Curs 4: Ligamentoplastia. Tipuri de grefe.

LARS. Modalitati de fixare a grefei.

S.U.U.M.C. Carol Davila Bucuresti

Clinica de Ortopedie Traumatologie
Notiuni generale despre leziunile LIA si LIP
Una din cele mai frecvente leziuni la nivelul genunchiului este, mai ales
in cazul practicantilor unui sport activ, leziunea ligamentelor incrucisate,
LIA si LIP, din care net predomina LIA. In cazul leziunii simptmatice,
cura este chirurgicala si poarta denumirea de ligamentoplastie.

Imagine intraoperatrie: LIA aspect normal. Imagine intraoperatrie: LIA leziune completa.
Imagini IRM: leziune completa LIA
Imagini IRM: leziune completa LIP
Scopul ligamentoplastiei este restaurarea anatomica
si functionala a ligamentului intrerupt simptomatic.
Factorii importanti in Timpii de integrare a
succesul grefelor:
ligamentoplastiei sunt:
-grefele os-tendon-os: 6
-indicatia chirurgicala saptamani
corecta -grefele tendinoase : 12
- selectia grefei saptamani
-pozitionarea grefei -alogrefele: >12 saptamani
-fixarea grefei
-recuperarea Este necesar ca dispozitivele de
fixare sa asigure stabilitatea
grefei pana la acel moment
Biomecanica grefei

Tipuri de miscare la Efectele miscarii grefei

nivelul grefei: in tunel:

-miscare verticala -o miscare de > 3 mm

-miscare orizontala interfera cu
-miscare de elongatie incorporarea grefei
in cadrul fibrelor ce
constituie grefa -poate duce la largirea
tunelului
Tipuri de grefe utilizate in chirurgia LIA

-autogrefe: - tendon achilean

-gracilis si
semitendinos

-os-tendon-os

-grefe artificiale: LARS

Tipuri de grefe utilizate in chirurgia LIA
 LARS = Ligament Augmentation and Reconstruction System

LARS este un mijloc de fixare interna ce asigura o structura tip schela

pentru a permite cresterea tisulara naturala. Se utilizeaza fibre sintetice
intr-un model pre-torsionat paralel ce isi propune a replica modelul
ligamentelor naturale, asigurand forta si rezistenta la elongare. Nu este
absorbabil si permite vindecarea si repararea ligamentului lezat.

Bontul LIA este ancorat la structura LARS pentru a-l sustine intr-o pozitie
optima pe perioada vindecarii. Astfel tehnica chirurgicala LARS isi
propune sa maximizeze cresterea ligamentului initial pastrand o cat mai
mare parte din vascularizatia si inervatia proprioceptiva initiala.

In urma acestei tehnici chirurgicale, care este mai putin traumatica,

pacientii se pot intoarce la un stil de viata activ mai repede.
LARS
LARS
 IRM: Sagital T2 IRM: Sagital PD

Grefa LIA are un aspect impletit (LARS) in imaginile IR in comparatie cu

aspectul normal, de tendon, al grefelor os-tendon-os sau gracilis-
semitendinos.
Biomecanica fixarii
-rezistenta: incarcarea
maxima pana la rupere
-rigiditate: opozitiala
deplasare sub incarcare
-deplasare secundara:
schimbarea pozitiei initiale
dupa un numar de cicluri
submaximale
Fixarea ideala:
-destul de rezistenta incat
sa evite ruperea
-destul de rigida incat sa
asigure stabilitatea
genunchiului
-destul de ferma incat sa
evite deplasarea secundara
Caracteristicile mijlocului de fixare ideal al
grefei:

-anatomic

-biocompatibil

-sigur

-reproductibil

-compatibil IRM

-usor de revizuit
Modalitati de fixare a grefelor

-Fixare la nivelul aperturii articulare: mijloace care fixeaza grefa la

nivelul articulatiei (ex: suruburile de interferenta)

-Fixare prin suspensie: corticala (ex: Endobutton) sau spongioasa

(ex: pini resorbabili)
Rezistenta mecanica
Rezistenta mecanica in cadrul
grefelor este de aproximativ
3000 N in cazul grefelor os-
tendon-os si 4000 N in cazul
grefelor cu tendon cvadricipital
Zonele de fixare constituie punctul cel mai slab
in perioada imediat postoperatorie.
Forta exercitata in mod uzual
asupra complexului grefa-
mijloace de fixare este de
aproximativ 150-500 N.
Rezistenta mecanismului de
fixare este pana la 500 N.
Mijloace de fixare la nivelul aperturii articulare

Surubul de interferenta

Avantaje:

-Se minimalizeaza miscarea grefei in tunel

-Se diminua procesul de elongatie in cadrul

fibrelor grefei

-Se diminua largirea tunelului

Facturii ce influenteaza fixarea surubului de
interferenta:
Dimensiunile surubului

Forma surubului

Unghiul de divergenta fata de os

Densitatea osului

Forta cu care este inserat

Materialul din care este fabricat

surubul
 Lungimea:
-un surub mai lung asigura o fixare mai buna
-in tehnica os-tendon-os se va fixa doar portiunea de os

Marimea:
-diametrul surubului trebuie sa fie cu 1 mm mai mare decat diametrul tunelului
pentru tehnicile ce implica parti moi (grefe semitendinos-gracilis) si de aceeasi
dimensiune pentru tehnica os-tendon-os

Forma surubului:
-se vor utiliza suruburi cu spire rotunjite pentru tehnicile ce utilizeaza parti moi
-se vor utiliza suruburi cu spira inversa pentru interventiile pe partea stanga a
corpului
 Forta rotationala cu care se insera surubul:
-cu cat se intampina mai multa rezistenta cu atat mai buna va fi fixarea
-mai multa forta va fi necesare in cazul suruburilor metalice
-forta necesara va fi cu atat mai mare cu cat diametrul surubului creste
-este preferabil ca tunelul sa fie pregatit prin dilatare mai degraba decat doar prin
frezare

Dilatarea tunelului:
-se prefera compactarea osului versus indepartarea sa
-se dilata din 2 in 2 milimetri
-se poate freza initial tunelul cu 2 mm mai mic in diametru, pentru a fi ulterior
dilatat

Divergenta:
-reprezinta diferenta dintra angulatia tunelului si directia surubului
-divergenta peste 20 de grade compromite stabilitatea
Suruburi bioabsorbabile

Exista doua optiuni majore:

-suruburi bioresorbabile din acid poliglicolic, ce se resorb rapid si pierd repede

fixarea

-suruburi bioresorbabile din polilactide cristaline, care se resorb in ani de zile.

Suruburi bioabsorbabile

Avantajele acestor implanturi sunt:

-nu necesita indepartare ulterioara
-sunt compatibile IRM
-fac revizia ligamentoplastiei mai usoara

Dezavantajele sunt:
-necesita instrumentar dedicat de insertie (surubelnita) si se pot rupe in timpul
fixarii
-uneori determina aparitia unor reactii tisulare de respingere
-in urma degradarii partiale se pierde fixarea (dupa 6 saptamani si-au pierdut
80% din forta si 60% din rigiditate)
Materiale metalice

Cele mai des utilizate materiale metalize sunt titaniul si otelul.

Titaniul va fi acoperit de os, in timp ce otelul va fi inconjurat de un tesut fibros.

Fixarea prin suspensie corticala

ENDOBUTTON RIGIDLOOP ACL TightRope ToggleLoc InlineXO Button

Cele mai des utilizate implanturi pentru fixare

corticala sunt sistemele Endobutton si Tightrope.

Desi rezultatul final al fixarii este acelasi ca si in

cazul mijloacelor de fixare la nivelul aperturii,
exista un grad mai mare de miscare la nivelul
grefei in tunel, ce in timp poate duce la largirea
acestuia.
Endobutton

Este un sistem de fixare prin suspensie de prima generatie.

Tunelul femural are doua portiuni: cea de insertie si cea de conexiune.

Portiunea de insertie va fi frezata la acelasi diametru ca si grefa.

Portiunea de conexiune are diametrul 4.5 mm.

Endobutton: principiile fixarii

Lungimea buclei = (lungimea tunelului femural ) (lungimea preferata a grefei)

Lungimea tunelului de insertie trebuie sa fie cu 10 mm mai mare decat lungimea

preferata a grefei.
Endobutton: principiile fixarii

Lungimea buclei = (lungimea tunelului femural )

(lungimea preferata a grefei)

Lungimea tunelului de insertie trebuie sa fie cu 10

mm mai mare decat lungimea preferata a grefei.

Astfel, daca ipotetic lungimea tunelului este de 60

mm si lungimea preferata a grefei este de 60 mm,
atunci bucla va avea lungimea de 20 mm iar
tunelul de insertie va avea 50 mm.
Tightrope

Tightrope este un sistem de fixare prin suspensie corticala de generatie a doua.

Prin tensionarea sistemului se reduce lungimea buclei dupa fixarea corticala a

implantului de titaniu, astfel permitandu-se implantului a ocupa intregul tunel
frezat.
Principii actuale de recuperare

-sprijin podal precoce

-redobandirea rapida a
gradelor de miscare
-coordonare
neuromusculara
-exercitii de intarire