Sunteți pe pagina 1din 377

Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE N
TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. Gr. T. Popa, Iai


2007
2
3

AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

COLABORATORI

ef lucrri dr. Tudor Cozma


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

Prof. dr. tefan Cristea


Medic primar, Spitalul Clinic Sf. Pantelimon Bucureti

Prof. dr. Nicolae Georgescu


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

Dr. Constantin Iancu


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

La realizarea acestei cri au contribuit semnificativ tinerii medici rezideni


B. Puha, I. Popia, B. Veliceasa, F. Ciornohac precum i asistenii radiologi
G. Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.
4
5

CUPRINS
1. Principii generale de osteosintez 7
2. Implante folosite pentru osteosintez 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 43
4. Fixarea cu urub (tehnica Rockwood) n luxaiile acromio- 49
claviculare
5. Transpoziia coracoidei (tehnica Dewar Barrington) n luxaiile 61
acromio-claviculare
6. Osteosinteza cu plac/bro n fracturile de clavicul 69
7. Osteosinteza cu plac n fracturile humerusului proximal 77
8. Broajul percutan n fracturile humerusului proximal 85
9. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei humerale 93
10. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile diafizei humerale 105
11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 113
12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 119
13. Osteosinteza cu hobanaj (metoda AO) n fracturile olecranului 129
14. Rezecia / protezarea n fracturile cominutive ale cupuoarei 137
radiale
15. Osteosinteza cu plci n fracturile antebraului 143
16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal 155
17. Broajul elastic (Py-Desmanet) n fracturile radiusului distal 163
18. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile radiusului distal 169
19. Osteosinteza cu plci n fracturile radiusului distal 181
20. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile de bazin 193
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 201
22. Osteosinteza cu uruburi n fracturile colului femural 209
23. Hemiartroplastia cu protez bipolar n fracturile colului femural 219
24. Osteosinteza cu DHS n fracturile trohanteriene 233
25. Osteosinteza cu DHS i urub adiional n fracturile 245
bazicervicale i ale colului femural
6

26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook n fracturile trohanteriene 251


27. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile trohanteriene 257
28. Osteosinteza cu DCS n fracturile femurului proximal 267
29. Osteosinteza cu lam plac condilian n fracturile trohanteriene 275
30. Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile trohanteriene 281
31. Osteosinteza cu tij Gamma lung n fracturile subtrohanteriene 291
32. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei femurale 299
33. Osteosinteza cu tija Marchetti Vicenzi a fracturilor diafizare 311
ale femurului i tibiei
34. Osteosinteza cu tij retrograd n fracturile femurului distal 323
35. Osteosinteza cu hobanaj n fracturile de rotul 331
36. Meniscectomia artroscopic 339
37. Ligamentoplastia mixt, intra- i extraarticular lerat, n 347
instabilitile anterioare ale genunchiului
38. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile tibiei 357
39. Osteosinteza fracturilor maleolare 365
7

1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZ


O. Alexa

Principala funcie a osului este reprezentat de rolul de a transmite


forele mecanice. n cazul unei fracturi osul i pierde continuitatea
structural i nu mai este capabil de ndeplinirea funciei mecanice. Alturi
de os sunt afectate, n cazul unei fracturi, i prile moi adiacente care
rspund printr-o reacie inflamatorie. Imobilizarea clasic necesar
vindecrii va duce la suferina prilor moi (atrofie muscular, vindecare cu
cicatrici) precum i la suferin articular (contractur ligamentar, atrofie a
cartilajului i aderene intraarticulare).
Pentru a evita aceste consecine scopul tratamentului unei fracturi este
dublu:
refacerea continuitii mecanice a osului
reluarea imediat a mobilitii membrului respectiv.
Aceste deziderate pot fi ndeplinite prin intermediul osteosintezei (engl:
internal fixation). Osteosinteza reprezint restabilirea continuitii osului
fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante.
STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractur este elementul care confer
stabilitate unei osteosinteze. Stabilitatea nu este oferit de calitile
mecanice ale unui implant. Dac fragmentele osoase sunt bine impactate,
liniile de for se transmit n principal prin intermediul osului (fig. 1.1.).
Nici cele mai solide implante nu pot rezista la forele repetate la care este
supus osul dac o parte din aceste fore nu este preluat de os.

Fig. 1.1. Modul diferit


de transmitere a
forelor n cazul
osteosintezei fr
compactare i cu
compactare
(dup Mller1)
8

Pe aceste considerente se bazeaz necesitatea compactrii focarului de


fractur. Key (1932) i Charnley (1953)2 sunt primii care au utilizat
osteosinteza cu compactare. Dup 1970, grupul AO/ASIF (Association for
Study of Internal Fixation) reprezentat de Mller a ridicat acest principiu la
rang de filozofie n tratamentul fracturilor. Compactarea trebuie neleas ca
o metod de stabilizare a fracturilor i nu ca o metod de accentuare a
formrii calusului.
n afara stabilizrii fracturii, compactarea determin formarea unui calus
osos ce nu necesit etape intermediare. Studiile anatomo-patologice au
demonstrat c vindecarea unei fracturi fixate cu compactare se produce prin
osificare direct, fr a se mai trece prin etapele formrii calusului
intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai n cazul fracturilor cu traiect unic.
n cazul fracturilor cominutive compactarea nu poate fi aplicat primar i
numai dinamizarea secundar, dup apariia calusului radiologic, poate fi
utilizat.
NCRCAREA STATIC/DINAMIC
n funcie de tipul osteosintezei pot rezulta la nivelul focarului de
fractur dou tipuri de ncrcare: static i dinamic.
ncrcarea static este constant i nu se modific n timp. Rezult n
urma unei osteosinteze cu compactare.
ncrcarea dinamic este intermitent, variabil n timp. Astfel de fore
apar n urma funcionalitii unui membru cum ar fi n cazul compactrii
unei fracturi femurale produs la fiecare pas dac s-a utilizat o osteosintez
centromedular dinamic. Similar este efectul benzii de tensiune ce
transform forele de traciune de la nivelul unei fracturi de rotul sau
olecran n fore de compactare.
Ambele tipuri de compactare au susintori ce argumenteaz cu avantaje
i dezavantaje pentru fiecare tip de osteosintez.
STABILIZAREA CHIRURGICAL A FRACTURII
n funcie de stabilitatea osteosintezei pot fi realizate dou tipuri de
fixare a fracturilor care difer prin realizare i stabilitatea obinut.
Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este o metod de a menine
capetele osoase n contact pn la formarea calusului. Imobilizarea se poate
realiza cu ajutorul diferitelor implante: plci, tije, fixatoare externe. Prin
aceast metod chirurgical micromicrile din focarul de fractur sunt
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic este similar cu cel produs de
imobilizarea gipsat. O variant particular a osteosintezei cu rol de
imobilizare este sprijinul (engl: buttressing). Implantul de sprijin se
folosete n cazul unui defect osos i se fixeaz proximal i distal de
9

fractur. Implantul va prelua n totalitate ncrcarea mecanic a osului


fracturat i va trebui protejat din punct de vedere mecanic pn la formarea
calusului.
Compactarea fracturii (engl: compression) duce la stabilizarea
fracturii i poate fi static sau dinamic. Compactarea static nu permite
micromicri n focarul de fractur iar cea dinamic permite numai
micromicri n axul transmiterii forelor. Compactarea se poate face prin
mai multe metode:
compactare interfragmentar cu urub (static)
utilizarea unei plci de compactare (static)
compactare prin band de tensiune (dinamic)
compactare prin tij centromedular fr blocaj static (dinamic).
OSTEOSINTEZA I VASCULARIZAIA OSOAS
Vindecarea fracturii se bazeaz pe resorbie osoas i formarea
calusului; ambele procese sunt dependente de vascularizaia osoas.
Vascularizaia osoas poate fi afectat de:
fractura, care se asociaz totdeauna cu alterarea microvascularizaiei
leziunile prilor moi adiacente fracturii
abordul chirurgical
situarea implantului n proximitatea osului.
Dintre aceti factori, numai primii doi nu pot fi controlai de ctre chirurg;
ceilali doi factori trebuie avui n vedere atunci cnd se opteaz pentru un
anumit tip de osteosintez.
n vecintatea implantului apare o zon osteoporotic ce este expresia
devascularizrii. Fenomenul se constat att n cazul utilizrii plcilor, cnd
este afectat circulaia periostal, ct i a implantelor centromedulare, cnd
este afectat circulaia endostal (fig. 1.2.). Revascularizarea apare la
aproximativ 3 luni dup intervenia chirurgical.

Fig. 1.2. Afectarea circulaiei osoase n vecintatea


implantului (dup Mller1)
10
OSTEOSINTEZA BIOLOGIC
Tehnicile de osteosintez au nceput s fie folosite din secolul XIX.
Primele ncercri de osteosintez au fost n general eecuri datorit riscului
septic i instabilitii montajului. Broos3 consider c primul implant cu
adevrat util n tratamentul fracturilor este tija Kntscher. Apariia tehnicilor
de alezaj i apoi a tijelor blocate a fcut ca osteosinteza centromedular s
aib indicaii tot mai largi n fracturile oaselor lungi. Osteosinteza cu plac,
larg utilizat n anii 70, n pofida soliditii montajului, prezint multiple
dezavantaje legate de distrucia important la nivelul prilor moi. n aceste
condiii n ultimii ani s-a dezvoltat conceptul de osteosintez biologic
(engl: biological osteosynthesis) care definete un tip de fixare suficient de
solid pentru a permite mobilizarea precoce dar care produce o minim
distrucie a prilor moi.
n aceast categorie intr osteosintezele centromedulare i osteosintezele
cu plci realizate prin metode minim invazive.
COMPOZIIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZ
Majoritatea implantelor utilizate pentru osteosintez sunt metalice, din
oel sau titan. Exist i implante realizate din carbon, polimeri, ceramic dar
acestea au o utilizare limitat. Calitile pe care trebuie s le ndeplineasc
materialul din care este alctuit implantul sunt n principal rezistena
mecanic, rezistena la coroziune i tolerana biologic.
Rezistena mecanic a implantului este caracterizat de rezistena la
deformare, de limita mecanic la care rezist materialul fr a se rupe i de
ductilitate (tolerana materialului la deformare plastic).
Coroziunea este reprezentat de metalul eliberat n esuturi de ctre
implant sub aciunea fluidelor organismului. Coroziunea crete semnificativ
dac dou materiale diferite sunt n contact. Rezult c atunci cnd se
folosesc plci cu uruburi acestea trebuie s fie alctuite din acelai material.
Tolerana biologic este diferit pentru diverse materiale: titanul are o
toleran mai bun dect oelul. Materialele pot determina alergii, n special
dac aliajul conine nickel. Unele studii au sugerat c implantele metalice
pot induce tumori maligne, dar cazurile sunt extrem de rare raportate la
numrul de osteosinteze ce se practic n lume.
Cele mai frecvente materiale din care sunt alctuite implantele sunt
urmtoarele:
Oelul este cel mai utilizat material pentru realizarea implantelor. A fost
introdus n practica medical n 1926, iniial sub forma unui aliaj de oel ce
coninea 18% crom i 8% nickel. Ulterior n acest aliaj s-a introdus i un
mic procent de molibden (minim 2%) care a mbuntit rezistena la
coroziune. Astzi acest oel este cunoscut sub numele de oel 316 sau 316L
(diferena dintre aceste dou tipuri rezult din coninutul n carbon).
11

Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de cobalt, crom i molibden cu o bun


rezisten la coroziune, dar inferior oelului din punct de vedere mecanic. n
prezent este rar folosit pentru realizarea materialelor de osteosintez.
Titanul pur a servit la realizarea implantelor nc din 1947. Titanul,
combinat numai cu oxigen, este foarte insolubil i n consecin cel mai inert
biologic dintre toate materialele. Are o rezisten mecanic bun dar are un
modul de elasticitate foarte sczut. n funcie de coninutul n oxigen exist
4 tipuri de titan (1,2,3 i 4), Cele mai bune proprieti mecanice le are titanul
gradul 4.
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al 4V) este un aliaj pe baz de
titan la care s-au adugat aluminiu (5,5-6,5%) i vanadiu (3,5-4,5%). Este
unul dintre cele mai folosite aliaje pe baz de titan folosit n industria de
profil.
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un aliaj pe baz de titan
combinat cu 6% aluminiu i 7% niobium. Este comercializat sub numele de
PROTASUL i a fost iniial realizat pentru proteze. Calitile deosebite ale
aliajului au fcut ca utilizarea sa s fie extins la toat gama de implante.
Implantele biodegradabile au proprietatea de a fi resorbite n timp, cu
urmtoarele avantaje: este evitat intervenia chirurgical de extragere a
implantului i, pe msur ce implantul se degradeaz, osul preia forele de
ncrcare. Nu au intrat n practica curent deoarece, nefiind materiale inerte
biologic, cresc riscul local de infecie. La aceasta se adaug i faptul c din
punct de vedere mecanic implantele biodegradabile sunt inferioare celor
metalice.
Implantele cu memorie. O serie de aliaje pe baz de titan-nickel,
aur-cadmiu sau titan-niobium prezint urmtoarea caracteristic: dac sunt
deformate la temperaturi sczute (4-5oC), atunci cnd ajung la temperaturi
cum este cea a corpului uman (36-37oC) revin la forma iniial. Un astfel de
aliaj format din 55% nickel i 45% titanium este comercializat n SUA sub
numele de NITINOL i servete la confecionarea materialelor de osteosintez
cu memorie. O scoab realizat din acest material poate fi deschis la rece
i apoi implantat. La creterea temperaturii scoaba va avea tendina s se
nchid, realiznd astfel compactarea. Un cablu poate fi ntins la rece,
montat, iar la temperatura corpului se va scurta accentund compactarea.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, trochanteric fractures of the femur. J Bone
Willenegger H. Manual of internal fixation. Joint Surg. 1955;37A:693-6.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; 3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal
1991. fixation to biological osteosynthesis. A
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new historical overview of operative fracture
principle in the operative treatment of treatment. Acta Chir Belg. 2004 Aug;104
(4):396-400.
12
13

2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZ


O. Alexa

Implantele utilizate pentru osteosintez, numite i materiale de


osteosintez, au fost folosite nc din 1861 cnd Cooper realiza cerclajul
unei rotule cu srm de argint. n prima jumtate a secolului XX au fost
publicate mai multe cazuri de pacieni tratai prin osteosintez, dar
complicaiile frecvente au fcut ca progresele s fie minore. Abia dup 1950
osteosinteza a devenit un tratament de rutin i au aprut un mare numr de
studii ce prezentau rezultate favorabile ale tratamentului fracturilor prin
osteosintez. Acest fapt a fost posibil datorit perfecionrii implantelor i
tehnicilor chirurgicale. n prezent dispunem de o mare varietate de implante
care sunt continuu modificate pentru a rspunde mai bine cerinelor unor
metode moderne de fixare.
URUBURI
uruburile sunt cel mai comun implant utilizat pentru fixarea fracturilor
i se definesc prin urmtorii parametri (fig. 2.1.):
tipul capului (hexagonal, n cruce) la care va fi adaptat urubelnia
dimensiunea interioar i exterioar a capului
lungimea total a urubului
lungimea filetului (total, parial)
diametrul axului central
diametrul spirelor (cu ct diferena dintre diametrul central al urubului i
diametrul spirelor este mai mare, cu att profunzimea filetului va fi mai
mare
pasul filetului care determin distana de avansare a urubului la o rotaie
de 360o.

Fig. 2.1. Parametri prin care se definete un urub


14

n funcie de aceti parametri dispunem de dou tipuri de baz de uruburi


(fig. 2.2.):
urub pentru inserie cortical (engl: cortex screw): acestea au pasul (P)
mai mic i adncimea spirei (diferena S-A) redus
urub pentru os spongios (engl: cancellous screw): pasul (P) este mai
mare, cu adncimea spirei (diferena S-A) mai mare.

Fig. 2.2. Tipuri bazale


de uruburi: a. urub
de cortical; b. urub
de spongie.

n practica osteosintezei pot fi ntlnite i uruburi cu caracteristici


particulare cum sunt uruburile destinate blocrii tijelor sau plcilor blocate.
Inseria uruburilor se face dup ce n prealabil s-a practicat un orificiu
la nivelul osului cu un burghiu. Diametrul burghiului trebuie s fie apropiat
de diametrul axului urubului, cu 1-2 mm mai mare. Dac se folosete un
burghiu cu diametru mai mare, numai o mic parte din suprafaa spirei va
prinde n os i crete semnificativ riscul de pierdere a fixrii. Dup gurire,
este necesar tarodarea care va forma canalul de alunecare a spirelor.
Tarodarea se va face cu tarodul corespunztor fiecrei dimensiuni de urub.
O variant a uruburilor corticale sunt uruburile maleolare. Acestea au
fost destinate iniial fixrii cu compactare a maleolei interne. Se
caracterizeaz prin faptul c sunt parial filetate (de obicei pe 32 mm) i pot
realiza compactare n focarul de fractur fr a mai fi necesare diametre
diferite de burghiu la forare.
n fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de baz de uruburi cu caracteristicile
lor precum i dimensiunile oprime ale burghiului i tarodului.

uruburi autotarodante
O variant de urub este cel autotarodant (engl: self-taping screw). Acest
urub este modificat la cea mai distal spir care este tioas i funcioneaz
15

ca un tarod. Pe canalul format de prima spir vor intra, pe msura rotirii


urubului i celelalte spire. Avantajul acestor uruburi este c scurteaz
timpul operaiei prin faptul c nu mai este necesar tarodarea. Dezavantajul
este reprezentat dificultile de a gsi cu vrful urubului cea de-a doua
cortical, n special atunci cnd se introduc uruburi cu direcie oblic:
urubul neautotarodant va merge totdeauna pe direcia tarodului n timp ce
cel autotarodant poate s i creeze propria direcie.

ax cort./
URUB
central spir burghiu tarod spong.
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de uruburi AO i corespondena burghiu/tarod


16

urubul de compactare
uruburile sunt implante utilizate n tratamentul fracturilor n 2 situaii:
pentru solidarizarea fragmentelor fracturate
pentru fixarea plcilor sau a altor implante (srm) pe os.
Cnd urubul este folosit pentru fixarea capetelor osoase fracturate
poart numele de urub de compactare (engl: lag screw). Acesta este numele
acordat unei tehnici de fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri de
uruburi pot aciona ca urub de compactare. Prin definiie este un urub
care prinde numai n corticala ndeprtat, realiznd astfel compactarea
fragmentelor. Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate realiza n dou
moduri: fie urubul nu este filetat dect n poriunea distal, fie prima
cortical este gurit cu un burghiu al crui diametru depete diametrul
spirei urubului. n aceast a doua situaie rezult o gaur lrgit numit
gaur de alunecare (engl: gliding hole).
urubul de compactare reprezint cea mai simpl metod de
osteosintez pentru fracturile diafizare oblice, simple: este uor de inserat,
realizeaz compactare ntre fragmente, forele se vor transmite numai prin
intermediul osului. Aceast metod de fixare prezint i un dezavantaj major
care i limiteaz mult utilizarea: este foarte fragil i nu este capabil s
reziste forelor la care este supus osul. Din acest motiv fracturile diafizare
ale oaselor mari pot fi fixate cu urub de compactare numai dac fixarea este
suplimentat cu o plac. O astfel de plac ar avea numai rolul de a proteja
mecanic fixarea cu urub de compactare i poart numele de plac de
neutralizare (engl: neutralization plate). Numele se refer la funcia plcii,
nu la tipul acesteia. n fracturile meta-epifizare uruburile de compactare pot
fi folosite i n absena plcilor deoarece suprafaa de contact a capetelor
osoase n aceste cazuri este mai mare.
Plasarea urubului de compactare este foarte important pentru ca acesta
s realizeze o fixare de calitate. uruburile vor fi direcionate perpendicular
pe planul de fractur (fig. 2.4.). Dac fractura este spiroid (n mai multe
planuri) i uruburile vor fi inserate n mai multe planuri.

Fig. 2.4. Direcia corect a uruburilor de compactare ntr-o


fractur spiroid (dup Mller1)
17

Dac urubul nu va fi perpendicular pe fractur, fragmentele osoase vor


aluneca, fixarea se va baza pe o suprafa osoas de contact redus iar
aceast fixare pe reducere neanatomic este mult mai fragil (fig. 2.5.). De
asemenea urubul trebuie plasat n centrul fragmentului osos. Dac va fi
excentric exist riscul de rupere a fragmentului osos de partea unde urubul
este mai apropiat de margine.

Poziia corect a urubului de Consecina fixrii cu urub care nu este


compactare ntr-o fractur oblic perpendicular pe traiectul de fractur

Fig. 2.5. Modul corect i incorect de plasare a uruburilor


de compactare (dup Mller1)

Indicaiile utilizrii urubului de compactare sunt urmtoarele: fracturi


oblice ale oaselor tubulare scurte, fracturi maleolare, fracturi diafizare oblice
ale oaselor lungi (n asociere cu plac de neutralizare) ,fracturi ale colului
femural, fracturi separare (tuberozitate tibial, condil femural, trohiter, etc.).

uruburile cu dublu filet


Un tip special de uruburi sunt cele cunoscute sub numele de uruburi
Herbert sau uruburi cu dublu filet. Au fost proiectate pentru a fi utilizate n
fracturile oaselor a cror suprafa este articular (scafoid carpian); n aceste
cazuri un urub de compactare obinuit nu poate fi folosit deoarece capul
urubului rmne la suprafa. uruburile Herbert au proximal i distal filete
cu pas diferit (fig. 2.6.). Se nfileteaz pn cnd urubul ptrunde n
totalitate n os i prin cele 2 filete diferite realizeaz compactare la nivelul
focarului de fractur. Pentru uurina utilizrii aceste uruburi pot fi
canulate, caz n care inseria lor poate fi fcut pe o bro.

uruburile de interferen
Acestea sunt uruburi destinate reconstruciei ligamentelor ncruciate.
Sunt uruburi fr cap, eventual canulate ce se introduc ntr-un tunel osos
pentru a fixa grefele ligamentare (fig. 2.7.).
18

Fig. 2.6. urub cu dublu filet Fig. 2.7. urub de interferen

PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i dimensiuni i pe de alt parte
prin funcia pe care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot ndeplini
diferite funcii corespunztor cu modul de utilizare.

Funciile plcilor
Plcile pot ndeplini una dintre urmtoarele funcii (fig. 2.8.):
placa de neutralizare (engl: neutralization plate) se folosete pentru a
proteja mecanic o fractur fixat cu urub de compactare sau cerclaj.
urubul de compactare poate fi trecut i prin plac.
placa de compresiune (engl: compression plate) poate realiza
compresiune interfragmentar ntr-o fractur cu traiect simplu, fie cu
ajutorul unui compactor, fie prin geometria gurilor i uruburilor.

Neutralizare Compresiune Sprijin Band de tensiune

Fig. 2.8. Funciile plcilor (dup Mller1)


19

placa de sprijin (engl: buttress plate) este destinat epifizelor i


metafizelor unde esutul osos este de tip spongios i fractura este de
obicei cominutiv. Placa de sprijin are rolul de a preveni forele de
compresiune i forfecare de la acest nivel. Avnd n vedere c placa
traverseaz o zon cominutiv, n sprijin toat ncrcarea mecanic va fi
preluat de plac ceea ce face ca acest tip de osteosintez s fie relativ
fragil.
placa cu rol de band de tensiune (engl: tension band plate). Se folosete
atunci cnd ncrcarea mecanic longitudinal a osului este excentric,
aa cum se ntmpl la femur. Fiziologic, corticala extern a femurului
este supus traciunii iar cea intern compresiunii. O plac situat extern
va suferi fore de traciune pe care la va transforma intern n fore de
compresiune.

De la prima plac folosit pentru osteosintez (Hansmann, 1886)


designul plcilor a fost permanent modificat pentru a rspunde cerinelor
unei osteosinteze de calitate. n prezent dispunem de o multitudine de tipuri
de plci corespunztoare diferitelor fracturi.

Placa cu guri rotunde


Tehnica osteosintezei cu plac a fost promovat la nceputul secolului
XX de Lambotte i Sherman. Primele plci utilizate pentru osteosintez
prezentau guri rotunde iar uruburile nu puteau fi puse dect perpendicular
pe plac. Plcile utilizate n acea perioad aveau numai rol de imobilizare a
fragmentelor osoase fracturate, fr a realiza compactare n focar.
Dup dezvoltarea de ctre grupul AO a principiilor moderne de
osteosintez, aceste plci au putut fi utilizate cu rol de compresiune axial
prin utilizarea unui compactor propus de Danis i perfecionat de Mller.
Compactorul este o pies ce se nurubeaz cu un bra pe os iar cellalt se
introduce n ultima gaur a plcii solidarizat la cellalt fragment fracturar
(fig. 2.9.). Prin apropierea celor dou brae ale compactorului se produce
compactare static la nivelul fracturii.
n prezent aceast tehnic are o valoare mai mult istoric deoarece
implantele moderne se bazeaz pe principiul autocompactrii. Tehnica
utilizrii compactorului este urmtoarea:
20

Se reduce fractura, se pune placa pe


os i se plaseaz un urub n cea mai
apropiat gaur de fractur. Cu
burghiul se d o gaur unicortical la
2 cm nafara plcii.

Se monteaz cele 2 brae ale


compactorului: unul n plac iar
cellalt se nurubeaz n diafiz cu
un urub unicortical.

Cu o cheie se strnge compactorul,


ceea ce va apropia cele 2 brae. Prin
intermediul plcii fragmentul distal
va fi compactat n cel proximal.

n compresiune se plaseaz celelalte


uruburi.

La final se demonteaz compactorul;


pe os va rmne urma urubului de
prindere al compactorului.
Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Mller pentru
compactarea fracturilor transversale (dup Mller1)

n fracturile oblice utilizarea compactorului este posibil, dar trebuie


inut cont de locul de plasare al compactorului n raport cu direcia de
oblicitate a fracturii (fig. 2.10.)

Fig. 2.10. Modul incorect i corect de plasare


al compactorului n fracturile oblice (dup Mller1)
21

Placa cu autocompactare (DCP)


Utilizarea compactorului, dei
eficient, prezint dezavantaje:
necesit un abord extensiv i durata
operaiei este prelungit. Pentru a
elimina aceste neajunsuri n 1969 au
fost imaginate plcile cu auto-
compactare bazate pe urmtorul
principiu: gaura plcii este oval i Fig. 2.11. Principiul plcilor
are pe margini un plan nclinat (fig. cu autocompactare
2.11.). Gaura pentru urub se foreaz excentric iar atunci cnd capul sferic
al urubului ajunge la nivelul plcii acesta deplaseaz placa mpreun cu
captul osos 1-2 mm, similar cu un compactor extern. Aceste plci sunt
cunoscute sub numele de DCP (engl: Dynamic Compression Plate). Pentru
fixarea cu plci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid pentru burghiu: unul
neutru care conduce burghiul n centrul gurii i unul excentric ce permite
realizarea unei guri n polul ndeprtat de focar al gurii plcii (fig. 2.12.).

Dup reducerea fracturii se fixeaz


placa cu un urub neutru n cea mai
apropiat gaur de fractur; la cellalt
capt de fractur, tot n cea mai
apropiat gaur se introduce excentric
burghiul.

Se introduce urubul din gaura


excentric.

La ptrunderea capului urubului n


plac acesta se va deplasa ctre
fractur antrennd fragmentul
fracturar pe care l va impacta.

Celelalte uruburi vor fi plasate n


poziie neutr.

Utilizarea ghidurilor de burghiu


pentru a realiza compactarea.

Fig. 2.12. Utilizarea plcilor cu autocompactare (dup Mller1)


22

Plcile DCP sunt disponibile n urmtoarele variante, n funcie de


grosime, tipul de ;uruburi folosit i dispoziia gurilor (fig. 2.13.):
placa 4,5 cu guri situate excentric (engl: broad 4.5 DCP plate) util
pentru fracturile de femur i (excepional) humerus
placa 4,5 cu guri situate colinear (engl: narrow 4.5 DCP plate) util
pentru fracturile de tibie i humerus
placa 3,5 utilizat n fracturile oaselor antebraului, peroneu, pelvis i
clavicul)
placa 2,7 util pentru fracturile oaselor lungi ale minii i piciorului
Pentru fiecare grosime de plac trebuie adaptate uruburile
corespunztoare (4,5, 3,5, 2,7).

Plac DCP 4,5

Plac DCP 4,5

Plac DCP 3,5

Plac DCP 2,7

Fig. 2.13. Plci DCP

Plcile tubulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe seciune au form rotunjit.
Au guri ovale i sunt de fapt primele plci folosite cu autocompactare
datorit formei gurii. Exist mai multe dimensiuni de plci corespunztoare
diferitelor tipuri de uruburi (fig. 2.14):
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 tub i se folosesc pentru fracturile
cubitusului i peroneului la brbai
plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sunt preferate n fracturile
peroneului la femei (peroneul este mai subire) i n fracturile
metatarsienelor i metacarpienelor
plcile 2,7 sunt 1/4 tub i au utilitate n chirurgia minii.

Plac 4,5 tub

Plac 3,5 1/3 tub

Plac 2,7 tub


Fig. 2.14. Plci tubulare
23

Placa cu contact limitat (LC-DCP)


Studiile microscopice au demonstrat c plcile determin la locul de
contact cu osul o diminuare a vascularizaiei. Pentru a reduce contactul
plcii cu osul a fost realizat o nou generaie de plci care se numesc LC-
DCP (engl: Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plci
difer de o plac DCP prin forma deosebit a feei plcii ce vine n contact
cu osul (fig. 2.15.). n acest mod contactul se va realiza numai prin
intermediul anumitor puncte de sprijin iar circulaia periostal este afectat
mai puin.

Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Mulajul plcilor
Un principiu de baz n
osteosintez este c trebuie s
punem plci pe oase i nu oase pe
plci. Aceast afirmaie se refer
la necesitatea ca plcile s se
adapteze perfect formelor oaselor

Fig. 2.16. Plac mulat Fig. 2.17. Axe de mulaj al plcilor


(dup Mller1)
24

(fig. 2.16.). Oasele lungi nu sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi ce
trebuie respectate. Din acest motiv, n funcie de regiunea anatomic vizat,
placa trebuie adaptat pentru a se mula pe conturul osos. O plac are 3 axe
dup care poate fi mulat (fig. 2.17.). Plcile uzuale DCP pot fi ndoite pe
axa R-S, pot fi torsionate pe axa X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
lime).
Pentru a modifica forma unei plci se folosesc instrumente speciale,
numite bacuri, care permit ndoirea i torsionarea plcilor. Pentru a aprecia
corect curburile osoase sunt necesare plci fantom, subiri, realizate
dintr-un material uor deformabil care se muleaz pe os. Acestea vor avea
forma dup care va fi modificat placa ce urmeaz a fi aplicat.

Placa de reconstrucie
Aceste plci au fost realizate cu scopul de a fi mulate dup axa P-Q (in
planul limii plcii) ceea ce este imposibil n cazul unei plci DCP. Pe
margini, plcile de reconstucie (engl: reconstruction plate) prezint
scobituri ce permit ndoirea plcii n planul limii (fig. 2.18). Pentru mulaj
sunt necesare bacuri speciale cu dini ce intr n gurile plcii. Astfel
mulate, plcile de reconstrucie sunt utile n fracturile paletei humerale,
claviculei, bazinului. Plcile sunt disponibile n varianta pentru uruburi de
4,5 sau 3,5 mm.

Fig. 2.18. Placa de reconstrucie i modul de utilizare

Plcile cu conformaii speciale (anatomice)


Metafizele i epifizele oaselor lungi au conformaii anatomice
particulare i plcile drepte nu pot fi folosite eficient n aceste regiuni. Din
25

acest motiv au fost realizate plci cu forme adaptate epifizelor (fig. 2.19.). n
general sunt plci ce au un capt modificat pentru a permite inserarea mai
multor uruburi. n funcie de tipul fracturii, aceste plci pot aciona ca plci
de sprijin sau ca plci de compactare.

A B C D E F

G H I J K

Fig. 2.19. Plci cu conformaii anatomice destinate:


A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodez old

Fixarea cu plci n fracturile cominutive


Fracturile cominutive sunt total diferite de fracturile cu traiect simplu n
ceea ce privete biomecanica i tratamentul. Principiile compactrii nu pot fi
aplicate iar reducerea anatomic este riscant deoarece se poate solda cu
devitalizarea fragmentelor osoase. Osteosinteza cu plci n acest tip de
fracturi se poate face numai cu respectarea anumitor principii. Placa va fi
26

ancorat cu uruburi la relativ


distan de fractur i va avea numai
rol de imobilizare, pontare a fracturii
(engl: bridging plate). Fixarea nu este
solid deoarece toate forele mecanice
sunt preluate n exclusivitate de plac.
Osul astfel fixat va trebui protejat
mecanic pn la formarea calusului.
Tehnicile chirurgicale trebuie s fie
minim invazive, cu protejarea
vascularizaiei deoarece formarea
calusului depinde n mare msur de
aceasta. Placa va fi fixat cu 3-4
uruburi deasupra i dedesubtul
focarului de fractur (fig. 2.20.A).
O variant de fixare cu plci n
fracturile cominutive a fost propus de
Weber: placa este ndoit astfel nct
s realizeze o curbur n dreptul
A B focarului de cominuie (fig. 2.20.B).
Fig. 2.20. Fixare cu plci n Rezult astfel o plac ondulat (engl:
fracturile cominutive wave plate) ce ofer posibilitatea
(dup Mller1) introducerii de grefe osoase la nivelul
focarului de fractur.

Placa cu uruburi blocate


Fixarea clasic cu plci, n special n fracturile cominutive, nu este
solid deoarece la nivelul focarului de fractur exist micro-micri generate
de faptul c uruburile nu sunt fixate la nivelul plcii. Ele sunt meninute n
direcia iniial numai de fora de frecare existent ntre plac i os. Pentru a
realiza o fixare
superioar au fost
dezvoltate plcile cu
uruburi blocate.
Acestea se
caracterizeaz prin
posibilitatea
nfiletrii capului
urubului n gurile
plcii. n acest mod
uruburile vor fi Fig. 2.21. Placa cu uruburi
permanent blocate (Synthes)
27

perpendiculare pe plac i nu vor exista micromicri la acest nivel. Placa


realizat de Synthes (fig. 2.21) are gurile de un format special care permit
att inseria unor uruburi convenionale, ct i utilizarea uruburilor
blocate, n funcie de polul gurii care este ales.

Placa cu uruburi blocate poliaxial


Este un sistem inovator ce permite
blocarea uruburilor la nivelul plcii n direcii
diferite (fig. 2.22.). Combin avantajele plcii
blocate (stabilitate superioar) cu posibilitatea
de a insera urubul n zona dorit. Exist mai
multe conformaii de plci destinate diferitelor
epifize i metafize (radius distal, femur distal,
palet humeral, tibie proximal). uruburile
pot fi orientate ntr-un unghi de pn la 30o
fa de plac. Prin intermediul unui colier, la
strngere, uruburile se blocheaz la nivelul
plcii sub unghiul dorit. Placa este disponibil
sub numele comercial de NUMELOCK II
(Stryker). Fig. 2.22. Placa cu
uruburi blocate
Placa PCP poliaxial (Stryker)
Ramotowski2 propune n 1991 un
sistem numit ZESPOL caracterizat prin
faptul c placa este la distan de os,
fixarea fcndu-se numai prin
intermediul uruburilor (fig. 2.23.). Fig. 2.23. Sistem Zespol
Placa poate fi situat subcutanat sau
extern i are rol similar cu al unui
fixator extern dar nu prezint
dezavantajul riscului septic la nivelul
fielor. Din acest motiv placa este
numit i fixator intern. Rezultatele
clinice ncurajatoare au dus la
dezvoltarea conceptului i astfel au
aprut plcile PCP (point contact
plate). Cea mai recent generaie de
plci de acest tip se numesc PC-fix
(point contact fixator) (fig. 2.24).
Placa PC-fix are un design ce permite
Fig. 2.24. Placa PC-fix
un contact plac-os numai prin
28

intermediul unor puncte, uruburile sunt scurte, unicorticale, autotarodante


i au capul prevzut cu un filet ce se nfileteaz n gurile plcii. Contactul
limitat cu osul o face util n fracturile deschise i n pseudartozele septice.

Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive Stabilisation System) este o plac
modern ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea ce privete plcile:
uruburi blocate n plac, contact limitat cu osul i abord minim invaziv.
Este o plac la care se ataeaz un ghid pentru inseria percutanat a
uruburilor (fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, destinat fie femurului
distal, fie tibiei proximal. O planificare preoperatorie riguroas ne va
permite s apreciem ce guri ale plcii vor fi folosite. Pentru inseria plcii
este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin care se alunec subcutanat
placa cu ghidul de uruburi ataat. Se fixeaz la polul proximal cu uruburi
unicorticale blocate n plac; existena ghidului permite nurubarea prin
incizii mici (5 mm) pentru fiecare urub. Sistemul LISS este realizat i
promovat de firma Synthes.

Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)

LAMA PLAC
Lama plac cu unghi de 130o a fost realizat n 1959 de grupul AO
pentru a nlocui sistemele de fixare de la nivelul oldului formate din dou
piese, care nu rezistau forelor mecanice la care erau supuse. Lama plac
(engl: AO blade plate) este un implant monobloc format dintr-o lam ce are
profilul literei U i o plac cu guri ce permite nurubarea pe diafiz (fig.
2.26.). Unghiul dintre lam i plac este de 130o iar lama are lungimi
cuprinse ntre 50 i 100 mm. Este un implant deosebit de solid, capabil s
29

reziste forelor deosebite la care este supus. Implantul s-a impus n anii
1960-1970 n tratamentul fracturilor trohanteriene. n timp, studiile clinice
au demonstrat c fracturile instabile au tendin la colaps i adesea lama
penetreaz capul femural ajungnd n articulaie. Din acest motiv s-a
renunat la utilizarea acestui implant n fracturile trohanteriene.

Fig. 2.26. Lam plac cu unghi de 130o i 95o

Lama plac cu unghi de 95o a fost creat pentru fracturile


supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 mm iar placa are ntre 5 i 12
guri (fig. 2.26.). Utilizarea sa a fost extins ulterior la fracturile
trohanteriene pentru c riscul de
penetrare articular este considerabil
mai mic fa de lama plac cu unghi de
130o. n prezent lama plac este rar
utilizat fiind nlocuit de DHS
respectiv DCS. Singurul avantaj fa
de aceste noi implante dinamice este
preul de cost mai sczut al lamei
plci.

URUBUL DE COMPRESIE (DHS)


n anii 1950 Masie3 propune
plcile cu urub de alunecare n
tratamentul fracturilor extracapsulare
ale oldului. Fa de implantele
monobloc, cum este lama plac,
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw
implantele cu alunecare au reprezentat
(DHS)
un progres semnificativ prin faptul c
fractura are posibilitatea de a-si gsi
30

stabilitatea i se reduce riscul penetrrii articulare. Sistemul este cunoscut


i sub numele de urub de compresiune (engl: compression hip screw).
uruburile de compresiune (fig. 2.27.) sunt implante formate din dou piese:
o plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa extern a femurului i un urub
cervico-cefalic de compresiune. Placa prezint n partea superioar un
manon n unghi fix de 135o, 140o sau 145o i poate avea ntre 2 i 12 guri.
n manonul respectiv poate aluneca un urub cu lungime variabil de 50-
120 mm, mrimile fiind din 5 n 5 cm. Implantul rezist la angulaie dar
permite compresiunea dinamic a fracturii n axul urubului cervico-cefalic.
n captul distal al urubului de compresiune exist un filet intern unde se
potrivete un mic urub capabil s tracioneze nafar urubul de
compresiune. Acest mic urub este numit urub de compactare.
Exist n lume multe firme ce produc implante bazate pe acest principiu
dar cel mai larg utilizat este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat n Elveia
sub conducerea grupului AO. Alte implante aproape similare, realizate pe
acelai principiu, sunt: OMEGA - COMPRESSION HIP SCREW SYSTEM realizat de
Howmedica, OHS - OSTEO HIP SCREW realizat de Stryker, DYNAMIC HIP
SCREW SYSTEM produs de Aesculap sau CHS - COMPRESSION HIP SCREW
realizat de DePuy.

URUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)


urubul de compresie condilian a
fost realizat pentru fracturile
femurului distal. n comparaie cu
lama plac condilian, acest implant
poate realiza compresiune n cazul
unei fracturi intercondiliene fr a
mai fi necesare uruburi adiionale.
Principiul de funcionare al acestui
implant este similar cu al DHS dar
compresiunea n focarul inter-
condilian nu este dinamic ci static,
obinut prin compactarea cu urubul
de compactare (fig. 2.28.).
DCS s-a dovedit util i n
fracturile trohantero-diafizare la care
Fig. 2.28. Dynamic fixarea cu DHS nu este posibil4.
Condylar Screw (DCS) Astfel utilizat, DCS este un implant
rezistent dar care asigur numai o
fixare static.
Cel mai utilizat urub de compresiune condilian este cel realizat de AO -
Synthes sub denumirea de DCS (DYNAMIC CONDYLAR SCREW). n prezent
31

sistemul este produs sub diferite denumiri de majoritatea firmelor


importante n domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap, DePuy). DCS are
aceleai caracteristici ca DHS cu excepia faptului c unghiul dintre plac i
urub este de 95o.

TIJA KNTSCHER
Fixarea centromedular n fracturile
oaselor lungi este mai eficient din punct de
vedere mecanic fa de osteosinteza cu plci.
n plus, implantele centromedulare permit,
la nivelul femurului i tibiei, compactarea
dinamic a fracturilor cu traiect transversal,
obinut n timpul mersului. Tija Kntscher,
realizat n 1939 este primul implant
centromedular larg utilizat n tratamentul
fracturilor diafizare5. Tija are pe seciune
forma de trefl i prezint un grad de
elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.). n
acest mod contactul cu pereii canalului
medular este mai ferm.
Iniial, tija a fost folosit numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
ngust. Indicaiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular.
Prin alezare se poate introduce o tij mai
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi
Fig. 2.29. Tij Kntscher fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate
de istmul femural. Alezajul prezint i unele
dezavantaje: se sacrific mas osoas, crete presiunea intramedular, este
afectat circulaia endostal, genereaz necroz termic osoas i crete
riscul emboliei.
O variant a tijei Kntscher clasice este cea destinat osteosintezei
fracturilor de gamb; n treimea proximal aceast tij prezint o angulaie
ce faciliteaz inseria fr a fi nevoie de deschiderea articulaiei
genunchiului.
Una dintre limitrile osteosintezei centromedulare cu tij Kntscher este
reprezentat de faptul c poate fi utilizat numai n fracturile simple, cu
traiect transversal sau oblic scurt. n fracturile cominutive se produce
colapsul fragmentelor osoase soldat cu scurtare important i euarea
osteosintezei.
32
TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor centromedulare n fracturile
cominutive n 1974 Grosse i Kempf6 propun tijele blocate. Acestea prezint
proximal i distal de fractur uruburi ce traverseaz osul i tija. n acest fel
este controlat att rotaia ct i colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
blocate au cunoscut o larg rspndire i astzi sunt preferate n majoritatea
fracturilor diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).

Tij femural Tij femural


Tij tibial Tij humeral
anterograd retrograd

Fig. 2.30. Variante de tije blocate

Variante tehnice de inserie


Tijele centromedulare, blocate sau simple, pot fi introduse n canalul
medular prin dou tehnici de baz: cu deschiderea i fr deschiderea
focarului de fractur. Deschiderea focarului de fractur este indicat atunci
cnd reducerea nu este posibil prin manevre nchise, n caz de interpoziie a
prilor moi sau dac se asociaz leziuni vasculare. De cte ori este posibil
33

se prefer osteosinteza cu focar nchis care prezerv hematomul fracturar,


are risc de infecie mic i nu altereaz vascularizaia fragmentelor.

Alezajul
Studiile clinice au demonstrat c alezajul, aprut odat cu dezvoltarea
implantelor centromedulare clasice cu scopul de a extinde indicaiile n afara
fracturilor istmului, prezint multiple dezavantaje. Pentru a evita problemele
generate de alezaj au fost realizate tije blocate ce pot fi introduse fr alezaj.
Un exemplu este tija UTN (UNREAMED TIBIA NAIL) produs de Synthes; este
o tij mai solid, necanulat, care poate rezista la fore mari i dac
grosimea tijei este redus.

uruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar complex
care permite direcionarea uruburilor prin
gurile tijei. n general, numai inseria
uruburilor proximale este posibil prin aceast
tehnic de ghidaj. Pentru uruburile distale se
prefer tehnica de inserie free hand. n
prezent majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i uruburile
distale n gurile tijei dar un sistem unanim
acceptat nu a fost nc realizat. Introducerea Fig. 2.31. Blocajul distal
uruburilor distale necesit prezena unui Rx-Tv
astfel poziionat nct s ofere imagini de fa i
profil (fig. 2.31.).

Blocaj static/dinamic
Primele variante de tije blocate
prezentau proximal i distal guri
rotunde prin care traversau
uruburile. Acest sistem de blocaj
este static i nu permite compactarea
n focarul de fractur. Dac acest
mod de blocaj este util n fracturile
cominutive, n fracturile cu traiect
simplu este generator de ntrzieri n
consolidare. Pentru a evita acest
dezavantaj au fost realizate implante
la care una dintre gurile proximale A B
este ovalar. Dac se folosete numai
aceast gaur pentru blocajul Fig. 2.32. Blocaj dinamic
34

proximal, implantul devine dinamic (fig. 2.32.A). Un sistem mai


perfecionat (tijele OSTEO Stryker) permite un control riguros al gradului
de dinamizare prin intermediul unui urub nfiletat n captul proximal al
tijei i care se sprijin distal pe urubul de blocaj (fig. 2.32.B).
TIJA GAMMA
Kntscher are meritul de a promova
osteosinteza centromedular i tot el
adaug tijei centromedulare o component
cervico-cefalic, realiznd un implant n
forma literei Y pe care se bazeaz
sistemele Gamma moderne. mbuntirile
au fost aduse de Grosse i Kempf sau de
grupul AO rezultnd un implant
centromedular dinamic ce permite
compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma
(engl: Gamma nail) a fost preluat de un
mare numr de productori i, n
consecin, exist diferite variante ale
acestui implant dar toate se bazeaz pe
acelai principiu: tij centromedular prin
care trece un cui n axul colului ce poate
aluneca extern. Dintre aceste produse am
ales pentru utilizare curent n serviciul
nostru tija TROCHANTERIC GAMMA LOCKING
NAIL realizat de Howmedica-Stryker.
Avantajele acestui implant fa de alte
sisteme Gamma sunt reprezentate de Fig. 2.33. Trochanteric Gamma
inseria facil (un singur urub distal, un Nail (Howmedica-Stryker)
singur diametru distal, 180 mm lungime
pentru toate tijele), soliditate i un pre de cost acceptabil. Dezavantajele
constatate de noi sunt urmtoarele: diametrul mare proximal (17 mm) face
utilizarea dificil atunci cnd exist cominuia marelui trohanter iar pentru
fracturile mai distale se impune utilizarea altei tije (Long Gamma Nail). Un
sistem Gamma cel puin la fel de apreciat n lume este PFN (Proximal
Femoral Nail) promovat de grupul AO i realizat de Synthes.
Sistemul Gamma produs de Howmedica-Stryker (TROCHANTERIC GAMMA
NAIL) prezint urmtoarele caracteristici (fig. 2.33.): tijele au lungimea de
180 mm, diametrul proximal de 17 mm i cel distal de 11 mm. Orificiul tijei
pentru urubul de compresiune poate avea 125o, 130o sau 135o. uruburile
de compresiune au lungimea ntre 85 mm i 120 mm cu variaii de 5 mm.
35

urubul de fixare are 22 mm i este unic pentru toate tijele. urubul de


blocaj distal are 25-50 mm cu variaii de 5 mm. Captul proximal al tijei
poate fi obturat cu un urub de acoperire, unic pentru toate tijele. Tija are o
angulaie de 8o i datorit acestui fapt va fi plasat diferit pe dreapta i
stnga.
TIJELE ELASTICE ENDER
n 1970 Ender7 imagineaz o
osteosintez centromedular destinat
fracturilor trohanteriene care se poate realiza
fr deschiderea focarului de fractur i care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suport un stress mecanic
mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan de fractur, traumatism
operator redus, osteosintez bazat pe
principiul elasticitii. Pentru urmtorii 10-
15 ani aceast metod avea s fie una dintre
cele mai utilizate n tratamentul fracturilor
trohanteriene. Promovat de Firic imediat
dup apariie, metoda a fost larg utilizat i
n Romnia. Rata ridicat a complicaiilor a
fcut ca n ultimii ani numrul celor ce
prefer tijele Ender n fracturile
trohanteriene s fie tot mai redus, n pofida
mbuntirilor aduse tehnicii.
Tijele Ender (engl: Ender nails) au
grosimea de 4,5 cm, sunt elastice i au
captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru
extractor sau o eventual fixare (fig. 2.34.). Fig. 2.34. Tije Ender
Setul complet cuprinde tije cu lungimea
ntre 34 i 49 cm, diferena dintre tije fiind de 1 cm.
Curbura tijelor este adecvat formei femurului i n majoritatea cazurilor
nu sunt necesare corecii. Curburile tijelor trebuie modificate numai n
cazurile excepionale n care femurul are o conformaie anatomic deosebit
(coxa vara, coxa valga, anteversie neobinuit).
Pentru utilizarea n fracturile gambei sau humerusului au fost realizate i
tije cu un diametru mai mic (3,4 mm).

BROE, CUIE
Broele Kirschner (engl: K wire) au multiple aplicaii. Au fost folosite
prima oar n 1909 de chirurgul german Martin Kirschner pentru traciune
36

continu transscheletic. Ulterior utilizarea lor a fost extins pentru fixarea


provizorie sau definitiv a fracturilor, ca broe ghid pentru implante
complexe sau pentru stabilirea unor repere intraoperatorii. Sunt
comercializate n diferite lungimi (70-400 mm) i grosimi (0,6-3 mm).
Varianta clasic prezint un capt ascuit dar exist i broe ascuite la
ambele capete sau cu un capt filetat (fig. 2.35.).

A. Bro Kirschner standard


B. Bro Kirschner ascuit la ambele
capete
C. Cui Steinmann
D. urub (fi) Schanz

Fig. 2. 35. Broe, cuie, fie

A B C D

Cuiele Steinmann sunt relativ similare broelor Kirschner dar sunt mai
groase, avnd diametrul ntre 3,5 i 5 mm. Sunt utile pentru artrosintez
(fracturi bimaleolare cu luxaie), extensie continu, fixatoare externe. Au un
cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la coad pentru o bun priz n
mandrin.
uruburile Schanz, numite i fie se folosesc la fixatoarele externe i au
diametre de 50-60 mm. Sunt filetate la capt pe 50 mm pentru a fi inserate
n ambele corticale.
CERCLAJUL
Cerclajul cu srm este una dintre cele mai vechi metode de
osteosintez. A existat conceptul c cerclajul poate genera necroz osoas
dar mai multe studii au demonstrat c acest lucru nu se ntmpl deoarece
circulaia periostal nu este longitudinal.
n principiu indicaiile utilizrii cerclajului sunt urmtoarele:
fixare provizorie a reducerii
compactare i controlul rotaiei n combinaie cu tijele centromedulare
37

pentru a realiza compresiunea interfragmentar (funcie similar cu a


urubului de compactare n combinaie cu plcile)
realizarea hobanajului n fracturile de rotul, olecran, maleole, mare
trohanter, treime extern de clavicul, n combinaie cu broele Kirschner
fracturile cominutive ale rotulei
luxaiile acromio-claviculare
fixarea tuberozitilor humerusului
n asociere cu plcile speciale pentru osteosinteza fracturilor periprotetice.
Materialul pentru cerclaj poate fi de diferite tipuri: srm din oel sau titan
de diferite grosimi, cabluri mpletite din oel sau din fibre sintetice, benzi
metalice. Atunci cnd se folosete srma monofilament exist mai multe
posibiliti de realizare a nodurilor (fig. 2.36.).

Fig. 2.36. Modaliti de realizare a nodului


pentru cerclaj (dup Guadagni8)

O modalitate aparte de cerclaj este cea propus de Cheng9 (fig. 2.37.)


care este o variant facil de executat i cu proprieti mecanice superioare
altor tipuri de cerclaj.

Fig. 2.37. Tehnica de dublu Fig. 2.38. Cablu Dall Miles


cerclaj (dup Cheng9) (Stryker-Howmedica)
38

Cablurile Dall Miles (fig. 2.38.) sunt un sistem de cerclaj deosebit de


solid. Cerclajul se face cu un cablu de oel multifilament iar n locul nodului
se folosete o caps ce se strnge dup tensionarea cablului cu un instrument
special.
HOBANAJUL
O variant particular de
osteosintez este hobanajul (engl:
tension band). Principiul
hobanajului (fig. 2.39.) const n
conversia forelor de traciune n
fore de compresiune. Hobanajul
este indicat atunci cnd tendina de
deplasare a unei fracturi este de
ndeprtare a fragmentelor
(diastazis) aa cum se ntmpl n
cazul fracturilor olecranului,
rotulei sau ale marelui trohanter.
Acest montaj nu numai menine
fragmentele osoase n continuitate Fix. 2.39. Hobanaj pe
dar permite i compresiunea olecran i rotul
dinamic. Hobanajul poate fi
folosit i pentru a obine compresiune static aa cum se produce la
osteosinteza maleolei interne. Condiia ca hobanajul s fie eficient este ca
minim o cortical s fie integr. n fracturile cominutive acest tip de implant
nu poate fi folosit.

FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite n tratamentul fracturilor n
185310. Pn n prezent tehnicile de fixare extern i design-ul fixatoarelor
externe au evoluat foarte mult i aceste mijloace de fixare a fracturilor au
devenit indispensabile serviciilor de traumatologie.

Indicaii
Fixarea extern este indicat n urmtoarele situaii:
fracturi deschise; se evit astfel plasarea unui implant la nivelul focarului
de fractur care poate favoriza infecia
politraumatisme; permit stabilizare rapid, pentru a se putea rezolva n
urgen leziunile ce implic alterarea funciilor vitale ale organismului
fracturile copilului; se evit astfel metodele clasice de fixare ce ar putea
interfera cu creterea osoas
39

fracturi articulare; n situaia fracturilor articulare cominutive, fixatoarele


externe pot menine traciune favoriznd astfel alinierea fragmentelor.

Componente de baz
Componentele standard ale unui fixator extern sunt urmtoarele:
fie (uruburi Schanz) filetate la capt, de diferite lungimi i grosimi,
alctuite din diverse materiale ce permit implantarea osoas (oel, titan)
bare de oel sau carbon
piese de legtur fi-bar
piese de legtur bar-bar.

Configuraii de baz
n principiu pentru fixarea oaselor lungi exist 4 configuraii de baz
(fig. 2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar-bilateral, biplanar-unilateral i
biplanar-bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este cea mai simpl variant
i este suficient pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.

Uniplanar- Uniplanar- Biplanar- Biplanar-


unilateral bilateral unilateral bilateral

Fig. 2.40. Configuraii de baz ale fixatoarelor externe

Variante particulare (fig. 2.41.)


Fixatorul Ilizarov se caracterizeaz prin prezena inelelor ce permit
fixarea fragmentelor n mai multe planuri. A fost conceput i utilizat prima
oar n Rusia dar avantajele acestui tip de fixare extern au dus la extinderea
folosirii acestui tip de fixator extern n serviciile de traumatologie din toat
lumea.
40

Fixatorul Pinless a aprut pentru a facilita conversia fixrii externe n


fixare intern. Aceste fixatoare au n locul fielor trecute prin canalul
medular un sistem de prindere la nivelul corticalei externe asemntor unor
gheare. Ulterior se poate introduce o tij centromedular fr a pierde
fixarea i, folosind un astfel de sistem, nu mai este necesar reluarea
reducerii dup scoaterea fixatorului.
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Sltis) sunt destinate n principiu fixrii
fracturilor de bazin tip B la care nu exist leziuni posterioare importante.

Fixator Ilizarov Fixator Pinless Fixator de bazin

Fig. 2.41. Variante particulare de fixator extern

Inseria fielor
Pentru inseria corect a fielor trebuie inut cont de unele reguli:
fiele vor traversa coridoarele sigure pentru a evita lezarea structurilor
vasculare i nervoase
fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5 cm) de focarul de fractur
n osul cortical fiele vor perfora a doua cortical, fr a o depi.
n osul cortical se vor folosi motoare cu turaie mic pentru a evita arderea
osului; preferabil gaura va fi dat cu burghiul i apoi se va introduce fia.
n osul spongios fiele pot fi inserate direct cu motorul.

Tehnici de aplicare ale fixatoarelor externe


n principiu exist dou modaliti de reducere i fixare extern: fie se
reduce fractura i apoi se monteaz fixatorul extern, fie nti se inser fiele
separat pentru fragmentul proximal i distal, apoi se reduce fractura i se
solidarizeaz cele dou seciuni ale fixatorului ntre ele (fig. 2.42.).
41

Fig. 2.42. Tehnica deintroducere a fielor i montare a fixatorului


naintea reducerii (dup Redi11)

Fixatoarele externe permit comunicarea osului cu exteriorul prin


intermediul fielor. Riscul de infecie pe aceast cale este considerabil dup
2-3 luni i, din acest motiv, fixatoarele externe nu pot fi meninute timp
ndelungat.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, comminuted fractures of the femur. J Bone
Willenegger H. Manual of internal fixation. Joint Surg Am. 1985 Jun; 67(5):709-20.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; 9. Ender HG. Treatment of per- and
1991. subtrochanteric fractures in old age using
4. Ramotowski R, Granowski R. An original elastic nails. Hefte Unfallheilkd. 1975;
method of stable osteosynthesis. Clin (121):67-71.
Orthop Relat Res. 1991 Nov; (272):67-75. 10.Guadagni JR, Drummond DS : Strength of
5. Massie WK: Extracapsular fractures of the surgical wire fixation. Clin Orthop Relat
hip treated by impaction using a sliding nail- Res. 1986 Aug; (209):176-81.
plate fixation. Clin Orthop. 1962; 22:180- 11.Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A
202. comparison of the strength and stability of
6. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, six techniques of cerclage wire fixation for
Kellam J. Dynamic condylar screw: a new fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
device. A preliminary report. J Orthop 5.
Trauma. 1989; 3(2):124-32. 12.Behrens A. External fixation. General
7. Knscher G: The Kntscher method of principles and aplication in the lower leg. In:
intramedullary fixation. J Bone Joint Surg. Chapman M, Operative Orthopardics, 1988;
1958; 40A:17-21. 14:161-71.
8. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked 13.Redi TP, Murphy WM AO Principles of
intramedullary nailing. Its application to Fracture Management. Thieme; 2000.
42
43

INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE


3. CHIRURGIEI OSTEOARTICULARE
O. Alexa

Reuita tratamentului chirurgical este condiionat de dotarea cu


instrumente adecvate interveniilor chirurgicale n traumatismele
osteoarticulare. Pentru realizarea operaiei sunt necesare 3 categorii de
instrumente:
instrumente chirurgicale generale, destinate n general prilor moi
instrumentele specifice interveniilor pe os (prezentate n acest capitol)
instrumente specifice fiecrui implant.

DEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors)(fig. 3.1.) specifice chirurgiei ortopedice
se caracterizeaz prin faptul c au un punct de sprijin osos, fie pe os
(ascuite) fie dup os (rotunjite). Sunt utile n chirurgia oaselor lungi i n
artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de deprttoare


44
RZUE
Rzuele (engl: periosteal evelator) sunt instrumente ascuite ce servesc
la deperiostare i dezinserie muscular (fig. 3.2.). Sunt inutile dac nu sunt
bine ascuite, caz n care este mai bine s folosim bisturiul.

Rzu Collin

Rzu Cobb

Rzu Key

Fig. 3.2. Tipuri de rzue

DLI, OSTEOTOAME
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele (engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un
capt ascuit pe o singur parte n cazul dlilor i pe ambele pri (in V)
n cazul osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea osului i fa de lamele
oscilante au avantajul c nu produc arsuri ale osului.

Osteotom Smith-Peterson

Dalt Lambotte

Dalt curb Cobb

Fig. 3.3. Dli i osteotoame

ALTE INSTRUMENTE (fig. 3.4.)


Decolatoarele sunt instrumente netioase ce servesc la separarea
spaiilor intermusculare. Chiuretele (engl : curette), de diferite dimensiuni
se folosesc la curirea canalului medular i la recoltarea grefelor
45

spongioase. Crligul de os (engl: bone hook) este un instrument util pentru


reducerea fracturilor.

Decolator

Chiuret

Crlig de os

Fig. 3.4. Alte instrumente


CIUPITOARE DE OS
Cletii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt instrumente ascuite cu care
se pot preleva fragmente osoase. Exist n mai multe variante (fig. 3.5.).

Stille-Echlinn

Stille-Leur

Ruskin

Fig. 3.5. Cleti ciupitori de os


46
TIETOARE DE OS
Cletii tietori de os (engl: bone cutting forceps) sunt utili pentru tierea
oaselor tubulare mici i exist mai multe variante (fig. 3.6.).

Liston

Liston-Stille

Stille-Horsley

Ruskin

Liston-Ruskin

Fig. 3.6. Cleti tietori de os


47
CLETI PENTRU PRINS OSUL
Cletii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinai manipulrii
capetelor osoase n situaia n care se practic reduceri deschise. Pot fi
utilizai i pentru meninerea reducerii nainte sau dup aplicarea plcilor.
Cele mai utilizate tipuri de cleti sunt prezentate n fig. 3.7.

Lowman

Autostatic pentru os

Backhaus

Verbrugge

Lane

Farabeuf

Fig. 3.7. Cleti de prins osul


48
BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M. Operative Orthopaedics. 2. Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului
Lippincott Philadelphia 1988. locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
49

TEHNICA ROCKWOOD N
4. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-


claviculare i - n special - tratamentul lor
au reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru
chirurgii ortopezi. Articulaia acromio-
clavicular este - probabil - articulaia
scheletului pentru care s-au descris cele
mai numeroase metode de tratament, cu
intenia de a-i restaura situaia anatomic
precedent traumatismului. Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
Cel mai frecvent mecanism de
producere este cel direct, reprezentat de
cderea pacientului cu sprijin pe vrful umrului, braul fiind situat n
adducie. Mecanismul indirect este incriminat mult mai rar.
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor acromio-claviculare este cea
propus de Rockwood, care le mparte n 6 tipuri, n funcie de structurile
anatomice ce sunt afectate. Aceast clasificare este mult mai amnunit fa
de cele propuse anterior de Allman sau Tossy (n numai 3 grade), oferind
astfel o imagine superioar n ceea ce privete prognosticul leziunilor i
indicaiile terapeutice.
Incidena leziunilor acromio-claviculare cunoate un maxim n a
doua i a treia decad de via, iar sexul masculin este mult mai des afectat
(5:1 pn la 10:1), traumatismele survenind frecvent n urma practicrii unor
sporturi de contact (rugby, hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai numeroase dect cele complete
(tip III, IV, V i VI luxaii acromio-claviculare).

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de specialitate scoate n eviden confuzia
care continu s persiste n privina indicaiilor terapeutice ale leziunilor
articulaiei acromio-claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt n consens
atunci cnd recomand tratamentul conservator n cazul leziunilor tip I i tip
II, respectiv tratamentul chirurgical pentru luxaiile acromio-claviculare tip
IV, V i VI. Tratamentul luxaiilor tip III rmne i n prezent subiectul a
numeroase controverse. Dei exist, n continuare, partizani fie exclusiv a
tratamentului conservator, fie a celui chirurgical, cea mai rezonabil
50

atitudine pare a fi una nuanat, adaptat vrstei i profilului activitii


pacientului. Astfel, n cazul leziunilor de tip III survenite att la pacieni
tineri ct i la cei mai n vrst, care au o activitate sportiv constant (de
performan sau recreaional) sau care presteaz o munc fizic grea, se
recomand tratamentul chirurgical. Tratamentul funcional este preferabil n
cazul pacienilor a cror profesie presupune o activitate fizic redus i care
nu sunt interesai de practicarea vreunui sport, mai ales dac traumatismul
nu survine la membrul dominant.
Tratamentul operator al luxaiei acromio-claviculare cuprinde un numr
imens de tehnici originale, modificri i combinaii ale acestora. n
principiu, numeroasele intervenii chirurgicale descrise pot fi grupate n
patru mari categorii:
tehnici ce realizeaz refacerea ligamentelor acromio-claviculare i fixarea
articulaiei
procedee ce vizeaz repararea ligamentelor coraco-claviculare
excizia poriunii distale a claviculei
transferuri musculare dinamice.
Bosworth4 descria n 1941 o tehnic percutan de nurubare a claviculei
la coracoid fr a explora articulaia acromio-clavicular i fr a sutura
ligamentele coraco-claviculare.
Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.) presupune explorarea i debridarea
articulaiei acromio-claviculare, sutura ligamentelor acromio-claviculare i
coraco-claviculare, stabilizarea att vertical ct i orizontal a articulaiei
acromio-claviculare prin fixarea temporar a claviculei la coracoid cu un
urub i reinseria pe clavicul a muchilor deltoid i trapez.
Opiunea personal pentru tehnica chirurgical descris de Rockwood
n tratamentul luxaiilor acromio-claviculare recente a fost justificat de
faptul ca intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei leziunii, combin cele
mai bune idei i avantajele mai multor tehnici i evit complicaiile raportate
n cazul altor procedee chirurgicale.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu urmtoarele instrumente speciale:
pens cu dini - pentru reducere
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)
msurtor, tarod, urubelni
urub de diastazis, aib
fire neresorbabile Dacron nr.1.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical n decubit dorsal, n poziie
semieznd tip "ezlong de plaj". Capul pacientului este nclinat ctre
51

umrul sntos i stabilizat cu un suport, astfel nct s se permit un acces


optim la faa superioar a umrului care va fi poziionat ct mai aproape
de colul mesei. Medicul anestezist mpreun cu tot echipamentul su se vor
aeza n dreptul umrului sntos, permind poziionarea chirurgului (sau a
asistentului) n partea superioar a mesei. Izolarea pacientului se va face cu
grij, pentru a avea acces pe toat suprafaa situat ntre vrful umrului i
baza gtului.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal (interesnd tegumentul i esutul
celular subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime, ce urmrete liniile lui
Langer de la acest nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior fa de
clavicul, intersecteaz clavicula la 2,5 cm intern fa de articulaia acromio-
clavicular i se continu inferior pn la un punct situat intern fa de
vrful apofizei coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz orizontal fascia
deltoidului i trapezului n dreptul feei superioare a claviculei (sau se
lrgete o dezinserie muscular preexistent) i se expune articulaia
acromio-clavicular i poriunea dorsal a claviculei pe o lungime de 5 cm.

Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare


Captul distal al claviculei se ridic cu o pens cu dini (sau un clete de
os) i articulaia este curat, excizndu-se discul intraarticular i orice
fragment liber provenind din ligamentele acromio-claviculare (fig. 4.3.).
52

Fig. 4.3.. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare i


reaproximarea capetelor ligamentelor coraco-claviculare cu fire
neresorbabile (schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare


Se menine clavicula n poziie ascensionat i se ndeprteaz inferior
deltoidul, expunnd ligamentele coracoido-claviculare rupte i baza apofizei
coracoide. Se identific capetele ligamentelor coracoido-claviculare i se
reaproximeaz folosind dou sau trei fire Dacron nr.1, fr a le nnoda n
aceast etap (fig. 4.3.).

Reducerea luxaiei i fixarea coraco-clavicular


Se expune faa superioar a claviculei i se repereaz att vizual, ct i
prin palpare baza apofizei coracoide. Dup reducerea luxaiei acromio-
claviculare i meninerea claviculei la acelai nivel cu acromionul cu
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n clavicul un tunel cu burghiul cu
diametrul de 4,5 mm. Se plaseaz apoi n orificiul practicat n clavicul un
burghiu cu diametrul de 3,5 mm i sub control vizual se perforeaz
ambele corticale ale bazei coracoidei. (fig.4.4).
Se nurubeaz urubul de diastazis prevzut cu aib prin ambele
corticale ale claviculei, iar dup ce vrful depete a doua cortical a
claviculei, acesta va fi folosit ca ghid pentru a repera gaura din baza
coracoidei. Se avanseaz urubul prin ambele corticale ale bazei apofizei
coracoide.
53

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel prin


clavicul i baza procesului coracoid
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Pentru o bun fixare este necesar ca poriunea filetat a urubului s strbat


ambele corticale ale coracoidei; din acest motiv, se va utiliza un urub cu 6
mm mai lung dect distana msurat ntre faa superioar a claviculei i faa
inferioar a bazei coracoidei (fig. 4.5.).

Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

La finalul nurubrii coraco-claviculare, faa superioar a claviculei se va


gsi la acelai nivel cu faa superioar a acromionului. n acest moment se
vor tensiona i nnoda firele neresorbabile nr.1 (care au fost anterior trecute
prin capetele ligamentelor coraco- claviculare), dup care urubul mai este
54

avansat nc o jumtate de tur pentru a elimina orice tensiune de la


nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor de sutur a ligamentelor coraco-


claviculare (schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului


n aceast etap a interveniei chirurgical se poate realiza i sutura
ligamentelor acromio-claviculare, dac se reuete identificarea capetelor
acestora i daca acestea nu sunt prea efiloate.
Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a trapezului se nchide ct mai
ferm cu putin (eventual se sutureaz n veston), gest important pentru
meninerea claviculei n poziie i ce favorizeaz cicatrizarea ligamentelor
suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura n veston a deltoidului i trapezului


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)
55

Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III:


radiografie iniial i control postoperator.

VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate realiza i cu un cerclaj ce trece peste
clavicul i pe sub baza apofizei coracoide. Pentru realizarea cerclajului se
pot folosi fire metalice (Bearden6, Alldredge7, grefoane recoltate din fascia
lata (Bunnell8, Lom9, materiale sintetice neresorbabile utilizate ca grefoane
n chirurgia vascular (Tagliabue i Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca
grefoane ligamentare (Stam i Dawson13), sau materiale sintetice resorbabile
(Hawkins14).
n cazul n care luxaia acromio-clavicular se asociaz cu o fractur a
bazei apofizei coracoide, fixarea coraco-clavicular poate fi nlocuit cu o
artrosintez acromio-clavicular utiliznd broe sau cuie, cu sau far vrf
filetat.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
O etap dificil a interveniei chirurgicale este reprezentat de plasarea
corect a urubului de fixare coraco-clavicular. Tunelul forat n clavicul
trebuie s fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar urubul trebuie s
se fixeze n ambele corticale ale apofizei coracoide. Alegerea punctului de
intrare este foarte important, poziia sa corect fiind mai intern dect am
stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia vrfului coracoidei. Din aceast
cauz se recomand reperarea exact (vizual i prin palpare) a poziiei
bazei apofizei coracoide. Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul extern al claviculei. urubul va fi
introdus n orificiul din baza coracoidei sub control vizual, poziia sa putnd
56

fi verificat i radiologic (cu amplificatorul de imagine sau cu ajutorul unei


casete radiologice introduse preoperator sub umrul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coracoido-claviculare se poate dovedi destul
de dificil i anume atunci cnd capetele ligamentelor sunt foarte efiloate
sau cnd acestea sunt avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe coracoid.
Fiind o etap important a operaiei, se recomand ca chirurgul s se
narmeze cu rbdare i s consume cteva minute suplimentare pentru a
pune n evinden capetele ligamentare i a le reaproxima.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membrul superior cu o earf pentru 1-2
sptmni, perioad n care pacientul va fi autorizat s i foloseasc
membrul pentru unele activiti personale. Dup 1-2 sptmni imobilizarea
cu earf va fi discontinu i pacientul va putea s utilizeze membrul pentru
majoritatea activitilor cotidiene, evitnd ns orice micare de ridicare,
mpingere sau traciune pn la 4-6 sptmni. ntre 3 i 6 sptmni
pacientul i va recpta aproape integral mobilitatea umrului.
urubul coraco-clavicular se extrage de rutin la 68 sptmni
postoperator, cu anestezie local. Pentru a facilita intervenia, este necesar
reperarea ct mai exact a poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu un
ac steril se practic o mic zgrietur pe tegument n locul unde bnuim c
se afl capul urubului (de obicei acesta se gsete la 2,5 cm medial fa de
cicatricea postoperatorie). Deasupra zgrieturii se fixeaz cu benzi adezive
un mic reper radioopac i se efectueaz o radiografie a umrului.
Comparnd poziia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a
urubului, ne vom edifica dac poziia inciziei a fost bine planificat sau
este necesar schimbarea acesteia, fie medial, fie lateral fa de marca
realizat prin zgrierea tegumentului. Dup ablaia urubului, pacientului i
se interzice ridicarea, mpingerea sau traciunea obiectelor grele, precum i
practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 saptamni de la intervenia
chirurgical iniial. Sportivii de performan nu vor relua sporturile de
contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 sptmni
postoperator i numai dup recuperarea integral a forei i mobilitii
umrului.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii, osteita) pot fi evitate prin
respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea corect a pacientului
i o tehnic chirurgical adecvat.
Artroza acromio-clavicular poate surveni n special n cazurile n care
s-a realizat o artrosintez temporar i mai rar n situaiile n care s-a
efectuat un procedeu extraarticular. n aceast situaie, Weaver i Dunn15
57

recomand excizia poriunii distale a claviculei i transferul ligamentului


coraco-acromial. Excizia claviculei distale cu ocazia interveniei
chirurgicale primare este controversat; singura indicaie absolut pentru
acest gest chirurgical este situaia n care la explorarea aticulaiei acromio-
claviculare se constat modificri importante ale suprafeelor articulare - fie
degenerative, fie traumatice.
Pierderea fixrii i deformarea recurent pot fi evitate printr-o corect
poziionare a urubului ce trebuie s se fixeze cu partea filetat n ambele
corticale ale bazei coracoidei.
Fractura tardiv a claviculei a fost semnalat fie ca urmare a slbirii
rezistenei osului la nivelul tunelului forat pentru inseria urubului, fie prin
erodarea claviculei de ctre cerclajul metalic sau sintetic utilizat n unele
procedee de fixare coraco-clavicular.
Apariia osificrilor coraco-claviculare a fost remarcat att n evoluia
luxaiilor acromio-claviculare tratate chirurgical, ct i a celor tratate
conservator, far a influena ns rezultatul funcional.
Osteoliza extremitii distale a claviculei este foarte rar i poate surveni
la pacieni care suport stresuri repetate la nivelul umrului. Dac
simptomatologia (dureri i limitarea micrilor) nu se amelioreaz prin
oprirea activitii ce suprasolicit umrul - se recomand excizia claviculei
distale.

STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile acromio-claviculare de tip I, IV,
V i VI sunt clare i unanim acceptate: tratament conservator n cazul
disjunciilor de tip I i chirurgical pentru cele de tip IV, V i VI.
Majoritatea covritoare a autorilor recomand ca tratamentul primar s
fie conservator i n cazul leziunilor de tip II, chiar dac un studiu al lui
Cox16 relev c evoluia lor poate fi marcat de unele dizabiliti cronice.
Tratamentul luxaiilor acromio-claviculare de tip III rmne i n prezent
o provocare pentru chirurgul ortoped, controversele persistnd att n ceea
ce privete opiunea asupra tipului de tratament (conservator sau
chirurgical), ct i n alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compar rezultatele tratamentului conservator cu cele
ale tratamentului chirurgical n luxaiile de tip III. Galpin i colaboratorii17
noteaz c, dup o urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au gsit diferene
semnificative ntre rezultatele celor doua tipuri de tratament n ceea ce
privete gradul de mobilitate al umrului, fora, persistena durerii sau a
altor factori subiectivi.
Bannister18 i Larsen19 noteaz obinerea unor rezultate funcionale mai
bune la pacienii tratai conservator n comparaie cu cei la care s-a
intervenit chirurgical. Ali autori raporteaz rezultate superioare ale
58

tratamentului operator fa de cel conservator: Park i colaboratorii11,


Bakalim i Wilppula20. n momentul actual, dei au mai rmas i susintori
n exlusivitate fie a tratamentului conservator, fie a celui chirurgical,
majoritatea autorilor prefer o atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor
acromio-claviculare tip III indicaia terapeutic fiind stabilit n funcie de
vrsta, profesia i interesul pacientului pentru practicarea unei activiti
sportive.
Controversele ce persist n legtur cu obiunea pentru una dintre
numeroasele tehnici chirurgicale descrise n tratamentul luxaiilor acromio-
claviculare sunt traduse prin abundena de articole ce studiaz aceast
problem. Lancaster21 compar rezultatele obinute prin fixarea acromio-
clavicular i prin fixare coraco-clavicular i raporteaz o rat mai mic a
complicaiilor dup fixarea acromio-clavicular. n schimb, Bargren22 obine
rezultate superioare prin fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea
acromio-clavicular.
Fixrii acromio-claviculare i se reproeaz faptul c broele ce
realizeaz artrosinteza pot determina leziuni degenerative ce vor conduce la
artroz i mai ales faptul c se pot rupe i migra n torace.
Unii autori au constatat o rat destul de mare a deteriorrii fixrii
coraco-claviculare (Kiefer23), iar alii au criticat metoda ncriminnd
posibilitatea producerii ulterioare a unei fracturi de clavicul.
Procedele care presupun excizia primar a claviculei distale n cazul
unei leziuni acromio-claviculare recente par a fi cel mai puin rezonabile i
i gsesc indicaia numai n situaiile n care se constat deteriorri
importante ale suprafeelor articulaiei acromio-claviculare (traumatice sau
degenerative). Browne24 compar rezultatele obinute n dou loturi de
pacieni ntr-unul n care s-a practicat numai fixarea coraco-clavicular i
altul n care fixarea coraco-clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei
distale i nu constat nicio mbuntire a rezultatelor prin excizia
poriunii externe a claviculei.
Tehnicile chirurgicale care folosesc transferuri musculare dinamice au
fost acuzate c n cazul leziunilor acute ocolesc patologia primar
(ruptura ligamentelor coraco-claviculare), c sunt procedee dificil de
executat i sunt nsoite de mai multe complicaii. Autori precum Ferris25
sau Skjeldal26 nu recomand procedeul n leziunile acute, ci numai n
luxaiile cronice, simptomatice.
n cadrul tratamentului leziunilor acromio-claviculare se propun n
continuare noi metode terapeutice, n concordan cu evoluia tehnicilor i
implantelor utilizate n chirurgia ortopedic. n acest sens, Ammon27
propune utilizarea unui urub bioresorbabil n tehnicile de fixare coraco-
clavicular, iar tehnicile artroscopice (Lafosse28, Baumgarten29) sunt din ce
n ce mai frecvent folosite n aceast patologie.
59
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propus de Rockwood pare s mbine calitile mai multor
procedee chirurgicale, precum i cele mai valoroase idei ale acestora.
Intervenia este perfect adaptat patologiei leziunii, realiznd repararea
tuturor elementelor anatomice afectate: articulaia acromio-clavicular este
explorat i debridat, ligamentele acromio-claviculare i coraco-claviculare
sunt suturate, stabilitatea vertical i orizontal a articulaiei acromio-
claviculare se obine prin nurubarea temporar ntre clavicul i coracoid,
iar deltoidul i trapezul sunt suturai i reinserai pe clavicul. Tehnica
chirurgical este destul de simpl, sunt evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii i complicaiile descrise n cazul altor procedee, iar
rezultatele raportate n literatur sunt foarte bune toate acestea
reprezentnd argumente pentru recomandarea operaiei descrise de
Rockwood n tratamentul luxaiei acromio-claviculare recente.

BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Separation in Athletes. Ital. J. Sports
Jr. Classification and Radiographic Analysis Traumatol. 1981;3:1524.
of Acromioclavicular Dislocations. Appl 12.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD,
Radiol. 1989 February. pp. 2934. Becker DA. Treatment of acromioclavicular
3. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous separations. A retrospective study.
injuries of the clavicle and its articulation. J Am J Sports Med. 1980 Jul-Aug;8(4):251-6.
Bone Joint Surg Am. 1967 Jun;49(4):774- 13.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ,
84. Waddell FS, Ruz, PA. Review of
4. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Coracoclavicular Ligament Reconstruction
Acromioclavicular Separations: Useful and Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Practical Classification for Treatment. Clin Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
Orthop Relat Res. 1963;28:111-9. 14.Stam L, Dawson I. Complete
5. Bosworth BM. Acromioclavicular Acromioclavicular Dislocations: Treatment
Separation: New Method of Repair. Surg with a Dacron Ligament. Injury
Gynecol Obstet. 1941;73:866871. (Netherlands). 1991;22:173.
6. Rockwood CA Jr. Injuries to the 15.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture
Acromioclavicular Joint. In Rockwood CA, Repair Technique for Acute and Chronic
Green DP (eds.). Fractures in Adults, 2nd Acromioclavicular Dislocations. Am. Acad.
ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott. Orthop. Surg., Videotape Series.
pp. 860910. 16.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of
7. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. Acromioclavicular Injuries, Especially
1982. New York, Springer-Verlag. Complete Acromioclavicular Separation. J.
8. Alldredge RH. Surgical Treatment of Bone Joint Surg. 1972;54A:11871197.
Acromioclavicular Dislocations. J. Bone 17.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular
Joint Surg. 1965; 47A:1278. Joint in Athletic Injuries. Am J Sports Med.
9. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of 1981 Jan-Feb;9(1):50-3.
the Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. 18.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A
Obstet. 1928; 46:563564. Comparative Analysis of Operative vs.
10.Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Nonoperative Treatment of Grade III
Diagnosis and Classification, II. Surgical Acromioclavicular Separations. Clin.
Treatment The Author's Modification. Orthop. 1985;193:150155.
Rozhl. Chir. 1988; 67:253270. 19.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG,
11.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to Hutson MA. A Classification of Acute
the Treatment of Acromioclavicular Joint Acromioclavicular Dislocation: A Clinical
60
Radiological, and Anatomical Study. Injury. 25.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS.
1992;23(3):194-6. Acromioclavicular Joint Dislocations:
20.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Comparative Results Following Operative
Conservative or Surgical Treatment of Treatment With and Without Primary Distal
Acromioclavicular Dislocation: A Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Prospective, Controlled, Randomized Study. Dec;5(6):258-63.
J. Bone Joint Surg. 1986;68A:552555. 26.Copher GH. A Method of Treatment of
21.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Upward Dislocation of the Acromial End of
Conservative Treatment of Total Dislocation the Clavicle. Am. J. Surg. 1933;22:507508.
of the Acromioclavicular Joint. Acta Chir. 27.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Scand. 1975;141:4347. Coracoid Process Transfer for
22.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Complete acromioclavicular separations. A Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
comparison of operative methods. 28.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A
Clin Orthop Relat Res. 1987 Mar;(216):80- biomechanical comparison of Bosworth and
8. poly-L lactic acid bioabsorbable screws for
23.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. treatment of acromioclavicular separations.
Biomechanics and Comparison of Two Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
Operative Methods of Treatment of 29.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J.
Complete Acromioclavicular Separation. Arthroscopic treatment of acute and chronic
Clin Orthop Relat Res. 1978 Jan- acromioclavicular joint dislocation.
Feb;(130):267-72. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
24.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. 30.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco
The Stabilizing Effect of Various Implants FA. Arthroscopically assisted
on the Torn Acromioclavicular Joint: A acromioclavicular joint reconstruction.
Biomechanical Study. Arch Orthop Trauma Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-228.e6.
Surg. 1986;106(1):42-6.
61

TEHNICA DEWAR BARRINGTON N


5. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar i Barrington1 public n


1965 rezultatele obinute n
tratamentul a cinci cazuri de luxaii
acromio-claviculare cronice, folosind
un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile
muchilor biceps, coracobrahial i o
parte din micul pectoral) este detaat i
transferat pe faa inferioar a claviculei
(n vecintatea inseriei ligamentelor
coraco-claviculare) unde este fixat cu
un urub (fig. 5.1., 5.3.). Intervenia Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
realizeaz astfel un transfer muscular Barrington (dup Dewar1)
dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii asociaz transferul vrfului
coracoidei cu o excizie a claviculei distale, n celelalte trei cazuri
nepreciznd dac excizia a fost efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical aa cum a i fost iniial propus de Dewar i
Barrington este indicat n luxaiile acromio-claviculare vechi i
simptomatice. Ulterior, numeroi autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaia metodei i n cazul leziunilor acute, argumentnd cu rezultatele
bune obinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu limea de 1 cm, ciocan
ciupitor de os Liston
motor, burghiu
msurtor, tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern de nisip plasat sub
regiunea scapular i cu umrul situat n afara mesei.
62
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pornind de la nivelul articulaiei acromio-claviculare, se practic o
incizie curb (cu concavitatea extern) care se extinde oblic nuntru i n jos
peste treimea extern a claviculei ctre marginea anterioar a deltoidului,
trece intern fa de vrful apofizei coracoide i se curbeaz distal ctre un
punct situat la mijlocul distanei ntre originea i inseria deltoidului
(aproximativ 6 cm n anul delto-pectoral). Incizia intereseaz tegumentul,
esutul celular subcutanat i fascia de nveli. Se dezinser subperiostal
deltoidul de pe clavicul, expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia
acromio-clavicular.

Excizia extremitii distale a claviculei


Excizia claviculei distale se practic secionnd-o cu tietorul de os
Liston la 2 cm de captul su lateral. Aceast etap a interveniei este
obligatorie atunci cnd se constat modificri degenerative sau traumatice
ale suprafeelor articulare i facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi
practic, ns, de rutin excizia claviculei distale, cu scopul de a preveni un
conflict acromio-clavicular ulterior.

Transferul vrfului coracoidei pe clavicul


Se identific apofiza coracoid i inseriile musculare de la acest nivel i
se foreaz cu burghiul un tunel n axul acesteia (fig. 5.2.A). Se disec micul
pectoral n lungul fibrelor la jonciunea treimii sale externe cu cele dou
treimi interne. La acest nivel se realizeaz seciunea coracoidei utiliznd un
osteotom. Este important ca pastila osoas detaat s aib cel puin 1 cm
lungime.

Fig.5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul


procesului coracoid. B: Rezecia extremitii distale a claviculei i
nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile musculare) la
clavicul
63

Se aviveaz suprafaa inferioar a claviculei n dreptul inseriei


ligamentelor coraco-claviculare sau puin mai intern fa de acestea
(niciodat ns mai extern) i se foreaz un tunel prin ambele corticale
ale claviculei.
Lungimea adecvat a urubului va fi obinut prin nsumarea grosimii
msurate a claviculei cu cea a vrfului detaat din apofiza coracoid. La
aceast dimensiune se mai pot aduga 4-6 mm, astfel nct poriunea filetat
a urubului s depeasc cea de-a doua cortical a claviculei, obinndu-se
o fixare ct mai ferm. urubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
i este recomandabil s fie prevzut cu o aib, pentru a evita nfundarea
capului urubului n pastila osoas coracoidian sau fracturarea acesteia.
Vrful apofizei coracoide, mpreun cu inseriile bicepsului,
coracobrahialului i o parte din micul pectoral se fixeaz la clavicul prin
nurubare, astfel nct s se realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
dou suprafee osoase, pentru a favoriza consolidarea (fig. 5.2.B).

Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat


prin tehnica Dewar-Barrington.
64
VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii originale prin realizarea
suplimentar a unei artrosinteze acromio-claviculare temporare folosind fie
dou broe (Glorian i Delplace4), fie o scoab (Ferris5).
O lucrare publicat recent (Cozma, Alexa, Georgescu6) propune
augmentarea fixrii cu o bucl metalic avnd forma cifrei 8, trecut pe
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor musculare de la nivelul
pastilei osoase, peste clavicul i pe dup vrful proeminent al urubului,
ce depete cu 4-5 mm cea de-a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prin
tensionarea buclei metalice se obine o fixare mult mai ferm a vrfului
coracoidei la clavicul chiar i atunci cnd materialul osos avut la dispoziie
nu este de calitate (osteoporoz marcat) i pot fi depite unele posibile
incindente intraoperatorii (recoltarea unei pastile osoase prea mici sau
fracturarea acesteia). Utilizarea acestui artificiu tehnic are i avantajul
evitrii unora dintre complicaiile tardive descrise procedeului (pierderea
fixrii, pseudartroza ntre vrful coracoidei i clavicul), scurteaz durata
imobilizrii postoperatorii i permite autorizarea precoce a reeducrii
funcionale, far riscul deteriorrii fixrii.

Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei coracoidiene cu o bucl


metalic avnd forma cifrei 8.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Protejarea atent a nervului musculocutanat va evita lezarea
intraoperatorie a acestuia.
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei la clavicul reprezint
principala complicaie intraoperatorie. Aceasta se poate datora recoltrii
unei pastile coracoidiene prea mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a
65

manipulrii brutale, a nurubrii excesive sau a slabei caliti a osului


(osteoporoz). Aceste inconveniente pot fi evitate prin respectarea exact a
indicaiilor tehnicii chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin 1 cm fa
de vrf, utilizarea unui urub prevzut cu aib i avnd lungimea potrivit)
i printr-o manipulare instrumental blnd a pastilei coracoidiene. n
cazul n care survine unul dintre incidentele menionate, fixarea vrfului
coracoidei la clavicul se va obine folosind artificiul tehnic descris anterior
(suplimentarea nurubrii cu o bucl metalic avnd forma cifrei 8) sau
un cerclaj metalic trecut prin grosimea inseriilor musculare i n jurul
claviculei (n asociere eventual cu o artrosintez acromio-clavicular
realizat cu dou broe).

CONDUIT POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizeaz postoperator cu un bandaj toraco-
brahial Velpeau timp de 4 sptmni. Aceast perioad poate fi redus la
jumtate dac se utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de srm n
forma cifrei 8. Dup suprimarea imobilizrii se ncep gradat exerciiile de
mobilizare a umrului, evitndu-se activitatea fizic intens cel puin pn la
8 sptmni postoperatorii. Sportul de performan ce implic contact fizic
nu va fi autorizat mai devreme de 12 sptmni de la intervenia
chirurgical.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai ca i cele descrise anterior n
cazul tehnicii Rockwood: infeciile postoperatorii, artroza acromio-
clavicular, osificrile coraco-claviculare, fractura tardiv a claviculei
datorat slbirii rezistenei osului, deteriorarea fixrii i deformarea
recurent, osteoliza claviculei distale, cicatricea inestetic.
Artroza acromio-clavicular i osteoliza claviculei pot fi evitate dac se
efectueaz timpul chirurgical constnd n rezecia a 2 cm din clavicula
distal.
Deteriorarea fixrii urmat de reapariia deformrii regiunii, nsoit de
dureri i limitarea amplitudinii micrilor umrului, se poate datora fie unei
erori intraoperatorii, fie smulgerii sau ruperii ulterioare a urubului.
Acurateea executrii tehnicii chirurgicale i o bun cooperare din partea
pacientului (care trebuie s evite reluarea prea timpurie i neautorizat a
muncii fizice grele i a sporturilor de contact) pot evita apariia acestor
complicaii.
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei i clavicul este o complicaie
specific tehnicii Dewar Barrington. Dei nu ridic probleme de ordin
funcional, este o situaie ce poate fi evitat printr-o bun pregtire a celor
dou suprafee osoase (decorticarea minuioas a claviculei i obinerea unei
66

congruene ct mai bune a suprafeelor) i printr-o fixare ct mai ferm, care


s realizeze compresiune interfragmentar.

STUDII CLINICE
Bailey2 raporteaz n 1972 rezultatele bune obinute prin utilizarea
tehnicii Dewar Barrington pe un lot de 38 de pacieni.
Berson i colaboratorii3 trateaz prin aceast metod 23 de luxaii
acromio-claviculare acute i 6 cronice, declarndu-se satisfcui de
rezultatele obinute.
Glorian i Delplace4 se declar mulumii de rezultatele obinute prin
procedeul Dewar Barrington pe care l utilizeaz n 36 de cazuri.
Brunelli i Brunelli7 noteaz c nu au nregistrat nici un eec al fixrii
vrfului coracoidei (mpreun cu inseria scurtei poriuni a bicepsului) la
clavicul, ntr-un lot de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
Experiena lui Ferris5 nu recomand tehnica Dewar Barrington n
tratamentul luxaiilor acute, rezevnd procedeul numai leziunilor cronice.
Skjeldal8 i colaboratorii nu se declar mulumii de rezultatele obinute
ntr-un lot de 17 pacieni i n consecin nu susin utilizarea acestei
tehnici.
Lin i colaboratorii9 studiaz rezultatele obinute la 96 de pacieni tratai
prin trei procedee chirurgicale diferite, ajungnd la concluzia c prin tehnica
Dewar-Barrington s-au obinut cele mai bune rezultate, metoda dovedindu-
se sigur, rapid, ieftin i grevat de puine complicaii.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele bune obinute prin tehnica Dewar Barrington consemnate
n literatura de profil certific valoarea acestei metode att n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare recente, dar mai ales n cazul celor
cronice. n aceste situaii de luxaii inveterate, excizia claviculei distale (cel
puin 2 cm) trebuie inclus de rutin ntre etapele tehnicii.
Intervenia chirurgical descris de Dewar i Barrington nu este mai
dificil dect alte procedee propuse pentru aceste leziuni, iar complicaiile
postoperatorii nu sunt frecvente i nici att de grave precum cele raportate n
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-clavicular (ruperea broelor i
migrarea lor n torace).

BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment 3. Berson BL, Gilbert MS, Green S.
of Chronic Acromio-Clavicular Dislocation. Acromioclavicular Dislocations: Treatment
J. Bone Joint Surg. 1965;47B:3235. by Transfer of the Conjoined Tendon and
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Distal End of the Coracoid Process to the
Complete Acromioclavicular Joint Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978
Dislocation. J Bone Joint Surg. Sep;(135):157-64.
1965;47A:858.
67
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the 7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo
Acromioclavicular Joint Treated by di Correzione Chirurgica Della Lussazione
Transplant of the Coracoid Process. Rev. Acromion Clavicolare. Bull. Soc. Med.
Chir. Orthop. 1973;59:667679. Chir. Bresciana, 1956;10:9598.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid 8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Process Transfer for Acromioclavicular Coracoid Process Transfer for
Dislocations: A Report of 20 Cases. Clin Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Orthop Relat Res. 1989 May;(242):184-94. Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar- 9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang
Barrington technique original adaptation ZM, Liu QJ, Zhou L. Comparative study on
used in the treatment of acromioclavicular treating complete dislocation of
dislocations. Rev Med Chir Soc Med Nat acromioclavicular joint with three different
Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3. methods. Chin J Traumatol. 2004
Apr;7(2):101-7.
68
69

OSTEOSINTEZA CU PLAC / BRO


6. N FRACTURILE DE CLAVICUL
O. Alexa

Descrise nc din antichitate,


fracturile de clavicul sunt deosebit
de frecvente, n special la tineri.
Clasificarea fracturilor se face dup
Allman1 n trei grupe: I fracturi ale Fig. 6.1. Osteosintez cu plac
treimii medii, II fracturi ale treimii pentru fractur de clavicul
externe, III fracturi ale treimii
interne. Tratamentul difer n funcie de localizarea traiectului: n fracturile
treimii medii tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n cele ale treimii
externe este preferat tratamentul chirurgical datorit leziunilor ligamentelor
coraco-claviculare. Fracturile treimii interne sunt cele mai rare (5%) i
alegerea metodei terapeutice optime este controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii medii de clavicul este cel
conservator; calusul vicios i pseudartroza sunt rare i bine tolerate.
n fracturile treimii medii tratamentul chirurgical este indicat n
urmtoarele situaii:
pacieni politraumatizai
fracturi bilaterale
fracturi deschise
umr flotant (fractur clavicul cu fractur col chirurgical omoplat)
fracturi cu deplasare important
fracturi ireductibile prin interpoziie de pri moi
fracturi cu complicaii neurovasculare
pseudartroze.
n fracturile treimii externe cu deplasare ligamentele coraco-claviculare
sunt rupte tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele pentru tratamentul
disjunciei acromio-claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odat stabilit indicaia de reducere deschis rmne de stabilit tipul de
osteosintez (plac sau centromedular). Aceast alegere depinde de gradul
de cominuie i situarea fracturii, grosimea canalului medular i experiena
chirurgului. Osteosinteza cu plac este mai solid dar cea centromedular
este mai puin invaziv.
70
POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientul n decubit dorsal, cu
un scule de nisip plasat sub umrul de operat. Capul pacientului va fi
inclinat la maxim n partea opus pentru a facilita abordul.

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR


Instrumentarul necesar este foarte simplu, aflat n dotarea standard a
majoritii slilor de operaie. Pentru osteosinteza centromedular este
nevoie de motor, ndoitor i tietor de broe iar pentru osteosinteza cu plac
nurubat sunt necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod, urubelni.

OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordul
Poziia plcii este preferat de majoritatea autorilor pe faa superioar a
claviculei dar grupul AO recomand alternativ i plasarea plcii pe faa
anterioar. Avantajele acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului de a leza
structurile subclaviculare n timpul guririi i nurubrii i posibilitatea
utilizrii unor uruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu plac situat superior se face o incizie l lungul
claviculei de lungimea plcii (de obicei 6-7 cm) centrat pe focarul de
fractur. Fiind un os situat superficial, imediat dup incizia tegumentului i
a esutului celular subcutanat, clavicula poate fi identificat.

Alegerea plcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri de plci. Cele mai frecvent
utilizate sunt: placa de reconstrucie 3,5, placa semitubular sau placa DCP
3,5. Dintre acestea placa de reconstrucie are avantajul de a putea fi mulat
n forma literei S pentru a i se da o form similar cu a claviculei (fig. 6.1,
6.2.).

Fig. 6.2. Osteosintez cu plac de reconstrucie 3,5


71

Osteosinteza se face conform principiilor AO cu meniunea c exist


muli autori ce consider c, dac nu exist cominuie, o plac cu 4-5 guri
este suficient.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
Avantajele osteosintezei centromedulare (fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu
fixarea cu plac sunt urmtoarele: abordul este mai mic, tehnica fiind minim
invaziv; deperiostarea nu este necesar; extragerea implantului este facil;
dup extragere nu rmn guri ce fragilizeaz osul.
O larg varietate de implante sunt folosite pentru osteosinteza
centromedular a claviculei, dintre care menionm:
cui Steinmann filetat i ndoit la captul distal
cui Hagie filetat la ambele capete ce confer o bun fixare cortical,
compactare i evitarea migrrii
bro Knowles care are un nit extern ce mpiedic migrarea
una sau dou broe Kirschner
tij Rush
tij Kntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu bro Kirschner

Dintre acestea noi am preferat fixarea cu broe Kirschner dar, indiferent


de implantul centromedular utilizat, principiul tehnicii este acelai.

Abordul
Incizia tegumentar se face dup palparea claviculei, pe faa superioar a
acesteia, n dreptul focarului de fractur pe o distan de aproximativ 3 cm.
Se identific fragmentele osoase i se prelucreaz n vederea reducerii. Se
face o reducere de prob, apoi fragmentule sunt din nou separate.
72

Fixarea
Se folosesc broe Kirschner 2,5 sau 3 mm ascuite la ambele capete.
Broa se introduce cu motorul n fragmentul distal i se avanseaz pn ce
captul intern al broei va ajunge la nivelul focarului de fractur. Broa va
perfora corticala claviculei extern i se va exterioriza la nivelul feei externe
a umrului. Se fixeaz motorul la captul extern al broei i se retrage broa
civa mm pentru a nu depi focarul de fractur; n caz contrar broa poate
mpiedica reducerea. Se reduce fractura, de obicei prin apsare pe
fragmentul intern, i se avanseaz medial broa pn se nfinge n corticala
fragmentului intern.

Fig. 6.4. Osteosintez centromedular cu bro Kirschner

Dac broa folosit a fost subire (2 mm) i canalul medular larg, se


suplimenteaz fixarea cu o a doua bro plasat similar. Se face o incizie de
1-2 cm la locul n care broa se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul
extern al broei (pentru a evita migrarea acesteia) i se introduce
subtegumentar. n cazul fracturilor oblic lungi la care persist angulaia,
fixarea poate fi suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig. 6.4.).

VARIANTE TEHNICE
Grefarea este indicat n fracturile cu
cominuie important i contact ntre
fragmente mai mic de 50%.
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.)
este un implant recent dezvoltat de grupul
AO i este util n fracturile treimii externe
precum i n disjunciile acromio- Fig. 6.5. Variante de fixare cu
claviculare. Crligul plcii este situat sub plac: placa cu crlig i paca
acromion pentru a mpiedica ascensiunea n T(dup AO2)
claviculei dup fixare.
73

Placa n T AO (fig. 6.5.) este destinat fracturilor treimii externe ale


claviculei i este util n fracturile deplasate cu traiect simplu.
Hobanajul este frecvent folosit n fracturile treimii externe a claviculei
fiind mai uor de realizat dect osteosinteza cu plac.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
n cazul osteosintezei cu plac situat superior, n atunci cnd se
realizeaz guri pentru uruburi este posibil lezarea venei subclavia sau
chiar ptrunderea n torace. Din acest motiv se recomand ca sub clavicul
s se introduc un protector ce mpiedic avansarea burghiului.
n cazul osteosintezei centromedulare se va evita ptrunderea prea intern
a vrfului broei deoarece exist riscul lezrii structurilor neurovasculare
adiacente.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va fi imobilizat n bandaj toraco-
brahial. Dac fixarea a fost ferm la 3-4 zile acesta poate fi nlocuit cu o
earf. Dac articulaia scapulo-humeral nu a fost afectat, nu este necesar
mobilizarea umrului imediat postoperator deoarece recuperarea intens
poate ncepe mai trziu, la 4-6 sptmni.
Abducia important a braului va fi evitat pn la 8 sptmni.
Consolidarea dureaz n medie 8-10 sptmni. Implantele
centromedulare pot fi scoase dup 3 luni iar plcile, dac este necesar se vor
scoate dup 6 luni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Deteriorare montajului (fig.
6.6.) poate apare dac
osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice
importante (pacieni necoope-
rani, epileptici, etc.,).
Migrarea intern sau extern
a broelor este o complicaie
caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv
se recomand extragerea precoce, Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
imediat dup formarea calusului
a acestor implante.
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n cazul tratamentului operator
comparativ cu cel neoperator. Principalele cauze sunt fixarea precar sau
asocierea altor leziuni ale prilor moi.
74
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este nc controversat. Acesta
trebuie stadializat n funcie de sediul fracturii i n funcie de pacient. n
fracturile treimii externe este preferat tratamentul chirurgical, discuiile
ducndu-se n special n cazul fracturilor treimii medii ale claviculei. Dac
unii prefer tratamentul conservator, alii susin c un tratament chirurgical
minim invaziv este oricnd mai bun i n special la pacienii activi2. Studii
recente3 au artat prevalena mare a cazurilor de calus vicios sau a celor de
pseudartroz la pacienii cu fracturi de clavicul tratai conservator.
n fracturile treimii medii ale claviculei cel mai adesea se folosete
tratamentul conservator4,5,6,7. Throckmorton5, ntr-un studiu retrospectiv,
arat c tratamentul conservator n aceste fracturi este des folosit, iar
pacienii nu declar disfunii articulare importante. Pe de alt parte,
Lazarides6, ntr-un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la care li s-au
efectuat tratament conservator, arat c 25,8% dintre pacieni nu au fost
mulumii de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecnd de la premisa c muli pacieni cu fracturi ale treimii
medii a claviculei sunt tratai conservator i rareori se raporteaz deficite
funcionale, a testat fora muscular a 30 de pacieni tratai conservator
comparativ cu cea a unui umr normal, artnd c tratamentul conservator
este adesea nsoit de scderea forei musculare o disabilitate funcional
rezidual important. n acest studiu autorul a notat scorurile Constant i
DASH de 71, respectiv 24,6 puncte la pacienii tratai conservator.
Nowak9, ntr-un studiu pe 222 pacieni tratai conservator, arat c
principalul inconvenient, i implicit disfunciile tratamentului conservator
rezult din pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni (7%) cu pseudartroz
i 93 de pacieni (42%) la care mai existau sechele la 6 luni.
n ceea ce privete fracturile treimii externe ale claviculei, Robinson7,
ntr-un studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist diferene mari n ceea ce
privete rezultatele funcionale ntre tratamentul conservator i cel
chirurgical. Opinia sa este contrazis de numeroase studii pe aceast tem.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical exist discuii referitoare la
care este cel mai bun implant folosit. Collinge10 arat rezultatele unui studiu
pe 80 de pacieni tratai cu plac anterioar: calusul a aprut la 9,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru pseudartroz; complicaiile au
constat ntr-un caz de pierdere a reducerii i 3 infecii; iar rezultatele
funcionale au fost bune sau excelente la majoritatea pacienilor. Pe de alt
parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de pacieni, arat c osteosinteza rigid cu
plac a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la pacienii semiactivi,
acetia putndu-se ntoarce la activiti mai repede, dar cu costul apariiei
75

complicaiilor: infecie (18%), refracturare (5%), complicaii neurologice


(7%), pseudartroz (5%).
Un alt implant des folosit n ultima perioad este placa cu crlig (hook-
plate). Aceasta i gsete indicaie n special n fracturile instabile ale
treimii distale a claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe un lot de 34 de
pacieni cu fracturi de clavicul Neer II, arat o rat mic a complicaiilor
reprezentate de pierderea reducerii fractura acromionului i lezarea
muchilor rotatori. Tambe13, pe un lot de 18 pacieni cu fracturi de clavicul
Neer II, vorbete despre osteoliz acromial la 5 pacieni, iar Flinkkila14
despre 1 caz n care umrul a rmas blocat.
Meier15 arat ntr-un studiu fcut pe 14 atlei c osteosinteza
centromedular elastic este o tehnic facil: timpul mediu necesar operaiei
de 62 minute, spitalizare redus (1-2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost
excelente: scurtare medie sub 1,7mm, mobilizare activ imediat. Singura
complicaie important notat de autor a fost iar ca i complicaii a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de clavicul se nsoesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate duce la ntrziere n consolidare
sau chiar la pseudartroz. n aceste cazuri mai muli autori recomand
utilizarea urubului canulat ce solidarizeaz clavicula de coracoid16. De
asemenea, urubul canulat poate fi folosit, cu rezultate bune, n reducerea
fracturilor de clavicul n urgen17.

CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al fracturilor de clavicul n
treimea medie este cel conservator, n prezent se remarc o tendin ctre
extinderea indicaiilor tratamentului chirurgical n aceste fracturi.
Osteosinteza centromedular este o tehnic uor de executat dar grevat
de riscul migrrii broelor. Osteosinteza cu plac este mai dificil de realizat
prin faptul c intrarea dinspre superior cu motorul este ngreunat de poziia
capului i este riscant dac burghiul ptrunde prea profund inferior.
n ceea ce privete fracturile treimii externe cu deplasare tratamentul
chirurgical este indicaia de elecie.

BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous nailing of midclavicular fractures in athletes.
injuries of the clavicle and its articulation. J Br J Sports Med. 2003 Dec;37(6):480-3.
Bone Joint Surg Am. 1967 49A:774-784. 4. Canadian Orthopaedic Trauma Society.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Nonoperative treatment compared with plate
Willenegger H. Manual of internal fixation. fixation of displaced midshaft clavicular
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; fractures. A multicenter, randomized clinical
1991. trial. J Bone Joint Surg Am. 2007
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop Jan;89(1):1-10.
A, Rehm KE. Elastic stable intramedullary
76
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
medial end of the clavicle. J Shoulder Elbow Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
Surg. 2007 Jan-Feb;16(1):49-54. 12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of distal clavicle fractures using
treatment of fractures at the middle third of the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat
the clavicle: the relevance of shortening and Res. 2006 Jun;447:158-64.
clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg. 13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S,
2006 Mar-Apr;15(2):191-4. Turner SM. Fractures of the distal third of
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary the clavicle treated by hook plating. Int
nonoperative treatment of displaced lateral Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg 14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M,
Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82. Hyvonen P, Leppilahti J. Hook-plate
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, fixation of unstable lateral clavicle fractures:
Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, a report on 63 patients. Acta Orthop. 2006
Wild LM, Potter J. Deficits following Aug;77(4):644-9.
nonoperative treatment of displaced 15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic
midshaft clavicular fractures. J Bone Joint stable intramedullary nailing for
Surg Am. 2006 Jan;88(1):35-40. midclavicular fractures in athletes:
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. indications, technical pitfalls and early
Sequelae from clavicular fractures are results. Acta Orthop Belg. 2006
common: a prospective study of 222 Jun;72(3):269-75.
patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496- 16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension
502. band suturing for the treatment of displaced
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, type 2 lateral end clavicle fractures. Arch
DiPasquale T, Sanders R. Anterior-inferior Orthop Trauma Surg. 2007 Jan;127(1):25-8.
plate fixation of middle-third fractures and 17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical
nonunions of the clavicle. J Orthop Trauma. treatment for distal clavicle fracture
2006 Nov-Dec;20(10):680-6. associated with coracoclavicular ligament
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, rupture using a cannulated screw fixation
Declercq G, Nuyts R, Somville J. Plate technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-
fixation of middle-third fractures of the 61.
77

OSTEOSINTEZA CU PLAC / HOBANAJ


7. N FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale superioare pot


fi tratate n marea lor majoritate prin metode
ortopedice. Atunci cnd fixarea este posibil prin
manevre nchise dar este instabil, se va opta
pentru o metod de osteosintez minim invaziv.
Dac reducerea este imposibil se va deschide
focarul de fractur i se va fixa prin osteosintez
ferm. Printre opiunile de osteosintez se numr
placa nurubat sau hobanajul.
Placa AO destinat osteosintezei fracturilor
humerusului proximal este n forma literei T, cu Fig. 7.1. Plac AO
grosimea de 2 mm i are distal ntre 3 i 8 guri pentru humerusul
(fig. 7.1.). Gurile plcii permit utilizarea proximal
uruburilor de 6,5 mm pentru capul humeral sau
4,5 mm pentru diafiza humeral.

INDICAII
Osteosinteza cu focar deschis n fracturile humerusului proximal este
indicat n urmtoarele situaii:
fracturi cu trei pri (clasificarea Neer) ce nu pot fi reduse
pacieni politraumatizai
fracturi-luxaii, cu interesarea
colul chirurgical sau anatomic
fracturi cu deplasare mare,
ireductibile
fracturi cu interpoziia
tendonului bicepsului.
Alegerea plcii AO ca material
de fixare depinde i de calitatea
osului; fixarea cu plac este
indicat la pacienii mai tineri, fr
osteoporoz. La pacienii vrstnici
vom lua n considerare alte
mijloace de fixare (cerclaj,
hobanaj) sau artroplastia. Fig. 7.2. Poziia pacientului
78
PLANIFICARE PREOPERATORIE
n funcie de gradul de extensie diafizar a fracturii vom aprecia
lungimea necesar a plcii.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical n decubit dorsal; sub umrul
unde se va interveni chirurgical se plaseaz un scule cu nisip pentru a
ridica umrul (fig. 7.2.). Braul se izoleaz steril n totalitate, fapt ce permite
mobilizarea intraoperatorie a membrului superior.
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni

Pentru osteosinteza cu hobanaj sunt necesare:


pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 2 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 1 mm motor i burghiu 2,5 mm.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se folosete abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut n
literatura englez sub numele de
Thompson i Henry, iar n cea francez de
abordul Bazy-Lcene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al
inciziei merge extern, pe marginea
anterioar a claviculei. Braul lung se
ndreapt n jos i nafar urmrind anul Fig. 7.3. Incizia pentru
delto-pectoral. Incizia intereseaz abordul deltopectoral
tegumentele, esutul celular subcutanat i
aponevroza de nveli.
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia extern a braului favorizeaz
identificarea acestuia) i se identific vena cefalic. Dac este posibil
aceasta va fi retractat intern. Dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
79

ligaturat la polul proximal i distal al plgii i secionat. Este posibil ca la


polul superior al anului deltopectoral s se identifice un ram al arterei
acromio-toracice care este recomandabil s fie menajat. Se identific inseria
muchiului deltoid pe clavicul i se secioneaz dinspre intern pre extern pe
o distan de 3-5 cm; secionarea se face la 1 cm de inserie pentru a fi
posibil sutura sa la finalul interveniei. Deltoidul se reflect extern,
pectoralul intern i n plag se identific, dinuntru-nafar: apofiza
coraciod cu inseriile tendoanelor cu direcie vertical, extremitatea
humeral superioar, muchiul subscapular, cu un tendon aplatizat cu
direcie orizontal i lunga poriune a bicepsului n culisa bicipital (fig.
7.4.).

Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii (dup Crenshaw1)

n fracturile limitate la colul chirurgical nu este necesar deschiderea


capsulei articulare, dar dac fractura are extensie intraarticular, capsula se
poate deschide printr-o incizie longitudinal.
Se incizeaz periostul nafara culisei bicipitale i cu rzua se
deperiosteaz faa extern a extremitii femurale superioare. Se identific i
se prelucreaz fragmentele fracturare.

Reducerea
Reducerea se face manipulnd braul n traciune, abducie i rotaie (de
obicei extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu pens cu dini sau cu
broe Kirschner.
80

Osteosinteza
Se alege o plac cu suficiente guri pentru a prinde minim 3 uruburi
distal de focarul de fractur. Placa se fixeaz n poziie cu un clete la
nivelul diafizei humerale. Pentru capul humeral se folosesc 2 uruburi de
6,5, filetate pe toat lungimea pentru o mai bun priz. n msura
posibilitilor, uruburile vor fi ct mai divergente. n regiunea diafizar
placa se fixeaz cu uruburi de 4,5 plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).

Fig. 7.5. Osteosintez cu plac n fractur col chirurgical humerus

Fig. 7.6. Osteosintez cu hobanaj n fractur col chirurgical humerus


81

Pentru realizarea hobanajului (fig. 7.6.) se introduc 2 broe Kirschner


2 mm dinspre superior ctre diafiza humeral. Locul de intrare al broelor
va fi situat la limita dintre suprafaa articular a capului humeral i marea
tuberozitate. La 2-3 cm sub fractur se realizeaz un orificiu transversal n
regiunea metafizar a humerusului. n aceast regiune se gsete nervul
axilar care trebuie protejat. Se trece o srm n forma cifrei 8 distal prin
orificiul metafizar i proximal intern de capetele broelor i se strnge cu o
bucl. La final broele sunt ndoite i tiate proximal.
VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu plac se poate face i folosind o plac DCP de 4,5 (fig. 7.7.),
aa cum propune Tile2 Aceasta va permite compactarea n fracturile cu
traiect simplu.
Sehr3 recomand ca la pacienii osteoporotici s se foloseasc o plac
semitubular cu 6 guri, care se ndoaie la 90o. Poriune ndoit se introduce
n capul humeral ca o lam plac.
O soluie modern este reprezentat de plcile cu uruburi blocate,
eventual poliaxial (NUMELOK 2 Stryker). Un implant recent dezvoltat este
placa PLANTTAN (Medizentechnik, Aachen, Germany) Aceasta permite
fixarea capului humeral cu dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7).

Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu plac


COMPLICAII INTRAOPERATORII
Cea mai frecvent dificultate intraoperatorie este plasarea corect a
uruburilor n capul femural. Acestea pot fi prea scurte, i fixarea este
precar sau pot fi prea lungi penetrnd articulaia. Este recomandabil, dac
masa chirurgical este radiotransparent, s efectueze un control radiologic
intraoperator.
82

Faptul c abordul este extensiv conduce relativ frecvent la infecii i din


acest motiv se recomand antibioterapia profilactic de rutin pentru acest
tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
fixarea a fost solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea umrului cu micri de
abducie-adducie pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia i antepulsia
sunt permise dup 4 sptmni.
n situaia n care fixarea nu este considerat solid, imobilizarea se
menine 4-6 sptmni postoperator dup care se ncep micrile de
reeducare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu plac necesit un abord extensiv i acesta poate cauza
necroza aseptic a capului humeral prin lezarea vascularizaiei. Din acest
motiv indicaia de fixare dup reducere deschis trebuie stabilit numai dup
evaluarea altor posibiliti terapeutice.
n osul osteoporotic pierderea fixrii este relativ frecvent i n aceste
situaii va fi considerat o metod alternativ de fixare.

STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu plac a fracturilor humerusului
proximal au relevat valoarea dar i limitele acestui tip de osteosintez.
Esser4 este satisfcut de rezultatele osteosintezei cu plac AO; autorul nu
a remarcat necroze aseptice iar rezultatele clinice au fost bune n marea
majoritate a cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie diferit: pe un lot
de 32 de pacieni tratai prin osteosintez cu plac n T, rezultatele au fost
n general nefavorabile (4 necroze avasculare i rezultate nesatisfctoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare numr de articole recente au fost publicate n vederea evalurii
plcii Planttan. Jacobs6 raporteaz tratamentul a 48 de pacieni (vrsta medie
65 de ani) cu plac Planttan i remarc penetrarea articular a uruburilor cu
pierderea fixrii n 12,5% din cazuri. Autorul consider aceste rezultate
ncurajatoare avnd n vedere media complicaiilor acestor fracturi.
Sandowski7 utilizeaz placa Planttan n 11 cazuri de fracturi ale humerusului
proximal. Rezultatele nu au fost considerate ncurajatoare la pacienii
osteoporotici: la pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a fost notat n
toate cazurile. Machiani8 evalueaz rezultatele utilizrii plcii Planttan la 68
de pacieni i obine rezultate bune i foarte bune la numai 50% din pacieni.
Rata mare a infeciilor datorate abordului extensiv i eecul fixrii n
prezena osteoporozei conduc autorul la concluzia c fixarea cu plac n
83

fracturile humerusului proximal trebuie abandonat. Burton9 folosete placa


Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri cu deplasare important.
Dintre 16 pacieni rezultate bune au fost obinute n 6 cazuri. Toi cei 4
pacieni care au dezvoltat necroz avascular erau vrstnici i autorul
consider c aceast tehnic trebuie contraindicat la btrni.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile humerusului proximal este o tehnic
chirurgical ce se realizeaz printr-un abord extensiv, ce supune pacientul la
riscul infeciei i al necrozei de cap humeral. Apelm la aceast metod de
fixare numai n absena altor mijloace terapeutice. Rezultatele vor fi
satisfctoare la pacieni tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu
osteosinteza cu plac hobanajul este mai puin traumatic i ofer o bun
fixare n fracturile cu dou pri ale colului chirurgical. Noile generaii de
plci cu uruburi blocate ofer o alternativ solid de fixare dar nu rezolv
problema abordului extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, experience of using the Planttan plate for
and Forearm. In: Campbell's Operative internal fixation of proximal humeral
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. fractures the first 12 months. www.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. bess.org (British Elbow and Shoulder
In: Schatzker J, Tile M The rationale of Society), 2006.
operative fracture care, Springer-Verlag, 7. Sadowski C, Riand N, Stern R and
1987, 31-59. Hoffmeyer P: Fixation of fractures of the
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate proximal humerus with the PlantTan
for fixation in the proximal humerus, J Humerus Fixator Plate: early experience
Orthop Trauma 2:327, 1989. with a new implant. J Shoulder Elbow Surg,
4. Esser RD: Open reduction and internal 2003:(12):148-51
fixation of three- and four-part fractures of 8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P,
the proximal humerus Clinical Orthopaedics Papadopoulos P, Gibson J, Frostick SP.Mid
& Related Research. (299):244-51, 1994 term results of PlantTan plate in the
Feb treatment of proximal humerus fractures.
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate Injury. 2006 Mar;37(3):269-76.
fixation of proximal humeral fractures Acta 9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
Orthopaedica Scandinavica. [JC:1go] Venkateswaran B.Early experience with the
57(4):320-3, 1986 Aug PlantTan Fixator Plate for 2 and 3 part
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner fractures of the proximal humerus. Injury.
JG, Banks LN Sylvester BS: The Northwest 2005 Oct;36(10):1190-6.
84
85

BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale superioare


sunt relativ frecvente. Dup Hagino1, incidena
acestei fracturi este diferit la brbai i femei: 17
respectiv 45 de cazuri la 100 000 de locuitori.
Cele mai utilizate clasificri pentru aceste fracturi
sunt cea descris de Neer i clasificarea AO.
Clasificarea Neer este util deoarece este simpl
i poate ghida alegerea metodei terapeutice.
Fig. 8.1. Broaj n
Posibilitile de fixare ale fracturilor extremitii
fracturile humerusului
humerale superioare sunt reprezentate de broajul
proximal
percutan, fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph) sau fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul percutan (fig. 8.1., 8.4.)
prezint avantajul de a fi o tehnic facil, minim invaziv i cu rezultate
foarte bune n cazurile bine selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus se produc la dou categorii de
pacieni. Prima este reprezentat de pacieni tineri (30-40 de ani), de obicei
brbai, cu os de bun calitate, n urma unui traumatism important. A doua
categorie este reprezentat de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un traumatism minor. Reducerea
ortopedic i broajul percutanat este ideal pentru pacienii tineri, cu stoc
osos de bun calitate care prezint fracturi cu dou pri fr cominuie.
Exist i opinii diferite, cum este cea a lui Koval2, care consider c broajul
percutan este cea mai bun metod de fixare la pacienii osteoporotici. De
asemenea mai muli autori recomand extinderea metodei i n cazul
fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest caz trebuie asociate tehnici minim
invazive de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE:


Pentru realizarea broajului sunt necesare:
broe Kirschner sau fie AO Schanz filetate 2,5 mm
motor pentru inseria broelor
protector de pri moi
ndoitor i tietor de broe
86
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe
masa radiotransparent, cu umrul situat la
marginea mesei sau puin n afara acesteia. Unii
chirurgi prefer masa n poziia de ezlong de
plaj, angulat de la mijloc cu 30o-45o.
Aparatul Rx-Tv este plasat paralel cu marginea
mesei, ctre capul pacientului, n aa fel nct s
permit imagini de fa i profil ale umrului
(fig. 8. 2.)

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou pri
diafiza este deplasat anterior i intern de ctre
muchiul mare pectoral. Reducerea fracturilor Fig. 8.2. Poziionarea
cu dou pri se face prin manevre ortopedice. pacientului
n prima etap, pentru a relaxa muchiul mare
pectoral, braul se aeaz pe pacientul aflat n decubit dorsal. Dac
fragmentele sunt impactate, vor fi dezimpactate prin traciune n ax. Pentru
reducere membrul superior este dus n abducie i tracionat n ax. Dac
exist o rotaie important a capului humeral (posibil n fracturile cu 3 i 4
pri) se poate plasa un cui Steinmann 4mm care va fi folosit pentru
derotarea capului. Meninerea reducerii se face de ctre un asistent care
tracioneaz braul i aplic o for dinspre anterior spre posterior pentru a
reduce deplasarea anterioar a diafizei. Dac reducerea este imposibil prin
manevre ortopedice aceasta se poate
realiza cu o mic incizie la nivelul
fracturii prin care se introduce un
crlig sau un elevator.

TEHNICA DE INSERIE A BROELOR


Numrul i direcia broelor depind
de tipul fracturii, calitatea osului i
preferina chirurgului. Nu exist
consens n datele din literatur n acest
sens. Cel mai frecvent am folosit 3
broe ascendente 2,5mm filetate la
capt dar pot fi folosite i alte
configuraii.
La 8 cm sub acromion se face o
incizie de 1 cm pe faa anteroextern a
humerusului. Cu pensa se ptrunde Fig. 8.3. Direcia broelor
87

pn la planul osos i se ndeprteaz prile moi. Acest gest reduce riscul


lezrii nervului axilar. Eventual broele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de pri moi.
Prima bro se introduce pe faa anteroextern a humerusului dinspre
diafiz ctre capul humeral cu un unghi de 45o ascendent i 30o posterior
(fig. 8.3.). Capul humeral prezint o retroversie fiziologic; din acest motiv
intrarea broelor se va face uor antero-extern i vor fi direcionate spre
posterior pentru a ajunge n centrul capului. A doua i a treia bro se
introduc paralel cu prima pentru a forma triangulaie n plan sagital. ntre
punctele de intrare a broelor trebuie s existe cel puin un centimetru
distan. Dac optm pentru a patra bro, aceasta se introduce dinspre
trohiter ctre corticala intern a diafizei humerale.
Introducerea broelor ascendente se face cu un unghi mic fa de diafiza
humeral i exist riscul ca broa s alunece ascendent. Pentru a evita
aceast situaie recomandm ca iniial direcia broei s fie perpendicular
pe diafiza humeral i, dup ce se realizeaz o amprent pe os, s se ncline
broa n direcia dorit.
La final broele vor fi tiate deasupra tegumentului (extragere facil dar
risc septic) sau imediat sub tegument. Pentru a evita migrarea unii autori
recomand ndoirea broelor.

Fig. 8.4. Broaj percutan n fractura colului chirurgical


88
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatur relev faptul c se pot folosi o multitudine de
variante tehnice n ceea ce privete numrul i poziia broelor (fig. 8.5.): 2
broe ascendente, 3 broe ascendente, 3 broe ascendente i una descendent
dinspre trohiter, 2 broe ascendente i 2 descendente paralele sau n planuri
diferite.

Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal

COMPLICAII INTRAOPERATORII
La inseria percutanat a broelor este posibil lezarea structurilor
vasculonervoase sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia acest risc
prezentm un studiu experimental al lui Rowles3 care realizeaz broajul
percutanat n humerusul proximal a 10 cadavre, sub control radiologic
conform tehnicilor acceptate. n fiecare caz au fost plasate 5 broe: 2
externe, 2 anterioare i una dinspre trohiter. La disecia ulterioar autorul
constat urmtoarele: broele antero-externe se aflau la o distan medie de
3 mm de nervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la o distan medie de 2
mm de tendonul lungii poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3 cazuri.
4 broe din 20 au penetrat cartilajul articular al capului humeral. Vena
cefalic a fost perforat ntr-un caz iar broele plasate dinspre trohiter au
ajuns la o distan medie de 7 mm de artera circumflex posterioar.
La rezultate similare ajunge i Kamineni4 care inser broele antero-
lateral n 40 de cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c nervul axilar a
fost lezat n 3 situaii fapt ce conduce autorul la concluzia c plasarea
broelor trebuie fcut dup un abord minim cu vizualizarea corticalei
externe a humerusului i utilizarea protectoarelor de pri moi.
Pentru a evita aceste complicaii sunt necesare urmtoarele precauii:
broele externe trebuie s aib punctul de intrare suficient de distal pentru a
evita ramul anterior al nervului axilar; controlul radiologic va fi fcut n
incidene multiple pentru a nu penetra cartilajul articular; broele dinspre
trohiter nu vor depi corticala intern.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi postoperator. Dac a existat o
fractur a marii tuberoziti, mobilizarea umrului va ncepe dup 3
89

sptmni. La 4 sptmni se scot broele i se permit micrile de rotaie


extern. La 6 sptmni se permite reluarea tuturor micrilor umrului.
Radiografii de control se vor face la 7 i 14 zile pentru a ne asigura c
broele nu au migrat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce apare atunci cnd a existat
cominuie n focarul de fractur sau exist osteoporoz marcat. Frecvena
complicaiei este mai mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele cu 2 pri
i este apreciat la 12-16%.
Migrarea broelor este posibil, mai ales atunci cnd nu au folosite broe
filetate. De obicei broele migreaz extern dar este posibil i migrarea
intern a acestora. Mellado5 prezint un caz al unei paciente de 85 de ani
tratat prin broaj percutan care, la 10 zile postoperator, prezint dispnee i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea celor 3 broe, 2 subclavicular
i una intratoracic, care a determinat hemotorax. Pentru evitarea acestei
complicaii, broele trebuie ndoite la captul extern.
Infecia la nivelul locului de intrare a broelor este posibil dac broele
nu au fost tiate subcutanat.
Redoarea umrului poate apare indiferent de tipul tratamentului. Pentru
a evita aceast complicaie este necesar un program de recuperare intens n
perioada postoperatorie. Dac redoarea este important, se poate indica
artroliza artroscopic sau prin metode chirurgicale. Simpla mobilizare a
articulaiei sub anestezie este contraindicat deoarece exist riscul de
fractur iterativ.
Necroza avascular a capului humeral este rar n fracturile cu dou
pri dar posibil n 10-14% din cazuri n fracturile cu trei pri tratate prin
broaj percutan i ajunge la 34% n fracturile cu patru pri. n aceast
situaie artroplastia umrului rmne singura soluie terapeutic.
Calusul vicios de la nivelul colului chirurgical este bine tolerat inclusiv
n situaiile cu angulaie important. Calusul vicios dup fracturile de
trohiter pot duce la impingement la nivelul umrului.

STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor folosite pentru fixarea
fracturilor de col chirurgical cu dou pri este controversat. Unii autori
consider suficient plasarea a 2-3 broe ascendente n timp ce alii
recomand minim 4 broe, att ascendente, ct i descendente. Durigan6,
ntr-un studiu experimental, evalueaz stabilitatea mecanic a diferitelor
configuraii: 4 broe ascendente, 3 broe ascendente i una descendent, 2
broe paralele ascendente i 2 broe paralele descendente sau 2 broe
ascendente i 2 broe descendente plasate n planuri diferite. Rezultatele au
90

demonstrat c cel mai solid montaj este cel cu 2 broe paralele ascendente i
2 broe paralele descendente.
Fenichel7 evalueaz ntr-un studiu retrospectiv pe 50 de pacieni
rezultatele broajului percutan n fracturile cu 2 i 3 pri ale humerusului.
Rezultate foarte bune au fost consemnate n 36% din cazuri i bune n 34%
(scor mediu Constant 81 de puncte). Principalele complicaii au fost
reprezentate de pierderea fixrii n 15% din cazuri; de menionat faptul c
nu a fost nregistrat nici o necroz aseptic de cap humeral. Zingg8, pe un
lot de 31 de pacieni tratai prin osteosintez cu broe percutan, obine o
funcionalitate medie a umrului de 82% cu o rat foarte mic a
complicaiilor. Yang9 ajunge la rezultate similare, considernd c la
vrstnici broajul percutan este preferabil reducerii deschise.
Kralinger10 studiaz incidena necrozei aseptice la pacieni ce au fost
tratai prin tehnici deschise versus minim invazive. Rezultatele obinute de
autor confirm faptul c tehnicile percutanate reduc semnificativ riscul de
necroz aseptic.
O opinie particular are Hessmann11 care, dei recunoate valoarea
tehnicilor minim invazive, consider c fixarea acestor fracturi ar trebui
fcut cu plci cu stabilitate angular care confer o deosebit rezisten
mecanic. n opinia autorului riscul de necroz aseptic este foarte redus
dac se folosesc tehnici de reducere indirect.

CONCLUZIA AUTORULUI
Broajul percutan n fracturile humerusului se realizeaz printr-o tehnic
facil cu rezultate bune. Se evit astfel abordurile largi la nivelul umrului
care pot favoriza apariia necrozei aseptice. Metoda este aplicabil att la
pacienii tineri, cu stoc osos bun, ct i la pacieni vrstnici, osteoporotici,
cu multiple comorbiditi. Pot exista unele dificulti la reducere dar acestea
sunt rare n fracturile cu dou pri.

BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, 4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S.
Nakamura T, Kishimoto H, Nose T. Anatomical considerations for percutaneous
Changing incidence of hip, distal radius, and proximal humeral fracture fixation. Injury.
proximal humerus fractures in Tottori 2004 Nov;35(11):1133-6.
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 5. Mellado JM, Calmet J, Garca Forcada IL,
265-70. Saur A, Gin J. Early intrathoracic
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, migration of Kirschner wires used for
Zuckerman JD. Surgical neck fractures of percutaneous osteosynthesis of a two-part
the proximal humerus: a laboratory humeral neck fracture: a case report. Emerg
evaluation of ten fixation techniques. J Radiol. 2004; 11(1):49-52.
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83. 6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N,
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous Shimano AC. Two-part surgical neck
pinning of the proximal part of the humerus. fractures of the humerus: mechanical
An anatomic study. J Bone Joint Surg Am. analysis of the fixation with four Shanz-type
2001; 83-A(11):1695-9. threaded pins in four different assemblies. J
91
Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan- fixation of osteoporotic fractures for the
Feb;14(1):96-102. proximal humerus in a geriatric population.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
Pritsch M. Percutaneous pinning using :830-2.
threaded pins as a treatment option for 10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C,
unstable two- and three-part fractures of the Wambacher M, Golser K, Sperner G.
proximal humerus: a retrospective study. Int Comparison of open versus percutaneous
Orthop. 2006 Jun;30(3):153-7. treatment for humeral head fracture.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
Metzger U. Percutaneous minimal 11.Hessmann MH, Rommens PM.
osteosynthesis of fractures of the proximal Osteosynthesis techniques in proximal
humerus in elderly patients. Swiss Surg. humeral fractures. Chirurg. 2001 72(11):
2002; 8(1):11-4. 1235-45.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW,
Wang ZW et al. Percutaneous reduction and
92
93

OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT


9. N FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

Fracturile diafizei humerale, la fel ca i alte fracturi


ale oaselor lungi pot fi stabilizate cu tije blocate.
Osteosinteza humerusului cu tij centromedular
confer o fixare solid dar prezint unele particulariti
ce o difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de la
membrul inferior prin riscul de lezare al coifului
rotatorilor, al cartilajului capului humeral i al nervului
radial. De asemenea forma canalului medular, larg
proximal i ngust distal poate genera dificulti
tehnice la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de majoritatea
companiilor de profil i, dei bazate pe acelai
principiu, difer prin forma tijelor, direcia gurilor sau
Fig. 9.1.
modul de introducere (anterograd sau retrograd). Dintre
Tij T2 (Stryker)
implantele ntre care chirurgul poate alege (fig. 9.1.,
9.2.) menionm:
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele tije
humerale ce ofer posibilitatea introducerii att anterograde ct i
retrograde. Tija poate fi blocat static sau dinamic, cu uruburi transversale
sau oblice. Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe ghid, au diametrul
de 7-9 mm i se blocheaz cu uruburi de 4 mm.
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este destinat inseriei anterograde i
retrograde i are o larg varietate de posibiliti de introducere a uruburilor
de blocaj. Tija este realizat numai n versiunea necanulat cu grosimi de
6,5 i 7,5 mm i se fixeaz cu uruburi de 3,4 mm.
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai anterograd, i are grosimi de
7, 8 sau 9 mm. uruburile proximale de blocaj sunt de spongie 4,8 mm iar
cele distale sunt corticale 3,5 sau 4,5 mm.
Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este disponibil n dou variante de
tije, drepte sau angulate proximal pentru a minimaliza leziunile articulare i
ale coifului rotatorilor. Tijele exist i n variant scurt, util n fracturile
humerusului proximal. Acelai productor ofer i tija R-T HUMERAL
INTERLOCKING NAIL n variante de 7 mm (necanulat), 8 i 9 mm (canulat).
Un avantaj important al acestei tije este c uruburile proximale pot fi
introduse cu diferite unghiuri (pn la 20o).
94

Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM (Biomet) este destinat inseriei


anterograde i are un diametru proximal mrit ce permite folosirea
uruburilor de blocaj de 4,5 mm. Tijele au o angulaie de 5o ce faciliteaz
inseria printr-un punct situat mai extern la nivelul capului humeral. Pentru
inseria retrograd se folosete o tij diferit (RETROGRADE HUMERAL NAIL).
Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS NAIL (Medimetal) este o tij
necanulat, angulat ce permite inserie retrograd sau anterograd.

Fig. 9.2. Tije blocate pentru


fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAII
Principalele metode terapeutice n fracturile diafizei humerale sunt
reprezentate de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu plac i osteosinteza
centromedular cu tije rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei metode sunt
mai flexibile dect n cazul fracturilor diafizare de la membrul inferior.
Dup Rommens1, indicaiile osteosintezei n fracturile humerusului sunt
urmtoarele:
Indicaii absolute Indicaii relative
Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de humerus Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacieni necooperani
Leziuni vasculo-nervoase Pacieni cu obezitate
95

Introducerea tijei se poate face att anterograd ct i retrograd. Inseria


anterograd este mai facil dar poate afecta coiful rotatorilor. Diametrul
canalului medular este mult mai mic distal dect proximal ceea ce crete
riscul de fractur iatrogen la inseria tijei fr alezaj. Inseria retrograd
necesit utilizarea unei tije de lungime exact pentru a plasa uruburile
proximale n esutul spongios al capului (numai astfel se obine stabilitatea
necesar).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va
aprecia grosimea canalului medular i lungimea necesar a tijei. Lungimea
estimat se msoar de la vrful trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa
olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai scurte, n funcie de
nivelul fracturii.
Dac radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograd
nu este posibil i tija poate fi introdus numai anterograd.

POZIIA PACIENTULUI
Poziia pacientului este foarte
important i depinde de
experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de
operaii. Ideal este ca reducerea
s poat fi meninut n timpul
operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere
intraoperator imagini de fa i
profil ale ntregului humerus.
Pentru osteosinteza
anterograd noi preferm
aezarea pacientului n decubit
dorsal, cu umrul n afara mesei Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
i un scule de nisip plasat sub
umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul va fi aezat n decubit ventral cu
braul n abducie susinut de un suport lateral al mesei i cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Insrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este comun tijelor blocate i const
n ochitorul proximal, sistemul de solidarizare a ochitorului la tij, impactor,
protectorul de pri moi i ghidul de burghiu, cheie de fixare, burghiu,
urubelni, msurtor i piesele necesare extraciei tijei.
96

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inseria tijei Medimetal

OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)


Reducerea fracturii
Ideal este ca reducerea s se fac nainte de intervenia chirurgical dar
aceasta nu este totdeauna posibil. n principiu pentru reducere fragmentul
distal este adus la cel proximal prin abducie 30o i rotaie extern 10-20o.
Reducerea se face prin traciune cu cotul n flexie 90o. Reducerea se va
finaliza n momentul trecerii tijei deoarece este dificil de meninut manual
braul n poziia de reducere. Unii autori recomand trecerea unei broe
transolecraniene pentru a menine traciunea.
Dac reducerea nu este posibil se va deschide focarul de fractur
printr-o incizie minim. Unii autori recomand deschiderea de rutin a
focarului n fracturile deplasate, indiferent de reducere, deoarece astfel se
minimalizeaz riscul lezrii nervului radial.

Abordul
Se face o incizie longitudinal centrat pe trohiter de la vrful
acromionului de 3-4 cm distal. Nu se vor depi 5 cm distal pentru a evita
lezarea nervului axilar. Se incizeaz fascia deltoidului i se ptrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea superioar a capului humeral.

Prepararea orificiului de intrare


Locul orificiului de intrare al tijei (fig. 9.5.) depinde de conformaia tijei.
n cazul tijelor drepte orificiul de intrare corespunde superior unui punct
97

situat n axul canalului humeral, n zona articular a capului (1). Seidel


recomand ca punctul de intrare s fie situat mai extern, la jonciunea dintre
trohiter i suprafaa articular (2). Kempf prefer intrarea prin vrful
trohiterului (3), dar pentru aceasta tija trebuie s prezinte o uoar angulaie
extern. Cu ct locul de intrare este mai extern, cu att este mai limitat
lezarea coifului rotatorilor. Se ptrunde cu epua pn se deschide canalul
medular. Poziia epuei este verificat radiologic (fig. 9.6.).

Fig. 9.5.
Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de canalului medular al humerusului
intrare

Alezajul canalului medular


n fracturile humerusului alezajul este rar folosit deoarece forele la care
sunt supuse implanturile sunt mult mai mici dect n cazul femurului. Dac
totui se opteaz pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu alezoare cu cel
puin 1 mm mai mari dect grosimea aleas a tijei. n fracturile treimii medii
alezorul se va introduce cu blndee n zona fracturii, fr a fi rotit, pentru a
evita lezarea nervului radial.

Introducerea tijei
Pe fractura redus se reverific lungimea tijei. Pentru aceasta o tij
similar ca lungime de plaseaz pe faa anterioar a braului i se
controleaz radiologic dac ajunge pn la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire pe tij n conformitate cu
recomandrile productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de obicei
necanulate i naintea introducerii tijei se scoate ghidul dac a fost plasat
intramedular n vederea alezajului. Tija se introduce manual, eventual prin
micri de rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora mai distal de 2 cm de
foseta olecranian deoarece exist riscul producerii unei fracturi iatrogene
98

supracondiliene. Captul proximal al tijei va ptrunde 1 mm sub nivelul


suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitat abducia braului prin conflict
mecanic ntre tij i acromion.

Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul ochitorului ataat la tij. Tijele
simple permit inseria uruburilor de blocaj proximale numai ntr-un singur
plan frontal, dinspre extern spre intern. Tijele mai complexe permit diferite
unghiuri pentru aceste uruburi i n acest fel se poate alege zona n care
ajung uruburile pentru o fixare ct mai solid. n general 2 uruburi sunt
suficiente, chiar dac exist mai multe guri.

A B C

Fig. 9.7. Osteosintez cu diferite tipuri de tij: A Tij blocat Medimetal;


B Tij expandabil distal tip Seidel (Ortovit); C Tij Kntscher
99

Blocajul distal
n funcie de tipul tijei, gurile distale au direcie antero-posterioar sau
transversal; frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri diferite. Gurile pot fi
rotunde (blocaj static) sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se face de
obicei prin tehnica free hand i un singur urub este suficient. Majoritatea
autorilor prefer inseria urubului antero-posterior. n funcie de poziia
pacientului i a aparatului Rx-Tv, acesta poate din introdus att dinspre
anterior ct i dinspre posterior. Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care asigur ndeprtarea structurilor
vasculo-nervoase.

OSTEOSINTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal (supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei const n faptul c nu este afectat coiful
rotatorilor; dezavantajul este reprezentat de faptul c tehnica chirurgical
este mai laborioas.

Abordul
Se face un abord posterior n jumtatea inferioar a humerusului de la
vrful olecranului, 6-8 cm proximal.
Dup incizia tegumentar se ptrunde longitudinal printre fibrele
muchiului triceps.

Prepararea orificiului de intrare


Se identific marginea superioar a fosei olecraniene. Locul de intrare a
tijei este la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. Cu burghiul perpendicular
pe faa posterioar a humerusului se delimiteaz un orificiu eliptic de 1 cm
lime i 2 cm lungime. Se deschide canalul humeral cu o epu orientat
proximal.

Introducerea tijei
Asamblarea i principiile de introducere a tijei sunt similare cu cele din
tehnica anterograd. Se poate opta pentru varianta cu sau fr alezaj a
canalului medular. La inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal captul
tijei s nu proemine mai mult de 1 cm nafara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de osul subcondral pentru a evita ca
uruburile de blocaj s penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar cel proximal prin metoda
free hand.
100
VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combin principiul
tijelor blocate cu cel al tijelor elastice.
Blocajul distal se face prin expandarea
unor terminaii elastice ale tijei
rezultnd astfel o osteosintez elastic
realizat minim invaziv i n timp
scurt. Tija se folosete frecvent
retrograd deoarece la nivelul
humerusului proximal canalul este mai
larg ceea ce permite o larg deschidere
a terminaiilor elastica ale tijei. Fig. 9.8. Principiul de blocaj
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se al tijei Seidel (dup Gaullier2)
caracterizeaz printr-un blocaj distal
particular: tija prezint nite aripioare
care se pot expanda la retracia prin nurubare a unei piese centrale (fig.
9.8.). O variant a acestei tije, pe care am folosit-o i noi, este tija humeral
produs de firma Ortovit. Avantajul major al acestor sisteme este c se evit
abordul pentru blocajul distal iar timpul operator este mult scurtat.
n fracturile simple poate fi folosit cu succes i o tij Kntscher simpl
(fig. 9.7.C) dar n acest caz se recomand alezarea canalului medular.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI


PROXIMAL
Principiile osteosintezei anterograde a humerusului stau la baza fixrii
centromedulare a fracturilor humerusului proximal (fig. 9.9.).

Fig. 9.9. Osteosintez cu


tij centromedular T2
(Stryker) a humerusului
proximal*

*
Imagine radiografic oferit de firma Stryker, cu permisiunea autorului
101

Majoritatea productorilor ofer o tij scurt pentru fracturile


humerusului proximal i o variant lung pentru fracturile diafizare. Tehnica
chirurgical i instrumentarul sunt similare n ambele cazuri.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fractura supracondilian iatrogen este o complicaie de temut ce poate
apare la inseria retrograd dac orificiul de intrare este mic sau la inseria
anterograd dac tija este lung i forat s avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibil n cazul introducerii anterograde a
tijei dac incizia deltoidian este de mari dimensiuni i depete 5 cm de la
vrful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o consecin a manipulrii excesive
a fragmentelor fracturare n timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment intern din fragmentul proximal se
poate produce dac tija anterograd este introdus mai extern dect axul
humeral i tija apas pe corticala intern a humerusului.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile postoperator braul va fi imobilizat cu o earf. Dup
acest interval de timp vor ncepe micrile active ale braului i cotului. La
12 sptmni, dac nu survin complicaii, se poate constata apariia
calusului radiologic i pacientul poate relua activitatea normal. La 6-12
luni se scot uruburile de blocaj iar tija se
extrage dup un an dac apar simptome ce
impun aceasta.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice tehnicii
anterograde i din acest motiv tot mai muli
chirurgi prefer osteosinteza retrograd.
Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
care captul proximal al tijei nu este avansat
pn depete corticala humerusului (fig.
9.10.).
Pareza nervului radial apare n 4% din
cazuri i este n relaie cu manevrele de
reducere.
Pseudartroza este mai frecvent dac s-a Fig. 9.10. Conflict acromial
deschis focarul de fractur sau dac (tij insuficient introdus)
reducerea nu a fost anatomic.
102
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n fracturile diafizei humerale:
conservator sau chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza prin
osteosintez centromedular sau cu plac.
Van der Broek3 compar rezultatele obinute prin tratament conservator
respectiv prin osteosintez centromedular pe un lot de 40 de pacieni: 24 au
fost tratai chirurgical, iar 16 conservator; autorul remarc faptul c nu s-au
observat rezultate mai bune n cazul uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, ntr-un studiu experimental pe 6 perechi de humerui umani
identici, a verificat stabilitatea fixrii n cazul osteosintezei centromedulare
versus osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el a observat c
osteosinteza centromedular este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de
aproximativ 958,3 N) dect cea cu plac (care a cedat la o ncrcare de
aproximativ 641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de pacieni, face o
comparaie ntre rezultatele obinute prin osteosintez centromedular i cele
prin osteosintez cu DCP n fracturile diafizei humerale. 23 de pacieni au
fost tratai prin osteosintez centromedular i 24 prin osteosintez cu DCP.
El a observat c osteosinteza centromedular este o opiune mai bun n
tratamentul acestor fracturi (timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecie mai mic fa de cazurile tratate cu DCP). Au fost notate probleme
lagate de mobilitatea umrului, dar acestea au disprut odat cu nlaturarea
implantului.
Osteosinteza centromedular se poate realiza fie prin varianta
retrograd, fie prin cea anterograd.
n ceea ce privete tehnica anterograd, Petsatodes6, ntr-un studiu pe 39
de pacieni cu fracturi ale diafizei humerale, observ o rat a rezultatelor
bune i foarte bune n 87,2% din cazuri, dar aceast tehnic are un
inconvenient i anume c poate leza coifului rotatorilor fapt ce conduce la
rezultate functionale slabe ale umrului. Pentru a evita acest inconvenient,
Dimakopoulos7 folosete ca loc de introducere a tijei un punct situat la 1 cm
sub creasta trohiterului, nafara suprafeei articulare i nafara coifului
rotatorilor, avnd rezultate foarte bune: recuperare funcional rapid i
mobilitate foarte bun a umarului la 16 sptmni postoperator n 98% din
cazuri i o perioad de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
O metod mai recent de osteosintez centromedular este cea
retrograd. Ea evit lezarea coifului rotatorilor care apare n cazul variantei
anterograde, permite o mobilizare mai rapid i evit complicaii cum ar fi
infecia care poate apare n osteosinteza deschis cu plac. Apard8, ntr-un
studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele favorabile ale acestei metode:
formarea calusului n aproximativ 15 sptmni, mobilitate normal a
umrului i cotului n 88 %, respectiv 91 % din cazuri.
103

Muller9 plecnd de la premisa c majoritatea tijelor cerntromedulare


convenionale folosite n tratamentul fracturilor diafizei humerale sunt
asociate cu lezarea coifului rotatorilor n varianta anterograd i posibila
distrugere a fosei olecraniene n cazul variantei retrograde, introduce tija
centromedul flexibil cu rezultate mult mai bune observate pe un lot de 34
de pacieni. Evitatea complicaiilor amintite se realizeaz tocmai prin
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaii n cazul osteosintezei centromedulare
descrise n literatur sunt: risc de infecie la nivelul uruburilor de blocaj10,
risc de lezare al nervului axilar n cazul tehnicii anterograde11 sau a nervilor
radial i cutanat antebrahial lateral la introducerea uruburilor de blocaj
distal antero-posterioare n cazul tehnicii retrograde12, disfuncii ale
umrului prin lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii anterograde sau
distrugerea fosei olecraniene n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaug dificultile de tehnic datorate sistemelor de ghidaj comune tijelor
centromedulare blocate.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu plac, fixarea cu tij centromedular
prezint unele avantaje: operaia are o durat mai scurt, este minim
invaziv, se face cu focar nchis i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedular s devin tratamentul
chirurgical de elecie n fracturile diafizei humerale.
Reuita i confortul interveniei chirurgicale depinde n mare msur de
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv i accesoriile masei de operaie.
Din acest punct de vedere osteosinteza retrograd este mai uor de realizat
deoarece reducerea fracturii se menine facil n timpul operaiei. n schimb
n cazul osteosintezei anterograde, blocajul distal este mai uor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezid din faptul c pacientul poate mobiliza
umrul i cotul la 2-3 zile postoperator ceea ce reduce mult perioada de
recuperare.

BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Redi versus conservative treatment. Arch Orthop
TP, Murphy WM. AO Principles of Fracture Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
Management. Thieme; 2000. print]
2. Gaullier O, Reba L, Dunaud 4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR,
J, Moughabghab M, Benaissa S. Traitement Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval
des fractures rcentes de la diaphyse KJ. Fixation stability of comminuted
humrale par enclouage centro-mdullaire humeral shaft fractures: locked
verrouill selon Seidel. Revue de chirurgie intramedullary nailing versus plate fixation.
orthopdique. 1999; 85 349-361. J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, 5. Changulani M, Jain UK, Keswani T.
Coenen JM, Vegt PA. Displaced proximal Comparison of the use of the humerus
humeral fractures: intramedullary nailing intramedullary nail and dynamic
104
compression plate for the management of fractures. An analysis of complications of 2
diaphyseal fractures of the humerus. A implants with special reference to outcome
randomised controlled study. Int Orthop. after management with the unreamed
2006 Aug 10; [Epub ahead of print] humerus interlocking nail. Wien Klin
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P, Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. 604.
Antegrade interlocking nailing of humeral 11.Blum J, Rommens PM. Proximal
shaft fractures. J Orthop Sci. 2004;9(3):247- interlocking of humeral intramedullary nails
52. and risk of axillary nerve injury.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
M, Panagopoulos A, Lambiris E. Modified 12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK,
extra rotator-cuff entry point in antegrade Kinninmonth AW. Iatrogenic nerve injury
humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg. with the Russell-Taylor humeral nail. Injury.
2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3. 2003 Mar;34(3):227-8.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, 13.Osman N, Touam C, Masmejean E,
Talha A, Cronier P, Massin P. Retrograde Asfazadourian H, Alnot JY. Results of non-
locked nailing of humeral shaft fractures: a operative and operative treatment of
prospective study of 58 Cases. Rev Chir humeral shaft fractures. A series of 104
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 cases. Service d'Orthopedie et
Feb;92(1):19-26. Traumatologie, Hopital Bichat, Paris. Chir
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski Main. 1998;17(3):195-206.
M, Strohm PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF 14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores
Flexnail : A flexible intramedullary nail for S, Merk BR. Two-part surgical neck
the treatment of humeral shaft fractures. fractures of the proximal part of the
Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of humerus. A biomechanical evaluation of
print] two fixation techniques. J Bone Joint Surg
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei Am. 2006 Oct;88(10):2258-64.
V. Intramedullary fixation of humerus shaft
105

OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A


10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni cu


care chirurgii ortopezi se confrunt frecvent,
incidena acestora fiind de aproximativ 3% din
totalul fracturilor scheletului1.

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive, considerndu-se
tolerabile scurtrile de pn la 3 cm, angulaiile
anterioare sau posterioare de pn la 20 i Fig. 10.1. Osteosintez
deformrile n varus de pn la 30.2 n acest cu tije Ender
context, tratamentul chirurgical este indicat
numai n urmtoarele situaii: fracturi etajate, segmentale, bilaterale,
deschise sau pe os patologic, fracturi survenite la politraumatizai, fracturi
asociate cu leziuni vasculare sau ale nervului radial (pre- sau postreducere),
fracturi cu extensia articular a traiectului i cele n care nu s-a obinut o
reducere acceptabil prin manipulare nchis.
Dintre procedeele chirurgicale descrise, osteosinteza centromedular
(elastic sau rigid) este preferat celei cu plac de majoritatea covritoare
a ortopezilor, datorit multiplelor sale avantaje att mecanice ct i
biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre opiunile valoroase de
osteosintez centromedular a fracturilor diafizei humerale, inseria lor
putndu-se realiza att printr-o tehnic retrograd ct i prin una anterograd
(fig. 10.1.). Portalul de inserie al tijelor se alege n funcie de sediul
fracturii, recomandndu-se ca punctul de intrare s fie ct mai departe de
focar. n acest sens, fracturile situate n treimea medie pot fi fixate prin
oricare dintre cele dou variante, n cazul fracturilor din treimea superioar
se va folosi tehnica retrograd, iar cele din treimea inferioar vor fi tratate
prin osteosintez anterograd. Respectnd aceste indicaii se minimalizeaz
riscul extinderii traiectului de fractur i se asigur condiiile respectrii
principiului fixrii n trei puncte a tijelor Ender, deosebit de important
pentru a obine o osteosintez elastic dar i stabil.
106

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender ( 3,2 mm) curbate n forma literelor C i S;
instrumentar de inserie i de extragere a tijelor Ender;
motor cu burghiu ( 6,4 mm);
ciupitor de os Kerrison.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu umrul i braul afectat situate
n afara mesei chirurgicale, pentru a permite accesul amplificatorului de
imagine. Toracele se fixeaz prin intermediul unor accesorii la masa
chirurgical pentru a obine contraextensia necesar n cursul manevrelor de
reducere a fracturii. Izolarea pacientului se realizeaz astfel nct umrul i
braul (pe toat lungimea sa) s rmn libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE


(Hall i Pankovich6)
Abordul
Se practic o incizie longitudinal pe linia
mijlocie a feei posterioare a braului, pornind
din vecintatea fosetei olecraniene i
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se
disec tricepsul n lungul fibrelor sale
(protejndu-se nervul radial) pn se
evideniaz suprafaa posterioar a
humerusului.

Reducerea
Reducerea se obine prin manipulri Fig 10.2. Pregtirea
blnde ale focarului i se controleaz cu orificiului de intrare n
amplificatorul de imagine cu bra n C. n cadrul tehnicii
aceast etap se estimeaz i lungimea retrograde (dup
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe Crenshaw7).
faa posterioar a braului i vizualizarea
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea just a tijei presupune ca
extremitatea sa proximal s ajung n osul subcondral al capului humeral,
iar cea distal s se gaseasc la 1 cm mai jos fa de punctul de inserie.

Introducerea tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu diametrul de 6,4 mm se foreaz
corticala posterioar a humerusului la 2-3 cm proximal de foseta
olecranian. Se foreaz apoi alte dou orificii (proximale fa de primul),
107

pstrnd cte o punte osoas de 2-3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei orificii, obinndu-se un punct de
intrare de form eliptic.
Se introduce prima tij pn la focarul de fractur; se reduce fractura i
se avanseaz tija n fragmentul proximal (sub control Roentgen) pn la 1
cm fa de suprafaa articular a capului humeral. Eventuale micri de
rotaie imprimate tijei Ender pot fi utile pentru depirea focarului i
progresia n canalul medular al fragmentului proximal. Dac lungimea tijei
este corect, se procedeaz la extragerea sa parial, pe o distan de civa
cm. Se introduc n mod similar suficiente tije (avnd att forma literei
C ct i a literei S) astfel nct s umplem n ntregime canalul medular.
n general sunt necesare 3 tije (3,2mm) pentru un canal medular de 10 mm
(msurat pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un canal de 12 mm i 5
tije pentru un canal cu diametrul de 14 mm. Se orienteaz vrfurile tijelor
sub form de evantai pentru a obine o fixare ct mai bun i a preveni
angularea fracturii. Se poate trece un fir metalic prin orificiile de extracie
ale tuturor tijelor, dup care se avanseaz toate tijele pn la 1 cm de
suprafaa articular a capului humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm fa de orificiul de intrare. Se
nnoad apoi i se tensioneaz firul metalic, solidarizndu-se astfel ntre
ele capetele distale ale tijelor Ender (fig. 10.3.).

Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale tratat prin


osteosintez retrograd cu tije Ender.
108
6
TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall i Pankovich )
Abordul
Pornind de la nivelul acromionului se practic o incizie de aproximativ 4
cm pe faa anterioar a umrului , lateral fa de tendonul bicepsului. Se
ptrunde prin disecie printre fibrele deltoidului, protejnd nervul axilar,
care se afl situat puin mai distal fa de limita inferioar a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai mod cu cel descris n cazul
osteosintezei retrograde.

Introducerea tijelor
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de
6,4 mm un orificiu n corticala extern a
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm
distal de trohiter (fig 10.4.). Se practic apoi
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s Fig. 10.4. Pregtirea
ncap numrul estimat de tije Ender. n orificiului de
continuare inseria succesiv a tijelor se va intrare n cadrul tehnicii
face n acelai mod ca i n tehnica anterograde (dup
retrograd. La sfritul interveniei, capetele Crenshaw7).
proximale ale tijelor trebuie s se gseasc
la 1 cm distal fa de marginea proximal a
trohiterului (fig. 10.5.).

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor situate la unirea treimii mijlocii cu
treimea inferioar trebuie efectuate cu grij maxim pentru a evita lezarea
nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat n cursul abordului pentru tehnica
retrograd, la fel procedndu-se cu nervul axilar dac se opteaz pentru
osteosinteza anterograd.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie lrgit suficient (n special n
cazul fixrii retrograde) pentru a nu provoca apariia unui traiect de fractur
ce se poate extinde intraarticular.
109

Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez


anterograd cu tije Ender.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza fie cu earf, fie cu atel
posterioar, fie cu ortez funcional n funcie de stabilitatea montajului
obinut.
Mobilizarea activ va fi autorizat imediat ce durerile diminueaz ca
intensitate de obicei la 4-5 zile postoperator - n cazul fracturilor stabile.
Fracturile instabile necesit o imobilizare postoperatorie mai ndelungat, n
general de aproximativ 21 de zile.
Fizioterapia efectuat ntr-un centru specializat poate fi de un real folos,
insistndu-se n special pe recuperarea funcional a umrului i cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni dup evidenierea unei
consolidri solide.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor n timpul interveniei i eventuala situare a
capetelor tijelor n spaiul subacromial poate conduce la o limitare a
micrilor umrului. Aceasta este practic principala critic adus tuturor
tehnicilor de osteosintez centromedular realizate pe cale anterograd.
Calusul vicios poate fi semnalat n evoluia fracturilor instabile, ntruct
tijele Ender nu pot preveni telescoparea fragmentelor i nici nu realizeaz o
110

bun stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul funcional nu este ns


afectat n majoritatea acestor situaii.
Necesitatea unei intervenii secundare de extragere a tijelor este relativ
frecvent ntlnit, n special atunci cnd capetele tijelor devin proeminente.

STUDII CLINICE
Hall i Pankovich6 analizeaz rezultatele obinute ntr-un lot de pacieni
cu fracturi ale diafizei humerale tratate prin osteosintez cu tije Ender.
Autorii noteaz c au obinut consolidarea fracturilor tratate prin aceast
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt parte, au constatat o limitare a
abduciei umrului, media obinut la controalele efectuate fiind de numai
91.
Brumback i colaboratorii8 studiaz un lot de 63 de pacieni tratai cu tije
elastice introduse att anterograd, ct i retrograd i constat c rezultatele
cele mai bune au fost obinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obine rezultate foarte bune la 92% dintre cei 25 de pacieni
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza cu tije Ender, introduse att
anterograd ct i retrograd. Concluzia autorului este c fixarea cu tije Ender
asigur o stabilizare excelent i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul
este mult mai mic n comparaie cu osteosinteza cu tij blocat.
Shazar10 i Chen11 analizeaz rezultatele obinute n dou loturi
reprezentative (94, respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale tratate cu tije
Ender) i recomand acest tip de osteosintez pe care o consider relativ
uor de efectuat, rapid i eficient.
Zatti12 analizeaz comparativ rezultatele obinute prin osteosinteza
retrograd cu tije Ender i prin fixarea cu plac nurubat i constat c
rezultatele n cele dou loturi sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obinerea consolidrii i al recuperrii funcionale),
dar n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine complicaii.
Chao i colaboratorii13 compar rezultatele tratamentului a 92 de fracturi
tip A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la care s-au folosit trei tipuri de
implante: tije Ender, plci tip DCP i tije blocate. Autorii noteaz c
osteosinteza cu tije Ender a fost cea mai rapid, a avut cea mai redus
sngerare intraoperatorie, a necesitat cea mai scurt spitalizare i a
inregistrat cele mai puine complicaii dintre cele trei metode terapeutice.
Concluzia autorilor este c fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i mai
sigur variant de tratament n cazul fracturilor tip A, care nu prezint
cominuie.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedular este metoda de tratament chirurgical a
fracturilor diafizei humerale care prezint cele mai multe avantaje de ordin
111

mecanic i biologic. Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu focar nchis,


iar fixarea elastic stimuleaz formarea calusului astfel nct consolidarea
fracturii se obine cu regularitate. Iradierea chirurgilor este mai mic dect
n cazul osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt necesare intervenii
secundare de tipul dinamizrii tijei pentru obinerea vindecrii. Preul de
cost al osteosintezei cu tije Ender este foarte mic ntruct implantele sunt
ieftine i nu necesit instrumentar i dotri pretenioase. Tehnica trebuie
folosit cu pruden ns n cazul fracturilor foarte instabile, datorit
complicaiilor relativ frecvent menionate n literatur (migrarea tijelor,
consolidarea vicioas).

BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, Orthopaedics, 10th edition, Mosby, 2002
operative and conservative treatment. Acta Nov.
Chir Scand. 1967;133(6):455-60. 8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the AR. Intramedullary stabilization of humeral
humerus. J Bone Joint Surg Br. 1966 shaft fractures in patients with multiple
Feb;48(1):105-11. trauma. J Bone Joint Surg Am. 1986
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies Sep;68(7):960-70.
in Intramedullary Nailing. In Browner BD, 9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-
Edwards CC. (eds.). The Science and Snieneh K, Mattan Y, Segal D. Ender
Practice of Intramedullary Nailing. nailing of acute humeral shaft fractures in
Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 85 multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
89. Dec;28(9-10):577-80.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the 10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B.
Shaft of the Femur. In Rockwood CA Jr, Treatment of humeral fractures by closed
Green DP, Bucholz RW (eds.). Fractures in reduction and retrograde intramedullary
Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. Ender nails. Orthopedics. 1998
pp. 16531723. Jun;21(6):641-6.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary 11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of
Nailing. In Chapman MW (ed.): Operative acute closed humeral shaft fractures with
Orthopaedics, Philadelphia. J.B. Lippincott, Ender nails. Injury. 2000 Nov;31(9):683-5.
1988. pp. 151160. 12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing Treatment of closed humeral shaft fractures
of Acute Fractures of the Humerus: A Study with intramedullary elastic nails. J Trauma.
of Closed Fixation by Intramedullary Nails 1998 Dec;45(6):1046-50.
Without Reaming. J Bone Joint Surg Am. 13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ.
1987 Apr;69(4):558-67. Humeral shaft fractures treated by dynamic
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, compression plates, Ender nails and
Arm, and Forearm. Campbell's Operative interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
112
113

OSTEOSINTEZA CU PLAC N
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

n 1964 Bohler1 publica un articol cu titlul mpotriva


tratamentului chirurgical n fracturile diafizei humerale
care este ntr-o oarecare msur valabil i astzi. O larg
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot fi tratate
conservator cu rezultate bune. Exist ns situaii n care
trebuie s aplic principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite reluarea imediat
a funciei membrului superior. Osteosinteza fracturilor
diafizei humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul altor
fracturi diafizare, prin fixare cu plac nurubat (fig. 11.1.)
sau cu ajutorul implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea uneia sau
alteia dintre cele dou metode chirurgicale astfel nct Fig. 11.1.
experiena chirurgului are un rol hotrtor n alegerea Osteosintez
tipului de fixare. cu plac

INDICAII
n fracturile diafizei humerale majoritatea autorilor sunt de acord c
tratamentul de elecie este cel conservator. Exist ns situaii n care este
indicat tratamentul chirurgical ce const n osteosintez centromedular sau
extramedular. n principiu osteosinteza cu plac este util n fracturile
transversale fr cominuie ale diafizei humerale. Dup Crenshaw2,
indicaiile tratamentului chirurgical n fracturile diafizei humerale sunt
urmtoarele:
reducerea satisfctoare nu se poate obine prin metode conservatoare
pacieni politraumatizai
fracturi pe os patologic
fracturi bifocale
fracturi cu leziuni vasculare sau nervoase - fracturi spirale cu sindrom
Holstein ce const n paralizie de nerv radial dup reducerea ortopedic
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea posibil i poziia plcii astfel nct
s poat fi plasate minim 3 uruburi deasupra i dedesubtul focarului de
fractur.
114
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza n treimea
medie prin abord antero-extern
pacientul va fi poziionat n decubit
dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.).
n situaia fracturilor situate mai
distal la care se opteaz pentru
osteosintez prin abord posterior,
pacientul va fi situat n decubit
ventral co braul pe o mas lateral
(poziie similar cu cea de la
osteosinteza paletei humerale).
Aceast poziie prezint avantajul c
ajut la reducerea fracturii
Fig. 11.2. Poziionarea pacientului
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu corespunztor
cleti pentru meninerea reducerii uruburilor
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni

TEHNICA CHIRURGICAL
Fracturile treimii medii ale diafizei humerale pot
fi fixate cu o plac extern printr-un abord postero-
extern. Fracturile din treimea inferioar a diafizei se
fixeaz cu plac posterioar deoarece la acest nivel
suprafaa posterioar a humerusului este plat.

Abordul antero-extern (Henry, 1959)


Prin micri de flexie-extensie ale antebraului
se identific spaiul dintre muchii biceps i brahial.
Incizia cutanat se face pe marginea extern a
muchiului biceps i, dup secionarea aponevrozei,
muchiul biceps este retractat intern. Se ptrunde
printre fibrele brahialului care este disecat
longitudinal i separat intr-o poriune intern i una Fig. 11. 3. Poziia
extern. n aceast variant nu mai ntlnim nervul nervului radial n
radial care este retractat extern mpreun cu fibrele raport cu humerusul
brahialului (fig. 11.3.).
115

Abordul posterior (Henry, 1966)


Incizia este posterioar pe o linie ce unete vrful acromionului de
olecran. Proximal incizia nu va depi un plan situat la 8 cm sub acromion
pentru a evita lezarea nervului axilar. Incizia este de obicei n jumtatea
inferioar a braului deoarece acest abord este indicat n fracturile jumtii
distale a humerusului. Se incizeaz fascia i se ptrunde printre cele dou
fascicule superficiale ale tricepsului. Fascicolul profund al tricepsului se
disec longitudinal cu atenie deoarece n profunzime, n polul superior al
plgii operatorii se identific nervul radial care are o direcie oblic dinspre
intern spre extern.

Osteosinteza (fig. 11.4)


Osteosinteza respect principiile AO ale fixrii cu plci i se va face cu
o plac 4,5 DCP cu gurile situate excentric (broad plate); numai n cazuri
excepionale cnd humerusul este mic se va folosi o plac DCP 4,5 cu guri
colineare (narrow plate).

Fig. 11.4. Osteosintez cu plac


n fractura diafizei humerale

n treimea inferioar, unde diafiza humeral este mai mic n diametru


unii autori recomand folosirea unei plci DCP 3,5. Fixarea se face cu 3-4
uruburi deasupra i dedesubtul focarului de fractur. Se vor aplica regulile
uzuale de compactare prin gurirea excentric n fracturile transversale sau
prin utilizarea unui urub interfragmentar n fracturile oblice.
116
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Disecarea excesiv a nervului radial duce la devascularizarea nervului
cu parez postoperatorie n teritoriul radialului. Nervul trebuie disecat numai
att ct s fim siguri c nu este prins sub plac.
Fixarea precar se datoreaz cominuiei, prezenei unui al treilea
fragment mare sau poate fi consecina utilizrii unei plci prea scurte.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile se imobilizeaz braul cu o earf. Dup acest
interval se vor relua micrile cotului i umrului. Evitarea eforturilor
intense este recomandat pn la 6 sptmni postoperator, dup care
pacientul poate relua activitatea normal. Dac fixarea a fost precar se
imobilizeaz membrul superior cu atel posterioar omobrahipalmar pentru
4-6 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile comune osteosintezei cu plci (infecie, pseudartroz,
ntrziere n consolidare) au aceeai frecven i aceleai soluii terapeutice
ca n cazul altor fracturi diafizare. Specific acestor fracturi este paralizia
nervului radial. Cnd este diagnosticat postoperator, conduita este
urmtoarea: dac nervul a fost identificat, protejat i suntem siguri c nu
exist leziuni macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest interval de timp n
80% din cazuri simptomele se remit. n situaia n care paralizia persist
dup acest interval se reintervine n colaborare cu chirurgii plasticieni pentru
explorarea nervului radial.

STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot important de 161 de pacieni
recomand fr rezerve osteosinteza cu plac n fracturile diafizei femurale,
considernd faptul c rata complicaiilor este acceptabil. Opinia sa este
mprtit de Niall4 sau Dayez5 care consider osteosinteza cu plac
tratamentul chirurgical de elecie n fracturile diafizei humerale.
Mai multe studii compar osteosinteza cu plac cu cea intramedular.
Chao6 utilizeaz ambele metode pe un lot de 92 de pacieni i remarc faptul
c cele mai puine complicaii au survenit dup osteosinteza centromedular.
La o concluzie similar ajunge i Kesemenli7 pe un lot de 60 de pacieni
tratai prin ambele metode chirurgicale. McCormack8 realizeaz un studiu
prospectiv randomizat pe aceeai tem i ajunge la o concluzie diferit:
osteosinteza cu plac este superioar celei intramedulare n ceea ce privete
rezultatele clinice. Studiul randomizat al lui Chapman9 nu remarc
superioritatea uneia sau alteia dintre metode. Chen10 compar din punct de
vedere biomecanic cele dou tipuri de osteosintez i ajunge la concluzia c
117

n fracturile cominutive, osteosinteza cu tij centromedular este mai solid.


ntr-o metaanaliz ce nglobeaz 3 studii (155 de pacieni) Bhandari11
ajunge la concluzia c osteosinteza cu plac este superioar celei
centromedulare.
Cu scopul de a mbunti eficiena osteosintezei cu plac au fost
propuse mai multe mbuntiri ale metodei. Apivatthakakul12 realizeaz pe
cadavru osteosinteza minim invaziv (MIPO), reuind s introduc placa
printr-o incizie minim fr a leza nervul radial. Acelai principiu este
promovat i de Livani13 care pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
humerale practic cu rezultate bune osteosinteza n punte (bridging plate
osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15 folosesc cu succes plcile LCP cu
stabilitate angular n special la pacienii osteoporotici iar Simon16 obine
stabilitatea angular prin folosirea sistemului Schuhli care este un mecanism
de blocaj al uruburilor ntr-o plac DCP uzual. Pippow17 combin
osteosinteza cu plac cu fixarea extern n fracturile cominutive la care
placa nu poate fi fixat cu un numr suficient de uruburi aa cum se
ntmpl n fracturile din vecintatea articulaiilor. Soluia propus de
Attias18 n fracturile cominutive este reprezentat de osteosinteza cu plac la
care se adaug grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un cilindru de titan
plasat n regiunea defectului osos.
Leziunile nervului radial n contextul osteosintezei cu plac fac obiectul
mai multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de osteosintez cu plac
pentru fractura diafizei humerale i remarc pareza nervului radial n 17,6%
din cazuri cu recuperar ntr-o perioad medie de 11,8 sptmni.
Cognet20consider c majoritatea parezelor postoperatorii se remit spontan.
n caz contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i cauzele identificate au
fost compresia nervului la nivelul septului intermuscular sau conflictul
direct cu placa. Cu scopul de a proteja nervul radial dup osteosinteza cu
plac El Ayoubi21 propune transpoziia anterioar a nervului radial ceea ce
faciliteaz aplicarea n siguran a unei plci pe humerus.

CONCLUZIA AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale prezint dificulti
legate de abord i prezena nervului radial. Pareza postoperatorie a radialului
este posibil i n situaiile n care nervul a fost izolat i protejat iar aceast
complicaie este relativ frecvent. Abordul este mai dificil la pacienii cu
mas muscular bine dezvoltat i n aceste cazuri este justificat orientarea
ctre osteosinteza centromedular. Dac a fost executat corect, fixarea cu
plac permite mobilizarea membrului superior imediat postoperator i
recuperarea rapid.
118
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of 12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
fresh humeral shaft fractures. Langenbecks Bavornratanavech S. Minimally invasive
Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral
17;308:465-75. shaft fracture. Is it possible? A cadaveric
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, study and preliminary report. Injury. 2005
and Forearm. In: Campbell's Operative Apr;36(4):530-8.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment osteosynthesis of humeral shaft fractures.
of humeral shaft fractures. The Leuven Injury. 2004 Jun;35(6):587-95.
experience. Acta Orthop Belg. 2002 14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B.
Dec;68(5):462-70. Locking compression plate loosening and
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. plate breakage: a report of four cases. J
Plating of humeral shaft fractures--has the Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):571-7.
pendulum swung back? Injury. 2004 15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D,
Jun;35(6):580-6. Jupiter JB. Locking compression plates for
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent osteoporotic nonunions of the diaphyseal
fractures of the humeral diaphysis in adults. humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. Aug;(425):50-4.
1999 Jun;85(3):238-44. 16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. KJ. Schuhli augmentation of plate and screw
Humeral shaft fractures treated by dynamic fixation for humeral shaft fractures: a
compression plates, Ender nails and laboratory study. J Orthop Trauma. 1999
interlocking nails. Int Orthop. 2005 Mar-Apr;13(3):196-9.
Apr;29(2):88-91. 17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC,
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Witschger P. Combination of plate and
Necmioglu S, Kapukaya A. Comparison external fixator for biological osteosynthesis
between the results of intramedullary nailing of comminuted fractures] Swiss Surg.
and compression plate fixation in the 2002;8(5):230-6.
treatment of humerus fractures. Acta Orthop 18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5. RW. Surgical management of a long
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, segmental defect of the humerus using a
McKee MD, Powell J, Schemitsch EH. cylindrical titanium mesh cage and plates: a
Fixation of fractures of the shaft of the case report. J Orthop Trauma. 2005
humerus by dynamic compression plate or Mar;19(3):211-6.
intramedullary nail. A prospective, 19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin.
randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2000 Plate osteosynthesis of the humerus shaft
Apr;82(3):336-9. fracture an its association with radial nerve
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. injury--a retrospective study in Melaka
Randomized prospective study of humeral General Hospital. Med J Malaysia. 2001
shaft fracture fixation: intramedullary nails Jun;56 Suppl C:8-12.
versus plates. J Orthop Trauma. 2000 Mar- 20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A.
Apr;14(3):162-6. Persistent radial palsy after humeral
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, diaphyseal fracture: cause, treatment, and
Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval results. 30 operated cases. Rev Chir Orthop
KJ. Fixation stability of comminuted Reparatrice Appar Mot. 2002
humeral shaft fractures: locked Nov;88(7):655-62.
intramedullary nailing versus plate fixation. 21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X,
J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7. Auquit-Auckbur I, Milliez PY, Duparc F.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Anterior radial nerve transposition in
Schemitsch EH. Compression plating versus humerus midshaft fractures: anatomic and
intramedullary nailing of humeral shaft clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice
fracturesa meta-analysis. Acta Orthop. Appar Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
2006 Apr;77(2):279-84.
119

OSTEOSINTEZA CU PLCI
12. N FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale


humerusului distal sunt cea mai grav variant
lezional de la acest nivel prin faptul c sunt
fracturi articulare i scopul tratamentului este
reducerea anatomic i posibilitatea de mobilizare
precoce. n anii 1960 se considera c aceste
fracturi nu ar trebui operate deoarece redoarea
articular este n legtur cu disecia chirurgical.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau Fig. 12.1. Fixare cu
Riseborough i Radin (1969). Pentru c i plci n fracturile
rezultatele tratamentului conservator au fost humerusului distal
modeste, au fost propuse metode variate de fixare
cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe o singur
coloan dar acestea nu s-au dovedit suficient de stabile pentru a permite
mobilizarea imediat. Grupul AO este promotorul fixrii de rutin cu plci
n aceste fracturi, recomandnd utilizarea plcilor DCP, semitubulare sau de
reconstrucie plasate n dou planuri (fig. 12.1., 12.8.).

INDICAII
Osteosinteza cu dou plci este indicat n fracturile supra-
intercondiliene deplasate ale humerusului distal (tip C n clasificarea AO).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
n principiu trebuie optat pentru o strategie de fixare, dar adesea aceasta
se schimb intraoperator n funcie de condiiile locale. Este important de
prestabilit dac vom avea nevoie de gref, pentru a izola zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare:
ferstru oscilant pentru osteotomia olecranului
clete cu dini pentru meninerea reducerii
broe 2mm pentru fixare provizorie
bacuri pentru plci de reconstrucie
instrumentar pentru uruburi 3,5 (burghiu, msurtor, tarod, urubelni)
srm, broe i instrumentar pentru osteosinteza olecranului prin hobanaj.
120
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziionat nct s avem acces la faa posterioar a
humerusului distal. Exist dou variante: fie pacientul este aezat n decubit
ventral, fie n decubit lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va fi aezat
pe un suport i antebraul va fi izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.

Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu plci preferm abordul transolecranian. Se face o
incizie de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-12 centimetri sunt
deasupra cotului i 5-7 cm distal de cot. Linia de
incizie pornete proximal centrat pe humerus,
este curbat extern ctre cot i apoi se
direcioneaz spre olecran i cubitus (fig. 12.3.).
Incizia intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n dreptul
olecranului se identific nervul cubital care se
izoleaz pe o distan de 3-4 cm. Nervul este
reperat cu o compres mbibat n ser fiziologic.
Compresa este trecut cu atenie pentru a nu
rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz
longitudinal periostul i apoi cu rzua se
deperiosteaz pe feele extern i intern ale
olecranului pn se ptrunde n articulaie. Fig. 12.3. Abordul
Secionarea olecranului se poate face n dou pentru osteosinteza
moduri: fie cu fierstrul Gigli, fie cu fierstrul paletei humerale
oscilant. Pentru osteotomia cu ferstru Gigli,
121

acesta este trecut prin articulaie, pe


faa anterioar a olecranului. Dac
dorim s refacem olecranul cu urub,
este bine ca gaura pentru urub s fie
dat naintea secionrii olecranului.
Olecranul va fi secionat n plan
orizontal n timp ce nervul cubital este
tracionat intern cu blndee.
Osteotomia cu fierstrul oscilant se
face n dou planuri pentru a favoriza
reducerea i a mpiedica rotaia Fig. 12.4. Osteotomia "chevron
(osteotomie chevron). Cele dou a olecranului (dup Mller2)
planuri formeaz un V (fig. 12.4.) i
seciunea se va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru ultimii 1-2 mm din
centru, acolo unde se ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie, se va folosi
dalta.
Se secioneaz intern i extern aponevroza tricepsului pe 10 cm i
olecranul mpreun cu tricepsul vor fi rsturnate superior. Se expune astfel
ntreaga extremitate distal a humerusului.
Reducerea intercondilian
n general aceste fracturi au multe fragmente i este dificil s reducem
simultan att fractura intercondilian ct i cea supracondilian. Se va
ncepe cu reducerea fracturii intercondiliene; reducerea se menine cu
cletele cu dini i se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.). Dac dispunem
de uruburi canulate, broele vor fi plasate pe traiectul dorit pentru uruburi.
n cazul n care folosim uruburi obinuite, broele de fixare provizorie vor
fi plasate astfel nct s nu interfere cu traiectul urubului.
Fixarea fracturii intercondiliene
Fixarea se face cu uruburi de spongie de 4 mm, filetate numai distal,
eventual canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec din extern spre intern. Se va
ine cont de anteversia paletei i uruburile vor fi situate suficent de distal
pentru a nu trece prin foseta olecranian.

Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Mller2)


122

Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i
se fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou planuri perpendiculare.
Coloana extern se fixeaz posterior iar
coloana intern cu o plac situat pe
marginea intern a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 mm, mulat n dou
planuri n aa fel nct partea cea mai
distal s fie mai mult extern dect
posterioar (fig. 12.6.). Placa se fixeaz cu
uruburi unicorticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe
coloana intern depinde de tipul fracturii.
Dac traiectul de fractur intern este
simplu este preferabil o plac 1/3 tub.
Dac exist cominuie intern se va folosi
o plac mai solid: 3,5 de reconstrucie sau
Fig. 12.6. Mularea plcii
3,5 DCP mulate corespunztor. Fixarea se
postero-externe
va face i n acest caz cu uruburi
(dup Chapman3)
unicorticale.

Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
hobanaj (fig. 12.7.). Variante de fixare sunt
reprezentate de urubul simplu sau bucl de
srm pe urub. Aceasta este n special util
dac s-a fcut seciunea n V a olecranului
i astfel rotaia fragmentului proximal pe
urub nu va fi posibil.

Pentru optimizarea interveniei


chirurgicale O'Driscoll4 recomand urmarea
a 8 reguli tehnice:
toate uruburile din fragmentul distal
trebuie s treac prin plac;
uruburile trebuie s ajung n fragmentul
Fig. 12.7. Refacerea de partea opus plcii;
olecranului prin hobanaj n fragmentul distal vor fi plasate ct mai
multe uruburi;
123

uruburile vor fi ct mai lungi posibile;


fiecare urub va trece prin ct mai multe fragmente articulare;
uruburile din fragmentul distal se vor ntretia pentru a maximaliza
fixarea;
plcile trebuie s realizeze compresiune la nivel metafizar pe ambele
coloane;
plcile trebuie s fie suficient de solide pentru a rezista forelor mecanice
pn la apariia calusului.

Fig. 12. 8. Osteosintez cu dou plci pentru fractur


supraintercondilian a humerusului distal
124

VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)


Grefarea este util n prezena cominuiei n focarul intercondilian. n
acest caz se va folosi un urub filetat pe toat lungimea deoarece
compactarea nu este posibil.
Dac fractura coloanei interne nu este cominutiv se poate opta pentru
nlocuirea plcii cu un urub.
O variant de fixare este propus de Houben4. Acesta consider c n
prezena cominuiei severe dou hobanaje, intern i extern au valoare
mecanic echivalent cu fixarea cu plci.

Grefare Plac i urub Hobanaj

Fig. 12.9. Variante tehnice (dup Mller2, Houben4)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficient este cea mai frecvent problem intraoperatorie.
Aceasta va duce la necesitatea imobilizrii prelungite, urmat de redoare
articular permanent.
O posibil eroare intraoperatorie const n trecerea urubului de fixare
intercondilian prin foseta olecranian; consecina va fi limitarea extensiei
antebraului. Avnd n vedere c foseta este la vedere, complicaia poate fi
sesizat uor intraoperator i urubul va fi repoziionat.
O atenie deosebit se va acorda intraoperator manipulrii nervului
cubital. Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului poate conduce la
complicaii neurologice. Avdic6 atrage atenia asupra leziunilor nervului
cubital sau radial. Pentru a evita lezarea nervului cubital n timpul
osteosintezei unii autori recomand identificarea i ridicarea acestuia n bloc
mpreun cu prile moi adiacente.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat pe o atel gipsat cu cotul
flectat la 120o; n primele 24-48 de ore membrul superior este meninut
elevat pentru a favoriza returul venos. La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4
zile postoperator se ncepe mobilizarea activ.
125

Dac fixarea a fost precar imobilizarea va fi prelungit 3 sptmni.


Aceasta va proteja din punct de vedere mecanic fixarea dar va conduce la
redoare articular ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun trebuie ca
intraoperator s realizm o fixare suficient de ferm pentru a nu fi necesar
imobilizarea de durat.
Mobilizarea activ const n micri de flexie-extensie a cotului de
cteva ori pe zi; pe durata nopii atela este repoziionat. Dup 3 sptmni
se renun la atel i membrul superior este meninut ntr-o earf ntre
edinele de kinetoterapie.
Dup 4-6 sptmni va fi permis reluarea activitii normale la nivelul
membrului superior.
n situaia n care durerile i edemul se accentueaz n urma mobilizrii
active se va relua imobilizarea pn la diminuarea semnelor inflamatorii.
Mobilizarea pasiv a cotului i masajul sunt contraindicate (Schatzker7)
i pot genera miozit osificant i redoare articular.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Redoarea articulaiei cotului este relativ frecvent i poate fi prevenit
prin mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecina unei fixri precare i din acest motiv
Henley8 recomand s nu se utilizeze plci semitubulare.
Pareza cubital este de obicei tranzitorie i poate avea legtur cu
proximitatea nervului fa de implantul metalic.
Storm9 consider c tratamentul fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaii cum ar fi pseudartroza, cubitus varus, cubitus
valgus, necroza aseptic a trohleei, osificrile heterotopice i pierderea
amplitudinii micrilor cotului.

STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c reducerea deschis i osteosinteza
reprezint tratamentul optim n fracturile humerusului distal.
Srinivasan10 compar rezultatele tratamentului chirurgical cu cel
conservator pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media 85 de ani) i
remarc rezultate superioare pentru cei tratai chirurgical. La o concluzie
similar ajunge i Huang11 care obine n urma tratamentului chirurgical
rezultate bune i foarte bune n majoritatea cazurilor.
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile cu cominuie important, la
care reconstrucia este dificil mai muli autori recomand artroplastia
primar a cotului. Adolfsson12 prezint 4 pacieni la care a optat pentru
artroplastie cu rezultate foarte bune. Frankle13 compar osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani. Rezultatele artroplastiei au fost
mai bune n special la pacienii ce prezentau comorbiditi cum ar fi artrit
126

reumatoid, osteoporoz sever sau afeciuni ce impuneau utilizarea de


antiinflamatorii steroidiene. La concluzii similare privind valoarea
artroplastiei la vrstnici ajunge i Lee14.
Fixarea extern este luat n considerare de mai muli autori ca o
alternativ la osteosintez. Walz15 descrie o tehnic ce combin fixarea
extern cu osteosinteza percutanat i obine rezultate bune. Komurcu16,
pentru fracturile deschise prefer fixatorul circular Elizarov n timp ce
Haasper17 prezint cazul unei paciente de 77 de ani cu diabet tratat cu
succes prin reducere ortopedic i stabilizare cu fixator extern.
Exist opinii diferite cu privire la abordul optim n fracturile
humerusului distal. Ziran18 consider c abordul transtricipital este superior
deoarece evit problemele legate de osteotomia olecranului. Ring19 are o
opinie total diferit i prefer osteotomia chevron a olecranului. La 45 de
pacieni operai prin aceast tehnic numai ntr-un caz s-a produs
deteriorarea osteosintezei la nivelul olecranului. O opinie similar are i
Coles20 care prefer osteotomia olecranului n 70 de fracturi ale humerusului
distal cu rezultate foarte bune.
Au fost descrise i alte metode de fixare cu rezultate favorabile.
Schwartz21 compar 2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2 coloane:
la 90o i la 180o. Rezultatele au fost similare i autorul consider c design-
ul montajului depinde mult de experiena chirurgului. Imatani22 prefer
plcile AO n T pentru miniosteosintez mulate intraoperator i aplicate
extern. i Russell23 prefer miniimplantele considernd c acestea au
avantajul de a permite plasarea mai multor uruburi i nu sunt proeminente
subcutanat. Levy24 folosete o plac n L plasat posterior i la 15 pacieni
operai obine rezultate favorabile n timp ce Yang25 prefer o plac extern
n form de J.
De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care consider c plasarea plcilor la
90o nu are suport biomecanic i c acestea ar trebui plasate paralel pe faa
posterioar a humerusului.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci n fracturile supra- intercondiliene ale humerusului
distal este n prezent metoda de tratament larg acceptat pentru aceste
fracturi. Abordul transolecranian ofer un acces generos i permite luarea
corect a deciziilor intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare va trebui
s avem permanent n vedere c dac mobilizare imediat postoperatorie nu
va fi posibil, probabil rezultatele funcionale vor fi modeste.

BIBLIOGAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Redi TP, Murphy WM, Thieme: 307-321,
Principles of Fracture Management, Ed: 2000.
127
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, 15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular
Willenegger H: Manual of internal fixation, humerus fractures in elderly patients :
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, Treatment with combined percutaneous
1991. screw fixation and an external fixator.]
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of
Lippincott Philadelphia 1988. print]
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den 16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E.
Wildenberg FAJM: Double tension band Treatment results for open comminuted
osteosynthesis in supra- and transcondylar distal humerus intra-articuler fractures with
humeral fractures, Injury 25:305, 1994. Ilizarov circular external fixator. Mil Med.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal 2003 Sep; 168(9):694-7.
humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow 17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C,
Surg. 2005 Jan-Feb; 14(1 Suppl S):186S- Zeichen J. Hinged external fixation and
194S. closed reduction for distal humerus fracture.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
Gavrankapetanovic F. Lesions of the 126(3):188-91.
peripheral nerves after surgical treatment of 18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning
fractures of the distal humerus Med Arh. CM, Agudelo JF. A true triceps-splitting
2003; 57(2):93-5. approach for treatment of distal humerus
7. Schatzker J, Tile M The rationale of fractures: a preliminary report. J Trauma.
operative fracture care, Springer-Verlag, 2005 Jan; 58(1):70-5.
1987, 31-59. 19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative Olecranon osteotomy for exposure of
management of intra-articular fractures of fractures and nonunions of the distal
the distal humerus. J. Orthop Trauma, 1: 24- humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug;
35, 1987 18(7):446-9.
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn 20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman
JD. Elbow deformities after fracture. Hand LA, Hanel DP, Bradford Henley M. The
Clin. 2006 Feb; 22(1):121-9. olecranon osteotomy: a six-year experience
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, in the treatment of intraarticular fractures of
Giannoudis PV. Fractures of the distal the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
humerus in the elderly: is internal fixation Mar; 20(3):164-71.
the treatment of choice? Clin Orthop Relat 21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A.
Res. 2005 May; (434):222-30. Biomechanical comparison of two different
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. periarticular plating systems for stabilization
The results of open reduction and internal of complex distal humerus fractures. Clin
fixation in elderly patients with severe Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov;
fractures of the distal humerus: a critical 21(9):950-5.
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume
58(1):62-9. H, Inoue H. Custom AO small T plate for
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow transcondylar fractures of the distal humerus
hemiarthroplasty for acute reconstruction of in the elderly. J Shoulder Elbow Surg. 2005
intraarticular distal humerus fractures: A Nov-Dec; 14(6):611-5.
preliminary report involving 4 patients. Acta 23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7. PA, Gates J. Management of distal humerus
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale fractures with minifragment fixation. J
TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison Orthop Trauma. 2005 Aug; 19(7):474-9.
of open reduction and internal fixation and 24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G.
primary total elbow arthroplasty in the An alternative method of osteosynthesis for
treatment of intraarticular distal humerus distal humeral shaft fractures. J Orthop
fractures in women older than age 65. J Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
Orthop Trauma. 2003 Aug; 17(7):473-80. 25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total Lateral J-plate fixation in comminuted
elbow arthroplasty in the treatment of distal intercondylar fracture of the humerus. Arch
humerus fractures in elderly Asian patients. Orthop Trauma Surg. 2003 Jun; 123(5):234-
J Trauma. 2006 Oct; 61(4):889-92. 8.
128
129

OSTEOSINTEZA CU HOBANAJ (METODA AO)


13. N FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, n


conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesit reducere anatomic
i osteosintez care s permit reluarea precoce a
micrilor cotului. Prima osteosintez a unei
fracturi de olecran este consemnat de Lister care
n 1884 a realizat o fixare cu bucl de srm. n
prezent cea mai utilizat metod de osteosintez
n fracturile olecranului este hobanajul sau banda Fig. 13.1. Hobanaj n
de tensiune descris de Weber n 1964 i fractura de olecran
promovat de grupul AO (fig. 13.1.). (dup AO Mller1)
INDICAII
Hobanajul este indicaia de elecie n fracturile deplasate transversale
sau oblice ale olecranului. Deplasarea este considerat semnificativ atunci
cnd distana dintre fragmente depete 2 mm. n fracturile cominutive ale
olecranului hobanajul este rar indicat, n aceste situaii fiind preferat
osteosinteza cu plac nurubat.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n
decubit dorsal pe masa
chirurgical (fig. 13.2.).
Membrul superior de operat este
izolat de la jumtatea braului
distal n totalitate. Astfel vor fi
posibile intraoperator micri de
flexie i extensie a cotului.
INSTRUMENTAR SPECIAL
NECESAR
pens cu dini pentru reducere
2 broe Kirschner 1,6 mm
20 cm srm 1 mm
cleti de ndoit i tiat srma
cleti de ndoit i tiat broele
motor i burghiu 2,5 mm.
Fig. 13.2. Poziia pacientului
130
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Incizia este longitudinal pe faa posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm
deasupra vrfului olecranului i coboar pe marginea extern a olecranului
7,5 cm. La partea intern se gsete nervul cubital. Acesta nu este necesar s
fie identificat i izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont de
proximitatea nervului cubital. Incizia intereseaz tegumentul i esutul
celular subcutanat.

Reducerea
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3 mm de la fractur pentru a
evita interpoziia i a observa bine calitatea reducerii. Prin splare cu ser
fiziologic se elimin hematomul articular i eventualele fragmente mici
osoase. La 2 cm distal de fractur se perforeaz intern i extern corticala
pentru a avea un punct de sprijin pentru pensa de reducere. nainte de
reducere, la 4 cm sub focarul de fractur se face cu burghiul un tunel

Reducere Inseria broelor Trecerea srmei

nchiderea buclei Strngerea Tierea i ndoirea


srmei broelor

Fig. 13.3. Etape n realizarea hobanajului (dup AO Mller1)


131

bicortical prin care se trece srma. n acest mod putem mobiliza mai uor
fragmentul distal n vederea reducerii. Se reduce anatomic fractura i se
menine cu cletele cu dini. Reducerea este favorizat de extensia
antebraului.

Realizarea hobanajului (fig. 13.3., 13.4.)


Se face flexia antebraului la 45o meninnd reducerea. Se trec 2 broe
Kirschner paralele din vrful olecranului ctre corticala anterioar a
cubitusului pe care o perforeaz. Se evit avansarea broei mai mult de 1
mm n prile moi. Srma, ce a fost trecut prin tunelul cubital se
ncrucieaz n forma cifrei 8 i se trece pe dup broe. Pentru ca
tensiunea s fie uniform se face o bucl de strngere pe srm. Capetele
srmei se adun i se strng extern, simultan cu strngerea buclei interne.

Fig. 13.4. Osteosintez prin


hobanaj pentru fractur de
olecran
132

Se verific soliditatea montajului n flexie i extensie iar apoi se


secioneaz broele, se ndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior i se
nfund n os.
VARIANTE TEHNICE
Bucla de srm poate fi realizat i din 2 buci separate (fig. 13.5.). n
fracturile cominutive se poate face osteotomia poriunii mijlocii a
olecranului urmat de hobanaj (fig. 13.6).

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este posibil s nu reuim uor nfigerea broelor n corticala anterioar
dar n aceste cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt muli autori care
consider c broele pot fi plasate i n canalul cubital.
O eroare tehnic grav este trecerea broelor prin articulaie. Pentru a
evita aceasta este necesar ca intraoperator, dup introducerea broelor, s se
fac un control radiologic.

Fig. 13.5. Bucl format Fig. 13.6. Hobanaj n fracturi


din 2 srme (dup Mller1) cominutive (dup Quintero2)

Strngerea excesiv a buclei de srm poate duce la deschiderea


anterioar a fracturii.
n timpul osteosintezei olecranului se pot produce leziuni ale nervului
interosos anterior sau a medianului (cazuri prezentate n literatur de
Parker3, respectiv Thumroj4)

ALTERNATIVE DE FIXARE
n fracturile cominutive hobanajul poate conduce la colapsul
fragmentelor de fractur n momentul strngerii buclei de srm. Pentru
aceste fracturi placa nurubat este implantul preferabil. Se folosesc plci
de 3,5 DCP sau de reconstucie. Pentru fracturile cu fragmente mici
Quintero2 propune utilizarea unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 13.7. ).
133

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac
n fracturi cominutive

SITUAII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu luxaia cupuoarei radiale (fig.
13.8.) printr-un mecanism similar cu cel din cazul fracturilor Monteggia. n
aceste situaii osteosinteza olecranului conduce de regul la reducerea
luxaiei. n cazurile rare n care
reducerea cupuoarei nu s-a produs sau
este instabil se vor folosi tehnici de
reducere i artrosintez descrise la
fractura Monteggia.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n condiii ideale (fractur fr
cominuie, montaj corect executat,
testare intraoperatorie n flexie) dup 24
de ore se vor relua cu blndee micrile
cotului. Amplitudinea acestora va
progresa pn la 4 sptmni cnd
pacientul va relua activitatea normal.
n celelalte cazuri recomandm
imobilizare cu atel posterioar de cot 4
sptmni, urmat nceperea progresiv Fig. 13.8. Fractura olecranului
a micrilor cotului cu reluarea asociat cu luxaie radio-
activitii normale la 6-8 sptmni. humeral
COMPLICAII POSTOPERATORII
Poziia superficial subcutanat a montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate prin trecerea buclei de srm
134

profund n triceps i prin nfundarea cvasitotal a broelor n vrful


olecranului. Romero5 subliniaz c hobanajul este un tip de fixare cu o
foarte mare rat a reoperaiilor pentru extragerea materialului (71% n
statistica autorului). Dup fractura olecranului este posibil sinostoza radio-
cubital superioar aa cum atrage atenia Velkes6.
Candal-Couto7 noteaz limitarea pronosupinaiei dac broele
penetreaz corticala anterioar a cubitusului i recomand ca acestea s fie
orientate n axul cubitusului.
Artroza este rar, i poate apare la imperfeciuni de reducere de peste 2
mm. Pseudartroza este posibil n special n fracturile cominutive.
STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experiene are urmtoarele recomandri n
fracturile de olecran: hobanaj n fracturile transversale, plac nurubat
pentru fracturile cominutive, fracturi ce implic coronoida sau pseudartroze;
asocierea grefrii n unele fracturi cominutive sau pseudartroze; placa 1/3
tub cu crlig n fracturile cu fragment proximal mic; excizia va fi luat n
discuie n cazul pacienilor osteoporotici sau cu cominuie deosebit.
Akman9 evalueaz rezultatele la distan (peste 3 ani) pentru 41 de
pacieni tratai cu hobanaj. Rezultate bune i foarte bune au fost notate n
75,6% din cazuri. Complicaiile au constat n migrarea broelor, i probleme
tegumentare datorate broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au avut o
evoluie mai puin favorabil. Finsen10, pe un lot de 31 de pacieni obine
rezultate bune n 29 de cazuri. Complicaia principal remarcat de autor a
fost deteriorarea montajului care a necesitat reluarea fixrii. Complicaiile
gsite de Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o pseudartroz, 2 pierderi
ale fixrii, 2 paralizii datorate benzii hemostatice i 13 probleme cutanate
datorate broelor.
Villanueva12 obine rezultate foarte bune prin tehnica hobanajului n
fracturile de olecaran dar atrage atenia c acestea ar putea fi compromise de
fracturile asociate ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea cotului.
O variant particular de fixare este propus de Gortzak13 care plaseaz
percutanat broele i folosete fir rezorbabil pentru bucl. n acest mod,
ablaia se poate realiza facil. Mullett14 ia n discuie cea mai bun poziie a
broelor: in axul cubital sau perfornd corticala anterioar? Studiul clinic i
experimental realizat de autor arat c dac broele sunt plasate n corticala
anterioar rezistena montajului este semnificativ crescut.
n scopul evitrii migrrii broelor, Kinik15 propune o modificare adus
tehnicii: broele sunt ndoite la capt sub forma unei bucle prin care este
trecut srma.
Pentru realizarea montajului au fost folosite diferite materiale de
osteosintez. Astfel Lalonde16 testeaz experimental utilizarea firelor de
135

polietilen i obine rezultate similare comparativ cu bucla de srm.


Elliott17 folosete, tot cu rezultate foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este
un material bioresorbabil. i Juutilainen18 prefer implantele biodegradabile:
un studiu comparativ ntre fixarea clasic i cea cu implante biodegradabile
(urub i srm) arat c rezultatele au fost similare dar n cazul implantelor
biodegradabile nu a mai fost necesar o a doua intervenie chirurgical.
Hobanajul a fost comparat experimental de ctre Molloy19 cu tija
centromedular; autorul constat c tija are multiple avantaje: fixarea este
mai solid, abordul mai mic i numrul de revizii necesare a fost redus.
Pentru fracturile cominutive, mai muli autori au propus grefarea
asociat hobanajului. Sultan20 sau Ikeda21 obin rezultate foarte bune prin
aceast tehnic folosit exclusiv n fracturile cu cominuie important.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu hobanaj este o tehnic chirurgical cvasiunanim
acceptat n fracturile transversale, fr cominuie ale olecranului. Este o
tehnic facil i rezult un montaj solid, ce permite reluarea imediat a
micrilor cotului. n fracturile cominutive este necesar o analiz
preoperatorie atent pentru a stabili tipul optim de fixare.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, technique. J Orthop Trauma. 2005
Willenegger H: Manual of internal fixation, Aug;19(7):480-2.
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, 8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures:
1991. treatment options. J Am Acad Orthop Surg.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex 2000 Jul-Aug;8(4):266-75.
elbow injuries. In: Redi TP, Murphy WM - 9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M,
AO principles of fracture management, Kuzgun U. Long-term results of olecranon
4.3.1.: 323, Thieme, 2000. fractures treated with tension-band wiring
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. technique. Acta Orthop Traumatol Turc.
Anterior interosseus nerve injury following 2002;36(5):401-7.
tension band wiring of the olecranon. 10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO
Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3. tension-band osteosynthesis of displaced
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. olecranon fractures. Orthopedics. 2000
Median nerve palsy after operative Oct;23(10):1069-72.
treatment of olecranon fracture. J Med 11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC.
Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7. Osteosynthesis by tension band wiring of
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. displaced fractures of the olecranon Ann
Complications and re-operation rate after Chir. 1994;48(2):169-77.
tension-band wiring of olecranon fractures. 12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M,
J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20. Sanchez-Sotelo J. Tension-band wiring for
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal olecranon fractures: analysis of risk factors
radio-ulnar synostosis complicating tension for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
band wiring of the fractured olecranon. May-Jun;15(3):351-6.
Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6. 13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson Pediatric olecranon fractures: open
PL. Impaired forearm rotation after tension- reduction and internal fixation with
band-wiring fixation of olecranon fractures: removable Kirschner wires and absorbable
evaluation of the transcortical K-wire
136
sutures. J Pediatr Orthop. 2006 Jan- 18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
Feb;26(1):39-42. Tormala P. Biodegradable wire fixation in
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, olecranon and patella fractures combined
Lee TC, O'Rourke SK. K-wire position in with biodegradable screws or plugs and
tension band wiring of the olecranon - a compared with metallic fixation. Arch
comparison of two techniques. Injury. 2000 Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
Jul;31(6):427-31. 19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking RJ, Belkoff SM. Biomechanical evaluation
tension band technique. A new perspective of intramedullary nail versus tension band
in tension band wiring. Arch Orthop fixation for transverse olecranon fractures. J
Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4. Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, 20.Sultan S, Khan AZ. Management of
Burger EL, Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. comminuted fractures of the olecranon by
New tension band material for fixation of tension band wiring. J Ayub Med Coll
transverse olecranon fractures: a Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
biomechanical study. Orthopedics. 2005 21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka
Oct;28(10):1191-4. Y. Comminuted fractures of the olecranon.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon Management by bone graft from the iliac
fracture fixation utilizing a bioabsorbable crest and multiple tension-band wiring. J
tension band construct: analysis of stability Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
137

REZECIA / PROTEZAREA N FRACTURILE


14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADIALE
O. Alexa

Dac n fracturile cupuoarei radiale tip I i II


(Mason) tratamentul este bine standardizat, n
fracturile tip III (cominutive) exist controverse n
ceea ce privete soluia optim. Posibilitile
terapeutice sunt reprezentate de osteosintez, excizie
parial, rezecie (fig. 14.1.) i protezare primar sau
secundar. Osteosinteza n fracturile cominutive este
rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
nefavorabile. Excizia parial a unui fragment din Fig. 141. Rezecie
cupuoara radial este indicat numai dac este pentru fractur
interesat sub o treime din suprafaa articular. n caz cominutiv a
contrar rezecia total a cupuoarei ofer rezultate mai cupuoarei radiale
bune dect cea parial. n ceea ce privete protezarea,
rezultatele clinice depind de o multitudine de factori i indicaia de
artroplastie va trebui atent stabilit n special dac se asociaz o instabilitate
ligamentar radio-cubital.

INDICAII
Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei radiale sunt:
fracturi cominutive ale cupuoarei (Mason tip III).
fracturi deplasate ce intereseaz peste o treime din suprafaa articular, la
care osteosinteza nu este posibil.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior de operat
flectat la 90o i aezat pe toracele pacientului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Rezecia cupuoarei se face cu instrumentarul obinuit la care se adaug
un ferstru Gigli sau oscilant cu lama mic.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Realizarea inciziei cutanate ncepe prin identificarea epicondilului,
vrfului olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de identificat din cauza
fracturii i a edemului). Abordul este postero-extern, printr-o incizie oblic
138

care ncepe 1 cm deasupra epicondilului i se ndreapt posterior i intern


ctre un punct situat pe marginea posterioar a cubitusului la 5 cm de distal
de vrful olecranului. Se identific planul dintre anconeu i extensorul ulnar
al carpului. Acest interval este mai bine vizibil distal dect proximal unde
tendoanele celor doi muchi se unesc (Crenshaw1). Se ptrunde printre
aceti muchi i se ajunge la capsula articular care este incizat
longitudinal.
Meninerea antebraului n pronaie maxim scade riscul de lezare a
nervului interosos posterior n timpul interveniei.

Excizia\Rezecia
n prima etap se vor extrage toate fragmentele osoase rezultate din
fractura cominutiv a cupuoarei i se deperiosteaz gtul radial pn la
nivelul tuberozitii bicipitale.
Rezecia se va face cu fierstrul Gigli sau cu un oscilant cu lam mic
ntr-un plan transversal situat imediat deasupra tuberozitii radiale. Dup
rezecie, articulaia se va spla abundent cu ser fiziologic cu scopul
ndeprtrii tuturor fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri c nu au rmas n articulaie poriuni importante din
cupuoar, aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod util este un control
radiologic intraoperator al articulaiei cotului dup rezecie (fig. 14.2.).

Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a


cupuoarei radiale
139
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
Protezarea capului radial a fost propus nc din 1941 de ctre Speed
care a folosit o protez metalic. n anii 1970 au aprut protezele de silicon
care iniial au oferit rezultate bune. Studii ulterioare au artat c protezele de
silicon nu sunt capabile s mpiedice valgizarea cotului i protezele metalice
au fost reconsiderate. n prezent majoritatea autorilor care practic
artroplastia cupuoarei radiale prefer protezele metalice. Una dintre acestea
este proteza Evolve (Wright) care este o protez metalic modular avnd
multiple dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.). Pentru a evita scurtarea
radial, mai muli autori recomand artroplastia primar n fracturile
cominutive ale cupuoarei radiale.

Fig. 14.3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru


fractur cominutiv a cupuoarei radiale

CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n prima sptmn postoperator
cotul va fi imobilizat n flexie pe o atel posterioar brahipalmar. Dup
aceast perioad va ncepe mobilizarea activ i pasiv a cotului iar ntre
edinele de kinetoterapie imobilizarea se va face ntr-o earf Mayor. La 3-
4 sptmni postoperator va fi permis reluarea activitii cvasinormale a
cotului.

Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului


140
COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului poate determina ascensiunea
radiusului n raport cu cubitusul; membrana interosoas dintre radius i
cubitus este cel mai important element anatomic ce se opune acestei
translaii. Translaia proximal a radiusului poate fi acut, concomitent cu
fractura cupuoarei radiale (leziune descris de Essex-Lopresti), sau poate fi
cronic, datorat ascensiunii radiale dup rezecia cupuoarei. Dac
scurtarea este important, se produc modificri biomecanice la nivelul
pumnului care pot duce la limitarea funciei articulare a pumnului.
Instabilitatea cotului descris de pacient ca o lips a forei este frecvent,
n special dac ligamentele laterale ale cotului au fost afectate.
Redoarea cotului poate apare datorit osificrilor periarticulare
favorizate de persistena n zon a mici fragmente osoase dup rezecie.
Persistena durerilor la nivelul articulaiei cotului este o complicaie
datorat modificrilor biomecanice care apar la acest nivel ca urmare a
rezeciei cupuoarei.

STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiaz rezultatele clinice pentru 61 de pacieni la care s-a
practicat rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de cazuri) fie tardiv, n
medie la 5 luni (18 cazuri). Rezultatele au relevat faptul c rezultate au fost
bune, indiferent de momentul rezeciei. Eren3, pe un lot de 20 de pacieni la
care s-a practicat rezecia capului radial noteaz 80% rezultate bune.
Complicaiile notate au fost: durere la mobilizarea cotului, limitarea
mobilitii cotului sau migrarea proximal a radiusului (1-5mm). Sanchez-
Sotelo4 evalueaz rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni cu rezultate
bune i foarte bune la 9 dintre acetia.
Instabilitatea n valgus a cotului dup osteosinteza, rezecia sau
protezarea cupuoarei radiale a fost investigat de Charalambous5 ntr-un
studiu biomecanic pe cadavru. Rezultatele au demonstrat c instabilitatea
persist dup rezecie sau protezare i numai osteosinteza determin o bun
stabilitate a cotului. Un studiu pe cadavru similar realizat de Jiang6
demonstreaz c un rol major n persistena laxitii l are ligamentul lateral
al cotului, indiferent de tehnica chirurgical aleas. La aceeai concluzie
ajunge i Jensen7 care recomand repararea de rutin a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major n stabilizare.
Nu toi autorii consider rezecia radiusului o soluie acceptabil.
Leppilahti8 constat dup rezecie complicaii n peste 50% din cazuri
(artroz, ascensiune radial, redoare cot) motiv pentru care recomand
utilizarea acestei metode numai n cazuri extreme.
Ikeda9 prefer osteosinteza inclusiv n fracturile cominutive ale
cupuoarei. Studiul su se bazeaz pe 10 cazuri operate cu miniplci low-
141

profile la care a obinut rezultate clinice bune i foarte bune. Boulas10 are
aceeai opinie a superioritii osteosintezei i concluziile sale sunt bazate pe
un lot de 36 de cazuri. i Hotchkiss11 recomand osteosinteza ori de cte ori
este posibil considernd c rezecia trebuie rezervat numai cazurilor cu
cominuie important.
Dotzis12 prefer artroplastia radiusului proximal n cazul fracturilor
cominutive; pe un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate clinice bune, fr
instabilitate a cotului. Beingessner13 are aceeai opinie favorabil protezrii
n ceea ce privete cazurile fr leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale ale cotului aceasta nu poate fi
corectat prin artroplastie. King14 testeaz experimental valoarea diferitelor
tipuri de proteze i demonstreaz faptul c protezele metalice sunt net
superioare celor de silicon n ceea ce privete stabilitatea cotului.
Ascensiunea radial este o complicaie de temut a rezeciei cupuoarei
radiale. Shepard15 studiaz experimental pe cadavru forele suportate de
membrana interosoas dup rezecia cupuoarei i constat c dac
membrana interosoas rmne intact, forele de la nivelul pumnului se vor
transmite echilibrat ctre radius i cubitus; n caz contrar cubitusul va prelua
n totalitate aceste fore. n acest sens Tomaino16 evalueaz posibilitatea
refacerii membranei interosoase prin reconstrucie cu gref din tendonul
achilean.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecia cupuoarei radiale n fracturile cominutive este o intervenie
uor de realizat comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt bune cu
condiia integritii sau reparrii ligamentelor laterale ale cotului i a
membranei interosoase.
n cazul n care ruptura membranei interosoase este diagnosticat de la
nceput, trebuie luat n considerare posibilitatea artroplastiei radio-
humerale cu scopul principal de a mpiedica translaia proximal a
radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, 4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG.
and Forearm. In: Campbell's Operative Results of acute excision of the radial head
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. in elbow radial head fracture-dislocations. J
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):354-8.
Besjakov J, Nyqvist F, Karlsson MK. 5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I,
Fractures of the radial head and neck treated Powell E, Ramamurthy C, Gagey O. Radial
with radial head excision. J Bone Joint Surg head fracture in the medial collateral
Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30. ligament deficient elbow; biomechanical
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya comparison of fixation, replacement and
M, Kuzgun U. Results of excision of the excision in human cadavers. Injury. 2006
radial head in comminuted fractures. Acta Sep;37(9):849-53.
Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
142
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J. J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jan;5(1):1-
Biomechanical evaluation of the valgus 10.
stability of elbow after reconstruction. 12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za JL, Arnaud JP. Comminuted fractures of the
Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4. radial head treated by the Judet floating
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, radial head prosthesis. J Bone Joint Surg Br.
Sneppen O. Elbow joint laxity after 2006 Jun;88(6):760-4.
experimental radial head excision and lateral 13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD,
collateral ligament rupture: efficacy of Johnson JA, King GJ. The effect of radial
prosthetic replacement and ligament repair. head excision and arthroplasty on elbow
J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan- kinematics and stability. J Bone Joint Surg
Feb;14(1):78-84. Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of 14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning
the radial head for fracture. Int Orthop. CE, Patterson SD, Johnson JA. Metallic
2000;24(3):160-2. radial head arthroplasty improves valgus
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Y. Open reduction and internal fixation of Res. 1999 Nov;(368):114-25.
comminuted fractures of the radial head 15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM.
using low-profile mini-plates. J Bone Joint Effects of radial head excision and distal
Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4. radial shortening on load-sharing in cadaver
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
evaluation of the elbow following radial Jan;83-A(1):92-100.
head fracture. Comparison of open reduction 16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
and internal fixation vs. excision, silastic Reconstruction of the interosseous ligament
replacement, and non-operative of the forearm reduces load on the radial
management. Chir Main. 1998;17(4):314- head in cadavers. J Hand Surg [Br]. 2003
20. Jun;28(3):267-70.
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the
Radial Head: Internal Fixation or Excision?
143

OSTEOSINTEZA CU PLCI N
15. FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Alexa

Folosirea plcilor n tratamentul fracturilor


antebraului a fost folosit pentru prima oar de Lane
(Anglia) sau Lambotte (Belgia) n primii ani ai
secolului XX. Rezultatele iniiale nu au fost
ncurajatoare dar dup mbuntirile aduse metodei i
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai larg
utilizat. n prezent majoritatea autorilor sunt de
acord c osteosinteza cu plci n fracturile
antebraului (fig. 15.1.) reprezint metoda de elecie.
Fracturile oaselor antebraului sunt fracturi
diafizare i pot prezenta mai multe variante
anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus) Fig. 151.
- n treimea inferioar Osteosintez cu
- n treimea superioar plci n fracturile
- n treimea medie antebtaului
fractura radiusului (+/- luxaie radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (+/- luxaie a cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis n fracturile oaselor
antebraului sunt urmtoarele1:
fracturile deplasate ale ambelor oase (radius i cubitus)
fracturile deplasate ale radiusului
fracturile deplasate ale cubitusului cu angulaie mai mare de 10o
fracturile Monteggia
fracturile Galeazzi
fracturile deschise
fracturile cu sindrom compartimental asociat
Tratamentul conservator (imobilizare ghipsat) este rar indicat, numai n
fracturile fr deplasare, dar i n aceste cazuri indicaia este relativ
deoarece exist riscul deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia pe baza radiografiei lungimea aproximativ a
plcilor i dac va fi necesar grefarea.
144
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n
decubit dorsal cu membrul superior
de operat pe suportul de mn
ataat mesei chirurgicale (fig.
15.2.). Izolarea se fa vace deasupra
cotului pentru situaia n care vom
opta pentru osteosinteza
centromedular a cubitusului.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plci
sunt necesare:
motor i burghiu 2,5 mm sau
3,2 mm n funcie de placa i
uruburile alese (3,5 respectiv
4,5 mm) Fig. 152. Poziia pacientului
tarod corespunztor
msurtor
protector de pri moi
centror de burghiu ce permite plasarea burghiului excentric n gaura plcii
pentru a permite compactarea
urubelni corespunztoare uruburilor alese.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi osteosintezate cu plac fixat anterior
prin abordul Henry sau pe cale posterioar prin abordul Thompson.
Fracturile radiusului din treimea inferioar se vor fixa cu o plac situat
anterior prin intermediul acelai abord descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord c n fracturile treimii infreioare ale
antebrailui sunt sunt cel mai bine abordate i fixate anterior.
n ceea ce privete fracturile treimii medii i superioare nu exist
unanimitate de preri. Tile2 prefer abordul anterior al treimii proximale a
radiusului considernd urmtoarele avantaje: poate fi extuns la nivelul
ntregii lungimi a radiusului, nervul radial este protejat de muchiul
supinator, placa se aplic bine pe radius iar tehnica este facil. Crenshaw3
are o opinie diametral opus considernd c pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al nervului radial este mai puin
probabil s fie afectat iar riscul ca placa s blocheze pronaia (bloc mecanic)
este mai redus dect n cazul aplicrii anterioare a plcii
145

Abordul Henry n jumtatatea superioar a radiusului


Incizia (fig. 15.3.) se face pe o linie care ncepe la nivelul plicii cotului
lateral de tendonul muchiului biceps i se extinde distal de-a lungul
marginii interne a muchiului brahioradial (m. lung
supinator) pn n treimea medie a antebraului. Se
ptrunde printre muchii brahioradial situat extern i
flexor carpi radialis (m. mare palmar) situat intern.
Pe marginea intern a muchiului brahioradial se
gsete pachetul vasculo-nervos radial format din
artera i venele radiale i ramul superficial al
nervului radial care trebuie identificate i protejate.
n partea proximal a plgii operatorii se
evideniaz muchiul supinator (captul humeral de
origine) ce va fi retractat extern iar distal muchiul
rotund pronator ce va fi retractat intern pentru a se
expune radiusul. La partea superioar a cmpului
operator se identific i protejeaz ramul profund al
nervului radial (n. interosos posterior) care Fig. 153. Abord
traverseaz dinspre anterior spre posterior muchiul anterior Henry
supinator.

Abordul Henry n treimea inferioar a


radiusului
Incizia se face pe faa anterioar a antebraului,
n treimea inferioar, ntre muchii brahioradial (m.
lung supinator) situat extern i flexorul radial al
carpului (m. mare palmar) situat intern. Dup
secionarea aponevrozei se ptrunde printre aceti
muchi; ramul senzitiv al radialului este situat de-a
lungul muchiului brahioradial i, dac incizia se
extinde proximal, nervul va fi identificat n treimea
medie a antebraului i protejat. Tendonul
muchiului flexor radial al carpului mpreun cu
artera i vena radial sunt retractate intern iar restul
tendoanelor felexorilor extern. n plaga operatorie
apare muchiul ptrat pronator care se dezinser de Fig. 154. Abord
la nivelul inseriei radiale i se expune faa posterior Thompson
anterioar a radiusului.

Abordul Thompson n jumtatatea superioar a radiusului


Incizia (fig. 15.4.) se face pe faa posterioar a radiusului, n jumtatea
extern, pe o linie ce unete in punct situat 1,5 cm anterior de epicondilul
146

humeral de centrul pumnului. Se secioneaz aponevroza i se ptrunde printre


muchii scurt extensor radial al carpului (primul radial extern) situat extern i
extensorul comun al degetelor situat intern. La partea inferioar a cmpului
operator se observ muchiul lung abductor police care este retractat distal i
intern i se observ muchiul supinator. Ramul profund al radialului (nervul
interosos posterior) poate fi identificat i protejat n grosimea muchiului
supinator. Dup identificarea nervului se ptrunde printre fibrele muchiului
supinator i se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O variant este decolarea
muchiului supinator i retractarea acestuia intern sau extern mpreun cu
nervul.

Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i din
acest motiv abordul chirurgical nu pune probleme
deosebite. n principiu incizia cutanat este ghidat
de marginea cubital care se gsete pe o linie
situat ntre olecran i stiloda cubital. Incizia (fig.
15.5.) se va face 5 mm intern sau extern de aceast
linie pentru ca dup osteosintez sutura tegumentar
s nu vin n contact cu placa. Un alt principiu ce
ghideaz incizia cubital este c aceasta trebuie s
fie la maximim de distan posibil de incizia radial.
Dup secionarea aponevrozei se ptrunde printre
muchii flexor carpi ulnaris (m. cubital anterior) i
extensor carpi ulnaris (m. cubital posterior) i se
ajunge pe cubitus. Fig. 155.
Abordul cubital
Osteosinteza (fig. 15.6., 15.7.)
Fixarea fracturilor urmeaz principiile AO ale osteosintezei cu plci: n
fracturile cu taiect simplu se face osteosintez cu compactare fie prin urub
de compactare (n fracturile oblice), fie prin plci cu autocompactare (n
fracturile transversale).
n majoritatea cazurilor se folosesc plci de 3,5 dar n cazul brbailor cu
oasw mari pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz n mimim 6
corticale (cte 3 uruburi proximal i distal de fractur) dar dac este posibil
unii autori recomand folosirea a 4 uruburi de fiecare parte a fracturii. n
jumtatea inferioar a cubitusului, care este mai subire i rotunjit se pot
folosi plci semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este cea intern pentru cubitus i
anterioar pentru treimea inferioar a radiusului. n ceea ce privete treimea
medie i superioar a radiusului opiniile sunt mprite ntre plasarea
anterioar, posterioar sau extern a plcii.
147

Fig. 15.6. Osteosintez cu plci


pentru fractura treimii medii cu
inferioare a oaselor antebraului

Fig. 15.7. Osteosintez cu plci


pentru fractura treimii medii cu
superioare a oaselor
antebraului
148
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face i cu o bro centromedular 3
mm introdus retrograd.
Grefarea focarului de fractur se face cu os spongios din creasta iliac
atunci cnd cominuia fracturii intereseaz peste o treime din circumferna
osoas.

CONDUIT POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi simple la care s-a practcat
osteosintez stabil se va imobiliza antebraul pe o atel brahipalmar pentru
2-3 zile postoperator, pn la dispariia edemului. n aceast period
antebraul va fi meninut n poziie procliv. Din ziua a treia se renun la
imobilizare i pacientul va relua micrile antebraului, evitnd prono-
supinaia forat.
n cazul pacienilor necooperani, cu fracturi cominutive, la care fixarea
nu a fost foarte stabil imobilizarea se va face pe atel brahi-antebrahi-
palmar timp de 6 sptmni. n aceast perioad atela va fi scoas i
micrile permise numai n prezena kinetoterapeutului.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia cea mai important ce trebuie
recuperat n urma osteosintezei. Intraoperator se va verifica permanent
aceast funcie iar dac micrile de pronaie sau supinaie sunt mpiedicate
din cauze mecanice este probabil c placa radial nu a fost bine conturat i
este necesar reluarea procedurii.
Este posibil s descoperim intraoperator o cominuie mai important
dect cea apreciat radiologic. n acest caz se vor exciza fragmentele osoase
devitalizate i se va grefa. Desprinderea unui al treilea frgment n timpul
osteosintezei necesut fixarea acestuia cu urub de compactare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele cauze sunt reprezentate de
fixare precar, fracturi deschise, sau infecie.
Fractura iterativ poate apare dup extragerea materialului de
osteosintez prin fenomenul de spongiozare a corticalei. Osteosinteza cu
plci este rigid i implantul preia n totalitate forele mecanice, fapt ce
mpiedic remodelarea osoas. Datele din literatur arat o frecven medie
de 11% a acestei complicaii. Majoritatea autorilor sunt de prere c nu este
recomandabil ca placa s fie extras nainte de doi ani de la fractur iar dac
nu exist simptome, extragerea nu este necesar. Dup extragerea plcilor se
va face profilaxia fracturii iterative prin imobilizarea antebraului pe atel
149

timp de 6 sptmni urmat de evitarea eforturilor fizice intense la nivelul


membrului superior timp de 6 luni.
FRACTURA-LUXAIE MONTEGGIA
Fractura-luxaie Monteggia (descris de autor n 1814) reprezint
fractura cubitusului, de obicei n treimea superioar la care se asociaz
luxaia capului radial de la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constnd n reducere i imobilizare gipsat este
acceptat numai la copii. n cazul leziunilor adultului, tratamentul preferat
este cel chirurgical i const n osteosinteza ferm a cubitusului care de
obicei conduce la reducerea luxaiei (fig. 15.8.). Unii autori recomand
reducerea luxaiei naintea osteosintezei prin flexia maxim a cotului i
traciune pe antebra cu contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n treimea superioar se face cu
plac DCP sau de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura cubitusului este n
treimea medie, unde canalul medular este mai ngust, alternativ se poate
opta pentru o tij centromedular.
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o atel brahipalmar n flexie
exagerat (110-120o) timp de 4 sptmni. Extensia total a cotului este
permis numai dup 6 sptmni.

Fig. 15.8. Fractur luxaie


Monteggia. Osteosinteza
cubitusului cu plac a
condus la reducerea luxaiei

n caz de ireductibilitate cupuoarei radiale (fig. 15.9.), care de obicei se


datoreaz interpoziiei ligamentului anular sau capsulei este necesar
reducerea deschis a luxaiei (tehnica Speed i Boyd).
150

Reducerea deschis a luxaiei


cupuoarei radiale (Speed i Boyd3)
Se prelungete incizia cubital la
nivelul feei externe a cotului pn la un
punct situat nafara tendonului
tricepsului. Se exploreaz ligamentul
anular care poate fi interpus n articulaie
i se elimin interpoziia. Dac
ligamentul este rupt se sutureaz; dac
este avulsionat i nu poate fi refcut
autorii propun o ligamentoplastie cu o
bandelet fascial trecut n jurul gtului
radial.
n leziunile articulare neglijate mai
vechi de 6 sptmni se va face rezecia Fig. 15.9. Persistena luxaiei
capului radial. dup fixarea fracturii cubitale
FRACTURA-LUXAIE GALEAZZI
Fractura-luxaie Galeazzi (descris de autor n 1934) a fost numit
leziune Monteggia inversat i reprezint fractura radiusului n treimea
inferioar asociat cu luxaie radiocubital inferioar. Fixarea radiusului se
face cu o plac plasat pe faa anterioar utiliznd un abord Henry. Dup
fixarea radiusului se verific radiologic (fa i profil) articulaia
radiocubital inferioar. De obicei aceasta este redus i stabil dup fxarea
radiusului (fig. 15.11.). Dac exist o luxaie reductibil dar instabil se
practic artrosintez cu o bro Kirschner. Reducerea se obine prin
supinaia antebraului (luxaia este frecvent posterioar) care se menine
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi plasat proximal de articulaie i
meninut 4-6 sptmni. O soluie alternativ este imobiliarea antebraului
(dup osteosinteza radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni. n rarele
cazuri n care luxaia este ireductibil, este probabil c exist o interpoziie
la nivelul articulaiei. n acesz caz se practic reducerea deschis a luxaiei
prin tehnica Richards.

Reducerea deschis a luxaiei


radiocubitale inferioare (Richards4)
Abordul const ntr-o incizie
posterioar pe faa posterioar a
pumnului (fig, 15.10). Incizia este
oblic, ncepe la 3 cm distal de stiloida Fig. 15.10. Abordul luxaiei
cubital i este ndreptat proximal la radiocubitale inferioare
45o ctre radius pn la nivelul
151

articulaiei radiocubitale dup care este reorientat ctre marginea cubital a


antebraului. Se evit ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce trece la
1-2 cm de stiloida cubital. Se secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
capsula articular. Se inspecteaz articulaia i ligamentul triunghiular i se
ndeprteaz eventuala interpoziie.
Pentru nchiderea planurilor antebraul este meninut n supinaie i
capsula se sutureaz cu fire separate nerezorbabile.
Postoperator se imobilizeaz 4 sptmni antebraul n supinaie.

Fig. 15.11. Fractur luxaie Galeazzi.


Osteosinteza radiusului cu plac a
condus la reducerea luxaiei
STUDII CLINICE
Tratamentul de elecie n fracturile antebraului este reprezentat de
osteosinteza cu plac nurubat dar exist i autori care prefer osteosinteza
centromedular. Astfel, Weckbach5 trateaz 23 de fracturi cubitale i 17
radiale cu tij blocat i obine rezultate foarte bune n toate cazurile.
Leung6 este adeptul plcilor cu uruburi blocate (LCP) n fracturile
cominutive dar noteaz faptul c n fracturile cu traiect simplu aceste plci
pot genera fracturi iterative dup extragere prin faptul c osteosinteza este
mult mai rigid dect n cazul plcilor convenionale. Numrul optim
uruburilor ce trebuie plasate de cele dou pri ale fracturii este studiat de
Lindvall7 care ajunge la concluzia c ideal este plasarea a 4 uruburi de
fiecare parte.
Clasic se recomand ca n fracturile cominutive s se asocieze
grefarea focarului de fractur. Aceas conduit este contrazis att de Wei8
ct i de Ring9 ale cror studii demonstreaz c nu se poate stabili o
corelaie ntre grefare i rate pseudartrozelor.
Fracturile-luxaie Monteggia necesit o evaluare atent pentru a fi
diagnosticate. David-West10 atrage atenia ntr-un studiu retrospectiv c 8
152

leziuni din 39 de cazuri au fost omise la diagnosticul iniial i remarcate


numai postoperator. Referitor la aceste fracturi Hung11 atrage atenia asupra
unei variante particulare: luxaia capului radial ce nsoete fractura ambelor
oase ale antebraului. O leziune similar descrie i Lee12; n cazul prezentat
de autor leziunea radial a fost situat la nivel distal.
n general osteosinteza cubitusului n fracturile-luxaii Monteggia
duce la reducerea luxaiei capului radial. Exist ns i excepii: la 121 de
cazuri operate, Eglseder13 gsete 9 cazuri (13%) luxaii ireductibile dup
osteosinteza cubitusului.
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii clinice susin ideea c n
comparaie cu alte fracturi ale oaselor antebraului fracturile-luxaie
Monteggia au cea mai mare rat a complicaiilor. n acelai context Ring16
descrie 10 cazuri de pseudartroz a cubitusului proximal iar Hackl17 un caz
cu paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup fractura radiusului dar Ring18
arat c fractura izolat a radiusului nu conduce automat la luxaia radio-
cubital inferioar i c fracturile radiale fr interesarea articular
radiocubital sunt mult mai frecvente. n cazul n care luxaia radio-cubital
inferioar a fost diagnosticat Nicolaidis19 recomand refacerea de rutin a
ligamentului triunghiular prin metode deschise sau artroscopice. Hattoma20,
pe un lot de 49 de fracturi Galeazzi folosete osteosinteza cu plac pentru
fractura radiusului iar luxaia radio-cubital inferioar a fost fixat cu broe
n 55% din cazuri i prin imobilizare ghipsat n 45% din cazuri. Este de
notat faptul c, n conformitate cu studiul lui Rothe21, pacienii la care s-a
efectuat fixarea articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe au prezentat n
timp o diminuare a micrilor de prono-supinaie a antebraului.
Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta diferite complicaii
postoperatorii. Saitoh22 descrie un caz de sindrom de tunel carpian cu pareza
nervului median iar Lechner23 atrage atenia asupra persistenei frecvente a
subluxaiei radiocubitale inferioare dup osteosinteza radiusului i consider
c imobilizarea postoperatorie nu are valoare n aceste cazuri.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci nurubate n fracturile antebraului este n prezent
considerat tratamentul de elecie al acestor fracturi. Fixarea centromedular
cu bro poate fi considerat numai n fracturile transversale sau oblic scurte
din jumtatea inferioar a cubitusului. Pentru radiusul distal, fixarea
anterioar ideal i dificultile sunt legate numai de faptul c necesit un
abord atent, n vecintatea structurilor vasculo-nervoase importante.
Osteosinteza radiusului n treimea superioar am efectuat-o att anterior ct
i posterior i cele dou aborduri sunt similare n ceea ce privete
dificultatea. O atenie deosebit necesit eventuala mulare a plcii n treimea
153

medie i superioar a radiusului, care dac nu este fcut corect poate limita
pronosupinaia.

BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the fracture: case report. Chang Gung Med J.
shafts of the radius and Ulna. In: Fractures 2000 Jan;23(1):38-42.
in adults. Ed: Rockwood CA, Green DP, 13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia
Lippincott-Raven, 1996. fractures and variants: review of distribution
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: and nine irreducible radial head dislocations.
Schatzker J, Tile M The rationale of South Med J. 2006 Jul;99(7):723-7.
operative fracture care, Springer-Verlag, 14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A,
1987, 31-59. Koval KJ. Does a Monteggia variant lesion
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, result in a poor functional outcome?: A
and Forearm. In: Campbell's Operative retrospective study. Clin Orthop Relat Res.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 2005 Sep;438:233-8.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar 15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I,
joint. In Richards RR, Soft tissue Pidemunt G, Mir X. Monteggia fractures in
reconstruction on the upper extremity, NY, adults. Review of 54 cases. Chir Main. 2002
Churchill Livingstone, 1995. Oct;21(5):293-7.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. 16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic
Interlocking nailing of forearm fractures. nonunions of the proximal ulna. Clin Orthop
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Relat Res. 2003 Apr;(409):268-74.
Jul;126(5):309-15. 17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann
6. Leung F, Chow SP. Locking compression R, Sailer R. Delayed radial paralysis after
plate in the treatment of forearm fractures: a Monteggia fracture--a case report.
prospective study. J Orthop Surg (Hong Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
Kong). 2006 Dec;14(3):291-4. 18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw Isolated radial shaft fractures are more
placement in forearm compression plating: common than Galeazzi fractures. J Hand
results of 75 consecutive fractures stabilized Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
with 4 cortices of screw fixation on either 19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM.
side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006 Acute injuries of the distal radioulnar joint.
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3. Hand Clin. 2000 Aug;16(3):449-59.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda 20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A,
R, DeLong WG Jr. Diaphyseal forearm Trafeh M. Lesions of the distal radio-ulnar
fractures treated with and without bone joint associated with isolated fractures of the
graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8. radial shaft. Acta Orthop Belg. 2002
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Dec;68(5):476-80.
Comminuted diaphyseal fractures of the 21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer
radius and ulna: does bone grafting affect KM. Treatment of Galeazzi's fracture - is the
nonunion rate? J Trauma. 2005 surgical revision of the distal radioulnar
Aug;59(2):438-41. joint necessary? Handchir Mikrochir Plast
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
Bennet GC. Missed Monteggia injuries. 22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y,
Injury. 2005 Oct;36(10):1206-9. Takaoka K. Tardy ulnar tunnel syndrome
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, caused by Galeazzi fracture-dislocation: a
Chen WM, Lo WH. Monteggia type I neuropathy with a new pathomechanism. J
equivalent lesion: diaphyseal ulna and Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-70.
radius fractures with a posterior elbow 23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma treatment of Galeazzi fracture.
Surg. 2003 Jul;123(6):311-3. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia
fracture with ipsilateral distal radius
154
155

BROAJUL KAPANDJI N
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezint n 1976 o tehnic de broaj care,


n opinia autorului, nu necesit imobilizare
postoperatorie i permite mobilizarea imediat a
pumnului. Principiul metodei const n introducerea
broelor perpendicular n focarul de fractur urmat de
reducere i fixare prin dirijarea broelor la 45o (fig.
16.1.).
Fig. 16.1. Broaj
INDICAII Kapandji
Metoda este indicat n fracturile extraarticulare
deplasate instabile. Sunt autori care indic broajul
Kapandji numai n fracturi cu angulaie de peste 20o i scurtare radial de
peste 10 mm dar considerm c i n cazul unor scurtri mai puin
importante aceast tehnic de broaj poate fi util. Contraindicaiile sunt
reprezentate de fracturile articulare, fracturile cu multiple fragmente sau
fracturile la pacieni cu osteoporoz marcat.

IMPLANTE I INSTRUMENTE NECESARE


Realizarea acestui tip de broaj se face cu un minim de instrumente i
implante. Sunt necesare:
broe Kirschner 1,8mm
tietor de broe

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n
decubit dorsal pe masa
chirurgical (fig. 16.2.) cu
antebraul n abducie plasat pe
o mas sau suportul de mn
care trebuie s fie radiotranspa-
rent. n timpul interveniei sunt
necesare imagini radiologice i
aparatul Rx-Tv va fi poziionat Fig. 16.2. Poziia pacientului
de la nceput.
156
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii se face manual, cu blndee i se evit accentuarea
cominuiei posterioare sau hiperreducerea anterioar. Broajul se poate face
cu 2 broe (una extern i una posterioar), 3 broe (una extern i dou
posterioare) sau 4 broe (dou externe i dou posterioare). Numrul
broelor depinde de stabilitatea fracturii i calitatea osului. Delattre2
folosete 2 broe n fracturile fr cominuie. n timp ce Cooney3 prefer
introducerea a 4 broe, 2 externe i 2 posterioare. Cel mai frecvent este
folosit varianta cu 3 broe.

Abordul
Broele nu se introduc niciodat printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezrii
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se practic
3 incizii de 7 mm-1 cm care intereseaz numai
tegumentul i esutul celular subcutanat (fig.
16.3). Inciziile vor corespunde locului de intrare
a broelor i sunt plasate astfel (fig. 16.4):
incizia extern ntre scurt extensor radial al
carpului i scurt extensor police
incizia postero-extern ntre lung extensor
police i extensor index, n axul
metacarpianului II. Fig. 16.3. Incizia
incizia postero-intern ntre extensorii tegumetului
degetelor 3 i 4, n axul metacarpianului III.

Fig.16.4. Locul de introducere a broelor (dup Kapandji4)

Aceste repere sunt utile dar nu absolute; locul de intrare al broelor


posterioare poate fi modificat n funcie de cominuia fracturii cu scopul de a
157

plasa broa n zona unde cominuia este minim, aa cum recomand


Epinette5.
Cu o pens hemostatic se ndeprteaz tendoanele i ramurile
superficiale ale radialului senzitiv i se ptrunde pn la os.

Introducerea broelor
Broele se introduc cu mna perpendicular pe focarul de fractur. Cnd
se ajunge la jumtatea metafizei broele se orienteaz proximal la 45o i sunt
avansate ctre corticala opus. n fracturile cominutive direcia broei fa
de radius poate crete pn la 60o. Prin aceast micare se stabilizeaz
fractura i eventual se completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).

Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji

Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este nfipt prin micri de rotaie
n sensuri alternative. Kapandji consider contraindicat utilizarea motorului
dar la pacienii tineri cu cortical dur, unii autori recomand ca, dup
introducerea broelor n focar i schimbarea direciei, s se foloseasc
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte n cortical.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broe

Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji


158

Broele se taie imediat sub tegument; eventual, pentru a preveni


migrarea, unii autori recomand ndoirea captului broei.
Se sutureaz tegumentul, broele fiind situate subtegumentar. Se face un
control radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).

Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broajul intrafocal poate fi utilizat i n cazul fracturilor cu deplasare
anterioar tip Goyrand-Smith. n acest caz Kapandji introduce broele
anterior i extern.
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji const n montarea n partea
distal a broelor a unui nit conic (arum pins) care evit migrarea i
reduce riscul lezrii secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomand asocierea broajului cu fixarea extern cu scopul
de a spori stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri este reprezentat de
limitarea micrii pumnului i prelungirea perioadei de recuperare.
159
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La introducerea broelor este posibil lezarea tendoanelor sau a
ramurilor senzitive ale radialului dar aceast complicaie poate fi evitat
dac broele se introduc prin incizii de 1 cm.
Hiperreducerea anterioar a fracturii este posibil, mai ales dac broa
intrafocal posterioar a fost nclinat la peste 45o. n aceste situaii
Kapandji recomand introducerea intrafocal a unei broe anterioare.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent ilustrat de cuvintele lui Kapandji:
Niciodat nu folosii imobilizarea gipsat; este un pcat mpotriva spiritului
metodei. Prin imobilizare va fi anulat principalul avantaj al acestei tehnici:
mobilizare precoce i recuperare imediat.
Dac la mobilizare apar dureri, acestea vor fi controlate prin
administrare de antalgice. Broele se scot cu anestezie local la 45 de zile.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii posibile sunt reprezentate de:
infecii superficiale ale broelor dac acestea sunt lsate deasupra
tegumentului
migrarea broelor (11% dup Dellatre2) fie extern (expulzarea lor) fie
intern
calus vicios prin pierderea fixrii, n special n fracturile cominutive la
pacieni osteoporotici
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al radialului
tendinita extensorilor datorat iritrii produse de broe
ruptura tendonului lung extensor police (0,8%)
algodistrofii i tulburri trofice caracteristice fracturilor radiusului distal.

STUDII CLINICE
Broajul Kapandji este o metod frecvent folosit n fracturile radiusului
distal. Board7 compar dou loturi de pacieni tratai ortopedic respectiv prin
broaj Kapandji. Autorul remarc rezultate evident superiore n cazul
pacienilor tratai prin broaj intrafocal i consider c tehnica este facil i
ofer satisfacii. O opinie favorabil are i Ruschel8 care trateaz prin broaj
intrafocal 29 de pacieni cu os de bun calitate i obine rezultate foarte
bune. Concluzia autorului este c pentru aceti pacieni broajul Kapandji
este o metod simpl, realizabil cu costuri mici inclusiv n condiiile unor
sli de operaie cu dotare minim.
Weil9 este de prere c broajul Kapandji este util numai pentru
fracturile cu deplasare i cominuie limitat, la pacieni tineri. La pacienii
160

cu vrsta peste 55 de ani autorul recomand ca broajul Kapandji s fie


suplimentat de fixarea extern pentru a evita deplasrile secundare.
Lenoble10 este adeptul broajului clasic deoarece constat c metoda
Kapandji conduce relativ frecvent la hipercorecie cu rezultate funcionale
mediocre. Hollevoet11 urmrete hipercorecia anterioar pe un lot de 89 de
cazuri i remarc apariia acestei complicaii n peste o treime din cazuri la
pacienii osteoporotici.
Fritz12 propune o variant modificat a tehnicii Kapandji care este util
i la pacieni osteoporotici i evit hiperreducerea anterioar. Metoda const
n introducerea suplimentar a unei broe ce traverseaz focarul de fractur
dinspre stiloida radial. Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obine 85%
rezultate bune i foarte bune. Aceeai tehnic de fixare este folosit i de
Low13 care, pe un lot de 133 de pacieni, noteaz rezultate favorabile i
consider c aceast modificare adus tehnicii contribuie la o mai bun
stabilitate a fracturii. Strohm14 compar broajul Kapandji suplimentat cu
bro transfracturar cu broajul clasic constnd n 2 broe introduse dinspre
stiloida radial (descris de Willenegger i Guggenbuhl n 1959). Rezultatele
autorului au demonstrat superioritatea metodei bazate pe broajul intrafocal.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Broajul intrafocal este o metod foarte util n fracturile extraarticulare
ale radiusului distal n absena cominuiei. Reducerea este spectaculoas de
la primele manevre i poziia broelor mpiedic deplasarea secundar. Din
pcate recomandarea autorului de mobilizare imediat poate fi aplicat
numai dac se folosesc broe speciale, cu nit conic ce nu lezeaz tendoanele.
n caz contrar exist riscul tendinitei i muli autori prefer imobilizarea pe
atel 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici este faptul c nu necesit dotri i
instrumente deosebite i poate fi realizat cu un pre de cost foarte mic.

BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostosynthse par double arum pins. In Saffar P, Cooney WP,
brochage intrafocal : traitement fonctionnel Fractures of the distal radius. Martin Dunitz,
des fractures de l'extrmit infrieure du 1995.
radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-906. 5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet Colles: double embrochage intra focal en
JP, Roy-Camille R: Rduction et synthse berceau. Ann. Chir Main 1982, 1, 71-83.
par brochage des fractures du poignet. tude 6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder
comparative entre la technique de Kapandji NB, Gilbert M. Intrafocal (Kapandji)
et la technique de Py. Revue de chirurgie pinning of distal radius fractures with and
orthopdique, 1994 ; 80, 94-107. without external fixation. J Hand Surg
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. [Am]. 1998 May;23(3):381-94.
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and 7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does
operative treatment, Mosby, 1996. Kapandji wiring help in older patients? A
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal retrospective comparative review of
radial fractures by intrafocal pinning with displaced intra-articular distal radial
161
fractures in patients over 55 years. Injury. Kapandji wiring in women over 59 years.
1999 Dec;30(10):663-9. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of print]
unstable extra-articular distal radius 12.Fritz T, Wersching D, Klavora R,
fractures by modified intrafocal Kapandji Krieglstein C, Friedl W. Combined
method. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005 Kirschner wire fixation in the treatment of
Mar;9(1):7-16. Colles fracture. A prospective, controlled
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal trial. Arch Orthop Trauma Surg.
radius fractures with intrafocal (Kapandji) 1999;119(3-4):171-8.
pinning and supplemental skeletal 13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of
stabilization. Hand Clin. 2005 distal radial fractures treated by intra-focal
Aug;21(3):317-28. pin fixation. Ann Acad Med Singapore.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, 2001 Nov;30(6):573-6.
Apoil A. Fracture of the distal radius- a 14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U.
prospective comparison between trans- Two procedures for Kirschner wire
styloid and Kapandji fixations J. Bone Joint osteosynthesis of distal radial fractures. A
Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567 randomized trial. J Bone Joint Surg Am.
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
displacement in Colles' fractures after
162
163

BROAJUL ELASTIC (PY-DESMANET)


17. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broajul elastic n fracturile radiusului distal a fost


propus de Py1 ntr-o comunicare oral i apoi a fcut
obiectul unei teze de doctorat. Py nu a publicat
niciodat tehnica sa; este meritul lui Desmanet2 care n
1989 public aceast tehnic i aduce unele
mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a fracturilor
radiusului distal n dou planuri (fig. 17.1.): broele,
prin elasticitatea lor se vor opune tendinei extremitii
distale a radiusului de a se deplasa extern i posterior. Fig. 17.1.
Broaj elastic
INDICAII Py-Desmanet
n opinia autorilor, broajul elastic este util n
fracturile extraarticulare cu deplasare postero-extern ale radiusului distal
(adevratele fracturi Pouteau-Colles), instabile, cu tendin la redeplasare n
cazul tratamentului ortopedic.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical n decubit dorsal cu mna
situat lateral, pe suportul de mn care trebuie s fie radiotransparent.
Se prefer anestezia loco-regional. Intervenia chirurgical se va face
sub control radioscopic asigurat de un aparat Rx-Tv cu bra n C.
Imaginile de fa i profil de vor obine prin rotaia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i implante:
2 broe Kirschner 2 mm, neascuite; nainte de introducere broele vor
fi curbate 15-20o pe ultimii centimetri(fig. 17.2.); aceast ndoire va
favoriza angajarea broelor n canalul medular radial.
mandrin de mn n forma literei T
ndoitor i tietor de broe.

Fig. 17.2. Modul de ndoire a broelor


164
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se face prin manevrele clasice de
extensie i manipulare n focar. Py recomand ca reducerea anatomic s se
fac nainte de introducerea broelor dar Desmanet afirm c reducerea
prealabil nu este obligatorie deoarece se va realiza dup introducerea
broelor prin elasticitatea acestora. Recomand reducerea prealabil astfel
nct broele vor avea numai rol de meninere a reducerii. Reducerea se
controleaz radioscopic pe incidene de fa i profil.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac dou incizii cutanate de 1
cm lungime (fig. 17. 3.), una extern
i una posterioar.
Prima incizie se va face n
dreptul vrfului stiloidei radiale. Se
retract intern sau extern ramurile
nervului radial i tendoanele lung
abductor i scurt extensor police i Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
se identific suprafaa osoas.
A doua incizie este centrat pe marginea posterioar a glenei radiale,
ntre lung extensor police i tuberculul lui Lister. Pentru a ajunge la nivelul
osului se secioneaz ligamentul inelar posterior dup care tendoanele
extensorilor pot fi retractate intern i extern.

Introducerea broelor
Pentru manipulare broele sunt
montate n mandrina de mn n
forma literei T.
Prima bro se introduce prin
vrful stiloidei radiale sub un unghi
de 60-70o astfel nct s nu penetreze
corticala ci s alunece proximal n
lungul canalului radial. La punctul
de intrare corticala este penetrat cu
o epu. Apoi, prin orificiul astfel
creat va ptrunde broa care se Fig. 17.4. Poziia broelor
avanseaz manual pn n esutul
subcondral al capului radial.
A doua bro se introduce la nivelul marginii posterioare a glenei radiale
conform acelorai principii i va fi ghidat de asemenea ctre esutul
subcondral al cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
165

Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desmanet pentru fractur Pouteau-Colles

VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia broe n canalul radial, paralel cu
cea de la nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei montajului poate fi
fcut cu o a treia bro transversal, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaiei radiocubitale inferioare. Ali autori au propus
suplimentarea broajului elastic cu o bro bicortical clasic introdus din
stiloida radial, oblic la 45o, care penetreaz corticala intern a radiusului.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broa trebuie s se angajeze pe canalul
radial pn la nivelul cupuoarei radiale. Dac este ascuit va penetra
corticala opus. Pentru a evita acesta trebuie ca broa s fie rotunjit la
captul de intrare pentru a aluneca pe cortical.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat trebuie s fie suficient pentru a
identifica i retracta tendoanele. n caz contrar broele ar putea trece prin
tendon genernd astfel complicaii funcionale tardive.
166
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va ncepe mobilizarea pumnului i cotului.
Autorii consider c montajul este suficient de stabil pentru a nu mai fi
nevoie de imobilizare postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6
sptmni.
Dac tehnica a fost utilizat n prezena cominuiei, este recomandabil ca
fixarea s fie protejat 4 sptmni postoperator prin imobilizare cu atel
gipsat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate aprea dac nivelul de cominuie al fracturii a
fost subevaluat.
Migrarea broelor este posibil dar aceast complicaie va fi evitat dac
broele sunt nfipte bine n esutul spongios al cupuoarei radiale i sunt
corect ndoite la captul distal

STUDII CLINICE
Dup ce a preluat i ameliorat tehnica de la Py, Desmanet2 public
rezultatele broajului elastic pentru 130 de fracturi ale radiusului distal.
Autorul prefer introducerea broelor direct percutanat, fr incizie.
Evoluia favorabil a fost consemnat n 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice i funcionale nesatisfctoare au fost corelate cu imperfeciuni n
reducerea corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta aceasta, autorul
propune utilizarea unei a treia broe. Desmanet3 utilizeaz aceeai tehnic i
pentru fixarea osteotomiilor radiale n boala Kienbock. Cele 4 cazuri
prezentate au avut o evoluie foarte bun i recuperarea a fost de scurt
durat.
Ebelin4 trateaz cu broaj elastic 100 de fracturi ale radiusului distal,
dintre care 50 articulare. Rezultate bune i foarte bune au fost nregistrate n
71 din cazuri. Complicaiile descrise de autor au fost: deplasare secundar
(21%), rupturi tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv al radialului (5%)
algodistrofie (1%). Autorul recomand s se evite utilizarea acestei tehnici
la pacieni vrstnici sau n cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compar broajul Py cu broajul Kapandji realizat pe dou
loturi de pacieni cu fracturi similare. Rezultatele bune i foarte bune
obinute au fost de 85% pentru broajul intrafocal Kapandji i 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzioneaz c broajul intrafocal este superior, dar
cel elastic poate fi preferat la pacieni osteoporotici. ntr-un alt articol din
1998, acelai autor6 analizeaz rezultatele pentru fracturi cominutive i
propune unele modificri tehnice.
Flisch7 public rezultatele unei serii de 39 de pacieni cu fracturi ale
radiusului distal tratate prin metoda Py i remarc 59% rezultate bune i
167

foarte bune. Complicaiile au constat n deplasarea secundar a fracturii,


leziuni tendinoase i nervoase sau algodistrofie. Concluzia autorului este c
tehnica este foarte bun pentru fracturile extraarticulare fr cominuie
important.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broajului elastic este seductoare prin simplitate. Dac
indicaia a fost corect, procentul rezultatelor favorabile este mai mare dect
n cazul tratamentului conservator. n fracturile fr cominuie, care nu
necesit imobilizare, recuperarea este foarte rapid i pacientul poate relua
activitatea aproape normal la 30 zile postoperator.

BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de lextremite distal. Cahiers deinseignement de la
inferieure de radius par osteosynthese SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
percutanee, suivie de mobilisation 5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et
immediate de poignet. Apropos de 600 cas. comparative des techniques de Py et de
These Med Tours, 1982. Kapandji, implications therapeutiques : le
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by brochage intrafocal modifie. Cahiers
double elastic spring-pinning. Functional deinseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
treatment of the distal end fractures of the 6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet
radius. A study of 130 cases. Ann Chir JP, Roy-Camille R: Rduction et synthse
Main. 1989;8(3):193-206. par brochage des fractures du poignet. tude
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double comparative entre la technique de Kapandji
elastic nailing of radial shortening et la technique de Py. Revue de chirurgie
osteotomy in Kienbock disease. Apropos of orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis
Mot. 1996;82(4):327-30. of distal radius fractures by by flexible
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin intramedullary nailing (Geneva experience)]
JY: Embrochage elastique selon la Chir Main. 1998;17(3):245-54.
technique de Py dans les fractures du radius
168
169

STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN


18. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu rol de


dispozitive de traciune a aprut n 1944 cnd
Anderson i ONeil1 propun aceast metod de
fixare n fracturile radiusului distal.
Fixarea extern n fracturile radiusului distal
(fig. 18.1.) se bazeaz pe dou principii:
principiul transferului ncrcrii mecanice:
fixatorul extern preia forele de la nivelul
metacarpienelor i le transfer diafizar.
reducerea prin ligamentotaxis: traciunea n
ax prin intermediul ligamentelor conduce la
alinierea fragmentelor
Acest tip de fixare are limite: traciunea n
ax nu poate corecta toate deplasrile i interfaa Fig. 18.1. Fixare
fi os este veriga slab a lanului n ceea ce extern (fixator AO) n
privete soliditatea montajului. fracturile radiusului
distal
INDICAII
Indicaiile fixrii externe sunt largi mai ales dac se asociaz i alte
tehnici de fixare. Fixarea extern este indicat n:
fracturi extraarticulare instabile, cu scurtare radial i/sau cominuie pe
ambele corticale (anterioar i posterioar)
fracturi intraarticulare stabile sau reductibile dar instabile (IVA i IVB din
Clasificarea Universal a fracturilor radiusului distal)2
fracturi deosebit de cominutive la care osteosinteza este imposibil
fracturi deschise
fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi cu deplasare secundar dup tratament ortopedic
fracturi bilaterale.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o mas standard de operaii cu braul situat n
abducie 90o pe o mas radiotransparent. Folosirea unui tourniquet
pneumatic este opional. Izolarea se face cu cmpuri deasupra cotului iar
antebraul i mna vor fi sterile. Pentru evaluarea corect a reducerii este
necesar ca intraoperator s avem la dispoziie un aparat Rx-Tv.
170
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient un motor cu burghie de
diferite mrimi, n funcie de grosimea i tipul fielor folosite. Adesea
fixarea extern nu este suficient pentru meninerea reducerii n toate
planurile i din acest motiv este recomandabil s fim pregtii pentru
mijloace suplimentare de fixare (ex: broaj).

TEHNICA CHIRURGICAL
Prezentm tehnica chirurgical pentru stabilizarea cu fixator uniplanar,
unilateral, fr angulaie (tip Hoffmann). Aceasta este varianta cea mai
simpl care poate fi utilizat n majoritatea fracturilor radiusului distal.

Inseria fielor metacarpiene


Inseria fielor i montarea provizorie a fixatorului se vor face naintea
reducerii. Primele se inser fiele de la nivelul metacarpului i astfel ne
asigurm c lungimea fixatorului este suficient deoarece la nivelul
radiusului locul de inserie a fielor poate varia mai mult dect n cazul
inseriei metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fie filetate 2,5-3mm n funcie de
tipul fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la baza metacarpianului II pn n
treimea medie. Ramurile terminale le radialului senzitiv pot fi identificate i
se vor retracta. Se ndeprteaz tendoanele extensorilor i se vizualizeaz
jumtatea proximal a metacarpianului II. Metacarpienele sunt flectate la
90o ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase.
Prima fi este cea proximal i
va fi plasat aproape de baza
metacarpianului, la jonciunea dintre
metafiz i diafiz. Direcia fiei va
fi perpendicular pe os dac privim
din profil i la 45o dac privim n
axul metacarpianului (fig. 18.2.). La Fig. 18.2. Poziia fielor n
pacienii osteoporotici fiele pot fi raport cu axul
introduse fr gurire prealabil. La metacarpianului II
pacienii tineri, cu os dur se va folosi
burghiul naintea inseriei fielor. Cu
burghiul recomandat de productorii fielor i fixatorului (de obicei 2
mm) se perforeaz ambele corticale. Fiele sunt autotarodante i nu este
necesar utilizarea tarodului. Fia se introduce fr motor, cu mandrina de
mn, pn depete cu 2 mm corticala anterioar.
171

A doua fi va fi introdus n acelai mod, paralel cu prima i la 1-2cm


mai distal, n funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare sunt livrate
mpreun cu un template ce permite inseria celor 2 fie exact la distana
corespunztoare pieselor de fixare. Pentru osul normal, 2 fie distal i 2
proximal sunt suficiente, dar n cazul pacienilor osteoporotici se recomand
utilizarea a cte 3 fie proximal i distal.

Inseria fielor radiale


Se folosesc fie autotarodante 3 sau 4 mm. Fiele proximale vor fi
inserate la 10 cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul senzitiv al
radialului ce poate fi interceptat dac fiele sunt prea apropiate de articulaia
pumnului.
Fiele vor fi inserate dorso-extern de muchiul brahioradial prin 2 incizii
de 1 cm situate la 1-2 cm una de alta, n funcie de configuraia fixatorului.
Inciziile vor fi colineare cu cea de la nivelul metacarpian. Se face o minim
disecie pentru a ajunge la nivelul radiusului i se perforeaz ambele
corticale cu un burghiu 2mm. (grosimea burghiului este cea recomandat
de productorul fielor i fixatorului).
Fiele se monteaz ntr-o mandrin de mn n forma literei T i se
nser n radius depind cu 1-2 mm a doua cortical. Se controleaz
radioscopic poziia broelor i soliditatea inseriei se testeaz manual

Montarea fixatorului
Se monteaz fixatorul n aa fel nct s fie situat le 1-2 cm de suprafaa
pielii. Dac distana este mai mare, la traciune fiele se pot ndoi iar dac
este prea aproape de piele, pansamentele vor fi dificile. Se fixeaz piesa care
solidarizeaz fiele dar se las liber posibilitatea de alunecare a fixatorului
ce permite traciunea n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.

Reducerea
Se face flexia cotului i un ajutor menine contraextensia. Extensia se
face direct sau prin intermediul finger trap n axul radiusului. Se
controleaz radiologic rezultatul traciunii. Iniial se face traciune
important pentru a realiza reducerea dar apoi traciunea se relaxeaz pn
la un nivel acceptabil.
Dac reducerea este bun se blocheaz alunecarea barei fixatorului n
aceast poziie de traciune.
Traciunea longitudinal nu este totdeauna capabil s realizeze
reducerea anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate numai pe traciune
longitudinal nu sunt capabile s reduc bascula posterioar deoarece
capsula posterioar nu are rezistena unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcie oblic i tind s conduc la translaia fragmentului
172

distal. Dac traiectul de fractur implic stiloida radial, aceste fracturi nu


pot fi reduse prin fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi broe
percutanate pentru a completa fixarea (fig. 18.3.).

Persistena basculei
Radiografie iniial fa Radiografie iniial profil
posterioare dup
traciunea longitudinal

Fig. 18.3.
Stabilizare cu fixator
extern i completarea
fixrii prin broaj
stiloidian

Rezultat final dup stabilizare extern i


fixare cu broe stiloidiene

VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic, radio-metacarpian prezint
dezavantajul traciunii prin intermediul articulaiilor pumnului. Pentru a
evita acest neajuns unii autori prefer ca fiele distale s fie plasate n
173

fragmentul radial. Stabilitatea este superioar dar trebuie ca fragmentul


distal s fie suficient de mare i s nu fie cominutiv.
Fie cu hidroxiapatit. Punctul slab al fixrii externe este la nivelul
interfeei fi-os, n special la pacienii osteoporotici. Fiele vor fi mai
stabile dac sunt acoperite cu hidroxiapatit. Aceast variant de fie este
util la pacienii cu osteoporoz avansat.
Direcie oblic a fielor. Unele variante de fixator, cum sunt cele
recomandate de grupul AO permit inseria fielor la 45o una fa de cealalt
(fig. 18.4.). Aceast variant de inserie a fielor este considerat mai stabil
de unii autori.
Configuraii speciale. mbuntirea stabilitii se poate face prin
utilizarea unor configuraii speciale de fixare extern (fig. 18.4.) cum sunt:
fixatorul angulat ce permite fixarea n flexie
fixatorul cu traciune suplimentar la nivelul policelui
fixatorul biplanar
fixatorul Ilizarov care permite traciunea n axul radiusului.

Fig. 18.4. Variante de fixare extern


(dup Mller3, Redi4, Dunning5)

Asocierea fixrii externe cu alte metode. Fixarea extern este


considerat o metod terapeutic adjuvant avnd n vedere limitele sale.
Din acest motiv frecvent este necesar asocierea altor metode cum ar fi
broajul, grefarea cu os cortico-spongios, umplerea defectului posterior cu
substitut de os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul fracturilor
174

intraarticulare bazat numai pe examenul radiologic este insuficient n opinia


unor autori. Rezultate superioare se pot obine dac se folosete artroscopia
pumnului n scopul vizualizrii reducerii suprafeelor articulare.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Traciunea excesiv poate avea efect contrar prin accentuarea basculei
dorsale datorit pivotrii fragmentului distal. Traciunea excesiv poate
cauza dificulti majore de recuperare. Aprecierea traciunii excesive se
poate face clinic i radiologic. Semnul clinic al hipertraciunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului pn atinge eminena tenar.
Semnul radiologic const n ndeprtarea celor dou rnduri carpiene unul
fa de altul sau prezena unei distane de peste 2 mm ntre osul mare i
semilunar (fig. 18.5.A).
La inseria fielor distale sunt posibile leziunile celui de-al doilea spaiu
interosos care pot conduce la cicatrici secundare cu contractur. La inseria
fielor radiale este posibil lezarea ramului senzitiv al radialului.
La persoanele de sex feminin, cu osteoporoz i metacarpiene de
dimensiuni mici exist riscul fracutrii metacarpienelor la inseria fielor (fig.
18.5.B).
O complicaie frecvent atunci cnd fixarea extern se face n fracturi
articulare este reducerea insuficient a suprafeei articulare a radiusului (fig.
18.5.C).

A. Hipertraciune B. Fractura C. Reducere insuficient


metacarpianului

Fig. 18.5. Complicaii intraoperatorii ale fixrii externe


n fracturile radiusului distal
175
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se panseaz la nivelul fielor. Primele 2-3 zile membrul este meninut n
poziie procliv iar aceast perioad pacientul ncepe mobilizarea cotului i
degetelor. Pansamentele se schimb la 3-4 zile dac este necesar.
La 3 sptmni traciunea este relaxat i n continuare fixatorul are
numai rol de neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la 6 sptmni (dup
ce se constat apariia calusului radiologic).
Durata de meninere a fixatorului este controversat; o imobilizare de 3
sptmni reduce complicaiile traciunii dar crete riscul deplasrii
secundare a fracturii. Haddad6 compar rezultatele fixrii externe la 2 loturi
de pacieni la care fixarea a durat 5 sptmni respectiv 3 de fixare extern
i 2 de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au fost similare dei scurtarea
radial a fost mai mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de fixare
extern.
n cazul fracturilor cu cominuie important fixatorul este meninut n
traciune pn la 6 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala problem a fixatoarelor externe este legat de complicaiile de
la nivelul fielor. Schuind7 prezint un tabel ilustrativ (tab. 18.1.) n

Fie din Fie din


radius metacarp
Reacii cutanate
Fr reacie 87% 90%
Reacie inflamatorie 5% 7%
Infecie 4% 0%
Proliferare tisular 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacii osoase
Fr reacie 89% 90%
Osteoliz n prima cortical 5% 7%
Osteoliz n a doua cortical 2% 0%
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mic 4% 4%
Mobilitate important 2% 11%
Extragere manual 2% 1%
Eliminare spontan 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern


a radiusului distal (dup Schuind7)
176

legtur cu 3 complicaii posibile la nivelul fielor: reacia cutanat, reacia


osoas (apreciat radiologic) i soliditatea ancorrii fielor (apreciat
manual). Rezultatele se bazeaz pe un lot de peste 100 de cazuri.
Meninerea traciunii importante o lung perioad de timp (6-8
sptmni) poate conduce la durere i redoare articular, atrofie,
pseudartroz sau algodistrofie.
Deplasarea secundar este o complicaie ce apare mai frecvent dac
fixarea extern nu a fost asociat cu alte metode.
n literatur au fost descrise i cazuri de neurom la nivelul ramurilor
superficiale ale nervului radial senzitiv; aceast complicaie a fost corelat
cu inseria prea aproape de pumn a fielor radiale.

STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate de Christensen8, Rodriguez-
Merchan9, Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat c fixarea extern este
superioar imobilizrii gipsate n fracturile radiusului distal.
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile radiusului distal pot fi extinse
dac se adaug tehnici suplimentare de fixare. Pentru a umple defectul
posterior din fracturile cominutive Rogachefsky12 asociaz la fixarea extern
grefarea cu os cortico-spongios i obine rezultate foarte bune iar Sakano13
folosete n acelai scop un spacer de hidroxiapatit. Arora14 se ntreab n
titlul unui articol dac fixarea extern este suficient n fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe baza experienei a 27 de pacieni
autorul ajunge la concluzia c fixarea extern nu poate conduce la
congruen articular i sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. Simic15
sau Capo16 consider c fixarea extern faciliteaz reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar postoperator, dup fixare cu
broe sau uruburi, are rol de neutralizare. Bindra17 este de prere c fixarea
extern trebuie asociat de rutin cu broajul; n opinia autorului o singur
bro stiloidian mbuntete semnificativ rezultatul fixrii externe.
Datele din literatur arat c exist opinii diferite asupra tipului optim de
fixare: radio-radial sau radio-metacarpian. Atroshi18 realizeaz un studiu
comparativ ntre cele dou tipuri de fixare i consider c fixarea radio-
radial nu prezint rezultate clinice superioare fa de fixarea clasic, n
special la pacienii vrstnici cu fracturi moderat deplasate. Un studiu similar
public i Krishnan19 care demonstreaz c nu exist diferene ntre
rezultatele clinice ale celor dou tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20, pe
un lot de 84 de pacieni, ajunge la concluzia c fixarea radio-metacarpian
este superioar celei radio-radiale. Opinii diferite sunt susinute de Gradl21
sau Bendar22 care cred c fixarea radio-radial este superioar deoarece
permite mobilizarea imediat a pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperrii.
177

Fracturile articulare cominutive reprezint o provocare prin dificultatea


tratamentului. Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi sunt
controversate. Zamzuri23 compar ntr-un studiu prospectiv fixarea intern
cu cea extern n fracturile cominutive intraarticulare ale radiusului distal.
Rezultatele au demonstrat c rata complicaiilor a fost mai mare n cazul
fixrii externe i din acest motiv autorul recomand alegerea fixrii interne
pentru aceste fracturi. Grewal24 ajunge la o concluzie diametral opus: ntr-
un studiu prospectiv randomizat autorul compar rezultatele fixrii externe
cu fixarea intern cu plac Pi i noteaz rezultate semnificativ superioare
la pacienii tratai prin fixare extern.
Fixarea extern nu este lipsit de complicaii. Hegeman25 remarc faptul
c la pacienii vrstnici, osteoporotici calusul vicios este relativ frecvent
dup fixarea extern. Pierderea reducerii dup fixarea extern (peste 5o
bascul dorsal) a fost remarcat i de Dicpinigaitis26 la 49% dintre pacieni.
La concluzii apropiate ajunge i Sun27 care atrage atenia c, dei iniial
reducerea este acceptabil, n timp aceasta se poate pierde. Anderson28
noteaz prezena complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai cu fixare
extern. Acestea au constat n neuropatia medianului sau radialului
superficial, infecii la nivelul fiei, mobilitatea fiei, pseudartroz sau calus
vicios. Emami29 atrage atenia asupra posibilitii de lezare a ramului
superficial al radialului i recomand plasarea fielor radiale mai dorsal (n
loc de dorso-radial) pentru a evita aceast complicaie.
Pentru a aprecia posibilitile de recuperare dup fracturile radiusului
distal, Handoll30 realizeaz o metaanaliz pe baza a 15 studii publicate i
remarc faptul c recuperarea este mai facil dac este fcut n servicii
specializate sub controlul fizioterapeutului dect dac pacientul este instruit
s execute kinetoterapie la domiciliu. Recuperarea pacienilor tratai prin
fixare extern este analizat de Murray31 care recomand folosirea
fixatorului cu rol de neutralizare i nu de traciune. Dac traciunea a fost
minim sau absent, recuperarea este mult mai facil.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea extern n fracturile radiusului distal este o metod simpl,
minim invaziv, ce poate fi efectuat n condiii de dotare minim. Metoda
are limite n reducerea fracturilor i cel mai des este util dac se asociaz
alte tehnici de fixare, n special broajul. Hipertraciunea genereaz frecvent
redoarea pumnului care este dificil de recuperat, n pofida rezultatelor
radiologice bune.
n pofida limitelor fixarea extern este frecvent folosit n fracturile
radiusului distal n special n fracturile la care fixarea intern este dificil
datorit cominuiei fragmentelor.
178
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, ONeil G. Comminuted 13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N,
fractures of the distal end of the radius. Surg Saito T. Treatment of the unstable distal
Gynecol Obstet. 1944; 78:434-40. radius fracture with external fixation and a
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. hydroxyapatite spacer. J Hand Surg [Am].
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and 2001 Sep;26(5):923-30.
operative treatment, Mosby, 1996. 14.Arora J, Malik AC. External fixation in
3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, comminuted, displaced intra-articular
Willenegger H: Manual of internal fixation, fractures of the distal radius: is it sufficient?
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, Arch Orthop Trauma Surg. 2005
1991. Oct;125(8):536-40.
4. Redi TP, Murphy WM - AO principles of 15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, distal aspect of the radius: changes in
2000. treatment over the past two decades. Instr
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Course Lect. 2003;52:185-95.
Johnson JA, King GJ, Patterson SD. Ilizarov 16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External
hybrid external fixation for fractures of the fixation techniques for distal radius
distal radius: Part II. Internal fixation versus fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006
Ilizarov hybrid external fixation: Stability as Apr;445:30-41.
assessed by cadaveric simulated motion 17.Bindra RR. Biomechanics and biology of
testing. J Hand Surg [Am]. 2001 external fixation of distal radius fractures.
Mar;26(2):218-27. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):363-73.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, 18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J,
Overgaard S. External fixation of distal Hofer M, Berggren AM. Wrist-bridging
radial fractures: 3 or 5 weeks of external versus non-bridging external fixation for
fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6. displaced distal radius fractures: a
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. randomized assessor-blind clinical trial of
Treatment of the didtal radial fractures by 38 patients followed for 1 year. Acta
external fixation: techniques and Orthop. 2006 Jun;77(3):445-53.
indications. In Fractures of the distal radius. 19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW,
Ed. Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Slavotinek J. Intra-articular fractures of the
Duniz. 1995. distal radius: a prospective randomised
8. Christensen OM, Christiansen TC, controlled trial comparing static bridging
Krasheninnikoff M, Lind B, Holmich LR, and dynamic non-bridging external fixation.
Hansen et al. Plaster cast compared with J Hand Surg [Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
bridging external fixation for distal radius 20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K,
fractures of the Colles' type. Int Orthop. Ohno T. Comparative study of nonbridging
2001;24(6):358-60. and bridging external fixators for unstable
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of distal radius fractures. J Orthop Sci.
comminuted fractures of the distal radius in 2004;9(6):560-5.
the adult. Conservative or surgical? Clin 21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T.
Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62. Fractures of the distal radius treated with a
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, nonbridging external fixation technique
Giannini S. Cast vs external fixation: a using multiplanar k-wires. J Hand Surg
comparative study in elderly osteoporotic [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
distal radial fracture patients. Scand J Surg. 22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging
2004;93(1):64-7. external fixation for fractures of the distal
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004 Dec;47(6):426-30.
radius: a contemporary approach. Acta Chir 23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External
Belg. 2004 Aug;104(4):401-12. fixation versus internal fixation for closed
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, unstable intra-articular fracture of the distal
Applegate B. The use of tricorticocancellous radius. Early results from a prospective
bone graft in severely comminuted intra- study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
articular fractures of the distal radius. J 24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32. A randomized prospective study on the
treatment of intra-articular distal radius
179
fractures: open reduction and internal fractures treated by external fixation. Can J
fixation with dorsal plating versus mini open Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
reduction, percutaneous fixation, and 28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR.
external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005 Complications of treating distal radius
Jul;30(4):764-72. fractures with external fixation: a
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten community experience. Iowa Orthop J.
Duis HJ. External fixation for unstable intra- 2004;24:53-9.
articular distal radial fractures in women 29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position
older than 55 years. Acceptable functional for external fixation of distal radial
end results in the majority of the patients fractures. Injury. 2000 Nov;31(9):749-50.
despite significant secondary displacement. 30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE.
Injury. 2005 Feb;36(2):339-44. Rehabilitation for distal radial fractures in
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Egol K, Koval K, Tejwani N. Can external Jul 19;3:CD003324.
fixation maintain reduction after distal 31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal
radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4): radius fractures with external fixation:
845-50. technical considerations for rehabilitation.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
YS. Extra-articular deformity in distal radial Dec;6(4):213-8.
180
181

OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste


25% din totalul fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste cazuri trebuie
aplicat principiul de tratament al fracturilor articulare: reducere anatomic
deschis urmat de osteosintez ferm cu posibilitate de mobilizare
imediat. Fernandez1 apreciaz c 30-40% dintre fracturile radiusului distal
necesit tratament operator dar abordul trebuie fcut cu deosebit respect
pentru prile moi.

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile radiusului distal: A,B plci n
T drept i oblic (AO), C Pi Plate (Synthes), D Numelock II (Stryker),
E,F Matrix (Stryker), G Forte Plate (Zimmer)

Primele plci utilizate au


fost promovate n anii 1960 de PRODUCTOR PLAC
grupul AO i sunt plci simple Biomet Colles Fracture Plate
n forma literei T sau cu DePuy Symmetry Plate
Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
braul superior oblic pentru a se
Inion Hand System
potrivi mai bine radiusului Kineticos Med Inc Cobra Plate
distal. n timp, aceste plci au Leibinger Distal Radius Plate
fost permanent modificate i n Synthes T-plate
prezent dispunem de o Synthes Pi Plate
multitudine de plci produse de Synthes AO Locking plate
diferite firme (fig. 19.1., tab. Stryker Numelok II
19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se Zimmer Forte Plate
adapta feei posterioare (ex:
placa Pi) sau anterioare a Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru
radiusului, uruburile pot fi fracturile radiusului distal
182

blocate n plac pentru o mai bun ancorare n osul porotic (ex: Numelock
II) sau prezint orificii pentru broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cu
uruburi blocate este considerat un progres important n tratamentul acestor
fracturi care intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu osteoporoz marcat.

INDICAII
Reducerea deschis i fixarea cu plac este indicat n:
fracturi ce nu au putut fi reduse prin metode ortopedice
fracturi articulare deplasate
fracturi ale radiusului distal asociate cu fracturi carpiene sau metacarpiene
fracturi marginale anterioare
fracturi Goyrand-Smith
fracturi extraarticulare cu defect metafizar important.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atent a traiectului de fractur pe radiografiile de fa i profil
permite alegerea corect a tipului
i lungimii plcii. Se vor urmri
i identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi i luxaii
carpiene, leziuni ale prilor moi.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n
decubit dorsal pe masa
chirurgical cu braul n abducie
pe suportul de mn sau pe o
mas lateral radiotransparent
(fig. 19.2.). Antebraul va fi n
supinaie sau pronaie, n funcie Fig. 19.2. Poziia pacientului
de abord (anterior sau posterior).
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare instrumentele comune fixrii
cu plci:
broe pentru fixare provizorie motor cu burghiu corespunztor
cleti pentru meninerea reducerii uruburilor
cleti de fixare a plcii tarod
centror/protector de pri moi urubelni
183
FIXARE ANTERIOAR SAU POSTERIOAR
Fracturile radiusului distal pot fi abordate i fixate att posterior ct i
anterior. Abordul posterior are avantajul de a permite o bun vizualizare a
suprafeei articulare a radiusului i de a anula eficient din punct de vedere
mecanic tendina de basculare posterioar a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixrii posterioare sunt reprezentate de tenosinovitele i
rupturile tendinoase generate de implant, situarea unei plci pe o suprafa
neregulat i necesitatea de rutin a extragerii implantului.
Fixarea cu plac anterioar este considerat mai biologic deoarece
poate fi plasat printr-un abord limitat, poate fi acoperit de muchi, nu
necesit totdeauna extragerea implantului. Dezavantajele sunt reprezentate
de vizualizarea limitat a suprafeei articulare a radiusului (important n
reconstruciile articulare), i de faptul c n fracturile cu deplasare
posterioar metafiza este meninut dup reducere numai prin intermediul
uruburilor care pot fi ineficiente n osul osteoporotic.

OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR


Indicaia specific a osteosintezei cu plac
anterioar este reprezentat de fracturile marginale
anterioare ale radiusului distal dar prin aceast
metod se poate face i fixarea altor tipuri de
fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face prin
intermediul abordului descris de Ellis2 n 1964.
Acest tip de abord este mai intern dect abordul
Henry (folosit la osteosinteza diafizei radiusului) i
evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se face o
incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a antebraului n Fig. 19.3. Incizia
axul metacarpianului II (fig. 19.3.). Dup incizia cutanat anterioar
tegumentelor i fasciei se identific tendoanele
muchilor flexor radial al carpului i lung palmar i se ptrunde printre
acetia. Mai n profunzime se identific intern nervul median i extern lung
flexor police al crui tendon este retractat extern iar nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi deprttoare cu dini ascuii
pentru a evita lezarea nervului median (intern) sau a arterei radiale (extern).
n cel mai profund plan apare muchiul ptrat pronator care se ridic de
la nivelul inseriei radiale cu rzua i se expune radiusul distal i fractura.
184

Fernandez1 recomand pentru


osteosinteza anterioar abordul
Henry, incizia fcndu-se ntre flexor
radial al carpului (intern) i artera
radial (extern).

Osteosinteza
Reducerea fracturii se face prin Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
hiperextensia pumnului. Aceasta se marginale anterioare (dup
poate obine prin plasarea feei Fernandez1)
posterioare a pumnului pe un rulou.
(fig. 19.4.). Dac manevra este
insuficient se completeaz reducerea prin mpingerea distal a fragmentului
anterior. Se folosete o plac n form de T care se fixeaz cu 2-3 uruburi
la nivelul corticalei radiusului iar partea anterioar a plcii menine
reducerea fr a fi necesar introducerea altor uruburi. Primul urub
introdus este cel mai distal iar al doilea comprim placa pe radius i
realizeaz osteosinteza cu compactare. n fracturile articulare la care de
adaug i alte traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile distale
metafizare (fig. 19.5.).

Fig. 19.5. Osteosintez cu plac Matrix (Stryker)


pentru fractur marginal anterioar a
radiusului distal
185

Dac osteosinteza cu plac anterioar se face pentru fracturi cu


deplasarea posterioar a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale devine
obligatorie deoarece n acest caz placa nu mai are efect de compresiune iar
meninerea reducerii se face numai prin traciunea uruburilor.
Dup montarea plcii, ptratul pronator se aduce peste plac i se
sutureaz la nivelul inseriei radiale.

OSTEOSINTEZA CU PLAC POSTERIOAR


Indicaia clasic a osteosintezei posterioare este reprezentat de fracturi
metafizare sau articulare cu deplasare posterioar.

Abordul
Incizia tegumentelor este longitudinal, de 5-8 cm, centrat la nivelul
fracturii. n funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va separa compartimentele
tendoanelor extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt grupate n 6 teci
fibroase (compartimente) astfel (fig. 19.6):

Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la nivelul feei


posterioare a radiusului distal

primul compartiment, cel mai extern, cuprinde tendoanele lung abductor


i scurt extensor police
al doilea compartiment cuprinde tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus i brevis)
al treilea compartiment este format din tendonul lung extensor police
al patrulea compartiment cuprinde extensorul comun al degetelor i
extensorul propriu al indexului.
186

al cincilea compartiment este format din teaca extensorului propriu al


degetului mic.
al aselea compartiment (cel mai intern, spre cubitus) este format din
teaca cubitalului posterior (extensor carpi ulnaris).
Dup Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la nivelul feei posterioare a
radiusului distal (fig. 19.7.):
incizia (1) se face ntre primul i al doilea compartiment i este util n
fracturile stiloidei radiale
incizia (2) se face ntre al treilea i al patrulea compartiment i se
folosete n fracturile articulare complexe ale radiusului distal
incizia (3) se face ntre al patrulea i al cincilea compartiment i este util
n fracturile tip die punch ce necesit un abord limitat pentru reducere.
incizia (4) se face ntre al cincilea i al aselea compartiment i permite
abordul articulaiei radiocubitale pentru sutura ligamentului triunghiular.

Fig. 19.7. Variante de abord posterior n fracturile


radiusului distal (dup Fernandez1)

Osteosinteza cu plac posterioar se face prin abordul (2), ntre


tendoanele lung extensor police (extern) i extensorul comun (intern).
Retinaculul extensorilor se secioneaz longitudinal la acelai nivel.

Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar n cazul fracturilor articulare
este necesar capsulotomia posterioar a articulaiei pumnului ce permite o
bun vizualizare a suprafeei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o plac low profile caracterizat prin
marginile plcii rotunjite i uruburi cu cap ngropate n plac. Astfel se
reduce riscul iritrii sau rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plcii se va face n funcie de tuberculul Lister. Aceast
proeminen mpiedic utilizarea plcilor simple, plate, pe faa dorsal a
187

radiusului i din acest motiv se prefer plci


anatomice care se muleaz bine la acest nivel
(placa Pi Synthes sau placa Matrix
Stryker).

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac resorbabil.
Necesitatea extragerii implantului dup formarea
calusului reprezint un dezavantaj care poate fi
evitat dac se folosesc plci resorbabile (fig.
19.8).
Fig. 19.8. Plac
Sistemul Medoff. Medoff propune un sistem de
resorbabil Inion
fixare ce asociaz broajul i osteosinteza cu plci
(fig. 19.9). Autorul raporteaz rezultate foarte
bune dar numrul chirurgilor ce folosesc aceast
tehnic este relativ mic.
Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociaz frecvent cu defect
metafizar posterior fapt ce accentueaz
instabilitatea fracturii i a montajului. Umplerea
defectului metafizar cu gref sau substitut osos
confer stabilitate osteosintezei i permite reluarea
Fig. 19.9. Osteosintez
precoce a mobilitii pumnului. Unele plci au
combinat (Medoff)
orificii destinate injectrii substitutului osos dup
fixare.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este frecvent situaia n care intraoperator se descoper o cominuie
mult mai important dect cea apreciat preoperator i chirurgul trebuie s
fie pregtit pentru manevre adiionale, cum ar fi grefarea, broajul sau
fixarea extern.
n timpul abordului sau montrii plcii se va evita lezarea tendoanelor,
ramurilor nervului radial superficial sau ale arterei radiale.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Durata imobilizrii postoperatorii depinde de calitatea osului, soliditatea
montajului, tipul fracturii i colaborarea pacientului. Conduita standard
const n imobilizare pentru 2 sptmni pe o atel gipsat
antebrahipalmar. n aceast perioad atela va fi scoas de 2-3 ori pe zi i se
fac exerciii blnde de mobilizare a pumnului sub supravegherea
kinetoterapeutului. Dup 2-3 sptmni se renun la atel i pacientul reia
micrile pumnului, iniial cele de flexie-extensie.
188

Dac s-a folosit o plac posterioar aceasta se va scoate de regul dup


apariia calusului radiologic pentru a reduce riscul rupturii tardive a
tendoanelor extensorilor.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Tendinita i ruptura tendoanelor extensorilor sunt frecvente dac placa
este situat posterior. Aceast complicaie poate fi evitat dac se folosesc
plci low profile sau dac se extrag plcile imediat dup apariia calusului
radiologic.
Pierderea fixrii este favorizat de osteoporoza i cominuia important.
Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce riscul apariiei acestei
complicaii.

STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se poate face prin mai multe
metode de stabilizare. Fixarea cu plac este comparat cu fixarea extern de
ctre Wolf4 i autorul constat c, din punct de vedere biomecanic, fixarea
cu plac este net superioar. La aceeai concluzie ajunge i Westphal5 n
urma unui studiu clinic. Voigt6 prefer osteosinteza cu plac inclusiv la
vrstnici considernd c, n comparaie cu broajul, permite mobilizarea
imediat a pumnului.
Osteosinteza cu plac n fracturile radiusului distal se poate face fie pe
faa anterioar a radiusului, fie pe cea posterioar. ntr-un studiu
biomecanic, Blythe7 constat c plasarea posterioar a plcii ofer o
stabilitate superioar. n schimb Ruch8 compar rezultatele funcionale ale
celor dou tipuri de fixare (anterioar sau posterioar) i ajunge la concluzia
c rezultatele clinice au fost superioare n situaiile n care placa a fost
situat anterior.
Studii cu rezultate favorabile dup osteosinteza cu plac anterioar au
fost publicate de mai muli autori cum ar fi Kamano9, Haddad10 sau
Dumont11 dar exist i opinii contrare (Tavakolian12) n sensul c fixarea
posterioar este mai solid biomecanic iar plcile de ultim generaie au un
risc redus de a produce ruptura tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plac
anterioar este preferat de unii autori (Koh13, Rozental14) i n cazul
fracturilor cu deplasare posterioar.
Plcile cu uruburi blocate sunt tot mai frecvent utilizate n osteosinteza
fracturilor cominutive ale radiusului distal. Superioritate mecanic a acestor
plci este demonstrat de studiile lui Willis15, Wong16 sau Orbay17. Ginn18
propune o variant de fixare pentru fracturile cominutive n care placa
situat pe faa posterioar a radiusului are rol de distractor.
Pentru o mai bun stabilitate a fracturii Huber19 asociaz osteosintezei
cu plac un spacer de hidroxiapatit iar Kamano20 folosete o plac
189

modificat prevzut cu o fereastr ce permite injectarea de ciment osos


rezorbabil dup realizarea osteosintezei.
Principiile de abord minim invaziv n osteosinteza cu plac sunt
promovate pentru radiusul distal de ctre Orbay21 sau Imatani22 iar n
fracturile cominutive Kamano23 este adeptul urmririi reducerii pe cale
artroscopic pentru a nu extinde abordul la nivel articular.
n fracturile deosebit de instabile Ring24 propune folosirea unei
osteosinteze combinate cu plci att pe faa anterioar ct i pe cea
posterioar a radiusului. n cele 25 de cazuri astfel operate, autorul obine
rezultate bune n 96% din cazuri.
Placa dorsal n forma literei Pi (Synthes) este apreciat datorit unui
design particular ce permite plasarea pe faa posterioar a radiusului.
Suckel25 trateaz prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturi ale
radiusului distal i obine 37 de rezultate bune i 12 tolerabile. Ruptura
tendoanelor extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri. Keller26 consider
c placa Pi ofer o stabilitate foarte bun dar remarc n lotul studiat o
ruptur tendinoas tardiv la un pacient la care nu a fost extras implantul. i
Khanduja27 atrage atenia asupra rupturilor tendinoase i recomand
extragerea plcii imediat dup apariia calusului radiologic. Grewal28
compar rezultatele fixrii cu plac Pi n fracturile articulare ale radiusului
distal cu rezultatele altor tehnici (fixare extern, broaj, osteosintez minim
invaziv) i ajunge la concluzia c cele mai multe complicaii apar dup
fixarea posterioar. Sanchez29 are o opinie diferit dup ce obine rezultate
foarte bune folosind osteosinteza cu plac Pi.
Mai muli autori au notat apariia unor complicaii dup osteosinteza cu
plac. Ruptura tendoanelor extensorilor este frecvent semnalat n cazul
osteosintezei cu plac posterioar dar este posibil i n cazurile n care
placa este situat pe faa anterioar. Astfel Benson30 descrie posibilitatea
acestei complicaii prin proeminena vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
radiusului. O complicaie posibil este pierderea reducerii dup fixarea cu
plac; n scopul evitrii acestei complicaii Drobetz31 recomand ca
uruburile distale s fie plasate ct mai aproape de esutul subcondral.
Complicaiile notate de Rozental14 dup osteosinteza cu plac n 41 de
cazuri au fost: pierderea reducerii (4 cazuri), tendinit (3 cazuri), dehiscena
plgii (1 caz) i artroz metacarpo-falangian (1 caz). O complicaie rar
(anevrism de arter radial dup osteosinteza cu plac este descris de Dao32
ntr-o prezentare de caz.
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazul fracturilor radiusului distal garania unui rezultat funcional bun
este dat de calitatea reducerii (scurtare radial < 5 mm, nclinaie radial pe
fa > 10o, nclinaie radial pe profil > 15o, i treapt articular < 2mm).
190

Metoda prin care se obin aceste rezultate depinde de tipul fracturii, calitatea
osului pacientului i preferinele chirurgului.
Osteosinteza cu plci are indicaii absolute i relative. Odat luat
opiunea pentru osteosintez cu plac rmne de stabilit faa radial
(anterioar sau posterioar) pe care vom aplica placa. Ambele variante
prezint avantaje i dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broaj, fixare extern) osteosinteza cu plac
n fracturile radiusului distal este mai dificil de realizat i mai traumatic
pentru pacient dar confer o bun stabilitate ce permite mobilizare imediat.
Principalele complicaii asociate acestei metode sunt leziunile tendinoase i
necesitatea unei a doua intervenii chirurgicale de extragere a implantului.

BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the fractures of the distal radius. Clin Orthop
distal radius. A practical approach to Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
management. Springer. 2002. 10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a A, Kanoun ML, Benmaitigue M, Bendali N,
method of treatment. J Bone Joint Surg. Hachem A. Distal radius anterior marginal
1965 47B:724. fractures treated with anterior plating. Mid-
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
and Forearm. In: Campbell's Operative Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK,
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble Heuermann C, Sturmer KM. Results of
TE. A Biomechanic Comparison of an palmar T-plate osteosynthesis in unstable
Internal Radiocarpal-Spanning 2.4-mm fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Locking Plate and External Fixation in a Sep;74(9):827-33.
Model of Distal Radius Fractures. J Hand 12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating
Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1578-86. for distal radius fractures. Hand Clin. 2005
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler Aug;21(3):341-6.
S. Outcome after surgery of distal radius 13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney
fractures: no differences between external JP, Buford WL Jr, Viegas SF. Volar fixation
fixation and ORIF. Arch Orthop Trauma for dorsally angulated extra-articular
Surg. 2005 Oct;125(8):507-14. fractures of the distal radius: a
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar biomechanical study. J Hand Surg [Am].
plate fixation have over K-wire fixation for 2006 May-Jun;31(5):771-9.
distal radius extension fractures in the 14.Rozental TD, Blazar PE. Functional
elderly? Unfallchirurg. 2006 outcome and complications after volar
Oct;109(10):845-854. plating for dorsally displaced, unstable
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. fractures of the distal radius. J Hand Surg
Volar versus dorsal locking plates with and [Am]. 2006 Mar;31(3):359-65.
without radial styloid locking plates for the 15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney
fixation of dorsally comminuted distal WP 3rd. Internal fixation of dorsally
radius fractures: a biomechanical study in displaced fractures of the distal part of the
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 radius. A biomechanical analysis of volar
Dec;31(10):1587-93. plate fracture stability. J Bone Joint Surg
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus Am. 2006 Nov;88(11):2411-7.
dorsal plating in the management of intra- 16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH.
articular distal radius fractures. J Hand Surg Volar fixation of dorsally displaced distal
[Am]. 2006 Jan;31(1):9-16. radial fracture using locking compression
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. plate. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005
Palmar plating for dorsally displaced Aug;13(2):153-7.
191
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347- Dec;31(6):673-9.
54. 26.Keller M, Steiger R. Open reduction and
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. internal fixation of distal radius extension
Use of a distraction plate for distal radial fractures in women over 60 years of age
fractures with metaphyseal and diaphyseal with the dorsal radius plate (pi-plate).
comminution. Surgical technique. J Bone Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006
Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1 Pt Apr;38(2):82-9.
1:29-36. 27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur Complications and functional outcome
N, Kock HJ, Meeder PJ. Open reduction and following fixation of complex, intra-
palmar plate-osteosynthesis in combination articular fractures of the distal radius with
with a nanocrystalline hydroxyapatite spacer the AO Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005
in the treatment of comminuted fractures of Dec;71(6):672-7.
the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006 28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
Jun;31(3):298-303. A randomized prospective study on the
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, treatment of intra-articular distal radius
Kazuki K. Palmar plating system for Colles' fractures: open reduction and internal
fractures--a preliminary report. J Hand Surg fixation with dorsal plating versus mini open
[Am]. 2005 Jul;30(4):750-5. reduction, percutaneous fixation, and
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005
fixation of distal radius fractures through a Jul;30(4):764-72.
minimally invasive approach. Tech Hand 29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer
Up Extrem Surg. 2005 Sep;9(3):142-8. J, Beutel FK, Grunert J. Complications after
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Pi Plate osteosynthesis. Plast Reconstr Surg.
Hashizume H, Inoue H. Minimally invasive 2005 Jul;116(1):153-8.
plate osteosynthesis for comminuted 30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA,
fractures of the metaphysis of the radius. J Veitch JM, Moneim MS.Two potential
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5. causes of EPL rupture after distal radius
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
Honda Y. Palmar plating for AO/ASIF C3.2 2006 Oct;451:218-22.
fractures of the distal radius with 31.Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler
arthroscopically assisted reduction. Hand R, Leixnering M, Jupiter JB. Volar fixed-
Surg. 2005 Jul;10(1):71-6. angle plating of distal radius extension
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. fractures: influence of plate position on
Combined dorsal and volar plate fixation of secondary loss of reduction--a biomechanic
complex fractures of the distal part of the study in a cadaveric model. J Hand Surg
radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87 [Am]. 2006 Apr;31(4):615-22.
Suppl 1(Pt 2):195-212. 32.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal artery pseudoaneurysm complication from
(AO/ASIF) Pi-plate Osteosynthesis in the use of AO/ASIF volar distal radius plate: a
Treatment of Distal Intraarticular Radius case report. J Hand Surg [Am]. 2001
May;26(3):448-53.
192
193

20. FIXAREA EXTERN N FRACTURILE BAZINULUI


O. Alexa

Fracturile inelului pelvin survin n cadrul politraumatismelor i n acest


context adesea pun n pericol viaa pacientului. n trecut, tratamentul de
elecie era cel conservator soldat cu complicaii majore fapt ce a determinat
schimbarea atitudinii fa de aceste fracturi. Dup 1960 fixatoarele externe
au nceput s fie utilizate Europa n tratamentul fracturilor de bazin. Mai
trziu au fost promovate de Tile n USA i Canada.

Fixator Sltis (Howmedica) Fixator Triax Monotube (Stryker)

Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin

Conform clasificrii Tile (1995) preluat i de grupul AO, fracturile


inelului pelvin pot fi de 3 tipuri: tip A - rotaional i vertical stabile, tip B -
rotaional instabile i vertical stabile sau tip C - rotaional i vertical
instabile.
Fixarea anterioar a inelului pelvin se face prin osteosintez cu plac sau
fixare extern. Dac deplasarea este foarte important, este probabil c
exist i leziuni posterioare (fractur tip C) i n acest caz majoritatea
autorilor prefer fixarea intern. n fracturile tip B, cu deplasare moderat i
leziuni posterioare incomplete, fixarea extern este soluia preferat.
Avantajele fixrii externe comparativ cu osteosinteza provin din faptul c
este evitat abordul anterior, riscul de sngerare este redus i riscul de a leza
vezica urinar este minim.
Exist o multitudine de fixatoare de bazin produse de diferite firme.
Geometria fixatoarelor este variabil dar n principiu pot fi identificate dou
categorii: fixatoarele uniplanare, mai puin stabile dar uor de aplicat i
194

fixatoarele multiplanare, cu o geometrie complex ce asigur o fixare mai


solid dar care necesit o tehnic mai laborioas.
Experiena noastr se bazeaz pe utilizarea cu preponderen a dou
tipuri de fixatoare (fig. 20.1.): Sltis, produs n anii 80 de Howmedica i
Triax Monotube produs mai recent de Stryker.

INDICAII
Fixarea extern a bazinului este indicat n urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n carte nchis sau carte
deschis)
fracturi de bazin la pacienii cu risc de contaminare: leziuni genito-urinare
ce necesit cateter suprapubian sau fracturi deschise; n aceste cazuri
fixarea anterioar cu plac este contraindicat
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determin instabilitate rotatorie) n asociere cu fixarea
posterioar a bazinului i eventual cu traciune continu
O contraindicaie absolut este n cazul fracturii asociate a aripii iliace
Cel mai frecvent am folosit fixarea extern ca tratament definitiv al
fracturilor tip B n carte deschis i la acestea vom face referire n
continuare. Indicaia specific a fixrii n aceste cazuri este prezena unei
disjuncii pubiene de peste 20 mm.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de operaii
radiotransparent. Este crucial s putem obine imagini radiologice ale
bazinului n timpul reducerii. n absena unei mese radiotransparent
pacientul poate fi operat pe o targ radiotransparent ce permite poziionarea
optim a aparatului Rx-Tv.
n cazul asimetriilor verticale (bazin instabil vertical tip C) poate fi
necesar traciunea unui hemibazin. Traciunea nu este recomandabil s se
fac pe masa ortopedic deoarece pelvisuportul care asigur contraextensia
poate agrava leziunile inelului pelvin.
Izolarea se face lsnd ambele creste iliace libere.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Inseria fielor se va face direct cu un motor, fr a fi necesar gurirea
prealabil. La acesta se adaug instrumentele de fixare (chei, etc.)
recomandate de productorul fixatorului.
195
FIXAREA INELULUI PELVIN
Reducerea iniial
nainte de montarea fixatorului se va face o reducere prin compresiunea
lateral a celor dou creste iliace. Rezultatul se apreciaz radiologic. Dac
este necesar se face i o traciune a hemibazinului ascensionat prin
intermediul unei broe supracondiliene care va servi la extensie continu n
situaia n care fractura este instabil vertical. Nu trebuie s ne ateptm ca
aceast reducere s fie perfect deoarece va fi completat la final dup
montarea fixatorului. Este de asemenea posibil ca reducerea s fie instabil
i n acest caz reducerea se va face de asemenea dup montarea fixatorului.

Introducerea fielor
Introducerea fielor (fig. 20.2.) se
poate face fie percutan, fie prin
intermediul unui abord de 4-5 cm.
Varianta percutan nu este foarte util
deoarece pentru fiecare fi este necesar
un abord minim de 1 cm i nu permite
palparea direciei crestei iliace. Din acest
motiv preferm un abord clasic.
Se utilizeaz fie 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fr a fi necesar
gurirea sau tarodarea prealabil. Pentru o
bun fixare sunt recomandate minim 2 fie
Fig. 20.2. Locul de inserie de fiecare parte, dar preferabil este
a fielor plasarea a 3 fie. Piesa de prindere a
fielor (fig. 20.3.) are orificiile care permit
inseria fielor coliniar i paralel n toate
planurile.
Fia anterioar se introduce prima.
Locul de intrare va fi la 4 cm de spina
iliac antero-superioar. Direcia fiei va fi
n aa fel nct s se gseasc ntre cele
dou corticale (intern i extern) a aripii
iliace.
A doua i a treia fi vor fi mai
Fig. 20.3. Piesa de fixare a posterioare i vom folosi dou din cele trei
fielor pentru fixatorul Triax orificii ale piesei de fixare a fielor.
Monotube (Stryker) Dificultatea provine din faptul c aripa
iliac are o form curb i dac meninem
paralelismul cu prima fi (obligaia de piesa de fixare) este posibil s nu
putem plasa fia ntre cele dou corticale. A doua fi introdus va fi cea
196

mai posterioar i se introduce cu


ajutorul unui ghid corespunztor
piese de fixare. Ultima fi introdus
este cea din mijloc iar locul i
direcia numai sunt la latitudine
noastr deoarece ghidul ne indic o
singur direcie. Dac nu putem
dirija fia ntre cele dou corticale
este mai bine din punct de vedere
mecanic ca fia s perforeze
corticala intern dect cea extern.
Se procedeaz similar i de
partea opus. Fig. 20.4. Montarea cadrului
Exist i variante de fixatoare ce
nu necesit ca fiele s fie paralele. Acestea sunt mai uor de folosit i
plasarea fiecrei fie poate fi fcut n funcie de confirmaia crestei iliace.

Montarea cadrului i finalizarea reducerii


Se alctuiete fixatorul conform recomandrilor productorului (fig.
20.4.). Piesa de prindere a fielor se fixeaz definitiv dar celelalte articulaii
ale fixatorului sunt relaxate pentru a permite completarea reducerii.
Reducerea se poate face manual sau prin intermediul barei de compactare cu
care sunt prevzute unele fixatoare (ex. fixatorul Sltis).
Rezultatele unor fixri externe sunt prezentate n fig. 20.5-20.7.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Subestimarea leziunilor este o eroare datorat nediagnosticrii leziunilor
posterioare. n aceste cazuri hemibazinul este foarte mobil, aparent se
reduce uor anterior dar crete deplasarea posterioar. Soluia terapeutic
este asocierea fixrii posterioare.
Introducerea fielor paralele ntre corticalele aripii iliace este dificil i
exist riscul penetrrii acestora. n aceast situaie este bine s nu avansm
prea mult cu fia ce a perforat corticala pentru a evita lezarea elementelor
din bazin. Perforarea corticalei poate fi identificat dac folosim un abord
larg i palpm cu un deget aripa iliac intern i extern.
Lezarea vezicii urinare se poate produce n momentul reducerii.
Pacienii cu fracturi de bazin vor fi sondai de rutin i, pe durata reducerii,
se va urmri aspectul urinei de pe sond.
Reducerea insuficient (fig. 20.8.) se datoreaz de obicei unei
interpoziii la nivelul simfizei pubiene dar poate fi i o eroare de tehnic.
Leziunile iatrogene ale nervului femural cutanat lateral pot surveni dup
montarea fixatorului.
197

Fig. 20.5. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea extern

Fig. 20.6. Leziune tip C dar cu instabilitate vertical minim


tratat prin fixare extern

Fig. 20.7. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaia oldului.
Reducerea a fost posibil numai dup fixarea bazinului
198

CONDUIT POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciaz
radiologic dac fixarea este
suficient sau sunt necesare
asocierea altor modaliti de
fixare (traciune continu, fixare
posterioar). Fixarea se menine
8-12 sptmni n funcie de
tipul fracturii, calitatea reducerii,
i de tipul fixatorului. n prima
etap se recomand repaus la pat.
Mersul cu sprijin se poate ncepe
dup 4 sptmni cu condiia ca
Fig. 20.8. Fixare dup reducere
s nu existe leziuni posterioare.
insuficient
n prezena acestora mersul va fi
reluat la 12 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la fel ca n cazul tuturor tipurilor
de fixatoare externe. Dac apar semne de infecie, fia va fi schimbat dup
toaleta chirurgical local ce va include chiuretarea orificiului. Neglijarea
afeciunii poate conduce la osteit de arip iliac.
Mobilizarea fielor poate apere imediat postoperator, datorat erorilor de
plasament sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o inciden mare la pacienii cu fractur
de bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut de rutin. n serviciul
nostru preferm profilaxia cu heparin cu greutate molecular mic.

STUDII CLINICE
Numrul i locul de introducere a fielor Schanz nc este mult discutat.
Introducerea acestora se poate face n 2 moduri: antero-superior (n creasta
iliac) i antero-inferior (supraacetabular, ntre SIAS i SIAI)1. Poelstra2
susine c fixarea fielor supraacetabular, mult mai puin familiar
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate oferi o mai bun interfa urub-os
i permite o mai bun reducere cu mai puine complicaii la nivelul prilor
moi. Datorit poziionrii lor, uruburile supraacetabulare par a fi mai bine
tolerate de pacieni dect cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite n
tratamentul definitiv al fracturilor de bazin. Pe de alt parte, Garcia3 afirm,
pe baza unui studiu pe calcalutor a geometriei bazinului i a
comportamentului esutului osos la diferite solicitri, c stabilitatea
199

fracturilor n carte deschs prin fixare extern la nivelul crestelor iliace sau
la nivel supraacetabular este identic.. Totui, fixatorul extern nu a stabilizat
fracturile care prezentau instabilitate rotaional i vertical. Stabilizarea
adecvat a fost realizat numai prin fixarea intern a pubisului n combinaie
cu 2 uruburi sacroiliace.
Pentru stabilizarea rapid i eficient a unei fracturi de bazin se poate
monta un fixator extern anterior cu o singur fi Schanz ca parte a
resuscitrii iniiale i implicit n controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10. Aceste
fixatoare pot fi folosite fie ca tratament temporar, definitiv sau suplimentar
n funcie de tipul fracturii. n tratamentul definitiv este indicat folosirea a
2 sau 3 fie (11).
Dup Bellabarba11 timpul mediu necesar operaiei este de aproximativ
37 de minute (ntre 25 si 60 de minute) cu o pierdere sangvin de
aproximativ 50 mililitri. Perioada necesar vindecrii a fost n medie de 8,2
sptmni (7-12 sptmni) i nici un fixator nu a necesitat a fi ndeprtat
nainte de vindecare. Pacienii au avut voie s calce imediat cu sprijin
integral i nu au mai necesitat dispozitive ajuttoare dup 12 zile (3 - 18
zile).
Mason12 evalueaz ntr-un studiu retrospectiv rezultatele tratamentului
cu fixator extern al fracturilor de bazin. La 52 de pacieni fixatorul a fost
folosit ca i tratament definitiv i a fost meninut pentru o durat medie de
60 de zile (17-133), iar la 48 de pacieni a fost folosit ca metod de
tratament temporar pentru o perioad medie de 8 zile (1-20) nainte de
fixarea intern a fracturii de bazin. Rata complicaiilor n tratamentul
temporar i definitiv a fost de 62%, respectiv 21%. Infeciile la nivelul
fielor au aprut n 50% din cazurile unde s-a folosit ca tratament definitiv i
13% din cazurile cu fixare temporar, dar rareori au dus la complicaii
importante. La 5 pacieni tratamentul definitiv cu fixator extern a fost
schimbat datorit complicaiilor aprute. Cea mai comun cauz de revizie
la 8 fixatoare a fost slbirea fixrii fielor. Revizia pentru slbirea fixrii
fielor la cei 8 pacieni a fost cautat de folosirea a numai 2 fie n creasta
iliac n loc de 3. Gansslen13 afirm, ntr-un studiu retrospectiv pe 64 de
cazuri n care s-a folosit fixatorul extern n stabilizarea anterioar a inelului
pelvin, c leziunile iatrogene ale nervului femural cutanat lateral pot apare
n 4,5 % din cazuri (toate disfunciile senzoriale au disprut ntr-un an), nu
au existat infecii la nivelul fielor, iar la 2 pacieni (3%) s-a constatat
perforarea primar a fielor Schanz n pelvis.
Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate prin fixare extern obine
rezultate bune n fracturile tip B i nesatisfctoare n cele de tip C.
Pe de alt parte, Lindahl15 afirm c fixatorul extern este folositor doar
n faza acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate slabe n tratamentul
definitiv al fracturilor tip B1, B3-1 i C1-C3. Astfel pe un studiu ce cuprinde
200

8 pacieni cu leziuni tip B1, B3-1 i 40 cu leziuni tip C1-C3 autorul


demonstreaz rata mare a complicaiilor: pierderea reducerii 57%,
pseudartroz 5%, infecie la nivelul fielor 24%, slbirea fielor 2%, leziuni
nervoase 2%.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metod
foarte eficient, relativ simpl i minim invaziv. Perioada necesar
operaiei i pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii pot fi mobilizai
rapid.
Problemele rezult din subevaluarea leziunilor fapt ce conduce frecvent
la rezultate mediocre prin folosirea acestei tehnici la leziunile tip C. O
dificultate tehnic important este faptul c inseria tuturor fielor ntre cele
dou corticale iliace nu este facil i frecvent minim o fi penetreaz
cotricala.

BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, stabilization. Clin Orthop Relat Res. 1995
Mahalingam E, Stephen D, Tile M. Effect of Sep; (318): 75-80.
pin location on stability of pelvic external 9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M.
fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr; Urgent management of the complex pelvic
(361): 237-44. fractures Rozhl Chir. 2005 Feb; 84(2): 83-7.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular 10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP,
placement of external fixator pins: a safe Schemitsch EH. Primary external fixation of
and expedient method of providing the rotationally unstable pelvic fractures in
injured pelvis with stability. Am J Orthop. obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
2005 Mar; 34(3): 148-51. 111-5.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, 11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR.
Palanca D, Gracia L. Three-dimensional Distraction external fixation in lateral
finite element analysis of several internal compression pelvic fractures. J Orthop
and external pelvis fixations. J Biomech Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22. 12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J, TJ, Ward AJ. Complications of temporary
Buhren V. The unstable patient with pelvic and definitive external fixation of pelvic
fracture Zentralbl Chir. 2004 Jan; 129(1):37- ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5): 599-
42. 604.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt 13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A
ML Jr. Simple anterior pelvic external simple supraacetabular external fixation for
fixation. J Trauma. 2000 Dec; 49(6): 989- pelvic ring fractures Oper Orthop
94. Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, 14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte
Beard LN, Young JS. A protocol for the JP. The value of external fixation for
initial management of unstable pelvic unstable pelvic ring injuries. Acta Orthop
fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7. Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of 15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,
external fixation of the injured pelvis. Santavirta S. Failure of reduction with an
Injury. 1996; 27 Suppl 2: B3-19. external fixator in the management of
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, injuries of the pelvic ring. Long-term
Bellon E, Wilber JH. Emergent treatment of evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg
pelvic fractures. Comparison of methods for Br. 1999 Nov; 81(6): 955-62.
201

OSTEOSINTEZA POSTERIOAR CU
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
t. Cristea

n instabilitile regiunii sacroiliace din


cadrul fracturilor-dislocaii de bazin tip B i C
este necesar fixarea suplimentar posterioar
a inelului pelvin. Conform clasificrii Tile1-4
(1995) preluat i de grupul AO, fracturile
inelului pelvin pot fi de 3 tipuri: tip A -
rotaional i vertical stabile, tip B - rotaional
instabile i vertical stabile sau tip C -
rotaional i vertical instabile. Fig. 21.1. Fixare
Instabilitatea sacro-iliac se poate posterioar cu urub
manifesta n disjuncii sacroiliace (prin
ruperea ligamentelor sacroiliace), sau n
fracturi dislocaii ce pot interesa fie iliacul-
fracturi dislocaii transiliace, fie sacrul - fracturi dislocaii transsacrale.
Fracturile apofizelor transverse ale vertebrelor lombare reprezint un
factor pejorativ de destabilizare suplimentar n asocierea instabilitii
sacro-iliace5, factor incredibil dar real.
Exist mai multe variante de fixare posterioar dar personal prefer
fixarea percutan, minim invaziv, transilio-sacrat, cu urub de spongie ce
asigur compactarea (fig. 21.1.).
Lambotte (1913) este primul care descrie fixarea sacro-iliac posterior;
ulterior tehnica a fost utilizat i dezvoltat de ali autori cum sunt
Lehmann (1934), Meyer Burgdorf (1936), Letournell (1977) sau Pennal
(1980)6. n Romnia primii care prezint lucrri cu aceast patologie sunt
Romulus Popescu i Putineanu.

INDICAII
Fixarea posterioar extern a bazinului, cu urub de spongie, percutan,
minim invaziv, transilio-sacrat, este indicat n urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului anterior cu fixator extern
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n carte nchis sau carte
deschis)
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determin instabilitate rotatorie) n asociere cu fixarea
posterioar a bazinului i anterioar corectat cu fixator extern.
202

Cel mai frecvent am folosit alturi de fixarea extern ca tratament


definitiv al fracturilor tip B n carte deschis fixarea posterioar ilio-
sacrat cu urub de spongie. Indicaia specific a fixrii n aceste cazuri este
prezena unei disjuncii pubiene de peste 20 mm. Disjuncia de peste 3 cm
este echivalent cu o pierdere sanguin de peste 3 litri.5,6,7
O contraindicaie absolut a fixrii posterioare este n cazul fracturii
asociate a aripii iliace, precum i cominuia sacrului. Alte contraindicaii
sunt reprezentate de:
displazia de bazin sau sacru
osteoporoza
fixarea posterioar ilio-sacrat n lipsa reducerii prealabile posterioare
prin fixarea extern sau intern preexistent.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de operaii
radiotransparent dar exist i autori (Matta i Saucedo9) care prefer
poziionarea pacientului n decubit ventral. Avantajul decubitusului dorsal
este montarea facil a fixatorului pentru reducerea arcului anterior i
nedeplasarea suplimentar a arcului posterior. Este crucial s putem obine
imagini radiologice ale bazinului n timpul reducerii i fixrii. n absena
unei mese radiotransparente pacientul poate fi operat pe o targ
radiotransparent ce permite poziionarea optim a aparatului Rx-Tv.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru fixarea posterioar a bazinului cu urub sunt necesare
urmtoarele instrumente speciale:
instrumentar pentru fixarea anterioar cu fixator extern (vezi cap. 20.)
implantele: uruburi canulate de spongie, aib
motor electric sau pneumatic
broe 2mm dac este posibil filetate tip Knowles
burghiu canulat
urubelni canulat
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- I INTRAOPERATORII
Preoperator, n timpul reducerii i n timpul fixrii este necesar s
poziionm astfel aparatul Rx-Tv nct s obinem urmtoarele imagini
radiologice ale bazinului (fig. 21.2.):
imaginea de fa (AP view)
imaginea de profil (lateral view)
imaginea de fa oblic 45o dinspre cranial spre caudal (inlet view)
imaginea de fa oblic 45o dinspre caudal spre cranial (outlet view)
203

AP wiew

Inlet view

Outlet view

Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de fa a bazinului i proiecia inelului


pelvin n cazul incidenelor diferite (dup Rockwood 5)

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar i n ntregime a ntregului cerc al
bazinului, se face cu fixatorul extern introdus percutan (vezi cap. 20.). Dup
ce am introdus fiele n cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns, aplicm
fore de strngere, coborre a unui hemibazin, nchidere a crii, dup
aplicarea corectoare a acestor fore, vom strnge i fixa fixatorul. Vom
recontrola radiologic reducerea bazinului, verificnd repere cum ar fi:
articulaiile sacroiliace, simfiza pubian. n caz de eec vom relua desfcnd
fixatorul, reaplicnd fore corectoare i se va reverifica reducerea bazinului.
Vom evalua oportunitatea fixrii suplimentare cu urub transilio-sacrat.
Fixarea trans-ilio-sacrat este bine s fie ca o a doua operaie.
204

Este important s verificm preoperator pe masa de operaie fiecare


dintre imaginile: de fa, inlet view, outlet view i profil al sacrului. Cele
mai importante imagini sunt: profilul de sacru i inlet-view. Vom trasa cu
marker pe tegument prelungirea razei Rx din inlet i outlet-view i
ntretierea cu profilul sacrat. Aceast etap este att de important nct se
spune c deja operaia este ca i fcut. Izolm minim bolnavul fr a
terge aceste repere radiologice.

TEHNICA CHIRURGICAL
Dup obinerea reducerii arcului posterior prin reducerea i fixarea
anterioar se introduce urubul sacro-iliac sub control Rx-Tv, acesta
neavnd dect rol de fixare (fig. 21.3, 21.4, 21.5).

A B

C D

Fig. 21.3. Imagini radiologice


intraoperatorii: A, B fa outlet i
inlet, C profil, D introducerea
burghiului, E introducerea
urubului

E
205

Se introduce iniial o bro pe care poate culisa urubul. Broele vor


avea 2mm i sunt filetate tip Knowles; Se
va verifica preoperator dac broele trec prin
urubul canulat ales. Broa se introduce cu
motorul i se verific de fa, profil de sacru,
inlet i outlet view pe parcursul naintrii
broei pn n corpul primei vertebre
sacrate.
Se introduce apoi burghiul canelat,
verificnd minuios ptrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lsndu-se pe loc
broa i se introduce urubul de spongie ales
ca lungime montat pe aib. Se reverific
montajul. Se extrage broa i se sutureaz
butoniera cutanat prin care s-a introdus
urubul.

Fig. 21. 4. Imagini pre- i intraoperatorii:


Preluarea imaginii inlet, introducerea broei, introducerea urubului

Fig. 21. 5. Osteosintez posterioar a inelului pelvin cu urub canulat.


Situaia pre- i postoperatorie dup extragerea fixatorului extern
206
VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen, Tscherene10,11,12) ce prefer dup
fixarea cu plac a arcului anterior, s fixeze posterior cu dou plci mulate
pe relieful sacroiliac. Plcile sunt paralele iar uruburile fixeaz sacrul i
aripa iliac.
O alt variant de fixare posterioar agreat de grupul AO este
reprezentat de fixarea cu unul sau dou buloane.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator sunt posibile urmtoarele incidente:
nereducerea arcului anterior sau i a celui posterior
introducerea urubului n canalul sacrat, leziuni nervoase prin lezarea
plexului sacrat, sau lezarea meningelor, cu fistul LCR
introducerea urubului n anterior cu hemoragie masiv prin lezarea
arterei sacrate medii, arterei iliace comune, ureter sau chiar n abdomen
neintroducerea urubului cu partea filetat dincolo de focarul de fractur
sau de disjuncie
ruperea broei, a burghiului, ptrunderea urubului prin aib i prin aripa
iliac

CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12 sptmni n funcie de tipul fracturii,
calitatea reducerii, i de tipul fixatorului. n prima etap se recomand
repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate ncepe dup 4-6 sptmni cu
condiia ca s nu existe leziuni posterioare. n prezena acestora mersul va fi
reluat la 10-12 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
n general sunt legate de complicaiile intra-operatorii. Infecia la nivelul
fielor fixatorului sau la butoniera de introducere a urubului ilio-sacrat, este
posibil la fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe. Dac apar
semne de infecie, fia va fi schimbat dup toaleta chirurgical local ce va
include chiuretarea orificiului. Dac simptomatologia nu cedeaz dup
administrarea de antibiotice, ne va obliga chiar la extragerea urubului ilio-
sacrat.
Tromboza venoas profund are o inciden mare la pacienii cu fractur
de bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut de rutin. Noi preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular mic.
Complicaiile neurologice in n general de traumatism i nu de tehnica
chirurgical. Majoritatea complicaiilor neurologice sunt reversibile, ele
persistnd la 10-15% dintre pacieni.
207
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioar ilio-sacrat cu urub percutan este considerat
de Gansslen13 o tehnic sigur i foarte util n fracturile bazinului tip C. n
opinia autorului rata complicaiilor este redus i pacientul poate relua
mersul cu sprijin parial la 2 sptmni postoperator. Opinia sa este
mprtit i de Moed14 dar acesta atrage atenia asupra osteoporozei
marcate ce poate determina eecul fixrii.
Numrul i locul de introducere a uruburilor este mult discutat. Direcia
acestora trebuie bine urmrit radiologic de fa, profil, inlet i outlet view,
pe msura introducerii. Dou uruburi sunt dificil de introdus, iar pe de alt
parte sunt i inutile deoarece este imposibil de introdus perfect paralel n
toate planurile dou uruburi ntr-un defileu ngust i periculos.
Preluarea imaginilor radiologice intraoperatorii este deosebit de
important i pentru a fi mai eficient Peng15 propune folosirea simultan a
dou aparate Rx-Tv intraoperator plasate pe fa i profil. Folosind aceast
metod s-a reuit reducerea iradierii i a timpului operator.
Pentru o mai bun precizie a introducerii urubului percutanat Sciulli16
sau Huegli17 folosesc ghidajul oferit de computer-tomograf i consider
tehnica foarte sigur.
Ali autori prefer osteosinteza cu plac. Astfel Dolati18 folosete dou
incizii scurte, verticale, tunelizeaz intre acestea i introduce minim invaziv
o plac 4,5 mm. Prin aceast metod autorul opereaz 34 de pacieni i
obine rezultate bune la 31 dintre acetia. Beaule19 alege osteosinteza cu
plac de reconstrucie 4,5 mm n situaia pseudartrozelor sau dac fixarea cu
urub a euat iar Shirahama20 propune utilizarea unei plci premulate n
forma literei M, tehnic prin care a obinut rezultate bune la 15 din 18
pacieni operai.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor de executat, nu necesit
implante deosebite sau prezena unui personal numeros. Ea se poate efectua
n urgen i este adesea salvatoare. Este bine s fie fcut de un chirurg
experimentat (senior surgeon) n urgen; intervenia poate dura maxim 30
min pentru ambele intervenii fixarea extern a bazinului i fixarea cu
urub posterior ilio-sacrat.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metod
foarte eficient, relativ simpl i minim invaziv, salvatoare de via.
Perioada necesar operaiei i pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii
pot fi mobilizai rapid.
Totui complicaiile legate de introducerea greit a fielor fixatorului
extern, sau a urubului ilio-sacrat poate agrava starea general a pacientului.
208
BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be 12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of
fixed? J Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12. sacral fractures. Tech Orthop 1995; 9: 315-
2. Tile M. Fractures of the pelvis and 326.
acetabulum. Baltimore: Wiliams and 13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C.
Wilkins, 1995. Percutaneous iliosacral screw fixation of
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In : unstable pelvic injuries by conventional
Muller ME, Allgower M, Schneider R, fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006
Willenegger Heds:Manual of Internal Sep;18(3):225-44.
Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991. 14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: fixation for disruptions of the posterior
principles of management. Clin Orthop pelvic ring: a report of 49 cases. J Orthop
1980;151:56-64. Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in 15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY,
Adults Ed J.B.Lippincott Company, Hsu RW. Percutaneous placement of
Philadelphia, London, New York 2006. iliosacral screws for unstable pelvic ring
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V., injuries: comparison between one and two
Georgeanu V., Atasiei T., Lupu E.M. C-arm fluoroscopic techniques. J Trauma.
Temporarily external fixation in pelvic 2006 Mar;60(3):602-8.
disruption. World Congress on External 16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT,
Fixation Lima, Peru, 26 28 May, 2005. Altman GT, Sewecke JJ. CT-guided
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne iliosacral screw placement: technique and
H. Klassification und Management des clinical experience. AJR Am J Roentgenol.
komplexen Beckentraumas.Unfallchirurg 2007 Feb;188(2):W181-92.
1992; 95: 189-196. 17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL,
8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai Regazzoni P, Styger S, Gross T. Delayed
J.A prospective study of venous union of a sacral fracture: percutaneous
thromboembolism after major trauma. N navigated autologous cancellous bone
Engl J Med 1994;331:1601-1606. grafting and screw fixation. Cardiovasc
9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of Intervent Radiol. 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
pelvic ring fractures. Clin Orthop 18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D,
1996;242:83-97. Rosenberger RE. Stabilization of the
10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, posterior pelvic ring with a slide-insertion
Tscherne H. The Hannover experience in plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
management of pelvic fractures. Clin Orthop Mar;19(1):16-31.
1994; 305: 69-80. 19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. sacral fixation for failed posterior fixation of
Fractures and dislocations of the pelvic ring. the pelvic ring. Arch Orthop Trauma Surg.
Editions Scientifiques et Medicales EFORT 2006 Jan;126(1):49-52.
Elsevier SAS (Paris). Surgical Techniques 20.Shirahama M. Surgical treatment of
in orthopaedics and Traumatology, 55-410- vertically unstable sacral fractures using a
A-10, 2000. new plate. Kurume Med J. 2005;52(1-2):9-
18.
209

OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Osteosinteza n fracturile colului femural a


fost fcut de-a lungul timpului cu o multitudine
de implante. n prezent majoritatea autorilor sunt
de acord c cele mai bune rezultate s-au obinut
dup utilizarea uruburilor paralele (fig. 22.1.,
22.2.) sau a sistemului DHS la care s-a adugat un
urub adiional. uruburile folosite pentru
osteosinteza fracturii de col femural pot fi tip AO
de 6,5 mm dar pe piaa implanturilor exist multe
Fig. 22.1. Osteosintez
variante apropiate, cu dimensiuni uor diferite (7
cu uruburi
mm, 7,3 mm).

Fig. 22.2. urub de spongie canulat

INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat n fracturi intracapsulare fr
deplasare ale colului femural (Garden I, II) i n fracturile colului femural
deplasate (Garden III, IV) reductibile prin manevre ortopedice. Condiii
pentru reuita interveniei sunt ca stocul osos al pacientului s fie de calitate
iar vrsta sa s nu depeasc 70 de ani.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia oldului normal se va msura unghiul cervico-diafizar i
lungimea aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare. Msurtoarea exact
a lungimii uruburilor se va face intraoperator.
MOMENTUL OPERAIEI
Este deosebit de important ca reducerea i fixarea fracturii s nu
depeasc 24 de ore. Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore de la
producerea fracturii dar aceasta este dificil datorit necesitii pregtirii
preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul de la fractur la reducere este mai
mare, cu att crete riscul necrozei aseptice de cap femural.
210
INSTRUMENTAR
SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza
cu uruburi canulate
sunt necesare (fig.
22.3.):
ghid pentru
direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
burghiu canulat
tarod canulat
urubelni canulat
Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe
masa ortopedic cu membrele
inferioare n abducie 20-30o (fig.
22.4.) Aparatul Rx-Tv va fi
plasat ntre membrele inferioare
n aa fel nct s poat oferi
imagini de fa i profil ale
oldului. Membrul sntos poate
fi aezat i flectat la 90; aceast
poziie n flexie uureaz
controlul radiologic dar
dezechilibreaz bazinul. Fig. 22.4. Poziia pacientului
REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este timpul crucial ce determin
succesul tratamentului. n fracturile cu minim deplasare simpla traciune i
rotaie intern poate conduce la reducerea fracturii. Dac aceast manevr
nu este suficient, noi preferm tehnica de reducere Whitmann1. Cu
membrul inferior rotat extern i n abducie de 20o, se face traciune cu
ajutorul mesei ortopedice pn ce unghiul cervico-diafizar ajunge la 130o.
Apoi se face o rotaie intern a membrului pn cnd rotula este poziionat
intern 20-30o.
Baciu2 prezint o metod de reducere mai agresiv, pe care o folosim
numai n ultim instan. Dou chingi sunt plasate la rdcina coapselor i
se tracioneaz extern, simultan i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n
211

aceast poziie se face traciune n ax i rotaie intern maxim (40o) dup


care se slbete traciunea din chingi.
Calitatea reducerii este evaluat radiologic folosind indexul de aliniere
Garden3 i criteriile Lowell4.
Indexul Garden: pe imaginea radiologic de fa se msoar unghiul
dintre traveele de compresiune i axul diafizei femurale (normal 160); pe
incidena de profil se msoar unghiul format de axul capului i axul colului
(normal 180). Reduceri acceptabile sunt considerate dac unghiurile sunt
ntre 160o i 180o (fig. 22.5.).
Lowell arat c dac reducerea este corect, imaginile radiografice ale
capului i colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate cu litera S, normal
i inversat (fig. 22.6.).

Fig. 22.5. Indexul de aliniere Fig. 22.6. Reducerea anatomic


Garden3 dup criteriile Lowell4

Dac reducerea acceptabil nu se poate obine, se opteaz pentru


reducere deschis la tineri sau artroplastie la vrstnici.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se folosete abordul extern al oldului. Se face o incizie de 4-5 cm pe
faa extern a coapsei, centrat n dreptul micului trohanter sau 1-2 cm sub
acesta. Fascia lata se incizeaz ceva mai proximal, avnd n vedere direcia
uruburilor. Fascia muchiului vast extern se secioneaz longitudinal la 0,5
cm de linia aspr i vastul extern este ridicat anterior.
Plasarea unei broe de anteversie
Dac nu suntem siguri c putem aprecia corect unghiul de anteversie al
colului se va plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a colului femural o
bro ce va fi introdus 1-2 mm n capul femural. Direcia acestei broe va
indica anteversia colului i broele ghid vor fi paralele cu aceasta n plan
frontal.
212

Osteosinteza (fig. 22.7, 22.8)


Plasarea broelor
Se poziioneaz ghidul pe faa extern a
femurului, n dreptul micului trohanter.
Prima bro, cea mai proximal, va fi
plasat n centrul capului femural.

Se trec i celelalte 2 broe prin orificiile


ghidului, care vor ajunge n jumtatea
inferioar a capului, una anterior i una
posterior. Se verific radiologic, pe
imaginile de fa i profil dac broele
sunt plasate corect.

Forarea
Cu burghiul canulat se ptrunde pe bro
pn la 5-10 mm de osul subcondral al
capului. Se va taroda dac uruburile nu
sunt autotarodante.

Plasarea uruburilor
Se msoar lungimea necesar a
uruburilor folosind fie un msurtor
corespunztor lungimii broelor, fie o
bro de lungime egal. Cu urubelnia
canulat se introduc uruburile avnd
grij ca partea filetat s depeasc
focarul de fractur. De obicei se aleg
uruburi filetate pe 16 mm.
Control final
Se extrag broele ghid cu motorul turat invers.
La final se controleaz radiologic
corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i
profil. Se schimb poziia oldului (rotaie
indiferent i rotaie extern) ca i a aparatului
i se obin imagini noi pentru a verifica dac
uruburile nu penetreaz capul.
Fig. 22.7. Tehnica fixrii cu uruburi canulate (dup Mller5)
213

broe ghid (fa) broe ghid profil forare

tarodare imagine final (fa) imagine final (profil)

Fig. 22.8. Imagini radiologice intraoperatorii

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutan este mai dificil tehnic
dar prezint avantajul interveniilor percutane: risc
septic minim, lezare nesemnificativ a prilor
moi. Se face o incizie de 3 cm pe faa extern a
femurului, cu 2-3 cm mai distal de micul
trohanter. Se deschide pe aceeai lungime, dar mai
proximal (cu bisturiul orientat oblic n sus), fascia
lata. Se introduc sub control Rx-Tv cele 3 broe
filetate. Pentru a fi n axul colului, punctul de
intrare al broelor va fi n dreptul jumtii distale
Fig. 22.9. Locul de
a micului trohanter care este vizibil radiologic
intrare a broelor ghid
(fig. 22.9). Pentru a evita alunecarea proximal pe
cortical se recomand ca direcia broelor s fie
iniial perpendicular pe os i numai dup realizarea unei amprente s fie
reorientate la 130o, ctre centrul capului femural. Dup plasarea corect a
broelor intervenia chirurgical se desfoar similar cu cea descris.
214

O variant tehnic preferat de Parker6 este poziionarea uruburilor sub


forma unui triunghi cu vrful n jos i baza n sus (fig. 22.10.). Considerm
c acest mod de fixare este indicat numai la tineri unde exist stoc osos bun
inclusiv n centrul capului.

Fig. 22.10. Poziionarea


uruburilor dup Parker
(unul inferior i dou n
centrul capului)

Alte variante de fixare:


folosirea unor uruburi din oel sau din titan;
fixarea cu un numr mai mic (dou) sau mai mare (patru) de uruburi;
fixarea fracturii cu uruburi necanulate.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibil dac uruburile sunt prea lungi
sau nu sunt orientate n axul colului. Pentru a evita aceast complicaie se
recomand ca examenul radiologic intraoperator al poziiei
broelor/uruburilor s se fac din mai multe incidene.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie n ceea ce privete mersul cu sprijin este
controversat. Parker6 consider c fora generat de musculatur la nivelul
fracturii i a implantului este superioar stresului mecanic generat de mersul
cu sprijin i, n consecin, nu sprijinul este responsabil de pierderea fixrii,
atunci cnd aceasta se produce. Aceste fracturi apar de obicei la pacieni
vrstnici care nu sunt capabili de mers cu sprijin parial; la acetia este
recomandabil s permitem mersul cu sprijin total imediat postoperator
pentru c, dac se produce pierderea fixrii, este mai bine s protezm
oldul la cteva zile de la fractur, dect la cteva luni. La pacienii tineri se
recomand mersul cu sprijin parial pn la apariia calusului radiologic.
215
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz fie cominuiei focarului de
fractur, fie osteoporozei. uruburile pot penetra articulaia sau se pot rupe
(fig. 22.11.). Complicaia poate fi evitat prin selecia riguroas a cazurilor
la care se practic osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz c fixarea va
fi precar este mai bine s optm de la nceput pentru artroplastie.
Pseudartroza se asociaz n general cu deteriorarea montajului, dar la
pacienii care nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s fie diagnosticat
nainte de pierderea fixrii (fig. 22.12.).

Fig. 22.11. Deteriorarea montajului Fig. 22.12. Pseudartroz


cu pierderea fixrii

Necroza aseptic de cap femural apare la 1-2 ani dup fractur i este
mai puin legat de tratament ct de tipul fracturii, acurateea reducerii i de
durata de timp dintre fractur i reducere/fixare.
Protruzia extern a uruburilor apare dac s-a produs o compactare
important n focar i captul distal al uruburilor poate genera disconfort la
nivelul oldului. n aceste cazuri, uruburile vor fi extrase dup formarea
calusului definitiv (nu nainte de 6 luni postoperator).
STUDII CLINICE
Frecvena ridicat a complicaiilor n fracturile de col femural tratate
prin osteosintez este o realitate dac indicaia terapeutic nu a fost
corespunztoare. Raaymakers7 apreciaz rata eecurilor la 5% n cazul
pacienilor sub 70 de ani, fr comorbiditi i de 80% la pacienii peste 70
de ani, cu multiple comorbiditi. Exist consens n ceea ce privete
conduita terapeutic la pacieni sub 65 de ani (osteosintez) i peste 80 de
ani (artroplastie). Controversele din literatur se refer la pacienii 65-80 de
ani i n aceste cazuri stabilirea conduitei terapeutice depinde de o
216

multitudine de factori cum ar fi: direcia liniei de fractur, deplasarea


fracturii, calitatea osului, comorbiditile asociate. Farooq8 remarc un
numr relativ mare de complicaii chir la tineri. Pe un lot de pacieni sub 60
de ani tratai prin osteosintez, autorul gsete 17,4% necroze aseptice i
4,3% pseudartroze. Schep9, ntr-un studiu pe 104 pacieni, subliniaz
importana reducerii anatomice i a fixrii corecte care, n opinia autorului,
influeneaz semnificativ rata complicaiilor.
Galla10 este adeptul osteosintezei, inclusiv la pacienii peste 70 de ani.
Pe un lot de 63 de pacieni geriatrici tratai prin osteosintez, autorul obine
rezultate bune i foarte bune n 88,5% din cazuri. Rezultate similare obin i
Lee11 pentru 116 cazuri operate sau Rehnberg12 pe un lot de 44 de pacieni..
Asnis13 realizeaz un studiu retrospectiv pe 141 de pacieni (35% dintre
fracturi fr deplasare i 65% cu deplasare) i noteaz vindecri 82%,
artroplastii secundare 11%, ablaia uruburilor 7%, cu o rat a supravieuirii
la un an de peste 75%.
Krischak14 analizeaz un lot de 39 de pacieni i noteaz o rat relativ
mare a complicaiilor (40%) acestea au constat n necroz aseptic,
pseudartroz i deteriorarea osteosintezei i au putut fi corelate cu reducerea
n varus, n timp ce reducerea n valgus nu a influenat rezultatele.
Bhandari15 realizeaz o metaanaliz pe baza a 9 studii (1162 de pacieni)
i concluzioneaz c artroplastia reduce semnificativ riscul unei a doua
intervenii chirurgicale dar aceasta are i dezavantaje: crete sngerarea
intraoperatorie, riscul septic, timpul operator i mortalitatea imediat.
Mai multe studii publicate analizeaz modul n care numrul de uruburi
sau modul de plasare al acestora influeneaz rezultatele. Maurer16 compar
ntr-un studiu experimental stabilitatea obinut cu 2 respectiv 3 uruburi la
nivelul colului femural. Autorul constat c dei fixarea cu 2 uruburi
confer o stabilitate acceptabil, al treilea urub crete stabilitatea i
rezistena montajului i prezena sa este justificat. Krastman17 este de
prere c n fracturile fr deplasare 2 uruburi sunt suficiente iar n cele cu
deplasare se impune utilizarea unui implant cu sprijin diafizar (DHS). n
vederea mbuntirii stabilitii Mattson18 ranforseaz capul femural cu
ciment la locul de inserie al uruburilor dar rezultatele au demonstrat c rata
complicaiilor nu a sczut i n consecin aceast tehnic nu este util.
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazurile bune selectate, osteosinteza cu uruburi n fracturile colului
femural este o opiune ce permite prezervarea capului femural i reluarea
funcionalitii oldului. Rata global a eecurilor rmne totui ridicat i
este foarte important, atunci cnd avem de ales ntre osteosintez i
artroplastie, s cunoatem bine pacientul pentru a aprecia dac va fi capabil
s respecte cu strictee indicaiile n perioada postoperatorie. Dei tehnica
217

pare seductor de facil, plasarea perfect paralel i n axul colului a


uruburilor necesit un grad de experien.

BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method 11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous
considered as the standard routine in the screw fixation for femoral neck fractures:
treatment of fractures of the neck of the one hundred and sixteen patients. Ann Acad
femur. J Orthop Surg, 1920;2:547. Med Singapore. 2004 Mar;33(2):248-51.
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului 12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw
locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986. fixation for femoral neck fractures. J Bone
3. Garden RS. Reduction and fixation of Joint Surg. 1989;71B:178.
subcapital fractures of the femur. Orthop 13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures
Clin North Am. 1974;5:683. of the femoral neck. Results of cannulated
4. Lowell JD. Results and complications of screw fixation. J Bone Joint Surg.
femoral neck fractures. Clin Orthop. 1994;76A:1793.
1980;152:162. 14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R,
5. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Kinzl L, Suger G. Relevance of primary
Willenegger H: Manual of internal fixation, reduction for the clinical outcome of
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg, femoral neck fractures treated with
1991. cancellous screws. Arch Orthop Trauma
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Surg. 2003 Oct;123(8):404-9.
Handbook of hip fracture surgery. Ed. 15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997. MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral KJ, et al. Internal fixation compared with
neck: a review and personal statement. Acta arthroplasty for displaced fractures of the
Chir Orthop Traumatol Cech. femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint
2006;73(1):45-59 Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O, 16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ,
Devitt AT. Intracapsular fractures of the Zuckerman JD, Koval KJ. Two or three
femoral neck in younger patients. Ir J Med screws for fixation of femoral neck
Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5. fractures? Am J Orthop. 2003
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van Sep;32(9):438-42.
Dortmont LM, van Vugt AB. Retrospective 17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P,
analysis of factors influencing the operative Schipper IB. Two cannulated hip screws for
result after percutaneous osteosynthesis of femoral neck fractures: treatment of choice
intracapsular femoral neck fractures. Injury. or asking for trouble? Arch Orthop Trauma
2004 Oct;35(10):1003-9. Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally- 18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate
invasive screw osteosynthesis of the medial cement for augmentation did not improve
femoral neck fracture in the very old. A results after internal fixation of displaced
prospective clinical study. Unfallchirurg. femoral neck fractures: a randomized study
2004 May;107(5):381-7. of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.
218
219

HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ BIPOLAR


23. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
N. Georgescu

Proteza bipolar (fig. 23.1., 23.9.) poate fi


considerat ca o opiune corect acolo unde
protezele Moore sau Thompson sunt prea puin,
iar proteza total pare s fie o indicaie n exces1,2.
Din acest motiv a mai fost numit i intermediar.
n acest tip de artroplastie micrile oldului
sunt dispersate la nivelul a dou articulaii: extern,
ntre cupa bipolar i cotil i intern, ntre capul
metalic i cupa de polietilen. n acest mod se
obine o reducere a uzurii la nivelul articulaiei
interne prin preluarea parial a micrilor n
articulaia extern i se va preveni astfel uzura
polietilenei. Micrile cupei de polietilen n cotil
sunt reduse i astfel va fi prevenit cotiloidita. Dac Fig. 23.1.
totui aceasta apare, totalizarea protezei este mai Protez bipolar
uoar deoarece revizia comport numai
componenta cotiloidian n timp ce componenta
femural rmne pe loc. n sfrit, s-a reuit, prin mbuntiri de concepie
ale protezelor bipolare, s se reduc semnificativ riscul de luxaie. n cazul
protezelor bipolare, centrul articulaiei interne se situeaz intern fa de
centrul cupei bipolare i astfel este mpiedicat aezarea cupei n poziie
vertical, poziie ce ar favoriza luxaia.

INDICAII
Indicaiile absolute ale artroplastiei n fracturile colului femural sunt:
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii focarului de fractur
eecurile fixrii interne
fracturi deplasate ale colului femural mai vechi de 48-72 de ore
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice localizate pe col)
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri de contractur care nu pot fi
controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boal Parkinson,
terapie de oc)
bolnavi necooperani sau cu deteriorri mintale
asociere lezional (fractur col luxaie old)
220

bolnavi cu boli preexistente ale oldului (necroz avansat, artrit


reumatoid sau coxartroz); n aceste cazuri este indicat artroplastia
total.
Indicaiile relative ale artroplastiei sunt:
comorbiditi ce nu mai permit o a doua intervenie
osteoporoza, care ar pune n pericol stabilitatea osteosintezei
vrsta fiziologic de peste 70 de ani.
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Radiografia se execut de la distana de un metru, va fi bine centrat i
vom fi ateni ca oldul sntos, pe care se fac msurtorile, s se afle n
uoar rotaie intern, iar radiografia s cuprind suficient din extremitatea
femural superioar pentru a permite msurarea n bune condiii a
componentei femurale. Pe film apare i un marker metalic, de mrime
cunoscut, cu ajutorul cruia se va estima gradul de amplificare al imaginii.
Se vor aprecia dimensiunea capului femural i a cozii ce urmeaz s fie
folosite. Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n aa fel nct s se
potriveasc axului diafizar i s aib o lungime a colului care s corespund
centrului de rotaie al articulaiei protetice. Gtul protezei rmne deasupra
micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast distan variaz n funcie de nivelul
liniei de fractur. Se alege o mrime a cozii care s corespund acestor
parametri, innd cont i de potrivirea proximal i distal. Se noteaz
mrimea componentei, nivelul de rezecie al colului fa de micul trohanter,
distana dintre umrul protezei i vrful marelui trohanter (fig. 23.2.).

Aprecierea dimensiunilor capului Planificare pentru componenta


femural femural

Fig. 23.2. Planificare preoperatorie


221
POZIIONAREA PACIENTULUI
Noi preferm s efectum intervenia pe masa chirurgical n decubit
dorsal. Sub fesa de partea bolnav se introduce un suport. Astfel bazinul se
nclin de partea opus. Dac n final spinele iliace anterosuperioare nu se
gsesc la acelai nivel, atunci este bine ca acest aspect s fie notat i luat n
consideraie. Izolarea va cuprinde membrul inferior n totalitate pentru a
putea fi mobilizat intraoperator. Operatorul se aeaz de partea membrului
de operat, un ajutor n fa, al doilea ajutor lng chirurg iar sora
instrumentist lng masa cu instrumente.

INSTRUMENTAR SPECIFIC
NECESAR (fig. 23.3.)
dalt special pentru ridicarea
pastilei osoase trohanteriene
burghiu conic i lingur de
extracie a capului
rape de diferite mrimi
alezoare de diferite mrimi
n funcie de tipul protezei
pot fi necesare i alte instrumente
recomandate de productori.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Fig. 23.3. Instrumentar special pentru
Noi preferm abordul lateral hemiartroplastie
al oldului (Hardinge3). Incizia
are 12-15 cm i este
longitudinal, pe faa extern a oldului, centrat pe marele trohanter (fig.
23.4.). Proximal se extinde pn la nivelul spinei iliace antero-superioare iar
distal se prelungete n direcia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea esutului celular subcutanat i se
practic o mic butonier n fascia lata. De la nivelul acestei butoniere se
incizeaz aponevroza, proximal i
distal, pe aceeai linie i lungime
ca i incizia cutanat. Se introduc
dou deprttoare, unul anterior
i altul posterior, n aa fel nct
n mijlocul inciziei s se
evidenieze trohanterul cu
inseriile sale.
Se continu cu detaarea
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor inseriilor musculare n varianta
222

Learmonth4 (fig. 23.5.). Se practic o incizie n omega i se obine un


lambou osteo-musculo-aponevrotic care cuprinde, proximal, fesierul
mijlociu i mic iar distal, un al doilea lambou cu inseria vastului extern.
Se ncepe cu braul superior al literei omega, de 3-4 cm lungime, care
este situat la marginea posterioar a mijlociului fesier, n intervalul dintre
acesta i piramidal. Braul inferior al literei omega, de 5 cm lungime, se
traseaz puin anterior fa de septul intermuscular extern al coapsei (la
marginea posterioar a vastului). Extremitile braelor vor fi unite printr-o
incizie semicircular care urmeaz, rnd pe rnd, inseriile pe trohanter ale
vastului extern i fesierilor.

Incizia mijlociului fesier i Incizia n Omega Tendoanele (vast extern, mic


a vastului extern (Hardinge) (Learmonth) i mare fesier) formeaz un
singur lambou care va fi
mobilizat

Fig. 23.5. Abordul extern al oldului

La terminarea dezinseriei se mobilizeaz spre anterior lamboul i


decolarea lui de capsula articular permite aezarea a trei deprttoare pe
marginea cotilului: anterior, superior i inferior.

Seciunea capsulei
Capsula se incizeaz sub forma literei
T inversat (fig. 23.6.). Prima seciune
const n dezinseria de pe linia
intertrohanterian a capsulei. Pentru
piciorul T-ului se practic mai nti incizia
liniar a capsulei la nivelul labrului
cotiloidian i median pn se unete cu
ramura T-ului. Pentru uurina reducerii
Fig. 23.6. Incizia n T a protezei este mai bine ca seciunea
capsulei capsulei s se decaleze proximal, spre
marginea superioar a colului. Rezult n
223

acest fel dou lambouri capsulare care vor fi reperate cu fire de a ataate la
o pens n traciune.
Seciunea colului restant
Se tracioneaz de reperele capsulare iar membrului inferior i se imprim
o micare de rotaie extern. Se introduc n articulaie dou deprttoare
rotunjite la capt. Cu fierstrul oscilant se secioneaz restul de col n aa
fel nct s obinem o suprafa de seciune nclinat anterior 10-15
(anteversat) i care s aib polul inferior situat la 1-2 cm deasupra micului
trohanter5. Dac linia de fractur nu ne permite respectarea acestei distane
fa de micul trohanter este mai bine s ne orientm spre un alt tip de
protez femural.
Extragerea capului femural
Dup seciunea bontului de col, n timp ce se execut traciune asupra
reperelor capsulare i se imprim o rotaie extern a membrului, se observ
suprafaa de fractur a capului. n esutul spongios de la acest nivel se
nurubeaz un burghiu care ptrunde pe o distan de 3-4 cm. Prin
traciunea n ax i micri de rotaie ale burghiului dar i prin introducerea
unei linguri speciale ntre cap i cotil se va obine exteriorizarea capului din
cotil. Dup extragerea capului, diametrul acestuia va fi msurat folosind un
ubler sau o gril metalic steril. Se compar mrimea capului cu cea
rezultat din planificarea preoperatorie.
Inspecia i curirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului cotiloidian dar i pentru a ndeprta
eventualele resturi osteocartilaginoase sau ale ligamentului rotund este
necesar s se plaseze deprttoarele
pentru evidenierea cotilului, s se
excizeze esuturile amintite i s se
irige cavitatea cotiloid. Cu aceast
ocazie se verific i mrimea selectat
a capului cu un cap de prob.
Pregtirea femurului
Ajutorul aeaz membrul inferior
n poziie de adducie i rotaie
extern. Genunchiul se flecteaz la
90. n aceast poziie se plaseaz
deprt-toarele de aa manier nct s
se vizualizeze vrful marelui trohanter, Fig. 23.7. Punctul de intrare
linia de osteotomie i eventual micul trohanterian pentru prepararea
trohanter. Pregtirea femurului ncepe canalului femural
224

prin ridicarea unei mici pastile osoase de la nivelul marginii superioare a


trohanterului. Locul ales va fi la nivelul fosetei piriforme i de aici se va
fora n direcia canalului medular (fig. 23.7.). n acest punct, cu o dalt
special, se ptrunde n direcia canalului medular ridicnd o pastil din osul
spongios.
Se alezeaz canalul medular cu
alezoare lungimi i diametre
progresive, pn se ajunge la
dimensiunea planificat.
Se continu cu introducerea
rapelor care au forma cozii
protezei i sunt caracteristice
fiecrui tip de protez (fig. 23.8.A).
Se ncepe cu o rap avnd o
mrime inferioar cu dou nivele
fa de cea planificat (sau fa de
ultimul alezor). Se urmeaz aceeai
direcie ca i cu alezorul. De
aceast dat se vor lua n
consideraie, n afara direciei, nc
dou elemente: rotaia i Fig. 23.8. Prepararea femurului
nfundarea n canal. n ceea ce
privete rotaia, pentru a obine
anteversia dorit, rapa trebuie rotat uor spre anterior pentru a umple
metafiza i a se stabiliza rotator. Orice rotaie excesiv va poziiona instabil
componenta femural. Dup alegerea atent a direciei i rotaiei se nfund
freza n canal pn cnd suprafaa sa zimat se afl la nivelul de seciune a
osului. Se repet manevra cu freze din ce n ce mai mari, fiecare trecut o
singur dat (fig. 23.8.B). Nu se alterneaz avansarea cu extragerea frezei
pentru a obine coborrea ei complet. Nu se depete mrimea ultimului
alezor. Dac avansarea se oprete, se verific rotaia i o eventual blocare
prin contact cu calcarul i se continu dup corecia rotaiei sau dup excizia
zonei osoase din calcar care blocheaz naintarea. Dac se foreaz prin
lovire puternic cu ciocanul exist pericolul de fractur.
Dac marginile tranei femurale nu sunt corect tiate, pe frez se poate
monta un netezitor ataat la motor ce va regulariza bontul trohanterian (fig.
23.8.C)
Pentru reducerea de prob, pe ultima rap se monteaz colul adecvat i
capul ales, se extrag deprttoarele i se reduce, de prob, articulaia
protetic. Cu aceast ocazie se verific lungimea membrelor, tensiunea
muscular i stabilitatea articular (rotaia extern de 40 n extensie
225

complet i rotaia intern de 45 n flexie de 90 trebuie s fie posibile fr


a instabiliza montajul.
Se luxeaz oldul de prob i se repoziioneaz deprttoarele, se
extrage capul, colul de prob i freza. Se irig, dac se poate pulsatil,
canalul medular.
Inseria componentei femurale
Se inser componenta femural necimentat n direcia, cu rotaia i
pn la nivelul testat anterior. Nu se va fora la final introducerea. Se oprete
avansarea imediat ce se schimb tonul loviturilor de ciocan. Se monteaz
capul ales pe gtul conic i pe aceste se introduce capul bipolar din
polietilen.
Reducerea protezei
Un ajutor extinde genunchiul i exercit o traciune n ax n poziie de
uoar adducie a coapsei, al doilea ajutor tracioneaz lambourile capsulare
iar operatorul conduce capul protezei spre cotil n timp ce, cu un instrument
sau cu policele, exercit o uoar presiune distal. Atunci cnd se apreciaz
c s-a ajuns n dreptul cotilului, se solicit ajutorului s execute o micare de
rotaie intern. n cursul acestei manevre capul intr n cavitatea cotiloid.
Se verific reducerea de visu i ne asigurm c nu exist o interpoziie. Se
exercit o traciune n ax pentru a aprecia tensiunea muscular. Tensiunea
este bun atunci cnd la traciune capul se ndeprteaz puin (5 mm) fa de
suprafaa cartilaginoas a cotilului. Se verific lungimea membrelor i se
testeaz amplitudinea micrilor i stabilitatea.

Fig. 23.9. Hemiartroplastie pentru fractur de col femural


226

Refacerea planurilor
Se ncepe cu nchiderea capsulei
i se continu cu reinseria
manonului musculoaponevrotic. Se
continu cu sutura fasciei lata cu
drenaj subfascial i sutura
tegumentelor.
VARIANTE TEHNICE DE
HEMIARTROPLASTII
Artroplastia cimentat (fig. 23.11.)
Difer de tehnica descris prin
faptul c fixarea componentei
Fig. 23.10. Cimentarea de
femurale se face cu ciment acrilic.
prim generaie
Este indicat la pacieni vrstnici cu
osteoporoz marcat.
Dup terminarea frezrii canalului femural, se chiureteaz osul spongios
restant. Pentru a evita extravazarea cimentului n tot canalul femural acesta
se obtureaz cu un dop, fie de plastic fie din esut osos spongios. Dopul
spongios este recoltat din cap sau din trohanter i se introduce n canal cu 2-
3 cm distal de vrful cozii protezei. Se irig
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a ndeprta resturile de os, mduv sau
snge. Pentru a diminua sngerarea se pot
folosi burei hemostatici sau o soluie de
epinefrin. n canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu orificii la extremitatea
inferioar) adaptat la un aspirator. lor pentru o
perioad de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5 i
8 minute, avem intervalul de lucru. n acest
rstimp se modeleaz pasta n form de bile
rotunde care se introduc cu degetul n canalul
medular, ct mai distal posibil (fig. 23.10.a.).
La presarea cimentului n canal, prin dren se
elimin bule de aer i snge. Vom evita
amestecul cimentului cu sngele. Dup ce
canalul medular a fost umplut, se apas cu
degetul6 sau cu un impactor mecanic (fig.
Fig. 23.11. 23.10.b,c.).
Hemiartroplastie Dac s-a optat pentru o cimentare de
cimentat generaia a IIa, se va folosi un ciment tip
227

Simplex care se prepar de asemenea manual. n bol se rstoarn pudra i


lichidul i se ncepe amestecul (manual sau cu mixerul). n primele 2-3
minute compoziia care s-a obinut, lichid, se toarn ntr-un pistol cu care
se introduce cimentul, retrograd, n canal. Atunci cnd canalul medular s-a
umplut, se impacteaz cimentul cu un impactor mecanic (15-30 secunde).
Presurizarea favorizeaz amestecul dintre pasta semilichid i trabeculele
restante ale osului spongios. Amprenta rmas dup ndeprtarea
impactorului se umple cu ciment. Cam la 6 minute de la nceperea
amestecului trebuie introdus componenta femural.
Dac s-a optat pentru o Prepararea cimentului i tipul acestuia va fi ales
n funcie de tipul cimentrii. cimentare de generaia a III-a, cimentul se
prepar n sistem vacuum sau cu centrifuga i se introduce cu pistolul,
retrograd. Gesturile care urmeaz sunt asemntoare: presurizare,
completare.
n vederea inseriei componentei femurale, vrful cozii se aeaz n
centrul orificiului superior al canalului medular. Se preseaz distal i n
acest fel se reuete s se nfunde o parte din lungimea cozii. Atunci cnd
naintarea nu mai este posibil prin apsare manual se folosete un
impactor. Lovirea cu ciocanul, n axul canalului, completeaz inseria. Cnd
coada a ptruns n canal pe dou treimi din lungimea sa se extrage drenul
din plastic. Se continu nfundarea cozii pn cnd centrul capului se
gsete la nlimea vrfului marelui trohanter.
n aceast poziie se ateapt, presnd uor,
ntrirea mantiei de ciment. Concomitent se
ndeprteaz cimentul care s-a exteriorizat la
introducerea cozii. Manevra poate continua i
dup ntrirea cimentului dar de aceast dat
vom avea nevoie de o dalt i un ciocan sau de
o pens ciupitoare. Se verific stabilitatea
piesei femurale.

Artroplastia cu protez Austin Moore


Proteza Austin Moore (fig. 23.12.) este o
protez monobloc cu coad fenestrat i
dimensiuni variabile ale capului. Este indicat
la pacieni cu speran redus de via (2-3
ani). Inseria este asemntoare cu cea a unei
proteze bipolare cu unele diferene. Frezarea
canalului se face cu rapa adecvat acestui tip Fig. 23.12.
de protez. Cu esut spongios din capul Hemiartroplastie Austin
femural se obtureaz ferestrele existente n Moore
coada protezei. Se introduce proteza n canal
228

i se preseaz cu blndee pn cnd colul ajunge la 1 cm de calcar. Cu un


instrument potrivit, aezat pe capul metalic, se lovete cu ciocanul n
direcia axului diafizar pn cnd gulerul protezei ia contact cu trana de
seciune. Se verific stabilitatea. n situaia n care stabilitatea este
satisfctoare, se trece la timpul urmtor. Dac proteza este instabil
(roteaz) o vom nlocui cu una avnd dimensiuni mai mari.

Artroplastia cu protez unipolar


Proteza unipolar difer de cea
bipolar prin faptul c pe coad se
ataeaz un cap femural, corespunztor
dimensiunii cotilului i nu mai exist o
articulaie intermediar (fig. 23.13.). Are
avantajul de a fi uor de totalizat ulterior.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%). pot
avea diferite cauze: manipularea
deprttoarelor, poziiile extreme,
cimentul, variaiile anatomice.
n legtur cu calea de abord lateral,
Learmont7 atrag atenia asupra nervului
fesier superior care se gsete la 5 cm
deasupra vrfului marelui trohanter, aezat Fig. 23.13. Hemiartroplastie
ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea unipolar
braului superior al inciziei n forma literei
omega poate interesa acest ram nervos. Simons2 raporteaz 2,3% paralizii
ale nervului crural la pacienii operai pe calea direct, lateral, descris de
Hardinge.
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare prin interesarea vaselelor
femurale, obturatorii, iliace prin manipularea incorect a deprttoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci cnd se frezeaz canalul
medular, fie cnd se implanteaz proteza. ncercarea de reducere n for a
componentei femurale se poate solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractur smulgere a inseriilor rotatorilor externi pe femur. Dac
ajutorul exagereaz adducia coapsei se poate produce fractura marelui
trohanter. n situaia n care la inseria protezei a aprut o fractur
longitudinal a femurului, am optat pentru cercaj cu cabluri Dahl-Miles.
Dac intraoperator s-a produs fractura marelui trohanter am preferat
osteosinteza cu hobanaj.
229
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile postoperator i se face de rutin
profilaxia infeciei i a trombozei venoase.
n prima zi sunt permise numai exerciii de contracie izometric a
musculaturii periarticulare. Din a doua zi se ridic bolnavul n ezut i se
mobilizeaz pasiv oldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi aezat la
marginea patului (cu genunchii ndeprtai), micrile devin pasivo-active.
n zilele ce urmeaz bolnavul este ncurajat s adopte poziia vertical i
chiar s se deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu crje axilare.
Sprijinul poate fi reluat imediat n hemiartroplastiile cimentate i va fi
amnat pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile Austin-Moore sau cu
protez bipolar necimentat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Luxaia protezei (fig. 23.14.A) are o inciden ce variaz ntre 2,1% n
hemiartroplastiile unipolare i 2,9% n cele bipolare. De cele mai multe ori
explicaia apariiei luxaiei rezid n cauze mecanice: orientarea incorect a
cozii (anteversie sau retroversie), tensiunea insuficient a prilor moi,
insuficiena muscular (abductori paretici sau paralizai), retracii musculare
avnd drept consecin poziionarea periculoas a membrului i
instabilizarea articulaiei (adducie i rotaie extern). O alt cauz de luxaie
o reprezint necooperarea postoperatorie a pacientului. Profilaxia
complicaiei const n pstrarea unei atitudini n abducie n zilele ce
urmeaz interveniei, evitarea unor micri interzise (adducia cuplat cu
rotaia extern), controlul tonusului muscular i ntr-o ameliorare a
colaborrii cu pacientul n ngrijirile postoperatorii.

Fig. 23.14.
Complicaii ale
artroplastiei:
A. Luxaia protezei;
B. Fractur
periprotetic

A B
230

Trombembolia poate apare deoarece artroplastia reprezint o intervenie


chirurgical major la nivelul membrului inferior. Tratamentul profilactic se
va prelungi pn la 6 luni postoperator la pacienii cu risc major.
Infecia (1% n primul an postoperator) Este o complicaie de temut i
uneori mai greu de evitat datorit terenului pe care se practic aceast
chirurgie major. Pentru profilaxia infeciei se va face antibioterapie de
rutin.
Fracturile periprotetice (fig. 23.14.B.) pot apare n urma traumatismelor
n special n situaia n care corticala femural a fost erodat prin
micromicrile de la vrful cozii protezei.
Osificrile heterotopice apar n 13% din cazuri i se manifest clinic prin
limitarea micrilor oldului. Diagnosticul este de fapt radiografic: la 3-12
luni postoperator, apar insule de os n esuturile moi sau spiculi de os,
plecai de pe femur sau cotil. Tratamentul profilactic const n radioterapia
i antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca scop excizia formaiunilor care
blocheaz micarea.
Inegalitatea membrelor se datoreaz unor erori de tehnic. Au
semnificaie clinic inegalitile ce depesc 1,5,cm. Scurtarea membrului
va determina un mers chioptat. Notm c o alungire de peste 2,5 cm se
poate solda cu o paralizie a marelui sciatic. Complicaia poate fi prevzut i
evitat prin combinarea informaiilor preoperatorii cu un pachet de msuri
intraoperatorii.
STUDII CLINICE
n anul 1979 Soreide8 compar rezultatele osteosintezei cu uruburi cu
cele ale hemiartroplastiei. Concluzia sa era c hemiartroplastia este de
preferat la vrstnicii cu fracturi deplasate ale colului femural. Sikorschi9, n
anul 1981, pledeaz tot pentru hemiartroplastie. Hunter10, n anul 1983,
crede c este mai corect s fixezi primitiv toate fracturile iar artroplastia s
fie rezervat unor eventuale complicaii ale fixrii interne. Se evit n acest
fel o procedur chirurgical major la vrstnici. Welch11, n acelai an, este
susintorul hemiartroplastiei pe care o consider acceptabil din punct de
vedere al funciei oldului, complicaiilor i reinterveniilor. n acest fel se
evit de la nceput osteonecroza i pseudartroza. Bray12, n anul 1988,
comparnd fixarea intern (cu broe Knowels) cu hemiartroplastia bipolar,
afirm c rezultatele hemiartroplastiei par superioare broajului percutanat.
Seria sa cuprindea un numr de 134 pacieni.
Semnalm ns i unele controverse. Dac Lausten13 confirm existena
micrilor n ambele articulaii ale protezei bipolare, ca i reducerea uzurii
cotiloidiene comparativ cu hemiartroplastia unipolar, ali autori (Long14,
Lang15, Honton16) nu mai sunt la fel de ncntai de rezultatele n timp ale
protezelor bipolare. Acetia demonstreaz c ambele articulaii se pot bloca.
231

Este vorba de diminuarea progresiv a mobilitii articulaiei externe sau de


dispariia micrilor intraprotetice. Un esut fibros se interpune ntre cupa
bipolar i marginea colului. n acest caz micrile se execut numai n
articulaia extern i proteza se comport ca i una unipolar. Invers, dac
blocajul micrilor se situeaz la nivelul articulaiei externe proteza se
comport ca una total. Cotiloidita se consider absent sau rar dar dup
unii autori17 poate ajunge la 25%. Nici revizia unei astfel de proteze bipolare
nu este aa de uoar cum s-a crezut. n faa acestei situaii se nate
ntrebarea dac mai exist un avantaj al artroplastiei bipolare n comparaie
cu hemiartroplastia unipolar, mai ales la vrstnici, unde Davison18 nclin
net n favoarea protezei cimentate Thompson.

CONCLUZIILE AUTORULUI
n ciuda acestor preri, uneori uor divergente considerm c
hemiartroplastia cu protez bipolar reprezint indicaia de elecie n
varianta cimentat la vrstnicii puini activi i n varianta necimentat la
tineri activi cu fracturi deplasate i ireductibile ale colului femural.
n sfrit, trebuie abordat i problema costurilor. Dac se compar
preul protezei unipolare i bipolare atunci este evident c hemiartroplastia
unipolar este incomparabil mai ieftin. Dac se face o analiz comparativ
a costurilor pentru toate tipurile de artroplastie indicate n fracturile colului
femural, comparativ chiar cu fixarea intern, atunci diferenele vor fi att de
mici nct devin nesemnificative.

BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC: Fractures and dislocation of the 9. Sikorski JM: Internal fixation vs
hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures hemiarthroplasty for displaced subcapital
in adults, 4th Ed., Lippincott-Raven, 1996. fracture of femur. A prospective randomized
2. Guyton LJ: Campbell Operative study. J. Bone Joint Surg., 63B: 357, 1981.
Orthopaedics, Mosby-Year Book, 9th ed., 3: 10.Hunter GA: Rationale for internal fixation
2181, 1992. and against hemiarthroplasty. The hip-
3. Hardinge K: The direct lateral approach to proceedings of the eleventh open meeting of
the hip. J. Bone Joint Surg. 64B: 17, 1982. Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby, Saint
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral Louis, 1983.
approach to the hip. J. Bone Joint Surg., 11.Welch RB: The rationale for
78B: 559, 1996. hemiarthroplasty in the treatment of
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics fractures of the femoral neck in elderly
surgery. Mosby Company, Saint Louis patients. The hip-proceedings of the 12th
1974. open meeting of the Hip Society. Ed.
6. DAubign RM: Traumatologie, Ed. Hugerford, Mosby, Saint Louis, 1983.
Flammarion et Cie, 1976. 12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation:
7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral Clinical decision making. Clin. Orthop.,
approach to the hip. J. Bone Joint Surg., 339: 20, 1997.
78B: 559, 1996. 13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures
8. Sreide O: Internal fixation vs primary of the femoral neck treated with bipolar
prosthetic replacement in acute femoral endoprosthesis. Clin. Orthop., 218: 63,
neck fractures. A prospective randomized 1987.
clinical study. Br. J. Surg. 66: 56, 1979.
232
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF 17.Swiontkowski MF: Current concepts
Prosthesis in fractures of the femoral neck. review. Intracapsular fractures of the hip. J.
Clin. Orthop., 152: 198, 1980. Bone Joint Surg., 76A: 129, 1994.
15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. 18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG,
A clinical and radiographical review. Clin. Ward G, Jagger C, Harper MW, Greg JP:
Orthop., 141: 169, 1979. Treatment for displaced intracapsular
16.Honton JL: Place de la prothse fracture of the proximal femur. A
intermediare. Rev. Chir. Orthop., 72: 34, prospective, randomised trial in patients
1986. aged 65 to 79 years. J. Bone Joint Surg.,
83B: 206, 2001.
233

OSTEOSINTEZA CU DHS
24. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

uruburile de compresiune au nceput s fie


utilizate n tratamentul fracturilor trohanteriene
nc din anii 1950 dar numai n anii 70 modelul
propus de Richards a cunoscut o larg rspndire.
Principiul urubului de compresiune const n
alunecarea unui urub cervico-cefalic ntr-un tub
ataat la o plac fixat pe diafiz. n acest mod la
nivelul fracturii apare compactare pn cnd
fractura devine stabil. Exist n lume multe firme
Fig. 24.1. Dynamic
ce produc implante bazate pe acest principiu dar
Hip Screw (DHS)
cel mai larg utilizat este DYNAMIC HIP SCREW
(DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea
grupului AO (fig. 24.1.). Alte implante aproape
similare, realizate pe acelai principiu, sunt: OMEGA (Compression Hip
Screw System) realizat de Howmedica, OHS (Osteo Hip Screw) realizat de
Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM produs de Aesculap sau CHS
(Compression Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAII
urubul de compresiune este implantul
preferat de majoritatea autorilor n fracturile
trohanteriene. Este rar indicat n fracturile
trohantero-diafizare i contraindicat n fracturile
intertrohanteriene (cu oblicitate inversat).
Principalele indicaii sunt: fracturi
trohanteriene stabile (A1) i fracturile trohante-
riene instabile fr traiect oblic inversat (A2).

PLANIFICARE PREOPERATORIE

Fig. 24.2. Planificare Planificarea se realizeaz pe radiografia


preoperatorie oldului sntos, efectuat n rotaie intern a
membrului de 10o-15o. Exist dou folii
transparente, una pentru a aprecia lungimea
plcii i unghiul optim, cealalt pentru msurarea lungimii urubului de
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea preoperatorie corect efectuat poate
reduce durata operaiei.
234
MOMENTUL OPERATOR
Este indicat ca fracturile trohanteriene s fie reduse i fixate n primele
24-48 de ore. Osteosinteza este posibil i dup acest interval dar ansele
unei reduceri anatomice prin manevre externe sunt diminuate.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o mas de operaie ortopedic, cu ambele
membre fixate pe supori. Izolarea se face clasic cu cmpuri pe pacient; n
aceast situaie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul pacientului, de partea
fracturat, iar partea de sus a aparatului (receptorul) va fi izolat steril.
Varianta modern de izolare se face cu un cmp de plastic transparent,
plasat vertical. n aceast situaie aparatul Rx-Tv este situat ntre membrele
inferioare ale pacientului i nu mai este necesar izolarea separat a
receptorului (fig. 24.3.).

Fig. 24.3. Izolarea cu cmp vertical transparent i poziia aparatului Rx-Tv

REDUCEREA FRACTURII
n cazul fracturilor deplasate, ideal este ca acestea s fie reduse anatomic
prin manevre ortopedice, nainte de abordul chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducie, traciunea membrului n ax i
rotaie intern. Traciunea n ax se va face pn la restaurarea unghiului
cervico-diafizar. Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus sunt
recomandabile. Rotaia intern se va face iniial pn cnd membrul inferior
ajunge n poziie neutr. Dac reducerea pe imaginea de profil nu este
suficient se va continua rotaia intern pn la obinerea reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin traciune n ax i rotaie intern sau
extern, sub control Rx-Tv. Se pare c integritatea prilor moi ce
235

solidarizeaz posterior fragmentele principale, proximal i distal, determin


dac reducerea se obine n rotaie intern sau extern (Bannister1).

INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria DHS sunt necesare
instrumente speciale fr de care
intervenia nu se poate desfura (fig.
24.4.):
bro ghid cu vrf filetat
ghid de bro
mner n T
msurtor pentru urubul de
compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies canulat pentru inseria
urubului de compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea Fig. 24.4 Instrumentar pentru
plcii. inseria DHS

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 24.6)


Abordul
Pentru osteosinteza cu urub de
compresiune se folosete abordul
extern al oldului. Se face o incizie
de 10-15 cm (n funcie de
dimensiunile implantului ales) ce
ncepe de la mijlocul marelui
Fig. 24.5. Abordul trohanter i se continu distal, pe faa
extern al oldului extern a coapsei, eventual 1-2 cm
posterior. Se incizeaz pielea i
esutul celular subcutanat dup care n plag apare fascia lata i, la polul
proximal, anterior, tensorul fasciei lata. Fascia lata se incizeaz distal, apoi,
cu foarfecele, se prelungete incizia proximal i se curbeaz uor posterior
pentru a evita secionarea fibrelor tensorului. Fascia este retractat anterior
i posterior; n plag apare muchiul vast extern cu inseria sa de pe baza
marelui trohanter. Cu electrocauterul se secioneaz transversal inseria
muchiului vast extern iar apoi fascia muscular este secionat longitudinal
la 0,5 cm de linia aspr. Dac incizia longitudinal a vastului extern ar fi
236

mai anterioar, separnd trane egale, partea


posterioar a muchiului ar rmne denervat.
Disecia muchiului vast extern se face cu deosebit
atenie, ligaturnd arterele perforante ntlnite.
Dup disecia vastului extern acesta este ridicat
anterior i meninut cu unul sau dou deprttoare
Hohmann. Exist i opinii contrare secionrii
inseriei vastului extern. Redi2 consider c
aceast tehnic este prea traumatic i trebuie reducere
rezervat situaiilor excepionale. O soluie
alternativ este secionarea longitudinal a
muchiului vast extern n plan posterior, ct mai
aproape de linia aspr a femurului.
Reducerea intraoperatorie
Reducerea anatomic nu se obine totdeauna
prin manevre ortopedice i n aceste situaii va fi
corectat intraoperator. Cel mai frecvent,
fragmentul diafizar este translat posterior. n aceste bro de anteversie
situaii coapsa poate fi sprijinit cu o crj axilar
sau, intraoperator, diafiza va fi ridicat cu un clete
iar fractura va fi fixat cu broe Kirschner. Alteori,
ntre fragmentele principale exist o translaie n
plan sagital sau frontal. Intraoperator se va
introduce un levier (decolator) ntre fragmente i se
va corecta imperfeciunea. Este important ca atunci
cnd, pentru reducere, se fac astfel de manevre
fragmentele principale reduse s fie fixate
provizoriu cu 1-2 broe Kirschner, plasate n bro ghid (fa)
jumtatea superioar a colului i capului. Dac se
mizeaz ca numai broa ghid s menin reducerea,
aceasta se va ndoi i nu va permite alunecarea
implantului.
Introducerea broei ghid
Pentru a marca anteversia colului se plaseaz o
bro pe faa anterioar a colului, perfect paralel
cu colul femural n plan frontal i se introduce 1-2
mm n capul femural. bro ghid (profil)
Pentru ghidarea urubului de compresiune se
folosete o bro ghid 2 mm filetat la capt. Fig. 24.6. Tehnica
Inseria broei se face cu ajutorul ghidului de 135o. inseriei DHS
n situaii anatomice speciale se pot folosi implante
237

cu diferite unghiuri (130o, 140o) i n aceste cazuri


se va folosi ghidul adecvat. Locul de intrare al
broei n plan frontal va fi predeterminat cu
ajutorul planificrii preoperatorii n aa fel nct
broa s ajung n centrul capului pe imaginea de
fa. n plan sagital ghidul va fi plasat la egal
distan de marginile anterioar i posterioar ale
femurului iar pe imaginea de profil broa trebuie
s se gseasc n centrul colului i capului. La forare
locul de intrare al broei se foreaz corticala
extern a femurului cu un burghiu 2 mm iar
apoi se introduce broa cu un motor de turaie
mic ce se rotete n sens orar (broa este filetat)
pn cnd vrful broei atinge zona osoas
subcondral. Se scoate broa de anteversie care nu
mai este necesar.
Msurarea
Cu ajutorul msurtorului special se determin tarodare
distana dintre corticala extern i osul
subcondral. urubul se alege cu 10 mm mai scurt.
Dimensiunile urubului variaz din 5 n 5 mm
astfel c de fapt urubul va fi la 5-10 mm de osul
subcondral. La pacienii tineri, fr osteoporoz,
vrful urubului va fi la 5 mm de zona
subcondral iar la pacieni vrstnici, osteoporotici
este bine ca aceast distan s fie de 10 mm,
pentru a evita penetrarea articular.
inseria urubului
Tarodarea
Se face manual cu tarodul trecut prin centror
pentru ca manevra s se fac perfect n ax. Pe
tarod se citete lungimea traiectului tarodat i
tarodarea se oprete la lungimea prestabilit.
Introducerea urubului cervico-cefalic
urubul se monteaz pe piesa de inserie care
are un mner n forma literei T. urubul
cervico-cefalic se nfileteaz n canalul tarodat: montarea implantului
La finalul nurubrii este obligatoriu ca mnerul
piesei de inserie s rmn paralel cu diafiza Fig. 24.6. Tehnica
femural. inseriei DHS (cont.)
238

Montarea plcii
Placa se alunec pe piesa de inserie a urubului de compresiune pn
cnd se lipete de diafiz. Placa este impactat cu un impactor i apoi se
demonteaz piesa de inserie a urubului. Fixarea plcii se face cu uruburi
corticale de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovale. Numrul gurilor
(lungimea plcii) depinde de tipul de fractur dar cel mai frecvent se
folosesc plci cu 4-5 guri.
urubul de compactare
Acest urub face legtura dintre plac i urubul de compresiune. Este
rar recomandat i poate fi periculos la pacienii osteoporotici deoarece
urubul de compresiune poate fi tras nafar. Utilizarea sa este
recomandabil numai la pacieni tineri, cu os de bun calitate, la care nu
exist riscul de a trage nafar urubul de compresiune i care nu vor putea
merge curnd cu sprijin integral (ex: datorit coexistenei altor fracturi
etajate) sau cnd urubul de compresiune este prea scurt i profund inserat i
exist riscul ca el s se deplaseze intern i s ias din manonul plcii.

VARIANTE TEHNICE
n prezena cominuiei marelui trohanter, se poate utiliza placa de
stabilizare a marelui trohanter (TSP Trochanteric Stabilizing Plate) ce
permite osteosinteza marii tuberoziti (fig. 24.7.). n fracturile cu oblicitate
inversat, dac se utilizeaz DHS, este recomandabil s se asocieze TSP. n
caz contrar diafiza se va medializa (fig. 24.8.).

Fig. 24.7. Osteosintez Fig. 24.8. Medializarea


cu DHS i TSP diafizei n absena TSP

Fracturile cu cominuie important au tendina accentuat la colaps, mai


ales dac nu exist nici un sprijin ntre fragmentul cervical i cel diafizar. n
aceste situaii alunecarea urubului de compresiune constituie un dezavantaj.
239

Pentru a contracara aceasta se folosete un urub de blocaj special ce


transform DHS ntr-un implant rigid, fr posibilitatea alunecrii. La 10-12
sptmni, urubul de blocaj poate fi scos, permind astfel compactarea.

DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII


Retragerea broei. Este posibil ca la retragerea burghiului broa s
rmn n canalul burghiului i s fie astfel extras. Pentru a replasa broa
central, se introduce centrorul de tarod cu un urub pus invers (cu filetul n
afar) prin care se reintroduce broa.
Reducerea i fixarea n varus. Inseria DHS dup o reducere n varus va
avea drept consecin anularea calitilor dinamice ale implantului. Forele
gravitaionale vor aciona aproape perpendicular pe urub n loc de axul
urubului. Consecina va fi lipsa compactrii, blocarea i rigidizarea
implantului. Kyle3 recomand utilizarea de rutin a plcilor cu unghi de
150o n loc de 130o.
Plasarea excentric a urubului de compresiune. Plasarea n centrul
capului, att pe imaginea de fa ct i pe cea de profil, a broei ghid i n
consecin a urubului de compresiune este condiia principal a reuitei
tehnice. Dac vrful urubului va ajunge n polul superior al capului, atunci
are anse mari s penetreze articular, mai ales la pacienii osteoporotici.
Alegerea unui urub prea scurt sau prea lung. Alegerea lungimii
corespunztoare a urubului este deosebit de important pentru reuita
operaiei. Un urub prea lung va fi prea aproape de articulaie (riscul
penetrrii) sau va rmne prea mult n afara manonului (extern) i va
genera dureri la nivelul oldului. Un urub prea scurt, dac este avansat nct
vrful su s fie corect plasat (la 5-10 mm de osul subcondral) risc s nu
mai alunece sau s ias din manonul plcii. Pentru ca alunecarea s fie
posibil, trebuie ca minim 2,5 cm din urub s fie cuprins de manon. Dac
urubul prea scurt va fi plasat corect la nivelul manonului atunci el se va

imagine iniial imediat postoperator 4 luni postoperator

Fig. 24.9. Consecinele posibile ale alegerii unui urub prea scurt
240

opri la nivelul jonciunii cap-col, forele nu se vor transmite n axul


urubului i este posibil pierderea fixrii (fig. 24.9.). Ideal, aceast distan
trebuie s fie de 5-10 mm; dac este mai mare sau mai mic poate
compromite osteosinteza.
Manonul plcii depete focarul de fractur. Lungimea manonului
plcii este standard dar exist firme ce ofer implante cu diferite lungimi ale
manonului plcii. Trebuie s alegem, dac este posibil, un manon mai
scurt dac varianta standard depete focarul de fractur. n caz contrar
compactarea focarului de fractur nu va mai fi posibil.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandm drenaj 36-48 ore, antibioterapie profilactic i
profilaxia trombozei venoase profunde.
n cazul fracturilor stabile se permite pacientului reluarea mersului cu
sprijin ct poate suporta din a treia zi postoperator. n cazul fracturilor
instabile mersul ncepe la 6 sptmni cu sprijin parial i la 12 sptmni cu
sprijin total iar n cazul fracturilor deosebit de cominutive, cu o fixare
precar, mersul cu sprijin este autorizat dup apariia calusului radiologic (la
3-4 luni).

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile mecanice, specifice utilizrii
uruburilor de compresiune, variaz ntre 5 i 10%;
sunt foarte rare n fracturile stabile fiind
caracteristice fracturilor instabile.
Penetrarea urubului este cea mai frecvent
complicaie mecanic ce conduce la pierderea
fixrii (fig. 24.10.). Extremitatea superioar
femural varizeaz fr a antrena urubul de
compresiune care penetreaz articular. Rata acestei
complicaii este dup Parker4 de 2-10%. Dou sunt
motivele apariiei acestei complicaii: inseria
incorect a DHS i/sau osteoporoza marcat. n
cazul complicaiilor mecanice de acest tip Said5
recomand reluarea fixrii sau hemiartroplastia, n
funcie de vrsta pacientului.
ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei (1-3%) Fig. 24.10.
este posibil fie prin ruperea uruburilor, fie prin Pierderea fixrii
smulgerea lor din diafiza femural i apare dac
fractura a fost foarte instabil i a solicitat mecanic implantul iar lungimea
cozii a fost prea mic i nu a permis fixarea cu un numr suficient de
uruburi.
241

Detaarea urubului din manonul plcii este foarte rar i este posibil
atunci cnd s-a ales un urub prea scurt care a fost mult avansat n
fragmentul cervico-cefalic i numai civa milimetri sunt n manon.
Ruperea urubului sau a plcii este o complicaie rar avnd n vedere
calitatea materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecrii externe accentuate a urubului este rezultatul
compactrii i este benefic pentru pacient dac se desfoar pe distana a
2-3 mm. Dac fractura este deosebit de instabil colapsul este important,
urubul poate ajunge subcutanat i genereaz dureri la nivelul coapsei. n
plus, dac alunecarea urubului nu mai este posibil deoarece captul
proximal al urubului se sprijin pe manon, implantul devine rigid.

STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, exist un mare numr de studii publicate
referitor la osteosinteza cu DHS. Frecvena complicaiilor mecanice este
diferit n funcie de stabilitatea
fracturii. n tabelul 24. 1. sunt COMPLICAII
AUTOR
prezentate frecvena complica- MECANICE (%)

iilor raportate de diferii autori. Nuber6 2003 10**


7
Un factor determinant n Lunsjo 2000 3**
8
reuita fixrii este plasarea Buciuto 1998 11**
corect a urubului cervico- Baumgaertner9, 1998 2,9
cefalic. Davis16 demonstreaz Watson10, 1998 0*, 14**
relaia dintre plasamentul Stappaerts11 1995 4**
uruburilor i rata eecurilor: Radford12 1993 7**
complicaiile mecanice au fost Kyle13 1993 10
ntre 0% i 30% i au depins de 14
Barios 1993 26**
poziia urubului. Kyle17 Desjardins15 1993 5**
imagineaz un mod de * fracturi stabile **fracturi instabile
nregistrare a poziiei urubului
preluat ulterior de muli ali Tab. 24.1. Incidena complicaiilor
autori. Poziia urubului este mecanice dup osteosinteza cu DHS
notat cu 1-superior, 2-central,
3-inferior pe imaginea de fa i 1-anterior, 2-central, 3-posterior pe
imaginea de profil. Lipsa complicaiilor a fost notat n varianta 2/2 (urub
central pe fa i profil) i n varianta 2/1 (urub central pe fa i anterior pe
profil). Cele mai multe complicaii au fost nregistrate dup plasarea
urubului n poziiile 1/2, 1/3, ce corespund poziiei superioare. A existat i
o complicaie pentru o osteosintez n poziia 3/3 (postero-inferior) dar a
fost explicat prin alte motive. Baumgaertner18 propune un mod mai exact
de msurare a poziiei urubului. Distana, numit de autor tip-apex, este
reprezentat de suma distanelor pe fa i profil, n milimetri, de la vrful
242

urubului la apex-ul capului. Apex-ul este definit ca punctul de intersecie


dintre osul subcondral i o linie ce trece prin centrul colului i capului.
Msurtoarea se face pe radiografiile postoperatorii de fa i profil. Autorul
a constatat c la lotul de pacieni care a evoluat favorabil distana tip-apex a
fost n medie de 24 mm n timp ce la cazurile la care s-a observat penetrarea
distana medie a fost de 38 mm.
Baumgaertner19 compar ntr-un studiu prospectiv randomizat pe 135 de
fracturi trohanteriene, rezultatele fixrii extramedulare (urub de
compresiune) i intramedulare (sistem Gamma). n fracturile instabile
inseria Gamma s-a fcut ntr-un timp cu 23% mai mic i sngerarea a fost
cu 44% mai redus. n schimb, n fracturile stabile osteosinteza cu sistem
Gamma a necesitat cu 70% mai mult timp de iradiere dect pentru cea cu
urub de compresiune. Mortalitatea, rata complicaiilor, numrul pacienilor
ce au revenit la status-ul funcional iniial nu au diferit statistic pentru cele
dou tipuri de osteosintez. Giraud20 compar ntr-un studiu prospectiv
randomizat valoarea DHS comparativ cu sistemul Gamma n tratamentul
fractuilor trohanteriene. Rezultatele au fost similare, autorul prefernd DHS
datorit costului mai mic. Un studiu similar realizeaz i Klinger21
(osteosintez intramedular versus extramedular) dar acesta recomand ca
tratamentul fracturilor instabile s se fac cu sistem Gamma.
Willoughby22 folosete DHS n fracturile cu oblicitate inversat. Autorul
noteaz rezultate bune, n pofida datelor din literatur care confirm c
implantele centromedulare sunt indicate n acest tip de fracturi.
Chong23 utilizeaz navigaia asistat de computer in tratamentul
fracturilor trohanteriene cu DHS. Rezultatele demonstreaz c aceast
tehnic permite inseria minim invaziv a DHS cu rezultate bune.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Inseria DHS este o tehnic relativ facil, indicat n toate fracturile
stabile i n majoritatea celor instabile. Utilizarea larg n lume a acestui tip
de implant a demonstrat n timp obinerea unor rezultate superioare altor
implante. Rata complicaiilor este redus comparativ cu cea nregistrat n
cazul altor implante n fracturile trohanteriene i aceasta face ca, n prezent,
osteosinteza cu urub de compresiune s fie prima opiune n tratamentul
fracturilor trohanteriene. n momentul de fa singura osteosintez capabil
s rivalizeze cu DHS este sistemul Gamma, care se bazeaz pe acelai
principiu al alunecrii i compactrii dinamice n focar, dar are avantajul de
a fi un implant centromedular.
243
BIBLIOGRAFIE
1. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE. 14.Barrios C, Brostrm LA, Stark A, Walheim
The closed reduction of trochanteric G. Healing complications after internal
fractures. J Bone Joint Surg. 1990;72B: 317. fixation of trochanteric hip fractures: the
2. Redi TP, Murphy WM - AO principles of prognostic value of osteoporoses. J Orthop
fracture management. Thieme, 2000. Trauma. 1993;7:438.
3. Kyle RF. Fractures of the proximal part of 15.Desjardins AL, Roy A et al. Unstable
the femur. J Bone Joint Surg. 1994;76A(6): intertrochanteric fracture of the femur. A
924,. prospective randomized study comparing
4. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. anatomical reduction and medial
Handbook of hip fracture surgery. Ed. displacement osteotomy. J Bone Joint Surg.
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997. 1993;75: 445.
5. Said GZ, Farouk O, El-Sayed A, Said HG. 16.Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson
Salvage of failed dynamic hip screw fixation M, Porter BB, Checketts RG.
of intertrochanteric fractures. Injury. 2006 Intertrochanteric femoral fractures.
Feb;37(2):194-202. Mecanical failure after internal fixation. J
6. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. Bone Joint Surg. 1990;72B: 26.
Stabilisation of unstable trochanteric 17.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo
femoral fractures. Dynamic hip screw RB, Kyle RF, Templeman DC, Fractures
(DHS) with trochanteric stabilisation plate and dislocations, Mosby, 1993.
vs. proximal femur nail (PFN). 18.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog
Unfallchirurg. 2003;106(1):39. DM, Keggi JM. The value of the tip-apex
7. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG et al. distance in predicting failure of fixation of
Extramedullary fixation of 569 unstable peritrochanteric fractures of the hip. J Bone
intertrochanteric fractures. Acta Orthop Joint Surg. 1995;77A:1058.
Scand. 2001;72(2):133. 19.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog
8. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer DM. Intramedullary versus extramedullary
R. RAB-plate vs Richards CHS plate for fixation for the treatment of the
unstable trochanteric hip fractures. A intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop.
randomized study of 233 patients with 1- 1998;348:87.
year follow-up. Acta Orthop Scand. 1998; 20.Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K,
69:25. Harisboure A, Usandizaga G, Segal P.
9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog Pertrochanteric fractures: a randomized
DM. Intramedullary versus extramedullary prospective study comparing dynamic screw
fixation for the treatment of the plate and intramedullary fixation. Rev Chir
intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop. Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005
1998;348:87. Dec;91(8):732-6.
10.Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges 21.Klinger HM, Baums MH, Eckert M,
DE. Comparison of the compression hip Neugebauer R. A comparative study of
screw and the Medoff sliding plate for unstable per- and intertrochanteric femoral
intertrochanteric fractures. Clin Orthop. fractures treated with dynamic hip screw
1998;348:79. (DHS) and trochanteric butt-press plate
11.Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes vs.proximal femoral nail (PFN). Zentralbl
FF, Rommens PM, Claes P. Treatment of Chir. 2005 Aug;130(4):301-6.
unstable peritrochanteric fractures in elderly 22.Willoughby R. Dynamic hip screw in the
patients with a compression hip screw or management of reverse obliquity
with the Vandeputte (VDP) endoprosthesis: intertrochanteric neck of femur fractures.
a prospective randomized study. J Orthop Injury. 2005 Jan;36(1):105-9.
Trauma. 1995;9:292. 23.Chong KW, Wong MK, Rikhraj IS, Howe
12.Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A TS. The use of computer navigation in
prospective randomised comparison of the performing minimally invasive surgery for
dynamic hip screw and the gamma locking intertrochanteric hip fractures--The
nail. J Bone Joint Surg. 1993;75B, 5:789. experience in Singapore. Injury. 2006
13.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo Aug;37(8):755-62.
RB, Kyle RF, Templeman DC, Fractures
and dislocations, Mosby, 1993.
244
245

OSTEOSINTEZA CU DHS I URUB ADIIONAL


N FRACTURILE BAZICERVICALE
25. I ALE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate fracturilor


trohanteriene, extracapsulare) sunt fracturi instabile,
al cror tratament de elecie const n osteosinteza cu
urub de compresiune. Avnd n vedere c fragmentul
proximal este mic, exist riscul s apar o rotaie a
fragmentului cervico-cefalic n timpul nurubrii
urubului de compresiune sau postoperator. Pentru a
evita aceasta, fixarea cu DHS este suplimentat cu un
urub adiional, plasat n polul superior al capului al
crui rol este de a mpiedica rotaia. Tehnica este
utilizat i n fracturile colului femural (fig. 25.1.). Fig. 25.1.
Osteosintez
INDICAII cu DHS i urub
Osteosinteza cu DHS i urub adiional este
indicat n fracturile trohanteriene (varianta bazicervical) i n fracturile
intracapsulare ale colului femural ca alternativ la osteosinteza cu uruburi
paralele. Dac stocul osos al pacientului este bun, aa cum se ntmpl la
tineri, acest tip de osteosintez combinat este preferabil fixrii cu 3
uruburi n fracturile de col femural.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE I POZIIONAREA PACIENTULUI


Sunt similare cu cele descrise la osteosinteza cu DHS sau cu uruburi
canulate.
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face conform manevrelor descrise
n capitolul 22. Reducerea fracturii bazicervicale se face ca n cazul
fracturilor trohanteriene, cu meniunea c manevrele de reducere
intraoperatorie n focar sunt dificile prin situarea proximal a fracturii.
INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare trusele de inserie pentru
uruburi canulate i pentru DHS.

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 25.2.)


Abordul este similar cu cel de la osteosinteza cu DHS cu meniunea c
incizia va fi mai mic, deoarece o plac cu 2-3 guri este suficient.
246

Marcarea anteversiei
Pentru a aprecia anteversia colului
femural se plaseaz o bro pe faa
anterioar a colului femural.
Poziionarea broelor ghid
Se folosesc broe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de bro se
introduce nti broa pentru DHS. Aceasta
va fi poziionat la 1-2 mm sub centrul
capului pentru a rmne superior suficient poziia broelor ghid (fa)
spaiu pentru urub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua bro
ghid, pentru urubul antirotator. Pe imaginea
de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broa corespunztoare
urubului antirotator s fie mai posterioar.
Dac broele nu vor avea minim 20 mm
ntre ele, cele dou uruburi cervicocefalice
se vor suprapune.
Inseria urubului antirotator
Este important ca urubul cu rol
poziia broelor ghid (profil)
antirotator s fie primul inserat (naintea
DHS). Se folosete un urub canulat i
tehnica de inserie (forare, tarodare,
nurubare) este cea descris n capitolul 22.
Dac osul este osteoporotic poate fi folosit
i o aib, dar numai dac nu va interfera cu
locul de inserie a DHS.
Inseria DHS
Odat ce fractura este stabilizat din
punct de vedere rotaional, se trece la
osteosinteza cu DHS conform timpilor
descrii n capitolul 24. De menionat faptul
c pentru aceste fracturi (bazicervicale sau inseria urubului antirotator
de col femural) o plac cu 2-3 uruburi este
suficient deoarece masivul trohanterian este Fig. 25.2. Etape n
integru. osteosinteza cu DHS i
urub adiional
247

La controlul radiologic final (fig. 25.3.) se va verifica paralelismul dintre


uruburile cervicocefalice i existena unui spaiu ntre cele dou uruburi.

Fig. 25.3. Osteosintez cu DHS i urub adiional (fa i profil)

n fig. 23.4. i 23.5. sunt prezentate dou cazuri de fractur


bazicervical, respectiv de col femural, tratate prin aceast metod de
osteosintez.

Fig. 25.4. Fractur bazicervical tratat prin osteosintez


cu DHS i urub adiional
248

Fig. 25.5. Fractur de col femural tratat prin osteosintez


cu DHS i urub adiional

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie este ca cele dou implante s nu se
suprapun la nivelul diafizei femurale sau la nivelul capului femural. Dac
broele ghid sunt prea apropiate exist posibilitatea producerii unei fracturi
la nivelul corticalei femurale, ntre locul de intrare al celor dou implante. n
acest caz urubul antirotator nu va mai avea sprijin cortical i nu va fi
capabil s realizeze compactare n focarul de fractur.
Karray1 atrage atenia asupra riscului penetrrii articulare. Autorul, ntr-
un studiu retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS demonstreaz c n
fracturile Garden I (coxa valga) riscul penetrrii articulare intraoperatorii
este semnificativ mai mare dect n cazul fracturilor Garden II-IV.

CONDUIT POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua mersul cu sprijin parial.
Dup 6-8 sptmni se va autoriza creterea progresiv a sprijinului, astfel
ca la 3 luni pacientul s mearg cu sprijin integral. Dac fixarea a fost
precar sau n prezena osteoporozei marcate, mersul cu sprijin va fi permis
numai dup apariia calusului radiologic (la 3-5 luni).
249
COMPLICAII POSTOPERATORII
Cele dou uruburi cervico-cefalice
disloc un procent nsemnat din capitalul osos
al capului femural i din acest motiv pierderea
fixrii cu penetrarea articular este posibil la
pacienii osteoporotici (fig. 25.6.). La aceasta
se adaug complicaiile postoperatorii
specifice osteosintezei cu DHS.

STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu urub adiional n
fracturile bazicervicale este considerat de
majoritatea autorilor metoda optim de fixare
dar este important ca diagnosticul s fie corect
stabilit. n acest sens Saarenpaa2 constat c
fracturile bazicervicale sunt relativ rare (1,8%
din fracturile oldului) i pot fi uor
confundate cu fracturile intracapsulare ale
colului femural.
Deneka3 evalueaz experimental Fig. 25.6. Pierderea
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale fixrii
comparnd uruburile paralele i DHS cu
urub adiional. Rezultatele au artat c cea mai bun variant de fixare din
punct de vedere mecanic este DHS cu urub adiional. Exist i opinii
particulare cum este cea a lui Su4 care remarc faptul c fracturile
bazicervicale sunt mult mai instabile dect cele trohanteriene i, contrar
datelor din alte studii, constat c urubul adiional nu mbuntete
stabilitatea. Kuokkanen5 remarc frecvena complicaiilor locale (20%) n
fracturile bazicervicale, indiferent de modul de fixare utilizat. n mod
surprinztor, rezultatele au fost mai bune n cazul utilizrii unui implant
rigid (lama plac) comparativ cu DHS.
n cazul osteosintezei fracturilor intracapsulare ale colului femural
opiniile autorilor sunt mprite ntre fixarea cu uruburi sau cea cu DHS i
urub adiional. Yih-Shiunn6 compar rezultatele obinute n fracturile de col
femural tratate prin DHS versus uruburi. Concluzia autorului este c dei
fixarea cu DHS necesit un abord mai larg este recomandabil la pacienii
vrstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7 realizeaz un studiu similar pe
47 de pacieni i noteaz rezultate identice pentru cele dou tehnici de fixare
dar durata operaiei i expunerea la radiaii sunt mai mici dac se folosete
DHS. Purbach8 raporteaz modul de tratament al fracturilor de col femural
n clinica sa. Autorul recomand pe baza experienei ca uruburile s fie
utilizate n fracturile subcapitale iar DHS s fie rezervat pentru fracturile
250

medio i bazicervicale. Bertelink9 constat o rat foarte mic a


complicaiilor dup utilizarea DHS n fracturile de col femural i n
concluzie recomand acest tip de fixare. Peterhans10 folosete DHS pentru
fixarea fracturilor subcapitale ale colului femural, pe care le consider dificil
de tratat. n fracturile fr deplasare, rezultatele au fost foarte bune dar n
cele cu deplasare autorul remarc pe un lot de 18 pacieni un numr de 7
necroze aseptice.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS i urub adiional este o tehnic facil la pacienii
cu o extremitate femural superioar voluminoas, n care cele dou
uruburi cervico-cefalice ncap lejer. n caz contrar riscul de penetraie
articular este mare. n fracturile de col femural fixarea este mai solid dect
cea cu trei uruburi, prin faptul c are sprijin diafizar, dar este necesar s
existe un capital osos bun la nivelul capului. n fracturile bazicervicale este
metoda de elecie, agreat de majoritatea autorilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R, clinical follow-up. Acta Orthop Belg.
Mestiri M, Zlitni M. Predictive criterions of 1991;57(2):162-8.
unrecognized articular effraction after 6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L.
internal fixation of femoral neck fractures. Surgical treatment of undisplaced femoral
Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36. neck fractures in the elderly. Int Orthop.
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P. 2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
Basicervical fracture--a rare type of hip 7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J,
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2002 Dousa P, Pazdirek P. Osteosynthesis of
Mar;122(2):69-72. intracapsular femoral neck fractures. Rozhl
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
Eckert D, Chapman JR, Tencer AF. 8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE.
Biomechanical comparison of internal Management of femoral neck fractures at
fixation techniques for the treatment of the Liestal canton hospital. Helv Chir Acta.
unstable basicervical femoral neck fractures. 1993 Mar;59(4):533-7.
J Orthop Trauma. 1997 Jul;11(5):337-43. 9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, dynamic hip screw in medial fractures of the
Lipton CB, Sinicropi SM, Chapman CB, femoral neck: results in 51 patients. Ned
Kuremsky MA, Rosenwasser MP. Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan 9;137(2):81-5.
Basicervical versus intertrochanteric 10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B.
fractures: an analysis of radiographic and Follow-up results of osteosynthesis of
functional outcomes. Orthopedics. 2006 medial femoral neck fractures with the
Oct;29(10):919-25. dynamic hip screw. Helv Chir Acta. 1991
5. Kuokkanen HO. Treatment options for Feb;57(5):815-9.
basicervical fractures of the femoral neck. A
251

OSTEOSINTEZA CU HANSSON TWIN HOOK


26. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n rile scandinave, n fracturile colului


femural se folosete cu prioritate, nc din anii
90, un cui imaginat de Hansson care se fixeaz la
nivelul capului femural prin intermediul unui
crlig i care este cunoscut sub numele de
Hansson Hook. n comparaie cu un urub AO de
compresiune acest implant este mai puin
traumatic i mai stabil rotaional. Succesul
utilizrii acestui implant n fracturile colului Fig. 26.1. Principiul de
femural a impus extinderea utilizrii sale i n ancorare a HTH
fracturile trohanteriene. Implantul, cu 2 crlige
fa de sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost adaptat la o plac
similar cu cele folosite n sistemele tip DHS i a rezultat astfel un sistem de
compresiune care nu se nfileteaz, este puin voluminos, nu permite rotaia
la nivelul capului femural i scade riscul
de penetrare articular. Stryker produce
acest implant sub numele HANSSON TWIN
HOOK (HTH).

INDICAII
Acest implant este indicat fracturi
trohanteriene, n special cele
bazicervicale unde riscul de rotaie al
fragmentului cervico-cefalic este mare.
Prin folosirea HTH nu mai este necesar
introducerea unui urub antirotator n
polul superior al capului femural.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a oldului
sntos se va msura unghiul cervico-
cefalic i lungimea necesar a urubului
cervico-cefalic.

INSTRUMENTAR NECESAR
Fig. 26.2. Instrumentar specific Pentru osteosinteza cu HTH este
necesar pentru osteosinteza cu necesar instrumentarul folosit la
Hansson Twin Hook osteosinteza cu DHS i trusa special de
252

inserie a piesei cervico-cefalice a HTH (fig. 26.2.) ce cuprinde 6 piese


dintre care numai 3 se folosesc pentru inserie i 3 pentru extracia
urubului.

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 26.3., 26.4.)


Poziionarea pacientului i reducerea sunt similare cu cele descrise n
cadrul osteosintezei cu DHS.

Abordul
n principiu, abordul este similar cu cel descris la osteosinteza cu DHS
dar inseria HTH necesit un abord mai mic dect n cazul sistemelor tip
DHS i nu este necesar ca incizia s depeasc lungimea plcii alese. n
general, o incizie de 5-7 cm pe faa extern a coapsei este suficient.
Avantajele acestei incizii reduse sunt: distrucie limitat a prilor moi,
sngerare redus, vindecare mai rapid, risc septic sczut, cicatrice estetic.
Incizia ncepe proximal de la nivelul la care o bro ghid cervico-cefalic
intersecteaz tegumentul. Pentru a identifica acest punct se plaseaz o bro
ghid pe pacient i, sub control Rx-Tv, se orienteaz broa astfel nct s
treac prin centrul colului i capului. Incizia are cel mai proximal punct
acolo unde broa intersecteaz tegumentul.
Plasarea broei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broa ghid n
centrul colului i capului att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil. Pentru aceasta o
bro nefiletat se alunec pe faa anterioar a
colului i se introduce n capul femural. La
introducerea broei ghid se va ine cont de
aceast anteversie: broa ghid va fi paralel cu fa
broa ce marcheaz anteversia dar va fi situat
mai posterior.
Plasarea broei ghid
Reuita operaiei depinde n mare msur
de plasarea corect a broei ghid. Aceasta va fi
poziionat riguros n centrul capului femural
pe imaginea de fa i pe cea de profil i va
ghida implantul (fig. 26.3.). Unghiul uzual sub
care broa ghid este introdus n femur este de profil
135o i ghidul de bro va fi fixat n general la
acest unghi. n situaii speciale (modificri Fig. 26.3. Poziionarea
constituionale, reducere n valg) unghiul va fi broei ghid
253

uor modificat (130o, 135o, 140o, 145o,150o)


avnd n vedere c sistemul permite astfel de
modificri. De aceste modificri va trebui s
inem cont la alegerea plcii ce trebuie s
aib acelai unghi cu cel folosit la
introducerea broei ghid. Pe imaginea de
profil broa ghid va fi paralel cu broa ce
marcheaz anteversia. Cortexul extern al
femurului se deschide cu un burghiu i forarea
aceasta va permite o mai uoar dirijare a
broei ghid. Dac nu suntem perfect
satisfcui de situarea broei instrumentarul
permite inseria unei a doua broe la 5 mm
fa de prima care va fi scoas ulterior.
Broa ghid va fi avansat n capul femural
pn subcondral.
Msurarea
Un msurtor corespunztor broei ghid introducerea plcii
este plasat pe faa extern a femurului i va
arta distana dintre cortexul lateral i polul
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egal cu aceast distan minus 10 mm
pentru a evita penetrarea articular.
Forarea
Pentru forarea canalului se folosete un
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru
sistemele DHS clasice.
piesa cervico-cefalic
Introducerea plcii
Spre deosebire de sistemele DHS clasice
aceast tehnic permite montarea plcii
naintea implantului cerficocefalic, care va fi
introdus ulterior prin plac. Exist dou
variante de plci ce difer prin lungimea
prii tubulare: standard i cu tub scurt.
Varianta cu tub scurt va fi aleas atunci cnd
fractura este foarte extern i exist
posibilitatea ca tubul de alunecare s profil naintea expandrii
traverseze focarul de fractur. Placa se
fixeaz cu un clete autostatic pe diafiz Fig. 26.4. Inseria HTH
nainte de inseria piesei cervico-cefalice.
254

Introducerea piesei cervico-cefalice


Pentru inseria piesei cervico-cefalice este necesar un instrumentar
specific. Principiul acestui implant const n expandarea la nivelul

Fig. 26.5. Asamblarea piesei cervico-cefalice cu


instrumentarul de expandare

capului femural a dou crlige, unul anterior i unul posterior care mpiedic
rotaia capului sau retracia implantului (fig. 26.5., 26.6.).
Fixarea plcii la diafiz
Se aplic tehnica uzual de fixare a
plcilor nurubate folosind uruburi de 4,5
mm. Numai n cazuri speciale (osteotomii,
fracturi cu component transversal) este
necesar compactarea i n aceste situaii
orificiile pentru uruburi vor fi plasate
excentric.

PRECAUII INTRAOPERATORII expandarea crligelor


Cnd folosim aceast tehnic trebuie s
fim contieni de faptul c sistemul HTH,
dup expandarea crligelor, are o
dimensiune mai mare cu 3 mm dect un
sistem DHS uzual. n aceste condiii crete
posibilitatea perforrii capului articular i
deci a penetrrii articulare. n consecin
trebuie avut o deosebit grij ca broa ghid
s fie poziionat ct mai central n capul
femural. Dac nu se reuete plasarea
central a broei, n special pe imaginea de montarea i fixarea plcii
profil, este indicat s renunm la acest tip
de osteosintez i s folosim un sistem DHS Fig. 26.6. Finalizarea
clasic. inseriei HTH
255
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile fr deplasare sau stabile se recomand reluarea mersului cu
sprijin integral imediat postoperator n limita posibilitilor pacientului. n
fracturile instabile se recomand mers cu sprijin parial 45 de zile dup care
sprijinul va crete progresiv.
n fig. 27.7. sunt prezentate dou cazuri de fixare cu HTH.

Fig. 26.7. Fixare cu Hansson Twin Hook n fracturi trohanteriene

COMPLICAII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacieni operai nu permit concluzii bazate pe date
statistice. n cazurile operate n clinica autorului (25 cazuri) nu
256

s-au nregistrat complicaii dar este posibil ca acestea s fie relativ similare
cu cele ale fixrii cu DHS.
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin Hook n fracturile trohanteriene
este recent propus i din acest motiv exist foarte puine studii n literatur
pe aceast tem.
Olsson1 public un studiu biomecanic ce analizeaz comparativ
rezistena Hansson Twin Hook cu un sistem de compresiune clasic tip DHS.
Rezultatele au artat c cele dou implante realizeaz o fixare similar din
punct de vedere al rezistenei dar impactarea la nivelul focarului de fractur
este superioar n cazul utilizrii sistemului Twin Hook. ntr-un alt studiu,
acelai autor2 remarc rezistena superioar la torsiune a Twin Hook i
prezint un studiu clinic bazat pe un lot de 50 de cazuri operate prin aceast
tehnic cu rezultate foarte bune.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook (HTH) prezint o stabilitate
biomecanic superioar sistemelor tip DHS. Abordul este mai redus, ceea
ce duce la o mobilizare mai rapid, sngerare mai mic i avantaje estetice.
Tehnica chirurgical este facil, n special pentru cei familiarizai cu tehnica
de inseria a DHS. HTH este stabil rotaional ceea ce l face implantul ideal
n fracturile bazicervicale unde tendina la rotaie a fracturii este crescut.

BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A 2. Olsson O. Alternative techniques in
biomechanical study on fixation stability trochanteric hip fracture surgery. Clinical
with twin hook or lag screw in artificial and biomechanical studies on the Medoff
cancellous bone. Int Orthop 2002; sliding plate and the Twin Hook. Acta
26(6):349-55. Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.
257

OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER


27. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n 1970 Ender1 propune, pentru fracturile


trohanteriene, o osteosintez centromedular fr
deschiderea focarului de fractur care prezenta o serie
de avantaje: implant centromedular ce suport un stres
mecanic mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan de fractur, traumatism operator
redus, osteosintez bazat pe principiul elasticitii (fig.
27.1.). Pentru urmtorii 10-15 ani aceast metod avea
s fie una dintre cele mai utilizate n tratamentul
fracturilor trohanteriene. Promovat de Firic imediat
dup apariie, metoda a fost larg utilizat i n Romnia.
Rata ridicat a complicaiilor a fcut ca n ultimii ani
numrul celor ce prefer tijele Ender n fracturile
trohanteriene s fie tot mai redus.
Fig. 27.1. Tije
INDICAII Ender
Osteosinteza cu tije elastice Ender este indicat n
fracturile trohanteriene stabile, la pacieni vrstnici, cu multiple tare
organice la care este necesar ca intervenia chirurgical s se efectueze rapid
i cu pierdere minim de snge.

PREGTIREA PREOPERATORIE
n general, pacienii selectai pentru osteosintez cu tije Ender prezint
multiple afeciuni sistemice i primul obiectiv const n ameliorarea strii
generale astfel nct pacientul s fie apt s suporte o intervenie chirurgical.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa
sntoas se msoar distana de la spina iliac antero-superioar la baza
rotulei i se scad 2 cm. Msurtoarea este aproximativ i sunt posibile erori
de 1-2 cm. Intraoperator se va reverifica lungimea tijelor i se va alege
lungimea corespunztoare.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Dup rahianestezie, pacientul va fi plasat pe masa ortopedic, cu
membrele inferioare n abducie. Intervenia chirurgical necesit prezena
unui Rx-Tv plasat astfel nct s poat oferi imagini de fa i profil ale
oldului. Operatorul principal va sta ntre membrele inferioare ale
258

pacientului i acest fapt trebuie avut n vedere atunci cnd se realizeaz


izolarea cu cmpuri sterile.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Sunt necesare urmtoarele
instrumente speciale (fig. 27.2.):
epue pentru perforarea
femurului
pies n T pentru rotaia i
avansarea tijelor
extractor
ciocan diapazon
impactor.

Fig. 27.2. Instrumentar pentru


inseria tijelor Ender

REDUCEREA
nainte de nceperea interveniei chirurgicale, fractura trebuie redus. n
caz contrar, osteosinteza cu focar nchis nu poate fi efectuat i trebuie
aleas alt tehnic chirurgical. n mod normal, reducerea este facil dac
pentru acest tip de osteosintez au fost selectai numai pacieni cu fracturi
stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este obligator s fie anatomic ci
s ofere o suprafa maxim de contact ntre fragmente. Se recomand
reducerea n uor valgus a fragmentului proximal. Aceasta va permite
inseria tijelor n jumtatea inferioar
a capului femural, zon mai
rezistent la penetraie.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faa
intern a condilului femural, la
jumtatea distanei dintre anterior i
posterior (fig. 27.3.). Captul distal
al inciziei corespunde vrfului Fig. 27.3. Abordul pentru
rotulei. Fascia este secionat pe osteosinteza cu tije Ender
aceeai lungime. Vastul intern este
259

retractat anterior i apare o suprafa osoas plat, triunghiular, ce


corespunde feei interne a condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare
La polul distal al suprafeei triunghiulare se observ subperiostal artera
geniculat supero-intern care este un reper important pentru stabilirea
nivelului gurii de intrare a tijelor. Dac artera nu este uor vizibil, Ender
recomand secionarea longitudinal a periostului, se va observa locul
sngerrii iar artera va fi coagulat. La 1 cm proximal de aceast arter se
realizeaz orificiul de intrare pentru tije care va fi situat n centrul condilului
i mai anterior. Corticala este perforat iniial cu un burghiu iar apoi
orificiul este lrgit cu epua. Pentru a evita fracturi iatrogene la inseria
tijelor, este foarte important ce orificiul s fie lrgit pn va avea 15 mm
lime i 20-25 mm lungime. Dac osul este osteoporotic se recomand
fixarea unui clete autostatic imediat deasupra orificiului de intrare pentru a
evita propagarea unei fracturi iatrogene.
Tehnica de inserie a tijelor
Se verific dac planificarea
preoperatorie a fost corect n ceea ce
privete estimarea lungimii tijelor. Pentru
aceasta, o tij este pus peste cmpuri, pe
faa anterioar a coapsei, cu captul distal
n dreptul orificiului de intrare. Vrful tijei
trebuie s corespund pe imaginea
radiologic de fa cu suprafaa articular
a capului femural. Aceasta nu nseamn c
tija va penetra articular deoarece lungimea
real intramedular va fi mai mic prin
curbarea tijei dup curbura diafizei
femurale i anteversia colului. nainte de
inseria tijelor, tegumentul va fi protejat cu
o compres cu ser fiziologic pentru a nu fi
lezat la intrarea tijelor. Aceasta se
ntmpl n special dac incizia nu este
suficient de lung la polul distal. Prima tij
este cea mai intern. n timpul avansrii
tijei se execut micri de rotaie intern
sau extern pentru ca vrful s nu se
opreasc ntr-o cortical. Tija este trecut Fig. 27.4. Plasarea corect a
de focarul de fractur dup care avansarea tijelor Ender
sa este oprit la 2-3 cm de poziia final i
se trece la introducerea celei de a doua tije.
260

Dac prima tij este prea lung, nu se extrage imediat ci se las n poziie
pentru a stabiliza fractura, se introduce a doua tij de lungime corect i apoi
se nlocuiete prima tij. Numrul tijelor se alege n aa fel nct s umple
canalul medular. De obicei sunt necesare 3 tije la femei i 4 tije la brbai.
Dup ce toate tijele au trecut de focar se avanseaz ultimii 2-3 cm. Pentru
aceasta se folosete un impactor special. La nivelul capului, tijele nu trebuie
s ajung n acelai punct ci ele sunt dirijate prin rotaie (care ncepe din
regiunea metafizar) n puncte diferite pentru a forma o zon de sprijin ct
mai larg (fig. 27.4.).

ERORI DE TEHNIC
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender este o tehnic facil, ncredinat
adesea medicilor cu mai puin experien, exist multiple erori de tehnic
ce trebuie evitate pentru realizarea unei osteosinteze de calitate. Dup
Ender2, cele mai frecvente erori sunt:
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau la nivelul jonciunii col-cap;
aceasta se ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte i rezistena lor la
varizare devine minim;
vrful tijelor este grupat i nu realizeaz un evantai; zona de sprijin la
nivelul capului este redus i penetrarea articular este posibil;
utilizarea unui numr prea mic de tije ce nu pot umple canalul; tijele vor
avea tendin accentuat la migrare;
utilizarea unui numr prea mare de tije fapt ce poate conduce
intraoperator la blocarea lor n canalul medular; tija nu mai poate avansa
i uneori extracia ei poate fi foarte dificil;
orificiul de intrare a fost realizat prea distal, prea proximal sau anterior; n
aceast situaie capetele distale ale tijelor nu se vor aranja corespunztor;
orificiul de intrare este prea mic i la introducerea tijelor va aprea o
fractur iatrogen;
alegerea de tije prea scurte sau prea lungi poate compromite osteosinteza.
Ender consider c o osteosintez reuit trebuie s ndeplineasc
urmtoarele criterii radiologice imediat postoperator:
la nivelul capului femural: vrful tijelor trebuie s fie plasat la o distan
de 5-10 mm de cartilaj iar tijele vor alctui un evantai att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil;
la nivelul fracturii: fractura trebuie redus anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie s conin suficiente tije
pentru a fi bine umplut;
la nivelul genunchiului: captul plat al tijelor va iei din orificiul de
intrare aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa intern a condilului sub
forma plcilor unui acoperi.
261
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile stabile, pacientul poate sta la marginea patului n prima sau
a doua zi postoperator. Din a treia zi va relua mersul cu sprijin, iniial cu
ajutorul unui cadru de mers. Sprijinul va fi progresiv astfel nct la 45 de
zile poate fi total. n fracturile instabile, ce implic o cominuie important
nu recomandm aceast tehnic. Dac totui s-a optat pentru aceast
modalitate de fixare, Ender atrage atenia asupra deplasrilor secundare i
recomand postoperator traciune continu pentru 3-6 sptmni iar reluarea
mersului se face dup apariia calusului radiologic (la 3 luni).
VARIANTE TEHNICE
Principala problem a osteosintezei cu tije Ender este posibilitatea
migrrii acestora, fie ascendent, penetrnd articulaia, fie descendent,
afectnd mobilitatea genunchiului. Aceste deplasri apar n special n
fracturile instabile i, pentru a le evita, au fost propuse mai multe variante
tehnice.
Blocarea canalului medular cu o tij scurt. Este modalitatea de blocaj
propus de Ender care, dup plasarea tijelor n capul femural, introduce o
tij suplimentar scurt, a crei lungime corespunde distanei pn la nivelul
istmului. Tija se introduce forat, cu ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
Modificarea formei tijelor proximal este o metod utilizat de van
Elegem3 care ndoaie suplimentar captul proximal al tijelor astfel ca
acestea s fie direcionate ctre polul inferior (fig. 27.5.a.). n opinia
autorului, n acest fel riscul de penetraie articular a tijelor este redus.

a. direcionarea tijelor n c. stabilizare extern


b. blocaj distal
polul inferior al capului (Firic, 2001)

Fig. 27.5. Metode de stabilizare a tijelor Ender


262

Cerclajul distal pe un urub a fost imaginat pentru a evita migrarea


distal a tijelor, la nivelul genunchiului. Se plaseaz n femur un urub
transversal, la 2-3 cm proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se trece o
srm prin capetele tijelor i se trece dup urub (fig. 27.5.b.) Pentru a evita
alunecarea srmei de pe urub, o aib este recomandabil. Srma trebuie s
fie suficient de groas pentru a rezista forelor importante de traciune la
care este supus. Ali autori prefer trecerea unui urub direct prin urechea
tijei.
Stabilizarea extern a fost propus de Firic4 pentru a permite extinderea
indicaiilor osteosintezei elastice i n fracturile instabile. Osteosinteza cu
tije Ender este suplimentat de un sistem asemntor fixatorului extern dar
care nu modific semnificativ calitile elastice ale osteosintezei (fig.
27.5.c.).

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile specifice fixrii cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea
tijelor (fig. 27.6.), ce genereaz dureri la
nivelul genunchiului, penetrarea articular
a tijelor, pierderea fixrii, calusul vicios n
rotaie extern i fractura la nivelul
orificiului de intrare al tijelor. Ca urmare a
acestor complicaii rata reoperaiilor este
mare comparativ cu alte implante.

STUDII CLINICE
Una dintre cele mai ncurajatoare
statistici a fost publicat de Ender5 n 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacieni, constat 1,2% infecii
superficiale, 0,2% infecii profunde, 9,9%
alunecarea tijelor, 0,9% pierderea
stabilitii i numai 1% dintre pacieni au Fig. 27.6. Migrarea distal
necesitat o a doua intervenie. Harper6 este a tijelor Ender
satisfcut de rezultatele osteosintezei cu
tije Ender cu condiia s se reueasc o
reducere anatomic i s se utilizeze minim 4 tije. Pankovich7 este de
asemenea mulumit de rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr-un articol,
publicat n 1980 autorul gsete la 42 de pacieni 39 de cazuri consolidate la
3 luni. Barrios8, ntr-un studiu prospectiv pe 92 de pacieni, compar urubul
de compresiune cu tijele Ender i constat c rezultatele depind de calitatea
reducerii mai mult dect de implantul utilizat.
263

Pe msur ce tehnica a nceput s fie larg utilizat au aprut o serie de


studii care atrag atenia asupra ratei mari a complicaiilor n special n
fracturile instabile. Levy9, pe un lot de 200 de cazuri operate constat eecul
fixrii n toate fracturile bazicervicale i migrarea tijelor distal cu peste 2 cm
n 50% din cazuri. Durerea la nivelul genunchiului a fost notat n 76% din
cazuri iar 36 dintre pacieni prezentau calus vicios n rotaie extern.
Sernbo10 compar ntr-un studiu prospectiv, randomizat osteosinteza cu tije
Ender cu cea cu urub de compresiune i constat c rata reoperaiilor este
mult mai mare n cazul tijelor Ender. De Palma11 consider c osteosinteza
cu tije Ender nu ofer stabilitate n fracturile cominutive i bazicervicale iar
indicaia trebuie limitat la fracturile stabile la pacieni fragili. Kuderna12 pe
un lot de 203 pacieni la care a practicat osteosintez cu tije Ender remarc 7
infecii la locul de inserie a tijei, o fractur supracondilian i calus vicios
(malrotaie) la 50% dintre pacieni. La 38 de pacieni a fost necesar o a
doua intervenie chirurgical iar 33 de pacieni au necesitat scoaterea tijelor
datorit problemelor aprute la genunchi. Malrotaia a fost remarcat de
Raugstad13 la 70% dintre pacieni. Cobelli14 constat o rat mare a
complicaiilor chiar n fracturile stabile. Astfel, autorul gsete c n 28%
din cazurile de fracturi stabile una sau mai multe tije au migrat peste 1 cm
iar n 11% din cazuri tijele au penetrat capul femural. Jensen15 constat c
64% dintre fracturile instabile tratate cu tije Ender s-au deplasat secundar i
46% au necesitat o nou intervenie chirurgical. Probleme la nivelul
genunchiului au fost constatate n 32% din cazuri n fracturile stabile i n
59% din cazuri n fracturile instabile. Nungu16, ntr-un studiu comparativ,
remarc faptul c rata complicaiilor este dubl la pacienii operai cu tije
Ender comparativ cu cei la care fixarea s-a fcut cu ajutorul unui urub de
compresiune. Sisk17 remarc numrul mare de complicaii (malrotaie,
penetraie, migrare distal cu pierderea reducerii) motiv pentru care
consider c indicaiile acestui tip de osteosintez sunt limitate. Kyle18
atrage atenia asupra ratei mari a complicaiilor generate de osteosinteza cu
tije Ender (consolidare n varus i probleme la nivelul genunchiului) i, n
consecin, recomand renunarea la acest implant.
Sugestiv pentru evoluia tratamentului n fracturile trohanteriene este un
articol al lui Krause19 din 1995 care revede tratamentul fracturilor
trohanteriene pe o perioad de 15 ani. Dac n prima perioad (1986-1989)
fracturile trohanteriene erau tratate prin osteosintez cu tije Ender n
proporie de 65%, dup 15 ani tratamentul acestor fracturi se face n
proporie de 80% cu DHS i sistem Gamma.
Pe msura trecerii timpului tot mai puine studii se refer la tijele Ender.
Notm n ultimii ani studiile lui David20 i Habernek21 care recomand
renunarea la tijele Ender datorit ratei mari a complicaiilor; Eren22 mai
264

consider util aceast osteosintez la pacieni vrstnici cu fracturi


nedeplasate sau stabile.

CONCLUZIILE AUTORULUI
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender este justificat numai n fracturi
stabile, la pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip de osteosintez
prezint avantajul unui pre de cost sczut, fapt important n condiiile unui
sistem de sntate cu probleme financiare. Rata mare a complicaiilor i
necesitatea frecvent a unei a doua intervenii chirurgicale pentru extragerea
tijelor limiteaz indicaiile implantului. Avantajele conferite de faptul c
este o osteosintez centromedular elastic se regsesc i la implantele
dinamice moderne (urub de compresiune, sistem Gamma).

BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung comparative study of gait. Clin Orthop
der trochanteren bruche mit runden Relat Res. 1993 Sep;(294):187-92.
elastichen condylennagelen. Acta Chir 9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS.
Austriaca. 1970;1:40. Complications of Ender-pin fixation in
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and basicervical, intertrochanteric, and
hip. In: Operative Orthopaedics, Ed: subtrochanteric fractures of the hip. J. Bone
Chapman MW, Lipincott, 1988. Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9.
3. van Elegem P. Le double enclouage 10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA.
elastique verrouille pour les fractures Unstable intertrochanteric fractures of the
intertrochanteriennes et quelques indications hip. J Bone Joint Surg. 1988 Oct;70(9):
diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989; 1297-303.
55(3):295-305. 11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante
4. Firic A, Negruiu M, Lptoiu D, Pru C, A, Greco F. Critical analysis of
Malincenco S, Firic AD. Reabilitarea intramedullary nailing by the Ender method
osteosintezei elastice. Osteosinteza elastic in the treatment of intertrochanteric
mixt stabilizat a oaselor lungi. Rev Ortop fractures. Ital J Orthop Traumatol. 1993;
Traumat Buc. 2001;11 (3):113. 19(1):25-31.
5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and 12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment
subtrochanteric fractures of the femur with of intertrochanteric and subtrochanteric
Ender pins. In: The Hip: Procedings of the fractures of the hip by the Ender method. J
Sixth Open Scientific Meeting of the Hip Bone Joint Surg. 1976;58A: 604.
Society, St. Louis, CV Mosby. 1978. 13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W,
6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for Hestenes O, Olerud S. Treatment of
peritrochanteric fractures of the femur. An peritrochanteric and subtrochanteric
analysis of indications, factors related to fractures of the femur by the Ender method.
mechanical failure, and postoperative Clin Orthop. 1979;138:231.
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan; 14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus
67(1):79-88. compression screw fixation of hip fractures.
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing Clin Orthop. 1985 Dec;(201):123-9.
of intertrochanteric and subtrochanteric 15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis
fractures of the femur. J Bone Joint Surg of Ender nailing in the treatment of
Am. 1980;62(4):635-45. trochanteric fractures. Acta Orthop Scand.
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, 1980 Oct;51(5):817-25.
Olsson E, Stark A. Walking ability after 16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment
internal fixation of trochanteric hip fractures of intertrochanteric fractures: Comparison of
with Ender nails or sliding screw plate. A Ender nails and sliding screw-plates. J
Orthop Trauma. 1991;5(4):452-7.
265
17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In: fractures. Orthopade. 2000 Apr;29(4):294-
Campbells operative orthopaedics, 7th Ed. 301.
Ed: Crenshaw AH, Mosby. 1987. 21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E,
18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The Schmid L. Comparison of Ender nails,
hip and its disorders. Ed: Steinberg ME, WB dynamic hip screws, and Gamma nails in the
Saunders Comp. 1991. treatment of peritrochanteric femoral fractu-
19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
results of per- and subtrochanteric femoral 22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz
fractures. An overview of 15 years. Z Arztl C, Kuzgun U. Treatment of intertrochanteric
Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8. fractures of the femur with Ender nails in
20.David A, von der Heyde D, Pommer A. patients over the age of 65 years. Acta
Therapeutic possibilities in trochanteric Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.
266
267

OSTEOSINTEZA CU DCS
28. N FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa

Nevoia unui implant cu unghi de 95o n


fracturile trohanteriene a aprut datorit
faptului c inseria sistemelor cu unghi de
130o n fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implic abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractur,
fapt ce determin o fixare dificil din punct
de vedere tehnic i relativ instabil. urubul
de compresie condilian a fost proiectat
iniial pentru fracturile extremitii femurale
inferioare i a fost promovat de firma
Synthes sub numele de DYNAMIC
CONDYLAR SCREW - DCS (fig. 28.1.). Fig. 28.1. Dynamic
Ulterior utilizarea sa a fost extins i la Condylar Screw (DCS)
fracturile extremitii femurale superioare
de ctre Schatzker1.

INDICAII
DCS este folosit n urmtoarele tipuri de fracturi ale extremitii
femurale superioare:
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate)
fracturi trohantero-diafizare cominutive (preferabil prin tehnica minim
invaziv).
DCS este o alternativ la sistemul Gamma n fracturile cu oblicitate
inversat. Dac presupunem c fractura nu va putea fi redus anatomic prin
metode nchise i se va impune deschiderea focarului, atunci alegem
osteosinteza cu DCS, deoarece inseria sistemului Gamma este preferabil s
se fac fr deschiderea focarului de fractur. A doua situaie n care
preferm acest implant este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
cominutive. n acest al doilea caz, o soluie alternativ eficient este
sistemul Long Gamma Nail dar n fracturile cominutive ghidul
centromedular este dificil sau imposibil de trecut, iar DCS se poate insera n
variant minim invaziv, cu respectul prilor moi. n raport cu lama plac
condilian avantajele DCS sunt: inserie mai facil i posibilitatea de abord
minim-invaziv iar dezavantajele sunt: posibilitatea rotaiei fragmentului
epifizar intraoperator i preul de cost mai ridicat.
268
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia oldului sntos n rotaie intern 10-
15o. Dac estimm c reducerea obinut pe masa ortopedic va fi dificil de
meninut, este posibil s nu putem folosi intraoperator ghidul care conduce
broa la 95o. n aceste situaii planificarea devine foarte important deoarece
inseria broei se va face fr ghid (care nu poate fi sprijinit pe diafiz), iar
reducerea fracturii se face dup montarea plcii.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Este similar cu cea descris la tehnica osteosintezei cu DHS.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Instrumentarul de inserie a DCS este (fig. 28.2.):
bro ghid cu vrf filetat
mner n T
ghid de bro pentru
inserie la 95o
msurtor pentru urubul
de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies pentru inseria
urubului de compresiune
impactor
instrumentar pentru
nurubarea plcii i a
urubului de compactare. Fig. 28.2. Instrumentar de inserie a DCS

Instrumentarul este comun cu cel utilizat pentru DHS cu excepia a dou


piese: ghidul de bro care are unghi de 85o i burghiul triplu care are o
configuraie diferit.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Inseria DCS se face clasic printr-un abord extern al oldului, descris la
osteosinteza cu DHS. De menionat c punctul de intrare al DCS este mai
sus dect n cazul DHS i n aceste condiii abordul se face prin secionarea
n L inversat a vastului extern. Varianta inciziei liniare, posterioare, a
vastului extern, fr seciune transversal nu este aplicabil n acest caz.
DCS este folosit cu predilecie n fracturile trohanteriene cu extensie
diafizar i aceasta implic un abord larg. Pentru a evita dezavantajele
269

inerente unui abord larg, n aceste situaii preferm tehnica minim invaziv
ce reduce substanial disecia anatomic (vezi variante de inserie ale DCS).
Inseria implantului
Se face conform tehnicii recomandate de grupul AO (fig. 28.3., 28.4.).
Marcarea anteversiei
Pe faa anterioar a colului, n prile moi, se plaseaz o bro Kirschner
ce va fi introdus cu ciocanul 2-3 mm n corticala capului. Aceasta este un
reper pentru anteversia colului i va fi paralel cu broa ghid n plan frontal.

Broa ghid
Un ghid cu unghiul de 85o permite inseria broei la
o
95 . Broa este filetat i se introduce cu un motor de
turaie mic. Direcia broei, n plan frontal, va fi
paralel cu cea a broei de anteversie. Punctul de
intrare se alege la unirea treimii anterioare a feei
externe a marelui trohanter cu dou treimi posterioare.
Vrful broei se direcioneaz ctre polul inferior al
capului iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaa articular (spre deosebire de tehnica DHS
unde broa avanseaz pn la nivelul osului
subcondral). Se verific radiologic poziia corect a
broei ghid i se msoar cu msurtorul special.
Lungimea citit pe msurtor este egal cu lungimea
urubului i nu mai este necesar scderea a 5-10mm,
ca n cazul DHS.

Forarea
Se folosete un burghiu triplu special destinat
inseriei DCS. Burghiul pentru DHS nu este
corespunztor deoarece segmentul cu diametrul cel
mai mare, unde va veni manonul de alunecare, este
mult mai scurt n cazul DCS. Pe instrumente este
imprimat destinaia lor i este important verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiile triple
pentru DHS i DCS sunt asemntoare, fac parte din
aceeai trus i sunt posibile confuzii. Forarea se face
cu 10 mm mai puin dect lungimea urubului.
270

Tarodarea
Dup forare se tarodeaz numai n situaia n care
osul este dur (la tineri).

Inseria urubului de compresiune


Cu ajutorul unei piese speciale, urubul cervico-
capital este inserat n cap. La pacienii osteoporotici,
urubul depete cu 5 mm zona forat i tarodat. La
terminarea nurubrii, mnerul n T trebuie s fie
paralel cu diafiza femural.

Montarea plcii
Placa se ataeaz la urub, se impacteaz i se
fixeaz pe diafiz cu un clete. Placa trebuie s intre
uor pe urub i impactarea cu ciocanul nu se va face
dect pentru ultimii milimetri.

urubul proximal
Primul urub proximal va fi plasat n calcar i are un
rol deosebit n stabilitatea montajului. Este posibil ca
burghiul s alunece superior pe corticala intern i s
se rup. Pentru a evita ndoirea i ruperea burghiului se
va fora fr a apsa pe motor cu for pn cnd
burghiul face o amprent pe os. O soluie alternativ
este urmtoarea: se face nti un orificiu de 4,5 mm
prin care se trece un aprtor de burghiu i apoi se
perforeaz corticala intern cu un burghiu de 3,2 mm .

urubul de compactare
urubul de compresiune va fi solidarizat la plac prin intermediul unui
urub mai mic, numit urub de compactare. Spre deosebire de inseria DHS,
acest urub fa fi totdeauna folosit n cazul DCS.
n final se nurubeaz placa la diafiz folosind guri excentrice de
compactare numai dac traiectul este transversal.
Fig. 28. 3. Inseria DCS
271

Fig. 28.4. Osteosintez cu DCS pentru fractur intertrohanterian

VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru osteosinteza fracturilor trohantero-
diafizare care implic o plac lung i, n consecin, un abord foarte mare.
Pentru a evita devascularizarea larg preferm un abord minim-invaziv:
dup reducerea nchis a fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
marelui trohanter, se face inseria urubului de compresiune. Prin aceeai
incizie se alunec pe diafiz, sub vastul extern, coada plcii, rotit nafar cu
partea ce va cuprinde urubul de compresiune. Aceast poziie faciliteaz
alunecarea plcii lng diafiz. Se controleaz radiologic poziia plcii, se
rotete cu 180o n poziia normal i se monteaz pe urub. Montarea pe
urub este ceva mai dificil din punct de vedere tehnic dac alinierea celor
dou componente nu este perfect.

DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII


Spre deosebire de restul fracturilor trohanteriene, reducerea fracturilor
oblic inversate este dificil de realizat pe masa ortopedic, naintea abordului
chirurgical. Intraoperator am constatat frecvent c diafiza era translat intern
i posterior. Reducerea fracturii a fost posibil, dar meninerea reducerii
pn n momentul fixrii reprezint o problem deoarece plasarea corect a
implantului depinde de acurateea reducerii. n opinia noast exist dou
modaliti de a proceda:
n fracturile cu deplasare mic i tendin redus la redeplasare fractura
poate fi fixat provizoriu cu una-dou broe Kirschner poziionate nct s
nu mpiedice plasarea ulterioar a DCS. Procednd n acest mod putem
utiliza ghidul de unghi al broei pe care va fi plasat urubul.
dac fractura este mai veche de 48-72 de ore sau dac deplasarea este
important, tendina la redeplasare este considerabil i fixarea provizorie
nu este capabil s menin reducerea. n aceste situaii montm urubul
272

pe baza planificrii preoperatorie, apoi atam coada i reducerea se face


ulterior, cu placa pus n poziie.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Avnd n vedere c DCS se folosete n fracturi instabile, mersul cu
sprijin parial va ncepe la 45 de zile iar mersul cu sprijin total va fi permis
numai dup apariia calusului radiologic.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus unui stres mecanic important
rezultat din tendina la varizare comun fracturilor instabile. n aceste cazuri
este posibil ruperea urubului sau varizarea fracturii prin penetrarea
superioar a implantului.

STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizeaz acest implant n fracturile trohanteriene cu
oblicitate invers i constat rezultate superioare osteosintezei cu DHS.
Rata eecurilor a fost de 3 din 10 cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16
cazuri pentru DHS. Autorul consider acest implant foarte util n fracturile
oblic inversate dar atrage atenia asupra riscului de rotaie a fragmentului
epifizar la introducerea urubului cervico-capital. Hoffmann3 consider c
folosirea acestui implant n fracturile trohanteriene oblic inversate reprezint
o alternativ util la tija Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de cazuri
operate noteaz doar 5 eecuri iar Lunsjo5 utilizeaz DCS n 12 cazuri i
constat c rata eecurilor este mai mic dect n cazul altor implante.
Radford6 este de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-plac condilian
i are aplicaii n toate situaiile n care preferm un implant la 95o. Autorul
atrage atenia asupra dificultilor ce survin n cazul inseriei la pacieni
osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului minim invaziv al DCS
(MIPPO minimmaly invasive percutaneous plate osteosynthesis). Prin
aceast variant tehnic autorul obine rezultate bune i foarte bune la 12/14
fracturi operate.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosintez rigid folosit n fracturi
instabile. Din acest motiv, la reluarea mersului cu sprijin, implantul sufer o
ncrcare mecanic mare i este posibil deteriorarea montajului. De cte ori
este posibil, osteosinteza centromedular cu tij Gamma este preferabil.
Dac fractura se poate reduce ortopedic, tehnica inseriei DCS este facil
i nu am notat probleme tehnice intraoperatorii. Dificultile au aprut
atunci cnd a fost necesar reducerea intraoperatorie a unei fracturi
instabile.
273
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, treatment of peritrochanteric femoral
Kellam J. Dynamic Condylar Screw: A new fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
device. A preliminary report. J Orthop 5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable
Trauma. 1989;3(2):124. trochanteric hip fractures. A clinical and
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. radiographic evaluation of the Medoff
Reverse obliquity fractures of the sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
intertrochanteric region of the femur. J Bone 6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic
Joint Surg. 2001;83A:643. condylar screw for fractures of the femur.
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: Injury. 1992;23(2):89.
AO principles of fracture management. 7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T,
Thieme, 2000. Tscherne H. Minimally invasive
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)
Schmid L. Comparison of Ender nails, using the DCS in proximal and distal
dynamic hip screws, and Gamma nails in the femoral fractures. Injury. 1997;28, Suppl
1:A20,.
274
275

OSTEOSINTEZA CU LAM PLAC


29. CONDILIAN N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Lama plac condilian a fost promovat n


anii 70 de grupul AO pentru tratamentul
fracturilor extremitii inferioare a femurului (fig.
29.1.). A nceput s fie utilizat n tratamentul
fracturilor trohanteriene deoarece utilizarea lamei-
plci la 130o conducea frecvent la penetraie
articular n fracturile instabile. Noul tip de lam
plac permitea capului femural s se sprijine pe
lam, forele de la nivelul extremitii femurale
superioare ntlneau o suprafa de sprijin mult Fig. 29.1. Lam-
mai mare iar penetraia articular devine astfel plac condilian
mai puin probabil.

INDICAII
Osteosinteza cu lam-plac 95o este indicat n:
fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativ mai ieftin la DHS
fracturi intertrohanteriene (A3) ca alternativ mai ieftin la DCS.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei i a cozii,
precum i stabilirea locului de intrare a lamei se
folosesc folii transparente (template) suprapuse
peste imaginea radiologic a oldului sntos, rotat
intern cu 10-15o (fig. 29.2.).

POZIIONAREA PACIENTULUI
Este similar cu cea descris la tehnica
osteosintezei cu DHS.

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face conform principiilor expuse
la osteosinteza cu DHS. Particularitatea acestui tip
Fig. 29.2. Planificare
de osteosintez const n faptul c reducerea trebuie
preoperatorie
s fie anatomic. Nu sunt admise reduceri n valgus
sau fr sprijin postero-intern. n situaia n care
reducerea anatomic nu poate fi obinut, este recomandabil s se renune la
osteosinteza cu lam-plac.
276
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria acestui implant sunt necesare urmtoarele instrumente
speciale (fig. 29.3.):
2 broe Kirschner 2mm
ghid triunghiular cu
unghiul de 85o
dalt dreapt de 10mm
dalt cu profil n forma
literei U
diapazon pentru
controlul rotaiei i
extragerea dlii
pies pentru inseria
plcii
impactor pentru inseria
plcii Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosintez cu
burghiu 2 mm lam-plac condilian
instrumentar pentru
inseria uruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod, msurtor).

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la osteosinteza cu DHS cu meniunea
c dintre cele 2 variante (secionare longitudinal sau transversal a vastului
extern) preferm pentru inseria acestui implant seciunea n L a vastului
extern deoarece ofer un acces mai larg, necesar n aceast situaie.

Osteosinteza (fig. 29.4., 29.5)


Marcarea anteversiei
Se marcheaz cu o bro Kirschner 2 mm
axul i anterversia colului femural. Broa va fi
plasat pe faa anterioar a colului, la marginea sa
inferioar, n axul colului pe imaginea de fa i
paralel cu colul pe imaginea de profil. Broa va fi
introdus n capul femural 1-2 mm.
277

Introducerea broei ghid


Pe faa extern a femurului se plaseaz ghidul
triunghiular i, proximal de acesta, se introduce
broa ghid. Plasarea corect a broei ghid se face
avnd n vedere 3 elemente: punctul de intrare va
fi n jumtatea anterioar a marelui trohanter
deoarece aceast zon corespunde axului colului;
broa se introduce paralel cu marginea superioar a
ghidului triunghiular; n plan sagital (anterior-
posterior): broa se introduce paralel cu broa ce
marcheaz anteversia colului.
Se verific radiologic poziia broei ghid. Dac aceasta este corect
plasat atunci pe imaginea de fa va avea 95o fa de diafiz i va fi plasat
n capul femural n aa mod nct s permit lamei s ajung la locul de
intersecie a trabeculelor de tensiune i compresiune, adic n polul inferior
al capului. Pe imaginea de profil broa va fi n centrul colului. Cu ajutorul
msurtorului sau a unei broe de mrime egal se msoar lungimea
necesar a lamei i se confirm dac msurarea pe planning a fost corect.

Pregtirea orificiului de intrare


La 2 mm sub broa ghid se foreaz cu burghiul
de 4,5 mm 3 orificii n linie pe o distan
corespunztoare limii lamei. Apoi orificiul se
lrgete cu osteotomul avnd n vedere c va trebui
s cuprind i umrul plcii. Dac nu se va realiza
acest orificiu de intrare, exist riscul unei fracturi la
intrarea forat a dlii.

Introducerea dlii
Imediat distal de broa ghid, n treimea anterioar i
paralel cu broa se introduce dalta cu profil n form
de U. Dalta are un ghid ce trebuie s se alinieze
perfect cu axul femurului, n caz contrar coada plcii
nu se va mai putea lipi de diafiza femural.
Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul-diapazon.
Adncimea de introducere a dlii se citete pe
marcajul aflat pe ambele fee ale instrumentului. Cu
un ciocan se bate dalta pn la 10 mm de zona
subcondral a capului i apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazon.
278

Introducerea lamei plci


Placa, fixat n piesa pentru inseria plcii
se introduce uor, fr ajutorul ciocanului.
Dac inseria este dificil este posibil s aib
un traiect eronat. Pentru ultimii 5 mm se scoate
piesa de fixare i se finalizeaz inseria cu
ajutorul impactorului. Se scoate broa ghid i
se impacteaz suplimentar dac este necesar.

Fixarea plcii
Placa se fixeaz la diafiz cu un clete autostatic
dup care se trece la nurubarea acesteia cu uruburi
de cortical de 4,5 mm. Cel mai proximal urub este
foarte important deoarece va suplimenta fixarea
lamei n fragmentul proximal i pentru aceasta vrful
su trebuie s ajung la nivelul calcarului.

Fig. 29.4. Etape n osteosinteza cu lam plac


condilian (schie dup Mller1)
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Introducerea lamei n aa fel nct placa s fie paralel cu diafiza este cel
mai dificil timp al acestui implant. Se va acorda atenie deosebit ca ghidul
ataat dlii s fie perfect paralel cu diafiza. n caz contrar la final, cnd vom
aduce placa paralel cu diafiza, fragmentul cervico-cefalic se va angula
anterior sau posterior.
Este posibil ca atunci cnd ncercm s gurim calcarul cu burghiul,
acesta s alunece proximal pe corticala inferioar a colului, s se ndoaie i
s se rup. Pentru a evita aceast complicaie este recomandabil ca orificiul
n cortexul extern s fie fcut cu un burghiu de 4,5 mm, apoi s se introduc
un conductor (aprtor) de 3,2 mm i prin acesta s se foreze orificiul intern.
n acest mod se realizeaz i compactarea focarului de fractur.

CONDUIT POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se poate mobiliza i ridica n ezut la
marginea patului. Dup 2-3 zile mersul este autorizat cu crje axilare fr
sprijin pe membrul inferior operat. Aceast indicaie este greu de respectat
de ctre pacienii vrstnici, care i pierd uor echilibrul i se pot sprijini cu
toat greutatea pe membrul inferior operat. Din acest motiv noi recomandm
reluarea mersului cu crje axilare numai la pacieni mai tineri, cu un tonus
muscular bun. Majoritatea pacienilor vor relua mersul cu ajutorul unui
279

Fig. 29.5. Osteosinteze cu lam plac condilian

cadru de mers. Momentul relurii sprijinului (parial sau total) depinde de


tipul fracturii (stabil sau instabil), gradul de osteoporoz i de soliditatea
montajului, aa cum a fost apreciat intraoperator. n general noi autorizm
sprijinul parial la 4-6 sptmni n fracturile stabile i la 8-12 sptmni n
cele instabile.

COMPLICAII SPECIFICE
Lama-plac condilian este un implant rigid i
n fracturile instabile este supus la presiuni
mecanice care uneori depesc rezistena
implantului. n aceste cazuri exist dou posibiliti
de deteriorare mecanic: ruperea plcii (fig. 29.6.)
sau ruperea uruburilor soldat cu deprtarea cozii
de diafiz. Cauzele generatoare ale acestor
complicaii sunt reprezentate de reducerea
neanatomic sau reluarea prematur a mersului cu
sprijin integral.
Necroza aseptic de cap femural este rar n
fracturile trohanteriene i n general a fost raportat
dup osteosinteza cu sistem Gamma. Dintre
implantele extramedulare se pare c cel mai
frecvent lama-plac condilian genereaz necroza Fig. 29.6.
aseptic a capului. n ambele situaii singura soluie Deteriorarea
acceptabil este protezarea oldului, n special la osteosintezei
pacienii vrstnici.
280
STUDII CLINICE
Exist puine studii cu referire la tratamentul fracturilor trohanteriene cu
lam plac condilian. Parker2 ntr-o metaanaliz exhaustiv gsete numai
2 studii prospective referitoare la osteosinteza cu lam-plac condilian. n
aceste studii comparative sistemul Gamma a demonstrat rezultate net
superioare. Pelet3 trateaz 12 pacieni prin osteosintez cu lam-plac i
remarc un mare numr de complicaii: 3 necroze ale capului femural, 2
pseudartroze, 2 calusuri vicioase i o deteriorare de implant. Aceste rezultate
conduc autorul la concluzia c osteosinteza cu sistem Gamma este
preferabil. Rosso4 ajunge la o concluzie similar, n sensul c DHS este un
implant mai bun dect lama-plac. Rezultate favorabile au fost raportate de
van Meeteren5 care folosete lama-plac n special n fracturile
subtrohanteriene. Haidukewych6 abordeaz, ntr-un articol din 2001
subiectul fracturilor oblic inversate. Din 1035 de fracturi trohanteriene au
fost identificate 55 de fracturi cu oblicitate inversat. Dintre acestea, 15 au
fost tratate cu lam-plac condilian i 10 cu DCS. Rezultatele nu au diferit
ntre aceste dou tipuri de osteosintez i au demonstrat c implantele cu
unghi fix de 95o sunt recomandabile n tratamentul acestui tip de fracturi.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lam plac n fracturile trohanteriene este o metod
chirurgical depit, fiind nlocuit din toate punctele de vedere de
osteosinteza cu DCS. Este de remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu
lam-plac se suprapun peste cele ale DCS care este similar din punct de
vedere biomecanic i este mai uor de implantat. Aceast tehnic
chirurgical poate fi luat n discuie numai n condiii financiare vitrege,
costul implantului fiind redus.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, 4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R,
Willenegger H. Manual of internal fixation. Regazzoni P. Proximal femoral fractures:
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg; trochanteric area (classification 31 A1-A3).
1991. Helv. Helv Chir Acta. 1993 Jun;59(5-
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other 6):955-63.
cephalocondylic intramedullary nails versus 5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema
extramedullary implants for extracapsular JA, van der Werken C. Condylar plate
hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. fixation of subtrochanteric femoral
2006 Jul 19;3:CD004961. fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. 6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.
Osteosynthesis of per- and subtrochanteric Reverse obliquity fractures of the
fractures by blade plate versus gamma nail. intertrochanteric region of the femur. J Bone
A randomized prospective study. Swiss Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-50.
Surg. 2001;7(3):126-33.
281

OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA


30. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Kntscher are meritul de a promova osteosinteza


centromedular i tot el adaug tijei centromedulare o
component cervico-cefalic, realiznd un implant n
forma literei Y pe care se bazeaz sistemele
Gamma moderne. mbuntirile au fost aduse de
Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd un
implant centromedular dinamic ce permite
compactarea focarului de fractur. Conceptul
osteosintezei cu tije Gamma a fost preluat de un mare
numr de productori i, n consecin, exist diferite
variante ale acestui implant dar toate se bazeaz pe
acelai principiu: tij centromedular prin care trece Fig. 30.1. Tija
un cui/urub n axul colului (fig. 30.1.) Dintre aceste Gamma
produse am ales pentru utilizare curent n serviciul
nostru tija TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL
realizat de Howmedica-Stryker a crei tehnic de inserie este prezentat n
continuare. Avantajele acestui implant fa de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de inseria facil (un singur urub distal, un singur diametru
distal, 180 mm lungime pentru toate tijele), soliditate i un pre de cost
acceptabil. Un sistem Gamma cel puin la fel de apreciat n lume este PFN
(Proximal Femoral Nail) promovat de grupul AO i realizat de Synthes.

INDICAII
Tijele Gamma sunt indicate n fracturile
trohanteriene cu oblicitate inversat unde
reprezint implantul ideal. n fracturile
pertrohanteriene instabile sistemul Gamma poate
fi utilizat ca o alternativ la urubul de
compresiune (DHS).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia oldului
sntos n rotaie intern de 10-15o (fig. 30.2.).
Rezultatul obinut ne va ajuta s alegem o tij cu
unghi corespunztor (n majoritatea cazurilor tija Fig. 30.2. Planificare
cu unghi de 130o va fi adecvat). preoperatorie
282
POZIIONAREA PACIENTULUI
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij Gamma (fig.
30.3.). Poziia corect a pacientului este
cu membrul inferior n adducie i cu
trunchiul angulat la 10-15o deoarece
astfel este favorizat inseria tijei prin
vrful marelui trohanter. Cu ct
pacientul este mai obez cu att angulaia
trebuie s fie mai accentuat. Rx-Tv va
fi plasat ntre membrele inferioare n aa
fel nct s poat oferi imagini de fa i
profil ale oldului.
Fig. 30.3. Poziionarea
REDUCEREA FRACTURII
pacientului
Reducerea se face prin traciune i
rotaie intern sau extern i se
controleaz radiologic. Trebuie inut cont de faptul c, spre deosebire de alte
tipuri de osteosintez care permit corecii intraoperatorii, n acest caz
reducerea trebuie s fie anatomic nainte de a ncepe osteosinteza. Dac
reducerea anatomic nu reuete este recomandabil s se abandoneze acest
tip de fixare i s se foloseasc un implant ce permite reducerea cu focar
deschis. O atenie special necesit fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) pentru care noi am folosit cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi
se nvechesc foarte repede i dup 3-4 zile reducerea anatomic este
dificil. Din acest motiv recomandm ca osteosinteza, cel puin n acest tip
de fractur, s se fac la maxim 24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii s
practicm o reducere deschis.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt nsoite de instrumentar special, recomandat de
productor (fig. 30.4.). Instrumentarul este complex i cuprinde:
epu curb protector de pri moi pentru
ghid femural ghidul urubului de
dispozitiv de ochire compresiune
urub de fixare a dispozitivului epu dreapt pentru urubul
de ochire de compresiune
cheie pentru urub de fixare a ghid pentru urubul de
dispozitivului de ochire compresiune
ghid tubular pentru urubul de burghiu pentru urubul de
compresiune compresiune
283

msurtor pentru urubul de epu dreapt pentru urubul


compresiune distal
urubelni pentru urubul de ghid tubular pentru burghiul
compresiune 5,5 mm
urubelni pentru urubul burghiu 5,5 mm
proximal de fixare msurtor pentru urubul distal
ghid tubular pentru urubul urubelni pentru urubul
distal distal.
protector de pri moi pentru
urubul distal

Fig. 30.4. Instrumentar Gamma

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 30.5.).


Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vrful marelui trohanter ctre creasta
iliac. Incizia intereseaz tegumentele i esutul celular subcutanat. Se
evideniaz fascia lata i se incizeaz la acelai nivel. Se ptrunde printre
fibrele musculare ale abductorului care se separ i se ajunge la vrful
marelui trohanter.
284

Plasarea broei ghid de anteversie


Se plaseaz o bro Kirschner pe faa
anterioar a colului care are rolul de a marca
anteversia colului. Poziia acestei broe ne va
ajuta s stabilim poziia corect n plan frontal
a tijei i a sistemului de ochire. Poziia broei
se controleaz radiologic
Introducerea ghidului femural
Punctul de intrare al ghidului este pe Fig. xx.4
broa Marcarea
de anteversie
vrful marelui trohanter, la unirea treimii anteversiei
anterioare cu dou treimi posterioare. La
acest nivel corticala este perforat cu o epu
curb ce va fi direcionat n axul femurului.
La pacienii obezi sau incorect poziionai pe
mas epua curb are tendina de a se deplasa
intern i aceast direcie va duce la
poziionarea greit a ghidului. Un ghid
femural lung, ce va fi folosit att pentru alezaj
ct i pentru introducerea tijei este introdus
deschiderea canalului
prin acest orificiu i avansat distal sub control
Rx-Tv.

Prepararea canalului medular


Canalul medular se alezeaz cu alezoare
flexibile ncepnd de la 9 mm i crescnd cu
0,5 mm pn la 13 mm. Tehnica original
recomand s se alezeze pn la 13 mm dar
intraoperator am constatat c este bine ca
primii 2-3 cm de la nivelul trohanterului s fie
alezai pn la 15-16 mm, n funcie de gradul introducerea ghidului
de osteoporoz, pentru a facilita inseria
uoar a tijei al crei diametru proximal este
de 17 mm.

Asamblarea tijei cu sistemul de ochire


Pe tij se fixeaz susintorul ochitorului
care este diferit pentru dreapta i stnga. Pe
susintor se fixeaz ochitorul corespunztor.
Exist 3 ochitoare, de 125o, 130o sau 135o
corespunztoare cu tija aleas; dac aceast introducerea tijei
coresponden nu este respectat ochitorul va
285

indica direcii greite. Montajul se va


solidariza ferm pentru a nu exista nici un joc
ntre tij i sistemul de ochire. Cel mai mic joc
ntre sisteme este suficient pentru a
compromite osteosinteza.

Introducerea tijei
Tija mpreun cu sistemul de ochire se
introduce cu mna, fr utilizarea ciocanului.
Dac tija nu intr, nu trebuie forat, probabil
alezarea nu a fost suficient. n funcie de
profunzimea introducerii tijei, urubul de ghidul urubului cervical
compresiune va fi plasat n cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdus n femur exact ct este necesar.
Determinarea nivelului de introducere al tijei
se face astfel: dup ce se introduce tija sub
control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
traseaz cu un goniometru o linie la 130o fa
de axul diafizei (dac am folosit tij i ghid de
130o) ce trece prin centrul orificiului urubului
de compresiune. Locul unde va ajunge aceast
linie n capul femural arat cum va fi plasat forarea
urubul de compresiune. Locul ideal este n
centrul capului sau 1-2 mm inferior.

Introducerea urubului de compresiune


Se extrage ghidul femural pe care a fost
plasat tija. Prin orificiul oblic al sistemului
de ghidaj se introduce conductorul urubului
de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de pri moi care ne indic unde
trebuie fcut o incizie de 1 cm la nivelul
tegumentelor; apoi protectorul se avanseaz control final
pn pe faa extern a femurului. Se scoate
protectorul de pri moi i apoi cu epua se Fig. 30.5. Etape n
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce osteosinteza
protectorul de pri moi care, fiind canulat cu tij Gamma
acioneaz ca un ghid de bro. Se introduce
broa ghid, filetat la captul ascuit, pn n
esutul osos subcondral al capului. O bro corect plasat trebuie s fie 2-3
mm inferior fa de centru pe imaginea de fa i central pe imaginea de
286

profil. Se msoar lungimea urubului cu msurtorul corespunztor broei


introduse. Un urub de lungime corect trebuie s ajung la 5-10 mm de
osul subcondral i trebuie s protruzioneze extern 5 mm fa de corticala
extern a femurului. Aceast lungime suplimentar stabilizeaz tija
antirotaional i permite alunecarea facil a urubului de compresiune. Cu
burghiul canulat se foreaz colul i capul. Burghiul are un sistem de oprire
care mpiedic avansarea sa excesiv. Se retrage burghiul lsndu-se broa
ghid n poziie. Se introduce urubul de compresiune care este autotarodant
i prezint 4 anuri longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul tijei
trebuie ca la finalul nurubrii coada n T a piesei s fie paralel sau
perpendicular cu femurul.

Introducerea urubului de blocaj


Prin captul tijei se introduce cu urubelnia urubul de blocaj. Acesta
are un colier de plastic pentru a evita deurubarea accidental i din acest
motiv nurubarea sa necesit o for suplimentar. Se nfileteaz urubul
pn la capt i n aceast poziie urubul de compresiune este total blocat,
att rotirea ct i alunecarea fiind imposibile. Se deurubeaz cu un sfert de
tur i acest gest va permite alunecarea urubului n axul colului dar nu i
rotirea sa. Dac fractura prezint o cominuie important i se dorete
evitarea unui colaps important, urubul de blocaj poate fi strns total iar
alunecarea este blocat, urmnd ca la 6-8 sptmni s dinamizm fixarea.

Blocarea distal
Indicaiile blocrii distale sunt urmtoarele:
fracturi instabile
atunci cnd exist o diferen mare ntre diametrul tijei i al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce pn la corticala extern a
femurului protectorul de pri moi pentru urubul distal. Apoi acesta este
nlocuit cu ghidul tubular pentru urubul distal. Cu epua dreapt introdus
prin ghidul tubular se perforeaz faa extern a femurului. Se introduce apoi
ghidul tubular pentru burghiu i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz
ambele corticale. Se msoar cu msurtorul pentru urubul distal i se
introduce urubul de lungime adecvat (fig. 30.6.).
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Plasarea urubilui n polul superior al capului femural este posibil dac
planificarea preoperatorie nu a fost corect.
Fracturile intraoperatorii apar n aproximativ 3% din cazuri i
intereseaz cel mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n principal alezarea
excesiv sau excentric. Intraoperator pot apare i fracturi ale marelui
trohanter dac inseria tijei este forat cu ciocanul dup o alezare
287

Fig. 30.6. Osteosintez cu tij Gamma pentru fractur intertrohanterian

insuficient. O alt variant fracturar este fractura marelui trohanter la baz


i n aceast situaie blocajul distal devine obligatoriu.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, n limita posibilitilor pacientului, va fi
autorizat la 2-3 zile postoperator. Excepie fac pacienii cu fracturi deosebit
de cominutive iar n aceste situaii este recomandabil ca mersul cu sprijin
integral s fie permis numai dup 4-6 sptmni.
n cazul osteoporozei marcate este de asemenea indicat ca sprijinul total
s fie amnat pn la apariia calusului radiologic.

COMPLICAII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)


Fracturile postoperatorii pot apare la 1-3 luni postoperator, la nivelul
cozii tijei, dup ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt specifice numai
pentru utilizarea unui sistem Gamma scurt i incidena lor variaz ntre 3%
i 6%. Explicaiile apariiei fracturii la acest nivel sunt:
vrful subire al tijei erodeaz corticala femural
alezarea a fost excesiv, asimetric i a fragilizat corticala femurului
stress mecanic produs de vrful tijei, n special pe os osteoporotic
ntre coada tijei i cortical exist micromicri ce acioneaz ca o
fractur de oboseal
tija are un diametru prea mare
curbura excesiv a femurului astfel nct tija erodeaz corticala anterioar.
288

Sunt autori care atribuie uruburilor distale un rol important n


producerea fracturilor
femurale la captul distal al Fracturi intraoperatorii 1,8%
implantului. n opinia Penetrare (Cut out) 7,1%
acestora, rezistena corticalei Fracturi diafizare 3,1%
este mult redus dac tija este Colaps peste 2 cm 1,5%
blocat cu dou uruburi. Infecie 0,9%
Pentru a evita aceast ntrziere n consolidare 0,9%
situaie, se recomand Ruperea implantului 0,3%
scoaterea uruburilor distale Persistena durerii 6,2%
imediat ce a aprut calusul Reintervenii 11,5%
radiologic, la 2-3 luni Total complicaii 19,2%
postoperator.
Varizarea (fig. 30.7.), Tab. 30.1. Complicaiile osteosintezei cu
asociat ci pseudartroza sau sistem Gamma (dup Docquier1)
cu penetrarea urubului de
compresiune (cut out) este explicat prin plasarea incorect a urubului
cervico-cefalic sau prin osteoporoz marcat. Mecanismul acestei
complicaii este identic cu cel din cazul sistemelor tip DHS dar incidena
este mai mic.

iniial la 3 luni postoperator

Fig. 30.7. Pseudartroz i varizare dup osteosinteza cu tij Gamma;


cauza n acest caz a fost reducerea imperfect

Ruperea tijei este o complicaie excepional dac se folosesc tije


realizate de firme de tradiie care utilizeaz aliaje de cea mai bun calitate.
Este posibil la pacieni obezi care reiau precoce mersul cu sprijin integral.
289
STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii care compar urubul de compresiune cu
sistemul Gamma. Rezultatele sunt adesea contradictorii i nu exist
unanimitate de opinii n susinerea unuia sau altuia dintre aceste dou
implante.
Halder2 este satisfcut de rezultate deoarece noteaz o singur fractur la
coada tijei pe un lot de 123 de pacieni operai. Leung3 obine rezultate la
distan identice pentru Gamma i DHS dar remarc pentru tija Gamma un
timp operator mai mic, cu sngerare redus. Ahrengart4 noteaz rezultate
similare pentru Gamma i DHS dar constat c fixarea sistemului Gamma
cu urub distal nu aduce nici o mbuntire. Banan5 consider ncurajatoare
utilizarea tijei Gamma n fracturile instabile dei remarc 10% complicaii
mecanice. Al-yassari6 utilizeaz PFN n 76 de cazuri i constat penetrarea
n 8% din cazuri i un singur caz de fractur la nivelul cozii. Saudan7,
Audige8 sau Boldin9 ajung la aceeai concluzie i, n consecin, consider
c nu se justific utilizarea unui implant cu un pre de cost mai ridicat cum
este Gamma nail.
Ali autori sunt mai puin satisfcui de rezultatele obinute prin
utilizarea sistemului Gamma n fracturile trohanteriene. Werner-Tutschku10,
pe 70 de pacieni operai cu PFN, constat o rat ridicat a complicaiilor
(25,7%) dintre care penetrarea articular n 8,6%. Broos11, la 42 de pacieni
la care a utilizat PFN, constat 5 deteriorri mecanice (11%) i ntr-un caz
ruperea tijei. Bridle12 remarc pentru tija Gamma 9% fracturi femurale i
4% penetrare articular n timp ce pentru DHS rata complicaiilor a fost mai
redus. ntr-o metaanaliz a 17 studii nglobnd 2472 de pacieni, Parker13
ajunge la concluzia c uruburile de compresiune genereaz mai puine
complicaii dect sistemul Gamma.
Calvet14, n 1992, se ntreba ntr-un editorial dac Gamma nail este un
pas nainte n tratamentul fracturilor trohanteriene sau o mod trectoare. 10
ani de utilizare larg a acestui implant au demonstrat c tija Gamma nu a
fost o mod trectoare i rezultatele sunt relativ similare utilizrii urubului
de compresiune (care rmne totui golden standard n fracturile
trohanteriene).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile trohanteriene este ideal n
cazul fracturilor cu oblicitate inversat, cu condiia ca marele trohanter s fie
integru. Este o metod de foxare solid i dinamic ce permite reluarea
mersului cu sprijinimediat postoperator. Avantajele sistemului Gamma fa
de urubul de compresiune sunt: intervenie cu focar nchis, minim invaziv,
reluarea mersului se poate face mai precoce, penetrarea articular a
urubului este mai rar, rata infeciilor este mai mic. Dezavantajele sunt
290

reprezentate de: posibilitatea fracturilor femurale, timp de iradiere mai mare,


o tehnic operatorie mai dificil i un pre de cost mai ridicat.

BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, treatment of unstable intertrochanteric
Geulette B. Complications associated with fractures: meta-analysis of dynamic screw-
gamma nailing. A review of 439 cases. 2002 plate versus dynamic screw-intramedullary
Jun;68(3):251-7. nail devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-
2. Halder S. The Gamma nail for 203.
peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg 9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha
Br. 1992 May;74(3):340-4. G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. proximal femoral nail (PFN) - a minimal
Gamma nails and dynamic hip screws for invasive treatment of unstable proximal
peritrochanteric fractures. A randomised femoral fractures: a prospective study of 55
prospective study in elderly patients. J Bone patients with a follow-up of 15 months. Acta
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51. Orthop Scand. 2003 Feb;74(1):53-8,
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, 74(1):53, 2003.
Thorngren KG, Pasanen L, Wahlstrom P, 10.Werner-Tutschku W, Lajtai G,
Honkonen S, Lindgren U. A randomized Schmiedhuber G, Lang T, Pirkl C. Orthner
study of the compression hip screw and E: Intra- and perioperative complications in
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. the stabilization of per- and subtrochanteric
2002 Aug;(401):209-22. femoral fractures by means of PFN.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
The treatment of unstable, extracapsular hip 11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P,
fractures with the AO/ASIF proximal Vanderschot P, Degreef I, Founeau I.
femoral nail (PFN) - our first 60 cases. Unstable pertrochanteric fractures.
Injury. 2002 Jun;33(5):401-5. Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al- 12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert
Lami M. The AO/ASIF proximal femoral PT. Fixation of intertrochanteric fractures of
nail (PFN) for the treatment of unstable the femur. A randomised prospective
trochanteric femoral fracture. Injury. 2002 comparison of the gamma nail and the
Jun;33(5):395-9. dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand Mar;73(2):330-4.
N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric 13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
fractures: is there an advantage to an cephalocondylic intramedullary nails versus
intramedullary nail? A randomized, extramedullary implants for extracapsular
prospective study of 206 patients comparing hip fractures. Cochrane Database Syst Rev.
the dynamic hip screw and proximal femoral 2005 Oct 19;(4):CD000093.
nail. J Orthop Trauma. 2002 Jul;16(6): 386- 14.Calvet PT. The Gamma nail a significant
93. advance or a passing fashion? J Bone Joint
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Surg. 1992;74B: 329.
Implant-related complications in the
291

OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA LUNG


31. N FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
O. Alexa

Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene a


reprezentat permanent o provocare deoarece la acest
nivel sunt concentrate cele mai mari fore de
compresiune suportate de organism. Transmiterea
forelor la nivelul femurului se face excentric i din
acest motiv la nivel subtrohanterian este necesar un
implant foarte solid din punct de vedere mecanic.
Cu ct implantul este situat mai extern, aa cum este
cazul celor extramedulare, cu att forele de flexie
vor fi mai mari. Din acest motiv se prefer utilizarea
unui implant centromedular n fracturile
subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi transmit
forele de la nivelul centrului capului femural la
diafiz unde exist uruburi de blocaj. Acest
implant este n prezent cel mai folosit n
osteosinteza acestor fracturi. Exist multe variante
de tije Gamma lungi dintre care noi am utilizat pe
cel propus de Howmedica-Stryker n 1993 care
ofer i o variant cu tij lung prezentat sub
numele comercial de LONG GAMMA NAIL (fig.
31.1.). Avantajul acestui sistem const n faptul c
este asemntor cu varianta trohanterian, nu Fig. 31.1. Tij Long
necesit instrumentar suplimentar i tehnica de Gamma (Stryker)
inserie este relativ similar.

INDICAII
Tija Gamma lung este implantul de elecie n toate fracturile
subtrohanteriene. Trebuie indicat cu precauii numai atunci cnd traiectul
de fractur se extinde la nivelul marelui trohanter i n acest caz inseria tijei
este mai dificil.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a femurului controlateral se msoar cu un
goniometru unghiul cervico-diafizar. Acesta are de obicei 130, dar poate fi
mai apropiat de 125 sau 135 n caz de coxa vara respectiv coxa valga.
Dac fractura nu afecteaz unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi msurat
i pe femurul cu fractur. Tot acum se poate stabili cu aproximaie i
lungimea optim a tijei Gamma.
292
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa ortopedic. Membrul
inferior fracturat va fi plasat n adducie iar trunchiul va fi angulat la 10-15,
pentru a favoriza introducerea tijei la nivelul marelui trohanter. Alternativ,
pacientul poate fi operat i pe masa chirurgical radiotransparent. Aparatul
Rx-Tv se plaseaz ntre membrele inferioare pentru obinerea celor dou
incidene.
REDUCEREA FRACTURII
Se aplic o traciune pe membrul inferior n extensie i n adducie.
Reducerea se completeaz prin rotaie intern sau extern a fragmentului
distal. n fracturile mai nalte, fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar n cale mai distale, fragmentul proximal este extern. Pentru a
identifica poziia fragmentului proximal se plaseaz o bro de anteversie pe
faa anterioar a colului femural. cu apoi meninnd traciunea, piciorul este
rotat intern 10-15 pn la completa reducere a fracturii, rotula fiind n
poziie orizontal sau uor rotat intern. Reducerea trebuie s fie anatomic
n cel puin unul dintre cele dou planuri, urmnd ca n cellalt s se fac la
introducerea tijei.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit pentru tija Gamma scurt
(Trochanteric Gamma Nail).

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Incizia se face plecnd de la vrful marelui trohanter orizontal 5 cm spre
creasta iliac. Fascia lata i fibrele abductorilor se incizeaz n acelai plan.
Punctul de intrare se stabilete prin palpare fiind situat n vrful marelui
trohanter la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare.

Prepararea canalului centromedular


Perforarea corticalei se face cu o epu curb ce va fi direcionat n
axul femurului. Dac osul spongios al trohanterului este mai dur i cu epua
nu se poate ajunge n canalul medular folosim o tij Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul astfel realizat se introduce
ghidul pn la nivelul epifizei distale. Dac fractura a fost redus anatomic,
ghidul va trece uor de focarul de fractur. n caz contrar se fac manevrele
de reducere n momentul trecerii ghidului. O variant tehnic este i
deschiderea focarului de fractur, printr-o incizie extern minim, prin care
se face reducerea i se direcioneaz ghidul. Canalul medular este alezat
pornind de la 9 mm pn la 13 mm n poiunea distal. n regiunea
293

trohanterian alezajul se face pn la 17 mm, corespunztor cu diametrul


proximal al tijei.

Introducerea tijei
Tija se monteaz ferm pe susintorul ochitorului care este diferit pentru
stnga sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul ataat se face sub control
radiologic fr a utiliza fora sau ciocanul. Pentru o poziionare corect n
sensul rotaiei tijei se ine seama de anteversia colului apreciat cu ajutorul
poziiei broei de anteversie. Tija este avansat pn cnd estimm c
urubul cervico-cefalic va ajunge n centrul capului. Aceasta se face trasnd
pe imaginea radiologic o dreapt la un unghi corespunztor cu cel al tijei
alese (de obicei 130o).

Introducerea urubului de compresiune


Este similar pentru tijele Gamma scurte i lungi. Se extrage ghidul
femural pe care a fost plasat tija. Prin orificiul oblic al sistemului de ghidaj
se introduce conductorul urubului de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de pri moi care ne indic unde trebuie fcut o incizie de 1 cm
la nivelul tegumentelor; apoi protectorul se avanseaz pn pe faa extern
a femurului. Se scoate protectorul de pri moi i apoi cu epua se
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce protectorul de pri moi care,
fiind canulat acioneaz ca un ghid de bro. Se introduce broa ghid,
filetat la captul ascuit, pn n esutul osos subcondral al capului. Dup
msurtoare, cu burghiul canulat se foreaz colul i capul i apoi se
introduce urubul cervico-cefalic autotarodant care prezint 4 anuri
longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul tijei trebuie ca la finalul
nurubrii coada n T a piesei s fie paralel sau perpendicular cu
femurul.

Introducerea urubului de blocaj


Prin captul tijei se introduce urubul de blocaj ce prezint un colier de
plastic (se evit astfel deurubarea accidental). Prin nurubarea pn la
capt alunecarea i rotirea urubului de compresiune sunt blocate; spre
deosebire de utilizarea tijei Gamma n fracturile trohanteriene, urubul
cervico-cefalic nu traverseaz fractura astfel nct nu este necesar
deurubarea cu un sfert de tur (ce permite ca urubul de compresiune s
alunece n axul colului).

Blocarea distal
Blocarea distal se face cu 2 uruburi prin tehnica free hand. Dac
fractura este transversal, nainte de montarea uruburilor distale se
294

impacteaz prin relaxarea traciunii exercitate de masa ortopedic. Pentru


blocarea distal prin dispozitivul de ochire se introduce protectorul de pri
moi, cu epua dreapt se perforeaz corticala extern, cu burghiul 5,5 mm
trecut prin ghidul tubular se perforeaz ambele corticale, se msoar i apoi
se introduce urubul de blocaj distal de mrimea potrivit.

La final se face un control radiologic (fig. 31.2.).

Fig. 31.2. Osteosintez cu tij Long Gamma Nail


pentru fractur subtrohanterian

DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII


Cele mai importante dificulti sunt legate de reducere. Aceasta este
ideal s se fac cu focar nchis dar exist riscul pseudartrozei prin
interpoziie de pri moi i riscul de erori privind rotaia i lungimea
membrului.
Plasarea n centrul capului femural a urubului cervico-cefalic poate fi
mai dificil deoarece depinde de gradul de avansare a tijei n canalul
femural. Erori de 1-2 mm sunt acceptate deoarece, spre deosebire de
fracturile trohanteriene fixate cu tij Gamma, in fracturile subtrohanteriene
urubul cervico-cefalic nu traverseaz focarul de fractur.
295

Penetrarea canalului femural de ctre tij este posibil la pacienii


osteoporotici la care nu s-a folosit ghidul (exist i variante de tij
necanulat).

CONDUIT POSTOPERATORIE
n prima zi postoperator pacientul este ridicat la marginea patului i
poate sta n ezut. Din prima sptmn este autorizat reluarea mersului cu
sprijin parial. Dup 6-8 sptmni se crete progresiv greutatea autorizat
pe membrul inferior operat.
n fracturile cu cominuie important la pacieni obezi, sprijinul parial
poate fi amnat pn la 6 sptmni iar ncrcarea total se va face dup
apariia calusului radiologic (la 3-4 luni postoperator).
Dinamizarea prin scoaterea uruburilor distale este recomandat la 2-3
luni dac pe radiografie se observ prezena calusului parial.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime i
rotaie a membrelor sunt relativ
frecvente n osteosintezele realizate
cu focar nchis.
Relativ frecvent (15-20%)
pacienii acuz disconfort la
nivelul odului i solicit
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dac
mersul cu sprijin integral a fost
reluat nainte de formarea calusului
i ntreaga sarcin mecanic a fost
preluat numai de tij. n aceleai
condiii este posibil i ruperea
urubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt
posibile, dar mult mai rare dect n
cazul tijelor Gamma scurte. Fig. 31.3. Pseudartroz dup
Pseudartroza (2-4%) este n osteosintez cu tij Gamma lung;
general consecina unei reduceri (cauza a fost reducerea deficitar)
deficitare (fig. 31.3.).

STUDII CLINICE
Datele din literatur relev faptul c Long Gamma Nail (LGN) este un
implant apreciat i utilizat tot mai frecvent n fracturile subtrohanteriene.
Mai multe studii prezint rezultate favorabile dup utilizarea acestui
296

implant. Astfel Sehat1 noteaz consolidarea fracturii n 85% din cazuri la


care s-a permis sprijinul precoce. Complicaiile majore raportate de autor au
fost (la 100 de cazuri operate) ruperea unui implant i o pseudartroz
infectat. Rata complicaiilor a sczut o dat cu acumularea experienei,
insuccesele fiind datorate poziionrii incorecte a implantului. Cheng2 pune
la dispoziie un studiu pe 64 de cazuri de fracturi subtrohanteriene complexe
care au fost urmrite timp de 68 de luni. Timpul necesar consolidrii a fost
n medie de 14 sptmni, au aprut 2 cazuri de infecie i o ntrziere n
consolidare. Timpul de consolidare a fost mai lung la pacienii care au
suferit o cominuie mai important i la cei la care timpul operator a fost
prelungit. Borens3 noteaz consolidarea clinic i radiologic a fracturii n
medie la 4,3 luni dar n 30% dintre cazuri uruburile de blocaj distal au fost
scoase permind formarea calusului i remodelarea osoas. Autorul
consider c proprietile biomecanice ale implantului permit mobilizare
precoce i chiar sprijin parial la pacienii cu osteoporoz avansat.
Pascarella4 raporteaz rezultatele pe un lot de 46 de pacieni urmrii timp
de 10 luni la care sprijinul parial a fost permis la 20 de zile (10-35) i
sprijinul total la 60 de zile (40-75); consolidarea s-a obinut n medie la 4
luni, fr complicaii semnificative. Edwards5 remarc un timp mediu de
consolidare de 11 sptmni, o rat a mortalitii de 8% la 30 de zile i
consider c implantul permite o mobilizare timpurie. Buhl6 susine c
utilizarea LGN duce la o scdere a ratei mortalitii de la 17% la pacienii
care nu reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la cei ce reiau sprijinul.
Barquet7 prezint un studiu pe 52 de cazuri i observ un timp mediu de
consolidare de 4,3 luni ; complicaiile nregistrate au fost minore: un caz la
care s-a rupt urubul de blocaj distal, dou cazuri cu diformiti n varus (5-
10), dou cazuri cu scurtare de peste 1 cm. Hotz8 recomand ca reluarea
mersului cu sprijin s se fac chiar din a doua zi postoperator; studiul su
prezint o rat a consolidrii la 6 luni de 100% i consider c LGN este un
implant sigur, cu o tehnic minim invaziv ce permite sprijinul timpuriu la
pacienii n vrst i cu osteoporoz.
LGN a fost utilizat cu succes n cazul fracturilor bifocale de femur. n
acest sens Di Puccio9 utilizeaz LGN la 18 pacieni cu fracturi bifocale,
subtrohanteriene i de femur proximal i ajunge la concluzia c implantul
este de nenlocuit n cura fracturilor bifocale femurale. Opinie similar are i
Rodriquez10 care susine valoarea LGN n fracturile bifocale. LGN este util
i n cazul eecului fixrii cu alte implante. Astfel Stapert11 prezint un lot
de 92 de pacieni dintre care 67 au fost tratai primar cu LGN i 25 secundar
dup eec cu o alt metod de osteosintez. Rezultatele bune obinute arat
valoarea LGN ca implant de revizie.
Exist n literatura de specialitate i studii ce demonstreaz o rat mare a
complicaiilor n cazul utilizrii LGN. Astfel Robinson12 raporteaz
297

rezultatele obinute pe un lot de 302 pacieni cu fracturi subtrohanteriene


produse prin traumatisme de mic energie. La 41,7% dintre pacienii
revenii la control s-a remarcat prezena unui disconfort la nivelul oldului.
27 de pacieni (8,9%) au necesitat reintervenie chirurgical i la 18 pacieni
a fost necesar revizia tijei. La 6 luni au fost notate 5 cazuri de pseudartroz,
12 complicaii la nivelul urubului de compresiune i 5 fracturi la captul
tijei. Ostrum13 prezint un caz de penetrare a corticalei anterioare a
femurului distal n cursul unei osteosinteze cu LGN, acest incident aprnd
din cauza diferenei dintre raza de curbur a diafizei femurale (114-120cm)
i raza de curbur a tijei (300cm). Alvarez14 pe 843 de cazuri operate
noteaz ruperea implantului n 5 cazuri, cauza principal fiind lipsa
consolidrii; punctul slab al tijei a fost la nivelul urubului de compresiune
i din acest motiv autorul recomand dinamizarea montajului atunci cnd se
suspecteaz o ntrziere n vindecare. Pervez15 pe un lot de 36 pacieni
operai constat 2 cazuri de rupere a implantului datorit ntrzierii n
consolidare, o fractur la nivelul urubului distal i o fractur la vrful tijei.
DAngelo16 prezint un lot de 43 de pacieni urmrii timp de 2,5 ani la care
nregistreaz o rat mare a consolidrii deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, 1
caz de consolidare n varus).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgical de inserie este relativ facil dar dificulti pot
aprea n timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie ezitat s se deschid
focarul de fractur dac numai aa putem obine o reducere anatomic. Dei
osteosinteza cu LGN nu este lipsit de complicaii, rata acestora este sczut
comparativ cu cea nregistrat n cazul altor implante fapt ce recomand
utilizarea LGN n fracturile subtrohanteriene.

BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R, elderly patient. Chir Organi Mov. 2002 Apr-
Harries WJ, Chesser TJ. The use of the long Jun;87(2):103-7.
gamma nail in proximal femoral fractures. 5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long
Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4. gamma nail: a DGH experience. Injury. 2000
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM, Nov;31(9):701-9.
Chen TH, Lee PC. Treatment of complex 6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ.
subtrochanteric fracture with the long gamma The long gamma nail indications, technique
AP locking nail: a prospective evaluation of and resultsChirurg. 2000 Sep;71(9):1107-14.
64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304-11. 7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L.
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C, Intertrochanteric-subtrochanteric fractures:
Chevalley F, Mouhsine E, Garofalo R Long treatment with the long Gamma nail. J
gamma nail in the treatment of Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):324-8.
subtrochanteric fracturesArch Orthop Trauma 8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal
Surg. 2004 Sep;124(7):443-7. invasive treatment of proximal femur
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti fractures with the long gamma nail:
G, Maresca A, Boriani S. Locked nailing in indication, technique, results. J Trauma. 1999
subtrochanteric fractures of the femur in the Nov;47(5):942-5.
298
9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G, 13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the
Bonicoli F. The long gamma nail: indications distal femoral anterior cortex during
and results. Chir Organi Mov. 1997 Jan- intramedullary nailing for subtrochanteric
Mar;82(1):49-52. fractures: a report of three cases. Orthop
10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C, Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
Laguna Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo 14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL,
Dehesa M. Blanco M Indications for use of Mugica IG, Batalla DN, Jimenez JP Implant
the long Gamma nail. Clin Orthop Relat Res. breakage, a rare complication with the
1998 May;(350):62-6 Gamma nail. A review of 843 fractures of the
11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit proximal femur treated with a Gamma nail.
RJ, Vierhout PA First experience and Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
complications with the long Gamma nail. J 15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long
Trauma. 1993 Mar;34(3):394-400. Gamma nail for complex proximal femoral
12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. fractures. Injury. 2001 Nov;32(9):704-7.
Trochanteric-entry long cephalomedullary 16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex
nailing of subtrochanteric fractures caused by fractures of the femur: treatment with a long
low-energy trauma. J Bone Joint Surg Am. gamma nail: short- and medium-term
2005 Oct;87(10):2217-26. experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.
299

OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT


32. N FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
t. Cristea

Tratamentul fracturilor diafizare de femur


reprezint o piatr de ncercare pentru specialistul de
chirurgie ortopedic i traumatologie. Fractura de femur
survine adesea n cazul unor politraumatisme i
intervenia chirurgical trebuie s se desfoare o
singur dat, rapid i bine, fr accidente. Este
obligatorie corecia axelor, a lungimii i a rotaiei
fragmentelor pentru realizarea unei biomecanici corecte
a membrului inferior; n fracturile bilaterale aceste
deziderate nu sunt ntotdeauna simple.
In 1841 Diffenbach a folosit pentru prima oar cuie
din filde pentru sinteza fracturilor diafizare. Primele
ncercri de osteosintez centromedular elastic au fost
fcute de fraii Rusch n 1930, n S.U.A. Au fost
perioade faimoase ale osteosintezei elastice: Ender Fig. 32.1. Tij
(Austria), Firic (Romnia), Yves de la Caffinierre blocat
(Frana), iar pentru copii tijele telescopice elastice
Fassier- Duval (Canada) dar n final tijele rigide au luat
locul celor elastice. Au mai fost ncercri de osteosintez mixt (rigid
elastic) aa cum a propus Marquetti (Italia) care folosete o tij rigid cu
terminaii n umbrel a unor scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost
pline, masive, pentru ca apoi ele s fie gurite, cptnd elasticitate pe
seciunea orizontal. De fapt aceste tije sunt o combinaie de osteosintez
rigid-elastic, rigide n axul longitudinal i elastice n seciune orizontal.
S-au mai fcut ulterior tije pline rigide, dar nguste, cu guri ce permit
zvorrea. S-au imaginat tije universale: Selingson, Kempf, Grosse, Russell-
Taylor, ce permit deopotriv reconstrucia osoas n caz de revizie,
dinamizarea sau compactarea fragmentelor. Tijele moderne sunt anatomice
(diferite pentru stnga dreapta) i pstreaz curbura sagital a femurului
(3000mm raz concav posterior) iar blocarea (zvorrea) permite refacerea
anteversiei colului, mpiedicnd rotaia i scurtarea.
S-au imaginat tije pentru anumite regiuni sau tije pentru asociaii de
fracturi diafizare i trohanteriene: cui Gamma, fracturi diafizare i de col
femural tija Russell-Tylor.
Printele osteosintezei centromedulare este Gerhard Kntscher1,2. El a
creat conceptul de osteosintez cu focar nchis a oaselor lungi, deschiznd
300

porile chirurgiei minim invazive la distan fa de focarul de fractur. n


1939 a imaginat tija nealezat, n 1947 tija cu alezaj, n 1954 alezajul
flexibil i n 1972 tija zvort. El a propus principiile de zvorre, a
imaginat o tij similar celei Gamma i a imaginat un fierstru
endomedular pentru osteotomii diafizare cu focar nchis. Zvorrea permite
blocajul, controlul respectrii rotaiei, a axelor de lungime pentru fracturile
instabile, cominutive, cu al treilea fragment, bifocale. Zvorrea a permis
extensia indicaiilor de osteosintez diafizar de la 33% pentru fracturi
medio-diafizare, la 66% pentru orice fractur diafizar cu extensie i pentru
fracturile metafizare, prin plasarea unor guri de zvorre apropiate fa de
terminaia tijei la 0,5-1 cm.
Exist dou posibiliti de zvorre: static - blocarea la ambele capete
ale tijei cu uruburi trecute prin os i prin tij i dinamic prin extragerea
urubului cel mai deprtat focarului de fractur la 8-12 sptmni de la
zvorrea static.
Zvorrea static neutralizeaz forele de rotaie, telescopare i angulare.
Se permite astfel mobilizarea rapid, dar fr ncrcare. Odat cu
dinamizarea montajului vor crete n focar forele de compactare odat cu
reluarea mersului, i astfel se realiteaz profilaxia pseudartrozelor.
Astzi din ce n ce mai muli autori obin rezultate foarte bune n
fracturile din cadrul traumatismelor sau politraumatismelor, a fracturilor pe
os patologic, n pseudartroze, n eec dup osteosintez cu plac i uruburi,
precum i n fracturile periprotetice de old i de genunchi. Din ce n ce mai
frecvent se folosesc tehnici minim invazive cu focar nchis; aceast
chirurgie schimb complet concepia de tratament, necesitnd poziionarea
special a bolnavului, reducere preoperatorie a fracturii i respectarea
riguroas a numeroase secvene de tehnic cu diminuarea complicaiilor
loco - regionale i generale.

INDICAII
n opinia colii romne de ortopedie, osteosinteza centromedular
reprezint tratamentul de elecie al fracturilor diafizare ale membrului
inferior. Cele mai frecvente indicaii de utilizare a tijelor blocate sunt:
toate fracturile diafizare ale femurului din treimea medie
fracturile metafizare proximale subtrohanteriene
fracturile metafizare proximale trohanterodiafizare
fracturile metafizare distale supracondiliene
fracturile metafizare distale supra i intercondiliene
combinaii de fracturi de col garden i-ii cu fracturi diafizare
pseudartrozele diafizei femurale
corecia inegalitilor diafizei femurale - osteotomii de scurtare pe tij,
sau alungire
301

corecia dezaxrilor diafizare


fracturi periprotetice ale diafizei femurale fie prin osteosintez
anterograd, fie retrograd n funcie de articulaia protezat (genunchi
sau old)
fracturile pe os patologic din tumori primare osoase sau metastatice, fie
sinteza de confort, fie rezecie reconstrucie pe tij zvort.
Contraindicaiile sunt reprezentate de fracturile diafizare deschise tip II -
III mai vechi de 8 ore considerate contaminate cu risc de diseminare ce pot
conduce la pandiafizit

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite s apreciem lungime i grosimea
tijei ca va fi necesar. n caz de fractur unilateral lungimea tijei va fi
msurat pe femurul controlateral, integru, de la nivelul vrfului marelui
trohanter pn la 3-4 cm supracondilian. n cazul fracturilor de femur
bilaterale vom lua ca i reper de lungime femurul cu fractura cea mai stabil.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru osteosinteza centromedular a femurului cu tij blocat sunt
necesare urmtoarele instrumente specifice:
set complect de tije, de lungimi i calibre diferite i intrumentarul specific
de ochire zvorre (fig. .2)
motor electric i alezoare flexibile
conductor cu i fr oliv
burghie i uruburi de zvorre

Fig. 32.2. Set minimal de instrumente pentru tija zvort ce permite


zvorrea numai proximal (Medimetal)
302
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic, n decubit dorsal, cu corpul
nclinat ctre partea opus fracturii
pentru a facilita introducerea tijei n
regiunea trohanterian (fig. 32.3.).
Membrul controlateral este poziionat
n abducie maxim, cu sau fr flexie
i rotaie extern; acesta va fi plasat pe
un suport lateral (cu evitarea
compresiei nervului sciatic), fapt ce
faciliteaz poziionarea aparatului Rx-
Tv pentru a prelua imagini de fa i Fig. 32.3. Poziia pacientului
profil.
Unii autori prefer poziionarea pacientului n decubitus lateral pe mas
ortopedic dar n aceast poziie este dificil zvorrea distal.
n fracturile din treimea proximal recomandm ca adducia s fie
moderat, pe cnd n cele cu treime distal aceasta s fie mai important.

REDUCEREA FRACTURII
Recomandm ca toate manevrele de reducere s se efectueze nainte de
izolarea bolnavului pentru a poziiona pacientul optim cu posibiliti de
zvorre i control Rx-Tv fa i profil permanent.
Vom verifica corecia rotaiei, deviaiile n plan frontal i sagital. Prin
traciune recuperm doar lungimea. Doar traciunea nu este suficient pentru
obinerea alinierii fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre externe ce
vor fi repetate n timpul alezajului i a introducerii tijei. n unele cazuri cu
dificulti n reducere, apelm la fore suplimentare, fie plasnd sub coapsa
afectat o crj sub masa ortopedic, fie aplicnd percutan un cui Steimann,
epu sau cadru compactor distractor.

IZOLAREA BOLNAVULUI I A RENTGEN-TELEVIZORULUI


n prima etap se face dezinfecia i aseptizarea regiunii (coaps,
genunchi i trunchiului pn la rebordul costal) cu betadine, iod sau alte
soluii specifice. Vom izola larg aceast regiune fie cu cmpuri speciale de
unic folosin transparente ce izoleaz totodat i aparatul Rx-Tv, sau vom
folosi cmpuri sterile clasice. Vom ine cont de posibilitatea practicrii
chirurgiei minim invasive pentru abordarea anterograd trohanterian, la
distan de vrful marelui trohanter, de eventualitatea deschiderii focarului
n caz de nereductibilitate dar i de posibilitatea de zvorre proximal i
distal. Putem folosi cmpuri de incizie transparente sterildrape
impregnate, sau nu cu iod. n momentul alezajului recomandm detaarea
303

limitat a foliei transparente adezive pentru a nu fi antrenat de alezor i a


deveni astfel surs de contaminare septic.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza anterograd se
practic o incizie de 8 cm deasupra
marelui trohanter n axul femurului.
(fig. 32.4.). Se secioneaz fascia lata,
se ptrunde printre fibrele fesierului
mijlociu, se repereaz vrful marelui
trohanter i se ptrunde chiar prin
acesta cu o epu Kntscher. Vom
direciona aceasta spre anterior innd
cont de curbura anterioar n plan Fig. 32. 4. Incizia cutanat
sagital a femurului.
Vom contola permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dac greim mai medial punctul de intrare, riscm
interceptarea arterei circumflexe postero-mediale (posibil cauz de necroz
aseptic de cap femural) i o eventual fractur de col femural, de multe ori
observat doar la radiografiile de control postoperator. Dac greim mai
lateral punctul de intrare, alezajul i ulterior tija vor distruge corticala
femural extern proximal, fcnd difcil i improprie blocarea proximal.
Totodat lateraliznd punctul de intrare, riscm s producem distal o
fractur a peretelui medial.
Mini-invasiv, putem introduce la distan de vrful marelui trohanter, o
bro rigid, eventual filetat (Knowels), printr-o mic incizie efectuat pe
axul diafizar, la jumtatea distanei dintre creasta iliac i vrful
trohanterului mare. Introducerea acesteia se face respectnd cu rigurozitate
aceleai repere. Pe aceast bro introdus 8-12 cm n canalul medular,
introducem un burghiu canulat cu diametrul minim de 10 mm.

Introducerea ghidului
Conductorul rigid poate fi introdus direct, sau printr-un instrument rigid
canulat care poate servi la reducere prin mobilizarea fragmentului proximal.
Prin acest instrument de reducere introducem conductorul olivar. Dac sunt
necesare manevre externe de reducere ele vor fi repetate i n timpul
alezajului i atunci cnd se introduce tija. Conductorul olivar are o gosime
de 3,4 mm i 1 m lungime. Captul olivar teit, mpiedic trecerea nedorit
dincolo de genunchi, a alezorului n caz de osteoporoz. Introducerea
conductorului n canalul medular se face sub control radiologic al reducerii.
304

Se mpinge pn extremitatea distal, verificnd pe fa i profil faptul c ne


aflm centromedular, pentru ca viitoarea tij s nu fie excentric.

Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidr, fiind evazat la capete. Alezajul are
rolul de a obine un canal osos uniform pe o lungime ct mai mare. Alezarea
canalului medular diminu procentul de pseudartroz i crete considerabil
rata de consolidare a fracturilor operate, pn la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne, diminu presiunea exercitat i scade astfel riscul emboliei
pulmonare5.
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5 mm n 0,5 mm canalul medular
cu verificarea permanent a reducerii. Alezajul se face cu alezoare flexibile
pe conductor. Alezajul se face respectnd mai multe reguli:
se ptrunde gradual fr a fora cortical i astfel nu vom produce
necroz. nu vom antrena motorul reversibil, pentru a nu deteriora
alezorul.
n caz de fractur cominutiv, de fragment intermediar sau de fractur pe
os patologic n tumori, alezorul va trece fr a fi antrenat rotator, doar
cateteriznd aceste focare.
vom proteja tegumentele. vom evita antrenarea de ctre alezor a foliei
transparente.
vom cateteriza cu o broe canalul alezorului, pentru a mpiedica scoaterea
conductorului.
vom aleza cu 2 mm mai mult dect diametrul final al tijei alese. n caz
contrar riscm s ne blocm cu tija n canal fr a o mai putea nici
introduce nici extrage, sau s producem fracturi suplimentare.
Dup terminarea procedurii extragem conductorul olivar i l introducem
pe cel fr oliv, prin care trece tija viitoare condus pe acest conductor.

Contraindicaiile alezajului sunt reprezentate de:


contuzii pulmonare severe; n aceste cazuri ar fi precaut instalarea
prealabil a unui filtru de cav
fractura deschis, prin posibilitatea contaminrii ntregii diafize, cu
pandiafizit secundar
fractura cominutiv, unde n focarul de cominuie alezorul va trece fr a
fi antrenat rotator
fractura cu fragment intermediar, unde n focarul intermediar alezorul va
trece fr a fi antrenat rotator
fractura pe os patologic, unde n focarul tumoral alezorul va trece fr a fi
antrenat rotator.
305

Introducerea tijei
Alegerea tijei. Tija aleas, are diametrul mai mic cu 2 mm dect ultimul
alezor.
Tija este montat pe ghidul de ochire, innd seama de anteversie. Pentru
cele cu zvorre distal fr radiologie, vom monta pe mas ghidul i tija
verificnd posibilitatea zvorrii.
Tija va fi introdus ghidat pe conductor, antrenat prin micri blnde
de rotaie, fr brutalizri, fr batere cu ciocanul. naintarea se face sub
control Rx.
Dac au fost necesare manevre de reducere n timpul alezrii, ele vor fi
repetate i n timpul introducerii tijei.
Vom verifica axele i rotaia fragmentelor. Vom verifica perfeciunea
reducerii.
Se extrage ghidul conductor.
Se zvorete proximal cu dou uruburi.
Inaintea zvorrii distale cu dou uruburi, se poate perfecta
compactarea n focar.

Zvorrea tijei - proximal


Folosim dispozitivul de ochire. n funcie de tipul ales, putem alege s
blocm:
static tija cu dou uruburi paralele, sau cu un urub trecut dinspre marele
trohanter oblic spre micul trohanter
dinamic, blocnd tija cu un urub prin gaura oval a tijei, trecut prin polul
superior, odat cu mersul se realizeaz compactarea ghidat de urub care
ajunge n polul inferior al tijei, dar mpiedic rotaia
n compresiune, cu compactare - urubul proximal, dup blocarea static
n polul superior este comprimat axial de un urub special ce se ataeaz
proximal i odat cu strngerea acestuia se realizeaz compersiunea
suplimentar n focar
reconstrucie, uruburile proximale pot trece paralel n axul colului (tija
Russell-Taylor)

Zvorrea tijei distal


Se face cu dou uruburi trecute prin os i prin tije. Alegerea tijei poate
permite zvorrea fr iradiere suplementar. Fie acestea sunt fixate pe un
ghid extern motat preoperator, reglat pentru a zvor proximal i distal, fie
ochirea distal se face cu radiofrecven, sau cu navigaie, fie sunt tije
expandabile, care la presurizare i mresc diametrul i astfel se blocheaz n
canalul medular.
306

Zvorare directa fara iradiere


Cu iradiere suplementar, se repereaz orificiul distal al tijei. Pe profil se
caut s se obin imaginea perfect rotund a acestui orificiu. Dac este
oval, nseamn c nu suntem perfect perpendicular pe el. Insistm pn
obinem perfect rotund imaginea acestui orificiu. Folosim un burghiu situat
n axul tijei, n centrul gurii tijei. Ridicm perpendicular burghiul i l
acionm cu motorul fr a l brusca. Dup trecerea prin corticala osoas,
prin tije i prin cealalt cortical, verificm trecerea burghiului prin tije.
Scoatem burghiul i nurubm urubul.
Prezentm n continuare diferita cazuri la care s-au utilizat tije blocate
(fig. 32.4.-32.7.):

Fig. 32.4. Osteotomii de corecie pe tije

Fig. 32.5. Fractur deschis tip III B - operat n urgen Rezultat postop
307

Fig. 32.6. Fractur metafizar proximal dup


epifizioliz femural operat. Rezultat postoperator

Fig. 32.7. Sarcom parosteal Rezecie Reconstrucie Artrodez pe TK


Rezultat postoperator
308
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Nerespectarea riguroas a secvenelor de tehnic duce la apariia
complicaiilor loco - regionale i generale.
coplicaii legate de alegerea greit a orificiului de intrare: prea intern -
lezarea art. crcumflexe i NACF, fracturarea colului femural, prea extern
se va sprijinul cortical extern proximal i blocarea este ineficient, n
plus se va fractura suplimentar a corticala intern,
nereductibilitatea cu necesitatea deschiderii fracturii
introducerea excentric a ghidului conductor n fragmentul distal, va duce
la o plasare dezaxat a tijei
blocarea alezorului, sau ruperea lui n canalul medular
blocarea tijei, cnd nu s-a alezat cu 2 mm mai mult, sau s-a alezat fr a
se reduce n prealabil fractura
fracturi suplimentare, ci false
sngerare
embolie
sepsis
necroze osoase prin alezaj intempestiv
alegerea incorect a lungimii tijei sau a diametrului acesteia
montaje instabile prin reduceri incomplecte, prin blocaje zvorri
improprii
leziuni vasculare fie cu conductorul sau alezorul introdus extraosos fie
prin traciuni exagerate pe masa ortopedic fie compresiunea exagerat a
piciorului cu fae pe masa de traciune

CONDUIT POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaiilor trombo-embolice va fi fcut de rutin prin
mobilizarea imediat postoperatorie a bolnavului (ce previne totodat
apariia redorii de genunchi), repausul procliv, aplicarea de ghea local,
eventual a bandajelor elastice. Preferm profilaxia cu heparin cu greutate
molecular mic.
Drenajul activ l suprimm la 2-3 zile. Tot atta timp vom administra
antibioterapie profilactic.
La bolnavii cu fixare static, cu montaj stabil permitem reluarea
mersului cu sprijin imediat.
La cei cu contact interfragmentar insuficient, sau cu cominuie, mersul
cu sprijin gradual, progresiv cu ncrcare de 10 Kg se poate ncepe pn la 6
sptmni, cu condiia ca pacientul s fie compliant.
Odat ce avem dovada radiologic a calusului, permitem mersul cu toat
greutatea.
309

n situaia unui dubiu de consolidare la acest control de rutin, vom


profita i vom dinamiza montajul. Vom extrage uruburile cele mai
deprtate de focar, pentru ca odat cu reluarea mersului s se realizeze
compactarea.
Putem totodat n caz de dubiu a consolidrii s introducem suc medular
din creasta iliac. Sub rahianestezie, vom aspira cu un ac gros ataat la o
sering de 100ml pentru a avea for de apiraie, civa ml de suc medular.
Sub control Rx-Tv ptrundem cu acul n focar i vom punciona repetat
focarul avivnd-ul, apoi vom injecta sucul medular.
Mai sigur, dar mai costisitor, putem s introducem factori de cretere
BMP7 (OP1).
Aceste manevre de suplimentare a dinamizrii, sau de aport de factori
biologici n focar este util pn ntre 4 i 6 luni postoperator9.

COMPLICAII POSTOPERATORII
NACF
pseudartroza prin defecte grave de reducere, de monitorizare a
dinamizrii montajului sau de recuperare, sau cauze septice
calus vicios dezaxri rotaionale: decalaj prost tolerat mai ales rotaia
intern
calus vicios dezaxri valg var , sau flexum recurvatum, sau
inegalitate de membre cu scurtare
sepsis tardiv
artroz old sau genunchi

STUDII CLINICE
Kempf i coala de la Strasbourg7,8 prezint o serie larg de bolnavi de
835 cazuri, operate ntre 1984 1990. ncrcarea cu toat greutatea a fost
fcut n medie la 74 zile (3 300 zile). Au avut 8 cazuri de sepsis, 1 caz de
sindrom de compartiment i 4 pseudartroze. Dezaxrile n valg de peste 3
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu varus de peste 3 grade. 21 bolnavi
au avut scurtare de peste 5 mm, majoritatea avnd asociere var scurtare.
Bonnevialle9 1 studiaz dezaxarea rotaional 42 au un decalaj mai
mare de 100. 4 femure au o diminuare a anteversiei femurale mai mare de
100 , iar 22 au o cretere mai mare de 100.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare blocate n fracturile diafizare ale
femurului reprezint avantaje certe fa de alte metode: reducere cu focar
nchis, puin devascularizant, minim-invasiv, montaj stabil, cu recuperare
rapid. Se restituie rapid lungimea i corecia axelor pentru a restabili
biomecanica normal.
310

Extinderea indicaiilor de la fracturile mediodiafizare (33%), la fracturile


extremitilor metafizo-diafizar (66%) a fost posibil datorit zvorrii
blocajului tijei. Tratamentul poate fi indicat extins pe lng fracturile
diafizare, pseudartrozelor, dezaxrilor femurale, alungirilor sau scurtrilor,
fracturilor pe os patologic, fracturilor deasupra componentei femurale a
protezei totale de genunchi.
Recuperarea i monitorizarea evoluiei pacientului cu ocazia
controalelor radiologice, trebuie s fie conform n mintea chirurgului cu
biologia calusului fracturar.
Chirurgul poate optimiza forele de compactare gradual, aplicnd:
montaj static, dinamic, compresiune dinamic. Poate aplica manevre
suplimentare a dinamizrii, sau de aport de factori biologici n focar
injectare de suc medular, aport de gref osoas, decorticare, injectare de
factori de cretere BMP 7.

BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In : 6. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral
Schattauer FK ed. Stuttgart: Springer shaft fractures. Editions et medicales Elsevier
Verlag, 1962. SAS (Paris). Surgical Techniques in
2. Kuntscher G. Die Nagelung des Orthopaedics ant traumatology, 55-490-B-
Defecttrummerbruches Chirurg 1964; 35: 10,2000, 7 p
277-280. 7. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L,
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde Moui Y, L enclouage centro-medullaire avec
intramedullary nailing, without reaming, of verrouilage des fractures recentes du femur et
fractures of the femoral shaft in multiply du tibia. Etude statisque a propos de 835 cas.
injured patients. J Bone Joint Surg Am. 1995 Chirurgie 1001; 117:478-487
Oct;77(10):1520-7. 8. Kempf I, Pidhorz L., Technique de
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. lenclouage centromedulaire.Encycl Med
Prospective comparison of retrograde and Chir (Editions Scientifiques et Medicales
antegrade femoral intramedullary nailing. J Elsevier SAS, Paris), Techiniques
Orthop Trauma. 2000 Sep-Oct;14(7):496- chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie, 44-
501. 016, 1996:1-10.
5. Olerud S. The effects of intramedullary 9. Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y,
reaming. In: Browner Bo, Edwards CC eds. Challle JJ, Rongieres M, Mansat M.
The science and practice of intramedullary Troubles torsionnels et inegalites de longueur
reaming.Philadelphia: les and Febiger, 1987: apres enclouage a foyer ferme pour fracture
61-64. diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
Orthop 1998; 84: 397-410.
311

OSTEOSINTEZA CU TIJA MARCHETTI VICENZI


A FRACTURILOR DIAFIZARE
33. ALE FEMURULUI I TIBIEI
T. Cozma

Implantul a fost imaginat de P.G.Marchetti


i G.Vicenzi1 de la Institutul Ortopedic
Rizzoli din Bologna, care l-au introdus n
practic ncepnd din 1989 (fig.33.1.). Autorii
au denumit aceast tij universal, elastic i
fasciculat. Tija este universal pentru c
poate fi utilizat n orice tip de fractur sau
pseudartroz avnd sediul diafizar sau
metafizar la nivelul femurului i tibiei.
Osteosinteza este n acelai timp elastic
i stabil, permind micromicri
multiplanare la nivelul focarului de fractur,
care vor contribui la obinerea unei vindecri
biologice. Implantul este fasciculat pentru Fig. 33.1.
c poriunea sa distal este alctuit dintr-un Tij Marchetti-Vicenzi
mnunchi de tije secundare elastice i
pretensionate, prin deschiderea lor asigurndu-se automat zvorrea distal
a tijei.
n ultimele decenii, conceptul de vindecare biologic s-a impus att n
tratamentul chirurgical ct i n cel ortopedic al fracturilor2,3,4. Pentru ca o
osteosintez s fie biologic trebuie s nu expun focarul de fractur i s
realizeze o fixare semirigid sau elastic. Osteosinteza centromedular a
devenit tot mai mult preferat, deoarece se apropie cel mai mult de aceste
deziderate. Dintre implantele centromedulare clasice, tijelor Kntscher li se
reproeaz faptul c sunt rigide, necesit alezarea canalului medular i nu
pot preveni telescoparea i rotaia fracturilor instabile5,6,7. Utilizarea tijelor
blocate presupune o tehnic laborioas, consumatoare de timp i expune
chirurgul i pacientul la o doz mare de radiaii ionizante; deasemeni,
obinerea consolidrii i prevenirea complicaiilor face absolut necesar
intervenia secundar de dinamizare a tijei8,9,10,11. Tijele Ender12 i Rush13 au
o tehnic simpl de inserie i sunt mult mai biologice, dar li s-au descris
numeroase inconveniente de ordin mecanic. Tijele Marchetti-Vicenzi au fost
propuse ca un pas nainte n evoluia osteosintezei centromedulare,
ncercnd s combine avantajele implantelor amintite i totodat s evite
dezavantajele acestora (fig. 33.4., fig. 33.7.).
312

INDICAII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate n toate fracturile i
pseudartrozele femurului avnd sediul ntre un plan ce trece la 1 cm sub
micul trohanter i un al doilea situat la 6,5 cm deasupra interliniului articular
al genunchiului. n cazul tibiei, pot fi tratate toate leziunile situate cu 3-4 cm
mai distal fa de tuberozitatea tibial anterioar i cu 4,5 cm proximal fa
de interliniul articular al gleznei.
Implantul nu este indicat n cazul pacienilor cu osteoporoz sever (la
care de altfel orice tip de tij poate protruziona) deoarece blocajul distal
se poate dovedi ineficient sau tijele secundare pot perfora corticala.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE


set de instrumentar special pentru inseria
tijelor;
tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
epu curb, ciocan;
set de alezoare, fir metalic de ghidaj.
Tija femural prezint o component
proximal cilindric, nclinat lateral cu 8,
captul proximal avnd filet interior pentru
cuplarea impactorului sau extractorului i
este prevzut cu un orificiu pentru urubul de
blocaj, orientat oblic. Poriunea cilindric se
continu cu un fascicul de 5-6, sau 7 tije
secundare ( 3,5mm) elastice i pretensionate,
meninute grupate de un fir metalic central ce
trece prin cte o mic bucl situat la capetele
distale ale fiecrei tij secundar. Prin
extragerea acestui fir metalic se elibereaz
extremitile tijelor elastice, care se vor
Fig. 33.2. Aspectul tijei desface divergent (fig.33.2). Tija tibial are un
Marchetti-Vicenzi n design asemntor, diferind de cea femural
poziie nchis, prin trei elemente: componenta proximal este
deschis i pe seciune angulat anterior cu 20, prezint dou orificii
transversale pentru uruburile de blocaj i
conine numai 4,5 sau 6 tije secundare.
Implantele sunt disponibile ntr-o gam
variat de dimensiuni, att n ce privete
diametrul, ct i lungimea.
313

PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomad stabilirea preoperatorie a diametrului i lungimii tijei, prin
msurarea dimensiunilor osului pe o radiografie a membrului controlateral.
Un diametru al canalului medular mai mic de 11 mm necesit utilizarea unui
implant avnd 4 tije secundare, n cazul unui canal cuprins ntre 11 i 12
mm se va folosi implantul cu 5 tije secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije secundare. Tija cu 7 elemente
elastice se folosete n cazul unui canal medular deosebit de larg.

TEHNICA INSERIEI TIJEI FEMURALE


Poziionarea pacientului
Intervenia chirurgical poate fi efectuat poziionnd pacientul fie n
decubit lateral, fie n decubit dorsal. Atunci cnd este posibil, se prefer
decubitul lateral care permite utilizarea dispozitivului Wittmoser de
reducere i stabilizare a fracturii (fig.33.3.).

Fig.33.3. Poziia pacientului pentru osteosinteza femurului


(dup Marchetti1)

Abordul
Se practic o incizie lateral, centrat pe vrful marelui trohanter, avnd
o lungime cuprins ntre 4 i 6 cm (n funcie dac se preconizeaz sau nu
utilizarea urubului de blocaj proximal). Se expune i se foreaz vrful
marelui trohater cu o epu curb. Aceast inserie lateral a tijei este
posibil datorit nclinrii laterale de 8 i elasticitii acesteia, prevenindu-
se astfel o serie de incidente descrise n cazul tijelor rigide (penetrarea
corticalei interne, producerea unor leziuni capsulare sau vasculare).
314

Alezarea metafizei femurale superioare


Se introduce un ghid metalic pe o distan de 14-16 cm n canalul
medular i se practic alezarea femurului proximal n primii si 12-13 cm, n
regiunea corespunztoare componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
folosit trebuie s aib diametrul de 13 mm. Alezarea pe o lungime mai mare
sau a ntregului canal medular poate fi necesar dac acesta are un diametru
sub 10-11 mm sau n cazul pseudartrozelor. Dup alezarea metafizei
proximale, plaga operatorie va fi irigat abundent pentru ndeprtarea
micilor fragmente osoase i prevenirea apariiei osificrilor heterotopice.

Introducerea tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-Vicenzi de-a lungul canalului,
pn ce depete focarul de fractur care trebuie s fie bine redus.
Reducerea poate fi mbuntit prin traciunea aplicat fragmentului distal
i prin alinierea celui proximal prin manipularea impactorului i a tijei. Firul
metalic central (ce depete distal tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid
pentru a depi mai uor focarul de fractur.

Fig. 33.4. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi


a unei fracturi diafizare a femurului
315

Dup ce vrful implantului a trecut de focar, se extrage firul metalic


central, elibernd tijele secundare i se avanseaz tija pn la 2 cm deasupra
interliniului articular. Capetele elastice pretensionate ale tijelor secundare se
vor nfige n evantai n esutul spongios metafizar, realiznd astfel
automat zvorrea distal. Blocajul proximal al tijei se realizeaz adaptnd
la impactor un dispozitiv de ochire care ne va conduce direct n orificiul cu
care este prevazut tija. Zvorrea proximal se recomand numai n cazul
fracturilor foarte instabile sau a celor situate n regiunea subtrohanterian.
n captul proximal filetat al tijei se introduce fie un dop obturator, fie
un tub pentru drenajul aspirativ, n funcie de preferina chirurgului.

TEHNICA INSERIEI TIJEI TIBIALE


Poziionarea pacientului
Pacientul se poziioneaz pe masa ortopedic n decubit dorsal, cu
genunchiul i oldul n flexie de 70-90. Se recomand utilizarea unui suport
radiotransparent care s susin gamba, pentru a preveni angularea tibiei n
recurvatum (fig.33.5.).

Fig. 33.5. Poziia pacientului pentru osteosinteza tibiei (dup Marchetti1)

Abordul
Se practic o incizie de 3-4 cm fie transpatelar, fie intern fa de
tendonul rotulian. Se expune suprafaa osului i proximal fa de
tuberozitatea tibial se ptrunde cu epua curb ctre canalul medular.

Alezarea metafizei tibiale proximale


Se introduce un ghid metalic pe o distan de aproximativ 12 cm n
canalul medular i se alezeaz progresiv metafiza tibial pn la alezorul cu
diametrul de 12 mm. Celelalte recomandri sunt aceleai ca i n cazul tijei
femurale.
316

Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizeaz
ntr-un mod similar cu tija
femural. Dup depirea focarului
de fractur, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele
tijelor secundare i se avanseaz
pn ce acestea ajung cu 1-2 cm
deasupra interliniului articular al
gleznei. Tijele secundare desfcute
divergent vor realiza automat
zvorrea distal, iar dac este
necesar i blocajul proximal
(fracturi foarte instabile sau situate
n treimea proximal a tibiei)
acesta se obine prin intermediul a
unul sau dou uruburi corticale
introduse din intern ctre extern Fig. 33. 6. Osteosintez cu tij
(fig. 33.6). Marchetti-Vicenzi blocat proximal a
unei fracturi segmentale de gamb

Fig. 33.7. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi


a unei fracturi diafizare a gambei
317

VARIANTE TEHNICE
n cazul tratamentului pseudartrozelor este necesar ntotdeauna alezarea
canalului medular pe toat lungimea sa. Blocarea proximal a tijei se
realizeaz numai excepional, ntruct riscul rotaiei sau telescoprii
fragmentelor este foarte redus, iar transmiterea maximului de for n timpul
sprijinului - la nivelul focarului de pseudartroz este benefic obinerii
consolidrii.
Tratamentul pseudartrozelor tibiei presupune n toate cazurile
rezecia a cel puin 1 cm din diafiza fibular, de preferin la acelai nivel cu
focarul de pseudartroz.
n numeroasele situaii n care oricum este necesar abordul direct al
pseudartrozei (pentru ablaia unor implante, pentru reaxarea fragmentelor
osoase sau pentru curirea focarului) se recomand realizarea i a unei
decorticri tip Judet, asociat eventual i cu grefare osoas (n
pseudartrozele atrofice).

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri atribuite metodei este faptul c tija
nu este canulat i nu poate fi introdus pe un ghid. Totui, firul metalic
central ce menine tija n poziie nchis depete capatul distal al tijelor
secundare cu 3-5 cm i poate fi utilizat drept ghid, facilitnd depirea
focarului de fractur. Pentru a-l putea folosi drept ghid, dar mai ales pentru a
evita retragerea sa accidental i deschiderea prematur a tijei n timpul
introducerii acesteia, se recomand aplicarea periodic a unor uoare lovituri
de ciocan firului metalic central pentru a-l menine n poziia sa normal
(ce depete cu civa centrimetrii vrful tijei).
Situaia n care nu se obine reducerea nchis a fracturii (situaie
comun i altor tipuri de osteosintez centromedular) i tija nu poate fi
trecut de focarul de fractur, este recomandat reducerea fracturii prin
utilizarea unor pense percutane sau prin deschiderea minim a focarului.
Deschiderea prematur a tijei Marchetti-Vicenzi impune extragerea
acesteia i nchiderea ei pe masa de operaie cu ajutorul unui inel
disponibil n setul de instrumentar.
n cazul n care tijele secundare nu s-au deschis suficient de mult pentru
a forma un evantai care s sugereze un blocaj distal linititor pentru
chirurg, tija se va retrage pn sub focarul de fractur, cu ajutorul mnerului
impactorului i se vor imprima cteva micri de rotaie, dup care va fi
avansat din nou, realiznd astfel o mai bun dispersie a tijelor secundare.
O msur de precauie suplimentar se va lua n cazul pacienilor ce
prezint osteoporoz sever. n aceste situaii, tijele secundare nu vor mai fi
eliberate imediat sub focarul de fractur ci mai distal, pentru a preveni
perforarea corticalei odat cu progresia tijei.
318

CONDUIT POSTOPERATORIE
Micrile active i pasive sunt recomandate din a doua zi postoperator.
n cazul fracturilor de femur, mersul cu sprijin parial progresiv este
permis dup 6-7 zile de la intervenia chirurgical (n cazul fracturilor
stabile) sau va fi amnat 3-4 sptmni (n cazul fracturilor instabile). n
situaia n care sprijinul a fost amnat, se vor ncuraja exerciiile de
mobilizare activ a odului i genunchiului. n acest fel, musculatura bine
reprezentat a coapsei i elasticitatea tijei vor produce micromicri
multiplanare la nivelul focarului de fractur, ceea ce va stimula formarea
calusului osos.
Pacienilor cu fracturi tibiale stabile fixate cu tije Marchetti-Vicenzi li se
va permite reluarea sprijinului parial la 5-6 zile postoperator. n cazul
fracturilor instabile fie se va ntrzia reluarea sprijinului timp de 3-4
sptmni, fie (preferabil) se va autoriza reluarea imediat a sprijinului
progresiv sub protecia unei orteze funcionale sau a unei cizme gipsate tip
Sarmiento.
Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije Marchetti-Vicenzi sunt
suficient de stabile pentru a se autoriza reluarea imediat a sprijinului
parial. Numai n cazul unor preudartroze atrofice ale tibiei poate fi necesar
reluarea sprijinului cu ajutorul unei orteze funcionale sau a unei cizme
gipsate (ce vor fi meninute timp de 3-4 sptmni).

COMPLICAII POSTOPERATORII
ntrzierea n consolidare i pseudartroza sunt complicaii foarte rare,
fracturile tratate prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi evolund n mod
obinuit spre consolidare. n schimb, consolidrile vicioase sunt ceva mai
frecvent ntlnite, notndu-se angulaii, scurtri, dar i consolidri n rotaie.
Ruperea tijei este o complicaie rar ntlnit, dar - pentru a minimaliza
acest risc - se recomand extragerea uruburilor de blocaj la 5-6 sptmni
postoperator.
Marchetti1 semnaleaz un caz de penetrare a tijelor secundare n
articulaia genunchiului la o persoan cu osteoporoz foarte sever, motiv
pentru care sugereaz utilizarea cu pruden a implantului la acest tip de
pacieni.

STUDII CLINICE
Marchetti i Vicenzi1 analizeaz rezultatele obinute pe un lot n care s-
au folosit 352 de tije (135 de fracturi ale femurului, 153 de fracturi ale tibiei
i 64 de pseudartroze). Autorii noteaz c s-au obinut rezultate excelente i
bune n 89% din cazuri, rezultate satisfctoare la 9% dintre pacieni i
numai n 2 % din cazuri rezultatele au fost slabe. Concluzia inventatorilor
tijei este c rezultatele obinute au confirmat ateptrile i o recomand ca
319

fiind un pas nainte n osteosinteza centromedular a fracturilor i


pseudartrozelor diafizare i metafizo-diafizare ale femurului i tibiei.
Simon i colaboratorii14 trateaz 56 de fracturi ale diafizei femurale cu
tije Marchetti-Vicenzi i se declar satisfcui de rezultatele metodei, pe
care o consider sigur i de succes n tratamentul acestor fracturi.
Deasemeni, ei propun asocierea tijei Marchetti-Vicenzi cu uruburile de
compresie interfragmentar n cazul fracturilor supracondiliene complexe.
Benmansour15 trateaz 43 de fracturi tibiale prin osteosintez cu tije
Marchetti-Vicenzi i se declar foarte mulumit de rezultatele obinute:
consolidarea fracturilor la 4 luni postoperator s-a notat la 41 de pacieni
(95,3%) i s-au nregistrat numai 2 complicaii (calusuri vicioase n varus).
De Smet i colaboratorii16 comunic obinerea unei consolidri rapide i
a unei recuperri funcionale precoce n 84% dintre cele 57 de fracturi
tibiale (41 fracturi nchise i 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti-
Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare clinic a fracturilor a fost de 9,8
sptmni iar vindecarea radiologic a fost certificat n medie la 28,4
sptmni. Concluzia autorilor este c osteosinteza cu acest tip de tije
elastice este o metod rapid i sigur de tratament a fracturilor tibiale att
a celor nchise, ct i a celor deschise.
Sala17 utilizeaz tehnica Marchetti la 27 de pacieni cu vrst foarte
naintat i se declar foarte satisfcut, considernd c metoda asigur o
stabilizare adecvat a fracturii, favorizeaz consolidarea i faciliteaz o
recuperare funcional precoce.
Madan18 folosete osteosinteza cu tij Marchetti-Vicenzi la 28 de
pacieni cu fracturi femurale i tibiale i noteaz obinerea unor rezultate
foarte bune i un numr redus de complicaii. Autorul scoate n eviden
timpul scurt de efectuare al operaiei (36 de minute n fracturile tibiale i 39
de minute n cazul celor femurale) i expunerea de scurt durat la radiaii
ionizante (0,22 minute respectiv 0,20 minute), intervale de timp mult mai
sczute dect n cazul fixrii cu tije Russell-Taylor.
Exist i autori care se declar nemulumii de rezultatele obinute cu
aceast tehnic i semnaleaz o inciden mare a complicaiilor.
Anastopoulos19 trateaz 100 de fracturi femurale prin fixare cu tije
Marchetti-Vicenzi i se arat nesatisfcut i descurajat de complicaiile
survenite: 6 pseudartroze, 3 infecii postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
secundare i 2 cazuri de rupere a tijei (la nivelul componentei elastice).
Babis20 i Hargreaves21 relateaz c s-au confruntat cu un numr de
complicaii pe care l consider inacceptabil (n special consolidri vicioase)
i cobsider c metoda nu asigur o stabilizare suficient de bun a fracturilor
diafizare ale femurului i tibiei. Din acest motiv, ei recomand reluarea
imediat a sprijinului numai sub protecia unei orteze funcionale sau
amnarea acestuia timp de 3-4 sptmni.
320

Tijele Marchetti-Vicenzi i-au dovedit eficiena i n tratamentul


pseudartrozelor tibiei, Sala22 raportnd obinerea consolidrii n toate
cazurile tratate prin aceast metod, intervalul mediu de consolidare fiind de
22 de sptmni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi este o tehnic excelent, fiind
rapid, simpl i asigurnd o fixare elastic i stabil care stimuleaz
formarea calusului endo- i periostal, ceea ce va conduce la obinerea
precoce att a consolidrii, ct i a recuperrii funcionale.
Avantajele metodei sunt reprezentatede indicaia larg a acesteia (putnd
fi tratate i fracturile i pseudartrozele situate att n regiunea diafizar, ct
i n cea metafizo-diafizar), principiul biologic de obinere a vindecrii
(permind micromicri multiplanare la nivelul focarului care stimuleaz
consolidarea), evitarea alezrii canalului medular i realizarea automat a
zvorrii distale (ceea ce reduce considerabil durata interveniei i mai
ales a expunerii la radiaii ionizante). De asemeni, tijele Marchetti-Vicenzi
nu prezint pericolul ncarcerrii sau perforrii corticalei n timpul
inseriei, pot fi utilizate i n cazul unor diafize deformateca urmare a unor
afeciuni precedente i nu necesit dect rareori intervenii secundare de
dinamizare a tijei.
Tija Marchetti-Vicenzi asigur o stabilizare primar a fracturilor foarte
instabile mai puin eficient dect tijele blocate tradiionale, din acest motiv
n cazul acestui tip de fracturi sprijinul va fi reluat cu ajutorul unei
orteze funcionale sau a unei cizme Sarmiento sau va fi amnat 3-4
sptmni. Lipsa posibilitii de utilizare a unui fir metalic de ghidaj nu
reprezint un dezavantaj major, ghidul fiind absolut necesar numai n cazul
tehnicilor chirurgicale care necesit alezarea canalului medular.

BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A 5. Chapman MW. The role of intramedullary
new nail for elastic intramedullary fixation in fixation in open fractures. Clin Orthop. 1986;
fractures and pseudarthroses of the femur and 212:26-33.
tibia. Orthop Int. 1994 Sept/Oct;2:403-16. 6. Kessler SB. The effects of reaming and
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional intramedullary nailing on fracture healing.
Treatment of Fractures. New York: Springer- Clin Orthop. 1986; 212:18-25.
Verlag; 1981. 7. Olerud S. The effects of intramedullary
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply reaming. In: The Science and Practice of
to developing, mature and healing bone. In: Intramedullary Nailing. Philadelphia:
Summer-Smith G, ed. Bone in Clinical Lea&Febiger; 1987.
Orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders; 8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du
1982 verrouillage dans l'enclouage centro-
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al. medullaire des os longs. Rev Chir Orthop.
L'osteogenesi riparativa nella metodica 1978; 64:635-651.
funzionale. Giornale Ital Ortop Traumatol.
1986; 12:117-126.
321
9. Barry TP. Radiation exposure to an intramedullary tibial nailing using the
orthopaedic surgeon. Clin Orthop. 1984: 160- Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000
164. Oct;31(8):597-603.
10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD. 17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle
Radiation exposure to the surgeon during nailing in the elderly patient. Chir Organi
closed interlocking intramedullary nailing. J Mov. 2001 Jul-Sep;86(3):219-22.
Bone Joint Surg. 1987; 68A:761-766. 18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C.
11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al. The Marchetti-Vicenzi nail. A DGH
Exposure of the orthopaedic surgeon to experience. Injury. 2003 May;34(5):346-8.
radiation. J Bone Joint Surg. 1993; 19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A,
75(3):326-330. Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos
12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed A. The Marchetti-Vicenzi elastic locked nail
Ender nailing of femoral shaft fractures. J for the treatment of femoral shaft fractures: a
Bone Joint Surg. 1979; 61A:222-237. review of 100 consecutive cases. Injury. 2001
13.Rush LV, Rush HL. Technique of May;32(4):307-12.
longitudinal pin in fixation of certain 20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J,
fractures of the femur. J Bone Joint Surg. Zoubos AB, Sapkas G, Pantazopoulos T.
1939; 21:619-626. Fixation of femoral shaft fractures with a
14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F, flexible bundle-type nail. Clin Orthop Relat
Babin SR. The Marchetti bundle nail for Res. 2000 Nov;(380):226-33.
femoral shaft fractures: a review of 56 cases. 21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA,
Int Orthop. 1997;21(5):318-22. Hollingdale JP. Complications following the
15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, use of the Marchetti flexible intramedullary
Larosa G, Dib C, Dintimille H, Catonne Y. nail. Injury. 1996 Dec;27(10):735-8.
Elastic intramedullary nailing of the tibia 22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-
with the Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated Vincenzi universal bundle nail for the
cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar treatment of tibial nonunion. Chir Organi
Mot. 1999 Jun;85(3):267-76. Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De
Brauwer V, Verdonk R. Closed
322
323

OSTEOSINTEZA CU TIJ RETROGRAD N


34. FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezint o problem


terapeutic prin incidena relativ mare a complicaiilor, n
special de natur mecanic. Tratamentul clasic al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea deschis i osteosinteza
cu un implant cu unghi de 95o (lam plac sau DCS). Aceste
implante prezint multiple dezavantaje: abordul este larg,
osteosinteza este rigid i excentric. Plcile minim invazive
sunt preferate de unii autori dar stabilitatea acestor montaje
este relativ.
Osteosinteza cu tij centromedular retrograd prezint o
serie de avantaje: inseria se face fr deschiderea larg a
focarului de fractur, plasarea centromedular a implantului
este preferabil din punct de vedere mecanic i postoperator
recuperarea este mai rapid.
Exist multe firme productoare ale acestor tije. Am ales Fig. 34.1.
pentru practica curent tija SCN - SUPRA CONDYLAR NAIL Tija SCN
produs de Stryker (fig. 34.1.). Avantajele acestei tije sunt
reprezentate de faptul c uruburile de blocaj distal sunt canulate i prezint
capete aplatizate, utile pentru nurubare n os osteoporotic. Concomitent am
utilizat i tije de titan, comercializate de firma Ortovit.
INDICAII
Tija centromedular retrograd
este indicat n fracturile
supracondiliene de femur, n
fracturile treimii inferioare a
femurului i n fracturile treimii
medii a femurului n situaia n
care este imposibil introducerea
unei tije anterograde (pacieni
obezi sau cu artroplastie de old).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru fracturi
supracondiliene au 170-320 mm
lungime i grosime de 11 mm. Fig. 34.2. Poziia pacientului
Alegerea tijei depinde de nivelul pe masa ortopedic
fracturii.
324
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este culcat n decubit dorsal pe masa radiotransparent. Gamba
i piciorul sunt lsate liber iar genunchiul este fixat n flexie de 45-55o.
Reducerea fracturii se obine prin traciune manual. n unele situaii se
poate folosi un distractor femural pentru meninerea lungimii i rotaiei. n
absena mesei de operaie radiotransparente pacientul poate fi operat i pe
masa ortopedic. n acest caz traciunea se face prin intermediul unei broe
tuberozitare iar genunchiul este flectat la 90o (fig. 34.2.). Aceast poziie a
pacientului permite preluarea imaginilor radiologice de fa i profil
necesare.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Fig. 34.3. Instrumentar necesar (Stryker)

Indiferent de productor, instrumentarul se bazeaz pe aceleai principii dar


exist unele particulariti. Pentru tija SCN (Stryker) instrumentarul este
urmtorul (fig. 34.3.):
dispozitivul de ochire (1)
uruburi de fixare ochitor, proximal i distal (2), (3).
325

ochitoare de blocaj proximal, diferite n funcie de lungimea tijei (4), (5),


(6)
ghid de blocaj distal (7)
epu (8)
ghid pentru broa Kirschner (10)
protector de pri moi (11)
urub de fixare ntre tij i ochitor (12) i cheia sa (9).
pies de extracie (13)
ghid de burghiu (14)
burghiu 5 mm (15)
broe Kirschner (16)
urubelnie simple i canulate (17), (18)
msurtor (19)
burghiu conic 11 mm (20)

REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta s se fac cu focar nchis prin manevre de traciune
i rotaie. Reducerea rotaiei se obine prin alinierea urmtoarelor repere
anatomice: creast iliac, rotula i primul spaiu metatarsian. Lungimea
femurului dup reducere se apreciaz n comparaie cu membrul inferior
controlateral. Dac reducerea nu este posibil prin manevre nchise, se face
reducerea deschis a fracturii intercondiliene i fixarea acesteia cu uruburi
de spongie plasate mai posterior pentru a nu interfera cu axul canalului
centromedular, pe unde va fi introdus tija.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Acesta se poate face
percutanat sau prin deschidere
larg a articulaiei genunchiului.
Tehnica percutan este
preferat n fracturile cu minim
deplasare sau atunci cnd
fractura articular poate fi redus
anatomic prin manevre
ortopedice. n tehnica percutan
se face o incizie vertical de 5
Fig. 34.4. Punctul de intrare al tijei
cm centrat pe ligamentul
rotulian, de la polul inferior al
rotulei pn la 1cm deasupra tuberozitii anterioare a tibiei. Se incizeaz
central tendonul rotulian, vertical, n direcia fibrelor longitudinale.
326

Avantajele acestui abord minim sunt: operativitatea introducerii tijei,


sngerare redus, minim devascularizare a fragmentelor osoase.
Abordul larg este folosit n fracturile intercondiliene deplasate. Se face o
incizie median, uor curbat intern. Incizia pornete de la 7-8 cm deasupra
bazei rotulei i se prelungete distal pn la 1 cm deasupra tuberozitii
anterioare a tibiei. Capsula i sinoviala se incizeaz parapatelar intern dup
care rotula este luxat extern.
Deschiderea canalului
Punctul de intrare este intercondilian central, situat la 1-1,5 cm anterior
de locul de origine al ligamentului ncruciat posterior. (fig. 34.4.). Pentru
deschiderea canalului se folosete epua Kuntscher sau un burghiu canulat
pe o bro ghid. Alinierea punctului de intrare se face n funcie de condili i
nu n funcie de diafiza femural. Se lrgete locul de intrare, se introduce
ghidul i se alezeaz progresiv pn la 12 mm. Primii 2-3 cm se vor aleza
pn la 14 mm. pentru c tija este mai groas la acest nivel.
Introducerea tijei
Pe tij se monteaz ochitorul; acesta va avea montat ghidul de blocaj
proximal selectat n funcie de lungimea tijei. Pe ghid se introduce tija i se
avanseaz tija n canalul medular cu mna, (fr a folosi ciocanul) pn la
2,5 mm sub suprafaa intercondilian i se scoate ghidul.
Blocajul distal
Se ncepe cu blocajul distal; se practic o mic incizie (5 mm) n dreptul
celei mai distale guri. Prin ochitor se trece ghidul i cu epua se face o
amprent pe corticala extern. Se foreaz cu burghiul 5 mm, trecnd prin
ambele corticale i se introduce urubul de blocaj. n acelai mod se inser i
al doilea urub de blocaj distal. Se verific radiologic poziionarea corect a
uruburilor. n osul normal sunt suficiente uruburile uzuale. Dac osul este
osteoporotic se pot folosi uruburi canulate ce permit fixarea la captul
intern a unui nit care confer compactare superioar i rezisten n osul
osteoporotic (fig. 34.5.).

Fig. 34.5. urubul de blocaj distal pentru os osteoporotic

Blocajul proximal
Acesta poate fi fcut cu ajutorul ghidului n cazul utilizrii tijelor scurte
sau prin tehnica de blocaj free hand pentru variantele lungi de tij. Se face
327

o mic incizie n dreptul celei mai distale guri, se fixeaz aprtorul, se


foreaz i se introduce urubul de blocaj proximal, nti cel mai distal i
apoi urmtorul.

n final se verific radiologic (fig. 34.6.), inclusiv oldul, pentru o


posibil fractur ocult de col femural. Nu trebuie omis inspecia
genunchiului din punct de vedere al leziunilor ligamentare.

Fig.34.6. Cazuri la care s-a practicat osteosintez cu tij retrograd


COMPLICAII INTRAOPERATORII
Se vor analiza atent radiografiile preoperatorii pentru a nu exista un
traiect de fractur intercondilian nesesizat. Aceasta ar putea duce la
deplasarea fracturii la forarea canalului sau la introducerea tijei. Se va
acorda atenie deosebit ca introducerea ghidului i alezajul s se fac strict
328

n axul femurului. Pentru aceasta se recomand controale radiologice


intraoperatorii repetate.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se va face profilaxia infeciei deoarece intervenia implic deschiderea
genunchiului. Pacientul este ncurajat s nceap mobilizarea activ a
membrului inferior imediat postoperator. Mersul cu sprijin va fi permis
numai dup apariia calusului periferic vizibil radiologic. Extragerea tijei se
va face la 18-24 de luni postoperator.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator s apar dureri la nivelul articulaiei
genunchiului. Aceasta se ntmpl dac montajul se deterioreaz i captul
distal al tijei protruzioneaz la nivelul genunchiului. Se adaug posibilitatea
apariiei tuturor complicaiilor specifice fracturilor de femur la care s-a
practicat osteosintez centromedular.

STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii n literatur ce prezint rezultatele
osteosintezei retrograde n fracturile femurului. Chen1 raporteaz un lot de
40 de pacieni din care 20 sunt tratai prin metoda deschiderii focarului i 20
prin metoda minim invaziv. Rezultatele au demonstrat c timpul operator,
pierderile de snge, timpul de formare a calusului sunt mai mici n cazul
metodei minim invazive. Dup o perioad medie de 10,3 luni rezultatele au
fost excelente n 15 cazuri, bune n 4 i acceptabile ntr-un caz din cele
tratate minim invaziv. Autorul consider c osteosinteza cu metoda tij
retrograd prin metoda minim invaziv scurteaz timpul operator, reduce
pierderile de snge intraoperator i accelereaz formarea calusului. n plus,
pacienii beneficiaz de o recuperare funcional mai bun a articulaiei
genunchiului.
Oh2 realizeaz un studiu retrospectiv pe un lot de 18 pacieni cu
diagnosticul de fractur etajat care au fost tratai prin osteosintez cu tij
retrograd, femural i anterograd. Rezultatele funcionale dup criteriile
Karlstrom-Olerud au fost: 14 excelente, 3 bune i 1 acceptabil (fractur
supra i intercondilian cu protruzia captului tijei n articulaia
genunchiului care a dus la o limitare a micrii n articulaia genunchiului).
Concluzia autorului este c utilizarea tijelor retrograde conduce la rezultate
bune tratamentul fracturilor etajate.
Scimeca3 prezint rezultatele obinute pe 16 cazuri la care utilizeaz
tijele retrograde de femur n fracturile metafizare distale i diafizare de
femur. Rezultatele obinute arat c utilizarea tijelor retrograde
intramedulare constituie un avantaj n tratamentul fracturilor deschise, n
329

cazul politraumatismelor sau n cazul pacienilor n vrst, datorit


pierderilor mici de snge, scurtrii timpului operator, mobilizrii precoce i
a sprijinului timpuriu.
Christodoulou4 compar rezultatele osteosintezei cu DCS versus tij
retrograd n fracturile femurului distal. Dei rezultatele excelente n cazul
ambelor implante sunt similare se prefer utilizarea tijelor retrograde pentru
c timpul operator e mai scurt i pierderile de snge mai mici. Rezultate
similare obin i ali autori (Mayer5, Yang6, Handolin7) care consider c
inseria retrograd a tijei ofer rezultate superioare comparativ cu alte
metode de osteosintez. Handolin6 prezint o serie de 46 de fracturi ale
femurului distal tratate prin osteosintez cu tij retrograd intramedular i a
constatat urmtoarele complicaii: angulaie sau inegalitatea membrelor n 2
cazuri, pierderea reducerii n 3 cazuri, lipsa formrii calusului ntr-un caz,
ruperea urubului de blocaj distal n 2 cazuri i o leziune iatrogen a unui
ram al arterei femurale. n pofida complicaiilor considerate acceptabile,
autorul consider c rezultatele sunt ncurajatoare.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij retrograd este o soluie bun n tratamentul
fracturilor supracondiliene ale femurului. Faptul c este o tehnic minim
invaziv iar implantul este plasat centromedular face ca aceast tehnic de
osteosintez s fie o alternativ superioar sistemelor DCS clasice utilizate
n acest tip de fracturi.

BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative screw and the retrograde intremedullary nail:
effect of arthroscopic and open surgeries for a comparative study of the two methods.
retrograde intramedullary interlocking nails Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
for femoral supracondylar fractures. Di Yi 5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L,
Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25: 747-748. Gebhard F. Post-traumatic torsional
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management differences and functional tests following
of ipsilateral femoral and tibial fractures. Int antegrade or retrograde intramedullary
Orthop 2005; 29: 245-250. nailing of the distal femoral diaphysis.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Unfallchirurg 2005; 108:109-117.
Retrograde intramedullary osteosynthesis of 6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde
femoral fractures preliminary results of tibial nail for femoral shaft fracture with
Maggiore Hospital. Chir Organi Mov 2004; severe degloving injury.Chang Gung, Med J
89: 205-212. 2004;27: 454-458.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, 7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J,
Metsovitis S, Koukoulidis A, Toptsis C. Hirvensalo E. Retrograde intramedullary
Supracondylar femoral fractures in elderly nailing in distal femoral fractures. Injury
patients treated with the dynamic condylar 2004; 35: 517-522.
330
331

OSTEOSINTEZA CU HOBANAJ
35. N FRACTURILE DE ROTUL
O. Alexa

Fracturile de rotul se caracterizeaz


printr-o deplasare specific: diastazis
(ndeprtarea fragmentelor). Hobanajul (fig.
35.1.) sau banda de tensiune este un montaj
care se opune acestui tip de deplasare i este
capabil s transforme forele de traciune de la
nivelul corticalei anterioare n fore de
compactare la nivelul corticalei posterioare a
rotulei.
Fig. 35.1. Hobanaj
INDICAII
Indicaia de elecie a hobanajului este n fracturile transversale de rotul
deplasate peste 2 mm i care nu prezint cominuie. n fracturile ce prezint
un al treilea fragment, hobanajul va fi asociat cu o tehnic de fixare a
fragmentului. Condiia ca acest montaj s fie eficient este ca cel puin
corticala posterioar (articular) a rotulei s fie integr.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un planning preoperator dar naintea alegerii tipului
de osteosintez radiografiile vor fi analizate atent preoperator pentru a
descoperi traiecte suplimentare de fractur.

POZIIA PACIENTULUI I IZOLAREA


Pacientul va fi aezat pe o mas de operaie obinuit n decubit dorsal
cu genunchiul uor flectat. Izolarea se va face cu membrul inferior de operat
steril n totalitate pentru a se putea face intraoperator flexia i extensia
genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru realizarea hobanajului sunt necesar urmtoarele instrumente i
implante speciale:
cleti cu dini pentru reducere
2 broe Kirschner 2 mm
20 cm srm 1 mm
burghiu 2 mm
motor pentru inseria broelor
332

ndoitor i tietor de broe


clete de realizat bucla srmei
tietor de srm
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal de 10 cm centrat pe mijlocul rotulei.
Dac exist contuzii importante sau abraziuni tegumentare este indicat ca
acestea s fie ocolite de incizie. Incizia intereseaz tegumentul i esutul
celular subcutanat. Se identific focarul de fractur i cele 2 fragmente
(proximal i distal) sunt preparate separat. Se spal cu ser fiziologic
abundent hematomul de la nivelul genunchiului. Se excizeaz eventuale
mici fragmente osoase. Cu rzua se deperiosteaz o zon de 2-3 mm
adiacent fracturii pentru a aprecia corect reducerea.

Realizarea montajului (fig. 35 3.)


Fragmentul proximal este angulat
la 90o. Cu burghiul de 2 mm se
foreaz un tunel dinspre fractur spre
polul superior. Acesta va fi situat la
5-6 mm de suprafaa anterioar a
rotulei i la 10-12 mm de centrul
rotulei (fig. 35.2.). Burghiul se
nlocuiete cu o bro Kirschner. Se Fig.35x.2. Poziia corect a broelor
repet procedura simetric cu o a doua
bro Kirschner care va fi paralel cu prima i la 20-25mm deprtare. Dac
folosim broe ascuite la ambele capete, forajul cu burghiul nu mai este
necesar i broele pot fi introduse direct.
Se reduce fractura i se controleaz acurateea reducerii prin palpare pe
faa articular a rotulei. Broele sunt apoi introduse n fragmentul distal. Se
trece o bucl de srm pe dup capetele broelor i se strnge cu bucla intern
sau extern. Se ndoaie captul proximal al broelor la 180o i se taie. Broele
sunt apoi rotite cu partea ndoit posterior. Cu ciocanul sunt btute peste
bucla de srm pn partea ndoit a broelor ptrunde n os. Distal broele
sunt tiate la 4-5 mm.
La final o atenie deosebit trebuie acordat aripioarelor rotuliene care
vor fi suturate cu fir neresorbabil.
VARIANTE TEHNICE
Abordul poare fi fcut printr-o incizie transversal, de 10 cm curbat cu
convexitatea la nivelul fragmentului inferior. Avantajul acestui abord este
333

accesul facil la sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate fi i parapatelar


extern.
Broele pot fi inserate direct cu motorul, nti n fragmentul proximal,
apoi n fragmentul distal. Pentru aceasta sunt necesare broe ascuite la
ambele capete. Broele pot fi plasate i dup reducerea fracturii; n acest caz

A B C

A - forarea fragmentului
proximal;
B - schimbarea direciei
burghiului;
C - forarea fragmentului
distal
D - realizarea cerclajului
i coborrea broelor
E - aspect final

D E
Fig. 35.3. Timpii operatori ai hobanajului (dup Mller1)

vor fi inserate dinspre proximal spre distal controlnd eventuala ptrundere


n articulaie prin palparea feei articulare (posterioare) a rotulei. Broele pot
fi nlocuite i de unul sau dou uruburi. La final se face un control
radiologic (fig. 35.4.)
334

Exist mai multe variante de a realiza cerclajul. Pentru a distribui


uniform compresiunea se poate aduga o bucl de srm ce se strnge
concomitent cu nodul de nchidere a srmei (fig. 35.5.A). Alt variant este
de a ncrucia central bucla de srm n forma literei 8 (fig. 35.5.B). Este
un montaj mai puin stabil dect cel clasic n forma literei O dar poate fi
util atunci cnd broele au fost plasate aproape de marginile rotulei i exist

Fig. 35.4.. Osteosintez cu hobanaj pentru fracturile de rotul

riscul alunecrii srmei. Cele 2 tipuri de cerclaj pot fi i asociate pentru o


mai solid fixare (fig. 35.5.C). Un mod particular de realizare a hobanajului
este cel cunoscut sub numele de Lotke LAB (longitudinal anterior band
wiring) (fig. 35.5.D).
335

A B C D

Fig.35.5. Variante de hobanaj

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi c gradul de cominuie este mai mare
dect cel apreciat radiologic i n acest caz poate fi necesar schimbarea
tipului de osteosintez.
Fixarea fragmentelor mici nereduse anatomic este posibil i n aceste
cazuri excizia fragmentelor mici este preferabil fixrii lor n fracturile
cominutive.
Dac broele se introduc dup reducerea fracturii este posibil ca ele s
fie situate prea posterior, n articulaie. Pentru a evita aceast situaie
intraoperator se controleaz atent faa posterioar a rotulei.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul inferior pe o atel femuro-podal.
Pacientul va fi instruit s efectueze contracii izometrice ale cvadricepsului
deoarece aceasta va genera efectul de compresiune prin intermediul benzii
de tensiune. n fracturile simple, la care intraoperator a fost testat montajul
prin flexia genunchiului, pacientul va relua micrile de flexie a
genunchiului la 2-3 sptmni. Flexia n aceast perioad nu va depi 30o.
Exerciiile vor continua progresiv pn la 6-8 sptmni cnd pacientul va
relua mersul cu sprijin parial. Activitatea fizic fr restricii va fi permis
la 18-24 de sptmni, cnd apare calusul radiologic.
La pacienii ce prezent cominuie sau leziuni extinse ale aripioarelor
rotuliene, flexia genunchiului va ncepe la 6 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare micrilor de flexie a genunchiului,
fragmentele s se ndeprteze sau transleze mai mult de 2-3 mm. n aceste
cazuri se testeaz efectul imobilizrii n extensie. Dac n aceast poziie
fractura se menine redus se prelungete imobilizarea pn la 6 sptmni
cu aparat gipsat femuro-podal n extensie. Dac reducerea nu se
mbuntete n aceast poziie, este necesar reluarea osteosintezei.
336

n funcie de cominuie i de calitatea montajului, pn la 10% dintre


interveniile chirurgicale se pot solda cu deteriorarea montajului sau
persistena unor trepte articulare de peste 2 mm. n aceste situaii evoluia va
fi spre artroz femuro-patelar dac nu se reintervine chirurgical.

STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de rotul este reprezentat de banda
de tensiune (hobanaj). Pentru mbuntirea tehnicii i evitarea migrrii
broelor au fost propuse mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2 prefer
ndoirea broelor la ambele capete pentru a evita migrarea i pe un lot de 62
de pacieni obine consolidare 100%. Us3 propune ca broele s fie ndoite
proximal sub forma unei bucle prin care trece srma avnd acelai scop de
evitare a migrrii broelor.
Pentru a reui o reducere anatomic, aa cum este indicat n fracturile
articulare Gardner4 propune o tehnic chirurgical util n fracturile
cominutive ce permite vizualizarea suprafeei articulare a rotulei. Reducerea
anatomic poate fi obinut i prin control artroscopic i n acest sens
Makino5 propune o tehnic de fixare minim invaziv, cu uruburi percutan
dup reducerea artroscopic a fracturii.
Este de notat i opinia lui Gumula6 care studiaz rezultatele pe termen
lung in fracturile rotulei i constat c osteosinteza n fracturile cominutive
ofer rezultate superioare patelectomiei.
Fortis7 recomanda adugarea de rutin a unui cerclaj, demonstrnd
experimental c acesta mbuntete performanele mecanice ale
hobanajului.
Mai muli autori au prezentat studii clinice sau experimentale cu privire
la tipul materialului de osteosintez. Patel8 compar srma de 1,25 mm
folosit de rutin pentru hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) i
constat c acesta din urm confer o rezisten superioar montajului. La
rezultate similare ajunge i McGreal9. ntr-un studiu experimental Scilaris10
testeaz posibilitatea utilizrii cablurilor de oel multifilament, de 1 mm n
locul srmei monofilament i constat rezultate superioare n cazul utilizrii
cablurilor.
Pentru a evita interveniile chirurgicale de extragere a materialului de
osteosintez au fost folosite implante biodegradabile (Chen11, Juutilainen12)
sau band musculo-tendinoas (Wang13)
Utilizarea uruburilor n loc de broe a fost utilizat de Berg14 (studiu
clinic) sau de Carpenter (studiu experimental). Concluziile arat c
hobanajul pe urub este util n cazul fracturilor transverse iar pentru
fracturile cominutive se impune fixarea adiional a fragmentelor izolate cu
uruburi.
337
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotul prin hobanaj pare o metod facil i cu
rezultate foarte bune. Afirmaia este valabil numai n cazul fracturilor
transversale de rotul. Dac exist cominuie, tehnica chirurgical devine
dificil i rezultatele radiologice arat frecvent imperfeciuni. Este dificil de
cuantificat o tehnic pentru fracturile cominutive datorit diversitii
traiectelor i fragmentelor. n aceste cazuri tehnica de reducere i fixare va fi
adaptat intraoperator i pentru tratamentul acestor fracturi este necesar o
vast experien.
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, biomechanical study. Injury. 2000
Willenegger H. Manual of internal Jan;31(1):1-6.
fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, Berlin 9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam
Heidelberg, 1991. K, Cashman WF. The biomechanical
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar evaluation of polyester as a tension band
tension band wiring: a revised technique. for the internal fixation of patellar
Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(1- fractures. J Med Eng Technol.
2):12-6. 1999;23(2):53-6.
3. Us AK, Kinik H. Self locking tension 10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ,
band technique in transverse patellar Marshall MP, Hamilton JJ, Williams JL.
fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-8. Biomechanical comparison of fixation
4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, methods in transverse patella fractures. J
Lorich DG. Complete exposure of the Orthop Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9.
articular surface for fixation of patellar 11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S.
fractures. J Orthop Trauma. 2005 Comparison of biodegradable and metallic
Feb;19(2):118-23. tension-band fixation for patella fractures.
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, 38 patients followed for 2 years. Acta
Puigdevall M, Costa-Paz M. Arthroscopic- Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
assisted surgical technique for treating 12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul- Tormala P. Biodegradable wire fixation in
Aug;18(6):671-5. olecranon and patella fractures combined
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. with biodegradable screws or plugs and
Evaluation of clinical and radiological compared with metallic fixation. Arch
results of operative treatment of patellar Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop 13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The
Pol. 2001;66(5):463-8. treatment of fracture of patella by internal
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, fixation with tension band from
Tsantzalis S, Kormas P, Tzinieris N, musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu
Boudouris T. Experimental investigation Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998
of the tension band in fractures of the Mar;12(2):83-5.
patella. Injury. 2002 Jul;33(6):489-93. 14.Berg EE. Open reduction internal fixation
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, of displaced transverse patella fractures
Jinnah RH. Fixation of patella fractures with figure-eight wiring through parallel
with braided polyester suture: a cannulated compression screws. J Orthop
Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
338
339

36. MENISCECTOMIA ARTROSCOPIC


C. Iancu

INDICAII
Meniscectomia artroscopic este
indicat atunci cnd un segment
meniscal, fiind instabil, devine
simptomatic i nu se preteaz la
reparaie1 .
Majoritatea leziunilor meniscale
pot fi diagnosticate prin coroborarea
datelor anamnestice i clinice, uneori
fiind necesar confirmarea prin
examen RMN.
Nu toate leziunile meniscale
trebuie operate. Evoluia natural a Fig. 36.1. Clasificarea rupturilor
multor rupturi longitudinale scurte este meniscale (dup OConnor)
ctre vindecare spontan2. In general,
rupturile longitudinale sub 10 mm i
leziunile pariale stabile nu se rezec.

CLASIFICAREA RUPTURILOR MENISCALE


OConnor3 imparte rupturile de menisc n (fig. 36.1.):
I. longitudinale
II. orizontale
III. oblice
IV. radiale
V. alte tipuri: flap tears, rupturi complexe, degenerative.

PRINCIPII
Metcalf4 subliniaz principiile unei meniscectomii corecte:
fragmentele instabile trebuie rezecate;
conturul meniscal trebuie sa ramn ct mai regulat;
rezecia trebuie s fie ct mai economic;
inseria capsular trebuie conservat;
exploratorul trebuie folosit ct mai des.
340
MOMENTUL OPERATOR
Dup cum s-a menionat anterior, nu toate leziunile meniscale trebuie
oparate imediat. Nu s-a stabilit o corelaie ntre perioada de timp n care o
leziune instabil ramne netratat i amploarea leziunilor cartilaginoase
secundare.
In cazul persistenei simptomelor funcionale, a apariiei blocajelor
articulare sau atunci cnd pacientul nu-i poate permite o perioada de
ateptare (sportivi profesioniti), este indicat intervenia precoce 5.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecii meniscale atroscopice sunt necesare (fig.
36.2.):
artroscop de 30 (rar este necesar i cel de 70) cu canul de lavaj
explorator
basket forceps-uri de diverse mrimi i angulaii
alte instrumente manuale: grasper, foarfeci meniscali
instrumente motorizate: shaver meniscal, aspirator.

Fig. 36.2. Instrumentar artroscopic:


artroscop cu canul, explorator, basket forceps, grasper, shaver.

TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziionat n decubitus dorsal. Se aplic tourniquet-ul, dar
nu se umfl dect n caz de necesitate, evitnd astfel riscul unor leziuni
ischemice ale muchilor i esutului nervos. Manipularea genunchiului este
ncredinat unui ajutor experimentat. Este posibil utilizarea unui holder,
341

avantajoas n interveniile n compartimentul medial, deoarece menine un


valgus-stres eficient i constant. Dezavantajele dispozitivului1 sunt acelea c
jeneaz operaiile n compartimentul lateral i articulaia patello-femural,
mpiedic introducerea artroscopului i a instrumentelor prin portalurile
superioare i limiteaz posibilitatea de a plasa genunchiul n anumite poziii
(flexie, poziia 4).
Abordul se face de obicei prin dou portaluri, antero-lateral i antero-
medial, de o parte i de alta a tendonului rotulian. Preferm portalurile nalte
pentru a evita pachetul adipos retropatelar. Unii autori6 utilizeaz pentru
introducerea artroscopului portalul central, prin tendon, invocnd o
vizualizare postero-medial mai bun.

Rupturile verticale, longitudinale (toarta de co)


Etapele interveniei sunt urmtoarele (fig. 36.3.):
1. Se reduce, dac este posibil, poriunea lezat, utiliznd exploratorul,
concomitent cu extensia genunchiului i solicitarea acestuia n
varus/valgus.
2. Se detaeaz posterior, aproape complet toarta de co, folosind
foarfecele meniscal sau basket forceps-ul. Pentru acest timp, artroscopul
se plaseaz controlateral, iar instrumentele, ipsilateral.
3. Se detaeaz toarta anterior, inversnd portalurile (artroscopul -
ipsilateral, instrumentele - controlateral).
4. Se introduce un grasper prin portalul controlateral, se apuc fragmentul
meniscal si se rsucete pn cnd se detaeaz complet i se extrage din
articulaie, eventual dupa lrgirea portalului.
5. Se regularizeaz conturul meniscal i se efectueaz o examinare final
pentru a depista eventuale leziuni reziduale i a evalua stabilitatea
esutului meniscal restant.

Fig. 36. 3. Meniscectomia parial n ruptura vertical, longitudinal


(dup Scott7).
342

Rupturile verticale, radiale


Rezecia acestui tip lezional presupune urmtorii timpi (fig. 36.4.):
1. Cu basket forceps-ul se rezeca incomplet poriunea anterioar a
meniscului, pn aproape de apexul rupturii.
2. Se apuc fragmentul cu grasper-ul, se rsucete pn cnd se detaeaz
complet de la nivelul apexului rupturii i se extrage din articulaie.
3. Se rezec poriunea posterioar, adiacent rupturii, cu basket forceps-ul.
Uneori este necesar schimbarea portalului pentru un acces mai bun
ctre extremitatea posterioar a zonei de excizie.
Se efectueaz un control final cu exploratorul, pentru a verifica
stabilitatea meniscului restant.

Fig. 36.4. Meniscectomia parial n ruptura radial (dup Scott7).

Clivajul orizontal pur


Se rezec aria de clivaj prin fragmentare, utiliznd alternativ basket
forceps-ul i shaver-ul (fig. 36.5.).

Clivajul tip flap tear


Excizia este simpl, prin fragmentare, utiliznd instrumente manuale i
motorizate (fig. 36.6.). Dificultatea const n faptul c acest tip de leziune,
343

derivat dintr-o ruptur vertical radial sau dintr-un clivaj pur, scap
adesea inspeciei obinuite.

.
Fig. 36.5. Meniscectomia parial n clivajul orizontal pur
(dup Scott7).

Fig. 36.6. Meniscectomia parial n clivajul tip flap tear


(dup Scott7).

CONDUIT POSTOPERATORIE
Recuperarea debuteaz n prima zi dup operaie (elevaii, biciclet
ergometric). Activitatea profesional este reluat n cteva zile,cea sportiv
n cteva sptmni.
In cazul pacienilor cu leziuni meniscale vechi, prezentnd amiotrofie
regional avansat, este indicat un program de reabilitate mai agresiv1, in
mediu specializat.
344
COMPLICAII
Infecia este o complicaie rar, datorit caracterului mini-invaziv al
tehnicii, precum i datorit sistemului de irigare continu articular.
Conduita profilactic n clinic noastr presupune administrarea unei
cefalosporine n doz unic, preoperator, nainte de aplicarea compresiei
hemostatice.
Tromboza venoas profund nregistreaz, de asemenea, o inciden
scazut, datorit mobilizrii precoce. Cu toate acestea, administrm o
heparin cu greutate molecular mic, n doz profilactic, timp de cteva
zile.
Leziunile vasculo-nervoase survin, de asemenea, cu o inciden
sczut, sub 1%8 (ramul infrapatellar al nervului safen, nervul peronier,
vasele poplitee).
Unele studii sugereaz o corelaie dintre meniscectomia artroscopic i
osteonecroza condilului femural.1

STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul rezeciilor pariale efectuate
pentru rupturi meniscale izolate, numeroase studii demonstrnd scoruri
funcionale excelente la peste 90% dintre pacieni, la 12-13 ani de la
operaie 9,10.
Rezutatele meniscectomiilor se deterioreaz n timp. Dac la 2 ani
rezultatele sunt excelente la peste 90% dintre pacieni, la 8 ani proporia
acestora diminueaz cu o treime iar numrul acelora care se menin la
nivelul competiional prelezional scade la jumtate 11.
Comparaia ntre rezultatele meniscectomiei artroscopice i cele ale
interveniei efectuate prin artrotomie este net favorabil celei dinti n toate
studiile1. Avnd n vedere avantajele tehnicilor artroscopice (acurateea
explorrii structurilor articulare, traumatism minim asupra esuturilor
periarticulare, perioada de recuperare mai scurt), meniscectomia deschis
capt din ce n ce mai mult un interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate cu cantitatea de esut
rezecat.Att n cazul tehnicilor artroscopice ct i al artrotomiilor, exciziile
pariale au rezultate mai bune dect cele totale sau subtotale1. S-a
demonstrat c un menisc parial rezecat continu s i exercite funciile
mecanice dac este pstrat continuitatea circumferenial12. In ceea ce
privete conservarea ntregului capital meniscal, aa cum se ntmpl n
cazul reparaiilor, sunt necesare studii cu perioade de urmrire mai lungi
pentru a determina beneficiile acestui tip de intervenie artroscopic n
comparaie cu rezecia parial1.
Rezultatele rezeciei meniscale n cazul unui genunchi instabil sunt net
defavorabile13. La pacieni cu insuficien de ligament ncruciat anterior,
345

Burks14 a demonstrat c meniscectomia pariala artroscopic se soldeaz cu


rezultate slabe, att n ceea ce privete scorul funcional, ct i evoluia
radiologic. Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior este n masur s
amelioreze funcia articular i s diminueze durerea15. De asemenea,
meniscectomia total determin instabilitate articular ntr-o msur mult
mai mare dect rezecia parial16.
In ceea ce privete influena vstei i sexului asupra rezultatelor
meniscectomiei, persist numeroase controverse. Unele studii17 sugereaz c
meniscectomia la tinerii sportivi ar avea rezultatele cele mai nefavorabile,
datorit suprasolicitrii genunchiului. Benedetto i Rangger18 subliniaz o
diferen statistic semnificativ a rezultatelor meniscectomiei la 5 ani n
defavoarea sexului feminin. Se pare c, n realitate, cele mai bune anse de
reuit le au rezeciile meniscale efectuate pe un genunchi fr modificri
degenerative, indiferent de vrst sau sex19.
Mai multe studii arat c meniscectomia lateral se soldeaz cu rezultate
mai puin favorabile dect cea medial20,21. Explicaia este c meniscul
extern acoper o mai mare suprafa a platoului tibial i preia o sarcin mai
important in sprijin, astfel nct rezecia acestuia are un potenial artrozic
crecut.
Din punct de vedere al tipului de leziune meniscal, rezultatele cele mai
bune le demonstreaz rezeciile toartei de co i cele ale rupturilor
orizontale tip clivaj flap tear22. Excizia leziunilor complexe i
degenerative se soldeaz cu rezultatele cele mai nefavorabile23.
Dezaxarea genunchiului reprezint, aa cum numeroase studii au
demonstrat-o24,25, un factor care influeneaz nefavorabil prognosticul
meniscectomiei, att laterale ct i mediale Dezaxarea poate fi preeexistent
sau poate fi consecina rezeciei meniscale, mai ales dac aceasta din urm
este total.
In ceea ce privete modificrile artrozice avansate (gr III-IV), acestea
influeneaz negativ evoluia genunchiului meniscectomizat26,27. Cu toate
acestea, chiar n prezena leziunilor cartilaginoase degenerative, rezecia
meniscal poate fi benefic, dac exist simptome mecanice ce pot fi
atribuite atingerii meniscale1.

CONCLUZIA AUTORULUI
Rezecia meniscal trebuie s fie selectiv, conservnd la maximum
capitalul tisular stabil. In acest sens, aportul tehnicilor artroscopice n
abordarea leziunilor meniscale este remarcabil, oferind, n raport cu
artrotomia, avantajele unei explorri sistematice, minuioase precum i
posibilitatea unei exereze economice.
346
BIBLIOGRAFIE
1. Insall JN, Scott WN: Surgery of the knee. who have previously undergone
Churchill Livingstone, 2001. meniscectomy. A prereconstruction and
2. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al: postreconstruction comparison. Arthroscopy.
Nonoperative treatment of meniscal tears. J 13:704, 1997.
Bone Joit Surg. Am 71:811, 1989. 16.Hede A, Larsen E, Sandberg H: Partial versus
3. OConnor RL: The history of partial total meniscectomy. A prospective
meniscectomy. In Shahriaree H, ed: randomized study with long-term follow-up.
Arthroscopic surgery. JB Lippincott, 1984. J Bone Joint Surg. Br 74:118, 1992.
4. Metcalf RW: Operative arthroscopy of the 17.Tapper EM, Hoover NW: Late results after
knee. Instruc Course Lect 30 Boston, CV meniscectomy. J Bone Joit Surg. Am 51:517,
Mosby, 1981. 1969.
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT: 18.Benedetto KP, Rangger C: Arthroscopic
Principles and decision making in meniscal partial meniscectomy: 5-year follow-up.
surgery. Arthroscopy. 9:33, 1993. Knee Surg Sports Traumatol Arthr. 1:235,
6. Gillquist J, Oretorp N: Different techniques 1993.
for diagnostic arthroscopy. Acta Orthop 19.Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, et al:
Scand. 52:353, 1981. Osteoarthritis after arthroscopic partoal
7. Scott WN: The knee, vol.1. St Louis, Mosby meniscectomy. Am J Sports Med. 23: 240,
Year Book, 1994 1995.
8. Small NC: Complications in arthroscopic 20.Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W,
surgery performed by experienced Leaverton P: Factors affecting late results
arthroscopists. Arthroscopy. 4:215, 1988. after meniscectomy. J Bone Joint Surg. Am
9. Schimmer RC, Bruelhart KB, Duff C, et al: 56:719, 1974.
Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year 21.Hede A, Larsen E, Sandberg H: The long
follow-up and two-step evaluation of the term outcome of open total and partial
long-term course. Arthroscopy. 14:136, 1998. meniscectomy related to the quantity and site
10.Rockborn P, Gillquist J: Outcome of of the meniscus removed. Intern Orthop.
arthroscopic meniscectomy, a 13-year (SICOT) 16:122, 1992.
physical and radiographic follow-up of 43 22.Jackson RW, Rouse DW: The results of
patients under 23 years of age. Acta Orthop partial meniscectomy in patients over 40
Scand. 66:113, 1995. years of age. J Bone Joint Surg. Br 64:481,
11.Jaureguito JW, Elliot JS, Lietner T, et al: The 1982.
effects of arthroscopic partial lateral 23.Matsusue Y, Thomson NL: Arthroscopic
meniscectomy in an otherwise normal knee: a partial medial meniscectomy in patients over
retrospective review of functional, clinical 40 years old. A 5- to 11-year follow-up study.
and radiographic results. Arthroscopy 11:29 Arthroscopy. 12:39, 1996.
1995. 24.Maletius W, Messner K: The effect of partial
12.Seedholm BB, Hargreaves DJ: Transmission meniscectomy on the long-term prognosis of
of load in the knee joint with special knees with localized, severe chondral
reference to the role of the menisci. Part II: damage. Am J Sports Med 24:258, 1996
Experimental results, discussion, and 25.Barrett GR, Treacy SH Ruff CG: The effect
conclusions. N Engl J Med 8:220, 1979. of partial lateral meniscectomy in patients
13.Neyret P, Donell ST, Dejour H: Results of greater than 60 years. Orthopaedics. 21:251,
partial meniscectomy related to the state of 1998.
the anterior cruciate ligament. J Bone Joint 26.Bonamo JJ, Kessler KJ, Noah J: Arthroscopic
Surg. Br 75: 36. 1993. meniscectomy in patients over the age of 40.
14.Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW: Am J Sports Med. 20:422, 1992
Fifteen-year follow-up of arthroscopic partial 27.Katz J, Harris TM, Larson MG, et al:
meniscectomy. Arthroscopy. 13:673, 1997. Predictors of functional outcomes after
15.Barrett GR, Ruff CG: The effect of anterior arthroscopic partial meniscectomy. J
cruciate ligament reconstruction on Rheumatol. 19:1938, 1992.
symptoms of pain and instability in patients
347

LIGAMENTOPLASTIA MIXT, INTRA- I


EXTRAARTICULAR LERAT, N INSTABILITILE
37. ANTERIOARE ALE GENUNCHIULUI
C. Iancu

Ligamentul ncrucisat anterior (LIA) asigur cea mai mare parte a


stabilitii articulaiei genunchiului. Dac lezarea ligamentelor colaterale
determin entorse benigne, cea a LIA definete entorsele grave, n care
stabilitatea genunchiului este compromis1. Mecanismul cel mai frecvent de
producere a rupturii de LIA este o torsiune a genunchiului la aterizarea
dup o sritur sau la schimbarea brusc a direciei de alergare, piciorul
fiind blocat la sol. Hiperextensia
(utul in gol) este de asemenea
un mecanism posibil.
Diagnosticul de ruptur a LIA
este eminamente clinic. Leziunea
este sugerat de triada: cracment
+ senzaia de decoaptare a
suprafeelor articulare +
tumefiere articular imediat2.
F
Fig. 37.1. Testul Lachman

Depistarea unei laxitti anterioare a genunchiului prin teste specifice


(Lachman, resort) confirm leziunea (fig. 37.1.). Rareori este necesar, n
cazuri dificile, un examen RMN3.

INDICAIA DE TRATAMENT
Ruptura LIA compromite stabilitatea genunchiului, determinnd entorse
repetate care, n timp, antreneaz leziuni cartilaginoase i meniscale, istoria
natural sfrindu-se cu un episod artrozic invalidant4,5. Obiectivul
tratamentului este de a asigura stabilitatea genunchiului n viaa cotidian,
profesional i sportiv. Din fericire, LIA nu este un organ vital, majoritatea
pacienilor tolernd bine lipsa acestui ligament. Un tratament funcional, de
reeducare muscular i proprioceptiv, va fi n msur s asigure stabilitatea
genunchiului n viaa cotidian6. Exista trei criterii care trebuie avute n
vedere n stabilirea opiunii de tratament:
vrsta pacientului;
contextul lezional;
nivelul activitii profesionale sau sportive.
348

Tratamentul chirurgical se adreseaz persoanelor tinere, a cror


activitate profesional sau sportiv presupune o stabilitate articular
perfect. De asemenea, este indicat atunci cnd exist leziuni asociate
importante, care genereaz instabilitate major n viaa cotidian. Decizia
terapeutic poate fi uneori dificil, dar, din fericire, aceasta nu constituie o
urgen. Poate fi propus iniial un tratament funcional. In caz de eec, sau
dac exigenele funcionale ale pacientului exced gradul de stabilitate
articular obinut, poate fi avut n vedere reconstrucia chirurgical.

MOMENTUL OPERATOR
Reconstrucia LIA nu este o urgen. Intervenia chirurgical asupra unui
genunchi aflat sub influena unei reacii inflamatorii post-lezionale nsoite
de hemartroz poate exacerba procesul inflamator, determinnd artrofibroz
i redoare7.
Este preferabil un tratament funcional prealabil, intervenia
reconstructiv practicndu-se pe un genunchi mobil, indolor, fr revrsat,
dupa minimum o lun i jumatate de la accident .

INSTRUMENTAR SPECIAL
Sunt necesare:
burghiu canulat de 9 mm;
vizor decalat (fig. 37.2).

Fig. 37.2. Instrumentar pentru ligamentoplastie:


vizor decalat, burghiu canulat de 9 mm.
349
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical n decubitus dorsal, cu
membrul inferior pe un suport care menine genunchiul n flexie de 90.
TEHNICA CHIRURGICAL
Operaia se efectueaz sub tourniquet.
Abordul este larg, antero-intern, facilitnd o bun explorare articular,
ct i recoltarea transplantului i realizarea plastiei.
Dup o mic decolare lateral, se preleveaz treimea mijlocie a
ligamentului rotulian, detaat de pe tibie mpreun cu inseria osoas,
prelungit proximal cu o baghet osoas rotulian i o langhet din tendonul
cvadricipital (fig. 37.3.). Fragmentul rotulian este cu 1-2 mm mai larg la
partea superioar (10-11mm) pentru a se bloca spontan n canalul osos
femural. Transplantul recoltat are circa 18 cm lungime.

Fig. 37.3. Prelevarea transplantului (dup Lerat8).

Tunelul condilian extern i tunelul tibial vor conine bagheta osoas


rotulian, respectiv pastila osoas tuberozitar. Forarea tunelului osos
condilian i plastia extraarticular se efectueaz printr-un al doilea abord,
extern. Transplantul este trecut prin condilul femural lateral i recuperat n
scobitura intercondilian. Datorit formei sale, bagheta rotulian se
blocheaz n canal, rezultnd o ancorare solid. Forarea tunelului condilian
este un timp esenial al operaiei, deoarece condiioneaz n mare msur
izometria neoligamentului. Cu ajutorul unui vizor decalat se introduce o
bro-ghid transcondilian extern, ce se avanseaz n condilul opus pentru
a-i conferi o mai bun stabilitate (fig. 37.4.). Pe broa-ghid, se foreaz
tunelul, cu burghiul canulat de 9 mm. Orificiul extern este plasat ndrtul
350

inseriei proximale a ligamentului colateral lateral. Vrful vizorului este


plasat n articulaie, ndrtul condilului femural extern, exact n ruptura
curburii acestuia. Decalajul dintre vrful vizorului i burghiu permite
plasarea orificiului intraarticular al tunelului exact la nivelul inseriei LIA.

Fig. 37.4. Forarea tunelului osos condilian (dup Lerat8).

Neoligamentul este ancorat distal cu fire nerezorbabile, dintre care unul


metalic, trecute prin fragmentul osos tuberozitar. Acesta din urm este plasat
n tunelul tibial, al crui orificiu superior corespunde riguros locului de
inserie al LIA. Tensionarea neoligamentului se realizeaz prin tracionarea
firului metalic, iar fixarea - prin ancorarea firelor nerezorbabile la un urub
tibial (fig. 37.5.).

Fig. 37.5. Forarea tunelului tibial i


ancorarea transplantului (dup Lerat8).
351

Plastia extern se efectueaz utiliznd segmentul suprarotulian al


transplantului, care este trecut pe sub ligamentul colateral lateral (fig. 37.
6.). In mod curent, lungimea neoligamentului este suficient pentru a
permite, dup trecerea printr-un tunel osos n tuberculul lui Grdy sau dup
fixarea cu o scoab metalic, revenirea la el nsui, dublnd plastia extern.
In cazul n care dimensiunile tendonului cvadricipital nu permit recoltarea
unui transplant de lungime adecvat, acesta va fi suturat la fascia lata.
Plgile se nchid sub drenaj aspirativ.

Fig. 37.6. Efectuarea plastiei extraaarticulare (dup Lerat8).

CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorrii transplantului permite evitarea imobilizrii gipsate
i autorizeaz recuperarea precoce. Imediat postoperator, pacienii
efectueaz contracii izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48 de ore, de
mobilizarea pasiv (cu artromotor tip Kinetek) i activ, n lan cinematic
nchis, a genunchiului, amplitudinea flexiei crescnd progresiv, cu 5-10
zilnic. Pacienii se externeaz dup aproximativ o saptamn de la operaie,
cnd flexia activ ajunge la 30-45, iar reabilitarea cvadricipital este
suficient pentru a permite elevaii active ale membrului. Sarcina continurii
programului de recuperare este preluat de ctre un serviciu specializat.
ncrcarea membrului operat este autorizat, n funcie de gradul de refacere
a funciei cvadricepsului, dup aproximativ 30 de zile. Reabilitarea
proprioceptiv ncepe dup 90 de zile iar reluarea activitii competiionale,
dup 8-10 luni, respectiv 12-14 luni, n cazul sporturilor de pivot i contact
(fotbal, baschet, handbal, rugby).
352
COMPLICAII POSTOPERATORII
In ultimele dou decenii, s-au efectuat n serviciu peste 300 de plastii
ligamentare, nregistrndu-se urmtoarele complicaii:
5 infecii superficiale, favorizate de hematom, care s-au vindecat rapid,
fr sechele;
1 infecie profund, diagnosticat prin puncie articular, determinat de
Staphylococcus aureus, de asemenea vindecat prin puncie evacuatoare,
lavaj articular i antibioticoterapie cu spectru larg;
apariia secundar, n cazul precedent, a unei algodistrofii, a determinat o
redoare de genunchi, care s-a ameliorat n urma unui program susinut de
reabilitare funcional i a unei mobilizri sub anestezie general.
Controlul la 1 an a relevat un genunchi stabil, nedureros, dar cu mobilitate
diminuat (110). Dup nc 6 luni, pacienta, handbalist de performan,
a fost reintegrat n echipa de prim lig n care activase nainte de
accident;
4 flebite surale, care s-au vindecat fr sechele, prin heparinoterapie n
doze terapeutice. Menionm c un singur caz a fost nregistrat n ultimii
10 ani, de cnd se aplic sistematic profilaxia antitrombotic cu heparine
cu greutate molecular mic;
ntr-un singur caz s-a reintervenit chirurgical, datorit recidivei
instabilitii, explicat prin dezinseria distal a componentei
intraarticulare a transplantului, la 22 de luni de la operaie. Aspectul
normal al neoligamentului i conservarea calitilor sale mecanice,
constatate intraoperator, ne-au determinat s procedm la reinseria grefei,
fr augmentare sau alte gesturi asociate.
Ablaia urubului de ancorare tibial a transplantului nu este sistematic.
O practicm dup minimum 10-12 luni de la operaie, n cazurile n care
pacientul invoc un inconvenient de natur estetic sau funcional, sau
atunci cnd medicul reumatolog-recuperator solicit ndepartarea
implantului metalic n vederea aplicrii de proceduri electroterapeutice.
In ceea ce privete patologia zonei donatoare (aparatul extensor al
genunchiului), dei n literatur9 sunt menionate cazuri de fracturi sau
instabiliti rotuliene, noi nu am nregistrat niciun caz. Ocazional, am
depistat, radiologic, calcificri de mici dimensiuni cu localizare divers
(tendon cvadricipital, prerotulian, tendon patellar, extremitile tunelului
osos tibial), fr exprimare clinic i care nu au impus un gest excizional.
Cteva cazuri de sindroame dureroase rotuliene au evoluat favorabil sub
tratament antiinflamator i fizical.
353
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilitilor anterioare cronice printr-o plastie
intraarticular care corecteaz laxitatea, dublat de o plastie extraarticular
cu efect "antiresort" constituie o opiune destul de rspndit10,11.
Preferina pentru o autogref liber din aparatul extensor al genunchiului
este justificat de soliditatea acestui transplant. Aa cum demonstreaz
studiile biomecanice ale lui Noyes12, tendonul rotulian opune o rezisten la
ruptur de 1,68 ori mai mare dect cea a LIA normal. Conservarea celor
dou extremiti osoase ale transplantului, plasarea lor n tunele osoase i
ancorarea solid, confer neoligamentului o soliditate imediat, permind
evitarea imobilizrii gipsate i debutul precoce al mobilizrii articulare.
Fuziunea "os la os" a extremitilor componentei intraarticulare a
transplantului, superioar fixrii "ligament-os", caracteristic altor tipuri de
plastii ligamentare13 i confer, de asemenea, o stabilitate secundar
remarcabil.
Rezultatul anatomic al reconstruciilor intraarticulare ale LIA depinde,
ns, nu numai de calitile mecanice ale transplantului, ci i de poziionarea
acestuia. In 1987, Graf introduce conceptul izometriei14: posibilitatea de a
menine o distan constant ntre inseriile femural i tibial ale LIA, n
timpul micrii de flexie-extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor tibial i
condilian extern femural determin caracteristicile variaiilor de lungime i
tensiune ale neoligamentului n timpul micrilor genunchiului. O
poziionare eronat a grefei genereaz disfuncii severe, fie datorit laxitii
reziduale, fie datorit deficitului de mobilitate. O plasare prea anterioar a
tunelului tibial antreneaz un conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
(roof impingement), care limiteaz extensia15; n aceste circumstane, tabloul
clinic este dominat de un flexum fr tendin de ameliorare, nsoit adesea
de hidartroz i dureri. Grefa se poate abraziona, detensiona sau rupe. In
unele cazuri, acest conflict mecanic repetat determin apariia unui nodul
fibrocartilaginos - "cyclops syndrome" permanentiznd flexum-ul.
Numeroi autori au insistat asupra importanei poziionrii corecte a
tunelului femural, pentru a obine o izometrie a transplantului apropiat de
cea a LIA normal10. In tehnica adoptat de noi, plasarea tunelului
transcondilian exact la nivelul inseriei anatomice a LIA, graie utilizrii
vizorului decalat, ne-a permis obinerea izometriei neoligamentului, condiie
esenial a eficacitii acestuia n suprimarea laxitii articulare, mai ales n
poziie apropiat de extensie. Acesta constituie un avantaj important fa de
tehnicile over-the-top, n care neglijarea principiului izometriei preteaz la
tulburri funcionale majore: extensia genunchiului solicit alungirea
transplantului cu 10 mm, ceea ce presupune fie c acesta rezist, dar cu
preul unui deficit de extensie, fie c i depete limitele deformaiei
354

elastice, permind extensia complet, dar devenind ineficient ca stabilizator


n flexie.
In ceea ce privete lrgirea eancrurii, amploarea acestui gest trebuie
evaluat n funcie de raportul static i dinamic ntre coninut i
conintor. Prezena osteofitelor marginale, ce ngusteaz spaiul
intercondilian, impun lrgirea acestuia. Se va ine cont de talia transplantului
i de raporturile lui cu eancrura, n micarea de flexie-extensie i cea de
rotaie, mai ales extern.
In concluzie, poziionarea ideal a transplantului tendinos ce nlocuiete
LIA trebuie s permit restaurarea stabilitii articulare, dar i recuperarea
mobilitii normale a genunchiului. Din pcate, fibrele colagene paralele i
uniaxiale ale grefelor tendinoase nu sunt capabile de a restabili dect parial
biomecanica LIA, chirurgul fiind pus n situaia de a recurge la un
compromis ntre parametrii anatomici, structurali i mecanici pentru a
privilegia izometria neoligamentului.
Paralel cu suprimarea laxitii articulare obinut prin nlocuirea LIA cu
un transplant plasat in situ, procedeul ligamentoplastiei mixte Lerat
presupune asocierea unei plastii extraarticulare externe, realizate pe seama
unei bandelete din tendonul cvadricipital, prelevate n continuitate cu grefa
provenind din aparatul extensor al genunchiului operat. Scopul acestei
tenodeze externe este ameliorarea stabilitii genunchiului, n special prin
suprimarea resortului, fenomen cinetic avnd un rol major n determinismul
leziunilor cartilaginoase i meniscale. Tenodeza extern, reprezentnd un
gest suplimentar minim, are un rol demonstrat16 n diminuarea forelor de
forfecare la nivelul poriunii intraarticulare a neoligamentului. Componenta
extraarticular are deci un rol protector, extrem de util mai ales n faza
precoce a reeducrii postoperatorii, n perioada de revascularizare, cnd
grefa i diminueaz rezistena iniial, devenind mult mai vulnerabil la
stresul mecanic. Adugarea unei plastii extraarticulare "antiresort" pare
justificat17 pentru sporturile agresive i pentru entorsele cronice cu
distensia frnelor periferice, n care Lachman-ul radiologic nregistreaz
valori semnificative (peste 10 mm), deoarece refacerea izolat a pivotului n
aceste cazuri nu mai este apt s controleze total instabilitatea cu resort.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Preferina noastr pentru reconstrucia in situ a LIA, utiliznd o
autogref liber din aparatul extensor al genunchiului, este justificat de
calitile mecanice demonstrate de acest transplant. Conservarea celor dou
extremiti osoase ale grefei, plasarea lor n tunele osoase i ancorarea solid
garanteaz o soliditate imediat, permind evitarea imobilizrii gipsate i
debutul precoce al mobilizrii articulare. Fuziunea "os la os" a extremitilor
355

componentei intraarticulare a transplantului i confer, de asemenea, o


stabilitate secundar remarcabil.
In concluzie, ligamentoplastia combinat Lerat, dei mai pretenioas ca
tehnic i mai laborioas dect alte tipuri de reconstrucii ligamentare intra-
sau extraarticulare izolate, pare a oferi, ntr-o mai mare msur dect
acestea, garania anulrii sau a diminurii semnificative a laxitii anterioare
precum i a suprimrii resortului.

BIBLIOGRAFIE
1. Imbert JC: Histoire naturelle des laxits de type "Mac in Jones". Rev Chir Orthop.
antrieures chroniques. Rev Chir Orthop 69: 81:404, 1995.
270, 1983. 10.Clancy WG, Nelson DA, Reider B,
2. Liorzou G: Le genou ligamentaire. Examen Narechania R: Anterior cruciate ligament
clinique. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, reconstruction using one third of the patellar
New York, London, Paris, Tokyo, Hong ligament, augmented by extra-articular
Kong, 1989. tendon transfers. J Bone Joint Surg. Am
3. Christel P, Roger B, Witvoet J, Laval Jeantet 64:352, 1982.Wilson WJ, Scranton PE:
M, Cabanis E.A: Valeur et intret Combined reconstruction of the anterior
diagnostiques de limagerie par rsonance cruciate ligament in competitive athletes. J
magntique dans la pathologie mnisco- Bone Joint Surg. Am 72:742, 1990.
ligamentaire traumatique du genou. Rev Chir 11. Noyes FR, Butler DL, Grood ES:
Orthop. 74:402, 1988. Biomechanical analysis of human knee
4. Jacobsen K: Osteoarthrosis following ligament grafts used in knee ligament repairs
insufficiency of the cruciate ligaments in and reconstructions. J Bone Joint Surg. Am
man. A clinical study. Acta Orthop Scand. 66:334, 1984.
48:520, 1977. 12.Dejour H: Les rsultats du traitement des
5. Garin C, Lerat JL, Moyen B, Brunet-Guedj laxits antrieures du genou. Symposium
E: Histoire naturelle de la rupture du ligament prsent a la 56-e Runion annuelle de la
crois antrieur. Journes Lyonnaises de SOFCOT. Rev Chir Orthop. 69:253, 1983.
Chirurgie du Genou et de Traumatologie du 13.Djian P, Christel P, Roger B, Witvoet J:
Sport, 1989. Evaluation radiologique et IRM des
6. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le
Pink Marilyn: Non-operative treatment of tendon rotulien. Corrlations avec les
ruptures of the anterior cruciate ligament in rsultats anatomiques. Rev Chir Orthop.
middle-aged patients. Results after long-term 80:403, 1994.
follow-up. J Bone Joint Surg. Am 14.Howell SM, Taylor MA: Failure of
76:1315,1994. reconstruction of the anterior cruciate
7. Frank C, Jackson D: The science of ligament due to impingement by the
reconstruction of the anterior cruciate intercondylar roof. J Bone Joint Surg. Am
ligament. J Bone Joint Surg. Am 79:1556, 75:1044, 1993.
1997. 15. Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, Hunter
8. Lerat JL, Dupr La Tour L, Moyen B, RE: The effect of an iliotibial tenodesis on
Mandrino A, Maisonnier M: Intervention intraarticular graft forces and knee joint
pour laxit antrieure du genou par un motion. Am J Sports Med. 18:169, 1990.
procd driv des mthodes de K. Jones et 16.Malissard M, Huguet D, Nieto H, Raynaud
de MacIntosh - lopration de MacInjones. G, Letenneur J: Entorses graves antrieures
Journes Lyonnaises de Chirurgie du Genou du genou. Ligamentoplastie au tendon
et de Traumatologie du Sport. 37, 1989. rotulien avec renfort. Acta Orthop Belg.
9. Lerat JL, et al.: Les squelles survenant au 60:137, 1994.
niveau du systeme extenseur apres le
prelevement d'un transplant pour intervention
356
357

OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER


38. N FRACTURILE TIBIEI
O. Alexa

Rezultatele bune obinute n anii 1980 prin utilizarea


tijelor Ender n fracturile trohanteriene au condus la
extinderea utilizrii acestora i n tratamentul altor
fracturi. n acest context osteosinteza fracturilor de
gamb cu tije Ender (fig. 38.1.) a fost apreciat deoarece
este o tehnic facil, nu necesit alezaj, poate fi folosit
n fracturile deschise i ofer o bun stabilitate n special
n fracturile cu traiect simplu.
Tijele folosite pentru fracturile de gamb sunt mai
subiri dect cele destinate femurului i au grosimea de 4
sau 4,5mm n funcie de productor.

INDICAII
Osteosinteza cu tije Ender este indicat n fracturile
Fig. 38.1.
stabile (transversale i oblic scurte) ale gambei. Este util
Osteosintez
n fracturile deschise tip I i II deoarece nu necesit
cu tije Ender
alezaj. Poate fi folosit i n fracturile instabile (oblice, cu
al treilea fragment sau cominutive) dar n acest caz sunt
necesare de obicei 3 tije i imobilizare ghipsat postoperatorie. Wiss1
consider c osteosinteza cu tije Ender poate fi folosit pentru fracturile care
sunt situate 7,5 cm sub genunchi i 7,5 cm deasupra gleznei i care au
minim 25% contact cortical.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciaz lungimea necesar a tijelor Ender. Pentru
aceasta se msoar pe membrul inferior controlateral distana dintre vrful
rotulei i maleola intern i se obine astfel lungimea total a tibiei. Tijele
alese vor avea 3-4 cm mai puin pentru a nu penetra articulaia gleznei.
Msurtoarea este aproximativ deoarece tijele sunt curbate i pot apare
erori. Msurtoarea va fi reluat intraoperator cu ajutorul unei imagini
radiologice a gambei reduse cu o tij situat pe gamb anterior.
Radiografiile vor fi examinate cu atenie pentru a identifica linii
longitudinale de fractur fr deplasare, greu vizibile; n cursul inseriei
tijelior aceste fracturi pot deveni deplasate i fractura va deveni instabil.
358
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe
masa ortopedic cu membrele
inferioare n abducie. (fig.
38.2.). Intervenia chirurgical
necesit intraoperator imagini
radiologice de fa i profil;
aparatul Rx-Tv va fi poziionat
ctre membrele inferioare,
perpendicular pe axul gambei.
Echipa operatorie va fi format
din chrurg principal, ajutor i Fig, 38.2. Poziia pacientului
medic/sor instrumentist.
Exist i chirurgi care
prefer masa de operaie uzual. Aceasta trebuie s fie radiotransparent
pentru a permite imaginile radiologice. Genunchiul este flectat la 30o pentru
a facilita introducerea tijei i controlul rotaiei n timpul inseriei tijei.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru osteosinteza cu tije
Ender sunt necesare
urmtoarele instrumente
speciale (fig. 38.3.):
epue curbe pentru
perforarea corticalei tibiale
ndoitor de tije
pies n T pentru rotaia
i avansarea tijelor
extractor
ciocan diapazon util la
extracie
impactor pentru avansarea
Fig.38.3. Instrumentar necesar pentru tijelor pe ultimii centimetri.
osteosinteza cu tije Ender

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul extremitii superioare a tibiei, una
intern i una extern (fig. 38.4.). Inciziile ncep de la nivelul marginii
superioare a platoului tibial i se ndreapt distal, uor oblic ctre
tuberozitatea tibial anterioar. Se incizeaz tegumentul, esutul celular
subcutanat, fascia i se ajunge la os.
359

Realizarea orificiilor de intrare


Cu burghiul 4,5 mm se realizeaz dou
orificii corticale; cel intern este la 2 cm sub
marginea platoului tibial iar cel extern este n
tuberculul Gerdy. Burghiul va perfora numai
corticala. Aceste orificii se lrgesc cu epua
Kntscher care va fi orientat n axul diafizei
gambei (fig. 38.5.). Orificiile corticale nu vor fi
mrite prea tare deoarece exist riscul ca tija
Ender s ptrund n totalitate n tibie i n acest Fig. 38.4. Inciziile
caz extragerea va fi dificil. Pe de alt parte, dac cutanate
orificiul cortical este prea mic este posibil s
apar o fractur iatrogen la inseria tijelor.

Determinarea lungimii tijelor


Dup reducerea fracturii se plaseaz pe gamb tijele Ender cu orificiul
tijei n dreptul orificiului realizat n tibie. Lungimea tijelor va fi aleas astfel
nct acestea s ajung distal n zona metafizar a tibiei; numai astfel tijele
vor controla eficient rotaia i angulaia postoperator.

Fig. 38.5. Realizarea orificiilor de intrare cu epua curb

Introducerea tijelor
Aceasta se poate face pe rnd sau simultan de ctre chirurg i ajutor.
Atunci cnd tijele sunt inserate pe rnd, prima tij introdus va fi
determinat de configuraia fracturii. Dac fractura are tendin de deplasare
n varus, se va ncepe cu tija extern. n fracturile instabile este
recomandabil ca tijele s fie introduse simultan. Tijele se introduc cu
ajutorul unui instrument ce permite controlul rotaiei, sub control Rx-Tv i
vor fi orientate extern i intern.
360

Dac fractura nu este bine redus i exist o


translaie, tijele vor fi rotate pn se angajeaz
n focarul distal i apoi rotate din nou n direcia
corect (fig. 38.6.).
n mod excepional, dac fractura nu se
poate reduce sau exist o interpoziie se va
deschide focarul de fractur printr-o incizie
minim i se va face reducere deschis.
Distal tijele vor fi angajate n zona
metafizar, la 1 cm de plafonul tibial iar
proximal tijele vor fi sub marginea platoului
tibial. Avansarea tijelor pe ultimii centimetri se
va face cu ajutorul unui instrument mai fin
pentru a nu leza prile moi.
nainte de controlul final se va relaxa
Fig.38x.6. Reducerea
traciunea de la nivelul mesei ortopedice pentru
fracturii la introducerea
a verifica poziia final a tijelor (fig. 38. 7).
tijelor (dup Paige2)

Fig.38x.7. Osteosintez cu tije Ender pentru fractur de gamb


361
VARIANTE TEHNICE
n situaia n care canalul medular al
tibiei este larg pot fi introduse mai mult
de 2 tije. Introducerea a 3 tije este
obligatorie n fracturile instabile, cu al
treilea fragment. n acest caz a treia tij
va fi orientat cu convexitatea ctre
corticala insuficient pentru a neutraliza
forele de flexie de la acest nivel.
Ando3 consider c tijele Ender pot
fi introduse n trei variante diferite (fig.
38.8.) n funcie de punctul de intrare a
tijelor:
dinspre proximal spre distal n
fracturile treimii medii i inferioare a Fig. 38.8. Variante de inserie
tibiei a tijelor Ender recomandate
dinspre distal spre proximal n de Ando
fracturile treimii superioare a tibiei
o tij dinspre proximal i una dinspre distal n fracturile oblic lungi sau
bifocale ale tibiei.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Realizarea unui orificiu de intrare prea mic poate duce la fractur n
momentul introducerii forate a tijei.
Tija are tendina de a se ndrepta ctre corticala posterioar i din acest
motiv recomandm ca la intrare tija s fie orientat anterior. n caz contrar
este posibil perforarea corticalei posterioare.
Este important ca fracturile s nu depeasc proximal treimea medie a
gambei pentru a evita riscul fracturii dintre locul de intrare al tijei i focarul
iniial.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii i stabilitatea obinut intraoperator. n
fracturile stabile, n primele 3-4 zile postoperator pacientul va mobiliza activ
membrul inferior. Dup acest interval de timp va relua mersul cu sprijin
parial cu ajutorul crjelor. Sprijinul va crete progresiv pn la 3 luni
postoperator. Dac fractura a fost instabil sau fixarea precar se
recomand imobilizarea postoperatorie cu atel gipsat cruro-podal timp de
6 sptmni iar mersul cu sprijin total va fi permis dup apariia calusului
radiologic, la 3-4 luni.
362
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii sunt reprezentate de :
migrarea tijelor (fig. 33.9.A)
calusul vicios (fig. 33.9.B)
infecia
pseudartroza.

Protruzia proximal a tijelor Calus vicios n varus

Fig. 33.9. Complicaii ale osteosintezei cu tije Ender

STUDII CLINICE
Osteosinteza centromedular a fracturilor diafizare de tibie este metoda
de elecie, fiind preferat fixrii cu plac ce implic o deperiostare larg.
Krettek4, pe baza unei vaste experiene consider c osteosinteza
centromedular n fracturile deschise ale tibiei se poate face n 4 variante:
(1) tije elastice Ender, cu rat redus de infecie dar ineficiente mecanic, (2)
tije Kntscher fr blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rat mare a
infeciilor, (3) tije blocate alezate cu bun stabilitate dar cu dezavantajele
alezrii sau (4) tije blocate nealezate, cu infecii comparabile cu ale fixrii
externe dar cu rat mare a ruperii uruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije Ender este fcut de Chiu5 care
compar rezultatele comparative ale acestei tehnici cu cele ale tijei blocate.
Pe baza a 116 cazuri operate concluzia autorului este c tijele Ender sunt
utile n fracturile cu cominuie mic iar tijele blocate sunt recomandate n
fracturile cominutive.
363

Ando3 obine 274 de vindecri la 280 de pacieni la care s-a practicat


osteosinteza cu tije Ender. Tehnica chirurgical preferat de autor a fost
diferit n funcie de tipul fracturii: n, fracturile treimii medii i inferioare
autorul a introdus tijele proximal, n fracturile treimii superioare tijele au
fost introduse distal iar n fracturile oblice a fost preferat varianta
introducerii unei jije proximale i a uneia distale.
Valoarea acestei metode este demonstrat i de Cozma6 care practic
osteosinteza cu tije Ender n 57 de fracturi deschise de tibie cu o rat a
infeciilor de 9,1%. Rezultate bune au fost obinute i de Whitelaw7 sau
Mollica8 ce permit reluarea sprijinului imediat postoperqtor n fracturile fr
cominuie i remarc apariia de regul a unui calus periostal cu bune
proprieti mecanice.
Diara9 sau Rinaldi10 protejeaz fixarea cu tije Ender cu un aparat ghipsat
funcional de mers i permit pacientului reluarea imediat a mersului. Astfel
autorii reduc semnificativ rata calusurilor vicioase i a pseudartrozelor i
obin rezultate foarte bune pe 50 respectiv 32 de cazuri.
Mayer11 consider c osteosinteza cu tije Ender ofer o foarte bun
stabilitate rotaional, permite reluarea imediat a mersului i rata
complicaiilor este sczut.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Ender n fracturile de gamb este o metod uor de
realizat i cu rezultate bune n fracturile transversale sau oblic scurte; fiind o
metod minim invaziv considerat semiconservatoare. Instrumentarul
este simplu i uor de manipulat iar intervenia chirurgical este simpl, de
durat mic i cu sngerare minim. Face parte din categoria osteosintezelor
elastice i aceasta favorizeaz formarea calusului n focarul de fractur. Nu
necesit alezaj i din acest motiv este tehnica preferat de noi n fracturile e
gamb deschise tip I i II. Un element important n alegerea acestui tip de
fixare este i faptul c preul de cost al tijelor Ender este rezonabil.
Dezavantajele sint reprezentate de stabilitatea redus n fracturile
cominutive i de problemele generate de tije la nivelul genunchiului care
impun extacia implantului. Tehnica este util n fracturile deschise, ca o
alternativ la fixarea extern.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiss DA, Segal D, Gumbs VL, Salter D. 3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for tibial
Flexible medullary nailing of tibial shaft shaft fractures. J Orthop Sci. 2000;5(3):217-
fractures. J Trauma. 1986 Dec;26(12):1106- 22.
12. 4. Krettek C, Gluer S, Schandelmaier P,
2. Paige Whittle A, Wood II GW. Fractures of Tscherne H. Intramedullary nailing of open
Lower Extremity. In: Campbell's Operative fractures. Orthopade. 1996 Jun;25(3):223-33.
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. 5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM, Chen TH,
Huang CK. Unstable closed tibial shaft
364
fractures: a prospective evaluation of surgical functional bracing. Results in the first 50
treatment. J Trauma. 1996 Jun;40(6):987-91. consecutive cases. Ital J Orthop Traumatol.
6. Cozma T, Alexa O, Iancu C. Ender nailing 1988 Jun;14(2):221-6.
versus external fixation in the stabilization of 10.Rinaldi E, Marenghi P, Corradi M. The
type III open tibial shaft fractures. Rev Med treatment of tibial fractures by elastic nailing
Chir Soc Med Nat Iasi. 2000 Jul- and functional plaster cast. Ital J Orthop
Sep;104(3):77-81. Traumatol. 1987 Jun;13(2):173-9.
7. Whitelaw GP, Cimino WG, Segal D. The 11.Mayer L, Werbie T, Schwab JP, Johnson RP.
treatment of open tibial fractures using The use of Ender nails in fractures of the
nonreamed flexible intramedullary fixation. tibial shaft. J Bone Joint Surg Am. 1985
Orthop Rev. 1990 Mar;19(3):244-56. Mar;67(3):446-55.
8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic 12.Pankovich AM: Fixation of tibial shaft
intramedullary nailing in shaft fractures of fractures with flexible intramedullary nails.
the femur and tibia. Orthopedics. 1986 In: Topics in Orthopaedic Trauma, Spiegel
Aug;9(8):1065-77. PG (ed), University Park Press, 135-144,
9. Diara A, Rughini L, Merlo G. The treatment 1984.
of fractures of the tibia by Ender nailing and
365

39. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE


O. Alexa

Fracturile maleolare sunt cunoscute din


antichitate cnd Hippocrate recomanda
reducerea prin traciune. n secolul XIX aceste
fracturi au constituit obiect de studiu pentru
Dupuytren, Astley Cooper sau Maisonneuve.
Dup 1960 grupul AO promoveaz principiile
moderne de tratament ale fracturilor maleolare
pe baza principiilor lui Lambotte i Danis (fig.
39.1.). Lauge-Hansen propune la jumtatea
secolului XX o clasificare complet bazat pe
mecanismul de producere al acestor fracturi
Fig. 39. 1. Osteosintez
dar n prezent cea mai folosit clasificare este
n fracturi bimaleolare
cea a lui Danis-Weber, preluat de AO n
clasificarea universal a fracturilor.
Clasificarea AO se bazeaz pe nivelul fracturii peroneului care poate fi
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip B) sau suprasindesmotic (tip
C). Fracturile maleolare pot interesa maleola extern, maleola intern,
marginea posterioar a plafonului tibial (maleola posterioar) sau marginea
anterioar a plafonului tibial (maleola anterioar). Leziunile sindesmozei
tibio-peroniere inferioare care se asociaz cu fracturile maleolare pot
determina dezorganizarea pensei tibio-peroniere i n consecin necesit
un tratament adecvat.

INDICAII
Tratamentul chirurgical constnd n reducere deschis i osteosintez
este indicat n fracturile tip C cu deplasare i n fracturile tip A i B la care
reducerea ortopedic anatomic nu a fost posibil. Tendina actual este de
chirurgicalizare a fracturilor maleolare n concordan cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere anatomic i mobilizare
imediat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgical n decubit dorsal. Sub oldul
membrului de operat se plaseaz un scule de nisip ce va duce la rotirea
intern a membrului inferior de operat. n acest mod se compenseaz
tendina la rotaie extern a membrului i se faciliteaz abordul maleolei
externe. Izolarea de face de la jumtatea gambei n sus. Utilizarea unei benzi
hemostatice (tourniquet) este recomandabil.
366
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac, urubelni.
urub sau fixarea sindesmozei sunt
necesare: Pentru hobanaj sunt necesare:
cleti de reducere srm 1mm
plci i uruburi 3,5 sau 4,5 broe Kirschner 2mm
burghiu, motor ndoitor de broe
msurtor tietor de srm i broe.
tarod

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE


Fixarea maleolei externe este primul timp n tratamentul fracturilor
maleolare. Dup refacerea anatomic a peroneului (n special refacerea
lungimii peroneului este foarte important) se continu cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi fcut prin mai multe metode.
Osteosinteza cu plac (fig. 39.2.A) este cea mai folosit metod util n
special n fracturile nalte cominutive. Pentru compactarea focarului se poate
suplimenta fixarea cu un urub perpendicular pe fractur (fig. 39.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2 sau 3 uruburi de compactare
(fig. 39.2.C) iar fracturile transversale pot fi fixate i cu bro
centromedular (fig. 39.2.D) sau cu urub (fig. 39.2.E). n fracturile joase
ale maleolei externe majoritatea autorilor prefer hobanajul pe urub (fig.
39.2.F).

A B C D E F

Fig. 39.2. Modaliti de osteosintez n fracturile maleolei externe


367

Fixarea cu plac nurubat se poate face prin 2 metode:


plac postero-extern de sprijin.
plac extern.

Fixarea cu plac posterioar (anti-glide plate)


Este metoda recomandat de grupul AO pentru fracturile trans-
sindesmotice i se bazeaz pe ideea c n fracturile tip B fragmentul distal
este rotat extern i deplasat posterior. Incizia tegumentar este mai
posterioar iar placa este poziionat pe faa posterioar a peroneului. Cnd
este adus la diafiz cu un clete proximal sau se prinde cu un urub
proximal, placa (dreapt) va mpinge anterior fragmentul maleolar distal i
astfel fractura se va reduce.
Un studiu recent realizat de Weber1 demonstreaz c n cazul siturii
posterioare a plcii pe peroneu sunt frecvente leziunile tendinoase ale
peronierilor i ablaia plcii este necesar n majoritatea cazurilor.

Fixarea cu plac extern


Este metoda clasic de fixare a
fracturilor de peroneu pe care o preferm
i noi n fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faa extern a
gleznei, pe marginea anterioar a
peroneului (fig. 39.3.). Dac incizia este
centrat pe peroneu, postoperator sutura va
corespunde plcii i vindecarea va fi mai Fig. 39.3.Abordul maleolei
lent. Lungimea inciziei depinde de cea a externe
plcii alese (de obicei 5-7 cm). La polul
distal incizia poate fi curbat uor anterior.
Se va evita lezarea nervului peronier
superficial care este anterior de peroneu.
Osteosinteza se face cu plac 1/3 tub nurubat cu cte 3 uruburi
proximal i distal de fractur. uruburile situate proximal de interliniul
articular sunt bicorticale iar cele joase, din dreptul articulaiei vor fi
unicorticale. Dac placa este poziionat spre vrful maleolei, aceasta va fi
aplatizat uor pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
Se poate opta i pentru reducerea indirect: placa este fixat cu un urub
n fragmentul distal, apoi este alunecat distal pn la refacerea lungimii
peroneului i fixat cu uruburi proximal.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE


Tipul de osteosintez depinde de nivelul i direcia liniei de fractur. n
fracturile joase, transversale sau cu oblicitate mic (fracturi bimaleolare tip
368

B sau C) fixarea se va face cu prin una dintre urmtoarele variante: hobanaj


(fig. 39.4.A), fixare cu un urub maleolar 4,5 (fig. 39.4.B), fixare cu urub
i bro (fig. 39.4.C) sau fixare cu 2 uruburi maleolare 3,5 (fig. 39.4.D).
n fracturile verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea se face cu dou
uruburi maleolare plasate perpendicular pe focarul de fractur.

A B

C D

Fig. 39.4. Modaliti de osteosintez n fracturile maleolei interne

Tehnica hobanajului
Hobanajul este o tehnic simpl, cu o durat scurt a interveniei ce
poate fi aplicat i n centre mai puin specializate2.
369

Abordul este reprezentat de o incizie


tegumentar centrat pe maleola intern cu
lungimea de aproximativ 5 cm care va
depi 1 cm distal vrful maleolei (fig.
39.5.). Incizia poate fi uor anterioar sau
posterioar dac este necesar vizualizarea
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
La partea distal este recomandabil ca
incizia s fie curbat anterior pentru a evita Fig. 39.5. Abordul
lezarea structurilor posterioare (tendonul maleolei interne
tibialului posterior, artera i vena tibial
posterioar, nervul tibial).
Se identific focarul de fractur i se prelucreaz fragmentele (eliberarea
focarului de fractur, ndeprtarea prilor moi interpuse, splare cu ser
fiziologic). C rzua se deperiosteaz 1-2 mm de la fractur pentru a
aprecia corect reducerea.
Se reduce fractura i reducerea se menine cu ajutorul a una sau dou
pense cu dini.
La 4 cm de vrful maleolei interne se practic n tibie, cu burghiul 3,2
mm un tunel cu direcie antero-posterioar prin care se trece srma 1 mm.
Gurile rezultate pot folosi ca punct proximal de sprijin pentru pensa cu
dini ce menine reducerea. Prin vrful maleolei interne se introduc 2 broe
Kirschner 2mm orientate ctre centrul metafizei tibiale. Srma, n forma
cifrei 8 se trece pe dup cele dou broe i se strnge cu o bucl
anterioar. Broele sunt tiate, ndoite i capetele vor fi orientate ctre
articulaie. Capetele broelor se taie scurt pentru a nu ajunge n articulaia
gleznei n momentul rotirii.

FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE


Leziunile sindesmozei tibio-peroniere dezorganizeaz pensa tibio-
peronier i conduc la incongruena astragalului. Pe radiografia de fa a
gleznei peroneul se suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza poate fi
corect apreciat pe radiografia gleznei rotat intern 10-15o; n acest caz
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 mm. Mrirea acestor distane
este definit ca diastazis tibio-peronier. Sindesmoza este afectat n
fracturile maleolare tip C, n special dac leziunile depesc proximal 4-5
cm fa de articulaia tibio-astragalian. Leziunile sindesmozei pot fi
apreciate i intraoperator: dup fixarea peroneului, cu un crlig se
tracioneaz peroneul extern. Dac acesta se ndeprteaz de tibie peste 3
mm, se impune fixarea sindesmozei.
370

Abordul
Fixarea se face utiliznd abordul pentru osteosinteza maleolei externe
atunci cnd placa de fixare a peroneului este att de joas nct urubul de
diastazis poate fi trecut prin plac. Dac fractura maleolei externe este
nalt, urubul pentru fixarea sindesmozei va fi plasat prin intermediul unei
incizii separate de 1-2 cm. Incizia este centrat pe peroneu, la 3 cm deasupra
articulaiei gleznei. Incizia intereseaz tegumentul i fascia i se
vizualizeaz faa extern a peroneului pe o distan de 1 cm pentru ca aiba
s nu comprime fascia.

Tehnica chirurgical
Poziia piciorului. Reducerea i fixarea vor fi fcute cu piciorul n
dorsiflexie deoarece astragalul este mai lat la partea sa anterioar. Se evit
astfel hiperreducerea care ar limita dorsiflexia piciorului.
Poziia urubului. Este recomandabil ca urubul s fie plasat deasupra
sindesmozei, la 3 cm deasupra interliniului articular al gleznei, paralel cu
acesta pe imaginea de fa. Peroneul fiind situat mai posterior dect tibia,
urubul va fi orientat anterior la aproximativ 30o; n caz contrar este posibil
ca urubul s treac posterior, fr a se angaja n tibie. Dac peroneul a fost
fixat cu o plac n aceast regiune, urubul va trece prin una dintre gurile
plcii. Dac fractura peroneului este nalt se recomand utilizarea unei
aibe, n special la pacienii osteoporotici.
Tipul urubului. Recomandarea grupului AO este s se foloseasc
uruburi corticale, filetate pe toat lungimea. La inseria urubului diastazis-
ul trebuie redus prealabil deoarece acest tip de fixare poate doar menine
reducerea, cu efect de neutralizare dar fr efect de compresiune.
Meninerea reducerii se face cu o pens C sau cu broe Kirschner. Se evit
astfel hiperreducerea care limiteaz dorsiflexia piciorului.
Exist i opinii diferite, bazate pe studii anatomice (Tornetta3) care
demonstreaz c uruburile maleolare, filetate numai distal sunt mai
eficiente deoarece prin nfiletare realizeaz compresiune i reducerea
diastazis-ului iar aceasta nu limiteaz dorsiflexia. Dac se prefer un urub
maleolar aceste va prinde corticala intern a tibiei.
O variant tehnic frecvent utilizat n prezent este utilizarea uruburilor
biodegradabile care au avantajul c nu necesit extragere la reluarea
mersului.
Lungimea urubului. Exist controverse dac este mai bine ca urubul
filetat pe toat lungimea s fie fixat n ambele corticale ale tibiei sau numai
n corticala extern. Susintorii fixrii tricorticale (dou la peroneu i una la
tibie) sunt de prere c astfel riscul ruperii urubului este redus. Fixarea
cvadricortical (dou la peroneu i dou la tibie) este mai ferm i se
371

consider c este mai uor de tratat consecinele unui eventual urub rupt
dect cele ale unui diastazis recurent.
Numrul uruburilor. Fixarea sindesmozei se poate face fie cu un urub
4,5 fie cu dou uruburi 3,5. Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de fixare. Fixarea cu dou uruburi este
recomandabil la pacienii obezi sau necooperani.

Fig.39.6. Fixarea sindesmozei


tibio-peroniere inferioare

OSTEOSINTEZA MALEOLEI POSTERIOARE


Fixarea maleolei posterioare este indicat dac intereseaz mai mult de
25% din suprafaa articular a tibiei i dac deplasarea peste 2 mm persist
dup stabilizarea peroneului.
Osteosinteza se face cu un urub maleolar 3,5 ca poate fi introdus fie
dinspre anterior, fie dinspre posterior.

Osteosinteza anterioar
Se folosete un abord anterior limitat la 2-3 cm pentru a introduce
uruburile antero-posterioare fr riscul lezrii prilor moi din regiunea
anterioar. Abordul anterior extins la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia tegumentar se face pe faa
anterioar a gleznei, la jumtatea distanei dintre cele dou maleole. Extern
se poate identifica i proteja ramul cutanat al nervului peroneal. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i se ptrunde printre tendoanele
extensorilor retractnd intern pachetul vasculo-nervos anterior.
372

Dorsiflexia piciorului determin reducerea prin ligamentotaxis. Este


recomandabil ca reducerea s fie meninut provizoriu cu broe Kirschner.
Reducerea maleolei externe contribuie de asemenea la reducerea
fragmentului posterior prin intermediul ligamentului tibio-peronier
posterior.
Atunci cnd fragmentul posterior este mic e dificil de obinut
compresiune prin intermediul unui urub maleolar deoarece aceste are
poriunea filetat prea lung. n aceste cazuri urubul poate fi tiat pentru a
obine lungimea total i lungimea filetului corespunztoare fragmentului.

Fig. 39.7. Fixarea


maleolei posterioare
cu un urub dinspre
posterior spre anterior

Osteosinteza posterioar
Abordul posterior al fracturii se face dup fixarea peroneului (fig. 39.7.).
Se ptrunde n intervalul dintre tendoanele peronierilor i lung flexor haluce.
Fixarea se face conform acelorai principii.
OSTEOSINTEZA MALEOLEI ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un urub maleolar 3,5 prin
intermediul unui abord anterior descris la Osteosinteza maleolei posterioare
prin abord anterior (fig. 39.8.)

Fig. 39.8. Fixarea


maleolei anterioare
cu un urub dinspre
anterior spre posterior
373
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII
Penetrarea articulaiei cu materialul de osteosintez. Aceasta este
posibil fie cu broele folosite la hobanajul maleolei interne, fie cu
uruburile distale de la nivelul peroneului. Complicaia poate fi evitat dac
de controleaz intraoperator poziia materialului de osteosintez.

Penetrarea articulaiei Plasarea nalt a urubului de diastazis

Fig.39.9. Erori de tehnic n osteosinteza fracturilor maleolare

Plasarea eronat a urubului de diastazis. Plasarea prea proximal a


urubului de diastazis (fig. 39.9.) conduce la deformarea peroneului cu
posibilitatea deschiderii pensei tibio-peroniere. De asemeni dac urubul nu
este paralel cu interliniul articular al gleznei i este orientat proximal este
posibil s se produc scurtarea (ascensionarea) peroneului.
Fractura peroneului. Hiperreducerea diastazis-ului tibio-peronier este
posibil dac se folosesc uruburi maleolare cu rol de compactare. n aceste
cazuri la reluarea mersului este posibil s apar o limitare a dorsiflexiei
piciorului.
Leziunea tendonului tibialul posterior la osteosinteza maleolei interne.
Aceast complicaie este posibil dac inseria uruburilor sau broelor se
face percutan. Din acest motiv Femino4 recomand ca s se identifice
tibialul posterior naintea osteosintezei.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita clasic dup osteosinteza fracturilor bimaleolare const n
imobilizare gipsat 6-8 sptmni, cu reluarea mersului cu sprijin la 12
sptmni. Studii clinice recente demonstreaz c aceste perioade pot fi
reduse, n special dac fracturile nu au prezentat cominuie i pacientul este
cooperant. n ceea ce privete conduita postoperatorie, Simanski5 compar
374

dou loturi de pacieni cu osteosintez a fracturii bimaleolare la care


conduita a fost diferit: mobilizare imediat i mers cu sprijin parial imediat
postoperator sau imobilizare gipsat 6 sptmni fr sprijin. Rezultatele
clinice au fost superioare pentru lotul de pacieni care au reluat imediat
mersul cu sprijin parial dar autorul atrage atenia c pentru a urma o astfel
de conduit pacienii trebuie s fie foarte cooperani.
Extragerea urubului de diastazis este controversat i problema care se
pune este dac trebuie scos nainte se a se permite sprijinul (la 6-8
sptmni), sau mersul cu sprijin va ncepe sub protecia urubului de
diastazis (extragere la 12-14 sptmni). n primul caz exist riscul de
recuren al diastazis-ului iar n cel de-al doilea este posibil ruperea
urubului, mai ales dac a fost fixat n ambele corticale ale tibiei. Conduita
va depinde de greutatea pacientului, dac este cooperant, tipul urubului
(cortical sau maleolar) i tipul fixrii (n una sau dou corticale tibiale). n
principiu urubul filetat pe toat lungimea i fixat ntr-o singur cortical
tibial poate fi lsat pe loc un timp mai ndelungat dect uruburile
maleolare cu compactare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia. Este posibil n fracturile deschise. Deschiderea este de obicei
pe intern i apare n cazul deplasrilor majore ale astragalului. n aceste
cazuri preferm toaleta chirurgical imediat a plcii, stabilizarea gleznei cu
un cui Steinmann i efectuarea osteosintezei dup cteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare postoperator datorit
vascularizaiei precare a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, n contact cu implantul,
favorizeaz apariia acestei complicaii.
Pseudartroza i calusul vicios. Sunt mai frecvent la nivelul maleolei
interne i se datoreaz reducerii imperfecte, mai ales atunci cnd fragmentul
este mic.
Artroza. Apare ca o complicaie tardiv a calusurilor vicioase i frecvent
singura posibilitate terapeutic n aceste cazuri rmne artrodeza tibio-
astragalian.

STUDII CLINICE
Indicaiile de tratament chirurgical n fracturile maleolelor au devenit tot
mai largi n ultimii ani. Aceast atitudine se bazeaz pe studii ce
demonstreaz rezultatele favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmrete timp de 5 ani 75 de pacieni cu fracturi
bimaleolare la care s-a optat pentru osteosintez conform metodelor AO.
Rezultatele bune i foarte bune au fost nregistrate la 70% dintre pacieni i
au fost corelate cu acurateea reducerii i starea general bun a pacienilor.
375

Banerjee7 sau Rammelt8 subliniaz rolul reducerii imediate a fracturilor


bimaleolare cu luxaie. n cazul leziunilor instabile autorii propun fixarea
extern n urgen cu scopul meninerii reducerii urmnd ca osteosinteza
maleolelor s se fac ulterior, atunci cnd starea general a pacientului sau
condiiile locale permit intervenia.
Mai multe studii propun ca n fracturile maleolei externe fr
cominuie s se utilizeze tehnici de fixare mai simple i cu mai puin
sacrificiu al prilor moi. Astfel Maurer9 susine hemicerclajul n fracturile
tip B, Lee10 promoveaz fixarea cu broe Knowles, Bajwa11 asociaz
cerclajul cu uruburile de compresiune iar McKenna12 folosete numai
uruburi de compresiune n fracturile oblice.
Necesitatea fixrii maleolei posterioare a fost studiat de De Vries13 pe
un lot de 45 de pacieni cu fracturi trimaleolare urmrii timp de 13 ani. Pe
baza rezultatelor clinice autorul afirm c nu este necesar fixarea
fragmentelor ce implic mai puin de 25% din plafonul tibial. Weber14 are o
atitudine mai chirurgical prefernd fixarea maleolei posterioare prin
intermediul unui abord posterior.
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui mare numr de studii.
Jenkinson15 arat rolul important al radioscopiei intraoperatorii deoarece,
conform studiului publicat de autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu pot
fi identificate preoperator. ntr-un studiu retrospectiv bazat pe un lot mare de
pacieni cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri) Weening16 consider c:
modalitatea de fixare a sindesmozei variaz n funcie de preferinele
chirurgului; 16% dintre fixrile sindesmozei nu erau necesare; fixarea
sindesmozei a condus la o mbuntire semnificativ a rezultatelor clinice.
Tehnica fixrii sindesmozei este controversat. Moore17 realizeaz un
studiu comparativ ntre fixarea sindesmozei cu uruburi trecute prin 3 versus
4 corticale. Concluziile studiului arat superioritatea fixrii cvadricorticale
i faptul c se poate permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8 sptmni
fr extragerea urubului de diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susin
aceast idee i n plus consider c nu este necesar meninerea piciorului n
dorsiflexie n momentul fixrii sindesmozei. Hoiness19, ntr-un studiu
similar, ajunge la concluzii diferite n sensul c fixarea cu 2 uruburi
tricorticale este mai bun dect cea cu uruburi cvadricorticale pentru c
este mai puin rigid. Hansen20 evalueaz experimental eficiena mecanic a
uruburilor 4,5 mm comparativ cu 3,5 mm i ajunge la concluzia c
uruburile 4,5 mm sunt mai eficiente n meninerea reducerii. Nu la aceeai
concluzie ajunge Thompson21 care demonstreaz experimental c rezultatele
sunt similar din punct de vedere mecanic indiferent de diametrul urubului
(3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al plasrii urubului este studiat de
Kukreti22 care compar dou loturi de pacieni la care fixarea s-a fcut
suprasindesmotic respectiv transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
376

similare ceea ce contrazice ideea larg acceptat c este obligatoriu ca


urubul s fie suprasindesmotic. Mai muli autori (Kaukonen23, Cox24) au
evaluat comparativ rezistena fixrii sindesmozei cu urub metalic versus
bioabsorbabil. Testele au artat c rezistena mecanic a celor dou tipuri de
uruburi este identic, dar cele resorbabile prezint avantajul de a nu
necesita extragere. Missbach-Kroll25 susine o tehnic diferit de fixare a
sindesmozei. Autorul prefer broe Kirschner plasate oblic i consider c
avantajul const n simplicitatea tehnicii, nu mai este necesar extragerea i
fixarea este similar cu cea obinut prin utilizarea uruburilor.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor bimaleolare este relativ facil, mai
ales n fracturile simple, fr cominuie. n aceste cazuri principalele
probleme sunt legate de calitatea tegumentelor i riscul necrozei. Fracturile
cominutive ale peroneului necesit o atenie special n ceea ce privete
restabilirea lungimii acestuia. Costurile implantelor utilizate sunt rezonabile
si tehnica chirurgical relativ accesibil.

BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon trauma. Foot Ankle Clin. 2004 Sep;9(3):455-
lesions caused by antiglide plates used for 74.
fixation of lateral malleolar fractures: the 9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R,
effect of plate and screw position. Foot Ankle Ackermann J, Gonzenbach HR. Single
Int. 2005 Apr;26(4):281-5. hemicerclage for lateral type B malleolar
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea fracture--a novel, minimal and reliable
Veche, 2000. osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee 10. Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC.
C. Overtightening of the ankle syndesmosis: Operative treatment of displaced lateral
is it really possible? J Bone Joint Surg Am. malleolar fractures: the Knowles pin
2001 Apr;83-A(4):489-92. technique. J Orthop Trauma. 2005
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Mar;19(3):192-7.
Safe zone for the placement of medial 11. Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and
malleolar screws. J Bone Joint Surg Am. lag screw fixation of the lateral malleolus in
2007 Jan;89(1):133-8. supination and external rotation fractures of
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, the ankle. J Foot Ankle Surg. 2005 Jul-
Lehnen DM, Kawel N, Riess P et al. Aug;44(4):271-5.
Functional treatment and early weightbearing 12. McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is
after an ankle fracture: a prospective study. J more: lag screw only fixation of lateral
Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14. malleolar fractures. Int Orthop. 2006 Sep 1;
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical [Epub ahead of print]
treatment of malleolar fractures: long-term 13. De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN,
results. Chir Organi Mov. 2004 Oct- Schaap GR. Long-term results of ankle
Dec;89(4):313-8. fractures with a posterior malleolar fragment.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. J Foot Ankle Surg. 2005 May-Jun;44(3):211-
Use of emergency room external fixator in 7.
provisional reduction of posterior malleolar 14. Weber M. Trimalleolar fractures with
fractures. Am J Orthop. 2004 impaction of the posteromedial tibial plafond:
Nov;33(11):581-4. implications for talar stability. Foot Ankle
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. Int. 2004 Oct;25(10):716-27.
The role of external fixation in acute ankle
377
15. Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, shear stress via axial load on 3.5-mm and 4.5-
Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative mm quadricortical syndesmotic screws. J
diagnosis of syndesmosis injuries in external Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
rotation ankle fractures. J Orthop Trauma. 21. Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical
2005 Oct;19(9):604-9. comparison of syndesmosis fixation with 3.5-
16. Weening B, Bhandari M. Predictors of and 4.5-millimeter stainless steel screws.
functional outcome following Foot Ankle Int. 2000 Sep;21(9):736-41.
transsyndesmotic screw fixation of ankle 22. Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position
fractures. J Orthop Trauma. 2005 of syndesmotic screw affect functional and
Feb;19(2):102-8. radiological outcome in ankle fractures?
17. Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith Injury. 2005 Sep;36(9):1121-4.
WR. Syndesmosis fixation: a comparison of 23. Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O,
three and four cortices of screw fixation Pajarinen J. Fixation of syndesmotic ruptures
without hardware removal. Foot Ankle Int. in 38 patients with a malleolar fracture: a
2006 Aug;27(8):567-72. randomized study comparing a metallic and a
18. Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, bioabsorbable screw. J Orthop Trauma. 2005
Albisinni U, Visani A, Mazzotti N, Marcacci Jul;19(6):392-5.
M. The distal tibiofibular syndesmosis during 24. Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex
passive foot flexion. RSA-based study on RH, Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak
intact, ligament injured and screw fixed WS. Distal tibiofibular syndesmosis fixation:
cadaver specimens. Arch Orthop Trauma a cadaveric, simulated fracture stabilization
Surg. 2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar study comparing bioabsorbable and metallic
28. single screw fixation. J Foot Ankle Surg.
19. Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus 2005 Mar-Apr;44(2):144-51.
quadricortical syndesmosis fixation in ankle 25. Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P,
fractures: a prospective, randomized study Burckhardt A, Eisner L. Kirschner wire
comparing two methods of syndesmosis transfixation of syndesmosis rupture--an
fixation. J Orthop Trauma. 2004 alternative treatment of type B and C
Jul;18(6):331-7. malleolar fractures. Swiss Surg.
20. Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, 2003;9(1):19-25.
Haut R. Syndesmosis fixation: analysis of