ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

EXAMINAREA BAZINULUI

6.1. Aspectul normal

Aspectul bazinului normal trebuie să respecte în primul rând principiul simetriei. În

acest sens se vor urmări în plan frontal spinele iliace şi crestele iliace, ca puncte
principale de reper dispuse simetric. Unindu-se aceste repere se obţin linii paralele cu
planul şoldului.
În plan sagital, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliacă antero-superioară
(SIAS), spina iliacă postero-superioară (SIPS) şi ombilic sunt sensibil echidistante (regula
celor trei planuri).
Un reper prin care se apreciază atât simetria cât şi înclinarea bazinului este rombul
Michaelis (superior – apofiza spinoasa L5, inferior vârful sacrului la unirea sa cu coccisul,
iar la dreapta şi la stânga spinele iliace postero-superioare, fig.6.1.).
Creasta iliacă este accesibilă inspecţiei, având aspectul unui şanţ la persoanele

Fig.6.1.
Aspect normal al rombului lui
Michaelis, delimitat de apofiza
spinoasă a vertebrei L5 (1), spinele
iliace postero-superioare (2) şi
vârful sacrului (3).

musculoase, sau ca o proeminenţă la persoanele slabe.

Punctul cel mai ridicat al crestei se află la jumătatea distanţei dintre SIAS şi SIPS.
Examenul clinic al bazinului se efectuează în ortostatism, studiindu-se bazinul atât în
plan frontal, cât şi în plan sagital.

6.2. Inspecţie
 EXAMINAREA BAZINULUI

Centura pelviană va fi observată de jur-împrejurul ei, începându-se cu

regiunea pubiană continuându-se cu regiunea şoldului, regiunea fesieră,
regiunea lombo-sacro-coccigiană .

❑ Diformităţi

▪ Creasta iliacă şi spina iliacă antero-superioară se apropie de linia

mediană, când este vorba de o fractură tip Malgaigne, sau se pot ridica
deasupra nivelului normal în cazul fracturii de tip Volleimier.
▪ Regiunea trohanteriană poate să apară aplatizată, ca în fracturile de
cavitate cotiloidă, cu luxaţie intracotiloidă a capului femural (semnul Roux).

❑ Echimoze

Au o topografie caracteristică; trebuie căutate la nivelul scrotului,

perineului, hipogastrului şi regiunea inghinală .

❑ Scurtarea aparentă

În unele afecţiuni ale articulaţiei sacroiliace, din cauza atitudinii vicioase

antalgice a bazinului, membrul inferior de partea bolnavă prezintă o scurtare
aparentă.

❑ Hipertricoza

În spina bifida ocultă poate să apară o hipertricoză a regiunii

lombosacrate.

❑ Modificările rombului Michaelis :

▪ În lordoză –triunghiul superior se deformează şi devine obtuz prin

coborârea apofizei spinoase L5 (fig.6.2.).
▪ În scolioză –rombul devine asimetric, triunghiul lateral de partea
convexităţii rahidiene fiind mai mic (fig. 6.3.).
▪ În luxaţia congenitală de şold unilaterală – rombul este înclinat lateral şi
triunghiul lateral de partea luxaţiei este mai mic (fig.6.4.).
▪ În luxaţia congenitală de şold bilaterală –triunghiul superior este foarte
coborât.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

Fig.6.2.
Deformarea rombului lui Michaelis
în lordoză.

Fig.6.3.
Deformarea rombului lui Michaelis
în scolioză.

FFig.6.4.
Deformarea rombului lui Michaelis
în luxaţia unilaterală congenitală a
şoldului.
 EXAMINAREA BAZINULUI

6.3. Palparea

❑ Modificări de tonus muscular

▪ Hipertonia, în special a musculaturii paravertebrale lombare, se întâlneşte
în osteoartrita TBC sacroiliacă .
▪ Hipotonia fesierilor face parte din simptomele leziunilor traumatice,
inflamatorii, tumorale sau paralitice ale centurii pelviene .

❑ Puncte dureroase
Sunt accesibile palpării la nivelul bazinului, sugerând localizarea
procesului patologic: simfiza pubiana, ramurile lio- şi ischiopubiene, creasta
iliacă pe tot conturul ei, articulaţiile sacroiliace, sacrul şi coccigele (fig.6.5.).

Manevre de palpare a bazinului :

▪ Bolnavul în decubit dorsal şi apăsat cu podul palmei lateral, pe ambele
creste iliace. Dacă acuză durere în articulaţia sacroiliacă, semnul Erichsen
este pozitiv.
▪ Provocarea durerii prin tracţiune a crestelor iliace în afară, însoţite de
durere, constituie semnul Verneuil pozitiv .

Fig.6.5.
Repere osoase palpabile la nivelul bazinului şi şoldului.

❑ Împăstarea şi fluctuenţa :
Sunt semne ale prezentei unor procese inflamatorii, fie la nivelul simfizei,
fie la nivelul articulaţiei sacroiliace .

❑ Tuşeul rectal :
Este obligatoriu când se bănuieşte o afecţiune sacroiliacă sau coccigiană.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

6.4. Examinarea mişcărilor

Deşi bazinul nu este o articulaţie, există afecţiuni localizate la bazin şi

care prezintă o semiologie legată de mobilizarea articulaţiilor bazinului.
În fracturile de bazin abducţia coapsei este foarte dureroasă. În afecţiuni
cronice, bolnavul are tendinţa imobilizării antalgice a bazinului, care nu
basculeză atunci când bolnavul este pus să facă mişcări de flexie şi extensie
a coloanei (examinarea se face în poziţie şezândă).
Semnul Trendelenburg (fig.6.6.) pune în evidenţă impotenţa funcţională a
musculaturii şoldului.

Fig.6.6.
Semnul Trendelenburg: în sprijinul pe membrul sănătos liniile sunt paralele
şi uşor înclinate spre partea sprijinului (A); în cazul impotenţei funcţionale a
musculaturii şoldului (B), liniile se vor intersecta pe partea afectată.

6.5. Puls periferic, sensibilitate şi motilitate periferică

În traumatismele bazinului nu apar în general leziuni cu întreruperea

axului vascular iliac-femural. În orice caz, o astfel de leziune duce la o
hemoragie cataclismică cu o simptomatologie brutală în care şocul
hipovolemic poate “masca” ischemia periferică.
Leziunea nervoasă în afecţiuni ale bazinului osos este rară. Dintre
afecţiunile traumatice, luxaţia şoldului poate duce la elongarea nervului
sciatic.
 EXAMINAREA BAZINULUI

EXAMINAREA ŞOLDULUI

7.1. Aspectul normal

Examinarea clinică se începe cu bolnavul în decubit dorsal pe masa de

consultaţie, cu membrele inferioare în extensie şi uşoară abducţie.
Normal, în această poziţie, membrele inferioare sunt simetrice, iar liniile
orizontale ce unesc proeminenţele osoase simetrice ale celor două membre
inferioare vor fi paralele între ele şi perpendiculare pe planul medio-sagital.

❑ Regiunea fesieră are ca limite superior creasta iliacă, inferior plica fesieră, intern se
continuă şi acoperă regiunea articulaţiei ilio-sacrate şi regiunea sacro-coccigiană, iar
extern se continuă cu regiunea trohanteriană. În zona infero-internă se poate palpa
tuberozitatea ischiadică.

❑ Regiunea trohanteriană face legătura între regiunea fesieră şi triunghiul Scarpa, la

acest nivel palpându-se marele trohanter. Vârful marelui trohanter corespunde marginii
superioare a bureletului acetabular.

❑ Regiunea triunghiului femural Scarpa este delimitată superior de ligamentul inghinal,

extern de marginea medială a croitorului, intern de adductorul mare baza sa fiind
reprezentată de muşchii pectineu şi iliopsoas.

7.2. Inspecţia

7.2.1.Atitudini vicioase ale coapsei pe bazin:

Pentru aprecierea inegalităţii coapselor se poate căuta semnul
Ombredanne. Semnul este prezent atunci când, punând o scândura
deasupra genunchilor îndoiţi , aceastã se înclina de partea şoldului displazic.
În coxartroză, atitudinea vicioasă apare ca urmare a unor vechi contracturi
antalgice a musculaturii coapsei, urmată de retracţii ce imobilizează şoldul în
atitudinea vicioasă. De obicei atitudinea este de flexie, adducţie şi rotaţie
externă a copasei, prin contractura muşchilor flexori şi a psoasului iliac, a
muşchilor adductori şi pelvitrohanterieni rotatori în afară.
În şoldul spastic, atitudinea este în adducţie, flexie şi rotaţie internă,
adesea genunchii fiind strâns ataşaţi unul de celălalt, ajungând uneori să se
încalece.
O situaţie aparte este când atitudinea vicioasă urmează unui traumatism.
Astfel, în fracturile extremităţii superioare a femurului se poate constata o
rotaţie externă mai mica (în fracturile medio-cervicale ), sau mai mare (în
fracturile pertrohanteriene). Aceastã rotaţie externă se însoţeşte de o
scurtare apreciabilă a membrului inferior şi de o adducţie moderată a
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

coapsei (atitudinea vicioasă în rotaţie externă asociată scurtării, este tipică

fracturilor membrului pelvin cu deplasare, fig.7.1.).

Fig.7.1
Aspectul membrului pelvin în
fracturile cu deplasare ale
colului femural – vedere de
sus.

Atitudini vicioase caracteristice avem în luxaţiile traumatice ale şoldului:

▪ În luxaţia posterioară înaltă (iliacă) coapsa se află în adducţie şi rotaţie
internă, iar membrul inferior este scurtat (fig.7.2.).
▪ În luxaţia posterioară joasă (ischiadică) coapsa se află în adducţie şi
rotaţie internă şi flexie, aceasta constituind cea mai frecventă situaţie
(fig.7.3.).

Fig.7.2.
Luxaţia iliacă: rotaţie internă, adducţie şi scurtare de 6-8
cm. – vedere de sus.

Fig.7.3.
Luxaţia ischiadică:atitudinea
vicioasă tipică cu membrul
luxat addus, flectat, în rotaţie
internă peste cel sănătos –
vedere de sus.

▪ În luxaţia anterioară joasă (obturatorie) coapsa se află în abducţie, flexie şi

rotaţie externă, iar coapsa pare lungită (fig.7.4.).
 EXAMINAREA BAZINULUI

▪ În luxaţia anterioară înaltă (pubiană) coapsa se află în abducţie, extensie

şi rotaţie externă (fig.7.5.).

Fig.7.4.
Luxaţie obturatorie – vedere
de sus.

Fig.7.5.
Luxaţie pubiană – vedere de sus.

7.2.2. Atrofia musculară

Atrofia musculară în special a regiunii fesiere, cu ştergerea plicii fesiere,
însoţeşte de regulă afecţiunile şoldului.

7.2.3.Tumefacţiile regiunii sunt mai ales rezultatul infiltrării ţesuturilor moi

(osteoartrita TBC, staza de decubit, etc.), decât al dezvoltării unui proces
tumoral.

7.2.4. Aspectul tegumentului

▪ în inflamaţiile acute este roşu.
▪ deasupra abceselor reci şi a higromelor neinfectate apare destins şi alb.
▪ în cazul proceselor tumorale, apare o coloraţie gălbuie.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

7.3. Palparea

7.3.1. Modificările tonusului muscular

Mai frecvent este întâlnita hipotonia musculară este şi face parte din
simptomatologia posttraumatică, inflamatorie, tumorală sau paralitică a
şoldului.
Hipertonia musculară, mai ales cea a adductorilor, se întâlneşte în
artritele acute. A nu se confunda cu hipertonia adductorilor din luxaţia
congenitală, situaţie în care se relaxează musculatura fesiera de partea
respectivă şi, reflex, adductorii se contractă. Retracţiile musculare (în special
ale tensorului fasciei lata) apar în sechele de poliomielită.

7.3.2. Raporturile şi formele reperelor osoase

▪ Linia Nelaton-Roser uneşte ischionul cu spina iliaca antero-superioară,

trecând prin vârful marelui trohanter, bolnavul fiind în decubit lateral pe partea
sănătoasă (fig.7.6.). Dacă trohanterul este deasupra liniei, atunci este vorba
de o scurtare a membrului inferior (fractura colului femural).

Fig.7.6.
Linia Nelaton-Roser, unde:
T.I.-tuberozitatea ischiadică, Tr.-vârful marelui
trohanter, S.I.A.S.-spina iliacă antero-superioară.

▪ Linia spino-trohanteriană Schoemacher uneşte vârful marelui trohanter cu

spina iliaca antero-superioara, prelungindu-se pe abdomen până la ombilic
sau puţin mai sus (fig.7.7.). Dacă marele trohanter este deplasat în sus, linia
va trece sub ombilic, distanţa dintre linie şi reper reprezentând scurtarea.
 EXAMINAREA BAZINULUI

▪ Triunghiul ilio-femural Bryant este format de orizontala trecută prin vârful

marelui trohanter, verticala din spina iliacă antero-superioară şi dreapta care
uneşte aceste puncte, bolnavul fiind în decubit dorsal (fig.7.8.). În mod normal
este un triunghi isoscel. Dacă marele trohanter este ascensionat, triunghiul se
deformează şi laturile lui nu mai sunt egale .

Fig.7.7.
Linia Schomacker, unde:
Tr.-vârful marelui trohanter,
S.I.A.S.-spina iliacă antero-superioară,
O.-ombilic.

Fig.7.8.
Triunghiul Bryant.

7.3.3.Durerea la palpare
La palparea şoldului în funţie de zona unde este declanşată durerea, putem
intui diagnosticul.
▪ Durerea la baza triunghiului Scarpa (semnul Laugier) apare în fracturile de
col femural.
▪ Durerea va fi în regiunea trohanteriană în fracturile pertrohanteriene.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

▪ În coxartroză durerea este în anumite puncte fixe: anterior (inghinal),

posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (Merklen).
▪ Durerea la palpare în afecţiuni inflamatorii şi artrite ale soldului este
localizată tot la baza triunghiului Scarpa.

7.3.4. Măsurători
Lungimea reală a membrului inferior se apreciază de la varful
trohanterului mare la vârful maleolei externe. Lungimea femurului se măsoară
de la vârful trohanterului mare la interlinia articulaţiei externe a genunchiului .

7.4. Examinarea mobilităţii

7.4.1.Mobilitatea normală
▪ Flexia pasivă normală a şoldului este de aproximativ 30 iar extensia de
10-20, ultima manevră efectuându-se însă în decubit ventral.
▪ Adducţia şi abducţia şoldului se examinează cu bolnavul în decubit dorsal,
cu genunchii flectaţi şi cu picioarele aşezate pe planul patului; abducţia este
aproximativ de 60, iar adductia de circa 30.
▪ Mişcările de rotaţie ale soldului care sunt de 60 pentru rotaţia externă şi
30 rotaţia internă. Se obţin în decubit dorsal cu şoldul şi genunchiul flectat Ia
aproximativ 90, iar rotula la zenit.

7.4.2. Modificări ale mobilităţii

Limitarea mobilităţii şoldului :
În coxartroză este limitată abducţia şi rotaţia internă (precoce), urmate de
limitarea flexiei.
În anchiloze sunt limitate toate mişcările articulare.
În şoldul spastic sunt limitate toate mişcările opuse grupului muscular spastic.
În şoldul sechelar poliomielitic este limitată mişcarea de adducţie şi extensie.
În artritele şoldului este limitată flexia.
Accentuare mobilităţii articulare este un aspect mai rar întânit, apărând
în şoldul balant postpoliomielitic.

7.5. Puls periferic sensibilitate şi motilitate periferică

În patologia şoldului nu apare în general asocierea unor leziuni vasculare

sau nervoase, cu excepţia afectării nervului sciatic în luxaţiile şoldului.
 EXAMINAREA BAZINULUI

7.6. Examinarea bolnavului cu displazie luxantă

7.6.1.Semne la nou-născuţi şi în primele luni de viaţă

Datorită importanţei deosebite a diagnosticării cât mai precoce a bolii

prezentăm principalele semne care trebuiesc căutate la nou născuţi şi în
primele luni de viaţă.
1. Semnul resortului descris de Le Damany dar asupra căruia a insistat Ortolani sau
“clic-ul lui Ortolani” poate fi găsit până la vârsta de trei luni şi constă în blocarea mişcării
de abducţie a şoldului urmat de perceperea unui zgomot articular şi imediat de deblocarea
mişcării (fig.7.9.).

Fig.7.9.
Manevra Ortolani: Medicul ţine gambele flectate, policele
pe faţa internă a coapselor, iar degetele 2,3 ajung în dreptul
trohanterelor.Se face abducţia progresivă până la blocarea
mişcării, când apare un “clic” şi mişcarea se deblochează.

2. Semnul Barlow este o variantă a semnului resortului (de provocare) şi poate fi găsit la
copii cu displazie, până în jurul vârstei de 6 luni, când din cauza creşterii femurului nu se
mai poate realiza manevra.
3. Semnul limitării mişcărilor de abducţie a coapselor (normal 90). Acest semn
este important în special penrtu displaziile unilaterale, unde se poate face comparaţia cu
coapsa de partea sănătoasă
4. Semne de laxitate articulară rezultă în urma distensiei capsulei, pe de o parte, şi în
urma relaxării muşchilor a căror puncte de inserţie sau apropiat, pe de altă parte.
▪ Exagerarea rotaţiei interne a femurului – semnul lui Gourdon – cât şi a celei externe –
semnul lui Lance –
▪ Mişcarea de pompă a femurului – semnul lui Dupuytren – se caută în decubit dorsal.
Dacă membrul pelvian este împins, se produce o ascensiune a capului femural, însoţită
uneori de senzaţia de resort. Tras în jos, membrul pelvian îşi reia lungimea iniţială.
▪ Semnul lui Savariand poate fi căutat în luxaţia unilaterală. El constă în exagerarea
scurtării membrului pelvian luxat, când se trece copilul din poziţia culcat în poziţia şezând,
cu genunchii rămaşi în extensie.
ÎNDRUMĂTOR PRACTIC DE ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

5. Deplasarea unor repere osoase.

▪ Capul femural: când se fac mişcări de rotaţie a coapsei, capul femural se simte rulând
sub deget la baza triunghiului Scarpa, la 1 cm. în afara arterei femurale. Dacă în loc de
relieful capului femural există o depresiune, capul trebuie căutat mai sus şi înafară sub
spina antero-inferioară sau în groapa iliacă externă.
▪ Relieful exagerat al trohanterului, care proemină în sus şi în afară, atrage atenţia la
inspecţia regiunii. Înainte de a i se aprecia deplasarea prin mijloace obişnuite – triunghiul
Bryant, linia Nélaton Roser apreciere greu de făcut la sugarii mai graşi – se poate măsura
direct distanţa ileotrohanteriană cu ajutorul a două degete puse pe lat între trohanter şi
creasta iliacă; distanţa este mai mică de partea luxată.
6. Întârzierea mersului
7. Asocierea frecventă cu piciorul talus valgus congenital în special la fetiţe.
8. Asimetria pliurilor. Semne de asimetrie a pliurilor coapsei întâlnite în displaziile
unilaterale nu au valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt în mare parte determinate
de dispoziţia ţesutului celular subcutanat.

7.6.2.Simptome ale afecţiunii la copilul care merge

❑ Luxaţia unilaterală.
Copilul a mers la 16–18 luni şi a început să şchiopăteze de la primii paşi.
1. Examinat în picioare, din faţă se constată scuratrea unui membru pelvian, care poate să
fie mai subţire. Bazinul apare înclinat, la fetiţe, fanta vulvară este oblică. Pentru a-şi corecta
scurtarea, copilul flectează genunchiul de partea sănătoasă.
2. Semnul lui Trendelenburg este pozitiv,
3.În luxaţiile unilaterale în timpul mersului la sprijinul pe membrul luxat, umărul este înclinat
homolateral înspre partea luxată. În formele bilaterale această înclinare a umerilor
alternează în raport cu membrul de sprijin – şchiopătarea umerilor.
4.Evidenţierea scurtării membrului, prin modificarea raportului trohanter – spină iliacă
antero-superioară. Trohanterul mare depăşeşte în sus linia lui Nélaton Roser, linia lui
Schöemacker este întreruptă, triunghiul lui Bryant este deformat.
5. Semnele de laxitate articulară.
Semnele Dupuytren, Savariand, exagerearea rotaţiei interne şi externe, exagerea
adducţiei se reduc ca amplitudine odată cu creşterea copilului din cauza retracţiilor
musculare şi a îngroşării capsului. La încercările de abducţie, adductorii fac coardă
limitând mişcarea.

❑ Luxaţia bilaterală.
Întârzierea de mers se prelungeşte până la 18 – 20 de luni. Când luxaţia este simetrică
şchiopătarea este înlocuită de un mers legănat asemeni mersului de raţă.
1.Semnul lui Trendelenburg, prezent de ambele părţi, explică balansarea de compensare
a umerilor.
2.Scurtarea nu mai poate fi măsurată comparativ cu membrul opus, astfel încât se
apreciază după raporturile spină – trohanter.
3.Spre deosebire de luxaţiile unilaterale, când capul femural rămâne destul de frecvent
luxat anterior, în luxaţiile bilaterale capul femural migrează şi spre 3 – 4 ani de vârstă,
trece în partea posterioară a groapei iliace. Această schimbare se însoţeşte de
bascularea anterioară a bazinului, care aduce după sine exagerarea lordozei lombare.
EXAMINAREA BAZINULUI