Anomaliile ciclului

menstrual

Metroragiile
CICLUL MENSTRUAL
Menstruatia (ciclul in limbaj comun) = sangerare genitala de sange rosu,
incoagulabil, dovada a unui ciclu ovulator. Durata: maxim sapte zile.

Menstruatiile ciclice apar la pubertate.

Prima menstruatie = menarha.

Menstruatia se opreste la menopauza, ca urmare a epuizarii stocului de

foliculi ovarienei.

Prima zi a ciclului = prima zi a menstruatiei = data ultimei menstruatii

(DUM)

Doua faze ale ciclului menstrual:

- Faza foliculara, ce se incheie cu ovulatia;
- Faza luteala, ce corespunde transformarii foliculare in corp galben
SANGERARILE GENITALE
SI TULBURARILE CICLULUI
Metroragia = sangerarea in afara menstruatiei,

Menoragia = menstruatia prea abundenta, in cantitate sau ca durata;

Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate si prea rare (>45 zile);

Hipomenoreea = menstruatie in cantitate mica;

Amenoreea primara = absenta menarhei (in Franta, lipsa menarhei

pana la 16 ani);

Amenoree secundara = absenta menstruatiei pentru mai mult de trei

luni.
SINDROMUL OVARULUI
POLICHISTIC (SOP)

Asociat cu doua dintre cele trei semne urmatoare:

- Spaniomenoreea sau amenoreea;

- Aspectul sindromului la ecografie (se ia in considerarnumarul
crescut de foliculi antrali
- Hiperandrogenism (semne clinice sau biologice).

Acest sindrom combina tulburarile menstruale, infertilitatea,

avorturile spontane recurente, insulinorezistenta, excesul de greutate
(in jumatate din cazuri), precum si hiperandrogenismul clinic
(hiperpilozitatea) sau biologic.
SINDROMUL OVARULUI
POLICHISTIC (SOP) - tratament

- Reducerea greutatii;

- Metformin;

- Anticonceptionale orale (pentru a reglementa ciclurile in lipsa dorintei

unei sarcini);

- Clomifen citrat (in caz de infertilitate) pentru a obtine cicluri

ovulatorii;

- Decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforatii in cortexul

ovarian) pentru regularizarea ciclurilor ovulatorii.
In orice caz de sangerare genitala a
femeilor de varsta fertila (<50ani)
Examen clinic: examinare cu specul a colului uterin, TV.
Test de sarcina ( beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.

Cuantificarea sangerarilor:
- durata, numarul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- Scorul Higham: scorul de evaluare obiectiva a menoragiilor;
- Semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoasa si
conjunctiva, dispnee, vertij).

Ecografie pelvina pe cale abdominala si transvaginala.

Hemograma si trombocite.
Feritinemie.
Bilant al hemostazei histeroscopie diagnostica si biopsie endometriala.
SCORUL HIGHAM (diagrama de
completat) pentru menoragie

In timpul menstruatiei, femeia va nota in fiecare zi numarul de

absorbante si/sau tampoane in rubrica corespunzatoare gradului de
impregnare cu sange printr-un bastonas. Calculul se realizeaza in
functie de numarul de bastonase.

Menoragia = total puncte (scor Higham) > 100.

SCORUL HIGHAM
ETIOLOGIA METRORAGIEI
- in timpul sarcinii -

Sarcina extrauterina

Avortul spontan sau riscul de avort

Sarcina molara

Placenta praevia

Hematomul retroplancentar

Toate cauzele nespecifice sarcinii

ETIOLOGIA METRORAGIEI
- in afara sarcinii -
Adenomioza

Ectroprion Hiperplazia endometriala

Cancerul de col uterin Endometrita

Cancerul endometrial Chist ovarian

Polipul endometrial Cancer ovarian

Fibromul uterin (mai frecvent cei submucosi)

ETIOLOGIA METRORAGIEI
- in afara sarcinii -
Sangerare pe sterilet

Tulburari hormonale asociate cu administrarea de pilule

Sangerare cauzata de anctioagulant (iatrogen)

Tulburari de coagulare: maladia lui Willebrand

Metroragii functionale (dupa excluderea tuturor etiologiilor)

Metroragii intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului

Metroragii premenstruale, datorita insuficientei luteale

Metroragii postmenstruale datorate insuficientei estrogenice de la

inceputul ciclului
Metroragiile cauzate de raportul
sexual

Evocarea, in prima instanta, a cancerului de col uterin.

Factori de risc: infectia cu HPV, antecedente de displazie, infectia

cu HIV, fumatul.

Se va examina colul uterin cu specul +++.

Se va preleva o biposie din masa cervicala si nu un frotiu +++.

Diagnostic diferential: ectropion.

Metroragii la femei aflate la
menopauza
Evocarea, in prima instanta, a cancerului endometrial +++.

Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea.

Ecografie pelvina pentru identificarea unei hipertrofii a

endometrului.

La femeile aflate la menopauza, este vorba de o hipertrofie, daca

endometrul este mai > 5mm.

Se va preleva o biopsie endometriala, insotita de un examen

anatomopatologic +++.

Biopsia endometriala se realizeaza cu ajutorul canulei Novak sau cu o

chiureta flexibila (pipelle), fara anestezie.
Contraindicat in caz de metroragie:
Frotiu Papanicolau inutil ++++. (prezenta sangelui determina
rezultate gresite ale frotiurilor.

Histerosalpingografia nu prezinta utilitate in acest context.

Tratamentul metroragiei
Este in primul rand etiologic +++.

In caz de metroragie functionala, pentru care nu exista o cauza

aparenta, se pot lua in considerare diverse tratamente:

Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic)

Strilet Mirena, ce elibereaza un progestativ.

Tratamentul metroragiei

Tratamente chirurgicale:

Distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai

doresc sa ramana insarcinate (histeroscopie operatorie si
termocoagulare cu Thermochoice);

Histerectomia, ca o ultima solutie.

In toate cazurile: suplimentarea cu fier si acid folic in caz de

anemie feripriva.
SINDROMUL PREMENSTRUAL

Predominant in adolescenta si premenopauza.

Simptome care apar in perioada premenstruala (6-7 zile inainte de

menstruatie) si dispar in primele zile de menstruatie.

Semne mamare: mastodinia ciclica, secundara unei insuficiente

luteale.

Dureri pelvine, dismenoree.

SINDROMUL PREMENSTRUAL

Modificari ale caracterului: iritabilitate, tulburari de somn.

Senzatii de meteorism abdominal.

Diagnostic clinic +++.

Fara alta examinare complementara de rutina.

Mamografie si ecografie mamara in caz de rezultate neconcludente sau

discutabile.
SINDROMUL PREMENSTRUAL
Tratament
Explicarea sindromului;

Terapia cu progestativ: Z16-25

sau Z5-Z25 (contraceptive);

Pastila combinata;

Tratament simptomatic:

AINS pentru dismenoree;

Anxiolitic in cadrul fitoterapiei

pentru anxietate si iritabilitate.
Hemoragia
genitala la femeie
I. Definitii

Menoragia = menstruatia foarte abundenta in volum sau durata.

Metroragia = sangerarea genitala intre perioadele menstruale.

Menometroragia = menoragie + metroragie.

 II. ATITUDINEA INITIALA
(indiferent de etiologie)

Cuantificarea sangerarii

Anamneza: numar de tampoane, cheaguri, haine patate de sangerare.

Scorul Higham pentri menoragie.

Examinarea cu specul.

Evaluarea pierderii de sange: HemoCue, hemograma.

Evaluarea clinica a impactului hemoragiei ++.

Semne de anemie greu tolerabila
Tahicardie.

Paloare mucotegumentara si a conjunctivelor.

Dispnee.

Astenie.

Vertij.
Semne de soc
Hipotensiune arteriala.

Lipotimie.

Transpiratii.

Extremitati reci.

Marmorare.
Conduita corespunzatoare, daca exista
semne de soc si anemie greu tolerabila.

Spitalizare.

Doua cai venoase de calibru bun.

Incalzire.

Oxigenoterapie prin sonda nazala.

Hemograma, coagulograma, grupa de sange, AB0, factor Rh (doua

determinari), evaluarea pretransfuzie.

Beta-hCG (cu exceptia cazului prezentei unei sarcini cunoscute).

Hemoragia genitala in timpul sarcinii.
Hematomul retroplacentar
Contextul unei preeclampsii sau al socului abdominal (accident
rutier) sau al consumului de cocaina. Hemoragii genitale in al treilea
trimestru (metroragie redusa, negricioasa).

Uter contractil, chiar uter de lemn.

Anomalii ale RCF evidentiate de cardiotocografie sau moarte fetala

intrauterina.

Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta,

de multe ori MFIU sau RCIU.

Placenta praevia
Hemoragii genitale deseori abundente, insotite de contractii
uterine (INP).

Ecografie: placenta inserata la mai putin de 4cm de orificiul

intern al colului uterin (uneori acopera complet colul centrala)
III. ETIOLOGIA HEMORAGIEI
GENITALE IN AFARA SARCINII
Cauze cervicale:
Ectropion.

Cancer de col uterin. Cervicita. Cauze ovariene

Cauze uterine: (tubare si ovariene):
Cancerul endometrial. Chistul ovarian.
Polipul endometrial. Cancerul ovarian.
Fibromul uterin (in special cel submucos). Sangerarea pe sterilet.
Adenomioza.

Hiperplazia endometrului.

Endometrita.
IV. CAUZE GENERALE

Tulburare hormonala determinata de administrarea unei pilule.

Sangerare in perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogena).

Tulburari de coagulare: maladia lui Willebrand.

Metroragia functionala (dupa excluderea tuturor etiologiilor);

Metroragia intermenstruala a ovulatiei: spre a 14-a zi a ciclului;

Metroragia premenstruala datorita insuficientei luteale;

Metroragie postmenstruala datorita insuficientei estrogenice la

inceputul ciclului.
V. BILANTUL IN CAZ DE
SANGERARE GENITALA IN AFARA
SARCINII
Examinare clinica: a colului cu specul, TV.

Test de sarcina (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.

Cuantificarea sangerarii.

Ecografia pelvina pe cale abdominala si transvaginala.

Hemoleucograma si trombocitele. Nu se recomanda frotiul

cervicovaginal sau
Feritinemia.
histerosalpingografia +++
Bilantul hemostatic histeroscopia diagnostica si biopsia endometriala.
VI. TRATAMENTUL PENTRU
POLIPII ENDOMETRIALI

Histeroscopia operatorie cu rezectia fibromului.

La femeile care nu mai doresc sa aiba copii, se va realiza

distrugerea sau ablatia endometrului, pentru a reduce riscul de
recurenta a polipilor si a hemoragiei.
VII. TRATAMENTUL
FIBROAMELOR
Fibrom submucos intracavitar.

Histeroscopie cu rezectia fibromului daca acesta < 4cm.

Miomectomie prin laparotomie sau laparoscopie in caz de fibrom > 4cm.

Fibroame interstitiale si fibroame subseroase

Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie .

Agonistii GnRH (vor determina involutia temporala a fibroamelor si

vor opri sangerarea in cateva saptamani).

Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecventa.

Este posibila si embolizarea arterelor uterine.

VIII. TRATAMENTUL
MENOMETRORAGIEI ASOCIATE
CU ADENOMIOZA

Antifibrinolitice.

Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena).

IX. TRATAMENTE
SIMPTOMATICE, INDIFERENT DE
ETIOLOGIA HEMORAGIEI
GENITALE

Fier per os + vitamina C.

Fier i.v. (cura de Venofer).

Antifibrinolitice (exacyl = acid tranexanic).

X. TRATAMENTUL
HEMORAGIILOR GENITALE
CATACLISMICE
(in afara tratamentului etiologic specific)

Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexanic)

Estrogeni in doze mari prin plasture transdermic aplicat

pentru 72 ore.

Embolizarea arteriala (arterele uterine) sub angiografie

(scopie in cadrul radiologiei interventionale). Histerectomia
de hemostaza ca ultima solutie.