – de obicei incomplete, în lemn verde,
3.fracturi diafizare înalte (cele mai rare ) pot fi incomplete, în lemn verde, sau complete sau
complete pe un os şi incomplete pe celălalt.

Simptomatologie. În fracturile fără deplasare este o simptomatologie mai puţin evidentă :

durere, tumefacţie moderată şi relativă impotenţă funcţională. În fracturile cu deplasare, simptomele
sunt mai accentuate : durere intensă, tumefacţia şi angulaţia cu sinus posterior a antebraţului,
scurtarea antebraţului, impotenţă funcţională marcată, mobilitate anormală în focar şi crepitaţii

12
osoase. Examenul radiologic în două incidenţe arată localizarea fracturii, traiectul şi eventuala
deplasare.
Evoluţia este favorabilă spre vindecare în urma tratamentului corect efectuat.
Complicaţiile imediate sunt fractura deschisă, leziuni musculare şi leziuni vasculonervoase.
Complicaţiile tardive sunt : calusul vicios sau întârziat,
deplasarea secundară sub gips, fractura iterativă, pseudartroza (foarte rară), sindromul Volkmann.
Tratament În cazul fracturilor fără deplasare, localizate la un singur os, se imobilizează în
atelă antebrahială 3 săptămâni, iar în cazul fracturii ambelor oase, se imobilizează în atelă brahio-
antebrahială 4 – 6 săptămâni. În cazul fracturilor cu deplasare, se efectuează reducerea ortopedică în
anestezie generală, urmată de imobilizare.
Tratamentul chirurgical are indicaţie în fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile
iterative sau când tratamentul conservativ este ineficient. Îmbroșajul percutanat cu tije elastice poate
fi o opțiune terapeutică, atunci cînd reușim reducerea ortopedică. Pentru osteosinteză se utilizează
broşe Kirschner sau plăci cu şuruburi.

Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului

Aici se încadrează fracturile extremităţii superioare a radiusului şi fracturile de olecran. Cea
mai mare incidenţă (aproximativ 75% din cazuri) o au la vârsta şcolară.

Fracturile de cap radial

Etiopatogenie Acest tip de fractură se produce prin mecanism indirect, în cădere cu
antebraţul în extensie când se realizează şi o abducţie exagerată a cotului, căpceanul radial fiind
turtit de condilul humeral. Mai rar se rupe capul radial prin mecanism direct, când agentul vulnerant
acţionează asupra cotului în flexie şi semipronaţie.
Anatomie patologică. Traiectul de fractură este la nivelul colului radial. Este în general
decolare epifizară însoţită de o mică smulgere osoasă. În funcţie de deplasare, se impart ( după
Judet):
-tipul I – fără deplasare sau cu deplasare minimă,
-tipul II – deplasare laterală, mai puţin de jumătate din suprafaţa fracturată şi basculare externă mai
puţin de 35 de grade,
-tipul III – basculare externă peste 35 de grade şi deplasare laterală mare, dar cu păstrarea
contactului între fragmente,
-tipul IV – detaşarea completă, cu pierderea contactului dintre fragmente.
Simptomatologie Pacientul se prezintă cu cotul tumefiat pe partea externă şi uneori deformat şi
deplasat în valgus. Acuză durere şi impotenţă funcţională importantă. Prezintă crepitaţii osoase şi
dacă este văzut tardiv şi echimoze. Limitarea supinaţiei este semnul cel mai caracteristic. Examenul
radiologic în două incidenţe arată prezenţa fracturii, traiectul, deplasarea cu posibilitatea aprecierii
tipului de fractură şi eventuala asociere a fracturii condilului humeral sau a apofizei coronoide a
ulnei.
Tratamentul În fracturile fără deplasare se imobilizează timp de trei săptămâni în atelă gipsată
cu cotul flectat la 90 de grade şi antebraţul în supinaţie. Fracturile cu deplasare necesită reducere
ortopedică în anestezie generală urmată de imobilizare. Tratamentul chirurgical se adresează
cazurilor cu deplasare de gradul II şi III ce nu pot fi reduse ortopedic, precum şi celor de gradul IV.
Se efectuează reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşă Kirschner sau doar reducere sângerândă
şi imobilizare gipsată.

Fracturile de olecran
Etiopatogenie. Aceste fracturi sunt mai rare la copil. Ele se produc cel mai des prin mecanism
indirect, în urma căderii pe mână cu antebraţul în extensie, când olecranul este blocat în foseta
olecraniană. Mai rar se produc prin mecanism direct, în căderile pe cotul aflat în flexie.

13
 Anatomie patologică . Datorită poziţiei superficiale, adeseori este fractură deschisă. Are traiect
intraarticular, ce determină adeseori redori de cot. Inserţia tricepsului provoacă deplasarea
fragmentului olecranian şi împiedică consolidarea spontană. Până la vârsta de 10 – 12 ani, copiii fac
fracturi la nivelul celor două treimi inferioare, după această vârstă, când apare punctul de osificare
epifizar, se produc mai frecvent fracturi ale treimii superioare, de fapt decolări epifizare – fracturi
însoţite de deplasări importante.
Simptomatologie . Pacientul prezintă cotul tumefiat pe faţa posterioară, uneori cu o depresiune
corespunzătoare spaţiului interfragmentar. Pot prezenta leziuni tegumentare şi echimoze. La palpare
găsim durere în punct fix, crepitaţii osoase şi mobilitate anormală. Impotenţa funcţională este
importantă. Examenul radiologic în două incidenţe arată localizarea şi traiectul fracturii. La cele
fără deplasare se imobilizează cotul în extensie timp de trei săptămâni. La cele cu  deplasare se
impune tratamentul chirurgical, acesta constând în reducerea sângerândă şi osteosinteză cu cerclaj
de sârmă în ,,8’’, după metoda hobanajului.

Fractura Monteggia – Stănciulescu

Acesta este un tip special de fractură, ce constă în asocierea fracturii treimii proximale a ulnei
cu luxaţia de cap radial.
Etiopatogenie : -Fractura Monteggia clasică, cu luxaţie anterioară a capului radial, se produce
prin două mecanisme :
-direct, prin acţiunea agentului vulnerant pe faţa posterioară a antebraţului flectat,
-indirect, prin cădere pe palmă, antebraţul fiind în pronaţie.
-Fractura Monteggia cu luxaţie posterioară de cap radial se produce prin mecanism indirect, în
căderile pe palmă cu antebraţul în extensie.
Anatomie patologică Fractura Monteggia clasică constă în fractura treimii superioare a
cubitusului, adesea în lemn verde, asociată cu luxaţia anterioară a capului radial în urma ruperii
ligamentului inelar şi a capsulei articulare. Fractura Monteggia cu luxaţia posterioară sau laterală a
capului radial este mai rară. Există şi varianta când capul radial, în loc să se luxeze se fracturează.
Simptomatologie În forma clasică se gaseşte o angulaţie anterioară a antebraţului, edem, durere
în punct fix, mobilitate anormală şi crepitaţii osoase. Pe faţa posteroexternă se observă o depresiune
iar pe faţa anterioară o tumefacţie dură corespunzând capului radial luxat. Mobilitatea cotului este
mult limitată. În forma posterioară, angulaţia este dorsală pe ulnă iar sub condilul humeral pe faţa
anterioară se observă o depresiune. Întotdeauna trebuiesc căutate eventualele leziuni
vasculonervoase, fiind posibilă afectarea arterei radiale sau a nervului radial. Se examinează pulsul
radial, culoarea, temperatura, sensibilitatea şi mobilitatea degetelor mâinii. Examenul radiologic
efectuat din faţă şi profil cuprinde antebraţul şi cotul, arătând deplasarea fragmentelor fracturate
cubitale şi a capului radial.
Evoluţie Corect tratată, fractura se vindecă în 3–4 săptămâni.
Complicaţii tardive: redoare de cot, calus vicios, pseudartroză, persistenţa luxaţiei capului
radial.
Tratament Tratamentul ortopedic se instituie de urgenţă: reducere în anestezie generală şi
imobilizare gipsată 3 săptămâni. Reducerea luxaţiei capului radial corectează automat şi fractura
cubitusului. La cazurile vechi apare retracţie capsuloligamentară ce împiedică reducerea capului
radial.
Tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea elementelor interpuse între capul radial şi
cubitus, reducerea lor şi osteosinteza ulnei cu broşă. La fracturile vechi este necesară întâi
osteotomia ulnei în focarul de fractură urmată de reducerea luxaţiei capului radial după curăţirea
ţesutului fibros din articulaţie şi osteosinteză cu broşă. La copil trebuie evitată rezecţia de cap
radial. Recuperarea funcţională se începe după îndepărtarea aparatului gipsat.

Fracturile extremităţii inferioare a antebraţului

14
 Fractura Pouteau-Colles
Etiopatogenie Este cea mai frecventă fractură a 1/3 inferioare a oaselor antebraţului. În
majoritatea cazurilor se produce prin mecanism indirect, în următoarele situaţii :
-extensia puternică a pumnului, ce produce tensiunea maximă a ligamentelor radiocarpiene
anterioare şi laterale.
-căderea pe palmă
-căderea pe faţa dorsală a mâinii.
Mecanismul direct este rar, în traumatisme violente pe extremitatea inferioară a radiusului.
Anatomie patologică Traiectul de fractură este la 1,5 – 2 cm de interlinia articulaţiei
radiocarpiene, în 90% din cazuri fiind fracturi complete, cu fragmentul distal deplasat posterior,
antebraţul având aspect de ,,dos de furculiţă’’ (fracturi în extensie). Mai rar se întâlnesc fracturile în
flexie (Goynard sau Pouteau – Colles inversate) cu deplasare anterioară a fragmentului epifizar. Se
pot asocia şi fracturi ale ulnei.
Simptomatologie Regiunea radiocarpină este dureroasă, tumefiată şi deformată în ,,dos de
furculiţă’’ sau în ,,pântece de furculiţă’’, după tipul deplasării fragmentelor. Prezintă crepitaţii
osoase, mobilitate anormală şi ascensionarea stiloidei radiale. Impotenţa funcţională este
importantă. Examenul radiologic precizează diagnosticul.
Tratament Reducere ortopedică în anestezie generală şi imobilizare gipsată 3-4 săptămîni. Cele
instabile se îmbroșează percutanat. Tratamentul chirurgical este indicat cazurilor vechi, neglijate,
precum şi celor recente nereductibile prin interpoziţie de părţi moi. Osteosinteza se efectuează cu
broşe Kirschner. Postoperator se imobilizează în atelă gipsată 3 săptămâni.

Fractura prin tasare a extremităţii inferioare a radiusului

Este foarte frecventă la copii. Se produce în general prin mecanism direct, în căderile pe palmă,
cu tasarea corticalei osului.
Simptomatologie: tumefierea antebraţului în treimea inferioară, durere vie, impotenţă
funcţională. Radiografia arată deformare osoasă.
Tratamentul este ortopedic și constă în imobilizare gipsată pentru 2-3 săptămâni.

Decolarea epifizară inferioară a radiusului

Se aseamănă clinic cu fractura Pouteau – Colles, dar anatomopatologic este o dezlipire epifizară
cu deplasare posterioară. Radiografia este importantă în precizarea diagnosticului. Evoluţia este
favorabilă dacă se aplică tratamentul corect. Complicaţiile ce pot surveni sunt imediate (fracturi
deschise) sau tardiive (calus vicios şi dezaxarea osului cu limitarea mişcărilor articulaţiei
radiocarpiene).
Tratamentul este ortopedic: reducerea în anestezie generală, îmbroşaj percutan şi imobilizarea
gipsată 3 săptămâni. În caz de eşec al reducerii ortopedice , al fracturilor instabile sau a celor vechi
este necesară reducerea sângerândă însoţită de osteosinteză cu broşă Kirschner.

Fracturi şi decolări epifizare cubitale inferioare

Sunt localizate subiacent unui plan situat la 2 cm de articulaţia cubitocarpiană. Pot interesa
colul, capul ulnar sau doar apofiza stiloidă. Apar rar izolate, în general însoţind fractura de radius.
Simptomele sunt reprezentate de tumefacţia regiunii, durere în punct fix, mobilitate anormală,
crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională. Radiografia în două incidenţe este necesară pentru
precizarea diagnosticului.
Tratamentul este conservativ:imobilizare gipsată 2-3 săptămâni în cazul fracturilor fără
deplasare. Cele cu deplasare necesită reducere ortopedică urmată de imobilizare 2-3 săptămâni.

FRACTURILE OASELOR CARPIENE

15
 Aceste fracturi se produc prin mecanism direct când agentul vulnerant acţionează asupra
masivului carpian sau printr-o abducţie forţată când stiloida radiusului fracturează osul scafoid, însă
cel mai frecvent apar prin mecanism indirect prin tensionarea brutală a inserţiilor ligamentare în
cazul forţării mâinii. Adesea se asociază cu fracturi ale oaselor antebraţului. În general sunt fracturi
articulare şi se însoţesc de leziuni ligamentare. Majoritatea interesează defileul anatomic al
canalului carpian.
Simptome : durere vie, tumefacţie şi mai târziu echimoze. Uneori prezintă crepitaţii osoase.
Impotenţa funcţională a mâinii este prezentă. Pentru fractura de scafoid este specifică localizarea
semnelor la nivelul tabacherei anatomice. Examenul radiologic de faţă şi profil confirmă
diagnosticul. Uneori cele două incidenţe nu sunt suficiente, necesitând expuneri suplimentare.
Evoluţia normală este spre vindecare sub tratament corect. Nu rareori se complică cu calus
vicios, calus întârziat, pseudartroză sau necroză ischemică.
Tratamentul constă în imobilizare gipsată în atelă volară 2 – 3 săptămâni, urmată de recuperare
funcţională. În fractura de scafoid cu deplasare se efectuează osteosinteză cu şurub.

FRACTURILE OASELOR METACARPIENE

Etiopatogenie. Au frecvenţă destul de mare la copil, cel mai frecvent apărând prin mecanism
indirect, prin exagerarea curburii normale. Mai rar se produce prin acţiunea directă a agentului
vulnerant asupra regiunii metacarpiene.
Anatomie patologică. Traiectul de fractură este de obicei oblic în jos şi anterior dar poate fi şi
transversal, spiroid sau cominutiv. În caz de deplasare fragmentul proximal se dislocă mai puţin
decât cel distal, care se basculează spre înainte rezultând o angulaţie cu sinus posterior. Pot fi
interesate unul sau mai multe oase metacarpiene deodată. La copilul mare se întâlneşte fractura
Benet (tipică adultului) ce constă în fractura – luxaţie a bazei metacarpianului I. Baza primului
metacarpian se luxează în afară iar fragmentul epifizar se luxează spre metacarpianul al II-lea.
Simptomatologie : durere vie spontană şi la palpare, crepitaţii osoase, tumefacţia feţei dorsala a
mâinii, impotenţă funcţională importantă şi mobilitate anormală. Tardiv apare echimoza. Examenul
radiologic în două incidenţe arată locul, traiectul şi eventuala deplasare a fragmentelor.
Tratamentul fracturilor de metacarpiene fără deplasare constă în imobilizarea în atelă volară
timp de 3 săptămâni. În cazul fracturilor cu deplasare se efectuează reducere ortopedică şi
imobilizare. În caz de eşec al tratamentului ortopedic se apelează la tratament chirurgical: reducere
sângerândă şi osteosinteză cu broşă sau cu placă şi şuruburi.

FRACTURILE FALANGELOR MÂINII

Aceste fracturi se produc prin mecanism direct: lovire, strivire. Cel mai adesea este afectată
falanga proximală (50% din cazuri), în ordinea frecvenţei urmând falanga distală. Traiectul de
fractură este transvers, oblic, spiroid sau cominutiv. În fracturile cu deplasare ale falangei
proximale, fragmentele basculează înainte, fiind trase de interosoşi şi lumbricali, rezultând o
angulare cu sinus posterior. La falanga medie deplasarea este mai puţin importantă. La falanga
distală sunt fracturi cominutive adeseori , prin strivire şi fracturi prin flexie forţată, deschise, cu
avulsia unghiei.
Simptomatologie: durere şi impotenţă funcţională, crepitaţii osoase, tumefacţie şi tardiv
echimoză. Uneori deformarea este vizibilă în ciuda tumefacţiei, angulaţia având sinusul posterior.
În fracturile extremităţii falangelor, dislocarea poate fi şi dorsolaterală sub acţiunea flexorilor
degetelor şi a lumbricalilor.
Tratament. Fracturile falangelor fără deplasare se imobilizează în atelă 3 săptămâni. La cele cu
deplasare este necesară reducerea şi imobilizarea. Unii autori (Bohler) recomandă extensia continuă
într-un aparat gipsat volar completat cu un arc metalic pe care se efectuează tracţiune elastică. În

16
fracturile deschise sau cominutive sau în eşec al tratamentului conservativ se recurge la reducere
sângerândă şi osteosinteză cu broşă urmată de imobilizare gipsată în poziţie funcţională a mâinii
(articulaţia pumnului în extensie de 20 – 30 de grade, articulaţia metacarpo-falangiană în flexie de
45 de grade, articulaţia interfalangiană proximală în flexie de 90 de grade şi cea distală de 40 de
grade iar policele în opoziţie).

FRACTURILE BAZINULUI

Etiopatogenie Se întâlnesc destul de des în patologia traumatică a copilului. Apar în urma

accidentelor rutiere, în căderi de la înălţime, comprimări între două corpuri dure. Frecvent pot fi
asociate în cadrul politraumatismelor.
Mecanismul de producere poate fi direct, când agentul vulnerant acţionează asupra bazinului
sau indirect, prin intermediul femurului, cu fracturarea cotilului. Agentul vulnerant poate acţiona în
trei direcţii:
-transversal, asupra părţilor laterale, tinzând să apropie cele două hemibazine. Astfel se produce
dubla fractură Malgaigne: prima cedează ramura pubiană, apoi aripa iliacă.
-sagital, dinainte înapoi şi tinde să ovalizeze bazinul. Cedează partea anterioară a coxalului şi
bazinul se deschide spre exterior.
-vertical, de jos în sus, cu apariţia fracturii anterioare de bazin, eventual asociată cu fractura sacrului
şi deplasarea în sus a hemibazinului fracturat.
Anatomie patologică Sunt leziuni osoase şi de părţi moi. Leziunile osoase pot fi fracturi
anterioare (fracturi ale ramurii pubiene asociate cu fracturi de ramură iliopubiană sau ischiopubiană
precum şi fracturi de corp pubian) şi fracturi posterioare (fracturi ale aripii iliace şi fracturi ale
aripioarelor sacrate).
Ca forme anatomice de fracturi de bazin se întâlnesc:
-dubla fractură verticală Malgaigne, reprezentată de fractura arcului anterior şi fractura verticală
posterioară a aripii iliace. Se izolează un segment intermediar care se deplasează înăuntru şi în sus
sub acţiunea muşchilor oblici abdominali şi a psoasului.
-fractura Voillemier, reprezentată de fractura ramurilor ilio şi ischiopubiene anterior, iar posterior
de fractura aripioarelor sacrate. Apare un segment mobil ce se deplasează în sus, format din cotil,
aripa iliacă, articulaţia sacroiliacă şi o parte din sacru.
-cvadrupla fractură verticală Tanton – constă în asocierea a două fracturi verticale Malgaigne;
-fractura bilaterală a pubelui – traversează ramurile ilio şi ischiopubiene bilateral, cu apariţia unui
segment anterior ce se deplasează posterior în micul bazin.
Leziunile părţilor moi sunt următoarele:
-leziuni cutanate în fosa iliacă externă sau perineu, realizând fractura deschisă,
-leziuni vasculare, destul de frecvente, cu producerea de hematoame voluminoase,
-leziuni nervoase: ale nervului obturator, crural sau femurocutanat,
-leziuni genitourinare: lezarea vezicii urinare mai ales pe vezică plină, prin compesie mai ales de
către fragmentul osos deplasat posterior, leziuni ce pot fi intra sau subperitoneale, precum şi lezarea
uretrei, mai ales când şocul lateral măreşte diametrul anteroposterior al bazinului şi smulge uretra
perineală sau şocul anterior, ce provoacă fractura pubelui.
Simptomatologie Simptomele pot fi evidente sau pot trece neobservate, mai ales la un
politraumatizat şocat, la care alte fracturi sau leziuni interne pot trece pe primul plan. Accidentatul
ia o atitudine caracteristică: în fractura Malgaigne membrul inferior de partea respectivă este scurtat
şi rotat intern. Partea inferioară a hemiabdomenului şi rădăcina coapsei sunt tumefiate, infiltrate, iar
tardiv prezintă şi echimoze. În dislocările importante se observă deformarea bazinului. Pacientul
acuză durere spontană precum şi la palpare şi la manevrele clasice Verneuil, Larey şi Gaselin (la
apăsarea crestelor iliace, la adducția și respectov abducția coapselor).Tuşeul rectal este dureros.

17
Impotenţa funcţională poate fi moderată într-o simplă fisură a bazinului sau poate fi totală în caz de
dislocări.
Starea generală poate fi relativ bună, cel puţin la început. Ea se alterează progresiv, uneori până
la stare de şoc, cauzată de durere sau/şi de hemoragie, fractura de bazin fiind cea mai importantă
cauză a hematomului retroperitoneal.
Fracturile de bazin se însoţesc frecvent de leziuni ale părţilor moi, îndeosebi vezica urinară şi uretra.
Rupturile vezicii se pot produce intra sau extraperitoneal. Bolnavul elimină o cantitate mică de
urină hematurică şi apar semne de iritaţie peritoneală sau de colecţie pelvisubperitoneală. Rupturile
uretrei se manifestă prin uretroragie; uneori este retenţie de urină şi hematom perineal.
Tratamentul are mai multe obiective:
1.tratamentul şocului,
2.tratamentul leziunilor asociate:
-în ruptura vezicii urinare se intervine chirurgical şi se efectuează sutură în două straturi şi
cistostomie,
-în ruptura uretrei se efectuează cistostomie şi uretrorafie, imediat sau în al doilea timp.
3.tratamentul fracturii propriu-zise a bazinului: cele fără deplasare beneficiază de repaus la pat 4 – 6
săptămâni; cele cu deplasare importantă sau ale cotilului se tratează chirurgical.

FRACTURILE FEMURULUI

Această grupă de fracturi ocupă locul al treilea ca frecvenţă la copil după cele de antebraţ şi de
paletă humerală. După localizare, se împart în trei grupe: fracturile diafizei care sunt cele mai
frecvente, fracturile extremităţii superioare şi fracturile extremităţii inferioare ale femurului.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A FEMURULUI

Acestea se clasifică după localizare:
-fracturile colului femural
-fracturile transtrohanteriene
-fracturiea subtrohanteriene
-decolările epifizare.

Fracturile colului femural

Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremităţii superioare. Există mai multe clasificări după
diverşi autori:
1.clasificarea Delbet, după localizarea traiectului de fractură:
– mediocervicale,
– cervicoepifizare,
– cervicotrohanteriene.
2.clasificarea Cooper:
- intraarticulare,
- extraarticulare.
3.clasificarea Bohler:
- angrenate (cele în abducţie cu coxa valga)
- neangrenate (cele în adducţie cu coxa vara)
4.clasificarea Garden:
- tipul I – fracturi incomplete,
- tipul II – fracturi complete fără deplasare, cu travee rupte dar orientate transversal,
- tipul III – fracturi complete cu deplasare parţială menţinute de sinoviala posterioară,
- tipul IV – fracturi complete, cu deplasare totală, cu traveele capului paralele cu ale colului.

18
 În fracturile cervicotrohanteriene, traiectul fracturii este între col şi masivul trohanterian.
Fragmentul cervical pătrunde adesea în trohanter, înfundarea făcându-se spre partea posterioară şi
inferioară a trohanterului, cu realizarea de coxa vara şi micşorarea unghiului de declinaţie, orientând
coapsa în adducţie şi rotaţie externă.
În fracturile mediocervicale linia de fractură merge oblic de sus în jos şi din afară înăuntru la
jumătatea colului, mai rar este un traiect vertical sau oblic în afară. Aici fragmentul extern este
deplasat în sus şi rotit extern.
Fracturile cervicoepifizare, de fapt dezlipiri epifizare, sunt rare. Trebuie făcută deosebirea de
epifizioliză, ce apare pe os patologic.
Simptomatologie Bolnavul acuză durere vie la baza triunghiului Scarpa, ţinând membrul
inferior în adducţie şi rotaţie externă, cu piciorul culcat pe planul patului. Prezintă o scurtare de
membru inferior, deformarea triunghiului Scarpa, hipotonia musculaturii fesiere, impotenţă
funcţională totală şi crepitaţii osoase. Tardiv apar echimoză şi hidartroza genunchiului. Examenul
radiologic în două incidenţe şi uneori comparativ confirmă diagnosticul şi tipul fracturii.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:
-contuzia şoldului,
-luxaţia traumatică de şold,
-epifizioliza
-fractura de bazin.
Evoluţie, prognostic Evoluţia este lentă spre vindecare, cu posibilitatea apariţiei pseudartrozei,
îndeosebi în cele mediocervicale. Pot apărea consolidări vicioase, îndeosebi la fracturile în abducţie,
cu coxa vara.
Tratament Tratamentul ortopedic se adresează fracturilor de tipul Garden I şi II : imobilizare în
aparat gipsat pelvipodal în abducţie şi rotaţie internă. Fracturile de tipul Garden III şi IV au
indicaţie chirurgicală de la început: reducere sângerândă şi osteosinteză cu mănunchi de broşe,
şuruburi, cui-placă. Postoperator se imobilizează 4 – 6 săptămâni în aparat gipsat pelvipodal, după
care începe recuperarea funcţională.

Fracturile subtrohanteriene
Sunt fracturi înalte ale diafizei şi apar mai des la copilul mare. Se produc prin mecanism direct.
Traiectul de fractură este transversal sau oblic, cu deplasare importantă: fragmentul superior în
abducţie, flexie şi rotaţie externă datorită tracţiunii muşchilor pelvitrohanterieni şi a psoasului, iar
fragmentul inferior tras în sus de muşchii ischiogambieri şi înăuntru de muşchii adductori. Rezultă o
angulaţie cu vârful anteroextern ce dă coapsei aspect de cârjă.
Simptomatologie. Pacientul prezintă durere, crepitaţii osoase, impotanţă funcţională, mobilitate
anormală a coapsei, care are aspect de cârjă şi este culcată cu faţa externă pe planul patului.
Examenul radiologic confirmă diagnosticul.
Tratament. Tratamentul ortopedic constă în reducere în anestezie generală şi imobilizare, este
rareori eficient deoarece este dificilă menţinerea reducerii fragmentelor osoase. Tratamentul
chirurgical este necesar în majoritatea cazurilor : reducere sângerândă şi fixare cu tijă Kuntscher sau
cui-placă.

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Sunt cele mai frecvente fracturi de femur la copil.
Etiopatogenie În producerea lor, mecanismul direct este cel mai des întâlnit, în căderi, lovire
laterală, accidente de joacă, de sport, rutiere etc. mecanismul indirect este mai rar şi survine în
căderea de la înălţime în picioare, când se accentuează curbura femurului, realizând fractura în
flexie oblică. Alteori se produce o răsucire a membrului inferior cu producerea fracturii prin
torsiune spiroidă, ca la căderile laterale pe picior sau pe gamba fixată. Pe lângă fracturile pe os
sănătos există şi fracturile în os patologic (în osteogeneză imperfectă, tumori şi chiste osoase,
osteite cronice, osteoporoze), pentru producerea cărora traumatismul poate fi neînsemnat.

19
 Anatomie patologică Fracturile diafizare femurale pot fi incomplete (fisuri, fracturi în lemn
verde, fracturi prin tasare), dar cel mai adesea sunt fracturi complete, cu traiect transversal, oblic,
spiroid sau cominutiv. Fracturile complete prezintă dislocare importantă, fragmentul superior
deplasându-se în flexie, abducţie şi rotaţie externă iar cel intern, posterior şi superior formând un
unghi cu sinus posterointern. Fracturile se pot însoţi de efracţia tegumentelor, apărând ca fracturi
deschise. Leziunile musculare nu sunt rare. Rar se însoţesc de leziuni vasculonervoase. Pot prezenta
un hematom important uneori, ce conţine până la 1/3 din volumul sanguin circulant, agravând starea
de şoc a bolnavului.
Simptomatologie La examinare bolnavul prezintă coapsa deformată, scurtată şi angulată cu
sinus posterointern, culcată cu faţa externă pe planul patului. Durerea este intensă, are crepitaţii
osoase, mobilitate anormală, netransmiterea mişcărilor şi impotenţă funcţională completă.
Întotdeauna trebuie căutate semnele unei eventuale leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic
arată localizarea şi traiectul fracturii.
Evoluţie. Bine tratată, fractura diafizei femurale se vindecă în 6 – 8 săptămâni.
Complicaţii
1.imediate: - fractura deschis, leziuni vasculonervoase, interpoziţii musculare, hidartroza
genunchiului.
2. tardive: - calus vicios, calus întârziat cu lipsa consolidării, pseudartroză.
Tratament Fracturile incomplete fără deplasare se imobilizează în aparat gipsat pelvipodal. Pentru
cele complete cu deplasare tratamentul este exclusiv chirurgical şi constă în reducere sângerândă şi
osteosinteză centromedulară cu tijă Kuntscher sau osteosinteză stabilă cu placă şi şuruburi pentru
cele transversale sau oblice scurte. La cele oblice lungi sau spiroide osteosinteza centromedulară se
completează cu cerclaje de sârmă. În fracturile treimii inferioare îndeosebi se foloseşte placa cu
şuruburi.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE

A FEMURULUI
Etiopatogenie Sunt mai rare decât fracturile diafizei şi cele ale extremităţii proximale ale
femurului. Mecanismul de producere indirect este cel mai frecvent : exagerarea curburii sau
torsiunea. Fracturile supracondiliene sau intracondiliene apar prin cădere pe genunchiul flectat sau
izbirea lui de bordul maşinii în caz de coliziune. Fractura unicondiliană poate apare şi prin cădere
pe picior în poziţie varus sau valgus. Mecanismul direct este mai rar implicat: strivire, lovire de
către corpul contondent, când de obicei se produc fracturi deschise.
Anatomie patologică Aceste fracturi se clasifică în : fracturi extraarticulare (supracondiliene) şi
fracturi articulare (intercondiliene, unicondiliene şi fracturi în ,,T” adică supra şi intercondiliene.
La fracturile supracondiliene traiectul este transversal sau uşor oblic dar poate fi şi cominutiv.
Fractura în ,,T” sau bicondiliană este adesea spiroidă şi coboară printre cei doi condili până la
interlinia articulaţiei genunchiului. Fractura unicondiliană are traiect oblic.
Simptomatologie Tipul anatomopatologic determină şi manifestările clinice. Astfel, în fractura
supracondiliană coapsa este tumefiată şi deformată în treimea distală, de asemenea genunchiul este
tumefiat şi deplasat. Tardiv apare o echimoză pe faţa internă a genunchiului. Se observă angularea
şi rotaţia externă a fragmentului inferior, iar fragmentul superior proemină sub tendonul
cvadricepsului. Pacientul acuză durere, impotenţă funcţională, mobilitate anormală, netransmiterea
mişcărilor şi crepitaţii osoase. Trebuie căutate eventualele semne de leziune vasculonervoasă. În
fracturile articulare apare o hemartroză masivă şi gamba este rotată extern şi deplasată în var sau
valg, membrul inferior apărând scurtat. Durerea, crepitaţiile osoase, impotenţa funcţională şi
mobilitatea anormală sunt prezente. Examenul radiologic în două incidenţe confirmă tipul fracturii.
Complicaţii:
-imediate: - fractura deschisă, leziuni vasculonervoase,
ireductibilitatea.

20
-tardive – deplasarea secundară sub aparatul gipsat, calusul vicios, calusul întârziat, pseudartroza,
redoarea genunchiului.
Tratament Fracturile fără deplasare se imobilizează pentru 4 – 6 săptămâni în aparat gipsat
pelvipodal. În fracturile cu deplasare se efectuează reducere în anestezie generală şi imobilizare. În
cazurile nereductibile se intervine chirurgical: reducere sângerândă şi osteosinteză cu şuruburi,
broşe, cui-placă sau placă cu şuruburi.

FRACTURILE ROTULEI

Etiopatogenie Sunt rare la copil. Mecanismul direct de producere este reprezentat de cădere pe
genunchi sau lovitura agentului vulnerant asupra genunchiului. Mecanismul indirect este foarte rar
întâlnit, cum ar fi în contracţii musculare puternice.
Anatomie patologică Fracturile rotulei pot sau nu să fie însoţite de leziuni ale aparatului
extensor al genunchiului. Peste 90% sunt însoţite de leziuni ale aparatului extensor. În acest grup se
deosebesc patru categorii:
-fractura transversală clasică, produsă în flexie,
-fractura transversală cu fragment inferior cominutiv,
-fractură cominutivă prin tasare a rotulei de trohleea femurală,
-fractură transversală cu fragment superior cominutiv.
Se produc variate deplasări ce antrenează un diastazis rotulian primitiv (în momentul
traumatismului) sau secundar (tardiv, datorită contracţiei muşchiului cvadriceps).
Leziunile aparatului extensor al rotulei sunt:
-ruptura tendonului cvadricepsului,
-ruptura tendonului rotulian,
-smulgerea tuberozităţii anterioare a tibiei.
Simptomatologie Prezintă durere, tumefacţie şi deformarea regiunii anterioare a genunchiului,
crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională absolută. Diastaza rotuliană, când există, se poate palpa.
Examenul radiologic în două incidenţe permite aprecierea tipului fracturii. Este important
diagnosticul diferenţial cu patela bipartita.
Evoluţia normală este spre vindecare ca urmare a tratamentului corect.
Complicaţiile: -imediate – fractura deschisă, hemartroza
-tardive – redoarea genunchiului, atrofia cvadricepsului.
Tratamentul Fracturile rotuliene fără deplasare beneficiază de imobilizare gipsată 3 săptămâni şi
evacuarea hemartrozei. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor deschise, cominutive şi
celor cu deplasare. Osteosinteza se poate efectua prin sutură osoasă cu sârmă, cerclaj de sârmă,
şuruburi, urmată de imobilizare 3 săptămâni cu genunchiul în extensie şi apoi de recuperare
funcţională.

FRACTURILE OASELOR GAMBEI

După localizare, se împart în fracturi ale extremităţii proximale ale tibiei, fracturi ale diafizei şi
fracturi ale extremităţii inferioare.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A TIBIEI

La rândul lor, acestea se clasifică:

-fracturile platoului tibial,
-fracturile spinelor tibiale,
-fractura tuberozităţii anterioare a tibiei,
-fractura-decolare a epifizei tibiale proximale.

21
 Fracturile platoului tibial
Sunt un grup de fracturi rare la copil. Pot apărea prin tasare verticală sau prin valg forţat. Se
asociază cu leziuni de menisc sau ale aparatului ligamentar al genunchiului sau cu fracturi ale
capului ori colului peronier, ceea ce poate cauza şi leziuni ale nervului sciatic popliteu extern. Se
clasifică în fracturi unituberozitare şi bituberozitare. Cele unituberozitare pot fi externe (fracturi cu
separare pură, cu înfundare pură, mixte) şi interne (fracturi cu separare pură, fracturi cu înfundare
pură).
Fracturile bituberozitate pot fi şi ele: simple, complexe şi cominutive.
Simptome Pacientul acuză durere intensă, are genunchiul deformat, tumefiat, globulos, cu
hemartroză masivă şi gamba în abducţie sau adducţie şi uşoară flexie. Prezintă crepitaţii osoase şi
impotenţă funcţională totală. Şocul rotulian este prezent. Trebuie căutate semnele unei eventuale
leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic în două incidenţe arată tipul fracturii şi deplasarea
fragmentelor.
Complicaţii -imediate: fractura deschisă, lezarea nervului sciatic popliteu extern, lezarea vaselor
poplitee (compresie datorită hematomului sau efracţiei vasculare).
-tardive: calusul vicios, pseudartroza, redoarea articulară, instabilitatea articulară.
Tratament Fracturile fără deplasare se imobilizează 3 – 4 săptămâni, apoi se începe recuperarea
funcţională. Cele cu deplasare necesită reducere ortopedică. În cazul celor nereductibile, a celor
instabile precum şi a celor mixte se recurge la reducere sângerândă şi osteosinteză cu şuruburi, cui-
placă sau placă cu şuruburi.

Fracturile spinelor tibiale

Acestea apar îndeosebi la copiii mari şi adolescenţi, ca rezultat al accidentelor sportive, prin
abducţia şi rotaţia externă forţată, când spina tibială externă izbeşte condilul femural extern. Poate fi
leziune izolată a spinei tibiale, mai ales a celei interne sau fracturi ale masivului spinelor, când se
detaşează şi o parte din suprafaţa învecinată. Aceste fracturi se însoţesc de leziuni ale ligamentelor
încrucişate, ale ligamentului colateral intern şi ale meniscului intern.
Simptome În fracturile izolate ale spinei semnele sunt asemănătoare cu ale entorsei
genunchiului: deformare datorită hemartrozei, durere, impotenţă funcţională, şoc rotulian prezent.
În fracturile masivului spinelor, prezintă durere intensă, genunchiul mult tumefiat în semiflexie,
cu impotenţă funcţională importantă şi mobilitate anormală datorită ligamentelor genunchiului
rupte. Radiografia efectuată în două incidenţe arată fractura şi eventuala ,,limbă de clopot” în
spaţiul intercondilian.
Tratament În fracturile simple se imobilizează în aparat gipsat cu genunchiul în extensie 3 – 4
săptămâni. Pentru fracturile masivului spinelor imobilizarea durează 4 – 6 săptămâni.În fracturile
nereductibile se intervine chirurgical, efectuându-se osteosinteză cu şurub sau sârmă. Imobilizarea
postoperatorie durează 4 – 6 săptămâni, apoi se începe recuperarea funcţională.
Fractura tuberozităţii anterioare a tibiei
Apare mai ales în accidentele sportive, prin extensia bruscă a ligamentului rotulian sau în
încercarea de evitare a căderii pe spate. Mai rar este implicat mecanismul direct, în lovire cu un
corp contondent.
Datorită contracţiei muşchiului cvadriceps, apofiza fracturată se deplasează cranial şi uneori
basculează anterior.
Bolnavul acuză durere, tumefacţie locală cu modificarea reliefului şi impotenţă funcţională
totală a genunchiului. Fragmentul mobil se simte la palpare. Radiografia se efectuează din faţă şi
profil şi arată smulgerea şi deplasarea apofizei tibiale anterioare.
Diagnosticul diferenţial se face cu fractura de rotulă şi boala Osgood – Schlatter.
Evoluţia este condiţionată de un tratament corect. Altfel apare întârzierea consolidării şi
impotenţă funcţională a genunchiului.

22
 Tratament Fracturile fără deplasare se imobilizează în extensie timp de 3 săptămâni. În fracturile
cu deplasare se efectuează osteosinteză cu şurub. Recuperarea funcţională este importantă şi se
începe după suprimarea imobilizării.

Fractura – decolare a epifizei proximale a tibiei

Etiopatogenie Mecanismul de producere poate fi direct, în lovitură cu un corp contondent,
strivire sau indirect, prin contracţia bruscă a muşchiului cvadriceps ce trage diafiza tibială înainte.
Anatomie patologică Fractura – decolare se însoţeşte de deplasarea anterointernă a epifizei şi
posteroexternă a diafizei, cu posibilitatea de lezare a elementelor vasculonervoase poplitee.
Simptome Durere în punct fix, la nivelul cartilajului de conjugare, dezaxarea în var sau valg a
gambei, genunchi globulos cu hemartroză şi şoc rotulian pozitiv. Impotenţa funcţională este
completă. Trebuie căutate semnele eventualelor leziuni vasculonervoase. Examenul radiologic
precizează existenţa fracturii şi tipul acesteia.
Evoluţia este favorabilă spre vindecare sub tratament corect.
Complicaţiile :-imediate (fractura deschisă, leziunile vasculonervoase)
-tardive: calusul vicios, cu scurtări osoase şi dezaxări ale genunchiului (varus, valgus,
antecurvatus sau recurvatus).
Tratament În formele fără deplasare se imobilizează în extensie timp de 3 – 4 săptămâni. În cele
cu deplasare se efectuează reducerea în anestezie generală şi imobilizarea timp de 4 – 6 săptămâni.
În cazul celor nereductibile se intervine chirurgical şi se efectuează osteosinteză.

FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI

Pot interesa ambele oase sau doar unul dintre acestea. Pe primul plan sunt fracturile de tibie,
cele de peroneu trecând pe planul al doilea ca importanţă.
Etiopatogenie Mecanismul de producere poate fi direct, prin izbire de un corp contondent
(accident rutier, accident de sport, cădere a unui corp dur pe gambă) sau prin mecanism indirect,
prin flexie sau torsiune ca la căderile în picioare, accidente de schi etc.
Anatomie patologică Pot exista diverse tipuri de fracturi: în lemn verde, subperiostale, prin
tasare. Adeseori sunt fracturi complete, asemănătoare cu cele ale adulţilor, ale căror traiecte pot fi
transversale, oblice, spiroide sau cominutive. Pot fi fracturi deschise, când fragmentele osoase
perforează tegumentul. Uneori există şi leziuni de părţi moi (muşchi, vase, nervi). Deplasarea
fragmentelor este prezentă în funcţie de varietatea fracturii: deplasare laterală, încălecare, angulaţie,
rotaţie şi sunt asociate.
Simptomatologie Gamba este deformată, angulată, cu vârful anteroextern şi piciorul culcat pe
planul patului. Pacientul acuză durere şi impotenţă funcţională totală. Prezintă crepitaţii osoase şi
tardiv echimoze şi flictene. În fracturile fără deplasare, simptomatologia este mai ştearsă. Este
importantă căutarea semnelor eventualelor leziuni vasculonervoase asociate. Examenul radiologic
este important în precizarea diagnosticului.
Evoluţie Tratată corect, fractura se consolidează. Fracturile deschise se consolidează mai greu.
Imobilizarea prelungită poate cauza atrofii musculare şi redori articulare.
Complicaţiile -fractura deschisă ( cae mai gravă) se clasifică:
-tipul I – plagă punctiformă
-tipul II – plagă întinsă sau plagă mică, dar cu tegumentele din jur decolate, expuse la necroză
-tipul III – plăgi extinse, cu fragmente osoase dezgolite.
Alte complicaţii imediate sunt leziunile vasculonervoase.
Complicaţiile tardive sunt:
-calusul vicios, calusul întârziat, pseudartroza, accidentele tromboembolice (rare la copil).
Tratamentul Cele fără deplasare sunt imobilizate în aparat gipsat cruropodal în medie 5 – 6
săptămâni. La cele cu deplasare se efectuează reducere ortopedică în anestezie generală şi
imobilizare. După încetarea imobilizării se începe recuperarea funcţională.

23
 Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:interpoziţia de părţi moi, nereductibilitatea,
fractura cominutivă, fractura iterativă, fractura deschisă. Se efectuează reducere sângerândă şi
osteosinteză cu tijă Kuntscher, cu tijă elastică Ender cu focar închis, cu cerclaj de sârmă sau placă
cu şuruburi.

FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A GAMBEI

Aceste fracturi se împart în două grupe, în raport cu articulaţia gleznei:
- fracturi extraarticulare sau supramaleolare,
- fracturi articulare sau maleolare.

Fracturile supramaleolare
Etiopatogenie Mecanismul de producere al acestor fracturi este indirect: torsiune sau flexie în
căderile pe picior.
Anatomie patologică Sunt fracturi-dezlipiri epifizare. Aproape întotdeauna apare deplasare, cea
mai frecventă fiind cea cu angulaţie cu sinus anterointern.
Simptome Pacientul prezintă durere supramaleolară, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase,
mobilitate anormală precum şi tumefacţia şi deformarea regiunii, asemănătoare celei din fractura
Dupuytren a adultului: piciorul este deviat în valg iar deasupra maleolei externe apare o deformare
ca în lovitură de secure, peroneul fiind adesea fracturat ceva mai sus de fractura tibială. Examenul
radiologic în două incidenţe precizează diagnosticul.
Tratament Tratamentul ortopedic constă în reducere în anestezie generală şi imobilizare gipsată,
dă rezultate modeste, aceste fracturi fiind destul de instabile. De aceea se recomandă extensia
continuă sau osteosinteza cu şuruburi sau placă şi şuruburi.
Fracturile maleolare
Etiopatogenie Fracturile maleolare sau articulare apar prin varus sau valgus, rotaţie internă
sau externă a astragalului, fiind caracteristică compromiterea stabilităţii transversale a piciorului.
Fracturile pilonului tibial se produc prin antepulsia sau retropulsia brutală a astragalului, fiind
fracturi marginale. Ele compromit stabilitatea anteroposterioară a piciorului.
Anatomie patologică Fracturile bimaleolare pot fi fracturi în abducţie şi fracturi în adducţie. La
fracturile în abducţie, sub presiunea astragalului se smulg ligamentele tibioperoniere, peroneul
deviază în afară şi se rupe la nivele diferite. Uneori această fractură se poate localiza la distanţă de
vârf (5 – 10 cm) ca în fractura Dupuytren.
Fracturile în adducţie sunt fracturi bimaleolare adevărate tip Quenu.
Fracturile unimaleolare pot fi ale maleolei externe, în general cu traiect oblic în jos şi înainte sau
fracturi ale maleolei interne.
Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale tavanului mortezei şi se împart:
- fracturi anterioare ale pilonului,
- fracturi posterioare ale pilonului,
- fracturi complexe ale pilonului.
SimptomatologiePacientul prezintă durere intensă cu impotenţă funcţională. Glezna este
tumefiată şi deformată, cu deviaţie în var sau valg şi rotaţie externă sau internă. Prezintă crepitaţii
osoase iar mai târziu apar echimoze şi flictene. Examenul radiologic ajută la precizarea
diagnosticului.
Tratament Tratamentul ortopedic constă în reducere în anestezie generală şi imobilizare gipsată
4 săptămâni, după care se reia mersul.
Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:
- fracturile ireductibile,
- fracturile instabile sub gips,
- diastazisul tibioperonier.

24
 FRACTURILE OASELOR TARSIENE
Fracturile astragalului
Etiopatogenie Se produc prin flexia forţată a piciorului în cădere, cu fracturarea colului
talusului. De asemenea poate apare strivire între tibie şi calcaneu în cazul căderilor în picioare la
înălţime. Traiectul de fractură poate fi la nivelul trohleei sau corpului talic, orientat sagital.
Simptome Manifestările clinice sunt comune cu ale entorsei de gleznă în fracturile fără
deplasare. În fracturile cu deplasare apare devierea piciorului în varus equin cu proeminarea
anterioară a astragalului, durere vie spontană şi la mobilizare, crepitaţii osoase, impotenţă
funcţională şi echimoză locală. Tipul leziunilor osoase este precizat cu ajutorul examenului
radiologic efectuat în două incidenţe.
Tratamentul fracturilor fără deplasare constă în imobilizare gipsată 3 – 4 săptămâni. Cele cu
deplasare beneficiază de reducere ortopedică şi imobilizare. În caz de eşec se efectuează reducere
sângerândă şi osteosinteză cu şurub.

Fracturile calcaneului
Fracturile calcaneului sunt mai frecvente decât ale astragalului. După localizare pot fi talice
(pre- şi retrotalice), tuberozitare sau apofizare.
Simptomele sunt reprezentate de durere vie submaleolară externă, impotenţă funcţională,
crepitaţii osoase, tumefacţia şi deformarea regiunii, cu ştergerea reliefului tendonului achilian şi
maleolelor şi turtirea bolţii plantare. Tardiv apar echimoze. Radiografia în două incidenţe ajută la
precizarea diagnosticului.
Tratamentul constă în imobilizarea fracturilor fără deplasare în cizmă gipsată 3 – 4
săptămâni. Cele cu deplasare necesită reducere ortopedică, rareori fiind necesară reducerea
chirurgicală şi osteosinteza.
O fractură specifică copilului de vârstă şcolară este decolarea epifizară posterioară. Aici
punctul posterior de osificare este smuls şi ascensionat de către tendonul achilian. Copilul acuză
durere vie şi impotenţă funcţională, tumefacţia şi deformarea regiunii, fragmentul calcanean făcând
relief sub piele. Radiografia de profil ajută la precizarea diagnosticului. Dacă nu este deplasare mare
poate fi suficientă imobilizarea gipsată cu piciorul în equin şi genunchiul flectat pentru relaxarea
tricepsului sural. În cazul eşecului tratamentului ortopedic sau în deplasările importante este
necesară osteosinteza cu şurub.

FRACTURILE METATARSIENELOR

Etiopatogenie Acest grup de fracturi cel mai frecvent se realizează prin mecanism direct, în
urma căderii unor obiecte grele pe picior, ceea ce face ca adesea să fie multiple sau deschise. Se pot
produce şi prin mecanism indirect, prin torsionare cu piciorul fixat.
Anatomie patologică Localizarea fracturii poate fi epifizară, metafizară sau diafizară, având
traiect transversal, oblic sau cominutiv. Cele din zona metafizară pot fi fisuri sau fracturi prin tasare.
La extremităţi pot fi decolări epifizare sau fracturi-decolări. Caracteristică copilului este şi fractura
tuberculului metatarsianului V, frecvent asociată cu entorsa articulaţiilor gâtului piciorului. Poate fi
o decolare epifizară pură, o fractură parcelară a apofizei sau o fractură-decolare. Poate apărea şi pe
fondul patologic de apofizită a tuberculului metatarsianului V.
Simptomatologie Pacientul acuză durere locală cu iradiere în deget, tumefacţia feţei dorsale
a piciorului, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase şi tardiv echimoză dorsală. Radiografia în două
incidenţe precizează tipul leziunii.
Tratament
În lipsa dislocării se imobilizează în aparat gipsat 3 – 4 săptămâni. În deplasări importante se
impune reducerea ortopedică şi imobilizare. În deplasările mari, nereductibile sau instabile se
efectuează osteosinteză cu broşă.

25
 FRACTURILE FALANGELOR DEGETELOR PICIORULUI
Sunt rare la copil. Se produc prin mecanism direct, prin strivire. Cel mai frecvent se
localizează la falangele halucelui. Pot fi localizate la unul sau la mai multe degete şi uneori sunt
asociate cu fracturi metatarsiene. Pot interesa diafiza sau epifiza falangei, având traiect transversal,
oblic sau multiplu. Dat fiind mecanismul de producere, adesea sunt fracturi deschise.
Simptomele sunt reprezentate de durere, crepitaţii osoase, tumefacţia degetului, impotenţă
funcţională, tulburări de mers. Tardiv apare echimoza pe faţa plantară a degetului. Examenul
radiologic ajută la precizarea diagnosticului.
Tratamentul constă în imobilizare gipsată a fracturilor falangei proxiale şi în bandaj circular
cu benzi adezive a fracturilor falangelor II şi III, cu sau fără fixare la degetul învecinat. În cazul
fracturilor cu angulaţie a falangelor halucelui se efectuează reducerea ortopedică, iar în caz de eşec
reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşă.

SINDROMUL VOLKMANN

Sindromul Volkmann al membrului superior

Acest sindrom este reprezentat de retracţia postischemică a musculaturii lojei anterioare a

antebraţului cu flexia permanentă a pumnului şi degetelor mâinii.
Etiopatogenie Frecvenţa maximă este între 2 şi 15 ani. Apare după fracturi de paletă
humerală şi ale oaselor antebraţului, mai rar după luxaţii de cot sau contuzii ale cotului sau
antebraţului. Aparatul gipsat prea strâns şi manevrele forţate de reducere ortopedică precum şi
imobilizarea în flexie în unghi ascuţit a cotului pot favoriza apariţia sindromului.
Anatomie patologică Leziunile sunt complexe: musculare, vasculare şi nervoase. Leziunile
musculare afectează grupele lojii anterioare a antebraţului. Apare o infiltraţie echimotică cu zone de
necroză alternând cu zone normale. Evoluţia este spre scleroză şi retracţie definitivă a muşchilor
flexori ai pumnului şi degetelor. Leziunile nervoase afectează în primul rând nervul median, apoi
nervul radial şi cubital. Leziunile vasculare afectează artera humerală şi ramurile ei precum şi
venele satelite şi constau în spasm prelungit mergând până la tromboză şi rupturi arteriale. Leriche
susţine rolul unor reflexe simpatice vasomotorii plecate de la artera lezată cu vasoconstricţie ce
determină necroze în teritoriul acesteia. S-a demonstrat şi rolul obstrucţiei venoase în apariţia de
necroze musculare urmate de scleroză retractilă. Mecanismul patogen este complex, existând şi un
mecanism reflex ce pleacă de la nervii lezaţi, care determină în final vasoconstricţie, ischemie şi
necroză musculară.
Simptome Sindromul Volkmann se instalează lent sau brutal, prin următoarele semne de alarmă:
durerea deseori vie, edemul şi cianoza degetelor. În perioada de stare se disting trei sindroame:
muscular, neurologic şi vascular sau circulator.
1.Sindromul muscular: mâna ia atitudine de ,,grifă”, cu pumnul şi degetele în flexie, cu prima
falangă în extensie şi policele în opoziţie. Antebraţul este în pronaţie. Hiperflexia pumnului permite
o oarecare extensie a degetelor în timp ce extensia pumnului accentuează flexia degetelor.
Musculatura anterioară a antebraţului este atrofică, cu relief şters şi cu induraţii la palpare.
2.Sindromul nervos: este reprezentat de tulburări de sensibilitate (parestezii, senzaţie de arsură,
crampe), tulburări trofice, tulburări motorii (paralizii de nerv median, cubital sau radial).
3.Sindromul circulator: reducerea pulsului radial, edemul şi cianoza degetelor.
În unele cazuri tabloul clinic este mai puţin sever, fiind afectate doar 1 – 2 degete.
Stabilirea diagnosticului se face în baza examenului clinic (anamneză, examen obiectiv) la care
se adaugă şi examinări paraclinice complementare – EMG, oscilometrie, arteriografie.

26
 Diagnosticul diferenţial se face cu: criza spastică, boala Little, cicatrici postcombustionale sau
postsupuraţii ale antebraţului, boli neurologice, boli vasculare, anchiloze ale mâinii şi degetelor,
boala Dupuytren, boala Raynaud, sindromul de arteră humerală Leriche.
Evoluţia este rapid progresivă spre fixarea atitudinii vicioase prin retracţia scleroasă a
muşchilor, în decurs de câteva luni ajungând la impotenţa funcţională totală a mâinii respective.
Tratamentul este în primul rând preventiv. În traumatismele cotului şi antebraţului se evită
reducerile brutale, repetate şi imobilizările strânse sau cu cotul flectat în unghi ascuţit. În caz de
eşec al reducerii ortopedice trebuie efectuat tratamentul chirurgical.
Tratamentul trebuie aplicat la apariţia primelor semne de alarmă: - lărgirea sau îndepărtarea
aparatului gipsat prea strâns,
- plasarea antebraţului în poziţie proclivă,
- administrare de medicaţie vasodilatatoare, simpatolitică şi neurotrofă,
- infiltraţia anestezică cervicobrahială,
- aponevrotomie anterioară a antebraţului (Jorge),
- simpatectomie periarterială.
În perioada de evoluţie a bolii tratamentul include metode ortopedice şi chirurgicale. Tratamentul
ortopedic constă în tracţiune continuă progresivă pe aparate speciale (Martin, Momsen), cu rezultate
modeste. Tratamentul chirurgical constă în rezolvarea unei eventuale fracturi incorect tratate
(reducerea şi osteosinteza unei fracturi de antebraţ sau de cot).
Tratamentul sechelelor are scopul de a restabili raportul între pârghia oaselor antebraţului şi
musculatura retractată. Există mai multe tipuri de intervenţii:
-rezecţia decalată a unor fragmente diafizare ale oaselor antebraţului, aproximativ 2 – 3 cm din
fiecare diafiză;
-alungirea tendoanelor flexorilor, dar există riscul formării unui bloc cicatriceal tendinos care
anulează rezultatul operaţiei;
-dezinserţia largă a musculaturii flexoare ci coborârea inserţiei proximale (operaţia Scaglietti –
Gosset) - dă cele mai bune rezultate în timp.

Sindromul Volkmann al membrului inferior

Etiopatogenie şi anatomie patologică Acest sindrom se datorează retracţiei postischemice a

gambierilor posteriori. Apare după fractura oaselor gambei în treimea superioară sau fractura
femurului în treimea inferioară, unde vasele sanguine sunt mai expuse leziunilor, după imobilizări
gipsate în aparate circulare prea strânse sau după un sindrom compartimental posterior al
gambei.Factorul compresiv determină apariţia spasmului arterial cu ischemie şi necroză musculară
urmate de scleroză retractilă ireversibilă a gambierilor posteriori şi a flexorilor degetelor piciorului.
Datorită anoxiei apare şi paralizia de nerv tibial posterior.
Simptome Piciorul este deformat şi fixat în varus ecvin şi cavus. Degetele sunt retractate
în ,,gheară”, cu prima falangă în hiperflexie dorsală. Se asociază tulburări senzitive (hipoestezii,
parestezii plantare), trofice (ulcer trofic, hipercheratoze) şi vasculare (lipsa pulsului la artera tibială
posterioară, edem şi cianoza degetelor piciorului).
Tratament Profilaxia constă în tratarea corectă şi la timp a fracturilor de femur şi gambă. În faza
semnelor de alarmă se îndepărtează factorul compresiv (se lărgeşte gipsul prea strâns, se evacuează
eventualul hematom, se reduce deplasarea fracturii), se aşează membrul inferior în poziţie proclivă,
se administrează medicaţie vasodilatatoare şi neurotrofică, se efectuează infiltraţia anestezică locală
şi fasciotomie posterioară de decompresiune. În faza sechelară se intervine chirurgical şi se
efectuează alungirea tendonului achilian asociată cu dubla artrodeză şi cu corecţia poziţiei
degetelor.

27
 SCOLIOZA
Scolioza este o deformare a coloanei vertebrale în toate cele 3 planuri spaţiale: una sau mai
multe curburi în plan frontal şi rotaţia în jurul axului vertical, la care se adaugă înclinaţii în plan
anteroposterior.
Clasificările scoliozelor sunt multiple:
1.După vîrsta apariţiei: infantile, juvenile, ale adolescentului, ale adultului.
2.După etiologie:
-Neuromusculare: - leziuni de neuron motor central: paralizie cerebrala, boala Charcot-Marie,
siringomielie,tumori şi traumatisme vertebrale.
-leziuni de neuron motor periferic: poliomoelita, traumatisme, atrofie musculară
paravertebrală, mielomeningocel.
– miopatică: artrogripoza, hipotonia congenitală, distrofia musculară progresivă.
-Congenitale: - defecte de structură vertebrală ( vertebre cuneiforme, hemivertebre, bloc vertebral).
-Neurofibromatoza von Recklighausen.
-Defecte mezenchimale: Boala Marfan, Boala Ehler-Danlos, Cistinuria.
-Traumatisme vertebrale
-Cicatrici retractile ale parţilor moi: după supuraţii, traumatisme, intervenţii chirurgicale.
-Osteocondrodistrofii: acondroplazia, mucopolizaharidoze.
-Tumori.
-Boli reumatismale.
-Boli metabolice: osteogeneza imperfectă, osteoporoza juvenilă.
-Funcţionale (atitudini scoliotice): posturale, inegalitatea membrelor inferioare.
3.După modificările vertebrale:
-Scolioze funcţionale sau nestructurate (atitudini scoliotice) cu inclinaţii moderate în plan frontal,
fără rotaţii sau modificări structurale ale corpilor vertebrali.
- Scolioze structurate, care prezintă mai multe curburi (primară şi secundară) precum şi rotaţii şi
modificări structurale vertebrale.
4.După localizarea curburii primare: cervicale, dorsale, lombare, combinate.
5.După orientarea curburii: dextroconvexe, dextroconcave.
6.După supleţea curburilor: gr I –mobile, gr II- parţial mobile, gr III- fixate.
7.După reductibilitatea curburiilor: reductibile, nereductibile.
8.După unghiul curburii primare (Stagnara): uşoară <30°, medie 30-60°, gravă 60-90°, foarte gravă
>90°.
Simptome. Se produce o deviere în plan frontal a coloanei vertebrale. Există o curbură
primară şi curburi secundare compensatorii supra şi subiacente curburii primare. În cele structurate
se produce rotaţia corpilor vertebrali spre convexitatea curburii, ceea ce la nivelul vertebrelor
toracale antrenează şi rotaţii costale, determinînd apariţia unei asimetrii toracice. Totodată corpul
vertebral iţi modifică forma, devenind cuneiform.
Examenul radiologic standard se execută de la distanţa de 3 metri, din spate şi din dreapta.
Acesta arată eventuale modificări de structură vertebrală, maturitatea osoasă, precum şi curburile.
Unghiul Cobb se calculează din intersecţia tangentelor la faţa superioară a primei vertebre neutre şi
faţa inferioară a ultimei vertebre neutre. Se poate aprecia rotaţia vertebrală după metoda Nash-Moe
în 5 grade, după simetria şi echidistanta pediculilor vertebrali faţă de marginile laterale ale
corpuriilor vertebrelor cele mai rotate (vertebre virf). Testul de maturitate osoasă Risser-Cotrel
28
permite clasificarea în 5 grade : osificare 25% din creasta iliacă pentru fiecare grad, iar gradul 5
corespunde scheletului matur.
Uneori pot fi necesare şi alte investigaţii imagistice: radiografie toracoabdominală, radiografii
dinamice sau din incidenţe speciale, mielografii, EMG,CT, RMN. De asemenea pot fi necesare
explorări funcţionale respiratorii şi cardiace.
Evoluţia este în general nefavorabilă. Îndeosebi cele structurate au tendinţa de-a evolua pe toata
perioada creşterii osoase cu pusee în perioada puberala. Pot apare o serie de complicaţii: generale,
respiratorii , circulatorii, digestive, hematologice, neurologice.
Tratamentul scoliozei idiopatice este profilactic (prevenirea apariţiei, prevenirea agravării
curburii) si curativ (corectarea deviaţiei coloanei vertebrale şi menţinerea corecţiei). Indicaţiile
terapeutice sunt ( după Stagnara):
-pînă la un unghi Cobb < 30° kinetoterapie.
-Unghi Cobb 30-40-45° ortezare (corsete Milwakee, Boston, Cheneau).
-Unghi Cobb > 45° rahisinteză.
În cazul scoliozei congenitale tratatmentul conservator are puţine şanse de succes.
Tratamentul chirurgical este de obicei indicat, selectînd metoda chirurgicală în funcţie de vîrsta
pacientului, tipul leziunilor şi de gravitatea curburii. Se utilizează artrodeza vertebrală, extirparea
hemivertebrei, urmate de imobilizare în corset şi kinetoterapie.

DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A SOLDULUI

DDS sau DDH ( în literatura anglosaxonă) reprezintă un viciu de dezvoltare şi o adaptare

imperfectă a suprafeţelor articulare ale şoldului. Luxatia congenitală de şold este consecinţa
displaziei. În 2/3 din cazuri displazia evoluează spontan spre vindecare, iar în 1/3 din cazuri
evoluează spre luxaţie sau subluxaţie (dar nu se poate anticipa niciodată evoluţia) . Spre deosebire
de luxaţia traumatică în care se pierde brusc contactul dintre capul femural şi cotil în urma unui
traumatism, elementele anatomice fiind normal conformate, în luxaţia conganitală capul femural şi
cotilul pierd contactul treptat, datorită displaziei. Trebuie facută diferenţa cu luxaţia teratologică,
care este prezentă la naştere datorîndu-se unor malformaţii apărute înaintea lunii a 4-a de sarcină.
Luxaţia congenitală a şoldului poate fi prezentă şi în artrogripoze, care se manifestă prin redori ale
articulaţiilor mari.
Etiopatogenia. Incidenţa la rasa albă este cea mai mare, între 0,3-3%. La rasa neagră şi la
rasa galbenă este practic o raritate.
In timp s-au emis mai multe teorii patogenetice ( traumatică, inflamatorie, ereditară, musculară,
hormonală, antropologică, a opririi în dezvoltare a articulaţiei coxofemurale).
Există o serie de factori de risc ai DDS: sexul feminin, primiparitatea, antecedentele
familiale de DDS, macrosomia, prezentaţia pelviană, oligoamniosul, tulburările de tonus muscular,
alte anomalii congenitale asociate ( scolioză, torticolis, picior strimb, etc.).
Anatomia patologică. Modificările caracteristice displaziei şi luxatiei coxofemurale se
constituie în timp. In displazie leziunile sunt mai discrete. Capul femural cartilaginos este mai mic.
Cotilul este mai putin adînc, cu sprînceana ştearsă, puţin reliefată, rotunjită. Colul femural este in
anteversie. Capsula articulară este laxă şi mai largă, astfel că se pierde contactul stabil între capul
femural şi cotil.
In luxaţia propriuzisă leziunile sunt mai grave. Capul femural este hipotrofic, cu întîrzierea apariţiei
nucleului de osificare (normal apare la 5-6 luni). După începerea mersului capul femural se
deformează, se turteste şi colul se situează în anteversie (uneori chiar la 60-70̊ , faţă de unghiul

29
normal de aproximativ 35̊ ). Cavitatea acetabulară este aplatizată, cu tavanul oblicizat şi sprînceana
ştearsă, rotunjită. Limbusul este deformat şi împins spre exterior.Uneori pătrunde între cap şi cotil şi
se opune reducerii luxaţiei. Capsula ia aspect de clepsidră, cu 2 camere separate de un istm datorită
trecerii peste tendonul muşchiului psoas . Și acest istm strîmt se opune de multe ori reducerii.
Ligamentul rotund al capului femural este de multe ori alungit şi îngroşat şi se opune reducerii
luxaţiei. Un alt obstacol al reducerii este pulvinarul hipertrofic. Muşchii şoldului suferă modificări
( atrofii şi retracţii). Muşchii centrici (obturatori, fesieri, crurali) devin ascendenţi, iar muşchii
excentrici (fesieri, adductori) devin aproape orizontali, iar adductorii şi psoasul se scurtează,
opunîndu-se reducerii luxaţiei. Vasele şi nervii se scurtează şi ei odată cu scurtarea membrului
inferior luxat. În timp se produc şi atrofii osoase la cotil si femur.
Deplasarea capului femural este progresivă: luxaţie marginală, luxaţie iliacă, apoi anterioară,
intermediară sau posterioară. Conform legii centrajului muscular Delpeche, muşchii
pelvitrohanterieni tracţionează trohanterul şi produc rotaţia femurului astfel: în luxaţia anterioară se
roteşte spre exterior, iar în cea posterioară se roteşte spre interior. Poate exista doar subluxaţie
coxofemurală. Boala poate fi unilaterală sau bilaterală, leziunile fiind de obicei asimetrice. Este
antrenată şi înclinarea bazinului, ceea ce duce la deformări ale coloanei vertebrale: cifoze,
hiperlordoze şi scolioze secundare.
Semne clinice. Acestea variază cu vîrsta pacientului, fiind grupate în funcţie de inceperea
mersului şi aceasta întrucît după începerea mersului starea de preluxaţie se poate transforma
progresiv în luxaţie.
Trebuie examinată regiunea şoldului la toţi nounăscuţii. Se caută semnele de luxabilitate:
abducţia limitata, semnul Ortolani şi semnul Barlow. Semnul Ortolani (al resortului) constă în
perceperea unui clic la manevra de abducţie-adducţie a şoldului, cu nounăscutul aflat în decubit
dorsal cu coapsele şi gambele flectate la 90̊. Acest semn, prezent în general în primele 3 săptămîni,
este produs de trecerea capului femural peste sprînceana cotiloidă. Semnul Barlow este reprezentat
de clacmentul ce apare la mişcarea de adducţie-abducţie a coapsei asociată cu presiunea în plica
inghinală şi răsucirea femurului. Acest semn poate fi găsit pînă în jurul vîrstei de 6 luni.
Semnele clinice ale luxatiei înainte de începerea mersului: limitarea abducţiei coapsei,
semne de laxitate articulară (scurtarea membrului inferior, exagerarea adductiei, a rotatiei interne şi
a rotatiei externe), asimetria membrelor pelvine (inegalitatea membrelor prin scurtarea membrului
afectat, asimetria pliurilor fesiere, asimetria pliurilor coapselor, oblicitatea fantei vulvare),
modificarea unor repere osoase (lipsa capului femural din triunghiul Scarpa, deplasarea
trohanterului mare cu modificarea triunghiului Briant, a liniei Nelaton– Roser, a liniei Schoemaker),
întîrzierea începerii mersului.
După începerea mersului (care este de obicei semnificativ întîrziată) prezintă o şchiopătare
caracteristică, iar sprijinul pe membrul inferior luxat se face cu devierea umerilor şi a bazinului,
care converg spre partea afectată (semnul Trendelenburg). În luxaţia unilaterală se produce şi o
scolioză secundară inegalitaţii de lugime a membrelor inferioare. Apar contracturi şi retracţii
musculare. Afecţiunea evoluează la vîrsta adultă spre coxartroză, devenind dureroasă şi invalidantă.
Semne imagistice. Examinarea ecografică a articulatiei coxofemurale are valoare pînă cînd
se produce osificarea structurilor cartilaginoase care produc ecranarea imaginilor, în medie pînă
lavîrsta de 4-5 luni. Este metoda imagistică ideală pentru diagnosticarea DDH ( screeningul
acesteia) şi pentru urmărirea evoluţiei pe perioada tratatmentului. După această perioadă se
utilizează radiografia standard clasică. Trasarea schemei Hilgenreiner evidenţiază oblicitatea
tavanului cotiloidian (unghi Hilgenreiner > 30°), ascensiunea femurului (h <6mm), depărtarea
femurului de fundul cotilului (d >13 mm). Acelaşi lucru îl evidenţiază frîngerea arcului
cervicoobturator (linia Shenton Menard) şi schema von Rosen. Gradul de acoperire al capului
femural este evidenţiat de unghiul Wiberg (normal >25°). Întîrzierea apariţiei nucleului osos epifiar
este alt semn de displazie. După apariţia nucleilor de osificare se trasează cadranele Ombredanne în
care poziţia normală a nucleului epifiar este în cadranul inferointern. Artrografia şoldului are
avantajul că evidentiază şi componenta cartilaginoasă şi părţile moi, astfel că are indicaţie în cazul

30
ireductibilitaţii luxaţiei. Are dezavantajul injectării substanţei de contrast şi al anesteziei generale în
cameră obscură , ceea ce face să nu fie o metodă de rutină. Examinările CT şi RMN pot fi de
valoare precizînd leziunile în cazuri selectate. Costurile acestora le fac să nu fie utilizate de rutină.
Tratamentul are ca scop obţinerea şi menţinerea unei reduceri concentrice a şoldului care să-
i permită o dezvoltare normală. Profilaxia este prenatală, intranatală şi postnatală. Prenatal se face
consiliere prenatală la cuplurile cu risc de displazie. Dacă nu renunţă la sarcină se acordă consiliere
mamei referitor la evitarea eforturilor, traumatismelor, infecţiilor, toxicelor. Intranatal se evită
tracţiunile puternice pe membrele inferioare în caz de prezentaţii pelviene sau de reanimare.
Postnatal este important să nu se înfăşeze copsele strîns în adducţie ci să se lase coapsele libere.
Screeningul prin examen clinic şi ecografic este important să se facă în maternitate, iar cazurile
depistate să fie imobilizate în dispozitive de abducţie pînă la corectarea viciilor de arhitectură
coxofemurală. Pe această perioadă şoldul se supraveghează clinic şi ecografic.
Tratamentul ortopedic al luxaţiei constă în reducere şi imobilizare în abducţie. S-a renunţat
la reducerea clasică Pacci-Lorenz în anesteie generală întrucît presupune o reducere forţată care
poate cauza epifizită postreducţională. Se practică reducerea progresivă prin tracţiune continuă
Sommeville-Petit, urmată de imobilizare în pozitiae de abducţie. După vîrsta de 9-10 luni
dispozitivele de abducţie ( hamul Pavlik, hamul Tubingen, perna Freyka, etc.) nu mai sunt
suficiente şi se impune utilizarea aparatelor gipsate. Durata tratamentului este de minim 3 luni, cu
schimbarea poziţiei în aparatul gipsat la 4-6 săptămîni.
Tratamentul chirurgical are indicaţii în cazul imposibilităţii reducerii sau pentru a asigura
menţinerea reducerii luxaţiei. Tenotomia adductorilor şi neurotomia obturatorului au rolul de a
combate limitarea adducţiei coapsei. Ireductibilitatea prin metode ortopedice impune reducerea
sîngerîndă a luxaţiei. Abordul poate fi anteroextern Smith -Petersen, Socolescu sau anterointern
Ludlof. Defectele osoase se corectează prin osteotomii de bazin şi de femur, adesea asociate.
Osteotomiile de bazin urmăresc creşterea sprijinului capuluifemural. Cele mai utilizate sunt
osteotomiile de bazin Salter (la copilul mic cu insuficienţă moderată a tavanului),
Pemberton( aceleaşi indicaţii), Chiari (la copilul mare unde procedeele anterioare nu pot asigura o
acoperire suficientă a tavanului cotiloidian ), Steel, Paul LeCoeur (triplă osteotomie indicată la
copiii mari cu insuficienţă cotiloidiană gravă şi cu mobilitate minimă la nivelul simfizei pubiene şi a
cartilajului în Y), alese în funcţie de forma anatomopatologică şi de vîrsta pacientului. Insuficienţa
sprîncenei acetabulare impune efectuarea de osteoplastii de sprînceană tip acetabuloplastie
extracapsulară Abee-Lance, bute-uri. Osteotomiile de orientare a femurului (intertrohanteriene sau
subtrohanteriene) urmăresc o mai bună orientare a capului femural în cotil. Între 3-8 ani se poate
recurge la operaţia Collona (reducere şi interpoziţie de capsulă articulară), dar cu rezultate
funcţionale slabe. În luxaţiile inveterate operaţiile paleative au ca scop ameliorarea staticii şi a
mersului. Artrodeza şoldului se impune în condiţiile în care şoldul în ciuda măsurilor terapeutice
devine dureros. Artroplastia (protezarea ) şoldului este indicată de obicei la vîrsta adultă.

31
 PICIORUL STRÎMB CONGENITAL

Piciorul strîmb congenital varus equin

Reprezintă o deformare complexă a piciorului constituită din 3 componenete: equinul este
flexia plantară exagerată cînd talpa priveşte posterior, calcîiul fiind tras posterior prin scurtarea
tendonului lui Achile; varusul este adducţia axului longitudinal al antepiciorului pe axul
longitudinal al retropiciorului; supinaţia în care planta priveşte medial, existînd un unghi anormal
între axul gambei şi axul vertical al retropiciorului.
Anatomie patologică:
-astragalul este subluxat în articulţia tibiotalară.
-scafoidul se deplasează spre interior, pe faţa internă a astragalului.
-cuboidul se hipertrofiază.
-cuneiformele şi metetarsienele se deplasează în adducţie.
-toate articulaţiile suferă modificări: tibioastragaliană, subastragaliană, mediotarsiană.
-muşchii triceps sural şi tibial posterior sunt hipertoni şi retactati.
-muşchii extensori şi peronieri sunt hipotoni si alungiţi.
-ligamentele sunt de asemenea retractate pe interior şi alungite pe exteriorul piciorului.
-gamba este hipotrofiată în comparaţie cu gamba sănătoasă ( musculatura moletului este
hipotrofiată).
În timp aceste modificari se accentuează împiedicind reducerea. După Ombredane există 3
perioade în evoluţia anatomopatologică şi clinică:
1.perioada de reductibilitate în primele 2-3 săptamîni de viaţă, ideală pentru inceperea tratamentului
ortopedic.
2.perioada de reductibilitate relativă între 2-3 săptămîni şi 3-4 ani.
3.perioada de ireductibilitate absolută datorită deformărilor osoase constituite.
Forme clinice:
1.picior strîmb varus equin anatomic, prezentat mai sus.
2.picior strîmb varus equin de poziţie reprezintă o atitudine vicioasă la naştere care se corecteaza
usor.
3.picior strîmb varus equin din artrogripoză cu musculatura gambei şi piciorului redusă sau absentă,
greu de tratat.
4.picior strîmb varus equin neurologic datorat unor dezechilibre neuromusculare.
Evoluţie. Netratat evoluează spre fixare în poziţie vicioasă de picior strîmb inveterat cu
dificultăţi majore de statică şi de mers. De aceea tratamentul trebuie început încă din primele zile de
viaţă. Chiar şi în cazul evoluţiei favorabile poate exista o hipotrofie restantă de diferite grade a
piciorului şi a gambei.
Tratament. Tratamentul este în primul rînd ortopedic: reduceri progresive şi imobilizări
gipsate pînă la obţinerea poziţiei corecte. In ultimii ani s-au impus 2 metode : Ponsetti si DiMeglio.
Supravegherea se face pînă la vîrsta de 2-3 ani, deoarece există tendinţă de recidivă.
Tratamentul chirurgical intră în discuţie practic în caz de eşec al tratamentului ortopedic. Este
indicat după vîrsta de 5-6 luni. În etapa de reductibilitate relativă acesta constă în tenotomia sau
plastia de alungire a tendonului Achilian pentru combaterea equinismului şi eliberare posterointernă
capsuloligamentară pentru combaterea varusului şi a adducţiei. Se utilizează diferite procedee:
Codivila, Socolescu, Turco, Cincinati. După această perioadă intervenţiile pe părţile moi devin
insuficiente. După vîrsta de 8 ani se impun osteotomii de corecţie şi artrodeze (tripla artrodeză) la
nivelul piciorului.

32
 Piciorul strîmb congenital talus valgus
In această afecţiune talpa priveşte anterior şi în afară. Poate apare izolat sau în asociere cu
rahischizis, artrogripoză, anomalii crozomiale. Talusul are o poziţie mai verticală decît în mod
obişnuit, iar navicularul este luxat posterior pe capul talusului.
Există forme uşoare care evoluează favorabil şi forme severe (mai rare) la care nu se poate
obţine reducerea şi care evoluează spre picior plat valg sau picior plat convex.
Tratamentul este ortopedic şi constă în reducere şi imobilizare gipsată în poziţie de
hipercorecţie. Aparatele gipsate se schimbă la 7-10 zile. Durata tratamentului este de 3-4 luni.
Rareori este necesar tratamentul chirurgical care constă în eliberarea capsuloligamentară şi
alungirea tendoanelor în perioada de reductibilitate, înaintea apariţiei deformărilor ososase. După
această perioadă se indică artrodeza.

OSTEOMIELITA ACUTĂ

Osteomielita acută hematogenă este o infecţie a osului ce poate apare la orice vîrstă, dar are
incidenţa cea mai mare în perioada de creştere cea mai intensă a organismului copilului, între 8-14
ani.
Localiarea predilectă este la oasele lungi ( femur, tibie) dar orice os poate fi afectat.
Etiopatogenie. Agentul etiologic întîlnit cel mai frecvent este stafilococul auriu, urmat de
stafilococul alb, streptococ şi E.coli. Agentul patogen cantonat într-un focar cutanat, nazofaringian
sau respirator ajunge pe cale hematogenă la os. Acest fenomen este favorizat de scăderea rezistenţei
organismului în condiţii de efort fizic , surmenaj, stări de epuizare, stări toxice, precum şi de
traumatismele osteoarticulare. Se produce practic o bacteriemie sau septicemie. Agentul microbian
pătrunde în os prin artera nutritivă. Se produce o embolie septică care are predilecţie pentru
regiunea metafizară unde circulaţia sanguină este mai lentă şi activitatea fagocitelor este mai redusă.
Rezultă un abces metafizar care decolează periostul şi pătrunde în canalul medular şi în canalele
haversiene distrugînd substanţa osoasă. În general cartilajul de creştere este o barieră în calea
procesului inflamator osos, care uneori îl poate totuşi depăşi ajungînd la articulaţia învecinată.Acest
fenomen se produce mai ales la nounăscuţi şi sugari, la care se constituie osteoartrite adeseori
urmate de distrucţii osoase grave. Prin metastazare septică pot apărea abcese la nivelul altor oase,
articulaţii, precum şi la nivelul seroaselor sau viscerelor (pleuropulmonare, peritoneale, hepatice,
renale, cerebrale). Concomitent cu distrugerea osoasă se declanşează şi un proces de regenerare
osoasă de la nivelul periostului, formîndu-se un os neomogen cu aspect de hiperostoză care suferă

33
numeroase remodelări. Totodată în urma proceselor destructive se pot constitui sechestre osoase,
care reprezintă focare ce pot întreţine fenomenul inflamator osos.
Simptomatologie. Debutul este de obicei acut, brutal, în plină stare de sănătate. Rareori este
un debut lent, cu vagi dureri osteoarticulare pe fondul unei stări de oboseală. În debutul acut
prezintă semnele unei stări grave toxicoseptice: facies toxic, ochi încercănaţi, limbă saburală, febră
mare (39-40°C), frison, curbatură, agitaţie, inapetenţă, greţuri, vărsături, tahipnee, tahicardie,
oligurie. Semnele locale sunt reprezentate de semnele celsiene: durere intensă în segmentul de
membru afectat care adoptă şi o poziţie antalgică, tumefacţie, edem, căldură locală şi impotenţă
funcţională.
În perioada de stare toată simptomatologia se intensifică, colecţia purulentă fiind evidentă la
nivelul părţilor moi. Abcesul se deschide uneori spontan la suprafaţă, cu ameliorarea înşelătoare a
simptomelor. În general se produce extensia procesului supurativ spre diafiză sau se produc
metastaze septice, cu manifestări clinice în funcţie de localizare.
Examenele de laborator arată leucocitoză 15000-20000/mm³, VSH crescut şi hemocultură
pozitivă.
Examenul radiologic este neconcludent în primele 2-3 săptămîni, cînd avem doar o creştere
a densităţii părţilor moi. După 2 săptămîni se poate vedea o demineralizare osoasă , o osteoliză ce
dă aspect radiologic neomogen de os pătat. După 3 săptămîni de evoluţie decolarea periostală se
vede sub forma unui lizereu opac, apoi ca o dedublare corticală. După 2 luni de evoluţie se pot
vedea sechestrele osoase sub formă de pete dense înconjurate de un lizereu clar ( camera
sechestrului).
Scintigrafia osoasă cu techneţiu 99 este utilă în localizări mai dificil de abordat, cum sunt
cele vertebrale sau pelvine, nefiind o examinare de rutină.
Examenele CT şi RMN nu sunt de rutină, dar pot fi de mare valoare în unele circumstanţe
pentru precizarea diagnosticului.
Diagnosticul diferenţial se face cu abcese de părţi moi, artrite posttraumatice sau septice,
entorse, RAA, spina ventosa, fracturi, tumori osoase primare (reticulosarcomul Ewing) sau
metastaze osoase.
Forme clinice. Se disting următoarele forme clinice: septico-pioemică (prezentată mai sus),
toxică ( stare generală foarte gravă în discordanţă cu semnele locale estompate şi care evoluează
rapid spre exitus), a sugarului ( de obicei osteoartrită ce poate evolua cu distrugeri articulare grave),
cronică de la început (abcesul Brodie, forma hiperostozantă şi necrozantă Garre, forma albuminoasă
Ollier).
Evoluţie, complicaţii. Evoluţia favorabilă este spre vindecare fără sechele. Uneori chiar după
tratament se produce doar o ameliorare , pentru ca după un timp procesul să se reprindă. Acest fapt
denotă persistenţa focarului infecţios intraosos reprezentat de sechestrul osos. Sau procesul se
cronicizează evidenţiindu-se prin fistule şi supuraţie persistentă (cea mai frecventă complicaţie).
Fracturile în os patologic nu sunt rare.Pot apare tulburări de creştere ososasă. Artritele pot fi urmate
de redori şi anchiloze. Pot apare amiotrofii şi complicaţii nervoase şi vasculare (sindromul de lojă).
Complicaţiile generale sunt septicemia, metastazele septice osoase, seroase şi viscerale.
Tratamentul complex al osteomielitei urmăreşte combaterea infecţiei, imobilizarea
membrului afectat şi rezolvarea chirurgicală a focarului.
Tratamentul medical constă în administrare de antibiotice, analgetice, vitamine,
imunomodulatoare (gamaglobulină), sînge. La început se administrează în asociere 2-3 antibiotice
cu spectru larg. După izolarea germenului în hemocultură sau în urma examenului bacteriologic al
puroiului recoltat din focar se administrează antibioticul indicat de antibiogramă.
Imobilizarea gipsată precoce a segmentului de membru şi a articulaţiilor învecinate este
obligatorie.
Tratamentul chirurgical propriuzis constă în incizii de evacuare a puroiului, trepanaţii osoase
multiple şi drenaj. În caz de cronicizare a osteomielitei este necesară îndepărtarea sechestrelor
osoase (sechestrectomia).

34
 OSTEONECROZELE ASEPTICE

Acest grup de afecţiuni se caracterizează prin necroză ischemică osoasă.

Etiologia rămîne necunoscută. Datorită ischemiei se produce o infarctizare, o necroză a
structurii osoase îndeosebi la epifize şi metafize, de întindere şi intensitate variată, urmată de
refacere osoasă adeseori vicioasă. Osteonecroza se poate localiza: la coloana vertebrală (boala
Scheuermann), la bazin, la epifiza femurală (boala Legg-Calve-Perthes), la apofiza tibială
anterioară (boala Osgood –Schlatter), la rotulă (boala Sinding-Larsen), la apofiza calcaneană (boala
Sever), la navicularul tarsian( boala Bohler I), la al 2-lea cuneiform (Bohler II).

OSTEOCONDROZA ȘOLDULUI
Aceasta se mai numeşte boala Legg-Calve-Perthes sau osteocondrita primitivă juvenilă. Se
caracterizează prin necroza ischemică a epifizei femurale superioare. Coxa plana, sechelă a acestei
boli duce la coxartroză. Apare de 4 ori mai frecvent la băieţi, vîrsta predilectă fiind între 3 şi 11 ani.
Anatomie patologică. Leziunile epifizei femurale trec prin 3 faze: I. De osteonecroză, II. De
regenerare osoasă, III. De vindecare, de reapariţie a osului spongios normal cu sau fără sechele.
Simptome. Debutul este insidios, rareori brusc. Acuză durere vie sau mai frecvent moderată
şi persistentă localizată la nivelul genunchiului, pe faţa internă a coapsei şi la arcada crurală.
Durerea se exacerbează la efort şi se calmează la repaus. Se constată o amiotrofie care reduce
diametrul coapsei afectate. Copilul şchiopătează, cu semn Trendelenburg pozitiv şi prezintă
limitarea mişcărilor şoldului îndeosebi a rotaţiei interne, flexiei şi abducţiei.
Examenul radiologic este esenţial în stabilirea diagnosticului. În prima fază la nivelul
capului femoral se observă o zona transparentă subcondrală ca o zgîrietură de unghie
(patognomonică), aplatizarea polului superior epifizar, aparenta densificare a nucleului epifizar (de
fapt este o demineralizare în jurul acestuia). Colul femural se lărgeşte şi se scurtează. La nivelul
acetabulului se lărgeşte interlinia articulară îndeosebi în regiunea inferointernă. În faza a 2-a de
regenerare nucleul epifizar apare opacifiat, fragmentat şi turtit. Acest aspect arată prăbuşirea

35
nucleului osos, apoziţionarea fragmentelor trabeculare şi invadarea sa de către ţesutul de granulaţie.
În faza a 3-a de vindecare conturul nucleului epifizar devine regulat şi intact. Colul rămîne scurt şi
gros datorită modificărilor metafizare.
Artrografia are avantajul că evidenţiază şi componentele neosoase ale articulaţiei, dar nu
este o metodă de rutină. Examinarea CT ca şi examinarea RMN sunt de mare acurateţe, ele
permiţînd precizarea leziunilor.
După aspectul radiologic s-au făcut o serie de clasificări.
Clasificarea Caterral se bazează pe aspectul capului famural: Grupa I- leziune restrînsă doar
pe partea anterioară a epifizei. GrupaII- leziunea interesează mai mult de jumătate din partea
anterioară. GrupaIII- leziune pe cea mai mare parte a epifizei, rămînînd intactă doar o porţiune mică
posterioară. GrupaIV- întreaga epifiză este lezată.
Clasificarea Salter şi Thompson (după existenţa leziunii versantului epifizar lateral): grupa
A- leziune pe mai puţin de jumătate din epifiză, cu marginea laterală intactă. GrupaB- leziune pe
mai mult de jumătate din diafiză inclusiv la marginea laterală.
Clasificarea Hering ( după gradul de afectare a versantului epifizar lateral): Grupa A-
versantul lateral al epifizei nu a scăzut în înalţime. GrupaB- versantul lateral a scăzut cu mai puţin
de 50% din înalţime. Grupa C-versantul latera a scăzut în înălţime cu peste 50%.
Integritatea porţiunii epifizare laterale este un indicator de prognostic bun.
Tratamentul urmăreşte: eliminarea iritării şoldului, recîştigarea sfericităţii capului femural,
recîştigarea mobilităţii articulare, prevenirea luxaţiei/ subluxaţiei şoldului.
Tratamentul ortopedic constă în imobilizări (repaus prelungit la pat , tracţiune continuă
pentru a obţine descărcarea şoldului, imobilizare gipsată în abducţie), metode ambulatorii (fotoliul
rulant, orteze de descărcare tip Chicago propusă de Tacdjian, Osaka, Atlanta, Toronto).
Tratamentul chirurgical constă în osteotomii de centraj femurale sau ale bazinului.
Tratamentul sechelelor (coxa vara reziduală) constă în osteotomii şi epifiziodeze.

TUMORI OSOASE BENIGNE

CHISTUL OSOS SOLITAR

Este o leziune osoasă benignă, constînd în osteoliză delimitată şi conţinut lichidian.

Etiopatogenia nu este cunoscută. Repartiţia pe sexe băieţi/fete este de 3/1.
Anatomie patologică. Localizarea predilectă este metafiza oaselor lungi ( humerus, femur,
tibie, peroneu), localizarea la alte oase fiind rară. Cartilajul de creştere limitează creşterea chistului,
astfel că acesta se extinde spre diafiză. Periostul are aspect macroscopic normal, dar corticala este

36
subţiată, fragilă. Pe interior este tapetat de o membrană conjunctivă iar conţinutul este reprezentat
de lichid clar, gălbui sau serohematic.
Simptomele sunt adesea absente, fiind descoperit întîmplător la un examen radiologic sau în
cazul în care s-a fracturat osul respectiv. Această fractură în os patologic se poate produce foarte
uşor, în urma unui traumatism minor. Durerea este redusă, vagă, însoţită de tumefacţie şi impotenţă
funcţională.
Examenul radiologic arată corticala subţiată şi resorbţia osoasă delimitată care nu depăşeşte
cartilajul de conjugare, iar spre diafiză prezintă o condensare osoasă ceea ce îi conferă un aspect de
cupă de ou şi care îl separă de canalul medular. Diagnosticul radiologic se pune în baza triadei Beck
(1. claritate şi transparenţă, 2. corticală închisă, regulată, uniformă, 3. respectarea cartilajului de
creştere). Examinările CT sau RMN , ca şi scintigrafia osoasă, pot aduce precizări diagnostice în
unele cazuri. Stabilirea indicelui chistic arată riscul de fractură şi orientează asupra metodei de
tratament. Se calculează prin raportul dintre suprafaţa chistului şi pătratul diametrului acestuia. Se
consideră că are o evoluţie favorabilă spre vindecare la indice 3 şi o grosime a corticalei peste 2
mm. Un indice chistic de minim 4 sugerează risc crescut de fractură.
Evoluţia chistului osos este adeseori spre fractură în os patologic, datorită subţierii excesive
a corticalei. Această fractură rareori se vindecă spontan corespunzător, adeseori consolidarea
ososasă fiind de slabă calitate, astfel că pot reapare fracturi. În urma acestor fracturi iterative pot
rezulta sechele de tipul scurtării, dezaxării, decalajului. Recidivele chistului nu sunt rare.
Tratamentul poate fi conservativ sau chirurgical. Tratamentul conservativ constă în
imobilizarea membrului superior în caz de fractură , precum şi în injectarea intrachistică de cortizon
sau maduvă osoasă ( atît la chistul necomplicat, cît şi la cel fracturat). În caz de eşec se apelează la
tratament chirurgical. În cazul membrului inferior de la îceput se optează pentru terapie
chirurgicală.Tratamentul chirurgical presupune chiuretajul cavităţii pentru a îndepărta membrana
chistului care are activitate osteolitică crescută şi plombajul cavităţii cu grefon osos sau cu materiale
ceramice, urmat de imobilizare.

TUMORA CU MIELOPLAXE

Este o formaţiune tumorală osoasă benignă, osteolitică.

Etiopatogenia este necunoscută. Pot intra în discuţie cause mecanice( traumatisme) sau
inflamatorii.
Anatomia patologică Este unică, localizată la metafiza şi epifiza oaselor lungi ( femur,
radius, tibie). Microscopic prezintă celule mari, multinucleate, numite mieloplaxe.
Simptomele sunt reduse. De obicei debutează lent, rareori acut,cu dureri vii ( în caz de
fractură în os patologic). Obişnuit are dureri vagi, iar după mult timp ( uneori 1-2 ani) apare o
tumefacţie a extremităţii osoase respective, uneori cu modificări tegumentare ( tegumente întinse cu
circulaţie colaterală accentuată. Nu se semnalează adenopatii.
Examenul radiologic arată corticala subţiată delimitînd o zonă de osteoliză septată, care în
timp devine excentrică, desfiinţează periostul şi evoluează şi spre interiorul osului.
Tratamentul este chirurgical. Presupune chiuretajul formaţiunii și plombaj osos. Atunci cînd
dimensiunile formaţiunii sunt mari se efectuează rezecţie şi plastie osoasă. Este indicată
radioterapia postoperatorie.

OSTEOMUL OSTEOID

37
 Este o distrofie osoasă osteolitică caracterizată prin prezenţa ţesutului osteoid înconjurat de
condensare osoasă.
Etiopatogenia este mai puţin clară. Apare mai frecvent la băieţi şi în general după vîrsta de
10 ani. Pleacă de la elementele mezenchimale parţial diferenţiate .
Anatomia patologică Localizarea frecventă este la diafiza tibiei şi la metafiza femului, alte
localizări fiind posibile, dar foarte rare ( humerus, radius, peroneu,falange, calcaneu, vertebre,
omoplat, coaste). Leziunea (nidus) este de dimensiuni mici (0,5-2cm), rotundă sau ovalară cu
conţinut conjunctiv, osos, şi osteoid, cu reacţie secundară sclerozantă în jur care limitează leziunea.
Simptomele sunt reprezentate de durere localizată la început surdă, vagă, intermitentă, care
devine apoi continuă şi intensă, cu exacerbări nocturne, care se calmează la administrare de
antiinflamatorii nesteroide. Palparea poate accentua durerea. Localizarea leziunii la membrul
inferior poate provoca şi şchiopătare.
Examenul radiologic și CT aduce precizări pentru diagnostic. Se evidenţiază nidusul ca o
imagine clară, bine delimitată cu condensare în jur.
Tratamentul este chirurgical. Se extirpă formaţiunea pînă în os sănătos, iar dacă apare un
defect tisular semnificativ, acesta se plombează cu material osos.

EXOSTOZA

Exostozele sunt tumori benigne osteocartilaginoase localizate în zona metafizară a oaselor

cu osificare encondrală.
Etiopatogenie Se transmite autosomal dominant în 50% din cazuri. Apare în egală măsură la
ambele sexe, creşterea tumorii oprindu-se odată cu maturizarea osoasă.
Anatomie patologică Localizarea cea mai frecventă este la metafiza oaselor lungi (femur,
tibie, humerus), dar rareori poate fi întîlnită la vertebre, sacru, oasele mîinii sau piciorului).
Poate fi solitară sau multiplă, cu localizări şi dimensiuni variabile.
Simptome Se depistează întîmplător ca o tumoră dură, nedureroasă, cu contact osos, peste
care părţile moi sunt libere. În general nu provoacă compresiuni vasculare sau nervoase. Pot
atrage atenţia uneori alte anomalii asociate
(statura mică, diferite deformări osteoarticulare).
Examenul radiologic precizează existenţa tumorii, dimensiunile şi gradul de maturitate al
acesteia în funcţie de ţesutul cartilaginos.
Examenul microscopic al tumorii arată 3 structuri (cartilaginoasă, spongioasă şi baza de implantare
osoasă formată din os compact).
Evoluţia Tendinţa este de creştere pînă la oprirea creşterii osoase. Malignizarea este rară
(1% la cele solitare şi 10 pentru cele multiple).
Tratamentul constă în extirpare chirurgicală împreună cu baza de implantare, de preferat la
sfîrşitul creşterii osoase. În caz de malignizare se tratează prin rezecții lărgite sau amputaţii.

38
 TUMORILE OSOASE MALIGNE

OSTEOSARCOMUL

Etiopatogenie. Este cea mai frecventă tumoră malignă osoasă. Apare cel mai des după vîrsta
de 10 ani.
Anatomie patologică Se localizează în metafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus), în
general respectînd articulaţiile. Din punct de vedere histologic se caracterizează prin atipie şi
polimorfism celular (ţesut osteoid, fibroid, condroid), cu un număr crescut de celule osteoblastice
responsabile de osteogeneza anarhică. În acelaşi timp se produce o osteoliză importantă. În funcţie
de predominanţa procesului osteogenetic sau a celui osteolitic,osteosarcomul se clasifică în
osteogenetic şi osteolitic, primul fiind mai frecvent întîlnit.
Simptomele sunt sărace la debut. Acuză durere de intensitate variabilă, localizată, care
poate iradia şi care prezintă exacerbări paroxistice. Ulterior apare tumefacţia locală, fără semne
celsiene , iar adenopatiile sunt foarte rare întrucît metastazarea se face prin contiguitate sau
hematogen. Uneori tegumentul supraiacent poate fi infiltrat. Impotenţa funcţională a segmentului de
membru este discretă.
Examenul radiologic permite aprecierea localizării, dimensiunilor şi formei (osteogenetice sau
osteolitice). Conturul tumorii este şters, slab delimitat. În faza avansată se observă ruperea corticalei
osoase şi reacţia periostală cu osificări neregulate ( spiculi osoşi). Examinarea radiologică
pulmonară şi a scheletului, precum şi examinările CT şi RMN oferă detalii suplimentare despre
tumoră, inclusiv despre metastaze.
La examinările de laborator se găsesc modificări nespecifice (teste inflamatorii pozitive,
hipercalcemie, hiperfosfatemie, hipergamaglobulinemie, fosfataza alcalină crescută).
Evoluţia este spre metastazare îndeosebi la plămîni, cu manifestări din primele luni şi cu
deces în aproximativ 18 luni de la depistare. De asemenea metastazele osoase sunt frecvente,
îndeosebi la oasele lungi.
Tratamentul este complex, chimioterapic şi chirurgical. Tratamentul chirurgical presupune
exereze radicale, amputaţii de membre sau segmente de membre. Chimioterapia se aplică pre-,
intra- şi postoperator. Se uitilizează ciclofosfamida, metothrexat, vincristina,
bleomicina,adriamicina, cisplatinum. Din păcate efectul citostaticelor în tratamentul
osteosarcoamelor este inconstant, aducînd doar remisiuni de scurtă durată.

RETICULOSARCOMUL

Se mai numeşte şi sarcomul Ewing. Este o tumoră primitivă malignă, agresivă, cu

metastazare rapidă.

39
 Anatomie patologică Se localizează la diafiza oaselor lungi, respectînd epifizele şi
articulaţiile. Apar distrugeri osoase care sunt înlocuite de ţesuturi anarhice de neoformație, avînd
aspect cenuşiu, cu zone necrotice şi hemoragice. Metastazele tumorale apar rapid, în primul rînd la
nivelul plămînilor.
Simptomatologia este dominată de durerea osoasă la început surdă, profundă şi care apoi se
exacerbează îndeosebi la efort, fiind calmată de repaus. Apar semne celsiene (impotenţă
funcţională, tumefacţie, roşeaţă şi căldură locală) şi febră, care-i dau un aspect de inflamaţie
subacută. Această evoluţie se face în pusee întrerupte de perioade de acalmie.
Examenul radiologic evidenţiază o corticală neomogenă la început, apoi apare un aspect de foi de
ceapă, datorită osificării periostale diafizare în straturi, specific acestei tumori. Alte investigaţii
imagistice ( arteriografie, CT, RMN, scintigrafie osoasă), aduc precizări importante referitor la
tumoră şi la metastazele acesteia.
Evoluţia este rapidă spre metastazare, în primul rînd în plămîni (de obicei sunt prezente deja
de la prima prezentare a bolnavului la medic), apoi în alte oase, ganglioni, viscere. Supravieţuirea
este de 6-18 luni de la depistare.
Tratamentul este complex radiochimiochirurgical. Se administrează citostatice ca vincristina
și ciclofosfamida. Sarcomul Ewing este sensibil la radioterapie, dar recidivele sunt frecvente.
Tratamentul chirurgical constă în amputaţie.

40
 BIBLIOGRAFIE

1. Antonescu D.- Patologia aparatului locomotor vol.II, sub red., Ed Medicală, Bucureşti,2008
2. Artz C.P., Hardy J.D. – Complicaţiile în chirurgie şi tratamentul lor – Editura Medicală,
Bucureşti, 1969
3. Baciu C. – Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor – Editura Medicală, Bucureşti, 1986
4. Browner B.D., Jupiter J.B – Skeletal Trauma, Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1992
5. Denischi A., Vereanu D. – Tratat de chirurgie vol. III – Ortopedia, sub red. Proca e. – Ed.
Medicală, Bucureşti, 1988
6. Denischi A. – Actualităţi în ortopedie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
7. Epps Ch. – Complications in Orthopaedic Surgery – J.B. Lippincott Comp., Philadelphia,
1986
8. Georgescu N., Iancu C. – Posibilităţi de tratament în fracturile diafizare cominutive – Rev.
Ortop.şi Traumat., 1991, 1, 12, 83 – 87
9. Gorun N. – Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, sub red. N. Angelescu - Ed. Med.,
Bucureşti, 2001
10. Greenshaw A.H. – Campbell’s Operative Orthopaedics – C.V. Mosby Company, 1982
11. Jianu M., Zamfir T. – Ortopedie şi traumatologie pediatrică – Ed. Tradiţie, Bucureşti, 1995
12. Jianu M.- Vademecum de ortopedie pediatrică, Ed. Tridona, Bucureşti, 2003
13. Jidveianu N.H. -Traumatologia scheletului la copil- Ed. Alma Mater Sibiu, 2003
14. Ionescu L.C. – Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii – Ed.
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988
15. Medrea O., Antonescu D. – Actualităţi în ortopedie – Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
16. Muller M.E., Allgawer M. – Manual of Internal Fixation – Springer Verlag, 1992
17. Muller M.E., Nazarian S. – Clasification of Fractures – Springer Verlag, 1990
18. Niculescu G., Ifrim M. – Chirurgia traumatismelor osteoarticulare – Ed. Medicală,
Bucureşti, 1987
19. Radu C. – Tehnica operatorie osteoarticulară – Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1984
20. Staheli L.T.- Pediatric Orthopedic Secrete, 2nd Ed., Hanley Belfus Inc. Philadelphia 2003
21. Swenson O. – Paediatric Surgery – Fourth Ed., Appleton-Century-Crofts, New York, 1994
22. Varna A. – Bolile osoase ale copilului – Ed. Med., Bucureşti, 1982
23. Varna A. – Chirurgie şi ortopedie pediatrică – Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1984
24. Vereanu D. – Chirurgie infantilă şi ortopedie – urgenţe – Ed. Medicală, Bucureşti, 1973
25. Voinea A., Zaharia C. – Elemente de chirurgie ortopedică – Ed. Militară, Bucureşti, 1985

41