EPIFIZIOLIZA FEMURALĂ

PROXIMALĂ

Descrisă de Ambroise Parré în 1572

Frecvenţă 0,2 – 10 / 100.000 cu predominanţă
masculină de 4:1; bilateralitate 25%
Vârsta de risc:
- băieţi 10-17 ani
- fete 8+15 ani (înainte de apariţia
menarhăi)
 Etiopatogenie I
Cauza imediată a alunecării este mecanică: forţa de forfecare >
stabilitatea anatomică a cartilajului de creştere
Stabilitatea cartilajului de creştere este dată de:
• pericondrul devine mai puţin rezistent la adolescent (la copil este
gros)
• Conturul cartilajului de creştere este convex către epifiză diminuând
forţele de forfecare
• Cartilajul de creştere poziţionat orizontal şi anteversiunea colului
limitează forţele de forfecare; spre adolescenţă scade unghiul de
declinaţie şi creşte cel de înclinaţie (cartilajul se oblicizează  devine
mai vulnerabil)
 Etiopatogenie II
Factorii care intervin în producerea epifiziolizei.
Factori mecanici:
• oblicizarea cartilajului de creştere
• îngroşarea cartilajului de creştere fiziologică
(hiperactivitate în adolescenţă)
• alungirea colului la adolescent duce la:
- modificarea forţelor care acţionează local
- periostul superior al colului se subţiază
• adolescenţa este perioada celor mai intense activităţi fizice
 Etiopatogenie III
Factori endocrini:
• hormonul de creştere  hiperactivitatea
cartilajului
• hormonii sexuali inhibă cartilajul de creştere 
hipogonadismul duce la îngroşarea cartilajului şi
obezitate
• hipotiroidia fragilizează cartilajul (deficienţe
structurale în matrice)
• hiperparatiroidia  proliferare condroblastică
 Etiopatogenie IV

Studiul deplasării.
Direcţia deplasării – cel mai frecvent postero-inferior
Mecanismele deplasării: asocierea basculare – glisare
Factorii de deplasare explică direcţia deplasării:
• unghiul de înclinaţie
• unghiul de declinaţie excesiv favorizează deplasarea posterioară
• oblicitatea cartilajului de creştere în ambele planuri
• Forţele care acţionează pe capul femural (greutatea corpului şi
jocul psoas – adductori)
 Anatomie patologică
• epifiza se deplasează postero-inferior;
periostul şi sinoviala colului se decolează
împreună cu vasele retinaculare (nu se
produce necroză avasculară)
• ciocul metafizar antero-superior împiedică
abducţia, rotaţia internă şi flexia
• cartilajul de creştere se închide prematur,
în 1-2 ani.
 Tablou clinic I
Epifizioliza acută (20%).
Criterii de afirmare (Fahey şi O’Brien):
• istoric de cel mult 3 săptămâni sau traumatism recent semnificativ
• anterior şoldul era indemn (fără dureri)
• nu sunt semne radiologice de alunecare cronică anterioară
Semne clinice:
• durere violentă în şold
• impotenţă funcţională totală
• atitudinea şoldului în adducţie şi rotaţie externă
• limitarea globală a mişcărilor
 Tablou clinic II
Epifizioliza cronică, progresivă (30%).
• frecvent copil obez cu hipogenitalism
• durerea în şold este mai veche de 3 săptămâni, poate lipsi sau
este numai gonalgie
• şchiopătare şi mers în rotaţie externă
• atrofie musculară (50%)
• scurtarea membrului inferior cu 1-2 cm. (50%)
• atitudinea şoldului în adducţie şi rotaţie externă
• limitarea abducţiei şi rotaţiei interne; flexia limitată cu semnul
lui Drehman
 Tablou clinic III

Epifizioliza acută pe fond cronic

(50%).
• traumatismul este minor sau poate
chiar lipsi
• restul semnelor ca în alunecarea acută
 Simptomatologie radiologică I
Tehnică radiologică: radiografie de bazin şi profil ambele şolduri
Semne de debut:
• lărgirea cartilajului de creştere (cel mai precoce)
• versantele cartilajului de creştere devin neregulate
• imagine în “piele de leopard” a metafizei adiacente
• “semnul alb metafizar” al lui Steel în alunecările posterioare pure
• semnul lui Trethowan (linia lui Klein)
• porţiunea “articulară” a metzafizei (infero-intern) nu mai este
cuprinsă în acetabul
 Simptomatologie radiologică II
Măsurarea deplasării.
Se face pe profil = aici este deplasarea maximă
- deplasarea lineară (glisarea) se măsoară
procentual – nu este suficient de exactă
- deplasarea unghiulară (bascula) se măsoară
prin unghiul dintre axa colului şi
perpendiculara pe linia epifizară
 Simptomatologie radiologică
III
Clasificarea în funcţie de deplasare.
1. Clasificarea Judet (măsoară deplasarea
lineară):
- gradul I: absenţa deplasării (precoce)
- gradul II: deplasare sub 1-3 din linia
epifizară
- gradul III: deplasare între 1-3 şi 1-2
- gradul IV: deplasare peste 1-2
Simptomatologie radiologică
IV
Clasificarea Dreghorn (Judet modificat
 apreciere procentuală şi înlătură pre-
epifizioliza):
- gradul I (uşor): deplasare sub 33%
- gradul II (mediu): deplasare 33 – 50%
- gradul III (sever): deplasare peste 50%
Simptomatologie radiologică V

Clasificarea unghiulară (este cea mai

folosită):
- gradul I (uşor): deplasare 0°– 30°
- gradul II (mediu): deplasare 30° - 60°
- gradul III (sever): deplasare peste 60°
 Diagnostic diferenţial
• sinovita acută tranzitorie
• boala Perthes
• osteocondrita disecantă
• condroliza idiopatică
• artrita cronică juvenilă forma monoarticulară
• artrita septică coxo-femurală forma
paucisimptomatică
 Tratament I
Diferă cu stadiul bolii şi cu scopul urmărit:
1. Prevenirea deplasării, a exagerării sale sau a recidivei prin fixarea
epifizei la col (broşe, cuie sau şuruburi)
2. Corecţia deplasării prin:
 osteotomii de col femural
 în vecinătatea cartilajului de creştere (Compère-Lagrange,
Martin şi Dunn-Angel)
 la baza colului tip Kramer şi Sugioka
 osteotomiile femurale proximale inter sau subtrohanteriene, bi
sau triplane
 Tratament II
3. Corecţia unei deformaţii reziduale: osteoplastia de col Heyman
4. Corecţia unei atitudini vicioase reziduale a membrului inferior:
osteotomie inter sau subtrohanteriană
Algoritm terapeutic.
Epifizioliza acută
 gradul I: fixare in situ
 gradul II: fixare in situ sau reducere şi fixare
 gradul III: reducere şi fixare (reducerea pe masa ortopedică
timp de 20-30 minute în abducţie moderată şi rotaţie indiferentă)
 Tratament III
Epifizioliza cronică
 gradul I: fixare in situ
 gradul II:
- fixare in situ (cel mai indicat)
- cartilaj de creştere deschis: grefonaj
Howarth-Fergusson
- cartilaj de creştere pe cale de a se închide:
osteotomie inter sau subtrohanteriană
 Tratament IV
 gradul III:tentativa de reducere total
contraindicată
- cartilaj de creştere deschis: Dunn-Angel
- cartilaj de creştere închis:
• osteotomie bazicervicală Kramer sau
Sugioka
• osteotomie femurală inter sau
subtrohanteriană
 Tratament V
Epifizioliza acută pe fond cronic
 gradul I (situaţie rară): fixare in situ
 gradul II: fixare in situ sau reducere blândă şi
fixare
 gradul III:
- vechime sub 3 săptămâni: reducere şi fixare
(reducerea nu trebuie să fie neapărat completă)
- vechime peste 3 săptămâni: operaţia Dunn-Angel
 Tratament VI
Fixarea cu implant metalic.
Cantitatea materialului folosit: cel mult 2 broşe sau
cuie, un singur şurub.
Plasarea implantului: în col antero-inferior şi în
epifiză în jumătatea inferioară (pentru prezervarea
vascularizaţiei). Plasarea este tot mai dificilă în
deplasările > 30° şi practic imposibilă în cele > 60°
Tehnic: dirijarea implantului de pe faţa anterioară a
colului spre centrul capului
 Tratament VII
Adâncimea penetrării: distanţa maximă de osul
subcondral de 2,5 mm. (incertitudinea trecerii în
articulaţie  creşte riscul condrolizei)
Momentul sprijinului: prudent după 2-3 luni
Extragerea implantului: teoretic după închiderea
cartilajului de creştere (majoritatea autorilor:
epifiziodeza se produce după 6 luni de la fixare;
concluzie: implantul se scoate la 5-6 luni). Cartilajul de
creştere încă deschis – riscul deplasării minim (se
formează os nou pe traiectul rămas după scoaterea
implantului – Siffert).
 Tratament VIII
Fixarea preventivă a şoldului opus: discutabilă.
Macnicol o recomandă:
- copil obez
- cartilaj de creştere deschis
- familie necooperabilă
- vârsta mică (12-13 ani la băieţi şi 11 la fete
Contraindicată imobilizarea ghipsată după fixarea
implantului. Tracţiune blândă la pat şi kinetoterapie.
 Tratament IX
Fixarea intraarticulară cu grefon Howarth-Fergusson.
Indicată în deplasări sub 60° cu cartilaj deschis.
Postoperator ghips sau tracţiune 4-6 săptămâni
Sprijinul după închiderea cartilajului de creştere
Avantaje:
• complicaţii rare
• aport vascular epifizar (forarea tunelului)
• închiderea mai rapidă a cartilajului de creştere
• nu mai este necesară suprimarea ulterioară a implantului metalic
 Tratament X
Dezavantaje:
• fragilizarea contactului cap-col prin forarea
tunelului  fractura grefonului  deplasare
ulterioară
• imprevizibilitatea consolidării grefonului
• frecvenţa infecţiei
• pierderi sanghine intraoperatorii importante
• durata mare a operaţiei
 Tratament XI
Osteotomiile de col femural.
• Osteotomiile de tip Compère-Lagrange şi Martin
trebuie evitate; osteotomiile bazicervicale Kramer
şi Sugioka sunt pretenţioase (risc vascular există
oricum). Toate se fac pe cartilaj de creştere închis.
• Operaţia Dunn-Angel pe cartilaj de creştere
deschis (risc vascular există). Postoperator fără
ghips – tracţiune continuă şi recuperare motorie.
Sprijin parţial la 3 săptămâni şi total la 2 luni.
 Tratament XII
Osteotomiile extremităţii proximale a femurului.
• Osteotomia de derotare ar fi suficientă (Griffith 1976)
• Osteotomia biplană (derotare şi valgizare) este mai eficientă
• Osteotomia tridirecţională Southwick asociază şi rotaţia spre
anterior a fragmentului proximal prin osteotomie de extensie;
practic: cui cu baza antero-extern + derotare. Inconveniente
(Sugioka):
- în deplasările severe corecţia este insuficientă
 Tratament XIII
- produce scurtare evidentă a membrului
inferior
- deformează extremitatea superioară a
femurului (dificultăţi ulterioare pentru o proteză
de şold)
- modificarea forţelor de presiune asupra
şoldului (creşte riscul de condroliză)
 Complicaţii I
Scurtarea rareori ajunge la 2 cm.
Artroza prin deplasarea cefalică (perturbarea
biomecanicii articulare normale.
Necroza avasculară la un caz netratat apare foarte
rar. Obişnuit apare după:
• reducerea intempestivă a unei deplasări cronice
• broşaj in situ în deplasările severe (rănirea vaselor
retinaculare)
• osteotomiile de col femural
 Complicaţii II
Condroliza (coxita laminară): necroză acută a cartilajului
hialin.
Leziunile trofice apar în zonele de presiune crescută; sunt
reversibile dacă durata presiunii nu depăşeşte 30 zile.
Factori de risc în cazul epifiziolizei (Tachdjian):
• sexul feminin
• pătrunderea broşelor în articulaţie: fragmentele de cartilaj
detaşate induc sinovită reacţională şi răspuns autoimun faţă
de antigenii cartilajului hialin cu distrugerea acestuia
(mecanism discutabil)
 Complicaţii III
• prelungirea lipsei de mişcare (imobilizare
ghipsată, tracţiune continuă prelungită
• osteotomiile femurale superioare
• deplasările severe (incongruenţă articulară)
• operaţia Dunn fără scurtare suficientă a colului
Condroliza în epifizioliză evoluează benign la 1-
3 cazuri iar la 2-3 spre artroză degenerativă.
 Complicaţii IV
Simptomatologie clinică:
• limitarea dureroasă a tuturor mişcărilor
• deformaţie în flexie a coapsei
• proba tracţiunii continue: dacă limitarea
mişcărilor este dată de contractura
musculară cedează, dacă se datorează
condrolizei cedarea este parţială
 Complicaţii V
Simptomatologie radiologică:
• osteoporoză globală a şoldului
• pensarea spaţiului articular cu mai mult de
50% faţă de şoldul sănătos (atenţie:
imagine fals pozitivă datorită deplasării
epifizare)
• linia osoasă subcondrală este înlocuită de
imagini erozive.
 Tratament
Nespecific: tracţiune continuă bilaterală
+ kinetoterapie.
Dacă după 6 luni nu se obţin rezultate se
face relaxarea chirurgicală a părţilor
moi periarticular. În final artrodeză de
şold (cazurile unilaterale) sau proteză
de şold (cazurile bilaterale).