Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj

Napoca

Sindromul de sternocleidomastoidian

Masteranzi: Bizgan Valentina

Piticar Ioana
 Acest articol prezint un studiu de caz al unui pacient diagnosticat cu disfuncie a
muchiului sternocleidomastoidian (SCM), cvare poate cauza durere facial, cefalee, grea,
vertij, guturai, secreii lacrimale.

n acest caz particular, muchiul SCM a dezvoltat duritate i slbiciune cu prezena a multiple
puncte trigger n ambele capete.

A fost utilizat o combinaie de tratamente pasive i active pentru tratarea cu succes a acestei
condiii.

Introducere

Muchiul SCM are un tip de micare complex i multidirecional. Este alctuit din diviziunea
clavicular (capul scurt) i sternal (capul lung). Ambele se inser pe capul procesului mastoid i
de-a lungul liniei nucale superioare. Capul sternal sub stern i ramura clavicular mai profund
se inser posterior i lateral pe clavicul. Acionnd unilateral, SCM determin flexie
ipsilateral, rotaie contralateral, i ridic brbia. Acionnd bilateral, produce flexia coloanei
cervicale inferioare i extensia coloanei cervicale superioare.

SCM poate dezvolta puncte trigger miofasciale n ambele capete. Punctele trigger sunt poriuni
ntinse tipice de fibre musculare i sunt dure i sensibile la presiune. Pot forma un rspuns local
sub form de tic nervos sau semnul sriturii, care este datorat contraciei involuntare a
fibrelor musculare. Punctele trigger de obicei se formeaz de-a lungul muchiului i sunt mai
ntlnite n muchii posturali axiali. Durerea descris este de obicei profund i surd.
Compresia punctului trigger va provoca untip de durere clar. Punctele trigger po fi clasificate
ca fiind active sau latente, prima form cauznd dureri costante i a doua silenioas pn la
acutizare.

Punctele trigger ale braului clavicular al SCM pot produce durere pe frunte i n jurul ochiului
de aceeai parte, pe obraz, vrful brbiei, articulaia sternoclavicular i profund n gt la
nghiire. Braul clavicular, de asemenea, a fost desemnat ca jucnd un rol important n
echilibru.

Punctele trigger sternale pot provoca durere pe frunte de aceeai parte, dar i bilateral, n
ureche i n spatele urechii. Aceastea pot prouce deseori tulburri de tip vegetativ, precum
secreii lacrimale excesive, conjunctivit, rinit, vedere neclar, guturai, pleoap czut
ipsilateral cel mai probabil dat de contracia muchiului orbicular.
Raport de caz

Istoric

Femeie de 37 ani, dreptace, mam a doi copii cu vrst precolar prezint ureri de gt lateral i
posterior, ocazional amoreli la nivelul feei, senzaie de furnictur pe obrazul stng, frunte,
varful brbiei i urechea stng. Aceste senzaii faciale au fost de obicei nsoite de ameeal,
dureri de gt la ingurgitare, spasme la pleoapa stng i secreii lacrimale excesive pe aceeai
parte. Ea a descris simptomele ca fiind intermitente, cu o durat cuprins ntre cteva minute i
cteva ore, cu o frecven de 3-12 episoade pe sptmn. Nu au existat anterior astfel de
simptome nici la nivelul altor muchi, nici n ceea ce privete starea scheletului. Pacientul pare a
fi n parametrii normali ai greutii corporale, si nu a trecut recent prin creteri sau scderi
neobinuite de greutate. Nu are istoric de accident sau impac contodent care ar fi putut
declana apariia simptomelor.

Pacienta a stabilit apariia simptomelor cu mai mult de 3 luni nainte, n timpul unei perioade n
care fiul su a fost bolnav i dnsa i-a petrecut mult timp inndu-l n braul stng, fcnd alte
sarcini cu membrul drept. De asemenea, deseori a dormit cu copilul n braele sale. A declarat
c simptomele s-au agravat treptat n ultimele dou luni. Pacienta a consultat iniial medicul de
familie pentru a elimina posibilitatea unor cauze patologice sau sistemice. Testele de snge i
urin au avut rezultate n limite normale. Apoi a mers la un neurolog. RMN-ul nu a evieniat
nimic patologic. Apoi a mers la o clinic specializat n vertij, dar nu s-a descoperit nici o cauz
pentru vertijul su. Atunci a cutat metode de tratament chiropractice n centrul nostru,
nefiindu-i acordate tratamente tradiionale, alopatice.

Examinare

Evaluarea postural a evieniat diminuarea lordozei cervicale, capul proiectat anterior, umerii
rotai i proiectai anterior. Gama de micri cervicale a indicat reducerea flexiei, cu rotaia
stnga-dreapta diminuat cu 20%. Cu toate c celelalte micri erau n limite normale, toate
testele ddeau un anumit grad de disconfort. Evaluarea neurologic a membrelor superioare i
inferioare a dat rezultate normale. Reflexele tendoanelor au fost 2+ i simetrice. Rspunsul
senzorial la neptura de ac i atingerea uoar au fost normale. Fora muscular a fost 5 i
simetric.

Evaluarea coloanei cervicale a evideniat o durere moderat miofascialpe musculatura para-

vertebral. Palparea esuturilor profunde ale trapezului superior bilateral a indicat prezena a
multiple puncte trigger, care transmiteau durerea spre zona sub-accipital cnd erau provocate.
Palpare SCM stng de asemenea a indicat prezena punctelor trigger miofasciale, care au creat
o parte semnificativ din durerile faciale dac erau provocate. Palparea pectoralului i
ridictorului scapulei de asemenea a evideniat prezena de puncte trigger.
Evaluarea respiraiei pacientei a demonstrat un model de respiraie defect, antrennd supra-
utilizarea muchilor scaleni i SCM. Testul de palpare n timpul micrii a evideniat prezena
unei disfuncii dureroase articulare n partea dreapt la nivel C0-C1, iar pe partea stng la nivel
C2-C3, C5-C6 i T4. Radiografiile au demonstrat modificri moderate degenerative la nivel C5-
C6. Nu a fost identificat hiper-mobilitate la niciun nivel.

Testele de coordonare a flexiei capului i gtului au evideniat ieirea n relief a brbiei,

semnificnd un mod alterat de flexie posibil din cauza slabei dezvoltri a flexorilor gtului i
supra activitii sub-occipitalilor i SCM. Testul aeaz-te ridic-te a fost efectuat, pacienta
prezentnd un model de micare defect fcnd iniierea micrilor cu brbia. Acest test este
extrem de important pentru a distinge o supra-activitate a SCM fa de un SCM cu puncte
trigger. Acest test poate fi util pentru a determina dac afectarea este recent instalat sau este
de lung durat. De asemenea, ofer posibilitatea observrii muchiului SCM n cadru dinamic
mai facil dect simpla testare pentru puncte trigger.

Testul de for i lungime a muchilor pectorali, ridictor al scapulei, trapez superior, SCM, i
suboccipitali a prezentat o hipertonie a acestora. Prin testarea muchiului SCM a rezultat pareza
(amoreala) parial a feei.

Testul pasului a fost efectuat pentru a evalua integritatea funcional a reflexelor tonice ale
muchilor gtului care pot avea impact n funcionarea ntregului sistem locomotor. Acest test
are loc cu pacientul stnd n picioare cu ochii nchii i minile ntinse orizontal fa de sol i
paralel una fa de cealalt. Pacientei i s-a spus s pesc alternativ pas normal i cu ridicarea
genunchiului la 45 grade. n mod normal, dup 50 pai pacienta ar trebui s nu fie rotat mai
mult de 30 grade. ns aceasta a fost rotat peste 130 grade. A fost realizat i testul stnd pe
un picior. Pacienta a putut sta pe un picior aproximativ 20 secunde cu ochii deschii i 5
secunde cu ochii nchii. Rezultatul normal pentru o persoan de aceeai vrst ar fi fost minim
30 secunde cu ochii deschii, i 21 secunde cu ochii nchii.

Tratament

Rezultatul examinrii a artat c pacienta a dezvoltat multiple luxaii cervicale i toracice,

diminuarea capacitii de echilibrare proprioceptiv i flexie a gtului diminuat datorat
tensionrii muchilor SCM, trapez superior, riictor al scapulei i pectorali, precum i
diminuarea forei muchilor flexori profunzi ai gtului, trapea mijlociu i inferior i dinat
anterior. Obiectivele tratamentului au fost s ntind i s relaxeze musculatura tensionat,
creterea tonusului pe musculatura slab, restabilirea mobilitii pe segmentele restricionate
ale coloanei, reeducare sistemului senzorial i motor prin exerciii proprioceptive. Realizarea
obiectivelor a fost urmrit printr-un program de tratamente succesive pasive i active.
ngrijirea pasiv (3x/sptmn timp de 2 sptmni)

Pacientul a primit ngrijire pasiv de trei ori pe sptmn timp de dou sptmni.

Tratamentul a inclus diverse tehnici de manipulare a articulaiilor afectate; terapia punctelor

trigger (compresie ischemic) a SCM i a trapezului superior; ntinderea pasiv a SCM, a
muchilor pectoral, scalen, muchii suboccipitali, trapezului superior i o tehnic de relaxare
post-izometrica a muchiului SCM. ntinderea muchiului SCM a fost o parte esenial a fiecrui
tratament, cu pacientul aezat culcat pe spate cu umerii la marginea mesei, cu capul inut la
baza occipitului, rotit de partea opus a laturei afectate, flexat lateral spre partea afectat, cu
zona cervical inferioar n extensie i zona cervical superioar n flexie ( brbia tras cu
extensia gtului). Poziia s-a meninut de la 5 la 45 de secunde, n funcie de toleran
pacientului. RPI a fost realizat prin instruirea pacientului s ridice n mod activ capul,
mentinndu-l rotit. Kinetoterapeutul a opus o rezisten acestui efort, pentru a realiza o
contracie muscular izometrica. Muchiul SCM a fost apoi ntins n acelai mod ca i nainte.

Consilierea postural a fost furnizat n timpul ngrijirii pasive pentru a preveni

agravarea patologiei. Pacientul a fost instruit s efectueze exerciii la domiciliu de la trei pn
la cinci ori pe zi. Acestea au fost: n picioare cu fesele i omoplaii la perete, pacientul retrage
ncet capul pn cnd craniul atinge peretele. Aceasta pozitite trebuie meninut timp de 30 de
secunde. Acest exerciiu are ca scop contientizarea posturii i dezvoltarea unui reflex postural
corect.

Faza I a reabilitarii (de 3x pe saptamana timp de 4 saptamani)

Cea de a doua faz de tratament a nceput n a 3 a sptmn, cu adiia unei componente de

reabilitare pasiv, descris mai sus. Aceast faz a fost realizat cu o frecven de 3x pe
sptmn, timp de 4 sptmni. Pacientul a fost reevaluat o dat la fiecare dou sptmni
pentru a modifica corespunztor exerciiile n funcie de evoluie.

Iniial, pacientul a fost instruit s execute singur stretchingul muchilor trapez superior,
pectoralul mare i mic, suboccipital, ridictor al scapulei i SCM. Ea a fost apoi instruit cu
privire la o serie de exerciii menite s faciliteze trapezul inferior i mijlociu ct i flexorii
profunzi ai gtului.

Facilitarea muscular a fost realizat prin exerciii specifice:

- WALL ANGELS (cu umeri abdui, coatele flectate, se execut micri de mic amplitudine de
abductie-adductie,n timp ce omoplatul se retrage);

- exerciii BRUEGGER (n ezut, pe marginea unui scaun, brbia n piept, minile ntinse spre
exterior , degetul mare ndreptat n sus i n spate, degetele ndeprtate);

- Ducerea brbiei n piept;

- DEAD BUG (culcat pe spate, genunchii i oldurile la 90 de grade, coloana vertebral relaxat,

abdomenul ncordat n timp ce braele i picioarele sunt deplasate nainte i napoi)

- QUADRUPED (pe mini i genunchi, coloana relaxat, abdomenul ncordat, capul relaxat, se
execut micri de bra picior opus)

- spate de pisic (pe mini i genunchi, brbia n piept, execut o cifozare a coloane vertebrale
urmat de o hiperlordozare))

Exerciiile proprioceptive joac un rol important n reformarea stabilizatorilor primari ai

coloanei i reprogramarea conexiunilor subcorticale, pentru a mbunti echilibrul. Ambele
plci de ROCKER i WOBBLE au fost folosite pentru exerciiile proprioceptive cu ochii deschii
pentru prima sptmn i ochii nchii pentru a doua i a treia sptmn. Exerciiile
izometrice pentru gt au fost efectuate n timpul primei sptmni folosind o minge de
dimensiuni normale, la perete pentru a consolida flexorii gtului, extensorii i rotatorii. n
timpul sptmnii a treia mingea a fost nlocuit cu tuburi chirurgicale care ar permite intervale
de micare complete cu rezistena.

Faza a II a (3 x sptamana timp de 8 saptamani)

n aceast etap tratamentele pasive, cum ar fi terapia de manipulare i terapia trigger point
au fost efectuate doar atunci cnd a fost nevoie. Programele de exerciii fizice anterioare au
continuat cu intensitate marita i au fost introduse exerciii cu greuti pentru a consolida
structurile slabe. n vederea atingerii obiectivului s-a folosit tehnica Zinovieff. Aceasta
reprezint un bun protocol pentru nceptori, realizat din trei seturi a cte zece repetri cu
pauze de cte un minut ntre acestea, de trei ori pe sptmn. Primul set este de 10 repetri
maximum, al doilea set 75% din 10 RM iar al treilea set de 50% din 10 RM.
 Pacientul a fost, de asemenea, instruit cu privire la tehnicile de respiraie adecvate.
Respiraia diafragmatic inhiba implicarea hiperactiv a unor muchi sinergisti implicai n
respiraie i menine activitatea lor la un nivel minim n repaus. Muchii ajuttori ai respiraiei
sunt proiectai pentru a ajuta respiraia doar n timpul efortului, pentru a extinde n continuare
coastele, dar ar trebui s rmn ineri n repaus.

Odat ce faza a doua de reabilitare a fost ncheiat, pacientul a raportat o mbuntire

cu pn la 80% din simptomele iniiale. A fost clar c provocrile fizice i emoionale la o mam
cu doi copii ar putea depi limitele ei fizice. Prin urmare importanta continurii exerciiilor de
una singur mpreun cu suportul acordat ocazional la cabinet (pentru a preveni din nou
deteriorarea condiiei ei fizice la un nive sczut) a fost discutat.

Pacientul a fost deschis la idei noi i a fost determinat s urmeze exerciiile i de s

viziteze ocazional cabinetul pentru a i se urmri progresul.

Discuia

Pacienta a fost diagnosticat cu sindrom de sternocleidomastoidian. Starea ei a fost nsoit de

prezena altor hipertonii i musculatura slab dezvoltat n cadranul superior. Ea a artat, de
asemenea, disfuncii cervicale i toracice, respiraie greoaie, propriocepie deficitar i postura
biomecanic alterat. Simptomele ei s-au extins dincolo de prezena unui punct trigger,
incluznd modele de circulaie defecte n regiunea toracelui i a zonei cervicale . Ca urmare,
decizia a fost fcut s includ o component activa n plus fa de ngrijirea pasiv.
Tratamentul activ a fost conceput pentru a restabili patternul normal de micare n cadranul
superior i pentru a reduce disfuncia posturala Pacientului i s-au fcut 44 de tratamente att
pasive ct i active. Acest numr nu reflect o formul standard specific tuturor pacienilor cu
sindrom SCM, dar mai degrab, corespunde nevoilor i preferinelor specifice acestui pacient.

Odat ce pacientului i s-au artat exerciiile necesare,s- a putut opta pentru a continua
cu unele dintre exerciii acas cu scopul de a reduce numrul de vizite la cabinet. Cu toate
acestea, ea a ales s urmeze practicarea exerciiilor la cabinet pentru a rmne motivat.
Rezultatele obinute pe termen scurt prin reabilitarea chiropractica, au fost n acest caz, foarte
favorabile, cu toate c pe termen lung nu este cunoscut rezultatul n acest moment. Sunt
necesare cercetri suplimentare pentru a evalua rezultatele pe termen lung, pentru pacieni
care au primit un tratament att activ ct i pasiv, pentru a obine o perspectiv n continuare
pentru managementul sindromului SCM.
Concluzia

Faptul c o astfel de simptome (precum durere facial, lcrimare, ameeli, vedere nceoat i
convulsie a pleoapelor) nu au fost diagnosticate de practicienii care au examinat anterior
pacientul demonstreaz rolul central pe care l joaca chiropracticienii in colaborrile multi-
disciplinare. Acetia uneori, poate nu ofer doar un punct de vedere diferit dar i unul
constructiv. Abordarea chiropracticianului combinat cu instrumente i tehnici adecvate de
reabilitare, se poate dovedi un atu foarte valoros n diagnosticul precoce i tratamentul corect
al acestor condiii.