Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEHNICI CHIRURGICALE N
TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE
AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
COLABORATORI
CUPRINS
1. Principii generale de osteosintez 7
2. Implante folosite pentru osteosintez 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 43
4. Fixarea cu urub (tehnica Rockwood) n luxaiile acromio- 49
claviculare
5. Transpoziia coracoidei (tehnica Dewar Barrington) n luxaiile 61
acromio-claviculare
6. Osteosinteza cu plac/bro n fracturile de clavicul 69
7. Osteosinteza cu plac n fracturile humerusului proximal 77
8. Broajul percutan n fracturile humerusului proximal 85
9. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei humerale 93
10. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile diafizei humerale 105
11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 113
12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 119
13. Osteosinteza cu hobanaj (metoda AO) n fracturile olecranului 129
14. Rezecia / protezarea n fracturile cominutive ale cupuoarei 137
radiale
15. Osteosinteza cu plci n fracturile antebraului 143
16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal 155
17. Broajul elastic (Py-Desmanet) n fracturile radiusului distal 163
18. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile radiusului distal 169
19. Osteosinteza cu plci n fracturile radiusului distal 181
20. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile de bazin 193
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 201
22. Osteosinteza cu uruburi n fracturile colului femural 209
23. Hemiartroplastia cu protez bipolar n fracturile colului femural 219
24. Osteosinteza cu DHS n fracturile trohanteriene 233
25. Osteosinteza cu DHS i urub adiional n fracturile 245
bazicervicale i ale colului femural
6
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, trochanteric fractures of the femur. J Bone
Willenegger H. Manual of internal fixation. Joint Surg. 1955;37A:693-6.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; 3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal
1991. fixation to biological osteosynthesis. A
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new historical overview of operative fracture
principle in the operative treatment of treatment. Acta Chir Belg. 2004 Aug;104
(4):396-400.
12
13
uruburi autotarodante
O variant de urub este cel autotarodant (engl: self-taping screw). Acest
urub este modificat la cea mai distal spir care este tioas i funcioneaz
15
ax cort./
URUB
central spir burghiu tarod spong.
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C
4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M
urubul de compactare
uruburile sunt implante utilizate n tratamentul fracturilor n 2 situaii:
pentru solidarizarea fragmentelor fracturate
pentru fixarea plcilor sau a altor implante (srm) pe os.
Cnd urubul este folosit pentru fixarea capetelor osoase fracturate
poart numele de urub de compactare (engl: lag screw). Acesta este numele
acordat unei tehnici de fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri de
uruburi pot aciona ca urub de compactare. Prin definiie este un urub
care prinde numai n corticala ndeprtat, realiznd astfel compactarea
fragmentelor. Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate realiza n dou
moduri: fie urubul nu este filetat dect n poriunea distal, fie prima
cortical este gurit cu un burghiu al crui diametru depete diametrul
spirei urubului. n aceast a doua situaie rezult o gaur lrgit numit
gaur de alunecare (engl: gliding hole).
urubul de compactare reprezint cea mai simpl metod de
osteosintez pentru fracturile diafizare oblice, simple: este uor de inserat,
realizeaz compactare ntre fragmente, forele se vor transmite numai prin
intermediul osului. Aceast metod de fixare prezint i un dezavantaj major
care i limiteaz mult utilizarea: este foarte fragil i nu este capabil s
reziste forelor la care este supus osul. Din acest motiv fracturile diafizare
ale oaselor mari pot fi fixate cu urub de compactare numai dac fixarea este
suplimentat cu o plac. O astfel de plac ar avea numai rolul de a proteja
mecanic fixarea cu urub de compactare i poart numele de plac de
neutralizare (engl: neutralization plate). Numele se refer la funcia plcii,
nu la tipul acesteia. n fracturile meta-epifizare uruburile de compactare pot
fi folosite i n absena plcilor deoarece suprafaa de contact a capetelor
osoase n aceste cazuri este mai mare.
Plasarea urubului de compactare este foarte important pentru ca acesta
s realizeze o fixare de calitate. uruburile vor fi direcionate perpendicular
pe planul de fractur (fig. 2.4.). Dac fractura este spiroid (n mai multe
planuri) i uruburile vor fi inserate n mai multe planuri.
uruburile de interferen
Acestea sunt uruburi destinate reconstruciei ligamentelor ncruciate.
Sunt uruburi fr cap, eventual canulate ce se introduc ntr-un tunel osos
pentru a fixa grefele ligamentare (fig. 2.7.).
18
PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i dimensiuni i pe de alt parte
prin funcia pe care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot ndeplini
diferite funcii corespunztor cu modul de utilizare.
Funciile plcilor
Plcile pot ndeplini una dintre urmtoarele funcii (fig. 2.8.):
placa de neutralizare (engl: neutralization plate) se folosete pentru a
proteja mecanic o fractur fixat cu urub de compactare sau cerclaj.
urubul de compactare poate fi trecut i prin plac.
placa de compresiune (engl: compression plate) poate realiza
compresiune interfragmentar ntr-o fractur cu traiect simplu, fie cu
ajutorul unui compactor, fie prin geometria gurilor i uruburilor.
Plcile tubulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe seciune au form rotunjit.
Au guri ovale i sunt de fapt primele plci folosite cu autocompactare
datorit formei gurii. Exist mai multe dimensiuni de plci corespunztoare
diferitelor tipuri de uruburi (fig. 2.14):
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 tub i se folosesc pentru fracturile
cubitusului i peroneului la brbai
plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sunt preferate n fracturile
peroneului la femei (peroneul este mai subire) i n fracturile
metatarsienelor i metacarpienelor
plcile 2,7 sunt 1/4 tub i au utilitate n chirurgia minii.
Mulajul plcilor
Un principiu de baz n
osteosintez este c trebuie s
punem plci pe oase i nu oase pe
plci. Aceast afirmaie se refer
la necesitatea ca plcile s se
adapteze perfect formelor oaselor
(fig. 2.16.). Oasele lungi nu sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi ce
trebuie respectate. Din acest motiv, n funcie de regiunea anatomic vizat,
placa trebuie adaptat pentru a se mula pe conturul osos. O plac are 3 axe
dup care poate fi mulat (fig. 2.17.). Plcile uzuale DCP pot fi ndoite pe
axa R-S, pot fi torsionate pe axa X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
lime).
Pentru a modifica forma unei plci se folosesc instrumente speciale,
numite bacuri, care permit ndoirea i torsionarea plcilor. Pentru a aprecia
corect curburile osoase sunt necesare plci fantom, subiri, realizate
dintr-un material uor deformabil care se muleaz pe os. Acestea vor avea
forma dup care va fi modificat placa ce urmeaz a fi aplicat.
Placa de reconstrucie
Aceste plci au fost realizate cu scopul de a fi mulate dup axa P-Q (in
planul limii plcii) ceea ce este imposibil n cazul unei plci DCP. Pe
margini, plcile de reconstucie (engl: reconstruction plate) prezint
scobituri ce permit ndoirea plcii n planul limii (fig. 2.18). Pentru mulaj
sunt necesare bacuri speciale cu dini ce intr n gurile plcii. Astfel
mulate, plcile de reconstrucie sunt utile n fracturile paletei humerale,
claviculei, bazinului. Plcile sunt disponibile n varianta pentru uruburi de
4,5 sau 3,5 mm.
acest motiv au fost realizate plci cu forme adaptate epifizelor (fig. 2.19.). n
general sunt plci ce au un capt modificat pentru a permite inserarea mai
multor uruburi. n funcie de tipul fracturii, aceste plci pot aciona ca plci
de sprijin sau ca plci de compactare.
A B C D E F
G H I J K
Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive Stabilisation System) este o plac
modern ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea ce privete plcile:
uruburi blocate n plac, contact limitat cu osul i abord minim invaziv.
Este o plac la care se ataeaz un ghid pentru inseria percutanat a
uruburilor (fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, destinat fie femurului
distal, fie tibiei proximal. O planificare preoperatorie riguroas ne va
permite s apreciem ce guri ale plcii vor fi folosite. Pentru inseria plcii
este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin care se alunec subcutanat
placa cu ghidul de uruburi ataat. Se fixeaz la polul proximal cu uruburi
unicorticale blocate n plac; existena ghidului permite nurubarea prin
incizii mici (5 mm) pentru fiecare urub. Sistemul LISS este realizat i
promovat de firma Synthes.
LAMA PLAC
Lama plac cu unghi de 130o a fost realizat n 1959 de grupul AO
pentru a nlocui sistemele de fixare de la nivelul oldului formate din dou
piese, care nu rezistau forelor mecanice la care erau supuse. Lama plac
(engl: AO blade plate) este un implant monobloc format dintr-o lam ce are
profilul literei U i o plac cu guri ce permite nurubarea pe diafiz (fig.
2.26.). Unghiul dintre lam i plac este de 130o iar lama are lungimi
cuprinse ntre 50 i 100 mm. Este un implant deosebit de solid, capabil s
29
reziste forelor deosebite la care este supus. Implantul s-a impus n anii
1960-1970 n tratamentul fracturilor trohanteriene. n timp, studiile clinice
au demonstrat c fracturile instabile au tendin la colaps i adesea lama
penetreaz capul femural ajungnd n articulaie. Din acest motiv s-a
renunat la utilizarea acestui implant n fracturile trohanteriene.
TIJA KNTSCHER
Fixarea centromedular n fracturile
oaselor lungi este mai eficient din punct de
vedere mecanic fa de osteosinteza cu plci.
n plus, implantele centromedulare permit,
la nivelul femurului i tibiei, compactarea
dinamic a fracturilor cu traiect transversal,
obinut n timpul mersului. Tija Kntscher,
realizat n 1939 este primul implant
centromedular larg utilizat n tratamentul
fracturilor diafizare5. Tija are pe seciune
forma de trefl i prezint un grad de
elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.). n
acest mod contactul cu pereii canalului
medular este mai ferm.
Iniial, tija a fost folosit numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
ngust. Indicaiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular.
Prin alezare se poate introduce o tij mai
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi
Fig. 2.29. Tij Kntscher fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate
de istmul femural. Alezajul prezint i unele
dezavantaje: se sacrific mas osoas, crete presiunea intramedular, este
afectat circulaia endostal, genereaz necroz termic osoas i crete
riscul emboliei.
O variant a tijei Kntscher clasice este cea destinat osteosintezei
fracturilor de gamb; n treimea proximal aceast tij prezint o angulaie
ce faciliteaz inseria fr a fi nevoie de deschiderea articulaiei
genunchiului.
Una dintre limitrile osteosintezei centromedulare cu tij Kntscher este
reprezentat de faptul c poate fi utilizat numai n fracturile simple, cu
traiect transversal sau oblic scurt. n fracturile cominutive se produce
colapsul fragmentelor osoase soldat cu scurtare important i euarea
osteosintezei.
32
TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor centromedulare n fracturile
cominutive n 1974 Grosse i Kempf6 propun tijele blocate. Acestea prezint
proximal i distal de fractur uruburi ce traverseaz osul i tija. n acest fel
este controlat att rotaia ct i colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
blocate au cunoscut o larg rspndire i astzi sunt preferate n majoritatea
fracturilor diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).
Alezajul
Studiile clinice au demonstrat c alezajul, aprut odat cu dezvoltarea
implantelor centromedulare clasice cu scopul de a extinde indicaiile n afara
fracturilor istmului, prezint multiple dezavantaje. Pentru a evita problemele
generate de alezaj au fost realizate tije blocate ce pot fi introduse fr alezaj.
Un exemplu este tija UTN (UNREAMED TIBIA NAIL) produs de Synthes; este
o tij mai solid, necanulat, care poate rezista la fore mari i dac
grosimea tijei este redus.
uruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar complex
care permite direcionarea uruburilor prin
gurile tijei. n general, numai inseria
uruburilor proximale este posibil prin aceast
tehnic de ghidaj. Pentru uruburile distale se
prefer tehnica de inserie free hand. n
prezent majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i uruburile
distale n gurile tijei dar un sistem unanim
acceptat nu a fost nc realizat. Introducerea Fig. 2.31. Blocajul distal
uruburilor distale necesit prezena unui Rx-Tv
astfel poziionat nct s ofere imagini de fa i
profil (fig. 2.31.).
Blocaj static/dinamic
Primele variante de tije blocate
prezentau proximal i distal guri
rotunde prin care traversau
uruburile. Acest sistem de blocaj
este static i nu permite compactarea
n focarul de fractur. Dac acest
mod de blocaj este util n fracturile
cominutive, n fracturile cu traiect
simplu este generator de ntrzieri n
consolidare. Pentru a evita acest
dezavantaj au fost realizate implante
la care una dintre gurile proximale A B
este ovalar. Dac se folosete numai
aceast gaur pentru blocajul Fig. 2.32. Blocaj dinamic
34
BROE, CUIE
Broele Kirschner (engl: K wire) au multiple aplicaii. Au fost folosite
prima oar n 1909 de chirurgul german Martin Kirschner pentru traciune
36
A B C D
Cuiele Steinmann sunt relativ similare broelor Kirschner dar sunt mai
groase, avnd diametrul ntre 3,5 i 5 mm. Sunt utile pentru artrosintez
(fracturi bimaleolare cu luxaie), extensie continu, fixatoare externe. Au un
cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la coad pentru o bun priz n
mandrin.
uruburile Schanz, numite i fie se folosesc la fixatoarele externe i au
diametre de 50-60 mm. Sunt filetate la capt pe 50 mm pentru a fi inserate
n ambele corticale.
CERCLAJUL
Cerclajul cu srm este una dintre cele mai vechi metode de
osteosintez. A existat conceptul c cerclajul poate genera necroz osoas
dar mai multe studii au demonstrat c acest lucru nu se ntmpl deoarece
circulaia periostal nu este longitudinal.
n principiu indicaiile utilizrii cerclajului sunt urmtoarele:
fixare provizorie a reducerii
compactare i controlul rotaiei n combinaie cu tijele centromedulare
37
FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite n tratamentul fracturilor n
185310. Pn n prezent tehnicile de fixare extern i design-ul fixatoarelor
externe au evoluat foarte mult i aceste mijloace de fixare a fracturilor au
devenit indispensabile serviciilor de traumatologie.
Indicaii
Fixarea extern este indicat n urmtoarele situaii:
fracturi deschise; se evit astfel plasarea unui implant la nivelul focarului
de fractur care poate favoriza infecia
politraumatisme; permit stabilizare rapid, pentru a se putea rezolva n
urgen leziunile ce implic alterarea funciilor vitale ale organismului
fracturile copilului; se evit astfel metodele clasice de fixare ce ar putea
interfera cu creterea osoas
39
Componente de baz
Componentele standard ale unui fixator extern sunt urmtoarele:
fie (uruburi Schanz) filetate la capt, de diferite lungimi i grosimi,
alctuite din diverse materiale ce permit implantarea osoas (oel, titan)
bare de oel sau carbon
piese de legtur fi-bar
piese de legtur bar-bar.
Configuraii de baz
n principiu pentru fixarea oaselor lungi exist 4 configuraii de baz
(fig. 2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar-bilateral, biplanar-unilateral i
biplanar-bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este cea mai simpl variant
i este suficient pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.
Inseria fielor
Pentru inseria corect a fielor trebuie inut cont de unele reguli:
fiele vor traversa coridoarele sigure pentru a evita lezarea structurilor
vasculare i nervoase
fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5 cm) de focarul de fractur
n osul cortical fiele vor perfora a doua cortical, fr a o depi.
n osul cortical se vor folosi motoare cu turaie mic pentru a evita arderea
osului; preferabil gaura va fi dat cu burghiul i apoi se va introduce fia.
n osul spongios fiele pot fi inserate direct cu motorul.
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, comminuted fractures of the femur. J Bone
Willenegger H. Manual of internal fixation. Joint Surg Am. 1985 Jun; 67(5):709-20.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; 9. Ender HG. Treatment of per- and
1991. subtrochanteric fractures in old age using
4. Ramotowski R, Granowski R. An original elastic nails. Hefte Unfallheilkd. 1975;
method of stable osteosynthesis. Clin (121):67-71.
Orthop Relat Res. 1991 Nov; (272):67-75. 10.Guadagni JR, Drummond DS : Strength of
5. Massie WK: Extracapsular fractures of the surgical wire fixation. Clin Orthop Relat
hip treated by impaction using a sliding nail- Res. 1986 Aug; (209):176-81.
plate fixation. Clin Orthop. 1962; 22:180- 11.Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A
202. comparison of the strength and stability of
6. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, six techniques of cerclage wire fixation for
Kellam J. Dynamic condylar screw: a new fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
device. A preliminary report. J Orthop 5.
Trauma. 1989; 3(2):124-32. 12.Behrens A. External fixation. General
7. Knscher G: The Kntscher method of principles and aplication in the lower leg. In:
intramedullary fixation. J Bone Joint Surg. Chapman M, Operative Orthopardics, 1988;
1958; 40A:17-21. 14:161-71.
8. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked 13.Redi TP, Murphy WM AO Principles of
intramedullary nailing. Its application to Fracture Management. Thieme; 2000.
42
43
DEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors)(fig. 3.1.) specifice chirurgiei ortopedice
se caracterizeaz prin faptul c au un punct de sprijin osos, fie pe os
(ascuite) fie dup os (rotunjite). Sunt utile n chirurgia oaselor lungi i n
artroplastii.
Hohmann
Blount
Bennett
Aufranc
Rzu Collin
Rzu Cobb
Rzu Key
DLI, OSTEOTOAME
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele (engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un
capt ascuit pe o singur parte n cazul dlilor i pe ambele pri (in V)
n cazul osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea osului i fa de lamele
oscilante au avantajul c nu produc arsuri ale osului.
Osteotom Smith-Peterson
Dalt Lambotte
Decolator
Chiuret
Crlig de os
Stille-Echlinn
Stille-Leur
Ruskin
Liston
Liston-Stille
Stille-Horsley
Ruskin
Liston-Ruskin
Lowman
Autostatic pentru os
Backhaus
Verbrugge
Lane
Farabeuf
TEHNICA ROCKWOOD N
4. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma
INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de specialitate scoate n eviden confuzia
care continu s persiste n privina indicaiilor terapeutice ale leziunilor
articulaiei acromio-claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt n consens
atunci cnd recomand tratamentul conservator n cazul leziunilor tip I i tip
II, respectiv tratamentul chirurgical pentru luxaiile acromio-claviculare tip
IV, V i VI. Tratamentul luxaiilor tip III rmne i n prezent subiectul a
numeroase controverse. Dei exist, n continuare, partizani fie exclusiv a
tratamentului conservator, fie a celui chirurgical, cea mai rezonabil
50
INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu urmtoarele instrumente speciale:
pens cu dini - pentru reducere
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)
msurtor, tarod, urubelni
urub de diastazis, aib
fire neresorbabile Dacron nr.1.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical n decubit dorsal, n poziie
semieznd tip "ezlong de plaj". Capul pacientului este nclinat ctre
51
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal (interesnd tegumentul i esutul
celular subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime, ce urmrete liniile lui
Langer de la acest nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior fa de
clavicul, intersecteaz clavicula la 2,5 cm intern fa de articulaia acromio-
clavicular i se continu inferior pn la un punct situat intern fa de
vrful apofizei coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz orizontal fascia
deltoidului i trapezului n dreptul feei superioare a claviculei (sau se
lrgete o dezinserie muscular preexistent) i se expune articulaia
acromio-clavicular i poriunea dorsal a claviculei pe o lungime de 5 cm.
VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate realiza i cu un cerclaj ce trece peste
clavicul i pe sub baza apofizei coracoide. Pentru realizarea cerclajului se
pot folosi fire metalice (Bearden6, Alldredge7, grefoane recoltate din fascia
lata (Bunnell8, Lom9, materiale sintetice neresorbabile utilizate ca grefoane
n chirurgia vascular (Tagliabue i Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca
grefoane ligamentare (Stam i Dawson13), sau materiale sintetice resorbabile
(Hawkins14).
n cazul n care luxaia acromio-clavicular se asociaz cu o fractur a
bazei apofizei coracoide, fixarea coraco-clavicular poate fi nlocuit cu o
artrosintez acromio-clavicular utiliznd broe sau cuie, cu sau far vrf
filetat.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
O etap dificil a interveniei chirurgicale este reprezentat de plasarea
corect a urubului de fixare coraco-clavicular. Tunelul forat n clavicul
trebuie s fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar urubul trebuie s
se fixeze n ambele corticale ale apofizei coracoide. Alegerea punctului de
intrare este foarte important, poziia sa corect fiind mai intern dect am
stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia vrfului coracoidei. Din aceast
cauz se recomand reperarea exact (vizual i prin palpare) a poziiei
bazei apofizei coracoide. Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul extern al claviculei. urubul va fi
introdus n orificiul din baza coracoidei sub control vizual, poziia sa putnd
56
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membrul superior cu o earf pentru 1-2
sptmni, perioad n care pacientul va fi autorizat s i foloseasc
membrul pentru unele activiti personale. Dup 1-2 sptmni imobilizarea
cu earf va fi discontinu i pacientul va putea s utilizeze membrul pentru
majoritatea activitilor cotidiene, evitnd ns orice micare de ridicare,
mpingere sau traciune pn la 4-6 sptmni. ntre 3 i 6 sptmni
pacientul i va recpta aproape integral mobilitatea umrului.
urubul coraco-clavicular se extrage de rutin la 68 sptmni
postoperator, cu anestezie local. Pentru a facilita intervenia, este necesar
reperarea ct mai exact a poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu un
ac steril se practic o mic zgrietur pe tegument n locul unde bnuim c
se afl capul urubului (de obicei acesta se gsete la 2,5 cm medial fa de
cicatricea postoperatorie). Deasupra zgrieturii se fixeaz cu benzi adezive
un mic reper radioopac i se efectueaz o radiografie a umrului.
Comparnd poziia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a
urubului, ne vom edifica dac poziia inciziei a fost bine planificat sau
este necesar schimbarea acesteia, fie medial, fie lateral fa de marca
realizat prin zgrierea tegumentului. Dup ablaia urubului, pacientului i
se interzice ridicarea, mpingerea sau traciunea obiectelor grele, precum i
practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 saptamni de la intervenia
chirurgical iniial. Sportivii de performan nu vor relua sporturile de
contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 sptmni
postoperator i numai dup recuperarea integral a forei i mobilitii
umrului.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii, osteita) pot fi evitate prin
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea corect a pacientului
i o tehnic chirurgical adecvat.
Artroza acromio-clavicular poate surveni n special n cazurile n care
s-a realizat o artrosintez temporar i mai rar n situaiile n care s-a
efectuat un procedeu extraarticular. n aceast situaie, Weaver i Dunn15
57
STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile acromio-claviculare de tip I, IV,
V i VI sunt clare i unanim acceptate: tratament conservator n cazul
disjunciilor de tip I i chirurgical pentru cele de tip IV, V i VI.
Majoritatea covritoare a autorilor recomand ca tratamentul primar s
fie conservator i n cazul leziunilor de tip II, chiar dac un studiu al lui
Cox16 relev c evoluia lor poate fi marcat de unele dizabiliti cronice.
Tratamentul luxaiilor acromio-claviculare de tip III rmne i n prezent
o provocare pentru chirurgul ortoped, controversele persistnd att n ceea
ce privete opiunea asupra tipului de tratament (conservator sau
chirurgical), ct i n alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compar rezultatele tratamentului conservator cu cele
ale tratamentului chirurgical n luxaiile de tip III. Galpin i colaboratorii17
noteaz c, dup o urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au gsit diferene
semnificative ntre rezultatele celor doua tipuri de tratament n ceea ce
privete gradul de mobilitate al umrului, fora, persistena durerii sau a
altor factori subiectivi.
Bannister18 i Larsen19 noteaz obinerea unor rezultate funcionale mai
bune la pacienii tratai conservator n comparaie cu cei la care s-a
intervenit chirurgical. Ali autori raporteaz rezultate superioare ale
58
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Separation in Athletes. Ital. J. Sports
Jr. Classification and Radiographic Analysis Traumatol. 1981;3:1524.
of Acromioclavicular Dislocations. Appl 12.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD,
Radiol. 1989 February. pp. 2934. Becker DA. Treatment of acromioclavicular
3. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous separations. A retrospective study.
injuries of the clavicle and its articulation. J Am J Sports Med. 1980 Jul-Aug;8(4):251-6.
Bone Joint Surg Am. 1967 Jun;49(4):774- 13.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ,
84. Waddell FS, Ruz, PA. Review of
4. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Coracoclavicular Ligament Reconstruction
Acromioclavicular Separations: Useful and Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Practical Classification for Treatment. Clin Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
Orthop Relat Res. 1963;28:111-9. 14.Stam L, Dawson I. Complete
5. Bosworth BM. Acromioclavicular Acromioclavicular Dislocations: Treatment
Separation: New Method of Repair. Surg with a Dacron Ligament. Injury
Gynecol Obstet. 1941;73:866871. (Netherlands). 1991;22:173.
6. Rockwood CA Jr. Injuries to the 15.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture
Acromioclavicular Joint. In Rockwood CA, Repair Technique for Acute and Chronic
Green DP (eds.). Fractures in Adults, 2nd Acromioclavicular Dislocations. Am. Acad.
ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott. Orthop. Surg., Videotape Series.
pp. 860910. 16.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of
7. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. Acromioclavicular Injuries, Especially
1982. New York, Springer-Verlag. Complete Acromioclavicular Separation. J.
8. Alldredge RH. Surgical Treatment of Bone Joint Surg. 1972;54A:11871197.
Acromioclavicular Dislocations. J. Bone 17.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular
Joint Surg. 1965; 47A:1278. Joint in Athletic Injuries. Am J Sports Med.
9. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of 1981 Jan-Feb;9(1):50-3.
the Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. 18.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A
Obstet. 1928; 46:563564. Comparative Analysis of Operative vs.
10.Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Nonoperative Treatment of Grade III
Diagnosis and Classification, II. Surgical Acromioclavicular Separations. Clin.
Treatment The Author's Modification. Orthop. 1985;193:150155.
Rozhl. Chir. 1988; 67:253270. 19.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG,
11.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to Hutson MA. A Classification of Acute
the Treatment of Acromioclavicular Joint Acromioclavicular Dislocation: A Clinical
60
Radiological, and Anatomical Study. Injury. 25.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS.
1992;23(3):194-6. Acromioclavicular Joint Dislocations:
20.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Comparative Results Following Operative
Conservative or Surgical Treatment of Treatment With and Without Primary Distal
Acromioclavicular Dislocation: A Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Prospective, Controlled, Randomized Study. Dec;5(6):258-63.
J. Bone Joint Surg. 1986;68A:552555. 26.Copher GH. A Method of Treatment of
21.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Upward Dislocation of the Acromial End of
Conservative Treatment of Total Dislocation the Clavicle. Am. J. Surg. 1933;22:507508.
of the Acromioclavicular Joint. Acta Chir. 27.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Scand. 1975;141:4347. Coracoid Process Transfer for
22.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Complete acromioclavicular separations. A Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
comparison of operative methods. 28.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A
Clin Orthop Relat Res. 1987 Mar;(216):80- biomechanical comparison of Bosworth and
8. poly-L lactic acid bioabsorbable screws for
23.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. treatment of acromioclavicular separations.
Biomechanics and Comparison of Two Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
Operative Methods of Treatment of 29.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J.
Complete Acromioclavicular Separation. Arthroscopic treatment of acute and chronic
Clin Orthop Relat Res. 1978 Jan- acromioclavicular joint dislocation.
Feb;(130):267-72. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
24.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. 30.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco
The Stabilizing Effect of Various Implants FA. Arthroscopically assisted
on the Torn Acromioclavicular Joint: A acromioclavicular joint reconstruction.
Biomechanical Study. Arch Orthop Trauma Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-228.e6.
Surg. 1986;106(1):42-6.
61
INDICAII
Intervenia chirurgical aa cum a i fost iniial propus de Dewar i
Barrington este indicat n luxaiile acromio-claviculare vechi i
simptomatice. Ulterior, numeroi autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaia metodei i n cazul leziunilor acute, argumentnd cu rezultatele
bune obinute.
INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu limea de 1 cm, ciocan
ciupitor de os Liston
motor, burghiu
msurtor, tarod, urubelni.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern de nisip plasat sub
regiunea scapular i cu umrul situat n afara mesei.
62
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pornind de la nivelul articulaiei acromio-claviculare, se practic o
incizie curb (cu concavitatea extern) care se extinde oblic nuntru i n jos
peste treimea extern a claviculei ctre marginea anterioar a deltoidului,
trece intern fa de vrful apofizei coracoide i se curbeaz distal ctre un
punct situat la mijlocul distanei ntre originea i inseria deltoidului
(aproximativ 6 cm n anul delto-pectoral). Incizia intereseaz tegumentul,
esutul celular subcutanat i fascia de nveli. Se dezinser subperiostal
deltoidul de pe clavicul, expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia
acromio-clavicular.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Protejarea atent a nervului musculocutanat va evita lezarea
intraoperatorie a acestuia.
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei la clavicul reprezint
principala complicaie intraoperatorie. Aceasta se poate datora recoltrii
unei pastile coracoidiene prea mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a
65
CONDUIT POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizeaz postoperator cu un bandaj toraco-
brahial Velpeau timp de 4 sptmni. Aceast perioad poate fi redus la
jumtate dac se utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de srm n
forma cifrei 8. Dup suprimarea imobilizrii se ncep gradat exerciiile de
mobilizare a umrului, evitndu-se activitatea fizic intens cel puin pn la
8 sptmni postoperatorii. Sportul de performan ce implic contact fizic
nu va fi autorizat mai devreme de 12 sptmni de la intervenia
chirurgical.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai ca i cele descrise anterior n
cazul tehnicii Rockwood: infeciile postoperatorii, artroza acromio-
clavicular, osificrile coraco-claviculare, fractura tardiv a claviculei
datorat slbirii rezistenei osului, deteriorarea fixrii i deformarea
recurent, osteoliza claviculei distale, cicatricea inestetic.
Artroza acromio-clavicular i osteoliza claviculei pot fi evitate dac se
efectueaz timpul chirurgical constnd n rezecia a 2 cm din clavicula
distal.
Deteriorarea fixrii urmat de reapariia deformrii regiunii, nsoit de
dureri i limitarea amplitudinii micrilor umrului, se poate datora fie unei
erori intraoperatorii, fie smulgerii sau ruperii ulterioare a urubului.
Acurateea executrii tehnicii chirurgicale i o bun cooperare din partea
pacientului (care trebuie s evite reluarea prea timpurie i neautorizat a
muncii fizice grele i a sporturilor de contact) pot evita apariia acestor
complicaii.
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei i clavicul este o complicaie
specific tehnicii Dewar Barrington. Dei nu ridic probleme de ordin
funcional, este o situaie ce poate fi evitat printr-o bun pregtire a celor
dou suprafee osoase (decorticarea minuioas a claviculei i obinerea unei
66
STUDII CLINICE
Bailey2 raporteaz n 1972 rezultatele bune obinute prin utilizarea
tehnicii Dewar Barrington pe un lot de 38 de pacieni.
Berson i colaboratorii3 trateaz prin aceast metod 23 de luxaii
acromio-claviculare acute i 6 cronice, declarndu-se satisfcui de
rezultatele obinute.
Glorian i Delplace4 se declar mulumii de rezultatele obinute prin
procedeul Dewar Barrington pe care l utilizeaz n 36 de cazuri.
Brunelli i Brunelli7 noteaz c nu au nregistrat nici un eec al fixrii
vrfului coracoidei (mpreun cu inseria scurtei poriuni a bicepsului) la
clavicul, ntr-un lot de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
Experiena lui Ferris5 nu recomand tehnica Dewar Barrington n
tratamentul luxaiilor acute, rezevnd procedeul numai leziunilor cronice.
Skjeldal8 i colaboratorii nu se declar mulumii de rezultatele obinute
ntr-un lot de 17 pacieni i n consecin nu susin utilizarea acestei
tehnici.
Lin i colaboratorii9 studiaz rezultatele obinute la 96 de pacieni tratai
prin trei procedee chirurgicale diferite, ajungnd la concluzia c prin tehnica
Dewar-Barrington s-au obinut cele mai bune rezultate, metoda dovedindu-
se sigur, rapid, ieftin i grevat de puine complicaii.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele bune obinute prin tehnica Dewar Barrington consemnate
n literatura de profil certific valoarea acestei metode att n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare recente, dar mai ales n cazul celor
cronice. n aceste situaii de luxaii inveterate, excizia claviculei distale (cel
puin 2 cm) trebuie inclus de rutin ntre etapele tehnicii.
Intervenia chirurgical descris de Dewar i Barrington nu este mai
dificil dect alte procedee propuse pentru aceste leziuni, iar complicaiile
postoperatorii nu sunt frecvente i nici att de grave precum cele raportate n
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-clavicular (ruperea broelor i
migrarea lor n torace).
BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment 3. Berson BL, Gilbert MS, Green S.
of Chronic Acromio-Clavicular Dislocation. Acromioclavicular Dislocations: Treatment
J. Bone Joint Surg. 1965;47B:3235. by Transfer of the Conjoined Tendon and
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Distal End of the Coracoid Process to the
Complete Acromioclavicular Joint Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978
Dislocation. J Bone Joint Surg. Sep;(135):157-64.
1965;47A:858.
67
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the 7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo
Acromioclavicular Joint Treated by di Correzione Chirurgica Della Lussazione
Transplant of the Coracoid Process. Rev. Acromion Clavicolare. Bull. Soc. Med.
Chir. Orthop. 1973;59:667679. Chir. Bresciana, 1956;10:9598.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid 8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Process Transfer for Acromioclavicular Coracoid Process Transfer for
Dislocations: A Report of 20 Cases. Clin Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Orthop Relat Res. 1989 May;(242):184-94. Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar- 9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang
Barrington technique original adaptation ZM, Liu QJ, Zhou L. Comparative study on
used in the treatment of acromioclavicular treating complete dislocation of
dislocations. Rev Med Chir Soc Med Nat acromioclavicular joint with three different
Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3. methods. Chin J Traumatol. 2004
Apr;7(2):101-7.
68
69
INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii medii de clavicul este cel
conservator; calusul vicios i pseudartroza sunt rare i bine tolerate.
n fracturile treimii medii tratamentul chirurgical este indicat n
urmtoarele situaii:
pacieni politraumatizai
fracturi bilaterale
fracturi deschise
umr flotant (fractur clavicul cu fractur col chirurgical omoplat)
fracturi cu deplasare important
fracturi ireductibile prin interpoziie de pri moi
fracturi cu complicaii neurovasculare
pseudartroze.
n fracturile treimii externe cu deplasare ligamentele coraco-claviculare
sunt rupte tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele pentru tratamentul
disjunciei acromio-claviculare.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odat stabilit indicaia de reducere deschis rmne de stabilit tipul de
osteosintez (plac sau centromedular). Aceast alegere depinde de gradul
de cominuie i situarea fracturii, grosimea canalului medular i experiena
chirurgului. Osteosinteza cu plac este mai solid dar cea centromedular
este mai puin invaziv.
70
POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientul n decubit dorsal, cu
un scule de nisip plasat sub umrul de operat. Capul pacientului va fi
inclinat la maxim n partea opus pentru a facilita abordul.
OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordul
Poziia plcii este preferat de majoritatea autorilor pe faa superioar a
claviculei dar grupul AO recomand alternativ i plasarea plcii pe faa
anterioar. Avantajele acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului de a leza
structurile subclaviculare n timpul guririi i nurubrii i posibilitatea
utilizrii unor uruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu plac situat superior se face o incizie l lungul
claviculei de lungimea plcii (de obicei 6-7 cm) centrat pe focarul de
fractur. Fiind un os situat superficial, imediat dup incizia tegumentului i
a esutului celular subcutanat, clavicula poate fi identificat.
Alegerea plcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri de plci. Cele mai frecvent
utilizate sunt: placa de reconstrucie 3,5, placa semitubular sau placa DCP
3,5. Dintre acestea placa de reconstrucie are avantajul de a putea fi mulat
n forma literei S pentru a i se da o form similar cu a claviculei (fig. 6.1,
6.2.).
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
Avantajele osteosintezei centromedulare (fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu
fixarea cu plac sunt urmtoarele: abordul este mai mic, tehnica fiind minim
invaziv; deperiostarea nu este necesar; extragerea implantului este facil;
dup extragere nu rmn guri ce fragilizeaz osul.
O larg varietate de implante sunt folosite pentru osteosinteza
centromedular a claviculei, dintre care menionm:
cui Steinmann filetat i ndoit la captul distal
cui Hagie filetat la ambele capete ce confer o bun fixare cortical,
compactare i evitarea migrrii
bro Knowles care are un nit extern ce mpiedic migrarea
una sau dou broe Kirschner
tij Rush
tij Kntscher.
A B
C D
Abordul
Incizia tegumentar se face dup palparea claviculei, pe faa superioar a
acesteia, n dreptul focarului de fractur pe o distan de aproximativ 3 cm.
Se identific fragmentele osoase i se prelucreaz n vederea reducerii. Se
face o reducere de prob, apoi fragmentule sunt din nou separate.
72
Fixarea
Se folosesc broe Kirschner 2,5 sau 3 mm ascuite la ambele capete.
Broa se introduce cu motorul n fragmentul distal i se avanseaz pn ce
captul intern al broei va ajunge la nivelul focarului de fractur. Broa va
perfora corticala claviculei extern i se va exterioriza la nivelul feei externe
a umrului. Se fixeaz motorul la captul extern al broei i se retrage broa
civa mm pentru a nu depi focarul de fractur; n caz contrar broa poate
mpiedica reducerea. Se reduce fractura, de obicei prin apsare pe
fragmentul intern, i se avanseaz medial broa pn se nfinge n corticala
fragmentului intern.
VARIANTE TEHNICE
Grefarea este indicat n fracturile cu
cominuie important i contact ntre
fragmente mai mic de 50%.
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.)
este un implant recent dezvoltat de grupul
AO i este util n fracturile treimii externe
precum i n disjunciile acromio- Fig. 6.5. Variante de fixare cu
claviculare. Crligul plcii este situat sub plac: placa cu crlig i paca
acromion pentru a mpiedica ascensiunea n T(dup AO2)
claviculei dup fixare.
73
COMPLICAII INTRAOPERATORII
n cazul osteosintezei cu plac situat superior, n atunci cnd se
realizeaz guri pentru uruburi este posibil lezarea venei subclavia sau
chiar ptrunderea n torace. Din acest motiv se recomand ca sub clavicul
s se introduc un protector ce mpiedic avansarea burghiului.
n cazul osteosintezei centromedulare se va evita ptrunderea prea intern
a vrfului broei deoarece exist riscul lezrii structurilor neurovasculare
adiacente.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va fi imobilizat n bandaj toraco-
brahial. Dac fixarea a fost ferm la 3-4 zile acesta poate fi nlocuit cu o
earf. Dac articulaia scapulo-humeral nu a fost afectat, nu este necesar
mobilizarea umrului imediat postoperator deoarece recuperarea intens
poate ncepe mai trziu, la 4-6 sptmni.
Abducia important a braului va fi evitat pn la 8 sptmni.
Consolidarea dureaz n medie 8-10 sptmni. Implantele
centromedulare pot fi scoase dup 3 luni iar plcile, dac este necesar se vor
scoate dup 6 luni.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Deteriorare montajului (fig.
6.6.) poate apare dac
osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice
importante (pacieni necoope-
rani, epileptici, etc.,).
Migrarea intern sau extern
a broelor este o complicaie
caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv
se recomand extragerea precoce, Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
imediat dup formarea calusului
a acestor implante.
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n cazul tratamentului operator
comparativ cu cel neoperator. Principalele cauze sunt fixarea precar sau
asocierea altor leziuni ale prilor moi.
74
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este nc controversat. Acesta
trebuie stadializat n funcie de sediul fracturii i n funcie de pacient. n
fracturile treimii externe este preferat tratamentul chirurgical, discuiile
ducndu-se n special n cazul fracturilor treimii medii ale claviculei. Dac
unii prefer tratamentul conservator, alii susin c un tratament chirurgical
minim invaziv este oricnd mai bun i n special la pacienii activi2. Studii
recente3 au artat prevalena mare a cazurilor de calus vicios sau a celor de
pseudartroz la pacienii cu fracturi de clavicul tratai conservator.
n fracturile treimii medii ale claviculei cel mai adesea se folosete
tratamentul conservator4,5,6,7. Throckmorton5, ntr-un studiu retrospectiv,
arat c tratamentul conservator n aceste fracturi este des folosit, iar
pacienii nu declar disfunii articulare importante. Pe de alt parte,
Lazarides6, ntr-un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la care li s-au
efectuat tratament conservator, arat c 25,8% dintre pacieni nu au fost
mulumii de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecnd de la premisa c muli pacieni cu fracturi ale treimii
medii a claviculei sunt tratai conservator i rareori se raporteaz deficite
funcionale, a testat fora muscular a 30 de pacieni tratai conservator
comparativ cu cea a unui umr normal, artnd c tratamentul conservator
este adesea nsoit de scderea forei musculare o disabilitate funcional
rezidual important. n acest studiu autorul a notat scorurile Constant i
DASH de 71, respectiv 24,6 puncte la pacienii tratai conservator.
Nowak9, ntr-un studiu pe 222 pacieni tratai conservator, arat c
principalul inconvenient, i implicit disfunciile tratamentului conservator
rezult din pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni (7%) cu pseudartroz
i 93 de pacieni (42%) la care mai existau sechele la 6 luni.
n ceea ce privete fracturile treimii externe ale claviculei, Robinson7,
ntr-un studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist diferene mari n ceea ce
privete rezultatele funcionale ntre tratamentul conservator i cel
chirurgical. Opinia sa este contrazis de numeroase studii pe aceast tem.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical exist discuii referitoare la
care este cel mai bun implant folosit. Collinge10 arat rezultatele unui studiu
pe 80 de pacieni tratai cu plac anterioar: calusul a aprut la 9,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru pseudartroz; complicaiile au
constat ntr-un caz de pierdere a reducerii i 3 infecii; iar rezultatele
funcionale au fost bune sau excelente la majoritatea pacienilor. Pe de alt
parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de pacieni, arat c osteosinteza rigid cu
plac a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la pacienii semiactivi,
acetia putndu-se ntoarce la activiti mai repede, dar cu costul apariiei
75
CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al fracturilor de clavicul n
treimea medie este cel conservator, n prezent se remarc o tendin ctre
extinderea indicaiilor tratamentului chirurgical n aceste fracturi.
Osteosinteza centromedular este o tehnic uor de executat dar grevat
de riscul migrrii broelor. Osteosinteza cu plac este mai dificil de realizat
prin faptul c intrarea dinspre superior cu motorul este ngreunat de poziia
capului i este riscant dac burghiul ptrunde prea profund inferior.
n ceea ce privete fracturile treimii externe cu deplasare tratamentul
chirurgical este indicaia de elecie.
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous nailing of midclavicular fractures in athletes.
injuries of the clavicle and its articulation. J Br J Sports Med. 2003 Dec;37(6):480-3.
Bone Joint Surg Am. 1967 49A:774-784. 4. Canadian Orthopaedic Trauma Society.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Nonoperative treatment compared with plate
Willenegger H. Manual of internal fixation. fixation of displaced midshaft clavicular
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; fractures. A multicenter, randomized clinical
1991. trial. J Bone Joint Surg Am. 2007
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop Jan;89(1):1-10.
A, Rehm KE. Elastic stable intramedullary
76
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
medial end of the clavicle. J Shoulder Elbow Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
Surg. 2007 Jan-Feb;16(1):49-54. 12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of distal clavicle fractures using
treatment of fractures at the middle third of the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat
the clavicle: the relevance of shortening and Res. 2006 Jun;447:158-64.
clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg. 13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S,
2006 Mar-Apr;15(2):191-4. Turner SM. Fractures of the distal third of
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary the clavicle treated by hook plating. Int
nonoperative treatment of displaced lateral Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg 14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M,
Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82. Hyvonen P, Leppilahti J. Hook-plate
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, fixation of unstable lateral clavicle fractures:
Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, a report on 63 patients. Acta Orthop. 2006
Wild LM, Potter J. Deficits following Aug;77(4):644-9.
nonoperative treatment of displaced 15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic
midshaft clavicular fractures. J Bone Joint stable intramedullary nailing for
Surg Am. 2006 Jan;88(1):35-40. midclavicular fractures in athletes:
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. indications, technical pitfalls and early
Sequelae from clavicular fractures are results. Acta Orthop Belg. 2006
common: a prospective study of 222 Jun;72(3):269-75.
patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496- 16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension
502. band suturing for the treatment of displaced
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, type 2 lateral end clavicle fractures. Arch
DiPasquale T, Sanders R. Anterior-inferior Orthop Trauma Surg. 2007 Jan;127(1):25-8.
plate fixation of middle-third fractures and 17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical
nonunions of the clavicle. J Orthop Trauma. treatment for distal clavicle fracture
2006 Nov-Dec;20(10):680-6. associated with coracoclavicular ligament
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, rupture using a cannulated screw fixation
Declercq G, Nuyts R, Somville J. Plate technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-
fixation of middle-third fractures of the 61.
77
INDICAII
Osteosinteza cu focar deschis n fracturile humerusului proximal este
indicat n urmtoarele situaii:
fracturi cu trei pri (clasificarea Neer) ce nu pot fi reduse
pacieni politraumatizai
fracturi-luxaii, cu interesarea
colul chirurgical sau anatomic
fracturi cu deplasare mare,
ireductibile
fracturi cu interpoziia
tendonului bicepsului.
Alegerea plcii AO ca material
de fixare depinde i de calitatea
osului; fixarea cu plac este
indicat la pacienii mai tineri, fr
osteoporoz. La pacienii vrstnici
vom lua n considerare alte
mijloace de fixare (cerclaj,
hobanaj) sau artroplastia. Fig. 7.2. Poziia pacientului
78
PLANIFICARE PREOPERATORIE
n funcie de gradul de extensie diafizar a fracturii vom aprecia
lungimea necesar a plcii.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical n decubit dorsal; sub umrul
unde se va interveni chirurgical se plaseaz un scule cu nisip pentru a
ridica umrul (fig. 7.2.). Braul se izoleaz steril n totalitate, fapt ce permite
mobilizarea intraoperatorie a membrului superior.
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni
Reducerea
Reducerea se face manipulnd braul n traciune, abducie i rotaie (de
obicei extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu pens cu dini sau cu
broe Kirschner.
80
Osteosinteza
Se alege o plac cu suficiente guri pentru a prinde minim 3 uruburi
distal de focarul de fractur. Placa se fixeaz n poziie cu un clete la
nivelul diafizei humerale. Pentru capul humeral se folosesc 2 uruburi de
6,5, filetate pe toat lungimea pentru o mai bun priz. n msura
posibilitilor, uruburile vor fi ct mai divergente. n regiunea diafizar
placa se fixeaz cu uruburi de 4,5 plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
fixarea a fost solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea umrului cu micri de
abducie-adducie pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia i antepulsia
sunt permise dup 4 sptmni.
n situaia n care fixarea nu este considerat solid, imobilizarea se
menine 4-6 sptmni postoperator dup care se ncep micrile de
reeducare.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu plac necesit un abord extensiv i acesta poate cauza
necroza aseptic a capului humeral prin lezarea vascularizaiei. Din acest
motiv indicaia de fixare dup reducere deschis trebuie stabilit numai dup
evaluarea altor posibiliti terapeutice.
n osul osteoporotic pierderea fixrii este relativ frecvent i n aceste
situaii va fi considerat o metod alternativ de fixare.
STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu plac a fracturilor humerusului
proximal au relevat valoarea dar i limitele acestui tip de osteosintez.
Esser4 este satisfcut de rezultatele osteosintezei cu plac AO; autorul nu
a remarcat necroze aseptice iar rezultatele clinice au fost bune n marea
majoritate a cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie diferit: pe un lot
de 32 de pacieni tratai prin osteosintez cu plac n T, rezultatele au fost
n general nefavorabile (4 necroze avasculare i rezultate nesatisfctoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare numr de articole recente au fost publicate n vederea evalurii
plcii Planttan. Jacobs6 raporteaz tratamentul a 48 de pacieni (vrsta medie
65 de ani) cu plac Planttan i remarc penetrarea articular a uruburilor cu
pierderea fixrii n 12,5% din cazuri. Autorul consider aceste rezultate
ncurajatoare avnd n vedere media complicaiilor acestor fracturi.
Sandowski7 utilizeaz placa Planttan n 11 cazuri de fracturi ale humerusului
proximal. Rezultatele nu au fost considerate ncurajatoare la pacienii
osteoporotici: la pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a fost notat n
toate cazurile. Machiani8 evalueaz rezultatele utilizrii plcii Planttan la 68
de pacieni i obine rezultate bune i foarte bune la numai 50% din pacieni.
Rata mare a infeciilor datorate abordului extensiv i eecul fixrii n
prezena osteoporozei conduc autorul la concluzia c fixarea cu plac n
83
BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa
INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus se produc la dou categorii de
pacieni. Prima este reprezentat de pacieni tineri (30-40 de ani), de obicei
brbai, cu os de bun calitate, n urma unui traumatism important. A doua
categorie este reprezentat de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un traumatism minor. Reducerea
ortopedic i broajul percutanat este ideal pentru pacienii tineri, cu stoc
osos de bun calitate care prezint fracturi cu dou pri fr cominuie.
Exist i opinii diferite, cum este cea a lui Koval2, care consider c broajul
percutan este cea mai bun metod de fixare la pacienii osteoporotici. De
asemenea mai muli autori recomand extinderea metodei i n cazul
fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest caz trebuie asociate tehnici minim
invazive de reducere.
REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou pri
diafiza este deplasat anterior i intern de ctre
muchiul mare pectoral. Reducerea fracturilor Fig. 8.2. Poziionarea
cu dou pri se face prin manevre ortopedice. pacientului
n prima etap, pentru a relaxa muchiul mare
pectoral, braul se aeaz pe pacientul aflat n decubit dorsal. Dac
fragmentele sunt impactate, vor fi dezimpactate prin traciune n ax. Pentru
reducere membrul superior este dus n abducie i tracionat n ax. Dac
exist o rotaie important a capului humeral (posibil n fracturile cu 3 i 4
pri) se poate plasa un cui Steinmann 4mm care va fi folosit pentru
derotarea capului. Meninerea reducerii se face de ctre un asistent care
tracioneaz braul i aplic o for dinspre anterior spre posterior pentru a
reduce deplasarea anterioar a diafizei. Dac reducerea este imposibil prin
manevre ortopedice aceasta se poate
realiza cu o mic incizie la nivelul
fracturii prin care se introduce un
crlig sau un elevator.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La inseria percutanat a broelor este posibil lezarea structurilor
vasculonervoase sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia acest risc
prezentm un studiu experimental al lui Rowles3 care realizeaz broajul
percutanat n humerusul proximal a 10 cadavre, sub control radiologic
conform tehnicilor acceptate. n fiecare caz au fost plasate 5 broe: 2
externe, 2 anterioare i una dinspre trohiter. La disecia ulterioar autorul
constat urmtoarele: broele antero-externe se aflau la o distan medie de
3 mm de nervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la o distan medie de 2
mm de tendonul lungii poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3 cazuri.
4 broe din 20 au penetrat cartilajul articular al capului humeral. Vena
cefalic a fost perforat ntr-un caz iar broele plasate dinspre trohiter au
ajuns la o distan medie de 7 mm de artera circumflex posterioar.
La rezultate similare ajunge i Kamineni4 care inser broele antero-
lateral n 40 de cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c nervul axilar a
fost lezat n 3 situaii fapt ce conduce autorul la concluzia c plasarea
broelor trebuie fcut dup un abord minim cu vizualizarea corticalei
externe a humerusului i utilizarea protectoarelor de pri moi.
Pentru a evita aceste complicaii sunt necesare urmtoarele precauii:
broele externe trebuie s aib punctul de intrare suficient de distal pentru a
evita ramul anterior al nervului axilar; controlul radiologic va fi fcut n
incidene multiple pentru a nu penetra cartilajul articular; broele dinspre
trohiter nu vor depi corticala intern.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi postoperator. Dac a existat o
fractur a marii tuberoziti, mobilizarea umrului va ncepe dup 3
89
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce apare atunci cnd a existat
cominuie n focarul de fractur sau exist osteoporoz marcat. Frecvena
complicaiei este mai mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele cu 2 pri
i este apreciat la 12-16%.
Migrarea broelor este posibil, mai ales atunci cnd nu au folosite broe
filetate. De obicei broele migreaz extern dar este posibil i migrarea
intern a acestora. Mellado5 prezint un caz al unei paciente de 85 de ani
tratat prin broaj percutan care, la 10 zile postoperator, prezint dispnee i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea celor 3 broe, 2 subclavicular
i una intratoracic, care a determinat hemotorax. Pentru evitarea acestei
complicaii, broele trebuie ndoite la captul extern.
Infecia la nivelul locului de intrare a broelor este posibil dac broele
nu au fost tiate subcutanat.
Redoarea umrului poate apare indiferent de tipul tratamentului. Pentru
a evita aceast complicaie este necesar un program de recuperare intens n
perioada postoperatorie. Dac redoarea este important, se poate indica
artroliza artroscopic sau prin metode chirurgicale. Simpla mobilizare a
articulaiei sub anestezie este contraindicat deoarece exist riscul de
fractur iterativ.
Necroza avascular a capului humeral este rar n fracturile cu dou
pri dar posibil n 10-14% din cazuri n fracturile cu trei pri tratate prin
broaj percutan i ajunge la 34% n fracturile cu patru pri. n aceast
situaie artroplastia umrului rmne singura soluie terapeutic.
Calusul vicios de la nivelul colului chirurgical este bine tolerat inclusiv
n situaiile cu angulaie important. Calusul vicios dup fracturile de
trohiter pot duce la impingement la nivelul umrului.
STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor folosite pentru fixarea
fracturilor de col chirurgical cu dou pri este controversat. Unii autori
consider suficient plasarea a 2-3 broe ascendente n timp ce alii
recomand minim 4 broe, att ascendente, ct i descendente. Durigan6,
ntr-un studiu experimental, evalueaz stabilitatea mecanic a diferitelor
configuraii: 4 broe ascendente, 3 broe ascendente i una descendent, 2
broe paralele ascendente i 2 broe paralele descendente sau 2 broe
ascendente i 2 broe descendente plasate n planuri diferite. Rezultatele au
90
demonstrat c cel mai solid montaj este cel cu 2 broe paralele ascendente i
2 broe paralele descendente.
Fenichel7 evalueaz ntr-un studiu retrospectiv pe 50 de pacieni
rezultatele broajului percutan n fracturile cu 2 i 3 pri ale humerusului.
Rezultate foarte bune au fost consemnate n 36% din cazuri i bune n 34%
(scor mediu Constant 81 de puncte). Principalele complicaii au fost
reprezentate de pierderea fixrii n 15% din cazuri; de menionat faptul c
nu a fost nregistrat nici o necroz aseptic de cap humeral. Zingg8, pe un
lot de 31 de pacieni tratai prin osteosintez cu broe percutan, obine o
funcionalitate medie a umrului de 82% cu o rat foarte mic a
complicaiilor. Yang9 ajunge la rezultate similare, considernd c la
vrstnici broajul percutan este preferabil reducerii deschise.
Kralinger10 studiaz incidena necrozei aseptice la pacieni ce au fost
tratai prin tehnici deschise versus minim invazive. Rezultatele obinute de
autor confirm faptul c tehnicile percutanate reduc semnificativ riscul de
necroz aseptic.
O opinie particular are Hessmann11 care, dei recunoate valoarea
tehnicilor minim invazive, consider c fixarea acestor fracturi ar trebui
fcut cu plci cu stabilitate angular care confer o deosebit rezisten
mecanic. n opinia autorului riscul de necroz aseptic este foarte redus
dac se folosesc tehnici de reducere indirect.
CONCLUZIA AUTORULUI
Broajul percutan n fracturile humerusului se realizeaz printr-o tehnic
facil cu rezultate bune. Se evit astfel abordurile largi la nivelul umrului
care pot favoriza apariia necrozei aseptice. Metoda este aplicabil att la
pacienii tineri, cu stoc osos bun, ct i la pacieni vrstnici, osteoporotici,
cu multiple comorbiditi. Pot exista unele dificulti la reducere dar acestea
sunt rare n fracturile cu dou pri.
BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, 4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S.
Nakamura T, Kishimoto H, Nose T. Anatomical considerations for percutaneous
Changing incidence of hip, distal radius, and proximal humeral fracture fixation. Injury.
proximal humerus fractures in Tottori 2004 Nov;35(11):1133-6.
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 5. Mellado JM, Calmet J, Garca Forcada IL,
265-70. Saur A, Gin J. Early intrathoracic
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, migration of Kirschner wires used for
Zuckerman JD. Surgical neck fractures of percutaneous osteosynthesis of a two-part
the proximal humerus: a laboratory humeral neck fracture: a case report. Emerg
evaluation of ten fixation techniques. J Radiol. 2004; 11(1):49-52.
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83. 6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N,
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous Shimano AC. Two-part surgical neck
pinning of the proximal part of the humerus. fractures of the humerus: mechanical
An anatomic study. J Bone Joint Surg Am. analysis of the fixation with four Shanz-type
2001; 83-A(11):1695-9. threaded pins in four different assemblies. J
91
Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan- fixation of osteoporotic fractures for the
Feb;14(1):96-102. proximal humerus in a geriatric population.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
Pritsch M. Percutaneous pinning using :830-2.
threaded pins as a treatment option for 10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C,
unstable two- and three-part fractures of the Wambacher M, Golser K, Sperner G.
proximal humerus: a retrospective study. Int Comparison of open versus percutaneous
Orthop. 2006 Jun;30(3):153-7. treatment for humeral head fracture.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
Metzger U. Percutaneous minimal 11.Hessmann MH, Rommens PM.
osteosynthesis of fractures of the proximal Osteosynthesis techniques in proximal
humerus in elderly patients. Swiss Surg. humeral fractures. Chirurg. 2001 72(11):
2002; 8(1):11-4. 1235-45.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW,
Wang ZW et al. Percutaneous reduction and
92
93
A B C D E
INDICAII
Principalele metode terapeutice n fracturile diafizei humerale sunt
reprezentate de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu plac i osteosinteza
centromedular cu tije rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei metode sunt
mai flexibile dect n cazul fracturilor diafizare de la membrul inferior.
Dup Rommens1, indicaiile osteosintezei n fracturile humerusului sunt
urmtoarele:
Indicaii absolute Indicaii relative
Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de humerus Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacieni necooperani
Leziuni vasculo-nervoase Pacieni cu obezitate
95
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va
aprecia grosimea canalului medular i lungimea necesar a tijei. Lungimea
estimat se msoar de la vrful trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa
olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai scurte, n funcie de
nivelul fracturii.
Dac radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograd
nu este posibil i tija poate fi introdus numai anterograd.
POZIIA PACIENTULUI
Poziia pacientului este foarte
important i depinde de
experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de
operaii. Ideal este ca reducerea
s poat fi meninut n timpul
operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere
intraoperator imagini de fa i
profil ale ntregului humerus.
Pentru osteosinteza
anterograd noi preferm
aezarea pacientului n decubit
dorsal, cu umrul n afara mesei Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
i un scule de nisip plasat sub
umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul va fi aezat n decubit ventral cu
braul n abducie susinut de un suport lateral al mesei i cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Insrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este comun tijelor blocate i const
n ochitorul proximal, sistemul de solidarizare a ochitorului la tij, impactor,
protectorul de pri moi i ghidul de burghiu, cheie de fixare, burghiu,
urubelni, msurtor i piesele necesare extraciei tijei.
96
Abordul
Se face o incizie longitudinal centrat pe trohiter de la vrful
acromionului de 3-4 cm distal. Nu se vor depi 5 cm distal pentru a evita
lezarea nervului axilar. Se incizeaz fascia deltoidului i se ptrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea superioar a capului humeral.
Fig. 9.5.
Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de canalului medular al humerusului
intrare
Introducerea tijei
Pe fractura redus se reverific lungimea tijei. Pentru aceasta o tij
similar ca lungime de plaseaz pe faa anterioar a braului i se
controleaz radiologic dac ajunge pn la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire pe tij n conformitate cu
recomandrile productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de obicei
necanulate i naintea introducerii tijei se scoate ghidul dac a fost plasat
intramedular n vederea alezajului. Tija se introduce manual, eventual prin
micri de rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora mai distal de 2 cm de
foseta olecranian deoarece exist riscul producerii unei fracturi iatrogene
98
Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul ochitorului ataat la tij. Tijele
simple permit inseria uruburilor de blocaj proximale numai ntr-un singur
plan frontal, dinspre extern spre intern. Tijele mai complexe permit diferite
unghiuri pentru aceste uruburi i n acest fel se poate alege zona n care
ajung uruburile pentru o fixare ct mai solid. n general 2 uruburi sunt
suficiente, chiar dac exist mai multe guri.
A B C
Blocajul distal
n funcie de tipul tijei, gurile distale au direcie antero-posterioar sau
transversal; frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri diferite. Gurile pot fi
rotunde (blocaj static) sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se face de
obicei prin tehnica free hand i un singur urub este suficient. Majoritatea
autorilor prefer inseria urubului antero-posterior. n funcie de poziia
pacientului i a aparatului Rx-Tv, acesta poate din introdus att dinspre
anterior ct i dinspre posterior. Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care asigur ndeprtarea structurilor
vasculo-nervoase.
OSTEOSINTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal (supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei const n faptul c nu este afectat coiful
rotatorilor; dezavantajul este reprezentat de faptul c tehnica chirurgical
este mai laborioas.
Abordul
Se face un abord posterior n jumtatea inferioar a humerusului de la
vrful olecranului, 6-8 cm proximal.
Dup incizia tegumentar se ptrunde longitudinal printre fibrele
muchiului triceps.
Introducerea tijei
Asamblarea i principiile de introducere a tijei sunt similare cu cele din
tehnica anterograd. Se poate opta pentru varianta cu sau fr alezaj a
canalului medular. La inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal captul
tijei s nu proemine mai mult de 1 cm nafara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de osul subcondral pentru a evita ca
uruburile de blocaj s penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar cel proximal prin metoda
free hand.
100
VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combin principiul
tijelor blocate cu cel al tijelor elastice.
Blocajul distal se face prin expandarea
unor terminaii elastice ale tijei
rezultnd astfel o osteosintez elastic
realizat minim invaziv i n timp
scurt. Tija se folosete frecvent
retrograd deoarece la nivelul
humerusului proximal canalul este mai
larg ceea ce permite o larg deschidere
a terminaiilor elastica ale tijei. Fig. 9.8. Principiul de blocaj
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se al tijei Seidel (dup Gaullier2)
caracterizeaz printr-un blocaj distal
particular: tija prezint nite aripioare
care se pot expanda la retracia prin nurubare a unei piese centrale (fig.
9.8.). O variant a acestei tije, pe care am folosit-o i noi, este tija humeral
produs de firma Ortovit. Avantajul major al acestor sisteme este c se evit
abordul pentru blocajul distal iar timpul operator este mult scurtat.
n fracturile simple poate fi folosit cu succes i o tij Kntscher simpl
(fig. 9.7.C) dar n acest caz se recomand alezarea canalului medular.
*
Imagine radiografic oferit de firma Stryker, cu permisiunea autorului
101
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fractura supracondilian iatrogen este o complicaie de temut ce poate
apare la inseria retrograd dac orificiul de intrare este mic sau la inseria
anterograd dac tija este lung i forat s avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibil n cazul introducerii anterograde a
tijei dac incizia deltoidian este de mari dimensiuni i depete 5 cm de la
vrful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o consecin a manipulrii excesive
a fragmentelor fracturare n timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment intern din fragmentul proximal se
poate produce dac tija anterograd este introdus mai extern dect axul
humeral i tija apas pe corticala intern a humerusului.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile postoperator braul va fi imobilizat cu o earf. Dup
acest interval de timp vor ncepe micrile active ale braului i cotului. La
12 sptmni, dac nu survin complicaii, se poate constata apariia
calusului radiologic i pacientul poate relua activitatea normal. La 6-12
luni se scot uruburile de blocaj iar tija se
extrage dup un an dac apar simptome ce
impun aceasta.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice tehnicii
anterograde i din acest motiv tot mai muli
chirurgi prefer osteosinteza retrograd.
Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
care captul proximal al tijei nu este avansat
pn depete corticala humerusului (fig.
9.10.).
Pareza nervului radial apare n 4% din
cazuri i este n relaie cu manevrele de
reducere.
Pseudartroza este mai frecvent dac s-a Fig. 9.10. Conflict acromial
deschis focarul de fractur sau dac (tij insuficient introdus)
reducerea nu a fost anatomic.
102
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n fracturile diafizei humerale:
conservator sau chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza prin
osteosintez centromedular sau cu plac.
Van der Broek3 compar rezultatele obinute prin tratament conservator
respectiv prin osteosintez centromedular pe un lot de 40 de pacieni: 24 au
fost tratai chirurgical, iar 16 conservator; autorul remarc faptul c nu s-au
observat rezultate mai bune n cazul uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, ntr-un studiu experimental pe 6 perechi de humerui umani
identici, a verificat stabilitatea fixrii n cazul osteosintezei centromedulare
versus osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el a observat c
osteosinteza centromedular este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de
aproximativ 958,3 N) dect cea cu plac (care a cedat la o ncrcare de
aproximativ 641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de pacieni, face o
comparaie ntre rezultatele obinute prin osteosintez centromedular i cele
prin osteosintez cu DCP n fracturile diafizei humerale. 23 de pacieni au
fost tratai prin osteosintez centromedular i 24 prin osteosintez cu DCP.
El a observat c osteosinteza centromedular este o opiune mai bun n
tratamentul acestor fracturi (timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecie mai mic fa de cazurile tratate cu DCP). Au fost notate probleme
lagate de mobilitatea umrului, dar acestea au disprut odat cu nlaturarea
implantului.
Osteosinteza centromedular se poate realiza fie prin varianta
retrograd, fie prin cea anterograd.
n ceea ce privete tehnica anterograd, Petsatodes6, ntr-un studiu pe 39
de pacieni cu fracturi ale diafizei humerale, observ o rat a rezultatelor
bune i foarte bune n 87,2% din cazuri, dar aceast tehnic are un
inconvenient i anume c poate leza coifului rotatorilor fapt ce conduce la
rezultate functionale slabe ale umrului. Pentru a evita acest inconvenient,
Dimakopoulos7 folosete ca loc de introducere a tijei un punct situat la 1 cm
sub creasta trohiterului, nafara suprafeei articulare i nafara coifului
rotatorilor, avnd rezultate foarte bune: recuperare funcional rapid i
mobilitate foarte bun a umarului la 16 sptmni postoperator n 98% din
cazuri i o perioad de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
O metod mai recent de osteosintez centromedular este cea
retrograd. Ea evit lezarea coifului rotatorilor care apare n cazul variantei
anterograde, permite o mobilizare mai rapid i evit complicaii cum ar fi
infecia care poate apare n osteosinteza deschis cu plac. Apard8, ntr-un
studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele favorabile ale acestei metode:
formarea calusului n aproximativ 15 sptmni, mobilitate normal a
umrului i cotului n 88 %, respectiv 91 % din cazuri.
103
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu plac, fixarea cu tij centromedular
prezint unele avantaje: operaia are o durat mai scurt, este minim
invaziv, se face cu focar nchis i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedular s devin tratamentul
chirurgical de elecie n fracturile diafizei humerale.
Reuita i confortul interveniei chirurgicale depinde n mare msur de
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv i accesoriile masei de operaie.
Din acest punct de vedere osteosinteza retrograd este mai uor de realizat
deoarece reducerea fracturii se menine facil n timpul operaiei. n schimb
n cazul osteosintezei anterograde, blocajul distal este mai uor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezid din faptul c pacientul poate mobiliza
umrul i cotul la 2-3 zile postoperator ceea ce reduce mult perioada de
recuperare.
BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Redi versus conservative treatment. Arch Orthop
TP, Murphy WM. AO Principles of Fracture Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
Management. Thieme; 2000. print]
2. Gaullier O, Reba L, Dunaud 4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR,
J, Moughabghab M, Benaissa S. Traitement Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval
des fractures rcentes de la diaphyse KJ. Fixation stability of comminuted
humrale par enclouage centro-mdullaire humeral shaft fractures: locked
verrouill selon Seidel. Revue de chirurgie intramedullary nailing versus plate fixation.
orthopdique. 1999; 85 349-361. J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, 5. Changulani M, Jain UK, Keswani T.
Coenen JM, Vegt PA. Displaced proximal Comparison of the use of the humerus
humeral fractures: intramedullary nailing intramedullary nail and dynamic
104
compression plate for the management of fractures. An analysis of complications of 2
diaphyseal fractures of the humerus. A implants with special reference to outcome
randomised controlled study. Int Orthop. after management with the unreamed
2006 Aug 10; [Epub ahead of print] humerus interlocking nail. Wien Klin
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P, Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. 604.
Antegrade interlocking nailing of humeral 11.Blum J, Rommens PM. Proximal
shaft fractures. J Orthop Sci. 2004;9(3):247- interlocking of humeral intramedullary nails
52. and risk of axillary nerve injury.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
M, Panagopoulos A, Lambiris E. Modified 12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK,
extra rotator-cuff entry point in antegrade Kinninmonth AW. Iatrogenic nerve injury
humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg. with the Russell-Taylor humeral nail. Injury.
2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3. 2003 Mar;34(3):227-8.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, 13.Osman N, Touam C, Masmejean E,
Talha A, Cronier P, Massin P. Retrograde Asfazadourian H, Alnot JY. Results of non-
locked nailing of humeral shaft fractures: a operative and operative treatment of
prospective study of 58 Cases. Rev Chir humeral shaft fractures. A series of 104
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 cases. Service d'Orthopedie et
Feb;92(1):19-26. Traumatologie, Hopital Bichat, Paris. Chir
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski Main. 1998;17(3):195-206.
M, Strohm PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF 14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores
Flexnail : A flexible intramedullary nail for S, Merk BR. Two-part surgical neck
the treatment of humeral shaft fractures. fractures of the proximal part of the
Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of humerus. A biomechanical evaluation of
print] two fixation techniques. J Bone Joint Surg
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei Am. 2006 Oct;88(10):2258-64.
V. Intramedullary fixation of humerus shaft
105
INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive, considerndu-se
tolerabile scurtrile de pn la 3 cm, angulaiile
anterioare sau posterioare de pn la 20 i Fig. 10.1. Osteosintez
deformrile n varus de pn la 30.2 n acest cu tije Ender
context, tratamentul chirurgical este indicat
numai n urmtoarele situaii: fracturi etajate, segmentale, bilaterale,
deschise sau pe os patologic, fracturi survenite la politraumatizai, fracturi
asociate cu leziuni vasculare sau ale nervului radial (pre- sau postreducere),
fracturi cu extensia articular a traiectului i cele n care nu s-a obinut o
reducere acceptabil prin manipulare nchis.
Dintre procedeele chirurgicale descrise, osteosinteza centromedular
(elastic sau rigid) este preferat celei cu plac de majoritatea covritoare
a ortopezilor, datorit multiplelor sale avantaje att mecanice ct i
biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre opiunile valoroase de
osteosintez centromedular a fracturilor diafizei humerale, inseria lor
putndu-se realiza att printr-o tehnic retrograd ct i prin una anterograd
(fig. 10.1.). Portalul de inserie al tijelor se alege n funcie de sediul
fracturii, recomandndu-se ca punctul de intrare s fie ct mai departe de
focar. n acest sens, fracturile situate n treimea medie pot fi fixate prin
oricare dintre cele dou variante, n cazul fracturilor din treimea superioar
se va folosi tehnica retrograd, iar cele din treimea inferioar vor fi tratate
prin osteosintez anterograd. Respectnd aceste indicaii se minimalizeaz
riscul extinderii traiectului de fractur i se asigur condiiile respectrii
principiului fixrii n trei puncte a tijelor Ender, deosebit de important
pentru a obine o osteosintez elastic dar i stabil.
106
INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender ( 3,2 mm) curbate n forma literelor C i S;
instrumentar de inserie i de extragere a tijelor Ender;
motor cu burghiu ( 6,4 mm);
ciupitor de os Kerrison.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu umrul i braul afectat situate
n afara mesei chirurgicale, pentru a permite accesul amplificatorului de
imagine. Toracele se fixeaz prin intermediul unor accesorii la masa
chirurgical pentru a obine contraextensia necesar n cursul manevrelor de
reducere a fracturii. Izolarea pacientului se realizeaz astfel nct umrul i
braul (pe toat lungimea sa) s rmn libere.
Reducerea
Reducerea se obine prin manipulri Fig 10.2. Pregtirea
blnde ale focarului i se controleaz cu orificiului de intrare n
amplificatorul de imagine cu bra n C. n cadrul tehnicii
aceast etap se estimeaz i lungimea retrograde (dup
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe Crenshaw7).
faa posterioar a braului i vizualizarea
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea just a tijei presupune ca
extremitatea sa proximal s ajung n osul subcondral al capului humeral,
iar cea distal s se gaseasc la 1 cm mai jos fa de punctul de inserie.
Introducerea tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu diametrul de 6,4 mm se foreaz
corticala posterioar a humerusului la 2-3 cm proximal de foseta
olecranian. Se foreaz apoi alte dou orificii (proximale fa de primul),
107
pstrnd cte o punte osoas de 2-3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei orificii, obinndu-se un punct de
intrare de form eliptic.
Se introduce prima tij pn la focarul de fractur; se reduce fractura i
se avanseaz tija n fragmentul proximal (sub control Roentgen) pn la 1
cm fa de suprafaa articular a capului humeral. Eventuale micri de
rotaie imprimate tijei Ender pot fi utile pentru depirea focarului i
progresia n canalul medular al fragmentului proximal. Dac lungimea tijei
este corect, se procedeaz la extragerea sa parial, pe o distan de civa
cm. Se introduc n mod similar suficiente tije (avnd att forma literei
C ct i a literei S) astfel nct s umplem n ntregime canalul medular.
n general sunt necesare 3 tije (3,2mm) pentru un canal medular de 10 mm
(msurat pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un canal de 12 mm i 5
tije pentru un canal cu diametrul de 14 mm. Se orienteaz vrfurile tijelor
sub form de evantai pentru a obine o fixare ct mai bun i a preveni
angularea fracturii. Se poate trece un fir metalic prin orificiile de extracie
ale tuturor tijelor, dup care se avanseaz toate tijele pn la 1 cm de
suprafaa articular a capului humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm fa de orificiul de intrare. Se
nnoad apoi i se tensioneaz firul metalic, solidarizndu-se astfel ntre
ele capetele distale ale tijelor Ender (fig. 10.3.).
Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai mod cu cel descris n cazul
osteosintezei retrograde.
Introducerea tijelor
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de
6,4 mm un orificiu n corticala extern a
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm
distal de trohiter (fig 10.4.). Se practic apoi
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s Fig. 10.4. Pregtirea
ncap numrul estimat de tije Ender. n orificiului de
continuare inseria succesiv a tijelor se va intrare n cadrul tehnicii
face n acelai mod ca i n tehnica anterograde (dup
retrograd. La sfritul interveniei, capetele Crenshaw7).
proximale ale tijelor trebuie s se gseasc
la 1 cm distal fa de marginea proximal a
trohiterului (fig. 10.5.).
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor situate la unirea treimii mijlocii cu
treimea inferioar trebuie efectuate cu grij maxim pentru a evita lezarea
nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat n cursul abordului pentru tehnica
retrograd, la fel procedndu-se cu nervul axilar dac se opteaz pentru
osteosinteza anterograd.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie lrgit suficient (n special n
cazul fixrii retrograde) pentru a nu provoca apariia unui traiect de fractur
ce se poate extinde intraarticular.
109
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza fie cu earf, fie cu atel
posterioar, fie cu ortez funcional n funcie de stabilitatea montajului
obinut.
Mobilizarea activ va fi autorizat imediat ce durerile diminueaz ca
intensitate de obicei la 4-5 zile postoperator - n cazul fracturilor stabile.
Fracturile instabile necesit o imobilizare postoperatorie mai ndelungat, n
general de aproximativ 21 de zile.
Fizioterapia efectuat ntr-un centru specializat poate fi de un real folos,
insistndu-se n special pe recuperarea funcional a umrului i cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni dup evidenierea unei
consolidri solide.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor n timpul interveniei i eventuala situare a
capetelor tijelor n spaiul subacromial poate conduce la o limitare a
micrilor umrului. Aceasta este practic principala critic adus tuturor
tehnicilor de osteosintez centromedular realizate pe cale anterograd.
Calusul vicios poate fi semnalat n evoluia fracturilor instabile, ntruct
tijele Ender nu pot preveni telescoparea fragmentelor i nici nu realizeaz o
110
STUDII CLINICE
Hall i Pankovich6 analizeaz rezultatele obinute ntr-un lot de pacieni
cu fracturi ale diafizei humerale tratate prin osteosintez cu tije Ender.
Autorii noteaz c au obinut consolidarea fracturilor tratate prin aceast
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt parte, au constatat o limitare a
abduciei umrului, media obinut la controalele efectuate fiind de numai
91.
Brumback i colaboratorii8 studiaz un lot de 63 de pacieni tratai cu tije
elastice introduse att anterograd, ct i retrograd i constat c rezultatele
cele mai bune au fost obinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obine rezultate foarte bune la 92% dintre cei 25 de pacieni
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza cu tije Ender, introduse att
anterograd ct i retrograd. Concluzia autorului este c fixarea cu tije Ender
asigur o stabilizare excelent i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul
este mult mai mic n comparaie cu osteosinteza cu tij blocat.
Shazar10 i Chen11 analizeaz rezultatele obinute n dou loturi
reprezentative (94, respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale tratate cu tije
Ender) i recomand acest tip de osteosintez pe care o consider relativ
uor de efectuat, rapid i eficient.
Zatti12 analizeaz comparativ rezultatele obinute prin osteosinteza
retrograd cu tije Ender i prin fixarea cu plac nurubat i constat c
rezultatele n cele dou loturi sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obinerea consolidrii i al recuperrii funcionale),
dar n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine complicaii.
Chao i colaboratorii13 compar rezultatele tratamentului a 92 de fracturi
tip A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la care s-au folosit trei tipuri de
implante: tije Ender, plci tip DCP i tije blocate. Autorii noteaz c
osteosinteza cu tije Ender a fost cea mai rapid, a avut cea mai redus
sngerare intraoperatorie, a necesitat cea mai scurt spitalizare i a
inregistrat cele mai puine complicaii dintre cele trei metode terapeutice.
Concluzia autorilor este c fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i mai
sigur variant de tratament n cazul fracturilor tip A, care nu prezint
cominuie.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedular este metoda de tratament chirurgical a
fracturilor diafizei humerale care prezint cele mai multe avantaje de ordin
111
BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, Orthopaedics, 10th edition, Mosby, 2002
operative and conservative treatment. Acta Nov.
Chir Scand. 1967;133(6):455-60. 8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the AR. Intramedullary stabilization of humeral
humerus. J Bone Joint Surg Br. 1966 shaft fractures in patients with multiple
Feb;48(1):105-11. trauma. J Bone Joint Surg Am. 1986
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies Sep;68(7):960-70.
in Intramedullary Nailing. In Browner BD, 9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-
Edwards CC. (eds.). The Science and Snieneh K, Mattan Y, Segal D. Ender
Practice of Intramedullary Nailing. nailing of acute humeral shaft fractures in
Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 85 multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
89. Dec;28(9-10):577-80.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the 10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B.
Shaft of the Femur. In Rockwood CA Jr, Treatment of humeral fractures by closed
Green DP, Bucholz RW (eds.). Fractures in reduction and retrograde intramedullary
Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. Ender nails. Orthopedics. 1998
pp. 16531723. Jun;21(6):641-6.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary 11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of
Nailing. In Chapman MW (ed.): Operative acute closed humeral shaft fractures with
Orthopaedics, Philadelphia. J.B. Lippincott, Ender nails. Injury. 2000 Nov;31(9):683-5.
1988. pp. 151160. 12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing Treatment of closed humeral shaft fractures
of Acute Fractures of the Humerus: A Study with intramedullary elastic nails. J Trauma.
of Closed Fixation by Intramedullary Nails 1998 Dec;45(6):1046-50.
Without Reaming. J Bone Joint Surg Am. 13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ.
1987 Apr;69(4):558-67. Humeral shaft fractures treated by dynamic
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, compression plates, Ender nails and
Arm, and Forearm. Campbell's Operative interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
112
113
OSTEOSINTEZA CU PLAC N
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa
INDICAII
n fracturile diafizei humerale majoritatea autorilor sunt de acord c
tratamentul de elecie este cel conservator. Exist ns situaii n care este
indicat tratamentul chirurgical ce const n osteosintez centromedular sau
extramedular. n principiu osteosinteza cu plac este util n fracturile
transversale fr cominuie ale diafizei humerale. Dup Crenshaw2,
indicaiile tratamentului chirurgical n fracturile diafizei humerale sunt
urmtoarele:
reducerea satisfctoare nu se poate obine prin metode conservatoare
pacieni politraumatizai
fracturi pe os patologic
fracturi bifocale
fracturi cu leziuni vasculare sau nervoase - fracturi spirale cu sindrom
Holstein ce const n paralizie de nerv radial dup reducerea ortopedic
fracturi etajate (cot flotant).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea posibil i poziia plcii astfel nct
s poat fi plasate minim 3 uruburi deasupra i dedesubtul focarului de
fractur.
114
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza n treimea
medie prin abord antero-extern
pacientul va fi poziionat n decubit
dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.).
n situaia fracturilor situate mai
distal la care se opteaz pentru
osteosintez prin abord posterior,
pacientul va fi situat n decubit
ventral co braul pe o mas lateral
(poziie similar cu cea de la
osteosinteza paletei humerale).
Aceast poziie prezint avantajul c
ajut la reducerea fracturii
Fig. 11.2. Poziionarea pacientului
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu corespunztor
cleti pentru meninerea reducerii uruburilor
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni
TEHNICA CHIRURGICAL
Fracturile treimii medii ale diafizei humerale pot
fi fixate cu o plac extern printr-un abord postero-
extern. Fracturile din treimea inferioar a diafizei se
fixeaz cu plac posterioar deoarece la acest nivel
suprafaa posterioar a humerusului este plat.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile se imobilizeaz braul cu o earf. Dup acest
interval se vor relua micrile cotului i umrului. Evitarea eforturilor
intense este recomandat pn la 6 sptmni postoperator, dup care
pacientul poate relua activitatea normal. Dac fixarea a fost precar se
imobilizeaz membrul superior cu atel posterioar omobrahipalmar pentru
4-6 sptmni.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile comune osteosintezei cu plci (infecie, pseudartroz,
ntrziere n consolidare) au aceeai frecven i aceleai soluii terapeutice
ca n cazul altor fracturi diafizare. Specific acestor fracturi este paralizia
nervului radial. Cnd este diagnosticat postoperator, conduita este
urmtoarea: dac nervul a fost identificat, protejat i suntem siguri c nu
exist leziuni macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest interval de timp n
80% din cazuri simptomele se remit. n situaia n care paralizia persist
dup acest interval se reintervine n colaborare cu chirurgii plasticieni pentru
explorarea nervului radial.
STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot important de 161 de pacieni
recomand fr rezerve osteosinteza cu plac n fracturile diafizei femurale,
considernd faptul c rata complicaiilor este acceptabil. Opinia sa este
mprtit de Niall4 sau Dayez5 care consider osteosinteza cu plac
tratamentul chirurgical de elecie n fracturile diafizei humerale.
Mai multe studii compar osteosinteza cu plac cu cea intramedular.
Chao6 utilizeaz ambele metode pe un lot de 92 de pacieni i remarc faptul
c cele mai puine complicaii au survenit dup osteosinteza centromedular.
La o concluzie similar ajunge i Kesemenli7 pe un lot de 60 de pacieni
tratai prin ambele metode chirurgicale. McCormack8 realizeaz un studiu
prospectiv randomizat pe aceeai tem i ajunge la o concluzie diferit:
osteosinteza cu plac este superioar celei intramedulare n ceea ce privete
rezultatele clinice. Studiul randomizat al lui Chapman9 nu remarc
superioritatea uneia sau alteia dintre metode. Chen10 compar din punct de
vedere biomecanic cele dou tipuri de osteosintez i ajunge la concluzia c
117
CONCLUZIA AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale prezint dificulti
legate de abord i prezena nervului radial. Pareza postoperatorie a radialului
este posibil i n situaiile n care nervul a fost izolat i protejat iar aceast
complicaie este relativ frecvent. Abordul este mai dificil la pacienii cu
mas muscular bine dezvoltat i n aceste cazuri este justificat orientarea
ctre osteosinteza centromedular. Dac a fost executat corect, fixarea cu
plac permite mobilizarea membrului superior imediat postoperator i
recuperarea rapid.
118
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of 12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
fresh humeral shaft fractures. Langenbecks Bavornratanavech S. Minimally invasive
Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral
17;308:465-75. shaft fracture. Is it possible? A cadaveric
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, study and preliminary report. Injury. 2005
and Forearm. In: Campbell's Operative Apr;36(4):530-8.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment osteosynthesis of humeral shaft fractures.
of humeral shaft fractures. The Leuven Injury. 2004 Jun;35(6):587-95.
experience. Acta Orthop Belg. 2002 14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B.
Dec;68(5):462-70. Locking compression plate loosening and
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. plate breakage: a report of four cases. J
Plating of humeral shaft fractures--has the Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):571-7.
pendulum swung back? Injury. 2004 15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D,
Jun;35(6):580-6. Jupiter JB. Locking compression plates for
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent osteoporotic nonunions of the diaphyseal
fractures of the humeral diaphysis in adults. humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. Aug;(425):50-4.
1999 Jun;85(3):238-44. 16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. KJ. Schuhli augmentation of plate and screw
Humeral shaft fractures treated by dynamic fixation for humeral shaft fractures: a
compression plates, Ender nails and laboratory study. J Orthop Trauma. 1999
interlocking nails. Int Orthop. 2005 Mar-Apr;13(3):196-9.
Apr;29(2):88-91. 17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC,
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Witschger P. Combination of plate and
Necmioglu S, Kapukaya A. Comparison external fixator for biological osteosynthesis
between the results of intramedullary nailing of comminuted fractures] Swiss Surg.
and compression plate fixation in the 2002;8(5):230-6.
treatment of humerus fractures. Acta Orthop 18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5. RW. Surgical management of a long
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, segmental defect of the humerus using a
McKee MD, Powell J, Schemitsch EH. cylindrical titanium mesh cage and plates: a
Fixation of fractures of the shaft of the case report. J Orthop Trauma. 2005
humerus by dynamic compression plate or Mar;19(3):211-6.
intramedullary nail. A prospective, 19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin.
randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2000 Plate osteosynthesis of the humerus shaft
Apr;82(3):336-9. fracture an its association with radial nerve
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. injury--a retrospective study in Melaka
Randomized prospective study of humeral General Hospital. Med J Malaysia. 2001
shaft fracture fixation: intramedullary nails Jun;56 Suppl C:8-12.
versus plates. J Orthop Trauma. 2000 Mar- 20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A.
Apr;14(3):162-6. Persistent radial palsy after humeral
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, diaphyseal fracture: cause, treatment, and
Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval results. 30 operated cases. Rev Chir Orthop
KJ. Fixation stability of comminuted Reparatrice Appar Mot. 2002
humeral shaft fractures: locked Nov;88(7):655-62.
intramedullary nailing versus plate fixation. 21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X,
J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7. Auquit-Auckbur I, Milliez PY, Duparc F.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Anterior radial nerve transposition in
Schemitsch EH. Compression plating versus humerus midshaft fractures: anatomic and
intramedullary nailing of humeral shaft clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice
fracturesa meta-analysis. Acta Orthop. Appar Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
2006 Apr;77(2):279-84.
119
OSTEOSINTEZA CU PLCI
12. N FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
O. Alexa
INDICAII
Osteosinteza cu dou plci este indicat n fracturile supra-
intercondiliene deplasate ale humerusului distal (tip C n clasificarea AO).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
n principiu trebuie optat pentru o strategie de fixare, dar adesea aceasta
se schimb intraoperator n funcie de condiiile locale. Este important de
prestabilit dac vom avea nevoie de gref, pentru a izola zona de recoltare.
INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare:
ferstru oscilant pentru osteotomia olecranului
clete cu dini pentru meninerea reducerii
broe 2mm pentru fixare provizorie
bacuri pentru plci de reconstrucie
instrumentar pentru uruburi 3,5 (burghiu, msurtor, tarod, urubelni)
srm, broe i instrumentar pentru osteosinteza olecranului prin hobanaj.
120
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziionat nct s avem acces la faa posterioar a
humerusului distal. Exist dou variante: fie pacientul este aezat n decubit
ventral, fie n decubit lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va fi aezat
pe un suport i antebraul va fi izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu plci preferm abordul transolecranian. Se face o
incizie de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-12 centimetri sunt
deasupra cotului i 5-7 cm distal de cot. Linia de
incizie pornete proximal centrat pe humerus,
este curbat extern ctre cot i apoi se
direcioneaz spre olecran i cubitus (fig. 12.3.).
Incizia intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n dreptul
olecranului se identific nervul cubital care se
izoleaz pe o distan de 3-4 cm. Nervul este
reperat cu o compres mbibat n ser fiziologic.
Compresa este trecut cu atenie pentru a nu
rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz
longitudinal periostul i apoi cu rzua se
deperiosteaz pe feele extern i intern ale
olecranului pn se ptrunde n articulaie. Fig. 12.3. Abordul
Secionarea olecranului se poate face n dou pentru osteosinteza
moduri: fie cu fierstrul Gigli, fie cu fierstrul paletei humerale
oscilant. Pentru osteotomia cu ferstru Gigli,
121
Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i
se fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou planuri perpendiculare.
Coloana extern se fixeaz posterior iar
coloana intern cu o plac situat pe
marginea intern a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 mm, mulat n dou
planuri n aa fel nct partea cea mai
distal s fie mai mult extern dect
posterioar (fig. 12.6.). Placa se fixeaz cu
uruburi unicorticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe
coloana intern depinde de tipul fracturii.
Dac traiectul de fractur intern este
simplu este preferabil o plac 1/3 tub.
Dac exist cominuie intern se va folosi
o plac mai solid: 3,5 de reconstrucie sau
Fig. 12.6. Mularea plcii
3,5 DCP mulate corespunztor. Fixarea se
postero-externe
va face i n acest caz cu uruburi
(dup Chapman3)
unicorticale.
Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
hobanaj (fig. 12.7.). Variante de fixare sunt
reprezentate de urubul simplu sau bucl de
srm pe urub. Aceasta este n special util
dac s-a fcut seciunea n V a olecranului
i astfel rotaia fragmentului proximal pe
urub nu va fi posibil.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficient este cea mai frecvent problem intraoperatorie.
Aceasta va duce la necesitatea imobilizrii prelungite, urmat de redoare
articular permanent.
O posibil eroare intraoperatorie const n trecerea urubului de fixare
intercondilian prin foseta olecranian; consecina va fi limitarea extensiei
antebraului. Avnd n vedere c foseta este la vedere, complicaia poate fi
sesizat uor intraoperator i urubul va fi repoziionat.
O atenie deosebit se va acorda intraoperator manipulrii nervului
cubital. Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului poate conduce la
complicaii neurologice. Avdic6 atrage atenia asupra leziunilor nervului
cubital sau radial. Pentru a evita lezarea nervului cubital n timpul
osteosintezei unii autori recomand identificarea i ridicarea acestuia n bloc
mpreun cu prile moi adiacente.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat pe o atel gipsat cu cotul
flectat la 120o; n primele 24-48 de ore membrul superior este meninut
elevat pentru a favoriza returul venos. La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4
zile postoperator se ncepe mobilizarea activ.
125
COMPLICAII POSTOPERATORII
Redoarea articulaiei cotului este relativ frecvent i poate fi prevenit
prin mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecina unei fixri precare i din acest motiv
Henley8 recomand s nu se utilizeze plci semitubulare.
Pareza cubital este de obicei tranzitorie i poate avea legtur cu
proximitatea nervului fa de implantul metalic.
Storm9 consider c tratamentul fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaii cum ar fi pseudartroza, cubitus varus, cubitus
valgus, necroza aseptic a trohleei, osificrile heterotopice i pierderea
amplitudinii micrilor cotului.
STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c reducerea deschis i osteosinteza
reprezint tratamentul optim n fracturile humerusului distal.
Srinivasan10 compar rezultatele tratamentului chirurgical cu cel
conservator pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media 85 de ani) i
remarc rezultate superioare pentru cei tratai chirurgical. La o concluzie
similar ajunge i Huang11 care obine n urma tratamentului chirurgical
rezultate bune i foarte bune n majoritatea cazurilor.
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile cu cominuie important, la
care reconstrucia este dificil mai muli autori recomand artroplastia
primar a cotului. Adolfsson12 prezint 4 pacieni la care a optat pentru
artroplastie cu rezultate foarte bune. Frankle13 compar osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani. Rezultatele artroplastiei au fost
mai bune n special la pacienii ce prezentau comorbiditi cum ar fi artrit
126
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci n fracturile supra- intercondiliene ale humerusului
distal este n prezent metoda de tratament larg acceptat pentru aceste
fracturi. Abordul transolecranian ofer un acces generos i permite luarea
corect a deciziilor intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare va trebui
s avem permanent n vedere c dac mobilizare imediat postoperatorie nu
va fi posibil, probabil rezultatele funcionale vor fi modeste.
BIBLIOGAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Redi TP, Murphy WM, Thieme: 307-321,
Principles of Fracture Management, Ed: 2000.
127
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, 15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular
Willenegger H: Manual of internal fixation, humerus fractures in elderly patients :
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, Treatment with combined percutaneous
1991. screw fixation and an external fixator.]
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of
Lippincott Philadelphia 1988. print]
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den 16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E.
Wildenberg FAJM: Double tension band Treatment results for open comminuted
osteosynthesis in supra- and transcondylar distal humerus intra-articuler fractures with
humeral fractures, Injury 25:305, 1994. Ilizarov circular external fixator. Mil Med.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal 2003 Sep; 168(9):694-7.
humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow 17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C,
Surg. 2005 Jan-Feb; 14(1 Suppl S):186S- Zeichen J. Hinged external fixation and
194S. closed reduction for distal humerus fracture.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
Gavrankapetanovic F. Lesions of the 126(3):188-91.
peripheral nerves after surgical treatment of 18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning
fractures of the distal humerus Med Arh. CM, Agudelo JF. A true triceps-splitting
2003; 57(2):93-5. approach for treatment of distal humerus
7. Schatzker J, Tile M The rationale of fractures: a preliminary report. J Trauma.
operative fracture care, Springer-Verlag, 2005 Jan; 58(1):70-5.
1987, 31-59. 19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative Olecranon osteotomy for exposure of
management of intra-articular fractures of fractures and nonunions of the distal
the distal humerus. J. Orthop Trauma, 1: 24- humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug;
35, 1987 18(7):446-9.
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn 20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman
JD. Elbow deformities after fracture. Hand LA, Hanel DP, Bradford Henley M. The
Clin. 2006 Feb; 22(1):121-9. olecranon osteotomy: a six-year experience
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, in the treatment of intraarticular fractures of
Giannoudis PV. Fractures of the distal the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
humerus in the elderly: is internal fixation Mar; 20(3):164-71.
the treatment of choice? Clin Orthop Relat 21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A.
Res. 2005 May; (434):222-30. Biomechanical comparison of two different
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. periarticular plating systems for stabilization
The results of open reduction and internal of complex distal humerus fractures. Clin
fixation in elderly patients with severe Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov;
fractures of the distal humerus: a critical 21(9):950-5.
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume
58(1):62-9. H, Inoue H. Custom AO small T plate for
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow transcondylar fractures of the distal humerus
hemiarthroplasty for acute reconstruction of in the elderly. J Shoulder Elbow Surg. 2005
intraarticular distal humerus fractures: A Nov-Dec; 14(6):611-5.
preliminary report involving 4 patients. Acta 23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7. PA, Gates J. Management of distal humerus
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale fractures with minifragment fixation. J
TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison Orthop Trauma. 2005 Aug; 19(7):474-9.
of open reduction and internal fixation and 24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G.
primary total elbow arthroplasty in the An alternative method of osteosynthesis for
treatment of intraarticular distal humerus distal humeral shaft fractures. J Orthop
fractures in women older than age 65. J Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
Orthop Trauma. 2003 Aug; 17(7):473-80. 25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total Lateral J-plate fixation in comminuted
elbow arthroplasty in the treatment of distal intercondylar fracture of the humerus. Arch
humerus fractures in elderly Asian patients. Orthop Trauma Surg. 2003 Jun; 123(5):234-
J Trauma. 2006 Oct; 61(4):889-92. 8.
128
129
Reducerea
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3 mm de la fractur pentru a
evita interpoziia i a observa bine calitatea reducerii. Prin splare cu ser
fiziologic se elimin hematomul articular i eventualele fragmente mici
osoase. La 2 cm distal de fractur se perforeaz intern i extern corticala
pentru a avea un punct de sprijin pentru pensa de reducere. nainte de
reducere, la 4 cm sub focarul de fractur se face cu burghiul un tunel
bicortical prin care se trece srma. n acest mod putem mobiliza mai uor
fragmentul distal n vederea reducerii. Se reduce anatomic fractura i se
menine cu cletele cu dini. Reducerea este favorizat de extensia
antebraului.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este posibil s nu reuim uor nfigerea broelor n corticala anterioar
dar n aceste cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt muli autori care
consider c broele pot fi plasate i n canalul cubital.
O eroare tehnic grav este trecerea broelor prin articulaie. Pentru a
evita aceasta este necesar ca intraoperator, dup introducerea broelor, s se
fac un control radiologic.
ALTERNATIVE DE FIXARE
n fracturile cominutive hobanajul poate conduce la colapsul
fragmentelor de fractur n momentul strngerii buclei de srm. Pentru
aceste fracturi placa nurubat este implantul preferabil. Se folosesc plci
de 3,5 DCP sau de reconstucie. Pentru fracturile cu fragmente mici
Quintero2 propune utilizarea unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 13.7. ).
133
Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac
n fracturi cominutive
SITUAII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu luxaia cupuoarei radiale (fig.
13.8.) printr-un mecanism similar cu cel din cazul fracturilor Monteggia. n
aceste situaii osteosinteza olecranului conduce de regul la reducerea
luxaiei. n cazurile rare n care
reducerea cupuoarei nu s-a produs sau
este instabil se vor folosi tehnici de
reducere i artrosintez descrise la
fractura Monteggia.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n condiii ideale (fractur fr
cominuie, montaj corect executat,
testare intraoperatorie n flexie) dup 24
de ore se vor relua cu blndee micrile
cotului. Amplitudinea acestora va
progresa pn la 4 sptmni cnd
pacientul va relua activitatea normal.
n celelalte cazuri recomandm
imobilizare cu atel posterioar de cot 4
sptmni, urmat nceperea progresiv Fig. 13.8. Fractura olecranului
a micrilor cotului cu reluarea asociat cu luxaie radio-
activitii normale la 6-8 sptmni. humeral
COMPLICAII POSTOPERATORII
Poziia superficial subcutanat a montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate prin trecerea buclei de srm
134
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu hobanaj este o tehnic chirurgical cvasiunanim
acceptat n fracturile transversale, fr cominuie ale olecranului. Este o
tehnic facil i rezult un montaj solid, ce permite reluarea imediat a
micrilor cotului. n fracturile cominutive este necesar o analiz
preoperatorie atent pentru a stabili tipul optim de fixare.
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, technique. J Orthop Trauma. 2005
Willenegger H: Manual of internal fixation, Aug;19(7):480-2.
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, 8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures:
1991. treatment options. J Am Acad Orthop Surg.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex 2000 Jul-Aug;8(4):266-75.
elbow injuries. In: Redi TP, Murphy WM - 9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M,
AO principles of fracture management, Kuzgun U. Long-term results of olecranon
4.3.1.: 323, Thieme, 2000. fractures treated with tension-band wiring
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. technique. Acta Orthop Traumatol Turc.
Anterior interosseus nerve injury following 2002;36(5):401-7.
tension band wiring of the olecranon. 10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO
Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3. tension-band osteosynthesis of displaced
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. olecranon fractures. Orthopedics. 2000
Median nerve palsy after operative Oct;23(10):1069-72.
treatment of olecranon fracture. J Med 11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC.
Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7. Osteosynthesis by tension band wiring of
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. displaced fractures of the olecranon Ann
Complications and re-operation rate after Chir. 1994;48(2):169-77.
tension-band wiring of olecranon fractures. 12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M,
J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20. Sanchez-Sotelo J. Tension-band wiring for
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal olecranon fractures: analysis of risk factors
radio-ulnar synostosis complicating tension for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
band wiring of the fractured olecranon. May-Jun;15(3):351-6.
Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6. 13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson Pediatric olecranon fractures: open
PL. Impaired forearm rotation after tension- reduction and internal fixation with
band-wiring fixation of olecranon fractures: removable Kirschner wires and absorbable
evaluation of the transcortical K-wire
136
sutures. J Pediatr Orthop. 2006 Jan- 18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
Feb;26(1):39-42. Tormala P. Biodegradable wire fixation in
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, olecranon and patella fractures combined
Lee TC, O'Rourke SK. K-wire position in with biodegradable screws or plugs and
tension band wiring of the olecranon - a compared with metallic fixation. Arch
comparison of two techniques. Injury. 2000 Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
Jul;31(6):427-31. 19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking RJ, Belkoff SM. Biomechanical evaluation
tension band technique. A new perspective of intramedullary nail versus tension band
in tension band wiring. Arch Orthop fixation for transverse olecranon fractures. J
Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4. Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, 20.Sultan S, Khan AZ. Management of
Burger EL, Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. comminuted fractures of the olecranon by
New tension band material for fixation of tension band wiring. J Ayub Med Coll
transverse olecranon fractures: a Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
biomechanical study. Orthopedics. 2005 21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka
Oct;28(10):1191-4. Y. Comminuted fractures of the olecranon.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon Management by bone graft from the iliac
fracture fixation utilizing a bioabsorbable crest and multiple tension-band wiring. J
tension band construct: analysis of stability Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
137
INDICAII
Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei radiale sunt:
fracturi cominutive ale cupuoarei (Mason tip III).
fracturi deplasate ce intereseaz peste o treime din suprafaa articular, la
care osteosinteza nu este posibil.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior de operat
flectat la 90o i aezat pe toracele pacientului.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Realizarea inciziei cutanate ncepe prin identificarea epicondilului,
vrfului olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de identificat din cauza
fracturii i a edemului). Abordul este postero-extern, printr-o incizie oblic
138
Excizia\Rezecia
n prima etap se vor extrage toate fragmentele osoase rezultate din
fractura cominutiv a cupuoarei i se deperiosteaz gtul radial pn la
nivelul tuberozitii bicipitale.
Rezecia se va face cu fierstrul Gigli sau cu un oscilant cu lam mic
ntr-un plan transversal situat imediat deasupra tuberozitii radiale. Dup
rezecie, articulaia se va spla abundent cu ser fiziologic cu scopul
ndeprtrii tuturor fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri c nu au rmas n articulaie poriuni importante din
cupuoar, aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod util este un control
radiologic intraoperator al articulaiei cotului dup rezecie (fig. 14.2.).
CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n prima sptmn postoperator
cotul va fi imobilizat n flexie pe o atel posterioar brahipalmar. Dup
aceast perioad va ncepe mobilizarea activ i pasiv a cotului iar ntre
edinele de kinetoterapie imobilizarea se va face ntr-o earf Mayor. La 3-
4 sptmni postoperator va fi permis reluarea activitii cvasinormale a
cotului.
STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiaz rezultatele clinice pentru 61 de pacieni la care s-a
practicat rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de cazuri) fie tardiv, n
medie la 5 luni (18 cazuri). Rezultatele au relevat faptul c rezultate au fost
bune, indiferent de momentul rezeciei. Eren3, pe un lot de 20 de pacieni la
care s-a practicat rezecia capului radial noteaz 80% rezultate bune.
Complicaiile notate au fost: durere la mobilizarea cotului, limitarea
mobilitii cotului sau migrarea proximal a radiusului (1-5mm). Sanchez-
Sotelo4 evalueaz rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni cu rezultate
bune i foarte bune la 9 dintre acetia.
Instabilitatea n valgus a cotului dup osteosinteza, rezecia sau
protezarea cupuoarei radiale a fost investigat de Charalambous5 ntr-un
studiu biomecanic pe cadavru. Rezultatele au demonstrat c instabilitatea
persist dup rezecie sau protezare i numai osteosinteza determin o bun
stabilitate a cotului. Un studiu pe cadavru similar realizat de Jiang6
demonstreaz c un rol major n persistena laxitii l are ligamentul lateral
al cotului, indiferent de tehnica chirurgical aleas. La aceeai concluzie
ajunge i Jensen7 care recomand repararea de rutin a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major n stabilizare.
Nu toi autorii consider rezecia radiusului o soluie acceptabil.
Leppilahti8 constat dup rezecie complicaii n peste 50% din cazuri
(artroz, ascensiune radial, redoare cot) motiv pentru care recomand
utilizarea acestei metode numai n cazuri extreme.
Ikeda9 prefer osteosinteza inclusiv n fracturile cominutive ale
cupuoarei. Studiul su se bazeaz pe 10 cazuri operate cu miniplci low-
141
profile la care a obinut rezultate clinice bune i foarte bune. Boulas10 are
aceeai opinie a superioritii osteosintezei i concluziile sale sunt bazate pe
un lot de 36 de cazuri. i Hotchkiss11 recomand osteosinteza ori de cte ori
este posibil considernd c rezecia trebuie rezervat numai cazurilor cu
cominuie important.
Dotzis12 prefer artroplastia radiusului proximal n cazul fracturilor
cominutive; pe un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate clinice bune, fr
instabilitate a cotului. Beingessner13 are aceeai opinie favorabil protezrii
n ceea ce privete cazurile fr leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale ale cotului aceasta nu poate fi
corectat prin artroplastie. King14 testeaz experimental valoarea diferitelor
tipuri de proteze i demonstreaz faptul c protezele metalice sunt net
superioare celor de silicon n ceea ce privete stabilitatea cotului.
Ascensiunea radial este o complicaie de temut a rezeciei cupuoarei
radiale. Shepard15 studiaz experimental pe cadavru forele suportate de
membrana interosoas dup rezecia cupuoarei i constat c dac
membrana interosoas rmne intact, forele de la nivelul pumnului se vor
transmite echilibrat ctre radius i cubitus; n caz contrar cubitusul va prelua
n totalitate aceste fore. n acest sens Tomaino16 evalueaz posibilitatea
refacerii membranei interosoase prin reconstrucie cu gref din tendonul
achilean.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecia cupuoarei radiale n fracturile cominutive este o intervenie
uor de realizat comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt bune cu
condiia integritii sau reparrii ligamentelor laterale ale cotului i a
membranei interosoase.
n cazul n care ruptura membranei interosoase este diagnosticat de la
nceput, trebuie luat n considerare posibilitatea artroplastiei radio-
humerale cu scopul principal de a mpiedica translaia proximal a
radiusului.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, 4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG.
and Forearm. In: Campbell's Operative Results of acute excision of the radial head
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. in elbow radial head fracture-dislocations. J
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):354-8.
Besjakov J, Nyqvist F, Karlsson MK. 5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I,
Fractures of the radial head and neck treated Powell E, Ramamurthy C, Gagey O. Radial
with radial head excision. J Bone Joint Surg head fracture in the medial collateral
Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30. ligament deficient elbow; biomechanical
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya comparison of fixation, replacement and
M, Kuzgun U. Results of excision of the excision in human cadavers. Injury. 2006
radial head in comminuted fractures. Acta Sep;37(9):849-53.
Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
142
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J. J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jan;5(1):1-
Biomechanical evaluation of the valgus 10.
stability of elbow after reconstruction. 12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za JL, Arnaud JP. Comminuted fractures of the
Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4. radial head treated by the Judet floating
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, radial head prosthesis. J Bone Joint Surg Br.
Sneppen O. Elbow joint laxity after 2006 Jun;88(6):760-4.
experimental radial head excision and lateral 13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD,
collateral ligament rupture: efficacy of Johnson JA, King GJ. The effect of radial
prosthetic replacement and ligament repair. head excision and arthroplasty on elbow
J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan- kinematics and stability. J Bone Joint Surg
Feb;14(1):78-84. Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of 14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning
the radial head for fracture. Int Orthop. CE, Patterson SD, Johnson JA. Metallic
2000;24(3):160-2. radial head arthroplasty improves valgus
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Y. Open reduction and internal fixation of Res. 1999 Nov;(368):114-25.
comminuted fractures of the radial head 15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM.
using low-profile mini-plates. J Bone Joint Effects of radial head excision and distal
Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4. radial shortening on load-sharing in cadaver
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
evaluation of the elbow following radial Jan;83-A(1):92-100.
head fracture. Comparison of open reduction 16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
and internal fixation vs. excision, silastic Reconstruction of the interosseous ligament
replacement, and non-operative of the forearm reduces load on the radial
management. Chir Main. 1998;17(4):314- head in cadavers. J Hand Surg [Br]. 2003
20. Jun;28(3):267-70.
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the
Radial Head: Internal Fixation or Excision?
143
OSTEOSINTEZA CU PLCI N
15. FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Alexa
INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis n fracturile oaselor
antebraului sunt urmtoarele1:
fracturile deplasate ale ambelor oase (radius i cubitus)
fracturile deplasate ale radiusului
fracturile deplasate ale cubitusului cu angulaie mai mare de 10o
fracturile Monteggia
fracturile Galeazzi
fracturile deschise
fracturile cu sindrom compartimental asociat
Tratamentul conservator (imobilizare ghipsat) este rar indicat, numai n
fracturile fr deplasare, dar i n aceste cazuri indicaia este relativ
deoarece exist riscul deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia pe baza radiografiei lungimea aproximativ a
plcilor i dac va fi necesar grefarea.
144
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n
decubit dorsal cu membrul superior
de operat pe suportul de mn
ataat mesei chirurgicale (fig.
15.2.). Izolarea se fa vace deasupra
cotului pentru situaia n care vom
opta pentru osteosinteza
centromedular a cubitusului.
INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plci
sunt necesare:
motor i burghiu 2,5 mm sau
3,2 mm n funcie de placa i
uruburile alese (3,5 respectiv
4,5 mm) Fig. 152. Poziia pacientului
tarod corespunztor
msurtor
protector de pri moi
centror de burghiu ce permite plasarea burghiului excentric n gaura plcii
pentru a permite compactarea
urubelni corespunztoare uruburilor alese.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi osteosintezate cu plac fixat anterior
prin abordul Henry sau pe cale posterioar prin abordul Thompson.
Fracturile radiusului din treimea inferioar se vor fixa cu o plac situat
anterior prin intermediul acelai abord descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord c n fracturile treimii infreioare ale
antebrailui sunt sunt cel mai bine abordate i fixate anterior.
n ceea ce privete fracturile treimii medii i superioare nu exist
unanimitate de preri. Tile2 prefer abordul anterior al treimii proximale a
radiusului considernd urmtoarele avantaje: poate fi extuns la nivelul
ntregii lungimi a radiusului, nervul radial este protejat de muchiul
supinator, placa se aplic bine pe radius iar tehnica este facil. Crenshaw3
are o opinie diametral opus considernd c pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al nervului radial este mai puin
probabil s fie afectat iar riscul ca placa s blocheze pronaia (bloc mecanic)
este mai redus dect n cazul aplicrii anterioare a plcii
145
Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i din
acest motiv abordul chirurgical nu pune probleme
deosebite. n principiu incizia cutanat este ghidat
de marginea cubital care se gsete pe o linie
situat ntre olecran i stiloda cubital. Incizia (fig.
15.5.) se va face 5 mm intern sau extern de aceast
linie pentru ca dup osteosintez sutura tegumentar
s nu vin n contact cu placa. Un alt principiu ce
ghideaz incizia cubital este c aceasta trebuie s
fie la maximim de distan posibil de incizia radial.
Dup secionarea aponevrozei se ptrunde printre
muchii flexor carpi ulnaris (m. cubital anterior) i
extensor carpi ulnaris (m. cubital posterior) i se
ajunge pe cubitus. Fig. 155.
Abordul cubital
Osteosinteza (fig. 15.6., 15.7.)
Fixarea fracturilor urmeaz principiile AO ale osteosintezei cu plci: n
fracturile cu taiect simplu se face osteosintez cu compactare fie prin urub
de compactare (n fracturile oblice), fie prin plci cu autocompactare (n
fracturile transversale).
n majoritatea cazurilor se folosesc plci de 3,5 dar n cazul brbailor cu
oasw mari pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz n mimim 6
corticale (cte 3 uruburi proximal i distal de fractur) dar dac este posibil
unii autori recomand folosirea a 4 uruburi de fiecare parte a fracturii. n
jumtatea inferioar a cubitusului, care este mai subire i rotunjit se pot
folosi plci semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este cea intern pentru cubitus i
anterioar pentru treimea inferioar a radiusului. n ceea ce privete treimea
medie i superioar a radiusului opiniile sunt mprite ntre plasarea
anterioar, posterioar sau extern a plcii.
147
CONDUIT POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi simple la care s-a practcat
osteosintez stabil se va imobiliza antebraul pe o atel brahipalmar pentru
2-3 zile postoperator, pn la dispariia edemului. n aceast period
antebraul va fi meninut n poziie procliv. Din ziua a treia se renun la
imobilizare i pacientul va relua micrile antebraului, evitnd prono-
supinaia forat.
n cazul pacienilor necooperani, cu fracturi cominutive, la care fixarea
nu a fost foarte stabil imobilizarea se va face pe atel brahi-antebrahi-
palmar timp de 6 sptmni. n aceast perioad atela va fi scoas i
micrile permise numai n prezena kinetoterapeutului.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia cea mai important ce trebuie
recuperat n urma osteosintezei. Intraoperator se va verifica permanent
aceast funcie iar dac micrile de pronaie sau supinaie sunt mpiedicate
din cauze mecanice este probabil c placa radial nu a fost bine conturat i
este necesar reluarea procedurii.
Este posibil s descoperim intraoperator o cominuie mai important
dect cea apreciat radiologic. n acest caz se vor exciza fragmentele osoase
devitalizate i se va grefa. Desprinderea unui al treilea frgment n timpul
osteosintezei necesut fixarea acestuia cu urub de compactare.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele cauze sunt reprezentate de
fixare precar, fracturi deschise, sau infecie.
Fractura iterativ poate apare dup extragerea materialului de
osteosintez prin fenomenul de spongiozare a corticalei. Osteosinteza cu
plci este rigid i implantul preia n totalitate forele mecanice, fapt ce
mpiedic remodelarea osoas. Datele din literatur arat o frecven medie
de 11% a acestei complicaii. Majoritatea autorilor sunt de prere c nu este
recomandabil ca placa s fie extras nainte de doi ani de la fractur iar dac
nu exist simptome, extragerea nu este necesar. Dup extragerea plcilor se
va face profilaxia fracturii iterative prin imobilizarea antebraului pe atel
149
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci nurubate n fracturile antebraului este n prezent
considerat tratamentul de elecie al acestor fracturi. Fixarea centromedular
cu bro poate fi considerat numai n fracturile transversale sau oblic scurte
din jumtatea inferioar a cubitusului. Pentru radiusul distal, fixarea
anterioar ideal i dificultile sunt legate numai de faptul c necesit un
abord atent, n vecintatea structurilor vasculo-nervoase importante.
Osteosinteza radiusului n treimea superioar am efectuat-o att anterior ct
i posterior i cele dou aborduri sunt similare n ceea ce privete
dificultatea. O atenie deosebit necesit eventuala mulare a plcii n treimea
153
medie i superioar a radiusului, care dac nu este fcut corect poate limita
pronosupinaia.
BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the fracture: case report. Chang Gung Med J.
shafts of the radius and Ulna. In: Fractures 2000 Jan;23(1):38-42.
in adults. Ed: Rockwood CA, Green DP, 13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia
Lippincott-Raven, 1996. fractures and variants: review of distribution
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: and nine irreducible radial head dislocations.
Schatzker J, Tile M The rationale of South Med J. 2006 Jul;99(7):723-7.
operative fracture care, Springer-Verlag, 14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A,
1987, 31-59. Koval KJ. Does a Monteggia variant lesion
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, result in a poor functional outcome?: A
and Forearm. In: Campbell's Operative retrospective study. Clin Orthop Relat Res.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 2005 Sep;438:233-8.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar 15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I,
joint. In Richards RR, Soft tissue Pidemunt G, Mir X. Monteggia fractures in
reconstruction on the upper extremity, NY, adults. Review of 54 cases. Chir Main. 2002
Churchill Livingstone, 1995. Oct;21(5):293-7.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. 16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic
Interlocking nailing of forearm fractures. nonunions of the proximal ulna. Clin Orthop
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Relat Res. 2003 Apr;(409):268-74.
Jul;126(5):309-15. 17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann
6. Leung F, Chow SP. Locking compression R, Sailer R. Delayed radial paralysis after
plate in the treatment of forearm fractures: a Monteggia fracture--a case report.
prospective study. J Orthop Surg (Hong Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
Kong). 2006 Dec;14(3):291-4. 18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw Isolated radial shaft fractures are more
placement in forearm compression plating: common than Galeazzi fractures. J Hand
results of 75 consecutive fractures stabilized Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
with 4 cortices of screw fixation on either 19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM.
side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006 Acute injuries of the distal radioulnar joint.
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3. Hand Clin. 2000 Aug;16(3):449-59.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda 20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A,
R, DeLong WG Jr. Diaphyseal forearm Trafeh M. Lesions of the distal radio-ulnar
fractures treated with and without bone joint associated with isolated fractures of the
graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8. radial shaft. Acta Orthop Belg. 2002
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Dec;68(5):476-80.
Comminuted diaphyseal fractures of the 21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer
radius and ulna: does bone grafting affect KM. Treatment of Galeazzi's fracture - is the
nonunion rate? J Trauma. 2005 surgical revision of the distal radioulnar
Aug;59(2):438-41. joint necessary? Handchir Mikrochir Plast
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
Bennet GC. Missed Monteggia injuries. 22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y,
Injury. 2005 Oct;36(10):1206-9. Takaoka K. Tardy ulnar tunnel syndrome
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, caused by Galeazzi fracture-dislocation: a
Chen WM, Lo WH. Monteggia type I neuropathy with a new pathomechanism. J
equivalent lesion: diaphyseal ulna and Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-70.
radius fractures with a posterior elbow 23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma treatment of Galeazzi fracture.
Surg. 2003 Jul;123(6):311-3. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia
fracture with ipsilateral distal radius
154
155
BROAJUL KAPANDJI N
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n
decubit dorsal pe masa
chirurgical (fig. 16.2.) cu
antebraul n abducie plasat pe
o mas sau suportul de mn
care trebuie s fie radiotranspa-
rent. n timpul interveniei sunt
necesare imagini radiologice i
aparatul Rx-Tv va fi poziionat Fig. 16.2. Poziia pacientului
de la nceput.
156
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii se face manual, cu blndee i se evit accentuarea
cominuiei posterioare sau hiperreducerea anterioar. Broajul se poate face
cu 2 broe (una extern i una posterioar), 3 broe (una extern i dou
posterioare) sau 4 broe (dou externe i dou posterioare). Numrul
broelor depinde de stabilitatea fracturii i calitatea osului. Delattre2
folosete 2 broe n fracturile fr cominuie. n timp ce Cooney3 prefer
introducerea a 4 broe, 2 externe i 2 posterioare. Cel mai frecvent este
folosit varianta cu 3 broe.
Abordul
Broele nu se introduc niciodat printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezrii
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se practic
3 incizii de 7 mm-1 cm care intereseaz numai
tegumentul i esutul celular subcutanat (fig.
16.3). Inciziile vor corespunde locului de intrare
a broelor i sunt plasate astfel (fig. 16.4):
incizia extern ntre scurt extensor radial al
carpului i scurt extensor police
incizia postero-extern ntre lung extensor
police i extensor index, n axul
metacarpianului II. Fig. 16.3. Incizia
incizia postero-intern ntre extensorii tegumetului
degetelor 3 i 4, n axul metacarpianului III.
Introducerea broelor
Broele se introduc cu mna perpendicular pe focarul de fractur. Cnd
se ajunge la jumtatea metafizei broele se orienteaz proximal la 45o i sunt
avansate ctre corticala opus. n fracturile cominutive direcia broei fa
de radius poate crete pn la 60o. Prin aceast micare se stabilizeaz
fractura i eventual se completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este nfipt prin micri de rotaie
n sensuri alternative. Kapandji consider contraindicat utilizarea motorului
dar la pacienii tineri cu cortical dur, unii autori recomand ca, dup
introducerea broelor n focar i schimbarea direciei, s se foloseasc
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte n cortical.
VARIANTE TEHNICE
Broajul intrafocal poate fi utilizat i n cazul fracturilor cu deplasare
anterioar tip Goyrand-Smith. n acest caz Kapandji introduce broele
anterior i extern.
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji const n montarea n partea
distal a broelor a unui nit conic (arum pins) care evit migrarea i
reduce riscul lezrii secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomand asocierea broajului cu fixarea extern cu scopul
de a spori stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri este reprezentat de
limitarea micrii pumnului i prelungirea perioadei de recuperare.
159
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La introducerea broelor este posibil lezarea tendoanelor sau a
ramurilor senzitive ale radialului dar aceast complicaie poate fi evitat
dac broele se introduc prin incizii de 1 cm.
Hiperreducerea anterioar a fracturii este posibil, mai ales dac broa
intrafocal posterioar a fost nclinat la peste 45o. n aceste situaii
Kapandji recomand introducerea intrafocal a unei broe anterioare.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent ilustrat de cuvintele lui Kapandji:
Niciodat nu folosii imobilizarea gipsat; este un pcat mpotriva spiritului
metodei. Prin imobilizare va fi anulat principalul avantaj al acestei tehnici:
mobilizare precoce i recuperare imediat.
Dac la mobilizare apar dureri, acestea vor fi controlate prin
administrare de antalgice. Broele se scot cu anestezie local la 45 de zile.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii posibile sunt reprezentate de:
infecii superficiale ale broelor dac acestea sunt lsate deasupra
tegumentului
migrarea broelor (11% dup Dellatre2) fie extern (expulzarea lor) fie
intern
calus vicios prin pierderea fixrii, n special n fracturile cominutive la
pacieni osteoporotici
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al radialului
tendinita extensorilor datorat iritrii produse de broe
ruptura tendonului lung extensor police (0,8%)
algodistrofii i tulburri trofice caracteristice fracturilor radiusului distal.
STUDII CLINICE
Broajul Kapandji este o metod frecvent folosit n fracturile radiusului
distal. Board7 compar dou loturi de pacieni tratai ortopedic respectiv prin
broaj Kapandji. Autorul remarc rezultate evident superiore n cazul
pacienilor tratai prin broaj intrafocal i consider c tehnica este facil i
ofer satisfacii. O opinie favorabil are i Ruschel8 care trateaz prin broaj
intrafocal 29 de pacieni cu os de bun calitate i obine rezultate foarte
bune. Concluzia autorului este c pentru aceti pacieni broajul Kapandji
este o metod simpl, realizabil cu costuri mici inclusiv n condiiile unor
sli de operaie cu dotare minim.
Weil9 este de prere c broajul Kapandji este util numai pentru
fracturile cu deplasare i cominuie limitat, la pacieni tineri. La pacienii
160
CONCLUZIILE AUTORULUI
Broajul intrafocal este o metod foarte util n fracturile extraarticulare
ale radiusului distal n absena cominuiei. Reducerea este spectaculoas de
la primele manevre i poziia broelor mpiedic deplasarea secundar. Din
pcate recomandarea autorului de mobilizare imediat poate fi aplicat
numai dac se folosesc broe speciale, cu nit conic ce nu lezeaz tendoanele.
n caz contrar exist riscul tendinitei i muli autori prefer imobilizarea pe
atel 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici este faptul c nu necesit dotri i
instrumente deosebite i poate fi realizat cu un pre de cost foarte mic.
BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostosynthse par double arum pins. In Saffar P, Cooney WP,
brochage intrafocal : traitement fonctionnel Fractures of the distal radius. Martin Dunitz,
des fractures de l'extrmit infrieure du 1995.
radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-906. 5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet Colles: double embrochage intra focal en
JP, Roy-Camille R: Rduction et synthse berceau. Ann. Chir Main 1982, 1, 71-83.
par brochage des fractures du poignet. tude 6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder
comparative entre la technique de Kapandji NB, Gilbert M. Intrafocal (Kapandji)
et la technique de Py. Revue de chirurgie pinning of distal radius fractures with and
orthopdique, 1994 ; 80, 94-107. without external fixation. J Hand Surg
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. [Am]. 1998 May;23(3):381-94.
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and 7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does
operative treatment, Mosby, 1996. Kapandji wiring help in older patients? A
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal retrospective comparative review of
radial fractures by intrafocal pinning with displaced intra-articular distal radial
161
fractures in patients over 55 years. Injury. Kapandji wiring in women over 59 years.
1999 Dec;30(10):663-9. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of print]
unstable extra-articular distal radius 12.Fritz T, Wersching D, Klavora R,
fractures by modified intrafocal Kapandji Krieglstein C, Friedl W. Combined
method. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005 Kirschner wire fixation in the treatment of
Mar;9(1):7-16. Colles fracture. A prospective, controlled
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal trial. Arch Orthop Trauma Surg.
radius fractures with intrafocal (Kapandji) 1999;119(3-4):171-8.
pinning and supplemental skeletal 13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of
stabilization. Hand Clin. 2005 distal radial fractures treated by intra-focal
Aug;21(3):317-28. pin fixation. Ann Acad Med Singapore.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, 2001 Nov;30(6):573-6.
Apoil A. Fracture of the distal radius- a 14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U.
prospective comparison between trans- Two procedures for Kirschner wire
styloid and Kapandji fixations J. Bone Joint osteosynthesis of distal radial fractures. A
Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567 randomized trial. J Bone Joint Surg Am.
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
displacement in Colles' fractures after
162
163
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical n decubit dorsal cu mna
situat lateral, pe suportul de mn care trebuie s fie radiotransparent.
Se prefer anestezia loco-regional. Intervenia chirurgical se va face
sub control radioscopic asigurat de un aparat Rx-Tv cu bra n C.
Imaginile de fa i profil de vor obine prin rotaia pumnului.
INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i implante:
2 broe Kirschner 2 mm, neascuite; nainte de introducere broele vor
fi curbate 15-20o pe ultimii centimetri(fig. 17.2.); aceast ndoire va
favoriza angajarea broelor n canalul medular radial.
mandrin de mn n forma literei T
ndoitor i tietor de broe.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac dou incizii cutanate de 1
cm lungime (fig. 17. 3.), una extern
i una posterioar.
Prima incizie se va face n
dreptul vrfului stiloidei radiale. Se
retract intern sau extern ramurile
nervului radial i tendoanele lung
abductor i scurt extensor police i Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
se identific suprafaa osoas.
A doua incizie este centrat pe marginea posterioar a glenei radiale,
ntre lung extensor police i tuberculul lui Lister. Pentru a ajunge la nivelul
osului se secioneaz ligamentul inelar posterior dup care tendoanele
extensorilor pot fi retractate intern i extern.
Introducerea broelor
Pentru manipulare broele sunt
montate n mandrina de mn n
forma literei T.
Prima bro se introduce prin
vrful stiloidei radiale sub un unghi
de 60-70o astfel nct s nu penetreze
corticala ci s alunece proximal n
lungul canalului radial. La punctul
de intrare corticala este penetrat cu
o epu. Apoi, prin orificiul astfel
creat va ptrunde broa care se Fig. 17.4. Poziia broelor
avanseaz manual pn n esutul
subcondral al capului radial.
A doua bro se introduce la nivelul marginii posterioare a glenei radiale
conform acelorai principii i va fi ghidat de asemenea ctre esutul
subcondral al cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
165
VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia broe n canalul radial, paralel cu
cea de la nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei montajului poate fi
fcut cu o a treia bro transversal, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaiei radiocubitale inferioare. Ali autori au propus
suplimentarea broajului elastic cu o bro bicortical clasic introdus din
stiloida radial, oblic la 45o, care penetreaz corticala intern a radiusului.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broa trebuie s se angajeze pe canalul
radial pn la nivelul cupuoarei radiale. Dac este ascuit va penetra
corticala opus. Pentru a evita acesta trebuie ca broa s fie rotunjit la
captul de intrare pentru a aluneca pe cortical.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat trebuie s fie suficient pentru a
identifica i retracta tendoanele. n caz contrar broele ar putea trece prin
tendon genernd astfel complicaii funcionale tardive.
166
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va ncepe mobilizarea pumnului i cotului.
Autorii consider c montajul este suficient de stabil pentru a nu mai fi
nevoie de imobilizare postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6
sptmni.
Dac tehnica a fost utilizat n prezena cominuiei, este recomandabil ca
fixarea s fie protejat 4 sptmni postoperator prin imobilizare cu atel
gipsat.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate aprea dac nivelul de cominuie al fracturii a
fost subevaluat.
Migrarea broelor este posibil dar aceast complicaie va fi evitat dac
broele sunt nfipte bine n esutul spongios al cupuoarei radiale i sunt
corect ndoite la captul distal
STUDII CLINICE
Dup ce a preluat i ameliorat tehnica de la Py, Desmanet2 public
rezultatele broajului elastic pentru 130 de fracturi ale radiusului distal.
Autorul prefer introducerea broelor direct percutanat, fr incizie.
Evoluia favorabil a fost consemnat n 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice i funcionale nesatisfctoare au fost corelate cu imperfeciuni n
reducerea corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta aceasta, autorul
propune utilizarea unei a treia broe. Desmanet3 utilizeaz aceeai tehnic i
pentru fixarea osteotomiilor radiale n boala Kienbock. Cele 4 cazuri
prezentate au avut o evoluie foarte bun i recuperarea a fost de scurt
durat.
Ebelin4 trateaz cu broaj elastic 100 de fracturi ale radiusului distal,
dintre care 50 articulare. Rezultate bune i foarte bune au fost nregistrate n
71 din cazuri. Complicaiile descrise de autor au fost: deplasare secundar
(21%), rupturi tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv al radialului (5%)
algodistrofie (1%). Autorul recomand s se evite utilizarea acestei tehnici
la pacieni vrstnici sau n cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compar broajul Py cu broajul Kapandji realizat pe dou
loturi de pacieni cu fracturi similare. Rezultatele bune i foarte bune
obinute au fost de 85% pentru broajul intrafocal Kapandji i 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzioneaz c broajul intrafocal este superior, dar
cel elastic poate fi preferat la pacieni osteoporotici. ntr-un alt articol din
1998, acelai autor6 analizeaz rezultatele pentru fracturi cominutive i
propune unele modificri tehnice.
Flisch7 public rezultatele unei serii de 39 de pacieni cu fracturi ale
radiusului distal tratate prin metoda Py i remarc 59% rezultate bune i
167
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broajului elastic este seductoare prin simplitate. Dac
indicaia a fost corect, procentul rezultatelor favorabile este mai mare dect
n cazul tratamentului conservator. n fracturile fr cominuie, care nu
necesit imobilizare, recuperarea este foarte rapid i pacientul poate relua
activitatea aproape normal la 30 zile postoperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de lextremite distal. Cahiers deinseignement de la
inferieure de radius par osteosynthese SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
percutanee, suivie de mobilisation 5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et
immediate de poignet. Apropos de 600 cas. comparative des techniques de Py et de
These Med Tours, 1982. Kapandji, implications therapeutiques : le
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by brochage intrafocal modifie. Cahiers
double elastic spring-pinning. Functional deinseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
treatment of the distal end fractures of the 6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet
radius. A study of 130 cases. Ann Chir JP, Roy-Camille R: Rduction et synthse
Main. 1989;8(3):193-206. par brochage des fractures du poignet. tude
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double comparative entre la technique de Kapandji
elastic nailing of radial shortening et la technique de Py. Revue de chirurgie
osteotomy in Kienbock disease. Apropos of orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis
Mot. 1996;82(4):327-30. of distal radius fractures by by flexible
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin intramedullary nailing (Geneva experience)]
JY: Embrochage elastique selon la Chir Main. 1998;17(3):245-54.
technique de Py dans les fractures du radius
168
169
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o mas standard de operaii cu braul situat n
abducie 90o pe o mas radiotransparent. Folosirea unui tourniquet
pneumatic este opional. Izolarea se face cu cmpuri deasupra cotului iar
antebraul i mna vor fi sterile. Pentru evaluarea corect a reducerii este
necesar ca intraoperator s avem la dispoziie un aparat Rx-Tv.
170
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient un motor cu burghie de
diferite mrimi, n funcie de grosimea i tipul fielor folosite. Adesea
fixarea extern nu este suficient pentru meninerea reducerii n toate
planurile i din acest motiv este recomandabil s fim pregtii pentru
mijloace suplimentare de fixare (ex: broaj).
TEHNICA CHIRURGICAL
Prezentm tehnica chirurgical pentru stabilizarea cu fixator uniplanar,
unilateral, fr angulaie (tip Hoffmann). Aceasta este varianta cea mai
simpl care poate fi utilizat n majoritatea fracturilor radiusului distal.
Montarea fixatorului
Se monteaz fixatorul n aa fel nct s fie situat le 1-2 cm de suprafaa
pielii. Dac distana este mai mare, la traciune fiele se pot ndoi iar dac
este prea aproape de piele, pansamentele vor fi dificile. Se fixeaz piesa care
solidarizeaz fiele dar se las liber posibilitatea de alunecare a fixatorului
ce permite traciunea n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
Reducerea
Se face flexia cotului i un ajutor menine contraextensia. Extensia se
face direct sau prin intermediul finger trap n axul radiusului. Se
controleaz radiologic rezultatul traciunii. Iniial se face traciune
important pentru a realiza reducerea dar apoi traciunea se relaxeaz pn
la un nivel acceptabil.
Dac reducerea este bun se blocheaz alunecarea barei fixatorului n
aceast poziie de traciune.
Traciunea longitudinal nu este totdeauna capabil s realizeze
reducerea anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate numai pe traciune
longitudinal nu sunt capabile s reduc bascula posterioar deoarece
capsula posterioar nu are rezistena unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcie oblic i tind s conduc la translaia fragmentului
172
Persistena basculei
Radiografie iniial fa Radiografie iniial profil
posterioare dup
traciunea longitudinal
Fig. 18.3.
Stabilizare cu fixator
extern i completarea
fixrii prin broaj
stiloidian
VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic, radio-metacarpian prezint
dezavantajul traciunii prin intermediul articulaiilor pumnului. Pentru a
evita acest neajuns unii autori prefer ca fiele distale s fie plasate n
173
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Traciunea excesiv poate avea efect contrar prin accentuarea basculei
dorsale datorit pivotrii fragmentului distal. Traciunea excesiv poate
cauza dificulti majore de recuperare. Aprecierea traciunii excesive se
poate face clinic i radiologic. Semnul clinic al hipertraciunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului pn atinge eminena tenar.
Semnul radiologic const n ndeprtarea celor dou rnduri carpiene unul
fa de altul sau prezena unei distane de peste 2 mm ntre osul mare i
semilunar (fig. 18.5.A).
La inseria fielor distale sunt posibile leziunile celui de-al doilea spaiu
interosos care pot conduce la cicatrici secundare cu contractur. La inseria
fielor radiale este posibil lezarea ramului senzitiv al radialului.
La persoanele de sex feminin, cu osteoporoz i metacarpiene de
dimensiuni mici exist riscul fracutrii metacarpienelor la inseria fielor (fig.
18.5.B).
O complicaie frecvent atunci cnd fixarea extern se face n fracturi
articulare este reducerea insuficient a suprafeei articulare a radiusului (fig.
18.5.C).
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala problem a fixatoarelor externe este legat de complicaiile de
la nivelul fielor. Schuind7 prezint un tabel ilustrativ (tab. 18.1.) n
STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate de Christensen8, Rodriguez-
Merchan9, Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat c fixarea extern este
superioar imobilizrii gipsate n fracturile radiusului distal.
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile radiusului distal pot fi extinse
dac se adaug tehnici suplimentare de fixare. Pentru a umple defectul
posterior din fracturile cominutive Rogachefsky12 asociaz la fixarea extern
grefarea cu os cortico-spongios i obine rezultate foarte bune iar Sakano13
folosete n acelai scop un spacer de hidroxiapatit. Arora14 se ntreab n
titlul unui articol dac fixarea extern este suficient n fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe baza experienei a 27 de pacieni
autorul ajunge la concluzia c fixarea extern nu poate conduce la
congruen articular i sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. Simic15
sau Capo16 consider c fixarea extern faciliteaz reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar postoperator, dup fixare cu
broe sau uruburi, are rol de neutralizare. Bindra17 este de prere c fixarea
extern trebuie asociat de rutin cu broajul; n opinia autorului o singur
bro stiloidian mbuntete semnificativ rezultatul fixrii externe.
Datele din literatur arat c exist opinii diferite asupra tipului optim de
fixare: radio-radial sau radio-metacarpian. Atroshi18 realizeaz un studiu
comparativ ntre cele dou tipuri de fixare i consider c fixarea radio-
radial nu prezint rezultate clinice superioare fa de fixarea clasic, n
special la pacienii vrstnici cu fracturi moderat deplasate. Un studiu similar
public i Krishnan19 care demonstreaz c nu exist diferene ntre
rezultatele clinice ale celor dou tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20, pe
un lot de 84 de pacieni, ajunge la concluzia c fixarea radio-metacarpian
este superioar celei radio-radiale. Opinii diferite sunt susinute de Gradl21
sau Bendar22 care cred c fixarea radio-radial este superioar deoarece
permite mobilizarea imediat a pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperrii.
177
CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea extern n fracturile radiusului distal este o metod simpl,
minim invaziv, ce poate fi efectuat n condiii de dotare minim. Metoda
are limite n reducerea fracturilor i cel mai des este util dac se asociaz
alte tehnici de fixare, n special broajul. Hipertraciunea genereaz frecvent
redoarea pumnului care este dificil de recuperat, n pofida rezultatelor
radiologice bune.
n pofida limitelor fixarea extern este frecvent folosit n fracturile
radiusului distal n special n fracturile la care fixarea intern este dificil
datorit cominuiei fragmentelor.
178
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, ONeil G. Comminuted 13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N,
fractures of the distal end of the radius. Surg Saito T. Treatment of the unstable distal
Gynecol Obstet. 1944; 78:434-40. radius fracture with external fixation and a
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. hydroxyapatite spacer. J Hand Surg [Am].
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and 2001 Sep;26(5):923-30.
operative treatment, Mosby, 1996. 14.Arora J, Malik AC. External fixation in
3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, comminuted, displaced intra-articular
Willenegger H: Manual of internal fixation, fractures of the distal radius: is it sufficient?
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, Arch Orthop Trauma Surg. 2005
1991. Oct;125(8):536-40.
4. Redi TP, Murphy WM - AO principles of 15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, distal aspect of the radius: changes in
2000. treatment over the past two decades. Instr
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Course Lect. 2003;52:185-95.
Johnson JA, King GJ, Patterson SD. Ilizarov 16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External
hybrid external fixation for fractures of the fixation techniques for distal radius
distal radius: Part II. Internal fixation versus fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006
Ilizarov hybrid external fixation: Stability as Apr;445:30-41.
assessed by cadaveric simulated motion 17.Bindra RR. Biomechanics and biology of
testing. J Hand Surg [Am]. 2001 external fixation of distal radius fractures.
Mar;26(2):218-27. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):363-73.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, 18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J,
Overgaard S. External fixation of distal Hofer M, Berggren AM. Wrist-bridging
radial fractures: 3 or 5 weeks of external versus non-bridging external fixation for
fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6. displaced distal radius fractures: a
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. randomized assessor-blind clinical trial of
Treatment of the didtal radial fractures by 38 patients followed for 1 year. Acta
external fixation: techniques and Orthop. 2006 Jun;77(3):445-53.
indications. In Fractures of the distal radius. 19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW,
Ed. Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Slavotinek J. Intra-articular fractures of the
Duniz. 1995. distal radius: a prospective randomised
8. Christensen OM, Christiansen TC, controlled trial comparing static bridging
Krasheninnikoff M, Lind B, Holmich LR, and dynamic non-bridging external fixation.
Hansen et al. Plaster cast compared with J Hand Surg [Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
bridging external fixation for distal radius 20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K,
fractures of the Colles' type. Int Orthop. Ohno T. Comparative study of nonbridging
2001;24(6):358-60. and bridging external fixators for unstable
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of distal radius fractures. J Orthop Sci.
comminuted fractures of the distal radius in 2004;9(6):560-5.
the adult. Conservative or surgical? Clin 21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T.
Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62. Fractures of the distal radius treated with a
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, nonbridging external fixation technique
Giannini S. Cast vs external fixation: a using multiplanar k-wires. J Hand Surg
comparative study in elderly osteoporotic [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
distal radial fracture patients. Scand J Surg. 22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging
2004;93(1):64-7. external fixation for fractures of the distal
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004 Dec;47(6):426-30.
radius: a contemporary approach. Acta Chir 23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External
Belg. 2004 Aug;104(4):401-12. fixation versus internal fixation for closed
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, unstable intra-articular fracture of the distal
Applegate B. The use of tricorticocancellous radius. Early results from a prospective
bone graft in severely comminuted intra- study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
articular fractures of the distal radius. J 24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32. A randomized prospective study on the
treatment of intra-articular distal radius
179
fractures: open reduction and internal fractures treated by external fixation. Can J
fixation with dorsal plating versus mini open Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
reduction, percutaneous fixation, and 28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR.
external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005 Complications of treating distal radius
Jul;30(4):764-72. fractures with external fixation: a
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten community experience. Iowa Orthop J.
Duis HJ. External fixation for unstable intra- 2004;24:53-9.
articular distal radial fractures in women 29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position
older than 55 years. Acceptable functional for external fixation of distal radial
end results in the majority of the patients fractures. Injury. 2000 Nov;31(9):749-50.
despite significant secondary displacement. 30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE.
Injury. 2005 Feb;36(2):339-44. Rehabilitation for distal radial fractures in
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Egol K, Koval K, Tejwani N. Can external Jul 19;3:CD003324.
fixation maintain reduction after distal 31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal
radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4): radius fractures with external fixation:
845-50. technical considerations for rehabilitation.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
YS. Extra-articular deformity in distal radial Dec;6(4):213-8.
180
181
OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa
A B C D E F G
Fig. 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile radiusului distal: A,B plci n
T drept i oblic (AO), C Pi Plate (Synthes), D Numelock II (Stryker),
E,F Matrix (Stryker), G Forte Plate (Zimmer)
blocate n plac pentru o mai bun ancorare n osul porotic (ex: Numelock
II) sau prezint orificii pentru broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cu
uruburi blocate este considerat un progres important n tratamentul acestor
fracturi care intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu osteoporoz marcat.
INDICAII
Reducerea deschis i fixarea cu plac este indicat n:
fracturi ce nu au putut fi reduse prin metode ortopedice
fracturi articulare deplasate
fracturi ale radiusului distal asociate cu fracturi carpiene sau metacarpiene
fracturi marginale anterioare
fracturi Goyrand-Smith
fracturi extraarticulare cu defect metafizar important.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atent a traiectului de fractur pe radiografiile de fa i profil
permite alegerea corect a tipului
i lungimii plcii. Se vor urmri
i identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi i luxaii
carpiene, leziuni ale prilor moi.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n
decubit dorsal pe masa
chirurgical cu braul n abducie
pe suportul de mn sau pe o
mas lateral radiotransparent
(fig. 19.2.). Antebraul va fi n
supinaie sau pronaie, n funcie Fig. 19.2. Poziia pacientului
de abord (anterior sau posterior).
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu corespunztor
cleti pentru meninerea reducerii uruburilor
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni
183
FIXARE ANTERIOAR SAU POSTERIOAR
Fracturile radiusului distal pot fi abordate i fixate att posterior ct i
anterior. Abordul posterior are avantajul de a permite o bun vizualizare a
suprafeei articulare a radiusului i de a anula eficient din punct de vedere
mecanic tendina de basculare posterioar a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixrii posterioare sunt reprezentate de tenosinovitele i
rupturile tendinoase generate de implant, situarea unei plci pe o suprafa
neregulat i necesitatea de rutin a extragerii implantului.
Fixarea cu plac anterioar este considerat mai biologic deoarece
poate fi plasat printr-un abord limitat, poate fi acoperit de muchi, nu
necesit totdeauna extragerea implantului. Dezavantajele sunt reprezentate
de vizualizarea limitat a suprafeei articulare a radiusului (important n
reconstruciile articulare), i de faptul c n fracturile cu deplasare
posterioar metafiza este meninut dup reducere numai prin intermediul
uruburilor care pot fi ineficiente n osul osteoporotic.
Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face prin
intermediul abordului descris de Ellis2 n 1964.
Acest tip de abord este mai intern dect abordul
Henry (folosit la osteosinteza diafizei radiusului) i
evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se face o
incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a antebraului n Fig. 19.3. Incizia
axul metacarpianului II (fig. 19.3.). Dup incizia cutanat anterioar
tegumentelor i fasciei se identific tendoanele
muchilor flexor radial al carpului i lung palmar i se ptrunde printre
acetia. Mai n profunzime se identific intern nervul median i extern lung
flexor police al crui tendon este retractat extern iar nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi deprttoare cu dini ascuii
pentru a evita lezarea nervului median (intern) sau a arterei radiale (extern).
n cel mai profund plan apare muchiul ptrat pronator care se ridic de
la nivelul inseriei radiale cu rzua i se expune radiusul distal i fractura.
184
Osteosinteza
Reducerea fracturii se face prin Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
hiperextensia pumnului. Aceasta se marginale anterioare (dup
poate obine prin plasarea feei Fernandez1)
posterioare a pumnului pe un rulou.
(fig. 19.4.). Dac manevra este
insuficient se completeaz reducerea prin mpingerea distal a fragmentului
anterior. Se folosete o plac n form de T care se fixeaz cu 2-3 uruburi
la nivelul corticalei radiusului iar partea anterioar a plcii menine
reducerea fr a fi necesar introducerea altor uruburi. Primul urub
introdus este cel mai distal iar al doilea comprim placa pe radius i
realizeaz osteosinteza cu compactare. n fracturile articulare la care de
adaug i alte traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile distale
metafizare (fig. 19.5.).
Abordul
Incizia tegumentelor este longitudinal, de 5-8 cm, centrat la nivelul
fracturii. n funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va separa compartimentele
tendoanelor extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt grupate n 6 teci
fibroase (compartimente) astfel (fig. 19.6):
Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar n cazul fracturilor articulare
este necesar capsulotomia posterioar a articulaiei pumnului ce permite o
bun vizualizare a suprafeei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o plac low profile caracterizat prin
marginile plcii rotunjite i uruburi cu cap ngropate n plac. Astfel se
reduce riscul iritrii sau rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plcii se va face n funcie de tuberculul Lister. Aceast
proeminen mpiedic utilizarea plcilor simple, plate, pe faa dorsal a
187
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac resorbabil.
Necesitatea extragerii implantului dup formarea
calusului reprezint un dezavantaj care poate fi
evitat dac se folosesc plci resorbabile (fig.
19.8).
Fig. 19.8. Plac
Sistemul Medoff. Medoff propune un sistem de
resorbabil Inion
fixare ce asociaz broajul i osteosinteza cu plci
(fig. 19.9). Autorul raporteaz rezultate foarte
bune dar numrul chirurgilor ce folosesc aceast
tehnic este relativ mic.
Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociaz frecvent cu defect
metafizar posterior fapt ce accentueaz
instabilitatea fracturii i a montajului. Umplerea
defectului metafizar cu gref sau substitut osos
confer stabilitate osteosintezei i permite reluarea
Fig. 19.9. Osteosintez
precoce a mobilitii pumnului. Unele plci au
combinat (Medoff)
orificii destinate injectrii substitutului osos dup
fixare.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este frecvent situaia n care intraoperator se descoper o cominuie
mult mai important dect cea apreciat preoperator i chirurgul trebuie s
fie pregtit pentru manevre adiionale, cum ar fi grefarea, broajul sau
fixarea extern.
n timpul abordului sau montrii plcii se va evita lezarea tendoanelor,
ramurilor nervului radial superficial sau ale arterei radiale.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Durata imobilizrii postoperatorii depinde de calitatea osului, soliditatea
montajului, tipul fracturii i colaborarea pacientului. Conduita standard
const n imobilizare pentru 2 sptmni pe o atel gipsat
antebrahipalmar. n aceast perioad atela va fi scoas de 2-3 ori pe zi i se
fac exerciii blnde de mobilizare a pumnului sub supravegherea
kinetoterapeutului. Dup 2-3 sptmni se renun la atel i pacientul reia
micrile pumnului, iniial cele de flexie-extensie.
188
COMPLICAII POSTOPERATORII
Tendinita i ruptura tendoanelor extensorilor sunt frecvente dac placa
este situat posterior. Aceast complicaie poate fi evitat dac se folosesc
plci low profile sau dac se extrag plcile imediat dup apariia calusului
radiologic.
Pierderea fixrii este favorizat de osteoporoza i cominuia important.
Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce riscul apariiei acestei
complicaii.
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se poate face prin mai multe
metode de stabilizare. Fixarea cu plac este comparat cu fixarea extern de
ctre Wolf4 i autorul constat c, din punct de vedere biomecanic, fixarea
cu plac este net superioar. La aceeai concluzie ajunge i Westphal5 n
urma unui studiu clinic. Voigt6 prefer osteosinteza cu plac inclusiv la
vrstnici considernd c, n comparaie cu broajul, permite mobilizarea
imediat a pumnului.
Osteosinteza cu plac n fracturile radiusului distal se poate face fie pe
faa anterioar a radiusului, fie pe cea posterioar. ntr-un studiu
biomecanic, Blythe7 constat c plasarea posterioar a plcii ofer o
stabilitate superioar. n schimb Ruch8 compar rezultatele funcionale ale
celor dou tipuri de fixare (anterioar sau posterioar) i ajunge la concluzia
c rezultatele clinice au fost superioare n situaiile n care placa a fost
situat anterior.
Studii cu rezultate favorabile dup osteosinteza cu plac anterioar au
fost publicate de mai muli autori cum ar fi Kamano9, Haddad10 sau
Dumont11 dar exist i opinii contrare (Tavakolian12) n sensul c fixarea
posterioar este mai solid biomecanic iar plcile de ultim generaie au un
risc redus de a produce ruptura tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plac
anterioar este preferat de unii autori (Koh13, Rozental14) i n cazul
fracturilor cu deplasare posterioar.
Plcile cu uruburi blocate sunt tot mai frecvent utilizate n osteosinteza
fracturilor cominutive ale radiusului distal. Superioritate mecanic a acestor
plci este demonstrat de studiile lui Willis15, Wong16 sau Orbay17. Ginn18
propune o variant de fixare pentru fracturile cominutive n care placa
situat pe faa posterioar a radiusului are rol de distractor.
Pentru o mai bun stabilitate a fracturii Huber19 asociaz osteosintezei
cu plac un spacer de hidroxiapatit iar Kamano20 folosete o plac
189
Metoda prin care se obin aceste rezultate depinde de tipul fracturii, calitatea
osului pacientului i preferinele chirurgului.
Osteosinteza cu plci are indicaii absolute i relative. Odat luat
opiunea pentru osteosintez cu plac rmne de stabilit faa radial
(anterioar sau posterioar) pe care vom aplica placa. Ambele variante
prezint avantaje i dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broaj, fixare extern) osteosinteza cu plac
n fracturile radiusului distal este mai dificil de realizat i mai traumatic
pentru pacient dar confer o bun stabilitate ce permite mobilizare imediat.
Principalele complicaii asociate acestei metode sunt leziunile tendinoase i
necesitatea unei a doua intervenii chirurgicale de extragere a implantului.
BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the fractures of the distal radius. Clin Orthop
distal radius. A practical approach to Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
management. Springer. 2002. 10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a A, Kanoun ML, Benmaitigue M, Bendali N,
method of treatment. J Bone Joint Surg. Hachem A. Distal radius anterior marginal
1965 47B:724. fractures treated with anterior plating. Mid-
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
and Forearm. In: Campbell's Operative Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK,
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble Heuermann C, Sturmer KM. Results of
TE. A Biomechanic Comparison of an palmar T-plate osteosynthesis in unstable
Internal Radiocarpal-Spanning 2.4-mm fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Locking Plate and External Fixation in a Sep;74(9):827-33.
Model of Distal Radius Fractures. J Hand 12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating
Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1578-86. for distal radius fractures. Hand Clin. 2005
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler Aug;21(3):341-6.
S. Outcome after surgery of distal radius 13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney
fractures: no differences between external JP, Buford WL Jr, Viegas SF. Volar fixation
fixation and ORIF. Arch Orthop Trauma for dorsally angulated extra-articular
Surg. 2005 Oct;125(8):507-14. fractures of the distal radius: a
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar biomechanical study. J Hand Surg [Am].
plate fixation have over K-wire fixation for 2006 May-Jun;31(5):771-9.
distal radius extension fractures in the 14.Rozental TD, Blazar PE. Functional
elderly? Unfallchirurg. 2006 outcome and complications after volar
Oct;109(10):845-854. plating for dorsally displaced, unstable
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. fractures of the distal radius. J Hand Surg
Volar versus dorsal locking plates with and [Am]. 2006 Mar;31(3):359-65.
without radial styloid locking plates for the 15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney
fixation of dorsally comminuted distal WP 3rd. Internal fixation of dorsally
radius fractures: a biomechanical study in displaced fractures of the distal part of the
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 radius. A biomechanical analysis of volar
Dec;31(10):1587-93. plate fracture stability. J Bone Joint Surg
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus Am. 2006 Nov;88(11):2411-7.
dorsal plating in the management of intra- 16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH.
articular distal radius fractures. J Hand Surg Volar fixation of dorsally displaced distal
[Am]. 2006 Jan;31(1):9-16. radial fracture using locking compression
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. plate. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005
Palmar plating for dorsally displaced Aug;13(2):153-7.
191
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347- Dec;31(6):673-9.
54. 26.Keller M, Steiger R. Open reduction and
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. internal fixation of distal radius extension
Use of a distraction plate for distal radial fractures in women over 60 years of age
fractures with metaphyseal and diaphyseal with the dorsal radius plate (pi-plate).
comminution. Surgical technique. J Bone Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006
Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1 Pt Apr;38(2):82-9.
1:29-36. 27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur Complications and functional outcome
N, Kock HJ, Meeder PJ. Open reduction and following fixation of complex, intra-
palmar plate-osteosynthesis in combination articular fractures of the distal radius with
with a nanocrystalline hydroxyapatite spacer the AO Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005
in the treatment of comminuted fractures of Dec;71(6):672-7.
the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006 28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
Jun;31(3):298-303. A randomized prospective study on the
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, treatment of intra-articular distal radius
Kazuki K. Palmar plating system for Colles' fractures: open reduction and internal
fractures--a preliminary report. J Hand Surg fixation with dorsal plating versus mini open
[Am]. 2005 Jul;30(4):750-5. reduction, percutaneous fixation, and
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005
fixation of distal radius fractures through a Jul;30(4):764-72.
minimally invasive approach. Tech Hand 29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer
Up Extrem Surg. 2005 Sep;9(3):142-8. J, Beutel FK, Grunert J. Complications after
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Pi Plate osteosynthesis. Plast Reconstr Surg.
Hashizume H, Inoue H. Minimally invasive 2005 Jul;116(1):153-8.
plate osteosynthesis for comminuted 30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA,
fractures of the metaphysis of the radius. J Veitch JM, Moneim MS.Two potential
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5. causes of EPL rupture after distal radius
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
Honda Y. Palmar plating for AO/ASIF C3.2 2006 Oct;451:218-22.
fractures of the distal radius with 31.Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler
arthroscopically assisted reduction. Hand R, Leixnering M, Jupiter JB. Volar fixed-
Surg. 2005 Jul;10(1):71-6. angle plating of distal radius extension
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. fractures: influence of plate position on
Combined dorsal and volar plate fixation of secondary loss of reduction--a biomechanic
complex fractures of the distal part of the study in a cadaveric model. J Hand Surg
radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87 [Am]. 2006 Apr;31(4):615-22.
Suppl 1(Pt 2):195-212. 32.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal artery pseudoaneurysm complication from
(AO/ASIF) Pi-plate Osteosynthesis in the use of AO/ASIF volar distal radius plate: a
Treatment of Distal Intraarticular Radius case report. J Hand Surg [Am]. 2001
May;26(3):448-53.
192
193
INDICAII
Fixarea extern a bazinului este indicat n urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n carte nchis sau carte
deschis)
fracturi de bazin la pacienii cu risc de contaminare: leziuni genito-urinare
ce necesit cateter suprapubian sau fracturi deschise; n aceste cazuri
fixarea anterioar cu plac este contraindicat
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determin instabilitate rotatorie) n asociere cu fixarea
posterioar a bazinului i eventual cu traciune continu
O contraindicaie absolut este n cazul fracturii asociate a aripii iliace
Cel mai frecvent am folosit fixarea extern ca tratament definitiv al
fracturilor tip B n carte deschis i la acestea vom face referire n
continuare. Indicaia specific a fixrii n aceste cazuri este prezena unei
disjuncii pubiene de peste 20 mm.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de operaii
radiotransparent. Este crucial s putem obine imagini radiologice ale
bazinului n timpul reducerii. n absena unei mese radiotransparent
pacientul poate fi operat pe o targ radiotransparent ce permite poziionarea
optim a aparatului Rx-Tv.
n cazul asimetriilor verticale (bazin instabil vertical tip C) poate fi
necesar traciunea unui hemibazin. Traciunea nu este recomandabil s se
fac pe masa ortopedic deoarece pelvisuportul care asigur contraextensia
poate agrava leziunile inelului pelvin.
Izolarea se face lsnd ambele creste iliace libere.
Introducerea fielor
Introducerea fielor (fig. 20.2.) se
poate face fie percutan, fie prin
intermediul unui abord de 4-5 cm.
Varianta percutan nu este foarte util
deoarece pentru fiecare fi este necesar
un abord minim de 1 cm i nu permite
palparea direciei crestei iliace. Din acest
motiv preferm un abord clasic.
Se utilizeaz fie 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fr a fi necesar
gurirea sau tarodarea prealabil. Pentru o
bun fixare sunt recomandate minim 2 fie
Fig. 20.2. Locul de inserie de fiecare parte, dar preferabil este
a fielor plasarea a 3 fie. Piesa de prindere a
fielor (fig. 20.3.) are orificiile care permit
inseria fielor coliniar i paralel n toate
planurile.
Fia anterioar se introduce prima.
Locul de intrare va fi la 4 cm de spina
iliac antero-superioar. Direcia fiei va fi
n aa fel nct s se gseasc ntre cele
dou corticale (intern i extern) a aripii
iliace.
A doua i a treia fi vor fi mai
Fig. 20.3. Piesa de fixare a posterioare i vom folosi dou din cele trei
fielor pentru fixatorul Triax orificii ale piesei de fixare a fielor.
Monotube (Stryker) Dificultatea provine din faptul c aripa
iliac are o form curb i dac meninem
paralelismul cu prima fi (obligaia de piesa de fixare) este posibil s nu
putem plasa fia ntre cele dou corticale. A doua fi introdus va fi cea
196
Fig. 20.7. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaia oldului.
Reducerea a fost posibil numai dup fixarea bazinului
198
CONDUIT POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciaz
radiologic dac fixarea este
suficient sau sunt necesare
asocierea altor modaliti de
fixare (traciune continu, fixare
posterioar). Fixarea se menine
8-12 sptmni n funcie de
tipul fracturii, calitatea reducerii,
i de tipul fixatorului. n prima
etap se recomand repaus la pat.
Mersul cu sprijin se poate ncepe
dup 4 sptmni cu condiia ca
Fig. 20.8. Fixare dup reducere
s nu existe leziuni posterioare.
insuficient
n prezena acestora mersul va fi
reluat la 12 sptmni.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la fel ca n cazul tuturor tipurilor
de fixatoare externe. Dac apar semne de infecie, fia va fi schimbat dup
toaleta chirurgical local ce va include chiuretarea orificiului. Neglijarea
afeciunii poate conduce la osteit de arip iliac.
Mobilizarea fielor poate apere imediat postoperator, datorat erorilor de
plasament sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o inciden mare la pacienii cu fractur
de bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut de rutin. n serviciul
nostru preferm profilaxia cu heparin cu greutate molecular mic.
STUDII CLINICE
Numrul i locul de introducere a fielor Schanz nc este mult discutat.
Introducerea acestora se poate face n 2 moduri: antero-superior (n creasta
iliac) i antero-inferior (supraacetabular, ntre SIAS i SIAI)1. Poelstra2
susine c fixarea fielor supraacetabular, mult mai puin familiar
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate oferi o mai bun interfa urub-os
i permite o mai bun reducere cu mai puine complicaii la nivelul prilor
moi. Datorit poziionrii lor, uruburile supraacetabulare par a fi mai bine
tolerate de pacieni dect cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite n
tratamentul definitiv al fracturilor de bazin. Pe de alt parte, Garcia3 afirm,
pe baza unui studiu pe calcalutor a geometriei bazinului i a
comportamentului esutului osos la diferite solicitri, c stabilitatea
199
fracturilor n carte deschs prin fixare extern la nivelul crestelor iliace sau
la nivel supraacetabular este identic.. Totui, fixatorul extern nu a stabilizat
fracturile care prezentau instabilitate rotaional i vertical. Stabilizarea
adecvat a fost realizat numai prin fixarea intern a pubisului n combinaie
cu 2 uruburi sacroiliace.
Pentru stabilizarea rapid i eficient a unei fracturi de bazin se poate
monta un fixator extern anterior cu o singur fi Schanz ca parte a
resuscitrii iniiale i implicit n controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10. Aceste
fixatoare pot fi folosite fie ca tratament temporar, definitiv sau suplimentar
n funcie de tipul fracturii. n tratamentul definitiv este indicat folosirea a
2 sau 3 fie (11).
Dup Bellabarba11 timpul mediu necesar operaiei este de aproximativ
37 de minute (ntre 25 si 60 de minute) cu o pierdere sangvin de
aproximativ 50 mililitri. Perioada necesar vindecrii a fost n medie de 8,2
sptmni (7-12 sptmni) i nici un fixator nu a necesitat a fi ndeprtat
nainte de vindecare. Pacienii au avut voie s calce imediat cu sprijin
integral i nu au mai necesitat dispozitive ajuttoare dup 12 zile (3 - 18
zile).
Mason12 evalueaz ntr-un studiu retrospectiv rezultatele tratamentului
cu fixator extern al fracturilor de bazin. La 52 de pacieni fixatorul a fost
folosit ca i tratament definitiv i a fost meninut pentru o durat medie de
60 de zile (17-133), iar la 48 de pacieni a fost folosit ca metod de
tratament temporar pentru o perioad medie de 8 zile (1-20) nainte de
fixarea intern a fracturii de bazin. Rata complicaiilor n tratamentul
temporar i definitiv a fost de 62%, respectiv 21%. Infeciile la nivelul
fielor au aprut n 50% din cazurile unde s-a folosit ca tratament definitiv i
13% din cazurile cu fixare temporar, dar rareori au dus la complicaii
importante. La 5 pacieni tratamentul definitiv cu fixator extern a fost
schimbat datorit complicaiilor aprute. Cea mai comun cauz de revizie
la 8 fixatoare a fost slbirea fixrii fielor. Revizia pentru slbirea fixrii
fielor la cei 8 pacieni a fost cautat de folosirea a numai 2 fie n creasta
iliac n loc de 3. Gansslen13 afirm, ntr-un studiu retrospectiv pe 64 de
cazuri n care s-a folosit fixatorul extern n stabilizarea anterioar a inelului
pelvin, c leziunile iatrogene ale nervului femural cutanat lateral pot apare
n 4,5 % din cazuri (toate disfunciile senzoriale au disprut ntr-un an), nu
au existat infecii la nivelul fielor, iar la 2 pacieni (3%) s-a constatat
perforarea primar a fielor Schanz n pelvis.
Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate prin fixare extern obine
rezultate bune n fracturile tip B i nesatisfctoare n cele de tip C.
Pe de alt parte, Lindahl15 afirm c fixatorul extern este folositor doar
n faza acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate slabe n tratamentul
definitiv al fracturilor tip B1, B3-1 i C1-C3. Astfel pe un studiu ce cuprinde
200
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metod
foarte eficient, relativ simpl i minim invaziv. Perioada necesar
operaiei i pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii pot fi mobilizai
rapid.
Problemele rezult din subevaluarea leziunilor fapt ce conduce frecvent
la rezultate mediocre prin folosirea acestei tehnici la leziunile tip C. O
dificultate tehnic important este faptul c inseria tuturor fielor ntre cele
dou corticale iliace nu este facil i frecvent minim o fi penetreaz
cotricala.
BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, stabilization. Clin Orthop Relat Res. 1995
Mahalingam E, Stephen D, Tile M. Effect of Sep; (318): 75-80.
pin location on stability of pelvic external 9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M.
fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr; Urgent management of the complex pelvic
(361): 237-44. fractures Rozhl Chir. 2005 Feb; 84(2): 83-7.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular 10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP,
placement of external fixator pins: a safe Schemitsch EH. Primary external fixation of
and expedient method of providing the rotationally unstable pelvic fractures in
injured pelvis with stability. Am J Orthop. obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
2005 Mar; 34(3): 148-51. 111-5.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, 11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR.
Palanca D, Gracia L. Three-dimensional Distraction external fixation in lateral
finite element analysis of several internal compression pelvic fractures. J Orthop
and external pelvis fixations. J Biomech Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22. 12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J, TJ, Ward AJ. Complications of temporary
Buhren V. The unstable patient with pelvic and definitive external fixation of pelvic
fracture Zentralbl Chir. 2004 Jan; 129(1):37- ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5): 599-
42. 604.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt 13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A
ML Jr. Simple anterior pelvic external simple supraacetabular external fixation for
fixation. J Trauma. 2000 Dec; 49(6): 989- pelvic ring fractures Oper Orthop
94. Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, 14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte
Beard LN, Young JS. A protocol for the JP. The value of external fixation for
initial management of unstable pelvic unstable pelvic ring injuries. Acta Orthop
fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7. Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of 15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,
external fixation of the injured pelvis. Santavirta S. Failure of reduction with an
Injury. 1996; 27 Suppl 2: B3-19. external fixator in the management of
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, injuries of the pelvic ring. Long-term
Bellon E, Wilber JH. Emergent treatment of evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg
pelvic fractures. Comparison of methods for Br. 1999 Nov; 81(6): 955-62.
201
OSTEOSINTEZA POSTERIOAR CU
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
t. Cristea
INDICAII
Fixarea posterioar extern a bazinului, cu urub de spongie, percutan,
minim invaziv, transilio-sacrat, este indicat n urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului anterior cu fixator extern
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n carte nchis sau carte
deschis)
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determin instabilitate rotatorie) n asociere cu fixarea
posterioar a bazinului i anterioar corectat cu fixator extern.
202
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de operaii
radiotransparent dar exist i autori (Matta i Saucedo9) care prefer
poziionarea pacientului n decubit ventral. Avantajul decubitusului dorsal
este montarea facil a fixatorului pentru reducerea arcului anterior i
nedeplasarea suplimentar a arcului posterior. Este crucial s putem obine
imagini radiologice ale bazinului n timpul reducerii i fixrii. n absena
unei mese radiotransparente pacientul poate fi operat pe o targ
radiotransparent ce permite poziionarea optim a aparatului Rx-Tv.
AP wiew
Inlet view
Outlet view
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar i n ntregime a ntregului cerc al
bazinului, se face cu fixatorul extern introdus percutan (vezi cap. 20.). Dup
ce am introdus fiele n cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns, aplicm
fore de strngere, coborre a unui hemibazin, nchidere a crii, dup
aplicarea corectoare a acestor fore, vom strnge i fixa fixatorul. Vom
recontrola radiologic reducerea bazinului, verificnd repere cum ar fi:
articulaiile sacroiliace, simfiza pubian. n caz de eec vom relua desfcnd
fixatorul, reaplicnd fore corectoare i se va reverifica reducerea bazinului.
Vom evalua oportunitatea fixrii suplimentare cu urub transilio-sacrat.
Fixarea trans-ilio-sacrat este bine s fie ca o a doua operaie.
204
TEHNICA CHIRURGICAL
Dup obinerea reducerii arcului posterior prin reducerea i fixarea
anterioar se introduce urubul sacro-iliac sub control Rx-Tv, acesta
neavnd dect rol de fixare (fig. 21.3, 21.4, 21.5).
A B
C D
E
205
CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12 sptmni n funcie de tipul fracturii,
calitatea reducerii, i de tipul fixatorului. n prima etap se recomand
repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate ncepe dup 4-6 sptmni cu
condiia ca s nu existe leziuni posterioare. n prezena acestora mersul va fi
reluat la 10-12 sptmni.
COMPLICAII POSTOPERATORII
n general sunt legate de complicaiile intra-operatorii. Infecia la nivelul
fielor fixatorului sau la butoniera de introducere a urubului ilio-sacrat, este
posibil la fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe. Dac apar
semne de infecie, fia va fi schimbat dup toaleta chirurgical local ce va
include chiuretarea orificiului. Dac simptomatologia nu cedeaz dup
administrarea de antibiotice, ne va obliga chiar la extragerea urubului ilio-
sacrat.
Tromboza venoas profund are o inciden mare la pacienii cu fractur
de bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut de rutin. Noi preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular mic.
Complicaiile neurologice in n general de traumatism i nu de tehnica
chirurgical. Majoritatea complicaiilor neurologice sunt reversibile, ele
persistnd la 10-15% dintre pacieni.
207
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioar ilio-sacrat cu urub percutan este considerat
de Gansslen13 o tehnic sigur i foarte util n fracturile bazinului tip C. n
opinia autorului rata complicaiilor este redus i pacientul poate relua
mersul cu sprijin parial la 2 sptmni postoperator. Opinia sa este
mprtit i de Moed14 dar acesta atrage atenia asupra osteoporozei
marcate ce poate determina eecul fixrii.
Numrul i locul de introducere a uruburilor este mult discutat. Direcia
acestora trebuie bine urmrit radiologic de fa, profil, inlet i outlet view,
pe msura introducerii. Dou uruburi sunt dificil de introdus, iar pe de alt
parte sunt i inutile deoarece este imposibil de introdus perfect paralel n
toate planurile dou uruburi ntr-un defileu ngust i periculos.
Preluarea imaginilor radiologice intraoperatorii este deosebit de
important i pentru a fi mai eficient Peng15 propune folosirea simultan a
dou aparate Rx-Tv intraoperator plasate pe fa i profil. Folosind aceast
metod s-a reuit reducerea iradierii i a timpului operator.
Pentru o mai bun precizie a introducerii urubului percutanat Sciulli16
sau Huegli17 folosesc ghidajul oferit de computer-tomograf i consider
tehnica foarte sigur.
Ali autori prefer osteosinteza cu plac. Astfel Dolati18 folosete dou
incizii scurte, verticale, tunelizeaz intre acestea i introduce minim invaziv
o plac 4,5 mm. Prin aceast metod autorul opereaz 34 de pacieni i
obine rezultate bune la 31 dintre acetia. Beaule19 alege osteosinteza cu
plac de reconstrucie 4,5 mm n situaia pseudartrozelor sau dac fixarea cu
urub a euat iar Shirahama20 propune utilizarea unei plci premulate n
forma literei M, tehnic prin care a obinut rezultate bune la 15 din 18
pacieni operai.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor de executat, nu necesit
implante deosebite sau prezena unui personal numeros. Ea se poate efectua
n urgen i este adesea salvatoare. Este bine s fie fcut de un chirurg
experimentat (senior surgeon) n urgen; intervenia poate dura maxim 30
min pentru ambele intervenii fixarea extern a bazinului i fixarea cu
urub posterior ilio-sacrat.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metod
foarte eficient, relativ simpl i minim invaziv, salvatoare de via.
Perioada necesar operaiei i pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii
pot fi mobilizai rapid.
Totui complicaiile legate de introducerea greit a fielor fixatorului
extern, sau a urubului ilio-sacrat poate agrava starea general a pacientului.
208
BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be 12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of
fixed? J Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12. sacral fractures. Tech Orthop 1995; 9: 315-
2. Tile M. Fractures of the pelvis and 326.
acetabulum. Baltimore: Wiliams and 13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C.
Wilkins, 1995. Percutaneous iliosacral screw fixation of
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In : unstable pelvic injuries by conventional
Muller ME, Allgower M, Schneider R, fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006
Willenegger Heds:Manual of Internal Sep;18(3):225-44.
Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991. 14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: fixation for disruptions of the posterior
principles of management. Clin Orthop pelvic ring: a report of 49 cases. J Orthop
1980;151:56-64. Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in 15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY,
Adults Ed J.B.Lippincott Company, Hsu RW. Percutaneous placement of
Philadelphia, London, New York 2006. iliosacral screws for unstable pelvic ring
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V., injuries: comparison between one and two
Georgeanu V., Atasiei T., Lupu E.M. C-arm fluoroscopic techniques. J Trauma.
Temporarily external fixation in pelvic 2006 Mar;60(3):602-8.
disruption. World Congress on External 16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT,
Fixation Lima, Peru, 26 28 May, 2005. Altman GT, Sewecke JJ. CT-guided
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne iliosacral screw placement: technique and
H. Klassification und Management des clinical experience. AJR Am J Roentgenol.
komplexen Beckentraumas.Unfallchirurg 2007 Feb;188(2):W181-92.
1992; 95: 189-196. 17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL,
8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai Regazzoni P, Styger S, Gross T. Delayed
J.A prospective study of venous union of a sacral fracture: percutaneous
thromboembolism after major trauma. N navigated autologous cancellous bone
Engl J Med 1994;331:1601-1606. grafting and screw fixation. Cardiovasc
9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of Intervent Radiol. 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
pelvic ring fractures. Clin Orthop 18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D,
1996;242:83-97. Rosenberger RE. Stabilization of the
10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, posterior pelvic ring with a slide-insertion
Tscherne H. The Hannover experience in plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
management of pelvic fractures. Clin Orthop Mar;19(1):16-31.
1994; 305: 69-80. 19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. sacral fixation for failed posterior fixation of
Fractures and dislocations of the pelvic ring. the pelvic ring. Arch Orthop Trauma Surg.
Editions Scientifiques et Medicales EFORT 2006 Jan;126(1):49-52.
Elsevier SAS (Paris). Surgical Techniques 20.Shirahama M. Surgical treatment of
in orthopaedics and Traumatology, 55-410- vertically unstable sacral fractures using a
A-10, 2000. new plate. Kurume Med J. 2005;52(1-2):9-
18.
209
OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa
INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat n fracturi intracapsulare fr
deplasare ale colului femural (Garden I, II) i n fracturile colului femural
deplasate (Garden III, IV) reductibile prin manevre ortopedice. Condiii
pentru reuita interveniei sunt ca stocul osos al pacientului s fie de calitate
iar vrsta sa s nu depeasc 70 de ani.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia oldului normal se va msura unghiul cervico-diafizar i
lungimea aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare. Msurtoarea exact
a lungimii uruburilor se va face intraoperator.
MOMENTUL OPERAIEI
Este deosebit de important ca reducerea i fixarea fracturii s nu
depeasc 24 de ore. Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore de la
producerea fracturii dar aceasta este dificil datorit necesitii pregtirii
preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul de la fractur la reducere este mai
mare, cu att crete riscul necrozei aseptice de cap femural.
210
INSTRUMENTAR
SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza
cu uruburi canulate
sunt necesare (fig.
22.3.):
ghid pentru
direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
burghiu canulat
tarod canulat
urubelni canulat
Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe
masa ortopedic cu membrele
inferioare n abducie 20-30o (fig.
22.4.) Aparatul Rx-Tv va fi
plasat ntre membrele inferioare
n aa fel nct s poat oferi
imagini de fa i profil ale
oldului. Membrul sntos poate
fi aezat i flectat la 90; aceast
poziie n flexie uureaz
controlul radiologic dar
dezechilibreaz bazinul. Fig. 22.4. Poziia pacientului
REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este timpul crucial ce determin
succesul tratamentului. n fracturile cu minim deplasare simpla traciune i
rotaie intern poate conduce la reducerea fracturii. Dac aceast manevr
nu este suficient, noi preferm tehnica de reducere Whitmann1. Cu
membrul inferior rotat extern i n abducie de 20o, se face traciune cu
ajutorul mesei ortopedice pn ce unghiul cervico-diafizar ajunge la 130o.
Apoi se face o rotaie intern a membrului pn cnd rotula este poziionat
intern 20-30o.
Baciu2 prezint o metod de reducere mai agresiv, pe care o folosim
numai n ultim instan. Dou chingi sunt plasate la rdcina coapselor i
se tracioneaz extern, simultan i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n
211
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se folosete abordul extern al oldului. Se face o incizie de 4-5 cm pe
faa extern a coapsei, centrat n dreptul micului trohanter sau 1-2 cm sub
acesta. Fascia lata se incizeaz ceva mai proximal, avnd n vedere direcia
uruburilor. Fascia muchiului vast extern se secioneaz longitudinal la 0,5
cm de linia aspr i vastul extern este ridicat anterior.
Plasarea unei broe de anteversie
Dac nu suntem siguri c putem aprecia corect unghiul de anteversie al
colului se va plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a colului femural o
bro ce va fi introdus 1-2 mm n capul femural. Direcia acestei broe va
indica anteversia colului i broele ghid vor fi paralele cu aceasta n plan
frontal.
212
Forarea
Cu burghiul canulat se ptrunde pe bro
pn la 5-10 mm de osul subcondral al
capului. Se va taroda dac uruburile nu
sunt autotarodante.
Plasarea uruburilor
Se msoar lungimea necesar a
uruburilor folosind fie un msurtor
corespunztor lungimii broelor, fie o
bro de lungime egal. Cu urubelnia
canulat se introduc uruburile avnd
grij ca partea filetat s depeasc
focarul de fractur. De obicei se aleg
uruburi filetate pe 16 mm.
Control final
Se extrag broele ghid cu motorul turat invers.
La final se controleaz radiologic
corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i
profil. Se schimb poziia oldului (rotaie
indiferent i rotaie extern) ca i a aparatului
i se obin imagini noi pentru a verifica dac
uruburile nu penetreaz capul.
Fig. 22.7. Tehnica fixrii cu uruburi canulate (dup Mller5)
213
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutan este mai dificil tehnic
dar prezint avantajul interveniilor percutane: risc
septic minim, lezare nesemnificativ a prilor
moi. Se face o incizie de 3 cm pe faa extern a
femurului, cu 2-3 cm mai distal de micul
trohanter. Se deschide pe aceeai lungime, dar mai
proximal (cu bisturiul orientat oblic n sus), fascia
lata. Se introduc sub control Rx-Tv cele 3 broe
filetate. Pentru a fi n axul colului, punctul de
intrare al broelor va fi n dreptul jumtii distale
Fig. 22.9. Locul de
a micului trohanter care este vizibil radiologic
intrare a broelor ghid
(fig. 22.9). Pentru a evita alunecarea proximal pe
cortical se recomand ca direcia broelor s fie
iniial perpendicular pe os i numai dup realizarea unei amprente s fie
reorientate la 130o, ctre centrul capului femural. Dup plasarea corect a
broelor intervenia chirurgical se desfoar similar cu cea descris.
214
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibil dac uruburile sunt prea lungi
sau nu sunt orientate n axul colului. Pentru a evita aceast complicaie se
recomand ca examenul radiologic intraoperator al poziiei
broelor/uruburilor s se fac din mai multe incidene.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie n ceea ce privete mersul cu sprijin este
controversat. Parker6 consider c fora generat de musculatur la nivelul
fracturii i a implantului este superioar stresului mecanic generat de mersul
cu sprijin i, n consecin, nu sprijinul este responsabil de pierderea fixrii,
atunci cnd aceasta se produce. Aceste fracturi apar de obicei la pacieni
vrstnici care nu sunt capabili de mers cu sprijin parial; la acetia este
recomandabil s permitem mersul cu sprijin total imediat postoperator
pentru c, dac se produce pierderea fixrii, este mai bine s protezm
oldul la cteva zile de la fractur, dect la cteva luni. La pacienii tineri se
recomand mersul cu sprijin parial pn la apariia calusului radiologic.
215
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz fie cominuiei focarului de
fractur, fie osteoporozei. uruburile pot penetra articulaia sau se pot rupe
(fig. 22.11.). Complicaia poate fi evitat prin selecia riguroas a cazurilor
la care se practic osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz c fixarea va
fi precar este mai bine s optm de la nceput pentru artroplastie.
Pseudartroza se asociaz n general cu deteriorarea montajului, dar la
pacienii care nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s fie diagnosticat
nainte de pierderea fixrii (fig. 22.12.).
Necroza aseptic de cap femural apare la 1-2 ani dup fractur i este
mai puin legat de tratament ct de tipul fracturii, acurateea reducerii i de
durata de timp dintre fractur i reducere/fixare.
Protruzia extern a uruburilor apare dac s-a produs o compactare
important n focar i captul distal al uruburilor poate genera disconfort la
nivelul oldului. n aceste cazuri, uruburile vor fi extrase dup formarea
calusului definitiv (nu nainte de 6 luni postoperator).
STUDII CLINICE
Frecvena ridicat a complicaiilor n fracturile de col femural tratate
prin osteosintez este o realitate dac indicaia terapeutic nu a fost
corespunztoare. Raaymakers7 apreciaz rata eecurilor la 5% n cazul
pacienilor sub 70 de ani, fr comorbiditi i de 80% la pacienii peste 70
de ani, cu multiple comorbiditi. Exist consens n ceea ce privete
conduita terapeutic la pacieni sub 65 de ani (osteosintez) i peste 80 de
ani (artroplastie). Controversele din literatur se refer la pacienii 65-80 de
ani i n aceste cazuri stabilirea conduitei terapeutice depinde de o
216
BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method 11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous
considered as the standard routine in the screw fixation for femoral neck fractures:
treatment of fractures of the neck of the one hundred and sixteen patients. Ann Acad
femur. J Orthop Surg, 1920;2:547. Med Singapore. 2004 Mar;33(2):248-51.
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului 12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw
locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986. fixation for femoral neck fractures. J Bone
3. Garden RS. Reduction and fixation of Joint Surg. 1989;71B:178.
subcapital fractures of the femur. Orthop 13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures
Clin North Am. 1974;5:683. of the femoral neck. Results of cannulated
4. Lowell JD. Results and complications of screw fixation. J Bone Joint Surg.
femoral neck fractures. Clin Orthop. 1994;76A:1793.
1980;152:162. 14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R,
5. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Kinzl L, Suger G. Relevance of primary
Willenegger H: Manual of internal fixation, reduction for the clinical outcome of
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, femoral neck fractures treated with
1991. cancellous screws. Arch Orthop Trauma
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Surg. 2003 Oct;123(8):404-9.
Handbook of hip fracture surgery. Ed. 15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997. MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral KJ, et al. Internal fixation compared with
neck: a review and personal statement. Acta arthroplasty for displaced fractures of the
Chir Orthop Traumatol Cech. femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint
2006;73(1):45-59 Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O, 16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ,
Devitt AT. Intracapsular fractures of the Zuckerman JD, Koval KJ. Two or three
femoral neck in younger patients. Ir J Med screws for fixation of femoral neck
Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5. fractures? Am J Orthop. 2003
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van Sep;32(9):438-42.
Dortmont LM, van Vugt AB. Retrospective 17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P,
analysis of factors influencing the operative Schipper IB. Two cannulated hip screws for
result after percutaneous osteosynthesis of femoral neck fractures: treatment of choice
intracapsular femoral neck fractures. Injury. or asking for trouble? Arch Orthop Trauma
2004 Oct;35(10):1003-9. Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally- 18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate
invasive screw osteosynthesis of the medial cement for augmentation did not improve
femoral neck fracture in the very old. A results after internal fixation of displaced
prospective clinical study. Unfallchirurg. femoral neck fractures: a randomized study
2004 May;107(5):381-7. of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.
218
219
INDICAII
Indicaiile absolute ale artroplastiei n fracturile colului femural sunt:
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii focarului de fractur
eecurile fixrii interne
fracturi deplasate ale colului femural mai vechi de 48-72 de ore
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice localizate pe col)
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri de contractur care nu pot fi
controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boal Parkinson,
terapie de oc)
bolnavi necooperani sau cu deteriorri mintale
asociere lezional (fractur col luxaie old)
220
INSTRUMENTAR SPECIFIC
NECESAR (fig. 23.3.)
dalt special pentru ridicarea
pastilei osoase trohanteriene
burghiu conic i lingur de
extracie a capului
rape de diferite mrimi
alezoare de diferite mrimi
n funcie de tipul protezei
pot fi necesare i alte instrumente
recomandate de productori.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Fig. 23.3. Instrumentar special pentru
Noi preferm abordul lateral hemiartroplastie
al oldului (Hardinge3). Incizia
are 12-15 cm i este
longitudinal, pe faa extern a oldului, centrat pe marele trohanter (fig.
23.4.). Proximal se extinde pn la nivelul spinei iliace antero-superioare iar
distal se prelungete n direcia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea esutului celular subcutanat i se
practic o mic butonier n fascia lata. De la nivelul acestei butoniere se
incizeaz aponevroza, proximal i
distal, pe aceeai linie i lungime
ca i incizia cutanat. Se introduc
dou deprttoare, unul anterior
i altul posterior, n aa fel nct
n mijlocul inciziei s se
evidenieze trohanterul cu
inseriile sale.
Se continu cu detaarea
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor inseriilor musculare n varianta
222
Seciunea capsulei
Capsula se incizeaz sub forma literei
T inversat (fig. 23.6.). Prima seciune
const n dezinseria de pe linia
intertrohanterian a capsulei. Pentru
piciorul T-ului se practic mai nti incizia
liniar a capsulei la nivelul labrului
cotiloidian i median pn se unete cu
ramura T-ului. Pentru uurina reducerii
Fig. 23.6. Incizia n T a protezei este mai bine ca seciunea
capsulei capsulei s se decaleze proximal, spre
marginea superioar a colului. Rezult n
223
acest fel dou lambouri capsulare care vor fi reperate cu fire de a ataate la
o pens n traciune.
Seciunea colului restant
Se tracioneaz de reperele capsulare iar membrului inferior i se imprim
o micare de rotaie extern. Se introduc n articulaie dou deprttoare
rotunjite la capt. Cu fierstrul oscilant se secioneaz restul de col n aa
fel nct s obinem o suprafa de seciune nclinat anterior 10-15
(anteversat) i care s aib polul inferior situat la 1-2 cm deasupra micului
trohanter5. Dac linia de fractur nu ne permite respectarea acestei distane
fa de micul trohanter este mai bine s ne orientm spre un alt tip de
protez femural.
Extragerea capului femural
Dup seciunea bontului de col, n timp ce se execut traciune asupra
reperelor capsulare i se imprim o rotaie extern a membrului, se observ
suprafaa de fractur a capului. n esutul spongios de la acest nivel se
nurubeaz un burghiu care ptrunde pe o distan de 3-4 cm. Prin
traciunea n ax i micri de rotaie ale burghiului dar i prin introducerea
unei linguri speciale ntre cap i cotil se va obine exteriorizarea capului din
cotil. Dup extragerea capului, diametrul acestuia va fi msurat folosind un
ubler sau o gril metalic steril. Se compar mrimea capului cu cea
rezultat din planificarea preoperatorie.
Inspecia i curirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului cotiloidian dar i pentru a ndeprta
eventualele resturi osteocartilaginoase sau ale ligamentului rotund este
necesar s se plaseze deprttoarele
pentru evidenierea cotilului, s se
excizeze esuturile amintite i s se
irige cavitatea cotiloid. Cu aceast
ocazie se verific i mrimea selectat
a capului cu un cap de prob.
Pregtirea femurului
Ajutorul aeaz membrul inferior
n poziie de adducie i rotaie
extern. Genunchiul se flecteaz la
90. n aceast poziie se plaseaz
deprt-toarele de aa manier nct s
se vizualizeze vrful marelui trohanter, Fig. 23.7. Punctul de intrare
linia de osteotomie i eventual micul trohanterian pentru prepararea
trohanter. Pregtirea femurului ncepe canalului femural
224
Refacerea planurilor
Se ncepe cu nchiderea capsulei
i se continu cu reinseria
manonului musculoaponevrotic. Se
continu cu sutura fasciei lata cu
drenaj subfascial i sutura
tegumentelor.
VARIANTE TEHNICE DE
HEMIARTROPLASTII
Artroplastia cimentat (fig. 23.11.)
Difer de tehnica descris prin
faptul c fixarea componentei
Fig. 23.10. Cimentarea de
femurale se face cu ciment acrilic.
prim generaie
Este indicat la pacieni vrstnici cu
osteoporoz marcat.
Dup terminarea frezrii canalului femural, se chiureteaz osul spongios
restant. Pentru a evita extravazarea cimentului n tot canalul femural acesta
se obtureaz cu un dop, fie de plastic fie din esut osos spongios. Dopul
spongios este recoltat din cap sau din trohanter i se introduce n canal cu 2-
3 cm distal de vrful cozii protezei. Se irig
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a ndeprta resturile de os, mduv sau
snge. Pentru a diminua sngerarea se pot
folosi burei hemostatici sau o soluie de
epinefrin. n canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu orificii la extremitatea
inferioar) adaptat la un aspirator. lor pentru o
perioad de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5 i
8 minute, avem intervalul de lucru. n acest
rstimp se modeleaz pasta n form de bile
rotunde care se introduc cu degetul n canalul
medular, ct mai distal posibil (fig. 23.10.a.).
La presarea cimentului n canal, prin dren se
elimin bule de aer i snge. Vom evita
amestecul cimentului cu sngele. Dup ce
canalul medular a fost umplut, se apas cu
degetul6 sau cu un impactor mecanic (fig.
Fig. 23.11. 23.10.b,c.).
Hemiartroplastie Dac s-a optat pentru o cimentare de
cimentat generaia a IIa, se va folosi un ciment tip
227
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%). pot
avea diferite cauze: manipularea
deprttoarelor, poziiile extreme,
cimentul, variaiile anatomice.
n legtur cu calea de abord lateral,
Learmont7 atrag atenia asupra nervului
fesier superior care se gsete la 5 cm
deasupra vrfului marelui trohanter, aezat Fig. 23.13. Hemiartroplastie
ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea unipolar
braului superior al inciziei n forma literei
omega poate interesa acest ram nervos. Simons2 raporteaz 2,3% paralizii
ale nervului crural la pacienii operai pe calea direct, lateral, descris de
Hardinge.
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare prin interesarea vaselelor
femurale, obturatorii, iliace prin manipularea incorect a deprttoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci cnd se frezeaz canalul
medular, fie cnd se implanteaz proteza. ncercarea de reducere n for a
componentei femurale se poate solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractur smulgere a inseriilor rotatorilor externi pe femur. Dac
ajutorul exagereaz adducia coapsei se poate produce fractura marelui
trohanter. n situaia n care la inseria protezei a aprut o fractur
longitudinal a femurului, am optat pentru cercaj cu cabluri Dahl-Miles.
Dac intraoperator s-a produs fractura marelui trohanter am preferat
osteosinteza cu hobanaj.
229
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile postoperator i se face de rutin
profilaxia infeciei i a trombozei venoase.
n prima zi sunt permise numai exerciii de contracie izometric a
musculaturii periarticulare. Din a doua zi se ridic bolnavul n ezut i se
mobilizeaz pasiv oldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi aezat la
marginea patului (cu genunchii ndeprtai), micrile devin pasivo-active.
n zilele ce urmeaz bolnavul este ncurajat s adopte poziia vertical i
chiar s se deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu crje axilare.
Sprijinul poate fi reluat imediat n hemiartroplastiile cimentate i va fi
amnat pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile Austin-Moore sau cu
protez bipolar necimentat.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Luxaia protezei (fig. 23.14.A) are o inciden ce variaz ntre 2,1% n
hemiartroplastiile unipolare i 2,9% n cele bipolare. De cele mai multe ori
explicaia apariiei luxaiei rezid n cauze mecanice: orientarea incorect a
cozii (anteversie sau retroversie), tensiunea insuficient a prilor moi,
insuficiena muscular (abductori paretici sau paralizai), retracii musculare
avnd drept consecin poziionarea periculoas a membrului i
instabilizarea articulaiei (adducie i rotaie extern). O alt cauz de luxaie
o reprezint necooperarea postoperatorie a pacientului. Profilaxia
complicaiei const n pstrarea unei atitudini n abducie n zilele ce
urmeaz interveniei, evitarea unor micri interzise (adducia cuplat cu
rotaia extern), controlul tonusului muscular i ntr-o ameliorare a
colaborrii cu pacientul n ngrijirile postoperatorii.
Fig. 23.14.
Complicaii ale
artroplastiei:
A. Luxaia protezei;
B. Fractur
periprotetic
A B
230
CONCLUZIILE AUTORULUI
n ciuda acestor preri, uneori uor divergente considerm c
hemiartroplastia cu protez bipolar reprezint indicaia de elecie n
varianta cimentat la vrstnicii puini activi i n varianta necimentat la
tineri activi cu fracturi deplasate i ireductibile ale colului femural.
n sfrit, trebuie abordat i problema costurilor. Dac se compar
preul protezei unipolare i bipolare atunci este evident c hemiartroplastia
unipolar este incomparabil mai ieftin. Dac se face o analiz comparativ
a costurilor pentru toate tipurile de artroplastie indicate n fracturile colului
femural, comparativ chiar cu fixarea intern, atunci diferenele vor fi att de
mici nct devin nesemnificative.
BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC: Fractures and dislocation of the 9. Sikorski JM: Internal fixation vs
hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures hemiarthroplasty for displaced subcapital
in adults, 4th Ed., Lippincott-Raven, 1996. fracture of femur. A prospective randomized
2. Guyton LJ: Campbell Operative study. J. Bone Joint Surg., 63B: 357, 1981.
Orthopaedics, Mosby-Year Book, 9th ed., 3: 10.Hunter GA: Rationale for internal fixation
2181, 1992. and against hemiarthroplasty. The hip-
3. Hardinge K: The direct lateral approach to proceedings of the eleventh open meeting of
the hip. J. Bone Joint Surg. 64B: 17, 1982. Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby, Saint
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral Louis, 1983.
approach to the hip. J. Bone Joint Surg., 11.Welch RB: The rationale for
78B: 559, 1996. hemiarthroplasty in the treatment of
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics fractures of the femoral neck in elderly
surgery. Mosby Company, Saint Louis patients. The hip-proceedings of the 12th
1974. open meeting of the Hip Society. Ed.
6. DAubign RM: Traumatologie, Ed. Hugerford, Mosby, Saint Louis, 1983.
Flammarion et Cie, 1976. 12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation:
7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral Clinical decision making. Clin. Orthop.,
approach to the hip. J. Bone Joint Surg., 339: 20, 1997.
78B: 559, 1996. 13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures
8. Sreide O: Internal fixation vs primary of the femoral neck treated with bipolar
prosthetic replacement in acute femoral endoprosthesis. Clin. Orthop., 218: 63,
neck fractures. A prospective randomized 1987.
clinical study. Br. J. Surg. 66: 56, 1979.
232
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF 17.Swiontkowski MF: Current concepts
Prosthesis in fractures of the femoral neck. review. Intracapsular fractures of the hip. J.
Clin. Orthop., 152: 198, 1980. Bone Joint Surg., 76A: 129, 1994.
15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. 18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG,
A clinical and radiographical review. Clin. Ward G, Jagger C, Harper MW, Greg JP:
Orthop., 141: 169, 1979. Treatment for displaced intracapsular
16.Honton JL: Place de la prothse fracture of the proximal femur. A
intermediare. Rev. Chir. Orthop., 72: 34, prospective, randomised trial in patients
1986. aged 65 to 79 years. J. Bone Joint Surg.,
83B: 206, 2001.
233
OSTEOSINTEZA CU DHS
24. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa
INDICAII
urubul de compresiune este implantul
preferat de majoritatea autorilor n fracturile
trohanteriene. Este rar indicat n fracturile
trohantero-diafizare i contraindicat n fracturile
intertrohanteriene (cu oblicitate inversat).
Principalele indicaii sunt: fracturi
trohanteriene stabile (A1) i fracturile trohante-
riene instabile fr traiect oblic inversat (A2).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
REDUCEREA FRACTURII
n cazul fracturilor deplasate, ideal este ca acestea s fie reduse anatomic
prin manevre ortopedice, nainte de abordul chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducie, traciunea membrului n ax i
rotaie intern. Traciunea n ax se va face pn la restaurarea unghiului
cervico-diafizar. Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus sunt
recomandabile. Rotaia intern se va face iniial pn cnd membrul inferior
ajunge n poziie neutr. Dac reducerea pe imaginea de profil nu este
suficient se va continua rotaia intern pn la obinerea reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin traciune n ax i rotaie intern sau
extern, sub control Rx-Tv. Se pare c integritatea prilor moi ce
235
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria DHS sunt necesare
instrumente speciale fr de care
intervenia nu se poate desfura (fig.
24.4.):
bro ghid cu vrf filetat
ghid de bro
mner n T
msurtor pentru urubul de
compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies canulat pentru inseria
urubului de compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea Fig. 24.4 Instrumentar pentru
plcii. inseria DHS
Montarea plcii
Placa se alunec pe piesa de inserie a urubului de compresiune pn
cnd se lipete de diafiz. Placa este impactat cu un impactor i apoi se
demonteaz piesa de inserie a urubului. Fixarea plcii se face cu uruburi
corticale de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovale. Numrul gurilor
(lungimea plcii) depinde de tipul de fractur dar cel mai frecvent se
folosesc plci cu 4-5 guri.
urubul de compactare
Acest urub face legtura dintre plac i urubul de compresiune. Este
rar recomandat i poate fi periculos la pacienii osteoporotici deoarece
urubul de compresiune poate fi tras nafar. Utilizarea sa este
recomandabil numai la pacieni tineri, cu os de bun calitate, la care nu
exist riscul de a trage nafar urubul de compresiune i care nu vor putea
merge curnd cu sprijin integral (ex: datorit coexistenei altor fracturi
etajate) sau cnd urubul de compresiune este prea scurt i profund inserat i
exist riscul ca el s se deplaseze intern i s ias din manonul plcii.
VARIANTE TEHNICE
n prezena cominuiei marelui trohanter, se poate utiliza placa de
stabilizare a marelui trohanter (TSP Trochanteric Stabilizing Plate) ce
permite osteosinteza marii tuberoziti (fig. 24.7.). n fracturile cu oblicitate
inversat, dac se utilizeaz DHS, este recomandabil s se asocieze TSP. n
caz contrar diafiza se va medializa (fig. 24.8.).
Fig. 24.9. Consecinele posibile ale alegerii unui urub prea scurt
240
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandm drenaj 36-48 ore, antibioterapie profilactic i
profilaxia trombozei venoase profunde.
n cazul fracturilor stabile se permite pacientului reluarea mersului cu
sprijin ct poate suporta din a treia zi postoperator. n cazul fracturilor
instabile mersul ncepe la 6 sptmni cu sprijin parial i la 12 sptmni cu
sprijin total iar n cazul fracturilor deosebit de cominutive, cu o fixare
precar, mersul cu sprijin este autorizat dup apariia calusului radiologic (la
3-4 luni).
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile mecanice, specifice utilizrii
uruburilor de compresiune, variaz ntre 5 i 10%;
sunt foarte rare n fracturile stabile fiind
caracteristice fracturilor instabile.
Penetrarea urubului este cea mai frecvent
complicaie mecanic ce conduce la pierderea
fixrii (fig. 24.10.). Extremitatea superioar
femural varizeaz fr a antrena urubul de
compresiune care penetreaz articular. Rata acestei
complicaii este dup Parker4 de 2-10%. Dou sunt
motivele apariiei acestei complicaii: inseria
incorect a DHS i/sau osteoporoza marcat. n
cazul complicaiilor mecanice de acest tip Said5
recomand reluarea fixrii sau hemiartroplastia, n
funcie de vrsta pacientului.
ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei (1-3%) Fig. 24.10.
este posibil fie prin ruperea uruburilor, fie prin Pierderea fixrii
smulgerea lor din diafiza femural i apare dac
fractura a fost foarte instabil i a solicitat mecanic implantul iar lungimea
cozii a fost prea mic i nu a permis fixarea cu un numr suficient de
uruburi.
241
Detaarea urubului din manonul plcii este foarte rar i este posibil
atunci cnd s-a ales un urub prea scurt care a fost mult avansat n
fragmentul cervico-cefalic i numai civa milimetri sunt n manon.
Ruperea urubului sau a plcii este o complicaie rar avnd n vedere
calitatea materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecrii externe accentuate a urubului este rezultatul
compactrii i este benefic pentru pacient dac se desfoar pe distana a
2-3 mm. Dac fractura este deosebit de instabil colapsul este important,
urubul poate ajunge subcutanat i genereaz dureri la nivelul coapsei. n
plus, dac alunecarea urubului nu mai este posibil deoarece captul
proximal al urubului se sprijin pe manon, implantul devine rigid.
STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, exist un mare numr de studii publicate
referitor la osteosinteza cu DHS. Frecvena complicaiilor mecanice este
diferit n funcie de stabilitatea
fracturii. n tabelul 24. 1. sunt COMPLICAII
AUTOR
prezentate frecvena complica- MECANICE (%)
Marcarea anteversiei
Pentru a aprecia anteversia colului
femural se plaseaz o bro pe faa
anterioar a colului femural.
Poziionarea broelor ghid
Se folosesc broe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de bro se
introduce nti broa pentru DHS. Aceasta
va fi poziionat la 1-2 mm sub centrul
capului pentru a rmne superior suficient poziia broelor ghid (fa)
spaiu pentru urub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua bro
ghid, pentru urubul antirotator. Pe imaginea
de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broa corespunztoare
urubului antirotator s fie mai posterioar.
Dac broele nu vor avea minim 20 mm
ntre ele, cele dou uruburi cervicocefalice
se vor suprapune.
Inseria urubului antirotator
Este important ca urubul cu rol
poziia broelor ghid (profil)
antirotator s fie primul inserat (naintea
DHS). Se folosete un urub canulat i
tehnica de inserie (forare, tarodare,
nurubare) este cea descris n capitolul 22.
Dac osul este osteoporotic poate fi folosit
i o aib, dar numai dac nu va interfera cu
locul de inserie a DHS.
Inseria DHS
Odat ce fractura este stabilizat din
punct de vedere rotaional, se trece la
osteosinteza cu DHS conform timpilor
descrii n capitolul 24. De menionat faptul
c pentru aceste fracturi (bazicervicale sau inseria urubului antirotator
de col femural) o plac cu 2-3 uruburi este
suficient deoarece masivul trohanterian este Fig. 25.2. Etape n
integru. osteosinteza cu DHS i
urub adiional
247
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie este ca cele dou implante s nu se
suprapun la nivelul diafizei femurale sau la nivelul capului femural. Dac
broele ghid sunt prea apropiate exist posibilitatea producerii unei fracturi
la nivelul corticalei femurale, ntre locul de intrare al celor dou implante. n
acest caz urubul antirotator nu va mai avea sprijin cortical i nu va fi
capabil s realizeze compactare n focarul de fractur.
Karray1 atrage atenia asupra riscului penetrrii articulare. Autorul, ntr-
un studiu retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS demonstreaz c n
fracturile Garden I (coxa valga) riscul penetrrii articulare intraoperatorii
este semnificativ mai mare dect n cazul fracturilor Garden II-IV.
CONDUIT POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua mersul cu sprijin parial.
Dup 6-8 sptmni se va autoriza creterea progresiv a sprijinului, astfel
ca la 3 luni pacientul s mearg cu sprijin integral. Dac fixarea a fost
precar sau n prezena osteoporozei marcate, mersul cu sprijin va fi permis
numai dup apariia calusului radiologic (la 3-5 luni).
249
COMPLICAII POSTOPERATORII
Cele dou uruburi cervico-cefalice
disloc un procent nsemnat din capitalul osos
al capului femural i din acest motiv pierderea
fixrii cu penetrarea articular este posibil la
pacienii osteoporotici (fig. 25.6.). La aceasta
se adaug complicaiile postoperatorii
specifice osteosintezei cu DHS.
STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu urub adiional n
fracturile bazicervicale este considerat de
majoritatea autorilor metoda optim de fixare
dar este important ca diagnosticul s fie corect
stabilit. n acest sens Saarenpaa2 constat c
fracturile bazicervicale sunt relativ rare (1,8%
din fracturile oldului) i pot fi uor
confundate cu fracturile intracapsulare ale
colului femural.
Deneka3 evalueaz experimental Fig. 25.6. Pierderea
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale fixrii
comparnd uruburile paralele i DHS cu
urub adiional. Rezultatele au artat c cea mai bun variant de fixare din
punct de vedere mecanic este DHS cu urub adiional. Exist i opinii
particulare cum este cea a lui Su4 care remarc faptul c fracturile
bazicervicale sunt mult mai instabile dect cele trohanteriene i, contrar
datelor din alte studii, constat c urubul adiional nu mbuntete
stabilitatea. Kuokkanen5 remarc frecvena complicaiilor locale (20%) n
fracturile bazicervicale, indiferent de modul de fixare utilizat. n mod
surprinztor, rezultatele au fost mai bune n cazul utilizrii unui implant
rigid (lama plac) comparativ cu DHS.
n cazul osteosintezei fracturilor intracapsulare ale colului femural
opiniile autorilor sunt mprite ntre fixarea cu uruburi sau cea cu DHS i
urub adiional. Yih-Shiunn6 compar rezultatele obinute n fracturile de col
femural tratate prin DHS versus uruburi. Concluzia autorului este c dei
fixarea cu DHS necesit un abord mai larg este recomandabil la pacienii
vrstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7 realizeaz un studiu similar pe
47 de pacieni i noteaz rezultate identice pentru cele dou tehnici de fixare
dar durata operaiei i expunerea la radiaii sunt mai mici dac se folosete
DHS. Purbach8 raporteaz modul de tratament al fracturilor de col femural
n clinica sa. Autorul recomand pe baza experienei ca uruburile s fie
utilizate n fracturile subcapitale iar DHS s fie rezervat pentru fracturile
250
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS i urub adiional este o tehnic facil la pacienii
cu o extremitate femural superioar voluminoas, n care cele dou
uruburi cervico-cefalice ncap lejer. n caz contrar riscul de penetraie
articular este mare. n fracturile de col femural fixarea este mai solid dect
cea cu trei uruburi, prin faptul c are sprijin diafizar, dar este necesar s
existe un capital osos bun la nivelul capului. n fracturile bazicervicale este
metoda de elecie, agreat de majoritatea autorilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R, clinical follow-up. Acta Orthop Belg.
Mestiri M, Zlitni M. Predictive criterions of 1991;57(2):162-8.
unrecognized articular effraction after 6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L.
internal fixation of femoral neck fractures. Surgical treatment of undisplaced femoral
Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36. neck fractures in the elderly. Int Orthop.
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P. 2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
Basicervical fracture--a rare type of hip 7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J,
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2002 Dousa P, Pazdirek P. Osteosynthesis of
Mar;122(2):69-72. intracapsular femoral neck fractures. Rozhl
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
Eckert D, Chapman JR, Tencer AF. 8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE.
Biomechanical comparison of internal Management of femoral neck fractures at
fixation techniques for the treatment of the Liestal canton hospital. Helv Chir Acta.
unstable basicervical femoral neck fractures. 1993 Mar;59(4):533-7.
J Orthop Trauma. 1997 Jul;11(5):337-43. 9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, dynamic hip screw in medial fractures of the
Lipton CB, Sinicropi SM, Chapman CB, femoral neck: results in 51 patients. Ned
Kuremsky MA, Rosenwasser MP. Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan 9;137(2):81-5.
Basicervical versus intertrochanteric 10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B.
fractures: an analysis of radiographic and Follow-up results of osteosynthesis of
functional outcomes. Orthopedics. 2006 medial femoral neck fractures with the
Oct;29(10):919-25. dynamic hip screw. Helv Chir Acta. 1991
5. Kuokkanen HO. Treatment options for Feb;57(5):815-9.
basicervical fractures of the femoral neck. A
251
INDICAII
Acest implant este indicat fracturi
trohanteriene, n special cele
bazicervicale unde riscul de rotaie al
fragmentului cervico-cefalic este mare.
Prin folosirea HTH nu mai este necesar
introducerea unui urub antirotator n
polul superior al capului femural.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a oldului
sntos se va msura unghiul cervico-
cefalic i lungimea necesar a urubului
cervico-cefalic.
INSTRUMENTAR NECESAR
Fig. 26.2. Instrumentar specific Pentru osteosinteza cu HTH este
necesar pentru osteosinteza cu necesar instrumentarul folosit la
Hansson Twin Hook osteosinteza cu DHS i trusa special de
252
Abordul
n principiu, abordul este similar cu cel descris la osteosinteza cu DHS
dar inseria HTH necesit un abord mai mic dect n cazul sistemelor tip
DHS i nu este necesar ca incizia s depeasc lungimea plcii alese. n
general, o incizie de 5-7 cm pe faa extern a coapsei este suficient.
Avantajele acestei incizii reduse sunt: distrucie limitat a prilor moi,
sngerare redus, vindecare mai rapid, risc septic sczut, cicatrice estetic.
Incizia ncepe proximal de la nivelul la care o bro ghid cervico-cefalic
intersecteaz tegumentul. Pentru a identifica acest punct se plaseaz o bro
ghid pe pacient i, sub control Rx-Tv, se orienteaz broa astfel nct s
treac prin centrul colului i capului. Incizia are cel mai proximal punct
acolo unde broa intersecteaz tegumentul.
Plasarea broei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broa ghid n
centrul colului i capului att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil. Pentru aceasta o
bro nefiletat se alunec pe faa anterioar a
colului i se introduce n capul femural. La
introducerea broei ghid se va ine cont de
aceast anteversie: broa ghid va fi paralel cu fa
broa ce marcheaz anteversia dar va fi situat
mai posterior.
Plasarea broei ghid
Reuita operaiei depinde n mare msur
de plasarea corect a broei ghid. Aceasta va fi
poziionat riguros n centrul capului femural
pe imaginea de fa i pe cea de profil i va
ghida implantul (fig. 26.3.). Unghiul uzual sub
care broa ghid este introdus n femur este de profil
135o i ghidul de bro va fi fixat n general la
acest unghi. n situaii speciale (modificri Fig. 26.3. Poziionarea
constituionale, reducere n valg) unghiul va fi broei ghid
253
capului femural a dou crlige, unul anterior i unul posterior care mpiedic
rotaia capului sau retracia implantului (fig. 26.5., 26.6.).
Fixarea plcii la diafiz
Se aplic tehnica uzual de fixare a
plcilor nurubate folosind uruburi de 4,5
mm. Numai n cazuri speciale (osteotomii,
fracturi cu component transversal) este
necesar compactarea i n aceste situaii
orificiile pentru uruburi vor fi plasate
excentric.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacieni operai nu permit concluzii bazate pe date
statistice. n cazurile operate n clinica autorului (25 cazuri) nu
256
s-au nregistrat complicaii dar este posibil ca acestea s fie relativ similare
cu cele ale fixrii cu DHS.
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin Hook n fracturile trohanteriene
este recent propus i din acest motiv exist foarte puine studii n literatur
pe aceast tem.
Olsson1 public un studiu biomecanic ce analizeaz comparativ
rezistena Hansson Twin Hook cu un sistem de compresiune clasic tip DHS.
Rezultatele au artat c cele dou implante realizeaz o fixare similar din
punct de vedere al rezistenei dar impactarea la nivelul focarului de fractur
este superioar n cazul utilizrii sistemului Twin Hook. ntr-un alt studiu,
acelai autor2 remarc rezistena superioar la torsiune a Twin Hook i
prezint un studiu clinic bazat pe un lot de 50 de cazuri operate prin aceast
tehnic cu rezultate foarte bune.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook (HTH) prezint o stabilitate
biomecanic superioar sistemelor tip DHS. Abordul este mai redus, ceea
ce duce la o mobilizare mai rapid, sngerare mai mic i avantaje estetice.
Tehnica chirurgical este facil, n special pentru cei familiarizai cu tehnica
de inseria a DHS. HTH este stabil rotaional ceea ce l face implantul ideal
n fracturile bazicervicale unde tendina la rotaie a fracturii este crescut.
BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A 2. Olsson O. Alternative techniques in
biomechanical study on fixation stability trochanteric hip fracture surgery. Clinical
with twin hook or lag screw in artificial and biomechanical studies on the Medoff
cancellous bone. Int Orthop 2002; sliding plate and the Twin Hook. Acta
26(6):349-55. Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.
257
PREGTIREA PREOPERATORIE
n general, pacienii selectai pentru osteosintez cu tije Ender prezint
multiple afeciuni sistemice i primul obiectiv const n ameliorarea strii
generale astfel nct pacientul s fie apt s suporte o intervenie chirurgical.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa
sntoas se msoar distana de la spina iliac antero-superioar la baza
rotulei i se scad 2 cm. Msurtoarea este aproximativ i sunt posibile erori
de 1-2 cm. Intraoperator se va reverifica lungimea tijelor i se va alege
lungimea corespunztoare.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Dup rahianestezie, pacientul va fi plasat pe masa ortopedic, cu
membrele inferioare n abducie. Intervenia chirurgical necesit prezena
unui Rx-Tv plasat astfel nct s poat oferi imagini de fa i profil ale
oldului. Operatorul principal va sta ntre membrele inferioare ale
258
REDUCEREA
nainte de nceperea interveniei chirurgicale, fractura trebuie redus. n
caz contrar, osteosinteza cu focar nchis nu poate fi efectuat i trebuie
aleas alt tehnic chirurgical. n mod normal, reducerea este facil dac
pentru acest tip de osteosintez au fost selectai numai pacieni cu fracturi
stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este obligator s fie anatomic ci
s ofere o suprafa maxim de contact ntre fragmente. Se recomand
reducerea n uor valgus a fragmentului proximal. Aceasta va permite
inseria tijelor n jumtatea inferioar
a capului femural, zon mai
rezistent la penetraie.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faa
intern a condilului femural, la
jumtatea distanei dintre anterior i
posterior (fig. 27.3.). Captul distal
al inciziei corespunde vrfului Fig. 27.3. Abordul pentru
rotulei. Fascia este secionat pe osteosinteza cu tije Ender
aceeai lungime. Vastul intern este
259
Dac prima tij este prea lung, nu se extrage imediat ci se las n poziie
pentru a stabiliza fractura, se introduce a doua tij de lungime corect i apoi
se nlocuiete prima tij. Numrul tijelor se alege n aa fel nct s umple
canalul medular. De obicei sunt necesare 3 tije la femei i 4 tije la brbai.
Dup ce toate tijele au trecut de focar se avanseaz ultimii 2-3 cm. Pentru
aceasta se folosete un impactor special. La nivelul capului, tijele nu trebuie
s ajung n acelai punct ci ele sunt dirijate prin rotaie (care ncepe din
regiunea metafizar) n puncte diferite pentru a forma o zon de sprijin ct
mai larg (fig. 27.4.).
ERORI DE TEHNIC
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender este o tehnic facil, ncredinat
adesea medicilor cu mai puin experien, exist multiple erori de tehnic
ce trebuie evitate pentru realizarea unei osteosinteze de calitate. Dup
Ender2, cele mai frecvente erori sunt:
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau la nivelul jonciunii col-cap;
aceasta se ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte i rezistena lor la
varizare devine minim;
vrful tijelor este grupat i nu realizeaz un evantai; zona de sprijin la
nivelul capului este redus i penetrarea articular este posibil;
utilizarea unui numr prea mic de tije ce nu pot umple canalul; tijele vor
avea tendin accentuat la migrare;
utilizarea unui numr prea mare de tije fapt ce poate conduce
intraoperator la blocarea lor n canalul medular; tija nu mai poate avansa
i uneori extracia ei poate fi foarte dificil;
orificiul de intrare a fost realizat prea distal, prea proximal sau anterior; n
aceast situaie capetele distale ale tijelor nu se vor aranja corespunztor;
orificiul de intrare este prea mic i la introducerea tijelor va aprea o
fractur iatrogen;
alegerea de tije prea scurte sau prea lungi poate compromite osteosinteza.
Ender consider c o osteosintez reuit trebuie s ndeplineasc
urmtoarele criterii radiologice imediat postoperator:
la nivelul capului femural: vrful tijelor trebuie s fie plasat la o distan
de 5-10 mm de cartilaj iar tijele vor alctui un evantai att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil;
la nivelul fracturii: fractura trebuie redus anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie s conin suficiente tije
pentru a fi bine umplut;
la nivelul genunchiului: captul plat al tijelor va iei din orificiul de
intrare aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa intern a condilului sub
forma plcilor unui acoperi.
261
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile stabile, pacientul poate sta la marginea patului n prima sau
a doua zi postoperator. Din a treia zi va relua mersul cu sprijin, iniial cu
ajutorul unui cadru de mers. Sprijinul va fi progresiv astfel nct la 45 de
zile poate fi total. n fracturile instabile, ce implic o cominuie important
nu recomandm aceast tehnic. Dac totui s-a optat pentru aceast
modalitate de fixare, Ender atrage atenia asupra deplasrilor secundare i
recomand postoperator traciune continu pentru 3-6 sptmni iar reluarea
mersului se face dup apariia calusului radiologic (la 3 luni).
VARIANTE TEHNICE
Principala problem a osteosintezei cu tije Ender este posibilitatea
migrrii acestora, fie ascendent, penetrnd articulaia, fie descendent,
afectnd mobilitatea genunchiului. Aceste deplasri apar n special n
fracturile instabile i, pentru a le evita, au fost propuse mai multe variante
tehnice.
Blocarea canalului medular cu o tij scurt. Este modalitatea de blocaj
propus de Ender care, dup plasarea tijelor n capul femural, introduce o
tij suplimentar scurt, a crei lungime corespunde distanei pn la nivelul
istmului. Tija se introduce forat, cu ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
Modificarea formei tijelor proximal este o metod utilizat de van
Elegem3 care ndoaie suplimentar captul proximal al tijelor astfel ca
acestea s fie direcionate ctre polul inferior (fig. 27.5.a.). n opinia
autorului, n acest fel riscul de penetraie articular a tijelor este redus.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile specifice fixrii cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea
tijelor (fig. 27.6.), ce genereaz dureri la
nivelul genunchiului, penetrarea articular
a tijelor, pierderea fixrii, calusul vicios n
rotaie extern i fractura la nivelul
orificiului de intrare al tijelor. Ca urmare a
acestor complicaii rata reoperaiilor este
mare comparativ cu alte implante.
STUDII CLINICE
Una dintre cele mai ncurajatoare
statistici a fost publicat de Ender5 n 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacieni, constat 1,2% infecii
superficiale, 0,2% infecii profunde, 9,9%
alunecarea tijelor, 0,9% pierderea
stabilitii i numai 1% dintre pacieni au Fig. 27.6. Migrarea distal
necesitat o a doua intervenie. Harper6 este a tijelor Ender
satisfcut de rezultatele osteosintezei cu
tije Ender cu condiia s se reueasc o
reducere anatomic i s se utilizeze minim 4 tije. Pankovich7 este de
asemenea mulumit de rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr-un articol,
publicat n 1980 autorul gsete la 42 de pacieni 39 de cazuri consolidate la
3 luni. Barrios8, ntr-un studiu prospectiv pe 92 de pacieni, compar urubul
de compresiune cu tijele Ender i constat c rezultatele depind de calitatea
reducerii mai mult dect de implantul utilizat.
263
CONCLUZIILE AUTORULUI
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender este justificat numai n fracturi
stabile, la pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip de osteosintez
prezint avantajul unui pre de cost sczut, fapt important n condiiile unui
sistem de sntate cu probleme financiare. Rata mare a complicaiilor i
necesitatea frecvent a unei a doua intervenii chirurgicale pentru extragerea
tijelor limiteaz indicaiile implantului. Avantajele conferite de faptul c
este o osteosintez centromedular elastic se regsesc i la implantele
dinamice moderne (urub de compresiune, sistem Gamma).
BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung comparative study of gait. Clin Orthop
der trochanteren bruche mit runden Relat Res. 1993 Sep;(294):187-92.
elastichen condylennagelen. Acta Chir 9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS.
Austriaca. 1970;1:40. Complications of Ender-pin fixation in
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and basicervical, intertrochanteric, and
hip. In: Operative Orthopaedics, Ed: subtrochanteric fractures of the hip. J. Bone
Chapman MW, Lipincott, 1988. Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9.
3. van Elegem P. Le double enclouage 10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA.
elastique verrouille pour les fractures Unstable intertrochanteric fractures of the
intertrochanteriennes et quelques indications hip. J Bone Joint Surg. 1988 Oct;70(9):
diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989; 1297-303.
55(3):295-305. 11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante
4. Firic A, Negruiu M, Lptoiu D, Pru C, A, Greco F. Critical analysis of
Malincenco S, Firic AD. Reabilitarea intramedullary nailing by the Ender method
osteosintezei elastice. Osteosinteza elastic in the treatment of intertrochanteric
mixt stabilizat a oaselor lungi. Rev Ortop fractures. Ital J Orthop Traumatol. 1993;
Traumat Buc. 2001;11 (3):113. 19(1):25-31.
5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and 12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment
subtrochanteric fractures of the femur with of intertrochanteric and subtrochanteric
Ender pins. In: The Hip: Procedings of the fractures of the hip by the Ender method. J
Sixth Open Scientific Meeting of the Hip Bone Joint Surg. 1976;58A: 604.
Society, St. Louis, CV Mosby. 1978. 13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W,
6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for Hestenes O, Olerud S. Treatment of
peritrochanteric fractures of the femur. An peritrochanteric and subtrochanteric
analysis of indications, factors related to fractures of the femur by the Ender method.
mechanical failure, and postoperative Clin Orthop. 1979;138:231.
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan; 14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus
67(1):79-88. compression screw fixation of hip fractures.
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing Clin Orthop. 1985 Dec;(201):123-9.
of intertrochanteric and subtrochanteric 15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis
fractures of the femur. J Bone Joint Surg of Ender nailing in the treatment of
Am. 1980;62(4):635-45. trochanteric fractures. Acta Orthop Scand.
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, 1980 Oct;51(5):817-25.
Olsson E, Stark A. Walking ability after 16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment
internal fixation of trochanteric hip fractures of intertrochanteric fractures: Comparison of
with Ender nails or sliding screw plate. A Ender nails and sliding screw-plates. J
Orthop Trauma. 1991;5(4):452-7.
265
17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In: fractures. Orthopade. 2000 Apr;29(4):294-
Campbells operative orthopaedics, 7th Ed. 301.
Ed: Crenshaw AH, Mosby. 1987. 21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E,
18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The Schmid L. Comparison of Ender nails,
hip and its disorders. Ed: Steinberg ME, WB dynamic hip screws, and Gamma nails in the
Saunders Comp. 1991. treatment of peritrochanteric femoral fractu-
19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
results of per- and subtrochanteric femoral 22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz
fractures. An overview of 15 years. Z Arztl C, Kuzgun U. Treatment of intertrochanteric
Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8. fractures of the femur with Ender nails in
20.David A, von der Heyde D, Pommer A. patients over the age of 65 years. Acta
Therapeutic possibilities in trochanteric Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.
266
267
OSTEOSINTEZA CU DCS
28. N FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa
INDICAII
DCS este folosit n urmtoarele tipuri de fracturi ale extremitii
femurale superioare:
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate)
fracturi trohantero-diafizare cominutive (preferabil prin tehnica minim
invaziv).
DCS este o alternativ la sistemul Gamma n fracturile cu oblicitate
inversat. Dac presupunem c fractura nu va putea fi redus anatomic prin
metode nchise i se va impune deschiderea focarului, atunci alegem
osteosinteza cu DCS, deoarece inseria sistemului Gamma este preferabil s
se fac fr deschiderea focarului de fractur. A doua situaie n care
preferm acest implant este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
cominutive. n acest al doilea caz, o soluie alternativ eficient este
sistemul Long Gamma Nail dar n fracturile cominutive ghidul
centromedular este dificil sau imposibil de trecut, iar DCS se poate insera n
variant minim invaziv, cu respectul prilor moi. n raport cu lama plac
condilian avantajele DCS sunt: inserie mai facil i posibilitatea de abord
minim-invaziv iar dezavantajele sunt: posibilitatea rotaiei fragmentului
epifizar intraoperator i preul de cost mai ridicat.
268
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia oldului sntos n rotaie intern 10-
15o. Dac estimm c reducerea obinut pe masa ortopedic va fi dificil de
meninut, este posibil s nu putem folosi intraoperator ghidul care conduce
broa la 95o. n aceste situaii planificarea devine foarte important deoarece
inseria broei se va face fr ghid (care nu poate fi sprijinit pe diafiz), iar
reducerea fracturii se face dup montarea plcii.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Este similar cu cea descris la tehnica osteosintezei cu DHS.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Inseria DCS se face clasic printr-un abord extern al oldului, descris la
osteosinteza cu DHS. De menionat c punctul de intrare al DCS este mai
sus dect n cazul DHS i n aceste condiii abordul se face prin secionarea
n L inversat a vastului extern. Varianta inciziei liniare, posterioare, a
vastului extern, fr seciune transversal nu este aplicabil n acest caz.
DCS este folosit cu predilecie n fracturile trohanteriene cu extensie
diafizar i aceasta implic un abord larg. Pentru a evita dezavantajele
269
inerente unui abord larg, n aceste situaii preferm tehnica minim invaziv
ce reduce substanial disecia anatomic (vezi variante de inserie ale DCS).
Inseria implantului
Se face conform tehnicii recomandate de grupul AO (fig. 28.3., 28.4.).
Marcarea anteversiei
Pe faa anterioar a colului, n prile moi, se plaseaz o bro Kirschner
ce va fi introdus cu ciocanul 2-3 mm n corticala capului. Aceasta este un
reper pentru anteversia colului i va fi paralel cu broa ghid n plan frontal.
Broa ghid
Un ghid cu unghiul de 85o permite inseria broei la
o
95 . Broa este filetat i se introduce cu un motor de
turaie mic. Direcia broei, n plan frontal, va fi
paralel cu cea a broei de anteversie. Punctul de
intrare se alege la unirea treimii anterioare a feei
externe a marelui trohanter cu dou treimi posterioare.
Vrful broei se direcioneaz ctre polul inferior al
capului iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaa articular (spre deosebire de tehnica DHS
unde broa avanseaz pn la nivelul osului
subcondral). Se verific radiologic poziia corect a
broei ghid i se msoar cu msurtorul special.
Lungimea citit pe msurtor este egal cu lungimea
urubului i nu mai este necesar scderea a 5-10mm,
ca n cazul DHS.
Forarea
Se folosete un burghiu triplu special destinat
inseriei DCS. Burghiul pentru DHS nu este
corespunztor deoarece segmentul cu diametrul cel
mai mare, unde va veni manonul de alunecare, este
mult mai scurt n cazul DCS. Pe instrumente este
imprimat destinaia lor i este important verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiile triple
pentru DHS i DCS sunt asemntoare, fac parte din
aceeai trus i sunt posibile confuzii. Forarea se face
cu 10 mm mai puin dect lungimea urubului.
270
Tarodarea
Dup forare se tarodeaz numai n situaia n care
osul este dur (la tineri).
Montarea plcii
Placa se ataeaz la urub, se impacteaz i se
fixeaz pe diafiz cu un clete. Placa trebuie s intre
uor pe urub i impactarea cu ciocanul nu se va face
dect pentru ultimii milimetri.
urubul proximal
Primul urub proximal va fi plasat n calcar i are un
rol deosebit n stabilitatea montajului. Este posibil ca
burghiul s alunece superior pe corticala intern i s
se rup. Pentru a evita ndoirea i ruperea burghiului se
va fora fr a apsa pe motor cu for pn cnd
burghiul face o amprent pe os. O soluie alternativ
este urmtoarea: se face nti un orificiu de 4,5 mm
prin care se trece un aprtor de burghiu i apoi se
perforeaz corticala intern cu un burghiu de 3,2 mm .
urubul de compactare
urubul de compresiune va fi solidarizat la plac prin intermediul unui
urub mai mic, numit urub de compactare. Spre deosebire de inseria DHS,
acest urub fa fi totdeauna folosit n cazul DCS.
n final se nurubeaz placa la diafiz folosind guri excentrice de
compactare numai dac traiectul este transversal.
Fig. 28. 3. Inseria DCS
271
VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru osteosinteza fracturilor trohantero-
diafizare care implic o plac lung i, n consecin, un abord foarte mare.
Pentru a evita devascularizarea larg preferm un abord minim-invaziv:
dup reducerea nchis a fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
marelui trohanter, se face inseria urubului de compresiune. Prin aceeai
incizie se alunec pe diafiz, sub vastul extern, coada plcii, rotit nafar cu
partea ce va cuprinde urubul de compresiune. Aceast poziie faciliteaz
alunecarea plcii lng diafiz. Se controleaz radiologic poziia plcii, se
rotete cu 180o n poziia normal i se monteaz pe urub. Montarea pe
urub este ceva mai dificil din punct de vedere tehnic dac alinierea celor
dou componente nu este perfect.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Avnd n vedere c DCS se folosete n fracturi instabile, mersul cu
sprijin parial va ncepe la 45 de zile iar mersul cu sprijin total va fi permis
numai dup apariia calusului radiologic.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus unui stres mecanic important
rezultat din tendina la varizare comun fracturilor instabile. n aceste cazuri
este posibil ruperea urubului sau varizarea fracturii prin penetrarea
superioar a implantului.
STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizeaz acest implant n fracturile trohanteriene cu
oblicitate invers i constat rezultate superioare osteosintezei cu DHS.
Rata eecurilor a fost de 3 din 10 cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16
cazuri pentru DHS. Autorul consider acest implant foarte util n fracturile
oblic inversate dar atrage atenia asupra riscului de rotaie a fragmentului
epifizar la introducerea urubului cervico-capital. Hoffmann3 consider c
folosirea acestui implant n fracturile trohanteriene oblic inversate reprezint
o alternativ util la tija Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de cazuri
operate noteaz doar 5 eecuri iar Lunsjo5 utilizeaz DCS n 12 cazuri i
constat c rata eecurilor este mai mic dect n cazul altor implante.
Radford6 este de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-plac condilian
i are aplicaii n toate situaiile n care preferm un implant la 95o. Autorul
atrage atenia asupra dificultilor ce survin n cazul inseriei la pacieni
osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului minim invaziv al DCS
(MIPPO minimmaly invasive percutaneous plate osteosynthesis). Prin
aceast variant tehnic autorul obine rezultate bune i foarte bune la 12/14
fracturi operate.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosintez rigid folosit n fracturi
instabile. Din acest motiv, la reluarea mersului cu sprijin, implantul sufer o
ncrcare mecanic mare i este posibil deteriorarea montajului. De cte ori
este posibil, osteosinteza centromedular cu tij Gamma este preferabil.
Dac fractura se poate reduce ortopedic, tehnica inseriei DCS este facil
i nu am notat probleme tehnice intraoperatorii. Dificultile au aprut
atunci cnd a fost necesar reducerea intraoperatorie a unei fracturi
instabile.
273
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, treatment of peritrochanteric femoral
Kellam J. Dynamic Condylar Screw: A new fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
device. A preliminary report. J Orthop 5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable
Trauma. 1989;3(2):124. trochanteric hip fractures. A clinical and
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. radiographic evaluation of the Medoff
Reverse obliquity fractures of the sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
intertrochanteric region of the femur. J Bone 6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic
Joint Surg. 2001;83A:643. condylar screw for fractures of the femur.
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: Injury. 1992;23(2):89.
AO principles of fracture management. 7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T,
Thieme, 2000. Tscherne H. Minimally invasive
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)
Schmid L. Comparison of Ender nails, using the DCS in proximal and distal
dynamic hip screws, and Gamma nails in the femoral fractures. Injury. 1997;28, Suppl
1:A20,.
274
275
INDICAII
Osteosinteza cu lam-plac 95o este indicat n:
fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativ mai ieftin la DHS
fracturi intertrohanteriene (A3) ca alternativ mai ieftin la DCS.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei i a cozii,
precum i stabilirea locului de intrare a lamei se
folosesc folii transparente (template) suprapuse
peste imaginea radiologic a oldului sntos, rotat
intern cu 10-15o (fig. 29.2.).
POZIIONAREA PACIENTULUI
Este similar cu cea descris la tehnica
osteosintezei cu DHS.
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face conform principiilor expuse
la osteosinteza cu DHS. Particularitatea acestui tip
Fig. 29.2. Planificare
de osteosintez const n faptul c reducerea trebuie
preoperatorie
s fie anatomic. Nu sunt admise reduceri n valgus
sau fr sprijin postero-intern. n situaia n care
reducerea anatomic nu poate fi obinut, este recomandabil s se renune la
osteosinteza cu lam-plac.
276
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria acestui implant sunt necesare urmtoarele instrumente
speciale (fig. 29.3.):
2 broe Kirschner 2mm
ghid triunghiular cu
unghiul de 85o
dalt dreapt de 10mm
dalt cu profil n forma
literei U
diapazon pentru
controlul rotaiei i
extragerea dlii
pies pentru inseria
plcii
impactor pentru inseria
plcii Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosintez cu
burghiu 2 mm lam-plac condilian
instrumentar pentru
inseria uruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod, msurtor).
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la osteosinteza cu DHS cu meniunea
c dintre cele 2 variante (secionare longitudinal sau transversal a vastului
extern) preferm pentru inseria acestui implant seciunea n L a vastului
extern deoarece ofer un acces mai larg, necesar n aceast situaie.
Introducerea dlii
Imediat distal de broa ghid, n treimea anterioar i
paralel cu broa se introduce dalta cu profil n form
de U. Dalta are un ghid ce trebuie s se alinieze
perfect cu axul femurului, n caz contrar coada plcii
nu se va mai putea lipi de diafiza femural.
Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul-diapazon.
Adncimea de introducere a dlii se citete pe
marcajul aflat pe ambele fee ale instrumentului. Cu
un ciocan se bate dalta pn la 10 mm de zona
subcondral a capului i apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazon.
278
Fixarea plcii
Placa se fixeaz la diafiz cu un clete autostatic
dup care se trece la nurubarea acesteia cu uruburi
de cortical de 4,5 mm. Cel mai proximal urub este
foarte important deoarece va suplimenta fixarea
lamei n fragmentul proximal i pentru aceasta vrful
su trebuie s ajung la nivelul calcarului.
CONDUIT POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se poate mobiliza i ridica n ezut la
marginea patului. Dup 2-3 zile mersul este autorizat cu crje axilare fr
sprijin pe membrul inferior operat. Aceast indicaie este greu de respectat
de ctre pacienii vrstnici, care i pierd uor echilibrul i se pot sprijini cu
toat greutatea pe membrul inferior operat. Din acest motiv noi recomandm
reluarea mersului cu crje axilare numai la pacieni mai tineri, cu un tonus
muscular bun. Majoritatea pacienilor vor relua mersul cu ajutorul unui
279
COMPLICAII SPECIFICE
Lama-plac condilian este un implant rigid i
n fracturile instabile este supus la presiuni
mecanice care uneori depesc rezistena
implantului. n aceste cazuri exist dou posibiliti
de deteriorare mecanic: ruperea plcii (fig. 29.6.)
sau ruperea uruburilor soldat cu deprtarea cozii
de diafiz. Cauzele generatoare ale acestor
complicaii sunt reprezentate de reducerea
neanatomic sau reluarea prematur a mersului cu
sprijin integral.
Necroza aseptic de cap femural este rar n
fracturile trohanteriene i n general a fost raportat
dup osteosinteza cu sistem Gamma. Dintre
implantele extramedulare se pare c cel mai
frecvent lama-plac condilian genereaz necroza Fig. 29.6.
aseptic a capului. n ambele situaii singura soluie Deteriorarea
acceptabil este protezarea oldului, n special la osteosintezei
pacienii vrstnici.
280
STUDII CLINICE
Exist puine studii cu referire la tratamentul fracturilor trohanteriene cu
lam plac condilian. Parker2 ntr-o metaanaliz exhaustiv gsete numai
2 studii prospective referitoare la osteosinteza cu lam-plac condilian. n
aceste studii comparative sistemul Gamma a demonstrat rezultate net
superioare. Pelet3 trateaz 12 pacieni prin osteosintez cu lam-plac i
remarc un mare numr de complicaii: 3 necroze ale capului femural, 2
pseudartroze, 2 calusuri vicioase i o deteriorare de implant. Aceste rezultate
conduc autorul la concluzia c osteosinteza cu sistem Gamma este
preferabil. Rosso4 ajunge la o concluzie similar, n sensul c DHS este un
implant mai bun dect lama-plac. Rezultate favorabile au fost raportate de
van Meeteren5 care folosete lama-plac n special n fracturile
subtrohanteriene. Haidukewych6 abordeaz, ntr-un articol din 2001
subiectul fracturilor oblic inversate. Din 1035 de fracturi trohanteriene au
fost identificate 55 de fracturi cu oblicitate inversat. Dintre acestea, 15 au
fost tratate cu lam-plac condilian i 10 cu DCS. Rezultatele nu au diferit
ntre aceste dou tipuri de osteosintez i au demonstrat c implantele cu
unghi fix de 95o sunt recomandabile n tratamentul acestui tip de fracturi.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lam plac n fracturile trohanteriene este o metod
chirurgical depit, fiind nlocuit din toate punctele de vedere de
osteosinteza cu DCS. Este de remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu
lam-plac se suprapun peste cele ale DCS care este similar din punct de
vedere biomecanic i este mai uor de implantat. Aceast tehnic
chirurgical poate fi luat n discuie numai n condiii financiare vitrege,
costul implantului fiind redus.
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, 4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R,
Willenegger H. Manual of internal fixation. Regazzoni P. Proximal femoral fractures:
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; trochanteric area (classification 31 A1-A3).
1991. Helv. Helv Chir Acta. 1993 Jun;59(5-
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other 6):955-63.
cephalocondylic intramedullary nails versus 5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema
extramedullary implants for extracapsular JA, van der Werken C. Condylar plate
hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. fixation of subtrochanteric femoral
2006 Jul 19;3:CD004961. fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. 6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.
Osteosynthesis of per- and subtrochanteric Reverse obliquity fractures of the
fractures by blade plate versus gamma nail. intertrochanteric region of the femur. J Bone
A randomized prospective study. Swiss Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-50.
Surg. 2001;7(3):126-33.
281
INDICAII
Tijele Gamma sunt indicate n fracturile
trohanteriene cu oblicitate inversat unde
reprezint implantul ideal. n fracturile
pertrohanteriene instabile sistemul Gamma poate
fi utilizat ca o alternativ la urubul de
compresiune (DHS).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia oldului
sntos n rotaie intern de 10-15o (fig. 30.2.).
Rezultatul obinut ne va ajuta s alegem o tij cu
unghi corespunztor (n majoritatea cazurilor tija Fig. 30.2. Planificare
cu unghi de 130o va fi adecvat). preoperatorie
282
POZIIONAREA PACIENTULUI
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij Gamma (fig.
30.3.). Poziia corect a pacientului este
cu membrul inferior n adducie i cu
trunchiul angulat la 10-15o deoarece
astfel este favorizat inseria tijei prin
vrful marelui trohanter. Cu ct
pacientul este mai obez cu att angulaia
trebuie s fie mai accentuat. Rx-Tv va
fi plasat ntre membrele inferioare n aa
fel nct s poat oferi imagini de fa i
profil ale oldului.
Fig. 30.3. Poziionarea
REDUCEREA FRACTURII
pacientului
Reducerea se face prin traciune i
rotaie intern sau extern i se
controleaz radiologic. Trebuie inut cont de faptul c, spre deosebire de alte
tipuri de osteosintez care permit corecii intraoperatorii, n acest caz
reducerea trebuie s fie anatomic nainte de a ncepe osteosinteza. Dac
reducerea anatomic nu reuete este recomandabil s se abandoneze acest
tip de fixare i s se foloseasc un implant ce permite reducerea cu focar
deschis. O atenie special necesit fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) pentru care noi am folosit cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi
se nvechesc foarte repede i dup 3-4 zile reducerea anatomic este
dificil. Din acest motiv recomandm ca osteosinteza, cel puin n acest tip
de fractur, s se fac la maxim 24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii s
practicm o reducere deschis.
INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt nsoite de instrumentar special, recomandat de
productor (fig. 30.4.). Instrumentarul este complex i cuprinde:
epu curb protector de pri moi pentru
ghid femural ghidul urubului de
dispozitiv de ochire compresiune
urub de fixare a dispozitivului epu dreapt pentru urubul
de ochire de compresiune
cheie pentru urub de fixare a ghid pentru urubul de
dispozitivului de ochire compresiune
ghid tubular pentru urubul de burghiu pentru urubul de
compresiune compresiune
283
Introducerea tijei
Tija mpreun cu sistemul de ochire se
introduce cu mna, fr utilizarea ciocanului.
Dac tija nu intr, nu trebuie forat, probabil
alezarea nu a fost suficient. n funcie de
profunzimea introducerii tijei, urubul de ghidul urubului cervical
compresiune va fi plasat n cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdus n femur exact ct este necesar.
Determinarea nivelului de introducere al tijei
se face astfel: dup ce se introduce tija sub
control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
traseaz cu un goniometru o linie la 130o fa
de axul diafizei (dac am folosit tij i ghid de
130o) ce trece prin centrul orificiului urubului
de compresiune. Locul unde va ajunge aceast
linie n capul femural arat cum va fi plasat forarea
urubul de compresiune. Locul ideal este n
centrul capului sau 1-2 mm inferior.
Blocarea distal
Indicaiile blocrii distale sunt urmtoarele:
fracturi instabile
atunci cnd exist o diferen mare ntre diametrul tijei i al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce pn la corticala extern a
femurului protectorul de pri moi pentru urubul distal. Apoi acesta este
nlocuit cu ghidul tubular pentru urubul distal. Cu epua dreapt introdus
prin ghidul tubular se perforeaz faa extern a femurului. Se introduce apoi
ghidul tubular pentru burghiu i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz
ambele corticale. Se msoar cu msurtorul pentru urubul distal i se
introduce urubul de lungime adecvat (fig. 30.6.).
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Plasarea urubilui n polul superior al capului femural este posibil dac
planificarea preoperatorie nu a fost corect.
Fracturile intraoperatorii apar n aproximativ 3% din cazuri i
intereseaz cel mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n principal alezarea
excesiv sau excentric. Intraoperator pot apare i fracturi ale marelui
trohanter dac inseria tijei este forat cu ciocanul dup o alezare
287
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile trohanteriene este ideal n
cazul fracturilor cu oblicitate inversat, cu condiia ca marele trohanter s fie
integru. Este o metod de foxare solid i dinamic ce permite reluarea
mersului cu sprijinimediat postoperator. Avantajele sistemului Gamma fa
de urubul de compresiune sunt: intervenie cu focar nchis, minim invaziv,
reluarea mersului se poate face mai precoce, penetrarea articular a
urubului este mai rar, rata infeciilor este mai mic. Dezavantajele sunt
290
BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, treatment of unstable intertrochanteric
Geulette B. Complications associated with fractures: meta-analysis of dynamic screw-
gamma nailing. A review of 439 cases. 2002 plate versus dynamic screw-intramedullary
Jun;68(3):251-7. nail devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-
2. Halder S. The Gamma nail for 203.
peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg 9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha
Br. 1992 May;74(3):340-4. G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. proximal femoral nail (PFN) - a minimal
Gamma nails and dynamic hip screws for invasive treatment of unstable proximal
peritrochanteric fractures. A randomised femoral fractures: a prospective study of 55
prospective study in elderly patients. J Bone patients with a follow-up of 15 months. Acta
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51. Orthop Scand. 2003 Feb;74(1):53-8,
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, 74(1):53, 2003.
Thorngren KG, Pasanen L, Wahlstrom P, 10.Werner-Tutschku W, Lajtai G,
Honkonen S, Lindgren U. A randomized Schmiedhuber G, Lang T, Pirkl C. Orthner
study of the compression hip screw and E: Intra- and perioperative complications in
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. the stabilization of per- and subtrochanteric
2002 Aug;(401):209-22. femoral fractures by means of PFN.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
The treatment of unstable, extracapsular hip 11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P,
fractures with the AO/ASIF proximal Vanderschot P, Degreef I, Founeau I.
femoral nail (PFN) - our first 60 cases. Unstable pertrochanteric fractures.
Injury. 2002 Jun;33(5):401-5. Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al- 12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert
Lami M. The AO/ASIF proximal femoral PT. Fixation of intertrochanteric fractures of
nail (PFN) for the treatment of unstable the femur. A randomised prospective
trochanteric femoral fracture. Injury. 2002 comparison of the gamma nail and the
Jun;33(5):395-9. dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand Mar;73(2):330-4.
N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric 13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
fractures: is there an advantage to an cephalocondylic intramedullary nails versus
intramedullary nail? A randomized, extramedullary implants for extracapsular
prospective study of 206 patients comparing hip fractures. Cochrane Database Syst Rev.
the dynamic hip screw and proximal femoral 2005 Oct 19;(4):CD000093.
nail. J Orthop Trauma. 2002 Jul;16(6): 386- 14.Calvet PT. The Gamma nail a significant
93. advance or a passing fashion? J Bone Joint
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Surg. 1992;74B: 329.
Implant-related complications in the
291
INDICAII
Tija Gamma lung este implantul de elecie n toate fracturile
subtrohanteriene. Trebuie indicat cu precauii numai atunci cnd traiectul
de fractur se extinde la nivelul marelui trohanter i n acest caz inseria tijei
este mai dificil.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a femurului controlateral se msoar cu un
goniometru unghiul cervico-diafizar. Acesta are de obicei 130, dar poate fi
mai apropiat de 125 sau 135 n caz de coxa vara respectiv coxa valga.
Dac fractura nu afecteaz unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi msurat
i pe femurul cu fractur. Tot acum se poate stabili cu aproximaie i
lungimea optim a tijei Gamma.
292
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa ortopedic. Membrul
inferior fracturat va fi plasat n adducie iar trunchiul va fi angulat la 10-15,
pentru a favoriza introducerea tijei la nivelul marelui trohanter. Alternativ,
pacientul poate fi operat i pe masa chirurgical radiotransparent. Aparatul
Rx-Tv se plaseaz ntre membrele inferioare pentru obinerea celor dou
incidene.
REDUCEREA FRACTURII
Se aplic o traciune pe membrul inferior n extensie i n adducie.
Reducerea se completeaz prin rotaie intern sau extern a fragmentului
distal. n fracturile mai nalte, fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar n cale mai distale, fragmentul proximal este extern. Pentru a
identifica poziia fragmentului proximal se plaseaz o bro de anteversie pe
faa anterioar a colului femural. cu apoi meninnd traciunea, piciorul este
rotat intern 10-15 pn la completa reducere a fracturii, rotula fiind n
poziie orizontal sau uor rotat intern. Reducerea trebuie s fie anatomic
n cel puin unul dintre cele dou planuri, urmnd ca n cellalt s se fac la
introducerea tijei.
INSTRUMENTAR SPECIAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit pentru tija Gamma scurt
(Trochanteric Gamma Nail).
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Incizia se face plecnd de la vrful marelui trohanter orizontal 5 cm spre
creasta iliac. Fascia lata i fibrele abductorilor se incizeaz n acelai plan.
Punctul de intrare se stabilete prin palpare fiind situat n vrful marelui
trohanter la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare.
Introducerea tijei
Tija se monteaz ferm pe susintorul ochitorului care este diferit pentru
stnga sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul ataat se face sub control
radiologic fr a utiliza fora sau ciocanul. Pentru o poziionare corect n
sensul rotaiei tijei se ine seama de anteversia colului apreciat cu ajutorul
poziiei broei de anteversie. Tija este avansat pn cnd estimm c
urubul cervico-cefalic va ajunge n centrul capului. Aceasta se face trasnd
pe imaginea radiologic o dreapt la un unghi corespunztor cu cel al tijei
alese (de obicei 130o).
Blocarea distal
Blocarea distal se face cu 2 uruburi prin tehnica free hand. Dac
fractura este transversal, nainte de montarea uruburilor distale se
294
CONDUIT POSTOPERATORIE
n prima zi postoperator pacientul este ridicat la marginea patului i
poate sta n ezut. Din prima sptmn este autorizat reluarea mersului cu
sprijin parial. Dup 6-8 sptmni se crete progresiv greutatea autorizat
pe membrul inferior operat.
n fracturile cu cominuie important la pacieni obezi, sprijinul parial
poate fi amnat pn la 6 sptmni iar ncrcarea total se va face dup
apariia calusului radiologic (la 3-4 luni postoperator).
Dinamizarea prin scoaterea uruburilor distale este recomandat la 2-3
luni dac pe radiografie se observ prezena calusului parial.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime i
rotaie a membrelor sunt relativ
frecvente n osteosintezele realizate
cu focar nchis.
Relativ frecvent (15-20%)
pacienii acuz disconfort la
nivelul odului i solicit
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dac
mersul cu sprijin integral a fost
reluat nainte de formarea calusului
i ntreaga sarcin mecanic a fost
preluat numai de tij. n aceleai
condiii este posibil i ruperea
urubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt
posibile, dar mult mai rare dect n
cazul tijelor Gamma scurte. Fig. 31.3. Pseudartroz dup
Pseudartroza (2-4%) este n osteosintez cu tij Gamma lung;
general consecina unei reduceri (cauza a fost reducerea deficitar)
deficitare (fig. 31.3.).
STUDII CLINICE
Datele din literatur relev faptul c Long Gamma Nail (LGN) este un
implant apreciat i utilizat tot mai frecvent n fracturile subtrohanteriene.
Mai multe studii prezint rezultate favorabile dup utilizarea acestui
296
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgical de inserie este relativ facil dar dificulti pot
aprea n timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie ezitat s se deschid
focarul de fractur dac numai aa putem obine o reducere anatomic. Dei
osteosinteza cu LGN nu este lipsit de complicaii, rata acestora este sczut
comparativ cu cea nregistrat n cazul altor implante fapt ce recomand
utilizarea LGN n fracturile subtrohanteriene.
BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R, elderly patient. Chir Organi Mov. 2002 Apr-
Harries WJ, Chesser TJ. The use of the long Jun;87(2):103-7.
gamma nail in proximal femoral fractures. 5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long
Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4. gamma nail: a DGH experience. Injury. 2000
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM, Nov;31(9):701-9.
Chen TH, Lee PC. Treatment of complex 6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ.
subtrochanteric fracture with the long gamma The long gamma nail indications, technique
AP locking nail: a prospective evaluation of and resultsChirurg. 2000 Sep;71(9):1107-14.
64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304-11. 7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L.
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C, Intertrochanteric-subtrochanteric fractures:
Chevalley F, Mouhsine E, Garofalo R Long treatment with the long Gamma nail. J
gamma nail in the treatment of Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):324-8.
subtrochanteric fracturesArch Orthop Trauma 8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal
Surg. 2004 Sep;124(7):443-7. invasive treatment of proximal femur
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti fractures with the long gamma nail:
G, Maresca A, Boriani S. Locked nailing in indication, technique, results. J Trauma. 1999
subtrochanteric fractures of the femur in the Nov;47(5):942-5.
298
9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G, 13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the
Bonicoli F. The long gamma nail: indications distal femoral anterior cortex during
and results. Chir Organi Mov. 1997 Jan- intramedullary nailing for subtrochanteric
Mar;82(1):49-52. fractures: a report of three cases. Orthop
10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C, Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
Laguna Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo 14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL,
Dehesa M. Blanco M Indications for use of Mugica IG, Batalla DN, Jimenez JP Implant
the long Gamma nail. Clin Orthop Relat Res. breakage, a rare complication with the
1998 May;(350):62-6 Gamma nail. A review of 843 fractures of the
11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit proximal femur treated with a Gamma nail.
RJ, Vierhout PA First experience and Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
complications with the long Gamma nail. J 15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long
Trauma. 1993 Mar;34(3):394-400. Gamma nail for complex proximal femoral
12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. fractures. Injury. 2001 Nov;32(9):704-7.
Trochanteric-entry long cephalomedullary 16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex
nailing of subtrochanteric fractures caused by fractures of the femur: treatment with a long
low-energy trauma. J Bone Joint Surg Am. gamma nail: short- and medium-term
2005 Oct;87(10):2217-26. experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.
299
INDICAII
n opinia colii romne de ortopedie, osteosinteza centromedular
reprezint tratamentul de elecie al fracturilor diafizare ale membrului
inferior. Cele mai frecvente indicaii de utilizare a tijelor blocate sunt:
toate fracturile diafizare ale femurului din treimea medie
fracturile metafizare proximale subtrohanteriene
fracturile metafizare proximale trohanterodiafizare
fracturile metafizare distale supracondiliene
fracturile metafizare distale supra i intercondiliene
combinaii de fracturi de col garden i-ii cu fracturi diafizare
pseudartrozele diafizei femurale
corecia inegalitilor diafizei femurale - osteotomii de scurtare pe tij,
sau alungire
301
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite s apreciem lungime i grosimea
tijei ca va fi necesar. n caz de fractur unilateral lungimea tijei va fi
msurat pe femurul controlateral, integru, de la nivelul vrfului marelui
trohanter pn la 3-4 cm supracondilian. n cazul fracturilor de femur
bilaterale vom lua ca i reper de lungime femurul cu fractura cea mai stabil.
REDUCEREA FRACTURII
Recomandm ca toate manevrele de reducere s se efectueze nainte de
izolarea bolnavului pentru a poziiona pacientul optim cu posibiliti de
zvorre i control Rx-Tv fa i profil permanent.
Vom verifica corecia rotaiei, deviaiile n plan frontal i sagital. Prin
traciune recuperm doar lungimea. Doar traciunea nu este suficient pentru
obinerea alinierii fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre externe ce
vor fi repetate n timpul alezajului i a introducerii tijei. n unele cazuri cu
dificulti n reducere, apelm la fore suplimentare, fie plasnd sub coapsa
afectat o crj sub masa ortopedic, fie aplicnd percutan un cui Steimann,
epu sau cadru compactor distractor.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza anterograd se
practic o incizie de 8 cm deasupra
marelui trohanter n axul femurului.
(fig. 32.4.). Se secioneaz fascia lata,
se ptrunde printre fibrele fesierului
mijlociu, se repereaz vrful marelui
trohanter i se ptrunde chiar prin
acesta cu o epu Kntscher. Vom
direciona aceasta spre anterior innd
cont de curbura anterioar n plan Fig. 32. 4. Incizia cutanat
sagital a femurului.
Vom contola permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dac greim mai medial punctul de intrare, riscm
interceptarea arterei circumflexe postero-mediale (posibil cauz de necroz
aseptic de cap femural) i o eventual fractur de col femural, de multe ori
observat doar la radiografiile de control postoperator. Dac greim mai
lateral punctul de intrare, alezajul i ulterior tija vor distruge corticala
femural extern proximal, fcnd difcil i improprie blocarea proximal.
Totodat lateraliznd punctul de intrare, riscm s producem distal o
fractur a peretelui medial.
Mini-invasiv, putem introduce la distan de vrful marelui trohanter, o
bro rigid, eventual filetat (Knowels), printr-o mic incizie efectuat pe
axul diafizar, la jumtatea distanei dintre creasta iliac i vrful
trohanterului mare. Introducerea acesteia se face respectnd cu rigurozitate
aceleai repere. Pe aceast bro introdus 8-12 cm n canalul medular,
introducem un burghiu canulat cu diametrul minim de 10 mm.
Introducerea ghidului
Conductorul rigid poate fi introdus direct, sau printr-un instrument rigid
canulat care poate servi la reducere prin mobilizarea fragmentului proximal.
Prin acest instrument de reducere introducem conductorul olivar. Dac sunt
necesare manevre externe de reducere ele vor fi repetate i n timpul
alezajului i atunci cnd se introduce tija. Conductorul olivar are o gosime
de 3,4 mm i 1 m lungime. Captul olivar teit, mpiedic trecerea nedorit
dincolo de genunchi, a alezorului n caz de osteoporoz. Introducerea
conductorului n canalul medular se face sub control radiologic al reducerii.
304
Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidr, fiind evazat la capete. Alezajul are
rolul de a obine un canal osos uniform pe o lungime ct mai mare. Alezarea
canalului medular diminu procentul de pseudartroz i crete considerabil
rata de consolidare a fracturilor operate, pn la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne, diminu presiunea exercitat i scade astfel riscul emboliei
pulmonare5.
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5 mm n 0,5 mm canalul medular
cu verificarea permanent a reducerii. Alezajul se face cu alezoare flexibile
pe conductor. Alezajul se face respectnd mai multe reguli:
se ptrunde gradual fr a fora cortical i astfel nu vom produce
necroz. nu vom antrena motorul reversibil, pentru a nu deteriora
alezorul.
n caz de fractur cominutiv, de fragment intermediar sau de fractur pe
os patologic n tumori, alezorul va trece fr a fi antrenat rotator, doar
cateteriznd aceste focare.
vom proteja tegumentele. vom evita antrenarea de ctre alezor a foliei
transparente.
vom cateteriza cu o broe canalul alezorului, pentru a mpiedica scoaterea
conductorului.
vom aleza cu 2 mm mai mult dect diametrul final al tijei alese. n caz
contrar riscm s ne blocm cu tija n canal fr a o mai putea nici
introduce nici extrage, sau s producem fracturi suplimentare.
Dup terminarea procedurii extragem conductorul olivar i l introducem
pe cel fr oliv, prin care trece tija viitoare condus pe acest conductor.
Introducerea tijei
Alegerea tijei. Tija aleas, are diametrul mai mic cu 2 mm dect ultimul
alezor.
Tija este montat pe ghidul de ochire, innd seama de anteversie. Pentru
cele cu zvorre distal fr radiologie, vom monta pe mas ghidul i tija
verificnd posibilitatea zvorrii.
Tija va fi introdus ghidat pe conductor, antrenat prin micri blnde
de rotaie, fr brutalizri, fr batere cu ciocanul. naintarea se face sub
control Rx.
Dac au fost necesare manevre de reducere n timpul alezrii, ele vor fi
repetate i n timpul introducerii tijei.
Vom verifica axele i rotaia fragmentelor. Vom verifica perfeciunea
reducerii.
Se extrage ghidul conductor.
Se zvorete proximal cu dou uruburi.
Inaintea zvorrii distale cu dou uruburi, se poate perfecta
compactarea n focar.
Fig. 32.5. Fractur deschis tip III B - operat n urgen Rezultat postop
307
CONDUIT POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaiilor trombo-embolice va fi fcut de rutin prin
mobilizarea imediat postoperatorie a bolnavului (ce previne totodat
apariia redorii de genunchi), repausul procliv, aplicarea de ghea local,
eventual a bandajelor elastice. Preferm profilaxia cu heparin cu greutate
molecular mic.
Drenajul activ l suprimm la 2-3 zile. Tot atta timp vom administra
antibioterapie profilactic.
La bolnavii cu fixare static, cu montaj stabil permitem reluarea
mersului cu sprijin imediat.
La cei cu contact interfragmentar insuficient, sau cu cominuie, mersul
cu sprijin gradual, progresiv cu ncrcare de 10 Kg se poate ncepe pn la 6
sptmni, cu condiia ca pacientul s fie compliant.
Odat ce avem dovada radiologic a calusului, permitem mersul cu toat
greutatea.
309
COMPLICAII POSTOPERATORII
NACF
pseudartroza prin defecte grave de reducere, de monitorizare a
dinamizrii montajului sau de recuperare, sau cauze septice
calus vicios dezaxri rotaionale: decalaj prost tolerat mai ales rotaia
intern
calus vicios dezaxri valg var , sau flexum recurvatum, sau
inegalitate de membre cu scurtare
sepsis tardiv
artroz old sau genunchi
STUDII CLINICE
Kempf i coala de la Strasbourg7,8 prezint o serie larg de bolnavi de
835 cazuri, operate ntre 1984 1990. ncrcarea cu toat greutatea a fost
fcut n medie la 74 zile (3 300 zile). Au avut 8 cazuri de sepsis, 1 caz de
sindrom de compartiment i 4 pseudartroze. Dezaxrile n valg de peste 3
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu varus de peste 3 grade. 21 bolnavi
au avut scurtare de peste 5 mm, majoritatea avnd asociere var scurtare.
Bonnevialle9 1 studiaz dezaxarea rotaional 42 au un decalaj mai
mare de 100. 4 femure au o diminuare a anteversiei femurale mai mare de
100 , iar 22 au o cretere mai mare de 100.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare blocate n fracturile diafizare ale
femurului reprezint avantaje certe fa de alte metode: reducere cu focar
nchis, puin devascularizant, minim-invasiv, montaj stabil, cu recuperare
rapid. Se restituie rapid lungimea i corecia axelor pentru a restabili
biomecanica normal.
310
BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In : 6. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral
Schattauer FK ed. Stuttgart: Springer shaft fractures. Editions et medicales Elsevier
Verlag, 1962. SAS (Paris). Surgical Techniques in
2. Kuntscher G. Die Nagelung des Orthopaedics ant traumatology, 55-490-B-
Defecttrummerbruches Chirurg 1964; 35: 10,2000, 7 p
277-280. 7. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L,
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde Moui Y, L enclouage centro-medullaire avec
intramedullary nailing, without reaming, of verrouilage des fractures recentes du femur et
fractures of the femoral shaft in multiply du tibia. Etude statisque a propos de 835 cas.
injured patients. J Bone Joint Surg Am. 1995 Chirurgie 1001; 117:478-487
Oct;77(10):1520-7. 8. Kempf I, Pidhorz L., Technique de
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. lenclouage centromedulaire.Encycl Med
Prospective comparison of retrograde and Chir (Editions Scientifiques et Medicales
antegrade femoral intramedullary nailing. J Elsevier SAS, Paris), Techiniques
Orthop Trauma. 2000 Sep-Oct;14(7):496- chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie, 44-
501. 016, 1996:1-10.
5. Olerud S. The effects of intramedullary 9. Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y,
reaming. In: Browner Bo, Edwards CC eds. Challle JJ, Rongieres M, Mansat M.
The science and practice of intramedullary Troubles torsionnels et inegalites de longueur
reaming.Philadelphia: les and Febiger, 1987: apres enclouage a foyer ferme pour fracture
61-64. diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
Orthop 1998; 84: 397-410.
311
INDICAII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate n toate fracturile i
pseudartrozele femurului avnd sediul ntre un plan ce trece la 1 cm sub
micul trohanter i un al doilea situat la 6,5 cm deasupra interliniului articular
al genunchiului. n cazul tibiei, pot fi tratate toate leziunile situate cu 3-4 cm
mai distal fa de tuberozitatea tibial anterioar i cu 4,5 cm proximal fa
de interliniul articular al gleznei.
Implantul nu este indicat n cazul pacienilor cu osteoporoz sever (la
care de altfel orice tip de tij poate protruziona) deoarece blocajul distal
se poate dovedi ineficient sau tijele secundare pot perfora corticala.
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomad stabilirea preoperatorie a diametrului i lungimii tijei, prin
msurarea dimensiunilor osului pe o radiografie a membrului controlateral.
Un diametru al canalului medular mai mic de 11 mm necesit utilizarea unui
implant avnd 4 tije secundare, n cazul unui canal cuprins ntre 11 i 12
mm se va folosi implantul cu 5 tije secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije secundare. Tija cu 7 elemente
elastice se folosete n cazul unui canal medular deosebit de larg.
Abordul
Se practic o incizie lateral, centrat pe vrful marelui trohanter, avnd
o lungime cuprins ntre 4 i 6 cm (n funcie dac se preconizeaz sau nu
utilizarea urubului de blocaj proximal). Se expune i se foreaz vrful
marelui trohater cu o epu curb. Aceast inserie lateral a tijei este
posibil datorit nclinrii laterale de 8 i elasticitii acesteia, prevenindu-
se astfel o serie de incidente descrise n cazul tijelor rigide (penetrarea
corticalei interne, producerea unor leziuni capsulare sau vasculare).
314
Introducerea tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-Vicenzi de-a lungul canalului,
pn ce depete focarul de fractur care trebuie s fie bine redus.
Reducerea poate fi mbuntit prin traciunea aplicat fragmentului distal
i prin alinierea celui proximal prin manipularea impactorului i a tijei. Firul
metalic central (ce depete distal tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid
pentru a depi mai uor focarul de fractur.
Abordul
Se practic o incizie de 3-4 cm fie transpatelar, fie intern fa de
tendonul rotulian. Se expune suprafaa osului i proximal fa de
tuberozitatea tibial se ptrunde cu epua curb ctre canalul medular.
Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizeaz
ntr-un mod similar cu tija
femural. Dup depirea focarului
de fractur, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele
tijelor secundare i se avanseaz
pn ce acestea ajung cu 1-2 cm
deasupra interliniului articular al
gleznei. Tijele secundare desfcute
divergent vor realiza automat
zvorrea distal, iar dac este
necesar i blocajul proximal
(fracturi foarte instabile sau situate
n treimea proximal a tibiei)
acesta se obine prin intermediul a
unul sau dou uruburi corticale
introduse din intern ctre extern Fig. 33. 6. Osteosintez cu tij
(fig. 33.6). Marchetti-Vicenzi blocat proximal a
unei fracturi segmentale de gamb
VARIANTE TEHNICE
n cazul tratamentului pseudartrozelor este necesar ntotdeauna alezarea
canalului medular pe toat lungimea sa. Blocarea proximal a tijei se
realizeaz numai excepional, ntruct riscul rotaiei sau telescoprii
fragmentelor este foarte redus, iar transmiterea maximului de for n timpul
sprijinului - la nivelul focarului de pseudartroz este benefic obinerii
consolidrii.
Tratamentul pseudartrozelor tibiei presupune n toate cazurile
rezecia a cel puin 1 cm din diafiza fibular, de preferin la acelai nivel cu
focarul de pseudartroz.
n numeroasele situaii n care oricum este necesar abordul direct al
pseudartrozei (pentru ablaia unor implante, pentru reaxarea fragmentelor
osoase sau pentru curirea focarului) se recomand realizarea i a unei
decorticri tip Judet, asociat eventual i cu grefare osoas (n
pseudartrozele atrofice).
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri atribuite metodei este faptul c tija
nu este canulat i nu poate fi introdus pe un ghid. Totui, firul metalic
central ce menine tija n poziie nchis depete capatul distal al tijelor
secundare cu 3-5 cm i poate fi utilizat drept ghid, facilitnd depirea
focarului de fractur. Pentru a-l putea folosi drept ghid, dar mai ales pentru a
evita retragerea sa accidental i deschiderea prematur a tijei n timpul
introducerii acesteia, se recomand aplicarea periodic a unor uoare lovituri
de ciocan firului metalic central pentru a-l menine n poziia sa normal
(ce depete cu civa centrimetrii vrful tijei).
Situaia n care nu se obine reducerea nchis a fracturii (situaie
comun i altor tipuri de osteosintez centromedular) i tija nu poate fi
trecut de focarul de fractur, este recomandat reducerea fracturii prin
utilizarea unor pense percutane sau prin deschiderea minim a focarului.
Deschiderea prematur a tijei Marchetti-Vicenzi impune extragerea
acesteia i nchiderea ei pe masa de operaie cu ajutorul unui inel
disponibil n setul de instrumentar.
n cazul n care tijele secundare nu s-au deschis suficient de mult pentru
a forma un evantai care s sugereze un blocaj distal linititor pentru
chirurg, tija se va retrage pn sub focarul de fractur, cu ajutorul mnerului
impactorului i se vor imprima cteva micri de rotaie, dup care va fi
avansat din nou, realiznd astfel o mai bun dispersie a tijelor secundare.
O msur de precauie suplimentar se va lua n cazul pacienilor ce
prezint osteoporoz sever. n aceste situaii, tijele secundare nu vor mai fi
eliberate imediat sub focarul de fractur ci mai distal, pentru a preveni
perforarea corticalei odat cu progresia tijei.
318
CONDUIT POSTOPERATORIE
Micrile active i pasive sunt recomandate din a doua zi postoperator.
n cazul fracturilor de femur, mersul cu sprijin parial progresiv este
permis dup 6-7 zile de la intervenia chirurgical (n cazul fracturilor
stabile) sau va fi amnat 3-4 sptmni (n cazul fracturilor instabile). n
situaia n care sprijinul a fost amnat, se vor ncuraja exerciiile de
mobilizare activ a odului i genunchiului. n acest fel, musculatura bine
reprezentat a coapsei i elasticitatea tijei vor produce micromicri
multiplanare la nivelul focarului de fractur, ceea ce va stimula formarea
calusului osos.
Pacienilor cu fracturi tibiale stabile fixate cu tije Marchetti-Vicenzi li se
va permite reluarea sprijinului parial la 5-6 zile postoperator. n cazul
fracturilor instabile fie se va ntrzia reluarea sprijinului timp de 3-4
sptmni, fie (preferabil) se va autoriza reluarea imediat a sprijinului
progresiv sub protecia unei orteze funcionale sau a unei cizme gipsate tip
Sarmiento.
Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije Marchetti-Vicenzi sunt
suficient de stabile pentru a se autoriza reluarea imediat a sprijinului
parial. Numai n cazul unor preudartroze atrofice ale tibiei poate fi necesar
reluarea sprijinului cu ajutorul unei orteze funcionale sau a unei cizme
gipsate (ce vor fi meninute timp de 3-4 sptmni).
COMPLICAII POSTOPERATORII
ntrzierea n consolidare i pseudartroza sunt complicaii foarte rare,
fracturile tratate prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi evolund n mod
obinuit spre consolidare. n schimb, consolidrile vicioase sunt ceva mai
frecvent ntlnite, notndu-se angulaii, scurtri, dar i consolidri n rotaie.
Ruperea tijei este o complicaie rar ntlnit, dar - pentru a minimaliza
acest risc - se recomand extragerea uruburilor de blocaj la 5-6 sptmni
postoperator.
Marchetti1 semnaleaz un caz de penetrare a tijelor secundare n
articulaia genunchiului la o persoan cu osteoporoz foarte sever, motiv
pentru care sugereaz utilizarea cu pruden a implantului la acest tip de
pacieni.
STUDII CLINICE
Marchetti i Vicenzi1 analizeaz rezultatele obinute pe un lot n care s-
au folosit 352 de tije (135 de fracturi ale femurului, 153 de fracturi ale tibiei
i 64 de pseudartroze). Autorii noteaz c s-au obinut rezultate excelente i
bune n 89% din cazuri, rezultate satisfctoare la 9% dintre pacieni i
numai n 2 % din cazuri rezultatele au fost slabe. Concluzia inventatorilor
tijei este c rezultatele obinute au confirmat ateptrile i o recomand ca
319
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi este o tehnic excelent, fiind
rapid, simpl i asigurnd o fixare elastic i stabil care stimuleaz
formarea calusului endo- i periostal, ceea ce va conduce la obinerea
precoce att a consolidrii, ct i a recuperrii funcionale.
Avantajele metodei sunt reprezentatede indicaia larg a acesteia (putnd
fi tratate i fracturile i pseudartrozele situate att n regiunea diafizar, ct
i n cea metafizo-diafizar), principiul biologic de obinere a vindecrii
(permind micromicri multiplanare la nivelul focarului care stimuleaz
consolidarea), evitarea alezrii canalului medular i realizarea automat a
zvorrii distale (ceea ce reduce considerabil durata interveniei i mai
ales a expunerii la radiaii ionizante). De asemeni, tijele Marchetti-Vicenzi
nu prezint pericolul ncarcerrii sau perforrii corticalei n timpul
inseriei, pot fi utilizate i n cazul unor diafize deformateca urmare a unor
afeciuni precedente i nu necesit dect rareori intervenii secundare de
dinamizare a tijei.
Tija Marchetti-Vicenzi asigur o stabilizare primar a fracturilor foarte
instabile mai puin eficient dect tijele blocate tradiionale, din acest motiv
n cazul acestui tip de fracturi sprijinul va fi reluat cu ajutorul unei
orteze funcionale sau a unei cizme Sarmiento sau va fi amnat 3-4
sptmni. Lipsa posibilitii de utilizare a unui fir metalic de ghidaj nu
reprezint un dezavantaj major, ghidul fiind absolut necesar numai n cazul
tehnicilor chirurgicale care necesit alezarea canalului medular.
BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A 5. Chapman MW. The role of intramedullary
new nail for elastic intramedullary fixation in fixation in open fractures. Clin Orthop. 1986;
fractures and pseudarthroses of the femur and 212:26-33.
tibia. Orthop Int. 1994 Sept/Oct;2:403-16. 6. Kessler SB. The effects of reaming and
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional intramedullary nailing on fracture healing.
Treatment of Fractures. New York: Springer- Clin Orthop. 1986; 212:18-25.
Verlag; 1981. 7. Olerud S. The effects of intramedullary
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply reaming. In: The Science and Practice of
to developing, mature and healing bone. In: Intramedullary Nailing. Philadelphia:
Summer-Smith G, ed. Bone in Clinical Lea&Febiger; 1987.
Orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders; 8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du
1982 verrouillage dans l'enclouage centro-
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al. medullaire des os longs. Rev Chir Orthop.
L'osteogenesi riparativa nella metodica 1978; 64:635-651.
funzionale. Giornale Ital Ortop Traumatol.
1986; 12:117-126.
321
9. Barry TP. Radiation exposure to an intramedullary tibial nailing using the
orthopaedic surgeon. Clin Orthop. 1984: 160- Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000
164. Oct;31(8):597-603.
10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD. 17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle
Radiation exposure to the surgeon during nailing in the elderly patient. Chir Organi
closed interlocking intramedullary nailing. J Mov. 2001 Jul-Sep;86(3):219-22.
Bone Joint Surg. 1987; 68A:761-766. 18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C.
11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al. The Marchetti-Vicenzi nail. A DGH
Exposure of the orthopaedic surgeon to experience. Injury. 2003 May;34(5):346-8.
radiation. J Bone Joint Surg. 1993; 19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A,
75(3):326-330. Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos
12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed A. The Marchetti-Vicenzi elastic locked nail
Ender nailing of femoral shaft fractures. J for the treatment of femoral shaft fractures: a
Bone Joint Surg. 1979; 61A:222-237. review of 100 consecutive cases. Injury. 2001
13.Rush LV, Rush HL. Technique of May;32(4):307-12.
longitudinal pin in fixation of certain 20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J,
fractures of the femur. J Bone Joint Surg. Zoubos AB, Sapkas G, Pantazopoulos T.
1939; 21:619-626. Fixation of femoral shaft fractures with a
14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F, flexible bundle-type nail. Clin Orthop Relat
Babin SR. The Marchetti bundle nail for Res. 2000 Nov;(380):226-33.
femoral shaft fractures: a review of 56 cases. 21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA,
Int Orthop. 1997;21(5):318-22. Hollingdale JP. Complications following the
15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, use of the Marchetti flexible intramedullary
Larosa G, Dib C, Dintimille H, Catonne Y. nail. Injury. 1996 Dec;27(10):735-8.
Elastic intramedullary nailing of the tibia 22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-
with the Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated Vincenzi universal bundle nail for the
cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar treatment of tibial nonunion. Chir Organi
Mot. 1999 Jun;85(3):267-76. Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De
Brauwer V, Verdonk R. Closed
322
323
REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta s se fac cu focar nchis prin manevre de traciune
i rotaie. Reducerea rotaiei se obine prin alinierea urmtoarelor repere
anatomice: creast iliac, rotula i primul spaiu metatarsian. Lungimea
femurului dup reducere se apreciaz n comparaie cu membrul inferior
controlateral. Dac reducerea nu este posibil prin manevre nchise, se face
reducerea deschis a fracturii intercondiliene i fixarea acesteia cu uruburi
de spongie plasate mai posterior pentru a nu interfera cu axul canalului
centromedular, pe unde va fi introdus tija.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Acesta se poate face
percutanat sau prin deschidere
larg a articulaiei genunchiului.
Tehnica percutan este
preferat n fracturile cu minim
deplasare sau atunci cnd
fractura articular poate fi redus
anatomic prin manevre
ortopedice. n tehnica percutan
se face o incizie vertical de 5
Fig. 34.4. Punctul de intrare al tijei
cm centrat pe ligamentul
rotulian, de la polul inferior al
rotulei pn la 1cm deasupra tuberozitii anterioare a tibiei. Se incizeaz
central tendonul rotulian, vertical, n direcia fibrelor longitudinale.
326
Blocajul proximal
Acesta poate fi fcut cu ajutorul ghidului n cazul utilizrii tijelor scurte
sau prin tehnica de blocaj free hand pentru variantele lungi de tij. Se face
327
COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator s apar dureri la nivelul articulaiei
genunchiului. Aceasta se ntmpl dac montajul se deterioreaz i captul
distal al tijei protruzioneaz la nivelul genunchiului. Se adaug posibilitatea
apariiei tuturor complicaiilor specifice fracturilor de femur la care s-a
practicat osteosintez centromedular.
STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii n literatur ce prezint rezultatele
osteosintezei retrograde n fracturile femurului. Chen1 raporteaz un lot de
40 de pacieni din care 20 sunt tratai prin metoda deschiderii focarului i 20
prin metoda minim invaziv. Rezultatele au demonstrat c timpul operator,
pierderile de snge, timpul de formare a calusului sunt mai mici n cazul
metodei minim invazive. Dup o perioad medie de 10,3 luni rezultatele au
fost excelente n 15 cazuri, bune n 4 i acceptabile ntr-un caz din cele
tratate minim invaziv. Autorul consider c osteosinteza cu metoda tij
retrograd prin metoda minim invaziv scurteaz timpul operator, reduce
pierderile de snge intraoperator i accelereaz formarea calusului. n plus,
pacienii beneficiaz de o recuperare funcional mai bun a articulaiei
genunchiului.
Oh2 realizeaz un studiu retrospectiv pe un lot de 18 pacieni cu
diagnosticul de fractur etajat care au fost tratai prin osteosintez cu tij
retrograd, femural i anterograd. Rezultatele funcionale dup criteriile
Karlstrom-Olerud au fost: 14 excelente, 3 bune i 1 acceptabil (fractur
supra i intercondilian cu protruzia captului tijei n articulaia
genunchiului care a dus la o limitare a micrii n articulaia genunchiului).
Concluzia autorului este c utilizarea tijelor retrograde conduce la rezultate
bune tratamentul fracturilor etajate.
Scimeca3 prezint rezultatele obinute pe 16 cazuri la care utilizeaz
tijele retrograde de femur n fracturile metafizare distale i diafizare de
femur. Rezultatele obinute arat c utilizarea tijelor retrograde
intramedulare constituie un avantaj n tratamentul fracturilor deschise, n
329
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij retrograd este o soluie bun n tratamentul
fracturilor supracondiliene ale femurului. Faptul c este o tehnic minim
invaziv iar implantul este plasat centromedular face ca aceast tehnic de
osteosintez s fie o alternativ superioar sistemelor DCS clasice utilizate
n acest tip de fracturi.
BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative screw and the retrograde intremedullary nail:
effect of arthroscopic and open surgeries for a comparative study of the two methods.
retrograde intramedullary interlocking nails Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
for femoral supracondylar fractures. Di Yi 5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L,
Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25: 747-748. Gebhard F. Post-traumatic torsional
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management differences and functional tests following
of ipsilateral femoral and tibial fractures. Int antegrade or retrograde intramedullary
Orthop 2005; 29: 245-250. nailing of the distal femoral diaphysis.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Unfallchirurg 2005; 108:109-117.
Retrograde intramedullary osteosynthesis of 6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde
femoral fractures preliminary results of tibial nail for femoral shaft fracture with
Maggiore Hospital. Chir Organi Mov 2004; severe degloving injury.Chang Gung, Med J
89: 205-212. 2004;27: 454-458.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, 7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J,
Metsovitis S, Koukoulidis A, Toptsis C. Hirvensalo E. Retrograde intramedullary
Supracondylar femoral fractures in elderly nailing in distal femoral fractures. Injury
patients treated with the dynamic condylar 2004; 35: 517-522.
330
331
OSTEOSINTEZA CU HOBANAJ
35. N FRACTURILE DE ROTUL
O. Alexa
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un planning preoperator dar naintea alegerii tipului
de osteosintez radiografiile vor fi analizate atent preoperator pentru a
descoperi traiecte suplimentare de fractur.
A B C
A - forarea fragmentului
proximal;
B - schimbarea direciei
burghiului;
C - forarea fragmentului
distal
D - realizarea cerclajului
i coborrea broelor
E - aspect final
D E
Fig. 35.3. Timpii operatori ai hobanajului (dup Mller1)
A B C D
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi c gradul de cominuie este mai mare
dect cel apreciat radiologic i n acest caz poate fi necesar schimbarea
tipului de osteosintez.
Fixarea fragmentelor mici nereduse anatomic este posibil i n aceste
cazuri excizia fragmentelor mici este preferabil fixrii lor n fracturile
cominutive.
Dac broele se introduc dup reducerea fracturii este posibil ca ele s
fie situate prea posterior, n articulaie. Pentru a evita aceast situaie
intraoperator se controleaz atent faa posterioar a rotulei.
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul inferior pe o atel femuro-podal.
Pacientul va fi instruit s efectueze contracii izometrice ale cvadricepsului
deoarece aceasta va genera efectul de compresiune prin intermediul benzii
de tensiune. n fracturile simple, la care intraoperator a fost testat montajul
prin flexia genunchiului, pacientul va relua micrile de flexie a
genunchiului la 2-3 sptmni. Flexia n aceast perioad nu va depi 30o.
Exerciiile vor continua progresiv pn la 6-8 sptmni cnd pacientul va
relua mersul cu sprijin parial. Activitatea fizic fr restricii va fi permis
la 18-24 de sptmni, cnd apare calusul radiologic.
La pacienii ce prezent cominuie sau leziuni extinse ale aripioarelor
rotuliene, flexia genunchiului va ncepe la 6 sptmni.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare micrilor de flexie a genunchiului,
fragmentele s se ndeprteze sau transleze mai mult de 2-3 mm. n aceste
cazuri se testeaz efectul imobilizrii n extensie. Dac n aceast poziie
fractura se menine redus se prelungete imobilizarea pn la 6 sptmni
cu aparat gipsat femuro-podal n extensie. Dac reducerea nu se
mbuntete n aceast poziie, este necesar reluarea osteosintezei.
336
STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de rotul este reprezentat de banda
de tensiune (hobanaj). Pentru mbuntirea tehnicii i evitarea migrrii
broelor au fost propuse mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2 prefer
ndoirea broelor la ambele capete pentru a evita migrarea i pe un lot de 62
de pacieni obine consolidare 100%. Us3 propune ca broele s fie ndoite
proximal sub forma unei bucle prin care trece srma avnd acelai scop de
evitare a migrrii broelor.
Pentru a reui o reducere anatomic, aa cum este indicat n fracturile
articulare Gardner4 propune o tehnic chirurgical util n fracturile
cominutive ce permite vizualizarea suprafeei articulare a rotulei. Reducerea
anatomic poate fi obinut i prin control artroscopic i n acest sens
Makino5 propune o tehnic de fixare minim invaziv, cu uruburi percutan
dup reducerea artroscopic a fracturii.
Este de notat i opinia lui Gumula6 care studiaz rezultatele pe termen
lung in fracturile rotulei i constat c osteosinteza n fracturile cominutive
ofer rezultate superioare patelectomiei.
Fortis7 recomanda adugarea de rutin a unui cerclaj, demonstrnd
experimental c acesta mbuntete performanele mecanice ale
hobanajului.
Mai muli autori au prezentat studii clinice sau experimentale cu privire
la tipul materialului de osteosintez. Patel8 compar srma de 1,25 mm
folosit de rutin pentru hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) i
constat c acesta din urm confer o rezisten superioar montajului. La
rezultate similare ajunge i McGreal9. ntr-un studiu experimental Scilaris10
testeaz posibilitatea utilizrii cablurilor de oel multifilament, de 1 mm n
locul srmei monofilament i constat rezultate superioare n cazul utilizrii
cablurilor.
Pentru a evita interveniile chirurgicale de extragere a materialului de
osteosintez au fost folosite implante biodegradabile (Chen11, Juutilainen12)
sau band musculo-tendinoas (Wang13)
Utilizarea uruburilor n loc de broe a fost utilizat de Berg14 (studiu
clinic) sau de Carpenter (studiu experimental). Concluziile arat c
hobanajul pe urub este util n cazul fracturilor transverse iar pentru
fracturile cominutive se impune fixarea adiional a fragmentelor izolate cu
uruburi.
337
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotul prin hobanaj pare o metod facil i cu
rezultate foarte bune. Afirmaia este valabil numai n cazul fracturilor
transversale de rotul. Dac exist cominuie, tehnica chirurgical devine
dificil i rezultatele radiologice arat frecvent imperfeciuni. Este dificil de
cuantificat o tehnic pentru fracturile cominutive datorit diversitii
traiectelor i fragmentelor. n aceste cazuri tehnica de reducere i fixare va fi
adaptat intraoperator i pentru tratamentul acestor fracturi este necesar o
vast experien.
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, biomechanical study. Injury. 2000
Willenegger H. Manual of internal Jan;31(1):1-6.
fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, Berlin 9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam
Heidelberg, 1991. K, Cashman WF. The biomechanical
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar evaluation of polyester as a tension band
tension band wiring: a revised technique. for the internal fixation of patellar
Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(1- fractures. J Med Eng Technol.
2):12-6. 1999;23(2):53-6.
3. Us AK, Kinik H. Self locking tension 10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ,
band technique in transverse patellar Marshall MP, Hamilton JJ, Williams JL.
fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-8. Biomechanical comparison of fixation
4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, methods in transverse patella fractures. J
Lorich DG. Complete exposure of the Orthop Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9.
articular surface for fixation of patellar 11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S.
fractures. J Orthop Trauma. 2005 Comparison of biodegradable and metallic
Feb;19(2):118-23. tension-band fixation for patella fractures.
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, 38 patients followed for 2 years. Acta
Puigdevall M, Costa-Paz M. Arthroscopic- Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
assisted surgical technique for treating 12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul- Tormala P. Biodegradable wire fixation in
Aug;18(6):671-5. olecranon and patella fractures combined
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. with biodegradable screws or plugs and
Evaluation of clinical and radiological compared with metallic fixation. Arch
results of operative treatment of patellar Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop 13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The
Pol. 2001;66(5):463-8. treatment of fracture of patella by internal
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, fixation with tension band from
Tsantzalis S, Kormas P, Tzinieris N, musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu
Boudouris T. Experimental investigation Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998
of the tension band in fractures of the Mar;12(2):83-5.
patella. Injury. 2002 Jul;33(6):489-93. 14.Berg EE. Open reduction internal fixation
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, of displaced transverse patella fractures
Jinnah RH. Fixation of patella fractures with figure-eight wiring through parallel
with braided polyester suture: a cannulated compression screws. J Orthop
Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
338
339
INDICAII
Meniscectomia artroscopic este
indicat atunci cnd un segment
meniscal, fiind instabil, devine
simptomatic i nu se preteaz la
reparaie1 .
Majoritatea leziunilor meniscale
pot fi diagnosticate prin coroborarea
datelor anamnestice i clinice, uneori
fiind necesar confirmarea prin
examen RMN.
Nu toate leziunile meniscale
trebuie operate. Evoluia natural a Fig. 36.1. Clasificarea rupturilor
multor rupturi longitudinale scurte este meniscale (dup OConnor)
ctre vindecare spontan2. In general,
rupturile longitudinale sub 10 mm i
leziunile pariale stabile nu se rezec.
PRINCIPII
Metcalf4 subliniaz principiile unei meniscectomii corecte:
fragmentele instabile trebuie rezecate;
conturul meniscal trebuie sa ramn ct mai regulat;
rezecia trebuie s fie ct mai economic;
inseria capsular trebuie conservat;
exploratorul trebuie folosit ct mai des.
340
MOMENTUL OPERATOR
Dup cum s-a menionat anterior, nu toate leziunile meniscale trebuie
oparate imediat. Nu s-a stabilit o corelaie ntre perioada de timp n care o
leziune instabil ramne netratat i amploarea leziunilor cartilaginoase
secundare.
In cazul persistenei simptomelor funcionale, a apariiei blocajelor
articulare sau atunci cnd pacientul nu-i poate permite o perioada de
ateptare (sportivi profesioniti), este indicat intervenia precoce 5.
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecii meniscale atroscopice sunt necesare (fig.
36.2.):
artroscop de 30 (rar este necesar i cel de 70) cu canul de lavaj
explorator
basket forceps-uri de diverse mrimi i angulaii
alte instrumente manuale: grasper, foarfeci meniscali
instrumente motorizate: shaver meniscal, aspirator.
TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziionat n decubitus dorsal. Se aplic tourniquet-ul, dar
nu se umfl dect n caz de necesitate, evitnd astfel riscul unor leziuni
ischemice ale muchilor i esutului nervos. Manipularea genunchiului este
ncredinat unui ajutor experimentat. Este posibil utilizarea unui holder,
341
derivat dintr-o ruptur vertical radial sau dintr-un clivaj pur, scap
adesea inspeciei obinuite.
.
Fig. 36.5. Meniscectomia parial n clivajul orizontal pur
(dup Scott7).
CONDUIT POSTOPERATORIE
Recuperarea debuteaz n prima zi dup operaie (elevaii, biciclet
ergometric). Activitatea profesional este reluat n cteva zile,cea sportiv
n cteva sptmni.
In cazul pacienilor cu leziuni meniscale vechi, prezentnd amiotrofie
regional avansat, este indicat un program de reabilitate mai agresiv1, in
mediu specializat.
344
COMPLICAII
Infecia este o complicaie rar, datorit caracterului mini-invaziv al
tehnicii, precum i datorit sistemului de irigare continu articular.
Conduita profilactic n clinic noastr presupune administrarea unei
cefalosporine n doz unic, preoperator, nainte de aplicarea compresiei
hemostatice.
Tromboza venoas profund nregistreaz, de asemenea, o inciden
scazut, datorit mobilizrii precoce. Cu toate acestea, administrm o
heparin cu greutate molecular mic, n doz profilactic, timp de cteva
zile.
Leziunile vasculo-nervoase survin, de asemenea, cu o inciden
sczut, sub 1%8 (ramul infrapatellar al nervului safen, nervul peronier,
vasele poplitee).
Unele studii sugereaz o corelaie dintre meniscectomia artroscopic i
osteonecroza condilului femural.1
STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul rezeciilor pariale efectuate
pentru rupturi meniscale izolate, numeroase studii demonstrnd scoruri
funcionale excelente la peste 90% dintre pacieni, la 12-13 ani de la
operaie 9,10.
Rezutatele meniscectomiilor se deterioreaz n timp. Dac la 2 ani
rezultatele sunt excelente la peste 90% dintre pacieni, la 8 ani proporia
acestora diminueaz cu o treime iar numrul acelora care se menin la
nivelul competiional prelezional scade la jumtate 11.
Comparaia ntre rezultatele meniscectomiei artroscopice i cele ale
interveniei efectuate prin artrotomie este net favorabil celei dinti n toate
studiile1. Avnd n vedere avantajele tehnicilor artroscopice (acurateea
explorrii structurilor articulare, traumatism minim asupra esuturilor
periarticulare, perioada de recuperare mai scurt), meniscectomia deschis
capt din ce n ce mai mult un interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate cu cantitatea de esut
rezecat.Att n cazul tehnicilor artroscopice ct i al artrotomiilor, exciziile
pariale au rezultate mai bune dect cele totale sau subtotale1. S-a
demonstrat c un menisc parial rezecat continu s i exercite funciile
mecanice dac este pstrat continuitatea circumferenial12. In ceea ce
privete conservarea ntregului capital meniscal, aa cum se ntmpl n
cazul reparaiilor, sunt necesare studii cu perioade de urmrire mai lungi
pentru a determina beneficiile acestui tip de intervenie artroscopic n
comparaie cu rezecia parial1.
Rezultatele rezeciei meniscale n cazul unui genunchi instabil sunt net
defavorabile13. La pacieni cu insuficien de ligament ncruciat anterior,
345
CONCLUZIA AUTORULUI
Rezecia meniscal trebuie s fie selectiv, conservnd la maximum
capitalul tisular stabil. In acest sens, aportul tehnicilor artroscopice n
abordarea leziunilor meniscale este remarcabil, oferind, n raport cu
artrotomia, avantajele unei explorri sistematice, minuioase precum i
posibilitatea unei exereze economice.
346
BIBLIOGRAFIE
1. Insall JN, Scott WN: Surgery of the knee. who have previously undergone
Churchill Livingstone, 2001. meniscectomy. A prereconstruction and
2. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al: postreconstruction comparison. Arthroscopy.
Nonoperative treatment of meniscal tears. J 13:704, 1997.
Bone Joit Surg. Am 71:811, 1989. 16.Hede A, Larsen E, Sandberg H: Partial versus
3. OConnor RL: The history of partial total meniscectomy. A prospective
meniscectomy. In Shahriaree H, ed: randomized study with long-term follow-up.
Arthroscopic surgery. JB Lippincott, 1984. J Bone Joint Surg. Br 74:118, 1992.
4. Metcalf RW: Operative arthroscopy of the 17.Tapper EM, Hoover NW: Late results after
knee. Instruc Course Lect 30 Boston, CV meniscectomy. J Bone Joit Surg. Am 51:517,
Mosby, 1981. 1969.
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT: 18.Benedetto KP, Rangger C: Arthroscopic
Principles and decision making in meniscal partial meniscectomy: 5-year follow-up.
surgery. Arthroscopy. 9:33, 1993. Knee Surg Sports Traumatol Arthr. 1:235,
6. Gillquist J, Oretorp N: Different techniques 1993.
for diagnostic arthroscopy. Acta Orthop 19.Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, et al:
Scand. 52:353, 1981. Osteoarthritis after arthroscopic partoal
7. Scott WN: The knee, vol.1. St Louis, Mosby meniscectomy. Am J Sports Med. 23: 240,
Year Book, 1994 1995.
8. Small NC: Complications in arthroscopic 20.Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W,
surgery performed by experienced Leaverton P: Factors affecting late results
arthroscopists. Arthroscopy. 4:215, 1988. after meniscectomy. J Bone Joint Surg. Am
9. Schimmer RC, Bruelhart KB, Duff C, et al: 56:719, 1974.
Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year 21.Hede A, Larsen E, Sandberg H: The long
follow-up and two-step evaluation of the term outcome of open total and partial
long-term course. Arthroscopy. 14:136, 1998. meniscectomy related to the quantity and site
10.Rockborn P, Gillquist J: Outcome of of the meniscus removed. Intern Orthop.
arthroscopic meniscectomy, a 13-year (SICOT) 16:122, 1992.
physical and radiographic follow-up of 43 22.Jackson RW, Rouse DW: The results of
patients under 23 years of age. Acta Orthop partial meniscectomy in patients over 40
Scand. 66:113, 1995. years of age. J Bone Joint Surg. Br 64:481,
11.Jaureguito JW, Elliot JS, Lietner T, et al: The 1982.
effects of arthroscopic partial lateral 23.Matsusue Y, Thomson NL: Arthroscopic
meniscectomy in an otherwise normal knee: a partial medial meniscectomy in patients over
retrospective review of functional, clinical 40 years old. A 5- to 11-year follow-up study.
and radiographic results. Arthroscopy 11:29 Arthroscopy. 12:39, 1996.
1995. 24.Maletius W, Messner K: The effect of partial
12.Seedholm BB, Hargreaves DJ: Transmission meniscectomy on the long-term prognosis of
of load in the knee joint with special knees with localized, severe chondral
reference to the role of the menisci. Part II: damage. Am J Sports Med 24:258, 1996
Experimental results, discussion, and 25.Barrett GR, Treacy SH Ruff CG: The effect
conclusions. N Engl J Med 8:220, 1979. of partial lateral meniscectomy in patients
13.Neyret P, Donell ST, Dejour H: Results of greater than 60 years. Orthopaedics. 21:251,
partial meniscectomy related to the state of 1998.
the anterior cruciate ligament. J Bone Joint 26.Bonamo JJ, Kessler KJ, Noah J: Arthroscopic
Surg. Br 75: 36. 1993. meniscectomy in patients over the age of 40.
14.Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW: Am J Sports Med. 20:422, 1992
Fifteen-year follow-up of arthroscopic partial 27.Katz J, Harris TM, Larson MG, et al:
meniscectomy. Arthroscopy. 13:673, 1997. Predictors of functional outcomes after
15.Barrett GR, Ruff CG: The effect of anterior arthroscopic partial meniscectomy. J
cruciate ligament reconstruction on Rheumatol. 19:1938, 1992.
symptoms of pain and instability in patients
347
INDICAIA DE TRATAMENT
Ruptura LIA compromite stabilitatea genunchiului, determinnd entorse
repetate care, n timp, antreneaz leziuni cartilaginoase i meniscale, istoria
natural sfrindu-se cu un episod artrozic invalidant4,5. Obiectivul
tratamentului este de a asigura stabilitatea genunchiului n viaa cotidian,
profesional i sportiv. Din fericire, LIA nu este un organ vital, majoritatea
pacienilor tolernd bine lipsa acestui ligament. Un tratament funcional, de
reeducare muscular i proprioceptiv, va fi n msur s asigure stabilitatea
genunchiului n viaa cotidian6. Exista trei criterii care trebuie avute n
vedere n stabilirea opiunii de tratament:
vrsta pacientului;
contextul lezional;
nivelul activitii profesionale sau sportive.
348
MOMENTUL OPERATOR
Reconstrucia LIA nu este o urgen. Intervenia chirurgical asupra unui
genunchi aflat sub influena unei reacii inflamatorii post-lezionale nsoite
de hemartroz poate exacerba procesul inflamator, determinnd artrofibroz
i redoare7.
Este preferabil un tratament funcional prealabil, intervenia
reconstructiv practicndu-se pe un genunchi mobil, indolor, fr revrsat,
dupa minimum o lun i jumatate de la accident .
INSTRUMENTAR SPECIAL
Sunt necesare:
burghiu canulat de 9 mm;
vizor decalat (fig. 37.2).
CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorrii transplantului permite evitarea imobilizrii gipsate
i autorizeaz recuperarea precoce. Imediat postoperator, pacienii
efectueaz contracii izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48 de ore, de
mobilizarea pasiv (cu artromotor tip Kinetek) i activ, n lan cinematic
nchis, a genunchiului, amplitudinea flexiei crescnd progresiv, cu 5-10
zilnic. Pacienii se externeaz dup aproximativ o saptamn de la operaie,
cnd flexia activ ajunge la 30-45, iar reabilitarea cvadricipital este
suficient pentru a permite elevaii active ale membrului. Sarcina continurii
programului de recuperare este preluat de ctre un serviciu specializat.
ncrcarea membrului operat este autorizat, n funcie de gradul de refacere
a funciei cvadricepsului, dup aproximativ 30 de zile. Reabilitarea
proprioceptiv ncepe dup 90 de zile iar reluarea activitii competiionale,
dup 8-10 luni, respectiv 12-14 luni, n cazul sporturilor de pivot i contact
(fotbal, baschet, handbal, rugby).
352
COMPLICAII POSTOPERATORII
In ultimele dou decenii, s-au efectuat n serviciu peste 300 de plastii
ligamentare, nregistrndu-se urmtoarele complicaii:
5 infecii superficiale, favorizate de hematom, care s-au vindecat rapid,
fr sechele;
1 infecie profund, diagnosticat prin puncie articular, determinat de
Staphylococcus aureus, de asemenea vindecat prin puncie evacuatoare,
lavaj articular i antibioticoterapie cu spectru larg;
apariia secundar, n cazul precedent, a unei algodistrofii, a determinat o
redoare de genunchi, care s-a ameliorat n urma unui program susinut de
reabilitare funcional i a unei mobilizri sub anestezie general.
Controlul la 1 an a relevat un genunchi stabil, nedureros, dar cu mobilitate
diminuat (110). Dup nc 6 luni, pacienta, handbalist de performan,
a fost reintegrat n echipa de prim lig n care activase nainte de
accident;
4 flebite surale, care s-au vindecat fr sechele, prin heparinoterapie n
doze terapeutice. Menionm c un singur caz a fost nregistrat n ultimii
10 ani, de cnd se aplic sistematic profilaxia antitrombotic cu heparine
cu greutate molecular mic;
ntr-un singur caz s-a reintervenit chirurgical, datorit recidivei
instabilitii, explicat prin dezinseria distal a componentei
intraarticulare a transplantului, la 22 de luni de la operaie. Aspectul
normal al neoligamentului i conservarea calitilor sale mecanice,
constatate intraoperator, ne-au determinat s procedm la reinseria grefei,
fr augmentare sau alte gesturi asociate.
Ablaia urubului de ancorare tibial a transplantului nu este sistematic.
O practicm dup minimum 10-12 luni de la operaie, n cazurile n care
pacientul invoc un inconvenient de natur estetic sau funcional, sau
atunci cnd medicul reumatolog-recuperator solicit ndepartarea
implantului metalic n vederea aplicrii de proceduri electroterapeutice.
In ceea ce privete patologia zonei donatoare (aparatul extensor al
genunchiului), dei n literatur9 sunt menionate cazuri de fracturi sau
instabiliti rotuliene, noi nu am nregistrat niciun caz. Ocazional, am
depistat, radiologic, calcificri de mici dimensiuni cu localizare divers
(tendon cvadricipital, prerotulian, tendon patellar, extremitile tunelului
osos tibial), fr exprimare clinic i care nu au impus un gest excizional.
Cteva cazuri de sindroame dureroase rotuliene au evoluat favorabil sub
tratament antiinflamator i fizical.
353
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilitilor anterioare cronice printr-o plastie
intraarticular care corecteaz laxitatea, dublat de o plastie extraarticular
cu efect "antiresort" constituie o opiune destul de rspndit10,11.
Preferina pentru o autogref liber din aparatul extensor al genunchiului
este justificat de soliditatea acestui transplant. Aa cum demonstreaz
studiile biomecanice ale lui Noyes12, tendonul rotulian opune o rezisten la
ruptur de 1,68 ori mai mare dect cea a LIA normal. Conservarea celor
dou extremiti osoase ale transplantului, plasarea lor n tunele osoase i
ancorarea solid, confer neoligamentului o soliditate imediat, permind
evitarea imobilizrii gipsate i debutul precoce al mobilizrii articulare.
Fuziunea "os la os" a extremitilor componentei intraarticulare a
transplantului, superioar fixrii "ligament-os", caracteristic altor tipuri de
plastii ligamentare13 i confer, de asemenea, o stabilitate secundar
remarcabil.
Rezultatul anatomic al reconstruciilor intraarticulare ale LIA depinde,
ns, nu numai de calitile mecanice ale transplantului, ci i de poziionarea
acestuia. In 1987, Graf introduce conceptul izometriei14: posibilitatea de a
menine o distan constant ntre inseriile femural i tibial ale LIA, n
timpul micrii de flexie-extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor tibial i
condilian extern femural determin caracteristicile variaiilor de lungime i
tensiune ale neoligamentului n timpul micrilor genunchiului. O
poziionare eronat a grefei genereaz disfuncii severe, fie datorit laxitii
reziduale, fie datorit deficitului de mobilitate. O plasare prea anterioar a
tunelului tibial antreneaz un conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
(roof impingement), care limiteaz extensia15; n aceste circumstane, tabloul
clinic este dominat de un flexum fr tendin de ameliorare, nsoit adesea
de hidartroz i dureri. Grefa se poate abraziona, detensiona sau rupe. In
unele cazuri, acest conflict mecanic repetat determin apariia unui nodul
fibrocartilaginos - "cyclops syndrome" permanentiznd flexum-ul.
Numeroi autori au insistat asupra importanei poziionrii corecte a
tunelului femural, pentru a obine o izometrie a transplantului apropiat de
cea a LIA normal10. In tehnica adoptat de noi, plasarea tunelului
transcondilian exact la nivelul inseriei anatomice a LIA, graie utilizrii
vizorului decalat, ne-a permis obinerea izometriei neoligamentului, condiie
esenial a eficacitii acestuia n suprimarea laxitii articulare, mai ales n
poziie apropiat de extensie. Acesta constituie un avantaj important fa de
tehnicile over-the-top, n care neglijarea principiului izometriei preteaz la
tulburri funcionale majore: extensia genunchiului solicit alungirea
transplantului cu 10 mm, ceea ce presupune fie c acesta rezist, dar cu
preul unui deficit de extensie, fie c i depete limitele deformaiei
354
BIBLIOGRAFIE
1. Imbert JC: Histoire naturelle des laxits de type "Mac in Jones". Rev Chir Orthop.
antrieures chroniques. Rev Chir Orthop 69: 81:404, 1995.
270, 1983. 10.Clancy WG, Nelson DA, Reider B,
2. Liorzou G: Le genou ligamentaire. Examen Narechania R: Anterior cruciate ligament
clinique. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, reconstruction using one third of the patellar
New York, London, Paris, Tokyo, Hong ligament, augmented by extra-articular
Kong, 1989. tendon transfers. J Bone Joint Surg. Am
3. Christel P, Roger B, Witvoet J, Laval Jeantet 64:352, 1982.Wilson WJ, Scranton PE:
M, Cabanis E.A: Valeur et intret Combined reconstruction of the anterior
diagnostiques de limagerie par rsonance cruciate ligament in competitive athletes. J
magntique dans la pathologie mnisco- Bone Joint Surg. Am 72:742, 1990.
ligamentaire traumatique du genou. Rev Chir 11. Noyes FR, Butler DL, Grood ES:
Orthop. 74:402, 1988. Biomechanical analysis of human knee
4. Jacobsen K: Osteoarthrosis following ligament grafts used in knee ligament repairs
insufficiency of the cruciate ligaments in and reconstructions. J Bone Joint Surg. Am
man. A clinical study. Acta Orthop Scand. 66:334, 1984.
48:520, 1977. 12.Dejour H: Les rsultats du traitement des
5. Garin C, Lerat JL, Moyen B, Brunet-Guedj laxits antrieures du genou. Symposium
E: Histoire naturelle de la rupture du ligament prsent a la 56-e Runion annuelle de la
crois antrieur. Journes Lyonnaises de SOFCOT. Rev Chir Orthop. 69:253, 1983.
Chirurgie du Genou et de Traumatologie du 13.Djian P, Christel P, Roger B, Witvoet J:
Sport, 1989. Evaluation radiologique et IRM des
6. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le
Pink Marilyn: Non-operative treatment of tendon rotulien. Corrlations avec les
ruptures of the anterior cruciate ligament in rsultats anatomiques. Rev Chir Orthop.
middle-aged patients. Results after long-term 80:403, 1994.
follow-up. J Bone Joint Surg. Am 14.Howell SM, Taylor MA: Failure of
76:1315,1994. reconstruction of the anterior cruciate
7. Frank C, Jackson D: The science of ligament due to impingement by the
reconstruction of the anterior cruciate intercondylar roof. J Bone Joint Surg. Am
ligament. J Bone Joint Surg. Am 79:1556, 75:1044, 1993.
1997. 15. Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, Hunter
8. Lerat JL, Dupr La Tour L, Moyen B, RE: The effect of an iliotibial tenodesis on
Mandrino A, Maisonnier M: Intervention intraarticular graft forces and knee joint
pour laxit antrieure du genou par un motion. Am J Sports Med. 18:169, 1990.
procd driv des mthodes de K. Jones et 16.Malissard M, Huguet D, Nieto H, Raynaud
de MacIntosh - lopration de MacInjones. G, Letenneur J: Entorses graves antrieures
Journes Lyonnaises de Chirurgie du Genou du genou. Ligamentoplastie au tendon
et de Traumatologie du Sport. 37, 1989. rotulien avec renfort. Acta Orthop Belg.
9. Lerat JL, et al.: Les squelles survenant au 60:137, 1994.
niveau du systeme extenseur apres le
prelevement d'un transplant pour intervention
356
357
INDICAII
Osteosinteza cu tije Ender este indicat n fracturile
Fig. 38.1.
stabile (transversale i oblic scurte) ale gambei. Este util
Osteosintez
n fracturile deschise tip I i II deoarece nu necesit
cu tije Ender
alezaj. Poate fi folosit i n fracturile instabile (oblice, cu
al treilea fragment sau cominutive) dar n acest caz sunt
necesare de obicei 3 tije i imobilizare ghipsat postoperatorie. Wiss1
consider c osteosinteza cu tije Ender poate fi folosit pentru fracturile care
sunt situate 7,5 cm sub genunchi i 7,5 cm deasupra gleznei i care au
minim 25% contact cortical.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciaz lungimea necesar a tijelor Ender. Pentru
aceasta se msoar pe membrul inferior controlateral distana dintre vrful
rotulei i maleola intern i se obine astfel lungimea total a tibiei. Tijele
alese vor avea 3-4 cm mai puin pentru a nu penetra articulaia gleznei.
Msurtoarea este aproximativ deoarece tijele sunt curbate i pot apare
erori. Msurtoarea va fi reluat intraoperator cu ajutorul unei imagini
radiologice a gambei reduse cu o tij situat pe gamb anterior.
Radiografiile vor fi examinate cu atenie pentru a identifica linii
longitudinale de fractur fr deplasare, greu vizibile; n cursul inseriei
tijelior aceste fracturi pot deveni deplasate i fractura va deveni instabil.
358
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe
masa ortopedic cu membrele
inferioare n abducie. (fig.
38.2.). Intervenia chirurgical
necesit intraoperator imagini
radiologice de fa i profil;
aparatul Rx-Tv va fi poziionat
ctre membrele inferioare,
perpendicular pe axul gambei.
Echipa operatorie va fi format
din chrurg principal, ajutor i Fig, 38.2. Poziia pacientului
medic/sor instrumentist.
Exist i chirurgi care
prefer masa de operaie uzual. Aceasta trebuie s fie radiotransparent
pentru a permite imaginile radiologice. Genunchiul este flectat la 30o pentru
a facilita introducerea tijei i controlul rotaiei n timpul inseriei tijei.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul extremitii superioare a tibiei, una
intern i una extern (fig. 38.4.). Inciziile ncep de la nivelul marginii
superioare a platoului tibial i se ndreapt distal, uor oblic ctre
tuberozitatea tibial anterioar. Se incizeaz tegumentul, esutul celular
subcutanat, fascia i se ajunge la os.
359
Introducerea tijelor
Aceasta se poate face pe rnd sau simultan de ctre chirurg i ajutor.
Atunci cnd tijele sunt inserate pe rnd, prima tij introdus va fi
determinat de configuraia fracturii. Dac fractura are tendin de deplasare
n varus, se va ncepe cu tija extern. n fracturile instabile este
recomandabil ca tijele s fie introduse simultan. Tijele se introduc cu
ajutorul unui instrument ce permite controlul rotaiei, sub control Rx-Tv i
vor fi orientate extern i intern.
360
CONDUIT POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii i stabilitatea obinut intraoperator. n
fracturile stabile, n primele 3-4 zile postoperator pacientul va mobiliza activ
membrul inferior. Dup acest interval de timp va relua mersul cu sprijin
parial cu ajutorul crjelor. Sprijinul va crete progresiv pn la 3 luni
postoperator. Dac fractura a fost instabil sau fixarea precar se
recomand imobilizarea postoperatorie cu atel gipsat cruro-podal timp de
6 sptmni iar mersul cu sprijin total va fi permis dup apariia calusului
radiologic, la 3-4 luni.
362
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii sunt reprezentate de :
migrarea tijelor (fig. 33.9.A)
calusul vicios (fig. 33.9.B)
infecia
pseudartroza.
STUDII CLINICE
Osteosinteza centromedular a fracturilor diafizare de tibie este metoda
de elecie, fiind preferat fixrii cu plac ce implic o deperiostare larg.
Krettek4, pe baza unei vaste experiene consider c osteosinteza
centromedular n fracturile deschise ale tibiei se poate face n 4 variante:
(1) tije elastice Ender, cu rat redus de infecie dar ineficiente mecanic, (2)
tije Kntscher fr blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rat mare a
infeciilor, (3) tije blocate alezate cu bun stabilitate dar cu dezavantajele
alezrii sau (4) tije blocate nealezate, cu infecii comparabile cu ale fixrii
externe dar cu rat mare a ruperii uruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije Ender este fcut de Chiu5 care
compar rezultatele comparative ale acestei tehnici cu cele ale tijei blocate.
Pe baza a 116 cazuri operate concluzia autorului este c tijele Ender sunt
utile n fracturile cu cominuie mic iar tijele blocate sunt recomandate n
fracturile cominutive.
363
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Ender n fracturile de gamb este o metod uor de
realizat i cu rezultate bune n fracturile transversale sau oblic scurte; fiind o
metod minim invaziv considerat semiconservatoare. Instrumentarul
este simplu i uor de manipulat iar intervenia chirurgical este simpl, de
durat mic i cu sngerare minim. Face parte din categoria osteosintezelor
elastice i aceasta favorizeaz formarea calusului n focarul de fractur. Nu
necesit alezaj i din acest motiv este tehnica preferat de noi n fracturile e
gamb deschise tip I i II. Un element important n alegerea acestui tip de
fixare este i faptul c preul de cost al tijelor Ender este rezonabil.
Dezavantajele sint reprezentate de stabilitatea redus n fracturile
cominutive i de problemele generate de tije la nivelul genunchiului care
impun extacia implantului. Tehnica este util n fracturile deschise, ca o
alternativ la fixarea extern.
BIBLIOGRAFIE
1. Wiss DA, Segal D, Gumbs VL, Salter D. 3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for tibial
Flexible medullary nailing of tibial shaft shaft fractures. J Orthop Sci. 2000;5(3):217-
fractures. J Trauma. 1986 Dec;26(12):1106- 22.
12. 4. Krettek C, Gluer S, Schandelmaier P,
2. Paige Whittle A, Wood II GW. Fractures of Tscherne H. Intramedullary nailing of open
Lower Extremity. In: Campbell's Operative fractures. Orthopade. 1996 Jun;25(3):223-33.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM, Chen TH,
Huang CK. Unstable closed tibial shaft
364
fractures: a prospective evaluation of surgical functional bracing. Results in the first 50
treatment. J Trauma. 1996 Jun;40(6):987-91. consecutive cases. Ital J Orthop Traumatol.
6. Cozma T, Alexa O, Iancu C. Ender nailing 1988 Jun;14(2):221-6.
versus external fixation in the stabilization of 10.Rinaldi E, Marenghi P, Corradi M. The
type III open tibial shaft fractures. Rev Med treatment of tibial fractures by elastic nailing
Chir Soc Med Nat Iasi. 2000 Jul- and functional plaster cast. Ital J Orthop
Sep;104(3):77-81. Traumatol. 1987 Jun;13(2):173-9.
7. Whitelaw GP, Cimino WG, Segal D. The 11.Mayer L, Werbie T, Schwab JP, Johnson RP.
treatment of open tibial fractures using The use of Ender nails in fractures of the
nonreamed flexible intramedullary fixation. tibial shaft. J Bone Joint Surg Am. 1985
Orthop Rev. 1990 Mar;19(3):244-56. Mar;67(3):446-55.
8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic 12.Pankovich AM: Fixation of tibial shaft
intramedullary nailing in shaft fractures of fractures with flexible intramedullary nails.
the femur and tibia. Orthopedics. 1986 In: Topics in Orthopaedic Trauma, Spiegel
Aug;9(8):1065-77. PG (ed), University Park Press, 135-144,
9. Diara A, Rughini L, Merlo G. The treatment 1984.
of fractures of the tibia by Ender nailing and
365
INDICAII
Tratamentul chirurgical constnd n reducere deschis i osteosintez
este indicat n fracturile tip C cu deplasare i n fracturile tip A i B la care
reducerea ortopedic anatomic nu a fost posibil. Tendina actual este de
chirurgicalizare a fracturilor maleolare n concordan cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere anatomic i mobilizare
imediat.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgical n decubit dorsal. Sub oldul
membrului de operat se plaseaz un scule de nisip ce va duce la rotirea
intern a membrului inferior de operat. n acest mod se compenseaz
tendina la rotaie extern a membrului i se faciliteaz abordul maleolei
externe. Izolarea de face de la jumtatea gambei n sus. Utilizarea unei benzi
hemostatice (tourniquet) este recomandabil.
366
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac, urubelni.
urub sau fixarea sindesmozei sunt
necesare: Pentru hobanaj sunt necesare:
cleti de reducere srm 1mm
plci i uruburi 3,5 sau 4,5 broe Kirschner 2mm
burghiu, motor ndoitor de broe
msurtor tietor de srm i broe.
tarod
A B C D E F
A B
C D
Tehnica hobanajului
Hobanajul este o tehnic simpl, cu o durat scurt a interveniei ce
poate fi aplicat i n centre mai puin specializate2.
369
Abordul
Fixarea se face utiliznd abordul pentru osteosinteza maleolei externe
atunci cnd placa de fixare a peroneului este att de joas nct urubul de
diastazis poate fi trecut prin plac. Dac fractura maleolei externe este
nalt, urubul pentru fixarea sindesmozei va fi plasat prin intermediul unei
incizii separate de 1-2 cm. Incizia este centrat pe peroneu, la 3 cm deasupra
articulaiei gleznei. Incizia intereseaz tegumentul i fascia i se
vizualizeaz faa extern a peroneului pe o distan de 1 cm pentru ca aiba
s nu comprime fascia.
Tehnica chirurgical
Poziia piciorului. Reducerea i fixarea vor fi fcute cu piciorul n
dorsiflexie deoarece astragalul este mai lat la partea sa anterioar. Se evit
astfel hiperreducerea care ar limita dorsiflexia piciorului.
Poziia urubului. Este recomandabil ca urubul s fie plasat deasupra
sindesmozei, la 3 cm deasupra interliniului articular al gleznei, paralel cu
acesta pe imaginea de fa. Peroneul fiind situat mai posterior dect tibia,
urubul va fi orientat anterior la aproximativ 30o; n caz contrar este posibil
ca urubul s treac posterior, fr a se angaja n tibie. Dac peroneul a fost
fixat cu o plac n aceast regiune, urubul va trece prin una dintre gurile
plcii. Dac fractura peroneului este nalt se recomand utilizarea unei
aibe, n special la pacienii osteoporotici.
Tipul urubului. Recomandarea grupului AO este s se foloseasc
uruburi corticale, filetate pe toat lungimea. La inseria urubului diastazis-
ul trebuie redus prealabil deoarece acest tip de fixare poate doar menine
reducerea, cu efect de neutralizare dar fr efect de compresiune.
Meninerea reducerii se face cu o pens C sau cu broe Kirschner. Se evit
astfel hiperreducerea care limiteaz dorsiflexia piciorului.
Exist i opinii diferite, bazate pe studii anatomice (Tornetta3) care
demonstreaz c uruburile maleolare, filetate numai distal sunt mai
eficiente deoarece prin nfiletare realizeaz compresiune i reducerea
diastazis-ului iar aceasta nu limiteaz dorsiflexia. Dac se prefer un urub
maleolar aceste va prinde corticala intern a tibiei.
O variant tehnic frecvent utilizat n prezent este utilizarea uruburilor
biodegradabile care au avantajul c nu necesit extragere la reluarea
mersului.
Lungimea urubului. Exist controverse dac este mai bine ca urubul
filetat pe toat lungimea s fie fixat n ambele corticale ale tibiei sau numai
n corticala extern. Susintorii fixrii tricorticale (dou la peroneu i una la
tibie) sunt de prere c astfel riscul ruperii urubului este redus. Fixarea
cvadricortical (dou la peroneu i dou la tibie) este mai ferm i se
371
consider c este mai uor de tratat consecinele unui eventual urub rupt
dect cele ale unui diastazis recurent.
Numrul uruburilor. Fixarea sindesmozei se poate face fie cu un urub
4,5 fie cu dou uruburi 3,5. Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de fixare. Fixarea cu dou uruburi este
recomandabil la pacienii obezi sau necooperani.
Osteosinteza anterioar
Se folosete un abord anterior limitat la 2-3 cm pentru a introduce
uruburile antero-posterioare fr riscul lezrii prilor moi din regiunea
anterioar. Abordul anterior extins la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia tegumentar se face pe faa
anterioar a gleznei, la jumtatea distanei dintre cele dou maleole. Extern
se poate identifica i proteja ramul cutanat al nervului peroneal. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i se ptrunde printre tendoanele
extensorilor retractnd intern pachetul vasculo-nervos anterior.
372
Osteosinteza posterioar
Abordul posterior al fracturii se face dup fixarea peroneului (fig. 39.7.).
Se ptrunde n intervalul dintre tendoanele peronierilor i lung flexor haluce.
Fixarea se face conform acelorai principii.
OSTEOSINTEZA MALEOLEI ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un urub maleolar 3,5 prin
intermediul unui abord anterior descris la Osteosinteza maleolei posterioare
prin abord anterior (fig. 39.8.)
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita clasic dup osteosinteza fracturilor bimaleolare const n
imobilizare gipsat 6-8 sptmni, cu reluarea mersului cu sprijin la 12
sptmni. Studii clinice recente demonstreaz c aceste perioade pot fi
reduse, n special dac fracturile nu au prezentat cominuie i pacientul este
cooperant. n ceea ce privete conduita postoperatorie, Simanski5 compar
374
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia. Este posibil n fracturile deschise. Deschiderea este de obicei
pe intern i apare n cazul deplasrilor majore ale astragalului. n aceste
cazuri preferm toaleta chirurgical imediat a plcii, stabilizarea gleznei cu
un cui Steinmann i efectuarea osteosintezei dup cteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare postoperator datorit
vascularizaiei precare a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, n contact cu implantul,
favorizeaz apariia acestei complicaii.
Pseudartroza i calusul vicios. Sunt mai frecvent la nivelul maleolei
interne i se datoreaz reducerii imperfecte, mai ales atunci cnd fragmentul
este mic.
Artroza. Apare ca o complicaie tardiv a calusurilor vicioase i frecvent
singura posibilitate terapeutic n aceste cazuri rmne artrodeza tibio-
astragalian.
STUDII CLINICE
Indicaiile de tratament chirurgical n fracturile maleolelor au devenit tot
mai largi n ultimii ani. Aceast atitudine se bazeaz pe studii ce
demonstreaz rezultatele favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmrete timp de 5 ani 75 de pacieni cu fracturi
bimaleolare la care s-a optat pentru osteosintez conform metodelor AO.
Rezultatele bune i foarte bune au fost nregistrate la 70% dintre pacieni i
au fost corelate cu acurateea reducerii i starea general bun a pacienilor.
375
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor bimaleolare este relativ facil, mai
ales n fracturile simple, fr cominuie. n aceste cazuri principalele
probleme sunt legate de calitatea tegumentelor i riscul necrozei. Fracturile
cominutive ale peroneului necesit o atenie special n ceea ce privete
restabilirea lungimii acestuia. Costurile implantelor utilizate sunt rezonabile
si tehnica chirurgical relativ accesibil.
BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon trauma. Foot Ankle Clin. 2004 Sep;9(3):455-
lesions caused by antiglide plates used for 74.
fixation of lateral malleolar fractures: the 9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R,
effect of plate and screw position. Foot Ankle Ackermann J, Gonzenbach HR. Single
Int. 2005 Apr;26(4):281-5. hemicerclage for lateral type B malleolar
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea fracture--a novel, minimal and reliable
Veche, 2000. osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee 10. Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC.
C. Overtightening of the ankle syndesmosis: Operative treatment of displaced lateral
is it really possible? J Bone Joint Surg Am. malleolar fractures: the Knowles pin
2001 Apr;83-A(4):489-92. technique. J Orthop Trauma. 2005
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Mar;19(3):192-7.
Safe zone for the placement of medial 11. Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and
malleolar screws. J Bone Joint Surg Am. lag screw fixation of the lateral malleolus in
2007 Jan;89(1):133-8. supination and external rotation fractures of
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, the ankle. J Foot Ankle Surg. 2005 Jul-
Lehnen DM, Kawel N, Riess P et al. Aug;44(4):271-5.
Functional treatment and early weightbearing 12. McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is
after an ankle fracture: a prospective study. J more: lag screw only fixation of lateral
Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14. malleolar fractures. Int Orthop. 2006 Sep 1;
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical [Epub ahead of print]
treatment of malleolar fractures: long-term 13. De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN,
results. Chir Organi Mov. 2004 Oct- Schaap GR. Long-term results of ankle
Dec;89(4):313-8. fractures with a posterior malleolar fragment.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. J Foot Ankle Surg. 2005 May-Jun;44(3):211-
Use of emergency room external fixator in 7.
provisional reduction of posterior malleolar 14. Weber M. Trimalleolar fractures with
fractures. Am J Orthop. 2004 impaction of the posteromedial tibial plafond:
Nov;33(11):581-4. implications for talar stability. Foot Ankle
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. Int. 2004 Oct;25(10):716-27.
The role of external fixation in acute ankle
377
15. Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, shear stress via axial load on 3.5-mm and 4.5-
Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative mm quadricortical syndesmotic screws. J
diagnosis of syndesmosis injuries in external Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
rotation ankle fractures. J Orthop Trauma. 21. Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical
2005 Oct;19(9):604-9. comparison of syndesmosis fixation with 3.5-
16. Weening B, Bhandari M. Predictors of and 4.5-millimeter stainless steel screws.
functional outcome following Foot Ankle Int. 2000 Sep;21(9):736-41.
transsyndesmotic screw fixation of ankle 22. Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position
fractures. J Orthop Trauma. 2005 of syndesmotic screw affect functional and
Feb;19(2):102-8. radiological outcome in ankle fractures?
17. Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith Injury. 2005 Sep;36(9):1121-4.
WR. Syndesmosis fixation: a comparison of 23. Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O,
three and four cortices of screw fixation Pajarinen J. Fixation of syndesmotic ruptures
without hardware removal. Foot Ankle Int. in 38 patients with a malleolar fracture: a
2006 Aug;27(8):567-72. randomized study comparing a metallic and a
18. Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, bioabsorbable screw. J Orthop Trauma. 2005
Albisinni U, Visani A, Mazzotti N, Marcacci Jul;19(6):392-5.
M. The distal tibiofibular syndesmosis during 24. Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex
passive foot flexion. RSA-based study on RH, Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak
intact, ligament injured and screw fixed WS. Distal tibiofibular syndesmosis fixation:
cadaver specimens. Arch Orthop Trauma a cadaveric, simulated fracture stabilization
Surg. 2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar study comparing bioabsorbable and metallic
28. single screw fixation. J Foot Ankle Surg.
19. Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus 2005 Mar-Apr;44(2):144-51.
quadricortical syndesmosis fixation in ankle 25. Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P,
fractures: a prospective, randomized study Burckhardt A, Eisner L. Kirschner wire
comparing two methods of syndesmosis transfixation of syndesmosis rupture--an
fixation. J Orthop Trauma. 2004 alternative treatment of type B and C
Jul;18(6):331-7. malleolar fractures. Swiss Surg.
20. Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, 2003;9(1):19-25.
Haut R. Syndesmosis fixation: analysis of