CICLUL MENSTRUAL.

TULBURĂRILE CICLULUI MENSTRUAL

Conf. Dr. Elvira Brătilă

UMF „Carol Davila” Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență “Sf.

Pantelimon”, București

Capacitatea reproductivă a femeii,normală din punct de vedere anatomic si fiziologic, debutează

odată cu apariția menarhei, fenomen ce constituie începutul sângerărilor uterine ciclice (1).

Menstruația se definește ca eliminarea periodică de endometru descuamat șide sânge, prin vagin, ce
are loc în perioada reproductivă a femeii, lipsind pe perioada sarcinii(2).

Durata normală a unui ciclu menstrual este de 21-35 de zile, iar durata medie a fazei menstruale a
ciclului este de 5±2 zile (1). Cantitatea medie de sânge eliminat în cursul unei menstruații este de 35 mL(3).
Sângerarea uterină abundentă este în mod clasic descrisă ca o pierdere, pe cale vaginală, mai mare de 80mL
de sânge. În cazul în care aceste pierderi de peste 80mL sunt recurente, se instaleaza anemia(1,3).

Ciclul menstrual începe și se terminăcu prima zi a fazei menstruale – ziua 1 și cuprinde o fază
foliculară(preovulator),una ovulatorie și o fază luteală (postovulator) (2).

În primii doi ani de la apariția menarhei, majoritatea ciclurilor menstruale sunt anovulatorii.Tranziția
de la ciclurile anovulatorii la cele ovulatorii are loc pe masură ce se produce maturarea axului hipotalamo-
hipofizo-ovarian(3).

Sângerările uterine anormale constituie una dintre cele mai frecvente acuze ginecologice.Întrucât
terapia medicamentoasă are rate crescute de eșec și efectele adverse sunt frecvente , tratamentul chirurgical
rămâne o opțiune terapeutică de bază pentru femeile cu simptomatologie cronică. Sângerările uterine
anormale se pot manifesta în diverse moduri(3):

Anomalii ale ciclului menstrual- definiții

Hipomenoreea = diminuarea cantitații sângerării menstruale, cu aspectul extrem de ”spotting”.

Menoragia = sângerare menstruală în cantitate mare sau/și cu o durată de peste 7-8 zile care apare la
intervale regulate.

Polimenoreea = durata ciclului menstrual este sub 21 de zile, cantitatea de sânge pierdut fiind normală.

Oligomenoreea = durata ciclului menstrual este mai mare de 35 de zile.

Spaniomenoreea(formă severă) = menstre îndepărtate la 3-4 luni.

Polimenoragia = durata ciclului menstrual este sub 21 de zile, cantitatea de sânge pierdut fiind crescută.

Metroragia = sângerare pe cale vaginală între 2 menstruații normale, neregulată, în cantitate variabilă,
impredictibilă.

Menometroragia = sângerare uterină pe cale vaginală neregulată, impredictibilă, prelungită sau în cantitate
excesivă.
Criptomenoree = Sângele menstrual provenit de la nivelul uterului sau vaginului nu se exteriorizează (3,5).

Dismenoreea = durere pelvina care însoțește menstruația. Dismenoreea primară apare la vârsta adolescenței
și nu reprezintă o consecință a afecțiunilor ginecologice structurale, iar cea secundară, de obicei, debutează
în timpul perioadei adulte din cauza unei anomalii pelvine subiacente(2).

AMENOREEA

Amenoreea se definește ca:

1) Absența menstruației până la varsta de 14 ani, în concordanță cu alte dovezi ale insuficientei
dezvoltări pubertare.
2) Absența menstruației până la vârsta de 16 ani deși există semne pubertare.
3) Existența în prealabil a menstruației care ulterior nu s-a manifestat pe o perioadă de cel puțin 6
luni(4).

Amenoreea este prezentă în mod fiziologic anterior pubertății, în timpul sarcinii și la menopauza.

Cu toate că, din punct de vedere etiologic, posibilitățile sunt extrem de variate, cele mai frecvente cauze de
amenoree se restrâng la următoarele:

Amenoree primară:

- Hipogonadism hipergonadotropic: 45X, 46XX, 46 XY(4) . Aproximativ 30% dintre pacientele cu

amenoree primară au o anomalie genetică asociată (3).
- Eugonadism: agenezie Mulleriană, sept vaginal, himen imperforat, hiperplazia adrenală congenitală,
sindromul ovarelor polichistice, boala Cushing.
- FSH scăzut fără dezvoltarea sânilor: întârziere constituțională, deficit de GnRH, afecțiuni ale sistemului
nervos central, afecțiuni hipofizare, tulburări de alimentație, stres, exercițiu fizic în exces.

Amenoree secundară:

- FSH scăzut sau normal: tulburări de alimentație, stres, exercițiu fizic în exces, afecțiuni hipotalamice,
anovulație cronică (sindromul ovarelor polichistice), hipotiroidism, sindrom Cushing, tumori hipofizare,
sindrom Sheehan.
- FSH crescut (insuficiență gonadala): 46XX, cariotip anormal
- Nivel crescut de prolactină
- Sindrom Asherman
- Hiperandrogenism: hiperplazie adrenală congenitală cu manifestări tardive, tumori ovariene.(4)

Cele mai importante elemente ale diagnosticării amenoreei sunt examinarea fizică în vederea
identificării caracterelor sexuale secundare, măsurarea titrului de gonadotropină corionică pentru excluderea
sarcinii, măsurarea nivelului de FSH pentru a diferenția hipogondasimul hipergonadotropic de cel
hipogondatropic (3).
SÂNGERĂRI UTERINE ANORMALE
În 2011, Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO) a introdus un nou sistem de
clasificare pentru a descrie anomaliile de sângerare uterină. Sistemul de clasificare, în funcție de etiologie,
cunoscut sub acronimul PALM-COEIN este, de asemenea, sprijinit de Congresul American de Obstetrică
și Ginecologie (1).

Clasificarea FIGO(2011) a cauzelor de sângerare uterină anormală: PALM-COEIN (1)

Sângerare uterină anormală

Sângerare menstruală abundentă
Sângerare intermenstruală

PALM - cauze structurale: COEIN – cauze nonstructurale:

 Polip  Coagulopatii
 Adenomioză  Disfuncții ovulatorii
 Leiomiom  Endometriale
 Malignitate și hiperplazie  Iatrogenice
 Neclasificate

PALM- cauze structurale

Polipii endometriali (Fig.1, Fig.2) apar ca urmare a unei proliferări stromale și glandulare în jurul
unui ax vascular. Dezvoltarea lor este dependentă de stimularea estrogenică. Pot fi asimptomatici sau pot
cauza metroragie sau menoragie, dismenoreea, dureri și sângerări postcoitale. Se pot diagnostica ecografic,
sonohisterografic sau histeroscopic, cea din urmă, reprezentând atât o metodă diagnostică cât și terapeutică,
ce permite vizualizarea directă a polipului și ablația acestuia (5). În prezent nu există suficiente date în
literatură care să indice îndepărtarea polipilor la femeile asimptomatice.Unele studii au arătat rate crescute
de obținere a sarcinii după efectuarea polipectomiei, chiar și prin evidarea celor de mici dimensiuni, deși
mecanismul prin care polipii cauzează infertilitate nu este încă bine stabilit(4).
Fig.1 Polip endometrial- aspect ecografic Fig.2 Polip endometrial- aspect ecografic, efect
Doppler

Adenomioza( Fig.3) se definește princreșterea în dimensiuni a uterului prin prezența de țesut

endometrial localizat la nivelul miometrului.Țesutul endometrial se poate găsi difuz în țesutul muscular
(adenomioză difuză) sau se poate concentra într-un focar generând formațiuni nodulare (adenomioză
focală).Paritatea și vârsta pot fi factori de risc:aproape 90% din paciente sunt pare și în 80% din cazuri au
vârste cuprinse între 40 și 50 de ani (4). Poate fi asimptomatică sau poate fi responsabilă de sângerări
menstruale abundente sau prelungite, dismenoree sau dispareunie(3).IRM-ul este superior ecografiei în
stabilirea diagonsticului.Diagnosticul de certitudine este dat de anatomopatolog pe piesa de histerectomie.(4)

Fig.3 Adenomioză- aspect intraoperator

 Fibromul uterin(Fig.4)reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă ce se dezvoltă în stratul muscular
al uterului. Apariţia şi dezvoltarea fibromului uterin se desfăşoară în decursul perioadei reproductive a
femeii, nivelul hormonal semnificativ ridicat din această perioadă contribuind la creşterea acestuia.La
menopauză, odată cu scăderea producției ovariene de estrogeni, încetează și creșterea leiomioamelor.Există,
totuși, situații rare în care leiomioamele se dezvoltă după apariția menopauzei, sugerând continuarea
producției de estrogen, fie la nivel ovarian, fie în alt segment anatomic.Acuzele clinice sunt sângerări
menstruale abundente, cu cheaguri,sângerări intermenstruale, durere la nivelul abdomenului inferior,
senzaţia de presiune la nivelul vezicii, micţiuni frecvente, senzaţia de balonare abdominală, de presiune
rectală. Leiomioamele cresc semnificativ în dimensiuni în timpul sarcinii în special în primul trimestru de
sarcină, pe baza creșterii nivelului de estrogen. Din pricina faptului că depind de nivelul de estrogen din
organism, contraceptivele orale cu doze mari de estrogen nu se prescriu unor astfel de paciente, în timp ce
contraceptivele orale cu doze mici de estrogen au risc mai scăzut de a stimula creșterea leiomioamelor.
Studiile clinice sugerează faptul că la femeile fumătoare, riscul de apariție al acestoraeste mai scăzut, în timp
ce la femeile obeze este mult crescut, posibil datorită conversiei androgenilor în estrogeni de către
aromatazăla nivelul țesutului adipos (1).

Fig.4 Fibroame uterine- piesa de histerectomie

Leziuni maligne: endometriale, cervicale, ovariene (3).

COEIN- cauze nonstructurale

Coagulopatii : cea mai frecventă este boala von Willebrand,ce cauzează menoragie, dar și
trombocitopatii și mai rar deficiențe de factori plachetari. Tratamentul sângerărilor uterine anormale
secundarecoagulopatiilor poate implica acid tranexamic, acetat de desmopresină, terapie hormonală, sau un
dispozitiv intrauterin care conține progesteron; ablația endometrială este de asemenea adecvată(3).
 Disfuncții ovulatorii:hipertiroidismul și hipotiroidismul, hiperprolactinemia, tumorile ovariene
producătoare de hormoni și boala Cushing sunt toate sindroame endocrine care pot induce anovulație, dar
principala etiologie a unei sângerări uterine anormale prin disfuncție ovulatorie este sindromul anovulației
cronice, de multe ori, descris casindromul ovarului polichistic sau sindromul Stein – Leventhal. Menoragia a
fost descrisă ca un simptom precoce la pacientele cu hipotiroidism subclinic. Deoarece acesta este unul
dintre cele mai putin comune cauze ale sângerărilor uterine anormale, există controverse cu privire la
posibilitatea testării tiroidei în screening-ul inițial la pacientele cu sângerări uterine anormale. Sângerările
uterine anormale ce apar pe cicluri ovulatorii au o fază foliculară/ luteală scurtă sau neadecvată, cu o
stimulare hormonală anormală a endometrului (3).

Cauze iatrogene: leucemie, chimioterapie, terapia anticoagulantă și antiagregantă, alimente care

interferă cu agregarea plachetară, contraceptivele orale(1).

Cauze neclasificate:

- Infecțiile: femeile cu cervicite, în special cu Chlamydia Trachomatis, prezintă sângerări intermenstruale

sau postcoitale.

- malformații arterio-venoase: reprezintă o cauză foarte rară de sângerare la ovulație, diagnosticată cu

ajutorul angiografiei pelvice.

- ligaturarea trompelor uterine, dispozitive intrauterine. Studiile au arătat căpacientele care întrerup utilizarea
contraceptivelor orale după ligaturarea trompelor au sângerări menstruale mai abundente și mai dureroase, în
timp ce la pacientele cu dispozitive intrauterine îndepărtate după sterilizare chirurgicală simptomatologia
menstruală s-a ameliorat(3).

Diagnostic:

I.Clinic:

În primul rând trebuie confirmată proveniența sângelui, întrucât pierderea sangvină poate avea ca
sediu tractul reproductiv inferior, tractul gastro-intestinal sau urinar(4).

Examenul clinic poate sugera o anumită etiologie:

 Obezitate: sângerări uterine anovulatorii, hiperplazie/cancer endometrial

 Sindromul ovarelor polichistice( acnee, hirsutism, obezitate, acanthosis nigricans)
 Echimoze, sângerări anormale din alte sedii în caz de coagulopatii
 Galactoree, hemianopsie bilaterală – semne de hiperprolactinemie

Examenul cu valve: gleră abundentă, transparentă orientează către hiperestrogenie necontrabalansată, din
ciclurile anovulatorii.

Tactul vaginal:

-sept vaginal longitudinal: eliberare episodica de menstre blocate.

-masă endocervicală: leiomiom prolabat, sarcom uterin, cancer cervical, polip endocervical

-masă exocervicală: ectropion, cancer cervical

-uter mărit: sarcină, leiomiom, adenomioză, cancer endometrial, sarcom uterin

-masă anexială: sarcina ectopică, cancer tubar

-sarcină: avort, sarcină ectopică, boala trofoblastică gestațională

II. Paraclinic:

1. Testul de sarcină
2. Ecografia transvaginală: permite evaluarea atât a miometrului cât și a endometrului. Este utilă mai
ales în sângerările uterine anormale asociate cu cicluri ovulatorii. Poate identifica existența unor
formațiuni tumorale uterine sau ovariene.
3. SIS (Saline infusion sonography): îmbunătățește vizualizarea cavității uterine în timpul ecografiei
transvaginale. SIS are sensibilitate asemănătoare cu histeroscopia și mai bună decât IRM-ul sau
ecografia transvaginală în detectarea polipilor endometriali sau a mioamelor. IRM-ul are cea mai
mare sensibilitate pentru mioamele submucoase, dar destul de mică pentru polipi. Întrucât este mai
ieftină decat IRM-ul și este mai puțin invazivă decât histeroscopia, SIS ar trebui să fie principala
investigație imagistică a cavității uterine în caz de sângerare uterină anormală.
4. Histeroscopia: constă în introducerea unui endoscop optic în cavitatea endometrială, urmând ca apoi,
cavitatea uterină să fie destinsă cu soluție salină. În afară de avantajul vizual, permite prelevarea
biopsică în condiții de siguranță pentru obținerea unui diagnostic histologic. Histeroscopia are
anumite limitări și anume sensibilitate mai mică pentru hiperplazia endometrială, stenoza cervicală
împiedică introducerea endoscopului și are cost mai ridicat decât ecografia transvaginală și SIS. De
asemenea, au fost raportate infecții și perforații uterine, dar aceste cazuri sunt rare.
5. Biopsia endometrială: exclude infecțiile uterine, hiperplazia sau cancerul endometrial. Se realizează
folosind un stilet Pipelle care se introduce până la nivelul fundului uterin și prin răsucire se
recoltează probe de pe toate suprafețele endometriale.
6. Citologia Babeș-Papanicolau, colposcopia și biopsia de col uterin exclud cancerul de col uterin
7. Curetajul uterin: exclude o cauză organică, evidențiază diverse aspecte histopatologice. Poate fi
utilizat și pentru extragerea unor polipi endometriali.
8. Histerosalpingografia: exclude anumite cauze organice- miom intracavitar, polip endometrial
9. Dozări hormonale:
9.1 Pentru studiul funcționării ovarului: progesteron seric (este semn indirect de ovulație), estrogeni
plasmatici, androgeni urinari, androgeni plasmatici
9.2 Pentru studiul axei hipotalamo-hipofizare: FSH/LH urinar și plasmatic, prolactina și TSH
10. Laparoscopia/Laparotomia exploratorie: ca ultimă măsură, în cazul în care metodele diagnostice mai
puțin invazive nu sunt suficiente.
11. Teste de coagulare(4).

Evaluarea pacientei cu sângerări uterine anormale în practica clinică

În practica clinică evaluarea unei paciente cu sângerări uterine anormale cuprinde următoarele etape:

1) Excluderea sarcinii
2) Identificarea altor tare medicale
3) Tratarea tarelor medicale preexistente
4) Identificarea și corectarea cauzelor structurale (PALM)
5) Biopsie endometrialăîn cazul în care există suspiciunea unei patologii endometriale.
6) Identificarea cauzelor non-structurale (COIN)
7) Investigarea ovulației
8) Terapie medicală în cazurile de anovulație(1)
 În cazul sângerărilor ACUTE uterine anormale:

1) Determinarea gravității (instabilitatea hemodinamică, hipovolemia - necesită reechilibrare

intravenoasă)
2) Determinarea etiologiei utilizând sistemul PALM-COEIN
3) Alegerea tratamentului adecvat: medical sau chirurgical(1)

Diagnostic diferențial

Mai mult de 50% din cicluri sunt anovulatorii în primii 2 ani de la menarhă. Complicațiile sarcinii
sunt de asemenea frecvente pentru această categorie de paciente motiv pentru care sarcina trebuie exclusă
prima înaintea inițierii tramentului pentru sângerare uterină anormală. Deși sunt rare,neoplasmele ovariene
active endocrinologic trebuie excluse în cazul sângerărilor vaginale prebubertare. Alte cauze de sângerări
anormale la tineri includ: traumele genitale, corpii străini, DIU și coagulopatiile (purpura trombocitopenică
idiopatică- cel mai adesea, boala von Willebrand, Glanzmann, talasemie, leucemie).

Pacienta cu sângerare uterină anormală poate avea un istoric acut sau cronic de menstre neregulate.
Debutul la menarhă și persistența la varstă adultăeste un tablou clasic pentru sindromul de anovulatie
cronică, dar hiperplazia adrenală trebuie investigată, mai ales când coexistă un exces androgenic. O apariție
recentă a simptomatologiei sugerează mai degrabă alte cauze endocrinologice de anovulație precum
disfuncții tiroidiene, secreție anormală de prolactină, complicații ale sarcinii, tumori ovariene
hormonosecretante, leziuni intrauterine precum polipii, sinechii, coagulopatii. Femeile peste 30 de ani, cu
anovulație cronică au risc mai mare pentru apariția hiperplaziei și neoplaziei endometriale.

Alte diagnostice de excludere legate de patologia sarcinii sunt:

 avortul incomplet;
 boala trofoblastică;
 sarcina extrauterină.

Toate malignitățile ginecologice pot cauza sângerări uterine.Tumorile epiteliale ovariene pot secreta
estrogen și determina apariția sângerărilor uterine anormale.Leiomioamele submucoase și polipii
endometriali pot apărea la femeile mai în vârstă, dar nu pun probleme în diagnosticul diferențial la
adolescente. Hemoragia excesivă anovulatorie este asociată cu sindromul ovarelor polichistice, cu chisturi
funcționale. Examinarea pelvină poate identifica mase tumorale anexiale, uter fibromatos.

Dintre cauzele iatrogene de sângerare uterină anormală trebuie reținute:

- administrări intempestive de estrogeni;

- utilizarea contraceptivelor orale cu conținut scăzut de estrogeni;

- utilizarea de progestative cu acțiune retard;

- preparate cortizonice;

- preparate tiroidiene;

- anticoagulante, antiagregante;

- medicație psihotropă, hormoni anabolizanti (1).

Tratament

A. MEDICAMENTOS

Non-Hormonal:

- Antiinflamatoarele nesteroidiene: inhibă sinteza prostaglandinelor, reducând pierderile de sânge la

femeile care au ovulație și scad fluxul de sânge cu până la 50%.

- Antifibrinolitice: acidul ε -aminocaproic și acidul tranexamic pot reduce pierderea de sânge de până
la 50 % , dar efectul lor semnificativ asupra sistemului nervos central și gastro-intestinal, riscul de
tromboză arterială intracraniană au limitat utilizarea acestora. Noile studii nu susțin riscul trombotic
semnificativ, astfel încât acidul tranexamic este disponibil pe scară largă în Europa, pentru a fi
utilizat în tratamentul menoragiilor.

- Desmopresina este utilizată în tratamentul sângerărilor uterine anormale cauzate de coagulopatii

(boala von Willebrand). Efectul terapeutic persistă6h. Se poate administra intravenos sau
intranazal.(1)

Hormonal:

Progestative (progesteron micronizat, medroxiprogesteron acetat, didrogesteron, linestrenol): se

administrează 7-10 zile; dozele se corelează cu amploarea hemoragiei; în caz de episod acut, în
special o sângerare prelungită, estrogenii sunt mai eficienți.

Progesterogeni intrauterin (DIU cu levonorgestrel – 25 micrograme/zi – Mirena; DIU cu

progestasert – 65 micrograme/zi de progesteron) reduc semnificativ fluxul menstrual. Dispozitivul
intrauterin cu levonorgestrel s-a dovedit a fi eficient în a controla menoragia, de ademenea, la
pacientele cu boală von Willebrand.

Estro-progestative (Contraceptive orale combinate) convertesc un endometru fragil într-o formă

stabilă. Nu se utilizează în tratamentul hemoragiilor pubertare pentru că întârzie maturizarea
funcțională a axului hipotalamo-hipofizar-ovarian și există pericolul persistenței tulburărilor
menstruale. S-a demonstrat că utilizarea lor de durată previne apariția de noi fibroame uterine și au
un rol protector față de patologiile endometriale.(1,5)

Alte medicamente:

- Danazol:are efect antiestrogenic, funcția ovariană fiind astfel suprimată. Efectele adverse sunt în
principal de tip androgenic, incluzând hirsutism, îngroșarea vocii, creștere în greutate, atrofia sânilor.
Poate provoca, de asemenea, citoliză hepatică și retenție hidrică. Unele studii susțin asocierea între
utilizarea danazolului și risc crescut de a dezvolta cancer ovarian.(1)

- Agoniștii de GnRH– agoniștii GnRH cu acțiune prelungită scad sinteza hipofizară de FSH și LH și
induc astfel o menopauză medicamentoasă. Suprimarea stimulării steroidiene endogene se soldează
cu atrofie endometrială. Există multiple modalități de administrare, inclusiv intranazal, subcutanat
zilnic, intramuscular lunar sau implant subcutanat. Agoniștii GnRH nu sunt eficienți în controlul
sângerărilor uterine acute, întrucât sunt necesare între 2 și 4 săptămâni pentru a obține o supresie
 adecvată a producției de gonadotropină și supresie steroidiană. Terapia pe termen lung poate controla
cu succes sângerările uterine anormale cronice secundare bolilor cronice, trombocitopeniei sau alte
coagulopatii. Din cauza stării profunde de hipoestrogenism induse de acești agoniști resorbția osoasă
este sporită și astfel crește și riscul de osteoporoză. Prin urmare terapia pe termen lung necesită
reintroducerea unui tratament combinat estrogen-progesteron pentru prevenirea distrucției osoase.
Agoniștii GnRH pot de asemenea fi folosiți ca tratament adjuvant pentru pregătirea endometrului în
vederea ablației endometriale.(1)

- Antiprogesterogeni – Mifepristona blochează efectele progesteronului provocând astfel contracții

uterine și scăzând cantitatea de sânge pierdut în cazul existenței unui fibrom uterin. Aproape toate
pacientele experimentează dureri abdominale și crampe uterine, infecția și boala inflamatorie pelvină
fiind efecte adverse severe, dar rare(1).

Transfuziile de sânge sunt rareori necesare, când sângerările uterine anormale sunt asociate cu
anemie, dar ele pot fi administrate în cazul în care anemia este atât de severă încât simptomele sunt
prezente. Terapia orală cu fier trebuie începută la primul semn de menstruație abundentă pentru a
prevenii epuizarea depozitelor de fier.(1)

B. CHIRURGICAL
Multe studii au cercetat ratele de succes ale diferitelor tehnici pentru a determina eficacitate
relativă, ratele de complicație și costul relativ.
Opțiunile chirurgicale variază de la tehnici de ablație, histerectomie, la o varietate de tehnici
chirurgicale conservatoare pentru managementul leiomiomului și anume:
o histeroscopie cu rezecția leiomioamelor submucoase,
o miomectomie laparoscopică,
o embolizarea arterelor uterine.(1)
Alegerea procedurii depinde de cauza sângerării, preferințele pacientei, experiența și abilitățile
medicului, disponibilitatea de noi tehnologii, precum și o evaluare atentă a riscurilor și a beneficiilor,
bazate pe starea medicală a pacientei, simptomele concomitente ginecologice și a dorinței de a
concepe.(5)
Avantajele altor tehnici decât histerectomia includ un timp mai scurt de recuperareși o morbiditate
precoce mai redusă.Cu toate acestea, simptomele pot persista sau se pot repeta; proceduri repetate sau
histerectomia ulterioară poate fi necesară în cazul în care sunt alese opțiuni conservatoare.(1)
Curetajul uterin este mai degrabă o masură diagnostică decât una terapeutică.Eliminarea
endometrului hemoragic, fragil structural, permite restabilirea evenimentelor hemostatice normale, cu
refacerea integritații endometrului și restaurarea răspunsului proliferativ normal. Dacă pacienta nu
raspunde la tratamentul medicamentos, curetaje repetate, sau chiar ablație endometrială, atunci
trebuie avut în vedere un tratament definitiv, ca histerectomia, luând în considerare vârsta femeii și
dorința ei de a concepe. Este obligatoriu la femeile în perimenopauză pentru a nu omite un cancer
endocervical sau endometrial. Curetajul uterin are ca avantaje:
- asigurarea promptă a hemostazei în hemoragiile abundente;
- eficacitate prin controlul rapid al sângerării și prin faptul că sângerarea este posibil să nu
se mai repete chiar dacă nu se recurge la nici un alt tratament;
- exclude unele cauze organice;
- examen histopatologic.(5)
 Ablația endometrului a fost susținută pentru tratamentul sângerărilor anormale cronice care nu
răspund la tratamentul medicamentos în prezența unei cavități endometriale normale și absența unui
leiomiom submucos, unei hiperplazii endometriale, sau neoplazie.Se poate realiza:
 ablația histeroscopică a endometrului,
 ablație cu roller-ball,
 ablație cu balon termic,
 instilarea directă de soluție salină încălzită,
 crioablație,
 ablație endometrială cu microunde, cu laser,
 utilizarea de radiofrecvențe (Sistemul NovaSure).

Ratele de succes ale diferitelor tehnici au variat de la 60% până la 95%.Utilizarea preoperatorie a
analogilor de GnRH sau danazol reduc timpul operator și îmbunătățesc rata de succes pe termen lung.
Ablația endometrială nu este indicată pacientelor ce doresc conservarea fertilității deoarece există risc de
sinechie.(1)

În cazul fibromului uterin, opțiunile chirurgicale sunt:

- histerectomia(Fig.5): intervenție chirurgicală radicală.Se poate realiza pe cale vaginală, abdominală,

deschisă sau laparoscopică și poate fi totală sau subtotală, cu păstrarea anexelor sau nu. Avantajele
histerectomiei laparoscopice sunt necesarul mai scăzut de transfuzii, spitalizare mai scurtă și
morbiditate febrilă mai scazută. Limitările abordului laparoscopic sunt reprezentate de dimensiunile
tumorale și necesitatea unei echipe operatorii instruite în acest tip de intervenție(4).

Fig.5 Polifibromatoză uterină voluminoasă- piesa de histerectomie

 - miomectomia: indicatăîn cazul în care se dorește conservareafertilității. Presupune rezecția nodulilor
fibromatoși și refacerea ulterioară a structurii uterine. Poate determina infertilitate secundară prin
formarea de aderențe la nivelul trompelor uterine. Uterul are un risc mai mare de ruptură în cursul
unei sarcini viitoare sau la naștere. În caz de noduli voluminoși este de preferat laparotomia, dar în
cazul nodulilor mai mici de 5 cm, subseroși este indicată calea laparoscopică, extracția histeroscopică
fiind rezervată mioamelor submucoase, cu bază de implantare mică(5);

În prezent riscurile intraoperatorii ale miomectomiei și histerectomiei sunt similare, însă

aderențele intraabdominale postoperatorii și recurența leioamioamelor sunt mult mai frecvente după
miomectomie, necesitând reintervenție chirurgicală. Pe de altă parte, miomectomia se asociază cu
acuze algice postoperatorii mai scazute.(4)

- mioliza: alternative mai puțin invazive decât histerectomia sunt coagularea termală, crioablația
(abord laparoscopic). Poate fi utilizată în complementaritate cu ablația endometrială rezultatele fiind
superioare. După rezecție sau ablație, în 70-80% din cazuri cantitatea de sânge pierdut scade
semnificativ și la 15-35% dintre paciente se instalează amenoreea. Totuși ratele de succes în cazul
sângerărilor masive nu sunt la fel de mari ca în cazul histerectomiei (4).

- embolizarea arterei uterine: această procedură este cel mai adesea utilizată pentru tratarea
sângerărilor uterine cauzate de leiomioame. Rareori, când metodele mai conservatoare eșuează,
embolizarea arterelor uterine este luată în considerare pentru oprirea sângerărilor acute masive,
pentru pacientele cu tulburări de coagulare și pentru cele care refuză transfuziile (4).

Bibliografie

1. Te Linde’s Operative Gynecology, 11th Edition, 2015, Howard W. Jones III, MD, John A. Rock,
MD. Normal and abnormal uterine bleeding, p. 555-576; Leiomyomata Uteri and Myomectomy, p.
658-659.
2. Manualul Merck, editia a XVIII-a, Afectiunile endocrinologice ale aparatului reproductiv, p. 2071;
Anomalii ale ciclului menstrual, p. 2078.
3. Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition, Abnormal bleeding, p. 446-453.
4. Wiliams Gynecology, 2nd Edition, Abnormal uterine bleeding, p. 219-240, Pelvic mass, p. 258-259;
Amenorrhea, p. 440-444; Evaluation of the infertile couple, p. 516.
5. Tratat de chirurgie, volumul V, Obstetrica si Ginecologie, Editia a II-a, Diagnosticul afectiunilor
ginecologice, p. 20-21; Tumori benigne ale aparatului genital feminin, p. 112-115, p. 119-120.